Nesta edição:
BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO
Doença dos Legionários * Ébola * SINAVE ALERTAS: Doenças transmissíveis Vacinação Gripe Vacinação HPV
Ano 3 N.º 4 Nov 2014
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS Entre janeiro de 2012 e outubro de 2014 foram notificados 30 casos de Doença dos Legionários em indivíduos residentes em Matosinhos. A equipa de vigilância epidemiológica da Unidade de Saúde Pública realizou inquérito epidemiológico e ambiental à totalidade destes casos. Dezenas de fontes ambientais foram investigadas. Em 25 destas foi realizada colheita e pesquisa de Legionella pneumophila. Todos os doentes e familiares foram sensibilizados de como evitar contrair da infeção, e em todas as fontes ambientais identificadas foram implementados planos de manutenção e controlo para este agente. A notificação desta doença, além de obrigatória, é fundamental para que a Unidade de Saúde Pública consiga investigar e intervir de forma pronta e eficaz, visando eliminar o risco de exposição ambientais que possa culminar no aparecimento de novos casos. > Continua na página 2 + Suplemento
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: ÉBOLA O vírus Ébola é transmitido pelo contato direto com os fluidos corporais de doentes infetados e sintomáticos. Assim, perante um caso suspeito de Ébola (doente com sintomatologia, e com história de contacto com doente infetado ou de viagem a países afetados há menos de 21 dias), deve ser minimizado o número de profissionais que contacte com o doente. A população sintomática deve ser incentivada a contactar a linha Saúde 24 (808242424) e, um caso suspeito recorra aos cuidados de saúde, deve ser colocado em isolamento e ser validado através da linha de Apoio da DGS. + info
Unidade de Saúde Pública de Matosinhos
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: SINAVE A plataforma SINAVE está ativa desde dia 1 de junho. A sua utilização para notificação de doenças transmissíveis passará a ser obrigatória e exclusiva a partir de 1 de janeiro de 2015. Agradecemos aos médicos que, desde então, têm usado esta ferramenta, tendo sido observado um aumento substancial do número de notificações recebidas pela Unidade de Saúde Pública. Para os que desconhecem como notificar através do SINAVE, a DGS informa quais os passos a seguir, e a Unidade de Saúde Pública está disponível para prestar apoio/formação. + info DOENÇAS DE DECLARAÇÃO OBRIGATÓRIA, Matosinhos, Jan-Out/2014
ALERTA: Doenças transmissíveis Ameaças para a Saúde Pública relacionadas com doenças infeciosas:
DESIGNAÇÃO
Nº
Tuberculose
38
Doença dos Legionários
14
Sífilis
7
Malária
5
Campilobacteriose
4
Outras
37
Sarampo: 5.281 casos confirmados (†2) e 17.893 casos confirmados (†102), Vietname e Filipinas.
Total
105
Vírus Influenza: Atividade com baixa intensidade em toda a Europa.
Ébola: 13.042 casos confirmados, prováveis e suspeitos nos seis países afetados. Transmissão difundida na Guiné-Conakry, Libéria, e Serra Leoa. Sem novos casos em Espanha e nos EUA. Doença Legionários: Até dia 13, 311 casos reportados (†7 confirmados), em ritmo de desaceleração. Surto aparentemente circunscrito às freguesias de Póvoa de Santa Iria, Forte da Casa e Vialonga, de Vila Franca de Xira. Chikungunya: Surto mantém-se nas Caraíbas com 13.357 casos confirmados (153†). 7 casos autóctones em França por contacto com doente proveniente dos Camarões. MERS CoV: 932 casos (†335) desde abril 2012. Todos os casos ocorreram no Médio Oriente ou tiveram relação epidemiológica com a região.
VACINAÇÃO: GRIPE - ÉPOCA 2014-2015 A vacina contra a gripe é gratuita nos centros de saúde para pessoas com idade igual ou superior a 65 anos, doentes apoiados no domicílio pelas equipas de enfermagem, doentes integrados na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados e doentes em diálise crónica. Também pode ser administrada gratuitamente a doentes internados em hospitais do Serviço Nacional de Saúde que apresentem patologias crónicas e condições para as quais se recomenda a vacina. No ACeS da ULSM foram administradas até ao dia 9 de Novembro cerca de 12.074 vacinas gratuitas. Pretende-se atingir uma taxa de vacinação de, pelo menos, 60% nas pessoas com idade igual ou superior a 65 anos. A vacina deve ser administrada, anualmente, durante todo o outono/inverno, de preferência até ao fim do ano civil. Para mais informação, consulte a orientação da DGS ou o microsite da Gripe.
VACINAÇÃO: ALTERAÇÃO ESQUEMA HPV A partir do dia 1 de Outubro de 2014, na vacinação universal de rotina no âmbito do Programa Nacional de Vacinação (PNV) com a vacina contra infeções por Vírus do Papiloma Humano (HPV), passou a ser recomendado um esquema de duas doses (0, 6 meses) a administrar a raparigas entre os 10 e os 13 anos de idade inclusive, podendo coincidir com a administração da vacina contra o tétano e a difteria (Td). As raparigas que iniciem a vacinação após os 13 anos de idade, terão de fazer um esquema de 3 doses. + info
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA: DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS A Doença dos Legionários é uma doença transmissível de declaração obrigatória, e como tal, implica investigação epidemiológica e ambiental pelos profissionais de Saúde Pública, de forma a identificar e controlar fontes prováveis de infeção. Entre 2012 e 2014 foram notificados 30 casos de Doença dos Legionários de indivíduos residentes em Matosinhos (diagnosticados por antigénio urinário). A equipa da Unidade de Saúde Pública realizou inquéritos epidemiológicos e ambientais em 100% deste casos notificados, contrastando com as médias nacionais de proporção de investigação epidemiológica e de investigação ambiental, de 73,5% 36,2%, respetivamente. Coincidindo com o afirmado pela literatura, a curva epidemiológica tende a evidenciar um maior número de casos no final de verão e outono de
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cada ano (figura 1). Os casos tendem a estar dispersos geográfica e temporalmente, e a sua maioria tende a não evidenciar qualquer correlação com outros casos conhecidos, tendo sido detetado um único
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cluster de 3 casos neste ano (figura 2).
Da investigação epidemiológica dos casos notificados, compreende-se
0 Jan. Fev. Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
que 77% dos doentes é do sexo masculino e a sua idade situa-se entre os 40-69 anos, não havendo casos registados em pessoas com idade inferior a 30 anos (figura 3). 80% dos casos é fumador ou ex-fumador
Figura 1. Número de casos notificados considerando o mês de início dos sintomas, para o período de 2012-2014 (Outubro).
(figura 4), sendo este o principal fator de risco identificado nesta amostra.
Da investigação epidemiológica do local de habitação, trabalho e dos trajetos diários realizados pelo doente nos 15 dias anteriores ao início da
2014
11
3
sintomatologia, foram identificadas e sinalizadas várias fontes ambientais (entre as quais sistemas de abastecimento de água de habitação, jacuzzis
2013
Caso isolado
6
públicos, sistemas de rega e lavagem automóvel e torres de arrefecimento
Cluster
Unidade de Saúde Pública de Matosinhos
de indústrias e superfícies comerciais). Destas, 25 foram consideradas como fontes prováveis de disseminação da doença e foi feita colheita
2012
10
e pesquisa laboratorial para Legionella pneumophila. Em todas estas fontes ambientais prováveis foram tomadas medidas de proteção da saúde pública, as quais passaram não só pela sensibilização e consultoria para o controlo e monitorização deste agente, como também pelo
Figura 2. Número absoluto de casos isolados e em cluster, por ano, para o período de 2012-2014 (Outubro).
encerramento da sua atividade até o foco estar eliminado.
10 19%
5
54% 27%
Fumador Não fumador Ex-fumador
0 <30
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
>79
Figura 3. Número de casos notificados por grupo etário, no período de 2012-2014 (Outubro).
Figura 4. Caracterização hábitos tabágicos dos casos notificados no período de 2012-2014 (Outubro).
A identificação das fontes ambientais e o controlo desta doença passa primeiramente pela notificação de todos os casos diagnosticados à Unidade de Saúde Pública, assim como pela pesquisa do serotipo de Legionella pneumophila na expetoração do doente (CN 06/DT), de forma a ser estabelecida uma relação de causalidade entre o caso e a fonte ambiental. Assim, uma comunicação mais efetiva entre os profissionais que diagnosticam e tratam estes casos e a Unidade de Saúde Pública será fundamental para conhecer o comportamento epidemiológico desta doença e implementar as medidas preventivas e controlo da mesma.
Contato USP para alerta urgente: Telefone: 917920292 / 220914690(1) / Interno: 8690/8691 usp@ulsm.min-saude.pt Coordenador USP: Jaime Baptista | Email: usp@ulsm.min-saude.pt Autoria: Carla Pimentel, Emanuel Valpaços, Fátima Sousa, Jaime Baptista, Miguel Maia, Sérgio Sousa, Teresa Leão
SUPLEMENTO: DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS (1/2) A Doença dos Legionários é uma pneumonia causada por bactérias do género Legionella. A Legionella é um microrganismo ubíquo da água doce ambiente e de crescimento lento, necessitando de ferro e cisteína para o seu metabolismo, bem como de uma temperatura ótima de multiplicação entre 22 e 45ºC. É parasita intracelular de protozoários como as amibas (hospedeiro natural), utilizando os macrófagos alveolares do organismo humano como hospedeiro acidental. A Legionella pode existir em reservatórios naturais como lagos e rios, ou reservatórios artificiais como sistemas de água doméstica (quente e fria) humidificadores e torres de arrefecimento de sistemas de condicionamento de ar, piscinas, jacuzzis, instalações termais e outras, isto é, locais onde com facilidade se libertam aerossóis. Tornam-se um risco para a saúde quando a temperatura e a presença de biofilmes ou protozoários nesses ambientes favorecem a sua multiplicação rápida. Se deixadas no seu ecossistema natural estas bactérias só raramente causariam doença. Devido à evolução tecnológica estas bactérias passaram a multiplicar-se em reservatórios artificiais criados pelo próprio homem que funcionam como fatores de amplificação do inóculo infetante, dependendo da maior ou menor facilidade de libertação de aerossóis. Ao serem inalados ou aspirados por um hospedeiro susceptível estes inóculos podem causar infeção sistémica com localização predominantemente pulmonar. Até ao presente, não foi ainda demonstrada a existência de transmissão homem a homem, não estando no entanto ainda esclarecidas as razões deste facto. Atualmente conhecem-se 59 espécies de Legionella que se subdividem em mais de 70 serogrupos (sg), estando algumas delas associadas a doença no homem. Aproximadamente 90% das infeções têm sido atribuídas a Legionella pneumophila sg 1. Apesar de a espécie Legionella pneumophila ser a mais virulenta e possuir pelo menos 16 serogrupos conhecidos, o método de diagnóstico laboratorial mais utilizado em todo o mundo nos últimos quinze anos (a pesquisa de antigénios na urina) apenas permite detetar o serogrupo 1, enviesando a percentagem acima referida. Um resul-
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tado negativo ao nível da pesquisa de antigénios da Legionella na urina, atualmente, não exclui o diagnóstico de Doença dos Legionários (CN 06/DT). A infeção ocorre em função: Do grau de contaminação da água por bactérias (formas infetantes libertadas das amibas); Das características de virulência dessas bactérias; Da eficácia da formação e disseminação de aerossóis; Do tempo de exposição aos aerossóis; De fatores de risco inerentes ao próprio hospedeiro. O período de incubação da Doença dos Legionários varia entre dois a dez dias após o contacto. Clinicamente não é possível distinguir a Doença dos Legionários de pneumonias com outras etiologias. Por outro lado, a infecção por Legionella pode ainda manifestar-se como uma forma respiratória não pneumónica (conhecida como Febre de Pontiac), com período de incubação mais curto (dois a três dias), autolimitada e que se assemelha a uma síndrome gripal. Consideram-se como características do hospedeiro mais associadas a esta infecção: A idade superior a 50 anos; O género masculino; Hábitos tabágicos e alcoólicos; Presença de doença pulmonar obstrutiva crónica; Diabetes; Insuficiência renal; Imunossupressão (incluindo corticoterapia); Transplante de órgãos sólidos (principalmente transplantação cardíaca e renal); Neoplasias do foro hematológico.
SUPLEMENTO: DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS (2/2) Dada a ausência de sinais e sintomas patognomónicos, o diagnóstico de doença terá de ser sempre microbiológico, devendo ser pedido o apoio laboratorial em casos de pneumonia em doente com um ou mais fatores de risco individuais para esta doença e/ou que não responde a terapêutica com β-lactâmicos, a que se associam fatores profissionais, ambientais ou viagens recentes. Apenas os exames microbiológicos permitem estabelecer a etiologia desta infeção e a confirmação de existência de caso de doença “confirmado” ou de caso “provável”. Chama-se a atenção para o facto de estes exames não serem efetuados como rotina laboratorial no diagnóstico de pneumonia, devendo ser especificamente requisitados pelo clínico. O isolamento do agente em cultura permite isolar teoricamente qualquer estirpe pertencente a este género e continua a ser o método de referência (gold standard) e o único que permite, a posteriori, estudos epidemiológicos completos que incluem a tipificação das estirpes de origem humana e de origem ambiental e a consequente possibilidade de comparação entre as bactérias isoladas, de forma a estabelecer uma relação causa/efeito. O controlo e prevenção desta doença fazem-se pelo diagnóstico precoce em casos suspeitos e pelo tratamento (descontaminação) da fonte de infeção a que provavelmente estão associados (limpeza, desinfeção e manutenção das instalações e equipamentos contaminados). Em Portugal, passou a ser considerada como doença transmissível de declaração obrigatória (DDO) desde 1999. Uma vez que este sistema se veio a mostrar insuficiente para a sua monitorização, a Direcção Geral da Saúde criou em 2004 o Programa de Vigilância Epidemiológica Integrada da Doença dos Legionários que associa à componente clínica, as vertentes laboratorial e a epidemiológica. A Autoridade de Saúde da área de residência do doente é a entidade responsável por desenvolver o Inquérito Epidemiológico, ato médico composto pelo estudo epidemiológico do caso e o estudo ambiental das possíveis fontes de
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infeção. A informação epidemiológica crucial para a investigação epidemiológica inclui: Identificação de outras pessoas relacionadas com o doente com sintomas semelhantes (portanto possivelmente expostas à mesma fonte de infeção que o doente, logo possíveis casos); Caracterização da exposição a potenciais riscos ambientais nas duas semanas anteriores ao início da doença, nomeadamente viagens, hospitais, fontes ornamentais, hidromassagens, torres de arrefecimento de sistemas de condicionamento de ar, etc.; Estudo dos movimentos diários do doente nas duas semanas que antecederam a manifestação da doença, tendo por objetivo identificar possíveis fontes de infeção; Identificação de outros casos verificados anteriormente (num período de 2 anos) e associados à ou às mesmas possíveis fontes de infeção identificadas (definição de caso isolado ou cluster). Após o levantamento da informação epidemiológica segue-se o estudo ambiental das possíveis fontes de infeção que inclui: I.
Inspeção sanitária dos edifícios, instalações, sistemas e equipamentos identificados no estudo epidemiológico do caso;
II.
Colheita de amostras de água para análise laboratorial;
III. Pesquisa e identificação de Legionella spp; IV. Tipificação das estirpes encontradas na água e comparação com as isoladas nos doentes; V.
Implementação de medidas de prevenção de novos casos.
Adaptado de: Direcção Geral de Saúde (2014, 13 Novembro). Microsite da Doença dos Legionários. (https://www.dgs.pt/doenca-dos-legionarios.aspx).