LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES WOUND CLEANSING: TECHNIQUES AND SOLUTIONS LA LIMPIEZA DE HERIDAS: TÉCNICAS Y SOLUCIONES Autores: Catarina Rodrigues1, Débora Silva2
Resumo: A limpeza de feridas é um componente vital do seu tratamento, na prevenção da infeção e promoção da cicatrização. Deve ser realizada com soluções não tóxicas para remover o excesso de exsudado, tecidos mortos e corpos estranhos com o objetivo de promover um ambiente ótimo para a cicatrização da ferida. Desenvolveu-se uma revisão da literatura de modo a reunir e sintetizar a evidência empírica disponível acerca das técnicas de limpeza e soluções utilizadas no tratamento de feridas, tendo por base a pesquisa em base de dados. A irrigação parece ser a técnica mais recomendada e o soro fisiológico a solução mais indicada. A água da torneira pode ser um substituto às soluções de limpeza esterilizadas. Quando a carga bacteriana de uma ferida é elevada o uso de antisséticos pode estar indicado, no entanto a sua utilização deve ser bem ponderada. Atualmente a solução de polihexanida parece ser a solução mais indicada para o tratamento de feridas infetadas devido ao efeito antimicrobiano e boa tolerabilidade. No entanto não existem evidencias científicas estatisticamente significativas que sustentem a escolha de determinada técnica ou solução em detrimento de outra no contexto da prática clínica. Palavras-chave: Úlcera cutânea, Ferimentos e lesões, Cicatrização, Infeção dos ferimentos, Irrigação terapêutica Abstract: Wound cleansing is a vital component in the treatment, prevention of infection and promoting the
literature review to gather and synthesize the available empirical evidence about cleansing techniques and so-
ARTIGOS DE REVISÃO
lutions used in the treatment of wounds, based on electronic searches using different scientific search engines. Irrigation seems to be the most recommended technique and saline solution the most indicated. Tap water can be a substitute for sterile solutions. When a wound bacterial load is high the use of antiseptics may be indicated, however its use should be well weighted. Currently polyhexanide solution seems to be the most suitable solution for the treatment of infected wounds due to antimicrobial effect and good tolerability. However there is no statistically significant scientific evidence to support the choice of a particular technique or solution over another in the context of clinical practice. Keywords: Skin ulcer, Wounds and injuries, Wound healing, Wound infection, Therapeutic irrigation Resumen: La limpieza de heridas es un componente vital en su tratamiento, en la prevención de la infección y promoción de la cicatrización. La limpieza debe ser realizada con soluciones no tóxicas para eliminar el exceso de exudado, los tejidos muertos y los cuerpos extraños con el fin de promover un entorno óptimo para la cicatrización de la herida. Se desarrolló una revisión de la literatura con el fin de reunir y sintetizar la evidencia empírica disponible sobre la técnica de limpieza y soluciones utilizadas en el tratamiento de heridas, con base en pesquisas electrónicas utilizando diferentes motores de búsqueda científica. La irrigación parece ser la técnica más recomendada y la solución salina la más indicada. El agua del grifo puede ser un sustituto de las soluciones de limpieza estériles. Cuando la carga bacteriana de una herida es grande el uso de antisépticos se puede indicar, sin embargo su uso debe ser bien pensado. En la actualidad la solución de polihexanida parece ser la solución más adecuada para el tratamiento de heridas infectadas debido al efecto antimicrobiano y buena tolerabilidad. Sin embargo, no hay evidencias científicas estadísticamente importantes para apoyar la elección de una técnica particular o solución sobre otra en el contexto de la práctica clínica. Palabras clave: Úlcera cutánea, Heridas y traumatismos, Cicatrización de heridas, Infección de heridas, Irrigación terapéutica
Introdução O potencial para uma ferida se tornar infetada é alto, uma vez que a superfície da ferida é sempre contaminada com uma variedade de espécies bacterianas que podem ser aeróbias e anaeróbias1. 1 - Enfermeira – Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada – Serviço de Medicina Interna (catarina_rodrigues85@hotmail.com) 2 - Enfermeira – Hospital do Divino Espirito Santo de Ponta Delgada –Serviço de Doenças Infetocontagiosas (d2ms85@hotmail.com)
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healing. Wound cleansing should be performed with non-toxic solutions to remove excess exudate, dead tissues and foreign bodies in order to promote an optimal environment for wound healing. It was developed a
LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES
Apesar de determinadas soluções de limpeza de feridas terem sido criadas como soluções tópicas com vários graus de atividade antimicrobiana, são levantadas diversas preocupações. As soluções de limpeza de feridas podem afetar as células humanas normais, criando efeito antimitótico, interferindo negativamente na reparação normal dos tecidos e prejudicar o processo de cicatrização. O tratamento excessivo de feridas com antisséticos sem indicação apropriada pode ter resultados negativos, no entanto, quando utilizados nos termos e concentrações apropriados, alguns grupos de antisséticos podem fornecer uma ferramenta para conduzir o processo de cicatrização numa direção desejável6. Desta forma a sua utilização deve ser ponderada com base na cronicidade da ferida como resultado da presença de elevada carga bacteriana e biofilme16. Com base no descrito anteriormente, tendo em conta que a limpeza é um procedimento vital no tratamento de feridas e no combate à infeção das mesmas, foi desenvolvida esta revisão da literatura de modo a reunir e sintetizar a evidência empírica disponível acerca da técnica de limpeza e soluções utilizadas no tratamento de feridas. Desta forma, tendo por base o contexto apresentado foi enunciada a seguinte questão de investigação: Qual a técnica e soluções de limpeza mais adequadas no tratamento de feridas? De forma a limitar o campo de pesquisa da nossa revisão foram definidos dois grandes objetivos: descrever a técnica de limpeza mais adequada no tratamento de feridas e descrever quais as soluções mais indicadas. Metodologia Foi efetuada uma revisão sistemática da literatura que consiste num “processo crítico que vai para além da mera identificação e descrição de estudos realizados (…) implica espírito crítico para discutir pressupostos, processos e resultados, mas igualmente criatividade para articular vários estudos e compreender o seu significado na relação possível com o novo problema em estudo”17. Desta forma, procedeu-se a uma identificação e descrição de estudos realizados na área das técnicas e soluções de limpeza de feridas, tendo por base pesquisas eletrónicas que foram realizadas no período de janeiro a maio de 2012 nos idiomas português e inglês através dos diferentes motores de busca científica: CINAHL (via EBSCO), Database of Abstracts of Reviews of Effects (via EBSCO), Cochrane Database of Systematic Reviews (via EBSCO), Cochrane Methodology Register (via EBSCO), Cochrane Central Register of Controlled Trials (via EBSCO), MedLine, ProQuest e Google académico. Numa fase inicial o espaço temporal estabelecido foi de 5 anos, no entanto, ao longo da pesquisa foi necessário alargar este período devido à escassez de artigos de fonte primária relativos às técnicas de limpeza. Deste modo a limitação temporal estabelecida foi de 1992 até 2012. Os descritores utilizados foram: úlcera cutânea/ skin ulcer; Ferimentos e lesões/ wound and injuries; cicatrização/wound healing; Infeção dos ferimentos/ wound infection e irrigação terapêutica/therapeutic irrigation. Associadas a estes descritores foram também utilizadas outras palavras-chave como: wound cleansing e technique, antiseptics, PHMB e prontonsan, infected wounds e wound infection. Numa primeira fase da pesquisa tivemos acesso a um total de 1703 artigos, utilizando as seguintes associações: Infected wounds AND cleansing – 21; wound cleansing AND technique – 122; skin ulcer AND cleansing – 25; wound healing AND cleansing – 352; wound infection AND cleansing – 286; wound infection AND cleansing solutions – 12; PHMB AND wound healing – 19; antiseptics AND skin ulcer – 34; wounds and injures AND cleansing – 362; wounds and injuries AND therapeutic irrigation – 230; e pronto-
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Este fato associado à presença de líquidos e nutrientes encontrados no exsudado da ferida e um ambiente húmido, contribuem para um cenário ideal para a proliferação bacteriana2. A preparação do leito da ferida cria um ambiente de melhoria na cicatrização, promovendo uma melhor vascularização, com menor exsudado, controlando o balanço bacteriano3. Desta forma a limpeza é um componente vital no tratamento de feridas. É realizada através da utilização de uma solução líquida de modo a eliminar material solto, agentes patogénicos, corpos estranhos, tecido necrosado e excesso de exsudado que podem contribuir para o desenvolvimento de infeção4. No entanto, apesar dos diversos estudos na área, a técnica de limpeza mais apropriada é ainda um ponto de discussão. Encontram-se descritas na literatura diversas técnicas de limpeza, sendo as mais conhecidas: a técnica tradicional de limpeza com compressa; a irrigação (baixa e alta pressão); a imersão e o chuveiro. O método tradicional de limpar com compressa tem demonstrado causar traumatismo dos tecidos e comprometimento da cicatrização. A utilização desta técnica não remove as bactérias da superfície de uma ferida, apenas as redistribui5. A limpeza por irrigação impede a quebra das fibras dos novos tecidos e garante a limpeza adequada do leito da ferida. No entanto a pressão excessiva na irrigação pode arrastar os detritos mais profundamente no leito da ferida aumentando o risco de infeção, enquanto a pressão insuficiente não é eficaz na remoção dos detritos ou exsudado6. A técnica de imersão consiste na imersão total da zona afetada numa solução (habitualmente água) por um determinado tempo7,8. Por último, a técnica de limpeza com o chuveiro consiste na irrigação da lesão com água, utilizando a pressão do mesmo9. A irrigação é a técnica que tem ganho mais aceitação devido aos benefícios anteriormente descritos10. A eficácia desta técnica no tratamento de feridas engloba não só a pressão utilizada como também a solução irrigante. Existem estudos que demonstram que a irrigação com soro fisiológico reduz a taxa de infeção nas feridas e que o seu sucesso é proporcional à quantidade de solução usada, tal fato já é descrito em 1959 por Singleton et al.11. No entanto não existe consenso sobre a técnica de irrigação ideal, apesar de já existirem pesquisas na área há mais de 40 anos. Na prática são usadas diversas soluções de limpeza pelo seu suposto efeito terapêutico. No entanto, essa utilização é baseada na experiência, políticas do serviço e preferências pessoais12. O uso de soro fisiológico é a solução de limpeza mais recomendada10. No entanto, não existe consenso entre o uso de soluções esterilizadas em detrimento de soluções não estéreis, como por exemplo a água. O uso da água tem vindo a ser recomendado como uma solução eficaz na limpeza de feridas com a vantagem de ser de baixo custo e de fácil acessibilidade. O uso da mesma tem sido descrito em alguns estudos como menos dispendioso quando comparada com o uso de soro fisiológico. De salientar que alguns estudos demonstraram que o uso da água na limpeza de feridas aquando do banho com chuveiro contribuiu para uma menor taxa de desenvolvimento de infeção quando comparado com a utilização de outra solução isotónica esterilizada. No entanto, esses mesmos dados não são estatisticamente significativos para serem generalizados13. Quando a limpeza e desbridamento de uma ferida não são suficientes para reduzir a carga bacteriana, o uso de antisséticos pode ser indicado14. Os antisséticos são antimicrobianos que matam, inibem ou reduzem o número de microrganismos e têm um papel importante para o controlo da carga microbiana nas feridas claramente infetadas15. O seu uso tem sido aplicado na prevenção e tratamento da infeção nas feridas, embora o sucesso da irrigação com fluidos antisséticos tenha sido alvo de poucos estudos científicos6.
LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES
san –240. Da amostra total de 1703 artigos, 1590 foram excluĂdos pelo tĂtulo, 30 pelo resumo se ter revelado inadequado para o nosso estudo e 10 por se encontrarem repetidos, ficando com uma amostra final de 76 artigos que apĂłs a aplicação dos critĂŠrios de inclusĂŁo/exclusĂŁo, que se encontram na tabela abaixo apresentada, se resumiram a 17 artigos. Apresentação anĂĄlise crĂtica dos dados Os principais resultados provenientes da anĂĄlise dos estudos utilizados foram agrupados em tabelas de modo a responder Ă pergunta de investigação enunciada e aos objetivos propostos. A Tabela 2 resume as principais caracterĂsticas dos estudos que TABELA 1: CritĂŠrios de inclusĂŁo dos estudos a selecionar
CritĂŠrios de inclusĂŁo
CritĂŠrios de exclusĂŁo
Feridas em humanos ou ensaios in vitro
Ensaios em animais
Estudos com resultados em taxas de cicatrização, redução de infeção
Estudos que apenas apresentem uma tĂŠcnica de limpeza
Estudos que comparem pelo menos duas tĂŠcnicas de limpeza de feridas
Estudos que apenas apresentem uma solução de limpeza
Estudos que comparem pelo menos duas soluçþes de limpeza de feridas
Estudos sobre soluçþes de limpeza como uso profilåtico em pele sã (ex. prÊ-operativo)
Contexto clĂnico de enfermagem
Estudos comparativos com apósitos de ação antimicrobiana
Estudos de fonte primĂĄria e abordagens quantitativas
Artigos de revisĂŁo
Estudos com acesso texto integral
incluem a nossa amostra, tendo sido agrupados por ano de publicação do artigo e ordem alfabĂŠtica. Relativamente Ă s tĂŠcnicas de limpeza nĂŁo encontramos nenhum estudo de controlo com evidĂŞncias que suportem a tĂŠcnica tradicional de limpeza com compressa. Da nossa amostra existem dois estudos que abordam a tĂŠcnica de imersĂŁo. Um estudo conduzido por Burke7 no âmbito das Ăşlceras de pressĂŁo compara a tĂŠcnica de imersĂŁo (imersĂŁo durante 20 minutos) com o tratamento conservador (medidas de alivio de pressĂŁo e compressas embebidas em soro fisiolĂłgico). Num dos grupos ĂŠ efetuado o tratamento com imersĂŁo mais tratamento conservador e noutro apenas conservador, chegando Ă conclusĂŁo que no grupo da imersĂŁo mais tratamento conservador existe uma melhoria significativamente mais rĂĄpida. No entanto nĂŁo existe diferença estatĂstica significativa entre o nĂşmero de feridas cicatrizadas, o nĂşmero de feridas que pioraram e as que nĂŁo evoluĂram. Outro estudo22 concluiu que a tĂŠcnica de imersĂŁo promove algum grau de conforto e alĂvio da dor e diminui os sinais de inflamação. Segundo Steed8, a imersĂŁo ĂŠ tambĂŠm usada no desbridamento, no entanto defende que esta nĂŁo deve ser recomendada por estar associada a um aumento da taxa de infeção e maceração dos tecidos quando existe uma exposição prolongada Ă ĂĄgua. Deste modo, o tempo de imersĂŁo surge como um ponto determinante na efetividade desta tĂŠcnica. A tĂŠcnica do chuveiro ĂŠ tambĂŠm considerada uma tĂŠcnica de limpeza de feridas abordada por alguns estudos21,24,25 no âmbito das feridas cirĂşrgicas.
NĂşmero e tĂtulo dos artigos cientĂficos
Autor, ano, publicação/tipo comunicação, paĂs
Tipo de estudo instrumento de colheita de dados
Participantes amostra
Artigo 1 Comparison between sterile saline and tap water for the cleaning of acute traumatic soft tissue wounds
AngerĂĽs MH, et al.18 1992
Estudo quantitativo; Estudo Randomizado; Observação direta das feridas; Taxa de infeção da ferida – presença de pus na ferida e cicatrização prolongada.
n= 705 doentes com feridas de tecidos moles com menos de 6 horas, com necessidade de suturas. 295 doentes feridas foram irrigadas com ĂĄgua da torneira e 332 com soro fisiolĂłgico.
Artigo SuĂŠcia
Objetivo geral
27
Comparar as taxas de infeção de feridas agudas traumåticas que foram limpas com ågua da torneira e soro fisiológico.
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TABELA 2: SĂntese das evidĂŞncias encontradas
Principais conclusĂľes
t " UBYB EF JOGFĂ?ĂŒP GPJ EF OBT GFSJEBT MJNQBT DPN TPSP GJTJPMĂ›HJDP F OBT GFSJEBT MJNQBT DPN ĂŠHVB EB UPSOFJSB t 0 TPSP GJTJPMĂ›HJDP EFWF TFS TVCTUJUVĂ•EP QPS ĂŠHVB EB UPSOFJSB QBSB B MJNQF[B EF GFSJEBT BHVEBT USBVNĂŠUJDBT TVQFSGJDJBJT EPT UFDJEPT NPMFT
Artigo 2 Comparison of a new pressurized saline canister versus syringe irrigation for laceration cleansing in the emergency department
Chisholm CD, et al.19 1992 Artigo EUA
Estudo quantitativo; Estudo prospetivo, randomizado, controlado; Observação direta das feridas, atravÊs da observação de sinais de complicação (celulite, linfangite, exsudado purulento, deiscência).
n= 550 doentes 254 foram irrigadas as feridas com 250 ml de solução fisiológica numa seringa; 281 com 220 ml de solução fisiológica num instrumento pressurizado para cada 5 cm de laceração.
Comparar tempos de irrigação e as taxas de infeção de feridas limpas com irrigação de soro fisiológico com seringa 30 ml e cateter de 20G e um instrumento pressurizado (ambos com 8 psi).
Principais conclusĂľes
t 0 UFNQP EF JSSJHBĂ?ĂŒP VUJMJ[BOEP B TFSJOHB DBUFUFS Ă‘ P EPCSP RVBOEP DPNQBSBEP DPN P JOTUSVNFOUP QSFTTVSJ[BEP " VUJMJ[BĂ?ĂŒP EP SFDJQJFOUF pressurizado facilita a irrigação e reduz acentuadamente o tempo envolvido nesta atividade. AlĂŠm disso, a introdução do soro deixa de ser dependente do operador, assegurando pressĂľes adequadas para limpeza de feridas. Os recipientes pressurizados podem ser Ăşteis na padronização de irrigação para futuras pesquisas.
Artigo 3 Pressure dynamics of various irrigation techniques commonly used in the emergency department
Singer AJ, et al.20 1994
Estudo quantitativo; Estudo experimental; Observação direta.
n=10 doentes com feridas traumåticas no serviço de urgência.
Artigo EUA
Avaliar a dinâmica de pressão de tÊcnicas de irrigação comuns usadas no tratamento de feridas traumåticas; Comparar a irrigação manual com 250 ml de soro em seringas de 35 ml e agulhas 19G, seringas de 65ml com agulhas 19G, sacos e garrafas de soro com agulhas 19G.
Principais conclusĂľes
t " VUJMJ[BĂ?ĂŒP EF JSSJHBĂ?ĂŒP DPN TFSJOHBT EF NM F NM DPN BHVMIBT EF ( TĂŒP NBJT FGJDB[FT OB JSSJHBĂ?ĂŒP EF BMUB QSFTTĂŒP BDBMĂ?BOEP VNB pressĂŁo de 25 a 35 psi quando comparadas com a irrigação efetuada com os sacos e frascos de soro que apenas atingem uma pressĂŁo 1 a 5 psi.
Artigo 4 Does a shower put postoperative wound healing at risk?
Riederer SR, Inderbitzi R21 1997 Artigo Alemanha
Principais conclusĂľes
Estudo quantitativo; Estudo prospetivo randomizado; Observação direta das feridas.
n=121 doentes submetidos a uma herniorrafia aberta, foram divididos em 2 grupos: Grupo 1: foi ao duche no pĂłs-operatĂłrio; Grupo 2:nĂŁo foi ao duche, manteve a sutura seca.
t /ĂŒP IPVWF EJGFSFOĂ?B OB DJDBUSJ[BĂ?ĂŒP EF GFSJEBT FOUSF PT EPJT HSVQPT F OPUPV TF B BVTĂ’ODJB EF JOGFĂ?ĂŒP
Determinar o efeito do contacto com a ågua no pós-operatório sobre a cicatrização de tecidos.
LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES
Burke DT, et al.7 1998 Artigo
Estudo quantitativo; Estudo Controlado Randomizado; Observação direta das feridas, atravÊs de medição das feridas.
EUA
n=42 Ăşlceras de pressĂŁo de grau III e IV em 18 doentes, divididos em 2 grupos: Grupo A: tratamento conservador (compressas com soro fisiolĂłgico); Grupo B: tratamento conservador e imersĂŁo (aplicada por 20 min).
Comparar o efeito da terapia de imersĂŁo e tratamento conservador com apenas o tratamento conservador em Ăşlceras de pressĂŁo grau III e IV.
Principais conclusĂľes
t 0T SFTVMUBEPT JOEJDBN RVF P USBUBNFOUP VUJMJ[BEP OP (SVQP # DPOTFSWBEPS F JNFSTĂŒP NFMIPSPV B UBYB EF DJDBUSJ[BĂ?ĂŒP TJHOJGJDBUJWBNFOUF mais rĂĄpido do que o grupo de tratamento A (conservador). No entanto, nĂŁo existe diferença estatisticamente significativa do nĂşmero de feridas que melhoraram, que pioraram e que nĂŁo tiveram evolução.
Artigo 6 Whirlpool therapy on postoperative pain and surgical wound healing: an exploration
Meeker B22 1998
Principais conclusĂľes
t $PODMVJV TF RVF B MJNQF[B EF GFSJEBT QFMB UĂ‘DOJDB EF JNFSTĂŒP QSPNPWF BMHVN HSBV EF DPOGPSUP BKVEB OB DJDBUSJ[BĂ?ĂŒP EF GFSJEBT F SFEV[ TJOBJT de inflamação.
Artigo 7 Wound Infection rate and irrigation pressure of two potential new wound irrigation devices: The port and the cap
Morse J, et al.23 1998
Artigo EUA
Estudo quantitativo; Estudo quasi-experimental; Doentes expostos a medidas de avaliação de dor e avaliação das feridas cirĂşrgicas ao longo de um perĂodo de 3 dias.
Estudo quantitativo; Estudo controlado randomizado; Observação direta.
Artigo
n=63 doentes divididos em 2 grupos (43 do sexo feminino e 20 masculino), com idades entre 25-60 submetidos a cirurgia abdominal de grande porte.
n= 208 doentes divididos em 2 grupos com feridas traumåticas, foram aplicados dois dispositivos de irrigação.
EUA
Examinar os efeitos do tÊcnica da imersão na dor e cicatrização da ferida cirúrgica.
Determinar e comparar a velocidade de irrigação e a taxa de infeção utilizando vårios dispositivos de irrigação: um saco de soro de 1000ml conectado a um perfurador (2psi), uma garrafa de soro de 1000ml conectado a um perfurador (1.5psi); com a irrigação usando seringa e cateter/ agulha no tratamento emergente de feridas (7-8psi).
Principais conclusĂľes
t 0T OPWPT EJTQPTJUJWPT TBDP HBSSBGB EF TPSP EF NM DPN QFSGVSBEPS QFSNJUFN VNB JSSJHBĂ?ĂŒP SĂŠQJEB F BT UBYBT EF JOGFĂ?ĂŒP OĂŒP WBSJBN quando comparadas com os dispositivos padrĂŁo utilizados na irrigação da ferida (seringa e cateter/agulha). Este estudo sugere que os novos dispositivos podem ser instrumentos valiosos no tratamento emergente de feridas.
Artigo 8 Postoperative wound healing in wound-water contact
KĂśninger J, et al.24 2000
Estudo quantitativo; Estudo prospetivo; Observação direta das feridas.
Artigo
n=170 doentes num serviço de cirurgia, submetidos a um procedimento cirúrgico, foram ao duche 24h após cirurgia, com contacto total da ferida.
Alemanha
Comparar a taxa de infeção nos doentes que foram ao duche 24h após a cirurgia, com um grupo histórico (N=956) da mesma unidade em que não foram ao duche.
Principais conclusĂľes
t 0 DPOUBDUP DPN B ĂŠHVB IPSBT BQĂ›T B DJSVSHJB OĂŒP BVNFOUB P SJTDP EF JOGFĂ?ĂŒP EB GFSJEB OP QĂ›T PQFSBUĂ›SJP OFTUF FTUVEP t /P HSVQP EB ĂŠHVB OFOIVN DBTP EF JOGFĂ?ĂŒP GPJ PCTFSWBEP FORVBOUP P Ă•OEJDF EF JOGFĂ?ĂŒP OP PVUSP HSVQP Ă‘ EF " EJGFSFOĂ?B FOUSF PT EPJT grupos nĂŁo foi estatisticamente significativa (p=0.125).
Artigo 9 Modification of postoperative wound healing by showering
Neues C, Haas E25 2000
Estudo quantitativo; Estudo prospetivo randomizado; Observação direta das feridas.
n= 817 doentes submetidos a cirurgia das veias varicosas, foram ao duche 2 dias apĂłs cirurgia.
Artigo
Testar a taxa de cicatrização do pós-operatório de doentes em que foi efetuada cirurgia às veias varicosas, utilizando a ågua com o chuveiro.
Alemanha Principais conclusĂľes
t *OEFQFOEFOUFNFOUF EBT GFSJEBT TFSFN NBOUJEBT B TFDP PV EP DPOUBDUP DPN B ÊHVB EP DIVWFJSP B QBSUJS EP TFHVOEP EJB QÛT PQFSBUÛSJP não foi registada nenhuma infeção.
Artigo 10 Is a tap water a safe alternative to normal saline for wound irrigation?
Griffiths RD, et al.26 2001
Estudo quantitativo; Estudo de controlo randomizado; Observação direta.
n=35 doentes com 49 feridas agudas ou crĂłnicas.
Artigo
Comparar o efeito do uso da ågua com o do soro fisiológico na cicatrização e a taxa de infeção em feridas agudas e crónicas.
AustrĂĄlia Principais conclusĂľes
t /ĂŒP FYJTUF FWJEĂ’ODJB FTUBUJTUJDBNFOUF TJHOJGJDBUJWB FOUSF B JSSJHBĂ?ĂŒP DPN ĂŠHVB F TPSP GJTJPMĂ›HJDP OB DJDBUSJ[BĂ?ĂŒP F OB UBYB EF JOGFĂ?ĂŒP t " JSSJHBĂ?ĂŒP DPN ĂŠHVB QPUĂŠWFM QBSFDF TFS VNB BMUFSOBUJWB TFHVSB QBSB B MJNQF[B EF GFSJEBT F Ă‘ QSFGFSJEB QPS BMHVOT VUFOUFT
Artigo 11 Wound irrigation in children: Saline solution or tap water?
Valente JH, et al.27 2003 Artigo EUA
Estudo quantitativo; Estudo prospetivo; Observação direta das feridas; Os doentes voltaram ao serviço de urgência pediåtrico em 48 a 72 horas para avaliação.
n= 530 crianças com laceraçþes simples 259 crianças efetuada limpeza com ågua de torneira e 271 foi feita limpeza com soro fisiológico.
Comparar as taxas de infeção de feridas irrigadas com solução salina normal com as irrigadas com ågua corrente.
Principais conclusĂľes
t /ĂŒP IPVWF EJGFSFOĂ?BT DMJOJDBNFOUF JNQPSUBOUFT OBT UBYBT EF JOGFĂ?ĂŒP FOUSF GFSJEBT JSSJHBEBT DPN ĂŠHVB EB UPSOFJSB PV TPSP GJTJPMĂ›HJDP " ĂĄgua da torneira pode ser uma alternativa eficaz para a irrigação de feridas.
Artigo 12 Prontosan wound irrigation and gel: management of chronic wounds
Horrocks A28 2006
Estudo quantitativo; Estudo experimental; Observação direta e fotografia.
Artigo
n= 10 doentes com feridas crónicas que têm sido limpas com irrigação com soro fisiológico hå mais de um mês.
Reino Unido
Comparar a eficåcia da limpeza de feridas crónicas aparentemente colonizadas/infetadas ou com presença de biofilme com soro fisiológico e com solução de polihexanida na remoção do biofilme, na necessidade de uso de antibiótico e na redução do tamanho da ferida.
Principais conclusĂľes
t EPT VUFOUFT BQSFTFOUBSBN NFMIPSJB TJHOJGJDBUJWB OBT TFNBOBT GPJ SFNPWJEP P CJPGJMNF t 3FEVĂ?ĂŒP TJHOJGJDBUJWB OPT OĂ•WFJT EF FYTVEBEP OP UBNBOIP EB GFSJEB F OP PEPS t EPT VUFOUFT OĂŒP OFDFTTJUBSBN EF VTBS BOUJCJĂ›UJDPT t 0 USBUBNFOUP EBT GFSJEBT BOUFSJPSNFOUF EJĂŠSJPT QBTTBSBN B TFS FN EJBT BMUFSOBEPT PV EVBT WF[FT QPS TFNBOB
Artigo 13 A Multicenter Comparison of Tap Water versus Sterile Saline for Wound Irrigation
Moscati R, et al. 29 2007
Principais conclusĂľes
t 5BYBT FRVJWBMFOUFT EF JOGFĂ?ĂŒP EB GFSJEB GPSBN FODPOUSBEBT VTBOEP ĂŠHVB EB UPSOFJSB PV TPSP GJTJPMĂ›HJDP DPNP JSSJHBOUF 0T SFTVMUBEPT deste estudo levam a avaliar a ĂĄgua da torneira como um irrigante, concordando com estudos anteriores.
Artigo
Estudo quantitativo; Estudo multicêntrico randomizado prospetivo; Observação direta das feridas.
n= 715 doentes 300 dos quais foi feita irrigação com ågua da torneira; 334 foi feita irrigação com soro fisiológico.
Comparar as taxas de infeção das feridas irrigadas com ågua da torneira com as irrigadas com soro fisiológico.
EUA
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Artigo 5 Effects of Hydrotherapy on Pressure Ulcer Healing
LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES
Artigo 14 Assessment of wound cleansing solution in the treatment of problem wounds
Andriessen A, Eberlein T30 2008
Estudo quantitativo; Estudo experimental; Observação direta.
Artigo
n=112 doentes com Ăşlcera de perna venosa Grupo de estudo 59 doentes; Grupo de controlo 53 doentes.
Comparar a eficåcia da limpeza de feridas problemåticas com solução de polihexanida com solução de Ringer e soro fisiológico.
Holanda Principais conclusĂľes
t "T GFSJEBT MJNQBT DPN B TPMVĂ?ĂŒP EF QPMJIFYBOJEB DJDBUSJ[BN NBJT F FN NFOPT UFNQP t &YJTUF EJGFSFOĂ?B FTUBUJTUJDBNFOUF TJHOJGJDBUJWB FOUSF PT HSVQP EF USBUBNFOUP OP UFNQP EF DJDBUSJ[BĂ?ĂŒP
Artigo 15 Polihexanide (PHMB) and Betaine in wound manegement
Eberlein T, Kaehn K31 2008
Estudo quantitativo; Estudo experimental; Observação direta.
Artigo Alemanha
n=112 doentes com úlcera venosa de perna com pelo menos 3 meses Grupo de estudo: 59 utentes feridas limpas com polihexanida; Grupo de controlo: 53 doentes com feridas limpas com solução de Ringer ou soro fisiológico.
Comparar a eficåcia da limpeza de feridas com solução de polihexanida com o solução de Ringer e soro fisiológico.
Principais conclusĂľes
t &N BNCPT PT HSVQPT B UBYB EF DJDBUSJ[BĂ?ĂŒP Ă‘ TBUJTGBUĂ›SJB OP HSVQP FN RVF GPJ VTBEB QPMJIFYBOJEB F OP HSVQP FN RVF GPJ VUJMJ[BEP soro fisiolĂłgico ou solução de Ringer) no final dos 6 meses; t /P HSVQP EF VUFOUFT FN RVF BT GFSJEBT GPSBN MJNQBT DPN TPMVĂ?ĂŒP EF QPMJIFYBOJEB P UFNQP EF DJDBUSJ[BĂ?ĂŒP Ă‘ NFOPS FN DFSDB EF VN NĂ’T t " UBYB EF JOGFĂ?ĂŒP Ă‘ NFOPS OP HSVQP EB TPMVĂ?ĂŒP EF QPMJIFYBOJEB DPN DPNQBSBEPT DPN PT OP HSVQP EP TPSP GJTJPMĂ›HJDP PV TPMVĂ?ĂŒP de Ringer.
Artigo 16 Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP–iodine, octenidine dihydrochloride, polyhexanide and chlorhexidine digluconate
Koburger T32 2010
Principais conclusĂľes
t 2VBOEP TF VUJMJ[B VN UFNQP EF DPOUBDUP QSPMPOHBEP PT BHFOUFT NBJT JOEJDBEPT TFSJBN QPMJIFYBOJEB PDUFOJEJOB Š DMPSFYJEJOB USJDMPTBO e iodopovidona. Polihexanida parece ser preferĂvel para feridas crĂłnicas, devido Ă sua maior tolerabilidade. Para um tempo de contacto NFOPT QSPMPOHBEP TFSJB PDUFOJEJOB Š JPEPQPWJEOB QPMJIFYBOJEB DMPSFYJEJOB F USJDMPTBO SFTQFUJWBNFOUF
Artigo 17 Evaluation of the Efficacy and Tolerability of a Solution Containing Propyl Betaine and Polihexanide for Wound Irrigation
Romanelli M, et al.33 2010
Estudo quantitativo; Estudo quasi-experimental; Observação direta.
Artigo Alemanha
Artigo
Estudo quantitativo; Estudo controlado randomizado; Observação direta por um perĂodo de 4 semanas.
ItĂĄlia
Principais conclusĂľes
Amostras de Staphylococcus Aureus, Enterococcus faecalis; Streptococcus pneumonia; Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Clostridium perfringens, Haemophilus influenzae and Candida albicans.
n= 40 doentes Divididos em 2 grupos: Grupo A: 20 doentes foram tratados todos os dias com a solução de polihexanida; Grupo B: 20 doentes foram tratados todos os dias com solução salina.
Comparar a eficĂĄcia antimicrobiana dos antissĂŠticos: iodopovidona, triclosan, clorexidina, octenidina e polihexanida.
Investigar os efeitos de uma solução de limpeza de feridas contendo polihexanida e betaĂna em Ăşlceras venosas por meio de avaliação clĂnica e instrumental.
t 0 USBUBNFOUP DPN B TPMVĂ?ĂŒP DPOUFOEP QPMJIFYBOJEB F CFUBĂ•OB GPJ CFN UPMFSBEB QFMPT QBDJFOUFT F NPTUSPV TF ĂĄUJM OB BCTPSĂ?ĂŒP EF PEPSFT da ferida.
Nos três estudos foram comparadas feridas que tiveram contacto com ågua atravÊs da tÊcnica do chuveiro com outras que se mantiveram em meio seco. Em dois dos estudos não existe diferença na cicatrização de feridas e não são registados casos de infeção. Apenas um estudo24 reporta uma taxa de infeção de 0.6% no grupo em que não foi aplicada a tÊcnica do chuveiro. No entanto essa diferença não Ê estatisticamente significativa. De salientar que neste estudo foram utilizadas duas amostras com diferentes espaços temporais. A irrigação parece ser o mÊtodo de limpeza mais eficaz no tratamento de feridas. São vårios os estudos no âmbito desta tÊcnica, defendendo que diminui a incidência da infeção nas feridas, no entanto, essa diminuição Ê diretamente proporcional ao volume de irrigante utilizado11. Das evidências encontradas decidimos incluir três estudos na nossa amostra19,20,23. No estudo de Chisholm19 Ê feita a comparação de dois dispositivos que exercem uma pressão de 8 psi (seringa de 30ml e cateter 20G e instrumento pressurizado), chegando à conclusão que o tempo de irrigação Ê menor com a utilização do instrumento pressurizado, sendo este mais rentåvel. Outro estudo23 comparou a irrigação feita com dois dispositivos de pressþes de 1.5 a 2 psi com irrigação efetuada por seringa mais cateter/agulha de pressþes 7 a 8 psi, chegando à conclusão que a taxa de infeção Ê baixa utilizando os dispositivos de baixas pressþes e o tempo despendido Ê menor quando comparado com a irrigação com seringa mais agulha/cateter. No entanto a pressão exercida por esses dois dispositivos não parece ser eficaz no tratamento de feridas altamente contaminadas/infetadas. Apesar de terem sido utilizadas diferentes pressþes, os resultados deste estudo relativamente à velocidade de irrigação/tempo despendido vão de encontro com os resultados apresentado por Chisholm19. Em contrapartida, Singer20 desenvolveu um estudo na årea das fe-
ridas traumĂĄticas em contexto de emergĂŞncia que demonstra que a alta pressĂŁo ĂŠ mais eficaz no tratamento destas lesĂľes e que ĂŠ alcançada atravĂŠs da utilização de seringas de 35-65ml e agulhas de 19G atingindo pressĂľes de 25-35 psi. Contudo nĂŁo existe referĂŞncia Ă taxa de infeção. Apesar de termos incluĂdo estes trĂŞs estudos, nĂŁo existe consenso relativamente aos valores de pressĂŁo que definem alta e baixa pressĂŁo e qual a pressĂŁo a ser utilizada na eficaz redução da infeção. Apenas um estudo realizado por Longmire34 em 1987, que nĂŁo faz parte da nossa amostra por nĂŁo se encontrar disponĂvel nos nossos recursos, demonstra diferença estatisticamente significativa nas taxas de inflamação e infeção de feridas limpas com irrigação a alta pressĂŁo que segundo o autor consistem em 13psi. Neste estudo no âmbito das feridas traumĂĄticas com menos de 24h foi comparada a irrigação feita atravĂŠs de seringa de 12cc e agulha de 22G (13 psi) com irrigação apenas por seringa (0.05 psi). Segundo Granick et al.35 o US Department of Health and Human Services recomenda pressĂľes de irrigação entre 4-15 psi, uma vez que pressĂľes inferiores a 4 psi podem ser insuficientes para remover agentes patogĂŠnicos enquanto que pressĂľes superiores a 15 psi podem introduzir bactĂŠrias e partĂculas nos tecidos mais profundos com potencialidade de causar bacteriemia e traumatismo nos tecidos moles circundantes, diminuindo a capacidade para combater a infeção. Quanto Ă tĂŠcnica de irrigação ĂŠ de consenso nos vĂĄrios estudos o uso de uma grande quantidade de solução para uma maior eficĂĄcia na limpeza, no entanto o volume ideal a ser utilizado ainda ĂŠ controverso. É tambĂŠm de salientar que todos os estudos sĂŁo realizados em feridas agudas, havendo assim dificuldade de transpor os mesmos resultados para as feridas crĂłnicas, uma vez que estas Ăşltimas sĂŁo diferentes na sua carga microbiana. Relativamente Ă s soluçþes, existem na nossa amostra quatro
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29
LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES
enquanto que a limpeza tradicional com compressa parece não estar fundamentada, apesar de atualmente ainda ser uma prática corrente, sendo cada vez mais desencorajada a sua utilização. Neste sentido deveriam ser efetuados mais estudos na área, nomeadamente na comparação das diferentes técnicas de modo a determinar a sua eficácia em relação a outras. A água parece ser uma alternativa segura, mostrando-se eficaz como solução de limpeza de feridas, no entanto são necessários mais estudos que suportem a utilização, rentabilidade e qualidade. Quando abordadas outras soluções de limpeza de feridas, a maior parte dos estudos apenas compara duas soluções, sendo essa comparação efetuada com soro fisiológico. A solução de polihexanida surge atualmente como o antissético mais indicado na limpeza de feridas colonizadas/infetadas, no entanto a sua comparação com outros antisséticos ainda é muito escassa. Nos diferentes estudos que analisamos podemos verificar que os critérios de infeção são por vezes subjetivos e diferentes, o que influencia o resultado dos estudos e dificulta a correta comparação entre eles. Ao longo da realização deste artigo deparamo-nos com diversas dificuldades, nomeadamente na pesquisa de bibliografia recente na temática das técnicas de limpeza e ao seu acesso gratuito, o que nos leva a afirmar que tem havido pouco investimento nesta área em detrimento dos tratamentos tópicos e apósitos. Esta revisão sugere que são necessários mais estudos de controlo/experimentais para comprovar a eficácia clínica, custo-efetividade das diferentes técnicas, pressões e soluções de limpeza em diferentes grupos de utentes e diferentes grupos de feridas. Referências bibliográficas 1. Bowler PG, Duerden BI, Amstroong DG. Wound Microbiology and Associated Approaches to Wound Management. Clinical microbiology reviews [Internet]. 2001 [acesso em 2012 Maio 8]; 14: 244-69.Disponível em: http://cmr.asm.org/content/14/2/244.long 2. Cutting KF. Addressing the challenge of wound cleansing in the modern era. British Journal of Nursing [Internet] 2010 [acesso em 2012 Maio 7]; 19 (11). Disponível em: http://web. ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=15&hid=24&sid=e73cd64a-5673-4454-a0940cc848e7da4a%40sessionmgr43. Bee TS et al. Wound bed preparation - Cleansing techniques and solutions: a systematic review. Singapore Nursing Journal [Internet] 2009 [acesso em 2012 Abril 9]; 36 (1): 16-22. Disponível em: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=11&hid=24&sid=e73cd64a-56734454-a094-0cc848e7da4a%40sessionmgr4 4. Orr M et al. Wound Cleaning and Irrigation. Nursing Practice & Skill. 2011; 23 5. Young T. Common problems in wound care: wound cleansing. Br J Nurs. [Iternet]. 1995 [acesso em 2012 Fevereiro 20]; 4:286-9. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7727942 6. Atiyeh BS, Dibo SA, Hayek SN. Wound cleansing, topical antiseptics and wound healing. Int Wound J [Internet] 2009 [acesso em 2012 Abril 20]; 6: 420–430. Disponível em: http://web. ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=14&hid=24&sid=e73cd64a-5673-4454-a0940cc848e7da4a%40sessionmgr4 7. Burke DT et al. Effects of Hydrotherapy on Pressure Ulcer Healing. Am J Phys Med Rehabil. [Internet]. 1998 [acesso em 2012 Abril 22]; Set-Out; 77 (5): 394-8. Disponível em: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/9798830 8. Steed DL. Debridement. Am Surg. [Internet] 2004 [acesso em 2012 Maio 22]; 187(5A):71S-74S. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15147995 9. Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. [Internet] 2008 [acesso em 2012 Maio 7]; 1. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18254034
Conclusão Com base nos resultados obtidos neste trabalho podemos concluir que a irrigação parece ser a técnica de limpeza mais indicada no tratamento de feridas, no entanto não existe consenso relativamente à pressão indicada, aos equipamentos e à quantidade de irrigante a ser utilizados. A imersão e o chuveiro surgem-nos como outras opções de limpeza de feridas que segundo alguns estudos demonstram também ser eficazes,
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estudos18,26,27,29 que abordam a temática da água versus soro fisiológico. Em todos eles foram efetuadas comparações na taxa de infeção de feridas limpas com agua da torneira e soro fisiológico. Apenas um estudo foi desenvolvido em crianças com lacerações simples27, dois em feridas agudas traumáticas18,29 e outro em feridas crónicas26. Os estudos26,27,29 demonstraram que não existe diferença na taxa de infeção entre as feridas limpas com água da torneira e soro fisiológico. Apenas um estudo18 concluiu que os níveis de infeção eram mais elevados nas feridas limpas com soro fisiológico. Este resultado pode estar relacionado com a fraqueza da metodologia do estudo, nomeadamente com a diferença das temperaturas, quantidade da solução e a pressão exercida na utilização de cada uma delas. O estudo de Griffiths et al.26 é o único que aborda as taxas de cicatrização, no entanto chegam à conclusão que não existe diferença estatisticamente significativa no número de feridas que cicatrizaram depois de limpas com soro fisiológico ou água da torneira devido à pequena amostra utilizada no estudo. A qualidade da água da torneira é abordada em apenas dois estudos18,26, no entanto é necessário ter em consideração que a qualidade da água dos dois países onde foram realizados os estudos pode não ser igual aos outros países. Quando esta é duvidosa, a água deve ser fervida e após arrefecida. No estudo de Moscati29 ainda é referido que o uso da água é uma alternativa segura e mais rentável, reduzindo o tempo dispensado no tratamento de feridas, uma vez que esta é um recurso mais acessível aos utentes. Apesar de todos os estudos incluídos na nossa amostra defenderem a utilização da água da torneira potável na limpeza de feridas, esta não deve ser utilizada em feridas com exposição de osso e tendão10,26 e ponderada nos utentes imunodeprimidos. Ainda em relação às soluções de limpeza optamos por incluir cinco estudos28,30,31,32,33 que abordam a utilização da solução com polihexanida no tratamento de feridas, visto a importância atual deste composto na área do tratamento de feridas infetadas. Apesar de ser um produto relativamente recente, já existem alguns estudos que comprovam a sua eficácia. Dois dos estudos28,33 que incluem a nossa amostra apenas fazem comparação da solução de polihexanida com soro fisiológico em feridas crónicas, outros dois30,31, comparam a solução de polihexanida com soro fisiológico/solução de ringer. Apenas um estudo32 faz a comparação com a solução de polihexanida com quatro antisséticos (iodopovidona, triclosan, clorexidina e octanidina). Todos os estudos demonstram eficácia da solução de polihexanida no tratamento de feridas crónicas colonizadas/infetadas. Dois estudos30,31 concluem que a utilização da solução de polihexanida diminuiu o tempo de cicatrização e a taxa de infeção das feridas, existindo uma diferença estatisticamente significativa entre as feridas limpas com solução de polihexanida e soro fisiológico. Dois estudos28,33 reportam a eficácia da solução de polihexanida na diminuição do exsudado, dor e odor. Apenas o estudo de Horrocks28 aborda a eficácia da polihexanida na remoção do biofilme, a diminuição da necessidade de uso de antibioterapia e diminuição da frequência de realização do penso. Em dois estudos32,33 é comprovada a tolerabilidade da solução de polihexanida.
LIMPEZA DE FERIDAS: TÉCNICAS E SOLUÇÕES
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