Audio Nytt 3 2012

Nr 3 2012 Årgång 39

AudioNYTT

HÖRAPPARATEN - GULDGRUVA FÖR AUDIONOMEN?

KVINNORS HÖRSEL ÖVERLÄGSEN MÄNNENS

RAPPORT FRÅN TEMA HÖRSEL

Så mycket kostar hörselskadorna

Stora Hörselpriset till forskare som banat väg för hörselimplantat

Världskonferens om kognitivt hörande

I dag kan många hörselskadade höra med hjälp av hörselimplantat, tack vare den

S I D A N

svenske forskaren Helge Rask-Andersen.

Nu belönas han med Stora Hörselpriset på 100 000 kronor.

Kulturminister Lena Adelsohn-Liljeroth är en av de hörselskadade som i dag kan att höra igen tack vare professor Helge Rask-Andersen och hans forskning om så kallad “elektro­ akustisk stimulering” (EAS), en banbrytande hörsel­bevarande operationsteknik som gör det möjligt att sätta in ett hörselimplantat utan att skada de hörselrester som finns kvar.

Priset delas ut vart fjärde år

Stora Hörselpriset delas ut vart fjärde år av Hörselforsk­nings­ fonden, som är instiftad av Hörselskadades Riksförbund (HRF). Helge Rask-Andersen, professor i experimentell otologi vid Uppsala Universitet samt överläkare vid Akademiska Sjukhuset i Uppsala, får priset ”för hans framsynta forskning om innerörats hemligheter, som har inspirerat och utmanat en hel forskarvärld samt banat väg för utvecklingen av hörse-

T Remissvar från STAF V Under våren har STAF:s styrelse diskuterat den statliga Å ingående utredningen ”Hjälpmedel -- ökad

limplantat, behandl­ing av Menières sjukdom och framtida möjligheter att återskapa förlorad hörsel".

Forskar om stamceller

I dag forskar Helge Rask-Andersen bland annat kring stamcellsterapi. Målet är att “odla” nya hörselnerver, för att förbättra möjligheterna att höra med hörsel­implantat och, på sikt, kanske kunna bota hörselnedsättning. Sedan tidigare är han internationellt känd för att löst en del av gåtan bakom Menières sjukdom – en sjukdom som medför yrsel, hörselned­ sättning och tinnitus.

Han var också först i Europa med att operera in hjärnstams­ implantat.

Stora Hörselpriset överlämnas vid konferensen “Hörselforskning 2012” i Västerås den 31 maj. Läs mer om priset på www. hrf.se/horselforskning2012

Vi betonar i svaret att det kan behövas olika typer av regler inom olika hjälpmedelsområden, och STAF kan givetvis bara uttala sig om hörseltekniska hjälpmedel.

Första punkten i svarets sammanfattning lyder: «Det är STAF:s bestämda åsikt att «egenvård och eget ägande» inte alls bör tillämpas inom hörselområdet.

Genom ”egenvårdsbeslutet” omfattas inte förskrivning, delaktighet och valfrihet” (SOU 2011:77). utprovning och uppföljning av avancerade medicintekniska produkter av hälso- och sjukvårdslagen. Dessutom Ledande hörselforskareockså samlades till världens första konferens om kognitivt hörande i Linköping 19-22 juni. ägande.»

Konferensen arrangeraFrågan diskuterades på TeMA Hörsel i Linköping. lämpar sig inte hörapparater för eget des av Linnécentrum HEADi vid lockade runt 200 deltagare. På bilden ses Jerker Rönnberg, Angela D FrieSTAF:s svar kan läsas sinLinköpings helhet (4universitet sidor) på och STAF:s derici och Stuart Rosen. Vi återkommer med en utförlig rapport i nästa nummer! Foto: Lasse Hejdenberg.

STAF:s styrelse hemsida (http://www.s-t-a-f.org).

Gunnar Arnbrinks Stiftelse Delar årligen ut medel till stöd för forskning och utveckling inom audiologi.

Stödet utgörs främst av personliga stipendier, även till post doc. samt medel för forskningsassistans.

Ansökan på särskild blankett skall jämte bilagor vara Fonden tillhanda på adress nedan senast 2012-08- 31.

Ansökningsblanketter kan rekvireras per telefon, eller på www.orebroll.se/AudF Tel: 019 / 602 37 99. E-post erik.borg@orebroll.se Fondens utdelningsbeslut meddelas under september månad 2012.

Ytterligare upplysningar: Professor Erik Borg, Tel. 0587-700 68 Gunnar Arnbrinks Stiftelse c/o Audiologiskt forskningscentrum, Att: Professor Erik Borg, Universitetssjukhuset 701 85 Örebro Stiftelsen förvaltas av Karolinska Institutet

SAS-Arnbrinks Utmärkelse till en doktorsavhandling av hög kvalité inom hörselvetenskap/ audiologi som framlagts under åren 2010-2012 Vinnande avhandling presenteras vid SAS-dagen den 7:e november 2012 Samtidigt med utmärkelsen utdelas en penningsumma om 10.000 kronor Avhandlingarna bedöms av en priskommitté bestående av professor Berth Danemark, docent Elina Mäki-Torkko och professor Stefan Stenfelt Avhandlingar insändes på adress nedan, senast 2012-08-01 Gunnar Arnbrinks Stiftelse, c/o Audiologiskt forskningscentrum Att: Ann-Marie Helgstedt, Universitetssjukhuset, 701 85 Örebro

Fantastiska hjälpmedel Traveltim

PowerTel 580 Combo Första gången på svenska marknaden: en fast och en trådlös telefon – en fenomenal kombination! Båda telefonerna har inbyggd hörselslinga och extra förstärkt lurvolym upp till +35 dB. Den fasta telefonen har en ”läs nummerfunktion” med talande knappar. Lättlästa skärmar och stora knappar gör detta till en vinnare.

Bra för dem som:

• Har nedsatt hörsel • Har nedsatt syn • Vill ha flexibilitet

Art.nr 766849 Pris: 1895 kr Vid köp av denna produkt rekommenderar vi även NL100 halsslinga.

PowerTel 60 Plus Vill du ha något mer utöver det vanliga? Den här telefonen låter 1000 gånger högre än vanliga telefoner. Volym upp till +60 dB. Bra för dem som: • har kraftigt nedsatt hörsel • Bär hörapparat • Vill ha snabbvalsknappar

En modern, liten och pålitlig väckarklocka. TravelTim är en elektronisk klocka som visar tiden digitalt. Den väcker dig med en ljudsignal, med vibrator eller med blinkande ljus.

Du kan skjuta upp väckningen 8 minuter med hjälp av Snoozefunktionen.

En extern vibrationskudde går att ansluta till 3,5 mm-jacket på TravelTim. Bra för dem som:

• Har svårt att vakna • Vill ha en liten och smidig väckarklocka

Art.nr 764065 Pris: 540 kr Vid köp av denna produkt rekommenderar vi även DingDong.

Art.nr 766858 Pris: 1395 kr Vid köp av denna produkt rekommenderar vi även: PTV100 vibratorkudde, DingDong.

Läs regelbundet vår blogg på blogg.horsam.se

telefon kundtjänst 08-590 00 460  www.horsam.se

EN PENGAMASKIN? Debattens vågor går höga när det gäller Fritt val, inte minst här i Audio-Nytt.

Ett av inläggen i detta nummer pekar på risken att de privata audionomerna skulle pracka på kunderna onödigt nya - och dyra apparater för att tjäna pengar.

Vi misstänker att audionomkåren kommer att ha synpunkter på det inlägget, så debatten rasar Hörapparaten sla gträ i debatten on nog vidare.

Fritt val. FOTO: Je Ohlsson. ns

K O M M E N T A R E övrigt bjuder vi på ett fylligt reportage från det som N Imånga betraktar som årets höjdpunkt, nämligen Tema Hörsel, den här gången i Linköping.

REDAKTION

Kontaktpersoner utomlands: Danmark: Audiolog Ture Andersen, Odense.

E-post ture.andersen@fyns-amt.dk

Utgivningsplan/publishing schedule: Nr/issue no. 1-2 materialdat/deadline 15 april Nr/issue no. 3 1 juli Nr/issue no. 4 25 nov

Finland: Tapani Jauhianien, Audiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Helsingfors.

E-post tapani.jauhianien@welho.com

Text: Börje Ohlsson, Box 89, ­S-­273 22 Tomelilla. Tel. 0708/626 176, fax 0417/312 61.

Ansv. utgiv: Kjell Alenius, Hörsam.

Redaktion och e-postadresser: Kjell Alenius, kjell.alenius@horsam.se Lena Pihl Dahl, lena.pihl-dahl@karolins­ ka.se Helene Ljung, helene.ljung@audionomerna.se Peter Nordqvist, peter.nordqvist@horselbron.se Börje Ohlsson, borje@audionytt.se Stefan Stenfelt, stefan.stenfelt@liu.se Inger Uhlén, inger.uhlen@karolinska.se

Norge: Einar Laukli, Höresentralen, Universitetssykehuset, Tromsö.

E-post: einar.laukli@unn.no

innehåll Hört & hänt – Dövas liv dokumenterade

5

tema hörsel – Skola och kvalitetssäkring

6

framtidssprånget – Del II

16

spaf-spalten – Nu våras det

23

debatt – Fritt val eller inte?

24

Vad kostar det?

– Hörselvårdens pris

26

aro-kongressen – 1100 vetenskapliga bidrag

28

syrsans sång – Hörs längre av kvinnor

32

kvinnor med turner – Östrogenbrist orsaken?

34

Konferenslista 2012:

8-12 augusti: International Hearing Aid Research Conference 2012 (ICON 2012), Lake Tahoe, California, USA 3-5 september: Barnas 2012 i Örebro 1-2 oktober: Nordisk konferens 2012, Barn med cochleaimplantat/hörselnedsättning, Göteborg Redaktionen förbehåller sig rätten att ej införa annonser som strider mot tidningens syfte och etik.

Distribution: Audio Nytt distribueras och ägs av Hörsam, Box 603, S-194 26 Upplands Väsby.

Tel 08-590 00 450.Fax 08-590 00 490.

Prenumeration/adressändring:

Tryckeri/printer:

Laes-Magnus Jansson, Fjällskärs Gård, 611 97 Stigtomta, 0155-590 90. 070-897 96 60, ­e-post larsmagnus@tidochsmycken.se

AB Ystads Centraltryckeri, Ystad Telefon: 0046-(0)41173610 Telefax: 0046-(0)41117353

ISSN 0347-6308.

Annonskontakt/advertising contact, materialadress/adress for material: Mikael Törneman, mikael@audionytt.se, tel.+46 (0)73 22 93 222 För icke beställt material ansvaras ej.

Nr 3/12. Årgång 39. Upplaga: 3.500 ex.

Tryckt på miljövänligt papper.

Hört & Hänt

Dövas liv dokumenterade I en ny, spännande bok berättas om några dövas livsöden, bland annat om svensken som lämnade sin barndoms vilda Vallentuna och flyttade till USA. Där han slutade som professor och presidentrådgivare!

D

et liv döva levde var länge okänt för vanligt folk. Orsakerna var många. De döva var svåra att få kontakt med och ansågs därför länge vara obildbara, oemottagliga för undervisning. Man hade svårt att förstå att teckenspråk kan vara lika uttrycksfullt som talade och skrivna språk.

Den undervisning av döva som till sist kom till stånd var länge inriktad på tal och avläsning och det stal tid från inhämtning av kunskaper i andra ämnen. Bristen på vanliga kunskaper blev ett handikapp i sig och vad detta tidigare betytt för den egna självbilden och självkänslan kan vi bara gissa.

Döva erövrar litteraturen

I dag är allt mycket annorlunda. I dag är det en självklarhet att döva – och andra handikappade – ska uppfattas som de experter de är i egna angelägenheter och inte styras av andra. I dag har vi också en rik och växande litteratur om dövhet, skriven av de döva själva.

En del av dem – jag nämner gärna Lolo Danielsson som exempel – är utomordentligt goda stilister. Danielsson, doktorand vid Stockholms universitet som arbetat mycket med skol- och undervisningsfrågor, berättar i en bok med titeln Ankomst Manilla (2009) om den historia hon själv upplevt som elev där. Det är nyttig läsning för den som behöver veta mer.

Lolo Danielsson är gift med Lennart Tjärnström, som AUDIO-NYTT 3/12

Edit födde upp kaniner

Liksom Edit Johansson visste han av egen erfarenhet hur livet för döva i Sverige kunde gestalta sig ännu under 1900-talet – stryk för de elever i dövskolan som ville använda teckenspråk och ett samhälle, som såg med ogillande på döva som gifte sig och ville ha barn som andra på den tiden.

Krigsåren med ransoneringar blev tuffa, Abraham skaffade sig en extrainkomst genom att göra skor åt militären. Ett stort problem i föreningsarbetet var, då som nu, de långa avstånden mellan länets döva.

Abraham från Övertorneå

Den tredje i Tjärnströms intervjubok är Osvald Dahlgren, född 1911 och liksom Honkamaa en veteran i den svenska dövrörelsen men uppvuxen i Stockholmsförorten Midsommarkransen efter att en tid som barn ha varit placerad på ett ålderdomshem för döva i Solna.

Skolåren på Manilla minns han med blandade känslor.

Disciplinen var sträng, aga

också är döv. Han har nu, efter många år som journalist på Dövas Tidning, tagit sig tid att skriva en bok med titeln Fyra livsöden från 1900-talets dövsverige (2011). De fyra är sinsemellan mycket olika.

Där finns Edit Johansson, vars skolgång begränsade sig till två och ett halvt år på dövskolan i Vänersborg.

Hon kunde berätta om ett liv utan alla bekvämligheter, utan vatten och avlopp. Att få jobb var svårt. Pengar till mat och ved skaffade hon ibland genom att föda upp kaniner. Tjärnström hann träffa henne några gånger innan hon dog 2010, aktad och respekterad av sina grannar. Hon var då drygt nittio år gammal.

Där finns också Abraham Honkamaa från Övertorneå, född 1901 och i femtio år – från 1928 till 1978 – ordförande i dövas förening i Norrbotten.

Sträng disciplin på Manilla

förekom och de elever som lärt sig teckenspråk placerades i en särskild grupp med sämre status än de som visat anlag för tal och avläsning.

Boendet blev ibland ett problem. En tid bodde familjen – två vuxna och tre barn – i en kolonistuga på ungefär tio kvadratmeter.

När ’’Osse’’ dog 2004 var han ett känt namn inte bara bland döva i Sverige utan också internationellt efter många framgångar och hedrande uppdrag i idrottsrörelsen.

Yerker blev Clintons ­rådgivare

Tjärnströms bok slutar med ett porträtt i ord och bild av ännu en döv som blivit internationellt uppmärksammad, svenskamerikanen Yerker Andersson, född 1929 i Vallentuna några mil norr om Stockholm.

Han gav sig tidigt iväg till USA för att studera och blev med tiden professor i sociologi och rådgivare till presidenten (Bill Clinton) i frågor som gällde hälsa och funktionshinder. I tolv år ledde han som ordförande arbetet i Dövas Världsförbund, WFD. Vi är alla lika olika

Fyra döva med mycket olika livsöden. Det är nog bara att konstatera, vi döva är lika olika varandra som hörande.

Tjärnströms bok förtjänar många läsare – en påminnelse om dövas liv i Sverige för inte alls så länge sedan.

Bo Andersson

5

Det fanns mycket att diskutera med utställarna.

TEMA Hörsel:

Fokus på skola och kvalitetssäkring Årets upplaga av TEMA Hörsel bjöd bland annat på mycket om kvalitetssäkring.

"Och Acceptable Noise Level test (ANL) - vad kan det användas till? Och hur kommer vi till rätta med "cocktail party-problemet"?

V

äl framme vid Konsert & Kongress klev vi rakt in i utställningslokalen i Marmorfoajén som var ljus och öppen inbjöd till många samtal och möten.

Under de tre konferensdagarna fick vi

6

oss också många bra föredrag till livs.

Första dagens huvudföreläsningar bjöd på genetik med Guy Van Camp, CIhistorik med Henrik Harder och fantastiska foton av snäckan med Helge RaskAndersen. Senare samma dag på STAF:s

årsmöte som leddes av Arne Leijon och Karolina Smeds hände något revolutionerande. Stefan Stenfelt valdes till ordförande och ersätter Arne Leijon från och med årsskiftet 2012/2013.

Förutom på ordförandeposten blev det AUDIO-NYTT 3/12

Varför gå miste om en enda decibel?

Det gör du inte med fördelarna i BestSound Technology från Siemens.

Du får nu helt nya möjligheter att förbättra dina klienters hörsel.

Med det innovativa nytänkandet i BestSound-teknologin är vägen öppnad för mycket bättre anpassning med Pure- och Motion-hörapparater från Siemens. Vi ser fram emot att presentera dem för dig.

Kontakta oss på tel. nr. 0771-233 300.

Siemens Hörapparater c/o Siemens AB, Johanneslundsvägen 12-14, 194 61 Upplands Väsby

Answers for life.

Parallellsession med en intresserad publik i salen Operan.

genomgående omval. I övrigt avlades sedvanliga rapporter från deltagare i konferenser och arbete i referensgrupper. Nästa års STAF-möte kommer att anordnas i Falun under ledning av Sture Högosta.

Medlemmar i STAF uppmanades också att söka stipendier för deltagande i kurser och konferenser. Ansökningar kan skickas under hela året till personer i styrelsen.

Nya trender

Stefan Stenfelt, Linköpings Universitet, höll en presentation under rubriken ”Nya trender i hörapparatteknologi”.

Den första frågan som Stefan ställde sig var om den nya tekniken alltid är bättre och för vem? Brukaren, tillverkaren eller forskaren och hur mäter man nyttan?

Intressanta tankar kring studier på placeboeffekt och resurser (tid) vid rehabilitering togs också upp.

När man som brukare får höra att hörapparaten är ny och toppmodern är man mer nöjd med den, oavsett om den är bättre eller inte, enligt en studie publicerad i Ear and Hearing 2011.

Största utmaningen för den nya tekniken är enligt Stefan att råda bot på cocktailpartyproblemet, detta kan åstadkom-

8

mas med bland annat riktningsmikrofon, brusreducering och/eller mikrofon nära ljudkällan.

Stefan avslutade med att fundera kring utvecklingen när det gäller uppkoppling mot datorer, mobiler och internet och vad det kan betyda. Även kosmetisk och akustisk design togs upp som viktiga utvecklingsområden just nu.

Tinnitus - nulägesrapport

Gerhard Andersson, Linköpings Universitet och Karolinska Institutet, bjöd oss på en nulägesrapport när det gäller tinnitus i Sverige. En siffra som presenterades var att ungefär 10% av befolkningen har tinnitus och 3% besväras mycket av sin tinnitus. Gerhard redogjorde också för undersökningar av behandlingsmetoder, kognitiv beteendeterapi verkar vara en effektiv behandlingsmetod.

Kvalitetssäkring huvudtema

Ett huvudtema under konferensen var kvalitetssäkring. Anders Jönsson och Jonas Brännström introduktionsföreläste. Föredraget tog sin utgångspunkt i hälso- och sjukvårdslagen och andra styrdokument och belyste hur kvalitetssäkring, både på individnivå och på

organisationsnivå, kan hanteras av den audiologiska professionen. Talarna menade att kvalitetssäkringsarbete är viktigt, svårt, intressant, utvecklande och nödvändigt.

Ett särskilt fokus låg på kvalitetssäkring vid hörapparatutprovning. Problemet att fråga t.ex. hörapparatanvändare om de är ”nöjda” med hörselrehabiliteringen belystes med placebostudien som Stefan Stenfelt redan talat om. En brittisk studie som visade hur viktigt det är att göra hörselgångsmätningar för att ge hörapparatanvändaren rimligt mycket förstärkning presenterades också.

Föreskrifter och regelverk

Heikki Teriö, Karolinska Institutet Stockholm, höll ett faktaspäckat föredrag där han guidade oss genom föreskrifter och regelverk kring medicintekniska produkter. Svaret på frågan i rubriken ”Är en hörapparat en medicinteknisk produkt” svarade han på redan vid första sliden. Svaret är ja! Genom föredraget fick vi höra vad detta har för implikationer för hur vi inom professionen bör och ska handskas med hörapparater.

Vid två parallellsessioner utvecklades kvalitetssäkringstemat ytterligare. En AUDIO-NYTT 3/12

rad olika dimensioner berördes. JanErik Engblom, Tekniska hörselvården i Hudiksvall, talade om teknisk leveranskontroll av hörapparater. Sedan 1990 har man i Hudiksvall gjort inleveransmätningar och samlat statistik över hur många hörapparater av olika fabrikat som inte klarat den kravspecifikation som hörapparattillverkaren själv har angivit. Jan-Erik visade exempel på problem de har upptäckt genom mätningarna. Föredraget var mycket uppskattat och jag hörde många fundera över vad det kan betyda för hörapparatutprovningen om man startar med en tekniskt dålig hörapparat och hur man som audionom upptäcker denna typ av fel.

Taltest behandlades under en parallellsession. Marie Grunditz, Sahlgrenska Göteborg, talade om ett nytt taltest som ska kunna användas kliniskt för att kvalitetssäkra hörapparatutprovning. En STAF-grupp arbetar med att ta fram detta test som bygger på att använda FB-ord i fast signal-stör-förhållande.

Karolina Smeds, ORCA Europe Stockholm, jämförde taltest i fast signal-störförhållande och adaptiva taltest och kom till slutsatsen att om man vill utvärdera t. ex. hörapparategenskaper bör taltestet genomföras vid ett fast signalstör-förhållande som är realistiskt.

Florian Wolters, ORCA Europe Stockholm, följde upp den tråden och redogjorde för en studie där de vill bestämma realistiska signal-stör-förhållanden från inspelningar som personer med hörselnedsättning har gjort. Resultaten av den studien kan användas t. ex. om man vill utvärdera hörapparategenskaper under realistiska förhållanden.

Örat påverkar förstärkningen

Sofia Hertzman, ORCA Europe Stockholm, visade hur det individuella örat påverkar den faktiska hörapparatförstärkningen. Fem hörapparater hade programmerats för ett standardaudiogram och sedan placerats på ett antal olika öron. Resultaten visade att spridningen i uppmätt hörapparatförstärkning var ca 10 dB i låg- och högfrekvensområdet. Kring 2 kHz var spridningen ännu större, ungefär 20 dB, och det berodde på skillnader i hörselgångsresonans. Föredraget avslutades med uppmaningen att man måste mäta för att veta vilken förstärkning en enskild brukare får. Åsa Skagerstrand, Universitetssjukhuset Örebro och Örebro universitet, hade i en studie undersökt hur normalhörande och hörselskadade med och utan hörapparat upplever starka omgivningsljud. Studien visade att ljud av väldigt varierande nivå upplevdes som störande starka och att hörapparatanvändning förändrade vilka ljud som upplevdes som starka. Åsa betonade vikten av att vid utprovningen utvärdera att hörapparatens utnivåbegränsning är korrekt inställd.

Viktigt med register

Peter Nordqvist, Hörselbron Stockholm, och Åsa Skagerstrand, Örebro, talade båda om hur viktigt det är att ha kvalitetsregister inom hörselrehabilitering. Hörselbron har startat ett nationellt kvalitetsregister för hörapparatutprovning där det i dagsläget ingår sex landsting.

Registret ska ge klinikerna en möjlighet till oberoende uppföljning av verksamheten och bör kunna användas av brukare för att jämföra kliniker. Information samlas in med en enkät. Åsa Skagerstrand talade om det kvalitetsregister AUDIO-NYTT 3/12

Verifiera förstärkningen

Peter Nordqvist, Hörselbron.

som finns för personer med grava hörselnedsättningar. I registret finns information om diagnos och behandling för enskilda personer. Syftet med registret är att det ska fungera som underlag för lärande och förbättringsarbete inom vården.

Kvalitetssäkring på en helt annan nivå talade Arne Leijon, KTH Stockholm, om när han berättade hur Högskoleverkets utvärdering av audionomexamen och generella examina inom audiologin går till. Arbetet med denna utvärdering var pågående så inga resultat redovisades, men bedömningsgrunderna presenterades.

Provisioner på hörapparaten?

Arne Leijon redovisade vid ett annat föredrag STAF:s tankar inför att föreningen skulle skriva ett remissvar på den statliga utredningen ”Hjälpmedel – ökad delaktighet och valfrihet”. STAF tog avstånd från utredningens slutsats att hörapparater skulle lämpa sig för ”egenvård och eget ägande”. Arne jämförde situationen med en audionommottagning där man också säljer hörapparater med att husläkaren skulle ha provision på att sälja dyra läkemedel.

Josefina Larsson, ORCA Europe Stockholm, presenterade en jämförelse mellan preskriptionerna NAL-NL1 och NAL-NL2. Förstärkningskurvan skiljer sig åt, NAL-NL2 föreskriver högre kompressionsförhållande för personer med milda och måttliga hörselnedsättningar och NAL-NL2 tar hörapparatanvändarens profil i beaktande (till exempel ålder, kön och hörapparaterfarenhet). Förstärkningsmätningar presenterades och Josefina påminde oss utifrån de varierande resultaten om att man alltid bör verifiera den förstärkning man har i hörapparaten.

Parivash Rangbar, Audiologiskt forskningscentrum Örebro, höll två uppskattade presentationer som gav en inblick i forskningsprojekt där utveckling av hjälpmedel för dövblinda ingår. Det ena handlar om ett vibro-taktilt hjälpmedel kopplat till en mobiltelefon där omgivningsljud presenteras via vibratorer till huden. Det andra projektet inriktar sig på hjälpmedel vid ridhusridning. Båda hjälpmedlen ämnar ge brukaren ökad självständighet och rapporterades vara uppskattade av testpersoner.

Radi Jönsson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg, höll ett föredrag om fördelarna med hjärnstamsaudiometri där ljudet presenteras via benledare.

Det används främst vid hörseldiagnostik hos barn. Presentationen delade erfarenheter från praktiskt kliniskt arbete och vi fick en inblick i hur tolkningen av svaren skiljer sig från traditionell hjärnstamsaudiometri genom fallbeskrivning.

9

Festkväll i Linköpingstecken, middag bland hängande stridsflygplan på Flygvapenmuséet. FOTO: Flygvapenmuséet.

Tomas Tengstrand, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, höll en presentation där han visade på fallgroparna vid hörtröskelbestämning med benledare. Det som Tomas m.fl. hade undersökt var om det är ett problem att ljud sprids via luften in till mellanörat. Slutsatserna visade att problemet inte var så stort och om problemet uppstår kan man lätt åtgärda det.

Acceptabelt oljud

Jonas Brännström, Lunds Universitet, och Steen Østergaard Olsen, Rigshos-

pitalet Köpenhamn, höll var sin presentation i parallellsessioner på temat Acceptable Noise Level test (ANL). Jonas började med att beskriva hu man mäter ANL och presenterade studiedesignen.

ANL beskrivs som ett mått på den individuella acceptansen för bakgrundsbrus när man lyssnar till en talsignal på lagomnivå. ANL sägs vara en inneboende egenskap hos individen, men studien visar att yttre faktorer påverkar resultaten.

Exempel på yttre faktorer som nämndes var instruktioner, typ av brus och semantiskt innehåll i talsignalen. Steen tog över och pratade om ANL som ett sätt att förutsäga hur mycket en framtida hörapparatavändare kommer att använda sin hörapparat. När han presenterade data på test-retest för ANL menade han att det var så dåligt att man inte kan använda ANL till sådana typer av förutsägelser.

Skolan i fokus

En serie parallellsessioner med temat skola hölls och först ut var Arne Vik, Program for audiografutdanning Trondheim Norge. Han höll ett föredrag under rubriken Mönsterklassrum för hörsel och tal. Det presenterades information om nya norska byggnormer som är under utarbetande. Det verkar bli så att det kommer att ställas krav på både bak-

10

Remesh Zarenoe, disputerad audionom från Linköpings universitet. FOTO: Niklas Bergman.

grundsljudnivåer och efterklangstider men även STI, ”talöverföringsindex”.

Efter Arne Vik kom Sören Holmberg, Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm, och höll ett föredrag där han informerade om ett projekt där han inventerat tekniken och användandet av trådlösa FM-mikrofoner som förskolepersonal har tillgång till som hjälp vid kommunikation med sina förskolebarn AUDIO-NYTT 3/12

med hörselnedsättning. Det visade sig att hos 363 barn var användandet av mikrofon och slinga i genomsnitt 60% vid samlingar och 25% vid sagoläsning.

Efter Sören tog Mårten Axelsson, Linköpings universitetssjukhus över och informerade om Hörselspåret i Silverslingan.

Silverslingan är ett projekt i en vanlig grundskola där det går tre stycken elever med hörselnedsättning idag. En strukturerad genomgång av lokalerna och tekniken har gjorts och lärarna har fått grundlig information om tekniken och hörselnedsättningen. Eleverna har även teckenspråk på schemat.

Liten enkät på Tema Hörsel 1. Vilket tycker du var det mest intressanta föredraget?

2. Vem är mest STAF för dig?

3. Vilken var den hetaste teknik-prylen på utställningen?

4. Vad tror du kommer eller önskar du dig för ny teknik till nästa TEMA Hörsel 2015?

Inspirerande om hörselrehabilitering

Det är ingen lätt uppgift att hålla en konferens sista föredrag, men Sophia Kramer, VU University Medical Center Amsterdam, höll ett mycket inspirerande föredrag som behandlade hörselrehabilitering i ett större perspektiv.

Hittills under konferensen hade det mesta som rörde kvalitetssäkring rört hjälpmedelsutprovning.

Sophia gav en översikt över forskningsläget när det gäller hörselrehabilitering genom att presentera en omfattande litteraturstudie som fokuserade på hjälpsökande, förskrivning, hörapparatanvändning och nöjdhet med hörapparater.

Studien visade på luckor i vår kunskap inom detta område. Visst måste väl en blivande hörapparatanvändares motivation spela roll för hur det går med hörapparatutprovningen? Ingen av de inkluderade studierna hade undersökt denna fråga!

En annan överraskande slutsats från studien var att så väldigt få studier undersökt själva utprovningsprocessens inverkan på hur nöjda hörapparatbärarna blev. Det finns således mer att ta reda på när det gäller hörselrehabilitering.

Planeringskommittén var nöjd med hur konferensen avlöpte. Speciellt nöjd är den med att programmet blev så bra, berättade en trött men nöjd Birgitta Larsby. Birgitta menade också att den trevliga kvällen på Flygvapenmuseet var ett bra alternativ som aktivitet och festlokal och inte en ingenjörsgrej.

Praktiskt var det också eftersom flera hundra personer kunde äta middag tillsammans.

Kanske ses vi nästa gång 2027 för en ny upplaga av TEMA Hörsel Linköping.

För STAF Niklas Bergman

ORCA Europe Stockholm Jens Ohlsson (foto) AUDIO-NYTT 3/12

Kerstin Malmgren, audionom, Stockholm

1. Nya trender i hörapparatteknologi, Stefan Stenfeldt och Kvalitetssäkring vid hörapparatutprovning, Anders Jönsson och Jonas Brännström.

2. Arne Leijon.

3. Ingen uppfattning.

4. Hoppas på ökad bandbred i hörapparater.

Staffan Dernroth, hjälpmedelsingenjör, Linköping

1. Svindlande vindlingar. Så ser vi ut i snäckan, Helge RaskAndersen.

2. Stefan Stenfelt.

3. Hörapparater med hörtelefon i hörselgången.

4. Jag önskar mig användarvänligare bildtelefoniutrustning.

Ann-Sofie Andertoft, avdelningschef, Västmanland

1. Teknisk inleverans av hörapparater, Jan-Erik Engblom.

Den gav en tankeställare.

2. Sture Högosta.

3. Siemens vattentäta och extra bra fäste anpassad för aktiviteter och bad för barn.

4. Hörapparater med bättre uppkoppling mot telefoner och internet.

Jan-Erik Enblom, hörselvårdsingenjör, Hudiksvall

1. Hjärnstamsaudiometri via benledare, visst funkar det!

Radi Jönsson.

2. Arne Leijon.

3. Oticons huvud för jämförelse av hörapparater genom hörlurar.

4. Hörapparat med EEG-återkoppling eller styrning.

11

TEMA Hörsel:

10 000-årig anfader orsakar genetisk hörselnedsättning De senaste 15 åren har mer än 50 gener hittats som kan ge ärftlig hörselnedsättning, och många fler finns förmodligen. En av bovarna i dramat är en anfader för 10 000 år sedan, vars gener visat sig stå för 25 procent av den ärftliga hörselnedsättningen.

Men deltagarna på Tema Hörsel fick också veta att något sätt att laga generna igen ännu inte finns.

L

inköping stod i år som värd för TeMA Hörsel som gick av stapeln 28-30 mars.

Från ett ännu snötäckt norrbotten reste vi; fem audionomer, fyra hörseltekniker och undertecknad (ÖNH-läkare) söderut och gladdes åt grönskande gräsmattor, vårblommor och en välarrangerad och givande konferens. Programmet var varierat, liksom de sociala aktiviteterna med bland annat besök på flygvapenmuseet och festmiddag med skönsång på ”öschötska”.

12

Konferensens mest känsloladdade paneldiskussion handlade om utredningen ”Fritt Val av hjälpmedel”, även under kaffepauserna och utställningsbesöken hörde man detta ämne avhandlas. Det finns behov av dessa diskussioner, som just nu engagerar hörselvården i landet, det var bra att arrangörerna skapade utrymme för detta.

Med fokus på den medicinska delen av konferensen följer här en kort sammanfattning av några ämnen som avhandlades.

Konferensens första ”Keynote lecture” hölls av Guy Van Camp, professor vid Centre of Medical Genetics, Antwerpen. Han är en engagerad föreläsare som är trevlig att lyssna på och ämnet är spännande och aktuellt. Guy Van Camp har tillsammans med sin forskargrupp studerat ärftlig hörselnedsättningar.

Man har de senaste 15 åren identifierat mer än 50 gener som kan ge icke-syndromal hörselnedsättning och det finns många fler! Han definierar hörselnedAUDIO-NYTT 3/12

sättning som det mest heterogena, ärftliga tillstånd man känner till. Genetisk diagnostik vid hörselnedsättning är nu tillgänglig runt om i världen men har många begränsningar. Ännu kan bara någa få gener testas bl. a. p.g.a. höga kostnader. I dagsläget kan man hos ca 25% av testade barn fastställa den genetiska orsaken till hörselnedsättningen.

funnit att de har lika bra resultat som yngre, man ser en långsammare utveckling av taluppfattbarheten, men plasticiteten finns. Örats egen pianostämmare

Inga terapeutiska möjligheter

Genetisk diagnostik erbjuder ännu inga terapeutiska möjligheter och detta är inte heller att vänta inom närmaste framtiden, men förutom att ge en definitiv diagnos kan man bl a få svar på om hörselnedsättningen är syndromal/ icke syndromal, om den är progressiv, hur stor är risken för återupprepning?

Vad gäller Connexin 26, som visat sig vara orsaken till upp till 25% av hörselnedsättning i vissa populationer, har man funnit en gemensam anfader som levde för 10 000 år sedan. Anfaderns genotyp har visat sig ha en fördel i form av tjockare epidermis som skyddar mot infektioner. En faktor viktig för överlevnad tidigare och en trolig orsak till att genotypen är vanlig.

Guy Van Camp avslutade sin föreläsning med att konstatera att nya tekniker för sekvensering nu finns tillgängliga som är ännu mer kraftfulla och kostnadseffektiva och kommer att underlätta möjligheten till genetisk diagnostik inom den närmaste framtiden.

20 år med CI

Bland ”Feature lecture” föreläsare fanns Henrik Harder, erfaren öronkirurg och audiolog i Linköping. Han berättade om sina erfarenheter från 20 år av cochlea­ implantat. En spännande resa från 1992 då det första implantatet opererades i Linköping. Nu har man erfarenhet av ca 300 CI-operationer.

Dr Harder redogjorde för utredningsgången för CI kandidater i Linköping.

Man försäkrar sig om att patienten har

Arne Leijon, KTH.

optimal hörapparatanpassning och testar bl a tal i brus, gör videonystagmografi (VNG) för att fastställa funktionen av ”andra delen av innerörat” och kognitiva språktester.

På barnen gör man elektofysiologiska mätningar i narkos (ABR och ECog) och testar för Connexin 26 och CMV. Både DT och MRT utförs som bilddiagnostik på både barn och vuxna. Man tillämpar atraumatisk kirurgi, lägger in elektroden (en mjuk) via runda fönstret och behandlar med hyaluronsyra peroperativt och med steroider postoperativt. Elektrodläget kontrolleras peroperativt med cone beam CT. I Linköping opererar man patienter med en max taluppfattbarhet på <50% på bästa örat. Man har också utvidgat indikationerna till bilaterala implantat hos vuxna, EAS och implantat vid auditiv neuropati och implantat vid ensidig dövhet med svår tinnitus. Man har tittat på gruppen äldre- äldre (>80 år) och Filip Asp, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, ÖNH-kliniken, Sektionen för Cochlea­implantat, och moderator Henrik Smeds, Karolinska.

Helge Rask-Andersen, öronkirurg i Uppsala och välkänd inneröreforskare höll en ”Feature lecture” med rubriken ”Svindlande vindlingar – Så ser vi ut i snäckan”. Vackra bilder ackompanjerade hans redogörelse för de senaste upptäckterna vad gäller innerörats uppbyggnad och funktion. Det var bara att luta sig tillbaka och njuta av bilderna och imponeras av mångårigt brinnande intresse för detta fascinerande och fortfarande gåtfulla mänskliga organ.

Helge Rask-Andersen har en förmåga att på ett lättförståerligt sätt med fyndiga liknelser och bildspråk förklara komplexa sammanhang. Tänk att varje människas snäcka är olika och att varje hårcell i det mänskliga örat ser olika ut!

Att ”runda fönstret” i själva verket är ovalt!

Det visar sig att det mänskliga innerörat skiljer sig från djuren i vissa avseenden.

Hos människan finns t. ex. nervcellerna kvar trots att hårcellerna är borta, de omges av höljen av satellit-glia celler till skillnad från djurens myelin. Hos människan är blodcirkulationen i gangliet separat från cochlean. Faktorer som gör det möjligt att få cochleaimplantat att fungera. Det behövs bara 10% av nervcellerna för att CI ska fungera.

Jag fick också lära mig att det finns ett protein, prestin, som ”stämmer” de yttre hårcellerna och gör dem känsligare för ljud. Innerörat är ett fascinerande organ!

Imponerande bredd

Programmets parallellsessioner var varierande och representerade bredden i hörselvården väl. Man hade chans att förkovra sig i ämnesområden lite utanför den egna kompetensen. Jag fann det intressant t. ex. att höra om nya trender i hörapparatteknologin, hur man kan kvalitetssäkra hörapparatutprovnng, rehabiliteringsprogram via Internet och benledningshörapparater i framtiden.

Ett intressant projekt pågår i Göteborg som kallas BCI – bone cunduction implant. Månne något man kommer att kunna erbjuda sina patienter inom en inte alltför avlägsen framtid?

Anette Sörlin

ÖNH-läkare, Sunderby Sjukhus, Luleå Jens Ohlsson (foto) AUDIONYTT 3/12

13

Tema Hörsel:

Pennor, godis och goda vänner Tema Hörsel är en riktig höjdpunkt under året, oavsett om man är där som deltagare eller som utställare. Hörsel-Sverige är litet, och man känner sig som en enda stor familj, menar författaren till den här personliga rapporten.

T

ema Hörsel 2012 i Linköping var ett fantastiskt arrangemang.

Vad jag hörde hade man t.o.m. testskrivit med alla pennor man delade ut i de fina påsarna!

Dessa dagar är alltid årets höjdpunkt, oavsett om man är deltagare eller utstäl-

14

lare eftersom det både är roligt att kunna återse kollegor samt skaffa nya bekantskaper.

Dessutom får man ta del av många int­ ressanta föredrag och fortbilda sig. Det händer mycket i vår ”lilla” hörselvärld och det är inte alltid så lätt att själv läsa

sig till nya rön och forskningar.

Landshövdingen öppnade mötet

Öppnandet av dagarna gjordes av själ­ vaste landshövdingen, Elisabeth Nilsson, när hon talade engagerat och varmt om Östergötland och välkomnade oss AUDIO-NYTT 3/12

lare, innebar det stundvis rätt intensiva arbetspass. Allt börjar egentligen flera månader innan, med planerandet av monter och bokningar av rum. Sedan ska det packas ner och packas upp!

Att se dagen innan hur alla montrarna växer fram och hallen tar form för att kunna ta hand om deltagarna är väldigt roligt.

Något som också är speciellt är min känsla av hur vi olika leverantörerser varandra mer som vänner än som något annat. Man hälsar, kramas och tycker att det är roligt att träffa varandra. Det är en jättebra känsla och det tror jag sprider sig vidare till deltagarna, att vi i hörselvärlden är lite som en stor familj.

Under dagarna som följer händer det väldigt mycket hela tiden. När deltagarna kommer ut från föredragen är det besök i de olika montrarna som gäller, för att ta del av nyheter. Önskar man kunde klona sig

alla till Linköping. Man fick även lite tips på platser att besöka och saker att göra. Detta är absolut något man får ta till sig för semesterdagar man ännu har oplanerade!

Kulturminister med cochleaimplantat

Efter det var det dags för kulturminister Lena Adelsohn Liljeroth. Kulturministern berättade om sin hörselnedsättning, AUDIO-NYTT 3/12

sin uppväxt och sin yrkeskarriär. Om hur hon har hanterat olika utmaningar och gjort sina val i livet samt hur hon inte har tillåtit sig att påverkas för mycket av sin hörselnedsättning. Hon delade även med sig av upplevelsen av att få ett cochleaimplantat. Det var både intressant och inspirerande att höra henne berätta.

Då jag var på Tema Hörsel som utstäl-

Sådana stunder önskar man att man kunde klona sig själv. För det är ibland omöjligt att hälsa och prata med alla som besöker ens monter. Detta är ingen rolig känsla, för man vill ju ta hand om alla! Sedan, när alla går tillbaka till de olika föredragen, blir det plötsligt tomt och man känner sig tömd på all energi.

Man tar en kopp kaffe och väntar spänt på nästa gång man får träffa deltagarna.

Det är ju trots allt det som är höjdpunkten för oss utställare! Även om man önskar att man kunde lyssna på alla de olika föredragen så är detta nästan omöjligt eftersom man behöver den pausen för att fylla på med nya broschyrer, se till att tekniken man visar fungerar samt att fylla på skålarna med pennor, godis, etc.

Med detta sagt så ska det understrykas att Tema Hörsel sköttes fantastiskt bra för oss som deltog som utställare, man hann gå på några föredrag och framför allt, vi fick träffa många av de fantastiska kollegor vi har runt om i landet.

Azar Zandi

Leg audionom Jens Ohlsson (foto)

15

Hörselvårdens vetenskapliga grund:

Språngbräda mot framtiden I föregående avsnitt (Audionytt 1-2 2012) framhölls att hörselvårdens kärnområde är språklig kommunikation. Vidare berördes de hinder som leder fram till ett kommunikationshandikapp. Detta skenbart lilla område har emellertid en bred vetenskaplig bas inom såväl biomedicin som teknik, psykologi, pedagogik och sociologi.

I

förra numret av Audionytt beskrevs kommunikationsteori och de biomedicinska och tekniska grundteorierna. Detta avsnitt fortsätter med psykologiska, pedagogiska och socialvetenskapliga grundstenar. Den praktiska tillämpningen av teorierna illustreras med ett antal typexempel från hörselvårdens praktik, ”inget är så praktiskt som en god teori”.

Psykologisk teori

Flera olika psykologiska domäner är involverade i kommunikationsprocessen och därmed i hörselvården. Även språkforskningen kan räknas in i de psykologiska vetenskaperna, men har också en egen tradition, lingvistik.

Fig. 1 visar en enkel modell över hur förloppet från Perception till Handling kan brytas ned i några väsentliga delar: Perception, Emotion, Kognition, Motivation/Vilja och Handling. Samtliga dessa kan i olika grad vara Medvetna och/eller Omedvetna. Förutom den interaktion som de dubbelriktade pilarna anger sker olika återkopplingar. En handling kan t.ex. påverka perceptionen genom att man säger ”Va?”, håller handen bakom örat eller tar på sig hörapparaten.

Grundläggande är att proces-

16

serna både är ”bottom up” och ”top down”, dvs. de beror på en interaktion mellan externa stimuli och inlagrade program för analys, tolkning och handling.

Viktiga delmoment

Denna auditiva perceptionsoch produktionsmodell innehåller många delmoment, som är betydelsefulla för hörselvården. De påverkar kommunikationsförmågan, och dessutom kan de i många fall både mätas och åtgärdas.

I varje fall måste man ta hänsyn till dem i en rationell vårdplanering.

Modellen (Fig. 1) anknyter direkt till A-C-E komponenten av den övergripande ekologiska modellen (Fig. 1 och Fig. 2 i Audionytt 1-2 2012).

Processerna visas mer i detalj i Fig. 2 (En funktionsmodell för hörselsinnet) och Fig. 3 (En kognitionspsykologisk modell för språkförståelse).

Modellen anknyter också till ICF-nomenklaturen och ”Handling” motsvarar ”Aktivitet” i ICF och är därmed indirekt kopplat till begreppet ”Delaktighet”.

Perception - talförståelse psykoakustik

I den traditionella audiologin var örat och hörseln och därmed psykoakustiken helt

Fig. 1 Psykologiska komponenter i processen från perception till handling. Förutom att pilarna är dubbelriktade finns längre återkopplingsslingor, t.ex. mellan handling och perception.

centrala, dock bara den del inom psykoakustiken som beskrivs med begreppet absolut känslighet eller absolut tröskel. Denna bestäms med tonaudiometri. Psykoakustikens andra grundbegrepp, differentiell känslighet eller differenströskel, kan också ges den enklare beteckningen analysskärpa. Analysskärpan har i praktiken oftast betraktats som direkt kopplad till den absoluta känsligheten: ju större känslighetsnedsättning enligt tonaudiogrammet desto sämre analysskärpa.

Förmågan att förstå tal och att lära sig tala minskar ju sämre hörtrösklarna är. Detta synsätt fungerar vid de flesta

hörselskador relativt bra men fungerar inte vid tolkning av ett ljudfältsaudiogram med hjälpmedel, efter t.ex. en anpassning med CI. Denna typ av audiogram säger inget om den analysskärpa implantatet gett bäraren. Även i många andra situationer är det nödvändigt att i audiologins vetenskapliga modell ha med begreppet analysskärpa, t. ex vid misstanke om retrocochleära skador och King – Kopetskys syndrom.

Som redan påpekats var örat och hörseln och därmed psykoakustiken helt centrala i den traditionella audiologin.

I den här presenterade modellen är kommunikation AUDIO-NYTT 3/12

den nedsatta analysskärpan) Kategorisk perception

Figur 2. Modell för hörselsinnets analys, tolknings- och minnesfunktioner utgående från en integration av modeller från akustik, fysiologi, psykoakustik, fonetik och språkvetenskap. TE = Tid - Energisignal och TFS = Tid – FinStruktursignal betecknar olika principer för kodningen av ljud i mönster av nervsignaler.

Den senare kodningsprincipen kan troligen förklara den normalhörandes mycket stora förmåga att uppfatta tal även i starkt störljud. Bokstaven P står för proprioception, vår förmåga att medvetet och omedvetet utnyttja information om våra kroppsdelars läge och rörelser, t.ex. läppar, tunga och käke, Bokstaven V står för den visuella informationen från talarens artikulationsrörelser.

överordnad och psykoakustik en viktig del, en grundsten, men inte hela grunden.

Hörselskadan påverkar primärt mottagandet och kodningen av ljudet till mönster av nervsignaler (bottom up).

Detta medför ökade krav på tolknings- och arbetsminnesfunktioner (top down). Följande begrepp är speciellt viktiga för att förstå effekten av en hörselnedsättning: hörbarhet, analysskärpa (differenströskel), kategorisk perception, sensorisk integration, minnesfunktioner och kritiska perioder.

Hörbarhet

Hörbarheten bestäms av den absoluta tröskeln (känsligheten) enligt tonaudiogrammet, eventuellt korrigerad med förstärkning i ett hjälpmedel samt av förhållandet mellan nyttig signal och störande signal.

Analysskärpa ­(Differenströskel)

Den differentiella känsligheten är mångdimensionell och berör både ljudets frekvens, tidsförlopp och amplitud.

Den försämras i regel, på ett AUDIO-NYTT 3/12

komplext sätt, vid en hörselskada. Idag finns inga kliniskt användbara metoder att direkt studera olika faktorer i analysskärpan. Ett ofta använt sätt för att få en uppfattning om hur den försämrade analysskärpan har påverkats av hörselskadan är genom att bestämma den hörselskadade personens förmåga att uppfatta och tolka tal. Det enklaste är att använda den klassiska taldiskriminationstesten, som dock påverkas både av den absoluta tröskeln och differenströskeln. Tal-i-brus tester är bättre mått, men de ger inte heller ett direkt mått på analysskärpan, i synnerhet inte några selektiva mått på analysskärpans frekvens-, tids- och amplituddimensioner.

Begreppet analysskärpa kan jämföras med begreppet synskärpa vid synnedsättning.

Effekten av en hörselskada kan på liknande sätt beskrivas genom en bild, t.ex. ett fotografi som både är blekt och suddigt.

Hörapparatens effekt är att den gör bilden normalstark, men den kan inte helt ta bort suddigheten (kompensera för

Begreppet kategorisk perception innebär vår förmåga att dela upp ett kontinuum i diskreta betydelsebärande enheter. Detta har varit av speciellt intresse för fonetiker och lingvister men är aktuellt för alla våra sinnen.

Ett exempel är vokalerna.

Genom att ändra käköppning, tungans form och läge i munnen samt läppöppningens storlek och form kan vi producera ett mycket stort antal olika vokalljud. Bland alla dessa möjliga vokalljud har man inom varje språk valt ut ett antal som är betydelseskiljande (fonem). I svenska har vi nio långa vokaler: o, å, a, ö, ä, u, e, i, y. I andra språk är antalet vokaler så lågt som tre. På samma sätt har de andra fonemens ljudegenskaper getts en kategorisk funktion.

Vårt hörselsinnes goda analysskärpa gör att vi kan identifiera de olika vokalerna och de andra fonemen. Vid normal hörsel kan vi lätt identifiera fonemen och vi kan kanske även identifiera en brytning på ett främmande språk eller dialektala variationer.

Vid en hörselnedsättning försämras ofta analysskärpan, dock inte vid ett ledningshinder. Om två fonem akustiskt ligger nära varandra uppstår svårigheter vid tolkningen.

Då vi lär oss att tala är det analysskärpan som gör att vi kan producera svenskans olika fonem. Denna fonemidentitet lagras i ett kategoriskt minne. Vid en medfödd hörselnedsättning gör den försämrade absoluta tröskeln och analysskärpan det svårt för den hörselskadade att uppfatta såväl andras tal som sitt eget. Därmed blir det också svårare att producera talljuden på ett korrekt sätt.

Talet blir avvikande och ofta svårförståeligt.

Då ett barn lär sig att förstå andras tal och att själv tala lagras information i olika

minnen som kan kallas auditivt, visuellt och motoriskt minne. Informationen i dessa olika minnen och interaktionen mellan dem har studerats av bl.a. McGurk. Han har bl.a. visat att när man ser en talares munrörelser (videofilm) och samtidigt hör det talaren säger (separat inspelat) är den visuella signalen dominant: om talaren säger DU, men munrörelsen motsvarar BU, tycker vi oss höra BU. Kritiska perioder och ­kategoriska minnen

Det kategoriska minnet används både för att förstå andras tal och för det egna talet.

Vid läppavläsning kombineras visuell och auditiv information. Förmågan att lagra information i kategoriska minnen (med kognitionspsykologisk terminologi: fonologiska representationer i långtidsminnet) avtar med stigande ålder och försämras starkt efter puberteten. Bäst är denna förmåga före tre års ålder. Före ca 8 års ålder är denna information emellertid inte permanent lagrad vilket gör att ett barn som lärt sig tala men blir dövt vid t.ex. fem års ålder snabbt förlorar förmågan att göra sig förstådd med tal.

Hörselsystemets analys och tolkningsfunktioner: Mångvetenskapliga ­modeller

Olika grenar av kommunikations- och hörselforskningen har varit inriktad på olika delar av hörselsystemet. Figur 2 visar en arbetsmodell för denna forskning, med en uppdelning i fyra delar: I. Primär signalbehandling i mellanöra och cochlea, (fysiologi, psykoakustik). II. Sekundär signalbehandling i hjärnstammen (neurofysiologi, psykoakustik). III. Sensorisk integration och kategorisk signalbehandling (psykofysik, kognitionsvetenskap, språkvetenskap, neurologiska avbildningsmetoder). IV. Tolkning 17

Hjärnan har en viktig funktion för hörseln.

och planering (av eget tal) (Språkvetenskap, kognitionsvetenskap, neurologiska avbildningsmetoder).

All vård skall vara baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. För att vi skall kunna diskutera betydelsen av olika resultat från denna mångvetenskapliga forskning måste den vetenskapsmodell från vilken det kliniska arbetet utgår innehålla psykofysikens båda begrepp absolut tröskel och differenströskel (analysskärpa).

Kognition

Den gren av psykologin som nu utvecklas snabbast är neuro- och kognitionspsykologin. Kognitionspsykologin har fokus på informationsbearbetning och minnesfunktioner. Arbetsminnet och den fonologiska bearbetningen och snabbheten i tillgången till ordförrådet (lexical access) är viktiga delar. De belastas hårt och kan vara kapacitetsbegränsande när signalerna från örat är dåliga, som vid hörselskada eller i en bullrig miljö. Figur 3 visar ett tänkbart schematiskt flöde av olika kognitiva

18

processer som är involverade och aktiva i bearbetningen av information från omvärlden. Ett grundantagande är att det är relativt enkelt att bearbeta information under gynnsamma lyssningsbetingelser. De flesta kognitiva komponenter är aktiva och på olika sätt involverade i processen att bearbeta information. Själva processen är mer eller mindre implicit eller automatisk och är inte så kognitivt ansträngande. Processen blir mer ansträngande under svårare lyssningssituationer och kräver då en explicit eller mer medveten bearbetning av information. Här spelar en persons arbetsminneskapacitet en avgörande roll. Det som antas ”trigga” arbetsminnet är när den fonologiska information som extraherats via RAMBPHO (Rapid Automatic Multimodal Binding of PHOnology) inte matchar den fonologiska representation som finns i individens långtidsminne. Därigenom kan den fonologiska ”nyckeln” inte låsa upp den lexikala betydelsen som finns lagrad i långtidsminnet. ”Mismatch”-funktionen kan ha en

koppling till det ovan diskuterade begreppet differentiell känslighet (analysskärpa) i den meningen att ”mismatch” baseras på en relation mellan extraherad fonologisk information och på egenskaperna i den fonologiska representationen i långtidsminnet, inte på absoluta värden i dessa funktioner.

Arbetsminnet i ELU-modellen har den överordnade funktionen att försöka ”reparera” vad som händer vid ”mismatch” genom att använda annan kontextuell och semantisk information från långtidsminnet och pussla ihop den med de fragment av talsignalen som ändå finns tillgänglig. För detta krävs ett arbetsminnessystem som har kapacitet att lagra och processa information relativt simultant. Detta system kan utnyttja information som redan framkommit i en dialog, samtidigt som den informationen används för att gissa vad som komma skall i turtagningen. Denna simultankapacitet har i forskningen visat sig mycket viktig för att förstå tal i brus, modulerat såväl som stationärt.

Relativt nylig forskning har visat att AUDIO-NYTT 3/12

Fig.3. Kognitionspsykologisk modell för språkförståelse, Ease of Language Understanding (ELU-modellen, Rönnberg, 2003; Rönnberg, Rudner, Foo och Lunner, 2008).

vissa delprocesser i arbetsminnets uppmärksamhetsfunktioner - såsom förmågan att stänga ute/ignorera en konkurrerande talare (som talar om saker som är semantiskt relaterat till den aktuella dialogen) är viktig för en persons s.k. reservkapacitet. I en studie har vi visat att denna reservkapacitet, dvs. kapaciteten att t ex använda de kognitiva funktionerna till att koda och lagra information i långtidsminnet, i stället för att låta uppmärksamheten fångas av den konkurrerande talaren, är helt beroende av arbetsminnets förmåga att fokusera och utestänga.

Pågående forskning adresserar hur hjärnan bearbetar tal i brus, speciellt de kognitiva, kortikala nätverk som tas i anspråk vid ”mismatch”-situationer.

Det område som vuxit fram på senare år kallas kognitiv hörselvetenskap och baseras i mångt och mycket på det kognitiva hörandet enligt ovan.

Nya områden

Den expanderade kognitionsforskningen kan bidra till utvecklingen av hörselvården bl.a. genom att: 1. Kartlägga den individuella kognitiva förmågan, profilen för de faktorer som är kritiska för den hörselskadades kommunikation (kognitiv (psykologisk) profil eller ”kognitivt audiogram”).

2. Utveckla hörapparater och tekniska hjälpmedel, som tar hänsyn till den kommunikativa förmågan och kompenserar för brister.

3. Utveckla träningsmetoder, kompensationsmetoder för att optimera de kognitiva processerna.

4. Utveckla kommunikations/samtalsstrategier som är anpassade till olika typer av kognitiva begränsningar.

5. Utveckla datorbaserade (typ ”appar”) AUDIO-NYTT 3/12

hjälpmedel för att brygga över kognitiva begränsningar. Exempel: Interaktivt stöd att hitta ord för den som har dålig tillgång till sitt ordminne (lexical access).

Den kognitiva beteendeterapin är också resultatet av ett utvecklingsarbete av delvis annan typ. Det insiktsskapande och terapeutiska samtalet har därigenom fått både en bättre vetenskaplig bas och via datortekniken gjorts tillgänglig på patientens villkor på ett helt nytt sätt.

Pedagogisk teori

Den pedagogiska hörselvården har en lång historia och en rikt förgrenad praktisk verksamhet, byggd på allmän pedagogisk teori. Den specifika hörselpedagogiska teoribildningen är ännu relativt svag och för närvarande bedrivs inte så omfattande forskning. De viktigaste delarna har med det hörselskadade/döva barnets språkinlärning att göra och andra relaterade funktioner, såsom lästräning. En av de viktigaste teorierna utarbetades av Erik Wedenberg på 1940- och -50-talen. Han antog att bäst språkutveckling erhölls vid selektivt och intensivt utnyttjande av hörselrester. Problemet då var att det inte gick att fastställa vad som var tillräckliga rester för att metoden skulle fungera. Idéernas riktighet har också starkt ifrågasatts. Idag är nya varianter av metoden aktuella vid språkträning av barn som fått cochleaimplantat (Auditory-Verbal -Therapy, AVT). Problemet är fortfarande att man inte i förväg kan avgöra vilka barn som i stället, eller som komplement, har större nytta av att lära sig teckenspråk. Här saknas en modern neurobiologisk och inlärningspsykologisk teori – och relevanta data.

Den pedagogiska hörselrehabiliteringen

av vuxna har främst utvecklats genom beprövad erfarenhet. Det pedagogiska består i att skapa förutsättningar för ett ökat hörselmedvetande och förståelse för vad brister i kommunikationen kan leda till och vad som krävs för att förbättra densamma. Kyléns teoretiska modell för helhetssyn, vilken omfattar både kunskaper och känslor, kan ge en strategi för kartläggning av individens egna resurser och behov av rehabilitering (förändring). En kombination av upplevelser/materia och människa/ miljö motsvaras av kunskapsområdena psykologi, sociologi, biologi och fysik.

Modellen klargör behovet av att flera specialister utifrån de olika perspektiven samverkar. I en hörselrehabilitering är det pedagogens roll att kunna peka på sambandet mellan innehåll och det psykodynamiska händelseförloppet liksom gruppens och den enskildes helhetsutveckling. Rehabilitering i grupp, att möta andra i liknande situation, påverkar självförtroendet i positiv riktning. En annan hörnsten i det pedagogiska arbetet är kommunikationsträningen, vilken kan innefatta både hörträning med hörapparat och andra hörselhjälpmedel, taktik för att utnyttja det visuella tillskottet vid talavläsning, användning av kommunikativa strategier samt träning av andra kommunikationsformer såsom Teckenspråk och Tecken som stöd till talavläsningen.

Risbergs och Lubkers arbete kring talavläsning skapade en metod och teoribas för förståelse och användning av det auditiva tillskottet vid talavläsning.

VI-pedagogik (Verklighetsinriktad pedagogik) utvecklades av hörselpedagoger och innebär att man ändrar sig från passivt lyssnande till aktivt deltagande vid varje kommunikationstillfälle. VIpedagogik tillämpas på både vuxna och barn.

En ny pedagogisk modell för att stödja hörselskadade ungdomar, när de lämnar specialskolan och går över till universitet eller ut i arbetslivet, har nyligen tagits fram. Metoden har också visat sig fruktbar inom vuxenrehabiliteringen.

Den utgår från ett handledarperspektiv och baseras på Empowerment och Councelling (the EC-method). Den hörselskadade personen utvecklar, förutom en kunskap om sina egna kommunikationsproblem och möjligheter, även en förmåga att se, analysera och hantera svåra kommunikationssituationer. Fokus ligger på att se den andres problem i samtalssituationen och att använda sina egna kunskaper och erfarenheter

19

för att hjälpa kommunikationspartnern till en optimal samtalssituation. Kom ihåg (på norska ”HUSK”) de andra är metodens teoretiska grundkoncept.

Conversation Analysis (Dialoganalys) är ursprungligen en lingvistisk metod med tillhörande teoribildning. Den har nyligen börjat användas både för att analysera barns sätt att hantera samtal och samtalsavbrott och för att skapa insikter hos vuxna i deras kommunikationsbeteenden.

En både pedagogisk och teknisk utmaning finns i de interaktiva datorteknikerna. Här fordras gemensamma insatser från både tekniker och beteendevetare.

Socialvetenskaplig teori

Sociologi (latinska ordet ”socio-” betyder kamrat, medlem) är en del av samhällsvetenskaperna, men till skillnad från nationalekonomi och demografi har sociologin individen i centrum och individens relation till omgivningen.

Den kommunikationsmodell som visas i Fig. 1 och Fig. 2 (i Audionytt 1-2 2012) har en tydlig sociologisk grund. Stöd och krav från omgivning är sociala processer, medan omprövning av livsmål (förändring av balanspunkt, preferendum) främst är en psykologisk process.

De psykosociala svårigheter som en person kan uppleva vid bestående hörselnedsättning kan beskrivas utifrån olika teorier som kan sammanfattas i ett socialvetenskapligt perspektiv.

I det sociala arbetet ingår bland annat stödjande samtal hos kurator för att stötta hörselskadade personer i familjerelationer, i arbetslivet (socialförsäkringssystemet) och i att kunna leva ett aktivt socialt liv utifrån sina preferenser – att vara delaktig.

De sociala konsekvenserna av en hörselnedsättning varierar med varje individs personliga förhållanden såsom livsperiod, personlighet och aktuella livsprojekt, situation och sammanhang.

De direkta följderna är bl.a. missförstånd och förlorad information. Dessa kan leda till indirekta konsekvenser som kan innebära ensamhet, mindervärdighetskänslor, sociala och yrkesmässiga begränsningar. Kommunikationsproblemens natur är ofta dolda för andra och kan misstolkas som personliga egenheter, nonchalans eller dumhet. Dessutom varierar kommunikationsförmågan med både individuella och yttre faktorer, vilket försvårar omgivningens möjligheter att förstå den hörselskadades situation.

20

Fig. 4. Sammanfattning av Gullacksens livsomställningsmodell.

Hörselskadans konsekvenser varierar beroende på när i livet skadan uppstår.

För barn med tidiga hörselskador förändras konsekvenserna successivt allt eftersom de växer upp genom tonår till vuxenlivet. För den vuxne som drabbas förändras livet mer påtagligt och man behöver tillägna sig nya strategier och kanske ändra livsmönster, dvs. förändra sitt preferendum. Gullacksens teori (2002) för livsomställning är en central teori för denna process. Den grundar sig i ett socialpsykologiskt perspektiv och anknyter till den livskontinuitet som Aaron Antonovski (1991) beskrivit som en känsla av sammanhang, KASAM. Livsomställning beskrivs i modellen som en process som kan ses i tre skeenden. Detta omställningsarbete tar ofta flera år, speciellt när hörselskadan kommer smygande i vuxenlivet. Konsekvenserna blir att det kan vara svårt för personen att förstå orsaken till de problem som uppstår i takt med att hörseln sviktar. I det första skeendet är det vanligt att personen bagatelliserar och bortförklarar de svårigheter som uppstår, vilket i sin tur riskerar att ytterligare komplicera relationen till omgivningen.

De psykosociala följderna kan handla om försämrat självförtroende, osäker självbild, otrygghet i möten med andra och utanförskap. De känslomässiga följderna kan vara nedstämdhet och oro över att mista kontrollen i olika sammanhang. Den vändpunkt som inträffar då personen erkänner hörselskadan som en del i de dagliga svårigheterna, leder till en insikt om behov av förändring.

Erkännandet är av stor betydelse för att komma vidare in i det andra skeendet av processen. Det arbete som präglar detta skeende är personlig och känslomässig bearbetning samt anpassning av omgivningsförhållanden. När hörselnedsättningen erkänts som ett problem att åtgärda ökar också motivationen för att ta emot hörselrehabiliterande insatser. Bearbetningen handlar om att återfå sitt självförtroende och att lära sig använda hörseltekniska hjälpmedel på ett naturligt sätt som en del i sin identi-

tet. För en del kan det också innebära stora sociala förändringar om man inte längre kan fungera i tidigare yrke och arbete.

Livsomställningens tredje skeende kan ses som en tid då vunna erfarenheter ska stärkas och göras till en solid del i livssituationen. Att leva med en hörselnedsättning innebär att vara förberedd att klara alla de komplexa följder som kan uppstå. Även om man kan hantera problemen kräver det extra energi. Det gör att marginalerna för att klara en arbetsdag kan bli snävare. En enkel förkylning eller havererad hörapparat kan allvarligt försämra möjligheterna att kunna utföra sitt arbete eller delta i sociala aktiviteter. Detta är också aspekter av det dagliga livet som den hörselskadade fortsatt ska kunna hantera för att uppnå ett tillfredsställande liv.

De grundläggande begreppen i KASAM-teorin kan identifieras i de tre skeendena i livsomställningen. Man måste begripa varför problemen uppstår. I det andra skeendet lär sig personen hantera sin livssituation utifrån de nya förutsättningarna hörselskadan ger.

I och med att man har lärt sig olika strategier skapas en förutsägbarhet och en kapacitet att inrätta sitt liv efter egna val och möjlighet till att uppleva delaktighet med sin omvärld.

Testning

Är teorierna ”praktiska”? Med utgångspunkt i de i föregåede artikel (AudioNytt 1-2 2012) uppräknade typexemplen kan relevansen i den teoretiska grunden bedömas.

Typfall 1: Hörselvårdens kompetens är viktig för att förhindra hörselskador med vaccinationer, behandling och miljöförbättring. Av naturliga skäl finns inte de som framgångsrikt skyddats från hörsel/kommunikationsproblem med i vården. Biomedicinsk och teknisk teori tillämpas här. Genom genetisk analys skulle man kunna identifiera individer som har hög känslighet för att skadas av buller. En viktig etisk fråga uppstår då: Blir anlagsbärare diskriminerade i AUDIO-NYTT 3/12

arbetslivet eller av försäkringsbolagen?

Farmakologisk behandling av akuta bullertrauman är snart möjlig.

Typfall 2: Kommunikations/hörselproblemet är ofta det som leder till kontakt med hörselvården, alternativt öronsjukvården. Det föreligger ofta också andra öronsymptom såsom värk eller flytningar. Här är det biomedicinska perspektivet dominerande och om operationen återställer hörseln kommer personen inte in i hörselvården. En genetisk analys kommer att kunna identifiera individer med högre risk att få sensorineural påverkan av sjukdomen/operationen. En genetisk /cellulär analys kan också leda till utveckling av läkemedel som hejdar den otosklerotiska processen.

Typfall 3: Kommunikations/ hörselproblem, eller balansproblem leder till kontakt med vården. Det diagnostiska arbetet har en kommunikations-/hörselteoretisk grund medan behandlingen främst är baserad på biomedicinsk teori. Här spelar genetik och stamcellsforskning en stor och säkert ökande roll.

Sättet att reagera med hörselnedsättning vid infektioner och autoimmuna tillstånd är sannolikt genetiskt kodat, men betydelsen av denna kunskap för medicinsk behandling är ännu okänd.

Typfall 4, 5 och 6: Den kommunikativa och tekniska teorigrunden är dominerande med stöd av hörsel- och kognitionsteorier. En framtida medicinsk behandling baserad på cell- och molekylärbiologi är sannolik, men ännu avlägsen. Hörselrehabiliteringen i dessa fall kan omfatta teamarbete mellan professioner, som grundar sina kunskaper på olika teorier inom hörselvetenskapen.

Typfall 7: Detta är ofta ett rent kommunikationsteoretiskt problem. En biomedicinsk analys måste dock göras för att utesluta organiska orsaker till problemen, men den djupare analysen och behandlingen är psykosocial, där självbild (preferendum) och livsproblem som inte direkt har med hörsel och kommunikation att göra måste identifieras.

Typfall 8: Psykoakustisk habitueringsteori och psykosocial livsomställningsteori är applicerbara. I framtiden kan biomedicinsk teori komma att spela en roll, t.ex. om neuronal plasticitet och dess molekylärbiologiska underlag.

Tinnitus, ett exempel på behovet av mångvetenskaplighet och helhetssyn i hörselvården

Tinnitus är oftast ett symptom kopplat till en hörselnedsättning orsakad av förAUDIO-NYTT 3/12

Två av tre med tinnitus är inte besvärade av sin sjukdom.

ändringar i olika delar av hörselsystemet såsom i mellanörat, innerörat, hörselnerven eller i hörselbanorna i hjärnan. Det biomedicinska underlaget är troligen en obalans mellan den inhibitoriska och den excitatoriska nervaktiviteten. Vid inneröreskada uppstår en minskning av inhibitoriska neurotransmittorer såsom glycin (på hjärnstamsnivå) och gamma- amino smörsyra, GABA (i mellanhjärnan och i hörselcortex). En ökning av excitatoriska transmittorer, framförallt glutamat och acetylcholin ökar ytterligare obalansen.

Om man kunde korrigera detta med läkemedel skulle man komma närmare till lösning av problemet. Så är ännu ej fallet.

Däremot har betydelsen av bett- och/ eller käkproblem och spänningar i nacke och axlar för uppkomsten av tinnitus fått ett starkare vetenskapligt stöd.

Fysiologiska mekanismer i form av neuronala nätverk mellan hörselcentra i hjärnstammen och nervbanor från ansikte, nacke och axlar är påvisade i experimentella studier. Detta har bidragit till en tydlig roll för sjukgymnastisk och bettfysiologisk behandling vid tinnitus.

De tekniska metoderna för tinnitusbehandling bygger antingen på att personen har en hörselnedsättning som behandlas med hörapparat eller i vissa fall cochlea-implantat. Det ger ofta en god lindring. Man skall undvika maskeringsljud som helt täcker över tinnitusljudet. Istället försöker man programmera om hörselbanorna genom att tillföra ett behagligt ljud som är på lägre nivå än tinnitusljudet. Det senare bygger på kunskaper om hjärnans plasticitet och ingår i Tinnitus retraining therapy (TRT).

Eftersom man oftast inte kan ta bort själva ljudet måste fokus ligga på besvärsupplevelsen och följdfenomen, dvs. inom den psykosociala sfären. En grundläggande observation för detta angreppssätt är att det inte finns någon skillnad på den psykoakustiska beskrivningen av tinnitus mellan dem som lider av den och de som är obesvärade.

En grundläggande observation i sinnesfysiologin och psykoakustiken är att ett stimulus som fortsätter utan uppehåll vanligen avtar i både upplevd styrka och i förmåga att ge kroppsliga reaktioner.

Denna process kallas habituering. Individen blir mindre och mindre uppmärksam på ljudet, så länge det inte har negativ innebörd (betingning). Minst två tredjedelar av alla människor som uppger sig ha tinnitus är inte besvärade av den utan betraktar tinnitus som vilket ljud som helst, d.v.s. ett ljud de lätt kan vänja sig vid (habituera till). Besvären uppstår när habitueringsprocessen är störd, vilket ofta är fallet i samband med stress, ångest, nedstämdhet och depression. Därför har psykologisk behandling en viktig roll och kognitiv beteendeterapi (KBT) har mest vetenskapligt stöd.

Eftersom stressen ofta är orsakad av konflikter och relationsproblem måste den sociala situationen också tas i beaktande, liksom den livsomställning som ofta blir en del av processen.

De olika teoretiska och vetenskapliga förklaringarna till tinnitus som fenomen och som källa till besvär och lidande är ett tydligt exempel på hörselvårdens mångvetenskaplighet och behovet av samverkan mellan olika yrkeskategorier. Det viktigaste är att identifiera behandlingsbara orsaker och därefter att söka efter de huvudfaktorer som påver-

21

kar besvärsupplevelsen hos varje enskild individ som söker hjälp p. g. a. tinnitus.

Audiologisk teori – samverkan mellan teorier, och personer

Vad är då audiologi, audiologisk vetenskap och audiologisk teori? ”Audio” och ”logos” betyder läran om hörseln/ hörandet. Det täcker inte hörselvårdens verkliga arbetsområde. Den läkare som specialiserar sig i audiologi får (fick) i själva verket specialitet i ”Hörselrubbningar”, och mångfalden visas också av att vi har tekniska audiologer, hörselpedagoger, audionomer etc. Man kan därför knappast tala om en audiologisk vetenskap/teori, men väl om en grupp av teorier som bygger upp den hörselvård som vi möter idag och förhoppningsvis i framtiden. Här skiljer sig inte audiologin från andra tillämpade, verksamhetsanknutna vetenskapsgrenar. Gemensamt är också ambitionen att vetenskapligt pröva den praktiska erfarenheten och att sätta ord och begrepp på den ”tysta” kunskapen. En intressant koppling mellan olika teorier och begreppssystem kan dock anas, och pekar mot en framtida tydligare identitet och sammankoppling mellan olika vetenskapliga delar. Att arbeta fram tydliga och brett accepterade begrepp är en viktig del av denna process.

För den som arbetat i fältet några år framstår också samarbetet med personer i olika vetenskapsområden som mycket stimulerande, men inte alltid helt lätt.

De olika vetenskapstraditionerna är olika liksom betydelsen av en del av begreppen. Ordet ”handikapp” kan till exempel både betyda en egenskap (man har ett handikapp) eller en konsekvens av brister i miljön (man blir handikappad) i olika språkbruk.

I någon mening är hela audiologin en social-psykologisk vetenskap med medicin och teknik som stödvetenskaper.

Grundproblemet är en bristande förmåga till språklig kommunikation med därav följande sociala konsekvenser i form av begränsad delaktighet. Man kan också hävda att det rör sig om ett biologiskt fel (oftast skadade hårceller) med psykologiska och sociala konsekvenser. Eller - man kan lägga tonvikten på att det hela handlar om akustiska och optiska fysiska signaler, som måste rensas och bearbetas för att den språkliga kommunikationen skall fungera, alltså i grunden ett teknisk – fysikaliskt problem.

Vilket perspektiv vi skall välja, vilken gren som är viktigast, beror på vilken

22

som är nyttigast, vilken som bäst hjälper personen att återställa balansen i livet.

Kan biologerna återskapa hårcellerna, kan psykologer och kuratorer/socionomer undanröja alla konsekvenser och få personen att bli nöjd med livet, eller kan teknikerna helt skapa om ljuden så att språkförståelsen återkommer, så vinner de.

Förhoppningen är att det blir ett fint och fruktbart samarbete både inom forskningen, i kliniken och inom habiliteringen/rehabiliteringen. Om vi lyssnar på varandra och bygger ett gemensamt vetenskapligt språk kan vi skapa ett stabilt nätverk, en vetenskaplig grund, en Hörselvetenskap. På samma sätt som ett rejält gammalt timmerhus inte har en grundsten, behöver hörselvården flera grundstenar för att stå stadigt. Om den vetenskapliga grunden för hörselvården benämns Hörselvetenskap så består den i sin tur av flera grundstenar, de Audiologiska vetenskaperna. Dessa utgörs då av de delar av biomedicin, beteendevetenskap, teknik etc. som skapar nytta för personen med ett kommunikations/hörselproblem. Att rätt utnyttja moderna kunskaper och teorier inom Hörselvetenskapen som en språngbräda mot framtidens hörselvård blir sedan en stor utmaning.

Erik Borg

borg.skrekarhyttan@gmail.com Arne Risberg

arne.087659179@telia.com

Ann-Christine Gullacksen

ann-christine.gullacksen@mah.se Pia Uhlin

pia.uhlin@arbetsformedlingen.se Carina Frykholm

carina.frykholm@akademiska.se Stig Arlinger

stig.arlinger@liu.se Inger Tillberg

inger.tillberg@telia.com Jerker Rönnberg

jerker.ronnberg@liu.se Arne Leijon

leijon@kth.se Vidare läsning, kontakta Erik Borg eller någon av de andra författarna.

FOTNOT: I författarlistan ingår personer som aktivt bearbetat texten, samt de som ser sig som ”iprinciphållermed”författare.

Dessutom avtackas följande personer för att de har kommit med kommentarer och bidrag: Björn Hagerman, Björn Lyxell, Berth Danermark, Claes Möller, Robert McAllister, Elina Mäki-Torkko.

SPAFspalten När detta skrivs är det snart midsommar och många längtar efter en välförtjänt sommarledighet.

I år har vår förening funnits i tio år!

Detta firades med årsmöte och jubileumsmiddag på Nalen i Stockholm den 19 april. Vid årsmötet avtackades Eva Andåker, som under flera år varit ordförande i föreningen och även Barbro Sundelin som ledamot.

Anna Persson föreslogs och valdes enhälligt till ny ordförande.

Den nya styrelsen ser ut som följer: Anna Persson, Lotta Andersson, Agneta Andersson, Helén Bergstadius, Kerstin Björklund, Karin GreenSalmonson och Gunilla Amgard.

Middag med underhållning av Tyst teater och Gunilla Westin-Wallins föreställning Kärlek, drömmar och fjärilar, gjorde sedan kvällen till ett lyckat jubileumsfirande.

Konferens om det goda exemplet

Dagen därpå hölls konferens med tema ”Det goda exemplet” Över 70 deltagare samlades för att lyssna och inspireras av andras goda exempel.

Referat av föredragen är utlagda på föreningens hemsida, www.spaf.nu.

Stockholms improvisationsteater fungerade som moderatorer och underhållare mellan de olika föredragen. De spelade också på ett roligt och underhållande sätt upp hur det kan vara att arbeta som pedagog inom hörselområdet.

SPAF:s egen utmärkelse delades också ut för första gången. Utifrån medlemmarnas nomineringar utsågs Ulla Rikardson. Hon har arbetat i Lunds kommuns skolor som hörselpedagog i många år, och mottog välförtjänt 2012 års pris.

Gotland nästa!

På Gotland pågår redan för fullt planerandet av nästa års konferens.

Nästa år den 17 - 19 april hälsas alla medlemmar välkomna till att möta våren på solskensön i öst.

Som vanligt vill vi påminna om att hålla utkik på vår hemsida då och då för mera information.

Vi önskar alla våra medlemmar en skön och avkopplande sommar!

Styrelsen i SPAF

AUDIO-NYTT 3/12

Rapport från SPAF:s jubileumskonferens SPAF:s jubileumskonferens i Stockholm den 20 april hade som tema "Det goda exemplet".

D

Dagen inleddes av SPAF:s nya ordförande Anna Persson som sedan lämnade över ordet Anita Frändh. Som tidigare ordförande och aktivt deltagande seniormedlem, höll Anita en kort inledning om föreningens historiska bakgrund. Därefter tog Stockholms Improvisationsteater vid, vilka hade som uppgift att agera som moderatorer under resten av jubileumsdagen. De hade ”uppvärmning” med deltagarna och tillförde en hel del skratt mellan föredragen.

Under senare delen av dagen då SPAF:s pedagogpris delades ut för första gången till Ulla Rikardsson, fick hon sitt eget liv som hårt arbetande hörselpedagog uppspelat för sig med glimten i ögat.

Jenny Stengård från Sportstugans förskola i Enskede var konferensens första föreläsare och inledde på ett kreativt och roligt sätt genom en liten dramatiserad berättelse. Fortsättningsvis berättade med stor inlevelse om verksamheten vid Sportstugans förskola som har utomhuspedagogik som inriktning.

I barngruppen som består av 25 barn finns 4 barn som har hörselnedsättning.

Personalen som är sju till antalet ser dessa barn som en tillgång och har utvecklat ett arbetssätt för att möta barnens behov. De arbetar med ”Det kompetenta barnet” och ser en drivkraft i att barnen hjälper varandra.

Personalen uppmanar barnen att prata med varandra och inte genom den vuxne och att det är barnens ansvar att säga till när de inte hör. Förskolan arbetar medvetet med matematik och lekens betydelse och hon upplever att barnen med hörselnedsättning deltar i leken på lika villkor.

Sören Holmberg, hörselvårdsingenjör från Karolinska Universitetssjukhuset, redovisade ett projekt med namnet ”Hur skall personal/pedagoger redovisa användningen av hörselteknisk utrustning AUDIO-NYTT 3/12

lektuella kompetensen mer än den sociala medan eleverna i specialskolan utvecklar den sociala.

Berth Danermark avslutade med praktiska tips och att det är viktigt att träna barn i samtalssituationer.

Lena Anmyr, kurator på CI-sektionen på Karolinska Universitetssjukhuset berättade om erfarenheterna av bilaterala cochlea implantat på vuxna. Ett projekt kring detta har genomförts där man jämfört livskvalitet och hörselförmåga med ett respektive två CI. Intressant att studera var också hur snabbt hörseln på öra 2 utvecklas och om den kommer till samma nivå som öra 1.

Johan Hammarström var siste man ut att prata under sin rubrik ”På egna vingHur förbättra kommunikationen? ar”. Han berättade först lite kort om sin Berth Danermark föreläste under rubri- bakgrund att han redan som liten pojke ken ”Hur kan en person förbättra sin hade drömmar om att bli pilot och lyckkommunikation på arbetet och friti- ades också så småningom få sitt flygden?”. Han belyser situationen i arbets- certifikat trots sin hörselnedsättning. livet för personer med hörselnedsätt- Under 2006 flög han jorden runt under ning. Personer som har svårt att följa sex månader och besökte 25 länder. Prosamtal mår psykiskt sämre. Han har jektet hette World flight for hearing, särskilt tittat på hur personer med hör- WFH. Målet med projektet var att var selnedsättning kommunicerar med sin att öka förståelsen och kunskapen kring omgivning. Visserligen handlar det om barn och ungdomar med hörselnedsättvuxna i studierna men han tror att det- ning och dessutom motivera alla med samma gäller barn och ungdomar. Vux- ett funktionshinder att följa sina drömna har ju lärt sig kommunicera som mar. barn. Han har inte funnit några studier Motton för Johan är: på hur barn kommunicerar. ”If you see a problem - you own it” Berth Danermark hänvisade till sin bok Han arbetar med idéer - inte struktur ”Att återerövra samtalet” och tar upp och organisation vad ett samtal egentligen är, hur inter- Lösningar - inte problem aktionen fungerar och vad man ska Göra- en- sak- om- dagen tänka på för att få ”flyt i samtalet”.

Samarbeta över gränserna Interaktionens syfte är att etablera nya Stockholms Improvisationsteater sumeller upprätthålla sociala relationer/ merade dagen med att spela upp en band. Vi får vår identitet genom de so- snabbscen med utgångspunkt från lapciala banden. Kommunikationen är det par som deltagarna skrivit ner olika viktigaste medlet och därigenom ut- kommentarer på och lämnat in under vecklas den intellektuella och sociala den tidigare pausen. Denna insats blev kompetensen. Hörselskadade elever en strålande avslutning på en mycket som går integrerat utvecklar den intel- trevlig jubileumsdag! på förskolan?” Sammanfattningen av projektet lyder: då barn med fler- funktionsnedsättning fått fast teleslinga eller portabel får personalen information om handhavandet. Personal som arbetar med dessa barn måste ofta ha stor kunskap om hörapparatsfunktionen eftersom barnen inte själva slår om apparaten till teleslingeläget. Omkoppling måste oftast göras av assistenten eller förskolepersonalen. De ska även se till att slingsystemet används och fungerar.

Genom att förskolepersonalen fått fylla i ”Slingkontrollschema ” har projektansvariga kunnat se hur användandet av fasta teleslingor och portabla hörslingsystem varit.

23

Debatt Fritt val:

Vad ska styra?

Behovet eller plånboken?

Litet hjälpmedel med stora konsekvenser.

Fritt val eller inte? Debattens vågor går höga i hörsel-Sverige.

V

id första anblicken var jag tveksam till vårdval hörsel. Det som mest gjorde mig tveksam var att patienterna skulle söka utan remiss utan att läkare undersökt öronen.

Kunderna kom till hörselmottagningarna utan öronstatus och utan diagnos.

Mina roller är dubbla som landstingspolitiker i Uppsala och audiolog/öronläkare på Sabbatsbergs närsjukvård i Stockholm.. Jag är för valfrihet men att det inte behövs remiss eller åtminstone läkarundersökta öron är jag tveksam till.

Jag anser att det är viktigt med korrekt öronstatus. Det fanns också en oro att det inte gjorts en hörselutredning och diagnos. Det är inte bara att prova ut hörapparater. Hörselsjukvården är mycket mer. Jag försökte förgäves påverka mina politiska kollegor att ändra just den delen av förslaget.

Självklart är korrekt öronstatus nödvändigt för hörapparatsutprovning. Finns det vax kvar blir avtrycken inte tillräckligt bra. Vid tunna ärriga öron eller vid perforationer kan det vara en risk att göra avtryck. Ett infekterat öra innebär risk för att infektionen förvärras när det blir varmt och syrefattigt i hörselgången. Alla öron klarar inte hörapparat.

Vitsen med Fritt Vårdval Hörsel har varit, förutom medborgarnas möjlighet att själv välja, också att det skall ha en

24

primär hörselrehabilitering som är lättillgänglig utan köer. Den primära hörselvården behöver inte ligga på sjukhus utan kan finnas närmare invånarna.

Närheten mellan Hörsam och Sabbatsberg skapade möjligheter till samarbete.

Hörselvård skall vara teamarbete mellan olika yrkesgrupper. Det är en fördel med sammanhållen sjukvård så långt som möjligt. På Sabbatsberg fick jag möjlighet att nischa min mottagning för att bli en ren audiologisk mottagning.

Varje dag har vi tider som kan utnyttjas för ”akuta” hörselpatienter med behov av att få hjälp med avtrycken, vaxproppsborttagning och öronstatus samt audiologisk utredning. Samtidigt kan jag ge tider till audionom så patienterna har en tid i handen för sin fortsatta primära hörselrehabilitering.. Vi kan på det sätt optimera samarbetet och utan avbrott i vårdkedjan.

Audionomer som är en välutbildad yrkesgrupp har högre kompetens än lön.

Nu blir audionomer mer attraktiva för anställning och betalades bättre. Med detta finns en ”risk” att landstingen inte förstår ge sina egna audionomer attraktiva anställningsvillkor så att det blir ett tapp i landstingens specialiserade hörselrehabilitering.

Genom att rätt utnyttja det fria vårdvalets möjligheter och med samarbete

mellan yrkesgrupper blir de som är i behov av primär hörselvård bättre hjälpta tack vare de kortare köerna.

Marie-Louise Ekholm

marielouise.ekholm@gmail.com

Apropå landstingsrådet I senaste numret av Audionytt (2012 nr 1-2) låter sig landstingsrådet Stig Nyman (KD) i Stockholm intervjuas om "Fritt val av hjälpmedel". Han blev den förste i Stockholm som erbjöds att skaffa hörapparater enligt modellen med "Egenvård och eget ägande". "Det var värt varenda krona", säger landstingsrådet. I artikeln funderar han vidare: "Vad är egentligen hjälpmedel. Ta en höftledsoperation eller någon som behöver en pacemaker. Det är också hjälpmedel".

Han säger alltså: hörapparater, käppar, förhöjda toasitsar, pacemakers, höftledsproteser, allt detta är produkter som lämpar sig lika bra för att provas ut i "fritt val" genom "egenvård och eget ägande", på en fri marknad där patienten betalar en stor andel av kostnaden själv.

Undertecknad ber att få tillönska landstingsrådet ett långt liv med god hälsa.

AUDIO-NYTT 3/12

För om han skulle behöva en pacemaker någon gång i framtiden, när hans vision fått fullt genomslag i vården, kommer han att mötas av en hjärtläkare som säger: "Här har vi nu basmodellen av pacemaker som landstinget betalar, men om du vill ha den allra senaste tekniken, så kan du också välja den här nya typen.

Den kostar dig visserligen 50000 kr extra, men jag vet att den är väldigt bra, för det är mitt privata företag som importerar den direkt från USA".

För det är ju precis så som systemet med "egenvård och eget ägande" i praktiken kommit att fungera när det gäller hörapparater. Audionomen fattar "egenvårdsbeslutet" och sedan är det samma audionom som rekommenderar och provar ut de dyra hörapparaterna som samma audionoms företag gör sin vinst på.

Menar landstingsrådet verkligen att metoden med "fritt val" i form av "egenvård och eget ägande" lämpar sig precis lika bra för toasitsar som för pacemakers, på det sättet som det nu har til�lämpats för hörapparater i Stockholm?

Eller skulle man kanske kunna hävda att hörapparater är medicintekniska produkter som mer liknar pacemakers än toasitsar?

Jag tror att Sveriges audionomer är seriösa och försöker hjälpa varje kund på bästa sätt. Det är landstingets politiker som bär hela ansvaret för de oetiska avarter som blivit en följd av systemet med "egenvård och eget ägande" av hörapparater. Denna kritik kommer också från de privata vårdföretagen: I statliga Tillväxtverkets Rapport nr 125, 2012, "Drivkrafter och förutsättningar att driva och utveckla företag inom vården", citeras en VD för en hörselmottagning: "Vi borde få betalt för vad undersökningarna kostar så är det inte i dag.

För att få lönsamhet måste vi förmå kunder att välja mer avancerade hjälpmedel, inte landstingsmodellerna.”

Det var detta problem som STAF formulerade så här i sitt remiss-svar till Fritt-val-utredningen: "Särskilt om det offentliga bidraget för själva utprovningstjänsten är för begränsat, drivs vårdföretaget att försöka få in ytterligare inkomster, till exempel genom vinster från försäljning av hjälpmedel."

Jag hoppas att även landstingsrådet så småningom kan förstå att landstinget inte bör tvinga legitimerade läkare eller audionomer att sälja saker till patienten för att få ihop till en skälig lön för sitt arbete.

Arne Leijon

STAF:s ordförande AUDIO-NYTT 3/12

HRF:

”Vi saknar förtroende för regeringens hjälpmedelspolitik” Alla hörselskadade har rätt till hörselvård efter behov.

Men denna rättighet hotas nu av snabba, omvälvande ”valfrihetsreformer”, som prioriterar ekonomiska och ideologiska intressen före hörselskadades bästa.

Hörselvården är livsviktig för oss hörselskadade. Tillgången till allsidig habilitering och rehabilitering, inklusive hörapparater och andra hörhjälpmedel, är helt avgörande för våra möjligheter att få en fungerande tillvaro i skolan, på jobbet, på fritiden och i familjelivet. Det finns därför all anledning att utveckla och förbättra hörselvården. Men ansvariga politiker i regeringen och en del landsting driver nu igenom ett genomgripande systemskifte av hörselvården i olika delar av landet, utan att först genomföra oberoende utredningar och konsekvensanalyser. Det här är inte bra för vare sig enskilda individer eller samhället i stort.

Tar avstånd från Fritt val

Vi i HRF tar starkt avstånd från så kallat ”fritt val av hörapparater” – att landsting genom bidrag uppmuntrar enskilda att köpa hörapparater på den privata marknaden, utanför den allmänna hälso- och sjukvården. Detta innebär i själva verket att landsting avhänder sig sitt lagstadgade ansvar för invånarnas habilitering och rehabilitering, och bidrar till att tillgången till hörapparater blir en plånboksfråga. Vi har sett att ”fritt val” leder till att enskilda drabbas av höga kostnader för vård och hjälpmedel som de har rätt till enligt hälso- och sjukvårdslagen. För regeringen tycks honnörsordet ”valfrihet” vara viktigare än innehållet i välfärden. Seriös hälso- och sjukvårdspolitik måste sätta patientens bästa i centrum, inte hörselföretagens strävan efter att sälja fler och dyrare produkter.

Saknar förtroende för regeringens vilja

Vi i Hörselskadades Riksförbund (HRF) saknar förtroende för regeringens vilja att skapa goda förutsättningar för att alla hörselskadade ska få tillgång till en utvecklad, allsidig hörselvård och hörhjälpmedel efter behov. Därför kräver vi nu att regeringen ska tillsätta en hjälpmedelsutredning, som får i uppdrag att lägga förslag på hur hjälpmedelsförsörjningen i landet kan reformeras för att tillgodose våra behov i ett långsiktigt perspektiv.

Egna plånboken ska inte avgöra

HRF anser att det ska finnas en samhällsfinansierad hörselvård som håller hög kvalitet, är likvärdig i hela landet, bygger på en sammanhållen vårdkedja och bedrivs långsiktigt. Vi anser också att ingen ska behöva köpa hörapparater privat för att det egna landstinget inte kan erbjuda de hjälpmedel han/hon behöver. Ingen ska behöva hamna i en situation där den egna plånboken blir avgörande för möjligheten att få den vård och de hjälpmedel han/hon behöver. Den som vill köpa hörapparater privat ska kunna göra det, men köpet ska då inte subventioneras med offentliga medel. Skattemedel ska gå till att stärka den offentliga hörselvården, så att denna kan hålla hög och jämn kvalitet i hela landet."

Uttalande av Hörselskadades Riksförbunds kongress i Västerås den 3 juni 2012.

25

Samhällsko s t n a der för hörselne dsättning

Hörseln är ett av våra viktigaste sinnen och det utgör för de allra flesta av oss grunden för vår kommunikation. Konsekvenserna av en hörselnedsättning leder till kommunikationsbegränsningar för individen vilket i sin tur leder till minskade möjligheter att interagera med övriga samhället. Detta resulterar i sociala och ekonomiska konsekvenser för både individ och samhället.

I

Sverige ligger den totala prevalensen för hörselnedsättning på ungefär 15% av befolkningen varav merparten i åldrarna 60-90 år (Arlinger et al., 2008a). I det yrkesverksamma åldersegmentet (18-69 år) uppskattas att ungefär 600 000 personer i befolkningen har en hörselnedsättning som kräver någon typ av hörselrehabilitering (Arlinger et al., 2008b).

Trots dessa jämförelsevis höga siffror finns inga övergripande undersökningar som tittar på samhällskostnaderna för hörselnedsättning i Sverige trots att den har visat sig ha mycket stor inverkan på våra liv, hälsa och förmåga att kommunicera.

Vad är då samhällskostnader?

Kostnadsstudier med samhällsperspektiv skattar kostnaden för samhället, vilket inte är detsamma som staten eller någon annan specifik del av samhället. En samhällskostnad skall räknas med oavsett om kostnaden faller på en privatperson, ett företag, på staten, kommuner eller landsting. Kostna-

26

den kan delas upp i tre olika typer, direkta, indirekta och intangibla kostnader, vilka alla bör beaktas.

Direkta kostnader är värdet på samhälleliga resurser som förbrukas. Exempel på sådana resurser är medicinsk behandling, hörapparat etc. Indirekta kostnader utgörs av produktionsbortfall. Här handlar det om att resurser inte skapas som följd av minskad arbetsförmåga, p.g.a. sjukfrånvaro, förtidspensionering eller dödsfall. Intangibla kostnader har ingen direkt koppling till resurser utan handlar istället om en värdering av t.ex. smärta, oro eller isolering pga. hörselnedsättning, som ger en nedsatt livskvalitet Vad räknas då som kostnad? Detta förklaras enklast genom en tudelad definition. Den första delen av definitionen av en kostnad är att det inte får finnas en motsvarande inkomst i någon annan del i samhället.

Detta betyder att en omfördelning av pengar inte är en kostnad.

Exempel på sådana omfördelningar är skatter och bidrag vilka är en kostnad för en del

av samhället men en inkomst för andra delar (detta kallas för transfereringar). Den andra delen av definitionen är att inga interna kostnader räknas med utan endast externa kostnader. En intern kostnad är en kostnad som drabbar konsumenten själv medan en extern kostnad drabbar någon annan. Tanken är att konsumenten känner till den interna kostnaden och anser att värdet av hans/hennes konsumtion överväger de totala interna kostnaderna. De interna kostnaderna för konsumenten motsvaras alltså minst av värdet av konsumtion. Om detta inte hade varit fallet skulle konsumenten ha avstått från konsumtion. Detta resonemang gäller dock inte för externa kostnader, dvs. kostnader som hamnar på andra än konsumenten, eftersom dessa kostnader inte beaktas av konsumenten. Externa kostnader är därför alltid samhällskostnader.

Hur kan vi mäta ­samhällskostnader?

Det finns flera olika metoder för att skatta AUDIO-NYTT 3/12

nader för eventuell föregående sjukdom men även i produktionsbortfall och minskade skatteintäkter.

Hörselnedsättningar kan påverka den generella livskvaliteten negativt och det finns ett samband mellan den försämrade livskvaliteten, aktivitetsbegränsningar och social isolering (t.ex. Mulrow et al., 1990; Appolonio et al., 1996; Anonymous, 1999; Cacciatore et al., 1999). Studier med hörapparatintervention har visat att hörapparaterna förbättrar den upplevda livskvaliteten (för en systematisk review se Chisolm et al., 2007).

Hörselnedsättning ger stress på arbetet

de indirekta kostnaderna (produktionsbortfall) och varje metod har sina speciella grundantaganden. Den vanligaste metoden är att använda sig av den s.k. humankapitalmetoden (Drummond et al., 2005). I den här metoden antas att en individs produktion kan värderas enligt vad arbetsgivaren är villig att betala, dvs. lön före skatt inklusive sociala avgifter.

De intangibla kostnaderna p.g.a. hörselproblem kallas för livskvalitetsförluster. För att mäta dessa kan man använda ett s.k. QALY mått. QALY-måttet (kvalitetsjusterade levnadsår) kombinerar förlust av levnadsår med förluster i livskvalitet varför en (1) QALY motsvarar ett levnadsår med full livskvalitet. Lägre värden motsvarar en lägre livskvalitet och ett QALY-värde på noll motsvarar död (Gold et al., 1996).

Samhällskostnader för hörselnedsättningar – vad vet vi idag?

Utan hänsyn till eventuella hörselnedsättningar har sociala relationer visat sig påverka överlevnadschanserna över tid drastiskt. I en metaanalys av Holt-Lunstad och kollegor (2010) på studier omfattande ungefär 300 000 personer kunde man visa att omfattande sociala relationer ökar överlevnadschanserna över tid betydligt mer än att vara fysiskt aktiv, reducera rökning till mindre än 15 cigaretter per dag, eller ha ett lågt BMI istället för ett högt. Ökad mortalitet innebär sannolikt ökade samhällskostAUDIO-NYTT 3/12

Hos yrkesverksamma personer med hörselnedsättning har man funnit att de rapporterar stress på arbetet och ohälsa i högre utsträckning än normalhörande (Danermark & Gellerstedt, 2004). I en holländsk studie har Kramer och kollegor (2006) undersökt arbetsprestation hos individer med och utan hörselnedsättning.

Det visade sig att personer med hörselnedsättning hade signifikant fler självrapporterade sjukdagar och dessa berodde på oro och stress (distress). Omgivningsbuller, egen kontroll över arbetet och krav på att höra var utlösande faktorer för uttag av sjukdagar som berodde på oro och stress. Vidare, enligt Folkhälsoinstitutet finns en ökad ohälsa hos personer med hörselnedsättning än i övriga befolkningen med en hel- eller deltidsförtidspensionering på ungefär 15% jämfört med 8%. Det tycks som om en kommunikativ funktionsnedsättning (t.ex. grad av hörselnedsättning, kognitiv kompensationsförmåga, om man använder hörapparat och hur bra det fungerar) kan påverka hur man mår både fysiskt och psykiskt.

Tidigare studier om hörselnedsättningar för svenska förhållanden har mest fokuserat på prevalensfrågor (t.ex. Hasson et al., 2010; Jönsson & Rosenhall, 1998; Johansson & Arlinger, 2003; Hietanen et al., 2005; Muhr et al., 2007; Hallberg et al., 2008). Enskilda studier har undersökt relationen mellan prevalensen för självrapporterade hörselnedsättningar och socioekonomisk status (Hasson et al, 2010.; Rosenhall et al., 1999).

Dessa studier visar att prevalensen för hörselnedsättningar ökar för personer med lägre socioekonomisk status.

Utgiftsutredning

Det finns en utredning som försökt skatta sjukvårdsutgifterna för hörselrehabilitering hos vuxna (SBU, 2003).

I den utredningen uppskattas den totala kostnaden år 2002 inklusive rehabilitering och hörhjälpmedel såsom hörapparater till ca 560 miljoner kr.

I en annan utredning uppskattas kostnaden

för hörseltekniska hjälpmedel till ca 390 miljoner kr för år 2006 (Arlinger et al., 2008a).

Vidare finns det en svensk utredning som bygger på en handfull internationella undersökningar med generaliserbara undersökningsresultat som har undersökt hörapparaters kostnadseffektivitet (Svensson et al., 2007). Denna utredning visar att kostnaden per QALY för svenska förhållanden uppgick till 80 000kr per patient. QALYs eller kvalitetsjusterade levnadsår är i allmänhet det vanligaste hälsomåttet i hälsoekonomiska utvärderingar. Livskalitetsvikterna, som sträcker sig mellan 0 och 1 där 1 är full hälsa och 0 motsvarar död, kan bestämmas på många olika sätt. Det vanligaste är att de bestäms på basis av individuella preferenser för olika hälsotillstånd.

Beräkningen av kvalitetsjusterade levnadsår sker i två steg. Först härleds vikter för olika hälsotillstånd, sedan kvalitetsjusteras levnadsåren med dessa hälsovikter.

Det finns flera olika metoder för att bestämma hälsovikter utifrån individuella preferenser. De vanligaste är standard gamble, time trade-off och rating scale (Johannesson, 1996).

Få studier

I en litteraturöversikt som vi genomfört under våren 2011 fann vi att förvånansvärt få studier gjorts som undersöker samhällskostnader för hörselnedsättningar (Hjalte et al, 2012).

Få studier belyser de totala samhällskostnaderna för hörselnedsättningar för ett land men enligt vad som framkommit i studien kan dessa motsvara ca 1,4% av BNP. De konklusioner som kan dras av litteraturstudien är att de indirekta kostnaderna, d.v.s. produktionsbortfallet, utgör den största delen av de totala samhällskostnaderna för hörselnedsättningar.

Framtiden

Det saknas och behövs svenska undersökningar som tittar på den totala samhällskostnaden för en försämrad hörsel eller jämfört de reella kostnaderna med uppskattade samhällskostnader. Framtida studier planeras nu av artikelförfattarna för att uppskatta dessa kostnader.

Genom att uppskatta samhällskostnaderna för hörselnedsättning i Sverige skapas ett bättre underlag för att generera ett ekonomiskt underlag för hur vi bäst ska allokera framtida resurser för att optimera både preventiva och rehabiliterande åtgärder.

Jonas Brännström Frida Hjalte Ulf-G Gerdtham Referenser

Från författarna på begäran.

27

San Diego var platsen för årets kongress.

ARO:

Smörgåsbord med 1100 rätter under fem dagar Den årliga grundforskningsbetonade konferensen, ARO Midwinter Research Meeting, lockar ett stort antal deltagare från världens alla hörn.

I

år presenterades 1100 vetenskapliga bidrag under fem dagar. Konferensens upplägg följer en given mall med två parallella symposier och

28

en session med fria föredrag mellan klockan 8 och 17. Efter lunch varje dag startar en ny 24-timmars postersession.

Presentatören skall vara närvarande un-

der de två första timmarna, samt under ytterliggare två timmar. Det stora posterutrymmet, 1.5 m x 2.0 m, inbjuder till en omfattande och djuplodande reAUDIO-NYTT 3/12

sultatpresentation, som i sin tur leder till en hög grad av interaktivitet. Intensiva diskussioner är således legio.

Det finns en air av spänning och nyfikenhet under ARO vilket sannolikt sammanhänger med att allt presenterat material måste vara helt nytt. Presenterade resultat är således preliminära, vilket i sin tur bidrar till en intensiv dialog. De inbjudna föreläsarnas presentationer karakteriseras av stor kunskap, en lång serie målinriktade studier samt en ödmjuk inställning till det aktuella kunskapslägets begränsningar. En amerikansk konferensdeltagarna lät hälsa att forskningsåret delas in i tiden före, respektive efter, ARO Midwinter Research Meeting.

Vartannat år arrangeras konferensen i Baltimore, Md, USA, medan den övriga år turnerar till andra delstater. Årets konferens var förlagd till San Diego, Ca, som ligger alldeles intill den mexikanska gränsen. Februari månad kanske inte inbjuder till vågsurfing, men lämpar sig desto bättre för valsafari. Gråvalen migrerar nämligen och återkommer till Kalifornien i januari månad.

Mer om den saken senare.

En av konferensens höjdpunkter är utdelandet av utmärkelsen ”ARO Award of Merit” som i år gick till fysikern David P. Corey (Harvard Medical School, Massachusetts) för ett långvarigt och fokuserat studium av hårcellernas funktion. David P. Corey har studerat enskilda hårcellers nanomekaniska egenskaper ned till 1.5 Å och kinetiken under mycket korta tidsförlopp, 1 μs. Han har också påvisat nödvändigheten av Ca2+ för hårcellernas normala funktion, att tip-linksen sannolikt är icke-elastiska och innehåller det kristallina proteinet Cadherin-23. Många hörselskademutationer stör Ca2+ jonkanalernas funktion. Ett dussin dövgener har hittills kunnat lokaliseras till hårcellernas stereocilier. David P. Corey har citerats över 10 000 gånger i internationella facktidskrifter, vilket väl speglar den imponerande och framgångsrika forskningen. Efter högtidsföreläsningen hyllade ett fullsatt auditorium David P. Corey med stående ovationer. Under senvåren kommer websiten SHIELD (shield.hms.harvard.edu) att finnas tillgänglig för kollektiv insamling av data för att öka kunskapen avseende olika geners bidrag till innerörats mikromekaniska egenskaper.

Tidigare har två skandinaver erhållit utmärkelsen, nämligen Åke Flock (Karolinska Institutet), 1989 och Jan Wersäll (Karolinska Institutet), 1992.

AUDIO-NYTT 3/12

Föreliggande referat gör inte på något sätt anspråk på att ge en heltäckande bild av konferensens mångfacetterade innehåll utan förmedlar bara några enstaka exempel på presenterade konferensbidrag.

Lysande hörapparat

EarLens är en ny typ av bredbandig hörapparat (0.1-10 kHz) som utvecklats av ett företag knutet till Stanford University, Ca, USA i samarbete med Brian Moore, Cambridge, UK. EarLens finns för närvarande som en prototypapparat.

Den huvudburna apparatens mikrofonsignal omvandlas till ljuspulser via en laserdiod som sedan skickar ljuset till en fotokinetisk omvandlare placerad på trumhinnan. Man har idag FDA-godkännande för en studie på 15 personer.

Preliminära resultat visar en signifikant förbättrad taluppfattningsförmåga i tali-tal test (unaided vs aided, 3 månader efter anpassning) samt att ökad bandbredd från 4 kHz till 10 kHz förbättrar taluppfattningsförmågan. Frågeformulär (APHAB, unaided vs aided) visar 50% förbättring i taluppfattningsförmågan i på tu-man-hand situationer och i närvaro av störande bakgrundsljud, medan motsvarande förbättring är 40% i efterklangsrika ljudmiljöer. Utvärdering under den första fyramånadersperioden visar att funktionen hos EarLens är stabil och säker (Puria et al).

Infrarött ljus i stället för ström i cochleära implantat

Stimulering med IR (1862 nm) via CI ger en mer spatiellt selektiv neuronal stimulering i jämförelse med konventionella strömpulser. Stimuleringsområdet är 0.4 mm från närliggande laserdiod, vilket torde motsvara 20-40 oberoende kanaler. Dynamikområdet och effektförbrukningen är som för konventionella CI. Den troliga verkningsmekanismen är att IR stimulerar neuronen via en momentan temperaturökning, som påverkar kapacitansen i cellmembranen. Djurförsök visar lovande resultat, uppvärmningen vid maximal stimulering är en femtedel av nivån som ger vävnadspåverkan. Än så länge befinner sig projektet i en begynnande experimentfas (Shapiro et al).

Dexamethasone minskar traumat

Dexamethasone (syntetisk corticosteroid) minskar signifikant traumatiska effekter på hårceller efter införande av CI-elektrod på vuxna marsvin. Andelen intakta hårceller är dosberoende (utvärdering 3 månader efter elektrodens in-

förande). Kontrollgruppen uppvisade 30 dB hörtröskelförsämring (0.5-16 kHz) efter införande av elektroden, medan experimentgruppen, som erhållit maximal dos av dexamethasone, uppvisade mindre än 5 dB hörtröskelförsämring samtidigt som någon hårcellsförlust ej kunde observeras (Van De Water et al).

Magnetiskt laddade nanopartiklar för läkemedelsdistribution

Magnetiskt laddade nanopartiklar, 30 nm stora, har i en djurmodell använts för aktiv transport av prednisolon in till cochlean. Bullertraumatiserade försöksdjur uppvisade ingen tinnitus (hörselnedsättning) tre veckor efter prednisonbehandling, vilket talar för terapeutiska läkemedelskoncentrationer i cochlean (Depireux et al).

Listening with the brain

Att vi hör med hjärnan är en självklarhet, men en alternativ approach till att återskapa en sensorisk insignal så väl som möjligt är att fråga sig vilken information som hjärnan egentligen behöver för att till exempel en god taluppfattning skall erhållas. Den frågan ventilerades bland annat i ett inledande symposium med inbjudna föreläsare såsom Blake Wilson och Bob Shannon.

Symposiet var huvudsakligen orienterat mot CI. Hos döva barn med CI är taloch språkförmågan lika god vare sig kort (5.6 mm) eller lång CI-elektrod (24 mm) används. Enligt Bob Shannon är det med dagens CI-teknik tillräckligt med sex kanaler för att man skall uppnå en tillräckligt god ordförståelse. Men man skall då minnas att personer med CI generellt har problem i mer krävande lyssningssituationer. Normalhörande försökspersoner klarar tal i multitalkerbabble vid ett signal/stör-förhållande (SNR) motsvarande -20 dB (givetvis avhängigt definitionen av SNR), medan en typisk användare av CI kräver +10 dB SNR för motsvarande taluppfattningsförmåga. Hos barn som tidigt implanterats med CI ser man på kortikal nivå en spegling av den cochleära filterfunktionen, en form av neuroplasticitet, som inte kan observeras hos barn som varit döva under en längre tid innan implantation. I ett av föredragen belystes vikten av top-down processer.

Publiken (> 500 personer) fick först lyssna till ett informationsbegränsat textavsnitt ”The man read the newspaper…” utan att någon i publiken kunde återge innehållet. När man väl fick höra avsnittet en andra gång, efter vi-

29

San Diegos skyline, sedd från hamnen och Stilla Havet.

sualisering av textinnehållet, kunde alla tydligt uppfatta textsekvensen.

Transkutan nervstimulering mot ­tinnitus

I en uppmärksammad djurexperimentell modell, publicerad i Nature 2011, påvisades positiva effekter av transkutan vagus-stimulering (kranialnerv 10) för att lindra tinnitus. En finsk forskargrupp har nu påvisat positiva effekter i en humanstudie. Åtta vuxna patienter med en genomsnittlig tinnitusfrekvens av 5.8 kHz deltog i studien. Över tragus applicerades den transkutana vagusstimuleringen (5 mA, 25 Hz, över sensitivitetströskeln) med samtidig stimulering med en till tinnitusfrekvensen matchad akustisk signal. Sju av åtta patienter uppvisade en förändring i det magnetiska svaret (MEG, Nm1) efter den transkutana nervstimuleringen. En plausibel förklaringsmodell är att vagusstimulering deaktiverar det limbiska systemet, som i sin tur dämpar den kortikala hyperaktiviteten som ses hos tinnituspatienter (Yrttiaho et al).

Otoakustiska emissioner (OAE)

David Kemp (ARO Award of Merit, 2003) höll ett lysande föredrag om kunskapsläget kring OAE. Han betonade vikten av en lång serie biofysiska stu-

30

dier för att finslipa hypoteserna avseende uppkomstmekanismerna och de enskilda anatomiska strukturernas bidrag till de olika formerna av OAE. Det är 30 år sedan Kemp upptäckte OAE. Upptäckten baserades på teorier framlagda av Thomas Gold redan 1948.

Mindre väl underbyggda teorier som förklaring till OAE har emellertid inte saknats. Under början av 70-talet ansågs det självklart att den ringning som kunde registreras som ett ljud i den tillslutna hörselgången berodde på turbulent blodflöde i artären som blodförsörjer stapediusmuskeln – ett fenomen som vi sedan lång tid benämner spontana OAE, vars generatormekanism definitivt är lokaliserad till cochleans cortiska organ. När OAE först beskrevs 1978 ansågs oscillationer i mellanörat vara den uppenbara generatormekanismen.

En anekdotisk beskrivning av trendbrott i antalet publikationer förmedlades också. Ökningen i antalet publikationer var drastisk för tympanometri 1978, för ABR 1990 och för OAE 1993. Inte helt ovanligt att krydda föredrag med litet bibliometrisk information. Avslutningsvis underströks vikten av att fortsätta studierna baserade på exakt biofysik, som på ett så förtjänstfullt sätt lagt grunden till en hållbar teoribildning kring mikromekaniken bakom OAE.

Christopher Shera, som tyvärr inte själv kunde hålla sitt föredrag, har tillsammans med John Guinan systematiserat olika former av OAE baserat på generatormekanismer och inte på stimulus.

SFOAE och TEOAE uppför sig lineärt vid låga stimulusnivåer och responsen beror på koherent reflektion utmed basilarmembranet, medan DPOAE och TEOAE vid måttliga och höga stimulusnivåer uppkommer på grund av olineär interaktion. Olika komponenter i DPOAE kan med speciell signalbehandlingsteknik särskiljas. Den koherenta komponenten som uppstår vid platsen för 2f1-f2 samspelar med distorsionskomponenten som genereras i närheten av platsen för f2. Samspelet är särskilt uttalat hos människa och yttrar sig som ett rippel i frekvensgången.

Egbert de Boer har i en 3D-modell i detalj studerat hur 2f1-f2 transmitteras tillbaka till stapes, reflekteras (svagare variant) för att återigen förstärkas vid ursprungsplatsen om och om igen med allt lägre nivå. Denna typ av studier kan väl tjäna som exempel på ett detaljerat, målmedvetet, och långvarigt sökande av de grundläggande och essentiella mekanismer som är en förutsättning för normalt mänskligt hörande.

Redan de gamla Grekerna visste en hel del om hörseln. Robert Ruben skildrade AUDIO-NYTT 3/12

i en poster hur synen på den mänskliga hörseln förändrats sedan antikens dagar.

Redan omkring 500 f.Kr. benämndes cochlean och labyrinten på basis av en generell kunskap baserad på Hippokrates arbete (460-370 f.Kr.) och Empedokles (490-430 f.Kr.) kosmiska teori om de fyra elementen kombinerad med viss kunskap om ljud och anatomiska observationer. Vid den tiden ansågs emellertid cochlean vara en passiv akustisk rörledning. Hörselgång och mellanöra hade identifierats, dock ej trumhinna eller hörselben. Trumhinnan upptäcktes först senare av Aristoteles (384-322 f.Kr.), som i sin teori om hörseln beskriver vibrationer i luft som en förutsättning för mänskligt hörande. Ett visst akustiskt kunnande växte så småningom fram. Pythagoras (580-495 f.

Kr.) konstaterade tidigt att till exempel en strängs längd stod i relation till dess tonhöjd. Senare kunde Aristoteles påvisa ett samband mellan tonhöjd och tiden för en svängning, även om man

vid den tiden inte associerade till grundläggande fysikaliska principer. Perceptionen ansågs vid den tiden vara en direkt spegling av den externa världen.

Något sinne talade man egentligen inte om. Det kanske kan vara intressant att notera att vestibularissystemet upptäcktes långt senare, först under mitten av 1800-talet.

Migrerande gråvalar

Gråvalen har fått sitt namn efter Grey som systematiserat valsläktet. Som fullvuxen är den 45 fot lång, väger 33 ton, och karakteriseras av att den saknar ryggfena. Varje år flyttar 20000 individer 1600 mil från sommarplatsen, som är Arktis norr om Alaska (god födotillgång), längs den Nordamerikanska västkusten till det behagliga klimatet i Kalifornien och tillbaka igen. I Kalifornien är det väsentligen säkrare för avkomman, späckhuggare (killer whales) saknas. Migrationen börjar i oktober månad från Berings hav. Dräktiga gråvalar

lämnar först, följda av hannar och ungvalar. I mitten av januari har de flesta nått Kalifornien. En nyfödd val väger 1 ton och honan kalvar vartannat eller vart tredje år. Kan bli 70 år gamla. Gråvalarna kommunicerar sinsemellan med klickljud.

Sammanfattningsvis speglar föreliggande referat endast en liten del av konferensens många bidrag. Titta gärna in på www.aro.org för att läsa mer, till exempel om studier från de Nordiska länderna; stressforskning, endokrinologiskt orienterade studier, basilarmembransregistreringar, mätning av precedens etcetera.

Jag vill rikta ett stort tack till Stiftelsen Tysta Skolan och Svensk Teknisk Audiologisk Förening som på ett generöst sätt bidragit med medel till forskningsresan.

Erik Berninger

Hörsel- och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Verklig storlek

Ljudår före andra hörapparater

Nya Starkey Xino - drar allas öron åt sig

Våra ingenjörer har kämpat hårt för att ge dig mer av allt - på ännu mindre yta.

Nya Xino har en inbyggd telespole och finns i 12 olika färger. Volym och program justerar du med hörapparatens touchkontroll. Under det nanobehandlade höljet ryms sofistikerad mikroteknologi som tar hörupplevelsen till nya höjder. Xino klarar nästan alla typer av hörselnedsättningar, från lätt till grav. Läs mer på www.starkey.se eller ring oss på 08-442 48 90. E-post: info@starkey.se

AUDIO-NYTT 3/12

31

Högfrekventa toner:

Kvinnor hör syrsans sång mycket längre än män Det är allmänt känt att syrsorna ”slutar” spela när man åldras. Men kanske mindre känt att kvinnorna får njuta av sommarkvällens högfrekventa toner i högre ålder än män. Medelålders kvinnor förlorar de ljusa tonerna senare och i långsammare takt än sina jämnåriga män. Det finns många intressanta variationer och infallsvinklar på kvinnors hörsel. Här kommer några att diskuteras.

32

AUDIO-NYTT 3/12

sättning under några år för att sedan efter klimakteriet åter bli långsammare.

I motsatts till den bättre högfrekventa hörseln finns en antydan till att kvinnor skulle utveckla sämre hörsel i basen men det är marginellt.

Turners syndrom

östrogen som är mest känt för effekter på det kvinnliga könet med tillväxt, utmognad och funktion. Men östrogen är skyldig till mer än så. Hormonet finns hos både män och kvinnor, om än olika mycket. Östrogen har bland annat en skyddande effekt på hjärta och kärl, stärker skelettet men ökar också risken för bröstcancer. Östrogen har också en skyddande och stimulerande effekt på enskilda nerver men påverkar hjärnan på ett högre plan och styr delvis det sexuella beteendet.

Det har också effekter på inlärning, verbal förmåga och minne.

Då är det kanske inte så konstigt att det tycks påverka hörseln och att hörseln skiljer sig åt mellan kvinnor och män.

Bättre diskant än män

K

vinnor har som bekant ett spännande hormonellt liv – mycket mer så än män. Kvinnan har mycket mer av det svängiga hormonet

Kvinnor har således en bättre diskanthörsel än män som inte kan förklaras med miljöfaktorer såsom bullerskador.

Kvinnor behåller en relativt god hörsel upp till 40-50 års ålder när klimakteriet normalt sker medan män börjar tappa diskanthörsel redan från 20-30 års ålder.

Klimakteriet, som innebär en stor hormonell omställning med minskade nivåer av östrogen, tycks påverka hörseln med en närmast ökad takt av hörselned-

Kvinnor som saknar östrogen, vid Turners syndrom, har mycket besvär med öron och hörsel i unga år och en tydlig sänkning av hörtröskeln i mellanregistret redan som barn. De får också en för tidig diskantnedsättning motsvarande åldershörselnedsättning.

En 40-årig kvinna med Turner syndrom har samma hörsel som en 60-årig kvinna i normalpopulationen. Detta kan möjligen bero på att östrogenets skyddande effekt saknas och hörseln ”åldras” snabbare.

Hörsel och menstruation

Könsskillnader ses även vid hjärnstams­ audiometri, ABR, där kvinnors nervsignaler av ljud från inneröra till hjärna är snabbare. Är detta också östrogenberoende?

Yngre kvinnor med högre östrogennivåer har kortare signaltid än äldre kvinnor efter klimakteriet som har lägre östrogen nivåer. Könsskillnaderna märks tidigt. Redan som nyfödda har flickor starkare svar på hörselprovet TEOAE. Denna könsskillnad gäller också för ungdomar och äldre. Det finns även studier som visar att kvinnors hörsel, framförallt i diskanten (4 och 6 kHz), varierar i takt med hormonnivåerna i menstrationscykeln.

Hörtrösklar i dB för olika frekvenser i Hz för åldersgrupper. Här ses att kvinnor har en bättre diskanthörsel än män. Östrogenfattiga Turner-kvinnor har både mellanregisternedsättning från barndomen och diskantnedsättning som kommer redan i medelåldern.

Forskning på KI

Med all denna kunskap om kvinnlig hörsel pågår nu ytterligare forskning för att förstå skillnaderna mellan män och kvinnor och kunna utnyttja detta till att i en framtid kunna förbättra hörseln för både kvinnor och män.

Vår forskargrupp vid Karolinska Institutet som leds av professor Malou Hultcrantz studerar nu bland annat hur hörseln påverkas av klimakteriet i ett längre perspektiv; vid anti-östrogen behandling vid bröstcancer och behandling med högdos östrogen vid avancerad prostatacancer.

Johan Svedbrant

AUDIO-NYTT 3/12

33

Hörseln hos Turner-kvinnor På alla universitetskliniker i Sverige finns det ett centrum dit flickor och kvinnor med Turners syndrom knyts för regelbundna kontroller. Det bildades även en Turnerakademi, ett forum för läkare och övrig sjukvårdspersonal med specialintresse för Turners syndrom. År 2000 kom det första nationella behandlingsprogrammet med kriterier för medicinsk behandling och uppföljning.

D

et började med ett samtal mellan vännerna och läkarkollegorna professor Malou Hultcrantz på Öron-, näs-, och halskliniken och dr Lisskulla Sylvén, Kvinnokliniken, dåvarande Karolinska sjukhuset. Dr Sylvén hade noterat att flera av hennes patienter med Turners syndrom hade bekymmer med öronen och hörseln.

Kvinnorna undersöktes och man kunde konstatera ökade besvär med recidiverande otiter och ett mönster av presbyakusis-liknande hörselnedsättning som kom tidigt, vid 25-35 års ålder. Ovanstående, tillsammans med att många hade en djup ”Turnerdipp”, en genetisk hörselnedsättning i mellanregistret, gjorde att hörselsituationen för dessa kvinnor blev ganska problematisk.

Samarbete över klinikgränserna

I stor utsträckning är svårighetsgraden på hörselnedsättningen knuten till vilken undergrupp av kromosomförändring kvinnan har. Detta blev inledning till ett långt samarbete över klinikgränserna, avseende både klinik och forskning, samt bildandet av Turnercentrum, ett nationellt centrum för behandling, uppföljning och handläggning av alla patienter med Turners syndrom dit barnläkare, endokrinologer, gynekologer, genetiker och öronläkare är knutna.

Turners syndrom är en av de vanligaste kromosomavvikelserna, då det föds 1 på 2000-2500 flickor. De har en avsaknad av en hel eller delar av den ena Xkromosomen vilket leder till östrogenbrist och oftast infertilitet då ovarierna inte utvecklas som de ska. Kortväxthet är det vanligaste kännetecknet, nästan

34

alla blir mellan 130-150 cm (utan hormonbehandling). De utvecklar inte bröst eller könsbehåring, har högre risk för vissa autoimmuna sjukdomar som diabetes, hypothyreos och hypertoni samt vissa hjärt-, kärl- och njurmissbildningar. Benskörhet är ett vanligt problem på grund av östrogenbristen varför östrogensubstitution är viktigt.

Turner syndrom är inte ärftligt. Idag behandlas dessa flickor med tillväxthormon från låg ålder och puberteten induceras med östrogenbehandling i tidiga tonår.

Missbildade öron

Öronproblem är vanligt. Ytteröremissbildningar finns i form av lågt sittande

öron, utsående eller ”koppformade” öron samt trånga, kurverade hörselgångar. De har ofta problem med recidiverande otiter som följer med längre upp i åren än hos andra barn och har större tendens till att få sekretorisk media otit.

En högre andel av flickor med Turners syndrom rörbehandlas i unga år och kvarstående bekymmer med kronisk otit och kolesteatombildning är vanligare i denna grupp.

Hörselmässigt har kvinnor med Turners syndrom ofta även bekymmer med den klassiska genetiska ”Turnerdippen” vid 1,5-2 kHz och tillsammans med ett förtidigt presbyakusis-liknande åldrande av hörsel i 25-35 års ålder, är dessa AUDIO-NYTT 3/12

Hörselprov med typiska hörselkurvor, bild på inneröra med hårceller, stria och ganglion. Typiskt hörselprov, kvinna 27 år.

kvinnor i behov av hörapparatsanpassning tidigt.

Hörapparat vid 50

Cirka hälften av alla kvinnor med Turners syndrom har hörapparat vid 50 års ålder och endast 13% har normal hörsel vid 40 års ålder och däröver. Trots många försök har man inte hittat något enskilt lokus på X-kromosomen som svarar för hörselnedsättningen varför man tror att multipla gener är involverade. Kvinnor med Turners syndrom utan specifika besvär från öronen men där det finns en ”dipp”-utveckling från unga år skall kontrollera hörseln regelbundet, ca vart femte år. De ska även ha information om prognos samt vilken audiologisk hjälp som finns tillgänglig i form av möjliga hörselhjälpmedel och annan kringutrustning. Vid kvarvarande kroniska besvär från mellanörat krävs tätare kontroller.

Hörseln försämras mycket tidigt

Hörseln hos kvinnor är generellt relativt konstant fram till menopaus, då östrogenhalterna i blodet minskar, och därefter sjunker hörseln medan den hos män börjar den sjunka redan från 20-30 års ålder och sedan gradvis försämras genom åren. Hos Turnerkvinnor med brist på östrogen börjar hörseln sjunka tidigare, redan i 25-35 års ålder.

Denna skillnad gjorde att man började fundera över om östrogen kan ha en skyddande effekt på hörseln. Sedan 90-talet har en forskargrupp ledd av Professor Malou Hultcrantz undersökt AUDIO-NYTT 3/12

olika aspekter av hörseln hos Turnerkvinnor samt östrogenets effekt på hörseln. Bland annat har man upptäckt att det finns östrogenreceptorer, alfa och beta, i innerörat hos människor i både de inre och yttre hårcellerna, i stria vascularis samt i ganglioncellerna. Samma utbredning av receptorer kan ses hos kvinnor med Turners syndrom vilket betyder att receptorbrist inte är orsaken till hörselnedsättningen. Vidare har en klinisk audiologisk studie genomförts för att närmare kartlägga lokalisationen av hörselnedsättningen hos Turnerkvinnor.

Ett testbatteri med tonaudiogram, TOAE, ABR, tal i brus samt fasaudiometri, för att testa riktningshörsel, utfördes på kvinnor med mild till måttlig hörselnedsättning.

Där noterades en tendens till lägre me­ delvärden vid TOAE inom frekvenserna 1-4kHz hos Turner-patienter jämfört med referensmaterial. Vid ABRunderökning kunde man se en kortare latens för våg V mot normalvärden vilket kan bero på anatomiska variationer med en kortare hörselnerv. Fasaudiometrin visade sämre resultat i Turnergruppen, vilket kan stämma överens med studier där man påvisat sämre spatial förmåga hos kvinnor med Turners syndrom.

De övriga mätningarna var inom normala gränser vilket utesluter retrokokleära orsaker, auditiv neuropati och hjärnstamspatologi. Detta sammantaget talar för att hörselproblemet hos kvinnor med Turners syndrom är av kokleär genes.

Det finns även en musmodell för Turners syndrom den s.k. ”Turnermusen” som har samma bekymmer med för tidig hörselnedsättning samt recidiverande öroninfektioner som möss annars inte har. Även mössen har östrogenreceptorer i sitt inneröra men preliminär data från nyligen genomförda studier talar inte för att östrogensubstitution leder till förbättrad hörsel. I andra försök på möss har man kunnat se att brist på östrogenreceptor beta leder till för tidig dövhet. Alla dessa studier pekar mot att det finns en koppling mellan östrogen och hörsel, men att det troligtvis inte bara är östrogenbristen som gör att kvinnor med Turners syndrom har sina hörselproblem.

Studier på östrogensubstitution

För närvarande pågår studier på hur östrogensubstitution har påverkat hörselutvecklingen hos kvinnor med Turners syndrom, samt vad som händer med hörseln hos kvinnor som behandlas med antiöstrogenterapi mot bröstcancer.

Planer finns även på att kartlägga östrogenreceptorerna inom det centrala hörselsystemet hos Turnermöss och kvinnor. Förhoppningsvis kommer våra resultat att utmynna i ny kunskap i hur östrogen påverkar hörseln vilket kan leda till framtida behandlingsformer.

Kanske kommer lokal östrogenterapi i mellanörat att vara ett alternativ till hörapparat för dessa kvinnor i framtiden. Åsa Bonnard

asa.bonnard@karolinska.se

35

Interacoustics

®

®

leading diagnostic solutions

CE-Chirp® Effektivare metod för ABR

Med Klick-stimuli

Med CE-Chirp®

Nu förstärker vi organisationen!

För att erbjuda er god support och service förstärker vi med hörselvårdsingenjör Jan-Erik Engblom som tillträdde uppdraget den 1 juni 2012.

Kontakta oss om du vill veta mer om Interacoustics produkter.

Stefan Pettersson Försäljningsansvarig 08-545 227 76 sp@oticon.se

Jan-Erik Engblom Säljsupport 08-545 227 52 jee@oticon.se

Fördelar med CE-Chirp®-stimuli • Förtydligar amplituden med upp till dubbla storleken jämfört med traditionella stimuli • Underlättar tolkning av resultat och korrekt fastställd diagnos • Avsevärt förkortad testtid

Allt inom hörsel

Oticon AB - Box 2103 - 103 13 Stockholm - Telefon: 08-545 227 50 - mail@oticon.se - www.oticon.se