Ebook diabetes

DIABETES TIPO II

E EXERCÍCIOS

FÍSICOS ----------------------------

UM GUIA PRÁTICO PARA O MÉDICO GENERALISTA

DO DIAGNÓSTICO AO MANEJO SEGURO

Daniel Coriolano Núcleo M.D. Segunda Edição 2017

DIABETES TIPO II

E EXERCÍCIOS

FÍSICOS ----------------------------

UM GUIA PRÁTICO PARA O MÉDICO GENERALISTA

DO DIAGNÓSTICO AO MANEJO SEGURO

A Publicação 2a edição, 2017 © por Daniel Coriolano Todos os direitos reservados.

Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou duplicada sem autorização expressa do autor.

“Diabetes Tipo II e Exercícios Físicos” Este conteúdo é constantemente atualizado, por isto é indicado que você baixe a versão mais recente no site: www.profissaomedica.com.br Esta é uma cópia licenciada e não pode ser compartilhada sem autorização expressa do autor. Serão tomadas todas as providências legais contra quem copiar, distribuir ou utilizar qualquer parte deste documento sem permissão.

Embora toda precaução tenha sido tomada na preparação deste e-book, o autor não assume nenhuma responsabilidade por erros ou omissões, ou por danos resultantes da utilização das informações aqui contidas.

Revisão O conteúdo desta publicação foi totalmente revisado.

Revisores: Alexandre de Lima Santos Diretor Acadêmico e de Conteúdo (CCO) do Profissão Médica Class®. Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (UFC) e Mestrado em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC). Professor Universitário de Graduação em Medicina na área de Medicina de Família e Comunidade e Atenção Primária em Saúde e Coordenador Acadêmico/Professor de Pós-Graduação em Medicina do Trabalho. Médico com atuação em Medicina de Família e Comunidade/Atenção Primária em Saúde e em Medicina do Trabalho/Saúde do Trabalhador/Saúde Ambiental.

Roberto Ribeiro Maranhão Residência em Medicina de Família e Comunidade (MFC) na Universidade Federal do Ceará (UFC). É preceptor da Residência em MFC de Fortaleza e Professor Universitário.

Tem a Atenção Primária à Saúde como seu maior campo de atuação e aprendizado, e o SUS e o direito à saúde como suas bandeiras.

O Autor

Daniel Coriolano Atual CEO do Profissão Médica Class®, Mestrando em Saúde da Família com linha de pesquisa Educação em Saúde pela Fiocruz, Professor da graduação em Medicina e da pósgraduação médica em Saúde da Família, residência em Medicina de Família e Comunidade (MFC) pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Autor de publicações digitais, editor do MedCast (o podcast de medicina mais acessado do Brasil) e idealizador do maior evento médico-científico EaD do Brasil, o Congresso Brasileiro On-line de Medicina.

Edição e Publicação

Sua Plataforma de Educação Médica Continuada com foco em na Prática Médica Ambulatorial

Sumário Apresentação Introdução Onde Podemos Agir?

Definição de Diabetes Tipo II Quando Pensar?

Como Fazer o Diagnóstico?

Conheça a Influência dos Exercícios Físicos sobre a Dm2 Avaliação Médica Pré-Participação em Exercícios Físicos Controle glicêmico Teste ergométrico Retinopatia diabética Neuropatia periférica e autonômica Nefropatia Tipos de Exercícios Físicos Exercícios Aeróbios Exercícios de Flexibilidade Exercícios com Pesos Recomendações Específicas

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Apresentação Preparado para embarcar nesta leitura e ter acesso ao conteúdo que pode fazer a diferença para seu próximo paciente?

Neste e-book você vai conhecer aspectos relacionados ao diagnóstico do Diabetes tipo II (Dm2), tratamento, exames complementares, tipos de exercícios físicos (EF) recomendados, lesões de órgãos-alvo que limitam alguns EF, enfim, tópicos que você precisa saber para aprimorar sua competência como profissional.

O material é direcionado aos médicos e estudantes de medicina interessados em Atenção Primária à Saúde (APS) e que desejam elevar seu grau de conhecimento sobre o tema.

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Introdução No Brasil, saltamos de uma prevalência de 7,6% de DM2 na população adulta para até 17,4% naqueles que se encontram entre 60-69 anos. Isto quando se considera uma análise desde 1980, ou seja, uma progressão considerável nas últimas 3 décadas.

A mudança de estilo de vida da população (alimentação inadequada e/ou sedentarismo), além dos fatores genéticos, está fortemente associada com a ocorrência da DM2 em nosso meio.

Em um estudo feito com os imigrantes japoneses e citado nas Diretrizes Brasileiras de Diabetes (2015-2016), foi constatado um aumento na sua prevalência de 18,3% em 1993 para 34,9% no ano 2000.

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Onde podemos agir?

-------------------------------A prevalência da DM2 sofre influência da idade: Este é um fator que nós não podemos modificar.

A prevalência da DM2 sofre influência do estilo de vida: É neste fator que podemos exercer influência.

-------------------------------Seja o médico… durante uma avaliação préparticipação em exercícios físicos mais rigorosa, no diagnóstico precoce, no ajuste de fármacos compatíveis com uma rotina de treino físicos seguro, e na vigilância de lesões de órgãos-alvo…

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Seja o educador físico… na monitorização e orientação adequada dos exercícios recomendados, na vigilância de complicações agudas como hipoglicemias e no direcionamento conforme sugestão médica

Seja o nutricionista… com uma orientação e prescrição dietética que responda às novas demandas que uma rotina regular de atividade física impõe…

Uma equipe multiprofissional tem um impacto positivo no seguimento do paciente Dm2.

“Sozinho eu posso chegar mais rápido, mas juntos podemos chegar mais longe” O médico, o educador físico, o nutricionista ou qualquer outro membro de uma equipe pode sugerir que o paciente inicie suas atividades físicas hoje mesmo, mas somente juntos teremos a certeza de que as atividades trarão benefícios de fato, para o controle da hiperglicemia e consequente repercussão positiva sobre a qualidade de vida do nosso paciente.

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Denição O Diabetes tipo II é, em última instância, a manutenção sustentada de níveis glicêmicos elevados. Os distúrbios metabólicos que promovem a hiperglicemia ocorrem em virtude de secreção reduzida da insulina pelas células beta-pancreáticas e/ou pela ação inapropriada da insulina.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Associação Americana de Diabetes (ADA) dividem o diabetes em 4 formas clínicas:

------------------DM gestacional; Dm1; DM2 e; Outros tipos.

------------------Pacientes com DM2 são mais comuns durante nossa prática diária, com 90-95% dos casos.

Aqui tanto o defeito na secreção quanto uma ação incompetente da insulina podem ser observadas.

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No grupo de pacientes com DM2 o padrão de obesidade e sedentarismo é bem identificado

e o diagnóstico é geralmente feito no início da quinta década de vida, ou seja, após os 40 anos de idade.

São paciente que inicialmente não dependem da insulina exógena e a mudança de estilo de vida traz bons resultados, mesmo que para isso o uso de alguma medicação oral seja necessário. E é neste ponto que um estilo de vida saudável tem sua importância.

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Quando pensar? É comum a DM2 ser diagnosticada quando as complicações já estão evidentes.

A Atenção Primária à Saúde (APS) é uma estratégia especialmente importante para ser realizado o diagnóstico mais precoce do DM2 e por este motivo a ADA diz que é necessário fazer a busca ativa naqueles com mais de 45 anos ou para pacientes que tenham critérios para isso.

--------------------------------------Critérios para rastreio de DM2 segundo a ADA: IMC > 25Kg/m2 mais pelo menos uma das seguintes condições: Sedentarismo; Histórico familiar em 1º grau com DM; Alto risco étnico (Afro Americanos, latinos, americanos nativos, asiáticos) HAS; HDL < 45mg/dl e/ou Triglicerídeos > 150mg/dl;

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Síndrome dos ovários policísticos (SOP);

Hemoglobina glicada maior ou igual a 5,7% Situações associadas a resistência à insulina (Acantose nigricans, obesidade severa); Doença cardiovascular; Alteração da glicemia em exame anterior.

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Como fazer o diagnóstico?

Quanto ao diagnóstico, existem basicamente quatro critérios (SBD, 2016) considerando-se fortemente* a hemoglobina glicada (HBA1c) também como critério diagnóstico:

---------------------------Glicemia de jejum Teste oral de tolerância à glicose Glicemia casual HbA1c*

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Diz-se que o paciente tem DM2 quando um dos seguintes critérios são contemplados:

--------------------------------------------Glicemia de jejum mínimo de 8h >= 126mg/dl em duas ocasiões Não precisa repetir mais que uma vez nos casos de hiperglicemia inequívoca com descompensação aguda ou sintomatologia óbvia relacionada ao Dm2 Teste oral de tolerância à glicose (após 2h do consumo de 75g do carboidrato indicado) 200mg/dl Glicemia plasmática casual 200mg/dl + Sintomas (Polidipsia, polifagia, poliúria e perda de peso sem causa aparente) HbA1c* 6,5% em duas ocasiões

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Não precisa repetir mais que uma vez quando o paciente apresenta os sintomas ou mesmo quando a glicemia casual está maior ou igual a 200mg/dl.

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ATENÇÃO! Conheça os parmetros laboratoriais considerados adequados.

------------------------------------Glicemia de jejum <100 mg/dl TOTG 2h 75g <140 mg/dl HbA1c <5,7% ------------------------------------Qualquer pessoa que se encontre com exames cujos resultados estão na interseção entre a normalidade e os valores relacionados ao diagnóstico, esta pessoa é classificada como tendo “tolerância à glicose diminuída”, ou seja, pré-diabética.

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O diagnóstico através da glicemia de jejum é preferencialmente feito após 8 horas sem ingestão de alimento algum. Já se foi solicitado o TOTG após 2h da ingestão de 75g do carboidrato, o jejum recomendado é de 10-16 horas. Na verdade são oferecidos 1,75g do carboidrato por cada quilo do paciente até a dose máxima de 75g (ou seja, todos acima de 42kg fazem o teste com 75g). Esta informação é especialmente importante para paciente de peso reduzido ou crianças que podem ser inadvertidamente diagnosticadas com diabetes ao realizar o teste de forma errada.

Um fato interessante é que ainda existe toda uma discussão quanto a utilização da HbA1c para o diagnóstico. Já foi visto em alguns estudos que determinados grupos étnicos como afrodescendentes e asiáticos evidenciam níveis mais elevados da hemoglobina glicada, entretanto mesmo com este conhecimento a OMS mantém este parâmetro como um subsídio ao diagnóstico.

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Conheça a inuência dos exercícios físicos sobre o Dm2 As evidências apontam que os exercícios físicos atuam tanto na prevenção quanto no tratamento da DM2, mas agora vamos discutir sobretudo a influência dos exercícios físicos para aqueles pacientes já diagnosticados.

Quando comparadas a outras pessoas do mesmo sexo e idade, os pacientes com DM2 já enfrentam um problema quando decidem começar a exercitarem-se.

-----------------------------O paciente diabético tem: Menor condição aeróbia; Menor força muscular e; Menor flexibilidade.

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Esta informação é válida, sobretudo para o profissional de educação física. Ao ter ciência disto o profissional passa a ter mais critério ao sugerir determinados tipos de treinos e sabe

que a evolução de carga e de volume do exercício físico proposto pode ser mais lenta. É possível que o período de adaptação ao exercício para pacientes diabéticos seja muito mais desgastante do que o que acontece com outros pacientes de igual faixa etária e sexo. Entretanto é especialmente importante saber também que aqueles pacientes que conseguem superar essas dificuldades impostas, terão um melhor prognóstico.

-----------------------------Dois grandes benefícios dos exercícios físicos para o paciente diabético são: Redução do tecido adiposo e; Redução da resistência insulínica.

-----------------------------Se o controle glicêmico é um grande objetivo para o tratamento daquela pessoa com DM2, então podemos contar sempre com os EFs. Sem falar que o EF para fins de saúde, repercute também no melhor controle de comorbidades como a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a dislipidemia.

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Estima-se que após uma sessão de exercício o indivíduo com DM2 ainda permanece de 2472h com a sensibilidade aumentada à insulina.

Aquela história de dizer que o exercício é um remédio começa a ser melhor entendida agora.

Assim como um fármaco que reduz a glicemia tem meia-vida de 18-24h, o exercício tem sua ação hipoglicemiante por até 72h e o melhor de tudo, quando bem indicado e orientado, os efeitos colaterais são quase zero!

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Avaliação Médica Pré-Participação (APP) em Exercícios Físicos: Antes de detalhar mais sobre os tipos de exercícios indicados e os que demandam mais atenção, vale a pena dedicar um tempo a este tópico. É um capítulo que deve ter especial interesse, pois o profissional necessita ter alguns cuidados direcionados para que possa desempenhar um papel mais eficaz na orientação correta ao EF. ----------------------------------------Se o educador físico vai iniciar a orientação a um novo aluno que tem DM2 ele pode: 1- Assumir os riscos de iniciar sem uma avaliação médica prévia ou;

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2- Ter uma maior segurança frente a um atestado médico de liberação ao exercício que o paciente deve apresentar.

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O médico deve ter conhecimentos do que se deve avaliar com mais atenção no paciente que tem diagnóstico de Dm2.

------------------------------------A APP tem seus passos mínimos que envolvem: Anamnese + Exame Físico…

--------------------------------------…para qualquer paciente que chega ao consultório, independente de se tem ou não algum problema prévio de saúde.

Entretanto, podem existir peculiaridades a depender dos problemas de saúde e limitações físicas que o paciente já traz.

Vamos discorrer agora especificamente da pessoa com diagnóstico de DM2 no âmbito da atenção primária à saúde (APS).

Vale ressaltar que o bom senso e o olhar clínico são ferramentas que sempre devem ser usadas.

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Para avaliação médica pré-participação ou mesmo uma reavaliação periódica do paciente com DM2, o médico deve descartar condições que contra-indicam ou limitam a prática esportiva:

-----------------------------------Controle glicêmico inadequado; Retinopatia; Neuropatia periférica/autonômica; Descontrole pressórico arterial; Nefropatia.

-----------------------------------A seguir vamos relacionar cada um desses pontos tanto na avaliação quanto qual a conduta proposta para cada um deles.

...

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Controle Glicêmico: Se o paciente que já pratica atividades físicas regulares e apresentou pelo menos 3 episódios de hipoglicemia no último mês: É altamente indicado rever o esquema farmacológico e reconsiderar as doses prescritas anteriormente.

Muitas vezes é necessário reduzir os fármacos orais ou a insulina após o início de uma rotina regular de exercícios físicos. Para entender isto é só lembrar o que já foi citado antes: "O exercício físico tem um efeito na redução da glicemia por 24-72h após a sessão de treino.»

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Ter em mãos algum carboidrato que possa ajudar rapidamente em caso de hipoglicemia é uma orientação prudente, idealmente o Carboidrato de Rápida Absorção (CHRA). O Consenso Brasileiro de Diabetes sugere a regra que chama “Regra dos 15:15”:

-------------------------------------------Se a glicemia capilar está 50-70mg/dl: Oferecer 15g do CHRA e repetir a glicemia em 15min Se a glicemia capilar está <50mg/dl: Oferecer 20-30g do CHRA e repetir a glicemia em 15min -------------------------------------------Uma maior segurança para a glicemia é aquela que se encontra acima de 70mg/dl Aquele com glicemia capilar > 250-300mg/dl deve suspender a seção de treino leve/moderada se apresentar qualquer sintoma de disfunção corporal: Se o paciente for tratado com insulina ou um secretagogo como a glibenclamida ele deve sempre manter a glicemia >100mg/dl durante a atividade física.

Isto significa um consumo de 2-3mg/kg/min se atividade de moderada intensidade. Exemplo: 70kg = aproximadamente 10g de carboidrato para cada hora de treino [5g a cada 30min])

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Se o paciente for tratado apenas com dieta, metformina e exercício não precisa ficar

repondo carboidratos durante treinos leves/moderados com menos de 1h; Idealmente, iniciar atividade física com glicemia acima de 120mg/dl, principalmente crianças e adolescentes.

Devemos sempre recomendar ao paciente que utiliza insulina a não aplicar em região que será muito utilizada durante a sessão da atividade física proposta.

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Teste Ergométrico: O Teste Ergométrico (TE) para aqueles pacientes diabéticos que praticam atividades físicas para fins de saúde é recomendado quando apresentam mais de 35 anos.

Para aqueles pacientes entre 25-35 anos que já tenham diagnóstico há mais de 15 anos, o TE também deve ser indicado.

Se o indivíduo tiver menos de 25 anos o TE não tem indicação formal, a não ser que se apresente com comorbidades como hipertensão arterial, tabagismo ou dislipidemia; suspeita de doença arterial coronariana, cerebrovascular e/ou arterial periférica; neuropatia autonômica; nefropatia grave e retinopatia.

------------------------------------------Indicações do Teste ergométrico:

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35 anos de idade 25-35 anos de idade com + 15 anos de Dm2 25 anos de idade + comorbidades -------------------------------------------

Retinopatia Diabética: O paciente diabético deve fazer avaliação oftalmológica todos os anos para o diagnóstico precoce de possíveis alterações que possam ocorrer e que são próprias do diabetes.

Aquele paciente que faz a manobra de Valsalva como parte do gesto esportivo da sua modalidade ou que levantem peso tem sua pressão arterial aumentada de maneira considerável e caso já possua algum grau de retinopatia ela pode ser agravada. É um caso em que a atividade física tende a piorar a qualidade de vida do indivíduo.

Nos EUA, a retinopatia diabética é a principal causa de cegueira nos paciente de faixas etárias ainda produtivas.

Aqueles que já têm lesões de retina devem ser reavaliados por médicos competentes para tal função a cada 4-6 meses.

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Se o indivíduo pratica o esporte para fins competitivos a avaliação é ainda mais rigorosa; com a frequência de 2-4 meses no

A qualquer momento é possível que o paciente diagnosticado com retinopatia diabética seja submetido a um procedimento a laser para tratamento, procedimento chamado fotocoagulação.

Depois de passar por este procedimento, o paciente somente pode ser liberado após 4-6 meses se tudo ocorrer bem, se não houver complicação.

A ideia que você deve ter sempre em mente é que quanto mais rigorosa for a atividade física, mais cuidados devem ser tomados para não ocorrer a retinopatia diabética ou qualquer outra lesão de órgão-alvo.

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Neuropatia Periférica e Autonômica: Quanto à avaliação da neuropatia periférica, cabe aqui se deter sobretudo para avaliação da sensibilidade superficial e profunda dos pés. É uma avaliação que deve ser feita uma ou duas vezes ao ano nas consultas médicas e com maior frequência se já houver alguma lesão.

O avaliador deve se ater em observar situações pré-ulcerosas como redução de pelos, calosidades, rachaduras e ferimentos.

Com um estesiômetro (monofilamento laranja) de 10g é possível avaliar a sensibilidade superficial nos pontos de maior pressão dos pés e com um diapasão de 128Hz pode ser avaliada a sensibilidade profunda quando o médico posiciona o instrumento nas eminências ósseas e questiona ao paciente se ele está percebendo a vibração.

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Quanto mais o exercício proporciona impacto, mais rigorosa deve ser a avaliação dos pés.

Um bom exemplo é a corrida.

Preferencialmente, recomendam-se aos pacientes atividades com menor efeito de gravidade como natação e ciclismo, mas como a corrida de rua está muito popular hoje, que então o paciente tenha um tênis adequado com um número de calçado a mais do que o habitual para que durante o exercício, quando ocorre um discreto edema nos pés, o calçado possa estar bem confortável.

Com a progressão da diabetes é possível que o paciente tenha lesões e nem mesmo perceba. Então o estímulo ao autocuidado dos pés também é importante.

Qualquer profissional pode sempre relembrar para quela pessoa que tem diabetes para que esteja vigilante para ocorrência de ferimentos, rachaduras etc.

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A neuropatia autonômica é percebida quando o paciente tem uma resposta inadequada à atividade física, como por exemplo: uma resposta cronotrópica reduzida (ou seja, quando o coração não responde bem em termos de batimentos por minuto a sua demanda) ou então, com mecanismos de termorregulação ineficazes, quando o paciente apresenta menos sudorese que o necessário para o resfriamento do corpo. Pode ocorrer também a hipotensão postural.

Por isto tudo, a importância de estabelecer recomendações de hidratação e incentivo para que possam praticar os exercícios físicos em ambientes com temperatura mais agradável.

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Nefropatia: Ao avaliar o exame laboratorial de um paciente diabético, podemos constatar um aumento da excreção de proteínas por via urinária, mas isso não significa de fato um agravamento de sua condição renal. É um fato até esperado e que as reavaliações periódicas vão elucidar se o achado é patológico ou associado ao exercício.

Este aumento da excreção de proteínas ocorre em virtude do aumento da pressão arterial momentânea durante a prática do exercício físico e não deve assustar o médico assistente. O seguimento longitudinal pode elucidar o quadro com mais precisão.

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Tipos de Exercícios: Aeróbios + Pesos + Flexibilidade É válido dizer que a mistura desses tipos de atividades físicas trazem benefícios que se somam quando se objetiva um melhor controle glicêmico, melhor qualidade de vida e melhor adesão ao esporte, já que um dos fatores limitantes que os pacientes citam é a sensação subjetiva de uma rotina monótona que um ou outro exercício físico proporciona.

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Exercícios Aeróbios: Os exercícios aeróbios moderados devem compor 150 min por semana e distribuídos em pelo menos 3 dias, contanto que o paciente não fique mais de 2 dias sem praticar nada em virtude do efeito sobre a redução da glicemia após o exercício de 24-72 horas.

Deve-se lembrar sempre dos cuidados com a neuropatia; e então, ressaltar a importância do calçado adequado, temperatura agradável, hidratação e reposição de carboidratos (quando necessário).

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Exercícios de Flexibilidade: Podem ser incluídos nos programas de treinos, mas não devem substituir os aeróbios.

A flexibilidade deve ser muito bem trabalhada, principalmente em idosos, para que estes desempenhem com maior propriedade os exercícios com pesos que são recomendados.

O educador físico deve trabalhar na melhora da amplitude dos movimentos.

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Exercícios com pesos: Os exercícios com pesos, visando à hipertrofia do tecido muscular esquelético, são benéficos quando se entende a lógica de que uma maior área muscular proporciona uma maior superfície de contato para que a glicemia seja reduzida.

O que se estima é que a sensibilidade à ação da insulina é aumentada com uma maior massa muscular e com o treinamento de força.

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Recomendações Especícas: Existem algumas recomendações específicas que valem a pena serem listadas, pois servem na nossa rotina diária e na orientação da pessoa com DM2 que deseja praticar exercícios para fins de saúde: Praticar pelo menos 150min/semana de exercício moderado ou 75min/semana de exercício intenso; Incluir métodos para hipertrofia muscular; Sempre ter por perto algum cartão que identifica o paciente como portador de DM2 com informações que possam auxiliar em um possível socorro médico; Ter sempre CHRA; Reduzir a dose da insulina em até 50% se for participar de alguma atividade esportiva em 1-3 horas após a aplicação;

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Reponha CHRA em atividades prolongadas;

Evitar mudanças abruptas de posicionamentos em virtude da disautonomia diabética; Não praticar esporte se houver alguma infecção sob o risco de descontrole glicêmico; Evitar atividade não planejada, sobretudo em ambientes que não proporcionem segurança.

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Referências Tenha acesso aos documentos que serviram de base para a produção deste e-book.

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Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015-2016.

Baixar: Clique aqui (Necessário cadastro junto a SBD) GUSSO, GUSTAVO; LOPES, JOSÉ MAURO CERATTI. (Org.). Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. 1ed.Porto Alegre. : Artmed. 2012.v. 2 Standards of Medical Care in Diabetes — 2014. Diabetes Care 2014;37(Suppl.

1):S14–S80 Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2014;37(Suppl. 1):S81–S90 - March 01, 2014.

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