5. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: Disfonía y cuidado de la voz

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Mis apuntes de lenguaje

Dra. María Teresa Alicia

Silva y Ortiz 5

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Para todas aquellas personas que han descubierto el maravilloso mundo del aprendizaje y disfrutan de esta aventura activamente.

El presente volumen es la quinta parte del manual debido a que no es posible subirlo todo en un solo libro debido a las nuevas políticas de la plataforma donde se publica.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

17. Perturbaciones de la voz

La voz es el sonido que se produce cuando el aire pasa desde los pulmones a través de la laringe. En la laringe se encuentran las cuerdas vocales, dos bandas musculares que vibran para emitir los sonidos. El sonido es producido por la vibración de las cuerdas vocales.

Las alteraciones de la voz pueden darse en cualquiera de sus cualidades: intensidad, tono, timbre y duración. Son muy frecuentes en la edad escolar, en especial entre los niños de 5 y 6 años, hasta la pubertad, con mayor incidencia en el sexo masculino. Los gritos o llantos excesivos, los juegos ruidosos, los resfriados frecuentes, pueden desencadenar un proceso de alteración temporal de la voz, pero cuando no se recupera, se vuele crónica.

Intensidad: es la potencia acústica transferida por una onda sonora Es el volumen, la sonoridad.

Tono: se refiere a la altura: que tan alto o bajo suena un sonido determinado en términos de gravedad o agudeza.

Timbre: le da calidad y textura a la voz, es lo que la hace única. Permite distinguir dos sonidos de la misma intensidad y altura.

Duración: es el periodo de tiempo, corto o largo, da igual, que permanece la vibración de un sonido sin ser interrumpida.

80. Cualidades del sonido.

Fig. 79. Las cuerdas vocales.

Fig.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

¿Qué tienen en común los profesionales de la voz?

Los profesionales de la voz, como actores, cantantes, locutores, oradores, profesores, comerciantes... Todos ellos tienen en común que, en mayor o menor medida, dependen de la voz para ejercer su profesión. La voz es su instrumento de trabajo; y por ello, hay que saber manejarla para obtener el mejor rendimiento y cuidarla para que dure.

El logopeda es el especialista del lenguaje y la comunicación encargado del cuidado y la rehabilitación de las perturbaciones de la voz, el habla, el lenguaje, la lectura y la escritura, destinada tanto a niños como a adultos.

Entre las perturbaciones que suele atender están:

• Alteraciones de la voz

• Alteraciones del habla

• Alteraciones del lenguaje

A. Alteraciones de la voz

Cuando se usa la voz durante muchas horas al día sin estar en posesión de una buena técnica vocal, se corre el riesgo de padecer problemas. El más usual es la disfonía, o trastorno momentáneo o duradero de la función vocal que, normalmente, se traduce en una alteración de uno o varios parámetros de la voz (timbre, tono, intensidad). Hay dos tipos de disfonías:

• Disfonía disfuncional simple: alteración de la función vocal producida por un mal uso de la voz sin que aparezcan lesiones orgánicas.

• Disfonía disfuncional complicada: alteración de la función vocal en la que sí aparecen lesiones orgánicas, las más comunes son: nódulo, pólipo, edema, voz de bandas, parálisis laríngeas

Quienes utilizan mucho la voz requiere del aprendizaje de una correcta postura corporal, que les facilite el acto vocal; un mecanismo respiratorio flexible y tonificado que pueda dar apoyo a la emisión vocal, basado en la respiración abdominal; así como una técnica vocal correcta y completa que les permita hablar o cantar sin dañar su voz.

B. Alteraciones del habla

Los trastornos del habla son alteraciones en la mecánica articulatoria y/ o rítmica de la palabra como unidad de la expresión verbal. Los principales tipos son:

• Dislalia: error o dificultad de pronunciación de palabras, sílabas o fonemas, sin que haya ningún tipo de lesión ni malformación.

• Disglosia: dificultad de la producción oral debida a alteraciones anatómicas y/o fisiológicas de los órganos articulatorios.

• Disfemia o tartamudez: trastorno de la fluidez del habla que afecta principalmente al ritmo de la expresión verbal y se manifiesta en repeticiones de sílabas, palabras o frases.

• Disartria: trastorno de la articulación de la palabra debido a alteraciones del control muscular de los órganos del habla, causado por lesiones del sistema nervioso central y/o periférico.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

• Deglución atípica: masticación y deglución incorrecta, dificultad para tragar, respiradores bucales... que produce deformaciones ortodóncicas y/o fonoarticulatorias

C. Alteraciones del lenguaje

Las principales alteraciones del lenguaje son:

• Retraso del lenguaje: retraso en la aparición o en el desarrollo de todos los niveles del lenguaje, que afecta sobre todo a la expresión y, en menor medida a la comprensión, sin que esto se deba a un déficit auditivo o trastornos neurológicos.

• Disfasia: déficit en el lenguaje a nivel expresivo y comprensivo sin que exista déficit intelectual, auditivo o trastorno neurológico.

• Afasia: dificultad para producir y/o comprender el lenguaje, debido a lesión en áreas cerebrales del lenguaje.

• Trastorno del lenguaje escrito: dificultad para leer, escribir o comprender textos sin que exista lesión cerebral asociada. Hay tres tipos: dislexia, retraso lector y disgrafía.

Para la rehabilitación de las alteraciones del habla y del lenguaje se combina la metodología de la logopedia tradicional con las nuevas tecnologías.

17. 1 Las alteraciones de la voz

Hay dos hechos a tomar en cuenta en las alteraciones de la voz:

A. Laringe infantil: es de diferente a la de los adultos en:

a) Dimensión: es más estrecha.

b) Consistencia: es más flexible.

c) Posición: es más elevada.

d) Forma: la parte superior de la laringe y de la tráquea tiene un aspecto de chimenea.

B. Algunas laringes son más frágiles que otras, sin importar sea niño o adulto, por tanto, unas alteraciones de voz ocasionan daños en los repliegues vocales y en otras no.

La educación vocal debería ser una disciplina obligatoria para todos desde edad temprana, puesto que del buen uso o no que se haga de la voz va a depender la capacidad para hablar sin esfuerzo, sin riesgos, con calidad, en especial si se opta por una profesión en que la voz sea el instrumento de trabajo.

17.2 Funciones de la laringe

El aparato fonador no existe como unidad anatómica, pero se comporta como una unidad funcional. La laringe posee una serie de funciones, las más importantes son la respiratoria, deglutoria y fonatoria.

• Función Respiratoria: La laringe presenta una fantástica evolución filogenética de modo que la función más antigua realizada por la misma es la respiración. Es la función que ocupa la mayor parte del tiempo de este órgano.

• Función Deglutoria: El cierre máximo de la laringe ocurre durante la fase faríngea de la deglución. El cierre conseguido es esencial para que no ocurra la entrada de alimentos en la vía aérea. La función deglutoria consume mucha

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

energía durante su acción. Entre las funciones de la laringe es la que ocupa menor cantidad de tiempo.

• Función Fonatoria: La fonación es una función neurofisiológica innata, pero la voz se va formando a lo largo de la vida de acuerdo con las características anatomofuncionales y los aspectos psicológico-emocionales de su historia. La voz por lo tanto es un comportamiento adquirido. La laringe produce la fonación mientras que el tracto vocal produce la voz.

Desde el punto de vista físico, la voz es un sonido producido por la vibración de los pliegues vocales y es modificado por las cavidades de resonancia. Estas modificaciones pueden ocurrir de diversas formas y asociaciones tales como refuerzo o atenuación de armónicos, incremento de ruido generados en diferentes puntos de estrechamiento del tracto vocal, o pequeñas interrupciones del flujo de aire formando algunos sonidos consonánticos.

Para el proceso de producción de la voz es necesaria la interacción de órganos de diferentes sistemas del cuerpo humano. Este conjunto anatómico es conocido como aparato fonatorio, el cual debe funcionar de modo armónico para lograr una óptima función. Del acierto, agilidad y precisión de los músculos de la laringe, tanto contractores como tensores, y de los músculos espiratorios, dependerá la perfección del sonido en intensidad y altura desde el punto de vista de la vibración. Cualquier error en este mecanismo determinará alteraciones de la voz.

17.3 Afonía y disfonía

¿Qué es afonía?

Afonía: pérdida total de la voz.

Las causas de la afonía hay que buscarlas en un estado inflamatorio agudo, un traumatismo, en parálisis laríngeas y en cuadros psíquicos histéricos.

¿Qué es disfonía?

Disfonía: alteración de la voz en su tono, timbre o intensidad como consecuencia de un trastorno orgánico o por una mala utilización de la voz.

17.4 Etiología/causas de la disfonía

La etiología de las alteraciones de la voz puede ser múltiple: orgánica, fisiológica, psicológica y ambiental. Unos factores determinan la aparición de la alteración, mientras que otros la mantienen o agravan. Sobresalen:

• Enfermedades del aparato respiratorio: laringitis y bronquitis crónicas, asma, vegetaciones, sinusitis, amigdalitis. Producen ronquera y pueden alterar los repliegues vocales.

• Malformaciones laríngeas. Suelen dejar graves secuelas a pesar de la intervención quirúrgica.

• Intervenciones quirúrgicas: la traqueotomía, las extirpaciones de nódulos o pólipos, las intubaciones. Se requiere educar la voz para que vuelva a la normalidad

• Traumatismo laríngeo: Producido por gritar a menudo y sin parar.

• Mal uso respiratorio y vocal: Por uso de una técnica respiratoria defectuosa, o el uso continuado de un tono que no corresponde a sus características orgánicas, por exceso de presión subglótica, originando fatiga vocal.

• Traumatismos: sustos, abandonos, accidentes.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

• Características comportamentales: la hiperactividad, forzar la voz, explosiones coléricas frecuentes. El tímido, inhibido, hipotónico suele tener la voz débil y ronca.

• Ambiente familiar y social: familias que se gritan, en vez de hablarse; tendencia a elevar la voz, competiciones deportivas, recreos, ambientes con excesivo nivel de ruido.

• Alteraciones de la audición: El deficiente auditivo tiende a usar mal la voz.

El habla es un proceso en el que interviene la parte subjetiva y volitiva del individuo y su objetivación se realiza con pruebas que dependen tanto de la subjetividad del individuo como de la objetividad de las mismas.

Diversos autores han tratado de medir en forma concreta las alteraciones de la voz y, en los casos de afecciones accidentales y/o laborales, han sido varios los esquemas de interpretación de las alteraciones presentadas.

17.5 Clasificación de las alteraciones de la voz

Es difícil clasificar las alteraciones de la voz, pues no se distinguen con claridad las causas orgánicas de las funcionales, pues con frecuencia, el uso inadecuado de la voz causa una lesión y otras veces son las lesiones las causantes de la alteración vocal.

Cuantitativo Localización Etiológico

A. Disfonías: mal uso de la voz

a) Laringofonías.

b) Rinofonías: abiertas cerradas

B. Afonías: pérdida total de voz

a) Orgánicas: congénitas, inflamatorias traumáticas.

b) Funcionales: hipercinéticas hipocinéticas

Cuadro # 24. Etiología de las disfonías y las afonías. Topográficas

a) Laringofonías: disfonías en la laringe. Las más frecuentes son:

• Mala Impostación: los tonos no son los adecuados; o demasiado altos o agudos.

• Ronquera vocal: voz fuerte, sin timbre y muy grave

o Laringitis funcional

o Fonastenia: cansancio vocal a causa de: sinusitis, amígdalas hipertróficas.

b) Rinofonías: alteración de la resonancia, nasalización de la fonación:

• Rinofonías abiertas: el aire se escapa por la nariz.

• Rinofonías cerradas: obstrucción nasal

17.6 Tipos de disfonía

1. Orgánicas. Producidas por lesiones en los órganos de la fonación.

• Congénitas: Lesiones cerebrales. Malformaciones. Parálisis. Factores endocrinos.

• Inflamatorias. Laringitis aguda. Produce una voz apagada con escape de aire.

Laringitis crónica. Fatiga vocal debida al esfuerzo continuado de la voz.

• Traumáticas Heridas. Quemaduras. Intervenciones quirúrgicas.

2. Funcionales. Producidas por mal uso de la voz.

• Hipercinéticas o hipertónicas. Excesiva tensión de las cuerdas vocales durante la fonación.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

• Hipocinéticas o hipotónicas Las cuerdas vocales no cierran totalmente la glotis por falta de tensión muscular. Suelen producir:

o Nódulos: tumor benigno originado en las cuerdas vocales. Se produce por una técnica vocal defectuosa, una función forzada y puede llegar a formar un pólipo.

o Pólipo: es un falso tumor benigno a consecuencia de un esfuerzo vocal. Puede llegar a la afonía.

17.7 Evaluación de la voz

La evaluación deberá efectuarse con:

a) Anamnesis: datos proporcionados por los padres, profesores y el niño.

• Incidencias familiares y escolares (ambiente de ruido).

• Modo de aparición de las dificultades.

• Antigüedad y evolución de las mismas.

• Tratamientos anteriores.

• Enfermedades relacionadas con la voz.

• Relación y adaptación de su voz cuando habla con adultos o con otros niños.

• Conducta en el juego.

• Capacidad intelectual.

• Rendimiento escolar.

• Nivel de lenguaje.

Los datos sobre fonación se realizan con voz hablada y cantada. Apare de la observación de la voz espontánea y algunas actividades específicas.

Se complementa con los exámenes realizados por otros especialistas:

b) Examen laringológico.

c) Examen subjetivo: se hará leer un texto en voz alta para evaluar las características de la voz.

d) Laboratorio de voz.

Es importante tener una idea de lo que hacen otros especialistas. A manera de ejemplo se comenta brevemente dos escalas de evaluación vocal perceptivas por ser las más difundidas:

A. La escala GRBAS, creada por el Comité para Tests de Función Fonatoria de la Sociedad Japonesa de Logopedia y Foniatría (SJLF) en 1969, con el fin de evaluar la voz a nivel glótico, y el “Modelo Fonético de Descripción de la Calidad Vocal Fuente – Filtro” que fue realizado para la evaluación global de la voz. La gradación utilizada es la originariamente propuesta para la escala GRBAS, con 4 niveles: normal (0), leve (1), moderado (2) y severo (3). Dónde:

• Normal (0): cuando ninguna alteración vocal es percibida.

• Leve (1): para alteraciones vocales discretas o en los casos de duda, esto es cuando no se está seguro si la alteración está o no presente.

• Moderado (2): cuando la alteración es evidente.

• Intenso (3): para alteraciones extremas.

B. La escala de evaluación perceptiva R A S A T, propuesta por la Dra. Silvia Rebelo Pinho y el Dr. Paulo Pontes (Brasil), donde: R – Ronquera; A – Aspereza; S –Soplo; A – Astenia y T – Tensión.

• Ronquera: Grado de disfonía o ronquera.

• Aspereza: Grado de aspereza, considera la rigidez cordal.

• Soplo: Considera el grado de pérdida de aire entre las cuerdas, lo que determina una voz soplada.

• Astenia: Se considera la energía en la emisión de la voz.

• Tensión: Esta asociada al esfuerzo vocal por incrementar la aducción glótica.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Para todas ellas se consideran los siguientes parámetros:

• Grado 0: No se perciben alteraciones.

• Grado 1: Alteraciones leves, o cuando se presentan dudas si existe o no la alteración.

• Grado 2: No existen dudas en cuanto a la existencia de la alteración.

• Grado 3: La alteración es extrema.

También se toma en cuenta:

• Inteligibilidad: Está basada en la habilidad para articular la palabra y las unidades fonéticas, con suficiente claridad para ser comprendidas.

• Eficiencia Funcional: Está basada en la habilidad de producir un rango rápido y satisfactorio de habla y mantenerlo por un período útil de tiempo.

Gradación de la escala perceptiva RASAT

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

0-14 % 15-34 % 35-59 % 60-84% 85-100%

Puede efectuar la mayoría de los actos articulatorios necesarios para la comunicación diaria, aunque los oyentes ocasionalmente le piden que repita y puede encontrar dificultoso o imposisble pronunciar algunas unidades fonéticas.

La mayoría de las demandas de la articulación y fonación para la comunicación diaria con velocidad y facilidad adecuada, aunque ocasionalmente puede balbucear o hablar lentamente.

Puede efectuar mucho de los actos articulatorios necesarios para la comunicación diaria. Puede ser comprendido aún por un extranjero, pero puede cometer errores y algunas veces parece tener dificultades en la articulación

Puede reunir muchas de las demandas de la articulación y fonación para la comunicación diaria con velocidad y facilidad adecuadas, pero a veces el habla puede ser discontinua.

Inteligibilidad

Puede efectuar algunos de los actos articulatorios necesarios para la comunicación diaria. Puede dialogar a nivel familiar, pero a los extranjeros les resulta dificultoso y le solicitan que repita.

Puede efectuar unos pocos actos articulatorios necesarios para la comunicación diaria. Puede producir algunas unidades fonéticas, puede tener aproximaciones para unas pocas palabras, sin embargo, son ininteligibles fuera de contexto.

Eficiencia Funcional

Puede reunir algunas de las demandas de la articulación y fonación para la comunicación diaria con velocidad y facilidad adecuadas, pero puede mantener el habla consecutiva por períodos cortos puede dar la impresión de fatigarse rápidamente.

Puede reunir pocas de las demandas de articulación y fonación para la comunicación diaria con velocidad y facilidades adecuadas, tales como palabras sueltas o frases cortas. Pero no puede mantener el flujo del habla ininterrumpido, el habla es laboriosa, lenta.

No puede efectuar ningún acto articulatorio de los necesarios para la comunicación diaria.

No puede reunir ninguna de las demandas de articulación y fonación para la comunicación diaria con velocidad y facilidad adecuadas

Cuadro # 25. Gradación de la escala perceptiva RASAT

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Índice S/Z: Mide el grado de eficiencia glótica. La evaluación acústica realiza mediciones de la señal sonora vocal en cuanto que la evaluación perceptiva auditiva ofrece una descripción de la señal vocal teniendo como instrumento básico apenas la audición. Por sí solo un método subjetivo no es suficiente por lo cual consideraremos también el laboratorio de voz.

Cuadro # 26. Índice S/Z.

Mira este video Cómo curar la afonía o la disfonía.

https://www.youtube.com/watch?v=keFnh8AYlU0&feature=emb_logo

17.8 Concepto de voz normal

Aronson sugiere tres preguntas para juzgar una voz normal:

• ¿La voz es adecuada para ofrecer al oyente inteligibilidad del habla?

• ¿Sus propiedades acústicas son aceptables?

• ¿La voz cubre las demandas profesionales y sociales del hablante?

Por lo tanto, en relación con el concepto de voz normal se debe tener en cuenta ciertos elementos:

1. La cualidad vocal precisa debe ser agradable con cierta musicalidad y ausencia de ruido.

2. La frecuencia debe ser adecuada, es decir apropiada para el sexo y edad del hablante.

3. La intensidad debe ser apropiada a las necesidades.

4. La flexibilidad debe ser adecuada al uso de variaciones de frecuencia, intensidad y de rasgos suprasegmentales del habla (ritmo, prosodia, entonación).

Aronson afirma que “hay alteración de la voz cuando difiere de las voces de otras personas del mismo sexo, similar a su edad y grupo cultural en timbre, tono, volumen, flexibilidad y en dicción”. El concepto de voz normal con criterios objetivos absolutos no existe (1985).

Es recomendable hacer ejercicios que ayuden a fortalecer la capacidad respiratoria, pues es la base para hablar sin fatigarse. Con los niños pueden hacerse juegos divertidos como el soplar bolitas de papel, cada vez a mayor distancia.

17.9 Registro vocal

El registro se refiere a los diversos modos de emitir los sonidos de la tesitura. Obedecen a la base fisiológica de producción del sonido. Manuel García (1894) afirmaba que “un registro vocal es una serie de sonidos homogéneos consecutivos producidos por un mecanismo que difiere esencialmente de otra serie de sonidos igualmente homogéneos producidos por un mecanismo diferente, cualquiera sea las modificaciones del timbre o la fuerza”. La regulación de los registros depende principalmente de la actividad muscular a nivel glótico.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Los principales registros son:

• Registro basal: Representa las frecuencias más graves de la tesitura variando de 10 a 70 hz. Recibe también el nombre de pulsátil. La intensidad es débil, la corriente transglótica es mínima pero la presión subglótica es elevada.

• Registro modal: Es el que utilizamos habitualmente en la voz hablada. La actividad del músculo tiroaritenoideo tiende a cortar la longitud de la cuerda vocal, acortamiento que cuando alcanza un valor crítico se compensa por la acción del cricotiroideo. La contracción del tiroaritenoideo supone un cierto grado de abducción de la cuerda vocal por lo que se requiere de cierto grado de compresión medial generada por la contracción moderada del cricaritenoideo lateral. Bajo estas circunstancias la tensión del músculo vocal es alta mientras que la tensión longitudinal del plano de cobertura es baja y por tanto es máximo el efecto Bernoulli y larga la duración de la fase cerrada. La ondulación de la mucosa es amplia, la amplitud de la apertura glótica.

• Registro falsete: El músculo tiroaritenoideo se relaja permitiendo la acción del cricotiroideo de modo sinérgico. La elongación pasiva de la cuerda vocal y del ligamento son máximos lo mismo que el grado de tensión del ligamento y de la mucosa que recubre la cuerda vocal. La compresión medial debido a la acción del tiroaritenoideo así como la del músculo interaritenoideo se intensifica. El patrón de vibración se caracteriza por las amplitudes reducidas debido al aumento de tensión de las cuerdas vocales, la duración de la fase cerrada es mínima estando el ligamento tenso y estirado.

• Resistencia vocal: Entendemos por resistencia vocal a la habilidad de un hablante de usar una dinámica vocal en el habla encadenada intensamente por un período determinado sin mostrar señales de cansancio, manteniendo la cualidad vocal inicial. No existe ningún test elaborado específicamente para evaluar la sensibilidad o predisposición a la fatiga vocal.

Es necesario familiarizarse también con los siguientes términos relacionados con el registro:

• Contralto: El contralto es la voz femenina más grave, y destaca por la rica sonoridad y amplitud de su registro graves.

• Soprano de coloratura: La Soprano de coloratura es una matiz dentro del registro vocal de soprano. La soprano de coloratura es una voz de alta agilidad en coloratura, comúnmente en una tesitura bastante expuesta. Una función vocal indispensable para la soprano de coloratura es el registro de silbido que facilita la producción de notas del sobreagudo en dinámica reducida.

• Coloratura: La coloratura es la capacidad de la voz lírica de ejecutar sucesiones de notas rápidas. La coloratura es melismática, o sea: la vocal de una palabra se extiende a varias notas seguidas.

• Registro de silbido: El registro de silbido es el registro vocal más agudo de la voz. El funcionamiento del silbido vocal es menos entendido que los otros registros vocales. Se supone que, al producir sonidos de la voz silbada, no hay vibración en músculo, cuerda o mucosidad vocal. Las cuerdas vocales se cierran, solo dejando un pequeño hueco. Al pasar el aire por ese hueco, se produce un sonido parecido al silbido de los labios. El registro de silbido se usa para realizar sonidos más agudos que el do6. En voces femeninas, el control del registro es un don raro y buscado, y en voces de varón la capacidad al registro de silbido es extremadamente escasa.

• Oído absoluto: El oído absoluto se refiere a la habilidad de identificar una nota por su nombre sin la ayuda de una nota referencial, o ser capaz de producir exactamente una nota solicitada (cantando) sin ninguna referencia. Habilidad para identificar con mayor o menor exactitud el nombre convencional (la nota) correspondiente a una frecuencia oída. Esta capacidad está relacionada con la memoria auditiva (la capacidad de recordar ciertos sonidos). La proporción de personas con oído absoluto en Estados Unidos es de 1 cada 10.000 habitantes.

• Tesitura en el canto: El término tesitura se usa para denominar a la parte de la extensión vocal en la cual se pueden realizar sonidos controlables y utilizables musicalmente.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Las tesituras de cantantes profesionales en ópera deben ser de dos octavas o más; en tenores un poco menos de dos octavas. Según Peter-Michael Fischer, la tesitura del cantante comienza una cuarta justa (cinco semitonos) por encima de su nota más grave posible (su «cero fónico») y llega hasta una cuarta por debajo de la nota más aguda de la voz («límite fónico»).

Para clasificar voces para el uso coral, se distinguen cuatro grupos principales, cuya tesitura es menor que dos octavas, para poder incluir voces menos preparadas.

Mira este video. ¿Cuál es tu registro de voz?

https://www.youtube.com/watch?v=GSsXLGOIN94

Los registros de la voz cantada se clasifican en: soprano, alto o mezzosoprano, contralto, tenor, barítono y bajo.

Mira este video. ¿Qué son y cuáles son los rangos vocales?

https://www.youtube.com/watch?v=VFaJN6x628w

17.10 Estrategias de intervención logopédica

La voz, según Dinville (1983), es un conjunto muscular y, al mismo tiempo, un fenómeno vibratorio; se forma como coordinación entre la respiración que poone en vibración los repliegues vocales y las cavidades superglóticas que actúan como

Fig. 81. Registro de la voz.

Fig. 82. Las 3 primeras son de la mujer y las 3 últimas del varón.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

amplificadores y resonadores. Tiene un sentido vertical, es una sensación de “chorro de aliento” a través de los órganos fonadores.

La intervención logopédica de las alteraciones de la voz habrá de conseguir:

• La educación de la respiración.

• La eliminación de los esfuerzos laríngeos.

• La adaptación de las cavidades de resonancia al sonido emitido por la laringe.

El siguiente procedimiento metodológico es el más recomendable:

a) Relajación.

b) Respiración.

c) Fonación: intensidad, duración y tono.

d) Voz cantada.

Relajación

Hay varias técnicas de relajación:

a) Método Schultz: de relajación pasiva: el sujeto se va relajando con base en representaciones mentales de distintas partes del cuerpo. Muy efectivo con adultos, pero no con los niños pequeños o con necesidades educativas especiales porque requiere concentración y tomar conciencia propioceptiva de las distintas partes del cuerpo.

b) Relajación yoga: también es difícil de realizar con los pequeños, pues su filosofía no es fácil de seguir.

c) Técnicas de relajación: pueden ser muy útiles las siguientes: relajación por tacto y relajación activa de Jacobson.

• Relajación por tacto: el niño está sentado y se van pasando suavemente las yemas de los dedos de la mano con movimientos circulares por las zonas que interesan relajarle, como cara, nariz y labios; el cuello (tocar el cuello de arriba hacia abajo en ambos lados hasta los hombros, por delante y por detrás, girándolo lateralmente.

• Relajación activa: basada en la contraposición de tensión y relajación, es decir:

o Tensar los músculos hasta su grado máximo.

o Notar la sensación de tensión en todos los músculos que están tensos.

o Relajarlos.

o Experimentar la agradable sensación de la relajación.

17.11 Problemática de las alteraciones de la voz en el docente

La voz revela y desvela las emociones, las creencias, el espacio que uno se permite ocupar.

Lineamientos de prevención en la enfermedad profesional

Para los docentes y para todos aquellos profesionales de la voz, que viven directa o indirectamente del uso de la voz, es difícil imaginarse el ejercicio de su actividad sin ella.

Es nuestro objetivo central, lograr desautomatizar malos hábitos y adquirir aquellos que les permitan utilizar la voz de modo eficaz y saludable.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

¿Cómo se enferma la voz?

a) Abuso vocal: Consiste en usar la voz de manera excesiva (muchas horas seguidas), de manera exigida (en tonos o intensidades altas), aun cuando se cuente con una buena técnica vocal.

• Gritar.

• Forzar la voz.

• Demasiada tos y aclarar la garganta.

• Cantar sin técnica vocal apropiada.

• Hablar o cantar con ruido ambiente.

• Hablar en exceso o hablar cuando las cuerdas vocales están debilitadas.

• Hablar susurrando.

• Uso frecuente del ataque glótico duro.

• Inhalación de gases tóxicos, cigarrillo, polvo, etc.

b) Mal uso vocal Consiste en prescindir de la técnica vocal, aun cuando se tenga una profesión en donde la voz es una herramienta de trabajo. Por ejemplo:

• La voz aumenta su intensidad y su tono si hablamos con ruido ambiental sostenido (música, motores, maquinarias, etc.).

• El habla con poca apertura de la boca (articulación cerrada).

• Hablar con cortedad de respiración.

c) El abuso y el mal uso Pueden producir lesiones a nuestro sistema vocal:

• Disfonía: pérdida parcial de la voz. Se refiere a toda o cualquier dificultad en la emisión vocal que impida la producción natural de la voz.

• Afonía: interrupción total de la acción fónica que ocasionan ausencia de la voz.

¿Qué ocasiona cualquier alteración laríngea?

Cualquier alteración laríngea ocasiona trastornos en la emisión de la voz. De los cuatro elementos constitutivos del sonido (intensidad, tono, timbre y duración), los tres primeros tienes su origen en la laringe

Fig. 83. La voz antes y después de la intervención.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

¿Cuáles son las causas que suelen generar alteraciones de la voz?

Entre las causas que suelen generar alteraciones en la voz se señalan: bronquitis crónica, asma, vegetaciones, laringitis.

En ocasiones, el origen de los problemas de voz es traumático (accidentes, sustos), ambiental (elevación de la voz en situaciones ruidosas), funcional (pólipos, nódulos en la garganta) u orgánico (malformaciones laríngeas).

¿Cómo se pueden dividir las alteraciones de la voz?

Se pueden dividir las alteraciones de la voz en:

• Disfonía: Alteración de la voz en cualquiera de sus cualidades (intensidad, tono o timbre) debido a un trastorno orgánico o a una incorrecta utilización de la voz.

• Afonía: Es la ausencia total de la voz, aunque de forma temporal.

¿Cuáles son las alteraciones del tono?

Los trastornos del tono de la voz se derivan de cambios de la resonancia por modificaciones estructurales de la vía aérea superior. La voz hipernasal está presente cuando existe una incompetencia del cierre del velo faríngeo, produciéndose un escape de aire hacia la fosa nasal. Es la voz característica de los pacientes que presentan un paladar hendido y puede ocurrir de forma temporal durante el postoperatorio tras una amigdalotomía. La voz hiponasal es el tipo de voz característica que aparece en una obstrucción nasal. La voz gangosa es la que aparece en las lesiones ocupantes de espacio en la faringe.

¿Cuáles son las alteraciones del timbre?

Las alteraciones del timbre de la voz son aquellas que se originan en la estructura causante de la formación de los sonidos, es decir, la laringe; a estos cambios de la frecuencia de la voz se les denominan disfonías

¿Cuáles son las alteraciones de la intensidad?

Habitualmente, la falta de intensidad de la voz (voz apagada) está en relación con trastornos de tipo respiratorio y/o neurológico que originan una disminución de la velocidad y volumen del aire espirado.

Para prevenir, nada mejor que conocer cómo se tiene que actuar.

Fig. 84. Exploración de las cuerdas vocales.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

17.12 El cuidado de la voz

¿Cómo es la salud e higiene vocal?

La higiene vocal es un conjunto de medidas y cuidados que tienen como objetivo preservar y mantener la salud vocal, como así también colaborar en su restablecimiento, cuando se ha estado en presencia de disfonía.

¿Cuáles son algunas causas de los problemas de la voz?

Algunas causas de los problemas de la voz son:

• Infecciones de las vías respiratorias superiores.

• Inflamación provocada por el reflujo.

• El mal uso y el abuso de las cuerdas vocales.

• Nódulos o la papilomatosis laríngea (bultos)

• Cáncer de laringe

• Enfermedades neuromusculares (como la disfonía espasmódica o la parálisis de las cuerdas vocales)

• Condiciones psicogénicas como resultado de un traumatismo psicológico.

¿Cuáles serían algunos consejos para lograr una buena higiene vocal? Algunos consejos para lograr una buena higiene vocal son:

• Limitar el tiempo de habla alternando horas de clases escritas y orales.

• Usar una tos silenciosa. Una buena manera de limpiar los pulmones es realizar inhalaciones de vapor.

• Evitar hablar por encima de ruido muy alto.

• Evitar golpes de glotis. No abstenerse de estornudar.

• No exponerse a químicos, no fumar, no inhalar drogas, cuidarse del consumo de cafeína y alcohol.

• Evitar el descanso insuficiente.

• Si el comportamiento de los alumnos no es el adecuado, no gritar en absoluto. Disminuya el volumen de voz utilizando recursos gestuales para obligarlos a prestar atención.

• Si se usan pizarrones de gis, mojar la tiza y utilizar borrador húmedo para evitar el polvillo, que irrita las cuerdas vocales.

¿Cuáles son los cuidados básicos para la salud vocal? Los cuidados básicos para la salud vocal son:

• Conocer las posibilidades y limitaciones de la voz.

• Hacer ejercicios de relajación y vocálicos diariamente.

• Dieta balanceada, evitar el consumo excesivo de sal y azúcar.

• Si se sufre de reflujo gastroesofágico, hacer tres horas de digestión antes de dormir.

• Tomar al menos dos litros de agua por día.

• Evitar la fatiga mental y física, pues pueden alterar la voz.

• Consultar al otorrinolaringólogo ante el menor síntoma de cambio de su calidad vocal.

Mira este video. Los 8 mejores tips para cuidar la voz. https://www.youtube.com/watch?v=XuD327z6Lvs

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Actividad # 67

El cuerpo armónico con la voz

Instrucciones. Cada apartado tiene un título relacionado con el cuidado de la voz. En equipo, desarrollen actividades para lograr este fin.

El cuerpo, nuestro instrumento musical Experimenta las posibilidades sonoras de nuestro cuerpo ¿Cómo el cuerpo te puede ayudar en el cuidado de tu voz? ¿Qué ejercicios puedes hacer para que te ayude en el uso profesional de la voz? Especifica cuáles y los materiales de apoyo que utilizarías.

Desarrolla la escucha y mantén tus expectativas Profesionalmente requieres aprender a escuchar a los demás. Esto no implica que estés de acuerdo con lo que dicen. Tú tienes tus propios criterios y expectativas. ¿Qué actividad sugieres para aprender a escuchar activamente al otro y con respeto, pero manteniendo tus criterios?

Potencia la libre expresión sonora de la vivencia corporal con tu voz y su ritmo Aprende a usar tu voz en coordinación con tu cuerpo de manera que aproveches la expresión sonora corporal en armonía con el ritmo de tu voz. ¿Qué actividades proponen para lograr esto?

Alterna segmentos del lado derecho y del izquierdo alternando los movimientos Al hablar, el cuerpo debe moverse sutilmente, alternando las distintas partes con el fin de mantener la atención de quienes escuchan. ¿Cómo puedes desarrollar esto a través de actividades sencillas?

Experimenta sensaciones de autocontrol y de autoeficacia

Hablar ante un grupo de personas es parte de tu formación profesional. Requieres entrenamiento especial para que éste sea eficaz. ¿Qué técnicas podrías emplear para adquirir autocontrol de manera que logres la autoeficacia?

Desarrolla la creatividad

El orientador ha de ser creativo en todo momento de manera que pueda guiar a sus orientados de una manera coherente y acorde a las necesidades específicas que cada uno tiene. El cuidado de la voz no es la excepción. ¿Qué propones para educarla y mantenerla sana?

Mira este video. Consejos y pasos para lograr un alto rendimiento vocal. https://www.youtube.com/watch?v=nwg9GO_AvRs

¿Cómo puedo saber si mi voz está sana?

De una manera informal, responde a las siguientes preguntas con el fin de que obtengas una idea de lo que está sucediendo con tu voz. Recuerda que si hay alguna situación que te llame la atención, antes de asustarte, mejo consulta al especialista.

Fig. 85. Estimular la voz.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

• ¿Sientes que su voz es ronca o áspera?

• ¿Has perdido su capacidad de llegar a algunas notas altas al cantar?

• ¿Crees que de repente su voz se escucha más grave?

• ¿Sientes con frecuencia que su garganta le duele, pica o hace mucho esfuerzo para hablar?

• ¿Se ha convertido en un esfuerzo conversar?

• ¿Despejas reiteradamente su garganta?

Si has respondido "sí" a cualquiera de estas preguntas, es probable que estés experimentando un problema de voz. En este caso, debes consultar a un doctor. Un otorrinolaringólogo es el médico y cirujano que se especializa en las enfermedades o los trastornos de los oídos, la nariz y la garganta. Además, él puede determinar la causa subyacente del problema de tu voz. El profesional que puede ayudarte a mejorar el uso de su voz y a evitar los abusos vocales es un fonoaudiólogo.

¿Qué cambios de hábitos son recomendables para mantener en buen estado la voz?

Entre las principales recomendaciones están:

• Evita comer alimentos picantes. Éstos pueden causar que el ácido del estómago se mueva hacia la garganta o el esófago (reflujo).

• Usa un humidificador en su hogar. Esto es especialmente importante en el invierno o en los climas secos. Se recomienda treinta por ciento de humedad.

• Trata de no abusar de su voz. Evita hablar o cantar cuando ru voz está afónica (ronca).

• Lávate las manos a menudo para prevenir los resfriados y la gripe.

• Come balanceado y a tus horas. Incluye abundancia de granos enteros, frutas y hortalizas en tu régimen alimenticio. Estos alimentos contienen vitaminas A, E y C. También ayudan a mantener las mucosas que mantienen la garganta saludable.

• No te "acueste" en el teléfono al conversar. "Acostar" el teléfono entre la cabeza y el hombro durante períodos prolongados puede causar tensión muscular en el cuello.

• Haz ejercicio regularmente. El ejercicio aumenta el vigor y la tonificación muscular. Esto ayuda a mantener una buena postura y respiración, necesarios para hablar adecuadamente.

• Descansa. La fatiga física tiene un efecto negativo sobre la voz.

• Evita conversar en lugares ruidosos. Conversar por encima del ruido, produce tensión en la voz.

• Evita enjuagues bucales que contengan alcohol o productos químicos irritantes. Si deseas usar un enjuague con alcohol, limítalo a un enjuague bucal. Si necesitas hacer gárgaras, usa una solución de agua salada.

• Considera la posibilidad de usar un micrófono. En ambientes relativamente estáticos como en salas de exposición, salas de clases o gimnasios, un micrófono liviano y un sistema de amplificación puede ser de gran ayuda.

• Considera hacer una terapia de voz. Un fonoaudiólogo especializado en tratar los problemas de la voz puede ofrecerle educación en el uso correcto de la voz e instrucción en las técnicas adecuadas de voz.

Actividad # 68

La voz profesional

Instrucciones. Revisa el libro # 5 Taller Cuida tu voz, habla mejor y señala cuáles aspectos básicos y preventivos utilizarías para cuidar tu voz. Elabora un programa sencillo que proponga estrategias para profesores con el fin de que cuiden su voz al estar impartiendo clases.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

.

18. Las alteraciones de la voz como enfermedad profesional en la docencia Aspectos Básicos y preventivos

18.1 Introducción

Una de las características que distingue al ser humano es la capacidad para comunicarse mediante el lenguaje hablado. Aunque existen formas de comunicación entre los animales (mediante códigos como el color) e incluso algunos que pueden emitir sonidos parecidos a “palabras” (caso del papagayo), podemos considerar que la voz con intención de transmitir es una cualidad propia de la especie humana. Si bien no es el único medio que puede utilizar el hombre para expresarse, al existir otros lenguajes como el de signos.

La voz es, según el diccionario de la Real Academia Española, “el sonido que el aire expelido de los pulmones produce al salir de la laringe, haciendo que vibren las cuerdas vocales”

Se distinguen distintos tipos de voz, atendiendo: al instrumento vocal, la expresividad de la voz, las circunstancias de su utilización, y la intencionalidad de la persona.

Los tipos de voz se agrupan en:

• Primer grupo: hablada, cantada o gritada.

• Segundo grupo: suplicante, decidida, o seductora.

• Tercer grupo: conversacional, en el micrófono o del orador.

• Cuarto grupo: y proyectada, no proyectada y de apremio.

Todas las personas que están en disposición de hacerlo, utilizan la voz a diario. No obstante, para algunas profesiones su uso es fundamental. El “profesional de la voz” es cualquier individuo que utilice la voz como herramienta y medio principal de su desempeño laboral. Incluye a los cantantes, actores, locutores, oradores, vendedores… Pero es en los docentes donde se enfatiza, puesto que el uso constante de su voz hace necesaria una preparación vocal, aprendizaje de estilo, ajuste ambiental y técnicas de prevención (y rehabilitación en su caso) pues no siempre las cumplen. Esto es contrario de lo que ocurre, por ejemplo, con los cantantes profesionales

Voz profesional: es “aquella herramienta fundamental cuyo uso en el trabajo sin entrenamiento puede provocar dificultades y lesiones persistentes en etapas ulteriores de la vida, con síntomas que pueden afectar la habilidad para la realización del trabajo e impedir unas relaciones efectivas”. De ahí que los responsables en materia de salud laboral presten cada día una mayor atención a este tipo de alteraciones.

Fig. 86. Taller Cuida tu voz, habla mejor

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

18.2 Importancia del tema

Además de las enfermedades osteomioarticulares, los procesos traumáticos (esguinces de tobillo, lumbalgias, etc.) y las psíquicas (estrés, depresión, burnout), las enfermedades de la voz son citadas reiteradamente por la literatura relacionada con la salud laboral docente. Los problemas de la voz representan una de las patologías características que afectan, cada vez con más frecuencia, al personal docente.

Numerosos estudios sitúan a la patología de la voz como uno de los diagnósticos más frecuentes en las bajas por enfermedad de los docentes. La prevalencia que muestran diferentes estudios para los trastornos de la voz en los docentes varía desde, alrededor del 50 % hasta el 2.2 %. Esta disparidad puede deberse a la diferente forma de codificar los trastornos de la voz (algunos lo hacen como problemas infecciosos, otros como otorrinolaringológicos, etc.), por los servicios médicos de las Delegaciones de Educación, que son las fuentes principales de los estudios previamente citados. Básicamente la mayoría se basan en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). En todo caso, los expertos sobre el tema indican que las patologías orgánicas de la voz del profesorado triplican a las de otras profesiones La prevalencia de la patología de la voz es también superior entre los profesionales de la misma con relación a la población general. Recalca esta idea los resultados de un estudio descriptivo realizado en el personal laboral de un centro educativo que excluía a los docentes: para una población de 1062 trabajadores no docentes, no se objetivó patología de la voz.

Además, la evolución en la incidencia de la patología de la voz se está incrementando considerablemente. Los datos estadísticos muestran un aumento extraordinariamente significativo de las enfermedades otorrinolaringológicas (ORL) durante los últimos 20 años, con las consecuencias económicas que este hecho supone en lo que respecta a bajas por incapacidad laboral, sustituciones del personal, gastos sanitarios, etc.

Los problemas ORL eran, en 1997 el segundo grupo diagnóstico más frecuente para el personal docente del Ministerio de Educación y Cultura, con un porcentaje de afectación superior al 12 % del total del profesorado. No solo esto, resulta también que las enfermedades con una Incapacidad Temporal de duración media más elevada con respecto a la media fueron, durante el curso escolar 19981999, las patologías relacionadas con la patología de la voz, manteniéndose como procesos cada vez más severos y crónicos que incrementan la duración de la incapacidad. En países de nuestro entorno es también, el profesorado, la ocupación que con más frecuencia acude a examen ORL debido a problemas de la voz

De ahí que desde distintos ámbitos se demande, cada vez con más insistencia, la inclusión de los trastornos de la voz en los docentes como enfermedad profesional

Actividad # 69

Probando la voz

Instrucciones. Lee un poema en voz alta, cuidando especialmente tu dicción. Es importante que aproveches lo que has aprendido a lo largo de este manual. Recuerda que el manejo de tu respiración es importante para que te alcance el aire y puedas dar los matices necesarios al contenido. Comenta tu experiencia y explica de qué te diste cuenta y cómo puedes mejorar.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

18.3 La patología de la voz y el cuadro de enfermedades profesionales

Lo relevante de abordar este tema radica, no solamente en la importante incidencia y prevalencia que tiene en el ámbito docente, sino también en su posible inclusión en el próximo cuadro de enfermedades profesionales. A pesar de la frecuencia con que aparecen los problemas relacionados con la voz en los docentes, la legislación aplicable en la materia no ha estimado oportuno, hasta el momento, el incluirlas en la lista de enfermedades profesionales, ya que no ha sido demostrada la relación de causalidad directa entre el trabajo desarrollado y la enfermedad padecida, puesto que las causas relacionadas con la enseñanza concurren, junto con otras causas, en la producción de la enfermedad y no son las responsables únicas de la misma

La salud ocupacional de los docentes está muy poco desarrollada en comparación con otros oficios. Pese a que desde 1966 la Organización Internacional del Trabajo y la Organización Mundial de la Salud vienen recomendado a los países la vigilancia de la salud de los docentes, siguen existiendo dificultades para el reconocimiento de enfermedades profesionales. No obstante, la proposición a la Comisión Europea de incluir patología de la voz en la nueva revisión del listado de enfermedades profesionales, vuelve a poner de actualidad el tema: los “nódulos de las cuerdas vocales a causa de los esfuerzos sostenidos de la voz por motivos profesionales” El anexo II contiene la lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha que debería declararse, y cuya inclusión en el anexo I de la lista europea podría declararse en el futuro. Tal disposición realiza, entre otras, las siguientes recomendaciones a los Estados miembros y recogidas en su Artículo 1:

• Que procuren introducir en sus disposiciones legislativas, reglamentarias o administrativas un derecho de indemnización por causa de enfermedad profesional para el trabajador afectado por una enfermedad que no figure en el anexo I, pero cuyo origen y carácter profesional puedan establecerse, en particular si dicha enfermedad figura en el anexo II.

• Que introduzcan un sistema de recogida de información o de datos sobre la epidemiología de las enfermedades descritas en el anexo II o de cualquier otra enfermedad de carácter profesional.

• Que promuevan la investigación en el ámbito de las enfermedades relacionadas con una actividad profesional, en particular para las enfermedades que se describen en el anexo II y para los trastornos de carácter psicosocial relacionados con el trabajo.

En el artículo 2 especifica que: “compete a los Estados miembros fijar por sí mismos los criterios para el reconocimiento de cada enfermedad profesional conforme a su legislación y sus prácticas nacionales vigentes”.

Tras la publicación de la Recomendación de la Comisión Europea de 19 de septiembre de 2003, el Grupo Técnico creado al efecto para revisar el contenido del borrador de la lista española, ha realizado las siguientes observaciones con respecto al Anexo II ya citado.

Su orientación esencialmente preventiva, recogiendo patologías cuya relación con el trabajo, se sospecha, aunque no está suficientemente comprobada, lo que obliga a prestar una atención especial a dichas patologías y agentes. Su orientación como lista básica a considerar en las futuras modificaciones.

Su finalidad protectora e indemnizatoria en las situaciones en que se compruebe fehacientemente el origen laboral de la enfermedad. La necesidad de obtener información epidemiológica sobre las patologías y agentes del anexo II.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Dicho grupo técnico para la actualización de la lista española de enfermedades profesionales ha realizado una propuesta consistente en una lista de enfermedades profesionales que contiene 138 ítems de entrada organizados en 6 grupos principales. En este sentido, el informe del trabajo realizado por el grupo técnico de la administración general del estado para la actualización del cuadro de enfermedades profesionales español se incluye en el grupo 2:

Agente Relación Principales actividades Iniciativa de síntomas y patologías relacionadas con el agente

Enfermedades provocadas por el esfuerzo mantenido de la voz

Nódulos vocales agudos o crónicos que originan fatiga vocal con disfonía y dolor a la fonación y posteriormente disfonía crónica

Capaces de producir enfermedades relacionadas con el agente

Actividades en las que se precise uso mantenido y continuo de la voz, como son profesorado, cantantes, actores, teleoperadores, locutores.

Cuadro # 27. Enfermedades profesionales causadas por agentes físicos

La consideración de los nódulos vocales como enfermedad profesional puede tener consecuencias de tipo económico y sanitario para el profesorado afectado, como, por ejemplo: para la obtención de la incapacidad laboral, el acceso a medicamentos y técnicas de rehabilitación gratuitamente… Sin embargo, la patología de la voz engloba otras entidades además de los citados nódulos.

De ahí que resulte más acertado hablar de “alteraciones de la voz en los docentes” como enfermedad profesional. Las últimas modificaciones a la lista, posterior al informe previamente citado, apuntan en este sentido.

18.4 Anatomía y fisiología básicas

Para producir la voz, necesitamos: un aparato que genere una corriente de aire, otro que haga vibrar a ésta, y unas cámaras de resonancia donde se modifique y articule el sonido emitido. De este modo, consideramos clásicamente tres partes en el aparato vocal:

1. Los “fuelles”

2. El “vibrador”

3. Los resonadores

1. Los “fuelles”: La voz puede considerarse como una espiración sonorizada, conociéndose como “soplo fonatorio” a la espiración activa necesaria para que se produzca la voz. Distinguimos un soplo torácico superior (producido por el descenso de la caja torácica), y un soplo abdominal (por la acción de los músculos abdominales) como ocurre en la proyección vocal. El diafragma desempeña una importante función en ésta, junto con el resto de los músculos respiratorios, y, necesariamente, el esqueleto osteocartilaginoso que soporta a los órganos del soplo fonatorio.

2. El “vibrador”: La laringe es el principal órgano de la voz. Está formada por cartílagos (tiroides, cricoides, epiglótico y aritenoides) unidos entre sí por ligamentos y fascias o láminas tendinosas, así como por músculos recubiertos por una mucosa. Existen articulaciones entre los cartílagos: cricotiroideas y cricoaritenoideas. Los músculos que intervienen podemos clasificarlos como músculos intrínsecos, propios de la laringe y extrínsecos o aparato suspensor de la laringe. A su vez, los músculos intrínsecos podemos clasificarlos, atendiendo a su función en:

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

a) Tensores de los pliegues vocales (cricotiroideos).

b) Dilatadores de la glotis (cricoaritenoideos posteriores)

c) Constrictores de la glotis (cricoaritenoideos laterales, interaritenoideo, tiroaritenoideos superiores y tiroaritenoideos inferiores).

Éstos últimos forman los pliegues vocales (todavía denominados con frecuencia como “cuerdas vocales”). Forman parte de la laringe y están recubiertos por mucosa. Son como dos labios horizontales situados en el extremo superior de la tráquea y que protruyen en la pared interior de la laringe, siendo la glotis el espacio comprendido entre ambos. Por encima de los pliegues vocales existen los pliegues vestibulares, que no parecen desempeñar función en la producción de la voz normal. Los músculos extrínsecos constituyen el aparato suspensor de la laringe. Está formado por tres grupos de músculos que constituyen las “correas de suspensión” de la misma, facilitando la ejecución de estos movimientos rápidos y constantes. Fijan y movilizan la faringe en bloque. Tienen como elemento central al hueso hioides, de modo que las correas anteriores unen la laringe con la mandíbula (músculos suprahioideos), mientras que las correas inferiores unen la laringe con el borde superior del esternón (músculos infrahioideos).

La vascularización proviene de las arterias tiroideas superior e inferior, mientras que las venas drenan a la yugular interna y a la subclavia. Los linfáticos son abundantes, menos en la cuerda vocal, yendo a drenar a las cadenas linfáticas laterocervicales. La inervación corre a cargo del X par por medio del nervio laríngeo superior, fundamentalmente sensitivo pero que inerva el músculo cricotiroideo, y del nervio laríngeo inferior o recurrente, fundamentalmente motor, que inerva sensitivamente la región infraglógica

Vemos pues como en el aparato fonador intervienen, a semejanza con el aparato locomotor: cartílagos, ligamentos, músculos y también articulaciones. Y que, como éste, también se puede “lesionar”, recuperar, mantener en forma y entrenar mediante ejercicios, algunos de los cuales comentaremos posteriormente.

¿Cuáles son los resonadores y los articuladores del habla?

Son básicamente: el pabellón faringobucal, con la faringe dividida en tres niveles superpuestos (laringofaringe, orofaringe y nasofaringe), además de la boca (con elementos fundamentales como la lengua, los dientes y el paladar), y las cavidades anexas (fosas nasales y senos).

¿Qué partes participa en su construcción?

Participan en su constitución: huesos (la mandíbula, por ejemplo), músculos (los masticadores, constrictores de la faringe, la misma lengua...), fascias, aponeurosis, membranas, ligamentos, mucosas, vasos, nervios, y articulaciones (e incluso discos intrarticulares).

¿Cuál es su histología básica?

La mucosa de la laringe está constituida por dos tipos de epitelio:

a) Cilíndrico ciliado seudoestratificado, típico de las vías respiratorias, acompañado por células mucosecretoras y glándulas mucosas y serosas;

b) Malpighiano pavimentoso estratificado, que cubre las zonas sometidas a importantes tensiones físicas, como son el borde libre y las zonas próximas de las caras superior e inferior del pliegue vocal.

¿Qué sucede con la fisiología?

En cuanto a la fisiología propiamente dicha, debemos recordar en primer lugar que la laringe desempeña otras funciones además de la fonación (protección de vías respiratorias, tusígena, digestiva, de fijación motriz, respiratoria...), y que todas ellas deben de actuar coordinadamente.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

¿Y los elementos anatómicos?

Recordando a los elementos anatómicos, para hablar necesitamos un fuelle que ponga en movimiento el aire, un vibrador y una caja de resonancia donde también se articule el sonido emitido. De ahí que hablemos por una parte sobre la fisiología fonatoria de la laringe, y por otra de la fisiología de la articulación del habla.

El modo en que la laringe produce un sonido ha sido motivo de controversia desde hace muchos años, existiendo diversas teorías sobre la mecánica vocal. Entre ellas destacan: la teoría mioelástica de Ewald (1898), la neurocronáxica de Husson (1950), y la mucoondulatoria de Perelló (1962). Perelló se basa en observaciones clínicas para rebatir, de una forma exquisita, la teoría neurotáxica, y buscar una solución a la misma. Según éste, en la fonación no hay vibración de los pliegues vocales, sino simplemente un desplazamiento ondulatorio de la mucosa laxa que recubre los músculos vocales. Paradójicamente, el comienzo de la fonación no es la separación de las cuerdas vocales, sino la absorción de la mucosa a la línea media por efecto Bernouilli. Los contactos de la mucosa ocasionan interrupciones en la corriente aérea, que producen variaciones de presión, originándose el sonido. Cuanto más contacto por segundo se produzca entre los pliegues, el tono es más agudo, cuanta más fuerza de contacto, más intensidad. De hecho, la voz depende de modificaciones físicas que afectan a los pliegues vocales y que conciernen a: la calidad de la voz (tono, timbre e intensidad) por la mayor o menor contracción de los músculos tiroaritenoideos, la elongación (por el estiramiento de los pliegues vocales), el grosor de éstos, la masa muscular vibrante, la presión de cierre, o la duración de la fase de cierre

La fisiología de la articulación del habla conlleva los movimientos elementales de los órganos que componen el pabellón faringobucal para producir los fonemas. La actuación de estos elementos produce modificaciones en el habla. Por ejemplo, al descender la mandíbula aumenta el volumen de la cavidad bucal.

En general, los ruidos producidos por los órganos fonatorios surgen de diversos puntos donde se articulan los sonidos, al contactar los elementos del pabellón faringobucal. En cada uno de estos elementos pueden producirse ruidos de tres formas: escape, explosión y vibración, cuya combinación junto con la vibración de los pliegues vocales originan los sonidos vocalizados o sonorizados

Es importante tener en cuenta estos elementos anatómicos y los factores fisiológicos para mejorar el conocimiento de los trastornos de la voz y para crear técnicas de vocalización y entrenamiento bocal, fundamentales en la prevención y la rehabilitación de la voz profesional.

18.5 Bases fisiopatológicas

Las disfonías constituyen un importante capítulo de la patología foniátrica, y son susceptibles de intervenciones rehabilitadoras. Para una mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos implicados en una disfonía es preciso tener presentes las tres leyes básicas de Tarneaud:

• La voz es el resultado de una sinergia entre todos los músculos del aparato fonoarticulatorio.

• Hay una relación entre la voz y la biología general del individuo.

• Hay una continua interrelación acústica-fonatoria.

Según Tarneaud, la existencia de un comportamiento de sobresfuerzo vocal puede causar una alteración laríngea. Así, en las laringopatías de origen funcional se producen alteraciones de la mucosa del repliegue vocal generadas o mantenidas por un comportamiento vocal defectuoso, que pueden conducir a reacciones inflamatorias edematosas o hipertróficas de la mucosa (nódulos, pólipos, etc ).

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Le Huche propone una concepción polifactorial para explicar la etiopatogenia de los trastornos de la voz que incluye como conceptos clave: el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, los factores desencadenantes y los factores favorecedores.

Por una parte, plantea el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, según el cual cuanto menos fácil sea la voz del individuo, más se forzará, y cuanto más la fuerce, menos fácil será emitirla. El aumento del esfuerzo finaliza por constituir un hábito y conduce a distorsiones duraderas del mecanismo de la producción vocal, que alteran especialmente la mecánica de la voz “proyectada”. Con posterioridad, la aparición de una alteración de la mucosa laríngea consecutiva al sobreesfuerzo vocal puede agravar este círculo vicioso, lo que dificulta aún más la producción vocal. De esta forma, se va sustituyendo el mecanismo de la voz normal por el de la voz de insistencia o apremio. Una de las bases del tratamiento y de la reeducación vocal consiste en modificar el citado círculo vicioso.

Por otra parte, los factores desencadenantes actúan como acontecimientos más o menos concretos que pueden dar pie a la constitución del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. Unos son orgánicos y otros de naturaleza psicológica. En orden de frecuencia encontramos: algunos procesos ORL patológicos (laringitis aguda, intubación traqueal, cirugía, etc.), factores psicológicos (estrés, depresión...), debilitamiento general (enfermedades, cansancio...), tos, periodo premenstrual (por engrosamiento del epitelio de los pliegues vocales), y el embarazo e intervención abdominal (por obstrucción de la proyección vocal).

Por último, los factores favorecedores, los cuales no bastan por sí solos para inducir el círculo vicioso, pero debemos tenerlos en cuenta a la hora de prevenir estos trastornos. Por ejemplo: la obligación socioprofesional de hablar o cantar, las características psicológicas del individuo, las situaciones psicológicas difíciles, la intoxicación alcohólica y tabáquica, los procesos crónicos ORL, la patología digestiva (el reflujo gastroesfágico), la deficiencia del control audiofonatorio, la técnica vocal defectuosa, la exposición al ruido, la exposición al polvo, a los vapores irritantes y al aire acondicionado, la sequedad del ambiente, la presencia de un sujeto disfónico o hipoacúsico en el entorno, y los antecedentes pulmonares.

La deficiencia en el control audiofonatorio también influye. En este sentido, la mayoría de los profesionales intentan compensar los problemas vocales con técnicas que pueden provocar empeoramiento. Por ejemplo, y en virtud del “efecto Lombard”, tendemos inconscientemente a incrementar la intensidad vocal en respuesta a un aumento en el ruido de fondo

18.6 Patología de la voz

Aunque existen diversas entidades patológicas relacionadas con la fonación en mayor o menor grado, la literatura científica la patología de la voz se ha referido casi siempre a su órgano central, la laringe (3). El espectro de la disfunción vocal comprende varias entidades: afonía (pérdida de la voz), diplofonía (doble tono), disresonancia (pérdida de la resonancia), fatiga vocal (empeoramiento de la voz con el uso prolongado), disfonía específica de tono y la odinofonía (fonación dolorosa), entre otros.

Nos centraremos en la disfonía como signo y síntoma de las alteraciones de la voz. Podemos considerarla como “un trastorno momentáneo o duradero de la función vocal considerado como tal por la propia persona o por su entorno”. Por lo común, se traduce por la alteración de uno o más parámetros de la voz, que son, por orden de frecuencia: el timbre, la intensidad y la altura tonal.

Según la CIE-10, la disfonía se encuentra como deficiencia en dos categorías: Funciones de la voz (producción de la voz en si misma) y Calidad de la voz (producción de características como el tono, la resonancia y otros).

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

18.7 Clasificación de la disfonía

Las clasificaciones que aparecen en la literatura distinguen generalmente entre disfonías orgánicas y funcionales, según aparezcan o no lesiones visibles por laringoscopia.

Tengamos en cuenta que determinadas patologías funcionales o factores predisponentes pueden motivar el desarrollo de lesiones objetivables mediante técnicas que usan la imagen para el diagnóstico. Desde este punto de vista, podemos clasificarlas en los siguientes grupos:

1. Disfonías funcionales sin alteración estructural laríngea

a. Fonoponosis (Profesionales1)

• Hipercinética (hipertónica)

• Hipocinética (hipotónica)

• Fonastenia o fatiga al hablar

• Disodea o deterioro del canto

• Kleseastenia o deterioro al gritar

b. Psicodisfonías.

• Afonía histérica

• Fonofobia

• Disfonías represivas

2. Disfonías funcionales con alteración estructural laríngea (profesionales)

a. Corditis

b. Edema de Reinke

c. Hemorragia submucosa

d. Ulcera de contacto

e. Granuloma

f. Eversión de ventrículo

g. Nódulo

h. Pólipo

i. Voz en bandas

3. Disfonías orgánicas sin alteración estructural laríngea

a. Parálisis laríngeas

• Centrales

• Corticales

• Corticobulbares

• Bulbares

• Periféricas

• De abdución

• De aducción

b. Disfonías endocrinopáticas

• Sexuales

• Eunucos

• Muda de la voz

• Vejez

• Tiroides

• Suprarrenales

• Disneumias

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

4. Disfonías orgánicas con alteración estructural laríngea

a. Malformaciones

• Laringomalacia

• Sulcus

• Asimetrías

• Diafragma laríngeo

• Laringoptosis

b. Tumores

c. Laringitis

• Agudas

• Crónicas

• Seca

• Artritis cricoaritenoidea

d. Laringectomías

e. Traumatismos

El término “Profesional” aquí no implica que sea considerada como tal en el cuadro de enfermedades profesionales, a excepción de los nódulos (propuestos para la nueva lista).

Las denominadas disfonías profesionales, o en general de todas aquellas personas que realizan un abuso o mal uso de la voz y de la coordinación neumofónica quedan encuadradas en el apartado 1 y en el 2. La existencia de lesiones orgánicas implica, en general, una actuación médica más enérgica, la aplicación intervenciones quirúrgicas en determinados casos y una reeducación más laboriosa.

Las enfermedades más frecuentes de la voz en el ámbito docente son: la patología nodular, los problemas relacionados con las disfonías hiperfuncionantes, el edema de Reinke y el pólipo laríngeo.

18.8 Base diagnóstica

El diagnóstico de los trastornos de la voz profesional se basa en la historia clínico-laboral, comenzando con un interrogatorio que recojas las variables que más relación tengan con esta patología. Factores como la edad, el sexo, o el puesto de trabajo influyen en la incidencia de esta patología. Estudios realizados muestran que el perfil profesional de grupo de riesgo para padecer un trastorno de la fonación en el ámbito docente sería aquel de: mujer joven, maestra de infantil o primaria, fumadora y/o expuesta a tabaco, tiza o ambos, con antecedentes médicos de faringitis y síntomas como cansancio de la voz al finalizar la semana y cambios en el tono de voz, que hace un uso excesivo de la voz a nivel laboral, y con alteración en los parámetros acústicos. Es asimismo importante la semiología de datos como: el cansancio de la voz al finalizar la semana, los cambios en el tono de voz, la sensación de quemazón, el carraspeo…

Debemos recoger también aquellos hábitos perjudiciales. Por ejemplo, además del tabaquismo, el abuso extralaboral de la voz al forzarla en ambientes ruidosos (“laringitis del fin de semana”), así como los tratamientos realizados previamente por el paciente. La historia clínica debe incluir una exploración tanto física como instrumental.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

La exploración de la voz debe constituir una ocasión para informar al paciente, con el objeto de que comprenda mejor sus trastornos. Es a su vez conveniente comprender como “vive” el paciente su fonación. Algunas de las pruebas requieren la coordinación con otros profesionales sanitarios: ORL, foniatra, logopeda… y no sanitarios (psicólogo). Es el caso de la evaluación acústica objetiva, que requiere pruebas específicas para la valoración funcional, realizadas normalmente por el logopeda, si bien algunas de ellas son fáciles de realizar (como la prueba S/Z).

Son también básicas para el diagnóstico las pruebas que permiten visualizar, directa o indirectamente el aparato fonatorio (laringoscopia con monitor, estroboscopia, etc ). Muchas de ellas permiten actualmente el tratamiento informático de la información.

Las pruebas complementarias (radiología, audiometría, análisis de sangre, etc.) facilitan la confirmación del diagnóstico de presunción y, consecuentemente, la instauración del tratamiento.

Las posibilidades terapéuticas incluyen medidas de tipo médico como son la prescripción de fármacos (corticoides, AINES, etc ), técnicas de rehabilitación incluyendo la reeducación vocal, y medidas de tipo quirúrgico en determinadas patologías; en coordinación con profesiones afines.

18.9 Protocolo de exploración física e instrumental de la voz

Con vistas a unificar criterios se aporta el siguiente protocolo, elaborado por expertos en la materia:

Anamnesis

- Historia clínica actual

- Puesto de trabajo

- Antecedentes: Familiares, personales, hábitos/conductas perjudiciales

- Terapéuticas anteriores: resultados.

Exploración

- Observación paciente

- Comportamiento vocal

Acústica visual otras

- Subjetiva - Laringoscopia - Estática corporal

- Objetiva - Estrosboscopia - Comportamiento vocal

- Otoscopia - Respiración

Instrumental - Faringoscopia - Psicología

Mínimo/ideal – Rinoscopia

Diagnóstico: Diagnóstico de presunción

• Exploraciones complementarias: Rx, TAC, RMN, Tránsito esofágico, Audiometría, Bioquímica general, hormonal...

• Coordinación profesiones afines: Logopeda, ORL, dentista, ortodoncista, máxilo-facial, Neurólogo, psicólogo

Orientación terapéutica

Tratamiento

Médico, Rehabilitador, Fonocirugía

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Informe

• Resumen historia clínica

• Exploración ORL, Psicológica

• Exploración foniátrica, acústica, visual...

• Diagnóstico

• Orientación terapéutica

• Vídeo-laringo-estroboscopia

• Orientación diagnóstica

Evolución: Controles periódicos

Alta médica.

18.10 Patología nodular

Constituye un engrosamiento de la mucosa del pliegue vocal, siendo la ubicación más frecuente en la unión del tercio anterior con el tercio medio. Puede ser uni o bilateral.

Existen diversas teorías que tratan de explicar su origen. Según la mucoondulatoria, debido al excesivo flujo de aire, la zona músculo-membranosa (dos tercios anteriores) de los repliegues vocales hipotónicos adquiere un aspecto arqueado de convexidad superior, siendo en esta cúspide donde se produce el impacto más potente cada vez que se aproximan los repliegues vocales. La repetición de este impacto en cada ciclo vibratorio sería la responsable del engrosamiento del epitelio del repliegue vocal en la zona donde se unen el tercio anterior y medio del borde libre.

Salvo en la infancia, suele ser más frecuente en las mujeres que en los hombres, siendo más habitual en la tercera década de la vida. La docencia constituye la profesión con más incidencia para esta patología, siendo más frecuente en las maestras de infantil y primaria, especialmente para aquellas de idiomas, música o educación física.

18.9.1 Clínica

Suele comenzar como una disfonía disfuncional desde tiempo atrás, que empeora progresivamente. Son característicos los picores, dolores y carraspeo en la “garganta”.

También una fatiga vocal prematura. Resulta curioso que el paciente no suele referir una falta de producción de la voz. Sin embargo, a veces dice modificar voluntariamente la tonalidad para hacerse oír, yendo a tonos más graves

La escucha de la voz por sí sola no permite diagnosticar este trastorno, resultando necesaria la laringoscopia, realizada por el médico foníatra. Esta lesión se muestra como un engrosamiento grisáceo o rosado de la mucosa, con un tamaño y consistencia variables, existiendo variedades (espinoso, edematoso, fibroso, nudosidad, especulares.

Paradójicamente, la alteración vocal no es proporcional al tamaño del nódulo

La exploración con iluminación estrosboscópica orienta sobre la consistencia del nódulo, permite un diagnóstico temprano y apreciar también el impedimento mecánico que supone el nódulo para el movimiento vibratorio del repliegue vocal

El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con otras entidades patológicas como: la perla mucosa, los seudonódulos posteriores, y el quiste del repliegue vocal.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

18.9.2 Evolución

El nódulo puede desaparecer por completo al cesar el sobreesfuerzo vocal, por influencia de un cambio en las condiciones de utilización de la voz o gracias a la reeducación vocal.

Sin embargo, cuando no se modifican las condiciones de emisión vocal, el nódulo tiende a aumentar de tamaño y a evolucionar hacia la forma fibrosa. El nódulo antiguo y fibroso difícilmente es reversible.

18.9.3 Tratamiento

Siguiendo a Le Huche, en la medida en que a priori la lesión es reversible, el tratamiento lógico del nódulo es la reeducación vocal, cuyo objetivo fundamental es erradicar el comportamiento de sobreesfuerzo. El entrenamiento vocal debe comenzar con ejercicios relativamente dinámicos, como por ejemplo la pronunciación de las sílabas ma-me-mi-mo-mu, o las vocales, siempre bajo supervisión profesional.

18.11 Aspectos preventivos

Los profesionales que utilizan la voz como instrumento de trabajo pueden considerarse como “deportistas” de la voz, al utilizar de forma tan exhaustiva y reiterativa los músculos laríngeos y, como tales, deben ajustarse a unos hábitos y condiciones de vida que permitan mantener dichos músculos en forma. La prevención comienza con el conocimiento del propio cuerpo tanto en condiciones normales como patológicas.

Las medidas de prevención deben adaptarse a cada individuo. Tengamos en cuenta que, además de las diferencias existentes, en virtud de la llamada susceptibilidad individual, el grado de riesgo varía según factores como: el sexo, la edad, los años de experiencia docente, el nivel de enseñanza a que pertenece e incluso la asignatura o especialidad que imparte. En este sentido, presentan un mayor riesgo el profesorado de música, idiomas y educación física.

Al hablar de prevención podemos distinguir entre:

• Prevención primaria, a realizar en aquellos docentes que aún no padecen trastorno de la voz alguno, pero que tienen factores de riesgo

• Prevención secundaria: para tratar de evitar el agravamiento en quienes ya padecen el trastorno; y prevención terciaria con objeto rehabilitador.

18.11.1 Prevención primaria

La prevención primaria de la voz profesional incluye medidas en torno al ambiente, a la persona y a la voz, además de otras con carácter organizativo.

Medidas en torno al ambiente: Parece conveniente una evaluación de las condiciones y centros de trabajo sobre parámetros como el ruido. Las condiciones ruidosas pueden ser responsables de la alta prevalencia de los problemas de la voz y otros problemas de salud en los docentes. Se estima que una clase de educación

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

secundaria con 25 o más alumnos y alumnas puede tener unos niveles de 55 a 75 decibelios. Los niveles elevados de ruido no sólo dificultan el desarrollo normal de la clase, sino que también obliga al profesorado a forzar la voz para hacerse oír. Otros problemas de la voz están relacionados con la mala calidad del aire ambiental. La exposición crónica a partículas e irritantes como puede ser el polvo de la tiza favorecen también la inflamación de los pliegues vocales. La prevención de las enfermedades profesionales exige la adopción de medidas concretas en el lugar de trabajo

a) Según esto, se preconizan las siguientes recomendaciones relacionadas con el medio ambiente:

• Evitar los ambientes cargados de humo, puesto que irritan y producen sequedad en la mucosa.

• Observar los cambios climatológicos y estudiar el comportamiento del órgano respiratorio ante tales cambios.

• Controlar los ambientes con aire acondicionado o con exceso de calefacción.

• Humidificar el ambiente cuando haya calefacción, colocando un recipiente de agua sobre el radiador.

• Cuidar las emanaciones de olores fuertes, productos de limpieza, pinturas, etc.

• Mejorar la acústica de los espacios cerrados en los centros de nueva creación.

• Controlar y reducir el ruido ambiental en la medida de lo posible.

b) Atendiendo a la persona, podemos citar las siguientes recomendaciones sobre la higiene vocal:

• No fumar. El tabaco es un agente nocivo para la mucosa de la laringe, irritándola de tal forma que los pliegues vocales pierden movilidad, al estar inflamada.

• No abusar de las bebidas alcohólicas, sobre todo antes de utilizar intensamente la voz.

• Evitar los picantes en la alimentación.

• Evitar las comidas copiosas si tras ella se va a hacer un uso profesional de la voz. Realizar una alimentación equilibrada, que contenga vitaminas A, B, E, D y C.

• No tomar bebidas excesivamente frías ni calientes. Habituarse a bebidas naturales y templadas.

• Evitar los caramelos de menta. Son preferibles los cítricos o de malvavisco.

• Hidratarse adecuadamente: beber agua con frecuencia.

• Mantener la cabeza y los pies secos para evitar los enfriamientos.

• Mantener un ritmo regular de sueño.

• No girar el cuello al hablar mientras se escribe en la pizarra.

• Pedir la colaboración de alumnado y de los compañeros de trabajo.

• Atender a los “signos y síntomas de alarma”.

En general la experiencia dicta que los docentes no atienden a los síntomas de alarma (cansancio de la voz al finalizar la semana, cambios en el tono de voz, sensación de quemazón, carraspeo) y que no dan importancia a infecciones que, como la faringitis han aparecido con posibles alteraciones orgánicas (10). Aunque resulte baladí, el profesional debe acudir al especialista ante un signo anómalo (ronquera que no desaparece, afonía persistente, etc.).

c) Las recomendaciones en torno a la voz se basan en contrarrestar el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, los factores desencadenantes y los factores favorecedores, mencionados en el apartado de fisiopatología. Estudios específicos demuestran que las principales patologías se relacionan con el esfuerzo por la actividad profesional más que con otros factores. De este modo, se aconseja:

• No forzar la voz por encima del nivel de ruido ambiental. Controlar el sonido de la voz en cualquier momento. Recordemos aquí el “efecto Lombard”. La técnica correcta a utilizar para controlar volumen es colocar la mano sobre el oído, acto que añade unos 6 decibelios a la percepción de la voz.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

• No forzar la voz cuando se padecen procesos patológicos en la faringe.

• Evitar el uso de la voz en estados de agotamiento físico y/o mental.

• Evitar los abusos extra-laborales de la voz.

• Guardar reposo vocal ante una laringitis, comenzando a hablar en cuanto se pueda.

• Aprender una técnica vocal adecuada. El aprendizaje de la técnica vocal adecuada requiere un trabajo dirigido, metódico, concienzudo y sobre todo constante.

• Acompañar la técnica vocal de un control emocional, intentando dominar las situaciones sin un continuo y excesivo esfuerzo vocal.

• Aprender a manejar las pausas adecuadamente cuando se habla.

• Saber escuchar, además de hablar.

• Beber agua durante la exposición de la voz.

• Realizar ejercicios de “calentamiento” para los articuladores de la voz.

• Acudir al especialista cuando exista duda.

d) Las medidas preventivas organizativas afectan básicamente a la formación. Es fundamental la inclusión de asignaturas que aborden específicamente el entrenamiento de la voz en los planes de estudio tanto de magisterio como de aquellos otros que formen y/o especialicen al profesorado. Salvo excepciones, la mayoría de los estudios que forman a docentes adolecen de este hecho. El docente debe tener la posibilidad de abordar un aprendizaje para prevenir posibles trastornos de la voz que puedan aparecer durante el ejercicio de su profesión. Es por tanto deseable que, en el caso de los maestros en formación estuviera integrada en sus planes de estudio, y para el resto del profesorado, que existiera la posibilidad de acceder a esta formación mediante cursos específicos que les permita desarrollar una buena técnica. Actualmente se realizan algunas actuaciones desde los centros del profesorado y entidades especializadas, tanto en la modalidad presencial como a distancia. No obstante, sería deseable la extensión universal de los mismos, así como que se contrastase la eficacia de estos cursos. Por ejemplo, mediante un estudio caso-control donde se comparase un grupo de profesores y profesoras que ha recibido este tipo de formación con otro que no la ha recibido, controlando el mayor número de variables. O bien un estudio de cohortes, más costoso y de mayor duración, aunque con una mayor fiabilidad.

Otras propuestas preventivas se pueden orientar hacia el desarrollo de campañas informativas que sensibilicen al colectivo docente con respecto a los problemas de la voz y su cuidado, insistiendo en las señales de alarma; la realización de reconocimientos médicos específicos por los Servicios de Prevención; la búsqueda de un instrumento eficaz de detección de problemas de voz con la evaluación de la resonancia, el timbre y tono de la voz; la realización de evaluaciones acústicas en los centros; o la implementación de programas para la prevención de los trastornos de la voz

Lógicamente, también se realiza prevención primaria mediante la vacunación frente a la gripe o las alergias, procesos ambos que favorecen los trastornos de la voz.

18.11.2 Prevención secundaria

Las medidas de prevención secundaria implican la actuación una vez que la enfermedad se ha instaurado. Para ello, necesitamos conocer la clínica de las disfonías.

Como sabemos, ésta puede evolucionar por estadios sucesivos: con una primera fase donde predominan síntomas sensitivos, con especial atención a la fatiga vocal, el esfuerzo al hablar, la sequedad bucal o el picor en la “garganta”. Puede aparecer también ronquera intermitente. Un segundo estadio con incremento de los síntomas sensitivos, estabilización y aumento de la ronquera, carraspeo,

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

alteración del tono, de la intensidad (a partir de aquí podemos hablar de disfonía funcional propiamente dicha).

Pueden aparecer lesiones orgánicas secundarias en los pliegues vocales. En el tercer estadio los síntomas sensitivos y los signos auditivo-visuales son muy llamativos, con un gran disconfort vocal y lesiones orgánicas secundarias muy organizadas. La adquisición de una buena técnica vocal, definida como el conocimiento y la práctica de una correcta emisión vocal, sin esfuerzo y continuo una vez automatizada, va a tener un papel profiláctico en el primer estadio clínico.

Debemos considerar que el trabajo vocal comprende también actuar sobre el tono. Tendemos a mantener el mismo tono, variando el volumen según las necesidades.

Es un error, pues conduce a una sobrecarga de los pliegues vocales entrado en el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. La independencia tono-volumen implica un dominio vocal por parte del profesional de la voz. En pacientes con disfonía funcional cuando, tras el análisis vocal-tonal, se detecte que en el sujeto no se halla presente la independencia tono-volumen puede recurrirse a actividades como:

• Evitar el abuso de la voz

• Incrementar la autopercepción del entorno y del modo en que usamos la voz.

• Forjar patrones de habla normalizada, evitando el habla con alta intensidad, si bien no se habrá de recurrir al susurro ni al cuchicheo

• El uso de sistemas de amplificación.

• El control de la conducta emocional en situaciones de especial tensión (transmisión de conocimientos, dramatizaciones, modificaciones de conductas disruptivas, etc.

El tratamiento preventivo y orientado hacia el manejo profesional de la voz implicaría el desarrollo de las siguientes metas:

• Control tonal: entendido éste como aprendizaje y entrenamiento del habla en tono óptimo.

• Control independiente del volumen: interiorizando el tono óptimo, como tono habitual, una segunda actuación se encaminaría hacia el control o aumento del volumen sin incurrir en variaciones tonales.

Otra actuación posible es el uso del micrófono en el aula para docentes que padezcan disfonías en el primer estadio, y que atiendan al perfil más frecuente citado en el apartado de patología en este trabajo. Un estudio prospectivo realizado por la Inspección médica de Educación en Sevilla con 78 profesores y profesoras, a quienes se les suministró un sistema amplificador para su trabajo en el aula, consiguió que descendiera apreciablemente el número de personas afectadas con problemas de la voz. Sin embargo, dicho estudio no indica la probabilidad de error ni el margen de confianza de los resultados. Se suscita aquí la hipótesis sobre si el uso del micrófono en el aula serviría de prevención, en una muestra de docentes que, perteneciendo al perfil de riesgo aún no manifiesta la clínica característica de las alteraciones de la voz, comparado con una muestra que no lo utilice (como son la mayoría de los docentes en la actualidad).

18.11.3 Prevención terciaria

Las medidas de prevención terciaria se solapan con aquellas de reeducación de la voz. El uso correcto de la voz es en sí un aprendizaje que debe pasar por distintas etapas, desde el conocimiento de la técnica vocal precisa hasta llegar al empleo de la misma, primero conscientemente y luego automáticamente

El trabajo vocal se basa en despertar sensaciones propioceptivas correctas para ir modelando un esquema corporal-vocal, es decir:

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

a) Controlar la relajación de diversas partes del cuerpo, es especial hombros, tórax, cara y nuca.

b) Experimentar la sensación de apoyo que la respiración costo diafragmática abdominal otorga a la voz, y el empleo de los músculos abdominales.

c) Adquirir una articulación precisa de vocales y consonantes, que ayudarán a que la emisión de la voz sea clara y concisa, manteniendo con flexibilidad la movilidad de la mandíbula y la lengua.

d) Localizar la impostación adecuada de la voz utilizando los resonadores faciales, consiguiendo así una proyección del sonido amplia y bien timbrada.

e) Asimismo, comprende una educación postural y la realización de ciertos ejercicios.

Jean Igounet presentó en 1973 el método de reeducación cervical, utilizable en foniatría. Consiste en movimientos de la cabeza y del cuello para movilizar de forma pasiva los pliegues vocales y las aritenoides. Son cinco movimientos principales ejecutados bien activamente por el paciente, bien mediante una manipulación del terapeuta. Se realizan diariamente con el paciente sentado o de pie durante 20-40 minutos. Pueden hacerse en fonación. Los cinco movimientos son los siguientes:

• Hiperflexión de la cabeza y del cuello sobre el tórax, eventualmente con abertura forzada de la boca (se deben excluir los pacientes con artrosis cervical).

• Hiperextensión por contracción de los músculos de la nuca.

• Flexión lateral de la cadera a la derecha y la izquierda alternativamente.

• Movimiento de rotación, tocando con el mentón el hombro derecho y el izquierdo alterna.

La reeducación trata de “liberar” del aparato fonador las causas ajenas a él que obstaculizan su buen funcionamiento. Prepara al profesional para que utilice su voz sin ningún esfuerzo mientras desarrolla su trabajo, tratando de liberar su laringe de toda tensión, consiguiendo una fonación fluida y descansada. Valga como ejemplo el “ejercicio del lápiz”, muy útil también para adquirir una inmediata articulación clara antes de una conferencia, proporcionando una gran flexibilidad a la mandíbula, labios y especialmente la lengua. Se procede colocando un lápiz en la boca mordiéndolo firmemente con los molares lo más atrás posible. La lengua se sitúa por encima de él.

Comenzamos a leer en voz alta durante unos minutos. Al retirar el lápiz, los órganos se distienden adoptando la flexibilidad y movilidad adecuadas, experimentando la sensación de la lengua “flotando dentro de la boca”.

El estudio que se plantearía aquí sería el comparar el grupo que recibe formación, con aquél que recibe reeducación, e incluso con un grupo que utilice micrófono en el aula.

Referido siempre a docentes incluidos en el perfil de riesgo, y tratando de medir la incidencia o reincidencia de trastornos de la voz.

Para terminar, pensemos que la educación vocal debería comenzar eliminando los malos hábitos fonatorios adquiridos desde niños. De ahí el doble papel que tiene el docente en su vida profesional al respecto: prevención de las alteraciones de la voz para la mejora de su salud, y formar desde la prevención a su alumnado, futuros trabajadores.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Actividad # 70

Alteraciones de la voz profesional: Campaña de prevención

Instrucciones. Después de haber leído el artículo, elabora con tu equipo carteles que sirvan para una campaña sobre el cuidado de la voz profesional, tanto a nivel primario, secundario y terciario.

Actividad # 71

Diseña tus juegos

Instrucciones. Para cada reto hay miles de alternativas que puedes emplear y estimular el habla. Diseña tus propios juegos, explica cuál es su objetivo, instrucciones, material, procedimiento y evaluación. Elabora un video y compártelo con el grupo.

Fig. 87. Cuidado de la voz de los niños.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Actividades ingeniosas

Unir pares con lego

Apareamiento con estambre

Memoria con tapitas

Personajes con origami

El puerco espín de colores

Tablero de casitas

Helados con chispas

Círculos fonéticos

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

El arenero Empatando mosaicos

Fig.88. Darles un toque lúdico a las actividades de rutina.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Actividad # 72

Examen final

Instrucciones. Elabora un video aprovechando todo el material que estuviste ocupando durante la aplicación de las actividades con una duración NO menor a 5 minutos. Súbelo a YouTube, y pon el enlace en el nido asignado para esta actividad.

Evaluación final

El examen final comprenderá los siguientes puntos:

En equipo

a) En equipo: la exposición de su tema: subir las presentaciones y materiales que ocupen en la plataforma.

b) En equipo: elaborar un manual de su tema y subirlo a issuu.com Tomen en cuenta que es un canal público, por lo tanto, debe estar muy bien elaborado, ya que es una buena oportunidad para su currículo. Pongan el enlace en la plataforma.

c) En equipo: subir su presentación y material del taller final. Elaboren un video y súbanlo en YouTube. Pongan el enlace en la plataforma. Individual

d) Individual: elabora un video no menor de 5 minutos con los ejercicios que has aplicado durante el módulo que permita ver tu capacidad como especialista en la atención de las alteraciones del lenguaje. Súbelo a YouTube, y pon el enlace en la plataforma.

e) Individual: cuenta mucho la asistencia y participación durante todas las sesiones.

f) Individual: trabajo colaborativo con tu equipo y con el grupo.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Referencias y Fuentes de consulta

Fuentes de consulta básica

• Acero, Paloma y Valero, Elena (2004). Integración de fonemas en el lenguaje espontáneo. Madrid: CEPE.

• Acero, Paloma. (2008). Juego con fonemas. (4 a 8 años). 2 vols. Madrid: CEPE.

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author. Caballo, V.E. (2012). Manual de psicología clínica infantil y adolescente, trastornos generales (vol 1.). Editorial: Pirámide.

• Biain, Beatriz. (2002). Tartamudez. Una disfluencia con cuerpo y alma. Buenos Aires: Paidós.

• Borregón, Santos. (2006). E. AR. Enseñanza de la articulación. Madrid: CEPE.

• Busto, C. (1998). Manual de logopedia escolar. España: CEPE.

• Condemarín, M. et al. (1996). Madurez escolar. España: Andrés Bello.

• Condemarín, M. et al. (1996). Taller de lenguaje. España: CEPE.

• Condemarín, Mabel y otros. (2001). Madurez escolar. Chile: Andrés Bello.

• De la Torre, Antonio. (2005) ¿Qué está equivocado?, ¿qué falta? (5 a 8 años). Madrid: CEPE.

• Gallardo, José Ramón y Gallego, José Luis. Manual de logopedia escolar Málaga: Aljibe.

• Gallego, J. L. (2000). Dificultades de la articulación en el lenguaje infantil. España: Aljibe.

• Kirk, Samuel y otros. (1994). Test Illinois de aptitudes psicolingüísticas. Madrid: TEA.

• Launay, C. y Borel-Maisonny, S. (1989). Trastornos del lenguaje, la palabra y la voz en el niño. España: Masson.

• Melgar, María. (2001). Cómo detectar al niño con problemas del habla. México: Trillas.

• Monfort, Marco y Juárez, Adoración. (2003). Diálogo – dialogue. Madrid: CEPE.

• Monfort, Marcos. (2005). Registro fonológico inducido. (3 a 7 años) Madrid: CEPE.

• Ordovas, Teresa. (2006). ¿Dime cuál? Madrid: CEPE.

• Pascual, Pilar. (1981). La dislalia. España: CEPE.

• Pascual, Pilar (2000). La dislalia. Naturaleza, diagnóstico y rehabilitación. Madrid: CEPE.

• Recasens, Margarita. Cómo jugar con el lenguaje. Barcelona: CEAC.

• Rondal, J. A. y J. Seron. (1995). Trastornos del lenguaje. 3 Vols. España: Paidós.

• Silva, Ma. Teresa. (2001). Discriminación fonética auditiva en imágenes. México: UNAM-FESA.

• Valles, Antonio. (2003). Dislalias. España: CEPE.

• Valles, Antonio. (2003). Fichas de recuperación de dislalias. Madrid: CEPE.

• Villegas, Francisco. (2003). Manual de logopedia. Evaluación e intervención de las dificultades fonológicas. Madrid: Pirámide.

Fuentes de consulta complementaria

• Acero, Paloma. (2008). Tratamiento de la voz. Madrid: CEPE.

• Acosta, Víctor M. y Moreno, Ana Ma. (2005). Dificultades del lenguaje en ambientes educativos. Barcelona: Masson.

• Aguado, Gerardo. (2000). Desarrollo del lenguaje. (0 a 3 años). Madrid: CEPE.

• Aguado, Gerardo. (2006). T. S. A. Evaluación del desarrollo de la morfosintaxis en el niño. Madrid: CEPE.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

• Aguilar, Eva y Serrá, Miguel. (2007). Análisis del retraso en el habla. España: Universitat de Barcelona.

• Álvarez, Silvia. (2000). El lenguaje oral y el lenguaje escrito en la educación inicial. España: Libres.

• Allali, André y Le Huche, François. (2004). La voz. Patología vocal. Barcelona: Masson.

• Arriaza, Juan Carlos. (2008). La estimulación del lenguaje oral. Madrid: CEPE.

• Bustos, Inés. (2007). Tratamiento de los problemas de voz. Madrid: CEPE.

• Bustos, Ma. del Carmen. (2007). Manual de logopedia escolar. Madrid: CEPE.

• Condemarín, Mabel. (2005). Evaluación auténtica del lenguaje y de la comunicación. Madrid: CEPE.

• Condemarín, Mabel. (2005). Taller de lenguaje. Madrid: CEPE.

• Cruz Conejo, Luis D. La voz y el habla. Principios de educación y reducación España: Euned.

• De la Torre, Antonio. (2006). Comprensión (5 a 9 años). 2 vols. ¿Qué hacer? Y ¿por qué y por qué no? Madrid: CEPE.

• De la Torre, Antonio. Opuestos. (5 a 8 años). 2 vols. Madrid: CEPE.

• Echeverría, Sagrario. (2008). La voz infantil. Madrid: CEPE.

• Escolá Balagueró, Francisco. (2000). Educación de la respiración. Pedagotecnia para el rendimiento físico y la fonación. Barcelona: Inde.

• Gallo, Pilar. (2008). La dislalia. Madrid: CEPE.

• Galve, José Luis. (2009). PAIB. 3 vols. Madrid: CEPE.

• García, Consuelo. (2010). Los sonidos de las palabras. (4 a 6 años). Prelectores. Madrid: CEPE.

• García, Miren (2007). Vamos a jugar con… las palabras, las sílabas, los sonidos y las letras. Madrid: CEPE.

• García, Nicacio. (2000). Manual de dificultades de aprendizaje. Lenguaje, Lectura, Escritura y Matemáticas. Madrid: Narcea.

• González, Isabel (2007). Vivencias (4 a 7 años). 3 vols. Madrid: CEPE.

• González, Jorge. (2008). Alteraciones del habla en la infancia. Buenos Aires: Médica Panamericana.

• Gosálbez, Alfredo (2005). Ejercicios de comprensión y fluidez verbales. Dos volúmenes. Madrid: CEPE.

• Hampel, Erich. (1986). El bloqueo en la tartamudez. Buenos Aires: Médico Panamericana.

• Hernández, Juana Ma. (2008). Propuesta curricular en el área del lenguaje. Madrid: CEPE.

• Llópez, Ma. José. (2007). ELCE. Prueba psicodiagnóstica del lenguaje comprensivo y expresivo (2 a 9 años). Madrid: CEPE.

• Monfort, Marcos. (2005). Enseñar a hablar. Madrid: CEPE.

• Monfort, Marcos. (2006). La intervención logopédica. Madrid: CEPE.

• Monfort, Marcos. (2007). Loto fonético. 4 vols. Madrid: CEPE.

• Monfort, Marcos. (2007). Parejas lógicas (5 a 8 años). Madrid: CEPE.

• Monfort, Marcos. (2008). Loto de acciones. Madrid: CEPE.

• Monfort, Marcos. (2008). Nuevo loto de oficios. Madrid: CEPE.

• Monfort, Marcos. (2008). El tren de las palabras. Madrid: CEPE.

• Monfort, Marcos. (2010). Comics para hablar (6 a 10 años). 3 vols. Madrid: CEPE.

• Monfort, Marcos y Juárez, Adoración. (2008). El niño que habla. El lenguaje oral en el prescolar. Madrid: CEPE.

• Mollá, Ricard M. (2006). Diagnóstico pedagógico. Un modelo para la intervención psicopedagógica. Barcelona: Ariel.

• Morrison, Murray y Rammage, Linda. (2000). Tratamiento de los trastornos de la voz. Barcelona: Masson.

• Muscarsel, Cristina (2002). Mundo sonoro (4 a 8 años). 2 vols. Madrid: CEPE.

• Narbona, Juan y Chevrie-Muller, Claude. (2003). El lenguaje en el niño. Desarrollo normal, evaluación y trastornos. Barcelona: Masson.

• Pablo, Ma. Jesús. (2011). Taller de lenguaje oral y de psicomotricidad en el aula (0 a 8 años). Madrid: CEPE.

• Peña, Jordi. (2006). Manual de logopedia. Barcelona: Masson.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

• Pérez, Marina, José. (2007). El material en educación especial Guía didáctica para su clasificación, graduación psicopedagógica y utilización. Madrid: CEPE.

• Pérez, Marina, José. (2007). BACEP. 3 vols. Madrid: CEPE.

• Pérez Montero, Carmen. (2005). Evaluación del lenguaje oral en la etapa de 0 a 6 años. Madrid: Siglo XXI.

• Pérez Portabella, Javier (2006). Ejercicios temporales (3 vols.). Madrid: CEPE.

• Perelló, Jorge. (2005). Trastornos del habla. Barcelona: Masson.

• Pita, Esther y Arribas, Jesús. (2003). Estructuras básicas de la comunicación oral. Método sistemático y secuencializado para la adquisición del lenguaje Madrid: CEPE.

• Pita, Esther y Arribas, Jesús. (2007). Vocabulario básico en imágenes (4-8 años). Madrid: CEPE.

• Puyuelo, Manuel y otros. (2005). Evaluación del lenguaje. Barcelona: Masson.

• Rodríguez, Pedro. (2005). Hablan los tartamudos. Venezuela: Universidad Central.

• Seivane, Ma. Paz. (2007). Cicerón Programa para adquirir y desarrollar la capacidad articulatoria. (4 a 8 años). Madrid: CEPE.

• Silva y O., María Teresa Alicia. (1996). La percepción visual en los primeros años del aprendizaje según el programa Frostig. México: UNAM/Acatlán.

• Silva y O., María Teresa Alicia. (1998). Estrategias de enseñanza para atender a niños con dificultades en el aprendizaje. México: UNAM/Acatlán.

• Tirado, Carmen y Forns, María (1992). La evaluación del lenguaje. Una aproximación evolutiva. Barcelona: Anthropos.

• Torres, Julia. (2003). Trastornos del lenguaje en niños con necesidades educativas especiales. España: CEAC.

• Tulon, Carmen. (2000). La voz. Técnicas para la rehabilitación de la voz en las disfonías funcionales. España: Paidotribo.

• Tulon, Carmen. (2005). Cantar y hablar. España: Paidotribo.

• Vallés, Antonio. (2005). PAF. Evaluación de la dislalia. Madrid: CEPE.

• Vallés, Antonio. (2008). Fichas de recuperación de dislalias. (6 a 8 años). Madrid: CEPE.

• Veiga Liz, Ma. Purificación. (2006). Educación de la voz. Anatomía, Patologías y tratamiento. España: Ideas propias.

• Yuste, Carlos. (2010). Libromovil. (3 a 7 años). 4 vols. Completar detalles. Conceptos de color y forma. Posturas corporales. Discriminar numerales y contar. Madrid: CEPE.

Fuentes electrónicas

Portales útiles

• Audición y lenguaje. https://audiciontierno.blogspot.com/

• Aula inclusiva y atención a la diversidad. https://orientacionsanjoseblog.wordpress.com/

• Aula PT. Audición y lenguaje. https://www.aulapt.org/educacion-especial/a-l/

• Biblioteca de educación especial. Educrea. https://educrea.cl/bibliotecadocente/biblioteca-educacion-especial/

• Burbujas de lenguaje.com

https://burbujadelenguaje.blogspot.com/2014/09/burbuja-de-lenguaje.html

• Consejos para abordar la disfagia orofaríngea (Hospital Aita Menni).

https://www.youtube.com/watch?v=rRu5O0h7f-c

• Departamento de orientación. Audición y lenguaje. https://orientacionsanvicente.wordpress.com/

• Desarrollo de la primera infancia. https://www.unicef.org/es/desarrollo-de-laprimera-infancia

• Dificultades de aprendizaje. https://www.parabebes.com/dificultades-deaprendizaje-que-son-causas-y-tipos-4883.html

• Disartria, estrategias de intervención logopédica (Hospital Aita Menni).

https://www.youtube.com/watch?v=r8kdAl-ra3w

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

• El lenguaje y aprendizaje. Principales trastornos lingüísticos.

https://www.slideshare.net/intereduvigo/el-lenguaje-y-sus-dificultades-deaprendizaje-presentation

• Enfermedades profesionales. La voz.

https://riesgoslaborales.saludlaboral.org/portal-preventivo/enfermedadesprofesionales-del-sector/trastornos-de-la-voz/

• Espacio logopédico. https://www.espaciologopedico.com/

• Guía educativa. Trastornos del lenguaje oral y escrito.

https://yoprofesor.org/2019/11/04/guia-para-la-atencion-educativa-delalumnado-con-trastornos-en-el-lenguaje-oral-y-escrito-en-pdf/

https://www.slideshare.net/fantolig/estimulacin-del-lenguaje-infantilrecopilacin-de-juegos?ref=https://www.pinterest.com.mx/

• Las alteraciones de la voz como enfermedad profesional.

https://www.asepeyo.es/blog/seguridad-laboral/problemas-la-voz-comoenfermedad-profesional/

• Lenguaje y aprendizaje.

https://www.grupoalianzaempresarial.com/lenguajeyaprendizaje.htm

• Logopedia escolar en Asturias.

https://alojaweb.educastur.es/web/lea/disfemias3

• Montessori mami. http://montessorimami.com/cajadesonidosmontessori/

• Praxias. https://www.ecognitiva.com/praxias/

• Problemas de la voz como enfermedad profesional en profesores y en docentes.

https://www.vozalia.com/blog/los-problemas-de-la-voz-como-enfermedadprofesional-en-profesores-y-docentes/

• Propuesta de actividades para la estimulación del lenguaje oral en la educación infantil.

https://www.juntadeandalucia.es/educacion/portalaverroes/publicaciones/conte nido/propuesta-de-actividades-para-la-estimulacion-del-lenguaje-oral-en-laeducacion-infantil-i

• ¿Qué es la disartria? https://www.youtube.com/watch?v=Z4KqcxfrAqk

• Recopilación de juegos: para la estimulación del lenguaje.

• Trastornos de la voz. https://www.logopediaymas.es/trastornos-de-la-voz/

• Cuentos para niños. https://tucuentofavorito.com/sapito-y-sapon-una-poesiapara-ninos-con-rima/

• Video Jugando con superfrut. Instructivo para estimular el habla.

https://www.youtube.com/watch?v=sBIKuTndQPw

• Vocabulario logopédico. https://www.orientacionandujar.es/vocabulariologopedico/

Canciones infantiles

• 100 canciones de Cri-Cri. https://music.apple.com/mx/album/las-100cl%C3%A1sicas-de-cri-cri-vol-1/322132440

• Canción infantil. Wikipedia.

https://es.wikipedia.org/wiki/Canci%C3%B3n_infantil

• Canciones de Cri-Cri. http://www.cri-cri.net/Canciones/canciones.html

• Canciones infantiles para un buen inicio de curso.

https://www.imageneseducativas.com/canciones-infantiles-para-un-buen-iniciode-curso/

• Canciones para niños. Guía infantil.

https://www.guiainfantil.com/servicios/musica/Canciones/indice.htm

• Cri Cri. Tarde de lluvia. https://www.youtube.com/watch?v=_RFOtm0KBZE

• Cri-Cri. Sitio oficial. https://cricri.com.mx/videos.html

• Dificultades del lenguaje. https://www.epssura.com/ninos-menuparalasmamas232/398 sp-12724

• El mundo de mama Lisa (Mama Lisa’World). https://www.mamalisa.com/?t=sh

• Los quiero mucho - Chile crece contigo - Canción para estimular el lenguaje

https://www.youtube.com/watch?v=u_IoUnygsDc

• Mama Lisa en español. https://www.mamalisa.com/?t=hubsh

• Que canten los niños. https://www.youtube.com/watch?v=MvHbNXh_0BI

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

• Rimas, juegos y canciones, canciones con rimas.

https://www.apocatastasis.com/rimas-juego-canciones-cuna-infantiles.php

• Rondas y canciones. Lenguaje, primero de primaria. https://nte.mx/rondas-ycanciones-lenguaje-primero-de-primaria/

• Rondas y juegos, musical que recupera la tradición lúdica infantil.

https://www.gob.mx/cultura/prensa/rondas-y-juegos-musical-que-recupera-latradicion-ludica-infantil

• Siete canciones infantiles en inglés. https://www.bebesymas.com/otros/sietecanciones-infantiles-en-ingles

Mis Libros

Suscríbete a los libros de esta especialidad. Totalmente gratis. https://issuu.com/tessiesilva

Una vez suscrita, enlaza los libros de la pila de lenguaje a tu folder personal. No van a ocupar espacio en tus dispositivos, es sólo para que los localices inmediatamente.

Mi canal de YouTube

https://www.youtube.com/channel/UCMM3ooyNO8QDDllBrEv3Rbg

• Coco. Canción. https://youtu.be/6JqayMM93aI

• Conceptos básicos. Infantil. https://youtu.be/Ms62BjX6ZAE

• Cuéntame toda la historia. Absurdos visuales 2. https://youtu.be/3C01FHTq_Os

• ¿Cuál no pertenece aquí? https://www.youtube.com/watch?v=CvtVG8OhqBQ

• Dime qué es. Articulación espontánea. (Nieto). https://youtu.be/RE5ekWzhkzw

• Disglosias linguales. https://www.youtube.com/watch?v=DNjtWHw9teM

• Ejercicios de labios. https://youtu.be/wlcaTxMrJyY

• Ejercicios de soplo. https://youtu.be/9d2LGH3paUY

• Finales que riman. Articulación. https://youtu.be/nbnCUuQt21k

• Jugando con los fonemas. Detección de dislalias. Gallardo y Gallego. https://youtu.be/NcYIjdzy_VU

• Lista fonética de Quilis. https://www.youtube.com/watch?v=UuIlmQ51f8Y

• Masajes velopalatinos. https://www.youtube.com/watch?v=ZVAwtOEIFgc

• Mochila didáctica. https://www.youtube.com/watch?v=BaUfnk-MJl0

• ¿Qué estás haciendo? Acciones.

https://www.youtube.com/watch?v=FjXEfUZYXX0

• ¿Qué estás sintiendo? https://www.youtube.com/watch?v=_EqTc7bbMKk

• ¿Qué nos toca hacer? https://www.youtube.com/watch?v=gIZ4mQiEDwk

• ¿Qué ves aquí? Fonológico inducido. https://youtu.be/OPfcb7-WMtU

• Rima palabras. (Wepman 2). https://youtu.be/SnljZsSJZFs

• Seis nuevos desafíos, ¿Te atreves a jugar? Morfosintaxis. (Nieto).

https://youtu.be/-tQRSaLg_GU

• Señala cuál es la que dije. Asociación viso-auditiva (Nieto).

https://youtu.be/WG3B8Cs61qo

• ¿Son iguales o diferentes? (Wepman 1). https://youtu.be/CrlWIJh3hoE

• Un detective bien articulado (Melgar). https://youtu.be/guzpQ_l0f40

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Lenguaje de señas mexicano

Si deseas aprender el lenguaje de señas mexicano, revisa estos talleres que están en YouTube. Es muy didáctico y sencillo de aprender. El reto es tener la constancia y dedicación para aprenderlo.

1. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.1, Abecedario.

https://www.youtube.com/watch?v=RKWaBc7qUeo&list=PLOyQR8Addz5cXHewza pv9vZxagCc0jEFj&index=1

2. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.2, Días de la Semana y Meses del Año.

https://www.youtube.com/watch?v=lAs2l3vSDvs&list=PLOyQR8Addz5cXHewzapv 9vZxagCc0jEFj&index=2

3. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.3, Fórmulas Sociales

https://www.youtube.com/watch?v=w-9w3xflmg&list=PLOyQR8Addz5cXHewzapv9vZxagCc0jEFj&index=3

4. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.4, Palabras que inician con"A".

https://www.youtube.com/watch?v=c6e4Nw8hmyc&list=PLOyQR8Addz5c XHewzapv9vZxagCc0jEFj&index=4

5. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.5, Emociones con Emojis https://www.youtube.com/watch?v=hLnVzD1dTqE&list=PLOyQR8Addz5cXHewza pv9vZxagCc0jEFj&index=5

6. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.6, Palabras que inician con "B". https://www.youtube.com/watch?v=CXgGQDwiRQ&list=PLOyQR8Addz5cXHewzapv9vZxagCc0jEFj&index=6

7. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.7, Números del 1 al 100. https://www.youtube.com/watch?v=E11lLNG620M&list=PLOyQR8Addz5cXHe wzapv9vZxagCc0jEFj&index=7

8. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.8, Palabras que inician con "C".

https://www.youtube.com/watch?v=W8R885yPkXs&list=PLOyQR8Addz5cXHewza pv9vZxagCc0jEFj&index=8

9. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.9, Palabras que inician con "D". https://www.youtube.com/watch?v=RXCqtGRKDU&list=PLOyQR8Addz5cXHewzapv9vZxagCc0jEFj&index=9

10. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.10, Números del 100 al 1,000. https://www.youtube.com/watch?v=rvKzNzQ6HR4&list=PLOyQR8Addz5cX Hewzapv9vZxagCc0jEFj&index=10

11. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.11, Palabras que inician con "E".

https://www.youtube.com/watch?v=_MPaz8fZ2co&list=PLOyQR8Addz5cXHewzap v9vZxagCc0jEFj&index=11

12. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.12, Palabras que inician con "F".

https://www.youtube.com/watch?v=oSWNPvtd3yk&list=PLOyQR8Addz5cXHewzap v9vZxagCc0jEFj&index=12

13. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.13, Palabras que inician con"H”.

https://www.youtube.com/watch?v=4UZ4r6Z3FG8&list=PLOyQR8Addz5cXHewzap v9vZxagCc0jEFj&index=13

14. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.14, Familia (Primera

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Parte). https://www.youtube.com/watch?v=ig8xTa2pas&list=PLOyQR8Addz5cXHewzapv9vZxagCc0jEFj&index=14

15. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.15, Familia (Segunda Parte). https://www.youtube.com/watch?v=ZJzQ__c_GTA&list=PLOyQR8Addz5cX Hewzapv9vZxagCc0jEFj&index=15

16. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.16, Vocabulario Común. https://www.youtube.com/watch?v=XV763tve6_A&list=PLOyQR8Addz5cX Hewzapv9vZxagCc0jEFj&index=16

17. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.17, Palabras que inician con "M".

https://www.youtube.com/watch?v=rrBjWSQg0Fs&list=PLOyQR8Addz5cXHewzap v9vZxagCc0jEFj&index=17

18. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.18, Palabras que inician con "N" y "O".

https://www.youtube.com/watch?v=NfF_saerQqI&list=PLOyQR8Addz5cXHewzapv 9vZxagCc0jEFj&index=18

19. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.19, Vocabulario Común, 2da. Parte.

https://www.youtube.com/watch?v=C4x6jrutZrI&list=PLOyQR8Addz5cXHewzapv9 vZxagCc0jEFj&index=19

20. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.20, Colores.

https://www.youtube.com/watch?v=gi6FO6C7GgY&list=PLOyQR8Addz5cXHewza pv9vZxagCc0jEFj&index=20

21. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.21, Vocabulario para referirse al Tiempo.

https://www.youtube.com/watch?v=qWQ2WIGqRZA&list=PLOyQR8Addz5cXHewz apv9vZxagCc0jEFj&index=21

22. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.22, Palabras que inician con "P".

https://www.youtube.com/watch?v=0Lv5UpfjjgM&list=PLOyQR8Addz5cXHewzapv 9vZxagCc0jEFj&index=22

23. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.23, Palabras que inician con "Q" y "R".

https://www.youtube.com/watch?v=h8LJrkXmUVA&list=PLOyQR8Addz5cXHewza pv9vZxagCc0jEFj&index=23

24. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.24, Palabras que inician con "S" y "T".

https://www.youtube.com/watch?v=cyn9gTThSzw&list=PLOyQR8Addz5cXHewzap v9vZxagCc0jEFj&index=24

25. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.25, Términos Correctos. https://www.youtube.com/watch?v=P9rb3Rl0s_M&list=PLOyQR8Addz 5cXHewzapv9vZxagCc0jEFj&index=25

26. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.26, Pronombres personales https://www.youtube.com/watch?v=AzJqYz8aoyM&list=PLOyQR8Add z5cXHewzapv9vZxagCc0jEFj&index=26

27. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.27, Lugares de la casa https://www.youtube.com/watch?v=0qWBlAbZjU4&list=PLOyQR8Addz5cXH ewzapv9vZxagCc0jEFj&index=27

28. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.28, Vocabulario palabras con "A", segunda parte.

https://www.youtube.com/watch?v=vWxoC48F9IE&list=PLOyQR8Addz5cXHewzap v9vZxagCc0jEFj&index=28

29. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.29, Estructura gramatical https://www.youtube.com/watch?v=ksOaJPR5exw&list=PLOyQR8Add z5cXHewzapv9vZxagCc0jEFj&index=29

30. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.30, Vocabulario palabras con "C", segunda parte

https://www.youtube.com/watch?v=_fZ_m_hEjvU&list=PLOyQR8Addz5cXHewzap v9vZxagCc0jEFj&index=30

31. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.31, Cuestionamientos. Primera parte.

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

https://www.youtube.com/watch?v=xDiY_NtjEEI&list=PLOyQR8Addz5cXHewzapv 9vZxagCc0jEFj&index=31

32. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.32, Cuestionamientos. Segunda parte.

https://www.youtube.com/watch?v=1ww8SnKr07E&list=PLOyQR8Addz5cXHewza pv9vZxagCc0jEFj&index=32

33. Taller "Aprendamos Lengua de Señas Mexicana" | No.33, Alimentos. Primera parte

https://www.youtube.com/watch?v=pl3ky6SqRkw&list=PLOyQR8Addz5cXH ewzapv9vZxagCc0jEFj&index=33

Contenido del manual

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz

Silva y Ortiz, María Teresa Alicia. El lenguaje oral, el habla y sus alteraciones: disfonías y cuidado de la voz