Livro de Bolso - Internos

LIVRO DE BOLSO

INTERNOS DO ANO COMUM ULSM

2ª EDIÇÃO

2013

2013 PREFÁCIO DA SEGUNDA EDIÇÃO O percurso de um médico é árduo e longo, o que torna o primeiro ano desta carreira ainda mais relevante. Isto porque, “quem corre por gosto não se cansa”, e o Ano Comum é uma pedra angular na escolha da especialidade que vão fazer, para além de ser uma oportunidade única de usufruírem da liberdade que é serem Internos do Ano Comum.

Por esta razão, consideramos útil atualizar o conceito que é este livro, de modo a que vocês, novos IACs, possam aproveitar e gerir da melhor forma os estágios que vos esperam.

Uma vez que a ideia original foi dos autores da primeira edição,

queríamos dedicar-lhes um especial agradecimento, para além da Dra. Ana Veloso, Diretora do Internato Médico, por nos ter incentivado a levarmos avante esta iniciativa.

Também não podemos deixar de agradecer à Exma. Elsa Marques, Secretária do Internato Médico, por ter estado sempre disponível para nos ajudar na concretização deste projeto, e ainda à Dra. Glória Cabral Campello, ex-Diretora do Internato Médico, pela definição inicial desta ideia.

Seria injusto se não dedicássemos um grande agradecimento a todos os nossos colegas IACs e Internos de Formação Complementar, tal como os médicos especialistas e as secretárias que integram os serviços de Medicina, Ginecologia e Obstetrícia, Pediatria e Cirurgia, por terem contribuído com grande parte da informação que compõe este livro.

Armando Peixoto, Diogo Libânio, Ana Miranda, Ricardo Pereira, Rita Carvalho, João Correia de Sousa, Levi Fernandes, Diogo Fernandes e Céline Ferreira (Internos do Ano Comum 2012)

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2013 PREFÁCIO

PREFÁCIO DA PRIMEIRA EDIÇÃO A ideia do livro de bolso surgiu, numa das minhas muitas noites de trabalho e vigília…no Hospital Pedro Hispano.

Concebi-o como um guia simples de integração e orientação para os colegas que iniciam a sua atividade neste Hospital vindos diretamente dos bancos das faculdades.

Mas da ideia à concepção vai um longo caminho.

Lancei o desafio aos 23 Internos do Ano Comum de 2010. O desafio foi aceite e todos deitaram “mãos à obra” com entusiasmo e criatividade. Foi gratificante vê-los trabalhar e conceber.

Agora que a ideia tomou forma, alegra-se-me o coração, orgulho-me destes Internos de quem tão perto me sinto. Se eles soubessem como são importantes …como a sua forma de ser e de estar é importante para o futuro desta nossa sociedade tão fragilizada nos seus valores e na sua missão.

Emociono-me ao ler a “introdução” deste livro. Se são sinceros, e eu sei que o são, mostram uma grandeza de alma e uma pureza de sentimentos, que me faz acreditar no futuro da medicina, como ciência e como um valor nas humanidades.

Obrigada Cláudia Pereira, Ricardo Oliveira, Michael Sapateiro Luís, Marta Eusébio, Vera Santos, Joana Santos, Bruno Gonçalves, Sofia Silva, António Braga, Bárbara Rosa, Carla Patrícia Pereira, Celso Nabais, Cristina Pinto, Cristina Resende, Joana Leite, João Costa, Liliana Costa, Lúcia Azevedo, Josefina Serino, Maria Miguel Almiro, Patrícia Correia, Sílvia César e Tatiana Fonseca.

Bem-haja pelo que são e por me terem acalentado os dias.

Maria da Glória Cabral Campello (Diretora do Internato Médico do HPH 2002-2012)

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2013 PREFÁCIO

Pela Dra. Rosário “ O ensino de qualquer profissão obriga a três passos fundamentais: - A aprendizagem de uma teoria - O domínio de uma prática - A formação de uma identidade profissional”

Prof. João Lobo Antunes

Agora que ultrapassaste com êxito a primeira etapa, estaremos contigo no cumprimento das duas seguintes.

Aprenderás fazendo, aprenderás vendo fazer, aprenderás focando a tua atenção no Homem Doente e em toda a sua envolvência. Construirás assim o Curriculum que um dia apresentarás no teu exame final de internato. Nas linhas descreverás tudo o que aprendeste a fazer, nas entrelinhas ficará tudo o que aprendeste a ser. Será o teu “Curriculum escondido” e ele se comporá de compaixão, sentido de responsabilidade, curiosidade, diligência, integridade e altruísmo.

Bem-vindo sejas, jovem Médico. Conta connosco, conta com a Unidade Local de Saúde de Matosinhos. Nós contamos contigo.

Rosário Capucho (ex-Diretora Clínica, em funções na 1ªedição)

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INTERNOS DO ANO COMUM 2010 ULSM

Cláudia Pereira

Cristina Pinto

Ricardo Oliveira

Cristina Resende

Michael Sapateiro Luís

Joana Leite

Marta Eusébio

João Costa

Vera Santos

Liliana Costa

Joana Santos

Lúcia Azevedo

Bruno Gonçalves

Josefina Serino

Sofia Silva

Maria Miguel Almiro

António Braga

Patrícia Correia

Bárbara Rosa

Sílvia César

Carla Patrícia Pereira

Tatiana Fonseca

Celso Nabais

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2013

INTERNOS DO ANO COMUM 2012 ULSM*

Ana Miranda Armando Peixoto Diogo Fernandes Diogo Libânio João Sousa Levi Fernandes Ricardo Pereira Rita Carvalho Céline Ferreira

*IACs responsáveis pela 2ª edição

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ÍNDICE

INTRODUÇÃO.............................................................................................................................8 MEDICINA INTERNA..................................................................................................................16 CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS............................................................................................31 PEDIATRIA................................................................................................................................46 CIRURGIA GERAL......................................................................................................................56 ESTÁGIO OPCIONAL..................................................................................................................87 INFORMAÇÕES ÚTEIS...............................................................................................................89 TELEFONES ÚTEIS......................................................................................................................97

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2013 INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

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2013 INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

Este livro de Bolso deu-nos a oportunidade de nos debruçarmos um pouco sobre um aspecto fundamental do início da nossa vida profissional.

Se é verdade que muitas vezes entre nós este assunto é tido como já amplamente debatido, é também certamente verdade que a nossa ânsia de aprender mais sobre as doenças, as técnicas e os tratamentos nunca nos impedirá de recordar de que temos o “Privilégio de cuidar”.

Por isso também decidimos abordar a "Humanização em Saúde" como chamada de atenção para esta dimensão da nossa atividade.

E é agora no início, no qual temos tanto para aprender com os profissionais que nos rodeiam e com os livros que nunca nos largarão, que pretendemos recordar o doente com esta faceta - "O doente como mestre".

Por fim, como pilar central, "A relação interno-doente" - pelas especificidades que a relação médico doente nos apresenta nesta fase da nossa vida.

Privilégio de cuidar Médico! Dizia a palavra e não conseguia sentir a bênção de uma nova dignidade alcançada, ver aceso nas mãos o facho sagrado que Esculápio acendera nas trevas do tempo, e, graças a gerações sucessivas de discípulos levara a luz da esperança a todos os recantos do mundo. (...)

Médico! Desgraçados doentes que estivessem à espera da ajuda de semelhante doutor!

Ia ser bonito quando fosse obrigado a dar uma consulta a sério, sem a ajuda de ninguém!

Miguel Torga, A Criação do Mundo – O Terceiro Dia

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2013 O apelo gritante de Torga ao terminar o curso de Medicina talvez nos soe familiar. Ao iniciarmos a nossa vida profissional paremos um pouco para abordar a prestação de cuidados médicos para quem começa.

O que suscita em nós a palavra cuidar, que inquietudes e questões poderá levantar a quem se encontra no início de uma caminhada? Numa perspetiva mais global, Corrine Petit define o cuidar como “atitude, maneira de estar na vida que induz a um verdadeiro olhar para o outro e para o mundo”. 1 Ver o cuidar desta forma permitenos questionar se teremos disponibilidade para cuidar quando a tendência por vezes INTRODUÇÃO parece ser a de abordar a doença como entidade isolada do seu portador – o doente.

Deste modo se compreende que tratar a doença é uma coisa, mas restaurar a saúde implica bem mais que isso.2 Um outro autor, Bernard Schmitt, apresenta-nos duas abordagens ao cuidar que importa reconhecer – por um lado a tentação de exercer um poder autocrático, por outro lado a atitude oblativa, num impulso de generosidade sacrificial. 2 Exercer um poder autocrático sobre o doente, num paradigma de medicina paternalista, parece à primeira vista algo já ultrapassado. No entanto, a questão levanta-se e mantém-se pertinente nos dias de hoje quando se compreende que por vezes as coisas acontecem de forma inconsciente ou pela criação de hábitos e práticas correntes que por vezes não questionamos. Por outro lado, existe a tentação da generosidade sacrificial, subtil mas incontestavelmente nas antípodas do reconhecimento da dignidade do outro.

Ao falar sobre o “médico de amanhã”, Walter Osswald descreve-nos naturalmente com intenção interpelativa - 3 estereótipos de médico que nos poderão fazer refletir acerca das transformações que nos esperam no mundo da sáude. 3 Em primeiro lugar, o supertecnomédico, que se serve dos meios técnicos mais avançados e é ao mesmo tempo dependente deles. O genmédico, que se serve dos progressos da genética para ver no seu doente sobretudo o seu genoma. Por fim o micro-especialista, altamente qualificado numa determinada área. A estes estereótipos o mesmo autor contrapõe o médico que tem ao mesmo tempo um pouco de cada um mas que reconhece a relação médico-doente como ato de cuidar, diálogo singular, resultante de um encontro peculiar entre uma confiança e uma consciência e competência.1, 3 Por fim, recordemos que cuidar se reveste também do ato de ir ao encontro do outro e de acolhê-lo. Constatar e reconhecer que o cuidar não é passivo mas uma ação ativa de encontro com alguém que nos dispomos a acolher permite reconhecer o valor de coisas tão simples como tratar o doente pelo seu nome. 1 Haas recorda a responsabilidade de “evocar o nome de alguém”, uma vez que significa “dar-lhe

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existência, reconhecê-lo.”4 Para lá do encontro e do acolhimento, é-nos proposto ainda outro momento na dinâmica do cuidar: o acompanhamento. Teremos certamente oportunidade para no início da nossa vida profissional aprender com quem nos acompanha a reconhecer que o cuidar exige tempo, mesmo nas situações em que é necessária uma resposta imediata e urgente.

INTRODUÇÃO

Humanização em saúde Ora o último elo, mesmo estando fora da cadeia, era o doente. Estava em ambiente estranho, fragilizado pela doença, dependente e limitado nas reações, não fosse importunar e irritar.

António Moraes Machado, No Bolso de Hipócrates

Fala-se muito hoje em humanização na medicina. Porquê?

A medicina, que sempre foi, e é ainda, uma arte, embora cada vez mais baseada na ciência, sempre se pautou por uma relação individual médico-doente baseada em valores tradicionais de respeito, confiança, honestidade e amor humano. Acresce que a prática da Medicina sempre foi de natureza fundamentalmente humanista, com base, é certo, e crescente importância da ciência e da técnica, sobretudo nas sociedades ocidentais. Os doentes falavam com os seus médicos, expunham-se, abriam-se, tinham fé, e os médicos, tantas vezes apontados, e com alguma razão como deuses e/ou demónios, olhavam e ouviam os seus doentes, tocavam-nos, palpavam-nos, e por vezes até lhes provavam as urinas. Com as tecnologias, a primeira das quais o estetoscópio, começa o afastamento físico e posteriormente o afastamento intelectual e afectivo, o afastamento humanístico. Hoje os doentes não são doentes, são pacientes, utentes ou clientes e os médicos não os ouvem, mal lhes falam, quase não lhes põem a vista em cima e mal lhes tocam, os palpam, os afagam. 5, 6, 7 Há que defender a eficiência e a competência mas num contexto humanizado.

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2013 Por isso, há que, realmente, humanizar a medicina.3

O primeiro passo consiste em reconhecer a questão da humanização como indiscutivelmente candente na realidade do mundo da saúde. Se fizermos o exercício de nos colocarmos no lugar da pessoa doente ou de um familiar, não será difícil compreender o que queremos dizer com humanizar e a sua pertinência. A nós que estamos a iniciar cabe mais uma vez aprender com quem nos orienta e questionar aquilo que vemos. É também nossa a responsabilidade de fazer emergir uma realidade mais humana, até porque a excelência humana é a base segura da qualidade técnica. 8

INTRODUÇÃO

O doente como mestre Oiço e esqueço. Vejo e lembro-me. Faço e compreendo.

Confúcio

Para além de muito termos para aprender com os nossos orientadores, muito nos poderão ensinar também aqueles de quem cuidamos. Apesar da pouca experiência que temos, certamente que todos poderão recordar situações em que com um doente ou algum familiar aprenderam algo que não se encontra em nenhum livro ou em guidelines.

Mas encarar o doente como mestre é também assumir que desta relação interpessoal não poderemos aprender apenas conhecimentos de diagnóstico e terapêutica que complementam de maneira inestimável o que até agora aprendemos academicamente. Aceitar o doente como mestre implica também uma certa humildade, para deixar que ele – doente, fragilizado pela doença - nos ensine a nós – "saudáveis", detentores do conhecimento que lhe oferece a cura. Descer à sua realidade, sinal da nossa própria fragilidade, poderá ser um exercício enriquecedor – um apelo a não nos escondermos atrás de diagnósticos para não ter de admitir as nossas limitações no combate à doença e à morte que nos impõe barreiras inultrapassáveis.11, 12

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A nossa relação com o doente como mestre poderá ser sintetizada pela expressão de Corrine Petit: "De doente em doente, avanço, aterrorizado e maravilhado sucessivamente pelo que me transmitem."1

Relação Médico – Doente Medicine: science or art? If there were no individual variability,

medicine would have

been science not an art.

Sir William Osler (1849-1919)

O desejo de compreender o outro e o respeito pela sua diferença constituem o primeiro passo que o vai colocar no centro de uma relação significativa. A vontade de compreender sintoniza-se através do desejo universal de ser compreendido. Este desejo de compreender implica do médico uma atitude de disponibilidade, mas também uma atenção permanente aos sinais do doente. Pode-se pois afirmar que o lugar do médico nesta díade é um lugar de atenção, de cuidado, de intuição. 5, 7 O ideal de uma relação médico-paciente é quando ambas as partes participam das decisões. Entretanto, nem sempre as coisas funcionam assim. Num extremo encontramos médicos que se colocam em posição de superioridade e nem escutam a vontade do paciente. No outro extremo encontraremos pacientes com atitude passiva esperando de olhos fechados que o médico tome as decisões, e essa é uma situação mais comum entre idosos e indivíduos com baixo nível educacional. Entre esses dois extremos, encontramos a grande parte das relações médico-paciente, uma relação em

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INTRODUÇÃO 2013 que tanto o médico como o paciente se influenciam um ao outro mutuamente. Uma das mais notáveis transformações das últimas décadas no campo da relação médico-doente tem sido o abandono de atitudes paternalistas em favor de uma maior centralidade na autonomia individual do doente.6, 8 Existe crescente reconhecimento de que uma boa interação entre médico e doente, tem uma considerável influência no bem-estar deste. A natureza deste relacionamento tem, um papel vital nas decisões que dizem respeito ao diagnóstico e á terapêutica.

Assim, quer se exerça medicina por vocação, aspiração a prestígio social ou prosaicamente para ganhar o pão de cada dia, o primeiro objectivo do médico perante o doente deverá ser ajudá-lo como pessoa que sente, pensa, tem valores e está inserido num sistema familiar, espiritual, social e até como alguém lembrou cósmico. 8

INTRODUÇÃO

Referências 1) Petit, Corrine (2004), "Cuidar neste mundo: uma exigência da humanidade" in Walter Hesbeen (orgs.), Cuidar neste mundo. Loures: Lusociência, 87-102.

2) Schmitt, Bernard (2004), "Cuidar neste mundo: uma exigência da humanidade" in Walter Hesbeen (orgs.), Cuidar neste mundo. Loures: Lusociência, 111-142.

3) Osswald, Walter (2004), Um fio de ética. Coimbra: Gráfica de Coimbra 4) de Haas, Jan (2004), "Cuidar neste mundo... da rua" in Walter Hesbeen (orgs.), Cuidar neste mundo. Loures: Lusociência, 103-110.

5) http://www.saude-mental.net 6) Brandão J., Relação e comunicação médico-doente na Revista Portuguesa de Clínica Geral, Rev Port Clin Geral 2007;23:733-44 7) http://sab.org.br/med-terap/art-vitor.htm

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2013 8) http://www.celpcyro.org.br/v4/Estante_Autor/relacaoMedicoPaciente.htm 9) Renaud, Michel (2003), "A dignidade humana como imperativo ético fundamental" in Rui Nunes (orgs.), Afectação de Recursos para a Saúde: Perspectivas para um Novo SNS. Coimbra: Gráfica de Coimbra, 157-152.

10) Osswald, Walter (2008), "Para uma humanização da saúde" in Livro Branco da Humanização. Porto: HSJ, 25-30.

11) Hesbeen, Walter (2004), "O cuidado, uma necessidade para o mundo" in Walter Hesbeen (orgs.), Cuidar neste mundo. Loures: Lusociência, 9-30.

12) Kübler-Ross, Elisabeth (1997), Sobre a morte e o morrer. São Paulo: Martins Fontes Editora.

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2013 MEDICINA INTERNA

MEDICINA INTERNA

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A Medicina Interna é a especialidade mais adequada para o doente com patologias múltiplas, ou de diagnóstico difícil. O médico de Medicina Interna tem uma visão global do doente, com uma ou mais doenças complexas, agudas ou crónicas, englobando cuidados multi-sistémicos e por vezes integração de outras especialidades, com o objetivo de esclarecer situações clínicas, garantir integração de cuidados e orientar doentes com grande complexidade diagnóstica ou terapêutica. Tudo isto para tentar contrariar o desenvolvimento natural da(s) patologia(s).

Ao longo do meu percurso, apercebi-me que a Medicina Interna é a “parte escondida do iceberg” da medicina; é a especialidade mais “pura” de exercer Medicinaé uma dupla balanceada entre o raciocínio clínico e a integração de conhecimentos numa perspectiva cada vez mais aprofundada, dando grande importância à dimensão holística do doente. Além disso, consegue despertar a nossa curiosidade constante de querer estudar / rever / procurar como saciar a “sede” de saber em diversas áreas independentemente da nossa preferência por algumas. E isso, com o principal objetivo de ajudar o doente.

Posto isto, aproveitem ao máximo o estágio!

Céline Ferreira

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Livro de Bolso dos Internos do Ano Comum A. Alves A. ferreira C. Oliveira J. Martins P. Ferreira R. Silva

Luísa Guerreiro

Unidade de Cuidados Intermédios Polivalentes

C. Lopes

Unidade de Imunoalergo logia

J. Polónia

José Alberto Silva

Unidade de HTA e Alto Risco

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UNIDADE DE HTA E ALTO RISCO José Alberto Silva

J. Polónia

UNIDADE DE

IMUNOALERGOLOGIA

C. Lopes

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O estágio de Medicina Interna mantém a duração de 4 meses como tem sido nos últimos anos. Porém, a partir de Janeiro 2013, um destes 4 meses, poderá ser realizado num especialidade médica (e apenas médica) que o hospital disponha. Relativamente ao Hospital Pedro Hispano, poderá ser realizado em Gastrenterologia, Endocrinologia, Pneumologia, Oncologia, Dermatologia, Infeciologia, Cardiologia e Nefrologia.

1. PRIMEIRO DIA No primeiro dia, os internos de Ano Comum devem se apresentar na sala de reuniões do Departamento, onde fazem o morning report, às 8h30. A sala situa-se no piso 2 (dirigir-se para o lado da Ala F e E e, entrar na porta “gab. Médicos 27-36”, sendo a ultima sala à esquerda).

2. ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO O Serviço de Medicina Interna está integrado no Departamento de Medicina, cujo atual diretora do Serviço de Medicina Interna é a Dr. António Furtado e do qual fazem parte várias especialidades médicas (ver algoritmo). O Serviço tem a seu cargo 82 camas distribuídas por 4 Alas – Alas D, F e E localizadas no piso 2 e Ala M no piso 4; no entanto, sempre que necessário, por maior afluência de doentes ou por indisponibilidade de camas (principalmente no Inverno), os doentes podem ser internados fora do espaço físico do Serviço (nomeadamente nas Alas G, I, O, N e L, sendo Alas de outras especialidades) sendo atribuídos a uma das Alas do Serviço, que fica responsável pelo seu acompanhamento.

O dia-a-dia na Ala inicia-se, logo após o morning report, o que ocorre geralmente por volta das 9:00 De salientar que, em todas as Alas, para além de existir um enfermeiro atribuído a cada cama, existe também um enfermeiro de referência, que centraliza a informação clínica, familiar e social de cada 15 doentes, servindo de pivô na articulação dos cuidados.

2.1 ALAS 2.1.1 Ala D Constituída por 20 camas distribuídas por 8 quartos coletivos e 2 quartos de isolamento individuais e tem ao seu cargo mais 5 camas na Ala G. O responsável pela Ala é a Dr. Vasco Barreto e a Enfermeira chefe é a Enfª. Conceição Osório. A restante equipa médica é constituída por 4 especialistas e um número variável de internos de especialidade de Medicina Interna e Internos do Ano Comum. Durante a maior parte do ano, estão também presentes alunos do 6º ano da FMUP. Todas as 5ª-feiras de manhã decorrem as visitas médicas pela enfermaria.

Também existem reuniões onde se apresentam casos clínicos que sejam relativos a doenças pouco frequentes ou que, pela sua complexidade, careçam de discussão mais alargada, ocasionalmente com a presença de outras especialidades.

A Ala D presta consultadoria interna à Cirurgia Geral.

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2013 2.1.2 Ala F É constituída por 20 camas distribuídas por 8 quartos coletivos e 2 quartos individuais e tem ao seu cargo mais 2 camas na Ala G. O responsável da Ala é o Dr. António Furtado e a enfermeira chefe é a Enfª. Fernanda Ferreira. A restante equipa médica é constituída por 4 especialistas e um número variável de internos de especialidade de Medicina Interna e internos do Ano Comum. Durante a maior parte do ano, estão também presentes alunos do 6º ano da FMUP. Existem duas visitas médicas semanais: 2ª feira às 11h00 pela enfermaria; e, 5ªfeira às 10h00 na sala de reuniões da Ala, onde se discute os doentes mais pormenorizadamente com revisão crítica dos exames de imagem e com participação ocasional de médicos de outras especialidades. Em ambas as reuniões participam para além da equipa médica, a enfermeira de referência e a enfermeira de reabilitação.

A Ala F presta consultadoria interna à Ortopedia.

2.1.3 Ala M A ala M constituída por 20 camas divididas por 8 quartos coletivos e 2 quartos de tem ao seu cargo mais 5 camas na Ala G. É nesta Ala onde se situa a sala de hemodiálise, com capacidade para 3 doentes simultâneos. O responsável de Ala é a Dr. Eduardo Eiras e a enfermeira chefe é o Enfª. Conceição. A restante equipa médica é constituída por 4 especialistas e um número variável de internos de especialidade de Medicina Interna e internos do Ano Comum. Durante a maior parte do ano, estão também presentes alunos do 6º ano da FMUP. A visita/reunião de Serviço semanal é efetuada à 4ª feira, às 11h pela enfermaria, com apresentação e discussão de todos os casos dos doentes internados na Ala. A Ala M é a Ala responsável pela consultadoria interna de Medicina Interna ao Serviço de Ginecologia & Obstetrícia, Urologia, ORL e Oftalmologia.

2.1.4 Ala E A Ala E é constituída por 20 camas e tem a particularidade de possibilitar a monitorização eletrocardiográfica contínua por telemetria de todos os doentes. Este facto justifica a elevada percentagem de doentes com patologia do foro cardiovascular, incluindo doentes saídos da UCIP, e concorre para um tempo médio de permanência na Ala mais baixo e um maior número de doentes tratados, por cama, quando comparado com as restantes enfermarias. O responsável de Ala é a Dr. António Furtado e a enfermeira chefe é a Enfª. Jesus. Os Internos do Ano Comum geralmente integram uma equipa com 1 ou 2 especialistas de Medicina Interna e um número variável (menor que nas restantes Alas) de internos complementares. Assim como em todo o Serviço, existem alunos do 6º ano da FMUP designados para a Ala E. Semanalmente, à terça-feira, realiza-se uma reunião clínica com toda a equipa assistencial da Ala para discussão da orientação dos doentes internados. Sempre que necessário participam nesta visita médicos de outras especialidades, sendo regular a presença da Cardiologia.

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2.3 SERVIÇO DE URGÊNCIA O Serviço de Urgência (SU) localiza-se no piso -1 do hospital. O atendimento dos doentes com patologia do foro médico no Serviço de Urgência organiza-se da seguinte forma:

TRIAGEM DE MANCHESTER (ENFERMAGEM)

VIA VERDE (SÉPSIS, AVC, CORONÁRIA)

TRIAGEM MÉDICA (CLÍNICOS GERAIS & MÉDICOS DE FAMÍLIA)

ALTA

MEDICINA INTERNA

OUTRAS ESPECIALIDADES

OBS

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UCIP

INTERNAMENTO MEDICINA INTERNA

A equipa de Medicina Interna é constituída habitualmente por dois Especialistas e um Interno Complementar de Medicina Interna ou Infeciologia, ao qual se juntam, durante o turno de dia, 2/3 IACs. Um dos Especialistas cumpre o horário de 24h (9h às 9h), gere as vagas do Departamento de Medicina e os internamentos que são feitos.

Este especialista é auxiliado geralmente por um segundo especialista que cumpre o horário das 14h até às 21h. Estes especialistas são responsáveis pelos doentes de Medicina internados na Sala de Observações (OBS), que também funciona no SU. O OBS, que também inclui a Unidade de Dor Torácica, recebe os doentes que precisam de cuidados especiais, como monitorização, embora sem necessitar de Cuidados Intermédios. Estes últimos são transferidos para a UCIP. O Interno Complementar é responsável pela “frente” (ST2 e consultadoria aos médicos da Triagem Médica), desenvolvendo a sua atividade frequentemente na sala de Inaloterapia ou Sala de tratamento 1 – ST1). A ST1 tem capacidade para 3 macas e vários cadeirões com possibilidade de realizar oxigenoterapia e aerossóis.

A Sala de Emergência (SE) é uma área com capacidade para observação e tratamento inicial de doentes críticos, nomeadamente doentes em PCR, com disritmias, IC aguda ou insuficiência respiratória aguda graves, politrauma, etc. A equipa médica responsável pela SE organiza-se segundo uma escala aparte e não tem outras tarefas atribuídas no SU. Ao lado da ST1 localiza-se a Sala de Tratamentos, onde se encontra a Equipa de Enfermagem e onde se entregam as requisições de exames complementares de diagnóstico e de prescrição. As requisições de ECG e gasometria efetuam-se informaticamente, sem necessidade de impressão de documentos, sendo estes exames realizados por um técnico de Cardiopneumologia que está em presença física no SU das 8h às 23h.

2.3 PATOLOGIAS MAIS COMUNS Os doentes da Medicina Interna são geralmente idosos e/ou complexos, o que torna fundamental que sejam abordados de uma perspetiva global. As patologias/problemas mais frequentes no internamento são: infeções agudas (nomeadamente respiratórias e urinárias) com ou sem Sépsis associada; eventos vasculares agudos (AVC, SCA); distúrbios metabólicos agudos (desequilíbrios

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hidro-electrolíticos, ácido-base, etc); e descompensação de doenças crónicas (IC, DPOC, Insuficiência Renal, Doença Hepática Crónica, Diabetes Mellitus, etc). Cada vez mais, o peso dos problemas sociais recai sobre o internamento hospitalar, consumindo recursos que deveriam pertencer a outros sectores do SNS.

3. PAPEL DO IAC No 1º dia de estágio reunimo-nos com a Dr.ª Lídia Alves, que nos distribui pelas Alas, respetivo especialista e dia de urgência. Além das visitas clínicas pela enfermaria realizadas individualmente por cada Ala e onde são apresentados de forma sucinta os doentes internados, existem, por norma, 3 reuniões plenárias, fixas: • Morning Report: realizada todos os dias às 8:30 na sala de reuniões do Departamento de Medicina, onde são apresentados, de forma breve, as admissões no Serviço, os óbitos e as trocas de cama que ocorreram nas últimas 24 horas ou 96 horas (à 2ª-feira) • Reunião do Serviço de Medicina Interna: reunião científica realizada à 3ª feira (12h), onde são apresentados e discutidos casos clínicos ou artigos científicos recentes e clinicamente relevantes (journal club) pelos internos complementares.

• Reunião do Departamento de Medicina: reunião científica realizada à 6ª feira, onde são apresentadas revisões temáticas por médicos do Departamento ou por convidados externos.

3.1 ENFERMARIA E CONSULTA EXTERNA Enquanto IACs compete-nos acompanhar o especialista ou o interno complementar na visita diária aos doentes durante a manhã e registar o respetivo diário clínico. No fim da manhã, o estado clínico dos doentes, a evolução, os meios complementares de diagnóstico e a terapêutica são discutidos em conjunto com especialista e interno complementar.

O diário clínico dos doentes é registado no SAM (Sistema de Apoio ao Médico), sendo também através deste software que temos acesso aos exames complementares de diagnóstico. Contudo, o nível de acesso que nos é facultado não nos permite aceder/alterar as prescrições eletrónicas.

Frequentemente somos solicitados a realizar técnicas diagnósticas como GSA e ECG. Ocasionalmente poderemos ter oportunidade de realizar procedimentos de diagnóstico/terapêutica minimamente invasivos, como paracenteses ou toracocenteses, sempre com acompanhamento do interno complementar ou do especialista.

Durante o estágio em Medicina temos ainda oportunidade (não é obrigatório) de acompanhar o nosso tutor ou interno complementar no seu dia de Consulta Externa.

O horário de trabalho é geralmente durante o período da manhã (o horário é flexível, ou seja, depende do tutor atribuído), exceto no dia de urgência, sendo das 9:00 às 21:00, e no dia de Consulta Externa, em que o horário de trabalho também se pode alargar, conforme o número de doentes.

3.2 SERVIÇO DE URGÊNCIA Durante a valência de Medicina Interna, os IACs integram a Equipa de Urgência de Medicina, realizando 12 horas diurnas semanais, das 9:00 às 21:00. Fixam-se num dia da semana, integrando 2 equipas que alternam de 4 em 4 semanas. O dia inicia-se com a passagem de turno às 9h, na OBS, e com a atribuição de tarefas e de áreas de

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2013 atuação para cada interno. Os IACs mobilizam-se, conforme a necessidade, entre a OBS, a ST2, ST1 e mais raramente na “Triagem Médica”, sempre tutelados pelo Internista. A atividade clínica consiste principalmente em: • Contacto com os acompanhantes/familiares dos doentes, para a colheita de dados e esclarecimento da situação clínica do doente; • Registo clínico (para tal, colheita de dados clínicos, exame objetivo, proposta terapêutica, …)

• Proposta de realização de exames auxiliares de diagnóstico e sua interpretação; • Discussão de diagnósticos diferenciais.

Na urgência é utilizado um Sistema Informático diferente do utilizado no Internamento, o H-CIS. Tal como no sistema SAM, os IACs estão impossibilitados de efetuar prescrições terapêuticas; contudo, é-nos permitido requisitar exames complementares de diagnóstico.

Dicas de utilização do H-CIS: - Aquando o início da observação de um doente, designá-lo como “meu doente” com o botão direito do rato, para que outro médico não o chame simultaneamente.

- Para ter acesso ao processo clínico do SAM do doente, “ver processo clínico”, com o botão direito do rato

O Departamento de Medicina tem atualmente aprovadas 3 Vias Verdes Coronária, AVC e Sépsis – e 2 protocolos de atuação – SCASEST e EAM com elevação de ST –,INTERNA os quais se apresentam de seguida. Estão em desenvolvimento mais alguns MEDICINA protocolos de atuação, porém ainda não implementados no Serviço.

Via Verde Sépsis

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MEDICINA INTERNA

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Via Verde AVC

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Via Verde Intra-hospitalar para abordagem dos doentes com STEM

Crit茅rio de qualidade: o ECG deve ser efetuado nos primeiros 5 min ap贸s triagem

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2013 MEDICINA INTERNA

Algoritmo de Abordagem do SCASEST

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MEDICINA INTERNA

2013

Algoritmo de Abordagem do EAMCEST

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2013 MEDICINA INTERNA

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2013 CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

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2013 CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS 1. Introdução aos Cuidados de Saúde Primários

Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país podem manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto ao desenvolvimento social e económico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contacto dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.

Os Cuidados Primários de Saúde são o primeiro contacto dos indivíduos com serviços de saúde assegurando cuidados essenciais e o aconselhamento na resolução dos seus problemas, com disponibilidade e de forma personalizada – abrangem a prevenção primária, secundária e terciária. Ou seja, a educação para a saúde e a prevenção da doença, o diagnóstico e tratamento e ainda a reabilitação.

2. Processamento do estágio

O contributo do interno do ano comum ao nível da dinâmica diária dos Centros de Saúde é variado e encontra-se dependente da unidade em que é colocado e do tutor que lhe é atribuído.

De uma forma geral o médico interno colabora com o Médico de Família ao nível das consultas – efetua colheita de anamnese, exame físico, discute diagnósticos e abordagens terapêuticas. De um modo natural apercebe-se da realidade dos doentes de uma forma holística e apreende uma componente bio-psicossocial-social da medicina que se mostra mais difícil de adquirir no meio hospitalar.

De acordo com a agenda do tutor, o jovem médico participa em consultas das diferentes áreas assistenciais dos Centros de Saúde – Saúde de Adultos, Saúde Infantil, Saúde Materna, Planeamento Familiar, Diabetes e Hipertensão. Pode ainda realizar as mesmas consultas, de forma devidamente tutorada, o que se torna benéfico devido à possibilidade de desenvolvimento da autonomia e cultivo da relação médico-doente.

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2013

Desta forma, a atividade assistencial do interno passa pelo contacto com o doente no seu todo, com o desenvolvimento de capacidades comunicativas, raciocínios clínicos e perceção da articulação do Médico de Família com os Cuidados de Saúde Secundários.

3. Informações sobre os Centros de Saúde de Matosinhos

UCSP Matosinhos Telefones: 220914600/220914648 Tutor: Dr. Nuno Alves Endereço: Rua Alfredo Cunha, 365. 4450-021 Matosinhos Transportes: STCP 505/506; Metro linha A USF Horizonte Coordenador: Dr. Manuel Luciano Silva Telefone: 220914601 Tutores: Dra. Patrícia Bernardino; Dr. Luís Silva Na mesma localização que a UCSP Matosinhos USF Oceanos Coordenador: Dr. Pedro Couto Soares Telefone: 220914602 Tutor: Dr. Manuel Cruz Santos Na mesma localização que a UCSP Matosinhos

UCSP da Senhora da Hora Telefone: 229568500 Tutora: Dra. Carla Campos Endereço: Rua da Lagoa. 4460 Senhora da Hora USF Lagoa Coordenador: Dra. Joana Maria Rafael Pinto Santos Telefone: 229568520 Tutores: Dra. Filipa Guimarães; Dr. Luís Filipe Cavadas Na mesma localização da UCSP da Senhora da Hora

UCSP São Mamede de Infesta Telefone: 229051400 Tutora: Dra. Silvia Guidi Endereço: Rua Godinho Faria, 731. 4465-165 São Mamede de Infesta Transportes: STCP 600/604

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2013 USF Porta do Sol Coordenador: Dra. Filipa Almada Lobo Telefone: 220969178 Tutoras: Dra. Ilda Gonçalves; Dra. Sílvia Henriques Endereço: Praceta Recarei de Cima, 56. 4465-339 Leça do Balio

UCSP Leça da Palmeira USF Leça Telefone: 229980000 Tutoras: Dra. Filomena Pastor; Dra. Poliana Jorge Endereço: Rua Alberto Laura Moreira Júnior, 63. 4450-586 Leça da Palmeira Transportes: STCP (507) USF Maresia Coordenadora: Dra. Emília Teixeira Telefone: 229980000 Tutora: Dra. Joana Correia Na mesma localização que a USF Leça.

USF Progresso Coordenadora: Dra. Ana Rodrigues Telefone: 220907070 Tutora: Dra. Lucinda Pina Endereço: Lugar da Igreja. 4455-069 Perafita USF Dunas Coordenadora/Tutora: Dra. Alice Silva Telefone: 229982060 Endereço: Rua da Cruz, 603. 4455-116 Lavra

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4. Tipos de consulta em MGF

Consulta Aberta (CA) Iniciativa: Utente ou profissional (quando este identifica, após avaliação cuidadosa da situação, que o problema tem critérios para ser encaminhado para a consulta aberta).

População: Utentes inscritos na USF, no próprio ficheiro médico.

Urgência: Sim. (O problema necessita de ser avaliado no próprio dia / não pode esperar por uma consulta programada).

Objetivo: Tratamento e outros.

Local: Consultório de cada médico/enfermeiro.

Decisão de marcação: Profissional.

Modo de Marcação: Direto e presencial, telefone.

Execução: Médico ou se necessário, enfermeiro e médico.

Tempo: 15 minutos.

Tarefas: 1. Executar os procedimentos inerentes ao diagnóstico e tratamento da situação.

Quando existirem protocolos clínicos da USF, devem ser respeitados.

2. Referenciar para outro nível de cuidados sempre que a situação o justifique, devendo para isso, enviar sempre informação escrita, usando suporte da USF e a situação deve ser registada para futura caracterização.

Consulta de Saúde de Adultos Iniciativa: Utente ou profissional.

População: Utentes inscritos na USF. Urgência: Não.

Objetivo: Controle de grupos vulneráveis ou de risco e de doença crónica, situações que o médico entenda merecerem uma avaliação mais exaustiva e/ou uma vigilância mais rigorosa, exame de vigilância de saúde do adulto e do idoso, tarefas burocráticas (atestados, declarações, relatórios, cartas).

Local: Consultório de cada médico/enfermeiro.

Marcação: Pró ativa.

Decisão de marcação: Utente e profissional.

Modo de Marcação: Todos (presencial, telefone).

Execução: Médico ou se necessário, enfermeiro e médico.

Tempo: 20 minutos.

Tarefas: 1. Reforçar atualização do PNV em todas as atividades de prevenção da saúde.

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2013 2. Promover atividades de rastreio da doença oncológica, tendo como objetivo o cumprimento dos indicadores definidos no Plano de Ação.

3. Prestar cuidados promotores de saúde e atividades preventivas da doença, 4. Efetuar avaliações do estado global de saúde, tendo em atenção o contexto biopsicossocial-socio-cultural.

5. Efetuar corretamente os registos informáticos no SOAP e classificar segundo a ICPC. NOTA: No caso da consulta programada da iniciativa do utente, a marcação será efetuada no contacto com o atendimento administrativo, com hora marcada para o período respetivo, sempre que possível de acordo com a preferência do utente, e dentro da disponibilidade de agendamento. Serão ainda agendadas consultas programadas, fora dos grupos vulneráveis e de risco, em todas as situações que o médico entenda merecerem uma avaliação mais exaustiva e/ou um seguimento mais adequado.

Consulta de Saúde Materna Iniciativa: Profissional ou utente.

População: Grávidas inscritas na USF. Urgência: Não.

Objetivo: Consulta de vigilância da gravidez e revisão do puerpério (segundo as normas da DGS).

Local: Consultório de cada médico/enfermeiro.

Decisão de marcação: Utente e profissional.

Marcação: Pró ativa.

Modo de Marcação: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior).

Execução: Médico e enfermeiro.

Tempo: 30 minutos (2 consultas/hora).

Tarefas: 1. Assegurar 1ª consulta de Saúde Materna no 1º Trimestre, desde que a grávida tenha sido identificada antes das últimas duas semanas.

2. Aceitar a decisão da grávida em ser seguida por obstetra, disponibilizando vigilância em paralelo na USF sempre que a grávida o deseje.

3. Assegurar emissão de declaração de isenção de Taxa Moderadora.

4. Efetuar vigilância da grávida, segundo normas da DGS acrescidas das particularidades definidas por protocolo com as Maternidades de Coimbra.

5. Fazer os registos informáticos corretos, nomeadamente as codificações.

6. Referenciar as grávidas de risco para os Cuidados de Saúde Secundários, disponibilizando vigilância em paralelo na USF sempre que a grávida o deseje.

7. No último trimestre de gravidez, sensibilizar a grávida para a importância da realização da consulta de Revisão de Puerpério, Diagnóstico Precoce e Vigilância do recém-nascido.

Consulta de Saúde Infantil e Juvenil Iniciativa: Profissional (ou utente).

População: Utentes dos 0 aos 18 anos inscritos na USF. Urgência: Não.

Objetivo: Consulta de vigilância de saúde (segundo as normas da DGS).

Local: Consultório de cada médico/enfermeiro.

Decisão de marcação: Utente e profissional.

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Marcação: Pró ativa.

Modo de Marcação: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior).

Execução: Médico e enfermeiro.

Tempo: 20 minutos.

Tarefas: 1. Interpretar os parâmetros biométricos.

2. Efetuar avaliação psicomotora.

3. Efetuar exame clínico de acordo com as normas da DGS. 4. Avaliação do risco sociofamiliar.

5. Proceder à decisão clínica em conformidade, referenciando as situações que o justifiquem, levando também os casos às reuniões clínicas semanais para discussão.

6. Reforçar importância dos ensinos e recomendações efetuadas pela equipa de enfermagem.

7. Registos informáticos segundo a ICPC. Códigos: consulta de vigilância em saúde infantil e juvenil: contacto direto realizado por médico, com registo de SOAP e classificação do A do SOAP de A98 (medicina preventiva) e do P do SOAP com o código A45 (observação/educação para a saúde), ou registo parametrizado de observações e procedimentos relacionados com saúde infantil e juvenil numa ficha ou módulo de saúde infantil e juvenil.

Consulta de Planeamento Familiar e Saúde da Mulher Iniciativa: Profissional ou utente.

População: Mulheres em idade fértil e pós menopausa inscritas na USF. Urgência: Não.

Objetivo: Consulta de Planeamento Familiar (segundo as normas da DGS), Climatério e Rastreio do Cancro do Colo do Útero e da Mama.

Local: Consultório de cada médico/enfermeiro.

Decisão de marcação: Utente e profissional.

Marcação: Pró ativa.

Modo de Marcação: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior).

Execução: Médico e enfermeiro.

Tempo: 20 minutos.

Tarefas: 1. Realizar anamnese dirigida a fatores de risco para contraceção.

2. Realizar exame objetivo e colpocitologia com eventual realização de exames complementares de diagnóstico, de acordo com normas da DGS. 3. Programar a consulta seguinte de PF. 4. Sempre que a opção seja a de Implante ou DIU, deverá ser entregue à mulher impresso de consentimento informado, que deverá trazer no dia da colocação do método. Deverá existir articulação de todos os médicos com os elementos disponíveis para colocação de Implantes e DIUs, para agendamento em data a combinar entre a mulher e o elemento que vai proceder à colocação, sendo o seguimento ulterior da responsabilidade do Médico de Família.

5. Sensibilizar o casal para a realização de consulta pré-concecional.

6. Referenciar aos Cuidados de Saúde Secundários as situações que o justifiquem.

7. Registos informáticos segundo a ICPC. 8. Códigos: pelo menos um registo parametrizado de uma das rubricas relacionadas com planeamento familiar (W11 a W15) e aparelho genital feminino (X01 aX99).

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Consulta de Diabetes Iniciativa: Profissional ou utente.

População: Utentes diabéticos inscritos na USF. Urgência: Não.

Objetivo: Consulta de vigilância e controle da diabetes (segundo as normas da DGS).

Local: Consultório de cada médico/enfermeiro.

Decisão de marcação: Utente e profissional.

Marcação: Pró ativa.

Modo de Marcação: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior).

Execução: Médico e enfermeiro.

Tempo: 20 minutos.

Tarefas: 1. Realizar exame clínico, interpretação dos exames complementares de diagnóstico de seguimento, prescrição de fármacos (se necessário) de acordo com as “boas práticas” e requisição de novos exames complementares, segundo protocolo da USF e normas da DGS. 2. Verificar a existência de patologia associada, nomeadamente Excesso de Peso (T83), Obesidade (T92), Abuso de Tabaco (P17), Hipertensão Arterial (K86/87), Insuficiência Renal (U28), Aterosclerose (K92), Dislipidémia (T93), etc.

3. Restaurar as alterações metabólicas o mais perto possível dos valores de referência.

4. Evitar/retardar as complicações tardias: Nefropatia, Retinopatia, Doença Cardíaca, Neuropatia e Amputação.

5. Referenciar para despiste de Retinopatia Diabética, segundo protocolo existente e aos Cuidados de Saúde Secundários, sempre que a situação o justifique, levando também o caso à reunião clínica semanal para discussão.

6. Manter ficheiro atualizado com as respetivas codificações atualizadas em termos de ICPC (T89e T90).

Consulta de Hipertensão Arterial Iniciativa: Profissional ou utente.

População: Utentes hipertensos inscritos na USF. Urgência: Não.

Objetivo: Consulta de vigilância e controle dos fatores de risco cardiovascular (segundo as normas da DGS).

Local: Consultório de cada médico/enfermeiro.

Decisão de marcação: Utente e profissional.

Marcação: Pró ativa.

Modo de Marcação: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior).

Execução: Médico e enfermeiro.

Tempo: 20 minutos.

Tarefas: 1. Realizar exame clínico e avaliação de acordo com protocolo elaborado pela USF. 2. Determinar e registar o Risco Cardiovascular Global.

3. Reforçar importância dos ensinos e recomendações efetuadas pela equipa de enfermagem.

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4. Proceder à decisão clínica em conformidade, referenciando aos Cuidados de Saúde Secundários as situações que o justifiquem levando também o caso à reunião clínica semanal para discussão.

5. Manter ficheiro atualizado com as respetivas codificações atualizadas em termos de ICPC (K86 e K87).

NOTA: Para a consulta programada aos utentes dos grupos vulneráveis e de risco (Saúde Infantil, Saúde Materna, Planeamento Familiar, Diabetes, Hipertensão Arterial) a consulta deverá ser, preferencialmente, marcada na consulta anterior.

Visitação domiciliária Iniciativa: Utente, Familiar do utente ou Profissional.

População: Utentes inscritos na USF, impossibilitados de se deslocar à USF e a residir na sua área geográfica de influência.

Urgência: Não, com exceção das situações de doença aguda.

Objetivo: Vigilância, seguimento, prevenção e reabilitação.

Local: Domicílio do utente.

Decisão de marcação: Médico e enfermeiro.

Marcação: Pró ativa.

Modo de Marcação: Todos (presencial, telefone, na consulta anterior).

Execução: Médico e enfermeiro.

Tempo: 30 minutos para o médico e 45 minutos para a enfermagem.

Tarefas: 1. Avaliar pertinência do domicílio utilizando critérios previamente definidos.

2. Efetuar consulta domiciliária.

3. Proceder à decisão clínica em conformidade, referenciando as situações que o justifiquem.

4. Elaborar plano de seguimento, com participação ativa dos restantes elementos da equipa multidisciplinar.

5. Articular com a rede de Cuidados Integrados, através da Equipa Coordenadora Local.

6. Apoiar a família na morte e no luto.

NOTAS: 1. Prioridades de marcação: Doentes acamados, doença aguda (em utentes impossibilitados de se deslocar à USF), doença incapacitante, doentes com dependência total, recém-nascidos e puérperas.

2. Os domicílios para situações agudas, serão assegurados num prazo máximo de 48 horas, conforme a situação apresentada pelo cuidador, seja pelo seu Médico/Enfermeiro de Família, seja por outro profissional em regime de intersubstituição, quando a primeira opção não for possível.

Consulta de Intersubstituição (CIS) Iniciativa: Utente ou profissional (quando este identifica, após avaliação cuidadosa da situação, que o problema têm critérios para ser encaminhado para consulta de agudos).

População: Utentes inscritos na USF Urgência: Sim. (O problema necessita de ser avaliado no próprio dia, não podendo esperar pelo regresso do médico respetivo).

Objetivo: Dar resposta adequada a todas as situações de doença aguda* ou outras, (nunca atos burocráticos) de utentes cujo MF se encontra ausente e ao atendimento de

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2013 utentes de outros médicos que tenham, nesse período, um número excessivo de consultas.

Local: Consultório de cada médico/enfermeiro.

Decisão de marcação: Utente e profissional.

Modo de Marcação: Direto e presencial.

Execução: Médico e enfermeiro.

Tempo: 10 minutos.

5. Rastreios e Orientações

Cancro do cólon e do reto Grupo etário alvo A partir dos 50 anos de idade.

Principais recomendações Recomenda-se o rastreio do cancro do cólon e do reto (CCR) por pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) cada 1 a 2 anos, a partir dos 50 anos em pessoas de risco médio (Recomendação A). De acordo com as preferências pessoais do paciente, com os recursos disponíveis e com os resultados de ensaios clínicos atualmente em curso, poderão ser considerados os seguintes métodos alternativos de rastreio: retosigmoidoscopia flexível, enema baritado com duplo contraste (EBDC), colonoscopia total, colonoscopia virtual (colonografia por tomografia computadorizada) e cápsula endoscópica.

Recomendações para cada grupo de risco Grupo Alvo

Método

Periodicidade

Nível de Evidência

Risco Médio PSOF - sem história familiar de neoplasia intestinal ou colite ulcerosa Ou - 1 parente em 1º ou 2º grau com diagnóstico de CCR com > 60 anos.

Retosigmoidoscopi a Colonoscopia Total Colonoscopia Virtual EBDC

- A partir dos 50 anos (inclusive) - A cada 1 a 2 anos.

- 5 em 5 anos - 10 em 10 anos - 5 em 5 anos - 5 em 5 anos

IA

III C VC VC VC

Risco Aumentado Colonoscopia Total - 1 parente em 1º grau com diagnóstico de CCR antes dos 60 anos Ou - 2 parentes em 1º ou 2º grau, do mesmo lado da família, com diagnóstico de CCR em qualquer idade Ou

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PSOF (considerar nos anos intercalares)

- A partir dos 50 anos ou - 10 anos antes da idade mais jovem de diagnóstico do CCR. - 5 em 5 anos

III C

VC - Pancolite: 8 anos após início da

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- DII

doença - Colite esq.: 15 anos após início da doença

Alto Risco - 3 ou mais parentes de 1º ou 2º grau do mesmo lado da família com CCR em qualquer idade; Ou - 2 ou mais parentes de 1º ou 2º grau, do mesmo lado da família, com diagnóstico de CCR incluindo: CCR no mesmo indivíduo CUIDADOS-Múltiplos DE SAÚDE PRIMÁRIOS -CCR antes dos 50 anos -familiar que tenha CCNPH ou outro cancro relacionado Ou - pelo menos 1 parente de 1º ou 2º grau com CCR, com suspeita de PAF Ou - familiar com mutação genética que confira elevado risco de CCR

- Referenciar aos cuidados de saúde Secundários/ - Referenciar para rastreio genético

Grupo de alto risco São considerados como pacientes de alto risco para CCR aqueles que apresentem as seguintes características: – 3 ou mais parentes de 1º ou 2º grau do mesmo lado da família com CCR diagnosticado em qualquer idade ou – 2 ou mais parentes de 1º ou 2º grau do mesmo lado da família com diagnóstico de CCR, incluindo qualquer um dos seguintes: múltiplos CCR num só indivíduo; CCR antes dos 50 anos; membro da família que tenha ou teve Cancro Colo-retal Não-Polipósico Hereditário (CCNPH), outro cancro relacionado (endométrio, ovário, gástrico, intestino delgado, renal ou ureteral, vias biliares, cérebro ou da pele). ou – Pelo menos 1 parente em 1º ou 2º grau com CCR, com um número elevado de adenomas no cólon (suspeita de Polipose Adenomatosa Familiar (PAF). ou – Membro da família com identificação de mutação genética que confira risco elevado de CCR (os membros de famílias com PAF ou CCNPH que têm testes negativos para a mutação genética não se encontram dentro do grupo de risco elevado, integrando-se no grupo de risco normal para a idade).

Observações O toque rectal não é recomendado como método de rastreio (Recomendação D).

O rastreio de indivíduos cuja estimativa da esperança média de vida seja inferior a 10 anos não é 3 recomendado (Recomendação C).

Atualmente, estão disponíveis 2 tipos diferentes de testes para a realização de PSOF: testes em guaiaco e testes imunoquímicos. Os testes imunoquímicos aumentam a especificidade, reduzindo o número de falsos positivos. Contudo, poderão reduzir a sensibilidade

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2013 do rastreio. Não se dispõe de 2,3 estudos experimentais comparativos que permitam optar definitivamente por um deles.

Cancro da mama Grupo etário alvo Entre os 50 e os 69 anos de idade.

Principais recomendações Recomenda-se o rastreio do cancro da mama por mamografia de 2 em 2 anos, no grupo etário dos 50 aos 69 anos. (Recomendação A) A evidência é insuficiente para recomendar, a favor ou contra, o exame clínico da mama como método de 6-14 rastreio do cancro da mama. (Recomendação C) Existe razoável evidência para não aconselhar o autoexame da mama como método de rastreio do cancro da mama. (Recomendação D) Para as mulheres dos 40-49 anos: deve informar-se a mulher que o balanço benefício/risco da mamografia aumenta com a idade dos 40-70 anos (Recomendação A); a evidência é insuficiente para recomendar a favor ou contra a realização de mamografia como método de rastreio, neste grupo etário (Recomendação C).

Para as mulheres com mais de 70 anos: 21-25 a evidência é insuficiente para recomendar a favor ou contra o rastreio por mamografia (Recomendação C); com o aumento da expectativa de vida, a algumas mulheres pode colocar-se a hipótese de rastreio, numa decisão partilhada com o médico de acordo com as comorbilidades e a esperança de vida e preferências individuais (Recomendação C).

Recomendações para cada grupo de risco Grupo Alvo Risco Médio - sem fatores de risco - 1 familiar em 1º grau com diagnóstico de cancro da mama com > 50 anos - 1 familiar em 2º grau com diagnóstico de cancro da mama em qualquer idade - 2 familiares de 1º ou 2º grau com cancro da mama acima dos 50 anos mas de ramos familiares diferentes Risco Aumentado - 1 ou 2 familiares com diagnóstico de cancro da mama < 50 anos - 2 familiares do 1º ou 2º grau do mesmo ramo familiar com diagnóstico de cancro da mama ou ovário

Método

Periodicidade

Nível de Evidência

- 2 em 2 anos Mamografia

IA - dos 50 aos 69 anos

Mamografia Considerar referenciação para estudo genético

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Anual ou de 2 em 2 anos dos 50-69 anos, eventualmente iniciar antes

III C

III C

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Alto Risco 2 familiares do 1º ou 2º grau do mesmo ramo familiar com pelo menos: - mais familiares com cancro da mama ou ovário - cancro da mama < 40 anos ou ovário < 50 anos - cancro da mama bilateral - cancro da mama e ovário na mesma mulher - cancro da mama num homem

Referenciação para estudo genético

Individualizado

III C

Observações Não existem estudos que comparem o exame clínico da mama com ausência de rastreio.

Nos estudos onde foram avaliados a mamografia isolada ou associada ao exame clínico, as reduções da mortalidade 8-12 por cancro da mama foram comparáveis.

Cancro do colo do útero Grupo etário alvo Entre os 20 e os 64 anos.

Principais recomendações Recomenda-se o rastreio do cancro do colo do útero (CCU) por citologia cervical em mulheres que tenham iniciado a sua vida sexual e com colo uterino (Recomendação A). O rastreio deverá ser aplicado 2 a 3 anos após o início da vida sexual, cada 3 anos após 2 citologias anuais consecutivas normais.

Recomendações para cada nível de risco

ASC-US

ASC-H

LSIL

Adolescentes Adultos Repetir citologia passados 12 Teste de ADN do HPV. Se teste positivo meses. Neste grupo etário a para os tipos de HPV de alto risco, efetuaocorrência de CCU é rara e a se colposcopia. infeção transitória do HPV é muito frequente.

Colposcopia e biópsia Colposcopia e biópsia endocervical. endocervical.

Repetir citologia passados 12 Colposcopia. Na mulher pós-menopausa, meses. Neste grupo etário a o teste de ADN do HPV pode evitar a ocorrência de CCU é rara e a realização da colposcopia. Se o teste for infeção transitória do HPV é negativo, deve-se repetir a citologia muito frequente. passados 12 meses.

Colposcopia com biópsia das lesões visíveis e curetagem endocervical.

HSIL Alterações das células glandulares (atípicas, Colposcopia / biópsia das lesões visíveis / curetagem endocervical. adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma) ASC-US: anomalias de células epiteliais pavimentosas de significado indeterminado. ASC-H: anomalias de células epiteliais pavimentosas não se podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau. LSIL: lesões intraepiteliais de baixo grau. HSIL: lesões intraepiteliais de alto grau.

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Observações Novas tecnologias como o teste de DNA do HPV e a citologia em meio líquido poderão vir a integrar, no futuro, este rastreio. Contudo, atualmente, não se dispõe de evidência suficiente para se poder recomendar o seu uso (Recomendação C).

Em relação à idade de início do rastreio, a evidência aponta no sentido de este se iniciar 2 a 3 anos após o início da atividade sexual (Recomendação B). No entanto, não se dispõe de evidência suficiente para se estabelecer a idade de início de um programa de rastreio populacional sistemático (Recomendação C).

Em relação à idade de interrupção do rastreio, não se dispõe de evidência suficiente para se estabelecer uma idade limite. A interrupção deste rastreio deve ocorrer apenas após a obtenção de três citologias consecutivas satisfatórias e negativas nos últimos 10 anos (Recomendação C).

6. Unidade de Saúde Pública Introdução A Unidade de Saúde Pública tem como missão primordial proteger e elevar o estado de saúde de toda a população residente na área geográfica do ACES de Matosinhos e tem competências para: • Identificar necessidades de saúde; • Monitorizar o estado de saúde da população e seus determinantes; • Promover a investigação e a vigilância epidemiológicas; • Avaliar o impacte das várias intervenções em saúde; • Gerir programas e projetos nas áreas de defesa, proteção e promoção da saúde da população, no quadro dos planos nacionais de saúde ou dos respetivos programas ou planos regionais ou locais de saúde, nomeadamente vacinação, saúde ambiental, saúde escolar, saúde ocupacional e saúde oral; • Participar na execução das atividades dos programas descritos na alínea anterior, no que respeita aos determinantes globais da saúde ao nível dos comportamentos e do ambiente; • Promover e participar na formação pré -graduada e pós -graduada e contínua dos diversos grupos profissionais que integram.

As competências dos serviços de natureza operativa de saúde pública integram ainda o exercício do poder de autoridade de saúde, no cumprimento da obrigação do Estado de intervir na defesa da saúde pública.

Equipa Médica • • • • •

Jaime Baptista (Coordenador da USP e Delegado de Saúde Concelhio) Conceição Amorim (Adjunta do Delegado de Saúde) Elisa Sousa (Adjunta do Delegado de Saúde) Nuno Rodrigues Teresa Leão (Interna Complementar)

Distribuição do Serviço

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1. Gestão de programas e projetos • Programa Nacional de Vacinação • Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral 2. Autoridade de Saúde • Cartas de condução especiais • Juntas Médicas de Incapacidade • Certificados higieno-sanitários de estabelecimentos • Vigilância e licenciamento de estabelecimentos 3. Promoção e Proteção da Saúde • Meio escolar o Saúde Oral o Alimentação Saudável o Atividade Física o Educação para o Ambiente e a Saúde o Promoção da Segurança e Prevenção dos Acidentes o Prevenção do Consumo de Substâncias Ilícitas e lícitas • Meio ambiente o Apreciação de projetos o Praias – qualidade da água e avaliação da área envolvente o Piscinas municipais 4. Vigilância Epidemiológica • Observatório de saúde • Doenças transmissíveis e não transmissíveis • Alertas de saúde pública 5. Sanidade e Fronteiras (porto de Leixões) • Consulta do viajante • Certificado de Controlo Sanitário Organização do estágio Os Internos do Ano Comum deverão apresentar-se nesta unidade no decorrer da primeira semana dedicada à valência de Cuidados de Saúde Primários e Saúde Pública, de forma a conhecerem o serviço e todos os elementos que o compõem, assim como para receberem a documentação que será fornecida com os objetivos da valência.

De forma a facilitar a organização dos Internos do Ano Comum pelas várias atividades, solicita-se que se apresentem todos os elementos do grupo no mesmo dia, entre as 8h-8:15h.

Em caso de dificuldade na deslocação à Unidade de Saúde Pública de Matosinhos, para melhor agendar o dia de apresentação, pode ser feito o contacto com a D. Teresa, secretária da Unidade de Saúde Pública de Matosinhos, através contacto telefónico número 220914690.

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PEDIATRIA

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PEDIATRIA

Organigrama do Departamento da Mulher, da Crianรงa e do Jovem Serviรงo de Pediatria

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1. Organização do Estágio de Pediatria Durante as 8 semanas do estágio, o IAC deverá assistir e participar nas atividades assistenciais dos diferentes sectores do departamento: Neonatologia/ Berçário, Internamento de Pediatria, Consulta Externa de Pediatria e Serviço de Urgência Pediátrico.

No início do estágio o IAC deverá dirigir-se e apresentar-se ao Diretor de Departamento (Dr. Lopes dos Santos) e ao Orientador responsável pela formação neste estágio (Dr. Rui Almeida/ Dra. Georgeta Oliveira) e disponibilizar uma fotografia/fotocópia do cartão de identificação da ULS. A distribuição pelos diferentes sectores deverá ser articulada entre os IACs e o Orientador responsável, devendo ser feita uma distribuição equilibrada dos IACs entre os diferentes sectores, tendo em conta também a presença de Internos de MGF a realizar este estágio.

Os IACs deverão ainda assistir às reuniões de formação e às reuniões do Serviço. a) Reuniões de Formação - Terças-feiras – 8:30-9:00 – Sala de reuniões do Serviço de Pediatria (piso 1) As reuniões de formação são apresentadas por Internos Complementares/ Assistentes Hospitalares de Pediatria e englobam temas do nosso interesse tais como: História e exame físico em Pediatria; Exame físico do RN; Doenças exantemáticas; Vacinação; Desenvolvimento e principais desvios; Crescimento normal e sua avaliação… A distribuição dos temas poderá ser sujeita a alterações, dependendo do funcionamento do serviço.

O serviço mostra total disponibilidade para que o Interno continue a assistir a estas reuniões de formação, mesmo após o término do estágio de Pediatria. b) Neonatologia/Berçário Chefe de serviço: Dra. Isabel Martins Orientador responsável: Dra. Maria José Costa Localização: Piso 3 (Berçário – Enfermaria J; UCI Neonatologia) Reunião científica do Serviço: Terças-feiras – 9:00 - UCIN Duração do estágio: 3 semanas Passagem de turno: 8:30, diariamente

O serviço de Neonatologia compreende: - Unidade de Cuidados Intensivos, Especiais e Intermédios – onde são tratados RN (0-28 dias de idade), com problemas vários, muitas vezes graves, que necessitam de vigilância e cuidados especiais de diagnóstico e terapêutica.

- Cuidados de Perinatologia, que engloba a Unidade de grávidas de risco, o Bloco de Partos, Enfermaria de Obstetrícia (Berçário – cuidados ao RN normal) e o Bloco Operatório (Cesarianas) O interno deve assistir à passagem de turno na UCIN. Após a passagem de turno, os internos devem dirigir-se ao Berçário (Enfermaria J), onde preenchem a folha da visita médica e passam visita aos RN que não têm alta prevista, ficando o

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Especialista responsável pela visita aos RN a ter alta. Qualquer alteração no exame do RN deverá ser reportada ao Especialista que nesse dia preste assistência ao Berçário.

O Boletim de Saúde Infanto-Juvenil deve ser completado com todas as informações perinatais (ocorrências/exames/terapêuticas efetuadas – p.ex. níveis de bilirrubina, grupo sanguíneo, fototerapia, ecografias, consultas marcadas). Posteriormente à visita médica na enfermaria, o interno deverá dirigir-se ao Bloco de Partos e ao sector Grávidas de Risco para tomar conhecimento das grávidas internadas, analisar o processo materno pesquisando possíveis fatores de risco (infeciosos, metabólicos, respiratórios e outros) para o RN e preencher o processo do RN e o Boletim de Saúde Infantil e Juvenil do RN com o máximo de informações existentes.

- O interno deverá acompanhar o médico Neonatologista de urgência num período semanal das 14-20h (permanência), tendo como funções a assistência permanente na Unidade de Neonatologia e a presença nos partos a fim de observar os RN imediatamente após o nascimento. A observação do RN concentra-se na avaliação da vitalidade, bem-estar, malformações (imperfuração anal, fenda palatina, pés botos, luxação congénita da anca, etc), assim como manifestações de doença: respiratória, neurológica, infeciosa, etc. c) Internamento de Pediatria Chefe de serviço: Dr. Cidrais Rodrigues Coordenador do Internamento: Dra. Sofia Aroso Localização: Ala A (piso 1), com 30 camas Passagem de turno/análise dos novos casos clínicos internados: diariamente, às 08:25, na sala dos médicos do internamento Reunião científica do Serviço: Quartas-feiras – 08:30 – Auditório/sala de formação (piso -1) Duração do estágio: 2 semanas Durante o estágio no Internamento de Pediatria o IAC deverá integrar a equipa médica, sendo importante a pontualidade de modo a poder assistir à passagem de turno, onde são atribuídos os doentes aos diferentes médicos. Neste período, o IAC pode acompanhar um interno da especialidade na visita à enfermaria ou poderão ser-lhe atribuídos doentes, ficando o IAC responsável por efetuar a história clínica, passar visita diária, registar nos processos os dados da observação e resultados analíticos e pela discussão e apresentação na reunião de Serviço, sempre tutelados pelo médico especialista.

Análise da situação clínica dos pacientes internados: Diariamente - 11:15 – Sala de reuniões do serviço de Pediatria (piso 1) – são apresentados os doentes internados no Serviço e discutidas as atitudes a tomar.

Durante a permanência neste sector, o IAC deverá ainda acompanhar o médico escalado para o Apoio Pediátrico Referenciado (APR), num período semanal das 1420h (cumprindo no período da manhã as atividades no internamento). O APR funciona no piso -1, junto da Consulta Externa. Os IACs devem consultar a escala do APR (na sala dos médicos do Internamento) e devem dividir-se pelas tardes em que não estejam presentes Internos de Especialidade.

O APR funciona diariamente no período das 08 às 20h e destina-se à avaliação de crianças orientadas pelos médicos de MGF dos Centros de Saúde da ULS de Matosinhos, após contacto telefónico prévio. O serviço de permanência funciona diariamente durante 24h.

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d) Consulta Externa de Pediatria Coordenador: Dra. Ana Paula Aguiar Localização: Piso -1 Duração do estágio: 3 semanas O IAC deverá assistir e participar a pelo menos 2 períodos de consulta de cada subespecialidade e 4 períodos de Consulta de Pediatria Geral (com registo de assinatura pelo médico responsável), segundo as seguintes normas: - 4 consultas de Pediatria Geral (Dra. Sérgia Soares, Dr. Rui Almeida, Dra. Helena Sá Couto) - 2 consultas de Patologia Renal e Enurese (Dra. Eduarda Cruz) - 2 consultas de Gastrenterologia (Dra. Sofia Aroso) - 2 consultas de Desenvolvimento (Dra. Cláudia Gonçalves, Dra. Maria Manuel Lopes) - 2 consultas de Imunoalergologia (Dr. Lopes dos Santos, Dr. Cidrais Rodrigues, Dra. Ana Paula Aguiar, Dra. Georgeta Oliveira, Dr. Marco Pereira) - 2 consultas de Endocrinologia (Dra. Marcelo Fonseca, Dra. Filipa Espada, Dra. Patrícia Santos) - 2 consultas de Neonatologia (Dra. Isabel Martins, Dr. Aires Pereira, Dra. Paula Noites, Dra. Cláudia Ferraz, Dra. Alexandrina Portela, Dra. Rute Vaz, Dra. Maria José Costa) Tendo em conta que há Internos de MGF a realizar o estágio hospitalar de Pediatria e este englobar também a participação nas Consultas, geralmente no início de cada manhã os IACs encontram-se com os IMGF de modo a efetuar a divisão pelas diferentes consultas, de modo a não sobrecarregar nenhuma delas. e) Serviço de Urgência Pediátrica Única do Porto (UPIP) Coordenador da Urgência: Dra. Patrícia Santos Duração: 1 período semanal de 12 horas (08:00-20:00; 20:00-08:00) Local: Urgência de Pediatria do Hospital de São João O serviço de Pediatria do HPH contribui com uma equipa de urgência semanal, prestando cuidados aos doentes pediátricos urgentes. A distribuição anual poderá ser consultada na sala dos médicos do Internamento.

Os IACs devem-se dividir equitativamente pelos períodos dia/noite.

O IAC deverá apresentar-se ao Chefe de Equipa de Pediatria no Serviço de Urgência, que posteriormente efetua a distribuição dos IACs, que geralmente acompanham um Especialista ou Interno de Pediatria, tendo oportunidade de participar na Consulta.

O interno deverá assinar uma folha de ponto disponibilizada no dia da Urgência pelo Chefe de Equipa. É disponibilizado estacionamento dentro do H.S.João durante o turno da noite e aos fins de semana.

No fim do estágio, o Interno deverá entregar a folha de avaliação ao Orientador responsável, que será posteriormente entregue no Internato Médico.

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2. Modelo de observação do RN no berçário S) . Dia de vida . RN de termo/pré-termo (semanas de gestação), tipo de parto. Género . APGAR ao 1º e 5º minuto . Grupo sanguíneo materno (se mãe 0 ou Rh -, necessário realizar tipagem AB0 e Rh do RN e Teste Coombs Direto) . Verificar existência de risco infecioso (se SGB materno positivo ou Rotura bolsa amniótica >18h é necessário pedir rastreio séptico (PCR + Hemograma com fórmula leucocitária ± Procalcitonina) . Alimentação do RN. Micções e dejeções.

O) . Estado geral. Vitalidade. . Hidratação. Coloração da pele. Icterícia? . Configuração do crânio. Fácies e existência de dismorfias. . Fontanela anterior (tensão e pulsatibilidade) . Inspeção e palpação do palato . Palpação da clavícula e pesquisa de edema/crepitações ósseas . Auscultação Cardíaca . Auscultação Pulmonar . Abdómen: RHA, palpação e pesquisa de massas/organomegalias . Coto umbilical (verificar existência de sinais inflamatórios) . Genitais externos (verificar a presença de testículos nas bolsas) . Permeabilidade do ânus . Avaliar presença e simetria dos pulsos femorais . Manobra de Ortolani . Inspeção dorso (mancha mongólica, fosseta sacrococcígea) . Tónus e postura . Exame neurológico sumário (Reflexo Moro, marcha automática, preensão palmar e plantar) . Olhos: pesquisar reflexo vermelho

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3. Modelo de História Clínica de Pediatria HISTÓRIA CLÍNICA - Anamnese fornecida por: - Credibilidade: - Acesso ao Boletim de Saúde Infantil - Acesso ao Boletim de Vacinas

MOTIVO DE ADMISSÃO

ANTECEDENTES FAMILIARES - Consanguinidade - Mãe: idade, antecedentes patológicos, hábitos tabágicos/alcoólicos - Pai: idade, antecedentes patológicos, hábitos tabágicos/alcoólicos - Irmãos: idades, antecedentes patológicos - Outros familiares - Doenças heredo-familiares

HISTÓRIA SÓCIO-ECONÓMICA - Pai: profissão, escolaridade - Mãe: profissão, escolaridade - Habitação: térrea/prédio, localização rural/urbana, saneamento - Animais domésticos - Exposição habitual ao fumo do tabaco - Composição do agregado familiar - Cuidadores da criança: pais/avós/ama/infantário/escola - Assistência médica:

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ANTECEDENTES PESSOAIS Gestação - Gesta _ Para _. Hábitos tabágicos/alcoólicos durante a gestação?

- Gravidez vigiada? Patologias maternas durante gravidez.

- Grupo sangue materno. Serologias maternas. Rastreio Estreptococos grupo B? Ecografias obstétricas? Rastreio bioquímico? Amniocentese?

Período periparto - Eutócico/Distócico. Local do parto. Semanas de gestação.

- APGAR 1’ 5’ - Somatometria ao nascimento

Período neonatal - Otoemissões acústicas - Rastreio metabólico - Vacinas efetuadas - Intercorrências no período neonatal

História alimentar - Aleitamento materno. Leite adaptado. Diversificação alimentar. Introdução de alimentos (papas, glúten, carne, peixe, ovo, leite de vaca) - Suplementos vitamina D/ferro/multivitamínicos - Alergias/intolerâncias alimentares.

- Regime alimentar atual

Evolução estato-ponderal - Peso - Comprimento - PC

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2013 Desenvolvimento psico-motor - Adequado à idade?

- Sorriso - Palrar - Primeiras palavras - Marcha sem apoio - Integração social na ama/infantário

Imunizações - PNV - Extra-PNV (anti-pneumocócica, anti-rotavírus, anti-varicela, anti-hepatite A)

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: - Doenças anteriores: - Hospitalizações - Intervenções cirúrgicas - Alergias - Transfusões - Seguimento em consultas hospitalares?

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

EXAME OBJECTIVO - Estado geral - Estado nutricional e de hidratação - Dismorfias?

- Pele: Corada e hidratada? Cianose? Icterícia? Exantemas ou petéquias?

- Exame neurológico: Fontanela anterior normotensa e pulsátil? Reflexos presentes e normais? Défices aparentes?

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- SDR? Sinais meníngeos?

- Adenopatias? Edemas?

- Otoscopia - Orofaringe - Auscultação cardíaca - Auscultação pulmonar - Abdómen: - Pulsos femorais - Aparelho osteoarticular.

- Somatometria

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO REALIZADOS/PEDIDOS

DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL

MEDICAÇÃO INSTITUÍDA

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CIRURGIA GERAL

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CIRURGIA GERAL

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CIRURGIA GERAL Organização do Serviço de Cirurgia Geral

Diretor de Serviço Diretora de Serviço Dra. Manuela Dias Grupo Esofagogastroduodenal Chefe de Equipa: Dr. Fernando Ferreira Dr. Emanuel Guerreiro Dr. Guimarães Soares Grupo Hepatobiliopancreática (ala B) Chefe de Equipa: Dr. Cabral Correia Dr. Carlos Raposo Dr. Pedro Lobo Dra. Ana Teixeira Dr. Francisco Cocco

Internos Complementares Dr. Pedro Gouveia Dra. Cláudia Santos Dr. Bruno Silva Dra. Margarida Vinagreiro Dr. Jorge Valverde Dra. Joana Correia Dra. Daniela Alves

Enfermeiras-Chefe Ala C – Enf. Paula Camilo Ala B – Enf. Fátima Ribeiro Ala I – Enf. Inês Oliveira Secretariado

Grupo Colo-rectal (ala C) Chefe de Equipa: Dr. Rodrigues da Silva Dra Eva Barbosa Dr. Gonzalo Ruibal Grupo Endócrino (ala I) Chefe de Equipa: Pedro Koch Dra. Virgínia Soares Dr. Filipe Sá Santos

Secretariado da Direção: Salomé Oliveira Suzana Teixeira Marlene Nora Emília Simões

Grupo Mama (ala B) Chefe de Equipa: Dra. Manuela Dias Dr. Silva Mendes Dra. Sónia Rigor

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1. Introdução O estágio de Cirurgia revela-se uma oportunidade importante de aplicação dos conhecimentos e procedimentos previamente adquiridos pelo interno. Durante um período de 2 meses, o interno do Ano Comum integrará uma das unidades funcionais e as suas valências, mas é no internamento que a sua contribuição é mais valorizável. 

Reuniões clínicas (1h)



Internamento (15h)



Consulta Externa (4h)



Urgência (12h)



Bloco Operatório (8h)

Este capítulo tem por principais objectivos dar a conhecer a organização do serviço e auxiliar o interno na sua atividade assistencial, proporcionando conceitos práticos e sistematizados das patologias mais frequentes e dos procedimentos a realizar nos diversos momentos de contacto entre o interno e o doente.

2. Organização Estruturalmente, o internamento do serviço de cirurgia funciona nas alas B, C (1º piso) e I (2º piso). No total dispõe de 74 camas distribuídas pelas 3 alas (30+29+15). Os médicos estão distribuídos por 6 unidades funcionais, como demonstrado na tabela anterior. Cada interno integra um dos grupos durante os dois meses de estágio.

3. Reuniões Clínicas Diariamente são realizadas reuniões clínicas de Serviço (08:30h) que têm por objectivos a exposição de casos clínicos relevantes do serviço para discussão conjunta e a passagem de turno do Serviço de Urgência. Às sextas-feiras realizam-se reuniões científicas com a apresentação de temas pelos internos complementares, que permitem a atualização e consolidação dos conhecimentos do interno nas diversas áreas abordadas.

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CIRURGIA GERAL

4. Internamento No internamento, é da competência do médico interno a:  Elaboração de histórias clínicas.  Observação diária dos doentes a seu cuidado, efetuando o registo no diário clínico segundo o esquema SOAP. o Os dados registados em “S” e “O” na maioria das situações podem ser obtidos de forma autónoma e independente pelo interno. o Os registos do “A” e “P” devem resultar da discussão com o orientador ou outro médico do serviço disponível. o Previamente ao registo SOAP devem constar informações gerais que permitam, a qualquer médico que consulte os registos, conhecer o motivo de internamento e o tratamento realizado (por exemplo) 

O dia de internamento em que o doente se encontra e qual

o motivo (o diagnóstico se este já foi efectuado ou, caso contrário, as principais manifestações clínicas/resultados de ECD/hipóteses de diagnóstico). 

O tipo de cirurgia efectuada e em que dia do pós-operatório

se encontra o doente. 

Se está a efetuar ATB registar em que dia de terapêutica

se encontra e qual o motivo. 

Complicações relevantes que surjam no decorrer do

internamento.

# D6 internamento por NEOPLASIA DO RETO # D4 pós-operatório RESSECÇÃO ANTERIOR DO RETO # D2 …(ATB)… por …(infecção)…

S) …

O) …

A) …

P) …

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 Solicitação e interpretação de exames complementares de diagnóstico (ECD).  Elaboração de pedidos de consulta interna/externa.  Elaboração de notas de alta.  Execução de procedimentos ou técnicas: gasometrias ….

Notas: a contribuição dos IACs é especialmente importante no internamento, nomeadamente nos dias de urgência e bloco em que a disponibilidade dos médicos especialistas e internos de especialidade não é tão grande.

Não é da competência do interno informar os familiares acerca do estado clínico do doente. Nestes casos referenciar os familiares ao médico assistente.

5. Consulta Externa Na Consulta Externa é da competência do médico interno a:  Realização do exame objectivo  Solicitação e interpretação de ECD, em conjunto com o médico orientador.  Discussão terapêutica com o médico orientador.

6. Urgência Na Urgência é da competência do médico interno a:  Elaboração de histórias clínicas (anamnese e exame objectivo).  Solicitação e interpretação de ECD, em conjunto com o médico orientador.  Discussão terapêutica com o médico orientador.

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 Observação dos doentes internados em OBS ou na URD (Unidade de Rápido Diagnóstico), efetuando o registo no diário clínico segundo o esquema SOAP. Discussão do plano com o médico orientador.  Execução de procedimentos ou técnicas: gasometrias, anestesia local, suturas

7. Bloco Operatório O médico interno tem a possibilidade de assistir ou participar como ajudante nas intervenções cirúrgicas no Bloco Central ou de Ambulatório, dependendo da Unidade Funcional onde está inserido.

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Avaliação Pré-operatória

Existem alguns momentos na avaliação pré-operatória do doente cirúrgico em que o interno pode participar ativamente:  Elaboração da história clínica e realização do exame objetivo com o objetivo de detestar e registar antecedentes e eventuais comorbilidades (por ex. DM, HTA, DPOC, asma, epilepsia), alergias e medicamentos (p.ex. anticoagulantes, anticonvulsivantes, lítio, digoxina) que tornem necessários alguns cuidados particulares antes da cirurgia.  Solicitação, interpretação e registo dos ECD pré-operatórios.

Hemograma Estudo da Coagulação Bioquímica sérica básica (função renal + função hepática) ECG RX Tórax  Em doentes com risco de colonização por MRSA pedir rastreio de MRSA nasal. A colonização não é contraindicação para a realização de cirurgia, mas permite minimizar a transmissão a outros doentes (isolamento de contacto).  A necessidade de profilaxia ATB ou de TVP/TEP deve ser avaliada juntamente com o orientador / médico disponível.  Obtenção do consentimento informado escrito.

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Bloco Operatório

1) Estar no BO •

Dúvidas - perguntar ao cirurgião antes do início da cirurgia se será

possível fazer questões durante a mesma •

Comer/Beber - Não é permitido comer/beber no bloco operatório

(aconselhável entrar no bloco de estômago cheio e bexiga vazia sempre que possível, a cirurgia poderá demorar mais do que o esperado) •

Indisposição durante a cirurgia - situação muito comum (melhor geri-

la precocemente!)

2) Precaução no BO 2.1 Doenças transmissíveis Num bloco operatório, todas as pessoas devem ser tratadas como se tivessem doenças transmissíveis (independentemente do seu estado infeccioso conhecido).

Medidas de precaução universais incluem a utilização de luvas, de bata à prova de água, de máscara e de proteção ocular (viseira ou óculos).

A forma mais comum de transmissão de doenças no bloco é o contacto com agulhas ou líquidos orgânicos. Se isso acontecer deve-se provocar a hemorragia local pressionando a zona e lavar a ferida com sabão e água morna. Este tipo de acidentes deve ser declarado ao departamento de Saúde Ocupacional. Recolhe-se ainda uma amostra de sangue do doente e do profissional de saúde para serologias e será marcada uma consulta de follow up alguns meses mais tarde.

Se existir contacto de fluídos com o olho deve-se irrigar o mesmo e a área circundante, sendo o restante procedimento semelhante ao descrito anteriormente.

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CIRURGIA GERAL

2.2 Lavar as mãos

2.3 Fardamento de proteção individual Bata; Touca; Luvas; Máscara; Proteção ocular (viseira incluída na máscara/

óculos),

Calçado:

botas/chinelos de plástico ou proteção

sobre

os sapatos normais. Devem-se remover acessórios tais como relógio, anéis ou brincos, desencoraja-se o uso de verniz.

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2.4 Onde colocar as mãos Rectângulo entre o meio do esterno, o umbigo e as linhas axilares anteriores (Durante a cirurgia é aceitável que se coloquem as mãos suavemente sobre o doente)

3) Instrumentos cirúrgicos 3.1 Instrumentos de corte Bisturis

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Tesouras

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3.2 Instrumentos de preensรฃo Pinรงas Atraumรกticas

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Pinรงas Hemostรกticas

Auxiliares de sutura

3.3 Afastadores

3.4 Instrumentos de diatermia

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2013 CIRURGIA GERAL

Pós-Operatório

1) Visita diária: •

Conhecer a enfermeira responsável pelo doente;

•

Elaborar diário SOAP: o

S) verificar sintomatologia do doente; a mobilidade (se retornou ao normal pré-op), tolerância à dieta; controlo adequado da dor, diurese e trânsito intestinal

o

O) verificar: sinais vitais (temperatura, PA, FC, FR e Sat.O2), balanço hídrico e drenagens (quando há dreno ou SNG); pulsos periféricos; edema maleolar; características da ferida cirúrgica; auscultação cardiopulmonar; palpação abdominal; verificar glicemias capilares/esquema de insulina em doentes diabéticos; revisão terapêutica (iniciar medicação oral assim que possível, converter medicação IV em PO quando a situação o permitir; verificar ativamente fármacos passíveis de suspensão, para minimizar os riscos da polifarmácia); rever os MCD pedidos do dia anterior; rever estado nutricional do doente

o

A) fazer uma lista clara dos problemas do doente

o

P) elaborar o plano, em colaboração com o médico assistente

MCD: Os protocolos variam amplamente de acordo com a complexidade da cirurgia, comorbilidades, características do paciente, mas este esquema resume uma abordagem possível

•

Testes sanguíneos: Hemograma, Coagulação (se doente for

anticoagulado), Bioquímica (ureia, creatinina, ionograma e PCR), para rastrear:

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Anemia (hemorragia, hemodiluição), Infeção, Desequilíbrios hidro-electroliticos e Disfunção renal.

•

ECG: especialmente quando há suspeita de alterações do ritmo ou

de isquemia.

•

Radiografia tórax: diariamente se há drenos torácicos; após

remoção de drenos; após colocação de CVC (verificar inserção, procurar pneumotórax ou derrame pleural) ou no caso de alguma CIRURGIAconsolidação, GERAL complicação respiratória.

2) Complicações pós-operatórias gerais 2.1

Pirexia: Ligeira, nas 1ªas 48h, é geralmente devido a: atelectasia, lesão

tecidular/necrose ou até transfusões sanguíneas. No entanto, torna-se necessário despistar infecção procurando sinais de: peritonite, infeção respiratória, ITU, infecção da ferida cirúrgica, infecção nos acessos venosos, meningite, tromboflebite ou endocardite.

MCD: hemograma, bioquímica geral, PCR, hemocultura e Combura. Dependo da suspeição: urina tipo II, radiograma tórax, eco abdominal, TC abdominal (outros exames mais específicos).

2.2

Confusão: Pode manifestar-se como agitação e desorientação. As

causas mais comuns são: hipoxia (pneumonia, atelectasia, ICC esquerda, TEP, …); medicamentos (opióides, sedativos, …); infeção; síndrome de abstinência alcoólica; retenção urinária; EAM; falência hepática ou renal. Deve-se acalmar o doente, se necessário com midazolam (antídoto: flumazenil) ou haloperidol IM. É importante informar os familiares da possibilidade da existência de estado confusional pós-op.

(40%) e da sua reversibilidade

2.3 vigiando

Dispneia/Hipoxia: Se houver doença pulmonar conhecida, dar O2 a

Sat.O2.

Excluir:

pneumonia,

aspiração

ou

falência

respiratória;

descompensação ICC; TEP e pneumotórax. Uma deficiente analgesia pós-op pode contribuir para alterações respiratórias. MCD: hemograma, GAS, radiograma tórax e ECG.

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2.4

Hipotensão: Verificar PA e pulso, comparando com valores pré-op. No

pós-op a causa mais frequente de PA é a hipovolémia, portanto deve verificar-se o aporte de fluidos e corrigi-lo. Verificar débito urinário. Outra causa frequente é hemorragia, portanto torna-se necessário reavaliar o abdómen e a ferida cirúrgica.

Considerar causas cardíacas, neurológicas, sépsis e anafilaxia. Se necessário baixar a cabeceira do doente e erguer os membros inferiores.

2.5

Hipertensão: Pode ser idiopática (pré-existente) ou devida a dor,

retenção urinária ou fármacos ionotrópicos. Os esquemas terapêuticos ambulatórios devem mantidos durante o período peri-operatório, assim que o doente reinicie a CIRURGIAser GERAL dieta oral. Tratar a causa ou aumentar as doses do esquema terapêutico normal.

2.6

Oligúria: O objetivo é manter débito urinário>30mL/h (adultos). É

principalmente devida à incorreta reposição de fluidos, podendo ser corrigida aumentando o aporte. A IRA pode surgir após choque, administração de alguns fármacos, transfusão, pancreatite ou trauma. Deve rever-se o balanço hídrico, procurando sinais de desidratação ou retenção urinária e restabelecer a normovolemia.

Se há suspeita de IRA de causa renal contactar Nefrologia precocemente.

2.7

Náusea/vómitos: Pode ser causada por obstrução mecânica, ileus ou

fármacos emetizantes (opióides, digoxina, anestésicos). Considerar realização de radiograma abdominal, colocação de SNG ou administração de antieméticos.

2.8

Desequilíbrios eletrolíticos mais frequentes 2.8.1 Hiponatremia • Sinais/sintomas (dependem

da rapidez de instalação): confusão,

convulsões, HTA, IC, edema, anorexia, náuseas, fraqueza muscular.

• Causas: diuréticos (++tiazídicos), excesso de água, pseudohiponatremia

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2.8.2 Hipocaliémia • Sinais/sintomas: fraqueza muscular, hipotonia, arritmias cardíacas, cãibras, tetania. Exacerba toxicidade dos digitálicos; ECG: onda T pequena/invertida, onda U proeminente; intervalo PR aumentado, depressão segmento ST. • Causas: diuréticos, vómitos, diarreia, estenose do piloro, adenoma viloso do reto, fístula intestinal, S. Cushing/corticoides, alcalose, insuficiência renal tubular.

2.8.3 Hipocalcemia • Atenção na cirurgia do pescoço; verificar se há hipoalbuminemia.

• Sinais/sintomas: tetania, depressão, parestesia perioral, Sinal Trousseau, Sinal Chvostek; ECG: aumento intervalo QT. • Causas: Cirurgia tiróide/paratiróides. Se fosfato aumentado: IRC, CIRURGIA GERAL hipoparatiroidismo, pseudohipoparatiroidismo, rabdomiólise aguda. Se fosfato N/diminuído: osteomalacia, diluição, pancreatite.

2.9

Hemorragia 2.9.1 Primária: com início no ato cirúrgico. Deve-se proceder à reposição de sangue (transfusões), se severa poderá ser necessário retornar ao BO. 2.9.1 Reativa: surge com a normalização da PA. Deve-se proceder à reposição de sangue e verificação da ferida cirúrgica.

2.9.3 Secundária: causada por infecção, ocorre 1-2 semanas pós-op.

2.10

Trombose venosa profunda: Surge em 25-50% dos pacientes cirúrgicos

(pode ser assintomática). (DD com celulite e ruptura de quisto de Baker, podendo ambas coexistir com TVP).

Livro de Bolso dos Internos do Ano Comum

1

2013 Factores de risco: idade, gravidez, anticonceptivos hormonais, cirurgia (especialmente pélvica e ortopédica), antecedentes de TVP, neoplasia, obesidade, imobilização, trombofilia.

Sinais: edema, calor, rubor e dor gemelar; febre baixa; sinal de Homan positivo (ATENÇÃO: não deve ser pesquisado por facilitar a mobilização do trombo).

MCD: d-dímeros (Negativo + baixa suspeição clínica, TVP pouco provável; Positivo fazer eco-doppler dos membros inferiores); Eco-doppler dos membros inferiores (quando: há alta suspeição clínica, factores de risco ou d-dímeros +.).

Prevenção: suspender ACO 1 semana antes da cirurgia; Mobilização precoce; Meias compressivas; HBPM Tratamento: enoxaparina (suspender quando INR estiver entre 2-3) + varfarina; por um período: de 3 meses, se for pós-op; de 6 meses, se não for identificado factor predisponente; indefinido, se existir trombofilia ou TVP recorrente.

2.11

Edema membros inferiores

2.11.1 Bilateral: doença sistémica com aumento da pressão hidrostática venosa ou diminuição da pressão oncótica, causas: insuficiência ventrículo direito, albumina (doença renal ou hepática), insuficiência venosa aguda ou crónica, vasodilatadores (ex: nifedipina), massa pélvica, gravidez (se PA+proteinúria, Pré-eclampsia, contactar Obstetrícia urgentemente). ATENÇÃO: edema distribuído por ação da gravidade, por conseguinte em doentes acamados há edema da região sagrada.

CIRURGIA GERAL

2.11.2 Unilateral: quando associado a dor e rubor, pode ter como causas possíveis: TVP, celulite, neoplasia, fasceite necrotizante, trauma (verificar sensibilidade e pulso, não esquecendo a possibilidade de síndrome compartimental). Quando associado a comprometimento da mobilização, pode dever-se a trauma, arterite ou ruptura de quisto de Baker.

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4

2013 CIRURGIA GERAL

Feridas

1) Classificação de feridas

Quanto ao agente causal • Abrasão: escoriação superficial • Incisão: lesão provocada por objecto cortante • Laceração: ferimento irregular, dilacera a pele e outros tecidos moles. Pode haver destruição acentuada de tecidos, o que favorece necrose e contaminação.

• Lesão punctiforme: penetração de objecto pontiagudo na pele. O dano interno pode ser grave. Quando profundo o risco de tétano é maior.

• Mordedura de cão • Queimadura

Quanto ao grau de contaminação •

Limpas - produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram

abertos sistemas como o digestivo, respiratório e génito-urinário. A probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%.

•

Limpas-contaminadas – também são conhecidas como potencialmente

contaminadas; nelas há contaminação grosseira, por exempla nas situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos anteriormente. O risco de infecção é de 3 a 11%.

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1

2013 •

Contaminadas - há reação inflamatória; são as que tiveram contacto

com material como terra, fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se passou seis horas após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%.

•

Infectadas - apresentam sinais nítidos de infecção.

CIRURGIA GERAL

2) Tratamento de Feridas

Classe

Composição

Características

Gaze

Fibras de algodão

Permeável

Indicações

Remoção dolorosa Alginato de

Polímero natural

cálcio

extraído de algas marinhas

Absorve exsudados

Exsudado abundante

Não aderente

Feridas cavitárias

Não irritante

Feridas sanguinolentas

Requer cobertura com material permeável

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2013

Classe

Composição

Características

Indicações

Gaze não

Gazes

Não aderente

Queimaduras

aderente

impregnadas com petrolato/ ácido

Semipermeáveis

gordo

Preserva o tecido em

essencial/ácido

granulação

hialurónico

superficiais de 2º grau Áreas cruentas póstrauma ou ressecção cirúrgica Feridas com formação de tecido de granulação Áreas doadoras e recetoras de enxertos dermo-cutâneos CONTRA-INDICADA se secreção purulenta

Filme

Poliuretano

Permeável ao vapor de

Cobertura de incisão

transparente

água

cirúrgica

autoadesivo

Mantém o leito da ferida

Prevenção de úlceras

húmido

de pressão

Aderente a superfícies

Fixação de catéteres

secas

vasculares

Adapta-se aos contornos do corpo Hidrogel

Água (96%) e película externa de poliuretano

Ambiente aquoso

Queimaduras

Requer um penso

Remoção de crostas e

secundário

tecidos desvitalizados

Semipermeável

CONTRA-INDICADO

Promove desbridamento

se ferida infectada

autolítico Não danifica o tecido de granulação

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1

CIRURGIA GERAL

2013

Classe

Composição

Características

Indicações

Hidrocolóide

Gelatina, pectina e

Absorção de fluidos

Feridas limpas com

carboximetilcelulos e sódica com uma camada externa de espuma de

Autólise de tecido necrótico Pouco aderente

poliuretano Oclusivo

pouco exsudado Prevenção de úlceras de pressão Queimaduras de 2º grau Coberturas de incisões e suturas cirúrgicas Feridas cavitárias

Matriz de

Matriz acelular

regeneração dérmica

Permeável

Feridas limpas

Promove a cicatrização

Queimadura de 2º grau profundo e de 3º grau

Carvão

Feridas fétidas,

ativado

infectadas ou com grande quantidade de exsudado

Vácuo

Sistema de vácuo,

Esponja adapta-se à

mecânico

esponja e filme

ferida e o vácuo remove

transparente

o fluido de edema e promove a cicatrização

Sulfadiazina

Antimicrobiano de

Requer troca de penso

de prata

largo espectro

frequente Atrasa a re-epitelização

Queimaduras Lesões crónicas refractária

3) Sutura de feridas Avaliação da Ferida •

Determinar o mecanismo de lesão

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2013 •

Perceber se estamos perante uma lesão aguda

•

Excluir possível contaminação ou presença de corpo estranho

•

Avaliar a extensão da ferida

•

Verificar se existe compromisso neurovascular ou lesão tendinosa na área envolvente

•

Determinar se é necessária profilaxia antitetânica

•

Identificação de factores de risco que poderão afectar a cicatrização

CIRURGIA GERAL

Preparação da ferida A irrigação da ferida, remoção de corpos estranhos e desbridamento de tecido necrótico ou desvitalizado são as principais medidas de prevenção de infecções.

Material de sutura Características dos fios de sutura Força tênsil: peso necessário para quebrar a linha de sutura dividido pelo diâmetro do fio, é designada pelo número de zeros (1-0 até 10-0). Quanto maior o número de zeros mais pequeno o tamanho do fio e menor a força.

Memória: capacidade do material voltar à sua forma original depois de ser manipulado

1.

Fio de sutura absorvível a.

Sintético i.

Poligalactia 910: suturas subcutâneas

ii.

Ácido poliglicólico

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2013 iii.

Polidioxanona

iv.

Carbonato de politrimetileno

b.

Naturais i.

2.

Fio de sutura não absorvível a.

Sintético i.

Nylon

ii.

Polipropileno

b.

Natural i.

3.

catgut: lacerações faciais

Seda (multifilamento)

Quando remover as suturas

•

Face e escalpe - 5 dias

•

Pálpebras - 3 dias

•

Pescoço - 3-4dias

•

Tronco e membros superiores - 7 dias

•

Membros inferiores - 8-10 dias

•

Pé - 10-14 dias

8. Pequena Cirurgia

Manual de Pequena Cirurgia

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2013

1) Avaliação e preparação de feridas Avaliação da Ferida •

Determinar o mecanismo de lesão

•

Perceber se estamos perante uma lesão aguda

•

Excluir possível contaminação ou presença de corpo estranho

•

Avaliar a extensão da ferida

•

Verificar se existe compromisso neurovascular ou lesão tendinosa na área envolvente

•

Determinar se é necessária profilaxia antitetânica

•

Identificação de factores de risco que poderão afectar a cicatrização

CIRURGIA GERAL

Preparação da ferida A irrigação da ferida, remoção de corpos estranhos e desbridamento de tecido necrótico ou desvitalizado são as principais medidas de prevenção de infecções.

2) Anestesia local Dose tóxica de anestésico Lidocaína: 4,5mg/Kg Lidocaína com adrenalina: 7mg/Kg Regra de Kern: % de fármaco x 10 = mg de fármaco por mL Administração da anestesia local

Livro de Bolso dos Internos do Ano Comum

1

2013

Notas importantes: - Os anestésicos locais são bases fracas: menor eficácia se pH ácido, como em abcessos e zonas inflamadas; - Repetição da dose: taquifilaxia; - Adrenalina tem efeito vasoconstritor: evitar quando se anestesiam extremidades por risco de necrose local;

3) Material e fios de sutura

Características dos fios de sutura Força tênsil: peso necessário para quebrar a linha de sutura dividido pelo diâmetro do fio, é designada pelo número de zeros (1-0 até 10-0). Quanto maior o número de zeros mais pequeno o tamanho do fio e menor a força.

Maior diâmetro - Menor diâmetro 3-2–1–0–2.0–3.0–4.0–5.0–6.0–7.0–8.0– 9.0–10.0–11.0–12.0

Memória: capacidade do material voltar à sua forma original depois de ser manipulado

4.

Naturais/Sintéticos a.

Naturais i.

Mais económicos

ii.

Fácil manuseio

b.

Sintéticos i.

Tempo de absorção e suporte previsíveis

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2013

ii.

5.

Mono/Multifilamentares a.

Monofilamentares i.

Menor traumatismo

ii.

Menor risco de infecção

iii.

Menos maleáveis

b.

Multifilamentares i.

6.

Mais fortes

Mais fortes

Absorvíveis/Não absorvíveis a.

Absorvíveis i.

Menor reação de corpo estranho

b.

Não absorvíveis i.

Possibilidade de reação orgânica

ii.

Suporte permanente

Exemplos de fios de sutura e sua utilização a. Poliglactina 910 (sintético, absorvível, multifilamentar): aproximação de tecidos, suturas subcutâneas; b. Poliglicaprona 25 (sintético, absorvível, monofilamentar): aproximação de tecidos, suturas intradérmicas; c. Seda (natural, não absorvível, multifilamentar): aproximação de tecidos, pele; d. Poliamida 6/Nylon (sintético, não absorvível, monofilamentar): pele, aponevrose, suturas intradérmicas; - Tecidos que se caracterizam por um processo cicatricial mais lento (pele, fáscia e tendões): fios não absorvíveis;

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2013 - Feridas potencialmente contaminados: evitar os fios multifilamentares; - Quando os resultados estéticos da sutura forem importantes: fios monofilamentares (preferencialmente os mais inertes, como o nylon);

Tipos de suturas 1.

Ponto simples

Indicações: desde a pele a suturas internas; Vantagens: possibilidade de abrir a sutura parcialmente, em caso de infecção; menor interrupção da irrigação tecidular; Desvantagens: cicatriz;

2.

Ponto Donati

Indicações: pele (quando necessária eversão dos bordos); Vantagens: resistência; Desvantagens: pode levar a relevo cicatricial;

3.

Pontos contínuos

Indicações: pele, aponevrose, peritoneu; Vantagens: execução rápida; Desvantagens: menor resistência; Quando remover as suturas •

Face e escalpe: 5 dias

•

Pálpebras: 3 dias

•

Pescoço: 3-4dias

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2013 •

Tronco e membros superiores:7 dias

•

Membros inferiores: 8-10 dias

•

Pé: 10-14 dias

9. Walking Clinic

A Walking Clinic é um projeto recente e inovador desenvolvido pela Unidade de Cirurgia de Ambulatório (UCA), que visa tornar o processo de diagnóstico e preparação dos doentes mais célere e fluido.

Apesar da Cirurgia de Ambulatório ser o exemplo da eficiência e qualidade no tratamento de doentes cirúrgicos, o processo de referenciação desses mesmos doentes obrigava a várias deslocações aos serviços de saúde, quer para a realização de exames complementares de diagnóstico, quer para a efetivação de consultas externas. A Walking Clinic pretende assumir-se como uma clínica de pré-admissão cirúrgica, diminuído o número de vezes que os doentes têm de recorrer aos serviços de saúde até à realização da cirurgia, o que irá ter um impacto positivo nos custos quer para o doente quer para o hospital.

O conceito base que fundamenta esta ideia é a centralização de toda a logística do atendimento ao doente, desde os exames complementares pré-operatórios necessários (realizados a partir do centro de saúde) às consultas de cirurgia, anestesia e enfermagem, que passam a ser concentradas num único tempo e espaço na Unidade de Cirurgia de Ambulatório.

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2013

Os dois grandes objectivos desta nova plataforma logística de integração de cuidados de saúde são a referenciação direta de doentes com patologia cirúrgica provenientes das unidades de cuidados de saúde primários e selecionados para procedimentos em ambulatório e a efetivação prévia do processo administrativo de internamento com revisão clínica e fornecimento de informação ao doente, que permita a sua entrada no hospital no próprio dia da cirurgia.

Com a implementação desta plataforma pretende-se portanto: 1. Facilitar o diagnóstico e tratamento, permitindo que numa só vinda ao hospital, os doentes tenham a sua consulta de cirurgia e respectiva inscrição no SIGIC, secundada da respectiva avaliação por anestesia e de enfermagem, centrando a atenção no doente; 2. Diminuir o tempo de espera entre o diagnóstico e o tratamento cirúrgico; 3. Diminuir o número de consultas dedicadas ao diagnóstico; 4. Optimizar os recursos humanos e de serviços hospitalares de apoio ao diagnóstico; 5. Diminuir abstenções ao trabalho por parte dos utentes; 6. Redução de custos com aumento da eficiência.

Todo o processo encontra-se resumido na figura seguinte:

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2013

Em conclusão, crê-se que este modelo de plataforma logística de doentes cirúrgicos aumentará a eficiência da cirurgia de ambulatório, diminuído o número de vezes que os doentes se deslocam aos serviços de saúde até serem considerados aptos para a cirurgia e irá proporcionar uma redução de custos e uma otimização dos recursos humanos das UCA’s sendo um passo importante para o aumento da qualidade de tratamento e o grau de satisfação dos doentes, promovendo a sustentabilidade do Sistema Nacional de Saúde.

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2013

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2013

ESTĂ GIO OPCIONAL

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2013

1. Introdução A formação opcional tem como objetivos gerais de desempenho e conhecimento o contacto com área médica ou cirúrgica do interesse do médico interno e o aprofundamento de conceitos técnicos relacionados com a mesma. É constituída por um único estágio, podendo este ser o prolongamento de qualquer um dos outros blocos formativos do ano comum. Compete à direção de internato da instituição hospitalar de colocação do médico interno garantir, eventualmente em articulação com outras instituições formativas e dentro das suas possibilidades, o local da formação opcional.

No entanto, dada a situação atual de lotação das capacidades formativas, a probabilidade de outras instituições receberem os internos do ano comum será mais limitada, pelo que o leque de especialidades potencialmente elegíveis foi, este ano, aumentado dentro da ULSM.

2. Funcionamento do estágio A duração do estágio opcional é de um mês. O horário varia de acordo com o serviço em que o interno se insere, devendo completar 40h semanais. Salvaguarda-se que, durante o estágio opcional terão de ser cumpridas 12h semanais de serviço de urgência (incluídas nas 40h). A partir deste ano, deixa de ser obrigatória a presença na urgência de Ginecologia/Obstetrícia, sendo os internos distribuídos pelas urgências de Medicina Interna ou Cirurgia Geral. É fundamental que o interno do ano comum decida, antecipadamente, qual a sua especialidade de eleição para realizar o estágio, de forma a facilitar a coordenação entre a direção do serviço que quer integrar e a direção do internato.

3. Especialidades disponíveis Os serviços disponíveis na ULSM para receber internos do ano comum a partir de 2013 são: Anestesiologia, Cardiologia, Dermato-Venereologia, Infeciologia, Endocrinologia, Gastrenterologia, Ginecologia/Obstetrícia, Nefrologia, Oncologia Médica, Ortopedia, Pneumologia.

Outros serviços com capacidade formativa e que poderão, eventualmente, receberem internos do ano comum: Anatomia Patológica, Imunohemoterapia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Urologia.

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2013

INFORMAÇÕES ÚTEIS

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2013

INFORMAÇÕES ÚTEIS 1. Medidas de Controlo de Infecção De acordo com a Comissão de Controlo de Infecção do HPH

1.1 Lavagem das Mãos

Mais informação: consultar documento nº 1268 – Precauções Básicas

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INFORMAÇÕES ÚTEIS

2013

1.2 Prevenção de Resistências aos Antimicrobianos

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INFORMAÇÕES ÚTEIS

2013

1.3 Resumo das Precauções Básicas; Baseadas na Transmissão e Isolamento de Proteção

1.4 Situações ou Microrganismos-problema definidos para a ULSM e respectivo tipo de isolamento a aplicar (adaptado de Tavares e tal, 2003)

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2013 INFORMAÇÕES ÚTEIS

2. Triagem de Resíduos Hospitalares

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INFORMAÇÕES ÚTEIS

2013

3. Como Proceder em caso de Acidente de Trabalho

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2013 INFORMAÇÕES ÚTEIS

4. Emergência Intra-hospitalar Comissão de Ressuscitação – ULSM-HPH

4.1 Algoritmo Suporte Básico de Vida do Adulto

Legenda: R1-Reanimador 1; R2-Reanimador 2; EIH-Equipe de Emergência Intra-Hospitalar

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INFORMAÇÕES ÚTEIS

2013

4.2 Algoritmo Suporte Básico de Vida Pediátrico

Legenda: R1-Reanimador 1; R2-Reanimador 2; EIH-Equipe de Emergência Intra-Hospitalar

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TELEFONES ÚTEIS

2013

TELEFONES ÚTEIS

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2013 TELEFONES ÚTEIS

TELEFONES ÚTEIS Telefones de Emergência do Hospital Pedro Hispano

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TELEFONES Ă&#x161;TEIS

2013

Outros

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2013

NOTAS

ELABORADO ORIGINALMENTE POR: Internos do Ano Comum 2010 REVISTO POR: Internos do Ano Comum 2012

2012

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