ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS:UMA REVISÃO DE LITERATURA

ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA BIOFILMS MANAGEMENT STRATEGIES IN CHRONIC WOUNDS: A LITERATURE REVIEW ESTRATEGIAS DE GESTIÓN DE BIOPELÍCULAS EN LAS HERIDAS CRÓNICAS: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Autores: Maria da Conceição Mota1, Susana Cabral de Melo2, Tânia Pereira Costa3

Resumo: Os biofilmes bacterianos são considerados o mais importante dos quatro pilares da patogenicidade das feridas crónicas, sendo a sua remoção um passo essencial para a cicatrização. A presente investigação é uma revisão sistemática da literatura que tem como objetivo identificar a evidência empírica existente sobre as estratégias actuais mais eficazes na remoção de biofilmes na ferida crónica. Para a seleção dos artigos recorreu-se às bases de dados eletrónicas obtendo uma amostra final de 13 artigos. Face à evidência científica encontrada, identificaram-se diversos métodos usados na gestão de biofilmes, que incluem o uso da prata, iodo, PHMB, mel, desbridamento cirúrgico, agentes anti-biofilme, antibióticos sistémicos ou a conjugação de diversas terapias (BBWC). No entanto, constatou-se que nenhum método singular parece ser completamente eficaz na gestão dos biofilmes. Atualmente, a melhor opção prende-se com a conjugação simultânea de vários métodos, que se complementam no modo de ação, atuando nos diversos mecanismos de resistência que caracterizam os biofilmes.

Palavras-chave: Biofilmes, Ferida, Tratamento, Métodos

that aims to identify the existing empirical evidence on the current most effective strategies to remove biolfims

ARTIGOS DE REVISÃO

in chronic wounds. For the selection of articles, online databases were used, reaching a final sample of 13 articles.

According to the scientific evidence found, several methods used in the management of biofilms were identified, which include the use of silver, iodine, PHMB, honey, surgical debridement, anti-biofilm agents, systemic antibiotics or the combination of various therapies (BBWC). However, it was found that no single method appears to be completely effective in the management of biofilms. At the moment, the best option seems to be the combination of multiple methods, complementing their way of action, exploiting the various resistance mechanisms that characterize biofilms.

Keywords: Biofilms, Wound, Treatment, Methods Resumen: Las biopeliculas bacterianas son considerados las más importantes de los cuatro pilares de la patogénesis de las heridas crónicas, siendo su eliminación un paso esencial hacia la curación. La presente investigación es una revisión sistemática de la literatura que tiene como objetivo identificar la evidencia empírica existente sobre las actuales estrategias más eficaces en la eliminación de las biopelículas en las heridas crónicas. Para la selección de los artículos se dirigió a las bases de datos electrónicas dando una muestra de 13 artículos. Dada la evidencia científica encontrada, se identificaron varios métodos utilizados en la gestión de biopelículas, que incluyen el uso de la plata, yodo, PHMB, la miel, el desbridamiento quirúrgico, agentes anti-biopelículas, antibióticos sistémicos o una combinación de diferentes terapias (BBWC). Sin embargo que ningún método parece ser bastante eficaz en el tratamiento de biopelículas. En la actualidad, la mejor opción parece ser la combinación de varios métodos simultáneamente, que son el modo de acción complementario, actuando en los mecanismos de resistencia diferentes que caracterizan las biopelículas.

Palabras clave: Biofilms, Herida, Tratamiento, Métodos

Introdução O caminho da construção da profissionalidade e da cientificidade da enfermagem não tem sido um percurso fácil1. Para o conseguir, o seu complexo corpo de conhecimento tem vindo a ser construído com predominância na lógica da racionalidade científica, empírica e analítica2.

A metodologia da investigação apresenta-se assim como o meio e a possibilidade de afirmar o 1 - Licenciada em Enfermagem, USISM – Centro Saúde da Ribeira Grande – Unidade Medicina Homens (saosantosmota@gmail.com) 2 - Licenciada em Enfermagem, USISM – Centro Saúde da Ribeira Grande – Unidade de Saúde da Ribeira Grande (susanacabralmelo@sapo.pt) 3 - Licenciada em Enfermagem, Hospital da Horta, E.P.E. – Consulta Externa (taniacosta61@hotmail.com)

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Abstract: The bacterial biofilms are considered the most important of the four pillars in chronic wounds’ pathogenesis, being its removal an essential step towards healing. This investigation is a systematic literature review

ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

manas originárias em biofilmes15.

A complexidade destas colónias deve-se à distinção fenotípica da sua estrutura em relação às formas planctónicas (que flutuam nos fluidos), possuindo propriedades significativamente diferentes, nomeadamente a nível de pH, carga iónica, estrutura físico-química20,21 e na relação com o hospedeiro, sendo que as planctónicas adoptam uma postura de predadores e as biofilme uma postura de parasita22. No entanto, rotineiramente mudam de um fenótipo para o outro, num processo dinâmico e reprodutivo17,22. Quando atingem uma densidade crítica (quórum) libertam moléculas de sinalização/comunicação (quórum-sensing)23, estabelecendo relações sinérgicas que lhes permitem aumentar o efeito de virulência e consequentemente o efeito patogénico em comparação com as bactérias da mesma espécie isoladas, conferindo-lhes uma vantagem competitiva11. Esta capacidade não deve ser confundida com resistência, que é uma característica genética, trata-se sim de uma mudança fenotípica22 que as torna imunes ao stress ambiental, aos tratamentos convencionais, aos antibióticos (em alguns casos a tolerância pode ser mil vezes superior), à resposta do sistema imunológico do hospedeiro (fagocitose), e a produtos químicos desinfetantes21.

Os resultados de melhoria radical da cicatrização das feridas crónicas aquando da gestão de biofilmes, indicam que a supressão destes é uma prioridade no seu tratamento, associado à manutenção das outras barreiras conhecidas da cicatrização (pressão, má perfusão, desnutrição, entre outros)24,25.

Pelo supra citado questionamo-nos: Quais os métodos implementados para a remoção de biofilmes, na ferida crónica?

Para responder a esta inquietação realizamos um estudo de análise sistemática da literatura com o objetivo de identificar a evidência empírica existente sobre as estratégias atuais de remoção de biofilmes na ferida crónica e quais destes métodos se revelam mais eficazes, até que melhores opções estejam disponíveis.

Metodologia Para a realização desta revisão sistemática de literatura baseamo-nos nas indicações de Craig e Smyth26 e nas orientações de Fortin27, tendo como fio condutor a pergunta que foi arquitetada recorrendo-se ao formato PICO, descrito por Vilela28 e apresentado na Tabela 1.

Os critérios de inclusão e exclusão definidos foram desenvolviTABELA 1: Aspetos PICO da pergunta de investigação

PICO

Pergunta de investigação

Problema ou população

Ferida crónica

Intervenção

Métodos de tratamento implementados

Contexto

Estudos dentro do paradigma quantitativo

Outcomes

Remoção de biofilmes

dos com base na pergunta de investigação e permitiram a seleção de estudos considerados mais pertinentes para a temática abordada. Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: artigos publicados em português, inglês e espanhol; artigos que retratassem estudos referentes à ação de métodos não experimentais usados no tratamento de feridas na eliminação de biofilmes em feridas crónicas ou em modelos laboratoriais de biofilme de feridas crónicas.

Como estratégia de pesquisa foram isolados três conceitos essenciais, validados pelos Descritores das Ciências da Saúde (Decs) e posteriormente associados a sinónimos que nortearam a nossa pesquisa, conforme consta na Tabela 2.

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valor, a utilidade e a singularidade da enfermagem enquanto disciplina do âmbito da ciência1,3, resultando, porém na responsabilidade de contribuir, permanentemente com a produção e renovação contínuas do seu próprio corpo de conhecimento3,4, assegurando uma prática baseada na evidência, onde se incorpora, na atividade diária, os resultados da melhor evidência científica3.

Perspetiva-se assim a segurança e excelência dos cuidados, ao mesmo tempo que se otimizam os resultados e os recursos disponíveis, reduzindo consequentemente os custos para as instituições e para os sistemas de saúde3,5.

Conscientes deste background, e tendo em conta que a importância e pertinência dos trabalhos de investigação residem nos temas que nasçam a partir do que é essencial aos contextos e a partir das atividades de todos os dias6, identificamos a área das feridas como uma dimensão transversal aos contextos da prestação de cuidados dos enfermeiros.

Surpreendentemente, e apesar da temática das feridas ser reconhecida pela comunidade científica como de extrema importância, mantêm-se ainda consideravelmente descurada na formação pré-graduada dos enfermeiros, onde o tempo dedicado ao ensino desta temática nas escolas de enfermagem portuguesas é exíguo e variável7.

Neste contexto, entende-se por ferida “uma solução de continuidade da pele que pode afetar diversos tecidos ou órgãos, em consequência de uma lesão acidental ou deliberada8, e que pode ser dividida em aguda e crónica dependendo da evolução do processo cicatricial.

As feridas agudas evoluem através de um processo de cicatrização ordeiro e atempado com o retorno eventual à integridade anatómica e funcional9, enquanto as feridas crónicas, são definidas como qualquer ferida que falhe a cicatrização como previsto ou que permaneceu estagnada em qualquer uma das fases dos processo de cicatrização por um período de seis semanas ou mais10.

Esta complicação clínica está a aumentar, em termos de prevalência, devido ao envelhecimento da sociedade atual, representando uma importante preocupação dos países desenvolvidos, pois são causa de elevada morbilidade11, para além de serem muito dispendiosas, quer a nível da qualidade de vida dos utentes, quer em termos financeiros para os sistemas de saúde12.

Existe alguma evidência que sugere como pilares da patogénese das feridas crónicas a hipoxia, a isquémia recorrente, os fatores intrínsecos do hospedeiro, e as infeções bacterianas. As últimas consideradas um dos principais fatores responsáveis, senão o mais importante, pela inflamação e destruição perpétua dos tecidos, conduzindo à cronicidade13. As bactérias competem com o hospedeiro pelo oxigénio e nutrientes, produzindo enzimas, com destruição dos fatores de crescimento e produção excessiva de metaloproteinases, explicando o estado inflamatório prolongado característico das feridas crónicas14. A infeção na ferida crónica é persistente e recalcitrante, resultando da formação de comunidades bacterianas complexas denominadas de biofilmes15. Estes são um agregado de microrganismos da mesma espécie, ou espécies diferentes, que após a adesão irreversível aos tecidos biológicos ou estruturas inertes, pelas bactérias pioneiras, segregam uma matriz composta por açúcares, proteínas e glicoproteínas, que as envolve (substância extra celular polimérica - EPS), onde se multiplicam evoluindo posteriormente para uma fase de latência e auto-suficiência16,17.

Crê-se que provavelmente todas as bactérias sejam capazes de formar biofilmes11,18 e que 99,9% de todos os microrganismos conhecidos preferem permanecer em colónias que lhes fornecem nutrientes, proteção e segurança19, sendo 80% das infeções hu-

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Conceitos essenciais

Conceito1 Ferida crónica

Conceito 2 Remoção de biofilmes

Conceito 3 Métodos de tratamento implementados

Descritores validados

Wound

Biofilms

Methods

Sinónimos

Injury

---

Removal, Management, Therapy, Treatment

Após a definição dos conceitos, foi elaborada a seguinte expressão de pesquisa: (wound OR injury) AND (biofilms) AND (treatment OR therapy OR management OR removal OR methods).

Recomendando-se a utilização de pelo menos duas bases de dados amplas e específicas reconhecidas25, em maio de 2012, foi utilizada uma plataforma de pesquisa online, a EBSCO, da qual foram consultadas as seguintes bases de dados: CINAHL plus with full text ; MEDLINE with full text; Database of Abstract of Reviews of Effects; Cochrane central register of controlled trials; Cochrane database of sistematic reviews; Library, Information Science & Technology abstracts; Nursing & Allied Health Collection.

Utilizou-se ainda, outra base de dados eletrónica independente da EBSCO, a PubMed. Concomitantemente à utilização da expressão de pesquisa, foram selecionados os seguintes itens de refinamento da pesquisa: Presença desses conceitos no resumo, estudos analisados por especialistas e publicados nos últimos cinco anos (janeiro de 2007 a maio de 2012), e disponibilidade gratuita do texto integral online.

Os estudos identificados foram selecionados através de um processo que incluiu quatro fases como sugerido por Polit et al. 29, descritos na Figura 1. O processo de revisão e análise dos dados foi realizado em conjunto, por três revisoras, as autoras.

FIGURA 1: Processo de seleção dos estudos de investigação

Estudos identificados - 242

Eliminados pelo título - 151

Resumos avaliados - 91

Eliminados pelo resumo - 30

Textos completos avaliados - 54

Exclusão por duplicação em base de dados - 7 Eliminados pelos critérios de exclusão - 41

Estudos incluídos - 13

Apresentação dos resultados A informação selecionada foi organizada numa tabela, por ordem de publicação(do mais recente ao mais antigo) onde constam dados relativos aos autores, ano de publicação, país onde se realizou o estudo, tipo de comunicação, tipo de estudo, instrumento de colheita de dados, participantes e amostra, objetivo geral e principais conclusões presentes nos estudos.

Análise crítica e discussão dos resultados Após a análise do quadro resumo das evidências encontradas, confirmou-se que todos os estudos convergem para um objetivo comum, testar a eficácia de diferentes métodos de tratamento, comparativamente ou não, na remoção de biofilmes na ferida crónica, objetivo este que dá resposta à nossa pergunta de partida.

De entre os artigos incluídos na revisão sistemática, apenas três são referentes a estudos clínicos em feridas crónicas humanas, sendo os restantes referentes a estudos em modelos de biofilme em animais ou criados artificialmente com o intuito de se assemelharem a biofilmes de uma ferida crónica. Apenas um es-

tudo foi realizado de forma multicêntrica ao contrário de todos os outros que foram realizados em instituições únicas.

Quanto ao delineamento de pesquisa, evidenciou-se na amostra que os dois estudos realizados em feridas crónicas humanas são estudos de Coorte, um retrospetivo e um prospetivo, ambos sem grupo de controlo, o que apenas leva à descrição da prática, sem que a relação causa-efeito possa ser estabelecida. No estudo, retrospetivo Wolcott e Rhoads (art. 2) optaram por comparar os resultados com um estudo similar anterior, considerando a população com semelhanças estatisticamente significativas.

No entanto, por estas características não estarem completamente definidas no estudo, a comparação direta torna-se frágil, como referem outros autores30.

Todos os estudos possuem amostras reduzidas, sendo que o estudo prospetivo ainda sofreu uma perca de cerca de 43% dos seus membros no decorrer do período de investigação.

Relativamente aos estudos laboratoriais apresentam delineamento de pesquisa quase-experimental. Desta forma em relação à força de evidência e baseando-nos no US Preventive Services Task Force 31, dois estudos são de nível II-2 e onze de nível II-1.

Outro aspeto a considerar é a dificuldade no diagnóstico da presença e erradicação do biofilme nas feridas, por se basearem em sinais e sintomas que são subjetivos. Presentemente, já existe no mercado pelo menos um teste portátil para quantificar a atividade das proteases no leito da ferida, demonstrando a presença de biofilmes, mas o seu uso também não é consensual32.

No que diz respeito aos estudos laboratoriais, a primeira questão prende-se com a natureza polibacteriana dos biofilmes. Será importante referir que, mais recentemente, têm sido desenvolvidas novas tecnologias de diagnóstico (técnicas moleculares) que nos indicam a vertente tendenciosa das técnicas utilizadas tradicionalmente33. Como tal, embora nos meios de cultura tradicionais de feridas crónicas as bactérias mais comuns sejam as Staphylococcus spp e as Pseudomonas spp., as técnicas moleculares apontam para a existência de microorganismos maioritariamente anaeróbios ou anaeróbios facultativos34, sendo que os anaeróbios representam entre 30% a 62% do total de bactérias de feridas crónicas, dependendo da sua etiologia33. No entanto, a sinergia entre bactérias aeróbias e anaeróbias é mais importante na patogénese das infeções por biofilme do que as espécies isoladamente34, porque oferece uma maior resistência e sustentabilidade34,35,36.

Assim, dos ensaios in vitro apenas 4 foram realizados com biofilmes polibacterianos e 6 com biofilmes de uma única espécie, sendo a P. aeruginosa e a S. aureus as bactérias mais estudadas em ambas os tipos de biofilmes. Apenas um dos testes incluiu anaeróbios na composição do biofilme produzido, no entanto estas bactérias foram excluídas do estudo, pela dificuldade de cultura.

Relativamente aos modelos de biofilme usados, verificamos que são todos diferentes tornando a comparação dos resultados limitada. Cinco dos modelos não apresentam mecanismos de renovação de nutrientes e hidratação, e os que apresentam não contêm muitos dos componentes encontrados no exsudado das feridas (fibrina, citoquinas e proteinases). De salientar a dificuldade de reproduzir este meio visto que a composição bioquímica varia individualmente e consoante o tipo de ferida37.

Analisando as temperaturas de incubação, verificou-se que dez dos ensaios usaram uma temperatura de incubação do biofilme superior a 35ºC e apenas um foi conduzido à temperatura ambiente (21,5ºC). Ora, tendo em conta que a temperatura no leito da ferida crónica varia entre 24 e 26ºC38, este aspeto por si só poderá influenciar os resultados. Quanto ao tempo de incubação, salientamos que a maioria dos testes foram realizados em

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TABELA 2: Conceitos de expressão de pesquisa

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biofilmes com menos de 72h e apenas três ensaios usaram biofilmes entre 72h e 7dias. Sabendo que os biofilmes recentemente formados são mais suscetíveis aos agentes de tratamento, ao contrário dos biofilmes maduros que vão apresentando uma tolerância gradual, este fato poderá influenciar os resultados obtidos com determinada forma de tratamento.

Outra limitação é o fato de nenhum modelo traduzir o fator de resposta imunitária do hospedeiro assim com a interferência das comorbilidades que poderão existir.

Constatou-se, no entanto, que os métodos implementados para remoção de biofilmes são diversos, e assim para melhor se analisar e inferir sobre a sua eficácia, agruparam-se as principais conclusões de acordo com os tratamentos evidenciados, dividindo-os em seis categorias, como explícito na figura de síntese (Figura 2).

A partir dos resultados dos artigos analisados, foram exploradas as categorias de forma a obter a informação pretendida para dar resposta à pergunta de investigação. Salientamos que não foi feita referência aos dois protótipos de Sanguitec, ao TTP, eritritol e ácido salicílico, por se tratar de produtos em fase de avaliação experimental e não disponíveis na prática clínica.

os pensos hidrófilicos associados à prata metálica ou nanocristalinizada mantêm a atividade antimicrobiana pelo menos 7 dias, enquanto os hidrófobos apenas mantêm a eficácia a curto prazo, e a libertação da prata após longa duração resulta na recuperação do biofilme e reforça a produção de EPS. Estas constatações vão ao encontro do que refere Ammons MCB (2010)43 sobre os pensos com prata, que embora demonstrem efetividade contra biofilmes in vitro, continua a ser alvo de debate se a concentração da prata iónica libertada pelo material de penso é suficiente para a remoção dos biofilmes.

Biocidas seletivos - PHMB Os três estudos analisados, dois in vitro e um in vivo, sugerem que este é um agente que ajuda na eliminação de biofilmes já maduros de P. aeruginosa e MRSA, não conseguindo, no entanto, prevenir a sua formação ou erradica-los na totalidade.

Quando comparada a eficácia da PHMB com a clorohexidina, comprovou-se que esta é igualmente eficaz, com a vantagem de ser bem tolerada pelos tecidos e não apresentar citotoxidade para as células do hospedeiro. Para além disso, ao contrário de outros biocidas a sua eficácia não é afetada pelo contacto com

FIGURA 2: Métodos implementados para a remoção de biofilmes na ferida crónica

Métodos implementados para a remoção de biofilmes na ferida crónica

Prata (Artigo 4) (Artigo 5) (Artigo 7) (Artigo 9) (Artigo 12) (Artigo 13)

PHMB (Artigo 1) (Artigo 6) (Artigo 7)

Mel (Artigo 10)

Terapia Larvar (Artigo 11)

Iodo (Artigo 4) (Artigo 9)

Agentes antibiofilmes

Lactoferrina (Artigo 4) Farnesol (Artigo 8) Xylitol (Artigo 8)

Biocidas seletivos - Prata Todos os estudos foram realizados in vitro e incluíram biofilmes mono e polibacterianos. Nove apósitos com prata foram testados (ver Tabela 3), obtendo-se resultados consensuais. A prata é relativamente eficaz nos biofilmes recém-formados, apenas Bjarnsholt et al. (art. 12) concluíram que a prata iónica parece ser eficaz em biofilmes totalmente desenvolvidos de P. aeruginosa, mas referem que a concentração da prata disponibilizada nos apósitos disponíveis no mercado é insuficiente. Corroborando esta posição, estudos semelhantes revelaram que grandes concentrações de prata são necessárias para ter efeito bactericida rápido39. Em contraste outros demonstraram que a prata iónica em níveis reduzidos (50ppb) ajudam a destabilizar a matriz do biofilme de Staphylococcus epidermis40, e que esta é eficaz contra um amplo tipo de microrganismos. Outros autores acrescentam o potencial in vitro de alguns materiais de penso com prata para prevenir a formação de biofilmes41. Por outro lado, constatou-se que as observações in vitro não se coadunam com os resultados in vivo, pois a prata pode reduzir a população de biofilme num modelo de ferida animal em 90% durante uma semana42. Kostenko et al. (art. 5) revela-nos ainda que o material de base dos apósitos parece influenciar a eficácia dos mesmos, controlando a libertação e duração do efeito da prata. Como tal,

Antibióticos (Artigo 4) (Artigo 5)

Desbridamento

Cirúrgico (Artigo 3)

Métodos compostos patenteados

BBWC (Artigo 2)

fluidos, tecido, sangue ou albumina, o que é de extrema importância para a prática clínica44. Estes resultados vão ao encontro do apurado num artigo de revisão sobre a utilização da PHMB em feridas de Santos e Silva (2011)45 onde os autores concluíram que a utilização deste agente é uma prática segura.

O estudo de LiselinK e Andriessen (art. 1) sugere-nos que a aplicação contínua de BWC impregnada em PHMB reduz o biofilme em feridas estagnadas. Demonstrando que a sua utilização é segura, confortável e reduz a dor. No entanto, neste estudo todas as feridas foram sujeitas a desbridamento cirúrgico prévio, que foi repetido sempre que se justificava, influenciando os resultados pois trata-se da associação de dois métodos de remoção de biofilmes.

Biocidas seletivos - Mel Merckoll et al. revela-nos no seu estudo in vitro que a P.aeruginosa em biofilme manteve-se vulnerável ao Medihoney® e que por sua vez o Norweigian forest honey (composição ainda não conhecida), apesar de não ser tão efetivo como Medihoney® revelou propriedades bactericidas. Os autores concluíram ainda que o Medihoney® é capaz de se difundir através da matriz de biofilmes polibacterianos de MRSE, MRSA, ESBL, Klebsiela pneumonie jovem, no entanto ressalvam que existem diferenças na suscetibilidade das diferentes bactérias ao mel, podendo existir

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Biocidas seletivos

ESTRATÉGIAS DE GESTĂƒO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRĂ“NICAS: UMA REVISĂƒO DE LITERATURA

TABELA 3: SĂ­ntese das evidĂŞncias encontradas

NĂşmero e tĂ­tulo dos artigos cientĂ­ficos

Autor, ano, publicação/tipo comunicação, país

Tipo de estudo instrumento de colheita de dados

Participantes amostra

Artigo 1 A cohort study on the efficacy of a polyhexanide-containing biocellulose dressing in the treatment of biofilms in wounds

Linselink E, Andriessen A 2011

Estudo de Coorte Prospetivo; Monitorização atravÊs de traçados e fotografias digitais padronizadas e taxas de cicatrização.

n=28 participantes com idade superior a 18 anos.

Journal article – pictorial, research, tables/chants

Objetivo geral Avaliar a eficåcia clínica de um material de penso de biocelulose (BWD) contendo Polyhexanida, (Suprasorb XŽ + PHMB) na irradicação de biofilmes em feridas crónicas.

Holanda Principais conclusĂľes

t 0T SFTVMUBEPT TVHFSFN RVF B BQMJDBĂ?ĂŒP DPOUĂ•OVB EF #8% JNQSFHOBEP EF 1).# SFEV[ P CJPGJMNF FN GFSJEBT FTUBHOBEBT EBT GFSJEBT apresentaram uma boa redução do biofilme, 32% uma redução moderada e apenas 6% nĂŁo apresentaram redução do biofilme; t 0 QFOTP VUJMJ[BEP 4VQSBTPUC 9¢ 1).# QBSFDF BEFRVBEP QBSB GFSJEBT DPN NPEFSBEP B QPVDP FYTVEBEP t 'PJ EFNPOTUSBEP RVF B BQMJDBĂ?ĂŒP DPOUĂ•OVB EP 1).# Ă‘ TFHVSB DPOGPSUĂŠWFM F SFEV[ B EPS

Artigo 2 A study of biofilm-based wound management in subjects with critical limb ischaemia

Wolcott RD, Rhoads DD 2008 Journal article – algorithm, case study, pictorial, research, tables/ charts

n=190 utentes com isquÊmia crítica no membro inferior com úlcera de duração superior a 30 dias.

EUA

Avaliar a frequência da completa cicatrização, obedecendo ao algoritmo do BBWC (Based-biofilm wound care), em comparação com um estudo anterior semelhante (Fife et al. Study) no qual apenas se usou o tratamento tradicional.

Principais conclusĂľes

t " UBYB EF DJDBUSJ[BĂ?ĂŒP F TBMWBNFOUP EP NFNCSP GPJ EF FN DPNQBSBĂ?ĂŒP DPN EP FTUVEP EF DPNQBSBĂ?ĂŒP TFN SFHJTUP EF DPNQMJDBçþes decorrentes do tratamento; t " VUJMJ[BĂ?ĂŒP EF BHFOUFT BOUJ CJPGJMNFT NFMIPSBN B FGJDĂŠDJB EPT BOUJCJĂ›UJDPT F EB )#0 t 0 FTUVEP BQPOUB QBSB B WBOUBHFN EB DJDBUSJ[BĂ?ĂŒP TJHOJGJDBUJWBNFOUF NBJT GSFRVFOUF RVBOEP JNQMFNFOUBEBT FTUSBUĂ‘HJBT ##8$ FN relação ao tratamento convencional em utentes com isquĂŠmia crĂ­tica dos membros inferiores.

Artigo 3 Biofilm maturity studies indicate sharp debridment opens a time-dependent therapeutic wiondow

Wolcott RD, et al.

2010 Journal article – research, tables/ charts EUA

Estudo laboratorial, quase-experimental; Foram usados 4 modelos distintos em 4 laboratórios de pesquisa de biofilmes diferentes: A – Modelo de fluxo de gotejamento de biofilme acompanhado por um estudo de desbridamento; hidrocirúrgico; B – Modelo de ferida crónica num rato; C – Modelo de biópsia de pele de suíno ex vivo; D – Estudo clínico longitudinal de desbridamento cirúrgico.

Ensaio A,B,C – Biofilme monobacteriano [S. aureus e P. aeruginosa]; Ensaio D – n=3 utentes com úlcera de perna venosa de grandes dimensþes (> 10cm3) diagnosticado com biofilme de P. aeruginosa.

Investigar se os biofilmes jovens (recentemente formados) sĂŁo mais suscetĂ­veis aos antibiĂłticos (gentamicina).

14

Principais conclusĂľes

t 5PEPT PT FTUVEPT EFNPOTUSBN RVF OBT QSJNFJSBT IPSBT PT CJPGJMNFT TĂŒP NBJT TVTDFUĂ•WFJT BPT BOUJNJDSPCJBOPT TFMFDJPOBEPT F BQĂ›T maturação para alĂŠm das 48h tornam-se gradualmente mais tolerantes, atingindo a resistĂŞncia original Ă s 72 horas; t $PODMVJV TF RVF PT CJPGJMNFT EFTFOWPMWFN UPMFSĂ‹ODJB BPT BOUJCJĂ›UJDPT B MPOHP QSB[P TFOEP PT CJPGJMNFT JNBUVSPT NBJT TVTDFUĂ•WFJT EFTUF modo o desbridamento cirĂşrgico como parte do BBWC ĂŠ primordial e efetivo pois possibilita a ação efetiva dos antibiĂłticos que atingem as bactĂŠrias enquanto estĂŁo mais suscetĂ­veis.

Artigo 4 An in vitro model of chronic wound biofilms to test wound dressings and assess antimicrobial susceptibilities

Hill KE, et al.

2010 Jounal article; Research Support, Non-U.S. Gov’t

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: Modelo de biofilme em ferida crĂłnica, desenvolvido num sistema CDFF (constant depth film fermenter).

Inglaterra

Biofilme polibacteriano [S. aureus, P. aeruginosa, Micrococcus luteus, Streptococcus oralis e 2 anaerobios Propionibacterium acnes ou bacteroides fragilis ou Peptostreptococcus anaerobius].

1 – Desenvolver um modelo in vitro de biofilme em ferida crónica; 2 – Comparar a eficåcia dos antibióticos (ciprofloxacina, flucloxacina), materiais de penso com iodo e prata (BetadineŽ, IodoflexŽ, NudermŽ, InadineŽ, Aquacel AgŽ, Contreet silverŽ, Acticoat NŽ, Acticoat AŽ, SilvercelŽ e Actisorb silver 220Ž) e da lactoferrina na destruição dos biofilmes.

Principais conclusĂľes

t " DJQSPGMPYBDJOB F B GMVDMPYBDJMJOB TĂŒP JOFGJDB[FT DPOUSB CJPGJMNFT EF GFSJEBT NFTNP FN DPODFOUSBĂ?Ă?FT TVQFSJPSFT BPT OĂ•WFJT TĂ‘SJDPT permitidos; t 0 #FUBEJOF¢ TPM EĂ‘SNJDB QPTTVJ FGJDĂŠDJB SFEV[JEB DPOUSB CJPGJMNFT EF 1 BFSVHJOPTB F 4 BVSFVT KPWFOT EJBT NBT RVBOEP JOUFSSPNQJEP o tratamento, os nĂ­veis de bactĂŠrias igualaram-se aos existentes prĂŠ-tratamento; t 0 *OBEJOF¢ F P *PEPGMFY¢ NPTUSBN DPNQMFUB F FGJDJFOUF NPSUF EF UPEBT BT CBDUĂ‘SJPBT EPT CJPGJMNFT EF 1 BFSVHJOPTB F 4 BVSFVT KPWFOT F maduros (7 dias). SĂŁo significativamente mais eficaz do que a iodopovidona em solução ou pomada e do que a prata na remoção de biofilmes; t 0 *PEPGMFY¢ Ă‘ FYUSFNBNFOUF FGJDB[ DPOUSB CJPGJMNFT QPTTJWFMNFOUF QPS QPTTVJS Q) EF JOGFSJPS B RVBMRVFS PVUSP NBUFSJBM EF QFOTP estudado; t %PT QFOTPT EF QSBUB FTUVEBEPT BQFOBT P "DUJDPBU /¢ UJWFSBN BMHVN FGFJUP TPCSF PT CJPGJMNFT EF 1 BFSVHJOPTB F 4 BVSFVT KPWFOT NBT nĂŁo nos maduros e o Actisorb Silver 220ÂŽ apenas no S. aureus jovem; t " SFTQPTUB EPT SFTUBOUFT BQĂ›TJUPT DPN QSBUB GPJ TFNFMIBOUF BP BQĂ›TJUPT TFN QSBUB EF DPOUSPMP t " MBDUPGFSSJOB QBSFDF TFS JOFGJDB[ DPNP BHFOUF BOUJ CJPGJMNF DPOUSB PT CJPGJMNFT FTUVEBEPT

Artigo 5 Impact of Silver-Containing Wound Dressings on Bacterial Biofilm Viability and Susceptibility to Antibiotics during Prolonged Treatment

Kostenko V, et al.

2010 Journal article; Research Support, Non-U.S. Gov’t Canadå

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: Biofilm plate-to-plate model (MBEC).

Biofilme monobacteriano [P. aeruginosas, MRSA, Escherichia coli].

1 – Projetar um modelo in vitro para o estudo de biofilmes com ambiente o mais aproximado com o leito da ferida crónica em tratamento prolongado; 2 – Estudar a capacidade de destruir biofilmes a longo prazo do material de penso com prata (Acticoat NŽ, SilverrlonŽ, Aquacel AgŽ, SilvercelŽ, PolyMem silverŽ), tendo em conta, os tipos de prata e o material de base.

JOURNAL OF TISSUE REGENERATION & HEALING | 10 - 18 | APTFeridas | 2012

Estudo Coorte Retrospetivo; Colheita de dados por observação direta ou por telefone.

ESTRATÉGIAS DE GESTĂƒO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRĂ“NICAS: UMA REVISĂƒO DE LITERATURA

Principais conclusĂľes

t " DVSUP QSB[P UPEPT PT QFOTPT NPTUSBSBN FMFWBEB FGJDĂŠDJB DPOUSB PT CJPGJMNFT NBT B MPOHP QSB[P FYJTUFN EJGFSFOĂ?BT OB BĂ?ĂŒP BOUJNJDSPCJBOB t 0 NBUFSJBM EF CBTF EPT QFOTPT DPOUSPMB B DPODFOUSBĂ?ĂŒP F B EVSBĂ?ĂŒP EB MJCFSUBĂ?ĂŒP EF QSBUB PT QFOTPT IJESPGĂ›CJDPT EFNPOTUSBN BUJWJEBEF sustentada pelo menos 7 dias quando associados a prata metĂĄlica ou nanocriatalizada; t 0T IJESĂ›GPCPT NPTUSBN FGJDĂŠDJB B DVSUP QSB[P NBT B MJCFSUBĂ?ĂŒP EB QSBUB BQĂ›T MPOHB FYQPTJĂ?ĂŒP SFTVMUB OB SFDVQFSBĂ?ĂŒP EP CJPGJMNF F SFforça a produção de EPS; t " QSBUB MJCFSUBEB QFMP NBUFSJBM EF QFOTP BVNFOUB TJHOJGJDBUJWBNFOUF B TVTDFUJCJMJEBEF EBT DĂ‘MVMBT CBDUFSJBOBT BPT BOUJCJĂ›UJDPT FTUVEBEPT (tobramicina, ciprofloxacina, trimetoprim e sulfamethoxazole).

Artigo 6 Efficacy of Chlorhexidine, Polihexanide and Tissue-Tolerable Plasma against Pseudomonas aeruginosa Biofilms Grown on Polystyrene and Silicone Materials

HĂźbner N-O, et al.

2010

Principais conclusĂľes

t " BĂ?ĂŒP BOUJ CJPGJMNF EPT BHFOUFT UFTUBEPT Ă‘ TFNFMIBOUF F CBTUBOUF FGJDB[ DPOTFHVJOEP B SFEVĂ?ĂŒP UPUBM EP CJPGJMNF UFTUBEP t " 1).# Ă‘ CFN UPMFSBEB QFMPT UFDJEPT F OĂŒP QSPWPDB DJUPUPYJDJEBEF TFOEP OFTUF BTQFUP TVQFSJPS É DMPSPIFYJEJOB t 0T SFTVMUBEPT TVTUFOUBN PT FTUVEPT DMĂ•OJDPT FN RVF P QPUFODJBM EB 1).# QBSB P USBUBNFOUP EF GFSJEBT JOGFUBEBT QPEF TFS EFNPOTUSBEP

Artigo 7 Testing wound dressings using an in vitro wound model

Lipp C, et al.

2010

Journal article; reserch Alemanha

Journal article; Comparative Study

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelos: - 24-well microtitre plates; - Materiais de silicone em fluido de ferida artificial.

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: DFR model (colony-drip flow reactor).

Biofilme monobacteriano [P. aeruginosa].

Biofilme monobacteriano [MRSA e P. aeruginosa].

Comparar a eficåcia contra a formação de biofilme do Digluconato de clorohexidina (CHX) com Polihexanida biguanina (PHMB) e Plasma toleråvel pelo tecido (TTP).

Determinar se existem diferenças significativas nos efeitos do material de penso Excilion AMDŽ (0,2% PHMB) e SilvercelŽ (8% Ag2+) na carga bacteriana testados em biofilmes.

EUA Principais conclusĂľes

t /ĂŒP IPVWF EJGFSFOĂ?BT OP UPUBM EF CBDUĂ‘SJBT FN RVBMRVFS EP NBUFSJBM EF QFOTP UFTUBEP TFN BOUJNJDSPCJBOP t "NCBT BT CBDUĂ‘SJBT QBSFDFN QSPTQFSBS FN QFOTPT DPN BMHPEĂŒP F DPN NBUFSJBM TJOUĂ‘UJDP DPODMVJOEP TF RVF P NBUFSJBM EF QFOTP QPEF providenciar um ambiente facilitador para o crescimento de bactĂŠrias; t 0T NBUFSJBJT EF QFOTP RVF BQSFTFOUBSBN HSBOEF FGFJUP OB DBSHB CBDUFSJBOB GPSBN PT RVF DPOUĂ‘N BHFOUFT BOUJNJDSPCJBOPT 4JMWFSDFM¢ F Excilon AMDÂŽ, embora sem conseguirem erradicar completamente as bactĂŠrias e prevenir a formação de biofilme; t 1FOTPT DPN QSBUB PV 1).# OĂŒP QSFWJOFN B GPSNBĂ?ĂŒP EF CJPGJMNFT EF .34" F EF 1 BFSVHJOPTB t 4Ă› P 4JMWFSDFM¢ EJNJOVJV B DBSHB NJDSPCJBOB JOJDJBM OB BNPTUSB EF 1 BFSVHJOPTB t " QSBUB F B 1).# QFSNJUJSBN P DSFTDJNFOUP CBDUFSJBOP EF .34" FNCPSB TFKBN NBJT FGJDB[FT RVF QFOTPT TFN BHFOUF BOUJNJDSPCJBOP

Artigo 8 Effects of biofilm treatments on the multi-species Lubbock chronic wound biofilm model

Dowd SE, et al.

2009 Journal article – research, tables/ charts

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: Lubbock Chronic Wound Biofilm Model LCWB.

Biofilme polibacteriano [P. aeruginosa, Enterococcus faecalis e S. aureus].

Avaliar a eficåcia de vårios agentes anti-biofilme (xilitol, eritritol, farnesol, åcido salicílico e 2 protótipos de sanguitec.) na inibição da formação de biofilmes multi-espÊcies.

EUA

Artigo 9 In vitro comparison of antimicrobial activity of iodine and silver dressings against biofilms

t 5PEPT PT BHFOUFT FTUVEBEPT TĂŒP FGJDB[FT OB FMJNJOBĂ?ĂŒP EP CJPGJMNF FTUVEBEP EFQFOEFOEP EBT DPODFOUSBĂ?Ă?FT VUJMJ[BEBT t 0 GBSOFTPM JOJCF NBJT FGJDB[NFOUF BT CBDUĂ‘SJBT 4 BVSFVT NBT UBNCĂ‘N BUVB OBT 1 BFSVHJOPTB t 0 ĂŠDJEP TBMJDĂ•MJDP QPTTVJ BUJWJEBEF BOUJCBDUFSJBOB OPUĂŠWFM FNCPSB UFOIB VNB JOJCJĂ?ĂŒP TFMFUJWB BDFOUVBEB FN 4 BVSFVT FN DPNQBSBĂ?ĂŒP com P. aeruginosa e E. feacalis.

Thorn RMS, et al.

2009 Journal article – pictorial, research

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: flat bed perfusion biofilm model.

Biofilme monobacteriano [P. aeruginosa e S. aureus].

Reino Unido

Comparar a eficĂĄcia antimicrobiana de pensos de prata e iodo (Aquacel AgÂŽ e IodozymeÂŽ) em biofilmes maduros e prĂŠ-formados de bactĂŠrias patogĂŠnicas.

Principais conclusĂľes

t "NCPT PT QFOTPT UFTUBEPT FYFSDFN FGFJUPT BOUJNJDSPCJBOPT TJHOJGJDBUJWPT DPOUSB 1 BFSVHJOPTB NBT B BUJWJEBEF JOJDJBM EP QFOTP EF QSBUB diminui em 24 horas; t &NCPSB P QFOTP EF QSBUB TFKB TJHOJGJDBUJWBNFOUF NFOPT FGJDB[ EP RVF P QFOTP EF JPEP DPOUSB CJPGJMNFT EF 1 BFSVHJOPTB FN IPSBT OP geral o penso de prata teve um efeito antimicrobiano substancial na redução de cĂŠlulas do biofilme, deixando apenas um nĂ­vel baixo de população residual; t 0 *PEP[ZNF¢ EFNPOTUSPV BUJWJEBEF BOUJNJDSPCJBOB TVQFSJPS BP "RVBDFM "H¢ BQSFTFOUBOEP VNB SFEVĂ?ĂŒP WJTĂ•WFM EF DPMĂ›OJBT EF CBDUĂ‘SJBT S. aureus e P. aeruginosa durante 8h sem renovação das mesmas ao fim de 24h.

Artigo 10 Bacteria, biofilm and honey: A study of the effects of honey on “planktonic� and biofilm-embedded chronic wound bacteria

Merckoll P, et al.

2009 Journal article – pictorial, research, tables/charts

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: Broth and agar dilution methos de Wiegen et al..

Biofilme polibacteriano [MRSE, MRSA, ESBL Klebsiella pneumonie, P. aeruginosa].

Noruega

Determinar o efeito de diferentes concentraçþes de MedihoneyŽ (mel terapêutico) e do Norweegian Forest Honey (mel alimentar): - no crescimento em tempo real das bactÊrias tipo das feridas crónicas; - na formação de biofilmes; - nas bactÊrias jå envolvidas em biofilme.

Principais conclusĂľes

t &YJTUFN EJGFSFOĂ?BT OB TVTDFUJCJMJEBEF EBT EJGFSFOUFT CBDUĂ‘SJBT BP NFM QPEFOEP FYJTUJS EJGFSFOĂ?BT FOUSF BT WĂŠSJBT FTUJSQFT EB NFTNB FTpĂŠcie, nĂŁo devendo os resultados serem interpretados como representativos de toda a espĂŠcie; t /PT CJPGJMNFT FTUVEBEPT BT TVCTUĂ‹ODJBT BUJWBT EP NFM GPSBN DBQB[FT EF TF EJGVOEJS BUSBWĂ‘T EB NBUSJ[ EF CJPGJMNF "T 1 BFSVHJOPTBT mantiveram-se vulnerĂĄveis ao MedihoneyÂŽ quer em biofilme quer em forma planctĂłnica; t 0 /PSXFJHJBO GPSFTU IPOFZ DPNQPTJĂ?ĂŒP BJOEB OĂŒP DPOIFDJEB BQFTBS EF OĂŒP TFS UĂŒP FGFUJWP RVBOUP P .FEJIPOFZ¢ SFWFMPV QSPQSJFEBEFT bactericidas, no entanto o uso de mel alimentar nĂŁo esterilizado, como realçam os autores, nĂŁo estĂĄ aconselhado no tratamento de feridas.

Artigo 11 Maggot excretions/secretions are differentially effective against biofilms of Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa

Plas MJA, et al.

2008 Journal article; Research Support, Non-U.S. Gov’t

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: 96-well polyvinyl chloride plates.

Biofilme monobacteriano [S.aureus e P. aeruginosa].

Investigar o efeito das ES (excreçþes/secreçþes das larvas Lucília Sericatae) na formação e remoção de biofilmes jå estabelecidos.

Holanda

t "T &4 DPOTFHVFN QSFWFOJS B GPSNBĂ?ĂŒP EP CJPGJMNF EF 4 BVSFVT BTTJN DPNP EFHSBEĂŠ MPT OP FOUBOUP FN SFMBĂ?ĂŒP BP CJPGJMNF EF 1 BFSVginosa, inicialmente podem favorecer o seu desenvolvimento, mas apĂłs 10h de contacto o biofilme colapsa, nĂŁo sendo mais detetado. A dose no entanto ĂŠ 10 vezes superior ao S. aureus; t 0 NFDBOJTNP EF HFTUĂŒP EPT CJPGJMNFT QPS BQMJDBĂ?ĂŒP EF &4 SFTVMUB OB NPSUF EBT DĂ‘MVMBT CBDUFSJBOBT t "T CBDUĂ‘SJBT UPSOBN TF NBJT TVTDFUĂ•WFJT É BĂ?ĂŒP EF BOUJCJĂ›UJDPT F EP TJTUFNB JNVOPMĂ›HJDP BQĂ›T USBUBNFOUP DPN BT &4

15 JOURNAL OF TISSUE REGENERATION & HEALING | 10 - 18 | APTFeridas | 2012

Principais conclusĂľes

ESTRATÉGIAS DE GESTĂƒO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRĂ“NICAS: UMA REVISĂƒO DE LITERATURA

Artigo 12 Silver against Pseudomonas aeruginosa biofilms

Bjarnsholt T, et al.

2007 Journal article; Research Support Non – US. Gov’t

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: Continuous-culture one-trought flow chambers model.

Biofilme monobacteriano [P. aeruginosa].

Investigar ao apósitos com prata iónica em diferentes concentraçþes (A:0,033¾g/mL; B:2,2¾g/mL; C 0,93¾g/mL) possui qualquer efeito antimicrobiano sobre biofilmes.

Dinamarca Principais conclusĂľes

t " QSBUB JĂ&#x203A;OJDB QBSFDF TFS FGJDB[ OB QSFWFOĂ?Ă&#x152;P EF GPSNBĂ?Ă&#x152;P EF CJPGJMNFT EF 1 BFSVHJOPTB BTTJN DPNP OB TVB FSSBEJDBĂ?Ă&#x152;P RVBOEP KĂ&#x160; EFsenvolvidos; t " DPODFOUSBĂ?Ă&#x152;P EF QSBUB Ă&#x2018; NVJUP JNQPSUBOUF OB FGJDĂ&#x160;DJB DPOUSB CJPGJMNFT NBUVSPT EF 1 BFSVHJOPTB TFOEP RVF BUVBMNFOUF PT NBUFSJBJT EF penso disponĂ­veis no mercado apresentam concentraçþes demasiado baixa (< 5Âľg/mL) para o tratamento de biofilmes de feridas crĂłnicas.

Artigo 13 Assessing the effect of an antimicrobial wound dressing on biofilms

Percival SL, Boeler P, Woods EJ 2007 Journal article â&#x20AC;&#x201C; pictorial, research

Estudo laboratorial, quase-experimental; Modelo: Lab-tek slide biofilm model.

Inglaterra

Determinar o efeito antimicrobiano de um apĂłsito de hidrofibra com prata (HidrofiberÂŽ) em biofilmes, mono e polibacterianos, de trĂŞs espĂŠcies de bactĂŠrias conhecidas como evidentes nos biofilmes das feridas crĂłnicas.

t 0 )JESPGJCFS¢ EFNPOTUSPV DBQBDJEBEF CBDUFSJDJEB FN EBT CBDUĂ&#x2018;SJBT EPT CJPGJMNFT FN I F B TVB UPUBMJEBEF FN I t 0 )JESPGJCFS¢ SFWFMPV TF VN BOUJNJDSPCJBOP FGFUJWP in vitro em ambos os biofilmes, mono e polibacterianos; t "T DBSBDUFSĂ&#x2022;TUJDBT GĂ&#x2022;TJDBT F BOUJNJDSPCJBOBT EP )JESPGJCFS¢ QPEFN GVODJPOBS TJOFSHJDBNFOUF QBSB BKVEBS B QSFWFOJS HFSJS B GPSNBĂ?Ă&#x152;P EF biofilmes encontrados em ferida crĂłnicas recalcitrantes.

diferenças entre as vårias estirpes da mesma espÊcie, o que nos parece ser uma limitação à generalização dos resultados. A ação do mel prende-se com a sua alta osmolaridade e habilidade para diminuir o aporte de ågua às bactÊrias. A diluição deste nos fluidos das feridas reduz a eficåcia do seu efeito osmótico, e lentifica a produção de peroxido de hidrogÊnio. Os efeitos benÊficos do mel tambÊm podem ser atribuídos ao baixo pH e elevado teor de glucose que estimulam a ação dos macrófagos46,47.

Biocidas seletivos - Iodo Todos os estudos concluíram que o Iodo apresenta uma eficåcia significativa na eliminação de biofilmes mono e polibacterianos de P. aeruginosa e S. aureus, jovens ou maduros, com a ressalva de que o iodo em apósitos de libertação gradual (InadineŽ e IodoflexŽ) Ê significativamente mais efetivo do que em solução ou pomada. Estes últimos, quando interrompido o tratamento resultam na recuperação dos níveis de bactÊrias iguais aos existentes antes do tratamento. Quando comparado com a prata apresenta um comportamento mais eficaz. Hill et al. (art. 4) acrescentam ainda que o penso IodoflexŽ Ê extremamente eficaz, possivelmente por possuir pH de 5,25 inferior a qualquer material de penso estudado. Estes resultados vão ao encontro de outros estudos que referem, o iodo como uma escolha adequada para a gestão tópica de feridas infetadas ou traumåticas agudas colonizadas, adiantando que a iodopovidona Ê eficaz contra bactÊrias gram- positivas e gram- negativas, fungos e protozoårios e tem efeito antimicrobiano råpido48. No entanto, existe ainda um grande debate quanto à utilização do iodo devido à sua eficåcia antimicrobiana, estabilidade química e citotoxidade49 apesar de jå existirem formulaçþes, nomeadamente o cadexómero de iodo, que podem ser utilizados sem causar danos significativos às cÊlulas do hospedeiro50.

Terapia Larvar Conclui-se que as ES das larvas Lucília Sericatae, em doses terapêuticas, conseguem prevenir a formação e desagregar o biofilme de S. aureus. Em relação à P. aeruginosa as ES inicialmente promovem o seu desenvolvimento, justificado por Plas et al. (art.

11) com o aumento das interaçþes cÊlula-cÊlula, no entanto, após 10h de contacto provocam o colapso deste, necessitando de uma quantidade dez vezes superior de ES do que seria necessårio para o S. aureus. Os investigadores, acrescentam ainda que as bactÊrias tornam-se mais suscetíveis à ação de antibióticos e do sistema imunológico, após tratamento com as ES, embora os mecanismos subjacentes à gestão dos biofilmes com ES ainda não

sejam conhecidos, nĂŁo se devem Ă morte das cĂŠlulas bacterianas.

A terapia larval tem sido pesquisada como alternativa a outros mÊtodos, tendo-se observado a inibição significativa da formação de biofilmes de S. epidermis assim como a interrupção de biofilmes prÊ-formados de S. epidermis, S. aureus e P. aeruginosa. Esta ação depende da temperatura, concentração e tempo de incubação do biofilme51. Em contrapartida noutro estudo, Andersen et al.52 documentou a morte das larvas por molÊculas de quorum-sensing de P. aeruginosa.

Agentes antibiofilme A lactoferrina Ê uma proteína presente no fluido gengival e na saliva que possui efeito bactericida direto em formas planctónicas53. Por outro lado, teoricamente tem a capacidade de ligação ao ferro sendo um importante inibidor de biofilmes por ação bacterioståtica, pois o ferro Ê o principal nutriente da cÊlula bacteriana54. No entanto Hill et al. (art. 4) concluíram que esta parece ser ineficaz como agente antibiofilme nos biofilmes polibacterianos de P. aeruginosa e S. aureus. Outros autores, referem que a lactoferrina parece não provocar qualquer mal à bactÊria, mas bloqueia a sua capacidade de adesão à superfície, prevenindo o primeiro passo de formação de biofilmes41, sendo um potencial candidato ao combate de biofilmes de P. aeruginosa55.

Jå em relação ao xylitol, erititrol, farnesol e åcido salicílico, concluiu-se que todos eles são eficazes na remoção de biofilmes polibacterianos de P. aeruginosa, dependendo das concentraçþes.

O xylitol atinge preferencialmente a P. aeruginosa e o åcido salicílico, o S. aureus. O xylitol tem sido estudado essencialmente em biofilmes da cavidade oral56, mas recentemente, foi demonstrada a sua eficåcia mediana in vitro contra a colonização de feridas por biofilmes de Pseudomonas43. Os agentes antibiofilme não sendo necessariamente tóxicos para nenhuma cÊlula, podem ser uma solução quando os clínicos necessitam de suprimir os biofilmes sem destruir as cÊlulas do hospedeiro41.

AntibiĂłticos Os antibiĂłticos sistĂŠmicos sĂŁo ineficazes contra biofilmes de feridas quando utilizados como tratamento exclusivos, nomeadamente a ciprofloxacina e a flucloxacina, mesmo em concentraçþes superiores aos nĂ­veis sĂŠricos permitidos, como demonstra o estudo in vitro de Hill et al. (art. 4). Outros autores revelaram que os antibiĂłticos apresentam uma ação efetiva apenas de 25 a 32% contra os biofilmes57. Ă&#x2030; assim, mais ou menos consensual que estes falham a erradicação dos biofilmes devido Ă sua fraca capacidade de penetração, inibição do metabolismo das bactĂŠ-

16 JOURNAL OF TISSUE REGENERATION & HEALING | 10 - 18 | APTFeridas | 2012

Principais conclusĂľes

Biofilme monobacteriano [P. aeruginosa, Enterobacter cloacae, S. aureus]; Biofilme polibacteriano [P. aeruginosa+ S. aureus].

ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

Desbridamento cirúrgico Os resultados do estudo multicêntrico de Wolcott et al. (art.3) confirmaram que o desbridamento cirúrgico remove os biofilmes das feridas crónicas, obrigando o biofilme a se reconstituir e assim cria uma janela temporal terapêutica em que são mais suscetíveis a outros tratamentos. O desbridamento cirúrgico remove a carga biológica (tecido desvitalizado e biofilme) do leito da ferida, o que reduz significativamente os microrganismos e revitaliza as defesas imunológicas do hospedeiro, sendo este um passo vital no controlo do biofilme e consequente cicatrização da ferida43.

Reforçando estes resultados, outro estudo revelou que a manutenção do desbridamento como método único, mantém a ferida em evolução cicatricial em 43% dos dias entre visitas de desbridamento, sendo o rácio da cicatrização imediatamente ao pós-desbridamento maior. No entanto, a ferida é capaz de regredir 57% nos dias entre visitas. Quando o desbridamento é combinado com múltiplas estratégias concorrentes a janela de cicatrização permanece aberta cerca de 86% dos dias58.

Métodos compostos patenteados O Biofilm-Based Wound Care (BBWC) representa um modelo clínico de tratamento das feridas crónicas baseado no pressuposto de que a remoção dos biofilmes são o aspeto primordial para a cicatrização. Este método, patenteado pelo Southwest Regional Wound Care Center em Lubbok, Texas, engloba várias estratégias que se complementam e atuam sinergicamente, como sendo o desbridamento cirúrgico e outros, o uso de antimicrobianos, antibióticos sistémicos e agentes anti-biofilme, e o uso de terapias mais avançadas, a Oxigenoterapia Hiperbárica (HBO), terapia celular e fatores de crescimento derivado de plaquetas59.

Wolcott e Rhoads (art. 2) documentam num estudo de coorte retrospetivo que o BBWC, teve uma taxa de cicatrização e salvamento do membro de 77% em utentes com isquémia crítica dos membros inferiores em comparação com 65% com o tratamento convencional. Os autores referem ainda que não houve complicações durante o tratamento e houve melhoria da eficácia dos antibióticos e da HBO. No entanto, outros autores criticam estes resultados, referindo que não existe uma descrição de quais os participantes que receberam cada tratamento, tornando impossível atribuir os resultados a uma terapia específica30. Um outro estudo do mesmo centro confirma a vantagem de aplicação desta estratégia resul-

tando numa taxa de cicatrização de 90,4% em 6 meses de uma coorte de 396 pacientes com ferida crónica60.

Conclusão A análise do conjunto de estudos em que se baseou esta revisão da literatura evidenciou que as estratégias de gestão de biofilmes nas feridas crónicas, recentemente investigadas, incluem o uso da prata, iodo, PHMB, mel, desbridamento cirúrgico, agentes anti-biofilme, antibióticos sistémicos ou a conjugação de todos eles (BBWC). Presentemente a base da gestão do biofilme passa pela utilização de estratégias múltiplas e concorrentes que potenciam o ataque simultâneo a todos os mecanismos de resistência que caracterizam os biofilmes.

Face às lacunas e às limitações evidenciadas nos estudos avaliados, entendemos ser necessário o desenvolvimento de novas pesquisas com delineamentos que produzam evidências fortes, nomeadamente estudos controlados randomizados, principalmente na realidade da prática clínica, pois as feridas garantem um ambiente no qual o ecossistema microbiano é muito dinâmico e instável que nenhumas condições experimentais conseguem reproduzir.

Por outro lado, é crucial desenvolver ou optar por meios de diagnóstico das infeções por biofilme, mais fiáveis e acessíveis, pois destes depende a eficácia dos métodos de intervenção. Requer-se sobretudo uma mudança de atitude dos clínicos face ao diagnóstico da infeção da ferida crónica, modificando estratégias terapêuticas, e colocando de lado uma gestão simplista e incompleta da abordagem baseada na infeção planctónica. Devemos ainda estar conscientes que o processo de supressão dos biofilmes não é definitivo, continua enquanto a ferida estiver aberta, sendo que o objetivo não é a sua erradicação, mas a supressão abaixo do nível de interferência na cicatrização.

Como limitações à realização deste trabalho devemos referir primeiramente a inexperiência das autoras na realização deste tipo de trabalhos, o fato de na amostra não estarem representados todos os métodos considerados ativos na remoção de biofilmes e a dificuldade na compreensão da linguagem extremamente técnica e específica utilizada na descrição dos processos metodológicos dos ensaios laboratoriais.

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17 JOURNAL OF TISSUE REGENERATION & HEALING | 10 - 18 | APTFeridas | 2012

rias quiescentes protegidas, entre outros mecanismos41.

No entanto Kostensko et al. (art. 5) conseguiram demonstrar in vitro que, apesar de os antibióticos não serem efetivos isoladamente, podem ajudar quando associados a outros métodos, demonstrando que as bactérias pré-tratadas com prata ficam mais suscetíveis aos antibióticos comummente usados no tratamento de feridas crónicas, nomeadamente a ciprofloxacina, trimetropim, sulfamethroxazole, resultando na morte de 70 a 90% das células bacterianas dos biofilmes. Mesmo as bactérias, que na forma planctónica são intrinsecamente resistentes a determinado antibiótico, a resistência pode diminuir após o tratamento com prata.

Wolcott et al. (art.3) demonstraram in vitro que os biofilmes desenvolvem tolerância aos antibióticos ao longo do tempo, e que apenas os biofilmes mais jovens são suscetíveis a estes. Após desbridamento cirúrgico as células bacterianas de biofilme de P. aeruginosa são relativamente sensíveis à Gentamicina durante 24h e S. aureus em 72h, considerando assim esta associação uma sinergia vantajosa na gestão dos biofilmes.

ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE BIOFILMES EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

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