1_9788498766080 by Editorial Tirant Lo Blanch

PROTOCOLOS SOBRE ASISTENCIA SANITARIA Guía sobre el régimen jurídico de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud

JOSÉ FRANCISCO BLASCO LAHOZ

Profesor Titular de Universidad. Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social. Universitat de València

tirant lo b anch Valencia, 2009

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De nuevo, para Charo, LucĂa y Beatriz

Después de sonreir con mi padre, el médico, que era joven y simpático, examinó la herida, se me quedó mirando, me sonrió a mí. Eres muy valiente, Álvaro, escuché por segunda vez en una sola tarde, esto tiene que haberle dolido mucho. Yo no contesté, y él volvió a dirigirse a mi padre. Le vamos a poner anestesia local para coserle. Se va a quedar con un buen siete, pero si cicatriza bien, no va a tener ningún problema… El corazón helado, Almudena Grandes (2007)

índice Abreviaturas .................................................................................

Protocolo del concepto de asistencia sanitaria .........

2. Protocolos sobre sujetos protegidos por la asistencia sanitaria ......................................................................... 3. Protocolos sobre el contenido de la prestación de asistencia sanitaria ........................................................... 3.1. La cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud .........................................................................

27 27

4. Protocolos sobre las prestaciones de atención primaria ..................................................................................... 4.1. Concepto ........................................................................ 4.2. Contenido ......................................................................

33 33 33

5. Protocolos sobre prestaciones de atención especializada ..................................................................................... 5.1. Concepto ........................................................................ 5.2. Contenido ......................................................................

39 39 39

6. Protocolos sobre prestaciones de atención de urgencia .................................................................................... 6.1. Concepto ........................................................................ 6.2. Contenido ......................................................................

43 43 43

Protocolos sobre prestaciones farmacéuticas ........... 7.1. Concepto ........................................................................ 7.2. Indicación, prescripción y dispensación....................... 7.2.1. Criterios para su aplicación ............................... 7.2.2. Modalidades ...................................................... 7.2.2.1. Pacientes no hospitalizados ................ 7.2.2.2. Pacientes hospitalizados ..................... 7.2.2.3. Situaciones especiales ......................... 7.2.3. Participación de los beneficiarios en el coste de los medicamentos y productos sanitarios .........

45 45 46 46 47 47 51 51 53

Protocolos

8. Protocolos sobre prestaciones ortoprotésicas .......... 8.1. Concepto ........................................................................ 8.2. Contenido ...................................................................... 8.2.1. Implantes quirúrgicos ....................................... 8.2.2. Prótesis externas................................................ 8.2.3. Sillas de ruedas .................................................. 8.2.4. Ortesis ................................................................ 8.2.5. Ortoprótesis especiales...................................... 8.2.6. Exclusiones de la prestación ortoprotésica .......

55 55 55 56 56 57 58 59 59

9. Protocolos sobre prestaciones con productos dietéticos........................................................................................ 9.1. Concepto ........................................................................ 9.2. Contenido ......................................................................

63 63 63

10. Protocolos sobre prestaciones de transporte sanitario ........................................................................................... 10.1. Concepto ........................................................................ 10.2. Contenido ......................................................................

65 65 66

11. Protocolos sobre prestaciones de salud pública ....... 11.1. Concepto ........................................................................ 11.2. Contenido ......................................................................

69 69 69

12. Protocolos sobre prestaciones de atención sociosantiaria ............................................................................... 12.1. Concepto ........................................................................ 12.2. Contenido ......................................................................

71 71 71

13. Protocolos sobre prestaciones de oxigenoterapia a domicilio ..............................................................................

14. Protocolos sobre prestaciones de asistencia sanitaria consecuencia de accidente de trabajo y enfermedad profesional...................................................................

15. Protocolos sobre el desarrollo del derecho a las prestaciones sanitarias .................................................... 15.1. Nacimiento del derecho a las prestaciones sanitarias .. 15.2. Duración del derecho a las prestaciones sanitarias......

79 79 79

16. Protocolos sobre el reintegro de gastos médicos ...... 16.1. Reintegro de gastos médicos......................................... 16.2. Urgencia de carácter vital .............................................

83 83 86

17. Protocolos sobre gestión de las prestaciones sanitarias ......................................................................................... 17.1. Gestión de las prestaciones sanitarias .......................... 17.2. El Sistema Nacional de Salud ....................................... 17.3. Otras formas de gestión ................................................

91 91 98 102

Glosario de términos .....................................................................

105

Bibliografía reciente .....................................................................

109

Asistencia sanitaria

15.3. Extinción del derecho a las prestaciones sanitarias .....

abreviaturas INGESA: INSALUD: INSS: ISM: LCCSNS:

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Instituto Nacional de la Salud. Instituto Nacional de la Seguridad Social. Instituto Social de la Marina Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. LGS: Ley 14/1986, de 25 de abril, general de sanidad. LGSS: Texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio. LGURMPS: Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios LSS: Texto refundido de Ley General de la Seguridad Social, aprobado por Decreto Legislativo 2065/1974, de 30 de mayo. MATEPSS: Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social. RETM: Régimen Especial de la Seguridad Social de los Trabajadores del Mar. RGSS: Régimen General de la Seguridad Social. SMI: Salario mínimo interprofesional. SNS: Sistema Nacional de Salud. TGSS: Tesorería General de la Seguridad Social.

1. Protocolo del concepto de asistencia sanitaria c Atenciones y cuidados que son dispensados por el personal

sanitario, tanto con finalidad preventiva como recuperadora, para cubrir todas aquellas contingencias (enfermedades y accidentes) que repercuten sobre la salud fĂsica o psĂquica de la persona.

2. Protocolos sobre sujetos protegidos por la asistencia sanitaria c Titulares de los derechos a la protección de la salud y a la

atención sanitaria, sin que por razones culturales, lingüísticas, religiosas o sociales puedan ser discriminados, y con independencia del lugar del territorio nacional en el que se encuentren en cada momento, atendiéndose especialmente a las singularidades de los territorios insulares y de las Ciudades de Ceuta y Melilla (arts. 3 de la LCCSNS y 2.2 y 5 del RD 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización). √ Todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional en los términos previstos en el art. 12 de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social. √ Los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea que tienen los derechos que resulten del derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado español y les sean de aplicación. •

“Debe reconocerse el carácter de beneficiaria de la protección de asistencia sanitaria a la compañera de nacionalidad extranjera de un sujeto protegido, aun cuando aquella se encontrase en nuestro país ilegalmente de forma provisional” [STC 95/2000, de 10 de abril, (Tol 2077)].

√ Los nacionales de Estados no pertenecientes a la Unión Europea que tienen los derechos que les reconozcan las leyes, los tratados y convenios suscritos. √ Los españoles de origen residentes en el exterior que retornen a España y los pensionistas españoles de origen residentes en el exterior en sus desplazamientos temporales a nuestro país, cuando, de acuerdo con las disposiciones de la legislación de Seguridad Social española, las del Estado de procedencia o de las normas o Convenios Internacionales de Seguridad Social establecidos al efecto, no

Protocolos

tuvieran prevista esta cobertura (art. 26.1 del RD 8/2008, de 11 de enero, por la que se regula la prestación por razón de necesidad a favor de los españoles residentes en el exterior y retornados). c Sujetos incluidos en el ámbito de protección de prestación de

asistencia sanitaria (art. 100.1 de la LSS). √ Trabajadores por cuenta ajena afiliados y en alta o situación asimilada al alta, que se encuentren al corriente en el pago de las cuotas a la Seguridad Social. •

Asistencia sanitaria consecuencia de contingencias comunes.

•

Asistencia sanitaria consecuencia de contingencias profesionales.

•

Situaciones asimiladas a la de alta. – Trabajadores que causen baja en el RGSS, habiendo permanecido en alta un mínimo de noventa días durante los trescientos sesenta y cinco días naturales inmediatamente anteriores a la fecha de la baja, y tengan recursos económicos de cualquier naturaleza superiores al SMI vigente. – Trabajadores que causen baja en el RGSS sin haber permanecido en alta un mínimo de noventa días durante los trescientos sesenta y cinco días naturales inmediatamente anteriores a la fecha de la baja, siempre y cuando se trate de una continuación de la prestación que venía percibiendo en el momento de producirse aquélla, y disfruten de rentas de cualquier naturaleza superiores al SMI vigente. – Trabajadores que hayan causado baja en el RGSS para emigrar a países extranjeros (RD 996/1986, de 25 de abril, por el que se regula la suscripción de convenio especial de los emigrantes e hijos de emigrantes).

– Trabajadores por cuenta propia en el extranjero (RD 1564/1998, de 17 de julio, por el que se regula el convenio especial de asistencia sanitaria a favor de los trabajadores españoles que realizan una actividad por cuenta propia en el extranjero).

– Trabajadores contratados laboralmente en contra de una prohibición legal, si deriva de accidente de trabajo o enfermedad profesional (art. 10.3 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, por el que se regula las prestaciones y ordenación de servicios médicos de la asistencia sanitaria en el RGSS).

Asistencia sanitaria

– Emigrantes trabajadores y pensionistas que retornen a territorio nacional y sus familiares, todos ellos a través de la suscripción de un convenio especial con la Seguridad Social (arts. 15-17 de la Orden TAS/2865/2003, de 13 de octubre, por la que se regula el convenio especial en el sistema de la Seguridad Social).

– Trabajadoras extranjeras, cualquiera que sea su nacionalidad, al servicio de empresas integradas en el RGSS, en los supuestos de maternidad (art. 14.1 e) del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre). – Trabajadores que hubieran suscrito convenio especial con la Seguridad Social previsto en la Orden TAS/2865/2003, de 13 de octubre, que incluyan voluntariamente dentro de su acción protectora la prestación de asistencia por enfermedad común, maternidad o accidente no laboral. – Trabajadores en situación de desempleo total durante la que el trabajador perciba prestación por tal contingencia (art. 125.1 de la LGSS). – Españoles residentes en territorio nacional que ostenten la condición de empleados o funcionarios de organismos internacionales intergubernamentales con sede, oficina de representación o delegación en España y no tengan derecho a asistencia sanitaria con carácter obligatorio en cualquier régimen de Seguridad Social. •

Consideración de los trabajadores en alta de pleno de derecho aunque el empresario incumpla sus obligaciones.

√ Pensionistas y perceptores de prestaciones periódicas del RGSS.

Protocolos

•

Protección con independencia del riesgo del que sea consecuencia la necesidad de asistencia sanitaria.

•

Consideración como pensionistas o perceptores de subsidios del RGSS. – Pensionistas del SOVI que no sean titulares de derecho a asistencia sanitaria como perceptores de otras pensiones de la Seguridad Social ni puedan recibirla en cuanto familiares a cargo o asimilados de quienes sean titulares de aquel derecho (Orden de 31 de enero de 1970, por la que se extienden los beneficios de la asistencia sanitaria a los pensionistas de la rama general del extinguido Seguro Obligatorio de Vejez e Invalidez que aun no las percibían). – Incapacitados permanentes sin derecho a pensión (disposición transitoria 5.ª. 1, 2 y 3 de la LSS y Orden de 31 de julio de 1972, por la que se dictan normas de aplicación y desarrollo del Decreto 1646/1972, de 23 de junio, en materia de prestaciones del RGSS). – Españoles excombatientes de la zona republicana que tengan la condición de mutilados de guerra absolutos o permanentes o de inutilizados por razón de servicio (Ley 35/1980, de 26 de junio, sobre pensiones a los mutilados excombatientes de la zona republicana, y RD 391/1982, de 12 de febrero, por el que se integran en el RGSS, a efectos de asistencia sanitaria y servicios sociales, a los mutilados excombatientes de la zona republicana). – Personal que durante la guerra civil formó parte de las Fuerzas Armadas, Fuerzas de Orden Público y Cuerpo de Carabineros de la República (Ley 37/1984, de 22 de octubre, de reconocimiento de derechos y servicios prestados a quienes durante la guerra civil formaron parte de las fuerzas armadas, fuerzas de orden público y cuerpo de carabineros de la República, y RD 1033/1985, de 19 de junio, en desarrollo de la Ley 37/1984, de 22 de octubre).

– Perceptores de la protección por desempleo, en un nivel asistencial (art. 206.1.2 b) de la LGSS).

Asistencia sanitaria

– Titulares de pensiones extraordinarias causadas por actos de terrorismo, que no tuvieran derecho a la prestación de asistencia sanitaria por otro concepto (disposición adicional 28.ª de la Ley 31/1991, de 30 de diciembre, de presupuestos generales del Estado para 1992, y art. 21 del RD 851/1992, de 10 de julio, por el que se regulan determinadas pensiones extraordinarias causadas por actos de terrorismo). – Personas afectadas por el síndrome tóxico que no sean beneficiarios de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social por otra causa (RD 2448/1981, de 19 de octubre, sobre protección a los afectados por el síndrome tóxico). √ Familiares a cargo de los trabajadores con derecho a prestación de asistencia sanitaria. •

Cónyuge. – Divorcio o separación legal.

•

Mantenimiento del derecho a la prestación de asistencia sanitaria mientras viva el titular directo y la persona separada o divorciada no tenga derecho por otra causa (disposición adicional 10.ª de la Ley 30/1981, de 7 de julio, de modificación de la regulación del matrimonio y determinación del procedimiento a seguir en las causas de nulidad, separación y divorcio).

Reconocimiento del derecho a la prestación de asistencia sanitaria a los separados/as y divorciados/as que en la fecha de efectos de la separación o divorcio figuren en la cartilla de su cónyuge, siempre que no tuvieran aquel derecho por otro concepto.

Descendientes (de ambos cónyuges o de cualquiera de ellos), tanto por filiación natural, adopción o en régimen de acogimiento legal (disposición adicional 4.ª de la Ley 21/1987, de 11 de noviembre, por la que se modifican determinados artículos del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil en materia de adopción, y 2.2 b) del Decreto 2766/1967, y Resolución de