Revista Rehabilitación Integral Junio 2010 by Fundación Teletón

EDITORIAL La tecnología como extensión de nuestro cuerpo y mente. ARTÍCULOS ORIGINALES Calidad de vida en salud cinco años después de egresar del Instituto Teletón Santiago. Enfermedades raquimedulares congénitas en Teletón Santiago: Factores demográficos, sociales, clínicos y funcionales asociados. Programas terapéuticos específicos en niños y jóvenes con parálisis cerebral y lesiones raquimedulares en Teletón Chile 2007-2008: Evaluación mediante WeeFIM. INNOVACIÓN TECNOLÓGICA La realidad virtual como arma terapéutica en rehabilitación. CARTAS A LA EDITORA CRÓNICA Proyecto TRAMA. Eventos 2010.

Volumen 5 / Número 1 / Junio 2010

Rehabilitación Integral, es la publicación oficial de los Institutos de Rehabilitación Infantil Teletón-Chile desde el año 2006, con el patrocinio de Fundación Teletón. Publica artículos originales sobre temas de interés en rehabilitación infanto juvenil y de adultos, casos clínicos, notas técnicas, actualidades y artículos de interés para la especialidad. Se publica en forma semestral y se puede encontrar el texto completo en www.teleton.cl/revista. Se encuentra registrada en Centro Internacional de ISSN.

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COMITÉ EJECUTIVO DE EDICIÓN Editora

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Asistente Edición

Coordinación Edición

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COMITÉ EDITORIAL Ciencias sociales Raquel Calvarro Teletón-Santiago

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Contenido EDITORIAL La tecnología como extensión de nuestro cuerpo y mente. Rodrigo Cubillos B.. ..............................................................................................................................................

ARTÍCULOS ORIGINALES Calidad de vida en salud cinco años después de egresar del Instituto Teletón Santiago. Paola Riffo C. y Karin Rotter P..............................................................................................................................

Enfermedades raquimedulares congénitas en Teletón Santiago: Factores demográficos, sociales, clínicos y funcionales asociados. Verónica Marín V., Karin Rotter P., Fresia Solís F. y Pamela San Martín P. ........................................................

Programas terapéuticos específicos en niños y jóvenes con parálisis cerebral y lesiones raquimedulares en Teletón Chile 2007-2008: Evaluación mediante WeeFIM. Fresia Solís F. y Karin Rotter P..............................................................................................................................

INNOVACIÓN TECNOLÓGICA La realidad virtual como arma terapéutica en rehabilitación. José Manuel Navarrete M ......................................................................................................................................

CARTA A LA EDITORA ....................................................................................................................................

CRÓNICA Proyecto TRAMA ................................................................................................................................................ Eventos 2010 ........................................................................................................................................................

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Instrucciones a los autores .................................................................................................................................

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Contents EDITORIAL Technology as an extension of our body and mind. Rodrigo Cubillos B.. ..............................................................................................................................................

ORIGINAL ARTICLES Quality of life in Teleton Santiago Institute’s patients five years after discharge. Paola Riffo C. and Karin Rotter P. ........................................................................................................................

Congenital spine pathologies in Teleton Santiago: Associated demographic factors, social, clinical and functional. Verónica Marín V., Karin Rotter P., Fresia Solís F. and Pamela San Martín P. .................................................... Specific therapeutic programs in children and teens with cerebral palsy and spine lesions in Teleton Chile 2007-2008: Evaluation through WeeFIM. Fresia Solís F. and Karin Rotter P. ........................................................................................................................

INNOVACIÓN TECNOLÓGICA Virtual reality as a therapeutic tool in rehabilitation. José Manuel Navarrete M ......................................................................................................................................

LETTER TO THE EDITOR ..............................................................................................................................

CRONICLE TRAMA Proyect .................................................................................................................................................. Events 2010 .......................................................................................................................................................... Instructions to the authors .................................................................................................................................

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Editorial

La tecnología como extensión de nuestro cuerpo y mente La tecnología nos cautiva, capta nuestra atención y nos atrae hacia un mundo en que las cosas nos resultan más fáciles, más cómodas, muchas veces “aparatos” denominados tecnológicos nos sirven como verdaderas extensiones de nuestro cuerpo, amplificando nuestra fuerza, rapidez, destreza y precisión. Estos “dispositivos”, pueden ser extensiones de nuestros sentidos, agudizando nuestra visión o afinando nuestros oídos. También son “artefactos” que funcionan como extensiones de nuestra mente, nos hacen visitar lugares impensados, que ya no existen o que nunca existirán. Todo lo anterior es fascinante, y ya está la tecnología incorporada a la rehabilitación, escuchar o leer sobre interface cerebro computadora, rehabilitación robótica, telerehabilitación y realidad virtual aplicada a la rehabilitación no es inusual. Nuestra responsabilidad como tratantes es poner a disposición, o a lo menos informar correctamente sobre la existencia de recursos de innovación tecnológica a nuestros usuarios, es un rol que nos compete y que va en pos de mejorar la calidad de vida de las personas que presentan algún tipo de discapacidad o que requieren de rehabilitación por alguna razón específica. La misión es llenar el posible vacío de información, sin recurrir a la sobreutilización del recurso por la aparente facilidad de caer en la tentación de “vender ilusiones”. Los recursos tecnológicos, no necesariamente van en paralelo a las capacidades de la persona, de hecho, convivimos con ello a diario, una prueba es la implementación de la Unidad de Tecnología Asistiva en el Instituto Teletón de Santiago, como cuerpo científico independiente, que aplica la tecnología al mundo de la discapacidad, desde una perspectiva global e integradora, haciendo posible que las personas con discapacidad puedan utilizarla para: ayudarse en el aprendizaje, hacer los ambientes más accesibles, ser más competitivos en el lugar de trabajo, aumentar su independencia, o de alguna forma mejorar su calidad de vida. Otra prueba, es la publicación en este número del artículo Aplicaciones de la Realidad Virtual. La Realidad Virtual como arma terapéutica en rehabilitación, que proporciona una excelente aproximación a esta nueva técnica, que está en pleno desarrollo en el área de la rehabilitación. Además, existen múltiples estudios exploratorios que han ido revelando el uso de la realidad virtual en rehabilitación, principalmente en personas que han sufrido accidentes vasculares o en el tratamiento del estrés postraumático, para estimular autonomía en personas con deterioro cognitivo o “déficit mental”. En el futuro, es de esperar el desarrollo mejorado de los actuales prototipos de exoesqueletos para personas que han sufrido lesiones medulares, terapias asistida por robots o robots asistentes, telerehabilitación vía internet, entre otros avances. De continuar por la senda de las buenas prácticas podemos utilizar estas herramientas como lo que realmente son: una verdadera oportunidad para aumentar las posibilidades de integración de nuestros pacientes y hacer que sus aspiraciones sean posibles. T.O. Rodrigo Cubillos B. Coordinador Unidad de Tecnología Asistiva Instituto Teletón Santiago

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Artículo Original

Calidad de vida en salud cinco años después de egresar del Instituto Teletón Santiago PAOLA RIFFO C1 y KARIN ROTTER P2.

Becada Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Clínico Universidad de Chile. 2 Dirección de Estudio y Desarrollo. Teletón Santiago. 1

ABSTRACT

Quality of life in Teleton Santiago Institute’s patients five years after discharge Introduction: Exploring the health quality of life in young adults with congenital or acquired physical limitations early in childhood, would redefine therapeutic interventions in the rehabilitation process and also promote a better family integration, working status and integration in the community after discharge from the Institution. Objective: To determine health quality of life, demographic characteristics, functionality and level of participation, and to identify variables that affect their health quality of life Teleton Santiago Institute’s patients five years after discharge. Materials and Methods: 40 patients that met the inclusion criteria were surveyed using a structured form and SF-12. Results: In regards of demographic characteristics, we found predominantly male patients, a quarter of respondents had a partner and the majority lived with their parents; more than half had completed technical or university studies and 47.5% were occupationally active; 80% were functionally independent and had extra domiciliary gait. Social participation in community activities and sports was minimal. Quality of life in the physical and mental summary components of SF-12 was on average about 10% less than that seen in national results. We obtained a significant association between quality of life in the physical component and been employed. Conclusion: We can consider that the health quality of life is acceptable in this group of young patients interviewed five years after the Teletón Santiago Institute discharge, and that they achieve educational and working integration similar to the general chilean population. Key words: Health quality of life, young adults, disabled people, SF-12.

Recibido: 20 de enero de 2010 Aceptado: 2 de junio de 2010 Correspondencia a: Paola Riffo C. paoriffo@gmail.com

RESUMEN Introducción: La exploración de la calidad de vida en salud de adultos jóvenes con limitaciones físicas congénitas o adquiridas precozmente en la infancia, permitiría replantear intervenciones terapéuticas en el proceso de rehabilitación y de esta manera, promocionar una mejor integración familiar, laboral y comunitaria después del alta institucional. Objetivo: Determinar calidad de vida en salud,

P. RIFFO C. y K. ROTTER P.

características demográficas, funcionalidad y grado de participación e identificar variables que afecten la calidad de vida en salud en egresados cinco años después del Instituto Teletón Santiago. Materiales y Método: Se encuestaron 40 pacientes que cumplieron criterios de inclusión, mediante formulario estructurado y encuesta SF-12. Resultados: Entre las características demográficas, predomina el género masculino; la cuarta parte de los encuestados tenía pareja y mayoritariamente vivían con sus padres; más de la mitad había cursado estudios técnicos o universitarios y 47,5% se encontraba laboralmente activo; 80% eran funcionalmente independientes y tenían deambulación extradomiciliaria. La participación social en actividades comunitarias y deportivas era mínima. Calidad de vida en sus componentes resumen físico y mental de SF-12, en promedio estuvieron alrededor de 10% inferior a lo observado a nivel nacional. Se obtuvo asociación significativa entre calidad de vida en su componente físico y estar empleado. Conclusión: Se puede considerar que la calidad de vida en salud es aceptable en el grupo entrevistado de jóvenes egresados cinco años después del Instituto Teletón Santiago, logrando una integración educacional y laboral similar a la población chilena general. Palabras clave: Calidad de vida en salud, jóvenes, discapacitados, SF-12.

Introducción Las características de la población adulta joven portadora de deficiencias físicas congénitas o adquiridas precozmente en la infancia, son desconocidas en nuestro país, y las dificultades o factores favorecedores que vivencian en su esfuerzo por integrarse, si bien se pueden inferir de la experiencia del personal de rehabilitación que los atiende, no están especificadas, objetivadas ni mensuradas. El poder contar con todos esos elementos ayudaría enormemente a direccionar los esfuerzos institucionales, a través de intervenciones terapéuticas directas, de gestiones dinámicas o de intervenciones sociales, en forma mucho más eficaz en pos de la inclusión y la calidad de vida en salud de esta población. Sin embargo, no es fácil identificar los factores positivos o negativos de integración a la sociedad, comenzando por la definición de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) que se refiere a “la evaluación subjetiva de la influencia del estado de salud, los cuidados sanitarios y la promoción de la salud, sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel de funcionamiento que le permita realizar las actividades que le son importantes y que afectan a su estado general de bienestar. Las dimensio-

nes más importantes que incluye la CVRS son: el funcionamiento social, físico y cognitivo; la movilidad y el cuidado personal, y el bienestar emocional”1. Este enfoque integral, es de difícil abordaje desde el punto de vista de la medición objetiva, por el escaso número de instrumentos validados en nuestro país y de los tamaños de muestra disponibles en adultos jóvenes; la literatura internacional es escasa y la chilena nula, al referirse a este tema. La mayoría de las publicaciones hace referencia a calidad de vida por patologías específicas, presentando mayor información la parálisis cerebral (PC) y las alteraciones raquimedulares congénitas y traumáticas, con poblaciones de edad promedio superior a la que interesa estudiar2-6 o describen que la organización de servicios de salud para este tipo de pacientes es prácticamente inexistente7,8. Según base de datos de Teletón Chile, en los años 2000-2003, en la Región Metropolitana se atendió 2.896 pacientes con patologías independientes de la edad, y de éstas el 42,8% lo hizo por última vez siendo la mayor frecuencia para las patologías seleccionadas en este estudio (77,3%). La edad en que recibieron su última atención en la institución es variable, se tiende a dar el alta entre los 18 y 20 años, sin embargo, en

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muchos casos continúan por varios años más. El seguimiento de estos jóvenes no ha sido posible y, el destino médico y la integración social de cada uno de ellos es desconocida. Como un aporte para avanzar en esta área, se establecen como objetivos generales del trabajo, determinar calidad de vida en salud, características demográficas, estado de funcionalidad y grado de participación de pacientes egresados a los 18 y 19 años de edad del Instituto Teletón Santiago (ITS), encuestados cinco años después e identificar variables que estén afectando la calidad de vida en salud de estos pacientes. Materiales y Método El diseño corresponde a un estudio descriptivo, retrospectivo, en cuanto a la revisión de la base de datos de ITS de 2000 a 2003, con los siguientes criterios de inclusión: pacientes con última atención a los 18 ó 19 años de edad, portadores de PC, enfermedades neuromusculares, alteraciones raquimedulares, amputación congénita y/o adquirida, con lecto-escritura básica, comunicación verbal y ausencia de alteraciones cognitivas o leves. No se consideraron sujetos que continuaron sus controles posteriormente al año 2003, con deterioro cognitivo moderado o severo previa revisión de ficha clínica, sin adquisición de lecto-escritura, sin comunicación verbal y que en conversación inicial, denotaron poca comprensión. Se encuentra 150 pacientes en Santiago en condiciones de ser encuestados. Se descarta 50 por retraso mental, 10 por haber fallecido, 3 se habían trasladado de la ciudad y 47 no fueron ubicados, por lo tanto, la muestra estuvo constituida por 40 jóvenes, los cuales se contactó vía telefónica, explicándoseles el propósito del estudio, la confidencialidad de los datos y el consentimiento previo para ser encuestados. Se utilizan dos instrumentos: a) Encuesta estructurada: cuestionario elaborado con preguntas sobre datos generales del paciente como nombre, edad, género, patología, situación de pareja, escolaridad, situación laboral y habitacional, participación en la comunidad y práctica de actividades deportivas. Preguntas dicotómicas sobre funcionalidad y síntomas asociados,

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como asistencia en aseo mayor, esfínteres, manejo del dinero, capacidad de deambulación, uso de ayudas técnicas, presencia de dolor, síntomas depresivos, hospitalizaciones post alta y lugar de controles post alta, y b) Encuesta SF-129,10 que corresponde a una versión abreviada del SF-36 que se puede aplicar tanto en población general como en pacientes, a partir de los 14 años de edad. Está diseñada para ser auto administrada, en entrevistas personales o telefónicas. Contiene ocho dimensiones: 1) Salud general: muestra la valoración personal de la salud que incluye salud actual, perspectivas y resistencia a enfermedad. 2) Función física: evalúa grado en que la salud limita las actividades físicas como el cuidado personal, andar, subir escaleras, cargar peso y los esfuerzos moderados e intensos. 3) Rol físico: evalúa en qué grado la salud física interfiere en el trabajo y otras actividades diarias, incluyendo el rendimiento y el tipo de actividades. 4) Rol emocional: evalúa grado en que los problemas emocionales interfieren en el trabajo o en otras actividades diarias. 5) Vitalidad: muestra sentimiento de energía y vitalidad versus sentimiento de cansancio y agotamiento. 6) Función social: evalúa grado en que los problemas de salud física o emocional interfieren en la vida social habitual. 7) Dolor corporal: evalúa en qué grado el dolor afecta en el trabajo habitual, en el hogar o fuera de él. 8) Salud mental: muestra salud mental general, incluyendo depresión y ansiedad. Cada dimensión tiene un puntaje entre 0 (lo peor) y 100 (lo mejor). Los puntajes obtenidos, se utilizan para construir las medidas sumarias o de resumen de salud física y mental (PCS-12 y MCS-12, respectivamente), basado en el puntaje mediano de la población norteamericana9. Una vez que se recolecta la información, los datos se vacían en planilla Excel y se procesan mediante programa estadístico SPSS versión 11.5. Para el SF-12, se realiza una descripción por dimensiones y se obtienen las medidas sumario física y mental. Se determina la puntuación media y la desviación estándar para todo el conjunto de pacientes, y para los subgrupos

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definidos por género. Se aplica prueba de asociación entre medidas sumaria física y mental con variables demográficas y de funcionalidad, basada en distribución chi cuadrado de Pearson, considerando un error tipo I de 5%. Resultados En los 40 pacientes, se encontró un promedio de edad de 23 años, de los cuales el 55% eran hombres. El 40% había cursado estudios técnicos y 17,5% estudios universitarios. El 47,5% se encontraba laboralmente activo;

ingreso mensual fluctuante entre $150.000 y $500.000. El 27,5% de los pacientes se encontraba con pareja (conviviente o pololeo) y un 92,5% vivía con sus padres al momento de la encuesta. El 52,5% era portador de PC. En el área de independencia el 85% sale solo; el 100% realiza sus compras, 85% con deambulación extradomiciliaria y 65% no usaba ayuda técnica. La presencia de dolor se pesquisó en un 30%; sólo el 20% asistía a control médico por su patología de base (Tabla 1). Respecto a calidad de vida, el 70% percibe que su salud es de buena a excelente, 55%

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de pacientes encuestados cinco años después de egresar del Instituto Teletón Santiago Característica

Femenino

45,0

PC y otras encefalopatías

52,5

Masculino

55,0

Enfermedad neuromuscular

25,0

Género

Patología

Nivel de enseñanza Básica

Característica

Amputados

15,0

Alteraciones raquimedulares

7,5

27,5

Deambulación

Media

Técnica

40,0

Extra domiciliaria

85,0

17,5

Intra domiciliaria

7,5

No deambula

7,5

Universitaria Situación laboral Activo

47,5

Síntomas secundarios por patología

En su casa

25,0

No se observa

37,5

Estudiando

15,0

Dolor

30,0

Cesante

12,5

Depresión

32,5

Ingreso mensual ($)

Funcionalidad

< 150 000

26,0

Independencia en aseo mayor

92,5

150 000 - 299 000 300 000 - 499 000

53,0

Independencia en cocina

90,0

21,0

Independencia en esfínteres

87,5

Sale sólo

82,5

Actividad deportiva No

75,0

Control médico

Sí

25,0

Sin control

80,0

Con control

20,0

65,0

Silla de ruedas

15,0

Órtesis

10,0

Prótesis

7,5

Bastones

2,5

Situación de pareja Sin pareja

72,5

Uso de ayuda técnica

Con pareja

27,5

No usa

* Incluye un paciente en enseñanza especial.

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CALIDAD DE VIDA EN SALUD CINCO AÑOS DESPUÉS DE EGRESAR DEL INSTITUTO TELETÓN SANTIAGO

considera que su funcionamiento físico no se encuentra limitado, 72,5% no se siente interferido en su rol físico por su patología de base y un 62,5% no la refiere en su rol emocional. 55% considera que tiene siempre o casi siempre mucha energía, 42,5% nunca se ha sentido interferido en su desarrollo social. El dolor sólo interfiere “bastante” en un 5% y los síntomas

de tristeza y desánimo se expresan “siempre o casi siempre” en un 15% (Tabla 2). Los componentes sumarios físico y mental en promedio, estuvieron cercanos a los 50 puntos con mayor variabilidad para el componente mental; al desagregar por género, los valores promedio son similares, manteniéndose la mayor dispersión para el componente mental (Tabla 3).

Tabla 2. Respuesta porcentual de pacientes según dimensión de SF-12 Dimensión

Dimensión

Percepción general de salud

Vitalidad

Excelente

17,1

Siempre o casi siempre

Muy bueno

12,1

Muchas veces

10,0

Bueno

41,0

Algunas veces

20,0

Regular

27,5

Sólo algunas veces

Malo

2,3

55,0

5,0

Nunca

Funcionamiento físico

10,0

Desempeño social

Limita mucho

21,3

Siempre

Limita poco

23,7

Casi siempre

Limita nada

55,0

Algunas veces

22,5

Rol físico

5,0 5,0

Sólo algunas veces

25,0

Sí

27,5

Nunca

42,5

72,5

Salud mental: calmado y tranquilo

Rol emocional

Siempre o casi siempre

60,0

Sí

37,5

Algunas veces

25,0

62,5

Sólo algunas veces

12,5

Dolor

Nunca

2,5

Nada

72,5

Salud mental: desanimado y triste

Un poco

17,5

Siempre o casi siempre

15,0

Regular

5,0

Muchas veces

7,5

Bastante

5,0

Algunas veces

32,5

Sólo algunas veces

27,5

Nunca

17,5

*Total de pacientes: 40.

Tabla 3. Puntuación SF 12 sumaria para componente de salud físico y mental según género Total

Mujeres

Hombres

Sumario SF-12

Mínimomáximo

Media ± DS

Mínimomáximo

Media ± DS

Mínimomáximo

Media ± DS

Física (PCS-12)

28,7 - 62,7

48,6 ± 9,2

31,5 - 62,7

48,34 ± 9,6

28,7 - 60,5

48,9 ± 9,0

Mental (MCS-12)

19,6 - 66,4

47,0 ± 12,3

19,6 - 66,4

46,17 ± 13,3

21,5 - 65,7

47,7 ± 11,6

Total de pacientes = 40; hombres = 22 y mujeres = 18.

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P. RIFFO C. y K. ROTTER P. Tabla 4. Sumario salud física según puntaje PCS y situación laboral Situación laboral

PCS < 50 puntos

PCS ≥ 50 puntos

Total

Activo

Pasivo

Total

Posteriormente, ambos componentes se dividieron considerando el valor central como referencia (50 puntos), y se asociaron con las variables: género, situación de pareja, nivel educacional y situación laboral; sólo con esta última variable se obtuvo asociación significativa para el componente físico (p = 0,011), observando mayor puntaje en el área componente físico en pacientes que estaban laboralmente activos. (Tabla 4). Discusión La población estudiada en este trabajo es portadora de diversas patologías, dentro de las cinco más frecuentes en los Institutos Teletón, que condicionan situación de discapacidad esencialmente motora de diverso grado, y sin compromiso intelectual importante. Esto podría explicar la alta proporción de personas en este estudio con educación media o técnica superior en relación a la población general, que registra escolaridad promedio de 11 años el 2005. Los pacientes con PC en su mayoría alcanzan estudios técnicos, lo que es coincidente con artículos internacionales2. Un 47,5% de los pacientes trabaja, valor muy similar al 47% de los activos laboralmente arrojado en la encuesta nacional chilena de calidad de vida del año 2006, aunque las edades referidas en este son entre 20 y 44 años10. Desglosado por patología, un 47,6% de los pacientes con PC está activo laboralmente lo que es levemente inferior al 53% observado en estudio de Murphy el año 20002. La gran mayoría vive aún con sus padres, lo cual no difiere de la situación de la juventud de Chile en general. Respecto de la situación de

pareja, se observó que el 27,5% tenía pareja, 29% de los pacientes con PC mantiene una relación estable. En publicaciones internacionales, a pesar de la diferencia de edad, el porcentaje de pacientes con pareja es similar para los pacientes con PC; sin embargo, ninguno de los 3 encuestados con mielomeningocele (MMC) tenía pareja a diferencia de otros estudios2-4. No hay referencias en esta área para otras patologías. En relación a las actividades deportivas, el 25% las realiza al menos una vez por semana; en su mayoría son deportes como el fútbol, y sólo tres desarrollan actividades individuales como andar en bicicleta, actividad en gimnasio, y correr. Esto difiere del tipo de actividad deportiva desarrollada por personas en similares condiciones de discapacidad nombradas en la literatura internacional como natación11, probablemente por la falta de recursos y disponibilidad de espacios físicos para los pacientes de nuestro país. A nivel de población nacional, sólo un 11% practica actividad deportiva en forma regular tres veces por semana, por lo que la diferencia con nuestra población chilena no es grande, y en ambos grupos la causa de la escasa participación deportiva se atribuye a la falta de tiempo10. Sólo el 7,5% de los encuestados realiza actividades comunitarias, registro significativamente inferior al porcentaje nacional observado en la encuesta de calidad de vida del año 2006 que fue de un 42,3%10. En relación a funcionalidad e independencia, se observa un alto índice de independencia en sus actividades de la vida diaria. En actividades fuera del hogar, 7/40 pacientes (17,5%) requiere salir acompañado y uno refiere no salir. La causa de salir acompañado se debe para algunos a las dificultades que pueden encontrar en la vía pública, y para otros la capacidad de marcha disminuida que pueden requerir asistencia por seguridad. Dos de los tres pacientes que necesitan salir acompañados tiene MMC; en la literatura publicada un 72% de los pacientes es transportado por otra persona12. Los pacientes con PC estudiados en este trabajo son todos menores de 25 años, el 86% conserva la deambulación extradomiciliaria, siendo para un 83% sin limitaciones. Respecto a la capacidad de deambulación, la literatura

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internacional hace referencia a un importante deterioro a medida que el paciente con PC envejece, observándose el deterioro en el 41% de los mayores de 25 años3. En población con MMC los artículos que estudian características funcionales y calidad de vida, muestran que a mayor edad disminuye su funcionalidad y aumenta su dependencia de terceros, principalmente en actividades instrumentales y desplazamiento3,5,6. Un tercio utiliza algún tipo de ayuda técnica tal como silla de ruedas, prótesis, órtesis y bastones. Fue interesante constatar que todos los encuestados conservan y utilizan las ayudas técnicas entregadas en el ITS, ninguno las ha cambiado, aunque muchos de ellos consideraron que están deterioradas. Esto se explicaría por la falta de seguimiento en su sistema previsional una vez que los pacientes son dados de alta, la falta de conocimiento de algunos profesionales que controlan a estos pacientes en la indicación de estas ayudas o la pasividad de los pacientes ante su patología y la necesidad de controles una vez que son dados de alta. La presencia de dolor se observó en un 30% de los pacientes, y cinco de ellos tiene alguna enfermedad neuromuscular. Esto coincide con otros reportes donde se nombra lo frecuente del síntoma dolor en estos pacientes13. Uno de cada cinco pacientes, refiere tener sintomatología depresiva (siempre, casi siempre o muchas veces). En un estudio de pacientes con PC se observó que ésta se presenta en un 10%, mientras que en pacientes con alteraciones raquimedulares se observó en un 27%11,14. Según el Ministerio de Salud la prevalencia de depresión en la población general de Santiago es de 11,3%14, sin embargo, se debe considerar que se utilizaron instrumentos distintos. En las publicaciones antes mencionadas11,14 se observa también que los pacientes con deficiencias físicas muestran mayor presencia de síntomas depresivos. En este estudio llama la atención el escaso seguimiento médico que tienen los pacientes una vez que son dados de alta del ITS. La literatura internacional7,8,15 coincide con la realidad que se observa en Chile, en la falta de servicios médicos para este grupo etáreo con discapacidad. Este hallazgo, ha sido principalmente documentado en pacientes con PC.

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Para la calidad de vida medida con el SF-12 internacionalmente se toma como promedio norma de la población 50 puntos para ambos componentes físico y mental. La calidad de vida referida por los pacientes encuestados, en su componente físico (48,6 puntos) es levemente superior al observado en la componente mental (47,0 puntos). Al comparar resultados obtenidos con igual instrumento para el grupo de 15 a 19 años de edad a nivel nacional, los valores para componente dimensión física (53,9) y mental (51,3) son alrededor de 10% superior y entre 20 y 44 años, son mayores en 7,6% y 5,2% respectivamente10. Lamentablemente no se pudo establecer diferencias estadísticamente significativas, porque la variabilidad de los valores (desviación estándar) no se encuentra publicada10. Respecto a las variables relacionadas con calidad vida en salud, no se encontró asociación con género, nivel de escolaridad, ni situación de pareja. Esto concuerda con la literatura donde se observado independencia de estas variables con calidad de vida, en pacientes con Charcot Marie Tooth y MMC16,17. A nivel poblacional chileno, se verificó que la calidad de vida en salud se relacionaba con la edad y con el nivel socioeconómico, ambas características no evaluadas en el presente estudio, dada la homogeneidad de la muestra1. La actividad laboral presentó asociación en forma significativa (p = 0,011) con la calidad de vida en salud, en su componente físico, es decir, pacientes que trabajan, tienen mejor calidad de vida desde el punto de vista físico. Esto coincide con la literatura, en la cual se observó que en pacientes con Charcot Marie Tooth tienen mejor calidad de vida si trabajan13. Hetherington4, analiza 31 pacientes con MMC, coeficiente intelectual superior a 70 y promedio de edad de 28,7 años, observando que la calidad de vida en salud se relacionaba con las habilidades cognitivas y expectativas de vida. Como hallazgo interesante, se descubre que, el 67,5% de los encuestados dice desconocer su patología, a pesar de que los pacientes no presentan un compromiso cognitivo importante y todos se atendieron durante su infancia en Teletón. Las causas de este resultado son desconocidas, entre ellas podría estar la falta

P. RIFFO C. y K. ROTTER P.

de claridad de los profesionales al momento de explicar el diagnóstico, la poca comunicación con los pacientes, la sobreprotección de los padres o la actitud propia del paciente de no asumir su enfermedad. En resumen, este grupo de jóvenes revela un nivel de integración bastante bueno en lo educacional y laboral, en comparación con los datos nacionales existentes. La participación social y las relaciones de pareja aparecen en desmedro. Cabe destacar existencia de barreras ambientales, que no están bien definidas e interfieren en la integración. Su calidad de vida en salud, en promedio es algo inferior a la nacional, parecen poco conscientes de sí mismos, en cuanto a sus condiciones y necesidades de seguimiento en la atención de salud; a ello se suman problemas de salud emergentes, como dolor, requerimientos de ayudas técnicas y posible deterioro de su capacidad de marcha en el futuro. Los objetivos de la rehabilitación son lograr el mayor desarrollo posible de todas las capacidades del niño/joven, su inclusión familiar y social, con una buena calidad de vida en salud. Este tipo de evaluación en el tiempo, nos permite medir los resultados finales de todo el proceso de rehabilitación, que es llevado a cabo en forma mancomunada por pacientes, sus familias y el trabajo de los profesionales de ITS, por lo tanto, su ampliación y consolidación es recomendable para retroalimentar el proceso, mejorar el quehacer interno y facilitar el manejo médico en el sistema de salud del país. Para progresar en el logro de los objetivos, se sugiere analizar y redireccionar los programas relacionados con la facilitación de la participación comunitaria y de establecer vínculos de pareja, y por otro lado , una mayor educación y preparación de los jóvenes durante el proceso de rehabilitación, para que se hagan cargo de su cuidado de salud y además logren obtener los beneficios disponibles en el sistema en forma efectiva, una vez dados de alta. Como limitación del trabajo, recalcamos que fue posible contactar sólo el 46% del universo que contesta la encuesta; por ello consideramos que los hallazgos se deben tomar con cautela al momento de generalizar a la población de origen.

Conclusiones La integración lograda en el área educacional y laboral es aceptable en la población portadora de discapacidad motora pero no intelectual. La calidad de vida relacionada con salud es alrededor de un 10% menor que la población general en los valores sumarios de SF-12. Las áreas menos logradas son participación comunitaria, establecer vínculos de pareja y responsabilidad por su propia salud; se recomienda otorgar un nuevo enfoque de los programas respectivos. Referencias 1.- Shumaker S, Naughton M. The International Assessment of Health-Related Quality of Life: a theoretical perspective. En: Shumaker S, Berson R, editors. The international assessment of health-related quality of life: theory, translation, measurement and analysis. Oxford: Rapid Communications, 1995. 2.- Murphy K, Molnar G, Lankasky K. Employment and social issue in adult with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2001; 81: 807-11. 3.- Jahnsen R, Villien L, Egeland T, Stanghelle JK, Holm I. Locomotion skill in adult with cerebral palsy. Clin Rehabil 2004; 18: 309-16. 4.- Hetherington R., Dennis M, Barnes M, Drake J, Gentili E. Functional outcome in young adult with spina bifida and hydrocephalus. Child Nerv Syst 2006; 22: 117-24. 5.- Andren E, Grimby G. Dependece in daily activities and life satisfaction in adult subject with cerebral palsy and spina bifida: a follow up. Disab Rehabil 2004; 26: 1023. 6.- Andren E, Grimby G. Dependence and perceived difficulty in activities of daily living in adult with cerebral palsy and spina bifida. Disab Rehabil 2000; 22: 229307. 7.- Murphy K, Molnar G, Lankasky K. Medical and functional status of adult with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1995; 37: 1075-84. 8.- Rapp C, Torres M. The adult with cerebral palsy. Arch Fam Med 2000, 9: 466-72. 9.- SF 36.org. The SF-12®: An Even Shorter Health Survey. Version 2.0. Disponible en: http://www.sf-36.org/ tools/sf12.shtml [consultado 1/12/2008]. 10.- Minsal. Calidad de vida. IIª Encuesta de calidad de vida y salud en Chile 2006. Disponible en: www.epi.minsal. cl. [consultado 15/12/2008].

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Artículo Original

Enfermedades raquimedulares congénitas en Teletón Santiago: Factores demográficos, sociales, clínicos y funcionales asociados VERÓNICA MARÍN V1, KARIN ROTTER P2, FRESIA SOLÍS F2 y PAMELA SAN MARTÍN P2.

1 Residente Medicina Física y Rehabilitación, Universidad de Chile. 2 Dirección de Estudio y Desarrollo, Teletón Santiago.

Recibido: 27 de octubre de 2009 Aceptado: 4 de junio de 2010 Correspondencia a: Verónica Marín V. vero.marin@gmail.com

ABSTRACT

Congenital spine pathologies in Teleton Santiago: Associated demographic factors, social, clinical and functional Introduction: In our country there is no information on factors related to independence and participation in children with congenital spine pathology. Objective: To describe the demographic, clinical, social and functional characteristics of patients aged 2 to 18 years with neural tube defects, explore the association between age and neurological level and compare with international literature. Materials and Methods: This is a retrospective descriptive study were we review the clinical protocolized evaluation forms from the Integral Spine Polyclinic of Teleton Santiago Institute, from children seen between March 2008 and March 2009. 255 individuals with chronic spine pathology met the inclusion criteria. The data was processed using SPSS version 17.0. Association tests were applied between variables based on a χ2 distribution with p < 0.05. Results: Of the 255 patients studied, 92% of the patients had myelomeningocele, 50% of them with a thoracic level; 58% were women; 49% were in the group of 8-13 years; 82.4% attended school. Thirty three percent of them were obese; 89% used intermittent bladder catheterization and 77% achieve regular bowel movements; 60-80% were independent in feeding and minor hygiene, but less than 40% were independent in dressing, bathing and transfers; 62% used a wheelchair, 50% did not leave their home alone and 30.6% did not have any participation in household tasks. Conclusion: Demographic profile similar to patients with the same disease and age in other countries, high neurological level prevalence, obesity tendency in the group from 2-7 years, poor independence in more complex daily life activities and social participation. Key words: Myelomeningocele, children, demographic factors, clinical, functional, social. RESUMEN Introducción: En el país se carece de información sobre factores relacionados con independencia, participación en el hogar y comunidad, en niños con patología

ENFERMEDADES RAQUIMEDULARES CONGÉNITAS EN TELETÓN SANTIAGO

raquimedular congénita. Objetivo: Describir las características demográficas, clínicas funcionales y sociales de pacientes entre 2 y 18 años con mielodisplasia y explorar asociación con edad y nivel neurológico. Materiales y Método: Estudio descriptivo transversal, mediante revisión de formularios de evaluación clínica protocolizados del Policlínico Integral Raquimedular de Instituto Teletón Chile, de niños atendidos entre marzo 2008 y marzo 2009. Doscientos cincuenta y cinco individuos con patología raquimedular cumplieron con requisitos de inclusión. Los datos se procesaron con SPSS versión 17.0. Se aplicaron pruebas de asociación entre variables basado en distribución χ2 con p < 0,05. Resultados: De los 255 pacientes estudiados, 92% eran portadores de mielomeningocele siendo el 50% clasificados en nivel torácico; 58% fueron mujeres; 49% en el grupo de 8-13 años, el 82,4% asistía al colegio. El 33% era obeso; 89% usaba cateterización intermitente y 77% tenía ritmo intestinal normal; 60-80% eran independientes en alimentación e higiene menor, pero menos del 40% eran independientes en vestuario, baño y transferencias, el 62% usaba silla de ruedas, el 50% no salía sólo de su casa y el 30,6% no tenía tareas en el hogar. Conclusión: Perfil demográfico similar a pacientes con igual patología y edad en otros países; nivel neurológico alto, mayor a lo habitual; la independencia en actividades diarias y participación en el hogar y comunidad, fueron bajas en esta población. Palabras clave: Mielomeningocele, niños, factores demográficos, clínicos, funcionales, sociales.

Introducción La patología raquimedular congénita está constituida casi en su totalidad por defectos del tubo neural, espina bífida o “mielodisplasias” como se les denomina también en la literatura anglosajona. Su incidencia es de 2-4 por 1 000 nacidos vivos en el mundo altamente influenciada por el tamizaje antenatal en países donde se practica el aborto terapéutico1. En Chile, representan la segunda malformación única más frecuente después de la cardiopatía, con el nacimiento de unos 400 niños afectados al año, previo al suplemento con ácido fólico2. En 1972, la mortalidad de estos pacientes durante el primer año de vida ascendía a 37%3. Actualmente, gracias a los avances en el ámbito de la salud, 50-70% de ellos alcanzan la edad adulta, lo que obliga a modificar el enfoque rehabilitador aplicado1,4. Por su naturaleza, la patología raquimedular congénita implica disfunción de múltiples sistemas: neurológico, músculo esquelético, nefrourológico e intestinal5. Su relación con hidrocefalia, obesidad, malformaciones articulares y úlceras por presión es bien conocida5-8.

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Todo lo anterior conduce a un menoscabo en la movilidad y funcionalidad de estos niños, lo que favorece enormemente una alta morbilidad, dependencia y aislamiento social7,8. Un manejo apropiado, que aborde todos estos aspectos desde la primera infancia, puede cambiar favorablemente el pronóstico médico, funcional y social9. La misión de todo centro rehabilitador es, no sólo mejorar la discapacidad física y potenciar facultades remanentes, sino conseguir que los individuos con algún déficit se integren a la sociedad y logren cumplir con los roles que tradicionalmente les corresponden. Un primer paso para obtener esto es conocer la población a intervenir, ya que es posible que las diferencias culturales y socioeconómicas entre los distintos países puedan influir sobre las características clínicas y demográficas, haciendo que éstas no tengan la misma repercusión funcional y social. En Chile, no existen estudios sobre factores relacionados con independencia y participación en niños con patología raquimedular congénita. Es por esto que se considera fundamental construir un perfil que incorpore características tanto demográficas, como clínicas, funcionales

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y sociales, en un intento por definir las carencias de nuestra población y dirigir más adecuadamente los esfuerzos terapéuticos. Por lo tanto, se establecen como objetivos: 1. Caracterizar la población de pacientes de 2 a 18 años, portadores de enfermedad raquimedular congénita, desde el punto de vista demográfico, social, clínico y funcional. 2. Explorar la asociación de variables clínicas, funcionales y sociales, con edad y nivel neurológico. 3. Comparar los resultados de las variables demográficas, clínicas, funcionales y sociales con la literatura internacional. Materiales y Método De una población inicial de 314 pacientes que asistieron al Policlínico Raquimedular entre marzo 2008 y marzo 2009, 21 pacientes fueron descartados por tener 19 años o más y 18 por corresponder a patología raquimedular adquirida. Hubo 18 pacientes a los cuales no se pudo acceder y 2 que recibieron dos controles dentro del mismo año, por lo que el segundo control fue eliminado. Esto determinó una población en estudio con patología raquimedular congénita de 255 individuos. El diseño corresponde a un estudio descriptivo transversal, y el método consistió en la revisión de los formularios de evaluación clínica protocolizada del Policlínico Integral Raquimedular de la institución. Del formulario, se extrajeron las siguientes variables: Demográficas: género, edad y nivel de escolaridad. Clínicas: tipo de patología, nivel neurológico, diagnóstico nutricional, presencia de hidrocefalia (HC), presencia de derivación ventrículo peritoneal (DVP), enfermedad luxante de caderas, pie bot, cirugías ortopédicas, presencia de úlceras por presión, deformidades articulares y alteraciones del eje de la columna al examen físico, función manual, cirugías urológicas, presencia de cateterismo intermitente, escapes urinarios, ITU el último año, frecuencia de deposiciones, presencia de escapes fecales, tipos de ayuda para defecar utilizados y asistencia al Programa Intestinal IRI. Funcionales: presencia de autocateterismo, independencia en actividades de la vida diaria y marcha. Sociales:

presencia de barreras arquitectónicas, limitación en la integración social por temas urinarios y/o intestinales, participación en el hogar, manejo comunitario y tiempo libre. El diagnóstico nutricional se obtuvo a partir de las curvas de índice de masa corporal por edad de la CDC (Center for Disease Control), para niños y niñas de 2-20 años, estableciendo las siguientes categorías: bajo peso (< P5), eutrofia (P5-P84), sobrepeso (P85-P95), obesidad (> P95). La función manual se evaluó mediante el cumplimiento de una serie de destrezas motoras de extremidad superior (Liberación del pulgar, cruce de línea media, prensión gruesa, disociación digital, prensión término lateral, prensión trípode, prensión lateral, doblar papel, uso de lápiz, uso de tijeras) considerándose alterada si el paciente fallaba en al menos una de ellas, excepto el uso de tijeras en < 5 años. Para el análisis de diagnóstico nutricional e hidrocefalia, las variables independencia en la alimentación, vestuario, higiene mayor y menor y transferencias, se categorizaron en: independiente: 5-7 puntos; semi-independientes: 8-12 puntos; independientes: 13-15 puntos. Se confeccionó una base de datos en planilla Excel con la información extraída de este formulario. El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS versión 17.0. En caso de encontrar diferencias entre las distintas variables, su significación estadística se determinó mediante coeficiente gamma o prueba de asociación basado en distribución χ2, considerándose significativo p < 0,05. Resultados 1. Características demográficas Relativo a características demográficas, hubo predominio femenino de aproximadamente 1,4:1. El rango de edad se extendió entre los 2 y 18 años, con un promedio de 11,4 ± 3,78 años. De los grupos de edad, el más numeroso fue el comprendido entre los 8 y 13 años, representando casi el 50% de la población. El 90% de los individuos asistía regularmente a algún establecimiento educacional al momento de la evaluación, la mayoría cursando enseñanza básica (Tabla 1).

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2. Características clínicas En relación a las características clínicas, la mayor parte correspondió a mielomeningocele, con sólo 8 casos de lipomielomeningocele, 3 de diastematomielia, 3 de síndrome de regresión caudal y 5 de otros tipos de espina bífida oculta. El nivel neurológico más frecuente fue el torácico, correspondiente al 50% de los casos, siendo el nivel sacro el menos común, con sólo 14 individuos. Más de la mitad de los pacientes fue clasificado como sobrepeso u obeso, si bien 33,7% fueron considerados eutróficos. El 84% de la población estudiada presentó hidrocefalia y 78% requirió derivación ventrículo peritoneal. La función manual se encontró normal en ¾ de los pacientes. En cuanto a las alteraciones ortopédicas, 31% presentó pie bot y 31% enfermedad luxante de caderas, en cualquiera de sus grados (desde displasia a luxación). El porcentaje de pacientes con al menos una cirugía ortopédica realizada al momento de la evaluación ascendió a 57%. Se encontraron deformidades articulares en el 87,5%. Hubo una alta prevalencia de alteraciones del eje de la columna al examen físico, encontrándose escoliosis o xifosis en hasta ¾ de los pacientes, muchas veces en combinación. Tabla 1. Características demográficas de pacientes con enfermedades raquimedulares congénitas. Teletón Santiago. Marzo 2008-09 Característica demográfica

255

100,0

Femenino

148

58,0

Masculino

107

42,0

2-7

14,9

8-13

125

49,0

14-18

36,1

Total Género

Edad (años)

Nivel de escolaridad Preescolar

5,9

Educación básica

144

56,5

Educación media

11,4

No asiste a la escuela, no especificado

11,7

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Cercano al 12% refirió haber tenido al menos una cirugía de columna, distinta al cierre del defecto del tubo neural. Se encontró úlceras por presión en 22% de los pacientes, de las cuales 60% correspondieron a ubicaciones atípicas (no sacra, isquiática ni talar), generalmente a pies. En lo concerniente al manejo vesical, 41% de los pacientes habían sido sometidos al menos a una cirugía urológica al momento de la evaluación. Casi 80% de ellos utilizaba el cateterismo intermitente como método de vaciamiento vesical, más de la mitad presentaba escapes urinarios y 37% refirió haber tenido infecciones urinarias durante el año previo. En cuanto al manejo intestinal, éste se realizó fundamentalmente mediante la estimulación anal o hábito alimentario, siendo sólo 6 pacientes los que utilizaban el enema como método rutinario. La mayoría de los pacientes presentó una frecuencia de deposiciones diaria o día por medio, con 17% cada 3-6 días y sólo 4% semanal. Sin embargo, la mitad refirió tener escapes fecales. 44% asistían al Programa Intestinal del Instituto. 3. Características funcionales Hubo un alto porcentaje de pacientes independientes en alimentación e higiene menor, 82 y 60% respectivamente. Sin embargo, éste sólo llegó a 41% en transferencias, 32% en vestuario y 25% en higiene mayor. No más del 30% refirió practicar el autocateterismo. La mayoría de los niños refirió desplazarse en silla de ruedas, creciendo la proporción de ellos a distancias más largas. Sin embargo, el porcentaje de pacientes con marcha independiente en todas las superficies alcanzó un 14% a 5 m y se mantuvo relativamente constante a 50 y 500 m (Tabla 3). 4. Características sociales En lo social, el porcentaje de independencia completa fue bajo, tanto dentro del hogar como en la comunidad, alcanzando sólo el 1 y 3% respectivamente. Dentro del hogar, más de la mitad de los pacientes declaró al menos colaborar con alguna tarea de manera habitual, si bien el 30% no realizaba ninguna actividad En la comunidad, 27% era capaz de manejar dinero, pero menos del 10% utilizaba locomo-

V. MARÍN V. et al. Tabla 2. Características clínicas de pacientes con enfermedades raquimedulares congénitas. Teletón Santiago. Marzo 2008-09 Característica clínica n Diagnóstico Mielomeningocele 235 Lipomielomeningocele 8 Otro (regresión caudal, 12 diastematomielia, EBO, otro) Nivel neurológico Torácico 129 Lumbar alto 27 Lumbar bajo 85 Sacro 14 Diagnóstico nutricional Bajo peso 15 Eutrófico 86 Sobrepeso 69 Obeso 85 Hidrocefalia Sí 214 No 41 Presencia de DVP Sí 199 No 56 Pie bot Sí 76 No 179 Enfermedad luxante caderas Sí 79 No 176 Cirugía ortopédica Sí 145 No 81 No especificado 29 Deformidades articulares al ex. físico Sí 223 No 32 Alteraciones eje columna al examen físico* Escoliosis 126 Xifosis 69 Hiperlordosis 29 Dorso plano 9 Otros y no especificado 47 Sin alteraciones 42 Cirugía de columna Sí 30 No 167 No especificado 58

% 92,2 3,1 4,7

50,6 10,6 33,3 5,5 5,9 33,7 27,1 33,3 83,9 16,1 78,0 22,0 29,8 70,2 31,0 69,0 56,9 31,8 11,3 87,5 12,5 49,4 27,0 11,4 3,5 18,4 16,5 11,8 65,5 22,7

Característica clínica n Úlceras por presión al examen físico Sí 57 No 198 Función manual Normal 198 Alterada 49 No especificado 8 Cirugía urológica Sin cirugía 78 Con cirugía 105 No especificado 72 Cateterismo intermitente Sí 199 No 48 No especificado 8 Escapes urinarios Sí 144 No 95 No especificado 16 ITU último año Sí 95 No 155 No especificado 5 Frecuencia de deposiciones Diaria o día por medio 197 Cada 3-6 días 43 Semanal 11 No especificado 4 Escapes fecales Sí 126 No 118 No especificado 11 Ayuda utilizada en manejo intestinal* Estimulación anal 75 Masaje abdominal 48 Alimentación 112 Enema 6 Supositorio 4 Otra, no especificado 50 Ninguna 55 Asistencia Programa Intestinal IRI Sí 111 No 129 No especificado 15

% 22,4 77,6

77,6 19,2 3,1 30,6 41,1 28,2 78,0 18,8 3,1 56,5 37,2 6,3 37,3 60,8 2,0 77,3 16,9 4,3 1,6 49,4 46,3 4,3 29,4 18,8 44,0 2,3 1,6 19,9 21,6 43,5 50,6 5,9

§ Los porcentajes suman más de 100% ya que algunos pacientes presentaron más de una alteración del eje o utilizaban más de una ayuda para el manejo intestinal.

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ENFERMEDADES RAQUIMEDULARES CONGÉNITAS EN TELETÓN SANTIAGO Tabla 3. Características funcionales de pacientes con enfermedades raquimedulares congénitas. Teletón Santiago. Marzo 2008-09 Característica funcional

Alimentación Independiente

104

40,8

Transferencias 208

81,6

Independiente

Semi independiente

14,5

Semi independiente

29,8

Dependiente

3,9

Dependiente

29,4

Higiene menor Independiente

Autocateterismo 152

59,6

Sí

29,8

Semi independiente

31,8

33,7

Dependiente

8,6

No corresponde, no especifica

36,4

Marcha (FMS)

50 m

500 m

Independiente

25,1

En silla, algunos pasos asistido

159

177

197

Semi independiente

37,6

Andador sin otra persona

Dependiente

37,3

2 bastones

Higiene mayor

Vestuario Independiente Semi independiente Dependiente

1 bastón canadiense/2 manos 82

32,2

Independiente, superficies planas

123

48,2

Independiente toda superficie

19,6

ción colectiva solo y sobre 50% no salía de su casa solo. Cercano al 60% de los niños ocupaba su tiempo libre en actividades sociales, versus 34% de ellos que preferían actividades solitarias. La presencia de barreras arquitectónicas se vio en 42%, gran parte de ellas en el domicilio. Sólo un paciente relató tener barreras arquitectónicas tanto en casa como en el colegio. El porcentaje de niños que refirió tener limitación a la integración social por causas vesicales o intestinales no superó el 20% en ninguno de los casos (Tabla 4). 5. Pruebas de asociación Las variables consideradas, se analizaron según nivel neurológico de la lesión y grupos de edades. No se estudian por categorías diagnósticas, ya que, el 92,2% correspondió a MMC. No fue posible la aplicación de pruebas de asociación sobre el resto de las variables, por existencia de valores no especificados o bien casillas con un número de casos inferior a 5, lo que viola los supuestos estadísticos.

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Clínicas Se pesquisó mayor número de niños obesos en el grupo de 2-7 años, con asociación significativa entre diagnóstico nutricional y edad (Valor χ2 = 16,17; p = 0,013) (Tabla 5). Las deformidades articulares adquiridas fueron más frecuentes en niveles neurológicos más altos y en el grupo etáreo de 8-13 años, mientras que enfermedad luxante de caderas se observó especialmente en niveles lumbares altos con asociación significativa (Valor χ2 = 6,83; p = 0,033) (Tabla 6). Además, no se encontró relación significativa entre UPP y edad o nivel neurológico y los niveles neurológicos más altos se asociaron significativamente a mayor presencia de hidrocefalia y derivación ventrículo peritoneal (χ2 = 28,2; p < 0,0001). Funcionales En alimentación se detectó relación significativa con edad, mayor independencia a mayor edad y menor nivel neurológico, ambos con una

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que a mayor distancia y más alto el nivel neurológico, mayor era el número de pacientes que requerían silla de ruedas para desplazarse (p < 0,0001 para las 3 distancias evaluadas). En cambio la edad no jugó ningún rol discriminador. Nuevamente la presencia de hidrocefalia se asoció significativamente a menor número de casos con marcha independiente y mayor número con marcha no lograda χ2 = 57,74; p < 0,0001.

probabilidad menor a 0,05. Esta situación se repitió al asociar higiene mayor y vestuario con edad y nivel neurológico, pero con una relación más fuerte (p < 0,0001 para las tres variables funcionales). En cuanto a higiene menor sólo hubo relación significativa con la edad (χ2 = 22,5; p < 0,0001). Al ser analizadas todas las AVD con hidrocefalia, la presencia de ésta se asoció a un significativo aumento de la dependencia. En lo que se refiere a marcha, se observó

Tabla 4. Características sociales de pacientes con enfermedades raquimedulares congénitas. Teletón Santiago. Marzo 2008-09 Característica social

Característica social

Manejo en el hogar

Limitación en integración social por orina

Sí, independiente 100%

1,2

Sí

18,4

116

45,5

192

75,3

Sí, colabora

15,7

No especifica

6,3

No tiene tareas ni colabora

30,6

Limitación en integración social por heces

No especifica

7,1

Sí

14,9

201

78,8

3,1

6,3

26,7

Sí, tiene tarea fija

Manejo comunitario Sí, independiente 100% Sí, maneja dinero Sí, usa locomoción colectiva sólo

7,5

139

54,5

8,2

130

50,9

No social (ver TV, leer, etc)

33,7

No especifica

15,3

No sale de su casa solo No especifica Juego y tiempo libre

No especifica Barreras arquitectónicas

127

49,8

En casa

No, o fueron adaptadas

34,9

En colegio

7,1

No especifica

Social (con amigos, primos etc)

8,2

Tabla 5. Diagnóstico nutricional según grupo de edad. Teletón Santiago. Marzo 2008-09 Diagnóstico nutricional

2-7

Grupos de edad (años) 8-13 14-18 % n

Total

7,9

4,8

6,5

5,9

Eutrófico

23,7

28,0

45,7

33,7

Sobrepeso

21,1

28,0

28,3

27,1

Obeso

47,4

39,2

19,6

33,3

Total

100,0

125

100,0

255

100,0

Bajo peso

Valor χ = 16,17; p = 0,013. 2

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ENFERMEDADES RAQUIMEDULARES CONGÉNITAS EN TELETÓN SANTIAGO Tabla 6. Luxación de cadera según nivel neurológico. Teletón Santiago. Marzo 2008-09 Luxación de cadera n Sí

No Total

Nivel neurológico de las lesión Lumbar alto Lumbar bajo y sacro n % n %

Torácico 33,3

66,7

129

100,0

23,2

Total n

48,1

31,0

51,9

76,8

176

100,0

255

100,0

Valor χ2= 6,83; p = 0,033.

Tabla 7. Barreras arquitectónicas según nivel neurológico. Teletón Santiago. Marzo 2008-09 Barrera arquitectónica Torácico n En casa

Nivel neurológico de la lesión Lumbar alto Lumbar bajo y sacro n % n %

Total n

50,4

37,0

14,1

34,9

4,7

7,4

10,1

7,1

No, o fueron adaptadas

34,1

55,6

68,7

127

49,8

No especifica

10,9

7,1

8,2

129

100,0

255

100,0

En colegio

Total

100,0

Valor χ2= 40,59; p < 0,0005.

Sociales 49,8% manifestó que no tenía barreras arquitectónicas o bien éstas fueron adaptadas; Para nivel torácico, se verificó mayor presencia de barreras en casa, mientras que, para nivel lumbar alto, bajo y sacro, no se observaron barreras o estas fueron adaptadas; la relación entre ambas variables, fue significativa (Valor χ2 = 40,59; p < 0,0005) (Tabla 7). Discusión En lo que se refiere a las características demográficas, en esta población se observó un comportamiento similar a lo obtenido en series internacionales, con ligero predominio femenino y disminución del número de casos en individuos más jóvenes, reflejando el impacto del suplemento con ácido fólico. En Chile, el suplemento se inició en el año 2001, por lo que su efecto se tradujo en una reducción de

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enfermedades raquimedulares en el grupo de 2-7 años2. Si bien hubo un alto índice de escolaridad, con sólo 11% de no escolarizados, 1 de los cuales había egresado de 4° medio y 7 eran menores de 5 años, esto resultó bajo comparado con la mayoría de los trabajos europeos, que tienen al 100% de sus menores de 18 años insertados en el sistema educacional7. En cuanto al nivel educacional, la mayoría se encontraba cursando enseñanza básica, lo que es concordante con el grupo de mayor volumen (8-13 años). Llamó la atención un número relativamente bajo de asistentes a escuela especial (14%), muy inferior a lo descrito en otros trabajos con población similar: 27% en Johnson 20077. Esto podría explicarse por la derivación de niños con déficit cognitivo severo a otros policlínicos multidisciplinarios, como el de desafíos múltiples. En cuanto a las características clínicas, el mielomeningocele siempre ha sido la patología preponderante dentro de las enfermedades

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raquimedulares congénitas y ésta no fue la excepción, conformando un 92% de los casos18. El nivel neurológico, sin embargo, mostró una distribución más particular, siendo mucho más numerosos los niveles torácicos y lumbares altos que los lumbares bajos y sacros (62 vs 38% aproximadamente). Esto se opone a lo tradicionalmente descrito, y puede deberse a que los niveles bajos, al tener menos disfunción motora, no lleguen al Instituto Teletón, permaneciendo en las unidades de Urología y Ortopedia de sus hospitales de origen para tratamiento7,8,10. El 84% de los pacientes presentó hidrocefalia y 78% requirió derivación ventrículoperitoneal, ambos porcentajes dentro de lo esperado5,8,11. Lamentablemente no fue posible obtener información confiable sobre la frecuencia de malformación Chiari II, ya que la mayoría de los pacientes no había sido estudiado. En lo que se refiere al diagnóstico nutricional, la cantidad de individuos con sobrepeso u obesidad superó a los eutróficos, semejante a lo obtenido por otros autores, a pesar de que el instrumento utilizado no fue el más adecuado para este tipo de población1,12. Sin embargo, el hallazgo de mayor obesidad en el grupo de 2-7 años fue contrario a la percepción general y merece ser tomado en cuenta, ya que puede ser el comienzo de una tendencia preocupante10,12. La enfermedad luxante de caderas fue más frecuente en el nivel lumbar alto, semejante a lo observado por Swank et al 199211. En general, el manejo vesical observado en nuestros pacientes fue comparable al de otros centros. El 41% de niños con cirugía urológica se aproxima mucho al 44% descrito por Lemelle 2006, predominando siempre la enterocistoplastía13. El alto número de pacientes ocupando cateterismo intermitente también fue similar a otros autores, apoyando la tendencia internacional a comenzar precozmente con este procedimiento con el fin de proteger el tracto urinario superior y disminuir la necesidad de cirugías3,13,14. El porcentaje de pacientes capaces de realizar autocateterismo fue sólo de 30%. A pesar de que no se pudo realizar análisis estadístico de esta variable, la información obtenida de la ficha clínica apunta a que esto no sería dependiente de variables clínicas sino más bien sociales, como la sobreprotección materna. Se debe tener en

cuenta que la limitación de la integración social por problemas del manejo vesical ascendió al 18%, atribuido más a dificultades para realizar cateterismo por terceros que a otras razones. A pesar de que la continencia se considera un objetivo secundario en el manejo vesical, estudios externos han descrito hasta 80% de sus pacientes con continencia social, definida como ausencia de escapes urinarios en instancias sociales (por ejemplo, en la escuela)3,14. Esto lamentablemente distó bastante de nuestra realidad, con escapes referidos por el 56% de los pacientes evaluados, si bien se desconoce su frecuencia, o si éstos ocurrieron en instancias sociales o no. Su impacto sobre la calidad de vida aún o ha sido establecido, ya que los estudios demuestran resultados contradictorios13. Acerca del manejo intestinal, vale la pena mencionar que 77% de los pacientes presentó una frecuencia de deposiciones dentro de lo considerado aceptable (diaria o día por medio), a pesar del uso de métodos de programación intestinal relativamente conservadores, como la estimulación anal o el aumento de fibra en la dieta. Hubo muy escaso uso de enema retrógrado y ninguna mención de enema anterógrado, algo muy utilizado en otros centros15. La limitación a la integración social asociada al manejo intestinal fue de 15%, estrechamente relacionado a la presencia de escapes, los que también han sido muy prevalentes en estudios extranjeros, hasta 46%15. En lo que se refiere a actividades de la vida diaria, el nivel de independencia fue alto tanto en alimentación como en higiene menor, ambas tareas de escaso requerimiento físico. En cambio, en las actividades asociadas a mayor esfuerzo físico y control motor, como vestuario, higiene mayor y transferencias, la independencia fue notoriamente menor. Las variables que más parecieron influir sobre el desempeño en AVD fueron la edad, el nivel neurológico y la presencia de hidrocefalia. La correlación entre edad y AVD parece lógica, ya que todas son destrezas que forman parte del desarrollo psicomotor del individuo y se van adquiriendo con el tiempo. Ha sido indirectamente demostrada también a través de estudios extranjeros con distintos grupos etáreos, donde las series de adolescentes y adultos jóvenes

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ENFERMEDADES RAQUIMEDULARES CONGÉNITAS EN TELETÓN SANTIAGO

tienen notoriamente mejor funcionalidad que las series infantiles. Schoenmakers 2005, con un promedio de edad de 7,9 años, obtuvo menor nivel de independencia en sus pacientes que Johnson 2007, Börjeson y Lagergren 1990, Buran et al 2004, Andren y Grimby 2000, con pacientes de 16 años o más9. La asociación entre AVD, hidrocefalia y nivel neurológico también ha sido documentada. Verhoef y Barf 2002, luego de estudiar 165 pacientes con mielomeningocele de 16-25 años, determinaron que todos aquellos sin hidrocefalia, o con hidrocefalia pero nivel neurológico bajo L2 (correspondiente a nivel lumbar bajo y sacro en nuestra población) fueron independientes en todos los niveles del FIM excepto control esfinteriano. Por el contrario, la mayoría de los pacientes con hidrocefalia y nivel neurológico sobre L2 fueron dependientes, especialmente en los dominios de autocuidado y transferencias9. El análisis de marcha según FMS arrojó que, si bien la mayoría de los pacientes se movilizaba en silla de ruedas incluso a corta distancia (5 m, correspondiente al ambiente intradomiciliario), un porcentaje no despreciable presentó marcha independiente en todas las superficies, porcentaje que bajó muy poco al considerar el nivel comunitario (500 m). Este grupo correspondió a pacientes con niveles neurológicos bajos y sin hidrocefalia, ambos factores relacionados con la marcha. Tendencias parecidas han aparecido en otros estudios, como el de Schoenmakers 2005, en que 52% fue usuario de silla de ruedas, y Johnson 2007, con 57% de pacientes en silla de ruedas, 23% con marcha asistida por ayudas técnicas y 20% con marcha independiente7,8. Resultó interesante que dos factores tradicionalmente asociados a la pérdida de marcha, como son mayor edad y la presencia de obesidad, no fueron estadísticamente relevantes en nuestra población10. Si bien 42% de los pacientes refirió tener barreras arquitectónicas, llamó la atención que éstas fueran más frecuentes en el hogar, habitualmente correspondiente a peldaños en la puerta de calle, pasillos muy estrechos o cuarto de baño muy pequeño. La relativa baja tasa de barreras arquitectónicas en el colegio podría adjudicarse al éxito de los programas de integración escolar.

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En el ámbito social, fue notoria la escasa participación de la población estudiada, tanto dentro de sus hogares como a nivel comunitario. El 30% de ellos no tenía ninguna responsabilidad dentro del hogar y más de la mitad no era capaz de salir de su casa solo. Si bien es cierto que no se pudo realizar un análisis estadístico de estas variables con la edad y el nivel neurológico, no parece que todo sea atribuible a estas características. La escasa participación de adolescentes en actividades típicas de su edad, como la toma de decisiones y actividades domésticas, ha sido comentada en otros estudios, y se ha asociado a una inadecuada transición hacia la adultez, con riesgo aumentado de dependencia futura3,7,12. Alrededor de 50% de los niños evaluados refirió realizar actividades sociales durante su tiempo libre. Si bien el tema ha sido estudiado en otros centros, los resultados son contradictorios. Pareciera ser que los niños con discapacidad de cualquier tipo, incluyendo espina bífida, pasan menos tiempo en actividades recreacionales, con menor variedad de ellas y significativamente menos socialización17. Conclusiones • Los pacientes atendidos en el Policlínico Raquimedular del Instituto Teletón Santiago presentan un perfil demográfico similar a pacientes con patología raquimedular del mismo grupo de edad en otros países. • Si bien el tipo de patología, la presencia de hidrocefalia y DVP son semejantes a lo observado en series extranjeras, la proporción de niveles neurológicos altos es mucho mayor a lo habitual. • Se detecta una elevada tendencia a la obesidad, especialmente en el grupo de 2 a 7 años. • El manejo vesical sigue un patrón muy parecido al de otros países, en cambio el manejo intestinal destaca por ser más conservador y obtener, de todos modos, buenos resultados. • La independencia en AVD es alta en las actividades que requieren de menor control motor (alimentación, higiene menor) y muy deficiente en el resto (higiene mayor, vestuario, transferencias), lo que puede atribuirse en parte al elevado nivel neurológico de la mayoría de nuestros pacientes.

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• Si bien el porcentaje de pacientes con marcha independiente es bajo, no es peor al descrito por otros autores, a pesar de tener ellos mayor cantidad de niños en niveles sacros. • Hay una gran cantidad de pacientes con restricción de la participación, tanto familiar como comunitaria, muchos de ellos con potencial de lograr mucho más.

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Artículo Original

Programas terapéuticos específicos en niños y jóvenes con parálisis cerebral y lesiones raquimedulares en Teletón Chile 2007-2008: Evaluación mediante WeeFIM FRESIA SOLÍS F1 y KARIN ROTTER P1.

Dirección de estudio y desarrollo. Instituto Teletón Santiago.

ABSTRACT

Specific therapeutic programs in children and teens with cerebral palsy and spine lesions in Teleton Chile 2007-2008: Evaluation through WeeFIM Introduction: It is important to evaluate the effectiveness of the therapeutic endeavor, in order to improve rehabilitation programs in the motor area in patients with neuromusculoskeletal disabilities. Objective: To evaluate changes in the functional independence between admission and discharge from specific treatments in patients with cerebral palsy and spinal cord lesion, and explore whether gender, age or diagnosis, can predict the progress of children in these types of treatments. Patients and Methods: A single cohort study, consisting of 624 subjects of three years or more with cerebral palsy and 155 with spinal cord injury, attending to specific rehabilitation programs in Teleton Chile Institute from 2007-2008. In the analysis, was used the difference between the admission and discharge WeeFIM score and decision trees with p < 0.05. Results: In 264/624 of the cerebral palsy children (42.3%) increase discharge score; 321/624 (51.4%) remain the same and 39/624 (6.3%) decrease; in spinal cord injury 93/155 patients (60%) improve, 58/155 (37.4%) do not change and 4/155 (2.6%) decrease; the improvement occurs mainly in self-care activities; the decision trees show that specific treatments have best result for diplegia and hemiplegia in children under 6 years; in spinal cord injury, for thoracic bifid spine with hydrocephalus and adquirida tetraplegia. Conclusion: Specific treatments have a better outcome for children with cerebral palsy hemiplegia and spine lesions, it is associated with the initial diagnosis; the age acquires predictive characteristics for children with hemiplegia and diplegias under 6 years; WeeFIM is poorly sensitive to detect changes in extreme scores and in short duration rehabilitation programs. Key words: Cerebral palsy, bifid spine, acquired spine injury, WeeFIM, therapeutic programs, children rehabilitation, outcome evaluation.

Recibido: 13 de enero de 2010 Aceptado: 21 de junio de 2010 Correspondencia a: Fresia Solís F. fsolis@teleton.cl

RESUMEN Introducción: Es importante evaluar la efectividad del quehacer terapéutico, con el fin de mejorar los programas de rehabilitación en el área motora de los pacientes con discapacidades neuromusculoesqueléticas. Objetivo: Evaluar

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cambios en la independencia funcional entre ingreso y alta de tratamientos específicos en pacientes con parálisis cerebral y lesión medular, y explorar si el género, edad y diagnóstico, permiten pronosticar el progreso de los niños en este tipo de tratamientos. Pacientes y Método: Estudio de cohorte única, constituida por 624 sujetos de 3 años o más con parálisis cerebral y 155 con lesión medular, asistentes a programas específicos de rehabilitación de Instituto Teletón Chile en 2007-2008. En el análisis, se usó diferencia de puntaje de WeeFIM entre ingreso y alta, y árboles de decisión con p < 0,05. Resultados: En parálisis cerebral 264/624 (42,3%) de los niños, aumenta puntaje de alta; 321/624 (51,4%) permanece igual y 39/624 (6,3%) desmejora; en lesión medular 93/155 pacientes (60%) mejora, 58/155 (37,4%) no cambia y 4/155 (2,6%) desmejora; la mejoría se produce principalmente en actividades de autocuidado; los árboles de decisión indican que los tratamientos específicos tendrían mejor resultado para diplejías y hemiplejias en menores de 6 años; en lesión medular, para espina bífida torácica con hidrocefalia y tetraplejia. Conclusiones: Los tratamientos específicos tienen mejor resultado para niños con hemiplejia por parálisis cerebral y alteraciones raquimedulares altas; el aumento del puntaje, está asociado al diagnóstico inicial; la edad adquiere carácter predictivo para niños con hemiplejias y diplejías menores de 6 años; WeeFIM es poco sensible para detectar cambios en puntajes extremos y en programas de rehabilitación de corta duración. Palabras clave: Parálisis cerebral, espina bífida, lesión medular adquirida, WeeFIM, programas terapéuticos, rehabilitación infantil, evaluación de resultados.

Introducción El Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón Chile (ITCh) tiene entre sus objetivos, mejorar la funcionalidad de niños con discapacidades de origen neuro-músculo-esquelético. Para lograrlo se trabaja con los niños y padres desde que ingresan, ya sea con indicaciones para el hogar y/o mediante ciclos de intervenciones terapéuticas en la institución, durante el período de desarrollo del niño hasta los 18 años. Las intervenciones terapéuticas otorgadas en tan amplio espacio de tiempo, varían en duración, intensidad y modalidad, y son otorgadas por uno o varios profesionales del área, como kinesiólogos, terapeutas ocupacionales, fonoaudiólogos, educadores, psicólogos, etc, de acuerdo al desarrollo psicomotor y las capacidades de cada niño. Las intervenciones que se evalúan en el presente trabajo, son los llamados programas específicos de kinesiología y de terapia ocupacional, en desarrollo desde la década del 90; son ciclos de 10 sesiones individuales de 40 minutos de

duración cada uno, dos o tres veces por semana, otorgado por un solo profesional, que emplea técnicas tradicionales de tratamiento, con un par de objetivos concretos, individualizados para cada paciente de acuerdo a su desarrollo psicomotor y sus capacidades, y para cada ingreso a un ciclo de terapia en particular. Finalizado el ciclo, se proporciona espacio temporal al niño para afianzar los logros en su ambiente domiciliario. Los objetivos que se trabajan son desde estimular el desarrollo de capacidades motoras gruesas o finas, como control postural, marcha, fortalecimiento, elongaciones, integración de extremidad parética, independencia en alguna actividad de autocuidado o instrumental, a entrenamiento en uso de ortesis, estimulación sensorial y sensoriomotriz. En 2008 ITCh atendió a 35% de pacientes con parálisis cerebral (PC) y 11,5% con lesiones medulares congénitas o adquiridas, constituyendo las patologías más frecuentes atendidas en el Instituto, lo que decidió su evaluación dentro de los programas específicos. En PC la evidencia clínica de diferentes enfoques terapéuticos es

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PROGRAMAS TERAPÉUTICOS ESPECÍFICOS EN NIÑOS Y JÓVENES. EVALUACIÓN MEDIANTE WEEFIM

limitada, por estudios con debilidades metodológicas e importante variedad de población que incorporan1. Por lo general, estos enfoques terapéuticos se dividen en los más tradicionales como neuro-desarrollantes, de fortalecimiento, control postural, actividades aeróbicas, actividades dirigidas a extremidades superiores, entrenamiento sensoriomotriz, ortótica y otras más innovadoras, como las terapias con animales, terapia constrictiva, educación conductiva, estimulación eléctrica, etc1. En el caso de la patología raquimedular, la literatura se aboca fundamentalmente a cirugías y uso de órtesis, como terapias específicas, y a calidad de vida y funcionalidad, como producto de un proceso de rehabilitación, en estudios sin grupo de control2. Respecto del instrumento para evaluar, The functional independence measure for children3 (WeeFIM) se ha usado en el ITCh desde el año 1999, en una variedad de intervenciones terapéuticas, en niños mayores de 3 años con compromiso funcional principalmente de leve a moderado. A nivel internacional, se ha empleado para evaluar otros tipos de intervenciones terapéuticas en rehabilitación, como cirugías ortopédicas, neurocirugías e infiltraciones con toxina botulínica4-6 u otro tipo de estudios7,9. WeeFIM es un instrumento validado en USA y otros países10-13 y mide la asistencia que requiere el niño en los dominios de autocuidado, movilidad y trasferencias y cognición, independientemente de la patología o deficiencia. Biométricamente se fundamenta en la buena confiabilidad para diferentes patologías14-21 y la prueba de su validez con diferentes instrumentos22-25. La escala de WeeFIM tiene un valor mínimo de 18 puntos, que se adjudica al paciente totalmente dependiente y el máximo 126 puntos, para el totalmente independiente en los ítem evaluados. En WeeFIM no hay regla ni valor de referencia de cuanto se considere una ganancia clínicamente significativa. En el estudio de normalización del instrumento, se demostró que, en promedio, un niño normal entre 3 años y 5 años 11 meses y 29 días, gana 2,6 puntos en el área motora y uno en dominio cognitivo en el lapso de 4 meses3,26. El objetivo del presente estudio, es evaluar los resultados en materia de independencia

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funcional medido con escala WeeFIM, antes y después en la cohorte de pacientes con parálisis cerebral, y espina bífida o lesión medular adquirida, admitida a un ciclo de tratamientos específicos de rehabilitación y explorar si el género, la edad y las categorías diagnósticas son variables que permitan pronosticar el progreso de los niños en relación al puntaje de ingreso y de alta. Pacientes y Método La cohorte única retrospectiva, está constituida por los pacientes de 3 años o más, portadores de parálisis cerebral (PC) o de lesiones medulares (LM) como espina bífida (EB) y lesión medular adquirida (LMA), que tuvieran una primera evaluación de ingreso y de alta mediante WeeFIM, en los programas terapéuticos específicos de kinesiterapia y terapia ocupacional de ITCh en el período 2007-2008. En la base WeeFIM, se encuentra 6 506 casos y se identifican 1 673 en tratamiento específico (25,7%); de este conjunto, 624 corresponden a pacientes con PC (37,3%) y 155 (9,3%) a LM y LMA. Los diagnósticos se clasifican de acuerdo a los códigos de discapacidad del Uniform Data System for Medical Rehabilitation (UDSMR)3; PC se agrupa en las siguientes categorías: diplejía, hemiplejía, cuadriplejía y otras (triplejia, atáxica, atetósica, mixta, monoplejia y otras PC). El diagnóstico de EB se categoriza en: espina bífida con hidrocefalia de nivel lumbar o torácica, espina bífida sin hidrocefalia de nivel lumbar o torácica y el diagnóstico de LMA: en paraplejías y tetraplejias. La pauta WeeFIM es administrada por un profesional de la salud entrenado y acreditado para ello, al inicio y al final del tratamiento específico. Se compone de 18 ítem, agrupados en tres dominios: autocuidado (AC), movilidad y transferencias, y cognición; mide la necesidad de asistencia, definida como “tipo y cantidad de asistencia requerida por una persona con una discapacidad para ejecutar una actividad de la vida diaria efectivamente, otorgando puntajes basados en una escala de intervalos, de 1-7 puntos, siendo 1 (ejecuta < 25% de la tarea),

F. SOLÍS F. y K. ROTTER P.

2 (de 25% a < 50%), 3 (de 50 a < 75%), 4 (de 75% < 100%), 5 (100% con supervisión), 6 (100% independiente requiriendo adaptaciones) y 7 (100% independiente)3. Se puntúa cada ítem según la ejecución más asistida y se espera que un niño sin discapacidad pueda ser independiente en todos los ítem a la edad de 7 años. Para la evaluación de los cambios, se calcula los puntajes WeeFIM de cada niño para el total de la pauta y en cada dimensión. Operacionalmente, se establece que una variación en sentido positivo o negativo de 1 punto o más entre el puntaje de alta y de ingreso es clínicamente significativo, basado en el criterio que 3,6 puntos promedio es el logro máximo en un niño normal, en un período de 4 meses. Se rotula “desmejora”, cuando el puntaje de alta es inferior al de ingreso; “permanece igual” si el puntaje es igual entre ambas evaluaciones y si el puntaje de alta es superior al del ingreso, se asigna la categoría “mejora”. Se elabora base de datos en planilla Excel; los datos se procesan con programa SPSS versión 17.0. Se calculan medidas de resumen, se aplican pruebas de asociación basado en distribución χ2 y se construyen árboles de decisión mediante el procedimiento Chaid (Chi-square automatic interaction detection)27-30 para seleccionar entre diagnóstico, edad y sexo, aquella (s) variable (s) susceptible(s) de predecir con mayor probabilidad el grado de mejoría medido con puntaje WeeFIM. El término árbol es por la gráfica que entrega el procedimiento Chaid, aunque los árboles son mostrados creciendo hacia abajo. La raíz es el nodo superior o nodo 0; a continuación el procedimiento incluye la variable más significativa, por ejemplo, en PC y LM fue diagnóstico, dando origen a los nodos filiales u hojas, encabezados por el nombre de la clase a la cual pertenece; estas hojas pueden ser terminales o seguir dividiéndose, dependiendo si otra variable puede ser significativa. En PC, se fija como condición para realizar la partición, 100 pacientes en nodo raíz y 50 en nodos hojas; en EB y LMA, se establecen 50 pacientes en nodo parental y 10 en nodos filiales, dado el diferente tamaño de las muestras. El criterio umbral para terminar el proceso, se estableció en tres nodos hojas. Todas las pruebas con una probabilidad de error tipo I, p < 0,05.

Resultados Los subgrupos de la cohorte, presentaron las siguientes características: en niños con PC, es más frecuente el género masculino (57,7%) y en los portadores de LM, el género femenino (59,4%). En pacientes con PC el promedio de edad se situó en 9,44 ± 4,65 años (rango 3,0123,54 años), mientras que en los con LM, el promedio de edad fue de 11,55 ± 5,12 años (rango 3,04-25,23 años). En el grupo con PC, los portadores de diplejía y hemiplejia constituyeron el 68,2%; en el grupo con LM, los niños con espinas bífidas congénitas constituyeron el 71,1%; se observó mayor porcentaje (59,4%) de niños con LM en el sistema de enseñanza regular que en los portadores de PC (45%); la distribución por nivel socioeconómico, fue semejante para ambos grupos de patologías (Tabla 1). 1. Análisis del grupo de niños y jóvenes con PC Se observa que el 42,3% de los pacientes aumenta su puntaje de alta, lo que permitió calificarlos como “mejoran”; los niños con hemiplejias son los que presentan el mayor porcentaje de mejoría (53,7%); llama la atención, que el 6,3% desmejora, principalmente en portadores de diplejía y otras PC; Se verifica que el resultado del tratamiento específico, está relacionado con el diagnóstico (χ2 = 29,66; p < 0,00005) (Tabla 2 y Figura 1). 1.1. Análisis de puntajes por dimensiones de WeeFIM en niños y jóvenes con PC El 68,8% de los niños no cambia su puntaje en AC. Sólo el 2,7% desmejora. El mayor porcentaje de mejoría se registra para los niños con hemiplejia (38,4%). Las AC dependen del diagnóstico en forma significativa (χ2 = 29,67; p < 0,00005). En movilidad y transferencias, el 75,2% de los niños no cambia su puntaje; de los 51 niños con cuadriplejía el 94,1% no varía su puntaje con el tratamiento; los pacientes con diplejía tienen el mayor logro con mejoría en el 30,9%. La diferencia de puntaje entre ingreso y alta para movilidad y transferencias, depende significativamente del diagnóstico (χ2 = 28,79; p < 0,00005).

Rehabil. integral 2010; 5 (1): 27-39

PROGRAMAS TERAPÉUTICOS ESPECÍFICOS EN NIÑOS Y JÓVENES. EVALUACIÓN MEDIANTE WEEFIM Tabla 1. Características sociodemográficas de niños con parálisis cerebral, lesión medular o lesión medular adquirida. Institutos Teletón Chile 2007-2008 Característica en PC Total

624

100,0

Característica en LM y LMA

Género

Total

155

100,0

Género

Masculino

360

57,7

Masculino

40,6

Femenino

264

42,3

Femenino

59,4

Grupos de edad (años)

3-5

171

27,4

3-5

13,5

6-8

174

27,9

6-8

23,9

9-11

105

16,8

9-11

20,0

12 o más

174

27,9

12 o más

42,6

Nivel socio económico

Alto

4,6

Alto

3,9

Medio alto

8,2

Medio alto

5,1

Medio

15,5

Medio

22,6

Medio bajo

215

34,5

Medio bajo

35,5

Extrema pobreza

232

37,2

Extrema pobreza

32,9

Kinder a 4º medio

281

45,0

Kinder a 4º medio

59,4

Otro

180

28,8

Otro

18,0

No estudia

103

16,5

No estudia

16,8

8,7

5,8

1,0

Diplejia

223

35,7

Espina bífida torácica sin hidrocefalia

3,9

Hemiplejia

203

32,5

Espina bífida lumbar sin hidrocefalia

11,0

Otras PC

147

23,6

Espina bífida torácica con hidrocefalia

29,7

8,2

Espina bífida lumbar con hidrocefalia

26,5

Tetraplejia

19,4

Paraplejia

9,7

Nivel educacional

Jardín infantil Programa de intervención temprana Parálisis cerebral

Jardín infantil Lesión medular

Cuadriplejia

Tabla 2. Evaluación ingreso-alta según diagnóstico. Institutos Teletón Chile 2007-2008 Diagnóstico

Evaluación ingreso-alta Desmejoran n

Permanecen igual

Mejoran n

Total %

Diplejia

7,2

109

48,9

43,9

223

Hemiplejia

5,9

40,4

109

53,7

203

Cuadriplejia

3,9

72,5

23,5

Otras PC

6,1

63,3

30,6

147

6,3

321

51,4

264

42,3

624

Total

Rehabil. integral 2010; 5 (1): 27-39

F. SOLÍS F. y K. ROTTER P.

En cognición el 77,9% de los niños no cambia su puntaje entre el ingreso y el alta; 17,1% mejora y 5,0% desmejora; el mayor porcentaje de mejoría se observa en EB lumbar sin hidrocefalia (23,5%). Ambas variables no están asociadas (χ2 = 4,88; p = 0,559) (Figura 2). 1.2. Árbol de decisión El procedimiento estadístico, selecciona el diagnóstico clínico como mejor predictor (p = 0,002) para caracterizar la situación del paciente entre el ingreso y el alta al tratamiento evaluado con WeeFIM (Figura 3). Del nodo raíz, se desprenden dos nodos hojas: el nodo 1 agrupa niños con diplejía y hemiplejia, donde la categoría mejor pronosticada es “mejora” con 48,6%; el

nodo 2, contiene los niños con cuadriplejía y otras PC donde la categoría “permanece igual” es la mejor pronosticada. En el caso del nodo 1, que totaliza 426 niños, el proceso CHAID selecciona la variable edad como segundo predictor (p = 0,026) en el nodo 3, 109 niños de 6 años o menos y el nodo 4 con 317 niños mayores de 6 años; la diferencia entre ambos nodos, se genera para la categoría mejor pronosticada, en que los tratamientos específicos serían más efectivos para los niños del nodo 3 (mejora 61,5%). En promedio, el método tiene un 56,6% de buena clasificación, es decir, 3 de cada 5 sujetos se consignan en la categoría que les corresponde; la categoría mejor pronosticada es “mejoran” con 88,6%.

Figura 1. Diferencia de puntaje entre alta e ingreso en niños con PC en tratamientos específicos. Institutos Teletón. 2007-2008.

Figura 2. Porcentaje de mejoría en PC.

Rehabil. integral 2010; 5 (1): 27-39

PROGRAMAS TERAPÉUTICOS ESPECÍFICOS EN NIÑOS Y JÓVENES. EVALUACIÓN MEDIANTE WEEFIM

2. Análisis del grupo de niños/jóvenes con espina bífida y lesión medular adquirida A diferencia del grupo con parálisis cerebral, el 60% de los niños con EB o LMA mejoran; el 2,6% desmejoran. El mayor porcentaje de mejoría se observa en los niños con tetraplejia

(76,7%) y en los niños con EB torácica con hidrocefalia (73,9%). En Figura 4, se observa la diferencia de puntajes WeeFIM para EB y LMA. Cuatro niños disminuyen su puntaje (2,5%), 58 (37,4%) no varían y el 60,1% aumenta entre 1 y 18 puntos. El sujeto que aumenta 18 puntos,

Figura 3. Árbol de decisión para PC en programas específicos.

Rehabil. integral 2010; 5 (1): 27-39

F. SOLÍS F. y K. ROTTER P.

En movilidad y transferencias, en promedio, mejora el 37,4% de los niños; 28 lo hacen en 1 punto, 24 ente 2 y 4 puntos y 6 entre 6 y 10 puntos. El porcentaje varía entre 13,3% para pacientes con paraplejia y 58,7% para los niños con EB torácica con hidrocefalia; el 61,3% el total, no modifica el puntaje entre el alta y el ingreso y sólo 2 niños desmejoran 1 punto (1,3%). En cognición, el 81,9% de los niños evaluados no cambian el puntaje WeeFIM entre el alta y el ingreso. Cinco niños desmejoran entre 1 y 3 puntos; de los niños que mejoran, 16 lo hacen en 1 punto y 7 entre 2 y 4 puntos. No se calcula asociación del diagnóstico en cada dimensión

corresponde a un joven de 22 años, con diagnóstico de paraplejia traumática incompleta, que aumenta 8 puntos en AC y 10 en movilidad y transferencias (Tabla 3). 2.1. Análisis de puntajes por dimensiones de WeeFIM en niños y jóvenes con EB y LMA En AC, de los portadores de LM, en promedio mejora el 43,9%, siendo el máximo de 63,3% para los con tetraplejia; sólo 2 niños desmejoran (1,3%); el 54,8% permanece igual. Entre 1 y 3 puntos mejoran 55 niños, entre 4 y 6 puntos 10 niños, y 2 mejoran 8 y 12 puntos respectivamente.

Figura 4. Diferencia de puntaje entre alta e ingreso en niños con EB o lesión medular adquirida en tratamientos específicos. Institutos Teletón. 2007-2008.

Tabla 3. Evaluación ingreso-alta según diagnóstico de espina bífida y lesión medular adquirida. Institutos Teletón Chile 2007-2008 Diagnóstico

Evaluación ingreso-alta Desmejoran n

Espina bífida torácica s/hc

Permanecen igual

% -

n 3

Mejoran

% 50,0

n 3

Total %

50,0

Espina bífida lumbar s/hc

5,9

47,1

Espina bífida torácica c/hc

26,1

73,9

Espina bífida lumbar c/hc

4,9

48,8

46,3

Paraplejia

6,7

53,3

40,0

Tetraplejia

23,3

76,7

Total

2,6

37,4

60,0

155

Rehabil. integral 2010; 5 (1): 27-39

PROGRAMAS TERAPÉUTICOS ESPECÍFICOS EN NIÑOS Y JÓVENES. EVALUACIÓN MEDIANTE WEEFIM

de WeeFIM y el resultado de la evaluación entre ingreso y alta, dado que, no es fiable debido a que se violan supuestos teóricos estadísticos. (Figura 5). 2.2. Árbol de decisión en EB y LMA El procedimiento CHAID, selecciona sólo la variable diagnóstico clínico como predictora (p = 0,011) para caracterizar la situación del paciente entre el ingreso y el alta al tratamiento evaluado con pauta WeeFIM (Figura 6). Del

nodo parental, se desprenden cinco nodos filiales y terminales: nodo 1, agrupa EB torácica y lumbar sin hidrocefalia (n = 23 pacientes); la categoría mejor pronosticada en este nodo es “permanece igual” con 47,8%, el nodo 2, contiene EB torácica con hidrocefalia (n = 46) siendo la categoría mejor pronosticada “mejora” con 73,9%; el nodo 3 incluye EB lumbar con hidrocefalia (n = 41) y la categoría mejor pronosticada es “permanece igual” con 48,8%; el nodo 4 se refiere a tetraplejia (n = 23) y la

Figura 5. Porcentaje de mejoría en EB y lesión medular adquirida.

Figura 6. Árbol de decisión en EB para tratamientos específicos.

Rehabil. integral 2010; 5 (1): 27-39

F. SOLÍS F. y K. ROTTER P.

categoría mejor pronosticada es “mejora” con 76,7%; el nodo 5, incluye paraplejia (n = 15) y la categoría mejor pronosticada es “permanece igual” con 53,3%. Discusión Si bien es cierto que la valoración objetiva de resultados emanados de la aplicación de programas es una información confiable y útil para la toma de decisiones, no es menos cierto que esta información dependerá en un alto grado de la comparación con un estándar o punto de referencia y de la herramienta utilizada para la medición. En este estudio, el modelo de intervención usado, acotado en el tiempo, con objetivos terapéuticos concretos para cada paciente y con intervención de un solo profesional, no es estrictamente comparable con lo descrito en publicaciones del tema, puesto que utilizan otras escalas de medición y distintas terapias que varían en intensidad y duración1,31-33. Globalmente, si consideramos que la mitad de los pacientes no cambian su puntaje con la intervención, los resultados obtenidos en PC son modestos, al igual que Arpino33 y otros autores que refieren avances en períodos de tiempo mayores que los nuestros34,35. La ventaja de este estudio, radica en el tamaño de la población estudiada, lo que respaldaría los resultados anteriores. Dentro del grupo de niños con PC, la mayor

frecuencia de mejoría se obtiene en hemiplejia (53,7%) y la menor, en cuadriplejia (23,5%). El árbol de decisión ha seleccionado hemiplejias y diplejías asociada a menores de 6 años, como los grupos en que se obtiene mejores resultados con este tipo de tratamiento. Por una parte, este hallazgo continúa validando los hechos descritos por numerosas publicaciones, en el sentido que el solo diagnóstico topográfico de PC es un indicador grueso, pero potente de pronóstico funcional, así como lo son también, el déficit intelectual severo, los trastornos convulsivos y la agudeza visual36-38 y por otra, los estudios más significativos en relación al desarrollo motor de niños con PC (con seguimiento de su evolución con base al GMFM), revelan que estos pacientes alcanzan el 90% de su desarrollo motor esperado a los 5 años llegando a un plateau a los 7 años. La edad es por tanto, una consideración importante en la formulación de expectativas y estrategias de intervención terapéutica39-41. La discusión sobre ganancia clínicamente significativa en una intervención medida con WeeFIM, no está establecida; el único patrón es para niños sin discapacidad de 3 a 5 años, con una ganancia total de 3,6 puntos y de 2,6 en el área motora; en este estudio las ganancias son de 2,17 y 1,86 puntos respectivamente en niños con PC de las mismas edades, resultado rescatable ya que se logra en una intervención de menor duración, comparando con un grupo de niños normales. Otro hallazgo importante, es la tendencia bastante estable en la ganancia promedio a través de los grupos de edad de los

Tabla 4. Ganancia promedio en puntaje WeeFIM, según diagnóstico de PC y grupos de edades Ganancia promedio de puntaje WeeFIM < de 6 años Diagnóstico

total n

ptos

Diplejia

2,05

Hemiplejia

Cuadriplejia

Otras PC Total

6-11 años

ac+mov ptos

total n

ptos

1,70

2,30

3,66

3,21

0,78

0,44

1,09

1,02

171

2,17

1,86

12 años o +

ac+mov

total

ptos

total

ac+mov ptos

total

ac+mov

ptos

1,44

3,12

2,50

221

2,52

2,22

1,76

1,62

0,31

0,30

1,49

1,15

203

2,19

1,91

0,14

0,43

0,33

0,88

0,72

0,62

0,38

147

0,87

0,72

278

1,60

1,37

173

1,94

1,75

622

1,85

1,61

*Se elimina 2 pacientes con ganancia de 40 y 43 puntos que tenían entre 18 y 23 sesiones de terapia.

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PROGRAMAS TERAPÉUTICOS ESPECÍFICOS EN NIÑOS Y JÓVENES. EVALUACIÓN MEDIANTE WEEFIM

niños con diplejia, lo que nos indicaría que podrían mejorar aún su funcionalidad más allá de los 6 años, con las intervenciones terapéuticas. (Tabla 4). En los niños portadores de LM se repite el hecho que un alto número de pacientes no presenta cambios, salvo en dos subgrupos, niños con EB torácica con hidrocefalia y los con tetraplejia. Ambos subgrupos son numerosos en relación al total de pacientes con LM en el ITCh, y posiblemente sean más dependientes de la intervención terapéutica para obtener avances en movilidad y autocuidado. Entre 2,6% y 6,3% de los niños con LM y PC respectivamente desmejoran su puntaje; informes comparativos de resultados emitidos por la UDSMR que administra este instrumento, revelan siempre un número de casos con pérdida de puntaje también en otros centros. No tenemos una explicación clara, pues no se trata de niños con patologías degenerativas en nuestro caso. Se podría plantear algún proceso físico o emocional que esté sufriendo el niño y que impacte negativamente en su desempeño diario, o lleve a los padres a prestarle más ayuda. Que la disminución de puntaje se produzca con mayor frecuencia en cognición, tanto para los niños con PC como con LM, podría indicar la dificultad de medición de esta dimensión, hecho constatado empíricamente en encuesta administrada dentro de la Institución42. Se evidenció que en aquellos niños que ingresaban a los programas con puntajes cerca del mínimo o próximos al máximo de la escala WeeFIM, no se verificaban prácticamente cambios. Se podría postular que en las situaciones extremas, posibles mejoras no son detectadas por la pauta, sin embargo, la consideramos un valioso aporte a la objetivación de cómo incide el proceso de rehabilitación en su conjunto en el desempeño habitual de los pacientes en varios aspectos de la vida cotidiana en situación real, fuera de la protección o de las facilidades que brinda el Instituto Teletón43. Como limitantes del estudio, se debe mencionar que 1/5 de los niños carecía de evaluación de alta, en la selección de la cohorte inicial. Ante esta eventualidad, no fue posible explorar las causas del abandono o de carencia de esta evaluación, pero se analizaron las caracterís-

Rehabil. integral 2010; 5 (1): 27-39

ticas basales. En los niños con PC que sólo tienen evaluación de ingreso, se observa un predominio del género masculino respecto del grupo con ambas evaluaciones (64,5% vs 57% respectivamente). Por otro lado, los niños/jóvenes con paraplejia son proporcionalmente más numerosos dentro del grupo con una evaluación respecto del grupo con ambas (24,3% vs 9,7% respectivamente). El resto de las variables, como nivel educacional, nivel socioeconómico y edad, no presentan mayores diferencias. Otra limitante, es la falta de disponibilidad de datos desagregados por tipo de profesional que realiza el tratamiento, es decir, kinesiólogo o terapeuta ocupacional, lo que impide identificar el área de intervención que contribuye mayormente a lograr mejoría con el tratamiento medido de esta forma.

Conclusiones - Se verifica que el 42,3% de los niños con PC y el 60% de los niños con LM mejora el puntaje WeeFIM entre ingreso y alta. - En PC la mejoría en el puntaje, está asociado en forma pronóstica a diagnóstico de diplejía y hemiplejia y edad menor a 6 años, lo que sugiere, considerar ambas variables al plantear metas en un programa específico. - En LM la mejoría en puntaje se asocia a diagnóstico de EB torácica con hidrocefalia y tetraplejia. - Se obtiene baja sensibilidad de WeeFIM para medir cambios en valores extremos de puntaje, en programas de rehabilitación de corta duración.

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Innovación Tecnológica

La realidad virtual como arma terapéutica en rehabilitación JOSÉ MANUEL NAVARRETE M1.

Residente de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Teletón- Santiago.

Recibido: 23 de noviembre de 2009 Aceptado: 5 de diciembre de 2009 Correspondencia a: José Manuel Navarrete M. dr.jmnm@gmail.com

ABSTRACT

Virtual reality as a therapeutic tool in rehabilitation The virtual reality is a technology that has about 50 years of evolution, but it’s in the last two decades that instances have been generated for its development in the medical scope, especially in cognitive and motor rehabilitation. It has made great advances in this field, for example at Laboratory of Innovations in Rehabilitation Technology (LIRT), University of Haifa, Israel, at the IREX® platform. This paper provides an approach to this emergent technology; identify their strengths, weaknesses, opportunities and threats, giving some simple technical considerations, in order to promote its application and investigation. Key words: Virtual reality, IREX, rehabilitation, SWOT analysis. RESUMEN La realidad virtual es una tecnología con cerca de 50 años de evolución, pero es en estas últimas dos décadas en que se han generado instancias para su desarrollo en el ámbito médico, en particular en lo referente a la rehabilitación motora y cognitiva. Se han efectuado grandes avances en este campo, como por ejemplo, en el grupo de trabajo del Laboratory of Innovations in Rehabilitation Technology (LIRT) de la Universidad de Haifa, Israel, fundamentalmente en la plataforma IREX®. El presente artículo pretende hacer una aproximación a esta tecnología emergente; identificar sus fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas, entregando algunas consideraciones técnicas de manera simple, con el fin de promover su aplicación e investigación. Palabras clave: Realidad virtual, IREX, rehabilitación, análisis FODA.

Introducción Tal como lo dice su nombre, la realidad virtual (RV), consiste en una simulación de la realidad cotidiana a la que nos vemos enfrentados, simulación que se crea con base en un sistema informático (software y hardware) el

cual se encarga de generar los entornos sintéticos con los cuales el usuario puede interactuar de manera similar a como lo haría en el mundo real1. Definida así, la RV se asemeja mucho a los videojuegos. Los primeros sistemas desarrollados se generaron con fines de entretenimiento, para después pasar al mundo militar

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o de la aeronáutica civil (un claro ejemplo de esto son los simuladores de vuelo). Es durante las últimas dos décadas que se han desarrollado software destinados a la práctica médica, ya sea como una herramienta de entrenamiento para los tratantes (simuladores en cirugía endoscópica) o como un arma terapéutica, tal es el caso de las aplicaciones en rehabilitación2. Como se acaba de mencionar, el mundo virtual es muy similar al de los juegos de video. Se requiere generar un ambiente virtual, que es el “lugar” donde se desarrollará la tarea asignada al usuario, el cual se debe sentir presente, inmerso en este ambiente simulado con el objetivo de hacer su experiencia lo más cercana y familiar a la realidad. Esto último es lo que se conoce como validez ecológica. Se puede inferir, entonces, que la capacidad de sentirse presente en este mundo generado por ordenadores o “máquinas de realidad” (reality engine) va a depender de características propias del usuario, del sistema que genera la RV, del programa computacional, ambiente generado y las tareas que haya que ejecutar para interactuar con el ordenador. Cabe preguntarse, qué es lo que se requiere para aplicar este tipo de tecnología en un Centro de Rehabilitación, y la respuesta está dada por el uso de cualquier tipo de tecnología aplicada a la terapéutica, es decir un paciente, un terapeuta especializado en el uso de esta herramienta y en el caso puntual de la RV, un sistema informático capaz de generar los ambientes virtuales. El tipo de interacción también estará favorecida por distintos tipos de interfaz a través de las cuales el sujeto podrá percibir el mundo virtual y hacer las modificaciones respectivas de acuerdo a las tareas asignadas. Análisis FODA3 Una manera fácil de entender el eventual beneficio del uso de esta herramienta en rehabilitación es hacer un análisis FODA (Fortalezas, Oportunidades, Debilidades y Amenazas) del recurso. En cuanto a las Fortalezas de instaurar una plataforma de RV en un Centro de Rehabilitación, podemos mencionar que esta es una herramienta que presenta una gran validez ecológica,

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es decir, es capaz de generar ambientes que son similares a los que el usuario (paciente) está acostumbrado en su entorno real inmediato. Emular una casa, el lugar de trabajo, el acceso a un centro comercial, una calle o avenida. La idea es entregar estímulos que sean significativos para el paciente de una manera muy controlada y consistente con el fin de graduar tanto las exigencias como los logros. Una diferencia fundamental con los videojuegos, es que estos generan un aprendizaje basado en el ensayoerror; tal vez para un usuario sin limitaciones sea una herramienta útil, pero si pensamos en el contexto de un paciente discapacitado en el que tal vez exista una esfera emocional trastocada, este tipo de aprendizaje puede ser deletéreo. Los sistemas de RV producidos para la rehabilitación buscan entregar pistas para un aprendizaje sin error, es decir generando una retroalimentación positiva y en tiempo real al paciente. De este modo el aprendizaje se vuelve intuitivo, autoguiado, no hay temor a equivocarse por parte del usuario, por lo que promueve en un alto nivel su independencia funcional. Por otra parte, además de entregar estímulos controlados, el ambiente real donde se realiza la tarea es seguro para el paciente, en especial si nos enfrentamos a usuarios con discapacidades físicas. Como la patología en rehabilitación es diversa, las nuevas herramientas de RV utilizadas para este fin permiten la posibilidad de adaptar y modificar la interfaz y el tipo de interacción “a la medida” del tipo de paciente que la utilizará. Esto es factible por la facilidad que implica modificar ciertos parámetros de los programas computacionales, sin necesidad de adquirir nuevas herramientas. Esto también es aplicable a la posibilidad de duplicar y distribuir software, con lo cual se reducen notoriamente los costos. En Israel se han desarrollado nuevos “ambientes” virtuales basados en plataforma de video captura, generando una industria propia de programas de RV aplicables en rehabilitación. Otra gran ventaja de cualquier sistema informático, es la capacidad de registrar los puntajes y logros obtenido por el usuario en tiempo real, con una gran capacidad de almacenamiento, lo que lógicamente facilita el trabajo a la hora de realizar análisis posteriores.

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Al parecerse tanto a los videojuegos, se genera un ambiente lúdico, distendido y menos estresante para el sujeto, lo que beneficia no tan sólo a los pacientes pediátricos, sino que también a los adultos. Se vuelve entonces una herramienta atractiva para el público siempre ansioso de las novedades que ofrece el mercado y de las tecnologías implementadas a las ciencias médicas. Respecto de las Oportunidades, cabe destacar que el vertiginoso desarrollo tecnológico de las últimas décadas, en especial en la industria de los videojuegos (la que se hace año a año más rentable, llegando incluso a igualar a la producción de películas en Hollywood) y los avances en el procesamientos de imágenes, video y animación tanto en dos como tres dimensiones, ha permitido que los ambientes generados por ordenador sean cada vez más reales. Así también han mejorado los dispositivos de unión entre el usuario y la máquina, disminuyendo sus pesos y el número de cables (la tecnología inalámbrica ha sido fundamental en este proceso). Tampoco es menor el avance a nivel de telecomunicaciones, ya que Internet asociado a dispositivos computacionales, permite el futuro desarrollo del concepto de la telerehabilitación en que el paciente podría estar en un punto distante respecto de su terapeuta, por ejemplo, en su domicilio. Cabe señalar que este tipo de plataformas permite optimizar el recurso humano ya que se puede trabajar con más de un paciente por sesión y al tener a pacientes más “independientes” se pueden redireccionar los esfuerzos hacia aquellos que necesiten mayor supervisión. No es sólo el público general que se interesa en estas nuevas herramientas, sino que también el mundo científico y académico que poco a poco las incorpora en su práctica diaria y no solamente por su aplicabilidad, sino por la capacidad de desarrollar investigación científica y de monitorizar y registrar a través de video, gráficas e incluso herramientas funcionales como la resonancia magnética funcional los progresos de los pacientes sometidos a este tipo de terapia. Pese a los aspectos positivos mencionados en los párrafos precedentes, siempre existen Debilidades, en especial a la hora de incorporar

nuevas herramientas a la práctica terapéutica. Aún los métodos de interacción o interfaz, son elementos complicados de utilizar. Los visores, dispositivos hápticos o de contacto, audífonos, controles, pedales, etc, no sólo pueden aparecer poco “amigables” al enfrentarse a ellos por primera vez, sino que también la complejidad de su diseño y la presencia de cables conectores, hace que se vuelvan complicados e incluso inseguros tanto para usuarios como para terapeutas. Así también los procesos informáticos aún son muy inmaduros respecto de las aplicaciones en salud, por lo que aún se está en un proceso de amalgamiento que puede durar algunos años más; un claro ejemplo de esto es el alto número de plataformas que se ha intentado utilizar, plataformas que no necesariamente son compatibles entre sí lo que puede encarecer los costos a la hora de adquirir nueva tecnología. Como cualquier tratamiento, la RV también puede presentar efectos adversos. Los estudios han señalado dos tipos de cuadro que presentan los pacientes sometidos a este tipo de terapia. El primero es el llamado Cybersickness o que podría traducirse como “Enfermedad cibernética” que consiste en el desarrollo de alteraciones visuales, como defectos en la percepción de profundidad y cansancio, mareo, vértigo y náuseas, que se presentan inmediatamente después de haber participado en una actividad de RV. El segundo cuadro es el denominado “Aftereffects” o “Efectos posteriores” en el cual se presenta la sensación de revivir el episodio de inmersión en el mundo virtual (flasback) y que se presenta entre horas y días después de someterse a la terapia. Aspecto que pueden ser considerados como Amenazas a la hora de analizar el uso de RV en rehabilitación, es en primer lugar, la aún escasa publicación de estudios del tipo costo-beneficio, lo que es muy importante en especial si se toma en cuenta que las nuevas tecnologías son caras de adquirir y también de implementar; también incipiente investigación respecto de los posibles efectos secundarios a largo plazo del uso prolongado de estos sistemas, por lo que los dilemas éticos son siempre un punto de controversia respecto de la aplicación clínica de cualquier nuevo tipo de tratamiento. Otro punto importante y que involucra no

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sólo a las plataformas de RV, sino a la tecnología en general aplicada a las ciencias médicas, son las expectativas irreales depositadas ya sea por parte de la población o incluso de los tratantes sobre estas alternativas novedosas; otro aspecto importante a considerar es la percepción de que las nuevas herramientas podrían eliminar la necesidad del tratante. Características técnicas4 Se puede hablar de un “continuo” respecto de los sistemas de RV aplicados a rehabilitación (Figura 1). Esto se refiere fundamentalmente a la progresión en términos de tecnología, complejidad de las plataformas, costos y posibilidad de inmersión de los distintos sistemas utilizados actualmente en la práctica clínica. Las plataformas de escritorio, cuyo nombre se refiere a que la interfaz es básicamente la que se establece a través de un dispositivo señalador y un teclado, como en un computador de escritorio, es la más simple en términos tecnológicos, ya que se desarrolla fundamentalmente como un juego de rol (un ejemplo claro es el juego Second Life®) en que el usuario interactúa con el ambiente virtual modificando su entorno de acuerdo a sus propios requerimientos, los del sistema y/o la tarea asignada). Tienen una menor posibilidad de inmersión ya que el paciente no se siente realmente dentro de la situación virtual, pero, además de su costo, tiene la ventaja de ser fácilmente reproducible en computadores domésticos, ser sistemas poco complejos y por lo tanto muy intuitivos. Las plataformas de video captura5 son en términos sencillos, plataformas en las que el paciente se posiciona delante de una cámara de

Figura 1. Continuo de la RV aplicada en rehabilitación4.

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video, la cual está conectada a un dispositivo informático (computador, consola de juegos) y que permite que sea su propio cuerpo o parte de él, que efectúe las modificaciones al ambiente virtual dependiendo de la tarea asignada. Dos herramientas de este tipo han sido utilizadas con más frecuencia en rehabilitación. El Eye Toy® de Sony, interfaz que se conecta a la consola PlayStation II o III y el IREX®. El primero más barato y accesible funciona como una cámara web conectada a la consola; si bien no hay programas diseñados exclusivamente para la práctica clínica, los juegos permiten una interacción bastante intuitiva por parte del paciente6. El segundo, más caro ya que implica una mayor tecnología, está basado en el sistema Chroma Key®7 en el que se utiliza un fondo de un color que no esté presente en las ropas del paciente, delante del cual se posiciona éste, a la vez que se visualiza en tiempo real en una pantalla ubicada frente a él. El computador crea un ambiente o fondo virtual donde el paciente se desplaza y modifica los elementos que están a su alrededor. Experiencias innovadoras se han efectuado en el Laboratory of Innovations in Rehabilitation Technology (LIRT) de la Universidad de Haifa, Israel, donde el grupo liderado por Patrice Weiss, ha creado un software llamado Virtual Mall8, basados en plataforma de videocaptura IREX® y desarrollado exclusivamente para terapias de rehabilitación, dejando de lado el mundo de los videojuegos. Una de las grandes ventajas de IREX® respecto de otras plataformas como Eye Toy® o incluso Wii® (Nintendo), utilizado en diversos centros en nuestro país, es que los parámetros son modificables fácilmente por el terapeuta, generando diferentes niveles de dificultad de acuerdo a la capacidad del paciente. Si bien la interacción con los sistemas de video captura se desarrolla en dos dimensiones, presentan una alta inmersibilidad debido a que el usuario se ve a sí mismo ejecutando las acciones, sin que su posición o postura interfiera con el trabajo realizado por el terapeuta, con un costo bastante menor respecto a sistemas más complejos y sin cables entre paciente y consola. Aumentando en complejidad de los sistemas de interacción y mayor tecnología, se encuen-

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tran las plataformas basadas en visores de RV, es decir, dispositivos montados en la cabeza o simplemente, cascos de RV (HDM, sigla en inglés de Head Mounted Devices). En general estos visores se asocian a dispositivos hápticos, como guantes que a través de medios vibratorios generan la sensación de estar tocando los objetos virtuales. Las imágenes generadas por estos aparatos son tridimensionales, creando una sensación de profundidad similar a la encontrada en la vida real, lo que sumado a la sensación táctil permite que la presencia del usuario sea mucho mayor a la generada por otros sistemas. Son plataformas más caras y en general aún están conectados a través de cables, aunque la tecnología inalámbrica ha permitido disminuir esta situación; por otra parte, la cercanía de la pantalla del visor con los ojos del paciente, produce muchos movimientos de convergencia y divergencia generando un mayor número de reacciones adversas. Una mención aparte merece el sistema Wii®. Si bien fue desarrollado como una plataforma de videojuegos y no corresponde en estricto rigor a un sistema de RV, se ha utilizado en rehabilitación9 ya que la interacción de sus dispositivos controladores permite emular gestos que se efectuarían en una situación real (básicamente gestos técnicos deportivos). Esto ha permitido utilizarlo en el entrenamiento de equilibrio, mejoría de rangos de movimiento y fortalecimiento de segmentos paréticos. Aplicaciones y experiencia nacional En cuanto las aplicaciones de los sistemas de RV, un gran número de trabajos de investigación se han desarrollado en accidente cerebro vascular2 y parálisis cerebral10, aunque el espectro se amplía a Síndrome de latigazo cervical11, entrenamiento de equilibrio, entrenamiento de actividades de la vida diaria instrumentales, entrenamiento de habilidades sociales en el caso de los trastornos de la esfera autista e incluso como parte del estudio del Síndrome de déficit atencional12. En nuestro país experiencias con consolas, ya sea de juego o RV se han desarrollado en diversos centros. Casos como el Hospital del

Trabajador Santiago, COANIQUEM, Hospital Clínico de la Universidad de Chile y Teletón que adoptaron hace algún tiempo el sistema Wii y en los últimos meses, la adquisición por parte de Teletón (IRI Santiago) y el Hospital Mutual de Seguridad del sistema IREX, muestran una fuerte tendencia a acercarse y validar esta herramienta terapéutica emergente. Frente a este escenario se abre una gran posibilidad de investigación incluso multicéntrica que aportaría a un mayor conocimiento en la aplicación de estas nuevas tecnologías. Conclusiones La RV es una tecnología con cerca de 50 años de desarrollo, que ha estado presente en el cine, el mundo militar, la aviación e incluso los deportes, que en los últimos años ha penetrado en el terreno de las ciencias médicas ya sea como herramienta de entrenamiento en ciertas habilidades técnicas de cirujanos, radiólogos y neurólogos o como arma terapéutica en rehabilitación. Es en este sentido que la RV se presenta como un nuevo instrumento de apoyo a la labor del personal que trabaja en esta área, con una gran cantidad de aplicaciones, que ha demostrado, por su estrecha relación con el juego, ser muy motivante para los pacientes y tratantes, exigiendo un gran compromiso por parte de ambos y que puede configurarse de modo que el usuario se sienta en un ambiente familiar. En el futuro desarrollo de esta tecnología seguirá siendo fundamental la relación tratante-paciente, no debiendo ser considerada como un elemento que desplace a los tratamientos ya existentes, sino como una terapia coadyuvante más en el amplio espectro de las herramientas de la medicina física y la rehabilitación. Referencias 1.- Henderson A, Korner-Bitensky N, Levin M. Virtual Reality in stroke rehabilitation: A systematic review of its effectiveness for upper limb motor recovery. Top Stroke Rehabil 2007; 14 (2): 52-61. 2. Christiansen C, Abreu B, Ottenbacher K, Huffman K, Massel B, Culpepper R. Task performance in virtual

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Cartas a la editora Antofagasta 23 abril 2010 Dra. Karin Rotter P. Editora Boletín Rehabilitación Integral Presente. Con mucho interés, he leído el artículo de revisión titulado “Hipoterapia: otra alternativa en la rehabilitación infantil“, de las autoras Javiera Corvalán y Daniela García, publicado en Diciembre 2009. Llama la atención que en referencia a la revisión de publicaciones de la realidad nacional, no se haya hecho mención a nuestro trabajo presentado en el Sexto Congreso Internacional de Teletón-ORITEL titulado :“Influencia de la hipoterapia en la rehabilitación de niños con parálisis cerebral”, premiado con el 2° lugar a nivel internacional; este trabajo además fue publicado en la 2ª edición del Boletín Rehabilitación Integral en noviembre 2006 y presentado en el Congreso de Pediatría en Antofagasta el 2007 (como consta en el libro de resúmenes). En este trabajo realizamos mediciones objetivas de los efectos y beneficios terapéuticos de esta actividad sobre 12 pacientes con parálisis cerebral controlados en Instituto Teletón de Antofagasta, logrando mejoría no sólo en aspecto motor, sino en la esfera cognitiva y estado de ánimo. Se suma a esto el hecho que en el Instituto de Antofagasta se realiza hipoterapia desde el año 1998, teniendo una gran experiencia en el tema. Concordamos con las autoras de la revisión, que es importante obtener mayor número de participantes de las poblaciones de estudio y también evaluar si los efectos positivos de la hipoterapia se mantienen en el tiempo. Finalmente, valoro el esfuerzo de las autoras por recopilar información nacional sobre hipoterapia, pero claramente la revisión debió ser más exhaustiva. Atentamente, Dra. Marcia Segovia Vera Fisiatra, Instituto Teletón Antofagasta Referencia 1.- Segovia M, Cornejo M, Lara D, Hormazábal P. Influencia de la hipoterapia en la rehabilitación de niños con parálisis cerebral, Instituto Teletón Antofagasta. Rehabilitación Integral 2006; 1 (2): 12-13.

Respuesta Santiago, 15 de mayo de 2010 Dra. Marcia Segovia V. Fisiatra Instituto Teletón Antofagasta Presente. Agradecemos sinceramente el interés demostrado y las sugerencias que se han planteado al trabajo “Hipoterapia: otra alternativa terapéutica en la rehabilitación infantil “, publicado en diciembre 2009. Como se mencionó previamente en la publicación, no es simple encontrar literatura científica respecto al tema, y más aún al indagar acerca de la realidad nacional. En nuestra investigación nos basamos principalmente en los buscadores científicos en línea y en las tesis disponibles en la Universidad de Chile, no teniendo acceso a las revistas publicadas que no están disponibles en internet. Lamentamos no haber mencionado la publicación: “Influencia de la hipoterapia en la rehabilitación de niños con parálisis cerebral, Instituto Teletón Antofagasta”, que sin duda es uno de los trabajos relevantes realizados en nuestro país, que demuestra en forma objetiva los beneficios de la práctica de hipoterapia. Esperamos que este tema continúe interesando y motivando a los lectores para que la hipoterapia se imparta en forma correcta y en centros adecuadamente certificados. Por otro lado, es importante que se siga investigando acerca del tema para lograr evaluar la respuesta a largo plazo y con un mayor tamaño muestral los efectos multidisciplinarios de la hipoterapia. Saluda atentamente, Dra. Javiera Catalán L. Médico General, Fundación Debra Chile Dra. Daniela García P. Fisiatría, Instituto Teletón Santiago

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Crónica

Proyecto TRAMA El análisis cuantitativo de la postura y del movimiento en seres humanos, es un campo biomédico que se está expandiendo rápidamente y considerado de gran interés desde una perspectiva clínica; puede definir la estrategia del movimiento de las personas en forma numérica de una manera no invasiva y proveer al especialista de información crucial para la evaluación del paciente. TRAMA (Training in Motion Analysis), es un proyecto internacional aprobado y financiado por la comunidad europea en el campo del Programa Alpha (Programa de cooperación entre instituciones de educación superior de la Unión Europea y América Latina). Nace con el objetivo de crear una red internacional para el entrenamiento de investigadores en: el uso del equipo presente en los laboratorios de movimiento, el uso clínico de los datos, el uso de nuevas tecnologías experimentales y su transferencia al campo clínico y el desarrollo de nuevas metodologías. TRAMA se desarrolló entre marzo 2007 y marzo 2010. El coordinador central del proyecto fue el departamento de bioingeniería

del Politécnico de Milán (Italia), representado por el Profesor Marcello Crivellini y la bioingeniero Sra Manuela Galli; los miembros del proyecto fueron países de la Unión Europea (Italia, Suecia y Bélgica) y de Latinoamérica (México, Colombia y Chile) e involucró Centros Educacionales Superiores (Full Partners) y Centros Clínicos (Associate Partners). En el caso de Chile, el Full Partner fue la Universidad de Chile, representada por el Dr. Carlo Paolinelli y el Partner Asociado, el Instituto Teletón Chile, representado por la Dra. Susana Lillo. En el desarrollo del proyecto tomaron parte profesionales con experiencia en laboratorio de movimiento, médicos, kinesiólogos e ingenieros, denominados Grant Holders (GH), provenientes de los países participantes. En el caso de Chile, los GH titulares fueron Dra. Mariana Haro, Dra. Mónica Morante, kinesiólogo Sr. Claudio Rozbaczylo y los GH suplentes Dra. Lorena Llorente, kinesiólogo Sr. Carlos Álvarez y bioingeniero Sr. Luis Briceño. TRAMA permitió adquirir conocimientos a través de cursos y estadías de capacitación; intercambiar experiencias entre los integrantes del equipo con otros laboratorios y expertos; optimizar el uso del equipo (hardware y software) y aumentar el conocimiento de nuestras patologías más prevalentes; beneficios extensivos a toda la institución para mejorar nuestros resultados en rehabilitación. El proyecto culminó con la realización y defensa de una tesis, en relación a las características kinemáticas de niños con mielomeningocele lumbar y lumbosacro. Dra. M. Mónica Morante R. Coordinadora Laboratorio de Marcha y Movimiento Instituto Teletón Santiago

CRÓNICA

Congresos y Eventos • XIII Congreso Latinoamericano de Fisioterapia y Kinesiología, CLAFK. • II Congreso de la Región Suramérica de la Confederación Mundial de Fisioterapia, WCPT-SAR. • XVIII Congreso Nacional de Kinesiología. 18 a 21 de Agosto de 2010. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.congresoclafk2010.com Informaciones: info@congresoclafk2010. com

• XXV Congreso Nacional de Medicina Física y Rehabilitación. AMLAR. • XII Encuentro de la Sociedad Latinoamericana de Paraplejia. • IV Congreso Regional Andino de Medicina Física y Rehabilitación. 25 a 28 de Agosto de 2010. Lugar: Cartagena de Indias, Colombia. Web: http://www.amlar-rehab.com • 2º Congreso Anual SOCHMEDEP 2010. 26 a 28 de Agosto de 2010. Lugar: Puerto Varas, Chile. Web: http://www.sochmedep.cl

• IX Congreso Colombiano de Neumología y Asma Pediátrica. • XII Congreso Latinoamericano de Fibrosis Quística. • VIII Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica. 18 a 21 de Agosto de 2010. Lugar: Cartagena de Indias, Colombia. Web: http://www.solanep.org/index.php Informaciones: congreso2010@solanep.org

• 7ª Conferencia Internacional Anual de la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatológica (SICOT). • Reunión conjunta de la Asociación Sueca Ortopédica (SOF). 31 Agosto a 03 de Septiembre de 2010. Lugar: Gotemburgo, Suecia. Web: http://www.sicot.org Informaciones: Congress@sicot.org

• 13º Congreso Mundial del Dolor. 24 de Agosto a 02 de Septiembre de 2010. Lugar: Montreal, Canadá. Web: http://www.iasp-pain.org Informaciones: iaspdesk@iasp-pain.org

• V Reunión Iberoamericana de Vida. • Congreso Chileno de Calidad de Vida 2010. 02 a 04 de Septiembre de 2010. Lugar: Santiago, Chile. Informaciones: patriciazunigab@gmail.com

• XX Congreso Mexicano de Análisis de Conducta. 25 a 27 de Agosto de 2010. Lugar: Oaxtepec, México. Web: http://www.smac-rmac.org.mx Informaciones: congreso@smac-rmac.org.mx • 1er Congreso Multidisciplinario de Neurorehabilitación y Accesibilidad Saneo– AATF–ATEN 2010. 25 a 27 de Agosto de 2010. Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.congresoneuro2010.com.ar Informaciones: congresoneuro2010@gtgroup.com.ar • XXIV Congreso de la Asociación Médica Latinoamericana de Rehabilitación AMLAR 2010.

• IFPOS 2010. 5º Trienal de la Federación Internacional de Sociedades de Ortopedia Pediátrica 2010. 08 a 11 de Septiembre de 2010. Lugar: Seoul, Korea. Web: http://www.ifpos2010.org Informaciones: reg@ifpos2010.org • XXX Congreso de la Confederación Americana de Urología. • XVI Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Urología Pediátrica. • XXXIII Congreso de la Sociedad Chilena de Urología. 08 a 11 de Septiembre de 2010. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.cauchile2010.cl/home/ Informaciones: cauchile2010@cmcevent. com; Fono: (56-2) 2746714.

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CRÓNICA

• XXII Curso Internacional de Pediatría. 09 a 11 de Septiembre de 2010. Lugar: Valparaíso, Chile. Web: http://www.sochipe.cl Informaciones: contacto@sochipe.cl • Curso Avances de Cirugía de Columna Vertebral 2010. 10 de Septiembre de 2010. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.alemana.cl Informaciones: cursoslinicos1@alemana.cl • 5º Congreso Multidiciplinario de la salud Comunitaria del Mercosur. 15 a 18 de Septiembre de 2010. Lugar: San Luis, Argentina. Web: http://www.saludcomunitaria.unsl.edu.ar Informaciones: memanas@edu.ar • 6º Congreso Latinoamericano de Arte y Rehabilitación. 15 a 17 de Septiembre de 2010. Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.arteyrehabilitacion.com.ar Informaciones: dager@arnet.com.ar; imrvl@yahoo.com.ar • 64º Reunión Anual de la Academia de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo (AACPDM). 22 a 25 de Septiembre de 2010. Lugar: Washington, DC, Estados Unidos. Web: http://www.accpdm.org/meetings/2010 Informaciones: info@aacpdm.org • 6º Congreso Internacional: Lo Último sobre el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad”. 23 a 25 de Septiembre de 2010. Lugar: Ciudad de México, México. Web: http://www.proyectodah.org.mx Informaciones: contacto@proyectodah.org.mx • Jornadas Nacionales sobre "Salud Sexual en Discapacidad". 24 a 25 de Septiembre de 2010. Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://ww.elcisne.org Informaciones: info@elcisne.org

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• ICRS 2010. • 9º Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de la Reparación del Cartílago. 26 a 29 de Septiembre de 2009. Lugar: Barcelona, España. Web: http://www.cartilage.org Informaciones: office@cartilage.org • Curso: Evaluación Comportamental del Procesamiento Auditivo (Central) en Niños y Adultos. 1ª versión. 27 a 29 de Septiembre de 2010. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl • II Jornadas de Neuropsiquiatría Infanto Juvenil. 01 a 02 de Octubre de 2010. Lugar: Valparaíso, Chile. Web: http://www.sochipe.cl Informaciones: contacto@sochipe.cl • Jornada Intensiva “Trastorno General del Desarrollo: ¿Dónde está el sujeto?. 02 de Octubre de 2010. Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://ww.elcisne.org Informaciones: info@elcisne.org • Reunión Anual de la Asociación Americana de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstico. 06 a 09 de Octubre de 2010. Lugar: Quebec, Canadá. Web: http://www.aanem.org Informaciones: aanem@aanem.org • Expo MEDICAL 2010. 13 a 15 de Octubre de 2010. Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.expomedical.com.ar Informaciones: info@expomedical.com.ar • XXV Congreso de Medicina Física y Rehabilitación. 14 a 16 de Octubre de 2010. Lugar: Marsella, Francia. Web: http://www.atout-org.com/sofmer2010/

CRÓNICA

• XXI Congreso Mexicano de Medicina de Rehabilitación. 20 a 23 de Octubre de 2010. Lugar: Cancún, México. Web: http://www.intermeeting.com.mx Informaciones: avargas@intermeeting.com. mx; egalicia@intermeeting.com.mx • XXVIII Congreso de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia. 20 a 23 de Octubre de 2010. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.sopnia.cl Informaciones: sopnia@tie.cl; sopniasoc@ gmail.com • 50ª Congreso Chileno de Pediatría. 28 a 31 de Octubre de 2010. Lugar: Pucón, Chile. Web: http://www.sochipe.cl Informaciones: congresopediatria@sochipe.cl • XX Congreso de Medicina Física y Rehabilitación. 04 a 06 de Noviembre de 2010. Lugar: Mar del Plata, Argentina. Web: http://www.samfyr.org Informaciones: samfyr@fibertel.com.ar; eoevent@fibertel.com.ar • VII Congreso Latinoamericano de Derecho Médico. 10 a 12 de Noviembre de 2010 Lugar: Facultad de Medicina, Universidad

de Chile. Web: http://www.mednet.cl/link.cgi/Eventos/DerechoMedico Informaciones: Sra. Marjorie Díaz. Villaseca 21, oficina 702, Ñuñoa, Santiago-Chile. Fono/Fax: 52-2-2743013 • V Congreso FLAMECIPP. 16 de Noviembre de 2010. Lugar: Coquimbo, Chile. Web: http://www.schot.cl Informaciones: schot@schot.cl • XLVI Congreso Chileno de Ortopedia y Traumatología. 17 a 20 de Noviembre de 2010. Lugar: Coquimbo, Chile. Web: http://www.schot.cl Informaciones: schot@schot.cl • IV Seminario Internacional de Psicología: “Prevención y Corrección de los Problemas en el Aprendizaje”. 26 a 27 de Noviembre de 2010. Lugar: Puebla, México. Web: http://www.neuropsicologia.buap.mx/ Informaciones: mneurosic@mail.buap.mx; su.li.92@hotmail.com • El Lenguaje Escrito en Niños con Trastorno Específico del Lenguaje. 11 de Diciembre de 2010. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: info@medichi.cl

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Instrucciones a los Autores Los trabajos enviados al boletín Rehabilitación Integral, deberán ajustarse a las siguientes instrucciones, considerando el estilo y naturaleza del boletín y los "Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas", establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, actualizados en octubre de 2007 en el sitio WEB www.icmje.org. Se dispone de la traducción al castellano de una versión previa en www.wame.org 1.

El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de 3 cm en los 4 bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Debe entregarse en Alameda 4620, Estación Central, Santiago, dos ejemplares idénticos de todo el texto, con las referencias, tablas y figuras, acompañados por una copia idéntica para PC, en CD, con espaciado a 1,5 líneas; con tamaño de letra 12 times new roman y justificado a izquierda. Las Figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarse en copias de calidad fotográfica (ver además 3.11). Los manuscritos procedentes de otros países (fuera de Chile) pueden enviarse por correo electrónico a: lvargas@teleton.cl Al pie de la página del título debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la introducción hasta el término de la discusión (se excluyen para el recuento, la página de título, el resumen, los agradecimientos, las referencias, tablas y figuras). Se solicita que los "Artículos de investigación" no sobrepasen 2 500 palabras. Los "Temas de actualidad" y los "Especiales" pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los "Casos Clínicos" no deben exceder 1 500 palabras, pudiendo agregárseles hasta 2 tablas y figuras y no más de 20 referencias. Las "Cartas al Editor" no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y 1 tabla o figura.

Los "artículos originales" deben dividirse en secciones tituladas "Introducción", "Material o Pacientes y Método", "Resultados" y "Discusión". Otros tipos de artículos, como los "Casos Clínicos" y "Artículos de Revisión", pueden acomodarse a otros formatos pero deben ser aprobados por los editores.

El ordenamiento de cada trabajo será el siguiente:

3.1.

Página del título La primera página del manuscrito debe contener: 1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación; 2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila y apellido paterno. El uso del apellido materno o su inicial es del arbitrio de cada autor. Se recomienda a los autores escribir su nombre con un formato constante, en todas sus publicaciones en revistas indexadas en el Index Medicus y otros índices internacionales. Al término de cada nombre de autor debe identificarse con número en "superíndice", el 3) Nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que perteneció dicho autor durante la ejecución del trabajo; 4) Nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia o solicitarle separatas. Debe incluir su número de fax o correo electrónico; 5) Fuente de apoyo financiero, si lo hubo, en forma de subsidio de investigación (grants), equipos, drogas, o todos ellos. Debe declararse toda ayuda financiera recibida, especificando si la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisis o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito (ver actualización de los “Requisitos Uniformes” en www.icmje.org). Señale con letras minúsculas en "superíndices" el título profesional de los autores o su calidad de alumno o becario de una determinada escuela universitaria. Al pie de la página del título coloque el recuento computacional de palabras, según explicitado previamente en 1. Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarse en nuevas páginas:

3.2.

Resumen La segunda página debe contener un resumen, de no más de 250 palabras, que describa los objetivos del estudio o investigación, el material y métodos empleados, los resultados principales y las conclusiones más importantes. Se recomienda utilizar el modelo de resumen "estructurado". No emplee abreviaturas no estandarizadas. Se recomienda a los autores que proporcionen su propia traducción del resumen al inglés, con la respectiva traducción del título del trabajo. El Boletín hará dicha traducción para quienes no estén en condiciones de proporcionarla. Los Editores podrán modificar la redacción del resumen entregado por los autores si estiman que ello beneficiará su difusión internacional, pero solicitarán su aprobación a los autores. Los autores pueden proponer 3 a 5 "palabras clave", las cuales deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings), accesible en www.nlm.nih.gov/mesh/.

3.3.

Introducción Identifique el problema en estudio, su racionalidad y exprese claramente su objetivo y propósito. Cuando sea pertinente, haga explícita la hipótesis cuya validez pretendió analizar. No describa extensamente el tema y cite sólo las referencias bibliográficas que sean estrictamente atingentes a su propio estudio.

3.4.

Materiales (o Pacientes) y Método Se indicará el diseño del estudio, el tiempo que ha durado el trabajo cuando sea pertinente, las características de la serie estudiada, las variables de interés (primarias y secundarias), los criterios de selección seguidos y las técnicas empleadas, proporcionando los detalles suficientes para que la experiencia o un trabajo determinado pueda ser reproducido sobre la base de esta información. Al hacer referencia a fármacos o productos químicos, deberán indicarse el nombre genérico, la dosificación y la vía de administración. En cuanto a los aparatos, se obviarán los nombres de las entidades suministradoras, describiéndose las propiedades de los mismos y las condiciones en las que se han usado. Si se trata de procedimientos o métodos muy utilizados y conocidos, debe proporcionarse la cita bibliográfica correspondiente y evitar su descripción detallada. En el caso de ensayos clínicos con distribución aleatoria, se debe detallar el método usado para la aleatorización y si la asignación aleatoria se mantuvo oculta. Se han de describir los métodos estadísticos utilizados. Las unidades de medida han de estar expresadas, al menos, en el Sistema Internacional de Unidades. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos, se han de indicar si los procedimientos que se siguieron fueron aprobados por el Comité de Ética de la institución correspondiente y con los principios de la declaración de Helsinski. Así mismo, se debe hacer constar que se ha obtenido la autorización de los individuos. Cuando se realicen investigaciones en animales, se señalará si se siguieron las normas establecidas sobre investigación animal.

3.5.

Resultados Se deben cuantificar los hallazgos y presentarlos con los indicadores adecuados de medición de error o incertidumbre (como los intervalos de confianza). Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y concordante en el texto, apoyándose en tablas o figuras si fuera necesario. En el texto, destaque las observaciones importantes, sin repetir todos los datos que se presentan en las tablas o figuras. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión.

3.6.

Discusión Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en este trabajo y no de una revisión del tema en general. Discuta únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos. No repita detalladamente datos que aparecen en «Resultados». Haga explícitas las concordancias o discordancias de sus hallazgos y sus limitaciones, comparándolas con otros estudios relevantes, identificados mediante las citas bibliográficas respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio, que destacó en la "Introducción". Evite formular conclusiones que no estén respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos aún no terminados. Plantee nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero califíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga sus recomendaciones.

3.7.

Agradecimientos Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son responsables por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y sus conclusiones.

3.8.

Referencias Limite las referencias (citas bibliográficas) a un máximo de 40. Prefiera las que correspondan a trabajos originales publicados en revistas incluidas en el Index Medicus. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifíquelas mediante numerales arábigos, colocados en superíndice al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se citen dichas tablas o figuras en el texto. Los resúmenes de presentaciones a congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en revistas de circulación común. Si se publicaron en "Libros de Resúmenes", pueden citarse en el texto (entre paréntesis), al final del párrafo pertinente. Se puede incluir como referencias a trabajos que están aceptados por una revista pero aún en trámite de publicación; en este caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a continuación del nombre abreviado de la revista la expresión "(en prensa)". Los trabajos enviados a publicación pero todavía no aceptados oficialmente, pueden ser citados en el texto (entre paréntesis) como "observaciones no publicadas" o "sometidas a publicación", pero no deben alistarse entre las referencias.

Al listar las referencias, su formato debe ser el siguiente: a)

Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores, en mayúsculas. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, incluya los seis primeros y agregue "et al". Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció, abreviado según el estilo usado por el Index Medicus: año de publicación; volumen de la revista: página inicial y final del artículo. Ejemplo: Barrionuevo N, Livia y Solís F, Fresia. Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral. Rev Chil Pediatr 2008; 79: 272-80.

Para capítulos en libros: Autor del capítulo, título del capítulo, En subrayado y seguido de dos puntos, autor(es) con mayúscula, título del libro, edición si la hubiere, país, editorial, año de publicación, paginación del capítulo. Ejemplo: Mena M. Síndrome de parálisis cerebral. En: Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de rehabilitación. Santiago-Chile: IVROS vol II, 2006; p 14-9.

Para libros. Autor(es) personal o institucional, título de la publicación, número de la edición, lugar de publicación, editorial, año de publicación, paginación. Ejemplo: Spiegel Murray R. Teoría y problemas de probabilidad y estadística. Madrid, Mc Graw Hill. 1988; p. 372.

Para artículos en formato electrónico. Citar autores, título del artículo y revista de origen tal como para su publicación en papel, indicando a continuación el sitio electrónico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ej: Rev Méd Chile 2003; 131: 473-82. Disponible en: www. scielo.cl [Consultado el 14 de enero de 2008]. Para otros tipos de publicaciones, aténgase a los ejemplos dados en los "Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas". Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.

3.9.

Abreviatura y siglas Se deben usar abreviaturas aceptadas internacionalmente (Sistema de Current Contents). En caso de utilizarse siglas poco comunes que se repitan frecuentemente en el manuscrito, deberán indicarse completas y la primera vez que se citan, seguidas de la sigla entre paréntesis. De preferencia, deberán usarse las siglas internacionales en vez de las del idioma original del artículo: por ej.: DNA, RNA, PCR, etc. Todas las abreviaturas y siglas se usan sin punto.

3.10. Tablas Presente cada tabla en hojas aparte, separando sus celdas con 1,5 líneas de espacio. Numere las tablas en orden consecutivo y asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mención en el texto del trabajo. 3.11. Figuras Denomine "Figura" a toda ilustración que no sea tabla (Ejemplos: gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc). Presente cada Figura en hoja aparte con su título y nota al pié cuando corresponda. Los gráficos deben ser dibujados por un profesional, o empleando un programa computacional adecuado. Las letras, números, flechas o símbolos deben verse claros y nítidos y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la Figura se reduzca de tamaño en la publicación. Cite cada Figura en el texto, en orden consecutivo. Si una Figura reproduce material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y del editor original para reproducirla en su trabajo. Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato. La publicación de Figuras en colores debe ser consultada con la Revista, su costo es fijado por los impresores y deberá ser financiado por los autores. 3.12. Leyendas para las reproducciones de fotos Presente los títulos y leyendas de las imágenes enviadas como fotos en una página separada, para ser compuestas por la imprenta. Identifique y explique todo símbolo, flecha, número o letra que haya empleado para señalar alguna parte de las ilustraciones. En la reproducción de preparaciones microscópicas, los símbolos, flechas o letras empleadas, deben tener un tamaño y contraste suficientes para distinguirlas de su entorno; además, explicite la ampliación y los métodos de tinción empleados.

3.13. Unidades de medidas Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal. Las abreviaturas o símbolos deben ajustarse a la nomenclatura internacional. MEDIDA cuentas por minuto cuentas por segundo Curie grados celcius desintegraciones por minuto equivalente gramo hora unidad internacional kilogramo litro metro minuto molar mol osmol revoluciones por minuto segundo kilo-(prefijo) deci.(prefijo) centi-(prefijo) mili-(prefijo) micro-(prefijo) nano-(prefijo) pico-(prefijo) promedio (término estadístico) no significativo (estadístico) número de observaciones (estadístico) probabilidad (estadístico)

ABREVIATURA cpm cps Ci °C dpm Eq g h IU kg l m min M mol osmol rpm s k d c m u n p x NS n p

A ninguna abreviatura o símbolo se le agrega "s" para indicar plural. Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común en biología y medicina aparece publicada en Annals of Internal Medicine 1979; 90: 98-99. Para las unidades de energía se usarán caloría (cal) o Joules (J) indistintamente. Resultados numéricos. Al consignar números se usará la coma (,) para indicar decimales; por ejemplo 120,5; un espacio para indicar miles, millones, etc. por ejemplo: 2 340 000. 3.14. Separatas Las separatas deben ser solicitadas por escrito al Boletín, después de recibir la comunicación oficial de aceptación del trabajo. Su costo debe ser cancelado por el autor. 3.15. Pauta de exigencias para los manuscritos y declaración de responsabilidad de autoría Ambos documentos deben ser entregados junto con el manuscrito, cualquiera sea su naturaleza: artículo de investigación, caso clínico, artículo de revisión, carta al editor, u otra, proporcionando los datos solicitados y la identificación y firmas de todos los autores. Cuando la revisión editorial exija una nueva versión del trabajo, con cambios sustantivos, los Editores podrán pedir que los autores renueven la Declaración de Responsabilidad de Autoría para indicar su acuerdo con la versión que se publicará.

Guía de Exigencias para los Manuscritos (EXTRACTADAS DE LAS “INSTRUCCIONES A LOS AUTORES”) DEBE SER REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIÓN EN CADA CASILLERO QUE CORRESPONDA. TODOS LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PÁGINA DE DECLARACIÓN DE AUTORÍA. AMBOS DOCUMENTOS DEBEN SER ENTREGADOS JUNTO CON EL MANUSCRITO. 1.

Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión de los editores de esta Revista.

El texto está escrito espaciado a 1,5 espacios, en hojas tamaño carta, enumeradas.

Guía de Exigencias para los Manuscritos. Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los “Artículos de Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los “Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para Cartas al Editor.

Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.

Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por el Boletín y se eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.

Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en libros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicas pueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas de circulación amplia.

Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Materiales y Método” se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente. Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institución o el comité de ética que aprobó su protocolo.

El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, y se entrega 2 copias de todo el material, incluso de las fotografías.

Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta.

10.

Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización escrita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.

11.

Las fotografías de pacientes y las figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas involucradas en ellas.

12.

Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrá contacto con el Boletín.

_______________________________________________________________ Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista

Teléfonos: ________________________Fax: __________________ E-mail: ______________________________________

Declaración de la Responsabilidad de Autoría El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el espacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página. TÍTULO DEL MANUSCRITO _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, al desarrollo y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. En la columna "Códigos de participación" anoto personalmente todas las letras de códigos que designan/identifican mi participación en este trabajo, elegidas de la tabla siguiente: a b c d e f

Concepción y diseño del trabajo Aporte en elaboración de marco teórico Recolección/obtención de resultados Análisis e interpretación de datos Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito

g h i j k l

Aprobación de su versión final Aporte de pacientes o material de estudio Obtención de financiamiento Asesoría estadística Asesoría técnica o administrativa Otras contribuciones (definir)

Conflicto de intereses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito. Si existiera, será declarado en este documento y/o explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento. NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR

CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN

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Envío de manuscritos Los trabajos deben enviarse directamente a: Rehabilitación Integral Alameda 4620, 3º piso, Estación Central Santiago-Chile E-mail: secretariaestudioydesarrollo@teleton.cl