Boli transmisibile umane supravegheate în UE (fragmente) by Total Publishing

COORDONATORI: Dr. Constantin Ciufecu Dr. Elvira-Sînziana Ciufecu

Dr. Dan Steriu, Dr. Irina Codi , Dr. Adrian B ncescu, Dr. Monica Teleman, Dr. Dan Ionescu, Biol. Ani Ioana Cotar, Dr. Daniela B descu

Boli transmisibile umane supravegheate în Uniunea European - Memorator -

TOTAL PUBLISHING Bucure ti, 2015 1

Orice reproducere, chiar i par ial , a acestei lucr ri este interzis f r acordul scris al autorilor.

Descrierea CIP a Bibliotecii Na ionale a României Boli transmisibile umane supravegheate în Uniunea European : memorator / dr. Constantin Ciufecu (coord.), Elvira-Sînziana Ciufecu (coord.), dr. Dan Steriu, ... - Bucure ti : Total Publishing, 2015 Bibliogr. ISBN 978-606-8003-38-2 I. Ciufecu, Constantin II. Ciufecu, Elvira-Sînziana III. Steriu, Dan 616.9(4)

Redactor: Paul Marcu TOTAL PUBLISHING www.totalpublishing.ro Pia a Presei Libere nr. 1, Corp C, Etaj 1, Sector 1, Bucure ti; Telefoane: 031.412.96.94; 0722.689.243 ISBN 978-606-8003-38-2

COORDONATORI: Prof. Dr. Constantin Ciufecu INC Cantacuzino,UMF ,,Carol Davila” Bucure ti CSP Dr. Elvira-Sînziana Ciufecu INC Cantacuzino

COAUTORI: Prof. Dr. Dan Steriu INC Cantacuzino, UMF „Carol Davila” Bucure ti Conf. Dr. Irina Codi INC Cantacuzino, UMF „Carol Davila” Bucure ti Conf. Dr. Adrian B ncescu INC Cantacuzino, UMF „Carol Davila” Bucure ti Asist. Univ. Dr. Monica Teleman Catedra Epidemiologie, UMF „Carol Davila” Bucure ti Dr. Dan Ionescu, Medic primar INC Cantacuzino Biol. Ani Ioana Cotar INC Cantacuzino Dr. Daniela B descu, Medic primar INC Cantacuzino

CUPRINS Cuvânt înainte ...................................................................................................

Partea I. BOLI VIRALE 1. Boli virale prevenibile prin vaccinare ....................................................... 1.1. Gripa ….................................................................................................. 1.2. Rubeola …….......................................................................................... 1.3. Rujeola ................................................................................................... 1.4. Varicela - Zona Zoster ........................................................................... 1.5. Poliomielita ............................................................................................ 2. Boli virale cu transmitere sexual ............................................................. 2.1. Infec ia HIV ........................................................................................... 3. Hepatite virale ............................................................................................. 3.1. Hepatita A i E ............................................................................ 3.2. Hepatita B (HVB) ........................................................................ 3.3. Hepatita C (HVC) ........................................................................ 4. Boli transmise de agen i neconven ionali .................................................. 4.1. Boala Creutzfeld (BCJ) ......................................................................... 5. Zoonoze ........................................................................................................ 5.1. Rabia (turbarea, hidrofobia) .................................................................. 6. Boli virale grave importate ......................................................................... 6.1. Febre virale hemoragice transmise prin ân ar ...................................... 6.1.1. Febra galben ............................................................................... 6.1.2. Febra Denga hemoragic ............................................................. 6.2. Febre virale hemoragice transmise prin c pu e .................................... 6.2.1. Febra hemoragic de Kyasanur ................................................... 6.2.2. Febra hemoragic de Omsk ......................................................... 6.2.3. Febra hemoragic de Crimeea i Congo ..................................... 6.3. Zoonoze transmise prin roz toare ......................................................... 6.3.1. Hantaviroze .................................................................................. 7. Boli virale emergente .................................................................................. 7.1. Sindromul respirator acut sever (SARS) ............................................... 7.2. Boli virale emergente în expansiune geografic : Sindromul respirator din Orientul mijlociu (MERS) .............................................................. Bibliografie selectiv .......................................................................................

11 11 20 25 32 37 43 43 51 51 58 67 72 72 78 78 84 84 84 90 94 94 97 99 101 101 105 105 111 120

Partea a II-a. BOLI BACTERIENE I PARAZITARE 8. Boli bacteriene prevenibile prin vaccinare ............................................... 8.1. Difteria ..................................................................................................

123 123

8.2. Infec ii cu Haemophilus influenzae grup B ........................................... 8.3. Tusea convulsiv (B. pertussis, B. parapertussis) ................................ 8.4. Tetanosul ............................................................................................... 9. Boli bacteriene cu transmitere sexual ..................................................... 9.1. Infec ii chlamidiene ............................................................................... 9.2. Infec ii gonococice ................................................................................ 9.3. Sifilisul venerian ................................................................................... 10. Boli bacteriene transmise prin alimente i ap , boli de origine ambiental ................................................................................................. 10.1. Antraxul ............................................................................................... 10.2. Botulismul ........................................................................................... 10.3. Campylobacterioza .............................................................................. 10.4. Giardioza ............................................................................................. 10.5. Infec ii cu E. coli enterotoxigen / enterohemoragic ............................ 10.6. Leptospiroza ........................................................................................ 10.7. Listerioza ............................................................................................. 10.8. Salmoneloze ........................................................................................ 10.9. Shigeloza ............................................................................................. 10.10. Toxoplasmoza ................................................................................... 10.11.Trichineloza ....................................................................................... 10.12. Yersinioza .......................................................................................... 11. Boli bacteriene cu transmitere aerogen ................................................ 11.1. Legioneloza ......................................................................................... 11.2. Meningita meningococic ................................................................... 11.3. Infec ia pneumococic ......................................................................... 11.4. Tuberculoza ......................................................................................... 12. Zoonoze .............................................................................................. 12.1. Bruceloza ............................................................................................. 12.2. Echinococoza ...................................................................................... 12.3. Febra Q ................................................................................................ 12.4. Tularemia ............................................................................................ 13. Boli bacteriene grave importate .............................................................. 13.1. Holera .................................................................................................. 13.2. Malaria ................................................................................................ 13.3. Pesta .................................................................................................... 14. Probleme speciale de s n tate ............................................................... 14.1. Infec iile nosocomiale ......................................................................... 14.2. Rezisten a la antibiotice....................................................................... Bibliografie selectiv .......................................................................................

128 133 137 142 142 149 153 162 162 168 173 177 183 187 191 196 200 205 212 216 219 219 226 231 236 249 249 253 258 267 272 272 278 295 300 300 306 311

Cuvânt înainte

Conceptul supravegherii epidemiologice s-a extins la nivel global, dinamica globaliz rii transformând planeta într-o comunitate care nu poate fiin a altfel decât printr-o cooperare interna ional ( ri, regiuni, continente), esen ial în depistarea, prevenirea i controlul bolilor infec ioase transmisibile, amenin are real a S n t ii Publice Globale! Regulamentul Sanitar Interna ional define te supravegherea, cunoa terea evenimentelor care pot amenin a S n tatea Public i colectarea sistematic a informa iilor pertinente, analiza, interpretarea, evaluarea tendin elor (la ce ne putem a tepta) i r spândirea noilor date la timp, pentru orientarea corect i prompt a m surilor. Ne referim la programele continue, în absen a c rora pot ap rea evenimente neprev zute, cu absen a r spunsului adecvat, la instituirea unei supravegheri epidemiologice corecte, func ionale, permanente. Riscul reintroducerii unor boli în regiunea geografic a comunit ii europene exist , reemergen a, emergen a, fiind capabile s determine izbucniri epidemice. În Decizia Comisiei din 12 iulie 2003, ce completeaz Decizia 2000/96/EC cu privire la modul de aplicare în re elele de supraveghere 2003/542/EC, în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene L185/55-58, se subliniaz faptul c supravegherea epidemiologic se efectueaz prin colectarea i analiza standardizat a datelor pentru bolile transmisibile enumerate la supraveghere. La nivelul Comunit ii Europene au fost omise din lista bolilor, a programelor de supraveghere i control epidemiologic, maladiile f r ecou în politica actual de S n tate Public . În lucrarea de fa ne-am propus s rememor m no iunile, informa iile valide, privitoare la bolile transmisibile, enumerate de Comunitatea European , un aide-mémoire util, cu elementele esen iale ale epidemiologiei operative. Prima parte a lucr rii se axeaz pe viroze umane, iar a doua parte, pe bacterioze i parazitoze umane, corespunz tor listei de boli enumerate de c tre Uniunea European . Memoratorul se adreseaz medicilor de S n tate Public , epidemiologilor, infec ioni tilor, bacteriologilor i virologilor, precum i medicilor generali ti. Ne dorim s fie un instrument util în activitatea de zi cu zi deoarece, indiferent de specialitate, domeniu, fiecare dintre noi are datoria construirii i p str rii lini tii epidemiologice, atât de necesar progresului societ ii. Dr. Constantin Ciufecu Dr. Elvira-Sînziana Ciufecu 7

Partea I

BOLI VIRALE

Capitolul 1

BOLI VIRALE PREVENIBILE PRIN VACCINARE 1.1. GRIPA

Dr. Constantin Ciufecu Dr. Elvira-Sînziana Ciufecu

Caracteristici Viroz respiratorie acut , interesând toate grupele de vârst , cu morbiditate mare, înso it de un exces de spitalizare i de mortalitate crescut la b trâni i copii. Evolueaz în epidemii sezoniere recurente, de gravitate variabil sau pandemii. Gripa este semnalat înc din secolele 16 i 17, odat cu explozia demografic , dezvoltarea mijloacelor de transport, a schimburilor comerciale, a brasajului popula iilor. Gripa constituie o problem permanent de S n tate Public . Agentul infec ios Virusurile Gripale fac parte din familia Orthomyxoviridae, genurile Influenzavirus A, B, C, cu tipurile de Virus Gripal, A, B, C. Sunt virusuri de aspect pleomorf, de form sferic (diametru 80-120 nm) sau filamentoas . Genomul este de tip ARN, de sens negativ, segmentat. Ribonucleoproteina viral , helicoidal , este protejat de înveli ul viral, derivat din membrana celular . Pe suprafa a înveli ului viral proemin spiculi, din structura c ruia fac parte glicoproteinele HA (hemaglutinina) i NA (neuraminidaza), responsabile de inducerea r spunsului imun protector. HA i NA sunt antigene majore de suprafa , specifice de subtip. Se cunosc pân în prezent 16 subtipuri de HA, (H1-H16) din care H 1,2,3 sunt proprii omului i 9 subtipuri de NA, (N1-N9), subtipurile N1 i N2 fiind specifice omului. NA1 - NA9 nu au fost eviden iate la genurile Influenzavirus B i C. Varia ie antigenic . Schimbarea configura iei antigenice a subtipurilor de virus gripal determin dinamica izbucnirilor de grip , fiind rezultatul circula iei virusurilor gripale întraspecie (gazde umane) i interspecii (gazde animale, pas ri, cai, porci etc.). 11

Varia ia antigenic minor (antigenic drift) const în apari ia lent de mutante HA sau NA, rezultate prin circula ia virusurilor gripale în popula ii par ial imune. Fa de noile subtipuri se instaleaz susceptibilitatea la reinfec ie, la indivizii care au trecut prin boal . Driftul antigenic este responsabil de epidemiile ce survin periodic. Varia ia antigenic major (antigenic shift) se datoreaz apari iei brusce de noi subtipuri virale (prin recombin ri, reasort ri de subtipuri). Este caracteristic virusului gripal A, care circul la om, p s ri i animale, spre deosebire de virusurile gripale B i C care circul limitat, la om. Tulpinile gripale A sau/ i B devin emergente ori de câte ori acestea posed antigenele H i NA într-o combina ie genetic fa de care popula ia este naiv , determinând pandemiile, izbucniri rapid difuzabile. Ambele tipuri, v. gripal A i v. gripal B pot fi la originea unor epidemii sezoniere. V. gripal tip C determin cazuri sporadice sau izbucniri epidemice localizate, cu manifest ri clinice, minore, caracteristici care exclud tipul C din formularea anual a vaccinurilor profilactice gripale. Concomitent cu epidemiile umane sunt semnalate epizootii la cabaline, având manifest ri respiratorii, ce sugereaz eventualul rol de gazd intermediar a cabalinelor. Succesul supravie uirii virusurilor gripale în natur se explic prin circula ia acestora în rezervorul aviar, ceea ce genereaz nenum rate mutante. Emergen a este imprevizibil , iar difuzarea în popula ia naiv , nelipsit . Supravie uirea beneficiaz i de rapiditatea varia iei antigenice caracteristic evolu iei gripei în comunit ile umane. Rolul crucial al virusurilor gripale aviare în epidemiologia gripei a fost explicat odat cu punerea în eviden la suine a receptorilor celulari, pentru virusurile aviare i umane i a observa iilor dup care, suinele au un rol major în generarea epidemiilor gripale, prin infec ii duale (aviar/uman), ceea ce permite schimburile de material genetic în ambele sensuri cu generarea de mutante virulente. Nomenclatura standard a tulpinilor genului A, include subtipul antigenic, teritoriul de izolare, num rul izolatului, anul izol rii. Aspecte clinice - complica ii Cu o incuba ie de 1-4 zile, simptomatologia gripei este extrem de variabil , de la afec iuni respiratorii blânde (rinite, faringite) la pneumonii fatale. Infec iile asimptomatice pot egala numeric infec iile manifestate clinic. La adul i, boala se manifest cu febr , frisoane, cefalee, disfagie, tuse seac , mialgii, anorexie i stare de r u general. Febra (39°C - 41°C) dureaz circa 3-5 zile, remarcându-se uneori sensibilitate substernal , fotofobie, dureri abdominale, gre uri. Simptomatologia se amelioreaz în 6-7 zile, cu excep ia tusei care poate dura s pt mâni. 12

Capitolul 2

BOLI VIRALE CU TRANSMITERE SEXUAL 2.1. INFEC IA HIV (SIDA - Sindromul de Imunodeficien Dobândit )

Dr. Constantin Ciufecu Dr. Elvira-Sînziana Ciufecu

Caracteristici Infec ia cu HIV apare ca entitate clinic definit în 1981, o concentrare de cazuri asociate cu pierderea imunit ii celulare. Este exemplu tipic de boal emergent evoluând exploziv, pandemic, într-un interval de aproape 10 ani num rul infecta ilor fiind estimat la aproximativ 10-12 milioane (OMS 1992) Omenirea este confruntat cu ofensiva patogenului r spândit practic pe întregul glob, impactul social i economic constituind un avertisment i o amenin are la adresa S n t ii Publice globale. Infec ia, în absen a oric rei alte cauze de imunodeficien , evolueaz c tre stadiul final al Sindromului de imunodeficien dobândit (SIDA). Agentul infec ios Virusul HIV (human immunodeficiency virus) apar ine familiei Retroviridae, subfamilia Lentivirinae. Virusul are form sferic , dimensiuni de 80-100 nm, capsid cu aspect conic, de simetrie icosaedric , i este învelit. Între înveli i nucleocapsid se afl un spa iu clar, regiunea paranucleoid . Genomul de tip ARN este monocatenar, de sens pozitiv, diploid (structur dimeric ) fiind organizat în regiuni ce codific proteinele structurale i enzimele virale: - genele gag-pol-env, exprim proteinele p55, p17, p24, p9, p6, proteaza, complexul reverstranscriptaz , integraza, glicoproteinele gp120, gp 41 (HIV1) sau gp 125 i gp 36 (HIV2), - genele tat-rev-nef codific proteine reglatoare timpurii i transactivatoare, - genele vif i vpu, codific proteine importante pentru asamblarea i eliberarea virionilor din celul , iar - genele vpr (HIV1) i vpx (HIV2) exprim proteine accesorii, necesare ciclului replicativ i multiplic rii virusului în polinucleare. 43

LTR sunt secven e genomice repetitive, esen iale pentru reglarea expresiei genice. Înveli ul bilipidic, derivat din membrane celulei gazd , con ine glicoproteinele gp120 (secven a V3 este situs major neutralizant, determin tropismul cellular viral) i gp 41 (rol de ancorare la celula int , fuziune). Sunt identificate dou tipuri, HIV1 i HIV2 similare morfologic, dar distincte serologic. HIV1 se subîmparte în 10 clade /subtipuri, de la A la J cu dou subgrupuri M (major) i O (secundar). HIV2 este subdivizat în 5 clade/subtipuri, de la A la E. HIV2 prezint o transmisibilitate i patogenitate mai mic decât HIV1. Varibilitatea înalt , caracteristic major a HIV, determin diversificarea în interiorul fiec rui subtip i la fiecare pacient (cvasispecii). Variantele virale noi, apar rapid datorit duratei scurte de supravie uire a celulelor care produc virusul (aproximativ 2 zile) i viremiei dinamice. Înlocuirea tipului s lbatic cu o variant rezistent se realizeaz cam în 14 zile. Aspecte clinice - complica ii P trunderea virusului în organism se face la nivelul mucoaselor urogenitale, rectale sau orale, prin contact hetero sau homosexual, perinatal de la mam la f t sau parenteral, prin solu ii de continuitate a tegumentelor, mucoaselor (injec ii, acupunctur , tatuaje, transfuzii cu sânge integral, derivate de sânge contaminate, grefe, transplanturi de la donatori infecta i). intele virusului, în infec ia comun , sunt celulele Langerhans ca i macrofagele i limfocitele T inactive. Infec ia limfocitelor TCD4 favorizeaz invadarea ganglionilor teritoriali i esuturile moi. Diseminarea virusului se face pe cale sanguin , ca virioni liberi sau asocia i cu limfocitele CD4 i cu monocitele sanguine. Viremia este masiv , cu sc derea num rului limfocitelor TCD4. Virusul HIV infecteaz i microgliile, celulele gigante multinucleate i macrofagele perivasculare din creier. Virusul r mâne cantonat în sistemul limfocitar, adev rat rezervor (înc rc tura viral cre tere prin replicare continu , distrugere de TCD4) care favorizeaz progresia infec iei spre faza simptomatic . Infec ia HIV prezint urm toarele stadii: - Infec ia primar acut . Perioada de incuba ie dureaz de la câteva zile la 3 luni. Debutul poate fi asimptomatic sau de tip infec ios nespecific, sindromul retroviral, manifestare asem n toare mononucleozei, autolimitant , cu durat de 1-2 s pt mâni, i remisiune complet . Replicarea viral este intens , înc rc tura de virus din circula ie, amplificându-se. În aceast faz a bolii, r spunsul imun este prompt, controlând infec ia. Se instaleaz în câteva s pt mâni, ceea ce se eviden iaz prin sc derea înc rc turii virale i revenirea la normal a limfocitelor TCD4. 44

Capitolul 3

HEPATITE VIRALE Termenul generic de hepatite virale reune te mai multe îmboln viri determinate de virusuri cu hepatotropism primar, ce determin simptome clinice asem n toare, dar deosebite din punct de vedere etiologic, epidemiologic, imunologic i patologic, ceea ce justific prezentarea lor separat .

3.1. HEPATITA A i E

Dr. Constantin Ciufecu Dr. Elvira-Sînziana Ciufecu

Caracteristici Sunt infec ii hepatotrope primare, cu transmitere enteral i caracteristici fizice i biologice asem n toare: - Agen ii etiologici sunt virusuri ARN, f r înveli , cu genom monocatenar de polaritate pozitiv . - Lipsa înveli ului lipidic determin rezisten a virusurilor în secre ia biliar . - Au tropism accentuat pentru hepatocite determinând inflama ia acut a ficatului. - Sunt boli autolimitante. - Se transmit fecal-oral, cu eliminare masiv viral , pe cale intestinal (hepatocit-canalicule biliare-conductul biliar-intestin). - Eliminarea fecal i contaminarea apei, alimentelor, obiectelor etc. explic izbucnirile epidemice extinse. Caracteristicile proprii (A vs E) stau la baza includerii în familii diferite. În absen a manifest rilor epidemice de hepatit E în teritoriul UE, maladia nu este recomandat pentru supraveghere epidemiologic .

HEPATITA A (VHA) Agentul infec ios Virusul hepatitei A face parte din familia Picornaviridae, fiind membru unic al genului Hepatovirus. Particula viral este sferic i de dimensiuni mici (27-32 nm), f r înveli . Capsida, de simetrie icosaedric , con ine 3 proteine structurale ID(VP1), IB (VP2), IC(VP3). Posed genom ARN, monocatenar, liniar, de sens pozitiv. Structura antigenic . VHA are o singur specificitate antigenic . Apar inând unui singur serotip, orice tulpin confer , dup infec ie sau imunizare, protec ie pentru toate tulpinile VHA. Variabilitate genetic . Compararea tulpinilor de provenien epidemiologic divers a relevat un grad mare de stabilitate a aminoacizilor proteinelor capsidale. Totu i de i exist o strâns înrudire între tulpini, prin secven iere genomic s-au relevat diferen e în regiunea de jonc iune VP1/2A. S-au identificat apte genotipuri (I-VII). Genotipurile I, II, III i VII s-au detectat în cazurile umane de VHA, iar genotipurile IV,V i VI la specii de maimu în captivitate. Genotipurile I,II, i III cuprind dou subgenotipuri, A i B. Subgenotipul IA s-a izolat în SUA, Japonia, China, subgenotipul IB, în Africa de Nord, Australia, America de Sud, iar celelate subgenotipuri în diverse regiuni ale globului. VHA are tropism unic pentru celula hepatic , se replic lent, f r citoliz . Rezisten a virusului. VHA este cel mai stabil enterovirus, men inându-se în fecale, la temperatura ambiental , mai mult de dou s pt mâni, la + 37° C trei zile, la + 60°C 12h, fiind inactivat la +100°C în câteva minute, nefiind afectat de înghe -dezghe ul repetat. Hipocloritul de Na, glutaraldehida 0,2% reduc semnificativ titrul HAV de pe suprafe ele contaminate. Este inactivat de formol 1/4000, timp de 3 ore la +37°C, sau de Cl activ 1,1% timp de 30 minute. Aspecte clinice Hepatita A evolueaz asimptomatic, numai 10% din cazuri manifestându-se clinic. Frecven a formelor simptomatice cre te cu vârsta. Sub 2 ani, formele asimptomatice nu sunt recunoscute ca atare. În jurul vârstei de 3 ani, circa 5% din copii prezint icter, iar la vârst de 4-6 ani, circa 10%. Adul ii prezint hepatit icteric în propor ie de 75%. Infec ia nu evolueaz spre cronicizare chiar în cazul rec derilor. Forma comun de hepatit . Dup o incuba ie de 28-30 zile, cu extreme de 15-50 zile, boala se desf oar în dou faze: - preicteric , cu debut brusc, de tip pseudogripal, febr , mialgii, stare general alterat , astenie marcat , grea , v rs turi, diaree. - icteric , marcat de sc derea febrei i apari ia icterului (urini închise la culoare, scaune decolorate), care persist 2-3 s pt mâni. Testele biochimice indic cre terea anormal în ser, a bilirubinei, aminotransferazelor (ALT, AST), fosfatazei alcaline i a –glutamiltranspeptidazei (GGTP) prezente în perioada de stare. 52

Capitolul 4

BOLI TRANSMISE DE AGEN I NECONVEN IONALI 4.1. BOALA CREUTZFELD (BCJ) (SINDROMUL CREUTZFELD-JAKOB, ENCEFALOPATIA SUBACUT SPONGIFORM )

Dr. Elvira-Sînziana Ciufecu Dr. Constantin Ciufecu

Caracteristici: Dintre toate encefalopatiile spongiforme transmisibile (EST), determinate de prioni, la om, boala Creutzfeld-Jacob a fost cel mai bine studiat . Definirea ca entitate nozologic a rezultat din tr s turile principale: - clinic, incuba ie lung , simptomatologie neurologic , cu evolu ie progresiv , fatal ; - histopatologic, leziuni degenerative cerebrale, ce determin status-ul spongios al materiei cenu ii; - absen a r spunsului imun; - izolarea PrP din creierul pacien ilor; - corelarea cu EST de la animale (scrapie/tramblanta oilor, encefalita spongiform bovin /boala vacii nebune, encefalita transmisibil a nurcilor, encefalita degenerativ a felinelor etc.). Agentul infec ios În etiologia bolii Creutzfeld-Jacob sunt incrimina i ca agen i etiologici prionii-PrP (Proteinaceous infectious particle). Se izoleaz din pl cile amiloide cerebrale, fiind componentul cerebral al acestora. Morfologic sunt structuri filamentoase (scrapie-associated filaments). Sunt proteine de conforma ie anormal , produsul de clivaj al unei proteine normale de 33-35k Da. i apar in grupului de proteine „autofoldaze”cu rol în supravegherea posttransla ional a proteinelor, pentru realizarea corect a structurii acestora. PrP au propriet i unice, se multiplic în absen a acizilor nucleici (autoreplicare anormal , a proteinei prionice PrP) i sunt rezistente la ac iunea agen ilor fizici (radia ii ionizante, radia ii UV. (cu lungimi de und de 254-280 nm), la agen i chimici ca aldehidele (formaldehida, glutaraldehid ), propiolactona, dar 72

i la nucleaze i proteaze, fiind par ial inactivate de c ldur (100°C), fenol, clor i hidroxid de Na. BCJ poate fi transmis experimental la oareci s lbatici, transgenici, cimpanzei, maimu e, hamsteri, nurci, pisici, oi, bovidee etc. Prp sunt transmisibili interspecii, prin pasaje repetate ce anuleaz rezisten a de specie. Aspecte clinice EST sunt urmarea infect rii cu agen i prionici, pe cale oral (canibalism ritual-boala Kuru, ingestia de preparate de carne de la animale bolnave) sau parenteral (injec ii cu preparate contaminate, transfuzii, interven ii chirurgicale, transplanturi de organe). Modalit ile de diseminare nu sunt bine cunoscute, fiind probabile, fie invazia, dup o prim replicare în ganglionii limfatici, a c ilor limfatice, cu trecerea în sânge i în esutul reticulo-endotelial, fie progresia pe traseele nervoase, centripet la m duv i apoi la SNC. La om, sunt comune dou tr s turi: - caracterul heredo-familial, posibil fiind o transmitere vertical sau o predispozi ie genetic / susceptibilitate crescut ; - aspectul clinic, dominant neurologic, evoluând spre demen . Boala Creutzfeld-Jacob (BCJ) debuteaz între 55 i 75 ani, cu oboseal , anxietate, confuzie. În perioada de stare, apar miocloniile, ataxia cerebeloas , simptomele piramidale i extrapiramidale, mutismul akinetic, demen a progresiv . Febra lipse te din tabloul clinic iar testele paraclinice curente sunt normale. La cei mai mul i pacien i, în l.c.r., de i num rul elementelor celulare este normal, cre te nivelul Proteinei 14-3,3, iar electroencefalograma prezint complexe periodice de voltaj-înalt, tipice. Evolu ia este fatal . Se diferen iaz urm toarele forme de BCJ: sporadic (1/1.000.000), familial (10-15% din cazuri sunt familiale), i iatrogen . Se face diagnostic diferen ial cu alte forme de demen (mai ales Alzheimer), encefalitele infec ioase, toxice cu encefalopatiile metabolice, toxice, metabolice, endocrine i autoimune. Boala Creutzfeld Jacob sporadic (BCJS) se manifest subacut la adul i i b trâni, cu aspectul clinic al unei encefalopatii (confuzie, demen , ataxie cerebeloas , mioclonii), f r febr i evolu ie medie de 4 luni, rapid progresiv . Exist i forme cu manifest ri atipice. Testele paraclinice (ser, l.c.r.) sunt normale. În l.c.r., Proteina 14-3-3 este crescut la 90% dintre pacien i, iar pe encefalogram , la 70% bolnavi, apar complexe tipice (voltaj înalt), periodice. Boala Creuzfeldt-Jacob genetic (BCJG), se observ la circa 10-15% din cazuri, asociate cu mai multe muta ii la nivelul genei PRNP de pe cromozomul 20, care codific PrP. Modelul transmiterii este autozomal, dominant. Pân la 40% din cazuri nu au antecedente familiale. Manifestarea clinic este variabil , diagnosticul ini ial este de BCJ familial, boala GSS (Gerstmann-Straüssler73

Capitolul 7

INFEC II VIRALE EMERGENTE 7.1. SINDROMUL RESPIRATOR ACUT SEVER (SARS) (INFEC IA CU CORONAVIRUS)

Dr. Constantin Ciufecu Dr. Elvira-Sînziana Ciufecu

Caracteristici Boal infec ioas respiratorie, acut , sever , semnalat în noiembrie 2002, în China, extins epidemic în 2003, marcat de rapiditatea disemin rii agentului patogen. Cuprinderea Asiei, Americii de Nord i de Sud, Europei i Australiei a permis etichetarea izbucnirilor epidemice drept o pandemie i a atras aten ia asupra faptului c reemergen a este posibil , imprevizibil . Agentul infec ios Patogenul responsabil de SARS s-a izolat în 2003. Virusul necunoscut pân la acea dat , denumit SARS-CoV face parte din ordinul Nidovirale, familia Coronaviridae, genul Coronavirus. Secven ierea nucleotidic a genomului, l-a încadrat ca fiind prototipul unui nou grup de coronavirusuri - grupul IV. Se presupune a fi la origine, un virus animal, cu o gazd cert , care a fost capabil s treac bariera de specie infectând omul. Virusul SARS-CoV are caracterele morfostructurale proprii coronavirusurilor: de form sferic , ovoidal sau pleomorf , cu dimens. de 80/100 nm, nucleocapsid helicoidal , i genom de tip ARN, monocatenar, de sens pozitiv, liniar. Virionul este învelit. Înveli ul viral con ine structurile glicoproteice, gp. S/E2, component al peplomerelor ce dau aspectul de coroan (coronavirus ), gp M/E1 i gp HE. Structurile înveli ului au activitate hemaglutinant , induc Ac. neutralizan i, i r spuns imun celular. SARS CoV este stabil la temperatura camerei, 1-2 zile în probele de urin i fecale i pân la 4 zile în probele pacien ilor cu diaree manifest , fiind sensibil la ac iunea dezinfectantelor comune i a c ldurii (56 ºC).

105

Aspecte clinice Coronavirusurile sunt agen i etiologici, al unor boli respiratorii i digestive, la om i animale. În cazul infec iei cu SARS-CoV, dup o incuba ie de aproximativ 2-10 zile (medie 5 - max. 13 zile), semnele de debut (primele 2-7 zile) sunt nespecifice, coincizând cu multiplicarea virusului în epiteliile tractusului respirator. Febra (peste 380C) este nelipsit , înso it de frisoane, tuse, mialgii, i stare general alterat , urmate la interval de câteva zile, de tuse seac , uneori dispnee. Un pacient cu febr dep ind 380C, cu simptome respiratorii (tuse, dispnee, respira ie dificil ), infiltrate pneumonice (Rx) i insuficien respiratorie, na te suspiciunea de SARS i impune diagnosticul diferen ial, cu alte infec ii respiratorii (Legionella). Simptomatologia este variabil , boala îmbr când forme clinice severe, sau forme blânde, atipice. Formele clinice severe, se observ în 20 % cazuri, evolueaz rapid, spre insuficien a acut , respiratorie sever care coincide cu viremia maxim (aprox. 10 zile de la debut). Examenul radiologic eviden iaz o pneumonie atipic , masiv . Se constat sc derea concentra iei de oxigen în sânge, cre terea valorilor aminotransferazelor hepatice (interesare hepatic ), num r crescut de neutrofile, limfopenie sever . Decesul survine în 3-30% cazuri. Factorii de risc asocia i evolu iei spre deteriorarea clinic sunt: vârsta, infec ia cronic cu VH, diabetul i afec iunile asociate, valorile crescute ale LDH, valori sc zute ale TCD4 i TCD8. Genul masculin pare a fi mai afectat, comorbiditatea influen ând fatalitatea. Fatalitatea global este de 9,6%, (func ie de izbucnirile studiate, se situeaz între 0 i 50%). Fatalitatea variaz cu vârsta, fiind sub 1% la pacien ii sub 6 ani, 6% între 2544 ani, 15% între 45-64% i mai mult de 50% la persoanele peste 65 ani. Diagnostic de laborator Diagnosticul de laborator presupune existen a unor unit i acreditate, (conform normelor OMS de respectarea biohazardului) metodologie adecvat , utilizarea de protocoale i reactivi standardiza i. OMS-ul solicit , ca toate cazurile confirmate de laboratoarele na ionale s fie verificate de laboratoarele interna ionale de referin , desemnate de OMS. Orice caz nou, care apare în lan ul de transmitere, se verific , de asemenea, de laboratoarele desemnate de OMS. Prelevate patologice: aspirate nasofaringiene, bron ice, secre ii orofaringiene, materii fecale, sânge prelevat în faza acut i convalescen , probe de esut la necropsie. Validitatea testelor de diagnostic depinde de momentul recolt rii, metodele de recoltare i de tipul specimenului. - Examen direct. Prezen a ARN viral se eviden iaz , în specimenele respiratorii, în materiile fecale, sânge i prelevatele de esut, prin RT-PCR în primele 106

Partea a II-a

BOLI BACTERIENE I PARAZITARE

121

Capitolul 9

BOLI BACTERIENE CU TRANSMITERE SEXUAL 9.1. INFEC II CHLAMIDIENE

Dr. Daniela B descu

Infec iile cu Chlamydia trachomatis Microorganisme descoperite de Halberstaedter i von Prowazek la începutul secolului XX (1907), pe un frotiu colorat Giemsa dintr-o leziune conjunctival , chlamidiile sunt agen ii etiologici ai unor afec iuni descrise înc din antichitate, în documente chineze ti i egiptene. În prezent sunt recunoscute ca agen i etiologici ai unor afec iuni cu localizare ocular i urogenital , cu r spândire pe întreg globul. La b rba i, infec iile uretrale cu Chlamydia trachomatis sunt pe locul doi în lume ca frecven dup cele gonococice, iar la femei cele mai frecvente infec ii cu C. trachomatis sunt cervicitele. Copiii n scu i de mame infectate genital cu C. trachomatis dezvolt conjunctivite în primele zile de la na tere, iar în urm toarele câteva s pt mâni pneumonii, urmare a contamin rii lor la trecerea prin tractul genital al mamei. Infec iile cu C. trachomatis la femei sunt cel mai frecvent de tip cervicit , uretrit , conjunctivit , proctit . Cervicita, în marea majoritate a cazurilor este asimptomatic i neînso it de semne clinice (pân la 85% dintre femeile infectate, dup unii autori). Un procent redus de femei asimptomatice (10-15%) au secre ii muco-purulente. La b rba ii simptomatici uretrita de etiologie chlamidian se manifest prin disurie i secre ie uretral , complica ia cea mai obi nuit , f r s fie frecvent , fiind epididimita. Se manifest prin eritem scrotal înso it de durere scrotal , testicular sau epididimal , uneori febr i hidrocel, cu aspect de uretrit negonococic pe frotiul colorat Gram (prezen PMN > 5 pe câmp, ca semn al unei reac ii inflamatorii, în absen a diplococilor Gram negativ intracelulari). Alte afec iuni care pot ap rea atât la b rba i, cât i la femei în urma infec iei cu C. trachomatis sunt conjunctivita, proctita, limfadenopatia inghinal , sindromul Reiter. Conjunctivita este de tip folicular cu secre ie seroas i la adult se produce prin autoinoculare. Infec iile rectale sunt produse atât de 142

serovaruri ale C. trachomatis responsabile pentru limfogranulomatoza venerian (LGV), cât i de serovaruri non LGV. Limfadenopatia inghinal este produs de serovaruri LGV, iar sindromul Reiter este o reac ie imun a organismului la o infec ie cu C. trachomatis sau cu o enterobacterie (ex. Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) manifestându-se prin uretrit /cervicit , conjunctivit i oligoartrit . B rba ii HLA - B27 +, cu vârste cuprinse între 20 i 40 de ani au cel mai mare risc de dezvoltare al unui sindrom Reiter. La nou-n scu i i copii infec iile cu C. trachomatis sunt localizate în special la nivelul ochilor (conjunctivita cu incluzii) i al aparatului respirator (pneumonia afebril a nou-n scutului). Conjunctivita apare dup o perioad de incuba ie de 5-14 zile, este mucopurulent , cu edem, eritem, pseudomembrane. Pneumonia nou-n scutului se caracterizeaz prin afebrilitate, tuse, tahipnee, raluri la ausculta ie i poate determina afec iuni obstructive respiratorii cronice sau recidivante. La copii mai mari (pân la adolescen ), infec iile cu C. trachomatis se pot situa la nivelul tractului genital, rectului i colonului f r s existe un abuz sexual asupra lor, transmiterea infec iei fiind perinatal . La femeia gravid complica iile infec iei cu C. trachomatis sunt avortul, ruptura prematur de membrane, na terea prematur , greutatea mic a f tului la na tere, moartea nou-n scutului, sarcina ectopic . Evolu ia unei infec ii urogenitale cu C. trachomatis nu este previzibil . Diferen e clare în procesul de cronicizare a unei infec ii cu C. trachomatis sunt datorate interac iunii dintre factorii bacterieni (ex.: factori de virulen a diferitelor serovaruri), mediul local de la nivelul tractului urogenital (ex.: pH-ul florei locale, prezen a unor microorgansime: Candida albicans) i r spunsul imun sistemic al gazdei. Un rol important în cronicizarea infec iei cu apari ia unor complica ii de tip inflamator cronic (salpingit endometrit ) este atribuit în prezent anticorpilor anti-Hsp60 (heat shockprotein 60) chlamidian. Diagnostic Se bazeaz exclusiv pe datele de laborator. De la prima eviden iere a C. trachomatis pe un frotiu colorat Giemsa în anul 1907 de c tre Halberstaedter i von Prowazek, tehnicile de detec ie s-au perfec ionat continuu. În prezent testele de amplificare a acizilor nucleici (NAAT) sunt considerate „standardul de aur” pentru diagnosticul infec iilor cu C. trachomatis. Infec iile urogenitale cu Chlamydia trachomatis la femei se pot diagnostica prin testarea probelor de urin (mai rar) sau a celor recoltate din endocol, iar la b rba i prin testarea probelor de urin sau a celor recoltate din uretr . Infec iile rectale sau ale cavit ii bucale cu C. trachomatis se diagnosticheaz pe probe recoltate din locul anatomic respectiv. Testele recomandate pentru diagnosticul infec iei cu localizare joas , la poarta de intrare, la nivelul tractului urogenital, sunt cele de detec ie de acizi 143

9.2. INFEC IILE GONOCOCICE

Dr. Dan Ionescu

Caracteristici Neisseria gonorrhoeae infecteaz suprafe ele epiteliale ale tractului genitourinar i este transmis , în principal, prin contact sexual. La b rba i, infec ia se manifest ca uretrit acut purulent , în aproximativ 90% din cazuri, cu posibilitatea extinderii la epididim i prostat . La homosexuali, proctita este comun . La femei, uretra i cervixul sunt afectate în 75-90% din cazuri i mucoasa rectal 25-50%. În 10% din cazuri, infec ia se extinde de la cervix la endometru i anexe. Infec ia faringian se produce în propor ie de 5-10%, la ambele sexe. O propor ie de 0.5-1% din cazurile netratate pot evolua spre infec ia diseminat : artrit , meningit , endocardit , erup ii cutanate. Unele infec ii, mai ales la femei, sunt asimptomatice. Conjunctivita purulent poate ap rea la noul-n scut prin contactul cu cervixul infectat (oftalmia neonatorum). În lipsa tratamentului, ulcera iile corneene consecutive se pot complica cu perfora ii i orbire. Destul de frecvent, infec iile genito-urinare sunt coinfec ii cu Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis, complicând diagnosticul i tratamentul. Diagnosticul de laborator al infec iei gonococice se face prin colora ia Gram a frotiului din secre ii i/sau detectarea ADN gonococic prin testele de amplificare a acizilor nucleici în probele biologice i/sau prin izolare pe medii de cultur speciale (GC baz + hemoglobin + supliment nutritiv + supliment selectiv) i identificare prin teste biochimice: oxidaz , superoxid-dismutaz , ramp de fermentare API NH (glucoz +, ProlinAryl amidaz +, determinarea prezen ei Beta-lactamazei). Cultivarea gonococului (“Golden standard”) prezint i avantajul test rii susceptibilit ii la antibiotice (difuzimetric, CMI), cu posibilitatea stabilirii profilului de rezisten la antibiotice într-un anumit teritoriu. Agentul infec ios Neisseria gonorrhoeae - în mod natural este un patogen strict uman. Experimental, infec ia a fost produs i la cimpanzeu. 149

R spândire Indiferent de forma clinic , gonoreea este r spândit pe tot globul, cu inciden a cea mai ridicat în rândul adolescen ilor i adul ilor tineri i în comunit ile cu status socio-economic mai sc zut. În rile dezvoltate, inciden a este stabil , dar la un nivel destul de ridicat i cazurile noi tind s afecteze grupurile cu risc crescut: lucr tori sexuali, homosexuali i minorit i etnice. În anul 2010, ECDC raporteaz , pentru 28 ri europene, un num r de 32.028 cazuri de gonoree, cu o rat de trei ori mai mare pentru b rba i, comparativ cu femeile: 17.1/100000 i respectiv 6.4/100000. Un procent de 26% din cazuri apar in categoriei homosexuali. În anul 1990, România a raportat un num r de 7751 cazuri i pân în 2010, inciden a anual raportat a sc zut treptat, ajungând la 4529 în 2001 i 472 în 2010. Aceste cifre, probabil nu corespund realit ii, subraportarea datorându-se în primul rând laboratoarelor private, care nu pun în practic prevederile Ordinului MS 1070/2004. Apari ia de tulpini rezistente la penicilin i tetraciclin în toat lumea, inclusiv în Europa, este completat cu izolarea de tulpini rezistente la chinolone i mai recent, aproximativ 5% din tulpinile rezistente, la azitromicin i cefalosporine. Rezisten a este de natur cromozomial sau plasmidic . Sursa. Omul bolnav. Infec ia gonococic este o boal infec ioas strict uman . Modalitatea de transmitere. Mucoasele genitale, ano-rectale, buco-faringiene infectate reprezint sursa de infec ie transmis prin contact sexual. Nou-n scu ii dobândesc infec ia ocular în cursul na terii, prin contactul cu mucoasa genital infectat a mamei. Infec ia goococic cre te riscul achizi iei i transmisiei HIV. Perioda de incuba ie. Incuba ia dureaz 2-7 zile i uneori mai mult. Perioada de contagiozitate. În lipsa tratamentului, contagiozitatea dureaz atâta timp cât persist secre iile mucoaselor infectate, adic s pt mâni i chiar luni. Tratamentul cu antibiotice eficiente stopeaz contagiozitatea în 3-4 ore. În cazul tulpinilor cu rezisten par ial sau total la unele antibiotice, contagiozitatea este doar atenuat , cu promovarea croniciz rii. Susceptibilitatea. Gonococul colonizeaz numai epiteliile columnare i tranzi ionale i foarte rar epiteliul vaginal scuamos, la persoanele tinere fiind capabil s treac de barierele de ap rare locale: IgA secretorii, complementul, pH acid, osmolaritatea, concentra ia ureei, flora cervical normal . Anticorpii naturali bactericizi sunt produ i prin portajul faringian de neisserii negonococice. În urma infec iei gonococice, majoritatea persoanelor produc niveluri ridicate de 150

9.3. SIFILISUL VENERIAN

Dr. Dan Ionescu

Caracteristici Sifilisul venerian este o afec iune stadial multisistemic , produs de infec ia cu Treponema pallidum i transmis prin contactul cu leziunile active ale partenerului sexual sau, transplacentar, de c tre gravida infectat , f tului. Mult mai rar, infec ia poate fi achizi ionat i prin contact nesexual cu leziunile sifilitice deschise, sau prin expunerea la fluide biologice contaminate (în special personalul medical). Stadiile ini iale ale infec iei dobândite sexual/nesexual, numite stadiu primar, secundar i latent recent (durata mai mic de 1 an) sunt considerate sifilis recent. Sifilisul primar este definit prin apari ia i rezolu ia spontan a uneia sau mai multor ulcera ii (sancru) la locul de intrare, unde treponemele se multiplic preferen ial. Leziunea primar apare, în medie, la trei s pt mâni de la infectare, perioada de incuba ie fiind variabil (10-90 zile) i se cicatrizeaz spontan în 15 s pt mâni. Sancrul, nedureros, având o baz dur , elastic este înso it de adenopatie regional . În Sifilisul secundar, treponemele multiplicate la locul de inoculare, invadeaz toate fluidele i organele i la 1-5 s pt mâni de la vindecarea leziunii primare, apare o simptomatologie nespecific (stare de curbatur , anorexie), urmat de semnele caracteristice stadiului (erup ie generalizat , polimorf a pielii i mucoaselor, poliadenopatie, condiloma lata, alopecie “în lumini uri”, uveit , retinit , nevrit optic , meningit , hepatit , glomerulonefrit ). În stadiul secundar, serologia este intens pozitiv i treponemele pot fi vizualizate în leziuni, prin microscopie, ca i în leziunile primare. Manifest rile secundare dispar în 2-6 s pt mâni i, în lipsa tratamentului, în cursul primilor 4 ani de infec ie, se pot produce rec deri. Infec ia cu durata mai mic de un an, este asimptomatic i este arbitrar definit , din motive epidemiologice, ca sifilis latent recent. În cadrul acestui stadiu, se poate produce rec derea în stadiul secundar. Serologia este pozitiv , dar reactivitatea testelor netreponemice descre te pe m sur ce laten a se prelunge te. Deoarece leziunile deschise dispar dup primul an de infec ie, boala nu mai este considerat transmisibil i stadiul evolutiv cu durata mai mare de 1 an este 153

definit ca sifilis latent tardiv. Este de remarcat îns , c în cazul sarcinii, infec ia treponemic poate fi transmis transplacentar pân la 4-5 ani de la infec ia ini ial , dar cu o frecven tot mai mic , pe m sur ce infec ia gravidei se înveche te. Sifilisul latent tardiv evolueaz mult vreme asimptomatic, pentru ca dup 10-20 de ani de la infec ia ini ial (ceva mai devreme la persoanele coinfectate cu HIV), o treime din cazuri s devin simptomatice, prin apari ia gomelor (sifilis benign), afectarea cardio-vascular , a SNC. Aceste forme clinice sunt considerate sifilis ter iar. În perioada preantibiotic , gomele ap reau la aproximativ 15-17% din cazurile netratate. Gomele seam n cu granulomul tuberculos, putând afecta pielea, mucoasele, oasele, mu chii, viscerele, ochii. Deoarece leziunile au caracter inflamator i treponemele sunt foarte rare, se consider c sunt rezultatul unei reac ii de hiper-sensibilitate la pu inele treponeme sau fa de antigenele treponemice restante în focarele de infec ie cronic . Anterior utiliz rii penicilinei, forma cardio-vascular ap rea la 10% din cazurile netratate. Treponemele se multiplic cu predilec ie în aorta proximal , producând endarterita ce cuprinde i orificiile coronarelor, cu stenoz , ducând la angina sifilitic . Procesul inflamator dureaz ani i cuprinde toate cele trei straturi ale peretelui aortic, cu formarea de plac aterosclerotic , insuficien aortic sau anevrism. Neurosifilisul apare la 6-7% din cazurile netratate, cel mai devreme la 2 ani de la infectare. De i sifilisul secundar poate produce o meningit , afectarea neurologic este, de obicei, o complica ie a fazei latente tardive. Afectarea nervoas se poate manifesta sub diferite forme: meningit acut , paralizii de nervi cranieni, paralizie general , tabes. Toate au ca substrat lezional vasculita, cu tromboze, ocluzie vascular i infarct cerebral. În paralizia general : meningit cronic , atrofie cerebral , demielinizare. Treponemele pot fi detectate în esutul cerebral sau l.c.r. prin imunofluorescen direct sau PCR. Forma de neurosifilis asimptomatic poate fi recunoscut prin examenul l.c.r., la o persoan cu serologie pozitiv i netratat . Sifilisul congenital La gravidele netratate, infec ia transplacentar a f tului se poate produce pe tot parcursul sarcinii, mai frecvent începând cu s pt mâna 9-10. În s pt mâna 18, sistemul imun fetal devenind func ional, apar semnele clinice ale infec iei fetale. Lipsa tratamentului i stadiul recent de boal a gravidei asigur frecven a cea mai mare de transmisie, în stadiul latent, aceasta diminuând considerabil. Sifilisul congenital recent (primii 2 ani), analog stadiului secundar al adultului, este considerat infec ios (T. pallidum detectabil în placent i toate esuturile fetale) i se caracterizeaz prin: hepato-splenomegalie, osteocondrit , rinit , leziuni cutanate. În cazul infec iei masive (mama în stadiu primo-secundar), poate avea loc moartea fetal sau neonatal . 154

Capitolul 10

BOLI BACTERIENE TRANSMISE PRIN ALIMENTE I AP , BOLI DE ORIGINE AMBIENTAL 10.1. ANTRAXUL (PUSTULA MALIGN , EDEMUL MALIGN, BOALA SORTATORILOR DE LÂN , BOALA TELALILOR / CULEG TORILOR DE ZDREN E)

Dr. Constatin Ciufecu

Caracteristici Boal bacterian , acut , enzootic , antraxul („c rbunele”) se manifest la om cu o form pulmonar (poart de intrare aerian ), o form cutanat (poart de intrare cutanat ) i gastrointestinal (poart de intrare digestiv ). Antraxul a constituit o permanent preocupare i evaluare a numeroase state, fiind considerat o posibil arm biologic i un instrument bioterorist. Ciclul infec ios natural Sporii p trund prin abraziunile existente ale tractusului digestiv al animalelor, iar pe c ile limfatice ajung în splin unde se multiplic i produc toxine, animalul prezentând o septicemie fatal – colaps. Din gur , nas, anus, se scurg exsudate hemoragice ce contamineaz solul, unde, în prezen a oxigenului formele vegetative sporuleaz . Sunt semnalate i forme blânde sau inaparente, sporii r ma i viabili în sol, ani de zile, asigurând persisten a bacteriei, care deci nu depinde de rezervorul animal. Patogenez Sporii p trund în organism, sursa fiind mediul ambiental. Sunt fagocita i de macrofage, iar unii liza i. În antraxul cu poart de intrare respiratorie, macrofagele supravie uitoare sunt vehiculate c tre ganglionii limfatici mediastinali. Sporii fagocita i germineaz într-o perioad de pân la 2 luni, ceea ce prelunge te infec ia de la 2 zile pân la 2 luni, aceast laten fiind caracteristic numai antraxului de inhala ie. Nivelul CO2 i febra infectatului activeaz gena capsulei i toxinei (gene vehiculate de plasmide px01 în cazul toxinei i de plasmide px02 în cazul capsulei). Complexul toxinei este constituit de factorul edema iant, factorul protector i de factorul letal, toxina fiind activ numai prin 162

asocierea factorilor. Multiplicarea bacteriilor este rapid ajungând la 107-109/ml în cazul celor mai susceptibile specii. Aspecte clinice Infec ia cutanat reprezint 45% din cazurile de antrax la om. Debuteaz local, cu mânc rime, leziuni papulare, veziculare i cu escar neagr , înconjurate de edem extensiv i vezicule secundare mici. Durerea local lipse te, iar când apare se datoreaz infec iilor secundare, abcesele sunt rare. Localizarea cea mai frecvent la om este capul, gâtul, antebra ele, mâinile. Edemul extins induce obstruc ia respiratorie care poate necesita traheotomia. În absen a tratamentului, infec ia invadeaz ganglionii, trece în torentul circulator, apare septicemia, meningita. Leziunea cutanat î i continu evolu ia clinic chiar în cazurile tratate corect (antibioterapie). Fatalitatea este de 10-20% în cazurile de antrax cutanat. Infec ia prin inhala ie este, de regul , diagnosticat tardiv, date fiind simptomele nespecifice (tuse, febr , stare de r u, durere toracic ), c rora li se adaug simptomele de insuficien respiratorie acut , dispnee, stridor, hipoxemie, transpira ii profuze, cianoz , oc. Radiologic se observ infiltrate pulmonare i epan ament pleural. Decesul survine în 3-4 zile de evolu ie. Fatalitatea se ridic la 85% în absen a tratamentului. Antraxul tratat (antibioterapia, sus inerea func iilor vitale), înainte de apari ia semnelor respiratorii r spunde favorabil prin sc derea fatalit ii (supravie uire de 55-60%). Infec ia orofaringian i gastrointestinal este prezent în regiunile endemice, în popula iile s race, mai ales prin consumul c rnurilor provenite de la animalele bolnave. Leziunile ulcerative i edemul masiv faciliteaz hemoragiile, obstruc ia, perfora ia, ascita, clinic manifestându-se prin leziuni orale, orofaringiene, m rirea de volum a ganglionilor, edem, rat de fatalitate crescut . Limfadenopatia regional a gâtului i edemul extensiv se complic cu obstruc ia traheal . Antraxul gastrointestinal este suspect dac istoria, anamneza pacientului sugereaz aceasta, fiind rar i dificil de diagnosticat. Simptomele de gastroenterit pot precede debutul infec iei. În forma tipic , manifest clinic, antraxul poate evolua sistemic, cu febr , septicemie, oc i disemin ri în alte organe (evolu ie grav , fatal în cazurile de prindere a meningelui). Diagnostic de laborator Probele recoltate de la pacient, trebuie s fie înso ite i de eventuale probe recoltate de la animalele suspecte (carcase, oase, p r, piele). De la cadavre se recolteaz sânge prin punc ie venoas (sângele nu coaguleaz ). Pentru diagnosticul bacteriologic se recolteaz lichidul vezicular (pustul , leziune), cu tampoane cu cotor i exsudate hemoragice (nas, cavitate bucal , anus). Dac rezultatele sunt negative se vor preleva specimene din lichidul peritoneal, splin i ganglioni limfatici mezenterici. 163

10.2. BOTULISMUL (BOTULISMUL INTESTINAL – INFANTIL)

Dr. Constatin Ciufecu

Caracteristici Botulismul este o boal sever , acut , neuro paralitic , determinat de infec ia cu Clostridium botulinum, care elaboreaz neurotoxina botulinic , una dintre cele mai letale toxine cunoscute în practica medical . Agentul infec ios Bacilul Clostridium botulinum este anaerob, necapsulat, posed cili peritrichi, se coloreaz Gram pozitiv i produce endospori, localiza i subterminal. Posed plasmide care nu se asociaz cu toxinogeneza. Nu se coreleaz infec ios cu bacteriofagii i toxigenitatea. Neurotoxina botulinic a fost izolat (paracristale) în 1946, de Lamanna i colab. fiind o protein complex care poate fi separat într-o frac iune toxic i una hemaglutininic . Are activitate de zinc metalo-proteaz , care elibereaz core–proteinele neuronale, clivarea acestora afectând punerea în libertate a neurotransmi torilor. Prin legarea de structurile nervoase presinaptice, se perturb mecanismele eliber rii acetilcolinei. Actualmente, se cunosc 8 tipuri de botulism din care 4 afecteaz omul (A, B, E i F) i alte 4, afecteaz p s rile, unele ierbivore precum bovideele, cabalinele, ovinele, uneori câinele i p s rile, mai ales, cele acvatice (tipurile Ca, Ch, D, E). Bacilii rezist la c ldur (cel pu in 60 minute la fierbere), la oxigen, la usc ciune, la agen i chimici i dezinfectan i. Cloramina i concentra iile înalte de peroxid de hidrogen îi pot inactiva. Tratamentul cu etanol inactiveaz formele vegetative, f r a influen a viabilitatea sporilor. Metoda este utilizat la decontaminarea culturilor contaminate. având o rezisten deosebit . Sporii sunt foarte rezisten i, fiind distru i de c ldur la 120 °C în 10 minute i de ac iunea razelor gamma, ac iunea lor combinat fiind aplicat la sterilizarea conservelor. Sporii pot r mâne dorman i sute i mii de ani. Aspecte clinice Se descriu 4 forme naturale de botulism: a) Toxiinfec ia alimentar , determinat de ingestia alimentelor contaminate cu neurotoxina botulinic , intoxica ie grav determinat de neurotoxina preformat în alimentul contaminat. Simptomele apar în interval de câteva ore, 168

pân la câteva zile de la ingestia neurotoxinei. Debutul este marcat de paralizia flacid , simetric , descendent , f r modific ri senzoriale. Pot ap rea: oboseal , sl biciune, ame eal , vedere înce o at , înghi ire i vorbire dificil , prin afectarea nervilor cranieni, diplopie, strabism, înghi ire dificil . Sunt afecta i umerii, membrele superioare, membrele inferioare, coapsele, gambele, fenomene ce impun ventilarea mecanic . Afebrilitate, con tiin p strat . Pot ap rea i simptome gastrointestinale, precum diareea, gre urile, constipa ia, distensia abdominal . Recuperarea dureaz luni de zile, paraliziile fiind reversibile dup câteva s pt mâni, datorate nu desfacerii toxinei fixate ireversibil pe termina iile sinaptice afectate, ci pe apari ia unor noi termina ii sinaptice. Fatalitatea se situeaz între 5-10% (SUA). b) Botulismul infantil, cel mai frecvent, apare sub vârsta de 12 luni, mai ales între 6-12 luni i se datoreaz sporilor ingera i, care, în absen a florei intestinale concurente, germineaz i elibereaz toxine. Simptomele de debut sunt constipa ia, inapeten a, sl biciunea, supt f r vigoare, plânset i pierderea controlului extremit ii cefalice. Afec iunea apare ini ial blând , ulterior accentuându-se simptomele (ce reclam spitalizarea) conducând la decesul subit (5%). Evolu ia este mai sever i mai rapid , pân la vârsta de 2 luni. c) Botulismul leziunilor de continuitate, permite p trunderea sporilor care germineaz în ambian e anaerobe. Este asociat cu traumele severe. Debut dup maximum 2 s pt mâni, simptomatologia i evolu ia fiind asem n toare botulismului intestinal, d) Toxemia botulinic intestinal a adultului. Rar , similar botulismului infantil. Poate apare prin ingestia i germinarea sporilor la adul ii imunocompromi i, ce utilizeaz frecvent antimicrobiene cu ac iune la nivelul intestinului. Diagnostic de laborator Este recomandabil ca tehnicile de izolare i cultivare s fie efectuate în laboratoare specializate. Izolarea bacteriologic utilizeaz tratarea la 80ºC timp de 10-20 minute i inocularea pe bulion nutritiv glucoz 0,5%. Pe medii solide cre te în colonii translucide neregulate, ce determin hemoliz . Identificarea prezumptiv se bazeaz pe morfologie, utilizarea unor reac ii biochimice (lecitinaz , lipaz , proteoliz , fermentarea unor carbohidra i, determinarea acizilor gra i volatili), cromatografie i a neurotoxicit ii pe oarece. În situa ii speciale se pot determina i grupele de bacili: grupa I, tipul A i tulpini ale tipurilor B i F (botulism intestinal i al sugarilor); grupa II, tipul i tulpinile nonproteolitice E, B i F; grupa III, Cl.botulinum, tipurile C i D. Identificarea tipului de toxin , cât mai rapid, este important pentru administrarea imediat a serului monovalent specific, crescând ansele de vindecare. 169

10.4. GIARDIOZA

Dr. Dan Steriu

Giardioza este infec ia parazitar produs de c tre Giardia duodenalis (Giardia intestinalis, Giardia-Lamblia, Lamblia intestinalis) i reprezint una dintre etiologiile posibile implicate ĂŽn Boala Diareic Acut . Morfologie i ciclul biologic Giardia se prezint sub dou forme biologice: forma vegetativ (trofozoit) localizat ĂŽn intestinul sub ire i forma chistic localizat ĂŽn colon. Forma vegetativ este responsabil de eventualele manifest ri clinice. Localizat in ial ĂŽn duoden, ea poate coloniza tot intestinul sub ire ĂŽn infec iile vechi, cronice. Alte localiz ri nu sunt acceptate. Are un aspect piriform cu o suparafa dorsal convex i una ventral concav . Dimensiunile variaz ĂŽntre 10 i 20 m pe axul longitudinal i 6-15 m pe axul transversal. Celula este binucleat , prezint patru perechi de flageli cu structura flagelar tipic , iar pe partea ventral are o ventuz puternic alc tuit dintr-o structur microtubular r sucit ĂŽn spiral , compus din proteine contractile. Cu ajutorul flagelilor forma vegetativ se deplaseaz ĂŽn lichidul duodenal, iar cu ventuza ader de epiteliul mucoasei intestinale. Suprafa a dorsal apare neted , dar apar uneori mici depresiuni ce pot fi interpretate ca vezicule de endocitoz . Ă&#x17D;nchistarea ĂŽncepe ĂŽn jejun, se des vĂŽr e te ĂŽn colon i dureaz aproximativ 16 ore. Ă&#x17D;n urma unor procese de cariochinez i citochinez ĂŽn chist se vor forma doi parazi i. Din acest motiv, chistul de Giardia, pe lĂ˘ng rolul de stadiu de rezisten ĂŽn condi iile mediului extern, pe lĂ˘ng rolul de stadiu infectant are i un rol ĂŽn ĂŽnmul irea parazitului. Forma chistic : este oval , mai rar rotund , prezint un perete dublu i doi sau patru nuclei. Ă&#x17D;n acest din urm caz, chistul con ine dou forme vegetative. Longitudinal, chistul are un an ĂŽn care se g sesc grupa i flagelii. Pe axul longitudinal, chi tii m soar 8-14 Âľm, iar pe cel transversal 6-10 Âľm. Chi tii sunt elimina i odat cu materiile fecale i reprezint un posibil element de diagnostic. Ei pot rezista timp ĂŽndelungat ĂŽn mediul exterior, mai ales ĂŽn condi ii de umezeal i temperatur sc zut . Sunt rezisten i la concentra iile uzuale de clor din apa potabil . Infec ia se realizeaz pe cale digestiv datorit igienei defectuoase a alimenta iei. Alimentele i apa contaminat au un rol important ĂŽn transmitere. Se pot produce epidemii hidrice. 177

Dechistarea începe înc din stomac i continu în partea ini ial a duodenului. Enzimele proteolitice din sucul intestinal au un rol important în procesul de dechistare, dar s-a constatat i interven ia unor proteaze intracelulare cantonate la nivelul unor structuri veziculare de tip lizozomal. În condi ii normale dechistarea dureaz circa 10 minute. Dechistate fiind, giardiile se înmul esc rapid prin diviziuni binare, aproximativ o dat la cinci ore. Aspecte clinice Perioada de incuba ie este de aproximativ 1-2 s pt mâni. Manifest rile clinice sunt nespecifice i variaz ca intensitate în func ie de înc rc tura parazitar . Foarte multe infec ii r mân asimptomatice. Principalele simptome apar în urm torul tabel, ordinea prezent rii nefiind neap rat legat de frecven a lor.

Forma acut de boal scaune diareice deseori urât mirositoare pierderi în greutate scaune cu aspect gras flatulen eructa ii anorexie grea vom dureri de cap frison scaune mucoase

Forma cronic de boal scaune diareice intermitente constipa ie periodic anorexie grea oboseal distensie abdominal dureri i arsuri în epigastru eructa ii deseori sulfurice intoleran la carne urticarie steatoree malabsorb ie (lactoz , vitamine A, B12, xiloz , lipide)

Unii autori recunosc i existen a altor manifest ri neuropsihice (insomnie, agita ie, astenie) sau alergice cutanate (prurigo), alergice respiratorii (astm, bron ite, rinofaringite). Se pare c aceste manifest ri dispar odat cu tratarea i înl turarea infec iei cu Giardia. Patogenie Este general acceptat c efectele infec iei cu Giardia sunt datorate localiz rii parazitului la nivelul marginii în perie a enterocitelor. Dou mecanisme par a fi implicate: - parazi ii în num r mare aderen i la suprafa a enterocitelor produc practic o obstruc ie mecanic , împiedicând astfel tranzitul la nivelul membranelor celulare, mai ales absorb ia gr similor i a vitaminelor liposolubile. - adeziunea trofozoi ilor la polul apical al enterocitelor determin leziuni care, în final, produc o aplatizare, o turtire a vilozit ilor cu leziuni la nivelul marginii în perie a enterocitelor. Microscopia electronic de baleiaj arat amprentele ventuzelor giardiilor . 178

10.10. TOXOPLASMOZA

Dr. Dan Steriu

Caracteristici Infec ie parazitar determinat de c tre protozoarul Toxoplasma gondii. Parazitul poate fi întâlnit la toate vertebratele începând cu pe tii i terminând cu mamiferele, particularit ile ciclului biologic incluzându-l printre sporozoare. Fiind un sporozoar, ciclul biologic implic existen a a dou faze: sporogonic (sexuat ) i schizogonic (asexuat ). Faza sexuat se desf oar în celulele epiteliului mucoasei intestinale de la pisic (eventual i a altor felide) ea fiind considerat gazda definitiv , iar cea asexuat , în celulele i esuturile altor gazde vertebrate, inclusiv omul (gazde intermediare). Morfologie Parazitul se prezint sub mai multe forme biologice: - Oochistul rezult în urma fazei sexuate a ciclului. El este aproape rotund (10-12 µm), nu este sporulat i deci nu este înc infectant. Va fi eliminat împreun cu fecalele pe sol. O pisic infectat poate elimina câteva milioane de oochi ti. În func ie de umiditate i de temperatur are loc sporularea. Nucleul celulei ou se divide i împreun cu citoplasma formeaz doi sporobla ti ce se vor transforma în sporoci ti elipsoidali. Prin diviziuni schizogonice, în fiecare sporocist se formeaz câte patru sporozoi i. În condi ii optime, sporularea se produce în aproximativ 24 de ore. Oochistul matur cu cei opt sporozoi i este stadiul parazitar cu cea mai mare putere infectant , de i nu reprezint cea mai frecvent surs de infec ie. Animalele erbivore mai ales, dar i omul, se infecteaz pe cale digestiv cu ace ti oochi ti, odat cu alimentele sau/ i apa ingerate. Oochi tii pot r mâne viabili pe sol, timp de câteva luni, iar în condi ii convenabile de temperatur i umiditate, chiar i un an de zile. Rezisten a oochi tilor este remarcabil i în condi ii de laborator, cei mai mul i dintre detergen ii uzuali, acizi, baze, neavând un efect distructiv. Oochi tii pot fi îns distru i prin tratarea materialului contaminat cu hidroxid de amoniu 10%, timp de cinci minute, sau prin expunere la temperaturi mai mari de 550C, timp de cel pu in 30 de minute. - Tahizoitul (endozoitul) este structura parazitar care asigur invazia i deci diseminarea în întregul organism al gazdei intermediare. El nu este considerat stadiu infectant, cel pu in pe cale digestiv , deoarece are o capacitate sc zut de supravie uire în condi iile mediului extern. Poate îns supravie ui în 205

umorile organismului, în sânge, în limf , putând fi transmis prin transfuzii de mas leucocitar , dar i în lapte, saliv i urin . Tahizoi ii reprezint o surs relativ u oar de infec ie în condi ii de laborator, dar cel mai important rol îl au în transmiterea congenital . Tahizoi ii au toate structurile celulare caracteristice unui eucariot, dar prezint i structuri întâlnite numai la sporozoare: inel polar anterior i posterior, toxoneme (rhoptrii). - Chistul tisular. Acesta este o structur de rezisten având un perete gros, la ad postul c ruia parazitul se înmul e te lent, supravie uind timp îndelungat, uneori pân la moartea gazdei, sustr gându-se ac iunii sistemelor de ap rare. Chistul tisular se formeaz în toate organele invadate ale gazdei intermediare imunocompetente, deci i a omului, atunci când r spunsul imun devine efectiv. Dimensiunea chi tilor tisulari este variabil , putând atinge 100 µm. Ei con in, de obicei, mii de elemente parazitare numite bradizoi i sau cistozoi i. Chi tii tisulari din carnea animalelor utilizate de c tre om drept hran reprezint cea mai frecvent surs de infec ie. Ei pot r mâne viabili în carnea p strat la +40C timp de peste dou luni, dar congelarea, tratamentul termic corect sau men inerea în sare, reduce viabilitatea i infectivitatea lor în totalitate. Odat realizat consumul de carne infectat , chi tii tisulari elibera i prin digestie supravie uiesc în condi iile create de sucul gastric i, mai apoi, de cel intestinal, aproximativ trei ore, timp suficient pentru ca bradizoi ii s p trund în celulele mucoasei gastrice sau, mai târziu, în mucoasa intestinal i de aici, mai departe, în toate esuturile i organele gazdei. Chi tii tisulari reprezint o surs posibil de infec ie i prin transplantul de organe. Incuba ia. Este mai greu de stabilit, totu i se apreciaz c nu dep e te 23 de zile, atunci când sursa de infec ie sunt chi tii tisulari din carnea insuficient preparat termic i 20 de zile, când sursa de infec ie o constituie oochi tii elimina i de pisicile infectate. Aceste perioade, destul de mari i variate, pot fi explicate prin doza de inocul, sursa i calea de infec ie, starea imunologic a gazdei i, implicit, rela iile parazit-gazd ce se stabilesc în timp. Astfel, infec ia prin oochi tii din apa sau alimentele contaminate determin o perioad mai scurt de incuba ie, în compara ie cu infec ia determinat de chi tii tisulari din carnea infectat . Manifest ri clinice Clinic, infec ia toxoplasmic are dou modalit i de exprimare: toxoplasmoza dobândit i toxoplasmoza congenital . Fiecare dintre aceste forme au particularit i determinate de tipul infec iei (primar sau reactivat ) sau în func ie de statusul imunologic al gazdei (imunocompetent sau imunocompromis). - Toxoplasmoza dobândit (infec ia contractat în cursul vie ii) se manifest , de regul , sub forma unei limfadenite care, practic, poate afecta oricare 206

10.11. TRICHINELOZA

Dr. Dan Steriu

Caracteristici Trichineloza este o infec ie parazitar produs de nematodul Trichinella spiralis. Diver i autori apreciaz existen a câtorva subspecii ale acestui parazit, a c ror patogenitate difer i în func ie de gazda parazitat . Acestea sunt: - T. s. spiralis forma cea mai r spândit , cel pu in în zona temperat , infecteaz porcul i omul. - T. s. nelsoni r spândit în unele ri africane la o specie de porc, la hien i la om. - T. s. nativa descoperit la ursul polar, mors , foc , vulpea polar , dar i la unele persoane din zona respectiv . Ultimele dou forme amintite se caracterizeaz printr-o slab infectivitate la porcul domestic i la obolanul de laborator. - T. s. pseudospiralis, la diferite mamifere i p s ri, dar nu i la om. Este o subspecie de talie mai mic care nu se închisteaz în musculatur . Pentru zona temperat , sursa cea mai frecvent de infec ie a omului este porcul domestic, eventual porcul mistre (pentru un e antion mai redus de consumatori). Ciclul biologic Evolu ia parazitului se desf oar într-o singur gazd . Stadiul infectant este larva din carnea consumat drept hran în condi iile în care nu a fost suficient tratat termic. Sub ac iunea sucului gastric, larvele sunt eliberate, p trund în mucoasa intestinului sub ire i, în urm toarele aproximativ 24 de ore, dup patru n pârliri succesive, devin adul i. Dup aproximativ alte patru zile, femelele fecundate încep s elimine primele larve tinere, proces care dureaz o s pt mân -zece zile. În func ie de subspecie, dar i de reac ia gazdei, o singur femel poate produce între 500 i 1500 de larve. O parte dintre aceste larve vor fi eliminate odat cu mucusul produs în cantitate mai mare de c tre celulele specializate. Totu i, un num r suficient va p trunde în profunzimea mucoasei de unde, pe cale circulatorie, va disemina în organism localizându-se în fibrele musculare striate, mai ales în cele bine oxigenate (mu chiul limbii, mu chii laringelui, intercostalii, diafragmul, mu chii globului ocular). 212

În prezen a larvelor, fibrele musculare se modific formând a a-numitele „celule doic ” care asigur protec ia i supravie uirea larvelor ani de zile. Larvele care ajung în alte tipuri de celule, de obicei, fie mor, fie se reîntorc în circula ie, dup distrugerea celulei în care au ajuns accidental. Manifest ri clinice În evolu ia bolii se disting dou faze, fiecare având o simptomatologie bine definit ; o faz enteral i o faz parenteral . Simptomatologia depinde, în mare m sur , de doza infectant i de capacitatea reactiv a organismului. Faza enteral este caracterizat printr-o simptomatologie digestiv nespecific , de intensitate i durat variabile. Când doza infectant se rezum la câteva sute de larve, simptomatologia este u oar sau poate lipsi. Dac doza infectant dep este 1000 de larve, atunci pacientul poate manifesta crampe, vom , scaune diareice, totul pe un fond subfebril. Aceste simptome pot ap rea la 48 de ore de la infec ie sau mai târziu, chiar pân la o s pt mân i pot persista atât timp cât supravie uiesc adul ii în mucoas , câteva s pt mâni. Nu de pu ine ori se impune un diagnostic diferen ial fa de enterite de alte etiologii. Faza parenteral debuteaz , în medie, între 8 i 15 zile de la ingestia c rnii infectate, iar cele mai frecvente simptome sunt: febra ridicat , peste 380C, mialgia, edemele faciale, mai ales periorbitale („boala capetelor umflate”), conjunctivitele, cefalea, manifest rile cutanate, disfagia, bron ita, r gu eala, mici hemoragii la nivelul patului unghial sau/ i la nivelul retinei. Simptomele pot dura una sau mai multe s pt mâni. Eozinofilia atinge valori mari (15-90%), mai ales c tre sfâr itul acestei faze, când majoritatea larvelor s-au localizat deja în musculatur . În cazurile grave pot ap rea complica ii neurologice (fenomene meningeale, encefalitice, afazie, hipoacuzie, convulsii, alter ri ale reflexelor, tulbur ri psihice) sau cardiace (pericardita, endocardita, miocardita, modific ri ale ritmului cardiac: aritmie, tahicardie, hipotensiune). În condi iile unei insuficien e cardiace apar edemele periferice. Miocarditele severe reprezint , poate, principala cauz de moarte. În perioada de convalescen simptomele se amelioreaz treptat, mai pu in durerile musculare care, netratate, pot dura uneori ani de zile. Trichineloza este o boal de focar. Carnea infectat este surs de infec ie pentru mai mul i consumatori, iar intensitatea manifest rilor clinice depinde de doza infectant (num rul de larve ingerate). Într-un focar pot exista cazuri asimptomatice, la care diagnosticul se pune fie epidemiologic, fie serologic, coroborându-se eventual, cu valorile crescute ale eozinofiliei. Simptomatologia descris este relevant pentru infec ia cu T. spiralis. În infec iile produse de eventuale subspecii, simptomatologia poate s difere ca intensitate, de obicei patogenitatea fiind mai redus . 213

Capitolul 11

BOLI BACTERIENE CU TRANSMITERE AEROGEN 11.1. LEGIONELOZA

Biol. Ani Ioana Cotar Dr. Daniela B descu

Caracteristici Legioneloza este boal acut , bacterian , cu dou manifest ri clinice i epidemiologice distincte: boala legionarilor, care este caracterizat prin febr , mialgii, tuse neproductiv i pneumonie clinic sau radiologic i febra de Pontiac, o boal u oar , f r pneumonie. Ambele condi ii clinice se prezint cu anorexie, stare general de r u, mialgie, cefalee, febr , dureri abdominale i diaree. Pneumonia din boala legionarilor are aspecte radiografice toracice variabile, care nu permit diferen ierea bolii legionarilor de pneumoniile de alte etiologii. Boala legionarilor este frecvent inclus în diagnosticul diferen ial al „pneumoniei atipice“ al turi de infec iile care sunt determinate de Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii i anumite virusuri. Totu i, manifest rile clinice ale bolii legionarilor sunt, de obicei, mai severe decât cele ale majorit ii celorlalte tipuri de pneumonii atipice. Astfel, legioneloza poate fi destul de sever i poate evolua, în cele din urm , la insuficien respiratorie. În ciuda progreselor înregistrate în strategiile de diagnostic i tratament ale acestei boli, ratele de mortalitate r mân crescute, la 10-15%. Febra de Pontiac este o boal autolimitant , care nu evolueaz spre pneumonie sau deces. Pacien ii cu aceast form de boal se vindec spontan în 2-5 zile, f r tratament. Manifest rile clinice pentru febra de Pontiac sunt reprezentate prin simptome pseudogripale: febr , frisoane, stare de r u. Evolu ia bolii: spitalizarea este frecvent în cazul legionelozei, când rata fatalit ii cazurilor poate fi de 5-40%, în timp ce pentru febra de Pontiac spitalizarea este rar , iar rata fatalit ii cazurilor este de 0%. Defini ia de caz a bolii legionarilor este conform metodologiei de supraveghere a pneumoniilor cu Legionella din România, adaptat dup defini ia ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) i ia în considerare criterii clinice i de laborator pentru încadrarea cazurilor de legioneloz . 219

- Criterii clinice: orice persoan cu pneumonie diagnosticat clinic sau radiologic. Boala legionarilor nu are caracteristici clinice particulare, care s o diferen ieze clar de alte forme de pneumonie, astfel c testele de laborator sunt esen iale pentru diagnostic. - Criterii de laborator pentru un caz confirmat. Cel pu in unul din urm toarele criterii: (i) izolarea Legionella spp. din secre ii respiratorii sau din orice situs, în mod normal steril; (ii) detectarea antigenului de Legionella pneumophila în urin ; (iii) cre terea semnificativ (de patru ori sau mai mult) a nivelului anticorpilor specifici fa de L. pneumophila serogrup 1, în probe pereche de ser. - Criterii de laborator pentru un caz probabil. Cel pu in unul din urm toarele criterii: (i) detectarea antigenului de L. pneumophila în secre ii respiratorii sau în esut pulmonar, de exemplu, prin imunofluorescen direct (DFA – direct fluoresecent antibody), utilizând reactivi deriva i din anticorpi monoclonali; (ii) detectarea de acid nucleic de Legionella spp. în secre ii respiratorii, esut pulmonar sau în orice situs, în mod normal steril; (iii) cre terea semnificativ a nivelului de anticorpi specifici fa de L. pneumophila care nu apar ine serogrupului 1 sau fa de alte specii de Legionella, în probe pereche de ser; (iv) un singur titru crescut al anticorpilor specifici fa de L. pneumophila serogrup 1, în ser. - Criterii epidemiologice: neaplicabile. Clasificarea cazurilor - Caz posibil – nu se aplic . - Caz probabil – orice persoan care îndepline te criteriul clinic i cel pu in un criteriu de laborator pentru un caz probabil. - Caz confirmat – orice persoan care îndepline te criteriul clinic i cel pu in un criteriu de laborator pentru un caz confirmat. Cazurile de legioneloz pot fi dobândite în spital (nosocomiale), comunitare sau asociate c l toriilor. Agentul infec ios Bacteriile genului Legionella apar in ordinului Legionellales, familia Legionellaceae, fiind bacili Gram-negativi, care se coloreaz slab i manifest pleomorfism crescut. Familia Legionellaceae cuprinde peste 50 de specii de Legionella i cel pu in 70 de serogrupe distincte. L. pneumophila este specia cea mai frecvent implicat în infec ii la om, determinând peste 90% din cazurile de legioneloz , fiind urmat de speciile de Legionella micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii i L. longbeachae, care au fost izolate de la pacien ii imunosupresa i cu pneumonie. Au fost identificate 18 serogrupe de L. pneumophila. Dintre acestea, serogrupele 1, 4 i 6 constituie agen ii cel mai frecvent responsabili de cazurile de legioneloz la oameni. Serogrupul 1 reprezint agentul etiologic a peste 80% din cazurile raportate de legioneloz . 220

11.2. MENINGITA MENINGOCOCIC (FEBRA CEREBROSPINAL )

Dr. Constatin Ciufecu Dr. Elvira Ciufecu

Caracteristici Afec iune infec ioas i contagioas determinat de Neisseria meningitidis, cu evolu ie sever , letal în absen a tratamentului cu antibiotice i cu risc sechelar important. Prototip al meningitelor bacteriene cu l.c.r. purulent, frecvent mai ales la copii i adolescen i în Europa i America, mai rar în Africa. Agentul infec ios – antigenitate Neisseria meningitidis este un coc, aerob, imobil, nesporulat (0,5-0,8 microni). Gram negativ, cu dispunere în diplo în culturi i produse biologice (dispunerea în diplo sugereaz a ezarea boabelor de cafea al turate prin fa a plan . Au fost cataloga i peste 15 membri ai familiei Neisseriaceae dintre care circa 10 izolati de la om (Neisseria meningitidis, subflava, flava, perflava). Morfologic nu poate fi diferen iat, astfel încât se recurge pentru identificare la determinarea caracterelor culturale, biochimice, antigenice- serologice. Se cultiv pe medii îmbog ite cu lichide organice (ser, sânge). Sensibil la frig. Probele recoltate în vederea diagnosticului se transport la 30-35°C. A fost clasificat pe baza antigenelor polizaharidice capsulare în 13 serogrupuri i 20 serotipuri. Tipurile implicate, cel mai frecvent în patologia omului sunt: A, B, C, D, L, X, Y, Z, 29E i W135. Nu toate serotipurile au aceea i capacitate antigenic (tipul B nu este imunogenic), ceea ce impune selectarea tulpinilor vaccinale în produc ia vaccinurilor. Diagnosticul imunologic (în produsele biologice i culturi) presupune bacterii de seruri specifice (tipuri i grupe). Cele mai multe cazuri sunt determinate de grupurile A, B i C, iar cu frecven în cre tere de grupele Y i W1325 în anumite zone geografice. Serogrupurile B i C sunt predominant implicate în zona Europei i Americii latine iar serogrupul A în Africa i Asia (serogrupul A predomin în Africa – centura meningitei). Epidemiile de meningit sunt determinate de regul de tulpini foarte înrudite. Diagnosticul tulpinii epidemice i diferen ierea de cele endemice presupune subtipajul molecular al izolatelor (electroforeza în câmp pulsat, electroforeza „multilocus enzyme”). 226

Aspecte clinice Debut brusc, progresiv, cu fenomene inflamatorii (febr , frisoane, alterarea rapid a st rii generale (cefalee, curbatur , stare de r u), apari ia semnelor de sindrom de hipertensiune intracranian (cefalee, fotofobie, grea , vom ) i de irita ie meningeal (rahialgii, pozi ii sugestive de protec ie). La 12-24 ore de la debut apar semne de afectare encefalitic cu nelini te, agita ie psihomotorie, dezorientare temporo-spa ial , tulbur ri mnezice, delir, com , convulsii, ip tul encefalitic, afectarea nervilor cranieni. Sunt prezente manifest ri contaneomucoase (herpes simplex periorificial, keratit herpetic ), exantem embolic meningococic (pete eritematoase, pete ii) ce se extind în suprafa (pl ci mari infarctiforme – purpura fulminans) – cu mecanism trombotic vascular i embolic i manifest ri cardiorespiratorii cu evolu ie spre oc, deces (sindromul Waterhouse Friedrichsen) Meningita este secundar prin prinderea leptomeningelui, urmare unei bacteriemii pe cale limfatic sau de-a lungul tecilor nervilor olfactivi, prin lama cribriform etmoidal , punctul de plecare fiind infec ia nasofaringian (mai ales asimptomatic ). Printre factorii favorizan i se citeaz elementele de patogenitate ale tulpinii, factorii de adeziune i colonizare a mucoaselor i a leptomeningelor, prezen a endotoxinei ( oc), unele proteaze care anuleaz IgA-ul secretor de la nivelul mucoasei respiratorii, deficien e imune ale gazdei (asplenia, deficitul properdinei, al complementului C3, C6 i C8, vârsta 06-4 ani i peste 60 de ani, traumatismele, aglomera ia în locuin e, fumatul activ sau pasiv, infec iile virale respiratorii. Forme clinice Infec ii inaparente, portaj cronic asimptomatic, care induc dobândirea imunit ii specifice. Infec ii aparente, angina eritematoas , bacterian , meningococic - oc, coagulare diseminat intravascular , meningit , meningo-encefalit , miocardit , pericardit , artrit reactiv -imunologic , pneumonie, uretrit , meningococemie cronic (febr , exantem, artrit ), sindromul artrit -dermatit , nevrite (nervii cranieni VI, VII i VIII). Distribu ie-epidemiologie R spândire global , cu diferen e geografice semnificative (inciden , serotipuri circulante). În zonele temperate, inciden a este mai mare iarna i prim vara, în Africa subsaharian , fiind mai frecvent în sezonul secetos. Riscul este maxim la sugari i copii, inciden a crescând la adolescen i i tinerii adul i (elevi, studen i din dormitoarele comune, ca i la militarii recru i). În zona centurii meningococice (Senegal, Etiopia), p r i sau în întregime, din circa 21 ri limitrofe, se înregistreaz inciden e mari de cazuri sporadice, an de an, peste care apar epidemii determinate de serogrupul A, chiar C i, mai recent, W-135. rile centurii meningococice înregistreaz cicluri la 8-10 ani, cu 227

11.3. INFEC IA PNEUMOCOCIC (PNEUMONIA PNEUMOCOCIC )

Dr. Constatin Ciufecu Dr. Elvira Ciufecu

Caracteristici Infec ie bacterian , acut , determinat de Streptococcus pneumoniae (30-50% din totalul pneumoniilor bacteriene), germen condi ionat patogen (colonizeaz orofarinxul) care induce boala în condi ii ce scad rezisten a organismului, vârsta (b trâni, copii), condi iie improprii de mediu sau socio-economice. OMS situeaz boala pneumococic pe locul 1 pentru mortalitatea infantil din întreaga lume (28% din decesele între 0 i 1 an). În SUA, pneumonia pneumococic este a 6-a cauz de îmboln vire, conducând la 40.000 decese anual. Streptococcus pneumoniae este de asemenea agentul patogen al unor alte infec íi (pacien i cu imunitate sc zut ), otite, sinusite sau îmboln viri cu evolu ie grav , meningita. Agentul infec ios Pneumococii, Streptococcus pneumoniae, morfologic, se prezint sub form de coci lanceola i, dispu i în diplo, Gram pozitivi, încapsula i, imobili, nesporula i. Sunt aerobi, facultativ anaerobi, cultiv pe medii îmbog ite cu lichide organice (ser, ascit , sânge). Capsula polizaharidic (SSS sau substan a solubil specific ) protejeaz bacteria de fagocitoz i func ioneaz ca factor important de virulen . Func ie de structura polizaharidelor capsulare (varia ie în componen a mono sau oligozaharidelor) s-au diferen iat peste 90 de serotipuri, deosebite ca distribu ie, virulen i rezisten a la antibotice. Antigenele capsulare determin sintez de anticorpi specifici. Al i factori de virulen , produ i de pneumococ, sunt pneumolizina, autolizina, neuraminidaza, hialuronidaza, adezine (formeaz complexe cu polizaharidele de suprafa ale celulelor pulmonare). Împreun inhib fagocitoza, proliferarea limfocitar , sinteza de anticorpi men inând un r puns inflamator local persistent. Aspecte clinice În forma comun , debutul este brusc, cu febr înalt , frison, dispnee, durere pleural („junghi solemn”) tuse i expectora ie cu sput ruginie. Debutul nu este 231

întotdeauna dramatic, boala manifestându-se la început, în cazul copiilor, cu v rs turi sau convulsii, iar la b trâni cu tuse, dispnee i stare general alterat . Examenul radiologic confirm condensarea pneumonic localizat lobar („pneumonia franc lobar ”). La copii i vârstnici infec ia poate fi diseminat , în focare de tip bronhopneumonic. De regul , se constat leucocitoz cu neutrofilie i cre terea valorilor proteinei C reactive. La pacien ii cu imunitate necompromis , în absen a antibioterapiei, la interval de 9-15 zile, în majoritatea cazurilor, simptomatologia se sfâr e te brusc, „criza pneumonic ” fiind urmat de vindecare. Complica iile ce pot surveni sunt: empiemul, pleurezia serofibrinoas (reac ie de sensibilizare la pneumozaharidele pneumococului) insuficien a acut respiratorie, meningita, purpura fulminans, ocul septic, favorizate de afec iuni cronice respiratorii, tabagism, alcoolism, deficien e imune. Îmboln virea survine mai frecvent la b rba i decât la femei. Decesele survin în special la vârstele extreme (copii, b trâni) fatalitatea situându-se în limite largi, între 5-10 % la pacien ii trata i, dar în cre tere de la 20 la 40 %, la bolnavii cu risc crescut (afec iuni cronice asociate, pulmonare, cardiace, renale, alcoolici etc.). Diagnostic. Debutul acut, sputa ruginie, sugereaz o infec ie cu pneumococ, investiga iile de laborator, urmând s îl confirme sau nu, ca agent etiologic. Diagnostic de laborator Se efectueaz pe specimene de sput , sânge sau l.c.r., urin . Examenul direct relev în sput , coci Gram pozitivi, lanceola i, dispu i în diplo sau lan uri i numeroase polimorfonucleare. Izolarea pneumococului se face prin cultivare pe agar sânge, în atmosfer de 5% CO2, ob inându-se colonii rotunde înconjurate de o zon de alpha hemoliz . Diferen ierea de al i streptococi se realizeaz prin testarea sensibilit ii la bil i optochin . Detectarea polizaharidului pneumococic în urin este util la adul i, dar nu i la copii (purt tori frecven i), unde pneumococul colonizeaz în rinofaringe. Latexaglutinarea eviden iaz prezen a pneumococului în l.c.r. Identificarea prin PCR se poate efectua pe specimene recoltate din c ile respiratorii sau din fecale. Serotipajul. Identificarea specific de tip se face prin testul de umflare a capsulei consecutiv trat rii cu anicorpul omolog. Diagnosticul de certitudine, de i bacteriemia nu este întotdeauna detectabil , presupune izolarea pneumococului din sânge (mai rar din lichidul pleural). Distribu ie - epidemiologie Infec ie cu r spândire global . Evolueaz endemic, mai ales la copii i b trâni. În 2000 s-au înregistrat peste 14 milioane de îmboln viri, soldate cu 232

11.4. TUBERCULOZA

Dr. Adrian B ncescu Dr. Dan Ionescu

Caracteristici Tuberculoza (TB) este o infec ie micobacterian cu aspecte de frecven (distribu ie extins ) i gravitate (incapacitate i mortalitate) remarcabile. Cunoa te forme clinice variate, cu implicarea cea mai frecvent a pl mânului, dar i a altor organe, pana la diseminarea uneori în tot organismul. Factorii care influen eaz formele de manifestare ale procesului infec ios i evolu ia leziunilor in de organismul gazd (vârst , capacitatea de r spuns imun, structura i rezisten a organului int ), de microorganism (tipul de micobacterie, patogenitatea, m rimea inoculului, poarta de intrare, chimiorezisten a), de mediul natural i economico-social. Se descrie o infec ie ini ial latent i o faz activ , fie în forma primar (prin progresul rapid al infec iei ini iale), fie ca reactivare endogen a unui focar latent sau o reinfec ie exogen . Infec ia ini ial este latent i nu prezint manifest ri clinice sau radiologice semnificative. Se vindec spontan, l sând mici calcific ri pulmonare sau ganglionare traheo-bron ice. Se eviden iaz prin intradermoreac ia pozitiv la tuberculin i detectarea eliber rii interferonului gamma de c tre limfocite. Aceste teste se pozitiveaz dup 2-6 s pt mâni de la infec ie. Elementul caracteristic este leziunea initial de la locul de inoculare (sancrul de inoculare) care, împreun cu adenopatia satelit , constituie complexul primar tuberculos. Dintre persoanele infectate, 90% nu vor face tuberculoza activ , 10% vor dezvolta o form activ în timpul vie ii i 5% în primii doi ani de la infec ie. Uneori infec ia ini ial poate progresa rapid spre TB activ (TB primar ) afectând pl mânul, fie diseminând pe cale limfohematogen , producând TB miliar , pleural , meningian sau alte forme extrapulmonare. Aceste forme sunt mai frecvente la copii (miliar , meningit ), adolescen i, adul i tineri sau imunodeprima i (infecta i HIV). Tuberculoza pulmonar activ , dac nu urmeaz direct primoinfec iei, poate ap rea prin reactivarea unui focar latent la intervale de luni sau ani, sau prin reinfec ie exogen . Netratat , are evolu ie variabil cu exacerb ri i remisiuni, uneori asimptomatic . Terapia corespunz toare conduce la vindecarea cazurilor într-o mare propor ie. 236

Debutul este frecvent insidios, cu semne generale (paloare, febr , transpira ii nocturne, astenie, inapeten , sc dere ponderal , tahicardie) i manifest ri func ionale respiratorii (tuse frecvent , iritativ , uscat ini ial ulterior cu sput purulent , dispnee de efort, durere toracic , hemoptizie), care se manifest în stadiile avansate ale bolii. Examenul radiologic eviden iaz ca imagine caracteristic infiltratul pulmonar cu diferite aspecte. Tuberculoza pulmonar incipient este de cele mai multe ori „deschis ” i cu sput intens bacilifer . În lipsa tratamentului evolueaz spre cronicizare, caracterizat prin escavare i diseminare. Leziunile infiltrative, cavitare în segmentele superioare pulmonare i de fibroz , pot ap rea înaintea semnelor clinice, fiind puse în eviden prin examen radiologic. Tuberculoza extrapulmonar este mai rar , comparativ cu forma pulmonar i cuprinde: ganglionii limfatici, pleura, tractul genito-urinar, oasele i articula iile, meningele, tractul gastro-intestinal, peritoneul i pericardul, laringele, urechea medie i mastoida, globii oculari. Formele extra pulmonare au întotdeauna originea într-un focar pulmonar. Diagnosticul clinic se bazeaz pe semnele clinice generale i locale. Examenul radiologic este esen ial pentru completarea diagnosticului i urm rirea evolu iei bolii, al turi de investiga ia de laborator. Diagnostic de laborator Investiga iile de laborator permit formularea diagnosticului de certitudine într-un context clinic i epidemiologic sugestiv pentru TB, scopul fiind ob inerea cât mai rapid a unui rezultat, lucru facilitat prin utilizarea testelor moleculare, ceea ce face posibil un management corespunz tor al pacien ilor contagio i. Este important s se fac distinc ia între subiec ii infecta i cu M. tuberculosis (Mt), dar f r semne clinice de boal (TB latent ) i cei cu semne clinice (TB activ ). Astfel, diagnosticul microbiologic direct este util pentru identificarea pacien ilor cu TB activ , iar diagnosticul indirect ajut , în principal, identificarea subiec ilor cu TB latent. Diagnosticul microbiologic se va executa în condi ii stricte de protec ie a personalului i mediului (grup de risc 3), deoarece bacilul Koch (bK) este înalt contagios (doza infec ioas minim este aproximativ 10 bacili). Personalul din laborator trebuie instruit pentru aplicarea m surilor de protec ie. Chiar i infec iile micobacteriene cu M. avium, M. intracellulare, M. kansasii i M. xenopi, sunt adesea constatate ca infec ii profesionale ale personalului de laborator. Se utilizeaz prelevate clinice precum sputa, aspirat bronhic, lichid pleural, aspirat gastric, l.c.r., sânge (imunodeprima i), m duva osoas , urina, sperma, fragmente de esut (biopsie pleural , pulmonar ). - Examen direct. Examinarea microscopic direct sau dup concentrare (pentru probe lichide) permite identificarea bacililor în frotiuri colorate Ziehl237

Capitolul 12

ZOONOZE 12.1. BRUCELOZA (FEBRA ONDULANT , FEBRA DE MALTA, FEBRA MEDITERANEAN )

Dr. Constatin Ciufecu

Caracteristici Boal bacterian sistemic acut sau cu debut insidios i febr continu , intermitent , sau neregulat , de durat variabil . Antropozoonoz cu caracter profesional. Evolu ie variabil , cu forme acute (cefalee, febr , transpira ii profuze, frisoane, artralgii, pierderi de greutate, dureri generalizate, mialgii difuze, anorexie, spleno-hepatomegalie) subacute sau cronice, cu tablou clinic extrem de variabil, infec ii localizate supurative ale organelor (ficat, splin ). În absen a tratamentului evolu ia dureaz zile, luni, ani. Nu imunizeaz , rec derile sunt posibile. Agentul infec ios Bacteriile Genului Brucella sunt cocobacili sau coci nesporula i, aerobi, imobili, cu dimensiuni de 0,5-1,5 microni, a eza i în gr mezi i situa i intracelular în produsele patologice. Sunt relativ acidorezistente, Gram negative. Colorate cu Ziehl Nielsen i Koster apar ro ii-portocalii. Se încadreaz în 6 specii - Brucella melitensis cu 3 biotipuri, transmis de la capre, oi, antilope sau vite africane. - Brucella abortus, cu 9 biotipuri (vite, cai, acali). - Brucella suis cu 5 biotipuri (porc, lup, vulpe). - Brucella ovis (oi). - Brucella canis (câini). - Brucella neotomae (roz toarele de step ). Parazit intracelular, rezist fagocitozei, prolifereaz în celulele endoteliale ale sistemului monocitar. Granuloamele (aglomer ri de celule mononucleare) apar ca manifest ri de ap rare ale reac iei inflamatorii (B. abortus), pot evolua spre necroz , cazeificare, supura ii osoase, articulare (B. melitensis). 249

Aspecte clinice Polimorfism clinic mare (boala cu 100 de fe e). Bruceloza acut , evolueaz ciclic cu o incuba ie de 1-3 s pt mâni i debut progresiv cu febr etc. Evolu ie scurt , de s pt mâni (1-2 luni). Bruceloza subacut , ondulant , tablou clinic proteiform (febre prelungite de natur neprecizat ). Bruceloza cronic (persistent , de cel pu in 1 an). Complica ii: Hepatita cronic granulomatoas , artrite subacute i cronice (sacroileita unilateral ), artrite ale membrelor (40-45%), spondilit (3-15%), tendinite, bursite, fibrozite, anemie, leucopenie, paracitopenie, trombocitopenie), afect ri neurologice (3-7%), meningoencefalite, sindrom Guillain Barré, uveite, nevrite optice, orhiepididimit (1%) endocardite, leziuni renale similare tuberculozei renale, nefrite. Diagnostic de laborator Confirm , în zonele endemice suspiciunile bazate pe date epidemiologice (contacte cu animale, profesia) i clinice (diagnostic diferen ial cu alte boli febrile). Produse patologice: sânge, m duv osoas , l.c.r., secre ii exudate, puroi, placent , avortoni, materiale din mediul extern. Izolarea germenului este dificil în afara stadiului acut al bolii. Se realizeaz prin cultivare pe medii solide i lichide îmbog ite, complexe, iar pentru hemomedulo culturi pe mediul difazic Castaneda. Coloniile ob inute pe medii solide sunt mici, hemolitice i nepigmentate. Mediile lichide sunt tulburate uniform, cu depozite fine. Brucelele (provenite din produse necontaminate) se mai pot izola i pe substraturi vii. Inocularea pe animale de laborator, cobai i ou embrionate, sunt metode curente. Identificarea biotipului se face prin teste biochimice i serologice. Serodiagnostic: - metoda de aglutinare Wright-Huddleson, pozitivat în a 2-a s pt mân de boal , se execut în dinamic , bazându-se pe cre terea semnificativ a titrului de 4x, între dou recolt ri, sau un titru de cel pu in 1/100; reac ia Coombs, de aglutinare indirect (eviden iaz anticorpi globali); reac ia de fixare a complementului, pozitiv la titruri de 1/8, (pozitivare precoce); dubla difuzie în gel sau imunoelectroforez (utile i sensibile); testul de aglutinare pe lam cu antigen acid i roz bengal (util pe teren, sensibile); teste RIA i ELISA, foarte sensibile; testul de imunofluorescen ; intradermoreac ia la brucelin (melitin ); dermoreac ia la tuberculin este pozitiv la fo tii bolnavi. 250

12.2. ECHINOCOCOZA (HIDATIDOZA)

Dr. Dan Steriu

Hidatidoza sau chistul hidatic este infec ia cu stadiul larvar al Echinococus granulosus, un mic cestod intestinal al cĂ˘inelui. R spĂ˘ndirea geografic Este o infec ie parazitar cosmopolit , endemicitatea fiind legat de zonele ĂŽn care se practic intensiv cre terea animalelor de interes zootehnic. Stadiul adult E. granulosus are aproximativ 6 mm i are strobilul format dintr-un scolex i trei proglote, ultima fiind proglota oviger . Aceasta din urm con ine un num r mare de ou , fiecare avĂ˘nd ĂŽn interior cĂ˘te un embrion hexacant (cu ase cĂ˘rlige). Ou le sunt infectante ĂŽnc din momentul ĂŽn care proglota eliminat odat cu fecalele cĂ˘inelui se dezintegreaz ĂŽn mediu. Animalele erbivore, ĂŽn principal i omul ĂŽn mod exceptional, se infecteaz pe cale digestiv cu aceste ou . Principalele localiz ri Ă&#x17D;n intestin embrionul hexacant eclozeaz , p trunde ĂŽn peretele intestinal i apoi, pe cale sanguin disemineaz ĂŽn organism. Va fi re inut de c tre unul din â&#x20AC;&#x17E;filtrele naturaleâ&#x20AC;?, ĂŽn ordine, ficatul (50-70%) i pl mĂ˘nul (25%), cele mai frecvente localiz ri. Dac trece de aceste dou filtre va reintra ĂŽn marea circula ie i se va putea localiza oriunde, ĂŽn orice alt organ. Totu i, dup ficat i pl mĂ˘n, cea mai frecvent localizare se pare c este creierul. Odat fixat, embrionul se veziculeaz . La ĂŽnceput vezicula format este microscopic , dar va cre te cu o rat de 1-5 cm anual, putĂ˘nd atinge dimensiuni mari de pĂ˘n la 20 cm ĂŽn diametru. Structura chistului hidatic Chistul hidatic are o structur complex . Peretele este alc tuit din dou straturi. Cel exterior gros de aproximativ un milimetru. este multilaminar, are o culoare alb - sidefie, este elastic, la ĂŽnceput semipermeabil ĂŽn ambele sensuri, ulterior, pe m sura ce cre te, devenind din ce ĂŽn ce mai pu in permeabil. Aceast component a peretelui poart numele de cuticul . Ea este c ptu it de cel de-al doilea strat, proligera, un strat germinativ cu o grosime de circa 25 m. La exterior, cuticula este acoperit de un al treilea strat, un produs al reac iei de 253

ap rare a gazdei, ce nu apar ine propriu-zis chistului. Acest strat este bogat vascularizat i poart numele de adventice. Proligera, prin înmugurire formeaz mai multe structuri: vezicule hidatice secundare, protoscolexuri, lichid hidatic. Veziculele hidatice secundare sau „fiice” au aceea i structur ca a veziculei primare, vezicula „mam ”, adic au peretele format din cuticul i proliger . Proligera veziculelor secundare prolifereaz i ea, determinând apari ia acelora i structuri; vezicule ter iare sau „nepoate”, protoscolexuri i lichid hidatic. Fiind localizate în interiorul veziculei primare, neavând contact cu reac ia de ap rare a organismului, veziculele secundare i ter iare nu sunt acoperite de adventice. Deoarece, în structura laminar a cuticulei se poate insera uneori i esut proliferativ este posibil ca vezicula mam s înmugureasc i c tre exterior determinând hidatidoz secundar . Veziculele secundare formate în exteriorul celei principale vor fi acoperite cu adventice. Protoscolexurile sunt larvele propriu-zise. Ele apar ca mici vezicule având un scolex cu cârlige i patru ventuze, toate invaginate. Aceste larve, în num r de circa 400000/cm3 plutesc libere sau aglutinate în grunji, în lichidul hidatic. Larvele pot avea dou direc ii de evolu ie: a. În situa ia în care s-ar produce o fisur în peretele chistic, protoscolexurile pot disemina fixându-se în alte esuturi sau organe, generând alte noi vezicule hidatice, hidatidoza secundar . b. În cazul în care, dup sacrificarea animalelor parazitate, organele infectate sunt date ca hran în stare crud câinilor, atunci fiecare protoscolex va genera câte un cestod intestinal, Echinococus granulosus. Lichidul hidatic produs de proligerele tuturor veziculelor mai poart denumirea de „ap de stânc ” deoarece este foarte limpede. În lichidul hidatic plutesc veziculele hidatice, protoscolexuri i detritusuri provenite din dezagregarea acestora din urm , mai ales cârlige. Toate aceste resturi formeaz ceea ce se nume te curent „nisipul hidatic”. Lichidul hidatic este extrem de toxic i în acela i timp un alergen puternic. Aceasta se explic prin faptul c în timp, cuticula chistului devenind tot mai impermeabil în ambele sensuri, în lichidul hidatic se acumuleaz cantit i mari de produ i de metabolism secretori i excretori. Chisturile vechi pot deveni neviabile, tocmai datorit acestei autointoxic ri. Perioada de incuba ie. Este greu de stabilit pentru c de cele mai multe ori nu se cunoa te momentul infec iei ini iale. Patologie - aspecte clinice Prezen a unui chist hidatic este semnalat relativ târziu, mai precis atunci când dimensiunile acestuia fac ca în organul afectat s se produc presiuni ce duc la dureri, 254

12.3. FEBRA Q

Biol. Ani Ioana Cotar

Caracteristici Febra Q se prezint sub 2 forme clinice: acut i cronic , ce corespund celor dou faze antigenice ale r spunsului în anticorpi anti-Coxiella burnetii. În timpul infec iei acute, r spunsul în anticorpi fa de antigenul de faz II al C. burnetii este predominant, fiind mult mai ridicat comparativ cu cel fa de antigenul de faz I al C. burnetii, în timp ce infec ia cronic este asociat cu cre terea titrului anticorpilor IgG anti-faz I. În febra Q acut aproape jum tate dintre pacien ii adul i sunt asimptomatici. Infec iile asimptomatice urmate de seroconversie au fost raportate la 60% din cazurile identificate în cursul investiga iilor din focare epidemice. Dup o perioad de incuba ie de 2-3 s pt mâni, manifestarea clinic cea mai frecvent este boala febril nespecific , care poate ap rea înso it de pneumonie sau hepatit . Cele mai frecvent raportate simptome ale febrei Q acute sunt: febr >39°C, oboseal , frisoane i mialgie. Cefaleea sever reprezint un simptom frecvent întâlnit la unii pacien i cu febr Q acut . Pneumonia este o manifestare clinic frecvent a febrei Q acute (mai ales în SUA). Aproximativ 30-50% dintre pacien ii cu infec ie simptomatic de febr Q acut dezvolt pneumonie. Caracteristicile pneumoniei din febra Q sunt similare cu cele ale pneumoniilor „atipice” comunitare de alte etiologii (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia psittaci) i nu poate fi diferen iat clinic, radiologic sau printr-o evaluare de laborator de rutin . Pneumonia din febra Q poate varia de la medie la sever , mul i pacien i pot avea manifest ri extrapulmonare (durere de cap sever , mialgie i artralgie). Tusea este adesea prezent , fiind neproductiv în 50% din cazuri. Febra dureaz în medie 10 zile la pacien ii netrata i (între 5 i 57 zile), la majoritatea cazurilor aceasta sc zând în 72 ore de la administrarea doxiciclinei. Pacien ii simptomatici pot fi bolnavi timp de s pt mâni sau luni dac nu sunt trata i. Debutul simptomelor poate fi gradual sau brusc, iar severitatea acestora este variabil . Hepatita este manifestarea clinic de febr Q acut mai frecvent întâlnit în Europa. Simptome clinice de febr Q acut mai pu in frecvent descrise la adul i sunt: pericardita, miocardita, meningita aseptic , encefalita i colecistita. 258

Copiii cu febr Q prezint mai rar simptome, comparativ cu adul ii i forma bolii este mai u oar . Febra Q acut la copiii simptomatici în mod tipic este caracterizat printr-o boal febril , adesea înso it de durere de cap, sl biciune, tuse i alte simptome sistemice nespecifice. Boala, frecvent este autolimitant . Erup ia cutanat (rash) a fost raportat la 50% din copiii cu febr Q acut . Femeile îns rcinate infectate cu C. burnetii prezint un risc crescut de avort spontan i na tere prematur . Rata de fatalitate în cazurile acute netratate este mai mic de 1%, fiind neglijabil la cazurile tratate. Febra Q cronic este rar , fiind detectat la <5% dintre persoanele cu infec ie acut în absen a tratamentului i poate ap rea la câteva luni, ani sau chiar decenii dup infec ia acut ini ial . Endocardita înso e te 60-78% din cazurile de febr Q cronic din întreaga lume, fiind manifestarea clinic major a formei cronice a febrei Q. Endocardita este o boal sever , care netratat , datorit insuficien ei cardiace, este fatal i are o rat a mortalit ii >20% la pacien ii trata i. Aproximativ 40% dintre persoanele cu o valvulopatie cunoscut sau cu proteze vasculare i cu diagnostic de febr Q acut dezvolt ulterior endocardit infec ioas . De asemenea, femeile gravide, care în timpul sarcinii fac febr Q au risc crescut de cronicizare a infec iei. Alte manifest ri clinice ale infec iei Q cronice sunt reprezentate de hepatite cronice, infec ii vasculare cronice, osteomielite, osteoartrite i infec ii pulmonare cronice. Sindromul post-febr Q a fost raportat la 20% dintre pacien ii cu febr Q acut . Diagnosticul acestui sindrom se bazeaz pe: persisten a simptomelor caracteristice mai mult de un an dup infec ia simptomatic de febr Q acut , titruri ridicate de anticorpi fa de antigenele de C. burnetii i prin absen a unor dovezi clinice i de laborator de febr Q cronic cu implicarea de organe. Diagnostic Un procent semnificativ dintre pacien ii cu febr Q acut au simptome nespecifice, iar stabilirea unui diagnostic de febr Q este adesea o provocare pentru clinicieni. Prin urmare, diagnosticul de laborator are un rol decisiv pentru încadrarea cazurilor de febr Q acute. Diagnosticul de laborator al febrei Q se bazeaz în principal pe teste serologice, care permit detectarea nivelului de anticorpi specifici fa de antigenele de faz II i I de C. burnetii, sau pe teste moleculare (detectarea ADN de C. burnetii prin PCR din diferite probe clinice). Izolarea agentului prin cultur , din probe clinice nu este utilizat de rutin , deoarece necesit cultivarea pe linii celulare i este un microorganism de nivel 3 de biosiguran , cu care se lucreaz numai în laboratoare tip BSL 3 (biosafety level 3). 259

12.4. TULAREMIA

Dr. Constatin Ciufecu Dr. Elvira Ciufecu

Caracteristici Tularemia (febra iepurelui, boala mu tei cerbului, febra O Hara) este zoonoz comun îndeosebi roz toarelor, ce determin la om o îmboln vire grav , polimorf clinic, contactat fie ca urmare a în ep turii insectelor hematofage, fie a contactului direct cu animalele infectate. A fost semnalat , în sec. XVI în Peninsula Scandinav (febra lemingului), în Delta fluviului Volga (ciuma ambulatorie). În 1889, Parinaud descrie conjunctivita, forma oculo-ganglionar a tularemiei. Germenul a fost izolat i identificat în Tulare, la popând u (boala pestiform a roz toarelor), în 1912 de c tre Mc.Coy i Chapin i denumit Bacterium tularensis. Agentul infec ios Apar ine Genului Francisella ce con ine specia Francisella tularensis cu dou biovariante: biovar. F. tularensis (tip A) înalt patogen la om, cu subspeciile F. tularensis tularensis i F. tularensis nearctica i biovar. F. tularensis (tip B) mai pu in virulent , cu subspeciile F. tularensis holarctica i F. tularensis mediasiatica. Aceluia i gen îi apar in speciile Francisella novicida, extrem de rar patogen la om i F. philomiragia, descris la persoane expuse contactului cu apa oceanului i patogen indivizilor imunosupresa i. Morfologic prezint un polimorfism accentuat, de aspect cocoid, cocobacilar sau în rachet , în culturile vechi observându-se forme filamentoase. Este imobil, f r capsul , nesporulat. Având dimensiuni reduse, 0,5-0,2 microni, chiar 0,1 microni, pot trece prin filtrele bacteriologice. Cu afinitate tinctorial sc zut , Gram negativ, se coloreaz bipolar. Cultiv pe medii speciale (Mc. Coy, Francis, sau Condrea), aerob obligatoriu. Este parazit intracelular, infecteaz macrofagele sc pând supravegherii imune i se r spânde te pe cale sanghin în organism, în pulmon, ficat, splin , sistem limfatic Agent patogen foarte rezistent la condi iile de ambient, supravie uie te în ap 2-3 luni, în sol 10-70 zile, în carnea congelat 100 zile, în cereale 45-100 zile, iar în cadavrele de animale de la câteva zile pân la 3 luni. 267

Aspecte clinice Îmboln vire cu debut brusc, febr , frison, mialgii, artralgii, uneori erup ie pe tegumente, stare letargic . Formele clinice depind de poarta de intrare i de localizarea bacteriei. - forma ganglionar : ganglionar simpl , ulcero-ganglionar , angino-ganglionar , oculo-ganglionar . Ganglionii se tumefiaz , se ulcereaz sau supureaz . (diagnostic diferen ial cu ciuma bubonic ). Mortalitate consecutiv sub 1%, dac tratamentul este ini iat prompt. - forma visceral : bronhopulmonar , abdominal sau pseudotifoidic . Sunt forme grave, cu mortalitate ridicat pân la 50% în absen a tratamentului. Sunt semnalate i infec ii inaparente, asimptomatice. Multitudinea de manifest ri clinice fac diagnosticul dificil, tularemia fiind confundat cu tuberculoza ganglionar , parotidita epidemic , boala Nicolas Favre, angine, adenite, febra tifoid . Diagnostic de laborator Se efectueaz , dat fiind înalta infec iozitate a germenului (10-50 germeni pot ini ia infec ia) în laboratoare de referin , dotate pentru evitarea biohazardului. Datorit variet ii formelor clinice, diagnosticul bacteriologic este indispensabil. Produse patologice: sânge, aspirate ganglionare, exudate din ulcere. Examen direct. Eviden ierea F. tularensis, în produse patologice, în lumin ultraviolet sau prin imunofluorescen . Izolarea primar , pe medii de cultur din produse patologice, provenite de la om este rareori pozitiv . Astfel produsele suspecte, de la bolnav (sânge recoltat în primele zile de boal , punc ie ganglionar ) se inoculeaz întâi pe animale de laborator (inoculare i. peritoneal sau subcutan la oarecele alb, cu pasaje consecutive la alte animale), sângele i broiajele de organe ob inute de la animalele decedate, fiind apoi trecute pe medii de cultur speciale, cu g lbenu de ou (Mc. Coy), cu cistin (Francis) sau de digestie peptic (Condrea). Serodiagnostic - Seroaglutinarea cu antigen tularemic. Anticorpii aglutinan i apar în serul pacientului la dou s pt mâni de la debutul bolii (titrul minim pozitiv fiind de 1/80), scad u or în convalescen , apoi se men in constant perioade îndelungate. Datorit reac iilor încruci ate, seroaglutinarea poate preta uneori la confuzii cu Brucella. - Intrademoreac ia cu tularin (0, 1 ml suspensie de F. tularensis omorât prin c ldur , inoculat i. dermic, pe fa a anterioar a antebra ului) eviden iaz hipersensibilitatea cutanat fa de antigenul tularemic, fiind metod de elec ie în diagnostic. Se pozitiveaz la 3-4 zile de la îmboln vire, la locul inocul rii, ap rând dup 24-48 ore, o zon eritemopapuloas , de aprox. 1 cm, care persist aproximativ dou s pt mâni. Reac ia este specific , permi ând i diagnosticul retrospectiv, la interval de ani dup trecerea prin boal . - Testul ELISA este înalt specific, ca i metodele moleculare, PCR, realizabile în laboratoare de referin . 268

Capitolul 13

BOLI BACTERIENE GRAVE IMPORTATE 13.1. HOLERA (VIBRIO CHOLERAE SEROGROUP 01 I 0139)

Dr. Constatin Ciufecu

Caracteristici Boal infec ioas , holera este o afec iune acut enteric . Forma grav se caracterizeaz prin debut brusc, diaree apoas , determinat de enterotoxina care afecteaz intestinul sub ire, fiind înso it de gre uri, vomismente profuze, deshidratare rapid , acidoz , hipoglicemie la copii, insuficien circulatorie renal , deces (în absen a tratamentului). Agentul infec ios Morfologic, vibrionii se prezint sub forma unei virgule, sunt mobili, oxidaz -pozitivi i halofili, clorura de sodiu stimulând cre terea. Sunt facultativ anaerobi, fermenteaz unii carbohidra i, cu producere de acid. Vibrionaceele sunt ubicuitare în mediul acvatic, în func ie de salinitate, temperatur i de prezen a nutrien ilor. În zonele temperate, în lunile c lduroase, concentra ia vibrionilor în ap cre te, se coreleaz cu frecven a crescut a infec iilor umane i scade în lunile reci. Contaminarea fecal a apelor potabile reprezint o surs cert a afec iunii. Infec ia uman joac rolul epidemiologic de amplificator, contribuind la extensie în focarele epidemice. Abilitatea vibrionilor de a se adapta modific rilor de mediu (sc derea nutrien ilor) explic persisten a lor în anumite ni e ale ambientului, sub forma unor celule sferice. Vibrio cholerae serogrup O1 i O139 determin infec ii cu caracteristicile holerei. Serogrupul O1 circul ca biotip clasic sau El Tor în focarele acestor biotipuri, ca serotipul Inaba, Ogawa i foarte rar Hikojima. Vibrio cholerae O139 produce o enterotoxin identic i forme clinice asem n toare biotipurilor: clasic i El Tor. În epidemiile de holer predomin un anumit biotip-serotip, substituirea cu un alt biotip-serotip fiind posibil . 272

Cea de-a 7-a pandemie de holer (actuala) este determinat de biotipul El Tor. Biotipul clasic circul în regiunea Asiei de Sud-Est. În 1992-1993 a fost izolat serogrupul O139. Circul în zona India - Bangladesh, manifestându-se clinic i epidemiologic, asem n tor biotipurilor/serotipurilor El Tor i clasic. Fiind derivat din El Tor, are capacitatea de a sintetiza lipopolizaharidul i capsula O:139. Diagnostic de laborator Confirmarea bacteriologic (cultivare-identificare) este obligatorie. Testul oxidazei (Kovacs) este pozitiv. Testele TSI (triple sugar iron) i KIA (Kliegler) servesc la diferen ierea de Enterobacteriaceae i de germenii oxidazo-pozitiv nonfermentativi. Vibrionii sunt susceptibili la ac iunea agentului vibriostatic (O:129/fosfatul diamino-diisopropilpteridina), string-testul (cultur proasp t suspect emulsionat în solu ie apoas 0,5% de dezoxicholat de sodiu) fiind pozitiv. Vibrionii cresc i în prezen a clorurii de sodiu 6%. Diferen ierea biotipului clasic de El Tor se face pe baza absen ei hemolizei, nonaglutinabilitatea eritrocitelor de pui de g in , reac ia Voges-Proskauer negativ i sensibilitatea la Polimicina B. Probele se prelucreaz cât mai rapid, transportul specimenelor suspecte efectuându-se la temperatura camerei, cu evitarea refriger rii. Utilizarea mediului de transport Carry Blair este de uz curent. Îns mân area probei se face în ap peptonat alcalin cu incuba ie de 6-8 ore, în vederea îmbog irii inoculului. În cazul probelor de alimente sau ape se recomand o a doua îmbog ire, pe acela i mediu lichid, îns mân at i incubat 6-8 ore. Vibrionii cresc rapid pe mediile neselective (agar sânge, agar nutritiv), care, con in 0,5-1% clorur de sodiu. În practica curent , de pe mediul de îmbog ire se îns mân eaz mediul selectiv TCBS (thiosulfate-citrate-bile salts, sucroz ) sau agar Monsur, BSA (Bile Salts Agar). Izolatele sunt identificate prin aglutinare pe lam cu seruri specifice anti O:1 i O139. În zonele nonendemice, tulpinile aglutinate cu serurile specifice sunt confirmate de laboratoarele de referin : caracterizare fenotipic , testarea toxinogenezei i a rezisten ei la ac iunea substan elor cu ac iune antimicrobian . În epidemii se urm re te evolu ia sensibilit ii la substan ele cu ac iune antimicrobian . Defini ia unui caz suspect, dup OMS presupune: Boal necunoscut în zon , deshidratare sever i deces dup diaree apoas , la un pacient în vârst de 5 ani sau peste. În zona endemic diareea apoas acut , cu sau f r vom , la un pacient în vârst de 5 ani sau peste. În epidemii, diareea apoas acut , cu sau f r vom . 273

13.2. MALARIA

Dr. Dan Steriu

Caracteristici Malaria este una dintre infec iile parazitare cele mai periculoase i r spândite. Reprezint o serioas problem de s n tate public . Se admite existen a a peste 200 de milioane de cazuri pe glob cu peste 650000 de decese anual. R spândirea afecteaz multe ri africane, din Orientul mijlociu, Asia, America Central i de Sud. Gradul de endemicitate al infec iei în aceste ri este diferit. Cu toate eforturile depuse, aria de r spândire a malariei nu s-a redus în ultimii ani. Mai mult, libera circula ie a popula iilor din i în zonele cu malarie plus existen a vectorului i a condi iilor climatice favorabile fac ca extinderea infec iei s fie oricând posibil . Agentul etiologic Infec ia malaric este întâlnit la reptile, p s ri i mamifere fiind produs de peste 125 de specii ale genului Plasmodium. Specificitatea fa de gazd este îns strict . Malaria la om este produs de patru specii: P. malariae, P. vivax, P. ovale i P. falciparum. Un caz cu totul special îl reprezint P. knowlesi parazitul malariei maimu elor r spândit în extremul orient, dar care a generat unele cazuri severe i la om. Ciclul biologic Transmiterea infec iei se face transcutan inoculativ prin în ep turile femelei ân arului apar inând genului Anopheles ( ân arul anofel). Sunt implicate aproximativ 20 de specii ale acestui gen, specii r spândite în zonele endemice i în cele de risc. Ciclul biologic implic existen a a dou etape: una sexuat sau sporogonic care se desf oar la ân arul anofel i una asexuat sau schizogonic în gazda vertebrat , deci i la om. Infec ia este produs în momentul în care o femel anofel infectat î i ia prânzul sanguin inoculând odat cu saliva anticoagulant i stadiul infectant; sporozoi ii. Ace tia sunt celule sub iri, alungite, uninucleate. Ei vor r mâne în circula ie aproximativ 30 de minute dup care vor p trunde în hepatocite unde se vor înmul i schizogonic un interval de timp care se suprapune peste perioada de incuba ie a infec iei. Aceast faz hepatic în desf urarea ciclului biologic 278

este numit faza preeritrocitar sau exoeritrocitar primar i dureaz aproximativ 18 zile la P. malariae, 12 zile la P. vivax i P. ovale i 8 zile la P. falciparum. Dup aceste intervale de timp merozoi ii hepatici p trund în sânge, în eritrocite inaugurând faza eritrocitar a ciclului. În infec iile produse de P. vivax i P. ovale, în ficat r mân merozoi i care timp de 3-5 ani vor continua s se înmul easc lent prin cicluri exoeritrocitare secundare. Ace ti merozoi i se mai numesc i hipnozoi i, ei fiind responsabili de rec derile ce se pot produce în acest interval de timp. Faza eritrocitar a ciclului const într-o succesiune de stadii parazitare i este faza în care apar i manifest rile clinice specifice. Stadiile parazitare sunt urm toarele: inel, amoeb (stadii numite i trofozoi i), prerozet (schizont tân r), rozet (schizont adult), gametoci i; macrogametoci i sau gametoci i femeli i microgametoci i sau gametoci i masculi. Faza eritrocitar complet se repet de mai multe ori cu o periodicitate regulat . O dat la 72 de ore în infec ia cu P. malariae, la 48 de ore în infec ia cu P. vivax i P. ovale i la 24 sau 48 de ore în infec ia cu P. falciparum. Când un ân ar anofel femel neinfectat în eap un bolnav de malarie, va extrage hematii parazitate cu oricare dintre aceste stadii. Toate stadiile parazitare vor fi digerate mai pu in gametoci ii, singurele stadii care vor continua s evolueze la ân ar. Ei vor inaugura faza sporogonic în finalul c reia se vor forma sporozoi ii infectan i. Gametocitul (macro i microgametocitul) este deci singurul stadiu infectant pentru ân ar. Un ân ar odat infectat, va r mîne infectant toat via a lui putând transmite infec ia la fiecare prânz sanguin. Manifest ri clinice Dup modul de manifestare malaria poate fi clasificat astfel: malaria primar sau de primoinfec ie; malaria cronic ; malaria de rec dere; malaria post-transfuzional . Malaria de primoinfec ie se manifest în dou faze succesive; o faz prodromal (nespecific ) urmat de faza acceselor periodice. Faza prodromal dureaz aproximativ una-dou s pt mâni, corespunde perioadei de invazie a infec iei i se caracterizeaz printr-o simptomatologie nespecific , toxico-septic ; stare general proast , febr în platou sau neregulat , frison, tulbur ri gastrointestinale, cefalee, mialgie, hepatomegalie moderat . În aceast faz , splina de obicei nu apare m rit . Faza acceselor periodice const în succesiunea regulat a urm toarelor st ri clinice: frison – senza ie insuportabil de frig, tremur turi puternice, tegument uscat, cianotic, ritm tahicardic. Faza dureaz aproximativ o or ; 279

13.3. PESTA (CIUMA)

Dr. Constatin Ciufecu

Caracteristici Boal acut infec ioas i contagioas determinat de Yersinia pestis. Zoonoz , se transmite la om, de la roz toare, mai ales obolani infecta i (pesta fiind în principal o boal a roz toarelor), prin inhalarea pic turilor Pflügge sau prin intermediul altor materiale infectante. Se caracterizeaz printr-o evolu ie autolimitant , cu mortalitate foarte mare, epidemiile i pandemiile de pest fiind descrise de-a lungul istoriei (sec. VI „ciuma lui Iustinian”, sec. XIV „moartea neagr în Europa”, sec. XIX „ciuma lui Caragea”). Agentul infec ios Yersinia pestis descris de Alexandre Yersin în 1894 (denumit ini ial Pasteurella pestis) apar ine Familiei Enterobacteriaceae, genul Yersinia. Este bacil Gram negativ, colorabil bipolar, imobil, aerob, facultativ anaerob. Cultiv pe medii uzuale i îmbog ite cu sânge, producând pe mediile solide colonii mici, translucide, nehemolitice. Se cunosc diferen iate prin caracteristicele biochimice 3 biotipuri Y. pestis orientalis, Y. pestis medievalis i Y. pestis antigua i cel pu in 16 biotipuri A – P diferite. Endotoxina excretat este responsabil de evolu ia fatal (leziuni hemoragice i necrotice viscerale). Bacilul pestos este sensibil la ac iunea razelor solare. La ad post de lumin rezist (în crotele puricilor, în cadavrele înhumate) câteva luni. Aspecte clinice Debut nespecific cu febr , frisoane, stare de r u, mialgii, gre uri, prostra ie, cefalee, limfadenit în zona drenat spontan, în care s-a produs inocularea (în ep tura insectei vectoare). Invazie scurt de circa 2 zile, prostra ia este înso it de delir, angoas . Forma adenoflegmonoas (bubonic ). La locul în ep turii (axilar, inghinal, laterocervical, submandibular etc.) apare o inflama ie sau o pustul mic , bubonul, foarte dureros i înso it de edem inflamator local, intens. Buboanele pot s dreneze spontan sau pot s se rezoarb cu scleroz final . Frecvent buboanele evolueaz spre septicemie cu diseminare hematogen . 295

Forma septicemic , poate ap rea primar, sau secundar, dup apari ia formei bubonice prin diseminarea sanguin cu diverse localiz ri (meninge). Sunt citate forme septicemice, manifestate prin oc endotoxic, coagulare intravascular f r localizarea infec iei (sindrom hemoragipar, toxemie oc endotoxic, sindrom de coagulare intravascular ) forme cu deces rapid. Forma pulmonar poate fi primar , aerogen , sau secundar , chiar în 50% din cazurile care au beneficiat de tratament direct, imediat, intensiv. Se manifest cu dispnee, tuse, expectora ie hemoragic , stare toxic . Exist forme u oare (pestis minor), forma inaparent , infec ii persistente de portaj. S-au mai descris forma amigdalian , digestiv , hemoragic , fulminant , septicemic . Letalitatea pestei bubonice în cazurile netratate se ridic la 50-60%. În formele septicemice i pulmonare, netratate, letalitatea se ridic pân la 100%. Diagnostic de laborator Produse patologice: puroi din bubon, sânge, sput , organe de la autopsie. Presupune (mai ales în cazurile sporadice) teste bacteriologice, frotiuri colorate Gram, imunofluorescen , cultivarea pe medii solide sau lichide (aspirat ganglionar, sput , puroi, sânge). Cre terea lent (zile), deseori absent , recomand inocularea probelor patologice la cobai sau oareci. Morfologia pe frotiurile aspirate din bubon, sput i lichid cefalorahidian) este sugestiv . Nu necesit confirmare. Confirmarea presupune izolarea în cultur a Yersiniei pestis. Hemaglutinarea pasiv pentru detectarea frac iunii F1 este utilizat în zonele endemice. Pesta este deseori nediagnosticat , mai ales, în cazul c l torilor care manifest boala la întoarcerea din zonele endemice. Testarea anticorpilor (se pozitiveaz la 2 s pt mâni de la debut). Cre terea de 4x a titrului prin reac ia de hemaglutinare pasiv , fixarea complementului, aglutinare sau testul de protec ie al oarecelui. Tratamentul etiotrop utilizeaz Tetraciclina, Streptomicina, Cloramfenicolul, Cotrimoxazolul. Reechilibrarea biologic necesit m suri de terapie intensiv , suportiv , cu monitorizarea func iilor vitale. Distribu ie-epidemiologie Pesta este o permanent preocupare în condi iile în care în zone geografice mari, infec ia este prezent la roz torul s lbatic, care vine deseori în contact cu roz toarele domestice. Continentul American prezint endemic infec ia la roz toarele s lbatice ca i Nord-Estul Braziliei, regiunea Anzilor, în zona de frontier cu Ecuador, Peru, jum tatea vestic a Statelor Unite, Africa de Sud, Algeria i alte ri africane cu ie ire la Marea Mediteran , Asia Central i de Sud-Vest, zonele extreme ale Europei de Sud-Est, din regiunea M rii Caspice. 296

Capitolul 14

14. PROBLEME SPECIALE DE S N TATE 14.1. INFEC II NOSOCOMIALE (HAI)

Dr. Irina Codi

Identificare Dup Organiza ia Mondial a S n t ii, infec iile nosocomiale, denumite i „infec ii câ tigate în spital” (HAI = Hospital Acquired Infections), sunt infec ii care nu au fost prezente sau în incuba ie la internare. De obicei, sunt considerate HAI acele infec ii care apar dup mai mult de 48 de ore de la internarea pacientului. Au fost dezvoltate defini ii specifice pentru identificarea HAI cu diverse localiz ri (ex. septicemie, pneumonie, infec ie urinar etc.). Defini iile de caz utilizate în re eaua ECDC de supraveghere a infec iilor câ tigate în spital (HAI.net) difer de cele ale NHSN (Sistemul Na ional de Supraveghere a Infec iilor Nosocomiale), din SUA (CDC Atlanta). Studiul finan at în anul 2010 de ECDC, privind concordan a dintre defini iile utilizate în Europa i SUA, pentru identificarea infec iilor nosocomiale cu diferite localiz ri, arat c pentru a putea compara datele de supraveghere este necesar s se in seama de diferen ele între aceste defini ii, la nivel na ional, european i/sau în alte zone geografice (tabelul 1). Tabelul 1. Diferen e între defini iile infec iilor câ tigate în spital (HAI) - CDC/NHSN vs. HELICS/IPS – dup Hansen et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control, 2012, 1, 28, 4-8 Tip de infec ie sau cuvânt cheie Septicemie (BSI) / Septicemie confirmat cu laboratorul (LBSI)

Defini ii CDC/NHSN

Defini ii HELICS/IPSE

•LCBI (hemocultur pozitiv cu patogen recunoscut sau 2 hemoculturi cu contaminan i cutana i înso ite de simptome clinice. Microorganismul izolat din hemocultur nu este implicat într-o infec ie cu alt localizare) •CSEP (sepsis clinic, dup 1 an de la internare)

•BSI-A (Hemocultur pozitiv cu patogen recunoscut sau 2 hemoculturi cu contaminan i cutana i înso ite de simptome clinice. Origine: Cateter (C), „Secundar unei alte localiz ri” (S) sau „Necunoscut ” (U))

300

Tip de infec ie sau cuvânt cheie Infec ie de Cateter (CRI)

Pneumonie (PNU/PN)

Defini ii CDC/NHSN -*

PNU1 (Pneumonie definit clinic) PNU2 (Pneumonie cu rezultate specifice de laborator) PNU3 (Pneumonie la pacien i imunocompromi i)

Infec ii de tract urinar (UTI)

HAI câ tigate în sec ii de terapie intensiv (ICU) Infec ie de ventilator

• SUTI (UTI simptomatic ) †/‡ • ASB (Bacteriurie asimptomatic ) † / •ABUTI (UTI asimptomatic bacteriemic )‡ OUTI (alte infec ii ale tractului urinar) †/‡ • Absen a dovezilor c infec ia era prezent sau în incuba ie în momentul intern rii în ICU • Dispozitiv pentru asistarea sau controlul continuu al respira iei prin traheostomie sau prin intuba ie endotraheal prezent în intervalul de 48de ore dinaintea debutului infec iei, inclusiv în perioada de reacomodare

*, neaplicabil †, pân în decembrie 2008 ‡, din ianuarie 2009

301

Defini ii HELICS/IPSE •CRI 1 (Infec ie local în rela ie cu un cateter venos central (CVC)) •CRI 2 (Infec ie general în rela ie cu un cateter venos central (CVC)) • CRI 3 (Septicemie) în rela ie cu un CVC) • CCO (colonizarea cateterului) • PN 1 (Prelevat protejat + cultur cantitativ ) • PN 2 (prelevat neprotejat + cultur cantitativ ) • PN 3 (criterii microbiologice alternative) • PN 4 (bacteriologia sputei sau aspirat endotraheal (ETA) prin cultur necantitativ ) • PN 5 (F r criteriu microbiologic (numai criterii clinice)) • UTI-A (Simptomatic , confirmat microbiologic) • UTI-B (Simptomatic , neconfirmat microbiologic) UTI-C (bacteriurie asimptomatic ) • Infec ie cu debut la peste 48 ore dup internarea în ICU • Dispozitiv invaziv prezent (chiar intermitent) în cele 48 de ore care au precedat debutul infec iei

14.2. REZISTEN A LA ANTIBIOTICE (RAB)

Dr. Irina Codi

Identificare Conform EUCAST (Comitetul European pentru Testarea Sensibilit ii la Antibiotice), rezisten a la un antibiotic a unei bacterii se define te din punct de vedere clinic ca no iune relativ , desemnând supravie uirea acelei bacterii la o concentra ie de antibiotic superioar celei care se poate realiza în organism, stabilit conven ional, pe baza unor criterii complexe (anatomice, fiziologice, farmacologice, farmacokinetice etc.). Rezisten a la antibiotice poate fi constitutiv , caz în care toate bacteriile apar inând speciei bacteriene respective sunt rezistente la acel antibiotic, sau dobândit . Rezisten a dobândit poate s apar prin modific ri spontane sau induse ale materialului genetic, sau expresiei genelor de rezisten latente i/sau prin transfer de material genetic de la o bacterie rezistent la o bacterie sensibil . Din punct de vedere microbiologic (epidemiologic), rezisten a la un antibiotic, a unei bacterii se define te ca no iune absolut , reprezentând supravie uirea acelei bacterii la o concentra ie de antibiotic superioar celei la care este sensibil popula ia bacterian s lbatic , apar inând aceleia i specii bacteriene, adic acea popula ie bacterian care nu a venit niciodat în contact cu antibioticul respectiv. Agen i infec io i Bacteriile cu rezisten câ tigat la antibiotice reprezint o problem real de s n tate public prin num rul mare de infec ii în care pot fi implicate, severitatea complica iilor i sechelelor, mortalitatea ridicat i faptul c exist mijloace de reducere a acestor manifest ri nedorite. Cele mai multe bacterii rezistente sunt implicate în infec iile nosocomiale sau infec iile câ tigate în spital (Hospital Acquired Infections = HAI), dar i în anumite infec ii cu evolu ie preponderent în ambulator (ex. pneumonia pneumocic , gonoreea, tuberculoza). O alt categorie de agen i infec io i cu implica ii majore în s n tatea public o constituie cei implica i în infec iile zoonotice, în m sura în care bacterii cu rezisten bacterian câ tigat ca urmare a utiliz rii antibioticelor în sectorul veterinar, pentru terapia unor infec ii la animale sau prin utilizarea antibioticelor ca factor de cre tere în hrana acestora, pot cauza infec ii la om. În tabelul 1 sunt enumera i principalii agen i etiologici rezisten i la antibiotice care pot fi implica i în boli infec ioase la om, conform Organiza iei Mondiale a S n t ii. 306

Tabelul 1. Boli infec ioase cu agen i etiologici rezisten i la antibiotice considerate probleme de s n tate public la nivel global (OMS) – 2007 Boal infec ioas Pneumonie Dizenterie Febr tifoid Gonoree Tuberculoz Infec ii asociate îngrijirilor medicale

Agent etiologic Streptococcus pneumoniae Shigella dysenteriae Salmonella typhi Neisseria gonorhoeae Mycobacterium tuberculosis Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Klebsiella Pseudomonas

Rezisten e Penicilin Rezisten e multiple Rezisten e multiple Penicilin i tetraciclin Rifampicin i HIN Meticilin , Vancomicin Vancomicin Rezisten e multiple Rezisten e multiple

R spândire Rezisten a câ tigat la antibiotice afecteaz cu prec dere bacteriile circulante în unit i de îngrijire medical , dar poate s apar i în mediul extraspitalicesc, ca urmare a utiliz rii inadecvate a antibioticelor: doze inadecvate, durat de antibioterapie inadecvat , lipsa aderen ei la tratament, eliberarea de antibiotice f r prescrip ie medical , utilizarea din proprie ini iativ de c tre pacient a unor antibiotice r mase în cas de la o alt cur sau de la un alt pacient, gre eli cu privire la prescrierea antibioticelor în afec iuni care nu necesit terapie cu antibiotice etc. Conform Re elei Europene de Supraveghere a Rezisten ei la Antibiotice a ECDC (EARS.Net), ratele de rezisten ale bacteriilor izolate din infec ii invazive diagnosticate în unit ile de îngrijire medical sunt diferite la nivelul statelor membre UE, remarcându-se în general un gradient cresc tor de la nord la sud i de la vest la est (http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-net). Rezisten a la antibiotice este r spândit pe toate continentele, dar mai ales în rile unde m surile de limitare a r spândirii rezisten ei la antibiotice sunt insuficiente sau ineficiente (India, Indonezia, Pakistan, Europa de Est etc.). Mobilitatea popula ional în general i turismul medical în particular constituie factori favorizan i pentru r spândirea rezisten ei la antibiotice. Sursa principal de bacterii rezistente la antibiotice i/sau de factori de rezisten la antibiotice sunt unit ile de îngrijire medical din sectorul uman sau veterinar, precum i fermele de animale în care se mai practic administrarea de antibiotice în hrana animalelor ca factor de cre tere. Mod de transmitere. Transmiterea bacteriilor i/sau factorilor de rezisten constituie unul dintre cele mai complexe mecanisme cu implica ii în epidemiologia bolilor transmisibile, antibioticele fiind utilizate în varii scopuri: - În terapia infec iilor la om i animale de consum sau de companie. 307