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indizada en iMBioMEd http://www.imbiomed.com indizada en lilaCS - literatura latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud lilaCS http://regional.bvsalud.org/php/index.php

Publicación admitida en el Índice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y tecnológicas de ColCiENCiaS (PUBliNdEX)

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ISSN: 1657-320X Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales Vol. 12 No. 2, Julio-Diciembre 2012 José Jaime Castaño Castrillón (jcast@umanizales.edu.co) Editor

Comité Editorial

Patricia Toro Duque (Universidad de Manizales, Colombia) Natalia García Restrepo (Universidad de Manizales, Colombia) Antonio Duque Quintero (Universidad de Manizales, Colombia) Guillermo Orlando Sierra (Universidad de Manizales, Colombia) Olga Lucía Tovar Aguirre (Universidad Católica de Manizales, Colombia) Juan Bernardo Zuluaga Valencia (Universidad de Manizales, Colombia) Jhon Fredy Betancur Pérez (Universidad de Manizales, Colombia)

Comité Científico

Ángela Hernández Córdoba (Universidad Externado de Colombia, Colombia) José Arley Gómez López (Universidad del Quindío, Colombia) Juan Diego López Palacio (Alcaldía de Manizales, Colombia) Jorge William Arboleda Valencia (Universidad del Atlántico, Colombia)

Árbitros

Catalina Ascanio Noreña (Médicos Asociados, Colombia) Mireya Ospina Botero (Universidad Católica de Pereira, Colombia) Arnulfo Torres Guerrero (Colombia, Hospital Universitario del Caribe) Jorge William Arboleda Valencia (Universidad Católica de Manizales,Colombia) Beatriz Amparo Cano (Universidad de Manizales, Colombia) Eduardo Castro Osorio (SES Hospital de Caldas) Carlos Eduardo Jiménez Uribe (Universidad de Caldas, Colombia) Diana Michely Alvarez Muriel (SES Hospital de Caldas) José Fernando Giraldo (Universidad de Manizales, Colombia) Patricia Toro Duque (Universidad de Manizales, Colombia) Antonio Duque Quintero (Universidad de Manizales, Colombia) Gonzalo Gallego González diseño y diagramación Centro de Publicaciones Universidad de Manizales (diagrama@umanizales.edu.co)

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Guillermo Orlando Sierra Sierra Rector

Jorge Iván Jurado Salgado Vicerrector

Antonio Duque Quintero

Decano Facultad de Ciencias de la Salud

César Augusto Botero Muñoz Secretario General Revista

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ISSN: 1657-320X Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Manizales cim@umanizales.edu.co Vol. 12 Nº. 2, Julio-Diciembre de 2012

Facultad de Ciencias de la Salud Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia.

Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-887 9680 Correo electrónico: medicina@umanizales.edu.co

www.umanizales.edu.co/programs/medicina/publicaciones/index.html

La revista Archivos de Medicina es el órgano oficial de divulgación de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Manizales (Manizales, Colombia, Suramérica), con periodicidad semestral (se publica en junio y diciembre). Publica temas de investigación científica y revisión de temas de medicina general y especializada, con el propósito de divulgar y debatir resultados de investigación, producidos por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Manizales, y por entidades educativas de Caldas y en general de Colombia. El contenido de la revista está dirigido sobre todo a médicos generales y estudiantes de Medicina.

Esta revista provee acceso libre inmediato a su contenido bajo el principio de que hacer disponible gratuitamente la investigación al publico apoya un mayor intercambio de conocimiento global.

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ISSN: 1657-320X Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales Vol. 12 Nº. 2, Julio-Diciembre de 2012

Sumario

.Página Editorial

La reforma curricular del Programa de Medicina de la Universidad de Manizales........................... 137-140 José Jaime Castaño Castrillón ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Principales hallazgos prenatales y postnatales en mujeres embarazadas adolescentes y adultas, cuyos partos fueron atendidos en la clínica San Cayetano de ASSBASALUD E.S.E Manizales (Colombia), 2009-2010............................................................ 141-153 Key findings, prenatal and postnatal, in pregnant women under and above age 19, whose births were attended at the health center San Cayetano ASSBASALUD ESE Manizales (Colombia), 2009-2010 Susan Cárdenas, José Jaime Castaño Castrillón, Natalia Loaiza, Andrés Orjuela, Mónica Pinilla, Adriana Sabogal, Oscar Alberto Villegas, Jazmín Zuluaga

Caracterización de los pacientes diagnosticados con enfermedades de transmisión sexual atendidos en una institución pública de 1° nivel de la ciudad de Manizales (Colombia) 2009-11.... 154-167 Characterization of patients diagnosed with sexually transmitted diseases attended at a public health institution in Manizales (Caldas) during the years 2009-11 Claudia Marcela Castaño Castaño, José Jaime Castaño Castrillón, Natalia Dávila Alzate, Sandra Paola González Londoño, Luisa Fernanda González Morcillo, Valentina López Ubaque, Diana Cristina Restrepo Osorio, Norha Milena Serna Toro, Daniela Vásquez López, Oscar Alberto Villegas Arenas

Morbimortalidad de los pacientes con cetoacidosis diabética que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja, Rafael Henao Toro, de la Ciudad de Manizales (Colombia), 2004-2010................ 168-177 Morbidity and mortality of patients with diabetic ketoacidosis admitted to the pediatric intensive care unit of the Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja Rafael Henao Toro in Manizales (Colombia), 2004-2010 José Abel Alzate Flórez, Susana Andrea Alzate Ramos, José Jaime Castaño Castrillón, Juanita Gonzalez Cuartas, Maryuri Herrera Bustamante, Viviana Herrera Muñoz, Laura Montaño Vieira, Erika Mercedes Posada García

Hiperglucemia: un marcador independiente de mortalidad y morbilidad en pacientes críticamente enfermos con o sin historia de diabetes, hospitalizados en la Clínica Versalles (Manizales, Colombia) 2010-11............................................. 178-184 Hyperglycemia: an independent marker of mortality and morbidity in critically ill patients with or without history of diabetes, hospitalizaed in the Clinic Versalles (Manizales, Colombia) 2010-11 Abelardo Montenegro Cantillo , Germán Camilo Giraldo, José J. Castaño.

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Caracterización de donantes voluntarios de sangre por grupo sanguíneo A B O y Rh que asistieron a un banco de sangre de la ciudad de Tunja-Colombia ............................................ 185-189 Characterization of voluntary blood donors for blood group ABO and Rh attending a blood bank in the city of Tunja, Colombia Harold Fabián Cruz Bermúdez, Jorge Enrique moreno Collazo, Sandra Erika Forero

Caracterización de los pacientes con labio y paladar hendido y de la atención brindada en el Hospital Infantil Universitario de Manizales (Colombia), 2010 ................................. 190-198 Study of clinical and epidemiological characteristics of patients with lip and palate treated in the Hospital Infantil Universitario of Manizales (Colombia), 2010 Ingrid Charry, Mónica Lorena Aguirre, José Jaime Castaño Castrillón, Brenda Juliana Gómez, Juliana Higuera, Gloria Lucía Mateus, Diana Montes, Oscar Villegas

rEPortE dE CaSo Rabdomiomas cardiacos y Esclerosis tuberosa: Presentacion de dos casos en recien nacidos .... 199-204 Cardiac rhabdomyomas and tuberous sclerosis: two case reports in neonates Cesar Augusto Arango Posada

artÍCUloS dE rEViSiÓN dE tEMa Universidades saludables: los jóvenes y la salud ........................................................................... 205-220 Healthy universities: youth and health Martha Luz Páez Cala

Semiología de los signos vitales: Una mirada novedosa a un problema vigente ............................ 221-240 Vitals sign semiology: the new look to an actual problem Juliana Villegas González, Oscar Alberto Villegas Arenas, Valentina Villegas González

Canje bibliográfico Archivos de Medicina .................................................................................................241 Normatividad Archivos de Medicina ................................................................................................. 242-246 Norms Archivos de Medicina ............................................................................................................ 247-251

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la reforma curricular del Programa de medicina de la univerSidad de manizaleS JoSé Jaime CaStaño CaStrillón El currículo adoptado por los fundadores del programa de Medicina de la Universidad de Manizales, se asemeja al llamado currículo tradicional e, incluso, podría calificarse de medieval, dadas las siguientes características1: 1. Es un modelo de enseñanza de la Medicina centrado en el docente, promueve el aprendizaje memorístico y repetitivo y está basado en pruebas y notas.

2. Propicia un aprendizaje pasivo, dirigido, reproductivo, poco integrador y no significativo; nunca planteado como un desafío. 3. Inadecuado nivel de sistematización y juicio crítico, diagnóstico basado en algún signo o síntoma sin considerar posibles alternativas. 4. Promueve la baja retención de conocimientos y por ende el bajo rendimiento en evaluaciones distantes del momento de enseñanza. 5. Baja motivación de los alumnos; desinterés por aprender y sólo estudiar para aprobar, lo que genera desinterés del docente. En síntesis, se basa en un paradigma que considera al estudiante un receptor pasivo de información, una especie de recipiente que se debe llenar de datos en 12 semestres2, labor a la que contribuyen todos los docentes; si por algún motivo, por ejemplo las fiestas universitarias, un docente no puede inyectar al recipiente su dosis diaria de datos, se torna ansioso, ya que estos datos, seguramente, nunca llegarán al recipiente, lo cual es, desde luego, muy grave. Este modelo tiende a volver al estudiante memorístico, en detrimento del aspecto analítico de la inteligencia.

Pienso, en primer lugar, que cualquier intento de dar al estudiante todos los datos correspondientes a un determinado campo del saber, de antemano está condenado al fracaso ya que esto es imposible. Alguna información debe ser más importante que otra, y se debe seleccionar que información se les va a exigir aprender. Se debe pasar del concepto del estudiante como mero receptor de información a otro más moderno del estudiante como sujeto activo del proceso de aprendizaje, capaz de aprender por sí mismo, buscar información en los sitios adecuados, y así llenar las falencias de conocimiento que pueda presentar; el estudiante debe entender que no solo puede hacer esto, sino que además se constituye en una obligación hacerlo. En este aspecto su dominio de las modernas técnicas de búsqueda de información debe ser excelente. ¿Para qué aprenderlo todo, si todo el conocimiento humano lo tiene actualmente entre el bolsillo, accesible instantáneamente? 2, 3 En general, en este Programa de enseñanza de la Medicina, la preparación de los alumnos ha estado fundamentalmente dirigida hacia el dominio de unos determinados conocimientos4 y no hacia el desarrollo de competencias y la creación de hábitos que permitan prever, en el futuro médico, un aprendizaje autónomo más allá de la enseñanza formal. Un currículo basado en competencias conlleva una reforma de la enseñanza de la Medicina. Las competencias son capacidades abiertas que preparan al estudiante de Medicina para tomar decisiones en ambientes dinámicos y complejos, promueven la capacidad de extrapolar lo que han aprendido y aplicar sus conocimientos ante nuevas circunstancias. López-Cruz 4, al hablar del nuevo modelo de enseñanza de la medicina basado en competencias, establece las que debe tener el estudiante de Medicina de la Universidad Autónoma de México, y bien podría servir como punto de partida para reflexionar y establecer las competencias que debe adquirir el estudiante del Programa de Medicina de la Universidad de Manizales (Colombia).

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Por años, la enseñanza de la Medicina ha estado basada en disciplinas5, bajo el control de departamentos individuales, mientras que los educadores y pedagogos sustentan los beneficios de un currículo integrado6: los estudiantes aprenden mejor cuando las materias de varias disciplinas se integran. Cada disciplina necesita ser revisada cuidadosamente, como un esfuerzo para reducir el alcance de lo que es enseñado en el currículo formal y superar el control independiente de las disciplinas que aportan al currículo, para adoptar una supervisión central mejorada y prevenir así desorganización y repetición. Se deben establecer de manera argumentada las áreas básicas para brindar una formación integrada y secuencial a lo largo del proceso formativo. La mejor manera de obtener dicha integración es a través de un currículo basado en la integración de órganos o sistemas: Contrario a lo que muchos piensan, algunos de los más prestigiosos programas de Medicina de Colombia ya han adoptado este enfoque. Por ejemplo el plan de estudios de la Universidad de los Andes7 contempla asignaturas como sistema cardiovascular, sistema hematopoyético y neoplasias, sistema endocrinológico, sistema respiratorio, sistema comportamiento, sistema gastrointestinal y nutrición, sistema nervioso, sistema urinario y renal, sistema reproducitivo, etc, Algo análogo sucede con el plan de estudios del Programa de Medicina de la Universidad del Norte8. Estas asignaturas están basadas en sistemas de órganos en los cuales la morfología, la patología, farmacología, patofisiología y medicina preventiva se intercalan para enseñar acerca de la morfo-fisiología del sistema, su funcionamiento armónico, y enfermedades del sistema cardiovascular, gastrointestinal, respiratorio, etc. Esta integración de materias puede reducir el número de horas de enseñanza y evita la duplicación innecesaria.

Además la integración puede incorporar a su vez a los profesores de ciencias básicas y clínicas en el proceso de la enseñanza. Entonces, uno de los mayores retos del Programa de Medicina de la Universidad de Manizales, de cara al futuro y a las innovaciones pedagógicas, se constituye en superar las líneas divisorias entre los distintas disciplinas durante el proceso formativo de estudiantes de Medicina, y crear una manera de integrar la enseñanza de las ciencias básicas y su relevancia clínica, alrededor de sistemas de órganos.

Por otra parte, algunos programas de Medicina han implementado su currículo a partir del llamado “Aprendizaje Basado en la Solución de Problemas” 9,10 (ABSP). La Universidad de Antioquia es ejemplo de ello. Villlegas-Múnera y colaboradores aseguran que11: “Una de las novedades que se pueden identificar en el plan de estudios actual, comparado con el anterior, es la organización a partir de áreas en las que confluyen diversos campos del conocimiento alrededor de problemas; en el antiguo plan cada curso se refería básicamente a una disciplina”. O sea en este caso la integración de las disciplinas se hace mediante áreas problemáticas. Pero también es un modelo integrador, “sistémico” dirían algunos. Villegas-Múnera y colaboradores en otros apartes del documento citado afirman: “Se trataba de superar el modelo convencional, centrado en la información y en los contenidos (suena familiar), para pasar a otro que enfatizará en el desarrollo de capacidades cognitivas de los estudiantes. Más allá de lograr unos conocimientos elaborados, el énfasis debía centrarse en los procesos, en las habilidades de pensar y lograr autonomía en la construcción de su conocimiento, generar interrogantes y objetivos, saber consultar las diversas fuentes, compartir el trabajo en grupo, explicar, argumentar, analizar, sintetizar, concluir, aplicar y comunicar”.

El tema de los modelos de aprendizaje aplicables a la carrera de Medicina es extenso, sin embargo, con lo enunciado acá queda clara la urgencia de una reforma curricular amplia en el Programa de Medicina de la Universidad de Manizales. Un directivo de la Facultad de Medicina me comentaba, cuando yo estaba recién vinculado a la Universidad de Manizales, que los nue-

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vos modelos de aprendizaje desarrollados por los pedagogos no eran aplicables a la carrera de Medicina. Veo ahora que no sólo son aplicables, sino que, de hecho, bastantes programas de Medicina de Colombia ya los han implementado, y varios modelos han sido aplicados. Pienso que las nuevas directivas de la Facultad de Ciencias de la Salud, el decano Dr. Antonio Duque Quintero, y la Dra. Natalia García Restrepo, Directora de Programa, (los cuales constituyen una excelente combinación de experiencia y juventud, juventud que este programa pide “a gritos”), siempre y cuando estén apoyadas por todos los docentes, y estudiantes del Programa, podrían producir este urgente cambio curricular. Esta es una tarea “faraónica” que sin embargo se debe acometer sin dilación.

Literatura citada 1 MontburnMdC, Guntsche E. La enseñanza de la medicina por el método de aprendizaje basado sobre problemas. Mendoza: Facultad de Ciencias Médicas,Universidad Nacional de Cuyo: 2010 2 Gifford RH. La educación de los estudiantes de medicina, podemos mejorarla?. Yale: Universidad de Yale.

3 Castaño-Castrillón JJ. Un programa de Medicina del siglo XXI. Arch Med (Manizales) 2012. 12(1):7-8.

4 López-Cruz A. Competencias: Nuevo paradigma de la enseñanza en Medicina. México: Universidad Nacional Autónoma de México, Jornadas de Educación Médica; 2010.

5 Gifford RH. Reflexiones de un educador médico.

New Haven; Universidad de Yale. (accesado el 28/09/2012) (url disponible en: http://www.encolombia.com/medicina/academedicina/m-07RGiford. htm).

6 Ali DS, B|ackett EM, Dowling MAC, El Borolossy AW, Fernandes HJK, McKeown T, et al. Aspectos de la enseñanza de la Medicina en los países en desarrollo. Ginebra: Organización mundial de la salud; 1973.

7 Universidad de los Andes. Catálogo General 2011.

Bogotá: Universidad de los Andes; 2011.

8 Universidad del Norte. Plan de Estudios, Medicina.

Barranquilla: Universidad del Norte; 2012.

9 Branda LA. El aprendizaje basado en problemas.

De herejía artificial a res popularis. Educ Med 2009; 12(1):11-23.

10 Servicio de Innovación Educativa Universidad Politécnica de Madrid. Aprendizaje Basado en Problemas.

Madrid: Universidad Politécnica de Madrid: 2008.

11 Villegas-Múnera EM, Arango-Rave AM, AguirreMuñoz C. La renovación curricular en el programa de Medicina de la Universidad de Antioquia.

IATREIA 2007; 20(4):422-444.

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Artículo de Investigación

Principales hallazgos prenatales y postnatales en mujeres embarazadas adolescentes y adultas, cuyos partos fueron atendidos en la clínica San Cayetano de ASSBASALUD E.S.E Manizales (Colombia), 2009-2010

Susan Cárdenas*, José Jaime Castaño Castrillón, fis, MSc,***, Natalia Loaiza*, Andrés Orjuela*, Mónica Pinilla*, Adriana Sabogal*, Oscar Alberto Villegas, MD, Mag***, Jazmín Zuluaga* Recibido para publicación: 15-07-2012 - Versión corregida: 27-07-2012 - Aprobado para publicación: 31-10-2012

Resumen

Objetivo: Evaluar los factores relacionados con la maternidad adolescente, con relación a un grupo de gestantes adultas y las particularidades potenciales que pueden repercutir en la salud de la madre y el neonato.

Materiales y métodos: Estudio de corte transversal. Se incluyeron todas aquellas gestantes cuyos partos fueron atendidos en el centro de salud San Cayetano de ASSBASALUD E.S.E (Manizales, Colombia) entre los años 2009 y 2010.

Resultados: Se analizaron 900 historias, el 99% de los partos fue vaginal, 64,2% de las gestantes <19 años presentó complicaciones en el parto, siendo la necesidad de episiotomía la más frecuente, 33,3%. El promedio de peso neonatal fue 3063 gr con 4,3% de bajo peso, el 49,6% de las gestantes >19 años tuvieron complicaciones en el parto siendo el desgarro grado II la más frecuente, promedio de peso neonatal 3163 con 3,1% de bajo peso. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en mortalidad materna, neonatal, malformación fetal, índice apgar al minuto, a los 5 minutos, talla neonatal, número de controles prenatales, etc. Además entre ambos grupos hubo diferencias significativas en consumo de sustancias, planeación del embarazo, escolaridad, empleo de anticonceptivos, peso materno, edad de inicio de relaciones sexuales, número de gravideces, y de partos, entre otras.

Conclusiones: Si bien en esta población hay diferencias significativas entre adolescentes y adultas en peso del recién nacido, y complicaciones en el parto, estas asimetrías no son suficientes para producir diferencias de morbimortalidad entre los neonatos de gestantes adolescentes y adultas.

Palabras claves: Atención prenatal, adolescente, adulto, recién nacido Arch Med (Manizales) 2012; 12(2): 141-153 Cárdenas S. Castaño Castrillón JJ. Loaiza N. Orjuela A. Pinilla M. Sabogal A. Villegas OA. Zuluaga J. Archivos de Medicina. Volumen 12 N° 2. ISSN:1657-320X julio-diciembre 2012. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia) * Estudiante X Semestre, programa de Medicina, Universidad de Manizales, Manizales, Caldas, Colombia. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. *** Profesor asociado, Docente de Semiología, Magister en educación docencia, médico y cirujano. Programa de Medicina, Universidad de Manizales, Manizales, Caldas, Colombia. correo: oscarvillegasa@hotmail.com.

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Key findings, prenatal and postnatal, in pregnant women under and above age 19, whose births were attended at the health center San Cayetano ASSBASALUD ESE Manizales (Colombia), 2009-2010

Summary Objective: To evaluate the factors associated with adolescent childbearing in relation to a group of pregnant adult women and the potential characteristics that may affect the mother´s and newborn’s health.

Materials and methods: Cross sectional study. We included all women who gave birth at the health center of San Cayetano ASSBASALUD E.S.E (Manizales, Colombia), between 2009 and 2010.

Results: 900 clinic histories of pregnant women were analyzed. 99% of the child births where delivered vaginally, 64.2% of the pregnant women younger than 19 year presented some kind of complication during delivery, being the most frequent complication the necessity of episiotomy (33.3%); the average birth weight was of 3063gr and a 4.3% had a low weight. 49.6% of the pregnant women older than 19 presented some kind of complication, being tear grade II the most frequent; the average birth weight was of 3163gr and a 3.1% presented low weight. There were no major differences between the two groups regarding maternal mortality, neonatal mortality, fetus malformation, apgar score after 1 minute, after 5 minutes, neonatal size, amount of prenatal controls, etc. Next to this important differences were found between both groups regarding the consumption of substances, planning of the pregnancy, schooling, use of contraceptives, maternal weight, age of first sexual relations, number of pregnancies, births between others.

Conclusions: Although in this population important differences are found between adolescent ad adults regarding the weight of the newborn and difficulties during delivery, these differences are not sufficient to produce in the morbidity and mortality of newborns from adolescent and adult pregnant women.

Keywords: Prenatal care, teenager, adult, newborn

Introducción La adolescencia es la etapa del desarrollo que señala el final de la niñez y el inicio de la vida adulta.1 Es el período en el cual los cambios biológicos, sociales y psicológicos replantean la definición personal y social del ser humano.

2 Durante esta etapa se da un proceso de transformación, donde la adolescente se convierte en un individuo sexualmente maduro capaz de reproducirse, condición que favorece el embarazo y la maternidad en las adolescentes constituyéndose en un tema de suma importancia en las políticas sociales del mundo entero. 3

Uno de los problemas más complejos que actualmente confronta la reproducción humana se produce justamente en este período: el embarazo en la adolescencia es considerado un problema biomédico con elevado riesgo de complicaciones durante el embarazo y parto, que conllevan a un incremento en las tasas de morbilidad y mortalidad materna, perinatal y neonatal.4 Se presentan cada vez más adolescentes sexualmente activas a edades tempranas, y es en esta época cuando son más vulnerables al encontrase y verse inmersas en un medio difícil. En los últimos veinte años se ha incre-

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Artículo de Investigación mentado la frecuencia de embarazos en adolescentes, ocupando la quinta parte de todos los nacimientos a nivel mundial. Tal vulnerabilidad está dada por un conjunto de factores tanto personales como familiares considerados de riesgo; la maduración sexual temprana, la baja escolaridad, el no uso de los métodos de planificación, el uso y abuso de drogas, la inestabilidad familiar y el maltrato físico, son algunos ejemplos. 1, 3,5,6,7,8,9 Datos de Colombia indican que el embarazo en menores de 19 años sigue en aumento al pasar del 19% al 21% entre el 2000 y 2005 y en cuanto a la mortalidad, se reportan 25 defunciones por cada mil nacimientos en embarazo adolescente. También reportan que una de cada cinco mujeres de 15 a 19 años ha estado alguna vez embarazada. De estas, el 16% ya son madres, y el 4% está esperando su primer hijo.10 Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) realizada por Profamilia desde 1990 hasta el año 2005, las adolescentes colombianas están iniciando su vida sexual a una edad cada vez más temprana, al mismo tiempo que hay un incremento del porcentaje de mujeres menores de 20 años que son madres (17% en 1995, 19% en el 2000 y 20,5% en el 2005) porcentaje que es considerablemente superior entre las adolescentes de las zonas rurales (26,9%) y aun mayor entre las adolescentes en situación de desplazamiento (33,6%).10 Datos estadísticos en países de América, afirman que la proporción de madres y embarazadas adolescentes ha sido significante, en el año 2000 fue del 12% en Estados Unidos, del 15% en México, del 18% en Haití; para el 2003 Bolivia tenía 15,7% y Colombia en los últimos cinco años es del 15 al 12%.9 Estados Unidos ha tenido la mayor tasa de embarazo en la adolescencia de cualquiera de las naciones desarrolladas del mundo. Sin embargo, desde 1991 estas tasas han disminuido drásticamente, ya que las tasas entre los 15 y 19 años disminuyeron el 27% entre 1991 y el 2003; y las

tasas de natalidad disminuyeron el 33% entre 1991 y el 2003. Estas reducciones se deben a los cambios de comportamiento en la actividad sexual y uso de anticonceptivos.11 Es alarmante saber que en Colombia las adolescentes mediante el embarazo buscan conseguir una pareja que las ayude a salir de su situación socioeconómica insatisfactoria en la que viven, ó establecer relaciones de parejas con compañeros hasta 5 años mayores que ellas con la necesidad de sentirse amadas y tener seguridad.12Además cabe destacar los sentimientos de frustración y otros altamente negativos que se presentan cuando no hay un ambiente familiar que genere apoyo, seguridad y confianza que se suman al evento traumático por el que atraviesa la joven y, que incide abruptamente en el rol de la adolecente como ser social afectando su desarrollo personal y cognitivo. 13 Aunque la adolescente cuente con el apoyo de la familia y del equipo de salud, al final del embarazo la responsabilidad de elegir qué camino debe tomar es de ella, antes las adolescentes optaban por casarse con su compañero sentimental forzados por las creencias culturales de la sociedad. Hoy en día esto ha cambiado y muchas mujeres anteponen su desarrollo personal a la unión sentimental, optando por el madre solterismo, criando y manteniendo a sus hijos sin la necesidad indispensable de contraer matrimonio.14 Por otro lado, es importante destacar las implicaciones somáticas que pueden presentarse con el embarazo a temprana edad ya que los resultados no solo afectan la madre sino también el desarrollo adecuado del bebé tanto en el ambiente intra y extrauterino, 7, 15,16,17,18 no solo por agresiones externas sino también por factores intrínsecos y/o anatómicos propios de la madre adolescente, que serían causa de múltiples complicaciones y secuelas biológicas y psicológicas a corto, mediano y largo plazo, según la literatura revisada.19, 20, 21 Sin embargo, esto es una consideración teórica, falta deter-

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minar si sucede en la práctica; de allí nace el interés de investigar el comportamiento de este fenómeno en Manizales (Colombia), con el fin de poder confirmar o rechazar las conclusiones descritas desde la perspectiva de otros autores.

Por esto se toma como población las gestantes cuyos partos fueron atendidos en la clínica San Cayetano de ASSBASALUD E.S.E de la ciudad de Manizales (Colombia), específicamente mujeres adolescentes en edades entre los 10 y 19 años, en relación con mujeres mayores de 19 años.

Siendo la problemática anteriormente descrita la que motivó el desarrollo de esta investigación, es importante reconocer e identificar los principales hallazgos que suelen presentarse durante el embarazo, el parto y el neonato, con el fin de brindar apoyo y atención especial y oportuna a dichas madres y sus productos.

Materiales y métodos El presente es un estudio de corte transversal en el que se incluyeron todas aquellas mujeres cuyos partos fueron atendidos en la clínica San Cayetano de ASSBASALUD E.S.E (Empresa Social del Estado, que presta servicios de salud de baja complejidad en Manizales-Colombia), entre los años 2009 y 2010. Se excluyeron los partos de las mujeres cuyas historias clínicas no se encuentren disponibles en ASSBASALUD E.S.E y que no contengan la información necesaria, para alcanzar los objetivos de esta investigación.

Se revisaron un total de 980 historias clínicas, de las cuales 900 historias cumplían los criterios de inclusión.

Entre las variables que se tuvieron en cuenta se encuentran: estado civil (soltera, unión estable, unión no estable) 2,4,8,12, ubicación geográfica (urbana, rural)1,8,6, planeación del embarazo (planeado, no planeado)2,7, planificación familiar (si, no)1,8,9, edad de inicio de relaciones sexuales (edad en años), número de compañeros sexuales, peso (kg), talla

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 (cm) de la madre17,18,22, edad gestacional al momento del parto (semanas)1, 2, consumo de micronutrientes (calcio, ácido fólico, hierro)20, consumo de sustancias (cigarrillo, alcohol, alucinógenos)6,23,24, talla (cm), peso (gr) neonatal, número de controles prenatales17,20, complicaciones durante la gestación (si, no, cual)17,20, complicaciones durante el parto (desgarro perineal, necesidad de episiotomía, hemorragia, disbienestar fetal, parto de nalgas)17,25.

Se obtuvieron datos al inicio, durante y después del embarazo, con base en la revisión historias clínicas.

Se realizó una prueba piloto en septiembre de 2011, se prosiguió en el mes de noviembre del mismo año con la recolección de la información.

Los métodos estadísticos empleados fueron: tablas de frecuencia para variables nominales, promedios y desviaciones estándar para variables numéricas. Para probar las relaciones entre variables nominales se empleó el procedimiento estadístico de χ2, y entre variables nominales y numéricas pruebas t, con un nivel de significancia α=0,05. La base de datos se elaboró en el programa Excel 2010 (Micrososft Corp.) y se analizaron con el programa IBM SPSS Statistics versión 20 (IBM Corp.) y el programa Epiinfo 3.5.3 (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)).

El presente proyecto de investigación fue aprobado por el comité de ética e investigación de ASSBASALUD E.S.E San Cayetano, y respetó todas las normas éticas vigentes en Colombia para proyectos en Ciencias de la Salud.

Resultados En total participaron 900 mujeres gestantes. En la tabla 1 se muestra las variables demográficas y antecedentes personales de las mujeres embarazadas, cuyos partos fueron atendidos en la clínica San Cayetano ASSBASALUD E.S.E Manizales (Colombia) entre 2009 y 2010. Se encontró que el 68,6%

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Artículo de Investigación de las mujeres >19, y 51,5% de las mujeres <19 años tenían relación estable. La edad promedio de las madres <19 fue 17,34 años y la de las >19 fue de 24,87 años al momento del parto (Figura 1). El 90% de las mujeres >19, y el 91,1% de las mujeres <19 años vivían en zona urbana. El 59% de las mujeres >19, y, 67,3% de las mujeres <19 años no habían planeado su embarazo. El 70,7% de las mujeres >19 y 79,9% de las mujeres <19 años no usaba ningún anticonceptivo. El 67,1% de las mujeres > 19 y 76,5% de las mujeres < 19 años habían cursado algún grado de secundaria. El 3,6% de las mujeres > 19 y 2,3% de las mujeres < 19 años ya estudiaban en la universidad. El 93,3% de las mujeres > 19 y 94,3% < 19 años de las embarazadas tenían historia del Centro Latino Americano de Perinatología (CLAP). El promedio de inicio de relaciones sexuales en > 19 fue 16,47 años y 14,75 años para las < 19 años. El promedio de compañeros sexuales en > 19 fue 3,23 y 10,08 < 19 años. El promedio de gravideces en > 19 años fue 2,46 y 1,31 < 19 años. El promedio de partos en > 19 años fue 2,18, y 1,20 < 19 años. El promedio de abortos en > 19 años fue 0,26, y 0,11 < 19 años.

Tabla 1. Antecedentes personales en mujeres embarazadas menores y mayores de 19 años, cuyos partos fueron atendidos en el centro de salud San Cayetano ASSBASALUD E.S.E Manizales (Colombia) entre 2009 -2010 >19 <19 Variable N % N % Estable 310 68.6 155 51,5 Unión No estable 142 25,9 146 48,5 Sin dato 87 50 Datos válidos 549 351 Promedio 24,87 17,34 LI (95%) 24,49 17,19 Edad parto LS (95%) 25,25 17,49 Des. Est. 4,49 1,63 Mínimo 20 13 Máximo 45 19 Urbana 479 90,0 307 91,1 Ubicación Rural 53 10,0 30 8,9 Sin dato 13 14

Si No Sin dato Secundaria Primaria Escolaridad Bachiller Universidad Sin dato Si AnticoncepNo tivos Sin dato Si Clap No Sin dato Validas Promedio LS 95% Inicio de relaciones LI 95%. sexuales Des. Est. Máximo Mínimo Válidos Promedio Número de LS 96% compañeros LI 95% sexuales Des. Estan.

Máximo Mínimo Validos Promedio LS (95%) Gravideces LI (95%) Des. Est. Máximo Mínimo Validas Promedio LS 95% Partos LI 95% Des. Est. Máximo Mínimo Validos Promedio LS 95% Abortos LI 95% Des. Estan.

Máximo Mínimo

Embarazo planeado

167 240 142 316 120 15 17 78 135 325 89 512 37

41,0 59,0

17 16,47 17,50 15,44 2,004 22 14 13 3,23 4,61 1,85 2,279 10 1 519 2,46 2,58 2,33 1,438 11 1 518 2,18 2,29 2,07 1,25 9 0 518 ,26 ,31 ,21 ,557 4 0

3,1

Principales hallazgos prenatales y postnatales en mujeres embarazadas adolescentes y adultas...

67,1 25,5 3,2 3,6 29,3 70,7 93,3 6,7

2,4

94,5

94,4

94,4

84 173 94 234 51 11 7 45 58 231 62 331 20

32,7 67,3

16 14,75 15,44 14,06 1,291 18 12 12 10,08 27,88 -7,71 28,01 99 1 329 1,31 1,37 1,25 ,596 6 1 328 1,20 1,25 1,15 0,45 3 0 327 ,11 ,14 ,07 ,347 3 0

4,6

76,5 16,7 3,6 2,3 20,1 79,9 94,3 5,7

3,4

93,7

93,4

93,2

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Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 tal, el 68,6% (lc95%:63,4%-73,4%) APGAR 8 al minuto 1, 88,9% (lc95%:85,1%-92%) APGAR 10 al minuto 5. El promedio para peso neonatal fue de 3062,85, para talla neonatal fue de 48cms y para edad gestacional fue de 39,13 semanas.

Figura 1. Histograma de edad de las embarazadas, cuyos partos fueron atendidos en el centro de salud San Cayetano ASSBASALUD E.S.E entre los años 2009 y 2010.

La Tabla 2 muestra los factores asociados en la población de gestantes. En las >19 años se encontró: el 99,1% (lc95%:97,7%99,9%) tuvieron parto vaginal, el 49,6% (45,2%-54%) tuvieron complicaciones en el parto, siendo esta complicación desgarro grado II en el 33,3% (lc95%:27,6%-39,5%) de los casos 0,2% (lc95%:0,0%-1,2%) de las gestantes >19 años presentó mortalidad materna, 0,7% (lc95%:0,2%-2%) mortalidad neonatal, 1,2% (lc95%:0,5%-2,6%) malformación fetal, el 69,4% (lc95%:65,3%73,2%) APGAR 8 al minuto 1, 92,9% (lc95%:90,3%-94,6%) APGAR 10 al minuto 5. El promedio para peso neonatal fue de 3163,23, para talla neonatal fue de 49,05 cms y para edad gestacional fue de 39,2 semanas. En < de 19 años se encontró: el 99,7%(lc95%:977%-99,9%) tuvieron parto vaginal, el 64,2% (lc95%:58,7%-69,3%) de las madres <19 años presentó complicaciones en el parto, siendo esta complicación la necesidad de episiotomía en el 33,3% (lc95%:27%-40,1%) de los casos, la más frecuente. El 0,3% (lc95%:0.0%1,8%), presentó mortalidad materna, 0% (lc95%:0%-1,3%) mortalidad neonatal, 1,5% (lc95%:0,5%-3,6%) malformación fe-

Tabla 2. Factores asociados al parto y puerperio en mujeres embarazadas menores y mayores de 19 años, cuyos partos fueron atendidos en el centro de salud San Cayetano ASSBASALUD E.S.E Manizales entre 2009 -2010 >19 <19 Variable N % N % Vaginal 541 99,1 349 99,7 Tipo de Instrumen4 0,7 0 0 parto tado Remitida 1 0,2 1 0,3 Sin dato 3 1 No 259 50,4 119 35,8 Complicaciones del Si 255 49,6 213 64,2 parto Sin dato 35 19 Desgarro 85 33 52 33 grado II Desgarro 72 13,1 62 29,1 grado I Episiotomía 48 8,7 71 33,3 Cuál comDesgarro 14 2,6 1 0,5 plicación del Desgarro parto grado II, 7 1,3 8 3,8 Episiotomía Hemorragia 7 1,3 4 1,9 Desgarro 3 0,5 7 3,3 grado III Desgarro 196 35,9 138 40,6 Conteo compliEpisiotomía 65 11,9 92 27,1 caciones Ruptura parto indivi- prematura de 25 4,6 20 5,7 duales membrana Mortalidad Si 1 0,2 1 0,3 materna Mortalidad Si 4 0,7 0 0 neonatal Si 6 1,2 5 1,5 514 98,8 333 98,2 Malforma- No ción fetal Sin dato 26 11 Faltantes 3 1

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Artículo de Investigación Tabla 2. Factores asociados al parto y puerperio en mujeres embarazadas menores y mayores de 19 años, cuyos partos fueron atendidos en el centro de salud San Cayetano ASSBASALUD E.S.E Manizales entre 2009 -2010 >19 <19 0 3 0,5 3 1 0,2 4 3 0,5 1 0,3 5 7 1,3 8 2,3 6 23 4,2 13 3,7 Apgar al 7 48 8,8 34 9,7 minuto 8 379 69,4 240 68,6 9 73 13,4 53 15,1 10 9 1,6 1 0,3 Sin dato 3 1 Faltantes 3 1 0 3 0,5 4 1 0,2 6 1 0,2 2 0,6 7 1 0,2 3 0,9 Apgar a los 5 8 9 1,6 5 1,4 minutos 9 24 4,4 29 8,3 10 507 92,9 311 88,9 Sin dato 3 1 Faltantes 3 1 Validos 546 99,5 351 100 Promedio 3163 3063 LS 95% 3199 3100 Peso neoLI 95% 3128 3026 nato Des. Est. 423,9 352 Máximo 5200 4100 Mínimo 1600 2100 Peso normal 529 96,9 336 95,7 Bajo peso al Peso bajo 17 3,1 15 4,3 nacer faltantes 3 Validos 546 99,5 351 100 Promedio 48,5 48 LS 95% 48,82 48,34 Talla neoLI 95% 48,19 47,65 nato Des. Est. 3,76 3,30 Máximo 99 54 Mínimo 31 31 Válidos 531 96,7 341 97,2 Promedio 39,2 39,13 LS 95% 39,3 39,25 Edad gestaLI 95% 39,1 39,01 cional Des. Est. 1,18 1,13 Máximo 46,00 43,00 Mínimo 36,00 36,00

La Tabla 3 muestra los Factores de riesgo para la gestación de las participantes en el estudio. Se encontró que el 49,3% (lc95%:44,9%56,5%) de las mujeres >19 años, y 50,7% (lc95%:44,9%-56,5%) de las mujeres <19 años presentaron complicaciones en la gestación siendo Infecciones en las vía urinarias (IVU) la complicación más frecuente en ambos casos. El 4,1% (lc95%:2,5%-6,5%) de las mujeres mayores de 19 años y el 2,3% (lc95%:0,9%-4,8%) de las gestantes menores de 19 años presentaron ETS. El 2,5% (lc: 1,3%-4,6%) de las mujeres mayores de 19 años, y 1,7% de las mujeres menores de 19 años presentaron sífilis. El 15,9% (lc95%:12,8%-19,6%) de las mayores de 19 años y el 7,4% (lc95%:4,8%-11%) de las menores de 19 años consumieron algún tipo de sustancia.

El 13,8% de las mujeres mayores de 19 años, y 4,8% (lc95%:10,9%-17,2%) de las mujeres menores de 19 años consumieron cigarrillo durante la gestación. El promedio de peso materno en mayores de 19 años fue de 61,68 kg y de 57,12 kg en menores de 19 años. El promedio de talla materna en mayores de 19 fue de 157cm y de 156 cm en menores de 19 años. El promedio de número de controles prenatales en mujeres mayores de 19 años fue de 6,21 controles y 6,12 controles en mujeres menores de 19 años.

Tabla 3. Factores de riesgo en la gestación en mujeres embarazadas menores y mayores de 19 años, cuyos partos fueron atendidos en el centro de salud San Cayetano ASSBASALUD E.S.E Manizales entre 2009 -2010. >19 <19 Variable N % N % No 240 50,7 148 49,3 Complicaciones en la Si 233 49,3 152 50,7 gestación Sin dato 76 51 Infección vías 32 12,7 15 9,8 urtinarias Bacteriuria 23 9,2 29 19 Cuáles Falso trabajo Complica21 8,4 31 20,3 de parto ciones de la IVU, vaginitis 14 5,6 4 2,6 gestación Amenaza de parto pretér6 2,4 2 1,3 mino

Principales hallazgos prenatales y postnatales en mujeres embarazadas adolescentes y adultas...

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Medicina

Tabla 3. Factores de riesgo en la gestación en mujeres embarazadas menores y mayores de 19 años, cuyos partos fueron atendidos en el centro de salud San Cayetano ASSBASALUD E.S.E Manizales entre 2009 -2010. >19 <19 18 4,1 7 2,3 Enfermeda- Si des de trans- No 423 77,0 292 97,7 misión sexual Sin dato 108 52 Sífilis 11 2,5 5 1,7 Verrugas 1 0,2 Cuáles enfer- anogenitales medades de Papiloma 1 0,3 transmisión virus sexual Blenorragia 1 0,3 Sin dato 113 53 Fe, ac. Fólico 199 53,3 127 51,2 Ca, fe 1 0,3 0 0 Ca, fe, ac.

166 44.4 117 47,2 Consumo de Fólico micronutrien- Sin dato 175 103 tes Fe 371 99,2 246 99,2 Ca 168 45,4 118 47,8 Ac. Fólico 364 97,3 246 99,2 Si 76 15,9 23 7,4 No 401 84,1 288 92,6 Consumo de Sin dato 72 39 sustancias Alcohol 10 2,1 8 2,6 Cigarrillo 67 13,8 15 4,8 Alucinógenos 6 1,2 3 1 Validas 536 97,6 338 96,3 Promedio 61,68 57,12 LS 95% 62,56 58,13 Peso materLI 95% 60,79 57,11 no (Kg) Desv. típica 10,42 9,42 Máxima 102 90,0 Mínima 39 39,0 Validas 545 99,3 341 97,2 Promedio 156,7 156 LS 95% 157,2 156,7 Talla materna LI 95% 156,2 156 (cms) Des. Est. 6,22 5,94 Máxima 185 186 Mínima 135 142 Válidas 498 90,7 325 92,6 Promedio 6,21 6,12 6,41 6,36 Número de LS 95% controles pre- LI 95% 6,02 5,88 natales Des. RST 2,20 2,17 Máxima 10 10 Mínima 0 0

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Relaciones entre variables Empleando la prueba de χ2, se probó la relación entre la variables nominales y la variable independiente del estudio madre > o < de 19 años.

La Tabla 4 muestra las relaciones significativas.

Tabla 4. Factores asociados al embarazo, con dependencia significativa según prueba χ2, en gestantes mayores y menores de 19 años, cuyos partos fueron atendidos en el centro de salud San Cayetano ASSBASALUD E.S.E Manizales entre 2009 y 2010.

Gestantes Variable <19 >19 P N 155 310 Estable % 33,3 66,7 Unión 0,000 N 146 142 No estable % 50,7 49,3 N 23 76 Si % 23,2 76,8 Consumo de 0,000 sustancias en N 288 401 No % 41,8 58,2 N 15 67 Si % 18,3 81,7 Consumo ci0,000 garrillo N 296 419 No % 41,4 58,6 N 84 167 Si % 33,5 66,5 Embarazo 0,031 planeado 173 240 No N 41,9 58,1 % 51 120 Primaria N 29,8 70,2 234 316 Secun- % daria N 42,5 57,5 11 15 Escolaridad 0,042 Bachiller % 42,3 57,7 7 17 Universi- N taria % 29,2 70,8 N 2 3 Ninguna % 40,0 60,0 N 58 135 Si % 30,1 69,9 Anticoncep0,005 tivos N 231 325 No % 41,5 58,5 N 213 255 Si % 45,5 54,5 Complicacio0,000 nes parto N 119 259 No % 31,5 68,5 N 92 65 ComplicaSi % 58,6 41,4 ciones en el 0,000 parto. EpisioN 248 481 No tomia % 34,0 66,0

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Artículo de Investigación En la Figura 2 se observa que entre las gestantes >19 años consumen algún tipo de sustancia el 15,93%, y entre las <19 años esta proporción baja al 7,4%.

Figura 3. Diferencia de complicaciones en el parto entre gestantes >19 y <19 años, cuyos partos fueron atendidos en el centro de salud San Cayetano ASSBASALUD ESE (Manizales Colombia) entre los años 2009 y 2010.

Figura 2. Diferencia de consumo de sustancias entre gestantes >19 y <19 años, cuyos partos fueron atendidos en el centro de salud San Cayetano ASSBASALUD ESE (Manizales Colombia) entre los años 2009 y 2010.

Se observa en la Figura 3 que entre las gestantes<19 años presentaron complicaciones el 64,2%, esta proporción baja en gestantes >19 años a 49,6%.

Mediante pruebas t se probó la relación entre gestantes <19 y >19 años y las variables numéricas consideradas en el estudio, la Tabla 5 muestra las relaciones significativas.

Tabla 5. Factores asociados al embarazo, con dependencia significativa según prueba t, en gestantes mayores y menores de 19 años, cuyos partos fueron atendidos en el centro de salud San Cayetano ASSBASALUD E.S.E Manizales entre 2009 y 2010.

Gestantes Variable

<19

>19

P

Peso materno

57.12

61.68

0,000

Peso neonato

3063

3163

0,000

Inicio de relaciones sexuales

14,75

16,47

0,007

Gravideces

1,31

2,46

0,000

Abortos

0,11

0,26

0,000

Discusión En esta investigación se pudo establecer que una de las complicaciones más representativas durante el embarazo y la que se presenta en mayor frecuencia es la infección de vías urinarias (IVU) en los dos grupos de edad siendo más relevante en las mayores de 19 años (12,7%); según la literatura la IVU es un factor de riesgo importante para sepsis neonatal 25. Aun así las enfermedades de transmisión sexual juegan un papel trascendental en las complicaciones perinatales, aunque en el presente estudio la prevalencia fue baja, alrededor 2,31% <19 años, 4,1% >19 años, varios estudios reportan que el inicio de relaciones sexuales a temprana edad es el factor de riesgo más importante en la aparición de enfermedades de transmisión sexual, siendo las adolescentes más jóvenes (12–14 años) propensas a relaciones sexuales no planeadas9,26. De las enfermedades de transmisión sexual que se presentaron, fue la sífilis la más frecuente encontrándose un 2,5% en las mayores de 19 años y un 1,7% en menores de 19 años, datos similares se encontraron en un estudio

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realizado por Peña Garza et al 16 en México en el año 2005 .

Teniendo en cuenta que la ruptura prematura de membranas (RPM) hace parte de las complicaciones más frecuentes durante el parto y que además aumenta potencialmente el riesgo de infección tanto materna como fetal, se pudo establecer en este estudio que se presentó más en mujeres mayores de 19 años que en las adolescentes con un 4,6% contra un 5,7% siendo una diferencia no significativa, análogamente se encontró este resultado en un estudio realizado por Castaño-Catrillón y col27 , en el 2011 en la ciudad de Manizales (Colombia) en maternas del departamento de Caldas. Lo anterior es diferente a lo expuesto en la literatura donde se muestra que se presenta con una mayor frecuencia en las adolescentes siendo una importante causa de parto pretérmino y sepsis neonatal, como se encontró en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes en México en el 200729 y en un estudio realizado por Castaño-Catrillón y col27 , en el 2011 en la ciudad de Manizales (Colombia) en maternas del Departamento de Caldas.

Se encontró que en el centro de salud San Cayetano el 99% de los partos fue por vía vaginal, ya que esta institución se clasifica como primer nivel de atención, por lo tanto no cuenta con las capacidades ni físicas ni tecnológicas para atender partos de mayor complejidad. Las gestantes menores de 19 años presentaron complicaciones en el parto en un 64,2% de los casos, esta proporción baja en gestantes mayores de 19 años a 49,6%.

Adicionalmente, se encontró que en menores de 19 años el porcentaje de episiotomías fue 33,3% y en las mayores de 19 años fue 8,7%, esta diferencia obedece a que en este grupo de edad se hace más necesaria debido a los factores anatómicos propios de la madre, por ejemplo, desproporción feto-pélvica, la inmadurez de las estructuras, lo que puede traer como consecuencias mayor incidencia de partos instrumentados o quirúrgicos18,28. A pesar de los hallazgos encontrados en este estudio no hay

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 literatura o estudios que apoyen el hecho de que ser madre adolescente o no se relacione con la presencia de lesiones perineales. En cuanto a la ocurrencia de desgarros perineales se encontró que el 35.9% ocurrió en mayores de 19 años y el 40.6% en las menores de 19 años, siendo una diferencia no-significativa, sin embargo estos hallazgos del presente estudio no permiten un modelo de comparación por no encontrarlo citado en la literatura o estudios revisados, que apoyen o desmientan que el hecho de ser madre adolescente se relacione o no con la presencia de lesiones perineales.

En el estudio se encontró que la mayoría de las pacientes tanto mayores como menores de 19 años cuyos partos fueron atendidos en el centro de salud de San Cayetano habían cursado algún grado de secundaria, solo un pequeño porcentaje de aproximadamente el 3% habían cursado una carrera universitaria, lo que habla de ser esta una comunidad pobre, de cultura baja-media que la hace más vulnerable a la exposición de riesgos y en la que es un reto y una necesidad la intervención preventiva y promocional al respecto. Con perfil similar a la comunidad del estudio de Molina et al4, realizado en Chile, mientras que en un estudio realizado en el Hospital Universitario Dr. José E. González Monterrey16, México en el que muestra que la mayoría de las pacientes en promedio de 18 años al momento de su embarazo su nivel de escolaridad era primaria.

Es importante destacar que no fue posible determinar si hubo o no deserción escolar a causa del embarazo (dato de alta trascendencia social que se procuró capturar), ya que este tipo de información no se incluye en la historia clínica de la paciente.

En esta investigación se halló una mayor prevalencia de unión estable en el grupo de pacientes mayores de 19 años (68,6%) en comparación con las menores de 19 años (51,5%), al igual que en los estudios realizados en el hospital Dr. José Eleuterio Gonzales en Monterrey, México, 11 y en la institución educativa pública del Distrito de Agua Blanca en

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Artículo de Investigación Cali7, Colombia donde se observaron también una mayor prevalencia de solterismo en las adolescentes y unión estable en las adultas.

En cuanto a la planificación familiar se observó que el 79,9% de las adolescentes no utilizaban ningún método anticonceptivo, en consecuencia el 67,3% de las pacientes del mismo grupo de edad no planearon su embarazo, datos similares se encontraron en las pacientes adultas en las cuales el 70,7% no planificaban. En contraste, el 20,1% de las adolescentes planificaron con algún método anticonceptivo, lo que corrobora los datos encontrados en la encuesta Nacional de Demografía y Salud de 2005 donde señala que aunque los adolescentes conocen en mayor o menor grado los diferentes métodos de planificación, no los utilizan y solo el 20% de las adolescentes con actividad sexual usan métodos de planificación para la prevención del embarazo1, 3, 5, 6, 8,9.

Muchos autores han establecido que el hecho de ser madre adolescente es un factor de riesgo importante para el parto pretérmino y el bajo peso al nacer, se han documentado resultados adversos maternos asociados en este grupo etario debido a la competencia de nutrientes entre él bebe y la madre que aún se encuentra en crecimiento. Todo esto se soporta además en el hecho que durante el embarazo, ocurren cambios fisiológicos para acomodar el crecimiento y desarrollo del feto, así como la composición corporal materna 15, 16, 17, 18.

Se quería determinar si en la población en estudio existían factores de riesgo importantes propios de la adolescencia que pudieran influir en el peso y talla neonatal. Sin embargo se encontró que en el trabajo realizado el promedio del peso en neonatos de madres adolescentes fue 3062, 85 gr y el promedio de talla fue 47,9cm, para las mayores de 19 años el peso neonatal fue 3163,23 gr y la talla 49,05 cm., siendo significativa la diferencia en peso, más no en talla. Así mismo, es importante destacar el peso y talla materna al inicio del embarazo como factor de riesgo para morbilidad materna

y neonatal, se halló que en promedio el peso materno fue de 57,12 kg en adolescentes y de 61,67 kg en mayores de 19 años (diferencia significativa, p=0,000), en cuanto a la talla en adolescentes fue 156,03 cm y en adultas fue de 156,71cm (diferencia no-significativa), bajo peso al nacer 3,1% en >19 años y 4,3% en <19 años (diferencia no-significativa), resultado igualmente encontrado en el estudio de Castaño-Castrillón28. Con estos resultados se podría corroborar lo que dice el estudio de Tapia Garza y colaboradores11 quienes concluyen que el ser madre adolescente no se convierte en un factor de riesgo que aumente la morbimortalidad neonatal. Sin embargo en el presente estudio se encontraron mayores complicaciones en el parto en las gestantes <19 años 64,2% contra 49,6% en las >19 años (p=0,000), en particular se encontró en la complicación episiotomía 66% en gestantes <19 años, y 34% en gestantes >19 años.

Se pudo encontrar que el promedio de controles prenatales en mayores de 19 años fue 6,12 y en menores de 19 años el promedio fue 6,21, en comparación con un estudio transversal realizado en Bucaramanga, Colombia por Ortiz Serrano y col 2, donde la gran mayoría de pacientes adolescentes tuvo acceso precoz a la atención prenatal (media de 12 semanas en la primera consulta) y en promedio el número de controles prenatales fue aceptable (cuatro controles), lo cual permite verificar la presencia de compromiso y responsabilidad de las adolescentes hacia su embarazo.

En cuanto al consumo de sustancias, se pudo evidenciar que las mayores de 19 años presentaron un mayor consumo (76,8%), en comparación con las menores de 19 años (23,2%), siendo el más prevalente el consumo de cigarrillo (81,7%), mientras que en el estudio realizado por Ruth Yesica Ramos Gutiérrez29 y col, en el Nuevo Hospital Civil de Guadalajara, México Dr. Juan I Menchaca, donde el consumo de cigarrillo fue mayor en las adolescentes (15,7%) en comparación con las adultas (12,5%).

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En el APGAR al nacimiento se encontró que el 92,9% de las mujeres mayores de 19 años y el 88,9% de las mujeres menores de 19 años tuvieron un puntaje de 10 a los cinco minutos, en comparación con el estudio realizado en Hospital Universitario Dr. José E. González en Monterrey, México 16 en donde se encontró un APGAR entre 7-10 a los cinco minutos en el 99% de los hijos de madres adolescentes.

Esto lleva a demostrar que el ser adolescente no interfiere en la vitalidad del neonato al momento del nacimiento.

Los datos finales de esta investigación permiten concluir que existen diferencias significativas entre el peso de los neonatos de madres adolescentes y madres adultas, que indican que los lactantes de las adolescentes presentaron menor peso que los lactantes de las adultas, sin embargo la proporción de bajo peso al nacer no presenta diferencia significativa en ambos grupos. Además no se registró menor adherencia a los controles prenatales por parte de las gestantes adolescentes, esto indica la responsabilidad con la cual es asumido el embarazo por las adolescentes del estudio. Lo anterior puede ser corroborado al evidenciarse mayor consumo de sustancias tales como el cigarrillo y otras sustancias en general durante el embarazo por parte de las gestantes adultas como lo muestra la Tabla 5. A si mismo llama la atención que el porcentaje de partos en las menores de 19 años está cercano al 1,5%, indicando que estas tienen más de un parto.

El estado civil predominante fue la unión estable hallándose más comúnmente en las mujeres adultas que en las adolescentes las cuales tiene mayor tendencia al solterismo, estos hallazgos coinciden con datos encontrados en estudios similares como lo es el estudio de Castaño-Castrillon27 y col realizado en Manizales durante el periodo de 2003 a 2008. De igual manera al realizar un paralelo entre los datos encontrados en dicho estudio con relación a la presente investigación, es de resaltar la similitud de las limitantes encontradas en ambos, como lo es la ausencia de algunos datos en la historia clínica y el CLAP, haciendo un llamado a las instituciones a registrar aquellos hallazgos prenatales y postnatales que pueden ser relevantes durante la gestación, parto y puerperio.

En el artículo mencionado con anterioridad se concluyó que no existe diferencia significativa de la proporción de bajo peso al nacer entre adolescentes y adultas, análogamente al presente estudio.

Respecto a las limitantes del estudio, se encontró que algunas historias clínicas tenían información incompleta, igualmente se pudo ver que el diligenciamiento de la historia clínica del CLAP, en muchas ocasiones no se hizo de una forma adecuada que permitiera obtener datos necesarios para el estudio.

Conflictos de interés: Ninguno declarado.

Fuente de Financiación: Universidad de Manizales.

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Caracterización

de los pacientes diagnosticados con enfermedades de transmisión sexual atendidos en una institución pública de 1° nivel de la ciudad de Manizales (Colombia), 2009-11 Claudia Marcela Castaño Castaño*,1José Jaime Castaño Castrillón**, fis, MSc, Natalia Dávila Alzate, Sandra Paola González Londoño, Luisa Fernanda González Morcillo, Valentina López Ubaque, Diana Cristina Restrepo Osorio, Norha Milena Serna Toro, Daniela Vásquez López, Oscar Alberto Villegas Arenas***, MD, Mag. Recibido para publicación: 12-07-2012 - Versión corregida: 28-08-2012 - Aprobado para publicación: 31-10-2012

Resumen Objetivo: Caracterizar pacientes diagnosticados con enfermedades de transmisión sexual atendidos en ASSBASALUD ESE en Manizales (Colombia) entre los años 2009 a 2011.

Materiales y métodos: Es un estudio de corte transversal, que recolectó información de la base de datos de centros de atención de ASSBASALUD ESE, se analizaron 933 historias clínicas, de las cuales 503 cumplieron los criterios de inclusión. Dentro de las variables estudiadas se encuentran el género, edad de inicio de las relaciones sexuales, uso del preservativo, estado civil y diagnóstico de ETS. Resultados: El año con más frecuencia de ETS fue el 2010 con 55%, mayor proporción en género femenino 87,5%, edad promedio de 28,64 años. El motivo de consulta más frecuente fue el de síntomas inespecíficos en un 34,8%. La patología más frecuente en mujeres fue la candidiasis vulvovaginal con 60,3%, en hombres el herpes genital con 33,3%. Personas con unión no estable fueron quienes presentaron mayor proporción de ETS. Conclusiones: Las ETS se diagnostican con mayor frecuencia en las mujeres, porque son ellas quienes acuden más a los servicios de salud. Aunque el número de pacientes atendidos por ETS disminuyó año tras año, es notorio que se requiere de más y mejores métodos de diagnóstico y tratamiento adecuados para dicha población.

Castaño Castaño CM. Castaño Castrillón JJ. Davila Alzate N. González Londoño SP. González Morcillo LF. López Ubaque V. Restrepo Osorio DC. Serna Toro NM. Vásquez López D. Villegas Arenas OA. Archivos de Medicina.

Volumen 12 N° 2. ISSN:1657-320X julio-diciembre 2012. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia) * Estudiante de 10° Semestre del Programa de Medicina de la Universidad de Manizales. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co . *** Profesor asociado, Docente de Semiología, Magister en educación docencia, médico y cirujano. Programa de Medicina, Universidad de Manizales, Manizales, Caldas, Colombia. correo: oscarvillegasa@hotmail.com

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Artículo de Investigación Palabras clave: Enfermedades de transmisión sexual, factores de riesgo, caracterización, conducta sexual.

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Characterization of patients diagnosed with sexually transmitted diseases attended at a public health institution in Manizales (Caldas) during the years 2009-11 Summary Objective: To characterize patients diagnosed with sexually transmitted diseases treated at ASSBASALUD ESE in Manizales (Colombia) from 2009 to 2011.

Materials and Methods: Cross-sectional study, which collected information from the database of health centers from ASSBASALUD ESE, 933 medical records were analyzed, of which 503 met the inclusion criteria. The variables studied include gender, age at first intercourse, condom use, marital status and diagnosis of STDs. Results: The year with greatest prevalence of STD was 2010 by 55%, the female gender was predominant by 87.5%, average age was found of 28.64 years. The most frequent reason for consultation was to non-specific symptoms by 34.8%. Candidiasis was the most prevalent STD among women by 60,3%, followed by genital herpes among men by 33.3%. Patients with an unstable union had higher proportion of sexually transmitted diseases.

Conclusions: Sexually transmitted diseases are diagnosed more frequently in women, because that population consults more frequently the health services of ASSBASALUD ESE. Although the prevalence of STD has decreased year after year, it is clear that more and better methods of diagnosis and treatment are needed for this population Key words: Sexually transmitted diseases, risk factors, characterization, sexual behavior.

Introducción El comportamiento sexual está determinado por un componente biológico, dado de manera distinta en cada ser humano de acuerdo a su maduración sexual, y por un componente sociocultural que además tiene implicaciones como la religiosidad, la política, las normas de la sociedad, entre otras. 1,2,3 Alrededor de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) se ha creado una cultura del silencio y a pesar de que son prevenibles, diagnosticables y tratables; son consideradas

una verdadera epidemia, pues anualmente se diagnostican más de 250 millones de casos nuevos en el mundo.5 Las enfermedades de transmisión sexual son un problema mundial, diariamente se infectan 900 mil personas, dichas enfermedades no solo afectan la salud física sino también la salud psicológica y social. 5,6 Los adolescentes sexualmente activos y adultos jóvenes especialmente los que tienen múltiples parejas sexuales son los dos grupos poblacionales en mayor riesgo de adquirir enfermedades de transmisión sexual (ETS) y embarazos no deseados ya que estos son

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quienes adoptan mayores conductas riesgosas durante la vida sexual.7,8 Estas afirmaciones son constatadas por la Organización Mundial de la Salud: la mayoría de las ETS se producen en menores de 30 años en varios países y aproximadamente un cuarto de estas enfermedades se producen en adolescentes. 9,10 Se han incluido más de 25 enfermedades de transmisión sexual.11 Otra población muy propensa a adquirir estas infecciones es la de las trabajadoras sexuales, quienes son consideradas como el reservorio más importante, predominando entre ellas enfermedades como la sífilis, blenorragia, herpes, tricomoniasis y clamidia.12,11 En Malasia, Singapur e Inglaterra durante el año 2006, las ETS más comunes fueron sífilis, herpes, VPH, clamidia, gonorrea y hepatitis.9 En Europa Occidental se han conocido cifras de 30 casos nuevos de VIH por millón11. En países como Ucrania, Portugal y España durante el año 2006, la transmisión se dio especialmente por relaciones heterosexuales, en donde el 24% de los infectados fueron hombres y el 51% mujeres.13 En Bangladesh se consideraron como ETS más frecuentes la clamidia y tricomona, entre otras.11 En América, anualmente se diagnostican unos 50 millones de casos nuevos de ETS.4 En Latinoamérica, países como Cuba, Brasil y Mexico3 tienen prevalencias elevadas de enfermedades como cándida, papiloma virus y tricomona, siendo factores de riesgo para ellas vivir en zonas rurales y el analfabetismo.14,5,15

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 médica que reflejen las características de la población que presenta ETS, realizados a nivel clínico; sin embargo se encontró que en un colegio de la ciudad existe una clara relación entre las variables de comportamiento sexual y el consumo de alcohol y drogas.17 En un estudio realizado en Barranquilla18, Colombia acerca de los comportamientos de riesgo en salud en estudiantes de 18 años de edad en promedio, se evidenció la tendencia de los adolescentes a enfrentar una serie de situaciones que incrementan los riesgos y la morbimortalidad, encontrando que el 51,1% ya habían iniciado su vida sexual, de los cuales sólo el 56% utilizaban método de planificación familiar y la prevalencia de enfermedades de ETS fue de 1,1%.18 Las prácticas sexuales inseguras y comportamientos conflictivos que constantemente rodean a los adolescentes constituyen el mayor factor que predispone a esta población a sufrir ETS, como lo expone Uribe19 quien enfatiza en su estudio la susceptibilidad frente al VIH/ Sida y el uso del preservativo, encontrando que los jóvenes varones entre los 16 y 18 años se exponen a mayor riesgo que las mujeres al ser éstas más proactivas en la prevención de las ETS.19

En Colombia existen pocos estudios que caractericen las poblaciones con ETS. Sin embargo, se ha detectado que en Montería, Barranquilla y Bogotá durante el año 2007, las ETS más comunes fueron gonorrea, candidiasis, tricomoniasis y clamidia, encontrándose mayoritariamente en un grupo de edades entre los 18 y 44 años.16,1

La ignorancia es uno de los factores de riesgo en común entre las personas, sobre todo en adolescentes, lo cual se demostró en el estudio realizado por Uribe20 en varias ciudades de Colombia en el cual se incluyeron 978 adolescentes en los que se aplicó la escala VIH/Sida-65 y la escala de auto eficacia (SEA27), de la población estudiada más del 50% había recibido información sobre transmisión y prevención del VIH, pero los conocimientos no se reflejaron en las prácticas y tenían ideas erróneas sobre el tema, según este estudio a medida que aumenta la edad disminuyen los conocimientos actitudes, susceptibilidad y auto eficacia frente a VIH/Sida.20

En Manizales no se encontraron estudios en las bases de datos de literatura científica

Un foco infeccioso evidente son las trabajadoras sexuales quienes no en todas las

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Artículo de Investigación relaciones sexuales utilizan preservativo, convirtiéndose en punto clave de expansión de las ETS. Así lo demostró el estudio realizado por Alvis21 en Montería (Colombia) en el año 2007.

Por las consideraciones anteriores se plantea el presente estudio que pretendió caracterizar los pacientes atendidos por ETS en ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia).

Materiales y métodos Se realizó un estudio retrospectivo, de corte transversal, en el cual se incluyeron los pacientes que fueron atendidos en los centros de salud de ASSBASALUD E.S.E (Empresa Social del Estado, que presta servicios de salud de baja complejidad en la ciudad de Manizales, Caldas, Colombia) diagnosticados con algún tipo de ETS, en el período comprendido entre el 01 de enero de 2009 y el 31 de diciembre del 2011.

Para realizar este estudio se recolectó la información contenida en la base de datos de los diferentes centros de salud ASSBASALUD ESE, seleccionando los pacientes de cualquier edad que tuvieran una historia clínica completa asociada a ETS con diagnóstico y tratamiento aplicados en los diferentes centros.

Se escogieron las siguientes variables a medir en la población de estudio: edad (años), género (femenino, masculino), escolaridad (primaria, secundaria, educación superior), ocupación (cuál), estrato social (bajo, medio), estado civil (unión estable, unión no estable), seguridad social (subsidiado, pobre no vinculado-otros), tipo de ETS (VIH, sífilis, blenorragia, herpes genital, VPH, tricomoniasis, candidiasis vulvovaginal, chlamydia trachomatis), motivo de consulta (prurito genital, secreciones genitales, ulceras genitales u orales, verrugas genitales, dispareunia, disuria), uso de preservativo (si, no), consumo de sustancias psicoactivas (marihuana, inhalantes, bazuco, alcohol, cocaína, heroína, popers, LSD, acetona, boxer), número de parejas sexuales, antecedentes de ETS (si, no), paraclínicos (si, no), citología cervicovaginal

(si, no), serología RPR-VDRL (sí, no, resultados), frotis vaginal (sí, no, resultados), prueba de Elisa (sí, no, resultados), frotis uretral (sí, no, resultados), intervención ginecológica (sí, no, histerectomía, radioterapia en útero, crioterapia, vaporización, cauterización cuello uterino), tiempo de evolución de la enfermedad (días), fecha de diagnóstico (día/mes/año).

Los datos se recolectaron entre octubre del 2011 y Abril del 2012, previamente se efectuó una prueba piloto para probar el instrumento.

Referente a los análisis estadísticos las variables nominales se describieron mediante tablas de frecuencia, y las variables numéricas mediante promedio y desviación estándar. Para probar la relación entre variables nominales se empleó el procedimiento estadístico de χ2, para determinar las relaciones entre variables nominales y numéricas se emplearon los procedimientos de pruebas t, o análisis de varianza según el caso. Los datos fueron tabulados en el programa Acces 2007 (Microosoft Corp.) y analizados mediante los programas estadísticos IBM SPSS 20 (IBM Corp) y el Epi Info™ 3.5.1 (Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

El proyecto se entregó a la dirección de ASSBASALUD ESE, y fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de esa entidad. En la ejecución del estudio se respetaron todas las normas de ley vigentes en Colombia para proyectos de investigación en Ciencias de la Salud.

Resultados De 933 historias revisadas 503 cumplieron los criterios de inclusión.

La Tabla 1 muestra parte de los resultados obtenidos, y se despliegan datos tomados de la población en general no discriminados por ninguna variable. El centro de .salud con el mayor número de casos es la Asunción con el 11,7%, en el año 2010 hubo mayor consulta por ETS con 55,1%, género predominante el femenino con un 87,5%, edad promedio de 28,64 años

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(Figura 1), el 64,6% tienen como ocupación el hogar, 67,2% de la población estaban en unión no-estable, 82,7% corresponden al régimen subsidiado, el 62,4% cursaban secundaria y 65% pertenecían al estrato social 2.

Tabla 1. Variables demográficas de los pacientes atendidos en ASSBASALUD ESE por Enfermedades de transmisión sexual entre los años 2009 y 2011 Centro de Salud N % La Asunción 59 11,7 El Carmen 44 8,7 Centro 43 8,5 San Cayetano 43 8,5 Cisco 38 7,6 Galán 38 7,6 La Enea 38 7,6 La Palma 35 7,0 Cervantes 31 6,2 Aranjuez 23 4,6 El Bosque 20 4,0 Fátima 13 2,6 Minitas 12 2,4 Género N % Femenino 440 87,5 Masculino 63 12,5 Válidos 502 Promedio 28.64 Edad (años) LI 95% 27,55 LS 95% 29,74 DE 12.44 Mínimo 11 Máximo 80 Seguridad Social N % Subsidiado 416 82,7 Otro 76 15,1 Pobre no afiliado 11 2,2 Año N % 2010 277 55,1 2009 180 35,8 2011 46 9,1 Escolaridad N % Secundaria 174 62,4 Primaria 82 29,4 Ninguna 15 5,4 E. Superior 8 2,9 Sin dato 224 Estrato social N % 2 327 65,0 1 106 21,1

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 3 Rural 5 Estado civil unión no estable unión estable Sin dato Cual ocupación Hogar Estudiante Vendedor(a) Trabajador(a) Sexual Mesero(a) Agricultor Auxiliar de Enfermería Obrero Reciclador (a)

67 2 1 N 225 110 168 N 184 62 14 13 5 2 2 2 1

13,3 0,4 0,2 % 67,2 32,8 % 64,6 21,8 4,9 4,6 1,8 0,7 0,7 0,7 0,4

Figura 1. Histograma de edad en población con ETS de ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia), atendida ´por esta patología entre los años 2009 y 2011.

En la Tabla 2 se observa que el motivo de consulta sobresaliente fueron los síntomas inespecíficos con un total de 34,8% (lc95%:30,7%39,2%), la ETS de mayor predominio fue la candidiasis vulvovaginal con un 52,5% (lc95%: 48%-56,9%), VPH 12,3% (lc95%:9,6%-15,6%), vaginitis 12,3% (lc95%:9,6%-15,6%), herpes genital 7% (lc95%:5%-9,6%), sífilis 5,2% (lc95%:5%-9,6%) etc, el tiempo de evolución promedio fue de 34,66 días (Figura 2), el 10,2% presentaron vaginitis como antecedentes de

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Artículo de Investigación ETS (lc95%:7,7%-13,3%), el tipo de transmisión predominante fue la horizontal con un 99,4% (lc95:98,1%-99,8%).

El 93,4% (lc95%:90.7%-95,4%) se sometieron a tratamiento; el 89,4% (lc95%:85,7%92,4%) de las mujeres tenían el antecedente de haberse realizado citología vaginal, frotis vaginal el 48,5% (lc95%:40,8%-56,3%), serología al 66,5% (lc95%:60,6%-72,2%), siendo la más frecuente VDRL en el 97,8% (lc95%:94,4%-99,4%) de éstos, se remitieron el 26,1% (lc95%:21,6%-31,1%). 12,6% fueron intervenidos siendo pomeroy la intervención más frecuente en el 79,4% (lc95%:67,3-88,5%) de éstos.

Tabla 2. Variables con relación a ETS encontradas en los pacientes atendidos en ASSBASALUD en los años 2009 a 2011 Motivo de consulta N % Inespecíficos 175 34,8 Secreciones Genitales 154 30,6 Prurito Genital 123 24,5 Ulceras Genitales 28 5,6 Disuria 12 2,4 Dispareunia 5 1,0 Verrugas Genitales 5 1,0 Otros citología 1 0,2 Diagnóstico de ETS N % Candidiasis vulvovaginal 264 52,5 VPH 62 12,3 Vaginitis 62 12,3 Herpes genital 35 7,0 Sifilis 26 5,2 Tricomoniasis 20 4,0 Blenorragia 17 3,4 Sifilis gestacional 8 1,6 VIH-SIDA 8 1,6 Sífilis congénita 1 0,2 Válidos 503 Promedio 34,66 LI 95% 28,73 Tiempo de evolución de la LS 95% 40,58 enfermedad (días) DE 67,59 Mínimo 0 Máximo 480 Tipo de transmisión N % Horizontal 500 99,4 Vertical 3 0,6

Antecedentes de ETS No Si Qué antecedente Vaginitis Candidiasis vulvovaginal VPH Sifilis Herpes genital Tricomoniasis Blenorragia Sifilis gestacional VIH-SIDA Tratamiento Si No Sin Dato Antecedentes de intervenciones ginecológicas Pomeroy Histerectomía Cauterización cérvix Vaporización Sin dato Paraclínicos Si No Sin dato Citología Si No Resultado Citología Negativo NIC 1 NIC 2 Sin Dato Elisa Si No Resultados Elisa No reactivo Reactivo Sin Dato Frotis vaginal No Si Resultado Frotis Leucocitos abundantes Normal Blastoconidias positiva

Caracterización de los pacientes diagnosticados con enfermedades de transmisión sexual...

N 324 148 N 48 47 26 14 4 3 2 2 2 N 452 32 19

% 68,6 31,4 % 32,4 31,8 17,6 9,5 2,7 2 1,4 1,4 14 % 93,4 6,6

N

%

50 7 3 3 440 N 414 57 32 N 319 38 N 188 17 4 105 N 64 106 N 37 7 20 N 87 82 N 23 5 5

79,4 11,1 4,8 4,8 % 87,9 12,1 % 89,4 10,6 % 87,9 7,9 1,9 % 37,6 62,4 % 84,1 15,9 % 51,5 48,5 % 38,3 8,3 8,3 pp 154-167

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Medicina

Tabla 2. Variables con relación a ETS encontradas en los pacientes atendidos en ASSBASALUD en los años 2009 a 2011 Otros 27 45,1 Faltantes 21 Serología N % Si 179 66,5 No 90 33,5 Cuál serología N % VDRL 175 97,8 FTA-ABS 3 1,7 RPR 1 0,6 Resultado serología N % No reactivo 92 68,1 Reactivo 43 31,9 Sin dato 45 Remisión N % No 255 73,9 Si 90 26,1 Sin Dato 158 Otros exámenes N % Hepatitis B 11 57,9 Colposcopia 5 26,3 Frotis de secreción uretral 3 15,8 Sin dato 484

Figura 2. Histograma de tiempo de evolución de la patología en la población de ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia), atendida ETS entre los años 2009 y 2011

La Tabla 3 muestra que la edad promedio de inicio de relaciones sexuales fue de 15,79 años, siendo múltiples (10 o más) en el 30,7% (lc95%:25,5%-36.3%) el número de parejas

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 sexuales más frecuente, emplean preservativo el 15,5% (lc95%:12%-19,8%), consume sustancias el 19,3% (lc95%:15,5%.23,9%) siendo la más frecuente el alcohol con un 60% (lc95%:47,6%-71,5%) entre los que consumen.

Tabla 3. Variables relacionadas con factores de riesgo encontradas en los pacientes atendidos en ASSBASALUD en los años 2009 a 2011 Validos 263 Promedio 15,79 LI 95% 15,57 Edad de inicio de LS 95% 16,01 relaciones sexuales (años) DE 1,81 Mínimo 7 Máximo 21 Número de pareja sexuales N % Múltiples (10 o más) 91 30,8 1 85 28,8 2 56 19,0 3 37 12,5 4 14 4,7 5 7 2,4 6 2 0,7 7 1 0,3 8 1 0,3 9 1 0,3 Sin dato 207 Consumo de sustancias N % No 292 80,7% Si 70 19,3 Sin Dato 141 Consumo de sustancias N % Alcohol 42 8,3 Marihuana 18 3,6 Bazuco 4 0,8 Bóxer 2 0,4 Cocaína 2 0,4 Popers 2 0,4 Uso de preservativo N % No 305 84,5 Si 56 15,5 Sin Dato 142 Antecedentes de abortos N % en mujeres con ETS 1 76 83,5 2 10 11,0 3 3 3,3 >3 2 2,2

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Artículo de Investigación En la mencionada Tabla se observa que para al género femenino la ETS más frecuente fue candidiasis vulvovaginal (Figura 4) con un 60,3%, para el género masculino la mayor proporción se presenta con el herpes genital con un 33,3%.

Figura 3. Histograma de edad de inicio de relaciones sexuales en la población de ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia), atendida por ETS entre los años 2009 y 2011.

Relaciones entre variables

Cuál ocupación

Ocupación

Género

Empleando el procedimiento de χ2 se determinó la relación entre el diagnóstico de ETS y las diferentes variables nominales incluídas en el estudio, la Tabla 4 muestra los resultados de este análisis del cual se excluyó el VIH-SIDA por tener pocos casos y los diferentes tipos de sífilis se fundieron en uno solo.

Figura 4. Diagnósticos de ETS por género en la población de ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia), atendida por esta patología entre los años 2009 y 2011.

La Figura 5 muestra la relación con tipo de unión, allí se observa que solo se diagnosticó blenorragia en los pacientes con unión no estable.

Tabla 4. Relación entre ETS con variables nominales en la población diagnosticada con ETS en ASSBASALUD ESE entre los años 2009 y 2011 Diagnóstico de ETS Blenorragia Candidiasis vulvovaginal Herpes genital Sífilis Tricomoniasis Vaginitis N 1 264 16 21 20 62 Femenino % 0,2 60,3 3,7 4,8 4,6 14,2 N 16 0 19 14 0 0 Masculino % 28,1 0 33,3 24,6 0,0 0,0 No N 5 19 8 8 1 6 % 9,6 36,5 15,4 15,4 1,9 11,5 N 4 167 12 11 13 42 Si % 1,4 59,6 4,3 3,9 4,6 15 N 0 112 5 8 12 30 Hogar % 0 61,2 2,7 4,4 6,6 16,4 N 4 35 3 1 0 8 Estudiante % 6,5 56,5 4,8 1,6 0 12,9 N 0 7 1 1 0 2 Trabajador(a) Sexual % 0 53,8 7,7 7,7 0 15,4 N 0 10 2 0 0 0 Vendedor(a) % 0 83,3 16,7 0 0 0

Caracterización de los pacientes diagnosticados con enfermedades de transmisión sexual...

VPH 54 12,3 8 14 5 9,6 31 11,1 16 8,7 11 17,7 2 15,4 0 0

P

0,000

0,000

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162 A Estado

Civil

Motivo de

Consulta Sustancias exámenes

Otros

Elisa

Serologías

ParaclíniRemisión cos

Antecedente de ETS

Consumo de

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Tabla 4. Relación entre ETS con variables nominales en la población diagnosticada con ETS en ASSBASALUD ESE entre los años 2009 y 2011 Diagnóstico de ETS Blenorragia Candidiasis vulvovaginal Herpes genital Sífilis Tricomoniasis Vaginitis N 0 63 6 6 11 13 Unión Estable % 0 57,8 5,5 5,5 10,1 11,9 N 11 107 18 19 7 32 Unión No Estable % 4,9 48 8,1 8,5 3,1 14,3 N 5 54 18 27 10 11 Otros % 3 32,1 10,7 16,1 6 6,5 N 0 94 4 0 3 16 Prurito Genital % 0 76,4 3,3 0 2,4 13 N 9 102 1 3 6 30 Secreción Genital % 5,8 66,2 0,6 1,9 3,9 19,5 N 1 14,8% 0 0 0 0 Verrugas Genitales % 20 0 0 0 0 0 N 6 168 15 14 8 42 No % 2,1 57,7 5,2 4,8 2,7 14,4 N 6 21 11 12 4 7 Si % 9,0 31,3 16,4 17,9 6,0 10,4 N 13 164 27 29 13 34 No % 4,1 51,4 8,5 9,1 4,1 10,7 N 0 38 1 0 0 5 Vaginitis % 0,0 79,2 2,1 0,0 0,0 10,4 N 0 35 1 0 4 5 Candidiasis Vulvovaginal % 0 74,5 2,1 0 8,5 10,6 N 1 12 1 0 0 4 VPH % 3,8 46,2 3,8 0 0 15,4 N 4 173 15 9 8 32 No % 1,6 68,1 5,9 3,5 3,1 12,6 N 6 22 7 10 1 5 Si % 7,0 25,6 8,1 11,6 1,2 5,8 N 1 31 13 0 1 5 No % 1,8 55,4 23,2 0 1,8 8,9 N 14 214 19 35 17 54 Si % 3,4 52,6 4,7 8,6 4,2 13,3 N 0 66 2 0 3 17 No % 0,0 74,2 2,2 0 3,4 19,1 N 13 48 14 35 6 18 Si % 7,4 27,4 8,0 20 3,4 10,3 N 1 65 7 7 4 16 No % 0,9 61,3 6,6 6,6 3,8 15,1 N 2 19 3 8 2 9 Si % 3,5 33,3 5,3 14 3,5 15,8 N 0 1 0 1 0 Colposcopia % 0,0 20 0,0 20 0 2 0 0 1 0 N Frotis de Secreción uretral % 66,7 0,0 0,0 33,3 0 N 0 7 1 0 1 Hepatitis B % 0,0 63,6 9,1 0 9,1

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VPH 10 9,2 29 13 43 25,6 6 4,9 3 1,9 4 80,0 38 13,1 6 9,0 39 12,2 4 8,3 2 4,3 8 30,8 13 5,1 35 40,7 5 8,9 54 13,3 1 1,1 41 23,4 6 5,7 14 24,6 3 60,0 0 0 2 18,2

P 0,013

0,000

0,000

0,001

0,000

0,000

0,000

0,003

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Ginecológicas

Tratamiento

Intervenciones

Artículo de Investigación Tabla 4. Relación entre ETS con variables nominales en la población diagnosticada con ETS en ASSBASALUD ESE entre los años 2009 y 2011 Diagnóstico de ETS Blenorragia Candidiasis vulvovaginal Herpes genital Sífilis Tricomoniasis Vaginitis N 0 0 1 0 1 Cauterización cérvix % 0 0,0 33,3 0,0 33,3 N 4 0 0 0 3 Histerectomía % 57,1 0 0 0 42,9 N 35 4 0 4 2 Pomeroy % 71,4 8,2 0 8,2 4,1 N 1 0 0 0 0 Vaporización % 33,3 0 0 0 0 N 4 8 3 0 0 4 No % 13,8% 27,6 10,3 0 0 13,8 N 12 249 31 34 20 52 Si % 2,7 55,7 6,9 7,6 4,5 11,6

Figura 5. Relación entre diagnóstico de ETS y tipo de unión en la población de ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia), atendida por esta patología entre los años 2009 y 2011.

Mediante el procedimiento de análisis de varianza se probó la relación entre el diagnóstico y la edad a la que se efectúa y la edad de inicio de relaciones sexuales. No se encontró relación con la edad de inicio de relaciones sexuales, pero sí con edad de diagnóstico como se ve en la Tabla 5, en la cual se observa que la ETS diagnosticada a más temprana edad es el VPH 25,62 años, y el más tardío el herpes genital a los 32 años. De este análisis se excluyó el VIHSIDA por presentar pocos casos.

VPH 1 33,3 0 0 4 8,2 2 66,7 10 34,5 49 11

P

0,000

0,000

Tabla 5. Relación entre diagnóstico de ETS y edad de diagnóstico en pacientes atendidos por ETS en ASSBASALUD ESE entre los años 2009 y 2011 Subconjunto Diagnóstico N P=0,028 1 2 VPH 62 24,52 Blenorragia 17 24,65 Vaginitis 62 27,34 Discriminación Candidiasis vulvode promedios263 29,43 vaginal Tukey Tricomoniasis 20 30,10 Sífilis 35 30,37 Herpes genital 35 32,26 VPH 62 24,52 Blenorragia 17 24,65 Vaginitis 62 27,34 27,34 Discriminación Candidiasis vulvode promedios 263 29,43 29,43 vaginal de Duncan Tricomoniasis 20 30,10 30,10 Sífilis 35 30,37 30,37 Herpes genital 35 32,26

Discusión Las enfermedades de transmisión sexual son un problema de salud pública en todas las culturas con claros factores de riesgo como la edad, edad inicio relaciones sexuales, no uso de preservativo y mal control de salud pública.

Con respecto a las enfermedades de transmisión sexual más prevalentes, en el estudio

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se encontró que la candidiasis vulvovaginal predominó entre las mujeres con 60,3%, entre tanto para los hombres fue el herpes genital con 33,3%. En un estudio realizado por Araujo y col15 en la zona rural del nordeste del Brasil, en el año 2007 se encontró que el VPH fue la enfermedad con mayor prevalencia con un 11,7%, análogo resultado al obtenido por Forhan y col22 en el año 2003-2004 en un estudio entre adolescentes mujeres de 14-19 años participantes en la encuesta de salud y nutrición de los Estados Unidos (18,3%). En el estudio realizado en 69 trabajadoras sexuales por Alvis y col16 en Montería (Colombia) en el 2007, se encontró que la clamidia y la candida tienen igual prevalencia con el 12,5%, lo que difiere de la presente investigación donde este germen se observó en el 60,3% entre la población femenina. Así mismo se encuentra que la blenorragia tuvo una prevalencia del 28,1% en hombres, difiriendo de los resultados encontrados por Pérez23 en el municipio de Baragua (Cuba) en el año 2000 quien realizó un estudio entre 117 sancionados militares donde menciona una prevalencia del 17,9%. En el estudio realizado por Arias-Rentería y colaboradores24 en mujeres atendidas en Manizales, Colombia, se encontró que de una muestra de aproximadamente 1500 historias de mujeres sexualmente activas revisadas en ASSBASALUD ESE y la Liga Contra el Cáncer, la edad promedio de inicio de relaciones sexuales fue de 17,9 años. 19,3% de los pacientes tuvieron antecedente de ETS, de estos un 73,3% fue por VPH, 4,3% usó método anticonceptivo de barrera24. En 131 pacientes femeninas sintomáticas que fueron estudiados en Bogotá, Colombia por Muller25 en el 2008, en los que se encontró vaginosis bacteriana como predominante (46%) y le sigue cándida (16%), sífilis (7%) y chlamydia trachomatis (6%).

Contrariamente a lo sucedido en17, en el presente estudio no se encontró relación entre la presencia de ETS y consumo de drogas.

Aunque podría juzgarse que el antecedente de ETS está relacionado con la incidencia

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 de nuevas ETS en este estudio, el perfil ETS resultó no tener dependencia significativa con el antecedente de estas patologías, resultado que coincide con un estudio realizado por Díez26 en el año 2011 en el instituto Carlos III de Barcelona (España), en el cual refiere que episodios pasados de ETS no dejan inmunidad, por lo que persiste la posibilidad de reinfección ante una nueva exposición.

En este estudio se encontró que el motivo de consulta más frecuente fue el representado por los síntomas inespecíficos, con 34,8%, seguido por las secreciones genitales en un 30,6% y el prurito genital con el 24,5%. Hallazgos similares mostró el estudio realizado por Valdez5 en el año 2008, quien indica que la leucorrea es el motivo de consulta más frecuente en el Hospital de Puebla (México), en el 73%, seguido del prurito en el 67%; las manifestaciones inespecíficas fueron menos frecuentes en el mencionado estudio. También se encontró una alta proporción de enfermedad asintomática en el estudio realizado por Sánchez27, en un grupo de mujeres jóvenes, en el año 2006 en Bogotá (Colombia), en el cual el 34,8% de los casos no tenían síntomas específicos.

Con respecto al estado civil, se halló que la mayoría de los pacientes se encuentran en unión no estable, 67,2% lo cual coincide con los resultados de Valdez5 en el año 2008 en su estudio realizado en el Hospital de Puebla, donde los pacientes con mayor tasa de ETS fueron los solteros. Lo anterior se contradice con el estudio realizado por Betancourt y col28 en el área de Caboa (Santiago de Cuba) en 24 pacientes con ETS en el 2002 donde el estado civil casado fue el predominante con 54,2%.

Se ha propuesto que el número de parejas sexuales tiene influencia en la prevalencia y aparición de ETS, como lo indica Tucker y col29 en su estudio con adolescentes de Estados Unidos en el año 2004, hecho que también se refleja en el presente estudio, donde se encuentra que 30,8% de los pacientes tenían múltiples parejas sexuales, al igual que en

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Artículo de Investigación estudios realizados en España, como el de Teva y col13 año 2007, en el cual se afirma que las múltiples parejas sexuales constituyen un factor de riesgo principal para la adquisición de ETS. También se reportan estudios que no encuentran una asociación significativa, como en el realizado en el año 2000 por Escobar30 en 3 veredas del departamento de Caldas, encontrando que la infección por VPH y la edad de inicio de relaciones sexuales no tienen una relación directa y que no había una relación clara entre el número de parejas sexuales y las ETS30. De la muestra (129 mujeres), 76 (58%) afirmaron que su primer coito vaginal fue entre los 16 y 20 años, solo 32 mujeres (24%) utilizaron método anticonceptivo en la primera vez y únicamente 24 mujeres utilizaban el condón (18%). A 90 mujeres (69%) nunca le habían diagnosticado ETS y a 39 sí. Lo que revela nuevamente la alta proporción de no empleo del condón. Al igual que en el presente estudio.

La realización de exámenes paraclínicos es de carácter esencial para el tamizaje, control, diagnóstico de ETS. En el estudio realizado por Sánchez27 en el año 2006 se destaca la importancia del método paraclínico en el diagnóstico de ETS mostrando una sensibilidad general de 70-90% y una especificidad del 100%, coincidiendo con los resultados de la presente investigación.

El tratamiento es un factor indiscutible para la prevención del contagio poblacional y la promoción de la salud a nivel mundial. Desafortunadamente este parámetro no se lleva a cabo de manera regular en la población de ASSBASALUD ESE, encontrando algunas historias diagnosticadas con ETS y sin esquema de tratamiento (6,6%) en las cuales se encontraba el diagnóstico y hacía falta el registro del de tratamiento y en otras ocasiones el tratamiento no coincidió con la enfermedad diagnosticada. En la bibliografía consultada pocos autores hacen énfasis en la importancia de un tratamiento pertinente y efectivo de

acuerdo al diagnóstico. En el estudio realizado por Díez y col26 en el año 2011 el instituto Carlos III de Barcelona (España), afirma que el diagnóstico y el tratamiento precoz de las ETS es importante para interrumpir la transmisión y las secuelas que producen.

La proporción de población que hace uso cotidiano de condón en esta muestra es de 15,5%, una frecuencia de empleo mayor a lo informado en la Guyana Francesa al evaluar a trabajadoras sexuales.29 Varela31, en su estudio efectuado el año 2011, también evidencia una alta proporción (entre el 70-80% aproximadamente) de no uso del preservativo que predomina en los mayores de 25 años y no existen diferencias significativas en el uso y no uso de este método de barrera, según los grados de escolaridad30. También en 21 Alvis en su estudio realizado en Montería, en el año 2007, entre trabajadoras sexuales, encontró una baja proporción de empleo de preservativos (15,4%).

La ETS más frecuente en esta población fue neisseria gonorrea (21,7%).

La edad de inicio de relaciones sexuales en la presente investigación tiene un promedio de 15,79 años resultado similar al obtenido por Gámez-Herrera y col32, en su estudio ejecutado en Orizaua Veracruz en el año 2007 en México, y en el cual obtuvo 15,7±0,92 años.

Los resultados indican que en el presente estudio el 62,4% cursaban secundaria comparado con un estudio realizado por Araujo15 en población rural del nordeste Brasil en edad reproductiva donde fue de 70%. En un estudio realizado en Yopal, Colo Castañeda33 en el año 2009 refleja la debilidad de conocimiento, actitud y prácticas sexuales que van a influir en la predisposición y contagiosidad de las ETS. De los 2812 encuestados, solo 33,1% refirió que en alguna de las consultas médicas generales en el último año había recibido información acerca de la prevención de las ETS.32 Este aspecto no se consideró en la presente investigación.

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Las principales fortalezas de la actual investigación fueron: que la muestra representativa de la población que asiste a consulta en los centros de salud ASSBASALUD fue analizada bajo criterios estandarizados, y por lo tanto, se logró obtener datos locales sobre la prevalencia en relación a la etiología en una población sintomática, por el contrario la debilidad del estudio fue que no se obtuvieron datos acerca de la proporción de pacientes que volvieron a recaer después del tratamiento34. Se plantea la necesidad de evaluar los factores de riesgo específicos para ETS en la población del presente estudio con el objeto

de fortalecer los programas de promoción y prevención que logren disminuir estas patologías. En investigaciones actuales se indica que la evaluación del riesgo de contraer una ETS puede ser un enfoque práctico y factible para determinar las conductas sexuales que aumentan el riesgo de contraer ETS, con el fin de brindar orientación general a los pacientes, incluso durante la elección de un método anticonceptivo34.

Conflictos de interés: ninguno declarado.

Fuente de Financiación: Universidad de Manizales.

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Caracterización de los pacientes diagnosticados con enfermedades de transmisión sexual...

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Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012

Morbimortalidad

de los pacientes con cetoacidosis diabética que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja, Rafael Henao Toro, de la Ciudad de Manizales (Colombia), 2004-2010 Recibido para publicación: 14-08-2012 - Versión corregida: 02-10-2012 - Aprobado para publicación: 31-10-2012

José Abel Alzate Flórez*, Susana Andrea Alzate Ramos*, José Jaime Castaño Castrillón, Fis, MSc**, Juanita Gonzalez Cuartas*, Maryuri Herrera Bustamante*, Viviana Herrera Muñoz*, Laura Montaño Vieira*, Erika Mercedes Posada García*

Resumen Objetivo: Estudiar la morbimortalidad de los pacientes admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Infantil Universitario de la Ciudad de Manizales (Colombia) ingresados por cetoacidosis diabética en el período comprendido entre los años 2004 y 2010 (años completos).

Materiales y Métodos: Se efectuó un estudio de corte transversal en el cual se analizaron las historias de 72 pacientes de 1 mes a 17 años. Se tomaron variables demográficas y propias de la patología, antecedentes y el tratamiento efectuado.

Resultados: El 42,9% presentó acidosis severa, el promedio de edad fue de 10,83 años, 51,4% del género masculino, 46,2% de los pacientes pertenecían a estratos socioeconómicos I y II, 47,2% ingresaron en estado de somnolencia, el 42% con deficiencia en grado leve de bicarbonato y promedio de glicemia de 406 mg/dl. El promedio de días de hospitalización fue de 2,75, el 97,2% de los pacientes no tuvieron complicaciones, en el 29,2% de los casos el factor desencadenante fue infección.

Conclusiones: Se puede concluir que con el seguimiento del protocolo para manejo de CAD existente en el Hospital Infantil Universitario de Manizales las complicaciones son poco comunes y la hospitalización en UCIP es corta. Con la instauración de un tratamiento oportuno y precoz el pronóstico de la CAD es bueno. Garantizar la entrega oportuna de medicamentos y planes educativos para los pacientes puede disminuir la incidencia de la CAD. Alzate Flórez JA. Alzate Ramos SA. Castaño Castrillón JJ. González Cuartas J. Herrera Bustamante M. Herrera Muñoz V. Montaño Vieira L. Posada García EM. Archivos de Medicina. Volumen 12 N° 2. ISSN:1657-320X julio-diciembre 2012. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia) * Estudiante X Semestre, Programa de Medicina, Universidad de Manizales, Manizales, Caldas, Colombia. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co.

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Artículo de Investigación Palabras clave: Cetoacidosis diabética, concentración de iones de hidrógeno, cuidados Intensivos, pediátrico, edema encefálico, diabetes mellitus tipo 1 Arch Med (Manizales) 2012; 12(2): 168-177

Morbidity and mortality of patients with diabetic ketoacidosis admitted to the pediatric intensive care unit of the Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja Rafael Henao Toro in Manizales (Colombia), 2004-2010 Summary Objective: To study the morbidity and mortality of patients admitted in the Pediatric Intensive Care Unit at the University Children’s Hospital in Manizales (Colombia) admitted for diabetic ketoacidosis in the period between 2004 and 2010.

Materials and Methods: A cross-sectional study was made which analyzed the medical history of 72 patients aged 1 to 17 years. The variables taken include demographic variables and the ones typical of the own pathology, treatment history and the history of diabetes.

Results: The average age was 10.83 years, 51.4% male, 46.2% of the patients belonged to socioeconomic strata I and II, 47.2% were admitted in a state of somnolence, 47.8% with slight bicarbonate level, and average blood glucose of 406 mg / dl. The average days of hospitalization was 2.75 days, 97.2% of patients had no complications in 29.2% of the cases the precipitating factor was infection, only one patient died.

Conclusions: It can be concluded that following the protocol to existing diabetic ketoacidosis management in Manizales University Children’s Hospital, complications are rare and hospitalization is short. The introduction of early treatment and early prognosis of diabetic ketoacidosis is good. By ensuring timely delivery of medications and patient education may decrease the incidence of diabetic ketoacidosis.

Keywords: Diabetic ketoacidosis, hydrogen- ion concentration, intensive care, pediatric, brain edema, diabetes mellitus, type 1

Introducción La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por un déficit relativo o absoluto en la producción de insulina1. La CAD es la principal causa de morbimortalidad en niños con diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) la cual en un 35 - 40% de los pacientes es la primera manifestación en el diagnóstico de DM y en más del 80% se presenta en diabéticos “previamente diagnosticados”, provocada por alguna enfermedad

intercurrente, como una infección, disminución u omisión en la dosis de insulina, entre otras1-7.

La mortalidad en la cetoacidosis diabética (CAD) se relaciona con la edad, la severidad de la acidosis, la intensidad del desequilibrio hidroelectrolítico y la tardanza de la atención médica8,9.

La CAD se presenta principalmente en niños y adolescentes, siendo más frecuente en adolescentes independiente de las condiciones socioeconómicas2, 3,10.

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La mayoría de casos fatales en la CAD están relacionados con la presencia de edema cerebral, que está presente en el 0,5-2% de los pacientes con CAD, en esta población la mortalidad va del 40% al 90% y existen secuelas en el 10 al 25% de los sobrevivientes; según algunos autores la presencia de edema cerebral está asociada a la administración excesiva de líquidos endovenosos y al uso de bicarbonato que hacen parte del tratamiento inicial, por esta razón se recomienda un manejo conservador4, 5, 11-15.

manejo acerca de la CAD en niños, no se ha encontrado ninguno en donde se realice un análisis y caracterización de pacientes así que la presente investigación pretende llenar este vacío estudiando la morbimortalidad de pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos (UCIP) del Hospital Infantil Universitario “Rafael Henao Toro” de la ciudad de Manizales (Caldas, Colombia), por cetoacidosis diabética en el período comprendido entre los años 2004 y 2010.

Los jóvenes insulinodependientes tienen tres veces más probabilidades de sufrir CAD y también los que debutan con ella tienen mayor riesgo de complicaciones, principalmente en la población menor de 5 años10, 16, 17.

Materiales y métodos

Hekkala et al 2 , en su estudio sobre cetoacidosis en el diagnóstico de diabetes meliitus tipo 1 (T1DM) en niños en el norte de Finlandia han evaluado los cambios producidos en ellos en un período de más de 20 años.

Estos autores están entre los que han evaluado dicha enfermedad por más tiempo, siendo además el país donde se presenta con mayor frecuencia el diagnóstico de T1DM; además junto con el estudio realizado por Druet et al18 en el 2007 muestran la importancia de una atención adecuada y de un buen entrenamiento del personal de salud en dicha patología2,18.

A pesar de la gran cantidad de información sobre la CAD, no se encontró en la literatura médica científica ningún estudio que exponga el comportamiento de la patología en Colombia, que aporte datos específicos acerca de la CAD, por lo tanto para la realización de este estudio se acudió a revisiones de tema en el país y numerosos estudios a nivel mundial donde se observó que un sin número de autores coinciden en indicar que la cetoacidosis se puede identificar hasta en un 35 a 40% en el momento de hacer el diagnóstico de T1DM5. La incidencia de CAD en América del Norte y Europa oscila entre el 15% y 67% de todos los pacientes diabéticos16 Aunque en Colombia se encuentran varios estudios de revisión de tema y guías de

El presente es un estudio de corte transversal. Se estudió una población en un rango de edad entre 1 mes y 18 años con diagnóstico de CAD que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) del Hospital Infantil Universitario “Rafael Henao Toro” de la ciudad de Manizales (Caldas, Colombia) con o sin diagnóstico previo de diabetes mellitus, incluyendo aquellos pacientes que luego de estar en hospitalización reingresan a UCIP. Se analizó el período comprendido entre enero del 2004 y diciembre del 2010 en el cual se encontró un total de 251 ingresos al hospital con diagnóstico de CAD, de los cuales fue necesario remitir a 72 a la UCIP. Los criterios de inclusión en este estudio fueron: Pacientes menores de 18 años con diagnóstico de cetoacidosis diabética secundaria a diabetes mellitus tipo 1, que tuvieran pH <7,3, glucosa plasmática >250mg/dl, cetonemia, cetonuria, quienes además cumplieran los respectivos criterios de inclusión para ingresar a UCIP. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

Las variables consideradas en el estudio fueron: género (masculino, femenino), edad (años) nivel de edad (0-1 año (lactante) 1-5 años (pre-escolar) 5-10 años (escolar) 10-20 años (adolescente)), nivel socioeconómico (1 a 6), procedencia (rural-urbana), sitio de procedencia (municipio), glicemia al ingreso a UCIP (> 200 mg/ dl), pH arterial al ingreso a UCIP (<7,1: cetoacidosis severa, 7,1-7,2: cetoacidosis moderada,

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Artículo de Investigación 7,2-7,3: cetoacidosis leve)19,,20, grado de deficiencia de bicarbonato al ingreso a UCIP (mEq/L, ≤ 5: cetoacidosis severa, 5-10: cetoacidosisi moderada, 10-15: cetoacidosis leve)19,20, estado de conciencia al ingreso a UCIP (somnoliento, alerta, alerta-estupor, estupor-coma)19, paciente con diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 1 (si, no), factor desencadenante, concentración plasmática de sodio al ingreso a UCIP (mEq/L), concentración plasmática de potasio al ingreso a UCIP (mEq/L), mortalidad, tipo de insulina previa al episodio, número de días de hospitalización en la UCIP, uso de bicarbonato (si, no), complicaciones, tipo de afiliación (subsidiado, contributivo), empresa promotora de salud (EPS) según el régimen de seguridad social colombiano.

Referente a los análisis estadísticos se tiene que en la parte descriptiva las variables nominales se describieron mediante tablas de frecuencia y las de razón mediante promedio y desviación estándar. Referente a la parte inferencial la relación entre variables nominales se determinó mediante la prueba de χ2, entre variables nominales y de razón mediante pruebas t, los análisis se efectuaron con un nivel de significancia α= 0,05.

Las bases de datos se elaboraron en el programa ACCES 2007 (Microsoft Corporation), los datos se recolectaron con un formulario electrónico diseñado con el mismo programa. Y se procesaron en el programa IBM SPSS statistics 20 (IBM Corporation) y el EpiInfo™ 3.5.1 (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)).

La presente investigación fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Infantil Universitario Rafael Henao Toro de la ciudad de Manizales (Caldas, Colombia). Se respetaron las normas internas del Hospital para el manejo de las historias clínicas, se guardó la privacidad de todos los datos registrados allí.

Resultados Participaron 72 pacientes, en la Tabla 1 están las variables demográficas, el 51,4%

(lc95%:39,3%-63,3%) de género masculino, edad promedio de 10,83 años (Figura 1), 46,2% estrato socioeconómico 2, la mayor parte adolescentes 59,2%, 75% de procedencia urbana, 40,3% de la ciudad de Manizales, 52,8% tuvo afiliación al régimen subsidado y el 22,2% se encontró en el grupo EPS de Solsalud.

Tabla 1. Variables sociodemográficas en población atendida en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Infantil Rafael Henao Toro de la ciudad de Manizales entre los años 2004 y 2010 con diagnóstico de Cetoacidosis Diabética (CAD) Variable Nivel N % Masculino 37 51,4% Género Femenino 35 48,6% Promedio 10,83 LS 95% 11,89 LI 95% 9,78 Edad (años) Des. Están.

4,5 Mínimo 1 Máximo 17 Faltantes 3 Adolescente 43 59,7 Escolar 17 23,6 Nivel de edad Pre-escolar 9 12,5 Lactante 3 4,2 Urbana 54 75% Procedencia Rural 18 25% Manizales 29 40,3% Vereda la Aurora 7 9,7% Chinchiná 5 7% Sitio Anserma 4 5,6% Procedencia Norcasia 3 4,2% Salamina 3 4,2% Otros 18 25,2% Subsidiado 38 52,8% Tipo de Contributivo 24 33,3% Afiliación a la seguridad Vinculado 9 12,5% social Faltantes 1 1,4% Solsalud 16 22,2 Saludcoop 8 11,1 Caprecom 6 8,3% Cosmitet 6 8,3% Salud Total 6 8,3% EPS Cafesalud 5 7% Asmet Salud 4 5,6% Otros 20 28% Faltantes 1 1,4%

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Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 UCIP fue de 5,25 mEq/L y el promedio de días hospitalización en UCIP fue de 2,75.

Figura 1. Histograma de edad para los pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos (UCIP) del Hospital Infantil Rafael Henao Toro de la ciudad de Manizales entre los años 2004 y 2010 con diagnóstico de Cetoacidosis Diabética (CAD).

En la Tabla 2 se encuentran las variables correspondientes a la cetoacidosis diabética, el 47,2% (lc95%:35,3%-59,3%) presentaban como estado de conciencia somnoliento al momento de ingresar a UCIP, en el 42,9% (lc95%:31,1%-55,3%) de los casos presentaron cetoasidosis severa, en el 29,2% (lc95%:19%-41,1%) de los casos el factor desencadenante fue una infección, el 30,6% de los pacientes (lcC95%:20,2%-42,5%) usaba glargina y glulisina como tipo de insulina antes del episodio de CAD, el 20,8% (lc95%:12,2%-32%) usó bicarbonato en UCIP, el 2,8% presentó como complicación edema cerebral, según consta en la historia clínica se presentó una mortalidad de 1,4% (lc95%:0%7,5%) (Un fallecido, causa: paro cardíaco, sepsis, según información que consta en la historia, no fue por CAD) El 93,2% (84,7%-97,7%) de los pacientes presentó un nivel de glicemia >200 mg/dl, el promedio de la glicemia fue de 406,47 mg/dl, el 55,1% (lc95%:42,6%-67,1%) presentaron acidosis con un nivel de pH entre 7,2-7,3, en el 42% (lc95%:30,2-54,5) tuvo un grado de deficiencia de bicarbonato 10-15 mEq/L, el promedio de la concentración de sodio al ingreso a la UCIP fue de 141 mEq/L, el promedio de la concentración de potasio al ingreso a la

Tabla 2. Características de la cetoacidosis diabética (CAD) en los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Infantil Rafael Henao Toro de la ciudad de Manizales entre los años 2004 y 2010 con este diagnóstico.

Variable Nivel N % Severa 30 42,9 Leve 24 34,3 Gravedad de la cetoacidosis Moderada 16 22,9 Faltantes Somnoliento 34 47,2 Estado de Alerta 30 41,7 Conciencia al Estupor y coma 7 9,7 ingreso a la UCIP Consciente 1 1,4 57 79,2 Diagnóstico pre- Si vio de diabetes No 15 20,8 Infección 21 29,2 Causa no evidente 14 19,4 Falta de tratamiento 13 18,1 No especificado 5 7 Factor Trauma 2 2,8 desencadenante Mala adherencia al tra1 1,4 tamiento No aplicación de insulina 1 1,4 Novo 1 1,4 Situación de estrés 1 1,4 Glargina y glulisina 22 30,6 No insulina 14 19,4 Glargina y homalog 11 15,4 Cristalina y NPH 7 9,8 Tipo de insulina Glargina y lispro 7 9,8 pre-episodio Cristalina 5 7 Glargina 2 2,8 Cristalina y glulisina 1 1,4 Glargina 1 1,4 NPH 1 1,4 Paciente no la conoce 1 1,4 Uso de No 57 79,2 Si 15 20,8 bicarbonato No 70 97,2 Complicaciones Edema cerebral 2 2,8 Vivo 71 98,6 Mortalidad Muerto (no por CDA) 1 1,4 >350 mg/dl 42 58,3 300-349 mg/dl 14 19,4 Nivel de glicemia 200-299 mg/dl 11 15,3 <200 mg/dl 5 6,9

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Artículo de Investigación Tabla 2. Características de la cetoacidosis diabética (CAD) en los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Infantil Rafael Henao Toro de la ciudad de Manizales entre los años 2004 y 2010 con este diagnóstico.

Variable Nivel N % Promedio 406,47 LS 95% 447,69 LI 95% 365,25 Glicemia (mg/dl) Des. Están.

175,41 Mínimo 47 Máximo 1000 7,2-7,3 38 55,1 ≤7,1 2o 29 Nivel Ph 7,1-7,2 11 15,9 Faltantes 3 Promedio 7,15 LS 95% 7,21 7,1 pH arterial al in- LI 95% greso a UCIP22 Des. Estan.

0,22 Mínimo 6,01 Máximo 7,47 10-15 29 42 Grado de 5-10 21 30.4 deficiencia de <5 19 27,5 bicarbonato22 Faltantes 4 Promedio 141 LS 95% 142,63 139,57 Concentración de LI 95% Sodio al ingreso Des. Están.

6,47 a la UCIP (mEq/L) Mínimo 128 Máximo 165 Faltantes 1 Promedio 4,41 LS 95% 4,66 Concentración LI 95% 4,17 de Potasio al ingreso a la UCIP Des. Están.

1,03 (mEq/L) Mínimo 1,8 Máximo 7 Promedio 2,75 LS 95% 3,29 2,21 Días hospitaliza- LI 95% ción en UCIP Des. Están.

2,29 Mínimo 1 Máximo 13

Relaciones entre variables Empleando el procedimiento de χ2 se probó la relación entre las variables cetoacidosis. Nivel de glicemia, bicarbonato, y pH con el resto de varia-

bles nominales. Se encontraron pocas relaciones significativas entre ellas cetoacidosis con estado de conciencia al ingreso a UCIP (p=0,034, Figura 2). En esta figura se observa que el 100% de los pacientes que presentaban estupor y coma tenían cetoacidosis severa, y el 100% de los que estaban concientes cetoacidosis leve.

Figura 2. Relación entre estado de conciencia al ingreso a UCIP y gravedad de la cetoacidosis en población ingresada a la UCIP del Hospital infantil Universitario de Manizales por cetoacidosis diabética entre los años 2004 a 2010.

Se encontró significativa la relación entre gravedad de la cetoasidosis y empleo de bicarbonato (p=0,004, Figura 3).

Figura 3. Relación entre uso de bicarbonato en UCIP y gravedad de la cetoacidosis en población ingresada a la UCIP del Hospital infantil Universitario de Manizales por cetoacidosis diabética entre los años 2004 a 2010.

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También nivel de glicemia con procedencia (p=0,013) como se ve en la Figura 4, en la cual se aprecia que entre la población urbana la proporción de glicemia >350 mg/dl es de 66,7% proporción que baja en la población rural a 33,3%.

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 estudios europeos encontraron que el ingreso familiar no tuvo efecto significativo en el riesgo de presentar cetoacidosis diabética3. En contraste, un estudio ajustado por edad y género, mostró que el ser de una familia de bajos ingresos estaba asociado con un mayor riesgo de cetoacidosis diabética al igual que en los estudios de Dunger y col5 , Abdoul-Rasoul y col3 y Ellis y col21.

No hay en la literatura científica reportada por las bases de datos nacionales e internacionales, muchos datos que se puedan correlacionar con la incidencia de CAD y el tipo de seguridad social que tenga el paciente. Existen estudios realizados en Estados Unidos que muestran que el no ser de un régimen contributivo podría propiciar la prevalencia de los casos por la dificultad de acceso al servicio3.

Figura 4. Relación entre nivel de glicemia y procedencia en población ingresada a la UCIP del Hospital infantil Universitario de Manizales por cetoacidosis diabética entre los años 2004 a 2010.

Discusión En el presente estudio y en la mayoría de los trabajos revisados no se recogen diferencias significativas referentes al género de los niños que ingresan a UCIP con CAD, sin embargo algunos autores han señalado un predominio discreto de las niñas3.

En cuanto a la distribución por edades, la mayor acumulación de casos se produjo en el promedio de edad de 10,83 años, datos que no son similares a los de otros estudios ya que a nivel global el promedio de edad de presentación se encuentra en niños menores de 5 años 5,16,21,3.

Respecto al nivel socioeconómico, este estudio mostró que la mayoría de los pacientes pertenecían a estratos I y II, 46,2%. En la revisión bibliográfica tres estudios examinaron el efecto de los ingresos familiares, varios

Los niños y jóvenes con diabetes pre establecida tienen más riesgo de ingreso a UCIP por CAD10,1. En la presente investigación el 79,2% ya tenían diabetes, sin embargo, la CAD puede presentarse como debut de la enfermedad en uno de cada cuatro jóvenes2,7,10.

Según Cabrera y col 8 el principal factor desencadenante de CAD son las infecciones, dato que corresponde a lo encontrado en este estudio (29,2%), sin embargo diferentes estudios resaltan la relevancia que tiene el retraso en el tratamiento, la omisión de la insulina y la no adherencia al tratamiento en el diagnóstico.

El 30,6% usaba glargina y glulisina como tipo de insulina antes del episodio de CAD dato que no se pudo correlacionar con estudios realizados anteriormente ya que no se encontraron variables donde se tipificara el tipo de insulina que se administraba el paciente antes del episodio.

El 79,2% no usó bicarbonato en UCIP dato acorde con lo consignado en la literatura médica ya que las indicaciones para la terapia con bicarbonato en la CAD no son claras. Varios ensayos controlados con bicarbonato de sodio han podido demostrar poca o ninguna diferencia importante relacionada con su empleo 5, 15, 22.

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Artículo de Investigación El 42,9% de los pacientes presentó cetoacidos severa, el 42,8% tuvo un nivel de bicarbonato clasificado como de 10-15 mEq/l, el 58,2%, tuvo un nivel de glicemia mayor que 350 mg/dl, el promedio de la glicemia fue de 406 mg/dl esto muestra que la tasa de hiperglicemia fue alta cumpliendo los requisitos para calificar la patología como CAD, todos estos datos basados en la clasificación propuesta por Céspedes et al19 y por la guía del Hospital Infantil universitario de Manizales para tratamiento de pacientes con cetoacidosis20 concluyendo que la mayoría de los pacientes ingresaron a UCIP con CAD moderada-severa (63,8%), estos resultados son difícilmente comparables con los diferentes estudios bibliográficos ya que en estos no se especifica el grado de CAD al ingreso a UCIP. Sobre los datos encontrados a nivel de electrolitos (sodio, potasio) el promedio de la concentración de sodio al ingreso a UCIP fue de 141 mEq/L y de la concentración de potasio fue de 5,25 mEq/L; los cuales no muestran alteración significativa en el momento de calificar la severidad de la CAD y el ingreso a UCIP de los pacientes 4,23.

En estudios realizados con anterioridad se encontró que el estado de conciencia al ingresar a UCIP ya estaba comprometido, resultados que concuerdan con este estudio en donde se encontró que la mayoría de los pacientes 47,2% ingresan en estado de somnolencia.5,16,21 El 97,2% no tuvo complicaciones, según la literatura es una enfermedad que con rápido y efectivo tratamiento no suele complicarse, dato que concuerda con los resultados del presente estudio. Correlacionado con la baja tasa de complicaciones encontradas, la mortalidad fue baja, aunque el único caso presentado no se debió a CDA (1,4%).7,16,19,23,24 Se encontró que el promedio de días de hospitalización en UCIP fue de 2,75 días, dato no comparable con otros estudios debido a la falta de evaluación de esta variable.

El estudio encontró que la cetoacidosis diabética posee frecuencia similar entre los géneros femenino y masculino. Mayormente moderada y severa. la frecuencia de cetoacidosis diabética es mayor en el régimen subsidiado. En cuanto al aspecto clínico se tiene en cuenta el nivel de conciencia con el que ingresan los pacientes estando la mayoría en estado de somnolencia en el momento del ingreso y guarda relación a su vez con el nivel de pH. El factor desencadenante más común fue la infección. El nivel de glicemia en más de la mitad de los casos fue superior a 350 mg y la mayoría de pacientes ya diagnosticados con diabetes utilizan Glargina y glulisina.

Con el seguimiento del protocolo para manejo de CAD existente en el Hospital Infantil Universitario las complicaciones son poco comunes y la hospitalización en UCIP es corta.

Con la instauración de un tratamiento oportuno y precoz el pronóstico de la CAD es bueno.

Entre las causas más frecuentes de CAD encontradas está la omisión de la dosis de insulina, y también que esta es una patología más común en el régimen subsidiado, por lo cual se puede concluir que implementando un protocolo que garantice la entrega oportuna de los medicamentos y planes educativos para los pacientes puede disminuir la incidencia de la CAD. Al igual que en la literatura, se encontró que estableciendo tiempos que incluyan la toma periódica de gases arteriales y otros paraclínicos se garantiza un seguimiento adecuado.

Según la literatura hay una relación entre el uso de bicarbonato y la presencia de edema cerebral como complicación de la CAD, y en este estudio también se halló esta relación, pues los dos pacientes que presentaron edema cerebral recibieron tratamiento con bicarbonato, por lo cual se sigue recomendando que el uso de bicarbonato sea para casos específicos.

En la revisión bibliográfica para Colombia solo se encontraron artículos de revisión de

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tema y no suficientes estudios que permitan conocer el comportamiento de esta patología en este país.

Como limitantes, el número de pacientes fue muy pequeño, en la historia clínica no figuraban todas las variables de los pacientes y de su patología. Al ser la población en el área urbana más numerosa que la del área rural no es posible determinar si existe una diferencia estadísticamente significativa entre la incidencia de la CAD en el área rural y el área urbana.

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Agradecimientos A la sección de estadística, y en general a todas las directivas del Hospital Infantil Universitario “Rafael Henao Toro” de la ciudad de Manizales (Colombia), por haber hecho posible la presente investigación.

Conflictos de interés: Ninguno declarado.

Fuente de financiación: Universidad de Manizales.

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Artículo de Investigación

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Hiperglucemia:

un marcador independiente de mortalidad y morbilidad en pacientes críticamente enfermos con o sin historia de diabetes, hospitalizados en la Clínica Versalles (Manizales, Colombia) 2010-11 Abelardo Montenegro Cantillo MD*, Germán Camilo Giraldo MD** José Jaime Castaño. Fis. MSc.***

Recibido para publicación: 23-07-2012 - Versión corregida: 20-09-2012 - Aprobado para publicación: 31-10-2012

Resumen Objetivo: La hiperglucemia es frecuente en pacientes hospitalizados tanto con patologías médicas como quirúrgicas y está asociada con aumento de la morbilidad y mortalidad intrahospitalaria. El objetivo del presente estudio es confirmar dicha asociación en pacientes de una unidad de cuidado crítico.

Materiales y Métodos: Se realizó un estudio de corte transversal con una población de pacientes hospitalizados en la unidad de cuidado critico de la Clínica Versalles (Manizales, Colombia) durante los años 2010 a 2011. Se analizaron las siguientes variables. Edad, hiperglucemia, síndromes coronarios agudos, enfermedad cerebrovascular, complicaciones infecciosas y no infecciosas.

Resultados: La hiperglucemia hospitalaria definida como glucemia basal mayor de 140 mg/dl se encontró en el 26%. Empleando el procedimiento de χ2 se probó la relación entre hiperglucemia y co morbilidades no infecciosas como el síndrome coronario agudo, enfermedad cerebrovascular, falla respiratoria y falla renal (p= 0,038). El nivel de hiperglucemia fue mayor en los pacientes con diabetes previamente no diagnosticado (p =0,00). Utilizando coeficientes de correlación de Pearson se encontró asociación significativa entre el valor de hiperglucemia y la edad (p=0.00).

Conclusiones: Se confirma la relación entre hiperglucemia intrahospitalaria y resultados adversos.

Palabras Claves: Hiperglucemia, cuidados intensivos, efectos adversos, diabetes.

Arch Med (Manizales) 2012; 12(2): 178-184 Montenegro Cantillo A. Giraldo GC. Castaño Castrillón JJ. Archivos de Medicina. Volumen 12 N° 2. ISSN:1657-320X julio-diciembre 2012. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia) * Médico Internista, Docente Medicina Interna, Universidad de Manizales, Clínica Versalles. Correo: abe-montenegro@hotmail.com. ** Médico General. Clinica Versalles. Correo: german.camilo.giraldo@gmail.com *** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co.

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Artículo de Investigación

Hyperglycemia: an independent marker of mortality and morbidity in critically ill patients with or without history of diabetes, hospitalizaed in the Clinic Versalles (Manizales, Colombia) 2010-11 Summary Objective: Hyperglycemia is common in hospitalized patients with both medical and surgical pathologies and is associated with increased morbidity and hospital mortality.

The objective of this study is to confirm this association in patients hospitalized in a critical care unit.

Materials and Methods: A cross-sectional study was performed with a population of hospitalized patients in critical care units Clínica Versalles during the years 2010 to 2011. The following variables was analyzed: age, hyperglycemia, acute coronary syndromes, cerebrovascular disease, infectious and noninfectious complications.

Results: Hyperglycemia defined as fasting glucose above 140 mg / dl was found in 26%.

Using the χ2 procedure tested the relationship between hyperglycemia and co morbidities such as non-infectious acute coronary syndrome, cerebrovascular disease, respiratory failure and renal failure (p = 0.038). The level of hyperglycemia was higher in patients with previously undiagnosed diabetes (p = 0.000). Using Pearson correlation coefficients were found significant association between the value of hyperglycemia and age (p = 0.00).

Conclusions: Results support the relationship between hyperglycemia and adverse hospital outcomes.

Keywords: Hyperglycemia, intensive care unit, adverse events, diabetes.

Introducción La hiperglucemia en pacientes hospitalizados con o sin previo diagnóstico de diabetes, está asociada con eventos adversos y larga estancia hospitalaria. En Estados Unidos se ha incrementado la hiperglucemia de estrés1; es estimado que uno de cada tres pacientes hospitalizados presentará hiperglucemia significativa2. La hiperglucemia de estrés se define como la elevación de la glucemia en presencia de enfermedad aguda3.

Las causas de hiperglucemia en pacientes críticamente enfermos incluyen liberación de hormonas de estrés (epinefrina y cortisol), uso de medicamentos como glucocorticoides y catecolaminas y liberación de mediadores

en caso de sepsis y trauma, los cuales inhiben la liberación de insulina, así como su acción, aumentando la gluconeogénesis, inhibiendo la síntesis de glucógeno y comprometiendo la captación de glucosa mediada por insulina en los tejidos. Las infusiones de dextrosas frecuentemente usadas en nutrición parenteral y la aplicación de medicamentos contribuye también a la hiperglucemia4.

La hiperglucemia en el paciente crítico no ha podido demostrar consistentemente peor pronóstico en pacientes con diabetes previamente diagnosticada, contrariamente la hiperglucemia en pacientes sin historia de diabetes se ha relacionado con peores resultados en los que son admitidos en unidades de cuidado crítico5 y específicamente con síndromes coronarios agudos6 o ECV7.

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Hay controversia si la hiperglucemia es independientemente asociada con pobre pronóstico8-10 o puede indicar mayor severidad de la enfermedad con incremento de la respuesta de estrés11-13. Varias hipótesis se han propuesto para explicar, como la hiperglucemia puede causar daño a los diferentes tejidos, una es el aumento en la susceptibilidad a la sepsis, que es el mayor contribuyente a pobres resultados en los pacientes críticos14, otra es el efecto proinflamatorio de la hiperglucemia y los ácidos grasos15. Sin embargo no hay datos concluyentes para determinar el umbral del rango en las cifras de hiperglucemia que tengan efectos deletéreos sobre el tejido. La Asociación Americana de Diabetes en el 2010 definió hiperglucemia hospitalaria como glucemia basal mayor de 140 mg/dl (7,8 mmol/l) o una glucemia al azar de 180 mg/dl (10 mmol/l)16, y recomendó medir la hemoglobina glicosilada (HbA1c) a todo paciente con niveles de glucemia por encima de esta cifra, o con diabetes previamente diagnosticada si no tiene una última HbA1c en los últimos 2 a 3 meses17.

Cambios en los niveles glucemicos medidos, llamados como variabilidad glucémica y que usualmente se expresan como desviación estándar del promedio de los niveles de glucemia o como la amplitud en las oscilaciones de los niveles de glucemia18, se han considerado como un factor independiente predictor de mortalidad19 como también las hipoglucemias que se presentan espontáneamente20.

Estudios observacionales sugieren que la nutrición parenteral temprana aportando alta carga de calorías puede ser necesaria para evitar la hipoglicemia en la terapia intensiva con insulina21, o que la terapia intensiva con insulina, puede bajar el riesgo de muerte solo cuando se administra en el contexto de soporte nutricional intensivo22

Materiales y métodos El presente es un estudio de corte transversal con una población de pacientes hospitalizados en las unidades de cuidado crítico de la clíni-

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 ca Versalles (entidad de 2° nivel de atención ubicada en la ciudad de Manizales, Colombia) durante los años 2010 a Mayo de 2011.

Se tomaron las siguientes variables en esta población: edad (años), hiperglicemia (mg/dl), antecedentes: hipertensión (sí, no), diabetes (sí, no), enfermedad cerebro vascular (ECV) (sí, no), síndromes coronarios agudos (SCOA) (sí, no), complicaciones infecciosas (sí, no), complicaciones infecciosas mas comunes, complicaciones no infecciosas (sí, no) y complicaciones no infecciosas más comunes.

Con relación a los datos estadísticos se refiere las variables razón fueron descritas mediante promedios, y desviaciones estándar, las variables nominales mediante tablas de frecuencia. Las relaciones entre variables nominales fueron determinadas empleando el procedimiento estadístico de χ2, entre variables nominales y de razón mediante pruebas t, y entre variables numéricas mediante coeficientes de correlación de Pearson.

La presente investigación cumple con todas las normas éticas de ley vigentes en la República de Colombia.

Resultados Finalmente participaron en el estudio 469 pacientes. Las variables correspondientes aparecen en la Tabla 1. Allí se aprecia que la edad promedio fue de 60,84 años, glicemia promedio 132,47 mg/dl, Hba1c promedio 7,92%, glucemia > a 260 mg/dl 3,3% (lC95%:1,9%-5,4%), en relación al valor de HbA1c el 66,7% (lC95%:47,2%82,7%) presentaban diabetes, el 71,1% tenían hipertensión (lC95%:62,9%-78,4%), diabetes 39,4% (lC95%:31,3%-48%), Enfermedad cerebro vascular 11,3% (lC95%:6,6%17,7%), síndromes coronarios agudos 28,9% (lC95%:21,6%-37,1%), complicaciones infecciosas en el 42% (lC95%:33,8%-50,5%) complicaciones no infecciosas en el 49,3% (lC95%:40,7%-57,9%).

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Artículo de Investigación Tabla 1. Variables demográficas, patologías y paraclínicas de pacientes hospitalizados en las unidades de cuidado crítico de la clínica Versalles 2010-11 N % Válidos 469 Promedio 60,84 Des. Est. 18,74 Edad (años) Mínimo 13 Máximo 97 Li (95%) 59,14 Ls (95%) 62,54 Válidos 462 Promedio 132,47 Des. Est. 55,64 Hiperglucemia Mínimo 37 (mg/dl) Máximo 478 LI (95%) 127,38 LS(95%) 137,55 Válidos 30 Promedio 7,92 Des. Est. 2,66 Hba1c (%) Mínimo 4,97 Máximo 16,56 LI (95%) 6,93 LS(95%) 8,92 <140 323 69,9 140-170 57 12,3 170-200 35 7,6 Clasificación 200-230 18 3,9 hiperglucemia 230-260 14 3 >260 15 3,2 Total 462 Diabetes 20 66,7 Normal 5 16,7 HBA1C Prediabético 5 16,7 Total 30 Si 101 71,1 Hipertensión No 41 28,9 Total 142 No 86 60,6 Diabetes Si 56 39,4 Total 142 No 126 88,7 Enfermedad Si 16 11,3 cerebro vascular Total 142 No 101 71,1 Síndrome Si 41 28,9 coronario agudo Total 142

Complicaciones infecciosas

Complicaciones infecciosas más comunes

Complicaciones no infecciosas

Complicaciones no infecciosas más comunes

No Si Total Neumonía Sepsis Infección urinaria Neumonía y sepsis Otros Total No Si Total Falla respiratoria SCOA ECV Falla Renal Otros Total

83 60 143 14 8 7 6 25 60 71 69 140 18 16 7 7 21 69

58 42 23,3 13,3 1,5 1,3 41,7% 50,7 49,3 26,1 23,2 10,1 10,1 30,4

Relaciones entre variables Empleando el procedimiento estadístico de χ2 se probó la relación entre el nivel de hiperglucemia y las diferentes patologías presentadas por los pacientes. Las relaciones significativas se presentan en la Tabla 2.

La Figura 1 muestra la relación entre diabetes no diagnosticada e hiperglucemia de estrés.

Se observa que en los pacientes diabéticos son mayores las proporciones de hiperglucemia.

Figura 1. Relación entre hiperglicemia hospitalaria y diabetes no diagnosticada previamente para pacientes hospitalizados en las unidades de cuidado crítico de la clínica Versalles entre los años 2010 y Mayo de 2011.

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Tabla 2. Relaciones significativas entre nivel de hiperglucemia y patologías de pacientes hospitalizados en las unidades de cuidado crítico de la clínica Versalles 2010-11.

Nivel de hiperglucemia <140 140-170 170-200 200-230 230-260 >260 N 3 2 17 14 3 2 NO Hiperten% 7,3 4,9 41,5 34,1 7,3 4,9 N 1 13 40 20 15 12 sión SI % 1,0 12,9 39,6 19,8 14,9 11,9 N 4 4 45 22 4 7 NO % 4,7 4,7 52,3 25,6 4,7 8,1 Diabetes N 0 11 12 12 14 7 SI % 0 19,6 21,4 21,4 25,0 12,5 N 4 7 44 26 15 5 Síndrome NO % 4,0 6,9 43,6 25,7 14,9 5,0 coronario N 0 8 13 8 3 9 SI agudo % 0 19,5 31,7 19,5 7,3 22 N 5 4 32 16 10 4 ComplicaNO % 7 5,6 45,1 22,5 14,1 5,6 ciones noN 0 11 23 18 8 9 SI infecciosas % 0 15,9 33,3 26,1 11,6 12

p 0.048

0,.000

0,004

0,035

diferentes patologías. Se encontró significativa la relación con diabetes (p=0,000), los pacientes que presentan diabetes muestran un valor de hiperglucemia de 222,34 mg/dl y los que no eran diabéticos 177,74 mg/dl. Igualmente se encontró significativa la relación con síndrome coronario agudos (p=0,038), los pacientes que presentaban síndromes coronarios agudos tienen una hiperglucemia de 211,44 mg/dl y los que no lo presentaban 188,79 mg/dl.

Figura 2 Relación entre hiperglucemia hospitalaria y enfermedades no-infecciosas para pacientes hospitalizados en las unidades de cuidado crítico de la clínica Versalles entre los años 2010 y Mayo de 2011.

La Figura 2 muestra la relación entre hiperglucemia y presencia de complicación noinfecciosa, se observa que para hiperglucemia < 140 mg/dl la presencia de complicación noinfecciosa es 0, y esta aumenta paulatinamente hasta 73,33% en pacientes con hiperglucemia > 240 md/dl.

Mediante el empleo de pruebas t se probó la relación entre el valor de hiperglucemia y las

Empleando coeficientes de correlación de Pearson se encontró relación significativa entre el valor de la hiperglicemia y la edad (p=0,000) y el valor de la HbA1c (p=0,000).

Discusión En este estudio se ha ratificado la relación existente entre la hiperglucemia de los pacientes hospitalizados y resultados adversos como síndrome coronario agudo (p=0,035).

Similares resultados encontró McAllister et al23 en un estudio de cohorte prospectiva de 2471 pacientes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad, comparando glucemia mayor de 180 mg/dl vs menor a 180 mg/dl al ingreso, reportó un incremento de muerte del 13% vs 9% en pacientes con

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Artículo de Investigación glucemia mayor de 180 mg/dl con p = 0.03 y complicaciones hospitalarias del 29% vs 22 % con P = 0,01. Otro hallazgo para resaltar es que solo el 21,6% de los pacientes con hiperglucemia tenían solicitado la HbA1C, y el 66,7% de estos tenían criterios para diabetes con HbA1c promedio de 7,92%. Este paraclínico es indispensable para diferenciar hiperglucemia de estrés (hiperglucemia en ausencia de diabetes) vs paciente con diabetes mellitus, pero no diagnosticado previamente, hallazgo similar reportado por Levetan et al24 quien revisó 1030 pacientes hospitalizados donde más de la tercera parte tenían una o dos glucemias plasmáticas mayor de 200 mg/dl y en promedio 299 mgl/dl, y que probablemente muchos de estos pacientes eran previamente diabético, solo en el 7% de los pacientes aparecía el diagnóstico presuntivo de diabetes en las notas de evolución. En este estudio se encontró que el nivel de hiperglucemia era mucho mayor en los pacientes sin historia conocida de diabetes vs los diabéticos conocidos. Umpierrez et al21 encontraron en un estudio de pacientes hospitalizados en sala general médica y quirúrgica que la hiperglucemia de novo esta asociada con alta mortalidad hospitalaria del 16% comparada con pacientes que tenían historia de diabetes 3%, además reportó un incremento en la

estancia hospitalaria, en este estudio no se encontró la relación. Otro hallazgo a resaltar es la relación entre el nivel de hiperglucemia y el mayor incremento de evento infeccioso, cuanto mayor es la cifra de glucemia se más frecuentes las complicaciones infecciosas, tal como lo describió Stegenga et al24 encontrando que las cifras de glucemia por encima de 150 mg/dl se asocian con aumento del riesgo de infecciones debida a una alteración de la función leucocitaria y glicacion de inmunoglobulinas.

El estudio corrobora lo descrito en la literatura mundial sobre la relación entre hiperglucemia del paciente hospitalizado diabético y no diabético con eventos adversos infecciosos y cardiovasculares.

Entre las limitaciones encontramos la poca solicitud de HbA1C en los pacientes con hiperglucemia hospitalaria, examen clave para diferenciar entre el diabético no diagnosticado y la verdadera hiperglucemia de estrés , ya que esta ultima se relaciona con mayor mortalidad.

Otra limitación en este estudio es la ausencia de grupo control.

Conflictos de interés: Ninguno declarado.

Fuente de Financiación: Universidad de Manizales.

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Universidad de Manizales - Facultad de Ciencias de la Salud

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Artículo de Investigación

Caracterización

de donantes voluntarios de sangre por grupo sanguíneo A B O y Rh que asistieron a un banco de sangre de la ciudad de Tunja- Colombia Harold Fabián Cruz Bermúdez*, Jorge Enrique Moreno Collazo** Sandra Erika Forero***

Recibido para publicación: 23-08-2012 - Versión corregida: 11-10-2012 - Aprobado para publicación: 31-10-2012

Resumen Objetivo: La frecuencia de grupo sanguíneo ABO y factor Rh es un factor importante en relación a las necesidades de los componentes sanguíneos en la población, la identificación un procedimiento de rutina en los bancos de sangre.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de corte trasversal descriptivo, periodo entre enero a marzo de 2012 con datos proporcionados por la Fundación Hematológica Colombia provenientes de donantes voluntarios de sangre que asistieron a un punto fijo de recolección de sangre de la ciudad de Tunja – Colombia.

Las variables analizadas fueron: edad, género, factor Rh y grupo sanguíneo ABO. Resultados: La población de estudio estuvo conformada por 1678 donantes voluntarios la edad promedio de 28,29 años, el 53,3 % (n=894), 62,9% de la población pertenece al grupo O, se encontró mayor proporción de Rh positivo frente al negativo (94,9 vs 5,1), el tipo de sangre O positivo es el 32% (n=532) del total de la población.

Conclusiones: El grupo O y A son los que predominan en la población de estudio, comportamiento similar a loa reportado en la literatura, de igual manera el Rh negativo.

Palabras Clave: Sangre, donantes de sangre, servicio de hemoterapia Arch Med (Manizales) 2012; 12(2): 185-189

Cruz Bermúdez HF. Moreno Collazo JE. Forero SE. Archivos de Medicina. Volumen 12 N° 2. ISSN:1657-320X juliodiciembre 2012. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia) 1 Director de Investigación. Fundación Hematológica Colombia. direcciondeinvestigacion@fuheco.org.co 2 Magister en Ciencias. Docente Facultad de Enfermería y rehabilitación, universidad de la sabana. Jorge.moreno2@ unisabana.edu.co 3 Supervisora Nacional operativa. Fundación Hematológica Colombia. sforero@fuheco.org.co Caracterización de donantes voluntarios de sangre por grupo sanguíneo A B O y Rh que asistieron a un banco... pp 185-189

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Medicina

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012

Characterization of voluntary blood donors for blood group ABO and Rh attending a blood bank in the city of Tunja, Colombia Summary Background: The frequency of ABO blood group and Rh factor is an important factor in relation to the needs of blood components in the population, identifying a routine in blood banks.

Materials and methods: A retrospective, cross sectional, descriptive study was performed, period from January to March 2012 with data provided by the Foundation from Colombia Hematological volunteer blood donors who attended a fixed point of blood collection in the city of Tunja - Colombia. The variables analyzed were age, gender, and Rh blood group ABO. Results: The study population consisted of volunteer donors 1678 the average age of 28,29 years, 53,3% (n = 894), 62,9% of the population belongs to the group O, there was higher proportion of positive versus negative Rh (94,9 vs 5,1 ), blood type O positive, 32% (n = 532) of the total population.

Discussion: The group O and A are predominant in the study population, similar to behavior reported in the literature loa, just as the Rh negative.

Key words: blood, Blood donors, Hemotherapy Service

Introducción La donación voluntaria y altruista de sangre en Colombia es un constante reto para los bancos de sangre; el conocimiento del comportamiento en relación a la frecuencia de grupo sanguíneo ABO y factor Rh es un factor importante en relación a las necesidades de los componentes sanguíneos en la población.

La identificación del grupo sanguíneo ABO y factor Rh es un procedimiento de rutina en los bancos de sangre. La técnica fue descrita en primer lugar en relación a los grupos ABO por Landsteiner et al. En el año de 1901 y del fenotipo AB por sus colaboradores Decastello y Sturli un año después, así como del grupo Rh por Landsteiner y Wiener en 19401,2.

Dentro de los aspectos técnicos que explican este tipo de característica eritrocitaria reconocidos por el cuerpo humano como una

reacción antígeno-anticuerpo por los sistemas inmunológicos, el estudio de esos antígenos y sus anticuerpos ha sido la base de la práctica de la transfusión de sangre y sus derivados1.

En primer lugar el grupo sanguíneo se puede definir como un conjunto de antígenos codificados (A, AB), los cuales se heredan según la base y las leyes genéticas mendelianas2.

La determinación de los grupos sanguíneos en los bancos de sangre ha desempeñado un papel importantísimo para identificar los productos apropiados para las transfusiones3.

Las personas “normales” que carecen de los antígenos A y B (es decir, las personas con fenotipo O) producen anticuerpos contra B y A, respectivamente, pocos meses después de nacer1. El gen ABO está en el cromosoma 9 (9q34.1-q34.2) y el gen está constituido por siete exones cuyo tamaño varía de 18 a 688 pares de bases4,5.

Universidad de Manizales - Facultad de Ciencias de la Salud

187

Artículo de Investigación En segundo lugar la identificación del factor Rh para la práctica de las transfusiones, después del sistema ABO, es entendido como la presencia de antígenos en la superficie del glóbulo rojo. En todas las regiones del mundo el fenotipo Rh positivo es más frecuente que el Rh negativo. Este sistema es uno de los más polimórficos; se han identificado más de 45 antígenos del sistema Rh, pero de todos ellos apenas cinco son frecuentes: D, C, E, c, e2.

Por lo anterior el objetivo de este trabajo fue realizar la caracterización de donantes voluntarios de sangre por grupo sanguíneo ABO y Rh que asistieron a un banco de sangre de la ciudad de Tunja- Colombia.

Materiales y métodos Se realizó un estudio retrospectivo de corte trasversal descriptivo, se analizará información del período comprendido entre enero a marzo de 2012 con datos proporcionados por la Fundación Hematológica Colombia provenientes de donantes voluntarios de sangre que asistieron a un punto fijo de recolección de sangre de la ciudad de Tunja - Colombia. La obtención de la muestra fue no probabilística teniendo en cuenta la información de donantes de sangre que asistieron durante el periodo de tiempo a analizar. Para la selección de la muestra se tomará como criterio de inclusión: la edad que oscila entre 18 y 64 años según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como población apta para donar sangre y los donantes voluntarios de sangre, se excluirá información de donantes dirigidos o por reposición. La población analizada fue de 1678 donantes voluntarios y altruistas de sangre.

Las variables analizadas fueron: edad, género, factor Rh y grupo sanguíneo ABO. El desarrollo de la investigación contó con el aval de la institución y se enmarca en la categoría de investigación sin riesgo según la resolución No. 8430 de 1993 del Ministerio de

salud de Colombia, que establece las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.

En el análisis de los datos se realizó un análisis descriptivo, se aplicaron medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas y frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas. Previamente los datos fueron digitados y depurados en Excel versión 2007, y el procesamiento y análisis de la información se realizó en el programa Epi info ver 7,0.

Resultados La población de estudio estuvo conformada por 1678 donantes voluntarios y altruistas de sangre quienes se distribuyeron de la siguiente manera; los sujetos tiene un edad promedio de 28,29 ± 10,3 (IC95% 27,79 – 28,78) años y edades entre 18 y 63 años. EL 53,3 % (n=894), de las donaciones proviene del género femenino, frente a 46,7 (n=784) del género masculino.

En cuanto a la distribución por grupo ABO EL 62,9% (n=1055) de la población pertenece al grupo O dentro de los datos más significativos Tabla 1. El comportamiento del Rh se encontró en mayor proporción el positivo frente al negativo (94,9 vs 5,1), el tipo de sangre O positivo es el 32% (n=532) del total de la población.

Tabla 2.

Tabla 1. Distribución por grupo ABO de la población de estudio n % Fa 0 1055 62,9 62,9 A 454 27,1 89,9 GRUPO AB 26 1,5 91,5 B 143 8,5 100,0 Total 1678 100,0 Tabla 2. Distribución por Rh de la población de estudio

Rh

n

%

Fa

NEGATIVO

85

5,1

5,1

POSITIVO

1593

94,9

100,0

Total

1678

100,0

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Medicina

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 lo reportado en estudios en donde se ha descrito esta característica de los glóbulos rojos6,8.

En la distribución por género esta se puede explicar en relación a una mayor donación en el género femenino.

Para el comportamiento de los datos según las variables de estudio Rh y grupo sanguíneo, se encontró que el 32% (n=532) de la hemoclasificaciòn en el género femenino era para el grupo O positivo, de igual manera el mayor porcentaje para esta hemoclasificaciòn se encontró en el género masculino 28% (n=474).

Tabla 3.

De igual manera la distribución tuvo comportamiento similar a otros estudios en Colombia, en donde se describe este tipo de distribución, por otra parte se hace necesario hacer un perfil de grupos ABO Tabla 3. Clasificación de Rh y grupo sanguíneo por el género y Rh por distribución geográGÉNERO fica, con el fin de conocer el Agrupado Rh con Grupo F M comportamiento para futuras n % Tabla n % Tabla necesidades de componentes 0 31 2% 18 1% sanguíneos en territorio espeA 12 1% 12 1% NEGATIVO ABO cíficos de Colombia10,11.

AB 2 0% 0 0%

Rh y grupo POSITIVO ABO

B 0 A AB B

6 532 231 18 62

Discusión El grupo O y A son los que predominan en la población de estudio, comportamiento similar a lo reportado en la literatura como los grupos sanguíneos más frecuentes en la población6,7.

Los grupos AB y A presentaron una menor distribución, situación de igual manera similar a los reportado en otros estudios, es importante aclarar que los reportes hablan de una menor prevalencia para AB, situación contraria a lo encontrado en este reporte8.

El Rh positivo presentó una mayor distribución en relación al negativo, situación similar a

0% 32% 14% 1% 4%

4 474 199 6 71

0% 28% 12% 0% 4%

Los resultados de este estudio enriquecen los datos acerca de la distribución y frecuencia de los grupos y Rh en estudiados en la ciudad de Tunja- Colombia teniendo en cuenta que los estudios de frecuencias de grupo y factor Rh en Colombia son muy pocos, por tal razón es importante que los bancos de sangre realicen este tipo de estudios con el fin de construir un perfil nacional en relación a las donaciones y poderlo contrastar con las necesidades de componentes sanguíneos.

Conflictos de interés: no hay conflictos de intereses entre los autores que participaron en la realización del estudio.

Fuente de Financiación: Fundación Hematoloógica Colombiana.

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Artículo de Investigación

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Medicina

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012

Caracterización

de los pacientes con labio y paladar hendido y de la atención brindada en el Hospital Infantil Universitario de Manizales (Colombia), 2010 Ingrid Charry*, Mónica Lorena Aguirre*, José Jaime Castaño Castrillón**, fis, M.Sc., Brenda Juliana Gómez*, Juliana Higuera*, Gloria Lucía Mateus*, Diana Montes*, Oscar Villegas***, MD. Mag Recibido para publicación: 31-07-2012 - Versión corregida: 20-10-2012 - Aprobado para publicación: 31-10-2012

Resumen Objetivo: El labio y paladar hendido es la malformación más común de cabeza y cuello en el medio colombiano, es una patología multifactorial determinada por alteraciones genéticas y ambientales. Se da en uno de cada 900 nacidos vivos afectando a varones en una mayor proporción. El objetivo del presente estudio es registrar las características sociodemográficas, clínicas y de tratamiento de 118 pacientes con labio y paladar hendido atendidos en el Hospital Infantil Universitario “Rafael Henao Toro” de la ciudad de Manizales (Colombia).

Materiales y Métodos: Estudio de corte transversal en pacientes que asistieron a la clínica de labio y paladar en el mencionado hospital.

Resultados: Se encontró frecuencia del sexo masculino en un 55,1%, un 51,7% procedente del área urbana y en su mayoría de los estratos III y IV, la frecuencia más alta se presentó para labio y paladar hendido grado III con 36,4%. El esquema de tratamiento más utilizado fue la palatorrafia (63,6%) y la queiloplastia (69,5%).

Conclusiones: La caracterización de los pacientes con labio y Paladar Hendido indica predominio por los pacientes con diagnóstico de labio y paladar hendido Grado III, igual distribución entre géneros, procedencia urbana en los cuales el estrato IV cuenta con la mayor frecuencia. Cabe destacar la importancia de un diagnóstico oportuno además un tratamiento multidisciplinario, que cuente con apoyo personal además del quirúrgico que se verá reflejado en una buena evolución y calidad de vida de los pacientes Palabras claves: Paladar, fisurado, labio, cirugía plástica.

Arch Med (Manizales) 2012; 12(2): 190-198 Charry I. Castaño Castrillón JJ. Gómez BJ. Higuera J. Mateus GL. Montes D. Villegas O. Archivos de Medicina.

Volumen 12 N° 2. ISSN:1657-320X julio-diciembre 2012. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia) * Estudiante X Semestre. Programa de Medicina, Universidad de Manizales. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. *** Profesor asociado, Docente de Semiología, Magister en educación docencia, médico y cirujano. Programa de Medicina, Universidad de Manizales, Manizales, Caldas, Colombia. correo: oscarvillegasa@hotmail.com.

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Artículo de Investigación

Study of clinical and epidemiological characteristics of patients with lip and palate treated in the Hospital Infantil Universitario of Manizales (Colombia), 2010 Summary Background: Cleft lip and cleft palate is the most common malformation of the head and neck of our environment, is a multifactorial disease determined by genetic and environmental factors. It occurs in one in every 900 live births, affecting males at a greater rate, today’s advances in terms of proposed treatment from the multidisciplinary approach, starting with a strict evaluation by pediatric to ensure that patients are in the right conditions to initiate surgical procedures.

Materials and Methods: A cross sectional study. We recorded demographic characteristics, clinical and treatment of 118 patients who attended the lip and palate clinic at Children’s Hospital University of Manizales.

Results: We found more frequently in males 55.1%, 51.7% from the urban area and most of the layers III and IV, the highest incidence is presented for cleft lip and palate grade III in 36.4% The most commonly used treatment regimen was palate surgery and cheiloplasty.

Conclusions: The characterization of patients with cleft lip and cleft palate indicates predominance for patients with cleft lip and palate grade III, gender equality, urban hometown strata IV which has the highest frequency. Remarkable the importance of early diagnosis also appropriate multidisciplinary treatment, that has support in addition to the surgical staff will be reflected in a good performance and quality of life of patients Keywords: Palate, Cleft lip, plastic surgery.

Introducción El labio y paladar hendido comprende una serie de anomalías que se manifiestan en los recién nacidos denominadas las Fisuras Oro Faciales las cuales envuelven las estructuras de la cavidad oral que puede además extenderse a las estructuras faciales produciendo así deformidad oral y cráneofaceal 1. Este defecto está causado por la migración anormal o alteración en la fusión de los procesos maxilar y el proceso nasal medial2. Se presenta en aproximadamente 1 millón de los nacidos vivos cada año, no hay ninguna evidencia de causalidad según el estrato socioeconómico y es más común en el sexo masculino que en el femenino según análisis estadísticos1.

Tanto el labio y paladar fisurado como otras alteraciones congénitas tienen múltiples etiologías incluyendo trastornos monogénicos, aberraciones cromosómicas, exposición a teratógenos y condiciones esporádicas de causa desconocida3. Estos se clasifican en paciente con labio fisurado y paladar normal, pacientes con paladar fisurado sin fisura labial o pacientes con labio y paladar hendido.

Es importante considerar los problemas funcionales o estéticos a corto y largo plazo.

Estos incluyen dificultades en la alimentación al nacer debido a problemas con el cierre oral, la deglución puede encontrarse alterada ocasionando paso del material deglutido hacia la cavidad nasal y broncoaspiración, dificultades

Caracterización de los pacientes con labio y paladar hendido y de la atención brindada en el Hospital Infantil... pp 190-198

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Medicina

de audición debido a anormalidades en la musculatura del paladar y las dificultades del habla debido a la fuga nasal y problemas de articulación de la palabra1.

Los pacientes de primera vez son estudiados por el pediatra o el médico que se encuentra a cargo, quien elabora su historia clínica para detectar alguna patología agregada a la ya citada4.

Se han relacionado algunos síndromes congénitos con estas alteraciones oro faciales como el síndrome de Edwards o Trisomía 18 y la Trisomía 13. Los pacientes con estas alteraciones cromosómicas, muestran defectos más pronunciados, sobre la línea media presentando labio y paladar hendido bilateral.

Las anomalías anatómicas más comúnmente asociadas con hendiduras orofaciales son cardiopatías congénitas y malformaciones del sistema nervioso. Otras anomalías que se pueden detectar se ubican en las extremidades, el tracto gastrointestinal y alteraciones renales.2 Los defectos en los pacientes que padecen labio y paladar hendido pueden repararse quirúrgicamente en la infancia, pero la deformidad residual debido a la cicatrización debe ser reparada secundariamente ya que puede ocasionar alteraciones psicológicas tanto en el paciente como en su familia1. Es esta la razón por la cual se debe realizar oportunamente un tratamiento y rehabilitación para disminuir las complicaciones y secuelas realizando un tratamiento ortopédico-ortodóncico de calidad al paciente, jerarquizando los niveles de atención y considerando los factores de riesgo para su atención.5 Adicionalmente se debe efectuar trabajo social para resolver la patología derivada de esta malformación de manera integral y con el seguimiento de cada uno de los casos durante varios años4. La atención psicológica tanto al paciente como a su familia es indispensable ya que en un estudio efectuado por Baker y col6 en el 2009, se comprobó que el nivel de apoyo que recibe el paciente de sus cuidadores y la unidad familiar pueden favorecer una adecuada adherencia al tratamiento

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 además preparar al paciente y su entorno para afrontar las alteración estéticas, auditivas y del habla que se pueden presentar a largo plazo.6

Materiales y métodos Este es un estudio der corte transversal que se ejecutó durante el primer semestre del año 2011. El estudio se realizó con 118 pacientes atendidos en la clínica de labio y paladar hendido del Hospital Infantil Universitario Rafael Henao Toro de la Cruz Roja, Seccional Caldas de la ciudad de Manizales (Caldas, Colombia), con diagnóstico de Labio y Paladar hendido, que recibieron tratamiento médico y quirúrgico por parte del equipo interdisciplinario durante el año 2010, y se tomó como único criterio de inclusión la adherencia al tratamiento.

Los datos fueron recopilados por los integrantes del grupo que tuvieron acceso a las historias clínicas de los pacientes; se tuvieron en cuenta las siguientes variables: edad, sexo, peso y talla al nacer, estrato socioeconómico, antecedentes familiares, tipo de hendidura, anamnesis, patologías asociadas al tracto respiratorio superior e inferior, tratamiento 7,8 El trabajo se ejecutó durante el primer semestre del año 2011 revisando las historias clínicas de los pacientes.

En lo referente a procedimientos estadísticos las variables medidas en escala nominal se describieron mediante tablas de frecuencia, las variables medidas en escala razón se describieron mediante promedio y desviación estándar. La relación entre variables medidas en escala nominal se probará mediantes la prueba de χ2, utilizando un nivel de significancia de α= 0,05. La base de datos se elaborará empleando el programa Excel 2007 (Microsoft Corporation), y se procesó empleando el programa PASW 18 (SPSS Inc.) y el EpiInfo™ 3.5.1 (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)).

El proyecto fue estudiado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital

Universidad de Manizales - Facultad de Ciencias de la Salud

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Artículo de Investigación Infantil Universitario de Manizales (Colombia), y se acoge a todas las normas éticas vigentes en Colombia para proyectos de investigación en Ciencias de la Salud.

Resultados En total participaron 118 pacientes que asistieron a la consulta de clínica de labio y paladar hendido. La tabla 1 muestra que de los pacientes atendidos 44,9% (lc95%:35,7%54,3%) fueron de género femenino, la edad promedio de consulta fue a los 10 años, 51,7% (lc95%:42,3%-61%) provienen de la ciudad de Manizales, 36,4% (lc95%:27,8%-45,8%) pertenecen al estrato 4, 24% están afiliadose a la empresa promotora de salud Caprecom, 21% asisten a consulta particular.

Tabla 1. Descripción de las variables demográficas de los pacientes que asistieron a la consulta de clínica de labio y paladar durante el 2010 Variable Niveles N % Masculino 65 55,1 Género Femenino 53 44,9 Promedio 10,09 LC95% LI 9 LC95% LS 11,18 Edad (años) Des. Est. 5,94 Mínimo 3 Máximo 32 Manizales 61 51,7 Chinchiná 9 7,6 Supía 7 5,9 Procedencia Riosucio 6 5,1 Filadelfia 4 3,4 Manzanares 3 2,5 Otros 28 23,3 4 43 36,4 2 34 28,8 Estrato 1 22 18,6 Socio-Económico 3 18 15,3 5 1 0,8 Caprecom 24 20,3 Particular 21 17,8 Dir. Terr. Salud de Seguridad Social 11 9,3 Caldas Cafesalud 9 7,6 Otros 53 44.6

La Tabla 2 muestra que el motivo de consulta más común fue labio y paladar hendido con 70,3% (lc95%:61,2%-78,4%), el 65,3% (lc95%:55,9%-73,8%) estaba recibiendo tratamiento al momento del ingreso, la patología asociada más frecuente fue de carácter respiratorio 11% (lc95%:6%-18,1%). El antecedente familiar más frecuente para labio y paladar hendido fue relacionado a tíos y primos en un 39,3% de los que presentaron antecedentes. El grado de severidad de la lesión más frecuente fue Grado III con 40,5% (lc95%:31,5%-50%). El diagnóstico más frecuente fue labio y paladar hendido Grado III, en 36,4% (lc95%:27,8%-45,8%).

Tabla 2. Descripción de Motivos de consulta, anamnesis y tratamiento de los pacientes que asistieron a consulta a la clínica de labio y paladar durante el 2010 Niveles N % Variable Labio y Paladar Hendido 83 70,3 Motivo Labio Hendido 21 17,8 de conPaladar Hendido 12 10,2 sulta No registra 2 1,7 77 65,3 Tratamien- Sí tos previos No 41 34,7 Patológicos Si 13 11 asociadas al tracto No 105 89 respiratorio Si tienen antecedentes 28 23,7 AnteceTíos 11 39,3 dentes Primos 11 39,3 familiares Hermano 4 14,3 de LPH Padre 3 10,7 III 47 40,5 IV 32 27,6 Grao de severidad II 25 21,6 de la lesión I 12 10,3 Faltantes 2 Labio y paladar hendido Grado 43 36,4 III Labio y paladar hendido Grado 30 25,4 IV Paladar Hendido Grado II 10 8,5 Diagnósti- Labio Hendido Grado II 8 6,8 co Labio Hendido Grado I 7 5,9 Labio y paladar hendido Grado II 7 5,9 Labio Hendido Grado III 4 3,4 Labio y paladar hendido grado 1 4 3,4 Paladar hendido grado I 2 1,7%

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Medicina

Conteo de cada tratamiento quirúrgico

Tratamientos realizados

Edad de inicio del tratamiento (años)

Tabla 3. Tratamiento quirúrgico de los pacientes que asistieron a la consulta de clínica de labio y paladar hendido durante el año 2010 en el Hospital Infantil Universitario de Manizales (Colombia) Variable Niveles N % Media 1,87 LC95% LI 1,15 LC95% LS 2,6 Desviación Estándar 3,98 Mínimo ,0027 Máximo 28 Palatorrafia 10 8,,5 Queiloplastia 7 5,9 Queiloplastia-Nasoplastia 5 4,2 Palatorrafia-Queiloplastia-Naso4 3,4 plastia Queiloplastia-Queilorrafia 4 3,4 Palatorrafia-Queiloplastia-Farin3 2,5 goplastia Queiloplastia-frenilectomia 3 2,5 Otros 67 65,5 Palatorrafia 75 63,6 Edad pro. Intervención (años) 1,81 Queiloplastia 82 69,5 Edad pro. Intervención (años) 2,71 Nasoplastia 29 24,6 Edad pro. Intervención (años) 5,43 Injerto Alveolar 27 22.9 Edad procedimiento. Intervención (años) 6,1 Faringoplastia 38 32.2 Edad pro. Intervención (años) 5,5 Queilorrafia 21 17,8 Edad pro. Intervención (años) 1.7 Veloplastia 4 3,4 Colgajo palatino 16 13,8 Edad pro. Intervención (años) 4,5 Cierre de fistula 15 12,7 Edad pro. Intervención (años) 4,69 Miringomiocentesis 5 4,2 Edad pro. Intervención (años) 4.4 Frenilectomia 8 6,8 Edad pro. Intervención (años) 3,05 Uvuloplastia 6 5,1 Edad pro. Intervención (años) 3,46 Septorinoplastia 2 1,8 Edad pro. Intervención (años) 23

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Tratamiento con equipo médico asociado

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No ha recibido Neurólogo Fisioterapeuta Oftalmologo Ortopedista Cardiologo Otros

73 5 4 4 5 7 23

61,9 4,2 3,4 3,4 4,2 5,9 18,8

La Tabla 3 describe los tratamientos realizados. La edad promedio de inicio de este fue de 1,87 años. Se encontró que el tratamiento quirúrgico más frecuente fue la palatorrafìa con 63,6% (lc95%:54,2%-72,2%) del total de pacientes, el segundo tipo de intervención en frecuencia fue la queiloplastia (edad promedio de intervención 2,71 años) con 69,5% (lc95%:60,3%-77,6%). El 65,5% del total necesitó combinación de procedimientos para llevar a cabo la corrección completa del defecto. Un 5,9% asistía a consulta con cardiología.

Relaciones entre variables Mediante el procedimiento estadístico de χ se probó la relación entre procedimientos quirúrgicos y género, estrato social, y grado de severidad de la lesión. La figura 1 muestra la relación entre palatorrafia y género (p=0.010) y la Figura 2 entre queiloplastia y estrato social (p=0.005).

2

Figura 1. Relación entre el procedimiento quirúrgico Palatorrafia y género en población con labio y paladar hendido atendida en el Hospital Infantil Universitarios de Manizales (Colombia).

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Artículo de Investigación y procedimientos quirúrgicos practicados. En la Tabla IV se encuentran los procedimientos que resultaron significativos. La Figura 3 muestra la relación con el procedimiento palatorrafia, se observa que este se efectúa sobre todo en los pacientes con Grado III y IV de severidad.

Figura 2. Relación entre el procedimiento quirúrgico queiloplastia y estrato social en población con labio y paladar hendido atendida en el Hospital Infantil Universitarios de Manizales (Colombia).

Tabla IV. Relación entre procedimientos quirúrgicos practicados y grado de severidad de la lesión en población con labio y paladar hendido atendida en el Hospital Infantil Universitario de Manizales (Colombia) I II IIII IV P N 9 13 15 4 No % 22 31,7 36,6 9,8 Palotorrafia 0,000 N 3 12 32 28 Si % 4 16 42,7 37,3 N 3 13 16 2 No % 8,8 38,2 47, 5,9 Queiloplas0,002 tia N 9 12 31 30 Si % 11 14,6 37,8 36,6 N 11 24 31 21 No % 12,6 27,6 35,6 24,1 Nasoplastia 0,011 N 1 1 16 11 Si % 3,4 3,4 55,2 37,9 N 12 23 30 24 No Injerto % 13,5 25,6 33,7 27 0,010 N 0 2 17 8 Alveolar Si % 0 7,4 63 29,6 N 9 22 46 31 No % 8,3 20,4 42,6 28,7 Frenilecto0,023 mia N 3 3 1 1 Si % 37,5 37,5 12,5 12,5

Empleando el procedimiento de χ2 se probó la relación entre grado de severidad de la lesión

Figura 3. Dependencia entre la realización del procedimiento quirúrgico palatorrafia y Grado de Severidad de la lesión en población con lesión de labio y paladar hendido atendida en el Hospital Infantil Universitario de Manizales (Colombia).

Discusión El presente estudio muestra que el diagnóstico más frecuente fue labio y paladar hendido grado III con 36,4%, seguido de labio y paladar hendido grado con 25,4%, un resultado similar al obtenido en el estudio realizado sobre la prevalencia de labio y paladar fisurado que se realizó en el instituto especializado materno perinatal y su relación con los factores de riesgo en los años 2001 y 2002 en el Perú por Ortiz9, donde la fisura labio palatina se halló con más frecuencia 68%. En otro estudio realizado en la ciudad de la Habana, por Pastrana-Huanaco y Gutiérrez-Ortíz, en el año 2003, la fisura labiopalatina completa fue la más frecuente (87,5%) 10 . En México, según Padrón-García en el año 2006 no se cuenta con registros específicos para conocer el porcentaje de pacientes con

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LPH11. En niños de Campeche e Hidalgo la mayor frecuencia de defectos orofaciales fue de labio y paladar unilateral izquierdo (37%)12. En un estudio realizado en Medellín (Colombia), Cerón et al en el año 2010, el labio y paladar hendido bilateral fue el que más se presentó con un 19,8%13 Según la distribución entre género de los pacientes encontrada, y los límites de confianza determinados, los pacientes participantes en la presente investigación están igualmente distribuidos entre géneros, resultado análogo al obtenido en el estudio realizado en el Instituto Superior de Ciencias de la ciudad de la Habana, por Pastrana- Huanaco y Gutiérrez-Ortíz, en el año 2003 10.

De acuerdo a la presencia de antecedentes familiares de LPH se registra que el antecedente familiar más frecuente para labio y paladar hendido fue tío y primo con 39,3%, cada uno, de los casos que presentaban antecedentes de este tipo, en total presentaban antecedentes familiares de LPH el 23,7% de la población. En el estudio realizado en la universidad Cayetano Heredia de Perú por Sacsaquispe y col en el 20049, se halló que el 11,4% de todos los pacientes contaban con antecedentes familiares, pero sin especificar el grado de parentesco9.

En un estudio realizado en Medellín por Cerón et al la historia familiar fue positiva en un 17,7%13. En un estudio efectuado en Chile por Nazer et al entre los años 1971-2008, en 18 pacientes (39,1%), había antecedentes de otro malformado en la familia, de los cuales 5 casos (10,9%), había un familiar con fisura labiopalatina, lo que sugiere algún factor genético comprometido14. En el estudio, efectuado por Pastrana-Huanaco y Gutiérrez- Ortíz, en el año 2003 aproximadamente entre el 33% y 36% de los casos de fisuras de labio y paladar tenían una historia familiar de este defecto, por lo tanto esta malformación tiene una evidente relación familiar10.

En cuanto a la relación de la presencia de otra malformación congénita de acuerdo a la

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 necesidad de remisión se encontró que un 38,1% había tenido necesidad de remisión y que un 5,9% asistía a consulta con cardiología. En otro estudio, efectuado por Kenahan el 40,9% de las fisuras orales estaban asociadas a otra malformación congénita, sin identificar a qué tipo de malformaciones se refiere2, en el mismo estudio se encontró que las anomalías anatómicas más comunes asociados con hendiduras orofaciales son cardiopatías congénitas y malformaciones del sistema nervioso2.

Se encontró en la presente investigación que la enfermedad adjunta más frecuente fue la patología respiratoria en un 7,6%, no encontrando registros que evaluaran esto en la literatura citada en este artículo.

Según el registro de los tratamientos realizados, la mayor proporción se sometió a cirugía de palatorrafia en un 63,6% (edad promedio de intervención 1,81 años) y queiloplastia (edad promedio de intervención 2,71 años) en un 69,5%, el 65,5l% del total necesitó combinación de procedimientos para llevar a cabo la corrección completa del defecto, según el estudio realizado en Medellín la edad promedio de intervención quirúrgica fue de 0 a 30 días en un 44.3%13.

De acuerdo a la procedencia y nivel socioeconómico un 51,7% provienen de la ciudad de Manizales, un 36.4% pertenecen al estrato social 4 y un 24% tienen seguridad social con Caprecom, un 21% asisten a consulta particular. En un estudio realizado por Escoffié-Ramírez y Medina-Solís en México en el 2010, las variables indicadoras socioeconómicas como, índice de bienestar, nivel socioeconómico y escolaridad de la madre y el padre, siempre los mayores porcentajes fueron los de las categorías más negativas o de peor posición socioeconómica15.

Para concluir, se puede hacer referencia a la importancia de un diagnóstico oportuno además de un tratamiento multidisciplinario, que cuente con apoyo personal además del quirúrgico que se verá reflejado en una buena

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Artículo de Investigación evolución y calidad de vida de los pacientes.

Se encontró que la caracterización de los pacientes con labio y paladar Hendido tiene predominio por los pacientes con diagnóstico de labio y paladar hendido grado III, grado III de severidad, igual distribución entre géneros, estratos social IV en mayor proporción, el antecedente familiar de los tíos y primos fueron los más frecuentes en la presencia de labio y paladar hendido en los pacientes del hospital infantil universitario de la ciudad de Manizales.

Dentro de las limitaciones de este estudio se debió excluir la variable edad de los padres ya que en todas las historias clínicas no estaba registrada, se presentaron también otras dificultades logísticas que dificultaron la revisión de historias.

Conflictos de Interés: ninguno declarado.

Fuente de financiación: Universidad de Manizales.

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Rabdomiomas cardíacos y Esclerosis tuberosa: Presentación de dos casos en recien nacidos

Cesar Augusto Arango Posada1, MD – Pediatra, Fellow en Cardiología Pediátrica Recibido para publicación: 23-04-2012 - Versión corregida: 19-08-2012 - Aprobado para publicación: 31-10-2012

Resumen Los rabdomiomas son el tipo de tumor cardíaco más común de la infancia. Su presencia obliga a descartar esclerosis tuberosa, dada la fuerte asociación con esta enfermedad.

La mayoría de estos tumores tienden a involucionar, pero algunos según su localización y manifestaciones clínicas requerirán tratamiento quirúrgico. Presentamos los casos de dos recién nacidos con sospecha diagnóstica de esclerosis tuberosa y la presencia de rabdomiomas cardíacos grandes de localización inusual.

Palabras clave: corazón, tumores, niños, complejo esclerosis tuberosa.

Arch Med (Manizales) 2012; 12(2): 199-204

Cardiac rhabdomyomas and tuberous sclerosis: two case reports in neonates Summary Rhabdomyomas are the most common cardiac tumours in children. They are strongly associated with tuberous sclerosis disease. They usually regress spontaneously but sometimes they need surgical intervention because the children symptoms due to tumour location. We described here two neonates with tuberous sclerosis diagnosis and big cardiac rhabdomyomas in unusual situation.

Keywords: cardiac, neoplasm, children, tuberous sclerosis complex.

Arango Posada CA. Archivos de Medicina. Volumen 12 N° 2. ISSN:1657-320X julio-diciembre 2012. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia) 1 Servicio de Cardiología Pediátrica, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España, docente Programa de Medicina Universidad de Manizales, Manizales, Colombia. Correo: cesarango@gmail.com.

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Introducción Los tumores cardíacos primarios son raros, con una incidencia que oscila entre el 0,01% y el 0,03%.1, 2,3 El 90% de estos son benignos y su principal representante es el rabdomioma, el cual se asocia en el 60% de los casos a esclerosis tuberosa.2, 4,5 El complejo esclerosis tuberosa se caracteriza por la formación de hamartomas en diferentes órganos, por lo general compromete cerebro, ojos, riñón, corazón, pulmón y piel.6 Se presentan manifestaciones neurológicas en el 90% de los pacientes principalmente crisis convulsiva y retraso mental o autismo.

Los rabdomiomas cardíacos pueden ser asintomáticos o desencadenar cuadros de arritmias o falla cardíaca secundarias a obstrucción.7 Su localización más frecuente es el ventrículo Izquierdo (70%); son múltiples en el 90% de los casos y hacen involución espontánea en el 54% de las presentaciones.8,9 Aunque se han descrito casos aislados de manejo con medicamentos,7 el tratamiento quirúrgico sigue siendo el de elección, pero solo se hace en casos de compromiso importante de la función cardíaca.5,8 Presentamos los casos de dos recién nacidos diagnosticados con tumores cardiacos

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 en el Hospital materno infantil Sant Joan de Déu de Barcelona España durante el segundo semestre del año 2011.

Presentación de los casos Caso 1 Recién nacido de 15 días de vida quien es remitido a la consulta de cardiología con diagnóstico prenatal de Esclerosis Tuberosa. Antecedente ecocardiográfico en estudio prenatal de tuberoma cardíaco. Asintomático al momento de la primera consulta (15 días de vida), sin otros antecedentes perinatales o postnatales relevantes.

Examen físico sin alteraciones.

En el ecocardiograma postnatal se evidencian dos rabdomiomas de 3x3 y 3x5 mm en pared posterior de ventrículo izquierdo y en la base del músculo papilar, también dos lesiones del septo interventricular de 2x2 mm.

En aurícula derecha se apreció una lesión de mayor tamaño, redondeada, no pediculada, adherida al techo de la aurícula, de 13x13 mm , en relación con la entrada de la vena cava superior, pero sin generar alteraciones del flujo.

A B Figura 1. Ecocardiografia 2D imagen subcostal que muestra en A. la localización del tuberoma en aurícula derecha justo a la llegada de la vena cava superior, y en B. Imagen con doppler color que muestra la obstrucción parcial al flujo de la vena cava superior. Tomado de: Servicio de Cardiología Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona - España

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A B Figura 2. Ecocardiografia doppler color subcostal que muestra el mismo tuberoma desde otro ángulo, haciéndose evidente la limitación parcial a la llegada de la vena cava superior. A y B. Tomado de: Servicio de Cardiología Hospital

Sant Joan de Déu, Barcelona - España

Se ha hecho seguimiento durante 6 meses sin evidenciar cambios desde el punto de vista cardiovascular, sin embargo a nivel de sistema nervioso central inició con convulsiones que han requerido manejo con medicamentos.

No hay evidencia aún de compromiso renal ni oftalmológico y su electrocardiograma es normal.

Caso 2 Recién nacido que ingresó a la unidad de neonatos procedente de sala de partos por prematurez de 32 semanas con peso y talla adecuados, quien a los 4 minutos de nacido inicia con dificultad respiratoria que requirió manejo con CPAP nasal.

Antecedentes paternos de esclerosis tuberosa manifestada por crisis de ausencia.

Al examen físico de buen aspecto general, ausencia de lesiones cutáneas y de anomalías visibles, auscultación cardiaca con soplo sistólico GII/VI, tirajes subcostal e intercostal bajo.

Resto del examen normal.

A las 48 horas de vida se realizó ecocardiograma que evidenció la presencia de múltiples rabdomiomas intracardiacos, uno de ellos de 13X12 mm de diámetro situado entre la arteria aorta y la arteria pulmonar, produciendo obstrucción moderada a nivel del tracto de salida de Ventrículo Izquierdo (gradiente sistólico inicial de 15 mmhg, posteriormente de 35 mmhg en el cual se ha mantenido) y mínima obstrucción del tracto de salida de la arteria pulmonar. La ecografía transfontanelar descartó tuberomas corticales u otras lesiones sugestivas.

Presentó un episodio de bradicardia y posterior episodio de taquicardia nodal con remisión espontánea. Posteriormente inicia con tendencia a la hipertensión arterial, para lo cual se dio tratamiento con captopril (0,3 mg/k/día) que se mantuvo durante 2 días. Buena evolución posterior, se hicieron controles ecocardiográficos semanales que evidenciaron un gradiente de salida del ventrículo izquierdo con obstrucción leve sin repercusión hemodinámica.

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A B Figura 3. Ecografía 2D que muestra desde un eje paraesternal el tuberoma que obstruye el tracto de salida del ventrículo izquierdo en A y B en otro momento del ciclo cardíaco. Tomado de: Servicio de Cardiología Hospital Sant

Joan de Déu, Barcelona - España

A B Figura 4. Ecografía 2D que evidencia en A el tamaño de la masa (eje paraesternal largo) y en B eje apical de 4 cámaras donde se ve como obstruye el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Tomado de: Servicio de Cardiología Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona - España

Discusión La esclerosis tuberosa, también conocida como enfermedad de Bouneville Pringle, es una enfermedad neurocutánea con patrón de herencia autosómico dominante, con alta penetrancia y variabilidad. Tuberina y hamartina son las dos proteínas implicadas en su génesis.7 La enfermedad se caracteriza por la presencia de hamartomas benignos en diferentes órganos, los principalmente implicados son el cerebro, ojos, riñón, pulmón y piel. Afecta 1 de

cada 10000 personas de la población general y 1 de cada 6800 niños.6 La ausencia de lesiones cerebrales o renales en la vida prenatal no excluye la aparición postnatal ya que el desarrollo puede ser progresivo. 10 Se describe la tríada clásica de convulsiones, retraso mental y angiofibromas, solo el 29% de los pacientes la tienen y el 6% carecen de los tres síntomas.6 A nivel cardíaco el diagnóstico es más frecuente en el período neonatal precoz tras

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la auscultación de un soplo cardíaco, siendo la ecocardiografía la ayuda diagnóstica de elección.2,11

como en los casos descritos por Narendra y col. en quienes el tratamiento quirúrgico fue necesario.14

Durante el período prenatal y post natal el rabdomioma representa el tipo de tumor cardíaco más frecuente, generalmente se diagnostica en el segundo o tercer trimestre de vida.10 Está en el 80% de los niños con esclerosis tuberosa y su presencia al nacer es un fuerte predictor de la enfermedad en un 39–80% de los casos.10,12

Un estudio retrospectivo incluyendo solamente tumores cardíacos primarios publicados por Sánchez y col, describe a un total de 27 casos (20 de rabdomiomas) en un periodo de 30 años, ellos detallan las principales características de estos niños compartiendo hallazgos muy similares a los nuestros y de otras publicaciones.2

Por lo tanto , y ante la disposición actual de estudios de imagenología no invasiva tales como la ecografía fetal de tamizaje realizada a prácticamente todas las embarazadas, y la ecocardiografía fetal avanzada indicada en casos específicos de riesgo, a partir de la semana 14 de gestación, podremos identificar que fetos tendrán riesgo de desarrollar esclerosis tuberosa y en cuales se justificaría realizar una resonancia magnética cerebral durante el tercer trimestre del embarazo buscando esclarecer el compromiso neurológico de estos futuros niños.10 El rabdomioma intracardíaco por lo general es solitario y silente, con tendencia a la regresión, pero puede llegar a producir complicaciones que van desde arritmias, obstrucción al flujo sanguíneo e incluso muerte súbita.10 La localización auricular es rara, siendo más frecuentes a nivel ventricular principalmente izquierdo, músculos papilares y ambos lados del septo interventricular,2,4,8,13 sitios en los cuales y dependiendo de su tamaño podrán obstruir tractos de entrada o salida que pueden comprometer el funcionamiento cardíaco

La importancia de describir estos dos pacientes con hallazgo de rabdomiomas cardíacos grandes, de localización en aurícula derecha y ventrículo izquierdo, radica en su cercanía a la entrada de la vena cava superior y tracto de salida del ventrículo izquierdo respectivamente, lo que podría generar obstrucción al flujo sanguíneo de llegada o de salida cardiaca, motivo por el cual se les realiza seguimiento clínico y ecocardiográfico cercano; la literatura describe relación entre el síndrome de Wolff Parkinson White y la localización auricular de los rabdomiomas,4 más frecuente en varones y durante el primer año de vida,5 sin embargo los pacientes descritos no han mostrado alteraciones electrocardiográficas hasta el momento.

Agradecimiento El autor agradece al equipo docente asistencial del servicio de Cardiología del Hospital Sant Joan de Déu por la disposición y colaboración para este trabajo.

Conflictos de interés: ninguno declarado.

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11. Adriaensen M, Cramer M , Brouha M, SchaeferProkop C, Prokop M, Doevendans P et al. Echocardiographic Screening results in Patients with tuberous Sclerosis Complex. Tex Heart Inst J 2010; 37 (3): 280-3 12. Krapp M, Baschat A, Gembruch U. tuberous Sclerosis with intracardiac rhabdomyoma in a Fetus with trisomy 21: Case report and review of literature. Pren Diag 1999; 19:610–613 13. Miihler E, Tumiski-Harder V, Engelhardt W .Cardiac involvement in tuberous sclerosis. British Heart J 1994; 72:584-590.

14. Dereddy N, Sett S, Krishnan U. resection of ventricular rhabdomyomas in infants presenting with cardiac failure. Cardiol Young 2008; 18:635–637.

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saludables: los jóvenes y la salud Martha Luz Páez Cala1, psic,. Mag

Recibido para publicación: 18-07-2012 - Versión corregida: 16-10-2012 - Aprobado para publicación: 31-10-2012

Resumen En el presente trabajo se efectuó una revisión de la literatura acerca de los estilos de vida de jóvenes universitarios y los principales factores de riesgo para la salud, lo cual permite concluir que los adultos jóvenes en general tienden a adoptar conductas de riesgo como el sedentarismo, el consumo abusivo de sustancias tóxicas (alcohol, cigarrillo y drogas ilegales) y dietas nutricionales incorrectas, entre otras. Algunos autores atribuyen estos factores de riesgo y estilos de vida poco saludables a las conexiones frágiles entre esta población de adolescentes y adultos jóvenes, con las redes de apoyo como son la familia y los centros educativos. Esta situación enfatiza la importancia de potenciar los centros educativos como escenarios y contextos saludables, dado que se constituyen en un sistema intermedio que vincula el sistema familiar, el académico y el grupo de pares y amigos. El promover estilos de vida saludables en los jóvenes podría reducir de manera importante la mortalidad global, lo cual se constituye en un valioso aporte a la esperanza y calidad de vida de una población.

Palabras claves: Estilo de vida, universidades, estudiantes, promoción de la salud Arch Med (Manizales) 2012; 12(2): 205.220

Healthy universities: youth and health Summary In this paper a literature review was conducted regarding the lifestyles of young university students and the major risk factors for health. The study leads to the conclusion that young adults generally tend to adopt risky behaviors such as physical inactivity, abuse of toxic substances (alcohol, cigarettes, illegal drugs) and incorrect nutritional diets. Some authors attribute these risk factors and unhealthy lifestyles to the fragile connections between this population of adolescents and young adults, with support networks such as family and schools. This emphasizes the importance of empowering schools as healthy settings and contexts, given that they constitute an intermediate system that links family, schools and friends together. Promoting healthy lifestyles in Páez Cala ML. Archivos de Medicina. Volumen 12 N° 2. ISSN:1657-320X julio-diciembre 2012. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia) 1 Profesora Asociada, Psicóloga, Especialista y Magister, Coordinadora de la Especialización en Psicoterapia y Consultoría Sistémica, Programa de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales y Humanas, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879688, Manizales, Caldas, Colombia. marthapaéz315@yahoo.es; psicoterapiayconsultoriasistemica@umanizales.edu.co.

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young adults could significantly reduce overall mortality, which constitutes a valuable contribution to life expectancy and quality of a population.

Keywords: Life style, universities, students. health promotion

Estilos de vida El estilo de vida (EV) se define como un conjunto de patrones que estructuran la organización temporal, el sistema social de relaciones y las pautas de consumo y/o actividades (culturales y de ocio) de las personas1; EV se refiere a aquellos patrones cognitivo afectivos y comportamentales, individuales y colectivos, que muestran cierta consistencia en el tiempo bajo condiciones más o menos constantes y que pueden constituirse en dimensiones de riesgo o de seguridad, dependiendo de su naturaleza2,3.

Los EV están influenciados por diversos factores que son aprendidos y por tanto modificables durante el curso de vida, por ejemplo las costumbres, hábitos, modas y valores existentes en un determinado momento, contexto y época4. El EV alude a la forma de vivir de las personas y se interrelaciona estrechamente con los componentes motivacionales y conductuales. Es decir, hace referencia a la forma personal en que el ser humano se realiza como ser social, en condiciones específicas y particulares.

La conceptualización sobre los EV se ha asumido desde diversas perspectivas. Comas et al5 en una valiosa publicación producto de un proceso investigativo detallado sobre estilos de vida y riesgos en jóvenes urbanos españoles de 15 a 24 años analiza las fuentes que aportan a la conceptualización de EV, básicamente desde disciplinas del área social.

En la sociología estos autores mencionan a RK. Merton, quien en los años 50 define el término como los diversos modos de adaptación del individuo a la cultura, a diferencia de la sociología estructuralista inglesa que se focaliza en las diversas formas culturales de vida en las que inciden factores como la clase

social, el tamaño del hábitat y los marcos de referencia culturales5.

Dentro de los estructuralistas europeos destacan a Bordieu quien indaga cómo la posición de la estructura social no produce grupos uniformes; los grupos de estatus y clase social se diferencian de los otros a través de patrones de consumo que generan efectos en el comportamiento social5. Resaltan los patrones de consumo que diferencian los estilo de vida, en función de las estructuras de clase; el énfasis investigativo se centra en como los grupos sociales construyen diferencias sociales y responden a las estructuras objetivas, modificando con sus prácticas las estructuras subjetivas.

En conclusión, Comas et al5 sintetizan en cuatro categorías las conceptualizaciones sobre estilos de vida: Desde una concepción autónoma: los EV conforman lo social.

Para los deterministas: los EV son el reflejo de lo social.

Desde la perspectiva de cambio: incorpora los dos elementos anteriores, dependiendo del momento histórico particular de cambio que vive una sociedad. Los modelos de cambio, bien sea de la unidad a la pluralidad o viceversa, reflejan las trasformaciones en el plano estructural.

Desde un perfeccionamiento metodológico se establece el concepto y se definen los diferentes EV. La primera perspectiva presupone cierta autonomía de los EV, de manera que a partir del estudio de los mismos se pasa a indagar por la vida social. Los EV se asumen como expresión de las características generales de un contexto social en determinado momento histórico; el énfasis investigativo se centra en

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Revisión de identificar esos patrones y sus características generales, como procedimiento para profundizar en el conocimiento de una sociedad en particular6.

La segunda versión, determinista, retoma conceptos de Marx, Weber y Bourdieu5, para conceptualizar los EV como el reflejo simbólico de las estructuras económicas y sociales. A diferencia de la anterior, se parte de lo general, de lo que fundamenta una sociedad, para identificar los EV que están determinados por esa sociedad.

La tercera perspectiva, de cambio, asume los EV como plurales, multidimensionales, difícilmente perceptibles, casi individuales y en constante cambio, que constituye modos o géneros de vida cuya dinámica no obedece a lógicas sociales, económicas o de política externa, sino que incluso puede llegar a transformarla7. Desde esta perspectiva, EV alude a la pluralidad de estilos de comportamiento que surgen tras el quiebre de un modelo unificado de actitudes.

Frente a este tercer modelo histórico, de cambio social, surge una contraparte que afirma que desde una sociedad con pluralidad de estilos de vida se ha pasado a una sociedad con un estilo de vida único, centrado en el yo y resultado de la política emancipadora8.

La cuarta visión asume la descripción de los EV como resultantes del perfeccionamiento metodológico y técnicas de recolección de datos, que posibilite construir una tipología de los comportamientos y actitudes como definitorios de diversos estilos de vida. Se parte entonces de un proceso empírico que identifique comprensivamente la pluralidad de estilos de vida, como paso previo al análisis de los elementos que conforman categorías generales o colectivas, los elementos que reflejan la pluralidad y los vínculos con los factores estructurales y sus transformaciones con el tiempo.

Si se analiza la influencia de la globalización en los EV según la concepción autónoma ya descrita en primer lugar, el impacto de la globaUniversidades saludables: los jóvenes y la salud...

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lización es menos relevante que los procesos de socialización adquiridos en la infancia y pre adolescencia, en el contexto familiar y escolar.

Según la perspectiva determinista el proceso de globalización condiciona de manera importante la vida cotidiana, y por ende los estilos de vida.

La perspectiva de cambio social afirma que la globalización es un proceso permanente que se contrapone a las tradiciones culturales y a la socialización en las etapas tempranas del ciclo vital, que genera resistencias expresadas en estilos de vida alternativos que conforman subculturas urbanas y emergencias nacionalistas. Así, los EV neo locales se contraponen a la globalización y están muy vinculados a las identidades particulares5.

Desde la perspectiva eco sistémica y siguiendo a Bronfenbrenner 9,10, el estilo de vida representa una conjunción de niveles, micro y macro sociales, constituyendo un sistema cultural plural integrado por tres niveles complementarios: El primer nivel alude a la conciencia colectiva que define los elementos comunes del EV propio de una sociedad, el cual permite explicar y comprender el funcionamiento de dicha sociedad (semejante a la versión autónoma).

El segundo nivel es el de los hábitos y acciones que integran los comportamientos que se expresan en los diferentes EV de una sociedad.

Son diferencias relacionadas con elementos estructurales, con roles y estatus, que condicionan estos comportamientos (semejante a la visión determinista).

Entre estos niveles se ubicaría el mecanismo esencial que posibilita la coexistencia de la unidad y la pluralidad, además de la causalidad circular: el EV de una sociedad permite comprender su estructura, y a su vez la estructura social permite explicar los diferentes EV. Este nivel intermedio está representado por las ideologías, mentalidades y valores que se reflejan en las actitudes10. pp 205-220

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Estilos de vida y salud Hacia los años 50 surgen en EEUU las primeras escuelas de Medicina Preventiva y sus determinantes, que asumen la salud como un proceso complejo, multifactorial y dinámico11; hacia 1974 Marc Lalonde propone un modelo explicativo actualizado de los determinantes de salud, que incluye el EV, el ambiente, la biología y la organización de servicios de salud.

En el EV se reflejan las condiciones socioeconómicas particulares y las tradiciones de un grupo social, es decir la forma como se manifiesta o comporta un grupo social, una comunidad, una familia o un individuo11. Entre los componentes de los EV se identifican aspectos materiales (hábitos alimenticios por ejemplo), sociales (redes familiares y sociales) e ideológicos (valores y creencias).

La adolescencia y juventud se consideran etapas decisivas en la adquisición y consolidación de los EV, por lo cual es prioritario estimular patrones maduros de funcionamiento y el desarrollo de una identidad personal y social claramente definida12.

El EV es uno de los principales determinantes de la salud; al analizarlo desde la perspectiva de la prevención en salud, éste se constituye en una variable dependiente de la definición de riesgo, es decir, no se define por sí misma, sino en relación con los riesgos subsiguientes, por ejemplo con los factores de riesgo asociados a ciertos cuadros clínicos. El éxito obtenido no se relaciona con cambios en el EV, sino solo con la modificación de algunos aspectos instrumentales.

De la diversa literatura revisada, puede concluirse que los estilos de comportamiento a nivel sexual, manejo del tiempo en general y del tiempo libre en particular, conforman un sistema protector o de riesgo para la salud, a corto, mediano o largo plazo. Igualmente, estos estilos de comportamiento están muy relacionados con las redes de apoyo familiar, con las instituciones educativas e influenciadas por su desempeño y

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 exigencia académica, en una relación de causalidad circular que puede llevar a la intensificación del riesgo en un determinado caso11, 12.

El estilo de vida saludable (EVS) es aquel que propicia la adquisición y mantenimiento, en la vida diaria, de pautas de conducta que de manera individual y colectiva mejoran la calidad de vida en la cotidianidad11. Los EVS incluyen conductas de salud de las personas, patrones de conducta, creencias, conocimientos, hábitos y acciones para mantener, restablecer o mejorar su salud, bienestar y calidad de vida en forma integral. Son producto de dimensiones personales, ambientales y sociales, que emergen no sólo del presente, sino también de la historia personal13.

Los EVS se refieren a comportamientos que disminuyen el riesgo de enfermar, como un control y manejo adecuado de las tensiones y emociones negativas, buenos hábitos de sueño, de alimentación y actividad física, empleo adecuado del tiempo libre, control y evitación del abuso de alcohol, cafeína, tabaco y sustancias psicoactivas; incluyen la instauración e incremento de actividad física, la sana recreación y manejo del tiempo libre, el sexo seguro, auto cuidado en salud y cuidado médico14.

Igualmente, entre los factores protectores se incluye el tener un sentido de vida, objetivos y metas, buena autoestima, autocontrol, habilidades sociales, emocionales, de afrontamiento y enfrentamiento, preconceptos, valoración de drogas y espiritualidad; además control de los factores de riesgo como los ya mencionados: sedentarismo, tabaquismo, alcohol, estrés y algunas otras patologías, entre ellas alteraciones psicológicas, comportamientos perturbadores, maltrato, disfunción familiar y relación con personas consumidoras14, 15.

Jóvenes, universitarios y estilos de vida Diversas investigaciones confirman que los jóvenes no advierten el riesgo como cercano,

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Revisión de o se perciben como invulnerables y por tanto presentan conductas insanas que afectan la salud a mediano o largo plazo16.

Nuñez-Rojas 17 en un estudio cualitativo efectuado en el 2004 para evaluar el concepto de salud, auto cuidado en salud y creencias sobre riesgo en la comunidad académica de la Universidad de Manizales y en la juventud actual en general, concluye que para los jóvenes actuales la salud se constituye en un “lugar de paso y hallazgo temporal, no un fin buscado”, contexto cultural en el cual la exposición al riesgo contribuye a la generación de un entorno propicio para el consumo de drogas y las prácticas sexuales sin mayor protección, en aras de la exploración del placer del momento, sin pensar en las repercusiones a corto, mediano o largo plazo. Según otros autores, esta tendencia a exponerse a riesgos coincide con las características propias del grupo poblacional de estudiantes universitarios en el contexto actual18, 19.

Castaño Castrillón y Páez Cala20. en un estudio sobre estilos de vida y salud en estudiantes de psicología publicado en el 2010, concluyen que para esta población universitaria los mayores riesgos para la salud detectados se relacionan con la salud sexual y reproductiva, el sedentarismo, hábitos alimenticios, consumo de tabaco y alcohol Paradójicamente, varias investigaciones confirman como la educación formal brindada a los profesionales de la salud no influye de manera decisiva en el auto cuidado que se prodigan, dado que incurren en más prácticas nocivas o por lo menos no anticipatorias para la salud, en comparación con profesionales de otras áreas21. Otros investigadores afirman que los médicos no emplean sus habilidades y conocimientos en salud para reducir las tasas en mortalidad y riesgos ocupacionales a los que están expuestos y presentan mayores porcentajes de tabaquismo y de suicidio22, 23, al igual que altos indicadores de agotamiento emocional24.

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Lemos y Fidalfo25 al analizar las actitudes, riesgos de personalidad y conductas de riesgo en estudiantes universitarios en Oviedo hacia los años 1991-92, encuentran que la mayoría presentan EV adecuados, aunque con diferencias significativas según la carrera: los estudiantes de letras (filologías, geografía e historia) evidenciaron EV menos saludables, seguidos por los de Ciencias Sociales, aunque sin diferencias significativas entre sí. Igualmente encuentran un escaso valor predictivo de los rasgos de personalidad sobre las conductas y actitudes en salud.

Década y media más tarde, en el 2007 Eaton et al26 publican un artículo en el que analizan la frecuencia de indicadores de salud, comportamientos de riesgos para la salud y comportamientos saludables en una población de 16.925 adultos jóvenes de los Estados Unidos entre 18 y 24 años. Se identificó un pobre nivel de salud, que el autor explica en parte por la débil conexión entre los adolescentes y adultos jóvenes con instituciones de apoyo, como podrían ser la familia, el colegio, etc.

Entre los resultados identifican una obesidad global del 39,1%, 61,3% de consumo de alcohol, 31,3% consumen hasta embriagarse, 29,3% de consumo de tabaco, 10% de la población estudiada presentan comportamientos sida-riesgosos, 36% no presentan actividad física adecuada, 78% no comen suficientes frutas y vegetales, 68% están tratando de perder peso, 30% no tienen suficiente cobertura de salud, 58% nunca se han efectuado un examen para SIDA, 56% nunca se han medido su nivel de colesterol, etc.

Araya et al 27 al analizar en el 2007 los factores de riesgo para la salud en jóvenes universitarios de 19 a 24 años de las áreas humanistas y de la salud de la Universidad de Concepción, identifican en general un nivel nutricional normal en el 71%, 74% de las mujeres y el 52% de los varones del área de la salud.

81% de sedentarismo en la muestra en general, con porcentajes significativamente mayores en pp 205-220

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áreas humanistas, 87%, que en salud, 76%, con diferencias significativas según genero. En estudiantes del área de la salud el porcentaje de 87% de mujeres sin estrés es significativamente mayor que el de los hombres, 57%; el estrés leve es significativamente mayor en hombres, 43%, que en mujeres, 13%.

Trabajos de investigación efectuados por Alvarez-Rosario, Castaño Castrillón et al en el 200728 y Castaño Castrillón, Páez Cala et al en el 200829, con la población de jóvenes universitarios de la Universidad de Manizales arrojan resultados alarmantes con prevalencia de consumo de tabaco del 41%; consumos de alcohol del 40,9%, 58,1% de somnolencia ligera, 65,4% de actividad física moderada, 40,2% de alimentación inadecuada, 16,3% de estrés medio; factor de riesgo para trastorno de la alimentación de 12,7%, 57,3% de ansiedad subclínica, 21,4% depresión leve y 9,5% de disfunción familiar severa.

En otro estudio efectuado por estos autores, Castaño Castrillón, Páez Cala et al30, por la misma época, 2007-2008, sobre riesgo suicida y factores relacionados en estudiantes de secundaria de Manizales-Caldas, se encontró riesgo suicida en el 12,8%, antecedentes familiares de intento suicida en el 19,9%, 16,6% presentan ansiedad y 2,9% depresión; el 39,2% son dependientes del alcohol y solo el 31,6% reportaban buena función familiar.

Igualmente Arrivillaga, Salazar y Correa31 en un estudio efectuado en el 2002 con 4.416 jóvenes y adultos de las diferentes facultades de la Pontificia Universidad Javeriana de Cali, mediante muestreo estratificado con 754 estudiantes, reportan incongruencias entre creencias saludables que contrastan con prácticas poco saludables, en la mayoría de las dimensiones del estilo de vida de los universitarios. Evidencian como la conservación y recuperación de la salud está mediada por procesos psicosociales como el aprendizaje, la cognición, la motivación y la emoción, según los entornos donde se desarrollan las conductas saludables o no

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 saludables, como son el ciclo de vida personal, al igual que el contexto físico y social.

El estrés académico es otra variable importante a considerar, por sus implicaciones en el grado de ansiedad, consumo de tabaco, cafeína, fármacos, alteraciones en sueño y en la ingesta de alimentos, como lo sugiere un estudio efectuado por Martin Monzon I en el 2004 en la Universidad de Sevilla con 40 estudiantes de las licenciaturas de Psicología, Ciencias Económicas, Filología Inglesa y Filología Hispánica32.

Perspectiva de género Otros factores importantes en las creencias sobre el estilo de vida son la edad, el género y el estrato socioeconómico.

En cuanto al género, Lemos y Fidalfo25 en el mencionado estudio para analizar las actitudes, riesgos de personalidad y conductas de riesgo en estudiantes universitarios en Oviedo, realizado hacia los años 1991-92, identifican un predominio de locus de control interno en los estudiantes varones, quienes en mayor número realizan actividad física; las mujeres presentan mayor preocupación por la dieta, hábitos más saludables y regímenes para bajar de peso.

Identifican además un menor número de fumadores varones en relación con las mujeres, quienes presentan mayor historia previa de consumo de tabaco. Investigaciones diversas avalan mayor sedentarismo en mujeres y mayor actividad física en varones 11, 33, 34, 25, 35, 36.

Navarro37 en una publicación efectuada en el 2002 sobre el consumo de drogas, afirma que a pesar de los cambios y re significaciones en los roles e identidad de género, son los jóvenes, en mayor proporción que las jóvenes quienes presentan la mayoría de conductas de riesgo.

Afirma a su vez que otros estudios españoles concluyen que son los jóvenes, en mayor porcentaje que las mujeres, quienes presentan fracaso escolar37. En cuanto a la práctica de educación física, Molina García et al38 en un estudio sobre adiposidad corporal y práctica

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Revisión de deportiva publicado en el 2007 y efectuado con estudiantes de la Universidad de Valencia con edad promedio de 20,5 años, encuentran que los hombres presentan mayor actividad física que las mujeres: en el grupo de hombres el porcentaje más bajo se presentó entre quienes nunca practican ninguna actividad deportiva, lo contrario de sus congéneres, dado que en el grupo de mujeres el mayor porcentaje representa a quienes nunca practican actividad deportiva.

Estos mismos autores reportan en el mismo año otra investigación sobre práctica deportiva y bienestar psicológico en estudiantes de la Universidad de Valencia entre 19 y 25 años, de la Licenciatura en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte y el diplomado en Enfermería39. Se encontró que los hombres practican más deporte y muestran mayor autoestima que las mujeres, igualmente solo se identificó en el grupo de varones relación entre estar o no físicamente activo y la satisfacción con la vida. No se encontraron diferencias significativas por género en el nivel de autoestima y en la vitalidad subjetiva, entre quienes estaban o no físicamente activos.

En línea con el sesgo cultural patriarcal, que socializa diferencialmente a hombres y mujeres, resaltando en ellas características como la suavidad, ternura, el cuidado de otros y del hogar, de los otros, y en ellos la competitividad, los juegos de poder, la negación del afecto y la recreación y esparcimiento40, en un estudio efectuado por Castaño Castrillón y Paez Cala sobre estilos de vida y salud en estudiantes de Psicología20, el género femenino mostró menor proporción de relaciones conflictivas con las redes de apoyo brindadas por la universidad y mayor porcentaje de buena relación. Igualmente los estudiantes de género masculino tienen mayor proporción de actividades físico deportivas, extra curriculares y menos actividades de ocio pasivo; a la vez son ellos quienes tienden a protegerse un poco más contra el Sida, presentan menor proporción de somnolencia moderada, menor actividad de ocio pasivo y mayor proporción de actividades físico deportivas y extra curriculares, en comparación con las mujeres.

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Sin embargo, en una investigación realizada por McColl et al41 con estudiantes de Medicina de la Universidad de Valparaíso y publicada en el 2002, para estudiar los factores de riesgo de enfermedades crónicas no trasmisibles como inactividad física, sobrepeso y obesidad, tabaquismo e hipertensión arterial, no se encontraron diferencias de género, ni entre los diversos grados académicos estudiados. Se analizó la inactividad física, factor de riesgo de mayor prevalencia, 88%, seguido del sobrepeso y obesidad, con 31,8% de prevalencia, mas presente en hombres que en mujeres. Le sigue en frecuencia el tabaquismo, con prevalencia del 23,6%, mayor para mujeres que para hombres, pero con intensidad mayor en hombres, también sin variaciones del hábito tabáquico entre los diferentes cursos. La de menor prevalencia, 4,6%, fue la presión arterial alta, mayor para hombres que para mujeres. Los investigadores concluyen que dada la alta prevalencia de los factores de riesgo estudiados, es importante implementar acciones preventivas.

Estilos de vida de riesgo Rodrigo et al42 definen el estilo de vida de riesgo como los patrones conductuales o conductas activas y pasivas que suponen una amenaza para el bienestar físico y psíquico, las cuales generan consecuencias negativas para la salud y el sano desarrollo de la persona.

Si bien sería difícil encontrar conductas humanas que no tuvieran algún tipo de influencia sobre la salud, el bienestar y la calidad de vida, existe una serie de repertorios de conducta que varios autores identifican entre los más importantes factores de riesgo actuales para la salud 11, 43; entre ellos se destaca: • No participar en programas de promoción de la salud, incumplir las instrucciones médicas, utilizar de forma inadecuada los servicios de salud.

• El sedentarismo, no practicar ejercicio físico • El tabaquismo, el uso de drogas, abuso de alcohol. pp 205-220

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• Deficientes hábitos de sueño.

• Desequilibrio dietético en la alimentación.

• Las conductas sexuales de riesgo.

Las deficientes redes de apoyo, la falta de solidaridad, la cultura de la violencia, la agresividad y la competitividad insana

Sedentarismo La actividad física es esencial para una buena salud y para la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles44. A nivel mundial es preocupante el incremento de hábitos sedentarios, que ha llevado a incluir la inactividad física como uno de los principales problemas sanitarios del mundo, más preocupante aún si se analizan los estilos de vida de niños y jóvenes1, 26, 36.

Múltiples investigaciones recalcan la importancia de fomentar la actividad física desde temprana edad y continuar en contextos formativos de educación superior 45, 46. Se encuentra además diferencias según el estatus económico, las personas de mayores ingresos tienden a tener más actividad física.

Estudios sobre el sedentarismo en Brasil, Chile, México y Perú por Jacoby y Neiman47 y publicado en el 2003, encuentran que cerca del 70% de la población no practican el grado de actividad física benéfica para la salud, característica que se acentúa en las mujeres de los tres países suramericanos estudiados y se incrementa al avanzar la edad, situación que coincide con los hallazgos en otros países.

Elizondo et al48 en un estudio efectuado en el 2001 con una muestra de la población entre 18 y 65 años de Pamplona-España, evidencian un alto índice de sedentarismo presente en el 76,6% de las mujeres, a diferencia del 56,7% de los varones, que se acentúa con la edad. Los autores identifican algunos determinantes socio demográficos del estilo de vida sedentario como son el género, la edad, nivel y tipo de estudios, profesión y estado civil; igualmente identifican el consumo de tabaco, el sobrepeso y la obesidad como bajos predictores, a diferencia de los resultados pre-

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 sentados en otros trabajos. Entre la población joven, las mujeres sin estudios universitarios y los varones casados y fumadores se constituyen en poblaciones objetivo para la promoción de la actividad física.

Jóvenes, universitarios y el sedentarismo La actividad física es esencial para una buena salud y para la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles45, 46, 49, los universitarios con estilos de vida activos presentan beneficios psicológicos46, bienestar general y previenen diversas enfermedades47.

Ribeiro Rodríguez et al16 analizaron el nivel de actividad física en estudiantes universitarios brasileños y su asociación con el hábito de fumar; identifican que el sedentarismo se presenta en fumadores y no fumadores en la misma proporción, sin que exista asociación entre estos dos factores. Las bajas tasas de tabaquismo y de sedentarismo, esta última de 29,9%, inferior a las prevalencias nacionales e internacionales, pueden estar relacionadas con la atención de programas nacionales, educativos y preventivos, que requieren continuidad en el largo plazo. Algunos estudios reportan que los adolescentes fumadores que practican deportes fuman menos que los sedentarios. En este estudio con universitarios brasileños, los individuos mayores de 25 años presentan mayores tasas de sedentarismo y tabaquismo.

A nivel mundial el tabaquismo y el sedentarismo presentan altas prevalencias, constituyéndose en factores de riesgo para el incremento de la morbi-mortalidad y el incremento de costos para la salud. Los estilos de vida sedentarios en general se han encontrado altos en la población universitaria, con repercusión en el estado emocional y físico.

Chiang Salgado et al4 confirman alta prevalencia de sedentarismo y tabaquismo, con cifras del 60,8% y del 46,1% respectivamente, en una muestra de 301 estudiantes entre 18 y 25 años

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Revisión de con síntomas de enfermedad cardiovascular, que cursaban entre primero y cuarto año de cualquier carrera de la Universidad de Concepción en Chile; esto se constituye en factores de riesgo cardiovascular para la vida adulta. Igualmente reportan un mayor consumo de tabaco en mujeres, 49,8% en comparación con un 42,3% de varones; 47,8% de inactividad física en varones y 73,7% en mujeres: a la vez confirman que el sedentarismo se incrementa con el tiempo.

Los universitarios con estilos de vida activos presentan beneficios psicológicos46, bienestar general y previenen diversas enfermedades47.

Sin embargo los escenarios universitarios al parecer no promueven la práctica deportiva, dados los resultados de Velásquez et al34, quienes a partir de una investigación con estudiantes de ambos géneros entre 16 y 24 años de la Universidad Nacional de Colombia, concluyen que a medida que se incrementa el tiempo de permanencia de los estudiantes en la universidad, disminuye la práctica de actividad física y sus estilos de vida se tornan sedentarios, a pesar de tener una alta conciencia sobre los beneficios de un estilo de vida activo y los riesgos del sedentarismo para la salud.

En línea con lo anterior, Agudelo et al50 publican en el 2009 un estudio sobre estilos de vida, realizado con estudiantes de diversos programas del área de la salud residentes en Bucaramanga; identifican incongruencias entre las creencias y las motivaciones frente a las prácticas saludables, por lo cual llegan a conclusiones semejantes a las de investigaciones previas: ni el conocimiento, ni las creencias acertadas, ni las motivaciones consistentes sobre la salud, son suficientes para la adopción de conductas saludables. Sugieren por tanto estudios posteriores que ahonden en estas inconsistencias.

Tabaquismo, uso de drogas y abuso de alcohol Múltiples investigaciones evidencian los efectos nocivos del tabaquismo, sobre la saUniversidades saludables: los jóvenes y la salud...

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lud y reportan altos niveles de consumo en el medio universitario51, 52, 53, 54, 55, 56.

De los estudios revisados las mayores cifras de consumo, 46,1%, las reporta Chiang et al4 en un estudio publicado en 1999 y efectuado para evaluar la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, con una muestra de estudiantes asintomáticos entre 18 y 25 años de la Universidad de Concepción en Chile. Le sigue un 40% que reportan Alvarez-Rosario, Castaño Castrillón et al, en un estudio efectuado con toda la población de estudiantes de la universidad de Manizales–Caldas28, Castaño Castrillón y Paez Cala en estudios con estudiantes de Psicología20 y Medicina57 de la misma universidad, refieren que cerca de un tercio de la población presentan consumos muy semejante a la reportada en otro estudio de Cali56, también con estudiantes universitarios.

Rodríguez et al58 en una publicación en el 2005 identifican una asociación significativa entre síntomas depresivos, percepción de bajo rendimiento académico y el consumo de cigarrillo y alcohol en estudiantes de 15 a 19 años de educación media vocacional de la ciudad de Bucaramanga, Colombia. Se comprueba nuevamente la asociación relevante entre síntomas depresivos de importancia clínica y el consumo de alcohol, por lo cual los autores enfatizan la identificación temprana en jóvenes, lo cual se constituye en un problema de Salud Pública26.

Jóvenes y hábitos de sueño Los hábitos de sueño son otra variable investigada en los estilos de vida de los jóvenes.

En el 2004 Chen et al59 efectuaron en Taiwán un estudio con jóvenes de secundaria entre 13 y 18 años de ambos géneros, para analizar sus hábitos de sueño e identificar los factores relacionados con la promoción de conductas saludables. Identificaron buenos hábitos de sueño en esta población de jóvenes y se descartó en este estudio una asociación significativa entre los trastornos del sueño y variables como el género, la estructura familiar, el sitio de vivienda y pp 205-220

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la frecuencia de tiempo dedicada a la televisión o al computador. Los resultados evidencian que un sueño adecuado (entre 6 a 8 horas diarias en promedio) se relaciona con una buena salud y la adopción de conductas saludables, al igual que una baja frecuencia de obesidad y el control de factores asociados a la misma.

Sin embargo, Portuondo et al60 en un estudio realizado en 1998 con estudiantes de secundaria entre 12 y 14 años de Nicaragua, identifican trastornos del sueño en la mayoría de la población, 66%, especialmente en cuanto al sueño no reparador y el despertar varias veces en la noche. Los trastornos en los hábitos de sueño generan una sensación de cansancio permanente, que presiona al consumo de sustancias estimulantes del sistema nervioso central, como la cafeína y el alcohol, para conservar la vigilia y mantenerse alerta60.

Un sueño inadecuado puede constituirse en indicador de un estilo de vida poco saludable y un deficiente estado de salud60. Se encontró una relación inversa entre el sueño inadecuado y algunas conductas relacionadas con la salud como valoración de la vida, asumir con responsabilidad comportamientos saludables, adoptar hábitos alimenticios adecuados, un buen manejo de estrés y el ejercicio regular60.

Obesidad y desequilibrio dietético En Sao Paulo Nogueira et publican en el 200161 un estudio cuyo objetivo era indagar sobre los estilos alimentarios y la calidad de vida de mujeres con obesidad mórbida, pacientes de consulta externa en una unidad de trastornos de la alimentación, en comparación con mujeres de peso normal. Se encontró diferencias significativas en cuanto a los estilos de alimentación evaluados en tres grupos: uno en el cual la ingesta se relaciona con el contenido nutricional, frecuente en las mujeres con peso normal; otro estilo asociado al estado emocional de la persona, muy frecuente en las

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 pacientes obesas; finalmente un tercer grupo en el cual la ingesta se asocia con el aroma, el sabor de los alimentos y las situaciones sociales, grupo en el que no se apreciaron diferencias entre las pacientes con obesidad mórbida y aquellas con peso normal.

En el grupo de obesas se encontró comprometida su calidad de vida, con prejuicios e impacto negativo sobre su condición de salud, a nivel físico y psicosocial, y el impacto en sus actividades cotidianas. Las mujeres obesas presentaron síntomas depresivo-ansiosos en mayor frecuencia que las de peso normal, con diferencia significativa entre los dos grupos. La investigación concluye además que los estilos alimenticios, por si solos, no explican la obesidad o el control de la conducta alimentaria, dado que intervienen muchos otros factores.

Jadue y Berríos33 ubican entre las enfermedades crónicas no transmisibles del Adulto (ECNTA) el sedentarismo (menos de 2 sesiones de ejercicio físico de 20 minutos de duración por semana), la obesidad (IMC >= 27,3 en mujeres), la dieta inadecuada, el consumo de tabaco (fumador diario u ocasional), alcohol, estrés, factores genéticos, edad, género y raza. Orduna y López51 en un estudio publicado en el 2003 encuentran un estilo de vida marcadamente sedentario y déficit en la alimentación balanceada en jóvenes entre 13 y 15 años de Bilbao, ya sea por moda, el poco tiempo libre o el escaso dinero disponible.

Conductas sexuales de riesgo Zaborskiset al62 en un estudio trasnacional con 17.761 jóvenes de secundaria entre 13 y 15 años, efectuado en seis países europeos: Finlandia, Lituania, República Checa, Ucrania, Groenlandia y España, calculan un 56% de comportamientos sida-riesgosos. Por su parte Castaño y Páez20, 58 en estudios realizados con estudiantes de Psicología20 y de Medicina57 de la Universidad de Manizales-Caldas en el año 2008, identifican que a pesar de ser estudiantes

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Revisión de universitarios con mayor conocimiento sobre riesgos y protección, coincide para ambas facultades altos indicadores de riesgo: o no se protegen o esta protección no se da siempre. Si bien el 94,9% de estudiantes de Medicina y el 87,2% de los de Psicología se protegen contra embarazo, esta práctica sólo se aplica siempre en el 82% de estudiantes de Medicina y en el 79,5% de Psicología, cifra muy cercana para ambas facultades. Contra ETS se protegen cerca del 80,7% de estudiantes de Medicina y el 65% de estudiantes de Psicología, pero sólo se protegen siempre el 64,8% de estudiantes de Medicina y el 59,8% de estudiantes de Psicología.

Estilos de vida y redes de apoyo Analizar la incidencia de las redes familiares en la adopción de los estilos de vida en adolescentes y jóvenes también cobra relevancia. Zaborskis et al62 en un estudio trasnacional publicado en el 2007, en seis países europeos: Finlandia, Lituania, República Checa, Ucrania, Groenlandia y España, con 17.761 jóvenes de secundaria entre 13 y 15 años, confirman que las redes familiares inciden en la adopción de los estilos de vida en adolescentes y jóvenes, hallazgos que relievan el papel de la estructura familiar y el estatus económico en la distribución de actividades compartidas en familia, lo cual debe tenerse cuenta por parte de los promotores de salud.

En su estudio focalizan la asociación entre las actividades de integración familiar y el desarrollo de comportamientos saludables, centradas en ocho aspectos: Ver televisión o videos, compartir juegos en el hogar, compartir durante las comidas, ir a caminar, visitar amigos y lugares, juegos deportivos y el dialogo familiar sobre diversos temas. Estos autores concluyen que aunque las actividades conjuntas de integración padres – hijos declinan durante esta edad, son un factor importante en el desarrollo de estilos de vida saludables. Encontraron una mayor tendencia a compartir con su familia por Universidades saludables: los jóvenes y la salud...

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parte de los varones, en comparación con las mujeres; en cuanto a países, los estudiantes de España y Ucrania reportaron compartir con su familia la mayor parte del tiempo, a diferencia de los de Finlandia y Groenlandia, que comparten el menor tiempo.

Los autores identificaron diferencias y semejanzas en los patrones de integración padres-hijos en estos seis países: desde una perspectiva transnacional, las diferencias en el tiempo compartido en familia son relativamente pequeñas, en comparación con las variables relacionadas con la edad de los menores y el género, en toda la población estudiada; a nivel nacional, se encuentra una diferencia significativa en la distribución de las actividades familiares compartidas, según la estructura familiar y el estatus socioeconómico.

Comas et al5 en una investigación publicada en el 2003 sobre estilos de vida y riesgos en jóvenes urbanos españoles entre 15 y 24 años, concluyen que los estilos de comportamiento a nivel sexual y el manejo del tiempo conforman un sistema protector o de riesgo para la salud, a corto, mediano y largo plazo. Igualmente estos estilos de comportamiento están muy relacionados con las redes de apoyo familiares, académicas e influenciadas por su desempeño y exigencia académica, en una relación circular que puede llevar a la intensificación del riesgo en un determinado caso.

Conclusiones semejantes a las de Arrivillaga et al31 publicado en el 2003 y realizada con estudiantes de la Pontificia Universidad javeriana de Cali, para quienes es significativa la influencia de factores socio-ambientales, familia y amigos, en el desarrollo de pautas de comportamiento y creencias saludables, por ejemplo en cuanto a la recreación y manejo del tiempo libre, hábitos alimenticios o en el desarrollo de creencias desfavorables como el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas (padres y amigos fumadores y/o consumidores de licor).

Igualmente, Rodrigo et al42 analizaron los estilos de vida de 1.417 adolescentes de nivel pp 205-220

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socioeconómico bajo de la isla de Tenerife – Canarias, y su relación con la calidad de las relaciones padres hijos, publicado en el 2004, encontrando que la comunicación y apoyo de los padres, al igual que su capacidad para generar acuerdos y respaldarse en el proceso formativo, se constituyen en factores de protección asociados a los estilos de vida saludables en todas las edades estudiadas. Se evidenció diferencias según el grupo etario: al inicio de la adolescencia los estilos de vida son sanos, con incremento de los factores de riesgo hacia los 15 y 16 años.

Eaton et al26 publicaron en el 2007 un artículo en el que analizan la frecuencia de indicadores de salud, comportamientos de riesgos para la salud y comportamientos saludables en la población de 16.925 adultos jóvenes de los Estados Unidos entre 18 y 24 años.

Se identificó un pobre nivel de salud, que el autor explica en parte por la débil conexión entre los adolescentes y adultos jóvenes con instituciones de apoyo, como podrían ser la familia, el colegio, etc. Igualmente, Castaño Castrillón, Páez Cala et al30 en su publicación en el 2003 identifican asociación entre funcionalidad familiar, riegos suicida, deficientes hábitos alimenticios y trastornos de la conducta alimentaria.

Universidades saludables Promotoras de la salud La presente revisión de antecedentes relieva la importancia acerca de lo que se ha denominado como Universidades Saludables63, que consiste en centros de educación superior que lideran procesos de promoción de la salud y prevención de factores de riesgo, concepto que se origina en la OMS cuando en Ottawa, Canadá64 se propuso que el cuidado de la salud se fomente desde los contextos cotidianos, como son los centros educativos, laborales y de recreación.

Este compromiso formativo integral trasciende la formación académica y social, para incorporar además la promoción de contextos

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 saludables, lo cual propicia que la comunidad universitaria en general, estudiantes, docentes, administrativos y demás funcionarios se vean incorporados y beneficiados con estas políticas, con el impacto adicional que se genera en sus contextos de familiares y allegados, por lo cual toda la comunidad educativa en general se constituye en beneficiarios y promotores de hábitos de vida saludables y de la construcción de una cultura de la salud; para ello se parte del fomento del auto cuidado en salud, con el fin de prevenir la aparición de enfermedades, en pro de una cualificación del desarrollo humano, la calidad de vida y como aporte a la salud pública65,66. De esta manera se trasciende a las familias, a los escenarios de trabajo y a la comunidad en general.

Las universidades son escenarios muy sinérgicos para esta labor, dado el liderazgo que ejercen y propician, al cumplir su triple labor: como entornos laborales, centros educativos que forman a las nuevas generaciones y, adicional a ello, el liderazgo en el desarrollo del conocimiento mediante procesos investigativos que impactan a todo el grupo social67.

La promoción de la salud como conjunto de procesos que favorecen que la persona y su grupo social mejoren su salud, esta mediada por tres mecanismos según la Organización Panamericana de la salud, citado por Epp J (1996) 68: - Autocuidado, o decisiones y acciones que el individuo toma en beneficio de su propia salud - Ayuda mutua, o acciones que un grupo de personas realizan para colaborarse entre sí, y - Entornos sanos, o creación de las condiciones y entornos que favorecen la salud.

En la mencionada carta de Otawa de 198664 se afirma que la salud es una vivencia y construcción de las personas en sus contextos cotidianos, donde ellas “trabajan, aprenden, juegan y aman”. Esto lleva a hablar de Univer-

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Revisión de sidades Promotoras de Salud, que aportan a la cualificación de la calidad de vida de todos los integrantes de la comunidad universitaria, como aquellos centros formativos que incorporan e integran el fomento de la salud al quehacer cotidiano, a sus políticas, al proyecto educativo institucional; incorporación que trasciende las actividades puntuales y se incorpora al quehacer institucional de manera estrecha, como un conjunto de proyectos, planes y acciones estratégicas encaminadas a fortalecer el desarrollo humano desde sus diversas esferas.

Se lidera así el desarrollo de una cultura de la salud, al potenciar habilidades competencias y conocimientos que promueven estilos de vida saludables e impacten no solo a los escenarios universitarios, también a todos aquellos entornos con quienes se interactúa; desde esta perspectiva, se desarrolla una labor sinérgica con otros sistemas, además del educativo, como es el sistema de salud, el laboral y el sistema social en general.

Lo anterior implica cambios en diversas esferas: en la estructura física y en las políticas y estructuras curriculares, lideradas por las directivas universitarias, para comprometerse en el fomento de estilos de vida saludables, en la construcción de “ambientes físicos, psíquicos y sociales” que promuevan la calidad de vida de toda la comunidad universitaria64.

Conclusiones El recorrido realizado en torno a la temática, que recoge las conclusiones de diversas experiencias investigativas realizadas en los últimos años sobre los estilos de vida de jóvenes universitarios, permite deducir que los adultos jóvenes parecen encaminarse hacia la adopción generalizada de conductas de riesgo.

El promover un estilo de vida saludable podría reducir la mortalidad global hasta en un 43%, dado que en el origen de muchas de las causas de morbilidad y mortalidad se encuentran conductas de riesgo, como el consumo abusivo de sustancias tóxicas (alcohol, cigarrillo y droUniversidades saludables: los jóvenes y la salud...

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gas ilegales), dietas nutricionales incorrectas, además del sedentarismo69.

Como se revisó en cuanto a las redes de apoyo, varios autores atribuyen estos factores de riesgo y estilos de vida poco saludables, en adolescentes y adultos jóvenes, a las débiles conexiones entre esta población con las redes de apoyo, como sería la familia y los centros educativos25,69.

En línea con lo planteado por Day y Paul70 los jóvenes son diferentes a los adultos, aún no han establecido patrones de comportamiento, lo cual se constituye en una oportunidad para intervenir antes de que la crisis pueda presentarse. El abuso del alcohol, drogas y tabaquismo es sintomático de otras problemáticas, para las cuales las instituciones educativas, en su misión formativa integral, deben ofrecerles soporte y aunar esfuerzos para potenciar los centros educativos como escenarios y contextos saludables, en un meso sistema vinculante con las demás redes de apoyo, como sería la familia, y el grupo de pares y amigos9,10.

Según Posada-Lecompte71 el ingreso al ambiente universitario cambia actitudes y rutinas, se modifican hábitos y estilos de vida, existe una mayor libertad y un menor grado de control que lleva a los estudiantes a responsabilizarse de sus acciones, decisiones y proyecto de vida.

Igualmente surgen actividades y hábitos que pueden afectar su estilo y calidad de vida, como el consumo de tabaco, alcohol; se apropian de nuevas formas de vestir, interactuar, de movilizarse y administrar su tiempo, dinero y su alimentación.

Se esperaría que esto impactara mayormente a los estudiantes foráneos, cuyo cambio de redes de apoyo y estilo de vida es aún mayor.

Es importante fomentar el deporte como estrategia de empleo del tiempo libre, la conciencia ecológica y el cuidado del medio ambiente, fortalecer los grupos juveniles y su participación activa en la comunidad, hábitos culturales y deportivos como empleo adecuado del tiempo libre, potenciar las conductas positivas y las redes de apoyo social. pp 205-220

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Adicional a lo anterior, se debe incluir asignaturas relacionadas con los buenos hábitos de vida, interés por la iluminación de los ambientes y aislamiento del ruido en las aulas de clase. Otros autores plantean iniciativas como el control de la sobrecarga académica, la cual puede incidir en el incremento del consumo de tabaco, alcohol y drogas. Se requieren actividades de promoción, prevención e identificación de situaciones y casos de riesgo.

Pero esta modificación de actitudes que generen una cultura saludable no depende únicamente de las personas, también de la estructura, políticas y decisiones estratégicas que se adopten desde los cargos directivos de las universidades. Más allá de los discursos elocuentes acerca del hacer, son las practicas cotidianas acerca del ser, y la congruencia entre estos discursos y prácticas, los que pro-

moverán que los universitarios adopten practicas saludables que posteriormente se reflejen en sus diversos contextos de pertenencia y de convivencia, a nivel familiar, comunitario y laboral, entre otros.

Labor que, para lograr un efecto potente y sinérgico, no deben desarrollar las universidades en solitario, debe ser el resultado de un trabajo integrado entre la sociedad civil, el estado y los centros educativos, entre ellos las universidades72.

Promover hábitos saludables en los jóvenes se constituye en un valioso aporte a la esperanza y calidad de vida de una población.

Conflicto de Interés: Ninguno de declarado.

Fuente de Financiación: Universidad de Manizales.

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Semiología

de los signos vitales: Una mirada novedosa a un problema vigente Juliana Villegas González*, MD, Oscar Alberto Villegas Arenas**, MD, Mag, Valentina Villegas González***, MD Recibido para publicación: 08-06-2012 - Versión corregida: 23-10-2012 - Aprobado para publicación: 31-10-2012

Resumen Abordaje desde los puntos de vista anatómico, físico, funcional y clínico de la toma e interpretación de los signos vitales (SV).

Se diserta sobre los signos que el estado de salud de un individuo exteriorizan, a pesar de que pueden ser muchos conceptualmente hablando, se trabaja sobre aquellos que convencionalmente son tenidos en cuenta por su dinamismo ya que ante alteraciones del cuerpo humano, los cambios ocurren de inmediato y se detectan con facilidad.

Se desarrollan los cambios fisiológicos, patológicos y en relación con las diferentes edades, de manifestaciones como la presión arterial, pulso arterial o frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, oximetría y reflejo pupilar que permiten comprender lo normal y patológico según las alteraciones más frecuentes de cada uno de ellos.

Palabras clave: Signos vitales, presión arterial, temperatura corporal, frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, oximetría.

Arch Med (Manizales) 2012; 12(2): 221-240

Vitals sign semiology: the new look to an actual problem Summary Approach from the anatomical, physical, functional and clinical-making views and interpretation of vital signs (VS).

It expounds on the signs that the health status of an individual externalized, although many can be conceptually speaking, work on those that are conventionally taken into Villegas González J. Villegas Arenas OA. Villegas González V. Archivos de Medicina. Volumen 12 N° 2. ISSN:1657320X julio-diciembre 2012. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia) * Médica general, Universidad de Manizales. Residente II de otorrinolaringología Universidad de Cartagena. Correo: juvill467@hotmail.com ** Médico y Cirujano, Universidad de Caldas. Especialista en Administración de Servicios de Salud Universidad de Antioquia. Magister en Educación Docencia, Universidad de Manizales. Profesor Asociado de Semiología Universidad de Manizales. Médico de Urgencias, ASSBASALUD ESE Manizales. Correo: oscarvillegasa@hotmail.com *** Médica general, Universidad de Manizales. Médica de Hospitalización. Clínica Versalles Manizales. Médica del programa de P y P, Pasbisalud Manizales. Correo: valenvillegas1989@hotmail.com Semiología de los signos vitales: Una mirada novedosa a un problema vigente...

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account for its dynamism as alterations to the human body, changes occur immediately and are easily detectable.

They develop the physiological, pathological changes and in relation to different ages, events such as blood pressure, pulse pressure or heart rate, respiratory rate, temperature, Oximetry and pupillary reflex approach to understanding normal and pathological as the most frequent alterations of each of them.

Key words: Vital signs, blood pressure, body temperature, pulse rate, respiratory rate. Oximetría.

Introducción El ejercicio de la medicina de hoy demanda del médico una excelente preparación y poseer habilidades que le permitan reconocer y diagnosticar a tiempo la severidad de compromiso de un enfermo; así que en la valoración de los pacientes y, como paso inicial de la exploración física, deben evaluarse correctamente los signos vitales (SV). Esta cotidiana y permanente labor obliga a reinducir los conocimientos al respecto, para ligar lo práctico de una técnica depurada con una excelente propedéutica, encaminadas a la toma de decisiones pertinentes y coherentes con los hallazgos. 1, 2, 3, 4 El firme progreso en tecnología médica y los requerimientos novedosos permiten afirmar que el clínico no debe ni puede quedarse estático en la evolución de ella y menos en su responsabilidad de prepararse constantemente para responder adecuadamente al ritmo de la obtención de la información. Debe ir a la par con la rauda obtención de datos, como ocurre en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y en el lapso pos-UCI. Debe reaccionar veloz ante las evidencias, en tiempo real, de deterioro de su paciente. Para ello debe preparase y estar dispuesto a la educación permanente. 1, 5 Siendo importante la medición de los SV, lo es más su interpretación ya que lo realmente significativo es la intervención y la oportunidad con la que se realice, ante la alteración de los mimos. En el estudio de Jane C, Salter C, Wilkes L, Scott J. en Sidney-Australia en 2006, se encontró que el factor humano no siempre

ofrece respuestas adecuadas a los hallazgos del componente tecnológico para la vigilancia y control de los SV en los servicios de emergencias, quizás por falta de capacitación y/o de renovar estas prácticas no solo en el individuo como tal si no en los equipos médicos de trabajo. 5, 6, 7, 8 A manera de ejemplo, la monitorización continua de los pacientes neurológicos graves, por medio de los SV y la saturación venosa yugular de oxígeno, es de gran valor para el abordaje diagnóstico y terapéutico, cuyo común denominador es vigilar la isquemia o hiperemia cerebral. El estándar de oro de la resucitación después del trauma es la restauración temprana y el mantenimiento de una adecuada oxigenación tisular. En el trauma craneoencefálico, una adecuada resucitación es definida como una: PaO2 > 100 mmHg y PaCO2 de 35-45 mmHg. 5, 9, 10, 11 Sin embargo el monitoreo continuo no sólo está indicado para los enfermos (ver Figura 1) , sino también para quienes deben estar en óptimas condiciones físico-atléticas, deportistas, con fines de recreación y rehabilitación, en quienes se hallan patrones anormales de saturación y arritmias cardiacas, como probables causantes de eventos agudos en la actividad.

Los grupos etarios más propensos son los varones y menores de 15 años según el estudio de Garrido et al en Alicante. 12 Del conocimiento de estos parámetros y de sus posibles modificaciones, se pueden derivar nuevas estrategias de entrenamiento,

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Revisión de que consigan mejorar el rendimiento de los deportistas. 13, 14, 15

Figura 1. Monitoreo continuo de los signos vitales.

Fuente: Autores

Esta revisión tiene como destinatario primario al estudiante de las ciencias de la salud, quienes se inician en las lides de la clínica y un material como este puede ser útil para una consulta rápida y seria hasta que su motivación lo lleva a ampliarlo en fuentes más específicas del saber. Una buena semiotecnia ayuda a reducir errores, disminuyendo la falsa variabilidad de los SV y pueden ayudar a mejorar significativamente la calidad de los diagnósticos.

¿Qué son los signos vitales?

Los signos vitales (SV) son valores que permiten estimar la efectividad de la circulación, de la respiración y de las funciones neurológicas basales y su réplica a diferentes estímulos fisiológicos y patológicos. Por lo que es imperativo, que los médicos revisen acuciosamente estas medidas. Apoyados en las nuevas tecnologías, se detectan fácilmente las alteraciones en los SV que demandan del médico intervenciones propias y oportunas. 4, 16 Los SV son la cuantificación de acciones fisiológicas, como la frecuencia y ritmo cardíaco (FC), la frecuencia respiratoria (FR), la temperatura corporal (TC), la presión arterial (PA o TA) y la oximetría (OXM), que indican que un individuo está vivo y la calidad del funcionamiento orgá-

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nico. Los SV normales cambian de un individuo a otro y en el mismo ser en diferentes momentos del día; pero también por las variables a referenciar más adelante. Cualquier alteración de los valores normales, orienta hacia un mal funcionamiento orgánico y por ende se debe sospechar de un estado mórbido. 12 De la mano de una adecuada función respiratoria y circulatoria, ha ganado espacio la cuantificación de la saturación de oxígeno por medio de la oximetría (OXM) que se basa en los principios fisiológicos de que la hemoglobina oxigenada y desoxigenada tienen diferente espectro de absorción y permite dar una rápida pero beneficiosa idea de la calidad de perfusión de oxígeno a los tejidos.

También se habla del dolor como signo vital y tiene una lógica esta decisión ya que a pesar de ser un síntoma molesto, refleja que hay vida tisular y una respuesta a estímulos nocivos; por eso los SV son útiles como complemento en la valoración del dolor de los pacientes postquirúrgicos, en los momentos en que se encuentran conectados a ventilación mecánica invasiva o en momentos de inconsciencia, por el contrario durante la vigilia su confiabilidad depende de interpretar muy bien la variabilidad fisiológicas de estos. A pesar de no ser tan específicos, dan idea de bienestar o no. 17, 18, 19 Son muchos los SV, en realidad en ellos están incluidos otros como la actividad cerebral, el gasto urinario, etc.; pero se abordan los convencionales o sea aquellos que son susceptibles de valorar al pie de enfermo y con equipos muy sencillos, además porque su variación es muy rápida en relación con los cambios fisiológicos o patológicos. 16, 20, 21 Los SV constituyen una herramienta valiosa, como indicadores que son del estado funcional del individuo y su toma está indicada al ingreso y egreso del paciente al centro asistencial, durante la estancia hospitalaria, de inmediato cuando el paciente manifiesta cambios en su condición funcional y según la prescripción médica; en el paciente estable

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se requiere un control por turno; pero en el paciente en estado crítico, el monitoreo de los SV es una acción permanente. Además antes y después de un procedimiento diagnóstico o terapéutico, especialmente si es invasivo y/o de cirugía mayor. Durante el procedimiento se realiza constantemente como componente del monitoreo anestésico y clínico. La determinación de los SV tiene particular importancia en los servicios de urgencias, desde el triage ya que permite clasificar la prioridad de atención pues allí acuden pacientes con gran variedad de cuadros clínicos. 19, 22, 23, 24 Los valores de los SV son buenos indicadores que se rescatan en el triage para los diferentes pacientes y de gran ayuda para reconocer el grado de compromiso y el lapso promedio de espera para la atención médica.

Muy útil si se trata de pacientes con traumas o patologías neurológicas, cardiovasculares e infecciosas entre otras, en especial si son agudas y severas De lo anterior se afirma que los triages realizados sin tomar los SV, no tienen utilidad porque no reflejan la real urgencia del paciente. Soporte de ello lo demuestran investigaciones como la realizada en 24 servicios de emergencia de 16 hospitales de California, Arizona, Carolina del norte, Connecticut, Georgia y Hawái donde se atienden cerca de 1.000.000 de emergencias al año desde la primera semana de nacidos hasta los 101 años, de ellos 52% mujeres y 48% hombres. 4, 5, 22, 23, 25, 26, 27 Hoy por hoy, el uso del monitoreo continuo y de la telemedicina que permite la transmisión de datos como los SV al médico, que valorados en un contexto general del paciente permite tomar conductas apropiadas. Integrar la rutina de la toma de los SV a la tecnología en comunicaciones, computación, sistemas electrónicos digitales para beneficio del paciente surge como telemedicina y telemonitoreo, en 1961 cuando Yury Gagarin viaja al espacio. No solo se puede dar cuenta de como SV como tal, también de trazos de EKG y otras pruebas que incluyen audio, video con transcripción de los hallazgos en tiempo real de los monitores

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 instalados y que en la actualidad se tornaron cotidianos y útiles para los médicos que laboran en lugares aislados, en diferentes edificaciones o servicios y hasta en poblados, países y en el espacio sideral, evitando desplazar un paciente. Ya hoy es posible el monitoreo desde el lecho del paciente en su hogar, desde la ambulancia y cualquier sitio. No solo SV de rutina sino la saturación de O2, EKG, función cerebral y gases arteriales entre otros. 17, 23

Principales variables que afectan los signos vitales 1. Edad: El pulso y la frecuencia cardiaca (FC) sufren variaciones normales desde recién nacido hasta la senectud, La FC es mayor en los niños y más baja en el adulto; a estos le toma más tiempo para que la FC se acelere durante el ejercicio y para que se desacelere al iniciar el reposo. Al envejecer los vasos sanguíneos se hacen menos elásticos por lo que la presión sanguínea (PA) promedio aumenta proporcional a la edad. Los vasos sanguíneos también se vuelven más lentos para responder a los cambios de posición del cuerpo y a la hipotensión postural. Los niños son más susceptibles a las variaciones climáticas y en los ancianos la hipotermia se da por la pérdida de grasa subcutánea, dieta inadecuada, cese de la actividad física y alteración en los controles termorreguladores. A medida que se desarrolla la persona, la FR tiende a disminuir (ver Tabal 1). La regulación de la temperatura corporal (TC) es más difícil en edades extremas. La pérdida de la grasa subcutánea, la menor transpiración y piel atrófica y seca crean mayores riesgos de sobrecalentarse (hipertermia o insolación) al igual que experimentar peligrosos descensos en la TC (hipotermia). La fiebre es un signo importante de enfermedad en la edad avanzada y muchas veces es el único síntoma de enfermedad durante varios días. Cualquier fiebre que no tenga explicación en una enfermedad conocida, debe ser investigada por el médico. A menudo, los ancianos son incapaces

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Revisión de de reaccionar con temperatura más elevada en presencia de una infección, así que las temperaturas muy bajas y la verificación de otros SV, juegan un papel importante en la vigilancia de signos de infección en estas personas. Es posible que se presente una disminución en la tolerancia del ejercicio por cambios inadecuados en la respuesta respiratoria. Las personas de edad avanzada presentan una disminución en la respuesta a la reducción de los niveles de oxígeno o al incremento de los niveles de CO2, por que la frecuencia y profundidad de la respiración no se incrementan como es debido. Aunque la función pulmonar disminuye un poco, generalmente los cambios se presentan sólo en la función de reserva28, 29 (ver Tabla 1) 2. Género: La mujer mayor de 12 años, suele tener el pulso y la respiración más rápidos que los hombres con edades similares. La PA tiende a ser más altas en personas mayores; en los varones jóvenes más que en mujeres; sin embargo, luego de los 50 años, la tendencia se invierte.

3. Ejercicio físico: La velocidad del pulso aumenta con la actividad física. Los atletas mantienen normalmente un estado de bradicardia debido a la mayor fuerza de contracción del corazón (por hipertrofia miocárdica). El ejercicio, aumenta la producción de calor, por la actividad muscular y aumenta temporalmente la FR por aumento del metabolismo. 13, 14, 15

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4. El embarazo acelera el pulso a medida que avanza la edad gestacional; también apura y superficializa la respiración, en especial al final del mismo y el patrón respiratorio torácico es el predominante, acompañado de una sutil disnea fisiológica. El embarazo, es una condición funcional que afecta mucho la PA, por tal razón se le debe brindar especial atención, ya que son muy cercanas y complejas las condiciones que delimitan lo normal de lo patológico.

5. Estado emocional: El miedo, la ansiedad y el dolor entre otros, pueden estimular el sistema nervioso simpático (adrenalina y noradrenalina) aumentando la actividad cardiaca y la FR, el metabolismo y la producción de calor. El estrés es un factor importante de la hipertensión arterial (HTA). 17 6. Hormonas: En las mujeres, la progesterona secretada durante la ovulación aumenta la Temperatura Corporal (TC). La ovulación aumenta 0.3 a 0.6 º C por encima de la temperatura basal.

7. Medicamentos: Algunos medicamentos pueden afectar el pulso; unos lo aumentan (terbutalina, adrenalina) y otros lo disminuyen (propanolol, digital). Otros medicamentos disminuyen la FR (sedantes y relajantes). Siempre se debe indagar por los medicamentos empleados. 30, 31, 32

Tabla 1. Consolidado de las cifras normales de los signos vitales según la edad Edad Temperatura Respiración Pulso Tensión arterial Recién nacido 36.6º C a 37.8º C 30 a 40/ min 120-160/min 70/50 Primer año 36.6º C a 37.8º C 26 a 30/ min 120-130/ min 90/50 De 2 a 10 años: Sistólica: # años x 2 + 80.

Segundo año 36.6º C a 37.8º C 25/ min 100-120/min Diastólica: mitad de la sistólica + 10 Tercer año 36.6º C a 37.8º C 25/ min 90-100/min 4 a 8 años 36.5º C a 37º C 20 a 25/ min 86-90/min De 10 a 14 años: 8 a 15 años 36.5º C a 37º C 18 a 20/ min 80-86/min Sistólica: # de años + 100.

Diastólica: mitad de sistólica + 10 Edad adulta 36.5º C 16 a 20/ min 60-80/min 120/ 80 +ó- 10 Vejez 36.0 C ó menos 14 a 16/ min 60 ó menos Fuente: Nuevas pautas del Instituto Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre (NHLBI) para la presión de la sangre normal 2003.

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8. Fiebre: Aumenta el pulso compensando la vasodilatación periférica secundaria al ascenso de la temperatura. Cuando hay aumento de la temperatura ambiental y corporal, se acelera la FR. 9. Hemorragias: La pérdida de sangre mayor de 500 ml (masiva por volumen y/o velocidad de instauración) aumenta el pulso y la FR. 20, 24, 33

Pulso arterial Concepto Es la onda pulsátil de la sangre, originada en la contracción del ventrículo izquierdo del corazón y que resulta en la expansión y contracción regular del calibre de las arterias; representa el rendimiento del latido cardiaco y la adaptación de las arterias. Así mismo, proporciona información sobre el funcionamiento de la válvula aórtica. El pulso periférico se palpa con facilidad en las muñecas, cuello, cara y pies. Realmente puede palparse en cualquier zona donde una arteria, pueda ser fácilmente comprimida contra una superficie ósea. La velocidad del pulso (latidos por minuto) por lo general corresponde a la frecuencia cardiaca (FC). 34

Características del pulso 1. Frecuencia: Es el número de ondas percibidas en un minuto. Los valores normales de la frecuencia cardiaca (FC) varían de acuerdo con la edad. (ver Tabla 1). 27 2. Ritmo: El ritmo normal es regular. La irregularidad está asociada con trastornos del ritmo como en la fibrilación auricular. El pulso regular con pausas (latidos omitidos) o los latidos adicionales reflejan contracciones ventriculares o auriculares prematuras.

3. Volumen o amplitud: Es la fuerza de la sangre en cada latido y obedece a la presión diferencial o presión de pulso. Se habla de amplitud normal cuando el pulso es fácilmente palpable, desaparece de manera intermitente y todos los pulsos son simétri-

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 cos, con elevaciones plenas, fuertes y rápidas. El pulso disminuido, débil, filiforme o hipoquinésico se asocia con disfunción ventricular izquierda, hipovolemia o estenosis aórtica. Por el contrario, el pulso fuerte, rápido ó hiperquinésico (pulso saltón) refleja la eyección rápida del ventrículo izquierdo, como en el caso de la insuficiencia aórtica crónica. La disminución de la amplitud del pulso, incluso hasta desaparecer, se denomina pulso paradójico como en el derrame pericárdico. Cuando hay irregularidad en el pulso y a pulsaciones fuertes siguen otras débiles, se trata de un pulso alternante; este tipo de pulso se encuentra en casos de acentuada degeneración de la fibra miocárdica y es de mal pronóstico. 1, 35 4. Elasticidad: Es la capacidad de expansión o de deformación de la pared arterial bajo la onda pulsátil. Una arteria normal, por lo general, es lisa, suave y recta. La elasticidad refleja el estado de los vasos sanguíneos.

Arterias arterioscleróticas son duras propias de la senectud. 27, 35

Técnica para tomar el pulso arterial 1. El paciente debe estar cómodo con la extremidad apoyada o sostenida con la palma hacia arriba. 1 2. Aplique suavemente las yemas de su dedo índice, medio y anular en el punto en que la arteria pasa por encima de hueso (parte externa de la muñeca).

3. Cuente los latidos durante 15, 20 ó 30 segundos y multiplique ese valor por 4, 3 ó 2 respectivamente si el pulso es regular. Si el pulso refleja alguna irregularidad, se debe llevar el conteo durante un minuto completo o incluso más.

4. Registre e interprete el hallazgo y tome las decisiones pertinentes. 3, 21, 30, 36, 37, 38, 39, 40, 41

Recomendaciones para la valoración del pulso

1. Manos limpias, secas y en lo posible tibias.

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Revisión de 2. Para la toma del dato en condiciones basales ponga en reposo al paciente unos 10 a 15 minutos antes de controlar el pulso.

3. Verificar si el paciente ha recibido medicamentos que afectan la frecuencia cardiaca (FC).

4. Evite usar el dedo pulgar, porque el latido de este dedo es muy fuerte y se pueden confundir los pulsos del paciente y del examinador.

5. No controle el pulso en sitios que presenten dolor, heridas, hemorragias o fístulas arteriovenosas.

6. Comprima suavemente la arteria para no hacer desaparecer totalmente el pulso.

7. El pulso cardiaco apical y los tonos cardiacos, se valoran mediante auscultación con el fonendoscopio en el adulto y con palpación en el niño.

8. Palpar cada pulso en forma individual y evaluar sus características y en forma simultánea para detectar cambios en la sincronización y la amplitud. Comparar los pulsos de las extremidades del mismo lado y del contralateral con el fin de detectar variaciones. Los pulsos asimétricos y/o desiguales sugieren oclusión arterial. 36, 37, 38

Alteraciones del pulso

1. Taquicardia sinusal: FC elevada, que no sobrepasa los 160 latidos por minuto. Se debe a mayor excitación del simpático; se observa en la fiebre, Hipertiroidismo, Falla cardiaca y shock. Taquicardia paroxística: se inicia en forma súbita y la FC es mayor de 160 latidos/min. Se manifiesta con dolor precordial, angustia y palpitaciones.

2. Bradicardia sinusal: Las pulsaciones oscilan entre 40 y 60 latidos/minuto. Se observa en pacientes con hipertensión endocraneana o con impregnación digitálica. Bradicardia por bloqueo aurículo-ventricular completo: Se presenta con FC entre 30 y 35 latidos/ minuto. Es producida por fenómenos asociados con el retraso o impedimento de la transmisión de la despolarización sinusal y

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se manifiesta por síncope (crisis de StokesAdams).

3. Pulso amplio: Por grandes presiones diferenciales. La hipertensión divergente de la Insuficiencia aórtica origina una gran amplitud del pulso.

4. Pulso duro: Común en el anciano por la arteriosclerosis.

5. Pulso arrítmico: De diferentes etiologías, desde extrasístoles hasta la fibrilación auricular.

6. Pulso débil: Con tono muy bajo como en casos de estenosis aórtica, deshidratación, hemorragias severas y shock. 24, 33 7. Pulso filiforme y parvus: Debilidad extrema y pulso casi imperceptible. Es típico del estado agónico y por severa falla de la bomba cardiaca.

8. Pulso alternante: Con características cambiantes que reflejan una miocardiopatía ó lesión de la fibra cardiaca. Suele indicar mal pronóstico. 36, 37, 38

Sitios para tomar el pulso Pulso temporal (arteria temporal), pulso carotideo (arteria carótida), pulso braquial (arteria humeral), pulso radial (arteria radial), pulso femoral (arteria femoral), pulso poplíteo (arteria poplítea), pulso pedio (arteria pedia), pulso tibial (arteria tibial posterior) y pulso apical (en el ápex cardiaco), como los más comúnmente empleados. (Figura 2). 36, 37, 38

Figura 2. Pulso radial (Arteria radial) Fuente: Autores

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Temperatura corporal (TC) Concepto La temperatura corporal (TC) se define como el grado de calor conservado por el equilibrio entre el calor generado (termogénesis) y el calor perdido (termólisis) por el organismo. 36, 37, 38 Factores que afectan la termogénesis: 1.

Tasa metabólica basal 2. Actividad muscular 3. Adrenalina, noradrenalina y estimulación simpática 4. Producción de tiroxina.

Factores que afectan la termólisis: 1. Conducción 2. Convección 3. Evaporación.

El centro termorregulador está situado en el hipotálamo. Cuando la TC sobrepasa el nivel normal se activan mecanismos como la vasodilatación, hiperventilación y sudoración que promueven la pérdida de calor.

Si por el contrario, la TC cae por debajo del nivel normal se activan otros procesos como aumento del metabolismo y contracciones espasmódicas que producen los escalofríos y generan calor.

La TC normal, de acuerdo a la Asociación Médica Americana, oscila entre 36,5° y 37,2° C. 36, 37, 38

El termómetro La TC se mide a través de un termómetro clínico; éstos han evolucionado principalmente desde que se empezaron a fabricar los termómetros electrónicos digitales y se han minimizado los riesgos del contacto con el mercurio. 42 El termómetro convencional axilar es de extremo alargado y el rectal es corto y redondeado. Los termómetros digitales poseen una pantalla de lectura, incorporan un microchip que actúa en un circuito electrónico y es sensible a los cambios de temperatura ofreciendo lectura directa de la misma en más o menos en 60 segundos. Un termómetro especializado de reciente aplicación es el termómetro de oído digital electrónico, que trabaja con una pila de litio y tiene pantalla

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 de lectura. Mide la temperatura mediante la detección en el conducto auditivo de los rayos infrarrojos que emiten los órganos internos.

De más popularidad está el termómetro de contacto con la piel con tecnología similar al anterior. Estima la temperatura colocándolo en la frente con un tiempo de lectura de 5 segundos. 42 Técnica para la toma de la temperatura corporal La determinación de la TC es un procedimiento institucional. Busca medir el grado de calor del organismo para valorar el estado de salud ó enfermedad. 1 1. Asegúrese que la columna de mercurio marque menos de 35° C, induce a error no hacerlo.

2. Para la temperatura bucal, el paciente debe sostener bajo la lengua por 3 minutos, el termómetro previamente aséptico y lavado. Se efectúa en personas sin alteración de conciencia con el termómetro personal.

En la axila o ingle, deben estar secas.

Coloque el termómetro bajo la axila o en la ingle por 3 a 5 minutos, pidiéndole al paciente que cruce la extremidad (brazos ó piernas) hacia el lado contrario; se prefiere la zona inguinal en pacientes muy delgados.

Toma rectal: Con el paciente en decúbito lateral con genuflexión de los miembros inferiores, introducir en el recto el termómetro lubricado y con sumo cuidado, se espera 1 minuto para su lectura. Su uso no es rutinario y es empleado por el médico para documentar casos especiales.

3. Para todos los casos, retire el termómetro y léalo. Limpie el termómetro después con una torunda de algodón con alcohol desde región distal hacia el bulbo, luego bájelo. Use termómetro individual. 21, 30, 36, 37, 38, 39, 40, 41 4. Interprete y actúe ante evidencia de alteración. 3

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Revisión de Recomendaciones y precauciones 1. En lo posible use termómetro personalizado.

2. El bulbo debe completamente en contacto con la zona anatómica elegida, que debe estar sana, seca y tener buena irrigación.

3. La toma de temperatura rectal está contraindicada en personas con diarrea, procesos inflamatorios anales o rectales, cirugía anoperineal reciente y en pacientes inmunocomprometidos o que no colaboren (problemas mentales).

4. Para medir la temperatura oral basal, el paciente no debe haber realizado ejercicios, fumado, comido o bebido líquidos calientes o fríos 15 minutos antes de efectuar el procedimiento.

5. Evitar medir la temperatura oral en niños, pacientes inconscientes o con disnea, tos, hipo, vómito, con lesiones en la boca o convulsiones y hacerlo con cautela en menores de 6 años. 30, 38

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2. Hipotermia: TC por debajo del límite inferior normal (35.5º C). Favorecida por la inadecuada producción de calor.

La temperatura del cuerpo puede ser anormal debido a la fiebre (temperatura alta) o a la hipotermia (temperatura baja). De acuerdo con la Asociación Médica Americana, se considera que hay fiebre cuando la TC es mayor de 37° C en la boca o de 37.7° C en el recto. La hipotermia se define como una disminución de la TC por debajo de los 35º C. 30, 37, 38

Entre las personas con mayores probabilidades de experimentar hipotermia se incluye a: edades extremas, enfermos crónicos, especialmente quienes sufren de problemas circulatorios o cardíacos, desnutridos, agotamiento físico extremo y/o estar bajo los efectos del alcohol o las drogas. La Hipotermia ocurre cuando el cuerpo pierde más calor del que puede generar y frecuentemente es causada por una prolongada exposición al frío, como: permanecer al aire libre durante el invierno sin protegerse con ropa adecuada, o sumergido en aguas frías, usar ropas húmedas por mucho tiempo cuando hay viento frío y hacer esfuerzos agotadores o ingerir alimentos ó bebidas en cantidades insuficientes en climas fríos. Los síntomas, suelen comenzar lenta y progresivamente y son confusión, somnolencia, debilidad, pérdida de coordinación, piel pálida y fría y disminución del ritmo respiratorio, la FC y de la diuresis, hipotensión, temblor incontrolable (a temperaturas corporales extremadamente bajas, el temblor cesa). A medida que la persona desarrolla hipotermia, sus habilidades para pensar y moverse se van perdiendo lentamente. Lo usual es que la persona con hipotermia no esté consciente de la necesidad de tratamiento médico de emergencia y entra en coma y fallece porque la congelación desencadena un infarto agudo de miocardio. 29

Hallazgos anormales

Clasificación de la fiebre

1. Pirexia ó hipertermia: TC por encima del límite superior normal (38º C). Se acompaña de aumento de la FC, escalofríos, piel rubicunda y malestar general. Suele indicar que existe algún proceso anormal en el cuerpo. La gravedad de una condición no se refleja necesariamente en el grado de fiebre. Es así como una gripa puede causar fiebre de 40° C, mientras que una persona con neumonía puede tener una fiebre baja ó incluso no tenerla.

1. Según la intensidad de la temperatura.

Febrícula: temperatura hasta 38º C. Fiebre moderada: temperatura entre 38º C y 39º C. Fiebre alta: temperatura superior a 39º C. 2. Según la forma de la curva térmica (tipos de fiebre).

Fiebre continua ó constante: TC sostenidamente alta, con oscilación diaria inferior a un grado.

Alteraciones en la temperatura corporal

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Fiebre remitente: En ellas se dan una gran variedad de fluctuaciones en la temperatura, desde la hipotermia hasta temperatura por encima de la normalidad a lo largo de las 24 horas.

Fiebre intermitente: La TC alterna eutermia o hipotermia con hipertermia, en periodos más prologados.

Fiebre reincidente: Se dan cortos periodos febriles de pocos días intercalados con periodos de 1 a 2 días de temperatura normal.

tórax. La FR puede aumentar con la fiebre y otras condiciones médicas. Cuando se miden las respiraciones, es importante tener en cuenta también si la persona tiene dificultad para respirar. 1, 35

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Sitios para la toma de la temperatura corporal La TC se puede controlar en varias zonas: bucal, axilar, ótica, inguinal y rectal. También en la piel de la frente, cuando se emplean termómetros de contacto. (Ver Figura 3). 30, 37, 38

Figura 3. Toma de la temperatura oral. Fuente: Autores

Frecuencia respiratoria (FR), respiración Concepto El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiración y otra de espiración. La frecuencia respiratoria (FR) es el número de veces que una persona respira por minuto. Suele medirse cuando la persona está en reposo (y sin tener conciencia de estar haciéndolo) y consiste en contar el número de respiraciones durante un minuto visualizando las veces que se eleva el

La FR normal de un adulto que esté en reposo oscila entre 15 y 20 ciclos por minuto.

Cuando la FR en reposo es mayor de 25 respiraciones por minuto es menor de 12, podría considerarse anormal. 30, 37, 38

Características de la respiración Por la respiración el organismo toma oxígeno del aire ambiente hasta los alvéolos y expulsa el anhídrido carbónico, lo que se logra por medio de la ventilación o proceso mecánico de la movilización del aire.

La presencia de la respiración se puede observar a través de la expansión del tórax cuando el aire entra y su depresión cuando sale.

Se afecta por las propiedades anatómicas de la pared torácica, la cavidad torácica, las vías aéreas superiores e inferiores. La respiración involuntaria es controlada por el bulbo raquídeo. En la respiración además de los órganos del aparato respiratorio, intervienen las diferentes estructuras de la caja torácica. Es así como las lesiones a este nivel, es indispensable el control de este signo vital.

Inspiración: fase activa. Se debe a la contracción del diafragma y de los músculos intercostales.

Espiración: fase pasiva. Depende de la elasticidad pulmonar. En condiciones patológicas intervienen los músculos accesorios de la inspiración (escalenos y esternocleidomastoideo) y de la espiración (abdominales). 30, 37, 38

Técnica para valorar la frecuencia respiratoria 1. Lo más cómodo posible y sin alertar al paciente mire y cuente los movimientos torácicos. 1

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Revisión de 2. Cuente durante 30” y multiplique este valor por 2 si la respiración es regular. Controle durante 1 minuto o más tiempo si es necesario, en pacientes con respiración irregular.

3. Registre el dato, interprete y actúe según el hallazgo.

4. Existe también el método auscultatorio y palpatorio (o combinando la inspección, la palpación y la auscultación). 3, 21, 30, 36, 37, 38, 40, 41

Recomendaciones y precauciones Trate de contar desprevenidamente para que el paciente no se percate que se le está controlando la frecuencia respiratoria (FR), ya que inconscientemente variará su ritmo, falseando la cifra obtenida.

El hablar o toser, afecta el conteo, vuelva a controlar en 30 segundos o en un minuto completo (a veces más) si existe alguna alteración.

Se debe valorar el patrón respiratorio del paciente. El patrón respiratorio normal se caracteriza por ser suave, regular, con frecuencia de 12 a 20 respiraciones/minuto en el adulto y la presencia de suspiros ocasionales. Normalmente, la respiración no exige esfuerzos y es silenciosa. 30, 36, 37, 38

Alteraciones de la frecuencia respiratoria 1. Bradipnea: Es la lentitud en el ritmo respiratorio con una FR inferior a 12 respiraciones por minuto. Se puede encontrar en pacientes con alteración neurológica o electrolítica, infección respiratoria o pleuritis.

2. Taquipnea: FR persistentemente superior a 20 respiraciones por minuto; es una respiración superficial y rápida. Se observa en pacientes ansiosos, con dolor por fractura costal o pleuritis, en el ejercicio y afecciones del SNC. 3. Apnea: Es la ausencia de movimientos respiratorios. Por lo general es una condición grave.

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4. Disnea: Sensación subjetiva del paciente de esfuerzo para respirar. Puede ser inspiratoria, espiratoria o en las 2 fases. La disnea inspiratoria se presenta por obstrucción parcial de la vía aérea superior y se acompaña de tirajes, suele ser la que acompaña a los procesos agudos. La disnea espiratoria se asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos y la espiración es prolongada como en los pacientes con asma bronquial y enfisema pulmonar, es más relacionada con afecciones crónicas.

5. Tirajes: Indican obstrucción a la inspiración; los músculos accesorios de la inspiración se activan y crea mayor tracción de la pared torácica.

6. Ortopnea: Es la incapacidad de respirar cómodamente en posición de decúbito.

7. Alteraciones del patrón y ritmo respiratorio. Son indicativas de severo compromiso del paciente. a. Respiración de Kussmaul: FR mayor de 20 por minuto, profunda, suspirante y sin pausas. Se presenta en pacientes con Insuficiencia renal y Acidosis metabólica. b. Respiración de Cheyne-Stokes: hiperpnea que se combina con intervalos de apnea. En niños este patrón puede ser normal. En adultos, se presenta en lesión bilateral de los hemisferios cerebrales, ganglios basales, bulbo, protuberancia y cerebelo. c. Respiración de Biot: Se caracteriza por extrema irregularidad en la frecuencia, el ritmo y la profundidad de las respiraciones. Se presentan periodos de apnea. Se observa en meningitis y otras lesiones neurológicas graves. 5, 9, 42, 43 Estos últimos 3 patrones respiratorios anormales, son indicativos de condiciones clínicas graves y por lo mismo son de mal pronóstico.

El aumento de la FR se ha relacionado con la severidad de los eventos sépticos, por lo que una identificación temprana de esta permite acciones más oportunas y agresivas que pueden mejorar el pronóstico de esos pacientes. 28, 29

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Presión o tensión arterial (PA o TA) Concepto La presión arterial resulta de la fuerza ejercida por la columna de sangre impulsada por el corazón hacia los vasos sanguíneos. La fuerza de la sangre contra la pared arterial es la presión sanguínea y la resistencia opuesta por las paredes de las mismas es la tensión arterial.

Estas dos fuerzas son contrarias y equivalentes.

La presión sistólica es la presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos y la presión diastólica es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan. 34 La presión arterial media (PAM) se calcula con la siguiente fórmula: presión sistólica + 2 veces la presión diastólica / 3, siendo lo normal una cifra menor de 95 mmHg. La PA está determinada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica; por ello la PA refleja tanto el volumen de eyección de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales.

Se cuantifica por medio de un manómetro de columna de mercurio o aneroide (tensiómetro), sus valores se registran en milímetros de mercurio (mm/Hg).

Un correcto control de la PA permite clasificar a las personas en normotensas (PA normal), hipotensas (PA baja) o hipertensas (PA alta).

El punto de demarcación entre normalidad y anormalidad es convencional. 44, 45, 46, 47, 48

Características de la presión arterial Dentro de los límites fisiológicos, el corazón expulsa toda la sangre que fluye hacia él, sin crear estancamiento sanguíneo excesivo en los vasos.

Cuanto mayor sea la presión de llegada que obliga a pasar la sangre de las venas al corazón, tanto mayor será el volumen de sangre expulsada; la PA, se eleva durante la sístole y disminuye durante la diástole. 41, 49

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Tensiómetros Para medir la PA, se pueden utilizar un monitor aneroide, que tiene un indicador esférico y se lee mirando la aguja, o bien un monitor digital, en el que la lectura aparece en una pequeña pantalla. 43, 44

Monitor aneroide El monitor aneroide es más económico y de manejo más simple que el monitor digital. El manguito se infla a mano, apretando una perilla de goma. Algunos tienen incluso un aparato especial para que sea más fácil aplicarse el manguito con una sola mano. Sin embargo, el monitor se descalibra fácilmente, con lo que resulta menos exacto. Dado que la persona que lo utiliza debe escuchar los latidos del corazón con el estetoscopio, puede no ser adecuado para quienes tengan problemas de audición. 42

Monitor digital El monitor digital es automático y la cifra de la presión de la sangre aparece en una pequeña pantalla. Como la cifra es fácil de leer, es el dispositivo para medir la PA más popular para la medición en el hogar. También es más fácil de usar que el aneroide y toda vez que no es necesario escuchar los latidos a través del estetoscopio; es una buena opción para los hipoacúsicos. Una desventaja es que con los movimientos de cuerpo o con latidos irregulares puede variar la exactitud. 42

Monitores de la presión, de dedo o de la muñeca Se ha demostrado que los aparatos que miden la PA en el dedo o en la muñeca no son tan exactos como los demás tipos de monitores.

Además, los monitores electrónicos son muy costosos y delicados (Ver Figura 4). 42

Características de los esfigmomanómetros Constan de un manguito con una bolsa de goma comunicada con el sistema de medición,

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Revisión de de forma rectangular, que se puede inflar para ejercer presión sobre una arteria susceptible de colapsar y que está forrada con una funda de género grueso, de mayor longitud, de modo que sea posible rodear el perímetro del brazo y fijarla. Las presiones se registran en una escala que puede ser de mercurio, un reloj o una pantalla, según el sistema usado. El brazalete debe ser de un tamaño proporcional a la longitud y grosor de la extremidad ya que se aconseja que la bolsa de goma, cubra al menos el 80% de la circunferencia del brazo. 36

Técnica para la toma de la presión arterial 1. Idealmente el paciente debe estar descansado, acostado o sentado. Ubicar el brazo apoyado en su cama ó mesa en posición supina. 1 2. Colocar el tensiómetro en una mesa cercana, de manera que la escala sea visible.

3. Fijar el brazalete alrededor del brazo, previa selección del manguito de tamaño adecuado (niño, adulto, obesos o extremadamente delgados) con el borde inferior 2.5 cm. por encima de la articulación del codo, altura que corresponda a la del corazón, evitando excesiva presión del brazo.

4. Palpe la arteria radial, insufle en forma continua y rápida hasta el nivel que deje de percibir el pulso: esto equivale a presión sistólica palpatoria.

Figura 4. Monitor de la presión de muñeca.

Fuente: Autores.

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5. Desinfle totalmente el manguito en forma rápida y continua. Espere 30´´ antes de reinsuflar.

6. Colocar el estetoscopio en posición de uso, en los oídos con las olivas hacia delante.

7. Con las puntas de los dedos medio e índice, localizar la pulsación más fuerte, colocando el estetoscopio en este lugar, procurando que éste no quede por abajo del brazalete, sólo que toque la piel sin presionar. Sostener la perilla de goma con la otra mano y cerrar la válvula.

8. Mantener el estetoscopio sobre la arteria.

Realizar la acción de bombeo con la perilla, e insuflar continua y rápidamente el brazalete hasta que el mercurio se eleve 20 o 30 mmHg por arriba del nivel de la presión sistólica palpatoria. 50 9. Aflojar cuidadosamente la válvula y dejar que el aire escape lentamente (2 a 4 mmHg por segundo). Escuchar con atención el primer latido claro y rítmico. Observar el nivel de la escala de Hg y hacer la lectura. Esta cifra es la presión sistólica auscultatoria.

10. Siga abriendo la válvula para que el aire escape lentamente y mantener la mirada fija en la columna de mercurio. Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe fuerte y amortiguado. Este último sonido claro es la presión diastólica auscultatoria.

Abrir completamente la válvula, dejando escapar todo el aire del brazalete y retirarlo.

11. Repetir el procedimiento para confirmar los valores obtenidos ó bien para aclarar dudas.

12. Registrar las anotaciones correspondientes y tomar las conductas pertinentes a los hallazgos. 30, 37, 38, 39, 41 Se cuenta con sistemas invasivos que se realizan a través de la canalización de una arteria conectada a un transductor. Útil en servicios especializados como Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y otros cuidados críticos. La presión arterial auscultatoria se determina mediante los ruidos que se producen cuando la sangre comienza a fluir a través de

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la arteria. A medida que la presión del manguito va disminuyendo, las características de los ruidos cambian y estos desaparecen cuando la presión ejercida por el mango es menor a la presión dentro de la arteria, corresponde a la presión diastólica. Estos sonidos se conocen como ruidos de Korotkoff. 42 “En ocasiones ocurre que después de haber escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica), viene una fase de silencio, que puede extenderse hasta por 40 a 60 mmHg. Luego, los ruidos reaparecen y finalmente disminuyen o desaparecen definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama “el agujero auscultatorio de Korotkoff”. Este fenómeno puede dar lugar a un error si la presión arterial se determina sólo con el método auscultatorio y no se sube la columna del tensiómetro a niveles suficientes. Puede ocurrir que el momento en que los ruidos reaparecen después del hueco auscultatorio, se considere como la presión sistólica. Este error se evita al hacer primero la medición con el método palpatorio”.

Cuando la diferencia de la PA arterial entre un brazo y el otro debe llevar a pensar que existen lesiones estenosantes como ocurre en ateroesclerosis o arteritis de medianos o grandes vasos. La PA en las extremidades inferiores generalmente es mayor que en las superiores, salvo en enfermedades obstructivas, como una coartación de la aorta y la tromboangeítis obliterante. 44 En pacientes con hipertensión arterial (HTA) y en tratamiento con medicamentos, conviene medir la PA estando acostado, sentado y de pie (afinamiento de la TA). También, es recomendable, por lo menos al principio, medir la PA en ambos brazos.

Una única medición de presión sanguínea alta no significa necesariamente que exista HTA. El médico precisa de varias mediciones de la presión sanguínea en condiciones basales durante varios días y aún semanas para diagnosticar HTA e iniciar un tratamiento integral.

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 Cuando hacemos ejercicio suele aumentar la FC y la PA, lo hace en menor proporción.

Recomendaciones y precauciones Con el tensiómetro Para la toma de este signo vital en particular, se requiere de un equipo confiable, bien cuidado y con constante calibración y mantenimiento de las mangueras y del monitor. 42

Con el paciente La PA se toma preferentemente en el brazo (arteria braquial), son de segunda elección las arterias de extremidades inferiores: poplítea, tibial posterior y pedia (en personas obesas, con lesiones ó quemaduras extensas, ausencia de extremidades superiores y para realizar la prueba vascular Índice tobillo-brazo).

De preferencia, controle al paciente en condiciones basales: ambiente sereno, por lo menos en los 30 minutos previos a la medición, la persona no debe haber fumado o ingerido cafeína ó alcohol y tener la vejiga evacuada.

La desigualdad relativa entre el tamaño del brazo y el manguito puede ser causa de error; en brazos muy obesos, generalmente, se obtienen valores falsos elevados y en brazos muy delgados se obtienen valores por debajo de lo normal.

La PA conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas por 30 o más segundos. La PA que se registra en posición sentado puede ser un poco más alta que en decúbito supino. Las mediciones que se efectúen en controles posteriores conviene hacerlas en la misma posición para facilitar la comparación.

La diferencia entre la PAS y la PAD se llama presión de pulso y habitualmente es de 30 a 40 mmHg. Se considera que un paciente está en riesgo de ser hipertenso cuando su registro es igual ó mayor que 140/90 mmHg. Las preocupaciones y la agitación con la que un paciente llega a su control pueden determinar que la PA se eleve. Para evitar esto, es

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Revisión de conveniente hacer la medición hacia el final del examen físico, cuando el paciente está más relajado. Se debe tener presente que en las arritmias como ocurre en la fibrilación auricular, la determinación e interpretación de la PA es más difícil.

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Sitios para la toma de la presión arterial Arteria braquial o humeral (ver Figura 5), arteria femoral, arteria poplítea y arteria tibial como las más asequibles.37, 38, 41

Alteraciones de la presión arterial Para clasificar un individuo en una categoría, se debe promediar al menos dos mediciones de PA tomadas en dos o más controles sucesivos, distintos al control inicial.

Cuando el nivel de presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) corresponde a categorías distintas, se debe clasificar en la categoría más alta. Ejemplos: 160/85 mmHg y 130/105 mmHg, corresponden a un estadío II. 45, 46, 47, 48 Hipertensión arterial (HTA): Elevación de la presión vascular sanguínea. Es la PA anormalmente por encima de 140 mmHg para la PAS o de 100 mmHg para la PAD en varias tomas.

Hipotensión arterial: Tensión o presión baja en la sangre. Es una PA anormal baja, por debajo de 100 mmHg de la PAS y 50 mmHg de la PAD. Esta condición puede no ser tan molesta como la hipertensión, a pesar de producir mareos, debilidad, lipotimia, somnolencia y malestar inespecífico asociado a disminución del gasto cardiaco. La hipotensión postural: disminución de la PAS >15 mmHg y caída de la PAD y se caracteriza por mareo y síncope, que afecta más al anciano. Se diagnostica midiendo primero la PA sanguínea en decúbito supino y repitiendo la medición con el paciente de pie. 50 Para las personas con HTA, la supervisión en casa permite al médico controlar hasta qué punto la presión de su sangre cambia durante el día o de un día para otro. También puede servirle a su médico para saber si los medicamentos para la presión están funcionando de forma adecuada. 49, 51

Figura 5. Toma de la PA en el brazo.

Fuente: Autores.

Oximetría Concepto De la mano de una adecuada función respiratoria y circulatoria, ha ganado espacio la oximetría (OXM) que se basa en los principios fisiológicos de que la hemoglobina oxigenada y desoxigenada tiene diferente espectro de absorción. La hemoglobina desoxigenada absorbe más luz en la banda roja (600 a 750 nm) y la oxigenada absorbe más luz en la banda infrarroja (850 a 1000 nm). La prueba del oxímetro emite luz a diferentes longitudes de onda, abarcando los dos espectros nombrados,

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la cual se transmite a través de la piel y es medida por un fotodetector; de acuerdo con el radio de la absorbancia de la luz, se correlaciona con la proporción de hemoglobina saturada y desaturada en el tejido. Se considera que aproximadamente una saturación periférica de oxígeno (SpO2) de 85% corresponde a una presión arterial de oxígeno (PaO2) mayor de 50 mmHg. Los valores mínimo y máximo normal de saturación medida por oximetría de pulso durante la respiración regular de los recién nacidos (RN) de término a nivel del mar son de 97 a 100% y en los RN pretérmino de 95 a 100%. Estas características las convierten (FR y OXM) indispensables en la valoración de pacientes con enfermedades agudas y crónicas (sepsis, traumatismos, hemorragias, posoperatorios, estados dolorosos, convulsiones, EPOC, asma, cardiopatías incluidas las coronariopatías, etc) 24, 33, 52

Características de la oximetría Se utiliza en la clínica desde 1984. Da una confiabilidad del oxímetro de pulso de acuerdo con una sensibilidad de 100% con especificidad baja, ambas para detectar PaO2 mayor de 90 mmHg. El oxímetro calcula para cada longitud de onda la diferencia entre la luz emitida y la recibida, indicándonos la cantidad de luz que ha absorbido la sangre pulsátil. Este dato sirve para calcular la rata de oxihemoglobina y desoxihemoglobina en circulación o lo que es lo mismo, la saturación de la hemoglobina, mediante la siguiente fórmula: SaO2 = HbO2 / (HbO2 + Hb). HbO2 es la hemoglobina oxigenada y Hb es la desoxigenada. 10, 42, 43

Técnica para tomar la oximetría La técnica suele ser muy simple: Se precisa de un aparato de pulsioximetría, que dispone de un sensor en forma de pinza en la que se aloja un productor de luz que se refleja en la piel del pulpejo del dedo para estimar la cantidad de la oxihemoglobina circulante en el paciente que depende de la luz absorbida por ella.

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 Se debe masajear el pulpejo del dedo del paciente, luego se coloca el sensor y se espera recibir la información. 1 Brinda varios datos: 1. Índice de saturación de oxígeno, 2. Frecuencia cardiaca y 3. Curva del pulso. 30, 38, 41

Alteraciones de la oximetría Detecta pacientes normosaturados (mayor de 95%) o con desaturación leve (saturación entre 93 y 95%), moderada (saturación entre 88 y 92%) y grave (saturación entre menor de 88%). 1, 29, 35

Recomendaciones para la valoración de la oximetría Esta técnica tiene limitaciones, como en el caso de alteraciones de la hemoglobina, uñas pintadas, fuentes de luz externa, hipoperfusión periférica, anemia, aumento del pulso venoso, no detecta hiperoxia ni tampoco la hipoventilación. 42, 43 Sin embargo tiene muchas ventajas: Proporciona una monitorización instantánea, continua y no invasiva, por su facilidad de aplicación y lectura, no requiere de un entrenamiento especial, es confiable en el rango de 80-100% de saturación, que es el más frecuente en la práctica clínica, da información sobre la frecuencia cardiaca y puede alertar sobre disminuciones en la perfusión de los tejidos y sobretodo es una técnica barata y cómoda al existir cada vez más aparatos portátiles que la hace asequible en las valoraciones médico-deportivas por su bajo costo. Se debe aclara que no reemplaza la gasometría y se diferencia de ella por ser técnica invasiva y dolorosa, dando lugar a hiperventilación, lo que puede llevar a error; la pulsioximetría no informa sobre el pH ni la PaCO2. 2, 12, 53, 54

Sitios para tomar la oximetría Una parte del cuerpo cuya piel sea “traslúcida” y con buen flujo sanguíneo como los dedos de la mano o del pie y el lóbulo de la oreja. 14, 15

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Revisión de

Reflejo pupilar a la luz Concepto Los reflejos son actos involuntarios del sistema nervioso que se presentan ante una emergencia. La dilatación de la pupila y la reacción ante un piquete o roce son ejemplos de ellos. Cuándo una persona está en peligro de perder la vida, sus pupilas que normalmente reaccionan ante la luz, se quedan estáticas. Este es un signo muy valioso para determinar la gravedad en un enfermo o accidentado. 55, 56 Se ilumina cada ojo y se observa contracción de la pupila. Es un reflejo consensual porque la iluminación de un ojo causa contracción de la pupila en ambos ojos. (Ver Figura 6) 55, 56

Figura 6. Reflejo pupilar.

Fuente: Autores

Características del reflejo pupilar Normalmente, el diámetro de las pupilas de ambos ojos son iguales, a este fenómeno se le denomina isocoria. Se llama anisocoria a la desigualdad de tamaño entre una pupila y otra.

El aumento de diámetro se llama midriasis, a su disminución miosis. El reflejo pupilar origina una disminución de la pupila al estimularlo con una fuente de luz: miosis. Cuando hay oscuridad se establece una midriasis. Estos reflejos a la luz se realizan mediante unas vías que

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partiendo del ojo van a los centros pupilares (vías aferentes) y vuelven a él (vía eferente) constituyendo un arco reflejo. 55, 56

Vía aferente La vía aferente del reflejo pupilar es común a la miosis y midriasis, se origina en células de la retina (neuronas ganglionares) cuyos axones llegan al “centro pupilar” en el tronco del encéfalo, en la zona pretectal de Ransom. A partir de este “centro pupilar” se originan unas vías para la miosis y otras para la midriasis que son las vías eferentes.

Vía eferente Miosis: Salen fibras del núcleo centro pupilar y llegan al centro del músculo constrictor de la pupila de ahí siguen el trayecto del III par o motor ocular común (MOC), haciendo escala en el ganglio ciliar antes de llegar al iris o músculo constrictor de la pupila.

Midriasis: Las fibras abandonan el centro pupilar y descienden por el tronco del encéfalo, terminando en el centro dilatador de la pupila situado en las astas laterales de la médula en la zona de transición entre la médula cervical y la dorsal. De ahí pasan al cordón simpático cervical y ascienden por el ganglio cervical inferior (ganglio estrellado) llegando al ganglio cervical superior de donde parte otro tronco nervioso que sigue a la arteria carótida primitiva, luego a la carótida interna y penetra por el conducto carotideo. Después se separa de la carótida y llega al músculo dilatador de la pupila.

Técnica para la toma del reflejo pupilar Con una linterna pequeña, ilumine y estimule el ojo y observe como la pupila se contrae. Si no posee el elemento productor de luz, abra intempestivamente el párpado superior y observe la misma reacción. Si no hay contracción de una o de ninguna de las dos pupilas, sospeche daño neurológico grave. 1

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Valoración de la actividad pupilar La contracción pupilar la controla el III par craneal (oculomotor), que parte del tronco encefálico, por lo que cualquier cambio pupilar puede implicar una posible lesión de estas estructuras. Pueden existir otros estados responsables de las anomalías pupilares, por ejemplo trauma directo en el ojo o cuando el paciente está tomando ó aplicándose algunos medicamentos.

El tamaño pupilar representa un equilibrio entre la inervación simpática y parasimpática.

Describa el tamaño de la pupila, en milímetros y compárelo con la otra, por ejemplo, la derecha es mayor o menor que la izquierda.

Las pupilas anisocóricas son el resultado de: a. La interrupción de las fibras parasimpáticas que discurren con el nervio óculomotor, compresión del núcleo por masas o ambos ó herniación tentorial, haciendo que la pupila ipsilateral se dilate. b. La interrupción de la vía simpática, como en la lesión de la columna cervical, produce una constricción pupilar del mismo lado (síndrome de Horner).

Los reflejos pupilares a la luz permiten analizar la integridad del nervio óptico (rama aferente) y óculomotor (rama eferente). Valore el reflejo pupilar directo; éste desaparece con la lesión de la vía parasimpática (lesión del óculomotor) ó del nervio óptico aunque se conserva con la interrupción simpática.

Describa el reflejo luminoso consensual como presente o ausente, éste permanece intacto cuando no hay daño en el nervio oculomotor y las conexiones del mesencéfalo. 55, 56 Cuando la lesión está en un hemisferio cerebral, la pupila ipsilateral puede permanecer dilatada y sin reacción a los cambios de la luz.

Sin embargo, finalmente ambos hemisferios se verán afectados por el aumento de la presión intracraneal y sendas pupilas permanecerán fijas y dilatadas.

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 En lesiones supratentoriales la dilatación pupilar ocurre en el lado de la lesión; en una etapa posterior de compresión del mesencéfalo las pupilas se mantienen fijas y los ojos inmóviles, la dilatación bilateral indica lesión de la parte superior del tronco encefálico en estadio ya muy avanzado.

Alteraciones del reflejo pupilar Si ambas pupilas están más grandes de lo normal, la lesión o enfermedad puede indicar shock, hemorragia severa, agotamiento por calor ó influencia de drogas tales como cocaína o anfetaminas.

Si ambas pupilas están más pequeñas de lo normal, la causa puede ser una insolación o el uso de drogas tales como narcóticos.

Si las pupilas no son de igual tamaño, se debe sospechar una lesión que ocupa espacio intracerebral (tumor, hemorragia). Debe descartarse el uso de sustancias o gotas mióticas (pilocarpina) o midriáticas (tropicamida, atropina, escopolamina). 8, 9 Si no hay contracción de una o de ninguna de las dos pupilas, pudiera haber daño neurológico serio.

Realizar esta maniobra con precaución si encuentra señales de heridas u objetos extraños dentro de los ojos.

La midriasis máxima y paralítica (sin respuesta de ningún tipo) es sinónimo de daño neurológico irreversible: muerte). 8, 9 Un tumor fuera del cráneo puede alterar estos reflejos, es el tumor de Pancoas, que afecta el vértice del pulmón, interrumpe el arco reflejo de la midriasis (en el ganglio estrellado) entonces hay miosis permanente, con disminución de la abertura del párpado y enoftalmos (síndrome de Claude Bernard Horner).

Conflicto de Interés: Ninguno de declarado.

Fuente de Financiación: Universidad de Manizales.

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Revisión de

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Canje bibliográfico internacional Argentina: Liga Argentina contra la Tuberculosis. Brasil: Arquivos Brasileiros de Cirugía, Academica Brasileira de Ciencias, Editora Medica Ltda. Instituto Adolfo Lutz, R.B. Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias. El Salvador: Universidad de El Salvador. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. México: Universidad Nacional Autónoma de Guadalajara. Uruguay: Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Escuela de Salud Pública, Universidad de Zulia, Universidad Simón Bolivar.

Canje bibliográfico nacional Corporación Mayor del desarrollo Simón Bolívar, Escuela Medicina Juan Corpas, Escuela San Pedro Claver, Colegio Univ. Colombiano, Universidad de Cartagena, Hospital Militar, Universidad de los Andes, Hospital San Juan de Dios, Biblioteca Ciencias de la Salud UPB, Ascofame, Fundación Santafé de Bogotá, Clínica Shaio, Hospital de la Misericordia, Cruz Roja Colombiana, Hospital Santa Clara,. Hermeroteca Nacional Universitaria, Hospital San Felix, Sociedad Colombiana de Cirugía, Universidad del Rosario, Universidad de la Sabana, Universidad del Bosque, Academia Nacional de Medicina, Hospital San Juan de Dios, Centro Internacional de Vacunas, Biblioteca Jorge Bejarano, Universidad Militar Nueva Granada, Universidad de Caldas, Universidad Autónoma, Universidad Católica, Biblioteca Luis Angel Arango, Ces, Medicina UPB, Instituto de Seguros Sociales, Instituto Nacional de Salud, Hospital Geriátrico San Isidro, ASSBASALUD ESE, Centro Médico Rosales, Universidad Católica de Manizales, Servicio Territorial de Salud de CDS, Hospital Federico Lleras Acosta, Hospital Santa Sofía, Organización Panamerica de Salud, Hospital San Juan de Dios, Alcaldía Municipal de Manizales, Clínica la Presentación, Cruz Roja Colombiana Seccional Caldas, Universidad Autónoma de Manizales, Revista Biomédica, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Universidad Pontificia Bolivariana, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Fundación Universitaria San Martin, Universidad de Antioquia, Universidad de Boyacá, Universidad del Cauca, Universidad del Bosque, Universidad Industrial de Santander, Pontificia Universidad Javeriana, Universidad Libre, Uiversidad del Norte, Universidad de Santander, Universidad Surcolombiana, Universidad del Tolima, Universidad Metropolitana, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Universidad del Rosario, Universidad de la Sabana, Universidad de ciencias Aplicadas y Ambientales, Universidad del Valle, Hospital San Marcos de Chinchiná, Clínica San Marcel, Universidad del Quindío, Fundación Universitaria del Area Andina, Universidad del Magdalena, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Interderporte, Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía, Instituto Colombiano de Cancerología, Asociación Colombiana de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia, Universidad Tecnológica de Pereira, Universidad Autónoma de Occidente, Universidad de Ibagué, Corporación Ciencias Aplicadas y Ambientales, Fundación Universitaria Manuela Beltrán, Universidad del Cauca, Fundación Universitaria Sanitas, Clínica San Pedro Claver, ICFES, Instituto Nacional de Medicina Legal, Ministerio de Salud.

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Normatividad

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La revista Archivos de Medicina es el órgano oficial de divulgación de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Manizales (Manizales, Colombia, Suramérica), con periodicidad semestral (se publica en junio y diciembre). Publica temas de investigación científica y revisión de temas de medicina general y especializada, con el propósito de divulgar y debatir resultados de investigación, producidos por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Manizales, y por entidades educativas de Caldas y en general de Colombia. El contenido de la revista está dirigido sobre todo a médicos generales y estudiantes de Medicina. Esta revista provee acceso libre inmediato a su contenido bajo el principio de que hacer disponible gratuitamente la investigación al publico apoya un mayor intercambio de conocimiento global.

Indicaciones a los autores 1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original.

2. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública.

3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor.

4. Los artículos se remiten al Editor de Archivos de Medicina en formato digital, en el programa WORD a espacio y medio y tamaño de la fuente 12 puntos (inclusive las referencias). Deben remitirse a la siguiente dirección: cim@umanizales.edu.co.

Los artículos deben venir acompañados de una carta (descargar el formato de la carta del sitio http://www.umanizales.edu. co/publicaciones/campos/medicina/archivos_medicina/archivos_medicina.html de la revista) firmada por todos los autores donde certifiquen que están de acuerdo

con el contenido y que corresponde a estudios no publicados previamente, que no se presentarán a ninguna otra revista antes de conocer la decisión del Comité Editorial y de ser aceptados para su publicación, los derechos de reproducción pertenecerán a la Universidad de Manizales, que la revista puede publicarlos en formatos físicos y/o electrónicos incluido Internet. Que iniciado el proceso de evaluación del artículo, los autores se comprometen a no retirarlo y a no enviarlo a otra revista hasta no terminarse el proceso. También se debe indicar la participación intelectual de cada uno de los autores.

La carta, una vez diligenciada, puede enviarse en formato digital PDF o JPG a la misma dirección: cim@umanizales.edu.co.

5. El autor debe guardar copia de todo el material enviado.

6. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas y figuras colocadas en el texto en el punto que son llamadas. La extensión máxima del documento debe ser de 25 páginas.

7. Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utiliza-

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Archivos de dos siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas.

8. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, en español e inglés, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen.

9. Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas.

10. El resumen (summary), de no más de 240 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. El resumen debe estar seguido de las palabras clave, máximo 6, y escogidas según el DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud), el Summary debe estar seguido por estas mismas palabras traducidas al idioma inglés.

11. El texto, para el caso de artículos clasificados como de investigación científica o tecnológica debe incluir introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, agradecimientos, conflictos de interés y literatura citada, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse; debe también incluir tablas y/o figuras colocadas en el sitio que les corresponde.

12. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto.

13. Las referencias deben escribirse según las normas de estilo de Vancouver. En caso de

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artículos publicados en revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et al”). título completo del artículo. nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus año de publicación; volumen: páginas inicial y final.

14. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores. título del libro. Edición.

Ciudad: casa editora; año; páginas iniciales y final. Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Director/Recopilador del libro.

Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p. página inicial-final del capítulo.

15. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

16. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados.

17. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción.

18. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas.

19. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

20. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Editorial.

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21. Los documentos publicados en la revista Archivos de Medicina corresponden a las siguientes tipologías: a. Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación dentro de la temática de la Revista Archivos de Medicina. La estructura generalmente utilizada contiene los siguientes apartes: introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, literatura citada. b. Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. c. Artículo de revisión. Documento resultado de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias. d. Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión. e. Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos. f. Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 g. Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia. h. Editorial. Documento escrito por el editor, un miembro del comité editorial o un investigador invitado sobre orientaciones en el dominio temático de la revista. i. Traducción. Traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la revista. j. Documento de reflexión no derivado de investigación. k. Reseña bibliográfica.

22. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras.

23. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores.

24. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” (estilo de Vancouver) y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos.

25. Todos los manuscritos enviados a la Revista son sometidos a un proceso de revisión por pares externos y son remitidos para su evaluación a otros especialistas en la materia (por lo menos 2). Este proceso se realiza de forma anónima y la única persona que conoce las identidades tanto del autor como del revisor es el editor de la Revista, quien se encarga de enviar la correspondencia entre autores y revisores

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Proceso de evaluación de artículos remitidos para publicación 1. Fase 1. Una vez recibidos los manuscritos y el formato digital, se reportará a los autores una nota de agradecimiento y recepción por el envío de este material a consideración de publicación.

2. Fase 2. El editor o sus auxiliares revisan detenidamente el artículo para verificar el cumplimiento de las normas de presentación de artículos a la Revista, y que el artículo esté dentro de la temática aceptada.

Además se hace una primera evaluación de la calidad científica del manuscrito.

Este proceso puede desembocar en que el artículo se rechace o se devuelva al autor para correcciones. El autor tiene un mes calendario de plazo para retornar el manuscrito, si es del caso, con las correcciones efectuadas.

3. Fase 3. El editor escoge dos árbitros externos de reconocida idoneidad en la temática, y remite el texto del artículo para evaluación, conjuntamente con el formato respectivo. El proceso es anónimo así que el manuscrito se remite sin autores. Los árbitros disponen de 15 días calendario para retornar la evaluación.

4. Fase 4. Si ambos árbitros coinciden en su apreciación de rechazar completamente el artículo, el Editor lo envía al Comité Editorial de la Revista con recomendación de no publicación. Si uno lo rechaza y el otro no, las evaluaciones, sin el nombre del evaluador, son remitidas al Autor(es)

para corrección y comentarios sobre las razones del rechazo de uno de los evaluadores. En todos los casos de remisión al Autor(es), éste tiene un mes de plazo para retornar el artículo con correcciones y comentarios. Con todo este material el editor toma una decisión de publicación o no, y envía el artículo con su recomendación al Comité Editorial. Si ambos árbitros están de acuerdo en la publicación del artículo pero lo condicionan al cumplimiento de ciertas correcciones, el manuscrito se devuelve al Autor(es), para las respectivas correcciones o comentarios. Posteriormente, y evaluando todo el material, el Editor toma una decisión de recomendación o no de publicación, la cual se remite al Comité Editorial. Si ambos árbitros están de acuerdo en la publicación sin correcciones, el Editor envía el artículo al Comité editorial con recomendación de publicación. Si lo considera conveniente el editor puede devolver el artículo a consideración de los árbitros para verificación de correcciones, con los mismos plazos para entrega enunciados anteriormente.

5. Fase 5. En sesión regular del Comité Editorial, finalmente se aprueban o no las recomendaciones del Editor sobre publicación o no de los manuscritos sometidos al proceso. En última instancia el Comité Editorial es el que toma la decisión o no de publicación.

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Modelo de carta remisoria

Ciudad y fecha Señores Revista Archivos de Medicina (Manizales) Universidad de Manizales Manizales, Caldas, Colombia e-mail: cim@umanizales.edu.co Apreciados señores: Enviamos el artículo “nombre del artículo” para evaluación y posible publicación en la Revista Archivos de Medicina (Manizales).

Los autores estamos de acuerdo con el contenido del artículo que corresponde a estudios no publicados previamente, que no se presentará a ninguna otra revista antes de conocer la decisión del Comité Editorial de Archivos de Medicina (Manizales) y, de ser aceptado para su publicación, los derechos de reproducción pertenecerán a la Universidad de Manizales. La revista puede publicarlo en formatos físicos y/o electrónicos, incluido internet. Iniciado el proceso de evaluación del artículo, los autores nos comprometemos a no retirarlo y a no enviarlo a otra revista hasta no terminar el proceso. Después de la evaluación y de recibir los comentarios de los árbitros, los autores corregiremos el artículo y lo remitiremos de nuevo a la revista para su publicación.

Declaro (sí o no) tener conflicto de intereses, o con la institución que patrocinó la investigación, o donde se realizó la investigación. En caso afirmativo, comunicar cuál es.

A continuación nombre, institución donde laboran, nacionalidad, correo electrónico y firma de cada uno de los autores.

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The journal Archivos de Medicina is published by the Faculty of Health Sciences, Universidad de Manizales (Manizales, Colombia, South America), with biannual (published in June and December).It Publishes scientific research topics and review themes in the area of General Medicine, in order to disclose and discuss, research results in this topic produced by the Faculty of Sciences Health at the University of Manizales, in the first instance and on appeal by educational institutions in Caldas, Colombia in general. The contents of the magazine are aimed primarily at general practitioners and medical students. This journal provides immediate open access to its content on the principle that making research freely available to the public supports a greater global exchange of knowledge.

Directions to authors 1. Papers must be unpublished and provided exclusively to the journal. Reproduction in whole or part must be approved by the editor and give credit to the original publication.

2. In some cases, and only by agreement with the editor, may be accepted prior public disclosure of data contained in the article, for example, to alert public health risks.

3. The subsequent publication or reproduction in whole or part of an article in Archives of Medicine by the same author or others concerned requires the permission of the publisher.

4. Items are sent to the Editor Archives Medicine. Letters should come in computer, space, and font size 12 points (including references). In addition, a copy of the article in digital format (address cim@ umanizales.edu.co). The articles must be sent accompanied by a letter (download format site map http://www.umanizales. edu.co/publicaciones/campos/medicina/ archivos_medicina/archivos_medicina. html of the magazine) signed by all authors where they are according to the content and corresponding studies previously unpublished, not submitted to no other magazine before knowing the decision

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7.

of the Editorial Committee and to be accepted for publication reproduction rights belong to the University of Manizales, the journal can publish them in physical form and / or electronic including Internet.

That once started the assessment of the process of the paper; we undertake not to withdraw and not to send it to another journal until the process has been completed. You must also indicate intellectual the participation of every one of the authors.

The signed letter should be scanned in JPG or PDF and sent to the e-mail cim@ umanizales.com The author must keep copies of all material sent.

You must follow the following sequence: page Title, abstract, text, acknowledgments, references, Tables and figures placed at the site are called. The extension must be up to 25 pages.

When reporting experiments on humans, indicate whether the procedures used follow the rules of the ethics committee of the institution where conducted in accordance with the declaration of Helsinki 1975. Do not mention patientsâ&#x20AC;&#x2122; names, initials or record numbers.

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8. The first page includes the title, which must be short, that reflects the content of the article, in Spanish and English, the name of the author and his collaborators with respective qualifications and the name of institution to which they belong.

9. The names are identified and addresses of author responsible for correspondence related to the work and who have requested the reprints. The sources of help are specified to carry out the work in the form of grants, equipment and drugs.

10. The summary (Summary) of no more than 240 words in Spanish and translated into English, must state the purposes of the research study, the basic procedures, main findings and findings, according to the following titles: objective, materials and methods, results and conclusions. The abstract should be followed by keywords, sleeps 6, and chosen according to the MeSH (Descriptors in Health Sciences) [see] the Summary should be followed by those words translated into English.

11. The text, in the case of classified items as scientific or technological research should include introduction, materials and methods, results, discussion, acknowledgments, and conflicts of interest literature cited, abbreviations should be explained and their use must be limited; It should also include tables and/or figures placed in the proper place.

12. References are numbered in accordance with order of appearance of citations in the text.

13. References should be written according to standards Vancouver style. In case of articles published journal: surname and initials of the author’s name and colleagues (if they are the top six, “et al”). full title of the article. Journal name abbreviated according to Index Medicus style year publication, volume, first and last pages.

14. For books: surname and initials of all the authors. Book title. edition. City: editorial publisher, year, initial and final page.

Volumen 12 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2012 Authors of chapter. Chapter title. In: Director / Collector the book. Book title. edition.

Place publication: Publisher, year. p. initial page-final chapter.

15. The tables and charts are called tables, and Arabic numbers should be numbered in the order of appearance. The corresponding title must be in top of the page and the notes on the lower. The symbols for units should appear in the column headings.

16. The photographs, graphics, drawings and diagrams are figures referred to are listed in order of appearance and their captions are written on separate sheets. At the end of the legends of the photomicrographs should indicate the staining technique and the magnification used.

17. No color photographs will be published, the black and white originals must be submitted on paper and have sufficient sharpness and contrast to achieve a good reproduction.

18. If a figure or table has been previously published, it requires written permission from the publisher and it should be attributed to the original publication. If Photographs of people are to be used,, they should not be identifiable, otherwise, you must obtain written permission to use them.

19. The Editorial Board reserves the right limit the number of figures and tables.

20. The guest editorial is published only at the request of the Editorial Board.

21. Documents published in the journal Archives Medicine under the following types:

a. Scientific research papertechnology.

Document that presents, in detail, the original results of research projects within the scope of the journal Archives of Medicine. The structure generally used contains the following sections: introduction, materials and methods results, discussion, literature cited. b. Reflective paper. Paper that presents research results from an analytical, interpre-

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Archivos de tative or critical perspective of the author, on a specific topic, using original sources. c. Review article. An outcome document that presents results of research, where research findings are analyzed, systematized, and integrated, published or not published on a field of science or technology, In order to account for advances and trends development. It is characterized by careful literature review of at least 50 references. d. Short article. Short paper presented original results of a preliminary or partial scientific or technological research, which so usually requires a quick diffusion. e. Report of case. Document presenting the results of a study on a particular situation to make known the technical expertise and methodological consideration in a specific case. Includes a systematic review of the literature discussed in similar cases. f. Subject review. The outcome document of critical review of the literature on a particular topic. g. Letters to the editor. Critical, analytical or interpretation on the documents published in the magazine, which in the opinion of the Editorial Committee are an important contribution to the discussion of the subject by the relevant scientific community. h. Editorial. Document written by the editor, editorial board member or a guest researcher on guidance in the thematic domain of the magazine.

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i. Translation.Translations of classic texts or current or historical documents or transcripts particular interest in the domain of publication magazine. j. Discussion paper which did not come out from research. k. Bibliography.

22. The short title of the articles published appears on the front and on odd pages interior, so the author should suggest this title if his job contains more than five words.

23. Medical Files assumes no responsibility for the ideas expressed by the authors.

24. Archives of Medicine is part of the journal who signed the agreement â&#x20AC;&#x153;Uniform Requirements for Jobs Submitted to Biomedical Journals â&#x20AC;&#x153;(Style Vancouver) and recommended to the authors review these documents and additional guidance in preparing their jobs.

25. All manuscripts are submitted to the Journal undergoing a process of external peer review are referred for assessment to other specialists matter (at least 2). This process will be kept secret and the only person who knows identities of both the author and the reviewer is the editor of the Journal, who is responsible for sending the correspondence between authors and reviewers.

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Evaluation process for articles submitted for publication 1. Phase 1. Upon receipt of the manuscripts and digital format, a note will be reported to the authors giving thanks and receipt for the shipment of this material for consideration of publication.

2. Phase 2. The editor or his assistants will review the article carefully to verify compliance standards for articles to the Journal and that the item is within the subject matter accepted. You make a first assessment of the quality scientific manuscript. This process can lead that article to be rejected or returned to the author for corrections.

The author has a calendar month period to return the manuscript, if appropriate, with corrections.

3. Phase 3. The publisher chooses two external referees of recognized expertise in the area, and sends the text for evaluation, together with respective format. The process is anonymous so the manuscript is submitted without authors. The referees have 15 calendar days to return the evaluation.

4. Phase 4. If the two arbitrators agree to reject completely the article, the editor sends it to the Editorial Board of the Journal with recommendation that it should not be published. If one rejects it and other does not, evaluations, without the name of the evaluator, are referred to the Author (s) for

correction and feedback on the reasons for the rejection of one of the evaluators.

In all cases the reference to the author (s), it has given one month to return the item with corrections and comments. With all this material the editor makes a decision to publish or not, and sends the article with its recommendation to the Editorial Board.

If both referees agree to the publication of article but the fulfillment of certain condition corrections, the manuscript is returned to the author (s) for the respective corrections or comments. Subsequently,and evaluating the whole material, the Editor makes a decision or recommendation of publication, which refers to the Editorial Board. If both referees agree publication without corrections, Editor sends the item to the editorial committee recommendation for publication.

If it sees fit the editor may return the item for consideration referees for verification of corrections, with timetables for delivery set out above.

5. Phase 5. In regular session of the Editorial Board finally, the recommendations of the editor may or may not be accepted on whether to publish the manuscripts subjected to the process. Ultimately, the Committee Editorial is the one who makes the decision whether or not to be published.

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Introductory letter model

City and date Gentlemen Archivos de Medicina (Manizales) Universidad de Manizales Manizales, Caldas, Colombia e-mail: cim@umanizales.edu.co Dear Gentlemen: We are shipping the item “item name” forevaluation and possible publication in the Journal Archivos de Medicina (Manizales).

The authors agree with the contents of thearticle that corresponds to studies not previously published, and will not be submitted to any other magazinebefore knowing the decision of the Editorial Board Archivos de Medicina (Manizales) and being accepted forpublication, copyright will belong the Universidad de Manizales, the journal canpublish it in physical form and / or electronic includingInternet. The process of evaluation of the manuscriptauthors pledge not to withdraw and not tosend it to another journal until you complete the process. After evaluation and receive comments fromreferees, the authors will correct the article and willsent it back to the journal for publication.

Declare (yes or no) have a conflict of interest or theinstitution that sponsored the research or wherethe research was carried out. If so, define what it was.

Then name, institution where they work,nationality, email address and signature of each of the authors.

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