Ortopediskt Magasin 1 2013 by mikael torneman

Ortopediskt Magasin 1/2013 1

2 Ortopediskt Magasin 1/2013

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2013 vecka 13, 23, 40 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post sofkansli@ortopedi.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post m.lilja@ossur.com Specialistläkare Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com Specialistläkare Ola Rolfson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal, tel 031-342 10 00, fax 031-87 23 53, epost ola.rolfson@vgregion. se

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan. Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se. Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Mikael Törneman, tel 073-22 93 222, epost mikael@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 1 2013. ISSN 0349-733X 3 Ortopediskt Magasin 1/2013

Ska AT försvinna i den nya läkarutbildningen? FOTO: Börje Ohlsson .

innehåll ledaren EU-utbildning à la all inclusive

fantasi eller framtid Om 3D-printing

pompes hörna Inget att skratta åt

sof-hörnan Patientsäkerhetsstipendium

tyskt pris Per Aspenberg hyllad

epiphysen Klinikens behov eller forskningens

läkarutbildningen Slopad AT på förslag

silikonliner En studie 42

poliopatienten Vad kan ortopedtekniken göra?

octf Nu också i Sverige

polio Många med resttillstånd

armamputerade Projekt för livskvalitet

protespatienten och tandvård Antibiotika behövs

första gången i asien ISPO-möte i Indien

årets avhandling Om höftfrakturer

det bidde en svensk Ny ordförande i ISPO

sko med rullsula Bra för diabetesfoten

kandidatuppsatser Svenska presentationer

är du en ledare? Ny kurs 27

transradialt amputerade Ny hylstyp 52

dupuytrens kontraktur Ny behandling

mof Vad är det?

uppsala 2013 En historia för sig

solskenshistoria Nattlig taxi räddade benet

vem ska leda ortopedin? Pengarna v/s professionen

vinspalten Allt ni inte visste om Schweiz

Medarbetare i detta nr: Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Magnus Karlsson, magnus.karlsson@med.lu.se Hans Mallmin, hans.mallmin@akademiska.se Ola Rolfson, ola.rolfson@ vgregion.se Anders Wykman, anders.wykman@skane.se Karin Bernhoff, karin.bernhoff@gmail.com Michael Ullman, michael.ullman@vgregion.se Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Jenny Utbult, jenny.utbult@gmail.com Harriet Larsson, harriet.larsson@yahoo.se Kersti Samuelsson, kersti. samuelsson@lio.se Görel Kjellman, gorel.kjellman@liu.se Tore Dalén, tore.dalen@urthop.umu.se Olof Leonardsson, olof.leonardsson@skane.se Acke Jernberger, acke.jernberger@telia.com Marianne Arner, marianne.arner@sodersjukhuset.se Johanna von Kieseritzky, johanna.kieseritzky@sodersjukhuset. se Thorsten Schriever, thorsten.schriever@sodersjukhuset.se Farnoush Tabaroj, farnoush.tabaroj@ sodersjukhuset.se Jesper Ohlsson, jesper.ohlsson@ortopedisktmagasin.se Hedvig Örneholm, hedvig. orneholm@med.lu.se Camilla Bergh, camilla.m.bergh@vgregion.se Erik Svensson, erik@ortopedteknik. se Ingela Byström Dahne, Ulla Tang, ullatang@live.se Magnus Lilja, m.lilja@ossur.com Maria Arpe, maria.arpe@hs.hj.se Lina Magnusson, lina.magnusson@hhj.hj.se Christoffer Ramirez, christoffer. ramirez@ot-center.se Daniel Söderlund, daniel.soderlund@akademiska.se, Margareta Berg, congress@ surgicon.org

Ortopediskt Magasin 1/2013 3

Bli ett med Genium.

Den nya generationen av benprotessystem. Gå som vanligt utan närmare eftertanke, bakåt och framåt, ibland fort, ibland sakta, gå uppför och nedför trappor, kliva över hinder och sitta avspänt – detta är en dröm för protesbärare som knäledssystemet Genium kan uppfylla. Nya funktionen OPG (optimerad fysiologisk gång) gör att kraftansträngningen och behovet av koordination för brukaren minskar betydligt, särskilt vid gång i sluttningar eller på ojämnt underlag.

Otto Bock Scandinavia 4 Ortopediskt Magasin 1/2013

Andra uppskattade egenskaper är: • induktiv laddning av protesen • interaktiv fjärrkontroll • fem inställbara extralägen • batteridrifttid på fem dagar • upp till 150 kg brukarvikt

AB • Tel. 011-280600 • email: info@ottobock.se • www.ottobock.se

EU-utbildning à la all inclusive

n ny läkarutbildning står för dörren. Detta får också konsekvenser för morgondagens specialistutbildning i ortopedi!

Arkitekturen bakom ortopedisk sjukvård är komplex. De flesta kirurgiska ingreppen görs inom ortopedin. Detta är naturligtvis förknippat med stora möjligheter. Eftersom andelen relativa indikationer är stort inom ortopedin fordras också ett särskilt ansvar. Rörelseorgan är visserligen väsentligen konstanta över tid om man bortser från tillväxt och åldrande, men omvärlden förändras. Från design av operationssalar och ny teknologi som ställer nya krav på fysisk och kognitiv ergonomi, situationsmedvetande, checklistor och systematiskt lagarbete till psykomotoriska färdigheter och implantat samt biomaterial. Och så evidensbaserad medicin, indikationer, tyst kunskap och läkekonst förstås. Maciej Zarembas nyligen publicerade serie i DN om sjukvårdens stora systemskifte – från läkekonst till bokföring var välinitierad. Det är tankeväckande att läsa om svensk sjukvård beskriven i termer av ultraliberal och stalinistisk på en gång. Det gläder SOF att Zaremba citerat Karin Bernhoffs kloka reflektioner kring den osynliga hand som styr prioriteringar inom sjukvården. Sjukvården behöver ett väl fungerande ledarskap Hur skall alla dessa facetter kunna integreras i framtidens ortopediutbildning? Till maximal nytta för patienter, samhälle och skattebetalare? Ett eget ansvarstagande för det livslånga lärandet är ofrånkomligt. Men fokus på t ex vårdval och sjukvårdens organisation tenderar just för tillfället att göra bilden en aning suddig vilket zoomar in betydelsen av ett välfungerande ledarskap i sjukvården. En ny EU-anpassad 6-årig läkarutbildning innebär att AT integreras i grundutbildningen som därmed blir ”All Inclusive”. Detta kommer att tvinga fram en reform av ST-utbildningen. Nya generationer av läkarstudenter och ortopeder står ständigt för dörren. Deras medfödda egenskaper må vara relativt konstanta över tid. Men deras förvärvade egenskaper och värderingar förändras kontinuerligt. Att förändra utbildning, träning och praxis är en trög process. Vi måste ständigt arbeta med dessa frågor för att kunna locka de mest begåvade och lämpade unga läkarna till ortopedin! En EU-anpassad läkarutbildning visar också på vikten av internationalisering. Här har UEMS och EBOT en viktig roll att fylla för att skapa gemensamma europeiska plattformar och miniminivåer. Hanne Hedin och Rickard Wallenstens långvariga engagemang och arbete i UEMS ortopediska sektion har varit mycket viktiga för att positionera ortopediska utbildningsfrågor i ett europeiskt perspektiv. SOF satsar på ledarutbildning Mot bakgrund av det snabbt förändrade vårdlandskapet satsar SOF nu på en skräddarsydd ledarskapsutbildning tillsammans med IFL Handelshögskolan Executive Education. Syftet är att erbjuda en avancerad ledarskapsutbildning för specialister i ortopedi. Kanske kommer några kursdeltagare också lockas till att senare genomföra en fullständig MBA-utbildning? Mer information om utbildningen presenteras längre fram i detta nummer av OM eller på www.ortopedi.se. Den nya EU anpassade läkarutbildningen innebär ”All inclusive” avseende legitimation och en ny ST-utbildning i sitt kölvatten. Dagens sjukvårdssystem ger oss också anledning att reflektera över Hippokrates ed ”…. I renhet och fromhet vill jag tillbringa mitt liv och utöva min konst….”. Det lär bli en delikat balansgång.

Li Felländer-Tsai (Som den uppmärksamme läsaren redan sett inleder vi det nya året med en ny vinjettbild. Den är tagen av Staffan Larsson.)

Ortopediskt Magasin 1/2013 5

HÖR s e p m

Tråkig läsning om gelotologi

Ett exempel är definitionen av skratt (gelotologi) i nordisk familjebok: ”En följd av täta och stötvis förlöpande utandningar, mer eller mindre högljudda, åtföljda af sammandragningar i ansiktets muskler, särskildt kring munvinkeln.” Man börjar skratta långt innan man kan tala, och skrattet har uppenbarligen viktiga biologiska och sociala funktioner. Skador/ sjukdomar i hypothalamus kan ge imperiösa skrattattacker, vilket måste vara mer socialt inkapaciterande än många andra former av inkontinens. Det humoristiska är i hög grad tidsbundet: Filmer som Pompe skrattade sig fördärvad åt som valp blir nu snarast pinsamma när man ser om dem som gamhund, och likaså de fräckisar som Pompes föräldrar nästan fick epileptiska anfall av ger idag inte några som helst kontraktioner i m. risorius. Är det inte märkligt hur tidsandan förändras med klara bäst-föredatum? Många Monty Python och Hasse å Tage-sketcher ter sig idag antikverade och bornerade, nu när man googlar fram dem på YouTube. Càrl-Gustav Lindstedt berättade att när han turnerade i 50-talets Sverige kunde man aldrig köra samma föreställningar i de

6 Ortopediskt Magasin 1/2013

större industriorterna som i de rurala folkparkerna: det som rev ner skrattorkaner i Malmö, föll platt till marken i Åhus. Herr Lindstedt hade också den professionella fördelen att bara hans apparition framkallade skratt. Kanske inte främst för hans jovialiska utseende och mimik per se, men det hade uppenbarligen bildats betingade reflexer likt Pavlovs saliverande hundar. Man förväntade sig att nu skulle det bli kul. Det kunde naturligtvis vara besvärande i vardagslivet: —Jag skulle vilja köpa ett kilo strömming. —Ha ha ha! Ett kilo strömming! Fniss, fniss, fniss. Strömming, . . Vad är roligt egentligen? Det är det oväntade och absurda som sticker ut. Ett exempel är en jordbruksdebatt anno dazumal i riksdagens första kammare. Jordbruksminister Sköld: –Inget av vad herr Lindman har sagt gagnar de svenska bönderna. Amiral Lindman: --Det är möjligt, men kunde man strö ut allt vad herr Sköld har sagt på våra svenska åkrar, skulle vi få en härlig gröda. Skrattet var öronbedövande, debatten var över. Den blide, hypersensible sagofarbrorn Beppe Wolgers skrev också Bunt ihop dom,

en föga politisk korrekt sketch som Lars Ekborg med briljans och känsla framförde. Herr Ekborg fångade väl inte riktigt dialekten, men man hör att proveniensen avses emanera någonstans från norr om Sundbyberg, kanske Uppsala. Monologen argumenterar för att man ska göra lampskärmar - sånna mä tofs på av dom skitiga lappdjävlarna. Mopedister, zigenare, hottentotter, stockholmsdjävlar och kärringar över 40 är det också bara att bunt ihop å slå ihjäl. Men upprinnelsen till Bunt ihop var provinsialläkarens i Strömsund berättelser från primärvården i norra Jämtland: Mannen som bad att få ta med ett amputerat finger hem till katten; och telefonsamtalet från den som sluntit med motorsågen. Dr Bèrgström frågar ”Är det stor skada skedd?” ”Man kan kast in hatten”. Radioshower på 40-talet spelades ofta in med publik, tills man kom på att man kunde klippa in skrattsalvor, vilket blev både billigare och bättre. Och sedan början av 50-talet spelas alla TV-komedier in med inklippta skratt. Povel Ramel betraktade skratt på burk som en stor och banbrytande innovation inom gelotologin En variant är situationskomedin. Det är timing på bråkdelar av sekunder, där longörer lätt blir till horrörer. Humorn får också en extra krydda mot en svart bakgrund: Molière dog i en hemoptys bakom scenen efter att ha gjort en succés pyramidale i den inbillningssjuke. En annan gripande rulle är när den kongenialt klantige komikern och trollkarlen Tommy Cooper dör på scenen under publikens skratt: man trodde att Mr Coopers kollaps ingick i showen, men å andra sidan måste det vara en ljuv hjältedöd för en skådespelare: mors subita på scenen under publikens jubel. För övrigt anser Pompe att den groteska överdokumentationen i både journaler och dussintalet kvalitetsregister utmanar löjet. Bunt ihop dom.

En nyhet för dig som vill säkra ditt beslut! Nu lanserar vi SteriStay – den nya generationen sterilbord SteriStay är ett unikt sterilbord som med ultraren luft säkrar sterildukningen av dina instrument och utrustning, både under uppdukning och hela operationstiden. SteriStay är lika smidigt att använda som ditt vanliga instrumentbord!

– säkra ditt beslut

Effektivt* • Tystgående • Flexibelt * Hjälper dig att skapa en ultraren luftmiljö med < 5 cfu/m3 luft

Ekelund & Wik, 2012

kring dina sterildukade instrument, vilket motsvarar de nya kraven på mikrobiologisk renhet i operationssalen (SIS-TS 39:2012)

Toul Meditech AB • Tunbytorpsgatan 31 • 721 37 Västerås Tel: 021-13 50 00 • info@toulmeditech.com • www.steristay.se

Ortopediskt Magasin 1/2013 7

Prisad professor: Per Aspenberg. FOTO: Göran Billeson. Infälld den vackra medaljen.

Tyska ortopeder prisar Per Aspenberg Per Aspenberg, Linköping har tilldelats Tysk ortopedisk förenings ärofyllda Pauwels-medalj.

er Aspenberg tog emot utnämningen i höstas i Berlin på Tysklands stora årliga trauma och ortopedkonferens. Med endast den gamla skoltyskan i bagaget höll han en hel timmes hedersföreläsning där han redogjorde inte bara för sin forskning inom frakturläkning utan också passade på att tala forskningsmoral. Utmärkelsen har delats ut sedan 1986 och första priset gick till Robert Bruce (Bob) Salter, Kanada så Per Aspenberg har nu hamnat i den mest aktade av kungalängder. Anmärkningsvärt är att svenska forskare mottagit medaljen hela tre gånger. (Prof. Jan Gillquist, Linköping 1991, Lars Lidgren, Lund 1993.) Inget annat

8 Ortopediskt Magasin 1/2013

Av Karin Bernhoff land utom Tyskland självt har så många medaljörer. I sitt tacktal tog Per upp att de största forskningsframstegen inom ortopedin gjorts när den korsbefruktats med andra vetenskaper. Som exempel nämnde han Friedrich Pauwels själv som inte bara var ortoped utan även biomekaniker. ”Man måste fråga sig vilket fält som är framtidens samarbetsvetenskap”, säger Per. Han tror själv att det i dessa tider av resursbrist kommer att handla om ”behavioral economics” eller psykologisk ekonomi på svenska. Den vetenskap som beskriver vad som styr beslutsfattande, riskbedömning och människans rationalitet. ”Det räcker inte att

sitta kring lunchbordet och gnälla, man måste förkovra sig och tillägna sig verktygen för att kunna förändra”. Varför fick du detta fina pris? -Troligen av två skäl, det ena är väl att de anser att jag gjort en del bra forskning, det andra är att de tror att jag kan prata tyska”. Vilket skulle bevisas! Aspenbergs forskningskvalitet är det ju ingen som betvivlar och nu vet vi att även tyskan håller! Tack Per Aspenberg. Vi är så stolta!

Karin Bernhoff

Specialistläkare, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Vår smartaste ortos inom post-op Vår nya post-operativa knä- och armbågsortos X-Act ROM är oerhört flexibel. Du kan ställa in och låsa den med 10 graders intervall. Samtidigt kan skenans proximala och distala band justeras oberoende av varandra vilket gör det möjligt att skapa utrymme för exempelvis ett förband. Dessutom är X-Act ROM skränkbar på fyra olika ställen vilket ökar möjligheterna att justera den efter patientens behov. Och med vår unika Quick-clip-spänne blir X-Act ROM extra lätt att ta av och sätta på. X-Act ROM är helt enkelt vår lättaste, tåligaste och mest exakta postoperativa höft, knä -och armbågsortos hittills.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST:

Caroline Andersson Mobil 0761-30 57 70 Dalarna, Värmland, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (Tillf.)

Therese Stenlund Mobil 0703-35 13 41 Stockholm (västerort + innerstan), Örebro, Jämtland (Tillf.)

Dimo Tzotzis Mobil 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping Norrbotten (Tillf.)

Beställ ett provexemplar ho s din produktspecialist

by Ortopediskt Magasin 1/2013 9

Utredningsförslag:

Längre utbildning och slopad AT Den framtida läkar- och ortopedutbildningen – regeringens utredare professor Stefan Lindgren ger sin syn. SOF:s vetenskaplige sekreterare Magnus Karlsson har träffat honom och fått svar på sina frågor.

Av Magnus Karlsson och Hans Mallmin

mars 2013 lade Stefan Lindgren, professor vid medicinska fakulteten, Lunds universitet och den som fått uppdraget att leda utredningen av den nya läkarutbildningen, fram sina förslag för regeringen. Som representant för Svensk Ortopedisk Förening träffade jag därför Stefan strax innan jul över en mugg glögg och en lussebulle för att få höra lite om framtidsplanerna

10 Ortopediskt Magasin 1/2013

för ortopedin i Sverige. Är inte läkarutbildningen bra som den är? -1969 var året då läkarutbildningen i Sverige senast fick ett genomgripande nytt ansikte. Efter detta har utbildningen varit ganska oföränd- Stefan Lindgren rad, uppdelade i två separerade utredare.

perioder. Först läser man 5,5 år på ett universitet, med högskoleverket som tillsynsmyndighet. Efter det gör man en allmäntjänstgöring (AT) om minst 18 månader, en utbildning som landstingen ansvarar för med Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet. När AT är fullgjord når man sin läkarlegitimation. -Detta är inte en lyckad uppdelning. Riksrevisionen har t.ex. påpekat att ansvaret för

läkarutbildningen är oklar och Högskoleverket menar att det finns kvalitetssäkringsproblem med allmäntjänstgöringen, som formellt är en del av utbildningen till legitimerad läkare även om AT-läkaren inte längre är student. På detta sätt uppfyller inte den svenska läkarutbildningen EU:s direktiv som säger att läkarutbildningen ska vara minst sex år med universitet som huvudman.

kurser. Det viktiga är inte hur man gör utan att man uppnår målen. Når man inte de genom förordningen uppsatta målen kommer Högskoleverket vid sina återkommande inspektioner att ge en erinran, där lärosätet oftast får ett år på sig att korrigera bristerna. Uppnår man under året inte kraven mister universitetet sin examensrätt och med det möjligheter att driva utbildningen vidare.

Hur ser nya utbildningsupplägget ut?

Vad är det genomgående temat i den nya utbildningen?

-Därför är det nu dags att totalt omforma läkarutbildningen. Syftet med översynen är att utbildningen fram till legitimation ska få ett tydligt och samlat upplägg som bättre stämmer överens med vårdens behov. Dessutom skall en tillsynsmyndighet vara ansvarig för hela utbildningen. Förhoppningen inom myndigheterna är enligt Lindgren att man redan under 2013 kan inhämta remissvar och komma till beslut rörande den nya läkarutbildningen mot slutet av året. Svensk Ortopedisk Förening kommer då att få en viktig roll med att motivera behovet av ortopedi inom utbildningen. När beslutet väl är fattat kommer lärosätena enligt Lindgren att behöva fram till 2015 för förberedelser innan den nya utbildningen kan ta in sina första studenter. Processen går alltså snabbt framåt. Hur kommer utbildningen att styras? Den nya förordningen kommer enligt Lindgren inte att detaljstyra utbildningen. I stället kommer den att ge översiktliga krav till lärosätena på vad en färdig läkare skall kunna. Detta gäller såväl rena kunskapsfrågor som kompetens. Sedan är det upp till respektive utbildningsort att sätta samman de specifika kursplanerna, något som lärosätena gör i samråd med regionen och inblandade vårdgivare. Men hur omfattande de olika kurserna skall vara, när de skall komma i utbildningen och vilken typ av undervisning som skall ges kommer inte att regleras av förordningen. I stället kommer man att ge förslag på lämpliga utbildningstyper där honnörsordet kommer att bli ”studentaktiverat lärande”. Vill dock den enskilda undervisningsorten lägga upp utbildningen med andra metoder är detta möjligt, så länge man inför myndigheten (Högskoleverket) kan visa att denna undervisning når de uppsatta målen för läkarutbildningen. På samma sätt kan man regionalt starta specifika kurser eller ge olika tyngd åt etablerade

-Grundstenen i den nya utbildningen kommer att blir studentaktiverat kontinuerligt lärande med krav på återkommande utvärderingar. Tanken är att man skall lämna uppdelningen i speciella kurser som man läser intensivt för att sen kanske endast flyktigt ägna tankar åt detta ämne under resten av utbildningen. I stället skall de centrala kunskapsområdena återkomma gång på gång, där man i det kontinuerliga lärandet successivt skaffar sig kunskap. Borta är att läsa t.ex. histologi under en sammanhållen period för att i stället återkomma till detta ämne när det behövs för vidare lärande och då med en djupare och djupare förståelse ju längre utbildningen framskrider. Men återigen framhåller Lindgren att vill ett lärosäte ordna en specifik kurs är det upp till den lokala programnämnden att göra detta, ett initiativ som är helt acceptabelt om man bara uppnår de definierade målen och håller sig inom de givna ekonomiska ramarna. Hur lång blir utbildningen? Ett av regeringens specifika direktiv var enligt Lindgren att skapa en 6-årig läkarutbildning. I dag har Sverige, om allmäntjänstgöringen inräknas, en av Europas längsta läkarutbildningar. Först 5,5 år på universitet, sedan ofta vikariat innan allmäntjänstgöringen eftersom man inte är garanterad AT-plats, och sedan AT som kan vara upp till 24 månader. I många fall kan därför legitimationen inte hämtas ut förrän 8-10 år efter man startat utbildningen. Detta är enligt Lindgren inte acceptabelt med dagens europeiska gemensamma marknad då regeringen vill att den svenska modellen skall likriktas mot den europeiska. I stället föreslås en ändrad studiegång från 11 terminer till 12 terminer och med stor sannolikhet kommer också allmäntjänstgöringen att försvinna. Men man kan inte, enligt Lindgren, lägga ”ett förkortat AT-block under den sista terminen då det kommer att ske så stora förändring-

arna under samtliga terminer så att det kommer att krävas 12 terminer för att införskaffa den kunskap som kommer att krävas för att nå målen för läkarutbildningen. Ytterligare ett specifikt direktiv från regeringen var enligt Lindgren att den nya läkarutbildningen skall leda till ett mer vetenskapligt betraktelsesätt. Ytlig breddkunskap skall ersättas av fördjupad kunskap, dock med kravet att alla studenter skall uppnå en viss kärnkompetens. Vi skall helt enkelt få nya doktorer som tänker mer kritiskt och mer evidensbaserat. Därför har man redan i examensförordningen 2007 infört vetenskapliga arbeten på bachelornivå under utbildningens första del (en halv termins forskningsprojekt) och på master-nivå (en hel termins forskningsprojekt) mot slutet av utbildningen. Detta är också i linje med Bolognaprocessen som syftar till harmonisering av de europeiska utbildningarna. Om en student av något skäl vill hoppa av efter halva tiden skall studenten enligt direktiven kunna erhålla en bachelor-examen. Studenter som fullgjort hela utbildningen lämnar universitetet med en master-examen. Därför krävs forskningsmetodik som en del av utbildningen. Kommer det att finnas en röd tråd genom utbildningen? -Ett annat krav i direktivet är att den nya utbildningen skall ge en mer tydlig progression av kunskap. Studenterna skall inte läsa ett ämne för att efter kursen kunna ”allt” och sedan lägga dessa böcker åt sidan. I stället skall man återkomma till de centrala frågeställningarna på ett mer strukturerat sätt men med olika perspektiv och med möjlighet för studenten att för varje gång plöja djupare i frågeställningarna. Den nya kunskapen måste sedan utvärderas kontinuerligt och i dessa utvärderingar skall samtliga krav vara uppnådda. Är kraven inte uppfyllda blir inte studenten godkänd och får då inte heller fortsätta sin utbildning. Som student har man rätt att tentera 4 gånger och gå kursen 2 gånger. Klarar man inte kraven på dessa försök avskiljs man för gott från utbildningen, krav som faktiskt gäller redan i dag. På detta sätt vill man att framtida arbetsgivare tydligare skall veta lägsta nivå som den nya arbetstagaren har. Integrerad kunskap Man vill alltså bättre integrera kunskaper och färdigheter, skapa möjligheter för fördjupning samt kontinuerligt mäta progressionen under

Ortopediskt Magasin 1/2013 11

utbildningen. Men förordningen kommer inte ålägga lärosätena med vad de skall göra – endast ålägga dem vilka mål som skall uppnås. Som exempel kan man nämna anatomi. Vilken nivå av anatomisk kunskap krävs för en legitimerad läkare? Vad är det för mål man skall ha uppnått? Definierar man dessa mål måste sedan alla studenter uppnå dem, inte bara de med speciellt intresse i ämnet. Däremot skall man inte sätta upp mål för anatomiundervisningen som bara framtida kirurger har nytta av. Man måste också utvärdera att studenterna verkligen uppnår de definierade målen. Bara för att man läst en kurs är det inte självklart att man kan det man skall. Generationer av doktorer har under sin utbildning genomgått dissektionsövningar och pluggat anatomiska böcker. Men är detta relevant kunskap? Givetvis skall

12 Ortopediskt Magasin 1/2013

man kunna anatomi, men vilken nivå krävs av en färdigutbildad läkare för att kunna gå vidare mot olika specialistutbildningar? Skall man kunna alla foramina i skallens ben och kunna beskriva kranialnervernas tredimensionella förlopp? Eller är detta specialistkunskap för framtida neurokirurger och öronläkare? Om så är fallet skall detta inte undervisas på läkarutbildningen utan under ST-utbildningen. Hur är det med det anatomiska kunnandet i dag? Skall studenterna börja dissekera igen? Ger den höga kostnaden detta innebär tillräckligt tillbaka till studenterna? Eller kan man med dagens 3D-teknik och datorkraft lika gärna fortsätta med modeller och strukturerade datorprogram? Detta är frågor som man måste ta upp när man strukturerar upp den nya utbildningen. Men igen, om efter diskussioner ett lärosäte då väljer att ha en anatomikurs i

början av utbildningen med dissektioner är detta enligt Lindgren okey, så länge momenten återkommer under kurserna för att ge studenterna möjligheter till fördjupning och så länge studenterna når de uppsatta målen. Kommer allmäntjänstgöringen (AT) att försvinna? En annan stor förändring är att AT-tjänsten enligt Lindgren med största sannolikhet kommer att försvinna. Detta är ännu en anpassning till dagens Europa då det i detta perspektiv är få länder som har kvar allmäntjänstgöring som ett krav. En av anledningarna är att AT i det närmaste är oreglerat utan specificerade krav på vad tjänstgöringen skall innehålla. Visserligen har man AT-skrivningar, en modell som testar kunskaper. Däremot har färdigheter inte

utvärderats strukturerat och den tanke som nu införs i läkarutbildningen med strukturerad kunskapsprogression och kontinuerlig utvärdering, förekommer inte alls under AT. I stället är det upptill de egna regionerna att sy ihop en AT-tjänst. Ibland har AT-placeringarna varit utmärkta men ibland har de inte fungerat alls och i dag har vi ingen kvalitetsmässig kontroll på de färdiga AT-läkarnas kunskaper. Rent administrativt föreligger också ett problem då även om AT-tjänsten ingår i utbildningen till legitimerad läkare så har AT en annan tillsynsmyndighet än universitetsutbildningen. Hur påverkas specialistläkarutbildningen (ST) om allmäntjänstgöringen (AT) försvinner? Nu kommer vi in på spekulationer då specialistläkarutbildningen inte ingår i Lindgrens utredningsuppdrag. Men man kan väl ändå gissa att när AT-tjänsten försvinner kommer nya krav på ST-läkarutbildningen. Kunskapsmål som man tidigare inhämtade under AT-tiden kommer nu att till viss del behöva inhämtas under ST-utbildningen. Tankar pågår därför om alla kirurgiska specialistutbildningar skall inledas med ett gemensamt basår där man inhämtar kunskap i akut omhändertagande, svenska lagar, regler och förordningar, detta för att skapa en samsyn för de doktorer som skall praktisera i Sverige i den idag europeiserade utbildningen. Enligt Lindgren är vi redan där. I dag har 50% av alla som inhämtar sin läkarlegitimation utbildat sig utanför Sveriges gränser. Därför ökar behovet att i början av specialistutbildningen skapa en gemensam bas för alla läkare som skall arbeta i Sverige. Men hur detta skall ordnas i framtiden kommer att bli föremål för framtida diskussioner. Viktigt att minnas är att ortopedikunskapsstoffet under grundutbildningen blir all ortopedi som den legitimerade läkaren och framtida icke ortopedspecialisten kommer att stöta på när AT inte lägre finns! Är detta med en ny och strukturerad utbildning bara fagra ord? När man hör Lindgrens målande bild av framtiden kan man inte annat än att ryckas med i entusiasmen. Men många ser också målen som allmänt hållna rekommendationer där det inom varje utbildningsort kommer att bli huggsexa om utbildningsresurserna för att profilera sina egna ämnen. Tyvärr kan man nog inte helt utesluta ett så-

dant scenario och därför bör Svensk Ortopedisk Förenings alla medlemmar redan nu fundera på framtiden. Hur skall vi bäst tydliggöra vikten av en gedigen ortopedisk utbildning? Skall vi söka samsyn över hela landet så att alla utbildningsorter får en likartad omfattning av ämnet ortopedi? När skall ortopedin tas upp i utbildningen? På vilken nivå? Och om AT försvinner, hur skall vi ställa oss till de krav på en förändrad specialistutbildning som detta kommer att kräva? Detta är för ortopedin oerhört betydelsefulla frågor som bör lyftas till diskussion inom vår förening. Viktigt att SOF hörs Vi tror att SOF de närmaste åren kommer att bli djupt engagerat i den framtida läkarutbildningen som en remissinstans. Dessutom kommer SOF att bli en av de viktigaste förespråkarna för att placera ortopedin inom läkarutbildningen (i kamp med övriga specialiteterna). Vi tror personligen inte att det nu inlämnade dokumentet blir det slutgiltiga förslaget då detta mer diskuterar de allmänna hållna målen med läkarutbildningen. Däremot kommer vår röst att vara ytterst viktig först som remissinstans och sen när de olika lärosätena skall framföra och definiera vad som är kärnkunskap i ortopedi för en framtida läkare. Och, denna påverkan kommer nog att vara minst lika viktig när socialstyrelsen i samråd med regioner och vårdgivare lägger upp riktlinjerna för vad en framtida ortoped skall kunna. I vår värld hade det ideala varit om alla

landets lärosäten kunde nå en samsyn rörande ortopedins kärnkunskaper som måste inhämtas under läkarutbildningen men även under specialistutbildningen. Med en samsyn och stark gemensam hållning anser vi att det finns ökade möjligheter att lokalt påverka de olika programnämnderna vid de olika utbildningsorterna så att även i framtiden ortopedin blir ett av utbildningens viktigaste områden. Konkurrensen kräver nya insatser Detta kommer att bli en allt viktigare fråga i dagens konkurrensutsatta klimat. Vi funderar därför på, då denna fråga inte är en liten uppgift att driva, om inte en av Svensk Ortopedisk Förening utsedd styrgrupp skulle bildas för att arbeta vidare med utbildningen av de framtida ortopederna. Dessa och andra utbildningsfrågor kommer i vår att diskuteras vidare i styrelsen men även på verksamhetschefsmötet under SOF-veckan i Uppsala, ett möte där även Stefan Lindgren medverkar med närmare information om den framtida medicinska och ortopediska utbildningen i Sverige. Finns det redan nu kollegor i föreningen som skulle vilja engagera sig mer i dessa frågor går det bra att redan nu anmäla intresse till SOF´s utbildningsansvarige, professor Hans Mallmin, Uppsala (hans.mallmin@akademiska.se)

Magnus Karlsson

vetenskaplig sekreterare, SOF

Hans Mallmin

utbildningsansvarig, SOF

Ortopediskt Magasin 1/2013 13

Ortopedtekniken och poliopatienten Med den ökade invandringen ökar också poliofallen i Sverige. Vad kan ortopedtekniken göra för att hjälpa dessa patienter?

Av Jenny Utbult

Sverige hade vi förhoppningsvis den sista stora polioepedemien 1953. Den och flera tidigare lämnade efter sig en grupp barn som inte helt återhämtade dig från sina infektioner utan fick nedsatt funktion i framförallt de nedre extremiteterna men även delvis i de övre. Dåtidens recept var träning, träning och åter träning för att återfå så mycket förlorad muskelkapacitet som möjligt. Var det helt omöjligt att göra detta kunde man tänka sig att försörja med ortoser för att underlätta förflyttning. Senare noterades diagnosen postpolio, utmattningssyndrom i de kvarvarande musklerna till följd av livslång överansträngning hos ett stort antal av poliopatienterna. Fokus på avlastning och hjälpmedel Synen på rehabilitering för poliopatienter förändrades och fokus lades istället på avlastning och systematiskt bruk av hjälpmedel som kunde underlätta för de kvarvarande aktiva musklerna. I Sverige idag ser vi åter en ökning av patienter med sviter efter polio. Det är ofta unga personer invandrade från andra länder och det är nu viktigt att vi tar lärdom av våra erfarenheter och försörjer dessa patienter med lämpliga hjälpmedel och tränar på ett adekvat sätt. Det är också viktigt att vi förmedlar det vi har lärt oss om postpolio till både patienter och anhöriga för att ge goda möjligheter till livskvalitet och hälsa genom hela livet. Generellt är det viktigt att hjälpmedel till patienter med nedsatt muskelfunktion är så lätta som möjligt. Då kan den muskelkapacitet som finns utnyttjas för aktivitet snarare än att bära onödigt vikt i ortosen. Detta gäller även de skor eller ändringar av egna skor som patienten eventuellt försörjs med. I en studie av

14 Ortopediskt Magasin 1/2013

Ventilerande lätt textilfoder för ortos. FOTO: Jenny Utbult.

friska personer beräknas syrekonsumtionen vid löpning sjunka med 1% per 100g minskad vikt per sko. Moderna material som komposit och olika smarta textilier, kan ofta ersätta metallskenor och läderkorsetter och på så vis spara mycket vikt för patienterna att släpa på. En Knä-Ankel-Fot ortos i kompositmaterial

kan i bästa fall väga hälften så mycket som en traditionellt tillvekad ortos. Teamet kartlägger behovet Naturligtvis är det också viktigt att ortopedingenjören tydligt tar reda syftet men här får

Korsett i förstärkt filt, lika stadig som en lädereller plastkorsett, men lättare och mer behaglig att bära. FOTO: Karin Roos.

man ofta god hjälp av de polio- och postpolioenheter som finns på ett flertal ställen i landet. Dit kommer patienten för en helhetsbedömning av både läkare och specialiserade sjukgymnaster och i samråd med det teamet kan ortopedingenjören diskutera vilken funktion ett ortopedtekniskt hjälpmedel skall ha för att bäst tillvarata de funktioner som finns och förebygga framtida postpoliosyndrom. Att träna lagom Jamileh Moini Lindvall, sjukgymnast på postpoliomottagningen Danderyds Sjukhus i Stockholm berättar att de idag är noga med att kartlägga varje individs behov och att en första kontakt med dem därför innebär flera träffar och undersökningar med olika professioner. Från sjukgymnastiskt håll är de noga med att informera patienterna om lämplig träningsdos och hjälpa till med övningar som gör att patienten inte tränar på toppen av sin förmåga utan kring 50-60%. På mottagningen finns också möjlighet till kontakt med kurator, läkare och arbetsterapeut. Om patienten i fråga är under 18 år finns istället sjukgymnastkontakten på habiliteringen och eventuella vidare vårdkontakter styrs därifrån. I många fall är de enkla lösningarna mest effektiva. Om inte detta grundläggande krav

Starkare material öppnar för möjlighet att göra enkelledade ortoser och spara vikt på det viset.

uppfylls kommer hjälpmedlet obönhörligen hamna i garderoben oavsett hur god intentionen med det var. Enkla men mycket effektiva lösningar kan vara skoändringar som utjämnar benlängdsskillnad för en mera symmetrisk kroppshållning och gång eller en utökning av understödsytan som säkerställer att foten hamnar korrekt på underlaget när den sätts i. Andra exempel är ankel-fotortoser med begränsningar i rörelseomfånget som kan skapa ett extenderande moment i knäet och på så vis påverka mera proximala leder och ge ökad stabilitet för en patient med svag quadriceps utan att själva ortosen behöver sträcka sig över knäleden. Även om muskelsvagheterna finns endast unilaterala är det också viktigt att förbygga förslitning och överansträngning på den kontralaterala sidan och de flesta patienterna använder därför fotbäddar bilateralt. Moderna leder ökar möjligheterna till symmetriskt gångmönster Moderna leder med möjlighet att låsa och låsa upp i gångcykelns olika faser ger också ökade möjligheter att komma närmare än ett symmetriskt gångmönster och energieffektiv gång. Ett flertal studier av gångare med ortos låst i sträckt läge och olåst läge visar på en signi-

fikant ökning av syreförbrukningen vid gång med låst knäled. Gånghastigheten och antal steg per minut ses också öka förutsatt att ortoserna väger lika mycket. Dock ställer de mer komplicerade lederna krav på ökat samarbete mellan ortopedingenjör och sjukgymnast för att säkerställa att patienten har rätt fysiska förutsättningar och får adekvat träning.

Jenny Utbult

Leg. ortopedingenjör, Huddinge, TeamOlmed Nord

Källor Physiological and ergonomics factors in running shoe design, Applied Ergonomics, Volume 15, Issue 4, December 1984, Pages 281287 RTP, Riksförbundet för trafik och polioskadade Henrik Gonzalez, Tomas Olsson, Kristian Borg, Management of postpolio syndrome, The Lancet Neurology, Volume 9, Issue 6, June 2010, Pages 634-642 Preliminary Evidence for Effectiveness of a stance control orthosis, McMillan et al, JPO 2004;vol 16, page 6 Kaufman KR, Irby SE, Mathewson JW, et al. Energy-efficient knee-ankle-foot orthosis: a case study. J Prosthet Orthot 1996;8(3):79-85

Ortopediskt Magasin 1/2013 15

Resttillstånd efter polio En retrospektiv genomgång av insamlade data och erfarenheter har genomförts vid en sjukgymnastmottagning för personer med resttillstånd efter polio. Insamlingen av data har skett under en 10-årsperiod, där fokus på analysen har varit besökarnas etnicitet. Besökarna som inte var födda i Sverige (icke-svenskfödda) var yngre, hade sämre funktion och behovet av rehabilitering var större jämfört med besökarna som var födda i Sverige (svensk-födda). Många likheter fanns däremot i besökarnas ”poliominnen”, skillnaden var att minnena härrörde från olika tidsperioder.

”

Av Harriet Larsson, Kersti Samuelsson och Görel Kjellman

Vad gråhårig du är” utbrast en gammal svenskfödd man när han slog sig ner i besöksstolen. ”Ja, om några år är jag pensionerad sjukgymnast”, utbrast undertecknad. ”Det är allt tur, för när du gått i pension är vi nog snart döa allihop”, blev det något burleska svaret. ”Du måste hjälpa mitt ben bli starkt igen” vädjade en ung, icke svenskfödd man som haltade in med ett atrofierat ben senare samma dag. Dessa besök kan på ett sätt illustrera arbetet på dagens och framför allt morgondagens postpoliomottagningar, vars besökare helt kommer att utgöras av personer med annan etnicitet. Detta ställer nya krav på kunskaper om innebörder och konsekvenser av olika kulturer, religioner och traditioner. Lika viktigt kommer det att vara att också förmedla kunskap om både rättigheter och skyldigheter utifrån vårt lands värdegrund med dess lagar och regelverk. I Sverige finns enligt Statistiska Centralbyrån över 1,2 miljoner immigranter som under 2010 utgjorde 19,2% av befolkningen. Antalet personer som är födda utomlands med någon form av funktionsnedsättning är mellan 80 – 90 000 i Sverige och personer som haft polio ökar på landets postpoliomottagningar främst i våra storstäder, där mellan 20-30% av besökarna har annan etnicitet (RTP 2009). I Sverige finns nu cirka 15 000 personer med rest-

16 Ortopediskt Magasin 1/2013

Exempel på frågor som efter hand har väckts är: • Finns det skillnad i aktuell funktion beroende på etnicitet? • Vilka likheter och skillnader finns i personers levnadshistorier utifrån deras poliosjukdom och etnicitet? Datainsamling

Illustration 1. I framtiden kommer svenskfödda personer med resttillstånd efter polio att utgöra en minoritet på landets postpoliomottagningar, majoriteten kommer i stället att utgöras av icke svenskfödda personer.

tillstånd efter polio, i Östergötland uppskattas siffran till 600 personer varav 500 personer nu är kända vid postpoliomottagningen som sedan år 2010 finns på Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. Under perioden 1999-2009 har olika uppgifter samlats in från personers nybesök på sjukgymnastmottagningen för polioskadade i primärvården i Östergötland.

Data har samlats in med kvalitativa skattningar (polioformulär), funktionsbedömning och ett formulär med frågor om ”poliominnen”. Polioformuläret är utvecklat av professor Gunnar Grimby och medarbetare vid postpoliomottagningen på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Formuläret innehåller bland annat medicinska/sociala bakgrundsdata, samt frågor och skattningar av funktion från olika perioder under livet. Vill Du berätta? Nästan alla som kom till mottagningen hade ett behov av att berätta sina ”poliominnen” som ofta var ”oberättade”. Att initialt bara lyssna gav värdefull information om personens bakgrund, både socialt, kulturellt och över tid. Funktionsbedömningen började alltid med frågan ”Kan Du ange vilka problem som är Dina tre största i upplevd turordning?” Svaren skrevs ner ordagrant, för att sedan grupperas. Dessa svar var sedan grunden för

Tabell 1. Könsfördelning, åldersfördelning samt insjuknad år hos svenskfödda och ickesvenskfödda.

Illustration 2. Probleminventering.

Tabell 2. Andel smärta/värk, muskelsvaghet och gångsvårigheter hos svenskfödda och ickesvenskfödda.

Tabell 3. Smärtskattning när det är som mest ont, VAS (0-10).

Tabell 4. Skattad funktionsnedsättning för hela gruppen (n=453).

Illustration 3. Lärorik kommentar från frustrerad tolk.

Tabell 5. Fördelning av grav muskelatrofi på grund av polioengagemang i nedre extremiteter för respektive grupp. P-värde gäller skillnad mellan grupperna.

funktionsbedömningen som också innehöll bedömning/test av gång, andningsvolymer, skolios, smärta, hjälpmedel/ortoser och polioengagemang i extremiteter/bål. Sammanfattning av resultat

Illustration 4. Många icke svenskfödda berättar att ”en spruta” orsakat deras poliosjukdom.

Illustration 5. Varningsord för att undvika polio!

Undersökningsgruppen bestod av 453 personer. Personer med annan etnicitet utgjorde endast 8%, = 38 personer. För gruppen med annan etnicitet var medelåldern lägre och året de insjuknat låg senare i tiden, jämfört med personer födda i Sverige. I gruppen med svenskfödda var kvinnor klart överrepresenterade (Tabell 1). De tre största problemen som enligt personerna försvårade aktivitet/delaktighet var värk/smärta (30%), muskelsvaghet (23%) och gångsvårigheter (15%). Skillnader fanns mellan andelen svenskfödda respektive icke svenskfödda personer när det gällde kategorier av huvudsakliga problem (Tabell 2) I båda grupperna upplevdes smärta/värk som det största problemet. I den svensk-födda gruppen skattade kvinnorna högre smärta än männen, däremot fanns ingen könskillnad i den icke-svenskfödda gruppen. Kanske större acceptans för att uttrycka smärta oavsett kön,

kan ha en kulturell förklaring? En somalisk kvinna markerade långt utanför pappret på visuell analog smärtskattning vilket fick tolken att utbrista: ”Ni svenskar har smärta på linje, hos oss finns den i hela kroppen” Den främsta orsaken till smärta/värk var överbelastning i leder/muskler på grund av muskelsvaghet, där mol- och trötthetsvärk i nedre ländrygg var vanligast. Vid bedömning av smärta i relation till gånghastighet, fann vi inget samband mellan dessa i någon av grupperna vid en bedömning av självvald normal/ maximal gånghastighet på en 10 meters gångsträcka (Larsson & Norlin ). Gånghjälpmedel, rullstol samt ortoser var signifikant vanligare (p<0,05) hos gruppen icke svenskfödda. Vid självskattning av nuvarande funktionsnedsättning på en 5-gradig skala visade det sig att icke svenskfödda skattade sin funktionsnedsättning som mer allvarlig jämfört med svenskfödda, vilket också överensstämde med klassificeringen av muskelfunktionen i bål och extremiteter (Tabell 4 och 5). Klassificering av muskelsvaghet En vanlig klassificering vid polio är den som beskrivits av G Grimby (1994):

Ortopediskt Magasin 1/2013 17

Ingen polio: Inget polioengagemang i angiven extremitet/bål under den initiala perioden. Stabil polio: Ingen subjektiv/objektiv ökning av muskelsvagheten efter regress av initial period. Instabil polio: Subjektiv/objektiv ökad eller ny muskelsvaghet efter bästa perioden. Grav muskelatrofi: Muskelstyrka 2 (0-5-skala) eller lägre i flera av extremiteternas eller bålens funktionellt viktiga muskler. Bedömning av ökad muskelsvaghet ej möjlig. Vid en jämförelse mellan personer som var svenskfödda respektive av annan etnicitet, kunde man framför allt se att det var signifikant fler personer med grav muskelatrofi i nedre extremiteter hos gruppen med annan etnicitet (Tabell 5). Ålder vid insjuknande hade betydelse för funktionsförmåga senare i livet hos svenskfödda, där 18% insjuknande i vuxen ålder (> 20 år). Dessa personer skattade en mer allvarlig funktionsnedsättning och hade signifikant mindre andningsvolym (p<0,001), dessutom var dessa personer svagare i bålmuskulaturen vid undersökning (p<0,01), jämfört med personer som insjuknat under sin barndom. Hos personer med annan etnicitet har det inte varit möjligt att göra denna analys eftersom det är så få personer som insjuknat i vuxen ålder. Skolios var vanligare hos kvinnorna i hela gruppen, där 66% hade någon form av skolios, strukturell och/eller funktionell, jämfört med 54% av männen (p<0,05). Personer med skolios hade som förväntat lägre medelvärde vid mätning av vitalkapacitet, 2,4 liter jämfört med de personer utan skolios som hade ett medelvärde på 2,8 liter (p<0,02). Misstanke finns att ett snett bäcken i sittande kan vara bidragande orsak till värk i ländrygg och var till skillnad från benlängdsskillnaden bortglömt beträffande interventioner. Majoriteten angav exempelvis att längre bilresor gav ökad ryggvärk. Andelen utfärdade remisser efter nybesök till andra rehabiliteringsaktörer, inom vård, omsorg och annat samhälligt stöd (assistentersättning, bilstöd, parkeringstillstånd, färdtjänst etc), var fler för personer med annan etnicitet. I denna grupp var personerna i arbetsför ålder, hade mer uttalad muskelsvaghet och ett större och eftersatt behov av rehabilitering. Troligen är det främst personer med annan etnicitet och uttalad muskelsvaghet, som upptäckts i Primärvården och som remitteras till postpoliomottagning. Personer med mer diskreta symptom kan fortfarande vara okända och därmed inte komma i fråga för rehabiliteringsåtgärder. Under den aktuella 10-årsperioden hade 76

18 Ortopediskt Magasin 1/2013

Tabell 6. Utfärdade remisser efter nybesök.

personer avlidit, samtliga svenskfödda, deras ålder vid dödsfallet visade ingen avvikelse jämfört med normalpopulationen. Berättelser En vanlig uppfattning som framkom vid frågan om vad som orsakat personernas poliosjukdom var att personer med annan etnicitet ofta svarade att de fått ”en spruta” vid besök hos läkare som sedan resulterade i pareser. Däremot visste de inte vad sprutan innehöll, kanske kan det ha varit något febernedsättande medel eller poliovaccin. Några kunde svara att en ”trafikolycka” var orsak till sjukdomen. Att dessa uppfattningar är vanligt förekommande har bekräftats bland annat av en läkare från Irak, som själv är poliodrabbad. En förklaring kan vara att externa faktorer till sjukdom är mer accepterade och inte alls lika skuldbelagda som att vara utsatt för en smitta. Denna skamsenhet kan jämföras med smärtsamma minnen hos äldre svenskfödda när de berättat om skam/skuldkänslor hos deras mödrar då anticimex besökte hemmet för sanering efter insjuknandet innan polioviruset blev känt. Många av dagens 30- och 40-talister kanske minns hur de varnades för att leka i lövhögar och äta äpplekart, innan polioviruset upptäcktes i mitten av 50-talet. Om detta har bl a historiker Per Axelsson skrivit i sin avhandling (2004). Poliominnen från epidemisjukhus, vanföreanstalter och hemmet I den svenskfödda gruppen hade 84% fått sjukhusvård med en medelvårdtid på 5 månader (spridning 0-36 månader) medan majoriteten i den icke svenskfödda gruppen hade vårdats i hemmen, ibland efter besök hos läkare. Osäkerhet beträffande den akuta vården fanns hos alla de personer som hade insjuknat i späd ålder. Isolering och starkt kaffe var vad de flesta svenskfödda berättade om från tiden på epidemisjukhusen, en del fick värmeinpackningar och lavemang. En rullstolsburen man från Irak, som fick polio strax efter födelsen, berättade att hans mormor eldade i en sandgrop där

han sedan bäddades ner och fick ligga under lång tid ”detta räddade nog mitt liv” avslutade mannen med. När mannen under funktionsbedömningen fick frågan om han hade någon gångförmåga, hoppade han kvickt ner i huksittande på golvet tog tag med händerna runt vristerna och med utnyttjande av pendelkraft i sidled förflyttade han sig mycket snabbt i korridoren. Detta gångsätt finns beskrivet i professor Patrik Haglunds skrift ”Barnförlamningsföljderna och deras behandling från medicinsk och social synpunkt ” från 1913 och har där klassats som ”kråkgång”, andra gångsätt var t ex hand-och knägångare. Haglund var en pionjär inom det ortopediska området och gjorde kliniskt enkla kategoriseringar av ”vanförheten”. Sjukgymnaster, bandagemästare och ortopeder var viktiga personer på vanföreanstalterna där eftervården ägde rum och kompetens från polioepidemierna har betytt mycket för dessa professioners utveckling. Målet med vistelsen var främst att få lära sig ett yrke för att inte senare ligga samhället till last. Den kirurgiska behandlingen gavs tidigast ett par år efter insjuknandet vid återbesök på vanföreanstalten, när inte gymnastik och ortopediska bandage givet tillräcklig utdelning. Steloperationer utfördes för förbättrad funktion liksom förlängning, förkortning och transferering av senor. Fyra av de icke svenskfödda personerna hade fått korrigerande ingrepp av gamla felställningar i sina fötter efter ankomst till Sverige. Viktigt är, att innan dylika ingrepp sker förvissa sig om att orealistiska förhoppningar inte finns om resultat hos icke svenskfödda. Varierande språk- och poliokunskap Förutom orealistiska förhoppningar om medicinska åtgärder, var bristande kontinuitet till olika behandlingar och ibland uteblivna besök mer förkommande hos personer med annan etnicitet under perioden. Fördomar om handikapp från det gamla hemlandet, som ofta är relaterat till användning av hjälpmedel gjorde det svårt för några personer att acceptera exempelvis kryckkäppar, som mer signalerade handikapp än deras haltande gång. Båda grupperna har uttryckt besvikelse över

Polio orsakas av enterovirus, med tre olika stammar av spinal, bulbär och encephalitisk typ. Smitta sker via luften eller av förorenat avloppsvatten. Majoriteten av de smittade får enbart övergående influensasymptom, men hos 1-2% går viruset över till centrala nervsystemet och angriper de motoriska framhornscellerna i ryggmärgen och orsakar olika grad av pareser. Den sista polioepidemin ägde rum 1953 i Sverige då 5 000 personer insjuknade. Vaccin framställdes i början på -50 talet, allmän vaccinering skedde 1957 i Sverige med avdödat så kallat Salkvaccin. I länder utanför Norden används vanligen levande, så kallat Sabinvaccin, som tas oralt via droppar. Fyra sprutor är obligatoriska, en femte rekommenderas vid resa till länder där polio ännu förekommer. (Nigeria, Pakistan, Afganisthan) Postpoliosyndrom (PPS) Läkaren Lauro Halstead, själv poliodrabbad, var initiativtagare till det första symposiet 1984 i Warm Spring, USA, där följande definition fastställdes för postpolio. En säkerställd poliodiagnos, helt eller delvis funktionellt tillfrisknande, en stabil period på minst 15 år, därefter tillkomst av två eller flera hälsoproblem. (Ny eller ökad muskelsvaghet, minskad uthållighet, trötthet, värk i leder/muskler, köldkänsla, funktionsbortfall och för en mindre del andningsproblem. Ingen annan medicinsk förklaring skall finnas. Dessa kriterier har modifierarats och kompletterats under årens lopp. Förklaring till PPS är främst att reserver av framhornsceller saknas. Mellan 60-80% av de polioskadade drabbas av postpoliosyndrom. I Sverige finns i dag ca 15 000 personer med resttillstånd efter polio och genom invandring kommer antalet personer med polio från andra länder att öka.

att ofta få träffa nya läkare, nästan alla i den svenskfödda gruppen hade erfarenheter av att sjukvården hade otillräcklig kompetens om deras sjukdom och postpoliosyndromet. Konklusion och reflektion Både likheter och skillnader fanns mellan svenskfödda och icke svenskfödda i denna studie. Antalet icke svenskfödda med resttillstånd efter polio kommer att öka på våra postpoliomottagningar och misstanke finns att personer med postpoliosyndromets mer ”osynliga symtom” som till exempel trötthet och minskad ork, kan förbli oupptäckta vid sjukvårdsbesök. Polio får inte förbli en bortglömd sjukdom utan måste finnas med som en differentialdiagnos i primärvården, när personer söker för besvär som ingår i postpoliosyndromet och som inte kan förklaras av andra orsaker eller av annan sjukdom . Förutom bättre kunskap om postpoliosyndromets varierande symtombild så måste vi ha ökad beredskap för att icke svenskfödda har andra behov av vård och omhändertagande än svenskfödda besökare.

Harriet Larsson

leg sjukgymnast, Rehab med klin, US, Linköping

Kersti Samuelsson

leg arbetsterapeut, docent, Rehab med klin, US, Linköping

Görel Kjellman

leg sjukgymnast, med dr, avd för sjukgymnastik, Inst för Medicin och Hälsa, HU, Linköping

Per Lagman illustrationer

Litteratur Axelsson P. Höstens spöke – de svenska po-

lioeppidemiernas historia. [Avhandling] Umeå universitet, Humanistiska fakulteten, Historiska studier 2004. Björkman J. Polio bröt mot föreställningar om epidemier SvD april 2004. http://www. svd.se/kultur/understrecket/polio-brot-motforestallningar-om-epidemier_139792-svd Grimby G, Borg J, Borg K, Ståhlberg E. ”Postpoliosyndromet- Nytillkomna funktionsnedsättningar hos poliodrabbade” Läkartidningen 1992;89(39): 3179-3181 Einarsson G, Grimby G. Disability and handicap in late poliomyelitis. Scand J Rehabil Med 1990;22(2):113-21 Haglund P. Barnförlamningsföljderna och deras behandling från medicinsk och social synpunkt, A.-B. Nordiska bokhandeln in Stockholm. 1913 Halstead LS, Rossi CD. Postpoliosyndrome: ”Clinical experience with 132 consecutive outpatients. In research and clinical aspects of the late effects of poliomyelitis.” edited by Halstead LS and Wiecher DO. Birth Defects: Orig Art Series 1987; 23:13-26 Larsson L-E, Norlin R. Hur går det till när man går - En introduktion till gånganalys. Studentlitteratur 1996. RTP Allt du behöver veta om postpolio. En guide för dig som själv har haft polio eller arbetar inom vården. Personskadeförbundet RTP 2009 RTP Vaccination. ”Konsensus kring poliovaccination.” Konferensrapport Personskadeförbundet - RTP 1994 Smittskyddsinstitutet. Sjukdomsinformation om polio. http://www.smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar/polio Thorén-Jönsson A-L, Grimby G. Adaptation and ability in daily occupations in people with poliomyelitis sequelae. J Rehabil Med 2001;33(1):4-11

Marknadens bästa US och MR från Esaote - speciellt utvecklade för ortopeder

SE MER OM ESAOTE esaotegroup

De bästa resultaten får du med utrustning från Scanex

SCANEX Medical Systems AB La Cours Gata 6, 252 31 Helsingborg 042 - 37 34 00

email@scanex.se - www.scanex.se

Ortopediskt Magasin 1/2013 19

Antibiotika vid tandvård I förra numret av OM gavs en bakgrundsbild av ämnet i en artikel av undertecknad. Debatt om behovet av antibiotikaprofylax vid tandvård till protespatienter har förts inte minst internationellt och något riktigt konsensus har inte funnits. Olika rekommendationer har getts både mellan olika länder och också inom olika länder som beskrevs i förra artikeln.

u har Läkemedelsverket tillsammans med Smittskyddsinstitutet tagit ett initiativ och samlat in utlåtanden från olika specialiteter när det gäller just behovet av förebyggande antibiotika vad gäller patienter med tidigare

20 Ortopediskt Magasin 1/2013

Av Tore Dalén endokardit, hjärtklaffar, ledproteser, organtransplanterade i kombination med dental kirurgi. Den förra artikeln i OM var mitt skriftliga bidrag där jag representerat ortopedin. Vi (24 specialitetsföreträdare) träffades också i ett tvådagarsinternat, där vi försökte enas kring

gemensamma svenska riktlinjer. Efter olika genomgångar och ett flertal omskrivningar så har de nya rekommendationerna fastställts och publicerats på Läkemedelsverkets hemsida i oktober 2012. (www.lakemedelsverket. se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsre-

kommendationer/121019_Indiaktioner%20 f%C3%B6r%20antibiotikaprofylax%20i%20 tandv%C3%A5rden%20-%20ny%20rekommendation.pdf) För ortopedins del så har dessa riktlinjer utarbetats primärt för artroplastik-patienter, men kan ju i tillämpliga delar användas för andra patienter. Sammanfattning ortopediska riktlinjer. Det är extra viktigt med god munhygien, och detta bör ju patienterna informeras om redan före en protesoperation, men även fortsättningsvis. Bakteriespridning till ledprotesen sker lättare hos patienter med riskfaktorer och därför kan antibiotikaprofylax övervägas till dessa patienter vid tandextraktion, tandstensskrapning och dentoalveolär kirurgi om patienten är

nyopererad med ledprotes (< 3 mån), eller förutom tidigare inopererad ledprotes har minst 3 av nedanstående riskfaktorer; Övervikt, BMI >35-40 Rökning Anemi Dålig munhälsa Primär eller förvärvad immunbrist ASA ≥3 Hög ålder (> 80-85) Mycket långvariga käkingrepp Preparat och doser Profylax bör ges som en engångsdos 60 minuter före ingreppet. Förstahandsval: Vuxna; Amoxicillin 2g, Barn; Amoxicillin 50 mg/kg kroppsvikt Vid penicillinallergi för vuxna Klindamycin 600 mg. Av intresse kan även vara att efter 3-5 års

förhandlande har nu även AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) och ADA (American Dental Association) nyligen kommit överens och gett ut gemensamma rekommendationer i december 2012 (www.aaos.org/ Research/guidelines/PUDP/PUDP_guideline. pdf). Det är en grundlig genomgång av området (325 sidor) som sedan avslutas relativt försiktigt i tre sammanfattande rekommendationer där man nu avråder från tidigare föreslagen generell profylax, man konstaterar att det saknas stöd för användning av yt-antibiotika och slutligen rekommenderar man god munhygien hos ledprotespatienter. Dessa rekommendationer ryms helt inom de svenska riktlinjerna.

Tore Dalén

Lektor, Umeå Universitet, Sundsvalls sjukhus

Ortopediskt Magasin 1/2013 21

Guldchanser! Årets bästa avhandlingar belönas!

Svensk Ortop edisk Förening Ortopediskt och Magasin har beslutat att under tre års tid utse År ets Två Bästa Ortoped iska Avhandlin gar. Vi delar ut två resestipendier valfria intern till ationella ko ngresser (resa, kong ressavgift oc h logi) dock max mo tsvarande 25 000 SEK vardera.

Årets avhandling:

Arthroplasty for Femoral Neck Fracture

Tävlingen på går under åre n 2012, 2013 och 2014 . Följande kri terier gäller:

• medlem i SO F • två stipend ietagare utses av styrelsen för SOF och stipendier na delas ut vid års mötet följande år • två stipe ndietagare vä ljs bland de ka ut ndidater som under kalenderåret 2012 försvara t sin avhandling oc h anmält de n till tävlingen gen om att skriva en kort sammanfattni ng i Ortop ed iskt Magasin för publikation sen ast i nummer 2 (vå ren) 2013. • motsvarand e gäller för åre n 2013 och 2014 • resestipend ierna delas ut til l de två personer som under åre t försvarat de av handlingar so m bedöms komma att ime dföra stö lossning, vilket ocksånyvar ettortfynd denna avrst tta för opedin i framt iden handling. Proteslossning, som är den domineSkicka senas t den 15 april 2013 in avhandling, rande orsaken till omoperation avan planerade samm fattning och en kort förkla ring varför jus totalproteser, har dock i höftfrakturgruppen t den bör bli en av de bästa till: en något mindre betydelse, motsvarande 16 docent Anders Wykman, Or topedkliniken, He procent av omoperationerna. lsingOmoperation borgs lasare 251 87 Helsi tt, ngborg, an av halvprotes på grund av lossning var ders.alltför wykman@skane.s e

En höftfraktur är ett hårt slag för den drabbade individen, och en ekonomisk belastning för samhället. Det exakta antalet höftfrakturer globalt är omöjligt att fastställa, men för år 2000 har antalet uppskattats till 1,6 miljoner, vilket också antas öka framgent.

Sverige ådrar sig omkring 18 000 personer årligen olika typer av höftfrakturer, och kostnaden i Sverige under det första året efter frakturen uppskattas till över 100 000 kr. Vid pass hälften av höftfrakturerna är lokaliserade till lårbenshalsen (cervikala). Huvudmålet med denna avhandling var att utröna vilken behandling som är bäst lämpad för olika patientgrupper med felställda cervikala höftfrakturer. Behandlingen av felställda cervikala höftfrakturer innebär ett val mellan osteosyntes (spikning eller skruvning) och höftprotes (konstgjord höftled). Traditionellt har man i Sverige tidigare främst använt osteosyntes för denna frakturtyp. Efter en rad kliniska studier runt millennieskiftet med mycket dåliga resultat för osteosyntes, har dock behandlingsmönstret i landet ändrats mot en större användning av höftproteser generellt. Principiellt finns två typer av höftproteser: totalprotes där både ledkulan och ledskålen byts ut, och halvprotes där endast ledkulan byts ut. En särskilt stor ökning har skett avseende halvproteser. Höftproteser kan också insättas antingen med eller utan bencement. Färre komplikationer med protes I en 10-årsuppföljning av en randomiserad multicenterstudie, omfattande mentalt klara och relativt friska patienter över 70 år med felställda cervikala höftfrakturer, konstaterades fortsatt bättre resultat med protes även på lång sikt. Patienterna som behandlats med osteosyntes hade under hela uppföljningstiden fler höftkomplikationer än de som behandlats med protes (46 procent jämfört med 9 procent

22 Ortopediskt Magasin 1/2013

Av Olof Leonardsson efter 10 år). Patienter som behandlats med osteosyntes utan höftkomplikationer angav mer smärta och sämre rörlighet fyra månader efter frakturen, än de med protes utan höftkomplikationer, och osteosyntespatienterna nådde inte vid något tillfälle en bättre nivå än protespatienterna avseende smärta eller höftfunktion. Detta motbevisar antagandet att det för patienten är en fördel i sig, att behålla sitt ledhuvud. Även om en mindre grupp lever tio år eller mer efter sin höftfraktur visar resultaten att långtidskomplikationer efter protesbehandling inte är något stort problem. Svenska Höftprotesregistret registrerar totala höftproteser sedan 1979 och halvproteser sedan 2005. Samtliga kliniker som utför höftproteskirurgi i Sverige deltar i registret, och täckningsgraden avseende individuella höftprotesoperationer är nära 100 procent. Risker för omoperation Med patienter hämtade från Svenska Höftprotesregistret undersöktes utfallet efter operationer med totalprotes och halvprotes efter felställda cervikala höftfrakturer. Vid analys av detta stora landsomfattande material kunde ett antal riskfaktorer för omoperation identifieras. En påverkande faktor var vilken operationsteknik som användes. Bland annat konstaterades att främre lateral snittföring var kopplat till en lägre risk för omoperation av totalprotes generellt, och halvprotes på grund av luxation (urledvridning). Detta innebär att registerdata stöder nyligen publicerade resultat från kliniska studier. Bakre snittföring har tidigare förmodats minska den specifika risken för totalprotes-

ovanligt förekommande för vidare analys (endast 9 fall eller 0,4 promille). Risk med bipolär protes

Analysen innefattade också vilken typ av halvprotes som använts. Bipolära proteser har ett mindre innerhuvud som ledar mot ett större yttre huvud, till skillnad från unipolära proteser som endast har ett stort huvud, ledande mot ledskålen. Bipolär protes visade sig utgöra en riskfaktor för omoperation, liksom ocementerad protes; de förra på grund av luxation, infektion och protesnära fraktur, de senare framförallt på grund av protesnära fraktur. Anledningen till problemen med bipolära proteser är oklar. I Sverige reserveras oftast halvproteser för de äldsta patienterna, vilket gör jämförelser med resultat från andra länder svåra. Risken för omoperation var ökad både generellt och med avseende på alla de vanligaste orsakerna. Någon typ av problem med handhavandet kan misstänkas, då de vanligaste bipolära proteserna sätts samman i såret. För att efterforska någon för registret okänd påverkande faktor krävs djupanalys. Resultaten stämmer dock överens med tidigare fynd från Svenska Höftprotesregistret, där bipolära proteser hade sämre resultat när de vanligaste protesstammarna med sina res-

pektive uni- och bipolära huvuden jämfördes. Risken för omoperation på grund av acetabulumerosion (broskslitage i ledskålen) var som väntat större med unipolära än bipolära proteser. Denna komplikation drabbade dock endast 1,7 promille av patienterna och får således anses mindre betydelsefull för den större delen av de oftast åldrade halvprotespatienterna. Den ökade risken för protesnära fraktur med ocementerade proteser är i linje med andra aktuella studier. Eftersom inte heller någon klar fördel avseende höftfunktion kunnat visas med ocementerade proteser talar detta starkt för att cementerade proteser bör vara förstahandsval. Större risker för män Män hade jämfört med kvinnor en högre risk för omoperation av både totalprotes och halvprotes. Män löpte också större risk att dö under det första året efter frakturen. Att resultaten generellt sett är sämre för män med höftfraktur är välkänt sedan tidigare. Orsakerna till detta är däremot inte helt klara. Vidare konstateras att svenska ortopeder fortlöpande ändrar sin praxis utifrån vetenskapliga fynd och resultat. Antalet patienter i Svenska Höftprotesregistret som opererats med totalprotes på grund av akut fraktur ökade från knappt 400 år 1999 till nära 800 år 2005. På liknande sätt sågs ett ökande antal halvprotesoperationer utförda på grund av akut fraktur från knappt 3 900 år 2005 till omkring 4 500 år 2009. Som en följd av minskande osteosyntesanvändning har också antalet protesoperationer på grund av misslyckad osteosyntes minskat. Så kallade monoblock-proteser betecknar halvproteser som tillverkas i ett stycke, utan möjlighet för kirurgen att modifiera till exempel protesens halslängd. Denna typ av protes ger ett välkänt dåligt resultat och användningen av denna minskade under tidsperioden från 18 procent till under 1 procent. Modulära proteser avser proteser (uni- och bipolära) tillverkade i delar, vilka sätts ihop under operationen. Denna typ ökade generellt, medan användningen av bipolära proteser 2009 minskade drastiskt till förmån för unipolära, vilken nu är den mest använda halvprotestypen. Särskilt de sistnämnda förändringarna torde vara en följd av rapporter från Svenska Höftprotesregistret, eftersom kliniska studier haft svårt att påvisa någon skillnad mellan uni- och bipolära proteser.

I ett samarbete mellan Svenska Höftprotesregistret och det nationella höftfrakturregistret Rikshöft genomfördes en enkätstudie med patienter opererade på grund av felställda cervikala höftfrakturer. Syftet med samarbetet var att kunna inkludera samtliga behandlingsalternativ, det vill säga förutom totalprotes och halvprotes även osteosyntes. Den totala svarsfrekvensen var 79 procent, vilket får anses som klart godkänt i denna åldrade och sköra patientgrupp. Året efter frakturen angav patienter med totalprotes mindre smärta och var mer nöjda med operationsresultatet än de som behandlats med osteosyntes. Detta gällde patienter både över och under 70 år. I gruppen över 70 år rapporterade totalprotespatienterna också mindre smärta och var mer nöjda än halvprotespatienterna. Detta talar för att användningen av totalprotes, som för närvarande väljs till omkring 15 procent av patienterna med felställda cervikala höftfrakturer nationellt, bör öka ytterligare. Denna ökning bör kunna omfatta både det yngre och det äldre åldersspannet. Totalprotes torde vara lämpligt för större delen av de patienter som är relativt aktiva och mentalt klara, i princip oavsett ålder. Således bör patientens biologiska snarare än kronologiska ålder avgöra behandlingsvalet. Sammanfattningsvis stöder resultaten i denna avhandling användandet av höftprotes som förstahandsmetod vid felställda cervikala höftfrakturer. Risken för långtidskomplikationer efter höftprotes ter sig inte som något stort problem och totalprotesanvändningen bör ökas ytterligare i höftfrakturgruppen. Att risken för omoperation är högre med bipolära halvproteser gör att unipolära proteser kan vara att föredra, framförallt för de äldsta patienterna som löper en mindre risk för acetabulumerosion. Slutligen bör frakturrelaterad proteskirurgi utföras via främre lateral snittföring och med cementerade proteser. Avhandlingen försvarades 1 juni 2012 i Malmö.

Olof Leonardsson

specialistläkare, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

Guldchanser! Årets bästa avhandlingar belönas! Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Två Bästa Ortopediska Avhandlingar. Vi delar ut två resestipendier till valfria internationella kongresser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera. Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller: • medlem i SOF • två stipendietagare utses av styrelsen för SOF och stipendierna delas ut vid årsmötet följande år • två stipendietagare väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret 2012 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2013. • motsvarande gäller för åren 2013 och 2014 • resestipendierna delas ut till de två personer som under året försvarat de avhandlingar som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden Skicka senast den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli en av de bästa till: docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, anders.wykman@skane.se

Ortopediskt Magasin 1/2013 23

Diabetesfoten behöver skor med rullsula Redan på 80-talet beskrev Paul Brand effekten av rullsula. Sedan dess har skoförsörjning med rigid rullsula efter läkta diabetiska fotsår visat sig kunna ge tillfredställande skyddande avlastning av vävnaden inom det skadade området. Varför inte på nytt ta upp frågan, när nu också sportskoindustrin lovordar sådana skor? Av Acke Jernberger

nkel mekanik förklarar flera av skons effekter för vilka naturliga samband finns. När man står still går kroppens belastningslinje i framkanten av underbenet ned mot underlaget, som möter med lika stor reaktionskraft. Fotens längsgående valv gör att kraften fördelas till framfoten och hälen. När man går, är det bara en kort tid man står på bägge fötterna, medan man skiftar över kroppstyngden från den ena foten till den andra. Det räcker därför att bara beakta hur kraftspelet sker inom en fot under stödfasen. Om man skulle stå med en sko vars sula är utformad till en pik. så måste kroppens belastningslinje, se Figur 2, gå genom pikspetsen för att kunna stå still. Så fort kroppen kommer att luta framåt faller belastningslinjen framför pikspetsen och skon tippar framåt för framfotens tryck inte kan mötas av någon reaktionskraft. Detta kan ske utan någon rörelse i fotleden. Däremot måste benmusklerna reglera sina krafter för att balansera i sidled, så foten inte vrickas och man faller omkull. Som att gå på styltor Om inte precis såsom på en ”pik-sko”, så har effekten utnyttjats kliniskt vid behov att ge avlastning av framfoten, t ex. med en gipsortos försedd bygel. Figur 3. Med pikskor på

24 Ortopediskt Magasin 1/2013

stödpunkten för metatarsalhuvudena (bakom t) och i fall 2 distalt om (framför t). Isättningspunkten för klacken är angivet med i. Gående

Figur 2. ”Pik-sko, svårare att balansera än en skridsko.

Figur 3. Bygel-gips-ortos med svart gummiklack.

båda fötterna blir gången som att gå på styltor, framfoten utnyttjas inte i frånskjutet av steget. En variant av skosula är tippsulan. Den enklare mekaniken kanske underlättar att förstå rullsulans funktion och vilka faktorer som är av betydelse. Figur 4 visar fotbenen stående på en grå tippsula där rullsulans avrullning bytts ut mot en tippkant (t) som i fall 1 ligger proximalt om

Ju mer man lutar sig framåt desto närmare kommer kroppens belastningslinje till tippunkten t. Samtidigt läggs alltmer av kroppstyngden (K) på metatarsalhuvudena och när den går genom punkten t, tas här hela tyngden K. Sulans tåparti tippar inte nedåt förrän belastningslinjen passerat framför tippunkten. I fall 1 sker detta efter att belastningslinjen gått sträckan (a – b) och i fall2 sträckan (a + c ). Således kan personen i fall 2 stå med hela kroppstyngden (K) på framfoten utan att sulan tippar och någon avlastning sker inte förrän även sträckan (c) tillryggalagts. I praktiken innebär det att en sådan sko vill glappa vid hälen, eftersom vadmuskulaturen måste öka sin dragkraft (F2), och lyfta hälen för att tippa sulan framåt. Ju längre c är desto större kraft (F2) krävs, vilket samtidigt ökar trycket på metatarsalhuvudena. Således tippar sulan lättare framåt ju närmare belastningslinjen i stillastående, som tippunkten placeras. På samma sätt minskas belastningen på hälen, om klackens isättningspunkt ligger nära, helst på, kroppens belastningslinje, som går genom hälen när foten sätts i, se Figur 5.

Figur 7. Träsko med rullsula.

Figur 4. Fall 1: tippunkt (t) proximalt om metatarsalhuvudet (framfotsaxeln) och fall 2: tippunkt distalt om metatarsalhuvudet (t).

Figur 5. Isättning av rullklack.

Reaktionskraften med hävarmen (c) vill plantarflektera foten i fotleden, medan sträckmusklerna på underbenet, som ska bromsa rörelsen, så att inte framfoten klampar i med fart, har den korta hävarmen (a). För att uppväga reaktionskraften måste sträckmusklernas kraft var c/a gånger större för att motsvara reaktionskraften. Det finnas troliga samband mellan benhinneinflammation och bakåt utdragen klack. Om man går med en instabil skos rullsula, vad sker då? Vi antar att sulan är rigid. Om den inte är rigid utan deformeras vid belastning blir det osäkert hur och vad som sker. I Figur 7 ses en tänkt fot i den träsko Norrköpings lasarett använde som behandlingssko. Under stegets stödfas kommer belastningslinjen att vandra från klackens isättningen (i) till (l) då foten lyfts. Om man fyller ut sulan med gröna området u på Figur 7, så sker rullning utan något avbrott, i annat fall står skon stilla tills belastningslinjen har passerat (l). Kroppen vaggar i sidled när man går

Figur 6. Isättning med utdragen klack.

I en sko, som lätt tippar framåt kan kroppens fall framåt inte hejdas genom att gå upp på framfoten som i en normal sko, utan man måste ta ett steg framåt. Därför ska patienten varnas, att inte gå nära trappavsatser eller trottoarkanter vid bruk av rullsula, utan hålla minst ett stegs avstånd.

Stegets stödfas börjar med att hälen sätts i mot marken. Med rull-klack som på bilden, Figur 5, blir reaktionskraftens avstånd (b) från fotledens rörelse-centrum kortare än vid normal klack. Moderna tennisskor har getts en bakåt utdragen klack, se Figur 6.

Under gång vaggar kroppen i sidled. Skornas och fötternas längdriktning pekar inte i gångriktningens, se Figur 8. Vid löpning är dessa riktningar mer riktade framåt och den dubbla stödfasen försvinner och man stöder bara på en fot i taget. Den vågformade linjen i Figur 8 motsvarar kroppens tyngdpunkt förflyttning framåt under steget och kraften i frånskjutet får den riktning som foten skjuter ifrån. Avrullningen får således inte vare sig skons eller fotens längdaxel och hos en fot med kollapsat fotvalv står dessutom framfoten abducerad. Men under löpning med rullsula på skon, sker rullningen nära nog i färdriktningen. B Nigg et al. , skriver att under gång med den instabila MTB-skon finns en ökad dorsiflexion av foten i första halvan av stödfasen jämfört med den stabila kontrollskon, Ledrörelser visade bara en tendens till minskat rörelseomfång för knä och höftled. Stillastående var

Ortopediskt Magasin 1/2013 25

Fotbok på USB

Figur 8. Riktningar för gång, skor och fötter.

tryckcentrums svängningar fler och väsentligt större i MTB-skon än i kontrollskon. Elektromyografiska intensiteten ökade för alla testade muskler vid användning av den instabila skon och avsevärt för tibialis anterior. Mindre topptryck I stående ger MBT-skorna 21% mindre topptryck under hålfoten och 11% mindre topptryck under hälen i jämförelse med vanliga träningsskor, men 76% kompensatoriskt ökat tryck under tårna, enligt L Stewart et al., således en tydlig förskjutning av belastningstrycket mot framfoten. N Ramstrand et al. undersökte om MTBskor förbättrar balansen. Tjugo kvinnor över 50 år anmodades att bära Masai Barefoot Technology skor så mycket som i åtta veckorna för att se om skorna förbättrade balansen, men inga säkra skillnader observerades vid tre olika balansprov som utfördes innan och efter vid jämförelse med kontrollgrupp. Förbättrad balans under rörelse En grupp med MBT-skor och en annan grupp med Reflex Control skor utförde ett 6-veckorsprogram för att träna balansen med dessa skor. I jämförelse med en kontrollgrupp, som inte utförde balansträning fann S Turbanski et al. ingen förbättring av balans i stående, men Reflex Control gruppen visade förbättrad balans under rörelse.

26 Ortopediskt Magasin 1/2013

Den instabila skon fungerar som ett rörelsehinder under daglig aktivitet och ökar belastningsvariationer under gång har T Stöggl et al. visat, men att det minskar efter 10 veckors träning till samma nivå som konventio- Skor för golfare med ryggbesvär. nella skor. B Nigg et al. testade fyrtio manliga golfspelare med icke diagnostiserad smärta i ländryggen, av vilka fick hälften använda instabila skor och andra hälften reguljära golfskor under 6 veckor. Spelarnas gradering av ryggsmärtans nivå vid försöksperiodens slut sjönk i testgruppen med 17.5 på en 100 mm:s skala och för kontrollgruppen med 3,6 mm, men ingen ändring av den statiska eller dynamiska balansen, ej heller i förmågan till golfprestation i jämförelse med kontrollgruppen. Man kan således tryckt våga rekommendera instabila skor till golfare med ryggbesvär utan risk att det negativt ska kunna påverka deras golfspel.

Acke Jernberger

docent i ortopedi, f.d. klinikchef, Norrköping

De yrkesgrupper som medicinskt arbetar med foten ska vara sammanlänkade till ett skyddsnät som hindrar att amputation av foten blir nödvändigt i framtiden. Fotvårdarna är de som behandlar flest kunder och ofta fortlöpande under flera år. Med tillräcklig egen kunskap och med kännedom om övriga vårdgivares möjligheter att behandla, kan de mycket tidigt upptäcka dold diabetes och/eller arterioskleros och hänvisa kunden till läkare, utöver att dessutom skydda foten mot fortsatt skada. En dag år 1977 var en fantastisk upplevelse vid “The Ortho-Diabetic Service Centre, Rancho Los Amigos Hospital, University of California”. Den dagen behandlades 104 patienter för sina fotbesvär med tillgång till alla specialister, från kurator till ögonläkare, ortopedskotekniker till kärlkirurg utan remittering, allt utfördes vid patientens besök. Professor William F. Wagner deltog aktivt i läggandet av gånggipsar enligt det vårdprogram han skapat. Ambitionen väcktes att införa programmet i Sverige. Med tiden kom uppmaning från Skolverket att skriva en lärobok på högst 150 sidor som handledning till medicinska fotterapeuter, vilket besvarades med Boken on Foten, 1996. Innehållet i boken har utökats med beskrivningar av det kliniska förloppet hos patienter med olika skador. Fotens anatomi, fotterapi, hudförändringar, Wagner’s vårdschema vid diabetiska och/eller arteriosklerotiska fotskador, principer för skoterapi Amerikanska diabetikerförbundets krav på undersökningsrutiner vid den årliga kontrollen av fötterna har bifogats i svensk översättning, m.m. ingår i bokens motsvarnde 350 A4-sidor med 375 färgbilder. Antalet färgbilder skulle kosta alltför mycket att trycka och bilderna skulle inte kunna återges färgrikt i storformat. Boken säljs som fil på ett USB-minne av Supinator/Radings AB. Pris 448 kr + 6% moms.

Acke Jernberger

Är du en framtida ledare? Eller har du som chef en medarbetare med ledarpotential?

ill du som läkare och ortoped vara med och driva utveckling av framtidens sjukvård och ledning av ortopedisk verksamhet? Behöver du utveckla din förmåga att leda och få mer kunskap om ledning för att ta på dig ett framtida ledningsuppdrag? Svensk Ortopedisk Förening i samverkan med IFL vid Handelshögskolan i Stockholm erbjuder ett ledarutvecklingsprogram – Att leda sjukvård - för yngre specialistkompetenta ortopeder som har potential och intresse för framtida ledar- och chefsroller. Program-

met syftar till att ge ökad förståelse för sammanhanget för ett ledaruppdrag, ge ökad självkännedom och förstärkt trygghet hos var och en för ett effektivt personligt ledarskap samt ge formella och informella verktyg för styrning av verksamhet.

december 2013 och 5-7 februari 2014. Avgift: ca 38 000 kr exkl moms (exakt pris beror på antal deltagare). Internatkostnader samt kostnad för IDI-test tillkommer. Avgift och internatkostnader delas upp och faktureras vid tre tillfällen. Sista anmälningsdag: 15 april 2013.

Nya perspektiv och ökad kunskap Läs mer på hemsidan Programmet ger ökad kunskap om vad ledarskap i vården innebär, nya perspektiv och ett värdefullt nätverk av andra blivande chefer. Programdatum: 18-20 september 2013, 9-11

För mer information och anmälningsblankett se Svensk Ortopedisk Förenings hemsida, www.ortopedi.se eller sofkansli@ortopedi.se.

Ortopediskt Magasin 1/2013 27

Insprutning av kollagenas, en relativt smärtsam procedur för patienten (Fig 1A).

Ny behandling av Dupuytrens kontraktur Kollagenas vid Dupuytrens kontraktur- ny lovande behandling eller dyr version av nålfasciotomi? Av Marianne Arner, Johanna von Kieseritzky, Thorsten Schriever och Farnoush Tabaroj

april 2011 lanserades i Europa injektion av kollagenas som en helt ny behandling vid Dupuytrens kontraktur, ett av de vanligaste sjukdomstillstånden i handen. Vi presenterar här våra första erfarenheter av denna behandling. Dupuytrens kontraktur (DC) är en godartad fibroproliferativ sjukdom som drabbar bindvävsplattan i handflatan, den sk palmar aponeurosen. Genetisk predisposition, etnicitet, kön och ålder anges som riskfaktorer [1].

28 Ortopediskt Magasin 1/2013

Miljöfaktorer som diskuterats är t. ex. rökning, alkoholintag, trauma, diabetes, epilepsi och antiepileptika [1]. Prevalensen varierar mellan 0,26% och 56% beroende på ålder och studiepopulation [2]. Vid DC utvecklas successivt bindvävsknutor och strängar i handflata och fingrar, vanligast i ring- och lillfinger. DC är inte smärtsam, även om viss lokal ömhet kan förekomma i initiala stadier. Kontrakturerna i fingrarna progredierar nästan alltid, med tidsperspektiv från månader till

år. Patienterna besväras ofta av svårigheter att ta på handskar, att komma in med handen i trånga utrymmen, att tvätta sig i ansiktet och om det gäller höger hand, att hälsa. Detta kan vara ett stort socialt handikapp för många patienter. Behandlingen av DC har hittills varit kirurgisk med borttagande av bindvävssträngarna, sk fasciektomi. Patienter som får DC i tidig ålder behöver ofta opereras vid upprepade tillfällen p.g.a. recidiverande kontrakturer. För

Fig. 1B efter extensionsprocedur samt nedan tabell 2. T.h. nedan fig. 2, ortoshandske.

varje operation blir kirurgin svårare och risken för komplikationer som nerv-kärlskada eller ledstelhet ökar. Vid flergångsrecidiv väljer man ibland att steloperera fingret eller t o m att amputera det. Injektion av Clostridium histolyticum kollagenas i bindvävssträngar vid DC med efterföljande utsträckning av fingret är en helt ny behand-

lingsmetod som utvecklats i USA. Preparatet XiapexR registrerades i Europa i april 2011. Lanseringen föregicks av ett stort antal kontrollerade studier [3, 4, 5, 6]. Vid introduktionen i Sverige under 2011 uppstod i många landsting diskussion kring kostnadseffektvitet, vem som skulle ge denna nya behandling och lämpliga ersättningsnivåer till vårdgivarna inom sjukförsäkringssystemet. Farhågor uttrycktes angående ökade

Ortopediskt Magasin 1/2013 29

uppmanades använda handsken dygnet om i en vecka, sedan enbart nattetid under totalt 3 månader. För att motverka svullnad och stelhet fick patienterna såväl muntliga som skriftliga instruktioner om högläge och rörelseträning. Patienterna skickades till handrehabiliteringen endast vid eventuella problem. Läkarbesök skedde vid injektion, extension och en vecka efter behandling. De patienter som fick sårbildning fick vid behov återkomma till sjuksköterska för såromläggning. Samtliga 71 patienter efterundersöktes tre månader efter behandling avseende rörlighet, kraft och förekomst av eventuella komplikationer. Samma enkät som före behandlingen fylldes i, med tillägg av två frågor om nöjdhet med behandling respektive med bemötande (enligt HAKIR). Frågor ställdes också om upplevelse av obehag vid injektion och vid extension samt om antal dagar till återgång i dagliga aktiviteter alternativt antal sjukskrivningsdagar. Samtliga undersökta patienter hade bara fått en injektion i ett finger. Resultat

Fig.3.

läkemedelskostnader och indikationsglidning. I Stockholm beslöts att den handkirurgiska specialistkliniken på Södersjukhuset ensam, och i begränsad omfattning, skulle få ersättning för kollagenasbehandlingar under 2011. Krav ställdes på att alla behandlingar skulle följas upp i det nystartade kvalitetsregistret för handkirurgi, HAKIR (www.hakir.se). Under hösten 2011 behandlades konsekutivt 71 patienter (55 män) i ålder 29-91 år med Dupuytrens sjukdom. Indikation för behandling var en väldefinierad bindvävssträng med extensionsdefekt i metacarpophalangeal (MCP) och / eller proximal interphalangeal (PIP)-led på minst 20 grader. Majoriteten av patienterna rekryterades från operationsväntelistan på kliniken. Exklusionskriterier var tidigare operation i fingret och andra sjukdomar i handen med påverkan på rörligheten. Före behandlingen uppmättes aktiv rörlig-

30 Ortopediskt Magasin 1/2013

het i samtliga fingrar och grov kraft (Jamar dynamometer) i handgreppet. Patienterna fyllde i den enkät som ingår i kvalitetsregistret HAKIR. Enzymet bereddes enligt tillverkarens anvisningar för antingen MCP- eller PIP-ledssträng. Injektionen gavs utan lokalbedövning och fördelades inom ett centimeterlångt område i strängen (fig 1A). Det är helt avgörande att enzymet appliceras i bindvävssträngen och inte i intilliggande kärl-nervsträngar eller i underliggande böjsena. Efter injektionen packades handen in i ett mjukt förband och patienten återkom efter 24 timmar för sk extensionsprocedur. Efter att lokalanestesi lagts i handflatan sträcktes sedan det behandlade fingret ut så att bindvävssträngen rupturerade (Fig. 1B). Alla patienter fick en ortoshandske med böjbara metallskenor volart för de behandlade fingrarna (fig 2). Skenorna applicerades med maximal extension i fingrarna och patienterna

Medelextensionsdefekt i MCP-leder (n=60) minskade med 47o (95% CI 42-49) från 57 till 10 o och för PIP leder (n=11) med 43o (95% CI 33-53), från 58 till 15o. Resultat för varje individuellt finger visas i fig 3. Extensionsdefekten minskade hos alla patienter. Tre MCP leder hade kvarvarande defekt på 60-65 grader och erbjöds senare ytterligare en injektion. Grov kraft var oförändrad före och efter behandlingen. Av 21 patienter i arbetsför ålder var en sjukskriven i 14 dagar. Denne hade ett manuellt arbete och fick ett relativt stort hudsår vid extensionen. Patienterna angav återgång i dagliga aktiviteter efter i medeltal 1,6 dagar (median 0). Resultaten för enkät före och 3 månader efter injektion redovisas i tabell 1. Tyvärr förekom ett ganska stort bortfall, vilket vi kommer att minimera till ettårsuppföljningen. Signifikant minskade värden noterades för samtliga symptom, mest avseende stelhet och handfunktion i dagliga aktiviteter. QuickDASH score minskade med 12,8. Komplikationer: Samtliga patienter fick svullnad, hematom och ömhet i den behandlade handen, med stor variation i graden av besvär. Lymfangit/lymadenit förekom

inom DC behandling. I denna studie var recidivfrekvensen 50-58% för nålfasciotomi efter 3-5 år, 12-39% för öppen fasciektomi efter 1,5-7,3år och 10-31% för kollagenasbehandling efter upp till 4 år. Kollagenasbehandling tycks således stå sig väl i jämförelse med andra behandlingsmetoder åtminstone på medellång sikt. Randomiserade långtidsstudier mellan nålfasciotomi och kollagenas med standardiserad definition av recidiv saknas i nuläget, men är på gång i Sverige. Sammanfattning

Tabell 1.

hos två patienter och sju rapporterade viss känselstörning i fingret. Alla dessa besvär hade avklingat efter en vecka. I 24 fall (34%) sprack huden över bindvävssträngen i samband med extensionsproceduren. Två av dessa sår var inte läkta förrän efter ungefär två veckor. Inga infektioner tillstötte och i inget fall misstänktes böjsenruptur, ligament- eller nervskada. Ingen patient fick någon kvarstående flexionsinskränkning eller misstanke på CRPS (Complex Regional Pain Syndrome). Diskussion Det finns betydande vetenskaplig evidens för att kollagenasbehandling effektivt minskar extensionsdefekt vid Dupuytrens kontraktur [6,7] och biverkningsprofilen är väl beskriven [8]. I vår konsekutiva uppföljning uppstod inga allvarliga komplikationer och vi kunde bekräfta de goda behandlingsresultaten på kort sikt. Vi håller nu på att sammanställa ettårsresultaten för de 71 patienterna. Ytterligare drygt 300 behandlingar har sedan dess givits på vår klinik. Några lärdomar redovisas i tabell

2. Samtliga patienter följs i kvalitetsregistret HAKIR. Trots en hög läkemedelskostnad (cirka 7 000 kr/ampull), är kollagenasbehandlingen på kort sikt kostnadseffektiv eftersom operationssalsresurser ej behövs och behovet av handrehabilitering är minimalt. Patienterna kan klara sina dagliga aktiviteter som vanligt redan efter några dagar och behöver oftast inte vara sjukskrivna. Förespråkare för nålfasciotomi hävdar att lika goda resultat till en mycket lägre kostnad kan fås med den metoden. Nålfasciotomi har tidigare inte förekommit så mycket i Sverige, men har varit vanlig ute i Europa [9]. Metoden går ut på att man med ett flertal stick med en skarp kanyl perforerar bindvävssträngen och därigenom kan räta ut ett eller flera fingrar. I en nyligen publicerad randomiserad studie av nålfasciotomi jämfört med öppen fasciektomi var recidivfrekvensen 85% respektive 21% efter 5 år [10]. Recidivfrekvensen 3 år efter kollagenasbehandling på drygt 1000 behandlade fingrar var i en nyligen publicerad studie 35% [8]. I en relativt färsk metanalys konstaterades bristen på studier med hög evidensgrad [11]

Sammanfattningsvis menar vi att kollagenasbehandling vid DC är en lovande ny behandling, som dock måste hanteras med respekt med tanke på potentiella komplikationer. Det är positivt om vi framöver kan minska antalet svåra recidivoperationer med risk för nervskada, steloperation eller amputation. Injektionsbehandlingen ger oss också möjlighet att hjälpa även gamla och svårt multisjuka patienter som ej anses klara en operation och efterföljande rehabilitering. Recidivfrekvensen efter kollagenasbehandling måste följas framöver och jämföras med andra metoder. Vi behöver också lära oss mer om injektionsteknik och skapa nationell konsensus om indikationer och ekonomiska ersättningsmodeller. Acknowledgement: Vi vill tacka leg sjuksköterska Milica Puric, handmottagningen, Södersjukhuset för all god assistans.

Marianne Arner docent, överläkare

Johanna von Kieseritzky specialistläkare handkirurgi

Thorsten Schriever

specialistläkare ortopedi och handkirurgi

Farnoush Tabaroj ST-läkare handkirurgi

Torkel Ekqvist

fotoenheten, Södersjukhuset övriga vid Handkirurgiska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm

Ortopediskt Magasin 1/2013 31

Fas 3-jobb för akademiker i 1600-talets Uppsala För att ni ska veta vilken stad ni kommer att besöka i augusti och för att ni ska bli lite bättre på Trivial Pursuit fortsätter vi framåt i Uppsalas historia.

Av Karin Bernhoff och Katarina Lönn

är prinsessan Kristina föddes1626 hade Uppsala funnits ganska länge. Det var redan ärkebiskopssäte (än idag) och Universitetet pressade blomster och utbildade präster sedan 1477. Arbetslösheten bland akademiker var högre än idag och man hade fas 3-jobb i olika trädgårdar och i Domkyrkan. Folk ville inte flytta till obygden då heller fastän blombeståndet nog hade varit bättre där. Slott med mordisk historia Slottet, som började byggas av Gustav Wasa 1549, och där de brutala Sturemorden ägde rum, hade inte startat sin caféverksamhet ännu trots att byggnaden varit utgångspunkt för Eriksgator i flera år. Och även om caféet funnits var restaurangmomsen fortfarande för hög för att någon skulle kunna anställas. Trots pampiga byggnader kunde man inte gå torrskodd, eller ens hitta vägen mellan Domkyrkan och Slottet. Trots alla karlar skulle det som vanligt krävas ett fruntimmer för att få ordning i röran. Kristina ordnade Uppsalas första stadsplan

Drottning Kristina satte igång med Uppsalas stadsplan. Det är tack vare henne ni ledigt kommer att kunna promenera till alla aktiviteter under ortopediveckan. Hon gjorde också den arbetsmarknadspolitiska åtgärden att börja tänka på Botaniska trädgården som gav jobb åt de arbetslösa medicinarna, bl.a Olof Rudbeck d.ä. (På 1700-talet fick Linné ärva hackor

32 Ortopediskt Magasin 1/2013

och spadar men då hade medicinarna börjat gråblocka på Akademiska sjukhuset.) Röra i Rom Drottning Kristina kunde handskas med både ärkebiskopar och professorer så Uppsala blev

sist och slutligen en mycket fin liten stad. Och precis som alla duktiga kvinnor i en mansdominerad värld blev hon modig och klok. Och eftersom hon hade lyckats så bra med karlarna i Uppsala gav hon sig år 1654 i kast med Vatikanen. (Troligen blev hon head-hun-

Kollagenas vid Dupuytrens kontraktur- ny lovande behandling eller dyr version av nålfasciotomi?

Marianne Arner*, Docent, överläkare Johanna von Kieseritzky*, Specialistläkare handkirurgi Thorsten Schriever*, Specialistläkare ortopedi och handkirurgi Farnoush Tabaroj*, ST läkare handkirurgi *alla vid Handkirurgiska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm

Kontaktperson: sjukhuset.se

Marianne.Arner@soder-

Den anrika domkyrkan i Uppsala.

tad till projektet av något bemanningsföretag.) Men som ni vet är Rom fortfarande en röra och Vatikanen inte direkt modernt. Det är svårt att komma in som konsult utifrån och försöka förändra en verksamhet. Även den bästa kan gå bet. Vi är i alla fall glada att hon gjorde Uppsala så fint och att ni alla i augusti kommer att upp-

leva både vetenskap och slott (men vi skippar Sturemorden)! Välkomna!

Karin Bernhoff Mötesgeneral

Katarina Lönn

ica.se

ortoped

rdic www.no

Verksamhetschef

Ortopediskt Magasin 1/2013 33

Vem ska leda ortopedin? Om vi vill operera rätt patient på rätt indikation vid rätt tillfälle, vem ska se till att vi får göra det? Ekonomerna? Politikerna? Vi själva? Av Karin Bernhoff

lla vi som läste Zarembas artikelserie i Dagens nyheter (http://www. dn.se/kultur-noje/hur-mycket-aren-patient-vard) om sjukvården kan konstatera att den inte alltid funkar optimalt. Det visste vi redan. Visst tog han i lite, men ingen av oss kan säga att vi inte känner igen oss i det han beskriver. Framför allt kan vi alla uppleva en känsla av maktlöshet, att inte kunna påverka vården för våra patienter. Soki Choi, civilekonom, som disputerade på fusionen mellan Karolinska och Huddinge Soki Choi.

34 Ortopediskt Magasin 1/2013

sjukhus beskrev dilemmat med konkurrensen mellan management och profession. Läkarna är sura på administrationen som inget fattar av sjukvård och administrationen tycker läkarna är besvärliga som inte fattar sjukvårdsstyrning. Se artikel i OM 2011. http://www.ortopedisktmagasin.se/nyheter/168/1-2011-konsertpianisten-som-blev-sjukvardsforskare Sjukvård kontra industri Historiskt skiljer sig sjukvård från industri. Patron, fabriksägaren, var inte alltid själv skolad i ingenjörskonsten. Det var säkert ett plus om

ägaren fattade vad som hände i salpetersjuderiet eller i processen av dynamittillverkning men så var inte alltid fallet. Patron skötte affärerna och sysslade med management. Ingenjörerna anställde man ofta från Tyskland. Samarbetet och den ömsesidiga respekten för varandras områden, management och pro-

fession, har århundraden på nacken. Sjukvården däremot var aldrig någon affär och ägdes av alla och ingen Den styrdes oftast av den mest kunnige professorn eller överläkaren. Professionen stod för både kunnande, utförande och management. Det var helt säkert inte optimalt men det fanns folk i toppen som fattade vad som hände på golvet. Vi kan knappast utbilda alla sjukvårdsadministratörer till läkare, men vi läkare kan faktiskt lära oss så mycket om sjukvårdsstyrning att vi kan påverka och leda.

chef, men få av oss vill vara chefer. Kanske vi är rädda att göra sådant vi inte tror oss kunna? Vi tänker nog likadant med våra operativa ingrepp. Vi gör ju gärna sådant som vi vet att vi kan och som vi vet är framgångsrikt. Det är helt rätt inställning. Men tänk om vi kunde lite mer om styrning och management. Kanske skulle fler av oss då vilja ta ett ledarskap? Kanske skulle vår känsla av maktlöshet minska? Kanske kan vi ta del i styrningen av vården på ett konstruktivt och ortopediskt klokt sätt?

Det handlar om människor

Ortopedin drabbas först

Per Aspenberg talade i sitt tacktal i Tyskland, i samband med att han förärades den prestigefulla Pauwels-medaljen, om ”behavioral economics”, (se sid 8). Efter decennier av försök att applicera industriella metoder på sjukvård så måste vi kanske äntligen förstå att verksamheten inkluderar människor. Jobbigt, men så är det. Både i form av produkter, utförare och ledare vilket gör det hela oerhört komplext. Ekonomi som tar med människan i kalkylen är nog här för att stanna. Se mer på; (http://www.youtube.com/ watch?v=Fa-mIosWOK8).

Ortopedin är en av de absolut största specialiteterna i vårt land. Vi genomför i särklass flest operativa ingrepp. Vår specialitet är den första som drabbas när politiska vindar vänder. Den är lämplig i alla avseenden när det gäller planering, styrning, privatisering, sammanslagning, prioritering o.s.v. och kommer alltid att vara central i sjukvårdspolitik. Dessutom kostar den massor av pengar! Ortopeder kommer alltid att behövas i såret, men vi kommer definitivt också att behövas i maktens korridorer för att påverka, styra och förklara. Så om vi nu vill operera rätt patient på rätt indikation, vid rätt tillfälle, -vem ska se till att vi får göra det? Jag tror, -vi själva!

Med kunskap kan vi åstadkomma mer För att kunna förstå hur allt fungerar måste vi ha kunskap. Utan kunskap framstår vi som gnälliga barn som tigger efter högre veckopeng. De flesta av oss vill ha en läkare som

Karin Bernhoff

specialistläkare, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

OrthoEvidence - hjälper kliniskt verksamma ortopeder För att på ett framgångsrikt sätt kunna tillämpa evidensbaserad ortopedi krävs att man som ortoped kontinuerligt håller sig à jour med aktuell forskning. Men att på egen hand kunna vara uppdaterad och värdera all ny vetenskap är en omöjlig uppgift. OrthoEvidence är en fri utbildningsresurs vars syfte är att hjälpa kliniskt verksamma ortopeder att ta del av och använda sig av evidensbaserad vetenskap inom ortopedi. OrthoEvidens filtrerar stora mängder publikationer inom ortopedi och angränsande forskningsområden och identifierar de som har hög kvalitet och som bedöms vara relevant. De utvalda studierna sammanfattas och presenteras på ett sätt som är lättläst och lättillgängligt. Det gör att OrthoEvidence användare på ett tidseffektivt sätt kan hålla sig uppdaterade med de mest relevanta forskningsframstegen inom ortopedi! SOF har sedan några månader inlett ett samarbete med OrthoEvidence och hoppas att SOF-medlemmarna ska ha stor nytta av den här fortbildningsresursen. För att få tillgång till allt och kunna läsa rapporterna i sin helhet behöver man skapa en egen användarprofil. Man kan skapa sitt eget konto genom att gå in på www.myorthoevidence.com. Ange OE Promo Code: soa2013.

Ola Rolfson

specialistläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Ortopediskt Magasin 1/2013 35

Exempel på 3D print. FOTO: Mark Simons, Purdue University.

3D-printing:

Fantasi eller framtid? Det har talats mycket om 3D-printing de senaste åren. Och i takt med att priserna gått ned, har användningsområdena breddats. Nyligen blev det medicinens tur i rampljuset, när forskare från Belgien och Nederländerna ”skrev ut” en hel underkäke till en patient. Av Jesper Ohlsson

atienten, en 83-årig kvinna, hade drabbats av en så svår skelettinfektion att hela käken var tvungen att opereras bort. Att rekonstruera käken skulle kräva flera trans-

36 Ortopediskt Magasin 1/2013

plantationer, och bedömdes som riskfylld med tanke på patientens ålder och diagnos. I stället tog man kontakt med Xilloc, ett företag som specialiserar sig på medicinska implantat. Tillsammans med legeringsföreta-

get Layerwise konstruerades en ny käke i titan - helt i design efter patientens unika struktur. Tillverkningen av käken tog bara några timmar. Anmärkningsvärt är också att patienten uppges ha fått tillbaka tal- och sväljförmågan

Med hjälp av 3D-tekniken kan man ta fram avancerade former. På sikt öppnar den helt nya möjligheter för ortopedin.

redan dagen efter operation. Vikten på den färdiga käken blev 107 gram, vilket är något mer än en naturlig käke, men sägs inte ha påverkat patienten negativt. Det här är första gången en protes av det här slaget ersatt en patients hela underkäke. Gjord i datorn Tekniken kallas 3D-printing, och är ett spännande fält som vuxit rejält de senaste åren. Just nu finns det ett par olika sorters 3D-printing, men själva grundprincipen är den samma. Först görs en ritning av ett föremål i datorn. Denna ritning omvandlas sedan till tusentals tvärsnitt, ungefär som skivorna av en ost. Dessa bilder skickas vidare till en datorstyrd arm, som ger föremålet fysisk form. Den käke som Layerwise designade gjordes genom att tunna lager av titanpulver smältes samman med en laser. Printrar som kan ”skriva ut” i metall och glas på det här viset är dyra, men enklare printrar, som kan skriva ut i plast,

ligger idag på en nivå som privatpersoner har råd med. Dessa printrar fungerar på ungefär samma vis. En ljuskänslig plastmassa ringlas ut i ett tunt lager, och belyser med en UV-lampa. Massan stelnar, och ett nytt lager är redo att strykas på. På det här sättet byggs föremålet upp från grunden i tunna skikt. Praktisk nytta också på hemmaplan Plasten i sig är förhållandevis porös, men i ständig utveckling. Konstnärliga yrken har redan idag stor nytta av att snabbt och billigt få klämma på en design som annars bara existerar i datorn. Printrarna kan också bli värdefulla i vardagen. I framtiden kanske man inte behöver byta ut en fullt fungerande diskmaskin för ett trasigt plasthjuls skull. Kanske räcker det med att gå in på tillverkarens hemsida och skriva ut just den design man behöver. I medicinens tjänst En av 3D-printerns främsta fördelar är att man snabbt och billigt kan tillverka enstaka exem-

plar av en unik design. I medicinens värld, där skräddarsydda lösningar ofta följs av höga kostnader, är det här en lovande utveckling som kan innebära bättre vårdmöjligheter. Ortopeder vid RSHC, Glasgow, uppmärksammades nyligen när de gjorde modeller av en patients skelettben med en 3D-printer. Benet i fråga var av plast, men användes som ett diagnostiskt hjälpmedel innan operation. Priset blev bara en tiondel av vad dessa modeller brukar kosta. Printad njure Samtidigt arbetar forskare som Anthony Atala vid Wake Forest School of Medicine på att ta löftet om 3D-printade organ från dröm till verklighet. Atala gav en presentation vid det världskända TED förra året, och visade då upp en printad njure, byggd med kroppsegna celler. Den njuren var inte operationsduglig, men med vidare forskning kanske organdonationer en dag bli ett minne blott.

Jesper Ohlsson

Frilansjournalist i Malmö

Ortopediskt Magasin 1/2013 37

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN Stipendium för patientsäkerhet Reumatikerförbundet och Svensk Ortopedisk Förening (SOF) vill stimulera fortsatt utveckling av patientsäkerheten inom svensk ortopedi, och har därför inrättat ett gemensamt patientsäkerhetsstipendium. Stipendiet tilldelas en eller flera ortopediska kliniker/enheter vars medarbetare belönas för ett multiprofessionellt utvecklings- eller förbättringsarbete, som under det senaste året har visat, eller på goda grunder kan antas minska, risken för vårdskador. Motiveringen ska innehålla en tydlig redogörelse för hur ett multiprofessionellt utvecklings- eller förbättringsarbete genomförts, samt tydligt visa på vinsten ur patientens perspektiv. Ansökningar ställs till SOF:s patientsäkerhetskommittés ordförande (pelle. gustafson@patientforsakring.se) senast 2013-06-01. Ansökan ska författas enligt modifierad SBAR-modell (Situation, Bakgrund, Arbete, Resultat) och rymmas på en A4-sida. Mottagaren/na utses av SOF:s styrelse tillsammans med Reumatikerförbundet. Stipendiet kan delas mellan flera kliniker/enheter. Total stipendiesumma uppgår till 25 000 kronor. Stipendiesumman ska användas för fortsatt arbete med att minska risken för vårdskador, och mottagande klinik/enhet avgör själv hur detta ska ske. Mottagaren/na tillkännages under Ortopediveckan 2013 i Uppsala. Överlämnandet av stipendiet sker under hösten på plats hos mottagande klinik/enhet av representant för SOF och Reumatikerförbundet. Redovisning av hur stipendiet har använts sker skriftligen 2014-11-30.

Ny bildgåta Många skador och tillstånd förknippas med vissa yrken, sportsliga aktiviteter eller andra verksamheter som t ex Chauffeur´s fracture, Hopparknä eller Lover´s fracture. Röntgenbilden visar en typ av skada som omfattar spinalutskotten i nedre delen av halsryggen. Skadan beskrivs som orsakad av ett inte helt ovanligt arbete, men under speciella, kletiga omständigheter. Vad kallas denna typ av skada? Skicka ditt svar till redaktionen senast 15 maj. Vi lottar ut fina priser till fem av de rätta svaren. Anders Wykman

Lösning Bildgåta 4/12 Rätt svar: 1. Mikulicz klopeang (Johann von Mikulicz 1850 -1905. Tysk-polskösterrikisk kirurg.) 2. Kocher-spatel (Theo dor Kocher 1841-1917. Schweizisk kirurg.) 3. Giglisåg (Leonardo Gigli 1863-1904. Italiensk kirurg och obstetriker.) 4. Wibergs rasp (Gunnar Wiberg 1902-1988 svensk ortoped (Lund).) 5. Weitlaner hake (Franz Weitlaner 1872-1944 Österrikisk allmänläkare.) 6. Lambotte raspatorium (Albin Lambotte 1866-1955 Belgisk ortoped.) 7. Gougetång Zaufal-Jansen (Emanuel Zaufal (1837–1910) Österrikisk otolog.) 8. Gelpis hake (Ramon Gelpi (1851- ?) Swedish hospital (!), Seattle.) Tyvärr var det ingen som lämnade in helt rätt svar. Närmast kom: Yvonne Hildebrand. Falun 7 rätt, Christina och Åke Karlbom, Visby, 6 rätt och Johan Liliequist Västervik, 6 rätt Som samtliga får varsin SOF-klocka Tröstpris till Torbjörn Person, Värnamo och Cecilia Gustafsson Ota Hbg Redaktionens varma tack till docenten Lennart Landin, Malmö-Lund, som kom med idén, och till op.sköterskan Marilene Nilsson, Helsingborg, som plockade fram instrumenten. Anders Wykman

38 Ortopediskt Magasin 1/2013

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Tomas Stolt tomas.stolt@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Bayer AB, Bayer Schering Pharma Box 606 169 26 SOLNA Kontakt: Andrea Kern Andrea.kern@bayerhealthcare.com www.

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 8013 141 08 KUNGENS KURVA Kontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Eva Miller eva.miller@boehringer-ingelheim.com www.boehringer-ingelheim.se

Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhillinge@linvatec.com www.linvatec.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Karen Amdi ka@ortotech.com www.ortotech.com

De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA Kontakt: Mikael Tunedal mtunedal@its.jnj.com www.depuy.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Sectra Imtec AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com Synthes AB Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Stina Winqvist info.se@synthes.com www.synthes.com TOUL Meditech AB Tunbytorpsgatan 31 721 37 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Nya medlemmar i SOF Anton Parushev, Karlshamn, Sena Mujezinovic, Mölndal, Jens Dalman, Borås, Johannes Lindé, Stockholm, Uffe Hylin, Stockholm, Anders Hammarberg, Örnsköldsvik, Anna Dahl, Stockholm, Georgios Palechoros, Eskilstuna, Peter Muchowski, Karlskrona, Moa Svensson, Lidköping, My Larsson, Hudiksvall, Naeem Al-asad, Hudiksvall, Yamin Granberg, Västerås, Catharina Nelson, Karlstad.

Ortopediskt Magasin 1/2013 39

Hedvig Örneholm, en av artikelförfattarna.

Klinikens behov viktigare än tid för forskning? Delmål 19 och 20 enligt nya ST handlar om det vetenskapliga arbete som en ST-läkare ska genomföra under sin ST-utbildning. Hur ser förutsättningarna ut för att vi ska klara detta?

ånga kliniker uppmuntrar sina ST-läkare att forska men är samtidigt inte alltid så villiga att släppa till arbetstid för detta. Att forska är väldigt roligt och givande, man

40 Ortopediskt Magasin 1/2013

Av Hedvig Örneholm och Camilla Bergh har möjlighet att djupdyka i ett ämne som man är särskilt intresserad av och kan skaffa sig en spetskompetens inom just det området. Forskning och klinisk tjänstgöring, hur går det ihop? Det finns ganska många ST-läkare

som också är doktorander och på så vis får in delmål 19 och 20 i sin ST-utbildning. Socialstyrelsen har skrivit att det är öppet för varje profession att tolka angående delmål 19 och 20. Svenska Läkaresällskapet och Sve-

EPIPHYSEN riges Läkarförbund kom 2009 ut med direktiv som rekommenderar att delmål 19 vetenskapligt arbete, inklusive kurs, ska vara minst 10 veckor. Kvalitetsarbete skall ingå i den vanliga kliniska verksamheten och tid för detta bör avsättas inom ramen för ordinarie verksamhet. Klinikens behov kontra forskningstid Svårigheterna att få ut forskningstid varierar nog ganska mycket mellan olika sjukhus. Att den kliniska verksamheten går först är ju i och för sig lovvärt, det är ju trots allt för patienternas skull som vi gör det vi gör. Frågan är då hur vi får fram nya behandlingsmetoder, hittar nya mediciner, följer upp de nyheter som införs om vi inte får tid till att forska? Finns det ett bra sätt att kombinera klinikens behov av arbetskraft med individens behov av forskningstid? De flesta av oss kan nog tänka sig att någon gång ibland offra lite fritid för sin forskning.

Ibland är det ju faktiskt så att inspirationen kommer en torsdagskväll eller att labbet råkar vara ledigt en lördag. Men att det ska förutsättas att jourkomp, kvällar och helger regelmässigt ska ägnas åt forskning istället för att umgås med familjen är det nog ganska få ST-läkare som är beredda att ställa upp på. Ändå är det nog så verkligheten ser ut för många. Det är ganska få förunnat att t ex få forska halvtid eller få regelbundna forskningsveckor. Att det ska vara en kamp med schemaläggaren för att kunna bedriva sin forskning förtar lite av glädjen i arbetet. Spännande med ny kunskap

De resultat man får kan också komma många patienter till gagn, fler än man hinner träffa under sin aktiva kliniska karriär. Detta leder i förlängningen till en bättre vård för våra patienter och god renommé för hemmakliniken.

Trots de hinder man springer på längs vägen är det roligt att forska! Glädjen i att kunna bidra med ny kunskap, att delta i konferenser och diskutera med de främsta inom sitt fält är oerhört spännande och lärorikt.

Hedvig Örneholm Sekreterare Epiphysen

Camilla Bergh

Ordförande Epiphysen

Ytterligare utveckling i ToeOFF®- Familjen!

Dynamisk ankel-Fot-Ortos för Barn Lätt, smidig och lyfter foten samtidigt som den ger stabilitet åt akelleden.

n u l an s

ra s KiddierOCKer™

nu ännu bättre form & funktion!

läs mer på camp.se!

www.camp.se Kiddie_NEWS_OM_2013.indd 1

Tel Fax

SVERIGE 042-25 27 01 042-25 27 25 mail.sweden@camp.se

DANMARK 43 96 66 99 43 43 22 66 mail.denmark@camp.dk

FINLAND 09-350 76 30 09-350 76 338 mail.finland@camp.fi

NORGE 23 23 31 20 23 23 31 21 mail.norway@camp.no 2013-02-07 15:19:29

Ortopediskt Magasin 1/2013 41

Ställningen som byggdes för tester I studien (a). kraften kommer rakt uppifrån I z- riktningen. Kraftplatta (b), vikter (c), nylonband (d), adapter (e).

Blivande ingenjörer:

Studie av silikonliner Sista terminen på ortopedingenjörsutbildningen i Jönköping gör studenterna sitt examensarbete. För 15 högskolepoäng skall teorietiska och praktiska kunskaper inom ortopedteknik fördjupas och presenteras på ett vetenskapligt sätt.

Av Erik Svensson nder vårterminen 2012 slutfördes och presenterades 13 stycken arbeten om bl. a. arbetsmiljö, han-

42 Ortopediskt Magasin 1/2013

dikappades situation i u-länder, CAD-CAMteknologi och rörelse i proteshylsor. Med titeln ”Effects of Volume change on ver-

tical displacement using vacuum seal-in suspension in trans-tibial prosthetic” undersökte Thomas Grahn och Erik Svensson funktionen

hos en relativt ny metod att skapa kontakt mellan protesen och det kvarvarande benet. Metoden är framtagen av det isländska företaget Össur och heter Seal-In. Seal-In är en typ av silikonliner som träs på stumpen för att få en komfortabel anläggning mot proteshylsan. Det speciella med Seal-In är förslutningsblad utanpå linern som hindrar luft att ta sig in till den distala änden av hylsan vilket skapar ett undertryck i hylsan vid gång, vilket håller protesen på plats. I examensarbetet studerades hur två typer av Seal-In liner klarar av att adaptera till den förändring i volym och därmed också omkretsmått som sker hos de flesta protesbrukare över dagen eller över längre tid. Namnen på dessa liner är Seal-In X5 TT och Seal-In V Studie på modeller Studien gjordes på modeller av ett kvarvarande ben istället för på protesbrukare. På det

här sättet var det möjligt att exakt kontrollera volymen och cirkulärmåttet. Tre modeller med olika volym användes när rörelse mellan liner och hylsa mättes vid 50N, 100N och 150N axiell belastning. Seal-in® X5 TT och Seal-In® V hade en maximal förflyttning inuti hylsan på 2,9 mm (protesen lossnade vid 150N med den minsta modellen) respektive 4,7 mm. Maximal förflyttning mellan liner och hylsa när cirkulärmåttet på modellen reducerades med 9% var 2,1mm med Seal-In® X5 TT och 1.0mm med Seal-In® V. Vid jämförelse av de två linerna som användes i studien, visade det sig att Seal-In® V hade större förflyttning vid minskad stumpvolym, men stannade kvar i hylsan under alla test. Sammantaget visade mätningarna på små rörelser i alla test. Vid 100N, vilket är en större kraft än vad benet utsätts för under normal gång, rörde sig modellen mindre än 3,5mm inuti hylsan.

Testen i studien gjordes endast på en modell av ett kvarvarande ben. Det hade varit intressant att se hur resultatet sett ut för modeller med olika omkretsmått. Vid procentuell volymminskning blir ju minskningen i omkrets mer på ett kvarvarande ben med större volym. Jämförande studier behövs För att kunna jämföra denna metod att skapa kontakt mellan kropp och protes, med andra metoder, kunde man i vidare studier göra samma experiment med de andra typer av liner som finns på marknaden. Thomas och Erik godkändes för sitt examensarbete och tog ortopedingenjörsexamen i Juni 2012. De arbetar i dag som Leg. Ortopedingenjör på SOL i Lund respektive OTAB i Kristianstad.

Erik Svensson

leg ortopedingenjör, SOL, Lund

Grundläggande proteskirurgi i höft och knä

Teori och praktik

Skåvsjöholms kursgård 2013-09-18 - 09-20 Kursen riktar sig till underläkare och ST-läkare i ortopedi och innehåller lika delar teori och praktik gällande mordern proteskirurgi. Kursledare Per Wretenberg och Lars Weidenhielm, Karolinska Universitetssjukhuset i samarbete med Stryker Orthopaedics. Kontakt och anmälan: annika.kling-osterlund@karolinska.se

Ortopediskt Magasin 1/2013 43

Styrelsen i OTCF Sweden.

OTCF Sweden är sjösatt OTCF (Osteosynthesis and Trauma Care Foundation) är en stiftelse med säte i Schweiz. Avsikten med stiftelsen är att främja kunskapen om dynamisk och sluten frakturbehandling. Av Michael Ullman

etta sker genom att anordna kurser, konferenser, stipendier, fellowship och genom att sponsra kliniska och biomekaniska studier och initiera forskningsprojekt. OTC hette från början AIOD (Association Internationale pour l’Ostosynthèse Dynamique) och grundades 1986 I Strassburg som ett fransk-tyskt samarbete. OTC har lokala “chapters” i flera länder, och har av hävd olika namn. I Canada, Frankrike och Tyskland heter det fortfarande AIOD, I USA fallas det FOT (Foundation for Orthopaedic Trauma) i Japan JABO/OTC, men i de flesta länder kort och gott OTC. OTC styrs av en exekutiv kommitté, en utbildnings- och en forskningskommitté som rapporterar till en “board of trustees”. Verksamheten har olika inriktning i olika länder, och den tydligaste närvaron har nog varit i Frankrike, Tyskland, Canada, USA och Hong-Kong. I Canada sker planeringen av specialistutbildningen till stor del inom AIOD Canada, med professor Emil Schemitz som ordförande.

44 Ortopediskt Magasin 1/2013

De senaste tre medlemsländerna är Danmark, Sverige och Storbritannien. Humanitära insatser görs i Kongo och Mellanamerika. I Sverige har givits två kurser i om kliniska studier inom ortopedisk kirurgi, där Mohit Bhandari varit kursansvarig. Sponsring har gjorts av flera kurser i ortopedisk pedagogik såsom Training the Trainer-kurserna på Särö, och kursen för studierektorer som hölls på Ersta Konferens i Stockholm i januari. Den 16 till 18 oktober ges kursen Akut omhändertagande av svårt sjuk patient, på Skabersjö utanför Stockholm. Kursen ges i sambarbete med OTC, Stryker, Smith& Nephew, SOF, OSTS och Comfort Medical AB. Kontakta Gunnar Sandersiöö för ytterliagre information:gunnar.sandersjoo@karolinska.se I Danmark har man genomfört en kurs i vetenskaplig metodik vid universitetet i Århus. Liknande kurser ges i England. Frakturkurser ges i Luzern i Schweiz och bäckenfrakturkurs nyligen i Hong Kong. Nästa internationella möte för OTC blir i Köpenhamn 14-15 juni 2013. Programmet

utannonseras nu i mars med föreläsningar av ortopedkirurger och forskare inom frakturkirurgi från Europa, Nordamerika och Asien. Aktuella studier och behandlingsmöjligheter avhandlas inom övre och nedre extremitetens frakturkirurgi liksom vid bäckenfrakturer. Kursen är avgiftsfri efter överenskommelse med verksamhetsledningen på respektive klinik. Resa betalas av kursdeltagarna. Ett antal hotellrum är reserverade för kursdeltagare. Nu utannonseras två forskningsstipendier om vardera 10 000 kr inom frakturkirurgi. Kontakta Wilhelmina Ekström KS, för ansökningshandlingar. OTC Sweden är en ideell förening som registrerades 2011, och då hölls det första konstituerande styrelsemötet. Den sorterar under OTC Foundation i Schweiz. Styrelsen består av Michael Ullman ordförande, Peter Ström ekonomisk ansvarig, Wilhelmina Ekström vetenskaplig sekreterare och Gunnar Sandersiöö utbildningsansvarig.

Michael Ullman

Projekt för armamputerade ska höja livskvaliteten I januari 2011 startade Personskadeförbundet RTP-S ett projekt för armamputerade i Stockholm. Projektet sker i samarbete med Armprotesenheten vid Röda Korsets Sjukhus och finansieras av Allmänna arvsfonden. Projektet pågår till 30 juni 2013.

Av Ingela Byström Dahne ålet med projektet är att höja livskvaliteten hos målgruppen genom att öka mängden information om funktionsnedsätt-

ningen. - Det vi ville åstadkomma med den här gruppen är att ge dem en möjlighet att träffas för att utbyta erfarenheter och lära sig mer om sig själva och sin funktionsnedsättning säger Ingela B Dahne som är initiativtagare och ledare för projektet. Ingela är själv överarmsamputerad efter en olycka för 30 år sen och vet vad hon pratar om. -Det har varit svårt att få kontakter med and ra som lever i en liknande livssituation som jag själv och jag har många gånger saknat sådana relationer, säger hon. Man kan ibland känna sig väldigt ensam bland alla tvåarmade människor som inte förstår hur det är att leva med en arm. Möjligheter till möten – Mycket har hänt under de här åren, fortsätter Ingela . Under våren 2011 bjöd vi in cirka 200 armamputerade/dysmelister till projektet varav 40 har valt att gå med. Deltagarna har bland annat blivit inbjudna till olika tematräffar. -Det sättet att träffas fungerar väldigt bra, fortsätter Ingela, för där får man möjligheten att träffa andra med en liknande funktionsnedsättning samtidigt som man får lära sig lite mer om något specifikt tema. -Man slår två flugor i en smäll kan man säga, säger hon med ett skratt. Vi har avhandlat hjälpmedel, praktiska lösningar i vardagen, fysisk träning, fantomsmärta och proteser. På dessa träffar har vi alltid haft fackfolk med. Som träffen vi hade om proteser, den hade vi på

Olle Frödin från Sala har uppfunnit en spade som man kan använda med bara en arm. FOTO: Olle Frödin.

dessutom erbjudit samtalsgrupp med psykolog och det har också funnits möjlighet att gå på olika föreläsningar. Det har lagts ner mycket tid på att bygga upp en webbsida www.rtps.se. Målet är att samla in och dokumentera så mycket som möjligt om allt som kan vara bra att veta för någon med den här funktionsnedsättningen. -Där samlar jag allt som jag har skrivit och allt som jag hittar om funktionsnedsättningen på andra ställen, förklarar Ingela. Där samlas även alla tips och råd. Under de träffar som arrangerats så dyker det upp lite tips om hur man kan göra saker med en arm då och då i samtalen. Då gäller det att vara lite alert och lägga det på minnet. Det är viktigt att ha bilder på tipsen, tycker hon, så hon har varit runt hemma hos folk och fotat. -Det är också många som själva har tagit bilder och skickat till mig, det är jag mycket tacksam över. Vi har även haft en tips- och råd träff. Det var väldigt lyckat, vi tittade på bilder och deltagarna fick berätta för varandra om olika uppfinningar, finurliga lösningar och bra hjälpmedel som de använder i sin vardag.

OT-center och då var det Martin Nilsson och Christoffer Ramirez, båda ortopedingenjörer, och Maria Nilseryd Krogsgaard, arbetsterapeut på Armprotesenheten vid Röda Korsets Sjukhus, som höll i presentationen. På träffen om fantomsmärta var överläkare Zewar Al Dabbagh från Karolinska sjukhuset, expert på området, hos oss och föreläste. Lunchträffar på stan -Vi har också haft lunchträffar ute på stan. Där har vi möjlighet att prata om det som känns angeläget i en avslappnad atmosfär. Vi har

FOTO: Elisabeth Olsson Wallin.

Ingela Byström Dahne

Ortopediskt Magasin 1/2013 45

ISPO:

Världskongress i Indien med över 1800 delegater International Conference of Prosthetics & Orthotics 2013, ISPO, hölls i Hyderabad, Indien, med över 1000 delegater från 84 länder. För första gången arrangerades världskonferensen i sydostasien. Av Ulla Tang

ag vilar ut i mitt hotellrum efter en lång resa från Göteborg till Hyderabad, Indien. Utanför mitt fönster ser jag kvinnan som förbereder sitt dagliga bröd. Hon rensar med säkert handlag sin säd. Kastar upp säden i vinden, säden landar på det den flätade rensplattan, de flyktiga skräpen flyger bort. Kvar blir kornen till det dagliga brödet. Resan gick bra. Alla papper har fått sina stämplar. Men ändå är resandet här annorlunda. Det är många stämplar, det är många kontroller. Jag hänger inte med på vad som checkas. Allt sker vänligt, tålmodigt och alltid finns här en hjälpande hand. På denna multidisciplinära konferens demonstreras nyheter; teknologi presenteras och smarta lösningar sprids över världen. Allt med syfte att bidra till positiv förändring för människor i behov av ortopedtekniska hjälpmedel och rehabilitering. Förutom ortopedingenjörer finns här sjukgymnaster, arbetsterapeuter, läkare och utställare. Ämnen som diskuteras är ortoser för nedre extremiteter och övre extremiteter, hjälpmedel för barn, rehabilitering, sport, utbildning och ortopedteknisk utveckling i länder med behov.

Dennis Janisse från USA och Ulla Tang.

personer med diabetes med risk för fotsår erbjuds fotvård, lämpliga skor, regelbundna kontroller och utbildning.

Hjälpmedel för fötter

Hur är preventionen organiserad i Indien idag?

Av de runt 450 föredragen lyssnade jag helhjärtat och engagerat när fotproblematik och ortopedtekniska lösningar för riskfötter presenterades. Den neuropatiska foten vid diabetes ger ökad risk för sår när fotdeformiter och nedsatt cirkulation sammanfaller. Det är internationellt erkänt att effektiv prevention uppnås om

Det saknas utbildning till fotterapeuter eller ortopedskomakare/tekniker. Intresset hos ortopedingenjörer att lösa fotrelaterade problem är traditionellt lågt. Visst det finns undantag. Det finns entusiaster i landet som kämpar för att utbilda fotterapeuter, att organisera multidisciplinära team och verka för utbildning

46 Ortopediskt Magasin 1/2013

om egenvård av fötter och skoråd till de mest utsatta. Med utbildning och enkla insatser kan många fötter räddas. En amputation av foten på den indiske bonden är förödande då familjen förlorar inkomst, socialt anseende vilket leder till raserad framtid. Projekt pågår där präster uppmanar de troende att använda skyddande strumpor i templen. Då skor är förbjudet i templen är en strumpa ett bra skydd för den neuropata foten jämfört med att gå barfota. I Hyderabad med 8 miljoner invånare saknas mottagning för diabetiker med fotproblem. Vid University of Delhi diagnosticerar

ortopeden pågående charcoförändring i foten hos patienter med diabetes. Immobilisering med gips läggs på av sjuksköterska alternativt provar sjukgymnasten ut en oledad ankelfot ortos. I Amrita institute of Medical Sciences, Kochi, Kerala, Indien pågår arbete för att utbilda sjuksköterskor i basal behandling av fotproblem och prevention av fotsår. Diabetesfotforskning från Sahlgrenska Akademin Undertecknad presenterade detta vid två sessioner. Vid symposiet ”An update on research of footwear” hade jag förmånen att berätta om det regionala projektet i Västragötaland: D-Foot, ett verktyg för undersökning och riskgradering av den diabetiska foten. Tanken är att verktyget ska användas som en grund för rekommendation av lämpliga inlägg och skor. Intresset var stort bland våra kolleger från Asien, Europa och Amerika. Ett internationellt nätverk har bildats för utvärdering D-Foot protokollet. Tolvmånaders resultat från en longitudinell jämförande studie utförd på Ortopedteknik i Göteborg och Lundbergs laboratorium för Ortopedisk Forskning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset presenterades. På Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet har ortopedtekniska forskare sedan 2008 studerat fotkomplikationer vid diabetes. Fokus har legat på att skydda fötterna mot höga tryck, och därmed minimera risken för sår under fotsulan vilka på sikt kan leda till att foten måste amputeras. Göteborgsforskarna har nu genomfört en studie med 114 svenska diabetespatienter som hade en förhöjd risk att utveckla sår under fötterna. I studien ingick personer med en medelålder på 58 år som i genomsnitt varit diabetessjuka i tolv år. Dessa fick under två år prova tre olika typer av inlägg. Under studiens första tolv månader utvecklade bara 0,9 procent av deltagarna nya fotsår, att jämföra med 3-8 procent som rapporterats från motsvarande diabetesgrupper. Bra skor och inlägg kan halvera trycket Resultaten visar att bra skor och inlägg kan halvera trycket på foten jämfört med om du går barfota. Slutsatsen efter tolv månader är att alla tre typerna av inlägg effektivt fördelar trycket under fotsulan och därmed minskar risken för sår. Studien visar också att trots att

Fotvård är nästan okänt i Indien.

Vid gatan sitter skomakaren, med sina verktyg och attiraljer uppdukat på skynket framför sig. Håller Nikeskon med fötterna och limmar med snabblim sulan som lossat. Arbetet är färdigt på 10 minuter och kostar 60 rupie (7 SEK). Med blicken mot marken

Omelettchefen vid frukosten.

83 procent av diabetespatienterna hade förhårdnader under fötterna, hade bara 67 procent erbjudits fotvård. Göteborg representeras på denna världskongress av ortopedingenjörer, sjukgymnaster, arbetesterapeuter och läkare. Vi smakar på chai the, indiskt ris, currybönor, het grönsakssoppa, masala, omelett och youghurt till frukost. Promenerar runt kvarteret. Här spelar skolpojkarna cricket på söndagförmiddagarna. Frukförsäljaren säljer zapato, en inhemsk frukt. Zapato ser ut som den brunaste potatis, har en mjukhet som en kiwi och smakar som en blandning av välmogen kiwi och färsk dadel. En annan försäljare tar sin morgonnsiesta. Kvinnor städar barfota. Mobiler ses överallt, hos försäljaren, hos tuktukchauffören och mannen som går barfota.

Automatiskt tittar jag på först på fötterna på människor jag möter. Många går barfota, and ra i sandaler. Starka fötter som arbetar hela dagen, starka fötter som går långt. Frånvaron av hallux valgus är uppenbar. Hälar som är halvvägs utanför sandalen är vanligt. Jag ser många fötter i lätt valgusställning och hälen i eversion, hälsprickor, djupa, på den förtjockade hälen. Jag undrar hur stor risken för fotsår är? Med 1.2 miljard invånare och en förekomst av diabetes på 10% finns det i Indien 120 miljoner människor med diabetes. Neuropati finns hos 50% av personer med diabetes. Således finns det i Indien 60 miljoner människor med stor risk at drabbas av fotsår. Behovet av prevention är oerhört och man befarar att fotproblem med sår och amputation eskalerar till ohållbara nivåer om preventiva insatser dröjer. Dennis Janisse, pedorthist från USA presenterade ett samarbetsprojekt bland befolkning i byar i Afrika och sydost Asien. Tillsammans med hälsopersonal och skomakare från byn byggs en hållbar kunskap upp. Preventionen av fotsår med bra fotbeklädnad blir effektiv om byborna får tillgång till en enkel, funktio-

Ortopediskt Magasin 1/2013 47

SK-liknande kurs i

Frakturkirurgi 11 – 14 november 2013 Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Innehåll:

Kolleger från ISPO sydostasien. Från vänster Olle Hjelmström, JSPO and head of Dept. of Prosthetics and Orthotics Indonesien; Dr Bakht Sarwar, PIPOS Peshavar, Pakistan Kvinnan är Dr. Nur Azah Binti Hamzaid, University of Mandalay, KL Malaysia, mellan dem är Ki Sansathit, Vientiane, Laos och bakom kvinnan är Teppei Morimoto, PSPO Manila, Philippines.

Föreläsningar och gruppdiskussioner i övergripande ämnen såsom benläkning, multitrauma samt specifika föreläsningar för alla vanligt förekommande extremitetsfrakturer. Praktiska övningar med frakturmodeller på syntetiskt ben med autentisk operationsutrustning och videoinstruktionsfilmer. Seminarier om pseudartros, postoperativ infektion och kompartmentsyndrom. Falldiskussioner med analys av egna medtagna exempel. Programmet kommer att finnas tillgängligt på www.akademiska.se/frakturkurs

nell sandal byggd av termoplast EVA och av innerslang till cykel. Med enkla verktyg som hammare, sax, bladkniv, håltagare och tång tillverkas sandalen. Sandalen kan modifieras med olika typer av rullsula om patienten har t.ex. framfotssår. Sandalerna användas i det dagliga arbetet på fälten och blir ett skyddande alternativ till att gå barfota.

Målgrupp: ST-läkare i ortopedi Tid: 11-14 november 2013 Plats: Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset

Research for need not for greed I indien finns en tydlig uppmaning att forskning ska vara för de stora massornas behov. Ett utmärkt exempel är Jaipurprojektet, en protesfot som utvecklats under 40 år. Det är en vacker historia om bra hållbar forskning och utveckling för människor. Protesfoten är vackert fotformad, är billig, kan tillverkas lokalt av tränade tekniker snabbt. Jaipurprojektet presenterades engagerat av dr Pooja Mukul MD, rehabiliteringsläkare. Protesfoten är gjord för barfotagång/sandalbruk och är ej tå- eller klacksprängd för att passa en sko. Foten är utmärkt att användas av bönder som kör traktor (stabil konstruktion), av dem som arbetar på risfält (vattenbeständig), för trädklättring (excellent dorsalexten sionsförmåga), för bön ståendes på knä (har en accepterande fotform som är vacker i plantar vy), kan tillverkas lokalt av bästa material mot-

48 Ortopediskt Magasin 1/2013

Avgift: 6 000 kronor exkl. moms. Lunch ingår i avgiften. svarande hitech-gummi från bilindustri samt hållbart ytmaterial. Tillverkningstiden i den lokala verkstaden är 20 minuter! för den kunnige teknikern. I hållbarhetstest och funktionstest uppfyller den de ställda kriterierna. Brukaren kan sitta med korslagda ben eller sitta på huk, vilket är normal kroppsställning i Indien. I inledningscermonin presenterade Carson Harte Cambodia Trust International. Som internationell direktör leder han utveckling och utbildning av ortopedingenjörer i sydostasien.

Ulla Tang

legitimerad ortopedingenjör, Ortopedteknik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Anmälan: Anmälan görs på www.akademiska.se/frakturkurs senast den 30 maj. Det finns 24 platser och platserna fördelas efter principen först till kvarn… Kursledning: Specialistläkare Jonatan Berglund, överläkare Tomas Borg, överläkare Per Berg Kurssekr: Sonia Johansson 018-611 46 86, sonia.johansson@akademiska.se Avbokning: Hela kursavgiften debiteras om avbokning görs mindre än 1 vecka före kursstart, halva kursavgiften om avbokning görs 1-3 veckor före kursstart.

Bengt ny ISPO-president Till ny president i ISPO valdes Bengt Söderberg vid den senaste kongressen som passande nog avhölls i sydostasien. Bengt håller ju numera mestadels till på Bangkok Hospital i Phuket, där hans företag Scandinavian Orthopedic Laboratory har öppnat en klinik.

Av Magnus Lilja

onferensen genomfördes under fyra dagar och blev en stor succe. Det vetenskapliga programmet var ett av de bästa i ISPO:s historia. Programmet innefattade 17 olika ämnen med 56 free papers, 27 instructional courses, 21 symposia och 16 workshops, vilket kan tyckas vara få men kvaliteten var desto högre. Utställningen var relativt stor med ca 100 internationella utställare från 24 olika länder med möjlighet för delegaterna att ta del av den senaste utvecklingen av nya produkter med allt från nya ortoser till avancerade protesfötter. Ett antal olika priser delades ut under konferensen och det eftertraktade Forchheimerpriset, priset för bästa kliniska artikel presenterad under de senaste tre åren i vetenskapliga tidsskriften Prosthetics and Orthotics International, gick denna gång till Hossein Gholizadeh, University of Malaya, Malaysia, för artikeln ”A new approach for the pistoning measurement in transtibial prosthesis”. Ytterligare attraktiva priser var ”Best paper”

Bengt Söderberg, ny ISPO-president.

och ”Best Poster” vilka delades ut av den veteskapliga kommiteens ordförande Harmen van der Linde under avslutningssermonin. Priserna gick till bland annat Brian J. Hafner (USA) för en utomordentlig föreläsning titulerad “Health Profiles of Persons with Lower Limb Loss” där han med utvärderingsinstrumentet Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) kunde jämföra 650 amputerades livskvalitet med ”normal” befolkningen i USA. Priset för ”Best Poster” delades ut till till Takashi Nakamura (Japan) för postern “Preliminary Study of Quantification of Shape and Elasticity of a Residual Limb of a Transfemoral Amputee”. President i två år I samband med konferensen fick vi i Sverige ståta med att ortopedingenjör Bengt Söderberg valdes till ISPO-president för de kommande två åren. Den avgående presidenten,. Jan Gertzeen, Holland, hälsade Bengt välkommen och öns-

kade honom all lycka i den kommande presidentperioden. -Kul att bli vald som förste svensk, säger Bengt när Ortopediskt Magasin får tag på honom hemma på Phuket, Thailand, där han har sin huvudsakliga verksamhet numera. -ISPO bildades 1972, så det var kanske på tiden! -Fast det var ju ingen direkt överraskning eftersom jag har suttit i styrelsen i tre år som incoming president. Nu sitter jag två år som president, och sedan ytterligare två år i styrelsen som past president! En något märklig procedur, kan det tyckas. Presidentskapet är helt oavlönat, men ändå i stort sett ett heltidsjobb: -Jag jobbar med det på kvällstid måndag till torsdag samt lördag. Söndag är det ofta möten... Förutom detta driver Bengts företag SOL en verksamhet på Bangkok Hospital, har startat ett nytt företag för rörelseanalys, driver butiker och har ingenjörsverksamhet i Polen. -Ja, och så föreläser jag med jämna mellanrum i Bangkok, flikar Bengt in. Litet smolk i bägaren var förstås att SOL förlorade upphandlingen i Skåne. -Inte för egen del, mest för alla patienter och personal man lärt känna och arbetat med de senaste 20-25 åren. Medlemmar i 100 länder ISPO har föreningar i 56 länder, och medlemmar i ytterligare 44. Man samarbetar intimt med WHO och IRC, internationella Röda Korset. Målet är lika rättigheter för alla med någon form av handikapp. Man får stöd både från USAID och Nippon Foundation. Några av de viktigaste områdena man arbetar med är amputationer, klumpfot, postpolio, diabetesfoten, leprafoten och multidisciplinära tillstånd. Konferensen avslutades med en invitation från Jean Pierre Lissac om att deltaga i nästa världskonferens som kommer att gå av stapeln i Lyon, Frankrike den 22-25 juni 2015.

Magnus Lilja

PhD, CPO, Director of Össur Academy and Clinical Specialists

Ortopediskt Magasin 1/2013 49

Rebecka Stavenheim, Sofia Wallen, Katrine Randboell Jensen, Anna Fransson, Alma Svensson, Chaufför, Jenny Jonasson, Lina Magnusson & Katharina Göbel på väg till kongressen i tuktuk.

Nyhet på ISPO 2013 i Indien:

Svenskar presenterade kandidatuppsatser I början av februari 2013 fick åtta före detta studenter från Hälsohögskolans ortopedingenjörsprogram presentera sina kandidatuppsatser på den internationella kongressen ISPO2013 i Indien.

SPO är en global tvärvetenskaplig organisation som syftar till att förbättra livskvaliteten för personer i behov av ortopedtekniska hjälpmedel. I februari hölls den 14:e världskongressen i Hyderabad i Indien där cirka 1800 personer från över 85 länder deltog. Anna Fransson var en av de före detta studenter som själv finansierat sin resa för att delta på den stora kongressen. -Det var skoj och väldigt lärorikt att få resa iväg och delta i en så stor kongress. Jag fick möjlighet att ta del av erfarenheter och forskning från världens alla hörn och nischer samtidigt som jag fick uppleva ett nytt land och en ny kultur. Det var väldigt givande och spännande, berättar Anna Fransson.

50 Ortopediskt Magasin 1/2013

Av Maria Arpe Anna Fransson var tillsammans med Beatrice Andersson i Nepal 2012 på MFS-studier för att skriva sin uppsats. -Det var mycket mycket nervöst att presentera uppsatsen. Men samtidigt ärofyllt och roligt. Nepal är ett av världens fattigaste länder. Landets extrema topografi gör omgivningen otillgänglig och ett stort problem för personer med funktionshinder vilket ställer höga krav på protesers passform. Syftet med studien var att utforska erfarenheter hos personer i behov av protesservice i Nepal. Detta i relation till fem specifika artiklar ut FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionshinder som berör hälsa, personlig rörlighet, rehabilitering, utbildning

samt arbete och sysselsättning. Servicen för hälsa och rehabilitering uppfyller kraven från konventionen förutom att det inte tillhandahålls uppföljning. Däremot fanns brister i områdena personlig rörlighet, utbildning, samt arbete och sysselsättning, vilket de deltagande i studien efterfrågade. De efterfrågade även mer avancerad protesteknologi och uppgav att de i vissa fall kände sig diskriminerade på grund av sitt funktionshinder framförallt beträffande arbete. -Jag valde att delta i kongressen och presentera min och Beatrices uppsats för att delge den information vi fått fram om amputerades livssituation i Nepal. Jag såg det lite som en skyldighet efter att ha tagit del av deras historia. Självfallet ser jag det också som en stor

ära och som en möjlighet för mig själv som nyutexaminerad ortopedingenjör att få göra en presentation på världskongressen. -Förhoppningsvis ska jag ha nytta av det i framtiden. Än så länge finns egentligen inga planer på en forskningskarriär för Anna. Men hon medger att det finns många -Mitt deltagande gav värdefulla kontakter och inspiration som jag troligen kommer försöka nyttja både här och nu i min yrkesvardag, men också framöver då jag hoppas kunna göra en längre period utomlands som ortopedingenjör, berättar hon. Något Anna tyckte var intressant på kongressen var forskningen som berörde utvecklingsländer. Men också forskning om ”robotortoser” som är på frammarsch. Dessa kan göra det möjligt för till exempel förlamade att gå med robotstyrda ortoser. Anna hoppas att all den kunskap hon fick ta del av på kongressen ska kunna vässa henne i sin professionella roll. Hon åkte hem med information om de senaste evidensen på olika områden. Information som hon nu ska ta tillvara på och tillämpa där det är möjligt. Men det är något annat som hon också tar med sig från Indien. -Så klart självförtroendeboosten att ha presenterat vår uppsats på ISPO2013. Studie från Malawi Gudrun Maria Omarsdottir blev klar ortopedingenjör 2010 och läser nu till civilingenjör i biomedical engineering i Reykjavik. Gudrun Maria presenterade sin studie med syfte att undersöka protes- och ortosservicen i Malawi och identifiera barriärer som förhindrar servicen. Barriärer som identifierades var bland annat patienternas omedvetenhet om servicens tillgänglighet, långa resor till serviceställen samt svårigheten att finansiera dessa resor. Om barriärerna reduceras och tillgången till servicen ökar skulle patienterna få ökad mobilitet och större möjlighet att klara sig på egen hand. -Det var en ära att få presentera uppsatsen på ISPO2013 och att känna att studien gör skillnad och att det finns ett intresse för den. Jag har fått en bättre bild av internationella samhället inom ortopedingenjörsbranschen. Kongressen har förstärkt mitt intresse för situationer i utvecklingsländer och att jobba i dessa länder i framtiden, säger Gudrun Maria.

För Jenny Jonasson och Sofia Wallén var detta inte den första resan till Indien. De var här på MFS-studier under 2010 och samlade in data för att skriva sin uppsats. -Indien är kulturernas land. Alla sinnen bombas av intryck när man är där; smak, lukt, hörsel och syn, säger Jenny. Sofia håller med: -Du slutar aldrig att förvånas i Indien. Konstiga saker händer men efter några dagar tycker du att det är fullt normalt. Det är inge skumt att nästan knuffas ut i gatan av en ko, halvt riskera livet när du ska korsa en gata eller till och med att menthosen, godiset, är märkt ”vegetariskt”. Det är väldigt annorlunda mot hemma, men trevligt, säger Sofia. I studien de presenterade jämfördes livskvalitet bland tre grupper som levde antingen i staden, på landsbygden eller i slummen. Alla deltagarna var drabbade av polio och avsikten var att utforska vilka faktorer som påverkar livssituationen. Livskvaliteten mättes inom fyra områden: fysisk hälsa, psykisk hälsa, sociala relationer och miljö. Livskvalitet mätt i fysisk hälsa och sociala relationer visar att staden hade högre livskvalitet än de som bodde på landsbygden eller i slummen. När miljö mättes var livskvaliteten högre i både stad och på landsbygd jämfört med slummen. På kongressen fick de svenska delatagarna möjlighet att träffa kollegor från olika delar av världen. -Vi kommer från en liten yrkesgrupp i Sverige men inser att det finns många med samma intressen världen över, säger Jenny. Dagarna i Indien bjöd på många föreläsningar och seminarier med stora valmöjligheter. Deltagarna hann upptäcka både likheter och olikheter från kollegor från andra delar av världen. -Det var väldigt spännande att se alla olika komponenter och produkter som finns utanför den svenska marknaden. Även om material och design skiljer sig lite mellan olika delar av världen så är det biomekaniska tänker detsamma, säger Sofia.

De åtta ortopedingenjörerna hade sällskap av två nuvarande studenter på programmet och Lina Magnusson, doktorand inom ortopedteknik och lärare vid Hälsohögskolan. Lina var där för att presenterade tre studier som ingår i sin kommande avhandling. Lina tyckte det var en trevlig kongress och att det var ett bra program som erbjöds. I stort är hon mycket nöjd med resan och såg det som värdefullt att träffa människor personligen. Människor som hon vanligtvis mejlar mycket med och har olika samarbeten med. Hon är även nöjd med sina medresenärers prestationer. -Jag tyckte att studenterna gjorde det väldigt bra. Det är roligt att våra uppsatser blir accepterade på ISPO och att studenterna får möjlighet att presentera sina resultat. Skickar vi studenter till utvecklingsländer måste vi tillbaka och delge resultaten och flera av de som varit fälthandledare till våra studenter i utvecklingsländer fanns på plats och fick en möjlighet att lyssna. För Lina fanns ytterligare en uppgift på kongressen. -Jag får chansen att förbereda framtida projekt när jag träffar kollegor från olika delar av världen. Jag hör mig för om det finns några särskilda behov som kan leda till nya MFSprojekt. -Meningen är ju att studierna vi gör ska komma värdlandet till nytta. Lina tror absolut att det finns en möjlighet att även i fortsättningen ha tidigare studenter som presenterar sina uppsatser. -Men det är mycket upp till studenternas eget intresse, de är ju inte våra studenter längre. På plats på världskongressen fanns även de två nuvarande studenter på ortopedingenjörsprogrammet Alma Svensson och Rebecka Stavenheim. De befinner sig just nu i Bangalore i Indien för sina MFS-studier och passade på att delta. De är enade om att det var väldigt spännande och lärorikt att delta. Kongressen erbjöd ett brett utbud av seminarium och utställningar. Men kongressen erbjöd mer än bara arbete. -Vi shoppade på en indisk marknad, åkte tuk tuk och dansade med den avgående ISPOpresidenten, berättar de.

Maria Arpe

informatör, Högskolan, Jönköping

Lina Magnusson

ortopedingenjör, doktorand, Hälsohögskolan, Jönköping, foto

Ortopediskt Magasin 1/2013 51

Fig. 2. Grepptagning under avgjutning med latexslang för markering av suprakondylärt grepp. Infällda bilden fig. 1 test av grepp inför avgjutning.

Ny hylstyp för transradialt amputerade Året var 2012. Nya perspektiv och erfarenheter i material har gett upphov till ett, hos författaren, nytt tänk vad gäller suspensionslösning för transradiala proteser.

raditionella hylstyper, likande Northwesternhylsan (Billock, 1972) och Münsterhylsan (Gorton, 1966) begränsar rörelseomfång över armbågen i extension och uppfattas ofta obekväma för patienter med moderat aktivitetsnivå. Fördelen är möjligheten att minska besväret av ”cubital bunching” vid flexion över armbågsleden samt att den rigida strukturen håller de

52 Ortopediskt Magasin 1/2013

Av Christoffer Ramirez skelettära strukturerna i underarmen på plats för att minska distalt tryck på stumpen vid belastning av armprotesen. Silikonhylsor med suspension enligt ”Oringsprincipen” (Jönsson, 2000) medger bra utrymmen för växande individer och god extensionsrörelseförmåga. Begränsningarna kommer i maximal flexion, enligt författaren, då mjukdelarna sät-

ter stop i och med ovan beskrivna ”cubital bunching”. Mål för utvecklingen av Transradial Hybrid Silicon Socket (TRHS- Socket) är att framställa en suspensionsmetod för transradialt amputerade som kombinerar fördelarna med de traditionella silikonhylsorna och den anatomiska stabiliteten från de hårda hylstyperna samt att ge patienterna ett bättre rörelseomfång.

att korsa latexslangen över bicepssenans fäste. Använd gärna en latexslang eller liknande för att vid avgjutningen förstärka det suprakondylära greppet, enligt Figur 2. När gipsavgjutningen härdat och är avtagen gör du en grov trimmning av gipsets proximala kant för att kunna testa om patienten lätt kan komma i och ur den tänkta hylsan. Märk att patienten behöver rotera ned sin arm i gipshylsan för att kunna komma förbi det suprakondylära intaget. Detta test görs för att säkerställa att mothållet vid bicepssenan är tillräckligt för att hålla de skelettära strukturerna på rätt plats inne i hylsan enligt med principerna beskrivna i artikeln, (Miguelez, Lake, Conyers, & Zenie, 2003). Vid modellering av gipsen kan omkretsmåttet suprakondylärt reduceras med 15%. Behåll stumpvolymen konstant vid övrig modellering. Nästa viktiga steg är tillverkning av silicon innerhylsan. 2mm sh50 är lämpligt i standardfallet med en vuxenpatient med medelhög aktivitetsnivå. Shoretal och tjocklek är bäst framtaget enligt egen erfarenhet och lokala resurser, men en riktlinje kan vara att göra hylsan så tunn som möjligt för att möjliggöra mesta möjliga extensionsomfång. Se till att proximala delen av hylsan får en aning tjockare profil för att möjliggöra det suprakondylära greppet enligt Figur 3. Denna förstärkning ger det suprakondlära greppet vid extension av armen. Vid laminering av inner- och ytterhylsorna måste ett lager kolfiber läggas innanför den proximala trimlinjen. Med fördel läggs denna förstärkning i innerhylsan så att det blir lättare att bedöma stödet vid provningstillfället. Detta måste göras för att hindra att protesen ”gäspar” i mediolateral led och tappar greppet om mothållspunkterna på var sin sida av bicepssenan.

Fig. 3. Test av trimlinjer och mothåll.

Fig. 4. Genomskärning av silikonhylsa. Pil markerar tjockare profil för suprakondylärt grepp.

Avgjutningen börjar med en noggrann analys av patientens stumpstatus, rörelseomfång, känsliga områden, ärrvävnad /adherenser och muskelstatus. När patienten flekterat armen till 45 grader ifrån full extension palperas patientens ”cubital fold” för att bedöma behovet av utrymmet för dessa mjukdelar genom att applicera tryck på vardera sida om bicepssenan. Trycket bör hamna ovan och längs med m. Pronator teres och m. Flexor carpi radialis på mediala sidan samt längs och ovan m. Brachioradialis på laterala sidan av bicepssenan. Vid gipsavgjutningen bör mycket tid läg-

gas på att få ett bra grepp med tummarna på underarmens anteriora aspekt på vardera sida om m. biceps brachiis och m. brachialis fäste, med mothåll mot ulna distalt om olecranon på armens undersida. Med pekfingrarna palperas samtidigt området supraepikondylärt. Be patienten att under belastning av dessa områden anlägga ett flexionsmoment mot ditt grepp för att förstärka bicepsenans konturer i gipset. Tag även fasta på tekniken med en supraepikondylär O-rings suspension, enligt (Jönsson, 2000), med skillnaden att den skall utgå ifrån de punkter du funnit på vardera sida om m. biceps bracchis och m. brachialis fäste istället för

Rörelseomfång, jämförande analys Rörelseomgånget mäts utifrån att en fullt extenderad arm anger 0⁰. Omfånget testas genom att patienten själv skall se hur långt han kan extendera och flektera utan att hjälpa till med kontralateral arm. Uppföljande samtal, subjektiv analys Urval. Patienter som går ifrån traditionell silikonhylsa eller traditionell hård hylsa till ny TRHS- hylsa. Frågorna ställs under ett uppföljningssamtal på telefon. Patienten svarar på nedanstående frågor och lämnar sin subjektiva analys av hyl-

Ortopediskt Magasin 1/2013 53

Fig. 5. Kolfiberförstärkning av det mediolaterala greppet. Fig. 6 (infälld). Rörelseomfång, test med TRHS-hylsa. Infälld t.h. fig. 7, den färdiga protesen.

hylstypen kan vara olämplig för bilateralt amputerade då på och avtagningen försvåras utan kontralateralt grepp. Med det testunderlaget artikeln baseras på samt empirisk erfarenhet bevisas tesen att det går att framställa en hybridhylsa genom att kombinera principerna från de rigida hylstyperna och de mjuka transradiala hylstyperna. Utveckling av konceptet fortgår kontinuerligt för att identifiera de viktigaste variablerna i vad som får det att fungera. Värt att notera är det faktum att patienter med korta stumpar upplever en mycket förbättrad funktion i och med att det skelettära greppet avlastar det distala trycket som många upplever besvärligt. Rörelseomfångsförbättringen beror mycket på det faktum att posteriora väggen är flexibel och ger efter i extensionen vilket ger en 35⁰ extra extension kontra extensionsmöjligheten i Münsterhylsan. Syftet med det här projektet var att presentera en ny typ av silikonhylsa för att komma ifrån de inneboende problemen med en silikonhylsa av O-Ringstyp, samt rörelseomfångsbegränsningarna med traditionella hårda hylstyper, men att samtidigt utnyttja de fördelar båda hylstyperna har för att skapa en Transradial Hybrid Silicon Socket (TRHS- Socket). Vidare tester i mer kliniska miljöer kan ytterligare förklara och belysa de för och nackdelar konceptet har. Författaren svarar gärna på vidare frågor och uppskattar diskussion kring ämnet.

Christoffer Ramirez

legitimerad ortopedingenjör, OT-Center Ortopedteknik AB

san muntligt. Användningstiden varierar mellan patienterna. Frågor som ställs är: 1. På vilket sätt är denna hylsa annorlunda jämfört med föregående protes? 2. Är påtagningen lättare med den här hylsan jämfört med den föregående protesen. 3. Kan du sträcka ut längre (extendera) med den här protesen jämfört med föregående protes. 4. Kan du komma närmare munnen med den nya protesen (flexion) jämfört med föregående.

54 Ortopediskt Magasin 1/2013

5. Upplevde du ett tryck på stumpspetsen vid belastning av hand, med föregående hylsa. 6. Upplever du ett tryck på stumpspetsen vid belastning av hand, med den nya hylsan . Fem personer har ut frågats enligt ovanstående format. Intervjunderlaget pekar emot att patienterna upplever TRHS-hylsan som en klar vinnare jämfört med de tidigare hylstyper patienten har fått erfara. Negativa anmärkningar är att hylsans proximala del lätt viker sig in i hylsan vid påtagning om inte patienten håller emot med kontralateral hand. Detta indikerar att

Litteraturförteckning Billock, J. N. (1972). The Northwestern University supracondylar suspension technique for below-elbow amputations. Orthot Prosthet , 26:16-23. Gorton, A. (1966). The Muenster-type below-elbow prosthesis: a field study. InterClinic Information Bulletin , 6:12-18. Jönsson, S. (2000). Hämtat från Ortopediskt Magasin: http://www.old.ortopedisktmagasin. se/nyhylsa.html Miguelez, J., Lake, C., Conyers, D., & Zenie, J. (2003). The Transradial Anatomically Contoured (TRAC) Interface: Design Principles and Methodology. Journal of Prosthetics and Orthotics , Vol 15, Num 4, p 148.

Vem är egenttligen MOF? Mellansvensk Ortopedisk Förening, eller MOF, är idag det största återkommande mötet för ST-läkare i ortopedi i Mellansverige och samlar vår och höst regionens ST-läkare för två dagar med föreläsningar, företagsutställning och temamiddag.

öreningen har gamla anor och redan på sjuttiotalet träffades Mellansveriges ortopeder. Form och frekvens har varierat och sin moderna utformning fick MOF vid millennieskiftet i Grythyttan på initiativ av dåvarande SOF-ordföranden Tomas Dolk (tillika Lathundens fader). Sedan några år arrangerar Uppsala höstmötet medan vårmötet vandrar runt. Förutom utbildning är syftet att förbättra kontakterna inom regionen. På ett eget möte samlas samtidigt regionens verksamhetschefer och studierektorer för diskussion kring ST-frågor. Ett vitt Uppsala välkomnade höstens mötesdeltagare. Efter dygn av regn och rusk, kom så mötets första dag med full vinter och ymnigt snöfall. Årets värsta snöoväder drog in över Mälardalen och deltagare och utställare verkade fast i snöovädret. Vår trollkarl(!) satt insnöad på Malmö flygplats, men dök till sist upp – som genom ett trollslag. ST-läkarna arrangerar självständigt mötet och vi i Uppsala lever mer eller mindre hela året med MOF. Mötet är en starkt sammanhål-

Av Daniel Söderlund lande kraft i gruppen. En successionsordning har uppstått där man från deltagaransvarig, via utställaransvar blir ordförande. Arbetet är ett bra sätt att lära sig arrangera konferenser, och framför allt är det väldigt kul! Förhoppningsvis kan vi med denna artikel inspirera till fler möten mellan ST-läkare. Ortopediska infektioner Årets höstmöte samlade närmare 150 personer. 75 ST-läkare, 25 verksamhetschefer och studierektorer samt 40 utställare från 21 företag träffades på Norrlands Nation centralt i Uppsala kring temat ortopediska infektioner. Ett centralt och viktigt ämne. På torsdagen gästföreläste infektionsläkare, radiolog och plastikkirurg tillsammans med ortopeder. Vi lärde oss mer om septisk artrit, protesinfektioner och öppna frakturer men även svåra mjukdelsinfektioner och radiologins roll vid ortopediska infektioner. Slutligen en mentometersession där kontroversiella frågor inom ortopedin diskuterades. På fredagen avhand-

lades diabetesfoten, kotpelarens infektioner och kronisk osteomyelit. Mötet avslutades av handkirurg på temat handens infektioner. MOF:s informella höjdpunkt är, föreläsningsprogrammet till trots, temamiddagen. Ribban är högt lagd hos deltagare och arrangörer. Årets tema var discoklubben Studio 54, och alla (inklusive hästen!) hade ansträngt sig mycket. I garderoben solbrända inoljade män i minimala shorts och rullskridskor. Och så rullade det på, ut i New York-natten. I vår arrangerar Västerås mötet på temat tumörkirurgi vilket vi ser mycket fram emot. MOF har framtiden för sig och målbeskrivningens kurskrav har gett föreningen en ny och viktig roll att fylla.

Daniel Söderlund

Avgående mötesgeneral ST-läkare, Ortopedkliniken Akademiska Sjukhuset Uppsala

Ortopediskt Magasin 1/2013 55

En solskens historia från Skene lasarett En vanlig fredagseftermiddag i april ringde det på min dörr, och utanför stod en ung man i arbetskläder: ”- Hej, jag skulle bara säga att vi firar 20 år du och jag.” Jag stod som ett frågetecken, i ungefär 15 sekunder. Sedan kände jag igen honom – Peder från Skene lasarett 1992…

Av Margareta Berg

ag minns detaljerna den augustidagen som om det vore i går. Vid 15-tiden ringde jouren in till op och frågade om vi hann med att göra en akut sårrevision innan opdagens slut. En röntgenplåt dök upp med en proximal tvärfraktur på tibia, och enligt uppgift fanns det ett mindre genomstick. Patienten var 19 år och hade kört truck på en lastbrygga, och tippat över kanten ca 1 m ner. ”Ok” sa jag, och när vi startade skulle jag lyfta benet för tvätt och dukning. Jag minns än idag min förvåning när jag kände hur hud och subcutis gled upp och ned som en knästrumpa längs hela underbenet. Hälhuden hängde som en påse. Snabblösningen blev sårrevision av en rund femkronestor huddefekt och en externfixator. Avulsionsskador av den omfattningen hade jag inte tagit hand om, men jag hade varit med och handlagt stora huddefekter tidigare

56 Ortopediskt Magasin 1/2013

på några MC-olyckor i samarbete med plastikkirurgen under Östra-tiden. Underbenet blånade De där augustidagarna i Skene glömmer jag inte, och inte heller hösten, vintern och våren som följde. Efter något dygn blånade cirka 70% av underbenets hud nedom knät, och jag ringde plastiken för att få råd. ”Tja, det är ju fredag och jag har stuga i närheten av Skene så jag kommer förbi. Det blir ju enklare än en ambulanstransport.” Vilket härligt svar på en telefonförfrågan! Plastikkollegan som kom gjorde en radikal resektion av all demarkerad vävnad. När han var klar fanns bara fotsulan kvar och en smal bro av intakt hud över fotleden, som löpte upp i resterande hud av cirka två handflators storlek på baksidan av vaden.

Resten var blottad muskulatur med en öppen fraktur. Benet i hävert Eftersom benet inte kunde ligga mot underlaget satte jag en ventral externfixator och hängde upp underbenet i en hävert som sattes vid fotändan på sängen.

när jag öppnade genom lambån och slevade ut nekrotisk benvävnad... Men lambåns kärl klarade sig och frakturen läkte efter detta. Ett annat problem var en hotande fixering av fotleden i spetsfotsställning, eftersom foten hängde ned fritt. Vi försökte hålla den i 90° på olika sätt men alla metoder fallerade. Till sist, efter cirka tre kvartal på sjukhus, kunde benet så småningom belastas och patienten skrivas ut. Vissa problem kvarstod framför allt i form av en valgisering i fotleden, ett visst överskott av hud vid hälen och senare en lilltå som senare fick offras p.g.a. en felställning. Naturligtvis var skadan och den tidskrävande läkningen en oerhört stor påfrestning för en 19-åring, och jag minns att vi ibland fick ta några bestämda samtal vid sängkanten. Några år efter olyckan prövade patienten att jobba som biträde på den ortopedavdelning han legat på – sannolikt en ganska bra del i återhämtningsprocessen. Peder: - Det värsta var väl att jag inte visste hur resultatet skulle bli. Ni undanhöll mig risken att jag kunde mista benet under ganska lång tid, men jag förstod detta efter ett tag. Det var väl tankarna på detta som snurrade mest. -Jag har inget minne av svåra smärtor, och tycker så här i efterhand att jag blev väldigt väl omhändertagen. Det var också bra att kunna ligga på mitt hemma-lasarett eftersom det var så nära till familj och vänner. En solstråle till er alla

Efter någon vecka började ytorna se rena ut och jag började hyvla delhud från låren i omgångar, och kunde långsamt täcka alla råa ytor. Det var ett extremt tålamodsprövande jobb med dagliga bandagebyten i narkos i många månader. Muskelfästet kröp nedåt Ett av de tidiga problemen var att muskelfäs-

tet på främre tibiakanten började krypa nedåt pga av tyngden av hela underbenets mjukdelar som hängde i muskelfästet. Till slut låg främre tibiakanten i dagen, och vi fick skicka Peter på en ganska kort sväng till plastiken i Göteborg för en fri latissimus dorsi-lambå. Denna tog fint och jag fortsatte med täckningen, men efter en tid visade frakturen tecken på en långsam läkning och en misstänkt osteit. Jag tror det var tur att plastikkollegorna inte var med

Naturligtvis innehåller historien många fler detaljer – men bakgrunden, bilderna och dagens visit hemma hos mig 20 år efteråt får räcka som en liten solstråle till er alla. Plastikkollegan som körde 7 mil på vägen från sin stuga får en särskild eloge. Patienten själv är mycket medveten om hur nära han var en lårbensamputation, och att man kommer långt med en stor envishet och ett oändligt tålamod. Avgörande för slutresultatet var det tursamma med den intakta fotsulan och stortån, med kvarstående full sensibilitet och balans i steget. Med avgjutet inlägg i skon som enda hjälpmedel har han haft hästgård med tillhörande såg, och jobbar idag som plåtslagare – dvs springer på tak och monterar skorstenskåpor och liknande!

Margareta Berg

Spec ort kir, Göteborg

Ortopediskt Magasin 1/2013 57

i n -

spalten

Hej Schweiz! Det okända vinlandet - med okända druvor.

å vårt trygga och förutsägbara Systembolag kan ni finna en del anständiga viner vars vagga stått längs Rhône floden. Frankrike och exporterar ju avsevärda mängder flaskor från Alsace, Bourgogne, Cote-du-Rhône/Chateau Neuf-du-Pape och längst i söder Provence. Jag känner mig dock rätt säker när jag hävdar att ni så gott som aldrig snubblat över några vinflaskor ifrån de schweiziska älvdalar där Rhône flyter upp. Genève-sjön är ju egentligen bara en uppdämning av Rhône, som ligger i den västra franskspråkiga kantonen Vaud, medan huvudparten av schweiziska Rhône flyter genom Canton de Valais, även den franskspråkig till största delen. Kanton Vallis kallas den på schweizertyska. Rhone delar de centrala schweiziska alperna från de södra mot Italien gränsande alperna. Skidorterna Verbier ligger strax söder om Rhône medan de hopbyggda byarna Crans och Montana ligger på sydsluttningen norr om floden, nära staden Sion där vi kan söka första hjälpen vid fall i backen. I detta område odlas ansenliga mängder vin av ypperlig kvalitet. Här finns viner som vi nordbor bara kan komma i kontakt med genom personliga nedslag i den centraleuro peiska verkligheten. Flera av de druvor som mognar på Valais soldränkta sydsluttningar har namn som nog är ganska okända för oss, och några druvor tycks vara helt endemiska här. Dessa viner är så populära att de bästa vin-

58 Ortopediskt Magasin 1/2013

gårdarna har sålt hela sin produktion tre år i förväg, och då till vinälskande schweizare i första hand. Petite Arvine Om ni skulle hamna på ortopedkliniken i Sion med benet i balanserat sträck, så kan ni därför med förtroende beställa in en flaska lokalt producerat Petite Arvine. Vinet är vitt, ibland nästan ljusgrönt och med en karaktär som är lika balanserad som sträcket. Så gott som alltid torrt, men med en fruktighet som balanserar den behärskade syran. (Inte den härskande syrran!). Petite Arvine sägs ofta ha toner av grapefrukt och rabarber med en komplex sälta. Det är en perfekt aperitif, och passar dessutom utmärkt till de lokala charkuterierna. Druvan odlas på totalt c:a 150 ha, vilket är lite för ett oftast mycket angenämt vin. Druvan odlas bara i Valais och i Aostadalen i Norditalien. Chasselas / Fendant Om ni inte beställer just Petit Arvine är chansen stor att ni erbjuds ett vitt vin gjort på Chasselasdruvan. Denna vita druva kan inte spåras till någon annan region än trakterna runt Genèvesjön, och DNA-analys bekräftar detta ursprung, samt att den, tillsammans med Shiraz, är en av de äldsta druvor som odlas. I Canton Valais kallas druvan Fendant, avlett av franskans fendre, vilket betyder att den lätt

splittras. Den är, på sina drygt 4000 ha, den mest odlade druvan i Schweiz. Den har en i sig neutral karaktär, vilket gör att den anses ta smak från den jordmån den odlas i. Den ger med rätt handlag viner som är fruktiga, torra och med väl utvecklad smak. På hemmaplan ackompanjerar den gärna både fondue och raclette. Druvan odlas i även i Baden, i Loire, i USA och på New Zealand, där den ofta får utvecklas till sötare desserviner. Chateau de Villa För den vinentusiast som passerar här med egen bil, vill jag rekommendera ett besök i den lilla staden Sierre (Siders på tyska). Den ligger c:a 10 km öster om Sion. Se kartan. Här finns Chateau de Villa, ett Oenoteque som är väl värt ett besök, och då helst med någon annan vid ratten under återstoden av dagen. Chateau de Villa, är inrymt i ett patricierhus från 1600-talet. Här finns en vinbutik där mer än 500! lokalt producerade viner säljs.

Michael Ullman

Överläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Ortopediskt Magasin 1/2013 59

60 Ortopediskt Magasin 1/2013

SUPPLEMENT Litteraturhänvisningar som inte finns redovisade i papperstidningen. Diabetesfoten, sid. 24: Nigg B, Hintzen S, Ferber R. Effect of an unstable shoe construction on lower extremity gait characteristics. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2006 Jan;21(1):82-8. Epub 2005 Oct 4. Stewart L, Gibson JN, Thomson CE. In-shoe pressure distribution in “unstable” (MBT) shoes and flat-bottomed training shoes: a comparative study. Gait Posture. 2007 Apr;25(4):648-51. Epub 2006 Aug 9. Ramstrand N, Thuesen AH, Nielsen DB, Rusaw D. Effects of an unstable shoe construction on balance in women aged over 50 years. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010 Jun;25(5):455-60. Epub 2010 Feb 21. Turbanski S, Lohrer H, Nauck T, Schmidtbleicher D. Training effects of two different unstable shoe constructions on postural control in static and dynamic testing situations. Phys Ther Sport. 2011 May;12(2):80-6. Epub 2011 Mar 11. Stöggl T, Haudum A, Birklbauer J, Murrer M, Müller E. Short and long term adaptation of variability during walking using unstable (Mbt) shoes. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010 Oct;25(8):816-22. Epub 2010 Jun 26. Nigg B, Davis E, Lindsay D, Emery C. The effectiveness of an unstable sandal on low back pain and golf performance. Clin J Sport Med. 2009 Nov;19(6):464-70.

Dupuytrens kontraktur, sid. 28: 1. Shih B, Bayat A. Scientific understanding and clinical management of Dupuytren disease. Nat Rev Rheumatol. 2010; 6(12): 715-26. 2. Hindocha S, McGrouther DA, Bayat A, Epidemiological evaluation of Dupuytren’s disease. Incidence and prevalence rates in relation to etiology. Hand. 2009; 4(3): 256-69. 3. Hurst LC, Badalamente MA, Hentz VR, et al. Injectable collagenase clostridium histolyticum for Dupuytren’s contracture. N Engl J Med. 2009; 361(10): 968-79. 4. Badalamente MA, Hurst LC, Hentz VR. Collagen as a clinical target: Nonoperative treatment of Dupuytren’s disease. J Hand Surg Am. 2002; 27(5): 788-98. 5. Gilpin D, Coleman S, Hall S, et al. Injectable collagenase Clostridium histolyticum: a new nonsurgical treatment for Dupuytren’s disease. J Hand Surg Am. 2010; 35(12): 2027-38. 6. Badalamente MA, Hurst LC. Efficacy and safety of injectable mixed collagenase subtypes in the treatment of Dupuytren’s contracture. J Hand Surg Am. 2007;32(6):767-74. 7. Witthaut J, Jones G, Skrepnik N, Kushner H, Houston A, Lindau TR. Efficacy and safety of collagenase clostridium histolyticum injection for Dupuytren contracture: short-term results from 2 open-label studies. J Hand Surg Am. 2013 Jan;38(1):2-11 8. Peimer CA, Blazar P, Coleman S, Kaplan TD, Smith T, Tursi JP, Cohen B, Kaufman GJ, Lindau T. Dupuytren contracture recurrence following treatment with Collagenase Clostridium Histolyticum (CORDLESS study): 3 year data. J Hand Surg Am. 2013 Jan;38(1):12-22. 9. Dahlin LB, Bainbridge C, Szczypa PP, Cappelleri JC, Guérin D, Gerber RA. Current trends in the surgical management of Dupuytren’s disease in Europe: The surgeon´s perspective. Eur Orthop Traumatol. 2012 Mar;3(1):25-30 10. van Rijssen AL, ter Linden H, Werker PM Five-year results of a randomized clinical trial on treatment in Du-

Ortopediskt Magasin 1/2013 61

puytrenâ&#x20AC;&#x2122;s disease: percutaneous needle fasciotomy versus limited fasciectomy. Plast Reconstr Surg. 2012 Feb;129(2):469-77 11. Chen NC, Srinivasan RC, Shauver MJ, Chung KC. A systematic review of outcomes of fasciotomy, aponeurotomy, and collagenase treatments for DupuytrenÂ´s contracture. Hand 2011 6:250-255.

62 Ortopediskt Magasin 1/2013