Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018 by Termedia sp. z o.o.

Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

1/2018 issn 1897-3116 kwartalnik 2018; vol. 12

Aktualna punktacja: Index Copernicus: 66.22 M N i S W: 6

Klasyfikacja WIfI jako metoda prognozowania rozwoju mia¿d¿ycy têtnic koñczyn dolnych i korzyœci wynikaj¹cych z wdra¿anych terapii Têtniaki – powstawanie, objawy oraz rozpoznawanie Satysfakcja z ¿ycia pacjentów leczonych ¿ywieniowo drog¹ dojelitow¹ i pozajelitow¹ Factors determining the level of health behaviours amongst patients and healthy individuals

Wydawnictwo Termedia

Ocena zachowañ zdrowotnych pacjentów z mia¿d¿yc¹ têtnic koñczyn dolnych

Organ Polskiego Towarzystwa Pielêgniarstwa Angiologicznego

STOMIA

PRAWIDŁOWE POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE I PIELĘGNACJA pod redakcją Tomasza Banasiewicza, Piotra Krokowicza i Marka Szczepkowskiego

W YDANIE II UAKTUALNIONE Format: B5 Liczba stron: 448 Oprawa: miękka ISBN: 978-83-7988-049-2 Rok wydania: 2017

CENA: 99

zł

(w tym VAT 5%) + koszty wysyłki

Książka pt. „Stomia – prawidłowe postępowanie chirurgiczne i pielęgnacja” pod redakcją Tomasza Banasiewicza, Piotra Krokowicza i Marka Szczepkowskiego to wyjątkowe, interdyscyplinarne dzieło poświęcone problemom stomii. Autorzy – lekarze chirurdzy, urolodzy, gastroenterolodzy, lekarze rodzinni, psycholodzy kliniczni, pielęgniarki stomijne oraz pacjenci zorganizowani w POL-ILKO – tworzą zespół o najwyższych kompetencjach, upoważniających do pisania na tematy związane ze stomią. Informacje zawarte w książce obejmują wiedzę i wieloletnie doświadczenia własne Autorów, co stanowi o jej szczególnej wartości. Kompleksowa opieka nad pacjentem ze stomią to temat niezwykle ważny i wciąż aktualny. Obecnie przetoki stanowią jeden z etapów leczenia lub są wytwarzane celowo dla ratowania życia. W książce Czytelnik znajdzie m.in. zagadnienia dotyczące: wskazań do wyłonienia stomii, technik chirurgicznych i wykonywania stomii, zaopatrzenia sprzętowego, opieki pooperacyjnej i pielęgnacji, powikłań wczesnych i późnych. Mamy wielką nadzieję, że opracowanie to będzie kolejnym krokiem, by „oswoić” stomię i przybliżyć najważniejsze kwestie medyczne z nią związane – mówią Autorzy książki.

KSIĄŻKĘ MOŻNA ZAMÓWIĆ

KOSZTY WYSYŁKI

na stronie WWW.TERMEDIA.PL

płatność przelewem – Poczta Polska, ekonomiczny, zwykły, polecony: 8,00 zł – Poczta Polska, priorytet, polecony: 11,00 zł – kurier: 15,00 zł

wysyłając mail: ksiazka@termedia.pl

płatność przy odbiorze przesyłki – Poczta Polska, ekonomiczny, zwykły: 17,00 zł – Poczta Polska, priorytet: 20,00 zł – kurier: 26,00 zł

PielÄ&#x2122;gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Termedia Wydawnictwo Termedia Publishing House

Prenumerata

czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne na 2018 r. (4 wydania)

50 zł Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Punktacja MNiSW: 6 Index Copernicus: 66.22 Dziêki prenumeracie zyskuj¹ Pañstwo: • 5 punktów edukacyjnych • zni¿ki na konferencje organizowane przez Termediê • dostêp do najnowszej wiedzy z ponad 40 czasopism, które ukazuj¹ siê nak³adem naszego wydawnictwa

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1–4/2018 (4 wydania) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645. Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Pielêgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne ma byæ wysy³ane pod inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne Surgical and Vascular Nursing

Redaktor naczelna/Editor-in-chief prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Poradnia Leczenia Ran Przewlekłych Collegium Medicum im. L. Rydygiera ul. M. Curie Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza tel. +48 52 585 40 70, tel./faks +48 52 585 40 51 e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl Sekretarze redakcji/Secretary of the editorial office dr n. med. Katarzyna Cierzniakowska dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik Redaktor tematyczny/Feature editor dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ Redaktor językowy/Language editor Małgorzata Kowalska Redakcja/Editorial office Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz tel. +48 52 365 52 32, faks +48 52 365 57 82

Wydawca/Publisher Termedia Wydawnictwo ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl Biuro w Warszawie/Warsaw office tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl Dział dystrybucji i prenumeraty/ Distribution and subscriptions tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: prenumerata@termedia.pl

Honorowy redaktor naczelny/Honorary editor prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jawień Komitet Redakcyjny/Editorial Board prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki – Warszawa prof. dr hab. n. med. Barbara Bień – Białystok dr hab. n. med. Danuta Dyk – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Hagner – Bydgoszcz dr hab. n. med. Krystyna Jaracz, prof. UMP – Poznań prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska – Bydgoszcz dr hab. n. hum. Maria Kózka, prof. UJ – Kraków prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak – Białystok prof. dr hab. n. med. Teresa Kulik – Lublin prof. dr hab. n. med. Marek Maruszyński – Warszawa prof. dr hab. Roman Ossowski – Bydgoszcz prof. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis – Poznań prof. dr hab. n. med. Wojciech Witkiewicz – Wrocław prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska – Lublin prof. dr hab. n. med. Jan Skokowski – Gdańsk Lista recenzentów zewnętrznych znajduje się na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/Pielegniarstwo_ Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50) w zakładce: O czasopiśmie.

Prezes Zarządu Wydawnictwa/President of the Management Board of the Termedia Publishing House Janusz Michalak Dyrektor Naukowy Wydawnictwa/Scientific Director of Termedia Publishing House Maciej Banach Sekretarz Redakcji/Production Editor Marzena Demska e-mail: m.demska@termedia.pl Dział marketingu i reklamy/Marketing and advertising Wiesława Powierża tel. +48 61 822 77 81, wew. 511 e-mail: w.powierza@termedia.pl

Nakład: 1500 egz./Circulation of 1.500 copies Za treść reklam umieszczonych w Pielęgniarstwie Chirurgicznym i Angiologicznym odpowiadają reklamodawcy. Reklamy leków wydawanych na receptę są skierowane tylko do lekarzy, którzy posiadają niezbędne uprawnienia do ich przepisywania.

V KONFERENCJA

FLEBOLOGIA ESTETYCZNA WARSZAWA, 6 października 2018 r.

V KONFERENCJA

FLEBOLOGIA ESTETYCZNA

WARSZAWA, 6 października 2018 r.

TERMIN

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY

6 października 2018 r.

Polskie Towarzystwo Flebologiczne

MIEJSCE Airport Hotel Okęcie ul. Komitetu Obrony Robotników 24 Warszawa

KIEROWNICTWO NAUKOWE prof. dr hab. Tomasz URBANEK prof. dr hab. Zbigniew RYBAK

V KONFERENCJA

FLEBOLOGIA ESTETYCZNA

PATRONAT

Prezes Polskiego Towarzystwa Flebologicznego dr hab. Tomasz ZUBILEWICZ, prof. UM w Lublinie Prezes Elekt Polskiego Towarzystwa Flebologicznego prof. dr hab. Tomasz URBANEK

WARSZAWA 6 października 2018 r.

ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

PATRONAT HONOROWY Redaktor Naczelny Phlebological Review (Przegląd Flebologiczny) dr hab. Marian SIMKA

Spis treści Klasyfikacja WIfI jako metoda prognozowania rozwoju miażdżycy tętnic kończyn dolnych i korzyści wynikających z wdrażanych terapii

The WIfI classification as a prognostication of lower extremity artery sclerosis development and benefits resulting from therapy implementation Paulina Mościcka, Maria T. Szewczyk, Justyna Cwajda-Białasik, Arkadiusz Jawień

Tętniaki – powstawanie, objawy oraz rozpoznawanie

Aneurysms – origination, symptoms, and diagnosis Izabella Machaj, Piotr Abramczyk, Izabela Nawrocka

Satysfakcja z życia pacjentów leczonych żywieniowo drogą dojelitową i pozajelitową

Life satisfaction of patients receiving nutrition enterally and parenterally Jolanta A. Glińska, Łukasz Dziki, Adam Dziki, Dorota Szymczyk

Factors determining the level of health behaviours amongst patients and healthy individuals 20 Czynniki determinujące poziom zachowań zdrowotnych wśród pacjentów i ludzi zdrowych Katarzyna Cierzniakowska, Maria T. Szewczyk, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow

Ocena zachowań zdrowotnych pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych Evaluation of health-related behaviours of patients with lower extremity arterial disease Katarzyna Łagoda, Regina Sierżantowicz, Paulina Dobrenko, Hanna Bachórzewska-Gajewska

VI OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA

POLSKIEGO TOWARZYSTWA PIELĘGNIARSTWA ANGIOLOGICZNEGO BYDGOSZCZ, 7–8 czerwca 2018 r. MIEJSCE Bydgoszcz, City Hotel, ul. 3 Maja 6

PRZEWODNICZĄCA KOMITETU NAUKOWEGO

10-LECIEprof. POLSKIEGO TOWARZYSTWA PIELĘGNIARSTWA ANGIOLOGICZNEGO dr hab. Maria T. SZEWCZYK kierownik Katedry Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych CM UMK w Bydgoszczy prezes Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego konsultant krajowy w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego i operacyjnego

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych CM UMK w Bydgoszczy VI OGÓLNOPOLSKA

KONFERENCJAi Angiologii NAUKOWO-SZKOLENIOWA Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej CM UMK w Bydgoszczy

POLSKIEGO TOWARZYSTWA Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Angiologicznego PIELĘGNIARSTWA ANGIOLOGICZNEGO

Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Bydgoszczy

ORGANIZATOR

Klasyfikacja WIfI jako metoda prognozowania rozwoju miażdżycy tętnic kończyn dolnych i korzyści wynikających z wdrażanych terapii The WIfI classification as a prognostication of lower extremity artery sclerosis development and benefits resulting from therapy implementation

Paulina Mościcka1, Maria T. Szewczyk1, Justyna Cwajda-Białasik1, Arkadiusz Jawień2 Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 2 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr A. Jurasza, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018; 1: 1–7 Praca wpłynęła: 23.12.2017; przyjęto do druku: 25.02.2018 Adres do korespondencji: Paulina Mościcka, Katedra Pielęgniarstwa Zabiegowego, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika, ul. Komuny Paryskiej 6/12 85-094 Bydgoszcz, e-mail: moscicka76@op.pl

Streszczenie

Summary

Krytyczne niedokrwienie kończyny dolnej dotyczy od 1 do 3% chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Ocena stanu klinicznego i ewentualna próba prognozowania skuteczności terapii u chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych i współistniejącą cukrzycą jest utrudniona. Wynika to z faktu, że cukrzyca w znaczny sposób zmienia obraz kończyny, m.in. poprzez: zaburzone odczuwanie dolegliwości bólowych, fałszywie prawidłową wartość wskaźnika kostka– ramię. W dostępnych systemach oceny i klasyfikacji stanu klinicznego kończyny nie są uwzględniane wszystkie istotne elementy, które mają znaczenie w terapii chorych z krytycznym niedokrwieniem i cukrzycą. Klasyfikacja WIfI zawiera ocenę trzech istotnych elementów, takich jak: obecność/stan zaawansowania rany, obecność/stan zaawansowania niedokrwienia, obecność/stan zaawansowania zakażenia. Na podstawie szczegółowej oceny można prognozować, czy u chorego w ciągu roku zostanie wykonana amputacja kończyny dolnej oraz czy korzystne będzie wykonanie zabiegu naczyniowego.

Critical lower limb ischaemia concerns about 1% to 3% of diseased people with chronic lower limb ischaemia. The resulting clinical state and a possible attempted prediction of effectiveness within lower limb sclerosis and coexisting diabetes patients is usually limited. This is because of diabetes that changes the limb image by disorders in feelings of pain and misguided valid ankle–arm value rate. In possible grading systems and clinical state of limb classification, not all of the crucial elements are included, even though they are significant in the therapy of diseased patients who suffer from critical ischaemia and diabetes. The WIfI classification includes the evaluation of three crucial elements, which are: the presence/state of the sore advancement, the presence/state of the ischaemia advancement, and the presence/state of the infection advancement. Key words: WIfI classification, critical bottom limb ischaemia, diabetes.

Słowa kluczowe: klasyfikacja WIfI, krytyczne niedokrwienie kończyny dolnej, cukrzyca.

Wprowadzenie Miażdżyca tętnic jest miejscową lub uogólnioną chorobą błony wewnętrznej naczyń. Postrzegana jest

jako przewlekła choroba zapalna predysponująca do powstawania zakrzepów i prowadząca do zwiększonego odkładania się lipoprotein w ścianie naczynia [1]. W wyniku odkładania się cholesterolu oraz zmian

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

włóknisto-rozplemowych następuje pogrubienie błony wewnętrznej ściany naczynia tętniczego, co prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych. Jedną z trzech głównych manifestacji klinicznych ogólnoustrojowej miażdżycy jest miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych, które w zaawansowanym stadium może przybrać postać krytycznego niedokrwienia kończyny dolnej [2]. Podstawową przyczyną jest zwykle miażdżycowa niedrożność dużych tętnic, która stopniowo ogranicza napływ krwi do kończyny w spoczynku, w efekcie czego zaopatrzenie w składniki odżywcze spada do minimum. Zmniejszona perfuzja krwi prowadzi do zmian w obrębie mikrokrążenia i objawia się bólem stopy, zmianami troficznymi skóry, niegojącymi się owrzodzeniami lub zgorzelą tkanek [3]. Krytyczne niedokrwienie kończyny dolnej (critical limb ischemia – CLI) dotyczy od 1 do 3% chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Z danych epidemiologicznych wynika, że po roku od postawienia diagnozy 45% chorych z CLI ma zachowane obie kończyny, 30% pacjentów przechodzi zabieg amputacji kończyny, a 25% pacjentów umiera [4]. Wśród czynników ryzyka rozwoju CLI wyróżnia się m.in.: cukrzycę (czterokrotnie wyższe ryzyko), palenie tytoniu (trzykrotnie wyższe ryzyko), hiperlipidemię (dwukrotnie wyższe ryzyko), WKR (wskaźnik kostka– ramię) < 0,7 (dwukrotnie wyższe ryzyko), WKR < 0,5 (dwuipółkrotnie wyższe ryzyko), wiek > 65. roku życia (dwukrotnie wyższe ryzyko) [4].

Systemy oceny i klasyfikacji stanu klinicznego kończyny dolnej Przy klasyfikowaniu objawów klinicznych chorych z chorobą tętnic obwodowych stosowane są dwa podziały: klasyfikacja Fontaine’a oraz klasyfikacja Rutherforda (tab. 1.) [5–7]. Według klasyfikacji Fontaine’a i Rutherforda III i IV stopień niedokrwienia kończyny dolnej jest najcięższą postacią miażdżycy tętnic obwodowych. U chorych

z krytycznym niedokrwieniem kończyny dolnej występują ból spoczynkowy oraz czarna martwica tkanek, ewentualnie zmiany troficzne w postaci rozległych owrzodzeń. Dolegliwości bólowe zwykle nasilają się w nocy, gdy chory znajduje się w pozycji leżącej; opuszczenie kończyny poniżej poziomu serca przynosi czasową ulgę. Upośledzony lub całkowity brak dopływu krwi może być również przyczyną występowania owrzodzenia, które najczęściej zajmuje dystalne części kończyny nad wyniosłościami kostnymi, np. przyśrodkowy brzeg pięty, grzbietową stronę palców [5]. Krytyczne niedokrwienie kończyny dolnej dotyczy stanu, gdy ciśnienie tętnicze zmierzone w tętnicach obwodowych stopy jest < 40 mm Hg oraz współwystępuje ból spoczynkowy lub gdy ciśnienie w kostce jest < 60 mm Hg i współobecna jest martwica tkanek, a ciśnienie parcjalne tlenu (TcPO2) wynosi < 30 do 50 mm Hg. Termin ten dotyczy tylko pacjentów bez cukrzycy, u których głównym zagrożeniem dla kończyny było przewlekłe niedokrwienie [6]. Z danych epidemiologicznych wynika, że u od 15 do 20% chorych z miażdżycą współwystępuje cukrzyca [8]. Szacuje się, że na świecie co 30 sekund wykonuje się amputację części stopy bądź kończyny dolnej z powodu ZSC (zespołu stopy cukrzycowej) [9]. Wskaźnik śmiertelności jest większy niż dla większości nowotworów złośliwych: 39–80% pacjentów umiera w ciągu 5 lat od wykonania amputacji [10, 11]. Tylko 19% pacjentów, u których przeprowadzono amputację jednej kończyny dolnej, ma zdolność pokonania kilometra, a 49% pacjentów wymaga z czasem drugiej amputacji [9]. Ocena stanu klinicznego i ewentualna próba prognozowania skuteczności terapii u chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych i współistniejącą cukrzycą są utrudnione. Wynika to z faktu, że cukrzyca w znaczny sposób zmienia obraz kończyny, m.in. poprzez: zaburzone odczuwanie dolegliwości bólowych i fałszywie prawidłową wartość wskaźnika kostka–ramię. W przebiegu cukrzycy stosowane są inne systemy klasyfikacji, które z kolei nie uwzględniają szczegółowo cech klinicznych niedokrwienia. Najczęściej jest to skala Wagnera, która opiera się na ocenie sta-

Tabela1. Klasyfikacja Fontaine’a i klasyfikacja Rutherforda [5] Klasyfikacja Fontaine’a Stopień

Stopień

Kategoria

brak lub nieznaczne objawy: mrowienie, drętwienie, wrażliwość na zimno

bez objawów

IIa

lekkie chromanie, powyżej 200 metrów

łagodne chromanie

IIb

umiarkowane lub ciężkie chromanie, poniżej 200 metrów

Objawy kliniczne

Klasyfikacja Rutherforda Objawy kliniczne

umiarkowane chromanie

ciężkie chromanie

III

niedokrwienny ból spoczynkowy

owrzodzenie lub zgorzel

III

mniejsze uszkodzenie tkanek

większe uszkodzenie tkanek

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

nu klinicznego rany, w tym jej głębokości i rozległości tkanek martwiczych. Charakteryzuje ona stopę wysokiego ryzyka, nie uwzględnia jednak występowania upośledzonego dopływu krwi przez naczynia tętnicze.

Inną skalą stosowaną w przebiegu cukrzycy jest klasyfikacja PEDIS. Poza oceną cech ukrwienia stopy (perfus sion – P) i opisem rozległości uszkodzenia (extent/size: powierzchnia w cm2 – E; depth/tissue loss: głębokość

Tabela 2. Podsumowanie i porównanie klasyfikacji istniejącego niedokrwienia kończyny dolnej, cukrzycy i owrzodzenia [13] Klasyfikacja

Obecność niedokrwienia

Obecność bólu spoczynkowego

Obecność owrzodzenia

Gangrena

Obecność infekcji

Rutherforda

tak stopień 4: ciśnienie na kostce < 60 mm Hg, ciśnienie na paluchu < 40 mm Hg; stopień 5–6: ciśnienie na kostce < 40 mm Hg, ciśnienie na paluchu < 30 mm Hg

tak, stopień 4–6

5 stopień: mniejsze uszkodzenie tkanek; 6 stopień: większe uszkodzenie tkanek

6 stopień: ogniskowa zgorzel z rozproszonym niedokrwieniem na skórze

nie

Fontaine’a

tak ból spoczynkowy > 2 tygodni, ciśnienie na kostce < 50 mm Hg, obecne owrzodzenie i gangrena, ciśnienie na paluchu < 30 mm Hg; ciśnienie na kostce < 50 mm Hg, ciśnienie na paluchu < 30 mm Hg, brak tętna na tętnicach obwodowych stopy u chorych z cukrzycą

tak, stopień 3–4

stopień 4: owrzodzenie lub zgorzel razem

nie

tak stopień 1: brak objawów niedokrwienia ABI > 0,9, TBI > 0,6, TcPO2 > 60 mm Hg; stopień 2: obecność objawów niedokrwienia ABI < 0,9 AP > 50 mm Hg, TP > 30 mm Hg, TcPO2 30–60 mm Hg; stopień 3: AP < 50 mm Hg, TP < 30 mm Hg, TcPO2 < 30 mm Hg

nie

stopień 1–3 stopień 1: zmiana powierzchowna obejmująca całą grubość skóry, ale niepenetrująca głębiej poza skórę; stopień 2: głębokie owrzodzenie drążące do tkanek zlokalizowanych pod skórą, w tym do: powięzi, mięśni, ścięgien; stopień 3: zajęcie kolejnych warstw tkanek, w tym kości i/lub stawów (wystająca kość, łyżeczkowanie fragmentów kostnych podczas inspekcji rany)

nie

University of Texas

tak, ABI < 0,8

nie

stopień 0–3 stopień 0: rana pokryta nabłonkiem; stopień 1: rana powierzchowna; stopień 2: rana penetrująca do ścięgna lub torebki stawowej; stopień 3: rana penetrująca do kości lub przestrzeni stawowej

nie

Wagnera

nie

stopień 1–3 stopień 4–5: nie dla stopień 1: owrzodzenie owrzodzenie tkanek powierzchowne; lub zgorzel miękkich, stopień 2: owrzodzenie obejmujące razem; włączone ścięgna, więzadła, torebkę stawową stopień 4: tylko lub powięzie, nie występuje ropień ani zgorzel części osteo zapalenie kości; stopy; myelitis stopień 3: głębokie owrzodzenie z ropstopień 5: niem lub zapaleniem kości rozległa zgorzel stopy

IDSA (Infectious Disease Society of America)

nie

PEDIS

nie

tak, stopień 1–4

tak, niezainfekowana, łagodna, umiarkowana i poważna

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

oceniana za pomocą sondy – D) klasyfikacja obejmuje czterostopniową ocenę zakażenia rany (I – infection) oraz podaje, czy zachowane jest czucie ochronne [12]. Kolejnym systemem oceny rany w przebiegu ZSC jest system University of Texas, w którym uwzględnia się głębokość owrzodzenia i obecność infekcji. Niestety w dostępnych systemach oceny i klasyfikacji stanu klinicznego kończyny nie są uwzględniane wszystkie istotne elementy, które mają znaczenie w terapii chorych z krytycznym niedokrwieniem i cukrzycą, m.in.: obecność bólu spoczynkowego i gangreny (tab. 2.). Wymienione systemy klasyfikacji nie dają pełnego obrazu klinicznego, pomocnego w podejmowaniu decyzji względem kończyny zagrożonej amputacją. Uwzględniane w nich są wybrane aspekty, specyficzne dla każdej skali. Na przykład powszechnie stosowane klasyfikacje Rutherforda i Fontaine’a to skale oceny krytycznego niedokrwienia kończyn na podstawie niedokrwienia, podczas gdy University of Texas i system klasyfikacji Wagnera są przeznaczone przede wszystkim dla diabetyków. Natomiast u chorych z niedokrwieniem i cukrzycą istotną rolę w przewidywaniu ryzyka amputacji kończyny odgrywają takie elementy jak stan kliniczny rany, m.in. obecność i głębokość ubytku, niedokrwienie oraz obecność i zakres infekcji [13].

krzycą, u których występuje ryzyko amputacji kończyny dolnej [14]. W klasyfikacji WIfI (W – wound, I – ischemia, FI – foot infection) zwraca się uwagę na takie aspekty jak: obecność i stan kliniczny rany, obecność i stopień niedokrwienia oraz obecność i stopień infekcji. Skala składa się ze stopniowanego systemu punktacji, w której uwzględniane są kolejno wszystkie elementy. Każdy z nich ma cztery stopnie nasilenia, dzięki czemu uzyskuje się siatkę z 64 teoretycznie możliwymi kombinacjami (klasy WIfI). Na podstawie uzyskanych trzech wartości punktowych od 0 do 3, gdzie 0 oznacza brak, 1 łagodne, 2 umiarkowane i 3 poważne ryzyko, chorzy są przypisywani do czterech odpowiadających stadiów klinicznych, w których szacowane jest ryzyko amputacji kończyny. W podobny sposób przewidywana jest korzyść wynikająca z przeprowadzonej rewaskularyzacji [13]. W porównaniu z obecnie dostępnymi systemami klasyfikacji system WIfI jest bardziej wszechstronny i dokładniej odzwierciedla objawy manifestowane w różnym stopniu zaawansowania choroby w zakresie rany, niedokrwienia i infekcji. Nadrzędnym celem stworzenia klasyfikacji WIfI było określenie etapów choroby, które może okazać się przydatne w podejmowaniu decyzji klinicznych [14].

Rana (wound – W)

Klasyfikacja WIfI W 2014 r. Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej (Socie ty for Vascular Surgery – SVS) zaproponowało zintegrowaną klasyfikację dla oceny stanu chorych z CLI i cu-

W klasyfikacji WIfI pierwszym elementem poddawanym ocenie jest obecność rany, stopień zaawansowania, a przede wszystkim jej głębokość. W zależności od stanu klinicznego i przewidywanych problemów w procesie gojenia rany przypisywane są wartości od

Tabela 3. Klasyfikacja WIfI – W [13] Stopień

Owrzodzenie

Zgorzel

brak owrzodzenia

brak zgorzeli

Kliniczny opis: niedokrwienny ból spoczynkowy (prezentuje typowe objawy + niedokrwienie 3 stopnia), brak owrzodzenia 1

małe, płytkie owrzodzenie na dystalnej części kończyny lub stopie, bez widocznej kości, chyba że ograniczone do dystalnego palca stopy

brak zgorzeli

Kliniczny opis: drugorzędna utrata tkanek, możliwa do uratowania z prostą amputacją palca (1 lub 2 palec) lub powłoka skóry 2

głębsze owrzodzenie, z widoczną kością i ścięgnem, nie obejmuje pięty powierzchowne owrzodzenie pięty, powiązane z guzem pięty

zgorzel ograniczona do palców

Kliniczny opis: większa utrata tkanek. Możliwa do uratowania z wielokrotną (≥ 3) amputacją palców lub standardową amputacją 3

widoczne głębokie owrzodzenie, obejmujące przodstopie i/lub śródstopie głębokie pełnej grubości owrzodzenie pięty ±guz pięty

widoczna zgorzel obejmująca przodostopie i/lub śródstopie, pełnej grubości martwica ±guz pięty

Kliniczny opis: widoczna utrata tkanek możliwa do uratowania tylko z kompleksową rekonstrukcją stopy lub nietradycyjną amputacją, postępowanie obejmujące kompleksowe zarządzanie raną niezbędne dla obszernej opieki nad defektem tkanek Stopnie dla bólu spoczynkowego i rany/gangreny: 0 – (niedokrwienny ból spoczynkowy, niedokrwienie 3 stopnia) 1– łagodny 2 – umiarkowany 3 – poważny

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

0 do 3 punktów. Choremu, u którego nie występuje rana, przydzielane jest 0 punktów i wraz ze wzrostem zaawansowania stanu klinicznego otrzymuje on wyższe wartości punktowe (tab. 3.) [13].

Niedokrwienie (ischemia – I) Niedokrwienie kończyny dolnej definiowane jest, gdy wartość wskaźnika kostka–ramię wynosi poniżej 0,8. Wielu autorów [15, 16] sugeruje, że u chorych z wartością wskaźnika kostka–ramię > 0,8 występuje mniejsze ryzyko amputacji kończyny. Ich zdaniem w tej grupie pacjentów w celu poprawy procesu gojenia rany nie ma konieczności wykonywania rewaskularyzacji. Oprócz

pomiaru wskaźnika kostka–ramię (ankle–brachial index – ABI) u wszystkich chorych z ABI > 1,3 wykonuje się pomiar wskaźnika paluch–ramię (toe pressure – TB) oraz pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu TcPO2. W zależności od stopnia niedokrwienia, czyli od wartości ABI, chorzy są przydzielani do czterech różnych poziomów. Pacjenci z wartością wskaźnika kostka–ramię < 0,8 klasyfikowani są jako niedokrwienie stopnia 0. Stopień niedokrwienia 1 to pacjenci z ABI między 0,6 a 0,79. Pacjenci z niedokrwieniem stopnia 2 to pacjenci z ABI między 0,4 i 0,59. Pacjenci z ABI < 0,39 są klasyfikowani jako stopień niedokrwienia 3. Aby poprawić warunki procesu gojenia rany, chorzy przydzieleni do ostatniej grupy mogą wymagać rewaskularyzacji (tab. 4.) [13].

Tabela 4. Klasyfikacja WIfI – I [13] Stopień

Wskaźnik kostka–ramię (ABI)

Ciśnienie na kostce (AP)

Ciśnienie na palcu (TP), ciśnienie parcjalne tlenu TcPO2

≥ 0,80 mm Hg

> 100 mm Hg

≥ 60 mm Hg

0,6–0,79 mm Hg

70–100 mm Hg

40–59 mm Hg

0,4–0,59 mm Hg

50–70 mm Hg

30–39 mm Hg

≤ 0,39 mm Hg

< 50 mm Hg

< 30 mm Hg

Stopnie dla oceny niedokrwienia kończyny: 0 – brak 1 – łagodny 2 – umiarkowany 3 – poważny

Tabela 5. Klasyfikacja WIfI – fI [13] WIfI

IDSA/PEDIS poważna infekcja

brak objawów i oznak infekcji infekcja prezentuje lub definiuje się przez prezentowanie co najmniej dwóch elementów: lokalny obrzęk lub stwardnienie rumień > 0,5 cm do ≤ 2 cm wokół owrzodzenia miejscowa wrażliwość na ból miejscowo podwyższona temperatura ropna wydzielina (gęsta, mętna, biała lub krwistoczerwona)

Kliniczna manifestacja infekcji

brak

miejscowa infekcja dotyczy tylko skóry i tkanki podskórnej (bez udziału głębszych tkanek i bez sygnału zapisanego poniżej) wyklucza drugą przyczynę pobudzającą reakcję skóry (uszkodzenie, gościec, ostry stan, staw Charcota, neuroosteolizy, złamania, zakrzepica, zastój żylny)

łagodny

miejscowa infekcja (z opisanymi powyżej) z rumieniem > 2 cm lub zajmująca głębsze struktury skóry i tkankę podskórną (gościec, ropień, osteomilitis, septyczne zapalenie stawów, złamanie); nie ma ogólnoustrojowej odpowiedzi objawów (opisane poniżej)

umiarkowany

miejscowa infekcja (opisana powyżej) z objawami sepsy, z manifestacją dwóch lub więcej elementów: temperatura > 38°C lub < 36°C akcja serca > 90 uderzeń na min respirator oddechowy > 20 oddechów/min lub PaCO2 < 32 mm Hg leukocyty > 12 000 lub < 4000 mm3 lub 10%

poważny

Stopnie dla infekcji tkanek: 0 – brak 1 – łagodny 2 – umiarkowany 3 – poważny (kończyna i/lub życie zagrożone)

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

W celu oceny obecności i stopnia niedokrwienia wykonywany jest pomiar ciśnienia na palcu (AP) lub ciśnienia parcjalnego tlenu, jeśli ABI jest niemożliwe do pomiaru (> 1,3).

(PEDIS). Rany definiowane jako małe to ubytki < 5 cm2, jako średnie określane są rany pomiędzy 5 a 10 cm2, natomiast duże przekraczają powierzchnię 10 cm2.

Infekcja (infection – fI)

Podsumowanie

Większość obecnie stosowanych systemów klasyfikacji nie uwzględniała związku pomiędzy obecnością oraz stopniem zaawansowania procesu zakażenia a ryzykiem amputacji kończyny. Zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą i z niedokrwieniem kończyn infekcja stanowi często główny czynnik wpływający na konieczność hospitalizacji i prowadzący do amputacji [13]. System IDSA, który jest skalą oceniającą ranę pod względem infekcji, został walidowany i dostosowany do klasyfikacji WIfI. Zgodnie z WIfI w przypadku braku objawów infekcji przyznaje się 0 punktów, a wraz z rozwojem zakażenia, np. powiększeniem rumienia wokół rany, wzrostem temperatury ciała/miejscowej, przydzielane są wyższe wartości punktowe (tab. 5.). Klasyfikacja została zaadaptowana przez Infectious Diseases Society of America (IDSA) oraz International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). W zakresie obecności i stanu zaawansowania infekcji stopy cukrzycowej klasyfikacja obejmuje ocenę przepływu, zasięgu/ powierzchni, głębokości/utraty tkanek, infekcji, czucia

Po dokonaniu oceny wszystkich elementów wchodzących w skład skali WIfI na podstawie przydzielonych wartości punktowych chorzy klasyfikowani są do czterech stadiów klinicznych, w których oceniane jest ryzyko amputacji kończyny w ciągu roku oraz korzyści wynikające z zabiegu rewaskularyzacji (tab. 6., tab. 7.) (ryc. 1.). Klasyfikacja WIfI ma na celu umożliwienie oceny, porównania i poprawy wyników leczenia. System klasyfikacji SVS WIfI to krok w kierunku ponownej oceny i leczenia chorych z zagrożoną kończyną. Ograniczeniem tej nowej klasyfikacji jest to, że nie została jeszcze zwalidowana. Autorzy konsensusu SVS podkreślają, że jest to nowy system i etapy kliniczne będą wymagały zbadania jego poprawności i przydatności na dużych grupach chorych, tak aby można go było wdrożyć do codziennej praktyki klinicznej u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn i cukrzycą [17]. Chorzy z niedokrwieniem kończyn dolnych i cukrzycą zaliczani są do osób z grupy wysokiego ryzyka utraty kończyny. Wymagają oni zespołowej, interdyscy-

Tabela 6. Ryzyko amputacji kończyny po 1 roku [13] Ischemia – 0

Ischemia – 1

Ischemia – 2

Ischemia – 3

W – 0

W – 1

W – 2

W – 3

fI – 0

fI – 1

fI – 2

fI – 3

fI – 0

fI – 1

fI – 2

fI –3

fI – 0

fI – 1

fI – 2

fI – 3

fI – 0

fI – 1

fI – 2

fI – 3

Interpretacja: BN – bardzo niskie – 1 stopień kliniczny N – niskie – 2 stopień kliniczny Ś – średnie – 3 stopień kliniczny W – wysokie – 4 stopień kliniczny

Tabela 7. Korzyści wynikające z rewaskularyzacji (przy założeniu, że infekcja będzie kontrolowana w pierwszeństwie) [13] Ischemia – 0

Ischemia – 2

Ischemia – 3

W – 0

W – 1

W – 2

W – 3

fI – 0

fI – 1

fI – 2

fI – 3

fI – 0

fI – 1

fI – 2

fI – 3

fI – 0

fI – 1

fI – 2

fI – 3

fI – 0

fI – 1

fI – 2

fI – 3

Interpretacja: BN – bardzo niskie – 1 stopień kliniczny N – niskie – 2 stopień kliniczny Ś – średnie – 3 stopień kliniczny W – wysokie – 4 stopień kliniczny

Ischemia – 1

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Wound – 3

Ischemia – 1

foot Infection – 2

W 3 – głębokie, pełnej grubości owrzodzenie pięty ±guz pięty I 1 – WKR > 1,3, ciśnienie na kostce > 100 mm Hg, ciśnienie na palcu 40–59 mm Hg fI 2 – miejscowa infekcja z rumieniem > 2 cm lub zajmująca głębsze struktury skóry i tkankę podskórną 4 stopień kliniczny – wysokie ryzyko amputacji kończyny w ciągu roku 3 stopień kliniczny – średnie korzyści wynikające z rewaskularyzacji (przy założeniu, że w pierwszeństwie będzie kontrolowana infekcja)

Ryc. 1. Przykładowy opis chorego z wykorzystaniem klasyfikacji WIfI

plinarnej opieki całego zespołu terapeutycznego, w tym m.in.: chirurga naczyniowego, diabetologa, ortopedy, pielęgniarki, podologa, rehabilitanta i innych.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Dziekiewicz M, Lisiak E, Maruszyński M i wsp. Lecznicze możliwości angiogenezy w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych. Acta Angiol 2006; 12: 43-50. 2. Micker M, Chęciński P, Synowiec T. Postępowanie w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych. Przew Lek 2006; 5: 12-21. 3. Andziak P, Pasierski T. Choroby dużych tętnic kończyn. W: Angiologia. Pasierski T, Gaciong Z, Torbicki A i wsp. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 289-299. 4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA i wsp. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 33 Suppl. 1: S1-75. 5. Postępowanie w chorobie tętnic kończyn dolnych. Aktualne (2006) wytyczne American College of Cardiology i American Heart Association. Dostępne na: http://www.mp.pl/artykuly/?aid=28771. 6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA i wsp. Konsensus dotyczący postępowania w chorobie tętnic obwodowych (TASC II). Acta Angiol 2007; 13, Supl. D. 7. Creager MA, Dzau V, Loscalzo J i wsp. Choroby naczyń. Podręcznik towarzyszący do Braunwald’s Heart Disease. Czelej, Lublin 2008: 293-309. 8. Shaper NC, Prompers LM, Huijberts MS. Treatment of diabetic foot ulcers. Immun Endoc Metab Agents Med Chem 2007; 7: 95-104. 9. Sękowska A, Gospodarek E. Zakażenie stopy cukrzycowej – analiza mikrobiologiczna. Pielęg Chir Angiol 2010; 4: 119-122. 10. Papanas NE, Maltezos E. Becaplermin gel in the treatment of diabetic neuropathic foot ulcers. Clinical Interv Ag 2008; 3: 233-240.

11. Madanchi N, Tabatabaei-Malazy O, Pajouhi M i wsp. Who are diabetic foot patients? A descriptive study on 873 patients. J Diabetes Metab Disord 2013; 1: 36-41. 12. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Sopata M i wsp. Organizacja opieki nad chorym z Zespołem Stopy Cukrzycowej. Leczenie Ran 2015; 12:83-112. 13. Mills JL, Conte MS, Armstrong DG i wsp. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: Risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg; 59: 220-234. 14. Zhan LX, Branco BC, Armstrong DG i wsp. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) correlates with risk of major amputation and time to wound healing. J Vasc Surg 2015; 1-6. 15. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J i wsp. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia 2008; 51: 747-755. 16. Apelqvist J, Elgzyri T, Larrson J i wsp. Factors related to outcome of neuroischemic/ischemic foot ulcer in diabetic patients. J Vasc Surg 2011; 53: 1582-1588. 17. Lew EJ, Giovinco NA, Armstrong DG. Clinical application of the Society for Vascular Surgery (SVS) Lower Extremity Threatened Limb Classification system: risk stratification based on Wound. Wound Practice and Research 2014; 22: 196-206.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Tętniaki – powstawanie, objawy oraz rozpoznawanie Aneurysms – origination, symptoms, and diagnosis

Izabella Machaj1,2, Piotr Abramczyk1, Izabela Nawrocka1 Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018; 1: 8–13 Praca wpłynęła: 8.09.2017; przyjęto do druku: 27.01.2018 Adres do korespondencji: Izabella Machaj, Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1 A, 02-097 Warszawa, e-mail: izabella.machaj@gmail.com

Streszczenie

Summary

Praca została poświęcona zagadnieniom związanym z tętniakami aorty brzusznej oraz z badaniami przesiewowymi. Ma ona na celu poszerzenie świadomości wśród personelu medycznego na temat ryzyka wynikającego z braku profilaktyki oraz późnej diagnozy. Występowanie tętniaka aorty brzusznej jest częstsze u mężczyzn niż u kobiet. Nierozpoznane w porę pęknięcie niesie za sobą duże ryzyko zgonu, sięgające 60–80%. Planowe leczenie chirurgiczne związane jest ze zdecydowanie niższym prawdopodobieństwem zgonu (3–6%). W większości przypadków tętniaki aorty brzusznej wykrywane są przypadkowo, zazwyczaj podczas rutynowych badań obrazowych. Poza granicami Polski od dawna funkcjonują badania przesiewowe, które mają na celu wykrywanie tętniaków aorty brzusznej we wczesnym stadium. Praca pokazuje, że badania przesiewowe populacji są bardzo ważne. Polska w ostatnim czasie również przeprowadziła kilka badań przesiewowych populacji w celu wykrycia tętniaków aorty brzusznej. Obecnie kilka towarzystw naczyniowych zaleca wykonywanie badania ultrasonograficznego u mężczyzn wieku 65 lat.

This paper is devoted to issues related to abdominal aortic aneurysms and screening tests. It aims to raise awareness among medical personnel about the risks posed by the lack of prevention and late diagnosis. The occurrence of abdominal aortic aneurysm occurs more often in men than in women. Late recognition of fracture carries a high risk of death, reaching 60–80%. Planned surgical treatment is associated with a significantly lower risk of death (3–6%). In most cases abdominal aortic aneurysms are detected accidentally, usually during routine imaging. Outside Poland screening tests have been in place for a long time to detect abdominal aortic aneurysms at an early stage. The work shows that population screening is very important. Poland has also recently conducted several population screening tests to detect abdominal aortic aneurysms. Currently, several Vascular Societies recommend ultrasound examination in men aged 65 years. Key words: aneurysm, aorta, aortic dissection, abdominal aortic aneurysm, elastin.

Słowa kluczowe: tętniak, aorta, rozwarstwienie aorty, tętniak aorty brzusznej, elastyna.

Wprowadzenie Wszystkie tętnice, w tym aorta, złożone są z trzech warstw: błony zewnętrznej, błony środkowej (media) oraz przydanki. Najważniejszą warstwą jest media, która składa się z mięśni gładkich oraz macierzy. Macierz z kolei złożona jest z kolagenu i włókien sprężystych. To kolagen w większej mierze odpowiedzialny jest za dużą wytrzymałość naczyń podczas wzrostu ciśnienia w naczyniu. Elastyna znajdująca się w błonie środkowej pozwala aorcie na rozciągnięcie się w trakcie skurczu, natomiast w czasie rozkurczu umożliwia powrót do wyjściowych wymiarów, zwanych odbiciem. W miarę

starzenia się organizmu dochodzi do degeneracji sprężystych składników w ścianie aorty oraz jej gałęzi. Ubytek składników sprężystych (zmniejszenie ilości elastyny, a zwiększenie kolagenu) powoduje większą sztywność naczynia. Wiąże się to z mniejszą energią rozproszoną w aorcie podczas trwania skurczu lewej komory. Tętniakiem nazywamy poszerzenie tętnicy w nieprawidłowym umiejscowieniu. Gdy średnica aorty w konkretnym odcinku zwiększy się o 50% w odniesieniu do prawidłowego wymiaru, wówczas mamy do czynienia z tętniakiem. Poszerzenie trzech warstw aorty tworzących wybrzuszenie ściany aorty nazywamy tętniakiem prawdziwym.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Najczęściej występującym rodzajem tętniaka jest tętniak wrzecionowaty, który cechuje się równym poszerzeniem obwodu danego odcinka naczynia. Tętniak workowaty jest wybrzuszeniem części obwodu naczynia. Tętniakiem rzekomym, inaczej pseudotętniakiem, nazywamy przerwanie ciągłości ściany danego naczynia (najczęściej dwóch z trzech warstw). W błonie wewnętrznej i środkowej tworzy się otwór, przez który wynaczynia się krew. Powstały krwiak ograniczony jest przez przydankę lub skrzeplinę. Tętniaki rzekome powstają najczęściej na skutek urazu spowodowanego zakażeniem naczynia, jego nakłuciem lub zniszczeniem. Tętniaki ograniczają się na ogół do aorty brzusznej, mogą jednak występować również w odcinku piersiowym, na tętnicach obwodowych lub mózgowych, a także w obu lokalizacjach jednocześnie: aorcie piersiowej i brzusznej. Tętniaki aorty brzusznej występują częściej u mężczyzn niż u kobiet i rozwijają się po 55. roku życia. Częstość ich występowania wzrasta wraz z wiekiem, u mężczyzn powyżej 65. roku życia takiego rozpoznania można spodziewać się w 4–7,6% przypadków [8–11]. Czynnikami ryzyka są: płeć męska, wiek, dodatni wywiad rodzinny, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, choroba niedokrwienna serca, hipercholesterolemia, przewlekła obturacyjna choroba płuc. Uważa się, że powstawanie tętniaków ma związek z procesem zapalnym, w wyniku którego dochodzi do enzymatycznego rozkładu kolagenu. Szybszy wzrost oraz częstsze występowanie tętniaków można zaobserwować u palaczy tytoniu. Substancje zawarte w dymie tytoniowym powodują degradację ścian aorty. W patogenezie powstawania tętniaków aorty brzusznej udział mają również drobnoustroje. U chorych często obserwuje się zakażenie Chlamydia pneumoniae. Budulcem włókien sprężystych jest elastyna. Włókna te tworzą od 30 do 40 warstw aortalnych ułożonych okrężnie. Największą liczbę włókien sprężystych można zaobserwować w okolicy serca oraz łuku aorty. W kierunku obwodu ich liczba stopniowo maleje, aż do około połowy. W związku ze stopniową utratą włókien sprężystych elastyczność oraz wytrzymałość poszczególnych odcinków aorty jest różna. Najmniejszą wytrzymałość wykazuje aorta w odcinku brzusznym. Synteza elastyny odbywa się tylko w okresie wczesnodziecięcym, później liczba blaszek nie ulega zwiększeniu. Uszkodzone włókna nie odnawiają się, jednak okres półtrwania tego białka wynosi 70 lat, co tłumaczy fakt powstawania tętniaków przeważnie u osób w podeszłym wieku. Kolagen nie posiada tak dużej elastyczności jak elastyna, lecz ma kilkakrotnie większą wytrzymałość na zrywanie. U chorych z niedoborem inhibitorów enzymów w ścianie naczynia dochodzi do tzw. procesów proteolicznych. W procesach tych udział biorą enzymy, takie jak: elastaza neutrofilowa, niektóre metaloproteazy oraz proteazy serynowe. Reakcje te powodują zmniejszenie liczby włókien sprężystych, co prowadzi do utraty elastyczności ścian, przez co naczynie zwiększa swo-

ją średnicę. Siła rozciągająca zaczyna być przenoszona na włókna kolagenowe [12–14]. Stan zapalny niektórych tętniaków (ok. 10%) bywa tak nasilony, że nazywa się je tętniakami zapalnymi. Poza czynnikami infekcyjnymi można także wyróżnić czynniki genetyczne powstawania tętniaków. Kiedy dochodzi do mutacji genów, dochodzi również do syntezy białka, w wyniku której budowa i wytrzymałość białka zostaje zmieniona. Niektóre badania pokazują, że 19% chorych posiada w swojej rodzinie przynajmniej jedną osobę, u której także rozpoznano tętniaka. Najbardziej znanymi zespołami genetycznymi związanymi z defektem włókien tkanki łącznej są: zespół Marfana i Ehlersa-Danlosa [15, 16].

Tętniaki aorty piersiowej Tętniak aorty piersiowej (TAA) posiada różną etiologię oraz różne lokalizacje. Najczęściej występującym rodzajem jest tętniak degeneracyjny aorty wstępującej. Tętniaki aorty piersiowej są zazwyczaj bezobjawowe i często wykrywa się je podczas badań przesiewowych. Rzadko diagnozuje się TAA z powodu bólu w klatce piersiowej, ucisku, szmeru nad zastawką bądź z powodu zatorowości, rozwarstwienia aorty lub jej pęknięcia [17]. W przypadku podejrzenia poszerzenia aorty podczas badania echokardiograficznego bądź/i MRI, CT, RTG potrzebna jest dodatkowa wizualizacja całej aorty oraz identyfikacja zmienionych jej części. Decyzje terapeutyczne dotyczące tętniaków aorty powinny być podejmowane po ocenie ich wielkości; wówczas należy przeprowadzić badania z pomiarem średnicy. Konieczna jest również diagnostyka gałęzi zajętych przez tętniaka oraz współistniejących krwiaków śródściennych (IMH), penetrującego owrzodzenia aorty (PAU). Rodzinne tętniaki aorty piersiowej części wstępującej i zstępującej powiększają się szybko, tzn. średnio 2,1 mm/rok: w zespole Marfana przyrost tętniaka aorty piersiowej wynosi 0,5–1 mm/rok, natomiast w zespole Loeysa-Dietza (LDS) przyrost jest > 10 mm/rok i prowadzi do śmierci pacjenta w wieku ok. 26 lat. Tętniaki aorty piersiowej w części zstępującej charakteryzują się większym przyrostem – 3 mm/rok – aniżeli tętniaki aorty piersiowej w części wstępującej – 1 mm/rok. Ryzyko pęknięcia lub rozwarstwienia aorty istotnie wzrasta, jeśli średnica aorty na poziomie wstępującym wynosi > 60 mm, natomiast zstępującej > 70 mm [18–20].

Tętniak aorty brzusznej Tętniak aorty brzusznej (AAA) zwykle jest usytuowany w odcinku podnerkowym, a jego średnica wynosi ≥ 30 mm. Przyczyną AAA jest zwykle degenera-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Tabela 1. Charakterystyka zespołów genetycznych związanych z tętniakami [23–33] Nazwa

Cechy charakterystyczne

Częstość występowania

Dziedziczenie

zespół Turnera

wady wrodzone serca niski wzrost nieprawidłowości aorty zaburzenia metaboliczne zaburzenia hormonalne

występuje u 1 na 2000–2500 urodzonych dziewczynek

częściowa lub pełna monosomia chromosomu X

zespół Marfana

zmiany narządowe dotyczą najczęściej: – narządu wzroku – układu ruchu oraz serca i naczyń

częstość zespołu szacowana jest na 10–20 : 10 000

choroba autosomalna dominująca, mutacja występująca de novo

zespół Ehlersa-Danlosa

cienka skóra, która ukazuje rozlegle krwawe podbiegnięcia, w charakterystyce twarzy: – wąski nos – wąskie usta – zapadnięte policzki – odstające uszy – napięcie skóry twarzy – przedwczesne starzenie się skóry

występowanie 1 na 5000 urodzeń, pięć razy częściej u kobiet

choroba dziedziczona autosomalnie dominująco

zespół Loeysa-Dietza

najcięższą postać kliniczną tego zespołu można zaobserwować u dzieci w obrębie twarzoczaszki: – kraniosynostoza – retrognacja – rozszczep podniebienia – zez rozbieżny – wytrzeszcz oczu

częstość występowania trudna do określenia, w pojedynczych pracach opisywano po kilkadziesiąt przypadków

choroba dziedziczona jest autosomalnie dominująco

zespół krętości tętnic

występują zmiany twarzy: – zwężenie szpary powiekowej – haczykowaty nos – wydłużenie twarzy – wysokie łukowate podniebienie miękkie, rozszerzalna skóra – deformacje klatki piersiowej – przykurcze lub wiotkość stawów

opisano łącznie 71 przypadków izolowanego zespołu

choroba dziedziczona jest autosomalnie recesywnie

zespół tętniaki – zapalenie kości i stawów

objawy w obszarze twarzoczaszki, szkieletu oraz skóry, które nakładają się z zespołem LDS oraz zespołem Marfana

częstość występowania trudna do określenia ze względu na zespoły nakładania

choroba przekazywana jest autosomalnie dominująco

cja ścian aorty, jednak jego etiologia powiązana jest również z miażdżycą. Czynniki ryzyka wystąpienia AAA zostały opisane wyżej, natomiast słabszym czynnikiem ryzyka jest dyslipidemia. Dodatni wywiad rodzinny dotyczący tętniaka aorty brzusznej pozostaje najważniejszym czynnikiem predykcyjnym. Ryzyko wystąpienia choroby zwiększa się wraz z liczbą rodzeństwa pacjenta [21, 22]. Dziedziczne zespoły z rozwarstwieniem oraz tętniakiem aorty piersiowej przedstawiono w tabeli 1.

Przebieg kliniczny tętniaków Można powiedzieć, że tętniaki bezobjawowe stanowią ok. 20% wszystkich tętniaków. Zazwyczaj są one niewielkie i nie dają żadnych charakterystycznych objawów. W przestrzeni zaotrzewnowej znajduje się na tyle dużo miejsca, aby ich wzrost pozostał niezauważony. Pacjenci skarżą się na odczuwalne tętnienia brzucha, uczucie pełności po posiłku oraz pobolewania w okoli-

cy tętniaka. Objaw mikrozatorowości obwodowej, tzw. zespół sinego palucha (z ang. blue toe syndrome), rzadko związany jest z obecnością tętniaków. Ich objawy są na ogół wynikiem ucisku struktur przylegających do osiągającego duży rozmiar tętniaka. Najczęstszym objawem jest ból w okolicy krzyżowo-lędźwiowej związany z uciskiem splotu lędźwiowego, często mylony z rwą kulszową. Dolegliwości bólowe mogą promieniować do podbrzusza, pachwin oraz moszny. Obrzęk kończyn dolnych spowodowany jest uciskiem na żyłę czczą dolną bądź na żyły biodrowe. Ucisk tętniaka na moczowód powoduje z kolei zastój moczu oraz wodonercze, co w konsekwencji prowadzi do wystąpienia białkomoczu, a nawet krwiomoczu. Objawy oraz towarzyszące im obserwowane powiększanie się wymiarów tętniaka w niedługim czasie skutkują jego pęknięciem, które jest końcowym etapem rozwoju tętniaka. Pęknięcie jest stanem zagrożenia życia, ponieważ w jego w wyniku dochodzi do ciężkiego wstrząsu krwotocznego. Śmiertelność sięga nawet 80% przypadków.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Podczas pęknięcia tętniaka pacjent odczuwa gwałtowny ból w okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Pierwszy etap może trwać kilka godzin, kilka dni, a nawet tygodni. Dochodzi wówczas do wynaczynienia krwi do przestrzeni zaotrzewnowej. Przestrzeń zaotrzewnowa ma ograniczoną pojemność, dlatego dochodzi do czasowej autotamponady, która wyrównuje ciśnienie między przestrzenią zaotrzewnową a światłem naczynia. Krwawienie często objawia się w postaci krwiaka moszny lub krwiaka okołoodbytniczego. W drugim etapie powstały krwiak przebija się do jamy otrzewnej, a ponieważ jest ona wielokrotnie większa, w ciągu kilku minut następuje wykrwawienie. Pęknięcie tylnej ściany aorty jest „bezpieczniejsze”, gdyż tylna ściana zrośnięta jest z więzadłem podłużnym kręgosłupa, co znacznie ogranicza krwawienie. Najniebezpieczniejszym rodzajem pęknięcia tętniaka jest pęknięcie przedniej ściany do jamy otrzewnej. Zdarzają się również pęknięcia do innych narządów. Pęknięcie tętniaka do światła dwunastnicy kończy się krwotokiem do przewodu pokarmowego, natomiast pęknięcie do żyły czczej występuje w 4% przypadków i powoduje powstanie przetoki ze specyficznym szmerem oraz poszerzeniem żył w układzie powierzchownym [34].

Polski program przesiewowy tętniaka aorty brzusznej Niestety w Polsce nie funkcjonuje zbyt wiele programów badań przesiewowych wykrywających tętniaka aorty brzusznej. Pierwszą próbę wdrożenia takiego programu wśród mężczyzn podjęto w województwie kujawsko-pomorskim, które liczy 2 mln mieszkańców. Naukowcy postanowili określić częstość występowania tętniaka u mężczyzn w wieku od 60. roku życia i starszych. Ochotnicy zostali poddani badaniu ultrasonograficznemu celem wykrycia lub wyeliminowania tętniaka aorty brzusznej. W badaniu oceniano również: • wybrane czynniki ryzyka związane z obecnością tętniaka, • częstość występowania tętniaka u mężczyzn w wieku 65 lat, • częstość występowania tętniaka u mężczyzn w wieku 65–75 lat, którzy w swoim życiu kiedykolwiek byli palaczami. Dwa ostatnie związki zostały poddane porównaniu, gdyż pomiędzy programami w Wielkiej Brytanii oraz USA występowały pewne różnice. W ciągu 3 lat przebadano 1556 ochotników płci męskiej, przy czym tętniaka wykryto u 94 z nich. Kwestionariusz wypełniany przed badaniem ukazał, że w analizowanej populacji ponad połowa osób (55%) była lub jest aktywnymi palaczami. Natomiast 3% badanych wiedziało o obecności tętniaka u członków swojej rodziny. W badaniu przesiewowym 75% wszystkich tętniaków miało wymiary mniejsze niż 44 mm – w tym przypadku kontrola ultrasonograficzna była

wymagana raz do roku. Tętniaki o średnicy 45–54 mm wykryto u 13 pacjentów, czyli 11% wszystkich przebadanych mężczyzn, natomiast tętniaki o średnicy 55 mm i większej zdiagnozowano u 10 pacjentów, co daje 11% wszystkich ochotników. Próbka wyników została podzielona na dwie grupy, czyli na mężczyzn z prawidłową aortą oraz mężczyzn z tętniakiem. Po przeanalizowaniu wyników określono trzy czynniki ryzyka: wiek, palenie tytoniu oraz wywiad rodzinny [35].

Wskazania operacyjne ze względu na rodzaj tętniaka Jedyną metodą leczenia tętniaków jest zabieg operacyjny. Tętniaki aorty brzusznej zakwalifikowane do operacji to tętniaki o średnicy powyżej 55 mm w przypadku mężczyzn oraz powyżej 50 mm u kobiet. W przypadku pęknięcia tętniaka jedynie natychmiastowa hospitalizacja oraz zabieg mogą uratować życie. W celu rozpoznania pękniętego tętniaka należy wykonać badanie fizykalne oraz badania obrazowe. Przygotowanie pacjenta do operacji powinno obejmować szybkie przetaczanie płynów, przygotowanie pola operacyjnego, zgromadzenie zapasu krwi oraz szybki transport na blok operacyjny. Jeśli diagnostyka wyklucza wynaczynienie krwi, zabieg operacyjny można odwlec, zwykle o kilka dni. Odroczenie zabiegu pozwala na poszerzenie diagnostyki, przeprowadzenie niezbędnych konsultacji oraz zmniejszenie objawów chorób towarzyszących. Umożliwia to poprawę rokowania oraz warunków zabiegu operacyjnego. Wskazaniem do pilnego zabiegu jest tętniak duży, czyli > 55 mm, oraz taki, który szybko rośnie. Ryzyko przeprowadzenia zabiegu operacyjnego przy średnicy tętniaka ok. 55 mm jest zdecydowanie mniejsze niż ryzyko jego pęknięcia, gdyż od tej wartości (55 mm) ryzyko pęknięcia znacząco się zwiększa. Prawdopodobieństwo pęknięcia tętniaka w ciągu najbliższego roku gwałtownie rośnie, jeśli średnica przekracza 8 cm i wynosi 60–80%. Tętniak zapalny posiada grubą ścianę, a jego pęknięcia występują rzadziej niż w przypadku innych rodzajów tętniaków, z kolei tętniak zapalny, inaczej zwany tętniakiem „mykotycznym”, jest powikłaniem po zapaleniu wsierdzia, a ryzyko jego pęknięcia jest zdecydowanie większe. Ten rodzaj tętniaków ma tendencję do rozrastania się wraz z otaczającymi je strukturami. Najczęściej tętniak embolizujący posiada w swym wnętrzu skrzeplinę. Jej fragmenty, odrywając się, powodują zatory obwodowe występujące najczęściej w obrębie kończyn dolnych, czego skutkiem może być np. zespół sinego palucha. Jeśli nie ma konieczności natychmiastowej operacji, należy rozważyć wszystkie przeciwwskazania do zabiegu. Najważniejsze z nich to: niewydolność serca, niewydolność oddechowa, niewydolność nerek i kry-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Tabela 2. Badania laboratoryjne wymagane w różnicowaniu oraz diagnostyce u pacjentów z tętniakiem (na podstawie wytycznych ESC dotyczących rozpoznawania i leczenia chorób aorty w 2014 r.) Rodzaj badania laboratoryjnego

Wykrywanie objawów chorobowych

morfologia – liczba krwinek krwawienie, niedokrwistość czerwonych – liczba białych krwinek

zespół uogólnionej reakcji zapalnej

CRP (białko C-reaktywne)

odpowiedź zapalna organizmu

troponina

zawał serca

prokalcytonina

różnicowanie między zespołem uogólnionej reakcji zapalnej a posocznicą

kinaza kreatynowa

uszkodzenie reperfuzyjne

kreatynina

niewydolność nerek

D-dimer

zatorowość płucna, rozwarstwienie aorty lub zakrzepica

mleczany

zaburzenia metaboliczne

gazometria

natlenowanie

glukoza

cukrzyca

AST (aminotransferaza asparaginianowa) ALT (aminotransferaza alaninowa)

choroba wątroby

tyczne zwężenie tętnic szyjnych. Przeciwwskazaniem względnym określa się wiek pacjenta powyżej 85. roku życia. Wymienione stany powinny być leczone w trybie pilnym przed operacją tętniaka.

Badanie fizykalne W przypadku osób szczupłych istnieje możliwość wyczucia tętniaka przez powłoki brzuszne za pomocą oburęcznego badania brzucha. W przypadku dużych tętniaków nad pępkiem pod palcami wyczuwalny jest tętniący guz, natomiast w przypadku małych tętniaków można wyczuć rozlane tętnienie. Jeśli mamy do czynienia z pękniętym tętniakiem, wspomniane objawy będą bardziej nasilone. Może do nich dołączyć również tkliwość bądź klasyczne objawy wynikające z podrażnienia otrzewnej ściennej przez wynaczynioną krew. Bardzo często zdarza się, że choroby aorty są nieme klinicznie i mogą im towarzyszyć następujące objawy: • ból w klatce piersiowej, który jest głęboki, pulsacyjny, tępy, zazwyczaj promieniuje do pleców, pachwin, pośladków oraz kończyn dolnych – taki ból wskazuje najczęściej na rozwarstwienie aorty (AD) lub ostry zespół aortalny (AAS), • duszność, kaszel oraz bóle przy połykaniu – zdarzają się w przypadku dużych tętniaków aorty piersiowej (TAA),

• stały bądź przerywany ból brzucha, uczucie pełności po małym posiłku w przypadku dużych tętniaków oraz uczucie pulsowania przez powłoki brzuszne, • udar lub przemijający atak niedokrwienny (TIA), chromanie przestankowe, • chrypka, która pojawia się w efekcie podrażnienia lewego nerwu krtaniowego. W rozpoznawaniu ostrych chorób aorty badania laboratoryjne odgrywają drugorzędną rolę, są jednak bardzo użyteczne podczas diagnostyki różnicowej. Niektórzy autorzy sugerują, że po wystąpieniu objawów oznaczenie biomarkerów może pozwolić na szybkie i trafne rozpoznanie. Poniżej w tabeli przedstawiono badania laboratoryjne, które są wymagane w celu wykrycia powikłań oraz przeprowadzenia diagnostyki różnicowej w przypadku ostrego rozwarstwienia aorty (AD) [36, 29, 37, 31].

Podsumowanie Europejskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej informuje, że badania przesiewowe są najlepszym materiałem dowodowym potwierdzającym występowanie tętniaków w populacji. Dowody poparte są czterema dużymi randomizowanymi badaniami klinicznymi, które dowiodły, że przy wykonywaniu badań ultrasonograficznych zdecydowanie zmniejsza się ryzyko pęknięcia tętniaka [1]. Jeden z programów przesiewowych prowadzonych w Wielkiej Brytanii wykazał skłonność do występowania tętniaków u mieszkańców tego kraju. Poziom występowania spadł z poziomu 4% do aktualnego 1,7% [38]. Podobne dane, również określone na podstawie programu badań przesiewowych, ukazały się w Szwecji [39]. W Polsce odsetek osób palących tytoń oraz nieprzestrzegających diety jest wysoki, a co za tym idzie – wysoki jest też wskaźnik występowania tętniaków. Natomiast południowe kraje Europy, takie jak Hiszpania, Włochy oraz Portugalia, oceniły wskaźnik występowania tętniaków w populacji na bardzo podobnym poziomie, mimo stosowania przez mieszkańców diety śródziemnomorskiej. Europejskie wytyczne wskazują zatem, że badania przesiewowe powinny być wykonywane w tych rejonach, gdzie odsetek występowania tętniaka w populacji plasuje się na poziomie 4% i większym. Dzięki temu śmiertelność, będąca konsekwencją np. pęknięcia tętniaka, zmniejszy się o prawie połowę w ciągu 4 lat [1].

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G i wsp. Management of abdominal aortic aneurysms. Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011; 41: S1-S58.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

2. Vardulaki KA, Walker NM, Couto E i wsp. Late results concerning feasibility and compliance from a randomized trial of ultrasonographic screening for abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2002; 89: 861-864. 3. Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA. Randomized clinical trial of screening for abdominal aortic aneurysm in women. Br J Surg 2002; 89: 283-285. 4. Kniemeyer HW, Kessler T, Reber PU i wsp. Treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm, a permanent challenge or a waste of resources? Prediction of outcome using a multi-organ-dysfunction score. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 190-119. 5. Earnshaw JJ. Doubts and dilemmas over abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2011; 98: 607-608. 6. Lindholt JS, Norman PE. Metaanalysis of postoperative mortality after elective repair of abdominal aortic aneurysms detected by screening. Br J Surg 2011; 98: 619-622. 7. Wilmink AB, Forshaw M, Quick CR i wsp. Accuracy of serial screening for abdominal aortic aneurysms by ultrasound. J Med Screen 2002; 9: 125-127. 8. Salomon P. Patofizjologia chorób serca, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2008; 386-389. 9. Ashton HA, Buxton MJ, Day NE i wsp. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 1531-1539. 10. Norman PE, Jamrozik K, Lawrence-Brown MM. i wsp. Population based randomised controlled trial on impact of screening on mortality from abdominal aortic aneurysm. BMJ 2004; 329: 1259. 11. Singh K, Bonaa KH, Jacobsen BK. i wsp. Prevalence of and risk factors for abdominal aortic aneurysms in a population-based study: The Tromso Study. Am J Epidemiol 2001; 154: 236-244. 12. Lederle FA. Ultrasonographic screening for abdominal aortic aneurysms. Ann Intern Med 2003, 139: 516. 13. Powell JT, Brandy AR. Detection, management, and prospects for the medical treatment of small abdominal aortic aneurysm. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 241. 14. Lindholt JS, Støvring J, Østergaard L i wsp. Serum antibodies against Chlamydia pneumoniae outer membrane protein cross-react with the heavy chain of immunoglobulin in the wall of abdominal aortic aneurysms. Circulation 2004; 109: 2097. 15. Grange J, Davis V. Pathogenesis of abdominal aortic aneurysm: an update and look towards the future. Cardiovasc Surg 1997; 5: 256-265. 16. Van Keulen C, Pals G. Familial abdominal aortic aneurysm: a systematic review of genetic background. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 105-116. 17. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F i wsp. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of C, European Association for Cardio-Thoracic S. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012; 33: 2451-2496. 18. Albornoz G, Coady MA, Roberts M i wsp. Familial thoracic aortic aneurysms and dissections: incidence, modes of inheritance, and phenotypic patterns. Ann Thorac Surg 2006; 82: 1400-1405. 19. Detaint D, Michelena HI, Nkomo VT i wsp. Aortic dilatation patterns and rates in adults with bicuspid aortic valves: a comparative study with Marfan syndrome and degenerative aortopathy. Heart 2014; 100: 126-134. 20. Elefteriades JA. Indications for aortic replacement. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010; 140: S5-S9; discussion S45-S51. 21. Golledge J, Muller J, Daugherty A i wsp. Abdominal aortic aneurysm: pathogenesis and implications for management. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006; 26: 2605-2613. 22. Hemminki K, Li X, Johansson SE i wsp. Familial risks of aortic aneurysms among siblings in a nationwide Swedish study. Genet Med 2006; 8: 43-49. 23. Loeys BL, Schwarze U, Holm T i wsp. Aneurysm syndromes caused by mutations in the TGF-beta receptor. N Engl J Med 2006; 355: 788-798. 24. Stheneur C, Collod-Beroud G, Faivre L. i wsp. Identification of 23 TGFBR2 and 6 TGFBR1 gene mutations and genotype-phenotype

investigations in 457 patients with Marfan syndrome type I and II, Loeys-Dietz syndrome and related disorders. Hum Mutat 2008; 29: E284-E295. 25. Wessels M, Willems PJ. Arterial anomalies in arterial tortuosity syndrome: a sour-sweet pathology? Clin Genet 2012; 82: 30-32. 26. Gdynia HJ, Kuhnlein P, Ludolph AC i wsp. Connective tissue disorders in dissections of the carotid or vertebral arteries. J Clin Neurosci 2008; 15: 489-494. 27. Van de Laar IM, Oldenburg RA, Pals G i wsp. Mutations in SMAD3 cause a syndromic form of aortic aneurysms and dissections with early-onset osteoarthritis. Nat Genet 2011; 43: 121-126. 28. Van der Linde D, Bekkers JA, Mattace-Raso FU i wsp. Progression rate and early surgical experience in the new aggressive aneurysms-osteoarthritis syndrome. Ann Thorac Surg 2013; 95: 563-569. 29. Rogers AM, Hermann LK, Booher AM i wsp. Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the international registry of acute aortic dissection. Circulation 2011; 123: 2213-2218. 30. Eggebrecht H, Mehta RH, Metozounve H i wsp. Clinical implications of systemic inflammatory response syndrome following thoracic aortic stent-graft placement. J Endovasc Ther 2008; 15: 135-143. 31. Suzuki T, Distante A, Zizza A i wsp. Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer: the International Registry of Acute Aortic Dissection Substudy on Biomarkers (IRAD-Bio) experience. Circulation 2009; 119: 2702-2707. 32. Burman ED, Keegan J, Kilner PJ. Aortic root measurement by cardiovascular magnetic resonance: specification of planes and lines of measurement and corresponding normal values. Circ Cardiovasc Imaging 2008; 1: 104-113. 33. von Kodolitsch Y, Nienaber CA, Dieckmann C i wsp. Chest radiography for the diagnosis of acute aortic syndrome. Am J Med 2004; 116: 73-77. 34. Van Keulen C, Teijink J. Inferior vena cava thrombosis, aortocaval fistula and aortic aneurysm: a unique combination. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 501-502. 35. Jawien A, Formankiewicz B, Dereziński T i wsp. Abdominal aortic aneurysm screening program in Poland. Gefasschirurgie 2014; 19: 545-558. 36. Diaz-Buschmann I, Castro A, Galve E i wsp. Comments on the ESC guidelines on cardiovascular disease prevention (version 2012). A report of the Task Force of the Clinical Practice Guidelines Committee of the Spanish Society of Cardiology. Rev Esp Cardiol (Engl ed.) 2012; 65: 869-873. 37. Suzuki T, Bossone E, Sawaki D i wsp. Biomarkers of aortic diseases. Am Heart J 2013; 165: 15-25. 38. Conway AM, Malkawi AH, Hinchliffe RJ i wsp. First year results of a national abdominal aortic aneurysm screening programme in a single centre. Br J Surg 2012; 99: 73-77. 39. Svensjö S, Björck M, Gürtelschmid M i wsp. Low prevalence of abdominal aortic aneurysm among 65 year old Swedish men indicates a change in the epidemiology of disease. Circulation 2011; 124: 1118-1123.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Satysfakcja z życia pacjentów leczonych żywieniowo drogą dojelitową i pozajelitową Life satisfaction of patients receiving nutrition enterally and parenterally

Jolanta A. Glińska1, Łukasz Dziki2, Adam Dziki3, Dorota Szymczyk4 Zakład Teorii Pielęgniarstwa i Umiejętności w Pielęgniarstwie, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Zakład Żywienia Klinicznego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 3 Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 4 Studentka Oddziału Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018; 1: 14–19 Praca wpłynęła: 27.12.2017; przyjęto do druku: 27.12.2017 Adres do korespondencji: Jolanta Glińska, Zakład Teorii Pielęgniarstwa i Umiejętności w Pielęgniarstwie, Katedra Nauczania Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. S. Jaracza 63, 90-251 Łódź, e-mail: jolanta.glinska@umed.lodz.pl

Streszczenie

Summary

Wstęp: Żywienie do- i pozajelitowe wpływa nieuchronnie na satysfakcję z życia człowieka. Z czasem jednak okazuje się, że można z nim żyć, dalej się rozwijać, korzystać z życia, akceptując zaistniałą sytuację. Cel pracy: Ocena wpływu leczenia żywieniowego na satysfakcję z życia chorego. Materiał i metody: Badania przeprowadzono w Centrum Żywienia Klinicznego w Wojewódzkim Szpitalu Klinicznym w Łodzi wśród 100 pacjentów żywionych sztucznie drogą doi pozajelitową. Metodą badawczą był kwestionariusz ankiety własnej konstrukcji oraz skala oceny jakości życia (SWLS). Skala SWLS składa się z 5 stwierdzeń, badany pacjent mógł uzyskać maksymalnie 35 punktów, osiągając w ten sposób wynik świadczący o wysokim poziomie satysfakcji z życia. Wyniki: Wyniki przeprowadzonych badań świadczą, że ponad połowa (77%) spośród badanych osób posiada przeciętny i niski poziom satysfakcji z życia. Początkowy okres adaptacji bywa trudny i znacząco wpływa na poziom satysfakcji pacjenta, natomiast z czasem chory nabiera dystansu, akceptuje zaistniałą sytuację, a proces żywienia traktuje jako ratujący mu życie oraz coś, z czym można żyć bez wstydu i stresu. Wnioski: Pacjenci odżywiani sztucznie drogą pozajelitową i dojelitową wykazują ogólny wskaźnik satysfakcji życiowej na poziomie przeciętnym. Najwyższa dodatnia korelacja wystąpiła pomiędzy wiekiem (p = 0,0001), długością odżywiania (p < 0,001) oraz wsparciem (p < 0,001). Wraz ze wzrostem wieku, poziomu wsparcia medycznego oraz czasu leczenia żywieniowego ankietowani czerpią większe zadowolenie oraz satysfakcję z życia.

Introduction: Enteral and parenteral nutrition affects satisfaction of life, but over time it transpires that you can live with it, continue to grow, and enjoy life by accepting the situation. Aim of the study: Evaluation of the impact of nutritional treatment to the satisfaction of the patient’s life. Material and methods: The study was conducted at the Centre for Clinical Nutrition at the Regional Clinical Hospital in Lodz, among 100 patients fed via artificial and parenteral routes. The research method was a questionnaire of our own design and the scale of assessment of quality of life. The scale consists of five statements. Test subjects may receive a maximum of 35 points, thereby obtaining a high level of satisfaction with life. Results: The results of this study indicate that more than half of the respondents have average (77%) and low levels of life satisfaction. The initial period of adaptation can be difficult and significantly affects the level of patient satisfaction, but with time the patient creates some distance, accepts the situation, and the process of feeding can be treated as something that saves his/her life, something he/she can endure without shame and stress. Conclusions: Patients artificially nourished by the parenteral and enteral route show a general indicator of life satisfaction at the level of average. The highest positive correlation occurred between age, the length of nutrition (p < 0.001), and support (p < 0.001). Along with the increase of age, medical support, and the time of nutritional treatment, the respondents drew greater happiness and satisfaction from life.

Słowa kluczowe: satysfakcja, żywienie, droga jelitowa, droga pozajelitowa.

Key words: satisfaction, nutrition, intestinal route, parenteral.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Wstęp Odżywianie to jedna z najważniejszych funkcji życiowych człowieka. Dostarczanie odpowiednich składników pokarmowych gwarantuje prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Jedzenie jest dla zdrowego człowieka przyjemnością. Uzależniamy od niego nasze zdrowie, samopoczucie, niekiedy nastawienie do życia. Na ogół ludzie dostarczają organizmowi niezbędnych składników odżywczych drogą doustną, nie wszyscy jednak mogą korzystać z przyjemności wynikającej z jedzenia. Zdarzają się sytuacje, kiedy żywienie drogą doustną jest niemożliwe, przeciwwskazane lub niewystarczające i zapada decyzja o wdrożeniu żywienia sztucznego drogą enteralną lub parenteralną. Leczenie żywieniowe staje się wówczas integralną częścią terapii, przynoszącą pacjentowi wiele wymiernych korzyści zdrowotnych [1–3]. Pod pojęciem leczenia żywieniem pozajelitowym lub dojelitowym rozumie się podawanie substancji odżywczych drogą dożylną lub do przewodu pokarmowego przez zgłębnik lub przetokę odżywczą. Głównym wskazaniem jest brak możliwości odżywiania drogą naturalną [4, 5]. Jednocześnie taka metoda odżywiania jest formą dość agresywną i inwazyjną. Nie tylko odbiera ona choremu przyjemność związaną z jedzeniem, ale również jest obarczona ryzykiem groźnych powikłań, co w znaczny sposób odmienia jego życie [1, 6]. Pacjentom towarzyszą negatywne emocje, takie jak apatia, obniżenie samopoczucia, zaburzenia snu. Do tego dołącza się poczucie niższej samooceny z powodu uzależnienia od pomocy ze strony personelu medycznego [6, 7]. Celem pracy jest ocena wpływu leczenia żywieniowego na satysfakcję z życia chorych leczonych żywieniowo drogą dojelitową i pozajelitową.

Materiał i metody Badania przeprowadzono w 2015 r. w Centrum Żywienia Klinicznego w Wojewódzkim Szpitalu Klinicznym im. M. Pirogowa w Łodzi wśród 100 pacjentów żywionych sztucznie drogą do- i pozajelitową. Metodą badawczą był kwestionariusz ankiety własnej konstrukcji oraz skala oceny jakości życia (SWLS) autorstwa Ed Dinner i wsp. Polskim adaptatorem skali był Zygfryd Jurczyński. Skala SWLS składała się z 5 stwierdzeń oceniających stopień dotychczasowego życia. Zakres wyników oscylował w granicach od 5 do 35 pkt. Im wyższy uzyskany rezultat, tym wyższy poziom zadowolenia z życia. W interpretacji zastosowano skalę stenową, gdzie 1–4 steny (od 5 do 17 pkt) oznaczały wyniki niskie, 5–6 stenów (od 18 do 23 pkt) wyniki przeciętne, a 7–10 stenów (od 24 do 35 pkt) wysokie [8]. Ankieta własna badała czynniki demograficzne. W celu weryfikacji różnic w wartościach średnich między co najmniej

trzema grupami osób zastosowano statystykę jednoczynnikowej analizy wariancji ANOVA. Dla istotnych interakcji obliczono test szczegółowych różnic post-hoc Duncana. W celu porównania dwóch grup, tj. płci osób badanych, obliczono statystykę testu t-Studenta dla prób niezależnych. Wszystkie testy statystyczne zostały obliczone na poziomie istotności statystycznej α = 0,05 (F lub t < 0,05).

Wyniki W badaniu wzięło udział 54% mężczyzn i 46% kobiet. Najliczniejszą grupę stanowiły osoby w przedziale wiekowym pomiędzy 50. a 60. rokiem życia. Większość ankietowanych (51%) mieszkała w mieście powyżej 100 tys. mieszkańców, najmniej osób pochodziło ze wsi. Ponad połowa respondentów (54%) wysoko oceniła wsparcie otrzymane ze strony personelu medycznego w zakresie leczenia żywieniowego. Poniżej analizowano opinię badanych odnośnie do wpływu zmiany sposobu odżywiania na ich satysfakcję życiową. Analiza danych wykazała, że ogólny wskaźnik satysfakcji życiowej w skali SWLS uzyskany przez ankietowanych w wyniku surowym wyniósł 21,34 pkt przy odchyleniu 5,68. Oznacza to przeciętny poziom satysfakcji życiowej. Najniższy odnotowany rezultat wynosił 10 pkt, natomiast najwyższy – 32 pkt. W analizowanej grupie było 10% osób, które charakteryzowały się niskim poziomem satysfakcji z życia. Poziom satysfakcji z życia 58% badanych był przeciętny, natomiast 32% respondentów deklarowało wysoki poziom satysfakcji. Zdaniem dominującej grupy respondentów (77%) od momentu wdrożenia leczenia żywieniowego ich życie daleko odbiegło od ideału. Jedynie 7 osób wskazało na najwyższy wynik zadowolenia z aktualnego życia. Wraz z wiekiem wzrastał poziom satysfakcji z życia [F(3, 96) = 7,313; p = 0,0001 < 0,05]. Na najwyższy poziom wskazały osoby najstarsze, po 60. roku życia. W ich opinii satysfakcja z życia mieściła się w dolnej granicy wysokiej jakości życia (7 stenów). Osoby młodsze, od 30. do 50. roku życia, oceniły jakość swojego życia na poziomie przeciętnym (5 stenów) (tab. 1.). Statystyki testu post-hoc Duncana szczegółowych różnic Tabela 1. Wiek a poziom satysfakcji z życia Wiek

Satysfakcja z życia N

Min

Max

30–40

20,0

5,05

40–50

20,3

6,69

50–60

24,5

7,09

> 60

25,5

2,63

N – liczba badanych osób; M – wartość średnia; SD – odchylenie standardo we; Min – wartość minimalna skali; Max – wartość maksymalna skali

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Tabela 2. Statystyki testu post-hoc Duncana szczegółowych różnic w satysfakcji z życia według wieku Wiek

30–40

40–50

50–60

> 60

p = 0,980965

p = 0,004455

p = 0,000995

p = 0,005633

p = 0,001156

30–40 40–50

p = 0,980965

50–60

p = 0,004455

p = 0,005633

> 60

p = 0,000995

p = 0,001156

Tabela 3. Płeć a satysfakcja z życia Płeć

Satysfakcja z życia N

Min

Max

kobieta

23,1

7,13

mężczyzna

20,4

5,55

Tabela 4. Poziom wykształcenia a satysfakcja z życia Wykształcenie

Satysfakcja z życia N

Min

Max

podstawowe/zawodowe

24,5

7,78

średnie

23,5

5,73

wyższe

20,3

4,43

Tabela 5. Miejsce zamieszkania a satysfakcja z życia Miejsce zamieszkania

Satysfakcja z życia N

Min

Max

miasto poniżej 100 tys. mieszkańców

20,0

5,25

miasto powyżej 100 tys. mieszkańców

23,5

6,23

wieś

24,0

7,39

Tabela 6. Przyczyna zabiegu a satysfakcja z życia Przyczyna zabiegu

Satysfakcja z życia N

Min

Max

dysfunkcja układu pokarmowego

20,0

5,36

zaburzenia trawienia/ wchłaniania

23,5

6,01

choroba nowotworowa

25,1

6,99

Tabela 7. Satysfakcja z życia a okres leczenia Czas trwania leczenia

Satysfakcja z życia N

Min

Max

do 1 miesiąca

18,2

4,38

powyżej miesiąca do 6 miesięcy

23,1

4,24

powyżej pół roku do roku

26,1

3,37

powyżej roku

28,2

3,38

p = 0,551815 p = 0,551815

w satysfakcji z życia według wieku wykazały istotność statystyczną (p < 0,05) w grupach osób w wieku 50–60 lat (24,5 ±7,09) i > 60 lat (25,5 ±7,369). Grupy te deklarowały większą satysfakcję z życia niż osoby w wieku 30–40 lat (20,0 ±5,05) i osoby w wieku 40–50 lat (20,3 ±6,69). W grupach skrajnych wiekowo, tj. 30–40 i 40–50 lat oraz 50–60 i > 60 lat, odnotowano statystycznie porównywalny poziom satysfakcji z życia (tab. 2.). Kobiety miały wyższy poziom satysfakcji z życia (23,1 ±7,13) od mężczyzn (20,4 ±5,55). Istotność statystyczna wyniosła t(98) = 2,266; p = 0,026. Średnia u kobiet oscylowała w górnej granicy oceny przeciętnej (6 stenów), a u mężczyzn w dolnej (5 stenów) (tab. 3.). Poziom wykształcenia miał istotny wpływ na poziom satysfakcji z życia, co potwierdzają wartości testu [F(2, 97) = 3,710, p = 0,028]. Osoby z wykształceniem podstawowym/zawodowym najwyżej oceniły swoją jakość życia (7 stenów). Najniższa punktacja (5 stenów) dotyczyła badanych z wykształceniem wyższym, którzy deklarowali najniższą satysfakcję z życia (tab. 4.). Według analizy szczegółowej osoby z wykształceniem wyższym deklarowały wyższą satysfakcję z życia (20,3 ±4,43) niż osoby z wykształceniem podstawowym/zawodowym (24,5 ±7,78) i większą niż osoby z wykształceniem średnim (23,5 ±5,73). Istotność statystyczna w tym przypadku wyniosła p < 0,05. Wartość testu Fishera [F(2, 97) = 5,083; p = 0,008] świadczy o obecności istotnego związku pomiędzy miejscem zamieszkania a poziomem satysfakcji z życia (tab. 5.). Zgodnie z testem post-hoc Duncana najwyższą satysfakcję z życia reprezentowały osoby mieszkające na wsi (24,0 ±7,39), choć była ona porównywalna statystycznie z osobami mieszkającymi w mieście powyżej 100 tys. mieszkańców (23,5 ±6,23). Osoby mieszkające w mieście poniżej 100 tys. miały statystycznie istotną, najniższą satysfakcję z życia (20,0 ±5,25). Na najwyższą satysfakcję życiową wskazały osoby z rozpoznaną chorobą nowotworową, uzyskując 7 stenów. Pacjenci, u których wystąpiła dysfunkcja przewodu pokarmowego uniemożliwiająca przyjmowanie pokarmów drogą doustną, osiągali dolną granicę satysfakcji przeciętnej – 5 stenów. Natomiast chorzy z prawidłowo funkcjonującym przewodem pokarmowym, niedożywieni z powodu zaburzeń wchłaniania składników odżywczych, uzyskali 6 stenów – górną granicę satysfakcji przeciętnej. Analiza statystyczna

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Tabela 8. Statystyki testu post-hoc Duncana szczegółowych różnic w satysfakcji z życia według czasu trwania leczenia żywieniowego Okres leczenia żywieniowego

do 1 miesiąca

powyżej miesiąca do 6 miesięcy

do 1 miesiąca

powyżej pół roku do roku powyżej roku

0,002117

powyżej miesiąca do 6 miesięcy

0,002117

powyżej pół roku do roku

0,562954

0,008385

powyżej roku

0,000524

0,608800

wykazała zależność F(2, 97) = 6,537; p = 0,002 (tab. 6.). Statystyki testu post-hoc Duncana wykazały, że osoby z dysfunkcją układu pokarmowego miały niższą satysfakcję z życia (20,0 ±5,36) niż osoby z zaburzeniami trawienia/wchłaniania (23,5 ±6,01) i osoby z chorobą nowotworową (25,1 ±6,99). Im krótszy okres leczenia żywieniowego, tym gorsza ocena satysfakcji życiowej [F(3, 96) = 7,555; p < 0,001]. Osoby dłużej leczone żywieniowo (powyżej roku) wykazywały wyższą satysfakcję z życia niż osoby leczone krótko (poniżej miesiąca) (tab. 7.). Na podstawie wyników analizy szczegółowej zaobserwowano, że wraz ze wzrostem czasu leczenia wzrastała satysfakcja z życia, co potwierdzają wartości współczynnika korelacji Spearmana (δ = 0,291; p = 0,003). Związek ten jest dość słaby, ale istotny. W satysfakcji z życia nie wykazano jedynie istotnej różnicy między osobami leczonymi od pół roku do roku i powyżej roku (tab. 8.). Wsparcie w zakresie nowego sposobu odżywiania miało istotne znaczenie dla chorych i wpłynęło na ich satysfakcję życiową, na co wskazują wartości testu Fishera F(3, 96) = 18,033; p < 0,001. Chorzy, którzy otrzymali pełne wsparcie, wykazywali najwyższy poziom satysfakcji życiowej, na poziomie 7 stenów (tab. 9.). Osoby z wysokim poziomem wsparcia ze strony personelu zadeklarowały wyższą satysfakcję z życia (26,4 ±2,63) niż osoby ze wsparciem przeciętnym (23,3 ±3,24), małym (20,4 ±5,25) i tam, gdzie tego wsparcia nie było wcale (19,0 ±6,36). Osoby z małym wsparciem ze strony personelu i te, które w ogóle go nie otrzymały, odczuwały porównywalną statystycznie satysfakcję z życia (tab. 10.).

Omówienie wyników Analiza literatury przedmiotu pozwala stwierdzić, że problem niedożywienia wśród pacjentów hospitalizowanych występuje bardzo często [9, 10]. Konsekwencją niedożywienia są poważne następstwa zdrowotne, które prowadzą do pogorszenia wydolności człowieka w funkcjonowaniu zarówno w sferze fizycznej, jak i psychicznej [11]. Ponadto niedożywienie wynikające z choroby wywiera istotny wpływ na wyniki i koszty leczenia chorych w szpitalu [12]. Stanowi ono również jeden

0,562954

0,000524

0,008385

0,608800 0,002593

0,002593

Tabela 9. Wsparcie ze strony personelu medycznego w zakresie leczenia żywieniowego a poziom satysfakcji życiowej Wsparcie ze strony personelu

Satysfakcja z życia N

Min

Max

wysokie

26,4

2,63

przeciętne

23,3

3,24

małe

20,4

5,25

brak wsparcia

19,0

6,36

Tabela 10. Statystyki testu post-hoc Duncana szczegółowych różnic w satysfakcji z życia według wsparcia ze strony personelu Wsparcie

wysokie

przeciętne

małe

brak wsparcia

0,006412

0,000139

0,000047

0,166134

0,006019

wysokie przeciętne

0,006412

małe

0,000139

0,166134

brak wsparcia

0,000047

0,006019

0,129956 0,129956

z kluczowych czynników ryzyka powikłań leczenia oraz śmierci chorego [13]. Badania Kozłowskiej i wsp. przeprowadzone w grupie chorych żywionych pozajelitowo w okresie pooperacyjnym wskazały na poprawę stanu fizycznego oraz psychicznego [11], dlatego podejmowanie działań profilaktycznych oraz leczenie zaburzeń stanu odżywiania stanowi niezmiernie istotny element procesu leczenia i opieki. U pacjentów, u których odżywianie doustne jest niemożliwe lub niewystarczające, koniecznością staje się wprowadzenie dojelitowego leczenia żywieniowego [14]. W Polsce sprawami wprowadzenia do praktyki klinicznej nowoczesnego leczenia żywieniowego zajęło się Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego zrzeszające lekarzy różnych specjalności, farmaceutów, pielęgniarki, dietetyków. Za opracowanie indywidualnego planu leczenia odpowiada lekarz prowadzący, który ściśle współpracuje z pozostałymi członkami zespołu leczenia żywieniowego. Osoby żywione pozajelitowo lub dojelitowo powinny być monitorowane pod wieloma względami. Ocenie

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

powinna podlegać skuteczność leczenia, stan zdrowia, powikłania oraz niepożądane objawy mające wpływ na wszystkie sfery życia. W niniejszej pracy podjęto się zatem analizy wpływu leczenia żywieniowego na satysfakcję z życia. W badanej grupie większość respondentów oceniła negatywnie wpływ zmiany odżywiania na poczucie satysfakcji życiowej. Ponad połowa (68% ±6,23) badanych określiła je na poziomie przeciętnym i niskim. Zdaniem tej grupy chorych decyzja o wprowadzeniu żywienia poza- i dojelitowego pozbawiła ich przyjemnych chwil kosztowania i poznawania nowych smaków oraz zmieniła ich dotychczasowy styl życia. Wprawdzie 32% ±4,31 chorych określiło swoją jakość życia na poziomie wysokim, jednak wyniki oscylowały w dolnym zakresie. W skali określającej wysoką jakość (od 24 do 35 pkt) tylko nieliczni pacjenci uzyskali 28 pkt. Podobne spostrzeżenia wysunęła Wrońska. Badana przez autorkę grupa pacjentów żywionych pozajelitowo wykazywała wiele negatywnych emocji, takich jak: przygnębienie, poczucie beznadziei oraz zagrożenia zdrowia i życia [7]. Dodatkowym obciążeniem była sama jednostka chorobowa, która niszczy dotychczasowy ład i porządek człowieka i niesie ze sobą wiele nowych przeżyć. W badaniach wykazano, że wysoki poziom satysfakcji życiowej (M 25 ±6,99) zadeklarowali jedynie pacjenci z chorobą nowotworową, co może świadczyć o tym, że tę drogę odżywiania odbierają jako nadzieję na lepsze i dłuższe życie. Zgodnie z założeniami medycyny współczesnej każdy pacjent jest inny, a na poziom jego satysfakcji z życia ma wpływ wiele czynników. Niektóre z nich badano w tej pracy. Jednym z takich czynników był wiek. Poziom satysfakcji w grupie starszej wiekowo (powyżej 50. roku życia) był najwyższy, co oznacza, że wprowadzenie żywienia sztucznego wśród tych osób nie wpłynęło w znaczący sposób na ich zadowolenie z życia. Można zatem powiedzieć, że są to pacjenci z bagażem doświadczeń życiowych, a na ich poziom satysfakcji z życia wpływa wiele dodatkowych czynników, które niekoniecznie mogą dotyczyć ludzi w młodszym wieku. Mniejszy poziom satysfakcji z życia wystąpił u ludzi młodych, w przedziale wiekowym 30–40 lat, którzy dopiero zaczynają realizować się w życiu, zarówno w sferze zawodowej, jak i osobistej. Osoby te posiadały już jasno sprecyzowane cele i plany, a choroba czy wprowadzenie żywienia sztucznego w pewnym stopniu przerwała lub całkowicie uniemożliwiła ich realizację. Takie osoby potrzebują czasu, aby przystosować się do zaistniałej sytuacji. Potwierdzają to dalsze wyniki badań, według których wraz ze wzrostem długości okresu żywienia pozajelitowego wzrasta satysfakcja życiowa. Żywienie do- i pozajelitowe ma niewątpliwy wpływ na satysfakcję z życia człowieka, jednak okazuje się, że wraz z upływem czasu chorzy akceptują swoją sytuację, co może oznaczać, że da się z nią żyć, dalej się rozwijać i korzystać z życia. Wyniki badań

mówią o tym, że im dłuższy staż w leczeniu, tym wyższy poziom satysfakcji życiowej (p < 0,001). Wprowadzenie sztucznego żywienia to nie tylko konieczność i pewna fizyczna uciążliwość, z którą jednak można żyć i normalnie funkcjonować, ale też swego rodzaju kalectwo, zwłaszcza społeczne. Obawa przed brakiem akceptacji ze strony innych osób oraz bezradność rodzą niezwykle silny stres, który prowadzi do stanów depresyjnych, natłoku negatywnych emocji, poczucia krzywdy i żalu. Często staje się to przyczyną negatywnej oceny własnego wizerunku i poczucia bezsensu życia [15]. Pacjent, który dowiaduje się o konieczności wprowadzenia sztucznego żywienia, potrzebuje oczywiście wsparcia psychicznego ze strony bliskich mu osób oraz wykwalifikowanego zespołu terapeutycznego, ale sam musi znaleźć sposób pozwalający na odnalezienie utraconej satysfakcji z życia [16]. O zakończeniu leczenia żywieniowego poza- lub dojelitowego decyduje wiele czynników. Jednym z nich jest możliwość zaspokajania potrzeby żywieniowej drogą naturalną [6]. Okres wsparcia żywieniowego może zatem wahać się od tygodnia do kilku tygodni, a czasami może ulec wydłużeniu nawet do kilku lat [1, 4, 6]. Zdecydowanie ważną kwestią w przebiegu leczenia ludzi sztucznie żywionych jest profesjonalna pomoc oraz zapewnienie choremu wsparcia psychicznego na samym początku wprowadzenia żywienia. Działania te mają niebagatelny wpływ na dalsze etapy życia pacjenta. Chory musi nauczyć się normalnie funkcjonować z cewnikiem czy przetoką, nauczyć się o nie dbać, aby nie doprowadzić do powikłań, a przede wszystkim zaakceptować siebie. Dlatego tak ważne jest zaangażowanie się całego zespołu terapeutycznego w proces leczenia. Jak potwierdzają wyniki własne, odpowiednie podejście kadry medycznej zdecydowanie ułatwia początkowe okresy adaptacji, które mają niebagatelny wpływ na dalszą postawę pacjenta i osiągnięcie przez niego satysfakcji z życia. Analiza wyników własnych wskazuje, że im wyższy poziom wsparcia ze strony personelu medycznego, tym wyższy poziom satysfakcji życiowej chorego. Wsparcie psychologa pozwala zapewnić pacjentowi odpowiednią kondycję psychiczną warunkującą dalszy pomyślny przebieg leczenia. Odpowiedni instruktaż wyspecjalizowanej pielęgniarki daje możliwość samodzielnej higieny drogi wprowadzenia żywienia oraz umożliwia przygotowywanie mieszanin pokarmowych w domu pacjenta bez konieczności hospitalizacji. Jednakże w opinii Szczygła, pomimo prowadzenia leczenia żywieniowego w Polsce na dobrym poziomie europejskim, należy położyć większy nacisk na szkolenie przyszłej kadry medycznej – zarówno lekarzy, jak i pielęgniarek. Przesłanka ta wynika z badań, które wykazały niską świadomość lekarzy odnośnie do zagrożeń, jakie niesie za sobą niedożywienie [17].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Podsumowując powyższe badania, można stwierdzić, że pacjenci żywieni sztucznie doświadczają wielu negatywnych emocji. Ważnym elementem w procesie przystosowania się do nowej sytuacji jest odzyskanie przez nich satysfakcji z życia. Im większy poziom satysfakcji, tym mniejszy natłok negatywnych emocji, mniejsze poczucie dyskomfortu i wyższe poczucie własnej wartości.

Wnioski 1. Pacjenci leczeni żywieniowo drogą pozajelitową i dojelitową deklarowali we wskaźniku ogólnym przeciętny poziom satysfakcji życiowej. 2. Wykazano istotną dodatnią zależność pomiędzy wszystkimi badanymi czynnikami demograficznymi. Największą korelację odnotowano jednak pomiędzy poziomem satysfakcji z życia a wiekiem, wsparciem ze strony personelu medycznego oraz długością leczenia żywieniowego. 3. Wraz ze wzrostem wsparcia medycznego, wiekiem oraz czasem leczenia żywieniowego ankietowani czerpali większe zadowolenie oraz satysfakcję z życia.

12. Gastalver-Martin G, Alarcon-Peyer C, Leon-Sane L. Individualized measurement of diseaserelated malnutrition’s costs. Clin Nutr 2015; 34: 951-955. 13. de Aguiar Pastore Silva J, de Souza Fabre ME, Waitzberg DL. Omega-3 supplements for patients in chemotherapy and/or radiotherapy. A systematic review. Clin Nutr 2015; 34: 359-366. 14. Sobocki J. Żywienie drogą przewodu pokarmowego. W: Podstawy żywienia klinicznego. L Sobotka (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007; 201-231. 15. Szyguła-Jurkiewicz B, Kowalska M, Mościński M. Jakość życia jako element oceny stanu zdrowia i efektywności leczenia chorych ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego. Folia Cardiol 2011; 6: 62-71. 16. Piątek-Guziewicz A, Mrukowicz J. Wytyczne European Society for Clinical Nutricion and Metabolism (ESPEN) dotyczące żywienia sztucznego. Dostępne na: www.polspn.pl. 17. Szczygieł B. Najnowsze tendencje w leczeniu żywieniowym. Med Prakt Chir 2016; 4: 33-42.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Kulick D, Deen D. Specialized Nutrition Support. Am Fam Physician 2011; 83: 173-183. 2. Rutkowska M. Żywienie parenteralne – rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem. Probl Pielęg 2009; 17: 250-256. 3. Abunnaja S, Cuviello A, Sanchez JA. Enteral and parenteral nutrition in the perioperative period: state of the art. Nutrients 2013; 5: 608-623. 4. Ciszewska-Jędrasik M. Żywienie pozajelitowe. Część I. Planowanie żywienia pozajelitowego. Farm Pol 2008; 64: 1063-1069. 5. Pertkiewicz M, Korta T, Książyk J i wsp. Standardy żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; 10-20. 6. Kozłowska E, Szewczyk MT, Cierzniakowska K i wsp. Planowanie opieki pielęgniarskiej z zastosowaniem ICNP® nad chorym żywionym pozajelitowo w okresie okołooperacyjnym. Pielęg Chir Angiol 2015; 4: 203-209. 7. Wrońska I. Problemy pielęgnacyjne w opiece nad chorym z całodobowym żywieniem pozajelitowym. Pielęg Chir Angiol 2007; 2: 54-60. 8. Jurczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2001; 55-60: 128-132. 9. Szczygieł B. Pogłębiona ocena stanu odżywienia. Badania antropometryczne. W: Niedożywienie związane z chorobą. B Szczygieł (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011; 39-48. 10. Villegas Antelo B, Salas Delgado A. Correlation between subjective global assessment and anthropometric and biochemical values in patients with parenteral nutrition. Gac Med Mex 2014; 150 (Suppl. 2): 228-231. 11. Kozłowska E, Szewczyk MT, Cierzniakowska K i wsp. Stan funkcjonalny chorych żywionych pozajelitowo w okresie okołooperacyjnym w ocenie pielęgniarskiej. Pielęg Chir Angiol 2017; 11: 140146.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Factors determining the level of health behaviours amongst patients and healthy individuals

Czynniki determinujące poziom zachowań zdrowotnych wśród pacjentów i ludzi zdrowych

Katarzyna Cierzniakowska, Maria T. Szewczyk, Elżbieta Kozłowska, Aleksandra Popow Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018; 1: 20–26 Praca wpłynęła: 16.02.2018; przyjęto do druku: 28.02.2018 Adres do korespondencji: Katarzyna Cierzniakowska, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Leczenia Ran Przewlekłych, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, ul. Łukasiewicza 1, 85-821 Bydgoszcz, e-mail: kasia.cier@o2.pl

Summary

Streszczenie

Aim of the study: Health behaviours play important roles in determining the health status of communities, but the evaluation of these roles remains difficult. The aim of this study was to assess the level of health behaviours in patients with different prognoses (colorectal cancer, gallstones), and in healthy participants of similar age. Material and methods: This study included 296 general surgery patients. This group included 99 patients hospitalised due to the primary surgical treatment of colorectal cancer and 100 patients who were operated on due to gallstones. The control group comprised 97 participants who were free from cancer or gallstones, and were selected at random from visitors to the clinic. This study was based on a standardised questionnaire tool – the Health Behaviour Inventory. We also determined the effects of demographic variables on the level of health behaviours in the studied groups. Results: The studied groups did not differ significantly in terms of mean values of HBI and its components: dietary habits, prophylactic behaviours, psychological attitude, and health practices. The highest levels of health behaviours pertained to psychological attitude and the lowest to dietary habits. Values of HBI and its components were significantly higher in females, people aged 65 years or older, single people, and non-working participants; however, these relationships differed amongst the studied groups. Conclusions: In conclusion, this study confirmed the existence of relatively low levels of health behaviours in Polish society and highlighted potential sociodemographic features that should be considered during modification of this situation.

Cel pracy: Zachowania zdrowotne odgrywają ważną rolę w określaniu stanu zdrowia społeczeństwa, ale ewaluacja tej roli nadal jest bardzo trudna. Celem pracy była ocena poziomu zachowań zdrowotnych u chorych z odmiennymi rozpoznaniami (rakiem jelita grubego, kamicą pęcherzyka żółciowego) i u zdrowych uczestników w podobnym wieku. Materiał i metody: W badaniu wzięło udział 296 pacjentów chirurgii ogólnej. Badaną grupę stanowiło 99 pacjentów hospitalizowanych z powodu chirurgicznego leczenia raka jelita grubego i 100 pacjentów operowanych z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego. Grupę kontrolną stanowiło 97 uczestników potencjalnie zdrowych, wybranych losowo spośród osób odwiedzających klinikę. Do badania wykorzystano standardowy kwestionariusz – Inwentarz Zachowań Zdrowotnych (IZZ). Efekty zmiennych demograficznych określono na podstawie poziomu zachowań zdrowotnych w badanych grupach. Wyniki: Badane grupy nie różniły się istotnie pod względem średnich wartości IZZ i jego komponentów: nawyków żywieniowych, zachowań profilaktycznych, postawy psychicznej i praktyk zdrowotnych. Najwyższy poziom zachowań pro zdrowotnych dotyczył postaw psychologicznych, a najniższy nawyków żywieniowych. Wartości IZZ i jego komponenty były istotnie wyższe u kobiet, osób w wieku 65 lat i starszych, osób samotnych oraz uczestników niepracujących. Relacje te różniły się jednak między badanymi grupami. Wnioski: Praca ta potwierdza występowanie relatywnie niskich poziomów zachowań zdrowotnych w społeczeństwie polskim i podkreśla potencjalne demograficzne cechy, które powinny być wzięte pod uwagę podczas próby zmiany zaistniałej sytuacji.

Key words: health behaviours, prevention, dietary habits.

Słowa kluczowe: zachowania zdrowotne, profilaktyka, nawyki żywieniowe.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Introduction The significant roles of environment and lifestyle in determining human health have been known for a long time. These two areas overlap and complete each other because lifestyle sometimes determines the degree of exposure to harmful environmental factors. The health awareness of a community is very important from the viewpoint of health prevention [1]. By having sufficient knowledge in regard to risk factors for various diseases, individuals with high health awareness may avoid these factors whenever possible or reduce their exposure to them. These individuals may also partake in regular prophylactic screening in order to detect potential diseases at early stages when the probability of recovery is markedly higher. These aforementioned activities, corresponding to the practical execution of health awareness, are known as health behaviours. Health behaviours undoubtedly play important roles in determining the health status of communities, but the evaluation of these roles remains difficult. Proper health behaviours (or the lack of them) usually have long-term consequences, with the identification of respective cause-effect relationships having proven to be difficult. Research in this field is also complicated due to the complex characteristics of the activities involved in health behaviours. Besides research limitations, the aforementioned problems cause many people to omit proper health behaviours despite having relatively high health awareness [2]. Usually patients begin to partake in health behaviours only after being diagnosed with a disease. Therefore, in many patients with chronic disease, primary prevention is in fact tertiary prevention. In the case of recurrent diseases, the term “secondarily primary prevention” seems to be the best description of patient activities. Due to the aforementioned research limitations and the lack of standardised research tools, observations of health behaviours in healthy and diseased individuals are sparse and based on case studies that have not been verified in large population studies. The aim of this study was to evaluate the level of health behaviours in patients with different prognoses and in healthy participants of similar age based upon a standardised research tool – the Health Behaviour

Inventory. We also determined the effects of demographic variables on the levels of health behaviours in these groups.

Material and methods This study included 296 patients of the General, Gastroenterological, Colorectal, and Oncological Surgery Ward. This group included 99 patients hospitalised due to the primary surgical treatment of colorectal cancer (Group A) and 100 patients who were operated on due to gallstones (Group B). The control group (Group C) comprised 97 participants who were free from cancer or gallstones, and selected at random from visitors to the Clinic. The statistical characteristics of the study participants are summarised in Table 1. Patients from Group A and B were subjected to a questionnaire survey during the pre-operative period, whereas participants in the control group completed the questionnaire during their visits to the Clinic. All participants were asked to complete the standardised questionnaire: Health Behaviour Inventory (HBI), kindly provided by the Workshop of Psychological Tests by the Polish Psychological Society in Warsaw. This questionnaire was developed to examine healthy and diseased adults. It contains 24 questions pertaining to the last 12 months and describes health behaviours in regard to four different aspects: 1) dietary habits (DH), 2) prophylactic behaviours (PB), 3) psychological attitude (PA), and 4) health practices (HP). The answers to these questions were graded using a fivepoint scale where 1 corresponds to nearly never and 5 corresponds to nearly always. Based on this point system, the mean level of health behaviours was calculated for each of the four categories. The total HBI was calculated as the sum of all points gathered. Theoretically, the total HBI could range from 24 points (all answers graded 1) to 120 points (all answers graded 5). These values are presented and interpreted using the standard ten scale (women: low 24–77 pts, moderate 78–91 pts, high 92–120 pts; males: low 24–71 pts, moderate 72–86 pts, high 87–120 pts). Cronbach’s reliability index (alpha index) of HBI was calculated to be 0.85, ranging from 0.60 to 0.65 depending on the analysed category of health behaviours [3].

Table 1. Statistical characteristics of the study participants

Group A (n = 99)

Group B (n = 100)

Group C (n = 97)

P value1

Age (years)

64.19 ±9.92

60.94 ±10.73

62.11 ±10.99

0.091

≥ 65 years (n)

55 (55.56%)*

39 (39.00%)

40 (41.24%)

0.040

Women (n)

46 (46.46%)

56 (56.00%)

48 (49.48%)

0.388

Married (n)

72 (72.73%)

67 (67.00%)

70 (72.16%)

0.620

Professionally active (n)

26 (26.26%)

33 (33.00%)

36 (37.11%)

0.259

ANOVA, *significant differences between groups

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

The three groups of subjects were compared in terms of mean HBI levels and mean levels of health behaviours in each of the four HBI categories. They were also compared in terms of HBI distribution using the standard ten scale. Additionally, associations between the sociodemographic characteristics of study participants and the values of HBI or its categories, or HBI distribution in the standard ten scale, were also analysed. Continuous variables were presented as arithmetic means and their standard deviations (SD). Normal distribution was tested using the Shapiro-Wilk test. Arithmetic means between the A, B, and C groups were compared using ANOVA and the Tukey post-hoc test. Discrete variables were presented as number and percentage distributions. Their distributions amongst the groups were compared using the Pearson’s chi-square test. Calculations were performed using Statistica 7 (StatSoft®, Poland) software, with statistical significance defined as p ≤ 0.05.

Results The studied groups did not differ significantly in terms of mean values of total HBI and its four categories (Figure 1, 2). In colorectal cancer patients (Group A), significantly higher values of HBI were observed in women than in men (93.43 ±15.07 vs. 85.53 ±13.72, p = 0.007). Female patients of Group A had also significantly higher values of variables referring to dietary habits when compared to males (3.70 ±0.85 vs. 3.10 ±0.72, p < 0.001). No significant effects of gender on HBI values or its component levels were observed in the remaining groups. The only exception to this observation was in reference to the dietary habits of the control group, where the values were significantly higher in women than in men (3.60 ±0.64 vs. 3.21 ±0.94, p = 0.019). Male gallstone patients were characterised by significantly higher

levels of dietary habits compared to men from other groups (3.50 ±0.71 vs. 3.10 ±0.72 and 3.21 ±0.94 in Groups A and C, respectively, p = 0.046). Women with colorectal cancer or gallstones predominated over female controls in terms of their psychological attitudes (4.14 ±0.63 and 3.98 ±0.56 in Groups A and B, respectively vs. 3.80 ±0.64 in Group C, p = 0.025). In all groups, significantly higher values of HBI were observed in participants over 65 years of age. Also, mean values of the HP variable significantly increased with participant age in all studied groups. Additionally, PA values increased significantly in elderly subjects from Group A and C, along with the DH variable in controls (Table 2). In colorectal cancer patients, significantly higher HBI values were observed in single subjects (94.70 ±12.98 vs. 87.14 ±15.04 in married individuals, p = 0.023). The single subjects from Group A were also characterised by significantly higher values of PA (4.39 ±0.48 vs. 3.86 ±0.63 in married individuals, p < 0.001) and HP variables (4.03 ±0.86 vs. 3.61 ±0.85 in married individuals, p = 0.031). In the case of the latter variable, significantly higher values were also noted amongst single subjects from the control group (3.95 ±0.62 vs. 3.49 ±0.78 in married individuals, p = 0.007). The mean value of PA in single colorectal cancer patients was significantly higher when compared to other groups (4.39 ±0.48 vs. 3.75 ±0.68 and 3.95 ±0.63 in Groups B and C, respectively, p < 0.001). In all of the studied groups, significantly higher HBI levels were observed amongst non-working individuals. The lack of professional activity positively influenced all categories of HBI, with the exception of PB and DH in Group A and B, respectively (Table 3). No significant differences were observed amongst the studied groups in terms of percentage distributions 5.0 4.5

p = 0.471

p = 0.944

p = 0.283

p = 0.457

4.0 3.5

3.0 Points

p = 0.747

90 HBI (points)

1.0 0.5

86 85

Group A (n = 99)

Group B (n = 100)

Group C (n = 97)

Figure 1. Mean point values (±SD) of health behaviour inventory (HBI) and its categories in the studied groups

2.0 1.5

2.5

PS Parameter

Group A (n = 99) Group B (n = 100) Group C (n = 97)

Figure 2. Mean point values (±SD) of health behaviour inventory categories (DH – dietary habits, PB – prophylactic behaviours, PA – psychological attitude, HP – health practices) in the studied groups

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Table 2. Influence of participant age on mean values (±SD) of HBI and its categories in the studied groups Parameter

Age

Group A (n = 99)

Group B (n = 100)

Group C (n = 97)

P value1

HBI

≤ 64 years

85.61 ±13.36

86.41 ±12.99

84.42 ±14.74

0.733

65+ years

92.07 ±15.44

92.08 ±11.82

92.32 ±12.98

0.995

p value2

0.031

0.030

0.008

≤ 64 years

3.27 ±0.81

3.46 ±0.67

3.27 ±0.86

0.332

65+ years

3.47 ±0.85

3.59 ±0.83

3.60 ±0.74

0.679

p value2

0.227

0.364

0.054

≤ 64 years

3.69 ±0.75

3.68 ±0.67

3.63 ±0.81

0.917

65+ years

3.81 ±0.82

3.82 ±0.67

3.85 ±0.62

0.961

p value2

0.456

0.305

0.154

≤ 64 years

3.85 ±0.65

3.87 ±0.65

3.75 ±0.61

0.564

65+ years

4.13 ±0.60

3.97 ±0.56

4.05 ±0.60

0.396

p value2

0.028

0.433

0.018

≤ 64 years

3.46 ±0.69

3.41 ±0.78

3.42 ±0.78

0.926

65+ years

3.93 ±0.95

3.87 ±0.77

3.89 ±0.66

0.932

p value2

0.007

0.004

0.002

HBI – Health Behaviour Inventory, DH – Dietary Habits, PB – Prophylactic Behaviours, PA – Psychological Attitude, HP – Health Practices, 1ANOVA, 2Student’s t-test

Table 3. Influence of participant employment status on mean values (±SD) of HBI and its categories in the studied groups Parameter

Working

Group A (n = 99)

Group B (n = 100)

Group C (n = 97)

P value1

HBI

92.67 ±14.66

91.97 ±11.57

91.48 ±12.65

0.868 0.783

yes

79.46 ±10.45

81.82 ±12.61

81.25 ±15.35

p value2

< 0.001

0.001

3.54 ±0.85

3.60 ±0.70

3.53 ±0.74

0.856

yes

2.92 ±0.58

3.3 2 ±0.79

3.19 ±0.93

0.152

p value

0.001

0.075

0.045

3.82 ±0.82

3.89 ±0.64

3.86 ±0.61

0.836

3.58 ±0.68

3.40 ±0.62

3.49 ±0.88

0.675

yes p value

0.180

< 0.001

0.015

4.17 ±0.57

3.99±0.54

4.01 ±0.60

0.129 0.564

yes

3.56 ±0.60

3.74 ±0.72

3.64 ±0.59

p value2

< 0.001

0.064

0.004

3.92 ±0.87

3.79 ±0.81

3.84 ±0.66

0.652

yes

3.19 ±0.64

3.17 ±0.62

3.23 ±0.79

0.924

< 0.001

p value

HBI – Health Behaviour Inventory, DH – dietary habits, PB – prophylactic behaviours, PA – psychological attitude, HP – health practices, 1ANOVA, 2Student’s t-test

of participants who had high HBI values in the standard ten scale (above 92 pts and above 87 pts in women and men, respectively). No significant differences amongst the groups were noted after their stratification with grouping variables. Moreover, the grouping variables did not influence significantly the fraction of Group A, B, or C participants who had high HBI values. The only exception was employment status in colorectal cancer patients and in controls where high HBI values were observed significantly

more frequently amongst non-workers (Group A: 53.42% in non-workers vs. 23.08% in workers, p = 0.008; Group C: 50.82% in non-workers vs. 22.22% in workers, p = 0.006).

Discussion This study revealed no significant differences amongst colorectal and gallstone patients and healthy controls in terms of the overall health behaviour le-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

vels and values of particular HBI components. However, significant differences in health behaviour levels were observed following participant stratification in regard to some sociodemographic features. We confirmed the significant effect of gender on health behaviour levels amongst colorectal cancer patients. In this group, women were characterised by higher values of HBI and its DH component when compared to males. Better dietary habits were also observed in women from the control group. According to the HBI, proper dietary habits include avoidance of chemically preserved foods, eating cereals and high quantities of fruits and vegetables, along with a reduced consumption of animal fats and sugars as well as salt and salted food products [3]. In males, these aforementioned health behaviours were enforced by participants only in cases where an acute diet-dependent condition – gallstones – was diagnosed. This was probably the reason why gallstone patients were the only group in which gender had no significant influence on the level of dietary habits. No significant gender-related differences were noted in terms of other HBI components in our population. The lack of gender effects on values of HBI and its components was also observed by Kozieł et al. [4] in their study of elderly people. However, this finding does not seem to be universally true because Slusarska and Nowicki [5] revealed that mean HBI values in professionally active women are higher than in working males. In a study of women after mastectomy, published by Andruszkiewicz and Ozminska [6], HBI levels were slightly higher than 90 points and therefore similar as in our subgroup of female colorectal cancer patients. In our study, however, women with cancer were characterised by better psychological attitudes than healthy controls. Patients after mastectomy, in turn, did not predominate over the healthy controls in terms of psychological attitudes but had higher values of prophylactic behaviours and variables of health practices [6]. Participant age was another factor that significantly influenced levels of health behaviours in this study. Subjects aged 65 years or older took care of their health better than younger participants, particularly in terms of health practices. According to the HBI, these health practices included proper management of leisure time, avoidance of working too much, control of body mass, and the cessation of smoking. Taking these aforementioned components into account, the increase in the amount of spare time due to retirement (along with proven age-related health deficits) seems to be the most probable reason for higher HP values observed amongst the elderly participants of this study. This hypothesis seems to be at least partly confirmed by higher values of health practice variables observed amongst non-working or single individuals. Lower val-

ues of HBI amongst professionally active individuals were also described by Slusarska and Nowicki [5]. Interestingly, the HBI levels of elderly people participating in this study were higher than in seniors participating in the Third Age University projects in Kielce (Eastern Poland), who were studied by Kozieł et al. [4]. Plausibly, this variability may be related to differences in geographic locations. According to the literature, this factor – even if minute – may constitute an important determinant of health behaviour levels [7]. Published evidence suggests that mean HBI values in adolescents do not exceed 80 points [8]. Alarmingly, low levels of health behaviours were also observed amongst nursing students, i.e. in the group that theoretically should be prepared for the role of health educators [9]. Meanwhile, prophylactic behaviours constituted the lowest scoring HBI component amongst Polish adolescents [8]. In contrast, a Turkish study revealed a high level of knowledge pertaining to cancer prevention amongst students from local medical universities [10]. The relatively low level of prophylactic behaviours is also an alarming finding amongst the participants of this study. According to the HBI, prophylactic behaviours include the avoidance of catching a cold, easy access to the telephone numbers of medical emergency services, following physicians’ prescriptions and recommendations, the regular performance of medical tests, and seeking information on disease aetiology and prevention [3]. According to the literature, health information is more frequently sought by elderly people, women, and individuals with higher levels of education [11]. Surprisingly, our study did not confirm the effects of gender or age on levels of health behaviours. Other evidence pointing to the low health awareness of Polish women is represented by the fact that only 25% of women participate in free cervical cancer screenings, despite receiving individual invitations [12]. In this study, the HBI component pertaining to psychological attitudes was scored highest out of all analysed categories of health behaviours. The PA component included: serious attitudes towards the suggestions of people who worry about the participant’s health, the avoidance of depressing situations along with strong emotions, stress, tension, anger, anxiety, and depression, having friends and structure in life, and positive thinking [3]. Noticeably, when compared to other HBI categories, these aforementioned components of psychological attitude are hard to measure and verify, being the potential explanation for the higher values recorded in the PA component as declared by study participants. Similar conclusions originate from other studies using HBI [5]. However, one should not underestimate the role of stress in determining health behaviours because it was revealed to be one of the factors reducing levels of prophylactic behaviours [13]. Emotions play a very par-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

ticular role during the interpretation of an individual’s cancer risk [14], and a study of males from a prostate cancer risk group revealed stress to be one of the principle factors responsible for delays in performing prophylactic screening for this malignancy [15]. The results of this study, along with the relevant literature review, suggest that modifications of health behaviours are needed in all age groups of Polish citizens [16, 17, 18]. The cost of this type of healthcare and low health awareness constitute the main barriers limiting the spread of health behaviours within communities [1]. Moreover, one of the crucial manifestations of health behaviours, namely participation in prophylactic screening, is influenced by personal and social factors [19]. Additionally, a focus group study revealed that nearly half of the participants do not participate in prophylactic screening despite sufficient knowledge regarding its benefits [2]. A literature review indicates that physicians should play the main role in health education and proper health behaviour implementation [20]. However, this is not always possible; in Polish conditions, the educational mission of physicians is hindered by the inefficiency of the public healthcare system and a continuous decrease in the authority of doctors. Therefore, the educational role of physicians should be (and sometimes is) taken over by mass media [21]. However, it is of crucial importance to deliver health information that is clear, understandable, and adjusted to the level of perception of the target group [20, 22–24]. The modern mass media may provide an opportunity for individualised remote modification of public health behaviours. According to an Australian study, dietary habits and physical activity in patients with type 2 diabetes or hypertension could be efficiently modified by means of telephone-delivered intervention [25]. One should also never forget the health education of people who participate in prophylactic screening [26]. Personal and familial history of disease, particularly in terms of malignant neoplasms, is an important factor possibly influencing health behaviours of individuals [27]. An example of an efficient, low-cost intervention utilising oncologic pedigrees as the basis for the health education of cancer patient families is the prophylactic program ongoing in Lower Silesia – the southwestern region of Poland, which is characterised by some of the highest incidence rates of malignant neoplasms [28, 29].

Conclusions In conclusion, this study confirmed that one can find relatively low levels of health behaviours in Polish society, and highlighted potential sociodemographic features that should be considered during the modification of this unfavourable situation.

The authors declare no conflict of interest. References 1. Jimenez EA, Xie Y, Goldsteen K, et al. Promoting knowledge of cancer prevention and screening in an underserved Hispanic women population: a culturally sensitive education program. Health Promot Pract 2011; 12: 689-695. 2. Carter VL, Dawkins NL, Howard B. Healthy Lifestyle: a community-based cancer awareness and prevention intervention program. J Health Care Poor Underserved 2010; 21: 107-118. 3. Juczynski Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia; wyd. II. Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa 2009. 4. Kozieł D, Kaczmarczyk M, Naszydłowska E, et al. The influence of studying at the Third Age University on elderly people’s health behaviour. Studia Med 2008; 12: 23-28. 5. Slusarska B, Nowicki G. Health behaviours in prophylaxis of cardiovascular diseases among occupationally active population. Probl Hig Epidemiol 2010; 91: 34-40. 6. Andruszkiewicz A, Basinska M. Health behaviors of nicotine addicts. Przegl Lek 2009; 66: 783-785. 7. Hughes EG, Peng X, Gleichman AJ, et al. Cellular and synaptic mechanisms of anti-NMDA receptor encephalitis. J Neurosci 2010; 30: 5866-5875. 8. Kozieł D, Naszydłowska E, Trawczynska M, et al. Youth’s healthy behavior as a direction for healthcare education. Zdrowie Publ 2003; 113: 280-284. 9. Lewko J, Politynska-Lewko B, Sierakowska M, et al. Health behaviours of nursing students. Annales UMCS, Sectio D Medicina 2005; LX(Suppl. XVI): 260-264. 10. Coban A, Kavlak O, Ozbasaran F. The evaluation of school of health students’ knowledge and behavior of healthy life-styles of related to importance to prevent cancer. Asian Pac J Cancer Prev 2010; 11: 773-776. 11. Kelly B, Hornik R, Romantan A, et al. Cancer information scanning and seeking in the general population. J Health Commun 2010; 15: 734-753. 12. Spaczynski M, Karowicz-Bilinska A, Rokita W, et al. Attendance rate in the Polish Cervical Cancer Screening Program in the years 20072009. Ginekol Pol 2010; 81: 655-663. 13. O’Donnell S, Goldstein B, Dimatteo MR, et al. Adherence to mammography and colorectal cancer screening in women 50-80 years of age the role of psychological distress. Womens Health Issues 2010; 20: 343-349. 14. Zikmund-Fisher BJ, Fagerlin A, Ubel PA. Risky feelings: why a 6% risk of cancer does not always feel like 6%. Patient Educ Couns 2010; 81 Suppl: S87-93. 15. Kleier JA. Fear of and susceptibility to prostate cancer as predictors of prostate cancer screening among Haitian-American men. Urol Nurs 2010; 30: 179-188. 16. Cierzniakowska K, Westphal B, Szewczyk MT i wsp. Health behaviour in group of patients with carotid arteries narrowing. Pielęg Chir Angiol 2011; 4: 211-217. 17. Michalak S, Cierzniakowska K, Banaszkiewicz Z i wsp. Evaluation of patients adjustment to living with stoma. Pielęg Chir Angiol 2008; 3: 91-98. 18. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Kozłowska E i wsp. Nursing care for perioperative diabetic patients in the aspect of postoperative complications. Pielęg Chirur Angiol 2017; 11: 94-100. 19. Yang RJ, Huang LH, Hsieh YS, et al. Motivations and reasons for women attending a breast self-examination training program: A qualitative study. BMC Womens Health 2010; 10: 23. 20. Jepson RG, Harris FM, Platt S, et al. The effectiveness of interventions to change six health behaviours: a review of reviews. BMC Public Health 2010; 10: 538. 21. Wakefield MA, Loken B, Hornik RC. Use of mass media campaigns to change health behaviour. Lancet 2010; 376: 1261-1271. 22. Clark BK, Sugiyama T, Healy GN, et al. Socio-demographic correlates of prolonged television viewing time in Australian men and women: the AusDiab study. J Phys Act Health 2010; 7: 595-601.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

23. Mazor KM, Calvi J, Cowan R, et al. Media messages about cancer: what do people understand? J Health Commun 2010; 15 Suppl 2: 126-145. 24. Smith SK, Trevena L, Simpson JM, et al. A decision aid to support informed choices about bowel cancer screening among adults with low education: randomised controlled trial. BMJ 2010; 34: c5370. 25. Eakin E, Reeves M, Winkler E, et al. Maintenance of physical activity and dietary change following a telephone-delivered intervention. Health Psychol 2010; 29: 566-573. 26. van der Aalst CM, van Klaveren RJ, de Koning HJ. Does participation to screening unintentionally influence lifestyle behaviour and thus lifestyle-related morbidity? Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010; 24: 465-478. 27. Salz T, Gottlieb SL, Smith JS, et al. The association between cervical abnormalities and attitudes toward cervical cancer prevention. J Womens Health (Larchmt) 2010; 19: 2011-2016. 28. Bebenek M, Błaszczyk J, Antczak A. Significance of oncological pedigree for the identification of familial predisposition to cancer. Onkologia Pol 2006; 9: 41-46. 29. Bebenek M., Rutkowska A, Błaszczyk J. Prevalence of hereditary non-polyposis colorectal cancer among Lower Silesians. Gastroenterol Pol 2006; 13: 457-461.

Ocena zachowań zdrowotnych pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych

Evaluation of health-related behaviours of patients with lower extremity arterial disease

Katarzyna Łagoda1, Regina Sierżantowicz2, Paulina Dobrenko3, Hanna Bachórzewska-Gajewska1,4 Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 3 Blok Operacyjny, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku 4 Klinika Kardiologii Inwazyjnej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku 1 2

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2018; 1: 27–33 Praca wpłynęła: 31.12.2017; przyjęto do druku: 02.03.2018 Adres do korespondencji: Katarzyna Łagoda, Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Waszyngtona 15a, 15-269 Białystok, e-mail: katalag@wp.pl

Streszczenie

Summary

Cel pracy: Postępowanie lecznicze w miażdżycy zależy od stopnia zaawansowania choroby. Stałym elementem postępowania w każdej postaci klinicznej jest leczenie zachowawcze, do którego należą m.in.: eliminacja czynników ryzyka miażdżycy, leczenie farmakologiczne oraz leczenie chorób współistniejących. Celem pracy była ocena stylu życia pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych oraz ich oczekiwań dotyczących edukacji zdrowotnej na temat choroby i zalecanego trybu życia. Materiał i metody: Badaną grupę stanowiło 50 pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych, obu płci (61% mężczyzn), w wieku od 24 do 89 lat. Badania przeprowadzono w Klinice Kardiologii Inwazyjnej USK w Białymstoku i w Domu Pomocy Społecznej w Białymstoku. Zastosowano ankietę konstrukcji własnej (44 pytania). Wyniki: Większość pacjentów nie przestrzegała zaleceń dotyczących zmniejszenia spożycia tłuszczów nasyconych oraz zwiększenia spożycia węglowodanów złożonych i błonnika pokarmowego. Chorzy nie podejmowali regularnie aktywności fizycznej, a prawie połowa paliła papierosy. Prawidłowe BMI miało tylko 16% pacjentów. Chorzy oczekiwali informacji m.in. na temat: pielęgnacji stóp, powikłań, objawów, czynników ryzyka choroby, leczenia farmakologicznego oraz metod rehabilitacji. Wnioski: Ze względu na wysoki odsetek powikłań miażdżycy w badanej grupie chorych i nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących właściwego stylu życia należy zwrócić szczególną uwagę na edukację pacjentów i motywowanie ich do przestrzegania zaleceń terapeutycznych związanych z leczeniem niefarmakologicznym.

Aim of the study: In the case of atherosclerosis, therapeutic management depends on the advancement of the disease. The ever-present element of management in each clinical form of the disease is conservative treatment, including e.g. the elimination of risk factors for sclerosis, pharmacological treatment, and the treatment of comorbidities. The aim of the work was to evaluate the lifestyles of patients with lower extremity arterial disease and the patients’ expectations concerning health education referring to the disease and the recommended lifestyle. Material and methods: The respondent group was composed of 50 patients with lower extremity arterial disease, of both sexes (including 61% of males), aged from 24 to 89 years. The research was carried out at the Invasive Cardiology Clinic of University Clinical Hospital in Bialystok and at the Nursing Home in Bialystok. A self-constructed survey questionnaire (including 44 questions) was used. Results: Most of the patients did not observe the recommendations about reducing consumption of saturated fats and increasing the consumption of complex carbohydrates and dietary fibre. They did not exercise regularly, and nearly half of them smoked. Only 16% of the patients had normal BMI. The respondents wanted, among others, information on foot care, complications, symptoms, risk factors for the disease, pharmacological treatment, and rehabilitation methods. Conclusions: Because of the high percentage of atherosclerosis complications occurring in the investigated group of patients and their failure to observe doctors’ orders concerning an appropriate lifestyle, special attention should be given to educating patients and motivating them to observe therapeutic recommendations regarding non-pharmacological treatment.

Słowa kluczowe: styl życia, miażdżyca tętnic kończyn dolnych.

Key words: lifestyle, lower extremity arterial disease, compliance with medical recommendations.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Wstęp Miażdżyca tętnic kończyn dolnych jest jedną z najczęściej występujących chorób układu krążenia. Zmiany chorobowe stwierdza się już w dzieciństwie, a nawet w życiu płodowym, jednakże pierwsze objawy choroby pojawiają się przeważnie po 40. roku życia. Największa zachorowalność występuje w 7. i 8. dekadzie życia [1]. Dane epidemiologiczne wskazują, że około 1,5% osób powyżej 50. roku życia ma rozpoznaną miażdżycę tętnic kończyn dolnych, u 3% choroba nie jest rozpoznawana pomimo występowania charakterystycznych objawów, natomiast 11% stanowią chorzy bezobjawowi. W Polsce brak wiarygodnych badań epidemiologicznych uniemożliwia ustalenie dokładnej liczby osób dotkniętych tą chorobą. Szacuje się, że ok. 30 tys. osób co roku zgłasza się do lekarza z powodu miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych i liczba ta z roku na rok wzrasta [2]. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych jest chorobą układu naczyniowego rozwijającą się przez wiele lat, powoli i bezobjawowo. Duży wpływ na postęp miażdżycy tętnic mają: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu, zwiększone stężenie cholesterolu zawartego w lipoproteinach o małej gęstości, otyłość, niska aktywność fizyczna, a także niewłaściwe odżywianie. Objawy choroby zaczynają pojawiać się z chwilą, gdy tętnice, w wyniku zwężenia lub całkowitego zamknięcia ich światła, nie mogą zapewnić tkankom wystarczającego zaopatrzenia w tlen i składniki odżywcze. Na miażdżycę tętnic kończyn dolnych częściej chorują mężczyźni, jednak ta różnica na korzyść kobiet znacznie maleje wraz z wiekiem. Przyczyną jest szybki wzrost stężenia cholesterolu LDL w okresie menopauzy, a także rosnąca liczba kobiet palących nałogowo papierosy. Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy n

przedział wieku

24–50 lat

51–70 lat

powyżej 70 lat

kobieta

mężczyzna

miejsce zamieszkania

miasto > 100 tys. mieszkańców

wieś

sytuacja rodzinna

mieszka z rodziną

mieszka w zakładzie opiekuńczym

mieszka sam

wykształcenie

wyższe

średnie/maturalne

zawodowe

podstawowe

Materiał i metody Badaniami objęto 50 pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych, obu płci, w wieku od 24 do 89 lat, hospitalizowanych w Klinice Kardiologii Inwazyjnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku lub mieszkających w Domu Pomocy Społecznej w Białymstoku. Badania zostały przeprowadzone za pomocą kwestionariusza ankiety konstrukcji własnej (44 pytania). Zebrane dane poddano analizie ilościowej, procentowej i statystycznej za pomocą testu chi-kwadrat Pearsona. Wyniki istotne statystycznie uznano na poziomie p < 0,05.

Charakterystyka badanej grupy

Dane demograficzne

płeć

Osoby z miażdżycą tętnic kończyn dolnych są obciążone 2–3-krotnie większym ryzykiem zgonu, zawału serca lub udaru mózgu, dlatego ważne jest jak najszybsze wdrożenie odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Leczenie miażdżycy tętnic obejmuje farmakoterapię, rehabilitację ruchową oraz leczenie operacyjne. Oprócz tego istotne jest leczenie niefarmakologiczne. Eliminowanie czynników zwiększających ryzyko rozwoju miażdżycy tętnic kończyn dolnych jest często niedocenianym sposobem postępowania w leczeniu niedokrwienia kończyn dolnych, mimo że wyniki wielu badań potwierdzają związek lub zależność przyczynowo-skutkową pomiędzy stylem życia a stanem zdrowia jednostki. O powodzeniu terapii oprócz leczenia farmakologicznego w znacznej mierze decydują modyfikacja stylu życia pacjentów i przestrzeganie zaleceń dotyczących zakazu palenia tytoniu, zmiany diety, a także zwiększenia aktywności fizycznej [3, 4]. Celem pracy była ocena stylu życia pacjentów z miażdżycą kończyn dolnych oraz ich oczekiwań dotyczących edukacji zdrowotnej na temat choroby i zalecanego trybu życia.

Ponad połowę pacjentów, tj. 30 osób (60%) hospitalizowanych z powodu miażdżycy tętnic kończyn dolnych, stanowili mężczyźni. W przedziale wiekowym od 24 do 50 lat było 32% respondentów, natomiast 18% miało powyżej 70 lat. Połowę ankietowanych stanowili chorzy w wieku od 51 do 70 lat. Średnia wieku pacjentów wynosiła 56,68 ±6,3 lata. Większość ankietowanych (42%) mieszkała z rodziną, natomiast w zakładzie opiekuńczym 22% osób. Charakterystykę demograficzną badanej grupy przedstawia tabela 1. Najczęstszą chorobą współistniejącą (80%) u ankietowanych było nadciśnienie tętnicze. Ponadto u chorych rozpoznano: chorobę wieńcową serca (44%), żylaki kończyn dolnych (36%), cukrzycę typu 2 (26%), RZS (2%), przebyty udar niedokrwienny mózgu (6%). Do najbardziej dokuczliwych objawów związanych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych chorzy zaliczyli: większą

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

wrażliwość stóp na działanie zimna (84%), mrowienie kończyn dolnych (80%), suchość i łuszczenie się/pękanie skóry na kończynach (74%). Ponadto pacjenci wymienili: bóle kończyn dolnych w nocy (70%), drętwienie kończyn dolnych (66%) oraz obniżenie ciepłoty skóry kończyn dolnych (50%). Przykurcze mięśniowe występowały u 48% chorych, bóle nóg w spoczynku u 40%, a owrzodzenia na kończynach dolnych oraz zaniki mięśni u 20% pacjentów. Najczęściej wykonywanym zabiegiem operacyjnym była wewnątrznaczyniowa angioplastyka (42%). U 14% respondentów wykonano implantację pomostów omijających przy użyciu własnych naczyń, a u 12% amputację kończyny dolnej. Pozostałe informacje dotyczące operacji i zabiegów wykonywanych u respondentów zawiera tabela 2. Ponad połowa ankietowanych (56%) była hospitalizowana w związku z chorobami układu krążenia mniej niż 5 razy, natomiast 30% pacjentów od 6 do 10 razy. Pozostali chorzy częściej niż 10 razy. Ponad połowę (56%) ankietowanych osób stanowili chorzy z nadwagą. U 18% pacjentów stwierdzono I stopień otyłości, natomiast u 6% – II stopień otyłości. Otyłość skrajna występowała u 4% badanych osób. Prawidłową masę ciała stwierdzono u 16% osób. Średnia wartość wskaźnika BMI wynosiła 28,44 kg/m2. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomiędzy wskaźnikiem BMI u ankietowanych pacjentów a ich wiekiem (p = 0,7), płcią (p = 0,295), miejscem zamieszkania (p = 0,107) oraz poziomem wykształcenia (p = 0,159). Prawie połowa ankietowanych pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych (44%) przyznała się do palenia papierosów. W przeszłości papierosy paliło 28% respondentów. Znaczną część chorych (24%) palących papierosy stanowiły osoby palące przez 20–30 lat. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomiędzy paleniem tytoniu a płcią ankietowanych (p = 0,081). Na poziomie istotności p = 0,04 stwierdzono, że prawie dwukrotnie częściej papierosy palili mieszkańcy dużych miast w porównaniu do osób mieszkających na wsi. Ponadto w badanej grupie chorych papierosy paliły częściej osoby z wykształceniem średnim (p = 0,041). Znaczna część badanych (30%) deklarowała spożywanie alkoholu raz w miesiącu, aż 26% 2–3 razy w tygodniu, a raz w tygodniu 16% respondentów. Natomiast 28% pacjentów stanowili abstynenci. Najczęściej spożywanym alkoholem było piwo (46%) i wódka (46%). Na drugim miejscu ankietowani wymienili wino (34%). Ponad połowa pacjentów (54%) oceniła, że ich narażenie na stres jest umiarkowane. Spośród pozostałych osób 30% oceniło narażenie na stres jako duże, a 14% jako małe. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomiędzy subiektywną oceną narażenia na stres a wiekiem pacjentów (p = 0,095), płcią (p = 0,095), miejscem zamieszkania (p = 0,607) oraz poziomem

Tabela 2. Operacyjne (zabiegowe) leczenie miażdżycy tętnic kończyn dolnych u ankietowanych Operacje/zabiegi

wewnątrznaczyniowa angioplastyka

implantacja pomostów omijających przy użyciu własnych naczyń

amputacja kończyny dolnej

sympatektomia

implantacja pomostów omijających przy użyciu sztucznych protez naczyniowych

amputacja palucha stopy

amputacja śródstopia

nie dotyczy

* procenty nie sumują się, ponieważ ankietowani udzielili więcej niż jednej odpowiedzi

wykształcenia (p = 0,346). Do najczęstszych przyczyn stresu ankietowani zaliczyli: odczuwane dolegliwości (74%), obawę o zły stan zdrowia (54%), konflikty w pracy zawodowej (32%) i złe samopoczucie psychiczne (32%). Ponadto respondenci wymienili: nadmiar obowiązków (28%), trudną sytuację finansową (28%) oraz konflikty w rodzinie (24%). Połowa ankietowanych (48%) stwierdziła, że jest narażona na stres w miejscu pracy. Główną metodą radzenia ze stresem stosowaną przez ankietowanych było oglądanie TV (42%). W dalszej kolejności chorzy wymieniali: rozmowę z bliską osobą (38%), spacer (36%), palenie papierosów (28%), picie piwa (18%), słuchanie muzyki relaksującej (16%). Natomiast 20% pacjentów nie stosowało żadnych metod radzenia sobie ze stresem. Zdecydowana większość pacjentów stwierdziła, że czas wolny spędza na oglądaniu telewizji (86%) i czytaniu gazety/książki (74%). Połowa chorych wolny czas przeznacza na sen. Najczęściej podejmowaną formą aktywności fizycznej były: spacer i jazda na rowerze. Codziennie spacerowało 14% chorych, a 2–3 razy w tygodniu prawie połowa respondentów (48%). Jazdę na rowerze 2–3 razy w tygodniu deklarowało 34% ankietowanych osób. Prawie połowa pacjentów (44%) stwierdziła, że spożywa posiłki 4–5 razy dziennie, a 30% 6 i więcej razy dziennie. Pozostałych 26% chorych spożywa posiłki 2–3 razy dziennie. Prawie połowa ankietowanych (48%) spożywała sery tłuste, żółte i topione raz w tygodniu, natomiast bardzo rzadko 28% spośród badanych. Smalec jeden raz dziennie spożywało 14% pacjentów, a jeden raz w tygodniu 34%, natomiast 14% chorych wcale nie używało smalcu. Słodycze z dodatkiem tłuszczu i używek raz w tygodniu spożywało 36% badanych osób. Boczek i bekon 2–3 razy w tygodniu spożywało 32% respondentów, a bardzo rzadko 22% badanych. Porównywalna liczba pacjentów (24%) podała, że spo-

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

żywa parówki i tłusty drób raz dziennie lub raz w tygodniu. Owoce jeden raz dziennie spożywało tylko 16% chorych, a warzywa 18%. Pozostali ankietowani owoce i warzywa spożywali znacznie rzadziej. Prawie 1/3 badanych oceniała swój poziom wiedzy na temat przyczyn choroby (30%), objawów (36%) i czynników ryzyka miażdżycy (32%) jako dobry. Najniżej pacjenci ocenili swój poziom wiedzy na temat badań diagnostycznych, leczenia farmakologicznego i metod rehabilitacji. Prawie połowa (46%) stwierdziła, że nie ma żadnej wiedzy na temat rehabilitacji, natomiast 1/3 pacjentów uważała, że nie posiada wiedzy na temat leczenia farmakologicznego oraz badań diagnostycznych (36%). Oceniając poziom własnej wiedzy na temat zalecanego trybu życia, pacjenci najwyżej ocenili wiedzę na temat ograniczenia picia alkoholu (34%), ograniczenia spożycia kawy (32%) oraz zaprzestania palenia tytoniu (36%). W podobnym odsetku w tym zakresie pacjenci ocenili swoją wiedzę jako dobrą. Dostatecznie pacjenci ocenili swoją wiedzę na temat diety przeciwmiażdżycowej (38%), metod redukcji masy ciała (32%) oraz metod radzenia sobie ze stresem (40%). Miernie pacjenci oceniali przede wszystkim swoją wiedzę na temat diety przeciwmiażdżycowej (26%) oraz metod redukcji masy ciała (22%). Spośród zaleceń dotyczących trybu życia otrzymanych przez lekarza prowadzącego ankietowani najczęściej wymieniali: systematyczne przyjmowanie leków (74%), przestrzeganie diety przeciwmiażdżycowej (68%) oraz zaprzestanie palenia papierosów (46%). Natomiast 40% osób badanych uzyskało zalecenie systematycznej aktywności fizycznej, a 38% zmniejszenia nadmierne masy ciała. Tylko 14% pacjentów stwierdziło, że nie otrzymało żadnych zaleceń. Pacjentom z miażdżycą kończyn dolnych najwięcej trudności sprawiało przestrzeganie zaleceń dotyczących diety (56%) oraz systematycznego zgłaszania się na wizyty lekarskie (48%). Ponadto 38% ankietowanych osób miało trudności z zaprzestaniem palenia tytoniu, prawie 1/4 chorych wskazała na systematyczne przyjmowanie leków, a 26% na trudności w podejmowaniu aktywności fizycznej. Większość ankietowanych osób oczekiwała informacji na temat: pielęgnacji stóp (76%), diety przeciwmiażdżycowej (76%), powikłań miażdżycy (68%) i objawów choroby (62%), przyczyn choroby (58%), badań diagnostycznych (58%), czynników ryzyka miażdżycy (58%), leczenia farmakologicznego (52%), metod rehabilitacji (52%) oraz leczenia owrzodzeń (46%), metod redukcji masy ciała (40%), zalecanych form aktywności fizycznej (40%) oraz metod radzenia sobie ze stresem (40%). Informacje na temat choroby i zalecanego trybu życia pacjenci chcieliby uzyskać od: lekarza (82%), pielęgniarki (78%), dietetyka (54%), fizykoterapeuty (30%) oraz psychologa (28%).

Wyniki Miażdżyca tętnic kończyn dolnych jako choroba cywi lizacyjna stanowi obecnie jedną z najczęstszych przyczyn zachorowań i zgonów na świecie. Zmiany chorobowe stwierdza się już w dzieciństwie, a nawet w życiu płodowym. Choroba rozpoczyna się zwykle niezauważalnie, w młodym wieku, pierwsze objawy pojawiają się dopiero po 40. roku życia, największa zachorowalność przypada zaś na 7. i 8. dekadę życia. Z przeprowadzonych badań własnych wynika, że najliczniejszą grupę (50%) wśród ankietowanych stanowili chorzy w wieku od 51 do 70 lat, natomiast 18% respondentów miało powyżej 70 lat. Na miażdżycę tętnic kończyn dolnych częściej chorują mężczyźni. Płeć jest ważnym czynnikiem ryzyka tej choroby. Prawdopodobieństwo zgonu spowodowanego miażdżycą jest kilkakrotnie większe u mężczyzn niż u kobiet. Ta różnica na korzyść kobiet znacznie maleje jednak wraz z wiekiem. W przeprowadzonych badaniach własnych ponad połowę pacjentów, tj. 30 osób (60%) hospitalizowanych z powodu miażdżycy tętnic kończyn dolnych, stanowili mężczyźni. Kobiety stanowiły 40% ankietowanych. Do głównych przyczyn rozwoju miażdżycy tętnic kończyn dolnych zalicza się uzależnienie od nikotyny. Nałogowe palenie tytoniu zwiększa ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, szczególnie w młodym wieku [5]. Wśród patomechanizmów dymu tytoniowego wymienia się uszkodzenie śródbłonka, zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL, wzrost stężenia fibrynogenu oraz oksydacyjną modyfikację LDL. Palenie tytoniu wywołuje długotrwały skurcz tętnic oraz przyspiesza krzepnięcie krwi [6]. Jak wskazują Podolec i Kopeć [7], celem postępowania prewencyjnego powinno być całkowite zaprzestanie palenia tytoniu oraz unikanie ekspozycji na dym tytoniowy w pomieszczeniach. W chorobach naczyń obwodowych o powodzeniu terapii oprócz zastosowanego leczenia w dużej mierze decyduje przestrzeganie zaleceń dotyczących zakazu palenia tytoniu [3]. W wielu badaniach potwierdzono, że problem palenia tytoniu dotyczy znacznego odsetka chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych [8–11]. W badaniach przeprowadzonych przez Golec i wsp. [8] wśród 50 pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych ponad połowa (56%) badanych paliła papierosy, a 12% zaprzestało palenia. Znaczną część chorych (24%) stanowiły osoby palące od 20–30 lat. Ponadto 38% respondentów przyznało, że ma trudności z zaprzestaniem palenia tytoniu. Istotnie częściej papierosy palili mieszkańcy dużych miast w porównaniu z osobami mieszkającymi w małych miasteczkach i na wsi. Podobne wyniki uzyskała Pakulska i wsp. – aż 49% pacjentów paliło papierosy pomimo stwierdzonej choroby i otrzymanych zaleceń o konieczności zaprzestania palenia [10]. Według Szyndler i wsp. [12] otyłość staje się jednym z podstawowych zagrożeń zdrowotnych współczesnych

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

społeczeństw. Jednocześnie jest jednym z gorzej kontrolowanych czynników ryzyka chorób układu krążenia. Otyłość brzuszna stanowi istotny element przyczyniający się do rozwoju miażdżycy tętnic kończyn dolnych [13, 14]. W badaniach własnych prawidłową masę ciała stwierdzono tylko u 16% pacjentów, a 56% stanowili chorzy z nadwagą. Średnia wskaźnika BMI u pacjentów wynosiła 28,44 kg/m2. Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie pomiędzy wskaźnikiem BMI u ankietowanych pacjentów a ich wiekiem, płcią, miejscem zamieszkania oraz poziomem wykształcenia. W badaniach Spannbauer nadwagę i otyłość stwierdzono aż u 75% pacjentów z miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych [13]. Chorzy z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych należą do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Brak modyfikacji stylu życia przez pacjentów pogłębia rozwój zmian miażdżycowych w naczyniach. Dominującym i pierwszym charakterystycznym objawem miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych jest chromanie przestankowe, czyli ból kończyny pojawiający się w czasie chodzenia, a ustępujący w spoczynku. Pierwszym objawem dostrzeganym przez chorego jest przeważnie bladość i oziębienie niedokrwionej stopy. W badaniach Golec i wsp. [8], w których uczestniczyło 50 pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych, najczęściej obserwowano ciągłe oziębienie kończyny (26 chorych) oraz okresowe występowanie nocnych bólów spoczynkowych (22 pacjentów). W badaniach oceniających przystosowanie się chorych do życia z miażdżycą tętnic kończyn dolnych stwierdzono, że dominującym problemem pacjentów był ból kończyn, z którym 42% respondentów radziło sobie za pomocą środków przeciwbólowych [14]. W badaniach własnych do najbardziej dokuczliwych dolegliwości ankietowani zaliczyli: większą wrażliwość stóp na działanie zimna (84%), mrowienie kończyn dolnych (80%) oraz suchość i łuszczenie się skóry na kończynach dolnych (74%). Na ból nóg w spoczynku skarżyło się 40% pacjentów. W procesie edukacji chorych należy uwzględnić wskazówki dotyczące właściwej pielęgnacji skóry w obrębie stóp, ochrony przed oziębieniem i narażeniem na działanie wysokiej temperatury, a także profilaktyki i metod radzenia sobie z bólem kończyn. Podstawowym postępowaniem w leczeniu miażdżycy jest zastosowanie odpowiednio zbilansowanej diety, która powinna uwzględniać m.in.: ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych i cholesterolu pokarmowego, wprowadzenie do menu tłuszczów roślinnych, zmniejszenie spożycia sodu oraz umiarkowane spożycie alkoholu, a także zwiększenie spożycia węglowodanów złożonych i błonnika pokarmowego. W badaniach przeprowadzonych przez Golec i wsp. [8] stwierdzono, że prawie połowa badanych (42%) z miażdżycą tętnic kończyn dolnych nie przestrzegała diety przeciwmiażdżycowej. Dietę stosowało jedynie 18% chorych.

W badaniach własnych stwierdzono, że nawyki żywieniowe pacjentów nie są zadowalające. Pacjenci spożywali zbyt dużo tłuszczu zwierzęcego, węglowodanów prostych, a zbyt mało owoców i warzyw. Ponad połowa pacjentów (56%) stwierdziła, że najwięcej trudności sprawia im przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących przestrzegania diety. Uzyskane wyniki wskazują na konieczność zwrócenia większej uwagi na edukację pacjentów w zakresie prawidłowego odżywiania i redukcji nadmiernej masy ciała. Istotnym problemem w badanej grupie jest zbyt częste spożywanie alkoholu. Zgodnie z zaleceniami osoby pijące alkohol powinny ograniczyć jego dzienne spożycie maksymalnie do 10 g/dobę u kobiet i do 20 g/dobę u mężczyzn [15]. Obok diety w leczeniu miażdżycy tętnic kończyn dolnych olbrzymie znaczenie ma codzienna, systematyczna aktywność fizyczna. Europejskie wytyczne dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej wskazują, że podejmowanie aktywności fizycznej i/lub aerobowego treningu wysiłkowego zmniejsza umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych [15]. W szpitalu lub poradni pacjentom powinno się ustalić próg bólowy ćwiczeń wykonywanych w warunkach domowych. Zaleca się, aby każdy pacjent z chromaniem przestankowym spacerował łącznie 3–5 km dziennie lub jeździł na rowerze 10 km, pokonując w tym czasie tzw. powtarzane odcinki bezbólowe, a więc zatrzymując się w momencie pojawienia się bólu mięśni w celu odpoczynku. Niestety chorzy często otrzymują zbyt ogólne zalecenia, bez dokładnego instruktażu, i chodzą również w czasie bólu, a wysiłek przerywają dopiero w momencie wystąpienia tzw. bólu maksymalnego mięśni. Chodzenie pacjenta w czasie pojawienia się bólu prowadzi do szeregu niekorzystnych następstw (stwardnienie mięśni, wypłukiwanie aktywnych neutrofili do krążenia ogólnego, uwolnienie wolnych rodników – które przyspieszają postęp miażdżycy) i zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych [16]. Rehabilitację pacjenta należy wdrażać na każdym etapie przewlekłej niewydolności żylnej. Regularnie wykonywane ćwiczenia zmniejszają ryzyko powstania owrzodzeń żylnych, poprawiają odpływ chłonki z kończyn dolnych, zwiększają przepływ krwi w mikrokrążeniu, poprawiają czynność pompy mięśniowej łydki, a także wspomagają gojenie istniejącego już owrzodzenia [17]. Z analizy badań własnych wynika, że codziennie spaceruje 14% ankietowanych, a 2–3 razy w tygodniu prawie połowa respondentów (48%). W badaniach Pakulskiej i wsp. stwierdzono, że aż 34,1% pacjentów z miażdżycą tętnic przyznaje się do niepodejmowania żadnej aktywności fizycznej. [10]. W krajach Unii Euro pejskiej mniej niż 50% osób podejmuje aktywność fizyczną w czasie wolnym od pracy lub podczas aktywności zawodowej, a rehabilitację kardiologiczną proponuje się mniej niż 1/3 pacjentów, którzy się do niej kwalifikują [15].

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Zdecydowana większość ankietowanych pacjentów stwierdziła, że spędza czas wolny na oglądaniu telewizji (86%) i czytaniu gazety lub książki (74%). Natomiast 1/2 chorych wolny czas przeznacza na sen. Niestety bierne formy odpoczynku przeważają nad aktywnością fizyczną, co dodatkowo przyczyniać się może do otyłości oraz pogłębiania się objawów niewydolności krążenia u osób badanych. Modyfikacja zachowań pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych w dużej mierze zależy od współpracy lekarzy i innych specjalistów z zakresu ochrony zdrowia. Wdrożenie kompleksowej edukacji terapeutycznej w momencie rozpoznania choroby przyczynia się do ograniczenia powikłań miażdżycy. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy profilaktyka przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych sprowadza się do zwalczania czynników ryzyka: całkowitej eliminacji palenia papierosów, zmiany sposobu odżywiania, zmniejszenia nadwagi, zwiększenia aktywności fizycznej. Często chorzy wolą jednak uzyskać krótkie informacje dotyczące zalecanego trybu życia niż uczestniczyć w specjalnych programach edukacyjnych [18]. Oceniając własny poziom wiedzy na temat choroby, prawie połowa ankietowanych (46%) stwierdziła zupełny brak wiedzy na temat metod rehabilitacji, a 36% na temat badań diagnostycznych. Pacjenci stwierdzili, że posiadają dobry poziom wiedzy na temat objawów choroby (36%) oraz jej czynników ryzyka (32%) i przyczyn (30%). Ankietowani oczekiwali informacji na temat: pielęgnacji stóp (76%), powikłań miażdżycy (68%), a także objawów chorobowych (62%). Aż 76% badanych oczekiwało informacji o diecie przeciwmiażdżycowej, a ponad połowa chorych (58%) o zalecanych ziołach. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych jest chorobą przewlekłą, która w znaczący sposób wpływa na jakość życia pacjentów. Pomimo odczuwanych dolegliwości bólowych i ograniczeń związanych z codziennym funkcjonowaniem w wielu badaniach pacjenci pozytywnie oceniają ogólną jakość swojego życia, natomiast negatywnie funkcjonowanie fizyczne. W badaniach Kurowskiej wykazano, że pacjenci byli bardziej zadowoleni z własnej jakości życia niż ze swojego stanu zdrowia [9]. Wiele badań potwierdza, że istotnym elementem obniżającym jakość życia pacjentów z chorobą niedokrwienną kończyn dolnych jest przewlekły ból, ból odczuwany w nocy oraz ból ograniczający wykonywanie czynności dnia codziennego. Natężenie bólu istotnie wpływa na gorszą jakość życia w sferze fizycznej i psychologicznej oraz na percepcję jakości życia. Gorzej swoją jakość życia oceniają także kobiety [19]. Edukacja stanowi istotny czynnik w procesie leczenia pacjenta z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Uważa się, że w wyniku prowadzonych działań edukacyjnych chory powinien nabyć odpowiednio szeroką wiedzę, umiejętności i motywacje, które pozwolą mu na wczesne wykrycie powikłań oraz prowadzenie try-

bu życia ograniczającego rozwój procesu chorobowego. Pozwala to na współudział w procesie diagnozowania, leczenia, pielęgnacji i rehabilitacji, a przez to obniża poziom lęku u pacjenta, prowadząc do pełniejszej i szybszej akceptacji stosowanych metod leczenia oraz pozyskania chorego do współpracy [8, 16, 18].

Wnioski Ze względu na wysoki odsetek powikłań miażdżycy w badanej grupie chorych i nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących właściwego stylu życia należy zwrócić szczególną uwagę na edukację pacjentów i motywowanie ich do przestrzegania zaleceń terapeutycznych dotyczących leczenia niefarmakologicznego. Istnieje potrzeba opracowania szczegółowych programów edukacyjnych dla pacjentów z miażdżycą kończyn dolnych na temat właściwych zachowań zdrowotnych, uwzględniających m.in.: odżywianie, zwiększenie aktywności fizycznej, utrzymanie należnej masy ciała, zaprzestanie palenia tytoniu oraz umiejętne radzenie sobie ze stresem.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Piśmiennictwo 1. Beręsewicz A, Skierczyńska A. Miażdżyca – choroba całego życia i całej populacji krajów cywilizacji zachodniej. Chor Serca Naczyń 2006, tom 3; 1: 1-6. 2. Dorobisz A, Kucharski A, Sikorski A. i wsp. Zachorowalność na miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych w populacji Opolszczyzny. Prz Epidemiol 2005; 59: 933-944. 3. Andruszkiewicz A, Basińska MA. Zachowania zdrowotne pacjentów z chorobami naczyń obwodowych. Ann Acad Med Siles 2006; 60: 471-475. 4. Stodolska A, Cierzniakowska K, Szewczyk MT i wsp. Zachowania higieniczne chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Pielęg Pol 2005; 1: 53-57. 5. Wilson PW. Smoking Cessation and Risk of Cardiovascular Disease. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2006; 8: 276-281. 6. Cybulska B, Kłosiewicz-Latoszek L, Szostak WB. Zapobieganie miażdżycy. W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. Tom I. Noszczyk W (red.). Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2007; 84-101. 7. Podolec P, Kopeć G. Wytyczne wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych w świetle nowych badań klinicznych. Med Dypl 2007; 16: 30-36. 8. Golec K, Szewczyk MT, Stodolska A i wsp. Ocena stopnia realizacji standardu w opiece okołooperacyjnej nad chorym z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2007; 2: 69-76. 9. Kurowska K. Zachowania zdrowotne a jakość życia pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2013; 3: 107-114. 10. Pakulska M, Gorzkowicz B. Zachowania zdrowotne u chorych z miażdżycą tętnic obwodowych na przykładzie pacjentów oddziału chirurgicznego. Pielęg Chir Angiol 2015; 3: 147-151. 11. Spannbauer A, Madejczyk M, Chwała M i wsp. Jaki jest styl życia pacjentów z miażdżycowym niedokrwieniem tętnic kończyn dolnych kwalifikowanych do chirurgicznych zabiegów naprawczych pomostowania tętnic? Pielęg Chir Angiol 2015; 1: 28-35. 12. Szyndler A, Chrostowska M, Narkiewicz K. Modyfikacja stylu życia jako podstawa leczenia otyłości. Kardiol na co Dzień 2007; 3: 84-88.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

13. Psurek A, Szymborska-Kajanek A, Wróbel M i wsp. Otyłość i ryzyko kardiometaboliczne. Przew Lek 2008; 3: 10-17. 14. Ponczek D, Szajkowska L. Ocena przystosowania się do życia chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2015; 2: 124-129. 15. Europejskie wytyczne dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych w praktyce klinicznej na rok 2012. Kardiol Pol 2012; 70 (supl. 1): S1-S100. 16. Spannbauer A, Berwecki A, Ridan T i wsp. Miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych – o czym powinni wiedzieć fizjoterapeuta i pielęgniarka. Pielęg Chir Angiol 2017; 11: 117-127. 17. Chilińska E, Zalewska A, Kopcych BE i wsp. Rehabilitacja osób z przewlekłą niewydolnością żylną. Pielęg Chir Angiol 2014; 4: 151-156. 18. Piotrkowska R, Dobosz M, Halena G i wsp. Edukacja terapeutyczna w leczeniu chorych na miażdżycę tętnic kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2011; 1: 13-17. 19. Paplaczyk M, Gawor A, Ciura G. Ocena jakości życia pacjentów z bólem przewlekłym w przebiegu choroby niedokrwiennej kończyn dolnych. Pielęg Chir Angiol 2015; 3: 135-140.

Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 1/2018

Wskazówki dla autorów Kwartalnik Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne publikuje prace oryginalne z dziedziny pielęgniarstwa chirurgicznego i angiologicznego (w tym opisy przypadków) oraz poglądowe, a także streszczenia ze zjazdów i konferencji, listy do redakcji. Czasopismo ukazuje się w papierowej wersji pierwotnej oraz w wersji elektronicznej na stronie internetowej (http://www.termedia.pl/ Czasopismo/Pielegniarstwo_Chirurgiczne_i_Angiologiczne-50). Prace należy przesyłać wyłącznie drogą elektroniczną poprzez internetowy system redakcyjny: http://www.editorialsystem.com/pchia/login/ • Tekst pracy powinien być napisany czcionką 12 pkt, z podwójnymi odstępami między wierszami i z marginesami 2,5 cm. Tekst nie powinien być formatowany. W tekście nie należy umieszczać tabel i rycin, ale w miejscu proponowanym przez autora umieścić odpowiednią informację, np. tab. 1., ryc. 3. Całkowita objętość prac, włączając tabele, ryciny, streszczenia i piśmiennictwo, nie powinna przekraczać 15 stron. Do pracy powinno być dołączone zdjęcie głównego autora o rozdzielczości minimum 300 dpi, zapisane w formacie .tif lub .jpg. • Typ pracy, dane autorów i ich afiliacje, a także tytuł pracy, streszczenie oraz słowa kluczowe po polsku i po angielsku (od 3 do 6), zgodne z Index Medicus (Medical Subject Heading), wpisuje się w kolejno ukazujące się okna panelu. Streszczenie pracy oryginalnej powinno mieć budowę strukturalną, tj. zawierać: cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników oraz wnioski. Treść pracy dołącza się następnie w osobnym pliku. Prosimy o niepodawanie danych dotyczących autorów (dane personalne i afiliacje) w pliku treści pracy – recenzje są wykonywane anonimowo, w systemie – ani autor pracy nie wie, kto jest recenzentem, ani recenzent nie zna autorów pracy. Tabele i ryciny powinny być dołączone w osobnych plikach. Tekst prac oryginalnych powinien mieć budowę strukturalną, tj. dzielić się na następujące rozdziały: wstęp i cel pracy, materiał i metody, wyniki, omówienie wyników; podziękowania i oświadczenia. • Piśmiennictwo: prace cytowane w tekście powinny być numerowane wg kolejności cytowań. Odwołania do piśmiennictwa w tekście pracy prosimy umieszczać w nawiasach kwadratowych. Należy podać nazwiska trzech pierwszych autorów, a jeśli jest ich więcej – dodać skrót i wsp. (et al.), tytuł pracy, skrót nazwy pisma (wg Index Medicus), rok wydania, wolumen oraz strony (pierwszą i ostatnią). Rozdziały w książkach lub monografie powinny być cytowane w następujący sposób: nazwisko i inicjały autorów, tytuł rozdziału, tytuł książki, nazwisko i inicjał redaktora książki, wolumen, nazwa wydawcy, miejsce wydania, rok, strony. Pozycje piśmiennictwa powinny mieć następujący układ: – artykuł w czasopiśmie: Hollinworth H, Howlett S, Tallett J, et al. Professional holistic care of the person with a stoma: online learning. Br J Nurs 2004; 13: 1268-1275. – książka: Timby BK. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care. 7th edition Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003; 12-21. – rozdział w książce: Renwick R, Friefeld S. Quality of life and rehabilitation. In: Quality of Life in Health Promotion and Rehabilitation: Conceptual Approaches, Issues, and Applications. Renwick R, Brown I, Nagler M (eds). Sage Publications, New York 1996; 26-36. Liczba pozycji piśmiennictwa nie powinna przekraczać 30 dla prac oryginalnych i kazuistycznych, a 60 dla prac przeglądowych. • Tabele powinny być dostarczone w oddzielnych plikach; powinny zawierać tytuł w języku polskim i być numerowane liczbami arabskimi wg kolejności pojawiania się w pracy. Informacje zawarte w tabelach nie powinny być powtarzane w tekście. Objaśnienia do tabeli, np. rozwinięcia skrótów, podaje się w stopkach pod tabelą. • Ryciny i fotografie powinny być załączane na oddzielnych plikach i zapisane w jednym z wymienionych formatów: .cdr, .tif, .jpg, .ai, .bmp lub .eps i posiadać rozdzielczość minimum 300 dpi. Ryciny i fotografie mogą być przygotowane w formie czarno-białej lub w kolorze. Jeżeli rycina (fotografia) była już publikowana, to należy podać jej źródło, a także uzyskać pisemną zgodę od właściciela praw autorskich na jej ponowną publikację. Ryciny powinny być numerowane liczbami arabskimi oraz opatrzone podpisami i legendą w języku polskim. • Skróty należy zawsze objaśniać przy pierwszym wystąpieniu terminu skracanego w tekście (dotyczy to również streszczenia). Poza wyjątkowymi sytuacjami nie należy używać skrótów w tytule pracy. • Wyniki badań laboratoryjnych oraz odpowiednie normy i odchylenia standardowe powinny być wyrażone w jednostkach przyjętych przez Międzynarodowy Układ Jednostek Miar SI.

• Autorzy są zobowiązani dołączyć do pracy: – list przewodni, w którym znajdzie się oświadczenie o tym, że: 1) wszyscy wymienieni jako autorzy pracy przeczytali ją i zaakceptowali skierowanie jej do druku; 2) kierownik instytucji, w której praca powstała, wyraził zgodę na jej skierowanie do druku; list przewodni należy zamieścić w panelu redakcyjnym w odpowiedniej rubryce; – uzupełnioną umowę wydawniczą przenoszącą prawa autorskie na Wydawcę, w której autorzy oświadczają, że: 1) przysługują im pełne prawa autorskie do utworu, w tym prawa lub licencje na publikacje wszelkich zdjęć, rycin i tabel etc. zawartych w utworze; 2) nie przenieśli na rzecz jakiegokolwiek podmiotu praw autorskich do utworu, nie udzielili jakiemukolwiek podmiotowi licencji na jego opublikowanie; 3) artykuł ma charakter oryginalny i jest pozbawiony wad prawnych; 4) artykuł nie został dotychczas opublikowany; 5) umowa nie narusza praw jakiegokolwiek podmiotu trzeciego, w tym w szczególności podmiotu, w którym zatrudnieni są autorzy, lub podmiotów, z którymi autorzy współpracują na jakiejkolwiek podstawie prawnej. Autorzy podają ewentualny konflikt interesów lub deklarują jego brak. Wzór umowy wydawniczej znajduje się na stronie internetowej czasopisma. Można go również pobrać w panelu redakcyjnym w momencie przesyłania pracy do publikacji. Wypełnioną i podpisaną umowę należy przesłać poprzez panel redakcyjny, ewentualnie faksem lub pocztą na adres Wydawcy. • Przedstawienie do publikacji pracy opisującej doświadczenia na ludziach jest jednoznaczne z oświadczeniem autorów, że zastosowane postępowanie było zgodne z wymogami deklaracji helsińskiej (dotyczącej etyki pielęgniarskiej i lekarskiej, zabraniającej podawania imienia i nazwiska pacjenta, inicjałów lub numeru ewidencji szpitalnej) oraz zgodne ze standardami etycznymi ustanowionymi przez odpowiednią komisję etyczną. • Czasopismo stosuje procedury zabezpieczające oryginalność publikacji naukowych zgodnie z kryteriami ICMJE (International Comittee of Medical Journal Editors) i WAME (World Association of Medical Editors), dlatego konieczne jest także podanie informacji o zakresie pracy każdego autora włożonej w tworzenie publikacji, m.in. kto jest autorem koncepcji pracy, założeń, metod, protokołu itp. oraz afiliacji każdego z autorów. Wzór oświadczenia o zakresie pracy dostępny jest na stronie czasopisma: http://www. termedia.pl/Czasopismo/-50 w zakładce: O czasopiśmie. Zasady publikacji prac • Informujemy, że Redakcja przestrzega najwyższych standardów w publikacjach naukowych i współpracę z autorami opiera na jawności informacji o rzeczywistym wkładzie osób/podmiotów w powstanie publikacji. Wszelkie przypadki „ghostwriting” i „guest authorship” jako przejaw nierzetelności naukowej będą podlegały karom zwyczajowym. • Prace nadesłane do redakcji podlegają ocenie recenzentów. Redakcja dokonuje wyboru recenzentów, kierując się tematyką przedstawioną w artykule nadesłanym do druku. Zasady recenzowania prac są szczegółowo przedstawione na stronie internetowej czasopisma (http://www.termedia.pl/Czasopismo/-50); są one zgodne z wytycznymi Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (http://www.nauka.gov.pl/). Redakcja zastrzega sobie prawo dokonywania poprawek językowych bez porozumienia z autorem. Inne zmiany są konsultowane z autorami. Redakcja przekazuje autorom pracę do autoryzacji z prośbą o przekazanie ewentualnych uwag w ciągu trzech dni. Zasady recenzowania i akceptacji prac do druku Prace nadsyłane do Redakcji są wstępnie oceniane przez redaktor naczelną i redaktorów tematycznych. Manuskrypty niespełniające podstawowych warunków publikacji są odrzucane. Artykuły niekompletne lub przygotowane w stylu niezgodnym z zasadami podanymi poniżej redakcja są odrzucane bez oceny merytorycznej. Pozostałe prace są recenzowane przez niezależnych recenzentów, w modelu, w którym autorzy i recenzenci nie znają swoich tożsamości (tzw. double-blind review process). Maksymalny czas oczekiwania na recenzję wynosi 2 miesiące. Uwagi recenzenta wraz z prośbą o naniesienie stosownych poprawek redakcja przekazuje autorowi wskazanemu w pracy jako osoba odpowiedzialna za korespondencję. Poprawione prace na podstawie pozytywnych opinii recenzentów kwalifikuje do druku redaktor naczelna. Autorzy są informowani o akceptacji artykułu do druku drogą mailową. Lista recenzentów jest stale dostępna na stronie internetowej czasopisma i publikowana w pierwszym numerze czasopisma każdego roku.

E-BOOK

Jeszcze w XX wieku powstanie przetoki przewodu pokarmowego było równoznaczne z nieuniknioną śmiercią. Poznanie patofizjologii przetok oraz wprowadzenie do medycyny szeregu nowoczesnych technologii pozwoliło chirurgom uzyskać skuteczne narzędzia do ich leczenia. Kompleksowe i zindywidualizowane postępowanie chirurgiczne, które wciąż się rozwija i jest udoskonalane, połączono z leczeniem żywieniowym i metabolicznym. Monografia Wydawnictwa Termedia pt. „Przetoki przewodu pokarmowego” pod redakcją Tomasza Banasiewicza, Adama Bobkiewicza, Dominika A. Walczaka oraz Grzegorza Wallnera jest ważną pozycją w literaturze z zakresu chirurgii. To pierwsza publikacja na ten temat w języku polskim, kompleksowa pozycja traktująca o istotnym problemie chirurgicznym, jakim są przetoki, przedstawiona przez doświadczonych specjalistów z Polski oraz znanych ekspertów z Niemiec, Włoch, Finlandii i innych krajów Europy i świata. Książka zawierająca ponad czterdzieści rozdziałów stanowi obszerne kompendium przydatnej i aktualnej wiedzy dotyczącej praktycznie wszystkich aspektów przetok przewodu pokarmowego, występujących od przełyku po anorektum, o rozmaitej etiologii oraz u osób z różnych grup wiekowych – pisze w przedmowie honorowej prof. Stanley J. Dudrick, jeden z najwybitniejszych światowych chirurgów, wynalazca metody odżywiania pozajelitowego, która jest nazywana jednym z trzech największych osiągnięć chirurgii XX wieku.

Cena: 95 zł (w tym VAT 5%) Z A M Ó W I E N I A N A S T R O N I E W W W. T E R M E D I A . P L

RESTORE RESTORE & HEAL & HEAL

ACTIVE ACTIVE DEFENSE DEFENSE

Rana z martwicą rozpływną

PROTOKÓŁ LECZENIA RAN URGO MEDICAL NIE

RANA OCZYSZCZONA TAK

Rana w fazie naskórkowania

PRODUKTY

TAK

Zespół stopy cukrzycowej

ZWALCZAJĄ MIEJSCOWĄ INFEKCJĘ

Oparzenie

- opatrunek kontaktowy zbudowany z macierzy gojącej TLC-Ag zwalczający szerokie spektrum zakażeń bakteryjnych w ranie

lub

- na rany z małym wysiękiem

- na rany ze średnim wysiękiem

- na każdą ranę (bez względu na ilość wysięku)

- można ciąć

- hemostatyczny

- można stosować w ranach głębokich

- wodoodporny (przy krótkim kontakcie z wodą)

Po ustąpieniu objawów zakażenia miejscowego zalecane jest kontynuowanie leczenia za pomocą opatrunków UrgoTul

10 x 12 cm 15 x 20 cm

6 x 6 cm 10 x 10 cm 15 x 20 cm

ROZMIARY

Przy ranach z dużym wysiękiem zalecany jest opatrunek wtórny:

- antybiofilmowy opatrunek ze srebrem z kompleksowym działaniem oczyszczającym zbudowany z macierzy gojącej TLC-Ag i włókien poliabsorbentu (poliakrylanu)

Owrzodzenie kończyn dolnych

RANA Z RYZYKIEM WYSTĄPIENIA LUB OBJAWAMI MIEJSCOWEJ INFEKCJI

Rana w fazie ziarninowania

ROZMIARY

- super absorpcyjna pianka z silikonowym przylepcem wskazana na rany z dużym wysiękiem

- pianka wskazana na rany ze średnim lub dużym wysiękiem

- opatrunek kontaktowy wskazany na rany z małym wysiękiem

STYMULUJĄ PROCES LECZENIA RANY

PRODUKTY

10 x 12 cm 15 x 20 cm 20 x 30 cm 10 x 10 cm 15 x 20 cm 12 x 19 cm (heel) 8 x 8 cm 10 x 10 cm 13 x 13 cm 15 x 20 cm 20 x 20 cm (sacrum)

Odleżyna

OWRZODZENIA KOŃCZYN DOLNYCH, ODLEŻYNY, ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ, OPARZENIA

NIE

Rana głęboka z martwicą rozpływną

KOMPLEKSOWE DZIAŁANIE OCZYSZCZAJĄCE (usuwa z rany martwicę rozpływną, wysięk i obumarłe tkanki) - opatrunek zbudowany z włókien poliabsorbentu (poliakrylanu) i macierzy gojącej TLC

- taśma zbudowana z włókien poliabsorbentu (poliakrylanu)

ROZMIARY

Przy ranach z dużym wysiękiem zalecany jest opatrunek wtórny: lub

PRODUKTY 6 x 6 cm 10 x 10 cm 15 x 15 cm 15 x 20 cm

5 x 40 cm

Gdy rana zostanie oczyszczona zalecane jest kontynuowanie leczenia za pomocą opatrunków UrgoTul

Referencje: 1. Dowsett i Ayello, 2004. 2. Percival SL, Suleman L. Slough and biofilm: removal of barriers to wound healing by desloughing. Journal of Wound Care. 2015 Nov;24(11 ):498, 500-3, 506-10. 3.Desroche N., Dropet C., Janod R, Guzzo J., Antibacterial properties and reduction of MRSA biofilm with a dressing combining polyabsorbent fibres and a silver matrix. J Wound Care, Vol 25, No 10, October 2016. 4. Dalac S., Sigal L, Addala A., i wsp. Clinical evaluation of a dressing with poly absorbent fibres and a silver matrix for managing chronic wounds at risk of infection: a non comparative trial. J Wound Care, Vol 25, No 9, September 2016

UrgoMedical/MIX/PL/2018/06