1_9788498766943 by Editorial Tirant Lo Blanch

LOS DOCUMENTOS DE VOLUNTADES ANTICIPADAS Legislación estatal y autonómica

JOSÉ ANTONIO CARBONELL CRESPÍ

Valencia, 2010

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ÍNDICE 1. PRÓLOGO .......................................................................................

2. INTRODUCCIÓN............................................................................

3. DENOMINACIÓN Y CONCEPTO .................................................

4. DERECHO COMPARADO..............................................................

5. LEGISLACIÓN DENTRO DEL ESTADO ESPAÑOL ..................

6. LEGISLACIÓN ESTATAL..............................................................

7. LEGISLACIÓN AUTONÓMICA ....................................................

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7.1. Estudio de la legislación de la Comunidad Autónoma de les Illes Balears ............................................................................. 7.2. Esquema comparativo de las demás legislaciones autonómicas .............................................................................................

117 144

8. LA EUTANASIA..............................................................................

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9. BIBLIOGRAFÍA ..............................................................................

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10. ANEXOS ..........................................................................................

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PRÓLOGO En todo el mundo se están produciendo profundos cambios demográficos y sociales. Entre nosotros es evidente un incremento progresivo de la población de las personas mayores. Según las estadísticas en los últimos treinta años se ha duplicado la población de más de sesenta y cinco años, que ha pasado de 3.3 millones en 1970 (el 9.7 por ciento de la población total) a más de 6.6 millones en el año 2000 (16.6 por ciento), manifestándose un nuevo fenómeno demográfico denominado “envejecimiento de envejecimiento”, o lo que es lo mismo, el aumento de población con edad superior a ochenta años, que se ha duplicado en los últimos veinte. La ONU ha advertido a España (Agencia EFE-Naciones Unidas-12/04/2007) que en treinta y cinco años tendremos la población más envejecida del mundo y que el número de personas mayores de sesenta años se triplicará en el planeta en 2050, superando por primera vez la de los niños. Esta realidad —el aumento de la esperanza de vida y la aparición de enfermedades seniles y degenerativas— obligan al legislador a articular los mecanismos necesarios para regular ese periodo de la vida en el que permanecemos vivos pero durante el cual tenemos dificultades o ya no somos capaces de regirnos por nosotros mismos. Como puso de relieve nuestro compañero ENRIQUE ROJAS en los “Escritos jurídicos en memoria de Luis Rojas Montes” (Granada 2007), su padre, desde el punto de vista médico se hace necesario que el futuro enfermo haya dejado manifestada su voluntad de cómo quiere ser tratado médicamente en ese periodo de vida donde él no va a poder tomar ya ninguna decisión, e incluso que deje nombrado un representante o interlocutor con los médicos, que decida qué tratamiento debe tomarse en ese momento determinado de la enfermedad, y siempre que no se llegue a la eutanasia activa —no permitida en nuestra legislación—, sino a una eutanasia pasiva, que no alargue innecesariamente la vida del paciente o incluso lenitiva mediante tratamientos que palien el dolor del paciente aunque estos aceleren su muerte. Desde el punto de vista jurídico y debido a la lentitud de la justicia a la hora de declarar la incapacidad de una persona, designarle un tutor, y dar la autorización pertinente en los supuestos previstos

EDUARDO MARTÍNEZ-PIÑEIRO CARAMÉS

en la ley, se hace necesario que previamente a la enfermedad se designe a un representante que intervenga en nombre del poderdante cuando la enfermedad le haya dejado incapacitado, lo cual es importante debido a lo costoso de muchos tratamientos que obligan a vender propiedades del enfermo, que de no haber designado tutor, tendrá que esperar a su designación y a la correspondiente autorización judicial, espera incompatible con la rapidez de estas enfermedades. Lo expuesto nos conduce a tres instituciones: a) Las instrucciones previas o voluntades anticipadas en relación al tratamiento a aplicar en caso de una enfermedad que impida expresar nuestra voluntad; b) el nombramiento de tutor (autotutela); y c) el poder en previsión de una futura incapacidad (poder preventivo o mandato de protección). Instituciones que, a nuestro entender, tienen el mismo fundamento o razón de ser: la facultad de autorregulación o autorregimiento que el Ordenamiento Jurídico reconoce a todo sujeto de derecho mayor de edad (cfr. arts. 322 y 323 C.c.), proyectada al momento en que su capacidad llegue a fallar. O, como dice el autor, en el principio de autonomía de la voluntad, que —añadimos nosotros— está recogido expresamente por el legislador catalán en el Preámbulo de su Código de familia (Ley 9/1998, de 15 de julio) respecto de la autotutela y en su Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información concernientes a la salud y la autonomía del paciente, y la documentación clínica, en orden a las voluntades anticipadas y que de seguro reiterará cuando publique el Libro Sexto de su Código civil, relativo a obligaciones y contratos, respecto de los apoderamientos preventivos. Así como nosotros nos hemos ocupado de éstos y de la autotutela, nuestro estimado amigo y compañero, José Antonio Carbonell Crespí, se ha fijado en las voluntades anticipadas. ¡Y vaya forma de ocuparse! La obra no puede ser más completa y será de gran utilidad para médicos, juristas y pacientes, pues con un lenguaje claro, puro y preciso y sin frases ni término alguno oscuros ni ambiguos —como buen Notario, cumpliendo lo prevenido en el art. 148 del Reglamento Notarial— explica de la A a la Z todo lo explicable sobre los documentos de voluntades anticipadas. Tras una introducción en la que examina los derechos de los pacientes que aparecen enumerados en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de

PRÓLOGO

derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (derecho a la información asistencial y epidemiológica; derecho a la intimidad; respecto a la autonomía del paciente, con sus cuatro manifestaciones: el consentimiento informado, las instrucciones previas —que deja para más adelante—; derecho de información en el Sistema Nacional de Salud y derecho a la información para la elección de médico y de centro; y derechos de acceso a la historia clínica y relacionados con su custodia) y unas breves, pero interesantes e instructivas consideraciones sobre el derecho a morir dignamente, se centra en el núcleo fundamental de su obra: las voluntades anticipadas o instrucciones previas, quizás más conocidas con el inexacto término de “testamento vital”. Sobre este punto examina exhaustivamente su concepto, se da un garbeo por el Derecho Comparado (Estados Unidos, Inglaterra, Alemania, Bélgica, Dinamarca, Francia, Italia, Holanda y Suiza), para adentrarse, primero en la Legislación Estatal, contenida fundamentalmente en la citada Ley 41/2002, estudiando su concepto, elementos personales (el otorgante, el representante y el médico o equipo sanitario), elementos formales (ante Notario o ante testigos), contenido y límites (con explicación de términos médicos —diálisis, ventilador mecánico, etc.— y un estudio profundo de la “lex artis” o módulo rector de todo arte médico, con múltiples Sentencias del T.S. sobre este punto), para terminar con los problemas que plantea la revocación de las propias voluntades anticipadas y el Registro Nacional de Instrucciones Previas (R.D. 124/2007, de 2 de febrero). Seguidamente disecciona la legislación de nuestra Comunidad Autónoma (la Ley 1/2006, de 3 de marzo, de Voluntades Anticipadas, el Decreto 58/2007, de 27 de abril, por el que se desarrolla la Ley anterior y el Registro de voluntades anticipadas y la Orden de 24 de abril de 2007, de la Consejera de Salud y Consumo, de creación y supresión de los ficheros que contienen datos de carácter personal de la Consellería de Salut i Consum), siguiendo la misma sistemática utilizada al estudiar la legislación estatal. Lo que podemos calificar de tercera parte es un estudio comparativo de las restantes legislaciones autonómicas, tantas como Comunidades, por cuanto solamente carecen de normativa propia de las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla. Es, por tanto, una obra de utilidad para toda España; y finaliza el maratón con unas consideraciones, más que interesantes, sobre la eutanasia en todas

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sus variantes: eutanasia pasiva (por acción, por omisión); eutanasia activa (indirecta, directa; eutanasia genuina; distanasia y ortotanasia. Y como colofón nos obsequia Don José Antonio con XXI Anexos donde se reproducen la Ley Holandesa de Comprobación de la terminación de la vida a petición propia y del auxilio al suicidio de 10 de abril de 2001 y el modelo de informe para el médico que trata al paciente, en relación con la notificación al forense municipal del fallecimiento de una persona como consecuencia de la aplicación de prácticas destinadas a la terminación de la vida a petición del paciente o de auxilio al suicidio, al que se refiere el art. 2 de la ley anterior; el Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Oviedo, 4 de abril de 1997); la legislación estatal ya citada anteriormente, y las legislaciones de las diferentes Comunidades Autónomas, tanto sobre voluntades anticipadas, como las de creación de los respectivos Registros de las mismas. Estamos, pues, ante una obra completa —como indicábamos al comienzo de este prólogo— y fácil de manejar, útil para todos los españoles, con la legislación aplicable en cada Comunidad Autónoma y con formularios prácticos de documentos de voluntades anticipadas. De su contenido específico y de las acertadas críticas que hace el autor sobre las concretas regulaciones no queremos desvelar ningún extremo. Nos corresponde sólo decir el pecador, pero no el pecado. Y cuando estemos enfrascados en la obra no olvidemos recordar el aforismo que dice: “si el médico no puede curar, tiene que aliviar, y si tampoco puede aliviar, lo que tiene que hacer es consolar”. Mi más cordial enhorabuena Pepe y mis mejores deseos de éxito y continuidad. La ciencia jurídica y el Notariado te lo agradecerán. Un cordial abrazo. EDUARDO MARTÍNEZ-PIÑEIRO CARAMÉS Notario Honorario Presidente de la Comisión de Cultura del Ilustre Colegio Notarial de las Islas Baleares

2. INTRODUCCIÓN El origen de la institución objeto de presente estudio hay que buscarlo en la creciente importancia que están adquiriendo los derechos de los pacientes en el ámbito sanitario, y en especial a la mayor aplicación, en este sector, del principio de la autonomía de la voluntad; consecuencia, todo ello, de los avances científicos que entre otras cosas han llegado a conseguir medios técnicos tendentes única y exclusivamente a la prolongación de la vida de forma artificial, aumentando las expectativas de vida y retrasando el momento de la muerte. Por lo tanto debemos de reflexionar sobre la posibilidad que tiene una persona de señalar con carácter anticipado y en ejercicio de su derecho de autonomía de la voluntad, sobre cual medida y/o tratamiento médico quiere que le sean suministrados durante su enfermedad e incluso sobre la posibilidad de negarse a recibirlos, cuando ya no sea capaz de decidirlo por sí misma; ya que de no hacerlo, será el facultativo que lo atienda quien tome la decisión de mantenerla con vida o renunciar a la aplicación de determinados tratamientos. Profundizando un poco más en el principio de autonomía de la voluntad, antes enunciado, hemos de partir del hecho de que actualmente el sistema sanitario, especialmente en la propia actuación de los médicos, ha sufrido una profunda transformación ya que se ha pasado de una actitud paternalista, pues se consideraba, en la mayoría de los casos, que el enfermo, salvo supuestos excepcionales, no tenía suficiente capacidad ni conocimientos para adoptar una decisión por sí mismo, siendo el médico quien actuaba, procurándole lo que él consideraba mejor para su paciente, sin que en principio se le informase tan siquiera del alcance real de su dolencia, información que si se facilitaba a sus parientes más cercanos; a un reconocimiento del derecho que tiene todo paciente a estar informado en todo momento de su enfermedad y la facultad que tiene de poder tomar decisiones por si mismo. Los avances en materia de tratamientos de determinadas enfermedades, que han sido muy importantes de un tiempo a esta parte; y sobre todo la influencia de una rama como la “psicología”, muy desarrollada en los Estados Unidos de Norteamérica, la cual consi-

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dera que el paciente debe de estar informado en todo momento no sólo de su enfermedad, sino también del tratamiento a seguir y de los efectos del fracaso del mismo, al estimar que el instinto de supervivencia hace que las personas al luchar por su propia vida asuman los referidos tratamientos por muy dolorosos que sean; cosa que no sucede si el paciente desconoce la verdadera enfermedad que padece y las consecuencias de la misma. Estas afirmaciones son las que en la actualidad han sido aceptadas en todos los países desarrollados. Como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, el paciente ha pasado de ser un sujeto pasivo, a convertirse en un sujeto activo y autónomo con capacidad para decidir sobre aquellas cuestiones que le afectan de un modo muy directo, sobre su propio cuerpo y vida. La Ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad, en su artículo 10.5 ya se refería a la información que debía recibir el paciente, la cual tenía que ser facilitada en términos comprensibles, para él y sus familiares o allegados, ser completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento. Dicho párrafo fue derogado por Ley 41/2002, de 14 noviembre, ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, la cual dedica diversos capítulos a regular los diferentes derechos de los pacientes que pasamos a enumerar: 1. El Capítulo II, concretamente en sus artículos 4 a 6, trata del derecho de información sanitaria, que comprende a su vez los siguientes derechos: 1.A. El derecho a la información asistencial, (artículos 4 y 5) y 2.A. El derecho a la información epidemiológica. (Artículo 6).

1.A. El derecho a la información asistencial Es el derecho que tienen los pacientes a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. La información asistencial, que como regla general se proporcionará verbalmente, debiéndose dejar constancia de la misma en la

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historia clínica, comprende como mínimo la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. La información clínica, que será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. El médico responsable del paciente y los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o que le apliquen una técnica o un procedimiento concreto serán los responsables de informar al paciente, quien podrá renunciar a dicho derecho. Tienen derecho a la información asistencial, no sólo el paciente, sino también, siempre y cuando éste lo permita de manera expresa o tácita, las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho. Si el paciente está incapacitado deberá ser informado de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, informando en todo caso a su representante legal. En el supuesto de que el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, esta se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. A mi juicio, es criticable la regulación dada por la ley por las imprecisiones terminológicas utilizadas. ¿Quiénes son estas personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho?; ¿quién tiene preferencia es caso de discrepancia entre las mismas? Observemos también las contradicciones existentes entre los párrafos 2 y 3 del artículo 5 de la Ley, ya que en el primero de ellos se establece la obligación de informar siempre al representante legal del incapaz y, en cambio, en el segundo de ellos, del que se deduce claramente la falta de capacidad del paciente para entender la información, no se hace ninguna referencia al representante legal y sí a las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. Considero que cuando el paciente está incapacitado judicialmente, quien debe de ser informado siempre es su representante legal y sólo cuando la incapacidad sea una situación de hecho, es decir que falte la resolución judicial de incapacitación, podrán ser informadas las denominadas “personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho”.

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Hay un límite al derecho a la información asistencial, que se produce cuando existe acreditado un estado de necesidad terapéutica, entendiendo por tal, la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar la salud del paciente de manera grave. En este supuesto el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. Como podemos observar, tampoco en este supuesto, se hace referencia alguna al representante legal. La sentencia del Tribunal Supremo de 29 de mayo de 2003 declara que la información que debe recibir el paciente debe ser “puntual, correcta, veraz, leal, continuada y exhaustiva, para que la comprensión del destinatario de la misma se integre en los conocimientos a su alcance para poder entenderla debidamente, y ha de ser suficiente para que permita contar con los datos claros y precisos para poder decidir si se somete a la intervención que los médicos le recomiendan o proponen”. 1.B. El derecho a la información epidemiológica Es el derecho que tienen los ciudadanos a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pública o para su salud individual, y el derecho a que esta información se difunda en términos verdaderos, comprensibles y adecuados para la protección de la salud, de acuerdo con lo establecido por la Ley. Frente al derecho a la información asistencial, que es un derecho individual del paciente, este último derecho, es decir el de la información epidemiológica, es un derecho colectivo de todos los ciudadanos. 2. El Capítulo III de la Ley regula el derecho a la intimidad. (Artículo 7) Se define este derecho como el que tiene toda persona a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y

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a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley. Se establece la obligación de los centros sanitarios de adoptar las medidas oportunas para que se garantice tal derecho. Al igual que el derecho a la información epidemiológica es un derecho general de todos los ciudadanos. 3. El Capítulo IV de la Ley trata del respeto a la autonomía del paciente Este derecho tiene cuatro manifestaciones: 3. A. El consentimiento informado. (Artículos 8 a 10) 3. B. Las Instrucciones Previas. (Artículo 11) 3. C. Derecho de información en el Sistema Nacional de Salud. (Artículo 12) 3. D. Derecho a la información para la elección de médico y de centro. (Artículo 13) 3.A. El consentimiento informado Recogido por primera vez en el capítulo II del Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina. Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina, de 4 de abril de 1997, que fue ratificado en su día por el Estado Español, como más adelante se indicará, aparece como uno de los principios básicos, según el artículo 2 de la Ley, estando regulado en los artículos 8 al 11, ambos inclusive de la misma, en los siguientes términos:

CONCEPTO El artículo 3 de la Ley, define el consentimiento informado como, la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. Es un consentimiento libre y voluntario que el paciente debe prestar en toda actuación en el ámbito de su salud una vez que ha

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recibido la información prevista en el artículo 4 de la Ley, (al que ya nos hemos referido al hablar del “derecho de información asistencial”) y una vez haya valorado las opciones propias del caso. El facultativo deberá proporcionar al paciente, antes de recabar su consentimiento por escrito, la siguiente información básica: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad. b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención. d) Las contraindicaciones.

ELEMENTOS PERSONALES Quien debe de prestar el “consentimiento informado” deberá ser siempre un paciente, entendiendo por tal, de conformidad con el artículo 2 de la Ley, a la persona que requiere asistencia sanitaria y que está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de la salud. Ello hace claramente diferentes, a parte de otras consideraciones, “el consentimiento informado” de las denominadas “instrucciones previas”, en el primero sí que es necesario que quien lo preste sea un paciente, ya que precisamente lo presta en condición de tal y previa a la intervención o acto médico al que va a ser sometido; en cambio en las segundas, quien las otorga puede estar en un perfecto estado de salud y hacerlo única y exclusivamente en previsión de que en un futuro más o menos lejano pueda encontrarse en una situación de no poderlo hacer por sí mismo. En cuanto a la capacidad para prestar el consentimiento informado, pueden prestarlo los mayores de edad y los menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, cuando sean capaces intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la intervención, a salvo en estos últimos de una actuación de grave riesgo en que los padres podrán ser informados y su opinión tenida en cuenta a la hora de tomar la decisión correspondiente.

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CONSENTIMIENTO POR REPRESENTACIÓN: La Ley prevé la posibilidad de que dicho “consentimiento informado” pueda prestarse mediante la figura de la representación al decir que: “La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente. c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso el consentimiento lo dará el representante legal del mismo después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente”.

FORMA Como regla general el consentimiento informado deberá de prestarse de forma verbal; si bien deberá de constar por escrito en los siguientes supuestos: A) intervención quirúrgica, B) procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y,

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C) en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. En los supuestos en que debe de darse por escrito dicho consentimiento, este será necesario para cada una de las actuaciones especificadas anteriormente, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general y, el paciente, tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos. En todo caso el médico responsable deberá ponderar en cada supuesto, que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención, más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.

RENUNCIA AL CONSENTIMIENTO INFORMADO Si como hemos visto hasta ahora el “consentimiento informado”, puede concederse de forma verbal, a salvo los supuestos en que es necesario que se dé por escrito, lo que sí siempre deberá de formalizarse por escrito es la revocación del mismo, que podrá efectuarse en cualquier momento, debiéndose de respetar su decisión, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención. La renuncia del paciente a recibir información está sujeta a una serie de limitaciones como son: a) el interés de la salud del propio paciente, b) el interés de la salud de terceros, c) el interés de la salud de la colectividad y d) por las exigencias terapéuticas del caso. Por otro lado también los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.

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b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él. En todo caso el paciente o usuario deberá de ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud. La interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida, se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación. La doctrina, siguiendo a GALÁN CORTÉS, distingue entre la medicina curativa, también denominada terapéutica, necesaria o asistencial, que es la que tiene por objeto curar al paciente que presenta una alteración patológica de su organismo, y la denominada medicina voluntaria o de satisfacción, cuyo fin no es curar propiamente, sino que actúa sobre un cuerpo sano para asegurar su aspecto estético (cirugía estética, perfectiva o de embellecimiento) o para anular su capacidad reproductora (vasectomías y salpingectomías). La obligación del médico, en la medicina curativa, es una obligación de medios pura, pero en la medicina voluntaria, se aproxima al contrato de obra, sentencias del Tribunal Supremo de 25 de abril de 1994 y 22 de julio de 2003. La sentencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo de 21 de octubre de 2005, distingue entre la medicina satisfactiva o voluntaria, en la que se incluirían las operaciones de cirugía estética, y la medicina necesaria, curativa o asistencial; siendo en la primera mucho más importante el deber de información médica, ya que si éste se funda en el derecho del paciente a conocer los eventuales riesgos para poderlos valorar y con base a tal información, prestar su “consentimiento” o desistir de la operación, en ejercicio de su derecho de autodeterminación sobre la salud y persona, el cual es más exigible cuando el paciente tiene un mayor margen de libertad para optar por el rechazo de la intervención, habida cuenta de la innecesariedad o falta de premura de la misma; a lo que debe añadirse la oportunidad de mantener un criterio más riguroso, que con respecto a la medicina asistencial, porque la relatividad de la necesidad podría dar lugar en algunos casos

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a un silenciamiento de los riesgos excepcionales a fin de evitar una retracción de los pacientes a someterse a la intervención. El deber de información, en la medicina satisfactiva, desde la perspectiva de la obtención del consentimiento para la intervención a realizar, como información veraz, objetiva, completa y asequible, no sólo comprende las posibilidades de fracaso de la intervención, es decir, el pronóstico sobre la posibilidad del resultado, sino que también se debe advertir de cualesquiera secuelas, riesgos, complicaciones o resultados adversos que se puedan producir, sean de carácter permanente o temporal, y con independencia de su frecuencia y que de la intervención se desarrolle con plena corrección técnica. 3. B. Las Instrucciones Previas, reguladas en el artículo 11 de la Ley y que son objeto de estudio en el presente libro 3. C. Derecho de información en el Sistema Nacional de Salud. (Artículo 12) Los pacientes y los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán derecho a recibir información sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a los mismos; para ello los servicios de salud deberán de disponer en los centros y servicios sanitarios de una guía o carta de los servicios en la que se especifiquen los derechos y obligaciones de los usuarios, las prestaciones disponibles, las características asistenciales del centro o del servicio, y sus dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos. También se facilitará a todos los usuarios información sobre las guías de participación y sobre sugerencias y reclamaciones. Cada servicio de salud regulará los procedimientos y los sistemas para garantizar el efectivo cumplimiento de las previsiones de este artículo. 3. D. Derecho a la información para la elección de médico y de centro. (Artículo 13) Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de Salud, tanto en la atención primaria como en la especializada, tendrán derecho a la información previa correspondiente para elegir médico, e igualmente centro, con arreglo a los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes.

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4. El capítulo V, trata de la historia clínica, de la cual se derivan dos derechos para el paciente que son: 4.A. Derechos de acceso a la historia clínica. (Artículo 18) 4.B. Derechos relacionados con la custodia de la historia clínica. (Artículo 19) El artículo 3 de la Ley, define a la “historia clínica”, como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. El artículo 14 de la Ley se refiere a la “historia clínica”, como el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente: A) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística. B) La autorización de ingreso. C) El informe de urgencia. D) La anamnesia y la exploración física. E) La evolución. F) Las órdenes médicas. G) La hoja de ínter consulta. H) Los informes de exploraciones complementarias. I) El consentimiento informado. J) El informe de anestesia. K) El informe de quirófano o de registro del parto. L) El informe de anatomía patológica. M) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. N) La aplicación terapéutica de enfermería. Ñ) El gráfico de constantes. O) El informe clínico de alta. Los párrafos b), c), i), j), k), I), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.