Ortopediskt Magasin 4 12 by mikael torneman

Ortopediskt Nummer 4 / 2012 Grundad 1979

500 ÅR

-vill vi verkligen bli så gamla?

ÄLDREVÅRD - läkemedel skrivs ut utan eftertanke

Behövs helkroppstvätt?

Ortopeden som fick Nobelpris Ortopediskt Magasin 4/2012 1

Bara ett företag har Optipac det enda beprövade vakuumblandningssystemet, förpaketerat med bencement • Beprövad

5 års klinisk data och baserat på Optivacs 20-åriga kliniska historia1,2

• Stark

Blandning och uppsamling under vakuum ökar cementens hållfasthet

• Säker

Minimerar exponering för monomerångor3 och inga glasampuller

1. Maiken Stilling et. al., Bone Cement with Initial Slow-Curing Increases Stability of Tibial Trays in TKR, RSA-studie, Aarhus Universitetssjukhus, presenterad på DOS kongress, Köpenhamn 2012 2. Registrerat i Svenska Höftprotesregistret sedan 2008 3. Rapport från SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut (2007 08 13). Airborne methyl methacrylate monomer during the use of different bone cement mixing systems. ©2012 Biomet.® Alla bilder, produkter, namn och varumärken häri ägs av Biomet, Inc. eller dess dotterbolag.

2 Ortopediskt Magasin 4/2012

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2012 vecka 13, 23, 40 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post sofkansli@ortopedi.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post m.lilja@ossur.com Specialistläkare Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com Specialistläkare Ola Rolfson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal, tel 031-342 10 00, fax 031-87 23 53, epost ola.rolfson@vgregion. se

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan. Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se. Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Mikael Törneman, tel 073-22 93 222, epost mikael@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 4 2012. ISSN 0349-733X 3 Ortopediskt Magasin 4/2012

Nobelpriset till en ortoped! FOTO: Ari-Pekka Sin ikoski.

innehåll ledaren Coolt med cellbiologi

tandvården Om antibiotikaprofylax

pompes hörna Namnförbistring 6

en lena efter en gunilla Vaktombyte på kansliet

åldersdepression Kan orsaka ryggsmärta

övervikt och knäartroplastik En ST-studie

apotekare på avdelningen Nytt grepp i Uppsala

barnens ortoped Möte med Erland Lysell

vem vill bli 500? Hur gamla kan vi bli - egentligen?

smärtuppfattning I olika kulturer

medicinbehandling av äldre Tänk efter före

nattkorsett Ja eller nej?

akut ortopedisk kirurgi Behövs helkroppstvätt?

sof-hörnan Ny bildgåta

riksstämman Ont om ortopeder

kvalitetsregistren Gränsöverskridande trender

avhandling Om rotatorkuffrupturer

jamaica Tuffa tag på ortopeden

medicinare på ortopeden Intressant försök

ebot Mycket att läsa

nobelpriset Det blev en ortoped

patientsäkerheten Nu kommer rondverktyget

studierektorn Hur är jobbet?

hongkong Stipendieresa för kvinnlig ortoped

uppsala väntar Inför Ortopediveckan 2013

vinspalten Det bidde en öl i stället...

Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Magnus Karlsson, magnus.karlsson@med.lu.se Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Ulrika Tornberg, ulrika.tornberg@ akademiska.se Kina Andersson, kina.andersson@telia.com Yngve Gustafson, yngve.gustafson@vll. se Per Wretenberg, per.wretenberg@karolinska.se Matthias Fassbender, matthias.fassbender@dll.se Karl-Åke Jansson, karl-ake.jansson@karolinska.se Marjut Sohlman, marjut.sohlman@dll.se Magnus Karlsson, magnus.karlsson@ort.lu.se Hanna Björnsson, hanna.bjornsson@lio.se Anneli Cervin, anneli. cervin@skane.se Anders Wykman, anders.wykman@skane.se Karin Bernhoff, karin.bernhoff@gmail. com Anne Garland, anne.garland@akademiska.se Pelle Gustafson, pelle.gustafson@patientforsakring. se Björn Rydevik, bjorn.rydevik@orthop.gu.se, Helena Brisby, helena.brisby@orthop.gu.se Michael Ullman, michael.ullman@michael.ullman@vgregion.se Tore Dalén, tore.dalen@urthop.umu.se Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Hani Hatar, hani.hatar@ltkalmar.se Frida Karlsson, frida. karlsson@teamolmed.se Johan Färnkvist, johan.farnkvist@jll.se Tor Melander, tor.melander@jll.se Göran Garellik, goran.garellik@registercentrum.se Georgios Tsikandylakis, georgios.tsikandylakis@ vgregion.seAlicja Bojan, alicja.bojan@vgregion.se Nils Hailer, nils.hailer@akademiska.se Ortopediskt Magasin 4/2012 3

1C60 Triton

1C61 Triton Vertical Shock

1C62 Triton Harmony

1C63 Triton Low Profile

1C64 Triton Heavy Duty

Triton – produktfamiljen Liv i rörelse.

När våra experter utvecklade de nya Triton-fötterna arbetade de med tekniker och amputerade för att ta fram protesfötter som ger mycket bra stöd både vid idrottsaktiviteter på fritiden och vid användning i vardagen. Det snabba och enkla systemet som gör att fötterna kan anpassas till användarens individuella behov skapar möjligheter för en hög grad av rörlighet, vilket ger användarna aktiv kontroll över sina liv. www.yourlife-youradventure.com

Otto Bock Scandinavia AB • info@ottobock.se • www.ottobock.se

4 Ortopediskt Magasin 4/2012

1C60, 1C61, 1C62

Upp till 100 kg Storlek 21– 24 cm

Upp till 125 kg Storlek 25 – 30 cm

1C63, 1C64

Upp till 100 kg Storlek 21– 24 cm

Upp till 150 kg Storlek 25 – 30 cm

Varför är det coolt med cellbiologi?

n sen kväll fastnade min blick på en svart bok i min bokhylla. Det var inte Bibeln. Men på sätt och vis var det ändå en bibel. Fast inte kreationistisk*. Det var min gamla lärobok i cellbiologi ”The Cell”. Jag tog ut boken och bläddrade i den. Min blick drogs omedelbart till Edmund B Wilsons citat från 1925. ”Long ago it became evident that the key to every biological problem must finally be sought in the cell, for every living organism is, or at sometime has been a cell”

Det slog mig att det var länge sedan jag reflekterat över att jag en gång utgjordes av en enda cell. Betydelsen av cellbiologi och att vi alla en gång varit en enda cell glömmer man ibland i dessa tider av avancerad systembiologi och registerstudier. Därför är det extra roligt att en av årets nobelpristagare i fysiologi eller medicin, Shinya Yamanaka har en bakgrund inom ortopedin. För vad vore ortopedin utan celler som producerar ben-, brosk-, muskel-, disk- och senvävnad. Att tänka utanför boxen 2012 års Nobelpris i fysiologi eller medicin samt prissumman på 8 miljoner kronor delas mellan John B Gurdon och Shinya Yamanaka. De får priset för upptäckten att mogna celler kan omprogrammeras till pluripotens. Priset är ett enastående exempel på det slitna uttrycket ”att tänka utanför boxen”. Redan 1962 upptäckte John B Gurdon att cellers specialisering inte är oåterkallelig. Han visade att man kunde ersätta cellkärnan i äggceller från grodor med cellkärnan från en tarmcell från ett grodyngel. Den modifierade äggcellen kunde utvecklas till ett grodyngel. År 2006 upptäckte Shinya Yamanaka att specialiserade celler kunde backas till att åter bli omogna stamceller genom genetisk omprogrammering. Mogna celler är alltså inte fjättrade i sina specialiserade tillstånd. Ett banbrytande fynd S. Yamanaka. och ett paradigmskifte som gör att vi måste skrota gamla sanningar. Ortopeder som cellbiologer och nobelpristagare Shinya Yamanaka är den andra nobelpristagaren som kombinerar en klinisk bakgrund inom ortopedin med cellbiologi. År 1923 fick den blott 32-årige Kanadensiske läkaren Frederick Grant Banting dela priset med sin seniora forskarkollega professor John Macleod för upptäckten av insulin ur de Langerhanska cellöarna. Frederick Grant Banting arbetade som ortoped och lärare i ortopedi under flera år vid the Hospital for Sick Children i Toronto samt University of Western Ontario. Banting är den yngste person som någonsin erhållit priset i kategorin fysiologi eller medicin. Förutom en osedvanlig begåvning visade Frederick Banting storsinthet och generositet då han omedelbart delade sin del av prissumman med läkarstudenten Charles Best som han hade genomfört alla experiment tillsammans med. Frederick Banting utsågs till professor i medicinsk forskning vid Universitetet i Toronto samma år som han erhöll nobelpriset. Han var samtidigt ”honorary consulting physician” vid Toronto General Hospital. Bantings intressesfär var bred. Förutom diabetes var han även intresserad av silikos, cancer och drunkningsolyckor. Banting dog blott 50 år gammal i en flygolycka under andra världskriget. Han hade då uppnått den ålder som Shinya Yamanaka har vid erhållandet av Nobelpriset. Att blomma sent Det har varit intressant att läsa om John B Gurdons usla skolbetyg i biologi. Dessa var väl ett kvitto på att han tänkte utanför de konventionella banorna och var långt mer begåvad än sina lärare. Han blommade uppenbarligen senare än under gymnasietiden. Och det är ju intressant att ingen av årets pristagare startade sina karriärer fullfjädrade inom cellbiologi. Glädjande nog kan vi också konstatera att ortopedin uppenbarligen utgör ett gott rekryteringsunderlag för nobelpristagare. Ortopeder kan sadla om till cellbiologi och erhålla nobelpris! En ”late bloomer” uppstår där man minst av allt anar det. Årets nobelpris har dessutom direkta implikationer på vävnadsregeneration vilket har bäring på både läkning och ortopedi. Åter till Frederick Banting. Nobelpriset 1923 var kontroversiellt och Banting ursinnig. Han menade att den som han borde dela priset med var Charles Best och inte John Macleod. För att uppmärksamma Charles Bests insatser gav Banting honom halva prissumman. John Macleod gav i sin tur kollegan Bertram Collip halva sin prissumma. Noblesse oblige. Förutom kreativitet och nyfikenhet är generositet en viktig egenskap. * kreationism = uppfattningen att världen och allt levande helt eller delvis har kommit till genom gudomligt ingripande eller på övernaturlig väg (Källa Wikipedia).

Li Felländer-Tsai

Ortopediskt Magasin 4/2012 5

HÖR s e p m

Och det är bara förnamnet... ter Benny, Stig-Arne, Reine och Dag” . På ett Woody Allenskt manér beskriver han sedan både ömsint och humoristiskt sin klassresa från Lunden i Göteborg till Tavelsjö i Umeå.

väl Alice med Babs - rekorderligt och käckt men en smula töntigt). Pompe bär stolt sitt nome de plume efter Karl XII:s hund, förevigad i Israel Holmströms formfulländade epitaf. Namn är viktiga. Det vet alla som sysslat med barnortopedi: det sötaste ord ett barn vet är Liam eller Estelle eller vad det nu kan vara. Lär man sig studenternas förnamn så spelar det inte så stor roll vilken av de för tillfället förhärskande pedagogiska ideologier man hänger sig åt. Muhammed studerar ortopedi med långt större entusiasm om du uppmärksammar honom som person - kritik eller beröm spelar inte så stor roll - det viktigaste för Muhammed är att bli sedd. Det är ju generellt: kolla vad som händer på operation om du kallar syster Gullan för syster Rosa. Helt klart produktionsstörande. Namn är trendkänsliga. Om läsaren någon gång skulle ha tid över, varför inte googla SCB och namn? SCB:s hemsida är en våt dröm för en kalenderbitare. Anna och Lars visar sig vara de vanligaste svenska förnamnen, men nu är det William och Alice som är populärast. (Pompes generation associerar

6 Ortopediskt Magasin 4/2012

Pompe glädjs att notera att det i Sverige finns 11 personer som har efternamnet Pompe; som förnamn förekommer det hos 1 kvinna och 12 män. Men vi bara 25 Pompar. Men å andra sidan har Olle under senare året ökat med inte mindre än 29,7%. I ett genusperspektiv har Minna ökat över 100%, men det finns å andra inte så många Minnor, 3 327, mot 302 595 Annor. Pediatriker och geriatriker har åtminstone en sak gemensamt: patienternas förnamn. Namnen går igen var 3-4:e generation eller så, om man räknar en generation som 20 år. Ingenting är heller så omodernt som det som just fallit ur bruk. Det finns också lokala namntraditioner. Göteborgsposten hade för några år sedan en tävling: en bild av IFK Göteborgs fotbollslag med rubriken: Finn Fem Glenn! (Det finns 5 283 Glennar, företrädesvis på västkusten.) Förnamnet har blivit ett varumärke, en identitet. Mitt förnamn är Ronny är en läsvärd bok av professorn Ronny Ambjörnson: Boken har en kraftfull ingress: ”Mitt förnamn är Ronny, mina kusiner he-

Det finns en namnlag i Svea Rike till skillnad från många andra länder. Det förefaller som om man blivit allt mer liberala med tiden, 99% av alla namnförslag lär gå igenom. Men faktiskt underkänns fortfarande en del namn. Men vad som är fint eller löjligt är ju kanske inte någon exakt vetenskap. Icke godkänt blev det för Dotcom och Brunstgnägg, men Filur och Jazz-Ture går tydligen bra vid namngivning. Det finns faktiskt en stackare som heter Hitler i förnamn och 66 med Stalin som för/efternamn. Jämför med Johnny Cashs låt A Boy named Sue, där namnvalet var valt i uppfostrande syfte med önskat resultat. Alla dessa son-namn gjorde det administrativt rationellt att döpa om soldaterna när värnplikten infördes: Hurtig, Lustig och Rask, kort och rappt skulle det vara. En klassisk historia är de två SvDjournalisterna, Bengt Nilsson och Lennart Carlsson som gjorde sig lustiga över kollegan Adrup, vilket slutade med att de själva tog namnen Bedrup och Cedrup. För hugade ortopeder kan man tipsa om att Spik och Skruv faktiskt är upptagna men cup, cement, märla och platta är ännu lediga, liksom förövrigt också Svenssone. Varför inte ortopediska yrkesnamn? Stabil Osteosyntes? Ben Brosk? Men Hypertrof Pseudartros vill nog ingen heta. För övrigt anser Pompe att de ortopediska kvalitetsregistren bör slås samman. Kanske skulle det underlätta om man kallade dem för något annat…

Hur kan du säkra ditt beslut?

Inom sjukvården har man tagit beslutet att alla kirurgiska ingrepp ska göras i en steril och säker miljö och vidtar omfattande åtgärder för att åstadkomma detta.

Ekelund & Wik, 2012

– säkra ditt beslut

Toul Meditech AB • Ånghammargatan 4 • 721 33 Västerås Tel: 021-13 50 00 • info@toulmeditech.com • www.steristay.se

Ortopediskt Magasin 4/2012 7

SOF i samverkan med IFL vid Handelshögskolan i Stockholm erbjuder nu ett ledarutvecklingsprogram.

Bli en ledare du också! Är du en framtida ledare? Eller har du som chef en medarbetare med ledarpotential? Vill du som läkare och ortoped vara med och driva utveckling av framtidens sjukvård och ledning av ortopedisk verksamhet? Behöver du utveckla din förmåga att leda och få mer kunskap om ledning för att ta på dig ett framtida ledningsuppdrag?

vensk Ortopedisk Förening i samverkan med IFL vid Handelshögskolan i Stockholm erbjuder ett ledarutvecklingsprogram – Lust att leda - för yngre specialistkompetenta ortopeder som har potential och intresse för framtida

8 Ortopediskt Magasin 4/2012

Av Redaktionen ledar- och chefsroller. Programmet syftar till att stärka ortopeders lust och förmåga att leda, att öka självkännedomen och stärka tryggheten för en utvidgad roll som chef och ledare. Programmet ger ökad kunskap om vad ledarskap i vården innebär, nya perspektiv och

ett värdefullt nätverk av andra blivande chefer inom ortopedin. Välkommen att kontakta oss för mer information: Charlotte Winberg, IFL vid Handelshögskolan i Stockholm, tel 08586 175 48, charlotte.winberg@ifl.se. Planerad kursstart september 2013.

En nyhet för dig som vill säkra ditt beslut! Nu lanserar vi SteriStay – den nya generationen sterilbord SteriStay är ett unikt sterilbord som med ultraren luft säkrar sterildukningen av dina instrument och utrustning, både under uppdukning och hela operationstiden. SteriStay är lika smidigt att använda som ditt vanliga instrumentbord!

– säkra ditt beslut

Effektivt* • Tystgående • Flexibelt

Ekelund & Wik, 2012

* Hjälper dig att skapa en ultraren luftmiljö med < 5 cfu/m3 luft kring dina sterildukade instrument.

Toul Meditech AB • Ånghammargatan 4 • 721 33 Västerås Tel: 021-13 50 00 • info@toulmeditech.com • www.steristay.se

Ortopediskt Magasin 4/2012 9

Fysiska problem och depression hör ihop Många äldre personer som söker för kroppsliga besvär är egentligen deprimerade. Maria Magnil, specialist i allmänmedicin på vårdcentralen Brämaregården i Göteborg, har i en avhandling utvärderat en samtalsmodell som ökar läkarens möjligheter att fånga in äldre med risk för depressioner.

et är vanligt att äldre patienter med depression söker på vårdcentralen för olika kroppsliga åkommor, men det kan vara svårt för läkare att urskilja att en depression ligger bakom besvären. I ett delarbete visade Maria Magnil att knappt en femtedel av alla äldre patienter som kom i kontakt med primärvården hade en lindrig till måttlig depression. – Det finns ett bevisat samband mellan depression och nedsatt fysisk och psykisk funktionsförmåga. Även om vi inte tittade specifikt på rörelseapparaten kunde vi konstatera att ryggvärk var signifikant förknippat med depressiva symtom. Somatiska symtom förstärks av depressivitet och vi kunde se att ju fler somatiska symtom patienterna presenterade desto större sannolikhet för depressionsdiagnos, säger Maria Magnil. Ökad risk för självmord I en av studierna fick patienterna oavsett orsak till besöket fylla i två frågeformulär samt blev intervjuade av en sköterska. Läkaren använde en samtalsmodell med öppna frågor för att screena för depressiva symtom. De patienter som bedömdes som sannolikt deprimerade i någon av metoderna fick träffa läkaren igen för att säkerställa diagnosen. En uppföljningsstudie visade att bland de äldre patienter som hade depression utvecklade var femte patient en kronisk depression. –För att fånga in äldre med depression krävs ibland ett komplement, till exempel formulär där patienterna själva får svara på frågor om

10 Ortopediskt Magasin 4/2012

Av Ola Rolfson har upplevt allvarliga livshändelser, till exempel blivit änka/änkling senaste året. Risken var också större för äldre som tidigare i livet haft en depression, samt för dem som regelbundet använde medicin för ångest eller sömnbesvär. Självupplevd god hälsa skydd

depression. Min slutsats är att gränsvärdena för dessa formulär bör sänkas när det används för äldre patienter på vårdcentral. Det kan också vara värdefullt att läkaren gör flera, upprepade bedömningar över tid för att upptäcka de patienter med störst risk för försämring och sämre prognos, säger Maria Magnil. –Om depressionen inte upptäcks i tid ökar risken för att symtomen blir svårare, och risken för självmord ökar. Eftersom det finns goda behandlingsalternativ är det mycket viktigt att ha ett patientcentrerat perspektiv, som kan upptäcka mildare former av depression hos äldre som söker på vårdcentralen, menar Maria Magnil. Risker med mediciner Avhandlingen visar också att risken för att utveckla en lindrig till måttlig depression ökar för äldre som inte har en partner, för dem som inte har fritidsaktiviteter, eller för dem som

Ett tydligt resultat i avhandlingen är att patientens egen upplevelse av hälsotillståndet påverkar sannolikheten för depressiva symtom. –Självupplevd god hälsa verkar vara en ”skyddande faktor” mot utveckling av depressiva symptom, menar Marian Magnil. Det är egentligen självklart men kan vara en av förklaringarna till varför en del patienter tillfrisknar av insatt behandling, en del är självläkande och en del utvecklar ett kroniskt depressionsförlopp. Framöver kommer Maria Magnils arbeta vidare med att utveckla ett självskattningsinstrument för upplevelse av egen hälsa utifrån hypotesen att äldre patienter som upplever sin hälsa som dålig har sämre prognos. –Det återstår att se men det kanske kan vara ett intressant perspektiv även för ortopeder, avslutar Magnils.

OLA ROLFSON

Specialistläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal Avhandlingen ”Mild to moderate depression in elderly in primary care-detection, patient centeredness and course” försvarades den 15 november vid Sahlgrenska Akademin.

Apotekare i teamet på Uppsalas ortogeriatrik Den 2 januari 2012 hade Akademiska sjukhuset i Uppsala premiär för den ortogeriatriska ortopedavdelningen. Man skapade ett team kring den äldre traumaortopediska patienten där ortopeder, medicinare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sköterskor och apotekare ska samarbeta. Och där apotekaren är direkt anställd på ortopedklinken. Av Ulrika Tornberg

liniska apotekares närvaro i vården är en självklarhet i många andra länder, men ännu är de relativt lätträknade på svenska vårdavdelningar. Särskilt inom de kirurgiska vetenskaperna. Det som är speciellt och lite unikt med ortopedavdelning 70D2 på ”Ackis” är att ortopedavdelningen själv sökte en apotekare som bara

skulle jobba där, ha avdelningschefen som chef och delta i allt utvecklingsarbete - precis som en ”vanlig” anställd. Satsning på ökad patientsäkerhet I de övergripande målen ville man öka patientsäkerheten genom att lägga apotekaren till det traditionella teamet. I klarspråk framför

allt för att minska läkemedelsfel vid vårdens övergångar och för att förbättra läkemedelsanvändningen pre- och postoperativt hos multisjuka äldre-äldre. I dessa tider kan man inte heller sticka under stol med att tankar om ökad kostnadseffektivitet kring läkemedel i stort på avdelningen också fanns på önskelistan. Apotekaren – just det – det blev jag. Med världens roligaste jobb!

Ortopediskt Magasin 4/2012 11

Med anledning av florerande rykten om att läkemedelsrelaterade frågeställningar ligger farligt nära noll på ortopeders intressebarometer, fanns en pirrande, skräckblandad förtjusning i min maggrop. Kanske min blotta existens på ronden, och ännu mer mina funderingar kring vad som står på patienternas ordinationslistor, på sin höjd skulle mötas av suckar, flackande blickar och snäsiga svar motiverade med något i stil med ”herregud, det här är Ortopeden!”. Eller så skulle det ge mer resultat att rådslå med en bit gråberg. Inte för att jag personligen trodde att det skulle bli så, men funderingar hos farmacikolleger och mer läkemedelsbevandrade läkare lutade åt det hållet. Varmt och nyfiket mottagande Så fel de hade ändå. Inte en sur min i sikte, utan ett varmt och nyfiket mottagande och snarare lite lätt panik när jag av någon anledning inte finns på plats en dag. Men visst ligger det mycket i att läkemedelsdiskussioner inte får någon ortopeds ögon att glöda som en fråga om en bäckenfraktur, röntgenbild eller hur det går till att cementera en protes. Inget fel med det. Vikigt att framhålla är att de ortopedkollegor jag jobbar med lätt erkänner att de gärna lägger energi och tankekraft på annat än antikolinerga biverkningar, preparatval vid njursvikt och – hemska tanke - ApoDos. Det är just därför vi nu slår våra kloka huvuden ihop och samarbetar. Mitt fokus Mitt fokus när patienten väl kommit till avdelningen är i första hand rätt in, rätt under vårdtid och rätt ut. Förståelsen är total för att situationen på akuten inte främjar upptagandet av en grundlig läkemedelsanamnes och alltför djuplodande funderingar kring om Svea 89 år med nekros i amputationsstumpen har en lämplig hypnotikabehandling eller inte. När jourens frågor om medicinintag i hemmet får förvirrade motfrågor om var hon kan ha slarvat bort sin fot, så förstår jag att både det ena och andra på läkemedelslistan senare inte stämmer om vad patienten faktiskt tar hemma. Förhoppningsvis finns då ApoDos-recept med patienten, för koden till det där SITHS-kortet för Pascalinloggningen – ja den är sedan länge borta, eller? Vi alla vet att en traumaortopedisk avdelning, även om platserna upptas av opererade, skröpliga 80-plussare med svikt i de flesta or-

12 Ortopediskt Magasin 4/2012

gansystem och läkemedelslistor därefter, inte är rätt plats för fullskaliga läkemedelsgenomgångar á a äldreboendevarianten. Nej, nej. Dock möjliggör mina och medicinarens mer specifika läkemedelskunskaper att vi tillsammans ”vågar” göra mer än vad som kanske är vanligt på en ortopedisk avdelning. Samma piller, andra namn Patientsäkerhet kring läkemedel och läkemedelshantering på min vårdavdelning är mer än att bara finnas med som stöd vid justering av medicinlistan efter inskrivningen på akuten och vid läkemedelsförändringar En till aspekt på pillerhanteringen är läkemedelsförrådet. Vårt förråd delas med en annan ortopedavdelning, med annat patientklientel. Jag slogs av att trots att sortimentet liknade ett mindre apotek fattades det så klart ”sällsynta piller” och stapelvaror varje dag. Ett otal sorter skrivs upp för beställning, trots att det egentligen finns synonymer eller andra styrkor ståendes på en annan hyllplats. Cheferna har gett mig stort mandat att jobba med förändringar gällande sortimentsöversyn, övergång till ATC-kodsordning, en del enklare ombyggnation och, framför allt, kontinuitet (d.v.s. jag beställer). Det i kombination med lyckorop från syrrorna tror jag ökar säkerheten för både personal och patienter. Att det sedan blir bonus i form av minskade kostnader blir vi bara glada för. Stor del av sjuksköterskornas tid går åt till medicinhantering: att leta, inte hitta, slå upp synonymer, ringa tre andra avdelningar för att få tag på det som står på listan, dela (hur var det, får man krossa?), blanda, försöka pilla i alla 8 opioidillamående patienter med sväljsvårigheter deras respektive tvåsiffrigt antal tabletter och den där vidriga Laktulosen – ja, inte är det något jobb man kan skriva LEAN på iallafall. Säkrad läkemedelsbehandling guld värd Själva läkemedelsadministreringen eller att ordinera läkemedel ligger naturligtvis inte inom en apotekares kompetens, så där kan jag inte vara behjälplig. Men att på olika sätt se till att läkemedelsbehandlingen säkerställs under vårdtiden och vid hemgång är guld värt både i tid och säkerhet för syrrorna. (…och patienterna! Red. Kommentar) Våra tidigare patientenkäter har visat att patienterna saknar information vid utskrivning. Tid för ortopeden att lugnt gå igenom

medicinlistan inför hemgång och samtala om tanken med smärtlindringen, flera olika laxantia och LMH-sprutorna – finns den? Vet inte vad ortopeder tycker, men jag upplever att det knappast blir en prioriterad uppgift i den slimmade verkligheten. Sen brukar det där samtalet generera diverse frågor kring de andra medicinerna på listan, frågor som ortopeder kanske helst undviker – eller? Det där samtalet tar jag gärna. Vi samarbetar även med diverse praktikaliteter kring läkemedelslistor, recept och ApoDos. Målet är att öka säkerheten för patienterna. Och läkarna. Och syrrorna. Och vårdpersonal i kommunen/primärvården. Det är ju därför jag är där. Så - borde det finnas fler som fyller liknande tomrum på andra håll? För oss är svaret givet. Kontakta oss gärna om ni vill veta mer!

Ulrika Tornberg

apotekare på Ortopedkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Rättelse I förra numret hade göteborgsförfattarna Jón Karlsson och medarbetare en utomordentlig artikel om höftartroskopi. Artikeln hade av redaktionen getts rubriken ”Interventionell höftartroskopi - en potentiell nytta kan finnas - men ännu saknas evidens.” Författarna fick aldrig möjlighet att granska denna rubrik innan tidningen gick i tryck. Författarnas rubrik löd: ”Höftartroskopi: Nya möjligheter för behandling av höftsmärta.” I förra numret föll dessutom en referenslista bort för att i sista minuten innan pressläggning få lämna plats för en notis om årets nobelpris. Referenslistan hörde till Gunnar Hägglunds artikel ”Femuroacetabular impingment vid höftfysiolys”. Den publiceras nu i detta nummer på sid. 44. Regler för bidrag till OM Text lämnas som Word-dokument. Bilder, tabeller och figurer lämnas som jpg, tiff eller liknande. Ej inlagda i Word eller Power Point! Referenser används sparsamt. I mån av plats tar vi in max fem referenser/artikel. Lämnas fler referenser kommer dessa att ligga som ett supplement till Ortopediskt Magasins nätupplaga, och läsarna hänvisas till denna.

I år väljer vi att stödja Cancerfonden istället för att skicka julkort.

Vi tackar för ett gott samarbete och vill passa på att önska er alla...

God Jul & Gott Nytt År!

Ortopediskt Magasin 4/2012 13

Kanske handlade diskus

sionen om just detta...

Vem vill bli 500 år? Hur gammal kan en människa egentligen bli? Vissa hävdar att vi snart kan leva för alltid. Men är det verkligen önskvärt?

”

All would live long, but none would be old”. Alla vill leva länge men ingen vill bli gammal. Det berömda citatet kommer från Benjamin Franklin. Så sant. I alla tider tider har människan fascinerats av ungdomen och skytt ålderdomen. Och är det något som är betecknande för dagens västerländska samhälle, är det att människor kämpar för ett långt liv - men samtidigt emot själva åldrandet. Och så finns det de som går ännu längre; de så kallade krysonisterna tror att man kan frysa ned människor och på så sätt bevara kroppen tills forskningen kommit så långt att det går att återuppväcka de döda. Lurendrejeri säger seriösa forskare. Hur som

14 Ortopediskt Magasin 4/2012

Av Kina Andersson helst visar de på människans besatthet av tanken på evigt liv. Men hur gamla kan vi bli då? Det finns lite olika uppfattningar - även om de flesta forskare tycks vara överens om att många människor skulle kunna leva längre än vad de gör i dag. Den amerikanske molekylärbiologen William H Andrews hoppas kunna leva tills han blir 500 år. Den engelske forskaren Aubrey de Grey menar att det egentligen inte finns några gränser för hur gamla vi kan bli. Den svenske forskaren Brun Ulfhake anger 130 år som maximal livslängd - något de flesta seriösa forskare tycks vara överens om. Den

uppfattningen baseras på de fakta vi har i dag. Det är svårt att veta hur gamla människor blivit genom historien eftersom det inte finns någon tillförlitlig statistik. Men vi vet att det till exempel funnits människor i Sverige som blivit över 100 år redan under 1600- och 1700-talen. Det finns också dokumenterade fall från 1800-talet med människor som blivit 130 år gamla. Maximala livslängden har inte ökat sedan 1800-talet - Sedan dess har man inte funnit någon som blivit äldre, trots förbättrade levnadsförhållanden. Den maximala livslängden har alltså ökat rätt blygsamt under de senaste seklerna och

bli gammal inte är den som fått människor att utvecklas så lyckosamt som art.

därför är det knappast är troligt att människan om ytterligare ett sekel lever mycket längre än 130 år, säger Brun Ulfhake, professor i anatomi på Karolinska Institutet och som forskar kring faktorer som styr åldrandet. När det gäller medellivslängden är utvecklingen mer dramatisk. Under första hälften av 1700-talet kunde man bara räkna med att leva till trettioårsåldern - i dag kan vi räkna med att leva till 80. Den stora skillnaden beror dels på att barnadödligheten var stor under 1700- och 1800-talen dels på medicinska landvinningar som vaccinet samt förbättrad hygien och bättre kost med mera.

Ekonomisk katastrof hotar

Medellivslängden kan bli 100 år Genom bättre botemedel mot dödliga sjukdomar och utökad vaccinering kan medellivslängden förmodligen öka till 100 år. Samtidigt ska man komma i håg att det finns faktorer som också kan förkorta medellivslängden: i USA har man till exempel varnat för att fetmaepidemin kommer att förkorta livet för många medelålders amerikaner. Den förhärskande uppfattningen är att försämrade kroppsfunktioner som till slut leder till döden är något naturligt som måste accepteras. Men det finns de som som hävdar att det bara är en fråga om årtionden innan ny teknik kan göra oss odödliga. Evigt liv är inget Brun Ulfhake tror på, men visst kan forskning resultera i att gränsen för vår livslängd töjs i framtiden, som exempelvis stamcellsforskning. - Det är möjligt att man om hundra år kan plocka ut våra stamceller ur viktiga organ som till exempel hjärtat och föryngra dem, men det är inget som går att göra i dag. Regenerativ medicin används redan i dag, bland annat för att bota barn med akut leukemi, det vill säga med hjälp av transplantation av benmärgsceller. Men cellterapi står också på tur att användas till andra svåra sjukdomar och skador, bland andra Parkinsons sjukdom och ryggmärgsskador. Enligt ovan nämnde Aubrey de Grey är detta också framtiden för en mängd åldersrelaterade sjukdomar. Han menar att vi inom bara några årtionden kommer att se ett genombrott för helt nya metoder för föryngring av kroppens celler. Varför är det bara könscellerna som kan dela sig tusenfalt? William H Andrews, han som hoppas leva till 500, var under 90-talet med och upptäckte

På väg mot 500?

varför könscellerna kan dela på sig tusentals gånger utan att ta skada, medan alla andra celler i kroppen bara klarar ett tiotal delningar innan det blir mängder av fel. Anledningen är att könscellerna med hjälp av enzymet telomeras hela tiden reparerar ändarna på sitt DNA. Inom det här forskningsområde händer det också mycket nu, bland annat har det visats att möss som får tillskott av enzymet telomeras producerat så många nya celler att de halverade sin biologiska ålder. Telomeras är alltså en viktig princip för att förstå åldrandet - men det är visst svårt att visa tydliga samband med det mänskliga åldrandet. Så - utan enzymer eller möjlighet att reparera stamceller ser det alltså ut som att den maximala livslängden ligger runt 130 år. Kanske något längre med ännu bättre levnadsvillkor. Åldrandet ojämlik process Åldrandet helt enkelt är en ojämlik process som drabbar människor väldigt olika och grunden till detta är genetisk. Vissa människor har tur i livets lotteri, andra inte. Vissa motionerar aldrig, äter osunt, röker och dricker och blir ändå riktigt gamla medan andra lever exemplariskt sett ur ett renlevnadsperspektiv men dör unga. Samtidigt spelar också slumpen in, som olyckor. Forskning som leder till höjd ålder väcker en del etiska frågor anser Brun Ulfhake: - Jag tycker att man måste ställa sig frågan vad nyttan är med att bli ännu äldre. Det viktigaste är väl hur vi kan förlänga antalet friska år. - Forskare som Aubrey de Grey kanske anser att det är en skyldighet mot mänskligheten, men varför ska just vi som art leva längre? Historien visar ju också att just egenskapen att

Många oroas också över det ökade antalet äldre ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. På Framtidskommissionens hemsida kan man läsa att en av de stora framtidsutmaningar som Sverige står inför handlar om den demografiska utvecklingen - som man menar ytterst bottnar i att allt fler lever allt längre. Man frågar sig vem som egentligen ska ta hand om välfärden när allt färre ska försörja allt fler. (Framtidskommissionen är för övrigt tillsatt av regeringen och har till uppgift att peka på viktiga samhällsutmaningar). Men den demografiska utvecklingen har inte enbart med medellivslängd att göra, utan måste ses i kombination med migration och fertilitet. - Att vi blir äldre är inte ett problem i sig, vi är ju friska långt upp i åldern och kan anpassa arbetslivet efter det. Generellt sett är den nedåtgående fertiliteten ett större problem när det gäller demografisk utvecklingen i världen, säger Jovan Zamac, forskare i demografi och knuten till Institutet för framtidsstudier. När det gäller välfärdsfrågan måste man också komma i håg att åldern för när vi träder in i yrkeslivet har höjts. Och - mer positivt - att produktiviteten ökat genom åren och förväntas öka även i framtiden. Åldrandet en positiv process Men tillbaka till själva åldrandet. Vi vill bli gamla, men är rädda för att åldras. Då är det skönt att prata med Lars Tornstam, professor emeritus i sociologi vid Uppsala universitet och med äldreforskning som specialitet. Han talar om det positiva åldrandet. - Ålderdomen beskrivs ofta i negativa termer, främst av yngre och medelålders personer. De tror att äldre stannar av i sin utveckling, men så upplever inte de äldre själva det. Lars Tornstam har gjort djupgående studier om hur äldre upplever sitt åldrande och har därefter utvecklat teorin om gerotranscendens. Den kan närmast beskrivas som en positiv utvecklingsprocess, en livslång process mot mognad och vishet. Det handlar helt enkelt om att låta äldre människor utvecklas i sitt åldrande - vare sig vi blir 80, 130 eller 500.

Kina Andersson

Frilansjournalist, Uppsala

Ortopediskt Magasin 4/2012 15

Medicinbehandling av äldre Moderna läkemedel har revolutionerat medicinen och bidragit till en ökad livslängd och ett minskat lidande hos många människor. Vaccinationer och antibiotika har minskat dödligheten i infektioner, särskilt hos äldre människor med nedsatt immunförsvar. Men den sannolikt viktigaste orsaken till en minskad dödlighet i infektionssjukdomar är dock minskad svält och bättre hygien. Av Yngve Gustafson

rots allt gott som läkemedelsutvecklingen har inneburit är biverkningar den vanligaste orsaken till att äldre människor läggs in akut på sjukhus - mellan 15-40% av akuta inläggningar är läkemedelsrelaterade. Den vanligaste orsaken är överdosering, att man inte anpassat dosering efter den åldrade människans förutsättningar. En annan orsak är att man ordinerat olämpliga läkemedel. En tredje är läkemedelsinteraktioner. En viktig bakomliggande orsak till att läkemedelsbiverkningarna blir allvarliga är bristen på uppföljning och utvärdering av effekter och biverkningar av insatta läkemedel. Konstigt nog är det inte självklart att all läkemedelsbehandling utvärderas, vilket är särskilt viktigt när det gäller äldre människor. Oftast är det sjuksköterskor, undersköterskor och närstående som finns närmast personen som upptäcker förändringar i den gamla människans symtom eftersom läkare sällan ser patienten tillräckligt ofta. Vid rehabilitering efter stroke och höftfraktur är läkemedelsbiverkningar en vanlig orsak till att patienten inte förbättras. Läkemedel ökar inte bara fallrisken utan även risken att fallet leder till en allvarlig skada då många läkemedel sätter ner skyddsreflexerna.

en ofta ökad andel kroppsfett. Den minskade mängden kroppsvatten leder ofta till för höga koncentrationer av vattenlösliga läkemedel. Även läkemedelsmetabolismen och utsöndringen av läkemedel via njurarna går långsammare. Det som dock är svårast att förutsäga är den ökade känsligheten för olika läkemedel som äldre människor nästan alltid uppvisar och som många gånger leder till kraftigare effekter, men framförallt oftare ger biverkningar. Förutom de normala åldersförändringarna, som skiljer sig mycket kraftigt mellan olika individer, leder den höga förekomsten av sjukdomar som till exempel stroke, demens, depression och hjärtsjukdomar till att gamla människor blir ännu känsligare och får ännu mer biverkningar av läkemedel. Alla dessa förändringar uppvisar stora individuella skillnader vilket ofta gör det omöjligt att förutsäga om den gamla patienten skall tåla medicinen och vilken dos som är optimal för patienten. Detta innebär att läkemedelsbehandling av äldre människor alltid kräver att effekter och biverkningar utvärderas dels relativt snart efter insättningen men eftersom läkemedlen kan ackumuleras långsamt i kroppen under månader måste man även vara observant på längre sikt.

Gerontologi Minskade reserver i organen Gerontologi är läran om det friska åldrandet, geriatrik är sjukdomslära. Kunskaper i gerontologi är en förutsättning för att kunna behandla gamla människor eftersom det normala friska åldrandet förändrar kroppens alla funktioner och därigenom ändrar alla förutsättningar för läkemedelsbehandling: Distribution av läkemedel i kroppen förändras på grund av minskad mängd kroppsvatten och

16 Ortopediskt Magasin 4/2012

Åldrandet ger minskad reservkapacitet i alla organsystem och leder till ett annat sjukdomspanorama. Åldrandet förändrar också ofta olika sjukdomsmekanismer. Atypiska symtom kan leda till underdiagnostik. Å andra sidan kan man misstolka normala åldrandetecken för sjukdomssymtom och felaktigt sätta in behandling. Att äldre har andra hälsorisker inne-

bär också förändrade förutsättningar för att förebygga sjukdomar och skador. I projektet GERDA/Umeå 85+, ett forskningssamarbete mellan Västerbotten och Österbotten i Finland kartlades medicineringen och de data som nämns nedan kommer från projektet. Exempelvis missuppfattas många gamla med depression; av dem som hade fått behandling med läkemedel för depressionen var dock mer än hälften fortfarande deprimerade. De gamla med depression hade ofta sökt sjukvården för symtom som värk, förstoppning, sömnproblem och oro för cancer och fått behandling med värktabletter, sömntabletter och laxermedel, men man hade inte förstått att symtomen ofta berodde på en depression. Dåligt med utredningar Om man hade upptäckt att patienten var deprimerad bestod behandlingen nästan uteslutande av läkemedel där dock uppföljningen av behandlingen oftast var bristfällig. Mycket sällan fanns det dokumenterat någon utredning av de bakomliggande orsakerna till depressionen. En mycket stor andel av depressioner hos äldre har bakomliggande medicinska orsaker som CNS-sjukdomar, näringsbrist och läkemedelsbiverkningar. Alla yrkesgrupper i vården måste lära sig känna igen depressioner hos äldre men också hjälpas åt för att följa upp och utvärdera effekten av behandling. Läkemedel döljer ofta sjukdomssymtom hos äldre människor. Över hälften av alla över 80 år äter regelbundet värktabletter som kan dölja t.ex. feber och smärta. Det försenar upptäckten av bl. a. infektioner, appendicit och frakturer. Att bara behandla symtom hos äldre människor utan att utreda den bakomliggande or-

saken leder ofta till onödig läkemedelsbehandling. Många gamla människor söker ofta läkare och sjukgymnaster för värk i lederna och behandlas då ofta med olika värktabletter eller annan smärtbehandling. En av de vanligaste orsakerna till ledvärk hos gamla människor är gikt, och den förhöjda urinsyran orsakas ofta av behandling med vätskedrivande läkemedel. I GERDA-projektet behandlades nästan hälften med sådana läkemedel. Om man inte åtgärdar orsaken till den förhöjda urinsyran kommer patienten aldrig att bli av med sina ledsmärtor. Det bästa är om man kan avsluta behandlingen med vätskedrivande läkemedel ,men om behandlingen är livsnödvändig vid till exempel grav hjärtsvikt kan man ge kostråd som kan minska tillförsel av näringsämnen som ökar bildningen av urinsyra. En annan utväg kan också vara ett läkemedel som sänker urinsyran i blodet. Dessa läkemedel ger dock ofta, i sin tur, andra biverkningar. Muskelvärk är också en vanlig orsak till att gamla människor söker läkare. Även symtomet muskelvärk måste alltid utredas och den bakomliggande orsaken, om möjligt, behandlas. Många äldre människor köper ofta receptfria läkemedel mot sin värk omedvetna om att många receptfria värktabletter kan ha mycket allvarliga biverkningar särskilt hos gamla människor. Polymyalgia reumatica är en mycket vanlig och allvarlig orsak till muskelvärk särskilt hos gamla kvinnor som snabbt måste få korrekt diagnos och rätt behandling. Ca 10% av kvinnorna 85 år och äldre led av olika reumatiska sjukdomar. Lugnande medel döljer orsaken Det kanske allvarligaste problemet med att endast behandla symtom hos äldre människor är behandlingen av oro/ångest, förvirringstillstånd och andra psykiska symtom, särskilt hos gamla människor med demenssjukdom. Det vanligaste sjukdomssymtomet hos gamla sköra människor är olika psykiska symtom. Om man då behandlar med lugnande läkemedel döljs kanske symtomet vilket gör att man inte utreder den bakomliggande orsaken. Vanliga orsaker till ångest, hallucinationer och förvirringstillstånd är läkemedelsbiverkningar, urinvägsinfektioner, förstoppning, lungemboli, hjärtinfarkt och ibland kanske smärta från en missad fraktur. Varken gamla män och kvinnor som besvärades av inkontinens - en inte ovanlig läkemedelsbiverkan - hade sällan utretts för bakomliggande orsaker utan hade endast fått blöjor eller andra inkontinenshjälpmedel. Inte sällan

får gamla människor läkemedel mot inkontinens, läkemedel som ofta ger nya biverkningar. Åldrandet leder till ett mindre effektivt försvar mot infektioner. Gamla kvinnor drabbas t.ex. ca tio gånger oftare av urinvägsinfektioner än unga. Behandlingen består oftast endast av upprepade antibiotikakurer istället för att utreda och behandla de bakomliggande orsakerna. Många läkemedel kan öka risken för urinvägsinfektioner genom att till exempel orsaka inkontinens eller svårigheter att tömma urinblåsan. Näringsbrist är en annan mycket vanlig orsak till urinvägsinfektioner och många läkemedel sätter ner aptiten, försämrar näringsupptaget och ökar förlusterna av näringsämnen. Utred och följ upp! De viktigaste förutsättningarna för en förbättrad läkemedelsbehandling av äldre människor kan sammanfattas i 4 punkter: Behandla inte symtom utan utred vad de beror på och behandla den bakomliggande orsaken! Anpassa dosen av läkemedel individuellt! Prioritera de läkemedel som är viktigast för patienten! Följ upp och utvärdera effekter och biverkningar av alla läkemedel! Gamla människor får ofta annorlunda läkemedelsbiverkningar. Framför allt får de psykiska biverkningar: Förvirringstillstånd, hallucinationer, mardrömmar och nedstämdhet. Läkemedelsbiverkningar orsakar många fallyckor - hos människor med demens, vilka är särskilt känsliga för alla läkemedel, kan mer är hälften av alla fallolyckor och fallskador orsakas av läkemedelsbiverkningar. Alla läkemedel som sätts in till människor med demenssjukdomar måste utvärderas med avseende på ökad fallrisk som regel redan inom en vecka. Nedan följer några vanliga läkemedelsgrupper som ofta ger biverkningar hos äldre människor. NSAID är en grupp läkemedel som ofta ger mycket allvarliga biverkningar hos äldre trots, eller kanske snarare på grund av, att många av dem är receptfria. Många gamla får magsår, nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt av dessa läkemedel. Enstaka doser kan oftast gå bra men långtidsbehandling kan vara farligt och komplikationer och njurfunktionen måste kontrolleras inom ett par veckor. Trots att NSAID står på socialstyrelsens lista på olämpliga läkemedel till äldre behandlades cirka 13% i GERDA projektet med NSAID, varav hälften som kontinuerlig behandling.

Neuroleptika är främst avsedda för behandling av schizofreni men används tyvärr ofta för att behandla förvirrade och oroliga gamla människor. Neuroleptika blockerar dopamin-receptorer och ger Parkinson-liknande biverkningar. De ökar fallrisk och stroke. Neuroleptika hämmar även hjärnans återhämtningsförmåga efter stroke. En vanlig sömntablett som har liknande biverkningar som neuroleptika är Propavan som inte bör användas till äldre människor. Neuroleptika inklusive Propavan kan ofta ge mycket långvariga utsättningsbiverkningar med bl.a. ofrivilliga rörelser och eftersom det vetenskapliga underlaget för att behandla äldre människor är mycket svagt bör dessa läkemedel om möjligt aldrig användas till äldre människor. Neurleptika sänker även kramptröskeln och ökar risken för epilepsi. Trots att människor med demenssjukdomar är särskilt känsliga för dessa läkemedel och att Socialstyrelsen rekommenderar att de därför bör undvikas behandlades människor med demenssjukdom i större utsträckning med dessa olämpliga läkemedel. Bensodiazepiner som ofta används mot ångest och oro orsakar muskelsvaghet, försämrad balans och långsammare skyddsreflexer. Många äldre lider av sömnapnésydrom vilket innebär att bensodiazepiner och även alla andra sömnmediciner är kontraindicerade att använda då de förlänger andningsuppehållen viket kan leda till hjärnskador under sömnen på grund av syrebrist. Betablockerare används ofta som tabletter för att behandla högt blodtryck men också som ögondroppar vid glaukom. Betablockerare kan ge ortostatism, yrsel och fallolyckor. Vissa betablockerare inklusive ögondroppar är kontraindicerade att ge till patienter med astma, patienter med icke kompenserad hjärtsvikt och AV-block II och III. De ger även ofta psykiska biverkningar som mardrömmar, hallucinationer och depression särskilt hos äldre människor med sjukdomar i hjärnan som demens och stroke. Många äldre hypertoniker är överbehandlade med stor fallrisk som följd. Vätskedrivande läkemedel orsakar ofta saltbalansrubbningar som kan ge muskelsvaghet och de orsakar ofta förluster av magnesium i urinen vilket kan ge muskelkramper i benen särskilt nattetid. Andra vanliga biverkningar är gikt, muntorrhet, yrsel, inkontinens och förstoppning. Antidepressiva läkemedel (SSRI och tricykliska) används främst för att behandla depression men ofta även mot ångest, aggressivitet, oro och neurogena smärttillstånd. Alla antidepressiva läkemedel men främst SSRI-

Ortopediskt Magasin 4/2012 17

preparaten ökar risken för fallolyckor. De tricykliska antidepressiva preparaten har kraftig antikolinerg effekt vilket ofta orsakar förvirringstillstånd, muntorrhet, förstoppning och urinretention. Då majoriteten av äldre har dålig effekt av antidepressiva läkemedel leder den höga och ökande behandlingen med dessa preparat ofta bara till allvarliga biverkningar utan att påverka depressionen. Morfinpreparat är effektiva vid olika smärtillstånd men många av dem har en kraftig antikolinerg effekt och orsakar ofta sedering, förvirringstillstånd, muntorrhet, förstoppning, urinretention och kan vara kraftigt andningsdeprimerande. Precis som bensodiazepiner är morfinpreparat kontraindicerade hos personer som lider av sömnapné. En mycket stor andel av patienter med höftfraktur har sömnapnésyndrom. Totalt behandlades 63 % med någon form av smärtstillande läkemedel vilket troligen tyder på en överbehandling. Många hade stått på smärtstillande läkemedel under lång tid utan utvärdering av fortsatt behov av behandlingen. Kortison är effektivt vid olika inflammatoriska sjukdomar. Men det hämmar immunförsvaret och ökar därigenom infektionsrisken, och döljer infektionssymtomen. Äldre människor som behandlas med kortisonpreparat drabbas ofta av förvirringstillstånd, utvecklar diabetes, magsår och osteoporos. Eftersom kortisonbehandling ofta är livsnödvändig vid många sjukdomar måste man som regel sätta in förebyggande behandling mot till exempel magsår och benskörhet. Ortopediska patienter som behandlas med kortisonpreparat bör bli föremål för särskilt noggranna hygienrutiner och antibiotikaprofylax bör kanske förlängas och noggrann preoperativ munvård är särskilt viktig för att minska risken för postoperativ pneumoni. Patienter som haft kortisonbehandling under en längre tid (månader) riskerar en livshotande binjuresvikt om de inte ges extra kortison i anslutning till t.ex. en höftoperation. Laxermedel användes oftast som symtombehandling. Det saknades oftast utredning om bakomliggande orsaker till personens förstoppning. Mer än 2/3-delar av alla deltagarna i GERDA-projektet hade behandling med läkemedel som kan orsaka förstoppning. Magsårsläkemedel kan leda till järnbrist Var femte patient hade behandling med olika magsårsläkemedel ofta utan en dokumenterad utredning av bakomliggande orsaker till behandlingen. Dessa läkemedel minskar som

18 Ortopediskt Magasin 4/2012

regel saltsyreproduktionen i magsäcken vilket medför att många äldre personer inte kan tillgodogöra sig järn ur kosten vilket ofta leder till allvarlig järnbrist. Hämmad saltsyreproduktion leder dessutom till ökad risk för gastroenteriter då virus och bakterier lättare passerar magsäcken ner i tarmarna. Nästan alla läkemedel kan således ge upphov till allvarliga biverkningar och gamla människor drabbas i mycket högre utsträckning av biverkningar än de biverkningsfrekvenser som till exempel anges i FASS. Vitaminbrist är vanligt och allvarligt hos äldre människor, men för höga doser av vitaminer kan ge allvarliga biverkningar. Höga doser av vitamin D kan till exempel orsaka njursten och för höga doser vitamin A kan orsaka benskörhet. Ha alltid koll på patientens läkemedel! Om man arbetar med äldre människor måste man alltid ha kontroll på vilka läkemedel som patienten tar. Dels ändrar läkemedlen patientens symtom t.ex. när en patient får kärlkramp och hjärtinfarkt så bidrar ofta läkemedel till att patienten saknar smärtor. När man skall bedöma en patient efter en fallolycka bidrar smärtstillande läkemedel ofta till att man underskattar risken för att patienten har drabbats av en fraktur. Det är inte bara värktabletter som påverkar patientens smärta utan ofta även epilepsiläkemedel och många psykofarmaka. En vanlig orsak till försämring under en rehabilitering efter t.ex. stroke är att patienten har fått ett nytt läkemedel. När man söker ett läkemedel i FASS är det viktigt att man inte bara läser texten under biverkningar utan man måste även läsa under rubrikerna Kontraindikationer och under Varningar, Försiktighet och Interaktioner eftersom några av de allvarligaste biverkningarna finns under dessa rubriker. Specialisering motverkar optimal vård Vården skulle behöva organiseras så att den kan möta behoven hos multisjuka äldre människor och patienter med höftfrakturer är oftast en person med många olika sjukdomar, funktionsnedsättning och polyfarmaci. Utvecklingen mot en alltmer organspecialiserad sjukhusvård motverkar ofta en optimal vård av äldre. Eftersom de flesta gamla människor har flera sjukdomar och behandling med flera läkemedel samtidigt kan man aldrig utreda och behandla en gammal människa utan att ta hänsyn till patientens samtliga hälsoproblem. Sjukdomar och skador hos äldre människor le-

der ofta till funktions och aktivitetsnedsättning vilket gör det nödvändigt att alltid ha tillgång till rehabiliteringskompetens. Modern forskning har visat att även mycket gamla människor och även de med demenssjukdom kan rehabiliteras mycket effektivt. Helt felaktigt väljs ofta demenssjuka människor bort från rehabilitering. Eftersom läkemedelsbehandling av äldre människor sällan vilar på vetenskaplig grund måste till exempel alltid vården av äldre människor organiseras så att man alltid kan följa upp och utvärdera effekten av till exempel ett insatt läkemedel. Förvirring måste alltid utredas Teamarbete är nödvändigt! Eftersom gamla människor oftast har många samtidiga hälsoproblem behövs många olika yrkesgruppers kompetens samtidigt. Symtom hos äldre måste utredas och orsaken behandlas i samma utsträckning som hos yngre människor. Symtombehandling leder till biverkningar och behandlingen fördröjer ofta upptäckt av bakomliggande sjukdomar. Att t.ex. behandla ett förvirringstillstånd efter en höftoperation med smärtstillande och lugnande läkemedel kan leda till att man fördröjer upptäckten av t.ex. urinretention och lungemboli eller ett subduralhematom som den demenssjuka patienten drabbades av i samband med fallolyckan som orsakade höftfrakturen. Ett förvirringstillstånd har definitionsmässigt alltid en eller flera bakomliggande orsaker som måste utredas och behandlas, inte minst hos människor med demenssjukdom. Förekomsten av förvirringstillstånd anses av många forskare vara det kanske bästa kvalitetsmåttet på vård och omsorg. Förvirringstillstånd är det vanligaste akuta sjukdomssymtomet hos äldre människor men även det kanske vanligaste symtomet på läkemedelsbiverkningar. I GERDA-projektet hade hälften av deltagarna med demenssjukdom varit förvirrade under den senaste månaden och 5% av deltagarna utan en bakomliggande demenssjukdom. En säker läkemedelsbehandling kräver en noggrann utredning och alltid uppföljning av effekter och biverkningar då nästan inga läkemedel är utprövade på äldre människor. Det innebär att läkemedelsbehandling av äldre människor oftast är att betrakta som ett experiment. Experiment kräver alltid noggrann uppföljning och utvärdering av effekter och av biverkningar.

Yngve Gustafson

Professor, överläkare, Geriatriskt centrum, Norrlands Universitetssjukhus

Textila kn채ortoser p책 ett helt nytt s채tt!

ov!

eh lla b

om er s

er i k c 채

de mo

FEM

www.camp.se

Tel Fax

SVERIGE 042-25 27 01 042-25 27 25 mail.sweden@camp.se

la nel o i t SUPPORT FOR BETTER LIFE unk

DANMARK 43 96 66 99 43 43 22 66 mail.denmark@camp.dk

FINLAND 09-350 76 30 09-350 76 338 mail.finland@camp.fi

NORGE 23 23 31 20 23 23 31 21 mail.norway@camp.no Ortopediskt Magasin 4/2012 19

Preoperativ helkroppstvätt vid akut ortopedisk kirurgi På de flesta sjukhus i landet finns en rutin angående preoperativ tvätt av akut skadade patienter inför operation. Tvätten utgör för många av våra äldre patienter ett mycket stort trauma, inte minst för alla våra patienter med höftfraktur. Detta har föranlett oss att göra en genomgång av den evidens som finns angående effekterna för att se om det är möjligt att fundera över en ändring. Av Per Wretenberg, Matthias Fassbender, Marjut Sohlman och Karl-Åke Jansson

vättning av patientens hud och desinfektion av huden omedelbart före operation har varit praxis i 100 år. I tidiga studier kunde man också påvisa en ökad infektionsfrekvens hos patienter med patogena bakterier på huden (1). Man vet också att helkroppstvätt med kl vättning av patientens hud och desinfektion av huden omedelbart före operation har varit praxis i 100 år. I tidiga studier kunde man också påvisa en ökad infektionsfrekvens hos patienter med patogena bakterier på huden (1). Man vet också att helkroppstvätt med klorhexidin ger en signifikant sänkning av bakterietalen i minst två dygn (2) samt att klorhexidin är betydligt effektivare för att döda bakterier än vanlig tvål (3). Effekten förstärks ytterligare vid upprepad tvättning (4). Ovanstående fynd har lett fram till den vanliga rekommendatio-

20 Ortopediskt Magasin 4/2012

nen att patienter som kommer in för planerad ortopedisk kirurgi bör duscha och tvätta sig med klorhexidin 3-5 gånger i hemmet innan inkomsten. Ur mikrobiologisk synpunkt är det bra om tvättning med klorhexidin startar flera dagar innan den planerade operationen. Det är också viktigt att patienten får noggranna instruktioner om hur själva tvättningen går till eftersom rätt förfarande påtagligt påverkar den bakteriedödande effekten. Patienterna bör också i möjligaste mån undvika att duscha på sjukhuset för att minska risken för att exponeras för resistenta bakterier (2). Det vetenskapliga belägget för att helkroppstvätt med klorhexidin före operation minskar antalet postoperativa infektioner är svagt. Studierna är ofta utförda på olika sätt och med olika antal preoperativa tvättar. Några studier har visat effekt (5,6) andra inte (7,8,9). En

svensk konsekutiv studie gällande kärlkirurgi visade man en minskning av antalet ytliga infektioner om helkroppstvätt med klorhexidin utfördes 3-8 gånger preoeprativt jämfört med ingen tvätt alls (5). En nyligen sammanställd cochrane översikt (10) inkluderar 7 randomiserade kontrollerade studier (RCT) med totalt 10 157 patienter. Där jämförs preoeprativ antiseptisk helkroppstvätt med preoperativ helkroppstvät med icke-antiseptisk tvål eller ingen tvätt alls. Slutsatsen blev att det inte fanns några bevis för att preoeprativ helkroppstvätt minskade antalet infektioner. Man konkluderar; ”Efforts to reduce incidence of nosocomial surgical site infection should focus on interventions where effect has been demonstrated” . I en annan review artikel (11) inkluderande 10 studier av vilka 4 ansågs ha hög kvallitet konkluderade man att det inte går att dra någ-

ra slutsatser om hur många preoperativa helkroppstvättar som ska rekommenderas. Således kan man konstatera att det finns teoretiska belägg för att noggrann och upprepad preoperativ tvätt med klorhexidin är viktigt inför ortopedisk kirurgi och det finns inga artiklar som beskriver någon allvarlig negativ effekt. Vår konklusion av detta är att det inte finns någon anledning att i nuläget ändra svensk praxis då det gäller elektiva ortopediska patienter. En annan fråga är hur vi ska göra med de akuta patienterna. I en sammanställning från SBU 2011 konkluderar man att det inte finns några systematiska översikter eller randomiserade kontrollerade studier (RCT) som har utvärderat preoprativ tvätt inför akut kirurgi (12). De akuta patienterna är ofta sängliggande pga frakturer och i många fall har de flera skador vilket gör att helkroppstvätt ofta är smärtsamt och även i övrig besvärligt. Att genomföra upprepade preoperativa tvättar på patienter med höftfraktur är ofta något som patienten upplever som bland det jobbigaste som hände under sjukhustiden. Med tanke på att det är av

största vikt med att själva intvålningen görs på ett noggrant sätt och under förhållandevis lång tid (upp till 6 minuter) kan man också fråga sig hur välgjord tvättningen blir. Dessutom utsätter man patienten för ökad risk att kontamineras med sjukhusets resistenta bakterier. Är det rimligt att denna procedur görs i ljuset av det mycket begränsade vetenskapliga stödet? En annan fråga är alla våra patienter med gips som ofta släpas till duschrummet för att tvättas på hela kroppen, utom just på det ställe där de ska opereras. Ofta rinner dessutom duschvatten ned under gipset.

inneliggande ortopediska patienter. Det finns klara skäl att överväga nya rutiner och vi tror det skulle kunna bespara mångav våra patienter ett extra lidande. Överväger man en ändring bör det givetvis göras på ett kontrollerat sätt och följas upp så som man gjort på Mälarsjukhset. På Karolinska planerar vi också för en studie på patienter med höftfraktur.

Per Wretenberg

Docent, överläkare, Medicinskt Områdesansvarig Artroplastik, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Matthias Fassbender

Försök på Mälarsjukhuset På Mälarsjukhuset i Eskilstuna har man tagit konsekvensen av ovanstående och beslutat att upphöra med preoperativ duschning av inneliggande akuta patienter. Man har registrerat infektionsfrekvens och inte kunnat notera någon ökning av sårinfektioner. Någon vetenskaplig studie har dock inte startats ännu. Vi vill med denna artikel öppna för debatt angående preoperativ helkropps tvätt av akuta

Överläkare, Trauma- och frakturansvarig, Ortopedkliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna

Marjut Sohlman

Verksamhetschef, Överläkare, Ortopedkliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna

Karl-Åke Jansson

Docent, överläkare, Sektionschef Akut Ortopedi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Referenser till denna artikel finns i OM:s nätupplaga.

STIFTELSEN SKOBRANSCHENS UTVECKLINGSFOND Ledigförklarar forskningsanslag för: Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i frågan om påfrestningar på fötter, knän, ryggar och nackar. • Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2012 till ca 600.000 kr. • Ansökningsblanketter kan rekvireras genom Sonia Johansson, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018–611 44 67, sonia.johansson@akademiska.se. • Ytterligare information genom professor Olle Nilsson, tel 018–611 44 69. Ansökan i 5 exemplar ska senast den 1 mars 2013 vara stiftelsen tillhanda på adress: Olle Nilsson Inst för kirurgiska vetenskaper Enheten för ortopedi Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA

Ortopediskt Magasin 4/2012 21

Ortopeden Tönu Saartuk från Visby ledde symposiet om rökstopp vid operation.

Riksstämman 2012:

Få ortopeder på plats Traditionsenligt stod mot slutet av november än en gång delar av den svenska läkarkåren på perrongen i Älvsjö och frös i ett vindpinat Stockholm. Sedan riksstämmans start för 69 år sedan har detta varit Sveriges största återkommande medicinska mötesplats.

Av Magnus Karlsson ärlden stod 1943 i brand, och möjligheterna till utbyte av vetenskapliga rön var mycket be-

22 Ortopediskt Magasin 4/2012

gränsade. Detta var ett faktum som bidrog till initieringen av läkarstämman för att påskyndade breddningen av den medicinska

kunskapen inom landets gränser. Symboliskt hölls den första riksstämmodagen någonsin 28 november 1943, samma dag som Roosevelt,

Churchill och Stalin träffades i Teheran, ett möte där man beslöt att planera invasionen av Normandie. Sålunda kommer detta datum för alltid att förknippas med två genomgripande händelser med långtgående påverkan på vårt moderna samhälle. Isolering av disciplinerna Det svenska bidraget till samhällsutvecklingen, riksstämman, initierades också därför att man inom dåtidens Svenska Läkaresällskapet upplevde att ”subspecialiseringen inom medicinen ledde till en allt starkare isolering av de enskilda disciplinernas utövare”. Att ”den medicinska vetenskapens uppdelning i ett stort antal discipliner väsentligen främjat forskning och läkarskicklighet, men att den samtidigt lett till en isolering av de enskilda disciplinernas utövare” konstaterade tre Lundaprofessorer redan för 70 år sedan. Detta problem har under de gångna 70 åren trots riksstämmans försök knappast minskat. Då fanns 4 500 läkare i Sverige – idag finns ca 33 500 yrkesverksamma läkare i verksam ålder och i långt fler subspecialiteter, så de ursprungliga farhågorna borde i dag vara än större. Specialiseringen har ökat och ekonomiska villkor har satt press på verksamheten. Vi har därför ofta byggt organisatoriska murar mellan våra olika verksamheter för att skydda den egna specialiteten. Även inom Läkarförbundet kan man ibland ana dessas avstånd mellan delföreningarna. Givetvis finns en styrka i att specialisera sig men det finns också en svaghet i att inte kunna samla våra resurser. Vi möter i stor utsträckning samma utmaningar i de olika specialiteterna - vårdplatsbrist, administration, journalhantering och dylika problem. Vi behandlar allt mer multisjuka patienter över specialistgränserna och det är inte alltid självklart vilket som är patientens huvudproblem eller var patienten vårdas bäst. Här skulle riksstämman kunna vara en plats där vi kan lära av varandra och diskutera utmaningarna som väntar runt hörnet. I mångt och mycket borde läkarstämman i dag vara än viktigare för professionen än under mitten av förra århundradet. Hur kommer det sig då att läkarstämman har förlorat mycket av sin dragningskraft? Varför allt färre ortopeder? Till en del kan detta kanske förklaras av stämmans utveckling. Läkarstämman startade som

Stockholm i iskall vinterskrud.

ett rent vetenskapligt möte men har successivt förändrats till en mötesplats också för läkemedelsindustrin, sjukvårdsleverantörerna och andra kommersiella och offentliga aktörer. Riksstämmans breda vetenskapliga program har därför utvecklats till ett möte där syftet inte är att konkurrera med de specialistmöten som numera är vanliga i flera större sektioner. Detta medför att specialistsektionerna inom mötet ofta mer fungerade som ett interaktivt organ inom den medicinska debatten, mer än att försöka bibringa ökad vetenskaplig specialistkunskap, för att bevara det tvärprofessionella kunskapsutbytet som är riksstämmans huvudsyfte. Men, då många sektioner har minskat sin vetenskapliga del till förmån för mer debatt, har många specialistläkare valt att flytta sin närvaro från riksstämman till specialistföreningarnas årsmöten. Man missar då riksstämmans betydelse i form av ett stort och viktigt socialt evenemang, där mycket av atmosfären utgörs av trevliga kollegiala möten över specialitetsgränserna, något man annars sällan upplever under sin inrutade yrkesvardag. Med sviktande landstingsekonomi och en pressad budget och klinisk tjänstgöring kommer dock ofta dessa aspekter tyvärr i bakgrunden. Många landsting har i dag policyn att ge varje läkare 10 arbetsdagar till utbildning. Kollegor väljer då ofta att lägga dessa på mer specialistinriktade möten som trots att de ligger utomlands ofta inte genererar en högre kostnad än några dagar i Stockholm. Med denna bakgrundsbild har stämmodelegationen ett svårt uppdrag när de skall motivera utbildningshungriga ortopeder att lägga

delar av sina utbildningsdagar i ett vindpinat Älvsjö. Finns det en plats för riksstämman hos oss ortopeder? Många kollegor inom professionen upplever därför att riksstämman, trots sitt vällovliga syfte, har allt svårare att finna sin plats bland alla nationella och internationella möten. De tidigare försöken med att bredda underlaget på stämman genom att alternera mötesplats mellan Stockholm och Göteborg har redan övergivits. I år skedde ytterligare ett trendbrott när man tog ut en mötesavgift för alla, även medlemmar i läkarsällskapet. Detta var ett nytt grepp som i alla fall inte verkar ha gynnat antalet stämmodeltagare. År 1990 hade stämman 28 000 delatagare under de tre dagarna, förra året 8500 medan det i år inte kom fler än 6000 deltagare. Och trots avgift slutade kongressen på minussiffror. Emellanåt kändes besöket på kongressen lika ödsligt som en småländsk högmässa. Arrangörerna fick därför också med lätt rodnade kinder meddela invigningstalaren socialminister Göran Hägglund att invigningen skulle kantas av tomma stolar. Vår socialminister var dock inte ledsen för detta då han krasst förklarade: ”jag är van att tala i riksdagen, så detta känns nästan välbesatt för mig”. Antalet ortopeder på mötet var om möjligt än färre än förra året, inte minst då ortopedin som egen sektion, efter det låga deltagarantalet föregående år, inte aktivt har arbetat för ett eget ortopedinriktat program. Som samhället

Ortopediskt Magasin 4/2012 23

och den vetenskapliga världen har utvecklats senaste decenniet gissar jag att vi kommande år kommer att få se ytterligare förändringar av riksstämmans form, där mötet än mer kommer att förflyttas från ett vetenskapligt och behandlingsinriktat möte till ett politiserad och debattinriktad sjukvårdsmöte. Symposiet rökpaus vid operation Trots dessa negativa toner bjöd årets stämma dock på nyttiga godbitar även för en ortoped. Fredagens symposium om ”rökstopp vid operation” med Tönu Saartuk från Visby som moderator var ett mycket uppskattat symposium. Man fastslog i denna session att rökningen är ett av de stora globala hälsoproblemen. Fler människor har sedan början av 1900-talet dött av rökning än av krig och terror. En dagligrökare har 6 färre friska år än en icke-rökare. I Sverige idag röker cirka 15% av befolkningen, mest unga kvinnor. Man kan därför förvänta sig ett kvardröjande rökproblem även långt fram i tiden. Därför är det av extra stort intresse när man nu har uppmärksammat att rökning även ökar komplikationsrisken vid kirurgi, ortopedi som allmänkirurgi, inklusive cancerkirurgi. Rökstopp halverar komplikationsrisken Inte minst vår förre SOF-ordförande Olle Svensson, Umeå, också deltagare i symposiet, har här genom sitt idoga arbete att förhindra rökning i samband med operation kanske gjort sin viktigaste yrkesrelaterade medicinska insats. I dag finns flera prospektiva randomiserade kontrollerade studier som visar att man i stort kan halvera den totala komplikationsrisken genom att sluta röka veckorna före en kirurgisk intervention och att hålla denna restriktivitet till veckorna efter. Dessa gynnsamma effekter inkluderar en rad olika komplikationer som infektion, trombos och kardiovaskulära incidenter. Troligen erhålls effekten genom att man undviker rökinducerad hypoxi som verkar så skadlig för operationsresultatet. Detta är troligen också förklaringen till varför ett rökstopp efter operationen vid akuta skador verkar minska den postoperativa komplikationsfrekvensen. I dag finns väl dokumenterat att ”akut rökstopp”, i samband med att man t.ex. drabbas av en fraktur, och 4-6 veckor framåt, reducerar riskerna för komplikationer även vid frakturkirurgi. Denna ”enkla” åtgärd höjer därmed patientsäkerheten, kanske t.o.m. i paritet med

24 Ortopediskt Magasin 4/2012

Det var inte lätt att finna ortopedanknutna montrar vid årets stämma. Däremot erbjöds Epiphysens ordförande Camilla Bergh ett bra pris på glutenfritt bröd.

annan profylax, som antibiotika och tromboshämmare. Hämmar benbildningen Men även fraktur- och fusionsläkning vid kirurgi påverkas då rökning hämmar benbildningen. Därför bör rökning ses som en patientsäkerhetsfråga där rökaren behöver avvänjningshjälp, inte minst när man inför en planerad operation ofta behöver externt stöd. Detta görs i dag på de flesta sjukhus genom rökavvänjningsenheter där man genom vetenskapligt visade psykologiska och farmakologiska metoder når framgång med rökstopp. Argumentet att det är förmynderi och samhällspålagor är svagt. Skall samhället stå för en dyr behandling är det minsta man kan kräva att den sjuke anstränger sig till det yttersta för att säkerställa den bästa möjliga prognosen för läkning, minimera riskerna och med det minska riskerna för en onödig extrakostnad för samhället.

symposiet Vinster i vården – är det en vinst för vården?, en session som definitivt var värt ett besök. Under en timme debatterade här näringsminister Annie Löf och vänsterpartiets ordförande Jonas Sjöstedt för- och nackdelar med olika sjukvårdssystem. Att det fria vårdvalet har kommit för att stanna verkar man vara helt överens om. Båda debattörerna var ense om att man som patient skall ha rätten att välja den vårdgivare och vårdcentral man har mest förtroende för. Däremot skiljde sig åsikterna om detta skulle ske i privat eller offentlig regi samt hur eventuella ekonomiska överskott skulle förvaltas. Skall det tillåtas att man tar ut en ekonomisk vinst inom hälsosektorn eller skall all vinst återinvesteras? Där var debattörerna inte överens. Sammanfattningsvis var sålunda årets riksstämma ett möte med i det närmaste obefintligt ortopediskt deltagande, men ett möte där flera viktiga frågeställningar med betydelse för ortopedin lyftes fram till stämmodeltagarna utanför den ortopedkirurgiska sfären på ett förtjänstfullt sätt.

Andra intressanta symposier Ytterligare sessioner med ortopediskt intresse var”Patienten, vanan och vården: Var står vi 2015?” med Peter Friberg som moderator, ”Framtidens hälsa – vilken levnadsvana väger tyngst” med Carl-Johan Sundberg som moderator och Aktuell behandling av tendinopati – vad är evidensbaserat? med Per Renström som moderator. Övriga debatter var mer ideologiska som

Magnus Karlsson

Vetenskaplig sekreterare SOF

Walkers I DJO:s stora produktsortiment ingår ett av marknadens bredaste urval av Walkers. Våra Walkers täcker in indikationsområden som behandling av stabila frakturer, allvarliga och upprepade fotledsdistorsioner, mjukdelsdysfunktion och ligamentskador. Vi har även en specifik tryckavlastande modell, XP Diabetic Walker med graderad pump för optimalt tryck vid neuropati. Våra Walkers finns i storlekarna S-XL samt i barnstorlekar. Kontakta din produktspecialist för mer information eller ring 040-39 40 00.

XP Diabetic Walker

Maxtrax Walker

SP Walker

Maxtrax ROM Walker

Nextep Contour II Walker Achilles Wedge

XP Walker Den enda Walkern på marknaden som har fyra luftceller som ger en graderad, intermittent kompression vilket reducerar ödem och där igenom förbättrar förutsättningarna för callusbildning.

Chemmy Alcott, UK alpine ski racer, sponsored by DJO Global

Caroline Andersson Mobil 0761-30 57 70 Dalarna, Värmland, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (tillf.)

Helene Garpefors Mobil 0730-43 70 20 Stockholm (söderort+ norrort), Uppsala, Västernorrland (tillf.)

Therese Stenlund Mobil 0703-35 13 41 Stockholm (västerort + innerstan), Örebro, Jämtland (tillf.)

DJO GLOBAL: AUSTRALIA: DJO Australia PO Box 2057 Normanhurst NSW 2076 AUSTRALIA Tel: +1300 66 77 30 Fax: +1300 66 77 40

BENELUX: DJO Benelux Welvaartstraat 8 2200 Herentals BELGIUM Tel Belgium: 0800 18 246 Tel Netherlands: 0800 0229442 Tel Luxemburg: 8002 27 42

Email: service@djortho.com.au

Kim Forsell Mobil 0702-09 71 19 Västra Götaland, Halland, Kronoberg, Jönköping, Västerbotten (tillf.)

Email: benelux.orders@DJOglobal.com

DJO Nordic AB

Murmansgatan 126 21225 Malmö

SWEDEN Tel Sweden: 040 39 40 00 Tel Norway: 8006 1052 Tel Finland: 0800 114 582 Tel Denmark: +46 40 39 40 00

FRANCE:

DJO France S.A.S. Centre Européen de Fret 64990 Mouguerre

FRANCE Tel: +33 (0)5 59 52 86 90 Fax: +33 (0)5 59 52 86 91

Email: sce.cial@DJOglobal.com

Walking Braces

CANADA: DJO Canada 6485 Kennedy Road Mississauga Ontario L5T 2W4 CANADA Tel: +1 1866 866 5031 Fax: +1 1866 866 5032 Email: canada.orders@DJOglobal.com

GERMANY:

Eric Florin Mobil 0702-20 24 64 Blekinge, Kalmar, Skåne, Norrbotten (tillf.) DENMARK, FINLAND, NORWAY & SWEDEN:

ORMED-DJO Germany GmbH Merzhauser Str. 112 D-79100 Freiburg

GERMANY Tel: +49 761 4566 251 Fax: +49 761 4566 55251 Email: info@ormed.de

Email: info.nordic@DJOglobal.com

ITALY:

DJO Italia Srl Via Leonardo Da Vinci 97 Trezzano Sul Naviglio 20090 Milano

ITALY Tel: +39 02 484 63386 Fax: +39 02 484 09217

Email: it.info@DJOglobal.com

SWITZERLAND:

Compex Médical SA Ch. du Dévent ZI Larges Pièces A 1024

Ecublens

SWITZERLAND Tel: +41 (0) 21 695 2360 Fax: +41 (0) 21 695 2361

Email: info@compex.ch

DJO GLOBAL, EXPORT CENTERS: ASIA-PACIFIC:

DJO Asia-Pacific Limited Unit 1905, 19/F, Tower II

Grand Central Plaza 138 Shatin Rural Committee Road Shatin

HONG KONG Tel: +852 3105 2237 Fax: +852 3105 1444

Email: info.asia@DJOglobal.com

SOUTH AFRICA:

DJO South Africa (Pty) Ltd Unit 1, Brackengate Business Park 5 on London

Brackenfell, 7560 Cape Town, SOUTH AFRICA Tel: +27 (0) 87 3102480

Fax: +27 (0) 86 6098891 Email: info.southafrica@DJOglobal.com

UK & IRELAND:

DJO UK Ltd. 1a Guildford Business Park Guildford Surrey GU2 8XG

ENGLAND Tel: +44 (0)1483 459 659 Fax: +44 (0)1483 459 470

SPAIN:

DJO Ibérica Carretera de Cornellá 144, 1º 4ª Esplugues de Llobregat

Smart Healing

08950 Barcelona

with every step

SPAIN Tel: +34 943 638 167 Fax: +34 943 638 174

Email: svc.cial@DJOglobal.com

UNITED STATES:

DJO Global, Inc 1430 Decision Street Vista CA 92081-8553

U.S.A. Tel: 1 800 336 6569 Fax: 1 800 936 6569

Email: ukorders@DJOglobal.com

EUROPE, MIDDLE EAST & AFRICA DJO Benelux

Welvaartstraat 8 2200 Herentals

BELGIUM Tel: +32 (0) 14248350 Fax: +32 (0) 14248358

Email: info.emea@DJOglobal.com

LATIN AMERICA:

DJO Global, Inc 1430 Decision Street Vista CA 92081-8553

U.S.A. Tel: 1 800 336 6569 Fax: 1 800 936 6569 Email: info.latam@DJOglobal.com

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST: Tveka inte att kontakta oss med frågor eller om ni önskar boka en demonstration KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

Aircast Walker broschyr Beställ broschyren på info.nordic@ djoglobal.com eller från våra produktspecialister.

Ortopediskt Magasin 4/2012 25

Smart Healing with eve

Guldchanser! Årets bästa avhandlingar belönas!

Svensk Ortop edisk Förening Ortopediskt och Magasin har beslutat att under tre års tid utse År ets Två Bästa Ortoped iska Avhandlin gar. Vi delar ut två resestipendier valfria intern till ationella ko ngresser (resa, kong ressavgift oc h logi) dock max mo tsvarande 25 000 SEK vardera.

Årets avhandling:

Behandling av subakromial smärta och rotatorkuffrupturer

Tävlingen på går under åre n 2012, 2013 och 2014 . Följande kri terier gäller:

• medlem i SO F • två stipend ietagare utses av styrelsen för SOF och stipendier na delas ut vid års mötet följande år • två stipe ndietagare vä ljs bland de ka ut ndidater som under kalenderåret 2012 försvara t sin avhandling oc h anmält de n till tävlingen gen om att skriva en kort sammanfattni ng i Ortop ed iskt Magasin för publikation sen ast i nummer 2 (vå ren) 2013. • motsvarand e gäller för åre n 2013 och 2014 • resestipend ierna delas ut til l de två personer som under åre t försvarat de av handlingar so m bedöms komma att medfö den för att de iakttagna har anra stö nytta förrupturerna rst ortopedin i fra mtiden nan uppkomstmekanism. Det förefaller troligt Skicka senas t den 15 april 2013 in att genesen snarare av ärhaen degenerativ ndlin g, sammanfat process tning och en kort förkla rin g vastoppa. rfö som operationsmetoden inte kan De r just de bör bli en av n de bästa till: rupturer (18%) vi fann är dock få i jämförelse docent Anders Wykman, Or topedklinik med förekomsten av asymtomatiska rupturer en, Helsingbo rgs lasarett, 251 87 Helsi ng borg,rapporterats an i samma ålderskategori vilka har ders.wykman@skane.s e

Antalet operationer med artroskopisk subakromial dekompression ökar i Sverige och utomlands trots att sjukgymnastisk träning har visat sig effektiv. Denna avhandling visar att specifik träning minskar behovet av kirurgi.

ubakromial smärta är mycket vanligt, 16-26% av den svenska befolkningen har någon gång under livstiden smärta i skuldran. Smärtan förekommer ofta tillsammans med nedsatt skulderfunktion och livskvalitet. Orsaken till smärtan anses vara multifaktoriell men det finns fortfarande många frågetecken kring patogenes och behandling. Trenden är dock att allt flera patienter opereras med artroskopisk subakromial dekompression (ASD) trots att effektmekanismen till viss del är oklar och 1525% inte blir nöjda efter operationen. Vilken är den bästa behandlingen? Sjukgymnastisk har visat sig effektivt, men de studier som tidigare utvärderat träning har metodologiska brister och det finns idag ingen konsensus om hur träningen bäst ska utföras. I denna avhandling ingår en randomiserad kontrollerad studie (IV) samt en 1-års uppföljningsstudie (V) genomförda av undertecknad samt sjukgymnastdoktorand Theresa Holmgren, som utvärderat effekten av ett specifikt träningsprogram med fokus på excentriska övningar för rotatorkuffen och skulderbladsstabiliserande muskler, jämfört med ett kontrollprogram utan förväntad effekt. Patienterna som ingick i studierna hade haft symtom i minst 6 månader, tidigare behandlats konservativt under minst 3 månader och var uppsatta på väntelista för operation med ASD på grund av subakromial smärta. Den specifika träningen visade sig vara signifikant bättre på att minska smärtan och förbättra funktionen jämfört med kontroll träningen efter 3 månader och därmed minska behovet av ASD. Detta resultat var bestående

26 Ortopediskt Magasin 4/2012

Av Hanna Björnsson vid 1-års- uppföljningen då 63% av patienterna i den specifika träningsgruppen hade avböjt kirurgi jämfört med 24% i kontrollgruppen. Träning är mer kostnadseffektivt och innebär inga risker för patienten jämfört med kirurgi samt är ett sätt att selektera fram de patienter som inte svarar på träning och där kirurgi kan vara indicerad. Vilka patienter behöver ASD för att bli nöjda? Flera tidigare studier poängterar vikten av att selektera rätt patienter till kirurgi för att resultatet ska bli så bra som möjligt, men detta är en svår uppgift i den kliniska vardagen, och det finns inga tydliga riktlinjer gällande vilka faktorer man bör ta hänsyn till. I studie V valde patienterna med lägst baslinje värde i Constant-Murley score (axelfunktion och smärta) kirurgi i större utsträckning oavsett kön, träningsprogram och rotatorkuff status. Dessutom var genomgående rotatorkuffruptur, jämfört med partiell rotatorkuffruptur eller intakt kuff , signifikant associerad med val av kirurgi. Hög andel rupturer Vilken kunskap tillför denna avhandling gällande patogenesen av subakromial smärta och kuffrupturer? I studie I, följde vi upp 70 patienter som opererats 15 år tidigare med ASD. Alla patienterna hade vid operationstillfället intakt kuff. Vid uppföljningen undersöktes alla med ultraljud och vi fann 18% rupturer. Då operationen syftar till att avlägsna de strukturer som kan orsaka mekanisk nötning talar fyn-

i upp till 40%. Detta kan tala för att ASD proceduren har en viss kuffskyddande effekt eller att de aktuella patienterna är en selekterad population med mindre benägenhet att utveckla kuffdegeneration. I studie III, en experimentell studie uppmättes i plasma förhöjd nivå av matrixmetalloprotein hämmaren TIMP-1 hos patienter med kuffruptur jämfört med ålders- och könsmatchade kontroller och allra störst skillnad identifierades hos dem med genomgående ruptur. Fyndet av detta vävnadsomsättningsreglerande protein stödjer ytterligare att en degenerativ process är involverad vid kuffruptur och kan möjligen även spegla en genetisk predisposition. Dessa proteiner har tidigare uppmätts förhöjda i bursan, supraspinatus senan och i ledkapseln vid kuffruptur men ej tidigare systemiskt. Vad påverkar utfallet vid reparation av akut kuffruptur?

De rådande riktlinjerna från nationellt kompetenscentrum för ortopedi (NKO) är att kirurgisk reparation skall göras inom 3 veckor vid traumatisk genomgående ruptur hos tidigare axelfrisk person med pseudoparalys. Denna riktlinje har dåligt vetenskapligt stöd och det föreligger inte sällan en fördröjning innan patienterna kommer till utredning och behandling. I studie III undersöktes 43 pa-

Guldchanser! Årets bästa avhandlingar belönas! Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Två Bästa Ortopediska Avhandlingar. Vi delar ut två resestipendier till valfria internationella kongresser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera. Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller:

Hanna Björnsson, Linköping - har hon skrivit årets avhandling?

tienter, 39 månader efter reparation av akut kuffruptur. Operationerna hade utförts inom 12 veckor efter skadan. Ingen skillnad kunde påvisas i det kliniska eller strukturella utfallet, dvs. förekomsten av utebliven läkning/reruptur, oavsett tiden mellan trauma och operation eller antalet skadade senor. Däremot fanns en association mellan kuffdefekt, sämre funktionellt slutresultat och hög ålder vid operation . Sammanfattningsvis har avhandlingen följande kliniska konsekvenser: Specifik träning med fokus på excentriska övningar bör vara förstahands behandlingen vid subakromial smärta. För patienter som inte svarar på specifik träning under minst 3 månader är ASD en metod med bra och långvarigt resultat. Akut kuffruptur kan framgångsrikt sutureras upp till 3 månader efter skadetillfället. Ett blodprov skulle i framtiden kunna vara ett sätt att tidigt identifiera förändringar i axeln som kan leda till symtom. Motivering till varför denna avhandling bör nomineras till årets bästa inom området ortopedi: Denna avhandling har stor klinisk relevans och kan komma att påverka synen på behandling av subakromial smärta, en mycket vanlig ortopedisk åkomma. Avhandlingen har 5 del-

arbeten varav 4 är publicerade i internationellt etablerade tidskrifter och dessa studerar området ur flera olika aspekter och med olika vetenskapliga metoder. Arbetena är noggrant planerade med välutredda patienter, strikta inklusionskriterier och adekvata utvärderings-instrument. Studie I är en av de längsta uppföljningsstudierna efter ASD som publicerats. Studie II är en av få studier som selekterar endast akuta kuffrupturer och utvärderar kirurgisk suturering med både klinisk- och ultraljuds diagnostik. Studie III är en experimentell studie vilken är den första som studerar systemiska nivåer av proteaser vid kuffruptur. Studie IV är den största randomiserade, kontrollerade studien som utvärderar specifik träning med fokus på excentriska övningar och studie V kompletterar med 1-årsresultat av denna träning samt kan bidra med beslutsunderlag för selektion av patienter till kirurgi. Sammantaget håller avhandlingen hög vetenskaplig kvalité, är omfångsrik och belyser ett aktuellt ämne.

Hanna Björnsson

Specialistläkare, Ortopedkliniken, Universitetssjukhuset, Linköping

• medlem i SOF • två stipendietagare utses av styrelsen för SOF och stipendierna delas ut vid årsmötet följande år • två stipendietagare väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret 2012 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2013. • motsvarande gäller för åren 2013 och 2014 • resestipendierna delas ut till de två personer som under året försvarat de avhandlingar som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden Skicka senast den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli en av de bästa till: docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, anders.wykman@skane.se

Ortopediskt Magasin 4/2012 27

En medicinares tankar om ortopedavdelningen Under sex månader tjänstgjorde Anneli Cervin som internmedicinspecialist på en ortopedavdelning vid Helsingborgs lasarett. Hon var anställd av medicinkliniken och hade ansvar för 14 vårdplatser avsedda för akuta höftfrakturer. Detta utgjorde ett led i ett försök att förbättra vården för de äldre multisjuka personer som kom in med bruten höft. Här följer en personlig reflektion efter ”ortopedtiden”. Av Anneli Cervin

ycket gamla patienter, merparten över 80 år, nästan 100% ram1ar inomhus, ca 40% är mer eller mindre dementa. Många är multisjuka, nästan ingen kan skrivas ut till eget boende, om man hade det innan. Preoperativt ses patienterna nästan uteslutande av akutläkare i ortopedi. En del hamnar på avdelningen i väntan på operation. Ju snabbare operation troligen desto bättre. Graden av förvirring, intorkning, påverkan av traumat ökar med längre väntetid. Möjligen finns det en grupp patienter som kanske mår väl av medicinsk optimering innan operation, d.v.s. mer aktiv vätskebehandling, elektrolytkorrigering, blodtransfusion, antibiotika, respirationsoptimering, diabeteskorrigering etc. Vilken grupp som har mest nytta av förlängd preoperativ optimering är dock inte studerat. Smärtstillning Många patienter ställs på Tramadol och Panodil som tänkt postoperativ smärtlindring. Väldigt få gamla tål Tramadol, som leder till illamående, förvirring och inte optimal smärtlindring. Vi har konsekvent bytt till lågdos morfin,

28 Ortopediskt Magasin 4/2012

d.v.s. Dolcontin 5 mg x 2 med mycket bra resultat. Dosen är låg, men njurfunktionen är också låg i denna patientgrupp, liksom levermetabolismen. Alla bör få Movicol insatt från början, med Cilaxoral drp som tillägg vb. Postoperativ vård Förvirring och lågt blodtryck är vanligt postoperativt. Viktigt att ha koll på vätskeintag och förluster. Många är redan intorkade vid inkomst, har dessutom tagit sina blodtryckssänkande mediciner och vattendrivande tabletter. I medicingruppen tas elektrolyter första postoperativa dagen på alla, därefter på ordination. Blodtryck och temperatur följs i tre dagar på alla. Vätskemätning är svårt (ut via KAD är lätt att skriva upp, intag svårare ..) Som regel utsätts nästan all blodtrycksmedicinering postoperativt för att sedan återinsättas i den omfattning som behövs i relation till allmäntillstånd, blodtryck, njursvikt etc. Många patienter reagerar med CRP-stegring postoperativt och även en viss subfebrilitet. Kvarstår feber över 38 grader mer än två dygn blod-och urinodlas patienten och antibiotika ges. Givetvis sårinspektion och ställningstagande till lungröntgen.

Urinvägsinfektioner är vanliga, alla får urinkateter vid inkomst. Blodtransfusion Inte så få har dåligt Hb redan preoperativt och Hb följs tre dagar postoperativt på alla (rutin sedan tidigare). Många gamla tolererar inte låga Hb nivåer till följd av hjärtsvikt, KOL, dåligt lungfunktion, etc. Jag tror att man i många fall skall sikta på ett Hb kring 100 för att mobiliseringen skall vara lyckosam. Dessutom bör man nog utbilda både sköterskor och läkare i transfusionskomplikationer, något som är undervärderat på avdelningen. Omvårdnad Omvårdnaden är A och O för att patienten skall mobiliseras. På ”min” ortopedavdelning fanns mycket bra kompetens hos sköterskor, undersköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Dessa team är ovärderliga och nödvändiga för patienterna. Min uppfattning är att ortopedpatienter skall vårdas på ortopedavdelning och inte lyftas ut till ”närsjukvårdsavdelning” , för att klumpas ihop med andra gamla patienter. Personalen har sökt sig till ortopedin av specifika skäl och kompetensen är

Anneli Cervin.

viktig. Personalen roterar mellan olika grupper på avdelningen och får då en bra mix av både unga och gamla patienter. Förebygga nya frakturer Skall ortopedin arbeta med förebyggande behandling efter första frakturen? Skall alla över 80 år ges Aclasta iv innan hemfärd eller skall man uppmuntra husläkaren att administrera detta? Är det lönsamt att behandla denna grupp, livskvalitetsmässigt och kostnadsmässigt? I nuläget har vi remitterat patienter under 70 år till dexamätning polikliniskt men kanske fler skulle dit?

Under min placering hade jag totalansvar för 14 patienter. Ur internmedicinarens synpunkt är arbetet relativt repetetivt, dvs problemen är återkommande eftersom inläggningsorsaken är densamma hela tiden. Arbetet är framför allt koncentrerat till förmiddagen med rondarbete, men även detta är klart långt innan lunch., Förvisso är patienterna multisjuka och har långa medicinlistor, men frågan är om man kan ha en hel tjänst för detta eller om arbetet skulle skötas via regelbundet återkommande konsulter, exempelvis tre dagar per vecka. Man skulle då kunna följa de enkla riktlinjer för postoperativ vård även i övriga grupper. Då skulle ortopedunderläkarna kunna skriva

epikriser, recept, remisser, etc. precis som på övriga patienter. Väljer man att ha kvar dedikerade medicinplatser är det nog så att internmedicinaren måste rotera i denna tjänstgöring. Exempelvis internmedicin 6 veckor, ortopedavdelning 2 veckor, internmedicin 6 veckor etc. Eftermiddagarna kan ägnas åt mottagning, administration, registerarbete, undervisning etc. Jag har som helhet trivts väldigt bra på som internist på en ortopedavdelning. Avdelningen är en dynamisk arbetsplats med engagerad personal och en positiv arbetsmiljö.

Anneli Cervin

Överläkare, Medicinkliniken, Ängelholms sjukhus

Trombosprofylax

Höftprotesrevision - teori och praktik

Höftfrakturpatienterna får 10 dagars behandling med Innohep som standardprofylax. Troligen behöver betydligt fler äldre få längre profylax med tanke på riskfaktorer som ålder, KOL, tidigare stroke med nedsatt muskelkraft, inmobiliseringsgrad och hänsyn tagen till tidigare tromboser. I Sverige allmänt är rekommendationen 30 dagars profylax efter elektiv höftkirurgi, kanske detta tänkande skulle appliceras även på akuta höftfrakturer med tanke på klientelet?

Skåvsjöholm 10/4 - 12/4 2013 • Specialister ortopedi med intresse för höftproteskirurgi och god vana att operera primär höft protes som nu önskar gå vidare mot revisionskirurgi. • Mer erfarna proteskirurger som vill få en teoretisk och praktisk uppdatering. • Mer information och anmälan annika.kling-osterlund@karolinska.se • Kursen utgår från Karolinska Universitetssjukhuset i samarbete med LINK Sweden AB Kursledare Per Wretenberg och Lars Weidenhielm Kursen är IPULS-granskad.

Ortopediskt Magasin 4/2012 29

Stamcellsforskande ortoped tilldelades Nobelpriset 2012 års Nobelpris i fysiologi eller medicin tilldelas John Gurdon, Storbritannien och Shinya Yamanaka, Japan ”för upptäckten att mogna celler kan omprogrammeras till pluripotens”, enligt pressmeddelande från Nobelförsamlingen vid Karolinska Institutet. Shinya Yamanaka har en bakgrund som ortoped, och är alltså den andre inom professionen att äras på detta sätt.

ohn Gurdon visade redan 1962 att mogna celler kan omprogrammeras till ett mer omoget stadium. Shinya Yamanaka har senare visat att man kan skapa stamceller, så kallade inducerade pluripotenta stamceller (iPS-celler), av mogna celler, vilket innebär att man får mogna celler att ”backa tillbaka” i utvecklingen och bli stamceller. För läsarna av Ortopediskt Magasin är det intressant att notera att Shinya Yamanaka, som är född 1962, började sin karriär med att genomgå specialistutbildning i ortopedi, vilken han gjorde i Osaka i slutet av 1980-talet. Efter att ha varit kliniskt verksam som ortoped övergick han till grundforskning inom celloch molekylärbiologi i början av 1990-talet. Därefter arbetade han några år vid Gladstone Institutes i San Francisco och han är nu professor vid universitetet i Kyoto där han är chef för Center for iPS Cell Research and Application. Stamceller från foster etiskt dilemma Shinya Yamanaka var intresserad av att försöka finna andra vägar till användbara stamceller än genom att använda embryonala stamceller från foster, som han och många andra anser innebära ett etiskt dilemma. Yamanakas vetenskapliga genombrott kom 2006 då han och hans medarbetare var först med att publicera data som visade att fibroblaster från huden på Nobelpristagaren Shinya Yamanaka, Kyoto, Japan. FOTO: Aki-Pekka Sinikoski.

30 Ortopediskt Magasin 4/2012

Av Björn Rydevik och Helena Brisby

möss kunde återbildas till stamceller genom införande av vissa gener i fibroblasterna. De stamceller som skapas på så sätt visade sig vara pluripotenta, d.v.s. de kan ge upphov till ett flertal olika vävnader i kroppen. Yamanaka kallade dessa stamceller för inducerade pluripotenta stamceller eller iPS-celler. Året därefter visade Yamanaka att motsvarande omprogrammering av mogna celler kunde göras även hos människa med användande av hudceller, och han klarlade också vilka gener som var inblandade i skapandet av iPS-celler.

att man sannolikt kan minimera användandet av embryon för att utvinna stamceller, utan även att iPS-celler är autologa, d.v.s. ”kroppsegna” stamceller. Tänkbara kliniska tillämpningsområden av iPS-celler är t.ex. behandling av ryggmärgsskador efter att sådana celler programmerats till att bli nya kroppsegna nervceller. Det finns även andra möjliga tillämpningsområden inom regenerativ medicin när det gäller behandling av vävnadsdefekter och sjukdomar inom rörelseorganen. Banting först - och yngst

Hopp för ryggmärgsskadade Fördelarna med den teknologi som utvecklats av Yamanaka och medarbetare är inte enbart

Det är inte första gången som en ortoped erhåller Nobelpris. 1923 fick Frederick Banting som var ortoped, och John MacLeod, Nobel-

Yamanaka hyllad av SOF SOF har uppvaktat Shinya Yamanaka. Han fick en glasgåva samt SOF:s slips och manschettknappar. Shinya Yamanaka kan konsten att trollbinda. Nobelföreläsningen var maximalt sofistikerad. Inledningsvis berättade han om sin tid som ortoped, hur han ville hjälpa patienterna och hur han led över att inte kunna hjälpa alla. Därför valde han forskarbanan, från blodtrycksforskning via levercancerforskning vidare till iPS-celler. Oväntade fynd ledde in på nya projekt. Välinitierat och med stor ödmjukhet och empati beskrev han det kliniska förloppet vid motorneuronsjukdomar. Han beskrev sin vision över hur iPS-teknologin bör kunna hjälpa patienter med nya läkemedelsmodeller och även direkt med cellterapi. Högupplösta betraktelser kombinerades med överblick och tidsstudier. Han gled elegant genom den etiska dimensionen kring kärnöverföring och stamcellsforskning. Avslutningsvis hyllade han sin familj och sina närstående. Yamanaka är utan tvivel i hjärta och hjärna en sann kliniker. Och det är inom ortopedin han har sin kliniska bas. Han sammanfattade sin framgång med att inte underskatta eller förkasta oväntade upptäckter som går emot ens ursprungliga hypoteser och avslutade med att hylla sina mentorer.

Li Felländer-Tsai ordförande SOF

priset i fysiologi eller medicin. Banting, var 32 år när han fick Nobelpriset och han är den genom tiderna yngste Nobelpristagaren i fysiologi eller medicin. I början av 1920-talet var Banting verksam som ortoped i Toronto och undervisade i ortopedi och antropologi vid University of Western Ontario i Kanada. Han blev intresserad av grundforskning kring diabetes och han fick Nobelpriset för upptäckten av insulin. Även om de två Nobelpristagarna med ortopedisk bakgrund, Banting och Yamanaka, inte erhöll Nobelpris för forskning inom ortopedi, är det ändå intressant att notera att kliniskt verksamma ortopeder, som sedan bestämmer sig för att ägna sig åt grundforskning, kan uppnå så stora vetenskapliga landvinningar att de resulterar i Nobelpris. Referenser: Gurdon, J.B. (1962). The developmental capacity of nuclei taken from intestinal epithelium cells of feeding tadpoles. Journal of Embryology and Experimental Morphology 10:622-640. Takahashi, K., Yamanaka, S. (2006). Induction of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors. Cell 126:663-676.

Björn Rydevik Helena Brisby Professorer vid Avdelningen för ortopedi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Traumaortopedi för yngre ST-läkare Södersjukhuset, Stockholm, 15 – 17 april 2013 Innehåll: Vanligt förekommande frakturer och luxationer, Workshops, Videodemonstration, Fallbaserade seminarier Kursledning: Richard Blomfeldt och Hans Törnkvist Avgift: 6.500:- exkl. moms (faktureras). I kursavgiften ingår kursmaterial, kaffe, luncher, kursmiddag. OBS! Inkvartering ingår inte utan bokas av deltagarna själva. Anmälan senast 8 mars 2013. Bekräftelse på din kursanmälan skickas omgående per e-post efter det att vi mottagit din anmälan. Kursschema skickas ut senast v.12. Antal platser är begränsat till 24. Skicka kursanmälan med klinikchefs underskrift till: Solveig Nettelbladt, kurssekreterare Verksamhetsområde Ortopedi Södersjukhuset, 118 83 STOCKHOLM E-post: solveig.nettelbladt@sodersjukhuset.se

Ortopediskt Magasin 4/2012 31

Hur är det att vara studierektor egentligen? Det finns idag knappt 40 ST studierektorer på SOF:s hemsida. På de studierektorsmöten som arrangeras av Ostrix och som hålls två gånger om året, brukar cirka 20 av dessa delta.

Av Michael Ullman

ör att få lite insikt om arbetsvillkor för, och arbetsglädje hos de ortopediska StudieRektorerna (SR) lämnade jag ut en enkät bland deltagarna i Ostrix-mötet i samband med SOF i Kristianstad i år. I år var det färre deltagare än vanligt, och enkäten besvarades av 12 personer. Det statistiska urvalet är alltså begränsat men förhoppningsvis någorlunda representativt . Av de tolv svaren kom tre från kvinnor och nio uppgav sig vara manliga, vilket troligen stämmer. Fyra personer erkände att de sökt uppdraget medan övriga blivit tillfrågade eller anmodade därtill. Tiden dittilldags som studierektor varierade mellan ett och sex år med en medeltid på 3.3 år. Arbetsvillkor och trivsel Fyra studierektorer arbetade vid universitetssjukhus, en vid länsdelssjukhus och övriga vid länssjukhus. 50% var disputerade och en docent. Antal ST-läkare som man har ansvar för varierar mellan 1 och 25 med ett medianvärde på 10. Den tid man har avsatt för sitt arbete som SR varierar mellan 10 och 25% av arbetsveckan, och verkar till dels vara relaterat till antalet ST-läkare. Ersättningen för arbetsuppgiften varierar påtagligt: mellan 0 och 4500kr/månad. Den vanligaste ersättningsnivån var 3000, som dock inte tycks vara relaterad till antalet STläkare man har ansvar för. ST-utbildningens innehåll ST-utbildningens längd uppgavs vara mellan fem och sex år, med ett medelvärde på 5,2 år.

32 Ortopediskt Magasin 4/2012

Att vara studierektor är ingen höjdare inkomstmässigt. Ibland utgår inte en krona i ersättning!

Antal månader som ST-läkarna tjänstgör på andra kliniker (randning) varierar mellan 2 och 24 månader, där miniminoteringen utgörs av en narkosplacering. 11 av 12 sjukhus hade utsedda huvudhandledare till alla ST-läkare, men bara c:a 60% hade handledare vid samtliga randningar. Av dessa uppgavs 90% ha formell handledarutbildning, vilket ju är en glädjande siffra, om den verkligen stämmer. Kunskapskontroller Dokumenterade handledarsamtal uppges finnas på 70% av sjukhusen. Formella kunskapskontroller under utbildningen förekommer bara på 3 av 11 sjukhus. Sit-ins eller medsittningar förekommer på

30% av sjukhusen. Någon form av kontroll av operationsförmågan sker informellt vid hälften av sjukhusen. Ingen extern granskning Halvtidskontroll förekommer på tre av elva sjukhus, medan extern granskning (vilket förekommer hos andra kirurgiska specialiteter) inte tycks finnas inom ortopedi överhuvud taget. På frågan om ST-utbildningen är tids- eller målrelaterad, svarar mellan fem och sju SR med varierande tydlighet att: ”Jo, utbildningen är nog i princip målrelaterad”, medan fyra utan omsvep uppger tiden som enda målstolpe. En följdfråga här blir då om några ST-läkare

fått förlängd utbildningstid, och det tycks ha förekommit på åtta av klinikerna. På en gammal hederlig femgradig betygsskala verkar medeltrivseln ligga på 3.8, där ingen angav 2 eller mindre. (De var väl redan utsållade genom det naturliga urvalet.) ”Hur uppskattad känner du dig som studierektor?” var en fråga som besvarades med 3,6. Uppfattningen att man som studierektor verkligen påverkar de teoretiska kunskaperna och manuella färdigheterna hos ST-läkarna besvarades med 2,1 respektive 2,6. Jag kan konstatera att om denna enkät är representativ för utbildningssituationen inom ortopedi i riket, så har de flesta ST-läkare utsedda handledare, varav lejonparten har någons slags utbildning för sin uppgift. Sporadiska kontroller De formella kunskapskontrollerna under utbildningen är sporadiska förutom ST-kollegier en till två gånger per år.

Halvtidkontroller förekommer sporadiskt, medan extern granskning saknas helt. De flesta studierektorer trivs bra och känner sig uppskattade för vad de gör, medan det riktigt inte är lika uppenbart att man verkligen påverkar de teoretiska kunskaperna och manuella färdigheterna hos de blivande specialiteterna.

och Konferens i Stockholm, inbjudningar har sänts ut, men eventuellt senfärdiga kan höra av sig till undertecknad. Training the Trainer-kurserna med Rodney Peyton kommer att ges tre gånger vecka 17 och två gånger vecka 22. Information och anmälan: linda@easyconf.se.

Utbildning i repris På frågan om man gått någon formell utbildning som studierektor svarade fyra jakande, tre hade gått lokalt anordnade pedagogiska kurser, och en hade gått Training the Trainer för Rodney Peyton. En minoritet av studierektorerna har gått någon formell utbildning som stöder dem i denna sin roll. För att råda bot på det sistnämna anordnar Ostrix en studierektorsutbildning i samband med vintermötet i Stockholm den 17-18 januari. Denna kommer att hållas vid Ersta Hotell

Michael Ullman

Ortopedi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Knivskarpa bilder med O-scan och G-scan Dedikerade Magnetkameror för Muskel och Skelett

Liggande konventionell MR

O-scan är bästa alternativet på marknaden idag om du vill sänka kostnaderna och samtidigt öka kapaciteten!      

Högklassig kvalité Kort scanningstid 12 minuter för en komplett knä-undersökning Alla avancerade sekvenser: FastSpin Echo, Xbone, 3D steady state Utmärkt patientkomfort Stort gantry ger möjlighet att undersöka i ﬂera olika vinklar

Viktbärande stående MR naturligt belastad

Stående MR ger bättre diagnos Esaote G-scan, är MR-kameran som klarar alla muskel- och skelettapplikationer. Fotled, knä, höft, länd- och halsrygg kan dessutom undersökas både liggandes och ståendes i ett naturligt läge för en mycket noggrann diagnos. Lägg vikt vid din diagnos!

www.scanex.se SCANEX Medical Systems AB, 042-37 34 00, email@scanex.se, www.scanex.se

Ortopediskt Magasin 4/2012 33

Rak linje mellan Erik XIV och Ortopediveckan 2013 Ortopediska insatser krävdes redan när troligtvis giftmördade Gustav Vasa-sonen skulle begravas. Det var nämligen ont om hyvlat virke, så den konungsliga kroppen fick inte riktigt plats... Om detta och mycket annat berättar här arrangörerna av nästa års Ortopedivecka i Uppsala.

Av Karin Bernhoff och Katarina Lönn

en 29 juni 1561 kröntes Erik den XIV i Uppsala domkyrka. Det är en av Sveriges mest praktfulla ceremonier genom tiderna. Han, Erik, hade ju lite otur med sina avundsjuka bröder och blev sedermera förgiftad av ärtsoppa. Han ligger begravd i Västerås Domkyrka, där han fick fötterna avhuggna för att få plats i kistan… Det har gått 452 år sedan kröningen. Mycket vatten (och en och annan cykel +/- student) har flutit under broarna i Fyrisån. Carl von Linné, Dag Hammarskjöld och Pelle Svanslös har strosat genom Uppsalas gränder och verkat i botaniska trädgårdar, slott och källarhålor. Genom ortopediveckan har vi de senaste åren sett södra Sverige från dess bästa sida, Göteborg, Karlskrona och nu sist Kristianstad. Oförglömliga vetenskapliga möten kryddade med välorganiserade sociala program. Uteslutet med ärtsoppa Nu är det dags att styra kosan mot staden på slätten! Den 26-30 augusti 2013 riggar vi ortopediveckan i Uppsala. Detta år är den omringad av Kirurgveckan v.34 och Röntgenveckan v.36. Arrangemanget gör dessa tre medicinska veckor till Uppsalas största händelse genom historien sedan Erik den XIVs kröning. Vi välkomnar våra systrar och bröder från hela landet men kommer inte att bjuda på ärtsoppa! Däremot pratar vi en del om amputationer, inte bara med tanke på Erik XIV fötter utan för att fira att allas vår Tor Hierton fyller 100 år i år. Vi tar avstamp i historien med den äldre patienten i fokus och arbetar oss under veckan

34 Ortopediskt Magasin 4/2012

fram till moderna metoder och kanske till och med in i framtiden. Under dagar och kvällar ska vi liksom Linné och Hammarskjöld verka i trädgårdar och på slott. Dock hoppar vi över källarhålorna till förmån för moderna konferenslokaler på Uppsala Konsert och Kongress (UKK)

Vi önskar alla varmt välkomna till 2013 års ortopedivecka!

Karin Bernhoff Mötesgeneral

Katarina Lönn Verksamhetschef

Get the free mobile app at

http:/ / gettag.mobi

Ortopediskt Magasin 4/2012 35

Indikationer i tandvården för antibiotikaprofylax I Sverige opereras cirka 31 000 primära höft- och knäproteser årligen. Djupa infektioner i inopererade ledproteser är en mycket allvarlig komplikation och förekommer i mellan ½ - 2% av alla proteser. Cirka 1/3 av dessa är sena infektioner, d.v.s. uppkommer minst 1- 2 år efter primäroperationen. Dessa sena infektioner är oftast spridda hematogent, d.v.s. föregången av bakteriemi. Vid tandvård har bakteriemi konstaterats i upp mot 51%. Därför har profylaktiska åtgärder mot denna bakteriemi föreslagits, alternativt åtgärder för att minska risken för att starta en infektion om bakteriemi förekommer. Profylaktisk antibiotika anses vara lämplig för att förebygga sen protesinfektion. Sköljning av munhålan med baktericid lösning innan tandextraktion har också föreslagits.

e flesta vetenskapliga studier som publicerats har inte lyckats visa något säkert generellt samband mellan olika former av tandvårdsbehandling och protesinfektioner, däremot förekommer fallbeskrivningar som visat på samband. Maderazo fann vid genomgång att ca 15% av sena infektioner hade munnen som ursprung. Vissa grupper av patienter med nedsatt förmåga att klara av en bakteriemi, har diskuterats ha större risk att utveckla en protesinfektion. Ingen rekommendation från SOF Svensk Ortopedisk Förening har inte utfärdat någon speciell rekommendation om eventuella infektionsförebyggande åtgärder vid invasiva ingrepp på ortopediska patienter. Däremot har Svenska Infektionsläkarföreningen utfärdat en rekommendation att inte använda profylaktisk antibiotika till några ledprotespatienter vid tandingrepp, utom vid tandingrepp med blödning på patienter med nedsatt immunförsvar där man bör överväga antibiotika-profylax ef-

36 Ortopediskt Magasin 4/2012

Av Tore Dalén ter individuell bedömning (SILF 2008). I den kliniska vardagen har däremot efterlevnaden av denna rekommendation varierat betydligt pga. brist på konsensus såväl nationellt och internationellt. De flesta ortopediska föreningar i världen som utfärdat riktlinjer, rekommenderar i dagsläget profylaktisk antibiotika före varje form av invasiv åtgärd som kan ge utsådd av bakterier till ledproteserna. När det gäller USA så utfärdades 1997 och 2003 en gemensam rekommendation från AAOS (American Association of Orthopaedic Surgeons), ADA (American Dental Association) och AUA (American Urology Association) om att rekommendera profylax till alla protespatienter med immunpåverkan under två första åren efter protes insättningen och därefter livslångt enbart till högriskpatienter vid tandvårdsbehandling och urologiska åtgärder (ADA;AAOS 1997, 2003). Denna rekommendation ersattes 2009 av ett nytt ”Information Statement” av AAOS som förordar profylax vid alla invasiva åtgärder som kan ge bakteriell utsådd i en led, inklusive tandvårdsbehandling, livet ut hos alla patienter

med minst en riskfaktor enligt tabell 1 (AAOS 2009). Dokumentation saknas I underlaget till denna senaste rekommendation konstaterar man att det inte finns dokumentation som visar på ett generellt samband, men vänder på argumentationen och konstaterar att det inte heller finns något som visar att protespatienter inte bör betraktas som en riskgrupp. Eftersom följden av en djup infektion är så pass allvarlig anser man att vinsten med profylax överväger mot nackdelarna. Denna rekommendation har haft ett mycket stort genomslag i världen och används t.ex. av australiensiska ortopedföreningen när den rekommenderar antibiotikaprofylax. British Orthopaedic Association hänvisar till hemsidan för AAOS i specifika frågor om tandvård och profylax och ansluter sig alltså till rekommendationen. Rekommendationen har dock ifrågasatts. Diskussion har förts om vilken typ av bakterie som skulle kunna sprida sig från munhå-

lan. De flesta djupa protesinfektioner har som agens haft stafylokocker, som är en relativt ovanlig bakterie i munhålan. Dock har studier funnits som visat ökad förekomst av stafylokocker i munhålan, särskilt hos äldre, patienter med reumatoid artrit och med hematologiska maligniteter samt även tandprotes, däribland även MRSA. På grund av den höga virulensen för stafylokocker kan även små mängder ha betydelse för initiering av infektion. Mera typiska bakterier för munhålan har också hittats vid enstaka protesinfektioner som beta-hemolytiska streptokocker, peptostreptokocker, actinomyces, viridans streptokocker osv. På grund av munhålans annorlunda bakterieflora har antibiotika som mer riktar sig mot patogener där föreslagits som profylax. Rekommendationen från AAOS föreslår olika antibiotika beroende på vilket invasivt ingrepp som görs, och för tandvård rekommenderar man cefalosporin alternativt amoxicillin och vancomycin, medan i Nya Zeeland går majoriteten efter rekommendationen från ADA

och AHA (American Heart Association) på 2g amoxicillin eller 600mg clindamycin om patienten är allergisk mot penicillin. De flesta är överens om att antibiotikaprofylaxen inte skall överstiga ett dygn och vanligen bör vara singeldos. Urologer, gastroenterologer och tandläkare har gjort egna separata guidelines, och då försökt identifiera patienter som har hög risk att utveckla protesinfektioner. De patientgrupper som man diskuterat, där det bör vara extra viktigt med profylax är bland annat reumatiker, hemofilipatienter, immunnedsatta, diabetiker och vid större ingrepp. Debatten som förts har varit antingen ingen antibiotikaprofylax alls, eller selektiv profylax till riskgrupper, medan mycket få har försvarat rekommendationen att ge profylax till alla (AAOS Now 2009).

Tore Dalén

Docent, överläkare, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Referenser finns i OM:s nätupplaga.

Tabell 1: Patienter med potentiell risk för hematogen ledinfektion Alla patienter med ledprotes Patienter som har immundefekt/är immunosupprimerade Inflammatoriska artropatier (eg RA, SLE) Patienter som står på immunosuppressiv behandling Strålningsinducerad immunosuppression Patienter med vissa comorbiditeter (eg diabetes, fetma, HIV, rökning) Tidigare protesinfektioner Undernäring Hemofili HIV-infektion Insulinberoende (typ 1) diabetes Malignitet Megaproteser

Imaging 3i1

High-Definition kamera Integrerad LED-ljuskälla Dokumentationssystem

Synergy HD3 är Arthrex nya kompakta och högpresterande kamerasystem för endoskopiskt bruk som ger er tillgång till en rad nya funktioner.

Scanna för att se videon!

AD_SynergyHD3_SE_210x148mm.indd 1

Bilder och videor överförs trådlöst från Synergy till den medföljande läsplattan. Inbyggd funktion för att strömma video live.

27.11.2012 15:40:28

Ortopediskt Magasin 4/2012 37

Nu lämnar Gunilla Göt he över

rodret på SOF:s kansli

- till dottern Lena. Int

e ett SOF-kansli utan en

Göthe!

Vaktombyte på SOF:s kansli:

En Göthe efter en Göthe Efter åtta år som envåldshärskare på SOF:s kansli går Gunilla Göthe i pension vid årsskiftet. Men familjen fortsätter att styra och ställa med den ortopediska menigheten, nu i form av dottern Lena.

an ska ju inte tala om en dams ålder, men så mycket kan vi avslöja att Gunilla gott och väl har passerat pensioneringsåldern, och alltså redan har gått på övertid. Så nu kan hon med gott samvete ta det lugnt – eller? -Javisst, nu ska jag koppla av med att spela golf, damma av vävstolen, sy och sticka och vara ute mycket, säger hon glatt. Det låter ju inte direkt som att ta det lugnt, förstås. Några timmar blev en heltid Gunilla halkade in på ett bananskal på SOFkansliet 2004, när dåvarande ordföranden

38 Ortopediskt Magasin 4/2012

Thomas Dolck var ute efter någon som kunde hjälpa till ett par timmar i veckan. Gunilla var som klippt och skuren för jobbet, efter ett helt liov som sekreterare och administratör. -Men det blev ju snabbt en heltid. Vi tog tillbaka faktureringen från Läkarförbundet, och sedan har det tillkommit mer och mer, matrikeln och Lathunden, Ortopediveckan osv. Och nästan alltid har det varit roligt: -Ja, jag har verkligen tyckt om det här jobbet. Det har varit självständigt, mycket kontakt med medlemmarna, och så har jag fått resa en hel del, särskilt i samband med Ortopediveckan. -Jag hade aldrig dragit in Lena i det här om

jag inte hade tyckt att det var ett fantastiskt jobb! Lena tar över Lena har redan arbetat en tid vid sin mors sida, så hon är väl insatt i allt hon behöver veta när Gunilla nu checkar ut vid årsskiftet. På Ortopediskt Magasin har vi haft mycket nytta och hjälp av Gunilla genom åren, så det känns förstås litet vemodigt att hon nu slutar. Vi tackar och bugar och bockar och önskar Gunilla all lycka till i framtiden!

Redaktionen

Ortopediskt Magasin

erimed Post Operativa skor

München Stl. S - XL Hälsår (styck)

Teraheel Stl. 35 - 46 Hälsår (styck)

Berlin Stl. S - XL Framfot (styck)

WPS Stl. 35 - 48 Framfot (styck)

www.erimed.se Tel: +46(0)8 449 56 50

Ortopediskt Magasin 4/2012 39

ST-studie:

Studie av hyperglykemi och övervikt inför knäartroplastik HbA1c och Body mass index (BMI) analyserades som ett ST-projekt i ett oselekterat konsekutivt preoperativt patientmaterial (n= 155) inför total knäartroplastik i Jämtland. Hälften av studiepopulationen hade BMI >30, vilket klassas som fetma. Av Johan Färnkvist

användes statistikprogrammet SPSS Statistics 17.0. Pearsons χ2-test utfördes för att studera skillnader mellan viktklasser med avseende på HbA1c. Statistisk signifikans definierades som p<0,05. I databearbetningen grupperades HbA1c i tre intervall; normalt <46, gränsnivå 46-52 samt förhöjt >52 mmol/mol.

ndelen med diabetes mellitus typ II (DM typ II) uppgick i studiepopulationen till 23%. Vid den preoperativa provtagningen inom studien nyupptäcktes sex fall av DM typ II. Att ta blodprov för HbA1c och mäta BMI preoperativt kan vara ett enkelt sätt att upptäcka patienter i riskzon för komplikationer. Bakgrund DM typ II är en sjukdom med kronisk hyperglykemi, ett tillstånd med en rad associerade risker. Över 80% av typ II diabetiker är överviktiga. Ökande incidens av DM typ II kan påvisas såväl i Sverige som globalt. En tredjedel av de knäprotesopererade i Sverige 2009 hade fetma jämfört med 14% av befolkningen (Svenska knäprotesregistret 2011, SCB). Övervikt har påvisats som oberoende riskfaktor för utvecklande av knäartros (Mork JP et al.2012, Lohmander LS et al. 2009). Vid analys av blodsockernivåer inför knäartroplastikoperation (1565 operationer) påvisades signifikant ökad risk för postoperativ infektion hos de med övervikt och hyperglykemi, och även signifikant ökad risk hos patienter med enbart hyperglykemi. Diabetiker som genomgått knäartroplastik har påvisats ha en signifikant högre frekvens av sårkomplikationer. Prevalensen komplikationer i en

40 Ortopediskt Magasin 4/2012

Resultat Fig 1. Åldersfördelning uppdelat på kön.

koreansk studie på knäartroplastikoperationer var totalt sett 17.6% hos de med DM typ II jämfört med kontrollgruppens 8.1%. (Jämsen et al. 2010, Kyo Moon et al. 2008). En retrospektiv genomgång av en miljon knä- och höftledsartroplastiker i USA visade en förhöjd infektionsrisk hos diabetiker med dålig glykemisk kontroll. (Marchant et al. 2009). Som vetenskapligt arbete inom min ST undersöktes därför BMI och HbA1c hos de patienter som blev opererade med total knäartroplastik vid Östersunds sjukhus under ett år. Metod BMI och HbA1c analyserades hos samtliga patienter som togs in från väntelistan för knäplastik mellan november 2010 och december 2011. Vid analys av insamlade avidentifierade data

Andelen kvinnor som opererats under studietiden var 65% (n=100). Medelålder för både män och kvinnor var 72 år, spännvidd från 4689 år. Se Fig. 1. HbA1c och BMI Andelen patienter med DM typ II var 23% (n=36) varav sex stycken upptäcktes i samband med preoperativ provtagning. Diagnosen fastställdes vid uppföljning på respektive hälsocentral. Avseende HbA1c så var medelvärdet i hela populationen 44,5 mmol/mol (<46 är normalt). I gruppen diabetiker var medelvärdet 60,8 och hos icke diabetiker 39,6. HbA1c var endast normalt (dvs. <46) hos 3 av 36 individer med diabetes mellitus. Av de 36 patienterna med diabetes hade 58% (n=21) förhöjt HbA1c och 33 % gränsnivå. Hos de med övervikt eller fetma sågs ökad andel förhöjda HbA1c värden (p < 0,001). Av de

Tabell 1. BMI-grupper hos icke-diabetiker respektive diabetiker.

Fig. 2. Fördelning av HbA1c-värden hos personer med diabetes mellitus i studiepopulationen.

normalviktiga hade endast 1 av 27 avvikande HbA1c. I gruppen överviktiga (n=54) hade 15% avvikande HbA1c och hos de med fetma (n=74) hade 42% avvikande HbA1c. I studiepopulationen hade 17% normalvikt, 35% övervikt och 48% fetma. En viktjämförelse mellan könen visar att andelen kvinnor med normalvikt var 24% och med fetma 47%, jämfört med andelen män med normalvikt som är 5,5% och med fetma 49%. Hos de med diabetes mellitus var BMI signifikant högre jämfört med gruppen icke diabetiker (BMI 33,6 jämfört med 28,9). Samtliga av de med nyupptäckt diabetes hade BMI >30. Diskussion Knäartros har multifaktoriell genes. Starka samband har visats mellan övervikt och artrosutveckling (Lohmander et al. 2009). Flera studier de senaste fem åren har studerat kopplingen mellan hyperglykemi/DM och metabola syndromet med komplikationer postoperativt. Tydliga samband mellan dålig glykemisk kontroll och/eller övervikt och ökad postoperativ komplikationsrisk har påvisats i flera studier, men diabetiker med god glykemisk kontroll har i en omfattande genomgång visat sig ha samma risk för infektion postoperativt som icke-diabetiker (Marchant et al. 2009, Jämsen

et al. 2009, Rizvi et al. 2010). Att mäta HbA1c för att nå god blodsockerkontroll kan vara av värde för att för att förebygga postoperativa komplikationer såsom djupa infektioner och sårläkningsproblem (Jämsen et al. 2009, Kyo Moon et al. 2008). En studie kunde inte påvisa något samband (Acott et al. 2009). I den aktuella studien hade 23% av patienterna diabetes (inkl. 4% nyupptäckt diabetes) vilket är högre än de ca 10% som har diabetes i motsvarande åldersintervall enligt nationell statistik (SCB). I svenska knäprotesregistret finns inte förekomst av diabetes registrerat. I studiepopulationen i åldersintervallet 6574 år (n=50) hade 82% ett BMI >25. Det kan jämföras med data från SCB där 57,8% hade BMI >25 i samma åldersintervall. 40% av 6574 åringarna hade BMI >30 i studiepopulationen, markant högre än SCB:s data på 13,8%. (SCB 2011). Medelvärdet på HbA1c hos de med diabetes var i denna population 61 mmol/mol. Av de 36 patienterna med diabetes hade 58% förhöjt HbA1c och 33% gränsnivå. I populationen DM i Sverige (både typ I och II) registrerade i Nationella diabetesregistret (NDR) är medelvärdet på HbA1c i samma nivå, tittar man enbart på DM typ II så var HbA1c nivåerna något sämre i den aktuella studien. Dock är denna del av studiepopulationen (n=36) så liten att några säkra slutsatser ej kan dras av detta. Övervikt NDR rapporterar 2011 att andelen av DM typ II med fetma var 43% och 83% hade övervikt eller fetma. I den aktuella studien hade 72% av diabetikerna fetma och de resterande med DM typ II hade BMI>25 dvs. övervikt. Trots litet urval kan man se en tydlig trend att de diabetiker som opererats med knäartroplastik i denna studie hade högre BMI jämfört med gruppen typ II diabetiker i stort (NDR 2011). I

populationen utan känd DM typ II med BMI >30 (n=54) förelåg i detta material 11% (n=6) odiagnosticerad DM typ II. Fler prospektiva studier avseende HbA1c och även övriga faktorer i metabola syndromet, samt rökning och motionsvanor, skulle kunna ge värdefull kunskap för bättre prevention och behandling av knäartros. Slutsats Nästan en fjärdedel av patienterna som genomgick total knäartroplastik i Östersund 2011 hade DM typ II och hälften BMI >30, dvs. fetma. Att ta blodprov för HbA1c och mäta BMI preoperativt kan vara ett enkelt sätt att upptäcka patienter i riskzon för komplikationer. Hos de patienter som har känd DM typ II och bristande glykemisk kontroll blir det en avvägning var nivån på HbA1c är acceptabel för att genomgå en så pass omfattande kirurgi som en knäprotesoperation innebär. En individuell bedömning är i dessa fall nödvändig, det går inte att dra en absolut gräns utan handlar snarare om att minska och vara medveten om riskerna med bristande glykemisk kontroll och övervikt.

Johan Färnkvist

ST-läkare, Östersunds sjukhus

Tor Melander

Handledare, överläkare, Östersunds sjukhus

Ortopediskt Magasin 4/2012 41

Erland Lysell, 82 år i dag.

“10-årig pojke gav mig mitt livs finaste komplimang” Som ortoped har Erland Lysell gjort det mesta, allt ifrån akutkirurgi till avancerad rekonstruktionskirurgi. Han har varit klinikchef i många år, ordförande i SOF och har till och med vikarierat en kort tid som sjukvårdsdirektör i Göteborgs sjukvård, som det hette innan den stora omorganisationen. Och tre månader på den posten tycker han var alldeles tillräckligt. Av Börje Ohlsson

en mest har han sysslat med barn, och det är som barnortoped han blivit mest känd.

42 Ortopediskt Magasin 4/2012

Vi träffas i hans härliga våning i ett patrici–Jag tycker om barn och jag haft lätt att få kontakt med barn. Det kanske sitter i själen, erhus i centrala Göteborg med högt i tak och massor av konst på väggarna. Det är nästan så säger Erland Lysell, 82 år.

det är mer konst än tapeter i ett par av rummen. –Ja, vi kan ju aldrig flytta härifrån. Var ska vi då få plats med alla våra tavlor, inflikar hustrun Gunilla, som alltid funnits vid Erlands sida under alla SOF-möten, på den tiden det begav sig och ortopedernas fruar var med på mötena. Då fanns det särskilda programpunkter för anhöriga. –Men allt det där försvann när sponsorsystemet upphörde för ett antal år sedan. Jag frågar Gunilla om hon också var i ”branschen”. Hon svarar att hon jobbat på bank hela livet, men det var kul och intressant att vara med på ortopedernas möten. –Vi firar 59-årig bröllopsdag om några dagar, säger Erland stillsamt och ler. Inför denna upplysning är det nästan så man baxnar, när numera vart femte äktenskap slutar i skilsmässa. –Vi träffades redan under skoltiden i Örebro och ” kilade stadigt” som det hette på den tiden. Vi har haft kul hela livet och har fortfarande roligt ihop. Ortopedin hade mycket väl kunnat gå miste om Erland Lysell, för det var ingen självklarhet att han skulle bli läkare eller ortoped. Det fanns ingen far eller mor att brås på. Däremot fanns det en morfar som var kirurg och som det skulle visa sig skulle spela en roll i yrkesvalet. Kandidaten kan inte underordna sig Efter studentexamen var det havet som lockade honom mest. Inte så konstigt för en västkustbo som älskade sjölivet och hade seglat i den bohuslänska skärgården under hela sin uppväxttid. –Min första tanke när jag tog studenten var att bli sjöofficer, säger han. –Men på sjökrigsskolan i Näsby Park utanför Stockholm fick jag rådet av deras psykolog att slå sådana planer ur hågen. –Det militära är inget för kandidaten! Kandidaten kan inte underordna sig, tyckte han helt frankt. Och det kändes ju inte så bra för en ung man som stod på tröskeln till vuxenvärlden att bli ratad från sitt drömjobb. I sin besvikelse sökte han upp sin morfar som bodde i Stockholm och var kirurg och dessutom en ovanligt klok man. –Kan du inte tänka dig att bli läkare istället? frågade han. Det är ett intressant och bra jobb. Det tror jag kommer att passa dig. På hans mors sida fanns det läkarpåbrå, bl.a. släkten Bauer med den färgstarke ortopedipro-

fessorn Göran Bauer från Lund i spetsen. –Vi var faktiskt kusiner och jag är också släkt med Läkaresällskapets förre VD, Mats Bauer. Nimm med händerna Allt slutade med att Erland reste till Lund i början på femtiotalet och började på den medicinska fakulteten vid Lunds Universitet. Men att han kom in på den ortopediska banan får nog mest tillskrivas slumpen i kombination med en god portion naturliga förutsättningar. – Jag hade stort A i träslöjd, skojar han. –Nej, riktigt så var det inte, men jag har alltid varit duktig med händerna. Det var så att jag fick ett vikariat på ortopeden i Lund och trivdes fantastiskt bra. Gunnar Viberg, som var den store professorn på den tiden, tyckte jag var ”nimm” med händerna, som det heter på skånska. Och det är ingen nackdel om man ska hålla på i det här yrket. Ortopedin passade mig med andra ord väldigt bra. Samma dag som jag blev klar med min läkarexamen i Lund ringde biträdande överläkaren på Vanföreanstalten i Helsingborg och frågade kort: –Hej,vad gör du? –Jag blev klar idag! Nu ska jag ut och supa, svarade jag glatt. –Ja, gör det du, men kom hit på måndag och börja här, blev svaret. Efter Helsingborg blev det Katrineholm och allmänkirurgi. –Det var kul. Vi var få på kliniken och jag fick jobba mycket. Det var två mycket lärorika år. Efter Katrineholm gick flyttlasset tillbaka till Skåne och Vanföreanstalten för att bli specialist. Det var också under den här tiden som Erland på allvar började intressera sig för att jobba med barn. –Vet du förresten varför det heter ortopedi, frågar han plötsligt. Jo, det kommer av det grekiska ordet ”paideia” , samma ordstam som i pediatri, eller som gamle Calle Hirsch brukade säga: Konsten att göra barn raka. Bästa komplimangen Han berättar att på Vanföreanstalten var han också skolläkare vid deras speciella yrkesskola för handikappade barn. Efter att ha blivit utsedd till specialist 1963 sökte han sig till Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg för att skriva sin avhandling med titeln ”Rörelsemönstret i halsryggen”, som han disputerade på 1969. Med sitt stora intresse för barn med funktionshinder

var det naturligt att han kom att jobba mycket med Bräcke Östergård, välkänd habiliteringsinstitution för barn. –Att jobba med barn har alltid varit berikande och trevligt. Man har det väl i själen om man gillar barn. För mig har det alltid känts naturligt. Han berättar att den finaste komplimang han fått som läkare fick han faktiskt en gång av en tioårig CP-pojke. – Jag hade undersökt honom och föreslog operation. Då svarade han: Ja, om det är du som gör den. –Det är sådant som värmer ens själ och gör jobbet meningsfullt, tillägger han. Undervisning har alltid legat honom varmt om hjärtat. –Ja, jag har alltid tyckt att det är kul att föreläsa och demonstrera. Jag lärde mig en gång något mycket viktigt av en pensionerad kirurg. Jag kallade på honom när det var dags för operation, min tanke var att han skulle operera och jag assistera. –Nej, nej, du får operera, jag assisterar. –Min erfarenhet, fortsätter Erland, är att man får aldrig så bra resultat som när den som assisterar är mer kunnig. Om mentorskap tycker han att det borde finnas, men något organiserat mentorsskap har han inte upplevt. –Det är klart att när jag gick i pension när jag var dryga sextiofem, så hade jag gärna fortsatt som någon slags mentor på kliniken. Nu slutade jag inte helt och hållet eftersom jag direkt efter pensionen fortsatte som medicinskt sakkunnig i förvaltningen. I många år, ända tills 2012, jobbade han också som försäkringsmedicinsk expert. En sorts överklagningsinstans som försäkringstagare kunde vända sig till när han eller hon var missnöjd med försäkringsbolagets beslut. Milstolpar i Erlands liv Han nämner först de rent privata, läkarlegitimationen 1957, på Menlösa Barns dag, specialistexamen 1963, disputationen 1969 och utnämningen till docent några år senare. –Ordförandeskapet i SOF 1989-1993 minns jag med stort nöje, säger han. Då hade vi en stor fight med allmänkirurgerna om vem som skulle ta hand om frakturkirurgin. –Den kampen tycker jag att vi vann, säger han belåtet. –Tiden som klinikchef har naturligtvis också varit en stimulerande tid. Då var det inte alls som nu. Vi bildade en platt organisation med två beslutsnivåer, klinikchef och sjukvårdsdi-

Ortopediskt Magasin 4/2012 43

Sett i backspegeln tycker Erland att ortopedin hävdat sig väl mot andra grenar i sjukvården. Det är en etablerad huvudspecialitet som spänner över ett stort verksamhetsområde och hela människans livscykel. –Vi får uppleva allt från nyfödda barn med klumpfötter till de äldres osteoporoser. Ortopedin har också utvecklats på ett mycket positivt sätt som fått stora konsekvenser för sjulvården. Jag tänker speciellt på hur vårdtiderna förändrats. När jag började på femtiotalet skulle alla lårbensopererade ligga till sängs i tolv veckor. Idag är de uppe dagen efter operation. Bakom ligger en förändrad syn på rehabilitering. Lugnet finns i Fiskebäckskil I Fiskebäckskil har familjen sitt egna paradis. Det är ett sommarhus som betytt mycket för avkoppling och sammanhållning inom familjen som också består av dotter och son och barnbarn. –Vi skaffade det där huset för många år sedan, när unga doktorer fick flytta runt i Sverige. Då ville vi ha en fast punkt. Där har jag byggt om och byggt till under årens lopp. Något annat som roat honom mycket är ledarskap och då inte bara att vara klinikchef. Förutom ordförandeskapet i SOF har han bland annat också varit ordförande i Svensk barnortopedisk förening, ordförande i Försäkringsläkarföreningen och var med och startade Läkarförbundets chefsläkarförening. Ett annat roligt uppdrag, som han nämner, har varit att leda Skaftö golfklubb i Fiskebäckskil. Ingen golf längre

rektören. Det var effektivt och korta beslutsvägar. Tillsammans med sjukhusdirektören Ulla Leissner och några andra kollegor skrev vi också en bok om den här organisationsmodellen. Han startade på Sahlgrenska och fortsatte sedan till Östra sjukhuset, där han fick bygga

44 Ortopediskt Magasin 4/2012

upp sin egen klinik. –Det var nog bland det roligaste jag fått göra. –Helt efter mitt eget huvud kunde jag forma min egen organisation och team. En stor fråga var om vi skulle ha forskning, det slutade med att det blev ”forskning med litet F”.

Någon golf blir det inte längre. Både Erland och hustrun Gunilla har lite problem med hälsan. Gunilla måste ha gåstol för att kunna förflytta sig och Erland har varit hjärtopererad och har en vilande prostatacancer. –Jag får behandling och cancern är helt stilla. Och så går jag hos hudläkare och får behandling för solskador, som jag ådragit mig under många års segling. –Men i övrigt känner jag mig frisk och pigg. Jag går mina promenader när vädret tillåter. –Får jag bara vara hyggligt frisk så har jag inget emot att bli riktigt gammal.

Börje Ohlsson

Redaktör Ortopediskt Magasin

DeN Nya geNeRatioNeNs op-Rum Fördelar i korthet: • Klarar morgondagens krav på renhet • Full spårbarhet • I drift inom 4-6 månader • Går att flytta • Sänkta energikostnader

Rummet på bilden ovan innehåller

10 års forskning och 25 års erfarenhet Ny svensk forskning Med stöd från tio landsting har Institutionen för byggvetenskap, installationsteknik på KTH, under tio års tid mätt och studerat renheten i olika operationsrum i Sverige. Forskningen har fokuserat på sambandet mellan luftröring och föroreningsspridning i operationsrum. För att erhålla en hög mikrobiell luftrenhet i operationsrum behöver man kombinera tekniska lösningar, som t ex rätt mängd luftflöden, rätt klädsystem, rätt luftföring mellan operationsrum och angränsande lokaler med rätt verksamhets- och driftsrutiner. Forskningen visar att laminära luftflöden inte är den optimala lösningen för att uppnå rena operationsrum. Skälet är bland annat att utrustning och människors rörelser stör de luftströmmar som denna typ av ventilation teoretiskt bygger på. Så kallat LAF-tak fungerar utmärkt i t ex läkemedelsproduktion där individerna som arbetar är isolerade från själva produktionen. Inom sjukvården är arbetssituationen betydligt mer komplex och svår att kontrollera, vilket ställer stora krav på den som ska leverera bästa tänkbara förutsättningar för verksamheten. Enligt den nya forskningen når man högre renhet i operationsrummet ifall man tillämpar utspädningsprincipen. Man utgår då från att en människa ger ifrån sig ett antal partiklar beroende på klädval och vid högre luftomsättningar spär luften ut mängden partiklar. Således finns ingen koppling till

rummets storlek, förutom att det ger ramen för hur många partikelspridare (människor) rummet innehåller. Följande formel används:

C = cfu/m3, N = antal personer i rummet, Q = luftflödet (m3/s), K = klädfaktorn (cfu/s). C (eller cfu/m3) är det tal som i Locums standard för operationsrum angivits till 10 cfu/m3, men 5 cfu/m3 är det som frekvent börjar anges. Klädfaktorn eller källstyrkan varierar mellan 1,5 cfu/s till 5 cfu/s beroende på vilken typ av kläder som används. För att definiera klädfaktorn testas kläderna i en testkammare på ett av Sveriges ledande universitet. Utöver dessa faktorer måste man beakta flöden av patienter, personal och material samt renheten i angränsande ytor, typ av operationer som ska utföras samt arbetsrutiner.

25 års erfarenhet När vi konstruerar våra operationsmiljöer tar vi hänsyn till alla faktorer ovan och kombinerar detta med 25 års erfarenhet av att uppfylla de hårda kraven som läkemedelsindustrin ställer på ultrarena rum. Vi tar ansvar för allt från konstruktion, byggmetod, materialval, transport till färdigställande på plats. Det är kombinationen av alla dessa faktorer som gör att vi känner oss trygga i att påstå att vi kan erbjuda säkrare operationsmiljöer.

tillfälligt eller permanent behov Våra enheter håller permanent standard, men den modulära byggtekniken gör dem utmärkta att använda för kortare behov – t ex vid ombyggnation, kapacitetsbrist eller katastrofinsatser. Hyr eller köp på valfri plats Våra enheter går att hyra eller köpa. Via samarbete med ett antal fastighetsbolag kan vi snabbt ställa upp våra operationsmiljöer i områden där det finns enskilda läkare eller vårdföretag som vill bedriva verksamhet. omgående behov i Halland En exklusiv hotellanläggning i Halland söker vårdföretag eller enskilda läkare som är intresserade av att bedriva verksamhet (primärt plastikkirurgi). Vår operationsenhet placeras direkt i anslutning till hotellet som anpassas för patienternas rekreation efter utförda ingrepp. Kontakta oss för mer information Ingemar Fredriksson,VD 0708-46 33 75 ingemar.fredriksson@operatingtheatres.se

Årstaängsvägen 19 C | Box 44038 | 100 73 Stockholm www.operatingtheatres.com

Ortopediskt Magasin 4/2012 45

Smärtuppfattning inom olika kulturer I denna artikel kommer det att handla om de skillnader som finns mellan olika kulturer, manligt och kvinnligt, hedersbegreppet och lite tips och råd till sjukvårdspersonalen vid mötet med individer som kommer från andra kulturer. Av Hani Hattar

et hör till vardagen att möta individer som kommer från andra kulturer. Dessa individer kan vara helt integrerade i det svenska samhället eller bete sig mer eller mindre svenskt. En annan del kan skapa frustration eller missförståelse genom att de talar ett främmande språk, är högljudda, har andra synpunkter på manligt och kvinnligt och barnuppfostran etc. Möten mellan skandinavisk sjukvårdspersonal och individer som i sitt beteende eller agerande avviker från det skandinaviska kan skapa frustration, missförståelse, i vissa fall sämre vård och i enstaka fall fördomar. Jag-vi-kultur I Sverige och Skandinavien byggs samhället på individen. Det kallas för jag- eller individcentrerat kultur. Individen fattar sina egna beslut och är självständig. När individen blivit myndig (18 år) och har individens familj (föräldrar, syskon) enbart en rådande roll. I vi- eller gruppcentrerade kulturer tillhör individen gruppen. Individen får inte fatta sina egna beslut, är myndig inför lagen, men ej inför gruppen. Gruppen har en rådande, bestämmande och bestraffande roll gentemot individen som tillhör gruppen. Föräldrarna har en central roll. Oftast är samhället hierarkiskt uppbyggt, mannen har en central roll och bestämmer över kvinnan och barnen. De äldre bestämmer över de yngre, oavsett hur gammal man är. Gruppen och samhället ställer normer och värderingar som ska följas av individerna i gruppen. Tillämpning av lagen kan vara flexibel beroende på hur stark gruppen är (ekono-

46 Ortopediskt Magasin 4/2012

misk, politisk och religiös position). Var god se tabell. Familjens struktur Enligt Darvishpour finns det tre familjemönster; A: Den stabila patriarkala B: Den instabila patriarkala C: Den jämställda I den stabila patriarkala familjen är det mannen (pappan eller de äldre männen) som har skyldighet att försörja familjen ekonomiskt, det är männen som för talan utåt och det är männen som är skyldiga att försvara familjen och gruppen. Kvinnan är underordnad mannen. I den jämställda familjen (vanlig svensk

familj) består familjen av mamma-pappabarn. Strukturen i familjen är sammanhållande men främjar individens integritet och utveckling. Försörjningen är både mannens och kvinnans ansvar. Barnen lär sig tidigt att försörja sig ekonomiskt som en del av deras utveckling i självständighet. Den instabila patriarkala familjen är en före detta stabil patriarkal familj som har flyttat till ett nytt samhälle som är jämställt. Denna familj förlorar sin identitet. Mannen kan känna sig hotad i sin position och i sin uppgift att försörja, försvara och föra talan utåt. Språket spelar en viktig roll. Oftast är det barnen som lär sig språket först och det blir en omvänd roll, då mannen som är van att föra talan utåt måste be

sina barn att tolka och vara beroende av deras språkkunnighet. Oftast spelar religionen en viktig roll i den stabila patriarkala familjen (katolicism, islam, judendom etc). Vid migration till bl a Skandinaviska länder kan individer som tillhör grupprelaterad kultur, i synnerhet de som til�lämpar det stabila patriarkala förhållningssättet, möta problem, då det nya landet (Sverige/ Skandinavien) är sekulariserat. Det är oftast i den instabila patriarkala familjen som vi brukar se problem som baseras på att männen känner sig hotade i sin roll att försörja, föra talan utåt, försvara eller i sin religion. Oftast medför detta att männen vill hålla i de gamla traditionerna och seder som de har varit vana vid i ett försök att bibehålla familjens struktur. Kropp och kultur Den biologiska strukturen i människans kropp ser likadan ut oavsett ursprung eller etnisk tillhörighet. Sjukdom och lidande har alltid varit centralt i alla kulturer. Under människans utveckling har hon försökt hitta förklaring bakom hälsa, ohälsa, lidande, smärta och död. I Skandinavien, norra delen av Europa, större delen av USA, Australien och Nya Zeeland har människan accepterat tillämpning av evidensbaserad medicin. I resten av världen har man stor respekt och tilltro till evidensbaserad medicin men nöjer sig inte fullt ut med de förklaringsmodeller som den evidensbaserade medicinen har kring sjukdom, lidande och behandlingar. Oftast accepteras de åtgärder, råd och rön som sjukvården har, och som baseras på evidens, om dessa kan ha en snabb och botande effekt. Kanske är det därför dessa individer accepterar operationer, invasiva procedurer, behandling med sprutor och dyra mediciner i tron att de kan få snabbare bot. Vid kroniska sjukdomar, och ibland även vid akuta, brukar folk söka sig till andra förklaringsmodeller för att förstå sig på sjukdom och ohälsa. Folk tror att det kan vara obalans med naturen, andliga faktorer eller folkliga förklaringsmodeller som ligger bakom sjukdom och ohälsa.

framför allt om fötterna eller magen, kan orsaka en hel del sjukdomar, framför allt relaterade till buken, såsom diarré, bröstsjukdomar såsom förkylning, influensa, lunginflammation och tuberculos och led-muskelsjukdomar, såsom artros, rheumatism och ischas. Andliga aspekter på ohälsa Ohälsa kan ses som gudarnas straff, besatthet av djävulen, onda andar eller magi. Om individen inte accepterar den förklaringsmodell som den evidensbaserade medicinen har så kan individen vända sig till visa män eller kvinnor, som har visdom och kunskap att förstå vad ohälsan orsakas av och har makt att kunna ta bort de onda makter som orsakat ohälsan eller sjukdomen. Folkliga aspekter på ohälsa I många kulturer tror man att onda ögat, onda munnen eller onda tankar kan förorsaka ohälsa, olycka, sjukdom eller till och med död. Genom åren har man försökt att skydda sig mot sådana ”onda krafter” genom att använda sig av symboler, amuletter, olika böner etc.

Naturens påverkan på ohälsa Tips vid vård och omvårdnad Hälsa och ohälsa kan bero på vad man äter och hur man äter det. Det finns viss folktro att det man äter kan påverka sjukdomens förlopp. Ett klassiskt exempel i vissa delar av mellanöstern är att man inte blandar fisk och mjölk eller yoghurt. Man tror att man kan bli förgiftad. Ett annat exempel är att bli utsatt för kyla. Kylan,

A: Användande av skalor. Vid användande av olika skalor för utvärdering av smärta eller livskvalitet ska man försäkra sig om att patienten förstår innebörden av sådana skalor. Till exempel VAS-skalan måste ibland anpassas till vissa kulturer. En studie

på patienter med kinesiskt ursprung visade att VAS-skalan accepterades, men att patienterna föredrog en vertikal linje istället för den horisontella VAS-linjen. (Aun et al. 1986) B: Att förstå sig på kulturella attityder vid smärta. Kulturella aspekter på smärta brukar delas i två delar: Stoic och Emotionell. Kulturer med stoic-svar på smärta har mindre uttryck och reaktion på smärtan. De brukar ”tiga och lida”. Individer med emotionellt svar på smärta brukar vara mycket expressiva, använder talspråket och kroppsspråket för att visa ett lidande. Oftast är gruppen också engagerad för att förstärka smärtuttryck. C: Olika kommunikationssätt. I vissa kulturer förväntas individen berätta hur problemet, lidandet och smärtan upplevs. I andra kulturer förväntar sig patient eller anhöriga att sjukvårdspersonalen ska tolka graden av lidande, ohälsa eller smärta genom att förstå sig på kroppsspråk, ordspråk och gester (Giger & Davidhizar 1999). D: Acceptera att kommunikation om smärta eller begäran om hjälp kan vara oacceptabel. I vissa kulturella grupper kan det vara tecken på svaghet eller förnedring om patienten ber om hjälp. T ex kan en kinesisk patient avstå från att be om medicinering för att inte störa läkaren eller sjuksköterskan. I så fall anses läkaren eller sjuksköterskan så pass professionella att de ska kunna tolka kroppsspråket och lidandet och själva ge läkemedel när det behövs. Zborowski (1969) visade i en studie att amerikaner med italienskt ursprung rapporterade mer smärta jämfört med amerikaner med angloamerikanskt ursprung. E: Förstå att smärta kan ha olika betydelser i olika kulturer. Smärta upplevs likadant oavsett vilken kultur det handlar om. Däremot är smärtuttryck kulturberoende. Kleinman (1988) rapporterade att individer i vissa kulturer förknippar smärtan och betydelsen av att de har fått smärta till religiösa orsaker. Det är känt att individer i ett flertal kulturer vänder sig till prästen, imamen eller annan religiös symbol för att få hjälp med att förstå meningen bakom smärtan och lidandet och eventuellt få hjälp att lindra eller bota. I en del kulturer förknippas smärtan och lidandet med prövningar eller bestraffning. F: Kunskap kring biologiska och genetiska variationer. Salerno (1995) påpekade att det finns farmakologiska studier som visar variationer i läkemedelsmetabolism, dosering, terapieffekten

Ortopediskt Magasin 4/2012 47

från en viss kultur kommer att reagera exakt likadant på läkemedelsbehandling. G: Att vara medveten om sina egna värderingar och tro kring smärtbehandling Sjukvårdspersonalens attityd kring tolkning av smärtan, lidandet och behandlingen kan påverka utfallet. I vissa kulturer accepterar inte sjukvårdspersonal att en kvinna skriker och agerar utåtriktat vid förlossning. I andra kulturer förväntas tvärt om kvinnan att agera precis så, dvs visa sitt lidande, skrika, be om hjälp. En annan situation kan vara synen på och attityden till användning av opioider. I vissa kulturer kan det vara tabu att använda opioider. Detta kan kopplas till att individen kan hamna i extas och inte vara vid medvetande för att kunna kommunicera med gud. En annan risk kan vara generaliseringen. Med detta menas att sjukvårdspersonalen reagerar stereotypiskt, dvs förutsätter att alla personer från en viss kultur kommer att ha likadan respons på medicinering eller agera/reagera på samma sätt vid lidande eller smärta. Sammanfattning

och sidoeffekten bland olika etniska grupper. Vissa asiater tolererar opioider sämre än andra grupper. Prebe et al (1992) studerade skillnaden vid självadministrering av morfin mellan svarta och vita kvinnor som genomgått total abdominal hysterectomi. Det visade sig att

48 Ortopediskt Magasin 4/2012

svarta kvinnor självadministrerade betydligt mindre morfindos jämfört med kvinnorna i den vita gruppen. Det är viktigt att ha kunskap angående biologiska skillnader i läkemedelsmetabolism och dosering. Det är dock av stor vikt att undvika att påstå att samliga individer

Sjukdom, ohälsa, lidande och smärta drabbar individen. Den biologiska reaktionen på sjukdomen, fysiologin och patofysiologin är likadan oavsett vilken kulturell bakgrund individen har. Således finns det inga skillnader kring sjukdomarnas och smärtans orsaker. Kulturen kan påverka hur man uttrycker sin smärta, hur man förväntas reagera vid sjukdom eller lidande och hur gruppen ska agera och reagera när någon i en grupp är sjuk, lider av smärta eller terminal sjukdom. Oftast, dock inte alltid, blir förhållningssättet mer empatiskt i individorienterad kultur. I grupporienterad kultur brukar förhållningssättet vara mer sympatiskt. Att förstå varför individer från olika kulturer agerar på ett för oss icke förväntat sätt, kan hjälpa oss att förstå varför individen reagerar på ett sådant sätt. I vissa situationer avviker individens förhållningssätt från det som vi vant oss vid, vilket kan tyda på att individen använder sig av ett beteende som han eller hon har lärt sig för att bli accepterad i sin ursprungliga kultur. Att lära sig acceptera att andra kan ha avvikande beteende vid sjukdom, lidande eller smärta minimerar risken för feltolkning och skapar interkulturella möten som kan vara berikande, både för sjukvårdspersonalen och för individen som har sjukdomen eller lidandet.

Hani Hattar

Smärtläkare, Västerviks sjukhus

Ja eller nej till nattkorsett? Hur vanligt är det med nattkorsetter som behandling för skolios och vilka evidens finns som stödjer den behandlingen? Det finns ett antal korsetter som används som konservativ behandling av skolios i Sverige idag. Man kan dela in dem i dag- och nattkorsetter.

Av Frida Karlsson

agkorsetten används största delen av dygnet och den allra vanligaste är Bostonkorsetten. Nattkorsetten används cirka 8 timmar per dygn och i Sverige används två olika typer av korsetter; Boston nattkorsett och Providence nattkorsett. Principerna för dessa är att ge kraftigare tryck mot krökarna för att korrigera/överkorrigera under tiden korsetten används. Målet för alla korsettyperna är det samma; att bibehålla krökarnas storlek från att man sätter in konservativ behandling till dess att man är färdigbehandlad och att förhindra att krökarna ökar. Bengränsad användningstid stor fördel En stor fördel med nattkorsetterna är dess begränsade användningstid. Man slipper att

Ortopediskt Magasin 4/2012 49

använda den i skolan och vid fritidsaktiviteter så med andra ord finns det stora psykosociala fördelar. En nackdel är att korsetten trycker mer och kan orsaka tryckbesvär, men oftast accepteras trycket väl, och en av anledningarna är att den bara används under en begränsad del av dygnet. Vilken korsettyp är den vanligaste idag? På stora sjukhus såsom i Stockholm, Göteborg och Malmö med skolioscentra blir det av naturliga skäl stora volymer av idiopatiska skoliospatienter och därför är det speciellt intressant att se hur man väljer att behandla denna patientgrupp på dessa centra. Jag valde att undersöka hur många nya fall av idiopatiska skolioser som man levererade korsetter till på de olika centrena under en 2-årsperiod (090901-110901) och vilken typ av korsett som levererades. I Stockholm använder man sig mestadels av Bostons natt- eller dagkorsett. Man hade 147 nya fall och av dem levererades nattkorsetter till 82 patienter (56%) och dagkorsetter till 65 patienter (44%). På senare tid har man valt att använda mer av nattkorsetterna. (Mats Hoffsten, Konsult, TeamOlmed i Solna) Endast dagkorsetter används i Malmö I Göteborg använder man sig av Providence nattkorsett eller Bostons dagkorsett. Av administrativa skäl var det svårare att ta fram siffror för nya fall så nedanstående siffror inkluderar även återbeställningar men i övrigt med samma kriterier som ovan nämnda. Man hade 101 leveranser av korsetter och 55 (54%) var nattkorsetter och 46 (46%) var dagkorsetter. Under denna period har man inkluderat dessa patienter i en studie som jämfört de båda modellerna och det var därför studiens utformning som bestämde vilken korsettyp som patienten skulle få. Liksom i Stockholm har andelen levererade nattkorsetter i Göteborg vuxit det sista året. (Skoliosenheten, Sahlgrenska) I Malmö använder man sig bara av dagkorsetter. Man hade 22 nyfall och korsettmodellen som användes var Bostons dagkorsett i 100%

50 Ortopediskt Magasin 4/2012

Providence nattkorsett fick sitt namn när den började tillverkas 1992 i Providence, Rhode Island.

av fallen. (Tony Johansson, ortopedingenjör, Aktiv Ortopedteknik) Vilken evidens finns för nattkorsetter? Bostons nattkorsett är en relativt ny korsett men grunderna kommer från en modell som kallas Charleston bending brace och som funnits sedan 1987. Det som skiljer de två modellerna åt är att Bostons nattkorsett kan beställas med lös polstring för att underlätta vid justeringar. (Helle Thomas, Sales Manager Scandinavia). I olika sökmonitorer har jag sökt vilka vetenskapliga artiklar som berör ämnet nattkorsetter och följande resultat hittades. Charleston I Korea gjordes en undersökning som presenterades i år av Lee et al som inkluderade 95 patienter med AIS. Man ville utvärdera effektiviteten av Charleston nattkorsett och fann att den var lyckad i 78% av fallen (ökning ≤ 5 grader och inte opererade). I en studie på 122 patienter gjord 2002 av Gepstein et al hittade man ingen signifikant skillnad för de som fick en lyckad behandling (ökning <5 grader och inte opererade) mellan den grupp som använde torakolumbalsakralortos (TLSO, dagkorsett) och den som använde Charleston Bending Brace. Resultaten för

TLSO gruppen var 81% och Charleston 80%. Alla patienter hade adolescent idiopatisk skoliosis (AIS) och hade singelkrök.(1) Enligt en undersökning gjord av Trivedi et al hade de samma lyckade resultat för torakolumbala som för de torakala och de lumbala krökar när de behandlade patienter med Charleston korsett. Av 42 patienter hade 60% lyckat behandlingsresultat (<5 graders ökning). (2) Prince et al såg i sin undersökning att stora dubbel krökar fick de sämsta behandlingsresultaten vid behandling med Charleston Bending Brace. De föreslår att man bör följa dessa patienter med mer vaksamhet då det finns en risk att den kompenserande kröken kan öka. De ansåg att man bör gå över till en annan korsettyp om man inte lyckas med Charleston. Generellt blev de lyckade behandlingsresultaten 83% (<5 graders ökning). Studien inkluderade 139 AIS patienter.(3) Providence Janicki JA et al presenterade resultat i deras studie som jämförde TLSO med Providence korsett i behandling av 83 AIS patienter. De lyckade behandlingsresultaten (≤5 grader) för gruppen m TLSO var 15% och för gruppen med Providence korsett var 31% vilket är avvikande låga resultat. De utgick från de nya inklusionskriterierna och drog slutsatsen att Providence korsetten var effektivare än TLSOn för att undvika operation och förhindra ökning av krökar om den primära initiala kröken var 35 grader eller mindre. Utifrån de låga antalen lyckade behandlingar ifrågasatte de korsetters effekt för AIS. (the new Scoliosis Research Society Committee on Bracing and Nonoperative Management inclusion and assessment criteria for bracing studies). (4) Studie på 36 flickor rekommenderade nattkorsett Efter att ha gjort en studie på 36 flickor m AIS som hade ett vertex som låg under T10 konstaterade Yrjönen et al att nattkorsetten Providence skulle kunna rekommenderas som behandling för AIS patienter med lumbala eller torakolumbala krökar som är mindre än 35 grader. De hade en kontrollgrupp med 36 flickor med AIS-patienter som fick Boston dagkorsett. I gruppen med patienter som använde dagkorsetten var det 22% som fick en ökning av kröken med mer än 5 grader knappt 2 år efter färdig behandling.

I gruppen med nattkorsetter var samma siffra 27%. (5) D’Amato et al analyserade 102 flickor med AIS med Risser 0, 1 eller 2. 74% patienter ökade inte mer än 5 grader. De konstaterade att av de lumbala krökarna blev 94% lyckade, av de torakolumbala 93%, av de torakala 63% och av dubbel krökarna var 65% lyckade. Enligt dem är Providence korsetten effektiv i att förebygga ökning av AIS krökar som är mindre än 35 grader och för låga krökar större än 35 grader.(6) Reflektioner I studierna som presenterats har inklusionskriterierna och resultaten varit olika. Men en viktig aspekt i de två studier som jämförde dag- och nattkorsett är att nattkorsetterna inte gett signifikant sämre behandlingsresultat. I de övriga artiklarna har man gjort olika slutsatser och rekommendationer exempelvis att inte inkludera höga krökar eller dubbelkrökar men

generellt sätt är det ju också faktorer som kan försvåra all konservativ behandling. En aspekt som också kan och bör forskas mer om är hur man konservativ bör behandla patienter med juvenil idiopatisk skolios då dessa ibland är mer flexibla i krökarna och kanske inte behöver lika mycket tryck för att rätas upp. Patienten kan bli vinnare Självklart skulle det vara en fördel med ännu bättre forskningsunderlag som styrker nattkorsetternas effekt men utifrån de undersökningar som är presenterade i vetenskapliga tidskrifter finns det anledning till att fortsätta utveckla användandet av nattkorsetter. Om nattkorsetter skulle ge samma behandlingsresultat som dagkorsetter är den stora vinnaren i valet patienten.

Referenser

Hattar, H, Kulturella aspekter på smärta, Smärtbiblioteket 2010, ISBN 91-89626-45-1 För övriga referenser hänvisas till ett supplement till Ortopediskt Magasins nätupplaga. Utrymmet i tidningen är begränsat, och eftersom många av våra skribenter har långa referenslistor har vi ingen möjlighet att ta med dessa i papperstidningen. Numrerade hänvisningar till referenserna i den löpande texten får givetvis stå kvar, så att den som vill kan hitta den anvisade referensen på nätet. Vi hoppas att det systemet ska fungera väl och inte ställa till med alltför stora olägenheter för vare sig skribenter eller läsare av Ortopediskt Magasin.

Frida Karlsson

Leg ortopedingenjör, TeamOlmed, Jönköping

Redaktionen

Ortopediskt Magasin

*smith&nephew

How to Do a TKA Onsdag 6/3 - Fredag 8/3 2013 Skåvsjöholm, Åkersberga Smith & Nephew i samarbete med Norrlands Universitetssjukhus Implant Research Unit

Indikationer för knäplastik, hur gör vi, resultat, komplikationer Kursledning: Kjell Nilsson, Norrlands Universitetssjukhus, Tore Dalén, Umeå Universitet, Sundsvalls sjukhus. Föreläsare: Christer Lundgren, Lindesbergs lasarett, Anna Stefánsdóttir, Skånes Universitetssjukhus Lars Weidenhielm, Karolinska Universitetssjukhus Kursavgift: 8 500 kr (inkluderar, logi, luncher, middagar samt kursmaterial). Anmälan sker till: Smith&Nephew AB Madeleine Englund, Telefon 031-746 58 37 Fax 031-87 05 31 madeleine.englund@smith-nephew.com Kursen vänder sig till ST-läkare och färdiga specialister i ortopedi med intresse för knäproteskirurgi. Kursen bygger på ett mycket uppskattat koncept från Norrlands Universitets sjukhus med föreläsningar, workshops och fallpresentationer vilket medför mycket interaktivitet mellan föreläsare och deltagarna.

Ortopediskt Magasin 4/2012 51

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN Här följer de referenser som saknades till Gunnar Hägglunds artikel om höftfysiolys i OM 3/12.

1. Hansson LI, Hägglund G, Ordeberg G. Slipped capital femoral epiphysis in southern Sweden 1910-1982. Acta Orthop Scand 1987;58 Suppl 226. 2. Hägglund G, Hansson LI, Sandström S. Slipped capital femoral epiphysis in southern Sweden – Long term results after nailing/pinning. Clin Orthop 1987;217:190-200. 3. Hanson G, Billing L, Högstedt B, Jerre R, Wallin J. Long-term results after nailing in situ of slipped capital upper femoral epiphysis. J Bone Joint Surg 1998;80B:70-77. 4. Jerre R, Hansson G, Wallin J, Karlsson J. Long-term results after realignment operations for slipped upper femoral epiphysis. J Bone Joint Surg 1996;78B:745-750. 5. Leunig M, Casillas MM, Hamlet M, Hersche O, Nötzli H, Slongo T, Ganz R. Slipped capital femoral epiphysis: early mechanical damage to the acetabular cartilage by a prominent metaphyseal metaphysic. Acta Orthop Scand 2000;71:370-375. 6. Ziebarth K, Zilkens C, Spencer S, Leunig M, Ganz R, Kim YJ. Capital realignment for moderate and severe SCFE using a modified Dunn procedure. Clin Orthop 2009;467:704-716. 7. Slongo T, Kakaty D, Krause F, Ziebarth K. Treatment of slipped capital femoral epiphysisi with a modified Dunn procedure. J Bone Joint Surg 2010;92A:2898-2908. 8. Sink EL, Zaltz I, Heare T, Dayton M. Acetabular cartilage and abrum damage observed during surgical hip dislocation for stable slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 2010;30:26-30. 9. Hägglund G, Bylander B, Hansson LI, Selvik G. Bone growth after fixing slipped capital femoral epiphyses. J Bone Joint Surg 1988;70B:845-846. 10. Bellemans J, Fabry G, Molenaers G, Lammens J, Moens P. Slipped capital femoral epiphysis: A long-term follow-up, with special emphasis on the capacities for remodeling. J Pediatr Orthop 1996;5B:151-157. 11. Billing L, Severin E. Slipping epiphysis of the hip. A roentgenological and clinical study baed on a new roentgen technique. Acta Radiol 1959;Suppl 174. 12. Boyer DW, Mickelson MR, Ponseti IV. Slipped capital femoral epiphysis. Long-term follow-up study of one hundred and twenty-one patients. J Bone Joint Surg 1981;63A:85-95. 13. Millis M, Novais EN. In situ fixation for slipped capital femoral epiphysis. Perspectives in 2011. J Bone Joint Surg 2011:93A Suppl 2:46-51.

52 Ortopediskt Magasin 4/2012

Ny bildgåta - julnöt att knäcka Metzenbaum, Cobb, Heiss och Ewald. Många är de personligheter som genom att ha utvecklat och namngett kirurgiska instrument gått till historien. Det är viktigt att vid operationsbordet känna till vad instrumenten vi använder heter. Kan du namnen på de personer som är förknippade med bildens åtta ortopediska verktyg? Skicka in ditt svar till redaktionen via brev eller mail senast 15 februari 2013.

Lösning Bildgåta 3/12 Madelungs deformitet. Efter Otto Wilhelm Madelung, tysk kirurg, 1846-1926 Helt rätt svar fick vi från Yvonne Hildebrand. Falun, Mats Falk Norrtälje Sjukhus, Johan Lilieqvist, Västervik och Göran Hansson, Särö. Tröstpris för delvis rätt svar går till Konstantinos A. Pazarlis, Södra Älvsborgs Sjukhus 501 82 Borås, Marianne Flinck, Skaraborgs Sjukhus Skövde och Helle Möller Söderberg, Skandinaviska Ortopediska Laboratoriet. Anders Wykman

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Sven Caspersson sven.caspersson@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Bayer AB, Bayer Schering Pharma Box 606 169 26 SOLNA Kontakt: Andrea Kern Andrea.kern@bayerhealthcare.com www.

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 8013 141 08 KUNGENS KURVA Kontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Eva Miller eva.miller@boehringer-ingelheim.com www.boehringer-ingelheim.se

Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhillinge@linvatec.com www.linvatec.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Karen Amdi ka@ortotech.com www.ortotech.com

De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA Kontakt: Mikael Tunedal mtunedal@its.jnj.com www.depuy.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Sectra Imtec AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com Synthes AB Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Stina Winqvist info.se@synthes.com www.synthes.com TOUL Meditech AB Tunbytorpsgatan 31 721 37 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Nya medlemmar i SOF Fredrik Sundström, Karlstad, Jens Bathke, Karlstad, Johanna Rundgren, Stockholm, Leonard Balan, Karlshamn, Olivier Timmel, Östersund, Åsa Fröberg, Stockholm, Lina Sjödin, Stockholm, Kristian Axelsson, Skövde, Jan Isak Stokseth, Karlskrona, Daniel Castellanos, Jönköping, Katarina Lindgren, Östersund.

Ortopediskt Magasin 4/2012 53

Gränsöverskridande trender inom kvalitetsregistren Någon sammanslagning av de svenska ortopediska registren är inte i sikte, men en rad intressanta samarbeten är på gång, också sådana som är gränsöverskridande. Av Anne Garland och Göran Garellik

oktober 2010 kom betänkandet Guldgruvan i hälso- och sjukvården av Måns Rosén. Kombinationen av våra personnummer och en förhållandevis lång tradition av Nationella Kvalitetsregister ger oss unika möjligheter till forskning som

54 Ortopediskt Magasin 4/2012

vi behöver ta till vara. Det var en omfattande analys med ett ambitiöst anslag inför framtiden. http://www.sweden.gov.se/content/1/ c6/14/90/77/3637a603.pdf Som konsekvens av utredningen beslutade staten (Socialdepartementet) att skjuta till ex-

tra medel för att möjliggöra en ökad utveckling och finansiering av Nationella Kvalitetsregister, och stimulera forskning ur registren. Den 9-10 oktober gick den 17:e Nationella Kvalitetsregisterkonferensen av stapeln i Karlstad. Antalet deltagare var rekordstort på 900

möjligheterna till att få fram relevanta data på även ovanliga tillstånd, de rara fåglarna. Men det är inte bara andra länder registerhållarna vill samarbeta med. Nej, de vill samarbeta med patienterna också, låta dem föra in uppgifter själva och låta PROM (patient reported outcome measure) ta större plats. Gränsdragningen mellan forskning och verksamhetsanalys är ibland hårfin. Det gäller att ha frågeställningen klar för sig och inte låta statistiken i sig generera frågeställningarna som då blir självuppfyllande. Swedeheart har ett spännande exempel där man nu har prospektiva randomiserade studier där urvalet och uppföljningen helt sköts i registret. personer (att jämföra med runt 200 för 10 år sedan). Inom ortopedin är vi med all rätta stolta över våra register men de är ingalunda unika. Många, inte minst juridiska och logistiska, problem är gemensamma. Det finns också flera trender som tycks gemensamma. Gränsöverskridande trender. Samkörning av kvalitetsregister med Socialstyrelsens olika Hälsodataregister och Statistiska Centralbyrån görs i allt större grad vilket skapar nya spännande och världsunika möjligheter till bland annat klinisk epidemiologisk forskning. Samarbete med andra länder under utveckling Samarbete mellan olika länder är under utveckling. Inom ortopedin kan NARA (The Nordic Arthoplasty Register Association) nämnas som ett positivt exempel. Fördelen med samkörning av detta slag är inte minst

Gemensam hemsida En förstudie av möjligheterna att öka samverkan mellan ortopediska register pågår under 2012. Alla register inom ortopedin har redan vid två tillfällen (2010 och 2011) träffats på Svenska Läkarsällskapet för att diskutera framtida samverkan. I juni 2011 togs ett beslut att utarbeta en gemensam hemsida med länkar till respektive registers hemsidor och årsrapporter. Denna hemsida är nu i bruk. (www. ortopediskaregister.se). Målet med webbsidan är i första hand att underlätta för patienter, beslutsfattare och professionerna att via en sökning nå alla register. Portal för decentraliserad webbinmatning

registerhållarna, Svensk Ortopedisk Förenings styrelse och presenteradess i samband med Svensk Ortopedisk Förenings Årsmöte i Kristianstad september 2012. Efter dessa möten råder i stort konsensus att ytterligare öka samverkan genom att bygga upp en gemensam ”portal” för decentraliserad webb-inmatning av registerdata. Detaljerna i detta ”portalförslag” kommer att presenteras i samband med slutrapporten från förstudien (jan-feb 2013). En gemensam portal skulle kunna underlätta inmatningslogistiken på ortopedkliniker som deltar i ett antal olika ortopediska register. Portalförslaget kommer också att innehålla en gemensam rapportfunktion och eventuellt också en ”PROMgenerator” som skulle underlätta distributionen av PROM-enkäter. Små möjligheter skapa gemensamt ortopediskt register Möjligheterna att i dag skapa ett gemensamt ortopediskt register bedöms för närvarande som små och inte heller nödvändigt om en välfungerande portal kan utvecklas. Något annat som kommer i framtiden är individuell återkoppling, det vill säga att börja registrera enskild kirurg. Denna fråga diskuterades även på Ortopediveckan och den kommer att diskuteras igen. Historiskt sett har ortopedkirurgerna varit relativt ”trogna” sin hemmaklinik och det har tidigare varit lätt för en verksamhetschef att inom enheten identifiera så kallade ”outliers”. Den pågående strukturomvandlingen inom framför allt elektiv ortopedi har medfört sammanslagningar, satellitsjukhus, stafettläkare osv. Återkoppling positiv effekt I dag är det inte ovanligt att en kirurg opererar på flera sjukhus. Det kan tom vara så att kirurg och patient bara träffas en gång – i operationsalen! Rimligtvis finns det hos varje ansvarstagande kirurg dock en given nyfikenhet: Hur går det för mina patienter? Vad kan jag förbättra? Återkoppling av resultat är en känd positiv effekt inom förbättringsarbete och individuell återkoppling kan vara framtidens melodi.

Anne Garland

Ovanstående förstudie pågår och under året har möten hållits med jurist, IT/systemutvecklare, enskilt samtal med alla de aktuella

Kvalitetsansvarig SOF

Göran Garellik

Registerhållare Svenska Höftprotesregistret

Ortopediskt Magasin 4/2012 55

Epiphysen:

Tuffa tag i Kingston Som hemmakär norrlänning utan större erfarenhet från andra länders sjukvård fängslades och inspirerades jag av de skildringar min äldre ST-kollega Erik Hedström delade med sig av i glädjeruset efter att just blivit godkänd på den muntliga delen av Ortopedexamen under den mycket lyckade ortopediveckan i Kristianstad. Det han berättade var inte bara underhållande och till viss del skrämmande utan belyste också frågor som jag som ST-doktorer och Epiphysenmedlem jobbar för; ett gott utbildningsklimat, trygga anställningsformer för unga ortopeder och möjligheten att skaffa värdefulla erfarenheter utomlands. Här följer delar av Eriks erfarenheter från Kingston Public Hospital (KPH), Kingston Jamaica.

ommaren 2006 hade jag möjligheten att göra en auskultation på ortopedkliniken på Kingston Public Hospital (KPH), Kingston Jamaica. Det var min tredje resa till Jamaica, första gången hade jag hört talas om den fantastiska kirurg- och ortopedkliniken på Kingstons allmäna sjukhus i centrum där läkarna gjorde ett fantastiskt arbete med små resurser och där man som student eller som nybliven läkare hade god möjlighet att få se och lära sig om trauma. När chansen dök upp tvekade jag inte en sekund eftersom jag vid det laget bestämt mig för att söka en ST i Ortopedi. Min första dag: Efter en audiens hos chefskirurgen placerades jag på en av ortopedklinikens tre ”firms” ledd av Dr Allen. Firmans övriga medlemmar var ST-läkarna White och Wright och motsvarigheten till en AT-läkare ”the intern” Dr Sampath. Kliniken förfogade 90 vårdplatser fördelade på tre salar. Efter en snabb introduktion där jag berättade kort om mig själv, bl.a. att jag vikarierat ett år på en ortopedklinik, kastades jag direkt in i arbetet

56 Ortopediskt Magasin 4/2012

Av Erik Hedström och Fredrik Eklund

Erik Hedström.

och fick en snabb förståelse för skillnaderna i förväntingar på studenter och yngre kollegor. Jag hade mottagning med Dr Allen och fick i uppdrag att handleda två läkarstudenter som gjorde sin första dag på sin ortopedplacering. Studenterna gjorde en för mig godkänd insats vid anamnestagning och klinisk undersökning

av varsin patient. Dr Allen tyckte inte det, och studenternas presentation slutade med att en av dem stod och grät. Nästa uppgift var att handleda studenterna när de anlade ett sträck på den ena patienten, en man med femurfraktur efter en bilolycka. Jag var lite osäker eftersom jag inte visste något om var utrustningen fanns och hur det gick till i praktiken när det skulle göras på 30-sal. Dr Allen hade väldigt liten förståelse för min osäkerhet; efter frågor som ”I thought you said you worked a year in an orthopedic clinic?” och ”Look, are you going to do it, or am I going to do it?” blev jag av Dr White hänvisad att ta hjälp av Dr Sampath som la ”enough people in traction any day”. Tyvärr var Sampath fullt upptagen med annat till sent på eftermiddagen och för att inte behöva hitta hem i mörker i en stad som i vissa delar är en krigszon lämnade jag jobbet åt Sampath. Efter första dagen var jag rätt övertygad att de närmsta veckorna skulle bli en pina. Chefen verkade vara en sadist och mycket var nytt och främmande. Efter att ha berättat för Dr Allen på andra

Fredrik Eklund.

dagens rond att det var Sampath och inte jag som lagt femursträck på den stackars taxichauffören, och skälen varför jag inte gjort det själv, funderade jag ännu mer på att ta en buss till nordkusten för att där gömma mig på ett vandrarhem. Men istället för att bli förvisad efter ronden förklarade dr Allen att jag var välkommen att följa med på operation. På något konstigt sätt hade jag blivit preliminärt godkänd. Under veckorna som följde deltog jag i ronder, undervisning, operationer, mottagning, allt som firman gjorde för dagen. Dr Allen bombarderade oss med frågor på ronderna, han frågade nästan alltid tills man inte kunde svara. Var svaren dåliga, eller om de yngre kollegornas handläggning inte levde upp till dr Allens standard, skälldes man ibland ut inför patienter och övrig personal. När han var klar med sin utskällning undervisade han och sen fortsatte ronden. Någon gång efter en ovanligt hård utskällning av STläkarna märkte Allen att jag var illa berörd av det hela och tog mig åt sidan när vi gick från en avdelning till nästa. Han förklarade; ”i Sverige har ni alldeles säkert en myndighet, som granskar läkarna och straffar dem om de missköter sig, eller hur?” ”Ja, den kallas Socialstyrelsen”, svarade jag. ”Här har vi inte Socialstyrelsen, jag gillar inte att skrika och bete mig så här, men här är jag Socialstyrelsen!” Dr Allen var också studierektor och IPULS, undervisningsronderna var magiska, inte om man kom dåligt förberedd förstås. Jag imponerades gång på gång av den ständiga undervisningen, kraven på ST-läkarna, och vad dessa kunde. När patienter las in med en skada som krävde osteosyntes fick anhöriga ett recept på exempelvis en platta och x antal skruv med mått specificerade utifrån preoperativ planering på

röntgenbilder. Med detta recept gick man till osteosyntesaffären och köpte sin platta som sedan lämnades till operation för sterilisering. Ibland tog det tid för anhöriga att få fram pengar till materialet, andra gånger fann man inga pengar och då kunde det ibland hända att läkarna hade överblivet material som kunde duga till en lösning, inte alltid enligt AO-boken men den bästa lösning som gick att uppbringa just då. Mindre kirurgi och distala osteosynteser gjordes ofta i diverse typer av lokalanestesi utan narkosresurs av läkarna själva, man dukade, lade bedövning, instrumenterade och opererade tillsammans. Alla ST-läkare hade litteratur i form av ”Campells” eller ”Rockwood and Green” liggandes i bilen eller som e-böcker på sina telefoner. De jobbade oerhört mycket tillsammans och tog hjälp av varandra för att klara uppgifter som var ovana. Administrationen var minimal, journalen var några papper fyllda med, för mig, svårtydda förkortningar men strukturerad ungefär som journalen hemma.

P: Me nuh know. A: I’ll tell you. It’s gonna cost you 8000 dollar. How long you been here? P: Since Friday Sir. A: Alright, you know how much it cost you to stay in this bed each night? P: No Sir. A:I’ll tell you then, it cost you 200 dollar per night and that’s just the bed and us people taking care of you, then you have to add the cost of food, medication and so on. Now.. tell me, was it worth it? P: No, sir. A: I didn’t think so, and this is the problem in Jamaica today, that we as black brothers keep hurting, raping, maiming and killing each other over petty things. We can never rise to the level we are capable of unless.. och så höll han ett litet brandtal om situationen i landet. När han blev tyst satt alla andra patienter och applåderade.

Rolig skottskada

Sista dagen blev tyvärr dr Allen ovanligt besviken och arg på ST-läkarna, p.g.a. bristande dokumentation hos en patient med halsryggsfraktur som legat inne över helgen. Han stängde av båda på obestämd tid och skickade bort dem från avdelningen, Sampath rök också i farten. Jag beordrades att stanna. Ronden fortsatte, fast stämningen var tryckt. Vid slutet av ronden fann vi att ett tibiasträck skurit och att det behövde sättas om. Sköterskan påminde Allen att han ”avskedat” alla. Allen muttrade lite men sken sedan upp, vände sig mot mig och frågade;” Dr Hedstrom, perhaps you can put this patient in traction”? Givetvis kunde jag det. En stund senare hade jag fått avdelningens Black & Decker-verktyg i höger hand, steril handske och stift i vänster hand och patienten låg snart med nytt sträck. Jag lämnade Kingston mycket tacksam för vad jag sett och lärt mig under mina veckor. Den lärdom jag framför allt tog med mig från kollegorna på KPH var hur mycket mer jag själv kan lära mig i alla situationer om jag kommer förberedd, något som varit till stor nytta under min ST.

Allt eftersom tiden gick visade också Allen upp mer lättsamma sidor i samtalen med patienter, samtal som också belyste skillnader i relationen mellan doktor och patient, och inställningen till vissa typer av skador, som där tappat all sin laddning. Föreställ er följande samtal med en skottskadad patient inför personal och 30 andra patienter på salen: A: So who shot you then? Patienten (förvånad): Me, nuh know?! A: Well, how you gonna shoot them back? (alla skrattar utom patienten) P: But sir, I’m a security guard, I was robbed by gunmen who wanted my firearm. A: Oh, sorry about that. Next patient. (Alla går vidare fnissandes) Allen hade inte heller något emot att försöka förbättra folk i allmänhet, som när han en måndag samtalade med en av två män som huggit varandra med machete och fått identiska parerskador på vänster arm, öppna ulnafrakturer. A: So, why the other man chop you? P: We had an argument, Sir. A: About what? P: About money. A: Oh, about money, how much money? P: 4000 dollar (ung 400 kr) A: Alright 4000 dollar, so how much you think it’s gonna cost you to buy the plate and screws that this doctor need to fix your arm? P:

ST-läkare avstängda

Erik Hedström

ST-läkare, Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Fredrik Eklund

ST-läkare, Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå samt IT-ansvarig Epiphysen

Ortopediskt Magasin 4/2012 57

Den långa vägen från Ortopedexamen till EBOT En examination vid slutet av vår ST-utbildning kändes naturlig för att kvalitetssäkra och kunna styrka vår kunskap i ortopedi. Första steget var SOFs specialistexamen vilket i vårt fall ägde rum i Karlskrona 2011. Att EBOT-examen fanns tog vi reda på från SOF:s hemsida och vi tyckte att det var ett utmärkt tillfälle att gå vidare och ta en examination av europeisk standard, när vi ändå förberedde oss för den nationella ortopedexamen.

Av Alicja Bojan och Georgios Tsikandylakis

ur gick det till? EBOT-examen existerar sedan 2001 och består av två delar, en skriftlig som äger rum i Stockholm första veckan i juni och en muntlig som äger rum i olika europeiska huvudstäder första veckan i oktober. Vi skrev båda EBOT-examen i Stockholm 2011, två månader efter den skriftliga delen av SOF:s specialistexamen. Den bestod av 100 flervalsfrågor (MCQ) om allt tänkbart inom ortopedi. Utöver klinisk ortopedi fanns många frågor om basvetenskap (ben/broskbiologi och histologi, biomekanik, metallurgi osv.) samt forskningsmetodik. Svårt få tips om förberedelser Det var inte lätt att få tips om hur vi skulle förbereda oss. Det fanns inga gamla frågor tillgängliga och när vi kontaktade EBOT ansvariga i Zurich för att få råd om rekommenderad litteratur fick vi ett mycket ospecifikt svar som ”läs aktuella tidsskrifter och litteratur”. Vi hade ingen bekant som hade gjort examen tidigare så vi fick hålla oss till de böcker som vi redan hade läst under vår ST-utbildning. Vi fick dock mycket hjälp och en aning om hur frågorna skulle se ut från www.orthobullets.com som är en gigantisk pool av MCQ-frågor gjorda för den amerikanska or-

58 Ortopediskt Magasin 4/2012

topedexamen. Man kan lätt skaffa sig ett användarnamn och lösenord och börja läsa bland hundratals MCQ sedan 2004. Det som är bra med orthobullets är att man utöver frågorna kan läsa en förklaring till varför just det korrekta svaret är riktigt, men framför allt varför de övriga alternativen inte är riktiga, vilket var otroligt lärorikt. Vid den skriftliga prövningen fanns det en del liknande frågor som vi kände igen från orthobullets. Den skriftliga delen var svår och vi lämnade båda examinationscentrum ganska övertygade om att vi hade misslyckats. Överaskningen var stor när vi efter ett par veckor fick ett brev från EBOT:s ordförande som informerade oss om att vi hade klarat den skriftliga delen och var välkomna till den muntliga delen. Hur många frågor vi hade klarat fick vi aldrig reda på eftersom resultaten aldrig publiceras. Det enda som vi vet är att samma prov skrivs av två erfarna EBOT fellows och deras prestation sätter ribban. Var ribban låg i vårt fall vet vi dock inte. Det praktiska Det tas ut en examinationsavgift på 250 euro för den skrifltiga delen och 500 euro för den muntliga. Rese- och logikostnad tillkommer, men lyckligtvis täckte vår klinik kostnaden för den skriftliga delen och SOF tilldelade oss re-

sebidrag á 10.000 SEK till för den muntliga delen. Man kan anmäla sig till den skriftliga delen när man är färdig speciallist eller under det sista året av ST-utbildningen. För att kunna anmäla sig till den muntliga delen måste man ha specialistbevis. Information om anmälingsförfarandet finns på EBOTs hemsida www. ebotexam.org. Alicja hann anmäla sig direkt till den muntliga delen i Paris samma år, medan Georgios som erhöll sitt specialistbevis några månader senare fick vänta ett år till för att få åka till Dublin. Slips och kavaj Den muntliga delen varade två och en halv timme och bestod av fem stationer á 30 minuter: övre extremiteten, nedre extremiteten, barnortopedi, rygg och allas ”favorit”: basvetenskap. Man fick två examinatorer på varje station och hela processen var välstruktuerad och formell som vid varje klassiskt syd/centraleuropeiskt förhör, det vill säga kavaj och slips. Innan examinationen påbörjades samlades alla examinanter för ”briefing” varvid EBOT:s ordförande förklarade processen. Examinationen började med relativt enkla frågor som successivt blev svårare och i många fall tänjde examinatorn på examinantens gränser, vilket

anses vara ett positivt tecken på att examinanten presterar bra. Så gick det för Georgios: När min ST-utbildning började närma sig sitt slut, kände jag att en specialistexam på europeisk nivå skulle vara ett stort plus för min kariär samt ett utmärkt tillfälle att testa vad jag hade lärt mig under min ST. EBOT-examens skriftliga del kom i nära anslutning till den skriftliga delen av ortopedexamen och det enda som skilde sig vad gäller förberedelsen var frågorna från Orthobullets. Jag insåg tidigt att här behövdes en helt annan typ av läsning än för SOF:s examen eftersom EBOT är mycket mer teoriinriktad och dessutom omfattar en del basvetenskap som är relevant för ortopedi. Att läsa från Orthobullets hjälpte mycket, men ändå kände jag mig inte alls tillräckligt förberedd när jag skrev tentan. Den muntliga delen tog jag ett år senare i Dublin och hade mycket mer tid på mig för läsning.

ut lyckades jag ”lura” systemet på något sätt. Utfallet var glädjande och firades med ett glas champange som EBOT bjöd på tillsammans med examinatorerna och därefter med några glas Guiness tillsammans med min fru. Som EBOT:s ordförande sa till henne: ”Half of his success is yours”.

Arkan tipsade om läsning

Jag ”intervjuade” några kollegor som tog den skriftliga delen med mig i Paris (nästan alla hade utomeuropeisk bakgrund och arbetade inom EU). De ville säkra sitt specialistbevis och använda EBOT-examen som merit om de skulle återvända och arbeta i sina hemländer. För de som är specialister i Danmark är det enda sättet att ta en specialistexamen (den inte existerar där). Ganska snart visade det sig att vara en EBOT fellow har sin betydelse även utanför Europa. När jag höll ett föredrag om min forskning på en konferens i Hong Kong presenterade de mig som representant av Sverige och European Board of Orthopaedics and Traumatology!

Vid SOF-mötet i Karlskrona hade jag tur att träffa Arkan Sayed-Noor från Sundsvall som tidigare hade tagit EBOT-examen. Han gav mig bra tips om examinationens nivå och krav och han rekommenderade boken ”Review of orthopaedics” av Mark Miller. Den är skriven för våra amerikanska kollegor och betonar just de frågor som ofta falerar vid deras specialistexamen. Den var mycket lättläst och jag blev aldrig trött på att läsa den. Jag började bläddra i boken fyra månader innan examen och försökte att sätta av någon timma efter jobbet. Tyvärr fallerade schemat helt och hållet dels p.g.a. sommarens jourbörda och dels p.g.a. tillökning i familjen. Det sista gav mig dock tillfälle att sätta av en månads pappaledighet inför den muntliga delen. Min stackars fru fick göra det riktiga jobbet och sköta barnen medan jag skötte barn... ortopedi. Hon fick dock sin belöning genom att följa med till Dublin. Det tog en månads intensiv läsning men när jag kom till Dublin kände jag mig mycket bättre förberedd och hade mycket mer självförtroende än för ett år sedan i Stockholm. Georgios namn lurade EBOT Två och en halv timmes förhör varvid jag hade äran att ha professor Olle Svensson som en av

Alicjas EBOT-intryck Jag bestämde mig att ta EBOT-examen för att ge mig själv en utmaning, testa mina ortopedikunskaper på europeisk nivå samt för att meritera mig för framtiden. Jag hade ingen aning om på vilken nivå EBOT-examen låg men det visade sig att de flesta skriftliga och muntliga frågor var relevanta och på lämplig nivå. Det kändes också mycket betryggande att vi i Sverige får en utbildning på hög nivå och kan jämföra oss med resten av Europa. Enda chansen bli dansk specialist

Varför ta EBOT examen?

Georgios Tsikandylakis. Hans medförfattare Alicja är flitig i OM:s spalter och syns på bild på sid. 65.

mina examinatorer avseende basvetenskap. I vanliga fall ska examinanden inte träffa någon examinator från samma land men eftersom varken jag eller mitt namn ser svenskt

Vägen till EBOT-examen kräver en ganska stor insats men vi tror det lönar sig både på kort och lång sikt. Man ökar sin självinsikt och självförtroende samt får en kvalitetsstämpel på sin ortopediska kunskap. Vi tror att ett EBOT fellowship kommer att väga allt tyngre i framtiden, ju mer ortopedi globaliseras, och vi rekommenderar starkt våra kollegor och framförallt nyblivna specialister att ta steget och bli EBOT fellows.

Alicja Bojan Georgios Tsikandylakis

EBOT fellows

Ortopediskt Magasin 4/2012 59

Patientsäkerhetsarbetet:

Nu kommer rondverktyget Patientsäkerhetskommittén är nu en välfungerande enhet inom SOF som har varit med och sjösatt projekt som kursen Ledarskap för patientsäkerhet inom ortopedi i samarbete med Patientförsäkringen LÖF, och också bidragit till arbetet med En rökfri operation. Kommittén har breda kontaktytor inom svensk sjukvård och använder på olika vis dessa. Vi har begränsade resurser att själva ansvara för att specifika projekt utförs, utan når resultat genom samarbete med flera olika organisationer och verksamheter. Av Anne Garland och Pelle Gustafson

edlemmar är Pelle Gustafson, chefläkare, Patientförsäkringen LÖF, Stockholm; Anne Garland, specialistläkare, Visby; Birgitta Lagerqvist, chefläkare, Halmstad; Göran Magyar, chefläkare, Halmstad; Olle Svensson, professor, Umeå samt Erik Vestberg, specialistläkare, Kalmar. Vad är nu närmast på gång? Levnadsvaneprojektet är ett projekt som drivs i samarbete med SLS och flera andra specialitetsföreningar. Målet är att på ett enkelt sätt integrera samtal kring patienters levnadsvanor och riskfaktorer i våra dagliga konsultationer. Tönu Saartok är SOF:s ansvarige. Bland annat planeras ett program till Riksstämman om En Rökfri Operation, och ett brev iämnet är på väg ut till klinikerna inom kort. PRISS Alla landets enheter är nu reviderade, vilket formellt leder till att projektets första fas avslutas enligt plan vid årsskiftet 2012-2013. Men PRISS som idé avslutas inte – tvärtom! Tre expertgrupper har tillsatts och dessa arbetar nu med att ta fram ”best practice” för 1) selektion och förberedelse av patienter inför ledprotesoperation,

60 Ortopediskt Magasin 4/2012

Anne Garland.

2) antibiotikaprofylax,samt 3) optimal tidig uppföljning. Dessutom provas i november tanken om regionalauppföljningsmöten i Södra sjukvårdsregionen, en idé som om den faller väl ut kommer attgenomföras i hela landet. Anna Stefansdottir, SUS, vikarierar för Tore Dalén

som utan vidarekan tituleras PRISS ortopediska motor. Rondverktyget Rondverktyget är ett verktyg för att belysa 8 olika riskområden i avdelningsarbetet som

Pelle Gustafsson föreläser om patientsäkerhet.

patientsäkerhetskommittén har tagit fram i samarbete med medicine kandidaterna Kristin Anveden och Malin Kollind vid Lunds Universitet. SKL och Patientförsäkringen LÖF arbetar nu med att ta fram ett webb-baserat verktyg, vilket ska presenteras på Nationella Patientsäkerhetskonferensen i januari 2013. Pelle Gustafson har också efter Ortopediveckan i Kristianstad delat ut verktyget i sin nuvarande form till 5 - 6 kliniker, med önskemål om förbättringsförslag.

förväntas av oss och vi fick flera bra uppslag för fortsatt arbete. Det som efterfrågas från de kliniker som besvarade enkäten kan grovt delas upp i områdena utbildning, hjälp till följsamhet till rutiner och riktlinjer samt frustration över dåligt fungerande IT-system. Glädjande många kloka och insiktsfulla kommentarer kom in, vilka vi tolkar som dels bevis på ett allt större engagemang i frågan, men också att flera kliniker i landet har kommit långt i sitt arbete för en säkrare ortopedisk vård!

Operationsverktyget

Socialstyrelsen hälsade på

Operationsverktyget är ett projekt, som bygger på principerna i Rondverktyget, men som omfattar de viktiga händelserna runt en operation. Detta är också under utveckling. Ett andra syfte med detta verktyg, förutom att förbättra följsamheten till klinikens rutiner i samband med operation, är att detta verktyg ska kunna vara ett lämpligt projekt i ST-utbildningen inom ortopedi.

Vid kommitténs senaste möte i september gästades vi av Michael Soop, medicinalråd från Socialstyrelsen. Michael var intresserad av hur vårt patientsäkerhetsarbete kan påverka det regeringsuppdrag Socialstyrelsen har att beskriva utvecklingen av patientsäkerheten i Sverige, men också av hur kommittén arbetar.

Verksamhetscheferna svarade dåligt Enkäten till landets verksamhetschefer renderade en relativt låg svarsfrekvens. Det framkom att vår egen uppfattning om vad kommittén ska arbeta med ligger väl i linje medvad som

Kommitténs arbete fortsätter. Har du synpunkter, idéer eller frågor, tveka inte att höra av dig!

Anne Garland

Specialistläkare, Visby lasarett

Pelle Gustafson

a.se

rtopedic

rdico www.no

chefläkare Patientförsäkringen LÖF

Ortopediskt Magasin 4/2012 61

Så kallade bind feet, resultatet av en mångtusenårig kinesisk tradition.

Ortopedi i Hongkong “svensk” och professionell Stiftelsen Kvinnliga ortopeders stiftelse (BGS) har i år haft glädjen att för första gången dela ut stipendium till två kollegor. De som erhållit stipendium är Alicja Bojan och Aina Danielsson som båda avser att använda stipendiet till studie/forskningsresor. Nedan följer en rapport från Alicjas resa till Hongkong.

ongkong är en mycket ”busy”, artificiell, högt utvecklad region på 1098 kvadratkilometer och har en befolkning på över 7 miljoner. Hongkong har en modern infrastruktur som kännetecknas av en skog av allt högre och finare skyskrapor. Ändå har det bevarat sin charm med den gamla koloniala Victoriafärjan, den hisnande hamnutsikten, en brant spårvagn upp till Peak utsiktspunkt, hundratals livliga

62 Ortopediskt Magasin 4/2012

Av Alicja Bojan och färgstarka marknader och mycket vänliga människor. Efter min korta privata vistelse där förra året blev jag väldigt nyfiken på hur Hongkong hanterar och behandlar sina traumapatienter. Jag bestämde mig för att bli visiting doctor för att ta reda på mer. Jag kontaktade dr Taglang, min tidigare forskningshandledare från Strasbourg som har goda kontakter med flera ortopeder i Hongkong. Jag fick en inbjudan från profes-

sor KS Leung från Prince of Wales Hospital för ett två veckors långt fellowship i september. Jag ansökte och fick ett resebidrag från Kvinnliga Ortopeders Stiftelse (alias BGS ) och så bar det iväg! The Hong Kong Special Administrative Region (HKSAR) betjänas av 13 stora offentliga sjukhus, vardera med sin egen akutmottagning och innefattande en mängd olika specialiteter. Patienter med större trauma tas in till 7 av de

Ändå får detta till följd att akutmottagningar är överfulla… utan ortopeder … akuten bemannas av akutläkare och AT-läkare. En ung ortopedspecialist tjänar 80 000 HKD (ca 67 000 kr), skatten är cirka 17%, samtidigt är boendekostnaderna är mycket höga (lägenhetspriserna ligger på 60000 SEK/kvadratmeter. Den regelbundna arbetstiden är 7:30 till 17:00 utan ersättning för jourtid. Traumateamet Avdelningen för ortopedi och traumatologi på Prince of Wales Hospital, som grundades 1982, har 40 ortopeder anställda och har 120 sängar för alla ortopediska subspecialiteter. Traumateamet drivs av professor KS Leung och överläkare dr Tang, som var min mentor under de två veckorna. Ytterligare fem andra yngre specialister och ST-läkare utgör hela teamet. Även om det inte fanns någon kvinnlig ortoped var kollegorna mycket öppna och respektfulla mot mig och jag integrerades snabbt (att äta grisfötter och sticky rice till lunch tillsammans måste vara ett gott tecken på detta!). Den första måndagen, slutligen, efter att ha involverat säkerhetspersonal för att hitta avdelningen 9C på detta stora moderna sjukhus, träffade jag dr Tang. Det var operationsdag och han tittade igenom en mängd röntgenbilder. Det fanns en ung man med radius- och ulnadiafysfrakturer och omedelbart blev jag tillfrågad om operativa tekniska detaljer och mina preferenser – ”ein sportlicher Start”. En sådan utmanande, stimulerande och utbildande atmosfär upplevde jag hela tiden. Vi gick rond på avdelningen och träffade nya patienter. Det var ST-läkarens uppgift att rapportera patienten och visa upp röntgenbilder. Själva avdelningen var mycket ljus och rymlig med öppna rum med glasväggar ut mot korridoren och upp till 6 patienter i varje rum.

Prince of Wales Hospital till höger i bilden.

13 sjukhus i Hongkong som har neurokirurgiska anläggningar. Dessa enheter är likvärdiga med ”trauma level 1 center”. Prince of Wales Hospital of the Chinese University of Hong Kong är ett av dem.

(51%) och industriolyckor (ca 15%). Skjutvapenskador är ovanliga, det förekommer bara 12-15 fall årligen. Den kvinnliga befolkningen i Hongkong är den äldsta i hela världen med en medelålder på 86 år, alltså tas en mycket stor mängd geriatriska frakturer om hand.

Statligt subventionerad sjukvård Ständig ortopedbrist Patientvården subventioneras av staten (freefor-all) och staten använder cirka 3% av BNP varje år till sjukvård. Den medicinska utbildningen har sitt ursprung i det brittiska systemet och ST-läkare avlägger den brittiska specialistexamen. De trauma som behandlas utgörs av framför allt fallolyckor (35%), trafikolyckor

Det finns ungefär 300 ortopeder i Hong Kong (!) och primärvården är underbemannad. Traditionella kinesisk medicin har dock en stark plats i samhället och patienter med enkla ortopediska skador behandlas av s.k. bone setters (ganska framgångsrikt).

Klinisk vardag Traumateamet delar två akuta operationssalar med andra kirurgiska specialiteter. Så ibland fick man vänta många långa timmar på sin tur. Under svårare operationer fanns det minst tre ortopeder i OP i utbildningssyfte (ibland hela traumateamet). Dr Tang förklarade och ställde många frågor om ingreppen hela tiden. De ortopediska implantat som används, köps mestadels från Stryker och Synthes. Jag tyckte mycket om deras kirurgiska filosofi som är mycket ”open-minded” och biologisk och tar hänsyn till patientens tillstånd och behov. Till

Ortopediskt Magasin 4/2012 63

Dr. Tang opererar en bäckenfraktur med navigation (ovan), SI-skruvar placeras perfekt i sacrum (t.h.).

exempel, opereras ca 5% av alla höftfrakturer inte alls p.g.a. medicinska skäl. All information och meddelanden på operationsavdelningen gjordes på kantonesiska och engelska. Det fanns även anglosaxisk personal som kommunicerade endast på engelska. Personalen är mycket ambitiös och påminnelser för OP-sköterskor om de senaste fel som förekommit avseende instrumenträkning, fel kirurgi eller fel utdelade läkemedel hänger

64 Ortopediskt Magasin 4/2012

inramade på väggen bredvid personalrummet. Denna traumaenhet kring professor Leung och dr Tang är en av de första i välden som började använda navigationsteknik för trauma. Den används främst för bäckenfrakturer, men också för tibiakondyl- och Pipkinfrakturer. Nyckel till att navigationen fungerar snabbt och smidigt (och elegant) under operationen är att de har bildat ett mycket erfaret team med ortoped, IT tekniker och röntgenassistent. Jag

fick chansen att se två operationer på patienter med bäckenfrakturer som opererats med hjälp av navigation. Dr Tang använder ofta minimalinvasiv teknik med enbart kanylerade skruvar. Det såg verkligen imponerande snabbt och elegant ut. Senare erkände Dr Tang att de var tvungna att själva skriva om programvaran i början för att kunna använda den. Onsdagar och fredagar hade man mottag-

Buehren från Murnau, Tyskland och professor Mellick Chehade från Adelaide. Några kinesiska kollegor var förbluffade att se en kvinnlig ortoped, och mina indiska och filippinska kollegor skrattade åt att vi i Mölndal bara behandlar 1-3 öppna frakturer per månad (hos dem är det tvärtom, mest öppna frakturer). Tredimensionell förståelse

Jag presenterar vår ortopedklinik på AADOårsdagen.

ning som var uppdelad på vuxna och geriatriska patienter. Varje gång mötte 4 läkare 60-70 patienter under cirka tre timmar. Patientkontakten var mycket mer formell än i Sverige och kanske var det därför det gick mycket snabbare. Jag var mycket förtjust i att de använde en liten C-båge på mottagningen för att göra postoperativ genomlysning med olika frågeställningar. En gång i månaden rapporterade och analyserade en ST-läkare dödsfall på kliniken och tanken var att dra slutsatser för att bli bättre på patientvård. Jag tyckte att det var smart att förutom patientklagomål rapporterade de också positiva patientkommentarer på deras APT-liknade morgonmöte. AADO-årsdagen och kurs i navigation på bäckenfrakturer Tiden för min vistelse i Hongkong valde jag inte av en slump. Jag var samtidigt inbjuden till kursen i navigation på bäckenfrakturer och 20-årsjubileet av Asian Association for Dynamic Osteosyntesis. Det visade sig att min tidigare handledare från Strasbourg dr Taglang var tvungen att avbryta sitt besök och jag fick äran att ersätta honom och ge en presentation om vårt gemensamma forskningsämne, trochantära frakturer och Gammaspiken. Jag passade på att presentera vår klinik i Göteborg/Mölndal och det visade sig att de har mycket respekt och intresse framför allt för det svenska protesregistersystemet inklusive det senaste Svenska Frakturregistret. Jag skapade många nya kontakter och träffade bland annat dr Rosenwasser från New York, professor

Det var min första kadaverkurs och den genomfördes på ett mycket professionellt sätt. Kanske navigatiosbaserad minimalinvasiv teknik för bäckenfrakturer var lite för avancerat för mig, däremot förstod jag den allmänna idén bakom den med sina för- och nackdelar. Kursen i 3D-navigation var en fantastisk möjlighet att lära sig att förstå ett sådant tredimensionell ben som bäckenet. Jag var imponerad av klinikens Orthopaedic Learning Centre, en undervisninganläggning där de håller kurser (oftast på kadaver), nästan varje månad (alltid på helger för att inte för-

lora den kliniska tiden), på en mycket hög nivå. Ute i Asien, upptäckte jag en för mig helt ny ortopedisk värld med mycket ambitiösa disciplinerade hårt arbetande människor som bryr sig om sina patienter och är måna om att förmedla kunskapen till yngre kollegor. Jag måste erkänna att jag var förbluffad av över hur de på ett visst sätt är väldigt ”svenska” i Hongkong. De lyckas kombinera öppen demokratisk vänlig arbetsatmosfär med respekt, klara riktlinjer och den uppenbara hierarkin. En riktig internationell klass för sig. Jag rekommenderar varmt en fellowshipvistelse på detta sjukhus (ansökningar om 4 veckor eller 6 månader kan göras genom OTC stiftelse). Jag skulle vilja tacka Kvinnliga Ortopeders Sällskap för stipendiet som möjliggjorde denna resa och gav mig en sådan överraskande bra erfarenhet!

Alicja Bojan

Specialistläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Kvinnliga ortopeders stiftelse (BGS)

utlyser rese/forskningsbidrag på 20.000 kr Bidraget kan sökas för yrkesmässig utveckling i form av resa för besök på annan klinik, deltagande i kurs/konferens eller forskningsarbete inom den ortopediska specialiteten för att främja kvinnliga ortopeders fortbildning. Ansökan inskickas till stiftelsen BGS sekreterare, Helena Brisby, per e-mail: helena.brisby@vgregion.se Ansökan ska innehålla uppgifter om sökanden i form av ett kort CV (1 sida) och vad bidraget avses att användas till (max 2 sidor) Sökanden måste vara medlem i Svensk Ortopedisk Förening. Sista ansökningsdag är 31/1 2013 Bidraget överlämnas i samband med SOF:s årsmöte 2013 Redovisning av erhållna bidrag görs genom rese/forskningsrapport i format som kan publiceras i OM.

Stiftelsen BGS, Kvinnliga Ortopeder i Sverige

Ortopediskt Magasin 4/2012 65

i n -

spalten

Ölets lov Vinet får vika för julebrygd

u är det julöl igen! De flesta julölsorter bryggs på kraftigt rostad malt vilket ger en mörkt brun eller rödaktig färg och rökiga smaknyanser. Alla sorter i julsortimentet är antingen varianter på ”Ale” eller mörka ”Lager”-öl. Ale bryggs vid rumstemperatur med jästsorten ”saccharomyces cerevisiae”, jästen flyter upp under jäsningens gång och man får en överjäst öl med lite större sötma. 30 liter jul från Hedemora Ett bra exempel på en överjäst julöl är Oppigårds ”Winter Ale” från Hedemora som domineras av kraftiga malttoner. En påtaglig beska kontrasterar sötman mer än i många andra Ale-sorter. Denna beska beror på frikostigt använt humle som också ligger bakom det tydliga inslaget av citrusaromer vilket ger ölen en frisk karaktär. Allt detta och den i sammanhanget återhållsamma alkoholhalten på 5,3% gör denna julöl till ett mycket bra val som måltidsdryck till julmaten. Finns även på 30-liters fat och påstås vara ännu godare i färsk tappning! Ett uppstickarbryggeri grundat så sent som 1994 i Denver, Colorado, gör också en mycket god överjäst julöl som vunnit priser på flera amerikanska ölfestivaler. Deras maltbetonade ”Hibernation Ale” på 8,7% har ett ljusbrunt skum och en kraftigt rökig arom med kaffetoner där sötman är påtaglig. Trots den relativt höga alkoholhalten känns ”Hibernation” rund och god utan att verka alltför tung.

66 Ortopediskt Magasin 4/2012

En lite tyngre Ale är Mikkellers ”Santa’s Little Helper” från ett mikrobryggeri i Köpenhamn. Den utvecklar ett underbart brunt skum och en kraftig, rökig maltarom med inslag av citrus. Den är lite sötare och har en alkoholhalt på 9,1% vilket gör den till ett mycket gott komplement till ostbrickan efter maten. Som andra starka Ale ska den helst inte serveras kylskåpskall utan gärna svalt rumsvarm som ett dessertvin. Men nu till Lager-ölen! Använder bryggmästarna andra saccharomyces-arter - exempelvis den som faktiskt är uppkallad efter danske ölmagnaten Carlsberg! - och hålls jäsningstemperaturen strax över nollan får man underjästa ölsorter av typ ”Lager”. En mycket god mörk lageröl görs av Bostonbaserade Samuel Adams. Deras ”Winter Lager” bryggs på vetemalt och humle spetsad med en kryddblandning innehållande vietnamesisk kanel och torkade apelsinskal. Denna krydd arom kan man tydligt smaka igenom de söta och rökiga tonerna, och allt balanseras av en behaglig beska. Med en alkoholhalt på 5,5% är denna julöl ingen tungviktare utan utmärkt att ha på matbordet. Östersjöns Robin Hood En lite starkare lageröl är tyska ”Störtebeker Weihnachts-Bier” från halvön Rügen, uppkallad efter en Robin Hood-liknande pirat

som överföll de medeltida Hansa-skeppen på Östersjön och som påstås ha delat bytet med fattiga fiskare. Störtebekers julöl hamnar på 6,5%, den har mörka choklad- och malttoner och man anar en fläkt av svarta vinbär. Brasöl från Uppsala Låt en Uppsala-öl bryggd enligt den engelska ”Stout”-traditionen avsluta julfrossandet: ”Mohawk Whiteout Stout” är en nästan svart, överjäst öl. Den är framställd på hela nio maltsorter, balanserar sötma och beska på ett angenämt sätt och har en svag citrusarom. Denna sträva, mycket kraftfulla öl på 9,7% med sitt kraftiga, bruna skum passar utmärkt framför brasan. God Jul!

Nils Hailer

Docent, överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

COPAL

Eftersom mycket beror på revisionen ent och modern Lär dig mer om bencem m vår utbildnings plattfor cementerings teknik på

emy.com www.heraeus-palacad

COPAL® – produktlinjen för revisionsendoprotetik Allt från samma ställe: Vare sig det rör sig om revisioner i ett eller två steg, så har COPAL® cement många användningsområden för pålitlig ochbindividuell användning. COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller tvåbsteg COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer)

Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

Ortopediskt Magasin 4/2012 67

Hall Powered Instruments System ®

42 blade configurations designed to support large bone procedures using the Hall MPower 2 handpiece ®

Intrex

Oscillating Saw Blades

Exceptional Cutting Performance

COM M I TTED TO I N N OVAT IO N BATTERY ACCESSORIES

OSCILLATING SAW

RECIPROCATING SAW

WIRE/PIN DRIVING

68 Ortopediskt Magasin 4/2012

Linvatec Sweden Datavägen 10D S-436 32 Askim Phone: +46 (0)31 337 90 30 Fax: +46 (0)31 337 90 31 www.linvatec.com

Litteraturhänvisningar Referenser som saknas i papperstidningen av utrymmesskäl Pompes hörna, sid. 6: 1) http://runeberg.org/authors/holmstri.html http://www.familjeliv.se/Forum-3-123/m56538156.html http://www.svd.se/kultur/det-gor-ont-nar-namn-ska-sattas_7489228.svd http://www.aftonbladet.se/wendela/barn/article14262902.ab http://www.bt.se/nyheter/boras/efternamn-genom-tiderna(843869).gm

Preoperativ helkroppstvätt, sid. 20: 1. Price PB. New studies in surgical bacteriology and surgical technique with special reference to disinfection of the skin. JAMA 1938;111:1993–1996. 2. Socialstyrelsens. Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag, 2006. 3. Nielsen ML, Raahave D, Stage JG, Justesen T. Anaerobic and aerobic skin bacteria before and after skin-disinfection with chlorhexidine: an experimental study in volunteers. J Clin Pathol 1975;28(10):793–7. 4. Paulson DS. Efficacy evaluation of a 4% chlorhexidine gluconate as a full-body shower wash. Am J Infect Control 1993;21(4):205–9. 5. Brandberg A, Holm J, Hammarsten J, Schersten T. Postoperative wound infections in vascular surgery – effect of preoperative whole body disinfection by shower-bath with chlorhexidine soap. In: Academic Press Inc (London) and the Royal Society of Medicine; 1979:71–75. 6. Whilborg O. The effect ofwashingwith chlorhexidine soap on wound infection rate in general surgery. A controlled clinical study. Ann Chir Gynaecol 1987; 76(5): 263-265. 7. Hayek LJ, Emerson JM, Gardner AM. A placebo-controlled trail of the effect of two preoperative baths or showers with chlorhexidine detergent on postoperative wound infection rates. J Hosp Infect 1987; 10(2): 165-72. 8. Ayliffe GA. A comparison of pre-operative bathing with chlorhexidine-detergent and non-medicated soap in the prevention of wound infection. J Hosp Infect 1983; 4(3):237-44. 9. Leigh DA. Total body bathing with “Hibiscrub” (chlorhexidine) in surgical patients: a controlled trail. J Hosp Infect 1983;4(3): 229-35. 10. Webster J. The Cochrane Library 2011, Issue 10. 11. Jakobsson JA, Perlkvist A, Wann-Hansson C. Searching for evidence regarding prevent surgical site infections: A systematic review. Worldviews Evid Based Nurse, 2010.

using preoperative disinfection showers to

12. SBUs upplysningstjänst 2011-09-12

Ortopediskt Magasin 4/2012 69

Indikationer i tandvården, sid. 36: AAOS Information statement. Antibiotic Prophylaxis for Bacteremia in Patients with Joint Replacements. 2009; http://www.aaos.org/about/ papers/advistmt/1033.asp AAOS Now 2009 www6.aaos.org/news/PDFopen/PDFopen.cfm?page_url=http://www.aaos.org/news/aaosnow/may09/cover2.asp American Dental Association; American Academy of Orthopaedic Surgeons. Advisory statement. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 1997; 128: 1004-8. American Dental Association; American Academy of Orthopedic Surgeons. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. J Am Dent Assoc 2003; 134: 895-8. American Academy of Orthopedic Surgeons. Information statement: antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replacements. www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp Aminoshariae A, Kulild J. Premedication of patients undergoing dental procedures causing bacteremia after total joint arthroplasty. J Endod. 2010 Jun;36(6):974-7 Assael LA. Oral bacteremia as a cause of prosthesis failure in patients with joint replacements. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:1789–90. Bagg J, Sweeney MP, Harvey Wood K, Wiggins A. Possible role of Staphylococcus aureus in severe oral mucositis among elderly dehydrated patients. Microb Ecol Health Dis. 1995;8:51–6. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y: Relation between mouth and haematogenous infections in total joint replacement. BMJ 1994;309:506-508. Bauer T, Maman L, Matha C, Marmoudy P. Dental care and joint prostheses. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2007;93:607–18. Berbari EF, Hanssen AD, Duffy MC, Ilstrup DM, Harmsen WS, Osmon DR: Risk factors for prosthetic joint infection: case-control study. Clin Infectious Dis 1998; 27:1247-1254. Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50:8-16 Berendt AR. Infections of prosthethic joints and related problems. In: Cohen J, Powderly WG, eds. Infectious diseases, second ed., vol. 1, chap. 53. Edinburgh: M Mosby; 2004, p. 583-9. Blomgren J, Heimdahl A, Struwe J. Antibiotikaprofylax sällan indicerad inom tandvården. Läkartidningen. 2009;52:3485–6. van der Bruggen JT, Mudrikova T. Antibiotic prophylaxis not indicated in dental procedures in patients with a joint prosthesis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1575. Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH: Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother 1989;23:676-680. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Current concepts review: prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint replacement. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:1755–70. Esposito S, Leone S. Prosthetic joint infections: microbiology, diagnosis, management and prevention. Int J Antimicrob Agents. 2008;32:287– 93. Geipel U. Pathogenic organisms in hip joint infections. Int J Med Sci. 2009;6:234–40. Guntheroth WG. How important are dental procedures as a cause of infective endocarditis? Am J Cardiol. 1984;54:797–801. Jackson MS, Bagg J, Kennedy H, Michie J. Staphylococci in the oral flora of healthy children and those receiving treatment for malignant disease. Microb Ecol Health Dis. 2000;12:60–4. Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986 Apr;61(4):413-7

70 Ortopediskt Magasin 4/2012

Jacobson JJ, Patel B, Asher G, Woolliscroft JO, Schaberg D. Oral Staphylococcus in older subjects with rheumatoid arthritis. J Am Geriatr Soc. 1997;45:590–3. Kaar TK, Bogoch ER, Devlin HR. Acute metastatic infection of a revision total hip arthroplasty with oral bacteria after noninvasive dental treatment. J Arthroplasty. 2000;15:675–8. Kotzé MJ. Prosthetic joint infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthop Reviews 2009;1:e7 Kuong EE, Ng FY, Yan CH, Fang CX, Chiu PK. Antibiotic prophylaxis after total joint replacements. Hong Kong Med J 2009 Dec;15(6):458-62 Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ, Berry D, Parvizi J. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population. Clin Orthop Relat Res 2010;468(1):52-6 Lauber C, Lalh SS, Grace M, Hayden Smith M, MacDougal K, West P, Compton S. Antibiotic Prophylaxis Practices in Dentistry: A Survey of Dentists and Physicians www.cda-adc.ca/jcda/vol-73/issue-3/263.html LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999; 81; 56-9. Little JW. Patients with prosthetic joints: are they at risk when receiving invasive dental procedures? Spec Care Dentist 1997 Sept-Oct;17(5):153-60 Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB; American Academy of Oral Medicine. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc. 2010 Jun; 141(6):667-71 Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses: a review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat Res 1988; 229: 131-42. Marek CL, Ernst EJ. The new American academy of orthopedic surgeons’ recommendations regarding antibiotic prophylaxis: where’s the evidence. Spec Care Dentist 2009; 29: 229-31. Morris AM, Howie S. Recommendations for antibiotics in patients with joint prosthesis are irresponsible and indefensible. J Can Dent Assoc 2009; 75: 513-5. Olsen I. Update on bacteraemia related to dental procedures. Transfus Apher Sci. 2008;39:173–8. Olsen I, Snorrason F, Lingaas E. Should patients with hip joint prosthesis receive antibiotic prophylaxis before dental treatment? J Oral Microbiol 2010 Aug 30;2.doi: 10.3402/jom.v2i0.5265. Oswald TF, Gould FK. Dental treatment and prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br. 2008;90-B:825–6. Pallasch TJ, Slots J. Antibiotic prophylaxis and the medically compromised patient. Periodontology 2000. 1996;10:107-38 Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984 Jan-Feb;182:117-26 Rompen JC, Schrier JC, Walenkamp GH, Verheyen CC. Indications for antibiotic prophylaxis in patients with a prosthetic joint. (Artikeln på holländska). Ned Tijdschr Geneeskd 2008 Oct 18;152(42):2282-6 Rubin R, Salvati EA, Lewis R: Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg. 1976;41:13-23. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br. 1997;79-B:521–2. Seymour RA, Whitworth JM, Martin M. Antibiotic prophylaxis for patients with joint prostheses: still a dilemma for dental practitioners. Br Dent J. 2003;194:649–53. Skaar DD, O’Connor H, Hodges JS, Michalovicz BS. Dental procedures and subsequent prosthetic joint infections: findings from the Medicare Current Beneficiary Survey. J Am Dent Assoc. 2011 Dec;142(12):1343-51 Small H, Casey AL, Elliott TSJ, Rollason J, Hilton AC, Ball S. The oral cavity – an overlooked site for MRSA screening and subsequent decolonisation therapy? J Infect. 2007;55:378–9. Smith AJ, Jackson MS, Bagg J. The ecology of Staphylococcus species in the oral cavity. J Med Microbiol 2001; 50: 940-6. Stefánsdóttir A. The infected knee arthroplasty. Thesis. Lund University, 2011 SHPR årsrapport 2011. (www.shpr.se/Libraries/Documents/AnnualReport-2010-3.sflb.ashx) Svensk Infektionsläkarförenings vårdprogram för led- och skelettinfektioner 2008 http://www.infektion.net/sites/default/files/pdf/Vardprogram_ led_och_skelett_2008.pdf

Ortopediskt Magasin 4/2012 71

Tawara Y, Honma K, Naito Y. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and Candida albicans on denture surfaces. Bull Tokyo Dent Coll. 1996;37:119–28. Tomás L, Alvarez M, Limeres J, Tomás M, Medina J, Otero JL, et al. Effect of chlorhexidine mouthwash on the risk of postextraction bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28:577–82. Tong D, Theis JC. Antibiotic prophylaxis and invasive dental treatment in prosthetic joint patients. NZ Med J. 2008 Aug 22;121(1280):45-52 Uçkay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008; 90-B: 833-8. Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Total knee arthroplasty infections associated with dental procedures. Clin Orthop Relat Res. 1997;343:164– 72. Wijngaarden S, Kruize AA. Antibiotic prophylaxis indicated in dental procedures in patients with a joint prosthesis. (Artikel på holländska) Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1574. Zimmerli W, Ochsner PE. Management of infection associated with prosthetic joints. Infection 2003;31(2):99-108

Studie av hyperglykemi, sid. 40: Acott AA, Theus SA, Kim LT. Long-term glucose control and risk of perioperative complications. Am J Surg. 2009 Nov;198(5):596-9. Gandhi R, Razak F, Davey JR, Mahomed NN. Metabolic syndrome and the functional outcomes of hip and knee arthroplasty. J Rheumatol. 2010 Sep; 37(9):1917-22. Jämsen E, Nevalainen P, Kalliovalkama J, Moilanen T. Preoperative hyperglycemia predicts infected total knee replacement. European journal of Internal Medicine. Vol 21, Issue 3, June 2010, Pg 196-201 Kyo Moon H, Dong Han C, Hwan Yang I, Soo Cha B. Factors Affecting Outcome after Total Knee Arthroplasty in Patients with Diabetes Mellitus. Yonsei Med J 49(1):129-137, 2008 Lohmander LS, Gerhardsson de Verdier M, Rollof J, Nilsson PM, Engström G. Incidence of severe knee and hip osteoarthritis in relation to different measures of body mass: a population-based prospective cohort study. Ann Rheum Dis 2009;68:490-496 Marchant MH Jr, Viens NA, Cook C, Vail TP, Bolognesi MP. The impact of glycemic control and diabetes mellitus on perioperative outcomes after total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009 Jul; 91(7):1621-9. Mork PJ, Holtermann A, Lund Nilsen TI. Effect of body mass index and physical exercise on risk of knee and hip osteoarthritis: longitudinal data from the Norwegian HUNT Study. J Epidemiol Community Health 2012 doi:10.1136/jech-2011-200834 NDR, Nationella Diabetesregistrets årsrapport 2010, www.ndr.nu Rizvi AA, Chillag SA, Chillag KJ. Perioperative management of diabetes and hyperglycemia in patients undergoing orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2010 Jul;18(7):426-35. Review. PubMed PMID: 20595135. Statistiska centralbyrån, SCB (Undersökningarna av levnadsförhållanden, ULF) 2011, www.scb.se Svenska knäprotesregistrets årsrapport 2011, www.knee.nko.se

72 Ortopediskt Magasin 4/2012

Ovanstående är referenserna till artikeln om smärtuppfattning på sid. 46, gjorda i någon sorts bildformat som tyvärr inte gick att ändra.

Nattkorsett, sid. 49: 1. Lee C., Hwang C., Kim D., Kim J., Lee M., Yoon S., Lee D. (2012). Effectiveness of the Charleston night-time bending brace in the treatment of adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop Jun;32(4):368-72 2. Gepstein R et al. (2002). Effectiveness of the Charleston Bending Brace in the Treatment of Single-Curve Idiopathic Scoliosis. Journal of Pediatric Orthopaedics, 22:84-87 3. Trivedi JM et al. (2001). Results of Charleston Bracing in Skeletally Immature Patients with Idiopathic Scoliosis. Journal of Pediatric Orthopaedics 21:277-280 4. Prince C T et al. (1990). Nighttime Bracing for Adolescent Idiopathic Scoliosis with the Charleston Bending Brace. Spine nr 12 vol 15:1294-1299 5. Janicki JA, Poe-Kochert C, Armstrong DG, Thompson GH. (2007). A comparison of the thoracolumbosacral orthoses and providence orthosis in the treatment of adolescent idiopathic scoliosis: results using the new SRS inclusion and assessment criteria for bracing studies.

Ortopediskt Magasin 4/2012 73

J Pediatr Orthop. Jun; 27(4):369-74. 6. YrjĂśnen T., Ylikoski M., Schlenzka D., Kinnunen R., Poussa M. (2006). Effectiveness of the Providence nighttime bracing in adolescent idiopathic scoliosis: a comparative study of 36 female patients. Eur Spine J. Jan 21, 1-5 7. Dâ&#x20AC;&#x2122;Amato CR, Griggs S, McCoy B. (2001).Nighttime bracing with the Providence brace in adolescent girls with idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). Sep 15;26(18):2006-12.

74 Ortopediskt Magasin 4/2012