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Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011

Guillermo Orlando Sierra Sierra Rector

Jorge Iván Jurado Salgado Vicerrector

Patricia Toro Duque

Decana Facultad de Medicina

César Augusto Botero Muñoz Secretario General

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ISSN: 1657-320X Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Manizales Vol. 11 Nº. 1, Enero-Junio de 2011

La revista Archivos de Medicina es el órgano oficial de divulgación de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Manizales (Manizales, Colombia, Suramérica), con periodicidad semestral (se publica en junio y diciembre). Publica temas de investigación científica y revisión de temas de medicina general y especializada, con el propósito de divulgar y debatir resultados de investigación, producidos por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Manizales, y por entidades educativas de Caldas y en general de Colombia. El contenido de la revista está dirigido sobre todo a médicos generales y estudiantes de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-887 9680 Correo electrónico: medicina@umanizales.edu.co

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ISSN: 1657-320X Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales Vol. 11 No. 1, Enero-Junio 2011. José Jaime Castaño Castrillón (jcast@umanizales.edu.co) Editor Gloria Inés Ciro Grisales Secretaria Gonzalo Gallego González (diagrama@umanizales.edu.co) Diseño y Diagramación Centro de Publicaciones

Comité Editorial

Patricia Toro Duque (Universidad de Manizales, Colombia) Óscar Castaño Valencia (Universidad de Manizales, Colombia) Juan Diego López Palacio (Alcaldía de Manizales, Colombia) Luis Miguel Ramírez Restrepo (Universidad de Manizales, Colombia) José Jaime Castaño Castrillón (Universidad de Manizales, Colombia)

Comité Científico

Sócrates Herrera (Instituto Nacional de Investigación Biomédica, Colombia) José Arley Gómez López (Universidad del Quindío, Colombia) José Fernando Guadalajara (Instituto Nacional de Cardiología, México)

Árbitros

Juan Diego López (Alcaldía de Manizales, Colombia) María del Pilar Arango (Universidad de Manizales, Colombia) José Fernando Giraldo (Universidad de Manizales, Colombia) Ariel César Núñez (Universidad de Manizales, Colombia) Sandra Patricia González (Universidad de Manizales, Colombia)

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In Memoriam En el presente número se publican los resultados de dos estudios iniciados por el médico Carlos Fernando Serna Osorio. Carlos Fernando falleció prematuramente el 11 se septiembre del 2010, víctima de un absurdo accidente de tránsito. En el grupo creado en la red social Facebook para orar por él, todos coinciden en que Carlos Fernando era buen amigo, buen esposo, buen hijo, buen padre, buen hermano, y yo agregaría que fue inolvidable alumno mío. Resumiendo, era un excelente ser humano. Lamentamos profundamente su fallecimiento y siempre lo recordaremos. José Jaime Castaño Castrillón

Indizada en IMBIOMED http://www.imbiomed.com Indizada en LILACS - Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud LILACS http://regional.bvsalud.org/php/index.php

Publicación admitida en el Índice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas de COLCIENCIAS (PUBLINDEX)

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ISSN: 1657-320X Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales Vol. 11 Nº. 1, Enero-Junio de 2011

Sumario

Página

Editorial La Educación Médica................................................................................................................................ 7-8 Editor Invitado Autonomía Universitaria: garantía de la preservación cultural de una nación........................................ 9-10 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Comportamiento de la sensibilidad y resistencias en urocultivos de pacientes adultos con infección urinaria de Manizales, 2009...........................................................11-22 Behavior of the sensitivity and resistance in urine cultures of adult patients with urinary tract infection in Manizales year 2009 Marcela Cardona Botero, José Jaime Castaño Castrillón FisMSc, Sayra Catalina Coral Castro, Ximena Gallo Martínez, Alejandra Gañán Luque, Yandri Lorena García Fernández, Viviana López Cardona, Paula Johana Pineda Hernández, Carlos Fernando Serna Osorio MD†, Oscar Alberto Villegas Arenas MD

Características de madres gestantes y sus recién nacidos en relación con la edad de las madres en el departamento de Caldas (Colombia), 2003-2008.................................... 23-38 Characteristics of pregnant women and their newborn in relation to age inthe Caldas Department (Colombia) between years 2003 and 2008 José Jaime Castaño Castrillón, Fis.M.Sc, Viviana Marcela Esquivel Romero, Paulina Ocampo Osorio, Martha Luz Páez Cala, Psic. M.Sc., Lina Marcela Rico Echeverry, Valentina Santacoloma Cardona, Leidy Vanessa Zamora Becerra

Caracterización de la infección de las vías urinarias en mujeres embarazadas atendidas en una entidad de primer nivel de atención (Manizales, Colombia), 2006-2010.................. 39-50 Characterization of urinary tract infection in pregnant women attending an institution of primary care (Manizales, Colombia), 2006-2010 Valentina Arroyave, Andrés Felipe Cardona, José Jaime CastañoCastrillón, Fis. M.Sc., Viviana Giraldo, Mariana Jaramillo, Norma Cecilia Moncada, Ernesto AicardoOrtiz, Oscar Alberto VillegasArenas MD

Evento coronario agudo: correlación clínica de enzimas cardíacas y hallazgos electro-cardiográficos en un servicio de urgencias de la ciudad de Manizales (Colombia), año 2009.................................... 51-61 Acute coronary event: clinical correlation of cardiac enzyme and electrocardiographic findings in an emergency department of Manizales city (Colombia), year 2009 Jose Jaime Castaño Castrillón Fis MSc, Jhonier Neftaly Martínez Salcedo, Jorge Mario Marulanda Sánchez, Jesús Eduardo Marulanda López, Uriel Camilo Montoya Jiménez, Juan Carlos Pérez Quintero, Luisa Fernanda Rodríguez Toro, Carlos Fernando Serna Osorio, MD (Q.E.P.D) †, Hugo Alejandro Suárez Osorio

ARTÍCULOS DE REVISIÓN DE TEMA Factores de riesgo asociados a conductas suicidas en niños y adolescentes..................................... 62-68 Risk factors associated to suicidal tendencies in children and teenagers Sandra Constanza Cañón Buitrago Psic

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Correspondencia................................................................................................................................... 69-71 Canje bibliogrรกfico Archivos de Medicina....................................................................................................72 Normatividad Archivos de Medicina...................................................................................................... 73-77 Norms Archives of Medicine.................................................................................................................. 78-82

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La Educación Médica El signo más característico de la Edad Contemporánea es el enorme flujo de nuevos conocimientos y nuevas tecnologías, que atosigan al hombre moderno. Ningún campo de la actividad humana se sustrae de esta gran verdad del mundo actual, finales de la primera década del Siglo XXI. La Educación Médica tampoco, ni en el campo conceptual, ni en el tecnológico. Prueba de ello es la abundante literatura científica existente al respecto, como por ejemplo las dos publicaciones periódicas más conocidas y dedicadas a ello, el Journal of Medical Education (en inglés), la Revista Educación Médica (en español), y muchas más. Un Comité de Currículo de un programa de Medicina, como el de cualquier programa debería estar monitoreando este enorme flujo de nuevo conocimiento y en lo posible incorporarlo y adaptarlo a la realidad cotidiana de ese programa. No creo en verdades eternas y morales absolutas,en ningún campo del saber, tampoco en semidioses poseedores de las unas y de las otras. El currículo de un Programa de Medicina, como todos los currículos de todos los programas, debe estar en permanente cambio y evolución, adaptando los últimos conocimientos que produce la investigación en modelos pedagógicos en el campo de la enseñanza médica. Como menciona Díaz1 en su artículo sobre enseñanza de la Medicina en la Universidad de Antioquia, allí desde el año 2000 se realizó una transformación en el currículo de la Facultad de Medicina,el cual se soportó en la necesidad de cambiar las estructuras jerárquicas de una educación centrada en el docente, dueño del saber y un alumno pasivo, receptor de la información; un modelo curricular disciplinar centrado en contenidos, con poco énfasis en la aplicación científica, tecnológica y social del conocimiento (que aún persiste de manera importante).Cada vez surgen más voces que claman por el tránsito hacia un currículo que exija al estudiante ser un sujeto activo frente al aprendizaje y al profesor un guía; con principios de apertura, flexibilidad, pertinencia, interdisciplinariedad y un paradigma cognitivo, mediante pedagogías activas. Igualmente el programa de Medicina de la Universidad de los Andes menciona en el sitio WEB (http://medicina.uniandes.edu.co/historia.html) de esa universidad que “La Facultad basa su enseñanza en modelos pedagógicos actuales, orientados por un currículo innovador y flexible, 1 Díaz-Hernández DP. La evaluación de la docencia como un componente fundamental en la evaluación del currículo de Medicina de la universidad de Antioquia. Revista Iberoamericana de Evaluación Educativa 2010; 3:160-71.

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que busca en el estudiante el desarrollo de habilidades de comunicación, investigación y cuidado del paciente y de la comunidad con sentido crítico, responsable y humano”. Con base en estos dos párrafos se puede probar el interés y la importancia que los Programas de Medicina, líderes en Colombia, dan a la incorporación de modelos pedagógicos contemporáneos en sus procesos de enseñanza cotidiana. Fasce E2 habla del modelo objetivista, modelo tradicional de enseñanza de la Medicina, originado en las universidades medievales, en esta concepción la mente actúa como un receptáculo deinformación a la cual se le debe incorporar conocimiento para su ulterior utilización.El modelo objetivista es dominado por la idea de la transferencia. Es en ese contexto donde se sustentan las principales características de la enseñanza tradicional: fuertemente centrada en el profesor, con preponderancia de las clases magistrales, orientada al contenido, con sobrecarga de información y donde la “enseñanza” juega el rol protagónico con una clara tendencia a replicar el modelo pedagógico en el cual fue formado el docente. Sin embargo, acota Fasce, mientras la clase magistral es un método igualmente efectivo como otros para transmitir información, se ha comprobado ineficaz para estimular el razonamiento, para generar interés en la materia, para la enseñanza de comportamientos y para cambiar actitudes, siendo el método más ineficiente para desarrollar habilidades de estudio independiente y de aprendizaje continuo. Apunta hacia el mismo sesgo la acentuada tendencia a la sobrecarga de información cuyo resultado es el caos. El modelo objetivista basado en la transferencia omite el conjunto de nuevas concepciones referidas al aprendizaje, entre ellas, el constructivismo, la andragogía, el autoaprendizaje, la teoría relacional. Omite también los nuevos conocimientos alcanzados en la neurobiología del aprendizaje y las características personales de los estudiantes, entre ellas, sus estilos y estrategias de aprendizaje, las diversas formas de motivación, sus creencias y valores y su ritmo. Parafraseando al gran científico Charles Darwin se puede concluir que mucha luz será arrojada en un futuro sobre el modelo pedagógico vigente en varios de los actuales programas de formación médica y la urgencia de su renovación y reflexión permanente; es un compromiso ineludible. José Jaime Castaño Castrillón

2 Fasce E. Los nuevos roles del docente de Medicina. Concepción: Dpto. Educación Médica, Universidad de Concepción. http://www2.udec.cl/ofem/recs/art13.htm

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invitado

Autonomía Universitaria: garantía de la preservación cultural de una nación Proteger la autonomía universitaria es el derecho que tenemos de no perder, ante el poder político del Estado, todo el escenario de libertad y autogobierno indispensable para realizar lo que nos es propio: Investigación, formación ciudadana y preservación del patrimonio cultural. Compartimos, por estos días, las universidades públicas y privadas, agendas comunes y de hondo calado que provienen de la propuesta del Gobierno del Presidente Santos, en lo que tiene que ver con su propuesta de reformar la Ley 30 de 1992 que rige los destinos de la Educación Superior. Y uno de tales puntos que sustentan protestas y reclamos es la autonomía universitaria, concepto que, desde mi prejuicio, no ha sido lo suficientemente analizado, comprendido y menos aún explicado. Este concepto que pasa de manera transversal por las aulas y pasillos de las universidades, es una categoría jurídica que se convirtió en un piso fundamental de estos centros de educación superior desde el momento de su creación misma, sólo que en este país, apenas se le reconoció constitucionalmente en 1991. Cuando oigo el justo reclamo que los universitarios (docentes, profesores y administrativos) hacen para proteger su autonomía, quiero pensar que lo que se está defendiendo en últimas es la dignidad de los ciudadanos que habitamos en ella, a partir del reconocimiento de que el fundamento que legitima este derecho está en la necesidad de preservar y garantizar la libertad: libertad para orientar la cátedra, para la investigación científica, para la difusión y preservación cultural, para establecer reglamentos y normatividades propios… todo ello en procura de construir y reproducir conocimiento socialmente útil. Proteger la autonomía universitaria es el derecho que tenemos de no perder, ante el poder político del Estado, todo el escenario de libertad y autogobierno indispensable para realizar lo que nos es propio: investigación, formación ciudadana y preservación del patrimonio cultural. Tienen razón quienes citan con vehemencia el artículo 69 de nuestra Carta Magna, puesto que en éste se garantiza la autonomía universitaria, en el que además aparece que “El Estado fortalecerá la investigación científica en las universidades oficiales y privadas y ofrecerá las condiciones especiales para su desarrollo. El Estado facilitará mecanismos financieros que hagan posible el acceso de todas las personas aptas a la educación superior.” Pero casi nunca aquellos refieren el artículo 70, a través del cual se establece que el Estado “debe promover y fomentar el acceso a la cultura de todos los colombianos en

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igualdad de oportunidades…”, ni citan el artículo 71, que registra el hecho de que “la búsqueda del conocimiento y la expresión artística son libres. Los planes de desarrollo económico y social incluirán el fomento a las ciencias y, en general, a la cultura”; y tampoco citan el 72, en el que se dice que “el patrimonio cultural de la Nación está bajo la protección del Estado.” Hay, en este último artículo, un elemento clave que sustenta todavía más el reclamo que los universitarios hacemos de la autonomía de las universidades: “… El patrimonio arqueológico y otros bienes culturales que conforman la identidad nacional, pertenecen a la Nación y son inalienables, e imprescriptibles. La Ley establecerá los mecanismos para readquirirlos cuando se encuentren en manos de particulares…” Por esto me pregunto (guardando las proporciones, claro), si hay un organismo nacional que proteja mejor el patrimonio cultural que la universidad misma; ¿no fue precisamente para esto que se crearon las universidades? Y no lo digo yo, lo referencia la misma Corte Constitucional en la providencia C-220 de 1997: “La universidad es, desde sus orígenes en los siglos XIII y XIV, una institución marginal, necesaria para la sociedad que la crea y la reclama, pero distinta de ella misma; su misión fundamental es, según Michele Henry, ‘la cultura’, concepto que se preserva y construye a partir del tríptico que conforman la ética, la ciencia y la estética…” En este mismo concepto, se alude a que la universidad por su propia naturaleza tiene su propio ethos, lo que la hace diferente de las lógicas que predominan en el Estado, hecho que conlleva a que debe ser una organización autónoma, capaz de auto determinarse, auto gobernarse y auto legislarse colectivamente. En suma, la propuesta que se haga desde la academia sobre las pretensiones del Gobierno en materia de Educación Superior, tiene que ser pensada con fines estatutarios, máxime porque existe una conexidad de la autonomía universitaria con el derecho fundamental a la educación, a la libertad de enseñanza, de cátedra y de investigación. Guillermo Orlando Sierra S. Rector Universidad de Manizales Manizales, Colombia

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Artículo de Investigación

Comportamiento

de la sensibilidad y resistencias en urocultivos de pacientes adultos con infección urinaria de Manizales, 2009

Marcela Cardona Botero*, José Jaime Castaño Castrillón FisMSc**, Sayra Catalina Coral Castro, Ximena Gallo Martínez, Alejandra Gañán Luque, Yandri Lorena García Fernández, Viviana López Cardona, Paula Johana Pineda Hernández, Carlos Fernando Serna Osorio MD†, Oscar Alberto Villegas Arenas MD*** Remitido para publicación: 15-02-2011 - Versión corregida: 10-05-2011 - Aprobado para publicación: 20-05-2011

Resumen Antecedentes: En la práctica médica, la Infección Urinaria está entre las infecciones más comúnmente adquiridas en la comunidad, afecta principalmente a la población femenina y ocupa entre la segunda y tercera causa de consultas en los centros de salud. El presente estudio pretende describir y analizar la epidemiologia de esta patología en pacientes adultos que consultaron en dos centros de salud Manizales (Caldas, Colombia) año 2009. Materiales y métodos: Se efectuó un estudio de corte transversal que incluyó los datos clínicos y de laboratorio de 112 pacientes con infección del tracto urinario que acudieron a dos centros de salud de la ciudad de Manizales en el año 2009. Resultados: El género de mayor frecuencia fue el femenino (94,6%). La edad promedio fue de 44,21 años. Las manifestaciones clínicas de mayor presentación fueron disuria (91,1%), polaquiuria (58%) y dolor en flancos y/o lumbar (58%). La mayoría de los aislamientos corresponde a E. coli (79,5%), seguido de Klebsiellapneumonie y Proteusmirabilis. El antibiótico de mayor resistencia fue ampicilina (58,9%), seguido por trimetropimsulfametoxazol (51,8%). El más sensible fue imipenem (99,1%), seguido por ceftriaxona y amikacina (91,1%). Conclusiones: E. coli es el principal agente etiológico. Presenta muy buena sensibilidad a cefalosporinas, aminoglucósidos y nitrofurantoina. Aunque la sensibilidad a las quinolonas fue menor, son las de elección en el tratamiento de primera línea para lainfección urinaria.

Cardona Botero M, Castaño Castrillón JJ, Coral Castro SC, Gallo Martínez X, Gañán Luque A, García Fernández TL, Cardona VL, Pineda Hernández PJ, Serna Osorio CF†, Villegas Arenas OA. Archivos de Medicina. Volumen 11 Nº 1. ISSN: 1657-320X enero-junio de 2011. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Estudiante de Internado. Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879680,E.688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. † Docente Morfología, Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, fallecido en Septiembre del 2010. *** Docente de Semiología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales.correo:oscarvillegasa@ hotmail.com. Comportamiento de la sensibilidad y resistencias en urocultivos de pacientes adultos con infección...

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Palabras clave: Infecciones urinarias, epidemiología, farmacorresistenciabacteriana, farmacorresistenciamicrobiana, resistencia a medicamentos. Arch Med (Manizales) 2011; 11(1): 9-22

Behavior of the sensitivity and resistance in urine cultures of adult patients with urinary tract infection in Manizales year 2009 Summary Background: In medical practice, urinary infection is the most commonly acquired pathology in the community; it affects mostly the female population and it occupies the second and third leading cause of consultations in health centers. This study aims to describe and analyze the epidemiology of this disease in patients who were attended at two health centers in Manizales (Caldas, Colombia) in 2009. Materials and methods: We performed a cross-sectional study that included clinical and laboratory data of 112 patients with UTI who were attended at two health centers in the city of Manizales in 2009. Results: The most frequent gender was female (94.6%). The average age was 44.21 years. The most frequent clinical manifestations were dysuria (91.1%), frequency (58%) and flank and/or lumbar pain (58%). Most of the isolates correspond to E. Coli(79.5%), followed by Klebsiellapneumoniae and Proteus mirabilis. The antibiotic ampicillin resistance was higher (58.9%), followed by Trimetropimsulfametoxazol (51.8%). Most noticeable was imipenem (99.1%), followed by ceftriaxone and amikacin (91.1%). Conclusions: E. Coli is the primary etiologic agent. It has very good sensitivity to cephalosporins, aminoglycosides and nitrofurantoin. Although sensitivity to quinolones was lower, it is the choice for first-line treatment for urinary tract infections. Key words: urinary tract infections, epidemiology, Drug Resistance, Bacterial Drug Resistance, Microbial Drug Resistance.

Introducción La infección del tracto urinario (ITU), es un proceso infeccioso e inflamatorio determinado por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el riñón. (1) En la práctica médica, es la infección más comúnmente adquirida en la comunidad, que afecta principalmente a la población femenina (20% - 60%) y ocupa entre la segunda y tercera causa de consultas en los servicios de

urgencias y consulta externa después de las infecciones del tracto respiratorio y digestivo. Según las guías de práctica clínica basada en la evidencia del hospital san Rafael de Yolombó en Medellín Colombia en el año 2007, la ITU fue la segunda causa de atención por consulta externa, que corresponde al 12 % de las consultas por medicina general, después de las respiratorias.(2)La ITUrepresenta un significativo problema de salud pública debido a su alta incidencia y morbilidad, con riesgos

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Artículo de Investigación que afectan potencialmente a largo plazo la supervivencia y calidad de vida de los pacientes, lo que amerita intensificar los esfuerzos en la detección temprana, el tratamiento oportuno y eficaz, el estudio y seguimiento, especialmente en circunstancias de alta susceptibilidad.(3) La organización mundial de la salud (OMS) refiere que “El uso abusivo de los antibióticos, la prescripción no adecuada, la falta de adherencia al tratamiento, la aplicación de dosis no óptimas y, la irregularidad en la toma de los fármacos, son los principales factores que han llevado a que hoy la tasa de resistencia antimicrobiana sea tan elevada”. (4) Por tal razón, conocer la epidemiología de las infecciones del tracto urinario, constituye parte importante en el manejo de esta patología, evitando procedimientos incorrectos y la aparición de resistencias por parte de los uropatógenos, además de disminuir la aparición de complicaciones y recurrencias. (3, 4) En las mujeres jóvenes, la bacteriuria se incrementa con la edad desde 1% en niñas de 5 a 14 años hasta más de 20% en mujeres de 80 años. Según un estudio realizado por Álvarez y col en Barranquilla Colombia en el año 2005, entre 10 al 30 % de las mujeres tendrá ITU en el curso de su vida y más del 40% recaen. (4) En hombres jóvenes sanos es rara la bacteriuria sintomática, pero su incidencia aumenta de manera importante después de los 60 años, probablemente por uropatía obstructiva asociada con hipertrofia prostática. (5) Las ITU con fines prácticos se puede clasificar en dos grandes grupos: ITU complicada e ITU no complicada según exista o no evidencia de daño anatómico y/o funcional en el tracto urinario y/o comorbilidad con patologías de base que aumentan los riesgos y los fracasos en el alivio, por mayor índice de recurrencia y recaída. (6,7) Respecto a la etiología García y col, en un estudio realizado en el año 2009 refieren queE. Coli es el principal patógeno resistente y el más frecuentemente aislado,(8) seguida de Staphylococcus saprophyticus (5%-15%);

otros uropatógenos menos comunes incluyen la Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas. (7) El diagnóstico presuntivo de las ITU es clínico, siendo característico la disuria, lapolaquiuria y el dolor en los flancos (7); el parcial de orina es la prueba tamiz para sospechar la presencia de ITU ante el hallazgo de más de 10 leucocitos por campo, nitritos positivos (4) y bacterias más de 3 cruces. (9) El urocultivo es la prueba que confirma el diagnóstico (10, 11) y el antibiograma valora la sensibilidad y resistencia de la cepa bacteriana. (12) Lo ideal en el tratamiento de las ITU es utilizar un antimicrobiano por un breve periodo de tiempo que garantice la erradicación del microorganismo responsable permitiendo un buen cumplimiento del manejo por el paciente, y cuyos efectos colaterales sean mínimos.(3, 4, 13) La sociedad Americana de enfermedades infecciosas (IDSA) publicó las directrices para el tratamiento de las ITU no complicadas en pacientes adultos, el cual plantea que un régimen de tres días es tan efectivo como regímenes de 5 a 10 días, con la ventaja de tener menos efectos secundarios asociados, disminuir costos y presentar mejor adherencia al tratamiento; (13, 14) el fármaco de elección por estas directrices es el Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP-SMZ) (5) y alternativas como fluoroquinolonas no se recomiendan por altas tasas de resistencia; sin embargo en un estudio realizado por Barragán y cols (15) refiere que el tratamiento con fluoroquinolonas, ampicilina y cefalosporinas de segunda generación son los antimicrobianos de primera elección para el manejo de estos pacientes. El presente estudio se lleva a cabo con el fin de describir y analizar la epidemiologia de las principales variables que afectan la sensibilidad y la resistencia bacteriana en el manejo de la infección del tracto urinario en pacientes adultos diagnosticados y/o controlados por medio del urocultivo y el antibiograma, tratados en dos centros de salud de primer y segundo nivel de complejidad en Manizales (Colombia) año 2009.

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Materiales y métodos En el presente estudio de corte transversal se incluyeron 112 pacientes, del régimen subsidiado, adultos con datos clínicos y de laboratorio sugestivos de infección del tracto urinario, quienes acudieron al servicio de urgencias y consulta externa, de dos centros de salud ubicados en la ciudad de Manizales, Caldas, Colombia, en el periodo comprendido entre enero-diciembre 2009. De los 112 pacientes incluidos en el estudio 106 fueron de género femenino y 6 pacientes fueron de género masculino. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: Adultos entre 18 y 60 años,pacientes de ambos sexos, pacientes con o sin comorbilidades (hipertensión, diabetes mellitus, patologías renales, CA, VIH-SIDA). Del estudio se excluyeron: Mujeres embarazadas y pacientes con antecedente de hospitalización reciente. Los datos fueron recopilados por los integrantes del grupo que tuvieron acceso a la base de datos de dos centrosde salud en la ciudad de Manizales durante el primer semestre del año 2010; se tuvieron en cuenta las siguientes variables: edad (años), género (femenino-masculino), antecedentes de ITU, manifestaciones clínicas (disuria, polaquiuria, dolor en flanco y/o lumbar, dolor abdominal, incontinencia urinaria, hematuria), comorbilidades ( diabetes, HTA, patología renal, CA, VIH-SIDA), paraclínicos: urocultivo (germen) y antibiograma: amikacina (AMK), amoxicilina clavulanato (AUG), ampicilina sulbactam (AMS), ampicilina (AMP), aztreonam (ATM), cefalotina (CTN) cefaxolina (CEX), cefepima (CEP), cefotaxima (CTX), ceftazidima (CAZ), ceftriaxona (CRO), cefuroxime (FRX), ciprofloxacina (CIP), gentamicina (GEN), imipenem (IMP), nitrofurantoina (FUR), norfloxacina (NOF), piperacina-tazobactam (PIT), trimetoprimsulfametoxazol (TMS). En lo que se refiere a los análisis estadísticos la descripción de las variables numéricas

Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011 se realizó mediante promedios y desviaciones estándar. La descripción de las variables nominales se efectuó mediante tablas de frecuencia. La asociación entre variables nominales se determinó mediante la prueba de X2. Entre variables razón y nominales mediante pruebast o análisis de varianza según el caso. Los análisis se efectuaron con una significancia de α = 0,05. La base de datos se elaboró empleando el programa Excel (Microsoft Corporation) y fue analizada empleando el programa estadístico PASW 18 (SPSS Inc). La presente investigación respeta todos los principios de la ética médica y de la confidencialidad debido a la modalidad del estudio que no permitió contacto directo con los pacientes, sólo con sus historias clínicas y los resultados de laboratorio; siendo bajo el riesgo de filtración de información abierta a personal ajeno a los investigadores.

Resultados De un total de 2047 pacientes adultos con datos clínicos y de laboratorio sugestivos de infección del tracto urinario que acudieron al servicio de urgencias y consulta externa en dos centros de Salud en la ciudad de Manizales (Colombia) (Enero-diciembre del 2009), 112 de ellos cumplieron los criterios de inclusión del presente estudio. En la Tabla 1 se observan las variables demográficas:respecto al género, se encontró mayor frecuencia en el femenino (94,6%), en cuanto a la edad un mínimo de 18 años y máximo de 60 años, para un promedio de 44,21 años.(Figura 1) Pacientes con antecedentes de ITU (76,8%), respecto a las manifestaciones clínicas de disuria (91,1%), polaquiuria (58%), dolor en flancos y/o lumbar (58%), dolor suprapúbico (35,7%), incontinencia urinaria (17%) y hematuria (30,4%). Referente a las comorbilidades se observa hipertensión arterial (30,4%), diabetes (17%), patologías renales (14,3%), cáncer (9,8%) y VIH-SIDA (0,9%).

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Artículo de Investigación Tabla 1. Variables demográficas, sintomatología y comorbilidades en la población de estudio con ITU que consultan los servicios de urgencias y consulta externa de dos centros de atención en salud de la ciudad de Manizales en el año 2009. Variable N % Género Femenino 106 94,6 Masculino 6 5,4 Edad Media 44,21 Desviación Estándar 11,428 Mínimo 18 Máximo 60 Antecedente de ITU Si 86 76,8 No 26 23,2 Manifestaciones clínicas Disuria N % Si 102 91,1 No 10 8,9 Polaquiuria Si 65 58,0 No 47 42,0 Dolor en flanco y/o Lumbar Si 65 58,0 No 47 42,0 Dolor Abdominal No 72 64,3 Si 40 35,7 Incontinencia Urinaria No 93 83,0 Si 19 17,0 Hematuria No 78 69,6 Si 34 30,4 Comorbilidades Diabetes No 93 83,0 Si 19 17,0 Hipertensión arterial No 78 69,6 Si 34 30,4 Patologías renales No 96 85,7 Si 16 14,3 Cáncer No 101 90,2 Si 11 9,8 VIH-SIDA No 111 99,1 Si 1 0,9

Figura 1. Histograma- edad de la población de estudio con ITU que consultaron en dos centros de salud en la ciudad de Manizales en el año 2009

En la Tabla 2 se describe la frecuencia de los uropatógenos; allí se observa una mayor frecuencia de E.coli (79,5%), seguido de Klebsiella pneumoniae (8,9%), Proteus mirabilis (6,3%). Con relación a la resistencia el antibiótico con mayor porcentaje fue la ampicilina (58,9%), seguido por el trimetoprimsulfametoxazol (51,8%). El antibiótico con menor resistencia entre la población bacteriana aislada , fue imipenem (0.9%), seguido de Amikacina y Ceftriaxona (91,1%) . Tabla 2. Frecuencia, resistencia y sensibilidad de los uropatógenos en la población de estudio con ITU que consultan los servicios de urgencias y consulta externa de dos centros de atención en la ciudad de Manizales en el año 2009. Variables N % Germen Escherichia coli 89 79,5 Klebsiella pneumoniae 10 8,9 Proteus mirabilis 7 6,3 Klebsiella oxytoca 3 2,7 Enterobacter cloacae 2 1,8 Enterobacter baumani 1 0,9 Antibiograma Amikacina (AMK) N % S 102 91,1 I 7 6,3 R 3 2,7

Comportamiento de la sensibilidad y resistencias en urocultivos de pacientes adultos con infección...

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Amoxacilina-ácido clavulánico (AUG) S I R Ampicilina sulbactam (AMS) S R I Ampicilina R S R* I Aztreonam (ATM) S R I R* Cefalotina (CTN) S R I Cefaxolina (CEX) S R R* I Cefepima (CEP) S R R* Cefotaxima (CTX) S R R* Ceftazidima (CAZ) S R I Ceftriaxona (CRO) S R* R I Cefuroxime (FRX) S R I

Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011

63 27 22

56,3 24,1 19,6

53 39 20

47,3 34,8 17,9

66 40 5 1

58,9 35,7 4,5 0,9

70 25 16 1

62,5 22,3 14,3 0,9

77 23 12

68,8 20,5 10,7

91 13 5 3

81,3 11,6 4,5 2,7

101 6 5

90,2 5,4 4,5

101 6 5

90,2 5,4 4,5

100 9 3

89,3 8,0 2,7

102 5 3 2

91,1 4,5 2,7 1,8

94 8 5

83,9 7,1 4,5

R* Ciprofloxacina (CIP) S R Gentamicina (GEN) S R I Imipenem (IMP) S R Nitrofurantoina (FUR) S I R Norfloxacina (NOF) S R I Piperacina tazobactam (PIT) S R I Trimetoprim sulfametoxazol(TMS) R S

4,5

66 46

58,9 41,1

93 16 3

83,0 14,3 2,7

111 1

99,1 0,9

84 18 10

75,0 16,1 8,9

64 38 10

57,1 33,9 8,9

95 11 6

84,8 9,8 5,4

58 54

51,8 48,2

R: Resistente S: Sensible I: intermedio R*: mayor resistencia

Relación germen antibióticos La tabla 3 muestra las relaciones encontradas entre germen y antibióticos. las que muestran aspectos interesantes. En la relación GermenAmikacina, muestra 5 gérmenes sensibles al antibiótico y 1 con resistencia, E. Coli tiene una sensibilidad de 92,1%.Germen-Amoxacilinaclavulanato, muestra un germen resistente y 4 sensibles, E. Coli tiene una sensibilidad de 53,9%, Klebsiellaoxytoca presenta igual resistencia y sensibilidad. Germen-Ampicilina sulbactam, muestra 2 gérmenes resistentes y 4 sensibles, E. Coli tiene una sensibilidad de 41,6% y resistencia de 38,2%. Germen-Cefazolina, muestra 4 gérmenes sensibles y 1 resistente, E. Coli presenta una sensibilidad de 82%. Germen-Cefepime, p=0,000 muestra 5 gérmenes sensible, E. Coli

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Artículo de Investigación presenta una sensibilidad de 93,3%. GermenCefotaxime, muestra 4 gérmenes sensibles y 2 resistentes, E. Coli presenta una sensibilidad de 82,1%. Germen-Ceftazidime, muestra 4 gérmenes sensibles y 1 resistente, E. Coli presenta una sensibilidad de 88,8% y enterobactercloacae presenta igual resistencia y sensibilidad. GermenCeftriaxona, muestra 5 gérmenes sensibles y 1 resistente, E. Coli presenta una sensibilidad del 91%. Germen-Cefuroxime, p=0,005, muestra 5 gérmenes sensibles y 2 resistentes, E. Coli presenta una sensibilidad de 84,3%. GermenCiprofloxacina, muestra 5 gérmenes sensibles y 2 resistentes, E. Coli presenta una sensibilidad del 56,2% y resistencia en 43,8%. GermenNitrofurantoina, muestra 3 gérmenes sensibles y 1 germen resistente, E. Coli presenta una sensibilidad de 76,4% y los gérmenes Enterobactercloacae y proteusmirabilis presentan igual resistencia y sensibilidad. Germen-Norfloxacina, muestra 4 gérmenes sensibles y 2 resistentes, E. Coli presenta una sensibilidad de 50,6%. Germen-Piperacinatazobactam, muestra 5 gérmenes sensibles y 1 resistente, E. Coli presenta una sensibilidad del 87,6%.

Germen Enterobacterbaumani Enterobactercloacae

Amikacina (amk) Germen

33,3%

40,0%

60,0%

100,0%

Enterobacterbaumani

100,0%

Enterobactercloacae

100,0%

20,2%

38,2%

41,6%

33,3%

66,7%

10,0%

80,0%

Klebsiellapneumoniae Proteusmirabilis Germen

E .Coli

Klebsiellapneumoniae Proteusmirabilis

100,0%

Enterobacterbaumani

Enterobactercloacae

100,0%

3,4%

4,5%

92,1%

100,0%

10,0%

90,0% 7

100,0%

Enterobacterbaumani

Klebsiellaoxytoca

Germen

100,0%

53,9%

16,9%

Proteusmirabilis

Klebsiellapneumoniae

29,2%

Klebsiellaoxytoca

E .Coli

Klebsiellaoxytoca Tabla 3. Relación entre germen y antibióticos en la población de estudio con ITU que consultaron dos servicios de atención en la ciudad de Manizales en el año 2009

Amoxacilinaclavulanato

Ampicilina sulbactam

100,0%

Cefazolina N

100,0%

2,2%

10,1%

5,6%

82,0%

Klebsiellaoxytoca

33,3%

,0%

66,7%

Klebsiellapneumoniae

20,0%

80,0%

100,0%

Enterobactercloacae E .Coli

Proteusmirabilis

Comportamiento de la sensibilidad y resistencias en urocultivos de pacientes adultos con infección...

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Germen

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Cefepime

Germen

100,0%

1,1%

5,6%

93,3%

Klebsiellaoxytoca

100,0%

Klebsiellapneumoniae

30,0%

70,0%

100,0%

Enterobacterbaumani Enterobactercloacae E .Coli

Proteusmirabilis Germen Enterobacterbaumani Enterobactercloacae E .Coli

Cefotaxime N

100,0%

2,2%

5,6%

92,1%

100,0%

10,0%

90,0%

100,0%

Enterobacterbaumani

100,0%

Enterobactercloacae

50,0%

Klebsiellapneumoniae Proteusmirabilis Germen

E .Coli Klebsiellaoxytoca Klebsiellapneumoniae Proteusmirabilis

100,0%

2,2%

1,1%

5,6%

91,0%

Klebsiellaoxytoca

100,0%

Klebsiellapneumoniae

100,0%

Enterobacterbaumani Enterobactercloacae E .Coli

Proteusmirabilis Germen

Klebsiellaoxytoca

Ceftriaxona

Ceftazidima

Enterobacterbaumani Enterobactercloacae E .Coli Klebsiellaoxytoca Klebsiellapneumoniae Proteusmirabilis

Cefuroxima N

100,0%

,0%

5,6%

4,5%

5,6%

84,3%

100,0%

20,0%

80,0%

100,0%

Germen

3,4%

7,9%

88,8%

100,0%

Ciprofloxacina

Enterobacterbaumani

100,0%

Enterobactercloacae

100,0%

E .Coli Klebsiellaoxytoca Klebsiellapneumoniae Proteusmirabilis

Universidad de Manizales - Facultad de Ciencias de la Salud

43,8%

56,2%

33,3%

66,7%

30,0%

70,0%

100,0%

Artículo de Investigación Germen

Nitrofurantoina N

100,0%

50,0%

18,0%

5,6%

76,4%

Klebsiellaoxytoca

33,3%

66,7%

Klebsiellapneumoniae

100,0%

14,3%

42,9%

Enterobacterbaumani Enterobactercloacae E .Coli

Proteusmirabilis Germen Enterobacterbaumani Enterobactercloacae E .Coli

Norfloxacina N

100,0%

11,2%

38,2%

50,6%

100,0%

10,0%

90,0%

100,0%

Enterobacterbaumani

100,0%

Enterobactercloacae

50,0%

,0%

Klebsiellaoxytoca Klebsiellapneumoniae Proteusmirabilis Germen

E .Coli Klebsiellaoxytoca Klebsiellapneumoniae Proteusmirabilis

Pipericinatazobactam

3,4%

9,0%

87,6%

33,3%

,0%

66,7%

20,0%

80,0%

14,3%

85,7%

Figura 2. Relación germen- Cefepimeen la población de estudio con ITU que consultaron en dos centros de salud de la Ciudad de Manizales en el año 2009.

Relaciones con edad Mediante pruebas t y análisis de varianza se trató determinar las relaciones de las diferentes variables de trabajo con la edad de los pacientes. No se encontró relación entre edad y antibióticos, ni entre edad y gérmenes. En cuanto a comorbilidades se encontró relación con HTA (p=0,012) (Figura 3), patologías renales (p=0,015), cáncer (p=0,007), en general en todos los casos los pacientes que presentan la patología tienen en promedio mayor edad que los que no la presentan.

Figura 3. Relación edad-hipertensión de la población de estudio con ITU que consultaron en dos centros de salud de la Ciudad de Manizales en el año 2009. Comportamiento de la sensibilidad y resistencias en urocultivos de pacientes adultos con infección...

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Discusión De 2047 historias clínicas revisadas en dos centros de salud de la ciudad de Manizales, se encontraron 112 (5,5%). Las infecciones del tracto urinario son, junto con las respiratorias, los procesos infecciosos de mayor incidencia en patología humanaral y ocupando entre la segunda y tercera causa de consultas médicas en atención primaria seguida de las infecciones de vías respiratorias y digestivas. (16,17) Sin embargo esta patología puede presentar variaciones en la prevalencia dada por la edad, el género, las comorbilidades y la presencia de alteraciones anatómicas o fisiológicas genitourinarias. Reportes del presente estudio muestran que la ITU es más frecuente en el género femenino, con una edad de presentación promedio en toda la población estudiada de de 44,21 años, cifra preocupante al ser este grupo etario relativamente joven para presentar ITU.Díaz AE afirma en su estudio1, que en las mujeres la presencia de ITU se incrementa con la edad desde el 1% en niñas de 5 a 14 años, hasta el 20% en mujeres de 80 años. En hombres jóvenes sanos es rara su presencia ya que aumenta de manera importante después de los 60 años. En este orden de ideas, ha sido pretensión de este estudio investigativo determinar los gérmenes más frecuentemente aislados, los signos y síntomas más constantes, y aquellos antibióticos que han demostrado ser resistentes y por lo tanto más efectivos en el manejo empírico que resulta ser el más frecuente; eso sí teniendo presente que la ruta completa debe reservarse para los casos más complicados. En este estudio, coincidiendo con la mayoría de las fuentesconsultadas, se encontró que la E.coli (79,5%) es el microorganismo más común responsable de las ITU; lo que permite concluir que las malas técnicas de aseo y de evacuación urinaria siguen siendo un factor trascendental en la fisiopatología de lasITU. (17)

Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011 Llama la atención la alta frecuencia que presenta el síntoma disuria al encontrarse en el 91,1% de los casos; los otros dos síntomas de mayor frecuencia son la polaquiuria y dolor en flancos y/o lumbar con una frecuencia del 58%, otros como el dolor abdominal, hematuria e incontinencia urinaria son menos frecuentes con un porcentaje de 35,7%, 30,4% y 17% respectivamente. Entre las comorbilidades más asociadas al desarrollo de las ITUs están la HTA en un 30,4%, patologías renales en un 14,3% y neoplasias malignas con un 9,8%, siendo estos valores cercanos al estudio realizado por Vallano y cols. (18) Confirmar el diagnóstico clínico de ITU suele presentar desafíos tanto para el médico como para el paciente. La detecciónoportuna es especialmente importante, ya que una terapia inadecuada puede llevar al deterioro renal ysistémico hasta colocar en peligro la vida del paciente. En la mayoría de las personas la evaluación diagnóstica requerirá únicamente de la historia clínica, examen físico y un parcial de orina. (2,14) Sin embargo en aquellos pacientes que presentan condiciones especiales en cuanto a la ITU se ha realizado estudios de mayor complejidad por medio de ayudas diagnósticas de laboratorio más especificas como el urocultivo y el antibiograma, sin olvidar que el estudio clínico es el pilar del diagnóstico. Estas pruebas son costosas y no todas son cubiertas por el plan obligatorio de salud POS (según el sistema de seguridad social vigente en Colombia en el momento), además es importante tener en cuenta que se requiere de una espera de 48 a 72 horas para obtener los resultados y que no todos los pacientes están en condiciones de pausar este tiempo sin instaurar un tratamiento adecuado. En la presente investigación solo cumplieron los requisitos. En la actualidad se aconseja iniciar el manejo con el antibiótico de mayor potencia durante un periodo más breve de tiempo. La selección del antimicrobiano dependerá del

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Artículo de Investigación agente causal, de los patrones de sensibilidad en la comunidad y/o en el medio hospitalario, así como de las características del paciente. El antimicrobiano óptimo para el manejo de la ITU requiere de evidencia basada en estudios que demuestren alta tasa de curación clínica y erradicación bacteriana. Así mismo se debe considerar regímenes de dosificación convenientes que permitan un mejor cumplimiento de manejo por el paciente y cuyos efectos colaterales sean mínimos. (2, 3, 5) Referente a los hallazgos encontrados de la sensibilidad y resistencia de los microorganismos al tratamiento, se observó una creciente resistencia a los medicamentos de primera línea como son: ampicilina en el 58,9% y trimetoprimsulfametoxazol en el 51,8% lo cual indica que ya no es una opción terapéutica efectiva para el control y erradicación de la infección en el medio colombiano. En caso tal que las condiciones y circunstancias clínicas exijan un manejo empírico o la instauración del mismo de manera provisional mientras se esperan resultados del urocultivo y del antibiograma (48 y 72 horas), se concluye en este estudio que el manejo empírico se debe iniciar con quinolinas como la Ciprofloxacina o Norfloxacina que presentaron una sensibilidad de 58,9% y 57,1% respectivamente, las cuales tienen la ventaja de ser administradas por vía oral y por ciclos cortos (3 a 5 días). La Nitrofurantoina con una sensibilidad del 75%,

puede considerarse de elección, aunque su administración significa un ciclo de mayor duración. Este resultado coincide con lo reportado en el estudio de Andreu y colaboradores, (19) en el cual presenta una sensibilidad de 94,3%. En cuanto al manejo intrahospitalario las cefalosporinas son los antibióticos que mayor sensibilidad presentan en el manejo de las ITU, evidenciado así: cefalotina (CTN) 68,8%, cefaxolina (CEX) 81,3%, cefepima (CEP) 90,2%, cefotaxima (CTX) 90,2%, ceftazidima (CAZ) 89,3%, ceftriaxona (CRO) 91,1%, cefuroxime (FRX) 83,9%). Los resultados del presente estudio favorecen la inferencia de que si no se logra prevenir adecuadamente esta patología, es necesario destinar más recursos económicos para el adecuado manejo. La principal limitación del estudio son los altos costos y el tiempo requerido para la entrega de los resultados; esto hace que la población afectada no las realice e inicie un tratamiento sin estas.

Dedicatoria A la memoria de Carlos Fernando Serna Osorio, bellísima persona, ser de luz, prematuramente fallecido durante la realización del presente estudio. Carlos Fernando: nos harás mucha falta. Tal vez el mundo resultó ser demasiado pequeño para ti.

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Artículo de Investigación

Características

de madres gestantes y sus recién nacidos en relación con la edad de las madres en el departamento de Caldas (Colombia), 2003-2008 José Jaime Castaño Castrillón*, fis.M.Sc,Viviana Marcela Esquivel Romero**, Paulina Ocampo Osorio**, Martha Luz Páez Cala***, Psic. M.Sc., Lina Marcela Rico Echeverry**, Valentina Santacoloma Cardona**, Leidy Vanessa Zamora Becerra** Remitido para publicación: 15-02-2011 - Versión corregida: 18-05-2011 - Aprobado para publicación: 20-05-2011.

Resumen Antecedentes: Las edades maternas extremas se han considerado como la principal causa de alteraciones en el recién nacido, destacándose problemas en la talla, el peso y el perímetro cefálico. Materiales y métodos: Estudio de corte trasversal con14124 recién nacidosde madres de todas las edades registrados en la base de datos del CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología) en el departamento de Caldas (Colombia, Suramérica), durante el períodode 2003 a 2008, de la cual se analizaron44 variables consideradas significativas para la realización del estudio. Resultados: Se encontró que las maternas con edades superiores a los 35 años constituyen el grupo etario con mayor número de alteraciones en los neonatos, como son el bajo peso, que se asoció con mayor muerte perinatal; mayor número de patologías crónicas asociadas a bajos Apgar al nacimiento y mayores probabilidades de necesidad de reanimación para los recién nacidos. Las maternas menores de 18 años presentaron productos con menor talla y perímetro cefálico, sin encontrarse relación con problemas posteriores. Conclusiones: Los datos disponibles indican que la edad materna influye sobre las características del recién nacido, particularmente en cuanto a talla, perímetro cefálico y peso, datos que concuerdan con la literatura médica. Palabras claves: nacimiento, mujer embarazada, bajo peso, edad materna. Arch Med (Manizales) 2011; 11(1): 23-38

Castaño Castrillón JJ. Esquivel Romero V. Ocampo Osorio P. Páez Cala M. Rico Echeverry L. Santacoloma Cardona V. Zamora Becerra L. Archivos de Medicina. Volumen 11 Nº 1. ISSN: 1657-320X enero-junio de 2011. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879680, E.688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. ** Estudiante X semestre, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Manizales, Colombia. *** Profesora Asociada, Programa de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales y Humanas, Universidad de Manizales. Correo: marthapaez315@yahoo.es Características de madres gestantes y sus recién nacidos en relación con la edad de las madres...

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Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011

Characteristics of pregnant women and their newborn in relation to age inthe Caldas Department (Colombia) between years 2003 and 2008 Summary Background: the extreme ages of mothers have been considered the principal cause of alterations in the new born, being outstanding problems in size, weight, and the Head circumference. Materials and methods: Cross Sectional study that included 14124 new born from mothers of all ages registered in the data base of CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología) in the de-partment of Caldas (Colombia, South America) between 2003 and 2008 of which 44 variables were taken considered significant to carry out the study. Results: it was found out that the age that showed a bigger amount of alterations in the new born was found in mothers with ages over 35, where low weight was evident, which was associated whit a higher death rate of new born. In this age group was also found a bigger group of chronicle pathologies associated to youngsters APGAR to the birth and bigger possibilities of necessity of reanimation for the new born. The mothers under 18 presented new born whit less size and head circumference without being found any relation to later problems. Conclusions: the available data indicate that the mother age influ-ences the characteristics of the new born especially size, Head circumference and weight. These data agree with world opinion. Key Words: newborn, pregnant women, birth Weight, mother Age

Introducción “Las condiciones de un individuo al nacer repercuten en su desarrollo físico e intelectual a lo largo de la vida” 1,2 En Colombia la tasa global de fecundidad es de 2.4 hijos por mujer. La tasa general de fecundidad (TGF) es de 83 nacimientos por mil mujeres en edad fértil y la tasa bruta de natalidad (TBN) es de 20 nacimientos por cada mil habitantes, siendo el grupo entre 20 y 24 años de edad el que tiene mayor tasa de fecundidad, con 132 nacimientos por mil mujeres, seguido por el de 25 a 29 años de edad*4. *4 http://www.profamilia.org.co/encuestas/02consulta/0 5fecundidad/01niveles.htm

El embarazo, es una condición de salud pública que involucra adolescentesy mujeres adultas. Los extremos de la edad fértil han mostrado ser un factor de riesgo de morbimortalidad para el recién nacido.3,4,5 La madre adolescente se encuentra en una etapa del ciclo vital, comprendida entre los 11 y 18 años de edad aproximadamente, con características propias. En esta etapa se alcanza la capacidad reproductiva.Este grupo etario representa del 20 al 25% de la población mundial 2,6. Entre los factores de riesgo asociados al embarazo en la adolescente se encuentran la falta de madurez física y psicosocial, ausencia o deficiente control prenatal o control tardío, mala alimentación, uniparentalidad o ausencia de apoyo familiar. Todo esto determina que estas pacientes

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Artículo de Investigación requieran una atención interdisciplinaria y un sistema coherente de acciones integrales en su control prenatal7. En el grupo de gestantes adolescentes se presentan factores que pueden afectar el crecimiento fetal, como el tabaquismo, que incrementa el riesgo de nacimiento de un lactante de bajo peso, así como también el consumo de bebidas alcohólicas, situaciones que pueden disminuir la asimilación de fuentes importantes de nutrientes8. Así mismo la madre mayor de 35 años pone en riesgo al feto, debido a la probabilidad de presentarcomorbilidades crónicas preexistentes como diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías, miomatosis uterina, hemorragias, y neoplasias9,10,11. En promedio la mujer nace con cerca de dos millones de óvulos, cifra que disminuye constantemente y para la menarquía seaproxima a 400.000, por el envejecimiento de los ovarios a los 35 años tan sólo quedan 35.000. Esto incide en el decremento de la probabilidad de un embarazo, dado que existe una disminución en el proceso funcional de maduración de los óvulos a esta edad*5. Aunquemuchas mujeres consiguen el número de hijos deseado antes de los 30 años, siguen siendo fértiles hasta la menopausia, la cual ocurre generalmente entre los 45 y los 55 años. Puesto que la maternidad después de los 35 años trae consigo mayores riesgos tanto para la mujer como para el bebé, es importante el acceso a métodos anticonceptivos apropiados. Es, además, una etapa en que si bien, tienen menos posibilidades de alcanzar embarazo, hay muchos mitos sobre la planificación, y se embarazan. Sin embargo, la decisión de una mujer de usar anticonceptivos durante este período depende de si ella desea tener o no más hijos, de la existencia de alguna afección, así como de su experiencia previa con algún método anticonceptivo12. *5 http://www.serpadres.es/antes-del-embarazo/sermadre-despues-de-los-35.html

Tradicionalmente, la gestación a partir de los 35 años se veía como un embarazo de riesgo; sin embargo algunos médicos consideran este concepto anticuado, según estudios que evidencian que con los cuidados adecuados no existe un peligro elevado para la madre ni para el bebé. Sin embargo se debe tener en cuenta que el riesgo de gestosis (patología específica del embarazo) y diabetes gestacional se eleva a partir de esta edad, al igual que la posibilidad de padecer miomas y trastornos cromosómicos. Es frecuente en las gestantes maduras un responsable y juicioso control preventivo, que posibilita la detección oportuna y precoz de algunas patologías y morbilidades maternas y del recién nacido. Los factores de riesgo para la morbimortalidad perinatal pueden ser identificados a través de la historia clínica perinatal, la cual consigna datos claves sobre la madre, el desarrollodel embarazo, el parto y el neonato. Por lo anterior se ha determinado que las consultas preconcepción y prenatal son de suma importancia para un feliz término del embarazo13. Dado que la madre es quien dará la pauta principal para el desarrollo de su futuro hijo, el óptimo estado de ella es determinante para el desarrollo del bebé; diferentes autores comentan que el estado nutricional de la madre, determinado por el peso y la talla, se relaciona directamente con el bajo peso al nacer, especialmente en madres con una talla menor a 150 cm de estatura14,15,16. El retardo en el crecimiento intrauterinose genera al presentarse afecciones maternas y fetales capaces de limitar el potencial de crecimiento intrínseco del feto en la vida intrauterina17. Debido a lo anterior se ven comprometidos las medidas antropométricas del neonato, especialmente el peso, factor de riesgo más relacionado con la morbimortalidad del bebé18,19,20,21, según la OMS, a nivel mundial y para el 2005 el índice global de bajo peso es

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de 17% en América Latina, lo cual representa alrededor del 9% de los nacimientos, y el 75% de la mortalidad perinatal. Este índice se ve relacionado con alteraciones del desarrollo, irregularidades del crecimiento y posteriores patologías como la enfermedad coronaria. Tiempo atrás se creía que el APGAR del recién nacido también se veía comprometido con la edad de la madre, pero esta creencia no ha sido evidenciada 22. Los planteamientos anteriores sustentan el desarrollo del presente estudio, centradoen la relación que existe entre la edad de la madre y las características del recién nacido.

Materiales y métodos Se realizó un estudio de corte transversal, previa solicitud de aprobación y colaboración en el acceso a la base de datos, por parte del director del CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología) en Manizales, Colombia. Finalmente se seleccionó como muestra aquellas gestantescuyos partos fueron atendidos en todos los hospitales del departamento de Caldas (Colombia) y registrados en el CLAP. De los 17565 embarazos registrados en el períodode enero del año 2003 a 19 de noviembre de 2008, se incluyeron en el presente estudio 14538. De la base de datos se excluyeron todas las maternas cuyas gestaciones finalizaron antes de las 24 semanas. Adicionalmente y teniendo en cuenta las dificultades con algunos datos, que se presentaban totalmente fuera de rango, indicando errores de digitación, se fijaron límites a tres variables antropométricas del recién nacido: el perímetro cefálico se aceptó mayor o igual a 20 cm, el peso mayor o igual 600 gr y la talla mayor de 13 cm. Por medio del programa SPSS versión 18 (SPSS Inc.) se aplicaron las pruebas correspondientes para posteriormente seleccionar las variables que tenían mayor nivel de significancia. Las variables de la madre a considerar fueron: -edad materna (menores de 18, entre

Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011 18 y 35 y mayores de 35 años) -estado civil (casado, unión libre, soltero, otro), -entidad, -control prenatal (Cafesalud, Caprecom, ASSBASALUD ESE, hospital san Rafael, etc.), -cirugía pélvica (si, no), -infertilidad (si, no), -VIH (si, no), -cardiopatía y nefropatía (si, no), -condición médica grave (si, no), -diabetes (ninguno, familiar en primer grado, familiar en segundo grado,personal, etc.), -infecciones urinarias (si, no), -amenaza parto pretérmino(si, no), -retardo del crecimiento uterino (si, no), -ruptura prematura de membrana (si,no), -hemorragias durante el primer trimestre del embarazo (si,no), -hemorragias durante el segundo trimestre (si, no), -hemorragias en el tercer trimestre (si, no). Las variables utilizadas acerca del parto fueron:-hospitalización durante el embarazo (si, no, 1-8 otros), -inicio del trabajo de parto (espontáneo, inducido, cesárea electiva), -ruptura de membrana (si, no), -ruptura de membrana menor de 37 semanas (si, no, no contesta), -edad gestacional (24-44 semanas), -cálculo de la edad gestacional (ninguna, ECO, FUM, NO, SI, FUM Y ECO), -presentación(cefálica, transversa, pelviana, no responde), -nacimiento (vivo, muerte anteparto, muerte en parto, ignora momento, n/c), -múltiple (no, gemelar, trillizos, múltiples, quíntuples, 6 o más), -indicación principal de inducción (sin inducción, parto pretérmino, parto postérmino, presentación podálica, presentación posterior etc.), -semanas al parto (24-44 semanas). En cuanto al recién nacidose consideraron: -peso (en gramos), -perímetro cefálico (en centímetros), -talla (en centímetros), -cantidad de semanas del embarazo en el momento del nacimiento (0-44), -peso para el nacimiento (adecuado, pequeño, grande, n/c), -APGAR al minuto de nacido (0-10), -APGAR alos 5 minutos de nacido (0-10), -necesidad de reanimación (ninguna, flujo libre de oxígeno, ventilación con presión positiva, intubación orotraqueal, adrenalina, masaje cardíaco, n/c), -falla cardíaca en la sala (si, no, n/c), -remisión (alojamiento conjunto con la madre, hospitali-

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Artículo de Investigación

Durante el estudio se respetó la confidencialidad de los datos utilizados, tomados de la base de datos del CLAP.A su vez se tiene en cuenta la privacidad de los participantes, ya que no se recolectaron ni revelaron datos que permitieran la identificación de la persona.

Edad materna <18 y >35

Variables

Estado Civil de la madre

En lo referente a análisis estadísticos las variables razón se describieron mediante promedios y desviación estándar, las variables nominales mediante tablas de frecuencia. La asociación entre estas últimas se determinó empleando la prueba de X2; y entre variables razón y nominales con pruebas t, o análisis de varianza según sea el caso. Todos los análisis de estadística inferencial se efectuaran con un nivel de confianza α = 0.05. La base de datos fue entregada en Excel (Microsoft Corporation), los análisis estadísticos se efectuaron mediante el programa SPSS V. 18 (SPSS Inc.).

Tabla 1.Datos de identificación de las gestantes en los periodos comprendidos entre el 2003 y el primer trimestre del 2008 en el departamento de Caldas (Colombia), participantes en el estudio, registradas en el CLAP.

Entidad control prenatal

zado, otro hospital, n/c), ninguna enfermedad (si, ninguna, n/c), -enfermedad 1 (ninguna, ictericia neonatal, conjuntivitis, septicemia, ductusarterioso persistente, enterocolitis necrotizante etc.), -enfermedad 2 (ninguna, anemia congénita, otras afecciones hematológicas, conjuntivitis, septicemia, persistencia de circulación fetal, -trastornos del metabolismo etc.), -meconio (si, no, n/c), -grupo sanguíneo (O, A, B, AB, n/c), -RH (positivo, negativo, n/c).

Según se mencionó anteriormente seanalizaron 14538casos. En la Tabla 1 se registran variables de identificación consideradas: se evidencia que de las gestantes,74.1%, están entre los 18 y 35 años y16.1%, son menores de 18 años. Elpromedio de edad es 24.06 años (figura 1), 52.1% viven en unión libre con sus parejas y el 25.1% son madres solteras. Se identifica una falencia en la base de datos con respecto a la información acerca de la entidad de control prenatal, el 57.1% no están registrados, el 7.8% los realizaron en el hospital San Félix de la Dorada y el 6.3% en el Hospital San José de Aguadas.

Edad de la Madre

Resultados

Niveles 18-35 menores18 Mayores 35 Faltantes unión libre Soltera Casada Otro Faltantes E.S.E. Hospital San Felix de La Dorada E.S.E. Hospital San Jose de Aguadas Assbasalud E.S.E. Hospital San Marcos de Chinchina E.S.E. Hospital San Juan de Dios de Riosucio Hospital San Rafael de Risaralda Hospital San Jose de Samana Hospital Felipe Suarez de Salamina E.S.E. Hospital San Vicente de Paul de Anserma Otros Faltantes Válido Faltantes Promedio Derivación estándar Mínimo Máximo

N 10472 2277 1375 414 7132 3436 3004 107 859

% 74.1 16.1 9.7 2.8 52.1 25.1 22.0 .8 5.9

429

7.8

348

6.3

316

5.7

301

5.4

218

3.9

216

3.9

213

3.9

212

3.8

199

3.6

3077 8298

54 57.1 14124 414 24.06 6.754 12 49

En la Tabla 2 se registra información sobre los antecedentes personales de las gestantes, se evidencia que más del 99% de ellas no presentó ningún antecedente importante, como por ejemplo VIH positivo, cardiopatía, nefropatía o una condición médica grave.

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Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011 En el 3.4% de los casos hubo ruptura prematura de membranas y alrededor del 0.8% de las gestantes presentaron hemorragias durante el embarazo. Tabla 3. Patologías presentadas durante la gestación en las maternas; en los periodos comprendidos entre el 2003 y el primer trimestre del 2008 en el departamento de Caldas (Colombia) participantes en el estudio, registradas en el CLAP. Variables

Diabetes

Figura 1. Frecuencia de edades en las madres gestantes en el departamento de Caldas entre los años 2003 y el primer trimestre de 2008 participantes en el estudio, registradas en el CLAP y discriminadas por rangos de edad. Tabla 2.Antecedentes personales quirúrgicos y patológicos de las gestantes en el departamento de Caldas en los periodos comprendidos entre el 2003 y el primer trimestre de 2008 participantes en el estudio, registradas en el CLAP. VARIABLES Cirugía Pélvica

Infertilidad

VIH+ Cardiopatía y Nefropatía Condición Médica Grave

NIVELES No Si Faltantes No Si Faltantes No Si Faltantes No Si Faltantes No Si Faltantes

N 13569 353 616 13815 20 703 13652 14 872 13721 59 758 13729 35 774

% 97.5 2.5 4.2 99.9 .1 4.8 99.9 .1 6.0 99.6 .4 5.2 99.7 .3 5.3

La Tabla 3 muestra las patologías presentadas durante la gestación,el 3.4% de las madres presentaron diabetes de algún tipo, el 6.8% de las gestantespresentó infección urinaria, hubo amenaza de parto pre-término en un 4.3%, y retraso del crecimiento intrauterino en un0.9%.

Infección urinaria Amenaza parto Pretérmino Retardo en el crecimiento intrauterino Ruptura prematura de membranas Hemorragias primer trimestre Hemorragias segundo trimestre Hemorragias tercer trimestre

Niveles

No Gestacional I II Faltantes No Si Faltantes No Si Faltantes No Si Faltantes No Si Faltantes No Si Faltantes No Si Faltantes No Si Faltantes

13305 42 7 6 1178 12442 906 1190 12756 579 1203 13189 125 1224 12879 448 1211 12594 102 1842 12613 43 1882 12556 97 1885

99.6 .3 .1 .0 8.1 93.2 6.8 8.2 95.7 4.3 8.3 99.1 .9 8.4 96.6 3.4 8.3 99.2 .8 12.7 99.7 .3 12.9 99.2 .8 13.0

En la Tabla 4 se registran las relaciones entre el trabajo del parto y el preparto, donde se mostró que la mayoría de las gestantespresentaron partos normales, el 77.2% no requirió hospitalizaciones, el 9.3% sí, el 8.9% sólo un día. El inicio del trabajo del parto fue espontáneo en el 85.1%, sin embargo se realizó más inducción en un 9.1% con respecto a la cesárea que fue un 5.8%. El 84.7% no presentó ruptura prematura, y 96.4 % antes de las semana 37. Para

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Artículo de Investigación confirmar la edad gestacional se utilizó con más frecuencia la fecha de la última menstruación 30.9% seguido de FUM (fecha de última menstruación). La presentación más frecuente fue la cefálica en un 97%, 99.6% nacieron vivos. La gestación múltiple solo se presentó en un 1.1%. El 21.1% de las gestantes requirieron inducción por múltiples causas (desproporción feto-pélvica, cesáreas previas etc). La Tabla 5 registra el estado del recién nacido: Se puede observar que el 93.4% tenía un peso adecuado para la edad gestacional. El 88.3% de los recién nacidos no requirió de reanimación en el momento del nacimiento, aunque el 11.6% sí necesitó algún tipo de reanimación (flujo de oxígeno fue el más requerido). Tan solo el 1.5%, es decir 191 de los recién nacidos registraron algún tipo de enfermedad, de los cuales 0.5% tenían enfermedad de membrana hialina. El 96.6% presentaron meconio en el momento del nacimiento. Los grupos sanguíneos más comunes fueron el O (65.6%) y el A (26.3%), el RH positivo fue el predominante en el 93.7%. Solo 34 (0.2%) tuvieron falla cardiaca en la sala. El 95.3% de los bebés fueron alojados conjuntamente con su madre. Tabla 4. Factores del preparto y parto de las gestantes en los periodos comprendidos entre el 2003 y el primer trimestre del 2008en el departamento de Caldasparticipantes en el estudio, registradas en el CLAP. Variable Niveles N % 0 9147 77.2 Si 1102 9.3 1 1050 8.9 2 243 2.0 3 133 1.1 Hospitali4 56 .5 zación en el emba5 37 .3 razo 6 18 .2 7 14 .1 8 10 .1 Otros 44 0.3 Faltantes 2684 18.5

Inicio del trabajo de parto Ruptura de membranas Ruptura membranas <37 Cálculo de la edad gestacional confirmada por FUMECO. Presentación

Estado del recién nacido al nacimiento

Gestación múltiple

Indicación de la inducción

Espontáneo Inducido cesárea electiva Faltantes No Si Faltantes No Si Faltantes FUM FUM Y/O ECO ECO FUM Y ECO Ninguna Faltantes Cefálica Pelviana Transversa Faltantes Vivo muere anteparto muere en parto ignora momento Faltantes No Gemelar Trillizos Mas Faltantes sin inducción desproporción feto-pélvica cesárea previa ruptura prematura de membranas presentación podálica sufrimiento fetal agudo parto prolongado preeclampsiay eclampsia parto de postérmino Otros Faltantes

11905 1266 813 554 11341 2041 1156 3879 144 10515 1867 1510 1486 642 534 8049 28.8 23.3 22.9 185 14448

85.1 9.1 5.8 3.8 84.7 15.3 8.0 96.4 3.6 72.3 30.9 25.0 24.6 10.6 8.8 55.4 97.0 2.6 .4 1.3 99.6

27 13876 154 5 1 502 8826

0.2 98.9 1.1 .0 .0 3.5 77.9

331

2.9

277

2.4

203

1.8

170

1.5

153

1.3

147

1.3

136

1.2

8826

77.9

1094 3201

9.3 22.0

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Tabla 5.Estado del recién nacido producto de las gestantes en los periodos comprendidos entre el 2003 y el primer trimestre del 2008 en el departamento de Caldasparticipantes en el estudio, registradas en el CLAP. Variables Peso para la edad gestacional

Necesidad de reanimación

Presencia deenfermedad

Enfermedad 1

Enfermedad 2

Meconio

Grupo sanguíneo

Niveles Adecuado Pequeño Grande Faltantes Ninguna Flujo libre O2 Ventilación presión + Masaje cardiaco Intubación OT Adrenalina Faltantes Ninguna Si Faltantes Ninguna patología RN Enf. Membranas hialinas Taquipnea transitoria Septicemia Riesgo hipoglicemia Síndromes aspirativos Enf. Hemol. isoinmun. Rh Neumonía congénita Otros Faltantes Ninguna patología RN Septicemia Si Anemia congénita Otras afecc. hematológicas Neumotórax y enfisema intersticial Conjuntivitis Otras Faltantes Si No Faltantes O A B AB Faltantes

N 13038 512 403 585 12599 1229 288 67 64 14 277 12176 191 2171 12176

% 93.4 3.7 2.9 4.0 88.3 8.6 2.0 .5 .4 .1 1.9 98.5 1.5 14.9 98.6

23 8 4

.2 .1 .0

3 70 2184 12194 7 3 2

.0 .4 15.0 99.8 .1 .0 .0

1 11 2316 10659 380 3499 6148 2462 630 139 5159

.0 .0 15.9 96.6 3.4 24.1 65.6 26.3 6.7 1.5 35.5

Rh Falla cardíaca en la sala

Referido

Positivo Negativo Faltantes No Si Faltantes Alojamiento conjunto Hospitalizado Otro hospital Faltantes

8782 590 5166 14303 34 201

93.7 6.3 35.5 99.8 .2 1.4

12561

95.3

541 80 1356

4.1 .6 9.3

En la Tabla 6 se describen las medidas antropométricas del recién nacido, el peso promedio de los neonatos fue de 3215 gr. con pesos mínimos de 640 y máximos de 6000; el 93.6% de neonatos tuvo peso normal, 5.2% con peso alto y 1.2% con bajo peso al nacimiento; el perímetro cefálico fue en promedio de 33.9 cm. con rango 20-83; 90.8% tuvieron medidas normales, 6.9 bajos y 2.3 altos dentro de los parámetros para perímetro cefálico. La talla promedio fue de 48 cm, con rango 13-96; 91.3% de neonatos presentótalla normal, 8% talla baja y 0.7% talla alta. De los recién nacidos 61% fueron registrados con un Apgar de 8/10 al minuto de nacidos, aunque a los 5 minutos el 81.5% evolucionó bien, registrando un Apgar de 10/10 (los puntajes mayores de 8 se consideran normales, anormales los puntajes menores de 7, los inferiores a 5 más graves y requieren atención inmediata. Tabla 6. Antropometría y APGAR del recién nacido de las gestantes en los periodos comprendidos entre el 2003 y el primer trimestre del 2008 en el departamento de Caldas participantes en el estudio, registradas en el CLAP. Variables Valido 14538 Faltante 0 Promedio 3215.98 Peso del recién nacido Desv. Estan. 523.278 Mínimo 640 Máximo 6000 Normal 12910 93.6 Alto 715 5.2 Categorización de peso Bajo 163 1.2 Faltantes 750

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Artículo de Investigación

Perímetro cefálico del recién nacido

Talla del recién nacido

Categorización de talla

APGAR al minuto

Categorización de APGAR al minuto

APGAR a los 5 minutos

Valido Faltante Promedio Desv. Estan. Mínimo Máximo Normal Bajo Alto Faltantes Valido Faltante Promedio Des. Estan. Mínimo Máximo Normal Baja Alta Faltantes Valido Faltante Promedio Desv..Estan. Mínimo Máximo Nivel 8 7 9 6 5 4 10 3 2 1 Faltantes Valido Faltante Promedio Desv.Estan. Mínimo Máximo Nivel N

13196 1009 333 0

13273 1166 99 0

N 8771 2479 1806 638 304 183 69 64 39 16 91

14538 0 33.90 2.215 20 83 90.8 6.9 2.3 14538 0 48.51 4.060 13 96 91.3 8.0 .7 14369 169 7.71 1.035 1 10 % 61.0 17.3 12.6 4.4 2.1 1.3 .5 .4 .3 .1 .6 14384 154 9.70 .805 1 10 %

Categorización del APGAR al los 5 minutos

10 9 8 7 6 5 4 1 3 2 Faltantes

11728 1612 753 151 58 29 22 16 11 4 80

81.5 11.2 5.2 1.0 .4 .2 .2 .1 .1 .0 .6

Empleando la prueba de ×2, se intentó relacionar todas las variables consideradas con la categorización de edad (<18, 18-35, >35), para detectar las posibles dependencias de las variables consideradas con la edad de la madre. La Tabla 7 muestra los cruces que resultaron con p<0.05. En esta tabla se observa que los antecedentes de cirugías pélvicas se presentan en el 1% de la población menor de 18, el 5.3% de las gestantes mayores de 35 años y el 2.5% de la población entre 18 y 35 años. Tienen mayor riesgo de padecer diabetes tipo I las mujeres mayores de 35 años con un 0.3%, en comparación con un 0.0% en las que están entre 18 y 35 años y las menores de 18 años; mayor posibilidad de padecer diabetes tipo II las mujeres entre 18 y 35 años y las mayores de 35 años con un porcentaje de 0.1%, en comparación con las menores de 18 años con un porcentaje de 0.0%. Mayor peligro de diabetes gestacional las mujeres mayores de 35 años, con un porcentaje de 1.6%, comparada con 0.2% en las gestantes entre 18 y 35 años y 0.0% en las menores de 18 años. La amenaza de parto pre-término ocurrió más frecuentemente entre las mujeres menores de 18 años y mayores de 35 años, con porcentajes de 5.5% y 5.4% respectivamente, comparado con un 4% presentado por las comprendidas entre 18 y 35 años

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Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011

Relaciones entre variables Tabla 7. Relación entre variables sobre los datos de las gestantes participantes en el actual estudio, en el departamento de Caldas, en los períodos comprendidos entre 2003 y 2008 Variable

Estado Civil Antecedentes personales de cirugía pélvica Diabetes en el embarazo Amenaza de parto pretérmino Retardo del crecimiento intrauterino Ruptura prematura de membranas Hemorragia del tercer trimestre Edad gestacional al parto por FUM o ECO

Presentación

Nacimiento

Peso para la edad gestacional

Reanimación

Recién nacido

Casada Unión libre Soltera Otro No Si No I II Gestacional No Si No Si No Si No Si Ninguna FUM Eco Fum y eco Fumy/o eco Cefálica Pelviana Transversa Vivo Muere anteparto Muere en el parto Ignora el momento Adecuado Pequeño Grande Ninguna Flujo libre 02 Venta. Pres. + Intubación orotraqueal Masaje cardiaco Adrenalina Alojamiento conjunto Hospitalizado Otro hospital

Menor de 18 N % 79 3.7 1046 48.4 1022 47.3 14 0.6 2173 99 21 1.0 2104 100 1 0.0 0 0.0 0 0.0 1992 94.5 115 5.5 2083 99.0 20 1.0 2042 97.0 63 3.0 1979 99.4 12 0.6 75 7.7 270 27.8 269 27.7 109 11.2 248 25.5 2217 98.3 37 1.6 1 0.0 2266 99.7 6 0.3 1 0.1 0 0.0 2059 94.4 78 3.6 44 2.0 1961 87.8 186 8.3 58 2.6 11 0.5 13 0.6 4 0.2 2001 96.2 68 3.3 12 0.6

Entre 18 y 35 N % 2316 23.3 5360 54.0 2185 22.0 72 0.7 9804 97.5 254 2.5 9632 99.7 2 0.0 5 0.1 19 0.2 9248 96.0 387 4.0 9543 99.2 79 0.8 9311 96.7 320 3.3 9110 99.4 58 0.6 393 8.9 1367 31.1 1091 24.8 464 10.6 1078 24.5 10024 97.0 268 2.6 37 0.4 10417 99.7 27 0.3 5 0.0 4 0.0 9403 93.5 363 3.6 295 2.9 9136 88.9 850 8.3 193 1.9 46 0.4 48 0.5 6 0.1 9063 95.2 391 4.1 61 0.6

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Mayor de 35 N % 544 42.0 571 44.1 161 12.4 19 1.5 1253 94.7 70 5.3 1222 98.0 4 0.3 1 0.1 20 1.6 1177 94.6 67 5.4 1217 98.0 25 2.0 1183 95.1 61 4.9 1153 97.8 26 2.2 45 8.5 195 36.7 101 19.0 66 12.4 124 23.4 1284 94.6 59 4.3 15 1.1 1353 98.6 15 1.1 3 0.2 1 0.1 1202 91.2 64 4.9 52 3.9 1145 84.8 156 11.6 32 2.4 7 0.5 6 0.4 4 0.3 1172 93.8 71 5.7 6 0.5

0.000

0.003 0.000 0.008 0.000

0.003

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Artículo de Investigación

Apgar al minuto

Apgar a los 5 minutos

Peso al nacer Perímetro cefálico al nacimiento Talla al nacer

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Alto Bajo Normal Alto Bajo Normal Alta Baja Normal

3 8 12 26 57 116 385 1399 244 9 2 1 1 2 7 5 37 121 239 1841 58 20 2066 56 216 2005 11 213 2053

El retardo del crecimiento intrauterino se presentó especialmente entre las pacientes mayores de 35 años con un porcentaje de 2%, mientras que las menores de 18 años y las comprendidas entre 18 y 35 años obtuvieron porcentajes de 1% y 0.8% respectivamente El estudio mostró que las hemorragias del tercer trimestreson más frecuentes en las mujeres mayores de 35 años 2.2%, mientras que en las mujeres menores de 18 años se presentó en un 0.6%, al igual que en las mujeres entre 18 y 35 años. El método más empleado para determinar la edad gestacional fue la fecha de la última menstruación, en el 27.8%, 31.1% y 36.7% en las gestantes menores de 18 años, entre 18 y 35 años y mayores de 35 años respecticamente.

0.1 0.4 0.5 1.2 2.5 5.1 17.0 61.9 10.8 0.4 0.1 0.0 0.0 0.1 0.3 0.2 1.6 5.4 10.6 81.6 2.7 0.9 96.4 2.5 9.5 88.1 0.5 9.4 90.2

11 20 44 136 211 432 1796 6294 1360 52 13 10 2 16 22 40 98 521 1170 8483 546 119 9284 238 669 9565 77 811 9583

0.1 0.2 0.4 1.3 2.0 4.2 17.3 60.8 13.1 0.5 0.1 0.1 0.0 0.2 0.2 0.4 0.9 5.0 11.3 81.8 5.5 1.2 93.3 2.3 6.4 91.3 0.7 7.8 91.5

2 11 8 18 29 66 226 822 158 5 1 0 1 4 0 11 16 85 162 1066 81 21 1190 31 98 1246 9 120 1246

0.1 0.8 0.6 1.3 2.2 4.9 16.8 61.1 11.7 0.4 0.1 0.0 0.1 0.3 0.0 0.8 1.2 6.3 12.0 79.2 6.3 1.6 92.1 2.3 7.1 90.6 0.7 8.7 90.6

0.007

0.018

0.000

La ruptura prematura de membranas antes de la semana 37 de gestación se presentó con más frecuencia entre las pacientes mayores de 35 años, 4.9%, en comparación con las menores de 18 años y las que se encontraban entre 18 y 35 años fueron menos frecuentes pero con presentación similar (3.0% y 3.3% respectivamente). La mayoría de los partos en presentación cefálica, en el 97% de las mujeres entre 18 y 35 años, 94.6% en las mujeres mayores de 35 años y en el 98.3% de las menores de 18 años. El parto pelviano fue más frecuente en las mujeres mayores de 35 años, 4.3%, mientras que en las mujeres menores de 18 años hubo una presentación del 1.6% y en las mujeres entre 18 y 35 años ocurrió en el 2.6%.

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Medicina

La presentación transversa fue más frecuente en las mujeres mayores de 35 años con un 1.1%, comparadas con un 0.4% en las comprendidas entre 18 y 35 años y un 0.0% en las menores de 18 años. La mayoría de la población tiene productos vivos y sobreviven al período perinatal; son más frecuentes las muertes ante-parto especialmente entre las mujeres mayores de 35 años, con un porcentaje de 1.1% en comparación con un 0.3% en las mujeres menores de 18 años y las comprendidas entre 18 y 35 años. Las mujeres mayores de 35 años presentaban con mayor frecuencia productos con poco peso para la edad gestacional; se encontró que el 4.9% de sus productos eran pequeños para la edad gestacional, mientras que para las madres menores de 18 años y las comprendidas entre 18 y 35 eran de 3.6%; se detectó que el 3.9% eran grandes para la edad gestacional en el 2% de los productos de las madres menores de 18 años y el 2.9% de las comprendidas entre 18 y 35 años lo eran.

Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011 2.7% en las menores de 18 años y un 5.5% en las gestantes entre 18 y 35 años; situación semejante si se analiza el peso bajo para la edad gestacional, donde el porcentaje de las gestantes mayores de 35 años es de 1.6%, comparado con los de las maternas menores de 18 años con un porcentaje de 0.9% y el de las que se encuentran entre 18 y 35 años que fue de 1.2% (Figura 2). Se observó que la mayoría de la población presentó productos con perímetro cefálico normal, pero en los productos de las gestantes entre 18 y 35, y mayores de 35 años se presentó un 2.3% de perímetro cefálico alto, mientras que el porcentaje en las menores de 18 años fue de 2.5%. Las mujeres menores de 18 años presentaron productos con un perímetro cefálico bajo con mayor frecuencia que las demás gestantes, mostrando un 9.5%, mientras que el porcentaje de las mayores de 35 años fue de 7.1% y el de las comprendidas entre 18 y 35 años fue de 6.4% (figura 3).

La mayoría de los neonatos no necesitaron reanimación, pero fue el grupo entre 18 y 35años el que menos reanimación requirió, 11.1%, el método más empleado por dicho grupo fue el flujo libre por cánula nasal. El estudio mostró que el Apgar más frecuente al minuto fue de 8, presentándose en el 60.8% en las mujeres comprendidas entre 18 y 35 años, el 61.1% de las mujeres mayores de 35 años y el 61.9% de las menores de 18 años. Además el Apgar a los 5 minutos más frecuente fue de 10 especialmente entre los productos de las madres comprendidas entre 18 y 35 años81.8%, comparado con un 81.6% en las gestantes menores de 18 años y con un 79.2% en las gestantes mayores de 35 años. El peso de la mayoría de la población es normal para la edad gestacional: las gestantes mayores de 35 años obtuvieron mayor número de productos con peso alto para la edad gestacional con un 6.3%, comparado con un

Figura 2. Relación entre las edades de las gestantes y el peso de los recién nacidos,participantes en el actual estudio, en el departamento de Caldas, en los períodos comprendidos entre 2003 y 2008.

Se determinó que la talla baja fue más frecuente en los productos de las madres menores de 18 años, con un porcentaje de 9.5%, al igual que la talla alta con un porcentaje de

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Artículo de Investigación 2.5%, comparado con un porcentaje de 2.3% en los productos de las gestantes entre 18 y 35 años y mayores de 35 años (Figura 4).

Discusión La población consistió en 14,124 pacientes clasificadas en tres categorías: menores de 18 años, 18 a 35 años y mayores de 35 años, tomadas de la base de datos del Centro Latinoamericano de Perinatología. Para este estudio, los valores de las edades fueron clasificados de acuerdo a los criterios de la OMS y los grupos se compararon con resultados antropométricos del recién nacido23.

Figura 3. Relación entre las edades de las gestantes y el perímetro cefálico de los recién nacidos, con relación a los datos de las gestantes participantes en el actual estudio, en el departamento de Caldas, en los períodos comprendidos entre 2003 y 2008

Se encontró que el mayor número de embarazos se presentaba en madres en unión libre con un rango de edad entre los 18 y 35 años, lo cual se asemeja al resultado del estudio de Yucel y Dede publicado en junio del 2009, donde esta cifra llega a 87.1%.En contraste las madres menores de 18 años y mayores de 35 años presentaron cifras de 5.7% y 7.2% respectivamente24, lo cual difiere de los datos obtenidos en el actual estudio arrojando datos de 48.4% y 44.1% en las gestantes menores de 18 años y mayores de 35 años. A nivel mundial, existe un total de 139 millones de nacimientos vivos y alrededor de 23 millones de estos tienen bajo peso al nacer; en países desarrollados el porcentaje es de 4.5%22 mientras que en Colombia es de 19.5%25, al comparar estos porcentajes se encontró 1.6%, el cual fue más significativo para las gestantes mayores de 35 años. Según reportes publicados en el año 2005 el porcentaje de talla baja se encontraba entre 2 – 4 %, los valores de corte significativos en el presente fue de 8.1%26 siendo más relevante en menores de 18 años alrededor del 9.4%, lo cual indica que las edades maternas influyen en las medidas antropométricas de los recién nacidos.

Figura 4. Relación entre las edades de las gestantes y la talla de los recién nacidos, con relación a los datos de las gestantes participantes en el actual estudio, en el departamento de Caldas, en los períodos comprendidos entre 2003 y 2008.

Con respeto al perímetro cefálico el 90.7% de los productos a término están entre los rangos normales que se toman de 32 y 37cm26,de los cuales el 9.5% presentaron bajo perímetro cefálico definido como menor de 32cm, encontrándose dicho valor con más frecuencia en las gestantes menores de 18 años.

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Por su parte en el estudio realizado en la universidad tecnológica de Pereira por García G. en el año 2005 la gran mayoría de los productos presentaron un Apgar al minuto mayor de 7/1017 encontrándose hallazgos similares en el estudio de Díaz J et al y coincidiendo con los valores obtenidos en el actual estudio. Respecto al Apgar a los 5 minutos el valor 10/10 se presentó en el 81.6 % de las menores de 18 años, y en el 81.8%en las madres entre 18 y 35 años, y 79.2% en las mayores de 35 años. Considerando que las medidas antropométricas de los recién nacidos son muy importantes para su crecimiento y desarrollo posterior22, se ha citado en diferentes fuentes bibliográficas que cuando estas no se encuentran dentro de los datos considerados como normales, la mortalidad perinatal de los recién nacidos es cercana al 53.8%.En el presente estudio en los recién nacidos de bajo peso al nacer, hijos de madres gestantes mayores de 35 años, se encontró que las muertes ante-parto eran de 1.1 %, proporción de acuerdo a la reportada en 22. El retraso del crecimiento afecta a un 3 al 10 % de todos los embarazos; el 20 % de los bebes nacidos muertos tienen retardo del crecimiento intrauterino, con tasas de mortalidad perinatal de 4 a 8 veces mayor que en la población sana y el 50% de la morbilidad perinatal20 .En el presente estudio se encontró que el porcentaje obtenido de retardo del crecimiento intrauterino en las gestantes mayores de 35 años fue de 2.0% comparado con el 1% y 0.8% de las gestantes menores de 18 y las comprendidas entre 18 y 35 años respectivamente.

Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011 valencia en las pacientes con edad avanzada28. Se observó que en las gestantes entre 18 y 35 y las gestantes mayores de 35 años el porcentaje fue de 0.1 %, y no se evidenció incidencia en las gestantes menores de 18 años, respecto a la diabetes gestacional se encontraron cifras en madres gestantes mayores de 35 años de 1.6% lo cual respecto a la literatura es un valor bajo. La principal causa de muerte perinatal en los países desarrollados es el nacimiento prematuro (parto que ocurre entre la semana 27 a 37 de gestación), se presenta en el 7 a 8% de todos los nacimientos, y la causa más común es la ruptura prematura de membranas, ocurriendo en un 2.0% a 3.5%26; comparando esto con el presente artículo se evidencia que las madres mayores de 35 años presentan 4.9%, respecto a las madres menores de 18 años que tienen valores de 3.0 %. Durante el parto vaginal, la presentación podálica ocurre del 3% al 4%, asociándose a una mayor morbimortalidad en el feto29; la literatura concuerda con el estudio presente en el cual se encontraron valores del 4.3% de las gestantes mayores de 35 años, lo cual no es significativo ya que el promedio corresponde al 96% de presentaciones cefálicas en los tres grupos. En el presente estudio la posición transversa en mujeres menores de 18 años fue 0.0% comparadas con la mujeres mayores de 35 años 1.1%30

La hemorragia del tercer trimestre se presenta en el 2 al 5 % de todos los embarazos, y como causas principales se tiene la placenta previa 20%, el desprendimiento de la placenta 40%27.. En el presente estudio se encuentran cifras de 2.2% para las gestantes mayores de 35 años pero solo el 0.6% fue detectado en los otros dos grupos analizados.

La edad gestacional al momento del parto se estima por la fecha de la última menstruación (FUM) y se confirma con una ecografía en la primera mitad del embarazo aconsejándose antes de la semana 20, se encontró que el porcentaje para calcular la edad gestacional por fecha menstrualesde 7.5% y por ecografía es del 2.5%. En el actual estudio se encontró que el porcentaje de la edad gestacional por FUM en mujeres de 35 años fue de 36.7% y por ecografía del 19%, comparado con el 27.8% y 27.7% en las menores de 18 años31.

La diabetes gestacional se manifiesta en el 7.5% de la población gestante y con más pre-

En el artículo de Gazmarian y otros se reportó que en general el 8.7%32 de las mujeres

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Artículo de Investigación fueron hospitalizadas durante el embarazo coincidiendo relativamente con el actual estudio donde el promedio fue entre 9 y 10%; otro estudio realizado en los Estados Unidos entre 1999 y el año 200033 reportó que las hospitalizaciones asociadas al embarazo fueron de 12.8 por cada 100 partos, también este mostró que las hospitalizaciones fueron más altas entre las mujeres jóvenes, las mujeres afroamericanas, y las mujeres que no tienen seguro privado; no hay reportes sobre el número de hospitalizaciones pero sí acerca de la estancia, lo cual no se tuvo en cuenta en este estudio por falta de datos por parte del CLAP. Con respecto a los nacidos vivos se obtuvo resultados del 99.7% en madres entre los 18 y 35 años al igual que en las menores de 18 años; se observó un porcentaje mayor de muerte neonatal en las mayores de 35 años siendo del 1.1%, lo que podría indicar una probabilidad más alta de mortalidad neonatal en estas edades.En el estudio de Jacobsson34 concluyeron que con la edad avanzada aumenta la mortalidad perinatal, la muerte fetal intrauterina, las enfermedades intercurrentes y las complicaciones en el embarazo.Obtuvieron resultados de mortalidad perinatal de 2.4% en mujeres mayores de 45 años y 1.7% entre las edades de 40 y 44 años. Estos resultados se contradicen con los obtenidos en un estudio realizado en Sao Paulo en 1975, en el cual

se comparó el peso con la edad gestacional y la influencia que tenía sobre la mortalidad o morbilidad en el nacimiento, en el cual las madres menores de 20 años presentaron una mortalidad del 72.1 por 1000 nacidos vivos, contra un 50 en las madres de 20 años o mayores35; esto presentócambios completamente opuestos muy posiblemente por el avance de la medicina preventiva actualmente. Los antecedentes de cirugía pélvica se mostraron negativos por encima del 97.5% en la pacientes entre 18 y 35 años y las menores de 18 con valores de 99.0%, se encontró un 5.3% de las pacientes mayores de 35 años con antecedentes; la importancia de estas cifras no se puede comparar ya que no hay reportes de estudios donde se compare la edad y el antecedente de cirugía pélvica en el embarazo. Entre las limitantes del presente trabajo se pueden mencionar la ausencia de algunos datos en la base de datos del CLAP, al igual que la presencia de variables inexistentes. Igualmente la base de datos entregada no estaba depurada.

Agradecimientos Los autores expresan especial agradecimiento al Dr. Fernando Arango director del Centro Latinoamericano de Perinatología seccional Caldas, por el apoyo brindado en la realización de la presente investigación.

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Artículo de Investigación

Caracterización

de la infección de las vías urinarias en mujeres embarazadas atendidas en una entidad de primer nivel de atención (Manizales, Colombia), 2006-2010 Valentina Arroyave*, Andrés Felipe Cardona*,José Jaime Castaño Castrillón Fis. M.Sc.**, Viviana Giraldo¨, Mariana Jaramillo*, Norma Cecilia Moncada*, Ernesto Aicardo Ortiz*, Oscar Alberto Villegas Arenas MD*** Remitido para publicación: 15-02-2011 - Aprobado para publicación: 20-05-2011

Resumen Antecedentes: Las infecciones del tracto urinario son las complicaciones más frecuentes del embarazo. Ocasionan una seria morbilidad materna y perinatal (parto pretérmino, peso bajo al nacer y ruptura prematura de membranas). Materiales y metodos: Estudio de corte transversal, con muestra de 1429 historias de gestantes que asistieron a controles prenatales y al parto en ASSBASALUD E. S. E. Manizales, Colombia. Para realizar este estudio se diseñó un instrumento, con las variables escogidas, para la recolección de los datos en el periodo comprendido entre los años 2006 y 2010 (1er trimestre). Resultados: De las 1429 pacientes estudiadas, 36,1% de las gestantes presentaron IVU; de estas el 45,9% fue detectado en el primer trimestre de edad gestacional, siendo la bacteriuria asintomática la más frecuente con un 9,1%. En un 95,1% no se encontraron complicaciones asociadas, el paraclínico más utilizado fue el parcial de orina con una frecuencia del 99,9%. Las pacientes que presentaron IVU recibieron tratamiento antibiótico con: penicilina sintética 47,7% y el 75,2% no requirieron hospitalización. Conclusión: Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en este estudio se puede concluir que la Infección de Las vías urinariases una de las patologías que con mayor frecuencia complica el embarazo. La penicilina sintética es el antibiótico empírico utilizado para el tratamiento de la mayoría de Infecciones Urinarias en el embarazo, este ha mostrado resistencia en otros estudios, lo que quiere decir que la población de gestantes de ASSSBASALUD ESE Manizales tiene un bajo perfil de resistencia y responde bien al medicamento instaurado.

Arroyave V. Cardona A. Castaño Castrillón JJ. Giraldo V. Jaramillo M. Moncada N. Ortiz E. Villegas Arenas O. Archivos de Medicina. Volumen 11 Nº 1. ISSN: 1657-320X enero-junio de 2011. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Estudiante 10° Semestre, Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Manizales, Colombia. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Saluda, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879680,Ext.: 688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. *** Docente de Semiología, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales.correo:oscarvillegasa@ hotmail.com. Caracterización de la infección de las vías urinarias en mujeres embarazadas atendidas...

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Palabras claves:Complicaciones del embarazo, diagnóstico, terapéutica.sistema urinario, infección. Arch Med (Manizales) 2011; 11(1): 39-50

Characterization of urinary tract infection in pregnant women attending an institution of primary care (Manizales, Colombia), 2006-2010 Summary Background: Urinary tract infections are the most frequent complications of pregnancy, causing serious maternal and prenatal morbidity (preterm delivery, low birth weight and premature rupture of membranes). Materials and methods: Cross-sectional study with a sample of 1429 clinical histories of pregnant women which attended prenatal checks and delivery in ASSBASALUD E.S.E. Manizales, Colombia. For the purpose of this study an instrument was designed, using the chosen variables, to collect the data between the period of 2006 and 2010 (first quarter). Results: From 1429 patients studied, 36.1% of pregnant women presented IVU; of them 45.9% was detected in the first quarter, the most frequent was asymptomatic bacteriuria with a 9.1%. In 95,1% no associated complications where found, the par clinic most used was the partial urine with a frequency of 99.9%. The IVU patients received antibiotic treatment with: synthetic penicillin 47.7% and 75.2% did not required hospitalization. Conclusion: Taking into account the results obtained in this study it may be concluded that incidence of IVU is one of the most common diseases that complicate pregnancy. Synthetic penicillin is the antibiotic used to treat most urinary tract infections during pregnancy, which means that the population of pregnant women in ASSSBASALUDManizales has a low resistance profile and respond well to the medication. Keywords: Pregnancy complications, diagnosis, therapeutic, urinary tract, infection.

Introducción La infección de las vías urinarias (IVU) es una condición en la cual las bacterias se establecen y multiplican en cualquier sector del tracto urinario, causando daño ya sea directo o secundario a la respuesta inflamatoria.En las mujeres jóvenes existen ciertos factores que predisponen a la IVU como: Susceptibilidad anatómica, vida sexual activa, vaciado incompleto de la vejiga y deficiencia de estrógenos. Si a estos factores se suman los cambios fisiológicos en el período gestacional en el que hay una disminución del tono ureteral, menor

peristaltismo ureteral e insuficiencia temporal de las válvulas vesicoureterales, se aumenta el riesgo de padecer IVU1,2,3,4 En algunos estudios se ha encontrado que la Infección de las las vías urinarias tanto altas como bajas, incluida la bacteriuria asintomática, se asocia a otros factores de riesgo como lo demuestra Quiroga G. et al 5enun estudio realizado en 72 mujeres embarazadas, en México, en el 2007, donde concluye que la predisposición a estas infecciones es mayor en mujeres primigestantes en un porcentaje de 66.66% contra un 16.2% de las secundigestantes, y un 8.3%

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Artículo de Investigación tanto entrigestantescomo en tetragestantes. Faneite6 P et al en su publicación de marzo de 2006incluyen también como factores de riesgo la diabetes mellitus, hipertensión materna gestacional, litiasis renal, desnutrición, malformaciones genitourinarias e instrumentación genitourinaria. La mayoría de mujeres embarazadas cursan con Bacteriuria Asintomática (BA) causada principalmente por la estasis asociada a los efectos de los compuestos progesterónicos sobre el músculo liso ureteral y vesical y por la compresión ejercida por el útero agrandado2; generalmente por ser asintomática es pasada por alto tanto por las pacientes como por el personal de salud y al no recibir tratamiento, puede generarse desde pielonefritis, acompañada de riesgo de un parto prematuro,mortalidad neonatal, bajo peso al nacer, hasta malformaciones en el feto,2,7,8,9,10 debido al ascenso de las bacterias por el tracto urinario y a la dispersión hematógena de las mismas.11,12 La predisposición de las vías urinarias altas a la infección es debida a una causa endocrina que se halla vinculada de modo directo al incremento de hormonas placentarias que influyen sobre el tono uretero-pielocalicial, disminuyéndolo, reduciendo su peristaltismo y por tanto atenuando el flujo urinario y como consecuencia directa, aumentando mucho la capacidad de almacenamiento o ectasia de los uréteres y de la pelvis renal.12 Esta pérdida del tono de las las vías urinarias tiene su punto de mayor presentación entre el sexto y octavo mes de gestación.7 Gomariz M et al13en un estudio publicado en 1996, sugieren que a pesar de que la literatura médica refiere durante el embarazo la existencia de una mayor prevalencia de bacteriuria;ellos basándose en investigaciones que compararon grupos de similar edad y condición (situación socioeconómica, actividad sexual), concluyeron que la prevalencia no difiere significativamente entre mujeres embarazadas y no embarazadas. El riesgo de padecer IVU sintomática aumenta gradualmente a lo largo del embarazo desde

el inicio hasta el término.7 En embarazadas, sin enfermedades concomitantes, el riesgo es mayor para las de más edad, nivel socioeconómico bajo y multíparas entre otros sobre todo para aquellas con historia previa de IVU.9, 14,15 Maldonado C et al14 en un estudio realizado en el 2005 con la universidad autónoma de Bucaramanga reportaron una prevalencia de 7.9% de BA, siendo las gestantes adolescentes y añosas las más afectadas por esta patología. Respecto a la IVU manifestada como PielonefritisAguda (PNA), se ha encontrado que hay un mayor riesgo para su desarrollo durante la gestación registrándose una incidencia de 1-4%, mientras que entre las mujeres no gestantes la IVU baja rara vez progresa a pielonefritis.Esto hace que la Infección urinaria en el embarazo constituya un problema que debe ser estrechamente vigilado.13 En una gestante, el parcial de orina se hace de manera rutinaria, puesto que un gran porcentaje de presentación de infección de laslas vías urinarias se da por BA;16 también en los resultados de nitritos por medio de la prueba de nitrato reductasa y estereasa leucocitaria.11,17 El urocultivo se debe realizar en toda gestante ante una sospecha clínica de PNA, fallo del tratamiento empírico inicial, urolitiasis, también es considerado en pacientes inmunocomprometidas o diabéticas.18 Sánchez B et al 7en un estudioefectuado en el año 2004, en la ciudad de Caracas, reveló un mayor porcentaje de infecciones urinarias durante el embarazo en el grupo etario de 20 a 25 años (31%), en el segundo trimestre del embarazo (41,8%), en las multigestantes (51,7%). A pesar de que porcentualmente la frecuencia de mantenimiento de relaciones sexuales se vio asociada al desarrollo de la infección de las vías urinarias no demuestra significación estadística. El síntoma clínico predominante de lainfección las de las vías urinarias es la disuria, entendida como dificultad y ardor, durante o después de la micción; a la que se le asocian otros síntomas

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como se mencionará en su momento, según la localización de la infección.3, 5, 14, 19, 20,21 Mendoza RG et al 22 en un estudio publicado en el 2005 identificaron los factores de riesgo que había en las mujeres embarazadas del Hospital de la Mujer de la ciudad de la Paz, de 269 historias clínicas revisadas, se concluyó que los más frecuentes en orden son: Antecedente de parto prematuro, sumado a infecciones del tracto urinario, embarazo gemelar, faringoamigdalitis, epilepsia, faringitis, placenta previa, policontusa, polidramnios y preeclampsia; el antecedente de parto prematuro se muestra vinculado a múltiples noxas.22 El objetivo de esta investigación, es cuantificar la prevalencia y efecto de la infección de las las vías urinarias en mujeres embarazadas, atendidas en ASSBASALUD E.S.E (Manizales), primer nivel de atención, en el periodo comprendido entre los años 2006 y 2010 (1er semestre). Son varios los estudios publicados sobre este tema en diferentes países. Actualmente en Colombia se conocen estudios en Bogotá, Neiva, Bucaramanga, por lo que resulta de gran importancia realizar un análisis detallado en búsqueda de la prevalencia de dicho trastorno y sus complicaciones, en Manizales (Colombia) teniendo en cuenta que son escasos los estudios de esta patología en este grupopoblacional y conocer así más sobre el perfil epidemiológico local de esta condición.

Materiales y métodos Se realizó un estudio de corte transversal en el que se analizó toda la población de gestantes que asistieron a controles prenatales y al parto en ASSBASALUD E.S.E. (Atención en Seguridad Social, Bienestar y Salud) Manizales (Colombia). Esta es una empresa social del estado, IPS encargada de la atención del primer nivel de complejidad en salud en la ciudad de Manizales, para el régimen subsidiado y personas pobres no afiliadas, en el período comprendido entre los años 2006 y el 1er semestre de 2010 en la clínica San Cayetano.

Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011 En este estudio los criterios de exclusión que se tuvieron en cuenta fueron los siguientes: Gestantes que solo se les haya atendido el parto sin controles, gestantes con infecciones de transmisión sexual u otro tipo de infección que hayan consultado a ASSBASALUD E.S.E y el uso de sustancias psicoactivas y medicamentos contraindicados en el embarazo. Para este estudio es de capital importancia la realización de los controles prenatales ya que durante estos se solicitan los paraclínicos, entre ellos el parcial de orina el cual es fundamental para la confirmación del diagnóstico de IVU. En cuanto a los otros criterios, vale la pena mencionar que las mujeres que cursan con otras infecciones o están bajo tratamientos no aptos para el embarazo, alteran los resultados del estudio ya que estas condiciones por si solas pueden causar complicaciones en la gestación no solo para la madre sino para el feto y que por lo tanto pueden falsear los resultados obtenidos. Finalmente se recolectaron 1600 historias y se descartaron 171 de ellas, por no cumplir los criterios de inclusión, para un total tabulado de 1429 historias. Para realizar la investigación se tuvieron en cuenta las siguientes variables tomadas directamente de la historia clínica: Número de historia clínica (número), Infección de laslas vías urinarias (Si, No), Edad en años (número), Año diagnóstico de la IVU (número), Recidiva (Si, No), Edad gestacional a la que empezó los controles (Primer trimestre, segundo trimestre, tercer trimestre), Número de controles (Número), Seguridad Social(Vinculado, subsidiado, contributivo, otro), Nivel educativo (Ninguna, primaria, bachillerato, universidad, otro), Número de gestaciones (número), Número de partos (número), Número de abortos (número), Número de partos pretérmino (número), Gestante con bacteriuria asintomática (Primer trimestre, segundo trimestre, tercer trimestre, no presentó), Gestante con Pielonefritis(Primer trimestre, segundo trimestre, tercer trimestre, no presentó), Gestantes con cistitis (Primer trimestre, segundo trimestre, tercer

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Artículo de Investigación trimestre, no presentó), Paraclínicos realizados (Urocultivo, parcial de orina, otros), Agente etiológico encontrado en el urocultivo (GRAM (+), GRAM (-), Peso al nacer (Gramos), Complicaciones en el neonato (Bajo peso al nacer, muerte fetal, anomalías congénitas, Ruptura prematura de membranas), Hospitalización (Si, No), Tratamiento (Penicilina sintética, cefalosporinas, trimetroprin/sufametoxasol, carbapenems, macrólido, aminoglucósido). Con base en estas variables se diseñó un instrumento, en el cual se describe cada una de ellas y las posibles opciones. Se revisaron historias en el periodo comprendido entre los años 2006 y 2010 (1er trimestre). En lo referente a los análisis estadísticos las variables nominales fueron descritas mediante una tabla de frecuencia; mientras que las variables razón se describieron con promedios y desviaciones estándar. Para probar la relación entre variables nominales se empleó la prueba de х2. Para probar relación entre variables de razón y variables nominales se emplearon pruebas T, o análisis de varianza, según el caso. Todo con una significancia igual a α=0,05. En cuanto a las historias estudiadas, se respetó la intimidad de las gestantes, usando solo los datos necesarios para el estudio, sin revelar información a terceros. Se contó con la autorización de ASSBASALUD E.S.E para recolectar los datos requeridos para el desarrollo de este estudio. Antes de iniciar el desarrollo del proyecto, fue enviado a ASSBASALUD E.S.E para ser aprobado y ejecutado en dicha entidad.

Resultados En la presente investigación se revisaron un total de 1600 historias clínicas, de las cuales se aceptaron 1429 después de descartar 171 historias que presentaban criterios de exclusión. En la tabla 1 se observan las características socio demográficas (nivel educativo, seguridad

social) y las variables edad materna y peso al nacer de los neonatos de las pacientes evaluadas. Se observa que un 1,2% de la población no teníanivel educativo; el régimen de aseguramiento más frecuente fue el régimen subsidiado con un 97%. En lo referente a la edad de las gestantes se encuentra una edad mínima de 13 años y una edad máxima de 43 años ambas edades catalogadas como extremas para llevar a cabo una gestación sin complicaciones. La edad promedio presentada por las gestantes fue de 22,49 años, Figura1, donde se observa el claro efecto de la edad en la aparición de IVU. El promedio de peso de los recién nacidos hijos de las pacientes estudiadas fue de 3159 gramos, encontrándose por fuera de los valores normales un peso de 5300 gramos y un peso de 1900 gramosindicativo de macrosomía fetal y de bajo peso al nacer respectivamente, complicación frecuentemente encontrada en pacientes que presentan infección de laslas vías urinarias en el embarazo. Tabla 1. Características Socio-demográficas y de gestantes atendidas en ASSBASALUD. Manizales. 2006-2010 (primer trimestre) Variable Nivel N % Secundaria 897 68,7 Primaria 355 27,2 Nivel Universidad 37 2,8 Educativo Ninguno 16 1,2 Faltantes 124 Subsidiado 1372 97,0 Seguridad Vinculado 42 3,0 Social Faltantes 15 Válidos 1424 Perdidos 5 Edad Promedio 22.49 Desv. Estan. 5,576 materna Mímimo 13 Máximo 43 Validos 1420 Perdidos 9 Peso Media 3159,77 Desviación Estándar 393,510 al Nacer Mínimo 1900 Máximo 5300

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Figura 1. Histograma de edad, discriminado por IVU, de las pacientes gestantes que asistieron a ASSBASALUD (Manizales, Colombia), primer nivel de atención, en el periodo comprendido entre los años 2006 y 2010 (1er semestre).

En la Tabla 2 se incluyen las características de la infección de las laslas vías urinarias en gestantes atendidas en ASSBASALUD ESE Manizales. 2006–2010 (primer trimestre). De las 1429 pacientes estudiadas, presentaron infección de las vías urinarias el 36,1%; con una frecuencia de detección del 45,9% en el primer trimestre de edad gestacional. Se encuentran diferentes niveles de asistencia a los controles prenatales, con un 18,5% que asistieron a 8 controles en el nivel máximo de asistencia. En el periodo comprendido en la investigación se presentaron diferentes porcentajes de incidencia por año, se destaca el 2008,con 41,1% como el año de mayor incidencia. Dentro de la población diagnosticada con IVU el 10,9% de esta presentó recidiva y,enel 29,7% se desconoce si se presentó recidiva debido a falta de información en el seguimiento después del diagnóstico inicial. Entre las diferentes complicaciones registradas en las gestantes y sus recién nacidos se encuentra que en el 95.1% no se detectaron complicaciones asociadas; bajo peso al nacer en el 2,8%, la ruptura prematura de membranas en 1,8% y anomalías congénitas en 0,1%.

Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011 Tabla 2. Característicasy presentación clínica de IVU en las gestantes atendidas en ASSBASALUD. Manizales. 2006-2010 (primer trimestre). Variable Nivel N % 913 63,9 Infección de Las NO vías urinarias SI 516 36,1 2008 587 41,1 2007 558 39,0 Año de 2009 192 13,4 Diagnóstico 2010 76 5,3 2006 16 1,1 No 82 89,1 SI 10 10,9 Recidiva Faltantes 912 Sin Dato 425 Primer Trimestre 655 45,9 Segundo Trimestre 452 31,7 169 11,8 Edad gestacional Sin Dato al diagnóstico Tercer Trimestre 146 10,2 No Realizado 2 ,1 Parto 2 ,1 Sin Dato 170 11,9 8 263 18,5 7 246 17,3 6 230 16,2 9 180 12,7 5 170 12,0 Número de controles 4 122 8,6 3 88 6,2 2 63 4,4 1 50 3,5 0 3 ,2 10 3 ,2 0 556 39,0 1 500 35,1 2 208 14,6 3 87 6,1 4 43 3 Número de 5 17 1,2 Partos 6 9 0,6 7 4 0,3 8 1 0,1 9 1 0,1 Faltantes 3 0 1245 87,2 1 153 10,7 2 22 1,5 Número de abortos 3 4 ,3 4 2 ,1 6 1 ,1

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Artículo de Investigación P. pretérmino Gestantes con bacteriuria Asintomática Gestantes con Pielonefritis

Gestantes con cistitis Paraclínicos Parcial de orina Urocultivo Agente etiológico

Complicaciones

Hospitalización

Tratamiento

1 NO Primer Trimestre Segundo Trimestre Tercer trimestre NO Segundo trimestre Tercer trimestre Primer Trimestre NO Pimer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre Sin Dato SI SI NO NO SI NO GRAM Sin Dato NO Bajo Peso al Nacer Ruptura Prematura de Membranas Anomalías Congénitas Amenaza de parto prppr Pretérminoermino No estuvo hospitalizada Si estuvo hospitalizada Sin Dato Penicilina Sintética Cefalosporina Antiséptico urinario Macrólido Metronidazol Trimetopin/ Sulfametoxasol Sin Dato

11 827 100 121 55 1049 20 11 6 911 3 31 14 470 1429 1428 1 1404 25 1407 5 17 1356 40

100,0 75,0 9,1 11,0 5,0 96,6 1,8 1 0,66 95,0 1.1 3,2 1,5

1,8

1074

96,5

3,5

316 154 14 3 1 1 1

88,2 2,7 ,6 ,2 ,2

100,0 99,9 ,1 98,3 1,7 99,6 ,4 95,1 2,8

339

Los paraclínicos realizados a las gestantes en sus respectivos controles fueron parcial de orina en un 99,9% y urocultivo en un 1,7%; los agentes etiológicos encontrados en el urocultivo fueron en su mayoría

bacterias Gram negativas en un 0.4% de las 25 gestantes a las cuales se les realizóurocultivo. En cuanto a las diferentes formas clínicas de manifestacióny su frecuencia de presentación en las diferentes edades gestacionales se encontraron en el siguiente orden: gestantes con bacteriuria asintomática con una prevalencia de presentación del 11% en el segundo trimestre del embarazo; gestantes con pielonefritis1,8% más frecuente en el segundo trimestre del embarazo y cistitis con presentación del 3,2% predominante en el segundo trimestre del embarazo. Las pacientes que presentaron IVU recibieron tratamiento con penicilina sintética en un88,2%el 3,5% requirió hospitalización.

Relaciones entre variables Mediante la prueba de х 2 se intentó relacionar la presencia de infección en las vías urinarias, con las otras variables estudiadas. Se encontró relación significativa con número de controles (p=0,040), la mayor proporción de número de consultas para paciente sin IVU fue de 7 controles con 18,1% para pacientes con IVU fue de 8 controles con 20,1%. La Figura 2 muestra una relación significativa (p=0,000) entra la presencia de IVU, y bacteriuria asintomática. Esta se presentó fundamentalmente en las embarazadas con IVU, la bacteriuria muestra un máximo hacia el 2° trimestre 33,05%, y la proporción de pacientes con IVU y sin bacteriuria es de 25,14%. Análogamente se presentó relación significativa con complicaciones (p=0,025), como se observa en la Figura 3.Las pacientes que no presentaron IVU, presentaron complicaciones en 4,07% de los casos, esta proporción aumenta a 6,4% en las pacientes con IVU.

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Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011 Esta dependencia con la edad se observa claramente en la Figura 1.

Discusión

Figura 2. Frecuencia de presentación de IVU en relación con la presencia de Bacteriuria, en mujeres embarazadas, en ASSBASALUD (Manizales, Colombia), en el periodo comprendido entre los años 2007 y 2010 (1er trimestre).

Figura 3. Dependencia entre la presentación de complicaciones y la presencia o no de infección de las vías urinarias, en ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia), primer nivel de atención, en el periodo comprendido entre los años 2006 y 2010 (1er trimestre).

Se trató de determinar, mediante prueba t, la relación existente entre las variables IVU y edad (p=0,008). Las pacientes que tenían IVU presentaban en promedio una edad de 21,97 años, mientras que aquellas que no la presentaron eran de mayor edad 22,78 años.

En el presente estudio se emplearon 1492 historias clínicas de mujeres embarazadas. Del total 36,1% presentaron IVU. Hallazgos similares fueronencontradoa en el estudio realizado por Fainete y col6, en Venezuela en el año 2004 en el cual 294 gestantes presentaron IVU (68,69%) reportandose un examen de orina patológico, compatible con infección urinaria. Encontrándose también como factores de riesgo determinantes para IVU, las gestantes jóvenes, con educación deficiente y bajo nivel socioeconómico. En otra investigación realizada por Ginestre M y col23 en el2001, en Venezuela, se obtuvo una prevalencia de 13,86% gestantes con IVU. En esta investigación el bajo nivel socioeconómico fue un factor de riesgopara la presentación de esta patología. En el presente estudio las pacientes presentan un bajo nivel de escolaridad; la mayoría de ellas pertenecientes al régimen subsidiado y con un nivel socioeconómico bajo, lo cual sugiere la relación existente entre este factor de riesgo y la IVU. En el presente estudio se encontró también que las gestantes que presentaron IVU tenían un promedio de edadedad de 22 años lo cual es compatible con estudios que muestran mayor incidencia en este grupo etario.Sánchez B, y col7 en un estudio realizado en Venezuela en el año 2004 muestra que la prevalencia de IVU se presentó en el grupo etario entre los 21 y 25 años en una proporción de 31%, esto coincide con el estudio realizado por Vallejos C, y col,24 en su publicación sobre la prevalencia de IVU en embarazadas atendidas en el hospital universitario de Puebla en México en el año 2010 en donde la edad promedio de presentación fue 25–30 años, la media fue de 24 años con una proporción 27,7% . En contraste en la investigación realizada por Maldonado CHF, y col14 en Bucaramanga en el año 2005, se evidenció

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Artículo de Investigación una mayor prevalencia en las gestantes de 26 años en una proporción de 6,5%. En el presente estudio se concluye el gran valor de los controles prenatales ya que a las gestantes que asistieron con más frecuencia, se le pudo efectuar oportunamente el tamizaje para la detección temprana de IVU y de Bacteriuria Asintomática, por medio del parcial de orina en el 99,9% de la población que según la Resolución 0412/00 del Ministerio de Salud de Colombia es obligatorio.Santillan M y col16 en un estudio del 2005 en México mostró la efectividad de realizar el parcial de orina como tamizaje, antes de comenzar el tratamiento y después de él, manifestando la efectividad en un 98% para prevención de las complicaciones, al igual que Álvarez GL y col9 en el año 2006 en Argentina encontraron prioritario el uso del parcial de orina como método diagnóstico y de seguimiento de la IVU en gestantes y, recomiendan hacerlo siempre en toda mujer embarazada, ya que del 2 al 10% de todas las gestantes sin antecedentes de IVU desarrollan Bacteriuria Asintomática.

embarazo y en otro estudio como el realizado por Álvarez y col9 en el año 2006 en Argentina refieren que en el tercer trimestre del embarazo la pielonefritisse presenta secundaria a una BA no diagnosticada o no tratada correctamente en un 30 al 50%. En la presente investigación se encontró BA en el 25,1% de las gestantes y un 3,4% desarrollaron pielonefritis. Álvarez y col9, en una revisión de IVU realizada en el año 2006, al igual que la Sociedad Española de Ginecología y obstetricia (SEGO)27, encontraron que la incidencia de cistitis durante el embarazo es de 1,5%. En el actual estudio se encontró una prevalencia de 5,8%, lo cual resalta la superioridad de presentación de esta patología en la población estudiada. La importancia de este resultado radica en su manejo, ya que investigaciones como la realizada por Gomariz M, et al13 muestran que un mal manejo de la cistitis, puede favorecer el desarrollo de una pielonefritis.

Maldonado y col14 hacen referencia en su publicación a la prevalencia de la BA en embarazadas en el segundo trimestre con un porcentaje de 7,9%, a diferencia de lo que mostró el estudio realizado por Álvarez GL, y col9en el que fue detectada en mayor proporción del 2 al 10% en el primer trimestre del embarazo. En el actual estudio dentro de la población estudiada se evidenció una prevalencia de BA del 11% en el segundo trimestre, siendo este el periodo más significativo. Lo anterior refuerza la importancia que tiene la realización del parcial de orina como examen de rutina en todas las instituciones de salud que atiendan gestantes.

Maldonado y col14 en el estudio realizado en el año 2006 encontraron una relación entre la IVU sintomática y el parto pretérmino, de tal manera que en gestantes con infección sintomática el porcentaje de prematurez varía del 20 al 50%. También existe un aumento en la incidencia de ruptura prematura de membranas y de recién nacidos con bajo peso, lo cual no se presentó en el presente estudio. Su prevalencia no fue significativa, con excepción de la ruptura prematura de membranas, que presentó una prevalencia 3,1%, la cual fue superior en relación con otras complicaciones. La importancia de evaluar los resultados de dicha prevalencia radica en confirmar que el tratamiento con antibiótico disminuye el riesgo de complicaciones maternas y fetales pero no las elimina.

Duran y col25 en una revisión realizada en el año 2006 en México refiere que la pielonefritisse presenta con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestre del embarazo (25%); Gomariz M y col13 en su investigación acerca de la IVU, encuentran que del 1 al 4% pueden desarrollar pielonefritisen cualquier momento del

A pesar de la gran resistencia microbiana que presenta la penicilina sintética como lo muestran Abarzúay col10 cuando reevaluaron la sensibilidad antimicrobiana de patógenos urinarios en el embarazo y Oppermany col 12 en otra revisión que reportó altas tasas de resistencia a la ampicilina en un 90%,Ferreira

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y col28 en su estudio realizado en Neiva (Colombia) demostró resistencia a la ampicilina en un 82%. Llama la atención que, a diferencia de otros estudios que ya se mencionaron, hacen referencia a la alta resistencia a la penicilina sintética;Santillan M y col16 refiere una respuesta efectiva al tratamiento acortado con penicilinas sintéticas. En la evaluación de las historias se encontró que las pacientes con IVU en un 88,2% fueron tratadas con penicilina sintética a pesar de la resistencia que han demostrado a la misma, de igual forma el 96,5% de estas gestantes no requirieron de hospitalización lo que sugiere que existe sensibilidad y una respuesta propicia frente a este medicamento entre las consultantes en esta institución, favorecida por facilidad en la atención, la adherencia a los controles prenatales, oportuno diagnóstico y manejo, que redundan a su vez en mínimas complicaciones, en menor porcentaje de hospitalizaciones (3.5%) y en embarazadas con IVU superadas adecuadamente y productos sanos, vigorosos y con excelente peso (3159 gramos en promedio). También permite deducir que los casos realmente complicados, son correctamente derivados a instituciones de mayor nivel de complejidad, demostrando con ello una práctica médico correcta. Quizás en las IPS de tercer nivel, reposen datos diferentes y por lo mismo es un éxito que allí lleguen sólo los casos que ameriten su concurso en aras de una optimización de los recursos, como aparentemente se está procediendo. La IVU es la infección más común durante el embarazo. Esta puede causar seria morbimortalidad tanto materna como fetal.Sin embargo en el presente estudio no se encontró un porcentaje significativo de complicaciones durantela gestación a causa de esta patología. Por la frecuencia y potenciales complicaciones que lasIVU pueden ocasionar, es fundamental detectar la presencia de infección sintomática o asintomática lo más tempranamente posible y tratarla correctamente.

Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011 La cistitis y la pielonefritispor ser infecciones sintomáticas permiten un diagnóstico más precoz; pero la BA al no presentar síntomas clínicos sólo puede detectarse por medio de estudios de laboratorio. Casi todas las embarazadas con bacteriuria pueden diagnosticarse en el primer trimestre si es que inician los controles prenatales tempranos. El parcial de orina es de carácter obligatorio en la consulta prenatal, siendo este el método diagnóstico más utilizado en la población estudiada y es suficiente si se acompaña de buena oportunidad como en este estudio, además en el primer nivel no es de uso rutinario otros paraclínicos como el urocultivo. El tratamiento se inicia de forma empírica en la mayoría de los casos al no tener un urocultivo con antibiograma queorienten sobre el germen causante de la IVU. Los medicamentos más utilizados fueron las penicilinas sintéticas, mostrando eficacia, a diferencia de otros estudios en los que se discute su utilidad debido al incremento en la resistencia a este tipo de medicamentos. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en este estudio se puede concluir la infección de las vías urinarias es una de las patologías que con mayor frecuencia complica el embarazo. Los factores contribuyentes más importantes son los cambios fisiológicos y anatómicos que se producen en la embarazada, especialmente a nivel de las las vías urinarias. Es importante tener presente que la Bacteriuria Asintomática no tratada en la gestante somete a un mayor riesgo de realizar un cuadro de pielonefritiscon el consiguiente riesgo materno fetal. Es presumible que la alta adherencia a los controles prenatales, el 64.5% asiste a 6 o más controles que es una cifra muy adecuada; como contrapartida el 11.9% no tiene datos sobre los controles, con lo que se presume que aún faltan esfuerzos para cautivar estas mujeres renuentes;esta buena adherencia obedece al fácil acceso a la atención y satisfacción eficaz de la demanda por ASSBASALUD ESE, al inte-

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Artículo de Investigación rés de la población joven que está en embarazo, esto a su vez facilitala aplicación completa y oportunadel paquete de actividades que exige la norma técnica 06 de la Resolución 0412 de 2000, incluido el parcial de orina y, el manejo temprano ante la positividad infecciosa, permitan que los resultados del actual estudiomuestraen baja frecuencia decomplicación y mínimo porcentaje de hospitalización (3,5 %).La mayor frecuencia de controles en las gestantes que presentaron IVU (36,1%) en relación con las no tuvieron), refuerza el buen manejo de esta patología que efectúan la institución y sus funcionarios.Lo anterior a pesar de que en un alto porcentaje (29,7) no se documenta en las historias clínicas si realmente hubo recidiva. El antibiótico más común como la ampicilina, inefectivo en otros estudios en el presente sí lo es, ayudado por la precocidad del diagnóstico y del tratamiento oportuno. Quizás en estados más avanzados evidentemente no cumpla la misma efectividad.Esto permite concluir que las acciones de promoción y prevención tienen impacto en la disminución de presentación de las IVU en las mujeres embarazadas. Además, debido a que la historia clínica es considerada un documento privado, el acceso a

ellas es limitado, motivo por el cual se presentó retraso en la aceptación del permiso solicitado, lo cual sugiere en algunas instituciones muy erróneos conceptos de ética. Es la opinión de los autores de este artículo, que lo realmente antiético, no es que estudiantes con un 90% de su formación médica completa, que con toda seguridad en poco tiempo serán médicos titulados, revisen historias clínicas. Lo realmente antiético es tener guardada toda la información que tienen estas historias, si se revisan globalmente, y que con seguridad redundará en beneficio de los pacientes en particular, y de la ciencia médica en general. El hecho que el estudio haya sido realizado en un centro de primer nivel de atención, pone como limitante el acceso a métodos como el urocultivo,método considerado patrón de oro en el diagnóstico de la IVU.

Agradecimientos Los autores de la presente investigación agradecen a ASSBASALUD E.S.E,Manizales por permitir el acceso a sus historias clínicas y, toda la colaboración prestada en la realización de esta investigación.

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Artículo de Investigación

Evento coronario agudo: correlación clínica de enzimas cardíacas y hallazgos electrocardiográficos en un servicio de urgencias de la ciudad de Manizales (Colombia), año 2009 Jose Jaime Castaño Castrillón Fis MSc*, Jhonier Neftaly Martínez Salcedo**, Jorge Mario Marulanda Sánchez, Jesús Eduardo Marulanda López, Uriel Camilo Montoya Jiménez, Juan Carlos Pérez Quintero, Luisa Fernanda Rodríguez Toro, Carlos Fernando Serna Osorio, MD†***, Hugo Alejandro Suárez Osorio** Remitido para publicación: 15-02-2011. Aprobado para publicación: 20-05-2011

Resumen Antecedentes: La enfermedad cardiovascular es la primera causa de morbimortalidad de occidente y la segunda de muerte en Colombia; este estudio pretende verificar la relación entre hallazgos electrocardiográficos, enzimáticos y clínicos en consultantes por dolor torácico a un servicio de urgencias de la ciudad de Manizales, Colombia, con sospecha de esta enfermedad. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio de corte transversal durante el 2009 en donde se analizaron 286 historias clínicas que conformaron la muestra objeto del estudio evaluándose variables demográficas, características del dolor, hallazgos electrocardiográficos, valores enzimáticos y factores de riesgo. Resultados: Se encontró en el evento coronario agudo una frecuencia de 24,1%, de troponina positiva 15,5%, de CK total positiva, 6.9% CKMB positiva y electrocardiograma positivo en el 91,1%; en el diagnóstico de infarto agudo de miocardio la CKMB fue positiva en 18,2%, CK total positiva en 45,5%, troponina positiva en 68,2% y ECG positivo en el 100% de casos. El 35% de los pacientes con diagnóstico diferente a evento coronario agudo presentó troponina positiva, CK total positiva en 33,3 % y CK MB positiva en 21,1 %, pudiéndose atribuir esto a comorbilidades. Conclusiones: La poca sensibilidad y especificidad demostrada por las cardioenzimas en el estudio, pudo deberse a la inadecuada toma de las muestras pues su elevación comienza a las 3 a 4 horas como ya se demostró en varios estudios. Las cardioenzi

Castaño Castrillón JJ. Martínez Salcedo J. Marulanda Sánchez J. Marulanda López J. Montoya Jiménez U. Pérez Quintero J. Rodríguez Toro L. Serna Osorio C. Suárez Osorio H. Archivos de Medicina. Volumen 11 Nº 1. ISSN: 1657-320X enero-junio de 2011. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879680,E.688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. ** Estudiante X semestre, Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales (Colombia). *** † Docente Morfología, Programa de Medicina, Facultad de Ceicnias de la Salud, Universidad de Manizales, fallecido en Septiembre del 2010. Evento coronario agudo: correlación clínica de enzimas cardíacas y hallazgos electro-cardiográficos...

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mas, los hallazgos electrocardiográficos y clínicos siguen siendo importantes ante la sospecha de cardiopatía isquémica, su diagnóstico y manejo. Palabras clave: síndrome coronario agudo, dolor en el pecho, electrocardiografía, troponina, creatina quinasa. Arch Med (Manizales) 2011; 11(1): 51-61

Acute coronary event: clinical correlation of cardiac enzyme and electrocardiographic findings in an emergency department of Manizales city (Colombia), year 2009 Summary Background: Cardiovascular disease is the first cause of morbidity and mortality in the West and the second cause of death in Colombia; it is important to find out the relationship established between electrocardiographic, enzymatic and clinical findings in patients who consult with chest pain to an emergency department of Manizales city, Colombia, with this disease suspected. Materials and Methods: A cross-sectional study was performed during 2009, in which 286 medical records where analyzed which formed the study sample, evaluating demographic variables, pain characteristics, ECG findings, enzyme values, and risk factors. Results: It was found in the ACE 24.1% of positive troponin, 15.5% positive total CK, 6.9% Positive CK-MB and positive ECG 91.1%; in the diagnosis of AMI the CKMB was positive in 18.2%, positive total CK in 45.5%, positive troponin in 68.2% and ECG was positive in 100% of the cases. 35% of patients with diagnosis of non ACE had positive troponin, positive total CK in 33.3% and positive CK-MB in 21.1%, being able to attribute this to comorbidities. Conclusions: The low sensitivity and specificity demonstrated by the cardio enzymes in the study could be due to the inadequate sample because its elevation starts at 3 to 4 hours as demonstrated in several studies. The cardio enzymes and electrocardiographic and clinical findings are still very important when ischemic heart disease is suspected, its diagnosis and management. Keywords: acute coronary syndrome, chest pain, electrocardiography, troponina, creatine kinase

Introducción

urgencias se ve avocado a una patología a la cual debe enfrentarse correcta y eficazmente.

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de morbimortalidad en el mundo occidental y la segunda causa de muerte en Colombia, precedida sólo por la violencia1, es por esto que día a día el médico del servicio de

Una de las principales manifestaciones clínicas del evento coronario agudo es el dolor torácico, entendido como cualquier sensación álgida localizada en la zona situada entre el diafragma y la base del cuello, de instauración

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Artículo de Investigación reciente, que requiere diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que derive a un tratamiento médico o quirúrgico urgente2,3. Los procesos que cursan con dolor torácico son de presentación frecuente durante la labor diaria en una Unidad de Urgencias y plantean a menudo un problema diagnóstico. En muchas ocasiones sus características clínicas no ayudan a discernir entre cuadros de origen coronario y enfermedades de otra causa4. El dolor de localización retroesternal, su irradiación típica y la presencia de signos y síntomas asociados, se relacionan con mayor probabilidad de diagnóstico de infarto agudo del miocardio (IAM). Igualmente la presencia de factores de riesgo y los hallazgos electrocardiográficos favorecen el diagnóstico.5 Los factores de riesgo coronario como la dislipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo, la diabetes mellitus, la obesidad, el sedentarismo, depresión,6 consumo de cocaína,7 entre otros son condiciones para las cuales se ha demostrado por métodos estadísticos, que incrementan la susceptibilidad de un individuo a la morbilidad y mortalidad por ateroesclerosis de las arterias coronarias8,9,10,1,3,. No obstante se calcula que hasta el 12% de los pacientes con infarto de miocardio no presenta enfermedad arteriosclerótica demostrable mediante coronariografía11 por lo tanto la enfermedad arterial no es siempre predecesora del evento coronario agudo. Pero cuando esta placa está presente y se fisura, ocurre activación y agregación de plaquetas que culmina con la formación de un trombo intracoronario obstructivo, lo que interrumpe el flujo coronario dando como resultado necrosis miocárdica. 12,13 Según las descripciones de las características generales del IAM se encuentra una diferencia significativa en la edad promedio de presentación del IAM comparando ambos sexos, siendo más frecuente la presentación en mujeres de edades más avanzadas (64 años) que en hombres (59 años) 14. Por otra parte, los medios diagnósticos juegan un papel igualmente importante, es

decir, el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones es herramienta de primera mano en los servicios de urgencias para el diagnóstico de síndrome coronario agudo, taquiarritmias y pericarditis; para el diagnóstico de los bloqueos cardiacos, con el fin de evaluar la acción y contraindicación de ciertos fármacos y en el apoyo diagnóstico de alteraciones electrolíticas entre otras.15 El análisis de los marcadores bioquímicos en los servicios de urgencias pueden determinar el riesgo de presentar un evento coronario agudo16, las troponinas T e I son los marcadores de mayor utilidad por su alta sensibilidad y especificidad para detectar necrosis, las cuales se acercan a 97% si se obtienen entre la octava a décimasegunda hora. Detectan lesiones de tejido miocárdico menores a un gramo, como la producida por una placa aterosclerótica rica en plaquetas que emboliza de forma distal.17, 18 En otros estudios se demuestra que la troponina T es específica para el diagnóstico de IAM incluso desde la segunda hora de iniciados los síntomas, es significativamente sensible desde la sexta hora y puede descartarlo si resulta negativa a partir de la quinta hora,19,20 sin embargo, su papel en la falla cardiaca descompensada es incierto21 Además de las troponinas existen otros marcadores de los cuales los más usados son la CK total y la CK-MB (CK: creatinquinasa), cuyos picos alcanzados pueden llegar a ser 20 veces el límite superior normal22, y se considera que los valores de CK-MB tienen correlación significativa con las complicaciones funcionales que se pueden presentar en un evento coronario23, por lo tanto representan un valor diagnóstico y pronóstico importante en el síndrome coronario agudo. Se debe tener en cuenta que los niveles elevados de troponinas en enfermos críticos no siempre indican infarto de miocardio o un pronóstico oscuro24 debido a la alta probabilidad de que en estos pacientes se presenten falsos positivos por sus comorbilidades como

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en los que presentan falla renal terminal,18 e incluso aunque es algo extremadamente infrecuente, la liberación de troponinas cardiacas puede detectarse en el plasma de individuos aparentemente sanos con métodos analíticos tradicionales.25 Los valores normales de estas marcadores son: CK total 26-140 U/L; CK MB: 0-25 U/L; troponina: <0,05 ng/ml26, aceptándose en esta última como normal un valor hasta de <0,1 ng/ ml17, 18. Entre los pacientes con un síndrome coronario agudo, pequeñas elevaciones de Troponina T ó I se correlacionan con un riesgo aumentado de muerte o recurrencia de eventos isquémicos en comparación con el de los pacientes con valores de Troponina por debajo del límite de decisión.27A pesar de su exactitud estos marcadores pueden elevarse en numerosas situaciones clínicas diferentes de las del infarto agudo de miocardio de origen trombótico. De cualquier forma, el aumento de las Troponinas fuera del contexto de un infarto de miocardio también conlleva un peor pronóstico independientemente del mecanismo por el que las Troponinas son liberadas desde los miocitos a la circulación. 28,29, 30, 31 En base a lo anteriormente expuesto se plantea esta investigación cuyo objetivo es Relacionar los factores de riesgo, hallazgos clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos en el diagnóstico del evento coronario agudo en pacientes consultantes de un servicio de urgencias de la ciudad de Manizales (Colombia) en un período de tiempo comprendido entre Enero y Diciembre del año 2009.

Materiales y métodos El presente trabajo de investigación es un estudio de corte transversal, en el que se describe la relación entre hallazgos electrocardiográficos, factores de riesgo y marcadores cardiacos en el evento coronario agudo en pacientes adultos que consultan un servicio

Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011 de urgencias de la ciudad de Manizales en el periodo comprendido entre enero y diciembre del 2009. En la investigación se incluyen aproximadamente 700-1000 pacientes adultos mayores de 18 años, de ambos sexos, con dolor torácico y hallazgos electrocardiográficos sugestivos de evento coronario agudo que consultaron el servicio de urgencias. La selección objetiva de la población estudiada se realizó a partir de una observación previa de los servicios de urgencias de la ciudad de Manizales, partiendo de la base de encontrar un punto de encuentro que permita determinar características generales en el régimen de salud de Colombia. Para ello se tomará de base el centro médico de una EPS de la ciudad de Manizales, donde confluyen personas de todos los estratos socioeconómicos siendo más frecuentes los estratos 3 y 4. Para fines académicos, y aplicando los criterios de exclusión se incluyeron finalmente en el estudio 286 pacientes que tuvieron las cardioenzimas positivas para evento coronario agudo, se descartaron además los pacientes que estaban más de una vez en la base de datos, aquellos con patología psiquiátrica y los pacientes que no tenían los registros completos de consultas por urgencias en la base de datos oficial de la EPS. Las variables que se tuvieron en cuenta en el estudio fueron: edad (años), sexo (masculino, femenino), dolor (si, no), factores de riesgo (si, no), comorbilidades (si, no), antecedentes familiares de enfermedad coronaria (si, no), hallazgos en el electrocardiograma (positivos, negativos), CK total (positivo, negativo), CK MB (positivo, negativo), troponina T (positivo, negativo), diagnóstico (evento coronario agudo, diferente a evento coronario agudo). Este trabajo de investigación fue realizado conjuntamente con una EPS de la ciudad de Manizales, en donde fueron atendidos los pacientes y se recolectaron los datos de personas que consultaron por dolor torácico al servicio

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Artículo de Investigación de urgencias de esta entidad por medio de instrumento tipo encuesta. La recolección de datos se hizo en el año 2009 entre los meses de enero y diciembre, contando con una población de 2717 pacientes. Después de aplicar criterios de exclusión se contó con una base de datos final de 286 pacientes que conformaron la muestra objeto del estudio.

con la medición de enzimas cardiacas y resultados electrocardiográficos. El objeto de estudio de la presente investigación es el ECA, sin embargo, con fines epidemiológicos, académicos y prácticos se individualiza el infarto agudo del miocardio (IAM) por ser el principal tipo de ECA y que constituye una de las primeras causas de morbimortalidad en Colombia.

En lo que se refiere a los análisis estadísticos la descripción de las variables numéricas se realizó mediante promedios y desviaciones estándar y la descripción de las variables nominales se realizó mediante tablas de frecuencia. La asociación entre variables nominales se determina mediante la prueba de c2. Entre variables, razón y nominal mediante pruebas t, los análisis se efectuaron con una significancia de α = 0,05. La base de datos se elaboró empleando el programa Excel (Microsoft Corporation), y fue analizada empleando el programa estadístico PASW 18 (SPSS Inc.).

Dentro del evento coronario agudo se incluyen angina estable, angina inestable, infarto agudo del miocardio con y sin elevación del segmento ST, isquemia y lesión miocárdica; en adelante se entenderá ECA e IAM como diagnóstico positivo para los fines de la investigación teniendo en cuenta que los nombrados como IAM son referentes a IAM con elevación del segmento ST y no ECA como cualquier diagnóstico no incluido en el ECA y que no constituye patología cardiaca isquémica.

El grupo de realización del presente estudio solicitó una aprobación por parte del paciente para realizar el seguimiento a su proceso e historia clínica, igualmente se le informó el objeto del estudio y la importancia de este. Los pacientes conservaron su derecho de mantener el anonimato sobre cualquier información de su vida personal que consideraran relevante y contribuyera como indicador para los fines de la investigación. Cada uno de los investigadores hizo un uso correcto, responsable de los datos, materiales y demás insumos que contribuyeron a los objetivos de la investigación. De igual modo, los investigadores cumplieron a cabalidad tanto las normas éticas impuestas por la institución como las proferidas en la Declaración de Helsinki de 1975 (modificadas en 1983).

Como ya se mencionó participaron en el estudio 286 pacientes. La Tabla 1 despliega las variables de interés para el estudio. Allí se observa que una mayor proporción del sexo masculino 51,1%, presentó un promedio de edad 61 años (Figura 1), 26,4% mostraron factores de riesgo como tabaquismo, consumo de alcohol y sedentarismo, el 52,9% presentó dolor torácico, en un 25,3% se encontraron

Resultados Esta investigación presenta un estudio de corte transversal en el que se expone la presentación clínica del dolor torácico asociado a evento coronario agudo (ECA) y su correlación

Figura 1. Promedio de edades en pacientes que consultaron por dolor torácico en un servicio de urgencias de la ciudad de Manizales (Colombia) año 2009.

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antecedentes familiares importantes de evento coronario agudo y las comorbilidades asociadas estuvieron presentes en el 68,2%, al 46,2 % no se les realizó ECG; de los tomados fueron hallados un 25,7% positivos, el 35,5 % de los resultados de troponina fueron hallazgos por encima del límite normal, el 69,8% de los pacientes tuvieron CK total dentro de límites normales, el 17,9% presentaron CK MB positiva. En lo referente al diagnóstico final 69,2% no presentaron ECA, el 22,3% presentaron ECA y IAM el 8,5%. Tabla 1: Enzimas cardiacas, hallazgos electrocardiográficos, y factores de riesgo del evento coronario agudo en la población atendida en un servicio de urgencias de la ciudad de Manizales (Colombia), 2009 Variable Nivel Frecuencia % Masculino 134 51,1 Femenino 128 48,9 Sexo Faltantes 24 Total 286 Válidos 249 Faltantes 37 Promedio 61,98 Edad Desv. Estan. 16,529 Mínimo 19 Máximo 97 No 192 73,6 69 26,4 Factores de Si riesgo Faltantes 25 Total 286 No 123 47,1 Dolor Si 138 52,9 Faltantes 25 Torácico Total 286 No 195 74,7 Antecedentes Si 66 25,3 Faltantes 25 familiares Total 286 Negativo 83 31,8 178 68,2 Comorbilida- Positivo des Faltantes 25 Total 286 Negativo 62 23,8 No ECG 132 50,6 ElectroardioPositivo 67 25,7 grama Faltantes 25 Total 286

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Resultados de Troponina

Troponina T

CK MB

CK total

Diagnóstico

<0.010 0.010 0.011 0.012 0.013 0.014 Entre 0.015 y 2.95 COMENTA Faltantes Total Positiva Negativa Faltantes Total Positiva Negativa Faltantes Total Positiva Negativa Faltantes Total ECA IAM No ECA Faltantes Total

169 6 2 4 4 4

64,5 2,3 0,8 1,5 1,5 1,5

27,5

1 24 286 93 169 24 286 47 215 24 286 79 183 24 286 58 22 180 26 286

0,4 35,5 64,5 17,9 82,1 30,2 69,8 22,3 8,5 69,2

Relación entre diagnóstico y las variables indicativas de evento coronario agudo Empleando la prueba de c2, se determinó la relación entre el diagnóstico y los diferentes indicativos, encontrándose relación significativa al nivel p<0,05 con dolor torácico, ECG, CK MB, CK total y troponina y al nivel p<0,1 con comorbilidades. No se encontró relación entre factores de riesgo, antecedentes familiares y sexo. En la Tabla 2 se observa que para el caso de los pacientes con IAM, presentan dolor torácico un 45,5%, comorbilidades positivas en 81,8%, ECG positivo en el 100% de los casos, CK MB positiva en el 18,2% de los casos, CK total positiva en el 45,5% de los casos, y troponina positiva en el 68,2% de los casos.

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Artículo de Investigación Tabla 2. Relación entre la variable diagnóstico y las diferentes variables indicativas de Evento Coronario Agudo en población atendida en un servicio de urgencias de la ciudad de Manizales (Colombia), 2009 No ECA

Dolor Torácico Comorbilidades ECG CK MB CK total Troponina T

Si No Positivo Negativo Positivo Negativo Positiva Negativa Positiva Negativa Positiva Negativa

N 73 107 115 65 11 57 38 142 60 120 63 117

La Figura 2 despliega la relación entre diagnóstico y CK total; se observa que la mayor proporción de CK total positiva está en el caso del diagnóstico IAM 45,5%.

% 40,6 59,4 63,9 56.1 16,2 83,8 21,1 78,9 33,3 66,7 35 65

Diagnóstico IAM N % 10 45,5 12 54,5 18 81,8 4 18,2 15 100 0 0 4 18,2 18 81,8 10 45,5 12 54,5 15 68,2 7 31,8

N 54 4 44 14 41 4 4 54 9 49 14 44

ECA

% 93,1 6,9 75,9 24,1 91,1 8,9 6,9 93,1 15,5 84,5 24,1 75,9

p 0,000 0,083 0,000 0,048 0,010 0,001

va en el 45,5% de los casos, y troponina positiva en el 68,2% de los casos. Cabe destacar que de los pacientes que no presentaron ECA el 35% presentaba una troponina positiva, una CK total positiva en el 33,3 % y una CK MB igualmente positiva en el 21,1 % de los casos pudiéndose atribuir este hallazgo a comorbilidades que alteran esta enzima como la insuficiencia renal crónica, la patología hepática y la enfermedad cardiaca no isquémica.

Discusión

Figura 2. Relación entre diagnóstico y CK total para el diagnóstico del evento coronario agudo en la población atendida en un servicio de urgencias de la ciudad de Manizales (Colombia), 2009

En el evento coronario agudo, el 24,1% de los resultados de troponina fueron positivos, el 15,5% de los pacientes tuvieron CK total positiva, el 6.9% tuvieron CK MB positiva; para los pacientes diagnosticados con IAM la CK MB fue positiva en el 18,2% de los casos, CK total positi-

El dolor torácico de características anginosas constituye la premisa diagnóstica del ECA en pacientes que consultan el servicio de urgencias refiriendo dolor de localización retroesternal, irradiación al cuello y presencia de diaforesis, náuseas o vómito, sin embargo, la presentación clínica puede ser bizarra por ejemplo en pacientes diabéticos que presentan dolor atípico. No obstante todo paciente con dolor torácico no traumático constituye motivo de estudio para enfermedad coronaria y debe ser este el diagnóstico a descartar.5,14 Para este estudio se encontró que el 52,9% de los pacientes presentó dolor torácico al momento de consultar, de los cuales el 46,7% fueron diagnosticados con ECA o IAM. Se concluye

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entonces que el dolor torácico de características isquémicas tiene un regular valor predictivo positivo para diagnóstico de ECA. El dolor torácico es ampliamente significativo en el paciente que concomitantemente presenta patología hipertensiva, diabética, renal, cardiaca no isquémica, cerebrovascular o metabólica, siendo todas estas entre otras, las comorbilidades que oscurecen el pronóstico del paciente coronario, debido a que de los pacientes diagnosticados con IAM el 81,8% y ECA 75,9% presentaron comorbilidad positiva, demostrándose así que la presencia de comorbilidad tiene relación significativa con el diagnóstico final de ECA. El electrocardiograma de 12 derivaciones es herramienta de primera mano en los servicios de urgencias para el diagnóstico clínico de IAM, su valor diagnóstico y pronóstico se mantiene vigente encontrándose positivo para enfermedad coronaria isquémica en el 100% de los pacientes que fueron diagnosticados con IAM y en el 91.1% de los pacientes que fueron diagnosticados con ECA. Han sido pocos los trabajos que se han realizado sobre este tema en Colombia y particularmente en Caldas, por lo tanto los patrones de referencia son escasos, sin embargo, dadas las condiciones epidemiológicas de la enfermedad cardiovascular que constituye la primera causa de morbimortalidad en el mundo occidental y la segunda causa de muerte en Colombia precedida sólo por la violencia1, cualquier aporte que se haga desde el trabajo investigativo al estudio de esta es de capital importancia. La sensibilidad de las enzimas cardiacas en el diagnóstico del evento coronario agudo ha sido objeto de estudio de diferentes investigaciones a nivel mundial con el fin de establecer su sensibilidad y especificidad diagnóstica; en estudio realizado en el año 2007 por Shah R. et al 32 se hizo referencia al mal manejo del IAM en los ancianos; los pacientes que solo tenían troponina T positiva eran mayores y tenían más comorbilidades, los autores concluyeron que la

Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011 adherencia a las guías de manejo y tratamiento en los pacientes con IAM fueron inadecuadas en los pacientes mayores, especialmente en los que sólo tenían niveles elevados de troponina T, en cambio en el presente estudio los pacientes que presentaron IAM tuvieron troponina positiva en un 68,2% y los que presentaron ECA en un 24,1%, un 35% de los resultados positivos fueron en pacientes sin diagnóstico de ECA asociado así con mayor número de comorbilidades. En estudio realizado por Baello P., et al 28 en 2003, donde se estudiaron 346 pacientes con angina o infarto sin elevación del segmento ST, se encontró que las concentraciones de troponina T fueron positivas en 133 pacientes (38,4%), en 213 pacientes (61,56%) la troponina fue negativa. En el presente estudio se encontraron 93 pacientes con troponina T positiva (35,5%) y 169 (64,5%) con resultado negativo, lo cual muestra una coincidencia en cuanto a porcentaje de ambos estudios y demuestra que las cifras de positividad o negatividad de la troponina son similares en comparación con cifras estadísticas de otras latitudes reflejando su alta sensibilidad y especificidad. En estudio realizado por Ramos L et al 19, en el cual se incluyeron 55 pacientes con IAM, en 23 pacientes (42 %) se confirmó el diagnóstico de IAM mediante una CK MB positiva y se descartó en los 32 pacientes restantes, diferente al presente estudio en el cual se encontró que solo 4 (18,2%) pacientes presentaron CK MB positiva para IAM; por otro lado en el ECA se evidenció que en 4 pacientes (6,9 %), se encontró positiva y en 54 pacientes (93,1%) negativa, por lo cual se nota una diferencia notable en cuanto diagnóstico por elevación de CK MB para eventos coronarios agudos en general independientemente sea ECA o IAM. En el texto de Mendoza F et al33, la sensibilidad y especificidad de troponina T es cercana del 95 al 100% para el IAM, siendo entonces los marcadores con mayor sensibilidad y es-

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Artículo de Investigación pecificidad para diagnosticar IAM. El presente estudio no coincide en cuanto a la sensibilidad y especificidad de la troponina T, cuyos resultados positivos para IAM fueron de 68,2%. En cuanto al ECG de 12 derivaciones en el libro Harrison: Principios de Medicina Interna3 se comenta que su utilidad clínica se deriva de su disponibilidad inmediata como técnica incruenta, económica y sumamente versátil, además su alta sensibilidad y especificidad; comentarios que se ratifican en este estudio debido a que se encontró que en el 100% de los pacientes con diagnóstico de IAM y en el 91,1% de los de ECA fue positivo. Se halló que en el 93,1 % de los pacientes el motivo de consulta en el servicio de urgencias fue dolor torácico que se relacionó con la presencia de evento coronario, y en el 45,5 % este motivo de consulta se relaciono directamente con la presencia de IAM, por tanto se concluye que no todos los pacientes con evento coronario consultarán por dolor torácico sino por motivos diferentes como cefalea, síncope, mareo, palpitaciones, disnea, sudoración, entre otros, por lo tanto no se deberá menospreciar otro tipo de quejas. Las comorbilidades asociadas estuvieron presentes en el 81,8 % de los pacientes con diagnóstico de IAM y en el 75,9 % de los diagnosticados con ECA; en estudio realizado por Castaño O10, en el 2001 acerca de los factores de riesgo en la ciudad de Manizales se encontró que un 4% de las personas estudiadas presentaron antecedente de diabetes, 25% de obesidad y 50 % de sedentarismo, dislipidemia en un 30 %, es decir, que enfermedades como diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, accidente cerebro vascular incrementan considerablemente el riesgo de sufrir un evento coronario agudo. El ECG es de alta sensibilidad diagnóstica en el estudio de la enfermedad cardiaca, por cuanto es de alta disponibilidad en los servicios de urgencias; los cambios electrocardiográficos presentes en el 16,2 % en los pacientes con

diagnóstico de NO ECA sugieren mala técnica en su realización, mala interpretación de los datos o falla en el electrocardiógrafo. Una de las principales limitante en el estudio fue que al momento de la recolección de los datos, se encontró que algunos de los diagnósticos fueron realizados a través de enzimas cardiacas, sin tener en cuenta el electrocardiograma como método diagnóstico inicial, por lo que la muestra no pudo ser más amplia. Otra limitante fue que en algunas ocasiones por la gravedad del cuadro clínico del paciente no se pudo indagar más a fondo sobre antecedentes para poder hacer una correlación más acertada de cómo influían estos factores en el evento coronario agudo. El hecho de no contar con estudios más especializados que ayudaran a confirmar el diagnóstico de evento coronario agudo resultó otra limitante, pues en ocasiones los pacientes tuvieron que ser remitidos sin tener un diagnóstico final para que fueran atendidos finalmente en una clínica de mayor nivel. En este estudio la poca sensibilidad y especificidad demostrada por las cardioenzimas en el diagnóstico del evento coronario agudo puede ser secundario al hecho de que como otros estudios han demostrado se debe tomar en horas adecuadas17 pues su elevación comienza a las 3 a 4 horas, y los pacientes llegan al servicio de urgencias después de pocas minutos de iniciada la presentación de los síntomas, por la urgencia que representa esta entidad y además porque su sitio de residencia la mayoría de la veces es cercano al servicio de urgencias en esta ciudad. La positividad de las cardioenzimas a la luz de la clínica y los hallazgos electrocardiográficos sigue siendo de amplia importancia ante la sospecha de enfermedad cardiaca isquémica, siendo los resultados enzimáticos definitivos en la presunción diagnóstica, el manejo y la conducta a seguir en pacientes que consultan por dolor torácico.

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Dedicatoria A la memoria de Carlos Fernando Serna Osorio, bellísima persona, ser de luz, prematuramente fallecido durante la realización del

presente estudio. Carlos Fernando: nos harás mucha falta. Tal vez el mundo resultó ser demasiado pequeño para ti.

Literatura citada 1. Vélez H, Rojas W, Borrero J, Restrepo J. Fundamentos de Medicina: Cardiología. 6a ed. Medellín: Corporación para investigaciones biológicas; 2004. 2. Fajardo-Pérez MI; Pérez-Pérez R; Samper-Noa JA; Pérez-Lemus F; López-Sánchez I. Dolor torácico agudo. SEMG 2003; 58:607-622. 3. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson JL, et al. Harrison principios de Medicina Interna. 17a ed. USA: McGraw-Hill Interamericana; 2008. 4. Ibáñez JI, Sobrado R, Rivero M, Olite JM, Idoate I, Berrozpe I, et al. Utilidad de la troponina-I, CPKMB y mioglobina en el diagnóstico del infarto de miocardio y de los procesos de necrosis muscular de origen no cardiaco. An Sist Sanit Navar 2001; 24(1): 15-24. 5. Mora G, Franco R, Fajardo H, Serrano D, Suárez M. Características clínicas y electrocardiográficas de los pacientes que ingresan a una unidad de dolor torácico en el contexto de la nueva definición de infarto agudo del miocardio. Rev Col Cardiol 2005; 11(7): 333-343. 6. Aristizabal J, Troncoso S, Depresión y factores de riesgo en pacientes coronarios internados en el Hospital de Caldas, año 2001. Arch Med (Manizales) 2001; 1(5): 47-50. 7. Lahoz-Ramo R, Jordan-Garcia I, Lasuen del Olmo N, Prada-Hermógenes F, García- Puig M, Palomeque-Rico A. Infarto de miocardio por consumo de cocaína. Caso clínico. An Pediatr (Barc) 2008; 68 (Supl 2): 87. 8. Marrugat J, Sala J, Aboal J. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en la mujer. Rev Esp Cardiol 2006; 59(03): 264-274. 9. Castaño O. Factores de riesgo en la ciudad de Manizales. Arch Med (Manizales) 2001; 1(3): 17-22. 10. Cano N. Epidemiologia del infarto agudo del miocardio en el hospital Santa Sofía de Manizales. Estudio descriptivo. Rev Col Cardiol 2004; 11(3):157-163. 11. Navas-Lobato MA, Martin-Reyes R, Peinado R, Lurueña-Lobo P, Roldan-Rabadan I, LópezSendon J. Características Clínicas, epidemiología y pronóstico del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con

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de riesgo asociados a conductas

suicidas en niños y adolescentes Sandra Constanza Cañón Buitrago Psic Remitido para publicación: 01-03-2011 - Versión corregida: 15-05-2011 - Aprobado para publicación: 20-05-2011

Resumen El suicidio en jóvenes es uno de los temas menos tratados en la literatura y lamentablemente todo indica que va en aumento, es considerado un problema de salud pública donde se deben tener en cuenta los síntomas de alarma y factores de riesgo, por los profesionales de salud, los educadores y los padres, con el fin de evitar los futuros posibles casos de suicidio a cualquier edad. Según los antecedentes la conducta suicida viene ligada a la depresión, al abuso sexual, la disfunción familiar, situaciones que no siempre son fáciles de identificar debido a que un niño o un adolescente, no ha desarrollado aun los mecanismos para manejar la frustración y tener una adecuada resolución de conflictos, es así como el ambiente familiar resulta decisivo en la formación de pensamientos e ideas suicidas, y en que se lleven a cabo, aunque sea como un intento que no se concrete.Hay situaciones en las cuales esta población utiliza la amenaza de suicidio como manipulación, pero finalmente se termina poniendo en riesgo su vida. Es de vital importancia psicoeducar sobre los factores de riesgo y los protectores para prevenir la conducta suicida. Palabras claves:Suicidio, familia, depresión, adolescente. Arch Med (Manizales); 11(1): 62-67

Risk factors associated to suicidal tendencies in children and teenagers Abstract Suicide in teenagers is one of the topics with least inclusion in scientific literature; unfortunatelly it is an increasing problem. It has to be considered a public health problem, and health professionals, educators, and parents have to take into consideration alarm symptoms and risk factors, in order to avoid possible future cases of suicide at any age. According to background, suicidal conduct is tied to depression, sexual abuse, family disfunction, all previous situations are difficult to identify due to the undeveloped mechanisms children and teenagers have to deal with frustration and to solve conflict.

Cañón Buitrago SC. Archivos de Medicina. Volumen 11 Nº 1. ISSN: 1657-320X enero-junio de 2011. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Profesor Asistente, Programa de Medicina, Universidad de Manizales. Manizales, Caldas, Colombia. Correo: sandraka2510@hotmail.com

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Based on this, family environment is decisive in shaping devolpment and suicidal ideas. There are cases in which this group of people uses suicide as a treath and manipulation, method but finally, they end up risking their life. It is of vital importance to psycoeducate about risk factors to avoid suicidal conduct. Key words:Suicide, family, depression, adolescent.

Introducción En los últimos años el suicidio ha sufrido un incremento a expensas principalmente de las poblaciones más jóvenes, y es considerado un problema de salud pública muy importante pero en gran medida prevenible, que provoca “casi la mitad de todas las muertes violentas y se traduce en casi un millón de víctimas al año, además de unos costos económicos cifrados en miles de millones de dólares”, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las estimaciones realizadas indican que en 2020 las víctimas podrían ascender a 1,53 millones y de 10 a 20 veces más personas realizarán intentos de suicidio, es decir aproximadamente una muerte cada 20 segundos y un intento cada 1-2 segundos1. Como problema de salud pública el suicidio ha adquirido especial relevancia en las últimas décadas. Las conductas suicidas en niños y adolescentes se definen como “la preocupación, intento o acto que intencionalmente busca causarse daño a sí mismo”. Se puede entender como un espectro que abarca a las ideas y deseos suicidas (ideación suicida), las conductas suicidas sin resultado de muerte (intentos o tentativas suicidas) y los suicidios consumados o completados. Los análisis apoyan la hipótesis de que existe un verdadero incremento de este fenómeno desde 1950 a la fecha entre los adolescentes y adultos jóvenes de la población europea y norteamericana2. El suicidio es la tercera causa de muerte entre los jóvenes estadounidenses3.Igualmente en Latinoaméricala mayor incidencia de la conducta suicida se presenta en jóvenes entre los 15 y 19 años de edad4.

Este incremento hace necesario el desarrollo de efectivos programas de prevención, requiriendo la clara identificación de los factores de riesgo de la conducta suicida. La literatura sobre el suicidio en adultos es abundante así como los datos descriptivos y epidemiológicos al respecto. No sucede lo mismo con la literatura sobre el suicidio en niños y en adolescentes, aunque en este último grupo poblacional se han hecho algunos esfuerzos por comprender el fenómeno. Incluso, se observa una limitada producción de información sistemática basada en la evidencia sobre el tratamiento óptimo del niño o del adolescente suicida5. Como factores de riesgo asociados a la conducta suicida en niños y adolescentes se ha encontrado la depresión debida en mayor parte a la dificultad para afrontar la frustración, la disfunción familiar, el abuso sexual, la no satisfacción de necesidades básicas y maltrato6. Dado que existe una mayor prevalencia de intentos de suicidio a menor edad los educadores y los padres deben conocer los factores de riesgo que pueden presentar los jóvenes y se deben incrementar estrategias de detección e intervención7. Esta revisión tiene como objetivo determinar algunos aspectos del suicidio e identificar los factores de riesgo y prepararse para enfrentar este fenómeno que cada vez tiene mayor importancia debido a su prevalencia.

El suicidio un proceso El proceso suicida se inicia en el momento en que comienzan los pensamientos sobre cómo

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quitarse la vida, pasa por la realización de los primeros intentos suicidas, con un incremento gradual de la letalidad del intento, hasta lograrlo; es decir, la suicidalidad, que comprende las ideas y deseos suicidas o ideación suicida, las conductas suicidas sin resultado de muerte o intentos suicidas y suicidios consumados, así se establece una secuencia progresiva. Es posible que ocurran manifestaciones previas con actitudes de escape, de venganza, altruismo o búsqueda de riesgo, tendencia a percibirse como perdedor, baja tolerancia a la frustración, dificultad para resolver conflictos, desesperanza y abandono8. La correlación más importante para suicidio en jóvenes es el antecedente de un intento de suicidio previo; adicionalmente se ha asociado con depresión, uso de sustancias, pérdida de un familiar o amigo por suicidio, fácil acceso a armas de fuego, género femenino, ser víctima o generador de violencia, familias monoparentales sobre todo con ausencia del padre, rasgos de personalidad narcisista o antisocial, pobreza, problemas de interrelación, abuso físico o sexual, limitadas capacidades adaptativas, trastornos de la alimentación, eventos vitales estresantes como pérdida de una persona significante o una mascota, problemas con la autoridad legal o escolar, cambio de domicilio, percepción por el joven de carencia de apoyo familiar o en general conflictos intrafamiliares, alteraciones neuropsicológicas como déficit de funciones ejecutivas, fluidez verbal, razonamiento lógico, mediado por el lenguaje. Como factores protectores se destacan el sentirse bien emocionalmente (adecuada autoestima, autoeficacia, autoconcepto) y contar con una estrecha y comprometida relación familiar (funcionalidad familiar)9.

Abuso sexual e intento suicida Con relación al abuso sexual infantil se han reportado como efectos a largo plazo problemas tales como, trastorno por estrés postraumático, la depresión, la ideación y el intento suicida, la insensibilidad emocional, cefaleas,

Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011 trastornos gastrointestinales, disfunciones sexuales, adicción al alcohol y sustancias psicoactivas, victimización sexual posterior y maltrato por parte de la pareja10. Seha identificado que el malestar depresivo y la ideación suicida fueron significativamente más frecuentes en las mujeres que habían sido víctimas del abuso sexual, y en los varones y en las mujeresque ya habían intentado suicidarse11,12.

Edad y género En estudio realizado en el hospital infantil de Manizales en el año 2010 por Carmona y colaboradores10 se encontró en cuanto al grupo de edad en que más se presentó el intento de suicidio, los 15 años, resultados similares a los reportados en otros estudios13,14, lo cual demuestra una tendencia uniforme y global por ser la etapa de la adolescencia de crisis, en la que se desarrollan toda una serie de cambios para entrar en la adultez y es en esta donde se toman decisiones importantes en la vida de las personas. En otro estudio realizado en México por González y colaboradores15 en el 2002 se evidenció que la prevalencia de intento suicida fue mayor en el bachillerato, sin embargo las edades del último intento indican que en su mayoría los acontecimientos sucedieron en los años finales de la primaria y/o durante la secundaria, y la edad de ocurrencia del último intento se ubica entre los 10 y los 15 años, los motivos fueron los que tienen que ver con problemas familiares seguidos por sentimientos de soledad, tristeza y depresión. En otra investigación realizada en la misma ciudad en el 2001 por González y Colaboradores16, sobre la conducta suicida en adolescentes se determinó que la proporción con la que intentaban suicidarse fue de 3 mujeres por cada varón, el intento de quitarse de la vida es un factor de riesgo para el suicidio consumado y el haberlo intentado varias veces aumenta la vulnerabilidad del sujeto.

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Depresión Se considera que más de un 50% de los adolescentes que se suicidan, sufren depresión mayor, de estos, un 25% hace un intento de suicidio en algún momento de su vida y un 15% finalmente se suicida. La depresión con o sin trastornos de ansiedad, se asocia en un 43% a 76% de los casos7.Un estudio realizado con estudiantes de bachillerato en la Universidad de Guanajuato en el 200317, demostró que la mitad de los encuestados (51%) reportaron haberse sentido deprimidos al menos una vez en la semana anterior y 40% dijo haberse sentido solo. En ese mismo trabajo el 8,3% de los encuestados confesó haber intentado suicidarse. La prevalencia de depresión grave en niños con ideas suicidas reportada en el estudio de Miranda y colaboradores18 en el año 2009 fue de 27,3%, además encontraron un porcentaje alto de ideación suicida en niños escolarizados (29.2%). La depresión conlleva a tener una visión distorsionada del mundo, pensamientos negativos sobre sí mismo, sobre-generalización, excesiva autocritica, baja tolerancia a la frustración y baja autoestima, situaciones estas que hacen que los jóvenes sean más vulnerables para generar pensamientos y conductas suicidas, unido a esto que tengan una familia en la cual se sientan excluidos.

Disfunción familiar En cuanto a las variables que comprometen la familia; los conflictos con alguno de sus miembros se asocian con mayor riesgo de intento suicida, a la vez que el tipo de familia separada. Se puede inferir el hecho de que pertenecer a una familia caracterizada por niveles altos de cohesión; como la familia conectada no significa mayor riesgo de intento; como si es relevante que los problemas familiares son los precipitantes más comunes, el grado de disfunción familiar repercute sobre el comportamiento de los jóvenes en una sociedad en continuo cambio7.

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Se encontró en una investigación realizada en México por Berenzon y colaboradores en 199819 en el perfil sintomático de quienes padecieron los síntomas de ideación suicida,que el 45% de la población tuvo un sentimiento entre 5 y 7 días, de que “su familia estaría mejor si ella estuviera muerta” y el síntoma “pensé en matarme” estuvo presente en el 30.7% de los jóvenes, este síntoma fue el que más persistió en adolescentes con intento suicida. Si bien es cierto que el intento suicida es el acto propositivo y consciente para tratar de quitarse la vida, no siempre es ésteel propósito que subyace y motiva un intento suicida. Ello se debe a que alguien se puede autoinfligir una lesión no para morir sino para “obtener ganancias secundarias” como, “llamar la atención” a modo de “grito de ayuda” cuando así lo considera una persona, o para “manipular”, sin embargo también puede ser otra forma para castigar a otras personas como a los padres o al novio(a). Sea que el propósito voluntario y consciente sea matarse o no, el punto es que la persona se pone en riesgo dado que puede morir sin habérselo propuesto11. Todo lo anterior es análogo a lo encontrado en investigación realizada por Campo y Colaboradores20 en el 2003 en Cali (Colombia), donde las características psicológicas predominantes para intento suicida corresponden a variables emocionales como represión emocional, depresión o tristeza, inestabilidad y necesidades de afecto, variables familiares como valorización de la madre, negación de padres y hermanos, variables de imagen corporal y autoestima como perturbación en el ámbito sexual, puerilidad, sentimientos de culpa, desvalorización de sí mismo, idealista y soñador, inseguridad, inferioridad corporal, rasgo obsesivo, variables de interacción social como agresividad, timidez, retraimiento, problemas de interacción, violencia y restricción social. Además se encontró sobre suicidio en adolescentes que la proporción de intentos versus suicidios consumados es de 8:1.

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Otros factores determinantes de la conducta suicida identificados por el equipo de intervención en crisis para adolescentes de Montreal son múltiples y complejos, pero se pueden destacar los siguientes21:

Algunos síntomas de alarma en niños, son que dejen de jugar, pasar tiempo solos, problemas con el sueño, llamar la atención negativamente, bajo rendimiento escolar, conductas regresivas y dificultad para concentrarse23.

• La motivación y la intención • Los factores psicosociales • La psicopatología individual

Los estilos de crianza más afectuosos aumentan las conductas pro-sociales de los niños y adolescentes, y parecen proteger de la depresión y del comportamiento anti-social24. Considerando la dependencia del niño o adolescente a su familia y otros adultos, es recomendable intervenir tanto al niño o al adolescente como a su núcleo familiar, siendo este elemento clave en el tratamiento25,26.

Específicamente en Manizales-Colombia en el estudio realizado por Fuentes y colaboradores22 en el 2009 en estudiantes de Colegios de 6° a 11° grado, se evidencia que los factores que tienen una relación significativa con el riesgo suicida son: el género, la funcionalidad familiar variables psicológicas como depresión, ansiedad, tabaquismo, alcoholismo, consumo de drogas, decepciones amorosas, antecedentes familiares de intento suicida; esta mayor frecuencia seda entre jóvenes de 16 y 17 años. El adolescente con alto riesgo de suicidio puede presentar rasgos tales como 22: ser solitario, aislado, replegado sobre sí mismo, frecuenta pocos amigos y no tiene un confidente real. No confía en nadie y se siente automáticamente excluido y rechazado por el grupo de pares15. El que la juventud hable acerca del suicidio incrementa el riesgo del comportamiento suicida y se plantan semillas del mismo, sobre todo en jóvenes en que actúa el efecto de imitación.

El abordaje de la problemática suicida en la población estudiantil es relativamente reciente y se evidencia que este problema amerita el cuidado en los diferentes niveles de atención primaria (antes de que surjan factores que ponen en riesgo el estado emocional), secundaria (cuando existen factores que potencian el riesgo suicida) y terciaria (cuando ocurre alguna conducta suicida)27. En la prevención del suicidio se deben proponer estrategias para intervenir los factores de riesgo suicida, y es de real importancia en los programas de prevención y promoción integrar a la psicoeducación de los hábitos de autocuidado en salud, las situaciones de riesgo por las que puede pasar un niño o adolescente para detectar de forma precoz posibles riesgos y generar factores protectores.

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Literatura citada 1 �� Varela A, Castillo E, Isaza M, Castillo A. Intento Suicida- Vigilancia Epidemiológica. Cali: Grupo de Salud Mental, Secretaria de Salud Pública Municipal; 2008. 2 Larraguibel M, González-Martínez V, Valenzuela R. Factores de riesgo de la conductasuicida en niños y adolescentes. Rev Chil Pediatr 2000; 71(3): 183-191. 3 Joe D, Romer D, Jamieson P. Suicide Acceptability is Related to suicide planning in U.S Adolescents and Young Adults. Suicide LifeThreat Behav 2007; 37(2): 165 – 178. 4 Arias-Gutiérrez M, Fernández S, Jiménez M, AriasGutiérrez J, Tamayo O. Modificación de conocimientos sobre conducta suicida en adolescentes y adultos jóvenes con riesgo. MEDISAN (revista en la internet) 2009; 13(1): Articulo en línea. 5 Palacios-Espinosa X, Barrera-Lora A, OrdóñezRodríguez M, Peña-Ayala M. Análisis bibliométrico de la producción científica sobre suicidio en niños en el período 1985-2005. Av Psicol Latinoam 2007; 25(2): 40-62. 6 Amezquita M, González R, Zuluaga D. Prevalencia de depresión e ideación suicida en estudiantes de 8°, 9°, 10° y 11° grado, en ocho colegios oficiales de Manizales. Hacia la promoción de la salud 2008; 13: 143-153. 7 Gómez C, RodríguezN, Bohórquez A,DíazN, OspinaM, Fernández C. Factores asociados al intento de suicidio en la Población Colombiana. Rev Col Psiqui 2002;31 (004): 270-286. 8 Gutiérrez A, Contreras C, Orozco R. El suicidio conceptos actuales. Salud Mental 2006; 29 (5): 66-74. 9 Cano P, Gutiérrez C, Nizama M. tendenciaa la violencia e ideación suicidaen adolescentes escolares en unaciudad de la Amazonía Peruana. Rev Peru Med Exp Salud Pública 2009;26(2): 175-181. 10 Carmona A, Arango A, Castaño J, Escobar J, García C, Godoy S, et al. Caracterización del intento de suicidio en una población ingresada a un hospital infantil de Manizales (Caldas-Colombia). 2000-2008. Arch Med (Manizales)2010; 10(1):9-18. 11 Kienhorst C, De Wilde E, Diekstra R, Wolters W. Differences between adolescent suicide attempters and depressed adolescents. Acta Psychiatr Scand 1992; 85:222-228, 12 Kumar G, Steer R. Psychosocial correlates of suicidal ideation in adolescent psychiatric inpatients. Suicide Life Threat Behav 1995; 25(3):339-346. 13 Sauceda J, Lara Ma. C, Focil M. Violenciaautodirigida en la adolescencia: el intento de suicidio. Bol Med Hosp Infant Mex 2006; 63:223-231.

14 Pérez-Olmos I, Sandoval ER, Dussán- Buitrago MM, Ayala-Aguilera JP. Psychiatricand socialcharacterisation ofsuicide attempts treated at a children’sclinic, 2003-2005. Rev Salud Publica (Bogotá) 2007; 9 (2): 230-240. 15 González C, Villatoro J,Alcántar I, Medina M, Bautista C, Bermúdez P, et al. Prevalencia del intento suicida en estudiantes adolescentes de la ciudad de México 1997 y 2000. Salud Mental 2002; 25 (006): 1-12. 16 González C, Ramos L, Vignau L, Ramírez C. El abuso sexual y el intento suicida asociados a malestar depresivo y la ideación suicida de los adolescentes. Salud Mental 2001; 24 (006):16-25. 17 Chávez A, Medina M, Macías L. Modelo psicoeducativo para la prevención del suicidio en jóvenes. Salud Mental 2008; 31 (003): 197-203. 18 Miranda I, Cubillas M, Román R, Valdez Elba. Ideación suicida en población escolarizada infantil: factores psicológicos asociados. Salud Mental 2009; 32 (6): 495-502. 19 González C, Berenzon S, Tello A, Facio D, Medina M. Ideación suicida y características asociadas en mujeres adolescentes. Salud Publica Mex 1998; 40(005): 430-437. 20 Campo G, Roa J, Pérez A, Salazar O, Piragauta C, López L, et al. Intento de suicidio en menores de 14 años atendidos en el Hospital Universitario del Valle, Cali. Comedica 2003; 34 (001): 9-16. 21 Barón O. Adolescencia y Suicidio. Psicarib 2000; 6: 48-69. 22 Fuentes M, González A, Castaño J, Hurtado C, Ocampo P, Paez M, et al. Riesgo suicida y factores relacionados en estudiantes de 6° a 11° grado en colegios de la ciudad de Manizales (Colombia). Arch Med (Manizales) 2009; 9 (2): 110-122. 23 Villagómez R, Balcazar A, Paz R. Suicidio en Jóvenes. Baja California: Psiquiatría del CESAM; 2001. 24 Florenzano R, Cáceres E, Valdés M, Calderón S, Santander S, Cassasus M, et al. Comparación de frecuencia de conductas de riesgo, problemas juveniles y estilos de crianza, en estudiantes adolescentes de tres ciudades Chilenas. Cuad Méd Soc 2010; 50 (2): 115-123. 25 Almonte C. Psicopatología infantil y de la adolescencia. Santiago de Chile: Mediterraneo; 2003. 26 Bellack L. Manual de Psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. Mexico: Manual Moderno; 1993. 27 González C, Ramos L, Mariño M, Pérez E. Conducta Suicida en Adolescentes Mexicanos. Acta Psiquiát Psicol Am lat 2002; 48 (1): 74-84.

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Correspondencia Señores UNIVERSIDAD DE MANIZALES Recibimos la revista “Archivos de Medicina vol.10 No.2”, la cual es muy valiosa para nuestra colección. Material que les agradecemos y el cual esperamos seguir recibiendo ya que s de gran utilidad para nuestros usuarios. Cordialmente, DORALBA GIRALDO CARDONA Biblioteca Universidad Autónoma de Manizales Señores Archivos de Medicina Universidad de Manizales Cordial saludo. Acusamos recibo y agradecemos el envío de ARCHIVOS DE MEDICINA VOL.10 No.2 DE JULIO DICIEMBRE DE 2010, ya que tan valiosa información es de gran interés para nuestros usuarios. Atentamente Diego Fernando Sánchez Hemeroteca Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad Pontificia Bolivariana Medellín, Colombia Señores REVISTA FACULTAD DE SALUD UNIVERSIDAD DE MANIZALES Respetados señores Acuso de recibo y agradezco su gentil comunicación de la Revista FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD, Vol. 2 Julio- diciembre 2010 este reposara en la Biblioteca facultad de salud, para la consulta académica de nuestros usuarios.

Ratificamos el interés en continuar con su valioso apoyo bibliográfico y documental ya que sirve de soporte a la labor educativa y enriquece el conocimiento de toda la comunidad. Próximamente estaremos enviando la publicación de nuestra revista RFS Revista Facultad de Salud. Atentamente, AURORA RAMOS CLEVES Bibliotecóloga Facultad de Salud UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA NEIVA, HUILA Doctora PATRICIA TORO DUQUE Decana Facultad de Ciencias de la Salud Programa de Medicina Me permito informarle que he recibido el volumen 10 No. 2 de la Revista “ARCHIVOS DE MEDICINA”, enviado a esta Facultad. Agradezco su envío, lo cual significa un importante aporte que servirá de consulta y apoyo a la comunidad académica de nuestra facultad Cordial saludo, Dolly Magnolia González Hoyos Decana Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Caldas Doctora PATRICIA TORO DUQUE Decana Facultad de Ciencias de la Salud Programa de Medicina Universidad de Manizales Respetada Dra. Toro: Con un atento saludo. Me permito agradecer a usted el envío del ejemplar de la Revista Archivos de Medicina, Vol. 10 No. 2. Su

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lectura será de gran utilidad para el desarrollo de aprendizajes significativos en nuestros estudiantes y material de consulta para los profesores de la Facultad.

Agradecemos este aporte al fondo bibliográfico de la Red de bibliotecas del Banco de la República que constituye un valioso material para consulta de nuestros usuarios en todo el país.

Cordialmente Hugo Cárdenas López M.D. Decano Facultad de Medicina Universidad El Bosque

Cordial Saludo, CLAUDIA DEL PILAR BOLIVAR T. Profesional Desarrollo de Colecciones-Canje Biblioteca Luis Ángel Arango

Doctora PATRICIA TORO DUQUE Decana Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Manizales

Doctora PATRICIA TORO DUQUE Decana Facultad de Ciencias de la Salud Programa de Medicina Ciudad,

Muy apreciado Doctora Patricia: De manera especial deseo agradecer a usted el envío de tres (3) ejemplares de la Revista “archivos de Medicina Vol. 10 No. 2”, del más alto nivel y que encuentro de gran interés y de la mayor importancia para todos nosotros. Este ejemplar reposara a partir de la fecha en la Biblioteca de nuestra Escuela, estoy seguro que será un valioso instrumento de consulta para nuestros estudiantes, docentes y egresados.

Respetada Doctora: En nombre de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A, agradezco el envío de la Revista “ARCHIVOS DE MEDICINA VOL. 10 No. 2”, ejemplar que consideramos que contiene una importante y valiosa informaci6n, el cual estará a disposición de los estudiantes de nuestra Institución.

Cordialmente Leonardo Palacios Sánchez Decano Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario Bogotá

Atentamente, Juan Carlos Morales Ruiz Decano Facultad de Medicina Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A.

Señor: LUIS MIGUEL RAMIREZ RESTREPO Editor ARCHIVOS DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES

Doctora PATRICIA TORO DUQUE Decana Facultad de Ciencias de la Salud Programa de Medicina Universidad.de Manizales

Apreciado Señor Ramírez La Biblioteca Luis Ángel Arango recibió en calidad de canje la publicación ARCHIVOS DE MEDCINA V.10 No.2 de Diciembre de 2010 remitida por el despacho a su cargo.

Apreciada Doctora En pasado 7 de marzo se ha recibido en calidad de donación por parte de su institución la revista Archivos de Medicina Vol. 10 No. 2 Julio-diciembre de 2010

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Nuestra comunidad académica le agradece el hacernos merecedores de dicha publicación, la cual sin duda alguna, será de gran utilidad para nuestra institución. Prestos a suministrar cualquier información adicional y en espera de seguir siendo merecedores de sus publicaciones. Cordialmente, MARLEN SARMIENTO DE RIVERA Directora Biblioteca UNIVERSIDAD EL BOSQUE Señores UNIVERSIDAD DE MANIZALES Facultad de Medicina ASUNTO: Acuso recibo material Recibimos y Agradecemos: El envío de la Revista Archivos de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Vol. 10 No. 2 julio-diciembre de 2010 Esperamos nos sigan teniendo en cuenta en su lista de envíos. Cordialmente, RUTH ALEIDA VEGA MONTES Bibliotecóloga Academia Nacional de Medicina Doctora Patricia Toro Duque Decana Facultad de Ciencias de la Salud Programa de Medicina En nombre del doctor Ricardo Gomez acusamos y agradecemos el envio de: Archivos de Medicina Vol. No. 2 julio - dicimenbre 2010. Carlos Humberto Franco Correa Coordinador Desarrollo de Colecciones Universidad de Caldas

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Canje bibliográfico internacional Argentina: Liga Argentina contra la Tuberculosis. Brasil: Arquivos Brasileiros de Cirugía, Academica Brasileira de Ciencias, Editora Medica Ltda. Instituto Adolfo Lutz, R.B. Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias. El Salvador: Universidad de El Salvador. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. México: Universidad Nacional Autónoma de Guadalajara. Uruguay: Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Escuela de Salud Pública, Universidad de Zulia, Universidad Simón Bolivar.

Canje bibliográfico nacional ICFES, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad Pontifica Bolivariana, ASCOFAME, Biblioteca Luis Ángel Arango, Facultad de Medicina Universidad del Quindío, Facultad de Medicina Universidad del Tecnológica, Biblioteca Fundación Cardio Infantil, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Escuela Medicina Juan Corpas, Biblioteca Fundación Santafé de Bogotá, Fundación Universitaria del área Andina, Hospital Federico Lleras Acosta, Hospital Universitario Infantil de la Cruz Roja, Clínica de la Presentación, Secretaria de Salud de Manizales, Hospital San José, Hospital Central Militar, Biblioteca Universidad de la Sabana, Biblioteca Universidad de los Andes, Biblioteca Juan Roa Vásquez Universidad del Bosque, Clínica San Juan de Dios de Manizales, Instituto de Medicina Legal, Hospital San Jorge de Pereira, Cruz Roja Colombiana Seccional Caldas, Hospital Geriátrico San Isidro, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad de Cartagena, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Clínica Sahio, Biblioteca Hospital de la Misericordia, Biblioteca Clínica San Pedro Claver, Biblioteca Hospital Universitario de la Samaritana, Servicio Territorial de Salud de Caldas, Biblioteca Jorge E. Cavelier Academia Nacional de Medicina, GestarSalud, Hospital Santa Sofía, Biblioteca Universidad Militar Nueva Granada, Revista Ámbito Médico, Biblioteca Instituto Nacional Medicina Legal, Facultad Ciencias de la Salud Universidad de Caldas, Biblioteca Universidad Javeriana, Biblioteca Jorge Bejarano Ministerio de Salud, Biblioteca Profamilia, Biblioteca Sociedad Colombiana de Cirugía, Biblioteca Universidad del Rosario, Hospital Departamental de Nariño, Biblioteca Organización Panamericana de la Salud, Biblioteca Instituto Nacional de Salud, Programa de Enfermería Universidad de Caldas, Instituto de Ciencias de la Salud CES, Universidad Pontificia Bolivariana de Medellín.

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Normatividad

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Indicaciones a los autores 1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original. 2. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública. 3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor. 4. Los artículos se remiten al Editor de Archivos de Medicina en formato digital, en el programa WORD a espacio y medio y tamaño de la fuente 12 puntos (inclusive las referencias). Deben remitirse a la siguiente dirección: cim@umanizales.edu.co. Los artículos deben venir acompañados de una carta (descargar el formato de la carta del sitio http://www.umanizales.edu. co/publicaciones/campos/medicina/archivos_medicina/archivos_medicina.html de la revista) firmada por todos los autores donde certifiquen que están de acuerdo con el contenido y que corresponde a es-

tudios no publicados previamente, que no se presentarán a ninguna otra revista antes de conocer la decisión del Comité Editorial y de ser aceptados para su publicación, los derechos de reproducción pertenecerán a la Universidad de Manizales, que la revista puede publicarlos en formatos físicos y/o electrónicos incluido Internet. Que iniciado el proceso de evaluación del artículo, los autores se comprometen a no retirarlo y a no enviarlo a otra revista hasta no terminarse el proceso. También se debe indicar la participación intelectual de cada uno de los autores. La carta, una vez diligenciada, puede enviarse en formato digital PDF o JPG a la misma dirección. cim@umanizales.edu.co. 5. El autor debe guardar copia de todo el material enviado. 6. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas, figuras. 7. Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas.

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8. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, en español e inglés, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen. 9. Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas. 10. El resumen (Summary), de no más de 240 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. El resumen debe estar seguido de las palabras clave, máximo 6, y escogidas según el DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) [consultar] , el Summary debe estar seguido por estas mismas palabras traducidas al idioma inglés. 11. El texto, para el caso de artículos clasificados como de investigación científica o tecnológica debe incluir introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, agradecimientos, conflictos de interés y literatura citada, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse. 12. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto. 13. Las referencias deben escribirse según las normas de estilo de Vancouver. En caso de artículos publicados en revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et al”). título completo del artículo. nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus año de publicación; volumen: páginas inicial y final.

Volumen 11 Nº 1 - Enero-Junio de 2011 14. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores. título del libro. Edición. Ciudad: casa editora; año; páginas iniciales y final. Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Director/Recopilador del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p. página inicial-final del capítulo. 15. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. 16. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados. 17. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción. 18. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas. 19. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas. 20. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Editorial. 21. Los documentos publicados en la revista Archivos de Medicina corresponden a las siguientes tipologías: a. Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación dentro de la

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temática de la Revista Archivos de Medicina. La estructura generalmente utilizada contiene los siguientes apartes: introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, literatura citada. Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. Artículo de revisión. Documento resultado de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias. Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión. Presentación de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos. Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular. Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité editorial constituyen un

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aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia. h. Editorial. Documento escrito por el editor, un miembro del comité editorial o un investigador invitado sobre orientaciones en el dominio temático de la revista. i. Traducción. Traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la revista. j. Documento de reflexión no derivado de investigación. k. Reseña bibliográfica. 22. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras. 23. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. 24. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” (estilo de Vancouver) y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos. 25. Todos los manuscritos enviados a la Revista son sometidos a un proceso de revisión por pares externos y son remitidos para su evaluación a otros especialistas en la materia (por lo menos 2). Este proceso se realiza de forma anónima y la única persona que conoce las identidades tanto del autor como del revisor es el editor de la Revista, quien se encarga de enviar la correspondencia entre autores y revisores

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Proceso de evaluación de artículos remitidos para publicación 1. Fase 1. Una vez recibidos los manuscritos y el formato digital, se reportará a los autores una nota de agradecimiento y recepción por el envío de este material a consideración de publicación. 2. Fase 2. El editor o sus auxiliares revisan detenidamente el artículo para verificar el cumplimiento de las normas de presentación de artículos a la Revista, y que el artículo esté dentro de la temática aceptada. Además se hace una primera evaluación de la calidad científica del manuscrito. Este proceso puede desembocar en que el artículo se rechace o se devuelva al autor para correcciones. El autor tiene un mes calendario de plazo para retornar el manuscrito, si es del caso, con las correcciones efectuadas. 3. Fase 3. El editor escoge dos árbitros externos de reconocida idoneidad en la temática, y remite el texto del artículo para evaluación, conjuntamente con el formato respectivo. El proceso es anónimo así que el manuscrito se remite sin autores. Los árbitros disponen de 15 días calendario para retornar la evaluación. 4. Fase 4. Si ambos árbitros coinciden en su apreciación de rechazar completamente el artículo, el Editor lo envía al Comité Editorial de la Revista con recomendación de no publicación. Si uno lo rechaza y el otro no, las evaluaciones, sin el nombre del evaluador, son remitidas al Autor(es)

para corrección y comentarios sobre las razones del rechazo de uno de los evaluadores. En todos los casos de remisión al Autor(es), éste tiene un mes de plazo para retornar el artículo con correcciones y comentarios. Con todo este material el editor toma una decisión de publicación o no, y envía el artículo con su recomendación al Comité Editorial. Si ambos árbitros están de acuerdo en la publicación del artículo pero lo condicionan al cumplimiento de ciertas correcciones, el manuscrito se devuelve al Autor(es), para las respectivas correcciones o comentarios. Posteriormente, y evaluando todo el material, el Editor toma una decisión de recomendación o no de publicación, la cual se remite al Comité Editorial. Si ambos árbitros están de acuerdo en la publicación sin correcciones, el Editor envía el artículo al Comité editorial con recomendación de publicación. Si lo considera conveniente el editor puede devolver el artículo a consideración de los árbitros para verificación de correcciones, con los mismos plazos para entrega enunciados anteriormente. 5. Fase 5. En sesión regular del Comité Editorial, finalmente se aprueban o no las recomendaciones del Editor sobre publicación o no de los manuscritos sometidos al proceso. En última instancia el Comité Editorial es el que toma la decisión o no de publicación.

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Modelo de carta remisoria

Ciudad y fecha Señores Revista Archivos de Medicina (Manizales) Universidad de Manizales Manizales, Caldas, Colombia e-mail: cim@umanizales.edu.co Apreciados señores: Enviamos el artículo “nombre del artículo” para evaluación y posible publicación en la Revista Archivos de Medicina (Manizales). Los autores estamos de acuerdo con el contenido del artículo que corresponde a estudios no publicados previamente, que no se presentará a ninguna otra revista antes de conocer la decisión del Comité Editorial de Archivos de Medicina (Manizales) y, de ser aceptado para su publicación, los derechos de reproducción pertenecerán a la Universidad de Manizales. La revista puede publicarlo en formatos físicos y/o electrónicos, incluido internet. Iniciado el proceso de evaluación del artículo, los autores nos comprometemos a no retirarlo y a no enviarlo a otra revista hasta no terminar el proceso. Después de la evaluación y de recibir los comentarios de los árbitros, los autores corregiremos el artículo y lo remitiremos de nuevo a la revista para su publicación. Declaro (sí o no) tener conflicto de intereses, o con la institución que patrocinó la investigación, o donde se realizó la investigación. En caso afirmativo, comunicar cuál es. A continuación nombre, institución donde laboran, nacionalidad, correo electrónico y firma de cada uno de los autores.

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