Menedżer Zdrowia 8/2015

Œwiêta wojna miêdzy szpitalami a AOS i POZ s. 24

mened¿er zdrowia nr

8 / 2015

październik

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

Szkiełko, waga i oko: Jakie będą wyceny AOTMiT?

19 z³ (w tym VAT 5%)

s. 28

ISSN 1730-2935

Cele bez planu: Rząd ogłosił strategię dla ochrony zdrowia Jak trwoga to… na badania kliniczne: Bez nich często nie ma mowy o skutecznym leczeniu Wspólnymi siłami: Stwórzmy narodowy Fundusz Walki z Rakiem

s. 32 s. 39

s. 56

numer 8 (143) rok XV

Bez map ani rusz – Mapy potrzeb zdrowotnych powinny się stać podstawą odkładanego z roku na rok kontraktowania i dystrybucji unijnych pieniędzy na ochronę zdrowia.

Opóźnienia w ich ogłoszeniu martwią. Pomóżmy ministerstwu, rozpocznijmy dyskusję – mówi Adam Kozierkiewicz.

s. 10

Epidemia raka Wyniki analiz dotyczących chorób nowotworowych są zastanawiające – podczas gdy w województwie lubuskim spodziewamy się wzrostu liczby zachorowań o 64 proc., na drugim krańcu Polski, na Lubelszczyźnie, można prognozować spadek aż o 40 proc.

s. 15

Czego chce PiS Po ośmiu latach rządów PO system opieki zdrowotnej w Polsce jest w dość opłakanym stanie. Powszechnym oczekiwaniem jest zmiana na lepsze. Oczy ekspertów są zwrócone na największą partię opozycyjną i lidera sondaży. Jakie plany wobec ochrony zdrowia ma PiS?

s. 20 6 Na topie cover 9 Pomagamy ministrowi zdrowia narysować mapy potrzeb zdrowotnych

wyceny 28 Szkiełko, waga i oko

Alicja Skindzielewska, Jarosław J. Fedorowski

reforma 32 Cele bez planu

10 Bez map ani rusz

polityka

Rozmowa z Adamem Kozierkiewiczem Bartłomiej Leśniewski

12 Starość nie radość

Monika Natkaniec, Beata Laskowska, Dariusz Gilewski

Maciej Bogucki

36 Nerwowa stagnacja

Iwona Magdalena Aleksandrowicz

innowacje 15 Epidemia raka

39 Jak trwoga to… na badania kliniczne

Monika Natkaniec, Beata Laskowska, Dariusz Gilewski

Wojciech Masełbas

wybory

rejestry

20 Czego chce PiS

42 Bazy danych, które leczą

Maciej Biardzki

Krzysztof Nyczaj

święta wojna

za granicą

24 Przepychanka

53 Jak po grudzie

Janusz Atłachowicz

Wydawca: Wydawnictwo Termedia prezes zarządu, redaktor naczelny wydawnictwa Janusz Michalak e-mail: j.michalak@termedia.pl dyrektor wydawnictwa Andrzej Kordas e-mail: a.kordas@termedia.pl

Wiktor Górecki Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.

Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

biuro w Warszawie tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Nakład do 10 000 egz. prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Nerwowa stagnacja Koniec kadencji parlamentu skłania do podsumowań. Mimo że nie zdecydowano się na radykalne reformy, wiele nowych rozwiązań prawnych wywoływało kontrowersje. Jak zmieniała się rzeczywistość prawna przez minione cztery lata?

I czy na lepsze?

s. 36

Bazy danych, które leczą W Polsce trwała, trwa i zapewne jeszcze przez jakiś czas będzie trwać debata o zdrowiu publicznym. O ile do określenia stanu zdrowia pacjenta potrzebny jest lekarz, o tyle do oceny stanu zdrowia czterdziestomilionowego społeczeństwa – także matematyk, statystyk, analityk oraz niezbędne dla niego narzędzie: rejestry baz danych.

s. 42

Jak po grudzie W Niemczech zatwierdzono ustawę, w myśl której system elektronicznej karty zdrowia ma zacząć działać dopiero od 1 czerwca 2018 r. Informatyzacja ochrony zdrowia w tym kraju wcale nie jest pasmem sukcesów, to przeplatanka wzlotów i upadków.

Możemy na swój użytek wyciągać wnioski i z jednych, i z drugich.

s. 53 technologie nowotwory

72 Tylko nowoczesne rozwiązania

56 Wspólnymi siłami

74 Standardy postępowania dla pacjentów hematoonkologicznych

64 Niedźwiedzia przysługa

Krzysztof Ziuzia

Paulina Rolska, Krzysztof Łanda

Hanna Waligórska, Erwin Strzesak

Rozmowa z Małgorzatą Gałązką-Sobotką Kamilla Gębska, Marta Koblańska

forum 68 Szanse i nadzieje polskiej medycyny

felietony 78 Rynek – tak, wypaczenia – nie

69 Nie taki diabeł straszny, jak go malują

79 Prosty rachunek

Rozmowa z Jackiem Łuczakiem Marta Oleś

Krzysztof Bukiel

Jakub Szulc

70 Automatyczna dyżurka

Rozmowa z Marcinem Wilkiem Krystian Lurka

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący Bartłomiej Leśniewski

redaktor ds. promocji i marketingu Anna Lang e-mail: ania.lang@termedia.pl tel. 512 027 362

redaktor wydania Aleksandra Lang

_projekt okładki i opracowanie graficzne: olga reszelska

80 Zawodowi komplikatorzy

Konstanty Radziwiłł

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Jarosław Fedorowski Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

fotografia na okładce: Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta i 123RF

Mened¿er Zdrowia jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia parlamentu, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz

LARS MYHRER Lars choruje na cukrzycę typu 1, Norwegia.

ANA BELEN ANDUJAR Specjalista ds. Badań Klinicznych w Novo Nordisk, Hiszpania.

Jedna na dwanaście osób dorosłych na świecie cierpi z powodu cukrzycy – to 382 miliony ludzi1. Tylko połowa spośród tych osób wie o swojej chorobie, która naraża je na ryzyko nieodwracalnych szkód z powodu powikłań, takich jak choroby nerek, oczu i serca. Jako światowy lider w leczeniu cukrzycy, firma Novo Nordisk czuje się zobowiązana walczyć z pandemią tej choroby.

Dysponując bogatym portfolio produktów, rozbudowaną linią nowo opracowywanych terapii oraz determinacją w wykraczaniu poza medycynę i wspierania lepszej profilaktyki i leczenia cukrzycy, razem z naszymi partnerami – organizacjami pacjentów, lekarzami i pielęgniarkami oraz osobami zaangażowanymi w poprawę opieki diabetologicznej w Polsce – stale podejmujemy wysiłki na rzecz lepszego życia ludzi chorych na cukrzycę.

KRISTOFFER AAGAARD ERIKSEN Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Novo Nordisk Powstała w 1923 roku, firma Novo Nordisk zatrudnia obecnie ponad 38 000 ludzi w 75 krajach. Do końca 2013 roku 23 miliony osób z cukrzycą, hemofilią lub zaburzeniami wzrostu używały produktów Novo Nordisk. Firma ma 130 000 akcjonariuszy i roczne obroty na poziomie 78 miliardów duńskich koron.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/about_us

Badania i rozwój W 2013 roku firma Novo Nordisk zainwestowała 14% przychodów w badania i rozwój, co plasuje ją w czołówce firm farmaceutycznych na świecie. W tym okresie, w badaniach klinicznych prowadzonych przez Novo Nordisk wzięło udział ponad 23 000 osób. Oprócz nowych terapii w leczeniu hemofilii i zaburzeń wzrostu, obecnie prowadzone badania dotyczą nowych insulin, wykorzystania analogów GLP-1 w leczeniu cukrzycy oraz nowych terapii stosowanych w leczeniu stanów zapalnych w chorobach autoimmunologicznych.

PARVANEH SADEGHI Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/science

Bus profilaktyczny w ramach kampanii Razem zmieniajmy cukrzycę odwiedził 5 kontynentów.

Wyroby medyczne W latach 80. XX wieku odkryto, że wielokrotne wstrzyknięcia insuliny dziennie mogą pomóc ludziom w lepszym kontrolowaniu poziomu cukru we krwi. NovoPen® – wprowadzony w 1985 roku i przypominający wieczne pióro – był pierwszym na świecie urządzeniem, które umożliwiło chorym na cukrzycę wstrzykiwanie prawidłowej dawki insuliny kilka razy dziennie w szybki i prosty sposób. Za swoją innowacyjną konstrukcję wstrzykiwacze insuliny Novo Nordisk uzyskały nagrody w dziedzinie wzornictwa przemysłowego: Industrial Design Award – 1986, US Good Design™ Award – 2010, oraz prestiżową Red Dot „Best of the Best” – 2012.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/diabetes_care

JIM SHEEDER Jim choruje na cukrzycę typu 2, USA.

Produkty lecznicze Novo Nordisk wytwarza produkty stosowane w leczeniu cukrzycy, hemofilii, zaburzeń wzrostu oraz w hormonalnej terapii zastępczej.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com

NN/01/02-14/12-14

NA POSTAWIE: 1. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Update 2013 6th Edition, Brussels, Belgium.

Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. ul. 17 Stycznia 45 B, 02-146 Warszawa tel.: +48 22 444 49 00, faks: +48 22 444 49 01 informacja@novonordisk.com www.novonordisk.pl

Fot. Archiwum

SZANOWNI CZYTELNICY „MENEDŻERA ZDROWIA”! „Menedżer Zdrowia” jest najbardziej opiniodawczym czasopismem środowiska odpowiadającego za organizowanie ochrony zdrowia w naszym kraju i zarządzanie tym sektorem.

Jako nowo wybrany przewodniczący Rady Programowej pragnę zapewnić wszystkich czytelników i sympatyków, że wspólnie z wydawcą oraz kolegium redakcyjnym będziemy dążyć to tego, aby Wasz głos był zawsze słyszalny dla pozostałych interesariuszy systemu ochrony zdrowia. Będziemy dbać o przedstawianie gorących wiadomości wraz z Waszymi komentarzami w cieszącym się bardzo dużą popularnością newsletterze TOP 10 „Menedżera Zdrowia” oraz na łamach wydania drukowanego. Będziemy prezentować aktualności dotyczące naszego środowiska, zamieszczać wywiady z interesującymi osobowościami, wysokiej jakości raporty oraz artykuły wzbudzające dyskusje i polemiki. Nie zabraknie też świetnych konferencji pod naszym patronatem. Nie zapomnimy o sprawach ważnych dla menedżerów ochrony zdrowia, takich jak innowacje, infrastruktura, ubezpieczenia czy finansowanie. Czasopismo jest cenione także ze względu na wysokiej jakości zdjęcia i materiały graficzne – doświadczenie jego wydawcy, czyli Wydawnictwa Termedia, gwarantuje utrzymanie najwyższej jakości również w tym obszarze.

Pragnę zapowiedzieć nowy konkurs o Złote Pióro „Menedżera Zdrowia”, w którym jurorami będą czytelnicy. Wyniki ogłosimy podczas gali „Sukces Roku”. W najbliższym czasie przeprowadzimy ankietę wśród czytelników w celu zebrania rekomendacji dotyczących kształtu i zawartości czasopisma.

Nasze łamy są dla Was otwarte, zapraszam menedżerów zainteresowanych publikowaniem do kontaktu z redakcją.

Zamierzam dołożyć wszelkich starań, aby czasopismo „Menedżer Zdrowia” spełniało najwyższe standardy redakcyjne, a pod względem programowym jak najpełniej odpowiadało Waszym oczekiwaniom.

Z wyrazami uszanowania, Jarosław J. Fedorowski, przewodniczący Rady Programowej

Podczas uroczystości obchodów XII Ogólnopolskiego Dnia Aptekarza prezes NRA Grzegorz Kucharewicz (na zdjęciu) przypomniał o postulatach samorządu, które mają na celu przeciwdziałanie koncentracji aptek. Tomasz Latos, przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia z ramienia PiS podkreślił, że jego ugrupowanie popiera ten kierunek działań. I doczekał się ostrej riposty Igora Radziewicza-Winnickiego, wiceministra zdrowia.

– Dobrze, że aptekarze alarmują, kiedy sieci apteczne nie są jeszcze duże.

Deklarujemy obronę drobnych aptek i popieramy hasło „apteka dla aptekarza”, co znajduje odzwierciedlenie w naszym programie – mówił Latos.

– Mam nadzieję, że przynależność korporacyjna nie jest tożsama z posiadaniem legitymacji Prawa i Sprawiedliwości – odpowiedział Igor Radziewicz-Winnicki, podnosząc, że jeśli prezes Kucharewicz znajdzie się na jego miejscu, z pewnością spojrzy z innej perspektywy na postulaty aptekarzy.

Fot. zrzut ekranu bloomberg.com

Shkreli podnosi cenę o 5,5 tys. procent Martin Shkreli, amerykański biznesmen albańskiego pochodzenia, kupił w sierpniu prawa do leku Daraprim, po czym podniósł jego cenę z 13,5 do 750 dolarów za tabletkę. Prezes Turing Pharmaceuticals odpowiada na oburzenie części amerykańskiej opinii publicznej, że „lek i tak był rzadko używany”. Daraprim jest stosowany w toksoplazmozie, czyli chorobie pasożytniczej. Narażone są na nią osoby z osłabioną odpornością: chorujący na AIDS, pacjenci po przeszczepach i walczący z nowotworami.

6 menedżer zdrowia

Jaśkowiak i Michalczewski pobiją się dla kardiochirurgii Fot. PAP/Piotr Wittman

Fot. PAP/Tytus Żmijewski

Dzień Aptekarza z polityką w tle

14 listopada w Poznaniu kibice boksu będą mieli okazję obejrzeć nie­typowe starcie pięś­ciarskie podczas gali Biznes Boxing Polska. Na ringu staną Jacek Jaśkowiak i wieloletni mistrz świata kilku federacji w wadze półciężkiej, Dariusz „Tygrys” Michalczewski (na zdjęciu).

Oprócz prezydenta Poznania i byłego mistrza świata w walkach weźmie udział jeszcze kilkanaście osób – pracowników poznańskich firm i instytucji. Każdy zawodnik podczas ośmiotygodniowego treningu zbiera pieniądze na Stowarzyszenie „Nasze Serce”, którego głównym celem jest wspieranie Kliniki Kardiochirurgii Dziecięcej UM w Poznaniu.

październik 8/2015

14 września na warszawskim Wilanowie otwarto American Clinic Warsaw. W tej placówce pacjentami opiekuje się wykwalifikowany personel biegle władający językiem angielskim. Swoją ofertę ACW kieruje przede wszystkim do obcokrajowców, ale nie ogranicza się do nich – równie mile widziani są pacjenci z Polski. Celem przychodni jest zapewnienie najwyższych standardów opieki medycznej opartych na amerykańskim know-how – klinika powstała we współpracy z Chicago University of Medicine oraz Polish-American Medical Society w Chicago.

– Coraz większa liczba pacjentów zagranicznych zgłaszających się do szpitala w Wilanowie dała nam do myślenia. Stwierdziliśmy, że warto stworzyć dla nich miejsce, w którym będą mogli swobodnie komunikować się z personelem medycznym – mówi Tucson Dunn, dyrektor placówki.

Prezydent Andrzej Duda wręczył oficjalne nominacje czterem nowym profesorom medycyny. Wśród nich znalazł się Wiesław Bryl (na zdjęciu), współpracujący od lat z Wydawnictwem Termedia. Profesor na co dzień pracuje w Katedrze i Klinice Chorób Wewnętrznych, Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Jest przewodniczącym poznańskiego oddziału Towarzystwa Internistów Polskich.

Nominacje profesorskie otrzymali także Stanisław Molski (Szpital Eskulap – Centrum Leczenia Chorób Serca i Naczyń w Osielsku), Dariusz Szurlej (Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach) i Teresa Wierzba-Bobrowicz (Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie).

październik 8/2015

Fot. Filip Klimaszewski/ Agencja Gazeta

MARCINIAK NOWYM DYREKTOREM CSIOZ Centrum Systemów Informa­ cyjnych Ochrony Zdrowia ma nowego dyrektora, został nim Damian Marciniak. Stoją przed nim ogromne wyzwania i być może problemy z wprowadze­ niem w wyznaczonym terminie e-recepty, e-zlecenia, e-skierowania, elektronicznej dokumentacji medycznej. Jak poinformowała portal naTemat Katarzyna Maćkowska z CSIOZ, poprzedni dyrektor Marcin Kędzierski podał się do dymisji. – Była to decyzja dyrektora. Jej powodem były względy osobiste – mówi Maćkowska.

LEKARZE NAJLEPIEJ ZARABIAJĄCĄ GRUPĄ ZAWODOWĄ Diagnoza Społeczna prezentuje listę pięćdziesięciu najlepiej zarabiających grup zawodowych.

Na czele są lekarze. Kto wybrał ten zawód – wygrał. Kto wybrał zawód prawnika – przegrał. Lekarze zarabiają średnio 5,5 tys. zł na rękę – niemal o 1000 zł więcej niż w 2011 r. – i są na szczycie listy zarobkowej obejmującej 50 zawodów, które autorzy Diagnozy Społecznej wzięli pod lupę.

Grzesiowski o zagrożeniach medycznych spowodowanych przez imigrantów Fala imigracji to duże ryzyko zawleczenia chorób zakaźnych do Europy. – Tak liczna fala uchodźców to potencjalnie poważne zagrożenie zdrowotne dla każdego kraju – alarmuje Paweł Grzesiowski, ekspert w dziedzinie profilaktyki zakażeń. – Do Polski może zostać zawleczona odra, polio, wirusowe zapalenie wątroby typu A, gruźlica, a nawet dur brzuszny.

Wielkie migracje ludzi w przeszłości często prowadziły do epidemii – dodaje.

Co zatem robić? Osoby przybywające z objawami chorób zakaźnych należy badać, szybko diagnozować, a chorych izolować i leczyć.

Chagnaud bierze Polpharmę Fot. Materiały prasowe

Fot. archiwum

Nowi profesorowie medycyny

Fot. istockphoto.com

Fot. Materiały prasowe

Tucson Dunn dyrektorem American Clinic Warsaw

Maurice Chagnaud objął stanowisko prezesa Polpharmy, największej polskiej firmy farmaceutycznej. Jego główne zadania to przyspieszenie rozwoju firmy i osiągnięcie pozycji lidera w regionie Europy Środkowo-Wschodniej, krajach byłego Związku Radzieckiego i w Azji Centralnej.

Chagnaud ma ponaddwudziestoletnie doświadczenie w zakresie leków generycznych, OTC oraz leków biopodobnych, zdobyte w międzynarodowych korporacjach. Pracował m.in. dla Merck Generics i Teva.

menedżer zdrowia 7

2015

SZANOWNI PAŃSTWO, zapraszamy do udziału w XV jubileuszowej edycji konkursu Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny. Jego celem jest wyłonienie i nagrodzenie osób oraz podmiotów wyznaczających najwyższe standardy w ochronie zdrowia. Kandydatów mogą zgłaszać organizacje społeczne, zawodowe, związki pracodawców, a także indywidualne osoby. Ostatecznego wyboru laureatów dokona kapituła, w której skład wchodzą najbardziej

KATEGORIE KONKURSU: • Menedżer Roku 2015 w Ochronie Zdrowia – placówki publiczne • Menedżer Roku 2015 w Ochronie Zdrowia – placówki prywatne • Lider Roku 2015 w Ochronie Zdrowia – innowacyjny szpital • Lider Roku 2015 w Ochronie Zdrowia – zdrowie publiczne • Lider Roku 2015 w Ochronie Zdrowia – działalność edukacyjno-szkoleniowa • Lider Roku 2015 w Ochronie Zdrowia – działalność charytatywna • Lider Roku 2015 w Ochronie Zdrowia – media i public relations

wpływowe osoby ze świata medycyny, m.in. byli ministrowie zdrowia, wybitni naukowcy oraz szefowie najważniejszych organizacji sektora medycznego.

ORGANIZATORZY:

Regulamin konkursu i formularze zgłoszeniowe dostępne na stronie

PARTNER:

KONTAKT: Iwona Wiatr e-mail: i.wiatr@termedia.pl tel.: +48 61 822 77 81, wew. 406 tel. kom. 512 027 361

cover

A I W O R D Z I W O R T S I N I M P OM A G A M Y

Y P A M Ć A W O S Y R A N

Nadciąga wielka katastrofa – tak należałoby skomentować wysiłki Ministerstwa Zdrowia związane z tworzeniem tzw. map potrzeb zdrowotnych.

Ministerstwu trzeba pomóc.

I na tym polega nasza inicjatywa.

Dlaczego mapy są takie ważne? Ministerstwo, a szerzej również ustawodawca, samo strzeliło sobie w stopę.

Mapy miały ułatwić planowanie wydatków, stanowić fundament tych planów. Z ochotą zatem wpisywano obowiązek opierania kolejnych planów, rozporządzeń, ba – nawet umów międzynarodowych na mapach. Bez nich nie ma mowy o kolejnym kontraktowaniu, nie ma mowy o pomocy unijnej – tak stanowi prawo. Wszystko w dobrej intencji, wszystko się zgadza, wszystko jest logiczne. październik 8/2015

Fot. iStockphoto.com

POTRZEB ZDROWOTNYCH

Wszystko już jest. Tylko map nie ma A ministerstwo na ich temat milczy. Czy zdąży na czas? Dlaczego powinno zdać sprawę ze stanu prac? – o tym rozmawiamy z Adamem Kozierkiewiczem. Postanowiliśmy wraz z zespołem dane-i-analizy.pl pomóc w rysowaniu map. W niniejszym numerze przedstawiamy dwie pierwsze: demograficzną i onkologiczną. Wyniki analizy są zaskakujące. Czy rzeczywiście powinniśmy przenosić ośrodki onkologiczne ze wschodu Polski, z Lubelszczyzny, na zachód, do województwa lubuskiego? Może w końcu trzeba się zdecydować na ten krok?

Czytelników zachęcamy do lektury i dyskusji. menedżer zdrowia 9

cover

Fot. Jacek Marczewski / Agencja Gazeta

BEZ MAP ANI RUSZ Rozmowa z Adamem Kozierkiewiczem, ekspertem ochrony zdrowia Czym grożą nam opóźnienia w rysowaniu map polskich potrzeb zdrowotnych?

Za pierwszy etap tego przedsięwzięcia odpowiada Ministerstwo Zdrowia, które prowadzi prace od wielu miesięcy.

Nie znamy jednak ich efektów, a w niektórych miejscach systemu już odczuwamy ten brak. Bo mapy, według przyjętego przez nas prawa, powinny się stać podstawą przyszłego, odkładanego z roku na rok kontraktowania.

Będą też podstawą do dystrybucji pieniędzy na ochronę zdrowia w nowej unijnej perspektywie finansowej na lata 2014–2020. Krótko mówiąc – w świetle obowiązującego prawa mogą być kłopoty z przeprowadzeniem kontraktowania, a o dystrybucji pomocy unijnej nie ma co myśleć.

Czy to oznacza, że pieniądze unijne nam przepadną?

Nie, nie przepadną. Perspektywa ich dystrybucji sięga roku 2022. Teoretycznie czasu jest więc dużo. Ale każde opóźnienie w tworzeniu map potrzeb zdrowotnych przekłada się na opóźnienie składania wniosków, procesu ich rozpatrzenia, wreszcie wypłaty funduszy.

Komisja Europejska – tak jak się umówiła z polskim rządem – pozwoli na rozpisanie konkursów w ochronie zdrowia z mapami potrzeb w ręku. Opóźnienia w ich opracowaniu oznaczają automatycznie opóźnienia w przekazaniu pieniędzy na inwestycje w Polsce.

nej w zeszłym roku wynika, że dyrektorzy oddziałów powinni sporządzić tzw. plany zakupów świadczeń na następny rok, który ma uwzględnić mapę regionalną i priorytety regionalnej polityki zdrowotnej określone przez wojewodów na podstawie tej mapy. Zatem do sporządzenia planu zakupów potrzebna jest mapa, a bez planu zakupów chyba nie można przeprowadzić kontraktowania. Zresztą należy zaznaczyć, że chodzi o zawieranie kontraktów długoterminowych w szpitalach, np. dziesięcioletnich. Mapy powinny stanowić ich solidną podstawę.

Czyli bez map ani rusz? Grozi nam kolejne aneksowanie?

To prawdopodobny scenariusz. Prawdopodobny i przez wiele podmiotów wielce niepożądany. Aneksowanie oznacza bowiem w praktyce petryfikację status quo.

Równocześnie nowe placówki, oddziały szpitalne, inwestycje w kadry i sprzęt poczynione przez rozmaite podmioty w ostatnich latach zasługują na to, by dostać szansę na kontrakt. Zwraca na to uwagę choćby Marek Wójcik, wiceminister administracji i cyfryzacji, wcześniej związany z ochroną zdrowia ekspert Związku Powiatów Polskich.

Bez map nie będzie też kontraktowania?

Skoro mapy są tak ważne, dlaczego tak długo trwa proces ich tworzenia?

Zgodnie z obowiązującymi przepisami nie powinno do niego dojść. Z artykułu 131b.1 ustawy znowelizowa-

Generalnie od analizy danych do podejmowania wiążących decyzji jest bardzo daleka droga. Może być także

10 menedżer zdrowia

październik 8/2015

cover

problem z przełożeniem obserwacji quasi-epidemiologicznych opartych na danych NFZ na bezpośrednie wskazanie, czego i ile powinniśmy kupić w systemie. W szczególności dlatego, że liczne „produkty” w ochronie zdrowia są substytucyjne, czyli mogą się zastępować. Takim przykładem jest chemioterapia onkologiczna wykonywana w trybie szpitalnym lub ambulatoryjnym. Jest bardzo cienka granica, wyznaczana przez stan kliniczny pacjenta, która powoduje, że pacjent powinien zostać w szpitalu zamiast pójść po chemii do domu. Jak zatem określić w oficjalnym, wiążącym dokumencie, ile powinno być chemii w trybie ambulatoryjnym, a ile w szpitalnym? Tego typu dylemat zaś powinien rozstrzygnąć NFZ, określając plan zakupów. Ministerstwo Zdrowia może mieć także wątpliwości co do jakości danych.

Dlaczego? Dane zbierane były wielokrotnie i są powszechnie znane.

Istotnie. Próby tworzenia planów w ostatnim 25-leciu były podejmowane wielokrotnie. Przypomnę tylko kilka z nich. W 1998 r. powstało rozporządzenie, które miało w tytule tzw. sieć szpitali czy poziomy referencyjne, przy czym w treści przypisywano placówki do poszczególnych publicznych organów założycielskich.

W 2001 r. Ernst and Young przygotował na zlecenie ministra zdrowia wskaźniki dotyczące infrastruktury i kadr, głównie z perspektywy projektów inwestycyjnych. Na przełomie lat 2003 i 2004 marszałkowie tworzyli plany zabezpieczenia zdrowotnego. Wreszcie w 2006 r. sprawą określenia potrzeb na rzecz sieci szpitali zajął się Państwowy Zakład Higieny. Obecna próba jest więc kolejną z szeregu.

Wystarczyłoby zatem zebrać te dane, przeanalizować, postarać się o ich aktualizację – i mapy gotowe.

Okazuje się, że przeanalizowanie i aktualizacja to nie wszystko. Mapy potrzeb zdrowotnych to nie tylko opis rzeczywistości. Muszą nieść w sobie ładunek decyzji politycznej, wskazania, czego oczekujemy, gdzie zlokalizować szpital, ile ma być w nim łóżek, czy nie ma ich za dużo.

Co za tym idzie – ile wizyt zakontraktować w AOS, ile hospitalizacji itp. Opóźnienia w ogłoszeniu projektu map martwią również z tego powodu, że doskonale zdajemy sobie sprawę, jak długo musi trwać proces konsultacji społecznych tego dokumentu i ile wzbudza emocji.

Musimy się więc liczyć z opóźnieniami w kontraktowaniu i wypłacie funduszy unijnych.

Myślę, że tak.

Wspominał pan, że większość danych i wskaźników jest już dostępna – w wymienianych przez pana raportach, w danych NFZ. Może zatem popaździernik 8/2015

móc Ministerstwu Zdrowia i dyskusję na ich temat zacząć już dziś, zanim resort opracuje oficjalną wersję map?

Myślę, że rozpoczęcie takiej społecznej debaty na podstawie konkretnych liczb mogłoby mieć istotne znaczenie dla przyspieszenia procesu, a co za tym idzie – kontraktowania i starań o pomoc unijną.

W tym numerze „Menedżera Zdrowia” przedstawimy zatem dwie pierwsze mapy. Dotyczące demografii i onkologii. W kolejnych – następne mapy. Co można będzie z nich wyczytać?

Myślę, że w najbliższej przyszłości pomocne byłyby na przykład mapy dotyczące Breast Cancer Units czy ośrodków kardiologii inwazyjnej. Ministerstwo Zdrowia skierowało do konsultacji społecznych projekt rozporządzenia, w którym m.in. definiowany jest nowy produkt: kompleksowe leczenie raka piesi, co oznacza wspomniane Breast Cancer Units. Mamy dane epidemiologiczne mówiące o tym, że liczba przypadków raka piersi w Polsce będzie wynosić ok. 17 tys. rocznie. Można zatem rozsądnie zaplanować i rozmieścić w kraju 80–100 Breast Cancer Units, które miałyby wystarczający wolumen pacjentów pod opieką, by połączyć dwa cele: wysoki poziom kompetencji – głównie wśród operatorów, a także stosunkowo krótki czas dojazdu pacjentki do ośrodka. Podobnie w kardiologii inwazyjnej. Wiemy, że mamy ok. 80 tys. zawałów serca rocznie w określonych lokalizacjach. Powinniśmy mieć zatem odpowiednią sieć ośrodków zajmujących się kardiologią interwencyjną.

Czy z map będzie można też wyczytać, który szpital powiatowy należy zamknąć, a w który inwestować?

Nie wprost, ale pośrednio tak. Mapy, np. demograficzna, pozwolą określić, ile szpitali potrzebnych jest w regionie złożonym czy to z jednego dużego powiatu, czy kilku mniejszych. Pozwolą też zmierzyć się z problemem, ile kontraktów potrzebnych jest szpitalom, ile przychodniom.

Będą protesty?

I to ostre. Spróbujmy jednak wyłożyć karty na stół już dziś i rozpocząć dyskusję o mapach. Nie spodziewam się, że dane, które są dostępne w publicznych źródłach, istotnie będą się różnić od tych, które ostatecznie przedstawi resort zdrowia. Ważniejsze jest rozpoczęcie dyskusji, jak te dane przełożyć na decyzje. I to jest pewnie zadanie nie na miesiąc, ale raczej na rok powszechnej i emocjonującej publicznej debaty. „Menedżer Zdrowia” mógłby się stać forum takiej debaty.

Rozmawiał Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia 11

cover

Mapy zdrowotne – demografia

Fot. Alberto Ruggieri/Illustration Works/Corbis

Ć Ś O R A T S Ć Ś O D A R E I N

W każdym planowaniu, także w tworzeniu map zdrowotnych, z oczywistych względów podstawową rolę odgrywają pomiary liczebności populacji i prognozy demograficzne. Poniżej przedstawiamy pierwszą publikację z cyklu prezentującego mapy zdrowotne poświęconą demografii, przygotowaną przez zespół serwisu www.dane-i-analizy.pl.

W ostatnich kilkudziesięciu latach zaszły znaczące zmiany w strukturze demograficznej Polski. Przyczyniły się do tego takie czynniki, jak zmiana modelu rodziny (z wielodzietnej na model 2 + 1), niska liczba urodzeń, późne macierzyństwo, a co za tym idzie – spadek przyrostu naturalnego. Zwiększyła się również średnia długość życia, co po części wynika z poprawy zachowań zdrowotnych, po części zaś ze zwiększenia skuteczności leczenia niektórych chorób. Wszystkie te czynniki sprawiają, że polskie społeczeństwo systematycznie się starzeje. Coraz więcej jest osób 12 menedżer zdrowia

w wieku emerytalnym, a ludności w wieku przedprodukcyjnym coraz mniej. Ludzi młodych, którzy powinni być aktywni zawodowo, także jest mniej niż poprzednio, ponieważ wiele osób z tego pokolenia wyemigrowało. Problemy demograficzne mają bardzo duże znaczenie w wielu dziedzinach życia, a następstwa tych przeobrażeń to niemałe wyzwanie dla polityki zdrowotnej państwa.

Najmłodsi Według danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) w Polsce żyje ok. 38,5 mln osób. Najwięcej

z nich mieszka w województwie mazowieckim (ok. 5,3 mln), natomiast najmniej w opolskim (ok.

1 mln). W ostatnich 20 latach znacząco zmieniła się struktura wiekowa Polaków. Najmłodsi (0–14 lat) w 1995 r. stanowili prawie jedną czwartą społeczeństwa – ok. 22,5 proc., podczas gdy obecnie odsetek ten wynosi ok. 15 proc. Oznacza to, że w połowie lat 90. XX wieku osób do 14. roku życia było ok. 8,7 mln, podczas gdy w 2014 r. było ich już tylko ok. 5,8 mln. Ta zmiana odbywała się równocześnie z redukcją łóżek szpitalnych w pediatrii, a także spadkiem liczby kształconych pepaździernik 8/2015

cover

2014

1995

2030

2050

13 14 15 16 17

22 23 24 25

9 10 11 12 13–14

30 31 32–33 34 35–36

Rycina 1. Odsetek ludności Polski w wieku powyżej 65 lat w ogólnej populacji województw oraz jego projekcje w latach 1995–2050

październik 8/2015

Sytuacja województw Według prognoz GUS w 2050 r. liczba ludności w poszczególnych województwach będzie mniejsza niż obecnie. Największą procentową zmianę przewiduje się w województwie opolskim, gdzie spadek wyniesie ponad jedną czwartą (25,6 proc.), co w istotny sposób wpłynie zarówno na gospodarkę województwa, jak i na usługi publiczne.

W najlepszej sytuacji będzie województwo mazowieckie, gdzie liczba ludności pozostanie na poziomie bardzo zbliżonym do obecnego (spadek mniej więcej o 0,3 proc.).

Najwyższy odsetek dzieci i młodzieży w wieku 0–14 lat notujemy

w województwie pomorskim (16,3 proc.). Wartość tego wskaźnika będzie malała i w 2050 r. wyniesie 13,6 proc., jednak nadal będzie najwyższa w porównaniu z pozostałymi województwami. Najmniej młodych osób w swej populacji ma województwo opolskie – 13,2 proc.

Przewiduje się, że w 2050 r. w tym województwie jedynie co 10. osoba (ok. 10 proc.) będzie w wieku 0–14 lat. Według przygotowanych przez GUS projekcji do 2050 r. największy spadek (ponad 40-procentowy) bezwzględnej liczby osób w omawianej kategorii wiekowej nastąpi w województwach opolskim, świętokrzyskim oraz lubelskim.

Przewiduje się, że odsetek osób starszych będzie coraz większy we wszystkich województwach. Obecnie najwyższą wartość tego wskaźnika obserwuje się w łódzkim,

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

0–14 lat

15–64 lata

2050

2045

2040

2035

2030

2025

2020

2014

2010

2005

0 2000

W latach 1995–2010 bezwzględna liczba ludności w wieku od 15 do 64 lat systematycznie rosła (ok.

1,9 mln osób – 7,4 proc.), a udział tej grupy w ogólnej strukturze populacji zwiększył się o 5 punktów procentowych (z 66,3 proc. do 71,3 proc.). Był to jeden z czynników wpływających na stosunkowo szybki wzrost gospodarczy, a także wysokie bezrobocie. Po roku 2010 nastąpiło odwrócenie tego trendu: liczba ludności w omawianym przedziale wiekowym zaczęła spadać, co można wyjaśnić spadkiem dzietności od lat 60. XX wieku oraz częściowo zjawiskiem masowej emigracji ludności w wieku produkcyjnym.

W tym samym czasie obserwuje się stały wzrost liczby osób powyżej 65. roku życia. Przez 20 lat zwiększyła się ona o jedną trzecią, czyli o ponad 1,5 mln, osiągając w 2014 r. wartość niespełna 5,9 mln osób (odsetek tych osób w strukturze społeczeństwa wzrósł z 11 proc. do 15 proc.).

Według prognoz przygotowanych przez GUS opisane tendencje będą obserwowane również w kolejnych latach. W 2030 r. 13,0 proc. Polaków będą stanowiły osoby w wieku 0–14 lat, 63,7 proc. w wieku 15–64 lat oraz 23,3 proc. w wieku powyżej 65 lat. W 2050 r. sytuacja będzie jeszcze bardziej niepokojąca. Odsetki te będą wynosić

1995

Najstarsi

odpowiednio 12,1 proc., 55,2 proc. oraz 32,7 proc., co oznacza, że prawie co trzeci Polak będzie w wieku poprodukcyjnym (ryc. 1. i 2.).

[%]

diatrów, choć ten drugi trend raczej nie był planowany i chyba postępował szybciej, niż powinien.

65+

Rycina 2. Struktura ludności Polski według grup wieku w latach 1995–2050 menedżer zdrowia 13

cover

POŁECZEŃST WIE S W CI IE DZ M IE TK SE OD NAJ WIĘKS ZY M RSKIE, CIES ZY SIĘ WO JEWÓDZT WO POMO NAJMNIEJSZY M – SMUCI OPOLSKIE Polska lubelskie pomorskie małopolskie wielkopolskie zachodniopomorskie lubuskie warmińsko-mazurskie kujawsko-pomorskie świętokrzyskie dolnośląskie opolskie śląskie podkarpackie mazowieckie łódzkie podlaskie 0

jednak już w 2030 r. będzie to województwo świętokrzyskie, a w 2050 – opolskie. Według prognozy GUS w 2050 r. w 6 z 16 województw bezwzględna liczba osób w wieku powyżej 65 lat będzie ponaddwukrotnie wyższa niż teraz (województwa lubuskie, wielkopolskie, podkarpackie, warmińsko-mazurskie, małopolskie i pomorskie).

Problem dla systemu opieki zdrowotnej

20

40

60

80

100

[%] 0–14 lat

15–64 lata

65+

Rycina 3. Struktura demograficzna województw w 2014 r.

Polska lubelskie pomorskie małopolskie wielkopolskie zachodniopomorskie lubuskie warmińsko-mazurskie kujawsko-pomorskie świętokrzyskie dolnośląskie opolskie śląskie podkarpackie mazowieckie łódzkie podlaskie 0

20

40

60

80

100

[%] 0–14 lat

15–64 lata

65+

Rycina 4. Struktura demograficzna województw według projekcji na rok 2050

CI SĄ NAJSTARSZE? OŚ ZN EC OŁ SP E SC OL P GDZIE W KIM, OBECNIE W WO JEWÓDZT WIE ŁÓDZ JEDNAK JUŻ W 2030 R. BĘDZIE TO OL SKIE ŚWIĘT OK RZ YSKIE, A W 2050 R. OP 14 menedżer zdrowia

Jak pokazują powyższe dane, takie zjawiska, jak starzenie się społeczeństwa i wzrost liczby ludności w wieku emerytalnym przy jednoczesnym spadku liczby ludności w wieku przedprodukcyjnym oraz produkcyjnym, będą się pogłębiać.

Wpłynie to zapewne bezpośrednio na zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną dla osób starszych. Co zatem powinni już dziś zrobić decydenci systemu, aby odpowiedzieć na zmieniające się potrzeby? Możliwości działań jest wiele i należy do nich przygotowanie infrastruktury zdrowotnej oraz kadry medycznej, aby poradzić sobie ze zwiększonymi potrzebami i specyfiką zdrowotną ludzi starszych (np. wielochorobowość), poprawa zachowań zdrowotnych (promocja zdrowia i profilaktyka), co ma wpłynąć na opóźnienie wystąpienia chorób, a także rozwijanie kompetencji w zakresie samoopieki oraz wsparcia osób starszych i chorujących przez ich bliskich.

Przedstawione w materiale informacje są ogólnodostępne i powinny stanowić podstawę do przygotowywania prognoz w szczegółowych obszarach działalności ochrony zdrowia. W kolejnych edycjach naszego cyklu będziemy prezentować wnioski, jakie wynikają dla tych dziedzin. Dane demograficzne stanowią jeden z głównych filarów tych rozważań.

Zespół www.dane-i-analizy.pl: Monika Natkaniec, Beata Laskowska, Dariusz Gilewski

październik 8/2015

cover

EPIDEMIA RAK A Choroby nowotworowe w ostatnich kilku latach znajdowały się w centrum zainteresowania opinii publicznej, co było związane z działaniami środowiska onkologicznego i opracowywaniem tzw. cancer planu. Poniżej przedstawiamy podstawowe informacje obrazujące skalę problemu oraz przewidywane zmiany do 2025 r.

Wyniki analiz są zastanawiające: podczas gdy w województwie lubuskim (dawne zielonogórskie) spodziewamy się wzrostu zachorowań o 64 proc., na drugim krańcu Polski, na Lubelszczyźnie, można prognozować spadek aż o 40 proc.

Dane oficjalne W ostatniej dekadzie obserwuje się lekki wzrost liczby nowych zachorowań na nowotwory złośliwe, jednak zmiany demograficzne i społeczne powodują, że spodziewamy się szybszego wzrostu w nadchodzących latach. Dane dotyczące zachorowań na nowotwory w Polsce październik 8/2015

gromadzi Krajowy Rejestr Nowotworów (KRN), gdzie rejestrowane są przypadki rozpoznania nowotworu, a także Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), identyfikujący chorych na nowotwory złośliwe na podstawie rozpoznań oraz rodzaju udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej.

Prognozy Projekcje oparte na danych z obu źródeł wskazują, że w najbliższej przyszłości Polska powinna się przygotować na większą liczbę chorych. Prognoza zachorowalności na nowotwory złośliwe opracowana przez KRN w roku 2009 wykorzy-

stuje dane dotyczące zachorowań w latach 1993–2006 oraz prognozę ludności Polski przygotowaną przez GUS na lata 2010–2025. Z kolei projekcja liczby nowych osób leczonych w systemie publicznym na nowotwory złośliwe, opracowana przez zespół serwisu internetowego www.dane-i-analizy.pl, bazuje na danych NFZ z lat 2004–2012 i tej samej prognozie ludności wykonanej przez GUS. Prognoza KRN dla całego kraju przewiduje wzrost zachorowań do 2025 r. zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet (ryc. 1.). Rośnie współczynnik zachorowalności na menedżer zdrowia 15

fot. iStockphoto.com

Mapy zdrowotne – nowotwory

cover

nowotwory złośliwe wśród kobiet, natomiast u mężczyzn wielkość ta nieznacznie maleje. Współczynniki opracowane przez KRN są standaryzowane pod względem standardowej populacji świata, co w pewnym stopniu wyjaśnia różnice w tendencjach współczynników między NFZ a KRN. Prognoza na podstawie danych NFZ z kolei wskazuje, że liczba nowych leczonych przypadków nowotworów złośliwych w Polsce będzie rosła do 2025 r., co roku średnio o 0,8 proc. (ryc. 2.). Liczba nowych leczonych mężczyzn w przeliczeniu na 100 tys. prawdopodobnie będzie się utrzymywać na stałym poziomie, natomiast wśród kobiet będzie się zwiększać.

Skąd te różnice Różnice w liczbie zarejestrowanych nowotworów w KRN i nowych leczonych przypadków w NFZ były przedmiotem analiz tych instytucji.

Częściowym wyjaśnieniem może być różnica w definicji obu obserwowanych zjawisk, a częściowym jakość systemów informacyjnych tych instytucji. W każdym razie analizujący dane powinni być świadomi tych różnic i brać je pod uwagę jako element niepewności.

Zarówno prognoza KR N, jak i NFZ przewiduje rosnący udział najstarszych grup wiekowych w zachorowaniach na nowotwory złośli100 000 90 000 80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0

H LECZON YCH LICZBA NOW YCH CHORYC YCH W POLSCE Z POWODU NOWO TWORÓW ZŁ OŚLIW BĘDZIE ROSŁA DO 2025 R., .

ROCZNIE ŚREDNIO O 0,8 PROC 300 250 200 150 100 50

2006 2010 2015 2020 2025

0

250

90 000 80 000

200

70 000 60 000

150

50 000 40 000

100

30 000 20 000

50

10 000

0

2006 2010 2015 2020 2025

mężczyźni liczba

współczynnik

0

kobiety liczba

współczynnik

Rycina 1. Prognoza zachorowań na nowotwory złośliwe według KRN 16 menedżer zdrowia

październik 8/2015

cover

Zachorowania na raka w wybranych województwach Województwo

Zachorowania na raka w 2012 r.

Prognozowane zachorowania na raka w 2025 r.

Wzrost/spadek w liczbach

Wzrost/spadek w procentach

lubuskie

3122

5134

2012

64

pomorskie

7444

9945

2501

34

śląskie

14 929

18 748

3819

26

łódzkie

8516

10 573

2057

24

dolnośląskie

9465

11 582

2117

22

wielkopolskie

10 282

9523

–759

–7

kujawsko-pomorskie

6893

6381

–512

–7

lubelskie

5815

3484

–2331

–40

117 592

130 332

12 740

11

Fot. Callista Images/Corbis

Polska

we, co jest zrozumiałe z uwagi na wzrost tej części populacji i biologię chorób nowotworowych (ryc. 3. i 4.). Oznacza to jednak praktyczną zmianę polegającą na tym, że osoby chorujące na nowotwory będą coraz starsze, z wieloma chorobami towarzyszącymi i wynikającymi z tego konsekwencjami dla praktyki klinicznej. Udział w zachorowalności młodszych grup będzie systematycznie malał.

Prognozy oparte na danych z ostatnich kilku lat wskazują, że w województwie lubelskim liczba nowych zachorowań na nowotwory spadnie o 40 proc. w porównaniu z 2012 r.

– z 5815 do 3484. Ten zaskakujący wynik należy jednak traktować

z pewną ostrożnością i weryfikować poprzez bieżącą obserwację trendów w tym województwie. Również w województwie kujawsko-pomorskim i wielkopolskim zostanie w tym czasie odnotowany 7-procentowy spadek zachorowań, odpowiednio o 512 i 759 przypadków.

Z kolei największy wzrost liczby nowych przypadków leczonych nowotworów złośliwych nastąpi w woje­wództwie lubuskim, gdzie w 2012 r. rozpoczęto leczenie onkologiczne 3122 osób. Przewiduje się, że do 2025 r. liczba ta wzrośnie o ponad 64 proc., tj. do 5134. Ponadto wyraźny wzrost tej wielkości będzie zauważalny w województwie pomorskim (o 34 proc.), śląskim

70 000

400

80 000

400

60 000

350

70 000

350

300

60 000

300

250

50 000

250

200

40 000

200

150

30 000

150

100

20 000

100

50

10 000

50

50 000 40 000 30 000 20 000 10 000

0

2006 2010 2015 2020 2025

0

0

2006 2010 2015 2020 2025

mężczyźni liczba

współczynnik

0

kobiety liczba

współczynnik

Rycina 2. Prognoza zachorowań na nowotwory złośliwe według NFZ październik 8/2015

menedżer zdrowia 17

[%]

cover

(o 26 proc.), łódzkim (o 24 proc.) i dolnośląskim (o 22 proc.), odpowiednio o 2501, 3819, 2057 oraz 2117.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2006

Przenosić szpitale i oddziały

2010 0–19 lat

2015 20–44 lata

2020 45–64 lata

2025 65+

Rycina 3. Struktura wieku nowych leczonych z powodu nowotworów złośliwych w Polsce do 2025 r. według KRN

[%]

Źródło: KRN

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2006

2010 0–34 lat

2015 35–49 lata

2020 50–64 lata

2025 65+

Rycina 4. Struktura wieku nowych leczonych z powodu nowotworów złośliwych w Polsce do 2025 r. według NFZ Źródło: NFZ

Wniosek z zaprezentowanych danych jest taki, że zakres zakupów NFZ obejmujący opiekę onkologiczną powinien być zróżnicowany zależnie od województwa: w lubelskim, a także kujawsko-pomorskim i wielkopolskim może być wręcz ograniczany, podczas gdy w pomorskim, śląskim, łódzkim i dolnośląskim kontraktowanie powinno być zwiększane. Bardziej szczegółowe rozważania można przeprowadzić, zmniejszając analizowane obszary do poziomu grup powiatów lub stosowanych w statystyce publicznej obszarów NUTS III. Ważnym elementem jest bowiem terytorialna dostępność opieki onkologicznej, chociaż dla różnych nowotworów tę analizę należy przeprowadzić z osobna, uwzględniając konieczność koncentracji leczenia nowotworów w ośrodkach, które mają odpowiednie doświadczenie.

Zespół www.dane-i-analizy.pl: Monika Natkaniec, Beata Laskowska, Dariusz Gilewski

Literatura 1. Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W., Prognozy zachorowalności i umieralności na nowotwory złośliwe w Polsce do 2025 roku.

170,0–280,4 280,5–312,5 312,6–356,0 356,1–427,8 427,9–515,0

254,6–270,7 270,8–296,1 296,2–319,9 320,0–327,2 327,3–337,3

Rycina 5. Liczba nowych zachorowań na nowotwory złośliwe w 2012 r. na 100 tys. mieszkańców w poszczególnych województwach

Rycina 6. Prognozowana liczba nowych zachorowań na nowotwory złośliwe w 2025 r. na 100 tys. mieszkańców w poszczególnych województwach

Źródło: NFZ

Źródło: NFZ

18 menedżer zdrowia

październik 8/2015

“Mój pomysł:

Sprawdzone rozwiązanie.”

A jaki jest Twój pomysł?

Skonfiguruj własne stanowisko do znieczulania – na www.draeger.com/myperseus

Dräger Perseus® A500. Pełnia możliwości.

wybory

Dyskusyjna diagnoza, wątpliwa terapia

Fot. PAP/Tomasz Gzell

Czego chce PiS

Po ośmiu latach rządów Platformy Obywatelskiej system opieki zdrowotnej w Polsce jest w dość opłakanym stanie. Powszechnym oczekiwaniem jest zmiana na lepsze i z tego powodu przed nadchodzącymi wyborami pilnie wsłuchujemy się w propozycje, a może raczej obietnice, wszystkich ugrupowań politycznych.

Po zwycięstwie Andrzeja Dudy w wyborach prezydenckich faworytem w wyborach parlamentarnych jest Prawo i Sprawiedliwość. Wystarczy zresztą spojrzeć w zalewające nas ze wszystkich stron sondaże. Jeżeli nie 20 menedżer zdrowia

dojdzie do jakiejś gwałtownej zmiany nastrojów, czeka nas prawdopodobnie zmiana władz państwowych. Czy przyniesie dobre efekty, czy wręcz przeciwnie – czas pokaże. październik 8/2015

wybory

Abstrahując jednak od zmian w polityce zagranicznej, obronnej czy wymiarze sprawiedliwości, w naszej grupie interesariuszy bardzo chcielibyśmy wiedzieć, jaką receptę na poprawę systemu opieki zdrowotnej ma dążąca do władzy partia. Tymczasem ani diagnoza problemów, ani proponowane środki zaradcze nie brzmią zbyt przekonująco.

Co proponuje lider sondaży Prawo i Sprawiedliwość nie przedstawiło do tej pory spójnego planu zmian w systemie opartego na ocenie jego aktualnego stanu. Politycy tej partii najczęściej odwołują się do programu przyjętego rok wcześniej.

Co prawda na początku lipca odbyła się w Katowicach debata programowa PiS, ale próżno w dostępnych dokumentach szukać treści istotnie odbiegających lub uzupełniających jej stanowisko z 2014 r.

Największej partii opozycyjnej przypina się dużo łatek, ale przyznaje się także, że wiele jej diagnoz dotyczących sytuacji społecznej i ekonomicznej kraju jest celnych. Za taką celną diagnozę trzeba uznać stanowisko, że „powszechne bezpieczeństwo zdrowotne należy traktować jako cywilizacyjną zdobycz współczesnego świata”, a także odrzucenie twierdzenia, że „mechanizmy rynkowe mogą być podstawą funkcjonowania głównej części systemu, a zdrowie to taki towar jak każdy inny”. Jednakże – nie ujmując racji powyższym twierdzeniom – diagnoza ta powinna zostać pogłębiona, aby wskazać jak najwięcej przyczyn dysfunkcji systemu, tych podstawowych i tych dotyczących poszczególnych jego działów.

Za właściwą diagnozą powinny pójść konkretne propozycje wskazujące, w jaki sposób chce się system naprawić, a w tym upatruję największą słabość programu zdrowotnego Prawa i Sprawiedliwości. Zwłaszcza że brakuje tam rzeczy wręcz najważniejszej – harmonogramu wprowadzania zmian. Ale przejdźmy do kolejnych propozycji.

Finansowanie z budżetu i likwidacja NFZ Pierwszą, sztandarową propozycją jest odstąpienie od obowiązującego od 1999 r. systemu ubezpieczeniowego i przejście na system budżetowy finansowania opieki zdrowotnej. Jednocześnie PiS zakłada, że zagwarantowane nakłady publiczne na zdrowie mają wynosić 6 proc.

PKB. I tu już, poza wszystkim, pojawia się pierwszy problem, bowiem taki wzrost to zaledwie 20–25 proc. więcej niż mamy do tej pory, a z tej działki PiS chce także finansować szkolnictwo medyczne czy znacznie poszerzoną refundację leków, zwłaszcza dla osób o niskich dochodach. Może się więc okazać, że pieniędzy w systemie wcale nie pojawi się dużo więcej niż obecnie. Jeżeli zaś miałoby to zostać rozłożone na cztery lata kadencji, możemy wręcz nie odczuć zmiany, chyba że na gorsze.

Według PiS wprowadzenie systemu budżetowego nie byłoby tożsame z systemem obowiązującym przed październik 8/2015

”

Prawo i Sprawiedliwość nie przedstawiło do tej pory spójnego planu zmian w systemie opartego na ocenie jego aktualnego stanu.

Politycy tej partii najczęściej odwołują się do programu przyjętego rok wcześniej

”

1999 r. Praktycznie ma to oznaczać przejęcie funkcji płatnika przez organy państwowe i likwidację NFZ. Natomiast sama procedura wyboru podmiotów leczniczych, które miałyby świadczyć usługi zdrowotne, odbywałaby się w trybie konkursowym przeprowadzanym przez służby wojewody bądź Ministerstwo Zdrowia. Składka zdrowotna zamiast wędrować via ZUS do Narodowego Funduszu Zdrowia, będąc wcześniej odliczaną od podatku, byłaby przekazywana jako dotacja budżetowa dla Ministerstwa Zdrowia i urzędów wojewódzkich. Rozwiązanie to ma jednak jedną podstawową wadę. Jeżeli nie zostanie zastrzeżone wręcz konstytucyjnie, że w budżecie państwa nakłady na zdrowie są nie niższe niż np. 6 proc., podobnie jak w przypadku wydatków na obronę, to każdy problem budżetowy spowoduje ograniczanie tych nakładów. I proszę nie wierzyć żadnemu politykowi, że nigdy, przenigdy na to nie pozwoli. Wystarczy realizacja niektórych z obecnych obietnic wyborczych i ponowne nałożenie przez UE procedury nadmiernego deficytu.

Platforma powiela Zupełnie niespodziewanie budżetowy pomysł na finansowanie opieki zdrowotnej powieliła ostatnio PO, która w przedwyborczym szale zaproponowała likwidację składek na ZUS i NFZ i zastąpienie ich jednym, zunifikowanym podatkiem. Akurat w wypadku PO jestem pewien, że w następstwie wprowadzenia tego podatku w systemie byłoby mniej pieniędzy, a w zamian przywrócono by dyskusję o ubezpieczeniach dodatkowych.

Wracając jednak do PiS – inspirujące jest pytanie, czy w programie partii uznaje się, że wszyscy mają prawo do opieki zdrowotnej, jak literalnie brzmi art.

68 konstytucji i co byłoby logiczne przy systemie bud­ żetowym, czy tak jak obecnie będzie to zastrzeżone dla osób opłacających składkę zdrowotną. Pomimo programowego egalitaryzmu wydaje się, że nadal obowiązująca będzie ta druga opcja, zwłaszcza że program narzuca wojewodom zadanie „stwierdzania uprawnień menedżer zdrowia 21

Fot. PAP/Rafał Guz

wybory

”

Brakuje rzeczy najważniejszej – harmonogramu wprowadzania zmian

”

do świadczeń zdrowotnych obywateli polskich zamieszkujących dane województwo”.

Zamykając temat budżetowego finansowania opieki zdrowotnej i nowych, lepszych, wojewódzkich płatników – program PiS zakłada, że wykładnią do kontraktowania i rozliczania świadczeń ma być elektroniczny Krajowy Rejestr Świadczeń Opieki Zdrowotnej. Biorąc pod uwagę brak takiego systemu, dotychczasowe „dokonania” CSIOZ, nieznaną konstrukcję logiczną proponowanego przez PiS systemu, prawo zamówień publicznych i inne czynniki, to możemy się spodziewać, że rejestr ten powstanie za dobrych kilka lat.

Zakładając oczywiście, że chcemy go stworzyć w solidny sposób, a nie jako kolejną prowizorkę obarczoną tysiącami błędów. Tyle że w programie PiS zapisano jednocześnie, że wzrost nakładów na opiekę zdrowotną nastąpi dopiero po reorganizacji systemu i zmianie jego finansowania. Czyli co? W jeszcze następnej kadencji?

Skrócenie kolejek i sieć Kolejnym punktem programu PiS jest skrócenie kolejek do lekarzy, przy czym jest to połączone z koniecznością utworzenia sieci szpitali publicznych. Akurat to połączenie należy uznać za ideologiczne, ponieważ 22 menedżer zdrowia

kwestia dostępności w żaden sposób nie jest związana z naturą organu tworzącego podmiotu leczniczego. Wieloletnie doświadczenie pokazuje, że podmiot prywatny jest bardziej efektywny niż publiczny, więc z tego powodu w całej Europie istnieje tendencja do prywatyzacji podmiotów leczniczych. W Austrii prywatyzuje się zarządzanie publicznymi placówkami, w Holandii wręcz nakazowo sprywatyzowano i płatników, i podmioty lecznicze, ale… wprowadzono i utrzymano publiczne zasady działalności systemu i publiczny nadzór nad nim. Niestety chaotyczna komercjalizacja i prywatyzacja w Polsce odbywa się bez tego publicznego nadzoru. Prawo i Sprawiedliwość proponuje receptę w postaci powstrzymania komercjalizacji i prywatyzacji, a wręcz doprowadzenia do cofnięcia tego procesu – „podmioty działające w formule prawnej nie dla zysku”. Nie wiem, skąd to zacietrzewienie, ponieważ większość spółek (jeżeli nie wszystkie) powstałych w trakcie komercjalizacji, a należących w 100 proc. do jednostek samorządu terytorialnego, ma w swoich aktach założycielskich wpisaną działalność not for profit.

Rzecz jasna nie dotyczy to podmiotów stricte prywatnych, ale wrzucanie ich do jednego worka ze spółkami należącymi do samorządów należy uznać za nadużycie.

Tymczasem problem kolejek w leczeniu szpitalnym wynika z zupełnie innych powodów: zbyt małego finansowania w ogóle, niewłaściwego podziału pieniędzy pomiędzy podmioty lecznicze, biurokratycznego ograniczania możliwości ich przesunięć oraz wadlipaździernik 8/2015

wybory

wych, nierównomiernych wycen poszczególnych JGP. Aby zmniejszyć kolejki do świadczeń szpitalnych, trzeba skierować strumień pieniędzy do tych szpitali i tych specjalności, gdzie potrzeby są największe, np. na endoprotezowanie czy wszczepy soczewek w przebiegu zaćmy. My natomiast utrzymujemy „historyczne” kontrakty, które w wielu wypadkach są wykonywane na siłę, oraz poddajemy się lobbingowi niektórych specjalności medycznych.

Za sensowne należy uznać dążenia PiS w dziedzinie skrócenia kolejek w lecznictwie ambulatoryjnym poprzez wzmocnienie roli lekarza rodzinnego i debiurokratyzacji pracy lekarzy. Czuję tu rękę Konstantego Radziwiłła i życzę, aby te dwa zamierzenia się udały. Szkoda jedynie, że tym dwóm wielkim projektom poświęcono łącznie 12 linijek programu. Równie sensowne wydaje się dążenie PiS do uznania ratownictwa medycznego za służbę państwową, podobnie jak straż pożarną czy policję. Tyle że i tutaj ograniczono się w programie do haseł.

Polityka lekowa Kolejnym ważnym punktem programu partii jest dążenie do uzyskania niższych cen leków refundowanych. I nie chodzi o jak najniższe ceny zakupu tych leków od producentów przez system, lecz o wprowadzenie powszechnej ceny ryczałtowej dla wszystkich leków i dla wszystkich pacjentów w wysokości 8–9 zł za opakowanie. Dodatkowo PiS proponuje ustalenie górnego rocznego limitu wydatków dla pacjentów o niskich dochodach, po którego przekroczeniu leki będą dostępne za darmo. Pomysł piękny, ale ponieważ nie ma jakichkolwiek mechanizmów regulacyjnych, może być uznany za skrajnie populistyczny, a wręcz niebezpieczny. Jeżeli zostałby zrealizowany, powstałoby pole do nadmiernego wykorzystywania leków, odejścia od zasad cost-effectiveness, co wręcz może doprowadzić do masowych oszustw. Nikt ponadto nie wyliczył, o ile zmniejszyłoby to budżet przeznaczony na zdrowie, czyli na inne świadczenia medyczne.

Prawo i Sprawiedliwość zauważa w swoim programie problem starzenia się społeczeństwa i konieczności opieki nad ludźmi zniedołężniałymi i niepełnosprawnymi. Cenne są propozycje postawienia na opiekę domową i wprowadzenia ubezpieczeń pielęgnacyjnych. Jest to kolejny powrót do pomysłów prof. Zbigniewa Religi i w tym przypadku należy ściskać kciuki, aby udało się to zrealizować. Pojawia się tylko pytanie, dlaczego PiS, stawiając na zamianę systemu ubezpieczeniowego w finansowaniu usług zdrowotnych na system budżetowy, mówi o wprowadzeniu ubezpieczeń pielęgnacyjnych.

Lekarze, pielęgniarki i inni pracownicy systemu Ostatnim elementem programu PiS jest kwestia pracowników systemu. W programie znajdujemy szczytne hasła ochrony godności zawodów medycznych, nalepaździernik 8/2015

”

Problem kolejek w leczeniu szpitalnym wynika ze zbyt małego finansowania i niewłaściwego podziału pieniędzy pomiędzy podmioty lecznicze

”

żytego ich wynagradzania, zwiększenia liczby kształconych pracowników i likwidacji wszelkich umów śmieciowych w tej grupie zawodowej. I po raz kolejny można by temu przyklasnąć, gdyby tylko było powiedziane, za jakie pieniądze. W lipcu 2015 r. na konwencji programowej w Katowicach Bolesław Piecha powiedział, że kształcenie profesjonalistów medycznych będzie finansowane z funduszy budżetowych przeznaczonych na opiekę zdrowotną. Łącząc to z wcześniejszą deklaracją, że pieniądze te będą zwiększane w miarę przekształcania systemu, można odsunąć proces istotnego zwiększenia kształcenia ad calendas graecas. Poza tym program nie dostrzega dwóch faktów. Pierwszego, że bez zwiększenia finansowania systemu tu i teraz nie będzie można zaproponować wyższych wynagrodzeń lekarzom i pielęgniarkom, co będzie przyczyną odchodzenia od zawodu, niepodejmowania w nim pracy albo emigracji. Drugiego, że przy wprowadzeniu zakazu podejmowania pracy w kilku miejscach bądź przy przestrzeganiu dyrektywy o czasie pracy u osób samozatrudnionych, a jednocześnie przy utrzymaniu obecnych standardów zatrudnienia, nie jesteśmy w stanie utrzymać działalności wielu szpitali i przychodni. Po prostu mamy za mało lekarzy i pielęgniarek. Czy PiS czuje w sobie taką siłę polityczną, żeby się poważyć na likwidację wielu podmiotów leczniczych tą drogą?

Czy można liczyć na PiS? Czytając program zdrowotny PiS, nie sposób odmówić mu dobrych intencji. Szczególnie w tej części, w której kładzie się nacisk na wzięcie odpowiedzialności przez państwo za sprawowanie opieki zdrowotnej nad obywatelami. Mimo to nie ma tam wiele o przyczynach jego obecnej dysfunkcji, poza zrzuceniem odpowiedzialności na partię rządzącą. A przecież ten system źle działa nie od 2007 r., tylko od wielu, wielu lat.

Zamiast rozwiązań doraźnych proponuje się albo rozwiązania radykalne, takie jak zmiana sposobu finansowania i likwidacja znienawidzonego NFZ, albo bardzo okrągłe hasełka. Sam oczekuję na korzystną zmianę, ale nie mam niestety żadnej pewności, że zmianę tę przyniosą rządy PiS. Zwłaszcza że jego program zdrowotny nie pozwala na nadmierny optymizm.

Maciej Biardzki menedżer zdrowia 23

święta wojna

Ze szpitala do POZ, z POZ do szpitala

Fot. iStockphoto 2x

Przepychanka

Tytułowa przepychanka to brak współpracy między dwoma największymi udziałowcami rynku medycznego – szpitalnictwem i podstawową opieką zdrowotną. Szpitalnictwo jest największym beneficjentem systemu, gdyż konsumuje prawie połowę rocznego budżetu narodowego płatnika, którym jest Narodowy Fundusz Zdrowia. Podstawowa opieka zdrowotna (lekarze rodzinni) jest z kolei najliczniejszą grupą świadczeniodawców.

Może zacznijmy od początku, czyli od reformy systemu ochrony zdrowia. Jednej z czterech wielkich reform premiera Buzka, rozpoczętej w styczniu 1999 r. Pożegnaliśmy się wtedy z systemem budżetowym, w którym to państwo było właścicielem, organizatorem, finansującym i nadzorującym funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej. Przypomnę tylko, że minęło już 16 pełnych lat funkcjonowania tej reformy. A my ciągle jesteśmy w siedemnastym roku „porządkowania systemu”.

Kolejne rządy Tylko pierwszy rząd miał odwagę i wprowadzał reformę. Wszystkie pozostałe, niezależnie od pochodzenia partyjnego, porządkowały, naprawiały lub udoskonalały system. Większość z nich nie chciała dokonywać rewolucyjnych zmian, tylko ewolucyjne. Chociaż likwidacji kas chorych i zastąpienia ich Narodowym Funduszem Zdrowia do zmian ewolucyjnych raczej bym nie zaliczył. A zawdzięczamy to Sojuszowi Lewicy Demokratycznej.

Po jesiennych wyborach parlamentarnych w tym roku znowu mogą jednak nastąpić zmiany rewolucyjne, bo wśród przedwyborczych obietnic jest zapowiedź 24 menedżer zdrowia

likwidacji NFZ. Czy skończy się na zapowiedziach, zobaczymy po wyborach.

Piramida System opieki zdrowotnej powinien być jak piramida, której podstawę tworzą placówki medyczne mogące zaspokoić pierwsze potrzeby zdrowotne ubezpieczonych. A jeżeli nie, to ewentualnie powinny skierować, ale także pokierować pacjentów do pozostałych jednostek, które są w stanie udzielić im pomocy. Te podstawowe placówki medyczne powinny być zlokalizowane możliwie najbliżej ubezpieczonych i ze względu na powszechność udzielanych świadczeń zdrowotnych musi ich być najwięcej.

Wdrażając reformę systemu ochrony zdrowia, planowano, że dobre funkcjonowanie tego elementu systemu może zapewnić ok. 20 tys. lekarzy rodzinnych.

W siedemnastym roku reformy mamy ich około 12 tys.

Ze względu na tak duże braki specjalistów z tej dziedziny do prowadzenia placówek lekarza rodzinnego dopuszczono, znowu w ramach poprawiania systemu, pediatrów i chirurgów. Mniejsza niż planowana liczba lekarzy rodzinnych skutkuje tym, że na lekarza październik 8/2015

święta wojna

rodzinnego przypada więcej ubezpieczonych. A jeśli ubezpieczony zachoruje, to więcej pacjentów. A skoro więcej pacjentów, to każdemu można poświęcić mniej czasu – na wywiad, badanie i samo leczenie. Oczywiście lekarz rodzinny może i powinien kierować pacjentów do specjalistów z całego zakresu ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, a w razie konieczności udzielenia natychmiastowej opieki – do szpitala. Wszystkie te działania lekarz rodzinny powinien podjąć, gdy pacjent wymaga świadczeń medycznych, których zakres przekracza kompetencje lekarza rodzinnego. Te kompetencje w „czasoprzestrzeni porządkowania systemu” wielokrotnie się zmieniały. Najszerszy zakres uprawnień lekarze rodzinni mieli na początku funkcjonowania reformy. I było to zgodne z jej założeniami. Oprócz sprawowania całodobowej opieki nad pacjentem zapisanym do jego praktyki lekarz rodzinny miał być również przewodnikiem pacjenta po tym systemie. Tak miało być, bo tak zaplanowano. Zaplanowano, że podstawowa opieka zdrowotna powinna być finansowana w wysokości 20 proc. budżetu i powinna zaspokajać ponad 80 proc. potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Przy takich założeniach był to, i nadal jest, najtańszy element systemu. Jednak z budżetu NFZ do lekarzy rodzinnych trafia tylko ok. 12 proc. zamiast 20 proc. środków.

Drogie szpitale Nie trzeba być specjalistą, żeby wiedzieć, że szpital to taka placówka medyczna, która ze względu na rozbudowaną infrastrukturę – budynek, sieci i instalacje, aparaturę medyczną oraz liczbę i fachowość zatrudnionych pracowników – jest najdroższym elementem systemu. Logiczne wydaje się, że skoro szpitale to takie drogie instytucje, powinno ich być możliwie jak najmniej, jednak tyle i takich, aby gwarantowały bezpieczeństwo zdrowotne ubezpieczonym.

W ramach reformy systemu opieki zdrowotnej planowano zmniejszenie liczby łóżek szpitalnych i skrócenie średniego okresu hospitalizacji. Liczba łóżek przypadająca na 10 tys. pacjentów była w Polsce jedną z najwyższych w Europie. Długi był okres hospitalizacji. Podobnie jak w większości krajów Europy planowano, że szpitalnictwo nie powinno konsumować więcej niż 40 proc. budżetu narodowego płatnika. To oznaczało konieczność głębokich reform dotyczących organizacji funkcjonowania szpitali, ich lokalizacji, liczby i specjalności. Część naszych lekarzy znała zasady funkcjonowania szpitali zachodnich, zwłaszcza niemieckich. Mieli oni świadomość, że reforma będzie wymuszać zmianę sposobu leczenia, skrócenie okresu hospitalizacji. Zdawali sobie sprawę, że pewna liczba placówek może się okazać zbędna, że ze szpitali znikną wszystkie te procedury medyczne, które mogą być wykonane w trybie ambulatoryjnym przez lekarzy specjalistów w AOS lub przez lekarzy rodzinnych. Skoro do szpitala miał kierować lekarz rodzinny, to liczba październik 8/2015

”

Szpitale wykazują, że na SOR-y trafia ponad 70 proc. pacjentów, którzy powinni być obsłużeni w trybie ambulatoryjnym, przez lekarza rodzinnego lub specjalistę

”

skierowanych pacjentów będzie zależała od tzw. dobrych relacji między lekarzami szpitalnymi a rodzinnymi. Pamiętam zdarzenie z początku reformy, gdy na spotkaniu z lekarzami w szpitalu jeden z nich mówił o konieczności pisania „listu dziękczynnego” do lekarza, który skierował pacjenta do naszego szpitala. Do takich zmian niestety nie doszło. Szpitalnictwo trzyma się mocno. Wielokrotnie podnoszona przez różne środowiska, między innymi STOMOZ, do którego należę, idea stworzenia sieci szpitali, nigdy nie weszła nawet w stadium dyskusji.

”

Z budżetu NFZ do lekarzy rodzinnych trafia tylko ok. 12 proc. pieniędzy zamiast zapowiadanych 20 proc.

”

Rywalizacja Nadal trwa, wprawdzie nie bezpośrednia, ale jednak rywalizacja lub tytułowa przepychanka pomiędzy tymi dwoma największymi graczami w systemie opieki zdrowotnej. Szpitale podnoszą, że podstawowa opieka zdrowotna zamiast skupić się na leczeniu, kieruje zbyt dużo pacjentów, do tego nie do końca zdiagnozowanych (bez badań diagnostycznych), do kolejnego ogniwa systemu, jakim są szpitale. Lekarze rodzinni bronią się, że mają zbyt mały zakres badań i diagnostyki przypisany do swojego zakresu uprawnień. Szpitalnicy twierdzą, że ten zakres jest wystarczający, by dobrze zdiagnozować pacjenta, tylko rodzinni „oszczędzają na skierowaniach”, zwłaszcza tych, za które muszą sami zapłacić. To „oszczędzanie” jest możliwe między innymi dlatego, że płatnik nie wymaga od lekarzy rodzinnych sprawozdawczości w zakresie kosztów badań, za które zapłacili ze swoich budżetów. Był taki okres w „ewolucyjnie porządkowanym” systemie, gdy lekarze rodzinni musieli sprawozdawać, jaką część swoich budżetów przeznaczyli na badania. Płatnik z kolei menedżer zdrowia 25

dział

”

Minęło już 16 pełnych lat funkcjonowania reformy, a my ciągle jesteśmy w siedemnastym roku porządkowania systemu

”

sprawdzał, czy koszty tych skierowań nie odbiegają od ustalonego wskaźnika.

Szpitalnicy mają za złe reformatorom systemu, że nadmiernie rosną wymagania wobec szpitali bez odpowiedniego wzrostu nakładów na szpitalnictwo. Brak zapłaty przez NFZ za świadczenia ponadlimitowe oraz brak możliwości uzyskiwania dodatkowych przychodów ze sprzedaży świadczeń w ramach dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, gdyż tych praktycznie nie ma, ogranicza szpitalom możliwość spełnienia tych wymogów. Znany jest już i zatwierdzony plan finansowy NFZ na 2016 r. Nakłady na POZ rosną o 21 proc., a na szpitalnictwo tylko o 5 proc. Lekarze rodzinni wywalczyli sobie podwyższenie stawki kapitacyjnej na pacjenta zapisanego do ich praktyki z prawie 100 zł do ponad 140 zł. W ślad za tym miała wzrosnąć liczba badań, które zleca i z własnego budżetu opłaca lekarz rodzinny. Badanie minionego okresu sprawozdawczego wykazało, że praktycznie nic się nie zmieniło w strukturze i kosztach badań zlecanych przez lekarzy rodzinnych. Fundusz coraz bardziej wnikliwie bada sprawozdawczość szpitali i wyłapuje wszystkie braki, pozostawiając rachunki szpitali bez należnej zapłaty.

Sprawozdania przekazywane płatnikowi przez szpitale są coraz bardziej szczegółowe i rozbudowane. Brak sprawozdania jest równoważny z brakiem zapłaty za 26 menedżer zdrowia

świadczenia. Lekarze rodzinni natomiast mają otrzymywać dodatkowe wynagrodzenie za przekazywaną płatnikowi sprawozdawczość.

Szpitalne oddziały ratunkowe Szpitale wykazują, że na szpitalne oddziały ratunkowe trafia ponad 70 proc. pacjentów, którzy powinni być obsłużeni w trybie ambulatoryjnym przez lekarza rodzinnego lub specjalistę. Dostęp do specjalistów jest znacznie ograniczony. Pacjenci wiele miesięcy oczekują w kolejkach na przyjęcie w poradniach specjalistycznych. Z kolei „oszczędne” kierowanie na badania przez lekarzy rodzinnych powoduje, że pacjenci traktują szpital jak ostatnią deskę ratunku. Muszą gdzieś rozwiązać swój problem zdrowotny. A szpitalowi trudno odesłać pacjenta do domu bez badań, które wykluczają istnienie zagrożenia dla zdrowia lub życia.

Elementem, który łączy, ale jednocześnie dzieli szpitale i podstawową opiekę zdrowotną, są sami lekarze.

A raczej ich brak. Niedobory są w praktykach lekarzy rodzinnych, głównie pediatrów, ale i innych specjalności, gdy oprócz medycyny rodzinnej praktyka prowadzi ambulatoryjną opiekę specjalistyczną. W szpitalach również brakuje lekarzy, zarówno do pracy w ramach tzw. normalnej ordynacji (od 7.00 do 15.00), jak i na dyżury. Lekarz, który funkcjonuje tylko w systemie ambulatoryjnym, na pewno ma mniejszy zakres praktycznej wiedzy i doświadczenia niż lekarz mający kontakt ze szpitalem.

Czy jest więc gdzieś pole współpracy, część wspólna dla tych dwóch największych graczy systemu? Jeśli nie będzie rewolucji po wyborach, może będzie czas na rozsądne zmiany w systemie opieki zdrowotnej.

Janusz Atłachowicz Autor jest wiceprezesem Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej STOMOZ. październik 8/2015

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2016 r.

(10 numerów) 1–10/2016 Pó³roczna prenumerata (2016, 5 numerów) w tym VAT 5%

Roczna prenumerata (2016, 10 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do Klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00 Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–5/2016 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 6–10/2016 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–10/2016 (10 numerów) – 120 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r.

(DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

wyceny

Taryfikacja świadczeń medycznych

Fot. Illustration Works/Corbis

Szkiełko, waga i oko

Fatalną wycenę świadczeń medycznych podaje się jako jedną z przyczyn zadłużenia szpitali.

Przyznaje to nawet Narodowy Fundusz Zdrowia. Jak to działa i jak to zmienić?

wyceny

W Polsce istnieje rozbudowany system opieki publicznej i niepublicznej oraz uzupełniająca go prywatna opieka zdrowotna. System ochrony zdrowia jest finansowany z publicznych pieniędzy pochodzących ze składek na ubezpieczenie zdrowotne będących w dyspozycji NFZ, budżetu państwa oraz budżetów samorządów terytorialnych na szczeblu gminnym, powiatowym i wojewódzkim. W myśl powyższego wszystkie jednostki ochrony zdrowia funkcjonujące w nowej sytuacji ekonomicznej zostały zmuszone do racjonalnego i efektywnego działania, a także do odpowiedzialności finansowej za podejmowane decyzje, ponoszone koszty, osiągane przychody i zyski. Jednym z najważniejszych czynników wpływających na racjonalne i efektywne działanie w obszarze opieki zdrowotnej jest właściwa wycena świadczeń zdrowotnych.

Wydatki W ostatnich siedmiu latach wydatki NFZ na ochro­nę zdrowia wzrosły z 36 mld zł w 2006 r. do 63,6 mld zł w 2014 r. Łącznie na opiekę zdrowotną w 2015 r. NFZ planuje wydać ponad 65,61 mld zł. Najwięcej pieniędzy (44,36 proc.) mają dostać szpitale (ponad 31,219 mld zł).

Z punktu widzenia kryterium ekonomicznego procedurą medyczną jest taki element procesu diagnostyczno-terapeutycznego, który może stać się przedmiotem obrotu, swoistym towarem zamawianym przez lekarza lub pacjenta, ale finansowanym przez ubezpieczyciela (NFZ).

Międzynarodowa klasyfikacja Taka definicja pojęcia procedura medyczna została opracowana na potrzeby kalkulacji kosztów. Punktem odniesienia w procesie sporządzania wykazów badań i zabiegów wykonywanych w każdym zakładzie opieki zdrowotnej jest Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych – ICD-9-CM. W Polsce została ona wprowadzona w 2008 r. i od tej pory stała się przedmiotem wielu dyskusji. Drugie wydanie ICD-9-CM ukazało się w 2009 r., prawie równocześnie z rozporządzeniem w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, co spowodowało, że stało się nieformalnym załącznikiem do tego aktu prawnego.

W Polsce wykorzystuje się kodowanie procedur do określania kosztów świadczeń. Kody stanowią załączniki do faktur wystawianych przez szpital i na ich podstawie NFZ decyduje o przyznaniu refundacji na dane leczenie. Podczas pobytu pacjenta w szpitalu kodowane są wszelkie procedury związane z jego leczeniem, zabiegami i operacjami. Uznaje się, że kodowanie procedur powinno być przynajmniej czteroznakowe. Trzy znaki są niewystarczające do weryfikacji płatności i przydzielania pacjentów do grup diagnostycznych. Do tej samej JGP (jednorodnej grupy pacjentów) trafiają chorzy z różnymi diagnozami, poddawani różnym procedupaździernik 8/2015

”

Jednym z najważniejszych czynników wpływających na racjonalne i efektywne działanie w obszarze opieki zdrowotnej jest właściwa wycena świadczeń zdrowotnych

”

rom, a powinny to być diagnozy i procedury zbliżone do siebie tematycznie i kosztowo.

Przykład: Grupa F32 – Duże i endoskopowe zabiegi jelita grubego. Do tej grupy trafia ponad 50 schorzeń i diagnoz – od rzeżączki, przez nowotwory, do ciała obcego w jelicie, pod warunkiem że w leczeniu zastosowano jedną z niemal 30 procedur (od zabiegów endoskopowych po duże resekcje). Z praktyki medycznej wiadomo, że nawet chorzy, którym postawiono tę samą diagnozę, leczeni w ten sam sposób, generują różne koszty, istnieje bowiem wiele czynników warunkujących powrót do zdrowia. Część z nich leczy się koncertowo, a inni mają powikłania i mimo wysiłków lekarzy terapia jest długa oraz kosztowna, a wynik niepewny.

Oznacza to, że nawet w „identycznych” przypadkach koszt leczenia może się znacząco różnić. Oczywiście przypadki trudne i łatwe występują z określoną częstością i można w taki sposób wyznaczyć średnią cenę, że statystycznie pokryje ona koszty leczenia. Jeżeli częstość przypadków trudnych i łatwych w szpitalu pokrywa się z częstościami szacowanymi przez płatnika, szpital wyjdzie na swoje. Gdy ma więcej przypadków łatwych, będzie miał zysk większy od przewidzianego, a gdy będzie miał dużo przypadków trudnych, poniesie stratę. Taką sytuację możemy obserwować w szpitalach o najwyższym poziomie referencyjnym, które skarżą się na niedoszacowanie, dlatego że trafiają do nich przypadki trudne. Korzystają na tym natomiast ośrodki wyspecjalizowane w obsłudze przypadków prostych.

Jednorodne grupy pacjentów Wracając do JGP – do jednej grupy należy wielu chorych z różnymi diagnozami i poddawanych różnym procedurom. Dla przytoczonej wyżej F32 jest to 50 diagnoz i 30 procedur. Każda z innym kosztem średnim, innymi zużytymi zasobami, różnym czasem pobytu itd.

Stanowi to kolejną różnicę wpływającą na wycenę grupy. Poszczególne rodzaje przypadków trafiają do szpitali w różnych proporcjach wynikających ze specjalizacji, stopnia referencji, wyposażenia czy umiejętności, podczas gdy NFZ, definiując JGP, oparł się na ogólnej menedżer zdrowia 29

Fot. iStockphoto

wyceny

”

Z punktu widzenia szpitala nie istnieje prawidłowa wycena JGP, ponieważ składają się na nią przypadki różniące się kosztami i wykorzystaniem zasobów

”

statystyce wystąpień danego schorzenia w Polsce i nie uwzględnił w wycenie różnic między szpitalami. W poszczególnych szpitalach różne są koszty hospitalizacji chorych zaliczanych do tej samej grupy, mimo że stosowano te same terapie (ta sama diagnoza i procedura), a także proporcje różnych rodzajów przypadków. Na przykład na oddziale chirurgii onkologicznej nie będą leczeni pacjenci nienowotworowi, podczas gdy na oddziale chirurgii ogólnej będą leczeni wszyscy należący do danej grupy, a oddział o mniejszych możliwościach będzie odsyłał ciężej chorych, rozliczając z zyskiem przypadki proste. W tym miejscu należy stwierdzić, że z punktu widzenia szpitala nie istnieje prawidłowa wycena JGP, ponieważ składają się na nią przypadki różniące się kosztami i wykorzystaniem zasobów.

Jak to rozwiązać Konieczna jest rewizja definicji JGP, tak aby każda grupa zawierała zgodnie z nazwą przypadki jednorodne kosztowo i medycznie. To spowoduje, że przypadki proste (dotychczas bardzo wysoko wyceniane) trafią do tańszej grupy. Alternatywnym rozwiązaniem jest określenie w kontrakcie z NFZ dokładnej liczby poszczególnych postępowań medycznych (przypadków z tą samą diagnozą i procedurą), które szpital może 30 menedżer zdrowia

wykonać. Do tego warto jeszcze dołożyć monitoring przyjęcia do innego szpitala z tego samego powodu medycznego. To ukróci odsyłanie przypadków trudnych.

Należy podkreślić, jak ważna jest specjalizacja poszczególnych placówek medycznych. Proste, słabo wyposażone centrum może być kapitalnie efektywną placówką do leczenia prostych przypadków i powinno za swoje usługi otrzymywać odpowiednie wynagrodzenie.

Natomiast wyspecjalizowane ośrodki z kosztownym wyposażeniem i personelem medycznym o unikatowych kompetencjach powinny cały swój potencjał przeznaczyć na przypadki trudne i powikłane. Obowiązujący system rozliczeń z NFZ wymaga pilnej nowelizacji, żeby jego zasady odzwierciedlały wysiłek i rzeczywistą wartość usług świadczonych przez poszczególne szpitale.

Narodowy Fundusz Zdrowia przyznaje, że wycenie daleko do ideału i rozpoczął działania zmierzające do poprawy tej sytuacji. Krytyka wyceny świadczeń dotyczy w przeważającej większości JGP. Rzeczywiście, złą wycenę JGP podaje się często jako jeden z głównych powodów strat i zadłużania się szpitali publicznych oraz nadmiernych zysków prywatnych świadczeniodawców.

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Dotychczas NFZ sam wyceniał świadczenia zdrowotne, kontraktował je, a następnie kontrolował, jak są realizowane. Protestowały przeciwko temu placówki medyczne, wskazując, że fundusz płaci im tyle, ile chce, a nie na podstawie rzeczywiście poniesionych kosztów.

Wszyscy się zgadzają, że trzeba to zmienić. Powstał program mający na celu opracowanie i wprowadzenie nowego rachunku kosztów w ochronie zdrowia. Zgodnie z nowelizacją ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027 ze zm.) zmiany nastąpiły od 1 stycznia 2015 r., kiedy to powstała Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), wzmocniona kompetencjami Agencji Oceny Technologii Medycznych i Centrum Monitorowania Jakości, która ma stać na straży rzetelnej kalkulacji i efektywności świadczeniodawców.

Agencja ma się zająć urealnianiem wycen NFZ. Przy AOTMiT powstało nowe ciało doradcze – Rada ds. Taryfikacji. Do jej zadań należy opiniowanie: – planu taryfikacji agencji, – metodologii taryfikacji świadczeń, – przygotowywanej taryfy świadczeń oraz jej zmian.

Ocena i wycena Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, która zaczyna wyceniać usługi medyczne, to agenda Ministerstwa Zdrowia. Do tej pory jej pracownicy zajmowali się tylko oceną technologii medycznych i lepaździernik 8/2015

wyceny

kowych, czyli rekomendowali ministrowi, czy warto refundować nowy lek wchodzący na rynek lub nową technologię medyczną. Agencja jeszcze w listopadzie i grudniu 2014 r. rozesłała do placówek medycznych 250 ankiet. Urzędnicy zapytali dyrektorów, czy chcieliby z nimi współpracować i podzielić się informacją, ile kosztuje np. specjalistyczna operacja. Odzew szpitali, jak podaje AOTMiT, był większy, niż się spodziewano.

Agencja rozpoczęła współpracę z 10–15 proc. z nich, argumentując, że tylko tyle rzetelnie liczy usługi medyczne. Kryterium wyboru placówek była wysoka jakość i kompletność informacji, jakie wybrane podmioty przekażą AOTMiT. Ministerstwo Zdrowia, zmieniając zasady wyceniania usług medycznych, podkreślało, że nie może być tak, że jeden urząd, czyli NFZ, jednocześnie wycenia usługi i płaci za nie. Z tego bowiem powodu część świadczeń, np. pediatria, jest niedofinansowana, a za inne NFZ płaci nazbyt hojnie. Eksperci oceniają, że rozdzielenie wyceny i płatności to krok w dobrym kierunku, ale przepisy mają pewne mankamenty. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji podlega ministrowi zdrowia, podobnie jak NFZ, a trudno w takiej sytuacji o niezależne i nieupolitycznione decyzje.

Natomiast to, czy poprawnie wyceni ona świadczenia, będzie zależało m.in. od przyjętej metodologii wyboru placówek, od których uzyska dane kosztowe. Powinna zwracać uwagę na położenie geograficzne szpitali, charakter właścicielski (np. czy jest to szpital kliniczny) i przekrój świadczeń. Jednocześnie resort poinformował, że już teraz „płatnik publiczny kategoryzuje produkty finansowe, kierując się np. kryterium wieku pacjenta, a co za tym idzie – specyfiką postępowania medycznego, stosowanych wyrobów medycznych, dawkowania produktów leczniczych oraz czasu i przebiegu leczenia”.

Plan AOTMiT Agencja opublikowała plan taryfikacji na 2015 r., który zawiera następujący harmonogram prac: – styczeń–maj 2015 r. – opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień, – kwiecień/maj–wrzesień 2015 r. – opieka paliatywna i hospicyjna, – maj/czerwiec–listopad 2015 r. – świadczenia wysokospecjalistyczne, – wrzesień–październik 2015 r. – leczenie szpitalne, – do 14 października 2015 r. – świadczenia szpitalnych oddziałów ratunkowych.

Trudno jednak oczekiwać, aby w 2015 r. pojawiły się pierwsze efekty pracy agencji. Ten rok jest poświęcony zbieraniu danych i ich analizie – ostatecznych efektów należy się spodziewać raczej w 2016 r. Ważne jednak jest to, aby wycena przeprowadzona była rzetelnie i adekwatnie do kosztów ponoszonych przez placówki medyczne. Tylko wówczas możliwe będzie spełnienie październik 8/2015

”

Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych – ICD-9-CM – została w Polsce wprowadzona w 2008 r. i od tej pory stała się przedmiotem wielu dyskusji

”

oczekiwań, jakie stawiają publicznym placówkom podmioty tworzące w zakresie racjonalnego i efektywnego działania. Jednocześnie należy zapewnić uczciwą konkurencję między podmiotami publicznymi a prywatnymi w ochronie zdrowia.

Jak to się robi na świecie W USA stawki refundacji świadczeń medycznych ustalają poszczególne instytucje ubezpieczeniowe na podstawie ekspertyz. Wyceną świadczeń w systemie publicznych programów ubezpieczeniowych Medicare i Medicaid zajmują się agendy resortu zdrowia (Centers for Medicare and Medicaid Services – CMS). W obrębie CMS funkcjonuje biuro aktuariatu, które wycenia świadczenia. Wiele prywatnych instytucji ubezpieczeniowych przyjmuje stawki ustalone przez CMS z pewnym narzutem uzgadnianym kontraktowo ze świadczeniodawcami, np. stawki CMS + 10 proc.

W Wielkiej Brytanii wyceną kosztów zajmuje się resort zdrowia, który publikuje co dwa lata zestawienie kosztów referencyjnych stanowiące podstawę do refundacji przez NHS. Z tej publikacji z grubsza wynika, że można by wstawić złotówki w miejsce funtów, aby otrzymać dane do zastosowania w Polsce, bowiem NHS dysponuje budżetem w funtach porównywalnym z budżetem NFZ w złotówkach, a koszt przeciętnej hospitalizacji planowej to 3000 funtów. W Australii wyceną świadczeń także zajmuje się resort zdrowia, w którego obrębie funkcjonuje oddział do spraw świadczeń medycznych. We Francji wycena należy do tamtejszego Ministerstwa Zdrowia i Solidarności. W Kanadzie każda prowincja prowadzi własną wycenę kosztów świadczeń.

W Niemczech wyceną JGP (niemieckich JGP będących zaadaptowaną formą amerykańskich DRG) zajmuje się InEK GmbH – Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. Jest to spółka z ograniczoną odpowiedzialnością typu non profit założona w 2001 r. przez centrale krajowe kas chorych, związek ubezpieczycieli prywatnych oraz Niemiecką Federację Szpitali. Ciekawe jest finansowanie działania InEK, które pochodzi z tzw. marży systemu DRG. Alicja Skindzielewska, Szpital Wojewódzki w Suwałkach, Jarosław J. Fedorowski, Polska Federacja Szpitali, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego menedżer zdrowia 31

reforma

Fot. iStockphoto 2x

Polskie strategie dla zdrowia

Cele bez planu Każda skuteczna forma zarządzania wymaga strategii. Przygotowanie dobrej strategii wymaga wizji, doświadczenia i pomysłu na właściwe działania. Czy dokument przygotowany w Ministerstwie Zdrowia po objęciu resortu przez Mariana Zembalę spełnia te kryteria?

Powtarzając za A.D. Chandlerem definicję z 1962 r.: „Strategia wyraża cele długoterminowe, odpowiadające generalnym kierunkom działania, a także przedstawia alokację zasobów, jakie są niezbędne do realizacji przyjętych celów”. Niezbędne elementy strategii to wyznaczone mierzalne cele z horyzontem czasowym i plan działań, jak te cele osiągnąć. Zwykle strategia poprzedzona jest dogłębną analizą sytuacji z wnioskami, które dają podstawy do właściwego wyznaczenia celów. Do32 menedżer zdrowia

brze, jeżeli mamy również na przykład analizę ryzyk i scenariusze alternatywne.

Polska (nie)specjalność Nie przypominam sobie, aby kiedykolwiek powstał prawdziwy dokument strategiczny dotyczący zdrowia w Polsce. Ostatnio, w burzliwym okresie przedwyborczym, mamy ciekawe inicjatywy, raczej polityczne, które często są nazywane strategiami – mocno na wyrost. październik 8/2015

reforma

Bardzo pozytywnie zaskoczył mnie dokument datowany 13 lipca 2015 r. pod tytułem: „Strategia Ministerstwa Zdrowia”. Zgodnie z opisem został on opracowany pod kierownictwem ministra zdrowia prof.

Mariana Zembali we współpracy z sekretarzami stanu Beatą Małecką-Liberą i Sławomirem Neumannem, podsekretarzami stanu Piotrem Warczyńskim, Igorem Radziewiczem-Winnickim i Cezarym Cieślukowskim oraz dyrektorami departamentów Ministerstwa Zdrowia. Dokument ukazał się na stronach internetowych resortu bez zapowiedzi i bez większego oddźwięku.

Zdecydowanie jednak warto się pochylić nad jego treścią. Pozytywne zaskoczenie wynika przede wszystkim z samego faktu tak szybkiego zaproponowania „strategii” przez nowego ministra zdrowia. Można odczytać to jako głęboką potrzebę strategicznego podejścia ministra Zembali do podległego mu resortu i szeroko do ochrony zdrowia. Bardzo podoba mi się również przejrzystość i zwięzłość tekstu. Merytorycznie trudno jednak dokument nazwać strategicznym.

Cele i wyzwania Na początku w strategii pojawia się cel: „Poprawa jakości życia i dobrobyt nas wszystkich dzięki nowoczesnemu i przyjaznemu systemowi ochrony zdrowia”.

Potem mamy wyzwania: –– Skuteczna profilaktyka najlepszą inwestycją w człowieka, –– Sprawiedliwy i sprawny system opieki nad pacjentem, –– Poczucie bezpieczeństwa i poszanowanie godności chorego, –– Szybszy i łatwy dostęp do specjalistycznego leczenia, –– Dobrze wykształcona i przyjazna kadra, –– Kompleksowa opieka nad osobami starszymi, –– Zapewnienie zdrowego rozwoju dzieci i młodzieży.

Jeżeli dobrze rozumiem, powyższe „wyzwania” to raczej dość mgliste cele, bez konkretnych, mierzalnych parametrów i określonej perspektywy czasowej. Zasadniczo jednak można uznać, że te mgliste cele nieźle obejmują całość potrzeb ochrony zdrowia (nie tylko w Polsce, ale ogólnie).

Kalendarz Dalej w strategii Ministerstwa Zdrowia mamy „Kalendarz zdrowia” na najbliższe lata: –– 2016 – rok promocji zdrowia i profilaktyki, –– 2017 – rok zdrowej rodziny i młodego pokolenia, –– 2018 – rok troski o seniorów, –– 2019 – rok dla macierzyństwa i kobiet, –– 2020 – rok dla ojcostwa i mężczyzn.

Powyższy kalendarz to być może namiastka planu działań ministerstwa na najbliższe pięć lat. No cóż, eufemistycznie mówiąc – najwyżej namiastka. W dalszej części strategii mamy poszerzenie i wyjaśnienie „wyzwań”. I na tym koniec. październik 8/2015

”

Bardzo mi się podoba przejrzystość i zwięzłość tekstu opracowanego pod kierownictwem Mariana Zembali.

Merytorycznie trudno jednak nazwać go strategicznym

”

Niedostatki To bardzo ciekawy dokument, wskazujący kierunki zainteresowań i działań resortu zdrowia na najbliższe pięć lat. Jest dość spójny i pokazuje dużo pozytywnej energii, a nawet emocji, mimo że został przygotowany bardzo szybko. Należy to docenić. Jednak strategią nazwać tego dokumentu się nie da. Nadal czekamy na spójny dokument zawierający elementarne cechy strategii (bo są one racjonalnie określone na podstawie lat doświadczeń w skutecznym zarządzaniu). Czekamy na dokument, który będzie zbierał i uwzględniał na przykład takie elementy, jak Narodowy Program Zdrowia, zweryfikowany koszyk świadczeń gwarantowanych, źródła i poziom finansowania, sieć szpitali, sprawiedliwy i zrównoważony dostęp do podstawowej opieki zdrowotnej, polityka lekowa czy strategia potrzebnej i akceptowanej konkurencji w ochronie zdrowia.

Co na to opozycja W ostatnim czasie ze względu na kalendarz wyborczy pojawiają się wypowiedzi na temat istotności ochrony zdrowia w Polsce. Dotyczy to także Prawa i Sprawiedliwości oraz elementów jego programu związanych z ochroną zdrowia. Tu również brak konkretów – jasnego celu, argumentacji i perspektywy czasowej. Podstawowe elementy planu PiS dla ochrony zdrowia to: –– zmiana systemu finansowania ochrony zdrowia na budżetowy, –– likwidacja NFZ, –– zwiększenie finansowania ochrony zdrowia.

Zmiana systemu finansowania ochrony zdrowia na budżetowy to mocno kontrowersyjna kwestia. Obecny system daje gwarancję niezależności od bieżącej sytuacji budżetowej, a tym samym znajduje się na marginesie zainteresowań Ministerstwa Finansów. Zmiana systemu na budżetowy pozbawi ochronę zdrowia sztywnego finansowania i narazi ją na ograniczenia w wypadku poszukiwań oszczędności w budżecie, co zdarza się często, jak uczy doświadczenie z innych krajów. Jednocześ­ nie taka zmiana spowoduje większe zainteresowanie menedżer zdrowia 33

MANIFEST – ZDROWIE DLA POLSKIEJ OCHRONY ZDROWIA 2015 1. Zdrowie priorytetem państwa ––Uznanie zdrowia za priorytet państwa ––Utworzenie rady zdrowia przy premierze ––Zaangażowanie wszystkich ministerstw rządu RP w działania w zakresie zdrowia publicznego ––Wprowadzenie wymogu weryfikacji wszystkich regulacji pod względem wpływu na zdrowie (na wzór weryfikacji pod względem zgodności z prawem unijnym oraz wpływu na budżet) ––Uznanie ochrony zdrowia za branżę strategiczną (stworzenie strategii dla zabezpieczenia krajowej produkcji niezbędnych wyrobów medycznych i leków) 2. Organizacja zdrowia publicznego ––Właściwa organizacja zdrowia publicznego z ośrodkiem wiodącym odpowiadającym za zdrowie publiczne ––Uwzględnienie zdrowia publicznego we wszystkich aspektach działania państwa ––Zabezpieczenie źródeł finansowania zdrowia publicznego ––Promocja zdrowia 3. Zwiększenie nakładów i zmiana modelu finansowania ochrony zdrowia ––Zwiększenie finansowania ochrony zdrowia z publicznych funduszy centralnych z ok. 4 proc. PKB do ok. 6 proc. PKB, systematycznie przez 5 lat ––Ucywilizowanie funduszy obecnie wydawanych z kieszeni pacjenta poprzez system ubezpieczeń zdrowotnych ––Wykorzystanie dodatkowych pieniędzy przede wszystkim na zbudowanie zdrowia publicznego, zapewnienie zmotywowanej i wykształconej kadry oraz dostęp do nowoczesnych technologii medycznych 4. Umożliwienie dostępu do nowoczesnych technologii medycznych oraz leków generycznych ––Refundacja nowoczesnych technologii medycznych z zastosowaniem ustawy refundacyjnej ––Uwzględnienie kosztów pośrednich w analizie AOTMiT ––Szybka rejestracja i automatyczna refundacja leków generycznych po wygaśnięciu ochrony patentowej leków markowych ––Współpraca administracji państwowej z przemysłem w celu stworzenia strategii oraz prowadzenia skutecznej polityki lekowej 5. Informatyzacja ochrony zdrowia ––Zakończenie całościowego procesu informatyzacji ochrony zdrowia ––Wprowadzenie standardowych procesów analizy danych pod względem jakości i efektywności realizowanych świadczeń ––Wprowadzenie procesów dostępu, obiegu oraz bezpieczeństwa informacji w ochronie zdrowia 6. Zbudowanie efektywnego systemu POZ, opieki specjalistycznej i szpitalnej ––Lekarz rodzinny odpowiedzialny za całościowe podejście do zdrowia pacjenta oraz koordynację leczenia specjalistycznego i szpitalnego ––Obowiązkowa opieka pediatryczna ––Zbudowanie systemu opieki nad osobami starszymi ––Dokończenie budowania systemu medycyny ratunkowej ––Uporządkowanie sytuacji własnościowej szpitali ––Kontraktowanie świadczeń w sposób dający przewidywalność działania, finansowania i możliwość rozwoju świadczeniodawców 7. Wprowadzenie mechanizmów jakości w ochronie zdrowia, właściwych bodźców i motywatorów ––Wprowadzenie konkurencji płatników ––Skuteczne wprowadzenie systemu akredytacji ośrodków referencyjnych ––Wprowadzenie bodźców finansowych premiujących jakość i efektywność w ochronie zdrowia ––Wprowadzenie standardów, procesów, audytów i zarządzania ryzykiem w ochronie zdrowia ––Promocja właściwego nadzoru właścicielskiego ––Wprowadzenie wytycznych i standardów terapeutycznych 8. Kształcenie kadr ochrony zdrowia ––Kształcenie w zawodach zgodnie z obecnymi i przyszłymi wyzwaniami i potrzebami ––Kształcenie ciągłe pracowników ochrony zdrowia 9. Promocja badań naukowych ––Alokacja funduszy unijnych na projekty z zakresu badań life science ––Wprowadzenie ścieżki rozwoju kadry naukowej ––Rozliczanie jednostek badawczych z jakości, a nie liczby badań ––Promocja i wsparcie komercjalizacji badań (współpraca z przemysłem, transfer technologii) ––Uporządkowanie i rozwój badań klinicznych 10. Upodmiotowienie pacjenta ––Wpisanie i rzeczywiste wprowadzenie celów zdrowotnych dla Ministerstwa Zdrowia i agencji rządowych związanych z ochroną zdrowia (NFZ, AOTMiT, URPL, GIS, GIF itp.)

––Szkolenie kadr ochrony zdrowia w zakresie kontaktu z pacjentem ––Uwzględnienie głosu pacjentów przy przygotowywaniu nowych regulacji ––Zbudowanie opieki psychologicznej dla pacjentów

34 menedżer zdrowia

październik 8/2015

reforma

budżetem ochrony zdrowia ze strony Ministerstwa Finansów i da szanse na łatwiejszy wzrost finansowania bez konieczności poważnych reform finansowych.

Podsumowując – jeżeli taka zmiana ma służyć wzrostowi finansowania, to proszę bardzo, jeżeli nie, to jestem zdecydowanie przeciw, bo narazi budżet ochrony zdrowia na koniunkturalne oszczędności.

Likwidacja NFZ to propozycja czysto administracyjna. Nie ma jasnego powodu takiej zmiany. Pomimo wielu problemów z NFZ skuteczność w egzekwowaniu ograniczeń narzuconych przez Ministerstwo Zdrowia i pilnowanie budżetu, przy bardzo racjonalnych kosztach własnych, to silne strony aktualnego systemu administracyjnego. Niewątpliwie brak ludzkiej twarzy NFZ i zrozumienia priorytetu zdrowia, szacunku dla pacjenta i jego praw, a nawet emocji – to kwestie do zmiany.

Trzeci punkt programu PiS – zwiększenie finansowania ochrony zdrowia – to najważniejszy, najbardziej oczekiwany i przez to najbardziej populistyczny jego element. Nie wiemy, jak ten cel miałby być osiągnięty. Czy ze zwiększonych składek? Wydaje się, że raczej nie w wyniku konkurencji płatników i dopuszczenia strumienia pieniędzy z systemu ubezpieczeniowego.

Wzrost nakładów jest po prostu konieczny. Jeżeli PiS ma na to pomysł, powinien go jasno przedstawić.

”

Zmiana systemu finansowania ochrony zdrowia na budżetowy to bardzo kontrowersyjna kwestia

”

Manifest Jak pisałem wcześniej, nie ma w Polsce rzeczywistego dokumentu strategicznego poświęconego zdrowiu.

Być może jakimś wkładem w taki przyszły dokument może być również mój głos w dyskusji. W lutym 2013 r. opublikowałem „Manifest – zdrowie dla polskiej ochrony zdrowia”. Po 30 miesiącach przyznam, że w niektórych sprawach poczyniono postępy, jak chociażby zdrowie publiczne czy dostęp do bazy ubezpieczonych. Co do zasady manifest pozostaje aktualny, z niewielkimi tylko zmianami.

Pozycja średniaka W Polsce mamy najbardziej efektywny system ochrony zdrowia w Europie. Nie jest to jednak do końca dobra informacja na przyszłość. W zamian za najmniejsze fundusze w Europie mamy wciąż całkiem skuteczny system podstawowej ochrony obywateli i do niedawna najszybszy w Europie wzrost oczekiwanej długości życia. Więcej z tego systemu nie da się po prostu wycisnąć. Ochrona zdrowia w Polsce charakteryzuje się skrajnymi parametrami. W większości zestawień europejskich Polska jest zwykle na początku lub na końcu listy. Przykład to najwyższy współczynnik udziału leków generycznych w rynku i najniższe ceny leków w Europie. Te skrajności pokazują dramatyczne zawirowania systemu. Stawiam tezę, że polski system ochrony zdrowia powinien w pierwszym etapie dążyć strategicznie do pozycji średniaka w Europie październik 8/2015

”

W Polsce mamy najbardziej efektywny system ochrony zdrowia w Europie. Nie jest to jednak do końca dobra informacja na przyszłość

”

pod względem wszystkich racjonalnych parametrów, w tym poziomu finansowania. Kiedy będziemy się zbliżać do środka Europy, będziemy mogli racjonalnie stwierdzić, w jakich zakresach i parametrach chcemy być „bardziej”, a w jakich „mniej” niż kraje sąsiednie.

Niepopularna strategia średniaka jest w wielu aspektach stosowana przez kraje europejskie. Kolejna kwestia to brak zrozumienia, czego jako Europejczycy mamy prawo od systemu ochrony zdrowia oczekiwać.

Z tego punktu widzenia ponawiam tezę, że jesteśmy jak obywatele Korei Północnej, którzy po prostu nie są świadomi swoich praw i tego, jak można żyć. Najwyższy czas, aby ochrona zdrowia stała się priorytetem Polski. Potrzebna jest do tego wola polityczna – powoli budząca się ze wszystkich stron – i dobry dokument strategiczny.

Maciej Bogucki menedżer zdrowia 35

polityka

Bilans ostatnich czterech lat w ochronie zdrowia

Fot. Slawomir Kaminski / Agencja Gazeta

Nerwowa stagnacja

Koniec kadencji parlamentu skłania do podsumowań. Mimo że nie zdecydowano się na radykalne reformy, wiele nowych rozwiązań prawnych wywoływało kontrowersje. Jak zmieniała się rzeczywistość prawna przez minione cztery lata? I czy na lepsze?

W roku wyborczym, tuż przed objęciem funkcji przez nowych posłów i ministra, przyjęto wiele ustaw, które zaczęły obowiązywać już w trakcie kolejnej kadencji. Rolą ustawodawcy było w tej sytuacji przede wszystkim obserwowanie skutków wejścia w życie nowych przepisów i ewentualnie przygotowanie odpowiednich nowelizacji.

Ustawa refundacyjna Już pierwsze miesiące przyniosły poważny kryzys.

Wielu świadczeniodawców kojarzy początek 2012 r. przede wszystkim z zamieszaniem wokół ustawy refundacyjnej. Protest pieczątkowy jasno pokazał, że zapisy nowo wprowadzonej ustawy refundacyjnej nie są akceptowane przez lekarzy i są oni zdeterminowani, by doprowadzić do zmian w prawie. Zapisy ustawy refundacyjnej powodowały problemy interpretacyjne i trudności ze zrealizowaniem recept. Pojawiły się tłumy pacjentów obawiających się braku możliwości uzyskania recept na leki stosowane w chorobach przewlekłych.

36 menedżer zdrowia

Ostatecznie kryzys został zażegnany, jednak straty wizerunkowe i brak zaufania lekarzy do ministra zdrowia okazały się trudne do odrobienia.

Wprowadzone równocześnie z ustawą refundacyjną nowe wzory recept musiały na skutek protestu zostać zmienione. Rozporządzenie w sprawie recept lekarskich wydane 8 marca 2012 r. uwzględniło postulaty, ale również doprowadziło do rezygnacji z wydawania recept w kolorze różowym na środki narkotyczne.

Noworoczne zmiany 1 stycznia 2012 r. zaczęła obowiązywać nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, na mocy której powołano wojewódzkie komisje ds. orzekania o zdarzeniach medycznych. Komisje miały zaspokoić potrzeby pacjentów, którzy w wieloletnich procesach muszą udowadniać, że oni lub ich bliscy stali się ofiarami błędu medycznego. Postępowania przed komisjami nie cieszą się jednak dużą popularnością, mimo niższych kosztów i krótszego przebiegu październik 8/2015

polityka

postępowania oraz ograniczenia wymogów formalnych.

Z pewnością przyczyn należy upatrywać w ograniczeniach kwotowych roszczeń oraz możliwości orzekania przez komisje tylko w sprawie zdarzeń będących następstwem świadczeń udzielonych w szpitalu po 1 sty­ cznia 2012 r.

Z początkiem 2012 r. weszły w życie także nowe ustawy o samorządzie oraz o zawodach pielęgniarki i położnej. Od tego czasu były one kilkanaście razy nowelizowane, co świadczy o potrzebie debaty nad rolą pielęgniarek i położnych w systemie ochrony zdrowia.

Duże zróżnicowanie kwalifikacji, niezadowolenie z warunków płacowych i organizacji pracy, wprowadzenie nowych programów kształcenia podyplomowego oraz poszerzenie kompetencji o możliwość wypisywania recept i zleceń to tylko niektóre z bieżących problemów.

Elektroniczne rozczarowania Rok 2012 był również początkiem obowiązywania ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Wprowadzenie ustawy miało doprowadzić do lepszego wykorzystania zasobów dzięki podejmowaniu decyzji na podstawie kompleksowych, usystematyzowanych i łatwo dostępnych danych. Informatyzacja miała wpłynąć na standaryzację działań podejmowanych w systemie ochrony zdrowia i uwzględniać potrzeby obywateli w zakresie uzyskiwania informacji. Jednym z aspektów informatyzacji miała być całkowita rezygnacja z prowadzenia dokumentacji medycznej w formie papierowej. Stosowny zapis w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia wprowadził odpowiednie zmiany w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Przepis zobowiązujący świadczeniodawców do prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej miał zacząć obowiązywać od 1 sierpnia 2014 r. Nie udało się jednak wprowadzić tych zamierzeń.

Nie sprawdziły się aplikacje umożliwiające wymianę danych na różnych szczeblach, na zmiany nie byli przygotowani także świadczeniodawcy. Pomimo fiaska kompleksowej informatyzacji udało się wdrożyć fragmentaryczne rozwiązania usprawniające przepływ informacji, a kolejny termin wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej wyznaczono na 1 sierpnia 2017 r.

Informatyczne nowości W 2013 r. zaczął działać system Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) umożliwiający natychmiastowe potwierdzenie prawa pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z funduszy publicznych. Możliwość sprawdzenia statusu w systemie jest znacznym ułatwieniem dla pacjentów, którzy dotychczas musieli mieć przy sobie aktualny dokument potwierdzający objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym. Rozwiązanie to było niezwykle problematyczne, ponieważ pacjenci często nie posiadali stosownego dokumentu i musieli go uzyskiwać, gdy październik 8/2015

”

Zapisy ustawy refundacyjnej spowodowały problemy interpretacyjne, trudności ze zrealizowaniem recept i obawy pacjentów dotyczące uzyskania recept na leki stosowane w chorobach przewlekłych

”

zachodziła konieczność skorzystania ze świadczeń. Wymóg aktualności, brak zdjęcia oraz informacje o wysokości dochodu na formularzach stanowiących dowód ubezpieczenia przesądzały o wadliwości przepisów.

Sposób wprowadzania systemu eWUŚ i liczne błędy w jego funkcjonowaniu budziły uzasadnione obawy.

Odstąpienie od konieczności przedstawiania przez pacjenta dowodu ubezpieczenia na rzecz ustalania uprawnień na podstawie numeru PESEL to ważna zmiana organizacyjna. Po zaprzestaniu wydawania legitymacji ubezpieczeniowych pojawiały się liczne utrudnienia przy rejestracji pacjentów i konieczne stało się wprowadzenie jednolitych zasad dokumentowania prawa do świadczeń przez grupy objęte ubezpieczeniem z różnych tytułów. System eWUŚ rozwiązał istotną część problemów, jednak do docelowego rozwiązania, jakim jest wprowadzenie kart ubezpieczenia zdrowotnego, nadal daleka droga.

Prawie jak EDM Kolejnym etapem informatyzacji służby zdrowia było wprowadzenie w 2013 r. Zintegrowanego Informatora Pacjenta. Serwis ten udostępnia zarejestrowanym użytkownikom historyczne dane o ich leczeniu i finansowaniu leczenia, gromadzone od 2008 r. przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Jako cel uruchomienia serwisu wskazywano ułatwienie pacjentowi poruszania się po skomplikowanym systemie ochrony zdrowia i przyzwyczajanie świadczeniobiorców do nowoczes­ nych technologii w opiece zdrowotnej. W celu uzyskania dostępu do informacji o prawie do świadczeń, leczeniu i kwotach przekazanych na leczenie danego pacjenta niezbędne jest aktywowanie dostępu podczas osobistej wizyty w oddziale Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zakres danych z ZIP opiera się na informacjach sprawozdawanych przez świadczeniodawców. Dane te nie są zatem zamieszczane w czasie rzeczywistym, w trakcie realizacji świadczeń. Jak podaje NFZ, dostęp do ZIP uzyskało już milion użytkowników. Biorąc pod uwagę liczbę uprawnionych do świadczeń, wyniku nie można uznać za spektakularny, ale utrudniona menedżer zdrowia 37

polityka

”

początku 2012 r. weszły Na w życie nowe ustawy o samorządzie oraz o zawodach pielęgniarki i położnej.

Od tego czasu były one kilkanaście razy nowelizowane

”

dostępność danych aktywacyjnych oraz brak informacji o świadczeniach udzielanych na bieżąco zmniejsza atrakcyjność tej aplikacji. Jest to jednak pewna alternatywa wobec braku powszechnego dostępu do dokumentacji medycznej, która byłaby prowadzona przez świadczeniodawców w wersji elektronicznej.

Pakiet kolejkowy i onkologiczny Niezakończona informatyzacja nie jest jedynym problemem, z jakim zmagają się świadczeniobiorcy.

Szczególnie dotkliwe dla pacjentów, zwłaszcza tych, którzy rzadko korzystają z opieki zdrowotnej, jest oczekiwanie w wielomiesięcznych kolejkach. Wprowadzone od 1 stycznia 2015 r. zmiany, określane jako pakiet onkologiczny oraz pakiet kolejkowy, miały usprawnić

”

roblem organizacji kolejek P oczekujących wymaga skuteczniejszych rozwiązań i zmian nie tylko na poziomie sposobu rejestracji pacjenta

”

udzielanie świadczeń. Konieczność posiadania skierowań do okulisty i dermatologa oraz obowiązek załączenia oryginału skierowania do listy oczekujących miały poprawić efektywność wykorzystania zasobów. W wypadku podejrzenia nowotworu pacjentowi przyznano szczególne preferencje w korzystaniu ze świadczeń.

Biorąc pod uwagę intencje ustawodawcy, nie sposób polemizować z celowością nowelizacji. Problem organizacji kolejek oczekujących wymaga jednak skuteczniejszych rozwiązań i zmian nie tylko na poziomie sposobu rejestracji pacjenta.

Kwalifikacje lekarzy Coraz częściej wskazuje się na zagrożenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego w Polsce wynikające z niedoborów kadrowych w ochronie zdrowia. Analiza 38 menedżer zdrowia

alarmujących danych skłoniła rządzących do wprowadzenia w ostatnich latach wielu nowych rozwiązań dotyczących kształcenia lekarzy, które mają odwrócić niekorzystne tendencje. W trakcie minionych czterech lat znacznie poszerzono ofertę edukacyjną. Dla osób chcących podjąć naukę na kierunku lekarskim w języku polskim w roku akademickim 2015/2016 przygotowano przeszło 4600 miejsc na 15 uczelniach. Po raz pierwszy przeprowadzono rekrutację na Uniwersytecie Rzeszowskim, Uniwersytecie Jana Kochanowskiego w Kielcach oraz Uniwersytecie Zielonogórskim. Aktualnie jedynie w województwie opolskim nie jest prowadzone kształcenie na kierunku lekarskim.

Ciągle dużą trudność stanowi nierównomierne rozmieszczenie kadr. Młodzi lekarze osiedlają się bowiem bliżej większych ośrodków miejskich, najczęściej tych, w których ukończyli studia. Dzięki rozpoczęciu kształcenia w nowych lokalizacjach pojawiła się szansa na poprawę dostępu do świadczeń w całym kraju.

Wprowadzone zostały również zmiany w kształceniu lekarzy w zakresie realizacji stażu podyplomowego, a Lekarski Egzamin Praktyczny zastąpiono Lekarskim Egzaminem Końcowym. Usprawnieniu przebiegu kształcenia specjalizacyjnego ma natomiast służyć wprowadzenie specjalizacji modułowych. Nadal jednak wiele problemów ze specjalizacjami pozostało nierozwiązanych, zwłaszcza w zakresie priorytetowych dziedzin medycyny. Jako przykład należy wskazać przede wszystkim brak determinacji ustawodawcy do rozwiązania kwestii kwalifikacji lekarzy pracujących w zespołach ratownictwa medycznego. Niedobory kadrowe sprawiają, że tylko w tej kadencji dwukrotnie zmieniano wymagania dotyczące kwalifikacji lekarzy.

Obniżanie wymagań jednoznacznie wskazuje nie tylko na trudności, jakie ciągle napotyka organizacja nowoczesnego ratownictwa medycznego w Polsce, lecz także na brak odpowiednich rozwiązań prawnych, które zachęcałyby do podjęcia szkolenia specjalizacyjnego w zakresie medycyny ratunkowej.

Wskazania terapeutyczne W jakiej kondycji jest opieka zdrowotna po zabiegach przeprowadzanych w minionych czterech latach?

Wszystkie grupy personelu medycznego mają powody do niezadowolenia: rozrost biurokracji, niesatysfakcjonujące wynagrodzenia i warunki pracy czy brak odpowiednich ram prawnych do wykonywania zawodu.

Najwyraźniej słyszany jest jednak głos pacjentów, którzy uważają system za zupełnie niewydolny. Koncepcja poprawy sytuacji w ochronie zdrowia jest istotnym elementem programu każdej partii. Pytanie tylko, czy ostatecznie wybrani rządzący rzeczywiście zastosują innowacyjną i radykalną, ale opartą na wiedzy terapię, czy też ograniczą się do niewielkich eksperymentów i doraźnych rozwiązań.

Iwona Magdalena Aleksandrowicz październik 8/2015

Jak trwoga to… na badania kliniczne W ubiegłym roku rozpoczęło się w Polsce ok. 400 badań klinicznych, w których wzięło udział niemal 30 tys. uczestników. Zdecydowana większość z nich to pacjenci, którzy z udziałem w próbie klinicznej wiązali nadzieje na wyleczenie, zahamowanie postępu choroby, przedłużenie życia i/lub poprawę jego jakości.

Niemal 70 proc. przeprowadzonych w Polsce badań to testy zaliczane do fazy III lub IV (patrz – ramka), które oferują największe korzyści terapeutyczne. Najczęściej wybierane dziedziny to onkologia, neurologia i reumatologia. Nie jest też przypadkiem, że właśnie w tych obszarach istnieją największe niezaspokojone potrzeby zdrowotne, a ponieważ nie ma dostępnego leczenia, zdesperowani pacjenci niekiedy sami szukają możliwości udziału w badaniu klinicznym.

osoby leczonej”. Ustawodawca określił ponadto, że eksperyment może być przeprowadzony, jeżeli dotychczas stosowane metody medyczne nie są skuteczne lub jeżeli ich skuteczność nie jest wystarczająca”. Jeśli zatem nie ma możliwości leczenia chorego w inny sposób, lekarz podejmuje ryzyko związane z przeprowadzeniem eksperymentu i zastosowaniem nowej lub tylko częściowo sprawdzonej terapii.

Kwalifikacje

W myśl ustawowej definicji badania klinicznego jego celem jest natomiast odkrycie lub potwierdzenie klinicznych, farmakologicznych, w tym farmakodynamicznych, skutków działania jednego lub wielu badanych produktów leczniczych, zidentyfikowanie ich działań niepożądanych lub śledzenie wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu i wydalania jednego lub większej liczby badanych produktów leczniczych.

Celem badania klinicznego nie jest leczenie pacjenta w indywidualny i najlepszy dla niego sposób, tylko obiektywna obserwacja skuteczności i bezpieczeństwa stosowania badanego produktu leczniczego u pacjentów z daną jednostką chorobową. Wyleczenie chorego jest tu jedynie jedną z opcji i równie prawdopodobne może być pogorszenie stanu chorego, jak i brak zmiany.

Zatem to właśnie badanie kliniczne powinniśmy uznać za bardziej ryzykowne i związane z gorszym stosunkiem korzyści do ryzyka niż eksperyment medyczny.

Tyle że w wypadku badań klinicznych prowadzonych

Czy to oznacza, że każdy pacjent z rozpoznaniem nowotworu, stwardnienia rozsianego lub reumatoidalnego zapalenia stawów może się stać uczestnikiem badania klinicznego? W jakich wypadkach lekarz może zaproponować pacjentowi udział w próbie mającej ocenić bezpieczeństwo i skuteczność nowej terapii? Jakie jest miejsce badań klinicznych w procesie farmakoterapii?

W ustawie Prawo farmaceutyczne, która jest głównym aktem prawnym regulującym sposób prowadzenia badań klinicznych w Polsce, ustawodawca zrównał każde badanie kliniczne z eksperymentem medycznym.

Nie sposób oprzeć się przy tym wrażeniu, że motorem tego działania nie była rzetelna wiedza na ich temat.

W myśl art. 21 ustawy o zawodzie lekarza „eksperymentem leczniczym jest wprowadzenie przez lekarza nowych lub tylko częściowo wypróbowanych metod diagnostycznych, leczniczych lub profilaktycznych w celu osiągnięcia bezpośredniej korzyści dla zdrowia październik 8/2015

Rozbieżności

menedżer zdrowia 39

Fot. iStockphoto 2x

Miejsce badań nad nowymi lekami w procesie farmakoterapii

innowacje

po dopuszczeniu leku do sprzedaży w najmniejszym stopniu nie jest to prawdą. Jednocześnie negatywne skojarzenia związane z prowadzonymi przez hitlerowskich zbrodniarzy pseudomedycznymi eksperymentami powodują, że pacjenci bardziej obawiają się udziału właśnie w eksperymentach medycznych.

Różne szanse Poszczególne badania kliniczne znacznie się różnią pod względem szansy odniesienia przez uczestniczących w nich pacjentów korzyści zdrowotnych. Według tego kryterium można je podzielić na: • badania nieterapeutyczne, które zwykle nie oferują korzyści związanych z wyleczeniem, zahamowaniem postępu choroby, przedłużeniem życia i/lub poprawą jego jakości, są jednak ważne z punktu widzenia rozwoju wiedzy medycznej oraz opracowania nowych, skuteczniejszych i bezpieczniejszych leków:

––badania fazy I prowadzone zarówno z udziałem zdrowych ochotników, jak i osób chorych, ––badania równoważności biologicznej, ––badania farmakokinetyczne (farmakodynamiczne) u chorych z niewydolnością narządową, ––badania terapeutyczne poznawcze (z placebo lub lekiem referencyjnym), które oferują niewielkie korzyści zdrowotne: ––badania fazy II, ––badania terapeutyczne potwierdzające (z lekiem referencyjnym), zwykle oferujące duże korzyści terapeutyczne: ––badania fazy III, ––badania kliniczne w konstrukcji „badany lek lub placebo w dodatku do standardu terapii”, • badania terapeutyczne w warunkach praktyki medycznej, w których udział jest najbardziej pożądany pod względem korzyści terapeutycznych, gdyż każdy

PODZIAŁ BADAŃ Z UŻYCIEM LEKÓW Badania przed dopuszczeniem do sprzedaży (obowiązkowe) Fazy I

Badany lek zostaje po raz pierwszy podany człowiekowi, początkowo w niewielkiej dawce, która następnie jest stopniowo zwiększana w celu wywołania efektu farmakologicznego.

Celem badań jest ustalenie dawki, ocena tolerancji i bezpieczeństwa testowanego produktu. W badaniach fazy I uczestniczy łącznie kilkadziesiąt osób (100–150 zdrowych ochotników). Badania leków o działaniu cytostatycznym przeprowadza się wyłącznie u osób chorych.

Fazy II

Oceniają bezpieczeństwo i skuteczność leku w grupie ok. 500 starannie wyselekcjonowanych pacjentów, którzy poza schorzeniem będącym przyczyną podjętej terapii nie powinni mieć żadnych innych dolegliwości. Początkowo skupiają się na potwierdzeniu wyboru skutecznej dawki (badania fazy IIA), w drugim etapie na porównaniu skuteczności i bezpieczeństwa nowego leku z obowiązującym standardem leczenia (badania fazy IIB).

Fazy III

Prowadzone w celu zebrania informacji o skuteczności i bezpieczeństwie leku w warunkach jak najbardziej zbliżonych do jego późniejszego zastosowania klinicznego. Obejmują grupę od kilku do kilkunastu tysięcy pacjentów i zwykle są prowadzone w kilkuset ośrodkach badawczych na całym świecie. Pomyślne przeprowadzenie fazy III badań klinicznych kończy się przygotowaniem wniosku o rejestrację nowego leku.

Badania po dopuszczeniu leku do sprzedaży (zwykle nieobowiązkowe) Fazy IV

Poszerzają wiedzę na temat stosowania produktu leczniczego we wcześniej zarejestrowanych wskazaniach. Zazwyczaj dopuszczają udział pacjentów z innymi chorobami i przyjmujących inne leki, przez co pozwalają na rzeczywistą ocenę klinicznej wartości leku.

Badania bezpieczeństwa

Są prowadzone jako element nadzoru nad bezpieczeństwem stosowania danego leku, często na żądanie władz, które wyraziły zgodę na jego sprzedaż.

Badania obserwacyjne (nieinterwencyjne)

Oceniają bezpieczeństwo i tolerancję produktu leczniczego, jak również jego skuteczność w praktyce klinicznej. Ze względu na „nieinterwencyjną naturę” nie wymagają uzyskania pozwolenia prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych na ich przeprowadzenie.

40 menedżer zdrowia

październik 8/2015

innowacje

Tabela 1. Etapy kwalifikacji pacjenta do badania klinicznego Kwalifikacja

Opis

prawna

pacjent po poinformowaniu o celach badania wyraził zgodę na udział i podpisał druk świadomej zgody

medyczna

pacjent spełnia kryteria włączenia do badania i nie ma dolegliwości będących podstawą do wykluczenia z udziału w badaniu

etyczna

pacjent ma szanse odnieść korzyść z udziału w badaniu

uczestnik otrzymuje lek już dopuszczony do sprzedaży, a nierzadko zupełnie niedostępny ze względu na brak refundacji: ––badania fazy IV, ––badania bezpieczeństwa, ––badania nieinterwencyjne.

Powyższy podział wskazuje, że badania nieterapeutyczne wiążą się głównie z rozwojem wiedzy medycznej. Badania terapeutyczne poznawcze dają pewne korzyści terapeutyczne, ale ze względu na to, że o badanym leku wiemy jeszcze niewiele, mogą być polecane tylko tym chorym, u których dotychczas stosowane metody leczenia nie są skuteczne lub ich skuteczność nie jest wystarczająca. Badania potwierdzające oraz badania prowadzone w warunkach praktyki medycznej stanowią uzupełnienie możliwości terapeutycznych, szczególnie jeśli prowadzone są w konstrukcji „badany lek lub placebo w dodatku do standardu terapii”.

Lekarz ma bowiem pewność, że w każdym wypadku pacjent otrzyma skuteczne leczenie oparte na standardowo stosowanych lekach. Dodatkowe korzyści wynikające z dołączenia nowego produktu leczniczego mogą zostać potwierdzone w wyniku badania lub też nie.

Należy jednak pamiętać, że sukces badania nie musi być jednoznaczny z korzyścią terapeutyczną dla każdego uczestnika, ale i na odwrót – porzucenie planów dalszego rozwoju badanego produktu leczniczego nie oznacza, że żaden z uczestników badania, którzy byli nim leczeni, nie odniósł korzyści terapeutycznej lub że u wszystkich wystąpiły ciężkie działania niepożądane. Badanie kliniczne wpisuje się w pewien fragment terapii. W wypadku chorób przewlekłych pacjent zazwyczaj był leczony przed udziałem w badaniu i będzie leczony po jego zakończeniu. Poza tym badanie zwykle dotyczy jedynie pewnego aspektu, np. oceny stosowania leku przeciwbólowego po operacji na otwartym sercu połączonej z przecięciem mostka. Bynajmniej nie oznacza to, że przedmiotem badania jest choroba serca, choć wszyscy pacjenci będą w tym wypadku ją mieli.

Kryteria Kryteria kwalifikacji chorych do udziału w badaniu określa protokół badania klinicznego. Jest to wielostronicowy dokument opisujący, jacy chorzy mogą wziąć w nim udział. Zwykle kryteria włączenia i wykluczenia z badania określają nie tylko stan zaawansowania październik 8/2015

choroby czy wcześniej stosowane leczenie, lecz także to, czy włączeni do próby pacjenci mogą cierpieć na inne schorzenia, czy mogą przyjmować inne leki, a nawet, w jakim mogą być wieku. Rozpoczęcie badania wymaga uzyskania pozwolenia prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych oraz pozytywnej opinii komisji bioetycznej. Oba te ciała oceniają protokół pod kątem bezpieczeństwa uczestników badania klinicznego oraz przewagi korzyści wynikających z udziału w badaniu nad ryzykiem stosowania nowego leku. Włączanie do badania chorych, którzy nie spełniają kryteriów udziału, powoduje, że ocena współczynnika korzyści do ryzyka może być u nich negatywna. Kwalifikacja pacjenta do udziału w badaniu klinicznym powinna uwzględniać trzy podstawowe etapy (tab. 1.).

”

Poszczególne badania kliniczne znacznie się różnią pod względem szansy odniesienia korzyści zdrowotnych przez uczestniczących w nich pacjentów

”

Oznacza to, że lekarz ma moralne prawo zachęcać do udziału w badaniu klinicznym tylko tych chorych, którzy mają szanse odnieść korzyść z udziału w próbie.

W praktyce może się to sprowadzać do grupy chorych, u których dotychczas stosowane metody leczenia nie są skuteczne lub ich skuteczność nie jest wystarczająca.

Wobec ograniczonej dostępności wielu nowoczesnych leków wciąż daje to ogromną rzeszę potencjalnych uczestników badań klinicznych, dla których udział w próbie będzie szansą na wyleczenie, zahamowanie postępu choroby, przedłużenie życia i/lub poprawę jego jakości. Pacjenci decydujący się na udział w badaniach, które nie wiążą się z korzyścią terapeutyczną, powinni natomiast być świadomi tego, że robią to dla dobra nauki oraz chorych leczonych tym lekiem w przyszłości.

Wojciech Masełbas Autor jest wiceprezesem Stowarzyszenia na rzecz Dobrej Praktyki Badań Klinicznych w Polsce. menedżer zdrowia 41

rejestry

Fot. iStockphoto.com 4x

Funkcjonowanie rejestrów podmiotów leczniczych w krajach Unii Europejskiej

Bazy danych, które leczą W Polsce trwała, trwa i zapewne jeszcze jakiś czas trwać będzie debata o zdrowiu publicznym.

O ile do określenia stanu zdrowia pacjenta potrzebny jest lekarz, o tyle do zdiagnozowania stanu zdrowia czterdziestomilionowego społeczeństwa – także matematyk, statystyk, analityk i niezbędne mu narzędzie: rejestry baz danych. Z tym radzimy sobie słabo. Nie mamy zatem pojęcia, jaki jest rzeczywisty potencjał naszej ochrony zdrowia. A jak sobie radzą inne państwa Unii Europejskiej? Co możemy u nich podpatrzeć, czego się nauczyć? Prezentujemy analizę Krzysztofa Nyczaja.

42 menedżer zdrowia

październik 8/2015

rejestry

Wykorzystywanie rejestrów administracyjnych jako źródła danych statystycznych to jeden z głównych kierunków rozwoju statystyki publicznej przyjętych przez międzynarodowe środowiska statystyczne. Stopień wykorzystania rejestrów jest jednak różny w poszczególnych krajach UE, zwłaszcza w odniesieniu do sektora ochrony zdrowia, co ostatecznie przekłada się na jakość publikowanych danych.

W większości krajów funkcjonują cztery typy rejestrów administracyjnych. Pierwsza grupa to rejestry podmiotów gospodarczych, druga – rejestry podatkowe, w których gromadzi się informacje o podmiotach będących podatnikami oraz prowadzonych przez nie rozliczeniach. Wpis do nich jest obowiązkowy, jeśli podmiot gospodarczy chce uczestniczyć w wymianie gospodarczej. Trzeci typ to rejestry statystyczne, prowadzone najczęściej przez urzędy statystyczne. Co do zasady wpis do takiego rejestru nie ma znaczenia prawnego, tj. nie jest związany z udzieleniem zgody na działalność gospodarczą, chociaż brak identyfikatora w takim rejestrze może uniemożliwić prowadzenie działalności gospodarczej, gdyż czasem jest on wymagany przez banki, instytucje finansujące świadczenia zdrowotne itp. Czwarty typ to rejestry dziedzinowe ograniczające się do pewnych sektorów i rodzajów działalności.

Nie ma wpisu, nie ma działalności Najczęściej wpis do rejestru dziedzinowego związany jest z nadaniem podmiotowi gospodarczemu uprawnień do określonej działalności (przyznanie zezwolenia, koncesji), ale nie jest obligatoryjny. Rejestr dziedzinowy może być prowadzony wyłącznie w celach informacyjnych, a wpis do niego może się nie wiązać z żadnymi skutkami prawnymi dla podmiotu gospodarczego.

Czasem jednak brak wpisu faktycznie uniemożliwia prowadzenie działalności gospodarczej, gdyż zaświadczenie o wpisie może być wymagane przez instytucje finansujące świadczenia zdrowotne, banki itp.

Badania W 2014 r. Główny Urząd Statystyczny zwrócił się do urzędów statystycznych krajów UE z prośbą o wypełnienie ankiety, która miała umożliwić poznanie sposobu prowadzenia rejestrów podmiotów leczniczych, ich interoperacyjności oraz wykorzystania jako źródła danych do statystyki zdrowia. Otrzymaliśmy odpowiedź z 25 państw, w tym odpowiedzi przesłane z 16 krajów były kompletne. Były one przedmiotem analizy również w bezpośrednich kontaktach z przedstawicielami urzędów oraz resortów zdrowia państw członkowskich. Główny Urząd Statystyczny zakłada kolejne badania w tym zakresie w celu poszerzenia liczby państw objętych analizą. Uzyskane dane znajdą się w oddzielnym raporcie poświęconym doskonaleniu statystyki publicznej. Poniżej przedstawiono wstępne wypaździernik 8/2015

”

Najczęściej wpis do rejestru dziedzinowego związany jest z nadaniem podmiotowi gospodarczemu uprawnień, np. przyznaniem zezwolenia czy też koncesji

”

niki badań dotyczące 16 państw, z których otrzymaliśmy kompletne odpowiedzi, oraz Polski. Całościowy raport będzie przedmiotem osobnej publikacji GUS. Hiszpania Działalność dostawców usług zdrowotnych podlega zatwierdzeniu przez władze regionalne. Podmiot leczniczy, którego działalność zatwierdzono, zostaje wpisany do jednego z 19 autonomicznych rejestrów prowadzonych przez administrację samorządową (17 regionów oraz 2 autonomiczne miasta: Ceuta i Melilla). Następnie dane o zarejestrowanych podmiotach są przekazywane do Centralnego Rejestru Ośrodków Opieki Zdrowotnej (General Registry of Centers and Health Care Services – REGCESS) prowadzonego przez Hiszpańskie Ministerstwo Zdrowia (Registro General de Centros Establecimientos y Servicios Sanitarios en España). Po pewnym czasie funkcjonowania (zależnie od regionów) świadczeniodawcy poddawani są ponownej autoryzacji w celu dopuszczenia do dalszej działalności (również wtedy, gdy nie zaszły żadne zmiany w portfelu usług).

W rejestrze centralnym każdemu podmiotowi nadawany jest numer identyfikacyjny. Rejestr ten nie zawiera natomiast danych identyfikacyjnych z innych rejestrów.

Identyfikator nadawany przez rejestr podmiotów leczniczych wykorzystywany jest następnie w rejestrze statystycznym. Nie jest stosowana żadna klasyfikacja do oznaczania rodzaju działalności. Rejestr jest zgodny (zachowuje interoperacyjność) z rejestrem statystycznym, w którym znajduje się informacja o numerze identyfikacyjnym nadanym w rejestrze podmiotów leczniczych.

Słowacja W zależności od typu podmioty lecznicze muszą się wpisywać do jednego z trzech rejestrów dziedzinowych: praktyk indywidualnych – prowadzonego przez samorząd zawodowy lekarzy i pielęgniarek, podmiotów non profit – prowadzonego przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych, lub Narodowego Rejestru Dostawców Opieki Zdrowotnej – prowadzonego przez Narodowe Centrum Informacji o Zdrowiu (jednostka podległa resortowi zdrowia). Najważniejszym rejestrem jest Narodowy Rejestr Dostawców Opieki Zdrowotnej. Rejemenedżer zdrowia 43

rejestry

struje się w nim te podmioty, które uzyskały licencje resortu zdrowia na udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Przed uzyskaniem licencji podmiot musi być wpisany do rejestru handlowego, tak jak każda firma. Narodowy Rejestr Dostawców Opieki Zdrowotnej nie jest rejestrem konstytutywnym, co oznacza, że warunkiem rozpoczęcia działalności leczniczej nie jest sam wpis, ale przyznanie licencji. Podmiot leczniczy może więc rozpocząć działalność bez formalnego wpisu. Warunkiem rozpoczęcia działalności nie są również wpisy do rejestrów podatkowego oraz statystycznego, które formalnie mogą nastąpić później. Podobnie jest w wypadku pozostałych dwóch rejestrów. Ministerstwo Zdrowia Słowacji zwraca jednak uwagę, że chociaż z formalnego punktu widzenia wpis do Narodowego Rejestru Dostawców Opieki Zdrowotnej nie jest wymagany, to już niedługo, tj. po pełnym wdrożeniu ogólnokrajowego systemu e-zdrowia, względy praktyczne faktycznie uniemożliwią podejmowanie działalności leczniczej przed wpisem do rejestru. Z chwilą wpisu podmiot uzyskuje bowiem identyfikator, którym będzie musiał się posługiwać w systemach e-zdrowia. Identyfikatory przyznawane w Narodowym Rejestrze Dostawców Opieki Zdrowotnej są następnie wykorzystywane w rejestrze podatkowym oraz statystycznym. Identyfikator przyznany w rejestrze statystycznym jest odnotowywany w Narodowym Rejestrze Dostawców Opieki Zdrowotnej. Do oznaczania rodzaju działalności w rejestrze dziedzinowym używa się Europejskiej Klasyfikacji Działalności. Narodowy Rejestr Dostawców Opieki 44 menedżer zdrowia

Zdrowotnej zachowuje interoperacyjność w stosunku do rejestru podatkowego. W rejestrze podatkowym znajdują się informacje o numerze identyfikacyjnym nadanym w Narodowym Rejestrze Dostawców Opieki Zdrowotnej.

Chorwacja Podmioty lecznicze podlegają obowiązkowi wpisu do Rejestru Instytucji Opieki Zdrowotnej prowadzonego przez Chorwacki Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. Rejestr obejmuje zarówno podmioty lecznicze, jak i praktyki indywidualne. Podstawą wpisu jest zezwolenie wydane przez Ministerstwo Zdrowia, które monitoruje podstawowe dane dotyczące wszystkich jednostek organizacyjnych służby zdrowia pod względem poziomu opieki zdrowotnej, rodzaju jednostek organizacyjnych, typu własności, liczby zatrudnionych, struktury terytorialnej. Wpis do rejestru ma charakter konstytutywny, co oznacza, że działalność medyczną można rozpocząć po uzyskaniu formalnego wpisu do rejestru, a nie po wydaniu zezwolenia.

Oprócz Rejestru Instytucji Opieki Zdrowotnej Chorwacki Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego prowadzi rejestr pracowników ochrony zdrowia. Zakres gromadzonych w nim danych jest na tyle duży, że wystarczają do prowadzenia statystyki szpitali i nie jest konieczne zbieranie informacji bezpośrednio od podmiotów leczniczych za pomocą formularzy statystycznych. Za pomocą formularzy statystycznych zbiera się aktualne dane dotyczące liczby łóżek oraz październik 8/2015

rejestry

sprzętu medycznego. W niedługim czasie ma zostać uruchomiony odrębny rejestr sprzętu medycznego, co umożliwi odejście od zbierania danych na ten temat metodą ankietową. Warto podkreślić, że w odróżnieniu od innych krajów w chorwackim rejestrze podmiotów leczniczych znajdują się informacje dotyczące kodu umowy z Chorwackim Instytutem Ubezpieczeń Zdrowotnych. Rejestr Instytucji Opieki Zdrowotnej wykorzystuje klasyfikacje rodzajów dostawców opieki zdrowotnej zgodnie z Systemem Rachunków Narodowych. Rejestr Instytucji Opieki Zdrowotnej zachowuje interoperacyjność w stosunku do rejestru podatkowego. W Rejestrze Instytucji Opieki Zdrowotnej znajdują się informacje o numerze identyfikacyjnym nadanym w rejestrze podatkowym.

Portugalia Rejestr podmiotów leczniczych prowadzi Portugalski Urząd Regulacji Zdrowia (Entidade Reguladora da Saúde – ERS) nadzorowany przez ministra zdrowia. Jest to niezależny urząd odpowiedzialny za regulowanie działalności podmiotów leczniczych. Celem urzędu jest zapewnienie zgodności działalności podmiotów leczniczych z wymogami prawa, ochrona praw pacjentów, zapewnienie legalności i przejrzystości w stosunkach gospodarczych między podmiotami leczniczymi, inwestorami oraz uczciwej konkurencji na rynku opieki zdrowotnej. Oprócz prowadzenia rejestru do kompetencji urzędu należy podejmowanie działań kontrolnych w stosunku do podmiotów leczniczych, wyjaśnianie skarg i wniosków oraz podejmowanie działań administracyjnych w wypadku naruszenia przepisów przez podmioty lecznicze. Zakres regulacji obejmuje wszystkie podmioty lecznicze zlokalizowane w kontynentalnej części Portugalii bez względu na typ własności. Obecnie ERS nadzoruje niemal 15 tys. podmiotów leczniczych. Wydanie zezwolenia jest warunkiem umożliwiającym podmiotowi leczniczemu udzielanie świadczeń zdrowotnych. Podmiotom leczniczym mieszczącym się w części kontynentalnej zezwolenie wydaje ERS, natomiast zlokalizowanym w regionach autonomicznych Zarząd Regionalnych Usług Zdrowotnych. Rejestr podmiotów leczniczych zachowuje interoperacyjność w stosunku do Krajowego Rejestru Osób Prawnych (RNPC) dzięki umieszczeniu w nim informacji o identyfikatorze nadanym w RNPC. Do oznaczenia rodzaju podmiotu leczniczego używa się Europejskiej Klasyfikacji Działalności. Łotwa Istnieją dwa rejestry dziedzinowe: Rejestr Instytucji Medycznych (Register of Medical Institutions) oraz Rejestr Personelu Medycznego i Personelu Wsparcia Medycznego (Register of Medical Persons and Medical Support Persons). Prowadzi je Inspektorat Zdrowia nadzorowany przez Ministerstwo Zdrowia Republiki Łotewskiej. październik 8/2015

Inspektorat Zdrowia ma kilka zadań, w tym kontrolę procesów leczenia, nadzór i kontrolę dostępności do usług opieki zdrowotnej i wydatkowania funduszy publicznych, obsługę Rejestru Instytucji Medycznych i Rejestru Personelu Medycznego i Personelu Wsparcia Medycznego. Rejestry mają charakter konstytutywny, co oznacza, że działalność medyczną można podjąć po uzyskaniu wpisu. Wyjątkiem są praktyki lekarskie, które mogą wykonywać czynności medyczne do miesiąca przed uzyskaniem formalnego wpisu do rejestru.

Rejestr Instytucji Medycznych zachowuje interoperacyjność w stosunku do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez ministra sprawiedliwości oraz rejestru podatkowego. W rejestrze dziedzinowym znajdują się informacje o numerach identyfikacyjnych nadanych w rejestrze przedsiębiorców oraz w rejestrze podatkowym. Rejestr Instytucji Medycznych wykorzystuje klasyfikacje rodzajów dostawców opieki zdrowotnej zgodne z Systemem Rachunków Narodowych.

Francja Funkcjonuje ogólnokrajowy rejestr podmiotów leczniczych – Krajowy Spis Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą i Socjalną (Fichier National des Établissements Sanitaires et Sociaux – FINESS). Na poziomie ogólnokrajowym zarządza nim Ministerstwo Zdrowia, a w szczególności Dyrekcja ds. Badań, Studiów, Oceny i Statystyki (DRESS), na poziomie lokalnym zaś regionalne agencje zdrowia (ARS) i regionalne dyrekcje ds. młodzieży, sportu i spójności społecznej (DRJSCS) (prefektury).

Dane do rejestru wprowadzane są ręcznie, w zależności od prefektury, w regionalnych agencjach zdrowia, regionalnych dyrekcjach ds. młodzieży, sportu i spójności społecznej, dyrekcji regionalnej i dodatkowo w międzyregionalnej ds. mieszkaniowych i lokalowych Île-de-France, a także w odpowiednich dyrekcjach departamentalnych. Tam można także uzyskać decyzje o pozwoleniu, utworzeniu, przekształceniu lub rozbudowaniu podmiotu albo zakończeniu jego działalności.

Rejestr jest zasilany elektronicznie danymi pochodzącymi z systemów informacji partnerów instytucjonalnych oraz w ramach procedur specjalnych mających na celu poprawę jakości danych. Przed rozpoczęciem działalności podmiot leczniczy musi wystąpić z wnioskiem do dyrektora Regionalnej Agencji Zdrowia (Agence Régionale de Santé – ARS) o pozwolenie lub wznowienie działalności leczniczej. Po uzyskaniu pozwolenia i dokonaniu wpisu do rejestru podmiot leczniczy występuje z pismem do dyrektora regionalnej agencji zdrowia zawiadamiającym o rozpoczęciu działalności, w którym wskazuje rodzaj świadczonych usług i użytkowanie specjalistycznego sprzętu. Jest to więc rejestr konstytutywny. Nie wystarczy zezwolenie na otwarcie działalności medycznej, ale konieczny jest formalny wpis do rejestru i potwierdzenie rozpoczęcia działalności. menedżer zdrowia 45

rejestry

Rejestr obejmuje informacje na temat instytucji i usług w opiece zdrowotnej, sektorze socjalnym, socjalno-medycznym oraz innych podmiotów, których działalność jest regulowana przez kodeksy zdrowia publicznego i rodzinny. Są to szpitale, podmioty ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, laboratoria, apteki, instytucje pomocowe dla osób starszych, niepełnosprawnych, samotnych, placówki, które zapewniają profesjonalne szkolenia i kursy zdrowotne.

Rejestr zachowuje zasady interoperacyjności w stosunku do innych rejestrów państwowych, tj. handlowego, podatkowego i statystycznego. Narodowy Instytut Statystyki i Badań Ekonomicznych Francji każdemu podmiotowi prawnemu (firma, organizacja non profit, stowarzyszenie) nadaje podstawowy numer identyfikacyjny (ID SIRENE). Jednostki organizacyjne wchodzące w skład podmiotu prawnego otrzymują własny kod identyfikacyjny (ID SIRET). Identyfikatory SIRENE i SIRET są obowiązkowo wykorzystywane w innych rejestrach państwowych, tj. Krajowym Rejestrze Handlowym i Spółek (RNC) oraz rejestrze podatkowym oraz w rejestrach dziedzinowych, w tym w Krajowym Spisie Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą i Socjalną.

W Krajowym Spisie Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą i Socjalną każdemu podmiotowi leczniczemu oraz podmiotom prawnym prowadzącym podmioty lecznicze przyznawany jest osobny identyfikator (ID FINESS podmiotu leczniczego, ID FINESS podmiotu prawnego). Jeżeli w ramach jednego podmiotu prawnego funkcjonuje kilka podmiotów leczniczych, niezależnie od wzajemnej podległości każdy z nich otrzymuje osobny identyfikator FINESS. Identyfikatory FINESS są wykorzystywane przez ASIP Santé – agencję zajmującą się wydawaniem kart elektronicznych dla personelu medycznego, Krajowe Biuro Solidarności dla Autonomii (Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie – CNSA), Krajowy Urząd Ubezpieczeń Zdrowotnych (Caisse Nationale d’Assurance Maladie – CNAM), a także organizacje odpowiedzialne za zaopatrzenie w materiały sanitarne.

Rejestr podmiotów leczniczych zawiera bardzo szczegółowe informacje na temat struktury organizacyjnej podmiotów leczniczych, posiadanego sprzętu medycznego oraz pomieszczeń, w których ten sprzęt jest używany, pozwoleń na uruchomienie działalności, wprowadzenia i uruchomienia specjalistycznych sprzętów, uruchamiania usług sanitarnych, ambulatoryjnych i hospitalizacji. Do oznaczania rodzaju działalności medycznej wykorzystywane są kody APEN i APET zgodne z francuską klasyfikacją działalności (NAF), opartą z kolei na Europejskiej Klasyfikacji Działalności.

Rumunia Podmioty lecznicze podlegają rejestracji w Jednolitym Rejestrze Placówek Medycznych (Unique Register of 46 menedżer zdrowia

Medical Offices), prowadzonym przez Ministerstwo Zdrowia, a obsługiwanym przez wojewódzkie biura zdrowia publicznego (jednostki nadzorowane przez Ministerstwo Zdrowia). Wpis do rejestru ma charakter konstytutywny, co oznacza, że nie można bez niego rozpocząć działalności medycznej. Rejestr zachowuje interoperacyjność w stosunku do Rejestru Handlowego prowadzonego przez Krajowe Biuro Rejestru Handlowego (ONRC) nadzorowane przez Ministerstwo Finansów. Podmioty lecznicze identyfikowane są w rejestrze dziedzinowym za pomocą identyfikatorów nadanych w rejestrze handlowym (kod SIRUES). Do oznaczania rodzaju działalności wykorzystywana jest klasyfikacja działalności oparta na Europejskiej Klasyfikacji Działalności.

Bułgaria Prowadzone są dwa typy rejestrów dziedzinowych.

Ministerstwo Zdrowia prowadzi centralny rejestr szpitali (Register of Inpatient Health Establishments). Podmioty ambulatoryjnej opieki zdrowotnej podlegają rejestracji w zależności od miejsca siedziby w jednym z 28 rejestrów regionalnych (Register of Outpatient Health Establishments) prowadzonych przez Regionalne Inspekcje Zdrowia (RHI) podlegające Ministerstwu Zdrowia. październik 8/2015

rejestry

Rejestr szpitali obejmuje szpitale, domy medyczno-socjalnej opieki dla dzieci oraz ośrodki opieki doraźnej.

Rejestr ambulatoryjnych podmiotów leczniczych, obok tradycyjnych ambulatoryjnych placówek zdrowotnych, obejmuje również hospicja. Wpis do rejestrów ma charakter konstytutywny. Rejestry dziedzinowe zachowują interoperacyjność w stosunku do rejestru handlowego.

Identyfikator przyznany w rejestrze handlowym (Bulstat) prowadzonym przez wydzieloną agencję ministra sprawiedliwości jest ewidencjonowany w rejestrach dziedzinowych. Bulstat to główny rejestr bazowy używany jako odniesienie do innych rejestrów administracyjnych i systemów informacyjnych w celu identyfikacji wszystkich jednostek prawnych i innych działających w kraju.

Rejestr ten jest również głównym źródłem informacji dla rejestru jednostek statystycznych.

Czechy Podmioty lecznicze podlegają rejestracji w Krajowym Rejestrze Dostawców Usług Opieki Zdrowotnej prowadzonym przez Instytut Informacji Zdrowotnej i Statystyki Republiki Czeskiej (Institute of Health Information and Statistics of the Czech Republic, UZIS CR).

UZIS CR jest częścią państwowej służby statystycznej październik 8/2015

i odpowiada za prowadzenie statystyk zdrowotnych Ministerstwa Zdrowia. Krajowy Rejestr Dostawców Usług Opieki Zdrowotnej został utworzony w 2011 r. na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej i stanowi główny fundament systemu informacyjnego ochrony zdrowia. Wpis do niego nie jest jednak związany z udzieleniem zgody na działalność medyczną, co oznacza, że rejestr nie ma charakteru konstytutywnego. W praktyce brak numeru identyfikacyjnego nadanego w tym rejestrze w rzeczywistości uniemożliwia prowadzenie działalności, ponieważ jest on wymagany przez instytucje finansujące opiekę zdrowotną, tj. fundusze ubezpieczeń zdrowotnych.

Zezwolenie na prowadzenie działalności medycznej wydawane jest natomiast w ramach odrębnych procedur licencjonowania usług zdrowotnych przez rządową administrację terenową (wojewoda). Zezwolenie obowiązuje w województwie, którego władze je wydały.

Autonomiczne rejestry takich zezwoleń prowadzone są przez urzędy wojewódzkie. Po wydaniu zezwolenia administracja terenowa wprowadza dane o wydanym zezwoleniu do Krajowego Rejestru Dostawców Usług Opieki Zdrowotnej. Od 2015 r. rejestrowanie zezwoleń wydanych przez terenową administrację rządową odbywa się już bezpośrednio w ramach Krajowego Rejestru Dostawców Usług Opieki Zdrowotnej, który zachowuje interoperacyjność z Rejestrem Podmiotów Gospodarczych (OZE) prowadzonym przez Czeski Urząd Statystyczny oraz Rejestrem Handlowym, w których odnotowuje się fakt nadania podmiotowi leczniczemu identyfikatora w rejestrze dziedzinowym. W Krajowym Rejestrze Dostawców Usług Zdrowotnych oprócz danych administracyjnych wynikających z procesu licencjonowania usług zdrowotnych znajdują się również dane statystyczne (liczba łóżek, liczba pracowników) gromadzone w trakcie procesów sprawozdawczości statystycznej. Tym samym rejestr ten łączy cechy rejestru administracyjnego oraz ewidencji statystycznej.

Takie informacje, jak godziny pracy, kontakty, wprowadzane są natomiast do rejestru bezpośrednio przez podmioty lecznicze. Klasyfikowanie rodzaju dostawców opieki zdrowotnej odbywa się przy użyciu klasyfikatorów ustanowionych przez System Rachunków Narodowych.

Holandia Podmioty lecznicze rejestrowane są w centralnym Rejestrze Licencjonowanych Dostawców Opieki Zdrowotnej (Register of Licensed Care Providers, TOERIS) prowadzonym przez Ministerstwo Zdrowia, Opieki Społecznej i Sportu. Oprócz rejestru podmiotów leczniczych resort prowadzi rejestr profesjonalistów medycznych (Dutch Healthcare Professionals Register, BIG). Podmiot leczniczy nie ma obowiązku posiadania wpisu do tych rejestrów. Są one wymagane tylko wtedy, gdy podmiot leczniczy lub lekarze praktykujący indywidualnie chcą menedżer zdrowia 47

rejestry

”

Na Słowacji nie ma scentralizowanego rejestru podmiotów leczniczych.

Federalne Biuro Zdrowia Publicznego prowadzi rejestr, ale dotyczy on jedynie profesjonalistów medycznych

wane w rejestrze statystycznym ewidencjonowane są w rejestrach dziedzinowych i odwrotnie. Nie ma jednolitych ram dotyczących charakteru wpisu do rejestrów.

W niektórych kantonach podmioty lecznicze mogą rozpocząć działalność po formalnym uzyskaniu wpisu, w innych jeszcze przed jego uzyskaniem. W rejestrach podmiotów leczniczych nie są używane klasyfikatory do oznaczania rodzaju działalności medycznej.

Litwa

”

uzyskać finansowanie świadczeń z pieniędzy publicznych. Stowarzyszenia lekarzy specjalistów w Holandii opracowały własne procedury licencjonowania swoich członków. Lekarze specjaliści mają dwa organy, które są odpowiedzialne za ich licencjonowanie. Pierwszy to Centralna Szkoła Specjalistów Medycznych (CCMS), która ustanawia wymogi dotyczące kursów medycznych, nauczycieli i instytucji. Decyzje CCMS mają moc prawną po zatwierdzeniu przez ministra edukacji i nauki. Drugi organ to Komitet Rejestracji Specjalistów Medycznych (MSRC), który jest odpowiedzialny za licencjonowanie specjalistów, prowadzi rejestr tych specjalistów oraz organizuje wizytację placówek. Lekarze rodzinni, pielęgniarki i położne mają własną centralną szkołę i komitet rejestracji. Rejestracja jest obowiązkowa, aby otrzymywać płatności od ubezpieczycieli zdrowotnych.

Obowiązek rejestracji podmiotów leczniczych dotyczy tylko tych podmiotów, które udzielają świadczeń zdrowotnych finansowanych na podstawie ustawy dotyczącej opieki długoterminowej lub ustawy o ubezpieczeniach zdrowotnych. Brak ciągłości wykonywanej praktyki lekarskiej lub pielęgniarskiej i położniczej przez pięć lat skutkuje wykreśleniem z rejestru.

Rejestry zachowują interoperacyjność w stosunku do rejestru handlowego prowadzonego przez Izbę Gospodarczą. W rejestrach dziedzinowych znajdują się informacje o identyfikatorach nadanych podmiotowi leczniczemu w rejestrze handlowym. W rejestrze dziedzinowym nie są używane żadne klasyfikatory do oznaczania rodzaju działalności medycznej.

Szwajcaria Rejestry podmiotów leczniczych prowadzone są w modelu rozproszonym, tj. każdy kanton prowadzi własny rejestr podmiotów leczniczych i określa warunki przyznawania licencji na prowadzenie podmiotu leczniczego. (Register of Health Professionals). Rejestry podmiotów leczniczych zachowują zasady interoperacyjności w stosunku do statystycznego rejestru przedsiębiorców i przedsiębiorstw prowadzonego przez Urząd Statystyczny Szwajcarii. Identyfikatory nada48 menedżer zdrowia

Pozwolenia na działalność podmiotów leczniczych wydaje Państwowa Agencja Akredytacji Ochrony Zdrowia (State Health Care Accreditation Agency – SHCAA) podległa Ministerstwu Zdrowia. Stomatologom i praktykom stomatologicznym pozwolenia wydaje Litewska Izba Dentystyczna. Nie istnieje osobny rejestr pozwoleń (jest w trakcie budowy). Informacje o licencjach wprowadzane są przez pracowników SHCAA do Systemu Informacyjnego Narodowego Funduszu Zdrowia (Compulsory Health Insurance Fund Information System – CHIF IS). CHIF IS jest używany do podawania statusu ubezpieczenia osób, wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, rozliczania świadczeń zdrowotnych. Jest on powiązany z innymi rejestrami państwowymi, takimi jak Ewidencja Ludności i Rejestr Ubezpieczeń Społecznych. CHIF IS obejmuje 99 proc. szpitali, 90 proc. wizyt ambulatoryjnych oraz 100 proc. wizyt w podstawowej opiece zdrowotnej. Formalnie podmiot leczniczy może podjąć działalność przed wprowadzeniem danych do CHIF IS, jednak brak rejestracji uniemożliwia rozliczanie świadczeń zdrowotnych oraz refundację leków z pieniędzy publicznych. CHIF IS zachowuje interoperacyjność z Rejestrem Podmiotów Prawnych prowadzonym przez Centrum Rejestrów (State Enterprise Centre of Registers), posiadającym status przedsiębiorstwa państwowego.

Prawa właścicielskie w stosunku do CR wykonuje minister sprawiedliwości. W CHIF IS znajdują się informacje o numerze identyfikacyjnym nadanym w rejestrze podmiotów prawnych.

Węgry Biuro Naczelnego Lekarza Kraju (Office of Chief Medical Officer) prowadzi rejestr świadczeniodawców, który ma charakter konstytutywny. Rejestr świadczeniodawców zachowuje interoperacyjność w stosunku do rejestru podatkowego prowadzonego przez administrację celną i podatkową. Węgierski Urząd Statystyczny prowadzi dodatkowo własny rejestr świadczeniodawców. Powstaje on z połączenia danych pozyskiwanych z rejestru świadczeniodawców prowadzonego przez Biuro Naczelnego Lekarza Kraju oraz danych z rejestru statystycznego przedsiębiorców prowadzonego przez Węgierski Urząd Statystyczny. Klasyfikacja rodzaju działalności medycznej w rejestrze świadczeniodawców opiera się na Europejskiej Klasyfikacji Działalności. październik 8/2015

rejestry

Szwecja Wszyscy świadczeniodawcy są zobowiązani do zarejestrowania działalności w rejestrze świadczeniodawców prowadzonym przez Inspektorat Zdrowia i Opieki Społecznej – rządową agencję, która 1 czerwca 2013 r. przejęła kompetencje Krajowej Rady Zdrowia i Opieki Społecznej. Głównym zadaniem inspektoratu jest nadzór nad jakością opieki zdrowotnej i socjalnej w Szwecji. Agencja podlega Zarządowi Zdrowia i Opieki Społecznej (The National Board of Health and Welfare).

Wpis do rejestru ma charakter konstytutywny. Rejestr zachowuje interoperacyjność w stosunku do rejestru podatkowego. W rejestrze dziedzinowym ewidencjonowany jest identyfikator podmiotu gospodarczego nadawany przez rejestr podatkowy. Rejestr świadczeniodawców nie wykorzystuje żadnych klasyfikatorów do oznaczania rodzaju działalności medycznej.

Estonia Rejestr podmiotów leczniczych (Estonian Health Care Licenses Registry) prowadzi Rada Zdrowia przy Ministerstwie Spraw Socjalnych. W rejestrze ewidencjonuje się przedsiębiorców indywidualnych i osoby prawne, którym zostało przyznane prawo (licencja) do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie ogólnej opieki medycznej, ratownictwa medycznego, specjalistycznej opieki medycznej, opieki pielęgniarskiej i położniczej. Licencja dotyczy zawsze konkretnych usług zdrowotnych. Rejestr zachowuje interoperacyjność w stosunku do rejestru handlowego prowadzonego przez Centrum Rejestrów (RIK) jednostkę podległą Ministerstwu Sprawiedliwości. W rejestrze dziedzinowym ewidencjonowany jest identyfikator podmiotu gospodarczego nadawany przez rejestr handlowy. Rejestr świadczeniodawców nie wykorzystuje klasyfikatorów do oznaczania rodzaju działalności medycznej.

Oznaczenie rodzaju podmiotu leczniczego w rejestrze podmiotów jest oparte na Europejskiej Klasyfikacji Działalności.

Finlandia Funkcjonują dwa rejestry, do których wpis jest konieczny, aby podmiot leczniczy mógł udzielać świadczeń zdrowotnych. Krajowy Organ Nadzorczy Opieki Społecznej i Zdrowia (National Supervisory Authority for Welfare and Health, Valvira) oraz podległe mu agencje regionalne (Regional State Administrative Agencies) prowadzą wspólny rejestr prywatnych dostawców opieki zdrowotnej i społecznej – Valveri. Valvira to krajowy organ nadzorczy ds. zdrowia i opieki społecznej działający przy Ministerstwie Spraw Społecznych i Zdrowia.

Celem organu jest nadzór i monitorowanie funkcjonowania podmiotów leczniczych, dbałość o dostęp do usług socjalnych i zdrowotnych, zapewnienie bezpiecznych i wysokiej jakości usług zdrowotnych i socjalnych. październik 8/2015

Agencje regionalne udzielają licencji zarówno podmiotom prywatnej opieki społecznej, jak i świadczącym usługi zdrowotne w regionie. Przyznają prawo do wykonywania zawodu medycznego. Udzielają licencji na wykonywanie świadczeń zdrowotnych prywatnym dostawcom usług medycznych oraz dodatkowych licencji umożliwiających przeprowadzanie zabiegów przerywania ciąży, sterylizacji, procedury in vitro, badań tkanek, a także badań naukowych. Agencja nadzoruje jakość świadczeń zdrowotnych oraz produkcję i bezpieczne korzystanie z urządzeń medycznych. Dane o zarejestrowanych prywatnych podmiotach leczniczych i opieki społecznej przekazywane są do rejestru krajowego prowadzonego przez Narodowy Instytut Zdrowia i Opieki Społecznej (National Health Institute and Welfare, THL).

Instytut prowadzi ogólnokrajowy Rejestr Pomocy Społecznej i Organizacji Opieki Zdrowotnej (Register of Social Welfare and Health Care Organisations, TOPI), w którym rejestrowane są wszystkie podmioty lecznicze oraz organizacje opieki społecznej (państwowe i prywatne) zobowiązane do sprawozdawczości statystycznej. Instytut prowadzi dwa rejestry statystyczne: – Rejestr Opieki Zdrowotnej (Care Register for Health Care, HILMO), w którym gromadzone są jednostkowe dane o działalności ośrodków zdrowia, szpitali i innych instytucji świadczących usługi leczenia szpitalnego (dotyczące pacjentów w nich leczonych, a także podopiecznych w domach opieki do celów statystycznych, badań i planowania). Rejestr ten służy do obliczenia liczby szpitali i szacowania liczby łóżek szpitalnych; – Rejestr Wizyt w Ambulatoryjnej Opiece Zdrowotnej (Primary Health Care Visits), którego celem jest gromadzenie jednostkowych danych o wizytach w ammenedżer zdrowia 49

rejestry

Interoperacyjność rejestrów

Hiszpania

Słowacja

Chorwacja

W rejestrze dziedzinowym występują informacje o numerze identyfikacyjnym nadanym w rejestrze podmiotów gospodarczych W rejestrze dziedzinowym występują informacje o numerze identyfikacyjnym nadanym w rejestrze podatkowym

Portugalia

Łotwa

tak

tak

tak

Francja

tak

W rejestrze podmiotów gospodarczych występują informacje o numerze identyfikacyjnym nadanym w rejestrze dziedzinowym W rejestrze podatkowym występują informacje o numerze identyfikacyjnym nadanym w rejestrze dziedzinowym

tak

Rejestr dziedzinowy nadaje własny numer identyfikacyjny i nie zawiera danych identyfikacyjnych z innych rejestrów

tak

W rejestrze statystycznym występują informacje o numerze identyfikacyjnym nadanym w rejestrze dziedzinowym

tak

W rejestrze dziedzinowym występują informacje o numerze identyfikacyjnym nadanym w rejestrze statystycznym

tak

tak

tak

Model rejestrów Pod względem formalnoprawnym prowadzony jest jeden centralny rejestr, który obsługuje jeden podmiot (urząd, instytucja)

tak

Pod względem formalnoprawnym prowadzony jest jeden centralny rejestr, który obsługują odrębne podmioty (urzędy, instytucje) Pod względem formalnoprawnym prowadzi się wiele autonomicznych rejestrów obsługiwanych przez odrębne podmioty (urzędy, instytucje)

tak

tak

tak

tak

tak

* w wypadku szpitali, ** w wypadku ambulatoryjnej opieki zdrowotnej Zakres gromadzonych danych Dane personalne osób z kierownictwa (zarządu) podmiotu leczniczego

tak

tak

tak

Dane teleadresowe

tak

tak

tak

tak

tak

Zakres działalności (leczenie stacjonarne, leczenie ambulatoryjne)

tak

tak

tak

tak

tak

tak

Struktura organizacyjna (rodzaje, kategorie komórek organizacyjnych, np. poradnie, oddziały szpitalne, pracownie)

tak

tak

tak

tak

tak

tak

Dane finansowe

tak

Liczba zatrudnionych/pracujących

tak

tak

Struktura personelu według funkcji (lekarze, średni personel medyczny, pracownicy administracyjni), struktura personelu według formy zatrudnienia (pełny etat, kontrakt itp.)

tak

tak

Liczba łóżek

tak

tak

Rodzaj łóżek

tak

tak

Dane dotyczące liczby specjalistycznego sprzętu medycznego

50 menedżer zdrowia

tak

tak

tak tak

październik 8/2015

rejestry

Rumunia

Bułgaria

tak

tak

Czechy

Holandia

Szwajcaria

tak

Litwa

Węgry

Szwecja

tak

tak

Estonia

Finlandia

Polska

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak*

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak**

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

październik 8/2015

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak

tak tak

tak

tak

tak tak

menedżer zdrowia 51

rejestry

”

W Polsce rejestr podmiotów zajmujących się działalnością leczniczą obejmuje wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą, to jest mające oficjalnie status podmiotu leczniczego

”

bulatoryjnej opiece zdrowotnej oraz monitorowanie dostępności i działalności ambulatoryjnej podstawowej opieki zdrowotnej. Rejestr ten jest również stosowany do monitorowania chorób zakaźnych, urazów.

Wpis do Rejestru Pomocy Społecznej i Organizacji Opieki Zdrowotnej nie ma charakteru konstytutywnego, jednak jest on niezbędny, aby podmiot mógł prowadzić sprawozdawczość statystyczną oraz funkcjonować w systemie informacyjnym ochrony zdrowia, tj. korzystać z usług e-zdrowia (elektroniczne recepty, elektroniczna kartoteka pacjenta). Każdy podmiot leczniczy otrzymuje unikatowy kod, tzw. OID, którym może się posługiwać w systemach informacyjnych ochrony zdrowia. Rejestry podmiotów leczniczych zachowują interoperacyjność w stosunku do rejestru handlowego prowadzonego przez Fiński Urząd Patentów i Rejestracji. Identyfikatory przyznawane w tym rejestrze ewidencjonowane są w rejestrach podmiotów leczniczych.

Rejestr Pomocy Społecznej i Organizacji Opieki Zdrowotnej do oznaczania rodzaju działalności medycznej wykorzystuje przemysłową klasyfikację TOL2008 opartą na unijnej klasyfikacji działalności gospodarczej NACE Rev.2.

Polska Rejestr podmiotów zajmujących się działalnością leczniczą obejmuje wszystkie podmioty wykonujące działalność leczniczą, tj. mające status podmiotu leczniczego (przedsiębiorcy we wszelkich formach przewidzianych do wykonywania działalności gospodarczej, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, jednostki budżetowe tworzone i nadzorowane przez naczelne organy państwowe, instytuty badawcze, fundacje i stowarzyszenia, których celem statutowym jest wykonywanie zadań w zakresie ochrony zdrowia i których statut dopuszcza prowadzenie działalności leczniczej, kościoły, kościelne osoby prawne lub związki wyznaniowe) oraz praktyki zawodowe indywidualne i grupowe. Rejestr prowadzony jest w modelu rozproszonym i obsługiwany przez 16 organów wojewódzkich prowadzonych przez wojewodów, w których rejestrowane są podmioty lecz52 menedżer zdrowia

nicze, oraz 24 okręgowe organy samorządu zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów i 45 okręgowych organów samorządu zawodowego pielęgniarek i położnych.

W sumie Rejestr Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą obsługuje 85 autonomicznych organów rejestrów (wojewoda, okręgowa rada lekarska, okręgowa rada pielęgniarek i położnych), których decyzja o wpisie do rejestru jest przedmiotem odrębnej decyzji.

Wpis ma charakter konstytutywny, co oznacza, że nie można podjąć działalności medycznej bez uzyskania dokumentu potwierdzającego wpis do rejestru. Rejestr jest prowadzony przy użyciu centralnej platformy informatycznej utrzymywanej przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia – jednostkę podległą Ministerstwu Zdrowia. Chociaż formalnie nie istnieje rejestr centralny, to przez fakt użycia scentralizowanego systemu informatycznego wszystkie dane o zarejestrowanych podmiotach gromadzone są w centralnej bazie danych w CSIOZ. Do 2010 r. do określania rodzaju działalności używana była klasyfikacja dostawców opieki zdrowotnej oparta na klasyfikacji wykorzystywanej w ramach Narodowego Rachunku Zdrowia. Obecnie używana jest autorska klasyfikacja, tzw. system kodów resortowych dla ochrony zdrowia. Rejestr zachowuje interoperacyjność w stosunku do rejestrów handlowego, podatkowego oraz statystycznego, co oznacza, że identyfikatory nadawane w Krajowym Rejestrze Sądowym oraz Ewidencji Działalności Gospodarczej, Krajowej Ewidencji Podatników oraz Rejestrze Przedsiębiorców REGON ewidencjonowane są w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą.

Wnioski Wstępna analiza pokazała, że w żadnym kraju zakres gromadzonych danych w rejestrach podmiotów leczniczych nie jest na tyle kompletny, aby można było zrezygnować ze zbierania danych za pośrednictwem formularzy statystycznych. W krajach mniejszych przeważają rejestry scentralizowane, tj. prowadzone przez jeden urząd centralny (8 krajów). Kraje większe oraz te, które mają zdecentralizowaną strukturę administracyjną (podział na regiony autonomiczne), prowadzą rejestry w modelu rozproszonym (5 krajów).

W 5 krajach prowadzony jest rejestr centralny, który obsługują odrębne instytucje. W kilku krajach rejestry łączą cechy rejestru administracyjnego i statystycznego. W 12 krajach wpis do rejestru ma charakter wpisu konstytutywnego, co oznacza, że działalność medyczna może być prowadzona z chwilą uzyskania wpisu do rejestru, chociaż nie jest to regułą. W dwóch wypadkach obsługa rejestru prowadzona jest za pomocą systemu informatycznego służącego m.in. do prowadzenia rozliczeń z funduszami ubezpieczeniowymi (Czechy, Litwa).

Krzysztof Nyczaj Autor jest ekspertem Głównego Urzędu Statystycznego. październik 8/2015

za granicą

Jak po grudzie W Niemczech federalny gabinet zatwierdził ustawę, w myśl której tak zwany system elektronicznej karty zdrowia ma zacząć działać od 1 czerwca 2018 r. Informatyzacja ochrony zdrowia w RFN wcale nie jest pasmem sukcesów, to przeplatanka wzlotów i upadków. Możemy na swój użytek wyciągać wnioski i z jednych, i z drugich.

Karta, zwana gdzie indziej kartą chipową czy smartcard, która pozwala zapamiętać i modyfikować dane pacjenta, a także w coraz szerszym stopniu przetwarzać te dane, ma w Niemczech długą i kontrowersyjną historię – od 2002 r., kiedy to została po raz pierwszy zaproponowana. Niemiecki minister zdrowia powiedział teraz, po trzynastu latach: „Najwyższy czas, żeby skoncentrować naszą uwagę na pacjencie i korzyściach dla niego płynących z karty elektronicznej”. październik 8/2015

Prace nad wdrożeniem systemu karty elektronicznej rozpoczęto w 2004 r. z terminem zakończenia w 2006 r.

Nie udało się tego osiągnąć. Co więcej, w 2009 r. prace ponownie zatrzymano za sprawą oporu lekarzy.

Podobieństwa i różnice Dostrzegamy podobieństwa. Opór środowiska lekarzy i niknący – wbrew deklaracjom i pięknym złudzeniom – interes pacjenta. Kryją się za tym zapewne menedżer zdrowia 53

Fot. iStockphoto

Porażki i sukcesy informatyzacji ochrony zdrowia w Niemczech

za granicą

”

W Polsce zrezygnowano z systemu punktacji.

Posługiwano się skądinąd oczywistym, ale w tym wypadku stanowiącym tylko pretekst argumentem, że Polska to nie Niemcy

”

kłopoty z partycypacją interesariuszy. Jest to tym ciekawsze, że w Europie właśnie Niemcy są traktowane jako najsilniejszy i najbardziej zaawansowany rzecznik procedur partycypacyjnych. W przeciwieństwie do Polski w Niemczech wysiłki polityczne są koncentrowane na rozwiązaniach funkcjonujących w rozproszeniu, u podstaw systemu, z myślą, jak się wydaje, o wdrożeniu prowadzonym w trybie z dołu do góry. U nas elektronicznej karcie pozwala się od przeszło dziesięciu lat usychać, choć fakt, że mimo to funkcjonuje tak długo, potwierdza jej przydatność, nawet jeśli w tej sytuacji nie jest to rozwiązanie tak rozwijane, jak miało to być pierwotnie.

Podobnie jak w Polsce, w Niemczech niewiele się mówi o standardach interoperacyjności i obsłudze leczenia w rozumieniu normy EN 13606 odnoszącej się do hasła „system EHR” czy „open EHR”. Podkreśla się jednak, że niemiecka elektroniczna karta pacjenta ma funkcjonować w środowisku otwartym, w którym problem interoperacyjności będzie rozwiązany.

Z cudzych doświadczeń Czy doświadczenia innych krajów mogą nam pomóc? Na przykład niemieckie? Można mieć poważne wątpliwości. Wystarczy przypomnieć sobie reformę z lat 90. Przeróbka pierwotnego projektu kas chorych, tak zwanego prezydenckiego, który stanowił konsekwentną, logiczną propozycję, odwołującą się do modelu niemieckiego, była serią grzechów pierworodnych, których konsekwencje wciąż są naszą zmorą. Na przykład przedstawicieli organów założycielskich wprowadzono do rad kas, co skutkowało konfliktem interesów przy kontraktowaniu świadczeń. Zrezygnowano z funkcjonującego w Niemczech systemu punktacji, który można było spokojnie dostosować do warunków polskich. Posługiwano się skądinąd oczywistym, ale w tym wypadku stanowiącym tylko pretekst, argumentem, że Polska to nie Niemcy. To spowodowało gigantyczne problemy ze znalezieniem rozsądnego mechanizmu płacenia za świadczenia i było jedną z przyczyn stworzenia niezwykle kłopotliwego mechanizmu kontraktowania, który z pewnością nie był importem z Niemiec.

54 menedżer zdrowia

Zrezygnowano z partnerstwa kas chorych z organizacjami grupującymi szpitale czy praktyki lekarskie na rzecz uciążliwych i pełnych różnego rodzaju pułapek negocjacji z poszczególnymi zakładami. A to wynikało z mylnego, ale dość powszechnego przekonania, że dobry partner to słaby partner. To co nazywamy instytucjonalizacją, w wypadku Krajowego Związku Kas Chorych prowadzono wbrew logice tworzonego systemu, ku zgrozie bardziej świadomych uczestników, obserwatorów i życzliwych doradców niemieckich. Otóż zamiast powołania KZKCh przez kasy, powołano go – z obawy przed niepokornością tychże – odgórnie.

Związek kas można było dzięki temu łatwo odgórnie rozwiązać, co w formie efektownego „gestu Kozakiewicza” uczyniono, demontując całą konstrukcję organizacyjną systemu. Pożytek z wzoru niemieckiego okazał się niewielki.

Spostrzeżenie, że Polska to nie Dania, pozwoliło zamknąć oczy na tamtejsze doświadczenia w dziedzinie informatyzacji, choć wciąż o nich mówiono. Nie skorzystano też z ostrzeżeń płynących z Francji, choć docierały do nas. Doświadczenie niemieckie w dziedzinie informatyzacji nie jest, jak w Danii, pasmem sukcesów. W przeciwieństwie do organizacji niemieckiego systemu kas chorych może być raczej przykładem radzenia sobie z niepowodzeniami. Niech zatem przyczyną zainteresowania doświadczeniami niemieckimi w dziedzinie informatyzacji pozostanie przynajmniej na razie czysta ciekawość, zanim zdobędziemy się na podsumowanie naszych doświadczeń.

Deklaracje dobrze znane Co leży u podstaw koncepcji elektronicznej karty zdrowia w Niemczech? Deklaracja Grupy Roboczej do spraw e-zdrowia Federalnego Ministerstwa Zdrowia odnosi zagadnienie e-zdrowie do wyzwań stojących przed systemami ochrony zdrowia w większości krajów rozwiniętych. Jest to wzrastająca liczba osób starzejących się i chronicznie chorych oczekujących odpowiedniej do ich stanu opieki zdrowotnej. A także fakt, że zakres informacji medycznych dotyczących pacjenta jest większy niż obszar zainteresowania poszczególnych specjalistów i zakładów ochrony zdrowia.

I wreszcie jest to potrzeba zapewnienia opieki zdrowotnej mieszkańcom rejonów wiejskich i słabo rozwiniętych.

Począwszy od października 2011 r., fundusze ubezpieczenia zdrowotnego ponownie wdrażają w Niemczech e-karty zdrowotne, borykając się z podobnymi jak wcześniej problemami. Zobowiązano się, że do końca 2012 r. karty te otrzyma 70 proc. ubezpieczonych.

Do końca 2013 r. mieli je posiadać wszyscy.

Cele i plany od nowa Pod koniec 2013 r. spodziewano się rezultatów prac wspomnianej grupy roboczej do spraw e-zdrowia. Jest październik 8/2015

za granicą

to studium nad sposobem zapewnienia interoperacyjności w całej przestrzeni informacyjnej ochrony zdrowia w Niemczech. Szczęśliwie federalny charakter państwa sprawił, że nikt nie wpadł na pomysł, żeby tak jak w Polsce skazać partnerów regionalnych na arbitralne rozwiązania ministerialne. Cele e-karty określone są dość banalnie: poprawa jakości leczenia dzięki poprawie wartości informacyjnej danych medycznych, lepsza ochrona danych, zwiększenie zaangażowania pacjenta i w końcu – poprawa efektywności oraz ograniczenie biurokracji.

Projekt ustawy o zastosowaniu bezpiecznej komunikacji elektronicznej w ochronie zdrowia federalny minister zdrowia ogłosił 13 stycznia 2015 r. Dokument ten, zaakceptowany przez rząd federalny pod koniec 2014 r., został równocześnie zaprezentowany opinii publicznej. Celem jest – powtórzmy – poprawa jakości leczenia dzięki zastosowaniu nowoczesnych technologii komunikacyjnych. Ma to ułatwić budowa podstaw dla sieci elektronicznej łączącej serwisy informatyczne obsługujące ubezpieczycieli zdrowotnych oraz stworzenie podstaw do interoperacyjności w środowisku niezwykle licznych i zróżnicowanych systemów informatycznych funkcjonujących w niemieckiej ochronie zdrowia.

Wciąż w powijakach Zdaniem autorów raportu, na który się powołuję, sporządzonego w styczniu 2015 r. przez renomowaną niemiecką firmę doradczą NOERR, dyskusja interesariuszy na temat informatyzacji w ochronie zdrowia w Niemczech jest prowadzona w sposób kontrowersyjny, co świadczy o tym, że zagadnienie nadal jest w powijakach.

W założeniach komentowanej ustawy ogólnoniemiecki system ma być przede wszystkim otwarty. To znaczy, że nie ma się zamykać na rozwiązaniu opartym na elektronicznej karcie zdrowia, ale dopuszczać inne rozwiązania w dziedzinie wymiany i wykorzystania danych. Ma też zachęcać lekarzy i szpitale do współpracy we wdrażaniu najróżnorodniejszych innowacji technologicznych pomocnych w leczeniu. Jak z tych zachęt i z deklarowanej otwartości skorzystać bez zmiany kontrowersyjnego i nieefektywnego sposobu dyskusji nad problemem informatyzacji?

Kij i marchewka Planuje się zastosowanie systemu zachęt – swoistej marchewki. Od 1 stycznia 2018 r. lekarze oraz szpitale będą na przykład wynagradzani za tworzenie i wprowadzanie danych typu emergency data. Wcześniej, w latach 2016–2017, lekarze będą otrzymywać ryczałt 0,55 euro za każdą transmisję danych związaną z leczeniem, co ma być przedłużone w 2018 r. i w kolejnych latach. Co więcej, zapowiedziano sankcje finansowe za powstrzymywanie się przed korzystaniem z karty elektronicznej. Lekarz, który nie będzie obsługiwał karty, otrzyma październik 8/2015

”

W Niemczech prace nad wprowadzeniem kart elektronicznych rozpoczęto w 2004 r. z terminem zakończenia w 2006 r.

Nie udało się tego osiągnąć.

Co więcej, w 2009 r. wstrzymano je z powodu oporu lekarzy

”

zmniejszone wynagrodzenie za leczenie. Oprócz marchewki pojawi się zatem kij.

W sposób systemowy, przy wykorzystaniu narzędzi elektronicznych, korygowana czy też moderowana będzie ordynacja leków u pacjentów zażywających więcej niż cztery leki jednocześnie.

Telemedyczna rewolucja technologiczna Elektroniczna karta pacjenta, wprowadzana z trudem po nieudanych wcześniejszych próbach, traktowana jest jako pierwszy krok. Z dokumentu wynika, że sprawa wdrożenia standardów prowadzących do pełnej interoperacyjności systemów funkcjonujących w niemieckiej ochronie zdrowia jest obecnie w fazie konsultacji i uzgodnień. Najwyraźniej bodźcem mobilizującym głównych aktorów do kolejnego wysiłku był gwałtowny rozwój technologii telemedycznych, za którym nie nadąża infrastruktura i standardy komunikacyjne. Mamy więc do czynienia raczej z zainteresowaniem i potrzebami lekarzy oraz szpitali niż z potrzebami i problemami pacjentów. Tym ostatnim, nie bagatelizując korzyści płynących z dobrodziejstw telemedycyny, przede wszystkim powinna służyć elektroniczna karta zdrowia. Ta jednak wprowadzana była dotychczas w Niemczech z opóźnieniem za sprawą obstrukcji środowisk lekarskich.

Rewolucja telemedyczna, na której u nas skoncentrowała się uwaga uczestników Forum Ekonomicznego w Krynicy, mobilizuje od jakiegoś czasu w Niemczech do poważnego myślenia o interoperacyjności i wyjścia z powijaków.

Jak widać, w Niemczech idzie jak po grudzie. Ale działają z wolna i ostrożnie, dbając, żeby efekty pojawiały się narastająco od dołu. A u nas? Wieści z Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia przychodzą coraz rzadziej lub nie przychodzą. Ale – cytując Witkacego – mniejsza o to. Nadchodzą uchodźcy. Ich problemy zdrowotne mogą zaskoczyć nie tylko w Niemczech.

Wiktor Górecki menedżer zdrowia 55

nowotwory

Fundusz Walki z Rakiem w Polsce

Fot. iStockphoto 2x

Wspólnymi siłami

Czy wzorem Wielkiej Brytanii powinniśmy stworzyć Fundusz Walki z Rakiem? Argumentów za jest więcej niż przeciw. Jak się do tego zabrać? Przedstawiamy analizę Pauliny Rolskiej i Krzysztofa Łandy z Fundacji Watch Health Care.

Utworzenie Funduszu Walki z Rakiem ma na celu poprawę dostępu pacjentów onkologicznych do innowacyjnych metod profilaktycznych, diagnostycznych, technologii lekowych, a także innowacyjnych wyrobów medycznych i nielekowych technologii terapeutycznych w Polsce. Stosowanie nowoczesnych technologii medycznych u dużej grupy pacjentów wymaga znacznych funduszy, których w polskim systemie ochrony zdrowia brakuje. Fundusz Walki z Rakiem (FWR): – pozwala na realizację tego celu bez sięgania po pieniądze publiczne, czyli bez udziału funduszy np. z budżetu państwa, 56 menedżer zdrowia

– opiera się na zasadzie solidaryzmu – część pieniędzy z działalności komplementarnych ubezpieczeń zdrowotnych zostaje przeznaczona na finansowanie FWR, a z FWR finansowane są innowacyjne technologie stosowane w onkologii dla wszystkich Polaków, – zapewnia dostęp nie tylko do nowoczesnych leków, lecz także nielekowych technologii diagnostycznych i terapeutycznych, – opiera się na przejrzystych zasadach Evidence Based Health Care (EBHC), – wprowadza regułę precedensu, zapewniającą chorym równy dostęp do świadczeń FWR, październik 8/2015

nowotwory

– obejmuje mechanizmy zachęcające firmy do wnioskowania o przeniesienie innowacyjnych technologii z FWR do koszyka świadczeń gwarantowanych, a tym samym na stałe zapewnia wysoki poziom innowacyjności technologii finansowanych z FWR.

”

Brytyjski wzorzec W Wielkiej Brytanii wyrazem oczekiwań społecznych dotyczących leczenia chorób nowotworowych oraz rozwoju nowych, skuteczniejszych metod walki z rakiem jest Cancer Drugs Fund (CDF). Z wydzielonych pieniędzy budżetowych finansowane są innowacyjne technologie lekowe, zbyt kosztowne, by je opłacać z pieniędzy publicznych w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych. Cancer Drugs Fund jest krytykowany za odstąpienie od zasad HTA (Health Technology Assessment) przy podejmowaniu decyzji o finansowaniu nowoczesnych leków przeciwnowotworowych z tegoż funduszu, ale przede wszystkim za to, że pieniądze na jego realizację pochodzą z budżetu państwa. Oczekiwania społeczne w Polsce nie różnią się od brytyjskich.

Polacy również pragną dostępu do najlepszego leczenia przeciwnowotworowego, jakie medycyna może zaoferować, oraz rozwoju nowych metod walki z rakiem.

Biorąc pod uwagę doświadczenia brytyjskie, z pewnością można uniknąć słabości podejmowania decyzji o przyznaniu finansowania terapii w ramach funduszu, ale także zaproponować finansowanie Funduszu Walki z Rakiem ze źródeł pozabudżetowych. W Polsce FWR powinien obejmować wiele innowacyjnych technologii diagnostycznych i terapeutycznych, lekowych i nielekowych.

Stosowanie nowoczesnych technologii medycznych w dużej grupie pacjentów z chorobami nowotworowymi wymaga znacznych funduszy, których w polskim systemie ochrony zdrowia brakuje

”

Polska rzeczywistość W 2009 r. na leczenie onkologiczne wydano w Polsce 6 mld zł, co stanowiło 6 proc. wydatków na opiekę zdrowotną. Jedynie w Estonii i Rumunii zaobserwowano podobne udziały wydatków na onkologię wśród wydatków na ochronę zdrowia. W pozostałych krajach są one procentowo niższe. Dane te potwierdzają, że opieka onkologiczna jest jednym z priorytetów w naszym kraju, ale też świadczą o tym, że relatywnie wydajemy bardzo mało na ochronę zdrowia w ogóle. W Polsce wydatki związane z onkologią per capita w 2009 r. oszacowano na 160 zł. To prawie 3 razy mniej niż wynosi średnia w UE-27 – 441 zł. Tylko w Bułgarii, na Litwie, w Rumunii i na Łotwie wydatki na osobę były niższe (od 69 zł do 117 zł). Wydatki na mieszkańca w Słowacji i Czechach były o 55 proc. wyższe niż w Polsce (ryc. 1.)1.

200

182

pozostałe koszty leczenia

Niemcy

151

Finlandia

Austria

130

139 144

Irlandia

Włochy

Grecja

Francja

Szwecja

Dania

UE-27

Belgia

Hiszpania

71

Słowenia

Czechy

Słowacja

Portugalia

Estonia

Węgry

Malta

46 37 39 39

Polska

Łotwa

Rumunia

Litwa

0

27 16 18 20 Bułgaria

50

53 56 57

UK

100

109 110 114 102104 104 94 85 90

Holandia

150

leki

Rycina 1. Wydatki na leczenie onkologiczne per capita Źródło: Na podstawie Luengo-Fernandez 2013, wielkość populacji na podstawie danych Banku Światowego październik 8/2015

menedżer zdrowia 57

nowotwory

Technologia medyczna dopuszczona do obrotu rekomendacja prezesa AOTMiT

brak rekomendacji prezesa AOTMiT*

pozytywna rekomendacja

negatywna rekomendacja

finansowanie przez NFZ

FWR** lub brak refundacji

FWR (do czasu wydania rekomendacji prezesa AOTMiT i objęcia finansowaniem)

*proces oceny technologii medycznej nie został jeszcze zakończony (decyzja nie została jeszcze wydana) lub też proces ten nie został jeszcze rozpoczęty **jeżeli negatywna decyzja wynikała z braku efektywności kosztowej lub też wskazanie refundacyjne zostało zawężone do populacji węższej niż wynikająca z rejestracji

Rycina 2. Uproszczony proponowany schemat funkcjonowania projektu Wydatki na leczenie onkologiczne są tylko wierzchołkiem góry lodowej, gdyż szacunkowa utrata produktywności w Polsce w 2009 r. wyniosła 7,4 mld zł (straty z powodu chorób i zgonów). Na każdą złotówkę przeznaczoną na leczenie onkologiczne przypada 5,2 zł kosztów pośrednich związanych z utratą produktywności. W UE-27 jako całości na złotówkę wydatków bezpośrednich przypadała złotówka utraty produktywności.

Poza koszykiem w Polsce Z mapowania przeprowadzonego przez Fundację Watch Health Care, firmę Meritum L.A. sp. z o.o. i MedInvest Scanner sp. z o.o. w latach 2012, 2014 i 2015 wynika, że poza koszykiem świadczeń gwarantowanych w Polsce pozostaje ponad 250 innowacyjnych technologii lekowych i ok. 1000 innowacyjnych technologii nielekowych (wyrobów, materiałów i sprzętu medycznego). Koszyk staje się coraz bardziej zamknięty na innowacje – coraz więcej nowoczesnych technologii medycznych pozostaje i prawdopodobnie będzie pozostawać poza zakresem finansowanym z pieniędzy publicznych. Podobnie dzieje się w innych krajach Europy Środkowo-Wschodniej oraz w krajach średnio zamożnych na całym świecie. Główną barierą jest niższy PKB na osobę niż w krajach bogatych i zwykle mniejszy odsetek produktu krajowego brutto wydawany na ochronę zdrowia. W świetle wymagań prawnych dotyczących analiz ekonomicznych (CMA, CUA, CEA), które opierają się na wysokiej wycenie innowacji (dokonywanej na największych i najzamożniejszych rynkach na świecie) bariera często okazuje się nie do przejścia.

58 menedżer zdrowia

W wielu wypadkach dochodzi do kilkuletniego opóźnienia objęcia innowacyjnego leku refundacją, aż jego cena zostanie obniżona – Polacy chorzy na nowotwory nie mają w tym czasie dostępu do technologii medycznych, które są zdobyczami współczesnej medycyny i mogłyby im pomóc.

Na podstawie danych z aktualnego obwieszczenia ministra zdrowia w sprawie listy leków refundowanych (chemioterapia, programy lekowe, wykaz otwarty) sprawdzono, które leki zarejestrowane przez EMA są refundowane w Polsce (co najmniej w jednym wskazaniu, jeżeli mają ich wiele). Zidentyfikowano takich leków 55, natomiast 59 pozostałych nie jest refundowanych (w żadnym wskazaniu). Część z tych leków była przedmiotem postępowania refundacyjnego w Polsce z negatywnym wynikiem, a część producentów nigdy do tej pory nie ubiegała się o uzyskanie refundacji w Polsce2.

Na rycinie 2. zaprezentowano proponowane zasady funkcjonowania FWR nieujęte wcześniej oraz procedurę dostępu chorych do leczenia w ramach FWR. Należy wyszczególnić dwie ścieżki postępowania w zależności od tego, czy dla leku w danym wskazaniu wydana została rekomendacja prezesa AOTMiT, czy też jeszcze nie została ona opublikowana.

Poniżej wypunktowano najważniejsze proponowane zasady funkcjonowania projektu.

– Fundusz Walki z Rakiem ma być rozwiązaniem umożliwiającym chorym szybki dostęp do nowoczesnego i nierefundowanego z budżetu płatnika publicznego leczenia onkologicznego. Rozwiązanie to nie może być traktowane jako furtka dla przedstawicieli przemysłu farmaceutycznego pozwalająca na refundację technologii bez formalnego procesu ich oceny.

– Budżet na refundacje FWR jest ograniczony – konieczne jest zatem racjonalne podejmowanie decyzji o finansowaniu leczenia z uwzględnieniem skuteczności, kosztów terapii i wiarygodności danych klinicznych (parametry ujęte w systemie rankingowym).

– Sugeruje się, aby finansowanie leczenia w ramach Funduszu Walki z Rakiem mogło się odbywać pod warunkiem jednoczesnego uruchomienia rejestru oceniającego skuteczność praktyczną podjętego leczenia. Producent technologii medycznej, którego spodziewany udział w wydatkach FWR w roku finansowym może przekroczyć ustalony poziom, powinien zostać zobowiązany do dostarczenia danych z rejestru i przedstawienia na ich podstawie wyniku opłacalności w określonym czasie.

– Technologie bez rekomendacji – bez uruchomionego procesu ubiegania się o refundację w ramach NFZ i w trakcie tego procesu – powinny zostać potraktowane odrębnie, ponieważ dla nich może zostać wydana pozytywna decyzja refundacyjna. Do rozważenia październik 8/2015

nowotwory

pozostaje kwestia, kto wówczas miałby weryfikować dane z rejestru (FWR czy płatnik publiczny) i kto zajmowałby się nadzorowaniem częstości aktualizacji danych dostarczanych z rejestru i ich konsekwencjami (np. jeśli dane z rejestru dostarczone po objęciu refundacją technologii medycznej w NFZ będą wskazywać dużo gorsze wyniki niż dostępne dotychczas wyniki badań klinicznych, należy ustalić, co w tej sytuacji będzie mógł zrobić płatnik publiczny).

– Warto dążyć do tego, aby rejestry były tworzone w ramach FWR, nie zaś realizowane przez producentów technologii medycznych. Koszty finansowania rejestrów mogą być finansowane z uwzględnieniem kwot zwrotu płaconych do FWR przez producentów technologii medycznych.

– Jeżeli do FWR wpłynie co najmniej 20 wniosków o finansowanie konkretnej technologii medycznej, powinno się rozważyć możliwość tworzenia standardów postępowania w zakresie charakterystyki chorych mogących otrzymać refundowane leczenie (doprecyzowanie wskazania). Postępowanie to miałoby na celu zapewnienie zasad transparentności i jednolitego oraz równego postępowania dla wszystkich chorych znajdujących się w danym stanie klinicznym (równe traktowanie wszystkich chorych, przejrzyste zasady przyznawania chorym leczenia, jednolite dla każdego pacjenta). Dodatkowo procedury takie wpłynęłyby na przyspieszenie podejmowania decyzji w wypadku kolejnych chorych, ponieważ chory spełniający wyznaczone kryteria w trybie natychmiastowym otrzymałby zgodę na finansowanie terapii.

Należy zaznaczyć, że podobne podejście próbowano październik 8/2015

”

W Wielkiej Brytanii z wydzielonych funduszy budżetowych finansowane są technologie lekowe zbyt kosztowne, by znalazły się w koszyku świadczeń gwarantowanych

”

realizować już w Polsce w 2007 r., kiedy opracowano projekt SOW-a. Projekt ten nie został jednak nigdy zrealizowany.

– Oprócz technologii medycznych, dla których zaleca się utworzenie standardów postępowania (opisane powyżej), wydaje się, że w zakresie FWR powinny być finansowane technologie medyczne na podstawie indywidualnych zgód.

– Fundusz Walki z Rakiem będzie dysponował ograniczonymi środkami, zatem decyzje o finansowaniu leczenia w ramach FWR powinny być zawsze podejmowane z uwzględnieniem czynnika finansowego.

– Sugeruje się, aby FWR pokrywał całkowity koszt leku (lub też nielekowej technologii medycznej) – uwzględniając odpowiednie marże i VAT, jeżeli takie są konieczne. Koszty świadczeń związanych z podaniem leków (w tym premedykacji oraz zastosowania nielekowej technologii medycznej i leczenia powikłań) powinny być pokrywane z budżetu NFZ. menedżer zdrowia 59

nowotwory

– Oprócz samej technologii medycznej FWR powinien finansować również testy diagnostyczne (np. badania na obecność określonej mutacji) konieczne do zastosowania tej technologii u chorych, o ile nie zostały one przeprowadzone na wcześniejszym etapie leczenia. Ma to na celu wyodrębnienie populacji chorych mogących odnieść największe korzyści z leczenia.

W takich wypadkach FWR powinien pokrywać również koszt testów negatywnych.

– Jeśli technologia została oceniona przez AOTMiT (w innym wskazaniu) lub też jest w danym wskazaniu w trakcie procesu oceny, jednak we wniosku został zaproponowany RSS (risk schering scheme) lub już obowiązuje, np. gdy finansowanie technologii dotyczy innego wskazania, oczekuje się, że RSS ten będzie funkcjonował w ramach finansowania tej technologii w FWR. W przeciwnym wypadku FWR powinien odmówić finansowania.

– Decyzje o finansowaniu leczenia z FWR chory powinien uzyskać przed rozpoczęciem terapii. Wnioski o refundację wsteczną nie powinny być uwzględniane.

– Można rozważyć finansowanie z FWR procedur diagnostycznych. W takim wypadku konieczne byłoby jednak precyzyjne zdefiniowanie grup ryzyka kwalifikujących się do zastosowania danej procedury (np. chorobowość w rodzinie na dany rodzaj nowotworu złośliwego).

– Wnioski o finansowanie terapii z FWR powinny być składane wyłącznie przez lekarza specjalizującego się w leczeniu chorób nowotworowych (onkologa, hematoonkologa).

– Czas oczekiwania na decyzję o finansowaniu lub niefinansowaniu leczenia nie powinien przekraczać 5 dni roboczych.

– Decyzje o finansowaniu lub niefinansowaniu leczenia w FWR nie powinny być podejmowane na podstawie współczynników efektywności kosztowej, lecz w trosce o dobro pacjentów, na zasadzie udostępniania im jedynej możliwej opcji terapeutycznej – z wykorzystaniem systemu rankingowego.

Próg opłacalności Z FWR miałyby być finansowane technologie medyczne, których współczynnik efektywności kosztów przekracza obowiązujący w Polsce próg opłacalności.

Proponuje się finansowanie z FWR technologii medycznych przekraczających obowiązujący próg opłacalności, ale poniżej 7 × PKB/osobę/QALY w wypadku technologii stosowanych w chorobach powszechnych (chorobowość z danym wskazaniem powyżej 7000) i podejście egalitarne w wypadku pierwszych technologii o udowodnionej efektywności klinicznej stosowanych we wskazaniach ultrarzadkich (chorobowość nie większa niż 1 : 50 000)3. Podejście mieszane stosuje się przy chorobowości pomiędzy 750 a 7000. „Chorobo60 menedżer zdrowia

wość” oznacza w tym wypadku łączną liczbę chorych spełniających kryteria włączenia do terapii w jednym lub większej liczbie wskazań, w których interwencja jest stosowana – chodzi o łączną liczebność populacji, z której pochodzi zwrot z inwestycji (return on investment – ROI). Dla technologii stosowanych w chorobach ultrarzadkich (w tym dla technologii sierocych) zaleca się podejście egalitarne i odstąpienie od klasycznej analizy ekonomicznej na rzecz uzasadnienia ceny.

Podniesienie progu opłacalności w wypadku wskazań o wysokiej chorobowości do 7 × PKB/osobę/ QALY w stosunku do obowiązującego w ustawie refundacyjnej progu 3 × PKB/osobę/QALY podyktowane jest następującymi czynnikami: 1) preferencje społeczne względem leczenia onkologicznego – onkologia jako priorytet polityczny i spo­łeczny; 2) ograniczenia pomiaru QALY dla technologii stosowanych w terminalnej fazie choroby (end-of-life treatment); 3) w wypadku chorób rzadkich i ultrarzadkich – zwrot z inwestycji z niewielkiej populacji.

Współczynnik ICUR Podobnie jak w CDF, również w Polsce sugeruje się przyznawanie punktów na podstawie współczynnika ICUR – z wyłączeniem pierwszych technologii o udowodnionej efektywności klinicznej stosowanych w chorobach ultrarzadkich, których ocena powinna przebiegać w podejściu egalitarnym, poza rankingiem.

Proponuje się też branie pod uwagę jakości dowodów naukowych w ocenie technologii medycznych finansowanych z FWR. W systemie rankingowym warto rozważyć uwzględnienie wielkości populacji chorych oraz wartości dodanej oferowanej przez technologię medyczną.

Na rycinie 3. przedstawiono wykres możliwych realizacji budżetu FWR w zależności od liczby punktów przypisywanych poszczególnym technologiom medycznym, zakładając pewien budżet FWR, np. miliard złotych, oraz przyjmując, że każdy punkt można wycenić na milion złotych.

Wykres na rycinie 3. wskazuje warunki brzegowe możliwości finansowych FWR przy pewnych określonych danych odnośnie do wyceny punktu i planowanego budżetu. Przy określonych powyżej założeniach w ramach FWR można finansować 1000 technologii medycznych ocenionych na 1 punkt, 500 technologii medycznych ocenionych na 2 punkty itd. oraz 31 technologii medycznych ocenionych na 32 punkty (maksymalna liczba punktów do przyznania dla EOLT).

Skąd pieniądze Zgodnie z założeniem projektu głównym źródłem finansowania FWR będzie nadwyżka finansowa wygenerowana z dodatkowych, komplementarnych ubezpaździernik 8/2015

nowotwory

liczba refundowanych technologii medycznych

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 średnia liczba punktów dla technologii medycznych

Rycina 3. Przykład możliwości realizacji budżetu FWR w zależności od liczby punktów przypisywanych poszczególnym technologiom medycznym

pieczeń zdrowotnych (KUZ) (ryc. 4.). Skumulowana nadwyżka pieniędzy pochodzących ze składek zdrowotnych opłacanych przez osoby ubezpieczone (potencjalna populacja osób ubezpieczonych, dla której przeprowadzono obliczenia, wynosiła 7 mln, co jest zgodne z wynikami badań społecznych w Polsce dotyczących potencjalnego rozpowszechnienia ubezpieczeń dodatkowych) po 5 latach może wynieść niemal 20 mld zł.

Uzyskane fundusze mogą istotnie zwiększyć dostępność innowacyjnych technologii medycznych pozostających poza koszykiem świadczeń gwarantowanych oraz ewentualnie deficytowych technologii finansowanych z pieniędzy publicznych, do których odnotowuje się największe kolejki pacjentów onkologicznych w Polsce.

W ramach projektu rozważono również dodatkowe źródła finansowania FWR (ryc. 5.): • w prowadzenie dodatkowego podatku od dochodu (rozwiązanie stosowane w Australii) – zmiana polityki fiskalnej może być nie tylko źródłem dodatkowych pieniędzy na finansowanie FWR, lecz także zachętą do wykupienia polisy ubezpieczenia komplementarnego, osoby nieposiadające prywatnego ubezpieczenia, których roczny dochód przekroczyłby ustalony przez rząd próg dochodowy, byłyby zobowiązane do odprowadzania dodatkowego podatku dochodowego na rzecz FWR lub wykupienia ubezpieczenia komplementarnego (np. w minimalnym zakresie ustalonym odgórnie dla wszystkich towarzystw ubezpieczeniowych); • partycypacja finansowa producentów: –– porozumienia podziału ryzyka zawierane pomiędzy producentem a FWR, preferowana forma RSS – PbR; –– k woty zwrotu do FWR – konieczne wydaje się wprowadzenie mechanizmów regulujących zasady październik 8/2015

nadwyżka z KUZ

FWR dodatkowe źródła finansowania

Rycina 4. Możliwe źródła finansowania FWR pozostawania technologii medycznych w zakresie finansowania z FWR. Należy zatem wprowadzić mechanizmy ograniczające ryzyko nadużyć po stronie producentów oraz wdrożyć działania ukierunkowane na maksymalne skrócenie czasu pozostawania na liście FWR. Solidne podstawy Już dziś są solidne podstawy prawne rozwoju dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, które będą zapewniać dostęp do najnowocześniejszych leków, metod diagnostycznych i leczniczych znajdujących się poza koszykiem gwarantowanym, a więc niefinansowanych z pieniędzy publicznych w Polsce. Przeprowadzono symulacje, które miały na celu obliczenie wysokości menedżer zdrowia 61

nowotwory

5% 10%

10%

75%

nadwyżka z KUZ partycypacja finansowa producentów – RSS partycypacja finansowa producentów – zwroty dodatkowy podatek dochodowy

Rycina 5. Możliwe źródła finansowania FWR – udział procentowy składki opłacanej przez ubezpieczonego, która gwarantowałaby mu dostęp do wybranych technologii medycznych spoza koszyka. Składka na taką polisę, obejmującą ok. 70 innowacyjnych technologii medycznych, może wynosić od 40 do 90 zł na osobę miesięcznie. Wielkość składki zmieniałaby się w zależności od wieku: 18-latek płaciłby 55 zł miesięcznie, 35-latek – 60 zł, a 65-latek – 74 zł, przy założeniach konserwatywnych. Obliczenia aktuarialne dla pozostałych nowoczes­nych technologii przeciwnowotworowych znajdujących się poza koszykiem gwarantowanym w Polsce, a więc niedostępnych dla polskich pacjentów z chorobami nowotworowymi w ramach podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ, wymagają dalszych prac aktuarialnych, wykraczających poza możliwości czasowe i finansowe projektu FWR.

Obliczono również przychody i wydatki towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych (TUZ), które by taką polisę oferowało. Ocenę aktuarialną przeprowadzono dla 7 mln osób (18 proc. społeczeństwa polskiego – tyle, ile deklaruje możliwość płacenia na ubezpieczenie uzupełniające) objętych ubezpieczeniem indywidualnym w horyzoncie czasowym 5 lat. W tym okresie wydatki wyniosłyby 7 mld zł, wpływy 24,5 mld zł, nadwyżka, czyli dochód ubezpieczyciela przed opodatkowaniem, wyniosłaby 17,5 mld zł. Na przykład skumulowane wpływy i wydatki TUZ z ubezpieczenia indywidualnego dla osoby ubezpieczonej w wieku 18 lat przedstawia rycina 6.

Postuluje się, by w ramach solidaryzmu społecznego cała nadwyżka lub jej część została przeznaczona na FWR, a więc na zapewnienie Polakom dostępu do innowacyjnych technologii medycznych spoza koszyka (od decyzji politycznej zależy objęcie także niektórych świadczeń z koszyka gwarantowanego finansowaniem z FWR). W celu zapewnienia równego dostępu do leczenia w ramach FWR przyznawanie prawa do terapii czy diagnostyki odbywałoby się na zasadach precedensu. Jeśli jedna osoba o danej charakterystyce i postaci choroby otrzymałaby leczenie, to każda kolejna w tej samej sytuacji demograficzno-klinicznej otrzymałaby to leczenie niejako automatycznie.

Dwie sporne sprawy Ustanawiając reguły funkcjonowania rynku ubezpieczeń komplementarnych w Polsce, należy rozważyć dwie kwestie. Po pierwsze, należy określić, jaki odsetek pieniędzy zbieranych w ramach podatku od przychodów firmy ubezpieczeniowe musiałyby przekazać FWR. Po drugie, zaleca się wprowadzenie ograniczeń w zakresie dysponowania przez ubezpieczycieli wpłaconą składką na określone cele, które nie są bezpośrednio związane z zapewnieniem świadczeń objętych polisą.

Jest to podyktowane doświadczeniami ze Stanów Zjednoczonych, gdzie wydatki na cele marketingowe oraz

30 25

mld zł

20 15 10 5 0

1

2

3 rok od ubezpieczenia

wydatki skumulowane

4

5

wpływy skumulowane

Rycina 6. Przychody (przypis składki) i wydatki (szkodowość) TUZ w okresie 5 lat 62 menedżer zdrowia

październik 8/2015

nowotwory

administrację pochłaniają często połowę przychodów ze składek. Dlatego też autorzy raportu proponują wprowadzenie maksymalnego progu wydatków na marketing oraz administrację dla ubezpieczycieli oferujących KUZ. Uregulowania prawne Fundusz Walki z Rakiem może zostać wyodrębniony organizacyjno-prawnie jako jednostka posiadająca osobowość prawną, tj. taka, która może być podmiotem praw i obowiązków oraz może być stroną czynności prawnych. Fundusz może również przyjąć formę wyodrębnionej masy majątkowej na rachunku bankowym zarządzanym przez określony organ administracji publicznej. Ponadto z formalnego punktu widzenia funkcje i zadania FWR mogłyby spełniać podmioty, których podstawową działalnością będzie oferowanie KUZ. W tym ostatnim wypadku ubezpieczyciel mógłby się wywodzić zarówno z sektora prywatnego, jak i być własnością Skarbu Państwa.

Niezależnie od wyboru formy prawnej, w której będzie funkcjonował FWR, aby w pełni ucieleśnić ideę zaproponowaną w niniejszym raporcie, niezbędne będzie wprowadzenie zmian ustawodawczych.

W opinii autorów dokumentu optymalną formą prawną powołania FWR wydaje się fundusz celowy.

W celu sprawnego funkcjonowania FWR rekomendowane jest rozwinięcie rynku ubezpieczeń komplementarnych w Polsce (można rozważyć m.in. utworzenie czasowego monopolu na ich oferowanie), aby zapewnić źródło finansowania FWR i aby rynek ten stanowił uzupełnienie systemu opieki zdrowotnej finansowanej z pieniędzy publicznych.

Można zaproponować, by jednoznacznie odeprzeć zarzuty krytyków OFE, by państwo stało się monopolistą na rynku ubezpieczeń komplementarnych na okres 3–5 lat. Wówczas korzyści państwa polskiego nie będą związane tylko ze zwiększeniem dostępności nowoczesnego leczenia przeciwnowotworowego, lecz także z późniejszą sprzedażą akcji państwowego monopolu. Utworzenie czasowego monopolu mogłoby zostać uzasadnione koniecznością rozwinięcia KUZ jako nowego sektora gospodarki i zapewnieniem ogółowi społeczeństwa dostępu do najwyższej jakości świadczeń zdrowotnych w tym zakresie. Przyjęto też założenie, by wszyscy obywatele uzyskali możliwość objęcia ich ubezpieczeniem komplementarnym, bez względu na wiek oraz sytuację zdrowotną.

Założenia autorów raportu opierają się na tym, że zarówno świadczenia oferowane w ramach ubezpieczeń komplementarnych, jak i w ramach FWR będą polega-

”

Fundusz Walki z Rakiem może zostać wyodrębniony organizacyjno-prawnie jako jednostka posiadająca osobowość prawną

”

ły na umożliwieniu pacjentom skorzystania z najnowszych technologii medycznych w dokładnie określonych wskazaniach, nieobjętych koszykiem świadczeń gwarantowanych. Zgodnie z powyższym w ramach proponowanych systemów pacjentowi ma zostać zapewniony dostęp do opieki medycznej, a nie zwrot poniesionych kosztów leczenia lub też zapłata określonej kwoty pieniężnej – chodzi więc o rzeczowe produkty ubezpieczeniowe, bynajmniej nie o finansowe. Przyjęto tym samym, że produkt oferowany w ramach ubezpieczeń komplementarnych oraz FWR będzie się opierać na bezpośredniej dystrybucji świadczenia do pacjenta.

Należy podkreślić, że co do zasady nie ma przeszkód, by towarzystwo ubezpieczeń komplementarnych i FWR dostarczały świadczenia spoza koszyka gwarantowanego za pośrednictwem wszystkich publicznych i prywatnych podmiotów działających na rynku, zwłaszcza tych, które mają wolne moce przerobowe.

Jest to zgodne z konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej, rozsądne i pożądane.

Widząc podstawowe trendy zmian w systemach opieki zdrowotnej na świecie (starzenie się społeczeństw, rozwój medycyny i coraz liczniejsze nowe technologie medyczne, ograniczone fundusze ze składki podstawowej i kryzys ekonomiczny na świecie, wzrost oczekiwań społecznych względem możliwości leczniczych itd.), można stwierdzić, że deficyt w systemach ochrony zdrowia jest już w wielu krajach boleśnie odczuwalny i z pewnością będzie się dalej pogłębiać w najbliższych latach. Fundusz Walki z Rakiem nie tylko poprawi dostęp do najnowocześniejszego leczenia onkologicznego w Polsce, i to bez sięgania po pieniądze z obciążonego budżetu państwa – osoby uzyskujące dostęp do leczenia w ramach FWR nie korzystają z opcjonalnych, ale mniej skutecznych metod finansowanych przez NFZ, co odciąża system publiczny i redukuje kolejki do podstawowych świadczeń zdrowotnych.

Paulina Rolska, Krzysztof Łanda Fundacja Watch Health Care

L uengo-Fernandez R, Leal J, Gray A i in. Economic burden of cancer across the European Union: a population-based cost analysis. The Lancet Oncology 2013. www.ema.eu 3 http://www.rzadkiechoroby.pl/materialy/Stanowisko%20Zespolow%20Parlamentarnych%20QUALY.pdf 1

2

październik 8/2015

menedżer zdrowia 63

nowotwory

Pacjent na szybkiej ścieżce onkologicznej

Fot. iStockphoto

Niedźwiedzia przysługa

Pakiet onkologiczny wszedł w życie 1 stycznia 2015 r. Już po sześciu tygodniach (13 lutego) Naczelna Rada Lekarska zdecydowała się wystąpić do Trybunału Konstytucyjnego z wnioskiem o orzeczenie, czy jego zapisy są zgodne z konstytucją.

Protesty nie skończyły się do dziś.

Jeszcze przed wprowadzeniem w życie nowych zapisów opinię publiczną nurtowała kwestia celowości planowanych zmian. Nowelizacja budziła wątpliwości i stała się przyczyną sporów w samym środowisku lekarskim. Okres świąteczno-noworoczny od wielu lat w Polsce związany był ze zwiększonymi kolejkami do specjalistów (wyczerpanie limitów) oraz z dużymi naciskami politycznymi na Ministerstwo Zdrowia, a także żądaniami opozycji dotyczącymi poprawy sytuacji 64 menedżer zdrowia

w opiece zdrowotnej. Celem przyświecającym zmianom inicjowanym przez ministra zdrowia Bartosza Arłukowicza było zmniejszenie kolejek do specjalistów i ułatwienie pacjentom dostępu do diagnostyki onkologicznej.

Rodzinni na nie Sytuacja zaostrzyła się po odmowie podpisania kontraktów na rok 2015 na udzielanie świadczeń zdrowotpaździernik 8/2015

nowotwory

nych przez lekarzy rodzinnych zrzeszonych w Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie. Postawa lekarzy była na tyle nieprzejednana, że resort zdrowia został niemalże przymuszony do negocjacji z przedstawicielami federacji.

Jednocześnie w telewizji publicznej rozpoczęła się promocja pakietu onkologicznego. Z kampanii wynikało, że pacjent zgłaszający się do jednostki onkologicznej będzie miał swojego koordynatora. Taki przekaz spowodował zamieszanie informacyjne. Rodziło się pytanie, w jaki sposób zorganizować dla każdego pacjenta koordynatora, który miał być odpowiedzialny za organizację świadczeń od dnia, gdy pacjent trafi na ścieżkę onkologiczną, aż do dnia, w którym zakończy leczenie. Szpitale pozostawały w stanie niewiedzy do czasu pierwszych rozliczeń pakietu onkologicznego.

”

W Wielkopolskim Centrum Onkologii zmieniło się niewiele.

Pacjent onkologiczny może np. otrzymać nieodpłatnie kserokopie dokumentacji medycznej dotyczącej pakietu

”

Przewodnik nie przewodnik

Szybka ścieżka

Wracając do tych, którzy mieli być przewodnikami pacjentów, tj. lekarzy rodzinnych – podstawowa opieka zdrowotna miała być początkiem drogi pacjenta na szybkiej ścieżce onkologicznej. Zanim jednak lekarze rodzinni zdecydowali się podpisać umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych w 2015 r., doszło do wielu protestów, które zostały zwieńczone sukcesem finansowym ich środowiska. Obrazują to tabele 1 i 2, ukazujące zarządzenia prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów na udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna. W załącznikach do tych dokumentów określono sposób finansowania świadczeń w omawianym zakresie.

Po zakończonych negocjacjach w styczniu 2015 r. ostatecznie wprowadzono stawki przedstawione w tabeli 3.

Jak wynika z przedstawionych danych, pierwotne ustalenia zarządzenia z listopada 2014 r. zostały zmienione na korzyść świadczeniodawców. Ponadto trzeba zaznaczyć, że lekarz rodzinny otrzymuje 50 zł za każdą wystawioną pacjentowi tzw. zieloną kartę. Ministerstwo Zdrowia, żeby uniknąć nadmiernego finansowania świadczeń, obostrzyło zapis, dodając, że jeżeli na 15 wystawionych kart nie będzie choć jednego potwierdzenia nowotworu złośliwego, lekarz zostanie pozbawiony możliwości wystawiania karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO) do czasu ukończenia szkolenia.

Wróćmy do sytuacji, gdy pacjent po otrzymaniu od lekarza POZ zielonej karty trafia do podmiotów z logo szybkiej ścieżki onkologicznej. Są to placówki zatrudniające specjalistów z dziedziny onkologii, radioterapii i chemioterapii dysponujące odpowiednią bazą diagnostyczną. W Poznaniu takim ośrodkiem jest Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie. I tu należałoby zadać pytanie, czy szpital o profilu typowo onkologicznym, do którego w zasadzie trafiają jedynie pacjenci z chorobą nowotworową lub jej podejrzeniem, powinien mieć wydzielone pieniądze na pakiet onkologiczny – odrębne fundusze, tzw. nielimitowane. Zastanowienia wymaga słowo „nielimitowane”.

Co ono oznacza dla ustawodawcy? Okazuje się, że jest różnie interpretowane.

Otóż szpital może wykazać świadczenie pakietowe dopiero po uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego pacjenta. Zatem o tym, czy pacjent może być rozliczony w pakiecie onkologicznym w ramach świadczeń nielimitowanych, decydują daty wyników, a nie wstępne rozpoznanie i objawy choroby ustalone przez specjalistów. Interpretując przepisy w ten sposób – większość świadczeń zdrowotnych pozwalających na ostateczne zdiagnozowanie pacjenta jest w części limitowanej. Jeśli więc szpital zrealizuje umowę poza pakietem, ponosząc większe koszty, nie otrzyma zapłaty, ponieważ wykonał umowę ponad wartość w części limitowanej i będzie się pogrążać w długach, gdyż świadczenia onkologiczne nie są zaliczane do ratujących życie. Na-

Tabela 1. Rok 2013 Lp.

Nazwa świadczenia

Jednostka rozliczeniowa

Wartość rocznej stawki kapitacyjnej, ceny jednostkowej jednostek rozliczeniowych w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2014 r. (w zł)

1.1

świadczenia lekarza POZ

stawka kapitacyjna

96,00

Na podstawie: Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 69/2013/DSOZ prezesa NFZ z 27 listopada 2013 r. październik 8/2015

menedżer zdrowia 65

nowotwory

Tabela 2. Rok 2014 Lp.

Nazwa świadczenia

Jednostka rozliczeniowa

Wartość rocznej stawki kapitacyjnej, ceny jednostkowej jednostek rozliczeniowych w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2015 r. (w zł)

1.1a

świadczenia lekarza POZ – I półrocze – dla wszystkich świadczeniodawców i II półrocze przy wyborze zbiorczej formy sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych

stawka kapitacyjna

136,80

1.1b

świadczenia lekarza POZ – II półrocze – przy wyborze indywidualnej formy sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych

stawka kapitacyjna

140,04

1.1c

świadczenia lekarza POZ – IV kwartał – przy wyborze indywidualnej formy sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych i wskaźniku wykonania badań ≥ wartości progowej określonej przez NFZ

stawka kapitacyjna

144,00

Na podstawie: Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 86/2014/DSOZ prezesa NFZ z 17 grudnia 2014 r., Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 69/2013/DSOZ prezesa NFZ z 27 listopada 2013 r.

Tabela 3. Rok 2015 Lp.

Nazwa świadczenia

Jednostka rozliczeniowa

Wartość rocznej stawki kapitacyjnej, ceny jednostkowej jednostek rozliczeniowych w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2015 r. (w zł)

1.1a

świadczenia lekarza POZ – dla wszystkich świadczeniodawców w okresie styczeń–lipiec 2015 r. i styczeń–grudzień 2015 r. przy wyborze zbiorczej formy sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych

stawka kapitacyjna

140,04

1.1b

świadczenia lekarza POZ – w okresie sierpień– grudzień 2015 r. przy wyborze indywidualnej formy sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych

stawka kapitacyjna

142,08

1.1c

świadczenia lekarza POZ – IV kwartał – przy wyborze indywidualnej formy sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych i wskaźniku wykonania badań ≥ wartości progowej określonej przez NFZ

stawka kapitacyjna

144,00

Na podstawie: Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 3/2015/DSOZ prezesa NFZ z 7 stycznia 2015 r., Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 86/2014/DSOZ prezesa NFZ z 17 grudnia 2014 r., Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 69/2013/DSOZ prezesa NFZ z 27 listopada 2013 r.

66 menedżer zdrowia

październik 8/2015

nowotwory

rodowy Fundusz Zdrowia nie zapłaci więc za świadczenia wykonane ponad limit. Natomiast świadczenia udzielone w ramach pakietu mogą być nielimitowane, ale w rzeczywistości tylko teoretycznie. Limitem są bowiem daty. Data diagnozy ostatecznej potwierdzonej badaniem histopatologicznym – przypominamy, że do czasu ostatecznego stwierdzenia nowotworu złośliwego wszelkie badania (np. PET) prowadzące do postawienia diagnozy rozliczane są w limitach. Główną rolę odgrywają więc daty założenia karty DiLO, wpisania na listę oczekujących itd.

Koszty rodzinnego i szpitala Rodzi się pytanie, jakie koszty ponosi lekarz rodzinny. Wypisuje kartę DiLO, jeśli przeprowadził jakąś diagnostykę, dołącza wyniki i otrzymuje 50 zł za wystawienie karty. Dodatkowo w wyniku protestów podniesiono stawkę kapitacyjną o 44,00 zł i więcej, w zależności od sposobu rozliczania.

W związku z powyższym można zaryzykować stwierdzenie, że w wypadku pacjenta onkologicznego w Wielkopolskim Centrum Onkologii zmieniło się niewiele. Może on np. otrzymać nieodpłatnie kserokopie dokumentacji medycznej dotyczącej pakietu. Chociaż wydaje się to niesprawiedliwe w odniesieniu do pacjentów onkologicznych bez karty. Jeżeli chodzi o czas oczekiwania na świadczenia, jest on porównywalny.

W WCO pacjenci pierwszorazowi w latach poprzednich rzadko czekali na przyjęcie przez lekarza dłużej niż 14 dni. Również czas ustalenia rozpoznania nie był dłuższy niż 9 tygodni. Zmieniły się wprawdzie zasady logistyczne, ale liczba specjalistów pozostała ta sama.

Liczba przyjmowanych pacjentów także. Kolejny raz nasuwa się pytanie, czy wprowadzanie pakietu onkologicznego ma uzasadnienie w placówkach o profilu onkologicznym. Kolejny raz dochodzi do sztucznego stymulowania systemu. Biorąc pod uwagę, jak wiele jest wątpliwości, a zarazem trudności, można przypuszczać, że nie uda się zmniejszyć kolejek zmianami w ustawie bez faktycznego finansowania i sprawnego zarządzania opieką zdrowotną.

Co się poprawi Czy można się spodziewać, że bez wzrostu liczby specjalistów udzielających świadczeń onkologicznych oraz bez rozbudowy infrastruktury placówek medycznych uda się z dnia na dzień zmienić sytuację chorych?

Jeśli tak, to albo autor wdrożenia jest cudotwórcą, albo dotychczasowe wykorzystanie tych najdroższych zasobów, jakimi są wykształceni specjaliści oraz niezwykle kosztowna infrastruktura, było – delikatnie ujmując – niewystarczające. Pieniędzy na leczenie onkologiczne nie dołożono, liczby specjalistów nie zwiększono, infrastruktura pozostała bez zmian. Niewątpliwie stało się jedno, może przypadkiem – pojawiły się bariery dla

październik 8/2015

”

ystarczyło znieść limity W na leczenie chorób związanych z nowotworami złośliwymi.

Byłoby mniej zamieszania i więcej korzyści dla pacjentów

”

części pacjentów. Oni nie wejdą do systemu, na nich nie zostaną wydane nielimitowane pieniądze. Tylko nie wiadomo, co się z nimi stanie.

Pula pieniędzy pozostaje bez zmian, zatem jaki cel przyświecał twórcom pakietu onkologicznego? Cóż, kampania pakietu przypominała reklamy sprzed 1999 r., w których była mowa, że obudzimy się w nowej, lepszej rzeczywistości służby zdrowia. Wówczas również obiecywano likwidację kolejek, ale jak widać, nic z tego nie wyszło. Lekarze rodzinni za to, że zamiast skierowania do specjalisty wypiszą tzw. zieloną kartę, dostają dodatkowe pieniądze. A jakie korzyści ma szpital specjalistyczny? Niestety odpowiedź na to pytanie nie jest oczywista i może budzić kolejne kontrowersje, gdyż wydaje się, że jedynym efektem szerszych działań są większe koszty.

Brak analizy Zastanawiające jest to, czy osoby odpowiedzialne za wprowadzenie pakietu onkologicznego dokładnie przeanalizowały dane z przeprowadzonej przez centralę NFZ kontroli koordynowanej dotyczącej podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie leczenia cukrzycy i chorób układu krążenia. Jak pisze Anna Kaczmarek w „Rynku Zdrowia” (12.02.2010 r.): „Ustalenie trzykrotnej stawki za leczenie pacjentów z cukrzycą i chorobami układu krążenia miało na celu zmniejszenie kolejek do specjalistów”. Porównując sytuację w zakresie skrócenia kolejek do specjalistów sprzed 5 lat i obecną, nie obserwuje się progresu. W trakcie kontroli okazywało się, że tzw. wskaźnik razy trzy był, delikatnie mówiąc, nadużywany. A teraz niektórzy świadczeniodawcy, skuszeni słowem „nielimitowane”, podpisali umowy, których bez podwykonawców nie są w stanie zrealizować, natomiast podmioty typowo onkologiczne będą rozliczać świadczenia w części umowy limitowanej, co może doprowadzić do poważnych problemów finansowych. Wystarczyło znieść limity na leczenie chorób związanych z nowotworami złośliwymi. Byłoby mniej zamieszania i więcej korzyści dla pacjentów.

Hanna Waligórska, Erwin Strzesak Autorzy są ekspertami Wielkopolskiego Centrum Onkologii.

menedżer zdrowia 67

forum

Fot. archiwum

Szanse i nadzieje polskiej medycyny

Wprowadzenie do polskiego systemu ochrony zdrowia telemedycyny i prezentacja raportu dotyczącego leczenia onkologicznego – to zagadnienia, które nadały ton dyskusji drugiego dnia VI Forum Ochrony Zdrowia w Krynicy.

Podczas panelu telemedycznego Wojciech Matusewicz, prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, poinformował, że już jesienią tego roku powinna być gotowa wycena telekonsultacji. Prelegenci podkreślali, że telemedycyna to wciąż nowość, choć znana jest lekarzom od lat 70. XX wieku. Jest rozwijana przez takie ośrodki, jak Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu. Akcentowano również, że wprowadzenie telemedycyny stanie się opłacalne, kiedy będzie ona stosowana na szeroką skalę.

W kolejnym panelu Jakub Szulc, partner EY, były wiceminister zdrowia, omawiał raport dotyczący leczenia onkologicznego w Polsce. Podkreślał m.in., że dostęp do terapii onkologicznych w naszym kraju jest trudniejszy niż w innych państwach europejskich, 68 menedżer zdrowia

a wprowadzenie do systemu refundacyjnego nowych innowacyjnych leków trwa dłużej niż np. we Francji.

– Tam jest specjalna ścieżka wprowadzająca leki onkologiczne do refundacji – mówił Szulc.

Podczas Forum Ochrony Zdrowia w Krynicy nie mogło zabraknąć tak ważnego zagadnienia, jak starzenie się społeczeństwa. Należy bowiem pamiętać, że do 2030 r. populacja osób powyżej 65. roku życia wzrośnie niemal dwukrotnie. Oznacza to, że zwiększy się liczba zachorowań na choroby nowotworowe.

W części poświęconej medycynie personalizowanej w systemie opieki zdrowotnej podkreślano, że leczenie skrojone na miarę dla konkretnego pacjenta będzie kolejnym etapem rozwoju medycyny.

październik 8/2015

rozmowa

Nie taki diabeł straszny, jak go malują

Fot. Paweł Kucharski

Lekarze rodzinni często krytykowali system szkoleń z zakresu tzw. czujności onkologicznej. Co było tego przyczyną?

Na temat pakietu onkologicznego z perspektywy lekarza rodzinnego wypowiada się dr Jacek Łuczak, członek zarządu Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce.

Pod adresem pakietu onkologicznego padło wiele krytycznych uwag. Jak pan ocenia jego realizację?

Z danych Ministerstwa Zdrowia na koniec czerwca wynika, że lekarze rodzinni wystawili 39 942 ze 137 443 wszystkich wydanych kart DiLO, czyli prawie 30 proc. Z tej statystyki wyłania się pozytywny obraz, bo to oznacza, że lekarze POZ – pomimo wcześniejszych trudności związanych z funkcjonowaniem systemu informatycznego – korzystają z możliwości wystawiania kart pacjentom. Jednak sama karta nadal przysparza wiele problemów z powodu swojej sztywności biurokratycznej oraz ograniczeń w wypadku niektórych typów nowotworów. Lekarze rodzinni mają nadzieję, że uda się dostosować kartę do życia, a nie życie do karty. Dlatego z nadzieją oczekują na pozytywne wyniki prac Zespołu ds. Oceny Pakietu Onkologicznego. październik 8/2015

Szkolenia lekarzy POZ są bardzo ważną częścią pakietu. Ponieważ organizowano je w Warszawie, frekwencja nie należała do największych, problemem był również krótki czas poświęcony na tak ważne zagadnienia. Uważam, że dobrym rozwiązaniem są szkolenia w systemie e-learningu, dzięki czemu lekarze nie muszą opuszczać swoich gabinetów i pacjentów. Takie szkolenia są dostępne za pośrednictwem platformy ONKOline. Lekarz rodzinny po zalogowaniu się uzyskuje dostęp do Serwera Wiedzy Onkologicznej. Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce udzieliło rekomendacji platformie ONKOline i tej formule – regionalnej, bezpośredniej współpracy, w tym konsultacyjnej i edukacyjnej. Naszym zdaniem, platforma stanowi ważne ułatwienie w realizacji pakietu onkologicznego, a dzięki możliwości skierowania pacjenta przez lekarza POZ do najbliższego centrum onkologii ułatwia regionalną, bezpośrednią współpracę pomiędzy lekarzem rodzinnym a specjalistą onkologiem.

Co jeszcze, pana zdaniem, można poprawić w pakiecie onkologicznym z perspektywy lekarza medycyny rodzinnej?

Jedną z najsłabszych części pakietu jest brak uregulowań w zakresie opieki nad pacjentem po ukończeniu leczenia onkologicz-

nego. Lekarze rodzinni dostrzegają także potrzebę włączenia do pakietu systemu opieki paliatywnej.

Takie rozwiązania sprawdzają się bardzo dobrze np. w Wielkiej Brytanii. Działające tam organizacje London Cancer oraz London Cancer Alliance jasno określiły kompleksową i ciągłą rolę GP – brytyjskiego odpo­wiednika lekarza rodzinnego – w zakresie onkologii. W celu usprawnienia opieki nad pol­skim pacjentem po leczeniu no­wotworu z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce powstały zalecenia dotyczące badań kontrol­ nych po leczeniu w najczęstszych nowotworach litych u dorosłych. Te wytyczne są również dostępne na platformie ONKOline. Chciałbym jeszcze zwrócić uwagę na ogromny czynnik stresu u pacjenta, u którego lekarz rodzinny podejrzewa nowotwór. W tym wypadku również z pomocą przychodzi ONKOline, udostępniając infolinię dla pacjenta i jego rodziny pod numerem telefonu 22 400 22 11. Infolinia to poważne odciążenie w pracy i uzupełnienie tego, co w ramach edukacji członków rodziny musi zrobić lekarz POZ. Fachową pomoc i wsparcie w ramach infolinii oferują doradcy z wykształceniem medycznym.

Rozmawiała Marta Oleś

ONKOline okiem lekarza POZ: Platforma ONKOline przydaje mi się w pracy. Jest sprawnym narzędziem. Wysłałem kilka zgłoszeń za jej pomocą. Pacjenci również są zadowoleni. Sama procedura zgłaszania pacjenta do centrum onkologii nie jest nazbyt skomplikowana – dr Tomasz Włodarski, NZOZ, Gminny Ośrodek Zdrowia w Łubiance.

menedżer zdrowia 69

rozmowa

Automatyczna dyżurka

Fot. Archiwum E-volve 2x

Jak to urządzenie działa? Od chwili, gdy lek trafia na półkę, do momentu, w którym podawany jest pacjentowi.

Rozmowa z Marcinem Wilkiem, prezesem zarządu E-volve Osobie, która nie zna możliwości dyspensera medycznego państwa firmy, może on wydawać się niepozorny.

To tylko złudzenie. Dyspenser jest naszpikowany nowoczesną technologią. To urządzenie, dzięki któremu personel medyczny błyskawicznie uzyskuje dostęp do zestawów ratunkowych oraz asortymentu i leków używanych na co dzień na oddziale szpitalnym. Pozwala ono całkowicie zautomatyzować proces obiegu asortymentu medycznego. Wytwarzamy i instalujemy rozwiązania dla personelu medycznego. To rozwiązanie stworzone jest jednak z myślą o pacjentach i pracownikach branży medycznej. Zadaniem dyspensera jest pomoc pacjentom i ułatwienie pracy personelowi medycznemu.

70 menedżer zdrowia

Pielęgniarka oddziałowa odbiera ze szpitalnej apteki leki i asortyment opatrzone kodem paskowym zawierającym bardzo precyzyjne informacje. Później umieszcza je w dyspenserze medycznym stojącym w oddziałowej dyżurce.

W trakcie załadunku skanowane są etykiety leków, sprzętu jednorazowego i opatrunkowego, a informacja ta trafia na serwer lokalny lub zewnętrzny, gdzie gromadzone są wszystkie dane. Na tym etapie doskonale wiemy, w którym dyspenserze, na jakim poziomie, w jakiej szufladzie znajduje się dany lek lub sprzęt jednorazowy. Podczas obchodu lekarz lub pielęgniarka wybiera na tablecie przypisane konkretnemu pacjentowi leki. Informacja ta trafia online do bazy dyspenserów. Pielęgniarka, przygotowując realizację zlecenia, przykłada do czytnika automatu swoją kartę, a następnie wpisuje numer pacjenta, dla którego będzie realizować procedurę medyczną. Na tym etapie urządzenie już „wie”, jakie leki ma wydać, i automatycznie przesuwa szuflady do okna poboru, a pielęgniarka bierze zaordynowany pacjentowi lek.

Wszystko jest w pełni zautomatyzowane. Potem już wystarczy podać choremu lekarstwo. Pamiętajmy, że personel ma bardzo odpowiedzialną i wymagającą pracę, a w takich warunkach może przytrafić się błąd.

Dzięki wykorzystaniu dyspensera jakakolwiek pomyłka będzie wyeliminowana w stu procentach.

Jakie korzyści płyną z posiadania takiego urządzenia w szpitalu?

To narzędzie zarządzania szpitalem poprzez kontroling asortymentu i leków. Dzięki temu dyrekcja może przyglądać się strukturze kosztów

i realnie wpływać na finanse szpitala. To także możliwość dokładnego kontrolowania zużycia asortymentu z podziałem na godziny i daty. Wiadomo również, kto jaki lek otrzymał.

Czy urządzenie wpłynie na jakość leczenia?

Chcemy wytwarzać produkty sprawiające, że codzienne obowiązki stają się łatwe i przyjazne. Właściwy dobór technologii wykorzystanej przy budowie dyspensera medycznego pozwala ograniczyć koszty i skrócić czas potrzebny na przygotowanie personelu do opieki nad pacjentami, a równocześnie jest gwarantem całkowitej kontroli nad obrotem i rotacją asortymentu i leków z magazynu, apteki, punktu obsługi pacjenta aż do sali pacjentów. Jakość leczenia po zainstalowaniu dyspenserów znacznie się poprawi, bo personel medyczny bardziej efektywnie wykorzysta czas, poświęcając go pacjentom, a nie zajmując się przygotowaniem do procedury medycznej.

Dyspenser wydaje się genialny w swej prostocie. Skąd pomysł na takie urządzenie?

Pomysł zrodził się w trakcie ożywionej dyskusji przyjaciół, czyli właścicieli E-volve, na temat pobytu w szpitalu członka rodziny. Dyskusja dotyczyła procesów związanych z transportem leków i procedury podania przy użyciu asortymentu jednorazowego. Doszliśmy do wniosku, że można wykorzystać nasze doświadczenia w zarządzaniu procesami, stosując przy tym zaawansowaną automatykę, elektronikę i oprogramowanie. Rozpoczęliśmy od kreślenia na kartkach papieru – krok po kroku, jak wyglądałby według nas proces rotacji leków i asortymentu jednorazowego w szpitalu. Na bieżąco dokonywaliśmy poprawek, zakreślając newralgiczne punkty, dokonupaździernik 8/2015

rozmowa

jąc korekt i dopisując spostrzeżenia.

Gdy opisaliśmy system zarządzania, przeszliśmy do projektowania urządzenia, które mogłoby być przyjazne i pomocne dla personelu oraz kadry zarządzającej szpitala. Materiał przekazaliśmy do konsultacji technologom i programistom, aby rozpoczęli prace projektowe na poziomie merytorycznym oraz profesjonalnie wpisali w swoje zadania nasze pomysły. Po niespełna roku powstał prototyp, który pokazaliśmy menedżerom z sektora opieki zdrowotnej i poprosiliśmy ich o opinie. Okazało się, że dyspenser medyczny uzyskał mnóstwo pozytywnych komentarzy zarówno personelu, jak i lekarzy.

Był to dla nas pierwszy test i potwierdzenie, że obraliśmy właściwy kierunek. Dlatego konsekwentnie słuchamy opinii naszych klientów, partnerów branżowych i ekspertów, z którymi prowadzimy konsultacje, aby dostarczać polskie rozwiązania na światowym poziomie, wyznaczając trendy w rozwoju automatyki w sektorze medycznym. Już niebawem pokażemy kolejne nowości.

Rozmawiał Krystian Lurka

Twórcami E-volve są Dariusz Jalow­s ki i Marcin Wilk, menedżerowie z wieloletnim doświadczeniem w międzynarodowym biz­nesie.

E-volve należy do grupy kapitałowej spajającej działalność spółek w sektorze przemysłowym i automatyki, produkcji elektroniki, montażu urządzeń i usług. Projekt dyspensera me­d ycznego został odseparowany od bieżącej działalności do spółki celowej start-up e-volve sp. z o.o., aby spółka była jesz­cze bardziej transparentnym part­ nerem dla szpitali. Firma jest członkiem wspierającym Pol­skiej Federacji Szpitali i pomaga członkom tej organizacji w realizacji podstawowych celów szpitali, czyli świadczeniu opieki zdrowotnej na najwyższym poziomie przy jedno­ czes­nym obniżaniu kosztów zużycia materiałów, asortymentu, jego eksploatacji oraz zapewnieniu bezpiecznego przechowywania i podawania leków. październik 8/2015

menedżer zdrowia 71

technologie

Fot. Archiwum firmy Dräger 3x

Tylko nowoczesne rozwiązania

Firma Dräger pewnie kontynuuje marsz ku nowoczesności, pozostając światowym liderem w dziedzinie anestezjologii. Idee nowatorskich rozwiązań implementowane przez innych producentów sprzętu medycznego są wymiernym wskaźnikiem wiodącej roli firmy.

Nowoczesna sala operacyjna powinna zapewniać ergonomiczną organizację miejsc pracy i w razie konieczności uzupełnienie struktury o dodatkowe systemy kolumnowe lub mobilne na akcesoria i urządzenia, przegląd posiadanego i odpowiedniego do specyfiki zabiegowej sprzętu medycznego, wykorzystanie aplikacji wspomagających pracę bloku operacyjnego, np. elektroniczna karta pacjenta, dokumentowanie zabiegu, aplikacje wspomagające planowanie, wykorzysta72 menedżer zdrowia

nie programów lub aparatów minimalizujących zużycie drogich gazów medycznych i anestetyków wziewnych.

Nowoczesne rozwiązania oferowane przez firmę Dräger doskonale wpisują się w tę koncepcję nowoczesności.

Stanowisko do znieczulania Perseus® A500 z systemem IACS oraz oprogramowaniem SmartPilot® View zapewnia monitorowanie parametrów życiowych, pełny dostęp do danych z diagnostyki obrazowej oraz inter­ aktywny dostęp do różnych aplikacji komputerowych październik 8/2015

technologie

”

SmartPilot® View wizualizuje skomplikowane procesy farmakologiczne w trakcie znieczulenia ogólnego, ułatwiając zróżnicowane i bardzo dokładne dozowanie leków

”

wspomagających proces leczenia, takich jak badanie przedoperacyjne, dokumentacja przebiegu leczenia z automatycznym pobieraniem danych z urządzeń medycznych i innych, co znacznie ułatwia dokonywanie bieżących analiz.

Perseus® A500 jest wyposażony w zaawansowany respirator operacyjny zapewniający wentylację pacjentów w każdym wieku z jakością oferowaną przez respiratory stacjonarne, duży wybór trybów wentylacji, w tym także APRV, duży kolorowy ekran LCD, system oddechowy zoptymalizowany do pracy z niskimi i minimalnymi przepływami, zintegrowany moduł gazowy, elektroniczny mieszalnik, funkcję prognozowania wydechowego stężenia anestetyków oraz możliwość optymalizacji zużycia zarówno gazów medycznych, jak i anestetyków wziewnych, a także programowany czas rozpoczęcia całkowicie zautomatyzowanego testu aparatu. Wszystko to zapewnia komfort i bezpieczeństwo pracy.

Niezmiernie ważnymi narzędziami uzupełniającymi są aplikacje pozwalające na dynamiczną analizę procesu znieczulenia. W tym zakresie Dräger oferuje innowacyjną koncepcję SmartPilot® View, powstałą w ramach opracowywania inteligentnych rozwiązań mających na celu eliminację prowadzenia zbyt wielu analiz danych, z którymi muszą mierzyć się lekarze w dzisiejszych, technicznie zaawansowanych szpitalach. SmartPilot® View wizualizuje skomplikowane procesy farmakologiczne w trakcie znieczulenia ogólnego, ułatwiając zróżnicowane i bardzo dokładne dozowanie leków.

Czytelny diagram 2D i wskaźnik reakcji na szkodliwe bodźce (noxious stimulus response index – NSRI) prezentują obliczone efekty oddziaływania środków usypiających i przeciwbólowych stosowanych powszechnie przy znieczulaniu ogólnym. Poprzednie i aktualne stężenia leków w miejscu docelowym oraz prognozowanie ich październik 8/2015

”

Stanowisko do znieczulania Perseus® A500 z systemem IACS oraz oprogramowaniem SmartPilot® View zapewnia monitorowanie parametrów życiowych, pełny dostęp do danych z diagnostyki obrazowej oraz inter­aktywny dostęp do różnych aplikacji komputerowych wspomagających proces leczenia

”

późniejszych oddziaływań dają przegląd statusu każdego z podawanych leków. Te dane uzupełniają ważne parametry życiowe i indeks BIS. Niewątpliwie możliwość wykorzystywania tych i pojawiających się nowych rozwiązań pozwoli na podwyższenie jakości i bezpieczeństwa usług świadczonych przez nowoczesne szpitale.

Krzysztof Ziuzia menedżer zdrowia 73

Fot. PAP/Radek Pietruszka 2x

Standardy postępowania dla pacjentów hematoonkologicznych – Technologie medyczne powinny być jednym z elementów nowoczesnego i sprawnego systemu opieki hematoonkologicznej. Brak strategicznego planowania ich dostępności w Polsce będzie skutkować pogłębianiem się różnic pomiędzy sposobami i skutecznością leczenia w Polsce i w innych krajach Europy. Pamiętajmy, że w 2013 r. osoby po 65. roku życia stanowiły prawie 15 proc. populacji w Polsce, ale już w 2035 r. będzie to prawie 25 proc., co oczywiście będzie miało decydujący wpływ na wzrost zachorowań na nowotwory hematologiczne – mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.

Uczelnia Łazarskiego przygotowała raport na temat hematoonkologii. Co sprawiło, że zdecydowali się państwo zająć tą dziedziną medycyny, jakie wnioski płyną z publikacji?

Hematoonkologią zajęliśmy się jako kolejnym tematem badań nad szeroko rozumianą onkologią w Polsce. Od wielu lat staramy się uczestniczyć w publicznej dyskusji na temat rozwiązań i kierunków strategicznych zmian w polskim systemie ochrony zdrowia.

Wszystko po to, aby system był bardziej efektywny, przyjaźniejszy pacjentowi, gwarantował wysoką skuteczność terapeutyczną oraz efektywność ekonomiczną. Pieniądze przeznaczone na ochronę zdrowia są wartością skończoną, mamy ich określoną pulę i przy obecnym finansowaniu wielką sztuką jest organizować system opieki zdrowotnej w taki sposób, aby był jak najbardziej efektywny. Nie ma wątpliwości, że dostępność leczenia połączona z wysokimi standardami jest wypadkową poziomu finansowania, a pod tym względem Polska zdecydowanie odstaje od innych krajów 74 menedżer zdrowia

UE. Raport „Hematologia onkologiczna – aspekty kliniczne, ekonomiczne i systemowe” zawiera szczegółową analizę kosztów związanych z leczeniem nowotworów hematologicznych w Polsce oraz wiele danych na temat finansowania 125 poradni hematologicznych i 49 oddziałów hematologii oraz charakterystyki dotyczącej 392 lekarzy hematologów z uwzględnieniem ich aktywności zawodowej i rozmieszczenia w kraju. Ta dziedzina medycyny stała się przedmiotem naszej uwagi ze względu na swoją specyfikę – z punktu widzenia epidemiologii najczęściej dotyczy ona małych dzieci i osób starszych. W kontekście starzejącego społeczeństwa należy uświadomić sobie, że choroby hematoonkologiczne będą coraz większym problemem w naszej statystyce medycznej. Gdy analizujemy dane zgromadzone w Krajowym Rejestrze Nowotworów oraz dane ze sprawozdań NFZ, widzimy, że w latach 2008–2012 ok. 50 proc. wszystkich zarejestrowanych chorych na nowotwory hematologiczne to pacjenci powyżej 65. roku życia. Identyfikujemy dwa problemy – specyfikę październik 8/2015

rozmowa

jednostki chorobowej, która jest szczególna, zważywszy na grupę wiekową, oraz specyfikę leczenia nowotworów układu chłonnego i krwiotwórczego. Trzeba pamiętać, że standardy postępowania z takim pacjentem – standardy terapeutyczne odróżniają te jednostki chorobowe od np. procesu leczenia nowotworów litych.

Pakiet onkologiczny pomimo wielu pozytywnych rozwiązań, jak np. nielimitowanie części świadczeń hematoonkologicznych, spowodował sporo dodatkowych problemów i utrudnień zarówno dla pacjentów, jak i świadczeniodawców. Niektóre instrumenty i rozwiązania nie znajdują zastosowania w hematoonkologii.

Przykładem są konsylia, których skład określa ministerialne rozporządzenie. Zakłada ono obecność radiologów, radioterapeutów i chirurgów onkologicznych, którzy najczęściej nie uczestniczą w procesie leczenia.

Badania zaprezentowane w raporcie pokazały, że w Polsce z dostępem do nowoczesnych terapii lekowych hematoonkologicznych nie jest najgorzej, choć nadal nie są objęte refundacją wszystkie zarejestrowane produkty lecznicze. W naszym kraju proces ten jest wolniejszy ze względu na ograniczone fundusze i na przepisy, które precyzyjnie określają zgłoszenie do refundacji. W opinii środowiska hematologów konieczne jest rozpoczęcie prac nad stworzeniem i wdrożeniem standardów, algorytmów postępowania dla pacjentów hematoonkologicznych, ze szczególnym uwzględnieniem osób starszych. Należy także określić poziom referencyjności ośrodków z uwagi na specyfikę chorób z tej grupy. Nie każdy ośrodek ma kompetencje i potencjał do prowadzenia takich pacjentów. Rekomendujemy wprowadzenie trzech poziomów referencyjności dla podmiotów leczniczych na podstawie kryteriów określonych w rozporządzeniu ministra zdrowia. Powstałaby sieć transferu kompetencji, dająca szanse na optymalizację procesu terapeutycznego dla danego chorego i efektywne zarządzanie funduszami publicznymi przeznaczonymi na leczenie hematologiczne.

Czy nasz system opieki zdrowotnej jest gotowy na podjęcie wyzwań związanych z hematoonkologią osób starszych?

W ostatnich kilku latach w Polsce pojawiło się sporo inicjatyw. Widać to głównie w sferze społecznej. Działania podejmowane w ramach szeroko rozumianej polityki senioralnej – w obszarze kompetencji ministra pracy i polityki społecznej – robią wrażenie. Zaczynamy szyć rozwiązania na miarę grup, dla których są one przeznaczone. Niestety w odniesieniu do opieki medycznej postęp jest jeszcze ograniczony. Minister Marian Zembala zapowiedział działania skoncentrowane na wzmocnieniu dostępności świadczeń geriatrycznych w Polsce i wzmocnieniu kadr poprzez kształcenie lekarzy w zakresie geriatrii. Jednak na poziomie płatnika publicznego nie istnieją jeszcze rozwiązania lub też nie październik 8/2015

są na tyle skoordynowane, aby można było mówić, że mamy gotowe produkty dostosowane do specyfiki chorób osób starszych jako grupy o określonych potrzebach. W coraz większej liczbie dziedzin medycyny mówi się, że trzeba do pacjenta podchodzić indywidualnie. Należy pamiętać o tym, że system, tworząc rozwiązania o charakterze uniwersalnym, będzie pogłębiał rozbieżności pomiędzy podejmowanymi działaniami a potrzebami indywidualizacji procesu terapeutycznego. Stąd ogromna rola koordynacji tego procesu.

Udział wydatków na leczenie hematoonkologiczne w ogólnych wydatkach NFZ spada, podczas gdy wydatki na onkologię rosną. Co to oznacza dla chorych?

Rzeczywiście, w ostatnich latach zmniejszył się odsetek wydatków NFZ na programy lekowe z dziedziny hematoonkologii w porównaniu z wydatkami ogółem na programy onkologiczne i hematoonkologiczne, ale nie zmniejszyło to dostępności leczenia, gdyż spowodowane było znacznym obniżeniem cen leków przez producentów. W 2010 r. odsetek ten wynosił 42,94 proc., a w 2014 r. – 33,47 proc. nakładów NFZ na programy onkologiczne i hematoonkologiczne ogółem.

Spadek nie oznacza, że obniża się wartość finansowania, bowiem wydatki na onkologię systematycznie rosną. Lekarze hematolodzy wskazują, że dostęp do terapii jest praktycznie w pełni gwarantowany w obecnych programach lekowych, jednak zwracają uwagę na potrzebę tworzenia nowych. Inicjatywa zgodnie z zapisami ustawy refundacyjnej jest po stronie firm farmaceutycznych odpowiedzialnych za dany produkt leczniczy. Legitymacja do tworzenia nowych rozwiązań, rozszerzania dostępu do nowoczesnego leczenia zawsze jest jednak po stronie klinicznej – czyli konsultanta krajowego, który reprezentując środowisko, może wskazywać płatnikowi publicznemu i Ministerstwu Zdrowia właściwy kierunek opieki hematoonkologicznej. Również resort zdrowia i NFZ mogą przyjąć aktywną postawę w tym względzie, zapowiadając gotowość tworzenia nowych programów i uwzględniania ich w projekcjach budżetowych.

Podczas Forum Ekonomicznego w Krynicy część poświęcona ochronie zdrowia została zdominowana przez zagadnienie starzejącego się społeczeństwa – w kontekście chorób hematoonkologicznych. Choroby te dotykają głównie osób po 65. roku życia i nie wynikają z ich tzw. złych nawyków. W jaki sposób należy przemodelować rozwiązania systemowe w hematoonkologii, aby poprawić jakość świadczeń?

Faktycznie, pacjenci po 65. roku życia stanowili ponad 40 proc. populacji osób leczonych z powodu 5 analizowanych w naszym raporcie chorób hematologicznych: menedżer zdrowia 75

rozmowa

chłoniak nieziarniczy guzkowy – grudkowy, chłoniaki nieziarnicze rozlane, szpiczak mnogi i nowotwory z komórek plazmatycznych, białaczka szpikowa, nowotwór o niepewnym lub nieznanym charakterze układu limfatycznego, krwiotwórczego i tkanek pokrewnych. Seniorzy są często dodatkowo obciążeni współistniejącymi chorobami, dlatego poprawienie jakości świadczeń powinno zakładać w tej grupie odrębne postępowanie i preferencje w dostępie do nowoczesnych technologii medycznych. Aby zaplanować efektywne i bezpieczne leczenie starszych pacjentów – m.in. ze względu na konieczność zaprogramowania terapii wspomagającej, ustalenia właściwych dawek leków, dobrania ich kombinacji i sekwencji stosowania – kluczowe jest wypracowanie zaleceń i standardów postępowania w leczeniu nowotworów hematologicznych u osób po 65. roku życia. Warto zwrócić uwagę na aspekt pozamedyczny – w tej grupie chorych szczególne znaczenie dla poprawy jakości życia mają warunki socjalne i sytuacja rodzinna.

Zbudowanie efektywnego modelu w hematoonkologii, z uwagi na skalę problemu, może się przyczynić do jeszcze lepszego leczenia nowotworów.

Co powinno stanowić istotę takiego modelu – referencyjność ośrodków, zmiany w finansowaniu świadczeń czy zaliczenie hematologii do specjalizacji deficytowych? A może wszystko razem. Od czego należy zacząć?

Każdy z tych elementów jest bardzo ważny, ale dopiero wprowadzone razem przyczynią się do efektywnej 76 menedżer zdrowia

zmiany jakości leczenia nowotworów hematologicznych. Dla uzyskania poprawy jakości świadczeń istotne jest optymalne wykorzystanie istniejących zasobów, m.in. przez wprowadzenie trzech poziomów referencyjności, a także zapewnienie odpowiedniej liczby hematologów w trybie kształcenia podyplomowego, w ramach uznania hematologii za specjalizację deficytową.

Należy wprowadzić zmiany w finansowaniu świadczeń hematologicznych, w szczególności objąć nielimitowanym finansowaniem wszystkie świadczenia z zakresu hematoonkologii oraz zlikwidować stawkę degresywną w wybranych schorzeniach hematoonkologicznych.

Zmiana systemu powinna być oparta na wysokiej jakości danych epidemiologicznych zbieranych w ramach Krajowej Sieci Hematologicznej i precyzyjnej identyfikacji jednostek chorobowych, a więc aktywnego uczestnictwa polskich specjalistów w tworzeniu nowej klasyfikacji ICD-11. Warto dodać, że aby system efektywnie funkcjonował, w działania powinny się włączyć różne podmioty: Polskie Towarzystwo Hematologów i Transfuzjologów, Krajowa Rada ds. Onkologii, Narodowy Instytut Onkologii i Hematologii, Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia, Zakład Ubezpieczeń Społecznych.

Co należy zrobić, by nowe technologie lekowe w hematoonkologii były bardziej dostępne w praktyce klinicznej? Jakie widzi pani zagrożenia, jeśli ta dostępność się nie zwiększy?

Technologie medyczne powinny być jednym z elementów nowoczesnego i sprawnego systemu opieki hematoonkologicznej. Brak strategicznego planowania ich dostępności w Polsce będzie skutkować pogłębianiem się różnic pomiędzy sposobami i skutecznością leczenia w Polsce i w innych krajach Europy. Pamiętajmy, że w 2013 r. osoby po 65. roku życia stanowiły prawie 15 proc. populacji w Polsce, ale już w 2035 r. będzie to prawie 25 proc., co oczywiście będzie miało decydujący wpływ na wzrost zachorowań na nowotwory hematologiczne. Problem będzie więc narastał, a wraz z nim obciążenie finansowe systemu. Bez konsensusu politycznego w sprawie zwiększenia finansowania ochrony zdrowia oraz systemowo zagwarantowanego budżetu na wprowadzanie nowoczesnych terapii nie będziemy w stanie rozwijać systemu ochrony zdrowia i korzystać z dorobku naukowego i technologicznego w medycynie. Mamy bowiem pewność, że choroby i jej leczenia nie można postrzegać tylko poprzez koszty bezpośrednie. Rezygnacja z rozwiązań lepszych na rzecz tańszych skutkuje w większości wypadków wzrostem kosztów pośrednich, generowanych m.in. przez system opieki społecznej.

Rozmawiały Kamilla Gębska i Marta Koblańska

październik 8/2015

ORGANIZATORZY: Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopisma Top Medical Trends – Przewodnik Lekarza Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu PATRONAT NAUKOWY: Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań

RADA NAUKOWA: PRZEWODNICZĄCY prof. dr hab. Jacek WYSOCKI rektor Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Wakcynologii SEKRETARZ dr hab. Agnieszka MASTALERZ-MIGAS kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej CZŁONKOWIE dr hab. Jarosław DROBNIK prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej prof. dr hab. Zbigniew GACIONG kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii dr hab. Anna POSADZY-MAŁACZYŃSKA kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu prof. dr hab. Jacek SZEPIETOWSKI kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Rynek – tak, wypaczenia – nie Wyniki referendum z 6 września dotyczącego m.in. wprowadzenia systemu JOW w wyborach do Sejmu, jak wiemy, nie są wiążące. Powodem była zbyt mała frekwencja. W istocie, była ona skrajnie niska, nie osiągnęła nawet 10 proc. Po referendum powszechnie oceniono, że 100 mln zł wydane na jego zorganizowanie zostało zmarnowane.

Zaskoczyła mnie ta ocena. Przecież pieniędzy wydanych na referendum nie spalono ani nie podarto. Trafiły do producentów szyldów wieszanych na ścianach komisji referendalnych, do drukarni drukujących karty do głosowania, do kierowców przewożących materiały biurowe, do członków komisji referendalnych itd.

Referendum dało zatrudnienie i wynagrodzenie wielu osobom. Co prawda cała ta praca na nic się nie przydała i ludzie trudzili się dla samego trudu, ale przecież dotychczas nikt się takimi rzeczami nie przejmował.

wet finansowe. Osiągnęliśmy w ten sposób przedziwną zamianę ról: kiedyś wolny rynek służył człowiekowi, zaspokajając jego faktyczne potrzeby, dzisiaj człowiek służy wolnemu rynkowi – poświęca swój czas, pieniądze, zdrowie, dobre relacje z innymi ludźmi, byle tylko napędzić popyt i zwiększyć obroty. Skutek jest taki, że pracując coraz bardziej efektywnie, mamy coraz mniej czasu, bo wytwarzamy coraz więcej nikomu niepotrzebnych „dóbr”.

Dostrzegając te – patologiczne w istocie – zjawiska, nie mam wcale zamiaru zniechęcać do mechanizmów rynkowych. Wręcz przeciwnie, chcę ich bronić. Dlatego protestuję przeciwko ideologizacji rynku, popytu i swoiście pojętego rozwoju. Nie wolno traktować ich jako celów samych w sobie. Mechanizmy rynkowe są jedynie narzędziem, którym trzeba się posługiwać rozważnie w jednym tylko celu – aby najbardziej efektyw-

”

iedyś wolny rynek służył człowiekowi, zaspokajając jego faktyczne K potrzeby, dzisiaj człowiek służy wolnemu rynkowi: poświęca swój czas, pieniądze, zdrowie, dobre relacje z innymi ludźmi – byle tylko napędzić popyt i zwiększyć obroty

Od pewnego czasu obowiązuje bowiem pogląd, że najważniejszy dla gospodarki jest (duży) popyt – nieważne czy uzasadniony, czy nie, bo to on napędza koniunkturę, daje zatrudnienie i warunkuje rozwój. Dlatego promowaniem popytu zajmuje się rząd, media i różni eksperci. Zwiększaniu popytu podporządkowane jest niemal całe życie gospodarcze i społeczne. Wszędzie obecna jest nachalna reklama i zewsząd wywierana jest presja, aby kupować, konsumować i używać coraz więcej, niezależnie od tego, czy jest to rzeczywiście potrzebne. Dotyczy to zresztą nie tylko rzeczy materialnych, również różnego rodzaju usług, szkoleń, konsultacji i „rozrywki”. To dlatego nie można zakazać handlu w niedziele, ograniczyć liczby sklepów z alkoholem, zabronić reklamy produktów szkodliwych lub nic nie wartych i skutecznie zwalczać ordynarnego naciągactwa. Doraźne zwiększenie popytu jest ważniejsze niż ostateczne – negatywne – skutki społeczne, a na-

78 menedżer zdrowia

”

nie wykorzystać ludzką pracę i zasoby, jakimi dysponuje człowiek, do wytworzenia określonych, potrzebnych dóbr materialnych lub usług. Każdy rozsądny człowiek powinien się przeciwstawić ideologizacji rynku. Jest ona bowiem wykorzystywana jako dobry argument przez przeciwników mechanizmów rynkowych, którzy chętnie zamieniliby je na system urzędniczy, nakazowo-rozdzielczy. Dotyczy to zwłaszcza opieki zdrowotnej, która z natury rzeczy nie powinna być poddana imperatywowi ciągłego zwiększania obrotów i popytu za wszelką cenę.

Takie antyrynkowe nastawienie prezentuje zwłaszcza PiS, partia, która już niedługo może objąć władzę w kraju. Dobrze by było, gdyby postulowane przez PiS większe zaangażowanie państwa w sprawy publicznej ochrony zdrowia oznaczało nie likwidację mechanizmów rynkowych, ale likwidację patologii, jakie wokół tych mechanizmów narosły. n

październik 8/2015

f e l i e t o n

szkiełko i oko

fot. Archiwum

Jakub Szulc

Prosty rachunek Kiedy na różnych forach pojawia się dyskusja o finansowaniu ochrony zdrowia, bardzo często można spotkać się z komentarzami typu: „Pieniędzy jest dość, tylko przejada je NFZ” lub: „Oddajcie mi kasę, którą zabieracie na składkę zdrowotną” itd. Warto chyba spojrzeć na fakty.

Po pierwsze – jaką faktycznie płacimy składkę?

Załóżmy, że mam zarobki mniej więcej w wysokości średniej krajowej: 4000 zł brutto. Rocznie daje to 48 000 zł. Roczna składka na zdrowie to 9 proc. wynagrodzenia brutto – 4320 zł. Sporo, zwłaszcza że przecież nie choruję i w gabinecie lekarskim pojawiam się maksymalnie raz w roku. Tyle że z 4320 zł obowiązku składkowego moje realne obciążenie to 600 zł – reszta, czyli 3720 zł, zmniejsza mój podatek docho-

”

w państwach OECD to prawie 7 proc. PKB. W Polsce – ok. 4,5 proc. Jednocześnie mamy bardzo duży koszyk świadczeń gwarantowanych. To powoduje, że system ochrony zdrowia funkcjonuje w stanie permanentnego niedoboru, czego przejawem są m.in. kolejki do specjalistów. Czy to NFZ przejada pieniądze na nasze zdrowie? Niekoniecznie. Z kosztami własnymi wynoszącymi 1 proc. przypisu składki jest on jedną z najtańszych (jeżeli nie najtańszą) tego typu instytucji na świecie. Nie zmienia to faktu, że nierównowaga w systemie ochrony zdrowia będzie się pogłębiać. Pomimo poprawiających się wskaźników demograficznych Komisja Europejska prognozuje wzrost niezaspokojonego zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne do 2060 r. do 3,11 proc. PKB w porównaniu z 0,57 proc. PKB

Czy to NFZ przejada pieniądze na nasze zdrowie? Niekoniecznie.

Z kosztami własnymi wynoszącymi 1 proc. przypisu składki jest on jedną z najtańszych tego typu instytucji na świecie

dowy. W sumie, jak łatwo policzyć, moje rzeczywiste obciążenie składką zdrowotną wynosi nie 9 proc., tylko 1,25 proc. wynagrodzenia. Jeżeli skomplikujemy sytuację i dodamy do rachunku niepracującego małżonka i dwoje dzieci, okaże się, że realny miesięczny koszt ubezpieczenia zdrowotnego na członka rodziny to 12 zł 50 gr. Niedużo, prawda?

Chcemy sami ponosić odpowiedzialność za koszty swojego leczenia? Proszę bardzo – w USA do niedawna nie obowiązywało powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Efekt? Pomimo najwyższych na świecie, sięgających 18 proc. PKB, wydatków na zdrowie (w tym publicznych w wysokości 8,8 proc.), prawa do opieki zdrowotnej pozbawionych było ok. 40 mln ludzi.

Budżet NFZ to trochę ponad 70 mld zł. Wydawałoby się – ogromna kwota. Tylko jeśli porównamy się z innymi, szybko okaże się, że nie bardzo jest się czym chwalić. Średnia wydatków publicznych na zdrowie

październik 8/2015

”

w 2020 r. To dwie trzecie naszych dzisiejszych wydatków publicznych na zdrowie. Potrzebne są pilne działania zarówno po stronie przychodowej (wzrost składki, ubezpieczenia prywatne), jak i wydatkowej. O większej efektywności wydawania pieniędzy na zdrowie rozmawialiśmy podczas ostatniego Forum Ekonomicznego w Krynicy. Wśród najbardziej istotnych zmian wymieniano konieczność przesunięcia akcentów z finansowania medycyny naprawczej na o wiele tańszą profilaktykę, kontraktowanie, jeśli to możliwe, świadczeń ambulatoryjnych zamiast najdroższych – szpitalnych, finansowanie najbardziej efektywnych kosztowo technologii medycznych z uwzględnieniem całościowych, a nie tylko bezpośrednich, kosztów choroby, kupowanie zdrowia zamiast procedur. Czy takie zmiany są wystarczające? Z pewnością nie. Ale równocześnie są konieczne w dobie nieustającego braku funduszy, których w najbliższym czasie raczej nie przybędzie. n

menedżer zdrowia 79

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Zawodowi komplikatorzy Myślę, że zdecydowana większość świeżo upieczonych lekarzy mogłaby mieć wątpliwości co do samodzielnego wykonania wielu czynności diagnostycznych, leczniczych czy orzeczniczych. Sądzę jednak, że znakomita większość z nich nie miałaby wątpliwości, jak zakwalifikować pacjenta do szczepienia i następnie wykonać to szczepienie.

Co więcej, nie mam wątpliwości, że zrobiliby to poprawnie i nikt z pacjentów nie musiałby się obawiać o swoje bezpieczeństwo. Nie mam także wątpliwości, że przeprowadzenie szczepienia nie jest najtrudniejszą czynnością w życiu zawodowym lekarza.

”

Żeby było jeszcze trudniej, ustawa Prawo farmaceutyczne (art. 68) dopuszcza „obrót” przez lekarza tylko lekami do bezpośredniego zastosowania u pacjenta, powierzając ministrowi zdrowia sporządzenie wykazu produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym świadczeniem zdrowotnym. Mogłoby się wydawać, że szczepionki są oczywistym przykładem takich produktów. Minister, wywiązując się z obowiązku nałożonego ustawą, wydał rozporządzenie w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym świadczeniem zdrowotnym, oraz wykazu

J eśli za skomplikowaną epopeją legislacyjną utrudniającą dostęp obywateli do szczepień stoi państwo i minister zdrowia, jest to po prostu oburzające i wymaga natychmiastowej zmiany

W tę oczywistość wkroczyli jednak zawodowi komplikatorzy. W ustawie o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (art. 17) ustalili, że uprawnieni do przeprowadzania obowiązkowych szczepień ochronnych są jedynie lekarze posiadający kwalifikacje, które określi w rozporządzeniu minister zdrowia.

Następnie minister wydał rozporządzenie w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych, w którym stwierdził, że warunkiem przeprowadzania szczepień przez lekarza jest „posiadanie przez niego dokumentu potwierdzającego ukończenie kursu lub szkolenia w zakresie szczepień ochronnych lub uzyskanie specjalizacji w dziedzinie, której ramowy program kształcenia podyplomowego obejmuje problematykę szczepień ochronnych”. Trudno się w tym wszystkim połapać, a jeszcze trudniej ustalić, które specjalności obejmuje ten przepis. Lekarze, w ramach kształcenia ustawicznego szkolący się często w dziedzinach, które uznają za ważne dla swojej praktyki, niekoniecznie zapisywali się na kursy dotyczące szczepień, gdyż (słusznie) uważali, że wiedzę i umiejętności w tym zakresie już posiadają.

80 menedżer zdrowia

”

produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych, ratujących życie. Niestety w załączniku do niego próżno szukać szczepionek.

Wynika z tego, że nabywanie przez gabinety lekarskie szczepionek w hurtowniach pachnie kryminałem.

Zgodnie z tymi przepisami pacjent (po zbadaniu przez lekarza) powinien się udać z receptą do apteki, a następnie przynieść szczepionkę z powrotem do gabinetu, gdzie zostanie zaszczepiony (jak powszechnie wiadomo, większość obywateli chcących się zaszczepić, np. przeciw grypie, przychodzi do lekarza z wychłodzonym termosem!).

Czemu to wszystko ma służyć? Chyba tylko tym, którzy coraz śmielej negują sens oraz bezpieczeństwo szczepień przeciw chorobom zakaźnym. Jeśli są to niezbyt przygotowani merytorycznie antyszczepionkowcy, można to jeszcze zrozumieć. Jeśli jednak za tą skomplikowaną epopeją legislacyjną utrudniającą dostęp obywateli do szczepień stoi państwo i minister zdrowia, jest to po prostu oburzające i wymaga natychmiastowej zmiany. n

październik 8/2015

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się w portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna!

Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania.

Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!