Asistencia psicológica por Internet by Tipográfica

Asistencia psicol贸gica por Internet Pros y contras

Dina Peirano

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Asistencia psicol贸gica por Internet Pros y contras

Dina Peirano Olate

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Asistencia psicológica por Internet Primera edición: noviembre 2010 isbn 978-956-7963-09-6 © Centro de Estudios Universitarios, ceu Universidad Uniacc www.ceu.cl Av. Salvador 1.200, Providencia Santiago de Chile edición y diseño www.tipografica.cl Impreso en Chile Queda prohibida toda reproducción de este libro sin permiso de los editores.

Contenido

Prefacio ..................................................................................... 7 Agradecimientos ...................................................................... 11 1. Introducción ........................................................................ 13 2. Conceptos preliminares ........................................................ 17 3. Controversia: ¿es posible hacer terapia por Internet? ........... 23 4. Ventajas y desventajas de Internet ........................................ 35 5. Inicio y desarrollo de la terapia virtual ................................. 49 6. La comunicación por la Red ................................................ 55 7. Comunicación y asesoría psicológica por Internet ............... 65 8. Prácticas terapéuticas por la Red: distintos enfoques ........... 75 9. Marco general para la asesoría psicológica por Internet ........ 91 10. Estudios de eficacia ........................................................... 105 11. Aspectos éticos y legales ................................................... 121 12. Algunas experiencias ........................................................ 129 13. Asesoría psicológica por Internet en Chile ........................ 137 14. Epílogo ............................................................................ 149 Anexo 1. Código de conducta hon para sitios web médicos y de salud ..................................................... 153 Anexo 2. Declaración de apa sobre los servicios por teléfono, teleconferencia e Internet .............................. 163 5

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Anexo 3. Artículos citados en la Declaración de apa sobre los servicios por teléfono, teleconferencia e Internet en la declaración del 5 de noviembre de 1997 .................... 165 Anexo 4. Principios sugeridos para la provisión en línea de servicios de salud mental ......................................... 179 Referencias ............................................................................ 185

Prefacio

Los debates en torno a la asistencia psicológica vía Internet hacen recordar casi espontáneamente aquellos otros provocados por la aparición de la enseñanza on line. Resulta difícil, en consecuencia, impedir que se produzcan los consabidos paralelos en busca de semejanzas y diferencias. Todavía más, y en la medida en que se tengan en cuenta muchos otros ejemplos tomados de la historia, asociados a la irrupción de innovaciones, las polémicas recientes sobre terapia on line se nos aparecen como la repetición de un conocido fenómeno social que la investigación ha bautizado como pánico moral. Las prácticas potenciales y posibles se enfrentan necesariamente a las prácticas existentes y consagradas. Incluso, se producen zonas de roce entre ámbitos profesionales acreditados y otros en busca de reconocimiento. Nada de esto sugiere que las nuevas prácticas deban ser aplaudidas a todo evento, o que las antiguas deban experimentar el más absoluto rechazo. Con algún grado de certeza, las innovaciones —en el caso de ser adoptadas— terminan por integrarse en un escenario mayor, en el que comparten territorios con las antiguas. La escritura no eliminó la conversación, así como el libro impreso no hizo desaparecer la escritura a mano. El cine y la radio parecieron desaparecer tras la aparición de la televisión, pero terminaron por reinventarse en un paisaje medial profundamente transformado. Lo que se pierde es el protagonismo, no la existencia.

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En los primeros años del correo electrónico, hubo declaraciones apocalípticas sobre la supuesta desaparición de las relaciones cara a cara. Esos mismos anuncios se repiten a propósito de Facebook y las redes sociales en general. Que se sepa, las relaciones interpersonales no se han esfumado, y lo que amenazaba con pulverizar los contactos presenciales resulta tener poderosas capacidades para la organización de relaciones, grupos, iniciativas, movimientos y políticas. Todo esto en el propósito de poner las cosas en contexto lo que, como se sabe, es un provechoso ejercicio de comprensión. Según parece, las personas adaptan la tecnología a sus necesidades y las usan de maneras a veces inesperadas. Esto, que es una conclusión cada vez más aceptada en la investigación sobre las innovaciones y sus diseminaciones, sugiere dejar atrás o, al menos, problematizar la idea convencional de que las tecnologías imponen una suerte de estampado inevitable a sus usuarios. Así, desde toda clase de determinismos que suponen un receptor arrollado, aplanado y obligado por el perfil de la innovación de que se trate, avanzamos hacia la percepción de una adopción activa y el desarrollo de prácticas muchas veces impensadas, una dinámica en la que juegan también su rol las tradiciones y las concepciones existentes acerca de lo que se considera una buena vida, eficiente y cómoda. No estando predeterminadas las consecuencias, los usuarios incorporan la innovación y la integran a sus prácticas ya existentes. Lo que late detrás de nuestras desazones frente a los nuevos medios de comunicación, es un prejuicio. El primer mandato de este prejuicio es descuidar —aunque sin dejar de sospechar que algo como eso está en juego— el hecho sustantivo de que cualquier medio es una tecnología; el segundo mandato es suspender las capacidades reflexivas y dejar expresarse a las emociones: las tecnologías nos disgustan, son las culpables de todos los males, o las tecnologías nos encantan, y resolverán todos nuestros problemas. Ocurre que nuestras ideas convencionales y habituales sobre tecnología se manejan en un rango bastante estrecho de posibilidades; en general, asociamos tecnologías con máquinas y estamos

prefacio

entrenados en desarrollar rápidamente el discurso antimáquina: las máquinas están dominando al hombre, las máquinas no tienen sentimientos, las máquinas van a terminar controlándolo todo. ¿Y qué decir de nuestras concepciones de sentido común sobre lo que es una máquina? Nos basta con algunas características: hacen ruido y echan humo. Se trata de una mentalidad que se quedó pegada en la revolución industrial. Necesitamos, pues, mejores ideas para habérnoslas con la innovación tecnológica y los nuevos medios. De ahí el valor del libro que tenemos en nuestras manos. Dina Peirano saca una fotografía al debate y expone los argumentos a favor y los razonamientos en contra, las confianzas y aprensiones en juego. Así, todas las cartas del mazo quedan a la vista. Eludiendo las conclusiones finales y definitivas, que no las hay ni en este caso ni en otro cualquiera de semejante textura, la autora rastrea los eventuales beneficios de la asistencia psicológica en la Red y también sus posibles limitaciones. Con ello, provee a los lectores de todos los insumos necesarios para que desarrollen su propia opinión y puedan comprender el sentido de la discusión. Lo cual no es menor. Porque, con una frecuencia que resulta inquietante, se prefiere no debatir cuestiones sustantivas. Al menos en este caso, no se podrá alegar que un monto significativo de información no esté disponible. Esto explica, de una buena vez, que el Centro de Estudios Universitarios ceu de la Universidad Uniacc haya decidido publicar este texto, fruto de una investigación que obtuvo respaldo a través del Fondo ceu, el concurso interno anual que financia proyectos de académicos de nuestra institución. Se trata, decididamente, de un aporte. Edison Otero Bello

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Agradecimientos

Este libro no podría haberse escrito sin la ayuda de muchas personas que trabajaron afanosamente en la investigación llevada a cabo durante el año 2009, en la que se recopilaron los antecedentes que aquí se exponen.1 Agradezco a Marcelo Díaz, Isabel Luna y Alejandra Yerkovic por dedicar tantas horas de su tiempo a la traducción de decenas de publicaciones; a Vanessa Maric e Isabel Luna que, con su agudeza crítica, contribuyeron a contrastar y analizar los contenidos de los artículos encontrados; y a Carolina Durán, por su oportuna asesoría metodológica. También agradezco a Carolina Navarro, quien aportó la base de datos para dar inicio al proceso investigativo; y a Allison Mery y Claudio Ramírez, por colaborar persistentemente durante el desarrollo de la investigación, a pesar de los obstáculos que se fueron presentando. Agradezco a Edison Otero, Bernardita Prado y Patricia Politzer, quienes creyeron en la trascendencia de este proyecto, y contribuyeron en la producción de un trabajo de excelencia, con sus constantes revisiones y aportes constructivos. Doy gracias también al Centro de Estudios Universitarios ceu de la Uniacc, que destinó 1. Se trata de la investigación para el Centro de Estudios Universitarios ceu de la Uniacc: «Innovación en consejería y terapia psicológica a través de Internet. Estado del arte de las intervenciones terapéuticas por Internet» (2009).

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los recursos para impulsar este estudio y me dio la posibilidad de publicar los hallazgos obtenidos para compartirlos con mis colegas. Finalmente, agradezco a mis padres, MarĂa Lucrecia Olate y Pedro Peirano, por entregarme las herramientas que me han permitido crecer profesionalmente y por brindarme su apoyo incondicional durante estos dos aĂąos, sin el cual no hubiera podido concretar este proyecto. Gracias a todos. Dina Peirano Olate

1 Introducción

No se imaginen que soy depositaria de un verdadero saber, un saber que no deba ponerse en tela de juicio. Aquí se trata de una indagación, la mía, frente a problemas actuales… Françoise Doltó (1967)

El desarrollo de las nuevas tecnologías ha conllevado un importante cambio en el ámbito de la salud en general y en el área de la salud mental en particular, a través de la incorporación de la noción de «no presencialidad» en el otorgamiento de estos servicios. Desde mediados de los años noventa se han desarrollado de manera sostenida, en todo el mundo, innovadoras estrategias y herramientas destinadas a brindar atención terapéutica por Internet. Estas intervenciones han sido propuestas tanto como un contacto inicial —el que constituiría la puerta de entrada hacia la asesoría cara a cara—, como una forma de complementar la terapia presencial, o como una alternativa a ésta. Evidentemente, la posibilidad de establecer un vínculo terapéutico, y de llevar a cabo un proceso de cura o de remisión sintomatológica eficiente en quienes consultan a través de esta vía, es ampliamente cuestionada a nivel internacional. A pesar de que se observa un cierto grado de desconfianza por parte de los potenciales consultantes, son fundamentalmente los mismos psicólogos los que actúan como los principales jueces y detractores de esta nueva forma de ejercer en el ámbito clínico. La evidencia recolectada en numerosas investigaciones internacionales da cuenta de un doble fenómeno actitudinal que emerge en relación a esta propuesta. Por una parte, parece haberse instala13

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do en la retina de los psicólogos clínicos y teóricos de la disciplina la idea de que las intervenciones terapéuticas por Internet constituyen un trabajo poco ético y de escasa seriedad, nicho de charlatanes y sujetos inescrupulosos que, probablemente, ni siquiera estén certificados como profesionales de la salud mental. Por otra parte, se observa cierta apertura de los usuarios de Internet frente a esta propuesta, actitud positiva derivada de experiencias relacionales reales y satisfactorias establecidas en la dimensión «virtual». Para muchos de ellos ni siquiera cabe cuestionar la factibilidad de establecer vínculos significativos a través de la Red, por lo que las intervenciones terapéuticas llevadas a cabo por este medio sólo responderían a una necesidad emergente, acorde al fenómeno social en curso. Millones de usuarios alrededor del mundo experimentan la coexistencia de un mundo «real» y un mundo «virtual», en los que desarrollan vínculos afectivos, académicos y laborales; satisfaciendo necesidades de contacto, de expresión y de acceso a la información. El interés por obtener información en salud mental a través de Internet está creciendo, así como se va incrementando también la demanda de los usuarios por acceder a servicios psicológicos a través de la Red. Este requerimiento ha motivado a psicólogos de diversos países, con años de experiencia como terapeutas en el contexto presencial, a investigar y comenzar a intervenir por Internet. El hecho de que la terapia presencial es irremplazable no se pone en duda. Sin embargo, de ser efectivas, las intervenciones psicológicas otorgadas en el ciberespacio permitirían dar respuesta y contención a muchas personas que actualmente no pueden obtener asesoría de manera presencial. Algunas preguntas que surgen instantáneamente al aproximarse al concepto de salud mental otorgado a través del ciberespacio son: ¿es posible realizar una terapia por Internet?, ¿es eficaz?, ¿cuáles son las ventajas y las desventajas de estas intervenciones?, ¿quiénes pueden beneficiarse de ella?, ¿cuáles son las diferencias y las similitudes entre el contacto terapéutico presencial y el virtual?,

introducción

¿cuáles son los requerimientos para que un terapeuta comience a intervenir por medio de la Red?, ¿cuáles son los aspectos éticos relacionados con esta práctica? A través de este libro se espera que el lector pueda adentrarse en esta incipiente forma de concebir la práctica clínica y logre configurar una visión general que dé respuesta a éstas y otras interrogantes asociadas a la aplicabilidad de la tecnología e Internet al contexto terapéutico.

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Conceptos preliminares

La terapia, el paciente, el terapeuta, los problemas que el paciente trae y la dirección del tratamiento, siempre son reales. Patricia González (2006)

Antes de plantear la controversia que se suscita en torno a esta innovación terapéutica, resulta necesario tomar conocimiento de algunas definiciones que se han acuñado respecto al significado y a las distintas maneras de realizar intervenciones psicológicas a través de la Red. Maheu, Pulier, Wilhelm, McMenamin y Brown-Connolly (2005: 1-34) distinguen tres maneras en las que se puede utilizar la comunicación por Internet en el ámbito de la salud: • La telemedicina. El uso de señales electrónicas para transmitir datos médicos desde un lugar a otro. • La telesalud. La transmisión de imágenes, voz y datos entre dos o más unidades de salud (a través de canales de telecomunicación) con el objeto de proveer consejería, educación y entrenamiento en el ámbito clínico. • La psicotecnología. Constituida por muchas tecnologías redirigidas o diseñadas especialmente para la prestación de servicios de salud mental. En el área de la salud mental propiamente tal, Martha Ainsworth (2002: 194-216) distingue cuatro formas de brindar asesoría psicológica utilizando alguna forma de contacto virtual. Dos de ellas involucran un contacto exclusivo por Internet y las otras 17

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dos incluyen una combinación del contacto cara a cara y de la comunicación por medio de la Red. • La terapia por Internet o terapia electrónica (e-terapia). El terapeuta otorga atención psicológica y construye una relación terapéutica que se da exclusivamente a través de Internet. • La consejería en salud mental. El terapeuta responde en profundidad a alguna pregunta realizada por el consultante, estableciendo también un contacto exclusivo por la Red. • Los servicios adjuntos. El terapeuta utiliza la comunicación «virtual» como un complemento de la terapia tradicional, en el curso del tratamiento de una persona. • La telesalud conductual y telepsiquiatría. El profesional de la salud mental utiliza sistemas de videoconferencia para trabajar con pacientes que se encuentran distantes, como una extensión de la atención tradicional en una clínica u hospital. La categorización publicada más recientemente fue formulada por Barak, Klein y Proudfoot (2009), quienes diferencian cuatro maneras de prestar asesoría psicológica a través de Internet, de acuerdo a las principales prácticas desarrolladas por esta vía. • Las intervenciones basadas en la web. Consisten en programas de intervención, principalmente autoguiados, que son ejecutados a través de un sitio web y utilizados por quienes buscan asistencia relacionada con la salud y la salud mental. Dentro de estas operaciones se distinguen la educación, las intervenciones terapéuticas autoguiadas y la asesoría psicológica basada en el apoyo humano. • La consejería y la terapia en línea. Se refieren a la comunicación interpersonal con fines terapéuticos que se establece a través de Internet, ya sea con una persona individual o con un grupo, y que puede llevarse a cabo de manera sincrónica

conceptos preliminares

o asincrónica. La asesoría en línea puede contemplar evaluaciones de las características de personalidad, actitudes, habilidades e intereses del consultante. Las intervenciones terapéuticas pueden otorgarse desde varias aproximaciones teóricas, tales como la cognitivo-conductual, la psicodinámica o la centrada en el cliente. • El software terapéutico. Son intervenciones terapéuticas efectuadas por medio de un software que utiliza tecnología informática avanzada. Entre éstas se encuentran: la aplicación de los principios de la inteligencia artificial para la simulación robótica de terapeutas; los sistemas expertos basados en reglas para la evaluación, la selección de tratamiento y el monitoreo del progreso de tratamiento; y juegos y entornos virtuales en tres dimensiones. También se incluyen aquí los programas de realidad virtual. • Otras actividades en línea, tales como la publicación de blogs personales, la participación en grupos de apoyo a través de canales de comunicación como el chat, el audio o la webcam, el uso de evaluaciones en línea, el acceso a información sobre salud mental a través de determinados sitios y los wikis. Estas actividades pueden gestarse espontáneamente desde los usuarios o pueden ser recomendadas por los terapeutas como complemento al proceso terapéutico principal, sea éste cara a cara o por Internet. A pesar de que los conceptos de terapia por Internet y de terapia en línea se utilizan frecuentemente de manera indistinta en la literatura, resulta relevante indicar que se ha planteado una distinción más fina entre ambas definiciones, formulada en torno a la dimensión temporal en la que se establece el contacto. Lorena Emperador (2001) define la terapia en línea como la realización de sesiones terapéuticas por medio de programas de chat escritos, privados y confidenciales, a través de los cuales se contactan el terapeuta y el consultante.

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En concordancia con lo anterior, Alejandra Trujillo (2005) sistematiza esta diferenciación de la siguiente manera: • La terapia por Internet o la ciberterapia consistiría en toda terapia basada en la interacción entre un consultante y un terapeuta a través de la Red, marco en el que se desarrolla esta relación. Dicho concepto puede incluir intervenciones terapéuticas que se realicen de manera sincrónica, es decir, a través del chat o de la videoconferencia, o asincrónica, por medio del correo electrónico. • La terapia online aludiría al contacto establecido entre un consultante y un terapeuta a través de sesiones de trabajo terapéutico que se realizan en línea, es decir, de manera sincrónica. Esta modalidad de intervención requiere que ambos interlocutores estén presentes al mismo tiempo para que se desarrolle la sesión. Otra distinción que resulta interesante destacar se relaciona con el grado de profundidad que puede alcanzar la atención otorgada al consultante a través de la Red. Mientras para algunos autores la consejería por Internet implicaría sólo una intervención acotada, para otros la consejería incluiría tanto asesorías puntuales como procesos más largos de psicoterapia. Según el National Board for Certified Counselors (2009), la consejería consistiría en «la aplicación de los principios de la salud mental, de la psicología o del desarrollo humano a través de estrategias de intervención cognitivas, afectivas, conductuales o sistémicas, que conducen al bienestar, crecimiento personal o desarrollo laboral». Dependiendo de las necesidades del consultante y de la disponibilidad de los servicios, la consejería podría ir desde unas pocas interacciones hasta intervenciones más largas para individuos con requerimientos más complejos. De acuerdo a esta junta norteamericana, existirían varias formas de hacer consejería por Internet, supeditadas al número de participantes, a la ubicación desde la cual se entrega el servicio,

conceptos preliminares

al medio de comunicación utilizado y al carácter del proceso de interacción. El proceso de interacción alude a la temporalidad del contacto, pudiendo ser sincrónico o asincrónico. La ubicación de la entrega de orientación alude al hecho de si el contacto se establece de manera presencial (cara a cara) o a distancia (a través de la asistencia de la tecnología). Por último, el medio para entregar la orientación involucra el vehículo a través del cual se realiza la intervención, pudiendo consistir en lo que se lee de un texto, en lo que se escucha por audio o en lo que se ve y se oye en persona o a través de un video. Para estos profesionales, la consejería cara a cara implicaría la interacción sincrónica entre un consejero y una o más personas, quienes utilizan lo que se ve y lo que se oye para comunicarse. Por otra parte, la consejería a distancia asistida por la tecnología consistiría en la utilización del teléfono o del computador para que un psicólogo y uno o más consultantes se comuniquen, cuando las circunstancias hacen de este sistema necesario o conveniente. La asesoría psicológica por Internet, entonces, consistiría en la interacción a distancia entre un consejero y uno o más consultantes, pudiendo darse de manera acotada o extensa, o de forma sincrónica o asincrónica. Otros autores plantean una conceptualización diferente entre la consejería psicológica y la terapia psicológica, independientemente del medio de comunicación utilizado para llevar a cabo estas intervenciones. Leonard Holmes (1997) señala que resulta fundamental determinar qué tipo de atención psicológica, en términos de alcance y de profundidad, se está ofreciendo por Internet, tomando como referencia la misma diferenciación entre la psicoterapia y el consejo psicológico que se aplica en el ámbito presencial. Según este especialista, en el Diccionario de ciencias médicas de Stedman (1997) la psicoterapia se define como el «tratamiento de las emociones, del comportamiento, la personalidad y los trastornos psiquiátricos, basado principalmente en la comunicación verbal o no verbal con el paciente, en contraste con la utilización de tratamientos químicos y físicos». Por otra parte, la consejería

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psicológica se definiría como «una relación profesional y actividad en la que una persona se esfuerza por ayudar a otra a entender y resolver sus problemas de ajuste; la entrega de asesoramiento, de opinión y la instrucción para orientar el juicio o conducta del otro». La diferencia entre ambos tipos de intervención radicaría, entonces, en la profundidad y objetivos del trabajo a realizar con el consultante. Holmes (1997) plantea que el desarrollo de un proceso psicoterapéutico involucraría la obtención de un diagnóstico clínico del consultante; en cambio, en la consejería psicológica se otorgaría orientación sin necesidad de establecer un diagnóstico clínico. Este profesional, al igual que muchos otros, considera que sólo sería posible otorgar consejería psicológica, o un asesoramiento puntual, por medio de Internet. A diferencia de Holmes, el psicólogo social y docente de la Universidad de Rider, John Suler (2000), considera que tanto la psicoterapia como la consejería psicológica podrían otorgarse a través de la Red, definiendo cualquiera de estas intervenciones como el trabajo clínico realizado por un profesional que entrega sus servicios principal o exclusivamente a través de Internet.