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UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

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UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA

DR. HUGO SALAZAR GARCÍA Rector DR. CÉSAR HOYOS HERRERA Vicerrector Académico DR. ENRIQUE TORRES ECHEVERRY Vicerrector Administrativo DR. OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina DR. CÉSAR AUGUSTO BOTERO MUÑOZ Secretario General DR. OSCAR TRUJILLO GÓMEZ Asesor de Rectoría en Planeación

Diseño y Diagramación: GONZALO GALLEGO GONZÁLEZ Publicación: CENTRO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MANIZALES

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SUMARIO Página Presentación .................................................................................................................................5 Editorial Investigación biomédica ................................................................................................................7 Cartas al editor .............................................................................................................................. 8 Editor invitado El papel de la investigación científica en nuestra sociedad moderna ........................................... 9 Manejo prehospitalario del paciente con infarto agudo de miocardio .......................................... 11 Sociedad y desarrollo Una aproximación cultural a la “Juventud” y su relación con la droga ......................................... 21 Actualización ABC sobre hipertensión arterial sistémica. Diagnóstico ............................................................. 27 Banco de Sangre del Hospital de Caldas -53 añosPatrimonio de una raza ............................................................................................................... 35 La formación del médico ............................................................................................................. 38 El acto médico: Consideraciones ............................................................................................... 41 Congresos y Eventos .................................................................................................................. 44 Normatividad Archivos de Medicina ............................................................................................. 47 Canje bibliográfico ....................................................................................................................... 50 Suscripción ................................................................................................................................. 51

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PRESENTACIÓN No. 6 - Junio de 2003 Editor: Óscar Castaño Valencia Comité Científico Consultivo (Profesores) DR. ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA (Presidente) DR. ZAMARINO JARAMILLO GALLEGO DR. GERMÁN OLARTE DR. JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN DR. ÓSCAR JAVIER MEDINA DR. CÉSAR AUGUSTO ARANGO DR. JESÚS BERNARDO GALLEGO

DR. HERNANDO OROZCO OSPINA DR. JOSÉ FERNANDO ARISTIZABAL OCAMPO DR. LUIS MIGUEL RAMÍREZ RESTREPO DR. ROLANDO VERGHELZ DRA. PATRICIA TORO DRA. MARÍA DEL PILAR ARANGO

Secretaria: Sandra Constanza Cañón Buitrago

Publicación semestral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-8841443. E-mail: medicina@um.umanizales.edu.co.

Visítenos: www.umanizales.edu.co

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PROCESO DE SELECCION FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES

INSCRIPCIONES

30% ICFES

10% PRUEBA PSICOTECNICA

30% PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

30% ENTREVISTA

Puntaje superior a 240 puntos (Pruebas antiguas).

Puntaje superior a 31 (nuevas)

Biología 40% Matemáticas 15% Química 15% Geografía 15 % Interdisciplinar 15%

11:00 a.m Aula Máxima

3:00 p.m.

Aula Máxima

De 2 a 6 p.m Aulas de Medicina Aulas de Pediatría Aulas de Assbasalud Hospital de Caldas

Reunión Informativa 9:00 a.m.

Aula Máxima

Publicación de resultados

Matrícula académica y financiera

Confirmación y reservas de cupos opcionales para el siguiente período

Iniciación de labores académicas

Información de admitidos: Publicación en periódico de circulación nacional Línea de servicio al cliente 01-8000-916216 e- mail: medicina@um.umanizalese.du.co EN ELMOMENTO DE LA MATRICULA TRAER FOTO A COLOR PARA TUTORIAS

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EDITORIAL

INVESTIGACIÓN Indudablemente existe una complementariedad entre la investigación social y la biomédica. Nuestra Universidad, que se presta a cumplir eficientes 31 años de existencia, tiene una envidiable experiencia en las investigaciones de corte social en varias de sus facultades, como Economía, Contaduría, Comunicación Social y Periodismo, Psicología, Educación, Derecho e Ingeniería y obviamente, desde hace 4 años, cuando se fundó su Facultad de Medicina, se han comenzado a sembrar los “primeros pinitos”, en lo que se relaciona, con la Investigación Biomédica.

Hace poco se estructuró el respectivo Centro de Investigaciones y con él surgieron las primeras cuatro Líneas de Investigación, orientadas hacia la detección de los factores de riesgo de nuestra comunidad; la atención prehospitalaria del infarto del miocardio agudo, la hipertensión arterial sistémica, los programas de educación médica y finalmente las bases de prevención de las enfermedades y la promoción de la salud, líneas impulsadas por un número importante de estudiantes, inscritos en ellas, bajo la orientación de un profesor, líder de las mismas, quienes en conjunto están elaborando los respectivos informes de progresos semestralmente.

La aspiración contemplada en nuestro plan de estudios, es la de formar futuros Médicos, que posean espíritu investigativo, por cuanto consideramos que resultaría

BIOMÉDICA

demasiado ostentoso, el pretender formar MEDICOS INVESTIGADORES PUROS. Pretendemos, repito, sólo formar profesionales que tengan un espíritu investigativo, para lo cual, por convicción, estamos incentivando la creación de los Semilleros de Investigación por intermedio de la Asociación de Estudiantes de Investigación (ACIEM).

Pienso que la Investigación Biomédica, posee una serie de exigencias técnicas, que la hacen rígida. Para ella, deben tenerse unos buenos conocimientos en bioestadística, epidemiología y proyectos, que sensibilizan sus resultados y análisis. Además, una vez haya cristalizado el grupo investigativo, deberá ser exigente en la selección del medio en el cual será publicada, pensando siempre, en que su indexación le sumará créditos.

Igualmente estamos generando las gestiones pertinentes que nos permitan, el último lunes de cada mes, traer a un experimentado conferencista, local, regional o nacional.

Así como también empezar a efectuar reuniones sabatinas orientadas a la conformación de los Clubes de Investigación Biomédica.

En este número publicamos por primera vez el resumen de uno de los proyectos iniciados.

El Editor

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CARTAS AL EDITOR Manizales, diciembre 18 de 2002

Bogotá D.C. 18 Diciembre 2002

Doctor ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales

Doctor ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina UNIVERSIDAD DE MANIZALES

Agradecemos el envio del quinto número de la revista “Archivos de Medicina” la cual será de mucha utilidad para nuestra Facultad.

Cordialmente, LUIS FERNANDO URIBE VARGAS Decanato Facultad de Ciencias para la Salud Universidad de Caldas

Apreciado doctor Castaño: Le expreso mis agradecimientos por su amable envío de la Revista “Archivos de Medicina” documento de mucho interés, con el cual estamos enriqueciendo nuestro Centro de Documentación.

Cordialmente, CATALINA ACEVEDO MONCADA Gerente General FODESEP

Doctor ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Estimado Óscar: Recibí el quinto número de la Revista “Archivos de Medicina” de la Facultad que diriges.

Te felicito por la presentación y temática de la publicación. Muy interesante los comentarios sobre telemedicina en la nota editorial y las revisiones de gran utilidad sobre infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica, traumatismo craneoencefálico, Colombia al filo de la crisis, depresión y factores de riesgo en enfermedad coronaria, etc.

Le deseo largos años de vida a los Archivos de Medicina.

Cordialmente, DR. VÍCTOR MANUEL VELASCO Jefe Departamento de Electrofisiología y Marcapasos

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EDITOR INVITADO

EL

PAPEL DE LA

INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

EN NUESTRA SOCIEDAD MODERNA MD. RICARDO E. RODRÍGUEZ*

Muchos aspectos de nuestra sociedad se encuentran influenciados por la investigación científica. Puede no ser tan obvio, pero si se observa alrededor vemos nueva tecnología siendo empleada. Experimentamos el contacto con esta tecnología cuando nos comunicamos (telefonía celular, correo electrónico), cuando viajamos (automóviles, aviones), en la forma en que vivimos, lo que comemos, cuando preparamos nuestros alimentos y cuando visitamos al médico. Pero, ¿de dónde vienen todas estas nuevas ideas? La mayoría han sido y están siendo desarrolladas por cientos de miles de investigadores en miles de universidades y laboratorios privados para la investigación alrededor del mundo.

Un excelente ejemplo es el semiconductor electrónico. Este pequeño dispositivo de silicio es el cerebro responsable del funcionamiento de los celulares, computadores, hornos microondas, aviones, automóviles, relojes y casi todo aparato que necesite ser programado. Las fábricas han sido capaces de montar líneas de producción que requieren de medidas y ensamblajes de alta precisión. La industria estaría perdida sin la placa de silicio para el computador y nosotros, como sociedad nos encontraríamos atascados con anticuados métodos de producción.

En la medida en que la población crece, la necesidad de tener más comida se ha convertido en un reto para nuestra sociedad. Los *

Ph.D. Profesor de Chemistry, McCann University

científicos en investigación, los cuales incluyen químicos, biólogos, agrónomos y científicos en alimentos han trabajado en plantas que puedan producir más alimento. Algunos ejemplos son el maíz, arroz y vegetales. Estos mismos científicos han producido plantas que son más resistentes a daños físicos, humedad, sequía, insectos y enfermedades. Al lograr esto, la cantidad de producción por acre sembrado ha aumentado en forma muy significativa. El progreso que se ha alcanzado en el control de animales y la agronomía también ha ayudado en el aumento de la producción de alimentos.

Mientras que las industrias alimenticias y manufactureras se han beneficiado de la investigación básica y aplicada, la que más ha recibido beneficios es la industria para el cuidado de la salud. Cien años atrás no era poco común que la gente muriera de enfermedades como neumonía, diabetes, apendicitis, infecciones, cáncer y de muchas otras que en la actualidad son comúnmente tratadas y curadas. Muchas enfermedades no letales y que hoy pueden ser tratadas, causaron que mucha gente viviera en la miseria. ¿Y cómo puede ser que la sociedad moderna tenga el conocimiento para tratar WARTS, astigmatismo, SIDA, defectos de nacimiento, cáncer (de ovario, higado, cérvix, cerebro, etc), diabetes, reumatismo y otras enfermedades? Los médicos especialistas en pediatría, genética, ortopedia, cardiología, neurología, oftalmología, endocrinología, cirugía craneofacial, cirugía plástica y otras especialidades reciben sus enseñanzas básicas en universidades y escuelas de me-

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dicina que cuentan con grandes centros de investigación. La mayor parte del nuevo conocimiento obtenido durante el internado es el resultado de amplios proyectos de investigación, los cuales están ligados a campos elementales de investigación como la química, bioquímica, biología molecular, mecánica, fisiología y física.

Con el aumento de conocimiento médico sobre el tratamiento de enfermedades, vemos que la gente puede vivir más tiempo; como resultado vemos que se empiezan a presentar una serie de enfermedades que no son muy obvias en adultos jóvenes. La CRECIENTE PREVALENCIA de la leucemia, Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, diabetes y otras enfermedades en adultos de edad avanzada es debido a la LONGEVIDAD brindada por un mejor cuidado de la salud y tratamiento médico. Esta nueva generación de adultos requiere de un acercamiento y cuidado médico diferente, es un acercamiento el cual necesita de la investigación. ¿De dónde viene esta información requerida? La investigación médica es la que le brinda a los médicos el conocimiento básico para tratar las enfermedades. ¿Quién hace este tipo de investigaciones?

Mientras que el gobierno y los laboratorios privados contribuyen con el engrandecimiento del conocimiento, mucha de la investigación publicada se lleva a cabo en universidades alrededor del mundo. Estudiantes dirigidos por profesores producen vastas cantidades del conocimiento publicado. Esta gran contribución se deriva de pequeñas universidades, solo para pregrados, como también de grandes universidades que pueden ofrecer diferentes doctorados.

La investigación se puede considerar una herramienta para el grado de conocimiento que crece cada día a beneficio de la humanidad

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(aunque este no es el caso siempre), también se puede considerar como una herramienta con la cual se les enseña a pensar como investigadores a los futuros científicos. Aunque existe el malentendido de que sólo los estudiantes en programas de magíster y doctorado son los que hacen parte de la investigación, lo cierto es que una fuente muy importante y valiosa de investigadores son los estudiantes de pregrado bien entrenados, los cuales proveen a las universidades con una buena calidad de estudiante en los posgrados.

Además, los profesores que participan activamente de los procesos investigativos encuentran más estimulo en la interacción con los estudiantes en investigación que aquellos profesores encargados sólo del trabajo en el aula de clases. Aunque todos los estudiantes requieren del estudio de bases matemáticas, químicas, biológicas y de física, es la participación activa en la investigación la que expande la pasión en la curiosidad intelectual. Los estudiantes son guiados por ejemplo de otros y los profesores deben involucrarse en los procesos investigativos.

Mientras que la investigación por sí sola es importante, la contribución sustanciosa al gran volumen de conocimiento, es la que hace el equipo investigativo que permanente y productivamente siguen los proyectos. La investigación también aporta con un conocimiento nuevo y valioso en el campo académico de cada investigador. Y también la investigación a las publicaciones.

La participación de los profesores en el campo investigativo es importante para la vitalidad intelectual de la Facultad y la reputación de la Institución. Esta vitalidad es el combustible que mueve nuestra sociedad moderna económica, tecnológica e intelectualmente.

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MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Abstract This review article is presented like a proposal for clinical performance in case of ACUTE HEART FAILURE previous to hospitalization, handed by paramedics, or medical assistants with a special training and appropriate material.

ACUTE HEART FAILURE is an emergency with a high rate of morbility and global mortality.

Prognosis depends on the precocity of the handling and initial correction measures. Perfusion therapy , early symphtoms detection and appropiate complications treatment.

Pain and anxiety controls are involved, also prevention and treatment for potential cardio respiratory stroke, anti-ischemic therapy and perfusion –evaluation, control of AHF complication during this assistance period.

Diagnosis based on the clinic and initial electrocardiogram could be helped by myocardic enzymatic tests perfomed out the hospital premises.

They should be used if contraindications are not present: oxygen, acetylsalicylic- acid, morphine, beta- blockaders, digoxina, atropine, isosorbide- dinitrate, xilocaine. It is also important to have an appropriate ambulance specially equipped with telemetric features and a well-trained team, to achieve a quick treatment to the pacient and its final transfer to emergency medical centers that may count with an intensive care unit and cardiology specialists.

Mauricio Andrés Aguirre Giraldo * Luz Estela Cardona Arboleda* Dr. Oscar Castaño Valencia ** Dr. José Jaime Castaño Castrillon ***

Marco teórico De los síndromes isquémicos agudos, el infarto agudo de miocardio (IAM) es el que produce mayor mortalidad y discapacidad en el mundo occidental. Una cuarta parte de los pacientes muere y de éstos, un 50% lo hará en la primera hora de evolución, generalmente por Taquicardia Ventricular (TV) o Fibrilación Ventricular (FV) sin haber llegado a un hospital (1). El riesgo de FV primaria es mayor en * Estudiantes De 9 Semestre De Medicina. ** Cardiólogo – Decano De Facultad De Medicina U. De Manizales *** Director De Líneas De Investigación.

las primeras cuatro horas y disminuye sustancialmente al llegar al hospital. Si ocurre TV/FV, la desfibrilación precoz hará la diferencia entre los que sobrevivirán y los que no: por cada minuto que se retrasa la desfibrilación, la sobrevida disminuye en 7 a 10%. Si la desfibrilación se realizara dentro del primer minuto, la sobrevida sería del 90%, 50 % a los 5 min y sólo de un 3%. a los 12 min.

(2). Por este motivo hoy se está evaluando la amplia utilización de los Desfibriladores Automáticos Externos (DAE) que han mostrado ser seguros y efectivos cuando son operados por personas con un mínimo entrenamiento (3).

Sin embargo, hoy el pilar de la respuesta prehospitalaria la dan los servicios de emergencias.

Se estima además que el 60% de todas las muertes debidas a enfermedad coronaria en Colombia acontecen fuera del hospital. Es muy

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común en nuestro medio que la asistencia médica se obtenga a varias horas después del comienzo de los síntomas. Resulta evidente que para poder reducir la mortalidad en la enfermedad arterial coronaria, más específicamente en el I.A.M. deben realizarse mayores esfuerzos para obtener una adecuada atención en la fase pre-hospitalaria.

Diferentes estudios epidemiológicos indican que en los Estados Unidos de 1.500.000 pacientes infartados fallecen 225.000 de los cuales mueren súbitamente 125.000. En nuestro país, de 50.000 infartados, mueren 12.500, de los cuales 6.225 mueren súbitamente. En la ciudad, Chinchiná, Neira y Villamaría, (área metropolitana) de 3.000 infartados, mueren súbitamente 375 de los cuales, el 30% podrían ser recuperables. (26) En estudio acerca del tema (22) , puede apreciarse cómo más del 50% de los fallecimientos por infarto agudo tienen lugar en la primera hora de ocurridos los síntomas. Se aprecia que la mayor parte de las admisiones a la U. C. ocurren entre 4 y 8 hr de instalados los primeros síntomas. Destaca el hecho sorprendente, de que sólo el 16% de los pacientes que ingresan a la U. C. lo hacen en las primeras 4 hr. Es irrefutable, por tanto, la evidencia de que la mayor parte de las muertes por infarto ocurren fuera del hospital, y que la oportunidad (posibilidad) de disminuir esta mortalidad podría ser (entre otras), la de llevar las facilidades de una ambulancia monitorizada (Unidad Coronaria Móvil) directamente a la casa del enfermo. Dado que el 50% de las muertes que ocurren dentro del hospital (en la U.C.), tienen lugar antes que se cumplan las primeras 48 horas de internado el paciente, se deduce que asistencialmente una U.C. no debería aceptar el ingreso de un enfermo que tiene más de 2 días de instalado su infarto; excepto, por supuesto, aquellos casos que acuden al hospital por algún trastorno del ritmo potencialmente letal; estos sin duda se beneficiarán con los cuidados médicos y la monitorización del servicio.

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Otros estudios de medicina basada en la evidencia demuestran que el paciente con infarto retrasa su llegada a la unidad de cuidados coronarios (U. C.) por causas que se pueden corregir: 1. El enfermo desconoce la importancia de sus síntomas. Esto se puede combatir mediante campañas de salud pública, propaganda, etc. como promedio, en varios estudios, el paciente tarda aproximadamente 1 a 2 hr en solicitar ayuda del médico.

2. Ignorancia del médico en reconocer la gravedad potencial del caso. Existe un grupo médico que habitualmente no interna a un paciente con sospecha de infarto en la U. C. “hasta no quedar demostrado” que lo hay, con evidencia que proporciona el laboratorio. Incluso considera que por el tamaño y localización del infarto, el paciente es candidato a seguir el tratamiento en su domicilio.

Esto tiene lugar primordialmente en áreas subdesarrolladas en las que por un lado el médico general (y no el especialista) decide la actitud terapéutica del caso, y por otro lado, el alto costo de internamiento en una unidad coronaria lo hace prohibitivo en ausencia de sistemas avanzados de seguridad social o de otro tipo. Por último, existen grandes áreas de población “desprotegidas” en este respecto por no existir el suficiente número de hospitales, y sobre todo, por no haber servicios de U. C. disponibles.

3. Traslado lento al hospital. Este fenómeno es propio de centros urbanos con alta densidad de población y pocos hospitales disponibles. En este inciso debiera anotarse el tiempo invertido por la familia en “prepararse” para el internamiento hospitalario, aspecto muy común cuando se ignoran las consecuencias del padecimiento, tanto por parte del enfermo como del médico correspondiente.

4. Retardo en los servicios de admisión y en la urgencia del hospital, antes del traslado a la

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Porcentaje de reducción de mortalidad

U. C. Estos factores de retraso, dependientes (típicamente) de una burocracia insensible, son responsables de cuando menos el 10% de los fallecimientos hospitalarios por infarto agudo. Con relativa frecuencia, la localización inconveniente de la U. C. Respecto a la urgencia o a la llegada de ambulancias al hospital, es causa de este retraso.

Es difícil que transcurra un período de meses sin que el médico que labora en un servicio de urgencias no informe acerca de la muerte súbita e “inesperada” (?) de un paciente que había ingresado con dolor precordial.

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Atendiendo a los factores de retraso mencionados, puede afirmarse que en una ciudad grande, con estándar socioeconómico medio, el paciente con infarto agudo ingresa a una U. C. aproximadamente de 4 a 5 hr después de iniciados los primeros síntomas sospechosos de una oclusión coronaria.

Otro grupo de investigadores,(Gruppo ItaNúmero de liano della Streotochinasi pacientes 1277per lo Studio6094 3644 nell’Infarto Miocardio (GISSI) ) demostró que una indicación adecuada del suministro de trombolíticos (estreptoquinasa) según parámetros electrocardiográficos de las 12 derivaciones en le menor tiempo posible, una 47 vez establecido el diagnóstico precoz del I.A.M., disminuyen los índices de mortalidad 23 como se ilustra en la figura No. 1 14 <1

<3

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Para todo lo anterior se deben promover y divulgar medidas que tiendan a disminuir el retraso en tiempo del paciente infartado al hospital más cercano Existe un grupo de medidas que pueden ser implementadas sin que requieran grandes esfuerzos materiales, encaminadas a disminuir la mortalidad por infarto agudo del miocardio.

Es nuestro objetivo hacer meditar sobre el tema, por ello aportamos datos tomados de la literatura médica. Sugerimos algunas actuaciones que pueden resultar beneficiosas al paciente.

El pronóstico de infarto agudo de miocardio depende básicamente de dos grandes grupos de complicaciones: * las complicaciones eléctricas (arritmias) * las complicaciones mecánicas (fracaso de bomba).

La mayoría de las muertes extrahospitalarias causadas por un infarto se debe a la aparición brusca de FIBRILACIÓN VENTRICULAR; la inmensa 1946 mayoría de los fallecimientos por fibrilación ventricular ocurren en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas; de éstas, más de la mitad tienen lugar en la primera hora. Así pues, los elementos esenciales para el tratamiento prehospitalario de los enfermos con un presunto infarto agudo de miocardio consisten en: 2 6-12

Horas entre el diagnóstico precoz y el tratamiento del IM

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• Reconocimiento de los síntomas por el paciente y búsqueda inmediata de asistencia médica.

• Despliegue rápido de un equipo médico de urgencias capacitado para las medidas de reanimación, entre ellas la desfibrilación.

• Transporte expedito del enfermo a un centro hospitalario, con una atención médica continuada.

Retrasos de tiempo hasta el tratamiento Las razones para el retraso en el tratamiento del IAM son multifactoriales y han sido bien estudiadas. Pueden subdividirse en: - Retrasos atribuibles al paciente.

- Retrasos prehospitalarios.

- Retrasos relacionados con el ingreso hospitalario.

extrahospitalaria, como consecuencia de un IAM. Por tanto la reducción del tiempo hasta el tratamiento actúa sobre la decisión del paciente de buscar atención médica urgente, es quizás tan importante como cualquier refinamiento ulterior de los regímenes terapéuticos empleados que siempre serán más costosos y muchas veces inaccesibles, dada nuestras posibilidades objetivas de recursos materiales.

Estudios recientes en países desarrollados han mostrado que en promedio los tiempos de retraso del tratamiento oscila entre 2,2 y 6 horas (9) . Datos del Registro Nacional de Infarto del miocardio en Colombia muestran que el 20 % de los pacientes llegaron al hospital en la primera hora del comienzo de los síntomas, una cuarta parte no había llegado todavía al cabo de las 6 horas, y el 13 % no se presentaron hasta después de las 12 horas, tiempo en que la reperfusión ya no se considera útil. El retraso promedio para las mujeres fue también significativamente más largo que para los hombres (5,7 frente a 4,9 horas).

Retrasos relacionados con la escena prehospitalaria

Retrasos atribuibles al paciente De los tres componentes del retraso en el tratamiento del IAM, este es el más largo, comprende casi dos tercios del retraso total, desde el comienzo de los síntomas hasta el inicio de la terapia. Cualquier programa que reduzca con éxito el tiempo desde el comienzo de los síntomas hasta la llegada al hospital o al consultorio médico más próximo es probable que no sólo aumente el número de candidatos susceptibles de recibir tratamiento de reperfusión, sino que también reduzca el número de pacientes con muerte súbita

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Estos retrasos dependen de la rapidez de los medios de rescate en desplazar al paciente desde su residencia hasta el hospital, con una atención primaria prehospitalaria continuada.

Estos han sido desarrollados en algunas comunidades o ciudades donde unidades móviles de reanimación coronarias con médicos o personal adiestrado en resucitación cadiopulmonar, acuden a brindar los primeros auxilios al hogar de los pacientes que presenten un Infarto cardíaco.

En nuestro país este tipo de unidades existen vinculadas a algunos hospitales y centros especializados, como el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.

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ARCHIVOS DE MEDICINA Retrasos relacionados con el ingreso hospitalario Un importante porcentaje de la pérdida de tiempo es el retraso intrahospitalario. El tiempo puertaaguja incluye el momento que se emplea en evaluar un paciente, realizar un ECG, tomar la decisión de instituir el tratamiento trombolítico o no, mezclar y disponer del fármaco y administrar éste. Lo estipulado en las recomendaciones es que el tiempo puerta-aguja sea de 15 a 30 minutos, en la práctica el proceder hospitalario suele ser considerablemente más lento. Por ejemplo, entre los 64,000 pacientes del Registro Nacional de Infarto de Miocardio (Estados Unidos), el tiempo promedio puerta-aguja fue de 50 a 60 minutos(12).

Así, una de las intervenciones más importantes, es educar a la población en el reconocimiento del dolor precordial de tipo isquémico, especialmente a los que tienen

factores de riesgo cardiovascular o las que ya han padecido un evento coronario. Otro factor importante es no perder tiempo y trasladar al paciente a un hospital para rápido tratamiento definitivo, es decir, trombolisis i.v. o angioplastía primaria (Tablas 2 y 3).

Las ciudades que cuenten con servicio prehospitalario de emergencias deberían dar a conocer a la población un número único y fácil de recordar para solicitar atención en caso de síntomas de presunto origen cardíaco.

La evaluación del servicio prehospitalario debería incluir: una historia clínica dirigida, examen físico con toma de TA en ambos brazos, ECG y tratamiento inicial, todo dentro de los 20 min. de haber entrado en contacto con el paciente. Esto es factible en nuestro país y se deberían evitar demoras innecesarias (7). También ayuda a reducir la demora en el hospi-

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tal el chequeo prehospitalario de los criterios para administración de trombolíticos (Ver Apéndice).

El examen sistematizado permite detectar a los pacientes que tienen otras patologías que simulan un IAM .

En los pacientes con IAM detectar los de alto riesgo. Los indicadores de alto riesgo son: FC > 100 l.p.m., TA < 100 mmHg, signos de shock o edema pulmonar.

Tratamiento El tratamiento del IAM es tiempo-dependiente por lo que no debe haber demoras una vez hecho el diagnóstico presuntivo; el paciente debe llegar al lugar donde recibirá el tratamiento definitivo lo antes posible. Mientras tanto todos los pacientes deberían recibir: - Monitoreo permanente del ritmo cardíaco.

- Oxígeno a 3-4 l/min.

Diagnóstico Los criterios diagnósticos de sospecha de IAM prehospitalario son: 1. Dolor de tipo isquémico > 20 min. de duración, sin que se modifique con los cambios de posición.

2. Elevación del ST > 1 mm medido a 0.04 seg. del punto J en dos o mas derivaciones contiguas o > 2 mm en las derivaciones V1 y V2 o Bloqueo completo de rama izquierda presuntamente nuevo.

Los diagnósticos diferenciales más importantes que siempre hay que tener en cuenta son: Disección Aórtica, TEP, Pericarditis Aguda y gastritis.

Importancia del ECG Varios estudios han demostrado que realizar un ECG prehospitalario acelera el tiempo de iniciación del tratamiento de reperfusión y reduce la mortalidad cuando se compara con los pacientes que no tuvieron un ECG antes de ser recibidos (9,10,11). Por lo tanto, la evidencia apoya la obtención prehospitalaria de un ECG y la comunicación del presunto diagnostico al hospital para que el equipo receptor se prepare y se inicie cuanto antes la reperfusión.

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- Colocación de vía I.V - Dinitrato de Isosorbide sublingual, en tab. de 5 mg cada 10 minutos.

- Ácido acetilsalicílico 160 a 325 mg (masticar y deglutir) - Morfina 2 a 4 mg IV si no alivia el dolor con nitroglicerina (Recordar la nemotecnia MONA (MorfinaOxígeno-Nitroglicerina-Aspirina) En el paciente no complicado no son necesarias otras medidas; todo lo accesorio demorará el tratamiento definitivo y el objetivo debe ser el traslado al lugar adecuado en el menor tiempo posible.

Uno de cada 10 pacientes vistos por IAM en la escena prehospitalaria por una ambulancia presentará paro cardiorrespiratorio por taquicardia ventricular (TV), fibrilación ventricular (FV) o un bloqueo aurículoventricular completo (BAVC), por lo que se debe estar preparado para iniciar resucitación cardiopulmonar (RCP) de inmediato (12). Alrededor de 54% de pacientes se presentarán en clase 1 de Killip, 24% en clase 2, 5% en clase 3 y 17% en clase 4 (13).

El objetivo fundamental del servicio prehospitalario es: 1. Hacer diagnóstico presuntivo de IAM. 2. Tratar solamente las arritmias complejas (TV-FV-BAVC), mantener una buena saturación de oxígeno (en lo posible > 96%) (14),

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ARCHIVOS DE MEDICINA calmar el dolor y comenzar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca si corresponde (Clases 3 y 4 de Killip, remitirse a IAM Complicado).

3. Trasladar precozmente a un centro de tratamiento definitivo.

4. La reperfusión coronaria - con trombolisis i.v. o angioplastía primaria - es el tratamiento fisiopatológico, las que sólo se deben realizar en el medio hospitalario, salvo excepciones.

No se ha demostrado que en la fase prehospitalaria la administración de lidocaína profiláctica reduzca la mortalidad, por lo que no debería usarse y habría que reservarla sólo para arritmias ventriculares complejas o para las TV/FV después de defibrilación o administración de epinefrina (15). En el tratamiento de TV sostenida o FV puede usarse amiodarona (droga clase II b), que probablemente sea más

eficaz que lidocaína, clasificada actualmente como de clase indeterminada (16,17).

Las bradiarritmias sintomáticas deberán tratarse con atropina 0,5 a 1 mg i.v. y eventualmente con marcapasos transcutáneo. La Atropina no está indicada si hay un bloqueo AV de 2° o de tercer grado con nuevos complejos QRS anchos, debido a que en estos casos pocas veces acelera la frecuencia sinusal y la conducción del nodo AV (17).

Conclusiones Teniendo en cuenta la amplia consulta bibliográfica, se llega a las siguientes conclusiones: 1) A cada paciente que presente signos y síntomas que hagan sospechar un Infarto agudo de miocardio, se efectuará la realización de la siguiente propuesta:

PROPUESTA PARA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA EN EL I.M.A. PRESENTACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS Entrenamiento y capacitación de una persona dentro del grupo familiar (VIGIA DE LA SALUD) con factores de riesgo en presentar un infarto agudo de miocardio, esto estará coordinado por parte de un personal médico preparado y con experiencia en el manejo del INFARTO.

VIGIA DE LA SALUD (Líder del grupo familiar) Tendrá como función:

EDUCAR a su núcleo familiar sobre la prevención, el manejo y la atención oportuna en sospecha de un infarto.

ATENCIÓN oportuna y adecuada de los síntomas y solicitud inmediata vía telefónica de una ambulancia con equipó de telemetría.

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La AMBULANCIA además deberá contar con un personal capacitado en la atención prehospitalaria del I.M.A y con un equipamiento adecuado: 1) Un equipo de venoclisis.

2) Un equipo de microgoteo.

3) Dinitrato de isosorbide sublingual.

4) Hartman.

5) Aspirineta.

6) Digoxina en amp. de 0,25 mg.

7) Betabloqueadores Cardioselectivos (Metoprolol Tab. de 50 y 100 mg, Propranolol Tab. de 40 y 80 mg) .

8) Sulfato de atropina en amp. de 1 mg.

3) La falta de tecnología no es un obstáculo insuperable para diagnosticar y tratar pacientes y puede suplirse en gran medida con la aplicación del método clínico.

4) Es importante insistir que cada caso requiere siempre una valoración individual antes de decidir cualquier tipo de tratamiento o intervención médica.

5) El tratamiento del IAM es tiempo-dependiente por lo no debe haber demoras una vez hecho el diagnóstico presuntivo; el paciente debe llegar al lugar donde recibirá el tratamiento definitivo lo antes posible. Mientras tanto todos los pacientes deberían recibir: - Monitoreo permanente del ritmo cardíaco.

9) Morfina Amp. de 10 mg

- Oxígeno a 3-4 l/min.

10) Lidocaina simple, Frasco-ampolla de 20cc al 1%

- Colocación de vía I.V

11) Un desfibrilador.

- Dinitrato de Isosorbide sublingual, en tab. de 5 mg cada 10 minutos.

12) Una ambulancia con un equipo de telemetría.

- Ácido acetilsalicílico 160 a 325 mg (masticar y deglutir)

Durante todo este procedimiento se espera que el paciente con infarto de miocardio esté siendo atendido por el personal médico en el hospital en menos de una hora, tiempo durante el cual ocurren el mayor número de muertes extrahospitalarias como causa de la aparición brusca de FIBRILACIÓN VENTRICULAR/ TAQUICARDIA VENTRICULAR. 2) Aún con recursos muy limitados podemos ayudar a disminuir la mortalidad por I.A.M. a nivel del área de salud, con acciones que deben iniciarse mientras llega el medio de transporte para trasladar el paciente a la unidad hospitalaria más próxima. El comienzo oportuno y adecuado de dichas acciones prehospitalarias trasmitirá al paciente seguridad y disminuirá su ansiedad al saber que fue atendido desde el primer momento.

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- Morfina 2 a 4 mg IV si no alivia el dolor con nitroglicerina (Recordar la nemotecnia MONA (MorfinaOxígeno-Nitroglicerina-Aspirina) En el paciente no complicado no son necesarias otras medidas; todo lo accesorio demorará el tratamiento definitivo y el objetivo debe ser el traslado al lugar adecuado en el menor tiempo posible.

6) El pronóstico de infarto agudo de miocardio depende básicamente de dos grandes grupos de complicaciones: • las complicaciones eléctricas (arritmias) • las complicaciones mecánicas (fracaso de bomba).

7) Finalmente, la educación a la comunidad para reconocer los síntomas de un Síndrome Isquémico Agudo, el conocimiento y

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ARCHIVOS DE MEDICINA la disponibilidad precoz de Defibriladores Automáticos Externos y la posibilidad de alertar a los servicios prehospitalarios de emergencias, que éstos reconozcan y actúen veloz y eficientemente sin demoras innecesarias, reducen significativamente la morbilidad y mortalidad de los miles de pacientes que por año son afectados por I.M.A

Resumen Este artículo de revisión se presenta como una propuesta de actuación clínica en el área prehospitalaria, para el manejo del Infarto de Miocardio Agudo (I.M.A) por personal capacitado en los servicios de emergencia médica extrahospitalaria (vigías de salud) y para todos aquellos que dispongan de adiestramiento y material adecuado.

El I.M.A es una emergencia médica, con una alta morbilidad y mortalidad global, cuyo pronóstico depende de la precocidad del tratamiento, del manejo correcto inicial, de la tera-

pia de reperfusión precoz, la detección temprana de su sintomatología y del tratamiento adecuado de sus complicaciones. Ello comprende el control del dolor y ansiedad, prevención o tratamiento del paro cardiorrespiratorio, terapia antiisquémica y evaluación para la reperfusión. Asimismo, control de las posibles complicaciones del I.M.A durante este período asistencial. El diagnóstico basado en la clínica y electrocardiograma inicial puede verse auxiliado por test enzimáticos miocárdicos de uso extrahospitalarios. Deben utilizarse, de no existir contraindicación a su uso: oxígeno, ácido acetil salicílico, morfina, betabloqueadores, digoxina, atropina, dinitrato de isosorbide, xilocaina; también es importante contar con una ambulancia dotada adecuadamente incluyendo el equipo de telemetria, con el fin de lograr una rápida reperfusión del infarto miocárdico.

Y finalmente trasladar a un centro útil para la situación particular de cada paciente, y siempre hacia un hospital que cuente al menos con unidad de cuidados coronarios.

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26. Dr. Oscar Castaño Valencia, Archivos de medicina de la universidad de Maizales – Volumen 1 No. 2 – Junio de 2001: A

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ARCHIVOS DE MEDICINA

SOCIEDAD Y DESARROLLO

UNA APROXIMACIÓN CULTURAL A LA JUVENTUD Y SU RELACIÓN CON LA DROGA* Abstract This is the result of a research work started in November 2001 called “Territorios culturales de la juventud sobre el uso de las drogas.” This research was done in urban areas of Pereira and Dosquebradas. The document deals with the precise and serious gathering of theoretical and methodological developments built during preliminary achievements throughout the research. It is not an exhaustive or final work.

OTONIEL ARISTIZABAL VARGAS**

Introducción Este ensayo es el resultado de un trabajo investigativo iniciado en noviembre de 2001 denominado “Territorios culturales de la juventud sobre el uso de las drogas”, el cual se desarrolla en sectores urbanos de Pereira y Dosquebradas.

Se trata de un documento que recoge con precisión y rigurosidad los desarrollos conceptuales y metodológicos construidos durante los avances preliminares de la investigación, no es todavía un trabajo exhaustivo, ni mucho menos definitivo.

Para esta investigación se configuran como unidades de trabajo: el eje juventud - cultura *

Trabajo escrito a partir de una ponencia presentada en el ENCUENTRO NACIONAL DE INVESTIGADORES SOBRE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS, Universidad Nacional de Colombia – RUMBOS, Bogotá, mayo 23 y 24 de 2002. ** Medico. Magister en Educación y Desarrollo Comunitario. Aspirante a Doctor en Ciencias Sociales. Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales. Investigador de las líneas: Cultura y Droga; Políticas en niñez y juventud y Desarrollo Social.

Venid padres y madres de toda la tierra y no critiquéis lo que no podéis comprender: vuestros hijas e hijos están fuera de vuestro control: vuestro antiguo camino esta envejeciendo rápidamente por favor salid del nuevo rumbo si no podéis dar una mano porque los tiempos están cambiando.

Bod Dylan droga y el eje cultura – juventud - política pública. Este proceso investigativo presenta como supuesto que el eje juventud – cultura – política pública, trasciende los campos de un joven homogéneo (hombre o mujer), del ocio placentero y del asistencialismo institucional y sectorial, y permite la visibilidad de la “juventud”, para reconocer la existencia de formas de pensamiento propios, mirando desde sus perspectivas y aceptando que “esos otros”, no son simplemente la esperanza del futuro. Esta perspectiva desde el propio sentir, pensar y actuar de la juventud, nos obliga a abandonar los juicios adultos (desde instituciones como familia, escuela, salud...), y la pretensión academicista de verdad absoluta elaborada desde afuera.

Los estudios sobre “droga”, de manera tradicional se han hecho desde una lectura

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biologísta, medicalizada y por lo tanto patologizada, y en su relación con la “juventud” se le ubica únicamente en el terreno del consumo, del abuso y de la adicción. Aquí se reconoce desde el eje juventud – cultura – droga, que el uso de drogas es un fenómeno social complejo, que requiere que sobre él se hagan lecturas complejas. Para esto se escoge una aproximación cultural que permita dar cuenta de esas tramas de sentido que emergen desde la relación de este eje, realizando una lectura profunda sobre los “matices de lo simbólico - imaginario” en esa producción de sentido.

Existe por lo tanto de una manera inherente a esta lectura cultural un ineludible compromiso político, que permita facilitar las condiciones para el desarrollo de estrategias de trabajo que respondan a criterios de participación comunitaria genuina, técnicamente exitosas y estéticamente más creativas, que permitan avances en la definición, construcción, ejecución y evaluación políticas públicas que faciliten transformaciones positivas para el mejoramiento de la calidad de vida y el bien - estar de esos grupos sociales.

1. Juventud o condición juvenil cultural Constatamos que las mujeres y hombres jóvenes resignifican de manera permanente su condición de lo juvenil y su relación con lo urbano y se “transforman mediante la progresiva generación de formas plurales de expresión, que constituyen intentos de registrar un cambio de ambiente o una nueva diferenciación del organismo social”1. Estas transformaciones hacen de las experiencias sociales de los jóvenes, modos de vida particulares, con un ritmo y una velocidad que le son propios y sobre todo están en permanente construcción. La 1

MUÑOZ, Germán. Dinámicas y significados de la realidad juvenil. Memorias diplomado. Secretaria de salud y seguridad social de Manizales. 2000.

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condición juvenil, es un asunto cultural que tiene sus propias reglas de creación y de expresión, estéticas, éticas y las cuales cumplen una clara función socializadora y mantienen una contradictoria e inestable relación con las instituciones tradicionales como escuela, familia, trabajo y comercio.

La condición juvenil choca con el sentido adultocéntrico de la juventud que habla de un joven en singular, en masculino, solo como una franja etaria, como un estado inmaduro entre la niñez y la adultez, que debe ser habilitado para un momento futuro. Asumir que lo juvenil es mucho más que esto nos obliga a construir otras categorías para aproximarnos a sus mundos, que existen de manera real con sus saberes, sensibilidades, valoraciones y prácticas propias. Esta aproximación nos permite reconocer una serie de objetos, sitios, situaciones y actos que son la manera de expresión y de ser visibles, como por ejemplo la música, la ropa, los sitios de encuentro, el baile, la droga, todos con gran contenido simbólico que debemos desentrañar.

Es absolutamente claro que estas vidas transcurren en lugares urbanos y se desarrollan en determinadas condiciones y espacios (focos de encuentro cultural, barrio o esquina..), de acuerdo con normas y reglas conocidas por cada uno de los que llegan, estos escenarios son los espacios en los cuales se realiza toda la experiencia, no necesariamente es un territorio fijo, son también territorialidades que se “llevan con sigo” que pueden ser recreadas en otros sitios y en otras condiciones. Estos lugares y modos de vida son de gran movilidad con cambios a veces hasta contradictorios y de gran diversidad dado el número de formas de presentarse y representarse ante sí y ante los demás. Existe un mapa propio de la ciudad, que se construye al margen y en los intersticios de las decisiones administrativas; esos territorios son vividos como lugares de interacción social y su función es garantizar la permanencia y reproducción del grupo.

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ARCHIVOS DE MEDICINA Desde esa condición juvenil se construyen lazos que sirven para el amarre del grupo, pero esta demarcación es más simbólica y por lo tanto perecedera; pueden hacer como suyos lugares por meses o años al cual le dan su connotación particular (un parque, un lote vacío, una esquina), pero se pueden desplazar a otro lugar al que pueden restituir las condiciones y recrear el espacio.

En un sentido amplio la condición juvenil como un asunto cultural, nos permite referirnos a las experiencias juveniles como expresiones colectivas mediante la construcción de modos de vida distintivos, localizados fundamentalmente en su propio tiempo y espacio.

Esto debe ser contrastado con los estereotipos de joven como ser indefenso, potencialmente peligroso, necesitado de custodia para poder madurar, ignorante, sin saberes propios, necesitado de la experiencia de los mayores, irresponsable, desintegrado de la vida social, política y económica del país y necesitado de instituciones que lo representen.

Es claro también la intención de tomar distancia de las estigmatizaciones y señalamientos autoritarios. Pero el mostrar nuevos relatos sobre asuntos polémicos, por ejemplo en uso de drogas, no se pretende hacer una apología al consumo, pero se parte de entenderla como un elemento simbólico, que circula de manera permanente entre los imaginarios y representaciones de toda persona (más en nuestro país..), y todos tenemos algo que decir sobre las drogas, pero todo no esta dicho. Los imaginarios colectivos se pueden leer en la recepción de objetos culturales tales como la droga, hoy queremos llegar y darle la palabra a los “otros” que frente a un discurso oficial único, se sepa que piensan, creen, sienten y cómo actúan en sus vidas.

Básicamente los estudios sobre drogas se han movido desde la lectura de una zona de la normalidad, con categorías morales provenientes de los adultos, la búsqueda aquí decidida es descentrada, incluyente y con la capacidad permanente de asumir al otro.

2. La migración y mutación cultural juvenil Existe un “permanente y renovado interés de los jóvenes por autodefinirse mediante su pertenencia a un grupo con caracteres particulares siguiendo un amplio espectro que va de los comunitarios a los músicos”2. En este amarre se impone la movilidad y lo efímero que se construyen desde un capital simbólico que define modos de acción. Este aprendizaje útil para los procesos de socialización es de compleja heterogeneidad, a los que se accede luego de complejas migraciones y a los que se llega como refugiados o como proscritos.

Es posible leer en esas trayectorias vitales para saber como se pertenece a ellas, cuales son sus vínculos con la vida y con lo social; es dotarlos de voz para poder conocer sus visiones del mundo.

La condición de lo juvenil como migración y mutación, implica una pérdida de la integridad y de la totalidad, de globalidad y de la sistematización ordenada, para pasar a la inestabilidad, la polidimensionalidad y la mudabilidad. Esta mutación y migración urbana hace posible hablar, por extraño que parezca, de una estética de la repetición, caracterizada por la variación organizada, el policentrismo, la irregularidad regulada, el ritmo frenético... Al decir de Carlos Feixa, “los jóvenes han reorganizado el mapa significativo de la ciudad. Configurando simbólica y prácticamente espacios urbanos ignorados, desconocidos o relegados a una presencia marginal… La emergencia de la juventud se ha traducido en una redefinición de la ciudad en el espacio y en el tiempo. La memoria colectiva de cada generación de jóvenes evoca determinados lugares físicos (una esquina, un lugar de ocio, una zona de la ciudad). Así mismo, la acción de los jóvenes sirve para redescubrir territorios urbanos olvidados o marginales, para dotar de nuevos significados a 2

PEREA, Carlos Mario. De la identidad al conflicto: los estudios de juventud en Bogotá. Mimeografiado.

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determinadas zonas de la ciudad, para humanizar plazas y calles (quizá con usos no previstos). A través de la fiesta, de las rutas de ocio, pero también del graffiti y de la manifestación, diversas generaciones de jóvenes han recuperado espacios públicos que se habían convertido en invisibles, cuestionando los discursos dominantes sobre la ciudad. En el ámbito local, la emergencia de culturas juveniles puede responder a identidades barriales, a dialécticas de centro/periferia, que es preciso desentrañar. Las culturas juveniles crean un territorio propio, adueñándose de determinados espacios urbanos que se distinguen con sus marcas: la esquina, la calle, la pared, el local de baile, la discoteca, las zonas de ocio, etc.”3

3. Desafíos metodológicos y teóricos Sobre lo metodológico Los instrumentos privilegiados hasta ahora han sido los relatos testimoniales mediante encuentros de conversaciones, las guías de observación y la encuesta sociodemográfica. Esta combinación de herramientas e instrumentos cualitativos y cuantitativos, busca la complementariedad y el apoyo mutuo en la tarea de comprender diferentes realidades sociales.

En el relato testimonial se pretende recoger la voz de los sujetos aceptando y poniendo de manifiesto toda la subjetividad de las relaciones humanas.

Las guías de observación permiten un dialogo con los actores desde los propios contextos donde toman sentidos la vida juvenil y el sentido frente a las vivencias cotidianas, facilitando la reconstrucción de las prácticas juveniles particulares.

La encuesta nos permite hacer algunas generalizaciones, pero sobre todo nos apoya la pretensión de interpretación.

3

Feixa, Carles. La ciudad invisible. Territorios de las culturas juveniles. En “Viviendo a toda”, Siglo del Hombre. , Bogotá, 1998.

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Sobre lo teórico Proponemos como perspectiva teorética la antropología critica, la cual integra las miradas político / económica y cognitivo / simbólica tratando de conectar la comprensión a nivel macro y micro dentro de los procesos sociales.

Suponemos el abandono del concepto unitario sobre identidades, condición juvenil y uso de drogas, proponemos una nueva relación entre los actores colectivos y los capitales simbólicos a partir de los recorridos de los sujetos por una oferta discursiva desarraigada de las instituciones.

Este enfoque cultural permite articular la legitimidad otorgada a la voz del sujeto en estudio: la palabra del joven es el terreno propio de reflexión, el sentido se devela en sus enunciaciones.

4. Conclusiones preliminares Son preliminares en la medida que desde la rigurosidad de una aproximación que busca develar tramas de sentido, se contrastan con una condición socio - histórica particular y hacen parte de un proceso de interpretación y reconstrucción de sentidos que apenas comienza, se considera que este ejercicio investigativo es esencial y de una gran relevancia social y académica.

4.1. Sobre los territorios culturales de la juventud, sus prácticas cotidianas a) El “joven oficial” no es el único que existe: más allá del look, la homogenización y la moratoria social. La condición de lo juvenil urbano corresponde a procesos de reconocimiento que se negocian y resignifican en micro escenarios sociales, donde no es posible generalizar patrones de comportamientos. El joven oficial en las calles no existe, allá se encuentran para construirse en cada minuto y cada uno de los días de su vida, disfrutan todo lo que hacen, se comprometen de manera particular con su combo, su barrio.

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ARCHIVOS DE MEDICINA b) Algunas consideraciones sobre sus territorios: Se reconoce una intensa e intencional necesidad de pertenecer a algún sitio, los espacios públicos donde se encuentran son minuciosamente buscados para ser cargados con toda su fuerza creativa y así lograr esa transformación simbólica que ellos le quieren dar, cada uno de esos sitios, como la esquina, el kiosco, la calle, el charco o el parque hacen parte de un mundo “artificial” que es útil básicamente para poder seguir en esta vida. c) Prácticas y hábitos: Se definen unas relaciones muy precisas con relación al grupo al cual se pertenece, el parche, el combo o el grupo de amigos es una fuente llena de experiencia y conocimiento suficiente acerca de la vida.

Desde ahí definen los usos culturales adecuados e inadecuados, según el grado de aceptación social propiciando un eficaz proceso de adaptación. Pero el imaginario fundamental es el de relaciones que son marcadas por la fugacidad y son esencialmente sinceras y profundamente afectuosas.

desde la tienda de la esquina, la calle y olvidarnos de las grandes sesiones de educación formal en un salón, la necesidad está en reconocer y sustentar desde un fuerte componente investigativo la urgente necesidad de trabajar desde otros espacios educativos, pero esto no puede ser un asunto meramente técnico, es sobre todo el que aceptar –desde la mirada adultocéntrica de las instituciones-, que tienen su propia voz, su propia vida. Y que cualquier propuesta de homogenización va a garantizar un fracaso más. c) La relación entre institucionalidad y juventud ha sufrido un proceso paulatino y constante de distanciamiento, existe una profunda incredulidad por parte de ese grupo poblacional sobre las decisiones tomadas desde los ámbitos locales (alcaldía y departamento).

Además las propuestas de trabajo que se siguen desde las instancias del gobierno, generalmente, le dicen cada vez menos a los y las jóvenes de nuestras sociedades.

4.2. Redimensionando el trabajo en juventud. Escenarios no formales: esquina, calle, barrio, parque a) Existe un gran número de experiencias en el ámbito regional y nacional que permite afirmar que existe un interés real de trabajar con hombres y mujeres jóvenes, existe un gran conocimiento acumulado por todas las estrategias y programas ejecutados hasta el momento.

Pero por parte de ellos – los y las jóvenes- siguen considerando que su participación no es genuina, y que la forma de garantizar el éxito de los futuros trabajos es que sean propuestas más creativas, que recojan y respondan su voz y su forma de percibir el mundo. b) Este tipo de trabajo permite leer desde adentro, para pensar un trabajo con los grupos de hombres y mujeres jóvenes en la periferia, en la periferia de las ciudades, donde están sus sitios de encuentro, en la periferia los barrios,

d) La búsqueda por encauzar el torrente juvenil ha generado una serie de profundas contradicciones, sobre todo en la definición de sujeto/objeto de las políticas, existe por lado el interés de que se “integre” a la vida social, pero a su vez se le niega la posibilidad de una incorporación genuina a las decisiones, bajo el pretexto normalizante de alcanzar primero su desarrollo sicobiológico. e) Se debe dar una apropiación y resignificación desde lo cultural –ya no desde, lo biológico o psicológico-, de la condición de lo juvenil incorporando a los saberes técnicos de las instituciones, un profundo conocimiento de los sentires de la condición juvenil, esta reconstrucción simbólica cultural se debe dar cotidianamente y como una garantía en el trabajo con jóvenes. f) El escenario de lo cultural permite el acercamiento de los intereses del gobierno y lo juvenil para alcanzar la pertenencia y relevancia necesaria de lo que se hace de lado y lado, nos dicen Herrero y Navarro que la experien-

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RCHIVOS DE MEDICINA cia del joven ante las instituciones, “es un escenario de total extrañamiento: frente a sí mismo y su propio cuerpo, frente a los espacios que habita, los roles establecidos, las normas, los valores (heredados e inducidos). Todo lo familiar se le presenta ahora, como un escenario cuyo sentido aparece como algo “ajeno e independiente a mi existencia”. Ante tales condiciones, extrañamiento y “no pertenencia” se hacen casi sinónimos.

g) Es profundamente preocupante que las políticas públicas se sustenten desde las representaciones “tipo” que se han tenido sobre los y las jóvenes; se depositan en ellos una total responsabilidad sobre el futuro, y la modernización del país; o se les percibe como un sector marginado, sospechoso y peligroso. Esto se da desde las instituciones gubernamentales, pero también, desde las organizaciones políticas, instituciones académicas y organizaciones no gubernamentales, convirtiéndose en un juego de espejos, donde los jóvenes son lo que se dice sobre ellos; en otras palabras, las categorías construidas desde las instituciones poco se refieren a las condiciones reales que viven los diferentes y heterogéneos grupos juveniles.

Resumen Este ensayo es el resultado de un trabajo investigativo iniciado en noviembre de 2001 denominado “Territorios culturales de la juventud sobre el uso de las drogas”, el cual se desarrolla en sectores urbanos de Pereira y Dosquebradas.

Se trata de un documento que recoge con precisión y rigurosidad los desarrollos conceptuales y metodológicos construidos durante los avances preliminares de la investigación, no es todavía un trabajo exhaustivo, ni mucho menos definitivo.

Para esta investigación se configuran como unidades de trabajo: el eje juventud - cultura - droga y el eje cultura – juventud - política pública.

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ARCHIVOS DE MEDICINA

ACTUALIZACIÓN

ABC SOBRE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA DIAGNÓSTICO Abstract At the ABC´S beginning the idea was to deal basically with the identity for the origin of the main morbi-morbility in the community. Hypertension is a real public health problem.

In the USA’s last health study the number of hypertense cases was 50 million. Only 20%, of that total, is currently under treatment, and 10% of these patients seem to be giving positive results to the treatment. Remember that hypertension is the main consulting case worldwide; most research actions are focused on this topic.

MD. ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA MD. ÓSCAR RAMÍREZ BETANCUR MD. OTONIEL ARISTIZABAL VARGAS MD. ALONSO LÓPEZ L.

Introducción DR. ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA: Hoy vamos a ver lo pertinente al diagnóstico, la etiología, la fisiología de la tensión arterial, su aspecto social, y en un próximo ABC tocaremos aspectos pertinentes a su tratamiento por cuanto, está muy ligado a la fisiología.

Me preocupa que la mayoría de los médicos generales hacen un tratamiento de la hipertensión arterial de acuerdo al visitador médico de turno, con gran folklorismo, por ejemplo pasan de un diurético a un betabloqueador, de éste a un antagonista de calcio. Como ahora están de moda, los inhibidores de enzima convertidora, no sorprende que los médicos inexpertos empiecen a manejar los cuadros de la hipertensión arterial, con inhibidores de tercera generación de la enzima convertidora, sin previamente haber intentado un manejo no farmacológico.

Quisiera que el Dr. Alonso López nos diera una luz acerca de lo que él considera pueden

ser los aspectos más relevantes en cuanto a clasificación de la presión arterial.

DR. ALONSO LÓPEZ: Teniendo en cuenta que este auditorio específicamente es de nivel básico, vamos a tratar de hacer un enfoque de clasificación de la hipertensión arterial de acuerdo a ello. Lo primero para clasificar la presión arterial alta es diagnosticar si verdaderamente una persona sufre o no la presión arterial alta, y de eso ya tendremos ocasión de hablar. ¿Cómo se hace la toma adecuada de la presión arterial? Recordemos que la presión arterial tiene dos cifras: una que expresa lo que es la presión arterial sistólica y otra que es la presión arterial diastólica.

La sistólica expresa la presión que ejerce la sangre, el volumen de sangre sobre la pared de las arterias y la diastólica es la resistencia que presentan las arterias a esa presión de la sangre; siempre vamos a encontrar la presión arterial expresada en dos cifras númericas, en un número fraccionario que tiene su parte de numerador y su parte de denominador; lo que se acepta de presión arterial normal es entre 130 de sistólica por 85 de diastólica, esto no es de exactitud matemática, sino que son cifras promedio. Una

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vez hecho el diagnóstico de que una determinada persona tiene presión arterial alta, entonces vamos a clasificarla de acuerdo a la magnitud de esa elevación de la presión. Teniendo en cuenta las posibilidades de riesgos cardiovasculares, encontramos el primer estado de hipertensión arterial, para una cifra de 140 a 159 de presión sistólica por una diastólica de 90 a 99, este sería el grado 1 o el grado leve de presión arterial; un segundo grupo, es decir, hipertensión arterial moderada la encontraríamos entre 160 y 179 sistólica por una presión diastólica comprendida entre 100 y 109, y la hipertensión arterial de estado 3, que llamaríamos severa, la encontraríamos entre 180 y 209 de sistólica por una presión diastólica entre 110 y 119. Por último, el grado más severo de la hipertensión arterial lo encontraríamos con una presión sistólica de 210 y una diastólica de 120.

Esto, como ven ustedes, es una apreciación cuantitativa que tiene relación con la magnitud de la cifra. Seguidamente pasaríamos a una segunda clasificación de la hipertensión que sería evaluar si ésta presión arterial tiene una causa que se pueda invocar como la verdadera que provoca estas cifras altas o si no la encontramos, y en estas condiciones podemos clasificarla en primaria y en secundaria; primaria, cuando no podemos averiguar la causa, y secundaria cuando la causa es aparente, esto tiene una importancia muy grande porque la hipertensión arterial primaria es la mayoría de los hipertensos, así que se calcula que un 90% de las personas hipertensas pertenecen a esta categoría, es decir a la hipertensión primaria que también se llama esencial, que no tiene causa aparente, y el segundo grupo sería el de la hipertensión arterial secundaria en la cual podemos invocar alguna causa. La importancia de esta segunda clasificación es que la hipertensión arterial secundaria obedece a diferentes causas y así podemos encontrar que en un gru-

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po grande se debe a causas renovasculares y por supuesto sería curable en la medida en que esa causa sea curable.

Un segundo grupo de hipertensión arterial secundaria sería por las causas hormonales y endocrinas, y aquí podríamos encontrar enfermedades de la glándula tiroides y entonces estaríamos hablando de hipertiroidismo que produce hipertensión arterial.

Otro grupo de enfermedades de etiología endocrina sería el que depende del trastorno de las cápsulas suprarrenales como el hiperaldosteronismo primario. Otra causa endocrina de hipertensión arterial es un tumor de relativa frecuencia: el feocromocitoma.

Entre otras causas secundarias y “curables” también podríamos mencionar la hipertensión que tiene lugar en las mujeres que planifican con anovulatorios, y otras drogas como los corticosteriodes, que encontramos en personas que tienen tratamientos a base de estas drogas como en el lupus eritematoso deseminado o como en problemas reumáticos, y problemas que tienen que ver con trastornos de la inmunidad que requieren este tipo de drogas.

El grupo de hipertensión esencial o primaria es el grupo mayoritario que debe ocupar la mayor parte de nuestras preocupaciones en su tratamiento, puesto que lo requiere de por vida y en forma bien dirigida para poder prevenir sus complicaciones. En el grupo de la hipertensión arterial secundaria se deben identificar muy bien sus causas y tratarlas. Recordemos igualmente a la coartación aórtica, que es un estrechamiento de la aorta después de que se ha originado la arteria subclavia izquierda, por lo tanto produce una hipertensión a nivel de miembros superiores con una presión normal o disminuida a nivel de los inferiores. Éste es el momento para recordarles que es muy importante el tomar no solamente la presión arterial de los miembros superiores sino también de los inferiores.

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ARCHIVOS DE MEDICINA DR. OSCAR CASTAÑO VALENCIA: La verdad es que, cree uno que racionalizando el proceso de la toma de la tensión arterial se puede en gran parte disminuir esa alta incidencia de hipertensión esencial que encontramos. El 90% de las hipertensiones son primarias, o sea de causa desconocida puesto que apenas conocemos el origen del 10% de las hipertensiones.

Mire entonces cómo empieza a aparecer un panorama un poco oscuro, puesto que a pesar del desarrollo tecnológico, de la ciencia, y de la investigación, apenas los médicos podemos hacer un tratamiento racional del 10% de la primera causa de consulta a nivel mundial. El conocimiento de estos hechos nos ha llevado a adelantar estudios investigativos en la Sociedad Colombiana de Cardiología, en cerca de mil pacientes estudiados durante 8 años encontramos una incidencia de hipertensión arterial del 12%, cifra que no tiene ninguna significancia estadística con el consolidado mundial que conocemos.

Llama sí la atención, que en el país hay ciudades en donde la incidencia de hipertensión arterial pasa la barrera del 20%, como en Tunja y en Villavicencio; en cambio en otras ciudades entre ellas la nuestra, el consolidado es aproximadamente del 10% al 12%. Entonces cabe preguntarse, ¿será acaso que habrá patrones nutricionales tan especiales en esas ciudades que han llevado a que se presenten tales incidencias? ¿Será acaso también que la comunidad médica está formulando a los hipertensos inadecuadamente? ¿Porqué acuden, como les dije ahora, al último inhibidor de la enzima convertidora antes de ordenar un tratamiento no farmacológico, la dieta, el ejercicio y las medidas que son no farmacológicas?

Hay hipertensiones que son quirúrgicas, como las que mencionaba Alonso, la Coartación, es una de ellas y hasta tanto no se corrija la coartación el paciente no volverá a tener unas cifras tensionales normales sin necesidad de diuréticos, betabloqueadores antagonistas de calcio, inhibidores de enzima convertidora o de inhibidores de angiotensina

1 que conforman la actual tendencia mundial de investigación en hipertensión. En otras hipertensiones quirúrgicas como en el FeoCromocitoma hasta tanto no se ubique el tumor y el cirujano a su extirpación, no mejorará el paciente. Estoy de acuerdo contigo Alonso, que del conocimiento de la hipertensión, en gran parte, depende el manejo quirúrgico o no quirúrgico del problema.

Para poder entonces conocerse esta situación, tiene que saberse en gran parte, lo que es la fisiología de la tensión arterial. Oscar seguramente nos ilustrará acerca de los aspectos más relevantes de ella.

Dr. OSCAR RAMIREZ BETANCUR: El corazón es el órgano que impulsa la sangre a través de los vasos sanguíneos para que ésta llegue a las células y asegurar la supervivencia y su funcionamiento óptimo.

Hablando de vasos sanguíneos tenemos las arterias que conducen la sangre desde el corazón a los tejidos bajo una presión elevada; por esto las arterias tienen paredes vasculares fuertes y la sangre en ellas fluye con rapidez.

Están después las arteriolas que forman las últimas ramas del sistema arterial y que actúan como válvulas de control, a través de las cuales la sangre pasa a los capilares. Se distinguen las arteriolas porque tienen una fuerte pared muscular y eso permite que se contraigan por completo o que se dilaten varias veces; de esta manera tienen la capacidad de alterar enormemente el flujo sanguíneo de acuerdo con las necesidades de los tejidos.

Después está el sistema capilar con sus paredes demasiado delgadas y muy permeables a las moléculas pequeñas, porque hay poros entre las células del endotelio vascular; allí se realiza el fenómeno del intercambio de líquido, de nutrientes, de electrolitos, de hormonas y de otras sustancias entre la sangre y el líquido intersticial que es el líquido que baña las células; allí interactúan las presiones: dentro de los vasos la presión capilar o presión sanguínea,

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y tambien la presión coloindosmótica u oncótica de las proteínas del plasma que son ávidas de agua, mientras que por fuera está la presión del líquido intersticial que hace que el agua tienda hacia afuera.

Finalmente, en el extremo venoso del capilar ocurre el fenómeno de la reabsorción; las vénulas recojen la sangre de los capilares y gradualmente se unen para formar venas cada vez mayores que transportan la sangre desde los tejidos hasta el corazón y de forma igulamente importante sirven como RESERVORIO de la sangre.

Aunque la presión de la sangre en el sistema venoso es muy bajo y las paredes de las venas son delgadas, no obstante, son musculares y esto les permite contraerse o expandirse y actuar como un reservorio controlable para sangre extra, en pequeña o en gran cantidad, dependiendo de las necesidades del organismo.

Resumiendo, estamos hablando de vasos de resistencia que lo conforman las arteriolas, de transferencia que son los capilares y vasos de capacitancia que están conformados por las venas.

En las arterias la sangre trabaja con presiones elevadas. ¿Qué es la presión arterial? Es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de los vasos.

Se conforma una presión sistólica cuando el corazón se contrae y diastólica cuando está relajado.

Los promedios son de 120 mm de mercurio en la presión sistólica y 80 en la presión diastólica.

También hablamos de una presión diferencial: es la diferencia entre la sistólica y la diastólica; cuando el ventrículo se empieza a contraer la presión parte prácticamente de 0, se va incrementando con la potente contracción de los ventrículos y llega hasta 80 mm de mercurio, que coincide con la diastólica, cuando se abren las válvulas sigmoideas aórtica y pulmonar.

Después de abiertas, la sangre penetra con

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toda su fuerza en la aorta y empieza a generar una presión sistólica de 120 mm y la aorta se embomba; hay una expansión de la aorta, expansión que empieza a viajar como onda del pulso, que es la que nos permite detectar el pulso donde quiera que se palpe una arteria.

Por ello a la presión diferencial se le llama también presión del pulso.

También tenemos el concepto de presión arterial media que es el promedio de la presión en todos los momentos del ciclo cardíaco, pero que no obedece a un promedio matemático, sino que se calcula con base en: la presión diastólica más un tercio de la presión diferencial.

De manera que si tomamos 120 / 80 mm de mercurio, la diferencial es 40, 1/3 de 40 son 13.3 mm, más la diastólica de 80, entonces da como resultado 93.3, casi 7 mm por debajo de lo que sería un promedio matemático de 100 mm de mercurio (120 + 80)/ 2 La presión arterial depende de 2 factores fundamentales y es directamente proporcional a ellos: el gasto cardíaco y la resistencia periférica total.

El gasto cardíaco, que también se llama volumen minuto cardíaco o descarga cardíaca o débito cardíaco, es el volumen de sangre que bombea el corazón en un minuto.

A su vez ese gasto cardíaco depende de dos factores: El volumen sistólico y la frecuencia cardíaca.

Volumen sistólico es el volumen de sangre que bombea el corazón en cada sístole y es de 70 a 80 ml.

La frecuencia cardíaca oscila entre 60100 latidos por minuto, de tal manera que si multiplicamos 80 ml por 70 latidos por minuto nos da 5.6 litros que coinciden también con el 8% del peso corporal, en un varón adulto joven de 70 kilos y que es el volumen sanguineo total.

La resistencia periférica total depende de otros dos factores que son: el diametro del vaso y la viscosidad de la sangre.

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ARCHIVOS DE MEDICINA En cuanto al diámetro del vaso retomamos la primera parte del tema cuando hablábamos de la fuerte pared muscular que se encuentra en las arteriolas. Cambios muy pequeños en el diámetro de un vaso producen cambios enormes en su conductancia, la cual es el inverso de la resistencia, de manera que si el diámetro de un vaso es muy pequeño, su conductancia es menor, la resistencia será mayor y lógicamente aumentará.

Las paredes de los vasos no están diseñadas para soportar presiones muy elevadas. La hipertensión arterial afecta los vasos sanguíneos y favorece la aparición de la temible arterioesclerosis, proceso en el cual el colesterol y otras sustancias se acumulan en las paredes arteriales, formando placas que disminuyen el diámetro de los vasos y por ende la circulación de la sangre a través de los mismos.

La viscosidad de la sangre está dada por el elevado número de hematíes suspendidos en la sangre, cada uno de los cuales está en continua fricción con las células adyacentes y con la pared del vaso sanguíneo.

Si la sangre es más viscosa la resistencia flujo es mayor y por consiguiente se aumenta la presión .

Las siguientes son las recomendaciones que se deben acatar para tomar la presión arterial: el paciente debe estar muy relajado y muy tranquilo; ojalá con un reposo minimo de 10 de minutos; que no haya fumado, ni bebido café 30 minutos antes de tomarle la presión; que no tenga deseos de orinar y finalmente que tenga el brazo desnudo, apoyado y sobre todo a nivel del corazón, si es a nivel superior se encuentra una presión arterial menor y si es más abajo del corazón se detecta una presión arterial mayor.

DR. OSCAR CASTAÑO VALENCIA: Estos conceptos que usted menciona Oscar y que parecen ser elementales, en mi opinión son muy importantes. El ambiente en que el médico procede a examinar al paciente supuesta-

mente hipertenso debe ser agradable y adecuado. La longitud del brazalete, magnifica o minimiza el resultado de la presión arterial, uno muy largo, puede minimizar el resultado de tensión arterial o uno corto magnificarla, por lo cual no debe tener más de las dos terceras partes, de la longitud total del brazo. Es importante, además, tomas de la tensión arterial en el brazo derecho, el izquierdo y en los miembros inferiores, por lo que Alonso comentaba ahora, para poder así descartar, con un simple tensiómetro una Coartación Aórtica.

Hoy en día están en boga los desarrollos tecnológicos para la tensión arterial por lo cual existe el monitoreo de tensión arterial. Simplemente es una toma de tensión arterial por computación, la cual se hace durante 24 horas, tanto de día y de noche, se puede entonces evaluar la respuesta al tratamiento, la resistencia farmacológica, y el comportamiento de noche de la tensión arterial, por cuanto es bueno aclarar que las lesiones de órganos blancos generalmente se detectan con más facilidad, durante la noche. Con un fondo de ojo, un electrocardiograma o una simple auscultación abdominal o un Holter de tensión arterial, se puede sospechar una lesión de órganos blancos, resultando involucrada así el desarrollo de la ingeniería electrónica. Hay unos procedimientos que son elementales como los que usted mencionó, Oscar. En ese orden de ideas, me agradaría conocer la posición de los estudiantes respecto al diagnóstico de la tensión arterial.

Se ha mencionado lo de hipertensión y del endotelio. Pues ocurre que el endotelio es una estructura cuyas funciones aprendimos los médicos a conocer apenas a partir de 1990.

Sabemos que está involucrado en la hipertensión y que hay lesiones de órganos blancos, como lesiones de cerebro, de corazón, de riñones y de retina y en todos ellos está involucrado él. El endotelio produce óxido nitrico que es un vasodilatador, tromboxanos y paralelo a éstos, endotelina que es un vasoconstrictor como también prostaciclina. Del balance

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entre la endotelina y el óxido nítrico y de los tromboxanos y la prostaciclina, depende en gran parte la tensión arterial. Por esto que de la tensión arterial y la hipertensión, también tenemos un enfoque ético social, por lo cual quisiera conocer la posición de un médico, que ha sido muy trajinado en los aspectos sociales, como es el Dr. Otoniel Aristizabal.

DR. OTONIEL ARISTIZABAL: Desde el punto de vista social quiero empezar con un comentario, que podrá quedar a mitad de camino; hacia finales del siglo XVIII, era la exigencia para la formación médica el componente social y biológico del cual nunca se debió haber alejado; este comienzo es simplemente para decir que la discusión o el interés por la esfera de lo social en la formación médica no es nuevo, no es un problema de modas, ni es un asunto que únicamente esté referido a términos legales como el sistema general de seguridad social y salud que nos convoca en estos tiempos, sino que es un asunto que siempre ha estado ahí, en el terreno de la discusión científica y académica en la formación médica.

Lo segundo es mostrar de manera panorámica y con un interés crítico lo que dicen los informes epidemiológicos; en los últimos años se ha mostrado un panorama internacional, y Colombia comparte esa situación con varios países de Latinoamérica, donde se muestra un perfil epidemiológico de transición, el cual tiene tres características principales: una es la aparición de enfermedades conocidas como las enfermedades emergentes y otro es la aparición de enfermedades de tipo infeccioso, inclusive del tipo que se pensaba que habian sido ya controladas con el proceso de vacunación y que están apareciendo en algunos casos explicados por situaciones como el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida; en estos casos vemos la aparición de tuberculosis, vemos la aparición nuevamente de esos procesos que se pensaba han sido controlados y dentro de este grupo de enferme-

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dades crónico degenerativas, aparece un grupo bien importante que son las relacionadas como las cardio-cerebro-vasculares; en este grupo de comparten algunas condiciones o algunos factores comunes, y dentro de éstas se ubica la hipertensión arterial; ¿por qué la atención sobre eso? se acepta entonces y desde el punto de vista epidemiológico como una aproximación epidemiológica más social y crítica, que hay un punto en común en esas enfermedades crónico-degenerativas y es que están jugando algún papel en mayor o menor grado, la parte comportamental del individuo donde entonces una persona hombre o mujer estaría en capacidad de tomar decisiones saludables frente a su posibilidad de tener mayor o menor riesgo de sufrir una enfermedad llamada hipertensión arterial que es la que nos convoca este momento.

Aquí entonces me parece fundamental - y es uno de los asuntos claves en la lectura social o del componente social en la formación médica, - que la formación social no nos sirve únicamente para trabajos comunitarios; es una formación social que también nos sirve para trabajos asistenciales, clínicos tradicionales de tipo individual. Porque entonces usted entiende que hay un asunto comportamental mediando la aparición o no aparición de la hipertensión arterial; usted podria jugársela inicialmente, y así lo sugieren las opciones terapéuticas, por el manejo no farmacológico inicialmente, y el Dr. Oscar Castaño lo decía ahora, que es el más escaso de los manejos en la hipertensión arterial, y es el primero que se recomienda, porque hay una serie de situaciones que usted debería manejar en términos comportamentales de toma de decisiones saludables en términos de dieta, en términos de ejercicio, en términos de algunos hábitos y un segundo paso sería si este no responde o no se da la respuesta esperada sería un manejo farmacológico y además con medicamentos y opciones terapéuticas no tan motivadas por el visitador sino bajo unos conceptos fisiológicos y terapéuticos claros.

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ARCHIVOS DE MEDICINA El otro aspecto que me parece importante decir aquí es que nosotros, como el gremio médico en la formación profesional, tenemos cosas qué hacer y cosas qué decir desde el punto de vista de promoción de la salud, de prevención de la enfermedad; inclusive estaría también en recurso de la formación social en un diagnóstico oportuno y en un tratamiento adecuado.

En términos generales la invitación o la posibilidad que nos ofrece el componente de promoción de la salud es entender mejor y jugar mejor con la comprensión de factores protectores. ¿Qué es esto de factores protectores?

Factores protectores es, por ejemplo, entender que una familia o una persona a la cual nosotros podamos ofrecerle un proceso formativo y educativo en términos de dieta, la estariamos alejando de un riesgo de hipertensión arterial en este sentido. Si manejamos también la posibilidad en términos de ejercicio, -ojo que no he tocado para nada intervención más en la parte preventiva,- estaríamos entonces diciendo que podemos trabajar de manera conjunta con el grupo familiar para poder sugerir alternativas o toma de decisiones en estilos de vida saludables que aleje a los grupos o a cada uno de los integrantes del grupo familiar del riesgo de sufrir hipertensión arterial.

Pero si hablamos de la parte de prevención de la enfemedad estaríamos más entendiendo y comprendiendo los factores de riesgo; estaríamos diciendo entonces que en términos de edad, sexo y de hábitos hay una persona que tiene mayor riesgo que otras en ese grupo familiar para sufrir hipertensión arterial, entonces miren que la orientación es bien diferente, tenemos que tener una comprensión mejor del fenómeno patológico de hipertensión arterial para poder reconocer y dar las indicaciones oportunas sobre la forma de controlar, de modificar o que desaparezcan los factores de riesgo.

La forma de modificar sería, por ejemplo, una dieta hiposódica. Hay una anécdota que

se convierte en chiste pero que da muy buena cuenta de ese asunto y es que cuando uno le indicaba a un paciente una dieta hiposódica terminaba diciendo: “hiposódica y poquita y maluca”, porque la primera decisión a nivel familiar era que no existia un compromiso real con esa persona, generalmente mayor de edad, papá , mamá o abuelo en su dieta; entonces siempre a la comida se la sacaba a mitad de cocinada, antes de echarle la sal, sacaban el caldo para el hipertenso, sacaban la ensalada para el hipertenso, entonces terminaban además por un asunto meramente elemental, negando la posibilidad de entender cuáles eran las ventajas y las posibilidades de ese estilo de vida más saludable frente a una dieta hiposódica.

El otro aspecto como que está abriendo una perspectiva diferente en términos sociales es la lectura o las investigaciones desde el punto de vista cultural o culturalista del fenómeno de salud y enfermedad, donde estaríamos ofreciendo la posibilidad de comprender mejor, porque una persona está siempre enfrentada a un factor de riesgo que hay de por medio, osea que circula por esa mente, como dicen los estudiosos de la cultura, por esos imaginarios, para que esa persona siempre se enfrente a un factor de riesgo y no modifique un estilo de vida sabiendo los riesgos a que está enfrentado.

Esa posibilidad nos permite mostrar, por ejemplo, una experiencia en la cual yo participé y coordiné en el departamento de Risaralda con la seccional de salud que era una investigación sobre estilos de vida saludables en cardiovasculares; era un trabajo que inició con niños y niñas menores de 5 años, con adolescentes y con adultos menores, donde entonces queríamos comprender desde el punto de vista cultural, cómo estaba la posibilidad de asumir conductas de riesgo o estilos de vida saludables y desde ahí construir una estrategia de intervención que fuera más exitosa.

Para cerrar, simplemente ofrecerles como

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la posibilidad y ser reiterativo en eso de que en nuestra formación social no riñe de ninguna manera, ni está planteando un divorcio entre la parte asistencial-clínica tradicional y la otra mirada comunitaria colectiva de nosotros, simplemente y de mejor manera estaría ofreciendo entonces que nosotros como médicos al futuro tenemos otros caminos, otros ámbitos y otras cosas qué decir y que conversar sobre las situaciones que nos competen mirando esos ámbitos de formación en la parte de promoción de la salud, de prevención de la enfermedad, de diagnóstico y tratamiento oportuno y de rehabilitación.

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Resumen Cuando iniciamos los ABC comentamos que íbamos a tratar básicamente las entidades que originan mayor morbi-mortalidad en la población. La hipertensión es un verdadero problema de salud pública. En los EEUU, en su último estudio de salud, existen 50 millones de hipertensos, de los cuales, apenas el 20% estan en tratamiento y de éstos, un sólo 10% presentan cifras tensionales que puede uno pensar, que están respondiendo al tratamiento. Recuerden que la hipertensión arterial, por ser la primer causa de consulta a nivel mundial, es la entidad hacia la cual están orientadas casi todas las acciones investigativas.

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BANCO DE SANGRE DEL HOSPITAL DE CALDAS -53 AÑOSPATRIMONIO DE UNA RAZA Abstract A brief historical summary is done here, dealing with the academic and aid development of Blood Bank in Caldas Hospital. All obvious strengths on the medical staff are presented; all which have demonstrated a very important role. At the same time the most important obtained Medical Transfusion techniques in the area and around the eje cafetero are related.

MD. MAURICIO JARAMILLO RESTREPO El Banco de Sangre fue fundado en el año de 1949 por el Dr. José Hernán Cordobés Palacios, médico anestesiólogo, quien dedicó su vida y conocimientos al desarrollo de esta dependencia; fue el primero en el eje cafetero, y uno de los pioneros en el país.

Prestaba sus servicios 24 horas al día, 365 días al año con un mínimo de personal: el médico director y dos auxiliares.

Los donantes eran familiares y/o amigos de los pacientes que requerían la transfusión; debían reunir requisitos de peso, estado de salud y documento de identidad. Se extraían 250 c.c. o 500 c.c. en frascos de vidrio al vacío, luego se realizaban pruebas de hemoclasificación, serología, coombs directo e indirecto y titulación de anticuerpos, la sangre se utilizaba a las 72 horas y podía permanecer en la nevera hasta 21 días de colectada, estos procesos aseguraban la calidad de los productos suministrados y correspondían a los mayores desarrollos tecnológicos del área en su época.

Existía una lista de donantes voluntarios para casos especiales como la exsanguineotransfusión y los pacientes con leucemia o hemofilia; para estos últimos se transfundía sangre

fresca y caliente. Comenzó a motivar a la comunidad sobre la importancia de ser donante voluntario, vinculando a Instituciones como el Batallón de Infantería N° 22 Ayacucho y la Escuela de Carabineros Alejandro Gutiérrez; pues desde siempre, el donante sano y seguro ha sido una preocupación constante para el Banco. Ya se practicaban las medidas de asepsia de piel y materiales esterilizados, batas de manga larga, tapaboca y cabello recogido tapado con un turbante.

Prestaba sus servicios a todas las instituciones hospitalarias de la ciudad y sus alrededores, las transfusiones las realizaban las auxiliares del Banco de Sangre, el paciente era responsabilidad del Banco durante el tiempo que duraba el goteo, si ocurría alguna reacción se avisaba inmediatamente al Médico del Banco y al tratante; también se realizaban transfusiones ambulatorias.

Llevaban registros detallados de las donaciones, transfusiones y todos aquellos eventos relacionados con el trabajo cotidiano; este sistema de información fue imitado por otras instituciones del país.

Los quebrantos de salud del Dr. Cordobés motivaron la vinculación del Dr. Fernando Hoyos Arbeláez y posteriormente del Dr. Jaime Londoño Arango.

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Llegamos así a 1970, año de avances tecnológicos se procesaron y suministraron plaquetas y crioprecipitado. El Dr. Londoño realizó las primeras plasmaféresis a pacientes embarazadas con incompatibilidad de Rh, logró aumentar la planta de personal y comenzó a realizar la prueba para la Hepatitis B a través de la Red Departamental de Laboratorios lo mismo que el rastreo de Acs irregulares, prueba de la bromelasa y neutrab, además realizaba pruebas de calidad de procesos. Continuó las campañas extramurales para captar donantes voluntarios en fábricas e instituciones militares manteniendo los altos estándares de calidad que han caracterizado al Banco.

Comenzó a organizar el programa de autotransfusión donde el paciente que en futuro próximo requerirá transfusión sanguínea, dona sangre para sí mismo, constituyéndose una reserva previa al acto quirúrgico.

A partir de 1979 el director es el Dr. Jaime Arango Arango con la colaboración de la Bacterióloga Esperanza García, quienes continuaron los procesos ya montados como el fraccionamiento de productos sanguíneos y las actividades del programa de garantía de calidad.

En 1987 se comienzan a realizar las pruebas de VIH como obligatorias aumentando el margen de seguridad de las unidades procesadas. Se continuó manteniendo un alto grado de calidad de los procedimientos y registro sistemático de la información.

Para 1991 ingresa como Jefe del Banco de Sangre la Dra. Carmenza Macia Mejía, Patóloga Clínica; retoma el programa de autotransfusión – transfusión autóloga -, procura organizar un grupo multidisciplinario para la atención adecuada de los pacientes con hemofilia, reorganiza el sistema de despacho de transfusiones, informes y control de las labores, dando inicio al control de gestión permanente.

Luego ingresan el Dr. Mauricio Jaramillo Restrepo y el Dr. Luis Evelio García, paralelamente se profirió el Decreto 1571 que reglamentó en Colombia la Medicina Transfusional

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y los sitios en los cuales se recolecta, procesa, almacena y distribuye sangre o componentes, dando un nuevo impulso al Banco; se toma como meta cumplir con las exigencias para ser Banco de Referencia para la Region.

La transfusión de unidades de sangre contaminada con el Virus de Insuficiencia Humana – VIH – llama la atención acerca de los cuidados que deben tenerse al colectar, procesar, conservar y transfundir productos sanguíneos.

Al mismo tiempo los cambios en el Sistema de Seguridad Social obliga que las dependencias de prestación de servicios de salud busquen una administración eficiente generando sus propios recursos financieros.

En este ambiente, el Banco debe continuar prestando sus servicios, generar sus propios recursos económicos y ofrecer productos de excelente calidad, este es el reto que continua motivando el trabajo. Se formularon proyectos para la adecuación de una planta física optima, mejora de dotación de equipos y se estructuró un plan de trabajo que incluye: - Educación, promoción y recolecta de unidades de sangre total.

- Cada unidad es tamizada para: VIH, HbsAg, HCV, serología para sífilis; a partir de 1996 se inicia el Tamizaje para Tripanosomiasis Americana, Chagas, como parte de la búsqueda continua para ofrecer un producto cada vez más seguro.

- Se realizan los test serológicos ya mencionados, además Hemoclasificaciones, Coombs directo, Coombs indirecto a pacientes que lo soliciten.

- Hemoclasificación y pruebas de compatibilidad.

- Programa de Autotransfusión.

- Procesamiento de componentes: Concentrado Globular, Plasma Fresco Congelado, Plaquetas y Crioprecipitado.

- Soporte administrativo tecnológico para la sistematización de la información.

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ARCHIVOS DE MEDICINA - Capacitación al estamento universitario y asistencial para el uso adecuado de los productos.

- Se ha desarrollado la tecnología de aféresis para la realización de plaquetoaféresis y recambio plasmático terapéutico.

- Guías de atención en Medicina transfusional para instituciones de tercero y caurto nivel de atención.

- Actualización del manual de Normas Técnicas y Procedimientos del Banco de sangre hecha en el 2002 con la participación activa del personal del Banco de sangre y los estudiantes de séptimo semestre de bacteriología de la Universidad Católica de Manizales.

En 1.999 el Banco de Sangre del Hospital de Caldas ha alcanzado altos niveles de tecnología no solamente porque tiene equipos que lo colocan a la vanguardia a escala nacional sino internacional; además posee instalaciones locativas con una alta concepción científica, tecnológica y de seguridad industrial que lo posicionan como uno de los mejores del país.

Todos estos logros han sido obtenidos por el grupo del Banco, del Hospital y el de otras instituciones que han participado activamente en este proceso.

Desde su creación el Banco de Sangre del Hospital de Caldas ha sido fiel al espíritu de su fundador, desarrollando un trabajo de excelente calidad al servicio de la comunidad de la ciudad.

No ha sido ajeno a múltiples dificultades, a la escasez de recursos económicos, en múltiples ocasiones se ha minimizado su importancia hasta llegar a proponer su desaparición, sin embargo se ha sobrepuesto pues su razón de ser no es el equipo de trabajo, es el servicio que presta a los pacientes, para ello el Banco

ha contado desde siempre con los donantes, con su deseo de compartir vida, su sangre con quienes la necesitan; así se mantiene vigente la Institución, porque los valores del Banco de Sangre del Hospital de Caldas residen en cada uno de los individuos de la comunidad del Eje Cafetero.

Por ello el Banco de Sangre del Hospital de Caldas es parte del patrimonio de una Raza, la del Eje Cafetero, por ella y para ella fue creado.

Revisando su trayectoria vemos como, el control y seguimiento de la calidad de los procesos, el sistema de información, la auditoría transfusional, la participación de la comunidad usuaria y la innovación tecnológica que son hoy requerimientos esenciales, se practican en el Banco de Sangre del Hospital de Caldas desde su fundación, y se mantienen constantes a lo largo del tiempo, esta es la garantía que ofrece hacia el futuro.

Es esta una oportunidad de hacer un reconocimiento a las personas que con su labor han contribuido al crecimiento del Banco de Sangre y motivar a todos aquellos que podemos vincularnos para un futuro siempre mejor.

“Nuestra fortaleza: Son los valores de una comunidad pujante, como la que reside en el Eje Cafetero”

Resumen Se hace un breve recuento histórico de lo que ha sido el desarrollo académico y asistencial del Banco del Sangre del Hospital de Caldas relatando obviamente la fortaleza del personal médico que desde su fundación hasta la fecha ha desempeñado un papel singularmente transcendental, igualmente se relacionan las políticas de promoción de las más importantes técnicas de Medicina Transfuncional obtenidas no solo en la ciudad sino proyectadas.

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LA FORMACION DEL MEDICO Abstract Current doctor in our country only leans in carrying out a clinical medicine - therapy, and don’t unite medicine from an integral perspective, by means of which can overcome the scenarios and the traditional practices as well as to assume in a responsible way the development of the process of SULUD-ILLNESS inside his labor exercise.

To reach such a purpose, the doctors should make interdisciplinary and after-disciplinary decisions that have as objective to fight for the amplification from the services of health to the community that today lacks them, impelling political and strategies that contribute to the improvement of the quality of life of the Colombians.

The doctors will exercise a scientifically guided and morally committed profession, always keeping in mind that the fundamental values of the medicine should prevail in any pattern of attention of the health.

MAURICIO ANDRÉS AGUIRRE GIRALDO* En plena era de la revolución de las comunicaciones y del auge de la informática, en la sociedad global del conocimiento, se registra un enorme progreso en las ciencias biomédicas por el triunfo de la genética y la biología molecular y el rápido avance de la tecnología, y tanto la medicina como la educación médica se ven fuertemente influenciadas por oleadas de cambios políticos, sociales y económicos.

La medicina es al mismo tiempo ciencia y profesión. Como ciencia, es una actividad intelectual orientada hacia la creación, transmisión y sistematización del conocimiento médico; como profesión, su compromiso primordial es servir a la sociedad mediante la aplicación eficiente del conocimiento especializado en el marco de su propósito moral, su imperativo ético y una rigurosa auto-regulación.

La organización social contemporánea y las nuevas modalidades de prestación de servicios de salud introducen cambios profundos en el ejercicio de la medicina y se crean nuevas con*

Estudiante de Noveno semestre de Medicina de la Universidad de Manizales.

Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

diciones como la ruptura de la relación médico-paciente, el surgimiento del paciente como cliente o consumidor y las complejas implicaciones de un nuevo contrato social. De los patrones tradicionales del ejercicio médico liberal, la medicina pasa a una modalidad de administración externa, a una práctica médica de tipo corporativo, donde predominan factores de carácter económico en la concepción de la atención de la salud.

La educación médica debe ser una verdadera educación, y no un simple “entrenamiento”. Como sistema pedagógico es una actividad universitaria, y el médico se forma con fundamento en las ciencias biológicas y el método científico, las ciencias sociales, el humanismo y la ética, con hondo sentido de responsabilidad social. Esto quiere decir una mayor universalización del conocimiento médico, tendiente a fortalecer los aspectos de la cultura general y de la ética, y a la comprensión de los factores genéticos, ambientales y culturales y las tendencias socio-económicas y políticas que determinan tanto los perfiles epidemiológicos como los patrones de práctica médica y de atención de la salud.

La excelencia académica es el supremo objetivo de la facultad de medicina, que es una corporación de servicio público para formar un

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ARCHIVOS DE MEDICINA buen médico, quien a su vez es un instrumento social.

La educación médica actualmente busca una integración costo/eficiente y costo/efectiva de los años que toma la formación de un médico y que suministra un fundamento de información y los instrumentos intelectuales para convertir al estudiante en un estudioso vitalicio, en un adquisidor permanente de conocimientos. Ello requiere el pleno desarrollo de su capacidad para manejar la información científica y consolidar el pensamiento crítico, por lo cual los planes de estudio deben incorporar la cibernética y las ciencias de la computación como un método pedagógico continuo para la autoinstrucción. La informática biomédica, concebida como manejo del conocimiento, es la nueva epistemología y la base de la nueva pedagogía en las facultades de medicina.

El conocimiento médico y su propósito social se deben reflejar en la organización de la atención de la salud. Los valores tradicionales de la medicina deben prevalecer en cualquier modelo de atención de la salud, y la formación del médico debe fortalecer su actitud y comportamiento éticos y sus conocimientos en las disciplinas de la economía, la administración y la gerencia, manteniendo su compromiso como agente del paciente, ejercer liderazgo social y defender los valores sustanciales de la medicina como profesión y como ciencia.

Como profesión, la medicina debe ser enseñada en un ambiente universal y multidisciplinario de investigación y creatividad intelectual. Por ello, la facultad de medicina debe formar parte de una universidad sin ánimo de lucro y gobernada por personas desprovistas de intereses materiales o pecuniarios o que se hallen en conflicto con otros intereses de empresas comerciales afines. La medicina como actividad intelectual se enseña en una universidad, y la aplicación de su aseveración teórica, o sea su metodología procedimental, se aprende en el hospital, que es sólo uno de los escenarios educativos; los consultorios y los programas comunitarios

extrahospitalarios constituyen el otro gran escenario educativo en la formación del médico.

Una escuela de medicina debe poseer clara definición de su misión educativa, de sus principios y de sus propósitos. Su programa educativo debe definir los modelos curriculares y los métodos de instrucción que aseguren tanto la adquisición del conocimiento como los valores éticos, competencias y habilidades que los graduandos deban poseer para la apropiada práctica que exige una profesión científicamente orientada y moralmente comprometida.

Todas las escuelas médicas, tanto las nuevas como las ya existentes, deben buscar la acreditación institucional por parte del Consejo Nacional de Acreditación.

El cuerpo de conocimientos de la medicina es enorme y creciente. Hoy no puede ser adquirido por una persona en su totalidad, como sí lo fue a comienzos del siglo XX, cuando la medicina era un mero oficio. Por consiguiente, las facultades de medicina deben concebir planes de estudio flexibles y versátiles que hagan posible la emergencia de un producto diversificado, diferente y adicional al producto uniforme que actualmente se denomina médico general.

Se reconocen estándares que definen el conocimiento médico, las habilidades clínicas, las actitudes profesionales, el comportamiento y la ética como valores universales de la práctica médica, los cuales deben constituir el fundamento de los planes de estudio para asegurar la posesión de las competencias correspondientes por parte de los egresados. Estos representan los requisitos mínimos que debe cumplir una facultad de medicina que busque la acreditación.

En los estándares se otorga énfasis creciente al profesionalismo médico, las ciencias sociales, la economía de la salud, el buen uso de la información y el manejo de los sistemas de atención de la salud.

Internacionalmente hoy se reconocen los siguientes componentes en la formación de un médico para los tiempos actuales: 1) Valores profesionales, actitudes, comportamiento y ética.

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RCHIVOS DE MEDICINA El profesionalismo y la conducta ética son esenciales en el ejercicio médico. El profesionalismo incluye la posesión del conocimiento general y especializado, de las habilidades clínicas, de la capacidad intelectual para la toma de decisiones independientes, del continuado compromiso de servicio al paciente y a la sociedad y de la disposición de auto-regulación para asegurar el mantenimiento de los valores de la medicina en el marco de sus responsabilidades legales.

2) Fundamentos científicos de la medicina.

El egresado de una facultad de medicina debe dominar el fundamento científico de la medicina y estar capacitado para aplicarlo a la solución de los problemas clínicos, para comprender los principios del proceso, la de toma de decisiones y del acto médico y para adaptarse a los cambios e innovaciones en el contexto cambiante de la práctica médica.

3) Habilidades en comunicación social.

El médico debe mantener un ambiente de intercambio con sus pacientes y familiares, con sus colegas y los otros miembros del equipo de salud y con el público a través de una comunicación amplia y eficaz.

mas de salud y de su estructura legal y normativa.

6) Manejo de la información.

La práctica médica y el manejo de los sistemas de salud dependen en gran parte del uso ágil y eficiente de la información. El acto médico es manejo de la información, y un servicio de salud es en esencia un sistema de información. Los egresados de un programa de medicina deben ser expertos en informática biomédica y poseer buena comprensión de los potenciales y las limitaciones de la tecnología de las comunicaciones y la información.

7) Pensamiento lógico e investigación.

La capacidad para evaluar el conocimiento actual, la tecnología y la información lleva a la adecuada resolución de los problemas clínicos que presentan el organismo humano y las sociedades como sistemas adaptativos de alta complejidad. La práctica de la medicina basada en la evidencia exige la comprensión del método científico y del pensamiento lógico.

Resumen

4) Habilidades clínicas.

El médico debe demostrar alta capacidad técnica en el diagnóstico y manejo efectivo y eficiente de sus pacientes en el marco estricto de su especialidad y competencia.

5) Salud de población y sistemas de salud.

El egresado debe asumir papel primordial en la protección y la promoción de la salud de las familias y las comunidades, lo cual requiere el conocimiento de los determinantes socioeconómicos y culturales de la salud y la enfermedad, de los factores de riesgo y de los métodos de control y prevención de las enfermedades, así como de las políticas y los principios de economía, organización y administración de los siste-

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El médico actual en nuestro país se inclina solamente en desempeñar una medicina clínico- terapéutica, y no una medicina desde una perspectiva integral, mediante la cual pueda superar los escenarios y las prácticas tradicionales como también asumir de una manera responsable el desarrollo del proceso de SULUDENFERMEDAD dentro de su ejercicio laboral.

Para alcanzar tal propósito, los médicos deben tomar decisiones interdisciplinarias y trasdisciplinarias que tengan como objetivo luchar por la ampliación de los servicios de salud a la comunidad que hoy carece de ellos, impulsando políticas y estrategias que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de los colombianos.

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EL ACTO MEDICO: CONSIDERACIONES Abstract: Even in this time, in our time, we continued living under that already established power relation between the doctor and the patient, we forget many times that we must become, blurred that line to get really take part in a state of suitable health of the person that trust its disease at the moment of its encounter as opposed to our knowledge; we must to think in ourselves too, because often we let ourselves take by those untouchable rules that do not allow a real contact not even with our own pathologies.

PAOLA MAYA GIRALDO * “El ritual se inicia en el momento de ingreso del enfermo al consultorio, hecho que lo convierte en paciente, denominación adquirida gracias a la categorización que el mismo acto establece sobre los participantes; así, el médico como poseedor de un saber ha dispuesto el lugar —consultorio— como escenario simbólicamente definido: objetos dispuestos para un actor que autoriza la palabra y decreta el silencio, que organiza y decide la secuencia gestual del cuerpo, construyendo una gramática bajo las reglas de una sintaxis que permite enunciar solo aquellos signos elegidos por su ciencia.

Tras una anhelada objetividad el médico intenta limpiar el campo de intermediación de toda subjetividad, afanosamente, como si actuara a partir de una analogía con el cirujano, repara, disecciona, quita, corta todo aquello “tormentoso” obstaculizador del pretendido proyecto científico positivista: diagnosticar con precisión, pues actúa bajo la “incuestionable” verdad que legitima al diagnóstico como garante primordial de la curación.

En el consultorio, este delirio guía el suceder del acto médico, el ritual es el encuentro del médico con la enfermedad, Así se inicia, *

Estudiante de sexto semestre de Medicina de la Universidad de Manizales.

marcado por la ausencia de una verdadera interacción dialógica entre dos sujetos; entonces la enfermedad desplaza al ser humano El acto médico es expresión de la anhelada especialización buscada por la razón occidental. Trabaja sobre el ser humano desde los límites que le señala la concepción biologicista, de ahí que en ese pequeño escenario del consultorio, un hombre negado en su condición simbólica y sólo reconocido en su condición anatómica sea escudriñado, maniobrado bajo una incuestionable relación de poder que privilegia un diálogo dirigido sólo por las categorías del saber médico.”

Comienzo esta reflexión de dos páginas citando a Maria Irene Victoria, una antropóloga que plantea el acto médico como un ritual de poder donde el médico desvanece sus principios en una supremacía de conocimiento frente al paciente, colocándose así a un nivel superior sobre ese a quien afecta, sobre ese a quien su vida interviene.

A lo largo de la formación médica la concepción del acto médico “metamorfosea” por así decirlo tras los encuentros con profesores y pacientes, tras los años de desgaste en el ejercicio profesional, yo que se; uno se va dando cuenta que va mas allá de un concepto , de una directriz de ejercicio, es un “modus vivendi”, una forma de hacer tangible los años detrás de un pupitre, las horas

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de trasnocho y quizás lágrimas, las eternidades de los libros y quién sabe qué otro precio que haya tenido que pagar alguno para que lo llamen médico.

Es la forma como el médico (por simplemente serlo) interviene en la vida de otro ser humano con o sin conocimiento de causa, pero interviene al fin, lo afecta si quiere, lo moldea o lo consume ahí, al pie de la cama del paciente, para no regresar nunca más y ni siquiera recordarlo después de pasar la puerta.

El Dr. Fernando Guzmán Mara mencionaba en un texto sobre las consideraciones esenciales del acto medico, que era allí donde se concretaba la relación médico- paciente, y establecía mediante este concepto, una clara división y confrontación entre dos individuos, uno quizás en desventaja frente al otro, un espacio donde se juega la definición de un reto, la necesidad de establecer un poderío intelectual.

Siempre he pensado que el paciente realmente confía, que cree en uno; de alguna forma siente que el solo hecho de pararse frente a nosotros ya es parte de la solución a su problema,si no es muchas veces la solución; entonces es ahí donde todo se hace vulnerable y se suscitan cuestionamientos interesantes sobre el grado de intervención que podemos tener en otra persona. (sobre lo que podemos hacer en la vida de alguien más).

El autor Víctor Hugo Montes menciona diferentes momentos en los que se desarrolla un acto medico, como se desenvuelve en la esfera afectiva, cognoscitiva, y terapéutica, todo eso conjugado para corroborar lo mencionado, para hacer perceptible una amistad ente aquellos sujetos involucrados,y luego...el llegar al susodicho diagnóstico y los medios para atacarlo, para combatirlo, finalmente así tan solo confirma lo ya dicho antes.

El tener ahora un contacto más próximo y constante con ese individuo catalogado como “paciente” me permite hacer una reflexión más concienzuda de lo que se supone, es ese ejercicio diario, bien elaborado, no menos auténti-

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co, ya sea por presión académica o simple vocación...

El acto médico, a mi modo de ver, ha sido, tergiversado, manipulado, llevado mas allá del borde de su significado, por el protagonista de turno, para una transformación conveniente de un beneficio quizás propio o quizás sin propiedad, en una sociedad en donde todos trabajamos para todos tarde o temprano y nos reclamamos de manera obtusa atributos que seguramente ya no nos pertenecen frente a éste.

El acto médico como tal nos lleva a plantearle al paciente una mejoría casi certera, de una calidad de vida adecuada, de un estado mejor frente a su salud. Nuestra profesión se la juega todos lo días en esto que he venido hablando, se la juega en una aplicación de lo aprendido, en una aprobación de lo explicado, en una satisfacción por lo procedido.

Debemos así, poco a poco irnos mudando de ese antiguo estigma de dioses que nos ha cobijado tanto tiempo, para volver a crear espacios con condiciones libres de sesgos, libres de abismos inventados, donde nuestra aproximación hacia ese sujeto de interacción, sea realmente estrecha, donde pueda de verdad, ser provechosa para el paciente; realmente no alcanzamos a dimensionar lo que traspasaría la esencia de aquello que básicamente es lo que nos hace llamar médicos.

En esta sociedad cambiante y desarrollada en muchos aspectos, aún maneja concepciones que hace 50 años debieron ser revaluadas frente al ejercicio de esta profesión, aun en estos días, después de tantas guerras, partidos políticos, variados presidentes, múltiples reformas (sobre todo en salud) seguimos teniendo la misma idea o por lo menos no ha cambiado como debería de lo que significa ser médico, aún seguimos aireándonos detrás de los delantales blancos y un léxico incomprensible no solo para el pobre individuo que se nos sienta en el consultorio , con la esperanza firme, mejor llamada fe,de que hallemos la respuesta a su angustia, sino también para el resto...aquellos que

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ARCHIVOS DE MEDICINA no han trajinado estos años de carrera, pero que decidieron dedicar sus vidas a otros oficios...de aquellos, también nos aislamos, como si fuésemos una clase diferente, hechos de material distinto, e irremediablemente por aquella causa, poco relacionables por así decirlo.

Nos vemos día a día frente a la pobreza en toda su expresión, ante las necesidades importantes de individuos que muchos de ellos seguramente no recordamos; ante los problemas y afanes de seres que nos consultan como un todo y nos piden reiteradamente que los miremos como un sistema y no como una patología aislada....nos piden al menos que dejemos de llamarlos “una pancreatitis en la cama 6” o seudónimos por el estilo, que abandonemos esa deshumanización y comencemos a tratarlos desde esa humanidad integral de la que estamos hechos todos.

Resumen:

su encuentro frente a nuestro conocimiento, sino también de nosotros mismos, quienes muchas veces nos dejamos llevar por esas directrices intocables que no nos permiten un contacto real ni siquiera con nuestras propias patologías.

Bibliografía ·

EL ACTO MEDICO: CONSIDERACIONES GENERALES. Fernando Guzmán Mora http://www.medspain.com/ant/n10_mar00/Actomed.htm ·

EL ACTO MEDICO: RITUAL DE PODER ¿PARA DIAGNOSTICAR O CURAR? Maria Irene Victoria http://www.terapianeural.com/Articulos/Antropologa.htm ·

EL HOMBRE FRENTE A SU ENFEMEDAD Y EL ACTO MEDICO. Rab DR mordejai http://www.el hombre frente a su enfermedad y acto medico.com.htm ·

Aun en este tiempo, en nuestra época, seguimos viviendo bajo esa ya establecida relación de poder entre el médico y el paciente, olvidándonos muchas veces que esa línea debe desdibujarse para llegar a intervenir realmente en un estado de salud adecuado no sólo de quien confía su enfermedad en el momento de

LA INFORMACIÓN COMO ACTO MEDICO. Gonzalo Casino. 2 de julio/99 http://db2.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/ pescepticemia.plantilla?pident=139

·

DIFERENCIA ENTRE LA MEDICINA Y EL ACTO MEDICO. Víctor Hugo Montes Campuzano.

Presidente de Copsa http://www.encolombia.com/odontologia/foc/foc20001planteamiento2.htm

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CONGRESOS Y EVENTOS Junio 2003 VI Congreso Colombiano de enfermedades Infecciosas Miércoles 4 a sábado 7 Lugar: Cartagena, Colombia Informes: Tel.: (1) 2871800, Telefax: 3231090

VIII Congreso Internacional sobre Informática en Enfermería Domingo 22 a miécoles 25 Lugar: Río de Janeiro, Brasil Informes: Rúa Napoleáo de Barros, 754 Sao Paulo SP04024002; Tel.+551150821036; heimar@ni2003.com

Julio 2003 XV Congreso Latinoamericano de Clrugia (FELAC) Miércoles 16 a sábado 19 Lugar: Ciudad de Panamá Informes: felexbonilla@hotmail.com

Agosto 2003 IX Convención Nacional de Medicina Física y Rehabilitación y l Curso del Caribe en Actualización del Dolor Viernes 15 a domingo 17 Lugar: Santa Marta, Colombia Informes: 520asoar@epm.net.co

33 Congreso Internacional de Hospitales Sábado 2 a martes 5 Lugar: San Francisco, California, EE.UU. Informes: ckob@aha.oeg www.hospitalconnect.com/healthforum/ hfeducation/hfsummit.html

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VI Congreso Mundial sobre Inflamación Sábado 2 a miércoles 6 Lugar: Vancouver, British Columbia, Canadá Infomes: kayDorelli; tel 44-208-875-2440; kaydorelli@triangle3.com www.inflammation2003.com/ registrationframe.html

VII Congreso Mundial de Psiquiatría Biológica Domingo 31 a viernes 5 de septiembre Lugar: Buenos Aires, Argentina Teléfonos: (54-11) 4342-3216, 4342-3283 Fax: 4331-0223, 4334-3800 Conginte@congresosint.com.ar

Septiembre 2003 Foro Internacional Centro Gestión Hospitalaria Miércoles 10 a viernes 12 Lugar: Bogotá, Colombia Informes: Centro de Gestión Hospitalaria, Cr. 11ª 94-76, of. 201 Teléfono: (1) 6161794, fax 6161854, cgh@cgh.org.co

Convocatoria para médicos investigadores Se invita a todos los profesionales que dedican gran parte de su tiempo y esfuerzo a la labor investigativa en medicina, para que participen en la XIV versión del Premio Aventis-Academia Nacional de Medicina. El 31 de mayo vence el plazo para participar en este evento.

Las categorías en las que se puede participar son: dos premios a los mejores estudios de investigación original realizados en el área clínica y en el área de ciencias básicas y expe-

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ARCHIVOS DE MEDICINA rimentales, uno para cada una de estas dos categorías. Y un premio al mejor proyecto de investigación biomédica.

En caso de requerir información general sobre el Premio, puede comunicarse con la dirección médica de Aventis, teléfonos: (1) 5302211 y (1) 5936024, o a la Academia Nacional de Medicina, teléfonos: 2493122 y 2128670.

Actualizacion médica Aprovechando la celebración de los 10 años de la Asociación Colombiano de Medicina General, se desarrollará el Congreso para Médicos Generales. Allí los especialistas hablarán

a los médicos sobre el diagnóstico y terapéutica actual en las enfermedades de mayor impacto en la población.

En estas charlas se tratarán las diferentes temáticas. Entre ellas están la obesidad, la diabetes, el infarto del miocardio y la anticoncepción.

De igual manera, el Congreso servirá para actualizar a los asistentes en temas coyunturales, como las reformas a la ley 100, las del sector salud y el tema de gremio y gremialismo médico.

En apoyo a la investigación y el estudio, la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas estará presente en este acto, que se desarrollará entre los días 30 de mayo y 1 de junio en el Hoter Four Points Sheraton Bogotá Para mayores informes comunicarse con los teléfonos (1) 5311226 y (1) 5311350

El libro de anestesia pediátrica JAIME JARAMILLO MEJÍA El objetivo fundamental de cada uno de los textos o grupo de imágenes que conforman este libro es transmitir un conocimiento o enseñar una habilidad manual. No se proponen conceptos nuevos ni exposiciones sobre el estado del arte. Un experto en anestesiología pediátrica responde una pregunta, con base en sus conceptos, sus conocimientos, su experiencia, la práctica universalmente aceptada y la mejor información disponible.

Las preguntas fueron formuladas por los editores, luego de explorar los temas de interés en reuniones personales con los 92 anestesiólogos pediátricos del país. Para asegurar que la respuesta dada por el autor a la pregunta del editor coincida con el objetivo educativo, a los autores se les capacitó por medio de cursos, talleres presenciales, sobre redacción de textos y método de aprendizaje constructivisa; estos talleres se organizaron en las principales ciudades como Bogotá, Barranquilla, Bucaramanga, Medellín, Manizales y Cali.

Los autores recibieron, además, ayuda en la documentación de los temas, ya que un médico experto en búsquedas bibliográficas, contratado por los editores, localizó en las bases de datos 20.000 artículos médicos completos sobre anestesia pediátrica. Se redactaron manuales de instrucciones para los autores y se envió una audio conferencia sobre elaboración de textos con esta metodología; se establecieron fechas y condiciones de entrega, con un cumplimiento superior al 90%.

Todos los trabajos aceptados iniciaron un proceso de edición que incluyó una revisión de la redacción, una revisión pedagógica, la adecuación al modelo constructivista y la edición de tablas e imágenes.

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Revisiones sitemáticas en el cuidado de la salud Los meta-análisis en contexto Matthias Egger, George Smith, Douglas Altman Prótocolo por Lain Chalmers Editorial: BMJ Books ISBN: 0-7279-1488-X Año: 2001 Páginas: 487 Anualmente se publican más de dos millones de artículos biomédicos, lo que dificulta que los profesionales de la salud mantengan al día los conocimientos. Se requieren revisiones para proveer información manejable sobre la cual se puedan basar las decisiones en torno a políticas de salud y de terapéutica individual. ¿Pero, en cuáles revisiones confiar?

Publicado en 2001 y actualmente en segunda edición e impresión, Revisiones Sistemáticas se ha convertido en una introducción de consulta obligada a la ciencia de la revisión de la investigación biomédica. Esta nueva edición provee tanto una introducción profunda al racional y los principios de las revisiones sistemáticas y una visión general a tópicos más avanzados tales como la investigación de sesgos o la revisión de estudios de pronóstico y diagnóstico.

Escrita por practicantes líderes de la ciencia de revisión de la investigación biomédica, esta obra será de un valor invaluable para proveedores de servicios de salud, investigadores, consumidores y legisladores en salud que quieran entender el rol de las revisiones sistemáticas, evaluar críticamente revisiones publicadas o hacerlas propias.

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Anestesia y analgesia basadas en la evidencia Martín Tramer Editorial: BMJ Books ISBN: 0-7-279-1437-5 AÑO: 2002 Páginas: 225 Esta es la publicación de mayor alcance a la fecha sobre la aplicación de la medicina basada en la evidencia en anestesiología y analgesia. Al igual que otros profesionales de la salud, los anestesistas se han dado cuenta de la importancia de la proveniente de la medicina basada en la evidencia y los meta-análisis.

El objetivo fue producir una obra que se concentrara en la más fuerte evidencia sobre la medicina perioperativa, donde, por fortuna, se lograron encontrar gran cantidad de revisiones sistemáticas relevantes para los anestesiólogos.

La obra fue escrita por líderes mundiales en anestesia y analgesia para proveer una revisión actualizada de la mejor evidencia disponible.

Su contenido incluye: calidad de la literatura sobre anestesia, problemas con la anestesia basada en la evidencia, metodologías de revisiones sistemáticas cualitativas y cuantitativas, cuantifiación de reacciones adversas a medicamentos, prevención y tratamiento del dolor agudo postoperatorio, eficacia de la administración de opioides periféricos, control de náusea y vómito postoperativo, transfusión sanguínea perioperativa, entre otros temas.

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NORMATIVIDAD

ARCHIVOS DE MEDICINA Archivos de Medicina, como órgano oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, publica artículos de la especialidad o relacionados con ella, previa aprobación del Comité Científico Consultivo.

Indicaciones a los Autores 1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original.

ésta debe llenar los requisitos de puntuación y ortografía de las composiciones usuales y, preferiblemente, enviar el diskette, indicando el programa o procesador utilizado. Deben venir acompañados de una carta del autor principal en donde se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores e igualmente informar si se ha sometido parcial o totalmente a estudio por parte de otra revista.

El autor debe guardar copia de todo el material enviado.

5. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas (cada tabla en página separada con su título y notas) y leyendas para las figuras.

2. Al someter un trabajo para publicación, el autor debe siempre informar al editor sobre las remisiones e informes previos que puedan considerarse publicaciones previas. Para facilitar el trabajo del editor debe remitirse copia de todo el material mencionado anexo al original. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública.

3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor.

4. Los trabajos deben ser remitidos a Archivos de Medicina, en original y una copia, escritos a máquina en papel blanco tamaño carta empleando una sola cara del papel, con tinta negra y a doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4cm.

Si se utiliza reproducción de computador,

Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas.

6. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen.

Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas.

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7. El resumen (Abstracts), de no más de 200 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivos, métodos, resultados y conclusiones.

8. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultados y discusión, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse.

9. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto y se escriben a doble espacio.

A. En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et” al”); título completo del artículo; nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus; año de publicación; volumen; páginas inicial y final.

B. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo: C. En el caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del capítulo; título de capítulo; autores o editores del libro; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final.

10. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior.

Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según

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el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados.

No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción.

Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados en cartulina blanca o papel vegetal con tinta china e identificarse con su número de orden en la parte inferior.

Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas.

El Comité Científico consultivo se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

11. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Científico Consultivo.

12. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen una completa revisión de los adelantes recientes ocurridos en un campo específico de la medicina interna.

13. Comunicaciones breves son aquellas que presentan la opinión o experiencia del autor sobre un tema que se considera de interés para la medicina y puede acompañarse de una breve revisión. Su extensión no debe sobrepasar 12 páginas y se aceptan hasta cinco ilustraciones.

14. Notas técnicas son aquellas comunica-

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ARCHIVOS DE MEDICINA ciones que describen de manera completa y detallada una técnica original o la modificación de un procedimiento, que tengan aplicación definida en alguna disciplina médica, sin incluir experiencias clínicas. Se deben presentar las referencias bibliográficas del caso, así como las correspondientes a los aspectos técnicos descritos, tales como equipos, reactivos, instrumentos y otros. Su extensión no debe ser mayor de 10 páginas a doble espacio y se aceptan hasta cinco ilustraciones.

15. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno o más casos que el autor considere de interés especial; debe constar de resumen, descripción detallada del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor de ocho páginas a doble espacio y se acepta un máximo de cinco ilustraciones. No se admitirá revisión de la literatura.

16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material previamente publicado por Archivos de Medicina.

17. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras.

18. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores.

19. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos.

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ARCHIVOS DE MEDICINA Revista Nº 6, Enero-Junio de 2003 Canje bibliografico internacional Alemania: Ibero Amerikanisches Institut. Argentina contra la Tuberculosis. Brasil Arquivos Brasileros de Cirugía, Academia Brasileira de Ciencias, Centro Panamericano de Fiebre Aftosa, Divisao de Epidemiología, Editora Medica Ltda, Instituto Adolfo Lutz, Instituto Brasileiro de Estudios y Pesquisas de Gastroenterología, R. B. Sociedad Portuguesa de Beneficiencia. Sociedad Brasilera de Dermatología, Sociedad Brasilerira de Pediatría. Sociedade de Farmacia e Quimica de Sao Paulo, Universidad de Sao Paulo, Universidad Federal de Goisas, Universidad Federal de Pernambuco de Antibióticos.

Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas.

Dinamarca: Medical Faculties of the Universities of Copenhagen. Ecuador: Casa de la Cultura Ecuatoriana, Fundación Latinoamericana para la investigación Materno Infantil y Perinatal, Universidad Central, Centro Latinoamericano de información Científica (CENLIC). El Salvador: Universidad de El Salvador. España: Instituto de Información y Documentación en Ciencia y Tecnología, Real Academia de Farmacia de Barcelona. Estados Unidos de Norteamérica: American Chemical Society, Cleveland Clinic Educational Foundation. National Library of Medicine. Organización Panamericana de la Salud, The Williams, G.L.P International A Difivisón O German.

Frnacia: Centre National de la Recherche Scientifique, Masson editeur at Monsier E. Viel B.P., Monsieur Le Medicin Gneral Inspecteur Parc Du Pharo. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. Holanda: Institute of Tropical Medicine Rotlerdamleiden. Italia: Food Agriculture Organization of the United Nations (FAO). MÉXICO: Academia Nacional de Medicina, Asociación Mexicana de Obstetricia y Ginecología, Centro Nacional de Información y Documentación sobre Salud, Escuela Superior

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de Medicina, InstitutoMexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional, Instituto Mexicano de Psiquiatría, Instituto Nacional de Nutrición, Sociedad Mexicana de Alergia e Inmunología, Universidad Nacional Autónoma de Guadalajara.

República Dominicana: Centro de Documentación en Salud Rogelio Lamarche Soto. Rumania: Institutul de Medicina. Suiza: Comité Internacional de la Cruz Roja, Organización Institul de Medicina. Suiza: Comité Internacional de la Cruz Roja, Organización Mundial de la Salud.

Uruguay: Instituto Interamericano del Niño, Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Asociación Interciencia, Escuela de Salud Pública, Instituto Nacional de Nutrición, Instituto Nacional de Psiquatría, Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría, Universidad de Zulia, Universidad de los Andes, Gaceta Médica.

Canje bibliografico nacional Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Antioquia, Sociedad Colombiana de Oftalmología, Asociación Colombia de Facultades de Medicina (ASCOFAME), Asociación Colombiana de Medicina Interna, Biblioteca Luis Angel Arango, Biblioteca Luis Angel Arango, Biblioteca Nacioanl de Colombia, Colegio Médico de Caldas, Corporación Universitaria Metropolitana, Ediciones Lerner, Escuela Colombiana de Medicina, Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Escuela Nacional de Salud pública, Fedración Odontológica Colombiana, Fedración Panamericana de Facultades de Medicina, Hemeroteca Luis López Mesa, Hospital Mental de Antioquia, Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud, Secretaría de Salud de Santander, Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología, Universidad del Norte, Universidad de Caldas, Pontiticia Universidad Javeriana, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Unviersidad Pontificia Bolivariana, Reivsta Internacional de Pediatría, Boletín Científico Intersida. Salud, 30 años. U.SDO DE SANTANDER.

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