Seguimiento de un paciente con meningitis en el sistema sanitario Objetivo principal: Estudiar la asistencia prestada a un paciente diagnosticado de meningitis, trazando su recorrido hospitalario y analizando las actuaciones de enfermería realizadas. Metodología: Utilizamos el método tracer de análisis de la historia clínica de un paciente ingresado en el Hospital Universitario de Traumatología y Rehabilitación Virgen de las Nieves de Granada en Octubre del 2014, mejorando aquellos aspectos susceptibles. Resultados principales: se ha mejorado el Plan de cuidados Individual del paciente y el informe de continuidad de cuidados, aunque hay lagunas en la Historia respecto a la atención a la familia. Conclusión principal: Este método es una buena manera de analizar la actuación enfermera y visualizar las áreas de mejora, así como una fuente de iniciativas para los profesionales implicados. Palabras clave: Método tracer, historia clínica, enfermería hospitalaria.
Introducción. El sistema nervioso central está constituido por el encéfalo y la médula espinal, protegido por las meninges y bañado por el líquido cefalorraquídeo1. La meningitis es la enfermedad caracterizada por la inflamación de las meninges, es considerada un padecimiento grave ya que pone en peligro la vida del paciente o puede dejarle secuelas muy serias. https://www.youtube.com/watch?v=QWW0pqrv7rk El diagnóstico se realiza mediante: 1. Análisis del líquido cefalorraquídeo obtenido mediante punción lumbar, salvo que no esté indicada su realización2. https://www.youtube.com/watch?v=My29F8FZygE 2. Exploración física buscando signos de infección, en especial a nivel de la cabeza, el cuello, los oídos y la piel3. 3. Pruebas de imagen. La eliminación del microorganismo causante dependerá exclusivamente del tratamiento antibiótico4, en muchos casos, además, es necesario administrar medicación para las complicaciones. El aislamiento respiratorio (mascarilla el paciente)5 debe mantenerse hasta 24 horas después de iniciar el tratamiento apropiado y se añade a las precauciones habituales de lavarse las manos6 después de toser o estornudar, o de haber visitado al paciente, Durante el aislamiento se restringen las visitas. https://www.youtube.com/watch?v=khWSQZ1KLUs El Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada (HUVN) dispone de la Unidad de Neurología situada en la 3ª planta del Hospital Universitario de Traumatología y Rehabilitación (HUTR), con 23 camas que a menudo son insuficientes para atender sus necesidades, por lo que es frecuente que haya pacientes neurológicos encamados en otras Unidades. El equipo de trabajo de este proyecto se ha propuesto analizar la asistencia prestada a un paciente diagnosticado de meningitis, trazando7 su recorrido hospitalario y analizando las actuaciones de enfermería realizadas.
Presentación del caso. El 4 de Octubre del 2014 Yordi de 29 años, acude a su centro de salud por dolor de oído derecho, con supuración, cefalea y fiebre. Se le pauta ibuprofeno, nolotil y augmentine, pero vuelve al día siguiente porque los síntomas no remiten, siendo derivado al servicio de Urgencias Generales del HUVN. En la Historia Clínica ya se recogen antecedentes de meningitis, traumatismo craneoencefálico (TCE) y epilepsia, y aparecen como medicamentos habituales, oxicarbacepina y omeprazol. (Anexo 1). Tras realizarle hemograma y bioquímica se le da el alta de Urgencias, regulándole el tratamiento, pero el paciente presenta 3 crisis comiciales, en consulta, a pesar de los bolos de diazepan, por lo que se decide enviarlo en transporte de críticos a la Urgencia del HUTR. El día 6 de Octubre se ordena el ingreso a cargo de Neurología (Anexo 2).Al no haber camas disponibles en esta Unidad ingresándose en la Unidad de Rehabilitación. Como antecedentes en el informe de alta de Urgencias, aparece que Yordi sufrió en 2003 un Traumatismo Cráneo-Encefálico (TCE) severo por accidente de moto con craneotomía descompresiva (fractura temporal izquierda y hematoma subdural), con secuelas de hemiparexia derecha y alteración del lenguaje que recuperó por completo tras someterse a rehabilitación. En 2005 sufre nuevo accidente de tráfico con fractura orbitomalar izquierda intervenida. Meningitis meningocócica B en 2010 sin secuelas, precedida de otalgia derecha. Epilepsia postraumática con varias crisis por ingesta enólica y mal cumplimiento terapéutico. Bebedor de 0.5/2 litros de cerveza al día, sin otros hábitos tóxicos. Se le administra en Urgencias 2 gr. de ceftriaxona cada 12 horas, vancomicina 1gr. cada 8 horas y fenitoina 100 mg. cada 8 horas. Está obnubilado, en Urgencias de HUVN se le practica Tomografía axial computarizada con contraste intravenoso, hemocultivos (a pesar de no tener fiebre), hemograma, bioquímica y coagulación. El 7 de Octubre se le levanta el aislamiento por gotas. El 21/10 se canaliza nueva vía venosa por extravasación y flebitis. No consta notificación de efectos adversos El 14/10 se cursa hoja de consulta a Medicina interna. El 14/10 se cursa hoja de consulta a Otorrino. El 15/10 se realiza Resonancia Magnética (parece existir una solución de continuidad del tegmen tympani - fina lámina de hueso, que separa la cavidad timpánica de la duramadre en el suelo de la fosa cerebral media-) y se cursa hoja de consulta a Neurocirugía El 20/10 Neurocirugía descarta intervención, dejándolo en manos de Otorrino. El 27/10 alta a su domicilio. VALORACIÓN Durante su ingreso en la Unidad de hospitalización, se realizó la valoración enfermera según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson por su enfermera referente. Figura 1.- Valoración Inicial del paciente-caso.
Figura 2. Cuestionarios post-valoraci贸n y diagn贸sticos NANDA
Figura 3. PLAN DE CUIDADOS8, 9 y 10
Discusión. La valoración de enfermería trabaja poco al familiar, en este caso cobra especial relevancia por tratarse de su pareja, con sordera, -aunque lee en los labios-, embarazada por segunda vez, hay anotaciones de que ha perdido la cita de la analítica gestacional y la gestora de casos se la gestiona. No hay anotaciones sobre profilaxis de meningitis. Esta despreocupación aparente en las anotaciones por la posibilidad de haber sido contagiada de meningitis una embarazada, contrasta con la anotación el día 7 por parte del facultativo de medicina preventiva, en la que levanta el aislamiento por gotas y da recomendaciones a la profilaxis de los profesionales. También en las observaciones de enfermería, se hace mención el día 7 y el 20 del aislamiento del paciente. Parece que estamos preocupados por un posible contagio profesional, pero no de los familiares. Se mencionan el día 21 que al paciente se le canaliza nueva vía venosa por extravasación y flebitis. Pero no consta notificación de efectos adversos. No hay referencias a los protocolos de acogida en hospitalización, ni al protocolo de aislamiento aplicado en las anotaciones enfermeras, sí en las de medicina preventiva, una vez levantado el aislamiento, tampoco hay mención al protocolo de contención mecánica, a pesar de haber requerido Yordi su primera noche de encamamiento contención farmacológica (alprazolan 0.5 mg.) por agitación. Nos llama la atención que no hay profundización en el tema de consumo de alcohol, más cuando este hospital dispone desde hace varios años de un programa de prevención secundaria en pacientes con traumatismos severos por accidentes de tráfico. Yordi sufre 2 accidentes de tráfico graves en el pasado y aunque no hay reflejado si dio positivo a consumo de alcohol y drogas, sí declara consumir diariamente alcohol y ha tenido episodios de crisis epilépticas relacionadas con éste habito. Conclusiones. El análisis de la historia clínica del paciente de cara a trazar el recorrido hospitalario y evaluar las intervenciones enfermeras es un buen método de mejora de la práctica enfermera. En nuestro caso, tras el estudio se han realizado: • Hojas informativas para facilitarle al paciente su paso por Observación y por la Unidad de Neurología. http://issuu.com/tutasnavarro/docs/hoja_informativa_de_la_unidad_de_ob/0 y http://issuu.com/tutasnavarro/docs/hoja_informativa_en_la_unidad_de_ne/0 • Recomendaciones al alta para los pacientes con meningitis. http://issuu.com/tutasnavarro/docs/recomendaciones_alta_menincgitis • Hoja explicativa de la meningitis para el paciente. http://issuu.com/tutasnavarro/docs/meningitis_para_pacientes/0 • Hoja recordatoria de la meningitis para profesionales. http://issuu.com/tutasnavarro/docs/meningitis_para_profesionales_de_en/0 • Revisión del procedimiento de punción lumbar. http://issuu.com/tutasnavarro/docs/puncion_lumbar/1 • Revisión del procedimiento de aislamiento por gotas. http://issuu.com/tutasnavarro/docs/precauciones_basadas_en_la_v__a_de_/0
Bibliografía: 1.- Wikipedia. 2.-Servicio de Microbiología Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Guía del servicio de microbiología VI Edición Febrero del 2013.ISBN:978-84-6957234-4 Disponible en http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/microbiologia__servicio/ficheros/vi_guia_servicio_microbiologia_hvn.pdf Consultada en Noviembre 2014. 3.-Urgencias Hospital de Poniente. Disponible en http://urgenciasdeponiente.net/index.php/articulos-y-revisiones/93-neurologia/389imagen-signos-de-kernig-y-brudzinski Consultado en Noviembre del 2014. 4.-Tratamiento antibiótico de la meningitis. Disponible en http://www.infecto.edu.uy/terapeutica/guiaatb/mening.html#anchor25049 Consultado en Noviembre del 2014. 5.-PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN POR GOTAS. Plan de Vigilancia y Control Infección Nosocomial. Servicio Medicina Preventiva y Salud Pública. HUVN. Disponible en http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/tmp/dl9kq1g4h2j4fpr2fehi8sr9r0/sesiones_cli nicas/sesion_clinica_aislamiento_2013.pdf. Consultado en Noviembre del 2014. 6.- Prevenciones estándar del Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. HUVN. Disponible en http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ugc_medicina_preventiva/ficheros/precaucio nes_estandar.pdf Consultado en Noviembre del 2014. 7.-Introducción al modelo EFQM de Excelencia. Documento Técnico. SINERGY 2010.Ingenieria de Gestión. Facilitado por Jaime del Palacio en la XI Edición Experto en Calidad y Seguridad del paciente en Instituciones Sanitarias.2014. 8. T. Heather Herdman. Nanda Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013. 9. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Madrid: Elsevier Mosby España, SL; 2009 10. Mc Closkey J, Bulechek GHoward K. Butcher. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC).5ª ed. Madrid: Elsevier Mosby España, SL; 2009 Anexos 1.-Conciliación de la medicación. Habitual
Centro de salud
Urgencias de HUVN
Urgencias de HUTYR
Omeprazol
2gr de Ceftriaxona IV cada 12 horas,
Oxcarbazepina
Vancomicina 1gramo IV cada 8 horas. Ibuprofeno
Fenitoina 100 mg IV cada 8 horas
Nolotil/Metamizol Amoxicilina875/Clav ulánico125 cada 8 horas 13 días
Augmentine 1 gr cada 8 horas 10 días ¿AMOXICIL IINA 1 gr?
Diazepan 10 mg IV en 9cc de SS en 2 bolos de 2mg y luego en perfusión
2.-Recorrido del paciente caso