09 by Universidad de Manizales

UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA

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RCHIVOS DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA

DR. HUGO SALAZAR GARCÍA Rector

DR. CÉSAR HOYOS HERRERA Vicerrector Académico

DR. ENRIQUE TORRES ECHEVERRY Vicerrector Administrativo

DR. OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina

DR. CÉSAR AUGUSTO BOTERO MUÑOZ Secretario General

DR. OSCAR TRUJILLO GÓMEZ Asesor de Rectoría en Planeación

GONZALO GALLEGO GONZÁLEZ Diseño y Diagramación: Publicación: CENTRO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MANIZALES

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SUMARIO Página Presentación .................................................................................................................................6 Editorial. Nuestra Facultad ............................................................................................................ 7 Cartas al Editor ............................................................................................................................. 8 Jornadas Saludables 2003- 2004 ................................................................................................ 11 Los soplos cardiacos izquierdos: Controversia entre los aspectos Clínicos y los Ecocardiográficos ............................................. 25 Prevalencia de factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual en estudiantes de los grados 10 y 11 de un colegio de Manizales en el año 2004...................... 32 La actividad enzimática de las peroxidasas es imitada por compuestos oxidadosderivados del hemo .......................................................... 43 Estudio descriptivo sobre infarto agudo de miocardio en el Hospital de Caldas ESE entre 1996-2002 .......................................................................... 47 Aspectos epidemiológicos del trauma en Colombia ................................................................... 55 Archivos de Medicina. Canje Bibliográfico Internacional .............................................................. 63 Congresos y Eventos .................................................................................................................. 65 Suscripción ................................................................................................................................. 75

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PROCESO DE SELECCION - FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE MANIZALES INSCRIPCIONES

30% ICFES

10% PRUEBA PSICOTECNICA

30% PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

30%

De 9 a.m. a 12 m. 2 a 6 p.m Aulas de Medicina Aulas de Pediatría Aulas de Assbasalud Hospital de Caldas

Puntaje superior

Biología 40%

11:00 a.m

4:00 p.m.

a 240 puntos (Pruebas antiguas). Puntaje superior a 31 (nuevas)

Matemáticas 15% Química 15% Geografía 15 % Interdisciplinar 15%

Aula Máxima

Reunión Informativa 9:00 a.m. Aula Máxima

Publicación de resultados Diario La Patria

Matrícula académica y financiera

Confirmación y reservas de cupos opcionales para el siguiente período

Información de admitidos: Publicación en periódico de circulación nacional Línea de servicio al cliente 01-8000-916216 e- mail: medicina@um.umanizalese.edu.co En el momento de la matrícula traer foto a color para tutorías.

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ENTREVISTA

Iniciación de labores académicas

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PRIMERA COHORTE 1999

PRIMERA PROMOCIÓN 2004 Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

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PRESENTACIÓN Nº 9 - Diciembre de 2004 Editor: Óscar Castaño Valencia Comité Científico Consultivo (Profesores) DR. ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA (Presidente) DR. ZAMARINO JARAMILLO GALLEGO DR. LUIS MIGUEL RAMÍREZ RESTREPO DR. JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN DR. ÓSCAR JAVIER MEDINA DR. CÉSAR AUGUSTO ARANGO

DR. HERNANDO OROZCO OSPINA DR. JOSÉ FERNANDO ARISTIZÁBAL OCAMPO DR. JESÚS BERNARDO GALLEGO DR. ROLANDO VERGHELZ DRA. PATRICIA TORO DRA. MARÍA DEL PILAR ARANGO

Secretaria: Myriam Marulanda Cardona

Publicación semestral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-8841443. E-mail: medicina@um.umanizales.edu.co. Visítenos: www.umanizales.edu.co

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NUESTRA FACULTAD Generalmente los sueños quedan en sueños y difícilmente se hacen realidad. Después de haber soñado con la creación de una Facultad que le brindase la oportunidad a la juventud colombiana para su correcta formación médica, este sueño empezó a hacerse realidad el 29 de enero de 1998 cuando el Honorable Consejo Superior mediante la Resolución 02 creó nuestra Facultad, la cual el 25 de junio del mismo año y mediante la Resolución 44111 previo concepto positivo del ICFES se avalaron los sueños del doctor Hugo Salazar García, Rector de la Universidad y el de su Decano. El 26 de enero de 1999 y con un número de 60 estudiantes se dio la iniciación al desarrollo de su plan de estudios, el cual previamente había sido aprobado. Hoy, casi 6 años después, este sueño se cristalizará en una realidad, cuando el próximo 28 de enero estemos graduando los primeros 18 Médicos Generales. Ella tiene en la actualidad cerca de 600 estudiantes repartidos en ciencias Básicas y Clínico-quirúrgicas y un número importante de internos ubicados en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, el Hospital Departamental San Juan de Dios de Armenia, el Hospital Militar de Bogotá, la Universidad Pontificia Bolivariana de Medellín, el Hospital San Pedro de Pasto, el Hospital San Marcos de Chinchiná, el Hospital San Félix de la Dorada, el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué y la Clínica Rafael Uribe Uribe de Cali, etc., además de sus estudiantes de niveles inferiores distribuidos en el Hospital Infantil de la Cruz Roja, los diferentes Centros Médicos de Assbasalud, el Hospital San Isidro de la ciudad, la Clínica Psiquiátrica San Juan de Dios de Manizales, y estamos esperando la reapertura de nuestro añorado Hospital de Caldas. Todos los esfuerzos se han visto culminados con el crecimiento de nuestro programa y con el engrandecimiento intelectual y académico de su núcleo estudiantil, anotando que por la creciente demanda de nuestro programa aspiramos en un futuro fortalecer, no solo el nivel de pregrado, sinó también el de Postgrado.

EL EDITOR

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CARTAS AL EDITOR Bogotá, 29 de julio de 2004 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Cordial saludo, doctor Castaño. El ICFES agradece el envío de la publicación No. 8 de junio de 2004, «Archivos de la Medicina», cuyo contenido muestra aspectos de interés en los temas desarrollados por los investigadores por los investigadores de la Facultad de Medicina. Hasta una nueva oportunidad. GENISBERTO LOPEZ CONDE Director General (E) ICFES

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA DIVISIÓN BIBLIOTECAS LA SECCIÓN DE ADQUISICIONES DE LA DIVISIÓN DE BIBLIOTECAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA CERTUIFICA Que la UNIVERSIDAD DE MANIZALES ha cumplido con los requisitos para el REGISTRO NACIONA DE DERECHOS DE AUTOR de conformidad con la Ley 23 de 1982, Ley 44 de 1993 y Decreto 460 de 1995 de las publicaciones que se relacionan a continuación: REVISTA ARCHIVOS DE MEDICINA NO. 8 JUNIO 2004 La presente se expide en Bogotá D.C. a los diecisiete (17) días del mes de agosto de dos mil cuatro (2004). SECCIÓN ADQUISICIONES Bogotá, D.C., 12 de agosto de 2004

Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Manizales Respetado Doctor Castaño:

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Reciba un atento y cordial saludo. En nombre del P. Rector, quien está ausente de la ciudad, le agradezco el envío de la revista «ARCHIVOS DE MEDICINA», No. 8 que indudablemente contribuirá a la ilustración de muchas personas. Será puesto en nuestra biblioteca General para consulta de los interesados. Atentamente, DARÍO CHAVARRIAGA, S. J. Secretario Privado Rectoría PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA Bogotá, 09 de Agosto de 2004

Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina UNIVERSIDAD DE MANIZALES Cordial saludo. La Biblioteca Virtual de la UMB, acusa recibido del siguiente material: Archivos de Medicina No. 8 Dicho material fortalecerá el acervo Hemerográfico de nuestra Universidad y será de gran apoyo académico para nuestros usuarios. Por tal motivo reciba en nombre de la Biblioteca Virtual de la Universidad Manuela Beltrán y el mío propio nuestros sinceros agradecimientos. Cordialmente, DR. GONZALO ALBERTO VALLEJO Director de Biblioteca VIRTUAL FUNDACIÓN UNIVERSITARIA MANUELA BELTRÁN

Manizales, 30 de julio de 2004 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Hago referencia al Revista «ARCHIVOS DE MEDICINA», No. 8 de Junio de 2004, de la cual he recibido el ejemplar amablemente enviado por usted.

ARCHIVOS DE MEDICINA Permítame expresarle que gracias a al impecable presentación de la revista y a la calidad de los artículos incluidos, se motiva y sorprende gratamente al lector e induce su interés y expectativa por la aparición de nuevos números.

Bogotá D.C., 14 de octubre de 2004 Señores UNIVERSIDAD DE MANIZALES Dr. OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Manizales - Caldas

Cordial saludo, DOLLY MAGNOLIA GONZÁLEZ HOYOS Decana Facultad de Ciencias para la Salud UNIVERSIDAD DE CALDAS

Asunto: Agradecer publicaciones Apreciados Señores: De acuerdo con nuestro convenio de Canje la Biblioteca Luis Angel Arango, recibió la Revista ARCHIVOS DE MEDICINA No. 8 remitida por ustedes, la cual constituye un valioso material para consulta de nuestros usuarios. La misma será integrada a la colección. Agradecemos el aporte a nuestro fondo bibliográfico. Cordial saludo,

Manizales, 2 de agosto de 2004 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina UNIVERSIDAD DE MANIZALES Manizales Apreciado Doctor Oscar A solicitud de la señora ISABEL JARAMILO DE VELEZ, le agradecemos el envío de la revista «ARCXHIVOS DE MEDICINA», la cual ha sido difundida entre los especialistas de la salud que hacen parte de la CRUZ ROJA COLOMBIANA SECCIONAL CALDAS. Mil gracias, JORGE ENRIQUE MORALES QUICENO Director Ejecutivo (E) CRUZ ROJA COLOMBIANA

Manizales, 2 de agosto del 2004 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Recibí la revista «ARCHIVOS DE MEDICINA»; le agradezco el tenernos siempre en cuenta, sin duda alguna es un material muy valioso para docentes y estudiantes. Cordial saludo, CONSUELO GARCÍA OSPINA Directora FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA UNIVERSIDAD DE CALDAS

LUZ STELLA VACA RODRIGUEWZ Jefe Sección Desarrollo de Colecciones Departamento de biblioteca y Artes BANCO DE LA REPÚBLICA

Bogotá, D.C., septiembre 9 de 2004-12-01 Señores REVISTA ARCHIVOS DE MEDICINA No. 7 Atn. DR. OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Manizales Respetado Doctor: Tenemos el gusto de enviar la Revista Colombiana de Cardiología vol. 11 No. 3 de la Sociedad Colombiana de Cardiología y cirugía Cardiovascular, con el fin de incluirlo en la lista de canje permanente. Agradecemos acuse de recibo. Cordialmente, JORGE LEÓN GALINDO, MD. Editor Revista Colombiana de Cardiología

6 de septiembre de 2004 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina UNIVERSIDAD DE MANIZALES Manizales Recibimos y agradecemos: Archivos de Medicina No. 8: Junio 2004

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We have received with thanks: Material de gran interés y consulta por parte de nuestros usuarios Nous avons recu et cous en remercions: Cordialmente, BLANCA FLOR ARISTIZÁBAL DUQUE Coordinadora Grupo de Documentación Científica SEGURO SOCIAL Bogotá D.C.

Bogotá, D.C. 12 de agosto de 2004 Doctor OSCAR CASTASÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Revista: «Archivos de Medicina» Nos dirigimos a ustedes con el fin de acusarles el recibo de las revistas No.8 de 2004, (tres (3) ejemplares). Agradecemos su atención, y esperamos contribuir de manera efectiva a la difusión del contenido de las mismas. Esperamos que nuestra revista «Biomédica» les esté llegando regularmente. Nos complace informarles que nuestra revista BIOMÉDICA ha sido seleccionada para formar parte del sistema MEDLARS de la National Library of Medicine. Esto quiere decir que todos los artículos publicados en BIOMÉDICA a partir del número 1 del volumen 22 de 2002 aparecerán reseñados en Index Medicus y en MedLine; sobra decir que estas bases de datos también se encuentran disponibles en internet. Confiamos que estamos sea un estímulo más que envíen sus manuscritos para publicación en la revista del Instituto Nacional de Salud. Cordial saludo, IMELDA MARÍA FLOREZ ROJAS Coordinadora Grupo Biblioteca Iflorez@hemagogus.ins.gov.co LUIS FERNANDO BARRENECHE G. Procesos Técnicos y Servicio de Canje Fbarreneche@hemagogus.ins.gov.co INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Biblioteca «José Celestino Mutis» Avenida Calle 26 No. 51-60 Apartado aéreo 80334 y 80080 Zona 6, Bogotá, D.C., Colombia S.A. www.ins.gov.cop

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Miércoles 11 de agosto de 2004 Respetados señores: Cordial saludo. Acusamos recibo y agradecemos envío de la Revista ARCHIVOS DE MEDICINA No. 8. La revista que enviamos en Canje a su Institución es CUADERTNOS DE FILOSOFÍA LATINOAMERICANA, último No. 88-89 de 2003. Atentamente, MARTHA E. NOVOA M. Biblioteca- Hemeroteca UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS Bogotá, D.C.

Cartagena de Indias, 9 de septiembre de 2004 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Editor REVISTA ARCHIVOS DE MEDICINA Universidad de Manizales Manizales - Colombia Reciba (n) un cordial saludo. La Biblioteca de las Ciencias de la Salud del Centro de Documentación e Información de la Universidad de Cartagena, en la fecha recibió: Título: Revista Archivos de Medicina Vol (s): No. (s) 8 Mes (s): Junio Año (s): 2004 Agradecemos as usted (s) dicho envío y ratificamos nuestro interés en continuar con su valioso apoyo bibliográfico y documental. Para los próximos envíos y con el fin de optimizar nuestro kardex, le (s) solicitamos muy comedidamente se dirijan a nuestra dirección: UNIVERSIDAD DE CARTAGENA Biblioteca Ciencias de la Salud Campus de Zaragocilla Telefx: 6697778 Cartagena - Colombia - Sur América E-mail: biblioteca@unicartagena.edu.co Atentamente, JAIRO PEÑALOZA MIRANDA Auxiliar de Hemeroteca

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JORNADAS SALUDABLES 2003- 2004 DRA. DORA INES MOLINA DE SALAZAR SECRETARIA LOCAL DE SALUD « La salud hace parte del desarrollo económico de un país y por supuesto de una región como Manizales; la salud se encuentra entre las capacidades básicas que confieren valor a la vida humana, por lo cual el hecho de contar con buena salud, objetivo primario de las jornadas saludables en Manizales genera riquezas individuales y colectivas, debido a que ello garantiza la productividad laboral y desarrolla capacidades intelectuales, físicas y emocionales lo que se conoce como capital humano.» A través de los diferentes consejos comunitarios, las comunidades urbanas y rurales, presentaron a la actual administración municipal un sinnúmero de expectativas y anhelos de las gentes en materia de salud. Lo cual se constituyó en un insumo importante para proyectar las políticas, los programas y las actividades que plasmamos en nuestro Plan de Desarrollo. Conjuntamente con la Secretaría de Salud y Seguridad Social y otras entidades del sector, nos dimos a la tarea de diseñar y realizar un programa continuo, que tuviese cobertura importante, que fuera gratuito y sobre todo que generara en las gentes un compromiso hacia el autocuidado, la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. Es así como hoy día se han implementado las «Jornadas Saludables» con las cuales estamos fortaleciendo paulatinamente la calidad de vida tanto en el área urbana como rural y que nos ha permitido conocer de cerca el estado de salud de

cada comuna y corregimiento. Hemos acercado la salud a las comunidades y se les ha brindado una diversidad de actividades en salud para que participen activamente de los diferentes programas que se les ofrece. Las actuales políticas de actuación de la Administración Municipal de Manizales, en materia de salud, se vienen desarrollando en torno a tres ejes fundamentales: En primer lugar la Ley 812 de 2003, Plan de Desarrollo Nacional «Hacia un Estado Comunitario», documento en el cual el Gobierno Nacional plasma los énfasis y prioridades en salud en el Capítulo II, Artículo 8 en el programa de Inversión para «Construir Equidad Social» ; de la misma forma en el Capítulo IV, Artículo 38 en el cual se especifican los mecanismos para la ejecución. El Plan de Desarrollo hace énfasis especial en aseguramiento, salud pública, nutrición y política social. En segundo término los lineamientos múltiples del Consejo Nacional de Seguridad Social y del Ministerio de la Protección Social, en forma precisa las directrices especificadas en el «Plan Estratégico» del Ministerio de la Protección Social Y en tercer lugar, como mecanismo operativo a nivel local el Programa de Gobierno del Alcade Néstor Eugenio Ramírez Cardona y el respectivo Acuerdo 549 de Mayo de 2003, Plan de Desarrollo de Manizales; El Plan de Desarrollo de Manizales es un plan articulado alrededor de 4 dimensiones que abarcan las principales propuestas planteadas por el señor Alcalde en su campaña a la Alcaldía. Estas dimensiones son: La Dimensión Humana,

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Dimensión Ambiental, Dimensión Económica y la Dimensión Institucional. En forma prioritaria y a través de múltiples mecanismos de coordinación interinstitucional e intersectorial, la Secretaría de Salud desarrolla sus acciones en la Dimensión Humana. Esta Dimensión Humana tiene como propósito mejorar de manera integral, sistemática y equitativa, la calidad de vida de las personas, familias y de las comunidades del Municipio de Manizales; plantea 3 programas que se ejecutan a través de los planes estratégicos de las diferentes secretarias, de la siguiente manera para el sector salud: 1. «Programa de Cultura Ciudadana», cuyo objetivo es el de elevar los niveles de acatamiento de las normas, pertenencia a la ciudad, solidaridad, convivencia y respeto al patrimonio común y seguridad, con énfasis en la generación de una cultura ciudadana para la vida saludable. Este Programa se ejecuta a través del PLAN DE SALUD PUBLICA, JORNADAS SALUDABLES, y el PLAN DEL CONSEJO DE POLITICA SOCIAL 2. «Programa de Fortalecimiento del Tejido Social», el cual tiene como objetivo atender a las poblaciones en riesgo para fortalecer el tejido social y elevar equitativamente la calidad de vida de los Manizaleños. En este programa los planes de salud prioritarios son igualmente el PLAN DE SALUD PUBLICA, el PLAN DEL CONSEJO DE POLITICA SOCIAL y el PLAN DE NUTRICION 3. «Programa de Mejoramiento de la Cobertura y Calidad de la Salud, Educación, Cultura Artística, Recreación y Deporte» que tiene como objetivo garantizar el acceso y calidad de los servicios públicos de educación, cultura artística, salud, recreación y deporte. Este programa se ejecuta con los PLANES DE SALUD PUBLICA Y EL PLAN DE ASEGURAMIENTO.

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La Secretaria de Salud y las Jornadas Saludables Indicadores Básicos de Salud de Manizales: Manizales, tiene un área de 5.4126 hectáreas (508 kilómetros cuadrados) y esta ubicada sobre los 2150 metros sobre el nivel del mar. Cuenta en el año 2003 con 375.652 habitantes según proyección realizada con base en la información disponible del censo de 1993. La densidad poblacional es de 726 habitantes por kilómetro cuadrado. A lo largo de los últimos 40 años, la pirámide poblacional se ha ido paulatinamente estrechando en su base y ampliando en su vértice. La población se caracteriza por estar predominantemente en edad juvenil, entre los 10 y los 45 años (227.234 habitantes en este rango de población, es decir el 60.5% de toda la población). No obstante un número cada vez mayor de habitantes están sobre los 60 años, siendo en la actualidad alrededor de unas 31 mil personas que representan el 8.3 % de toda la población. Manizales, esta dividido políticoadministrativamente en 11 comunas en el área urbana y 7 corregimientos en el área rural. El 93.6 % de la población se encuentra en el área urbana y el 6.4 % en el área rural Nuestra ciudad tiene un balance de crecimiento natural positivo en el cual nacen vivos aproximadamente entre 5000 y 6000 nuevos Manizaleños cada año y mueren por diversas causas entre 1900 y 2200 personas en forma anual Manizales, tiene una tasa bruta de natalidad de 14.8 por cada 1000 habitantes; esto es, por cada 1000 Manizaleños que empiezan un año, finalizan 1014. La tasa de fecundidad esta en 47.1 por cada 1000 mujeres entre los 15 y los 49 años, es decir de cada 1000 mujeres entre estas edades, 47 dan a luz nacidos vivos cada año. Esto parecería bastante adecuado a no ser de que el grupo de mujeres de 15 a 19 años

ARCHIVOS DE MEDICINA PIRAMIDE POBLACIONAL, MANIZALES 2002

Las causas de enfermedad más frecuentes conforme a las consultas se han mantenido relativamente constantes en los últimos años; cabe resaltar el constante primer lugar de enfermedades respiratorias agudas.

80 y más 75 a 79 70 a 74

MUJERES

65 a 69

HOMBRES

60 a 64 55 a 59

La ciudad esta libre de rabia humana y canina, sarampión, tétanos, poliomielitis, difteria, meningitis meningocóccica, meningitis por haemophilus; se presentan esporádicamente casos aislados de tos ferina; la mayoría de enfermedades inmunoprevenibles estan en área de control, gracias a los altos indices de cobertura alcanzados superiores al 95 % en todos los biológicos. Ha presentado un número importante de casos durante los últimos años de tuberculosis y VIH – sida, y sífilis congénita; Con alguna frecuencia se presentan brotes epidémicos de pediculosis (piojos) y varicela

50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39 30 a 34 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5a9 0a4

Grupos 0 de edad

presenta una tasa de fecundidad mucho mas alta, de 62 nacidos por cada mil, mostrando un fenómeno frecuente de madres muy jóvenes; el 21 % de todos los nuevos manizaleños son hijos de una mujer de 19 años o menos, en otra palabras 1 de cada 5 Manizaleños es hijo de mujer adolescente. La esperanza de vida al nacer esta relativamente estable en los últimos años, alrededor de 66.5 años, indicador evidentemente influenciado por un número grande de homicidios en personas jóvenes

La tasa de mortalidad general es de 5.85 por cada mil manizaleños; es decir, de cada 1000 personas que empiezan un año, mueren 5.8. esta tasa ha venido reduciéndose paulatinamente a lo largo de los años. Un número importante de muertes puede ser aun prevenido atendiendo en forma especial los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida de la comunidad (formas de solución

Fuente primaria: Certificado nacido vivo; Fuente sec.: Secretaría de Salud, Div. Plan y Epidemiología.

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Fuente primaria: RIPS. Vinculados Fuente sec.: Secretaría de Salud y Seguridad Social - División de Plan y Epid. Población: 375.652 personas. Tasa por 1000 personas.

Fuente primaria: Certificado Individual de Defunción. Fuente secundaria: Secretaría de Salud y Seguridad Social de Manizales. División de Planeación y Epidemiología Población total: 375.652 habitantes. Tasa por 100.000 habitantes.

de conflictos, consumo de cigarrillo, alcohol, obesidad, dietas inapropiadas de elevado colesterol, hipertensión arterial, estrés, sedentarismo entre otros)

hallándose en 11.3 por cada mil nacidos vivos; es decir, de cada 1000 manizaleños que nacen vivos mueren 11.3 durante el primer año de vida

La tasa de mortalidad infantil, durante el 2002 fue la cifra mas baja de los últimos 3 años,

El número de muertes maternas ha oscilado entre 1 y 4 casos; en el año 2002 se pre-

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ARCHIVOS DE MEDICINA sentaron tres muertes maternas entre los 5319 nacidos vivos

Existen algunas diferencias en las causas de muerte según el sexo:

Fuente primaria: Certificado Individual de Defunción. Fuente secundaria: Secretaría de Salud y Seguridad Social de Manizales División de Planeación y Epidemiología Tabla presentada por: Lista Nacional de 183 grupos de causas Población femenina: 197682. Tasa por 100.000 mujeres

Fuente primaria: Certificado Individual de Defunción. Fuente secundaria: Secretaría de Salud y Seguridad Social de Manizales. División de Planeación y Epidemiología. Tabla presentada por: Lista Nacional de 183 grupos de causas Población masculina: 177970. Tasa por 100.000 habitantes

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La mortalidad en hombres es sensiblemente mas elevadas que en el grupo de mujeres; básicamente el fenómeno explicado por las tasas de homicidio en hombres, considerablemente superiores. Dentro de las 10 primeras causas de mortalidad son sensiblemente mas elevadas las tasas de mortalidad en hombres que en mujeres para: homicidio, infarto agudo del miocardio, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidentes de vehículo motor, cáncer de estómago. Las mujeres tiene tasas mas altas que los hombres en: diabetes mellitus.

Consumo de Psicoactivos La Secretaría de salud a través del sistema de vigilancia epidemiológica de sustancias psicoactivas VESPA, en el año 2001 realizó la encuesta de prevalencia en estudiantes de enseñanza media de colegios públicos y privados, encontrando la siguiente situación: Alcohol: El 92.3% ha consumido alguna vez en la vida; El 85.0% ha consumido alcohol hasta embriagarse (alguna vez en la vida); El 23.7% ha consumido alcohol hasta embriagarse (en el último mes). El 21.9% ha consumido alcohol hasta embriagarse (en la ultima semana) Cigarrillo: EL 53.4% HA FUMADO ALGUNA VEZ EN LA VIDA EL 26% SON CONSUMIDORES DE CIGARRILLO EN LA ACTUALIDAD Marihuana: El 14.6% ha consumido alguna vez en la vida; el 4.5% ha consumido alguna vez en el último mes; El 3.6% ha consumido en la ultima semana Tranquilizantes menores: El 11.4% ha consumido alguna vez en la vida; el 3.9% ha consumido en el ultimo mes

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Cacao sabanero: El 10.6% ha consumido alguna vez en la vida; el 2.2% consumió en el último mes Extasis: El 9.1% ha consumido alguna vez en la vida; el 4.0% consumió en el último mes Cocaína: El 4.1% ha consumido alguna vez en la vida; el 1.5% ha consumido en el último mes

Nutrición Manizales, como todas las ciudades del país, presenta problemas de desnutrición en algunos sectores de la población; en reciente evaluación de parte de la población entre los 0 y los 20 años, el indicador para la desnutrición aguda (peso/edad) para estudiantes del sector público mostró que el 37.2 % de estos escolares tienen algún grado de desnutrición; y el 5.2 % se encontraron en sobrepeso u obesidad; solamente el 57.6 % se encontraron normales. Los estudiantes evaluados en el sector privado presentaron un 15.6 % con algún grado de desnutrición y en un 20.3 % sobrepeso u obesidad; encontrándose normales el 64 %

Cobertura de afiliación a la seguridad social de la salud Según reporte de la Superintendencia Nacional de Salud, Manizales cuenta con 265.523 afiliados al régimen contributivo, 58.792 afiliados al régimen subsidiado , los restantes, alrededor de 54.650 manizaleños, son los denominados vinculados cuya salud es responsabilidad de Estado; en Manizales esta población es atendida a través de las Empresas Sociales del Estado.

ARCHIVOS DE MEDICINA CONDICION DE SEGURIDAD SOCIAL Población Total DANE

Población Contributiva

Población Subsidiada

Población sin aseguramiento

378965

265523

58.792

54.650

Fuente:

Para el régimen contributivo: Superintendencia Nacional de Salud. Para el régimen subsidiado: Secretaría de Salud y Seguridad Social. Vinculados: Sustracción matemática de la población con las dos cantidades anteriores.

COBERTURA DEL REGIMEN SUBSIDIADO, MANIZALES, 2004 Total de personas identificadas en el nivel 1 y 2 del SISBEN (Octubre 2004)

Número de personas afiliados al Régimen Subsidiado, 2004

Cobertura de afiliación al Régimen Subsidiado

115.102

58.792

51 %

64248 personas en niveles 1 y 2 sin régimen subsidiado

Las ARS Solsalud, Saludvida y Selvasalud son las responsables de la atención de la población del Régimen Subsidiado en el área urbana como en el área rural.

Acueductos y alcantarillados El Municipio de Manizales cuenta con dos plantas de tratamiento de agua para consumo humano, la PLANTA NIZA Y LUIS PRIETO GOMEZ, administradas por la Empresa Aguas de Manizales S.A. E.S.P. que abastecen el 100% de la población urbana y el 56% de la población rural con agua potable de excelente calidad para consumo humano. En la zona rural se tienen en funcionamiento 23 Acueductos Veredales, de los cuales, 18 surten las zonas donde no llega el acueducto municipal: Buena Vista, Maltería (2), San Gabriel, Alto del Guamo, Pueblo Hondo, Maracas, Espartillal, Tarro Liso, La Garrucha, Alto Bonito, El Aguila, Bajo Corinto, Mina Rica (2), El Guineo, La Estrella y Colombia; los cinco (5) restantes, La Cabaña (2), Patio Bonito,

Java y La Trinidad, abastecen sectores beneficiados por el acueducto municipal; de estos acueductos Veredales sólo uno (1), el Acueducto de la Vereda Colombia, cuenta con agua potable. Las Veredas que se abastecen exclusivamente del Acueducto Municipal son: La Aurora, El Arenillo, La Porra, San Peregrino, Alto Minitas, Alto Tablazo, Guacas, Bajo Tablazo, El Aventino, Agua Bonita, La Pola, Alto del Naranjo, La Violeta, Alto del Zarzo, Alto del Caballo, Farallones, La Linda, Cuchilla del salado, El Chuzo, Manzanares, Piedra Azul, Quiebra de Vélez, Morro Gordo, Santa Clara, Cueva Santa, y San Mateo. La mayoría de los Acueductos Veredales requieren mejoramiento en su infraestructura y potabilización de sus aguas, la Secretaría de Obras Públicas está realizando las respectivas evaluaciones con el fin establecer prioridades a atender con los recursos que se destinen en el municipio para tal fin.

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El promedio de consumo de agua/habitante/ día es de 170 lt, pero en la zona rural, puede aumentar cuando se desarrollan actividades diferentes a las de uso doméstico (fines agropecuarios). El sistema de ALCANTARILLADO en la zona urbana del municipio de Manizales tiene una cobertura de 98% y de 28.9% en el área rural. La disposición de las aguas negras en un alto porcentaje del área rural se realiza a través de sistemas Individuales (Pozo Séptico o sumidero) 63.2%, el porcentaje restante 7.9% no posee ningún sistema y la realiza a campo abierto o directamente a un cuerpo de agua. Si bien es cierto que las coberturas de acueducto y alcantarillado en Manizales, especialmente en el área urbana son satisfactorias, existen otras necesidades sanitarias básicas que afectan un porcentaje considerable de la población pobre, como es la necesidad de Artefactos Sanitarios (Inodoro, Lavamanos, Ducha, Lava vajillas y lava ropas) en algunas viviendas de los estratos 1 y 2 del área urbana y en el área rural del municipio:

Tipo de artefacto Inodoros Lava manos Ducha Lava platos Lava ropas

Necesidad 2004 2468 7749 2731 5563 1901

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Disposición de residuos sólidos El municipio Dispone sus Residuos Sólidos en el Relleno Sanitario LA ESMERALDA, administrado por la Empresa Metropolitana de Aseo EMAS, el cual recibe entre 430 y 440 Toneladas de Basura/día de Manizales y otros 16 municipios. Dicha Empresa presta servicios de Aseo con cobertura del 100% en el área Urbana de Manizales y de 77% en el área rural. Posee rutas de recolección periódicas (dos semanales) para las basuras doméstica y rutas especiales con vehículos adecuados para la recolección de Residuos Peligrosos (Biomédicos) generados de las Instituciones prestadoras de servicios de salud con destino al Horno Incinerador. La frecuencia del servicio de recolección de residuos Biomédicos puede aumentar la frecuencia de acuerdo con la demanda de los usuarios.

Zoonosis Aún cuando el municipio de Manizales no cuenta con un censo Canino y felino, se considera que las poblaciones canina y felina domésticas ha ido en aumento, al igual que la población canina callejera, lo cual ha obligado a la administración municipal a adoptar medidas tendientes a evitar problemas en la Salud Pública por la presentación de zoonosis, a través de la Vacunación Antirrábica Anual Gratuita y Control natal por medio de Esterilización Quirúrgica gratuita de machos y hembras de estas dos especies.

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Las Jornadas Saludables La Alcaldía de Manizales a través del despacho de la Primera Dama y la Secretaría de Salud y Seguridad Social, está atendiendo las necesidades de la comunidad y en respuesta a los perfiles de morbilidad y mortalidad de la ciudad, viene desarrollando desde el 2003 la estrategia de Jornadas Saludables La Jornada Saludable consiste en una serie de actividades intersectoriales e interinstitucionales que se desarrollan en un mismo día de la semana, en múltiples escenarios de una misma comunidad; se abordan diferentes temáticas y de distinto orden; algunas en promoción de la salud, otras en prevención de la enfermedad y/o de identificación de factores de riesgo; todas con carácter gratuito. La estrategia ha puesto al alcance directo de las comunidades una serie de servicios e intensificación de actividades antes dispersas. El objetivo primordial durante el primer año ha sido el de realizar en todas las comunas y corregimientos un programa de promoción y prevención con énfasis en prevención de riesgo cardiovascular, con la integración de las comunidades y la participación de entidades públicas y privadas que propenden por la salud y el bienestar de la población. Indicadores 1. Total de jornadas saludables realizadas en el año. 2. Total beneficiarios de la EVALUACION DEL RIESGO GLOBAL 3. Total beneficiarios por jornada Las Jornadas se organizaron alrededor de las instituciones de cada comunidad, girando en torno a los centros de salud, centros educativos y espacios organizados de la comunidad Durante la semana previa al día de la Jornada, las promotoras de salud realizan una serie de actividades de prejornada, visitando las

casas del sector, detectando personas con factores de riesgo para ser remitidas para la toma de exámenes de laboratorio previos a la evaluación del médico; también brindan capacitación y educación en salud; el día de la Jornada las personas en riesgo son evaluadas por médico general quién determina el nivel de compromiso y riesgo y el tipo de intervención correspondiente para modificar ese riesgo. De igual manera, las promotoras recorren casa a casa brindando educación en diversos temas como manejo domiciliario de IRA y EDA, remitiendo a programas de planificación familiar, toma de citología y algunas actividades de salud oral, al igual que realizando vacunación a menores de 5 años y embarazadas. También durante los días previos a la Jornada la Secretaría de Salud realiza operativos de vigilancia, control y educación en ventas callejeras, notificaciones y visitas a establecimientos, en especial a los de bienes de consumo humano como los alimentos Durante el día de la Jornada se realizan entre otras, las siguientes actividades: • Atención médica para valoración del riesgo cardiovascular, con los lineamientos de la tabla de Framimgham.

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RCHIVOS DE MEDICINA

• Toma de citologías para la detección temprana de cáncer de cuello uterino • Asesoría en planificación familiar • Vacunación para menores de 5 años, gestantes y ancianos • Valoración auditiva • Valoración por optómetra • Valoración nutricional • Higiene oral • Control de peso, talla y presión arterial • Talleres y conferencias sobre: - Manipulación de alimentos, vectores, manejo de perros en la vía pública, (Medical Center) - Otros temas de salud como: drogadicción, violencia intrafamiliar, piercing en adolescentes, diabetes, hipertensión, etc. Manejo de basuras y reciclaje. (EMAS), • Vacunación antirrábica para perros y gatos mayores de cinco meses o que no hayan sido vacunados en la jornada masiva del año inmediatamente anterior. Para el desarrollo de estas actividades la Secretaría de Salud lideró una convocatoria a todas las instituciones; se contó con el apoyo de las Secretaría de Desarrollo Comunitario, Secretaría de Tránsito y Transporte, Empresa

Metropolitana de Aseo EMAS , EMTELSA, Empresa Municipal para la salud EMSA, Universidad Católica, Universidad Autónoma, Universidad de Caldas, Universidad Luis Amigó, CECH, Hospital de Caldas, Assbasalud, Hospital Geriátrico, Fesco, Salud Total, Centro de Atención a la Violencia Intrafamiliar, Profamilia, Laboratorios Wyeth, Schering, Fundación Pequeño Corazón, voluntarias de la Liga contra la tuberculosis, Casa de la Justicia y CAMI San Cayetano y en general de las EPS, ARS e IPS de la ciudad. La Alcaldía contrató con Assbasalud y el Hospital Geriátrico la ejecución de muchas de las acciones en la comunidad. Los compromisos sobre los cuales se trabajó la estrategia en el año 2003 fueron: - Realizar valoración de riesgo global a 1600 personas en el primer año - Beneficiar 500 personas por Jornada en el área urbana y 120 en área rural - Conformar 6 grupos de prevención de enfermedades no transmisibles (CARMEN) - Realizar 21 jornadas en el área urbana y 7 en el área rural (28 en total) Resultado general:

ACTIVIDAD VALORACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR Riesgo bajo: 1.256 Riesgo medio: 235 Riesgo alto: 109

BENEFICIARIOS

1.600

EDUCACION – CAPACITACIÓN –INFORMACION Y ASESORIA.

23.258

PROGRAMAS: citología, salud oral, vacunación, control de peso, talla y presión arterial, valoración nutricional, valoración auditiva, fisioterapia, pruebas de osteoporosis, optometría, planificación familiar ,etc.

12.985

Visitas familiares para educación en salud Esterilizaciones caninas y felinas

1.817 20

Visitas a establecimientos

2.007

Vacunación antirrábica

2.951

Recreación

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346

ARCHIVOS DE MEDICINA De acuerdo con los resultados anteriores, se puede concluir que en el periodo comprendido entre febrero 2 y diciembre 4 de 2003 se cumplieron las metas , sobrepasando en algunos casos las cifras propuestas , con las siguientes coberturas: • Realización de 37 jornadas , distribuidas en 25 urbanas y 12 rurales., en las cuales se beneficiaron un total de 38.216 personas, así: 23.285 con actividades de capacitación, educación, información , asesoría.

De igual manera es importante resaltar la vinculación por parte de todas y cada una de las instituciones que conforman el Comité Municipal de Nutrición (Cooasobién, Nutrir, Gota de Leche, Confamiliares) y de las empresas Celema y Normandy las cuales ofrecen un programa de degustación de sus productos para los asistentes a las jornadas. Hasta el 11 de Noviembre del presente año se han realizado en total 52 jornadas de las cuales 40 han sido en el área urbana y 12 en el área rural, con un total de 41.167 beneficiarios., distribuidos asi.

346 en programas de recreación 1.600 con pruebas de Detección de Riesgo Cardiovascular, encontrando un 78.5% con riesgo bajo, un 14.6% con riesgo medio y un 6.8% con riesgo alto. 12.985 atendidas en diferentes programas de salud. • Así mismo, se adelantaron actividades como 1.817 visitas familiares para educación en salud, actividades de saneamiento básico como vistas a establecimientos comerciales (2.007) vacunación antirrábica (2.951 animales), 20 esterilizaciones caninas • Producto de este trabajo se conformaron 6 grupos de prevención de enfermedades crónicas (CARMEN)

Dado el éxito alcanzado el año anterior con las jornadas saludables, se decidió aumentar la periodicidad a una vez semanal en el área urbana, en una comuna diferente cada semana y dos veces en el año en cada corregimiento, con una gran jornada en el mes de diciembre en todos los centros y puestos de salud, en la cual además del programa tradicional, se hace énfasis en la campaña de prevención de uso de la pólvora.

CONSOLIDADO ACTVIDADES .EDUCATIVAS VALORACIÓN RIESGO PROGRAMAS ESPECIALES PROGRAMAS REGULARES ASESORIA, INFORMACION TOTAL

16.624 1.931 10.993 6.667 4.952 41.167

VALORACION RIESGO GLOBAL

Bajo Medio Alto

1.516 266 149

TOTAL BENEFICIARIOS

1.931

PROGRAMAS ESPECIALES Valoración Nutricional Valoraciòn Auditiva Control Peso-Talla.Presión Arterial Planificación Familiar ARS Planific Familiar SCHERING Planif Fliar PROFAMILIA Vacunacion influenza Autoex. Mama.Captac Mamogra Valoraciòn por optómetra

2.119 1.669 5.346 161 160 909 338 238 53

TOTAL BENEFICIARIOS

10.993

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PROGRAMAS REGULARES Citologia Vacunación Salud Oral Crecimiento y desarrollo Planificacion familiar Promoción por médico Promoción por enfermera Gestantes Hipertensión Tamizaje visual Control Prenatal Alteraciones Joven Alteraciones Adulto Otros Programas PyP

1.332 2.312 1.689 268 151 307 283 32 52 47 56 12 2 124

TOTAL BENFICIARIOS

6.667

ACTIVIDADES EDUCATIVAS Sexualidad Responsable Alcoholismo Consumo. Sust Psicoactivas Piercing Salud Oral Estilos de Vida Saludable Ejercicio y est. Saludable Sexual en adolescentes Manejo Perros. ley 746/01 Prevención Abuso Sexual Prevención Fiebre Amarilla Manejo Basuras Común asertiva Nutrición -Lactancia materna Prevención Uso Pólvora Prev.violen .Convivenc Pacifica Curso Manipuladores Educ Personal Fiebre Amarilla

1.574 1.270 114 1.451 1.950 1.590 3.821 758 725 11 202 823 330 375 14 421 934 261

TOTAL BENEFICIARIOS

16.624

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ASESORIA,INFORMACION Asesoria, infor, entrega material Ases viol intraf- buen trato Prevención TBC. Asesoria Asesoria SISBEN.Carnès

3.192 946 429 385

TOTAL BENEFICIARIOS

4.952

OTRAS ACTIVIDADES Visita Establecimientos Degustación lácteos Vacunación antirrábica Recreación TOTAL

1.437 7.500 46 230 9.213

Para finalizar se plantea como ejemplo el costo de un paciente con infarto agudo del miocardio: Unidad de cuidado intensivo o coronario: $ 593.200.oo valor día; promedio 10 días: $ 5’932.000 Cateterismo: $ 1.900.000.oo Angioplastia e implante: $ 14.000.000.oo, Incluyendo el sten Rehabilitación cardiovascular: $1.000.000.oo Tratamiento farmacológico: $2’000.000.oo En promedio: $ 24’832.000.oo 328 manizaleños fueron victimas del infarto agudo del miocardio durante el año 2003; se tiene una tasa de mortalidad por infarto agudo de 87 por cada 100 mil habitantes; la tasa puede ser reducida en el mediano plazo, desarrollando un plan de reducción de factores de riesgo, es decir de modificación de estilos de vida y control médico de baja complejidad periódico. La estrategia de jornada saludable, busca evitar sufrimiento reduciendo el número de personas enfermas y reducción de los costos de patologías, como el infarto agudo del miocardio,

ARCHIVOS DE MEDICINA que además de las incapacidades, llega a tener elevados costos de atención, como se mencionó anteriormente las Jornadas Saludables apuntan a que la población manizaleña adquiera estilos de vida saludables y la cultura de hacer ejercicio, disminuir de peso, tener una alimentación adecuada, controlar su presión

arterial, controlar el azúcar en la sangre, etc., lo cual si es realmente costo efectivo para cualquier sistema de salud. Nota: Quedan pendientes por realizar 2 jornadas rurales, 3 urbanas y la última gran jornada el 2 de diciembre cuyo énfasis será La Campaña de Prevención de Uso de la Pólvora.

Registro fotográfico de algunas de las actividades realizadas durante las Jornadas Saludables

Charlas educativas, valoración nutricional y celebración de días especiales de salud

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Días especiales de salud

Control de presión arterial

Valoración auditiva

Vacunación

Higiene oral

Actividades de promoción y prevención por enfermera

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LOS SOPLOS CARDIACOS IZQUIERDOS: CONTROVERSIA ENTRE LOS ASPECTOS CLINICOS Y LOS ECOCARDIOGRAFICOS Abstract The focus of the present work is to remind medical doctors teh importance of the invaluable and sometimes unfairly forgotten clinical elements in which the diagnosis of these cardiopathologies should be based. Moreover, it is also referenced here the technological development (ecocardiograms) os medical support; for there will always exist a medical doctor practicing a diagnosis on a patient.

MD. OSCAR CASTAÑO VALENCIA *

Introducción Por la circunstancia de siempre haber sido un cardiólogo de vocación clínica y de haber tenido el privilegio de conocer muchos de los avances tecnológicos que en la actualidad manejamos tales como la hemodinamia, la angiografía, la tomografía y la ecocardiografía tipo M, bidimensional con doppler a color, he tenido la oportunidad de apreciar los aportes de estas técnicas en el diagnóstico de la estenosis mitral, de la insuficiencia mitral, de la estenosis aórtica y la insuficiencia aórtica por ejemplo. No obstante, pienso que el Médico General debe estar dotado de unas grandes cualidades clínicas porque en el diagnóstico de los soplos, encontrados en estas patologías, debe primar su buen sentido médico y su gran criterio clínico. *

Md. Cardiologo. Decano Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. Profesor Titular Universidad de Caldas. Profesor Asociado Universidad de Manizales.

El Médico solo puede auscultar con solvencia académica, un soplo cardíaco si conoce a profundidad la auscultación cardíaca, partiendo de la génesis de los ruidos y la forma y el comportamiento que tienen los soplos con el ciclo respiratorio, con la maniobra Valsalva, con los cambios posicionales, etc. Para su diagnóstico debe conocer con certeza la diferenciación entre un primero y un segundo ruido, entre un soplo sistólico y un diastólico, entre uno regurgitante y uno expulsivo, así como diferenciar también, una duplicación de un reforzamiento de los ruidos.

Discusión Del conocimiento que se tenga de los soplos cardíacos, se pueden efectuar muchas presunciones diagnósticas. Existen seis sitios auscultarorios (epifocos) que universalmente son aceptados: el Mitral, el Tricúspideo, el Aórtico, el Pulmonar, el Aórtico Accesorio y el Mesocardico, y fuera de esto, hay unos sitios hacia donde se irradian los fenómenos soplantes, puesto que, los aórticos general-

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Gráfica Nº 1 - focos de auscultacion

mente se van hacia el cuello y los Mitrales hacia el dorso y el mesocardio. Empiezo por definir, que los fenómenos expulsivos aórticos que se irradian al cuello y a la región supraesternal derecha son fenó-

Estenosis valvular

menos que por ser expulsivos sitólicos empiezan después del primer ruido, finalizan antes del segundo y tienen una intensidad que es creciente-decreciente o sea que cuando el Médico encuentra un fenómeno expulsivo en la región aórtica irradiado al cuello, necesariamente debe pensar de que el paciente tenga un problema de obstrucción en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y puede además, dependiendo de la localización del soplo sospechar si la obstrucción es subvalvular, valvular o supravalvular, determinando simplemente que su epifoco esté a nivel de la válvula aórtica por debajo o por encima de ella. Generalmente los valvulares aórticos, son los que más se irradian hacia el cuello puesto que son los que más gradiente tienen entre el ventrículo izquierdo y la aorta. Los subvalvulares y los supravalvulares usualmente son congénitos y excepcionalmente adquiridos y por serlo generalmente tienen una forma de diafragma, con un orificio central por lo cual los gradientes tienden a ser menores.

Gráfica Nº2

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Estenos subvalvular

ARCHIVOS DE MEDICINA Las mitropatías generalmente se encuentran en el área apical. Los fenómenos diastólicos se irradian hacia la región escapular izquierda y los sitólicos se irradian hacia el mesocardio. Si la disfunción valvular, es por una alteración morfológica de la valva anterior, el chorrito de regurgitación se irá hacia la pared posterior de la aurícula izquierda, lo que origina que la irradiación sea más evidente en la región subescapular izquierda, a diferencia de que cuando exista una alteración morfológica en la valva posterior, el chorro de regurgitación se irá hacia el tabique interauricular y por ello el sitio de irradiación generalmente se encuentra en el mesocardio, es decir, los soplos diastólicos de la estenosis mitral usualmente se irradian hacia la región subescapular izquierda y los de la insuficiencia mitral lo hacen hacia la misma región o hacia el mesocardio, dependiendo esto, de la alteración morfológica de sus valvas.

tan con la espiración disminuirán con la inspiración, porque con ella aumenta el gasto de corazón derecho. Con la maniobra Valsalva, igualmente aumentan en la tercera y cuarta fase y disminuyen en la primera y segunda fase del mencionado procedimiento. Con los cambios posicionales tienen que aumentar en este sentido; con la posición de Pachón (decúbito lateral izquierdo) por ejemplo, aumentan los fenómenos mitrales por cuanto se disminuye la interposición entre el corazón y la reja costal, de la lengüeta pulmonar y con la posición Mahometana al acercarse la base del corazón hacia la reja costal y la punta del corazón irse hacia atrás, aumentaran los soplos aórticos Estos son elementos clínicos, que tenemos los Médicos para hacer una buena semiología cardiovascular: «los focos de auscultación, el sitio y tipo de irradiación, el comportamiento de ellos con los cambios posicionales y sus modificaciones con el ciclo respiratorio». En la gráfica #4, que es tradicional, se encuentran los componentes de los ruidos cardíacos: el primero, el segundo, el tercero originado por la crepitación de la pared ventricular el cual esta separado del segundo y el cuarto que es causado por la contracción final auricular.

IRC

Gráfica Nº 3 Insuficiencia Mitral

Los soplos aórticos y los mitrales aumentan con la espiración por cuanto con ella se aumenta el gasto cardíaco izquierdo. Si aumen-

Puede apreciarse que el primero tiene cuatro componentes: los movimientos del cierre mitral, los del cierre tricúspideo, la apertura de la válvula aórtica y la apertura pulmonar, los dos

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últimos componentes que por originar vibraciones menores de los diez y seis decibeles, no alcanzan a ser audibles.

Gráfica Nº4 Ruidos Cardiacos

se puede determinar la diferencia entre la sístole y la diástole, es decir, los fenómenos sistólicos que se presentan en la Insuficiencia Mitral por ejemplo, en la cual las valvas no coactan y por ello habrá un flujo de sangre que partiendo del ventrículo izquierdo se dirige hacia la aurícula izquierda, en sístole. La Estenosis Mitral igualmente origina el ritmo Duroziez: primer ruido brillante, segundo

II R C

El segundo ruido está dado básicamente por el cierre aórtico, el cierre pulmonar, la apertura mitral y la apertura tricuspídea. Por lo anterior si el Médico ausculta el área mitral básicamente está explorando la forma con que se está cerrando la válvula mitral y el aporte que esencialmente le da al primer ruido. De igual forma que cuando se ausculta el área aórtica básicamente se explora la manera con que se cierran las sigmoideas aórticas y lo que este fenómeno aporta al segundo ruido. Debe apreciarse que básicamente se exponen los fenómenos auscultatorios del primer y segundo ruidos por cuanto con ellos

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Gráfica Nº5 (E M)

ARCHIVOS DE MEDICINA ruido duplicado por un chasquido de apertura de la válvula mitral, soplo diastólico con refuerzo presistólico. Este arrastre diastólico tiene una característica clínica básica que es el refuerzo presistólico originado por la contracción final auricular que trata de vencer la barrera impuesta por la obstrucción de las válvulas mitrales. El conocimiento de este hecho fisiopatológico, nos faculta para diagnosticar un cuadro de una estenosis mitral no calcificada simplemente auscultando el primer ruido brillante, el segundo duplicado por el chasquido y el soplo diastólico atrás mencionado, y el cual aumentará con la expiración en decúbito lateral izquierdo y se irradiará hacia el dorso. Los Médicos al encontrar un fenómeno soplante en el área precordial, ordenamos un estudio ecocardiográfico sin efectuar antes un examen clínico minucioso por lo que considero que se viene perdiendo la agudeza clínica y el compromiso de llegar a un diagnóstico, por cuanto le resulta más fácil ordenar un estudio ecocardiográfico, que a la larga compromete económicamente al paciente.

Eco Tipo M

Gráfica Nº6

Eco Tipo B

Existen cerca de seis elementos que nos sirven para diferenciar los soplos inocentes, de los orgánicos: 1. Los inocentes, generalmente se dan en los niños y los orgánicos en las personas adultas.

nómenos soplantes orgánicos se irradian los aórticos, al cuello y los mitrales al dorso, a la región escapular posterior izquierda y al mesocardio, como atrás se dijo. 4. Los fenómenos inocentes generalmente no están relacionados con los chasquidos, ni con los desdoblamientos, y los orgánicos sí. 5. Los primeros, cuyo prototipo es el Gibson es mesocardíaco o paraesternal izquierdo y no sufren ninguna modificación con los cambios posicionales a diferencia de los segundos que si se modifican con los cambios posicionales. 6. La sexta y última es que los fenómenos soplantes inocentes con el tiempo tienen a desaparecer y los orgánicos a aumentar. Los Médicos además deben saber, que cuando en la estenosis mitral se calcifican sus valvas y adhieren sus comisuras, los elementos clínicos que va a detectar son: la disminución en la brillantez del primer ruido, la desaparición del chasquido de apertura y la ausencia del refuerzo presistólico, por cuanto al verse dificultados los movimientos valvulares no chasqueará y esto nos explica toda la signología cardiovascular encontrada. Estos elementos son importantes por cuanto definen el pronóstico de un paciente, en el sentido si el Médico que lo diagnostica precozmente, el paciente puede ser tributario de una comisurotomía digital o instrumental o dejarlo llegar a la calcificación valvular, lo cual ameritaria una cirugía a corazón abierto, bien para una plastia mitral o bien para una implantación de una prótesis, lo que representaría unas grandes erogaciones económicas.

2. Lo inocentes, tienen poca relación con los ruidos cardíacos y los orgánicos casi siempre la tienen.

El signo cardinal de la insuficiencia aortica, es la presencia de un soplo diastólico en el foco aortico irradiado hacia el accesorio con un comportamiento izquierdo, con la maniobra de Valsalva, puesto que lentamente aumenta en la fase de postpresión.

3. Los fenómenos soplantes inocentes, se irradian a todos los focos, mientras que los fe-

Debo recordar que esta entidad es muy florida en cuanto a la inspección se refiere, por cuan-

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to en ella se encuentra el signo de Musset (Movimientos sincrónicos de la cabeza con el ciclo cardiaco), el signo de Quinque (hiperpulsatilidad de los vasos capilares); el pulso Salton Celer, el Apex Hiperdinamico, descrito por Corrigan, el Pistoletazo Femoral de Traube y el Doble Soplo Crural de Durozier, son entre muchos otros los signos médicos, que no ayudan a su correcto diagnóstico. Finalmente en el cuadro anexo se observan las sugerencias hechas en la reunión de expertos Europeos y Americanos, para la indicación de un estudio ecocardiográfico, dentro del proceso evaluatorio de un soplo.

Resumen Se pretende con la presente revisión recordar al cuerpo médico la importancia de los invaluables y en ocasiones injustamente olvidados elementos clínicos, en los cuales debe fundamentarse el diagnóstico de estas patologías, sin olvidar obviamente el desarrollo de la tecnología de punta (ecocardiografia) detrás de la cual, siempre debe existir un médico diagnosticando a un paciente.

Gráfica Nº 7 Insuficiencia aortica

CUADRO INDICACIÓN

CLASE 1

1. Soplo diastóico o continuo

2. Soplo holisistólico o sistólico tardío

3. Soplo sistólico grado 3/6 o mesositólico

4. Soplos asociados con hallazgos clínicos anormales a la palpación o auscultación cardíacas.

IIa

5. Soplos asociados con radiografía de tórax o electrocardiograma normales

IIa

6. Soplo mesosistólico grado 2/6 o menor identificado como «funcional» o inocente por examinador experimentado.

III

7. En la detección de insuficiencia aórtica o regurgitación mitral «silentes» en pacientes sin soplos cardíacos, para recomendar profilaxis para endocarditis infecciosa.

III

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RCHIVOS DE MEDICINA

PREVALENCIA

DE FACTORES DE RIESGO PARA

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN ESTUDIANTES DE LOS GRADOS COLEGIO DE

MANIZALES

EN EL AÑO

DE UN

2004

Abstract One of the most important worries of the modern health is the huge increment of the sexual transmitted diseases (STD) among adolescents. The present article describes the relationship between the age of the first intercourse, use of condom, multiple sexual pairs and knowledge about sexuality with the knowledge, practices and individual attitudes, family, school, society and media for the acquisition of STDs in the students of an urban, public, high school of Manizales (Colombia) who are in 10 and 11 degree, in the year of 2004. This research was done by medicine’s students of ninth semester. Key Words: Adolescence, Sexual Transmitted Diseases (STDs), Risk Factors, Sexuality. MARCO JOHANNY BOBADILLA REYES* CARLOS ANDRÉS BUSTAMANTE RICO* MAGDA CAROLINA CALLE ZAPATA* VÍCTOR MANUEL CARDONA CARDONA* LORENA TATIANA GUTIÉRREZ DIAGO* JUAN MANUEL LÓPEZ POSADA* JHON ALEXANDER MÉNDEZ VALENCIA* ANA MARÍA SILVA PEDROZA* GENARO MORALES PARRA** JOSÉ JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN***

Introducción La adolescencia, etapa de transición de la niñez a la juventud, es una época acompaña*

Estudiante 10º semestre Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. ** Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. *** Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina. Correo: cim@um.umanizales.edu.co

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da de múltiples cambios en las esferas física, biológica, psicológica y social, que se experimenta de manera única, propia y diferente por cada individuo (1,2). El desarrollo de la sexualidad, capítulo trascendental en el desarrollo de la vida, es un proceso que no se inicia en estas edades, sino incluso en etapas prenatales donde se definen caracteres sexuales primarios (9). Tradicionalmente se afirma que los adolescentes inician una vida sexual activa sin tener la información adecuada, situación que se traduce en embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual, maternidad y paternidad temprana, conductas de evasión siempre negativas y enfermedades de transmisión sexual (9,10). El comportamiento sexual, ligado al ser humano como ente biológico y como proceso natural dentro de su rol social, y las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son dos situaciones del desarrollo sexual ampliamente estudiadas a nivel mundial (12,13,14). El alarmante

ARCHIVOS DE MEDICINA aumento de personas infectadas con ETS, particularmente con VIH-SIDA, y las altas tasas reportadas en este grupo poblacional, han generado grandes esfuerzos a nivel internacional para identificar los factores de riesgo relacionados con la adquisición de estas enfermedades, establecer prioridades de atención e intervención así como diseñar programas de intervención más eficaces y exitosos. (11,14,15). Aunque los estudios a nivel mundial reflejan cifras heterogéneas en relación a estos factores de riesgo, existe concordancia en factores conductuales, psicológicos, biológicos, sociales, colectivos e institucionales, entre los que se destacan: (16,17,18,19,20) ¾ Edad de inicio de las actividades sexuales. ¾ Número de parejas sexuales. ¾ Ausencia e inadecuado uso del condón. ¾ Inadecuados conocimientos sobre sexualidad. Esta situación plantea la necesidad de realizar un proceso investigativo que describa de manera particular los factores de riesgo para adquirir ETS en adolescentes escolarizados de la ciudad de Manizales, y su relación con situaciones individuales, familiares, sociales y educativos. El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de factores de riesgo para la adquisición de enfermedades de transmisión sexual en estudiantes de los grados décimo y once de un colegio de carácter oficial de Manizales y su relación con edad de inicio de actividades sexuales, utilización del condón, múltiples compañeros sexuales y conocimientos sobre sexualidad, desde variables individuales, familiares, sociales, educativas y medios de comunicación.

Materiales y métodos Tipo de Estudio. Estudio descriptivo de corte transversal.

Población y Muestra. El estudio se realizó durante el segundo semestre del año 2003 con estudiantes que cursaban grado diez y once en un colegio público de Manizales, establecimiento educativo mixto, de carácter oficial, jornada académica diurna de la ciudad de Manizales. Con base en una confianza del 95%, un poder del 90% y aceptando un error muestral del 5%, se encuestaron 127 jóvenes, correspondientes a población total de ambos grados en este colegio. Una encuesta que no contenía edad biológica fue excluida del análisis. Técnicas y Procedimientos. Durante la visita realizada a cada grado, se solicitó la participación voluntaria de cada estudiante, explicando los objetivos y la manera de diligenciar una encuesta de 89 ítem, de carácter anónimo, auto diligenciada, con preguntas de respuesta única y selección múltiple que indagaban sexo, edad, grado, estrato socioeconómico de residencia, preguntas relacionadas con edad de inicio de actividades sexuales, número de compañeros sexuales, utilización del condón, conocimientos sobre sexualidad y su relación con conocimientos, prácticas actitudes del individuo, la familia, el colegio, la sociedad y los medios de comunicación. Para tal efecto, se diseñó un instrumento para la recolección de información, basado en la encuesta de la División de Promoción y Protección de la Salud, Programa de Familia y Población de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (24) y la Encuesta Nacional sobre conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con ETS, SIDA, enfermedades cardiovasculares, cáncer y accidentes para el año 1991 realizada por el Instituto de Seguros Sociales (ISS) de Colombia (25). Análisis Estadístico. La información obtenida se analizó mediante SPSS 12.0. para calcular la prevalencia de factores de riesgo y sus variables asociadas se utilizaron estimaciones puntuales e intervalos de confianza (95%); para la descripción de datos sociodemográficos, factores de riesgo y variables asociadas se

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Tabla 1. Factores de riesgo y su valoración con relación a los diferentes componentes considerados, para jóvenes que ya han iniciado relaciones sexuales YA INICIARON MINIMO

MÁXIMO

CONOCIMIENTOS

7-11

11-15

15-19

COLEGIO

2 - 3.3

3.3 - 4.6

4.6 – 6

FAMILIA

2–3

3–4

4–5

EDAD INICIO RELACIONES SEXUALES

SOCIEDAD

5–7

7–9

9 – 11

MEDIOS COMUNICACIÓN

1 – 1.6

1.6 – 2.2

2.2 – 3

CONOCIMIENTOS

12 – 18.6

18.6 – 25.2

25.2 –32

COLEGIO

3–5

5–7

7–9 10.3 – 14

SOBRE EL CONDÓN

FAMILIA

4 – 7.3

7.3 – 10.3

SOCIEDAD

MEDIOS COMUNICACIÓN

1 – 1.6

1.6 – 2.2

2.2 – 3

CONOCIMIENTOS

2 – 3.5

3.5 – 5

5–6

COLEGIO

4 – 6.6

6.6 - 9.2

9.2 – 12

FAMILIA

1 – 1.6

1.6 – 2.2

2.2 – 3

COMPAÑEROS SEXUALES

SOCIEDAD

1 – 4.3

4.3 – 7.6

7.6 – 11

MEDIOS COMUNICACIÓN CONOCIMIENTOS

1 – 2.3 11 – 19

2.3 – 3.6 19 – 27

3.6 – 5 27 – 35

5 – 8.8

8.8 – 12.1

12.1 – 15

FAMILIA

10 – 11.6

11.6 – 13.2

13.2 – 15

SOCIEDAD

4 – 4.6

4.6 – 5.2

5.2 – 6

MEDIOS COMUNICACIÓN

6–7

7–8

8–9

COLEGIO CONOCIMIENTOS SOBRE SEXUALIDAD

INTERMEDIO

empleó distribución de frecuencias y promedios como medidas de tendencia central y desviaciones estándar como medida de dispersión. Las variables resultantes fueron agrupadas de manera arbitraria para su análisis. Excepción hecha por datos sociodemográficos y 6 preguntas ubicadas a lo largo de la encuesta, las demás fueron sometidas a asignación de puntaje según la respuesta elegida. Se asignó a cada uno de los ítem de las preguntas evaluadas, según el referente conceptual, puntajes de 1 al menor riesgo de adquirir enfermedades de transmisión sexual, 2 al mediano, y 3 al mayor. (Tablas 1, 2, y 3). Las preguntas excluidas de puntaje fueron analizadas dentro del contexto general de información estadística. De esta manera, luego de totalizar el puntaje y según promedios para cada una de las catego-

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rías de análisis, y teniendo en cuenta inicio o no de actividades sexuales, se agruparon los estudiantes en 5 categorías de riesgo (Alto, Intermedio Alto, Intermedio, Intermedio Bajo, Bajo) para indicar el riesgo en el que se encuentran los estudiantes de ambas categorías y facilitar la estadificación de cada una de sus variables independientes.

Resultados Aspectos socio-demográficos generales El total de encuestas analizadas corresponde a 127, siendo 54 de sexo femenino (42.5%). Las edades variaron entre 14 y 21 años, con promedio de 16.6 años (DE 1.36). En relación a la escolaridad, 65 estudiantes (51.2%) cursaban grado décimo y 62 estudiantes (48.8%) grado once.

ARCHIVOS DE MEDICINA Tabla 2. Factores de riesgo y su valoración con relación a los diferentes componentes considerados, para jóvenes que no han iniciado relaciones sexuales NO HAN INICIADO MÍNIMO CONOCIMIENTOS COLEGIO EDAD INICIO RELACIONES SEXUALES FAMILIA SOCIEDAD

SOBRE EL CONDÓN

3-5

5-7

7-9

1.6 – 2.2

2.2 – 3

2 – 2.3

2.3 – 2.6

2.6 – 3

1 – 1.3

1.3 – 1.6

1.6 – 2

9 – 14

14 – 19

19 – 24

COLEGIO

3–5

5–7

7–9

FAMILIA

4 – 7.3

7.3 – 10.3

10.3 – 14

SOCIEDAD MEDIOS COMUNICACIÓN

COMPAÑEROS SEXUALES

CONOCIMIENTOS SOBRE SEXUALIDAD

MÁXIMO

1- 1.6

MEDIOS COMUNICACIÓN CONOCIMIENTOS

INTERMEDIO

1 – 1.6

1.6 – 2.2

2.2 – 3

CONOCIMIENTOS

1 – 1.6

1.6 – 2.2

2.2 – 3

COLEGIO

2 – 3.3

3.3 – 4.6

4.6 – 6

FAMILIA

1 – 1.6

1.6 – 2.2

2.2 – 3

SOCIEDAD

1 – 4.3

4.3 – 7.6

7.6 – 11

MEDIOS COMUNICACIÓN

1 – 2.3

2.3 – 3.6

3.6 – 5

CONOCIMIENTOS COLEGIO

11 – 19

19 – 27

27 – 35

4 – 6.6

6.6 – 9.2

9.2 – 12

10 – 11.6

11.6 – 13.2

13.2 – 15

4 – 4.6

4.6 – 5.2

5.2 – 6

6–7

7–8

8–9

FAMILIA SOCIEDAD MEDIOS COMUNICACIÓN

INFERIOR

INTERMEDIO INFERIOR

YA INICIARON

82 – 109.4

109.4 – 136.8

136.8 – 164.2

164.2 – 191.6

191.6 – 219

NO HAN INICIADO

62 – 86.4

86.4 – 107.8

107.8 – 129.2

129.2 – 150.6

150.6 – 172

MEDIO

INTERMEDIO SUPERIOR

SUPERIOR

Se presentaron jóvenes en todos los estratos socioeconómicos: 9 pertenecen a estrato uno (7.1%), 83 a estratos dos (65.4%), 27 a estrato tres (21.3%), 3 a estrato cuatro (2.4%), 1 a estrato cinco (0.8%) y 4 en estrato seis (3.1%).

[Min. 14; Max. 20], en donde el 39.5% fueron mujeres y 60.5% hombres. 41 estudiantes afirman no haber iniciado aún sus actividades sexuales el 48.8% fueron mujeres y el 51.2% fueron hombres.

Resultados generales por factor de riesgo y variable

En cuanto al año escolar se encontró que el 48.8% de los que están en 10 grado afirman haber iniciado sus actividades sexuales frente a un 56.1% que afirman lo contrario. En el grado 11 el porcentaje de los que iniciaron fue del 71.0%.

Se registraron 86 (67.7%) estudiantes que afirman haber iniciado sus actividades sexuales cuyo promedio de edad fue de 16.7 años

Aplicando la prueba c2 para probar la independencia entre sexo y edad inicio de actividades sexuales se encontró una p=0.324, indi-

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cando al nivel de significancia a=0.05 una independencia entre las dos variables como se observa en la Figura 1. y en la Tabla 3a, donde es notorio, sin embargo, una mayor proporción de hombres que ya han comenzado sus relaciones sexuales.

En lo que se refiere a la edad de inicio de relaciones sexuales aplicando la prueba t se encontró al nivel de significancia de 0.1 (Pr=0.086) una dependencia significativa entre la edad promedio y el inicio de actividades sexuales siendo 16.76 años para los ya iniciados y 16.32 años para los no iniciados. Igualmente se mostró que el grado escolar es independiente del hecho de haber iniciado la vida sexual. En la Tabla 3a se observa que entre las mujeres 37% no han iniciado sus actividades sexuales y 63% si, y entre los hombres 28.8% no y 71.2% si.

Edad de inicio de las actividades sexuales Gráfica 0. Resultados de inicio de relaciones sexuales vs Sexo para los estudiantes encuestados.

De los 127 encuestados el 75.6% consideran que el comenzar a una edad temprana las actividades sexuales es un factor de riesgo para

Tabla 3a. Tabulación cruzada de inicio de acti. sex. contra sexo sexo F Inició actvidades sexuales

Total

Conteo % Dentro inicio acti sex % Dentro sexo % of Total Conteo % Dentro inicio acti sex % Dentro sexo % of Total Conteo % Dentro inicio acti sex % Dentro sexo % of Total

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Total

48,8%

51,2%

100,0%

37,0% 15,7% 34

28,8% 16,5% 52

32,3% 32,3% 86

39,5%

60,5%

100,0%

63,0% 26,8% 54

71,2% 40,9% 73

67,7% 67,7% 127

42,5%

57,5%

100,0%

100,0% 42,5%

100,0% 57,5%

100,0% 100,0%

ARCHIVOS DE MEDICINA 20; Max. 32] ubicándose en la tabla en un nivel INTERMEDIO.

adquirir una ETS frente a un 24.4% que consideran lo contrario. El 61.6% de los encuestados que ya iniciaron sus actividades sexuales afirman no haber usado el condón en su primera actividad sexual frente 38.4% que dicen que sí lo usaron.

Uso del condón

El 42.6% (23) de las mujeres consideran que la edad ideal para comenzar a tratar el temas de la sexualidad y ETS es de los 10 a los 13 años, mientras que el 42.5% de los hombres (31) consideran que la edad ideal es antes de los 10 años, mientras que el 53.7% (29) de las mujeres, consideran que la edad ideal para iniciar relaciones sexuales es de los 16 a los 19 años análogamente al caso de los hombres con 42.5% (31). Porcentajes apreciables (31.5% en mujeres; 23.3% en hombres) consideran que la edad ideal es de más de 19 años. Al 29.6% de las mujeres y 42.5% de los hombre les han dicho en su casa que las relaciones sexuales «se pueden tener con cualquier persona siempre y cuando sepa cuidarme de embarazos y ETS», al 27.8% de las mujeres y 17.8% de los hombres les han dicho en la casa que las relaciones sexuales «se deben iniciar con la persona que más se quiera». Igualmente porcentajes considerables (21.9% en los hombres y 20.4% en las mujeres) refieren que «no me dicen nada». De entre las mujeres que han iniciado actividades sexuales el 97.1%, dicen haberlo hecho con su novio, y entre los hombres el 57.7%, en el caso de hombres y mujeres el resto dicen haber comenzado relaciones sexuales con un amigo/a. El 71.2% de los hombres, y 85.3% de las mujeres dicen que en su decisión de comenzar relaciones sexuales no hubo influencia de los medios de comunicación. El puntaje de factor de riesgo para los estudiantes que no han iniciado las actividades sexuales fue 9.7 [Min. 8; Max. 14] ubicándose este grupo en un nivel MÍNIMO respecto a la tabla de valores para los factores de riesgo. Para los estudiantes que ya iniciaron las actividades sexuales el promedio fue de 26.5 [Min.

De los 127 encuestados el 89.8% afirman que la mejor forma de usar el condón es desde la primera penetración anal o vaginal hasta la eyaculación, el 7.9% dicen que la mejor forma es sólo cuando el hombre va a eyacular. 81.1% afirma saber colocar y utilizar el preservativo correctamente frente a un 18.9% que dicen no; y el 87.4% afirman que el principal uso del condón es «Prevención de embarazos no deseados y ETS/VIH-SIDA. El 42.6% de las mujeres consideran el condón muy seguro, y el 27.8% y 25.9% por ciento lo consideran totalmente seguro y poco seguro respectivamente, en el caso de los hombres estos porcentajes son el 42.5%, 19.2 y 37% respectivamente, son notorios los porcentajes altos en ambos casos que consideran el condón poco seguro. El 88.9% de las mujeres consideran que usar el condón es decisión de ambos, mientras que para los hombres este porcentaje es del 75.3%, 12.3% y 9.6% de los hombres consideran que la responsabilidad es del hombre y la mujer respectivamente. El 58.8% de las mujeres que han iniciado su vida sexual dicen que usan condón durante sus relaciones sexuales, mientras que para el caso de los hombres este porcentaje es del 75%, este porcentaje se aumenta para el caso de las mujeres a 65% en caso de que la relación sea con personas diferentes, en el caso de los hombres queda en 74.4%. En lo que se refiere a la decisión del uso del condón el 90% de las mujeres activas sexualmente dicen que es responsabilidad de ambos, en el caso de los hombres este porcentaje es del 84.6%, aunque el 10.3% dicen que la responsabilidad es de ellos. El 41.2% de las mujeres que no usan condón lo hacen porque emplean otro método, el 8.8% porque no se tiene al momento de la actividad, y el 8.8% porque depende de la otra persona, para el caso de los hombres estos

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porcentajes son 36.5%, 23.1% y 17.3%. es de notar que el 11.8% de las mujeres dicen no usar condón porque a la pareja no le gusta.

Compañeros sexuales

El 85.2% de las mujeres dicen que del condón hay que conocer la marca, la textura y el color, el 11.1% dicen que la fecha de vencimiento; en esto los hombres tienen pensamientos algo diferentes pues el 69.9% dicen que hay que conocer todo (marca, textura, color, fecha de vencimiento y como se utiliza).

El 85.8% (88.9% mujeres, 83.6% hombres), del total de encuestados consideran que tener varios compañeros sexuales es un factor de riesgo para adquirir ETS frente a un 13.4% que consideran que no. De las personas que ya han iniciado las actividades sexuales el 51.16% (26.5% mujeres, 67.3% hombres) afirman haber tenido más de un compañero sexual frente a un 48.84% que dicen que no.

El 55.6% de las mujeres, dicen que han hablado con alguno de la familia sobre el uso del condón, el 29.6% que les enseñaron como usarlo, el 35.2% donde comprarlo, y el 48.1% para que sirve. Para los hombres estos porcentajes son 58.9%, 35.6%, 34.2%, y 45.2% respectivamente. En un 96.3% las mujeres dicen que en el colegio les han hablado del condón, el 68.5% que les han enseñado como usarlo, y el 57.4% que se sienten en libertad de hablar y preguntar sobre el condón. En el caso de los hombres estos porcentajes son 93.2%, 69.9%, y 64.4% respectivamente. El 87% de las mujeres creen que usar condón está bien visto por la sociedad, y el 38.9% que sus padres les dijeron que deberían usar condón durante sus actividades sexuales, y el 88.9% ha escuchado acerca del condón en algún medio de comunicación. Estos porcentajes para el caso de los hombres son: 84.9%, 45.2%, y 87.7%. Igualmente el 18.5% de las mujeres, y 16.4% de los hombres afirman que sus profesores les han comentado sobre la necesidad del uso del condón. El puntaje de factor de riesgo para los estudiantes que no han iniciado las actividades sexuales fue 27.7 [Min. 17; Max. 33] ubicándose este grupo en un nivel MÍNIMO respecto a la tabla de valores para los factores de riesgo. Para los estudiantes que ya iniciaron las actividades sexuales el promedio fue de 28.8 [Min. 20; Max. 52] ubicándose en la tabla en un nivel INTERMEDIO.

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El 85.2% de las mujeres, y 72.6% de los hombres dicen que su familia les ha informado de la importancia de tener una pareja sexual estable, para el colegio estos porcentajes son del 90.7% para mujeres y del 84.9% para hombres. El 53.4% de los hombres, y el 48.1% de las mujeres piensan que es común entre sus compañeros tener varias parejas sexuales. Al 3.7% (2) de las mujeres y al 15.1% (11) de los hombres alguna vez una amigo o novio lo ha invitado a tener sexo en grupo, de las mujeres el 50%(1) aceptó, pensó que tenía riesgo de adquirir ETS y se protegió con condón y de los hombres el 54.5% (6) de los cuales 4 creen que corrieron riesgo de adquirir ETS, y 2 se protegieron con condón. El 81.5% de las mujeres (44) dicen que el material pornográfico no las ha motivado a prácticas sexuales de intercambio de pareja y 3.7% (2) han efectuado este intercambio. Para el caso de los hombres estos porcentajes son 56.2% (41) y 15.1% (11). El puntaje de factor de riesgo para los estudiantes que no han iniciado las actividades sexuales fue 8.8 [Min. 6; Max. 15] ubicándose este grupo en un nivel MÍNIMO respecto a la tabla de valores para los factores de riesgo. Para los estudiantes que ya iniciaron las actividades sexuales el promedio fue de 14.6 [Min. 9; Max. 29] ubicándose en la tabla en un nivel INFERIOR.

ARCHIVOS DE MEDICINA Conocimientos sobre sexualidad El 54.3% considera que en la orientación acerca de la sexualidad la familia debe estar presente [75.36% sólo la familia y 15.94% familia más personal de salud] de ellos 44.4% de las mujeres y 38.4% de los hombres y un 11.8% consideran que el colegio debe asumir esa responsabilidad. 98.6% de las mujeres y 93.2% de los hombres dicen que conocen la existencia de enfermedades que se transmiten a través de actividades sexuales, 79.5% de los hombres, y 74.1% de las mujeres no saben identificar una ETS. El 75.9% de las mujeres que los fluidos que potencialmente transmiten ETS son sangre, semen. Fluidos vaginales, pero un porcentaje considerable 20.4% creen que adicionalmente el sudor, la saliva, y las lágrimas. Estos porcentajes en hombres son de 84.9% y 6.8% respectivamente. De las mujeres ninguna ha padecido ETS y 2.7% (2) de los hombres sí de estos uno buscó ayuda y otro no, igualmente uno tuvo precauciones de no contagiar otras personas y el otro no tuvo relaciones sexuales, durante el período que padeció la enfermedad. Porcentajes considerables creen que las ETS no se propagan por sexo anal, u oral, y también un buen porcentaje cree que los besos boca a boca producen contagio. El 63% de las mujeres dice que sus conocimientos sobre sexualidad no se los ha dado la familia, en el caso de los hombres este porcentaje es 52.1%. El 75.9% de las mujeres dice que su conocimiento sobre sexualidad se le ha dado el colegio, y en el caso de los hombres 58.9%. El 29.6% de las mujeres y 34% de los hombres, dicen que sus conocimientos sobre sexualidad vienen de los amigos y novio. El 68.5 por ciento de las mujeres y el 53.4% de los hombres consideran adecuados los mensajes que sobre sexualidad brindan los medios de comunicación.

El puntaje de factor de riesgo para los estudiantes que no han iniciado las actividades sexuales fue 49.6 [Min. 43; Max. 65] ubicándose este grupo en un nivel INTERMEDIO respecto a la tabla de valores para los factores de riesgo. Para los estudiantes que ya iniciaron las actividades sexuales el promedio fue de 51.4 [Min. 39.0; Max. 61.0] ubicándose en la tabla en un nivel INTERMEDIO.

Factor de riesgo total La Tabla 4 muestra el Nivel Factor de Riesgo (N. Fr) Total tanto para los jóvenes que ya iniciaron sus actividades sexuales como para los que no la han iniciado.

Tabla 4. Factor de Riesgo Total en los alumnos de grado 10 y 11 de la Institución N. FR

No han iniciado Ya iniciaron Frec % Frec %

Inferior

82.9

66.3

Intermedio Inferior

17.1

33.7

Total

Allí es notorio que la clasificación del factor de riesgo está comprendida en los dos niveles inferiores de la escala de cinco planteada, y que, en ambos casos, la mayor frecuencia está en el nivel inferior.

Discusión Múltiples factores están asociados con comportamientos sexuales de alto riesgo entre los adolescentes. Los determinantes de riesgo para ETS entre adolescentes incluyen factores conductuales, psicológicos, sociales, bio-

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lógicos e institucionales (6). De los cuales se estudiaron en el presente trabajo: edad de inicio de las actividades, el uso del condón, múltiples compañeros sexuales y conocimientos sobre sexualidad. La edad de inicio de las actividades sexuales ha tenido un comportamiento especial a lo largo de los últimos 80 años en nuestra sociedad. Ordoñez Gomez y col. En Colombia encontraron que la edad de inicio para los hombres que nacieron antes de 1929 era de 16.8 años bajando a los 15 años para los nacidos entre 1974 y 1975. Para las mujeres dicho descenso ha sido mayor, al pasar de los 19.2 años para las nacidas entre 1924 y 1928 a 16.1 para las nacidas entre 1974 y 1975. La edad de inicio de las actividades sexuales también tiene un componente educativo y social determinante. Tinoco de Perez, Tiusabá y Duarte Osorio afirman: «todas las adolescentes de la muestra estudiada del área rural de Sogamoso han iniciado sus actividades sexuales, hecho correlacionado con su baja escolaridad y con la ausencia de modelos diferentes a la tradicional mujer-campesina-madre; la edad promedio de la primera relación es de 14.8 años» (26). En el presente estudio la edad promedio de inicio de las actividades sexuales fue de 16.7, en donde el 60.5% fueron hombres y el 39.5% fueron mujeres. Correlacionándolo con los datos anteriores se puede asegurar que la edad de inicio de las actividades sexuales a pesar de haberse rebajado de manera importante a lo largo de las últimas décadas, esta ha tendido a la estabilidad. Sin embargo, como también se puede ver, este hecho puede relacionarse por la procedencia urbana de nuestra muestra y por la escolaridad de la misma, siendo esta de los últimos años de secundaria. Una de las consideraciones que se pueden tener en cuenta frente a la edad de inicio de las actividades sexuales es su relación con el aumento del riesgo para adquirir una ETS entendiendo este riesgo por el hecho de que a más temprana edad se comiencen las actividades

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mayor número de compañeros sexuales distintos durante el último año y comportamientos de alto riesgo (25). En este estudio se corroboró esta relación, encontrando que el 75.6% de los encuestados afirman que el comenzar a una edad temprana las actividades sexuales puede ser un factor de riesgo importante para adquirir ETS. De la misma manera un comportamiento de riesgo encontrado en nuestra muestra en la primera actividad sexual fue el hecho de no utilizar el condón (61.6%). En cuanto al uso del condón el Dr. Aníbal castañeda dice: «El condón debe ser colocado antes del coito, con el pene erecto, y retirarlo después de la eyaculación antes de que ocurra su flacidez».(27) Con respecto a este factor de riesgo se encontró que un 81.1% de la población encuestada afirma saber colocar y utilizar el preservativo correctamente frente a un 18.9% que dicen no saberlo. El puntaje de factor de riesgo para los que ya iniciaron las actividades sexuales en la 7 variable de uso del condón vs conocimiento fue 15.7%; mientras los que no han iniciado tuvieron un promedio de 11.1% con lo cual se ubica en el nivel mínimo de riesgo siendo un factor favorable para prevenir el contagio por ETS. En una investigación hecha por el Dr. Juan Manuel Micher y col. detectó que «A pesar que los medios masivos de comunicación juegan un papel importante en la transmisión de ideas y actitudes sobre sexualidad muchas veces presentan situaciones que corresponden a contextos culturales diferentes a los de la población receptora, lo cual lejos de brindar información y aclarar dudas solo genera otros interrogantes que en la mayoría de los casos no son resueltos». La percepción de los adolescentes frente a los medios de comunicación esta relacionada conque estos brindan información poco útil que muchas veces, logran confundir a un más a los jóvenes. Resultado evidente en la variable conocimientos vs medios de comunicación del presente estudio. (28).

ARCHIVOS DE MEDICINA «Es habitual que la comunicación entre padres e hijos se torne difícil al hablar sobre sexualidad abiertamente, resulta complicado para los adultos, dado que no están acostumbrados a compartir este tipo de información con sus hijos por lo cual pueden sentirse incómodos y no proporcionar orientación adecuada para evitar situaciones que pongan en peligro su salud «, deducción hecha por la psicóloga Ma. Helena Amaya C. en su copilado los padres de familia en la prevención de ETS y Sida. Desde el punto de vista para este factor de riesgo en el presente estudio se encontró que tanto los que iniciaron las actividades sexuales como los que no las han iniciado, presentan una falla en la comunicación familiar lo que hace que este grupo sea ubicado en un nivel intermedio de riesgo (Conocimiento vs familia) ya que el 54.3% considera que en la orientación acerca de la sexualidad debe estar presente la familia.(29)

Resumen Una de las preocupaciones más importantes de la salud moderna es el gran incremento de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) entre los adolescentes. El presente artículo describe la relación existente entre la edad de la primera actividad sexual, el uso del condón, los múltiples compañeros sexuales y los conocimientos, prácticas y actitudes del individuo, la familia, el colegio, la sociedad y los medios de comunicación para la adquisición de ETS en los estudiantes de 10 y 11 de un colegio urbano y público de la ciudad de Manizales (Colombia), en el año 2004. Esta investigación fue realizada por estudiantes de noveno semestre de medicina. Palabras clave: Adolescencia, Enfermedades de Transmisión sexual (ETS), Factores de Riesgo, Sexualidad.

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LA ACTIVIDAD ENZIMÁTICA DE LAS PEROXIDASAS ES IMITADA POR COMPUESTOS OXIDADOS DERIVADOS DEL HEMO

Abstract: Catalytic functions of preoxidase, such as their participation in redox processes, is mimicked by the iron(III) complex of deuteroporphyring IX, deuteroferriheme (dfh) oxidized with compounds like hypochlorite or peroxoacids. The products of the reactions and the «intermediate states» of the dfh and the oxygen donor compound can be identified via spectrophotometric studies. The whole process involves the production of two «intermediate states;» the compounds that are present as intermediate forms in the reaction are able, not only to participate in the redox process, but to regenerate part of the dfh used up. The oxidized complex of dfh catalyses the demethylation and dealkylation of different substituted anilines. The identification of the main and byproducts of these reactions are also presented in this study. JUAN CARLOS CARMONA HERNÁNDEZ * Además de servir como transportadores de oxígeno y electrones, las peroxidasas son hemoproteínas que catalizan reacciones donde un átomo de oxígeno se ve transferido al sustrato y uno más al agua. La aplicabilidad de lo anterior se ve directamente reflejada en el cuerpo humano al ser protegido de los peróxidos nocivos por las hidroperoxidasas; «en los eritrocitos y otros tejidos, la enzima glutatión peroxidasa cataliza la destrucción del H 2O 2 y los hidroperoxidos lipídicos por el glutatión reducido, protegiendo a los lípidos de membrana y a la hemoglobina contra la oxidación y los peróxidos» (1). La acumulación de estos compuestos (peróxidos) ocasiona un desequilibrio orgánico que se relaciona con la generación de radicales libres; esto conlleva a *

Químico, Texas Wesleyan University. Fort Worth, Tx. 76105 U.S.A. Docente Bioquímica, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales.

la destrucción de membranas y a posibles causas de cáncer y aterosclerosis. El beneficio del proceso enzimático de las peroxidasas, en este caso, es el de participar como aceptor de electrones en la reducción de los peróxidos. Otra aporte de las peroxidasas, con respecto a agentes externos al organismo, en el caso de medicamentos como aminopirina, anilina, morfina y contaminantes ambientales y carcinógenos químicos como los xenobióticos, es el de metabolizarlos por medio de enzimas como las del sistema de citocromo P450. este sistema enzimático al igual que la peroxidasa Horseradish cataliza procesos de oxidorreducción. El complejo de hierro(III) de deuteroferrihemo IX, deuteroferrihemo (dfh) oxidado con el ión hipoclorito imita el proceso catabólico de las peroxidasas. La identificación de los productos e intermediarios de estas reacciones pueden ser identificados por medio de espectrofotometría; este es un proceso en el cual se forman y pueden ser detectados dos diferentes «estados intermedios» en la reac-

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ción; donde el primero participa directamente en la oxidorreducción y el segundo colabora con el proceso regenerativo del dfh. La capacidad redox de los mencionados compuestos es aplicada en la desmetilación y desalquilación de N-metil y N-alquilanilinas. Los productos principales y secundarios de estos procedimientos son presentados en este documento. El dfh se oxida con el ión de hipoclorito para producir un «estado intermediario» reactivo que es funcionalmente análogo en cuanto a la actividad catalítica de los intermediarios obtenidos en la oxidación con las enzimas del tipo peroxidasas. Este estado intermediario exhibe el mismo espectro óptico que se obtiene en la oxidación de dfh con otros oxidantes como ácidos peroxibenzoicos substituidos, iones clorito y yodosobenzeno y sus derivados diacéticos. Con estos oxidantes se da el caso de equivalencia estequiométrica de 2 moles de hemo hierro(III)/mol del oxidante de 2 electrones, observándose en titulaciones espectrofotométricas experimentales de flujo controlado. A baja concentración de OCl- la formación del estado intermediario es de primer orden en ambos hipoclorito y dfh monomérico. El anterior proceso ha sido interpretado como una oxidación de 2 electrones que incluye la transferencia del átomo de oxigeno desde el compuesto oxidante hasta el grupo hemo para producir una especie que puede ser representada como un análogo I del compuesto de peroxidasa, seguido por una rápida segunda reacción que se muestra en el siguiente esquema: Fe(III) + ROOH → FeVO + ROH FeVO + Fe(III) → FeIV2O Estas ecuaciones representan los estados de oxidación del hierro y el proceso general de oxidorreducción. La cinética de saturación se muestra en altas concentraciones del oxidante. La velocidad de reacción es independiente del

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pH en un rango de 6.9 – 8.5 pero aumenta marcadamente en buffers de carbonato de pH de 8.5 – 10.6; este es un efecto atribuido tentativamente a la contribución del dímero dfh motivado por el ion bicarbonato, el cual puede estar funcionando como una base general. Gráficas reciprocas sugieren aceleración en la velocidad de reacción en las regiones de una relativa alta basicidad que se refleja principalmente en la constante de Michaelis, Km, y que esta determinada más por la unión del dfh al oxidante que por la conversión del complejo hemo-oxidante al estado intermediario. La oxidación a altas concentraciones de hipoclorito está acompañada de una degradación menos extensiva del anillo de porfirina de la que se observa en condiciones de concentración similar usando H 2 O 2 o ácido mcloroperoxibenzoico y bajo estas condiciones, se aprecia la formación del producto en relación 1/1 hemo hierro(III)-OCl-. Se propone que esta situación es análoga al producto en relación 1/1 enzima-oxidante obtenida en la oxidación de peroxidasas seleccionadas y para el intermediario propuesto obtenido con la oxidación con peroxiácido del coproferrihemo monomérico (2). El dfh es regenerado espontáneamente desde una forma oxidada del hemo que se presenta por conducto de una reacción de dfh con una variedad de átomos donantes de oxígeno, tales como OCl-, ClO2- y los peroxiácidos. Este proceso regenerativo se monitorea con medios espectrofotométricos observando la recuperación de la densidad óptica, la cual viene después del descenso en la absorbancia acompañada de la oxidación del dfh en la región Soret (384nm) del espectro del hemo. Los correspondientes cambios en absorbancia son bifásicos y un manejo gráfico de la información conduce a la determinación de dos constantes de un seudo-primer orden de la reacción (en dfh). La información es compatible con dos modelos mecanísticos: uno que incluye dos reacciones paralelas en las cuales dos formas de la espe-

ARCHIVOS DE MEDICINA cie hemo oxidada son reducidas simultáneamente y el otro compromete dos reacciones (en serie) consecutivas en las cuales una sola forma del hemo oxidado es reducida en una reacción intermediaria que subsecuentemente es reducida al hemo libre. El análisis cinético no permite la confirmación o eliminación de cualquiera de los mecanismos, sin embargo, el modelo en serie se verifica por medio de estudios de temperatura. De esta forma se considera que el espectro del producto de oxidación del dfh es independiente de la temperatura, mientras que el promedio y velocidad de la reacción de la oxidación del hemo muestra que depende directamente de la temperatura, indicando así que solo se produce un compuesto (una especie) en la oxidación del dfh. La identificación de los agentes reductores es desconocida; sin embargo, la reproducibilidad de las constantes de seudo-primer orden de las reacciones sugieren la participación de agua como solvente en el ataque determinante sobre estas especies que pasan a ser reducidas en las reacciones secuenciales que conllevan a la regeneración del dfh. Un descenso en el grado de regeneración va acompañado de un aumento en la velocidad de regeneración a altas concentraciones del oxidante del hemo. Esto se debe muy probablemente a una degradación del sistema en anillo de la porfirina inducida por el oxidante, en la cual especies reductoras son producidas, ofreciendo de esta forma una ruta adicional para la regeneración de dfh (3). Los compuestos intermediarios se ha comprobado catalizan el proceso de N-dealquilación de n-metil anilinas. Se han hecho estudios cinéticos para monitorear parámetros como pH, concentración del agente oxidante y aspectos

estéricos del proceso de desmetilización de estas anilinas. Los resultados de estos experimentos indican que la reacción es independiente del pH pero no, de la concentración del grupo oxidante (OCl-), amina y dfh. Un análisis más profundo demostró que entre más grande sea el sustituyente alquílico en el nitrógeno, mas lento era el desarrollo de la reacción. El progreso de la reacción fue seguido midiendo la cantidad de formaldehído producido. Otros estudios se realizaron para identificar los productos de la desmetilización y la posible desalquilación de las N-metil-N-etlianilinas usando técnicas de HPLC (High Performance Liquid Chromatography). Estos estudios indican que el producto adicional de la N-desmetilación de la N-metilanilina fue anilina. Otro aspecto interesante es que al usar N-etilanilina como sustrato se produjo también la anilina. Lo anterior indica que el dfh no solo cataliza la desmetilación oxidativa sino también la desalquilación (4). El estudio del dfh como análogo de enzimas hemoproteínicas, particularmente las peroxidasas, permite demostrar la importancia de los procesos de oxidorreducción en los cuales éstas enzimas participan. La capacidad de reproducir, hasta cierto grado, la acción catalizadora de las peroxidasas en el laboratorio utilizando el dfh y los sustratos oxidantes, como el ión hipoclorito, es una muestra de que muchos procesos biológicos pueden ser comprendidos por medio de la revisión y análisis de diferentes trabajos investigativos. En este estudio no solo se observan las formas en que los sustratos reaccionan para imitar un proceso orgánico, sino que se identifican y demuestran los productos de las reacciones.

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ESTUDIO DESCRIPTIVO SOBRE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO EN EL HOSPITAL DE CALDAS ESE ENTRE 1996-2002 Abstract Introduction: The cardiovascular diseases make today the first cause of death, being the most representative the isquemic cardiopathy and the acute myocardial infarction (IMA); therefore it is considered of high importance to find out the intrahospital mortality incidence caused by this pathology, in the Hospital de Caldas ESE, Manizales, Colombia, for being a reference center at regional scale, complementing former studies made in this same center. Objectives: The objectives of the present study were to describe the general characteristics of the acute myocardial infarction (IMA), analyze how do the risk factors repercute on it, to identify the time of in hospital permanency, frequency of IMA in both sexes and the degree of mortality according to the localization of IMA. Material and methods: A retrospective analysis of 784 clinical histories from the statistic service of the Hospital de Caldas ESE of IMA patients was made between the years 1996-2002; 686 clinical histories were analyzed by evaluating demographic variables, IMA details and some risk factors. The following variables were evaluated: age, sex, origin, pain type, cardiac enzymes, electrocardiogram, mortality, topographical localization of IMA, family history, personal history of diabetes mellitus, arterial hypertension, tabaquism, previous IMA and time of hospitalization. Results: In this study a mortality of 14.7% was found (7.7% men and 7% women). 122 cases of atypical pain were presented from which 40 represented the diabetic population. The bigger mortality was found in the first seven days of hospitalization. There is a significant statistical difference (p= 0.0001) between the average age of IMA presentation comparing both sexes, being more frequently its presentation in women of advanced ages (64 years) than in men (59 years). Conclusions: The incidence of IMA has increased in women presented by higher precocious mortality and being more frequent in women older than 64 years and man older than 59 years. Key words: Acute myocardial infarction. Cardiovascular risk factors. Mortality. Survival. Creatinfosfokinase. Seric enzymes.

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RCHIVOS DE MEDICINA TATIANA BRDOYA1 DIANA INÉS DÍEZ1 JULIÁN ANDRÉS LOAYZA1 JOHANNA MARCELA VALENCIA1 MARÍA A. VERGEL1 OSCAR CASTAÑO, M.D.2 JOSÉ JAIME CASTAÑO, M.SC.3

Las enfermedades cardiovasculares constituyen hoy la primera causa de muerte, siendo las más representativas la cardiopatía isquémica y el infarto agudo de miocardio (IMA)1, por tanto se considera de suma importancia estudiar la incidencia de mortalidad intrahospitalaria causada por esta enfermedad, analizando la repercusión de los factores de riesgo modificables y no modificables, el tiempo promedio de estancia hospitalaria, la frecuencia de presentación y correlación de su localización topográfica. Este estudio se efectuó en el Hospital de Caldas (HC) por ser un centro de referencia a escala regional. Un estudio anterior2 realizado en este mismo centro reveló una disminución de la mortalidad gracias al advenimiento de las unidades de cuidado intensivo, el uso adecuado de los medicamentos, asociado con un oportuno y precoz diagnóstico, sin desconocer que la mayor frecuencia del IMA se presentó en hombres, especialmente en aquellos que tienen factores de riesgo asociados y en mujeres en la menopausia y postmenopausia. El objetivo general del presente estudio fue describir los casos de infarto y su frecuencia de presentación de IMA en el HC y en particular se pretendía:

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Estudiante Internado de Medicina, Universidad de Manizales. Decano Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, correo: medicina@um.umanizales.edu.co Director del Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, correo: cim@um.umanizales.edu.co

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1. Establecer la asociación entre mortalidad y edad de presentación del IMA. 2. Analizar la asociación de los factores de riesgo modificables y no modificables en el IMA. 3. Determinar el tiempo promedio de estancia intrahospitalaria por IMA. 4. Establecer la frecuencia de presentación del IMA en ambos sexos. 5. Correlacionar el grado de mortalidad con la localización topográfica del IMA.

Materiales y métodos El presente es un estudio descriptivo retrospectivo, donde se revisaron 784 historias clínicas de personas con IMA entre 1996 y 2002, archivadas en el Servicio de Estadística del HC, definiendo como IMA verdadero los individuos que tenían por lo menos 2 de los 3 criterios diagnósticos descritos a continuación: 1. Historia clínica de dolor precordial y sintomatología sugestiva de IMA: dolor opresivo, constrictivo o un tipo indefinible de molestia, variable en intensidad. Este dolor localizado principalmente en precordio puede irradiarse a miembros superiores, lado izquierdo, cuello, maxilar inferior y en ocasiones no se irradia, con una evolución mayor de 30 minutos y síntomas asociados como náuseas, vómito, disnea, diaforesis o frialdad. 2. Cambios electrocardiográficos: aparición de ondas Q nuevas, supradesnivel del segmento ST en dos o más derivaciones adyacentes y onda T que indique IMA. 3. Cambios característicos de las enzimas séricas: elevación transitoria de CPK MB. Se excluyeron 98 (12.5%) historias clínicas, obteniéndose un total de 686 para análisis y en las cuales se evaluaron las variables para cada caso: edad, sexo, procedencia (urba-

ARCHIVOS DE MEDICINA na/rural), tipo de dolor (típico/atípico), estudios enzimáticos (positivo/negativo) y electrocardiográficos (si estos fueron sugestivos de infarto o no), estado de salida del paciente (vivo o muerto), localización topográfica del IMA (con las categorías: anterior, anteroinferior, anterolateral, anteroseptal, inferior, lateral, posterior, posteroinferior y septal), antecedentes familiares de IMA, antecedentes personales de diabetes mellitus, hipertensión (HTA), historia de tabaquismo, IMA previo y tiempo de hospitalización en días. Esta revisión se hizo en 8 meses. Para el análisis estadístico se empleó la prueba c2 para probar independencia de variables proporción y la prueba t para comparación de promedio para variables razón, a un nivel de significancia a=0.05, empleando para los cálculos el programa estadístico SPSS v. 10. El estudio contó con autorización del Comité de ética e investigación del HC.

Resultados Cuadro 2 Frecuencia, mortalidad y localización del IMA para pacientes del Hospital de Caldas, entre 1996 y 2002 N

Mortalidad P=0.0001 N

133

19.4

3.6

Anteroinferior

0.1

0.0

Anterolateral

6.7

0.9

Anteroseptal

116

16.9

3.5

Inferior

341

49.7

5.3

Lateral

2.2

0.1

Posterior

2.2

0.1

0.9

0.0

Septal

1.7

1.2

Total

685

99.9

101

Posteroinferior

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De las 686 historias clínicas analizadas, 232 (33.8%) correspondían a sexo femenino y 454 (66.2%) masculino; 107 (15.6%) de procedencia rural y 579 (84.4%) urbana; se encontró una mortalidad en 101 (14.7%) pacientes y una supervivencia de 585 (85.3%). Se analizaron diversos factores de riesgo para el IMA de los cuales es importante resaltar que 72.9% presentaron antecedentes de tabaquismo, 37.3% antecedentes familiares de IMA, 22% de diabetes mellitus y 15.7% habían presentado un infarto previo (cuadro 1) En cuanto a la localización del infarto, que se determinó por hallazgos electrocardiográficos, se encontró una mayor proporción de IMA de cara inferior (49.7%), siendo la de menor proporción el anteroinferior 0.1% (cuadro2). La mortalidad por años osciló en un rango entre 12% y 17% y se notó un aumento de la frecuencia de la presentación del IMA en 1999 (134 casos) y en 2002 (102 casos) (Gráfica 1). A su vez se encontró una mayor tasa de presentación en el sexo masculino con 454 (66.2%) casos comparado con el femenino con 232 (33.8%), con una mortalidad muy similar en ambos sexos. En cuanto a los factores de riesgo analizados según el sexo, se presentó una cifra mayor de hombres con antecedente de tabaquismo (53.1%) frente a las mujeres (19.8%) siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p= 0.0001); de igual manera el porcentaje de diabetes mellitus fue mayor en hombre (12.4%) que en mujeres (9.6%), siendo esta diferencia significativa (p = 0.004). La hipertensión arterial representó 29.3% en hombres y 22.9% en mujeres, también significativa (p = 0.0001) (Cuadro1). Los antecedentes familiares de IMA y antecedente de IMA previo no representan una diferencia significativa. Es importante resaltar que la edad promedio de presentación del IMA, según prueba t es significativa (p=0.0001) comparando ambos sexos, siendo más frecuente la presentación en mujeres a edades más avanzadas (64 años) que en hombres (59 años); el rango de edad en el cual se

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Gráfica 1. Frecuencia de mortalidad por años causada por el IMA en pacientes del Hospital de Caldas entre 1996 y 2002.

presenta IMA con mayor frecuencia es entre 60 y 70 años (Gráfica 2). En cuanto a la asociación de factores de riesgo y mortalidad se encontró una asociación significativa entre antecedentes familiares (p=0.031) e hipertensión arterial (p=0.015) y entre el rango de edad de presentación del IMA y género (p=0.0001) (Gráfica 2). A medida que aumenta el rango de edad, la relación numérica, que inicialmente es mayor en hombres, tiende a invertirse. El Cuadro 3 muestra la frecuencia de cada uno de los criterios de inclusión utilizados para la selección de historias clínicas. La relación entre diabetes mellitus y tipo de dolor fue significativa (p=0.002) y no se encontró dependencia significativa entre dolor y enzimas (Cuadro 4). En cuanto a estado y tiempo de hospitalización se evidenció un promedio de 7.12 días de permanencia hospitalaria para mortalidad y un promedio de 10.98 días de permanencia hospitalaria para sobrevida siendo esta diferencia significativa según prueba t (p = 0.0001).

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Gráfica 2. Dependencia de la edad con el sexo para la presencia de IMA en pacientes del Hospital de Caldas entre los años 1996 y 2002, en el recuadro promedio de edad de aparición de IMA según sexo (p=0.0001)

En relación con la localización del IMA se evidencia una mayor tasa de presentación en cara inferior con un porcentaje de 49.7% (Cuadro 2) y una dependencia significativa entre mortalidad y localización del infarto (p = 0.0001). Cuadro 3Criterios de inclusión para diagnóstico de IMA en pacientes del Hospital de Caldas entre 1996 y 2002 Sí Nº

No %

Nº

Dolor Tipico

564

82.2

122

17.8

Enzimas

504

73.5

149

21.7

ECG Tipico

661

96.4

3.5

Discusión Han sido numerosos los trabajos previos sobre el tema y diversos los resultados con una amplia gama de porcentajes relacionados con la mortalidad que variaron en los diferentes estudios desde 5% en el estudio realizado por García et al.3 en el Hospital Bocagrande de Cartagena, pasando por 18% informado en una investigación hecha en Irlanda por Mahon5 con una muestra de 1,059 pacientes y comparado con Bartolucci et al.6 que encontraron en el Hospital Gustavo Fricke una mortalidad de 11.5% derivada de una muestra de 113 pacientes. El precedente inmediatamente anterior a la actual investigación, lo marca el estudio de

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RCHIVOS DE MEDICINA Cuadro 4. Relación del dolor con enzimas y diabetes mellitus para pacientes del Hospital de Caldas con diagnóstico de IMA 1996 y 2002 Tipico Diabetes mellitus Enzimas

Atipico

Nº

Sí

111

16.2

5.8

453

66.0

Sí

382

55.7

122

17.8

149

21.7

0.0

Castaño et al.2 realizado en el HC donde se analizaron 554 historias clínicas entre 1977 y 1993, cuya mortalidad fue 25.3%, para el período entre 1977 a 1991, y de 5.2 % entre 1991 y 1993; estos valores se deben comparar con 14.7% de mortalidad promedio encontrado en el presente estudio. Se observa una disminución en relación con el valor de mortalidad comprendido entre 1977 y 1991, pero también un aumento notable en relación con el valor de 5.2% encontrado por los mismos autores en los años 1991 a 1993. El estudio de Castaño et al.2 mostró una incidencia de IMA de 67% en hombres, al igual que el estudio de Mahon2, hecho con 1,059 pacientes donde 60% eran hombres, valores comparables al de 59.8% de incidencia en hombres mostrado en el presente estudio. Esto podría relacionarse con una mayor incidencia de factores de riesgo para hombres como mayor consumo de tabaco, estrés, obesidad, hiperlipidemias; además, la mujer posee ciertos factores que van en contra de la presentación de IMA a temprana edad, como se notó en el presente estudio donde se encontró una edad promedio de presentación en mujeres de 64 años y en hombres 59, resultado que coincide con el estudio realizado por Quintero2 en un análisis de 97 casos de IMA, donde se observó una edad promedio en mujeres entre 70 y 80 años y hombres entre los 50 y 60 años. A edades superiores, cuando se instaura la enfermedad coronaria u otros factores predisponentes en mujeres, la tasa de mortalidad tiende a igualar-

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se como lo demuestra el estudio realizado por Castaño et al.2 en donde se aprecia que el índice de edad entre ambos sexos tiende a igualarse en el grupo de 70 a 79 años, hecho que también ocurre en el presente estudio como lo demuestra la Gráfica 2. La mortalidad de los pacientes fue 14.7% en comparación con el estudio de Castaño et al.2 (16.3%); esta mortalidad tuvo una mayor incidencia en los primeros 7 días hospitalarios, comparándolo con el estudio de Quintero7 donde se encontró que 53% de la mortalidad se presentó en los primeros 7 días del ingreso al hospital y con el estudio de Castaño et al.2 donde hasta 80% de los pacientes estudiados registraron una mortalidad en los primeros siete días. En relación con las cifras sobre mortalidad por IMA en el HC durante los años enunciados (25.28% 1977-1991; 5.2% 1991-1993; 14.7% 1996-2002) comparado con 20% (sobre 52,000 infartos anuales) encontrado actualmente a nivel nacional8, se observan cifras superiores en relación con los resultados arrojados por otros estudios como el de Mahon5 que refiere una mortalidad de 18%. También hay una relación entre los porcentajes de mortalidad y la época de realización del estudio, que se nota al comparar la mortalidad de 25.3% entre los años 1977 y 1991 y la de 14.6% entre 1996 y 2002, debido a los nuevos enfoques terapéuticos que han ayudado a disminuir la mortalidad del paciente con IMA. A escala internacional Packham et al.4 efectuaron un estudio sobre 2,739 pacientes admitidos en 1992, identificados por el

ARCHIVOS DE MEDICINA registro de ataques cardíacos de Nottingham (Reino Unido) mostrando una supervivencia de 87% a 30 días y 58% después de cuatro años.

Resumen

En el momento que se entra a definir la morbilidad y mortalidad por IMA, se requieren unos factores que son de carácter individual y propios del paciente, que van a influir en el curso y progresión de la enfermedad como el cigarrillo, los antecedentes familiares y de enfermedades como la hipertensión arterial, diabetes mellitus y procedencia; en cuanto a esta última es probable que las diferencias de las tasas en cada procedencia se expliquen por distintas exposiciones a riesgo que mantiene cada individuo, a la composición social y al grado de accesibilidad a los servicios de salud. La diabetes mellitus se encontró significativamente relacionada con la variable de dolor atípico; para este caso la CPK MB cuyo índice de presentación positiva fue 73.5%, en 21.7% de los casos no se encontraron cambios, por lo que se tendería a catalogarlos como no IMA, sin tenerse en cuenta que una tercera parte de estos pacientes presentan elevación de la troponina T e I, específicas del corazón, que sugiere la presencia de microinfartos, por tanto la observación de este marcador sería de ayuda para determinar la totalidad de la tendencia del IMA9. Según lo enunciado en el Cuadro 1, la hipertensión se constituye en otro antecedente importante para la mortalidad por IMA10. Como resultados sobresalientes se puede mencionar que se encontró una mortalidad total de 14.7% mostrando un porcentaje de 7.7% en hombres y 7% en mujeres. Se presentaron 122 casos con dolor atípico de los cuales 40 representaron la población diabética; la mayor mortalidad en este estudio se vio en los primeros siete días de hospitalización, constituyéndose en una mortalidad precoz «los primeros diez días del infarto». En cuanto a las limitaciones que pudo presentar el trabajo se encuentra sobre todo en la disparidad de criterios en las historias clínicas y discutida sensibilidad del ECG.

Introducción: Las enfermedades cardiovasculares constituyen hoy la primera causa de muerte, siendo las más representativas la cardiopatía isquémica y el infarto agudo de miocardio (IMA). Es importante averiguar en el Hospital de Caldas ESE, Manizales, Colombia, la incidencia de mortalidad intrahospitalaria causada por esta enfermedad, por ser un centro de referencia a escala regional, complementando estudios anteriores realizados en este mismo centro. Objetivos: Los objetivos del presente trabajo fueron describir las características generales del IMA, analizar la repercusión de los factores de riesgo, identificar el tiempo de estancia intrahospitalaria, la frecuencia en ambos sexos y el grado de mortalidad según su localización. Materiales y métodos: Se realizó un análisis retrospectivo entre los años 1996 y 2002 de 784 historias clínicas de pacientes con IMA, del Servicio de Estadística del Hospital de Caldas. Se analizaron 686 historias clínicas evaluándose variables demográficas, detalles del IMA y algunos factores de riesgo. Resultados: Como resultado sobresaliente se encontró una mortalidad total de 14.7% mostrando un porcentaje de 7.7% para hombres y 7% mujeres. Se presentaron 122 casos con dolor atípico de los cuales 40 representaba la población diabética. La mayor mortalidad en este estudio se vio en los primeros siete días de hospitalización, constituyéndose en una mortalidad precoz los primeros diez días del infarto. Se encontró una diferencia significativa (p=0.0001 según la prueba t) en la edad promedio de presentación del IMA comparando ambos sexos, siendo más frecuente la presentación en mujeres a edades más avanzadas (64 años) que en hombres (59 años). Conclusiones: La incidencia de IMA ha aumentado en las mujeres, presentándose un

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aumento en la mortalidad precoz y siendo más frecuente en las personas de sexo femenino mayores de 64 años y sexo masculino mayores de 59 años. Palabras clave: Infarto agudo de miocardio. Factores de riesgo cardiovascular. Mortalidad. Supervivencia. Enzimas séricas.

Agradecimientos Los autores expresan sus agradecimientos al Hospital de Caldas, a sus directivas, al Comité de Ética e Investigación y a la Sección de Estadística por el apoyo brindado en la realización de la presente investigación.

Este artículo se publicó originalmente en Colomb Med 2004; 35: 127-131. El editor de la revista Colombia Médica, doctor Guillermo Llanos, autorizó al Doctor José Jaime Castaño para reproducir el artículo.

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ASPECTOS

EPIDEMIOLÓGICOS

DEL TRAUMA EN HUGO EUGENIO LEÓN T. M.D. * El trauma representa la principal causa de muerte en las 3 primeras décadas de la vida y la tercera para cualquier edad luego de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. En Colombia el trauma constituye un problema de salud pública. Desde la década de los años 70 del siglo XX, las lesiones violentas tanto intencionales como no intencionales han ocupado los primeros lugares entre las causas de mortalidad en este país. El trauma tiene graves repercusiones sobre la estabilidad económica de un país, manifestadas en la pérdida de capital humano y en transiciones en la pirámide poblacional, además de los altos costos de sectores como justicia, seguridad y salud. Los años de vida potencialmente perdidos, marcador de los grandes costos sociales de la violencia, fueron 1.398.985 para todos los grupos de edad en Colombia durante el año 2000. Toda enfermedad, por definición, produce una disfunción que se origina en el mal funcionamiento asociado a un compromiso del tejido de algún órgano corporal; esto es lo que ocurre en un trauma y es la razón por la cual la epidemiología estudia esta enfermedad; tal metodología permite esclarecer los factores asociados con esta alteración que en el mundo cobra muchas vidas, consume recursos y deja un gran número de personas incapacitadas. *

Cirujano General, ACC,ATLS. Docente Facultades de Medicina U. de Caldas, U. de Manizales.

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La importancia del trauma está asociada con las repercusiones en el individuo y la sociedad. Al sufrir el trauma, las personas sufren dolor, ponen en peligro la vida, y cuando sobreviven pueden quedar con limitaciones que ameriten rehabilitación, cuyos costos son elevados, así como los de la atención médica convencional. Además del individuo víctima como tal, las repercusiones a nivel de familia y sociedad también son altas, no solo por la incapacidad generada en el motor de ingreso familiar, la disminución de los aportes en moneda y especie que se dan, sino también por el tiempo que deben invertir uno ó varios de los miembros de la familia o la sociedad en su cuidado. Los costos originados por el trauma pueden ser directos ó indirectos; los primeros derivados de la atención médica, en la cual se incluye la rehabilitación. Los indirectos no son generados directamente por la atención; entre ellos están la pérdida de días trabajados, el tiempo que la familia dedica a su paciente y todos aquéllos adicionales en que incurre la sociedad. Dentro de los ejemplos típicos de costos sociales derivados del trauma, los años de vida perdidos( AVPP), y, los años de vida ajustados por discapacidad( AVISA); reflejan de una manera muy exacta las implicaciones sobre la productividad individual del individuo como persona operativa y apta, y las consecuencias en la cadena productiva propia de la persona (edad reproductiva, superación económica, realización personal, estabilidad emocional y material, entre otras.), y en el entorno de su desempeño y repercusiones en la comunidad ( laboral, social, etc.).

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En Colombia, en promedio desde 1991 hasta la fecha , el 52% de los años prematuramente perdidos y el 41% de los AVISA son causados por trauma. Cerca del 10% de los egresos hospitalarios y el 8% de las consultas son causados por el trauma. Las tasas de mortalidad por trauma intencional en Colombia son del 17%. Todo lo anterior sustenta la importancia del trauma en Colombia y del estudio epidemiológico de ésta enfermedad cuya causa es una energía dañina, con frecuencia manipulada intencionalmente, con lo que se produce un gran impacto individual y social. El trauma se define como el daño tisular producido por una energía dañina; la energía cinética es la más frecuentemente comprometida, pero también puede ser calórica, química, y la radioactiva. El trauma puede originarse también por la ausencia de un elemento esencial para la vida, como el oxígeno en la hipoxia, y, el calor en la hipotermia. Con frecuencia, a ciertos tipos de traumas se los llama accidentes; es un término que supone que el evento es inevitable y que las causas no son conocidas o son sobrenaturales, por lo cual es una terminología que por su contenido ideológico debe evitarse. Lo anterior se contrapone con el estudio multicausal del enfoque epidemiológico, prefiriendo otras clasificaciones como la de intencional o no intencional. Se concluye pues que no existe lo accidental, y que es un término que que describe inapropiadamente aquello que no tiene inicialmente causas conocidas. Es importante también clasificar el trauma, pues la tipificación permite definir y comparar los diferentes tipos de éste, lo que a su vez permite predecir la evolución, y por ende conocer cual es el más grave y hacer hipótesis sobre factores de riesgo para implementar medidas de protección. Existen diferentes formas de clasificar el trauma. Una de éstas podría ser teniendo en cuenta el tipo de energía que generó el problema;

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es el caso de las quemaduras, intoxicaciones, choque eléctrico, etc. Otra forma sería según la causa externa de la lesión, por ejemplo, heridas por arma de fuego, arma blanca, caídas, y otras. Según la intencionalidad serían intencionales ( homicidios y suicidios ), y no intencionales, como los llamados accidentes. De otra parte puede describirse el trauma en función de la región corporal comprometida ( cráneo, tórax, abdomen, extremidades); así como también clasificarlo de acuerdo con el tipo de órgano comprometido , y en el caso de la piel será penetrante ó no penetrante. De acuerdo al ambiente laboral, también puede definirse un trauma como ocupacional ó no ocupacional. Por último, podría incluirse la gravedad como variable de clasificación, lo que permite comparar y evaluar el desempeño de los servicios, predecir la evolución, ya sea por su condición de leve, moderado ó severo; ó, bien sea por la implementación cuantitativa de ciertos índices de gravedad, lo que al final brinda información básica para adoptar los manejos respectivos, en los niveles acordes a la condición del paciente, con gran exactitud, proponer las medidas precisas para programas de prevención y atención por niveles de complejidad. Con el objeto de facilitar el estudio de los factores de riesgo asociados con al incidencia, gravedad, letalidad y complicaciones del trauma, es necesario adoptar un modelo epidemiológico. Este último mencionado, puede variar, pero en términos generales el aceptado mundialmente hoy, es el que incluye la triada epidemiológica de agente, huésped y medio ambiente, complementándose con el vector, que generalmente es el arma ó vehículo que descarga la energía causal de las lesiones. Dentro del contexto anterior, deducimos que también se deben contemplar aspectos importantes para completar el modelo enunciado, como son las variables de persona, tiempo y lugar, las comorbilidades, mecanismos de trauma, que cerrarían el circulo de información necesaria para los informes estadísticos que

ARCHIVOS DE MEDICINA serán los puntales básicos para establecer las propuestas de control y prevención más acordes con cada escenario investigado. Por último, de todo lo anteriormente expuesto debe partir un sistema de información sólido para las instituciones y el público que las constituye, transformando el medio en proveedor de educación, investigación, no solo en el ámbito local sino regional, nacional y mundial, con fuentes de financiación establecidas en un marco legal orientado finalmente hacia el objetivo de crear y fortalecer sistemas de atención de trauma que propendan por la solución de las diferentes noxas implicadas en su origen , tanto a nivel individual como colectivo social. Pero, qué aportes definidos se derivan del tratamiento del trauma, en lo relacionado con costos y beneficios de un modelo epidemiológico bien cimentado?. Estados Unidos por ejemplo, invierte en cuidado médico de urgencia por trauma alrededor de 16 billones de dólares por año, lo que representa el segundo gasto médico de éste país. Cerca de 57 millones de personas de ese país sufren heridas cada año, más de 2 millones son internados en hospitales, y de estos, 150.000 mueren. Por consiguiente, el costo anual por muerte, invalidez y pérdidas de ingresos e impuestos, gastos médicos de urgencias, sobrepasa los 150 billones de dólares, todo ocasionado por ésta enfermedad, que es la causa de muerte prematura, más frecuente , antes de los 16 años. En Latinoamérica, por sus condiciones socioeconómicas, se carece de un presupuesto especifico para el manejo del trauma, y éste es manejado como un área más dentro de hospitales generales ó privados, muchas veces sin integración con un sistema de red integrada por el componente gubernamental y el privado. Históricamente, se ha podido observar como el trauma ha flagelado al hombre durante toda su existencia, y como la implementación de sistemas de tratamiento específicos, con base en conceptos científicos y académicos evolucionados a lo largo de la historia, han repre-

sentado el comienzo de la medicina y del arte quirúrgico como parte integrante de una disciplina terapéutica plenamente enfocada en éste tópico. Las lesiones traumáticas son un problema de salud pública de proporciones epidémicas en el mundo entero. Cada año 3.5 millones de personas mueren en el planeta por trauma. Las muertes no intencionales representan 2.5 millones de éstas, mientras que el otro millón son el resultado de lesiones intencionales. Adicionalmente 35 millones de personas anualmente presentan lesiones, las cuales dejan algún grado de incapacidad. En América central , el conflicto armado es responsable por 150.000. En la mayoría de países occidentales es la primera causa de muerte en menores de 45 años. En varios estudios realizados en EE.UU., los cuales analizan la severidad del trauma y la atención prestada a las víctimas de éste, muestran que casi el 35% de las muertes por causa traumática pueden ser consideradas prevenibles. Esta tasa relativamente alta de muertes prevenibles, se ha reducido en forma importante con la institución de los sistemas de atención de trauma.

Trauma en Colombia Durante el año 2002, el sistema médico forense Colombiano registró 28.534 homicidios, es decir, en ese año fueron asesinadas 78 personas cada día y 3 cada hora, lo que implica 849 casos más que en el año anterior, para un aumento del 3%. El homicidio corresponde al 71% de todas las muertes violentas registradas. Hay una manera de muerte violenta que se denomina indeterminada, la cual en ese año ascendió a 513 casos y que connota un hecho grave, en la medida en que no se reconoce ninguna aproximación a las circunstancias que la rodearon. Por lo tanto muchas de ellas pueden tratarse de homicidios enmascarados.

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En los reportes de la policía nacional se contabilizaron 28.817 homicidios, una diferencia de 283 hechos, que se explica por varios factores, tales como la metodología para la recolección de los datos , cobertura de cada institución, fuentes consultadas y especialmente en que el instituto nacional de ciencias forenses cuenta con la posibilidad de establecer científicamente la manera de la muerte, descartando aquellas no imputables a otra persona. El indicador más empleado para medir los niveles de violencia humana está dado por la tasa de homicidios por cada 100.000 habitantes, que señala, según datos del banco interamericano de desarrollo- BID-, como en América latina y el caribe en los años 90 la tasa era de 23, índice que duplica la cifra promedio mundial de 11; otros países están por debajo como Ecuador,15, Estados Unidos,7, y Japón 0,6. Para el año 2000 se calculó que ocurrieron en el mundo cerca de 520.000 homicidios, para una tasa estandarizada por edad de 8,8 homicidios por 100.000 habitantes. Este registro excluye las 14.000 víctimas de intervenciones legales. El 91.1% de estos casos ocurre en países de ingresos medios ó bajos. En Colombia hacia 1992 al 94 se registró la tasa más elevada históricamente con un 73 (1992), 89(1993), 86(1994) por 100.000 habitantes, concordando con la época más violenta de la guerra del narcotráfico, mientras que en los años subsiguientes se ha mantenido más o menos constante entre cifras que oscilan en un 56 a 64 por 100.000 habitantes, hasta el 2002. Las actuales condiciones políticas del país marcan notables diferencias en la presentación de homicidios. Es así como en el Casanare se presenta una tasa que triplica la nacional con 181 homicidios por 100.000 habitantes. Arauca con 167, Antioquia y Putumayo con 126 cada una, el Meta con 121, Valle con 111, y Norte de Santander con 106, son los departamentos con la tasa de homicidio más alta. Boyacá, Córdoba, Vaupés y San Andrés, con éste indicador ubicado entre 21 y 6 homicidios por 100.000 habitantes, son los departamentos que regis-

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tran las tasas más bajas del país. El análisis de las tasas por ciudad muestra como Tame, Mocoa, Vistahermosa, entre otras superan los 200 homicidios por 100.000 habitantes.

Distribución según sexo Los hombres son comprometidos con preferencia en la mayoría de formas violentas, con excepción de la sexual y aquella que se da en el seno de la familia, donde la balanza se equilibra en relación con los menores y las mujeres , sin que llegue a ser inferior. Es posible que el carácter propio del sexo masculino o un tradicional y mal entendido criterio para manejar la hombría, lleve a que éste se crea en la obligación de hacer frente con más regularidad a situaciones riesgosas. En el último año el 92% de los homicidios fue perpetrado contra personas de sexo masculino, lo que quiere decir que por cada mujer que muere de ésta manera, lo hacen también 12 hombres, comportamiento que se muestra consistente para los últimos años, pero que difiere ampliamente de la presentación mundial, en la cual tres de cada cuatro víctimas de homicidio son hombres. La tasa específica de homicidios de hombres se ubicó en 119, es decir, supera más de 13 veces a la femenina. Los departamentos con mayor proporción de víctimas masculinas en relación con las femeninas son: Guajira 25 y Putumayo 25 a una. Por otro lado, aquellos en los cuales el comportamiento tiende a reducir la brecha marcada por el sexo de las víctimas son: San Andrés 1 a una, Chocó 4 a una, Huila 7 a una y Vichada 8 a una.

Distribución según edad El rango de mayor número de víctimas de acuerdo con al edad se encuentra entre los 18 y 44 años, población de la que dependen afectiva

ARCHIVOS DE MEDICINA y económicamente familias que resultan ser también víctimas de la violencia, a lo que se suma el retraso en el progreso y desarrollo del país por la disminución del capital humano y productivo. Es así como el homicidio produjo en el último año más de un millón de años de vida potencialmente perdidos (AVPP). Llama la atención particularmente que en Cuundinamarca y Atlántico se presentaron 14 homicidios de menores de un año de edad. El homicidio sobre niños en el último año representó el 8% del total, siendo Antioquia, Boyacá y Chocó los departamentos con cifras superiores a la citada, oscilando entre un 10 a 27%.

ma, serán diferentes respecto de un hecho acontecido en el escenario rural, público o en las calles de una gran urbe.

Por otro lado, la participación de los adultos mayores de 60 años alcanzó el 3% , lo que se explica por estar alejados de los principales factores que interactúan en el homicidio.

El 59% de los homicidios se da en la vía pública, seguido por los terrenos baldíos rurales ó no, con un 12%, y en tercera instancia, se ubica la residencia con el 9% de la distribución.

La tasa de homicidios por edad y sexo, no muestra diferencias sustanciales en los menores de edad. La brecha entre ellas es significativa a partir de los 15 años; es así como en los hombres entre 18 y 24 años se presenta el mayor riesgo con una tasa de 261 homicidios por 100.000 habitantes. El mayor riesgo entre mujeres está entre los 15 y 17 años con 18 homicidios por 100.000 habitantes.

El departamento con mayor porcentaje de homicidios en la vía pública es Norte de Santander, con el 78%. Quindío presentó la mayor concentración de homicidios en el hogar, mientras que Bolívar mostró la mayoría de asesinatos en sitios de diversión. Meta con 41% y Cesar con 35% registran el mayor porcentaje de casos en zonas baldías.

En Colombia los homicidios ocurren con mayor frecuencia en el espacio público( vía pública, taberna, ó terrenos baldíos), alcanzando cerca del 73%. Paradójicamente, en los lugares comunes para los habitantes, la impunidad se facilita por el desconocimiento y anonimato de los victimarios, quienes se fortalecen en la carencia de mecanismos adecuados de protección de testigos, ó simplemente en la actitud apática de la mayoría para tomar parte en una investigación que creen tendrá un resultado negativo.

En lo que respecta con la distribución según el mes, y contra lo que se piensa, los homicidios en Colombia no muestran una distribución que señale algún mes del año en particular como aquel en que se cometa un número muy superior de hechos. El análisis global evidencia una distribución que oscila entre el 9% y 8% de los homicidios cada mes.

Distribución según escenario

En sólo tres departamentos del territorio nacional se concentró el 53% del total de homicidios: Antioquia con el 25%, Valle con el 17% y Cundinamarca, icluyendo el área metropolitana de Bogotá, con el 11%. Lo anterior, talvez explicado en parte porque en las grandes ciudades se facilita el ejercicio organizado de la criminalidad, que seguramente es responsable de una gran proporción de los homicidios de dichos sitios.

Distribución según presunto agresor

La dinámica del homicidio está íntimamente relacionada con el escenario en que tiene lugar. Las características y motivaciones que se encontrarán en un hecho cumplido en el ámbito privado, como la residencia de la vícti-

De los homicidios ocurridos en el último año, el 46% no contaba con ningún indicio de los agresores, y el 42% tenía como agresor a un

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desconocido. Este comportamiento no ha variado en los últimos años, en los cuales el porcentaje relativo al desconocimiento de la identidad de los victimarios ha sido igualmente alto. Este elevado índice tiene varias interpretaciones, por ejemplo, que las organizaciones delictivas se han hecho más efectivas en la comisión de los delitos, intentando acceder a la impunidad en mayor escala. Dentro de los homicidas identificados se encuentran familiares con 1% de los casos y conocidos de la víctima en un 6%. San Andrés y Providencia es el departamento donde los familiares muestran el mayor índice de victimarios, con un 25%. Le siguen Vichada y Boyacá con un 7%. En Amazonas los victimarios conocidos alcanzan un 43%, y aquellos atacantes definidos como desconocidos , se dieron en departamentos del litoral Atlántico, Córdoba y Bolívar, donde el rango para ésta variable va desde 80% a 65%. La participación de miembros de la fuerza pública como causantes de homicidios, es especialmente representativa en regiones en las cuales el conflicto armado es intenso, como Guaviare 39% y Caquetá 25%, o en aquellas con un bajo índice de homicidios en als cuales uno o dos casos en frecuencia son altamente representativos porcentualmente, estas son: Amazonas con 29% y San Andrés 25%.

Distribución según presunto móvil Uno de los aspectos más interesantes en el estudio de un delito, es abordar el móvil o presunta motivación que lleva a una persona a quitarle la vida a otra. Tradicionalmente se habla del económico, político o social, dependiendo del fin último que se persigue con la comisión del acto, lo cual hace que se encuentre conexión con otros hechos punibles.

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Sin embargo, a pesar que la calificación de la motivación se dé como resultado de la investigación judicial, muchos de los registros parten de una calificación primaria basada en algunas circunstancias asociadas presentes en el momento de los hechos, lo cual explica la existencia de grandes vacíos, llegando el grado de desinformación al 55%. De acuerdo con lo anterior, se encuentra el ajuste de cuentas como motivación predominante, con una participación de 15.7%, incluyendo no solo actos violentos por parte de actores organizados para saldar el incumplimiento de un pacto, sino también peleas vecinales, desavenencias amorosas y venganza. Por otra parte, el atraco, como una manifestación de los móviles económicos, está mejor determinado y asciende a 4.6%. La intervención legal y el enfrentamiento armado por parte de los grupos que apoyan el estado para su control legítimo de la fuerza, se ubicó con el 7.1%.

Distribución según mecanismo causal Las armas de fuego han sido empleadas en el 86% de los casos, y las cortopunzantes en el 7% de los casos analizados. En su orden, los demás agentes en el caso de agresiones mortales son: arma cortocontundente 1.2%, contundente 1.2%, asfixias 0.9%, envenenamiento 0.1%, y otros no claramente definidos en 1.88% de los casos.

Trauma por accidente de tránsito Colombia registró 6.063 muertes por accidentes de tránsito en el año 2003, cifra que ha roto la tendencia creciente presentada antes de 1995. El 39% de las víctimas fueron peato-

ARCHIVOS DE MEDICINA comunidad especifica, para medir la calidad de atención de los sistemas de atención para trauma existentes y vigentes, así como corroborar las bondades de un manejo orientado en forma sistemática y con operatividad aplicada a cualquier nivel de atención.

nes, seguidos de pasajeros y motociclistas con el 19% cada uno, conductores 12%, ciclistas 7% y otros vehículos como tracción animal, maquinaria, y ferroviarios con el 4%. El 79% de las muertes correspondió al sexo masculino; el promedio de edad fue de 37 años. Por casos, la mayor proporción se dio en el grupo de 25 a 34 años. Las cifras anteriores impactan más, si pensamos que el total de las muertes por accidentalidad vial ocurridas en Colombia en los últimos 10 años, equivalen a la desaparición de una ciudad pequeña como Chiquinquirá; y si las cifras anuales se mantuvieran cercanas a 7000 muertes, esto equivale a un desastre como el de Armero cada 3 años, o a un terremoto similar a de Armenia cada 4 meses.

Conclusiones Los colombianos no hemos asimilado la gravedad del trauma en todas sus presentaciones, aún a pesar de campañas emprendidas para abordar este tópico, y, si bien las cifras comparativas han mostrado un descenso numérico en casos, continua siendo alta la cifra que se registra en los diferentes trabajos reportados a la fecha, así como los casos de lesiones no fatales implicadas en el proceso de información, que ha mejorado ostensiblemente y se constituye en un marcador muy acertado de la situación de nuestra patria en materia de violencia. El conocimiento de las cifras implicadas en el trauma, de cualquier etiología, se convierte en el mejor observatorio de las condiciones sociales, económicas y educativas de una

Si aceptamos nuestra condición especial de violencia, el manejo las condiciones traumáticas de cualquier etiología, debe ser objeto de la implementación de programas académicos que garanticen la capacitación y formación integral del personal de salud idóneo y eficiente , y con un carácter de permanente retroalimentación y multiplicación de conocimientos en ésta disciplina del médico moderno. Mientras persistan las condiciones socioantropológicas y politicas de la actualidad, se estará incubando permanentemente la semilla de violencia no solo en el orden de tendencias grupales de reivindicación de derechos del ciudadano, sino de brotes individuales delincuenciales originados en la desigualdad social , y, que obtendran como respuesta mayor violencia, ó en su defecto mayor represión, sin oportunidad de ejercicios conciliatorios a nivel de una comunidad con la totalidad de sus actores y en un escenario dado. La implementación de protocolos claros, prácticos, aplicables en el nivel especifico al que se dirigen, es la estrategia de mayor impacto en el control del trauma, así como en la implementación de medidas de prevención en el área epidemiológica, y de salud pública, dirigida a las causas, y al manejo efectivo,eficiente y eficaz de los casos ocurridos, con el objetivo de preservar la vida y la salud de las personas, y de su medio habitual .

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ARCHIVOS DE MEDICINA Revista Nº 9, Julio-Diciembre de 2004 Canje bibliográfico internacional Alemania: Ibero Amerikanisches Institut. Argentina contra la Tuberculosis. Brasil Arquivos Brasileros de Cirugía, Academia Brasileira de Ciencias, Centro Panamericano de Fiebre Aftosa, Divisao de Epidemiología, Editora Medica Ltda, Instituto Adolfo Lutz, Instituto Brasileiro de Estudios y Pesquisas de Gastroenterología, R. B. Sociedad Portuguesa de Beneficiencia. Sociedad Brasilera de Dermatología, Sociedad Brasilerira de Pediatría. Sociedade de Farmacia e Quimica de Sao Paulo, Universidad de Sao Paulo, Universidad Federal de Goisas, Universidad Federal de Pernambuco de Antibióticos. Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Dinamarca: Medical Faculties of the Universities of Copenhagen. Ecuador: Casa de la Cultura Ecuatoriana, Fundación Latinoamericana para la investigación Materno Infantil y Perinatal, Universidad Central, Centro Latinoamericano de información Científica (CENLIC). El Salvador: Universidad de El Salvador. España: Instituto de Información y Documentación en Ciencia y Tecnología, Real Academia de Farmacia de Barcelona. Estados Unidos de Norteamérica: American Chemical Society, Cleveland Clinic Educational Foundation. National Library of Medicine. Organización Panamericana de la Salud, The Williams, G.L.P International A Difivisón O German. Frnacia: Centre National de la Recherche Scientifique, Masson editeur at Monsier E. Viel B.P., Monsieur Le Medicin Gneral Inspecteur Parc Du Pharo. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. Holanda: Institute of Tropical Medicine Rotlerdamleiden. Italia: Food Agriculture Organization of the United Nations (FAO). MÉXICO: Academia Nacional de Medicina, Asociación Mexicana de Obstetricia y Ginecología, Centro Nacional de Información y Documentación sobre Salud, Escuela Superior de Medicina, InstitutoMexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional, Instituto Mexicano

de Psiquiatría, Instituto Nacional de Nutrición, Sociedad Mexicana de Alergia e Inmunología, Universidad Nacional Autónoma de Guadalajara. República Dominicana: Centro de Documentación en Salud Rogelio Lamarche Soto. Rumania: Institutul de Medicina. Suiza: Comité Internacional de la Cruz Roja, Organización Institul de Medicina. Suiza: Comité Internacional de la Cruz Roja, Organización Mundial de la Salud. Uruguay: Instituto Interamericano del Niño, Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Asociación Interciencia, Escuela de Salud Pública, Instituto Nacional de Nutrición, Instituto Nacional de Psiquatría, Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría, Universidad de Zulia, Universidad de los Andes, Gaceta Médica.

Canje bibliográfico nacional Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Antioquia, Sociedad Colombiana de Oftalmología, Asociación Colombia de Facultades de Medicina (ASCOFAME), Asociación Colombiana de Medicina Interna, Biblioteca Luis Angel Arango, Biblioteca Nacional de Colombia, Colegio Médico de Caldas, Corporación Universitaria Metropolitana, Ediciones Lerner, Escuela Colombiana de Medicina, Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Escuela Nacional de Salud pública, Fedración Odontológica Colombiana, Fedración Panamericana de Facultades de Medicina, Hemeroteca Luis López De Mesa, Hospital Mental de Antioquia, Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud, Secretaría de Salud de Santander, Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología, Universidad del Norte, Universidad de Caldas, Pontiticia Universidad Javeriana, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Universidad Pontificia Bolivariana, Revista Internacional de Pediatría, Boletín Científico Intersida. Salud, 30 años. U.SDO de Santander. Hospital Federico Lleras de Ibagué, Hospital San Juan De Dios de Armenia, Hospital San Jorge de Pereira, Hospital San Félix de La Dorada, Clínica San Juan De Dios de Manizales, Universidad Libre de Cali, Hospital Militar de Bogotá, Ces de Medellín.

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CONGRESOS Y EVENTOS Segundo Curso Regional de Actualización Médica Facultad de Medicina Universidad de Manizales Programación Jueves 27 de Enero de 2005 8:00 a.m.

Inauguración Dr. Hugo Salazar García, Rector

8:15 a.m.

Actualización de los estudios experimentales electrocardiográficos del corazón de las ballenas jorobadas Dr. Jorge Reynolds. Bogotá

9:15 a.m.

Los soplos cardíacos izquierdos: controversia entre la clínica vs. la ecocardiografía Dr. Oscar Castaño Valencia. Decano Facultad de Medicina. Universidad de Manizales.

10:00 a.m. Refrigerio 10:30 a.m. Consideraciones sobre la bioética Dr. Carlos Eduardo Gallego. Profesor Facultad de Medicina. 11:00 a.m. El nuevo Hospital Universitario Dra. Juliana Gómez. Gerente Hospital Universitario San Jorge de Pereira 11:30 a.m. Demografía y administración en salud Dra. Patricia Toro Duque, Coordinadora de Semiología. Facultad de Medicina Universidad de Manizales. Gerente Asbasalud.

AULA 179 - Trabajos de investigación académica 2:30 p.m.

TBC DX molecular y multiresistencia Dr. Arley López M., MD. PHD. Profesor Universidad del Quindío

3:15 p.m.

Estudio descriptivo sobre infarto agudo de miocardio en el Hospital de Caldas ESE. entre los años 1996-2002 Tatiana Bedoya y colaboradores. Estudio descriptivo sobre bloqueos atrio-ventriculares en infartos posteroinferiores en el Hospital de Caldas ESE. años 199-2000 Wilmar Alberto Díaz y colaboradores.

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RCHIVOS DE MEDICINA Prevalencia de factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual en una muestra poblacional de estudiantes de los grados 10 y 11 de los colegios públicos de Manizales en el año 2004 Marco Johanny Bobadilla y colaboradores. Estudiantes Facultad de Medicina, Universidad de Manizales

4:15 p.m. Refrigerio 4:45 p.m. Mesa redonda. Investigación biomédica Preside Dr. Jaime Castaño Castrillón, Coordinador CIM. Profesor Universidad de Manizales.

AULA 180 - Sociales Médicas 2:30 p.m. Aspectos sociales del programa del CA del cérvix Dr. Germán Olarte. Profesor Ginecología. Universidad de Caldas. 3:15 p.m. Jornadas saludables Dra. Dora Inés Molina. Secretaría Salud Municipal. Profesora Faculltad Ciencias de la Salud. Universidad de Caldas. 4:15 p.m. Refrigerio 4:45 p.m. Mesa redonda sobre aspectos sociales médicos Preside Dr. Otoniel Aristizábal, Profesor Universidad de Manizales.

AULA 306 - Ciencias Clínicas 2:30 p.m. Actividad física y el corazón Dr. José Fernando Aristizábal, Profesor Universidad de Manizales. Coordinador Medicina Interna. 3:15 p.m. Ahogamiento Dr. César Arango, Profesor Universidad de Manizales. Coordinador Pediatría. 4:15 p.m. Refrigerio 4:45 p.m. Mesa redonda: Propuesta de modificaciones de la Ley 100 Preside Dr. Juan Carlos Vélez, Gerente Hospital Universitario San Juan de Dios y Dr. Oscar Augusto Ruiz H. Coordinador Internado Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia y Profesor Universidad de Quindío.

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ARCHIVOS DE MEDICINA AULA 285 - Ciencias Quirúrgicas 2:30 p.m. Aspectos epidemiológicos del trauma Dr. Hugo Eugenio León, Profesor Universidad de Manizales. 3:15 p.m. El virus del papiloma Dra. María del Pilar Arango. Profesora Universidad de Manizales. Coordinadora Gineco-Obstetricia. 4:15 p.m.

Refrigerio

4:45 p.m.

Mesa redonda sobre biomedicina Preside Dr. Alejandro López, Coordinador Internado Hospital Universitario San Jorge de Pereira. Profesor Universidad Tecnológica de Pereira.

AULA MÁXIMA 6:00 p.m.

Clausura Entrega de certificados de asistencia Vino Concierto

Viernes 28 Enero, Aula Máxima 8:00 a.m.

Taller de reanimación cardiopulmonar opcional. Docentes de Medicina Interna.

10:00 a.m. Lanzamiento Primer Diplomado de Telemedicina. Dr. Hugo Salazar García, Rector Dr. César Hoyos Herrera, Vicerrector Académico Dres. Óscar Castaño Valencia, Luis Alfonso Jaramillo y José Fernando Mejía 11:00 a.m. Entrega No. 9 de la Revista Archivos de Medicina (Memorias del Congreso) 4.00 p.m.

Acto de graduación de Primera Cohorte

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Otros eventos ENERO Cátedra de Etnosalud Afrocolombiana Sábado 1 a sábado 15 Lugar: Universidad del Cauca, Popayán Teléfono: 092 8204683 Informes: megarcia@unicauca.edu.co

FEBRERO X Congreso de la Asociación Centroamericana, Caribe y Andina de Reumatología Miércoles2 a sábado 5 Lugar: Barranquilla Teléfono: 3409769 Cumbre Internacional de Oftalmología Jueves 3 a sábado 5 Lugar: Barranquilla Teléfono: 3785858 II Congreso Cubano y I Congreso Caribeño de Salud Integral en la Adolescencia Lunes 21 a viernes 25 Lugar: Cuba Informes: adolec@infomed.sld.cu

MARZO XIX Conferencia Nacional para la Prevención y el Control de Enfermedades Crónicas Martes 1 a jueves 3 Lugar: Atlanta Teléfono: 770-488-5131 Congreso de Endocrinología Pediátrica, Desafío 2005 un Reto entre el Fenotipo y el Genotipo Jueves 10 a sábado 12 Lugar: Hotel Irotama, Santa Marta Teléfono: 2136911. Bogotá Informes: acepcol@cable.net.co

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XVII Congreso Neumosur Enfermería Jueves 10 a sábado 12 Lugar: Córdoba, España Informes: xviicongreso@neumosurenfermería.org XVIII Congreso Latinoamericano Ginecológico. Domingo 15 a sábado 21 Lugar: República Dominicana Informes: www.flasog2005.com XXX Congreso de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacia y de la Mano Domingo 27 a jueves 31 Lugar: Cartagena Informes: 6657192 X Curso Básico de Actualización en Ginecología y Obstetricia Jueves 31 Lugar: Bogotá Teléfono: 6171455 / 65 Informes: www.scog.org.co

ABRIL I Encuentro Intercontinental de Medios de Comunicación Lunes 4 a viernes 8 Lugar: Medellín Teléfono: (4) 4860637 Foro de América Latina y el Caribe sobre VIH-sida Lunes 11 a sábado 16 Lugar: Santiago, Chile Informes: www.foro2005.cl

ARCHIVOS DE MEDICINA XVI Congreso Latinaoamericano de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica Jueves 21 a Lunes 25 Lugar: Cartagena TeléfonoL572) 5582390 Oncología Nursing Society 2005 Annual Meeting Jueves 28 Lugar: Orlando, Estados Unidos Informes: customer.service@ons.org

MAYO 6th World Congress on Brain Injury Domingo 1 a miércoles 4 Lugar: Melbourne, Australia Informes: braininjury@icms.com.au 9º. Congreso Internacional de Neurociencias Lunes 9 a jueves 12 Lugar: Barcelona, España Informes: wfnn@eacbsl.com XVIII Congreso Latino Ginecológico Domingo 15 a sábado 21 Lugar: República Dominicana Informes: www.flasog2005.com

JUNIO IX Congreso Centroamericano y del Caribe de Nefrología Viernes 3 a martes 7 Lugar: Veradero, Cuba Teléfono: (537) 8813968 Informes: docime@infomed.sld.cu ó cnscs@infomed.sld 14 Congreso Científico Internacional CNIC 2005 Lunes 27 Lugar: Habana, Cuba Teléfono: (537) 203-97-82 Informes: roman@cimex.cu

JULIO XVI Congreso Nacional de Enfermería Miércoles 27 a sábado 30 Lugar: Medellín, Colombia Teléfono: 2310123 Informes: junta@anec-ant.org.co

AGOSTO IV Congreso Mundial de Cardiología Pediátrica y Cirugía Cardíaca Jueves 18 Lugar: Buenos Aires, Argentina Teléfono: (54-11) 4382-5772 Informes: buenosaires@congresosint.com.ar X Congreso Mundial del Dolor Domingo 21 a viernes 26 Informes: IASP@locke.hs.washington.edu

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NORMATIVIDAD

ARCHIVOS DE MEDICINA Archivos de Medicina, como órgano oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, publica artículos de la especialidad o relacionados con ella, previa aprobación del Comité Científico Consultivo.

Indicaciones a los Autores 1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original.

Si se utiliza reproducción de computador, ésta debe llenar los requisitos de puntuación y ortografía de las composiciones usuales y, preferiblemente, enviar el diskette, indicando el programa o procesador utilizado. Deben venir acompañados de una carta del autor principal en donde se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores e igualmente informar si se ha sometido parcial o totalmente a estudio por parte de otra revista. El autor debe guardar copia de todo el material enviado. 5. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas (cada tabla en página separada con su título y notas) y leyendas para las figuras.

2. Al someter un trabajo para publicación, el autor debe siempre informar al editor sobre las remisiones e informes previos que puedan considerarse publicaciones previas. Para facilitar el trabajo del editor debe remitirse copia de todo el material mencionado anexo al original. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública.

Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas.

3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor. 4. Los trabajos deben ser remitidos a Archivos de Medicina, en original y una copia, escritos a máquina en papel blanco tamaño carta empleando una sola cara del papel, con tinta negra y a doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4cm.

6. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen. Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas.

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7. El resumen (Abstract), de no más de 200 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivos, métodos, resultados y conclusiones. 8. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultados y discusión, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse.

Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción.

9. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto y se escriben a doble espacio.

Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados en cartulina blanca o papel vegetal con tinta china e identificarse con su número de orden en la parte inferior.

A. En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et” al”); título completo del artículo; nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus; año de publicación; volumen; páginas inicial y final.

Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas.

B. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo:

El Comité Científico Consultivo se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

C. En el caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del capítulo; título del capítulo; autores o editores del libro; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. 10. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

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11. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Científico Consultivo. 12. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen una completa revisión de los adelantos recientes ocurridos en un campo específico de la medicina interna. 13. Comunicaciones breves son aquellas que presentan la opinión o experiencia del autor sobre un tema que se considera de interés para la medicina y puede acompañarse de una breve revisión. Su extensión no debe sobrepasar 12 páginas y se aceptan hasta cinco ilustraciones.

ARCHIVOS DE MEDICINA 14. Notas técnicas son aquellas comunicaciones que describen de manera completa y detallada una técnica original o la modificación de un procedimiento, que tengan aplicación definida en alguna disciplina médica, sin incluir experiencias clínicas. Se deben presentar las referencias bibliográficas del caso, así como las correspondientes a los aspectos técnicos descritos, tales como equipos, reactivos, instrumentos y otros. Su extensión no debe ser mayor de 10 páginas a doble espacio y se aceptan hasta cinco ilustraciones. 15. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno o más casos que el autor considere de interés especial; debe constar de resumen, descripción detallada del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor de ocho páginas a doble espacio y se acepta un máximo de cinco ilustraciones. No se admitirá revisión de la literatura.

16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material previamente publicado por Archivos de Medicina. 17. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras. 18. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. 19. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos.

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SUSCRIPCIÓN

ARCHIVOS DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA

Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 A.A. 868 Fax 8841443 Manizales, Colombia.

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ARCHIVOS DE MEDICINA Valor suscripción anual ( 2 ejemplares ) Estudiantes

$ 20.000

Fuera de Manizales $ 30.000

Profesionales

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Fuera de Manizales

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Nombre Dirección residencia Ciudad

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Remita este cupón junto con el recibo de consignación nacional, a la Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 - A.A. 868 o al Fax No. 8841443 de Manizales

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