Rev. Ukémbele 004

Revista

UKÉMBELE Número 4 / Septiembre de 2016 / Boletín esporádico del GdM

Réquiem para la evidencia / Tonto no se nace / La crisis del sentido / Bájate del pony / El guardián, el infiltrado y el soldado / De la insurrección, la neurosis y los sofistas / La pérdida del rito en la clínica contemporánea / La atención primaria de salud como dispositivo biopolítico / ¿Se fue alguna vez el racismo de Europa?

La vida es tan aburrida que no hay nada que hacer más que gastar todo nuestro sueldo en la última falda o camisa.

Hermanos y hermanas, ¿cuáles son sus verdaderos deseos?

Angry Brigade. Communique 8 (1971)

Réquiem para la evidencia “No morirá la flor de la palabra. Podrá morir el rostro oculto de quien la nombra hoy, pero la palabra que vino desde el fondo de la historia y de la tierra ya no podrá ser arrancada por la soberbia del poder.”

Cuarta Declaración de la Selva Lacandona Comité Clandestino Revolucionario Indígena Comandancia General del Ejército Zapatista de Liberación Nacional.

México, enero de 1996 “Las palabras fueron originariamente ensalmos, y la palabra conserva todavía hoy mucho de su antiguo poder ensalmador. Mediante palabras puede un hombre hacer dichoso a otro o empujarlo a la desesperación; mediante palabras el maestro transmite su saber a los discípulos; mediante palabras el orador arrebata a la asamblea y determina sus juicios y sus resoluciones. Palabras despiertan sentimientos y son el medio universal con que los hombres se influyen unos a otros.”

Sigmund Freud

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in percatarnos cómo, afloraron de un momento a otro, los sueños tibios de un porvenir vacío. De las cenizas de las deudas comenzaron a campear los chisgarabíes con grado y título. Resulta que ahora, mucho más que antes, se le rinden honores a la Institución de la Opinión, la cual, es mantenida a resguardo del pensamiento crítico por un manto de moralina. La sacrosanta opinión personal es el ticket de entrada a la socialización políticamente correcta de los no lugares. Todos pueden tener opinión. La opinología es el ejercicio de tabicación atomizante de la falsa libertad, aquella que pontifica que la libertad de uno termina donde comienza la del otro. Yo opino que opinar es necesario,

canta Joe Pino. Gramsci es el fantasma a temer, bufaron las momias opinólogas del KKK (Kast Kaiser Klan).

No importa la palabra, ni el significado, ni el significante. Emoticoneando la realidad, vamos evadiendo la sintaxis inacabada del acontecimiento. Despreciamos las gramáticas de los lugares. Somos indiferentes a la situación y su retórica diversa. En la medida en que nos hemos vuelto incapaces de sopesar los derroteros de las pasiones, ignoramos el sentido de representación de la tragedia. Solo ES el presente perpetuo del espectáculo en pantallas.

Nos refugiamos en la normalidad. Dentro del ambiente hostil, engendrado por el carácter imperecedero de la normalidad, somos sumergidos, desde antes de nuestro nacimiento, a la producción continua de regularidades, flujos y procesos. Somos situados en un ambiente que amplifica una inconmensurable tendencia al orden. Nos encontramos asistiendo, constantemente, a una enorme empresa de gestión cuantificante (y por lo tanto codificante) de todos los aspectos de nuestra vida: biológica, social, emocional, sexual, afectiva, corporal, espiritual. Los patrones son los que conducen nuestras vidas. Todo lo que se aleja de aquello, es percibido como ajeno, como anormal. La consigna es sencilla: Es un deber estar bien, alegre, sano, feliz, activo y pensar positivo. Quien no la sigue se convierte en un sospechoso.

En la consolidación de la era multicultural, inclusiva y holística, la letanía propagandeada por el Partido del Orden prosigue su curso. Somos los protagonistas de la tautología del control disciplinario.

Amamos esta modorra de manera in-

consciente. Asumimos como natural la violencia estructural. La sensación de inseguridad comanda la toma de decisiones a nivel colectivo y autoriza la producción constante de procedimientos tendientes a atenuar el malestar inherente a la experiencia vital. Porque debe mantenerse el orden público, todo debe volver siempre a la normalidad.

La manufactura de protocolos, flujogramas y algoritmos; la fábrica de guías, diagramas y mapas; los emprendimientos animados por la fe ciega en el control; todos descansan en la aporía de “disminuir los costos” la cual es la verificación absoluta de la existencia del progreso. Una producción a escala total: el imperio de la calidad. La emanación estandarizante, va inundando las sensibilidades y anegando la vida. Depositamos ahí nuestra confianza, en la ilusión de habitar un conjunto que llamamos sociedad, pero que se encuentra vacío. El individuo arrasa con las subjetividades. En el bienestar total, donde cabe UNO, no cabe otro. En esa libertad hay que invertir. Hay que irse a la segura.

La ausencia de relatos (de los grandes y de los chicos) alimenta la desapropiación generalizada que se experimenta, en principio, a nivel corporal. Paulatinamente vamos contribuyendo al despojo del lenguaje, procurando mantenernos atentos al espectáculo de la inmediatez. Las pantallas nos invitan a abandonar la búsqueda (a veces dolorosa) de investir cognitiva y afectivamente las sensaciones y experiencias corporales con lo equívoco de las palabras.

No sabemos ni cuándo ni cómo, el flujo de transmisión de saberes y prácticas respecto de la vida, acerca del cuerpo y sus extrañezas, fue interrumpido. Todo ha sido trasvasijado al campo médico industrial. Todo está en internet. La artesanía de la clínica y su oficio semiológico se baten en retirada

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frente a la omnipotencia de la imagen y el eslogan. La gestión individual del bien de carácter privado llamado “Salud” está dotada de la legitimidad del consumidor.

Todos tenemos un lugar dentro de la Clasificación Internacional de Enfermedades.

Etiquetas del DSM-V para todos. Los estereotipos no nos permiten ver el Manual.

Y (quién lo diría) se han invertido los papeles: mientras que el discurso médico (hegemónico en términos de la interpretación de los malestares corporales) avanza hacia una simplificación de la enfermedad como un encuadre de criterios diagnósticos mayores y menores, los sujetos toman distancia complejizando sus historias clínicas personales con articulaciones biográficas, contextos emocionales y ambientes familiares. El cuerpo y sus imperfecciones resisten. Lo indecible de la dolencia y el curso errático del sentido de la enfermedad, siguen siendo un refugio contra la nosología patologizante de la industria farmacéutica y sus comités de ética. En la dimensión clínica del cuerpo, en el enigmático e imponderable lenguaje del cuerpo, el signo y el síntoma, sólo ofrecen significado para quién tiene cuerpo para leer. En ese lugar no hay cabida para meta-análisis ni prestidigitaciones probabilísticas.

La medicina es un campo de batalla. Devenida en cosmovisión, invade todos los rincones individuales y sociales. El discurso oficial de los estilos de vida saludable opera como decálogo que ordena los comportamientos del organismo. Para una sociedad de control clínica que premia a los que se cuidan y que sanciona a los desordenados, a los que se portan mal, el cuerpo aparece como el último reducto insurreccional. La búsqueda incansable de la seguridad y el bienestar completos (físico, mental y social) no escatimará en gastos. La Salud no tiene precio, he ahí la evidencia.

Tonto no se nace

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stamos todos cansados. Corremos detrás de la zanahoria, nos entrenamos para tener resistencia, para ser capaces de sostener el ritmo, para desarrollar musculatura y capacidad aeróbica. El asunto es que la línea de llegada no asoma en el horizonte y cada metro ganado es igual al metro todavía no corrido, porque no llegamos, nunca llegamos.

Estamos cansados de amar. Es difícil, complicado, doloroso y el desencuentro con el otro parece inevitable. Tampoco queremos estar solos, no soportamos el silencio del estar a solas. Por suerte tenemos telefonitos que nos conectan con todos-y-todas y nos permiten mantenernos informados de cualquier tipo de banalidades que son noticia hoy y mañana ya no le importan a nadie. Ni a sus protagonistas.

Estamos cansados de criar. Los niños dan mucho más trabajo de lo que uno suponía cuando miraba las publicidades de pañales. Se suponía que ser padres era una tarea caótica pero hermosa. Resulta que la mayor parte de los días es sólo caótica. No damos abasto para satisfacer sus demandas de tiempo, miradas, atención y cariño. Queremos tiempo para nosotros, queremos que se callen y se duerman, que coman sin hacer problemas, que crezcan rápido y nos amen por todos los sacrificios que hicimos por ellos.

Estamos cansados de trabajar. Promediando los cuarenta ya asumimos que no vamos a ser los mejores, que con suerte tendremos un éxito discreto y una magra jubilación, que nunca nadie va a recordarnos por lo que hicimos, que no vamos a cambiarle el curso al mundo. Que el mundo va a seguir dando vuelta cuando no estemos. O nos va a dar una patada en el culo cuando le estorbemos. Lo que suceda primero.

Estamos cansados de ganar dinero y gastarlo. Nos sentimos ridículos dando vueltas por los pasillos de un mall un

domingo en la tarde. Sabemos que sea lo que sea que compremos, en una o en doce cuotas, en tres días ya habrá perdido su encanto y estaremos de nuevo a solas con nuestra insatisfacción. Y con la tarjeta de crédito en rojo.

Estamos cansados de los fines de semana y de las vacaciones. A horas de comenzar oficialmente el tiempo de descanso y recreación, deseamos secretamente volver al trabajo y tener algo que hacer para no pensar. Entonces buscamos actividades para llenar el tiempo vacío ya de obligaciones.

Corremos maratones, hacemos trekking, jardineamos, visitamos a gente que no nos interesa, llevamos a los niños al cine, vamos a la peluquería, compramos.

Estamos cansados de los amigos, que también están cansados de nosotros. La amistad demanda un trabajo artesanal, se teje con hilos raros y difíciles de encontrar en estos tiempos: complicidad, honestidad brutal cuando es preciso, tolerancia, humor, generosidad. Virtudes todas muy vintage. Es más fácil tener compañeros de trabajo envidiosos y tan lameculos como nosotros. También existe la opción de parasitar los espacios de socialización de nuestros hijos y armar animados grupetes de papis y mamis que comen asados los findes y organizan secretísimas fiestas swingers en exclusivos barrios privados.

Estamos cansados del sexo, sus esfuerzos y sus olores, preferimos no tener que sacarnos la ropa y secretamente añoramos que todo termine para volver al sueño de no necesitar de nadie.

Estamos cansados del cuerpo que se enferma, que no rinde, que envejece y que duele.

Estamos cansados de la vida y sus tragedias, de los refugiados, de los niños sirios yaciendo muertos en las orillas de las playas, de los terroristas, de los políticos estadounidenses y de los locales, de los médicos mercenarios y los científicos perversos que inventan enfermedades pero todavía no dan con ninguna cura para el dolor de existir.

Queremos dormir y despertar cuando seamos otros, cuando todo termine, cuando ya no haya nada que hacer ni desear.

Porque no queremos desear, nos resistimos con todas nuestras energías a eso.

Nada más temible que despertar un día decididos a vivir con menos banalidad y más entusiasmo, dispuestos a usar el tiempo para hacer lo que amamos o averiguar qué es lo que amamos. Que Dios nos libre de ser valientes para mandar al carajo tanta responsabilidad laboral y tanta proyección profesional. Que nos vacunen contra la ternura y la necesidad de abrazar a nues-

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tros niños y a nuestros viejos, regalarles nuestro tiempo y escuchar con fascinación sus historias. Que nos protejan contra las ganas de hacer el amor con pasión y locura, que nos aseguren contra el riesgo del desamor y del fracaso. Mejor muertos que llorando penas de amor, mejor tontos que asechados por los recuerdos y los sueños. Mejor infieles, total quién no.

Que nos garanticen inmunidad contra el contagio de la risa franca y espasmódica que sólo despunta entre viejos amigos, de esos que se conocen todas las miserias y aun así se aman contra todo pronóstico.

Del deseo mejor no saber nada. De lo contrario habría que dejar de quejarse y de culpar a los padres, a los hijos y al destino para hacerse cargo. Y si hay algo que las hienas huelen es el miedo a hacerse cargo. Lo huelen y saben que te paraliza y te aterra la sola posibilidad de ser el responsable de tu patética vida. Entonces te venden un seguro, un antidepresivo, un canal de porno o de fútbol, un viajecito a Miami o un Smartphone. Y vos, que para eso te rompés el lomo laburando de la mañana a la noche, lo comprás. Y colorín colorado…

La crisis del sentido, o la incapacidad de la biomedicina de abordar el malestar

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ernando es un joven deportista de 23 años, seleccionado nacional de volley-ball. Ad portas de las preparaciones para el torneo sudamericano de su disciplina sufre una accidente de tránsito, y como consecuencia, es amputado de su pierna izquierda. María, trabajadora del aseo de 56 años y madre de tres hijos, se atiende con su médico en su consultorio por sentirse desde hace varios meses “hinchada” y con mucha constipación. Algo en el examen alarma al médico y pide más estudios, que revelan una masa abdominal que podría ser un cáncer de ovario avanzado.

Tanto por experiencia personal, como por lo que han vivido quienes nos rodean, todos han experimentado el sufrimiento y el impacto que puede generar la llegada de la enfermedad a la vida de un sujeto. La identidad personal, los planes y sueños pendientes, la relación con los otros, el sentido que se le da a la propia existencia se ven trastocadas por la incertidumbre que genera un cambio rotundo y en muchas ocasiones sin vuelta atrás. Como puede ser una ampu-

tación traumática para una persona cuyo plan de vida estaba determinado por el funcionamiento de dicha extremidad o el diagnóstico de una enfermedad incurable.

Pero la crisis de ese relato que el sujeto construye sobre su vida, puede ser sobrellevada al “imponerse una redistribución de roles, con el surgimiento de un nuevo actor (…) siendo a veces necesario inventar de nuevo, un sentido propio al pasado para enfrentar el futuro”. Es decir, darle un sentido que ayude a entender o interpretar en la historia del sujeto (y de su comunidad) los conflictos que genera la enfermedad, siendo posible la creatividad del sujeto para seguir construyendo su vida en el futuro.

Esa es la función que históricamente se le ha encargado a la institución médica en diferentes culturas, al darle a la sociedad una explicación coherente sobre el surgimiento de la enfermedad y como esta puede resolverse, acorde a la cosmovisión y discursos propios de cada pueblo. Ya sea considerando la enfermedad como la consecuencia de una desobediencia a los ancestros, que debe ser compensada con un acto ritual, o entendiéndola como una agente patógeno que debe ser tratado con antibióticos, el darle un sentido le permite al individuo que la padece y la comunidad que lo acompaña, no vivirla como la calamidad que destruye las certezas sobre las que se cimenta la existencia si no que como un proceso abordable. Se permite así la curación o el acompañamiento hacia la muerte, dependiendo del caso.

La biomedicina no aborda la temática del sentido.

En nuestra cultura, la biomedicina es la fuente de los discursos más legitimados sobre la enfermedad. Por ende no es de extrañar de qué si esta medicina considera a la enfermedad como totalmente negativa y siendo imposible rescatar algo positivo de su llegada al individuo, nuestra cultura trate de eliminarla a cualquier costo. Sea esta la locura, el dolor orgánico o el envejecimiento, todo aquello que se relacione con el malestar deberá ser tratado con un medicamento que lo alivie o lo suprima, o bien con una cirugía que lo extraiga.

Por ende si la enfermedad es el sin-sentido máximo, los individuos de nuestra cultura la viven no sólo con la incomodidad o malestar propio del padecimiento orgánico, sino que también con la carga de haber sido culpables de su infortunio (factores de riesgo y el “elegir vivir sano”) y de estar viviendo un proceso que amenaza con lo más preciado y deseado que poseen, la salud.

Las preguntas ¿Por qué a mí? ¿Fue mi culpa? ¿Sufriré en el futuro? ¿Hay alguna solu-

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ción? son respondidas de una forma que poco alivian esa incertidumbre, más si hay una barrera conceptual o incluso social que separa al médico con sus años de formación académica y el consultante, que desconoce el funcionamiento fisiopatológico o los complejos mecanismos celulares que serían la causa de lo que le aqueja. ¿Por qué no lo aborda?

En este momento hay que hacer una aclaración importante. La biomedicina como modelo interpretativo le ofrece a la sociedad contemporánea una hipótesis razonable de porqué ocurre la enfermedad, por lo que se puede argumentar que sí aborda la temática del sentido social. Por ejemplo, explicando que determinadas enfermedades ocurren por la multiplicación excesiva de microorganismos por sobre las capacidades defensivas del organismo (infecciones) o por la división sin control de ciertas células (el cáncer) o por exceso o disminución de ciertas sustancias en la sangre (por ejemplo la diabetes) Pero cabe hacerse la siguiente pregunta, ¿la forma en que la biomedicina entiende la génesis de la enfermedad y la curación hace sentido con la petición de ayuda de los enfermos? La respuesta, en muchos casos, es no.

Francoise Laplantine en su libro “Antropología de la Enfermedad” analiza desde una perspectiva crítica cómo la biomedicina contemporánea construye su conocimiento. Una de las razones que permitirían explicar esta distancia entre la medicina y la demanda de los consultantes es porque muchos de sus padecimientos son abordados desde una mirada excesivamente biologicista y orgánica.

La biomedicina considera de que la enfermedad, además de ser completamente maléfica, es causada generalmente por un agente específico (llámese bacteria, llámese cáncer) que genera un daño orgánico en el organismo, y que tendrá la mayoría de las veces síntomas similares. Es decir que frente a una cierta cantidad de síntomas se puede estructurar un diagnóstico, que hay una causa precisa que lo origina y por lo tanto un tratamiento adecuado que ataca directamente la génesis de la enfermedad, eliminándola para siempre. El mayor triunfo de esta visión son las enfermedades infecciosas, en las que es posible detectar un agente y que puede ser eliminado con antibióticos especiales para ese microorganismo.

Lamentablemente, existen muchas otras enfermedades cuya interpretación no puede ser explicada de esta forma (agente causal daño orgánico  síntomas  diagnóstico  tratamiento defini-

tivo que erradica el agente) como por ejemplo las enfermedades crónicas no trasmisibles (diabetes, hipertensión) enfermedades autoinmunes como el lupus o la artritis reumatoide en las que no se sabe por qué el cuerpo se ataca a sí mismo y en el que no existen tratamientos definitivos que eliminen la enfermedad, enfermos de dolor crónico sin causa precisa como la fibromialgia o las complejas y cada vez más frecuentes enfermedades mentales. Y a todas ellas, se les busca incesante e inútilmente, la píldora mágica que las cure para siempre.

Para muchos consultantes cuyo malestar no tiene una explicación tan ceñida al procesamiento diagnóstico de la biomédica no hay solución salvo tratamientos sintomáticos, o incluso caen en la categoría de “no enfermos” ya que su padecimiento sería algo funcional. Lo anterior resulta en una contradicción con la exigencia social de eliminar la enfermedad de raíz, compromiso asumido por la medicina occidental (desde la industria farmacéutica y la investigación clínica) pero del que no se puede hacer cargo completamente.

Sumado a la imposibilidad de hacerse cargo del malestar, en términos ideológicos el modelo biomédico plantea una relación asimétrica entre el médico y el consultante, situación que agrava este conflicto. Uno es el poseedor de la verdad, con el respaldo de la ciencia y el saber, el otro se entrega para ser examinado e intervenido al momento de curar, pero cuyo relato siempre debe ser motivo de sospecha. Ya que su fragilidad, sus inseguridades, sus propias interpretaciones de la enfermedad son meras expresiones de su subjetividad, poco importantes y poco útiles a la hora de diagnosticar y tratar.

Esta experiencia de aislar la enfermedad de todo el componente subjetivo, sexual, histórico o social, y dirigir toda la atención a los órganos afectados y a la expresión causa-efecto de sus síntomas, es el ejercicio que se lleva a cabo durante la formación de los estudiantes de medicina y que le permite hacer un diagnóstico preciso y correcto. Son numerosas las veces en que hemos sido corregidos por nuestros tutores cuando un paciente en la sala de un hospital se larga a contarnos su vida y sus quejas, ya que siempre hay que orientar la conversación hacia las respuestas que nos aclaren cuál es el diagnóstico.

Abordar el desafío.

Los casos que se citan en el inicio del texto sirven para evidenciar la crisis producida por la enfermedad, en el relato que el sujeto construye sobre su propia

existencia. Desde esta perspectiva, abordar la petición de ayuda de un consultante se transforma en un desafío que no sólo involucra el correcto diagnóstico y la prescripción del medicamento acorde a la evidencia, si no que comprender y acompañar ese duelo por el que transita el enfermo.

Ya que, “para que una crisis pueda abrirse a un cambio, para que una enfermedad pueda llegar a ser una experiencia positiva, es necesario, que se llegue, con la ayuda de un médico o de otras personas, a encontrar en sí mismo la fuerza para vencerla. La primera condición es tener un mecanismo de defensa para ejercitar una creatividad fiel. La fidelidad es continuar la historia, la creatividad es inventar la continuidad (…)

Nadie ha terminado alguna vez de cambiar y nadie está exento de una crisis, siendo la última, la misma muerte” Esta posibilidad de acompañar al enfermo en esa crisis es imposible de abordar si reducimos su patología a lo orgánico y menos si consideramos que de ella no puede salir nada positivo. La posibilidad de que la enfermedad sea una oportunidad de crecimiento, de reconstrucción de la vida posterior a esa disrupción, pasa en primer lugar al establecer una relación terapéutica que permita al consultante expresar su subjetividad y los conflictos que este trae consigo, generando un compromiso necesario desde el terapeuta frente a la petición de ayuda. Cabe señalar, por la experiencia de los clínicos, que muchas veces el simple hecho de ser “una oreja que escucha” el padecimiento del otro ya es terapéutico en sí.

Sólo a través de esta relación se construye la posibilidad de que el consultante pueda ser creativo en la reestructuración de su vida, estando el terapeuta (o el equipo de terapeutas cuando se considera de forma interdisciplinaria) presente en el proceso de la curación. Resolviendo dudas, aliviando el dolor físico y acompañando la funcionalidad, o bien simplemente dando un consejo desde otra subjetividad, demostrando posibles caminos a seguir a pesar de lo vivido. Es evidente que para evitar que se genere dependencia, los participantes de esta relación deben estar en un orden de simetría, expresándose la potencialidad curativa de ambos (por un lado la experticia del terapeuta, por el otro la necesaria creatividad del duelo del consultante) El terapeuta debe acompañar, no ordenar.

En segundo lugar, luego de establecida la relación, el consultante debe confiar en que la terapia le generará alivio, que el terapeuta crea en lo que está haciendo, y que éste sea legitimado por la sociedad. Lo anterior se conoce como eficacia simbólica, concepto desarrollado por Levi-Straus que permite abordar la temática de la eficacia terapéutica en diferentes sociedades y

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culturas, entendiendo también que las terapias no son siempre efectivas. En nuestro caso, el concepto de eficacia debe ser entendida como el alivio del malestar del que consulta, más allá de que la evidencia demuestre cuantitativamente de que cierto fármaco o técnica quirúrgica reduce el riesgo de presentar cierta enfermedad, o que compare con números la eficacia de otras terapias frente a la biomedicina.

Las otras terapias, que en este caso podríamos nombrar como alternativas, son una verdadera herramienta para aquel terapeuta que no encuentra un abordaje adecuado en la biomedicina a la queja del consultante, priorizando el compromiso establecido en la relación terapéutica por sobre la defensa acérrima hacia la terapia que se practica. Muchos médicos miran con recelo esta posibilidad y sacan a la luz la “evidencia” que demuestra la supremacía de la biomedicina sobre técnicas no formales o derechamente “falsas”, sin considerar que en nuestra sociedad existen múltiples formas de comprender la enfermedad y que estas podrían ser alternativas satisfactorias para sus consultantes. Evidencia por cierto cuestionable, ya que busca enfrentar modelos terapéuticos distintos a las mismas pruebas de eficacia, por ejemplo al comparar la eficacia de la biomedicina y de la medicina tradicional china al tratar la diabetes, siendo que en la última ni siquiera existe como enfermedad.

La posibilidad de que la biomedicina retome su potencial terapéutico.

Con lo anterior no se busca demostrar la imposibilidad de la biomedicina para establecer una relación que aborde el malestar como lo hemos señalado. Desde dentro y fuera de esta compleja institución han surgido voces que reclaman cambiar las formas en que se trata a los enfermos y que han establecido nuevas relaciones entre terapeuta y consultante, utilizando la misma forma de diagnosticar y tratar pero con otro sentido. Algunos ejemplos: El parto humanizado, para que el proceso de nacer no sea una experiencia traumática para la madre ni el recién nacido, evitándose los fármacos innecesarias, procedimientos invasivos o la incomodidad que significa estar en un recinto hospitalario.

En este caso, el rol del médico o de la matrona es acompañar el proceso e intervenir si requiere asistencia médica.

Los cuidados paliativos y la desmedicalización de la muerte. La biomedicina como terapia no sólo puede servir para eliminar la enfermedad, ya que en aquellos afectados de enfermedades irreversibles es posible hacer más llevadero el proceso hacia la muerte, tanto para el sujeto como

para su entorno.

Rehabilitación, ya que independiente de las alteraciones físicas o psicológicas que pueden hacer que una persona tenga una discapacidad, es posible apoyar aquella función deficiente para que exprese su potencialidad individual y sea un aporte a la sociedad.

El cambio en el paradigma de atención psiquiátrica (de cárceles a residencias), la creación de asociaciones de enfermos que luchan por el derecho a la salud (el más reconocido, los enfermos VIH/SIDA) Las Casas de Salud, modelo desarrollado por el mismo grupo que da vida a la Revista Ukémbele Ahora bien, transformar la consulta médica en el espacio donde pueda ocurrir lo anterior es imposible si consideramos los 10 o 15 minutos que dura la atención en un CESFAM, si cada vez que consulta lo atiende un médico distinto o si ni siquiera están los recursos necesarios para llevar a cabo un correcto diagnóstico. La biomedicina llevada a cabo en la salud pública, aquella que se compromete con atender a todos los sujetos de una misma sociedad en igualdad de derechos y condiciones, requiere de recursos suficientes para subsistir y modificar aquellas áreas deficientes para transformarse en un espacio donde la terapia puede ser posible para todos.

Y he aquí un punto que incomoda por igual a médicos especialistas y terapeutas alternativos. Considerar la terapia como algo aislado de todo proceso social o político es un absurdo ya que no permite abordar seriamente los determinantes sociales que influyen en la génesis de la enfermedad y obliga a apartar la mirada de una realidad que como sociedad, tan moderna y desarrollada como la nuestra, y como terapeutas inmersos en ella, no se ha sabido afrontar: curarse o aliviarse del malestar depende de nuestra raza, género, o de los billetes que tenemos en el bolsillo. Toda pretensión de formarse y ejercer como terapeuta sin movilizar la potencia de cambio frente a esa realidad, o siquiera indignarse, resulta en una grave contradicción.

En conclusión, es posible considerar que la biomedicina puede abordar el malestar, realizando un compromiso con la construcción de una relación terapéutica que permita hacer de la enfermedad un proceso de cambio y creatividad, con una apertura sincera hacia otras terapias que pueden ser alternativas reales, y considerando que si no podemos entregarle esta terapia a todo aquel que lo requiera, toda intención, hasta la más desinteresada, resulta en vano.

“Bájate del Pony”. La Eficacia Simbólica en la práctica médica actual

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xs médicxs se acostumbran a pensar en sí mismos como científicos, héroes, altruistas o genios, y la verdad es que prácticamente nada de lo que hacen es original. La medicina se aprende en el hospital desde otros médicos (a veces con nula pedagogía “real”) y no es más que una burda copia. “Ser uno” es adquirir sus actitudes y conocimiento práctico para enfrentar a la gente (pacientes) de una forma particular –o no, pues varias veces lxs “profesores doctores” actúan como contraejemplo.

Aprendemos a hacerlo con mucha seguridad, por cierto, sabiendo que tenemos detrás no sólo el conocimiento sino que supuestamente “la verdad” acerca del sufrimiento y el “cuerpo” de a quién nos enfrentamos. En otras palabras, soy un detective contra la enfermedad, mi Anamnesis es mi Investigación, mi Examen Físico es mi Ritual. En al menos algún texto o experiencia logré formar un algoritmo mental que reduzca su malestar en “patologías”, de las cuales sé su Diagnóstico, Tratamiento, Complicaciones, etc… Y si resulta que no cabe dentro de mis “cuadros”, posiblemente sea alguien histéricx o alguien por el que no puedo hacer nada y punto.

Las patologías lamentablemente no existen. Son definidas por la regularidad de los malestares de las personas a nivel poblacional. Son creadas por congresos u organizaciones de médicos “expertos” y son, en lo posible, divulgadas socialmente. Esto explica que cambien de nombre o definición de un año a otro, o que “surjan” a pesar de controversias sobre su existencia (como ocurre con la fibromialgia1).

La “patología” es distinta a la “enfermedad”; la enfermedad no es lo que

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me lleva a consultar al médico, sino un “acontecimiento desgraciado que amenaza o cambia irremediablemente nuestra vida individual (o colectiva)”. La enfermedad es un malestar que muchas veces tiene una causal orgánica definible por la Medicina Alopática, pero además suele tener un sentido.

Posiblemente uno de los mayores desafíos que debemos enfrentar en la práctica médica es la solicitud del “sentido de la enfermedad”, debido a que nunca se nos enseña a enfrentarla o reconocerla. ¿Dr/ Dra, porqué a mi hijo de 9 años le dio leucemia?; una explicación detallada de la etiología o fisiopatología (que incluiría términos y procesos increíblemente técnicos de la hematopoyesis, carcinogénesis, genética, etc.) no es lo que se solicita. La impotencia de tener que responder “no lo sé” es de una angustia filosófica tremenda.

Otra opción igual de perniciosa es inducir un sentido de culpabilidad (en vez de “responsabilidad consciente”) al paciente. ¿Por qué tengo Cáncer Pulmonar?”, ante lo cual la respuesta es “porque usted fumó y mucho… Y se lo advertimos”. Mismo problema con las enfermedades dentro del síndrome metabólico (diabetes, hipertensión, dislipidemias): “porque no cerró la boca pues”. ¿Es acaso justo culpar a personas que literalmente no comprendían a cabalidad la situación no sólo por “ignorancia” sino porque tenían su juicio nublado por la adicción o compulsión a estos placeres? ¿No será que escondían en éstos su ansiedad o miedos u otras culpas? ¿Acaso no somos culpables muchos de nosotros de lo mismo, con la diferencia que estamos sanos –o mejor dicho, no diagnosticados? ¿Cómo la institución identificable como “Medicina” ha manejado históricamente este problema?

En la medicina “ancestral” practicada por chamanes, según antropólogos como Marc Augé y Claude Levi-Strauss, se puede identificar la “Eficacia Simbólica” dentro de su forma de funcionar. La “magia” era aplicada, pero se presuponía su validez conceptual para que funcione. “Se observa que la eficacia de la magia implica la creencia en la magia, y que ésta se presenta en tres aspectos complementarios: en primer lugar, la creencia del hechicero en la eficacia de sus técnicas; luego, la del enfermo que aquél cuida, (…) finalmente, la confianza y las exigencias de la opinión colectiva”.2

Más aún, señalan que los chamanes logran la base de su cura en que el paciente logre “expresar” su malestar, ahora no sólo como una angustia afectiva (signos, síntomas, miedos) sino como un concepto pensable, una patología en nuestro caso, o un ‘encanto’ o ‘castigo divino’ en el caso de los chamanes. “El chamán proporciona a la enferma un "lenguaje" en el cual se pueden expresar inmediatamente estados informulados e informulables por otro camino”.3 Lo que es sorprendente, y por lo tanto merece ser destacado, es que el/la enfermx, al comprender, hace algo más que resignarse: se cura. Y sin embargo, nada semejante se produce en nuestros enfermos. Ahora, esta “cura” en el caso del chamán es ayudada por la herbolaria ancestral, desde donde hoy se toman prestados muchos principios activos. A esta parte “dura” de la actividad chamánica, los antropólogos han denominado la “Eficacia Relativa”.

De todas formas, el orden de la cura es distinta, como plantea Levi-Strauss en el contexto de la esquizofrenia como enfermedad: “Es la eficacia simbólica la que garantiza la armonía del paralelismo entre mito y operaciones (…) En la cura de la esquizofrenia, el médico cumple las operaciones y el enfermo produce su mito; en la cura shamanística, el médico proporciona el mito y el enfermo cumple las operaciones”.4 Muchos rápidamente acusarían este tipo de actuar como un ejemplo arcaico de “efecto Placebo”, dicho con desprecio, pero ¿no es acaso este mismo efecto contra el cual comparamos todo ensayo clínico, a pesar de no comprenderlo?

Además ¿no es incluso una responsabilidad usar todo arsenal terapéutico posible?

el encuentro terapéutico, con sus rituales, símbolos e interacciones”5 además, “involucra la activación de áreas del cerebro específicas, relevantes y cuantificables” donde al parecer actuaría por medio de neurotransmisores (endorfinas, canabinoides y dopamina) en vías asociadas a sensaciones de “bienestar” (amigdala, corteza cingulada rostral-anterior, etc.).6 En nuestra actitud e información al paciente debemos también tener cuidado respecto al “efecto Nocebo” (cuando un tratamiento –no activo– se informa con efectos secundarios, y éste los provoca inexplicablemente. También se da que el insistir en los posibles efectos secundarios de tratamientos eficaces puede aumentar su incidencia (estudios sobre la posible impotencia sexual al tratar la hiperplasia prostática muestran que aumenta de 15% a un 43,6% al advertirla7).

Además, si bien suele ser mal mirado, muchos doctores admitieron en encuestas que prescriben suero fisiológico o vitaminas como terapia basada en efecto placebo (de aprox. 700 internistas y reumatólogos, cerca de 40%8).

Llegamos a un punto clave en el estudio del efecto placebo: la Información y el cuidado. El efecto nocebo y placebo se producen cuando la persona (paciente) “siente” o “le hace sentido” gracias a la información (explicación de la patología y sus consecuencias) y al cuidado (trato y tratamiento dado o negado) que ocurra una mejoría o problema en su cuerpo.

Proponemos que el manejo de esta dimensión dentro de la terapéutica debiese no sólo ser considerada dentro de la “libertad” que tiene cada médicx en su box

Obviamente una cosa no implica desechar la otra, pero el que una persona (paciente) pueda ayudar en su propia cura gracias a inducir su esperanza en sanarse debería ser motivo de alegría y de integración en la práctica clínica. Además, la medicina moderna ya la usa en gran medida.

“El efecto placebo se suele considerar como efecto de ‘sustancias inertes’ pero esta caracterización es engañosa. En un sentido amplio (…) son mejoras en los pacientes atribuibles a su participación en

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(donde ha estado relegada), sino que debiese estudiarse y comprenderse. La explicación de su patología a las personas no debiese ser banal ni excesivamente técnica. El chamán logra curar dentro de la eficacia simbólica debido a que logra la sintonía con su entorno y paciente. Dentro de esto se propone la Didáctica (dada la asimetría de conocimiento usual en la relación médico-paciente típica y vertical) como herramienta para explicar patologías y malestares, de tal forma que las personas no sólo tengan “patologías incomprensibles” sino curas comprensibles y lógicas a su entender.

Desde el olimpo de la “medicina basada en la evidencia” bajamos como dioses a curar todas las patologías, pero el primer shock de la práctica clínica es que nos enfrentamos a mucha enfermedad banal o inexplicable (o más bien, demasiado explicable por el stress o por las vidas de mierda de mucha gente). Para poder manejar estos malestares, tras haber memorizado tantas moléculas, bacterias y fisiopatología, muchas veces solamente basta “bajarse del pony”.

1 Goldenberg DL. “Fibromyalgia: why such controversy?” Annals of the Rheumatic Diseases.

2, 3, 4 Claude Lévi-Strauss, “Antropología Estructural”, Ediciones Paidós, S.A. 5, 6 Ted J. Kaptchuk, and Franklin G. Miller, Ph.D. “Placebo Effects in Medicine”, NEJM 7 Mondaini N. “Finasteride 5 mg and sexual side effects: how many of these are related to a nocebo phenomenon?”, Journal of Sexual Medicine.

8 “Putting the placebo effect to work”, Harvard Health Letter.

El guardián, el infiltrado y el soldado.

“La verdadera crisis no es política, ambiental ni ética. No es una crisis de las definiciones o de las identidades, aunque se expresen allí. La crisis es de la presencia.”

A nos amis. Comité Invisible (2015) Hubiese preferido no estar aquí.

E

l que no se mueve no escucha sus cadenas, dice el sabio proverbio punky. El ruido de las cadenas al que estamos expuestos en la clínica se llama crisis de pánico, depresión, intestino irritable, asma, psoriasis; pero frente a todos los síntomas que anuncian un problema, actuamos como el pez que no sabe ver el agua. El cuerpo es un territorio poco explorado y del cual no sabemos lo que puede1, aunque sospechamos que debe tener un telos, una carga de potencia y creatividad que lo impulsa hacia adelante en el tiempo. Si esto fuese así, entonces podríamos dar una explicación a lo que ocurre cuando no somos capaces de reconocer conscientemente una crisis: el cuerpo creativo encontrará otra forma de expresarse. Parafraseando a Freud, el síntoma es la práctica sexual –o mejor aún la expresión de la potencia– del enfermo.

La crisis particular de la época es acerca de la presencia. Andamos cagados de miedo, angustiados y quemados. Demasiado temerosos como para involucrarnos y dejarnos afectar por el Otro, tenemos unas cuantas oportunidades diarias para convertir momentos en acontecimientos, pero sentimos miedo de hacernos cargo de lo que nace en un aconteci-

miento: el encuentro, el compromiso entre los que se hacen presentes. Si no sabemos lo que puede un cuerpo, menos aun lo que pueden los encuentros. La presencia exige compromiso. Como respuesta a esta exigencia reaccionamos ansiosos, acorazados, y boicoteamos el encuentro, transformándonos en policías de la frontera que se dibuja entre el flujo cotidiano y el acontecimiento que se esconde debajo.

Entonces, de este cuerpo sufriente se desprenden dos figuras: al mismo tiempo se encuentra la salida y el guardián. El síntoma es expresión de que nos acercamos a una interrupción del flujo y que estamos cerca de salir y encontrar un acontecimiento, indicándonos el camino correcto. Al mismo tiempo, el cuerpo sintomático es el guardián que nos impide llegar hasta allí y nos detiene a punta de dolor. Si hace falta decirlo a estas alturas, por flujo nos referimos a la representación del poder ejercido en la sociedad capitalista, cuya principal significación imaginaria es el dominio de todo (y no necesariamente la acumulación del capital). El encuentro se dará entre quienes resisten este dominio. Y todo indica que en nuestros cuerpos habita un enemigo que se opone al encuentro.

Hay infiltrados en nuestra fiesta y me siento muy raro.

Un cirujano recibe dos mujeres en una consulta de policlínico: una de ellas padece un cáncer de páncreas en estado terminal, y la acompañante es su hija. Ésta interroga al médico: ¿Cómo salvamos a mi madre? La respuesta parece una sola: no podemos.

Sin embargo, aquel no logra dar la sentencia y comienza a introducir artefactos en la relación, hablando de porcentajes, protocolos y otros asuntos irrelevantes a la hora

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de decirle a una mujer que morirá. Después de 15 minutos de carriles, la paciente y su hija intuyen lo que ocurre. Esta escena es presenciada por un grupo de estudiantes que guardan silencio, manos atrás y nariz apuntando al suelo.

Una escuela universitaria tiene un simulacro de gobierno llamado Consejo. Allí nos reunimos para conversar de líneas tangentes. Una tangente es una línea que se dirige hacia una circunferencia, la toca en un punto y luego la evita para siempre. La circunferencia representa el sentido social; la tangente es una actitud evasiva y cobarde. En ese Consejo, su presidente no desea estar ahí y deposita su cuerpo como vehículo estacionado. No es el único: el Consejo es un estacionamiento de cuerpos que no están completamente dispuestos a conversar sobre qué pasa con esta Escuela. Sin embargo, a la salida, los pasillos son testigos de conversaciones más poderosas y vinculantes. Imaginamos que no es el único lugar donde se vive este “gobierno de los pasillos”.

Estas anécdotas ilustran momentos susceptibles de ser fracturados ¿Tenemos capacidad para interrumpir estos flujos?

Por supuesto. ¿Ocurre? No. Existe un miedo proverbial a interrumpir momentos y convertirlos en acontecimientos. Se arriesga un prestigio, una carrera profesional, una imagen que cuidar. Este avatar personal, que tanto nos ha costado construir y donde invertimos todos los esfuerzos, se podría desvalorar y no estamos dispuestos a correr ese riesgo. Olvidamos que no tenemos más que un par de manos y una espalda. Este avatar se ha introducido en un “tercer espacio” que se forma entre “quien se es” y el “lugar donde se es”. Este “infiltrado” es un discurso

aprendido sobre lo que tiene valor en la vida: el dominio.

Hay una máxima que se desprende del psicoanálisis y que parece autorizar una ética: donde está el Ello, que sea el Yo. Lo que ocurre es que toda acción encaminada a reemplazar el discurso infiltrado del Ello, se manifiesta con resistencia frente al intento de interrumpir el flujo. “Es esa la naturaleza del deseo contemporáneo; el capitalismo ha invadido hasta tal punto nuestras vidas interiores que nos resulta extremadamente difícil separar capitalismo y deseo”2. Esta separación podría ser razón de trauma, al no lograr identificar lo propio de lo ajeno: una completa pesadilla inmunológica. Ahora el síntoma puede ser comprendido en el contexto de una guerra, y el cuerpo enfermo como campo de batalla. ¿Para qué me sirve que yo sea justo el que no quiero ser?

Este discurso infiltrado nos lleva a la búsqueda del goce mediante el ejercicio del dominio. Hay un gusto adquirido en ser quien no quiero ser, así que la defensa del avatar pasa a ser una tarea de tiempo completo. Cuando se descuida el avatar, cuando se decide romper el momento en busca de un encuentro-acontecimientocompromiso, se da necesariamente una oposición al infiltrado y un enfrentamiento con el guardián. La crisis de la presencia es la guerra con uno mismo, donde el discurso de dominio que nos habita está dispuesto defenderse a muerte al igual que un soldado, quien otorga más valor al objeto que defiende que a sí mismo: está dispuesto a matar y morir para preservar el Ello. Hace tiempo que somos capaces de decir que el capitalismo

(como si fuera un sujeto) está dispuesto a dejar morir a millones de seres humanos para mantener la actual relación con los medios de producción. Lo que nos resistimos a aceptar es que nosotros, los sujetos reproductores del capitalismo, estamos dispuestos a dejarnos morir individualmente porque nos queda más cómoda la chapa de víctimas, como si una identificación con el agresor se tratara. Y de eso sirve comportarse como no quiero: para no enfrentar mi impotencia para vivir de otra forma.

Hemos comentado con distintas compañeras y compañeros sobre lo interesante que es el ejercicio de socializar el malestar.

Cuando se reúnen un grupo de personas que padecen diabetes o enfermedades laborales, de manera espontánea surge la importancia de la condición social en el origen de sus dolencias ¿Qué pasaría con los depresivos? ¿Qué sucedería si quienes carecen de deseo, o por el contrario desean objetos inalcanzables, redescubren el placer en las acciones y no en los objetos del deseo? Si se deja de desear, el capitalismo pierde un frente y nosotros seremos capaces de desplazar la guerra hacia otros lugares. Por esto, el cuerpo es un campo de batalla que no debe ser ignorado.

1 Serán frecuentes las referencias al Comité Invisible, B. Spinoza y C. Castoriadis.

2 Angela Davis, en referencia a la pregunta de Marcuse en “Un ensayo sobre la liberación”: ¿Cómo puede [el individuo] satisfacer sus necesidades sin [...] reproducir, a través de sus aspiraciones y satisfacciones, su dependencia de un aparato explotador que, al satisfacer sus necesidades, perpetúa su servidumbre?

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De la Insurrección, la Neurosis y los Sofistas “¡Los encapuchados le hacen daño al movimiento estudiantil, gracias a ellos se nos criminaliza!”

¿

Suena conocido? Es la voz de nuestros propios compañeros y familia la que resuena cuando leemos esas palabras.

Este enunciado esconde dos premisas que examinaremos como primera aproximación a la temática de la capucha: 1. El conflicto y la violencia no tienen cabida en una sociedad que se dice democrática.

Esta premisa, en primer lugar, y en tanto rechazo del conflicto, bajo la perspectiva del psicoanálisis en la esfera de lo individual, vuelve manifiesta una tentativa de hacer desaparecer cualquier manifestación de libido o autonomía, reflejada en la agresividad. Ésta no sería un reflejo del odio, sino que, “el viviente desarrolla un impulso de destrucción cuando quiere destruir la fuente del peligro […] Destruimos en una situación de peligro porque queremos vivir y porque no queremos padecer angustia […] Un animal no mata a otro por el placer de matar; eso sería un asesinato sádico en aras del placer. Mata porque tiene hambre o se siente amenazado.” (Reich, La Función del Orgasmo).

La agresividad denota, en términos etimológicos, acercamiento, implica por lo tanto movimiento muscular. Se sostiene que desde niños es negada la posibilidad de satisfacer nuestros deseos, se reprime la sexualidad, tanto a nivel escolar como familiar, a partir de eso se genera un rechazo a cualquier manifestación de excitación o libido. Wilhelm Reich plantea que la excitación genital, al ser rechazada, se “fijaría” en algún lugar del cuerpo, por ejemplo, en el aparato cardiovascular, y así se manifestaría como un cuadro de angustia, esta conexión estaría dada por el sistema neurovegetativo. Cuando esta represión se vuelve crónica se generarían mecanismos de defensa contra la excitación, que se incrustarían, tal y como lo haría un cuerpo extraño, en la estructura caracterológica de un individuo, conformando el carácter neurótico, y de esa manera además, actitudes o respuestas rígidas frente a ciertas situaciones, determinando así la expresión corporal y la forma de relacionarse con el entorno a través de su cuerpo y el lenguaje. Relacionado con esta coraza caracterológica se manifestaría entonces la rigidez muscular, la cual podemos concebir como un mecanismo instintivo de defensa frente a algún peligro externo, en este caso, paradójicamente, de nuestras pulsiones. Este rechazo de la agresividad, como la definimos anteriormente, podría servir de base para

hablar sobre la altísima tasa de trastornos de angustia (reflejado en la gran tasa de venta de psicótropos) y musculares (como contracturas y cefaleas) de nuestra sociedad neurotizante. Daría cuenta también de nuestra forma de enfrentar los conflictos personales, hacernos cargo de nuestra indignación frente a las numerosas humillaciones de nuestros “superiores” en los espacios de trabajo o de nuestros propios compañeros y la falta de autenticidad o espontaneidad en la interacción entre sujetos.

Nuestro primer enunciado a examinar, en segundo lugar, y bajo la perspectiva de lo social-histórico, vuelve patente que, en la idea según la cual en una democracia no hay lugar para el enfrentamiento, existe un olvido acerca del hecho de que en la Grecia antigua, una sociedad que algo tendría que decir respecto a la política y la participación ciudadana, la asamblea era la continuación de la guerra; solo se podía participar de la asamblea en tanto guerrero, y cada uno era igual al otro en la palabra en continuidad con la igualdad ante la muerte. La retórica y el discurso serían las armas a usar en este enfrentamiento, por lo tanto la guerra es la matriz de la cual proviene la asamblea y la discusión.

El concepto de guerra de nuestra sociedad Occidental sería el de la masacre, ésta es una visión sesgada, ya que el buen guerrero también comprende cuando saber restarse del enfrentamiento y poder actuar estratégicamente para vencer, visión que nos entrega la filosofía oriental. La guerra no es reducible solamente al enfrentamiento armado, éste sería solo un momento de aquella, la guerra implica el encuentro de dos potencias heterogéneas, el reconocimiento de Otro.

Por lo demás, el conflicto es inherente al ser humano en tanto poseedor de una psique siempre en tensión con la sociedad, este conflicto nace del hecho de que esta psique tuvo que ser “domada” o socializada entregándole otra fuente o modalidad del sentido que ella misma, lo vemos en la necesidad que tiene el infante de reconocer al Otro para darle sentido, entre otras cosas, a la negación del cumplimiento del deseo de pecho; y la necesidad de comunicarse para recibir su alimento o manifestar su sufrimiento psíquico o somático a la madre. Para que la psique y el cuerpo sobrevivan es que la institución propone las distintas significaciones y sentidos, por ejemplo en el lenguaje, pero ésta nunca está completamente socializada, ni el porvenir mecanizado. De alguna manera el absurdo o la arbitrariedad del sentido siempre se le anuncia al sujeto, es su responsabilidad si se hace cargo de ella o no, comprome-

tiéndose y asumiendo su temporalidad.

Para cerrar el análisis de ésta premisa siguiendo la línea de la reflexión sobre la neurosis, constatamos que existe tal nivel de denegación de nuestra potencia que nuestro soma lo manifiesta abiertamente.

Esta apropiación del movimiento, de la manifestación de nuestra libido es la que nos muestran los encapuchados. Una liberación de los cuerpos que destruye lo que nos quita potencia, que establece vínculos fuera de la ley y, por lo tanto, relaciones de complicidad que escapan a cualquier institución, manifestadas en afectos en su máxima expresión de espontaneidad y la aparición de una situación, o un conjunto de relaciones en un momento a partir de las cuales actuar en complicidad. “En su seno [el de la situación], no hay sujetos y objetos, yo y los otros, mis aspiraciones y la realidad, sino el conjunto de las relaciones, el conjunto de los flujos que la atraviesan” (Tiqqun, Llamamiento) No habría enemigo como sujeto aislado, sino que como relaciones que se experimentan. Qué más atemorizante para el poder que los vínculos y las potencias asumidas.

Es la reapropiación del cuerpo atrapado y desaparecido lo que rechazamos como prisioneros de una sociedad neurotizante con una tendencia discursiva a “la “liberación del cuerpo”, enunciado típicamente dualista que olvida que la condición humana es corporal, que el hombre es indiscernible del cuerpo que le otorga espesor y sensibilidad de su ser en el mundo” (LeBreton, Antropología del Cuerpo y Modernidad). Esta separación entre cuerpo y sujeto sería una de las mentiras que, al descubrirla, revela lo que se resiste, lo irreductible de nuestra condición humana, aquello que el biopoder no puede negar ni reprimir. Nuestra presencia es una realidad política que debemos aceptar.

2. El movimiento estudiantil adquiere su

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legitimidad gracias a los medios de comunicación.

Frente a esta segunda premisa a examinar: Les pedimos que no sean hipócritas.

En nuestra vida cotidiana la mayor crítica que se le hace a las modas o tendencias (esas extrañas “costumbres” periódicas que vendrían a ser lo único que tenemos como manera de hacernos creer que “pertenecemos al mundo”, y que a pesar de ellas, en el momento en que esa pertenencia se transforma en un valor individual, es destruida cualquier capacidad de establecer un vínculo afectivo con otro) es el hecho que se originan desde el discurso del Espectáculo, o los medios de comunicación.

Los mismos que critican está viciada forma de generar un discurso social (paradójicamente heterónomo y tristemente aceptado con una facilidad impresionante, quizás por la ausencia de un relato que nos permita posicionarnos desde la autonomía), los mismos que dicen que los medios masivos responden a intereses de grupos económicos, esos mismo son los primeros en tragarse el discurso mediático de la negación de la violencia, negada, por lo demás, solo a los que no son parte de las Fuerzas de Orden Público, justificando la criminalización del movimiento estudiantil.

Pero, a propósito del concepto de criminalización, sabemos que el poder denomina criminal e incluso terrorista a cualquiera que intente destituirlo o ponerlo en cuestión, por lo tanto todo ciudadano es un delincuente en potencia, ésta vendría a ser la justificación para la vigilancia total en nuestras vidas, no en vano Google nos ofrece la publicidad precisa aprovechando cada kilobyte de información que revelamos. Que seamos reconocidos como enemigos implica que existe situación, que el contexto no es neutral y que estamos en conflicto.

Valorar el movimiento estudiantil por su repercusión mediática es caer en la lógica del Espectáculo. Recordemos además, siguiendo al Comité Invisible que “el acontecimiento reside no en el fenómeno mediático que se ha forjado para vampirizar la revuelta por medio de su celebración externa, sino en los encuentros que se han producido efectivamente en ella.

Esto es lo que resulta bastante menos espectacular que “el movimiento” o “la revolución”, pero más decisivo. Nadie sabría decir lo que puede un encuentro.” (Comité Invisible, A Nuestros Amigos) La reivindicación del rostro descubierto Muchas veces, dentro del movimiento y fuera de él, se cuestiona al encapuchado

por ocultar su rostro “YO lucho por mis ideas a cara descubierta”, dicen los sofistas. Haciendo un ejercicio arqueológico del rostro en términos antropológicos podemos constatar que es una invención cultural-histórica, producida en el contexto de “la promoción histórica del individuo que señala, paralelamente, la del cuerpo y especialmente la del rostro. El individuo deja de ser el miembro inseparable de la comunidad, del gran cuerpo social, y se vuelve un cuerpo para él solo […] El individualismo le pone la firma a la aparición del hombre encerrado en el cuerpo, marca de su diferencia y lo hace, especialmente, en la epifanía del rostro” (Le-Breton, Antropología del Cuerpo y Modernidad). La cara sería parte fundamental y argumento empírico de la ficción del individuo. El acto de ocultar el rostro es consecuente, por lo tanto, con la desaparición de éste.

El formar parte de un cuerpo conformado por cuerpos más pequeños que se mueven con la misma velocidad y dirección, vinculados y aumentando su potencia es lo que se experimenta en la intensidad del combate callejero. El acto de combatir a cara descubierta nos dejaría expuestos a dos cosas: En primer lugar, caer bajo la lógica del Radical, para el cual la acción directa sería un fin, dándose un valor agregado por ser MásRevolucionario-Qué-Los-Amarillos, es decir la revolución como mercancía, el epitome del individualismo o la negación del acto en complicidad. El acto revolucionario debería ser una herramienta que “abra la situación” como dirían algunos, o un acto con un objetivo estratégico de formar devenires y vínculos revolucionarios. La bomba molotov es solo una herramienta, no guarda un valor revolucionario intrínseco, podría ser usada igualmente por un agente del Orden Público, un hípster, como por un amigo encapuchado.

Y en segundo lugar “la población jamás ha sido el objeto del gobierno sin haber sido primero su producto; deja de existir en cuanto población desde que deja de ser gobernable. Eso es todo lo que está en juego en la batalla que causa sordamente estragos después de todo levantamiento: disolver la potencia que ahí se encontró, condensó y desplegó. Gobernar jamás ha sido otra cosa que negar al pueblo toda capacidad política, es decir, prevenir la insurrección. Poner a los gobernados al margen de su potencia política de actuar es lo que hace la policía cada vez que intenta, al final de una bella manifestación, “aislar a los violentos”.

Para aplastar una insurrección nada es más eficaz que provocar una escisión, en el interior del pueblo insurrecto, entre la población inocente o vagamente consen-

tidora y su vanguardia militarizada” Luego de ésta larga cita podemos preguntarnos: ¿Que más representativo de la Población, como conjunto gestionable de individuos, que un cuerpo solitario y desarraigado de cualquier conjunto o comunidad, representado e individualizado por el rostro? Es por esto que la acción directa a cara descubierta es una desventaja táctica. Desaparecer dentro de la muchedumbre, el no ser individualizables dentro del movimiento sería uno de los objetivos estratégicos prioritarios para la insurrección. Tal como lo dijeron los amigos del Comité Invisible: desaparezcamos.

No tiene sentido hacer una barricada o quemar una franquicia, no logran nada con eso.

La creatividad del uso del espacio público, la habitación de éste y la situación que representa el encapuchado y la acción directa es una puesta en paréntesis del orden existente, su destitución. Es esta posibilidad de cuestionarnos a nosotros mismos como sujetos atravesados por los discursos y prácticas en las cuales nos encontramos inmersos la que atemoriza a los individuos. Es esta introspección y posibilidad de ver el Abismo, el Caos, lo Sin-Fondo de la cual surge nuestra humanidad que nuestra sociedad rechaza al repudiar un acto tan banal, en sí mismo, cómo hacer una barricada. Estamos en una guerra, su carácter total la vuelve imperceptible dirían los amigos del Tiqqun.

La capucha es el símbolo de un accionar violento y destructivo que vuelve visibles las tensiones internas permanentemente presentes de nuestra sociedad, por lo tanto, podemos decir que el encapuchado asume las condiciones de su existencia, se apropia de su origen e historia. El rechazo visceral del insurrecto con su cara cubierta como forma de manifestación sería una muestra de la resistencia de los individuos de nuestra sociedad a aceptar que vivimos en un mundo que nos enferma, niega la dimensión metafísica del mundo y de nosotros mismos; por lo tanto la indeterminación y creatividad inherente a la condición humana, un mundo que nos esclaviza y que cuando ya no somos capaces de producir/ consumir/desear nos margina y abandona hasta nuestra muerte, presa de las enfermedades crónicas que adquirimos “por culpa nuestra”. Aceptar al encapuchado sería darse cuenta de lo político que encarna nuestro modo de vivir, de circular por las calles insoportablemente deshabitadas, de vivir nuestro cuerpo en relación con los Otros y nosotros-mismos, y de cómo el Gobierno es la negación de la dimensión política de nuestra existencia y, por lo tanto, de nuestra potencia. Como ya decía Deleuze “Toda tristeza es producto de un Poder que actúa sobre mí”.

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La Pérdida del Rito en la Medicina Contemporánea “El Mito de la Ciencia”

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l mito, según la antropología, sería la “solución” discursiva de una sociedad a los problemas sobre el origen del mundo y su funcionamiento. Es la respuesta al problema del sentido, tanto colectivo como individual. El mito actúa apaciguando el sinsentido, en una dinámica circular, estableciendo analogías entre los diversos problemas o cuestiones que surgen en el mundo para una cultura.

Como sabemos, nuestros discursos configuran prácticas a través de las cuales nos relacionamos con el mundo de manera creativa, o tékhne. Por lo tanto el mito implica una suerte de acción que irá acorde a lo que enuncia, esta acción se conoce con el nombre de rito. En nuestro caso particular, quizás con una tendencia etnocentrista, llamamos a nuestro mito Ciencia, y decimos que es la única poseedora de la verdad, ya que su conocimiento surge a través de procedimientos objetivos y medibles, no es un objetivo del presente texto cuestionar la veracidad de este planteamiento. Es a través del discurso científico que hemos llegado a explicar gran parte de los fenómenos que día a día se repiten en el mundo tal y como lo percibimos, por ejemplo por qué anochece y amanece, el origen del universo, por qué nos enfermamos, etc. Como ya dijimos, una función del mito es darle sentido, significar o relacionar la alteridad con el discurso social. Por eso, la función del discurso médico es dar un sentido al malestar psíquico o corporal que relata el enfermo a través de enunciados y símbolos que ofrece el mito; y como cada cultura tendrá su propia visión de la enfermedad, en tanto tiene su propia mitología, tendrán su forma creativa de hacerle frente con una terapia particular. En nuestro caso, el mito de la Ciencia nos ofrece, de manera general, una explicación de la enfermedad como un desequilibrio químico-físico de carácter cuantitativo.

hormonal o el descenso de la concentración de una proteína en la sangre por debajo de lo medido más frecuentemente en condiciones de laboratorio, éste acude porque se siente limitado en su devenir cotidiano, percibe una disminución en su normatividad, esto es, en la capacidad de establecer la norma de su entorno, y en términos de Spinoza, una disminución de su potencia, ya que habría algo (en éste caso, la enfermedad) que se relacionará de una manera incompatible a las relaciones constitutivas de su ser y tenderá a desintegrarlas hasta que el cuerpo no resista y sea imposible establecer relaciones (la muerte).

El concepto de normatividad se acerca más al de homeostasis, es decir, repetición de un orden interno establecido que me permite desenvolverme o responder a las exigencias de mi entorno, mientras que la potencia tiene que ver con la creatividad inherente a cada sujeto, en tanto ser-en-relación, la cual se ve incrementada en la medida que se relaciona de cierta manera con otros. Por lo tanto, una disminución en la normatividad será psíquicamente tolerable para un individuo potente, pero por otro lado, una persona impotente que ve su normatividad perdida se encuentra en una situación la mayoría de las veces intolerable.

En términos de Spinoza, existe una tendencia de una cosa a perseverar en el ser, esta tendencia la denominará conatus.

Según ésta se configurarán afectos que, dependendiendo de si el otro disminuye o aumenta la propia potencia, provocaran en mí pasiones tristes o pasiones alegres, respectivamente, las cuales determinarán, debido a este conatus, las acciones que busquen preservar la propia

esencia. Al enfermo, por tanto, lo envuelve la sensación de que su potencia ha disminuido debido a una enfermedad que, como dijimos, desintegra sus relaciones constitutivas o va contra su esencia, un malestar subjetivo. Esta potencia es, de alguna manera el sentimiento de estar vivo y en relación, y ser capaz de actuar de acuerdo a estos vínculos. Lo contrario a la potencia es la neurosis.

Por otra parte, no existe un comportamiento “patológico” en la química o la física, sólo existe norma o juicio de valor en lo biológico, que implica una polaridad per se: lo vemos en la capacidad de una célula de acoplar un nutriente y desechar lo que no es útil para el metabolismo, “la vida es polaridad y, por eso mismo, posición inconsciente de valor […] La vida es de hecho una actividad normativa” (Canguilhem, Lo Normal y lo Patológico). La alteración cuantitativa de algún parámetro medible traduce en el fondo una diferencia cualitativa en el funcionamiento de algún sistema y además un malestar subjetivo. Sin éste, que hace acudir al enfermo al terapeuta, no habría clínica ni ciencia de la enfermedad. La pérdida de potencia, o este malestar, queda en evidencia, entre otras cosas, cuando el paciente no es capaz de relatarse a sí mismo, no logra poner en relación los diversos acontecimientos de su vida, ya que hay algo que está poniendo en entredicho sus propias relaciones internas y externas, se puede hablar así de la enfermedad como duelo o pérdida del sentido. Por lo tanto, el rol del terapeuta puede ser descrito en dos niveles: El primero a un nivel antropológico. La labor del terapeuta es resignificar con el discurso social un malestar que se presenta como enigma para el enfermo que se siente marginado del relato colectivo y siente

“El rol del Terapeuta, el Paciente y el Rito” Pese a que normalmente describimos la enfermedad a través de parámetros cuantitativos, el paciente no acude a la consulta por un aumento en alguna secreción

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el suyo como puesto en entredicho. Lo que se da en el encuentro entre terapeuta y paciente a través del lenguaje es en el fondo una simbolización o puesta en sentido de la enfermedad gracias al rito determinado por el discurso médico. Este rito correspondería en nuestra cultura a la entrevista médica y el examen físico a través del cual existe un intento de darle sentido a la manifestación corporal o al sufrimiento del paciente.

Y el otro a nivel particular. El sentido que se le da a la enfermedad en el contexto del encuentro terapéutico es un sentido primero que todo negociado, se vuelve difícil la imposición o negación del Otro, aun en este contexto. El terapeuta necesita reestablecer los parámetros cuantitativos en los que se basa nuestra medicina, pero siempre en vista de que su paciente recupere la normatividad que siente perdida por la disminución de su potencia, y por la cual acude a él. Es decir tomando en cuenta la narratividad del caso (lo cual le da una cierta especificidad) se establece un juicio clínico donde se combina el logos y la experiencia de vida del terapeuta, para así poder ofrecer una alternativa terapéutica de acuerdo a la particularidad del sujeto frente a él. Es así que en este encuentro, el paciente puede dar un sentido a su relato de manera fiel y creativa, es decir, continuar la historia e inventar la continuidad para salir del duelo. En otras palabras, en la relación terapéutica hay un aumento en la potencia de los cuerpos.

Si el paciente no acepta el sentido, es decir el diagnóstico y luego la terapia que este implicará, acudirá a otros médicos en busca de una significación que sea aceptable para él. Es por eso que la relación terapéutica o un vínculo son fundamentales para la curación. También explica la razón por la cual ésta relación no se destruye si no se llega al diagnóstico en tanto haya un pensamiento en común con el paciente, en tanto se intente negociar un sentido al malestar. La enfermedad solo adquiere sentido en comunidad o socialmente. Toda manifestación corporal de sufrimiento, desde la infancia, surge como llamado a alguien que cambie el entorno que nos está haciendo sufrir, en el caso del niño a su madre la cual responderá a través de su historia relacional y cultural influyendo de manera fundamental en la relación del infante con su cuerpo. Si no se le da sentido a las manifestaciones del cuerpo no existe relación del infante con

su entorno, o están distorsionadas. Por lo tanto el rito cumpliría la función de acoger al enfermo y devolverle el sentido a sus manifestaciones corporales en el discurso social, hay un componente afectivo importante en la terapia. Esto último es notorio en la sensación del paciente frente a una entrevista en profundidad y un examen físico riguroso, aunque no haya cura. Por lo tanto la relación terapéutica es también una relación donde juegan el apego y el contacto de los cuerpos. En este último caso, del encuentro sin cura, cuyo extremo vemos que en la medicina paliativa, donde adquiere importancia fundamental el acompañamiento por parte del terapeuta y la familia del enfermo, se encuentra en toda su visibilidad el fenómeno del conatus y de la potencia, en la medida que el paciente busca relatarse para darle un sentido a su muerte, y estar acompañado por sus seres queridos, es decir una muerte de acuerdo a la potencia de su relato, siempre en relación. Lo contrario sería el encarnizamiento terapéutico, donde se expropia al enfermo de su potencia al no permitirle morir según sus deseos, interviniendo su cuerpo e imponiendo la lógica del hospital a la interacción con sus otros significativos.

“Clínica y Diagnóstico” No muchos años atrás las visitas médicas consistían en ir a la cama del paciente, observarlo y examinarlo, explicando idealmente, y en el mejor de los casos por cierto, su padecimiento y planes frente a él. En los nuevos hospitales la “visita” se reduce a la discusión del caso en una oficina donde solo pueden estar presentes los médicos, mientras el cuerpo del paciente queda relegado, más que en el modelo anterior, a una posición de receptor de intervenciones médicas, sin subjetividad y por lo tanto sin necesidad de explicarle nada. El caso clínico se presenta como una pantalla de computadora, con los exámenes de sangre y las imágenes (como si bastara con eso), nace el “Paciente-Computadora”, el examen físico es una delicadeza y un gusto de los médicos viejos pero es irrelevante en términos de la terapia. Nuestra medicina privilegia lo visible, lo medible, por lo tanto el rito con su componente subjetivo y terapéutico queda relegado a un segundo plano. No hay encuentro terapéutico entre dos subjetividades, solo intervención del cuerpo. Esta importan-

cia que se da a lo visible se ve reflejada en la dependencia casi absoluta de la Imagenología para establecer un diagnóstico con seguridad. Ya no existe simbolización del síntoma a través del examen físico, lo simbólico es expulsado de la terapia y lo que existe es solo lo que se ve, no hay otras concepciones posibles del cuerpo salvo la anatómica, el cuerpo se vuelve algo extraño, impuesto y así también la terapia. Esta desapropiación del cuerpo por parte del discurso científico provoca que la enfermedad no tenga que ver con la historia del individuo, se pierde el sentido de la patología y la cura ya no implica negociación. El discurso biológico como cualquier discurso científico no tiene irregularidad, todo es explicable y significable por lo determinista y mecanicista. El orden biológico de la enfermedad niega el acontecimiento, por lo tanto la medicalización y el control de los parámetros biológicos serían una manera de controlar el azar y el cuestionamiento a las normas, una negación de la creatividad inherente del cuerpo ya que “nadie sabe de lo que un cuerpo es capaz”.

Es un método de control del biopoder frente a cualquier punto de fuga, nada puede salirse de la norma. En resumen, la primacía del orden biológico frente al orden social en la actualidad nos llevan a una negación de la creatividad en el relato, la posibilidad de interpretar o darle un valor subjetivo a nuestra enfermedad, nos enfermamos “porque si” y no tenemos nada que ver en nuestra curación.

“La Terapia Como Situación” Es en este contexto nos situamos como terapeutas capaces de responder a la demanda de un paciente que nos considera poseedores de un saber. En nuestra práctica clínica y en nuestra vida en general, se hace necesario ser capaces de observar las relaciones que nos atraviesan, a nosotros y al paciente, para ser capaces de ofrecer un sentido en conjunto y que cada encuentro terapéutico sea un acontecimiento. Que la terapia no sea el reestablecer un parámetro cuantitativo. Nuestro rol no es ser científicos, somos terapeutas y por lo tanto nuestra disposición es para el bienestar del paciente, en consecuencia habría que aceptar las limitaciones de nuestra medicina y no negar la eficacia de las medicinas tradicionales y alternativas. Que la terapia, a través de la reapropiación de las técnicas sea el momento de establecer nuevas relaciones y vínculos entre nosotros, empoderandonos de nuestro cuerpo medicalizado.

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La Atención Primaria de Salud como Dispositivo Biopolítico.

Precariedad y Sanción.

Epígrafe.

“

Tú no tienes derecho a nada. No es deber del Estado darte nada. Tampoco el Estado te dará las herramientas o las condiciones necesarias para que lo alcances mediante tu esfuerzo y trabajo personal. Olvídalo. El Estado y el poder se sirven de ti y de tu cuerpo. Y todo su aparato legislativo desde la constitución hasta la última norma es de una armoniosa coherencia que permite que hoy no tengas derecho a nada, en particular y términos de nuestro interés, no tienes derecho a salud tienes el deber de estar sano. Asúmelo, y no sufras, es por tu bien”.

La nueva concepción de salud nacida en Nueva York en el año 1946 en la conferencia fundacional de la OMS define a esta como “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o incapacidad”.

Esta definición de salud por primera vez se despega de la noción de enfermedad para de este modo crear un nuevo objeto de trabajo para las instituciones salubristas y los profesionales del modelo higienista que trabajaban, hasta ese entonces, previniendo y tratando la enfermedad. La pregunta es entonces ¿Cómo hacerse cargo de la salud como derecho desde esta definición? Este antecedente aporta para presentarnos la APS como una estrategia fundamental a través de la cual los Estados partícipes deben hacerse cargo del bienestar biopsicosocial de los individuos a quienes tienen bajo su alero. Es así que la Conferencia de Alma Ata, en el año 1978, da como resultado la Declaración sobre Atención Primaria de Salud como la estrategia para responder a la promesa de la salud como derecho e implica un cambio en la responsabilización de las personas “activas y autónomas”, que irá de la mano de nuevas políticas públicas, legitimando la función del estado como garante, para de este modo conseguir alcanzar la “salud para todos el año 2000”, lema de Alma Ata. Nociones como el empoderamiento y la participación cobran relevancia en relación a la promoción de salud, las estrategias de APS y las políticas públicas, estableciendo un horizonte hegemónico para modificar las antiguas prácticas higienistas enfocadas en la enfermedad.

fuerzas, fenómenos e ideologías que a favor y en contra terminaron por dar a luz a la estrategia APS. Entre estas destacan la aparición de la Teoría General de Sistemas aportando un acercamiento más complejo al fenómeno de la enfermedad como alternativa al limitado positivismo y el determinismo causal unicausal y lineal; los avances en Ecología que reivindican la importancia de los factores ambientales en el desarrollo de la enfermedad; el Estado de Bienestar de post guerra permite el paso desde el derecho a la asistencia sanitaria (seguros de salud [Krankenkasse alemanes]) a la concepción de la salud como un derecho, esto significa que es el Estado quien tiene la obligación de proveer condiciones aptas para el desarrollo de una vida saludable y estas pueden ser exigidas. Esta condición sin embargo permite además la expansión del terreno de acción del Estado en otras esferas más allá del de la enfermedad (curación y prevención específica), abarcando ahora los estilos de vida lo que como veremos tendrá distintos alcances; El Rol de las ONG y las comunidades de base es muy importante en un momento donde muchas países recién se descolonizan y otros, como en Latinoamérica, mantienen relaciones de opresión interna socio-económica por grupos de poder locales. Las ONG como nuevos actores en salud ofrecen espacios y recursos a las poblaciones desmarcándose del poder central proponiendo nuevos enfoques de trabajo como por ejemplo la desprofesionalización de los cuidados de salud, la reducción del elitismo en las profesiones de salud, y la antropologización de la medicina al acercarse y entrada en diálogo con las concepciones de salud locales/ nativas/indígenas; La vanguardia ilustrada de los movimientos políticos de la época tendrá también su participación en el diseño e implementación de las formas de trabajo socio-sanitario y educativo; una Nueva pedagogía, que busca la libe-

ración social con un enfoque transversal y humilde, poniendo acento en la escucha y respeto del otro; El auge de la presencia social de lo psicológico, tanto en el discurso cotidiano como en el mayor acceso de las clases obreras a atenciones de psicólogos. La época pos guerra es un momento de auge del psicoanálisis y sus conceptos que se vuelven de manejo popular en conversaciones tanto de legos como de profesionales de la salud, las nociones de lo inconsciente, lo reprimido, líbido e interpretación se vuelven familiares y se entiende entre otras cosas que las poblaciones pueden ser manipuladas en sus deseos; La creciente influencia de las ciencias sociales fortalecerán aún más la idea de la importancia de los factores sociales como condicionantes de la salud; El auge de una Epidemiología de los factores de riesgo en un contexto de “transición epidemiológica” en que las enfermedades infectocontagiosas son cada vez menos preocupantes, gracias a la disponibilidad de los antibióticos, pasando a ocupar este lugar de atención las enfermedades crónicas no transmisibles. Esta lógica de factores de riesgo pone el acento en el individuo y sus hábitos, esta concepción fraccionada e individualista de la promoción de salud, descontextualizada de otros factores; El fracaso del sistema médico-asistencial es otro elemento muy importante en el diseño de nuevas estrategias de salud. El avance tecnológico, la súper especialización médica y la mayor farmacologización encarecen los costos en salud. El modelos es sencillamente insostenible sobre todo en países en desarrollo; El comunitarismo como alternativa de apoyo a la ideología liberal que busca ensalzar valores colectivos para mejorar condiciones que el liberalismo individualista fracasó en corregir; “El auge de la ONU y la OMS”, citando en esto a Segura: “En un mundo de bloques, pero también con nuevos Estados emergentes, las organizacio-

La noción de la salud como derecho y su promesa de cumplimiento a través de una estrategia como la Atención Primaria de Salud tienen su origen en un contexto histórico internacional particular. Desde los años 40 en adelante son muchas las

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nes internacionales como la ONU y su amplia familia (OMS, UNESCO; FAO; UNICEF, etc.) encuentran un nuevo papel: mediadores, buscadores de consensos, dinamizadores de la paz, del desarrollo económico y la reforma social. Su papel fuerza a la organización a ser ecléctico en lo científico- técnico y neutral-aséptico en lo político. Sus declaraciones y guías tienen que ser una mezcla de referencias y conceptos que beben en diversos y a veces opuestos paradigmas. Los modelos de salud no pueden tener un componente ideológico claro. El origen de las desigualdades sanitarias y de salud, uno de sus principales objetos de trabajo, no puede ser claramente señalado.

La araña que teje la red de causas que llevan a las enfermedades, quedará oculta y anónima”. (Segura, 2009) La APS fue concebida como un espacio de apertura y confrontación al modelo higienista y médico dominante del siglo XIX e inicios del siglo XX, además de un espacio de integración de nociones de salud local, cuyas reformas apuntaban a una mayor justicia social, fortalecimiento de la salud pública, reducción de la farmacologización en provecho de otras formas de curación y por supuesto, el de una atención siempre digna pero con menos costos al alejarse del modelo médico especializado y tecnologizado. Sin embargo, hoy podemos señalar que ha existido un distanciamiento importante del espíritu inicial de la atención primaria, que se ha visto afectado en nuestro país por políticas públicas de reducción de gasto público en salud y de aumento de la privatización, llevando a que la APS deje de ser un motor de cambio como estaba previsto. Las condiciones políticas tampoco favorecen el adecuado funcionamiento de esta estrategia, pues en Chile, la Salud no es concebida como un derecho, sino que solo se encuentra garantizado el acceso a prestación. De la misma manera se ha fortalecido el imaginario social consumista, según

el cual, las prestaciones privadas serían de mejor calidad en función de criterios tecnológicos, de hotelería o de celeridad en la atención del paciente/usuario/ cliente. La lógica mercantil instalada de lleno en materia de salud y el desarrollo de la estrategia en Chile se ha centrado en dos pilares fundamentales: uno es la reforma organizativa y otro es la mejora de la atención clínico asistencial. Nociones como la de calidad, eficiencia, estandarización, evaluación y acreditación, en el contexto de la Nueva Administración Pública (ni tan nueva ni tan pública) se introducen en el territorio de la salud, donde otrora no existían, dejando paso a la lógica del mercado en materia de salud (Esta es la Nueva Salud Pública, NSP).

Lamentablemente sin el adecuado apoyo de políticas consistentes de fortalecimiento del sector público, toda introducción de competencia y comparación en términos de mediciones y estandarizaciones no hace más que profundizar y evidenciar lo que señalan todas las mediciones y que es parte del imaginario social, la gente aspira a atenderse en el sector privado y desprecia el trabajo realizado en el sector público. Las carencias se profundizan al imponerse progresivamente mayores exigencias al sistema público sin un aumento sustancial y bien orientado del gasto que permitiera hacer frente a las demandas locales reales, pues el “per-cápita” sencillamente es obsoleto. Muy parecido aunque no idéntico al fenómeno que ocurre en educación y su enfermedad llamada “medicionitis” plasmada en su emblema y test símbolo, el SIMCE. La lógica que se ha impuesto en la APS es la de un retorno al modelo médico asistencial en una carcasa organizativa y de gestión de lógica neoliberal con aires comunitarios sin lograrlo del todo (Un verdadero engendro), salvo honrosas excepciones llevadas adelante más bien por funcionarios dedicados que por una política consisten-

te y coherente. La “epidemiología del riesgo” (que ha puesto sobre el individuo la responsabilidad de su salud en desconexión del contexto) y la “extensión del ámbito de la medicina” a fenómenos, situaciones y realidades que podrían manejarse mejor desde otra perspectiva (Lo que entendemos como un proceso de medicalización de la vida) hoy ponen a la APS como un dispositivo biopolítico asociado más al control y sujeción de los cuerpos más que como una estrategia de salud. Las políticas públicas de salud hoy en nuestro país se han alejado demasiado del espíritu fundacional de la APS y es necesario re pensar alternativas que permitan retomar el camino para una mayor justicia social en materia de salud, en términos de inversión y de objetivos. Siguiendo las ideas de Castiel y Álvarez-Dardet: “La promoción de la salud individualista refleja una nueva moralidad vigente en el campo de los discursos de la salud: la respectiva búsqueda de causas evidentes para regular las conductas en dirección a nuevas ideas de higiene comportamental en época de altos costos para acciones de salud”.

Referencias: 1 Javier Segura del Pozo, médico salubrista.

Salud Pública y Biopolítica: La Promoción de la Salud y la Atención Primaria de Salud, ¿nuevas formas de sujeción de las poblaciones en la segunda mitad del siglo XX? (1ª parte: el marco y la coctelera) 2 Luis David Castiel y Carlos Álvarez-Dardet.

La Salud Persecutoria: los límites de la responsabilidad.

3 Leticia Délano y Andrés Garrido. Historia de la Atención Primaria y Políticas Públicas en Chile: algunas perspectivas biopolíticas (inédito).

4 Naomar Almeida Filho y Jairnilson Silva. La Crisis De La Salud Pública Y El Movimiento De La Salud Colectiva En Latinoamérica.

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¿Se fue alguna vez el racismo de Europa? Algunas reflexiones sobre el Brexit There is no future in England's dreaming God Save the Queen – Sex Pistols

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ientras escribo estas pocas palabras, escucho arriba de un tren a los Pistols con God Save The Queen. Himno indiscutible del Punk, la canción retrata una Inglaterra en la que los jóvenes ingleses no avizoraban un futuro o un proyecto de vida. “No hay futuro para ti” cantaba con todas sus fuerzas Johnny Rotten en 1977. Después de lo ocurrido hace pocos días, me refiero a la votación por la salida del Reino Unido de la Unión Europea, uno se pregunta si los jóvenes, quienes votaron masivamente por quedarse (remain), no piensan lo mismo. Un amigo inglés que se encontraba en Alemania el día de la votación, al preguntarle que le parecía el resultado, me dijo muy preocupado que volvería a un país en que se sentiría extraño. Con sus veinticinco años había sido educado, no tan sólo como británico, sino como europeo. Al pensar en la profunda incertidumbre de mi amigo, los Pistols y su letra suenan aún más fuerte.

Un buen ejemplo de lo que me interesa esbozar ocurrió hace un par de días en Twitter. Bajo el hashtag #PostRefRacism los británicos contaban sus experiencias cotidianas sobre el racismo que se vive hoy en la Isla. De manera un poco increíble el Brexit abrió la puerta para el racismo callejero más duro que se recuerden en los últimos años en Europa. Un nacido y criado en Londres, hijo de inmigrantes, relataba cómo fue escupido en el bus por un vociferante tipo que le ordenaba “tomar sus cosas e irse a su mierda de país”. Es gracioso pensar que la mierda de país era de ambos. Otra británica contaba cómo en el restaurante al que va a almorzar cada día, un tipo le preguntaba a la camarera de dónde era y al escuchar que la chica venía de Polonia, también la invitaba a largarse. Más cómica se vuelve la situación cuando se piensa que la II Guerra Mundial comenzó, precisamente, por defender a ese país de Hitler. Estos dos relatos instan a generar algunas reflexiones, por cierto precarias, sobre qué está ocurriendo en el Reino Unido y cuáles son las lecciones que podemos sacar de ello.

Mi problema tiene un nombre claro: racismo. Pero una palabra no es un problema, por lo que debo formular una pregunta precisa: ¿Se fue alguna vez el racismo de

Europa? Antes de responder afirmando tajantemente alguna tesis sin tener evidencia científica a la mano, como acostumbra la sociología de matinal, quisiera ahondar en la pregunta. Pensar sus supuestos. Un supuesto claro de la pregunta es asumir que hubo racismo en Europa -pregunto si se fue. Aunque lo anterior resulte del todo evidente -¿Alo? ¿Estará Adolfo por ahí?-, me gustaría detenerme brevemente en algo que se pasa por alto en las conversaciones (incluso académicas) sobre el tema. Los europeos orientaron la evidente acepción (supuesto) de que existen razas superiores hacia la pregunta del por qué, intentando darle una respuesta de carácter científico. Los caballos de batalla fueron la antropología y la lingüística decimonónicas. Si uno lo piensa detenidamente, eso no fue hace tanto. Es decir, los europeos vivían en una sociedad donde se enseñaba en las universidades que ellos -obvio- eran superiores bajo un prisma científico. Esa generación fue la que vivió la II Guerra Mundial como adultos, con más menos 25 años (para haber pasado por la universidad), y murieron, digamos, en la década del ochenta. Ahí me digo ¡Yo nací en la década del ochenta! Otro dato: si se fijan en cualquier libro serio de historia, para los que posteriormente fueron los aliados, el problema con los Nazis no era su declarado odio a cualquiera distinto (extranjero, homosexual o comunista, etc.), sino el precario equilibrio de poder en Europa. Con estas dos pequeñas evidencias es posible sostener que el racismo era algo que se podía presenciar en distintos contextos sociales.

El segundo supuesto, es que asumo que es posible conectar lo que describí en un comienzo con ese racismo decimonónico. Aquí el razonamiento es más complicado porque automáticamente uno puede cuestionar la categoría racismo, sosteniendo que lo que sucede es discriminación, una bien dura, pero discriminación al fin y al cabo. En mi opinión, el racismo se diferenciaría, primordialmente, de la discriminación por un componente de carácter nacionalista (ocupo nación en un sentido amplio). A la chica polaca no la discriminaban sólo por ser polaca, sino que la invitaban a irse porque no tiene lugar en una nación que está perdiendo `su identidad´ por personas como ella. Es decir, su `raza´ (en término amplio nuevamente) no es bienvenida. En una sentencia: todos las/los polacas/os, sean lindas/ os o feas/os, altas/os o bajas/os, heterosexuales/LGBTI, o lo que sea, no son bienvenidos. Por tanto, la discriminación no es en tanto polaca/o (`las/los polacas/os son flojas/os´, por ejemplo), sino que por

ser un/a extranjera/o que está pervirtiendo la idea del `ser británico´. Para ejemplificar mi segundo supuesto acudiré a un video que circuló hace poco en internet y que transcurre en París, actual sede de la Eurocopa. En la grabación se observa a un hincha de fútbol británico dándole una moneda a un niño que las pedía en la calle, diciéndole mientras lo hacía “toma pequeño bastardito de Europa del Este. Si quieres comer por qué no te devuelves a tu país”.

Lo que pega, y duro, es que el tipo estaba con otros británicos gritando frases contra los inmigrantes. En el registro, incluso, llega otro isleño y le reprocha la situación diciéndole “¡Para, es un niño!”. Aquí es donde me gustaría invitarlos a preguntarse si se puede discriminar a un niño de manera tan brutal y decir “es sólo discriminación, pero de la dura”. No señores, eso es racismo, con todas sus letras. Basta con convertir en pregunta las típicas y fácilmente refutables sentencias discriminatorias que uno escucha algunas veces: ¿Acaso los niños le han quitado el trabajo a los ingleses? ¿Fueron los niños los que aumentaron los índices de delincuencia? Finalizo: el desprecio viene a ´todo` lo que no se observe, se presencie, o no se vea como inglés.

Aunque se me quedan un montón de supuestos en el tintero (v. gr. ¡Por qué hablo del Reino Unido y pregunto por Europa?

Rápido: por la derechización de Europa en relación a la inmigración; ya, pero ¿Se fue el racismo en algún momento o no se fue?

Corto: no), cabría comenzar a preguntarnos qué tan lejos estamos de lo que sucede en la Gran Bretaña. Es cotidiano escuchar comentarios contra los inmigrantes en Chile y no hay ningún tipo de preocupación por parte de los que se dedican a la política (sea izquierda o derecha). Los primeros sólo caen en la condena, lo que no sirve de mucho, y los segundos lo toman como bandera para ganar votos. Seguiré pensando en la pregunta, espero que Uds. igual.

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