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UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Hugo Salazar García Rector

Dr. César Hoyos Herrera Vicerrector Académico

Dr. Enrique Torres Echeverry Vicerrector Administrativo

Dr. Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina

Dr. César Augusto Botero Muñoz Secretario General

Dr. Oscar Trujillo Gómez

Asesor de Rectoría en Planeación

Gonzalo Gallego González Diseño y Diagramación:

Publicación: CENTRO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MANIZALES

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Sumario Página Presentación..................................................................................................................................7 La autonomía universitaria y los nuevos examenes profesionales................................................9 Cartas al editor.............................................................................................................................10 Estrés e hipertensión....................................................................................................................13 Estudio comparativo de daño a órgano blanco entre hipertensos controlados y no controlados, comprendido entre las edades de 35 – 60 años que consultaron al Hospital de Caldas entre los años 1998 – 2002..........................................................................................................22 Caracterización de los Factores de Riesgo Cardiovascular para Infarto Agudo de Miocardio en una población entre 40-80 años en el sector de la Galería de Manizales, Caldas.................31 Patrones de correlación estadística entre señales Electrocardiográficas y Fonocardiográficas.................................................................................43 Canje Bibliográfico - Archivos de Medicina..................................................................................52 Congresos y eventos....................................................................................................................53 Normatividad Archivos de Medicina.............................................................................................55 Suscripción Archivos de Medicina.......................................................................................... 59-60

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Presentación Nº 8 - Junio de 2004 Editor: Óscar Castaño Valencia Comité Científico Consultivo (Profesores) DR. ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA (Presidente) DR. ZAMARINO JARAMILLO GALLEGO DR. LUIS MIGUEL RAMÍREZ RESTREPO DR. JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN DR. ÓSCAR JAVIER MEDINA DR. CÉSAR AUGUSTO ARANGO

DR. HERNANDO OROZCO OSPINA DR. JOSÉ FERNANDO ARISTIZÁBAL OCAMPO DR. JESÚS BERNARDO GALLEGO DR. ROLANDO VERGHELZ DRA. PATRICIA TORO DRA. MARÍA DEL PILAR ARANGO

Secretaria: Myriam Marulanda Cardona

Publicación semestral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-8841443. E-mail: medicina@um.umanizales.edu.co. Visítenos: www.umanizales.edu.co

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PROCESO DE SELECCION - FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE MANIZALES 30% 10% 30% 30% INSCRIPCIONES ICFES PRUEBA PRUEBA DE PSICOTECNICA CONOCIMIENTOS ENTREVISTA Puntaje superior a 240 puntos (Pruebas antiguas). Puntaje superior a 31 (nuevas)

Biología 40% 11:00 a.m 3:00 p.m. Matemáticas 15% Aula Máxima Aula Máxima Química 15% Geografía 15 % Interdisciplinar 15%

De 2 a 6 p.m Aulas de Medicina Aulas de Pediatría Aulas de Assbasalud Hospital de Caldas

Reunión Informativa 9:00 a.m. Aula Máxima

Publicación de resultados

Iniciación de labores académicas

Matrícula académica y financiera

Confirmación y reservas de cupos opcionales para el siguiente período

Información de admitidos: Publicación en periódico de circulación nacional Línea de servicio al cliente 01-8000-916216 e- mail: medicina@um.umanizalese.edu.co En el momento de la matrícula traer foto a color para tutorías.

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La

autonomía universitaria

y los nuevos exámenes profesionales

(E.C.A.E.S)

Resulta oportuno efectuar algunas precisiones acerca de la interpretación social, que la comunidad de estudios superiores viene haciendo sobre la Ley 30 de 1992, la cual dispuso un desarrollo armónico entre la autonomía universitaria y los mecanismos que la regulan. Es cierto que la Ley consagró los diferentes mecanismos que garantizan la libre determinación y su libre ejercicio en los diferentes programas de Educación Superior, pero igualmente contempló los mecanismos que regulan su inspección y vigilancia, por parte de los entes que la deben controlar. La ACREDITACIÓN reune una serie de normas orientadas a buscar la Calidad Académica de los programas, buscando como fin primordial potencializar sus logros intelectuales y naturalmente ÉTICOS. Es al Estado, a quien constitucionalmente corresponde la obligación de velar por la calidad de la educación en el país. Se han expedido decretos que contemplan algunos estándares de calidad para todos los programas, como requisitos mínimos que se deben demostrar para la aprobación de la profesionalización de sus disciplinas. Hacia su cumplimiento deben orientarse las acciones de las personas encargadas de su dirección y orientación. Pensamos que hasta su aprobación, está resultando permisible su fiscalización. Pretender unificar criterios nacionales para poder calificar unánimemente mediante la cuantificación de un examen de pregrado, no sería atentar contra la Autonomía Universitaria, por cuando existe libertad nacional en los planes de estudios y, por lo tanto, no puede existir un plan único en ninguna facultad del orden nacional. Esto podría llevar a un UNANISMO NACIONAL, lo cual resultaría injusto, por cuanto la Constitución Nacional contempla como base conceptual el respeto al PLURALISMO ideológico, social, intelectual y religioso. Cada facultad organiza, de acuerdo a las necesidades de su entorno, sus planes de estudios, y esta conducta es seria y responsable respecto a la comunidad que representa. Existen, por lo tanto, una variada gama de planes de estudios académicos debidos ellos al pluralismo étnico y social contemplado y definido en nuestra Carta Magna. Aspirar a medir con el mismo racero el rendimiento profesional de tan diversos programas, puede ser una conducta que resulte atentando contra la Autonomía Universitaria. EL EDITOR

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Cartas

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Editor

Manizales, mayo 3 de 2004 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCOA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales De la manera más atenta me permito emitirle mi concepto sobre la pertinencia de publicación en la revista «Archivos de Medicina» del trabajo de investigación «Estudio comparativo de daño a órgano blanco entre hipertensos controlados e hipertensos no controlados comprendidos entre las edades de 35 – 60 años que consultaron al Hospital de Caldas entre los años 1998 – 2002». Este esfuerzo investigativo de los estudiantes: Lina Constanza Lóez, Alexander Morales López, Marcelo O. Ortiz, Milton David Portilla, Gonzalo Trujillo C. y José Jaime Castaño, con la tutoría del Dr. José Fenando Aristizábal Ocampo, denota un compromiso indecilnable en producir un trabajo investigativo de tipo no experimental, retrospectivo, descriptivo que sin duda arrojó resultados absolutamente sorpresivos y que de verdad se constituye en una fuente de cuestionamiento a los médicos que controlamos pacientes hipertensos en nuestras instituciones, ya que los mecanismos de seguimiento y evaluación deben ser ajustados rigurosamente y así evitar que estos resultados en contra de la intervención médica sean tan desfavorables, frente a una población no controlada. La investigación realizada por este grupo y el Dr. Aristizábal, debe ser el inicio de una línea que no puede detenerse aquí, sino avanzar hacia etapas superiores de correlación y revisión de otros metanálisis que nos confronten nuestros propios resultados, ya que en similares estudios con idénticas metodologías los resultados finales son diversos y disímiles y el estudio en cuestión de verdad plantea un cuestionamiento serio a los programas de prevención y control de la hipertensión en nuestro medio, es indudable entonces el mérito de estos hallazgos. Considero además que una vez analizados en detenimiento el abstract, la introducción, los materiales y métodos empleados, el tipo de investigación y los resultados obtenidos, este estudio merece ser publicado en la revista oficial de la Facultad, en el entendido de que suscitará polémica y motivará nuevos escenarios investigativos, pues sus conclusiones así lo auguran. Con respecto al abstract, sugiero que se redacte siempre en tiempo pasado pues las referencias corresponden a un estudio retrospectivo, así como debería resumirse un poco más en aras a una mejor sintaxis informativa al lector. No son otros los motivos de la presente misiva. Atentamente, OSCAR JAVIER MEDINA VALDÉS Docente Facultad de Medicina Universidad de Manizales

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Cartas

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BANCO DE LA REPÚBLICA Bogotá, D.C. Colombia

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Editor

colección. Publicación de gran interés y beneficio para nuestros usuarios.

20 de febrero de 2004

Cordialmente,

Señores UNIVERSIDAD DE MANIZALES OSCAR CASTAÑO VALENCIOA Decano Facultad de Medicina Carrera 9 No. 19-03 Manizales – Caldas

BLANCA FLOR ARISTIZÁBAL DUQUE Coordinadora Grupo de Documentación Científica INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

Apreciados señores:

Bogotá, D.C. 14 de noviembre de 2003

De acuerdo con nuestro convenio de Canje, La Biblioteca Luis Angel Arango recibió las revista «Archivos de Medicina» NO. 7 remitida por ustedes, la cual constituye un valioso material para consulta de nuestros usuarios., La misma será integrada a la colección. Agradecemos el aporte a nuestro fondo bibliográfico. Cordial saludo, CARLOS ALBERTO ZAPATA C. Director Técnico Departamento de Biblioteca y Artes

Respetados señores (as): Atentamente, nos dirigimos a ustedes para solicitarles el favor y nos remitan su revista de canje. Hacemos esta petición debido a que su publicación ha dejado de llegar a nuestra Institución. Además queremos de ustedes la confirmación del acuerdo de canje vía E-mail o correo y así poder seguir enviándoles nuestra revista «BIOMÉDICA». Nuestra dirección es: INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Revista «Biomédica» Avenida Calle 26 <no. 51-60 Apartado aéreo 80334 y 80880 Zona 6, Bogotá, D.C. Colombia, S.A. biomedica@ins.gov.co

SEGURO SOCIAL DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN CORPORATIVA GRUPO DE DOCUMENTACIÓN CIENTÍFICA Bogotá, D.C. Colombia

Y nos complace informarles que nuestra revista «BIOMÉDICA» ha sido seleccionada para formar parte del sistema MEDLARS de la National Library of Medicine. Esto quiere decir que todos los artículos publicados en «BIOMÉDICA» a partir del número 1 del volumen 22 de 2000 aparecen reseñados en Index Medicus y en MedLine; sobra decir que estas bases de datos también se encuentran disponibles en internet.

Febrero 11 de 2004 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina UNIVERSIDAD DE MANIZALES Carrera 9 No. 19-03 Manizales

Cordial saludo,

Recibimos y agrademos Archivos de Medicina No. 7: Dic. 2003 Su colaboración contribuye a mantener actualizada nuestra

COMITÉ EDITORIAL

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Bogotá D.C 3 febrero d 2004

Manizales, 09 de febrero de 2004

Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales E. S. D.

Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales

Apreciado doctor Castaño: Al agradecer la remisión de la revista «Archivos de Medicina», No. 7, el ICFES desea a usted y sus colaboradores excelentes resultados en educación superior. Cordialmente,

Cordial saludo. Con agrado y agradecimiento hemos recibidos un ejemplar de la Revista Archivo de Medicina No. 7 y resaltamos de ella la importancia y actualidad de los temas allí tratados. Esperamos nos sigan teniendo presentes en la distribución de sus próximos ejemplares.

DANIEL BOGOYA M. Director General ICFES

Con toda atención, RICARDO CASTAÑO OSORIO Gerente HOSPITAL GERIATRICO SAN ISIDRO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

Cartagena de Indias. 4 de noviembre de 2003 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Editor ARCHIVOs DE MEDICINA Facultad de Medicina Universidad de Manizales

Bogotá, 13 de febrero de 2004 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Manizales – Caldas

Reciba (n) un cordial saludo. La Biblioteca de las Ciencias de la Salud del Centro de Documentación e Información de la Universidad de Cartagena, en la fecha recibió: Título: Archivos de Medicina Vol (s): No. (s): 6 Mes (s): Junio Año (s): 2003 Agradecemos a usted (s) dicho envío y ratificamos nuestro interés en continuar con su valioso apoyo bibliográfico y documental. Para los próximos envíos y con el fin de optimizar nuestro kárdex, le (s) solicitamos muy comedidamente se dirijan a nuestra exacta dirección: Atentamente UNIVESIDAD DE CARTAGENA Biblioteca Ciencias de la Salud Campus de Zaragocilla Cartagena – Colombia – SurAmérica E-mail: biblioteca@unicartagena.educ.o

Asunto: Confirmación recibo de documentos. Respetado doctor Castaño: Atentamente presento a usted un saludo especial de la Comunidad Universitaria de la U.D.C.A. Agradezco el envío de la Revista «Archivos de Medicina» No. 7, felicitándolo por su valiosa publicación de excelentes contenidos. Estoy a sus gratas órdenes como Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A.

JAIRO PEÑALOZA MIRANDA Auxiliar de Hemeroteca

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Cordialmente, DR. GUILLERMO URREGO ACOSTA Decano


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Estrés

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Hipertensión

Abstract The Arterial Hypertension has been considered as a hidden enemy, because of the implications that the risk bear; the statistics show that a great percentage of heartbrain accidents are presentes in hypertensed people. On the other hand the derived states of anguish of stress have high incidence in Arterial Hypertension. Then it is understood that the typical stress states in our modern way of life, can have devastating consequences in the state of people’s hypertension. The present review recapitulates some considerations on the hypertension, on one hand and the stress on the other hand, and it exposes diverse investigation works in which this relation demonstrates. Diana Michelly Alvarez Muriel 1 Jessica Lizeth Benavides Campos 1 Oriana Bueno Duque 1 Viviana Patricia Cuadros Zuleta 1 David Ricardo Echeverry Piedrahita 1 Lucas Gómez Ibáñez 1 Angela Patricia Guzmán Libreros 1 Martha Patricia Torres Polanco 1 José Fernando Aristizábal 2 José Jaime Castaño Castrillón3

Introducción En la medida en que la modernidad evoluciona e impone nuevos estándares dentro del conglomerado social, van surgiendo para los ciudadanos distintas alternativas de vida, se van haciendo más evidentes los anhelos de superación y con ello sobreviene el afán por conseguir el mejor de los posicionamientos; quienes lo logran, deben seguir en la lucha por mantenerse en los niveles alcanzados. 1 Estudiante Séptimo semestre Medicina, Universidad de Manizales. 2 Coordinador Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. 3 Profesor Asistente, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina.

Lo anterior implica que en la cotidianidad de las personas, cada día la lucha por la vida es más exigente en el campo laboral, estudiantil, económico y social. Si a esto le adicionamos los fenómenos de la problemática mundial que afectan la vida normal del individuo, como la inseguridad y las limitadas oportunidades de trabajo, entre muchas otras, se concluye que al crecer estos factores negativos, crece igualmente el nivel de afección anímica de los ciudadanos (1). No es necesario someter a un profundo análisis estos factores mencionados, para concluir que ellos inciden de manera importante en el cotidiano de cada individuo, generando un efecto negativo de orden psíquico y obviamente, orgánico (2). Numerosos estudios, ampliamente difundidos, evidencian como los factores mencionados son la principal fuente de preocupación de las personas y, por ende, los grandes generadores del estrés (3). A se vez, se ha postulado que el estrés es fuente de un gran número de enfermedades, tanto de orden psíquico como orgánico. Dentro de este último grupo se encuentra la Hipertensión Arterial (4, 5, 6), considerada como el enemigo oculto, dadas las implicaciones que el riesgo conlleva, patentado en el resultado de las estadísticas que muestran que un gran porcentaje de

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los accidentes cardio-cerebrovasculares tienen como víctimas a personas hipertensas. A esto se suma la alta incidencia que los estados de angustia, derivados del estrés, tienen en la Hipertensión Arterial (HTA) (7,8). Los diversos estudios de tipo investigativo acerca de este tema poseen gran implicación práctica, no sólo en la población que padece Hipertensión Arterial, sino también en aquellas personas que son susceptibles de adquirirla; este conglomerado de conocimientos representa un fuerte y dedicado esmero por avanzar en el difícil camino de la ciencia. Siendo el estrés, especialmente el laboral, un motor generador de múltiples enfermedades (9,10) -como antes se mencionó-, se pretende fijar algunos elementos que sentarán bases acerca del mecanismo de generación de la Hipertensión Arterial, así como su probable relación con el estrés mental. Se espera que la presente recapitulación sirva de gran ayuda a la hora de fomentar y llevar a cabo futuros proyectos de investigación, a la vez que impulse nuevas ideas de innovación en el campo médico principalmente, o en diversas áreas, donde los temas involucrados sean de indiscutible importancia.

Hipertensión Según la Organización Mundial de la Salud, «Salud es el estado de bienestar físico, psíquico y social». Desde una perspectiva interdisciplinaria se puede pensar esta definición tomando algunas concepciones que vienen de otros campos, como lo señala José Bleger en su Conceptualización de la Conducta Humana: «La pluralidad fenoménica tiene su unidad en el fenómeno de la conducta misma, en el funcionamiento altamente perfeccionado del Sistema Nervioso Central y en el ser humano, considerado siempre como persona en cada una de sus manifestaciones, vinculado en su condición humana al medio social» (11).

En la actualidad, los conocimientos de fisiopatología y patología han permitido tomar conciencia de la magnitud de las enfermedades cardiovasculares en el mundo, hasta llegar a comprobar que la enfermedad más común está radicada en el área circulatoria, constituyéndose estadísticamente en la principal causa de muerte (12). Por lo tanto, la Hipertensión Arterial es entendida como una de las causas de morbilidad, que contribuye al incremento de la mortalidad, por ser uno de los importantes factores de riesgo de las coronariopatías y en los trastornos cerebrovasculares (13). En su aparición se invocan diferentes condicionantes, entre los que están, además de los de carácter biológico, los psicosociales como el estrés y el estilo de vida (1). La Hipertensión Arterial ha sido definido por la Organización Mundial de la Salud como la elevación de las cifras de tensión arterial por encima de 120 mm de Hg (presión sistólica) y 80 mm de Hg (presión diastólica), tomada al menos en tres ocasiones y en condiciones basales (14). Se pueden reconocer dos tipos de Hipertensión Arterial: en primer lugar, Hipertensión Esencial, Primaria o Idiopática, definida como aquella cuyo origen no puede determinarse; en segundo lugar, la Hipertensión Arterial Secundaria o Sintomática, derivada de una enfermedad detectada y capaz de producirla, como nefropatías y endocrinopatías; corresponde a la mayoría de los casos de Hipertensión Arterial (15). Se sabe actualmente que la Hipertensión Esencial se debe a una interacción de factores genéticos y ambientales que afectan el gasto cardíaco, la resistencia periférica o ambas. Los factores genéticos ejercen indudablemente un papel importante, determinando los factores de la presión, como lo demuestran los estudios que comparan la presión arterial en los gemelos monocigotos y dicigotos. Se habla de que la presión es un proceso poligénico y heterogéneo, en el que el efecto combinado de las mutaciones o los polimorfismos en varios locus genéticos influyen en la presión arterial.

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Archivos de También se cree que los factores ambientales favorecen la expresión de los determinantes genéticos que elevan la tensión arterial, como es el caso del estrés, la obesidad (16), el tabaquismo, la inactividad física y el abundante consumo de sal. Son todos ellos factores exógenos que se consideran responsables de la hipertensión (17,18,19,20). En términos generales, en relación con las estadísticas en Hipertensión Arterial, se ha reportado que la HTA ocasionó la muerte de 44.619 americanos en el año 2000, uno de cada cinco americanos padecen Hipertensión Arterial; de estas personas, 31.6% no saben que la poseen. De toda la población con Hipertensión Arterial, el 14.8% no recibe tratamiento; 26.2% recibe terapia inadecuada y el 27.4% recibe terapia adecuada. Desde 1990 al 2000, la tasa de mortalidad por Hipertensión se incrementó en un 21.3%; todas las cifras actuales demuestran una mortalidad del 49.1%. En el 2000, la tasa de mortalidad por cada 100.000 habitantes fue de 13.1% para mujeres blancas y 40.8% para mujeres negras (21,22). La Hipertensión arterial provoca un deterioro progresivo que compromete ciertos órganos, entre ellos se afectan con mayor frecuencia corazón, cerebro y riñones. Los efectos producidos en dichos órganos son principalmente: EFECTOS SOBRE EL CORAZÓN: La compensación cardíaca de la excesiva carga de trabajo impuesta por el incremento de la presión arterial sistémica, se logra al principio mediante hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, caracterizada por un aumento del espesor de la pared ventricular. Al final se deteriora la función de esta cámara y la cavidad se dilata, apareciendo los signos y síntomas de la Insuficiencia Cardíaca. También puede aparecer angina de pecho, a consecuencia de la combinación de enfermedad coronaria acelerada y aumento de las necesidades miocárdicas de oxígeno, debido al incremento de la masa miocárdica (15).

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EFECTOS NEUROLÓGICOS: Los efectos neurológicos de la Hipertensión de larga duración pueden dividirse en retinianos y del Sistema Nervioso Central. La retinopatía hipertensiva puede clasificarse de manera simple: el aumento de la gravedad de la hipertensión se asocia a espasmo focal y estrechamiento general progresivo de las arteriolas, así como a la aparición de hemorragias, exudados y edema de papila. En los paciente con Hipertensión también es frecuente la disfunción del Sistema Nervioso Central. Las cefaleas occipitales, más frecuentes por la mañana, constituyen uno de los síntomas precoces más notables de la Hipertensión. También pueden observarse mareos, inestabilidad, vértigo, acúfenos y visión borrosa o síncope, pero las manifestaciones más graves se deben a oclusión vascular, hemorragia o encefalopatía. Puede presentarse entonces infarto cerebral, hemorragia cerebral y/o encefalopatía hipertensiva (15). EFECTOS RENALES: Las lesiones arterioscleróticas de las arterias aferente y eferente de los ovillos glomerulares, son las lesiones vasculares renales más frecuentes en la hipertensión y causan una disminución del filtrado glomerular y una disfunción tubular. Cuando existen lesiones glomerulares se produce proteinuria y hematuria microscópica, aproximadamente el 10% de las muertes por Hipertensión se debe a Insuficiencia Renal (15). Los pacientes con Hipertensión Arterial mueren prematuramente, siendo la causa más frecuente la afectación cardíaca, también el ictus y la insuficiencia renal, especialmente cuando existe una retinopatía importante (15).

Estrés Se constituye en un factor condicionante para la Hipertensión Arterial, definido por Hans Selye ante la OMS como: «La respuesta no específica del organismo a cualquier demanda

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del exterior» (23). A lo largo del tiempo han surgido nuevas definiciones, entre ellas: • «Respuesta fisiológica, psicológica y de comportamiento de un sujeto que busca adaptarse y reajustarse a presiones tanto internas como externas» (24). • Respuestas del organismo ante cualquier evento, en el que las demandas ambientales, internas o ambas, «agotan o exceden los recursos de adaptación del sistema social u orgánico del individuo. Condición que resulta cuando las transacciones entre una persona y su ambiente la conducen a percibir una discrepancia (real o no) entre las demandas de la situación y sus recursos biológicos, psicosociales y sociales» (25). En la descripción del estrés se identifican por lo menos las siguientes tres fases: 1. REACCIÓN DE ALARMA: En esta fase todas las facultades del organismo se encuentran en un estado de movilización general, amenazado por las circunstancias; se altera fisiológicamente por la activación de una serie de glándulas, especialmente en el hipotálamo, la hipófisis y por las glándulas suprarrenales. El cerebro, al detectar la amenaza o el riesgo, estimula al hipotálamo, quien produce «factores liberadores» que constituyen sustancias específicas que actúan como mensajeros corporales. Una de estas sustancias es la Hormona Adrenocorticotrópica (ACTH), que funciona como un mensajero fisiológico que viaja por el torrente sanguíneo hasta la corteza de la glándula suprarrenal; ésta, bajo el influjo de tal mensaje, produce la cortisona u otras hormonas denominadas corticoides. A su vez, otro mensaje que viaja por la vía nerviosa, desde el hipotálamo hasta la médula suprarrenal, activa la secreción de adrenalina (26,27). 2. ESTADO DE RESISTENCIA: Cuando un individuo es sometido en forma prolongada a la amenaza de agentes lesivos físicos, químicos, biológicos o sociales, el organismo prosigue

su adaptación a dichas demandas de manera progresiva, pero puede presentarse una disminución en sus capacidades de respuesta, debido a la fatiga que se produce en las glándulas implicadas en la generación y desarrollo del estrés. Durante esta fase suele ocurrir un equilibrio dinámico u homeostasis entre el medio ambiente interno y externo del individuo (26,27). 3. FASE DE AGOTAMIENTO: La disminución progresiva del organismo, frente a una situación de estrés prolongado, conduce a un estado de gran deterioro, con pérdida importante de las capacidades fisiológicas; con ello sobreviene la fase de agotamiento, en la cual el sujeto suele sucumbir ante las demandas, pues se reducen al máximo sus capacidades de adaptación e interrelación con el medio (26,27). En síntesis, en situaciones en que se involucra un comportamiento emocional, la función hipotalámica aparece como integradora de las expresiones autónomas y endocrinas: Produce mayor actividad simpática (hipotálamo posterior), liberando cantidades de adrenalina y noradrenalina, que actúan sobre los receptores alfa y beta en las vísceras. Ello producirá un aumento en la frecuencia cardíaca y en la presión arterial; se producirá una redistribución de la sangre, vasoconstricción, incremento del metabolismo basal y se estimularán las médulas suprarrenales (ACTH mediante acción del eje hipotálamo - hipofisiario, para estimulación cortical) (8,28,29,30,31). Desde hace tiempo se sabe que las intervenciones de apoyo a los pacientes con estrés son costo-efectivas y eficaces. En el plano individual, dicha intervención puede modificar las tasas de ansiedad, alteraciones del sueño, fatiga y humor depresivo; de esta forma contribuye a disminuir los niveles de presión arterial (32,33).

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Estrés y personalidad


Archivos de Se ha definido la personalidad como el conjunto de rasgos del comportamiento, de actitudes y cualidades, por las cuales una persona puede ser reconocida como individuo. Existen diversas facetas de la estructura de la personalidad, el estado emocional y los rasgos del comportamiento (34). En la actualidad, han sido descritos tres tipos de personalidad básicamente: à Personalidad Tipo A: es aquella persona extrovertida, que exterioriza sus emociones, irritable, ambiciosa, agresiva e impulsiva, en constante competición, perfeccionista, no sabe relajarse y es muy dependiente del reloj. Se le relaciona con una mayor predisposición a desarrollar enfermedad cardiovascular (riesgo coronario 2 veces mayor que el sujeto normal), Hipertensión Arterial, Angina de pecho e Infarto de Miocardio, así como a sufrir accidentes cerebrovasculares. Puede sufrir de gastritis y úlcera gastroduodenal, asociado esto a sobrepeso y ansiedad. Cursa con aumento en los niveles de colesterol en sangre, una mayor secreción de catecolaminas (adrenalina) con taquicardia, palpitaciones o arritmias. à Personalidad Tipo B: alude a aquellas personas que suelen dominar y controlar en forma adecuada su estrés, es decir, aprenden a sobrellevarlo y superarlo, a no dejarse vencer por la adversidad. à Personalidad Tipo C: son sujetos introvertidos (guardan todo para sí mismos), obsesivos, interiorizan sus reacciones, predispuestos a la depresión nerviosa, a los reumas y a las alergias (8). El cuestionario de Personalidad tipo A pretende fijar el comportamiento TIPO A. Se basa en los trabajos de Friedman y Rosenman. Consiste en una serie de preguntas que deben ser contestadas con sinceridad. Posteriormente se procede a sumar un punto por cada respuesta SI y cero puntos por cada respuesta NO. La puntuación final corresponderá a una de las siguientes categorías: 4+ (14 o más puntos),

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3+ (de 9 a 13 puntos), 2+ (de 4 a 8 puntos) y 1+ (3 o menos puntos). Las categorías 2+ y 3+ se consideran relativamente neutrales. Las personas que alcancen 4+ puntos, deben considerarse significativamente más expuestas al riesgo de un ataque al corazón, que quienes alcancen 2+ y 3+ puntos; las personas 1+ son las menos predispuestas a sufrir infarto (8).

Ansiedad Se define como un estado o sensación de aprensión, desasosiego, agitación, incertidumbre y temor, resultante de la previsión de alguna amenaza o peligro, generalmente de origen intrapsíquico más que externo, cuya fuente suele ser desconocida o no puede determinarse. Este estado puede ser consecuencia de una respuesta racional ante determinada situación que produce tensión, como pasar un examen o solicitar un empleo, o de una preocupación general sobre las incertidumbres de la vida. Existen diversas escalas de evaluación de la ansiedad; en este caso se mencionará la de Zung (35), quien en 1971 propone una escala autoaplicada. Esta consiste en una serie de afirmaciones numeradas del 1 al 20, ubicadas en una columna, cada una de las cuales se correlaciona con un puntaje (de 1 a 4) que corresponde a: 1 = A (raramente), 2 = B (algunas veces), 3 = C (muchas veces) y 4 = D (siempre). Finalmente, se realiza la suma de todos los puntajes obtenidos en cada afirmación, el resultado se compara con una tabla de resultados, así: • Ansiedad Ausente: 20 - 35 • Ansiedad Subclínica y variantes normales: 36 - 51 • Ansiedad Media Grave: 52 - 67 • Ansiedad Grave: 68 0 más.

Estrés e hipertensión

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A continuación se citarán algunos estudios que demuestran una relación válida entre la Hipertensión Arterial y el Estrés mental. Karasek et al., analizaron el modelo de tensión laboral, basándose en dos componentes: demanda psicológica en el terreno laboral y la toma de decisiones; postularon como hipótesis que la combinación de una elevada demanda, con dificultad para la toma de decisiones, es lo que originaría mayor estrés. Relacionado con lo anterior, en 1985 Pickering et al. realizaron en Nueva York un estudio de casos y controles, con 196 empleados vinculados a diferentes tipos de trabajo. Como resultado, observaron que los 76 sujetos hipertensos (casos) fueron 2.7 veces más propensos a tener tensión laboral, que los 120 normotensos (Controles) (36). Relacionado con lo anterior, gran variedad de investigadores han enfatizado la relación entre el estrés ejecutivo (laboral) y el aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares, explicado con base en la exagerada reactividad del sistema cardiovascular, frente al trabajo o el «mal restauro» durante el tiempo libre. Demostraron que los efectos perjudiciales del estrés ejecutivo, unido a un día estresante de trabajo, parcialmente mediados por un aumento en la reactividad cardíaca, producen un aumento en la Frecuencia Cardíaca, la Tensión Arterial y una disminución del tono vagal, llevando finalmente al desarrollo lento y progresivo de la Hipertensión Arterial (4). En este mismo campo, vale la pena mencionar los aportes en investigación hechos por Schnall et al. en el año de 1999, en 194 hombres (5), así como también el estudio realizado en Cuba por Abreu et al. en el año 2000, con 139 personas (37). Al igual que los anteriores estudios, Lindquist et al., también analizaron la influencia a largo plazo del estilo de vida, la conducta y el estrés laboral en la Tensión Arterial, en hombres y mujeres. Como resultado, todos las conclusiones apuntan a la necesidad de cambios en las conductas individuales, en el estilo de vida personal y un

ambiente agradable en el sitio de trabajo; la aplicación de esto podría influir benéficamente en las variaciones en la Tensión Arterial (38). Existen muchas causas o diversas situaciones en las cuales las personas pueden sufrir elevación de la presión arterial de manera transitoria, llamándosele a esto «Hipertensión de Bata Blanca»; en 1990, Salvador et al. evaluaron esta denominada «reacción de alerta» en 28 pacientes con Hipertensión Arterial de moderada a severa, en el Hospital de Purpan, Francia; encontraron que las cifras de la toma de presión arterial aumentaban en presencia de la enfermera y del médico, mientras que cuando estos pacientes se medían ellos mismos la presión arterial, las cifras de presión arterial se mantenían controladas (39). No es un secreto que estados emocionales como la ira, la depresión y la ansiedad se constituyen como factores desencadenantes de Hipertensión Arterial; fue por esto que Karen A. Matthews et al., en el año 2002, se pronunciaron ante esta hipótesis. Analizaron 541 mujeres, a quienes se les aplicaron los siguientes tests: Test de medición de Depresión de Beck, el cuestionario de Ansiedad de Spielberg, la Escala de Ansiedad Social, la Escala de Tensión de Framingham, así como también la Escala de Ira de Spielberg, para medir intensidad y frecuencia de ira; por último la evaluación de apoyo interpersonal, debido a que muchas de ellas estaban en la edad premenopáusiaca o menopáusica propiamente dicha (40). Como resultado, las mujeres que llegaron a ser hipertensas eran las de mayor edad, con menor actividad física y con historia de Hipertensión Arterial; igualmente se demostró que la edad de menopausia exhibe un efecto altamente negativo sobre la Hipertensión Arterial (41,42). No sólo la Hipertensión Arterial es tema de estudio, algunos investigadores han escudriñado en el mundo del estrés, en relación con la Hipertensión Arterial y en general su relación con el riesgo de muerte cardiovascular. Chigu-

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Archivos de sa et al., analizaron datos de 73.424 personas (30.180 hombres y 43.244 mujeres) en Japón en el año 2002. Concluyeron que las mujeres tenían 1.64 veces más riesgo de sufrir muerte cardiovascular, estas mujeres analizadas eran más sedentarias, trabajaban tiempo completo, vivían más apresuradas y se desesperaban con facilidad. Entre tanto, se concluyó que los hombres poseen 1.74 veces más riesgo de sufrir ataque al corazón (6). Por otra parte, la depresión ha sido considerada como otro factor generador de Hipertensión Arterial, afirmación comprobada por Lozano et al. en una investigación realizada en Ciudad de México en el año 2003, en la que evaluaron 31 pacientes hipertensos, sin historia de trastornos psiquiátricos. Específicamente, encontraron que trece pacientes con mal control de sus presiones sanguíneas tenían altos puntajes para depresión, ocho pacientes con presión sanguínea mal controlada no sufrían depresión, un paciente tenía depresión y mal control de la presión arterial y por último, nueve pacientes tenían buen control de la presión arterial, además no presentaron puntajes aptos para determinar depresión (43). Otros estudios han investigado la capacidad de una situación estresante para alterar significativamente las cifras de la Tensión Arterial y así inducir cambios complejos en los principales mecanismos reguladores cardiovasculares, otorgando vulnerabilidad para el desarrollo de la Hipertensión Arterial; como conclusión sugieren un mecanismo tratable relacionado con el desarrollo de Hipertensión Arterial, al encontrar positiva la asociación de las situaciones estresantes, como alteradores de los índices hemodinámicos basales de reposo autónomo cardíaco y de la regulación vascular (31, 44). Carlos D. Mías en su estudio «Intervención Cognitivo-Comportamental en el tratamiento de la Hipertensión Esencial»(28), afirma que la Hipertensión Arterial constituye una respuesta aprendida que se presenta luego de un compro-

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miso del comportamiento emocional (estrés), por activación simpática secundaria a estímulos que inicialmente son incondicionados, y que posteriormente adquieren el valor de condicionados, cuando son capaces de evocar una respuesta predeterminada. Prosiguiendo con otros factores predisponentes para Hipertensión Arterial, se ha afirmado que el incremento de la presión arterial resulta de la combinación de algunos factores como la historia familiar positiva de HTA y llevar una vida con elevados niveles de estrés, específicamente en lo relacionado con el tópico familiar (44). En cuanto a esto último, se ha determinado que la influencia de un ambiente familiar desfavorable predispone enormemente a presentar cifras tensionales altas, especialmente en adolescentes; como lo demostró Pérez Fernández et al., en un estudio realizado en 644 estudiantes (entre 12 y 15 años de edad) durante un año, publicado en la Revista Medicina General, Octubre de 2002 (7). Ante las variadas investigaciones enunciadas anteriormente, es indudable la relación existente entre HTA y estrés mental. Por lo anterior, es necesario tener en cuenta que el Estrés Mental se debe abordar desde varios puntos de vista: perspectiva intrafamiliar, grupo y área de trabajo y sobretodo perspectiva individual (45). Es necesario analizar la interrelación entre los factores de riesgo asociados a Hipertensión Arterial, pues como se ha explicado en forma detallada, no sólo el estrés está implicado en la etiología de la hipertensión, sino que influye de manera simultánea junto con múltiples factores existentes en la vida cotidiana de cada ser humano.

Resumen La Hipertensión Arterial se ha considerado

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como el enemigo oculto, por sus implicaciones; las estadísticas muestran que un gran porcentaje de los accidentes cardio-cerebrovasculares se presentan en personas hipertensas. Por otro lado, los estados de angustia derivados del estrés tienen alta incidencia en la Hipertensión Arterial. Se entiende entonces que los estados de estrés típicos en nuestro modo de vida moderna, puedan tener consecuencias devastadoras en el estado de

hipertensión de las personas. La presente revisión recapitula algunas consideraciones sobre la hipertensión, por un lado y el estrés por el otro, y expone diversos trabajos de investigación en los que se demuestra esta relación.

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Estudio comparativo de daño a órgano blanco entre hipertensos controlados y

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no controlados, comprendido entre las edades de 35 – 60 años que consultaron al Hospital de Caldas entre los años 1998 –

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Abstract A study done in the «Hospital de Caldas» is presented. 502 clinical histories history of patients with elevate blood pressure between ages 35 and 60 years that visit the hospital between January 1998 and November 2002, the histories was selected with base of individuals registers of service prestation (RIPS). The damage to diane organs was studied in patient’s with elevate blood pressure controlled and uncontrolled, using variables like a sex occupation and precedence as statistics information. It was found that the highest incidence were women between 50 & 60 years old of Manizales city which home works is its mayor occupation. The principal conclusion is that there is no difference between the damage to diane organs in high blood pressure controlled and uncontrolled patients. After review the clinical histories it was concluded that the medical personal that assist patients with high blood pressure must practice exhaustive test for a praecox diagnostic and treatment with low morbidity, financial costs and mortality rates.

Marcelo O. Ortiz* Milton David Portilla* Gonzalo Trujillo C.* Jose Fernando Aristizabal O.** Jose Jaime Castaño Castrillon ***

Introducción

* Estudiante décimo semestre Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. ** Médico especialista en Rehabilitación Cardiopulmonar, Coordinador Medicina Interna, Facultad de Medicina Universidad de Manizales. *** Físico M Sc, Profesor Asistente, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales.

Lina Constanza Lopez* Alexander Morales Lopez* La hipertensión arterial es una de las prime-

ras causas de morbi-mortalidad y uno de los problemas de salud pública más importante en los países en desarrollo y desarrollados (3). La hipertensión arterial es asintomática, fácil de detectar, fácil de tratar y, con frecuencia tiene complicaciones mortales, si no se trata (2). Entre las complicaciones se encuentran lesiones a órgano blanco (Corazón, complicaciones neurológicas, compromiso de retina y de SNC y, renales y endotelio vascular). Son estas las complicaciones que aumentan las estadísticas de morbi-mortalidad en la población. Para entender un poco más acerca de esta enfermedad en el ambiente de Manizales (Caldas, colombia), se decidió realizar un estudio retrospectivo en el Hospital de Caldas de Manizales, donde se tomó el material necesario,

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Archivos de en este caso, las «Historias Clínicas» de pacientes entre las edades de 35 y 60 años que consultaron con patología hipertensiva; donde se obtuvo un material valioso, que ayudará a establecer cuál o cuáles son los órganos blanco que se afectan de manera significativa en este tipo de pacientes hipertensos (4). El corazón es el órgano que se afecta más precozmente y con mayor frecuencia. Ello es debido a que la hipertensión, además de producir el efecto nocivo general y común a cualquier órgano, supone una sobrecarga funcional del corazón, con el consiguiente aumento del trabajo cardíaco y consumo de oxígeno por parte del miocardio y la puesta en funcionamiento de mecanismos compensadores; fundamentalmente la Hipertrofia ventricular izquierda. La hipertensión favorece la ateroesclerosis, provoca alteraciones degenerativas en la capa media y puede disminuir el flujo en los vasa vasorum con la consiguiente isquemia de la pared arterial. Estas alteraciones a su vez aumentan la rigidez de las paredes vasculares y contribuyen a mantener la hipertensión arterial (2). La claudicación intermitente de los miembros inferiores es por causa de la disminución del flujo en las arterias de los miembros inferiores destaca por su importancia la hipertensión arterial, el consumo de tabaco y la diabetes.

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adulta presenta cifras tensionales elevadas y existe una estrecha relación epidemiológica entre hipertensión arterial y patología vascular cerebral (ECV). La retinopatía hipertensiva se produce por lesión a nivel microvascular y, se clasifica según sus grados: Grado 0: Fondo de ojo normal. Grado 1: Aspecto de las arteriolas en forma de hilo de cobre o plata; Grado 2: Signos de cruzamiento arteriovenosos; Grado 3: Se añaden hemorragias y exudados; Grado 4: Aparece una papila edematosa y una coloración pálida del fondo de ojo, las arterias se observan adelgazadas hasta el tamaño de un hilo en algunos segmentos con reflejo en hilo de plata (4).

Materiales y métodos La presente es una investigación de tipo no-experimental, correlacional, retrospectiva. La evaluación de los órganos blancos para la hipertensión arterial se hizo mediante la revisión de historias clínicas, el daño renal por hipertensión arterial se evaluó teniendo en cuenta la cifra de creatinina normal (0.8-1.2), considerando que los valores por encima de estos, se catalogan como daño renal.

Dado que el riñón recibe el 35% del gasto cardíaco, cabría esperar que la repercusión de la presión arterial elevada se manifestara de forma precoz a nivel renal (7). Aunque así sucede, y el daño asienta fundamentalmente a nivel vascular, estas alteraciones iniciales no originan cambios que se puedan cuantificar con los parámetros que se manejan habitualmente en la clínica, es decir, urea, creatinina, proteinuria, sedimento (12).

La cardiopatía como consecuencia de la hipertensión arterial se evaluó teniendo en cuenta los antecedentes de cardiopatía hipertrófica, analizando el índice de Sokolov Lyon; considerándolo positivo cuando el valor sobrepasaba los 36 mm en el trazado electrocardiográfico. La cardiopatía dilatada con base en los reportes ecográficos y antecedentes clínicos, al igual que la cardiopatía restrictiva. Se consideró que existía cardiopatía si un paciente cumplía uno de los tres criterios.

En la práctica clínica, las consecuencias derivadas de los efectos de la hipertensión arterial sobre el sistema nervioso constituyen un tema médico de elevada prevalencia. Se estima que entre un 15 y un 20% de la población

La enfermedad cerebrovascular (ECV) fue evaluada teniendo en cuenta los antecedentes clínicos de enfermedad cerebrovascular tipo hemorrágica e isquémica. Se consideró que existe enfermedad cerebrovascular si el

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paciente cumplía uno de los dos criterios. La retinopatía hipertensiva fue evaluada con base en los antecedentes clínicos, en los que se reportaban el grado de retinopatía que iba desde el grado I al IV. La enfermedad vascular periférica fue evaluada teniendo en cuenta los antecedentes clínicos de enfermedad vascular periférica, y por medio de reporte de enzimas, electrocardiogramas, Eco Doppler arterial. Clínicamente se tuvo en cuenta signos y síntomas, tales como claudicación intermitente, palidez, alteraciones térmicas y demás cambios tróficos dérmicos, como las úlceras hipertensivas, entre otros. Se consideró como hipertenso al paciente que como promedio de las diferentes tomas de presión arterial que figuraban en la historia clínica tuviera una tensión arterial mayor de 130/90. Por último se compararon los dos grupos donde se determinó qué grupo tuvo mayor o menor incidencia en la respectiva afección de los órganos blanco, empleando el test de c2, con un a=0.05 como prueba de independencia entre daño a órgano blanco e hipertensión y a qué edad se empieza a manifestar con mayor frecuencia la afección de los respectivos órganos blanco; también se compararon la relación entre daño a los distintos órganos blanco y el sexo en cada grupo. Igualmente se empleó la prueba t para grupos independientes, con a=0.05 en los casos en que se quería probar la dependencia de la presencia de hipertensión con la edad. Los análisis estadísticos se efectuaron empleando el programa estadístico SPSS versión 10. El proyecto fue sometido a consideración del Comité de Etica e Investigación del Hospital de Caldas, el cual le impartió su aprobación. La información suministrada por las historias clínicas fue confidencial, y en la revisión de historias no se tomó ningún dato referente a la identidad de los pacientes, con el objeto de mantener total reserva de la historia clínica, además las historias siempre se manipularon de acuerdo a las normas que para ello tiene el Hospital de Caldas.

Resultados En una revisión inicial de historias clínicas se encontraron 1.000 historias clínicas de pacientes con edades entre 35 y 60 años que consultaron al hospital de Caldas entre enero de 1998 y noviembre de 2.002 las cuales fueron seleccionadas con base a los RIPS (Registros Individuales de Prestación de servicios) revisados entre enero de 1998 y noviembre de 2.002, documentados en el sistema de registro patológico de historias clínicas del Hospital de Caldas. De estas historias fueron descartadas 365 porque la patología a estudiar no estaba confirmada clínicamente, quedando 635 historias clínicas, de las cuales, 133 historias fueron descartadas por no poseer las tomas completas para el diagnóstico de HTA. Con lo anterior, para la presente investigación se tienen 502 historias clínicas, entre pacientes hipertensos controlados y no controlados que fueron la base para la investigación. De la población anterior, 163 (25.7%) pacientes hacen parte del grupo de hipertensos controlados y 339 (53.4%) hacen parte de los hipertensos no controlados en el total de las 635 (100%) historias, incluidas las 133 (20.9%) historias que fueron descartadas. La mayoría de los pacientes (298) proceden del área urbana de Manizales, correspondiendo a un 59.4% de la población. La mayoría de los pacientes (249), que corresponde al 49.8%, son mujeres dedicadas a los quehaceres del hogar; y otro grupo con una alta incidencia, son los agricultores, son 25 (5%). 325 pacientes (64.7%) correspondían al sexo femenino, mientras que 176 pacientes (35.1%) correspondían al sexo masculino. El promedio de edad del grupo se encontraba en 50.1 años con desviación estándar de 8.45. 438 (87.3%) no tenían daño renal, en contraparte 64 pacientes (12.7%) sí lo presentaron. Dentro del grupo de hipertensos controlados

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Archivos de 11.7% mostraron daño renal, y dentro del grupo de los hipertensos no controlados, 13.3 % presentaron este daño. La relación de daño renal en pacientes hipertensos controlados y en pacientes hipertensos no controlados, no es significativa.

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res, isquémico o hemorrágico. Dentro del grupo de los hipertensos controlados 8.6% presentaron enfermedad cerebrovascular, y dentro del grupo de los hipertensos no-controlados 9.7%. La relación encontrada entre pacientes hipertensos controlados y no controlados con enfermedad cerebrovascular, no fue significativa.

Gráfica 1. Relación entre pacientes hipertensos controlados y no controlados con daño renal

359 pacientes (71.5%) no presentaban cardiopatía hipertensiva, en contraparte, 143 pacientes (28.5%) si la presentaron. Dentro del grupo de hipertensos controlados 24.5% presentaron cardiopatía hipertensiva, y dentro del grupo de los hipertensos no controlados 30.4%. La relación entre pacientes hipertensos controlados y no controlados que desarrollaron cardiopatía hipertensiva, no es significativa.

scular

Gráfica 3. Relación entre pacientes hipertensos controlados y no controlados con ECV

441 pacientes (87.8%) no presentaron retinopatía hipertensiva, en contraste con los 61 pacientes (12.2%) que si la presentaron. Del grupo de los hipertensos controlados 8.6% presentaba retinopatía, y en el grupo de los hipertensos no controlados 13.9%. La relación entre pacientes hipertensos controlados y pacientes hipertensos no controlados con retinopatía hipertensiva, no es significativa

Gráfica 2. Relación entre pacientes hipertensos controlados y no controlados con cardiopatía

455 pacientes (90.6%) no presentaron eventos cerebrovasculares, en contraparte, 47 pacientes (9.4%) si presentaron episodios cerebrovascula-

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Gráfica 4. Relación entre pacientes hipertensos controlados y no controlados con retinopatía.

431 pacientes (85.9%) no presentaron alteraciones vasculares periféricas, en contraste con los 71 pacientes (14.1%) que si las presentaron. Dentro del grupo de los hipertensos controlados 16.6% presentaron retinopatía frente a 13.0% que la presentaron en el grupo de los hipertensos no controlados. La relación entre pacientes hipertensos controlados y no controlados que desarrollaron enfermedad vascular periférica, no es significativa.

Gráfica 6. Límites de confianza al 95% para la edad de los hipertensos controlados, comparada con los hipertensos no controlados

Mediante una prueba t se compararon las edades del grupo marcado como hipertensos no controlados y el grupo marcado como hipertensos controlados, y se encontró una diferencia significativa (gráfica 6) (pr < 0.01) en cuanto a la edad promedio de ambos grupos (50.91 años, con desviación estándar de 7.66, para los hipertensos no controlados, y 48.29 años, con desviación estándar de 9.71, para los hipertensos controlados). También mediante una prueba t se comparó la edad de los pacientes que tenían daño, al menos a un órgano blanco y los que no presentaban ningún daño, y se encontró una diferencia significativa (pr < 0.001) como se ve en la gráfica 7. La edad promedio de los pacientes que muestran daño a por lo menos un órgano blanco es de 51.76 años (DE = 6.97 años), y edad de los que no presentan ningún daño 48.32 (DE = 6.97 años).

Gráfica 5. Relación entre pacientes hipertensos controlados y no controlados con enfermedad vascular periférica

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Archivos de Tabla 1. Prevalencia de daño a órgano blanco en la población de hipertensos controlados y no controlados estudiada. Daño a órgano blanco

HTA no HTA controlada controlada

Pr

Daño renal

13.3

11.7 0.611

Cardiopatía

30.4

24.5 0.174

Enfermedad Cerebrovascular 9.7

8.6 0.680

Retinopatía

13.9

8.6 0.09

13

16.6 0.280

Enfermedad Vascular

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(32.7%) presentaron daño a un órgano blanco, 61 (12.2%) presentaron daño a dos órganos blanco, 24 (4.8%) presentaron daño a tres órganos blanco, y 7 (1.4%) presentaron daño a 4 órganos blanco. La tabla 1 resume la prevalencia del daño a órgano blanco estudiado en el presente trabajo, en la población total en consideración, y la probabilidad resultante en la prueba de hipótesis de independencia entre los factores de hipertensión controlada y no, con la enfermedad en órgano blanco respectiva. En la Tabla 1 se observa que, con excepción de la enfermedad vascular, en general los hipertensos controlados en porcentaje presentaron menor daño a órgano blanco, a pesar de que según muestran los valores de probabilidad, no existe diferencia significativa con relación a daño a órgano blanco entre el grupo de hipertensos controlados y los no controlados, al nivel de significancia escogido en este estudio (0.05).

Gráfica 7. Límites de confianza al 95% para la edad entre hipertensos sin ningún daño a órgano blanco e hipertensos con al menos un daño a órgano blanco

No se encontró relación entre el sexo del paciente y su nivel de control de hipertensión. Del total de 502 historias finalmente aceptadas, 246 (49%) no presentaban ningún daño a órgano blanco, y 256 (51%) presentaban al menos daño a un órgano blanco. De este mismo total 359 (71.5%) no presentaban cardiopatía, y 143 (28.5%) sí, siendo esta patología el daño a órgano blanco más prevalente. 441 (87.8%) no presentaron enfermedad retiniana y 61 (12.2%) sí. 455 (90.6%) no presentaron enfermedad Cerebrovascular, y 47 (9.4%) sí. 438 (87.3%) no presentaron daño renal y 64 (12.7%) sí. 431 (85.9%) no presentaron Enfermedad Vascular Periférica, y 71 (14.1%) sí. Como ya se mencionó 246 (49%) no presentaron ningún daño a órgano blanco, 164

El daño a órgano blanco de mayor prevalencia en la población de hipertensos estudiada es la cardiopatía (28.5%) seguida de le Enfermedad Vascular Periférica (14.1%). La enfermedad Cerebrovascular es la de menor prevalencia (9.4%). También se observa en la tabla que al nivel de significancia de 0.05 la prueba de c2, probó una independencia entre el nivel de control de la hipertensión y el daño a órgano blanco. Pero si se adopta un nivel de significancia de 0.1 se aceptaría una dependencia entre el nivel de control de la hipertensión y la presencia de retinopatía (a=0.09).

Discusión El objetivo de la presente investigación consistió en analizar datos estadísticos sobre la incidencia de daño en órgano blanco en pacientes hipertensos controlados y no controlados que consultaron al hospital de Caldas entre los

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años 1998 y 2.002. La hipertensión arterial es probablemente un problema de salud pública, frecuentemente asintomático de fácil diagnóstico y relativamente fácil tratamiento con amplia incidencia en la población adulta sobre todo entre los 50 y 60 años, más común en mujeres. Se encontró que entre el grupo de hipertensos tanto controlados y no controlados el daño a órgano blanco más prevalente es la cardiopatía (28.5%), y el menos prevalente la enfermedad Cerebrovascular (9.4%). Se determinó igualmente que la afectación a órgano blanco es igual entre pacientes hipertensos controlados y no controlados al nivel de significancia a = 0.05; pero al nivel de significancia a = 0.1, la retinopatía resulto ser mayor en el grupo de hipertensos no controlados (13.9%), que en el de controlados (8.6%). Esta variación se da en los pacientes hipertensos controlados de edad avanzada (50 – 60 años) en comparación con los hipertensos no controlados de menor edad. La hipertensión se relaciona con una serie de factores tales como la ocupación (sobre todo el hogar), sexo (Femenino), edad (50 – 60 años), procedencia (área urbana), los cuales están asociados con sedentarismo y un estilo de vida menos saludable y acompañado de factores estresantes, propios de la vida cotidiana. El seguimiento clínico de los pacientes hipertensos entre las edades de 50 y 60 años que estén controlados debe ser más riguroso porque como se pudo observar estos están más propensos a sufrir lesión de órgano blanco como causa de su hipertensión Los pacientes hipertensos en muy baja proporción presentaron retinopatía como consecuencia de su hipertensión, y esta se presenta en estados avanzados de la misma en la que ya se observa un mayor daño microvascular a este nivel. Se encontró que el mayor daño a órgano blanco fue la cardiopatía hipertensiva, debido

a la compensación cardiaca de la excesiva carga de trabajo impuesta por el incremento de la presión arterial sistémica. En la facultad de medicina de la universidad de Manizales debe continuarse la línea de investigación de hipertensión arterial y complementarse con mecanismos (estudio de factores de riesgo) que conduzcan a disminuir las tasas de morbimortalidad, sobretodo en pacientes adultos y de edad avanzada. Por último no perder de vista que el conocimiento de todos los factores predisponentes de hipertensión y la valoración exhaustiva de los pacientes permitirá el diagnóstico precoz y por tanto el tratamiento más eficaz con la menor morbilidad, costo financiero y mortalidad.

Conclusiones A partir del análisis de los resultados se pueden sacar las siguientes conclusiones. En los pacientes hipertensos que consultaron al hospital de Caldas entre 1998 y 2002 y las edades comprendidas entre los 35 y 60 años se deduce que 163 pacientes son hipertensos controlados los cuales corresponden al 25.7% de la totalidad de la población. Los paciente hipertensos no controlados fueron 339 los cuales corresponden a 53.4% de la población. Se determinó que la mayor incidencia de patología hipertensiva fue en mujeres con edades comprendidas entre 50 y 60 años, las cuales corresponden al 54.7% de toda la población. La mayoría de los pacientes con patología hipertensiva proceden del área urbana de Manizales, ocupando el 59.4% de la población. En la patología hipertensiva, el 49.8% de la población total son mujeres dedicadas a labores del hogar. Basados en las tablas de comparación estadística, se pudo deducir que la incidencia de

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Archivos de daño renal en pacientes hipertensos controlados y no controlados es la misma. Basados en las tablas de comparación estadística, se pudo deducir que la incidencia de cardiopatía hipertensiva en pacientes hipertensos controlados y no controlados es la misma. Basados en las tablas de comparación estadística, se pudo deducir que la incidencia de enfermedad cerebrovascular en pacientes hipertensos controlados y no controlados es la misma. Basados en las tablas de comparación estadística, se pudo deducir que la incidencia de retinopatía hipertensiva en pacientes hipertensos controlados y no controlados es la misma a un a=0.05, pero diferente a un a=0.1. Los pacientes hipertensos controlados más propensos a sufrir daño a órgano blanco como causa de su patología, en comparación con los pacientes hipertensos no controlados, son los pacientes con edades comprendidas entre los 50 y 60 años. Después de haber revisado toda la información, se deduce que es posible que el daño a órgano blanco se establece como consecuencia de la patología hipertensiva. Se establece que el daño a órgano blanco se presenta en un porcentaje levemente mayor, como se observa en la Tabla 1, en los pacientes no controlados que en los pacientes controlados, excepto en la enfermedad vascular periférica, no siendo estos valores significativos estadísticamente. Después de la minuciosa revisión de las historias clínicas, se concluyó que el médico tratante de un paciente hipertenso, debe realizar exámenes más exhaustivos para detectar en forma precoz y cronológica una posible lesión a órgano blanco, para evitar así complicaciones futuras. El seguimiento clínico de los pacientes hipertensos por encima de los 50 años, debe

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ser más exhaustivo y riguroso, porque como se demostró, estos están más propensos a presentar alteraciones en órgano blanco, a pesar de tener un tratamiento antihipertensivo adecuado. Finalmente se concluye que a pesar de las deficiencias que se puedan presentar en un programa de control para pacientes hipertensos, éstos deben seguir permaneciendo en el tiempo con la motivación en educación y la prevención al daño en órgano blanco.

Resumen Se presenta un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Universitario de Caldas, analizando 502 historias clínicas de pacientes hipertensos en edades comprendidas entre los 35 y 60 años que consultaron al hospital entre enero de 1998 y noviembre 2002, historias seleccionadas con base en los Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS). Se estudió comparativamente el daño a órgano blanco en hipertensos controlados y no controlados, usando variables como sexo, edad, ocupación y procedencia, y las diferentes variables tomadas de la historia que permitían la determinación del grado de daño a órgano blanco en cada caso. Pudo determinarse que la mayor incidencia de patología hipertensiva fue en mujeres con edades comprendidas entre 50 y 60 años, la mayoría de los pacientes procede del área urbana de Manizales y la mayoría se dedica a labores del hogar. Los pacientes hipertensos en muy baja proporción presentaron retinopatía como consecuencia de su hipertensión; se encontró que el mayor daño a órgano blanco fue la cardiopatía hipertensiva. La principal conclusión extraída de este trabajo es que no hay diferencia entre la lesión a órgano blanco en pacientes hipertensos controlados o no controlados. Después de la minuciosa revisión de las historias clínicas, se concluyó que el médico tratante de un paciente hipertenso, debe realizar

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exámenes más exhaustivos que permitirán un diagnóstico precoz y por tanto un tratamiento mas eficaz con la menor morbilidad, costo financiero y mortalidad.

Agradecimientos Los autores expresan especiales agradecimientos al Hospital de Caldas, a sus directivas, al Comité de Etica e Investigación, y a la sección de estadística por el apoyo brindado en la realización de la presente investigación.

Literatura citada 1. Eugene Braunwald, Md.; Stephen L. Hauser, Md.; Anthony S. Fauci, Md.; Dan L. Longo, Md.; Dennos L. Kasper, Md.; J. Larry Jameson, Md. Harrison: Principios de Medicina Inerna, Volumen I y II. 15 Edicion. Mc Graw Hill, 2.001 2. Ramzi S. Cotran, Md.; Vinay Kumar, Md.; Tucker Collins, Md.. Robins: Patología Estructural y Funcional. 6 Edición. Mexico D.F: Mc Graw Hill Interamericana, 1.999. 3. Arthur C. Guyton, Md. Tratado de fisiología médica. 9 Edición. Mexico D.F: McGraw Hill Interamericana, 1.997 4. Dr. Exuperio Diez Tejada, Carlos Gamillo Amat, Esteban López de Sá, José L. Lopez, Javier

Tejada, Alberto Torre. Repercusión visceral de la hipertensión arterial, Tomo IV. 1 Edición, Colombia: Knoll Colombiana S.A. 2.000. 5. Guias Ascofame. Medicina. 6. Wolf PA. Risk factors of stroke. Stroke 1999. 7. Kannel WB, Wolf PA, Veter J, McNamara PM. Epidemiologic assessment of the role of blood pressure in istroke: the Framingham study. JAMA 2.000 8. Bulpitt CJ, Breckenridge A. Plasma urea in hypertensive patients. Br Heart J 1998 9. Genest J, Kuchel. O, Hamet P, Cartin M. Hypertension. 2 Edicion. McGraw Hill. Book Company, 2.001 10. Kaplan N. Clinical Hypertension. 4 Edición. Williams & Wilkins, 2.000. 11. Celmo Celeno Porto. Semiología Médica. 3 Edición. Mexico D.F: McGraw Hill Interamericana, 1.998. 12. Richard S. Snell. Neuroanatomía clínica. 4 Edición. Argentina: Editorial médica Panamericana, 1.999.

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Caracterización

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de los factores de riesgo

Infarto Agudo de poblacion entre 40–80

cardiovascular para

Miocardio

en una

años en el sector de la

Galeria Caldas

de

Manizales,

Abstract In the present study 198 people 65 women and 133 men of the sector of the gallery of Manizales, between 40 and 80 years old were studied. There was a real not floating population of 706 people. The study was made by surveys carried out in the month of August of 2003. The extracted data allowed to characterize the risk factors more dentarism, tabaquism,under dislipidemia, internacional y dar solución problemas implied in pathology study such as: arterial hypertension, diabetes amellitus, se- signistress, alcoholism, previous heart ficativos de carácter multifactorial en la comunidisease and the index of corporal dad a nivel social, cultural, político y económico mass. A high prevalence of carse emprendió el estudio Caracterización de los diovascular risk factors was met in Factores de Riesgo Cardiovascular para infarto these population, and the necessity agudo de miocardio en una población entre to implant prevention programs los 40 – 80 años en el sector de la Galería de was determined. Manizales Caldas, el cual hizo parte de un proyecto a gran escala que actualmente realiza la universidad de Manizales llamado «Desarrollo Lina Maria Estrada Gutierrez Humano y Social para la población vulnerable Juan Carlos Gomez y en riesgo de la plaza de Manizales» en el Alvaro Mejia Castrillón cual se identificó como uno de los principales Alfredo Miranda Buchelly problemas sociales la falta de una cultura de Adriana Liset Segovia prevención de la enfermedad y promoción de Jose Jaime Castaño Castrillon la salud, es por ello que bajo este indicador se articula con el proyecto que adelanta la Universidad de Manizales con la convicción de que la educación y el tamizaje Vs atención intrahospitalaria representa un gran ahorro en vidas humanas y recursos económicos, adeMotivados por el deseo de construir identidad más de la creación de una cultura de la salud local, regional y nacional para la recuperación en nuestra realidad cotidiana.(3) de la cultura, apropiación del saber científico

Introduccion

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Desde hace más de 50 años como resultado de diversos estudios de tipo observacional y epidemiológico se ha descrito la importancia de diversos factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad Cardiovascular en los hábitos comunes de los seres humanos,(21) estudios como Framinghan (4) (1948), ATP III (2001) (4-24-25) identificaron factores que se asociaban de forma inequívoca a procesos ateroscleroticos a diez años, posteriormente otros estudios como el CPPT (Coronary Preventión Primary), MRFIT (Multiple Risk Factor intervention Trial), DRECE (dieta y riesgo Cardiovascular) coinciden con la estrecha relación de los factores de riesgo previamente identificados tales como: hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, y sedentarismo con el desarrollo de enfermedad cardiovascular e infarto agudo de miocardo, con un mayor espectro de presentación entre los 40 – 80 años de edad, además de aparición de otros factores que influyen de forma prevalente tales como alcoholismo, estrés, antecedentes familiares de enfermedad coronaria y antecedentes previos de algún tipo de enfermedad coronaria.(5) Es por esta razón que el objetivo general del estudio fue caracterizar la prevalencia de los factores de riesgo para infarto agudo de miocardio en lo relacionado con hipertensión (HTA), diabetes, sedentarismo, tabaquismo, dislipidemia, estrés, alcoholismo, enfermedad coronaria previa y antecedentes familiares de enfermedad coronaria a través de encuestas que conlleven a disminuir la incidencia de infarto agudo de miocardio en el sector de la Galería de Manizales, Caldas. La promoción de salud implica la participación activa de la población para identificar sus necesidades de salud acorde a sus condiciones de vida, con énfasis en promover actividades y actitudes que lleven a una vida sana,(23) esta es la razón por la cual los factores de riesgo cardiovascular son clasificados como no modificables (historia familiar de enferme-

dad coronaria, edad, sexo, raza, anomalías congénitas) y modificables (habito de fumar, dislipidemia, HTA, sedentarismo , diabetes, obesidad, estrés).(7) Debido a esto los esfuerzos de prevención de la enfermedad y promoción de la salud deben centrarse en los factores de riesgo modificables y prevenibles caracterizados por medio de encuestas permitiendo de esta forma caracterizar la prevalencia de los diversos factores de riesgo mencionados en individuos entre 40 – 80 años del sector de la Galería de Manizales Caldas. Esta caracterización proporcionará las herramientas para la elaboración de estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad que disminuirá la incidencia de Infarto Agudo de Miocardio (IAM), además permitirá estratificar el rango con mayor frecuencia de aparición de infarto agudo de miocardio en la población de estudio.(5)

Materiales y métodos Esta es una investigación de tipo noexperimental, correlacional, retrospectiva. La población en estudio estuvo integrada por un grupo de 198 empleados de la Galería de Manizales Caldas, que son integrantes de la Cooperativa Mercar, se encontraban ubicados en sus respectivos puestos de venta dentro del sector de la Galería de Manizales Caldas ubicada entre las carreras 15 y 17 y las calles 22 – 24 (pabellones y zonas aledañas), con una población estimada real (locatarios en pabellones) de 706 personas distribuidas de la siguiente forma: - Pabellón N 1: frutas, verduras, hortalizas y plantas medicinales con 104 locatarios. - Pabellón N 2: granos y abarrotes con 153 locatarios. - Pabellón N 3: queso, pescado, ropa de segunda y zapatería: 206 locatarios

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Archivos de - Pabellón N 4: carnes, frutas y verduras: 133 locatarios - Pabellón N 5: (Sótano) 110 locatarios. Además de una población flotante de la cual no existen datos reales pero si aproximados, se cree que entre 1794-2294 personas pertenecen a esta población distribuida entre vendedores ambulantes, residentes aledaños, reductores, cantineras, etc., lo que da un total aproximado de una población entre 2500-3000 personas. El grupo estaba compuesto por empleados entre los 40 – 80 años de edad y de ambos sexos que aceptaron participar del estudio en forma voluntaria y que no pertenecían a la población flotante del sector de la Galería, ellos fueron entrevistados e interrogados para dar respuesta a una encuesta que contenía las siguientes preguntas: 1. Datos de identificación 2.

Sexo

3.

Peso

4.

Talla

5.

Edad

6. Estilo de vida que fue dividido en consumo de alcohol, frecuencia de consumo de alcohol en número de veces por mes y tipo de alcohol ingerido; consumo de cigarrillo, frecuencia de consumo de acuerdo al número por día y a la clasificación de fumador en la cual se define al consumo como: menos de 5 cigarrillo día moderado, entre 5 y 19 cigarrillo día alto, y más de 20 cigarrillo día muy alto, además del tipo de cigarrillo es decir con filtro o sin filtro.(19) 7. Antecedentes familiares de enfermedad coronaria, punto en el cual se indagó por hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad coronaria previa en los padres. 8. Actividad física y mental: en las cuales se interrogó al sujeto si realizaba ejercicio y

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si su respuesta era afirmativa, se determinó la frecuencia en número de veces a la semana y el tiempo de duración en minutos de su actividad física de acuerdo con los parámetros establecidos donde: • Persona con actividad baja se considera como sedentario o en muy alto riesgo de estarlo • Con actividad moderada con riesgo alto y moderado • Actividad alta como por ejemplo deportista con riesgo bajo. Se preguntó además en este punto si el sujeto tenia percepción subjetiva de estrés de cualquier tipo y por cualquier causa. 9. Patología previa personal: indagando la presencia de hipertensión arterial previamente diagnosticada por médico general o especialista, el tipo de hipertensión determinada como primaria o secundaria y el tiempo de evolución en años, presencia de diabetes mellitus previamente diagnosticada por médico general o especialista, tipo de diabetes mellitus (tipo I o tipo II) y el tiempo de evolución en años; igualmente se indagó por la presencia de dislipidemias previamente diagnosticadas por médico general y/o especialista bajo parámetros de laboratorio clínico, tipo de dislipidemia de acuerdo al predominio de triglicéridos, colesterol sérico y/o lipoproteinas de alta densidad, baja densidad o muy baja densidad y el tiempo de evolución en años; además se consultó acerca de la presencia de enfermedad coronaria previa en el sujeto, de acuerdo al evento coronario presentado y el tiempo transcurrido desde el ultimo episodio. 10. Finalmente se determinó el indice de masa corporal a cada uno de los sujetos dividiendo el peso sobre la talla al cuadrado y se les clasificó de acuerdo a lo establecido internacionalmente como(18) IMC entre 19 – 24.9 como riesgo moderado

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IMC entre 25 – 26.9 como riesgo alto IMC > a 27 riesgo muy alto. (Obeso) Una vez recolectados los datos, las encuestas fueron analizadas, tabuladas y graficadas de acuerdo a cada factor de riesgo por medio de la prueba de c2, a un nivel de significancia a=0,05, se probó la independencia entre el género y los diferentes factores de riesgo cardiovascular, y por medio de la prueba t para grupos independientes, a un nivel de significancia a=0,05, se probó la diferencia entre promedios de talla, peso, edad e índice de masa corporal con respecto al género, utilizando el programa estadístico SPSS versión 10.0.

EDAD: MUJERES

La encuesta empleada es manejada por la asociación colombiana de cardiología, y fue facilitada por el DR. Óscar Castaño Valencia, decano de la facultad de medicina de la universidad de Manizales, la cual consta de 22 puntos donde cada uno de los cuales son calificados de 1—— 4 dando como total 64 puntos de los cuales más de 8 son requisito para incluirse en un programa de Rehabilitación Cardio-vascular. Encuesta para tamizaje de pacientes con factores de riesgo DATOS BÁSICOS Nombre del Médico Fecha Nombre del Paciente

ESTILO DE VIDA

Teléfono Dirección No. De la historia Peso Talla

ACTIVIDAD FÍSICA MENTAL

EDAD: HOMBRES ANTECEDENTES FAMILIARES

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voluntaria, se les informará de su estado general y se hará énfasis en comentar con los mismos los factores de riesgo modificables que tuvieren. 3. Justicia Todos los participantes recibirán un trato justo y equitativo, se les dará toda la información que requieran y respuesta a todas sus inquietudes; los beneficios de la investigación serán divulgados a todos, y cada uno de ellos tendrá derecho a asistir a las conferencias de salud y recibir instrucción para control y prevención de la enfermedad.

PATOLOGÍA ESPECÍFICA

PUNTAJE TOTAL:

Resultados

Dr: Si el puntaje es mayor de 8, incluir paciente en el programa Nacional de Factores de Riesgo. Los resultados y el diseño metodológico de la investigación fueron sometidos a evaluación externa por el Gerente del Hospital de Caldas quien avalúo el proyecto, además fueron tenidas en cuenta todas las consideraciones éticas pertinentes basadas en los siguiente principios:(29)

De las 198 personas encuestadas 65 fueron mujeres que representan el 32,83% de la muestra y 133 hombres que representan el 61,17% de la muestra total y entre ellos se encontró de acuerdo a cada factor de riesgo que:

1. Respeto a la Autonomía Cada una de las personas participantes como sujeto de la investigación, fueron informadas completamente de las implicaciones del proyecto, de sus posibles consecuencias, y tuvieron la libertad de decidir en participar o no, incluso retirarse cuando lo desearan; así como fueran ellos mismos quienes decidieran tomar iniciativas para disminuir el riesgo cardiovascular si es que lo tenían. 2. Beneficencia Las personas participantes en el estudio recibirán un beneficio por su colaboración

Gráfica 1. Incidencia de diabetes mellitus tipo I y II de acuerdo al sexo en el sector de la Galería de Manizales, Caldas

Diabetes mellitus (DM) De las 65 mujeres encuestadas ninguna

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tenía diabetes mellitus tipo I, y solo 4 mujeres tenían diabetes mellitus tipo II, que equivalen a 44,4% de los casos encontrados en toda la muestra, y al 6,2% respecto al sexo por que la gran mayoría de mujeres no tenía DM tipo II o I; de los 133 hombres solo 1 tenia diabetes tipo I y 5 tenían DM tipo II que equivalen al 55,6% del total de casos de diabetes encontrados en la muestra y 3 hombres no sabían si tenían DM. (ver grafica # 1)

Dislipidemia De las 65 mujeres, 8 presentaron dislipidemia que representan el 29,6% de todos los casos encontrados de dislipidemia en toda la muestra y el 12,3% de todas las mujeres, 6 a expensas de colesterol, y 2 de colesterol y triglicéridos, de los 133 hombres 19 presentaron dislipidemia que representan el 70,4% de todos los casos encontrados de dislipidemia en toda la muestra y el 14,3% de todos los hombres, 14 de ellos a expensas del colesterol, 2 de colesterol y triglicéridos y 3 de triglicéridos.

Enfermedad coronaria previa De las 65 mujeres 12 presentaron enfermedad coronaria las cuales representan el 42,9 % de todos los casos encontrados de enfermedad coronaria en toda la muestra y el 18,5% con respecto al sexo, 10 mujeres presentan angina, 1 mujer soplo y 1 taquicardia; de los 133 hombres 16 presentaron enfermedad coronaria que representa el 57,1% de todos los casos encontrados de enfermedad coronaria en toda la muestra y el 12,0% de los hombres, 12 hombres presentan angina, 2 hombres IAM, 1 insuficiencia cardíaca y 1 taquicardia.

Antecedentes familiares

tan antecedentes de padres hipertensos, 12 presentan antecedentes de padres diabéticos y 22 padres hipertensos representan el 37,5% de todos los casos encontrados y el 41,5% de las mujeres, los padres diabéticos equivalen al 35,3% de toda la muestra y 18,5% de las mujeres, los padres enfermos coronarios son el 32,4% de la muestra y el 33,8% de las mujeres; de los 133 hombres encuestados 45 presentan antecedentes de padres hipertensos que representan el 62,5% de todos los casos y 33,8% de los hombres; 22 presentan antecedentes de padres diabéticos que representan el 64,7% de todos los casos encontrados de antecedentes de padres diabéticos en toda la muestra y 16,5% de los hombres; 46 presentan antecedentes de padres con enfermedad coronaria que representan el 67,6% de todos los casos de la muestra y 34,6% de los hombres.

Estrés De las 65 mujeres 45 presentan estrés que representan el 69,2% de las mujeres y el 37,8% con respecto al total de todos los casos encontrados en toda la muestra y de los 133 hombres 74 presentan estrés que son el 55,6% de los hombres y el 62,2% del total de todos los casos encontrados en la muestra.

Hipertension De las 65 mujeres, 17 presentaron HTA que representan el 35,4% de todos los casos encontrados de HTA en toda la muestra y el 26,2% de todas las mujeres, 15 presentan HTA primaria y 2 HTA secundaria; de los 133 hombres 31 presentan HTA que representa el 64,6% de todos los casos encontrados de HTA en toda la muestra y el 23,3% de todos los hombres, 30 presentan HTA primaria y 1 HTA

De las 65 mujeres encuestadas 27 presen-

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secundaria. (Ver grafica # 2)

Alcoholismo De las 65 mujeres encuestadas, 12 consumen alcohol que representan el 18,5% de las mujeres y el 18,2% con respecto a todos los casos encontrados de alcoholismo en toda la muestra; de los 133 hombres, 54 consumen alcohol de los cuales representan el 40,6% de los hombres y el 81,8% con respecto a todos los casos encontrados de alcoholismo en toda la muestra. Este fue el único factor de riesgo que mostró relación con el sexo (pr < 0.01), como se observa en la gráfica 3.

Gráfica 2. : Incidencia de hipertensión arterial de acuerdo al sexo y tipo en el sector de la Galería de Manizales, Caldas

Sedentarismo De las 65 mujeres, 44 fueron determinadas como sedentarias que representan el 67,7% de las mujeres y el 29,3% con respecto a todos los casos encontrados en toda la muestra; de los 133 hombres, 106 fueron determinados como sedentarios representando el 79,7% y el 70,7% con respecto a todos los casos encontrados de sedentarismo en toda la muestra.

Tabaquismo De las 65 mujeres 21 consumen cigarrillo que representa el 28,0% de todos los casos encontrados de consumo en toda la muestra y el 32,3% de las mujeres, 6 lo hacen moderadamente, 7 en forma alta, y 8 en forma muy alta; de los 133 hombres, 54 de ellos consumen cigarrillo que representan el 72,0% de todos los casos encontrados de consumo en toda la muestra y el 40,6% de los hombres, de ellos 10 lo hacen moderadamente, 26 en forma alta y 18 en forma muy alta.

Gráfica 3. Relación entre consumo de alcohol y sexo para una muestra poblacional del sector de la Galería, Manizales, Caldas

De acuerdo con los resultados y el análisis estadístico de las encuestas realizadas, se determinó que las personas catalogadas con mayor riesgo cardiovascular son aquellas que obtuvieron un puntaje de 8 o mayor a él (estándar estipulado por la Asociación Colombiana de Cardiología), lo cual indica que de las 198 personas pertenecientes al sector de la Galería de Manizales, Caldas deben ser incluidas en un programa de Factores de Riesgo Cardiovascular las siguientes: 38 mujeres que representan el 58,5% de las mujeres encuestadas el 19,2% del total de la población estudiada y 101 hombres que representan el 75,9% de los hombres

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encuestados y el 51% del total de la población estudiada, lo que da como resultado un 70,2% de la población total encuestada y que requiere del programa de Factores de Riesgo Cardiovascular, arriba mensionado. Las personas encuestadas obtuvieron una talla promedio de 163 cm, con 165,7 cm. para hombres y 157,6 cm. para mujeres; un peso promedio de 68,19 kg (desviación estándar DE de 11,44), siendo 71,1 Kg (DE 12,26) para hombres y 62,28 Kg (DE 10,63) para mujeres; una edad promedio de 53,65 años (DE 11,13), siendo 55,83 años para hombres y 49,18 años para mujeres; y un IMC promedio de 25,62 (DE 4,3), siendo de 25,9 (DE 4,21) para mujeres y 25,04 (DE 3,92) para hombres. Es de anotar que todas las variables anteriores, exceptuando el indice de masa corporal, presentan diferencia significativa (pr<0,001) con relación al sexo. El indice de masa corporal no presenta diferencia significativa.

con el 79,7%, el tabaquismo con el 40,6% y el alcoholismo con el 40,6% presentaron una mayor incidencia con respecto a la muestra de mujeres, mientras que en las mujeres el estrés tuvo una mayor incidencia, con un 69,2% de las mujeres encuestadas. Los antecedentes familiares de hipertensión, diabetes y enfermedad coronaria encontrados significativamente en la población se encuentran influenciados por el componente genético; por ultimo es de mencionar el factor de riesgo hipertensión el cual sería el que más se encuentra influenciado por el componente biológico, debido a la alta incidencia de HTA tipo I y la enfermedad coronaria como producto de una alteración biológica y como resultado de la combinación de los factores de riesgo anteriormente mencionados.

La gráfica 4 muestra la distribución de frecuencia del Factor de Riesgo Cardiovascular.

Discusión y conclusiones De acuerdo con los resultados obtenidos y el análisis estadístico, se concluye que los factores de riesgo analizados en el estudio se presentan de manera significativa en la comunidad de la Galería, los cuales se presentan mediados fundamentalmente por un componente ambiental, es así como la diabetes, con una mayor incidencia de DMII, la dislipidemia a expensas especialmente de colesterol, el sedentarismo y el estrés revelan de manera clara como los hábitos de vida inciden directamente en la enfermedad cardiovascular; por otra parte el factor cultural determinado específicamente por el rol que desempeñan tanto el hombre como la mujer, en su contexto social, también afecta en la manera como se encuentran incidiendo algunos factores de riesgo. Es así como en la muestra de hombres el sedentarismo

Gráfica 4. Puntaje obtenido según la encuesta para factor de riesgo Cardiovascular en hombres y mujeres de la población de la Galería de Manizales, Caldas.

De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente estudio realizado a la población de la Galería de Manizales, Caldas, se dedujo que más de la mitad de la población del estudio requiere ser incluida en un programa de educación cardiovascular, cifra que resulta importante para una población tan desprotegida y con una tasa tan representativa de morbimortalidad futura, sustentando así la patología cardiovas-

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Archivos de cular como una de las principales causas de mortalidad nacional y mundial. Hallazgos similares han sido descritos por estudios anteriores a nivel nacional como el «factores de riesgo de la población colombiana en general» y a nivel local como el «factores de riesgo en la ciudad de Manizales»(30-31) que coincide con la HTA, diabetes mellitus, estrés, dislipidemia, antecedentes familiares, sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo y enfermedad coronaria como los 9 primeros factores de riesgo de la población Colombiana y de la ciudad de Manizales, y dentro de estos factores la dislipidemia, sedentarismo y estrés como los de mayor prevalencia, debido a que los esfuerzos para el control y diagnostico precoz de la hipertensión, la disminución del consumo de tabaco y alcohol han tenido efectos benéficos sobre estos factores al lograr el objetivo de reducir la morbimortalidad por causa de estos,(6) pero han permitido que se hagan más evidentes los 3 factores antes mencionados en razón de que aún no se centran en ellos campañas agresivas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud. Teniendo en cuenta que existen factores de riesgo modificables y no modificables, los cuales a pesar de los adelantos de la ciencia no se encuentran al alcance de ser intervenidos,(7) se hace pertinente gestionar procesos de desarrollo en lo relacionado con la disminución de los factores de riesgo modificables, más aún, cuando teniendo en cuenta que esta es una sociedad subdesarrollada agobiada por una crisis económica que no permite tratar de una manera eficaz y efectiva la patología cardiovascular.(16) Es así como el papel protagónico de la prevención de la enfermedad y promoción de la salud, sustentados por los nuevos lineamientos de las políticas de la salud, serán las estrategias necesarias para disminuir la incidencia de patología cardiovascular en el sector de la Galería. Se plantea el interrogante a manera de desafío de determinar la forma en

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la cual dichas estrategias serán lo suficientemente efectivas para sensibilizar y concientizar a la comunidad de la importancia de disminuir y/o suprimir hábitos de vida que atentan con el adecuado funcionamiento cardiovascular; para ello no solamente es necesario orientar e informar cómo los factores de riesgo inciden perjudicialmente en la presentación de patología cardíaca, si no que se hace pertinente indagar más allá, es decir saber el por qué se presentan; para ello se hace necesario indagar la estructura logística de la cultura, como lo refiere el Doctor Andrés Suárez en la revisión de tema ABC sobre factores de riesgo modificables(32), en el que sostiene que “la epidemiología que es la materia que da razón de este enfoque de factores de riesgo y que pretende promover un combate en la patología de una población determinada, choca con las realidades individuales”, es entonces, como no interesa tanto si está presente un determinado factor de riesgo sino que desde el punto de vista cultural, es mas interesante el saber el por qué se encuentra presente como un hábito conociendo lo perjudicial que este puede ser. Es así como se requiere generar procesos de cambio no solo desde una visión netamente epidemiológica, en la cual se evidencie una disminución en la incidencia de enfermedad cardíaca y vascular, sino que de igual manera es importante intervenir directamente los delineamientos culturales que inciden de alguna manera u otra para que los factores de riesgo presentes en la comunidad sean vistos por ésta como un evento normal dentro de su cotidianeidad; de esta manera no solamente se hace necesario mirar la intervención de los factores de riesgo cardiovascular desde una visión netamente biológica sino que también entran a jugar un papel protagónico áreas del saber como la Psicología, la Antropología, la Sociología, entre otras, para que desde una óptica interdisciplinaria se pueda construir procesos investigativos y de desarrollo que generen un cambio social en beneficio de la calidad de vida de los habitantes de la Galería, sin estropear

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los lineamientos fundamentales de su Cultura.

Resumen En la presente investigación se estudiaron 198 personas 65 mujeres y 133 hombres, entre los 40 y 80 años de edad, pertenecientes al sector de la Galería de Manizales. Se encontró una población real no flotante de 706 personas. El estudio se efectúo por medio de encuestas realizadas en el mes de agosto del 2003. De estas se extrajeron datos que permitieron caracterizar los Factores de Riesgo Cardiovascular implicados en la patología en estudio, tales como: hipertensión arterial, diabetes mellitus, sedentarismo, tabaquismo, dislipidemia, estrés, alcoholismo, enfermedad coronaria previa y el índice de masa corporal, antecedentes familiares de enfermedad coronaria, diabetes mellitus e hipertensión arterial. Se encontró una alta prevalencía de factores

de riesgo cardiovascular en esta población y se determinó la necesidad de implementar programas de prevención.

Agradecimientos Los autores agradecen la colaboración prestada por la Dra. Claudia Alarcón Ossa, Ingeniero Agrónomo, gerente de la Cooperativa Mercar del sector de la Galería, por la gran colaboración prestada en la realización de la presente Investigación. Igualmente agradecen a la Dra. Myriam Salazar, Investigadora Principal del Proyecto Galerías de la Universidad de Manizales, por el apoyo y la ayuda prestada en la realización de la presente investigación.

Literatura citada

1. Sociedad Española de arteriosclerosis, sociedad Española de medicina interna y liga de la lucha contra la hipertensión arterial. Recomendaciones para la prevención primaria de la enfermedad Cardiovascular. España. 2001. education program expert panel on detection, w.w.w.searteriosclerosis.org/recomendaciones/recom2.htmNºINDICE. 2. Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, evaluation, and treatment of high blood cholesterol Harrison.Principios de medicina interna.15ª edicion, in adults. JAMA. volumen 1 y 2,2002. 5. Instituto de cardiología y cirugía Cardiovascular. 3. Bernal J.D. Algunos factores de riesgo que favorecen Dr. Giselle Debs Pérez. ¿Aumentan los factores de la aparición del infarto agudo del miocardio. riesgo coronario el riesgo de muerte después de 5 Cuba.1998;14(3): 243-249. 4. Framinghan report of the national cholesterol

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Archivos de años?. Revista Cubana Cardiol Cir Cardiovas 2001; 15(1):6-13. 6. Solón Navarrete Hurtado. Epidemiología de la enfermedad Aterotrombótica. Clínicas Colombianas de cardiología volumen 5 Nº 1.2001. 7. Peñalver Hernández E, Dueñas Herrera A, Dieste Sánchez W, Nordet Cardona P. Influencia de los Factores de Riesgo Coronario en la Incidencia de Cardiopatía Isquémica, Rev Cubana Med Gen Intergr 1999;15(4):368-71. 8 J Marrugat.I Hurtado de Saracho, I Rohlfs, V Garcia, J Hervada, S Carretero, J Contreras, E Bermejo, H Vanaclocha por los investigadores del IBERICA. Proporción de pacientes con un primer IAM sin factores de riesgo Cardiovascular. Su relación con la letalidad a 28 días. Estudio IBERICA. Reunión científica de la sociedad española de epidemiología. 2001. 9 Caraballo García D.I. detección oportuna de enfermedad coronaria en mujeres de la Universidad de Antioquía, enviadas al programa de enfermedades Cardiovasculares. Trabajo de investigación de la Universidad de Antioquía- Medellín Colombia. 1998. 10 Ramachandran S. Vasan and Daniel Levy. The role of hypertension in the pathogenesis of heart failure a clinical mechanistic overview. C. Copyright American Medical Association 1998. 11 Mahía Vilas Miriam. Instituto Nacional de angiología y cirugía vascular. La diabetes Mellitus y sus complicaciones vasculares: Un problema social de salud. Rev. Cubana Angiol y Cir Vasc 2000; (1), 6873. 12 Sarah E Capes, Derek Hunt, Klas Malmberg and Hertzel C Gerstein. Estrés hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. C. Copyright 2000. The Lancet Ltd. 13 Adam D Timmis. Diabetic heart disease: clinical considerations. (Statistical Data Included). C. Copyright 2001 British Medical Association. 14 Stephanie Cooper and James H. Caldwell. Coronary artery disease in People With Diabetes: Diagnostic and Risk Factor Evaluation. C. Copyright 1999 American diabetes association. 15 Licea Puig M.E. Hiperinsulinismo como factor de riesgo Cardiovascular. Rev Cubana Endocrinol 1998;9(1):40-46. 16 Gálves Urbano,JM; Silva, Carina; Lima, Silvia; Aguilar,J. Retrospective Study of the Acute Heart Attack Cases Hospitalized in the Cardiology Area of a Country hospital.2001. 17 García Ferrera Waldo Orlando , Rodriguez de Miranda Adelaida, Escobar Capote María del Pilar, Haedo Castro Dora , y Medina González Teresa. La obesidad como problema de salud en la comunidad.

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Rev Cubana Med Gen Inegr 1998; (12) 4. 18 Serra Grima J. Ricardo y colaboradores. Ejercicio físico y enfermedad Cardiovascular. Catalunya. 2000. 19 Agramontes Pereira Servando, Gutierrez Aguilera Orlando, Cordovés Sagás Rolando y González Polledo Ulises . Influencia del ejercicio físico sobre algunos factores de riesgo de la cardiopatía Isquémica. Revista Cubana Invest Biomed 1998; 17(3): 214-21. 20 Miller MD.et.al normal trygliceride levels and coronary artery disease events: the baltimore coronary observational long-term study (colts). jacc.31.1252.1998. 21 M e d i n a . O . A r t e r i o p a t í a C o r o n a r i a ( c a s t e l l i wp:cholesterol and lipids in the risk of coronary artery disease).2001. 22 J.A. Gómez-Gerique. Reverse cholesterol transport (lipid research clinics folow-up study).2001. 23 Guyton Arthur, Tratado de fisiologia medica.15 ª Edición.1994. 24. expert report on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III) JAMA 2001. 25. Aschner P, lipiddigest latinoamerica, volen 8, No 1 junio 2002. 26. Revista de la Asociacion Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Edición extraordinaria. Suplemento N 1,2000 27. Bernaw Robert Md. Andrew J. Fletcher. Manuel Merck. Novena edición. Editorial Océano Centrum, 1996 28. Lozano Jorge. Mejia Arango Gabriel. Semiologia General. Sexta edición. Editorial Andina. Manizales, 2001 29. Franco Restrepo Jorge Md. Maya Mejia José Maria Md. Fundamentos de salud Publica tomo III. Epidemiologia Básica y Principios de investigación. Primera edición. Editorial CIB 30. Castaño Valencia O. et. al. Factores de riesgo de la población Colombina en General. Archivos de Medicina, 2001, Nº 1 Universidad de Manizales, pp 27-31. 31. ____________ Factores de riesgo en la ciudad de Manizales. Archivos de Medicina, 2001 Nº 3 Universidad de Manizales, pp. 17-22. 32. ____________ ABC sobre Factores de riesgo modificables. Archivos de Medicina, 2002, Nº 5 Universidad de Manizales, pp. 31-40

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Patrones

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de correlación estadística

entre señales

Electrocardiográficas

Fonocardiográficas

y

Resumen La investigación en el campo de las bioseñales se ha extendido en gran parte hacia el procesado digital de señales, que actualmente presenta potentes herramientas que permiten su desarrollo y evolución, es por esto que en las últimas décadas se han implementado diversas técnicas en el análisis de señales biomédicas que permiten realizar diagnósticos que antes no eran posibles. En el siguiente artículo se muestra el análisis de tipo estadístico que se realizó a segmentos de señales que corresponden a ECG y PCG (SCG), con el fin de encontrar patrones comunes entre éstas y posteriormente realizar una caracterización. Todo esto para contribuir con un objetivo a gran escala que es la clasificación con métodos estadísticos e inteligencia artificial útil para el diagnóstico clínico de enfermedades cardíacas. Palabras claves:

- Electrocardiograma (ECG) - Fonocardiograma (PCG) - Sincrocardiograma (SCG) - C – C Ciclo cardíaco (comprende un complejo ECG y PCG simultáneos). Julio César García*

1. Introducción En el Instituto de Investigación Reynolds (Colombia), se quiso hacer un estudio del comportamiento y descripción del corazón de la ballena en forma no invasiva, debido a la imposibilidad de acceder a ella en condiciones normales. * Grupo de Control y Procesamiento Digital de Señales. Universidad Nacional de Colombia, Sede Manizales. Junio 2004.

José Luis Rodríguez S.* El estudio se realizó con técnicas de auscultación cardíaca y técnicas de electrocardiografía. Se llegó a la conclusión que tanto la señal ECG como la PCG aportan información valiosa acerca del funcionamiento y del comportamiento del sistema electroacústico del corazón, estableciendo así una serie de pautas que dan pie a la investigación de este órgano con entes vivientes de otro hábitat, tanto como lo es el hombre. Debido a esto surgió la idea de determinar ese comportamiento en el humano, con el objetivo de realizar una descripción cardíaca, que dé información detallada para un diagnóstico más riguroso y confiable.

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En la Universidad de los Andes se realizó una propuesta de diseño e implementación de un sistema para la adquisición de señales de ECG y PCG del humano como tal, desarrollada por J. García, 2000(3), y en el cual se deja campo abierto para el posterior análisis de las señales SCG.

coincide con el final de la onda T del ECG, es decir cuando sucede la repolarización de aurículas y ventrículas.

2. Objetivo Determinar herramientas y algoritmos que permitan identificar patrones de correlación que puedan existir entre las señales ECG y PCG en el tiempo y en la frecuencia. Figura 1. Parámetros de diagnóstico.

3. Relaciones entre señales ECG y PCG (10) Los diagramas de la actividad eléctrica y de la actividad mecánica tienen una relación significativa, proporcionando información sobre el estado de salud de la persona. La despolarización eléctrica conlleva a una contracción en la que están involucradas las válvulas y esto produce sonidos característicos según el momento. Sólo el ECG indica cual es la secuencia, intensidad y frecuencias con que aparecen los impulsos nerviosos que controlan las contracciones, permitiendo ver la presencia de algunas anomalías en el funcionamiento eléctrico del corazón. Por otro lado, el PCG sindica si las válvulas están cumpliendo bien su función de cerrado y apertura. Al relacionarse la información entregada por los dos instrumentos, se tienen algunos parámetros de diagnóstico en humanos tales como:

4. Banco de señales Se analizaron los datos tomados a una muestra poblacional colombiana, específicamente, estudiantes universitarios de diferentes regiones de Colombia, con características de edad, peso y estatura similares.

· Relación S1-onda QRS. La componente M1 del PCG coincide con el descenso del intervalo RS del ECG. · Relación S2-onda T. El sonido S2 del PCG

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Con un total de 40 personas: 13 mujeres y 27 hombres Mujeres

Edad

Estatura

Peso

Máximo

24 1,69 64

Mínimo

17

Promedio 20,3 Hombres

Edad

1,5 46 1,6 55,4

Estatura

Peso

Máximo

28 1,87 89

Mínimo

17

Promedio 22,481

1,6 50 1,737 65,851


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Figura 2. Zonas para registro SCG.

Se examinaron zonas específicas para el registro de cada señal: Para ECG, se tomó la derivación II (2) que visualiza el comportamiento vectorial, por conducto de un electrodo explorador ubicado en la pierna izquierda y uno indiferente situada en el brazo derecho, siguiendo al eje mayor del corazón. Las fuerzas vectoriales, se acercarán o alejarán de la pierna izquierda.

Para el registro de las señales SCG, se utilizó el conjunto de investigación de la compañía Biopac (1), que consta de un módulo de adquisición MP30, accesorios (conjunto de guía de electrodos desechables y estetoscopio) y un software para el registro de las señales, además del respectivo personal médico el cual realiza y supervisa los métodos para la toma de muestras.

Esta derivación es donde mejor se ven las ondas en el plano frontal, pues allí coinciden todos los ejes. La P será muy positiva y grande, el QRS es el más positivo; a causa de las posibles variaciones del vector septal, pueden haber Q ó R inicial, y la existencia de onda S terminal dependerá de la edad del paciente, la onda T será muy positiva. Para PCG, se seleccionó el punto de auscultación ERB (3), que se encuentra entre los puntos de auscultación Pulmonar o Tricúspideo, en donde se obtiene un registro adecuado a los dos sonidos característicos del corazón S1 y S2.

Figura 3. Postura ideal para la toma de datos

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5. Tipo de análisis La necesidad de identificar patrones entre las señales llevó a realizar un análisis por eventos, donde cada evento representa un instante en que se presenta un acontecimiento fisiológico del corazón de antagonismo eléctrico y acústico. Este análisis por eventos representa una segmentación de la señal SCG de la siguiente manera, ECG: se segmentan las ondas P, QRS, T, siendo éstas los principales eventos eléctricos presentados en la despolarización y repolarización de aurículas y ventrículos. PCG: se segmentan S1 y S2, siendo estos los dos sonidos característicos de cierre y apertura de las válvulas del corazón al recibir estímulos eléctricos (2).

La escala 2, presenta cierta homogeneidad con la duración del complejo QRS, por lo tanto se utiliza este tipo de escala como fuente de segmentación para su detección mediante la localización de un módulo máximo generado por la transformada wavelet y posteriormente aplicando reglas de decisión, como se explica en (8). Para la detección de las ondas P y T, se utiliza la escala 16, que genera módulos máximos similares a los de la escala 2 y que tienen simetría con las ondas P y T, por lo tanto la siguiente fase del algoritmo es detectar los módulos generados y aplicar reglas de decisión para establecer la ubicación de los complejos.

De los métodos de segmentación estudiados, se seleccionó el método de wavelets como el más adecuado por su eficacia, rapidez y versatilidad comparados con los de STFT, cadenas de Markov, inteligencia artificial, entre otros (4). Figura 4. Segmentación ECG

5.1 Segmentación ECG 5.2 Segmentación PCG Se utiliza una wavelet gaussiana de primer orden, y se implementa la transformada wavelet diádica a escalas 2, 4 8, y 16m, de acuerdo a características de frecuencia que presentan los complejos del ECG, como se muestra en la tabla 1. ECG ONDA P

Frecuencia (Hz) 0,5 - 10

QRS

3 – 40

T

0,5 –10

Se escoge el método de la envolvente de energía normalizada de Shannon, complementado con la descomposición y reconstrucción de wavelets. mediante la transformada wavelet discreta (algoritmo de Mallat), para obtener un mejor rendimiento del algoritmo, al disminuir la cantidad de ruido en la señal, debido a que por la sensibilidad del micrófono a la hora de la toma de datos, es muy difícil obtener un registro con una relación señal a ruido baja. Se utilizó un banco de filtros Daubechies, de orden 6, y se trabajaron como fuentes de segmentación las aproximaciones 4, 5, y los

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Figura 5. Extracción de coeficientes de la transformada Wavelet como fuentes de segmentación

detalles 4, 5. Luego de tener las fuentes de segmentación se aplica el algoritmo de la envolvente de la energía normalizada de Sahnnon como se describe en (8)

Figura 6. Fuentes de Segmentación PCG..

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Figura 7. Segmentación PCG..

Obteniendo así 4 intervalos útiles para el diagnóstico de señales PCG, que son: Sonido S1, Sistólico, sonido S2, intervalo Diastólico.

6. Correlación Para determinar una posible relación entre las señales ECG y PCG se emplea el coeficiente de cross-correlación

Donde

es:

es la varianza del conjunto de

muestras ECG y es la varianza del conjunto de muestras PCG. La varianza de una variable s con media es:

Mientras la covarianza de x e y, se define como:

El análisis de magnitud del coeficiente de cross-correlación se realiza en orden a establecer las posibles relaciones existentes entre las señales que conforman el SCG. El análisis de correlación se hace por segmentos correspondientes, así: El complejo QRS del ECG con el respectivo QRS en el PCG. El S1 del PCG, con el respectivo S1 del ECG. A estos segmentos de SCG se les realiza una correlación cruzada a varias escalas, con ventanas que van desde 1 ms, hasta el tiempo que dure el complejo seleccionado a intervalos de 0.5 ms, estos vectores se los ordena de tal forma que se crea una matriz de correlación o lo que se ha denominado un «correlograma cruzado». En el cálculo de correlación se emplea el relleno de ceros (zero padding). Finalmente se escoge la mejor escala, donde se aprecien picos que tengan concordancia entre las dos señales, es decir que posean similitud con el evento cardíaco ocurrido. Los rangos en donde se aprecian mejor los picos están entre 20, 25 y 30 ms del intervalo de correlación, después de realizar pruebas con estos tres rangos se escogió el de 20 ms debido a que se presentó mejores resultados.

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7. Resultados y conclusiones Se dan a conocer entonces una serie de picos que se obtienen al realizar una crosscorrelación entre las señales ECG y PCG con un porcentaje de aparición de los picos de más del 65% en 100 C-C estudiados:

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onda R. - Pico 2: El final de este pico corresponde al final del primer componente S1, con el final de la onda S. - Pico 3: Su inicio corresponde al inicio del segundo componente de S1 y parte del segmento S-T. - Pico 4: Corresponde al final del tercer componente de S1 y parte de segmento S-T.

• Para QRS: Pueden existir 3 picos principales - Pico 1: El inicio de este pico coincide con el valor máximo del pico R, evento anterior al inicio del primer componente de S1, es decir cuando la válvula mitral se está cerrando, por lo general este pico se presenta después de 40 milisegundos después del inicio del complejo QRS. - Pico 2: El inicio de este pico coincide con el descenso de la onda R, hasta el inicio del primer componente de S1, y el final oincide con el ascenso de la onda S y parte del primer componente de S1. - Pico 3: En ocasiones hay un tercer pico que corresponde al final o parte del primer componente del sonido S1, dependiendo de la duración del complejo QRS. Los picos que aparecen antes de 40 milisegundos fueron descartados debido a un filtrado que se le hizo al segmento del PCG antes del inicio del sonido S1.

• Para S1: Pueden existir 6 picos principalmente, los otros se deben a fluctuaciones de los mismos componentes del sonido S1. - Pico 1: Su inicio coincide con el final de la

- Pico 5: Su inicio corresponde al inicio del cuarto componente del S1 y parte del segmento S.T. - Pico 6: Su final corresponde al final del cuarto componente del sonido S1 y parte del segmento S-T.

Este tipo de resultados da luces a realizar un análisis profundo con técnicas estadísticas multivariables y de inteligencia artificial que serán propuestos como proyectos de investigación, para una posterior clasificación de las señales SCG. Los picos correspondientes a S1 muestran una clara similitud con eventos relacionados al fonocardiograma, especialmente en la apertura y cierre de las válvulas mitral y tricúspide. Finalmente con toda la información recogida de la investigación se procedió a diseñar una base de datos que permitiera visualizar, y analizar todos los resultados obtenidos. Con esto se da pie a la incorporación de nuevos registros, y la posibilidad de realizar nuevos tipos de investigación sobre estas señales.

Referencias bibliográficas

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Figura 8. Arriba: segmentosSCG; 3ra gráfica: interpretación de la matriz de correlación en colores que corresponden (azul=0; rojo=1); abajo: picos predominantes a una escala de 20 ms.

(1) BIOPAC, Systems. In. «The Biopac Student Lab», www.biopac.com (2) CASTAÑO V. Oscar. «Semiología de Cardiovascular no invasora – Rehabilitación Cardíaca-», Universidad de Caldas, (3) GARCÍA, Julio. «Implementación un instrumento (7) MASTLAB. Documentación PDF. www.mathworks. 1984 de procesamiento de señales eléctricas y acústicas com del corazón». Tesis Universidad de los Andes. 2000 (4) J.S. Sahambi, S.N. Tandon, R.K.P, Bhatt «Using Wavelet Transforms for ECGg characterization», Centre for Biomedical Engeeringldian of Technology Delhi IEEE (Engineering in medicine and biology) Revista Columen 16, 1997 (5) LIANG Huiying. Lukkarinen Sakari. «A Heart Sound Segmentation Algorithm Using Wavelet Decomposition and Reconstruction». Helsinki University of Technology. E-mail:hiliang@cc.hut.fi (6) LUKKARINEN, Sakari. Huiying, L. Hartimo, I. «HEART SOUND SEGMENTATION ALGORITHM BASED ON HEART SOUND ENVELOGRAM». Computers in Cardiology. 1997 Http://www.hut.fi/Yksiko/Elektroniikka/English/Projects/ Audioscope/

(8) RODRÚIGEZ, José Luis. «Patrones de correlación estadística entre señales ECG y PCG», Tesis Universidad Nacional, Julio 2002 (9) VILLA, José Luis. Reynolds Pombo, Jorge. «Caracterización de la señal ecg de la ballena jorobada». SCVS, Junio 1999 (10) YONKMAN, Fredick F. «CORAZÓN. Colección CIBA de Ilustraciones Médicas». Tomo V. Salvat Editores 1983

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Autores Julio César García Alvarez, es Ingeniero electrónico de la Universidad Nacional (1998). Magíster en Ingeniería Electrónica y de computadores de la Universidad de los Andes (2999). Actualmente es director de la carrera de Ingeniería Electrónica. Sus áreas de interés son el tratamiento de señales y las comunicaciones. e-mail: j.c.garcia@ieee.org José Luis Rodríguez Sotelo, es Ingeniero electrónico de la Universidad Nacional (2002). Actualmente está terminando la tesis de Maestría relacionada con análisis de métodos de extracción de características en señales de EGG. e-mail: joseluis_rs@hotmail.com

Agradecimientos Se agradece la colaboración del Med. Cardiólogo Oscar Castaño, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales de Colombia, y al cuerpo médico perteneciente a la misma, por sus aportes a la realización de la base de datos de SCG, como al diagnóstico de los registros normales adquiridos y a las personas quienes colaboraron en la realización de la base de datos de SCG.

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Revista Nº 8, Enero-Junio de 2004

Canje bibliográfico internacional Alemania: Ibero Amerikanisches Institut. Argentina contra la Tuberculosis. Brasil Arquivos Brasileros de Cirugía, Academia Brasileira de Ciencias, Centro Panamericano de Fiebre Aftosa, Divisao de Epidemiología, Editora Medica Ltda, Instituto Adolfo Lutz, Instituto Brasileiro de Estudios y Pesquisas de Gastroenterología, R. B. Sociedad Portuguesa de Beneficiencia. Sociedad Brasilera de Dermatología, Sociedad Brasilerira de Pediatría. Sociedade de Farmacia e Quimica de Sao Paulo, Universidad de Sao Paulo, Universidad Federal de Goisas, Universidad Federal de Pernambuco de Antibióticos. Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Dinamarca: Medical Faculties of the Universities of Copenhagen. Ecuador: Casa de la Cultura Ecuatoriana, Fundación Latinoamericana para la investigación Materno Infantil y Perinatal, Universidad Central, Centro Latinoamericano de información Científica (CENLIC). El Salvador: Universidad de El Salvador. España: Instituto de Información y Documentación en Ciencia y Tecnología, Real Academia de Farmacia de Barcelona. Estados Unidos de Norteamérica: American Chemical Society, Cleveland Clinic Educational Foundation. National Library of Medicine. Organización Panamericana de la Salud, The Williams, G.L.P International A Difivisón O German. Frnacia: Centre National de la Recherche Scientifique, Masson editeur at Monsier E. Viel B.P., Monsieur Le Medicin Gneral Inspecteur Parc Du Pharo. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. Holanda: Institute of Tropical Medicine Rotlerdamleiden. Italia: Food Agriculture Organization of the United Nations (FAO). MÉXICO: Academia Nacional de Medicina, Asociación Mexicana de Obstetricia y Ginecología, Centro Nacional de Información y Documentación sobre Salud, Escuela Superior de Medicina, InstitutoMexicano del Seguro So-

cial, Centro Médico Nacional, Instituto Mexicano de Psiquiatría, Instituto Nacional de Nutrición, Sociedad Mexicana de Alergia e Inmunología, Universidad Nacional Autónoma de Guadalajara. República Dominicana: Centro de Documentación en Salud Rogelio Lamarche Soto. Rumania: Institutul de Medicina. Suiza: Comité Internacional de la Cruz Roja, Organización Institul de Medicina. Suiza: Comité Internacional de la Cruz Roja, Organización Mundial de la Salud. Uruguay: Instituto Interamericano del Niño, Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Asociación Interciencia, Escuela de Salud Pública, Instituto Nacional de Nutrición, Instituto Nacional de Psiquatría, Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría, Universidad de Zulia, Universidad de los Andes, Gaceta Médica.

Canje bibliográfico nacional Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Antioquia, Sociedad Colombiana de Oftalmología, Asociación Colombia de Facultades de Medicina (ASCOFAME), Asociación Colombiana de Medicina Interna, Biblioteca Luis Angel Arango, Biblioteca Luis Angel Arango, Biblioteca Nacional de Colombia, Colegio Médico de Caldas, Corporación Universitaria Metropolitana, Ediciones Lerner, Escuela Colombiana de Medicina, Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Escuela Nacional de Salud pública, Fedración Odontológica Colombiana, Fedración Panamericana de Facultades de Medicina, Hemeroteca Luis López Mesa, Hospital Mental de Antioquia, Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud, Secretaría de Salud de Santander, Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología, Universidad del Norte, Universidad de Caldas, Pontiticia Universidad Javeriana, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Universidad Pontificia Bolivariana, Reivsta Internacional de Pediatría, Boletín Científico Intersida. Salud, 30 años. U.SDO DE SANTANDER.

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Congresos

y

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Eventos

Junio

Julio

IV Encuentro de Investigación de Enfermedades Infecciosas Lugar: Boyacá, Centro de Convenciones, Paipa Hotel Jueves 10 a sábado 12. Teléfonos (1) 2871800, (1) 3231090 Información: Asociación Colombiana de Infectología, Bogotá

Enfermedades Infecciosas: Temas difíciles y respuestas prácticas Lugar: Puntarenas (Costa Rica) Sábado 17 a sábado 24 Teléfono: (00) 6452222 Información: tmower@noelgroup-com

Theoretical and Practical Course «Biotechnology Applied to Microorganisms used in Biological Control» Lugar: Brasilia (Brasil) Martes 15 a jueves 17 Teléfono: (55-61)4484681 Información: marlinda@cenargen.embrapa.br Simposio de Cardiología Pediátrica Lugar: Sociedad Colombiana de Radiología, Bogotá Jueves 17 y viernes 18 Teléfono (1) 4100362 Informes: www.scc.org.co 3rd Internaciotal Congress of Invasive Cardiology of Guadalajara Lugar: Guadalajara (México) Miércoles 23 a sábado 26 Información: cicig@icg-mex.com

I Congreso Brasileño de Ultrasonido Vascular Lugar: Vitória (Brasil) Jueves 22 a sábado 24 Información: contacto@ecovascularvitoria.com.br Congreso Internacional de Broncoscopia Respiratoria y Enfermedades Pulmonares Lugar: Santo Domingo (República Dominicana) Martes 20 a sábado 24 Teléfono: (80-9) 2240457 Información: osturla@yahoo.com Seminario Urgente Saber de Urgencias III Hotel Intercontinental Medellín Miércoles 28 a viernes 30 Informes: comunicaciones@elhospital.org.co

Agosto

IV Congreso International, de Trauma Psicológico y Estrés Traumático Lugar: Buenos Aires (Argentina) Jueves 24 a sábado 26 Información: psicotrauma@psicotrauma.org.ar

Curso de Legislación en Salud Lugar: Universidad Pontifica Bolivariana de Medellín Miércoles 3, 10, 17. 24, 31 Teléfonos: (4) 4159015 Informes: www.upb.edu.co

XVI Congreso Brasileño de Cirugía Dermatológica Lugar: Port de Galinhas (Brasil) Sábado 26 a miércoles 30 Información: intime@terra.com.br

Simposio Internacional de Cirugía Maxilofacial y Patología Lugar: Hotel Intercontinental Martes 9 a jueves 11 Informes: comunicaciones@elhospital.org.co

Curso teórico-práctico de la de Manizales Facultad de Medicina - Universidad


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Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica Facial y Rinología Lugar: Hotel Bogotá Royal Jueves 12 a sábado 14 TeléfonosL1) 2147148, (1) 2147145 Informes: Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica Facial y Rinología XIV Congreso Colombiano de Cirugía Pediátrica «Antonio Duque Quintero» Lugar: Manizales Martes 10 al sábado 14 Informes: www.sccp.org.co Tercer curso de actualización en reumatología Lugar: Bucaramanga Viernes 13 a Lunes 16 Teléfonos: 6350840-6350841 Informes: asoreuma@epm.net.co

La Facultad de Enfermería de la Universidad de la Sabana realizará un diplomado dirigido a los profesionales de enfermería y estudiantes de los dos últimos semestres, a partir del viernes 23 de junio. Su cierre está proyectado para el viernes 15 de octubre. La intensidad será de 240 horas, de las cuales 120 serán presenciales. El propósito es que los estudiantes adquieran los conocimientos necesarios para verificar la importancia del rol que desempeñan como profesionales en el área de la salud escolar. Además de profundizar los conocimientos teóricos y prácticos que les permitan ofrecer y desarrollar programas dirigidos a las comunidades educativas.

Diplomado en Salud Escolar

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Para mayores informes: www.unisabana.edu.co


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Normatividad

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Archivos de Medicina, como órgano oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, publica artículos de la especialidad o relacionados con ella, previa aprobación del Comité Científico Consultivo.

Indicaciones a los Autores 1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original. 2. Al someter un trabajo para publicación, el autor debe siempre informar al editor sobre las remisiones e informes previos que puedan considerarse publicaciones previas. Para facilitar el trabajo del editor debe remitirse copia de todo el material mencionado anexo al original. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública. 3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor. 4. Los trabajos deben ser remitidos a Archivos de Medicina, en original y una copia, escritos a máquina en papel blanco tamaño carta empleando una sola cara del papel, con tinta negra y a doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4cm.

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Si se utiliza reproducción de computador, ésta debe llenar los requisitos de puntuación y ortografía de las composiciones usuales y, preferiblemente, enviar el diskette, indicando el programa o procesador utilizado. Deben venir acompañados de una carta del autor principal en donde se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores e igualmente informar si se ha sometido parcial o totalmente a estudio por parte de otra revista. El autor debe guardar copia de todo el material enviado. 5. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas (cada tabla en página separada con su título y notas) y leyendas para las figuras. Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas. 6. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen. Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas.

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7. El resumen (Abstract), de no más de 200 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivos, métodos, resultados y conclusiones. 8. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultados y discusión, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse.

se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción.

9. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto y se escriben a doble espacio.

Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados en cartulina blanca o papel vegetal con tinta china e identificarse con su número de orden en la parte inferior.

A. En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et” al”); título completo del artículo; nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus; año de publicación; volumen; páginas inicial y final.

Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas.

B. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo:

El Comité Científico Consultivo se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

C. En el caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del capítulo; título del capítulo; autores o editores del libro; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. 10. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas

11. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Científico Consultivo. 12. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen una completa revisión de los adelantos recientes ocurridos en un campo específico de la medicina interna. 13. Comunicaciones breves son aquellas que presentan la opinión o experiencia del autor sobre un tema que se considera de interés para la medicina y puede acompañarse de una breve revisión. Su extensión no debe sobrepasar 12 páginas y se aceptan hasta cinco ilustraciones. 14. Notas técnicas son aquellas comunica-

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16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material previamente publicado por Archivos de Medicina. 17. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras. 18. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. 19. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos.

Fe de errata Archivos de Medicina Nº 7 - Diciembre de 2003 - Pág. 39. Principales causas del trauma craneoencefálico en niños. Hospital Infantil Universitario. Enero a julio del 2002. Autores: Nelson Luis Betancur Diana Carolina López Ángela María Patiño Alejandro Muñoz José Ricardo Castaño Daniel Fernando Rodríguez Jairo fernando Carmona Sandra González Jaime Castaño Castrillón

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