Archivos de Medicina Vol 13-1 by Universidad de Manizales

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CARATULA-13-1 martes, 25 de junio de 2013 08:36:29 a.m.

universidAd de MAniZAles FAcultAd de cienciAs de lA sAlud

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Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013

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indizada en iMBioMEd http://www.imbiomed.com indizada en lilaCS - literatura latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud lilaCS http://regional.bvsalud.org/php/index.php

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ISSN: 1657-320X ISSN (Verión en línea): 2339-3874 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales Vol. 13 No. 1, Enero-Junio 2013 José Jaime Castaño Castrillón (jcast@umanizales.edu.co) Editor

Comité Editorial

Patricia Toro Duque (Universidad de Manizales, Colombia) Natalia García Restrepo (Universidad de Manizales, Colombia) Antonio Duque Quintero (Universidad de Manizales, Colombia) Guillermo Orlando Sierra (Universidad de Manizales, Colombia) Olga Lucía Tovar Aguirre (Universidad Católica de Manizales, Colombia) Juan Bernardo Zuluaga Valencia (Universidad de Manizales, Colombia) Jhon Fredy Betancur Pérez (Universidad de Manizales, Colombia)

Comité Científico

Ángela Hernández Córdoba (Universidad Externado de Colombia, Colombia) José Arley Gómez López (Universidad del Quindío, Colombia) Juan Diego López Palacio (Alcaldía de Manizales, Colombia) Jorge William Arboleda Valencia (Universidad del Atlántico, Colombia)

Árbitros

Luis Fernando Uribe Velásquez (Universidad de Caldas, Colombia) María Eugenia Flórez López (Universidad de la Sabana, Colombia) Eduardo Castaño (Universidad de Caldas, Colombia)Y Yuan Alfonso Pérez Ceballos (Ministerio de Defensa Nacional,Colombia) Hernando José García Zabala (Hospital Felipe Suárez (Salamina), Colombia) Martha Luz Páez Cala (Universidad de Manizales, Colombia) Gloria Fátima Toro Duque (OCB. Clínica Olga Celeny Becerra, Colombia) Sandra Patricia González (Universidad de Manizales, Colombia) José Ricardo Acuña Zornosa (Cenicafé, Colombia) Fe de errata: En el pasado número 12(2) el Dr. Jorge William Arboleda Valencia erróneamente fue incluido en la lista de árbitros. diseño y diagramación Gonzalo Gallego González Centro de Publicaciones Universidad de Manizales (diagrama@umanizales.edu.co)

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Guillermo Orlando Sierra Sierra Rector

Jorge Iván Jurado Salgado Vicerrector

Antonio Duque Quintero

Decano Facultad de Ciencias de la Salud

César Augusto Botero Muñoz Secretario General Revista

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ISSN (Versión Impresa): 1657-320X ISSN (Verión en línea): 2339-3874 Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Manizales cim@umanizales.edu.co Vol. 13 Nº. 1, Enero-Junio de 2013

Facultad de Ciencias de la Salud Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-887 9680 Correo electrónico: medicina@umanizales.edu.co http://revistasum.umanizales.edu.co/ojs/index.php/archivosmedicina www.umanizales.edu.co/programs/medicina/publicaciones/index.html

La revista Archivos de Medicina es el órgano oficial de divulgación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Manizales (Manizales, Colombia, Suramérica), con periodicidad semestral (junio y diciembre). Publica temas de investigación científica y revisión de temas de medicina general y especializada, además de divulgar y debatir resultados de investigación producidos por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Manizales, y por entidades educativas de Caldas y Colombia. El contenido de la revista está dirigido sobre todo a médicos generales y estudiantes de Medicina. Esta revista provee acceso libre inmediato a su contenido bajo el principio de que hacer disponible gratuitamente la investigación al publico apoya un mayor intercambio de conocimiento global.

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ISSN: 1657-320X ISSN (Verión en línea): 2339-3874 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales Vol. 13 Nº 1, Enero - Junio de 2013

Sumario

.Página Editorial

A propósito del Día del Niño...................................................................................................................... 7-9 José Jaime Castaño Castrillón

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Riesgo suicida y factores asociados en instituciones de rehabilitación para adictos a las drogas en la ciudad de Manizales (Colombia), 2012................................................11-23 Suicide risk factor and associated factors in rehabilitation institutions for drug addicts in the city of Manizales (Colombia), 2012 Carolina Aristizábal Vásquez, Laura Castaño Ramos, Sandra Constanza Cañón Buitrago, Psic., M.G.T.H., José Jaime Castaño Castrillón. Fis. MSc., Katherin Johanna García Valencia, Jhon Leandro Marín Guevara Juan Carlos Osorno Villegas, Gemelly Lorena Sánchez Valencia

Diagnóstico in vitro de la deficiencia lchad........................................................................................ 24-30 In vitro diagnosis of lchad deficiency José Henry Osorio, PhD

Caracterización de la población pediátrica con displasia del desarrollo de cadera en Hospital Infantil Universitario Rafael Henao Toro de la ciudad de Manizales, Colombia. 2004-2011................. 31-40 Characterization of pediatric population with developmental dysplasia of the hip in The Children of the Rafael Henao Toro Hospital of Manizales city, Colombia. 2004-2011 Nataly Bolaños Terán, Sandra Cañón Buitrago, Psic, MGTH, José Jaime Castaño Castrillón, Fis, M.Sc., Nelson Camilo Duque Rojas, Natalia Franco Mejía, Fabián Mauricio López Pino, Mario Andrés Pineda Cuaspa, Santiago Andrés Ortega Narváez

Aplicación de la prueba de caminata de seis minutos y escala de Borg modificada en sujetos con diversos tipos de cáncer............................................................................. 41-46 Aplication of the 6 minute walk test and the modified Borg scale in subjects with different types of cancer Jorge Enrique Moreno Collazos, M.Sc. ACFIS, Harold Fabián Cruz Bermúdez, Esp EST, Adriana Angarita Fonseca, M.Sc. EPID.

Abuso sexual y factores asociados en población escolarizada perteneciente a una institución educativa de la ciudad de Manizales, Caldas (Colombia), 2012................................ 47-60 Sexual abuse and associated factors in school population belonging to an educational institution of the city of Manizales, Caldas (Colombia), 2012 Caroly Julieth Àlape Zuluaga, José Jaime Castaño Castrillón, Fis, MSc, Luisa María Castaño Quintero, Edgar Francisco Cely Enciso, Jhonatan Marín Henao, David Gildardo Ocampo García

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Traumatismo craneoencefálico: principal causa de morbilidad y mortalidad en el maltrato infantil en Manizales. 2003-2010 ................................................................................... 61-72 head injury: main cause of disease and mortality in child abuse Manizales. 2003-2010 Luis Miguel Ramírez Restrepo, MD, Mg., José Vicente Aguirre Arango Esp.

Frecuencia de lactancia materna exclusiva, factores asociados y relación con el desarrollo antropométrico y patologías en una población de lactantes atendida en Assbasalud ESE, Manizales (Colombia) 2010-2011 ........................................................ 73-87 Exclusive breastfeeding frequency, associated factors and relationship with an-thropometric development and pathologies in a population of infants treated at assbasalud ESE, Manizales (Colombia) 2010-2011 Katherine Cardona Giraldo, José Jaime Castaño Castrillón, fis, MSc, Cristina Isabel Hurtado Quiñones, María Inés Moreno Gutiérrez, Andrea Restrepo Palacios, Oscar Alberto Villegas Arenas, MD, Mag.

artÍCUloS dE rEViSiÓN dE tEMa Bases para el entendimiento del proceso de la marcha humana ........................................................ 88-96 Bases for undertanding the human gait proces José Henry Osorio PhD, Mauricio Hernando Valencia MD.

Canje bibliográfico nacional e internacional ...............................................................................................97 Normatividad Archivos de Medicina ................................................................................................... 98-102 Norms Archivos de Medicina ............................................................................................................ 103-107

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a propóSito

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JoSé Jaime CaStaño CaStrillón

En días pasados, y con el corazón encogido, escuché una noticia que me pareció aterradora, Melani Tatiana Realpi, niña de 9 años, el día 23 de abril en la noche, en el distrito de Aguablanca en Cali, recibió golpes y correazos, de su padre hasta producirle la muerte. La niña fue llevada a la clínica Valle de Lili donde murió en la madrugada. No tengo interés en el nombre del “padre”, pero ni la pena de muerte sería suficiente para pagar tan horrendo crimen, pero sí sería justa. Una persona capaz de un acto tan monstruoso no merece vivir, y en países donde la justicia está realmente para defender a las víctimas, y no proteger al victimario, seguramente ese sería su fin. A otra menor, en Valledupar le fue mejor: su padre la hizo arrodillar sobre tapas de gaseosa y arrodillada la azotó; por lo menos ella sobrevivió. El energúmeno se encuentra huyendo de la justicia, denunciado por su propia madre. Por más increíbles que parezcan estos hechos aterradores, no son los hechos en sí, sino la certeza de que estos eventos son actos extremos de una realidad cotidiana que enfrentan niños en Colombia, que cada día deben sobrevivir a la agresión de sus más grandes enemigos, sus propios padres. En el fascículo 12(1) de esta revista se publicó un artículo sobre el maltrato infantil en una población escolarizada de la ciudad de Manizales 1; entre los resultados de este estudio se encuentra que el 40,2% es agredido físicamente por sus padres, 33,7% con cinturón, 9,5% con cable para que el castigo se sienta más. En este fascículo el 13(1) se publica un estudio sobre abuso sexual en una población similar 2 aunque de otra institución, como resultado se tiene que el 20% han tenido por lo menos un evento de abuso sexual, en un 47,5% de los casos, el abusador es conocido, entre estos, familiares. Si bien es cierto que la muestra en estos

estudios no es representativa de la niñez manizaleña, ni colombiana, con toda seguridad, las frecuencias encontradas no son muy diferentes de las reales en la población general del país. En 1994 la Defensoría del Pueblo3 presentaba frecuencias de maltrato infantil del 40% en niños, y 35,1% en niñas, maltrato sexual 3,1% en niños, 18,4% en niñas. Un estudio realizado en el 2000 en Manizales4 también mostró cifras de maltrato similares: el 34,2% en niños entre 10 y 14 años, y 31,2% entre 5 y 9 años. Según otro estudio de la Defensoría 5,6 del Pueblo, en el 2000, 2 millones de niños y niñas eran maltratados al año en sus hogares, 850 mil de ellos en forma severa, 361 niños y niñas de cada 1000 sufrían de algún tipo de maltrato. Robaina-Suárez 7 expresa que en Colombia en el 36% de los hogares se golpea a los niños. Ramírez-Herrera 8 et al expresan cifras contradictorias referente a la prevalencia de maltrato físico en niños en Colombia, hablan de cifras que van desde 1,99% hasta 36% según otros estudios, pasando por cifras de 12,1% de abuso físico, y 2,6% de abuso sexual; probablemente las discrepancias se deban a diferentes definiciones de lo que es maltrato físico infantil. Muñoz-Rodríguez 9 comenta que la situación en Colombia es crítica; los medios de comunicación califican el maltrato infantil como una “patología social”. Entre enero y septiembre del 2005, Bienestar Familiar recibió 37.831 denuncias de distintas formas de abuso contra menores, lo que indica que cada día son maltratados en el país 140 niños, esto sin tener en cuenta el alto subregistro existente. A diario se reportan casos de niñas abusadas sexualmente por sus familiares. Sería interminable seguir citando referencias sobe la dimensión del maltrato físico y abuso sexual

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infantil en niños colombianos; la conclusión es que las prevalencias encontradas en los estudios citados sí resultan concordantes con lo mostrado en otros estudios en poblaciones más representativas de la niñez colombiana. O sea, en Colombia 2 de cada 5 niños son agredidos físicamente por sus padres, y 1 de cada 5 abusado sexualmente por personas principalmente provenientes de su familia. Huelga decir que la agresión física infringida sobre un niño por sus padres no reporta ganancia de ningún tipo sobre la vida del niño; lo único es que permite el desahogo de los bajos instintos del victimario, de su rabia, de su frustración. La agresión física de un padre contra un niño no es un acto de amor, es un acto de odio, en que el victimario vomita toda su porquería en un ser inocente e indefenso. En un estudio publicado en el 2009, GuntivaDíaz10 et al intentan correlacionar historia de maltrato físico en la infancia y esquemas mal adaptativos tempranos en estudiantes de una universidad privada de Bogotá (Colombia). Identifican un 52,6% de maltrato físico en la infancia en esta población y concluyen de esta cifra la alta tasa de ocurrencia de prácticas de crianza basadas en el castigo físico en la población colombiana y las consecuencias físicas y psicológicas derivadas de esto, que consisten en: bajo concepto de sí mismo, baja autoimagen, baja autoeficacia, baja capacidad de relaciones interpersonales, mayor vulnerabilidad a involucrarse en prácticas delictivas, percepción de pérdida o amenaza de pérdida, miedo a ser abandonados, inestabilidad emocional. Afirman que estas características son similares a las que presentan personas con trastorno límite de la personalidad. En este fascículo de la revista se publica un artículo que estudia el factor de riesgo suicida en una población de adictos a las drogas internados en instituciones de Manizales11. Uno de los resultados de este estudio es la alta correlación entre la presencia de factor de riego suicida y todas las formas de maltrato infantil,

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 en particular el maltrato físico, sufrida por los participantes durante su infancia. También en un estudio culminado este semestre por el Centro de Investigaciones de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Manizales12, se encontró esta correlación en una población de niños de una institución educativa de Chinchiná (Caldas, Colombia). También se encuentra esta correlación en suicidios consumados. Páramo-Castillo13 et al en su estudio publicado en el 2007 analizaron 29 casos de suicido en el estado de Guanajuato (México), esto representa el 69% de los casos totales de suicidio en el estado, en el intervalo de edad de 8 a 14 años. Concluyeron que una importante proporción de menores que cometieron suicidio fueron víctimas de algún tipo de maltrato infantil, entre los cuales destaca el maltrato físico, y también la presencia de abuso sexual; 4 de las notas póstumas que dejaron los suicidas incluyen declaraciones explícitas de vivencia de maltrato. Sería, de nuevo interminable, citar más estudios sobre las consecuencias negativas del castigo físico en la educación de los niños, la literatura científica está plagada de estudios al respecto. En culturas como la colombiana existe cierta aceptación a formas de maltrato, que como el castigo físico, se emplean para obtener mayor disciplina en los hijos. No hay maltrato que sea eficaz para este fin. La educación “con un pan en una mano, y un rejo en la otra” no produce ciudadanos de bien, como sostienen algunos despistados (increíble que haya personas, inclusive con cierta cultura que defiendan este método de crianza); produce ciudadanos “border line”, llenos de problemas psicológicos, predispuestos a la violencia, y a vengarse en otros, y desde luego en sus propios hijos, aunque en algunos estudios se asegura que este estilo de educación no obligatoriamente conduce a la reproducción de estos patrones en los hijos de las víctimas10. En estas condiciones resulta por lo menos irónico que en un país como Colombia con tan altos índices de maltrato infantil se

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Archivos de Medicina celebre el Día del Niño. Ponerlos a jugar en parques bajo la guía de recreacionistas, en la seguridad que muchos de ellos serán “levantados a rejo” cuando lleguen a su casa por sus padres porque, tal vez, hicieron alguna travesura celebrando su día. Mejor celebrar a

cambio el Día del No-Maltrato al Niño, hacer intensas campañas por todos los medios de comunicación, para que, por lo menos ese día, ningún niño colombiano sea agredido por su madre o padre.

Literatura citada 1 Apache-Perdomo N, Castaño-Castrillón JJ, CastilloOcampo C, García-Serrano A, Góngora-Sabogal HJ, Gonzáles SP, et al. Maltrato infantil según la escala de estrategias de resolución de conflictos (ctspc), en población escolarizada de la ciudad de Manizales (Colombia), 2011. Arch Med (Manizales) 2012; 12(1): 31-45. 2 Àlape-Zuluaga CJ, Castaño-Castrillón JJ, CastañoQuintero LM, Cely-Enciso EF, Marín-Henao J, Ocampo-García DG. Abuso sexual y factores asociados en población escolarizada perteneciente a una institución educativa de la ciudad de Manizales, Caldas (Colombia), 2012. Arch Med (Manizales) 2013; 13(1): pi.pf. 3 Defensoría delegada para los derechos de la niñez, la mujer y el anciano. Sistema nacional de información S.N.M., síndrome del niño maltratado. Bogotá DC: Defensoría delegada para los derechos de la niñez, la mujer y el anciano; 1994 4 Gonzalez-Ramirez EM. Análisis del maltrato infantil bajo la óptica de los niños y las niñas en Colombia. Bello: politécnico Marco Fidel Suarez; 2008. 5 Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Casos registrados de violencia intrafamiliar. Bogotá: Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses; 2000. 6 Medicina Legal y Defensoría del Pueblo. Frecuencia de maltrato en hogares, muertes de niños y niñas por homicidio. Bogotá: Medicina Legal y Defensoría del Pueblo; 2001.

7 Robaina-Suárez G. El maltrato infantil. Rev Cubana Med Gen Integr 2001; 17(1):74-80. 8 Ramírez-Herera C. El impacto del maltrato en los niños y las niñas en Colombia. Revista Infancia, Adolescencia y Familia 2006. 2(1):287-301. 9 Muñoz-Rodríguez DI. El maltrato infantil: un problema de salud pública. 10 Gantiva-Díaz CA, Bello-Arévalo J, Vanegas-Angarita E, Sastoque-Ruiz Y. Historia de maltrato físico en la infancia y esquemas maladaptativos tempranos en estudiantes universitarios. Acta Colombiana de Psicología 12 (2):127-134,2009. 11 Aristizábal-Vásquez C, Cañón-Buitrago SC, CastañoCastrillón JJ, Castaño-Ramos L, García-Valencia KJ, Marín-Guevara JL, et al. Factor de riesgo suicida y factores asociados en instituciones de rehabilitación para adictos a las drogas en la ciudad de Manizales (Colombia), 2012. Arch Med (Manizales) 2013;13(1):11-23. 12 Álvarez-Latorre JM, Bernier-Ocampo LH, CañónBuitrago SC, Castaño-Castrillón JJ, Cataño-Molina AM, Viviana Galdino P, et al. Factor de riesgo suicida y factores asociados en adolescentes de una institución educativa de Palestina (Colombia), 2012. Manizales: Centro de investigaciones de la Facultad de Ciencias de la Salud; 2013. 13 Páramo-Castillo D, Chávez-Hernández AM. Maltrato y suicidio infantil en el estado de Guanajuato. Salud Mental 2007; 30(3):59-67.

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Artículo de investigAción

rieSgo

SuiciDa y factoreS aSociaDoS en inStitucioneS De reHabilitación para aDictoS a laS DrogaS en la ciuDaD De manizaleS (colombia), 2012 Carolina ariStizáBal váSquez*1, Sandra ConStanza Cañón BuitraGo, PSiC., m.G.t.H.**, JoSé Jaime CaStaño CaStrillón. FiS. mSC.***, laura CaStaño ramoS*, KatHerin JoHanna GarCía valenCia*, JHon leandro marín Guevara*, Juan CarloS oSorno villeGaS*, Gemelly lorena SánCHez valenCia* Recibido para publicación: 18-02-2013 - Versión corregida: 15-04-2013 - Aprobado para publicación: 07-05-2013

Resumen objetivo: El objetivo de este estudio fue identificar el factor de riesgo suicida según la escala de Plutchik y factores asociados en una población de pacientes internados para rehabilitación por consumo de sustancias en la ciudad de Manizales (Colombia). Materiales y métodos: Estudio de corte transversal con una población de 93 pacientes en proceso de rehabilitación de instituciones para drogadicción de Manizales. Se aplicó el cuestionario de Plutchik para medir riesgo suicida, se aplicaron otros cuestionarios para factores asociados. resultados: El 57% presentó riesgo suicida según escala de Plutchik, el 94,6% fueron hombres, el 47,3% incurrieron en intento de suicidio, el 51,6% tuvo buena funcionalidad familiar, presentaron una dependencia alcohólica del 44,1%, una proporción de 30,1% de casos de ansiedad y 20,4% de depresión, la baja autoestima fue de 45,2%. los siguientes factores asociados presentaron relación significativa: consumo de éxtasis (p=0,01), trauma infantil (p=0,000), maltrato físico (p=0,000), maltrato psicológico (p=0,001), maltrato infantil (p=0,01), enfermedad mental (p=0,039), ansiedad (p=0,000). Según prueba t también la depresión (p=0.000), la autoestima (p=0,014), los reingresos al centro de rehabilitación (p=0,015). Conclusiones: El estudio confirma los datos de la literatura con respecto al factor de riesgo suicida y la presencia de otros factores en esta población. Se destaca el papel preponderante del maltrato infantil en todas sus formas en la alta proporción de factor de riesgo suicida en esta población. Palabras Claves: Intento de suicidio, factores de riesgo, centros de rehabilitación, drogadicción. arch Med (Manizales) 2013; 13(1): 11-23 Aristizábal Vásquez C., Cañón Buitrago S.C., Castaño Castrillón J.J., Castaño Ramos L., García Valencia J., Marín Guevara JL., Osorno Villegas J.C., Sánchez-Valencia G.L. Archivos de Medicina (Manizales). Volumen 13 N° 1. Enero-Junio 2013. ISSN versión impresa 1657-320X. ISSN versión en línea 2339-3874. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia). * Estudiante X Semestre, Programa de Medicina, Universidad de Manizales. ** Profesor Asistente, Programa de Medicina, Universidad de Manizales. Correo: sandra-ka@umanizales.edu.co. *** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. Factor de riesgo suicida y factores asociados en instituciones de rehabilitación...

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Suicide risk factor and associated factors in rehabilitation institutions for drug addicts in the city of Manizales (Colombia), 2012 Summary Objective: The objective of this study was to identify suicide risk factor and associated factors in a population of patients admitted to rehab for substance use in the city of Manizales (Colombia). Methods: Cross-sectional study with a population of 93 patients in process of rehabilitation in institutions for substance abuse of Manizales (Colombia). The Plutchik questionnaire to measure suicide risk was used, other questionnaires were applied for associated factors. Results: 57% presented suicide risk according to the Plutchik scale, 94.6% were men, 47.3% incurred in suicide attempt, 51.6% had good family functioning, alcohol dependence was of 44.1%, 30.1% presented cases of anxiety and 20.4% of depression, 45.2% presented low self-esteem. The following associated factors showed significant relationship: ecstasy consume (p = 0.01), childhood trauma (p = 0.000), physical abuse (p = 0.000), psychological abuse (p = 0.001), child abuse (p = 0.01), mental illness (p = 0.039), anxiety (p = 0.000). According to T tests as well: depression (p = 0.000), self-esteem (p = 0.014), readmissions (p = 0.015). Conclusions: The study confirms the literature data regarding the suicide risk factor and the presence of other factors in this population. It highlights the role of child abuse in all its forms in the high proportion of suicide risk factor in this population. Keywords: Attempted suicide, risk factors, rehabilitation centers, drug addiction.

Introducción El suicidio es un problema que alcanza índices de 16 muertes por cada 100.000 habitantes, esto significa una muerte cada 40 segundos según estadísticas reportadas por Larrobla1 et al, en el 2002 y por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se reportan además 3.500 suicidios diarios, y por cada uno se registran tres intentos más2. Representa un problema de salud creciente en la población consumidora de alcohol y farmacodependiente3, y según el estudio realizado por Nock4 et al en el año 2008 se identifica que en una población de 100.000 participantes, un 9,2% presenta ideación suicida y un 2,7% intento de suicidio. El suicidio es la muerte consecutiva a un daño autoinflingido intencional, que por lo general es violenta y ocurre como el resultado de

una decisión individual, el intento suicida es el acto de afectar la existencia sin consumarlo5, y pacientes en rehabilitación por consumo de sustancias poseen alto riesgo de estas conductas6. La adicción va de la mano con el concepto de droga que se define como sustancia que puede modificar la percepción, el estado de ánimo, la cognición, la conducta o funciones motoras7. El consumo excesivo de alcohol causa dependencia8, esto disminuye el umbral para el control de impulsos suicidas mediante la desinhibición del comportamiento9 y en una intoxicación precipita conductas suicidas10. Los problemas relacionados con éste, son el abuso crónico, que aumenta el riesgo de suicidio11, y causa daño interpersonal, social y del funcionamiento profesional12,13. El suicidio consumado es más frecuente en personas de género masculino14; el género

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Artículo de Investigación femenino presenta más intentos y la conducta suicida parece estar relacionada con poco nivel educativo e historia marital conflictiva previa. En general el riesgo de conductas suicidas por edades es menor entre los 50 a 64 años, mediano de los 35 a 49 años y mayor entre los 18 a 34 años de edad4. Pertenecer al grupo de edad de los adolescentes los hace vulnerables para presentar conductas suicidas15. En un estudio realizado por Cuevas16 et al en el año 2004 en México, en 10502 estudiantes de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), se encontró con respecto al intento de suicidio 5,1% en la generación 2003, y 7,3% en la generación 2004, y con relación al consumo de drogas ilícitas, el resultado fue, 0,4% y 1,4% respectivamente. Según las estadísticas reportadas por Nock4 et al, en el año 2008, para Colombia el suicidio consumado es de 12 por cada 100.000 hombres de 18 a 24 años y de 4 por cada 100.000 mujeres de 15 a 17 años, el 12% de la población es ideadora suicida y el 4,7% incurre en intento suicida. En Manizales se tiene como reporte de casos entre 1999 y 2002, 178 suicidios, siendo 146 hombres y 32 mujeres17 La personalidad alterada por consumo de sustancias crea un riesgo para conducta suicida que distorsiona el funcionamiento normal del individuo18. Desde la patología psiquiátrica existe asociación directa de suicidio con el trastorno de la personalidad, los trastornos de límite, antisocial y obsesivo-compulsivo, trastorno depresivo mayor y el trastorno por consumo de sustancias5. La ingesta prolongada de cocaína se relaciona con éstas patologías19. El intento suicida tiene como factores de riesgo el trastorno depresivo mayor, trastorno de personalidad antisocial, trastorno de pánico y las sobredosis de drogas20. La población internada en los centros de rehabilitación se compone en su mayoría de adolescentes7 y la historia del consumo, suele tener horas o días de duración y durante al menos 12 meses, mezclados entre períodos

de abstinencia o de un consumo menor21. La ideación suicida y el consumo de drogas son dos comportamientos que aparecen simultáneamente en estos casos22. Las sustancias asociadas a los comportamientos van desde el alcohol y el tabaco siendo legales, así como la heroína, cocaína, marihuana, éxtasis, entre otras dentro de las ilegales23. Su consumo se encuentra en aumento en los jóvenes de 18 a 25 años15. Los adolescentes o adultos jóvenes que mueren por suicidio, pueden haber tenido trastornos por consumo de drogas, mientras que los suicidios en pacientes adultos pueden presentarse relacionados a la dependencia al alcohol24. La aparición de conductas suicidas también incluye antecedentes de trauma infantil que corresponden a relaciones inestables, abandono de los padres, maltrato físico y abuso sexual25; de igual manera se incluyen los antecedentes de suicidio en la familia y presencia de personalidad neurótica, hostil e introvertida26. Otros factores están relacionados con circunstancias adversas en la vida27, y sentimientos de soledad, dificultad de aprendizaje, baja autoestima, consumo de sustancias psicoactivas y la pérdida reciente de un ser querido entre otros23. Las agresiones hacia la pareja o acompañante de un adicto en rehabilitación, son un determinante en las conductas suicidas28. Dentro de los factores de riesgo socioculturales se encuentra que las condiciones sociales y demográficas predisponen al intento suicida29, entre ellas el nivel socioeconómico, escolaridad y estado del núcleo familiar, siendo a su vez parte de los factores implicados en los hábitos de consumo de alcohol y drogas25. También el encarcelamiento debido a las altas tasas de consumo de drogas que dentro de los centros carcelarios se ven relacionadas con esta conducta30. Cabe considerar la preexistencia de la infección por el VIH pues en pacientes que son usuarios de drogas inyectadas, por lo menos una cuarta parte presenta ideación suicida, siendo aún un factor de riesgo no esclarecido31.

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Medicina

No se encontraron muchas investigaciones en las bases de datos de literatura científica medica que refieran el suicidio, intento de suicidio, o factor de riesgo suicida en adictos en proceso de rehabilitación En vista de las consideraciones epidemiológicas y conceptuales anteriormente identificadas, el presente estudio pretende determinar la frecuencia del factor de riesgo suicida según el cuestionario de Plutchik, y factores asociados en una población compuesta por adictos a sustancias psicoactivas en instituciones de rehabilitación en la ciudad de Manizales.

Materiales y métodos El presente estudio es de corte transversal en el que se tomó una población de 93 pacientes en proceso de rehabilitación presentes en las instituciones “Hogares Crea”, “Hombres de valor”, “Fundación caminos de libertad CADELI” y “Centro teoterapéutico de rehabilitación para adictos a las drogas GERIZIM” en la ciudad de Manizales (Colombia). En esta población se cuantificaron las siguientes variables, género (masculino, femenino), edad, raza (mestiza, negra), procedencia (urbana, rural), estrato social (1-6) 32, escolaridad (primaria, secundaria, técnica, universitaria, posgrado, ninguna), ocupación, estado civil (soltero, casado, viudo, unión libre), instituto de rehabilitación, meses de rehabilitación, ingresos al centro de rehabilitación, intentos de suicidio (si, no, cuántos), enfermedad mental (si, no, cual), meses de consumo, sustancias consumidas, trauma infantil (si, no, abuso sexual, maltrato físico, maltrato psicológico, otros), problemas legales (si, no), encarcelamiento (si, no), factor de riesgo suicida mediante la escala de Plutchik 33,34 (no riesgo suicida, riesgo suicida), ansiedad y depresión medida por la escala de ansiedad y depresión hospitalaria35 (rango normal, caso probable de ansiedad o depresión, caso de ansiedad o depresión), funcionalidad familiar mediante el APGAR

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 familiar36 (buena función familiar, disfunción familiar leve, disfunción familiar moderada, disfunción familiar severa), alcoholismo mediante la escala de CAGE37,38,39 (no consume alcohol, no dependencia alcohólica, indica problemas con el alcohol, dependencia alcohólica) y niveles de autoestima según la escala de Rosenberg40,41 (baja, normal, alta). En cuanto a las propiedades psicométricas de los cuestionarios empleados se encuentra que para la escala de riesgo suicida de Plutchik33 existe un α de Cronbach de 0,84 y en una validación hecha en el año 1998 por Rubio34 et al, en población Española, reporta un α de Cronbach de 0,9034. La escala de Depresión y Ansiedad Hospitalaria presenta un α de Cronbach de 0,8535 y ha sido validada por López42 et al en una muestra de pacientes obesos en México. La escala de APGAR familiar posee un α de Cronbach de 0,8436 y fue validada para la población colombiana por Forero-Ariza43 et al en la Universidad del Valle. La escala de CAGE posee un α de 0,7837, fue validada por Herrán39 et al en el año 2005 en una población de alcohólicos en Bucaramanga, Colombia; La escala de Rosenberg posee un α de 0,8341 y fue validada en población Chilena por Rojas40 et al en el año 2009. En relación con los procedimientos estadísticos empleados, las variables medidas en escala numérica se describieron mediante promedios y desviación estándar, y las variables medidas en escala nominal por tablas de frecuencia. La relación entre variables medidas en escala nominal se determinó con el procedimiento estadístico χ2, y entre variables medidas en escala numérica y nominal mediante pruebas t. Los análisis de inferencia estadística se efectuaron con un nivel de significancia α=0,05. La base de datos se elaboró empleando el programa Excel 2010 (Microsoft Corporation) y se analizó mediante el programa estadístico IBM SPSS 20 (IBM Corp.) y el EPIINFO Versión 3,5 (Centers for deseases control and prevention,CDC).

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Artículo de Investigación

Resultados La población de estudio se compuso de 93 pacientes de diferentes instituciones de rehabilitación por farmacodependencia de la ciudad de Manizales (Colombia). Las características demográficas se resumen en la Tabla 1. El instituto de rehabilitación con mayor cantidad de pacientes fue hogares Cea con 43%, el promedio de meses de rehabilitación fue de 6,22 y por lo menos han tenido un ingreso en un centro de rehabilitación con 51,6% (lc95%:41%-62,1%). La mayor proporción de los individuos pertenece al género masculino con 94,6% (lc95%:87,9%-98,2%), promedio de edad 29,44 años (Figura 1), prevalece la raza mestiza en un 87,1% (lc95%:78,5%93,2%), en su mayoría procedente del área urbana en un 91,4% (lc955:83,8%-96,2%). De estrato social 3 en un 32,3% (lc95%:22,9%42,7%), mayor proporción con educación secundaria con 59,1% (lc95%:48,5%-69,2%), la mayoría de los pacientes son estudiantes con 18,9%, estado civil predominante soltero 84,9% (lc95%:76%-91,5%). Tabla 1.Variables demográficas en el estudio de Factor de riesgo suicida y factores asociados en instituciones de rehabilitación para adictos a las drogas en la ciudad de Manizales, Colombia, en el año 2012. Variables Nivel N % Hogares crea 40 43 Hombres de valor 29 31,2 Instituto de rehabilitación Institución Cadelli 15 16,1 Institución Gerizim 9 9,7 Promedio 29,44 LC95% LI 27,14 LC95% LS 31,74 Edad (años) Des. Estan. 11,17 Mínimo 14 Máximo 68 Promedio 6,22 L.C 95% LI 5,11 L.C 95% LS 7,32 Meses de rehabilitación Des. Estan. 11,17 Mínimo 14 Máximo 68

Ingresos anteriores

Género Raza Procedencia

Estrato Social

Escolaridad

Ocupación

Estado civil

1 2 0 3 4 Otros Promedio L.C 95% LI L.C 95% D. Stand Mínimo Máximo Masculino Femenino Mestiza Negra Urbana Rural 3 2 1 4 5 6 Secundaria Primaria Universidad Técnica Ninguna Estudiante Ninguna Oficios varias Comerciante Conductor Otros Faltantes Soltero Casado Unión libre Viudo separado

48 18 8 8 6 5 1,73 1,44 2,02 1,42 0 8 88 5 81 12 85 8 30 21 19 15 7 1 55 19 11 7 1 17 16 6 3 3 48 3 79 7 4 2 1

51,6 19,4 8,6 8,6 6,5 5,4

94,6 5,4 87,1 12,9 91,4 8,6 32,3 22,6 20,4 16,1 7,5 1,1 59,1 20,4 11,8 7,5 1,1 18,9 17,8 6,7 3,3 3,3 50 3,2 84,9 7,5 4,3 2,2 1,1

La Tabla 2 muestra los antecedentes de la población en estudio. Se encuentra que el 47% (lc95%:36,9%-57,9%) presentó intentos de suicidio previo, 3 pacientes presentaron 10 intentos, y 3 siete; el 25,8% (lc95%:17,3%-

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Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 Tabla 2.Antecedentes psiquiátricos, de consumo, y trauma infantil reportados en el estudio deFactor de riesgo suicida y factores asociados en instituciones de rehabilitación para adictos a las drogas en la ciudad de Manizales en el año 2012 Variable

Intento de suicidio

Enfermedad mental

Figura 1. Histograma de edad de la población participante en el estudio de factor de riesgo suicida y factores asociados en instituciones de rehabilitación para adictos a las drogas en la ciudad de Manizales en el año 2012.

34,9%) presentaron una enfermedad mental diagnosticada, predominando el trastorno bipolar con 31,8% (lc95%:13,9%-54,9%); la sustancia psicoactiva más consumida fue la marihuana en un 71%, (lc95%:60,6%-79,9%) siempre en uso concomitante con otras drogas excepto en un caso de consumo único. Referente al consumo individual la mayor proporción corresponde a bazuco 16,5%, la combinación marihuana-bazuco 11%, la combinación marihuana-bazuco-poppers 5,5%. El 24,7% (lc95%:16,4%-34,8%) consumían dos sustancias simultáneas, en un caso consumiendo 8. En promedio consumían sustancias 146 veces al mes. 41,9% (lc95%: 31,8%-52,6%) presentaron al menos un trauma infantil, con 2,2% experimentando los 4 tipos de trauma considerado (lc95%:0,3%7,6%), el maltrato infantil más frecuente fue el psicológico con 31,2% (lc955:22%-41,6%). El 60,2% (lc95%:49,5%-70,2%) habían tenido problemas legales, e ingresado a la cárcel 49,5% (lc95%: 38,9%-60%).

Cuál enfermedad

Consumo de sustancias psicoactivas

Consumo de cada sustancia psicoactiva

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Nivel No Si Promedio L.C 95% LI L.C 95% LS Des. Estan. Mínimo Máximo No Si Trastorno bipolar Trastorno de personalidad Esquizofrenia Trastorno mental Otros Faltantes Si No Bazuco Marihuana Bazuco Marihuana Bazuco Pepas Marihuana Solución Marihuana Bazuco Perico Otros Marihuana Bazuco Solución Perico Pepas Coca Éxtasis Heroína Ácidos Cacao sabanero Popers Rivotril Hongos Ketamina Anfetaminas Benzodiacepinas Drogas Cuesca

N 49 44 1,49 1,03 1,96 2,27 0 10 69 24 7 4 2 2 7 73 91 2 15 10 5 5 4 52 66 64 30 28 24 17 8 8 6 4 3 2 2 1 1 1 1 1

% 52,7 47,3

74,2 25,8 31,8 18,2 9,1 9,1 31,5 97,8 2,2 16,5 11 5,5 5,5 4,4 57.2 71 68,8 32,3 30,1 25,8 18,3 8,6 8,6 6,5 4,3 3,2 2,2 2,2 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1

Artículo de Investigación Tabla 2.Antecedentes psiquiátricos, de consumo, y trauma infantil reportados en el estudio deFactor de riesgo suicida y factores asociados en instituciones de rehabilitación para adictos a las drogas en la ciudad de Manizales en el año 2012 Variable

Nivel Promedio LC95% LI Frecuencia LC95% LS de consumo de sustancias Des. Estan. por mes Minimo Máximo 2 3 Número de 1 sustancias 4 consumidas 5 simultánea7 mente 0 8 No Trauma infantil Si No Abuso sexual Si No Maltrato físico Si No Maltrato psicológico Si Otro tipo Si de trauma 0 1 Número de maltratos 2 3 Si Problemas legales No No Cárcel Si

N 146 125 167 101 4 432 23 21 17 15 9 4 3 1 54 39 82 11 72 21 64 29

24,7 22,6 18,3 16,1 9,7 4,3 3,2 1,1 58,1 41,9 88,2 11,8 77,4 22,6 68,8 31,2

9,7

55 21 11 6 56 37 47 50,5

59,1 22,6 11,8 6,5 60,2 39,8 46 49,5

La Tabla 3 agrupa el resultado de los diferentes cuestionarios aplicados a la población estudiada. Se encontró un factor de riesgo suicida según escala de Plutchik de 57% (lc95%:46,3%-67,2%). El 51,6% presentó buena funcionalidad familiar, el 57% (lc95%:46,3%67,2%) consumen licor, en promedio 12,4 veces al mes y un 44,1% (lc95%:33,8%-54,8%) son dependientes del alcohol. Un 30,1% (lc95%: 21%-40,5%) son caso de ansiedad, el 67,7%

(lc95%:57,3%-77,1%) caso probable de depresión. Tienen una proporción de autoestima baja de 45,2% (lc95%:34,8-55,8%). Tabla 3.Escalas aplicadas para el estudio de Factor de riesgo suicida y factores asociados en instituciones de rehabilitación para adictos a las drogas en la ciudad de Manizales en el año 2012 Variable Nivel N % Riesgo suicida Si medido con el cuestionario de riesgo No suicida de Plutchik Buena función familiar Disfunción leve Disfunción moderada Disfunción severa Promedio L.C 95% LI L.C 95% LS Des. Estan. Mínimo Máximo Si Consumo de licor No Válidos Promedio LC95% LI Frecuencia de LC95% LS consumo de licor (veces por mes) Des. Estan. Mínimo Máximo Dependencia Alcohólica No consume alcohol Indica problemas con el alcohol No dependencia Alcoholismo según cuestionario de Cage Válidos Promedio L.C 95% LI L.C 95% LS Des. Estan. Mínimo Máximo

Funcionalidad familiar. Medida con el APGAR familiar

51,6

20,4

15,1

12,7

15,49 14,47 16,51 4,95 0 20 53 40 53 12,4 9,42 15,38 10,81 1 30

57 43

44,1

8,6

4 50 2,72 2,41 3,03 1,09 1 4

4,3

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Tabla 3.Escalas aplicadas para el estudio de Factor de riesgo suicida y factores asociados en instituciones de rehabilitación para adictos a las drogas en la ciudad de Manizales en el año 2012 Variable Nivel N % Normal 38 40,9 Caso de 28 30,1 Ansiedad Caso probable Ansiedad 27 29 de ansiedad Medida según la 8,7 escala de Depresión Promedio L.C 95% LI 7,95 y Ansiedad Hospitalaria. L.C 95% LS 9,45 Des. Estan. 3,63 Mínimo 0 Máximo 19 Normal 63 67,7 Caso probable 19 20,4 de depresión Caso de Depresión 11 11,8 depresión Medida según la Promedio 6,25 escala de ansiedad L.C 95% LI 5,45 y depresión hospitalaria L.C 95% LS 7,05 Des. Estan. 3,87 Mínimo 0 Máximo 20 Normal 44 47,3 Baja 42 45,2 Alta 7 7,5 Promedio 29,52 Autoestima medida por la escala de L.C 95% LI 28,56 Rosenberg L.C 95% LS 30,47 Des. Estan. 4,65 Mínimo 17 Máximo 40

La escala de Riesgo suicida de Plutchik presentó un α de Cronbach de 0,761, la escala hospitalaria de depresión de 0,7, la escala hospitalaria de ansiedad de 0,705, el APGAR familiar 0,911, la escala de CAGE 0,834 y la escala de Rosenberg de 0,706.

Relaciones entre variables Empleando el procedimiento estadístico de χ2 se probó la existencia de relación significativa entre FR suicida según Plutchik y algunas de las variables medidas en escala nominal con-

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 sideradas en el estudio. La Tabla 4 muestra las relaciones encontradas significativas. Tabla 4. Relación significativa entre factor de riesgo suicida según escala de Plutchik y factores asociados en instituciones de rehabilitación para adictos a las drogas en la ciudad de Manizales en el año 2012. Variable Nivel Si No P N 8 0 Si % 100 0,0 Consumo 0,010 de éxtasis N 45 40 No % 52,9 47,1 N 33 6 Si % 84,6 15,4 Trauma 0,000 infantil N 20 34 No % 37,0 63,0 N 20 1 Si % 95,2 4,8 Maltrato 0,000 físico N 33 39 No % 45,8 54,2 N 24 5 Si % 82,8 17,2 Maltrato 0,001 Psicológico N 29 35 No % 45,3 54,7 N 20 33 0 % 37,7 62,3 N 15 4 1 % 78,9 21,1 Número de N 12 2 maltratos 2 0,01 % 85,7 14,3 infantiles N 4 1 3 % 80,0 20,0 N 2 0 4 % 100 0,0 N 35 9 Si % 79,5 20,5 Intento 0,000 Suicida N 18 31 No % 36,7 63,3 N 18 6 Si % 75,0 25,0 Enfermedad 0,039 mental N 35 34 No % 50,7 49,3 N 24 4 Caso de ansiedad % 85,7 14,3 Caso N 17 10 Ansiedad probable de 0,000 % 63,0 37,0 ansiedad N 12 26 Normal % 31,6 68,4

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Artículo de Investigación La Figura 3 muestra la relación entre FR suicida según escala de Plutchik y haber tenido intentos de suicidio (P=0,000). La figura muestra que entre los que no han tenido intento suicida la proporción de FR suicida es de 36,7%, esta proporción aumenta a 79,5% entre los que sí han tenido intentos de suicidio. Para determinar las relaciones entre riesgo suicida según escala de Plutchik, y las variables medidas en escala numérica consideradas en el estudio se emplearon pruebas t. En la Tabla 5 se encuentran las relaciones encontradas significativas. Figura 2. Relación entre FR suicida según escala de Plutchik y número de tipos de maltratos recibidos en instituciones de rehabilitación para adictos a las drogas en la ciudad de Manizales en el año 2012.

La Tabla 4 muestra que existe relación significativa (p=0,01) entre FR suicida según escala de Plutchik y número de tipos maltrato infantil como lo muestra la Figura 2. En esta figura se observa que entre los sujetos que no han recibido maltrato la proporción de FR suicida es de 37,3%, esta proporción sube a 100% entre los que han recibido cuatro tipos de maltrato diferentes.

Tabla 5. Relación entre el riesgo suicida según escala de Plutchik y variables medidas en escala numérica con relación significativa en el estudio sobre factor de riesgo suicida y factores asociados en instituciones de rehabilitación para adictos a las drogas en la ciudad de Manizales en el año 2012 FR suicida escala de Plutchik Variable Si No P N 53 40 Reingresos 0,015 Pro 2,04 1,33 N 53 40 Cuantos intentos 0,001 suicidas Pro 2,15 0,63 N 53 40 Ansiedad 0,000 Pro 10,2453 6,6500 N 53 40 Depresión Pro 6,9811 5,2750 0,037 N 53 40 Autoestima 0,014 Pro 28,4906 30,8750

Discusión

Figura 3. Relación entre FR suicida según escala dePlutchik e intento suicida en instituciones de rehabilitación para adictos a las drogas en la ciudad de Manizales en el año 2012.

En el presente estudio se encontró un FR suicida según Plutchik de 57%, una frecuencia de 47,3% de intento suicida, aproximadamente la mitad de los participantes tenía disfunción familiar (de leve a severa), se confirma lo establecido en la literatura citada con relación al factor de riesgo suicida y factores asociados, entre los cuales se destaca la enfermedad mental, el maltrato infantil en general,6,13 y la autoestima baja. Es de destacar la importancia del maltrato infantil, en todas sus formas, en la presencia de FR suicida en esta población,

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detectada en este estudio, probablemente también este maltrato sea determinante en la situación de consumo de drogas en esta población. Se determinó mediante los datos de antecedentes que los reingresos a los centros de rehabilitación, los intentos suicidas previos, la ansiedad y la depresión tienen relación con el FR de riesgo suicida según Plutchik, como lo confirman varios autores18,20. Desde un análisis de datos poblacionales, teniendo en cuenta el promedio de edad y las estadísticas de género se encuentra similitud con estudios como el realizado por Bjornaas44 et al, desde el año 1980 hasta el 2000, en Oslo, Noruega, en una población similar compuesta por adictos admitidos para desintoxicación voluntaria por abuso de opioides. Existe semejanza con la actual investigación en que los rangos de edad son parecidos teniendo en cuenta que para dicha población se tuvo un promedio de 24 años con rangos entre los 16 y los 41 años, mientras en la presente, se tuvo como promedio 29 años con rangos entre los 27 y 31 años. En ambos estudios la mayoría de la población fue masculina. Con respecto a la existencia de patología psiquiátrica se confirma su relación con el FR suicida según escala de Plutchik, análogo a lo encontrado en la investigación realizada por Abram45 et al, en Estados Unidos en el año 2008 en pacientes de un centro de detención juvenil; a diferencia del presente estudio, éste se compuso de jóvenes con promedio de edad de 15 años y aplicando la escala de entrevista diagnóstica para niños DISC 2,346 . En ambos estudios se determinó la existencia de patologías psiquiátricas y conductas suicidas estableciendo de manera retrospectiva la presencia de riesgo suicida. Con relación a los patrones de consumo encontrados en cada uno de los adictos en rehabilitación se hizo evidente la asociación entre la historia de consumo de éxtasis y el FR suicida según Plutchik. Investigaciones como la realizada por Kim47 et al, en el año 2011 en

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 los Estados Unidos ratifican este hallazgo y a diferencia del actual estudio, se determinó la presencia de riesgo suicida mediante la caracterización estadística de comportamientos asociados como las ideaciones, los comportamientos e intentos suicidas. Estudios similares al actual muestran una alta confiabilidad para la Escala de riesgo suicida de Plutchik33,34 como el realizado por Lerech48 et al en el año 2008 en una población de estudiantes de secundaria de colegios de Manizales (Caldas), siendo una investigación de referencia para la actual en donde se aplicaron a su vez instrumentos también usados en el presente trabajo como lo son la escala de Depresión y Ansiedad Hospitalaria, CAGE para alcoholismo y APGAR para funcionalidad familiar. Cabe resaltar que existen otras escalas para el estudio del riesgo suicida, como la Escala de Desesperanza de Beck49,50 la cual también fue usada por este autor, que mide aspectos algo diferentes del FR suicida. Existen varios predictores que la literatura menciona, que en la actual investigación no presentaron relación estadísticamente significativa pero que deben ser mencionados por tener impacto sobre la categorización de los pacientes. Uno de ellos es el consumo de licor8,10,11, y que mediante el cruce de variables realizado, no presenta relación con FR de riesgo suicida, pero en estudios como el realizado por Miller51 et al, en el año 2010, en una población de 84’005 personas que se habían auto-infligido daño físico, provenientes de 19 estados de los Estados Unidos, como conclusión obtuvieron que el consumo de alcohol había estado implicado en el 27% de los casos. A diferencia del presente estudio, no se aplicó una escala específica como la de alcoholismo de CAGE 37,38,39. Otro de los predictores que se encuentran relacionados con el riesgo suicida es el abuso sexual25 que para la actual investigación presenta una frecuencia de 11,8% en la población y que en estudios como el realizado por Sles-

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Artículo de investigAción nick52 et al, en el año 2008 en la Universidad Estatal de Ohio en los Estados Unidos, se encuentra esta relación en pacientes en terapia de rehabilitación por abuso de sustancias entre los 14 y 22 años de edad. Es importante que desde los presupuestos nacionales se incluya el tema de la prevención del suicidio en todos los ámbitos, así como en los programas de salud, se debe incluir su prevención junto con otros factores de riesgo como el hábito tabáquico, alcohol y sustancias psicoactivas. En las instituciones de rehabilitación para las drogas se debe tener más presente la psico-educación con relación al suicidio, determinar los factores de riesgo y prevenirlos. Las limitaciones encontradas en esta investigación abarcan una pequeña población que para la región no está plenamente categorizada epidemiológicamente. Dentro de las limitaciones inevitables se encuentran factores propios del paciente en rehabilitación como el analfabetismo, que incide directamente en la aplicación de los instrumentos. Probablemente en estudios posteriores al actual se encuentre relación entre el consumo de drogas y los maltratos, además estos deberán enfocarse en la caracterización de esta población por razones ya expuestas e identificación para factores de riesgo de otras patologías. Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés con el tema motivo de la presente investigación. Fuente de Financiación: Universidad de Manizales.

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Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013

Literatura citada 1 Larrobla C, Pouy A. Intento de autoeliminación y consumo de sustancias psicoactivas. Rev Méd Urug 2007; 23 (4):339–350. 2 Jiménez N, Lozano J, Rodríguez L, Vargas G, Rubio A, López I. Consumo de alcohol y drogas como factor de riesgo de intento suicida. Med Int Mex 2005; 21:183–187. 3 Thompson R; Kane J, Cook J, Greenstein R, Walker P, Woody G. Suicidal ideation in veterans receiving treatment for opiate dependence. J Psychoactive Drugs 2006; 38(2):149–157. 4 Nock M, Borges G, Broment E, Alonso J, Angermeyer M, Beautrais A, et al. Cross- National Prevalence and Risk Factors for Suicidal Ideation, Plans, and Attempts. Br J Psychiatry 2008; 192:98–105. 5 Ocampo R, Bojorquez L, Cortés M. Consumo de sustancias y suicidios en México: resultados del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones, 1994-2006. Salud Publica Mex 2009; 51:306-313. 6 Wojnar M, Ilgen M, Czyz E, Strobbe S, Klimkiewicz A, Jakubczyk A, et al. Impulsive and non-impulsive suicide attempts in patients treated for alcohol dependence. J Affect Disord 2009; 15 (1-2):131–139. 7 Cuevas C, Gómez G, Gonzáles M, Solis C. Conductas adictivas, maltrato e intento de suicidio en estudiantes mexicanos de nivel medio superior y superior. Santiago 2005; 108:231–247. 8 Wojnar M, Ilgen M, Jakubczyk, Wnorowska A, Klimkiewicz, Brower K. Impulsive suicide attempts predict post-treatment relapse in alcohol dependent patients. Drug Alcohol Depend 2008; 97(3):268-275. 9 Dhossche D, Rich C, Isacsson G. Psychoactive Substances in Suicides Comparison of Toxicologic Findings in Two Samples. Am J Forensic Med 2001; 22(3):239–243. 10 Baggea L, Shera J. Adolescent alcohol involvementand suicide Attempts: toward the developmental of a conceptual framework. Clin Psychol Rev 2008; 28(8):1283–1296. 11 Landberg J. Alcohol and suicide in eastern Europe. Drug Alcohol Rev 2008; 27(4):361-73. 12 Pompili M, Gianluca S, Innamorati M, Dominici G, Ferracuti S, Kotzalidis D. Suicidal behavior and alcohol abuse. Int J Environ Res Public Health 2010; 7(4):1392-1431. 13 Vijayakumarac L, Suresh K, Vijayakumarc V. Substance use and suicide. Curr Opin Psychiatry 2011; 24:0–0. 14 Cottler L, Campbell W, Krishna V, CunninghamWilliams R, Abdallah A. Predictors of high rates of suicidal ideation among drug users. J Nerv Ment Dis 2005; 193(7):431–437.

15 Rodríguez J, Fernandez A, Hernandez E, Ramirez S.Conductas Agresivas, Consumo de Drogas e Intentos de Suicidio en Jóvenes Universitarios. TEPS 2006; 24:63-69. 16 Cuevas C, Gómez G, Gonzáles M, Solis C. Conductas adictivas, maltrato e intento de suicidio en estudiantes mexicanos de nivel medio superior y superior. Santiago 2005; 108:231–247. 17 Amezquita M, Gonzáles R, Zuluaga D. Prevalencia de depresión e ideación suicida en estudiantes de 8, 9, 10 y 11 grado en 8 colegios de Manizales. Hacia la promoción de la Salud 2008 (13):143-153. 18 Martínez C, Valladolid R, Cortés H, Claramontes B, Manzanaro D.Valderrama J. La comorbilidad entre los trastornos del control de los impulsos, los relacionados con el uso de sustancias y los de la personalidad. Trastornos Adictivos 2001; 3 (1):3-10. 19 Ilgen M, Harris A, Moos R, Tiet Q. Predictors of a suicide attempt one year after entry into substance use disorder treatment. Alcohol Clin Exp Res 2007; 31(4):635-642. 20 Agosti V, Frances R. One-year follow-up study of suicide at treated for drug dependence. Am J Addict 2005; 15: 293–296. 21 Martínez L. Adicción a cocaína: neurobiología clínica, diagnóstico y tratamiento. Madrid: Secretaría General de Sanidad Delegación del GobiernoPara el Plan Nacional Sobre Drogas; 2005. 22 Mondragón L, Saltijeral M, Bimbela A, Borges G. Ideación suicida y su relación con la desesperanza, el abuso de drogas y alcohol Salud mental. Med México 1998; 21(5):20–27. 23 Toro D, Paniagua R, González C, Montoya B. Caracterización de adolescentes escolarizados con riesgo de suicidio, Medellín, 2006. Rev Fac Nac Salud Pública 2009; 27(3):302-308. 24 Tremeau F, Darreye A, Staner L, Correa H, Weibel H, Khidichian F, et al. Suicidality in Opioid. Am J Addict 2007; 17:187–194. 25 Rossow I, Lauritzen G. Shattered childhood: a key issue in suicidal behavior among drug addicts? Addiction 2001; 96:227–240. 26 Roy A. Characteristics of Cocaine-Dependent Patients Who Attempt Suicide. Rev Am J Psychiatry 2001; 158:1215-1219. 27 Esposito-Smythers C, Goldston D. Challenges and oportunities in the treatment of adolescents with substance use disorder and suicidal behavior. Subst Abus 2008; 29(2):5-17. 28 Ilgen M, Chermack S, Murray R, Walton M, Barry K, Wojnar M, et al.The association between partner

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Artículo de Investigación and non-partner aggression and suicidal ideation in patients seeking substance use disorder treatment. Addict Behav 2009; 34(2):180-186. 29 Borges G, Walters E, Kessler R. Associations of substance use, abuse, and dependence with subsequent suicidal behavior. Rev Am J Epidemiol 2000; 151(8):781-789. 30 Ruiz J, Gómez I, Landazábal M, Morales S, Sánchez V, Páez D. Riesgo de suicidio en prisión y factores asociados: un estudio exploratorio en cinco centros penales de Bogotá. Rev Col Psicol 2002; 11:99-114. 31 LloydJ, RickettsE, HavensJ, CorneliusL, BishaiD, HuettnerS, et al. The relationship between lifetime abuse and suicidal ideation in a sample of injection drug users. Rev J Psychoactive Drugs 2007; 39(2):159-166. 32 Mina R. Estratificación socieconómica como instrumento de focalización. Revista Economía y desarrollo 2004, 3(1):53-67. 33 Plutchik R, van Praga HM, Conte HR, Picard S. Correlates of Suicide and Violence Risk1:The Suicide Risk Measure. Comprehensive Psychiatry 1989; 30(4):296-302. 34 Rubio G, Montenegro I, Jauregui J, Villanueva R, Marin J, Santodomingo J. Validación de la escala de riesgo suicidade Plutchik en población española. Arch Neurobiol 1998; 61(2):143-152. 35 Zigmond A and Snaith R.The hospital anxiety and depression scale. Act Psychiatr Scand 1983; 67:361–370. 36 Arias L, Herrera J. El Apgar Familiar en el Cuidado Primario en Salud. Colom Med 1994; 25(1):26-28. 37 Rodríguez A, Navarro R, Vecino R, Pérez R. Validación de los cuestionarios KFA (CBA) y CAGE para diagnóstico del alcoholismo. Drog alcohol 1986, 11:132-139. 38 Campo A, Barros J, Rueda G. Propiedades psicométricas del cuestionario CAGE para consumo abusivo de alcohol: resultados de tres análisis. Rev Colomb Psiquiatr 2009; 38(2): 294-303. 39 Herrán O, Ardila M. Validez interna y reproducibilidad de la prueba de CAGE en Bucaramanga, Colombia. Biomédica 2005; 25(2):231-241. 40 Rojas C, Zegers B, Förster C. La escala de autoestima de Rosenberg: Validación para Chile en una muestra de jóvenes adultos, adultos y adultos mayores. Rev Méd Chile 2009; 137: 791-800. 41 Salvo l, Melipillàn R, Castro A. Reliability, validity and cutoff point for scale screening of suicidality in ado-

lescents. Rev Chil Neuro Psiquiatr 2009; 47 (1):16-23. 42 López J, Vásquez V, Arcila D, Sierra A, González J, Salín R. Exactitud y utilidad diagnóstica del Hospital Anxiety and DepressionScale (HAD) en una muestra de sujetos obesos mexicanos. Rev Invest Clin 2002; 54 (5):403-409. 43 Forero-Ariza LM, Avendaño-Durán MC, DuarteCubillos ZJ, Campo-Arias A. Consistencia interna y análisis de factores de la escala APGAR para evaluar el funcionamiento familiar en estudiantes de básica secundaria. Rev Colomb Psiquiatr 2006; 35(1):23-29. 44 Bjornaas M, Bekken A, Ojlert A, Haldorsen T, Jacobsen D, Rostrup M, et al. A 20-year prospective study of mortality and causes of death among hospitalized opioid addicts in Oslo. BMC Psychiatry 2008; 8:0-0. 45 Abram K, Choe J, Washburn J, Teplin L, King D, Dulcan M, et al. Suicidal Ideation and Behaviors Among Youth in Juvenile Detention. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47(3): 291–300. 46 Shaffer D, Fisher P, Dulcan M, Davies M. The NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version 2.3 (DISC-2.3): description, acceptability, prevalence rates, and performance in the MECA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35(7):865–877. 47 Kim J, Fan B, Liu X, Kernera N, Wu P. Ecstasy Use and Suicidal Behavior Among Adolescents: Findings from a National Survey. Suicide LifeThreat Behav 2011; 41(4):435–444. 48 Lerech M, González A, Castaño J, Hurtado C, Ocampo P, Páez M, et al. Riesgo suicida y factores relacionados en estudiantes de 6° a 11° grado en colegios de la ciudad de Manizales (Colombia). 2007-2008. Arch Med (Manizales) 2009; 9(2):110-122. 49 Beck AT, Weissman A, Lestaer D, Trexler L.The Measurement of Pessimism.The Hopelessness Scale.J Consult Cli Psychol 1974; 42: 861-865. 50 Beck At, Steer Ra, Kovacs M, Garrison B. Hopelessness and Eventual Suicide: A ten Year Prospective Study of Patients Hospitalized with Suicide Ideation. Am J Psychiatry 1985; 142:559-563. 51 Miller T, Teti L, Lawrence B, Weiss H. Alcohol Involvement in Hospital-Admitted Nonfatal Suicide Acts.Suicide. Life Threat Behav 2010; 40(5):492-499. 52 Slesnick N, Kang M, Aukward E. Treatment Attendance Among Homeless Youth: The Impact of Childhood Abuse and Prior Suicide Attempts. Subst Abus. 2008; 29(2):43–52.

Factor de riesgo suicida y factores asociados en instituciones de rehabilitación... pp 11-23

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Medicina

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Diagnóstico

in vitro de la deficiencia Lchad José Henry Osorio*1 PhD Recibido para publicación: 17-09-2012 - Versión corregida: 21-03-2013 - Aprobado para publicación: 07-05-2013

Resumen Objetivo: Analizar la oxidación de sustratos deuterados en fibroblastos de pacientes que sufren deficiencia de hidroxiacil-CoA deshidrogenasa (LCHAD). Materiales y métodos: fibroblastos de pacientes y controles se incubaron con ácido palmítico deuterado y se determinaron los intermediarios de la oxidación del mismo en nmol/mg proteína/72 horas. Resultados: Las concentraciones observadas para los diferentes ácidos grasos, permiten diferenciar los fibroblastos de pacientes con deficiencia de LCHAD de los fibroblastos controles. Conclusión: Esta técnica permite el diagnóstico in vitro de la deficiencia de hidroxi-acil-CoA de cadena larga. Palabras clave: metabolismo energético, ácidos grasos, diagnóstico precoz. Arch Med (Manizales) 2013; 13(1):24-30

In vitro diagnosis of lchad deficiency Summary Objective: to analyse the oxidation rate of tritiated substrates in fibroblasts of patients suffering the deficiency and controls. Materials and methods: fibroblasts from patients and controls were incubated with deuterated palmític acid and the metabolites of the oxidation of this substrate were measured in nmol/mg proteína/72 hours. Results: the observed concentrations for different fatty acids, enable us to differentiate fibroblasts of patients suffering LCHAD deficiency from normal fibroblasts. Conclusion: A characteristic profile for this deficiency was found using this technique which its in vitro diagnosis. Keywords: energy metabolism, fatty acids, early diagnosis.

Osorio J.H. Archivos de Medicina (Manizales). Volumen 13 N° 1. Enero-Junio 2013. ISSN versión impresa 1657-320X. ISSN versión en línea 2339-3874. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia). 1 Profesor Titular, Departamento de Ciencias Básicas de la Salud, Universidad de Caldas. Correo: jose.osorio_o@ ucaldas.edu.co

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Artículo de Investigación

Introducción La β-oxidación mitocondrial, es el proceso mayoritario de oxidación de los ácidos grasos, siendo una fuente energética muy importante tanto para el músculo esquelético como para el músculo cardiaco, principalmente durante los períodos de ejercicio prolongado y durante el ayuno. Una vez al interior de la mitocondria, los ésteres acil-CoA de los ácidos grasos son degradados a través de cuatro reacciones secuenciales a saber: a. Reducción en la posición a-b del acil-CoA produciendo 2,3,-enoil-CoA. b. Hidratación del doble enlace dando lugar a especies estereosespecíficas, L-3-hidroxiacilCoA. c. Oxidación en la posición 3-hidroxi dando lugar a 3-cetoacil-CoA. d. Rotura tiolítica del 3-cetoacil-CoA a acetil-CoA y acil-CoA, cuya cadena carbonada es ahora dos átomos de carbono más corta. Este acil-CoA puede volver a entrar en el ciclo de la ß-oxidación, tantas veces como sea necesario, hasta su completa oxidación a acetil-CoA. Se ha descrito un complejo de la membrana interna mitocondrial (llamado “proteína trifuncional” TFP) que realiza las tres actividades enzimáticas enoil-CoA hidratasa, hidroxiacil-CoA deshidrogenasa, y cetoacilCoA tiolasa, pasos b, c, y d de la β-oxidación mitocondrial, para los ácidos grasos de cadena larga1. La deficiencia de 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD) sola, o como parte de la deficiencia de proteína trifuncional (TFP), se manifiesta típicamente durante los episodios de ayuno o enfermedad, como hipoglicemia hipocetócica. Las complicaciones agudas o crónicas de la deficiencia de LCHAD, pueden ser manejadas evitando el ayuno y consumiendo una dieta baja en ácidos grasos de cadena larga y muy larga, así como suplementado a los pacientes con ácidos grasos de cadena media y corta2. La deficiencia de LCHAD es rara y puede ser causada por mutaciones en la subunidad alfa (OMIM # 600890), o en la subunidad beta (OMIM #143450), de la TFP, siendo la mutación de cambio de sentido c.1528G>C en la subunidad

alfa la más prevalente3,4. El presente estudio analizó la oxidación de sustratos deuterados en fibroblastos de pacientes con deficiencia de LCHAD como herramienta diagnóstica para este tipo de alteraciones metabólicas.

Materiales y métodos El presente estudio es de tipo experimental descriptivo. El material biológico empleado en el presente estudio ha sido fibroblastos de 2 pacientes con deficiencia de LCHAD. Esta deficiencia fue confirmada por estudios enzimáticos, moleculares, o ambos. Como controles se utilizaron 20 cultivos diferentes de fibroblastos normales. Como sustrato fue empleado el Acido 2 H 3-metil-palmítico (Cambridge Isotope Laboratories). Fueron utilizados los siguientes compuestos deuterados para la preparación de la curva de calibración (Ten Brinx-Free University Amsterdam): [8,8,8-d3]octanoil-Lcarnitina.HCl,[10,10,10-d3]decanoil-L-carnitina. HCl, [12,12,12-d3]dodecanoil-L-carnitina.HCl, [14,14,14-d 3]tetradecanoil-L-carnitina.HCl, [16,16,16-d3]hexadecanoil-L-carnitina.HCl. Como estándar interno fue adicionado ácido undecanodióico (Fluka), durante el proceso de extracción de las muestras. Fibroblastos de pacientes y controles: (420 pasajes) fueron cultivados en bicarbonateHEPES-buffered Eagle’s minimal essential médium (MEM), suplementado con 10% (v/v) newborn calf serum, y 1% (v/v) de antibiótico (gentamicina) a 370C, en estufa con 5%CO2/95% de aire. Después de alcanzar el punto de confluencia (80-100%), las células fueron lavadas dos veces con PBS y la solución se tripsinizó (1 ml de tripsina-EDTA a 370C), y posteriormente se neutralizó mediante la adición de 3-5 ml de MEM (Minimun Esential Medium). Las células fueron transferidas y centrifugadas a 337 X g (5 min, 20oC) en tubos cónicos de 10 ml (0,8-1,2 mg proteína), quedando listas para ser incubadas en presencia

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de sustratos deuterados. Se utilizó el método de Lowrry y Col.5, para la determinación de la proteína. Para la oxidación2 H3-palmítato en fibroblastos fue utilizada la técnica diseñada por Osorio y cols6; se preparó una solución de medio de cultivo con una concentración final de 0.15 mM de ácido 16-2H3 palmítico, 1mM BSA, y 0.2 mM L-carnitina. La incubación por los fibroblastos se llevó a cabo de la siguiente manera: después de la tripsinización, las células fueron resuspendidas en MEM enriquecido en frascos falcom de 2,5 ml (2 frascos por caso). Después de 72 horas de incubación, el medio de cultivo fue recogido mediante centrifugación y almacenado a –200C hasta su análisis. Las células se resuspendieron en 1 ml de PBS1 para proceder a la determinación de proteínas. El análisis cuantitativo se basó en el método del estándar interno. Se prepararon curvas de calibración para los ácidos grasos C8, C10, C12, y C14, en un rango de 0 a 150 nM, y C16 en un rango de 0-1000 nM, utilizando acilcarnitinas deuteradas en el último carbono, diluidas en MEM (p< 0.00001 para cada curva de calibración). El análisis de los ácidos grasos de los medios enriquecidos (curvas de calibración y productos de la incubación) fue realizada después de la hidrólisis con KOH. Las curvas de calibración se obtuvieron mediante el análisis de la regresión lineal, representando la relación de concentraciones de cada ácido respecto al estándar interno frente a la relación de áreas. Las condiciones de la cromatografía gas-líquido fueron las siguientes: flujo de gas portador (He): 1 ml/min; división de flujo: 1:30; tiempo de spitless: 1min 5 segundos; temperatura del inyector: 250 0C; temperatura del horno y programación de temperaturas: T1 700C a 60C/

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 min, T2 250 0C a 20 0C/min hasta T3 300 0C; volumen de inyección: 1µl; tiempo total: 38,5 min. Las condiciones de la espectrometría de masas fueron las siguientes: el análisis cualitativo se realizó por cromatografía de gases-espectrometría de masas, con impacto electrónico y monitorización selectiva de iones. Para cada ácido se monitorizó el ión M+-15, ya que es el ión selectivo y uno de los más abundantes; la ionización se realizó por impacto electrónico a 70 eV y la fuente de iones se mantuvo a una temperatura de 2000C. La temperatura del analizador fue de 1000C; para la adquisición de datos, el instrumento utilizó un scanning repetitivo en un rango de 40 a 600 unidades de masa atómica. Fue utilizado un cromatógrafo de gases 5890 Series II Plus – Espectrómetro de masas 5972 Series (Hewlett Packard). De acuerdo con el artículo 11 literal a. de la Resolución No. 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Normas Científicas, Técnicas, y Administrativas para la Investigación en Salud, el presente estudio es considerado sin riesgo.

Resultados En todas las curvas de calibración se obtuvo un coeficiente de correlación superior al 0.99. (C8: y=0.9762x + 10.6; C10: y=1.0129x + 8.6; C12: y=0.9885x + 9.5; C14: y=0.985x + 10.4; C16: y=1.015x + 10.61). La Figura 1 muestra los espectros de masas del ácido 2H3-palmítico (A) y del estándar interno (IS) ácido undecanodióico (B). La Figura 2, muestra el cromatograma de la mezcla de ácidos grasos deuterados de la curva de calibración, producto de la hidrólisis de las acilcarnitinas deuteradas.

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Artículo de Investigación

Figura 1. Espectros de masas del ácido 2H3-palmítico (A) y del estandar interno (IS) ácido undecanodióico (B). Obtenidos del equipo utilizado en el presente estudio.

Figura 2. GC-MS-SIM de la mezcla de ácidos grasos deuterados de la curva de calibración. Están indicados según el número de átomos de carbono en la cadena así: C8, octanóico; C10, decanóico; C12, dodecanóico; C14, tetradecanóico; C16, hexadecanóico, así como el estandar interno (IS). Obtenidos del equipo utilizado en el presente estudio. Diagnóstico in vitro de la deficiencia lchad pp 24-30

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Se obtuvo un perfil característico en los cromatogramas en la deficiencia de LCHAD y en los controles (Figura 3).

Figura 3. GC-MS-SIM de la incubación del ácido 2H3-palmítico en fibroblastos control y de pacientes con deficiencia de VLCAD. Están indicados los ácidos grasos deuterados según el número de átomos de carbono: C8, octanóico; C10, decanóico; C12:1, dodecenóico; C12, dodecanóico; C14:1, tetradecenóico; C14, tetradecanóico; C16, hexadecanóico. IS identifica el estandar interno. Obtenidos del equipo utilizado en el presente estudio.

Tabla 1. Producción de ácidos grasos deuterados en fibroblastos control y de pacientes con deficiencia de LCHAD, posterior a la incubación con ácido2 H3-palmítico. Ácidos grasos intermediarios

Línea Celular

(nmol/mg proteína/72 h) C8

C10

C14

C16:1

Controles

16,7

10,4

0,8

5,2

4,1

9,2

16,9

Intérvalo

(5,8-28,6)

(7,8-14,3)

(0,3-1,3)

(1,0-17,6)

(2,8-5,7)

(2,8-25)

(11,1-28,6)

LCHAD

32,9

38,6

12,3

C12:1

0,8

C12

38,6

C14:1

3,9

C16:OH nd 97

Total 63.3 (31.6-121.1) 232.1

Abreviaturas: nd, no detectado

Las concentraciones observadas para los diferentes ácidos grasos, permiten diferenciar los fibroblastos de pacientes con deficiencia de LCHAD de los fibroblastos controles (tabla1). Al realizar análisis estadístico mediante la prueba t de student se encontró diferencia significativa (P<0,05) entre los pacientes y los controles, para el total de ácidos grasos acumulados, con incrementos significativos de C12, C14 y C16:OH.

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Artículo de investigAción

Discusión El diagnóstico de la deficiencia de hidroxiacilCoA deshidrogenasa de cadena larga se basa en las manifestaciones clínicas, tales como hipoglicemia, hepatomegalia, cardiomiopatía, trastornos del ritmo cardíaco, debilidad muscular o miopatía, principalmente7. También se han reportado síndrome de muerte súbita del lactante, retinitis pigmentosa, neuropatía periférica, y mioglobinuria8,9. Las investigaciones bioquímicas demuestran niveles bajos de carnitina en sangre, así como niveles elevados de C14:1n-9 en suero, y elevación de hidroxiacilcarnitinas en sangre (C16:OH, C18:OH, C18:1OH) 10. Los estudios “in vitro” de estos pacientes incluyen la utilización de fibroblastos y linfocitos entre otros11. En la deficiencia de LCHAD encontramos elevación en los niveles de C12, C14 y niveles de C16:1; además se detectó C16:OH. Todo esto concuerda con otros trabajos que hacen referencia al perfil de acilcarnitinas para estas dos deficiencias12,13,14. En la deficiencia LCHAD un porcentaje de intermediarios hidroxilados (entre C12 y C18) es retenido intracelularmente en mayor cantidad que los intermediarios no hidroxilados de similar longitud en la cadena de átomos carbono, debido a que en esta deficiencia, existen suficientes cantidades de SCHAD para metabolizar desde C10, hasta C12 parcialmente, pero no para metabolizar cadenas de mayor longitud completamente a15,16. Esto implica que las hidroxiacilcarnitinas de cadena larga son substratos menos eficientes que los intermediarios no hidroxilados para salir de la mitocondria, o de la célula, o de ambos12.

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Literatura citada 1. Chegary M, Brinke H, Ruiter JP, Wijburg FA, Stoll MS, Minkler PE, et al. Mitochondrial long chain fatty acid beta-oxidation in man and mouse. Biochim Biophys Acta 2009; 1791(8):806-15. 2. Gillingham M, Van Calcar SC. Ney DM. Wolv J. Harding CO. Dietary Management of long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency (LCHADD). A case report and survey. J Inher Metab Dis 1999; 22:123–31. 3. Saudubray JM, Martin D, de Lonlay P, Touati G, Poggi-Travert F, Bonnet D, et al. Recognition and management of fatty acid oxidation defects: a series of 107 patients. J Inherit Metab Dis 1999; 22:488–502. 4. Eskelin PMA, Laitinen KA, Tyni TA. Elevated hydroxyacylcarnitines in a carrier of LCHAD deficiency during acute liver disease of pregnancy – A common feature of the pregnancy complication? Mol Genet Metab 2010; 100(2):204-06. 5. Lowry OH, Rosebrough NJ, Farr AL, Randall RJ. Protein measurement with the Folin phenol reagent. J Biol Chem 1951; 193:265-75. 6. Osorio JH, Rodés M, Garavaglia B, Briones P, Ribes A. Estudios bioquímicos en 46 pacientes con deficiencias de la β-oxidación mitocondrial. En: Memorias IV congreso de errores congénitos del metabolismo. Puerto de la Cruz-Tenerife, Islas Canarias: Sociedad Española de Pediatria; 2001. 7. Martínez-Quintana E, Peña-Quintana L, ArtílesVizcaíno JA, Rodríguez-González F. Long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency and cardiogenic shock. International. J Cardiol 2009; 136:e1–e2. 8. Spiekerkoetter, U. Mitochondrial fatty acid oxidation disorders: clinical presentation of longchain fatty acid oxidation defects before and after newborn screening. J Inherit Metab Dis 2012; 33(5): 527-32.

9. Fletcher AL, Pennesi ME, Harding CO, Weleber RG, Gillingham MB. Observations regarding retinopathy in mitochondrial trifunctional protein deficiencies. Mol Genet Metab 2012; 106(1):18-24. 10. Gillingham MB, Scott B, Elliott D, Harding CO. Metabolic control during exercise with and without medium-chain triglycerides (MCT) in children with long-chain 3-hydroxy acyl-CoAdehydrogenase (LCHAD) or trifunctional protein (TFP) deficiency. Mol Genet Metab 2006; 89:58–63. 11. Vianey-Saban C, Liaud C, Divry P, Gregersen N, Mathieu M. The inborn errors of mitochondrial fatty acid oxidation. J Inher Metab Dis 1987; 10:159-198. 2. Shen JJ, Matern D, Millington DS, Hillman S, Feezor MD, Bennett MJ, et al. Acylcarnitines in fibroblasts of patients with lonhg-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency and other fatty acid oxidation disorders. J Inher Metab Dis 2000; 23:27-44. 13. Ventura FV, Costa CG, Struys EA, Ruiter J, Allers P, Ijlst L, et al. Quantitative acylcarnitine profile in fibroblasts using U-13 Cpalmitic acid: an improved tool for the diagnosis of fatty acid oxidation defects. Clin Chem Acta 1999; 281:1-17. 14. Roe CR, Roe DS. Recent developments in the investigation of inherited metabolic disorders using cultures human cells. Mol Genet Metab 1999; 68:243-257. 15. Costa CG, Struys EA, Bootsma A, Brink HJ, Dorland L, Tavares de Almeida I, et al. Quantitative analysis of plasma acylcarnitines using gas chromatography chemical ionization mass fragmentography. J Lipid Res 1997; 38:173-182. 16. Pourfarzam M, Schaefer J, Turnbull DM, Bartlett K. Analysis of Fatty Acid Oxidation Intermediates in Cultured Fibroblasts to Detect Mitochondrial Oxidation Disorders. Clin Chem 1994; 40(12): 2267-2275.

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Artículo de Investigación

Caracterización

de la población pediátrica con displasia del desarrollo de cadera en el Hospital Infantil Universitario Rafael Henao Toro de la ciudad de Manizales, Colombia. 2004-2011

Nataly Bolaños Terán*,1 Sandra Cañón Buitrago, Psic, MGTH**, José Jaime Castaño Castrillón, Fis, M.Sc.***, Nelson Camilo Duque Rojas*, Natalia Franco Mejía*, Fabián Mauricio López Pino*, Mario Andrés Pineda Cuaspa*, Santiago Andrés Ortega Narváez* Recibido para publicación: 26-02-2013 - Versión corregida: 15-04-2013 - Aprobado para publicación: 07-05-2013

Resumen Objetivo: Caracterizar los pacientes con displasia de cadera atendidos en el Hospital Infantil Universitario de la ciudad de Manizales (Caldas, Colombia) entre los años 2004 y 2011. Materiales y métodos: Estudio de corte trasversal. Se estudiaron 198 pacientes pediátricos. Se tomaron variables asociadas a esta patología y se revisó historias clínicas. Resultados: Se encontró que la cadera izquierda, presentó una proporción de 35,6%; hiperlaxos 31,9%, 3,1% embarazo gemelar, pliegues asimétricos 61,6% en la cadera luxada. Maniobra de Ortolani negativa en 47,1%, maniobra de Barlow negativa en 53,3% teniendo en cuenta que las maniobras se realizan antes de los 3 meses. Edad promedio de diagnóstico 16,56 meses, género femenino 75,6% de los casos, por cesárea el 33,5%, madres primigestantes 53,8%, antecedentes familiares de displasia del desarrollo de la cadera 20,9% de los casos, parto en presentación podálica 29,7%. El 71,2% son de área urbana, 98,2% de raza mestiza. Se encontró relación significativa entre las variables asociadas a DDC, cargar al niño envuelto, procedencia urbana, historia familiar de DDC, uso de caminadores y variables propias de la DDC como afectación en ambas caderas, hiperlaxitud ligamentosa, maniobra de Ortolani negativa y presencia de parálisis cerebral como condición especial de cadera paralitica y no como factor de riesgo. Conclusión: Este estudio concuerda con otros ya realizados, lo que podría indicar que la DDC en Caldas se presenta en pacientes cuyos perfiles se asocian a factores de riesgo señalados por varios autores en otras investigaciones.

Bolaños Terán N., Sandra Cañón Buitrago S.C., Castaño Castrillón J.J., Duque Rojas N.C., Franco Mejía N., López Pino F.M., Pineda Cuaspa M.A., Ortega Narváez S.A. Archivos de Medicina (Manizales). Volumen 13 N° 1. Enero-Junio 2013. ISSN versión impresa 1657-320X. ISSN versión en línea 2339-3874. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia). * Estudiante de X Semestre del Programa de Medicina de la Universidad de Manizales (Manizales, Caldas, Colombia). ** Profesor Asistente, Programa de Medicina, Universidad de Manizales. Correo: sandraka@umanizales.edu.co. *** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. Caracterización de la población pediátrica con displasia del desarrollo de cadera... pp 31-40

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Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013

Palabras claves: Lesiones de la cadera/congénito, recién nacido, factores de riesgo, parálisis cerebral. Arch Med (Manizales) 2013; 13(1):31-40

Characterization of pediatric population with developmental dysplasia of the hip in The Children of the Rafael Henao Toro Hospital of Manizales city, Colombia. 2004-2011 Summary Objecive: To characterize patients with dysplasia of the hip treated at the University Children’s Hospital in Manizales city (Caldas, Colombia) between 2004 and 2011. Materials and methods: cross sectional study. 198 pediatric patients were studied reviewing variables associated with this pathology and clinical reports. Results: The left hip showed a proportion of 35.6%, hypermobile 31.9%, twin pregnancy 3.1%, asymmetric folds the dislocated hip 61.6%. Ortolani maneuver negative 47.1%, negative Barlow maneuver at 53.3% considering that the maneuvers are performed before 3 months. Average age at diagnosis 16.56 months, female cases at 75.6%, cesarean 33.5%, primigravida mothers 53.8%, family history of developmental dysplasia of the hip 20.9% of cases , breech delivery 29.7%. and 71.2% are in urban areas, 98.2% of mixed race. It was also found a significant relationship between the variables associated with DDC, carrying a baby wrapped, urban, family history of DDC, using walkers and variables of the DDC as involvement in both hips, ligamentous laxity, negative Ortolani maneuver and presence of cerebral paralysis as a special condition of paralytic hip and not as a risk factor. Conclusion: This study agrees with others already made, which could indicate that the DDC in Caldas occurs in patients with profiles associated with risk factors identified by several authors in other investigations. Keywords: Hip Injuries / birth, newborn, risk factors, cerebral palsy.

Introducción La Displasia de Desarrollo Cadera (DDC) es una condición producida por la pérdida de armonía entre la cabeza del fémur y el acetábulo, lo que lleva a un desgaste progresivo de la articulación1. La DDC va desde inestabilidad sencilla con laxitud de la cápsula articular hasta la pérdida de la posición de la epífisis en la cavidad acetabular anómala.

mentales1,2,3 sobre la conocida enfermedad del desarrollo de la cadera los que han aportado conocimientos sobre las condiciones anatómicas y fisiológicas que predisponen o favorecen al desarrollo de la enfermedad, así como la participación de factores genéticos y ambientales en el desencadenamiento de la anomalía que han tenido gran utilidad práctica y han permitido el establecimiento de pautas y modelos diagnósticos y tratamientos precoces.

En los últimos años se han realizado una gran cantidad de trabajos clínicos y experi-

A nivel global se ha encontrado que la incidencia mundial de DDC es de 1,5 por mil

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Artículo de Investigación recién nacidos vivos2, en países como estados Unidos, Grecia, Italia, México, Cuba, Brasil. Las dificultades diagnósticas y terapéuticas para DDC pueden conducir a un retraso en el desarrollo motor del niño, además de complicaciones como necrosis de cabeza de fémur o una mala formación de esta cavidad acetabular 3; por tanto se hace necesario un diagnóstico temprano para establecer el tratamiento y prevenir las secuelas a largo plazo4. Diferentes estudios3,4 mostraron que los pacientes diagnosticados a temprana edad obtuvieron excelentes resultados, encontrando algunas excepciones que se atribuyen a una mala técnica en el tratamiento o descuido por parte de los padres5,6.

de los 3 meses de nacidos20,21. Otros estudios relacionan patologías con DDC, destacándose la parálisis cerebral que afecta la actividad motora a nivel de la cadera22,23,24 y el hipotiroidismo en el primer trimestre gestacional de la madre, que se convierte en un factor de riesgo para el desarrollo de DDC25.

A pesar de una rigurosa búsqueda de información sobre lo que pasa en Colombia sólo se encontró la prevalencia que es de 10,9 afectados por cada 1000 nacidos vivos*. No hay estadísticas publicadas específicas del comportamiento de los factores de riesgo en la población infantil que causan la DDC en el departamento de Caldas. Según la literatura consultada los factores asociados más comunes para DDC son: mujeres primigestantes7, presentación podalica7,8, nacimiento por cesárea9,10, niños postérmino (mayor a 40 semanas), género femenino10, bajo peso al nacer, antecedentes familiares10,11, sustancias teratogénicas, raza blanca1, modo de sujetar o envolver al niño 12,13, retroversión acetabular14, ante versión femoral15,16, y pie equino varo congénito, disminución de la longitud de algunos de los miembros inferiores17. De igual manera se encontró en la literatura que en el examen físico de los niños se hallaba afectada con mayor proporción la cadera izquierda18, pliegues asimetricos19, limitación de la abducción, signos de Barlow y Ortolani teniendo en cuenta que estas maniobras se deben realizar antes

Materiales y métodos

* SANCHEZ P. Validación de Prueba Diagnóstica en displasia acetabular de la cadera en niños y adultos. En: IntraMed. [Online] 2009 (Citada:28 Abril 2011) http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenid oID=59770#comentarios

Como consecuencia de lo enunciado en párrafos anteriores, se plantea el presente estudio, que pretende caracterizar a un grupo de pacientes atendidos en el Hospital Infantil Universitario, por DDC en el período 2004-2011, y comprobar la existencia de factores asociados a esta patología por estudios anteriores, y factores perinatales y posnatales de los pacientes.

Estudio de corte trasversal. Para esta investigación se tomó una población pediátrica, que asistió a control de crecimiento y desarrollo, con diagnóstico de DDC en el Hospital Infantil Universitario de Manizales (Caldas, Colombia) Rafael Henao Toro, entre los años 2004 y 2011. Cada año ingresaron de 30 a 50 niños con DDC, siendo aproximadamente una población pediátrica de 198 niños en los seis años de estudio. Se cuantificaron las siguientes variables en esta población: procedencia (rural, urbana), peso del recién nacido vivo(menor a 2500, mayor a 2500), tipo de parto (vaginal, cesárea), género (masculino, femenino), presentación del recién nacido al momento del parto (cefálica, podálica), raza (negra, blanca, mestiza), fecha de diagnóstico de DDC (día–mes–año), edad al momento del diagnóstico (meses, años), lado de cadera afectada (derecho, izquierdo, bilateral), laxitud ligamentosa (normolaxo, hiperlaxo, hipolaxo)26,27, antecedentes familiares de DDC (sin antecedentes, con antecedentes), modalidad de parto (único, gemelar), maniobras al examen físico (barlow, ortolani), envolver al niño (si, no), uso de caminadores (si, no), pliegues asimétricos (presentes, ausentes)28,

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madre alcohólica (si, no), madre fumadora (si, no), madre con consumo de sustancias alucinógenas (si, no), antecedentes patológicos maternos tiroideos (con hipotiroidismo, sin hipotiroidismo), antecedentes patológicos maternos complejo TORCH (con complejo TORCH, sin complejo TORCH), parálisis cerebral en general (si, no). El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Infantil y se realizó mediante la revisión semanal de 25 historias clínicas, en el primer semestre del año 2012. Referente a los análisis estadístico las variables medidas en escala nominal se describieron mediante tablas de frecuencia y las medidas en escala razón mediante promedio y desviación estándar. La relación entre variables medidas en escala nominal se probó mediante el procedimiento estadístico de χ2, la relación entre variables medidas en escala nominal y escala razón se probó empleando el procedimiento estadístico de prueba t, o análisis de varianza según el caso. Se empleó un nivel de significancia α=0,05. Las bases de datos se elaboraron mediante el programa Access 2010 (Microsoft Corporation), los datos se recolectaron en un formulario electrónico diseñado con el mismo programa, y se procesaron en el programa IBM SPSS 20 (IBM Corp.) y Epi Info ™ 3.5.4 (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)). En el presente estudio se respetaron todas las normas de ley vigentes en Colombia para proyectos en Ciencias de la Salud, y las normas de manejo de historias vigentes en el Hospital Infantil Universitario.

Resultados Según los resultados mostrados en la Tabla 1, en una población pediátrica de 198 pacientes con DDC, se encontró que el 71,9% (lc95%:65,1%-78,1%) venían del área urbana,

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 98,2% (lc95%:95,8%-99%) de raza mestiza, la edad promedio de diagnóstico de DDC fue 16,56 meses (Figura 1). Se encontró mayor proporción de género femenino 75,3% (lc95:69%-81,5%). Se observó que 53,8% eran madres primigestantes con (lc95%:45,7%-61,7%), nacieron por vía vaginal 66,5% (lc95%:59,1%-73,3%), en presentación cefálica un 70,3% (lc95%:62,2%77,6%) Referente a los antecedentes maternos se mostró una proporción de consumo de cigarrillo en el 8,9% (lc95%:3%-19,5%) de los casos válidos, consumo de alcohol del 3,8% (lc905%:0,5%-13,2%), no se reportó consumo de canabis y anfetaminas. El índice de hipotiroidismo materno fue de 8,1% (lc95%:3,3%16,1%) de los casos válidos, expuestas al complejo TORCH en el 2,4% (lc95%:0,3%-8,4%). En el grupo se halló 20,9% (lc95%:14,3%-29%) con antecedentes familiares de DDC. Relacionado con el lado de la cadera afectada; el lado izquierdo y bilateral presentaron una proporción de 35,6% (lc95%:28,8%-42,9%), normolaxos en un 65,2% (lc95%:52,8%-76,3%) y un 3,1% (lc95%:1%-7%) de embarazo gemelar. La maniobra de Ortolani, se manifestó positiva en el 52,9% (lc95%:42,8-62,9), La maniobra de Barlow fue negativa en el 53,3% (lc95%:42,6%-63,7%) y se encontraron pliegues asimétricos en el 61,6% (lc95%:51,3%71,2%). La parálisis cerebral se encontró en el 6,4% (lc95%:2,6%-12,8%) de los casos; pacientes envueltos en el 4,5% (lc95%:0,1%-22,8%) de casos válidos, y en lo que concierne al uso de caminadores se presentó en el 9,7% (lc95%:2%-25,8%). El promedio del peso al nacer fue de 2733 gramos, 38,1% (lc95%:28,8%-48,1%) con bajo peso al nacer.

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Artículo de Investigación Tabla 1. Características de la población diagnosticada con displasia de cadera, atendidas en el Hospital Infantil Universitario Rafael Henao Toro de Manizales (Colombia). Variable Procedencia

Raza

Edad diagnóstico (meses)

Año de diagnostico

Género

Tipo de parto Posición recién parto

gestaciones madre

Madre fumadora Consumo de alcohol Consumo cannabis Consumo anfetamina

Niveles Urbano Rural Faltante Mestiza Afrodescendiente Faltantes Válidos Promedio LI (LC al 95%) LS (LC al 95%) Des. Estan.. Mínimo Máximo 2006 2007 2008 2010 Femenino Masculino Faltante Vaginal Cesárea Faltante Cefálica Podálica

Hipotiroidismo

141 55 2 168 2 28 179 24,12 18,17 30,07 40,33 0 384 22 20 14 14 149 48 1 121 61 16 102 43

71,9 28,1

Complejo Torch

98,8 1,2

H. Familiar

Faltante

1 2 3 4 5 6 Faltante No Si Faltante No Si Faltante No

86 47 17 8 1 1 38 51 5 142 50 2 146 38

Faltante

160

Faltante

164

DDC Lado de cadera afectada

15,4 14,0 9,8 9,8 75,6 24,2 66,5 33,5 70,3 29,7 53,8 29,4 10,6 5,0 0,6 0,6 91,1 8,9

Laxitud ligamentosa Modalidad de parto Maniobra de Ortolani Maniobra de Barlow Pliegues asimétricos cutáneos Parálisis cerebral Cargar al niño Uso de caminadores

96,2 3,8 100 100

Peso del recién nacido (gramos)

No Si Faltante No Si Faltante No Si Faltante Bilateral Izquierda Derecha Faltante Normolaxo Hiperlaxo Hipolaxo Faltante Único Gemelar Faltantes Positivo Negativo Faltante Positivo Negativo Faltante Presente Ausente Faltante No Si Faltante No envuelto Envuelto Faltantes No Si Faltantes ≥2500 gr <2500 gr Válidos Promedio LI (LC al 95%) LS (LC al 95%) Des. Estan. Mínimo Máximo

79 7 112 81 2 115 102 27 69 67 67 54 10 45 22 2 128 158 5 35 54 48 96 43 49 106 61 38 99 102 7 89 21 1 176 29 3 167 65 40 105 2733 2605 2860 659 1280 3900

91,9 8,1 97,6 2,4 79,1 20,9 35,6 35,6 28,7 65,2 31,9 2,9 96,9 3,1 52,9 47,1 46,7 53,3 61,6 38,4 93,6 6,4 95,5 4,5 90,3 9,7 61,9 38,1

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Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 Se encontró relación significativa entre cadera afectada y parálisis cerebral p=0,026 (Figura 2). Se observa en esta figura que entre los pacientes que presentaron parálisis cerebral no se encontró afectada la cadera derecha. También entre laxitud ligamentosa y carga al niño P=0,047 (Figura 3).

Figura 1. Edad de diagnóstico en pacientes con DDC en el hospital infantil Rafael Henao Toro (Manizales, Colombia).

Relaciones entre variables Empleando la prueba de X2, se intentó probar la relación entre variables dependientes propias de la DDC: cadera afectada laxitud ligamentosa, maniobra de Ortolani, maniobra de Barlow y pliegues asimétricos con todas las variables medidas en escala nominal y escala razón consideradas en el estudio.

Figura 3. Relación entre laxitud ligamentosa y cargar al niño en los pacientes del hospital infantil Rafael Henao toro con DDC.

Entre maniobra de Ortolani y procedencia P=0,018. El 71,4% de los pacientes de procedencia rural presentan maniobra de Ortolani positiva. Esta proporción baja al 45,2% en población urbana. Se encontró relación significativa entre presencia de pliegues asimétricos y historia familiar de luxación DDC p=0,022. Entre los pacientes con pliegue asimétrico el 30,8% tenían historia familiar luxación. Entre los que no tenían pliegue asimétrico el 7,4% presentaban historia familiar de luxación.

Figura 2. Relación entre la cadera afectada y la parálisis cerebral en pacientes del hospital infantil Rafael Henao toro con DDC.

Se halló relación significativa entre pliegues asimétricos cutáneos y uso de caminadores (p=0,037), como se observa en la Figura 4. Se observa en la figura que en los pacientes con uso de caminadores no se encontraron pliegues asimétricos cutáneos. Correlacionaron igualmente maniobra de Barlow y

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Artículo de Investigación procedencia (p=0,007) e historia familiar de DDC (p=0.047).

ral ambos con 35,6%, y derecha con 28,7%; se debe tener en cuenta que dentro de los límites de confianza obtenidos estos tres resultados son iguales, o sea no hay preponderancia significativa de ninguna de las tres opciones. Sionek9 et al en el año 2008 reportaron que en una población de 200 recién nacidos, solo se encontró el 6,91% con antecedentes familiares de DDC. En el presente estudio se halló 20,9% con antecedentes familiares de DDC de primer grado, por tal motivo se considera como uno de los factores asociados a DDC en la región.

Figura 4. Relación entre pliegues asimétricos cutáneos y uso de caminadores en los pacientes del hospital infantil Rafael Henao toro con DDC.

Discusión En relación al género de los pacientes diagnosticados con DDC en el presente estudio realizado en 198 pacientes se encontró un predominio en el género femenino con 149 pacientes (75,3%) resultado que coincide con el obtenido en el estudio realizado en el hospital de traumatología y ortopedia Lomas Verdes realizado por Castillo J, y col, en el cual la mayor frecuencia fue en pacientes mujeres con un 84%; este y otros estudios demostraron hallazgos similares29,4,7. Por tanto, podría concluirse que el género con mayor factor asociado a DDC es el género femenino, conclusión que se confirma si, adicionalmente se tiene en cuenta que la población general muestra aproximadamente la misma distribución entre género femenino y masculino. El estudio de Castillo J. antes mencionado, reveló también que hay mayor afectación en el lado derecho (38%) y en forma bilateral (30%). Resultado contrario al obtenido en la presente investigación ya que el lado que presentó la mayor afectación fue el lado izquierdo y bilate-

Se encontró, en la presente investigación, que la población estudiada pertenecía a la zona urbana en 71,2%, en contraste con lo que encontraron Riaño-Echenique4 y col en su estudio en el Hospital Pediátrico Docente en la ciudad de Cuba en el año 2000, con una población de 200 niños de los cuales el 64,5% correspondían a la zona rural. De igual forma Sharpe29 y col en un estudio realizado en el año 2006 en el sur de Australia encontraron que en una población de 1281 niños afectados el 13,8% provenían de la zona urbana. Se encontró además que la raza mestiza tenía una mayor proporción con un 98,2%, mientras que en el estudio realizado en el Hospital Pediátrico de la ciudad de Cuba en el año 2010 por Cabrera-Álvarez1 y col encontraron que en una población de 107 niños que asistieron a consulta ortopédica la raza blanca tenía mayor proporción con un 77,5% (83 casos)1. También, en esta investigación, se encontró que las madres nulíparas presentaban una proporción de 53,8% , resultado similar al encontrado por Riaño-Echenique4 y col en el Hospital Pediátrico de Cuba en el año 2000 el cual reportó que las madres nulíparas correspondían al 73,5% en una población de 200 pacientes. Mostrando que un factor asociado importante para la DDC podrían ser las madres primigestantes. En la investigación realizada se reportó que los partos por cesárea fueron 33,5% (LC95%:26,2%-40,3%), en contraste con lo

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reportado en el estudio de Riaño-Echenique4 y col en el Hospital Pediátrico Docente de Cuba del año 2000, en el cual hubo mayor incidencia para DDC en niños cuyos partos fueron por cesárea en un 59,5%, sería posible concluir que los partos por cesárea podrían ser un factor asociado a DDC.

maniobra de Ortolani negativa, presencia de pliegues asimétricos cutáneos lo cual evidencia que son las características predominantes en la región caldense. Es de resaltar que en Colombia no existen suficientes estudios respecto al tema, mostrando que la investigación presente es pionera en el territorio de Caldas.

En el estudio de Cabrera-Álvarez1 y col encontraron como factores de riesgo destacables: el género femenino (73,8%); raza blanca (77,5%); cadera derecha (37,9 %); el presente estudio mostró resultados similares.

De acuerdo con la recolección de datos para este estudio, se puede concluir que algunos factores asociados con DDC en la región de Caldas son el género femenino, la parálisis cerebral, pacientes de la zona rural; de raza mestiza (predominante en Colombia), y las madres primigestantes; otros factores que podrían ser representativos para la DDC es el historial familiar de DDC y al momento del parto presentar una presentación podálica del bebé.

En este estudio la proporción de parálisis cerebral fue de 6,4%, en cambio en el estudio realizado por Hägglund23,30,31 y col en el Condado de Skaney Blekinge en el año 2007, se encontró una proporción de 18% (prevalencia de 2,4/1000 nacidos vivos). Se puede concluir que los pacientes con parálisis cerebral tienen predisposición a presentar la patología en estudio, ya que en la población general la frecuencia de parálisis cerebral es 0,2–0,3% (prevalencia de 2– 3/1000 nacidos vivos)2**. Según los resultados obtenidos en la presente investigación los pliegues asimétricos estaban presentes en 61,6% de los casos. Hallazgo muy diferente al encontrado por Hoffmeister20 en el Hospital de Oswestry (Shropshire), Reino Unido en el año 2010, con 187 pacientes, en los cuales el 18% de los niños presentaban pliegues asimétricos, demostrando así que en la población del Hospital Infantil Rafael Henao Toro los pliegues asimétricos podrían ser un factor asociado a cadera luxada. En la presente investigación se encontró relación significativa entre las variables asociadas a DDC, presencia parálisis cerebral, cargar al niño envuelto, procedencia urbana, historia familiar de DDC positiva, uso de caminadores y variables propias de la DDC como afectación en ambas caderas, hiperlaxitud ligamentosa, ** Argüelles P. Parálisis cerebral infantil. En EAP [Online] 2008 (Citada: 1 de Noviembre 2012) http://www. aeped.es/sites/default/files/documentos/36-pci.pdf

Con respecto al formato de las historias clínicas revisadas en el presente estudio, se recomienda a las instituciones de salud, que en éstos se consignen datos y hallazgos completos y de importancia para la DDC que ayudarán a un pronto diagnóstico y por lo tanto un tratamiento oportuno. Se encontraron diferentes factores asociados a esta patología, la cual presenta una causa desconocida pero se asocia a múltiples factores tanto maternos, como perinatales y externos, estos últimos son los más susceptibles de modificar. Por eso es de gran importancia el diagnóstico precoz, para lo cual el personal de la salud, debe apoyarse de los antecedentes familiares patológicos, en un adecuado examen físico y realizar maniobras especiales con el fin de hacer un diagnóstico temprano de DDC. Este estudio concuerda con otros estudios realizados en otras partes del mundo, lo que podría indicar que la DDC en Caldas se presenta en pacientes cuyos perfiles se asocian a factores de riesgo señalados por otros autores en otras investigaciones. Entre las limitaciones encontradas se incluye que la institución atravesaba por un plan de contingencia, lo que llevó a prolongar el tra-

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Artículo de investigAción bajo de campo, además, como lo demuestran las tablas hay mucha presencia de faltantes, correspondientes a datos no consignados en las historias. En este estudio se realizaron varios cruces entre de las diferentes variables, pero solo los descritos obtuvieron una significancia importante; aunque estas relaciones no determinan con exactitud el diagnóstico de DDC en la población pediátrica estudiada. Teniendo en cuenta que se encontró en algunos casos la presencia de parálisis cerebral, la cual se la debe describir como una condición especial de cadera paralitica que produce desequilibrio muscular y no como factor asociado al desarrollo de displasia de cadera. Las maniobras de Ortolani y Barlow, según la literatura revisada, se realizan hasta los 3 meses de edad; después de este periodo, la musculatura de la cadera se fortalece y puede ejercer tensión sobre las estructuras óseas implicadas en la DDC, por lo tanto se altera su validez clínica. En las historias clínicas revisadas para este estudio, se menciona la realización de las maniobras, sin embargo no tenemos el dato exacto de la edad en la que se efectuaron agradecimientos: Los autores expresan sus más sinceros agradecimientos al Dr. Andrés Felipe Aranzazu, por su excelente apoyo en la revisión del manuscrito. Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en relación a la temática del estudio, que pueda interferir en los datos presentados. Fuentes de financiación: Universidad de Manizales.

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Literatura citada 1. Cabrera-Álvarez C, Vega-Ojeda AP, de la Cruz-San Anastasio Z, Pi-Gómez A. Diagnóstico precoz de la displasia del desarrollo de la cadera, una necesidad. Rev Cubana Ortop Traumatol 2010; 24(2):57-69. 2. Montes L, Menchaca R, Valles A, Gutiérrez C. Displasia del desarrollo de cadera: Conocimientos en médicos pediatras. Acta Orto Mex 2009; 23(1):22-25. 3. Castillo J, Oribio J, Gusman O, Gómez J, Valle G, Escudero D. Eficacia en la reducción cerrada en pacientes con luxación congénita de caderas de 18 a 60 meses. Acta Mex Orto 2003; 17(1):35-39. 4. Riaño-Echenique J, García-Estrada EM, González-Gil JM. Enfermedad del desarrollo de la cadera. Rev. Cubana Ortop Traumatol 2000; 14(1-2):7-11. 5. Vitale M, Skaggs D. Developmental Dysplasia of the Hip From Six Months to Four Years of Age. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9(6):401-411. 6. Weinstein S, Wenger M, Wenger D. Developmental Hip Dysplasia and Dislocation: Part II. J Bone Joint Surg Am 2003; 85:2024-2035. 7. Alcalde A, Cassis N, Castro S. Manejo de displasia del desarrollo de cadera en el periodo ambulatorio. Rev Mex Ortop Traum 2000; 14(5):385-389. 8. Andersson JE, Odén A. The breech presentation and the vertex presentation following an external version represent risk factors for neonatal hip instability. Act Pediatric 2001; 90:895–898. 9. Sionek A, Czubak J, Kornacka M, Grabowski B. Evaluation of risk factors in developmental dysplasia of the hip in children from multiple pregnancies: results of hip ultrasonography using Graf’s method. Ortop Traumatol Rehabil 2008; 10(2):115-13. 10. Stein-Zamir C, Volovik I, Rishpon S, Sabi R. Developmental dysplasia of the hip: Risk markers, clinical screening and outcome. J Pediatric Orthop 2008; 50:341-345. 11. Ang KC, Lee EH. Screening for neonatal hip instability in an Asian Population.An evaluation of the first 5 years. J Musculoskelet Res 1999; 3:33-37. 12. Bache CE, Clegg J, Herron M. Risk factors for Developmental Dysplasia of the Hip: Ultrasonographic Findings in the Neonatal Period. J pediatric Orthop 2002; 11: 212-218. 13. Pérez-Hernández LM, Mesa-Olán A, Calzado-Calderón R, Pérez-Charbonier C. Displasia del desarrollo de la cadera en la atención primaria. Rev Cubana Ortop Traumatol 2003; 17(1-2):73-8. 14. Chan A, McCaul KA, Cundy PJ, Haan EA, Byron-Scott R. Perinatal risk factors for developmental dysplasia of the hip. Arch Dis Child 1997; 76:94–100. 15. Nehmea A, Trousdaleb R, Tannousa Z, Maaloufa G, Pugetc J, Telmontd N. Developmental dysplasia of the hip: Is acetabular retroversion a crucial factor? Orthop Traumatol Surg Res 2009; 95:511-519.

16. Sankar W, Neubuerger C, Moseley, C. Femoral Anteversion in Developmental Dysplasia of the Hip. J Pediatric. Orthop 2009; 29:885–888. 17. Weinstein S, Wenger M, Wenger D. Developmental Hip Dysplasia and Dislocation: Part I. J Bone Joint Surg. Am 2003; 85:1024-1032. 18. Canavese F, Vargas-Barreto B, Kaelin A, Coulon G. Onset of developmental dysplasia of the hip during clubfoot treatment: report of two cases and review of patients with both deformities followed at a single institution. J Pediatr Orthop B 2011; 20(3):152-6. 19. Azzopardi T, Van Essen P, J. Cundy P, Tucker G, ChanLate A. diagnosis of developmental dysplasia of the hip: and analysis of risk factors. J pediatric Orthop 2011; (20):1–7. 20. Hoffmeister E. Asymmetric thigh creases may not be predictive of developmental hip dysplasia. Lippincott’s Bone & Joint Newsletter 2010; 16(11):126–127. 21. Ossio-Rueda F. Displasia de la cadera en desarrollo diagnóstico precoz incidencia. Rev Bol Orto 2001; 1:16-18. 22. Pourtney T, Mandy A, Green E, Gard P. Management of hip dysplasia with postural management. Child Care Health Dev 2001; 28(2):170-185. 23. Hägglund G, Lauge-Pedersen H, Wagner P. Characteristics of children with hip displacement in cerebral palsy. BMC Musculoskeletal Disorders 2007; 8:101. 24. Terjesen T. Development of the hip joints in unoperated children with cerebral palsy: A radiographic study of 76 patients. Act Orthop 2006; 77(1):125-131. 25. Ishikawa N. The relationship between neonatal developmental dysplasia of the hip and maternal hyperthyroidism. J Pediatric Orthop 2008; 28(4):432-434. 26. Beighton P, Solomon L, Soskolne L. Articular mobility in an African population. Ann Rheum Dis 1973; 32: 413-418. 27. Grahame R. The need to take a fresh look at criteria for hypermobility. J Rheumatol 2007;34(4): 664-665. 28. Guille J, Pizzutillo P, MacEwen D. Developmental Dysplasia of the Hip From Birth to Six Months. J Am Acad Orthop Surg 1999;8:232-242 29. Sharpe P, Mulpuri K, Chan A, Cundy PJ. Differences in risk factors between early and late diagnosed developmental dysplasia of the hip. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91(3):158-62. 30. Stevenson DA, Mineau G, Kerber RA, Viskochil DH, Schaefer C, Roach JW. Familial predisposition to developmental dysplasia of the hip. J Pediatric Orthop 2009 29(5):463-6. 31. Rodriguez J, Cadera congénita-Displasia de cadera no es lo mismo que luxación. Rev Precop 2010; 6:5-20

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Artículo de Investigación

Aplicación

de la prueba de caminata de seis minutos y escala de Borg modificada en sujetos con diversos tipos de cáncer Jorge Enrique Moreno Collazos*,1M.Sc. ACFIS, Harold Fabián Cruz Bermúdez**, Esp EST, Adriana Angarita Fonseca***, M.Sc. EPID. Recibido para publicación: 14-03-2013 - Versión corregida: 26-04-2013 - Aprobado para publicación: 07-05-2013

Resumen Objetivo: Aplicar la PC6M y E.B.M en sujetos con diversos tipos de cáncer en pacientes de la Fundación de Alivio contra el cáncer AVAC, Bucaramanga – Colombia. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de corte transversal descriptivo en el periodo de junio a diciembre de 2010. Resultados: La muestra estuvo conformada por 40 sujetos la mayoría de sexo femenino 72,5 %, con predominio del cáncer de mama 32,5%, se encontraron cambios estadísticamente significativos en variables fisiológicas al inicio y al final de la prueba (p=0,000), el promedio de metros recorridos en la PC6M 307,7 ±93,9 metros. Conclusión: La diminución de los metros recorridos aporta información acerca del compromiso de la capacidad física en los sujetos con cáncer. Palabra Clave: Disnea, prueba de esfuerzo, fisioterapia, actividad motora. Arch Med (Manizales) 2013; 13(1):41-46

Aplication of the 6 minute walk test and the modified borg scale in subjects with different types of cancer Summary Objective: Was to apply the 6MWT and the MBS on subjects with different types of cancer in patients Relief Foundation QALY cancer, Bucaramanga - Colombia. Materials and methods: A cross-sectional descriptive study was made within a period of Moreno Collazos J.E., Cruz Bermúdez H.F., Angarita Fonseca A. Archivos de Medicina (Manizales). Volumen 13 N° 1. Enero-Junio 2013. ISSN versión impresa 1657-320X. ISSN versión en línea 2339-3874. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia). * M.Sc Ciencias de la Actividad Física y Deporte; Especialista en Rehabilitación Cardiopulmonar; Fisioterapeuta. Facultad de Enfermería y Rehabilitación. Programa de Fisioterapia. Universidad de La Sabana. Chía – Colombia. Correo: Jorge.moreno2@unisabana.edu.co ** Enfermero. Especialización en Estadística Aplicada. Director de Investigación. Fundación Hematológica Colombia. Bogotá – Colombia. Correo: direcciondeinvestigacion@fuheco.org.co *** M.Sc en Epidemiologia, Fisioterapeuta. Programa de Fisioterapia. Universidad de Santander. BucaramangaColombia. Correo: adriangarita@udes.edu.co Aplicación de la prueba de caminata de seis minutos y escala de Borg... pp 41-46

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June to December 2010. Results: The sample consisted of 40 subjects most 72.5% female, predominantly breast cancer 32.5%, were found statistically significant changes in physiological variables at the beginning and end of the trial (p = 0.000), the average distance walked in PC6M 307.7 ± 93.9 meters. Discussion: The decrease of the distance walked provide information about the decline of physical capacity in subjects with cancer. Keywords: Dyspnea, test, physical therapy specialty, motor activity.

Introducción La fatiga es uno de los principales síntomas a los que se enfrentan los sujetos con cualquier tipo de cáncer, aproximadamente el 80% de los sujetos con este tipo de patologías presentan fatiga ante el ejercicio y actividades de la vida diaria lo cual altera proporcionalmente su calidad de vida (CV)1. La prueba de caminata de 6 minutos PC6M es un instrumento que provee una evaluación global de la respuesta al ejercicio.2 En la actualidad el instrumento ha sido empleado en pacientes con problemas cardiovasculares y pulmonares principalmente, pero debido a su fácil aplicación podemos aplicarlo a todas aquellas patologías que desencadenen en el sujeto fatiga como es el caso de sujetos con cáncer2. La PC6M sirve para determinar el impacto del curso clínico del cáncer en la CV principalmente en el desarrollo de actividades de la vida diaria AVD, en Estados Unidos un grupo de expertos en el área encabezados por Enright en 19973 establecieron una ecuación de referencia para calcular la distancia que debe recorrer un individuo durante la realización de la PC6M, estos autores realizaron un estudio en 290 sujetos sanos, de los cuales 117 eran hombres y 173 mujeres con edades entre 40 80 años, encontrando dentro de sus resultados un promedio de 576 metros en el hombre y 494 metros en la mujer durante la aplicación de la PC6M; de igual forma mencionan dentro de su metodología de aplicación, indicaciones técnicas específicas como el hecho que las caminatas se realizaron en una superficie plana de 30 metros indicando a los sujetos que caminaran

a su propio paso tratando de recorrer la mayor distancia y mencionando durante la PC6M: “lo estás haciendo muy bien y mantén ese buen trabajo”, de igual manera los participantes del estudio podían detenerse y descansar durante la prueba y reiniciar cuando su tolerancia a la prueba se lo permitiera3. La percepción de la fatiga frente a la actividad física es una determinación subjetiva que incorpora información del medio interno y externo del cuerpo, estos eventos se pueden dividir en fisiológicos y metabólicos; para poder medir la percepción de esfuerzo se utilizan escalas numéricas siendo una de las más utilizadas la Escala de Borg Modificada4 E.B.M la cual consta de 12 niveles numéricos de disnea (entre 0 y 10 puntos) con descriptores verbales para cada uno de ellos. Es la más utilizada en la práctica habitual y es recomendada durante PC6M4. Todas las percepciones del sujeto frente a la fatiga durante las actividades de la vida diaria o el ejercicio inciden directamente en la percepción de la vida del mismo lo cual lo lleva a adaptarse a las características fisiológicas de su proceso salud-enfermedad como a su entorno y demás dispositivos que mejoren su CV, en todo caso se trata de un fenómeno bien documentado en sujetos sometidos a tratamientos para el cáncer y afecta en todas las dimensiones de la vida del mismo1, 5, 6. El objetivo de este trabajo PC6M y E.B.M en sujetos con de cáncer en pacientes de la Alivio contra el cáncer AVAC, – Colombia.

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fue aplicar la diversos tipos Fundación de Bucaramanga

Artículo de Investigación

Materiales y métodos Se realizó un estudio de corte transversal descriptivo durante junio a diciembre de 2010 en la Fundación de Alivio contra el cáncer AVAC, Bucaramanga - Colombia. La recolección de la muestra fue no probabilística, teniendo en cuenta 40 sujetos con diagnóstico de cáncer atendidos en la institución. Para la selección de la muestra se estableció como criterio de inclusión: la edad (mayores de 18 años), sujetos sin compromiso de la esfera mental quienes pudiera firmar consentimiento informado y comprender la finalidad del estudio. Se tomaron como criterios de exclusión pacientes con enfermedad cerebro vascular, diagnóstico reciente de cáncer cerebral, enfermedades cardiovasculares no controladas asociadas al cáncer, afecciones músculo esqueléticas a nivel de miembros superiores e inferiores no controladas, hipoacusia, invidente, posquirúrgicos recientes y aquellos que se encontraban iniciando el tratamiento de quimioterapia y/o radioterapia para evitar confusiones en las variables tomadas en el estudio. El desarrollo de la investigación contó con el aval de la institución y se enmarca en la categoría de investigación con riesgo mínimo según la resolución No. 8430 de 1993 del Ministerio de salud de Colombia, que establece las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, los pacientes firmaron consentimiento informado para la realización de la prueba. La PC6M se realizó según lo establecido por Butland7 es decir el paciente iniciaba con una caminata a su paso habitual sin estímulo del observador y la caminata rápida tan aprisa como pudieran, pero sin correr, estimulándolos a que continuaran caminando durante seis minutos7,8. Antes de iniciar el recorrido se les explicó ampliamente sobre la importancia de la PC6M, y las instrucciones para la realización. Se monitorizó durante la aplicación de la prueba los siguientes parámetros: frecuencia cardíaca FC, frecuencia respiratoria FR, tensión arterial sistólica TAS, diastólica TAD y saturación de Oxigeno SaO2 por

medio de oximetría de pulso sin soporte de oxigeno suplementario], la disnea y la fatiga se midió con la E.B.M la cual consta de 12 niveles numéricos (puntuación de 0 -10) Tabla 1 que valoran el nivel de disnea con descriptores verbales para cada uno de ellos. Por último al finalizar la prueba se midió la distancia recorrida en metros7-9. No se determinaron los niveles de actividad física en la población, pues eran pacientes sin patrones de actividad física. Los instrumentos utilizados para le medición de las variables fisiológicas fueron: tensiómetro de brazo [Referencia 79 Prestigie Medical] y oxímetro de pulso [Palco 5340]. Para la medición de las variables fisiológicas se contó con la evaluación por un profesional de la salud. Tabla 1. Escala de Borg modificada PUNTUACIÓN DESCRIPTOR 0 Nada de nada 0,5 Muy ligera apenas apreciable 1 Muy ligera 2 Ligera 3 Moderada 4 Algo intensa 5 Intensa 6 Entre 5 y 7 7 Muy intensa 8 Entre 7 y 9 9 Muy muy intensa (casi máxima) 10 Máxima Fuente: Elaboración propia.

Inicialmente se realizó el análisis descriptivo, se calcularon promedios y desviaciones estándar para las variables cuantitativas y frecuencias absolutas y relativas e intervalos de confianza del 95% (IC95%) para las variables medidas en escala nominal. Se compararon las variables fisiológicas al inicio y al final de la prueba mediante una prueba t y los metros recorridos durante la prueba de la caminata de 6 minutos se compararon según género, edad y tipo de cáncer mediante un análisis de varianza de una vía. En todo el análisis se utilizó un nivel alpha de 0,05. El

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programa de análisis estadístico empleado fue Stata 11.0.

significativas según género, edad y tipo de cáncer.

Resultados

Tabla 2. Variables fisiológicas al inicio y al final de la prueba de la caminata de 6 minutos en una población de pacientes con cáncer de la Fundación AVAC, Bucaramanga-2010.

La muestra estuvo conformada por 40 pacientes, la mayoría de sexo femenino (72,5% IC95% 56,1%- 85,4%), de 40 a 64 años (57,5% IC95% 40,9%-73,0%) con predominio del cáncer de mama con un 32,5% (IC95% 18,6%-48,1%). Tabla 1. Características socio-demográficas de una población de pacientes con cáncer de la Fundación AVAC, Bucaramanga-2010 Variable Femenino Masculino 40-64 65-84

Sexo 29 72,5 11 27,5 Edad 23 57,5 17 42,5 Tipo de cáncer

IC95% 56,1-85,4 14,6-43,9 40,9-73,0 27,0-59,1

Mama

32,5

18,6-49,1

Piel

9,1-35,7

Cuello/útero Próstata Pulmón Tiroides Colon Ingle Leucemia Linfoma Mieloma múltiple

5 4 2 2 2 1 1 1 1

12,5 10,0 5,0 5,0 5,0 2,5 2,5 2,5 2,5

4,2-26,8 2,8-23,7 0,6-16,9 0,6-16,9 0,6-16,9 0,06-13,2 0,06-13,2 0,06-13,2 0,06-13,2

En la Tabla 2 se presentan los cambios fisiológicos que ocurren al realizar la prueba de la caminata de 6 minutos en la población de estudio. Se observa un aumento estadísticamente significativo en la Tensión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, y fatiga y una disminución estadísticamente significativa de la saturación de oxígeno. El promedio de metros recorridos durante la prueba de la caminata de 6 minutos en la población de estudio fue de 307,7 ±93,9 metros, no se observaron diferencias estadísticamente

Inicio ± DE

Final ± DE

Valor p*

117,8 ± 11,3

128 ± 14,8

0,000

76,3 ± 1,5

79,8 ± 1,6

0,052

79,5 ± 11,3

98,3 ± 16,6

0,000

20,4 ± 3,2

27,9 ± 13,2

0,001

0,37 ± 0,9

3,1 ± 2,1

0,000

95,4 ± 2,0

94,1 ± 2,2

0,000

Variable Tensión Arterial Sistólica (mmHg) Tensión Arterial Diastólica (mmHg) Frecuencia Cardiaca (lpm) Frecuencia Respiratoria (rpm) E.B.M. Saturación de Oxígeno (%) *Prueba t

Tabla 3. Metros recorridos en la prueba de la caminata de 6 minutos en una población de pacientes con cáncer de la Fundación AVAC según las variables de estudio, Bucaramanga-2010 Variable Femenino Masculino 40-64 65-84 Mama Piel Cuello/ útero Próstata Pulmón Tiroides Colon Ingle Leucemia Linfoma Mieloma múltiple Global *Anova de una vía.

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Metros recorridos ± DE Sexo 29 303,4 ± 97,9 11 318,8 ± 85,8 Edad 23 298,5 ± 105,3 17 320,1 ± 77,3 Tipo de cáncer 13 325,9 ± 110,6 8 304,5 ± 87,4 5 237,6 ± 58,7 4 296,3 ± 82,5 2 385,5 27,6 2 390,0 ± 106,1 2 292,5 159,1 1 360 ± 0 1 285 ± 0 1 285 ± 0 n

195 ± 0

307,7 ±93,9

Valor p* 0,626

0,481

0,657

Artículo de Investigación

Discusión Para las características generales los resultados se comportan en descripción y presentación clínica de los tipos de cáncer más frecuentes en la población de Norte de Santander10. Para el comportamiento de las variables fisiológicas se encontraron aumentos estadísticamente significativos en los dos momentos de aplicación de la prueba, en relación a la E.B.M en los participantes no se evidenciaron descriptores altos de disnea, diferente por ejemplo en poblaciones en las cuales se aplica este tipo de prueba3,5,7,9. La FC se comportó dentro de los parámetros esperados para la actividad física11,12,13-15. En la E.B.M final se evidencio un nivel moderado de fatiga4. En relación a la medición de la fatiga, los participantes evidenciaron un aumento significativamente estadístico en la E.B.M aunque estos hallazgos no son comparables en relación a otros estudios donde los pacientes describen niveles más elevados de disnea13-16. Para los metros recorridos durante la PC6M en la población no se observaron diferencias estadísticamente significativas según sexo, edad y tipo de cáncer, lo cual indica que no hay significancia en relación al tipo de presentación del cáncer ni las otras variables como edad y sexo, lo cual si es muy claro en los estudios en los cuales hay compromiso cardiopulmonar13,17.

La diminución de los metros recorridos tanto para mujeres y hombres, podrían dar información valiosa en relación a aspectos de la patología oncológica que puede influir en la capacidad física del sujeto17. Los cambios en las variables fisiológicas fueron estadísticamente significativos aunque se comportaron dentro de parámetros esperados para la actividad física, los metros recorridos fueron menores a estudios en donde se aplicó la PC6M, lo cual puede proporcionar información acerca de la disminución de la capacidad física del paciente con cáncer, en general no se puede establecer que la PC6M sea una prueba aplicable a pacientes con cáncer y no arroja datos que aún indiquen su uso como predictor de la condición física del paciente, los niveles de dificultad respiratoria son bajos en relación a otros estudios. Se hace necesario realizar la validación de la prueba de caminata de 6 minutos y su aplicación en sujetos con patología oncológica como un predictor de morbilidad y mortalidad de los sujetos con cáncer. Agradecimientos: A los participantes del estudio y a la Fundación de Alivio contra el cáncer AVAC, Bucaramanga – Colombia Conflictos de intereses: No hay conflicto de intereses entre los que participaron en la realización del estudio. Fuentes de financiación: No hubo fuentes de financiación.

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Literatura citada 1.

3. 4. 5.

7. 8.

Palange P, Ward S A, Carlsen K-H, Casaburi R, Gallagher C G, Gosselink R, et al. ErS task Force. recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J 2007; 29:185-209. Gibbons WJ, Fruchter N, Sloan S, Levy RD. reference values for a multiple repetition 6-minute walk test in healthy adults older than 20 years. J Cardiopulm Rehabil 2001; 21:87-93. Enright PL, Sherril DL. reference equations for the six-minute walk in healthy adults. am J Respir Crit Care Med 1998: 158:1384-1387. Borg G. Simple rating methods for estimation of perceived exertion. Wenner-Gren Center International Symposium 1976. Series 28:39-47. Servaes P, Prins J, Verhagen S, Bleijenberg G. Fatigue after breast cancer and in chronic fatigue syndrome: similarities and differences. J Psychosom Res 2002; 52:453-59. Fawcett J. Contemporary Nursing Knowledge. analysis and evaluation of nursing models and theories. Philadelphia (PA): F.A. Davis Company; 2005; p. 16-8. Blutand J, Pang J, Gross BR, Woodcock A, Geodes D. two six and 12 minute walking tests in respiratory disease. Br Med J 1982; 284: 1607-1608. Ruiz de Ocaña-Lacasta JM, Puente-Maestu L, Rodríguez-Hermosa JL, Talay-Martí E, Cubillo-Marcos JM. Comparación de varias escalas de medición para valorar la disnea en las actividades diarias en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. arch Bronconeumol 2000; 36:25-28. Hanna LR, Ávila PF, Meteer JD, Nicholas DR, Kaminsky LA. the effects of a Comprehensive Exercise Program on Physical Function, Fatigue, and

10.

11. 12.

13.

14.

15.

16. 17.

Mood in Patients With Various types of Cancer. Oncology Nursing Forum 2008; 35 (3):461-469. Redelmeier DA, Bayoumi AM, Goldstein RS, Guyatt GH. interpreting small differences in functional status: the six minute walk test in chronic lung disease patients. am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1278-82. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Six minute walking distance in healthy elderly subjects. Eur Respir J 1999; 14:270-4. Gibbons WJ, Fruchter N, Sloan S, Levy RD. reference values for a multiple repetition 6-minute walk test in healthy adults older than 20 years. J Cardiopulm Rehabil 2001; 21:87-93. Taylor DL, Nichols JF, Pakiz B, Bardwell WA, Flatt SW, Rock CL. relationships between cardiorespiratory fitness, physical activity, and psychosocial variables in overweight and obese breast cancer survivors. Int J Behav Med 2010; 17:264-70. Horneber M, Fischer I, Dimeo F, Rüffer JU, Weis J. Cancer-related fatigue: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. dtsch arztebl Int 2012; 109:161-72. Lee JQ, Simmonds MJ, Wang XS, Novy DM. differences in physical performance between men and women with and without lymphoma. arch Phys Med Rehabil 2003; 84:1747-52. Roy C, Andrews H. the roy adaptation model. 2a. ed. Stanford: Apleton & Lange; 1999. Casanova C, López M V, Marin JM, De Torres J P, Casas A, Montes de Oca M. Six minute walk distance in a multicenter study of healthy subjects aged 40-80 years in Spain and South america. am J Respir Crit Care Med 2007; 175: a955

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Artículo de Investigación

Abuso

sexual y factores asociados en población escolarizada perteneciente a una institución educativa de la ciudad de Manizales, Caldas (Colombia), 2012 Caroly Julieth Àlape Zuluaga*,1 José Jaime Castaño Castrillón, Fis, MSc**, Luisa María Castaño Quintero*, Edgar Francisco Cely Enciso*, Jhonatan Marín Henao*, David Gildardo Ocampo García* Recibido para publicación: 13-02-2013 - Versión corregida: 08-04-2013 - Aprobado para publicación: 07-05-2013

Resumen Objetivo: Identificar la frecuencia de abuso sexual en estudiantes de una institución educativa de la ciudad de Manizales, Caldas, Colombia. Materiales y métodos: Estudio de corte transversal, realizado en una institución de educación de Manizales. La población de estudiantes de secundaria fue de 614, de los cuales se tomó una muestra de 150 (96%mujeres); con edad promedio de 12,84 años. Se tomaron variables demográficas, vulnerabilidad, y abuso sexual según cuestionarios empleados en estudios anteriores. Resultados: El 20% de la población ha sufrido algún incidente de abuso sexual, 33,3% en hombres (n=6), 19,4% (n=150) en mujeres. El abuso sexual no presentó diferencias significativas entre género, ni estrato social, globalmente el abuso no dependió de la edad, aunque algunos incidentes de abuso sí. La vulnerabilidad promedio fue de 9,64%, conocimientos abuso sexual 68,97% (máximo 100 para ambos). Entre los abusados el 47,6% lo fue una vez, por primera vez entre 12 y 14 años de edad con 27,3%, la última vez que les sucedió fue de 12 a 14 años, en el 27,3% de los casos, el 18,2% sigue siendo víctima de abuso, en el 47,5% de los casos el abusador fue un conocido. Conclusión: Los resultados del presente estudio indican que la violencia sexual sigue siendo un problema grave de salud pública, que las campañas de prevención parecen no haber tenido éxito, siendo necesario rediseñarlas, y dirigirlas a los núcleos familiares causantes de la violencia sexual en particular y la violencia en general. Palabras clave: Abuso sexual infantil, violencia sexual, estudiantes, adolescente. Arch Med (Manizales) 2013; 13(1): 47-60

Àlape Zuluaga C.J., Castaño Castrillón J.J., Castaño Quintero L.M., Cely Enciso E.F., Marín Henao J., Ocampo García D.G. Archivos de Medicina (Manizales). Volumen 13 N° 1. Enero-Junio 2013. ISSN versión impresa 1657-320X. ISSN versión en línea 2339-3874. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia). * Estudiante Internado, Programa de Medicina, Universidad de Manizales. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Mani-zales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co Abuso sexual y factores asociados en población escolarizada perteneciente a una institución educativa... pp 47-60

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Sexual abuse and associated factors in school population belonging to an educational institution of the city of Manizales, Caldas (Colombia), 2012 Summary Objective: To identify the frequency of sexual abuse in students of an educational institution from the city of Manizales, Caldas, Colombia. Materials and methods: The current cross-sectional study, was executed in an educational institution of Manizales. The secondary student population was 614 students, from which a sample was taken from 150 students, of whom 96% are women; mean age 12,84 years. Demographic variables, vulnerability and sexual abuse were taken according to questionnaires used in previous studies. Results: 20% of the population have undergone some incident of sexual abuse, 33% in men and 19,4% in women. There was no significant difference between strata. Overall, the abuse did not depend on the age, even though some coincident ones of abuse yes. The vulnerability average was of 9,64, sexual abuse knowledge 68,97 (maximum 100 for both). Among the abused, the 47,6% it was it once. Abused children for the first time were between 12 and 14 years old with 27,3%, and the last time that an abuse happened with a percentage of 27,3% between ages of 12 and 14. The 18,2% continue being victims of sexual abuse, and the 31,8% of the cases the abuser was a stranger. Conclusion: The sexual violence is a serious problem of public health that it requires a public awareness through public service’s announcements, posters and brochures in spanish that promote a healthy and responsible child care; furthermore is important to provide to the community information about child security and how to denounce the abuse of minors. Keywords: Child abuse, sexual, sexual violence, students, adolescent.

Introducción El abuso sexual infantil es considerado como toda actividad sexual impuesta, motivada consciente o inconscientemente por el abusador, quien ejerce poder físico o psíquico sobre la víctima, la que por su edad no siempre está en condiciones de comprender lo inadecuado de esta actividad.1 Es considerada por Almonte2 et al como una patología emergente en los servicios psiquiátricos pediátricos, se debe buscar explícitamente para que no permanezca indetectada. Durante siglos el abuso sexual se estableció en diversas regiones del mundo sin importar la cultura, ámbitos religiosos, ni sociales,

convirtiéndose en un problema de mortalidad y disfunción infantil importante ya que en muchos de los casos las consecuencias pueden ser mortales.3 Sesar4 et al realizaron un estudio en base a cuestionarios, aplicados a 458 (39% niños) estudiantes que cursaban octavo grado, de todas las escuelas del cantón oeste de Herzegovina en Marzo del 2003, muestra tomada de una población de total 1029 estudiantes. El objetivo del estudio fue caracterizar los tipos de maltrato infantil y determinar la proporción de este. Como resultados se obtuvieron que 77% fueron abusados emocionalmente, 52% abusados físicamente, 30% negligencia, 20% testigos de violencia familiar y 13% de las niñas

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Artículo de Investigación y 21% de niños fueron abusados sexualmente antes de los 14 años. Halpérin5 et al efectuaron en 1996 un estudio en 1193 adolescentes del sistema de educación pública de Ginebra. Mediante un cuestionario interrogaron a esta población sobre diversos eventos de abuso sexual. Encontraron que el 20,4% entra las niñas y 3,3% entre los niños habían sido víctimas de abuso sexual. Concluyeron que el abuso sexual infantil es un fenómeno social universal, y que los adolescentes mismos pueden contribuir a encontrar formas más eficientes de prevención e intervención. En Colombia se ha convertido en un problema de salud pública. Según afirma Vélez6, en su estudio sobre abuso sexual infantil en niñas y niños, realizado en el año 2011 en Medellín (Colombia), en el año 2010 Medicina Legal (Colombia) realizó 18’129 valoraciones médico legales por presuntos delitos sexuales, de los cuales el 86% de las víctimas eran niñas, niños y adolescentes. En el año 1998 esta cifra fue de 11’7917 casos, de estos 9’966 (84,5%) correspondieron a menores de edad. En el año 2001 aumentó el número de casos a 11’508, en el 2003 a 14’239. En el año 1998 la tasa de exámenes sexológicos por presunto delito sexual era de 29 casos por cada 100’000 habitantes, en el año 2000 esta tasa aumentó a 31,9, y en el año 2010 a 44,26 casos. Este aumento en las cifras puede deberse tanto a una mayor incidencia del problema, como a mayores niveles de denuncia. El mayor número de exámenes sexológicos en el año 2010 se efectuó a niñas entre los 10 y 14 años, seguido por niñas entre los 5 y 9 años y entre los 0 y 4 años. En niños el mayor pico de abuso sexual se presentó entre los 5 y 9 años. En el año 1998 igualmente el grupo de edad de 10 a 14 años en niñas era el más afectado. El abuso sexual infantil ocurre comúnmente en el entorno familiar, además los niños y niñas con frecuencia no denuncian el abuso. Vélez6 en el trabajo enunciado comenta que la

primera encuesta nacional de Estados Unidos, sobre la historia de abuso sexual en adultos, reveló que el 27% de las mujeres y 16% de los hombres reconocían retrospectivamente haber sido víctimas de abuso sexual en la infancia.6 Almonte2 et al, en su investigación, publicada en el año 2002, estudiaron 44 (54,5% niñas) niños y adolescentes de ambos sexos que fueron recibidos en un servicio de salud mental. 62,5% de las niñas y 55% de los niños fueron abusados sexualmente. Los abusadores fueron tanto adultos como adolescentes, aunque en su mayoría, 79,5% fueron adultos. En el 90,9% de los casos eran parientes o conocidos. 66,7% fueron casos de abuso intrafamiliar. El abuso sexual infantil puede tener consecuencias devastadoras posteriormente en la vida adulta del abusado. Chen8 et al en su estudio publicado en el año 2010 efectuaron un meta-análisis empleando 37 estudios, que comprendían 3’162’318 participantes. Se encontró asociación significativa entre historia de abuso sexual infantil y posterior diagnóstico de desorden de ansiedad, depresión, trastornos de la conducta alimentaria, desorden de estrés postraumático, desórdenes del sueño, e intentos de suicidio. Estas asociaciones fueron independientes del género del abusado y la edad en que ocurrió el abuso. No se encontró asociación con esquizofrenia, o desórdenes somatomorfos, trastorno bipolar, o desorden obsesivo-compulsivo. Resultados similares reportan Cutajar9 et al referente al riesgo aumentado de suicidio y sobredosis fatales en víctimas de abuso sexual infantil. Bergen10 et al en su estudio publicado en el año 2004 estudiaron la relación entre abuso sexual infantil y conducta antisocial. Estudiaron 2990 niños, de 27 escuelas del sur de Australia. Controlando variables de confusión encontraron que los niños abusados tienen de 3 a 8 veces más riesgo de conducta antisocial que los niños no abusados, 2 a tres veces en niñas. También aumenta el riesgo de uso de sustancias en niñas y niños. Cohen11 et al confirman esta

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relación para pedofilia y adicción al opio. También Ramírez-Lira12 et al confirman la relación significativa entre algunas formas de violencia sexual y depresión, ideación e intento suicida, y uso de psicofármacos. Steel13 et al concluyen sobre la importancia que tienen ciertas variables de abuso sexual como la relación con el abusador, frecuencia, duración del abuso, etc en los diferentes tipos de secuelas de este. Resultados análogos han sido encontrados en población colombiana. Dallos14 et al en investigación publicada en el año 2008, efectuada en Bucaramanga, estudiaron 55 víctimas de abuso sexual, 43% de las cuales presentaban una edad entre 6-10 años. Los autores concluyen que trastornos ansiosos, depresivos, y comportamentales, son las secuelas mentales más frecuentes en esta población. Gonzáles15 en su estudio publicado en el año 2003 cita a González et al los cuales estudiaron la sexualidad de un grupo de pacientes adictas al alcohol y otras drogas, el 37% de estas reportaron abuso sexual infantil, el 89% abuso emocional y o sexual. Una de las principales secuelas que sufren las victimas es el síndrome de estrés postraumático, esta es una patología incapacitante que limita al niño el desarrollo normal de su rol infantil ya que la presencia de miedo intenso lo convierte en una persona aislada, irritable, desconfiada y con problemas en el desarrollo de actividades académicas, es por ello que se debe resaltar la importancia de diagnosticarlo a tiempo y poder tratarlo con el fin de prevenir secuelas permanentes. Rincón16 et al efectuaron un estudio en 75 niños y adolescentes abusados sexualmente, procedentes de varios centros especializados, encontraron 21,3% con síndrome de estrés postraumático según un cuestionario, y 16% con sub-síndrome. Este resultado fue confirmado por Grande-Zeledón17 et al. González-Forteza18 en su estudio realizado en México DF, en el 2001, con 936 adolescentes de dos colegios encontró una frecuencia de 7% de abuso sexual en niños, y 2% en niñas,

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 11% de las niñas y 4% de los niños habían tenido intento de suicidio. El 12% de las niñas que intentaron suicidarse habían sido víctimas de abuso sexual. La relación entre el abuso sexual y el intento suicida, con los indicadores de malestar emocional actual, fue estadísticamente significativa. Es igualmente importante que padres y profesores conversen sinceramente sobre este problema con los niños y los preparen para afrontarlo como mencionan Quezada19 et al en su estudio. Y una vez detectado se deben establecer grupos multidisciplinarios para proteger a los menores de posteriores abusos y facilitar la recuperación de los miembros de la familia afectados.2 Debido a todo lo anteriormente expuesto se plantea la presente investigación que pretende determinar la frecuencia de abuso sexual, características del abuso, conocimiento y vulnerabilidad al abuso sexual en niños y adolescentes escolarizados pertenecientes a una institución educativa de la ciudad de Manizales (Colombia).

Materiales y métodos El presente es un estudio de corte transversal, realizado en una institución educativa de Manizales (Caldas, Colombia). La población total de la institución era de 1823 estudiantes de los cuales 640 eran estudiantes de secundaria, 614 mujeres y 26 hombres. En estas condiciones suponiendo un 50% de valor esperado de abuso sexual, un peor valor esperado de 43% se determinó un tamaño de muestra de 150 estudiantes, los cuales se seleccionaron mediante un muestro probabilístico estratificado por género. En la presente investigación se tuvieron en cuenta las siguientes variables: edad, género, estrato socioeconómico, con quién vive el niño, procedencia (rural, urbana). Además se empleó el cuestionario para medir conocimientos sobre abuso sexual, e incidentes de abuso sexual

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Artículo de Investigación en niños, propuesto por Halpérin5 et al en su estudio efectuado en 1996 en Ginebra (Suiza) en 1193 adolescentes entre 13 y 17 años, provenientes de 201 grados 9° del sistema escolar público de Ginebra. También se empleó el cuestionario propuesto por Quezada19 et al, en documento escrito en el 2006 para medir vulnerabilidad al abuso sexual. Previa a la realización de la investigación se solicitó el consentimiento informado, la prueba piloto fue realizada el día 14 de marzo del 2012, como consecuencia se efectuaron ajustes y mejoras al instrumento y la prueba definitiva fue efectuada el 4 de mayo del 2012. En relación con los procedimientos estadísticos empleados, las variables medidas en escala razón se describieron mediante promedio y desviación estándar, y las variables medidas en escala nominal mediante tablas de frecuencia. Referente a la estadística inferencial la relación entre variables medidas en escala nominal se determinó con el procedimiento estadístico de χ2, y entre variables medidas en escala razón y escala nominal mediante prueba t. Los análisis de inferencia estadística se efectuaron con un nivel de significancia α=0,05. La base de datos se elaboró empleando el programa Excel 2010 (Microsoft Corporation) y se analizó mediante el programa estadístico IBM SPSS 20 (IBM Corp.) y el EPIINFO Versión 3,5 (Centers for deseases control and prevention, CDC). Se respetaron todos los principios éticos de ley para este tipo de estudios en Colombia y la confidencialidad de los participantes, no se recogió ninguna información que permitiera la identificación de los participantes. Previamente el proyecto fue enviado a la institución educativa, y se contó con la aprobación de ella previa a la recolección de la información de campo.

Resultados En el presente estudio se analizó una población de 150 estudiantes que cursan actualmente séptimo, octavo y noveno grado

de educación básica secundaria, vinculados a una institución de la ciudad de Manizales (Colombia), de los cuales el 96% son mujeres, la edad promedio fue de 12,84 años (Figura 1). La mayoría, 50%, pertenecen a estrato social 3, el 92,1% pertenecen al área urbana. El 52,7% (lc95%:44,4%-60,9%) viven con ambos padres, un 92,7% (lc95%:87,3%-96,3%) han recibido información sobre abuso sexual. El conocimiento promedio sobre abuso sexual fue de 68,97% en una escala en la cual el máximo de conocimiento es 100 y mínimo 0, el 15,3% (lc95%:10%-22,1%) mostró 70,83% de conocimientos, habiendo 1 caso de 100% de conocimiento. Referente a la vulnerabilidad el promedio 9,64%, en una escala en que 0 es mínima vulnerabilidad y 100 máxima, el 32% (lc95%:24,6%-40,1%) presentaron una vulnerabilidad de 0.

Figura 1. Histograma de edad, discriminado por presencia de abuso sexual, en población escolarizada de un colegio de Manizales (Colombia), 2011.

El cuestionario de vulnerabilidad tuvo un α de Cronbach de 0,607. En la Tabla 2 se aprecia la frecuencia de abuso sexual en la población estudiada. Allí se observa que el 92,7% (lc95%:87,3%-96,3%) recibieron en algún momento información sobre

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abuso sexual. La persona que más les habló sobre abuso sexual fue la madre en el 51,8% (lc95%:43,2%-60,3%). El 93,6% (lc95%:88,1%97%) asegura saber que el abuso sexual se puede realizar por parte de amigos de la familia y el 85,6% (lc95%:78,7%-91%) sabía que debería hablar con un adulto si era víctima de abuso sexual. Tabla 1. Variables demográficas, conocimiento y vulnerabilidad al abuso sewxual, en estudiantes de una institución educativa de la ciudad de Manizales, Caldas, Colombia. Variables Niveles N % Femenino 144 96 Género Masculino 6 4 Padres 79 52,7 Madre 30 20,0 Madre-otro 12 8,0 Madre-padra 10 6,7 Convivencia Otro 10 6,7 Padres-otro 6 4,0 Padre-madra 2 1,3 Padre-otro 1 0,7 Promedio 12,84 Des. Est. 1,23 LC95% LI 12,64 LC95% LS 13,04 Edad (años) Mínimo 11 Máximo 17 3 75 50 2 43 28,7 Estrato Social 4 25 16,3 1 5 3,3 5 2 1,3 Urbana 128 92,1 Rural 11 7,9 Procedencia Faltantes 11 70,83 23 15,3 62,5 20 13,3 66,67 20 13,3 75 20 13,3 Conocimientos 79,17 19 12,7 (0 mínimo Otros 48 32 conocimientos-100 Promedio 68,97 máximo LC95% LI 66,66 conocimientos) LC95% LS 71,28 Des. Est. 14,32 Mínimo 4,17 Máximo 100

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Vulnerabilidad (0 mínima vulnerabilidad 100 Máxima vulnerabilidad)

0,00 8,33 4,17 12,50 16,67 Otros Promedio LC95% LI LC95% LS Desviación Estándar Mínimo Máximo

48 26 19 16 14 27 9,64 8,03 11,25

32,0 17,7 12,7 10,7 9,3 18

10,03 0 41,67

En esta Tabla también se analizan los incidentes de abuso sexual, donde se encontró que el 20% (lc95%:13,9%-27,3%) ha sufrido un incidente de abuso sexual, el 9,3% (lc95%:5,2%-15,2%) lo sufrió una vez y el 0,7% (lc95%:0%-3,7%) en ocho ocasiones. El 4,1% (lc95%:1,5%-8,8%) refiere que “Algún adulto te forzó a mirarle los genitales”. El 4,7% (lc95%:1,9%-9,5%) respondió sí a “Algún adulto te forzó a desvestirte y mirar tus genitales”. El 6,7% (lc95%:3,3%-12%) ha sido obligado a mirar a un adulto masturbarse. El 1,3% (lc95%:0,2%-4,8%) fue forzado por algún adulto a desvestirse con otro niño. El 4% (lc95%:1,5%-8,6%) refiere haber sido forzado por algún adulto a acariciarse sus genitales. El 2,7% (lc95%:0,7-6,7%) fue forzado a acariciarle los genitales a un adulto. El 12,8% (lc95%:7,9%-19,2%) fue forzado a mirar pornografía por parte de algún adulto. El 2,7% (lc95%:0,7%-6,7%) fue obligado por al algún adulto a denudarse para tomarle fotos. El 3,4% (lc95%:1,1%-7.7%) fue forzado por algún adulto a tener relaciones sexuales con penetración. El 0,7% (lc95%:0%-3,7%) fue forzado a introducir los dedos de algún adulto en su cuerpo.

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Artículo de Investigación Tabla 2. Frecuencia de abuso sexual en la población de una institución educativa de la ciudad de Manizales, Caldas. Pregunta Niveles N % SI 139 92,7 Alguna vez te hablaron de abuso sexual? No 11 7,3 Madre 72 51,8 Ambos 66 47,5 Cuál de tus padres? Padre 1 0,7 Faltantes 11 131 93,6 Te explicaron que el abuso Si se puede realizar por No 4 2,9 amigos de la familia? No. rec. 5 3,6 Faltantes 10 Si 119 85,6 No 7 5,0 Te dijeron que hablaras con un adulto si te pasa? No. rec. 13 9,4 Faltantes 11 Incidentes de abuso sexual 120 80 Has sufrido algún incidente No de abuso sexual? Si 30 20 0 120 80 1 14 9,3 2 8 5,3 Número de incidentes 3 4 2,7 de abuso sexual 4 2 1,3 6 1 0,7 8 1 0,7 No 138 95,2 Si 6 4,1 Algún adulto te forzó a mirarle los genitales? No resp. 1 0,7 Faltantes 5 No 140 95,1 Algún adulto te forzó Si 7 4,7 a desvestirte y mirar No rec. 1 0,7 tus genitales? Faltantes 2 No 138 92,6 Si 10 6,7 Algún adulto te forzó a mirarlo masturbándose? No resp. 1 0,7 Faltantes 1 No 147 98,7 Algún adulto te forzó a Si 2 1,3 desvestirte con otro niño? Faltantes 1 No 140 94,0 Si 6 4,0 Algún adulto te forzó a acariciarte tus genitales? No resp. 3 2,0 Faltantes 1 No 145 97,3 Algún adulto te forzó a acariciarle los Si 4 2,7 genitales a él? Faltantes 1

Algún adulto te forzó a mirar pornografía? Algún adulto te forzó a desnudarte para tomarte fotos? Algún adulto te forzó a tener Relaciones sexuales con penetración? Algún adulto te forzó a introducir sus dedos en tu cuerpo?

No Si No resp. Faltantes No Si No resp. Faltantes No Si Faltantes No Si Faltantes

128 19 2 1 144 4 1 1 144 5 1 148 1 1

85,9 12,8 1,3 96,6 2,7 0,7 96,6 3,4 99,3 0,7

La Tabla 3 despliega las características de los abusos sexuales sufridos por parte de la población estudiada. Allí se observa que el 47,6% (lc95%:25,7%-70,2%) de la población abusada lo fue una vez. La mayoría de abusos se presentaron, por primera vez, entre los 12 y 14 años de edad con 27,3% (lc95%:10,7%50,2%), la última vez que les sucedió fue igualmente de 12 a 14 años en el 27,3% (lc95%:8,2%-47,2%), el 18,2% (lc95%:5,2%40,3%) sigue siendo víctima de abuso. En el momento del abuso la mayoría de las víctimas se sintieron amenazados por el abusador con 52,9% (lc95%:27,8%-77%). En el 44,4% (lc95%:21,5%-69,2%) de los casos presentados de abuso sexual la víctima se sintió incapaz de hablar del hecho por miedo a futuros abusos por parte del abusador. Los resultados demuestran que la mayoría de los abusados el 87,5% (lc95%:61,7%-98,4%) no fueron engañados con falsas promesas para acceder a ellos. En el 82,4% (lc95%:56,6%-96,2%) de los casos las víctimas no fueron forzadas en el momento en que se dio el abuso sexual. El abuso físico no es frecuente a la hora del abuso sexual reportando que el 93,8% (lc95%:69,8%99,8%) no tuvo abuso físico. En la mayoría de casos reportados las victimas coinciden en que pudieron haber evitado la situación 58,8% (lc95%:32,9%-81,6%). La mayoría de los abusadores fueron de género masculino, 72,7% (lc95%:49,8%-89,3%), 50,1% entre 13

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y 21 años. Mayormente el abusador fue un extraño en un 31,8% (lc95%:12,6%-56,6%). Los abusados han hablado de esta situación en su mayoría con un amigo con frecuencia del 55,6% (lc95%:30,8%-78,5%). En un 47,9% (lc95%:36,1%-60%) las víctimas conocían a otros jóvenes que hubieran experimentado eventos similares. Tabla 3. Características de los abusos sexuales ocurridos en población de una institución educativa de la ciudad de Manizales, Caldas. Variable Niveles N % 1 10 47,6 2A5 6 28,8 Cuantas veces 6 A 10 1 4,8 te abusaron? Nunca a mi 4 19,0 Faltantes 129 12 A 14 6 27,3 6A8 4 18,2 Nunca a mí 4 18,2 10 A 12 3 13,6 Cuantos años tenías 8 A 10 2 9,1 cuando te paso la primera vez? <6 2 9,1 14 A 16 1 4,5 Faltantes 128 NO 14 63,6 Sigue siendo usted SI 4 18,2 actualmente víctima Nunca a mí 4 18,2 de estas situaciones? Faltantes 128 12 A 14 5 23,8 Nunca a mí 5 23,8 14 A 16 3 14,3 Cuantos años 6A8 3 14,3 tenías la última 10 A 12 2 9,5 vez que te pasó? No recuerda 2 9,5 8 A 10 1 4,8 Faltantes 129 Si 9 52,9 Cuando te pasó te No 8 47,1 sentiste amenazado? Faltantes 133 Cuando te pasó te sentiste incapaz de hablar por miedo? Cuando te pasó te sentiste forzado a ir solo por otras razones?

55,6

44,4

Faltantes No Si No Recuerda Faltantes

132 14 1 1 134

87.5 6,3 6,3

Cuando te pasó no te sentiste forzado? Fuiste tú sujeto de abuso físico? Pudiste evitar la situación? Cuál era el género de la persona que te involucró en esta situación?

Cuantos años dirías que tenía esa persona?

Esta persona era?

Has hablado con alguien acerca de ésto?

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No Si Faltantes No Si Faltantes Si No No recuerdo Faltantes Hombre Nunca a mí Mujer Faltantes 13 15 18 16 17-21 21 24 34 36 38 40 42 No se No recuerdo Un año mayor Extraño Nunca a mi Padras-Madras Vecino Amigo Amigo familia Hermano/a Primo Primos-amigos Faltantes Si Nunca a mí No Faltantes

14 3 133 15 1 134 10 6 1 133 16 5 1 128 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 4 2 2 1 1 1 1 1 1 13 5 4 129

82,4 17,6 93,8 6,3 58,8 35,3 5,9 72,7 22,7 4,5 11,1 11,1 11,1 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 31,8 21,1 10,5 10,5 5,3 5,3 5,3 5,3 5,3 5,3 59,1 22,7 18,2

Artículo de Investigación Tabla 3. Características de los abusos sexuales ocurridos en población de una institución educativa de la ciudad de Manizales, Caldas. Variable Niveles N % Amigo 10 55,6 Nunca a mi 4 22,2 Abuelo 1 5,6 Con quién hablaste Doctor 1 5,6 de eso? Madre 1 5,6 Padres1 5,6 hermano Faltantes 132 No 37 50,7 Conoces a otros Si 35 47,9 jóvenes que han experimentado Nunca a mí 1 1,4 eventos similares? Faltantes 77

(p=0,000). En la Figura 2 se observa que un 33,3% de la población de género masculino ha sido obligada a este evento, mientas que en el caso del género femenino esta proporción fue 2,1%.

Relaciones entre variables Se intentó relacionar la variable de presencia de abuso sexual, y cada uno de los eventos de abuso con las variables medidas en escala nominal género, estrato social, convivencia, y procedencia. La Tabla 4 muestra las relaciones encontradas significativas, más dos relaciones no significativas que se consideraron interesantes de abuso sexual con relación a género y estrato social. Se encuentra que no hay relación entre presencia de abuso y género y estrato social, esto significa que la presencia de abuso no depende del género del abusado, ni de su estrato social. La Tabla 4 muestra que existe relación significativa entre género y el evento de abuso “Algún adulto o niño mayor te irrespetó pidiéndote o forzándote u obligándote a tener relaciones sexuales completas con penetración?”

Figura 2. Relación entre género y el evento de abuso sexual “algún adulto o niño mayor te irrespetó pidiéndote o forzándote u obligándote a tener relaciones sexuales completas con penetración” en la población escolarizada perteneciente a una institución educativa de la ciudad de Manizales, Caldas (Colombia), 2012

Mediante pruebas t se probó la relación entre las variables medidas en escala razón conocimiento, vulnerabilidad y edad y la presencia de abuso sexual en general e incidentes de abuso sexual. La Tabla 5 muestra los resultados significativos encontrados. Se observa que la variable vulnerabilidad resulta significativa en 5 ocasiones y la edad en 2.

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Tabla 4. Relaciones de la variable presencia de abuso sexual, y cada uno de los eventos de abuso con las variables género, estrato social, convivencia, y procedencia. Abuso Sexual Variable

Niveles

Género

Estrato

Procedencia

19,4

116

80,6

Masculino

33,3

66,7

16.3

83.7

22,7

77,3

100

Rural

9,1

90,9

Urbana

18.8

104

81,2

5,6

134

94,4

33,3

66,7

Madre

“Algún adulto o niño mayor te irrespetó pidiéndote o forzándote a acariciarlo (caricias, besos en todo el cuerpo y/o en tus genitales)” y con quién convive Algún adulto o niño mayor te irrespetó pidiéndote, forzándote u obligándote a tener relaciones sexuales completas con penetración” y género

Femenino

“Algún adulto o niño mayor te irrespetó pidiéndote Femenino o forzándote a mirarlo masturbándose” y género Masculino

“Algún adulto o niño mayor te irrespetó pidiéndote, forzándote, o acariciarte (caricias, besos en todo el cuerpo y/o en tus genitales)” y con quién convive

Madre-otro

8,3

91,7

Madre-padra

100

Otro

100

Padre-madra

100

Padre-otro

100

0.0

Padres

1,3

98,7

Padres-otro

100

Madre

3,3

96,7

Madre-otro

8,3

91,7

Madre-padra

100

Otro

100

Padre-madra

100

Padre-otro

100

0.0

Padres

1,3

98,7

Padres-otro

100

Femenino

2,1

140

97,9

Masculino

33.3

66.7

Discusión Resumiendo el presente estudio muestra que el 20% de la población ha sufrido por lo menos un incidente de abuso sexual, la mayor proporción de abuso sexual se obtuvo en el género masculino con 33,3% (n=6, 1 de cada 3), en

0,405

0,608

0,423 0,008

0,000

el género femenino se presentó en un 19,4% (n=150, 1 de cada 5), presentándose el abuso más frecuentemente entre 12 y 14 años, en mayor proporción los abusadores fueron hombres (72,7%), mayoría menor de 21 años, conocido en el 47,5% de los casos. No hubo dependencia significativa ni del género, ni del estrato social,

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Artículo de Investigación Tabla 5. Relación entre variables numéricas conocimiento, vulnerabilidad y edad y la presencia de abuso sexual en general e incidentes de abuso sexual. Abuso sexual o incidente Variable de Abuso sexual Si no p N 30 120 Vulnerabilidad 0,02 Pro 15,42 8,19 N 2 147 Vulnerabilidad e incidente de abuso 4 0,059 Pro 22,92 9,44 N 6 140 Vulnerabilidad e incidente de abuso 5 0,001 Pro 22,22 8,96 N 19 128 Vulnerabilidad e incidente de abuso 7 0,01 Pro 14,91 8,66 N 5 144 Vulnerabilidad e incidente de abuso 9 0,03 Pro 19,17 9,29 N 6 140 Edad e incidente de abuso 5 0,002 Pro 14,33 12,77 N 4 145 Edad e incidente de abuso 6 0,001 Pro 14,75 12,79 Algún adulto o niño mayor te irrespetó pidiéndote o forzándote a Incidente de abuso 4 desvestirte con otro niño y hacer que se acaricien en frente de él/ella. Algún adulto o niño mayor te irrespetó pidiéndote o forzándote a Incidente de abuso 5 acariciarte (caricias, besos en todo el cuerpo y/o en tus genitales). Algún adulto o niño mayor te irrespetó pidiéndote o forzándote a Incidente de abuso 6 acariciarlo (caricias, besos en todo el cuerpo y/o en tus genitales). Algún adulto o niño mayor te irrespetó pidiéndote o forzándote a Incidente de abuso 7 mirar pornografía en dibujos, imágenes, películas o revistas. Algún adulto o niño mayor te irrespetó pidiéndote, forzándote u Incidente de abuso 9 obligándote a tener relaciones sexuales completas con penetración.

ni de la edad del abusado. Aunque en el abuso sexual con penetración si hubo dependencia de género, y algunos incidentes de abuso presentaron dependencia con la edad. El abuso sexual en general y 4 incidentes de abuso presentaron dependencia significativa con vulnerabilidad, mostrando así la importancia que tiene que el menor esté alerta con relación al abuso para impedirlo, teniendo en cuenta además que en su gran mayoría no fueron sujetos de abuso físico. Para el año 2010, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses reveló cifras de abuso sexual de 44,26 casos por 100’000 habitantes6, de los cuales el 86% eran niños, niñas o adolescentes, o sea 38 por 100’000 (0,038%). La cifra obtenida en este estudio fue de 20% sobre la población total de estudiantes

considerada. Esta cifra no puede ser comparada con la prevalencia nacional del fenómeno, sin embargo, se puede considerar como alta. Son comparables a lo obtenido por Halpérin5 de 20,4% en niñas y 3,3% en niñas en su estudio efectuado en Ginebra (Suiza). Extraña la coincidencia pues Suiza es un país que se considera desarrollado. También estos resultados son mayores a los encontrados por Sesar4 et al en el año 2003 en un cantón de Herzegovina, donde se presentó una proporción de abuso de 13% en niñas y 21% en niños. También son conocidos los graves problemas de guerras étnicas que ha presentado esta región. Los datos publicados a partir de 1’279 estudiantes provenientes de 70 escuelas de Kenya, por Jerop20, en el 2009, revelaron que el 57,5%

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se había enfrentado a un abuso sexual, 60% en niñas, 55% en niños; cifras mayores a las reportadas en el presente estudio, pero se debe tener en cuenta que el país de Kenya es más atrasado que Colombia, además continuamente es víctima de guerras tribales. Según el estudio sobre violencia intrafamiliar que afecta a 3’226 alumnos de educación básica y media, de grados sexto a once, de colegios oficiales de la localidad Ciudad Bolívar de Bogotá (Colombia) realizado por Cepeda,21 en el año 2007, el 2,9% de estudiantes expresa sentirse frecuentemente agredido sexualmente dentro su núcleo familiar y un 8,2% en algunas ocasiones. Este sentimiento se encuentra en mayor proporción en la población estudiantil femenina. Un 8,6% femenino y 7,7% masculino se sienten agredidos sexualmente «algunas veces» y un 3,5% femenino y 2,2% masculino se siente agredido sexualmente «con frecuencia». Resultados inferiores a los encontrados en la presente investigación. En el estudio de Jerop-Ruto20, de tipos de abuso sexual publicado en el año 2010, efectuado en Kenya, en una población de 1’279 estudiantes, se presentó acoso verbal en 2,1%, manoseo en 19,6%, manipulación genital en 28,6%, penetración 48,5% y uso de pornografía en 1%. En este estudio el 4,1% refiere que “Algún adulto te forzó a mirarle los genitales”. El 4,7% respondió sí a “Algún adulto te forzó a desvestirte y mirar tus genitales”. El 4% refiere haber sido forzado por “algún adulto a acariciarse sus genitales”. El 2,7% fue forzado a “acariciarle los genitales a un adulto”. El 12,8% fue forzado a mirar pornografía por parte de algún adulto. El 2,7% fue obligado por “algún adulto a denudarse para tomarle fotos”. El 3,4% fue forzado por algún adulto a tener relaciones sexuales con penetración. El 0,7% fue forzado a introducir los dedos algún adulto en su cuerpo. Referente a las características del agresor el presente estudio muestra que en su mayoría fueron hombres (72,7%), aproximadamente 60% menor de 21 años, 31,8% extraños, 47,5%

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 conocidos, 52,9% amenazaron a sus víctimas. Aguilar22 et al reportan en su estudio, efectuado en 250 casos de violencia sexual evaluados por Medicina Legal y Ciencias Forenses de Cali, que el 82,6% de los agresores eran conocidos por sus víctimas, 17% no, como principales formas de abordaje de las víctimas está el chantaje y amenaza y también para producir su silencio. Referente a las características de las víctimas esta eran mujeres en una proporción del 17,5%. Al igual que en la presente investigación el grupo de edad más frecuente en las víctimas estaba ente 10 y 14 años. RamírezMora23 en su estudio sobre caracterización de agresores sexuales también confirma estas características. En ese estudio en el 88,2% de los casos el agresor tenía cercanía con sus víctimas, las cuales en el 85% de los casos eran niñas. Participaron 34 Adolescentes referidos por ofensas sexuales a la Clínica de Adolescentes del Hospital Nacional de Niños (San José de Costa Rica) entre el año 2001 y 2002. Se menciona en este estudio como factores de riesgo para ser ofensor sexual, el acceso a la pornografía, trastornos de conducta, historia de abuso previa y consumo de alcohol. En cuanto a la relación de los agresores con las víctimas Bellinzona24 et al en su estudio con 87 niños víctimas de abuso sexual ingresados por esta causa al Centro Hospitalario Pereira Rossel, con promedio de edad de 8 años encontraron que en el 24,2% de los casos el agresor fue el padre sustituto, 12,6% padre biológico, otros familiares 27,6%, y personas extrañan a la familia17,2%, no se presentaron agresoras. Resultados parecidos a los del presente estudio, con la salvedad de que en este caso no hubo padres biológicos agresores, y en una proporción de 4,5% los agresores eran mujeres. Referente al conocimiento que tienen los niños sobre abuso sexual Hernández25 et al en su investigación publicada en el año 2010, en Costa Rica, y efectuada en 180 niños de cuarto grado de la Escuela Estados Unidos de América en San Joaquín de Flores, Heredia, el

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Artículo de Investigación 53,9% eran hombres y el 46,1% eran mujeres y la edad promedio era 9 años. El 31,1% saben qué es abuso sexual, el 21,1% contestaron haber recibido información sobre violencia sexual. Sobre abuso sexual dentro del hogar, el 38,9% respondieron saber qué significa el abuso sexual intrafamiliar y el 91,1% contestaron que sienten que tienen el apoyo de los padres cuando tienen algún problema. Resultados mejores se encontraron en la presente investigación en la cual al 92,7% les han hablado de abuso sexual, al 93,6% les explicaron que el abuso puede ser cometido por amigos de la familia, y al 85,6% le informaron que debía hablar con un adulto si sucedía. Además presentan un conocimiento promedio de 68,87 (máximo 100), y vulnerabilidad promedio de 9,64 (máximo 100). A pesar de ello esta población presenta una alta proporción de abuso sexual. Es de destacar la importancia que mostró la vulnerabilidad en la presente investigación. En el abuso sexual en general, y en 4 incidentes de abuso, la vulnerabilidad promedio de los abusados fue mayor que la de los no abusados. Refuerza este resultado la importancia de discutir con los niños la conducta a seguir en probables situaciones de riesgo de abuso sexual, tal como afirman Quezada19 et al en su estudio. La presente investigación mostró que el abuso sexual en población en edad escolar se presenta con mucha frecuencia (1 de cada 3 en niños, 1 de cada 5 en niñas) en esta población, lo que constituye un grave problema que deben enfrentar los niños en edad escolar. Un

estudio anterior efectuado en población escolarizada de Manizales muestra igualmente una frecuencia muy alta de maltrato infantil en esta población (40%)26, a pesar de que la muestra considerada en este estudio no puede considerarse representativa de la población de niños y adolescentes de Manizales, es probable que los datos reales de la población no difieran mucho de estos dos resultados, los cuales configuran un cuadro de violencia generalizada contra la población infantil y adolescente de Manizales. Estos resultados en cierta forma explican el cuadro de violencia que es tan frecuente encontrar en Colombia. cuya población está acostumbrada a resolver sus problemas a golpes, o disparos, reminiscencia de lo que aprendieron en su hogar. Igualmente este estudio demuestra que las campañas gubernamentales al respecto no han tenido mucho éxito, por lo que deberían replantearse, y ser dirigidas directamente hacia los núcleos familiares directos propiciadores del maltrato y abuso sexual infantil y adolescente. Las limitaciones en la realización del estudio se podrían dar por falta de comprensión del cuestionario por parte de los estudiantes en la realización de la encuesta, hecho que se refleja en algunas respuestas incongruentes detectadas. Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en relación con el tema tratado en el presente estudio. Fuente de Financiación: Universidad de Manizales.

Literatura citada 1. Ramírez–Mora W. Caracterización de Ofensores Sexuales Juveniles: Experiencia de la Clínica de Adolescentes del Hospital Nacional de Niños. Colomb Med 2002; 16:106-129. 2. Almonte C, Insunza C, Ruiz C. Abuso sexual en niños y adolescentes de ambos sexos. Rev Chil Neuro-psiquiatr 2002; 40(1):22-30. 3. Steel J, Sanna L, Hammond B, Whipple J, Cross H. Psychological sequelae of childhood sexual

abuse: abuse-related characteristics, coping strategies, and attributional style. Child Abuse Negl 2004; 28(7):785-801. 4. Sesar K, Zivcic-Becirevic I, Sesar D. Multi-type Maltreatment in Childhood and Psychological Adjustment in Adolescence: Questionnaire Study Among Adolescents in Western Herzegovina Canton. Croat Med J 2008; 49:243-56.

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5. Halpérin DS, Bouvier P, Jaffé P, Mounoud RL, Laederach J, Rey H. et al. Prevalence of child sexual abuse among adolescents in Geneva: results of a cross sectional survey. BMJ 1996; 312:1326-9. 6. Vélez CM. Evaluación del Programa de Prevención del Abuso Sexual a Niños y Niñas, Estrategia Desarrollo de Conductas de Autoprotección de la ONG Save The Children, en instituciones educativas de Medellín/Colombia, febrero 2010 – febrero de 2011. Medellín: Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia Departamento de Pediatría y Puericultura, Sección de Pediatría Social; 2011. 7. Rodríguez-Cely LA. Intervención interdisciplinaria en casos de abuso sexual infantil. Univ Psychol 2003; 2(1):57-70. 8. Chen L, Murad H, Paras M, Colbenson K, Sattler A, Goranson E, et al. Sexual Abuse and Lifetime Diagnosis of Psychiatric Disorders: Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc 2010; 85(7):618-629. 9. Cutajar M, Mullen P, Ogloff J, Thomas S, Wells D, Spataro Josie. Suicide and fatal drug overdose in child sexual abuse victims: a historical cohort study. Med J Aust 2010; 192(4):184-187 10. Bergen HA, Martin G, Richardson AS, Allison S, Roeger L. Sexual abuse, antisocial behaviour and substance use: gender differences in young community adolescents. Aust N Z J Psychiatry 2004; 38(1-2):34-41. 11. Cohen J, Forman H, Steinfeld M, Fradkin Y, Frenda S, Galynker I. Comparison of childhood sexual histories in subjects with pedofilia or opiate addiction and healthy controls; is childhood sexual abuse a risk factor for addictions? J Psychiatr Pract 2010; 16(6):394-404. 12. Ramos-Lira L, Saltijeral-Mendez M, Romero-Mendoza M, Caballero-Gutierrez M, Martínez-Vélez N. Violencia sexual y problemas asociados en una muestra de usuarios en un centro de salud. Salud Pública Mex 2001; 43(3):182-191. 13. Steel J, Sanna L, Hammond B, Whipple J, Cross H. Psychological sequelae of childhood sexual abuse: abuse-related characteristics, coping strategies, and attributional style. Child Abuse Negl 2004; 28(7):785-801. 14. Dallos M, Pinzón–Amado A. Impacto de la violencia sexual en la salud mental de las víctimas en Bucaramanga, Colombia. Rev Colomb Psiquiatr 2008; 37:115-120. 15. González JM, Roque Y, Gómez R. Abuso sexual infantil. Un estudio de sus consecuencias en mujeres alcohólicas y fármacodependientes en Barranquilla, Colombia. PsicoPedia Hoy 2003; 5(23): Disponible en: http://psicopediahoy.

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 com/abuso-sexual-infantil-consecuencias-mujeresalcoholicas/. 16. Rincón P, Félix-Cova S. Bustos P, Aedo J, Valdivia M. Estrés Postraumático en niños y adolescentes abusados sexualmente. Rev Chil Pediatr 2010; 3:234-240. 17. Grande-Zeledón C, Alvarado-Arce J, Sánchez-Mejía F, Hernández-Allan N. Trastorno de estrés postraumático en adolescentes agredidos. Med Leg Costa Rica 2003. 20(2):15-25. 18. Gonzales-Forteza C, Ramos-Lira L, Vignau- Brambila L, Ramirez-Villareal C. El abuso y el intento suicida asociados con el malestar depresivo y la ideación suicida de los adolescentes. Salud Mental 2001; 24(6):16-25. 19. Quezada V, Neno R, Luzoro J. Abuso sexual infantil ¿Cómo conversar con los niños? Santiago de Chile: Ediciones de la Universidad Internacional SEK; 2006. 20. Jerop-Ruyto S. Sexual Abuse of School Age Children: Evidence from Kenya. Journal of International Cooperation in Education 2009; 12(1):177-192. 21. Cepeda E, Moncada V, Alvarez V. Violencia Intrafamiliar que afecta a Estudiantes de Educación Básica y Media en Bogotá. Salud Pública (Bogotá) 2007; 9(4):516-528. 22. Aguilar A. Salcedo M. Caracterización de la violencia sexual en adolescentes de 10 a 19 años, 2001-2003, Cali. Colomb Med 2008; 39:356-63. 23. Ramírez-Mora W. Caracterización de ofensores sexuales juveniles: experiencia de la Clínica de Adolescentes del Hospital Nacional de Niños. Acta Pediátr Costarric 2002; 16(2):69-74. 24. Bellinzona G, Decuadro M, Charczewski G, Rubio I. Maltrato infantil y abuso sexual. Análisis retrospectivo de las historias clínicas de niños internados en el centro Hospitalario Pereira Rosell en el periodo 1/1998 – 12/2001. Rev Med Urug 2005; 21:23-40. 25. Hernández SJ, Mora-Mathus R, Ramos-Castro R, Sequeira-Solís A, Vázquez-Vargas M, ZumbadoCampos D. Evaluando el conocimiento de menores de edad sobre drogas y alcohol, abuso sexual infantil, violencia intrafamiliar e infecciones de transmisión sexual: el caso de la Escuela Estados Unidos de América. Med leg Costa Rica 2010; 27(2):27-33. 26. Apache-Perdomo N, Castaño-Castrillón JJ, CastilloOcampo C, García-Serrano A, Góngora-Sabogal HJ, Gonzáles SP, et al. Maltrato infantil según la escala de estrategias de resolución de conflictos (CTSPC), en población escolarizada de la ciudad de Manizales (Colombia), 2011. Arch Med (Manizales) 2012; 12(1):31-45.

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Artículo de Investigación

Traumatismo

craneoencefálico: principal causa de morbilidad y mortalidad en el maltrato infantil en Manizales. 2003-2010 Luis Miguel Ramírez Restrepo* MD, Mg José Vicente Aguirre Arango** Esp Recibido para publicación: 19-04-2013 - Versión corregida: 07-05-2013 - Aprobado para publicación: 07-05-2013

Resumen Objetivo: determinar que el traumatismo craneoencefálico (TEC) en menores de 18 años es la principal causa de morbilidad y mortalidad en el maltrato infantil, en la modalidad de agresión o maltrato físico, en la ciudad de Manizales durante el período 2003-2010. Materiales y métodos: estudio descriptivo retrospectivo en 2 468 menores de 18 años con maltrato infantil. Las variables estudiadas para agresor y víctima fueron: edad, género, nivel de escolaridad, seguridad social, residencia habitual, diagnóstico definitivo, conducta, relación con el agredido, ocupación, estado civil, factor asociado y mortalidad. Las variables cualitativas se describieron con frecuencias absolutas y relativas y las cuantitativas con medidas de tendencia central y de dispersión. La información fue procesada con el programa estadístico SPSS v15.0. Resultados: de un total de 2 468 menores de 18 años con maltrato, 972 presentaron maltrato físico, y de estos, cuatro evidenciaron lesiones en cabeza y cara. De 15 701 defunciones, 5,4% (854 muertes), fue en menores de 18 años. De las 854 muertes, 52 (6,1%), presentaron TEC y, de éstas, se identificaron cuatro casos cuya causa externa fue maltrato físico. Conclusiones: el TEC constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad generada por el maltrato infantil físico; dadas sus manifestaciones clínicas precisas se requiere la actualización del médico y por ende, de los contenidos curriculares. Los sistemas de información sobre maltrato infantil tienen falencias. La tasa de mortalidad encontrada en este estudio es inferior a la reportada por otros investigadores. Palabras clave: traumatismos encefálicos, maltrato a los niños, mortalidad, morbilidad. Arch Med (Manizales) 2013; 13(1): 61-72

Ramírez Restrepo L.M., Aguirre Arango J.V. Archivos de Medicina (Manizales). Volumen 13 N° 1. Enero-Junio 2013. ISSN versión impresa 1657-320X. ISSN versión en línea 2339-3874. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia). * Neurólogo-Neurocirujano. Magister en Educación. Docencia. Profesor Titular. U. de Manizales. Correo electrónico: lumira@umanizales.edu.co ** Epidemiólogo. Estadístico en Salud. Profesional en Salud Ocupacional. Candidato a Magister en Salud Pública. U. Autónoma de Manizales. Correo electrónico: jvicenteaa@hotmail.com Traumatismo craneoencefálico: principal causa de morbilidad y mortalidad en el maltrato infantil... pp 61-72

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Head injury: main cause of disease and mortality in child abuse Manizales. 2003-2010 Summary Objective: to determine that the traumatic brain injury (TBI) in children under 18 years is the leading cause of morbidity and mortality in child abuse, in the form of aggression or physical abuse, in the city of Manizales in the period 2003-2010. Materials and Methods: a descriptive retrospective 2468 under 18 with child abuse. The variables studied for aggressor and victim were age, gender, level of education, social security, residence, definitive diagnosis, behavior, regarding the assault, occupation, marital status and mortality associated factor. Qualitative variables were described with absolute and relative frequencies, and the quantitative measures of central tendency and dispersion. The information was processed with SPSS v15.0. Results: a total of 2 468 children under 18 years with abuse, physical abuse had 972, and of these, four showed lesions in the head and face. Of 15 701 deaths, 5,4% (854 deaths), was under 18. Of the 854 deaths, 52 (6,1%) presented TEC and of these, four cases were identified whose external cause was physical abuse. Conclusions: the TEC is the leading cause of morbidity and mortality caused by physical child abuse, given their precise clinical update is required doctor and therefore the curriculum. Information systems have flaws child abuse. The mortality rate found in this study is lower than reported by other researchers. Keywords: craniocerebral trauma, child abuse, mortality, morbidity

Introducción El maltrato infantil (MI) es un problema de graves implicaciones a nivel mundial en general y de los países tercermundistas o en vías de desarrollo en particular. Su historia es tan antigua como la propia humanidad y su “perfeccionamiento”, se podría expresar, es directamente proporcional al progreso cultural de la raza humana civilizada. No hay un solo país en la aldea terrestre que escape a este azote social y el paso del tiempo muestra cifras alarmantes en cuanto a su incremento y consecuencias1. En el XXIII Congreso Nacional de Pediatría en México, D.F. en 1992, Eduardo Primero Rivas consideró al maltrato a los niños como “… una enfermedad social, internacional, presente en todos los sectores y clases sociales, producida por factores multicausales, interactuantes y de diversas intensidades y tiempos que afectan el

desarrollo armónico, íntegro y adecuado de un menor, comprometiendo su educación y consecuentemente su desenvolvimiento escolar con disturbios que ponen en riesgo su sociabilización y, por lo tanto, su conformación personal y posteriormente social y profesional”1 . Las formas de MI son numerosas y dentro de ellas se destaca la agresión física, la cual puede constituirse en un traumatismo craneoencefálico (TEC) leve, moderado o grave2 cuando el agresor golpea la cabeza del menor de edad (casi siempre con marcada intensidad). Esta patología (TEC) es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los niños afectados de maltrato infantil y, en muchas ocasiones, puede pasar inadvertida por interpretación clínica inadecuada de los síntomas y signos o por omisión en el ordenamiento de los exámenes paraclínicos respectivos en el tiempo y espacio precisos. Al respecto, es prudente y necesario

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Artículo de Investigación un diagnóstico exacto de esta enfermedad en los niños con traumas en la cabeza, víctimas de lesiones por golpes, para su tratamiento, recuperación, rehabilitación y que a corto o largo plazo no presenten secuelas que imposibiliten su desempeño social. Lo anterior en aquellos casos en los que los niños no hayan muerto por acción del traumatismo provocado3. Actualmente, se acepta que 30% de los hombres y mujeres que sufren TEC tiene más posibilidad de recuperarse frente a 70% que muere o queda con secuelas graves o muy incapacitantes4. La causa es general y está vinculada con el politraumatismo, de tal manera que… “Se considera que cada siete segundos ocurre un TCE –TEC—y una defunción cada cinco minutos, muy particularmente entre la población joven; además contribuye al fallecimiento, de al menos el 45% de los casos de politraumatismo” 5. El TEC asociado con maltrato infantil tiene porcentajes más altos de morbilidad y mortalidad y muchos estudios lo engloban en la categoría de maltrato físico. En la ciudad de Manizales (Colombia) el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Violencia Intrafamiliar, que se alimenta a través de 46 Unidades Notificadoras de las áreas de: Salud, Jurídica y Social, registró 2 642 casos, de los cuales el 58,4% correspondieron a violencia física en los años 2003 al 20056. Gabriel Lago Barney y colaboradores en su trabajo publicado sobre síndrome de maltrato infantil, en Colombia, reportaron las siguientes cifras: 80% de la violencia nacional es intrafamiliar, en promedio cada hora en Colombia un menor de edad es maltratado, el Instituto Colombiano de Bienestar familiar recibió 13.685 denuncias de maltrato físico en 2004, mientras que hasta septiembre de 2005 se reportaron 16 099 casos, representando un aumento de 17%7. Actualmente las cifras son más elevadas8-11. En 1991, según Levav y colaboradores, en Estados Unidos (EU), informaron 2,7 millones de casos de niños maltratados y, agregaron, citando a Tonella y Zuppinger que “en Suiza, país que ha

pasado siglos enteros sin guerras, un tercio de los padres imponen castigos corporales a sus hijos”12. Martínez, citando a Gallayher, manifiesta: “La frecuencia de maltrato infantil es alta, 18% de todos los niños están sujetos a alguna forma de maltrato, muchos mueren y otros quedan lisiados de por vida. En EU 4 000 niños mueren al año debido a lesiones causadas por un adulto”13. En México, según Santana-Tavira y colaboradores, en 1993 la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal informó que la incidencia era de 24,1%, de la cual 23,9%, correspondía a agresiones que habían sido cometidas contra menores de 13 años de edad13. Otra consideración, de mucha trascendencia, para que el TEC infligido a un menor de edad, pase inadvertido es la información alterada o falseada del acompañante del niño lesionado, dada al personal de la salud que recibe el caso. Por lo general, son los familiares (alguno de los padres en muchos casos), quienes conducen a los maltratados y frente al clínico o autoridad legal desvirtúan y desnaturalizan la verdad de los hechos14. La importancia de este estudio se justifica como producto de la experiencia transcurrida a lo largo de varios años de ejercicio profesional en varias ciudades de Europa, Asia y Colombia, en donde asombrosamente, se experimentaron situaciones espinosas al enfrentar con objetividad cuadros clínicos de TEC provocados por el padre, la madre o un familiar próximo de la niña o niño maltratados. En muchas ocasiones fueron vanos todos los mecanismos y esfuerzos médicos y paramédicos para salvar la vida de algunos niños lesionados gravemente en sus cabezas. La observación de muchos niños afectados de TEC por causa de maltrato infantil y cuyo seguimiento médico, familiar y social, no eran adecuados en el tratamiento integral, sustentan aún más su importancia. Por todo lo planteado este estudio definió como objetivo determinar si el traumatismo craneoencefálico en menores de 18 años con maltrato físico, es la principal causa de morbi-

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lidad y mortalidad en la ciudad de Manizales durante el período 2003 a 2010.

Materiales y métodos La investigación fue de tipo descriptivo retrospectivo. La población estuvo constituida por 2 468 menores de 18 años que presentaron maltrato infantil y quienes consultaron durante el período 2003 a 2010 en la red pública y privada prestadora de servicios de salud del municipio de Manizales (Colombia), de toda complejidad de atención. Los datos para morbilidad causada por maltrato infantil fueron obtenidos de 2003 a 2010, para la mortalidad por TEC la recolección correspondió al período entre 2003 y 2009. Las variables estudiadas para agresor y víctima fueron: edad (meses, años), género (masculino, femenino), nivel de escolaridad (ninguna, preescolar, primaria, secundaria, técnica universitaria), seguridad social (contributivo, subsidiado, vinculado, particular, especial), residencia habitual (urbana, rural), diagnóstico definitivo (según clasificación internacional de enfermedades CIE 10), conducta (tratamiento, remisión), relación con el agredido (esposo, compañero, padre, madre, madrastra, padrastro, hijo, hermano, amigo, otro), ocupación (menor, estudiante, trabajador, hogar, desempleo, jubilado, otro), estado civil (casado, viudo, separado, unión libre), factor asociado (emocional, socio-económico, alcohol, droga, mental) y mortalidad.

Técnicas y procedimientos Se estudiaron las fichas epidemiológicas de violencia intrafamiliar, las historias clínicas, certificados de defunción y estadísticas de medicina legal, relacionados con maltrato infantil físico, causante de traumatismo craneoencefálico. Para la recolección de la información se tuvo en cuenta, inicialmente, todo lo relacionado con los datos recolectados de las fichas epidemiológicas sobre violencia intrafamiliar, producto de la atención ambulatoria (consulta externa y urgencias) y hospitalaria. De las fichas se anali-

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 zó toda la información vinculada con el maltrato infantil físico. Se revisaron, asimismo, todas las historias clínicas de los pacientes, objeto de estudio, haciendo énfasis en aquellas historias con datos de maltrato físico al menor, provocado por golpes traumáticos en la cabeza, caídas de los menores de edad, provocadas por el padre o la madre, familiares u otras personas y causantes de traumatismo craneoencefálico. Se enfatizó en el diagnóstico de ingreso con referencia a las agresiones físicas. Se consideró también la información sobre las causas de defunción (muerte) en la población estudiada. Con este fin se solicitaron a la unidad de planeación y epidemiología de la secretaría de salud pública de manizales los datos sobre certificados individuales de defunción. En los casos de fallecimiento se prestó sumo cuidado a la causa principal, haciendo hincapié en el trauma craneoencefálico como causa importante del maltrato infantil. Por último, se gestionó con Medicina Legal de la ciudad de Manizales toda la información relacionada con las necropsias (autopsias) realizadas a menores de 18 años y en las cuales se reconoció la variable de maltrato infantil.

Análisis estadístico Las variables medidas en escala nominal se describieron con sus correspondientes frecuencias absolutas y relativas. Los resultados se presentaron en tablas y figuras según el tipo de variable. La información proveniente de todas las fuentes fue procesada con el programa estadístico SPSS v15.0. La investigación se acogió a toda la normatividad ética que por ley se acostumbra en Colombia15 y se sometió a la aprobación del Comité de Ética Médica de la Universidad de Manizales.

Resultados Morbilidad Durante los 8 años analizados se informó al Centro de Atención a la Violencia Intrafami-

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Artículo de Investigación liar (CAVI) de la Secretaría de Salud Pública del municipio de Manizales un total de 2 468 menores de 18 años de edad con maltrato; la distribución por años se muestra en la Figura 1. En ella se evidencia un aumento creciente desde el año 2003 al 2007 del número de casos de maltrato infantil en la ciudad de Manizales. El incremento más notable fue en 2009 (18,1%).

Figura 1. Casos de Maltrato infantil (menores de 18 años). Manizales (Colombia). Periodo 2003-2010. Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Violencia Intrafamiliar. Manizales (Colombia)

En la Tabla 1 se presenta la distribución de la población estudiada por grupos etarios. En ella se observa que a medida que aumentó la edad del niño maltratado, incrementó la frecuencia del registro, con excepción del grupo entre 15 a 17 años. Tal como puede observarse en la Tabla 2 57,4% de los niños maltratados corresponde a mujeres. Manizales tiene 11 comunas y siete corregimientos representados en el área rural, cinco comunas concentraron 68% de todos los casos de maltrato infantil. En primer lugar se detectó que la comuna con mayor número de afectados fue la Ciudadela del Norte seguida de la de San José, La Fuente, La Macarena, Universitaria y área rural (Tabla 3). Con respecto a la Seguridad Social 67,1% de los afectados por maltrato infantil pertenecía a estratos 0, 1, 2, y parte del 3 (datos no

Tabla 1. Distribución por grupos etarios de los menores de edad con maltrato infantil, Manizales. 2003-2010 Grupos Etarios Menores de 1 año 1 a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 17 años TOTAL

2003 (n) 7 24 43 51 48 173

2004 (n) 8 47 55 74 45 229

2005 (n) 6 44 61 106 51 268

2006 (n) 8 55 79 95 72 309

Años 2007 2008 (n) (n) 7 57 86 59 125 93 98 87 67 53 383 349

2009 (n) 17 99 133 136 62 447

2010 (n) 34 53 84 85 54 310

Total (n) 144 467 673 732 452 2 468

% 5,8 18,9 27,3 29,7 18,3 100,0

Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Violencia Intrafamiliar. Manizales (Colombia) Tabla 2. Género de los menores de 18 Años de edad maltratados físicamente. Manizales. 2003-2010 Año 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 TOTAL

No. 65 92 105 116 166 163 203 142 1.052

Masculino

% 37,6 40,2 39,2 37,5 43,3 46,7 45,4 45,8 42,6

No. 108 137 163 193 217 186 244 168 1.416

Femenino

% 62,4 59,8 60,8 62,5 56,7 53,3 54,6 54,2 57,4

No. 173 229 268 309 383 349 447 310 2.468

Total

% 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Violencia Intrafamiliar. Manizales Traumatismo craneoencefálico: principal causa de morbilidad y mortalidad en el maltrato infantil... pp 61-72

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Tabla 3. Comuna de residencia de los menores de 18 Años maltratados. Manizales. 2003-2010 Comuna Urbana: Atardeceres San José Cumanday La Estación Ciudadela del Norte Ecoturístico Cerro de Oro Tesorito Palogrande Universitaria La Fuente La Macarena Rural TOTAL

2003 (n)

2004 (n)

2005 (n)

2006 (n)

14 19 9 13 37 11 7 0 22 15 12 14 173

10 28 17 3 56 7 7 2 30 28 24 17 229

14 55 16 4 49 7 7 2 32 40 23 19 268

22 51 17 8 59 8 13 6 26 52 32 15 309

Año 2007 2008 (n) (n) 23 60 34 12 56 21 5 2 29 57 60 24 383

25 33 38 7 59 16 6 4 27 53 31 50 349

2009 (n)

2010 (n)

Total (n)

31 55 30 12 92 14 10 4 36 53 76 34 447

11 27 22 8 113 18 12 1 24 21 36 17 310

150 328 183 67 521 102 67 21 226 319 294 190 2.468

6,1 13,3 7,4 2,7 21,1 4,1 2,7 0,9 9,2 12,9 11,9 7,7 100,0

Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Violencia Intrafamiliar. Manizales Tabla 4. Seguridad Social, menores de 18 años, Manizales. 2003-2010 Seguridad social Contributivo Subsidiado Pobre No Afiliado Especial Particular Sin Información TOTAL

2003 (n) 38 48 63 0 2 22 173

2004 (n) 64 93 50 0 8 14 229

2005 (n) 67 124 61 2 9 5 268

2006 (n) 90 143 67 4 3 2 309

Año 2007 2008 (n) (n) 121 109 186 199 45 22 9 3 9 12 13 4 383 349

2009 (n) 110 297 28 6 2 4 447

2010 (n) 70 214 18 4 2 2 310

Total (n) 669 1 304 354 28 47 66 2 468

% 27,1 52,8 14,3 1,1 1,9 2,7 100,0

Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Violencia Intrafamiliar. Manizales (Colombia)

incluidos en la tabla). La mayor proporción de los menores maltratados contaba con afiliación al régimen subsidiado (Tabla 4).

fracturas, lesiones de la cabeza, envenenamiento, y otras.

De los factores asociados con el agresor (Tabla 5) tenidos en cuenta en la Ficha Epidemiológica de violencia intrafamiliar, el emocional, fue el más frecuente seguido de la categoría varios factores.

Al analizar de manera desagregada el maltrato físico se observó que la tendencia en los primeros 5 años fue incremental. En el año 2007 se reportó el dato mayor. Fue significativa también la disminución de la tendencia a partir del año 2008.

Con relación al tipo de maltrato infantil más frecuente durante el periodo evaluado, el primer sitio lo ocupó el físico, seguido de la negligencia y del maltrato psicológico (Tabla 6). Los 972 casos de maltrato físico, se refieren a lesiones infligidas (hematomas, quemaduras,

La revisión de las historias clínicas de los 972 casos de maltrato infantil físico, mostró que cuatro menores de edad (0,4%) presentaron, según valoración médica, lesiones en la cabeza y la cara. En el año 2003 se atendieron dos casos, otro caso en el 2004, y un cuarto

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Artículo de Investigación caso en el año 2006. Dos de las IPS que reportaron los casos, eran de baja complejidad, y las otras dos de alta complejidad. El lugar de ocurrencia de los cuatro casos fue en la

casa de los menores de edad, uno de ellos fue reincidente y los demás fueron nuevos. En la Tabla 7 se detallan los casos según variables estudiadas.

Tabla 5. Factores asociados con el agresor, relacionados con el maltrato infantil en la población de estudio. Manizales. 2003-2010 Factor asociado Alcohol Drogas Socioeconómicas Emocionales Mentales Varios factores TOTAL

2003 (n) 0 0 33 59 4 77 173

2004 (n) 10 5 47 125 5 37 229

2005 (n) 22 25 47 136 4 34 268

2006 (n) 25 19 54 157 7 47 309

Año 2007 2008 (n) (n) 14 40 21 25 71 78 107 145 10 9 160 52 383 349

2009 (n) 25 31 84 236 26 45 447

2010 (n) 23 25 50 148 12 52 310

Total (n) 159 151 464 1 113 77 504 2 468

% 6,4 6,1 18,8 45,1 3,1 20,4 100,0

Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Violencia Intrafamiliar. Manizales (Colombia) Tabla 6. Tipo de Maltrato infantil infligido a menores de 18 años, Manizales 2003-2010 Tipo de Maltrato Abuso Sexual Maltrato Físico Maltrato Sicológico Negligencia Gestacional TOTAL

2003 (n) 35 87 26 25 0 173

2004 (n) 40 117 35 36 1 229

2005 (n) 56 125 40 46 1 268

2006 (n) 44 139 52 70 4 309

Año 2007 2008 (n) (n) 60 32 152 117 78 108 87 90 6 2 383 349

2009 (n) 44 138 88 170 7 447

2010 (n) 21 97 51 136 5 310

Total (n) 332 972 478 660 26 2 468

% 13,5 39,4 19,4 26,7 1,1 100,0

Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Violencia Intrafamiliar. Manizales (Colombia) Tabla 7. Caracterización detallada de los 4 casos de traumatismo craneoencefálico (TEC) por maltrato infantil, Manizales. 2003-2010 Edad (años): Género Seguridad Social Residencia urbana y Comuna Nivel de Escolaridad

Diagnóstico definitivo

Conducta

1, 8, 13, 17 M= 1; F = 3 Contributivo= 2; Vinculado o Pobre No Afiliado =2 Comunas 5 = 2; 6 = 1; 9 =1 Primaria Incompleta = 1 Secundaria Incompleta = 1 Secundaria Completa = 1 Ninguna = 1 “Trauma en cabeza con la cacha de un cuchillo” = 1 “Cicatriz a la altura de la corona con un molinillo” = 1 “TEC por caída” = 1 “Lesión de arco cigomático” (Pómulo) = 1 Remitido a Salud Mental, Trabajo Social, Medicina Legal = 1 Remitido al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar = 1 Remitido a Cuidado Intensivo = 1 Manejo Ambulatorio = 1

Fuente: Historias clínicas y Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Violencia Intrafamiliar. Manizales (Colombia) Traumatismo craneoencefálico: principal causa de morbilidad y mortalidad en el maltrato infantil... pp 61-72

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Figura 2. Casos de Maltrato infantil físico en menores de 18 años, Manizales. 2003-2010 Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Violencia Intrafamiliar. Manizales (Colombia)

En este grupo etario fue marcada la diferencia de género en favor del masculino (80,8%). En cuanto a la Seguridad Social, 40% tenía afiliación al régimen subsidiado, 25% al contributivo, 19% no contaba con información, 12% era vinculado o pobre no afiliado, y el 4% restante, contaba con afiliación al régimen especial. El nivel de escolaridad de los 52 casos mostró que 27% adelantaba estudios de básica primaria, 31% cursaba secundaria, 23% contaba con estudios universitarios y técnicos, y el 19% no tenía información en esta variable.

En la Tabla 8 se describen las características de los agresores de los niños. En ella es notoria la baja escolaridad y la relación de consanguinidad con la víctima.

El promedio anual fue de 122 eventos. El comportamiento mostró el pico más alto en el año 2007, con 176 muertes, y en el año 2009 con 71 casos como el más bajo registrado (Tabla 11).

Es importante señalar que la revisión de historias clínicas en las diferentes ips, permitió deducir un alto porcentaje de subregistro en el diligenciamiento de cada una de las variables que requiere la vigilancia epidemiológica de violencia intrafamiliar. Es decir, un alto número de las fichas epidemiológicas en las que se reconocía la presencia de maltrato infantil físico, al confrontar esta información con la respectiva historia clínica, tanto los datos de motivo de consulta, como el diagnóstico, no coincidían. Otra inconsistencia que se halló, es que muchos casos fueron identificados por la historia clínica con maltrato infantil, y al querer relacionarlas con la respectiva ficha epidemiológica, ésta no se había diligenciado, ni se había notificado como evento de vigilancia en salud pública.

Mortalidad Durante los 7 años evaluados, el total de defunciones registradas fue de 15 701, un promedio anual de 2 243 muertes, la tendencia fue constante, destacándose el año 2005, con 2 320 como el de mayor frecuencia, y contrariamente, el 2009, con 2 108 fallecimientos. Del total de muertes, 5,4% (854) correspondió a defunciones en población menor de 18 años.

De las 854 defunciones de menores de 18 años, 6,1% fue por causa directa de tec, lo que representó un promedio anual de 7,4 muertes. Las mayores cifras se presentaron en los años 2003, 2004 y 2006. Es inquietante que dentro de las primeras causas de mortalidad en menores de 18 años de edad, sumados los 7 años, se ubicaran, en el tercer puesto las agresiones (homicidios), inclusive con secuelas en 94 casos, precedidas por los trastornos respiratorios específicos del período perinatal (n=106) y por las malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas con 111 defunciones (Figura 3). De las 52 defunciones, cuya causa fue TEC, 69,2% perteneció al grupo de edad entre 15 a 17 años. El 15,4% correspondió a menores entre 10 y 14 años. Los datos mostraron que a medida que aumentó la edad, se incrementó el riesgo. La Tabla 13 resume las variables objeto de estudio de los cuatro casos aportados por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, sede Manizales, que cumplieron con los requisitos planteados: defunciones en menores de 18 años de edad con TEC y que su causa externa, haya sido maltrato infantil. Dos de las

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Artículo de Investigación Tabla 8. Caracterización de los agresores de maltrato infantil, Manizales 2003-2010 Edad en Años Género Seguridad Social Nivel de Escolaridad Relación con el Agredido

27, 39, 45, Sin dato M=2; F=2 Contributivo = 2; Vinculado o Pobre no Afiliado =2 Primaria Incompleta = 2 Secundaria Completa = 1 Estudios Técnicos = 1 Padre = 1 Madre = 2 Hermano = 1

Ocupación

Empleado = 1 Hogar = 1 Desempleado = 1 Sin Dato = 1

Estado Civil

Casado = 1 Viudo = 1 Separado = 1 Unión Libre = 1

Factor Asociado

Socioeconómico = 1 Alcohol = 1 Sin Dato = 2

Fuente: Historias clínicas y Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Violencia Intrafamiliar. Manizales (Colombia) Tabla 11. Distribución por años de las defunciones de menores de 18 años de edad Vs defunciones por causa de TEC. Manizales (Colombia). 2003-2009 Años 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL

Todas las edades (n) 2 301 2 253 2 320 2 163 2 263 2 293 2 108 15 701

Menores de 18 años (n) 154 114 121 122 176 96 71 854

6,7 5,1 5,2 5,6 7,8 4,2 3,4 5,4

Defunciones Menores 18 % años por TEC (n) 15 12 5 11 0 5 4 52

% 9,7 10,5 4,1 9,0 0,0 5,2 5,6 6,1

Tasa por 100 000 hab. 6,1 7,6 2,3 4,7 2,4 4,9 9,2

Fuente: Certificado individual de defunción. Secretaría de Salud Pública. Unidad de Planeación y Epidemiología. Área de Estadística.

Figura 3. Total defunciones en menores de 18 Años Vs total defunciones por TEC. Manizales, (Colombia). 2003-2009 Fuente: Certificado individual de defunción. Secretaría de Salud Pública. Unidad de Planeación y Epidemiología. Área de Estadística. Traumatismo craneoencefálico: principal causa de morbilidad y mortalidad en el maltrato infantil... pp 61-72

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Tabla 12. Defunciones de menores de 18 años de edad, por Causa de TEC. Manizales (Colombia). 2003-2009 (n=52) Años 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL (n) %

Menor 1

0 1 0 0 0 0 0 1 1,9

De 1 a 4

1 0 1 1 0 0 0 3 5,8

De 5 a 9

2 0 1 1 0 0 0 4 7,7

Grupos de edad De 10 a 14 De 15 a 17 4 8 1 10 0 3 3 6 0 0 0 5 0 4 8 36 15,4 69,2

Total 15 12 5 11 0 5 4 52 100,0

28,8 23,1 9,6 21,2 0,0 9,6 7,7 100,0 **

Fuente: Certificado individual de defunción. Secretaría de Salud Pública. Unidad de Planeación y Epidemiología. Área de Estadística. Tabla 13. Caracterización de los casos de TEC como causa directa de defunción, y producto de Maltrato infantil. Manizales (Colombia). 2007-2009 Edad en Años Género Seguridad Social Residencia Área Nivel de Escolaridad Diagnóstico Definitivo Manera de la Muerte

Eran Menores de 18 Años, pero estaban Sin Dato M= 3; F = 1 Sin Dato Urbana = 4 Sin Dato = 3 Ninguna = 1 (Menor de edad) Traumatismo Cráneo Encefálico = 3 Choque Neurogénico por Trauma Contundente en Cráneo =1 Violenta-Homicidio = 4

Fuente: Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, sede Manizales (Colombia)

defunciones se registraron en el año 2007 y las dos restantes, en el 2010.

Discusión Los resultados de esta investigación son concordantes con el patrón de tendencia al aumento, tanto en la frecuencia global como por grupo etario y género, observado en Colombia durante los últimos años según lo informado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses16. Con respecto a la Seguridad Social de los afectados por maltrato infantil los resultados son consecuentes con los hallazgos publicados por otros investigadores17 en los cuales se asocia con el bajo nivel socioeconómico18. De los factores relacionados con el agresor, tenidos en cuenta en la ficha epidemiológica de violencia intrafamiliar de este estudio, el

emocional es el más frecuente, tal como se ha confirmado en otras investigaciones realizadas sobre el tema18. La baja escolaridad y la relación de consanguinidad de los agresores son características descritas también por diversos investigadores que han estudiado el tema de maltrato físico infantil16. Con relación al tipo de maltrato infantil más frecuente durante el periodo evaluado, el primer sitio lo ocupó el físico, lo cual es coherente con lo reportado por diversos investigadores17,19, no obstante, la ausencia de unidad de criterios frente al tema de la clasificación del maltrato y el subregistro evidenciado en este estudio, explican parcialmente la dificultad en la recolección de los datos. Es importante puntualizar que la revisión de historias clínicas en las diferentes ips, permite deducir un alto porcentaje de subregistro en el diligenciamiento de cada una de las variables que requiere la vigilancia

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Artículo de Investigación epidemiológica de violencia intrafamiliar. Otra inconsistencia que se destaca, es que muchos casos fueron identificados por la historia clínica con maltrato infantil, y al relacionarlos con la respectiva ficha epidemiológica, ésta no se había diligenciado, ni se había notificado como evento de vigilancia en salud pública.

cualquier tipo, el responsable que certifica la muerte, tampoco se preocupa por anotar esta información así sea en los campos de observaciones que posee el formulario. Sumado a lo anterior, es evidente el desconocimiento por parte del grupo médico para identificar la existencia o no, de dicha condición.

La revisión de las historias clínicas de los casos de maltrato infantil físico, muestra lesiones en la cabeza y en la cara tal como lo han descrito en sus publicaciones otros autores20,21

Abuná y Pimienta26, por ejemplo, en un estudio sobre maltrato infantil por agresores bajo el efecto de bebidas embriagantes, encontraron en un hospital infantil de La Paz, Bolivia, que 12,9% de los casos mueren por TEC, frecuencia que duplica la referida en este estudio. En otro estudio publicado por Restrepo27 et al, se concluye que el TEC es la principal causa de mortalidad por maltrato infantil. Levitt y colaboradores en su publicación del año 199328 afirman que las lesiones craneoencefálicas, provocadas por maltrato infantil, ocupan el primer lugar como causa de muerte, al igual que lo describieron Makárov y Romadánov 29,30.

Muchos estudios clásicos por cierto, han revelado que las lesiones intencionadas (maltrato infantil) formaban parte significativa de la lesión cerebral traumática en los menores de 2 años de edad con grave morbilidad y mortalidad 22. Las historias clínicas de los pacientes pediátricos y juveniles afectados de maltrato físico revelaron muchas lesiones relacionadas con el TEC, de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, propuesta por la OMS. Jiménez y colaboradores23, consideran que existe una alta morbilidad ocasionada por el maltrato físico. Según la revisión bibliográfica más del 10% de los niños con retraso mental y parálisis cerebral es debida a maltrato; 30% padece déficit cognitivo o de lenguaje; 22% trastornos de la memoria y aprendizaje, otros trastornos de la atención y de la conducta. Dichas alteraciones están relacionadas con TEC, ocasionado por maltrato infantil. También puede alterarse de forma permanente el cerebro24. La tasa de mortalidad observada en este estudio está por debajo de la ilustrada por otros investigadores como Murillo M en 200825 y Annegers y Krauss et al, citados por Murillo M22, entre otros. No obstante, esto puede explicarse, entre otras razones, por el subregistro descrito en este estudio. En el certificado individual de defunción, además de que no se contempló específicamente la posibilidad de registrar como causa externa, la variable maltrato infantil de

El lugar de ocurrencia de la defunción, por causa de maltrato infantil (que provocó traumatismo craneoencefálico) de los cuatro casos (Tabla 13), fue en la casa de habitación de los menores de edad, lo cual concuerda con lo que se ha publicado16,20, ya que en la mayoría de los casos es causado por los padres y en especial por la madre dedicada a los oficios del hogar. Finalmente, las limitaciones de este estudio se resumen en la escasa bibliografía publicada sobre investigaciones relacionadas con el tema de estudio, la dificultad para acceder a las bases de datos de morbilidad y mortalidad y la cuestionada calidad de la información en algunos casos. Conflictos de interés: los investigadores declaran no tener conflicto de intereses con la institución que patrocinó la investigación ni con el tema tratado. Fuentes de financiación: Universidad de Manizales.

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Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013

Literatura citada 1. Loredo AA. Maltrato en niños y adolescentes. México DF: Editores de textos mexicanos; 2004. 2. Oleshkevich FV, Oleshkevich AF. Neurocirugía. Cirugía cerebral. 3ª ed. Minsk: Editorial Escuela Superior. Bielorrusia; 2005 3. Evans JP. Trauma craneoencefálico. 2ª ed. México DF: Fondo educativo Interamericano; 2006. 4. Larraín HS, Bascuñan DC. Maltrato infantil y relaciones familiares en Chile Análisis comparativo 19942000-2006. Rev Chil Pediatr 2008;79 Supl (1):64-79. 5. Quirós L. Aporte de los rayos x en el sindrome de niño agredido. Med leg Costa Rica 2012;29(2): 61-64. 6. Alcaldía de Manizales. Secretaría de Salud Pública de Manizales. Perfil epidemiológico 2010-2011. [en línea] 2011 [acceso 2013 Mayo 06]. Disponible en: http://www.manizalessalud.com/portal/index. php?option=com_content&view=article&id=8&Item id=22 7. Lago-Barney G, Rojas-Guerrero G, Posada-Vidales A, Montúfar-Neira M. Síndrome de maltrato infantil. Bogotá: ASCOFAME; CCAP Año 5 Módulo 2. p.3253 [en línea] [acceso 2013 mayo 09]. Disponible en: http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_5_ vin_2/32-53%20Sindrome%20Maltrato%20Inf.pdf 8. Dirección de Protección. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Departamento para la Prosperidad Social. Maltrato Infantil [en línea] 2013 [acceso 2013 mayo 06]; p.1-5. Disponible en: http://www. icbf.gov.co/portal/page/portal/Descargas1/Prensa1/ ColombiaSinMaltatoInfantil_180313.pdf 9. Eberhard F ME, Pose G, Mora X, Vergara MF. Maltrato infantil, TEC y diagnóstico por imágenes. Rev Chil Pediatr 2011;82(3): 231-37. 10. Carney NA, Chesnut R, Kochanek PM. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents. A supplement to: Pediatric Critical Care Medecine 2003; 4 (3). 11. Chiesa A, Duhaime AC. Abusive Head Trauma. Pediatr Clin North Am 2009; 56 (2): 317-31. 12. Levav I, Guerrero R, Phebo L, Coe G, Cerqueira MT. El castigo corporal en la niñez: ¿endemia o epidemia? Bol Oficina Sanit Panam 1996; 120(3):229-239. 13. Santana-Tavira R, Sánchez AR, Herrera B. El maltrato infantil: un problema mundial. Salud Pública Méx 1998; 40(1):58-68. 14. Torregosa FL. El niño maltratado. En: El maltrato a los niños y sus repercusiones educativas. Memorias del 2do. Simposio Interdisciplinario e Internacional. México DF: Federación Iberoamericana contra el Maltrato Infantil; 1992. II:55-74.

15. República de Colombia. Ministerio de Salud. Resolución Nº 008430 de 1993. Bogotá DC: Ministerio de Salud; 1993. p.12 16. Carreño PA. Comportamiento de la violencia intrafamiliar. Colombia, 2011. Bogotá DC: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. 2011; p.141-207 17. Robaina-Suárez G. El maltrato infantil. Rev Cubana Med Gen Integr 2001; 17(1):74-80. 18. Bringiotti MI. Las familias en “situación de riesgo” en los casos de violencia familiar y maltrato infantil. Texto Contexto Enferm, Florianópolis 2005; 14(Esp):78-85. 19. Muela A. Hacia un sistema de clasificación nosológico de maltrato infantil. Anales de Psicología 2008; 24(1):77-87 20. Fernández-Couce G, Perea-Corral J. Maltrato infantil físico en pacientes diagnosticados en el Hospital Pediátrico “Juan M. Márquez”, 19961998. Rev Cubana Pediatr [en línea] 2004 [acceso 2013 Mayo 06]; 76(4): Disponible en: http://scielo. sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003475312004000400002&lng=es. 21. Gómez I, Serrano I, Martínez MC. Diagnóstico por la imagen de los malos tratos infantiles. Cuad Med Forense 2006; (43-44):21-37. 22. Kumar V, Abbas Ak, Fausto N. Robins y Cotran. Patología estructural y funcional. 7° ed. Barcelona: Elsevier S.L; 2005. 23. Giménez PJ, Pérez AE, Dujovny M, Díaz FG. Secuelas neurológicas del maltrato infantil. Revisión bibliográfica. Neurocirugía 2007; 18(2):95-100. 24. Mesa-Gresa P, Moya-Albiol L. Neurobiología del maltrato infantil: el ‘ciclo de la violencia’. Rev Neurol 2011; 52 (8):489-503. 25. Murillo M. Traumatismo craneoencefálico del niño y del adolescente. México DF: McGraw-Hill; 2008. 26. Abuná SLJ, Pimienta CAM. Maltrato infantil por agresores bajo efecto del alcohol. Rev Latino Am Enfermagem, 2005; 13:827-35. 27. Restrepo E, Bresciani S, Ochoa C. Maltrato Infantil: síndrome del niño sacudido. Pediatría 1997; 26:143-47. 28. Levitt CJ, Smith WL, Alexander RC. Abusive head trauma. In: Reece RM, editor. Child Abuse: Medical Diagnosis and Management. Philadelphia: Lea & Febiger; 1994. 29. Makárov, AF. Neurocirugía. 2ª ed. Moscú: Editorial Medicina; 2001 30. Romadanov AP, Mosiichuk NM. Traumatismo craneoencefálico. En: Neurocirugía. Kiev: Editorial Escuela Superior Ukrania; 1990

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Artículo de Investigación

Frecuencia de lactancia materna exclusiva, factores asociados y relación con el desarrollo antropométrico y patologías en una población de lactantes atendida en Assbasalud ESE, Manizales (Colombia) 2010-2011 Katherine Cardona Giraldo*, José Jaime Castaño Castrillón, fis,M.Sc.**, Cristina Isabel Hurtado Quiñones*, María Inés Moreno Gutiérrez*, Andrea Restrepo Palacios*, Oscar Alberto Villegas Arenas, MD, Mag*** Recibido para publicación: 15-03-2013 - Versión corregida: 23-04-2013 - Aprobado para publicación: 07-05-2013

Resumen Objetivo: Describir la frecuencia, factores asociados, y efectos de la lactancia materna sobre variables antropométricas, y patologías de los lactantes nacidos en ASSBASALUD E.S.E Manizales (Colombia). Materiales y métodos: Estudio de corte transversal, con una población objeto de 1261 niños que nacieron en ASSBASALUD E.S.E. sede Clínica San Cayetano entre 2010 y 2011. Resultados: El 30,9% de las madres practicaron lactancia materna exclusiva, destete precoz en el 64,7% de los casos, el 99,8% de las madres iniciaron lactancia materna con un promedio de duración de 3,81 meses; el inicio de la alimentación complementaria se dio en promedio a los 3,72 meses, el 99,6% de las gestantes recibieron educación en lactancia materna, con promedio de controles de crecimiento y desarrollo durante los 6 primeros meses de 1,86. Se observó que los niños que recibieron lactancia materna exclusiva tenían una ganancia de peso (8,9% más 1° control) y talla (3% más 1° control) mayor que aquellos que no la recibían. No se encontró relación significativa entre la lactancia materna exclusiva y protección frente a enfermedades respiratorias, diarrea, alergias o malnutrición. Conclusiones: La lactancia materna exclusiva favorece un crecimiento pondoestatural adecuado en aquellos lactantes a quienes se les brinda en forma adecuada. La pobre adherencia a la lactancia materna exclusiva puede relacionarse con métodos inapropiados de educación sobre el tema o a fallas en el seguimiento y apoyo permanente que complemente la información. Cardona Giraldo K., Castaño Castrillón J.J., Hurtado Quiñones C.I., Moreno Gutiérrez M.I., Restrepo Palacios A., Villegas Arenas O.A. Archivos de Medicina (Manizales). Volumen 13 N° 1. Enero-Junio 2013. ISSN versión impresa 1657-320X. ISSN versión en línea 2339-3874. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia). * Estudiante 10° Semestre Programa de Medicina, Universidad de Manizales, Manizales, Caldas, Colombia. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. *** Profesor asociado, Programa de Medicina, Universidad de Manizales, Manizales Colombia. Correo electrónico: oscarvillegasa@hotmail.com Frecuencia de lactancia materna exclusiva, factores asociados y relación con el desarrollo antropométrico... pp 73-87

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Palabras clave: lactancia materna, destete precoz, crecimiento y desarrollo, peso, aumento de peso, estatura Arch Med (Manizales) 2013; 13(1): 73-87

Exclusive breastfeeding frequency, associated factors and relationship with an-thropometric development and pathologies in a population of infants treated at Assbasalud ESE, Manizales (Colombia) 2010-2011 Summary Objective: Describe the prevalence, associated factors, and effects of breastfeeding on anthropometric variables and pathologies of infants born in ASSBASALUD ESE Manizales (Colombia). Materials and methods: A cross-sectional study was conducted. Study population consisted of 1261 children who were born in ASSBASALUD E.S.E. San Cayetano clinic between 2010 and 2011. Results: 30,9% of the mothers gave exclusive breastfeeding, 64.9% of them had an early weaning, 99.8% of mother started breastfeeding, the average length of breastfeeding was 3.81 months, 99.6% of mothers received education on breastfeeding, controls on the growth and development program during the first 6 months of life. It was observed that children with exclusive breastfeeding had a higher weight gain (plus 8.9% at 1° control) and body height gain (plus 3% at 1° control) than those who did not received it. No significant relationship was found between exclusive breastfeeding and protection against respiratory infections, diarrhea, allergies or malnutrition. Conclusions: Exclusive breastfeeding favors an adequate weight gain and body height on those infants which are given exclusive breastfeeding properly. Poor adherence to the exclusive breastfeeding can be related to an inadequate form of education or failure in permanent control and support to the mothers complementary to the information. Key words: breastfeeding, weaning, growth and development, weight, weight gain, body height

Introducción La leche materna es un producto biológico y esencial, rico en componentes inmunológicos, tanto humorales como celulares, que cumplen funciones protectoras contra infecciones en el lactante, durante las primeras etapas del desarrollo infantil. 1,2 Compuesta de agua, carbohidratos, lípidos, proteínas (incluidas

inmunoglobulinas), calcio, fósforo, vitaminas, elementos trazos, factores de crecimiento, hormonas y otros elementos, la leche humana es el alimento ideal para el bebé.3 Además se constituye en el único alimento que el recién nacido y el lactante menor pueden recibir para sobrevivir; desde la aparición del hombre en la tierra no se ha concebido

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Artículo de Investigación otro tipo de alimento para la primera etapa de la vida humana. La lactancia materna como proceso biológico es una actividad que se ve afectada por aspectos culturales, creencias y otras variables, dependiendo de la región donde resida la madre y el acceso que haya tenido a la educación.4 En el tema específico se habla de lactancia materna exclusiva (LME) y alimentación complementaria (AC) que se caracteriza por el uso de leches industrializadas o de alimentos sólidos. Entre las ventajas que trae la LME durante los primeros 6 meses de vida se encuentra una mayor calidad en el aporte de nutrientes, ausencia de agresión fisicoquímica y antigénica, apoyo inmunológico, mejor desarrollo del tubo digestivo con la formación de la flora intestinal5, prevención de enfermedad diarreica aguda, prevención de enfermedades del tracto respiratorio6, de otitis media aguda;7 y de dermatitis atópica. Igualmente la LME favorece el desarrollo cognitivo y pondo-estatural, disminuye el riesgo de obesidad8 y de enfermedades cardiovasculares,9 de diabetes tipo 1 y 2,10 leucemia infantil, prevención de anomalías dentomaxilofaciales, prevención de caries dentales11 y muchas otras alteraciones. Autores como Bautista12 et al, en un estudio realizado en República Dominicana en 1997 reporta que son innumerables e indudables los beneficios de la lactancia materna, tanto para el lactante como para la madre, entre ellos la prevención de múltiples enfermedades, el desarrollo de un sólido vínculo afectivo madre-hijo13 y además contribuye a la rápida recuperación de la madre después del parto. Un estudio realizado por Chávez et al, en 1998 en Cuernavaca, México, confirma la relación entre la dieta de la madre durante el embarazo y varios aspectos del comportamiento del niño, como mayor tiempo de atención, mejor reactividad, carácter amigable y cooperador y mejor tono emocional. 14

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas de la Infancia (UNICEF) recomiendan que la lactancia materna sea exclusiva dentro de los primeros 6 meses de vida15 y que se constituya en parte importante de la alimentación durante el periodo restante del primer año, acompañada de la adición oportuna de alimentos adecuados e inocuos.16 Varios estudios en América y Europa, entre ellos el realizado por Baztan17et al en Zaragoza, comparan la incidencia de la LME para los años 2002 y 2006 y evidencian que ha existido una pérdida paulatina del hábito de la lactancia natural en los países industrializados, fenómeno más notorio en los países subdesarrollados; en ello incide de manera especial la gran oferta de otros tipos de leche y sus derivados industriales,18 conjuntamente con factores socioculturales. Se ha encontrado más frecuencia de abandono de la LME en las madres menores de 20 o mayores de 35 años, las solteras19, primíparas, influencia negativa de la familia y la comunidad, malas prácticas de lactancia y a la falta de educación acerca de la misma20; lo que se constituye en un hecho de consecuencias negativas para el futuro de la humanidad.18 Se requiere idear métodos y estrategias más efectivas en salud pública que eduquen y motiven a la población sobre la conveniencia de la lactancia materna, en especial a las mujeres gestantes y lactantes, para lograr más eficacia en su práctica y con ello una mejor calidad de vida durante los primeros meses de existencia de los bebés. En Colombia, estudios como el realizado por Alzate10 et al en los municipios de Palestina, Ibagué y Pereira acerca del factor protector que ejerce la LME sobre las enfermedades prevalentes en niños hasta los 5 años de edad, muestran que existe una relación significativa entre LME (como factor protector), con la menor incidencia de bronquiolitis, síndrome bronco obstructivo, reflujo gastroesofágico, desnutrición y afección

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cardiorrespiratoria. Otro estudio realizado en Cali por Hernández20 et al, revela que la LME requiere esfuerzo por parte de la madre, debido a que debe superar el deseo de introducir otros alimentos antes de los 6 meses. La LME depende de la relación entre la madre y su entorno, las creencias y prácticas de su medio y su cultura. Según un estudio realizado por Sáenz21et al en Bogotá sobre las prácticas de lactancia materna y alimentación complementaria, el 89 % de las madres recibieron información acerca de la lactancia materna, en el 63 % de los casos iniciaron la alimentación complementaria a los 6 meses y en un 28 % a los 4 meses de edad. La razón más importante para el inicio de la lactancia materna fue el reconocimiento de beneficios, tanto para la madre como para el niño, en un 75%; el 17% consideró que el vínculo afectivo era el motivo principal. Complementar la lactancia materna fue la razón que adujo el 37,6% de las participantes para tomar la decisión de iniciar otras leches. El 21% de las madres finalizó la lactancia materna antes de los 6 meses y las principales razones para este comportamiento fueron falta de tiempo y la ocupación de la madre. Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, se planteó la presente investigación que pretende indagar la frecuencia de la lactancia materna exclusiva, los factores asociados y sus efectos sobre el desarrollo antropométrico, y las patologías prevalentes, en una población de lactantes que asistió al programa de Crecimiento y Desarrollo (C y D) de ASSBASALUD E.S.E. (Manizales, Caldas, Colombia), entre los años 2010 y 2011.

Materiales y métodos Se realizó un estudio de corte transversal, con una población de 1’261 niños que nacieron en la clínica San Cayetano de ASSBASALUD E.S.E (Empresa Social del Estado, que presta servicios de salud de baja complejidad al régimen subsidiado y vinculado, en Manizales, Colombia). La información se obtuvo de las historias clínicas de los niños que reposan en

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 este centro de salud. Como criterios de inclusión se consideró: niños nacidos en ASSBASALUD ESE, haber asistido a los controles de crecimiento y desarrollo en la misma institución durante los primeros seis meses de vida, con una edad menor o igual a 6 meses. En la realización de la investigación se consideraron las siguientes variables: residencia (rural, urbano), nivel educativo (primaria, secundaria, superior, ninguna), estado civil (unión estable, unión no estable), apoyo familiar (sí, no), edad al momento del parto (en años), gestaciones (número), embarazo planeado (sí, no), asistió a controles prenatales (si, no), controles prenatales (número), educación en lactancia materna (sí, no), consumo de sustancias durante la gestación (sí, no) género del bebé (masculino, femenino), edad gestacional (en semanas), peso al nacer (en gramos), talla al nacer (en centímetros), inscrito en el programa de crecimiento y desarrollo (C y D) (sí, no), cantidad de controles a los que asistió en los 6 primeros meses de vida (número), edad de asistencia al primer control (meses), peso en el primer control (gramos), talla en el primer control (centímetros), edad al momento de asistencia al segundo control (meses), peso en el segundo control (gramos), talla en el segundo control (centímetros), plan ampliado de inmunizaciones completo (sí, no), inicio de lactancia materna (sí, no), duración de lactancia materna (meses), edad de inicio de alimentación complementaria (meses), causas destete precoz (orgánicas y no-orgánicas) evidencia de malnutrición (sí, no), tipo de malnutrición (sobrepeso, bajo peso), demanda de servicios de salud (sí, no), demanda de consulta ambulatoria (número), demanda de hospitalización (número). Bebé con enfermedad respiratoria aguda (sí, no), cantidad de episodios de enfermedad respiratoria aguda (número), enfermedad diarreica aguda (sí, no), cantidad de episodios de enfermedad diarreica aguda (número), alergia (sí, no, cuáles). Se tomó como definición de lactancia materna exclusiva, lactar a los bebés durante por lo menos los primeros 6 meses de

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Artículo de Investigación

Se realizó una prueba piloto en la clínica San Cayetano de ASSBASALUD E.S.E en el mes de Febrero del año 2012; esta prueba permitió perfeccionar el formato de captura de información. Posteriormente se hizo la recolección total de datos de las historias entre marzo y agosto del año 2012. En relación a la parte estadística, las variables medidas en escala nominal se describen mediante tablas de frecuencia; las variables medidas en escala razón mediante promedio y desviación estándar. La relación entre variables medidas en escala nominal se probó mediante pruebas de χ2; entre variables medidas en escala razón y escala nominal mediante prueba t, o análisis de varianza según el caso. Todos los análisis de inferencia estadística se efectuaron con una significancia α=0,05. La base de datos se elaboró mediante el programa Excel 2010 (Microsoft Corporation), y se analizó mediante el programa estadístico IBM SPSS 20 (IBM Corp.) y Epiinfo™ 3.5.1 (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)). En la presente investigación se respetaron las leyes y las normas éticas vigentes en Colombia para proyectos de investigación en Ciencias de la Salud. Con antelación el proyecto de investigación fue conocido en ASSBASALUD E.S.E. quienes aportaron comentarios y sumaron objetivos al momento de aprobar la ejecución.

Resultados Finalmente se recolectaron 1261 historias válidas, en la Tabla 1 se observan las variables demográfica correspondientes a esta población; el 93,1% (lc95%:91,5%-94,4%) de las gestantes eran de procedencia urbana, el nivel educativo del 71,6% (lc95%:69%-74%) fue secundaria, el 68,8% (lc95%:66,2%-71,4%) tenían unión estable y el 97,9% (lc95%:96,9%98,6%) contaban con el apoyo de su núcleo familiar. En el 47,0% (lc95%:44,2%-49,8%)

de los casos era la primera gestación, 67,0% (lc95%:64,3%-69,5%) constituyó embarazo no planeado. El 96,6% (lc95%:95,4%-97,5%) asistieron a controles prenatales y el promedio de número de controles fue de 4,85. El 99,6% (lc95%:99%-99,9%) de las madres recibieron educación en lactancia materna. El 8,1% (lc95%:6,7%-9.8%) consumieron sustancias psicoactivas durante la gestación. De la Tabla 1 a la 4 se observa en las últimas dos columnas, en la mayoría de los casos, las proporciones de los respectivos niveles de las variables para el caso de lactancia materna exclusiva sí y no. Tabla 1. Variables referentes a la gestación de las parturientas atendidas en la clínica San Cayetano (ASSBASALUD E.S.E) años 2010-2011 LME Variable Niveles N % Si No Urbano 1174 93,1 93,3 95,2 Residencia Rural 87 6,9 6,7 4,8 Secundaria 896 71,6 71,6 71,6 Primaria 298 23,8 24,3 24 Nivel Superior 42 3,4 3 3,4 educativo Ninguna 16 1,3 1,1 1 Faltantes 9 1 6 Estable 863 68,8 71,5 69.4 Tipo de unión No estable 391 31,2 28,5 30,6 (pareja) Faltantes 7 2 2 Si 1222 97,9 97,8 98,3 Apoyo No 26 2,1 2,2 1,7 familiar Faltantes 13 2 4 1 592 47,0 42,8 47,1 2 370 29,4 31,6 30.4 3 177 14,0 14,5 14 4 60 4,8 6,7 4,2 6 24 1,9 2,2 1,8 5 23 1,8 1,1 1,3 7 10 0,8 0,7 1 8 2 0,2 0,4 9 2 0,2 0,2 Faltantes 1 Validos 1260 269 601 Promedio 1,96 2,03 1,93 LC95% (LI) 1,89 1,88 1,83 LC95% (LS) 2,03 2.19 2,03 DE 1,27 1.27 1,23 Mínimo 1 1 1 Máximo 9 8 9 Número de Gestaciones

vida, e iniciar alimentación complementaria a los 6 meses.

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Consumo de Sust. Psicoactivas

No Si Faltantes

1153 91,9 102 8,1 6

92,9 7,1 1

90,1 9,9 3

En la Tabla 2 se despliegan variables relacionadas con el nacimiento, se observa que la edad materna promedio al momento del parto fue de 22,58 años, el 85,3% (lc95%:83,2%-87,2%) de las madres estaban en la franja de edad correspondiente a 17-34 años, con un promedio de edad gestacional de 39,18 semanas, 97,5% (lc95%:96,4%-98,2%) comprendidas en la franja de 37 a 41 semanas de gestación. Allí se observa

que el 52,1% (lc95%:49,3%-54.9%) de los nacimientos fueron de género masculino. El APGAR más frecuente al minuto fue de 8 con 63,7% (lc95%:60,9%-66,3%), y a los 5 minutos 10 con 95,1% (lc95%:93,8%-96,2%). Se encontró peso normal en el 97,8% (lc95%:96,8%-98,5%) de los bebés estudiados, con una talla promedio al nacimiento de 48,81cm, y peso promedio de 3217 gr. Tabla 2. Características biológicas de los recién nacidos de partos atendidos en la clínica San Cayetano (ASSBASALUD E.S.E); años 2010-2011. LME Variable Niveles N % Si No 17-34 1076 85,3 84,4 85,6 <17 121 9,6 9,3 9,5 >34 64 5,1 6,3 4,7 Validos 1261 269 601 Promedio 22,58 22,8 22,5 LC95% (LI) 22,26 22,1 22,1 LC95%(LS) 22,90 23,5 23 DE 5,80 5.9 5,6 Mínimo 13 14 13 Máximo 43 43 42 37-41 1226 97,5 98.5 96,8 <37 20 1.6 1,1 1,5 >41 12 1 0,4 1,7 Validos 1258 269 601 Promedio 39,18 39,1 39,2 LC95% (LI) 39,12 39 39,1 LC95%(LS) 39,24 39,3 39.3 DE 1,13 1,28 1,12 Mínimo 27,00 27 35 Máximo 42,00 42 42 Masculino 656 52,1 52,8 50,7 Género Femenino 604 47,9 47,2 49,3 Faltantes 1 8 799 63,7 67.9 63,6 9 280 22,3 21,3 21,8 7 103 8,2 6 8,2 6 34 2,7 2,2 2,7 10 28 2,2 1,1 2,8 5 8 0,6 1,1 0,7 4 2 0,2 0,4 0,2 3 1 0,1 0,2 Faltantes 6 1 Válidos 1255 258 386 Promedio 8,10 8,1 8,1 LC95% (LI) 8,06 8 8 LC95%(LS) 8,14 8,2 8,2 DE 0,77 0,75 0,75 Mínimo 3 4 5 Máximo 10 10 10 Edad materna al momento del parto (años)

Número de controles prenatales

Tabla 1. Variables referentes a la gestación de las parturientas atendidas en la clínica San Cayetano (ASSBASALUD E.S.E) años 2010-2011 LME Variable Niveles N % Si No No 839 67,0 65,4 65,7 Embarazo Si 414 33,0 34,6 34,3 planeado Faltantes 8 4 Si 1211 96,6 99,3 98,2 Asistencia No 43 3,4 0,7 1,8 a controles prenatales Faltantes 7 2 5 168 13,7 16 13,3 4 161 13,1 13,4 11,6 3 153 12,5 12,7 12,1 7 153 12,5 13,4 13,3 6 152 12,4 8,6 15,3 2 121 9,9 7,8 10,9 1 108 8,8 7,5 8,3 8 106 8,6 9,3 8,2 9 68 5,5 7,8 5,6 0 16 1,3 0,7 0,5 10 15 1,2 2,2 0,7 11 4 0,3 0,4 0,3 12 2 0,2 Faltantes 34 1 13 Validos 1227 268 588 Promedio 4,85 5,12 4,9 LC95% (LI) 4,72 4,82 4,71 LC95% (LS) 4,99 5,42 5,09 DE 2,46 2,48 2,38 Mínimo 0 0 0 Máximo 12 11 11 Si 1243 99,6 100 99,7 Educación No 5 0,4 0,3 en Lactancia Materna Faltantes 13 1 5

Edad gestacional (semanas)

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En la Tabla 3 se observan las variables referentes a la asistencia a controles de C y D, características de la alimentación de los lactantes y en especial la proporción de LME y sus efectos. El 30,9% (lc95%:27,9%34,1%) de las gestantes brindaron LME a sus bebés, el 99,8%(lc95%:99,2%-99,9%) de las madres inició lactancia materna, la duración más frecuente fue de 6 meses con 31,9% (lc95%:28,8%-35,1%). Hubo destete precoz en el 64,7% (lc95%:61,4%-67,8%) de los casos, en sólo 64 casos se reportó la causa del destete precoz, siendo la más frecuente mala técnica en el 29,7%. La duración promedio de la lactancia materna fue de 3,82 meses,

iniciando alimentación complementaria con una edad promedio de 3,72 meses, la mayor parte la inició a los 6 meses con 32,3% (lc95%:29,2%-35,5%).

Duración lactancia materna (meses)

Tabla 3. Características de la lactancia, controles de C y D y coberturas del PAI en niños nacidos y controlados en ASSBASALUD E.S.E años 2010-2011 LME Variable Niveles N % Si No No 601 69,1 Lactancia materna Si 269 30,9 exclusiva Faltantes 391 Si 1206 99,8 Inicio de Lactancia No 3 0,2 Materna Faltantes 52 6 278 31,9 96,7 2,7 1 204 23.4 33,9 3 99 11.4 16,5 4 88 10.1 14,6 2 77 8.8 12,8 5 75 8.6 12,5 7 10 1.1 1,3 9 10 1.1 1,7 0,8 12 7 0.8 0,4 1 Validos 872 269 601 Promedio 3.82 6,1 2,79 LC95% (LI) 3.66 6,03 2,63 LKC95%(LS) 3.97 6,17 2,95 DE 2.31 0,6 2,04 Mínimo 0.00 6 0 Máximo 13.00 12 13 6 282 32.2 2 1 186 21,3 30,2 3 109 12.5 17,9 2 97 11.1 16 4 80 9.1 13,3 5 78 8.9 13,2 7 16 1.8 2,7 Otros 27 2,9 Validos 875 592 Promedio 3.72 2,72 LC95%(LI) 3.58 2,58 LC95%(LS) 3.86 2,87 DE 2.11 1,77 Mínimo 0.00 0 Máximo 12.00 12 Si 564 64,7 Destete precoz No 308 35,3 Inicio alimentación complementaria (meses)

Talla al nacimiento (cm)

Peso al nacimiento (gr)

APGAR 5 minutos

Tabla 2. Características biológicas de los recién nacidos de partos atendidos en la clínica San Cayetano (ASSBASALUD E.S.E); años 2010-2011. LME Variable Niveles N % Si No 10 1194 95,1 95,5 95 9 47 3,7 3,7 3,7 8 9 0,7 0,4 0,7 7 3 0,2 0,4 0,3 6 2 0,2 0,3 Faltantes 6 1 Válidos 1255 288 601 Promedio 9,93 9,9 9,93 LC95% (LI) 9,92 9,9 9,9 LC95% LS) 9,95 10 10 DE 0,33 0,29 0,38 Mínimo 6 7 6 Máximo 10 10 10 Pesonormal 1226 97,8 9,7 98,2 Bajo peso 27 2,2 3,3 1,8 Faltantes 8 1 Validos 1253 269 600 Promedio 3217 3204 3217 LC95% (LI) 3195 3157 3186 LC95% LS) 3238 3250 3249 DE 396,07 388 393 Mínimo 1100 1750 2100 Máximo 4850 4300 4400 Validos 1251 288 598 Promedio 48,8 48,7 48,8 LC95% (LI) 48,70 48,47 48,6 LC95% LS) 48,92 48,96 48,9 DE 1,98 2,1 1,97 Mínimo 39,0 41 40 Máximo 58,0 56 58

Frecuencia de lactancia materna exclusiva, factores asociados y relación con el desarrollo antropométrico... pp 73-87

Edad 1° control (meses)

Número de Controles

Peso 1° control (gr) Talla 1° control (cm)

Algunas causas de destete precoz

Tabla 3. Características de la lactancia, controles de C y D y coberturas del PAI en niños nacidos y controlados en ASSBASALUD E.S.E años 2010-2011 LME Variable Niveles N % Si No Mala técnica 19 29,7 Agalactia 12 18,8 Falta tiempo 11 17,2 Mastitis 6 9,4 Pezón inv. 3 4,7 Fármaco2 3,1 dependencia Fiebre 2 3,1 Vanidad 2 3,1 Otras 7 11,2 Total 64 940 88,3 99,3 96,8 Asistencia a Si Controles de No 125 11,7 0,7 1,2 Crecimiento y Faltantes 196 2 6 5 168 13,7 16 13,3 4 161 13,1 13,4 11,6 3 153 12,5 12,7 12,1 7 153 12,5 13,4 13,3 6 152 12,4 8,6 15,3 2 121 9,9 7,8 10,9 1 108 8,8 7,5 8,3 8 106 8,6 9,3 8,2 9 68 5,5 7,8 5,6 Otros 37 2 3,3 1,5 Faltantes 34 1,2 0,5 0,6 Válidos 1227 268 588 Promedio 4,85 5,12 4,9 LC95% (LI) 4,72 4,82 4,71 LC95% (LS) 4,99 5,42 5,09 DE 2,46 2,48 2,38 Mínimo 0 0 0 Máximo 12 11 11 1 370 40,1 33,8 39,2 3 271 29,4 37,2 29,4 4 118 12,8 15,5 13,1 2 108 11,7 7,2 12,1 5 24 2,6 4,3 1,7 6 24 2,6 1,4 3,2 Otros 8 0,8 0,5 Faltantes 338 62 Válidos 921 207 472 Promedio 2,36 2,7 2,28 LC95% (LI) 2,27 2,37 2,26 LC95% (LS) 2,45 2,74 2,51 DE 1,39 1,33 1,4 Mínimo 0,4 1 0,8 Máximo 9 7 8

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013

Edad 2° control (meses)

Medicina

Peso 2° control (gr)

rchivos de

Talla 2° control (cm)

80 A

Válidos Promedio LC95% (LI) LC95% (LS) DE Mínimo Máximo Válidos Promedio LC95% (LI) LC95% (LS) DE Mínimo Máximo Válidos Promedio LC95% (LI) LC95% (LS) DE Mínimo Máximo Válidos Promedio LC95% (LI) LC95% (LS) DE Mínimo Máximo Válidos Promedio LC95% (LI) LC95% (LS) DE Mínimo Máximo Si No

Plan Ampliado de Inmunización Faltantes completo

922 5418 5340 5497 1218 2800 9100 920 57,28 56,99 57,58 4,56 46 75 674 5,40 5,30 5,49 1,25 2 12 673 7220 7143 7298 1026,38 3500 11600 673 64.59 64.27 64.90 4.22 49.0 100.0 1019 39 203

96,3 3,7

264 5787 5642 5931 1193 3100 9100 264 58,67 58,13 59,21 4,46 49 75 168 5,54 5,38 5,7 1.04 2 7 246 7399 7274 7524 994 4500 11000 246 65,4 64,82 65,99 4,64 52 100 95,2 4,8

598 5315 5218 5412 1198 2800 8900 584 56,91 56,55 57,27 4,49 47 71 345 5,44 5,3 5,57 1,31 2 12 413 7123 7023 7223 1033 3500 11600 413 64,11 63,73 64,94 3,93 49 78 96,6 3,4 11

Se observa que el 88,3% (lc95%:86,1%90,1%) asistió a controles de crecimiento y desarrollo. La edad promedio del primer control fue de 2,36 meses, el peso promedio del primer control fue de 5’418 gramos y la talla promedio de 57,28 cm. Los promedios encontrados para el segundo control de C y D son: edad de 5,4 meses, peso de 7’220 gr y talla de 64,6 cm. El 96,3% (lc95%:94,9%-97,3%) presentó plan ampliado de inmunización completo.

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Artículo de Investigación

Episodios de Enfermedad Diarreica Aguda

Dermatitis atópica Conjuntivitis alérgica Dermatitis de contacto Rinitis Urticaria alérgica Otras Dermatitis seborreica Miliaria No especificada Faltantes No Malnutrición Si Faltantes Sobrepeso Tipo de Bajo peso malnutrición Faltantes Si Demanda No consulta ambulatoria Faltantes 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Faltantes Válidos Promedio LC95% (LI) LC95% (LS) DE Mínimo Máximo Causas de alergias

Enfermedad Respiratoria Aguda

Tabla 4. Patologías presentadas por la población participante en el estudio sobre adherencia y efectos de la lactancia materna. LME Variable Niveles N % Si No Si 598 56,2 69,4 61,2 No 466 43,8 30,6 38,8 Faltantes 197 1 6 1 346 58,2 59,1 54,9 2 154 25,9 22,6 29,4 3 71 5,6 14,5 11,5 4 19 3,2 3,2 3,3 5 5 0,4 0,5 0,8 Faltantes 666 83 237 Válidos 595 186 364 Promedio 1,63 1,63 1,66 LC95% (LI) 1,56 1,51 1,57 LC95% (LS) 1,7 1,76 1.75 DE 0,88 0,89 0.87 Mínimo 1 1 1 Máximo 5 5 5 880 82,9 82,8 79 Enfermedad No Diarreica Si 182 17.1 17,2 21 Aguda Faltantes 199 1 5 1 150 82,9 91,3 80 2 27 14,9 6,5 20 3 2 1,1 4 2 1,1 2,2 Faltantes 1080 223 391 Válidos 181 46 125 Promedio 1,2 1,13 1,23 LC95% (LI) 1,13 0,98 1,14 LC95% (LS) 1,28 1,28 1,32 DE 0,5 0.5 0,5 Mínimo 1 1 1 Máximo 4 4 4 No 936 88,1 87,7 87.1 Alergias Si 127 11,9 12,3 12,9 Faltantes 198 1 6

matitis atópica. El 88,5% (lc95%:86,2%-90,4%) de los casos eran eutróficos, cuando se presentó una alteración en su peso, el sobrepeso fue el de mayor proporción con 57,5% (lc95%:47,6%67,1%). El 65,2% (lc95%:62,2%-68%) requirió servicios de consulta ambulatoria. El 7,3% demandó hospitalizaciones y cuando se realizó fue en promedio de 1,13 veces.

Número de consulta externa

En la Tabla 4, se encuentran las patologías presentadas en esta población. El 56,2% (lc95%:53,2%-59,2%) padeció de enfermedad respiratoria aguda (ERA), con un promedio de 0,91 episodios. El 17,1% (lc95%:14,9%-19,6%) presentó enfermedad diarreica aguda (EDA). El 11,9% (lc95%:10,1%-14,1%) presentó reacciones alérgicas, tratándose en un 57,5% de Der-

57,5

12,4

8,6

2,4

0,8

1132 815 106 340 63 45 1155 696 372 193 371 297 213 110 45 23 4 2 2 194 1087 1,31 1,23 1,40 1,36 0 8

88,5 11,5 57,5 42,4 65,2 34,8 34,8 27,8 20,0 10,3 4,2 2,2 0,4 0,2 0,2

87,7 12,3 1 69,7 30,3 236 78,7 21,3 1 20,9 35,9 24,3 11.6 5,2 2,2

1 268 1,51 1,36 1,66 1,22 0 5

88,7 11,3 27 49.2 50.8 536 70,8 29,2 5 29,2 27,2 22,5 12,8 4.9 2,3 0.7 0.2 0.3 5 596 1,49 1,38 1,61 1,41 0 8

Frecuencia de lactancia materna exclusiva, factores asociados y relación con el desarrollo antropométrico... pp 73-87

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rchivos de

Medicina

Demanda hospitalización

Tabla 4. Patologías presentadas por la población participante en el estudio sobre adherencia y efectos de la lactancia materna. LME Variable Niveles N % Si No No 984 92,7 89,2 92,3 Si 78 7,3 10,8 7.7 Faltantes 199 1 6 1 68 87,2 82,8 89.1 2 10 12,8 17,2 10,9 Faltantes 1183 240 549 Válidos 78 29 46 Promedio 1,13 1,17 1,11 LC95% (LI) 1.05 1,03 1,02 LC95% (LS) 1,2 1,32 1,2 DE 0,34 0,38 0,32 Mínimo 1 1 1 Máximo 2 2 2

Relaciones entre variables Mediante el procedimiento estadístico de ×2 se intentó determinar si existe relación significativa entre lactancia materna exclusiva (LME) y las siguientes variables: apoyo familiar (sí, no), gestación (número), embarazo deseado (sí, no), asistencia a controles prenatales (sí, no), educación en lactancia materna (sí, no),consumo de sustancias (sí, no), género (masculino, femenino), plan ampliado de inmunización completo para la edad (sí, no), asistencia a controles de crecimiento y desarrollo (sí, no), enfermedad respiratoria aguda (sí, no), enfermedad diarreica aguda (sí, no), desarrollo de alergias (sí, no) malnutrición (sí, no), demanda del servicio de consulta externa (sí, no), demanda del servicio de hospitalización (sí, no). Como indica la Tabla 5 se encontró relación significativa con desarrollo de enfermedad respiratoria aguda y demanda del servicio de consulta externa. Mediante pruebas t se intentó probar la relación entre lactancia materna exclusiva y las siguientes variables: peso en el primer control de crecimiento y desarrollo, aumento de peso en el primer control, talla en el primer

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 control, aumento talla al primer control, peso en el segundo control, aumento de peso en el segundo control, talla en el segundo control, aumento de talla en el segundo control, número de controles en 6 meses, edad de inicio de la alimentación complementaria, episodios de enfermedad respiratoria aguda, episodios de enfermedad diarreica aguda, número de consultas externas, número de hospitalizaciones. Los resultados significativos se encuentran detallados en la Tabla 6. La diferencia entre el grupo de edades al 2° control, y al 1° control resultó significativa (p=0,000, LC95%: -0,605-0,32 para la diferencia), el promedio de edad al 1° control fue de 2,45 meses, y al 2° control 5,39 meses. Tabla 5. Relaciones encontradas significativas (p<0,05) entre Lactancia Materna Exclusiva y variables nominales en una población de lactantes nacidos en ASSBASALUD ESE Clínica San Cayetano entre los años 2010-2011. LME Si No P Enfermedad Respiratoria Aguda Demanda servicio consulta externa

186 33,8%

364 66,2%

82 26,2%

231 73,8%

211 33,8%

422 66,7%

57 24,7%

174 75,3%

0,024

0,015

Tabla 6. Variables significativas analizadas por medio de prueba T para el estudio de lactancia materna exclusiva Lactancia materna exclusiva Si No P N 264 586 Peso al primer 0.000 control Pr 5787 5315 Aumento de peso N 264 585 desde el nacimiento 0.000 Pr 2584 2096 hasta el primer control N 264 584 Talla al primer 0.000 control Pr 58.67 56.91 Aumento de talla N 263 581 desde nacimiento 0.000 Pr 9,94 8,13 hasta primer control

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Artículo de Investigación Tabla 6. Variables significativas analizadas por medio de prueba T para el estudio de lactancia materna exclusiva N 246 413 Peso al segundo 0.001 control Pr 7399 7123 N 246 412 Aumento de peso 0.000 al segundo control Pr 4205 3914 N 246 413 Talla al segundo 0.000 control Pr 65,4 64,1 N 245 411 Aumento de talla al 0.000 segundo control Pr 16,76 15,38 N 268 596 Número de controles de C y 0.000 Pr 1,51 1,49 D a los 6meses N 269 592 Edad de inicio de Alimentación 0.000 Pr 6 2,72 Complementaria

Discusión De acuerdo con la OMS22 la lactancia materna exclusiva se constituye en la opción nutritiva óptima que debe recibir todo niño desde el momento de su nacimiento y hasta los 6 meses de edad, edad a partir de la cual es adecuado incluir otros alimentos. En ASSBASALUD E.S.E. se recomienda que a partir de los 6 meses de edad se incluyan otra clase de alimentos, es decir se dé inicio a la alimentación complementaria. Esta recomendación se basa en la amplia evidencia que revela los innumerables beneficios que la lactancia materna trae para los menores, siendo una de las más importantes el fortalecimiento del sistema inmunológico, que provee protección contra una gran cantidad de enfermedades comunes en la infancia como lo son infecciones respiratorias, diarrea y alergias; además tiene importante influencia en el adecuado desarrollo pondoestatural del niño. Según estadísticas del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia UNICEF acerca de la nutrición infantil para el periodo comprendido entre 2006-2010, a nivel de los países en desarrollo un 43% o menos de los recién nacidos iniciaron lactancia materna, las áreas con mayor proporción de amamantados después del parto fueron el este y el sur de África (52%), en

contraste las área con menor proporción fueron el sur de Asia y el centro de África (39%), la proporción de amamantados luego del parto para América latina y el Caribe fue de 42%.23 Para el 2010 en Colombia el 57% de los recién nacidos iniciaban lactancia materna después del parto.24 El análisis de la población del presente estudio muestra que un 99,8% de las madres iniciaron lactancia materna durante el alojamiento conjunto madre-hijo después del nacimiento, cifra que es muy similar a la revelada por la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS)25 realizada en Colombia en el 2010, la cual señala que el 96% de los niños nacidos entre el 2005 y el 2010 iniciaron lactancia materna después del nacimiento. Al observar la cifra encontrada por la ENDS 2010 a nivel local, en el departamento de Caldas, se encuentra que el 93,8% de los niños nacidos durante el mismo período de tiempo iniciaron lactancia materna luego del nacimiento, siendo esta una de las cifras más bajas del país. La diferencia en estas cifras podría deberse al grado de conocimiento de las madres acerca de la lactancia materna, su importancia y beneficios, pues una lactancia materna exitosa depende en gran parte de la educación que se les brinde a las madres, ya sea antes o después del nacimiento de su hijo. En el presente estudio se observó que el 99,6% de las madres recibieron educación en lactancia materna, lo que es coherente con que el 99,8% de las madres que tuvieron parto institucional, iniciaron LME antes del alta hospitalaria. Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 201025 un 70% de las madres de niños menores de 5 años recibieron asesoría del personal de salud en los primeros dos días postparto, en relación con el tema de cómo iniciar la lactancia materna, mientras que un 50% recibió algún tipo de capacitación en lactancia materna, principalmente sobre el tema de beneficios o posición adecuada para amamantar.

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Según la revisión hecha por Mangasaryan26 et al, para una lactancia materna exclusiva exitosa se requiere que los programas encargados de la alimentación infantil hagan énfasis en tres elementos: promoción (educación e información), seguimiento (acompañamiento, control y vigilancia) y apoyo (motivación, correctivos, solución a problemas y dificultades) de la lactancia materna, puesto que no solo es necesario un adecuado asesoramiento de la madre sobre este tema antes o después del parto, sino que adicional a ello se requiere de seguimiento y apoyo a las madres después del nacimiento de sus hijos, asegurando esto una lactancia materna más duradera. En su estudio Almaguer27et al comprobaron que el proceso educativo, previo al parto o inmediatamente después de este, es una medida sumamente útil para mejorar cuantitativa y cualitativamente la lactancia materna, en ASSBASALUD ESE se aprovechan ambos momentos para efectuarlo. Sólo el 30,9% de la población de lactantes de este estudio recibió lactancia materna exclusiva, una proporción muy baja si se compara con el promedio nacional el cual según la UNICEF para el año 2010 era del 43%23, también se encuentra por debajo del promedio para países en desarrollo que era del 38%23 y para América Latina y el Caribe del 42%.24 En cuanto a la duración de la lactancia materna, este estudio mostró un promedio de 3,82 (n=872) meses, el 31,9% de los lactantes mantuvo la lactancia materna hasta los 6 meses, el 23,4% recibió lactancia materna durante 1 mes y el 11,4% durante 3 meses, la mayor duración de lactancia materna encontrada fue de 13 meses (0,1%). El promedio mencionado de 3,82 meses está por encima del encontrado en la Encuesta Nacional de Demografía y Salud25 2010, en la que el promedio nacional se encontraba en 1,8 meses y el promedio para el departamento de Caldas era de 1,6 meses25. Estos datos permiten determinar que aún no hay una completa y adecuada concientización

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 por parte de las madres acerca de la importancia y los beneficios que la lactancia materna trae, no solo para sus hijos, sino también para ellas, dejando entrever que quizá los mecanismos de capacitación en lactancia materna utilizados por las instituciones de salud no sean los más adecuados. Al comparar estos resultados con los obtenidos en otros estudios, es relevante destacar que Sacristán28 et al en su investigación efectuada en Castilla y León en el 2011 encontraron un promedio de duración de lactancia materna de 3,9 meses, Londoño y Mejía29 en su estudio en 2010 encontraron un promedio de duración de lactancia materna de 3,8 meses, ambas cifras se aproximan a las mostradas en el presente estudio. Demetrio30 et al en su trabajo efectuado en el estado de Bahia en Brasil en 2012 encuentran un promedio de duración para la lactancia materna de 74,73 días (2,49 meses) y Fidalgo31 et al en su trabajo, efectuado en la comarca de Bierzo España en 2002 reportan un promedio de duración de lactancia materna de 7,4 semanas (1,85 meses); cifras menores a la encontrada en la presente investigación. En relación al abandono de la lactancia, este estudio encontró que las causas más frecuentes de destete precoz incluían mastitis, fármaco-dependencia, alteraciones anatómicas del pezón (pezón plano o pezón invertido) y vanidad. En el análisis de los datos de la población estas causas fueron agrupadas en la categoría otras con una proporción del 20,7%, seguida de falta de tiempo (4%), mala técnica (2,1%) y agalactia (1,8%). Otras publicaciones como la de Sáenz21 et al en 2007, Sacristan-Martín 28 et al en 2011, Fidalgo31 et al en 2002, Broche32 et al en 2011, y Niño33 et al en 2012 consignan una amplia variedad de causas de abandono de la lactancia materna, siendo las más frecuentes hipogalactia, percepción de hambre en el niño, reintegro laboral de la madre, decisión materna, enfermedad aguda del niño, mastitis, factores estéticos y enfermedad de la madre. Muchas

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Artículo de Investigación de estas causas coinciden con los actuales hallazgos reportados. La presente investigación no mostró mejor adherencia al programa de C y D en las madres que practicaron LME a sus hijos, comparadas con aquellas que no lo hicieron. De la misma manera este estudio reveló que el promedio de controles de crecimiento y desarrollo durante los 6 primeros meses de vida fue de 1,86, valor que es menor al registrado por la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 201025 que fue de 2,4 controles para niños menores de 1 año. La asistencia al programa de C y D es muy alta del orden del 88,3% para el grupo estudiado tanto para los que cumplen y los que no cumplen con la LME como lo muestra la Tabla 3. En el presente estudio se encontró que la LME tiene una importante influencia en el desarrollo pondoestatural de los lactantes, se observó que aquellos niños que asistieron a los controles de crecimiento y desarrollo y recibían LME tenían una ganancia de peso (10,13% más en el primer control, 4,95% más en el segundo control) y talla mayor (3,7% más al primer control, 2,47% más en el segundo control) que aquellos que no la recibían. Este hallazgo coincide con lo encontrado por Pomata34 et al, en su trabajo publicado en 2009, y efectuado en el Hospital infantil Ramón Sarda en Buenos Aires, Argentina, en una población de 102 niños, donde los datos analizados demuestran que aquellos niños que reciben LME tienen un desarrollo pondoestatural más adecuado que aquellos que no reciben. Por otra parte Yunes-Zarraga35 et al, en su estudio publicado en 2012, en una población de 280 lactantes en México, encontraron que aquellos niños que eran alimentados con LME tenían una mayor ganancia de peso respecto aquellos que recibieron otros tipos de alimentación, sin embargo en cuanto a la ganancia de talla no encontraron diferencias significativas. En esta investigación no fue posible demostrar el papel de la LME como factor protector para enfermedades que comúnmente se

presentan en la infancia, como enfermedad respiratoria aguda (ERA), en contraste con los hallazgos de otros estudios reportados en la literatura entre ellos el estudio realizado por De la Vega1 et al en 2010, el estudio realizado por Quigley6 et al en 2007, el estudio realizado por Lau7et al en 2007, el estudio realizado por Alzate10b et al en 2011, el estudio realizado por Sáenz21 et al en 2007, el estudio realizado por Duijts36 et al, en 2010 y el estudio realizado por Carvajal37 et al en 2004, donde los datos analizados demuestran que la LME durante los primeros 6 meses de vida reduce tanto la cantidad de episodios como el riesgo de presentar ERA, todos estos estudios muestran que entre mayor sea el tiempo de LME más protección tendrá el lactante frente a las infecciones respiratorias. En las ERA´s la intervención para cambiar el perfil epidemiológico es más difícil por su carácter multifactorial. En el presente estudio no se encontró relación entre LME y enfermedad diarreica aguda ni tampoco entre LME y desarrollo de alergias, relaciones que si pudieron ser demostradas por otros autores en sus estudios. (Quigley6 et al, Duijts36 et al, Carvajal37et al). Respecto a la relación entre LME y nivel educativo de la madre, este estudio no encontró relación significativa, hecho que corresponde con lo hallado por Sacristan-Martín 28 et al; en contraste con las publicaciones de Delgado16 et al en el año 2006, y Londoño29 et al en 2010, en las que se afirma que un mayor nivel educativo de la madre favorece la LME. En la presente investigación no se encontró relación entre la edad materna al momento del parto y LME, a diferencia de lo descrito en sus trabajos por Almaguer27 et al, Fidalgo31 et al, y Tenfelde38 et al, en los que se determinó que mientras más corta sea la edad de la madre mayor es la posibilidad de abandono precoz. Se puede concluir que en esta población la baja proporción de LME (30,9%) no se debe a desinformación, puesto que se brindó educa-

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ción al 99,6% de las gestantes y/o parturientas; quizá incide en estos bajos índices un déficits en las acciones que la complementan, como son el control, apoyo y seguimiento a las puérperas y a sus bebés. Igualmente se observó que la LME favorece un crecimiento pondoestatural adecuado, en comparación con aquellos lactantes a quienes no se les brindó. De acuerdo a los resultados sería importante que ASSBASALUD E.S.E revise algunos procedimientos y protocolos de los programas que lideran los procesos de educación en lactancia materna.

En la interpretación de resultados se deben considerar las limitaciones que presentó este estudio, como la falta de información en las historias clínicas, y el hecho de que en algunos casos no se logró identificar al recién nacido, por lo cual no fue posible realizar el respectivo seguimiento para conocer los efectos de la LME en cuanto a salud, crecimiento y desarrollo. Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en relación con el tema tratado en el presente artículo. Fuentes de financiación: Universidad de Manizales

Literatura citada 1. De La Vega T, Pérez VT, Martínez LN. La lactancia materna y su influencia en el comportamiento de las infecciones respiratorias agudas. Rev Cubana Med Gen Integr 2010; 26(3):483-489. 2. Díaz V. Lactancia materna: evaluación nutricional en el recién nacido. Rev Cubana Pediatr 2005; 77(2):0-0. 3. Santos D, Veliz OL, Quintero EJ, Grau R, Hurtado L. Caracterización de la succión en el lactante según la rehabilitación neuro-oclusal. Rev Cubana Estomatol 2010;47(3):315-325. 4. Hernández-Gamboa E. Genealogia histórica de la lactancia materna. RevEnf Actual en Costa Rica 2008 (en línea); 15 (citado: 3,XII,2012). URL Disponible en www.revenf.ucr.ac.cr/genealogiahistorica.pdf. 5. Salazar K, Schwarts J, Pontiles M, Guevara H. Causas del abandono de la lactancia materna. Informed 2008; 10(11):35-41. 6. Quigley MA, Kelly YJ, Sacker A.Breastfeeding and Hospitalization for Diarrheal and Respiratory Infection in the United Kingdom Millennium Cohort Study.Pediatrics 2007; 119(4):e837-e842. 7. Lau J, Trikalinos T, Devine D, Chew P, Raman G, Chung M. et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Boston: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ); 2007. 8. Nascimento VG, Pacheco JM, Buongermino S. Breastfeeding, complementary feeding, overweigth and obesity in pre-school children. Rev Saude publica 2008; 43(1):578-584.

9. Terrero EO, Álvarez JL, Díaz J, Ferrer M. Lactancia materna y su relación con el exceso de peso corporal en adolescentes de secundaria básica. Rev Cubana Med Gen Integr 2010; 26(1):0-0. 10. Alzate MC, Arango C, Castaño JJ, Henao AM, Lozano MM, Muñoz G,et al. Lactancia materna como factor protector para enfermedades prevalentes en niños hasta de 5 años de edad en algunas instituciones educativas de Colombia 2009. Estudio de corte transversal. Rev Colomb Obstet Ginecol 2011; 62:57-63. 11. López Y, Arias MM, Zelenenko O Del V. Lactancia materna en la prevención de anomalías dentomaxilofaciales. Rev Cubana Ortod 1999; 14(1):32-8. 12. Bautista LE. Factores asociados al inicio de la lactancia materna en mujeres dominicanas. Rev Panam Salud Pública 1997; 1(3):200-207. 13. Vivanco M, Gutiérrez RM, Guibert W, Prendes MC. Factores maternos asociados a la duración de la lactancia materna en santos Suarez. Rev Cubana Med Gen Integr 1999; 15(4):397-402. 14. Chávez A, Martínez H, Guarneros N, Allen L, Pelto GE. Nutrición y desarrollo psicomotor durante el primer semestre de vida. Salud Pública Mex 1998; 40(2):111-118. 15. Gómez P, Bonino A, Stewart J, Ricceto C, Tejera V. Perfil de la lactancia materna en la población del Hospital Británico. Arch Pediatr Urug 2008; 79(1):15-20.

Universidad de Manizales - Facultad de Ciencias de la Salud

Artículo de Investigación 16. Delgado A, Arroyo LM, Díaz MA, Quezada CA. Prevalencia y causas de abandono de lactancia materna en el alojamiento conjunto de una institución de tercer nivel de atención. Medigraphic Artemisa 2006; 63(1):31-39. 17. Baztan I, Ortega Y, Armendariz Y, Barace E. Evolución de la lactancia materna en la población que atiende el Centro de Salud de Mendillorri. An Sist Sanit Navar 2009; 32(1):43-49. 18. Puente Rizes IN. Lactancia materna. Problemas psicológicos. Marianao: Policlínico 27 de Noviembre; 2004. 19. Durán R, Villegas D, Sobrado Z, Almanza M. Factores psicosociales que influyen en el abandono de la lactancia materna. Rev Cubana Pediatr 1999; 71(2):72-9. 20. Hernández l, Vásquez ML. Practices and beliefs about exclusive breastfeeding by women living in commune 5 in Cali, Colombia. Colomb Med. 2010; 41(2):161-70. 21. Saenz ML, Camacho AE. Prácticas de lactancia materna y alimentación complementaria en un jardín infantil de Bogotá. Salud Pública (Bogotá), 2007; 9(4):587-594. 22. Organización mundial de la salud. Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño. Duración óptima de la lactancia materna exclusiva. Ginebra: 54ª Asamblea mundial de la salud; 2001. 23. UNICEF, division of policy and planning. Multiple indicator Cluster Survey Manual. Monitoring the situation of children and women. New York: The United Nations Children’s Fund (UNICEF); 2006. 24. UNICEF. Monitoring the situation of children and woman, Child Nutrition Statistics by country (2006-2010). New York: The United Nations Children’s Fund (UNICEF); [Internet] [acceso: noviembre 4 de 2012].ultimaactualizaciónjunio de 2012 Disponible en: http://www.childinfo.org/files/maternal/ DI%20Profile%20-%20Colombia.pdf 25 PROFAMILIA. Encuesta nacional dedemografía y salud. Bogotá: PROFAMILIA; 2010. 26. Mangasaryan N, Martin L, Brownlee A. Breastfeeding Promotion, Support and Protection: Review of Six Country Programmes. Nutrients 2012; 4:990-1014. 27. Almaguer PM, Fonseca M, Corona LA, Guerra C, Roteda-Dorado A, Sánchez-Martínez E. Comportamiento de la lactanciamaterna exclusiva en niños de madres con y sin adiestramiento previo. MediSur 2011; 9(3):31-37.

28. Sacristan-Martín AM, Lozano-Alonso JE, Gil-Costa M, Vega-Alonso AT. Situación actual y factores que condicionan la lactancia materna en Castilla y León. Rev Pediatr Aten Primaria 2011; 13:33-46. 29. Londoño AL, Mejía MS. Factores relacionados con lactancia materna exclusiva e introducción temprana de leche entera en comunidades de estrato socioeconómico bajo. Calarcá-Colombia. Rev Gerenc Polit Salud 2010; 9 (19):124-137. 30. Demetrio F, Pinto E, Oliveira Am. Factors associated with early breastfeeding cessation: a birth cohort study in two municipalities in the Recôncavo region, Bahia State, Brazil. Cad Saúde Pública 2012; 28(4):641-654. 31. Fidalgo I, López D, Jiménez M, et al. Factores relacionados con la lactancia materna. Rev Pediatr Aten Primaria 2002; 4(16):27-39. 32. Broche RC, Sanchez OL, Rodriguez D, Perez LE. Factores socioculturales y psicológicos vinculados a la lactancia materna exclusiva. Rev Cubana Med Gen Integr [en líneaa]. 2011; 27(2): (citado: 4,XII,2012). URL disponible en: <http://scielo.sld.cu/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864212520110 00200013&lng=es&nrm=iso>. 33. Niño R, Silva G, Atalah S. Factores asociados a la lactancia materna exclusiva. Rev Chil Pediatr 2012; 83(2):161-179. 34. Pomata JB, Aspres N, Waisman M, Palonsky C, Blanco A, Ledesma A, et al. Crecimiento, desarrollo y lactancia materna de hijos de madres adolescentes. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá. 2009; 28 (2):71-77. 35. Yunes-ZarragaJlM, Duarte OA, Barrios RA, Gutiérrez PM, Posada TI. Tipo de lactancia y crecimiento durante el primer semestre de vida. Pediatr Mex 2012; 14 (3):100-112. 36. Duijts L, Jaddoe V, Hofman A, Mull H. Prolonged and Exclusive Breastfeeding Reduces the Risk of Infectious Diseases in Infancy. Pediatrics 2010; 126(1):18-25. 37. Carvajal C, Hernández F, Argilagos M. Lactancia materna en el primer semestre y la salud de los niños en el primer año de vida. Pediatr Mex 2004; 71:217-221. 38. Tenfelde SM, Finnegan L, Michaels A, Hill PD. Risk of Breastfeeding Cessation among Low-Income Women, Infants, and Children A Discrete Time Survival Analysis. Nursing Research 2012; 6(2):8696.

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para el entendimiento del proceso de la marcha humana José Henry Osorio PhD*, Mauricio Hernando Valencia MD **

Recibido para publicación: 17-09-2012 - Versión corregida: 26-04-2013 - Aprobado para publicación: 07-05-2013

Resumen La marcha es la forma de desplazamiento en posición bípeda propia del ser humano en la que se suceden apoyos bipodales y monopodales y requiere un proceso de desarrollo y automatización. Es necesario entender las bases de este proceso, lo cual es el objetivo del presente artículo de revisión. Se analizó la literatura disponible en la base de datos PUBMED, al igual que artículos históricos, textos y referencias citadas en trabajos públicos. Se obtuvo información pertinente relacionada con los objetivos propuestos en el presente artículo de revisión, por lo cual puede clasificarse en tres secciones, a saber: desarrollo de la marcha, marcha normal y características de la marcha que influencian la línea del centro de gravedad. Puede concluirse que la marcha humana es un proceso de locomoción que presenta eficiencia y funcionalidad única; así, cada individuo posee un patrón determinado en su ejecución al realizar menor esfuerzo y menor gasto de energía con adecuada estabilidad y propulsión. El patrón de marcha se adquiere en la infancia y, con la práctica, el sistema neurosensorial lo convierte en un proceso de adaptación que genera comandos repetitivos de controles motores, que le permiten al individuo caminar sin esfuerzo consciente. Palabras clave: movimiento, extremidad inferior, marcha. Arch Med (Manizales) 2013; 13(1): 88-96

Bases for undertanding the human gait process Summary Human gait is the way how a human can move in biped position, in which bipodal and monopodal supports are present and requires a development process and automation. It is necessary to understand the bases of this process and that is the objective of the present work. Information from database PUBMED as well as historical articles, texts and references cited in public published papers to date were analyzed. Pertinent information related with the objectives proposed in the present review was found and Osorio J.H. Valencia MH. Archivos de Medicina (Manizales). Volumen 13 N° 1. Enero-Junio 2013. ISSN versión impresa 1657-320X. ISSN versión en línea 2339-3874. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia). * Doctor en Ciencias Biomédicas, Profesor Titular, Departamento de Ciencias Básicas de la Salud, Universidad de Caldas. Correo: jose.osorio_o@ucaldas.edu.co ** Médico Fisiatra, Centro de Rehabilitación integral Teletón Manizales. correo:mauriciohernandovalencia@gmail.com

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analyzed. It was then divided into three sections as follows: gait development, normal gait, and characteristics of gait which influence the gravity center line. It can be concluded that the human gait is a locomotion process which presents efficiency and functionality, then each individual present a determined pattern when walking, performing the minimal effort and lesser energy expenditure with an adequate stability and propulsion. The gait pattern is acquired in childhood and after practicing, the neurosensory system converts it in an adaptation process generating repetitive commands of motor controls, which permit to the individual to walk without a conscious effort. Key words: movement, lower extremity, gait.

Introducción Se puede definir la marcha como la forma de desplazamiento en posición bípeda propia del ser humano en la que se suceden apoyos bipodales y los monopodales1. La marcha requiere un proceso de desarrollo y automatización. En el hombre el desarrollo se produce en sentido céfalo-caudal; por ejemplo, el niño consigue mantener erguida la cabeza entre las 6 semanas y los tres meses, comienza a coger objetos entre los 4-5 meses e inicia la marcha independiente después del año 1. Autores como McGraw y André Thomas estudiaron el reflejo de marcha automática y, de sus observaciones, se podría concluir que la marcha es algo innato. La marcha se adquiere por imitación y aprendizaje, mediante el sistema de ensayo-error 2 . Para otros autores, sin embargo, la marcha es un proceso aprehendido y no el desarrollo de un reflejo innato 3. Cada persona muestra en su desarrollo unas características propias que están determinadas por diversos factores como el entorno o las diferencias existentes en la masa y longitud de los distintos segmentos corporales 4,5. La adquisición de la marcha tiene una gran importancia en el desarrollo psicomotor del niño pues le da autonomía para moverse en el espacio, aumenta su campo de visión y le permite coger y manipular objetos que antes no estaban a su alcance 6-8. Los primeros pasos en el ser humano son tardíos a diferencia de otros animales; muchos cuadrúpedos tienen noción de equilibrio desde el momento del nacimiento, otros la adquieren en pocos días o pocas semanas, el ser humano necesita un

período más prolongado hasta conseguir la posición bípeda y la marcha independiente 9,10.

Desarrollo de la marcha El recién nacido muestra unos automatismos de marcha; cuando se le coloca en posición vertical, sujetándole por las axilas, y sus pies contactan con una superficie, realiza gestos de marcha cuando se aplican movimientos de basculación. Cuando el pie entra en contacto con la superficie, se produce el reflejo de triple retirada en flexión y esto parece la fase de oscilación o balanceo de la marcha 2. El lactante no carga el peso del cuerpo sobre sus extremidades inferiores y no mantiene erguida la cabeza (Tabla 1). Tabla 1. Evolución de la marcha humana con la edad11 MARCHA DEL DESARROLLO NIÑO EN MESES 2 primeros meses Marcha automática 7 meses Reptación o rastreo Se mantiene en pie si 8 meses le dan las manos Gateo (abdomen muy 10 meses próximo al suelo) 11-12 meses Marcha con apoyo 13-15 meses Marcha independiente 5-7 años Marcha parecida a la del adulto

A este reflejo primitivo se le denomina marcha automática y desaparece en los dos primeros meses de vida12,13. El niño de siete meses comienza a desplazarse mediante movimientos de reptación y a los ocho meses

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consigue mantenerse en pie unos instantes si le dan las dos manos. A los diez meses comienza a gatear con el abdomen muy cerca del plano de apoyo y se coloca de pie espontáneamente si tiene algún sitio donde poder agarrarse. A los 11-12 meses muchos niños gatean apoyando manos y pies y dan sus primeros pasos si le dan las dos manos, o caminan de lado agarrándose a algún mueble, en principio con ambas manos y luego intentan utilizar una de ellas para coger algún objeto14. Entre los 12-15 meses el niño consigue la marcha independiente13,14, (Tabla 1). Según Le Métayer una marcha de diez pasos, sin apoyo de las manos y sin caerse se consigue en un 3% de los niños, alrededor de los 9,6 meses; a los 13-14 meses un 50-75% de los niños y el 97% a los 18,4 meses y las variaciones individuales pueden deberse a muchos factores, como estímulos del medio externo y velocidad de maduración del sistema nervioso15. Si se trata de un niño pretérmino la adquisición de la marcha es algo más tardía, aproximadamente entre los 14-18 meses, frente a los 12-15 meses de los niños a término16. Cuando el niño da sus primeros pasos, no suele llevar objetos en las manos, pues necesita sus extremidades superiores para equilibrarse; según va practicando la marcha bípeda y mejorando su equilibrio y coordinación adquiere la capacidad de transportar algún objeto, e incluso de agacharse a recoger algo del suelo, lo que le permite una mayor capacidad de exploración y más posibilidades motrices14. Cuando el niño comienza a caminar su marcha es insegura, inestable, tambaleante, muy irregular y con una falta de armonía y coordinación5, camina con los pies muy separados para conseguir una mayor base de sustentación y separa las extremidades superiores del cuerpo para mantener mejor el equilibrio17,18. Un 10% de los niños comienzan a caminar más tarde, generalmente por problemas de sobrepeso 19. También suelen comenzar a caminar algo más tardíamente los niños con

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 deficiencias sensoriales, por ejemplo ceguera, debido a la falta de referencias visuales, y en ocasiones también por la sobreprotección de sus familiares u otras personas de su entorno que temen que el niño se caiga o sufra alguna lesión20. Cuando existen patologías como por ejemplo trastornos neurológicos, del aparato locomotor o afectación del desarrollo psicomotor, si se llega a adquirir la marcha será en etapas más tardías o con características patológicas21. A los 18 meses el niño con un desarrollo normal no sólo ha adquirido la capacidad de desplazarse de forma independiente, sino que además puede realizar otras actividades como subirse a una silla, caminar hacia atrás o subir y bajar escaleras si se le da la mano22. Durante el segundo año muchos niños andan con el pie plano valgo muy desarrollado, esto suele corregirse hacia el tercer año23. Entre los dos y tres años de edad ya se observan signos de maduración de la marcha como aumento de la velocidad, de la duración del apoyo monopodal, empiezan a observarse rotaciones opuestas de las cinturas escapular y pélvica, ha mejorado el equilibrio y han aumentado los ángulos de flexión de la rodilla y de dorsiflexión del tobillo24. Entre los cinco y siete años el niño consigue un patrón de marcha semejante al adulto. A esta edad la posición bípeda es estable, sobre el talón carga un 61% de su peso corporal, sobre el borde lateral un 4% y sobre el antepie un 35% aproximadamente25. Sutherland considera que entre los 6-7 años, las características electromiográficas, cinéticas y cinemáticas se asemejan a las del adulto26. Al estudiar el desarrollo de la marcha en el niño, se ha comprobado que el patrón propio del adulto lo alcanza el niño entre los 7-9 años; antes de esa edad está experimentando con su sistema neurológico y musculoesquelético, modificando los desplazamientos que tienen lugar en las distintas partes del cuerpo durante la marcha, hasta conseguir completo control neural27. Se considera que el niño tiene una marcha similar a la del adulto a los 5-6 años y

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que los cambios más importantes en el patrón de marcha se producen entre los 4-5 años. Estos cambios hacen referencia a la longitud de los ciclos, velocidad de la marcha y duración de la fase de apoyo unilateral28. Antes de esa edad el niño está experimentando con su sistema neural y musculoesquelético, hasta conseguir un adecuado control motor, más desarrollado en el hombre que en los animales cuadrúpedos29.

Tabla 2. Evolución del apoyo monopodal en humanos33 Edad Porcentaje de apoyo monopodal 1 año 32% 3 años y medio 35% 7 años 38% 20-30 años 40%

La longitud del paso se duplica en la primera infancia, se triplica a los ocho años y es cuatro veces mayor cuando el niño tiene diez años. Esto se debe al crecimiento de las extremidades inferiores, mayor angulación de las articulaciones y aumento de la duración de la fase de oscilación. También se produce un aumento de la velocidad de la marcha, ésta se duplica a los 4 años, se triplica a los siete y es cinco veces mayor a los 10 años30. El aumento de la longitud del paso y de la velocidad no se debe únicamente a una adaptación funcional de los miembros inferiores, sino también, a la mejor coordinación, equilibrio y mayor precisión de movimientos31. La cadencia de la marcha entre un año de edad y la etapa adulta varía de unos 85-90 ciclos/minuto a 50-55 ciclos/minuto32. El niño tiene una marcha insegura y con poco equilibrio y por este motivo la etapa de apoyo monopodal está acortada, ya que es la de menor estabilidad, esto también ocurre en ancianos o en la marcha con calzado de tacón alto. El período de oscilación se va haciendo mayor y alrededor de los siete años se asemeja a la duración de este período del ciclo de la marcha en el adulto, pues el niño ha conseguido mejorar su equilibrio tanto en apoyo bipodal como monopodal 33 (Tabla 2). También se observa una evolución de los parámetros cinéticos de la marcha, tanto en las fuerzas verticales, como en las anteroposteriores y medio laterales. La fase de despegue del antepie (impulso), es de escasa magnitud hasta los 4 años de edad, las fuerzas anteroposteriores reflejan que los valores de la fase de impulso son bajos hasta los 2 años y las fuerzas mediolaterales se asemejan a las del adulto hacia los dos años de edad34.

La locomoción humana normal se ha descrito como una serie de movimientos alternantes, rítmicos, de las extremidades y del tronco que determinan un desplazamiento hacia delante del centro de gravedad. La locomoción humana normal puede describirse enumerando algunas de sus características. Aunque existen pequeñas diferencias en la forma de la marcha de un individuo a otro, estas diferencias caen dentro de pequeños límites35. El ciclo de la marcha comienza cuando el pie contacta con el suelo y termina con el siguiente contacto con el suelo del mismo pie. Los dos mayores componentes del ciclo de la marcha son: la fase de apoyo y la fase de balanceo. Una pierna está en fase de apoyo cuando está en contacto con el suelo y está en fase de balanceo cuando no contacta con el suelo (figura1)36.

Marcha normal

Figura 1. Distancia lineal en el plano de progresión entre los puntos de contacto de un pie y el otro pie36

Longitud del paso es la distancia lineal en el plano de progresión entre los puntos de contacto de un pie y el otro pie. La longitud del paso completo es la distancia lineal entre los sucesivos puntos de contacto del talón del

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mismo pie37. El apoyo sencillo (Figura 2) se refiere al período cuando sólo una pierna está en contacto con el suelo, así mismo, el período de doble apoyo ocurre cuando ambos pies están en contacto con el suelo simultáneamente.

Figura 2. Apoyo sencillo: período durante el cual sólo una pierna está en contacto con el suelo37

Para referencia del pie significa que por un corto período de tiempo, la primera parte de la fase de apoyo y la última parte de la fase de apoyo, el pie contralateral está también en contacto con el suelo. La ausencia de un período de doble apoyo distingue el correr del andar38. La cantidad relativa de tiempo gastado durante cada fase del ciclo de la marcha, a una velocidad normal, es: 1. Fase de apoyo: 60% del ciclo; 2. Fase de balanceo: 40% del ciclo; 3. Doble apoyo: 20% del ciclo39. Con el aumento de la velocidad de la marcha hay un aumento relativo en el tiempo gastado en la fase de balanceo, y con la disminución de la velocidad una relativa disminución. La duración del doble apoyo disminuye conforme aumenta la velocidad de la marcha40. Subdivisiónes de la fase de apoyo. Existen cinco momentos que son útiles al subdividir esta fase a saber: contacto del talón, apoyo plantar, apoyo medio, elevación del talón y despegue del pie (Figura 3)41.

Figura 3. Subdivisiones de la fase de apoyo41

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 El contacto del talón se refiere al instante en que el talón de la pierna de referencia toca el suelo; el apoyo plantar se refiere al contacto de la parte anterior del pie con el suelo; el apoyo medio ocurre cuando el trocánter mayor está alineado verticalmente con el centro del pie, visto desde un plano sagital; la elevación del talón ocurre cuando el talón se eleva del suelo; y el despegue del pie ocurre cuando los dedos se elevan del suelo42. La fase de apoyo puede también dividirse en intervalos con los términos de aceptación del peso, apoyo medio y despegue. El intervalo de aceptación del peso empieza en el contacto del talón y termina con el apoyo plantar. El intervalo de apoyo medio empieza con el apoyo plantar y termina con la elevación del talón al despegue de talón. El despegue se extiende desde la elevación de los dedos. La evaluación clínica de la marcha es suficiente generalmente con la estimación visual de la posición del trocánter mayor43. Subdivisiones de la fase de balanceo. Esta fase de puede dividirse en tres intervalos designados con los términos de aceleración, balanceo medio y deceleración (Figura 4). Cada una de estas subdivisiones constituye aproximadamente un tercio de la fase de balanceo44.

Figura 4. Subdivisiones de la fase de balanceo44

El primer tercio, referido como período de aceleración, se caracteriza por la rápida aceleración del extremo de la pierna inmediatamente después de que los dedos dejan el suelo. Durante el tercio medio de la fase de balanceo, el intervalo del balanceo medio, la pierna balanceada pasa a la otra pierna, moviéndose hacia delante de la misma, ya que está en fase de

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Revisión de apoyo. El tercio final de la fase de balanceo está caracterizado por la deceleración de la pierna que se mueve rápidamente cuando se acerca al final del intervalo (Figura 4)45. Línea del centro de gravedad. Las leyes de la mecánica dicen claramente que el mínimo gasto de energía se consigue cuando un cuerpo se mueve en línea recta, sin que el centro de gravedad se desvíe, tanto para arriba como para abajo, como de un lado a otro. Esta línea recta sería posible en la marcha normal si las extremidades inferiores terminaran en ruedas. Como no es esto lo que ocurre, el centro de gravedad del cuerpo se desvía de una línea recta, pero para la conservación de la energía, la desviación o desplazamiento debe quedarse a un nivel óptimo (Figura 5)46.

Figura 5. Ancho de la base de sustentación46

Desplazamiento vertical. En Ia marcha normal el centro de gravedad se mueve hacia arriba y hacia abajo, de manera rítmica, conforme se mueve hacia adelante. El punto más alto se produce cuando la extremidad que carga el peso está en el centro de su fase de apoyo; el punto más bajo ocurre en el momento del apoyo doble, cuando ambos pies están en contacto con el suelo. El punto medio de este desplazamiento vertical en el adulto masculino es aproximadamente de 5 cm. La línea seguida por el centro de gravedad es muy suave sin cambios bruscos de desviación47. Desplazamiento lateral. Cuando el peso se transfiere de una pierna a otra, hay una desviación de la pelvis y del tronco hacia el lado o extremidad en la que se apoya el peso del cuerpo. El centro de gravedad, al tiempo que se desplaza hacia adelante no sólo sufre un movimiento rítmico hacia arriba y abajo, sino que también oscila de un lado a otro. El desplazamiento total de este movimiento lateral es también aproximadamente de 5 cm48. El

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límite de los movimientos laterales del centro de gravedad ocurre cuando cada extremidad está en el apoyo medio y la línea del centro de gravedad es también en este caso, de curvas muy suaves49.

Características de la marcha que influencian la línea del centro de gravedad Flexión de la rodilla durante la fase de apoyo. Inmediatamente después del contacto del talón, empieza la flexión de la rodilla y continúa durante la primera parte de la fase de apoyo hasta aproximadamente los 20 grados de flexión. Esta característica de la marcha normal ayuda a suavizar la línea del centro de gravedad y reduce su desplazamiento hacia arriba cuando el cuerpo se mueve apoyado sobre el pie en que se apoya50. Descenso horizontal de la pelvis. En la marcha normal la pelvis desciende alternativamente, primero alrededor de una articulación de la cadera y luego de la otra. El desplazamiento desde la horizontal es muy ligero y, generalmente, no pasa de los 5 grados. En la posición de pie esto es un signo positivo de Trendelemburg; en la marcha es una característica normal que sirve para reducir la elevación del centro de gravedad51. Rotación de la pelvis. Además del descenso horizontal, la pelvis rota hacia adelante en el plano horizontal, aproximadamente 8 grados en el lado de la fase de balanceo (4 grados a cada lado de la línea central). Esta característica de la marcha normal permite un paso ligeramente más largo, sin bajar el centro de gravedad y reduciendo, por tanto, el desplazamiento vertical total52. Ancho de la base de sustentación. La Figura 5 muestra dos líneas que van a través de los sucesivos puntos medios de la fase de apoyo de cada pie. La distancia entre las dos líneas representa la medida de la base de sustentación. En la marcha normal, el ancho

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entre las dos líneas queda en una media de 5 a 10 centímetros. Como la pelvis debe desplazarse hacia el lado del apoyo del cuerpo para mantener la estabilidad en el apoyo medio, la estrecha base de sustentación reduce el desplazamiento lateral del centro de gravedad (Figura 5)53.

Conclusiones Una de las características del ser humano es la capacidad de caminar erguido de manera rítmica y aparentemente sin esfuerzo, comportándose como un evento continúo de transferencia de peso de una pierna a la otra, como desequilibrios sucesivos, con el objetivo de promover el cuerpo hacia adelante. La marcha humana es un proceso de locomoción que presenta eficiencia y funcionalidad única así, cada individuo, posee un patrón determinado en su ejecución al realizar menor esfuerzo y menor gasto de energía con adecuada estabilidad y propulsión. El patrón de marcha se adquiere en la infancia y con la práctica, el sistema neurosensorial lo convierte en un proceso de adaptación que genera comandos repetitivos de controles motores, que le permiten al individuo caminar sin esfuerzo consciente. El componente motor de la marcha en un niño, adulto o anciano es el resultado de una interacción de varios factores que intervienen en los diferentes campos de la conducta humana. La marcha humana ha sido estudiada extensamente por expertos de distintas áreas, con el objetivo de diseñar terapias, ejercicios y herramientas para corregir este proceso en diferentes patologías neurológicas y osteomusculares, así como en postoperatorios de pacientes con patologías de cadera, rodilla y tobillo.

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Literatura citada 1. Collado-Vázquez S. análisis de la marcha con plataformas dinamométricas. influencia del transporte de carga. [Tesis Doctoral]. Madrid: Facultad de Medicina de la Universidad Complutense; 2002. 2. Blanc Y. adquisición de la marcha en Viel E. En: la marcha humana. la carrera y el salto. Biomecánica, exploraciones, normas y alteraciones. Barcelona: Masson; 2002.p.205-15. 3. Shaffer DR. Psicología del desarrollo. infancia y adolescencia. 7ª ed. Mexico:Thomson Learning; 2007. 4. Esteban MJ, Pellicer MC. descripción y análisis de la marcha humana y de los patrones de movimiento necesarios para la recuperación de la fase de oscilación en la marcha normal. tratamiento neurológico. Fisioterapia 1989; 40:7-19. 5. Rodríguez-Torres R. análisis de la marcha infantil. [Tesis Doctoral]. Alcalá de Henares: Facultad de Medicina de la Universidad de Alcalá de Henares; 1.993. 6. Collado-Vázquez S, Pascual-Gómez F, Álvarez-Vadillo A, Rodríguez-Rodríguez LP. Marcha. Factores moduladores. Biociencias [en línea] 2000. URL disponible en: https://www.uax.es/publicaciones/archivos/ CCSREV03_002.pdf 7. Sánchez–Lacuesta J. Biomecánica de la marcha humana normal y patológica. Valencia: Instituto de Biomecánica de Valencia;1993. 8. Aharonson Z, Voloshin A, Steinbach TV, Brull MA, Farine I. Normal foot-ground pressure pattern in children. Clin Orthop Relat Research 1980; 150: 220-3. 9. Grieve DW, Gear RJ. the relatioship between length of stride, step frequency, time of swing and speed of walking for children and adults. Ergonomics 1966; 5:379-99. 10. Biden EN. the development of mature walking. London: Cambridge University Press; 1988. 11. Chevutschi A, Alberty M, Lensel G, Pardessus V, Thevenon A. Comparison of maximal and spontaneous speeds during walking on dry land and water. Gait Posture 2009; 29(3):403-7. 12. Chevutschi A, Lensel G, Vaast D, Thevenon A. an electromyographic study of human gait both in water and on dry ground. J Physiol anthropol. 2007; 26(4):467-73. 13. Harrison RA, Hilman M, Bulstrode S. loading of the lower limb when walking partially immersed: implications for clinical practice. Physiotherapy 1992; 78:164. 14. Yano H, Nakasawa K, Yamamoto S. activation patterns of human ankle muscles during walking in water, Portland: Book of Abstracts XVth Congress ISB; 1995.

15. Yamamoto S, Yano H, Nakasawa K. lower limb kinematics during walking in water. Portland: Book of Abstracts XVth Congress ISB; 1995. 16. Skinner AT, Thomson AM. Exercícios na água. 3° ed. São Paulo: Manole; 1985. 17. Dulcy F. Benefits of aquatic therapy: Part i. New York: American Exercise Association, AKWA Newsletter; 1988. 18. Roesler H. desenvolvimento de plataforma subaquática para medições de forças e momentos nos três eixos coordenados para utilização em Biomecânica. Tese de Doutorado. Porto Alegre: Programa de pós-graduação em Engenharia Mecânica, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 1997. 19. Perry J. Gait analysis: normal and patological function. New York: MacGraw-Hill; 1992. 20. Alonso VK, Okaji SS, Pinheiro MT, Ribeiro CM, Souza HP, Santos SS, et al. análise cinemática da marcha em pacientes hemiparéticos. Revista Fisio Brasil 2002; 55:16-23. 21. Rose J, Gamble JG. Human walking. 2° ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. 22. Schütz GR, Haupenthal A. Roesler H. Estudio dinamométrico de la marcha humana en el medio acuático. Revista Digital Efdeportes 2005; 81:12. 23. Rose J, Gamble JG. Marcha Humana. 2° ed. São Paulo: Premier; 1998. 24. Jacobson E. Structural integration, an alternative method of manual therapy and sensorimotor education. J altern Complement Med 2011; 17(10):891-9. 25. Lord S, Howe T, Greenland J, Simpson L, Rochester L. Gait variability in older adults: a structured review of testing protocol and clinimetric properties. Gait Posture 2011; 34(4):443-50. 26. Gehm F, Becker RA., Martinez FG, Loss JF. análise cinemática da marcha humana em ambiente aquático - parte i: terra x água. In: Anais X Congresso Brasileiro de Biomecânica. Minas Gerais: Universidade Federal de Minas Gerais; 2003. 27. Hamacher D, Singh NB, Van Dieën JH, Heller MO, Taylor WR. Kinematic measures for assessing gait stability in elderly individuals: a systematic review. J Soc Interface 2011; 8(65):1682-98. 28. Nakasawa K, Yano H, Miyashita M. Ground reaction forces during walking in water. Med Sci aquatic Sports 1994; 39:28-34. 29. Jahn K. Gait disorders in the elderly: prospects for a symptomatic therapy. Fortschr Neurol Psychiatr 2012; 80(5):260-6. 30. Oetgen ME, Peden S. idiopathic toe walking. J am acad Orthop Surg 2012; 20(5):292-300.

Bases para el entendimiento del proceso de la marcha humana

pp 88-96

96 A

rchivos de

Medicina

31. Tudor-Locke C, Rowe DA. Using cadence to study free-living ambulatory behaviour. Sports Med 2012; 42(5):381-98. 32. Tao W, Liu T, Zheng R, Feng H. Gait analysis using wearable sensors. Sensors (Basel) 2012; 12(2):2255-83. 33. Dworak LB, Murawa M, Owsian M, Maczyński J, Kabaciński J, Rzepnicka A. Three point crutch gait from the perspective of biomechanics and kinesiology. State of knowledge and idea behind the research. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol 2011; 76(5):305-12. 34. Lacquaniti F, Ivanenko YP, Zago M. Patterned control of human locomotion. J Physiol 2012; 2189-99. 35. Lu TW, Chang CF. Biomechanics of human movement and its clinical applications. Kaohsiung J Med Sci 2012; 28(2 Suppl):S13-25. 36. Sutherland DH, Kaufman KR, Moitoza JR. Kinematics of normal human walking. In: Rose J, Gamble JG, editors. Human walking. 2° ed. Baltimore: Williams e Wilkins; 1994. 37. Fraix M. Role of the musculoskeletal system and the prevention of falls. J Am Osteopath Assoc 2012; 112(1):17-21. 38. Wolf I, Bridenbaugh SA, Gschwind YJ, Kressig RW. Gait changes and fall risk. Praxis (Bern 1994) 2012; 101(3):175-81. 39. Koenig A, Omlin X, Novak D, Riener R. A review on bio-cooperative control in gait rehabilitation. IEEE Int Conf Rehabil Robot 2011; 597:54. 40. Verma R, Arya KN, Sharma P, Garg RK. Understanding gait control in post-stroke: implications for management. Body Mov Ther 2012; 16(1):14-21. 41. Jahn K, Dieterich M. Recent advances in the diagnosis and treatment of balance disorders. J Neurol 2011; 258(12):2305-8.

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 42. Enkelaar L, Smulders E, van Schrojenstein LVH, Geurts AC, Weerdesteyn V. A review of balance and gait capacities in relation to falls in persons with intellectual disability. Res Dev Disabil 2012; 33(1):291-306. 43. Cailliet R. Anatomía funcional Biomecánica. 3rd ed. Philadelphia, Pa: FA Davis, Co; 1992. 44. Benini R, Ben-Amor IM, Shevell MI. Clinical clues to differentiating inherited and noninherited etiologies of childhood ataxias. J Pediatr 2012; 160(1):152-7. 45. Viswanathan A, Sudarsky L. Balance and gait problems in the elderly. Hand Clin Neurol 2012; 103:623-34. 46. Bohannon RW, Williams-Andrews A. Normal walking speed: a descriptive meta-analysis. Physiotherapy 2011; 97(3):182-9. 47. Wren TA, Gorton GE 3rd, Ounpuu S, Tucker CA. Efficacy of clinical gait analysis: A systematic review. Gait Posture 2011; 34(2):149-53. 48. Dietz V. Quadrupedal coordination of bipedal gait: implications for movement disorders. J Neurol 2011; 258(8):1406-12. 49. Wick JY, Zanni GR. Tiptoeing around gait disorders: multiple presentations, many causes. Consult Pharm 2010; 25(11):724-37. 50. Ivanenko YP, Dominici N, Daprati E, Nico D, Cappellini G, Lacquaniti F. Locomotor body scheme. Hum Mov Sci 2011; 30(2):341-51. 51. Sagawa Y Jr, Turcot K, Armand S, Thevenon A, Vuillerme N, Watelain E. Biomechanics and physiological parameters during gait in lower-limb amputees: a systematic review. Gait Posture 2011; 33(4):511-26. 52. Van Gerpen JA. Office assessment of gait and station. Semin Neurol 2011; 31(1):78-84. 53. Shibasaki H. Gait and gait disturbance. Brain Nerve 2010; 62(11):1109-16.

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Canje bibliográfico internacional Argentina: Liga Argentina contra la Tuberculosis. Brasil: Arquivos Brasileiros de Cirugía, Academica Brasileira de Ciencias, Editora Medica Ltda. Instituto Adolfo Lutz, R.B. Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias. El Salvador: Universidad de El Salvador. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. México: Universidad Nacional Autónoma de Guadalajara. Uruguay: Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Escuela de Salud Pública, Universidad de Zulia, Universidad Simón Bolivar.

Canje bibliográfico nacional Corporación Mayor del desarrollo Simón Bolívar, Escuela Medicina Juan Corpas, Escuela San Pedro Claver, Colegio Univ. Colombiano, Universidad de Cartagena, Hospital Militar, Universidad de los Andes, Hospital San Juan de Dios, Biblioteca Ciencias de la Salud UPB, Ascofame, Fundación Santafé de Bogotá, Clínica Shaio, Hospital de la Misericordia, Cruz Roja Colombiana, Hospital Santa Clara,. Hermeroteca Nacional Universitaria, Hospital San Felix, Sociedad Colombiana de Cirugía, Universidad del Rosario, Universidad de la Sabana, Universidad del Bosque, Academia Nacional de Medicina, Hospital San Juan de Dios, Centro Internacional de Vacunas, Biblioteca Jorge Bejarano, Universidad Militar Nueva Granada, Universidad de Caldas, Universidad Autónoma, Universidad Católica, Biblioteca Luis Angel Arango, Ces, Medicina UPB, Instituto de Seguros Sociales, Instituto Nacional de Salud, Hospital Geriátrico San Isidro, ASSBASALUD ESE, Centro Médico Rosales, Universidad Católica de Manizales, Servicio Territorial de Salud de CDS, Hospital Federico Lleras Acosta, Hospital Santa Sofía, Organización Panamerica de Salud, Hospital San Juan de Dios, Alcaldía Municipal de Manizales, Clínica la Presentación, Cruz Roja Colombiana Seccional Caldas, Universidad Autónoma de Manizales, Revista Biomédica, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Universidad Pontificia Bolivariana, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Fundación Universitaria San Martin, Universidad de Antioquia, Universidad de Boyacá, Universidad del Cauca, Universidad del Bosque, Universidad Industrial de Santander, Pontificia Universidad Javeriana, Universidad Libre, Uiversidad del Norte, Universidad de Santander, Universidad Surcolombiana, Universidad del Tolima, Universidad Metropolitana, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Universidad del Rosario, Universidad de la Sabana, Universidad de ciencias Aplicadas y Ambientales, Universidad del Valle, Hospital San Marcos de Chinchiná, Clínica San Marcel, Universidad del Quindío, Fundación Universitaria del Area Andina, Universidad del Magdalena, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Interderporte, Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía, Instituto Colombiano de Cancerología, Asociación Colombiana de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia, Universidad Tecnológica de Pereira, Universidad Autónoma de Occidente, Universidad de Ibagué, Corporación Ciencias Aplicadas y Ambientales, Fundación Universitaria Manuela Beltrán, Universidad del Cauca, Fundación Universitaria Sanitas, Clínica San Pedro Claver, ICFES, Instituto Nacional de Medicina Legal, Ministerio de Salud.

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La revista Archivos de Medicina es el órgano oficial de divulgación de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Manizales (Manizales, Colombia, Suramérica), con periodicidad semestral (se publica en junio y diciembre). Publica temas de investigación científica y revisión de temas de medicina general y especializada, con el propósito de divulgar y debatir resultados de investigación, producidos por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Manizales, y por entidades educativas de Caldas y en general de Colombia. El contenido de la revista está dirigido sobre todo a médicos generales y estudiantes de Medicina. Esta revista provee acceso libre inmediato a su contenido bajo el principio de que hacer disponible gratuitamente la investigación al publico apoya un mayor intercambio de conocimiento global.

Indicaciones a los autores 1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original. 2. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública. 3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor. 4. Los artículos se remiten al Editor de Archivos de Medicina en formato digital, en el programa WORD a espacio y medio y tamaño de la fuente 12 puntos (inclusive las referencias). Para su envío el autor debe registrarse en el sitio de la Revista http://revistasum.umanizales.edu.co/ojs/ index.php/archivosmedicina como autor, y proceder al envío en línea del documento siguiendo los pasos allí detallados para envíos. Como material complementario debe remitir la carta que se detalla en el numeral 5. También al final del texto del

artículo el autor debe recomendar por lo menos dos revisores posibles del artículo, incluyendo su nombre completo y correo electrónico, 5. Los artículos deben venir acompañados de una carta (descargar el formato de la carta del sitio http://www.umanizales.edu.co/publicaciones/campos/medicina/archivos_medicina/ archivos_medicina.html de la revista) firmada por todos los autores donde certifiquen que están de acuerdo con el contenido y que corresponde a estudios no publicados previamente, que no se presentarán a ninguna otra revista antes de conocer la decisión del Comité Editorial y de ser aceptados para su publicación, los derechos de reproducción pertenecerán a la Universidad de Manizales, que la revista puede publicarlos en formatos físicos y/o electrónicos incluido Internet. Que iniciado el proceso de evaluación del artículo, los autores se comprometen a no retirarlo y a no enviarlo a otra revista hasta no terminarse el proceso. También se debe indicar la participación intelectual de cada uno de los autores. La carta, una vez diligenciada, puede remitirse en formato digital PDF o JPG junto con el resto del material como se indica en el numeral 4.

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Archivos de 6. En general todos los artículos deben tener la siguiente secuencia: página del título, resumen, texto, agradecimientos, conflictos de interés, fuentes de financiación y referencias. Las tablas y figuras deben estar colocadas en el texto en el punto que son llamadas. La extensión máxima del documento debe ser de 25 páginas. 7. Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas. 8. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, en español e inglés, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen y se señala los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el artículo. 9. El resumen (summary), de no más de 240 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes subtítulos: objetivo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. El resumen debe estar seguido de las palabras clave, máximo 6, y escogidas según el DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud), el Summary debe estar seguido por estas mismas palabras traducidas al idioma inglés. 10. El texto, para el caso de artículos clasificados como de investigación científica o tecnológica debe incluir introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, agradecimientos, conflictos de interés, fuentes de financiación y literatura citada. Las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse; debe también incluir tablas y/o figuras colocadas en el sitio que les corresponde.

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11. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto. 12. Las referencias deben escribirse según las normas de estilo de Vancouver. En caso de artículos publicados en revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et al”). título completo del artículo. nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus año de publicación; volumen: páginas inicial y final. 13. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores. título del libro. Edición. Ciudad: casa editora; año. En caso de capítulos de libro: Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Director/Recopilador del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p. página inicialfinal del capítulo. 14. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la tabla y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. 15. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y su título se escribe en la parte inferior. En las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados. 16. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en el cuerpo del artículo y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción. 17. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas. 18. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

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19. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Editorial. 20. Los documentos publicados en la revista Archivos de Medicina corresponden a las siguientes tipologías: a. Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación dentro de la temática de la Revista Archivos de Medicina. La estructura generalmente utilizada contiene los siguientes apartes: introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, literatura citada. b. Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. c. Artículo de revisión. Documento resultado de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias. d. Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión. e. Reporte de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos. f. Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 g. Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia. h. Editorial. Documento escrito por el editor, un miembro del comité editorial o un investigador invitado sobre orientaciones en el dominio temático de la revista. i. Traducción. Traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particularen el dominio de publicación de la revista. j. Documento de reflexión no derivado de investigación. k. Reseña bibliográfica. 21. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras. 22. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. 23. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” (estilo de Vancouver) y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos. 24. Todos los manuscritos enviados a la Revista son sometidos a un proceso de revisión por pares externos y son remitidos para su evaluación a otros especialistas en la materia (por lo menos 2). Este proceso se realiza de forma anónima y la única persona que conoce las identidades tanto del autor como del revisor es el editor de la Revista, quien se encarga de enviar la correspondencia entre autores y revisores.

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Archivos de Proceso de evaluación de artículos remitidos para publicación 1. Fase 1. Una vez recibidos los manuscritos y el formato digital, se reportará a los autores una nota de agradecimiento y recepción por el envío de este material a consideración de publicación. 2. Fase 2. El editor o sus auxiliares revisan detenidamente el artículo para verificar el cumplimiento de las normas de presentación de artículos a la Revista, y que el artículo esté dentro de la temática aceptada. Además se hace una primera evaluación de la calidad científica del manuscrito. Este proceso puede desembocar en que el artículo se rechace o se devuelva al autor para correcciones. El autor tiene un mes calendario de plazo para retornar el manuscrito, si es del caso, con las correcciones efectuadas. 3. Fase 3. El editor escoge dos árbitros externos de reconocida idoneidad en la temática, y remite el texto del artículo para evaluación, conjuntamente con el formato respectivo. El proceso es anónimo así que el manuscrito se remite sin autores. Los árbitros disponen de 15 días calendario para retornar la evaluación. 4. Fase 4. Si ambos árbitros coinciden en su apreciación de rechazar completamente el artículo, el Editor lo envía al Comité Editorial de la Revista con recomendación de no publicación. Si uno lo rechaza y el otro no, las evaluaciones, sin el nombre del eva-

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luador, son remitidas al Autor(es) para corrección y comentarios sobre las razones del rechazo de uno de los evaluadores. En todos los casos de remisión al Autor(es), éste tiene un mes de plazo para retornar el artículo con correcciones y comentarios. Con todo este material el editor toma una decisión de publicación o no, y envía el artículo con su recomendación al Comité Editorial. Si ambos árbitros están de acuerdo en la publicación del artículo pero lo condicionan al cumplimiento de ciertas correcciones, el manuscrito se devuelve al Autor(es), para las respectivas correcciones o comentarios. Posteriormente, y evaluando todo el material, el Editor toma una decisión de recomendación o no de publicación, la cual se remite al Comité Editorial. Si ambos árbitros están de acuerdo en la publicación sin correcciones, el Editor envía el artículo al Comité editorial con recomendación de publicación. Si lo considera conveniente el editor puede devolver el artículo a consideración de los árbitros para verificación de correcciones, con los mismos plazos para entrega enunciados anteriormente. 5. Fase 5. En sesión regular del Comité Editorial, finalmente se aprueban o no las recomendaciones del Editor sobre publicación o no de los manuscritos sometidos al proceso. En última instancia el Comité Editorial es el que toma la decisión o no de publicación.

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Modelo de carta remisoria

Ciudad y fecha Señores Revista archivos de Medicina (Manizales) Universidad de Manizales Manizales, Caldas, Colombia e-mail: cim@umanizales.edu.co Apreciados señores: Enviamos el artículo “nombre del artículo” para evaluación y posible publicación en la Revista archivos de Medicina (Manizales). Los autores estamos de acuerdo con el contenido del artículo que corresponde a estudios no publicados previamente, que no se presentará a ninguna otra revista antes de conocer la decisión del Comité Editorial de archivos de Medicina (Manizales) y, de ser aceptado para su publicación, los derechos de reproducción pertenecerán a la Universidad de Manizales. La revista puede publicarlo en formatos físicos y/o electrónicos, incluido internet. Iniciado el proceso de evaluación del artículo, los autores nos comprometemos a no retirarlo y a no enviarlo a otra revista hasta no terminar el proceso. Después de la evaluación y de recibir los comentarios de los árbitros, los autores corregiremos el artículo y lo remitiremos de nuevo a la revista para su publicación. Declaro (sí o no) tener conflicto de intereses, o con la institución que patrocinó la investigación, o donde se realizó la investigación. En caso afirmativo, comunicar cuál es. A continuación nombre, institución donde laboran, nacionalidad, correo electrónico y firma de cada uno de los autores.

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The journal Archivos de Medicina is published by the Faculty of Health Sciences, Universidad de Manizales (Manizales, Colombia, South America), with biannual (published in June and December).It Publishes scientific research topics and review themes in the area of General Medicine, in order to disclose and discuss, research results in this topic produced by the Faculty of Sciences Health at the University of Manizales, in the first instance and on appeal by educational institutions in Caldas, Colombia in general. The contents of the magazine are aimed primarily at general practitioners and medical students. This journal provides immediate open access to its content on the principle that making research freely available to the public supports a greater global exchange of knowledge.

Directions to authors 1. Papers must be unpublished and provided exclusively to the journal. Reproduction in whole or part must be approved by the editor and give credit to the original publication. 2. In some cases, and only by agreement with the editor, may be accepted prior public disclosure of data contained in the article, for example, to alert public health risks. 3. The subsequent publication or reproduction in whole or part of an article in Archivos de Medicina by the same author or others concerned requires the permission of the publisher. 4. Items are sent to the Archivos de Medicina Editor. Letters should come in computer, space, and font size 12 points (including references). For shipment the author must register at the journal site http://revistasum. umanizales.edu.co/ojs/index.php/archivosmedicina as an author, and proceed to the online submission of the document following the steps detailed there. As supplementary material must submit the letter as detailed in paragraph 5. Also at the end of the text of the article the author should recommend at least two possible reviewers of the article, including your full name and email. 5. The articles must be sent accompanied by a letter (download format site map http://

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institution where conducted in accordance with the declaration of Helsinki 1975. Do not mention patients’ names, initials or record numbers. 8. The first page includes the title, which must be short, that reflects the content of the article, in Spanish and English, the name of the author and his collaborators with respective qualifications and the name of institution to which they belong. 9. The names are identified and addresses of author responsible for correspondence related to the work and who have requested the reprints. The sources of help are specified to carry out the work in the form of grants, equipment and drugs. 10. The summary (Summary) of no more than 240 words in Spanish and translated into English, must state the purposes of the research study, the basic procedures, main findings and findings, according to the following titles: objective, materials and methods, results and conclusions. The abstract should be followed by keywords, sleeps 6, and chosen according to the MeSH (Descriptors in Health Sciences) [see] the Summary should be followed by those words translated into English. 11. The text, in the case of classified items as scientific or technological research should include introduction, materials and methods, results, discussion, acknowledgments, and conflicts of interest literature cited, abbreviations should be explained and their use must be limited. It should also include tables and/or figures placed in their proper place. 12. References are numbered in accordance with order of appearance of citations in the text. 13. References should be written according to standards Vancouver style. In case of articles published journal: surname and initials of the author’s name and colleagues (if they are the top six, “et al”). full title of the article. Journal name abbreviated according

Volumen 13 Nº 1 - Enero-Junio de 2013 to “Index Medicus” style year publication, volume, first and last pages. 14. For books: surname and initials of all the authors. Book title. Edition. City: editorial publisher, year, initial and final page. Authors of chapter. Chapter title. In: Director / Collector the book. Book title. Edition. Place publication: Publisher, year. p. initial pagefinal chapter. 15. The tables and charts are called tables, and Arabic numbers should be numbered in the order of appearance. The corresponding title must be in top of the page and the notes on the lower. The symbols for units should appear in the column headings. 16. The photographs, graphics, drawings and diagrams are figures referred to are listed in order of appearance and their captions are written on separate sheets. 17. At the end of the legends of the photomicrographs should indicate the staining technique and the magnification used. 18. No color photographs will be published, the black and white originals must be submitted on paper and have sufficient sharpness and contrast to achieve a good reproduction. 19. If a figure or table has been previously published, it requires written permission from the publisher and it should be attributed to the original publication. If Photographs of people are to be used, they should not be identifiable, otherwise, you must obtain written permission to use them. 20. The Editorial Board reserves the right limit the number of figures and tables. 21. The guest editorial is published only at the request of the Editorial Board. 22. Documents published in the journal Archivos de Medicina under the following types: a. Scientific research paper technology. Document that presents, in detail, the original results of research projects within the scope of the journal Archives of Medicine. The structure generally used contains the following sections: introduction, materials and methods results, discussion, literature cited.

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Archivos de b. Reflective paper. Paper that presents research results from an analytical, interpretative or critical perspective of the author, on a specific topic, using original sources. c. Review article. An outcome document that presents results of research, where research findings are analyzed, systematized, and integrated, published or not published on a field of science or technology, In order to account for advances and trends development. It is characterized by careful literature review of at least 50 references. d. Short article. Short paper presented original results of a preliminary or partial scientific or technological research, which so usually requires a quick diffusion. e. Presentation of case. Document presenting the results of a study on a particular situation to make known the technical expertise and methodological consideration in a specific case. Includes a systematic review of the literature discussed in similar cases. f. Subject review. The outcome document of critical review of the literature on a particular topic. g. Letters to the editor. Critical, analytical or interpretation on the documents published in the magazine, which in the opinion of the Editorial Committee are an important contribution to the discussion of the subject by the relevant scientific community. h. Editorial. Document written by the editor, editorial board member or a guest researcher on guidance in the thematic domain of the magazine. i. Translation. Translations of classic texts or current or historical documents or transcripts particular interest in the domain of publication magazine. j. Discussion paper which did not come out from research. k. Bibliography. 23. The short title of the articles published appears on the front and on odd pages interior,

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so the author should suggest this title if his job contains more than five words. 24. Archivos de Medicina assumes no responsibility for the ideas expressed by the authors. 25. Archivos de Medicina is part of the journal who signed the agreement â&#x20AC;&#x153;Uniform Requirements for Jobs Submitted to Biomedical Journals â&#x20AC;&#x153;(Style Vancouver) and recommended to the authors review these documents and additional guidance in preparing their jobs. 26. All manuscripts are submitted to the Journal undergoing a process of external peer review are referred for assessment to other specialists matter (at least 2). This process will be kept secret and the only person who knows identities of both the author and the reviewer is the editor of the Journal, who is responsible for sending the correspondence between authors and reviewers.

Evaluation process for articles submitted for publication 1. Phase 1. Upon receipt of the manuscripts and digital format, a note will be reported to the authors giving thanks and receipt for the shipment of this material for consideration of publication. 2. Phase 2. The editor or his assistants will review the article carefully to verify compliance standards for articles to the Journal and that the item is within the subject matter accepted. You make a first assessment of the quality scientific manuscript. This process can lead that article to be rejected or returned to the author for corrections. The author has a calendar month period to return the manuscript, if appropriate, with corrections. 3. Phase 3. The publisher chooses two external referees of recognized expertise in the area, and sends the text for evaluation, together with respective format. The process is anonymous so the manuscript is submit-

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ted without authors. The referees have 15 calendar days to return the evaluation. 4. Phase 4. If the two arbitrators agree to reject completely the article, the editor sends it to the Editorial Board of the Journal with recommendation that it should not be published. If one rejects it and other does not, evaluations, without the name of the evaluator, are referred to the Author (s) for correction and feedback on the reasons for the rejection of one of the evaluators. In all cases the reference to the author (s), it has given one month to return the item with corrections and comments. With all this material the editor makes a decision to publish or not, and sends the article with its recommendation to the Editorial Board. If both referees agree to the publication of article but the fulfillment of certain condition corrections, the manuscript is returned to

Volumen 13 Nยบ 1 - Enero-Junio de 2013 the author (s) for the respective corrections or comments. Subsequently, and evaluating the whole material, the Editor makes a decision or recommendation of publication, which refers to the Editorial Board. If both referees agree publication without corrections, Editor sends the item to the editorial committee recommendation for publication. If it sees fit the editor may return the item for consideration referees for verification of corrections, with timetables for delivery set out above. 5. Phase 5. In regular session of the Editorial Board finally, the recommendations of the editor may or may not be accepted on whether to publish the manuscripts subjected to the process. Ultimately, the Committee Editorial is the one who makes the decision whether or not to be published.

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City and date Gentlemen Archivos de Medicina (Manizales) Universidad de Manizales Manizales, Caldas, Colombia e-mail: cim@umanizales.edu.co Dear Gentlemen: We are shipping the item “item name” forevaluation and possible publication in the Journal archivos de Medicina (Manizales). The authors agree with the contents of thearticle that corresponds to studies not previously published, and will not be submitted to any other magazinebefore knowing the decision of the Editorial Board Archivos de Medicina (Manizales) and being accepted forpublication, copyright will belong the Universidad de Manizales, the journal canpublish it in physical form and / or electronic includingInternet. The process of evaluation of the manuscriptauthors pledge not to withdraw and not tosend it to another journal until you complete the process. After evaluation and receive comments fromreferees, the authors will correct the article and willsent it back to the journal for publication. Declare (yes or no) have a conﬂict of interest or theinstitution that sponsored the research or wherethe research was carried out. If so, deﬁne what it was. Then name, institution where they work,nationality, email address and signature of each of the authors.

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