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UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA

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RCHIVOS DE

MEDICINA

UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA

DR. HUGO SALAZAR GARCÍA Rector

DR. CÉSAR HOYOS HERRERA Vicerrector Académico

DR. ENRIQUE TORRES ECHEVERRY Vicerrector Administrativo

DR. ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina

DR. CÉSAR AUGUSTO BOTERO MUÑOZ Secretario General

DR. ÓSCAR TRUJILLO GÓMEZ Asesor de Rectoría en Planeación

Diseño y Diagramación:

GONZALO GALLEGO GONZÁLEZ Publicación: CENTRO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MANIZALES

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ARCHIVOS DE MEDICINA

SUMARIO

Página

La investigación científica experimental ....................................................................................... 5 Ecaes Medicina ............................................................................................................................ 6 Frecuencia de empleo de terapias alternativas en pacientes hipertensos en la ciudad de Manizales ................................................................... 7 Perfil personal, familiar, y social del estudiante de medicina de la Universidad de Manizales.................................................................................................. 18 Estado de inmunizaciones en estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales .............................................................. 31 Relación entre el uso de anticonceptivos orales y enfermedad coronaria, en pacientes atendidas en una entidad de 1º nivel. Manizales 2006 ......................................... 42 Etiología del trauma de extremidades en pacientes que consultaron al Hospital Infantil Universitario Rafael Henao Toro de Manizales del 1 de septiembre de 2004 a marzo de 2005 .......................................................................... 51 Guías de manejo de las 10 principales causas de morbilidad en Manizales (tercera y última entrega) ........................................................................................................... 63 Canje bibliográfico Archivos de Medicina ................................................................................... 86 Correspondencia ........................................................................................................................ 88 Normatividad, Archivos de Medicina .......................................................................................... 93

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MEDICINA

Presentación Nº 14 - Junio de 2007 Editor: MD. Luis Miguel Ramírez Restrepo

Comité Científico Consultivo Dr. Óscar Castaño Valencia MD. Cardiólogo Dr. Juan Diego López Palacio MD. Epidemiólogo Dr. Luis Miguel Ramírez Restrepo MD. Neurocirujano Mgr. en Educación Docencia Dra. Patricia Toro Duque MD. Mgr. en Administración en Salud Dr. Jaime Castaño Castrillón, Físico Mgr. Ciencias Físicas

Comité Científico Internacional Dr. Sócrates Herrera PHD MD. Microbiólogo Dir. Instituto Nacional de Investigación Biomédica Cali (Valle)

Dr. José Fernando Guadalajara MD. Internista - Cardiólogo Instituto Nacional de Cardiología México

Dr. Jorge Reynolds Ingeniero Electrónico Trinity Collage. Cambridge Bogotá

Dr. Marcos Marscuhamer MD. Internista - Cardiólogo Instituto Nacional de Cardiología México

Dr. José Arley Gómez López PHD Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Quindío Armenia (Quindio)

Dr. Carlos Hugo Espinel MD. FACP President Washington

Árbitros MD. Genaro Morales Parra, Mgr. en Educación MD. Patricia Toro Duque, Mgr. en Administración en Salud MD. César Augusto Arango Posada, Pediatra MD. Enrique Giraldo Botero, Médico Internista, Cardiólogo MD. Álvaro J. Moreno, Ortopedista

Secretaria: Myriam Marulanda Cardona

Publicación semestral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-8841443. E-mail: medicina@umanizales.edu.co.

Indizada en IMBIOMED http://www.imbiomed.com Visítenos: www.umanizales.edu.co/programs/medicina/publicaciones/index.html

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LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA EXPERIMENTAL Cuando se emprende la tarea de realizar una investigación profunda es apropiado orientar la misma de tres maneras diferentes: la histórica, la descriptiva y la experimental. Las demás formas se desprenden de éstas o se relacionan con las mismas. En el primer caso, el investigador estudia y describe lo que fue, se centra en el pasado; la descriptiva analiza lo que es, el presente en su marco temporal y la experimental caracteriza lo que será, el futuro hace parte de dicha investigación. En sus apuntes de investigación en ciencias sociales, Abouhamad considera con mayor profundidad este tópico de gran importancia académica.

En Colombia es muy copiosa la investigación histórica y descriptiva; las exigencias del mundo actual, con su avanzada tecnología, están orientadas a la investigación experimental (o en su defecto a la cuasi-experimental), principalmente en el terreno biomédico y que constituye el espíritu fundamental de nuestra revista ARCHIVOS DE MEDICINA. En su número 14, diferentes artículos muestran los resultados de investigaciones formativas con la participación activa de médicos en potencia y docentes especializados.

Actualmente, ARCHIVOS DE MEDICINA está suscrita a una importante corporación internacional de México encargada de publicar revistas médicas Iberoamericanas, y mostrar los logros y alcances de las investigaciones experimentales biomédicas. Nuestros amables lectores pueden tener acceso a dicha entidad mediante la dirección www.imbiomed.com en donde hallarán todos los números editados de nuestra revista y de muchos países.

También pueden entrar a la página web de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales para revisar, si es menester, todos los artículos de los diferentes números publicados hasta la fecha.

GRACIAS POR LA ATENCIÓN EL EDITOR

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MEDICINA

ECAES MEDICINA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES El examen ECAES en el año 2005 fue presentado por 46 internos con un puntaje que osciló entre 82,8 y 113,1 con un promedio para la Facultad de 98,5 dentro de un promedio nacional de 98,9

PROCESO DE SELECCIÓN - FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE MANIZALES INSCRIPCIONES Puntaje superior a 240 puntos (Pruebas antiguas) Puntaje superior a 31 (nuevas) Reunión Informativa 9:00 a.m.

Aula Máxima

30% ICFES

10% PRUEBA PSICOTECNICA

30% PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

30%

De 9 a.m. a 12 m.

2 a 6 p.m Aulas de Medicina Aulas de Post

Biología 40% Matemáticas 15% Química 15% Geografía 15 % Interdisciplinar 15%

11:00 a.m

10:00 a.m.

Aula Máxima

Aula Máxima

Publicación de resultados diario La Patria

Matrícula académica y financiera

Confirmación y reservas de cupos opcionales para el siguiente período

Información de admitidos: Publicación en periódico de circulación nacional Línea de servicio al cliente 01-8000-916216 e- mail: medicina@umanizalese.edu.co En el momento de la matrícula traer foto a color para tutorías.

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ENTREVISTA

Iniciación de labores académicas

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FRECUENCIA

DE EMPLEO DE TERAPIAS

ALTERNATIVAS EN PACIENTES HIPERTENSOS EN LA CIUDAD DE

MANIZALES

ALEJANDRA GALLEGO RIVAS*, JAVIER GUERRERO DORADO, GIOVANNY MONTOYA BARCO, JUAN PABLO ORREGO ACEVEDO, JUAN ISAACS ORTIZ ANDRADE, ANGÉLICA ORTIZ PARDEY, ELIZABETH PINEDA VELÁSQUEZ, MARÍA XIMENA REYES ARIAS, OSCAR TORRES CORREA, JOSÉ JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN M.SC.**, JOSÉ FERNANDO GIRALDO M.D.***

Resumen Objetivo: Determinar las terapias alternativas más frecuentes empleadas por los pacientes diagnosticados con hipertensión arterial, y la presencia o no de daño a órgano blanco en estos pacientes, y su relación con el empleo de terapias alternativas en las clínicas y centros de salud de ASSBASALUD ESE de la ciudad de Manizales.

Materiales y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo que incluyó a 171 pacientes seleccionados a través de un muestreo por conveniencia pertenecientes a los grupos de hipertensos de los Centros de ASSBASALUD ESE de la ciudad de Manizales. Se indagó sobre el empleo de tratamientos alternativos como terapias coadyuvantes para el manejo de su patología y de éstas cual predominaba, además la presencia o ausencia de daño a órgano blanco. Se incluyeron parámetros demográficos como: el sexo, la edad, estrato socioeconómico, ocupación, estado civil, escolaridad, seguridad social, estadio de hipertensión arterial y daño a órgano blanco.

Resultados: De una muestra de 171 pacientes, la edad promedio fue de 63,45 años, predominante el sexo femenino (76,6%). El 58,2% se encuentra en un estadio 1 de hipertensión, el 71,3% emplea terapias alternativas, siendo la más utilizada la fitofrutoterapia (23,1%) y en su mayoría automedicadas (51,6%) y recomendadas por familiares (22,2%).

Conclusiones: En el presente estudio la mayoría de los pacientes recurrió al uso de los tratamientos alternativos; la fito-frutoterapia se mostró como la terapia más utilizada.

Se determinaron diferencias significativas entre el uso de éstas, el estrato socioeconómico (tres) y la ocupación (amas de casa). Se observó mayor uso de tratamientos alternativos en las mujeres. La mayoría son automedicados. No se encontraron indicios que mostraran la efectividad de estas terapias Palabras Clave: Medicina alternativa, hipertensión arterial, fitoterapia, frutoterapia, grupos de hipertensos. ∗ Estudiante 10º Semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales ∗∗ Profesor Asociado, F. de Medicina, U. de Manizales, correo = jcast@umanizales.edu.co ∗∗∗ Profesor, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales

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Frecuently used alternative therapies in hipertensive (high blood pressure) patients in the city of Manizales Abstract Objective: Determine the most frequently used alternative therapies for patients diagnosed with high blood pressure, and the presence or not of target organ damage in these patients, and their relationship with the applied alternative therapies in the Clinics Health Centers of ASSBASALUD ESE in the city of Manizales.

Materials and Methods: A descriptive, retrospective study which included 171 patients selected through a convenient survey of those patients belonging to high blood pressure groups of the ASSBASALUD ESE Clinics and Centers in the city of Manizales.

The application of alternative treatments were investigated as an annexed treatment for the management of their pathology and of these, which one was dominant, and also the presence or absence of a damaged target organ. Demographic parameters were included such as: sex, age, social and economic status, employment, civil status, education, insurance coverage, high blood pressure level, and target organ damage.

Results: Of a survey of 171 patients, the mean age was 63.45 years, female was dominant in regards to sex (76.6%), the grand majority were in the level 1 high blood pressure group (58.2%), the majority apply alternative therapies (71.3%), the most commonly applied therapy was Fito-Fruit therapy (23.1%), the majority of them were self-medicated (51.6%) and recommended by family members (22.2%).

Conclusions: In the present study, the grand majority of the patients relied on the use of alternative treatments; the Fito-Fruit therapy was shown the most frequently used therapy. Significant differences were determined in the use of these, the social and economic conditions (three) and the employment (housewives). A greater use of alternative treatments was observed in women. The majority were self-medicated.

There was no evidence found to support the efficiency of these therapies.

Key Words: Alternative medicine, high blood pressure, fitotherapy, fruit therapy, hypertensive groups.

(ARCH.MED. Manizales 14, 2007 - p.p.7-17)

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ARCHIVOS DE MEDICINA La medicina desde sus inicios ha estado en una constante búsqueda de nuevas conceptualizaciones que lograrán darle una visión más profunda y más global de los procesos que sufre el ser humano en una situación de enfermedad. Por lo anterior, diversos trabajos han planteado que no sólo existe un componente de afección orgánico en el desarrollo de una enfermedad sino que además existe un componente psicológico junto con el cual interactúa y determina en cierta forma su evolución. Esto conlleva a un sesgo en la forma como se afronta y se realiza el manejo de la patología, ya que usualmente es tratado el componente orgánico y se aísla la parte psicológica, la individualidad y el contexto sociocultural de cada persona. Basándose en el análisis de la experiencia adquirida en los países desarrollados en las últimas décadas, se ha observado que aproximadamente el 42% de la población utiliza algún tipo de medicina alternativa, donde el 39 % son adultos mayores (1).

En Colombia, la primera causa de mortalidad y morbilidad son las enfermedades cardíacas y cerebrovasculares (2). Uno de los principales factores de riesgo de esta patología es la hipertensión arterial. En mayo de 2003 la 7° revisión del Joint National Comité clasifica la presión arterial para adultos mayores de 18 años de la siguiente manera: normal (presión sistólica <120 y diastólica <80), pre-hipertenso (sistólica entre 120-139 presión diastólica 80-89), hipertenso estadio 1 (sistólica 140-159 diastólica 90-99), hipertenso estadio 2 (sistólica > 160 diastólica >100) (3).

En este estudio se pretendió mediante una revisión completa de las diferentes terapias alternativas, investigar más a fondo cuál es la frecuencia de uso, tipos de tratamientos alternativos en pacientes diagnosticados con hipertensión arterial pertenecientes a los clubes de hipertensos de ASSBASALUD ESE, Manizales.

Medicina alternativa Antecedentes: Hipócrates es el padre de los dos grandes principios terapéuticos: el principio de los semejantes, y el principio de los contrarios, lo que demuestra que él es el padre de la homeopatía y de la alopatía. A finales del siglo XVIII Samuel Hahnemann con base en su trabajo experimental formuló los principios básicos de la homeopatía: • Semejante con semejante se cura (principio de los semejantes) • A mayor dilusción del remedio, mayor su potencia (principio de dosis infinitesimal). Una enfermedad es especifica de cada persona (modelo médico holístico) (4).

Marco legal El Ministerio de Educación Nacional en su decreto legislativo 592 de 1905 por el cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de la Medicina, establece quiénes podrán ejercer por el sistema homeopático. Posteriormente el 30 de junio de 1992 se adoptan normas técnicas y administrativas en materia de medicinas tradicionales y terapéuticas alternativas. En 1994 permite a las EPS la utilización de las terapéuticas alternativas dejando claro que los procedimientos de dichas terapias solo pueden ser ejercidos por personal médico capacitado. Finalmente en 1997 se acepta la creación de la asociación de médicos investigadores en terapias alternativas (5).

Descripción de los tratamientos más significativos • Yoga: la palabra yoga significa “unión”. Enseña un principio básico de unidad mental/ corporal. Las posturas físicas (“asanas”), los ejercicios de la respiración, y las prácticas de la meditación del yoga han probado reducir

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el estrés, bajar la tensión arterial, regular la frecuencia cardiaca e incluso retardar el proceso de envejecimiento, creando cambios inmediatos en el cuerpo controlado por sus practicantes (6).

útil para aprender a reducir el estrés, eliminar dolores de cabeza, controlar crisis asmáticas, reacondicionar músculos lesionados, aliviar el dolor y reducir cifras tensionales (10).

• Hidroterapia: es el uso del agua en todas sus formas (vapor–líquido–hielo) a temperaturas frías o calientes. Una variante de la hidroterapia es la balneoterapia, tratamiento a base de baños con bióxido de carbono y fango, así como de masajes y terapia física que se utiliza en el tratamiento del dolor reumático, enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial (HTA) y ginecología (7).

• Aromaterapia: es una rama de la medicina herbolaria que utiliza las propiedades medicinales de los aceites esenciales de diversas plantas para tratar enfermedades que van desde infecciones hasta la inmunodeficiencia y el estrés. En estudios se han utilizado ylang-ylang, “clary sage” y mejorana, los tres aceites tienen propiedades hipotensoras, ansiolíticas y antiespasmódicas. Los resultados del estudio fueron positivos, lo que dio la pauta para seguir investigando con diversos aceites (11).

• Sintergética: pretende restaurar la integridad, encontrar un sentido a todo movimiento, funcionamiento interno de nuestro cuerpo y la manera en que la enfermedad se manifiesta en cada uno, dentro del contexto de impersonal nuestra propia vida y nuestra historia, individual, familiar y grupal. En psicoterapia sintergética se tiene presente el sistema neurovegetativo junto al trabajo con los centros energéticos (“chakras”) para equilibrar el sistema nervioso simpático y el parasimpático. Se utiliza el sonido, la propia voz, respiración consciente, la palabra, el movimiento, la manipulación etérica, y cualquier otra herramienta que facilite la disolución de viejos patrones (8).

• Reflexoterapia: afirma que existen áreas reflejas en manos y pies que corresponden a cada una de las partes del cuerpo (órganos – glándulas), al tener una interconexión muy extensa a través de la medula espinal y el cerebro. Esta terapia se emplea para aliviar estrés, tensión física, mejorar el soporte sanguíneo, linfático, neuroendocrino, entre otras (9).

• Biorretroalimentación: enseña a las personas a cambiar y controlar sus funciones corporales vitales a través del uso de dispositivos electrónicos simples. La biorretroalimentación es particularmente

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• Homeopatía: es un sistema médico no tóxico y de bajo costo utilizado por cientos de millones de personas de todo el mundo.

Resulta especialmente eficaz en enfermedades crónicas que no responden a los tratamientos convencionales. El lugar de la homeopatía consiste en tratar el terreno de la obesidad o trastornos metabólicos, regular consecuencias del estrés y tratar HTA esencial cuando es moderada y no muy antigua, cuando la vaso-motricidad es aún sensible al SNC y cuando el proceso aterosclerótico no está muy avanzado. Existen medicamentos para HTA espasmódica (leve), HTA con arteriosclerosis y con tropismo arterial (moderada). La escogencia del medicamento ideal se realiza sopesando el estado físico y la personalidad del paciente (12) . Las investigaciones no han proporcionado apoyo consistente en cuanto a la relación directa entre hipertensión y relación mente cuerpo (13).

• Herbolaria: también denominada fitomedicina, fitoterapia o medicina botánica consiste en el uso medicinal de las plantas o de sus constituyentes. Es la forma más antigua de atención médica que ha conocido la humanidad y actualmente existe una extensa

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EDICINA

documentación relacionada con el uso de las plantas para curar diversas patologías. Las cualidades que hacen que las hierbas sean benéficas para el tratamiento del cuerpo humano incluyen las siguientes: adaptogénicas, alterantes, antihelmínticas, antinflamatorias, antimicrobianas, antiespasmódicas, astringentes, amargas, carminativas, emolientes, diuréticas, expectorantes, hepáticas, hipotensoras, laxantes, estimulantes y tónicas (7). Popularmente en Manizales se han utilizado: oreganón, albahaca, muérdago, perejil. No existen estudios que prueben su efectividad (14). Además se han encontrado reportes sobre el uso de ajo, espino albar, alcachofa, alholva (fenogreco), angélica, caléndula, espliego (lavanda), ginko, melisa, ortosifón, valeriana, vincapervinca y zarzaparrilla entre otras (15, 16, 17, 18, 19, 20). Al igual se han reconocido diferentes reacciones adversas (21, 22).

yeron aquellos pacientes que solo sean manejados con medidas generales, es decir, que solo sean necesarios los cambios en el estilo de vida y no estén recibiendo tratamiento farmacológico. Dentro de las variables utilizadas se encuentran las demográficas (edad, sexo, estrato socioeconómico, ocupación, escolaridad, seguridad social), las relacionadas con el estadio de la HTA (pre-hipertenso (sistólica entre 120-139 presión diastólica 80-89), hipertenso estadio 1 (sistólica 140159 diastólica 90-99), hipertenso estadio 2 (sistólico > 160 diastólica >100)), tratamiento realizado (farmacológico, terapias alternativas) y afección a órgano blanco.

• Nutrición: una dieta hiposódica y rica en potasio es una muestra de una buena dieta en los pacientes que padecen la enfermedad de hipertensión arterial. Para este fin se utlilizan principalmente los grupos alimenticios: frutas, leguminosas, verduras, hortalizas, cereales (23, 24, 25).

Se diseñó una base de datos empleando el programa Excel, la cual fue analizada empleando el programa estadístico SPSS versión 13, mediante el despliegue de tablas de frecuencia y diagramas de barra en una sola variable, medidas de tendencia central (promedios) y dispersión (desviación estándar).

La asociación entre variables de proporción se probó mediante la prueba de χ2, y entre variables razón y proporción prueba T-test, y análisis de varianza. Todos los análisis se efectuaron con un nivel de significancia α=0.05.

Materiales y métodos Estudio descriptivo, que abarca un universo de 1000 pacientes pertenecientes a clubes de hipertensos en las clínicas y centros de salud de ASSBASALUD ESE de la ciudad de Manizales durante el periodo comprendido entre julio del 2005 a abril del 2006. La selección de la muestra de 171 pacientes se realizó por conveniencia. Con el fin de obtener información se recurrió a los datos de la historia clínica y a la encuesta previamente realizada. Se incluyeron todos los pacientes que asistían al club de hipertensos de su respectivo centro, con control médico y que reciban tratamiento farmacológico. Se exclu-

Se aplicaron tres tipos de instrumentos que incluyeron: un instrumento Nº.1 datos personales, instrumento Nº.2 datos de la historia clínica e instrumento Nº.3 sobre empleo de terapias alternativas.

La información revelada, suministrada y consultada durante la realización del presente estudio, se utilizó de manera confidencial y solo para fines científicos. Se tuvo en cuenta la incapacidad de algunas personas para la realización de la encuesta para lo cual se les prestó la debida colaboración y en caso de que las personas decidieron no colaborar se respetó su decisión. Se respetó la idiosincrasia de cada persona, y en ningún momento los investigadores emitieron juicios de valor.

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Se respetaron las normas de ASSBASALUD ESE para la revisión de historias clínicas y se hicieron algunas sugerencias frente a las historias revisadas de manera objetiva y respetuosa cuando fue pertinente y fue el Comité de Ética e investigación de esta misma institución que dio la respectiva aprobación para llevar a cabo el presente estudio.

Tabla 1. Variables demográficas (sexo, edad, barrio, estrato, escolaridad, ocupación, estado civil, seguridad social) de la muestra resultante.

Variable Sexo

Edad

Resultados Como se observa en la Tabla 1, la edad promedio en general de todo el grupo en estudio fue de 63,45 años (Figura 1); la mayor prevalencia de HTA se presentó en el sexo femenino; los barrios donde hubo mayor asistencia de hipertensos fueron: La Enea, Aranjuez y Fátima; el estrato donde hubo mayor presencia de pacientes fue el estrato 3; los pacientes hipertensos tienen un grado de escolaridad en su mayoría hasta quinto de primaria; la ocupación en su gran mayoría son amas de casa; el estado civil de mayor frecuencia son casados; la seguridad social de la mayoría de pacientes son salud vida del régimen subsidiado.

40

Barrio

Estrato

Escolaridad

Ocupación

Estado civil

Frecuencia

30

Seguridad social 20

Femenino Masculino mínima: 38 años Promedio: Desviación estándar: máxima: 87 años Rango: 49 años Edad mas frecuente: 69 años Enea Aranjuez Fátima Estrato 1 Estrato 2 Estrato 3 Estrato 4 Estrato 6 Quinto Primero Segundo Tercero Bachiller Ama de casa Oficios varios Comerciante Modista Agricultor Casados Viudos Solteros Salud vida Solsalud SISBEN S.Social Salud total

N 131 40

% 76,6% 23,4%

63,45 9,339 1 4 14

8,2%

27 21 18 103 39 21 5 3 48 29 20 15 8 127 7 6 6 5 98 48 12 50 40 39 19 6

15,8% 12,3% 10,5% 60,2% 22,8% 12,3% 2,9% 1,8% 33,3% 20,1% 13,9% 10,45 5,6% 75,6% 4,2% 3,6% 3,6% 3,0% 57,3% 28,1% 7,0% 30,3% 24,2% 23,6% 11,5% 3,6%

10

0 30

40

50

60

70

80

90

Edad

Figura 1. Distribución en edad de los participantes en el estudio.

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Como se observa en la Tabla 2 la mayoría de los pacientes hipertensos se encuentran en un estadio 1 de hipertensión, la mayor prevalencia de daño a órgano blanco es a la retina y en su gran mayoría recibe tratamiento farmacológico preescrito por el médico general.

ARCHIVOS DE Tabla 2. Variables acerca de hipertensión en los pacientes de la muestra.

Variable

N 92 53 13 28 20 15 6 159 12 92 53 13 28 20 15 6 159 12 92 53 13 28 20 15 6 159 12

Estadio 1 Estadio de hipertensión Estadio 2 Prehipertensión Retina Vascular Daño a órgano blanco Corazón Otros Pacientes que reciben tra- Sí tamiento farmacológico no Estadio 1 Estadio de hipertensión Estadio 2 Prehipertensión Retina Vascular Daño a órgano blanco Corazón Otros Pacientes que reciben tra- Sí tamiento farmacológico no Estadio 1 Estadio de hipertensión Estadio 2 Prehipertension Retina Vascular Daño a órgano blanco Corazón Otros Pacientes que reciben tra- Sí tamiento farmacológico No

100,0%

% 58,2 33,5 8.2 40.5 29,0 21,7 8,6 93,0 7,0 58,2 33,5 8.2 40.5 29,0 21,7 8,6 93,0 7,0 58,2 33,5 8.2 40.5 29,0 21,7 8,6 93,0 7,0

Porcentaje

80,0% 60,0% 5% 1% 3%

20,0%

1%

1%

0,0% fit-fruto

arom

fit-frut- acupunt acupun

reflex

EDICINA

Tabla 3. Detalles acerca del tratamiento alternativo que emplean los pacientes de la muestra

89%

40,0%

13 M

otros

Tratamiento Alternativo Empleado

Figura 2. Tratamientos alternativos más empleados

Variable Utiliza tratamientos alter- Sí nativos no Combinación de ambas Sí terapias No Fitoterapia Que tratamiento alternati- Fitofrutoterapia vo utilizan Frutoterapia Otros Familia Amigos por quien es recomenMedio de comunicadado el tratamiento alción ternativo Personal de salud otros Efectividad Tradición familiar por que son utilizados Curiosidad Costo otros Automedicado Persona que le propor- Hierbatero ciona el tratamiento al- Tienda naturista ternativo Medico general otros Ha recomendado trata- Sí miento alternativo No Diario Frecuencia de uso Semanal Mensual

N 122 49 91 79 70 27 14 3 52 34

% 71.3 28,7 53,2 46,2 59,8 23,1 12,0 2,6 41,9 27,4

7

5,6

7 1 38 38 14 10 1 63 34 14 8 2 84 81 44 40 24

5,6 0.8 22,2 22,2 8,2 5,8 0,8 51,6 27,95 11,5 6,6 1,6 50,9 49,1 37,6 34,2 20,5

Como se observa en la Tabla 3, la mayoría de la muestra recibe tratamiento farmacológico, utilizan un tratamiento alternativo y aproximadamente la mitad de la muestra combina estas dos terapias. La mayoría de los pacientes hipertensos utilizan como tratamiento alternativo la fitoterapia (Figura 2), en su mayoría estos tratamientos son recomendados por la familia y son usados con mayor frecuencia por efectividad, en su gran mayoría es automedicado, aproximadamente la mitad recomienda a otras personas los tratamientos alternativos, y su uso más frecuente es diario.

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MEDICINA

Relaciones entre variables 100 80

Frecuencia

Mediante un análisis de χ2 se probó la asociación entre sexo, y el hecho de emplear o no terapias alternativas, y se encontró una asociación significativa (p=0.027), como lo indica la Figura 3. En ésta se observa que el uso de terapias alternativas es más frecuente en las mujeres. En cuanto al tipo de tratamiento empleado no se encontró asociación con sexo. Tampoco se encontró dependencia de la edad del paciente con el empleo de terapias alternativas.

Emplea Terapias Alternativas no si

60 40 20 0 f

1

Estrato 2

3

Frecuencia

80

60

40

20

0 no

m

sexo

si

Empleo de Terapias Alternativas

FIGURA 3. Relaciones entre el sexo y el empleo de terapias alternativas

Con el fin de conocer la asociación entre el sexo y qué tipo de tratamiento alternativo es utilizado, se realizó una prueba de χ2 y una prueba de t en las cuales no se encontró dependencia entre las variables relacionadas.

Se realizó un análisis de χ2 donde se probó la asociación entre el estrato socioeconómico y el hecho de emplear o no terapias alternativas, y se encontró una asociación significativa (p=0.007), como lo indica la Figura 4. En ésta se observa que el uso de terapias alternativas es más frecuente en el estrato 3.

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Figura 4. Relación entre el estrato socioeconómico y el empleo de terapias alternativas.

Con el fin de conocer la relación entre el daño a órgano blanco y la utilización de tratamientos alternativos, el estadio de hipertensión y la utilización o no de los tratamientos alternativos, la persona que le proporciona el tratamiento alternativo y el estadio de hipertensión, la seguridad social y la utilización o no de tratamientos alternativos se realizaron pruebas estadísticas mediante χ2 en las cuales no se encontró ninguna asociación.

Discusión Como resultado general se tiene que en el presente estudio la gran mayoría de los pacientes recurrió al uso de tratamientos alternativos, la fruto-fitoterapia se mostró como la terapia más utilizada. Se determinaron diferencias significativas entre el uso de éstas, el estrato socioeconómico 3 (medio) y la ocupación sobretodo en amas de casa; igualmente en la discriminación por género se observó mayor uso de tratamientos alternativos en las mujeres. Una cantidad importante de pacientes no informan a su médico tratante de otras terapias

ARCHIVOS DE a las que recurren como coadyuvante para el manejo de su hipertensión arterial; estos tratamientos son en un gran número de casos automedicados y no hay diferencias estadísticas importantes entre recomendarlas o no, sin embargo existe la tendencia de utilizarlas por incentivo del grupo familia.

Según los resultados obtenidos en este trabajo en cuanto a la utilización de terapias alternativas por parte de la población en estudio, en una frecuencia de 71,3% muestra una coincidencia con estudios previamente realizados en Estados Unidos (1) y Costa Rica(25) donde teniendo en cuenta una población con variables demográficas similares, se observa que la mayoría de pacientes hipertensos utiliza un tratamiento alternativo como complemento del tratamiento convencional y frecuentemente combinan estas dos terapias como lo revela este estudio.

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vestigación. Tampoco la automedicación, que es lo más frecuente se encontró asociada con estos indicadores.

Adicionalmente ninguno de los pacientes mencionó haber presentado reacciones desfavorables con el uso de tratamientos alternativos, ni tampoco existe relación entre el empleo de terapias alternativas y el sistema de salud empleado. Hoy en día estas terapias son muy utilizadas por la población en general por factores aún desconocidos que podrían derivar de un hecho cultural y que tendrían algún efecto sobre las afecciones de salud más comunes(17), por ello dadas las características de esta investigación se recomienda realizar otros estudios con poblaciones más numerosas y heterogéneas que permitan dilucidar conclusiones más precisas.

Las terapias alternativas más empleadas por la población estudiada fueron la fitoterapia y frutoterapia en una proporción del 59,8% y 12,0% respectivamente; igualmente se demostró que en su gran mayoría los pacientes se automedican y no consideran relevante en un 57,1% el hecho de que el médico tratante se entere del uso de dichos tratamientos por motivos tales como: pena 33,3%, miedo 7,1%, entre otros, lo cual muestra igualmente una coincidencia con un estudio realizado en Canadá en donde la mayoría de los pacientes no discutían este tema con sus médicos porque temían la desaprobación del tratamiento (26).

Quizás por algunas razones aún desconocidas el médico sólo se ha limitado a ejercer su práctica médica en un sentido figurativo de su formación. La concepción histórica hace parecer el nacimiento de la Medicina como una instintiva del ser humano con tendencia de curarse de las enfermedades. Es por ello que la Medicina se arraigó como institución social la cual no podía estar desligada de patrones y contextos culturales de cada época, tal vez por ello fue necesario centrar la atención en detalles pequeños que llevarían a la substancialidad de lo verdaderamente innato a partir de ciertos paradigmas y exploración del entorno como comprensión hacia una futura experiencia clínica, alejados de la pretensión naturalista que exhibe con frecuencia el quehacer profesional en el campo de la salud , evasivo a la posibilidad de entender sus contenidos ideológicos en relación con otras prácticas sociales y visiones culturales.

La efectividad de estos tratamientos alternativos en la reducción de las cifras tensionales de los pacientes hipertensos aún esta en discusión, y no pudo ser demostrada en el presente estudio, aunque es necesario advertir que este no era el objetivo de la presente in-

Sin embargo el campo médico se resiste a ser transformado pese a los intentos de muchos profesionales; el sentimiento de crisis se hace más extensivo puesto que los nuevos saberes instaurados basados en la medicina antigua y con un mínimo de reacciones adversas hacen

Lo anterior podría ser explicado por las tradiciones derivadas de algunas culturas de países subdesarrollados donde optan por el uso de terapias naturales en la curación de las diferentes enfermedades (1).

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el papel de fenómenos externos como señal excéntrica de su propia condición. Es por ello que los profesionales de salud han olvidado el hecho de tratar las enfermedades con lo natural y lo han dejado en manos de personas inexpertas que dan un mal enfoque y abordan de manera equivocada a los pacientes que por tradiciones culturales se resisten a optar por otras opciones terapéuticas de la medicina convencional.

Agradecimientos Deseamos expresar nuestro agradecimiento a ASSBSALUD ESE y a la Dra. Patricia Toro, por su apoyo y colaboración incondicional para realizar la investigación en los centros de salud de la ciudad de Manizales.

Al Dr. José Fernando Aristizabal, al profesor Gildardo Ríos por su colaboración.

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PERFIL

PERSONAL, FAMILIAR Y SOCIAL

DEL ESTUDIANTE DE MEDICINA DE LA

UNIVERSIDAD

DE

MANIZALES

MARTHA LUZ PÁEZ CALA M.SC.∗, JOSÉ JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN M.SC.∗∗

Resumen Introducción: Se establece el perfil personal, familiar y social del estudiante de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, de manera que el identificar algunas de sus características personales y sociales se constituya en insumos para los programas formativos integrales y a su vez aporten a la reflexión curricular, en el sentido de analizar cómo evolucionan durante la formación recibida sus motivaciones e imaginarios acerca de la profesión y su ejercicio en el contexto actual.

Materiales y métodos: Estudio descriptivo, con una muestra representativa de 284 estudiantes del total de 492 estudiantes inscritos en los semestres I a X en el segundo periodo académico del año 2004.

Resultados: Población homogénea: adulta muy joven, con predominancia femenina, dependiente de sus padres, de religión católica, procedentes en su mayoría de fuera de Manizales, especialmente del Eje Cafetero, con muy baja procedencia rural. Sobresalen familias nucleares, con buena función según el Apgar Familiar. Los padres y madres tienen ocupaciones diversas, en su mayoría docencia; la profesión médica tiene una frecuencia baja en los padres, ninguna madre tiene esta ocupación. Su vida gira de manera exclusiva alrededor del estudio, dedicando un tiempo mínimo a otras actividades importantes para un estilo de vida saludable, como son la alimentación, descanso y recreación. Sus principales motivaciones se centran en el ejercicio clínico-asistencial.

Conclusiones: En general los estudiantes evidencian un alto grado de satisfacción con la formación recibida, sus imaginarios motivacionales y que persisten a lo largo del proceso educativo asumen la profesión como de servicio social, centrada exclusivamente en el ejercicio clínico-asistencial y distante del perfil formativo que propugna la Facultad, en cuanto a la necesidad de formar médicos integrales, con compromiso social e investigativo, necesidad que parte de la legislación vigente y de las demandas actuales para el ejercicio de la profesión.

Palabras clave: Perfil personal, perfil familiar, perfil social, estudiantes de Medicina

∗ Profesor Asistente. Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, correo : marthapaez315@yahoo.es ∗∗ Profesor Asociado, director del Centro de Investigaciones, F. de Medicina, correo : cim@um.umanizales.edu.co

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Abstract Introduction: The personal, family and social profile of the Universidad de Manizales medicine student is established, so that identifying some of their personal and social characteristics will become an inset for the integral formative programs and at the same time it contributes to the curriculum reflection, by analysing how the motivations and imaginaries about the profession and itâ&#x20AC;&#x2122;s exercise in the actual context of the students evolve during the acquired formation.

Materials and methods: Descriptive study, with a representative sample of 284 students from the total of 492 that are enrolled between the first and tenth semester of the second academic period from the year 2004.

Results: Homogeneous Population: mature very young, with feminine predominance, parentâ&#x20AC;&#x2122;s dependent, of Catholic religion, with origin in their majority of outside of Manizales, with very low rural origin. Nuclear families stand out, with good function according to the Family Apgar. Parents have very diverse occupations, in their majority teaching; the medical profession has a low frequency in the fathers, none mother has this occupation. The life of the students turns exclusively around the study, dedicating a minimum time to other important activities, as feeding, rest and recreation. Their main motivations are centred in the clinical-assistance exercise. In their great majority identified with their career, fairly with the university.

Conclusions: In general the students evidence a high degree of satisfaction with the received formation, their motivational imaginaries that persist along the educational process assume the profession as a social service, centred exclusively in the clinicalassistance exercise and distant from the formative profile that the faculty stands, like in the necessity of forming integral doctors, with social and investigative commitment, necessity that comes from the effective legislation and the current demands for the exercise of the profession.

Keywords: Personal profile, family profile, social profile, medicine students.

(ARCH. MED. Manizales, 14, 2007 - p.p. 18-30)

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Introducción Establecer el perfil personal, familiar y social del estudiante de medicina de la Universidad de Manizales, tiene gran importancia en varios sentidos.

Este conocimiento más cercano de algunas características personales como el género, edad, estado civil, condiciones económicas, actividades extracurriculares, generalidades del estilo de vida, e identificar algunos rasgos de sus grupos familiares y procedencia, contribuirá a delimitar y adaptar los diversos apoyos académicos y de formación integral brindados a los estudiantes de la Facultad de Medicina, entre ellos el programa de tutorías y los de apoyo psicológico y pedagógico que se tiene establecido a lo largo de todo el proceso formativo. Es importante identificar los factores dependientes del estudiante y de su entorno familiar y social inmediatos, que podrían influir en su rendimiento académico y avance curricular, para efectuar un análisis global de la problemática de los estudiantes que tienen dificultades en su desenvolvimiento académico y son denominados irregulares (1) A la vez permite identificar algunas de las motivaciones para elegir la carrera de Medicina, que van en línea con los imaginarios a partir de los cuales los estudiantes optan por esta profesión, los intereses en cuanto a su formación y las expectativas en relación con su ejercicio profesional.

La Facultad tiene establecido un perfil formativo, acorde a los nuevos lineamientos establecidos desde la formulación de la Ley 100 de 1993, en donde se enfatiza, además del perfil biomédico, el papel social y el compromiso investigativo de la profesión.

En general aporta insumos importantes en varios niveles, relacionados con la formación médica integral, como es la toma de decisiones curriculares (2). El currículo no sólo es el resultado de ciertas acciones institucionales educativas, también debe tomar en cuenta el medio externo, el mundo cotidiano de quienes

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se forman, la expresión cultural en general, que implica determinados valores, ideologías, conocimientos y experiencias o proceso autobiográfico de los actores que intervienen en este proceso educativo (3). La correcta planeación curricular requiere conocer, además de otros factores, el perfil personal, familiar y socio-cultural del estudiante, con el fin de realizar ajustes necesarios para lograr el objetivo formativo en cuanto al perfil de egresado y sus competencias, lo cual posibilitará dar respuesta a las reales necesidades sociales del país.

Es importante tener una idea clara de donde se parte y hacia donde se va, para establecer las acciones requeridas tendientes a lograr ese perfil deseado del graduado, partiendo del existente. Toda propuesta de transformación curricular debe contemplar los preconceptos y aspiraciones del estudiante, el bagaje del cual es portador y sus motivos personales para estudiar Medicina, entre otros, para identificar a lo largo de su educación que tanto se acerca o se distancia del perfil formativo establecido por la Facultad, y los logros que se van presentando. Según J. Magallanes y colaboradores,(4) se requieren modificaciones curriculares que trasciendan lo curativo para dar respuesta a la necesidad de los servicios de salud, incluyendo de manera integral la prevención y rehabilitación, “tendientes a modificar estilos de vida y, por ende, aumentar la calidad de vida de las personas, mediante el uso de los nuevos enfoques sobre la promoción de la salud”.

En este sentido, Amador Torres (5) describe los cambios curriculares surgidos en Medicina, que demandan además de una formación social e investigativa, afianzar competencias personales que propicien un desarrollo satisfactorio como profesional y como persona comprometida con un entorno social y político.

También por razones de acreditación, tanto de la Facultad de Medicina como de la Universidad de Manizales en conjunto, para el Consejo Nacional de Acreditación (CNA) esta caracterización cobra relevancia, como se puede ver

ARCHIVOS DE en los documentos auto evaluativos de algunas universidades, primer paso para el proceso de acreditación institucional (6), dado que un componente importante es identificar en los educandos sus características, expectativas, compromisos y avances en su proceso formativo.

El médico que se está formando en las diferentes facultades de Medicina del país tiene que enfrentar nuevos retos, pues el panorama de la Medicina en Colombia cambió radicalmente desde 1993, a raíz de la entrada en vigencia de la ley 100, con la que se reformó el sistema de salud colombiano (5, 7). Como dice Carlos Sánchez en su ensayo sobre el internista del siglo XXI (8), varios médicos no están en libertad de prescribir, a la vez que deben regirse por un formulario; proliferan los especialistas y subespecialistas. La seguridad social o las empresas de medicina prepagada limitan la libertad de acción en el ámbito gubernamental y privado. Existe un desestímulo a la práctica privada individual, al incorporarse los médicos en equipos de trabajos estructurados e interdisciplinarios, dependientes de grandes organizaciones de atención en salud.

Para José Félix Patiño, este nuevo marco ha conducido a la desprofesionalización de la Medicina en Colombia (9), hecho de una enorme gravedad puesto que el contrato social entre la Medicina y la sociedad se basa en el profesionalismo al servicio del paciente y la sociedad.

“El mejor modelo de atención de la salud es el que mejor conserve y fortalezca este tipo de contrato social”. Según este autor, el único camino que les queda a las facultades de Medicina en Colombia es fomentar este profesionalismo en sus educandos, casi fanáticamente, como único medio para combatir el que en el modelo actual de salud “la ética médica, cuyo objetivo inefable es el bien social, es reemplazada por una todavía no bien definida ética corporativa, donde el costo-beneficio en términos de rendimiento financiero es el objetivo principal”.

Esta línea de ideas lleva a Bulger, citado por Patiño (10) a cuestionar el modelo, dado el riesgo

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de destrucción de la vocación hipocrática, al convertir al médico en empleado corporativo con ánimo de lucro, alejado de la defensa de los intereses del paciente como misión primigenia. Igualmente Patiño analiza otras mega-tendencias que deberían tenerse en cuenta en la formación impartida a los futuros médicos, como son la formación en competencias transdisciplinarias y la redefinición de las especialidades tradicionales Por otra parte, desde una perspectiva demográfica los estudios muestran una alta concentración de egresados en las zonas urbanas con mayor densidad poblacional, al parecer por las expectativas de especializarse, con bajo interés por el ejercicio como médico general, quedando desprotegidas las zonas rurales y algunas ciudades intermedias (11).

En este sentido, un estudio canadiense de caracterización de los estudiantes de Medicina realizado por Dhalla y col. en el 2001, enfatiza la necesidad de que los estudiantes representen adecuadamente la diversidad poblacional de su país (12), por la probabilidad de que estudiantes pertenecientes a minorías étnicas o sociales decidan efectuar su práctica profesional en esas comunidades, tendiendo así a desconcentrar la práctica médica de las ciudades y llevándola a la zona rural. Entre más estudiantes de estratos rurales y minorías étnicas culminen exitosamente sus estudios de Medicina, más probabilidad habrá de tener en esas comunidades atención médica adecuada.

La caracterización social de los estudiantes de medicina, no sólo de la Universidad de Manizales, sino de todas las facultades de Medicina del país, sería un primer paso para saber cuan alejado está el país de tener una representatividad adecuada de su perfil poblacional en las facultades de Medicina.

La Universidad de Manizales, de acuerdo con su filosofía humanista, busca con la creación de la Facultad de Medicina la formación de médicos generales que impacten las condiciones de salud de las personas y colectivos,

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desde una perspectiva integral; será entonces un médico capacitado para resolver los problemas más frecuentes de salud de la población colombiana, desde los aspectos biológicos, psicosociales, medio-ambientales y de manejo de los servicios de salud (13).

Para ello, al estudiante se le brindará formación teórico-práctica en tres áreas: Biomedicina (70% del tiempo académico): comprende la formación en ciencias básicas, clínicas y quirúrgicas; ciencias sociales e investigación (30% restante), de manera que “Al terminar el pregrado, el estudiante habrá participado en las líneas de investigación de la Facultad, formando así su espíritu investigativo, el cual podrá complementar en los procesos de especialización”.

En línea con todo lo expuesto, este proyecto se propone identificar el perfil personal, familiar y sociocultural del estudiante de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales.

Materiales y métodos Población y tipo de estudio El presente es un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo. Se estudió la población de estudiantes regulares matriculados en la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales en el segundo semestre del año 2004, de 1º a 10º semestre. Para el cálculo de la muestra se tomó una frecuencia esperada del 50%, un nivel de confianza del 99% y un riego alfa del 5%, determinando una muestra de 284 estudiantes sobre 492 matriculados en el segundo semestre académico del 2004 entre I y X semestre.

Instrumento empleado Se basó en un instrumento diseñado por los autores a partir de otros empleados en estudios anteriores, como son trabajos realizados con estudiantes de último año de secundaria (14),

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con estudiantes de enfermería (15, 16, 17, 18), de Odontología (19, 20, 21), de Promoción de la Salud (22) y con estudiantes de Medicina (23, 24, 25). El análisis de estos documentos permitió determinar los puntos más importantes para establecer el perfil personal, familiar y social, al identificar por ejemplo composición según género, grupo etáreo, estado civil, distribución del tiempo, actividades extraacadémicas, creencias religiosas, procedencia, características familiares como composición, integración, educación de los progenitores, estrato y condiciones económicas; motivación al elegir la universidad, la carrera e imaginarios sobre el ejercicio profesional.

Aplicación del instrumento Como ya se mencionó, el instrumento se aplicó a la muestra escogida, posteriormente se elaboró una base de datos en el programa Excel, la cual se analizó empleando el programa estadístico SPSS versión 12. Para desplegar la información se emplearon gráficas de barra en una y dos variables, y tablas de contingencia con aplicación de la prueba de χ2, con un nivel de significancia de 0.05, para probar la asociación de variables proporción, y pruebas t al mismo nivel de significancia para probar la dependencia de variables razón.

Consideraciones éticas La participación de los estudiantes fue totalmente voluntaria y anónima. Todo lo consignado en la encuesta es estrictamente privado y confidencial. La participación en la misma no influyó en las labores académicas que realizan los estudiantes en la institución.

Resultados Se efectuó un muestreo probabilístico de 284 estudiantes, de un total de 492 posibles com-

ARCHIVOS DE prendidos entre I y X semestre. La distribución por género resultó ser 172 mujeres (60.6%) y 112 hombres (39.4%), con edad promedio de 20.56 años, desviación estándar de 2.269, mínimo 15 años y máximo 29; el 7.1% de la población es menor de edad, ubicados en los tres primeros semestres.

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Risaralda, Tolima y Valle. Se destaca que el 94.7% de los padres viven en zonas urbanas, la procedencia rural de los estudiantes es muy escasa.

El 68.7% de los padres tienen unión legal, con proporciones menores de separaciones legales (13.7%) y de hecho (6.7%).

En cuanto al grupo étnico la gran mayoría son mestizos (79.9%), con una proporción minoritaria de raza negra (3.5%); en cuanto al estado civil un alto porcentaje de la población es soltera (95.1%) y sólo cerca de un 5% reportaron tener hijos.

Un alto porcentaje de los encuestados (84.2%) pertenece nominalmente a alguna religión, en su gran mayoría católica (79.6%), de los cuales el 27.8% manifestaron no ser practicantes. El 91.2% de los participantes informaron ser completamente dependientes económicamente. El 21.8% dicen tener otras actividades además del estudio, de estos el 42.6% practica deporte, 13.1% música, 16.4% estudia inglés y 13.1% tienen alguna actividad económicamente productiva, con relación al total de la población éstos constituyen el 2.8%.

Se observa, como ya lo han indicado trabajos anteriores (26, 27), que solo cerca de una tercera parte de los estudiantes son oriundos de Manizales (27.8%). Se presentan proporciones apreciables de estudiantes procedentes de ciudades como Pereira, Armenia y Bogotá. En lo que se refiere al departamento de nacimiento, el 36.6% son de Caldas, con proporciones apreciables de otros departamentos como Risaralda, Valle y Tolima. El 18.3% de los estudiantes viven en Campohermoso, por ser el barrio de Manizales más cercano a la Universidad; proporciones apreciables viven en Chipre y Palermo.

En cuanto al municipio y departamento de residencia de los progenitores, el 33.1% de los padres vive en Manizales, con proporciones importantes de otras ciudades como Pereira, Ibagué y Armenia; el 40.1% de los padres de los estudiantes viven en Caldas, con significativas proporciones de otros departamentos como

Ilustración 1. Distribución por estrato econó-mico de los estudiantes de medicina de la U.M

El 32% de los padres y 26.8% de las madres tienen educación a nivel de postgrado, la educación a nivel de primaria de los progenitores es escasa.

El 36.3% de los estudiantes pertenece al estrato económico 4, con proporciones importantes de estrato 3, le sigue en orden de frecuencia el estrato 5 (Ilustración 1).

El 33.8% de los padres tienen un ingreso económico entre $1,000,000 y $3,000,000 mensuales, con una importante proporción entre $3,000,000 y $5,000,000, existe una baja proporción con ingresos mayores a $10,000,000.

En cuanto a las profesiones más frecuentes de las madres de los estudiantes de la Facultad de Medicina, 25.7% se dedican al hogar, seguido por la docencia. La profesión más frecuente de los padres es la docencia (13.7%), seguida

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por la de comerciante. La profesión de médico aparece con una frecuencia del 7%.

Respecto a la estructuración familiar, la mayor parte de las familias de los estudiantes (65.1%) son nucleares, le sigue uniparental y extensa, cada una con 13.4%. Según el apgar familiar, la mayor parte (63.4%) muestra una buena función, con alguna proporción de disfunción leve (26.1%). El valor numérico del apgar familiar muestra un valor promedio de 17.49, con un mínimo de 3 y un máximo de 20, y desviación estándar de 3.08; el valor de este promedio está comprendido entre disfunción leve y buena función familiar.

Tabla 1. Distribución del tiempo de los Estudiantes de Medicina según diversas actividades Horas a la Semana Estudio Trabajo Deporte C. Personal Amigos Familia Alimentación Otras

N 256 69 176 226 215 185 234 46

Faltantes Promedio Des Estan Máximo Mínimo 28 215 108 58 69 99 49 238

62.207 3.536 3.778 8.055 10.200 12.092 12.232 7.696

18.078 10.885 4.431 5.493 12.007 13.172 7.451 9.402

110 84 35 41 90 80 38 33

12 0 0 0 0 0 1 0

los que más dedican tiempo al estudio (76.47, 75.5, y 73.94 horas respectivamente en promedio) y los que menos 3º y 6º (51.19, 54.26 horas en promedio respectivamente), siendo la diferencia entre ambos grupos de semestres significativa, como muestran los límites de confianza y según prueba de Tukey.

También existen diferencias significativas según prueba de Tukey entre el tiempo que los estudiantes dedican a la alimentación y el semestre académico. Los estudiantes que más tiempo dedican a la alimentación son los de primer semestre (17.7 horas en promedio) y los que menos los de 10º semestre (9.62 horas semanales en promedio), siendo significativa la diferencia entre estos dos promedios. El resto de actividades no presenta diferencia entre semestres.

La única actividad que presenta diferencias significativas según género son las horas dedicadas al deporte (pr=0.000 según prueba t para grupos independientes), el tiempo promedio semanal que los hombres dedican al deporte es de 4.90 horas y el de la mujer 2.55 horas.

Otras variables como lugar de procedencia, función familiar y tipo de familia no presentan asociación con ninguna de las actividades semanales relacionadas.

Distribución semanal del tiempo La tabla 1 muestra la distribución del tiempo semanal por parte de los estudiantes de Medicina, según diversas actividades. Como es de suponer, en esta tabla es notorio que la mayor cantidad de tiempo la dedican al estudio, siguiendo en su orden el tiempo que comparten con su familia y el tiempo que invierten en alimentación.

Existe una dependencia significativa entre el tiempo que dedican al estudio y el semestre (pr=0.000) según análisis de varianza e igualmente entre el tiempo que destinan en alimentación y el semestre (pr=0.006).

Se encontró dependencia significativa entre las horas dedicadas al estudio según semestre.

Los estudiantes de 2º, 10º, y 9º semestres son

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Motivaciones para estudiar Medicina Según las principales motivaciones de los estudiantes de Medicina de la U.M. al elegir esta carrera, la aptitud para la Medicina (73.6%), el valor de la Medicina como servicio a la sociedad (77.1%) y el ejercicio clínico y asistencial (69%), figuran como las motivaciones calificadas por los estudiantes en el rango alto. En el rango medio figuran el currículo de Medicina (47.2%) y beneficios económicos futuros (39.8%). El 41.9% niegan la influencia de otras personas en su elección, igualmente no es la misma profesión de alguno de los padres (76.1%), ni de algún familiar (71.1%); el desempeño en la investigación tampoco es

ARCHIVOS DE factor que incida en su motivación (37%). En lo que se refiere a la influencia de otras personas en la elección de la carrera de Medicina, en esta población se encuentra una asociación significativa con género (pr=0.030 según prueba χ2), en el sentido de que el género femenino es menos susceptible a la influencia de otras personas.

Igualmente existe una asociación significativa con el género (pr=0.004), en relación con la posibilidad de beneficios económicos futuros, siendo la mujer menos susceptible a esta motivación.

El resto de motivaciones estudiadas no ofrecen dependencia con relación al género.

La motivación currículo de la carrera de Medicina muestra una asociación significativa con el semestre (pr=0.011), hasta el 4º semestre la mayor parte de los estudiantes la califican como alto, pero del 5º al 10º es calificada como media.

La influencia de otras personas (pr=0.016), de los padres (pr=0.028) y de otros familiares (pr=0.000) muestra igualmente asociación con el semestre. En general los estudiantes la niegan, en algunos semestres, especialmente para el caso de incidencia de otras personas.

El desempeño en la investigación como motivo para escoger la carrera de Medicina también depende del semestre (pr=0.000). Es notorio el hecho de que para los semestres 4º en adelante esta motivación no tiene ningún peso, y presenta un peso alto y medio en los estudiantes de 1º a 3º semestre.

El resto de motivaciones no presenta asociación con el semestre, igualmente tampoco se encontró relación entre las motivaciones para estudiar medicina y el estrato social.

Razón para elegir la Universidad de Manizales Las razones más frecuentes por las cuales los estudiantes de Medicina encuestados eligieron la Universidad de Manizales se refiere a

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las mayores posibilidades de ingreso (24.2%), ubicación geográfica (21.5%) y el hecho de no haber podido ingresar a la universidad que deseaba (21.1%).

Estos motivos de escogencia no muestran asociación con el semestre que cursan los estudiantes, ni con el género, ni con el estrato, ni con el tipo de familia, ni la función familiar, pero sí con la ciudad de origen (pr=0.036 según prueba de χ2). Para los estudiantes de Manizales pesan más las mayores posibilidades de ingreso y menos las facilidades económicas para la familia, comparado con los estudiantes de fuera de Manizales.

Información previa sobre la carrera de Medicina Un 74.6 % de los estudiantes de la Facultad de Medicina tenían información previa sobre la carrera, de los cuales el 67.6 % la referencia era favorable. De las personas que recibieron información previa sobre la carrera de Medicina, el 45.5% la recibió de amigos, con una proporción considerable de familiares.

Ni el género, ni el semestre, ni el tipo de familia, ni la función familiar influyen significativamente en el origen de la información previa de los estudiantes de Medicina. La ciudad de finalización del bachillerato si muestra asociación significativa (pr=0.038).

Situaciones que obstaculizan mayormente el ejercicio profesional de la Medicina en la actualidad Según los estudiantes, las mayores razones que obstaculizan el ejercicio de la Medicina en Colombia son “El conflicto interno que vive el país” (27.5%), “Mercado laboral limitado con relación al número de egresados” (23.8%), “baja remuneración” (17.4%) e “incoherencia entre la formación de los médicos y la realidad social” (10.8%). Se permitía marcar hasta dos

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MEDICINA

situaciones y algunos marcaron más de dos.

La frecuencia de estas situaciones varían según el semestre (pr=0.011); para los estudiantes de primer semestre la situación más importante es la “baja remuneración”, para los de 2º, 3º, 4º, y 5º semestre es el “mercado laboral limitado con relación al número de egresados” y para los estudiantes de 6º, 7º, 8º, 9º y 10º semestre es “el conflicto interno que vive el país”.

No se encontró asociación significativa entre estas situaciones vistas según los estudiantes de Medicina y variables como género, estrato social, función familiar, tipo de familia, y procedencia (de Manizales o fuera).

Un 93% de los estudiantes de Medicina muestran una buena identificación con su carrera, regular en el 6%.

Preguntas abiertas Existían algunas preguntas abiertas, en las cuales los estudiantes podían plantear sus opiniones sobre diversos aspectos de su formación académica, la carrera de Medicina y la universidad.

Los imaginarios favorables acerca de la carrera de Medicina, con los cuales los estudiantes optan por esta profesión, destacan en su gran mayoría la posibilidad de servicio social, le siguen en proporción semejante (una cuarta parte de la anterior) el status, prestigio y reconocimiento del médico en nuestro medio, al igual que el humanismo en el ejercicio médico. En grado menor la excelente formación teórica, integral, el compromiso, la ética y el ser muy lucrativa. En proporciones muy bajas el respeto, la entrega, la formación investigativa, su gran campo de acción y su contribución a mejorar la calidad de vida.

Los imaginarios desfavorables aluden especialmente al sacrificio, a la actitud arrogante de algunos profesionales y en proporción muy baja señalan la condición laboral actual del médico

Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

en términos de sus bajos ingresos y atención poco humanitaria.

Discusión Caracterización de la población: En el presente estudio la población tiende a ser homogénea: adulta muy joven (90.3% <= 23 años), soltera (95.1%), con predominancia femenina (60.6%), dependiente de sus padres (96.5%), de religión católica (79.6%), aunque el 16.2% no respondió esta última pregunta.

Procedentes en su mayoría de fuera de Manizales (66.9%), especialmente del Eje Cafetero (59.1%), con una muy baja procedencia rural (7.2%). Sobresalen las familias nucleares (65.1%), con buena función familiar según el Apgar (63.4%).

Los padres y madres tienen ocupaciones diversas, en ambos grupos la docencia ocupa las frecuencias más altas, 20.1% para las madres y 13.75 en el caso de los padres; la mayoría de las madres son profesionales (56.7%), el 26.8% han realizado estudios de postgrado; 25.7% se dedican al hogar. El 63.3% de los padres son profesionales, 32% con estudios de postgrado. La profesión médica tiene una frecuencia baja en los padres (7%), ninguna madre tiene esta ocupación.

Dentro de las motivaciones que presentan los estudiantes de la Facultad para elegir la profesión médica, se destacan unos imaginarios que asumen la Medicina como una profesión de servicio social, centrada exclusivamente en el ejercicio clínico-asistencial.

Imaginarios que continúan, si se observan los mejores desempeños y motivaciones, centrados en las ciencias básicas y clínicas, y las menores motivaciones en investigación y sociales. Situación que confirma que los imaginarios con los cuales ingresan no sufren mayores modificaciones, pues durante el proceso formativo persiste el énfasis exclusivo que el estudiante le asigna al perfil biomédico,

ARCHIVOS DE excluyendo aquellas materias que a su criterio no aportan a la cualificación de éste y alejado del perfil médico propugnado por la Facultad de Medicina.

Situación semejante a la descrita reporta Martrat (28) en su estudio efectuado para contrastar las percepciones de tutores y residentes sobre las competencias profesionales adquiridas al finalizar el postgrado en Medicina Familiar y Comunitaria. Los resultados reflejaron que en la formación de estos especialistas se continúa enfatizando la atención individual y la formación clínica, mientras que la formación integral, comunitaria e investigativa se relega o no se valora .

Al analizar la distribución del tiempo de los estudiantes, sobresale que su vida gira de manera exclusiva alrededor del estudio, en especial en el 2º, 9º, y 10º semestres, dedicando un tiempo mínimo a otras actividades importantes para la calidad de vida, como son la alimentación, el descanso, y la recreación. Sería interesante plantear una investigación que analice el estilo y calidad de vida de los estudiantes de la Facultad. Existe un estudio previo (26) donde se concluye que los estudiantes de la Facultad manejan niveles medios de estrés, pero con técnicas de afrontamiento inadecuadas, lo que sugiere la necesidad de crear espacios que propendan por una mayor formación integral, por mejores estilo de vida y el desarrollo de habilidades de afrontamiento del estrés, que se constituye en una constante en la vida de un profesional de la Medicina.

En cuanto al contexto actual para el ejercicio de la Medicina, se observa una apreciación más realista y contextualizada al avanzar en su formación, pues para los estudiantes de los primeros semestres la situación que obstaculiza en mayor grado el ejercicio de la profesión es la baja remuneración, y en los últimos semestres el conflicto interno que vive el país.

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Comparación con otros estudios Distribución según género: Dhalla y colaboradores en 1999 (12) efectuaron un estudio en Canadá sobre estudiantes de primer año de las escuelas médicas en el que encontraron números similares de mujeres y hombres, 51.1% de mujeres, con 65% entre 20 y 24 años.

Ferreira en el año 2000 se centra en el perfil del estudiante de Medicina de la Universidad Federal de Minais Gerais (2), sobre estudiantes de 5º período e internado, en el que predominó el sexo masculino, 53.9% y 54.1%, comparado con el predominio del sexo femenino presentado en la Universidad de Manizales, 60.6%.

Nava y col. (25) en el año 2001, en la Universidad Nacional Autónoma de México emplearon la técnica de la “Encuesta biográfica” en estudiantes de Medicina para conocer las características de los alumnos de segundo año de la asignatura de salud pública de la carrera de Medicina, en las áreas de conocimientos, afectiva y de vivencias, para mejorar la calidad del aprendizaje; detectaron que de los 109 alumnos encuestados, 54% son de sexo masculino y 46% de sexo femenino, a diferencia del predominio del sexo femenino mostrado en este estudio.

Magallanes y colaboradores en el año 1995 en la Universidad del Valle (UV) (4), encontraron predominio del sexo femenino, 59%. Esto confirma la presencia importante de la mujer en los escenarios académicos, en línea con los avances en busca de la equidad de género.

Según distribución de razas, el estudio canadiense evidenció un 80% de blancos, 20% de minorías étnicas (aborígenes, negros, asiáticos y otros), comparado con 93.4% en la UM, con 4.1% negros y 1.4% indígenas.

Edad y estado civil: En los estudios en que se revisó esta variable, la población pertenece a una etapa del ciclo vital de adulto joven; en la Universidad del Valle la población tuvo una edad promedio de 21.7 +- 2.9 años, en el presente caso (UM) fue de 20.56 +- 1.13 años, con

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una edad promedio de 20.56 años; 92.8% de estudiantes solteros en la UV y 95.1% en el presente estudio. En el estudio mexicano casados 3%, solteros 97%, con hijos el 2%, comparado con en el presente estudio: 2.2% de casados, 95.1% solteros y con hijos el 4.9%.

Trabajo remunerado: En el estudio mexicano trabajaban el 17%, en el de la UV 12.3%; para el presente trabajo el 21.8% realizan otras actividades, entre ellas deportes y sólo el 2.8% tienen una actividad laboral que no implica independencia económica, pues en su gran mayoría esta población es dependiente económicamente (91.2%), solo el 2.5% es completamente independiente, comparado con 84.5% y 6.3% en la UV. Esto sugiere que la edad es un factor importante al elegir la carrera, seguramente por su duración y altas exigencias académicas, ya que demanda una gran presencialidad y tiempo dedicado al estudio; sólo el 21.8% del total de estudiantes de la UM se dedica parcialmente a otras actividades además del estudio, entre ellas especialmente el deporte (42.6%).

Procedencia y convivencia: En el estudio brasileño el 52.5% son naturales de Belo Horizonte, en la UV el 74.8% procedían de Cali; en el presente caso solo el 33.1% de estudiantes provienen de Manizales y el 40% son naturales de Caldas. En el estudio mexicano el 91% vivían con sus padres, hijos de padres divorciados 10%, comparado con el presente caso, donde la mayoría de estudiantes son de fuera de Manizales y 20.4% hijos de padres divorciados.

Religión: En el estudio de Magallanes el 90% se declararon católicos, 79.6% en el presente estudio, porcentaje que incluye las personas que no respondieron, sin tener en cuenta estos faltantes el porcentaje de católicos sería el 95%, aunque practicantes sólo el 65.5%.

Estrato socioeconómico: En la población mexicana se encontró: nivel socioeconómico medio 67%, alto 4% y bajo 29%. Contra-

Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

riamente a los hallazgos en la UV donde la mayor parte de los estudiantes pertenecían a estrato 5 y 6, en el caso de la UM pertenecen al estrato 3 y 4, lo que sugiere la existencia de una franja importante de estudiantes de estratos medio que no pueden acceder a la universidad pública, tienen un gran interés por su formación universitaria y optan por la universidad privada.

Escolaridad de los padres: el 63.3% de los padres y el 56.7% de las madres de los estudiantes de la UM presentan estudios superiores, a diferencia de la UV, donde el 43.3% de los padres y el 23.7% de las madres poseen formación universitaria completa. Para el caso de la UM se discriminó la escolaridad universitaria y de postgrado, en los padres el 32% poseen postgrado y 31.3% universitaria, para la población de las madres 29.9% universitaria y 26.8 postgrado.

A pesar de que la mayoría de los estudiantes de la UM pertenecen a estratos socioeconómicos medios, en comparación con los estratos altos de la UV, sus padres y madres presentan mejores niveles académicos Al compararlo con los progenitores del estudio canadiense, es notorio un mayor nivel de educación en los padres canadienses: se encontró nivel de postgrado en el 39% de los padres y 19.4% de las madres, diploma 18.1% y 26.9%, bachelor 27.4% y 33.9%, secundaria o menor 15.5% y 19.8%, respectivamente.

Profesión de los padres: En el trabajo mexicano se encontró que el 46% de los padres son profesionales, de los cuales 39 no médicos y 11 médicos, 21% estudios técnicos; en cuanto a la madre 19% son profesionales, entre ellas 18 profesionales no médicas y 3 médicas, 62% se dedicaban solo al hogar. Comparado con un mayor porcentaje de padres y madres profesionales en la UM: 63.3% de los padres, de los cuales sólo el 7.5% son médicos; 56.7% de las madres, de las cuales ninguna es médica, el 26.4% de las madres se dedican al hogar.

ARCHIVOS DE Ingreso familiar: el estudio de Ferreira en Minas Gerais encuentra que la mayor frecuencia de ingresos familiares está entre 10-30 salarios mínimos (46.8% para 5º período y 45.8% para internado), comparado con la UM donde el 65.8% tiene ingresos entre 2.6 y 13 salarios mínimos.

Familia de origen: en el presente estudio predominó la familia nuclear con 65%, en el caso de la UV 56.4%. En cuanto a la funcionalidad familiar medida por el Apgar, 63.4% presentan buena función en la UM, comparado con 34.1% en la UV, donde la mayoría (41.3%) mostraron disfunción familiar leve. En el trabajo mexicano la media para el número de hermanos fue de tres por estudiantes.

Motivaciones para estudiar Medicina: en el estudio de Ferreira en Minas Gerais, sobre estudiantes de 5º período e internado, las razones expuestas con mayor frecuencia fueron identificación con la profesión (53.4% para estudiantes de 5º período y 55.3% para los de internado), altruismo, entendido como servicio social y salud (26.7% y 18.1% respectivamente), búsqueda de conocimiento, como interés científico (14.7% y 17.6%), mercado de trabajo (2.6% y 5.4%).

Para el caso de los estudiantes de la UM sus motivaciones se ubican en rangos mayores, puntuaron alto sus aptitudes para medicina en el 73.6%, servicio a la sociedad 77.1%, ejercicio clínico asistencial en el 69%. Igualmente para los estudiantes de Medicina de la UM los beneficios económicos tienen menor importancia, pues sólo puntúan en alto 17.3%, aunque resalta que son aun menos importantes como motivaciones básicas para los estudiantes de Minais Gerais. En cuanto al desempeño en investigación, los estudiantes de la UM respondieron alto sólo en el 13.4%, siendo más alto en las estudiantes de Minais Gerais (14.7% y

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17.6% respectivamente); en ambos casos se muestra igualmente una baja frecuencia de influencia familiar.

A partir de la constitución de 1991 se establecen unos cambios notables tanto en la seguridad social como en la educación, lo que genera impacto en el ejercicio de la medicina y en el papel y reconocimiento del quehacer médico y seguramente en las motivaciones al elegir la profesión.

Esto requiere identificar las características sociodemográficas de los estudiantes, sus motivaciones y aspiraciones al elegir esta carrera, al igual que la manera como este perfil se transforma a lo largo de la formación, para evaluar que tanto la población de estudiantes se deja permear por estas exigencias y necesidades del contexto.

Las actuales condiciones políticas, sociales y económicas requieren un mayor énfasis en la promoción de la salud, prevención de la enfermedad y un perfil motivacional hacia el compromiso social, el quehacer con familias y comunidades, no solo desde el aporte biomédico, también desde el quehacer educativo y el énfasis en la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, además de la fundamentación en investigación y la valoración del aporte que brinda al médico, independiente del énfasis ocupacional.

En general los estudiantes evidencian un alto grado de satisfacción con la formación recibida, sin embargo es llamativo que sus motivaciones, intereses e imaginarios en cuanto al quehacer profesional no van en línea con la formación que pretende la Facultad, en cuanto a la necesidad de formar unos médicos integrales, con compromiso social e investigativo, necesidad que parte de la legislación vigente y de las demandas actuales para el ejercicio de la profesión.

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MEDICINA

Literatura citada (1) BEDOYA JS. Algunos factores dependientes del estudiante que determinan su avance en el plan de estudios del curriculo médico. Arequipa Perú: Universidad Nacional de San Agustín. 1998. 76 p.

Tesis presentada en la Universidad Nacional de San Agustín. Facultad de Medicina para obtención del grado de Maestría.

(2) FERREIRA RA, PRET LA, GOULART EM, VALADAO MM. O. Estudante de medicina da Universidade Federal de Minais Gerais: perfil e tendencias. Rev ass Med Brasil 2000. 46(3):224:31.

(3) DIAZ M. Formación académica y práctica pedagógica.

Santa Fé de Bogotá: ICFES. 1998.

(4) MAGALLANES JJ, VACA AL, ARIAS L. HERRERA JA. Prácticas de salud y su relación con las características socio familiares de estudiantes de medicina. Universidad del Valle, Cali, Colombia, 1994. Colomb Med 1995, 26:132-140.

(5) AMADOR TORRES F. El trabajo médico en el nuevo orden mundial. Santafé de Bogotá: T M Editores.

1997.

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Oviedo: ESCUELA DE RELACIONES LABORALES DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO, 2001. 42 P. (7) CASTAÑO RA. Medicina, ética y reformas a la salud.

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(9) PATIÑO JF La Desprofesionalización de la Medicina en Colombia. Acta Med Colomb 2001. 26(2):43-49.

(10)PATIÑO JF. Paradigmas y dilemas de la medicina moderna en el contexto de la atención gerenciada de la salud. Un dilema ético y un imperativo social.

Medicina 2001; 23: 169-78.

(11)MORALES S, LG, CHAVARRIAGA P, BARRERO IJ, ESGUERRA GR, GALLARDO HM. Las Condiciones Laborales y de Vida de los Médicos en Colombia 1996-1998. 1ºed. Bogotá: Fundación Corona; 2001.

74 p.

(12)DHALLA IA, KWONG JC, BADDOUR AE, WEDELL AE, JONSON IL. Characteristic of first year students in Canadian medical schools. Can Med Assoc J 2002; 166(8):1029-35. 2002.

(13) En http://www.umanizales.edu.co/ la Facultad de Medicina, página internet de la Universidad de Manizales.

(14) KATZ YJ, SCHMIDA M. Social Orientation of Students in the Israeli State High School System. J Psychol 1992, 127(3): 303-310.

Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

(15) MOULE P. Nurse learners-do nurse tutors know them?. Nurse Educ Today 1995; 15(2):125-8.

(16) NAKAMAE DD, DE ARAUJO MR, CARNEIRO ML, VIEIRA LJ, COELHO S. Caracterização socioeconômica e educacional do estudante de enfermagem nas escolas de Minas Gerais. Rev Esc Enferm USP 1997; 31(1):109-18.

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(18) COSTANTINO V, PERISSINOTTO E, SCATTOLIN A, VIAN F. Motivazioni e aspettative degli studenti neo iscritti al diploma universitario di infermiere dell’Università di Padova. Prof Inferí 2000; 53(1):17-25.

(19) GIETZELT, D. Social profile of first-year dentistry students at the University of Sydney. Aust Dent J 1997; 42(4):259-66.

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(21) NICODEMO D, NARESSI WG. O perfil do aluno de odontologia - do ingresso à sua graduaçäo. Rev. odonto ciênc 2002; 17(36):135-139.

(22) DE VOE D, KENNED, C. et al. Health promotion students: Background profiles and Occupational Decision Factrors. College Student Journal 1998; 32(2):197-204.

(23) PARKERSON GR, BROADHEAD WE, TSE CK. The health status and life satisfaction of first-year medical students. Acad Med 1990; 65(9):586-8.

(24) FEIL D, KRISTIAN M, MITCHELL N. Older Medical Students` performances at McGill University. Acad Med 1998; 73 (I): 98-100.

(25) NAVA HR, GONZÁLEZ CE, MACEDO LE, SANDOVAL PA. La “Encuesta biográfica”: Investigación didáctica en estudiantes de 1medicina. Rev Fac Med UNAM 2001; 44(4):181-184.

(26) SALAZAR A, VALENCIA J. VERHELST P, MARTINEZ X, ARCILA AR, ESCOBAR LT, OLAYA A, CASTRO CA, CASTAÑO JJ. Factores de riesgo y tipos de consumo de alcohol de los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales. arch med (man) 2003. 7:45- 56.

(27)GOMEZ HJ, JARAMILLO MA, DELGADO GP, MAYA P, NARVÁEZ MI, SALAZAR AC, SANTOYO KH, CASTAÑO JJ. Caracterización de los factores de riesgo para la prevalencia de estrés en los estudiantes de medicina de la Universidad de Manizales En: III Encuentro regional de investigadores en ciencias de la salud, 2004, Pereira. resúmenes, 2004.

(28)MARTRAT ER. Las competencias profesionales adquiridas en Medicina Familiar y Comunitaria. Una mirada desde tutores y residentes. Educ. méd. 2004; 7(4):125-131.

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ESTADO

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DE INMUNIZACIONES EN ESTUDIANTES

DE LA LA

FACULTAD

MEDICINA DE DE MANIZALES

DE

UNIVERSIDAD

del 1 a 10 semestre. Año 2005-2006 SEBASTIÁN ALBA*, CAROLINA BARRERA*, ANA LUCIA CASTILLA*, JUAN DAVID RAMÍREZ*, MARCO ANSELMO ROMERO*, LINA MARIA SALDARRIAGA*, CLAUDIA FERNANDA TORRES*, FREDDY ALEXANDER TABORDA*, JULIANA ZÁRATE*, JOSÉ JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN M.SC.**

Resumen Objetivo: Indagar sobre el estado de vacunación actual y enfermedades infectocontagiosas contraídas en la práctica clínica realizada en la Facultad de Medicina.

Materiales y métodos: Estudio descriptivo en el que participaron 204 estudiantes de Medicina de la Universidad de Manizales, seleccionados aleatoriamente, para indagar sobre el estado de inmunización y el conocimiento que tienen frente al esquema de vacunación y enfermedades infectocontagiosas contraídas durante la práctica clínica; posteriormente se efectuó un proceso informativo a los 538 estudiantes, acerca de los esquemas de vacunación completos y su importancia.

Resultados: Los participantes se encontraban entre los 14 y 30 años de edad, con predominio del género femenino, 56.9%. El 65,7% de la población conoce el esquema de vacunación, un 85,8% reconoce el riesgo biológico al que está expuesto; el 6,4% presentó algún tipo de accidente biológico, entre los cuales el más frecuente fue el pinchazo, en un 3,4%. Únicamente el 2% de la población tiene el esquema completo de vacunación.

Conclusiones: El presente estudio evidenció falencias en el esquema de vacunación de los estudiantes de Medicina, muchos de ellos desconocen cuáles son los esquemas actuales y el procedimiento a seguir frente a un accidente biológico.

Palabras clave: estudiante de Medicina, esquema de vacunación, riesgo biológico, enfermedad infectocontagiosa.

Trabajo seleccionado para ser presentado en el Primer Encuentro de Investigación de Eje Cafetero, en el cual obtuvo Mensión de Honor. Manizales, noviembre de 2006, Facultad de Medicina, Universidad de Caldas. * Estudiante X semestre, Facultad Medicina, Universidad de Manizales. ** Director Centro de Investigaciones, F. de Medicina, U. de Manizales, correo: cim@umanizales.edu.co

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MEDICINA

Abstract Objective: To investigate the actual vaccination state and the infected-contagious diseases contracted during the clinical practicum made in the Medicine Faculty.

Materials ans methods: descriptive study in which 204 randomly chosen students from the Manizales University participated. They were asked about the immunization state and the knowledge that they have about the vaccination scheme and the infected-contagious diseases contracted during the clinical practice; later an informative process was made to the 538 students about the complete vaccination schemes and their importance.

Results: there were ages found between the 14 and 30 years old. There wore more women with a 56.9%. The 65.7% knows the vaccination scheme, a 85.5% knows the biological risk to which they are exposed. 6.4% of the population presented any type of biological accident, form which the most frequent was a puncture with a 3.4%. Only 2% of the population has the complete vaccination scheme.

Conclusions: The present study showed that there are deficiencies in the vaccination scheme of the medicine students, and that lots of them don’t know the actual schemes and the way to handle in case of a biological accident.

Keywords: medicine student, vaccination scheme, biological risk, infected-contagious disease.

(ARCH. MED. Manizales, 14, p.p.31-41)

Introducción Los estudiantes, profesionales y otros funcionarios de la salud están expuestos a un alto riesgo de contagio de enfermedades infecciosas por la exposición constante a materiales biológicos, piezas anatómicas, materiales corto punzantes e incluso los mismos pacientes que atienden durante su ejercicio laboral y prácticas durante el desarrollo de la carrera (1, 2). Se consideran de importancia o potencialmente infecciosos derivados de la sangre o líquidos visiblemente contaminados con ésta, el semen, secreciones vaginales, pus y otros como mordeduras humanas o contacto directo con concentrados virales (3, 4,5).

El trabajador de la salud tiene la responsabilidad de evitar la posibilidad de causar daño

Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

a los pacientes, mediante la prevención de la transmisión de enfermedades inmunoprevenibles, pues no solo se puede infectar, sino ser el vehículo de transmisión de diferentes enfermedades.

La frecuencia de enfermedades inmunoprevenibles ha disminuido en forma notable gracias a las estrategias de vacunación a gran escala, elaboradas por instituciones estatales como la del Centro para el Control de Enfermedades y Prevención (6, 7, 8).

Algunos estudios como el realizado por Herrera y Gómez (2003), en la Universidad Tecnológica de Pereira, muestran la importancia de la inmunización de la población de estudiantes del área de la salud, para disminuir la incidencia

ARCHIVOS DE de enfermedades transmisibles por agentes biológicos (1). Otras experiencias como la realizada por Díaz y Cadena (2001), referente a los accidentes biológicos de los estudiantes de Medicina de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, concluyeron que en el área clínica quirúrgica se presentan la mayoría de los casos de accidentes biológicos (2).

Dado que la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales posee en su currículo 3 años de asignaturas clínicas, se puede pensar que la inmunización se constituye en un procedimiento preventivo urgente.

Por lo anterior, es necesario desarrollar estrategias que permitan velar por la bioseguridad de los estudiantes de Medicina y demás áreas de la salud, las cuales incluyen educarles desde el inicio de sus carreras en cuanto al riesgo que implican algunas de sus actividades académicas y acerca de la utilización de los elementos de protección personal necesarios y requeridos de acuerdo con las labores a desarrollar. Asumir como medidas específicas precauciones universales, controles en las prácticas de trabajo, equipo de protección personal, vacunación y manejo de desechos hospitalarios (12).

Objetivo El presente trabajo tiene como objetivo principal indagar sobre el estado de vacunación actual y enfermedades infectocontagiosas contraídas en la práctica clínica realizada en la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales; el conocimiento y concientizacion sobre el grado de inmunizaciones en los estudiantes de 1 a 10 semestre de la Facultad de Medicina y sobre la importancia de tener el esquema básico de vacunación requerido para iniciar dicha carrera. A continuación se presenta el esquema de vacunación recomendado para el profesional de la salud (Tabla 1), aprobado por el PAI (Programa Ampliado de Inmuniza-

33 M

EDICINA

ciones) y por el CCD (Centro para el Control de Enfermedades y Prevención)(13,14), el cual debe estar dirigido y coordinado por los servicios de Salud Ocupacional (15,16,17,18,19,20,21): Tabla 1. Esquema de vacunación propuesto por el PAI y modificado por el CCD. VACUNA

DOSIS

Tétano y Difteria

3 dosis: las primeras 2 dosis en un intervalo de 4 semanas y la 3ra dosis entre 6-12 meses

Contra la Influenza

1 dosis anualmente

Neumococo

1 dosis

Hepatitis B

Hepatitis A

REFUERZOS refuerzo a los 50 años de edad para las personas que hayan completado en su totalidad la serie de vacunas pediátricas.

Revacunación a los 5 años

Dosis doble de uno, dos, tres, cuatro y seis meses 3 dosis: la segunda al mes de la primera dosis y la tercera a los seis meses

Varicela VZV

Dosis única

Meningocócica

La revacunación a los 35 años en personas con riesgo alto de infección

Materiales y métodos Estudio descriptivo para caracterizar el estado de inmunización y conocimiento que tienen los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales frente al esquema de vacunación, enfermedades infectocontagiosas contraídas durante la práctica clínica, y posterior proceso informativo sobre esquemas de vacunación completos y su importancia.

La población participante fueron todos los estudiantes de 1º a 10º semestre inscritos como alumnos regulares de pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, durante el segundo periodo académico del año 2005. Se seleccionó una muestra probabilística estratificada por semestre, de 204 estudiantes. Para el cálculo de la muestra se tomó la frecuencia esperada del 50% del esquema de vacunación incompleto, un nivel de confianza del 95% y una significancia α=0.05, teniendo

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RCHIVOS DE

MEDICINA

en cuenta que entre 1º y 10º semestre la universidad contaba con 538 estudiantes matriculados en Medicina.

Las variables a estudiar fueron: Edad, género, semestre que cursa según la materia biomédica principal, registro de vacunación al momento del ingreso a la universidad y durante la estancia (varicela, hepatitis A, BCG, polio, hepatitis B, DPT, triple viral, toxoide tetánico, neumococo, influenza). Igualmente el esquema completo de vacunación actual de cada estudiante (vacunas ya mencionadas), conocimiento sobre el esquema completo de vacunación, conocimiento de contagio de la enfermedad por riesgo biológico, y población infectada por varicela, sarampión, parotiditis, influenza, TBC, neumonía, hepatitis A y B, durante las prácticas clínicas.

Se aplicó la prueba piloto (muestra probabilística estratificada al 5% de la población objeto - 25 estudiantes) para probar la validez del instrumento y hacer ajustes al mismo, donde se les preguntó el esquema completo de vacunación que la población tenía. Se incluyeron las variables mencionadas anteriormente.

Posteriormente se realizó la prueba definitiva a la población seleccionada; para ello se informó en cada aula sobre la actividad que se iba a realizar. Para el éxito de la misma se solicitó a cada estudiante que el día de ejecución de la misma presentara su carné de vacunación o en su defecto la información pertinente acerca de su esquema de vacunación actual.

El proceso educativo se realizó mediante una conferencia a los estudiantes, los cuales fueron divididos en dos grupos, estudiantes de materias básicas y estudiantes de clínicas.

Las conferencias duraron aproximadamente una hora, y trataron acercade: definición de bioseguridad, enfermedades que afectan al personal de salud, modos de transmisión de las enfermedades a las que están expuestos los trabajadores de la salud, esquema completo de vacunación para este grupo, importancia

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de la vacunación en el personal de la salud, actividades preventivas, manejo del accidente biológico, marco legal que cobija al profesional de la salud con respecto al accidente biológico(23, 24). Igualmente se aplicó una prueba anterior al proceso, para indagar acerca del estado de conocimiento sobre vacunación, y posteriormente la misma prueba para indagar sobre el conocimiento adquirido.

Para describir las variables nominales se utilizaron tablas de frecuencia; las variables de razón se describieron mediante promedios y desviaciones estándar observándolas con gráficos de barras. Para el estudio de asociación entre variables nominales se utilizó la prueba de χ2, para estudiar la dependencia entre variables nominales y de razón se empleó la prueba t, y análisis de varianza. Todos los análisis se efectuaron con significancía de α= 0.05 y para hacer los cálculos estadísticos se empleó el programa estadístico SPSS versión 10.

Durante la ejecución del proyecto se respetaron todas las normas éticas del caso, se informó a los estudiantes sobre el objeto del proyecto investigativo, la participación fue totalmente voluntaria y no se tomó ningún dato que permitiera la identificación de los participantes. Los resultados del presente trabajo beneficiarán a los participantes en el sentido que se conocerá el estado de inmunizaciones de los estudiantes de la Facultad de Medicina, y esta información se empleará con fines de promoción de la salud.

Resultados Como ya se indicó, se escogió una muestra aleatoria de 204 estudiantes de la Facultad de Medicina de primero a décimo semestre de la Universidad de Manizales. Se encontró un rango de edades entre los 14 y los 30 años, con mayor número de estudiantes entre los 19 y los 21 años; predominio del género femenino, 56.9% de la población (ver Tabla 2).

ARCHIVOS DE La mayoría de la población actual, 65,7% conoce el esquema de vacunación para el personal que trabaja en el área de la salud y un 33,3% lo desconoce; de igual manera un 85,8% conoce el riesgo biológico al que está expuesto.

Tabla 2. Estadísticas por semestre de los Estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales

EDICINA

TABLA 3: Comparación del Esquema de Inmunizaciones de los Estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad Manizales al ingreso y durante su estadía en la Universidad VACUNA Hepatitis (3dosis)

Ni* 99

% 48,5

Nd** 76

% 37,3

H. Influenza

71

34,8

24

11,8

Varicela

110

53,9

42

20,6

Hepatitis A

52

25,5

13

6,4

SEM 1

N 30

BCG

125

61.3

12

5,9

14,7

Polio(3dosis)

92

45,1

3

1,5

7

29

14,2

DPT

124

60,8

13

6,4

2

28

13,7

Triple Viral

173

84,8

83

40,7

5

26

12,7

Tétano

87

42,6

46

22,5

4

20

9,8

Neumococo

20

9,8

1

0,5

3

17

8,3

Influenza

37

18,1

16

7,8

8

16

7,8

6

15

7,4

Ni*: Número de Estudiantes vacunados al ingreso ** Nd : Número de Estudiantes vacunados durante la estadía

9

13

6,4

10

10

Mujeres

N 116

4,9 % 56,9

Hombres

88

43,1

Edad Rango Des. Est.

%

35 M

20,14 16 2,38

Mínimo

14

Máximo

30

Conocimiento Esquema de Vacunación

134

65,7

Conocimiento de Riesgo Biológico

175

85,8

Conocen el esquema actual de vacunación

130

63,7

Según el análisis de los resultados obtenidos, se observa que el número de personas inmunizadas aumenta luego del ingreso a la universidad, pero no a un nivel óptimo teniendo en cuenta el riesgo al que están sometidos. El mayor cambio en la cobertura se notó en la vacuna de la triple viral, encontrando que el 84,8% de la población se la aplicó antes del ingreso y un 40,7% después. Los demás resultados se pueden observar en la Tabla 3.

La Tabla 4 muestra las vacunas adicionales al esquema propuesto que tienen los estudiantes de Medicina, se observa un máximo de rubéola y sarampión.

Sólo el 6,4% de la población encuestada sufrió accidentes de riesgo biológico, los sitios en donde ocurrieron la mayoría de estos eventos fueron el laboratorio y el anfiteatro, con un 4,4% cada uno; el tipo más frecuente fue el pinchazo con un 3,4%. (Tabla 5).

Las tablas 6 y 7 muestran los incidentes puntuales que implican riesgo biológico; se observa que los sitios más frecuentes de accidente biológico son el anfiteatro y el laboratorio, sin llegar a existir ningún incidente predominante.

De los estudiantes que participaron en el estudio, 7 (3,4%), sifrieron enfermedades infectocontagiosas: 5 (2,5%) varicela y 2 (1%) faringoamigdalitis. No se halló ninguna relación entre este hecho y el tener o no esquema de inmunización completo.

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MEDICINA

Tabla 4: Vacunas adicionales al esquema recomendado que presentan los Estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad Manizales

Vacunas Bivalente Fiebre amarilla-fiebre tifoidea Fiebre amarilla Meningococo Rubéola-sarampión Rubéola-sarampión Fiebre amarilla Sarampión-fiebre amarilla Sarampión-viruela

N 1 1 6 1 53

% 1,4 1,4 8,3 1,4 73,6

8

11,1

Total

1 1 72

1,4 1,4 100,0

No contestaron

132

Total

204

TABLA 5: Estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales que sufrieron algún tipo de riesgo biológico y en que lugar % N Tipo de accidente Pinchazo 7 3,4 Quemaduras 2 1.0 Cortadas 1 0,5 Contacto con Cadáveres 9 4,4 Categoría de fluido corporal Contacto con Sangre Contacto con Orina Contacto con Saliva Lugar de accidente Laboratorio Anfiteatro Urgencias Sala de Parto Total

4 5 6

2,0 2,5 2,9

9 9 2 2 19

4,4 4,4 1,0 1,0 6,4

1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 204

Total

,5 ,5 ,5 ,5 ,5 1,0 1,0 ,5 ,5 ,5 1,0 ,5 100,0

Tabla 7: Lugares específicos de ocurrencia de los incidentes de riesgo biológico que presentaron los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Lugar N % 188 92,2 Anfiteatro 4 2,0 Labora-anfiteatro 4 2,0 Laboratorio-urgencia 1 ,5 Laboratorio 4 2,0 Sala parto 1 ,5 Urgencias 1 ,5 Urgencias-sala parto 1 ,5 Total 204 100,0

25

20

Tabla 6. Incidentes específicos de riesgo biológico que han presentado los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Tipo Accidente No-accidente Cadáveres Cortada Orina-saliva-cadáveres

Orina-saliva Orina-sangre Pinchazo-orina-cadáveres Pinchazo-sangre-orina Pinchazo-sangre Pinchazo-cadáveres Pinchazo Quemadura-cadáveres Quemadura Saliva-cadáveres Saliva Sangre-saliva-cadáveres

N 185 2 1 1

% 90,7 1,0 ,5 ,5

Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

Frecuencia

36 A

15

10

5

0 -2,00

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

número vacunas por estudiantes

Figura 1. Distribución del número de vacunas que presentan los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales.

ARCHIVOS DE La Tabla 8, y la Figura 1 muestran el estado de inmunización según número de vacunas por estudiante. La mayor frecuencia está en cinco y doce vacunas aplicadas. Se observa que solo el 2% posee 15 vacunas, o sea el esquema completo, existiendo inclusive un 1% sin ninguna vacuna. El promedio del número de vacunas por estudiante es de 7,84 con desviación estándar de 3,46 y límites de confianza al 95% (7,37-8,32)

Número Vacunas por estudiante (barras lc 95%)

Tabla 8. Distribución de vacunación según el número de vacunas que actualmente presentan los Estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad Manizales Número vacunas N % ,00 2 1,0 1,00 4 2,0 2,00 7 3,4 3,00 11 5,4 4,00 14 6,9 5,00 23 11,3 6,00 15 7,4 7,00 16 7,8 8,00 19 9,3 9,00 22 10,8 10,00 16 7,8 11,00 17 8,3 12,00 23 11,3 13,00 11 5,4 15,00 4 2,0 Total 204 100,0

12

37 M

EDICINA

El número de vacunas de cada estudiante también depende significativamente del semestre (pr=0,001, según análisis de varianza). La figura 2 muestra esta dependencia, en la cual es notorio un pico del número promedio de vacunas en sexto semestre.

Se intentó encontrar una relación entre las variables género y vacunas adicionales, género y enfermedades padecidas, conocimiento esquema actual y vacunas adicionales, conocimiento, esquema actual y enfermedad adquirida, conocimiento de riesgo biológico y vacunas adicionales, conocimiento de esquema completo y vacunas adicionales y enfermedades adquiridas, no encontrándose ninguna relación significativa.

Entre conocimiento de riesgo biológico y enfermedad adquirida se encontró según prueba de χ2, una relación significativa al nivel 0,1 (pr=0,088).

Entre las variables conocimiento del esquema de vacunación correcto y semestre según prueba de χ2, se encontró una relación significativa al nivel de P<0,1 (pr=0,074), también entre conocimiento de esquema vacunación y semestre (pr=0,077) en el sentido de que a medida que aumenta el semestre la proporción de estudiantes que presenta desconocimiento de alguno de los temas disminuye.

Entre las variables conocimiento de riesgo biológico y semestre se encontró una relación significativa al nivel de P<0,05 (pr=0,003), como es de esperarse mayor porcentaje de alumnos en los semestres superiores muestran conocimiento del riesgo biológico al que están sometidos.

10

8

6

4

1

10

2

3

4

5

6

7

8

9

Conferencias informativas

Semestre

Figura 2. Número de vacunas promedio por estudiante y por semestre en la población de estudiantes de la Facultad de Medicina estudiada. Las barras son los límites de confianza al 95%.

El proceso informativo dado a los estudiantes de I a X semestre se llevó a cabo los días 20 y 21 abril del 2006 en el horario de 9 a 11 de la mañana. En este se realizó un análisis del

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MEDICINA

estado de inmunización y conocimientos sobre bioseguridad y riesgo biológico. Se practicó una preprueba, donde se buscó evaluar los conocimientos previos a la conferencia y posteriormente al finalizar la presentación del tema se realizó una posprueba con el fin de evaluar los conocimientos adquiridos. Se informó a todos los estudiantes que asistieron qué se debe hacer en caso de un accidente de riesgo biológico. Se presentó mayor asistencia el día 20 de abril del 2006. Se realizó un total de 651 pruebas, incluidas en preprueba y posprueba, discriminadas según el semestre, presentándose mayor asistencia de primero y segundo semestre. Se obtuvo la calificación máxima de 3,61 encontrada en sexto semestre en la posprueba. Ver Tabla 9 Tabla 9. Resultados de la Pre y Pos prueba por semestres de la Facultad de Medicina de la Universidad Manizales SEM Prueba N C POS 69 2,71 I PRE 71 2,00 POS 59 2,75 II PRE 61 2,08 POS 24 2,81 III PRE 27 1,85 POS 35 2,43 IV PRE 31 2,15 POS 30 3,61 VI PRE 38 2,30 POS 41 2,76 VII PRE 40 2,15 POS 29 2,59 VIII PRE 29 1,78 POS 26 3,08 IX PRE 27 1,98 POS 7 2,74 X PRE 7 2,50 σ: Des. Est. , C: Calificación

σ ,68 ,59 ,47 ,56 ,48 ,35 ,68 ,64 ,59 ,53 ,73 ,50 ,75 ,66 ,51 ,84 ,41 ,83

dientes, existe una diferencia significativa entre el valor promedio de la preprueba, y el de la posprueba (p=0.000).

Tabla 10 Intervalo de confianza de las diferentes pruebas de la Facultad de Medicina de la Universidad Manizales de I a X semestre

POS

PRE

Promedio Intervalos de confianza al 95% Desviación estándar Mínimo Máximo Promedio Intervalo de confianza al 95% Desviación estándar Mínimo Máximo

Límite Inferior Límite Superior

Límite Inferior Límite Superior

2,80 2,72 2,88 ,68 ,83 4,17 2,06 1,99 2,12 ,61 ,00 4,17

Se puede notar que el nivel de aprendizaje con respecto al proceso educativo fue significativo en la mayoría de los semestres, especialmente en los semestres de tercero, sexto, octavo y noveno, y solo en décimo semestre se observó una baja tasa representativa. Ver figura 3

4,0

Promedio Calificación (las barras lc al 95%)

38 A

TIPOPRUEBA PRE POS

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

La Tabla 10 muestra estadísticas descriptivas generales sobre la preprueba y posprueba, allí se observa que el promedio de la preprueba fue de 2,06, y de la posprueba2,8. Según prueba t para grupos indepenUniversidad de Manizales - Facultad de Medicina

I

II

III

IV

VI

VII

VIII

IX

X

Semestre

Figura 3. Comparación estadística entre la pre y posprueba de 1º a 10º de semestre de la Facultad de Medicina de la Universidad Manizales

ARCHIVOS DE Como resultado general del proceso informativo se tiene que el resultado de la preprueba sugiere un bajo nivel de conocimiento del tema entre los estudiantes de la Facultad de Medicina. La posprueba indica que el conocimiento aumentó, pero sigue siendo deficiente, lo cual indica la necesidad de un proceso educativo más completo.

Discusión En Colombia se habla del PAI (Programa Ampliado de Inmunizaciones) como el esquema de vacunación recomendado para toda persona, pero se debe tener en cuenta que el personal de salud tiene la responsabilidad de evitar la posibilidad de causar daño a los pacientes, mediante la prevención de la transmisión de enfermedades inmunoprevenibles, pues no solo se puede infectar, sino ser el vehículo de transmisión de diferentes enfermedades (25). Por tanto el esquema de vacunación debe ser distinto para ellos y aun no se ha oficializado como esquema obligatorio para el personal de salud, por lo cual los programas de inmunización para el personal de la salud deben estar dirigidos y coordinados por los servicios de salud ocupacional o por departamentos afines con la prevención y la protección contra riesgos para la salud.

De acuerdo con los datos recolectados y al revisar las estadísticas se evidencia que la mayoría de los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales no cumplen con los requisitos de la universidad al tener el esquema completo propuesta por ella (hepatitis e influenza), esto debido a que muchos solo se aplican las primeras dosis y después de ingresar a la universidad no se aplican el resto de las vacunas, lo que también demuestra el bajo índice de vacunación después del ingreso.

A lo anterior se suma el desconocimiento por parte de estudiantes acerca de los riesgos biológicos que se ven enfrentados en los di-

39 M

EDICINA

ferentes sitios de práctica. El riesgo biológico se define como aquel presente para cualquier trabajador de la salud, incluyendo estudiantes y personal en entrenamiento, que entre en contacto con sangre o cualquier otro fluido corporal potencialmente infectante, pinchazo con agujas, salpicaduras en mucosas, contacto por lesiones de continuidad o por inhalación; sumado al hecho de la falta de información, a la falta de vigilancia y control de los protocolos de Bioseguridad por parte de los docentes o personas responsables. Esto hace pensar que los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales no están exentos de sufrir un accidente en el cual esté implicado un riesgo biológico.

Al comparar con otros estudios, Herrera y Gómez (2003) en la Universidad Tecnológica de Pereira, reportaron que el 31,4% de sus estudiantes sufrió algún tipo de accidente por riesgo biológico. Díaz et al. (2001), reportaron un 31,6% de accidentes biológicos de los estudiantes de Medicina de la Universidad Autónoma de Bucaramanga. Los anteriores datos comparados con los del presente estudio, que reportó 19 estudiantes de una muestra de 185, que sufrieron algún tipo de accidente que implicó riesgo biológico, promedio de 6,4%, se constituye en una tasa relativamente baja en comparación con los estudios citados anteriormente. Esto puede ser debido a que la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales es reciente en trayectoria, y solo han egresado dos promociones y que muchos de los estudiantes encuestados aun no han empezado sus prácticas clínicas (Tabla 2).

Cabe destacar que los incidentes puntuales más frecuentes que implican riesgo biológico fueron relacionados con el manejo de cadáveres y pinchazo. Se observa que los sitios más frecuentes de accidentes biológicos son en el anfiteatro y laboratorio, sin presentar consecuencias graves. (Tabla 5-6).

En algunas instituciones se ha pretendido una vacunación masiva para el personal de salud se-

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40 A

RCHIVOS DE

MEDICINA

gún Rodríguez, Caputo et al (1999) (26), con una cobertura del 28% lo que lleva a pensar que si se logra por medio de otros estudios demostrar que con un plan de vacunación propuesto por parte de la universidad se lograría una cobertura mayor o menor a la propuesta por Rodríguez, Caputo et al para esto se necesitaría de estudios posteriores y de convenios entre la Universidad de Manizales e instituciones que faciliten las vacunas para los estudiantes.

Por lo anterior y de acuerdo a los datos encontrados se concluye que los estudiantes desconocen su esquema de vacunación y los riesgos biológicos a los que están expuestos en las diferentes prácticas clínicas; las estadísticas demuestran que ninguno de los estudiantes poseen el esquema completo para el personal que trabaja en el área de la salud, llevando a que los estudiantes estén expuestos cada día a sufrir un accidente de riesgo biológico o ser portadores de enfermedades inmunoprevenibles.

Cabe resaltar que los semestres con el mayor porcentaje de vacunación son quinto (inicio semiología) y sexto (practica de pediatría), lo cual coincide con el inicio de las prácticas clínicas.

Con el presente proyecto se incluyó un proceso informativo, con el cual se pretende brindar la orientación necesaria para que todo estudiante desde primero a décimo semestre, no solamente conozca qué es una vacuna, qué es un riesgo biológico y cuál es el esquema recomendado para el personal del sector salud, sino que muchos de los estudiantes encuentren la manera de mantener su esquema de vacunación al día y de saber la importancia de tener este esquema (27,28).

La charla informativa consistió en analizar en forma cuantitativa y cualitativa el estado en que se encuentran los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales de primero a décimo semestre, en cuanto al conocimiento sobre las enfermedades infectocontagiosas, vacunas que necesita el personal de salud, importancia de la bioseguridad y cómo actuar frente a un posible contagio (29,30). Se realizaron

Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

un total de 651 pruebas, incluidas en preprueba y posprueba discriminadas según el semestre, presentándose mayor asistencia en primero y segundo semestre. De acuerdo con los datos recolectados se concluyó que los asistentes a las charlas no tenían un conocimiento previo de las normas de bioseguridad, ni de los esquemas de vacunación recomendados para el personal de la salud, lo que indica que los estudiantes de la Facultad de Medicina de la universidad de Manizales pueden presentar mayor riesgo y susceptibilidad a adquirir enfermedades infectocontagiosas. La posprueba indica que el conocimiento aumentó, pero sigue siendo deficiente, Se concluye que este estudio es el inicio para posteriores estudios y para la puesta en marcha de procesos educativos en cuanto a bioseguridad y riesgo biológico y concientización de la importancia de un esquema completo de vacunación en los estudiantes de Medicina.

Agradecimientos A todas y a cada una de las personas que colaboraron en la realización de este trabajo y en especial a: Dr. Oscar Castaño Valencia, Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales, por sus valiosos aportes para nuestra formación profesional y por su valiosa colaboración en la ejecución del proceso educativo.

Dr. Jorge Eduardo Robledo, Jefe de Salud Ocupacional Assbasalud Manizales, por ser el motor de iniciativa de este proyecto y a su vez por su activa participación en el contenido y ejecución del proceso educativo de este trabajo de investigación.

A nuestros compañeros que hicieron parte de este proyecto pero por diferentes circunstancias no pudieron culminarlo, y de los cuales recibimos su gran valor humano y experiencias.

A la Universidad de Manizales, por la oportunidad que nos brindó al formarnos como profesionales.

ARCHIVOS DE

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EDICINA

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42 A

RCHIVOS DE

MEDICINA

RELACIÓN

ENTRE EL USO DE ANTICONCEPTIVOS

ORALES Y ENFERMEDAD CORONARIA, EN PACIENTES ATENDIDAS EN UNA ENTIDAD DE

1º

NIVEL.

MANIZALES 2006

OLGA ELIZABETH AGUDELO NOREÑA*, ANA MARIA ARIAS GALEANO*, ALINA LEYDU DELGADO MELÉNDEZ*, YANINSON SCOTT GOMÉZ PALACIO*, ALVARO JOSÉ HENAO CASTAÑO*, DIEGO MAURICIO LEAL RIOS*, BREHINER LIÑEIRO MAVISOY*, JOHANA ROLDÁN MEJÍA*, ALIRIO F. SOLARTE ESPAÑA*, JOSÉ JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN M.SC.**, OSCAR CASTAÑO VALENCIA M.D.***

Resumen El uso de anticonceptivos orales sin importar la generación no se ha correlacionado claramente como único factor para la producción de enfermedades del sistema circulatorio; cuando hay efectos adversos se encuentra relacionado con mayor edad, antecedente cardiovascular, diabetes mellitus, y cigarrillo.

Objetivo: Identificar la relación entre el uso prolongado de anticonceptivos orales con enfermedad coronaria, en las Unidades Intermedias la Enea y Asunción de Manizales, desde el año 2002 al 2005.

Materiales y métodos: La presente investigación es de tipo descriptivo-correlacional.

Para la selección de la población en estudio se tuvo en cuenta como criterio de inclusión: las mujeres entre los 15 y 45 años que consumen anticonceptivos orales, que consultan a las Unidades Intermedias la Enea y Asunción durante el 2002 al 2005.

Resultados: Se encontró una estadística significativa entre el grado de disnea de las pacientes con las cifras de tensión arterial (p=0.007) ; mediante un análisis de variancia se observó que la presión arterial sistólica es menor en las personas que consumen anticonceptivos de 3ª generación (p=0.036) y algo análogo ocurre con la presión arterial diastólica solo que esta vez la diferencia no es significativa.

Conclusion: Al realizar la investigación no se encontró relación, con el uso prolongado de anticonceptivos orales y enfermedad coronaria, aunque se recomienda efectuar otros estudios.

Palabras clave: anticonceptivos orales (ACO), infarto agudo del miocardio (IAM), enfermedad coronaria.

* Estudiante X semestre, F. de Medicina, U. de Manizales. ** Profesor asociado, Director Centro de Investigaciones F. de Medicina, correo : cim@umanizales.edu.co. *** Decano F. de Medicina, U. de Manizales correo : medicina@umanizales.edu.co.

Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

ARCHIVOS DE

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Abstract The use of oral contraceptives without taking into account the generation has not been clearly connected as factor for the development of diseases in the circulatory system; when adverse effects where found, were these related to older age, cardiovascular history, Diabetes Mellitus and smoking.

Objective: To identify the relation between the continual use of oral contraceptives and coronary illnesses, in the intermediate unit of La Enea and Asunción, between the years 2002 and 2006.

Materials and methods: The present study is of descriptive co-relational type. To select the target population, it was kept in mind as an inclusion judgment: Women between 15 and 45 years old who consume ACO and consult in the Intermediate Unit of La Enea and Asunción, between the years 2002 and 2005.

Results: An statistically significant result was found in the relation between the dyspnea grade of the patients with arterial tension(p=0.007). By means of a variant analysis it was observed that the systolic arterial blood pressure is less in people who consume third generation contraceptives (p=0.036), something similar happens with the diastolic blood pressure but the difference here is not significant.

Conclusion: At the end of the research, it was not found any relation with the continual use of oral contraceptives and the coronary disease, although further study is necessary.

Keywords: oral contraceptive, vascular brain accident, acute myocardial infarction, coronary disease.

(ARCH. MED. Manizales, 14, p.p. 42-62)

Introducción y objetivo Los anticonceptivos orales, están compuestos por estrógenos, progestágenos, o combinados, cuyo mecanismo de acción principal es impedir la ovulación, al tiempo que modifican el moco cervical y el endometrio (1, 2).

La píldora que se usa hoy ha cambiado considerablemente respecto al producto que se comercializó en 1960. La píldora original de “dosis alta” contenía hasta 150 micro-gramos (mcg) de estrógeno, comparada con la actual de “dosis baja”, que contiene 35 mcg o menos. La cantidad de progestina también se ha reducido en forma considerable. Recientemente, se han elaborado nuevas progestinas para anticonceptivos orales de dosis bajas, que algunos denominan píldoras de “tercera generación” (1)

Las nuevas formulaciones se diseñaron para reducir los riesgos y los efectos secundarios, por ejemplo, tienen menos efectos en la presión arterial, menos enfermedad trombótica, mejor metabolismo de los hidratos de carbono y otros factores relacionados a las enfermedades cardiovasculares (1). La mayoría de las mujeres pueden usar la píldora sin correr ningún riesgo, sin embargo algunas mujeres no deben tomarla bajo ninguna circunstancia, según la Organización Mundial de la Salud (OMS); entre éstas figuran las embarazadas, las que corren mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, las mayores de 35 años, las que fuman mucho (más de 20 cigarrillos diarios), y las que sufren de ciertas enfermedades preexistentes (cáncer de mama, tumores del hígado benignos, cáncer del hígado y hepatitis

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RCHIVOS DE

MEDICINA

vírica activa) que podrían empeorar con el uso de los anticonceptivos (2).

los cuales aumentan el factor de riesgo de IAM(15, 16).

Si la mujer no ha recibido buen asesoramiento, es posible que no pueda distinguir entre un efecto secundario previsto y un problema de carácter médico (2).

Cabe anotar que las primeras formulaciones de anticonceptivos orales, traen un riesgo de movimiento isquémico y embolia pulmonar en mujeres jóvenes y sanas (17, 18).

Los anticonceptivos han sido divididos en tres grupos según la dosis incluida de estrógenos y progestagenos en:

Chasan L, Busciazzo H, Lokeegaard E, Pedersen AT demostraron que el factor de riesgo más importante y de mayor incidencia para el IAM fue el cigarrillo (10, 21-24).

1. Primera Generación: Macrodosis.

2. Segunda Generación: Normodosis.

3. Tercera Generación: Microdosis. Rosendaal F. 2001 - 2002.) (2, 3).

La enfermedad coronaria es causada por el bloqueo gradual de las arterias coronarias, donde se forman acumulaciones de tejido graso en el interior de las paredes de las arterias coronarias (4).

Beral V. 1999, después de un estudio realizado en Boston, concluyó que el uso prolongado de anticonceptivos orales, producen un mayor riesgo cardiovascular y cerebrovascular(5, 6); contrario a lo que indica Siritho S. y colaboradores en una investigación realizada en Australia (2003). En ella encontraron, que la duración del uso de anticonceptivos no afecta significativamente los riesgos de enfermedad cardiovascular isquémica (7, 8, 9).

Tanis B. (2001 Boston) en relación con el infarto de miocardio, encontró que los usuarios de cualquier tipo de anticonceptivos orales presentaban un riesgo doble con relación al de no usuarios, presentándose un mayor riesgo en los que consumían anticonceptivos de primera y segunda generación, en comparación con los usuarios de tercera generación (3,10, 11, 12, 13, 14) .

Diferente a como menciona Hoey J. (2002), que los pacientes que tomaban anticonceptivos orales de segunda generación (Levonogestrel) tenían menor riesgo de contraer IAM, que aquellos que tomaban anticonceptivos de tercera generación (Gestodene o Desogestrel),

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Sin embargo no se encontró relación entre IAM y enfermedad coronaria con el uso de anticonceptivos orales, ya que debe existir otro factor de riesgo predisponente. Tal como lo mencionaron otros autores Martins L. y colaboradores (1999), (20).

Se debe tener en cuenta que en Latinoamérica solo se encontraron dos investigaciones pertenecientes a Brasil, sobre el problema ya planteado (6, 25). Además, en Colombia este tema no ha sido abordado. Es por esto, que se plantea un estudio retrospectivo para identificar datos relacionados con el riesgo coronario, en mujeres que consumen anticonceptivos orales (2, 4, 6, 7, 15, 16, 19, 26).

En Colombia los métodos anticonceptivos son utilizados desde muy temprana edad; la mayoría de las veces, éstos son automedicados, sin tener en cuenta los factores asociados que pueden predisponer a: enfermedad coronaria, tromboembolismo venoso, hemorragia subaracnoidea, infarto del miocardio y accidente cerebrovascular (AVC) (2, 3, 8, 10, 11, 16, 19-22, 27-31).

Materiales y métodos El proyecto realizado se basó en un estudio descriptivo. Para la selección de la población en estudio se tuvo en cuenta como criterio de inclusión: Las mujeres entre los 15 y 45 años que consumen ACO que consultan a la Unidad Intermedia La Enea y La Asunción durante el

ARCHIVOS DE 2002 al 2006. Y como criterios de exclusión se tomó: 1. Mujeres que antes de consumir ACO hayan presentado enfermedad coronaria. 2.

Mujeres que presentan enfermedad coronaria sin tener antecedentes de consumo de ACO. 3. Mujeres cuya edad no esté comprendida en el rango de edad establecido.

Para la formulación de las variables se tuvieron en cuenta los datos que se podían extraer de las historias clínicas manejadas en el programa de planificación familiar en Assbasalud La Enea y La Asunción, que pudieran dar un enfoque más objetivo al proyecto a realizar sin salirse de los parámetros ya establecidos; adicionalmente fueron escogidas de acuerdo a la revisión bibliográfica.

Las variables fueron las siguientes: edad en años, raza (32), peso en Kg., talla en mts. factores de riesgo: índice de masa corporal (IMC) (33), hipertensión (HTA) clasificación según el Joint VII (34), tabaquismo (35), sedentarismo, hipercolesterolemia (36), diabetes mellitus (DM) (37), tipos de ACO: generación I, II y III. tiempo de consumo de anticonceptivos en años, grado de disnea.

Se revisaron un total de 156 historias clínicas de mujeres entre 15 y 45 años que consultan a la unidad intermedia La Enea y La Asunción durante el 2002 al 2005 y que tengan antecedentes de consumir ACO. Se extrajeron los datos de las variables propuestas, para establecer la relación existente entre el consumo de ACO y enfermedad coronaria. La información recolectada de las historias se consignó en una ficha técnica previamente elaborada; esto facilitará la tabulación de los resultados y posterior análisis.

Las variables proporción se describiieron mediante tablas de frecuencia , y las variables razón mediante promedios y desviaciones estándar.

Para probar la relación entre variables se empleó la prueba de χ2 para variables proporción, y la prueba t, y análisis de varianza para

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EDICINA

variables proporción y razón, y coeficientes de correlación de Pearson para razón. Todos los análisis se efectuaron con una significancia α=0.05. Las bases de datos se elaboraron empleando el programa Microsoft Excel 2003 (Microsoft Corporation), y los análisis estadísticos se efectuarán mediante el programa SPSS V. 13 (SPSS Inc.).

El proyecto fue aprobado por el Comité de Etica e Investigación de ASSBASALUD ESE.

Resultados Como se mencionó, en total se revisaron 156 historias clínicas de pacientes que consultan normalmente a los servicios de salud de Assbasalud de La Enea y La Asunción, en la ciudad de Manizales.

La Tabla 1 resume los resultados en cuanto a raza, sedentarismo, diabetes, disnea. Allí resalta el hecho de que la mayor parte de la población pertenece a la raza mestiza, en su mayoría (92.1%) son sedentarios, muy pocos presentan Diabetes Mellitus II (2.3%) y el 5.4% presentan disnea grado 2. Aproximadamente el 20% presentan el hábito de fumar.

La Tabla 2 muestra que la edad promedio de la población es de 26 años, con un mínimo de 15, el índice de masa corporal promedio es de 23, correspondiendo a un IMC normal.

La presión arterial promedio es de 113/72 mmHg, igualmente correspondiendo a población normotensa. El consumo de ACO es en promedio 35 meses, con un máximo de 252 meses. También se observan datos para talla y peso.

La Tabla 3 despliega los tipos de ACO empleados, junto con la información sobre la generación del anticonceptivo; se observa que aproximadamente un 26% consumen microgynon, y los anticonceptivos empleados más frecuentemente son los de 2º generación

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RCHIVOS DE

MEDICINA

(46.2%). El 98.6% no han suspendido el uso del ACO. Tabla 1. Frecuencia de raza, sedentarismo, diabetes, y disnea en la población consumidora de ACO participante en el Estudio Variable N % RAZA Mestizo Blanco TOTAL Faltantes

111 6 117 39

94.9 5.1 100

SEDENTARISMO Si No Total Faltantes

76 6 82 74

92.1 7.3 100

DIABETES MELLITUS II Si No Total Faltantes

3 125 82 74

2.3 97.7 100

DISNEA Grado 1 Grado 2 Total Faltantes

87 5 92 64

94.6 5.4 100

TABAQUISMO No fumador Fumador severo Fumador moderado Fumador leve Total Faltantes

101 1 11 16 129 27

78.3 0.8 8.5 12.4 100

Tabla 3. Tipo de anticonceptivos orales y generación empleados por la población en estudio Tipo de Anticonceptivo N % Microgy 2G 40 25.6% Microfem 2G 27 17.3% Depaprov Inyec 22 14.1% ACONN 0 14 9.0% Ciclofen Inyec 13 8.3% Norvetal 3G 12 7.7% Neogynon 1G 6 3.8% Mesigina Inyec 6 3.8% Provera 0 3 1.9% Nofertyl Inyec 3 1.9% Generacion2 2G 2 1.3% Pomeroy Cx 1 .6% Neogynon + óvulos 1G 1 .6% Miravelle 2G 1 .6% Marvelon 2G 1 .6% Levonoge 0 1 .6% Diane 2G 1 .6% ACIV Inyec 1 .6% 0 1 .6% 0 19 12.2% 1G 7 4.5% Totales por 2G 72 46.2% 3G 12 7.7% Generación Cx 1 .6% Inyec 45 28.8%

La Tabla 4 muestra que en los pacientes encontrados dentro del estudio son normotensos 84,4% y el IMC se encuentra en la mayoría un rango saludable 69,1%

Tabla 2. Datos generales de la población participante en el estudio EDAD

PESO

PAS

PAD

TMPO ACO

TALLA

IMC

Nº Da-tos

156

152

154

154

107

94

94

Faltan-tes

0

4

2

2

49

62

62

25,89

56,45

112,99

71,19

35,28

1,5483

23,2620

6,088

9,352

10,791

8,358

33,560

,05359

3,60475

Valor Mínimo

15

40

90

50

6

1,42

17,19

Valor Máximo

43

83

160

100

252

1,68

34,58

PAS : Presión Arterial Sistólica PAD : Presión Arterial Diastólica IMC : Indice de Masa Corporal TMPO ACO : Tiempo de Consumo (meses)

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ARCHIVOS DE Tabla 4. Frecuencia de Índice de Masa Corporal (IMC) y de Hipertensión Arterial (HTA) Índice de Masa Corporal SOBRE PESO NORMAL OBESO BAJO PESO Total Faltantes Total Tensión Arterial

N 22 65 5 2 94 62 156

% 23,4 69,1 5,3 2,1 100,0

N 21 130 1 2 154 2 156

% 13,6 84,4 ,6 1,3 100,0

47 M

EDICINA

Se encontró una asociación significativa al nivel α=0.1 (p=0.059) entre disnea y tipo de anticonceptivo oral como indica la Figura 1.

En esta figura se observa que las personas que muestran disnea consumen Diane, Depaprob, Microgy y Norbetal. Según prueba de χ2 cuadrado se encontró relación entre el grado de disnea de los pacientes con sus niveles de hipertensión arterial (p=0.007) (Ver Figura 2) Hipertensión NORMAL

80

Frecuencia

PRE HTA NORMAL HTA2 HTA1 Total Faltantes Total

HTA

60

40

75

20

Relaciones entre variables

3

2

12 0 Grado 1

No se encontró asociación entre grado de disnea y edad, tabaquismo, diabetes, sedentarismo e índice de masa corporal. Tampoco entre el tiempo de consumo de anticonceptivos orales y disnea.

Grado 2

Disnea

Figura 2. Niveles de hipertensión arterial de los pacientes, comparado con sus niveles de disnea.

120

30

TIPO ACO 2G ACONN Ciclofen Depaprov Diane Levonoge Marvelon Mesigina Microfem Microgy Neogynon

Frecuencia

20

15 26

115

PAS, lc al 95%

25

110

105

10 14

100

11

5

9 7

1

8

1

2

1

5 2

0

1

1

1

1G

1

Grado 1

Grado 2

DISNEA

Figura 1. Tipo de ACO consumido contra disnea en la población estudiada

2G

3G

Inyec

Generación Anticonceptivo

Figura 3. Presión arterial sistólica contra generación del anticonceptivo en la población participante en el estudio.

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48 A

RCHIVOS DE

MEDICINA El uso de anticonceptivos orales sin importar la generación no se ha relacionado como único factor para la producción de enfermedades del sistema circulatorio (IAM, ACV, tromboembolismo venoso); cuando hay efectos adversos se encuentra relacionado con mayor edad, antecedente cardiovascular, DM, y el cigarrillo.

120

PAS, lc al 95%

115

110

105

100

1G

2G

3G

Inyec

Generación Anticonceptivo

Figura 4. Presión arterial diastólica contra generaciones de anticonceptivos en la población participante en el estudio.

Mediante un análisis de varianza se estudió la dependencia entre la generación del anticonceptivo y la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), se encontró una asociación significativa con PAS (p=0.036), y no significativa con PAD, como muestra la Figura 3. En esta figura se observa que la presión arterial sistólica es menor en las personas que consumen anticonceptivos de tercera generación.

Como muestra la Figura 4, algo análogo sucede con PAD, solo que esta vez la diferencia no es significativa.

Discusión Los anticonceptivos orales son bien tolerados por la mayoría de las mujeres; algunos efectos secundarios son la razón para descontinuarlos. Un porcentaje escaso de mujeres presenta nauseas, vómitos, mareos, sensibilidad en los senos, cefalea, retención de líquidos o ganancia de peso, síntomas que tienden a desaparecer con el tiempo y son menos frecuentes con los preparados de bajas dosis.

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Cohen, (1999) EEUU realizó un estudio donde publicó la seguridad relativa de ACO tanto de segunda como de tercera generación, concluyendo que los ACO por sí solo no producen enfermedades cardiacas (4); de igual manera Siritho S. y Cols, Australia (2003) (7,8, 9).

En oposición, Beral V (1999) Boston, concluyó que el uso prolongado de ACO produce un mayor riesgo cardiovascular (5,6) resultado no confirmado en el presente estudio. Al igual que Tanis (2001), Boston concluyó que el uso de ACO aumenta el riesgo de enfermedad coronaria al doble con relación a las no usuarias, y que el doble de riesgo era especialmente para las usuarias de ACO de 1ª y 2ª generación, en comparación con los de 3ª generación (3,10-14). En el presente estudio se encontró que las usuarias de anticonceptivos de tercera generación presentaban menores presiones arteriales tanto sistólicas como diastólicas.

Como limitante general en la presente investigación se encuentra que la muestra fue muy pequeña, y el promedio de edad bajo, lo que limita y distorsiona en gran medida los resultados obtenidos. Otro limitante fue que los datos extraídos de las historias clínicas están incompletos para el propósito del presente trabajo, no encontrándose sino en uno o dos casos variables como HDL, LDL, colesterol, triglicéridos, diabetes. Todo lo anterior sucedió debido a la negativa de algunas entidades, con bases de datos más completas, a proporcionar el acceso a ellas, argumentando discutibles consideraciones éticas.

Se puede afirmar que el presente estudio es solo una primera aproximación al análisis

ARCHIVOS DE del consumo de anticonceptivos orales en Colombia, y que los grandes estudios en este campo continúan aún sin efectuarse.

Igualmente se recomienda para próximos estudios que se tome en cuenta los ACO, no como factor de riesgo único sino como un factor asociado.

49 M

EDICINA

Agradecimientos Al Dr. José Fernando Giraldo, y al Dr. Jaime Gómez directores de las unidades intermedias de La Enea y La Asunción respectivamente, de ASSBASALUD ESE por su gran colaboración en la realización de la presente investigación.

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MEDICINA

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ARCHIVOS DE

51 M

EDICINA

ETIOLOGIA

DEL TRAUMA DE EXTREMIDADES EN PACIENTES QUE CONSULTARON AL HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO RAFAEL HENAO TORO DE MANIZALES DEL 1 DE SEPTIEMBRE DE 2004 A MARZO DEL 2005 CAROLINA GIRALDO A*, CRISTIAN ALEXANDER GIRALDO S*, ELSA LORENA LATORRE P*, SILVIA LORENA MEJIA L*, VICTORIA EUGENIA MONTAÑO*, DIANA MARCELA OCAMPO*, NINI XIMENA OCORO*, SANDRA PATRICIA GONZALEZ M.D.**, JOSE JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN M.SC.***

Resumen Introducción: Los accidentes constituyen uno de los problemas de salud pública más importantes en todo el mundo, porque ocasionan una elevada mortalidad y discapacidades permanentes. Generalmente los accidentes ocurren a causa de hechos, circunstancias y condiciones ambientales que los facilitan y que, sin excepción, son prevenibles.

Objetivo: Determinar las causas más frecuentes de trauma en extremidades en menores de edad.

Materiales y métodos: Se revisaron 658 historias de pacientes que consultaron en el Hospital Infantil Universitario Rafael Henao Toro de Manizales, en un período comprendido entre Septiembre 2004 a Marzo del 2005, se obtuvo información sobre edad, sexo, barrio, comuna, lugar, compañía y actividad realizada en el momento del accidente, mecanismo y tipo de lesión, lugar anatómico afectado y patologías asociadas.

Resultados: La edad promedio de incidencia en los pacientes fue 8,7 años con mayor frecuencia a los 12 años, el número más significativo de consultas fue en el sexo masculino (66.9%), cuando se encontraban en compañía de amigos (42.5%). El lugar de mayor ocurrencia fue la calle (54.3%) y el principal mecanismo de accidente fue la caída (64.3%), la fractura fue el tipo de lesión principal con un 55.4% y el lugar anatómico mas afectado fue el miembro superior (70.5 %).

Conclusión: Las principales causas de trauma en extremidades son modificables, evitando así secuelas motoras en los pequeños, además de disminuir el trauma psicológico en los padres e infantes y los gastos hospitalarios.

Palabras clave: Trauma en extremidades, pediátrico. * Estudiante 10º semestre Medicina, Universidad de Manizales. ** Médico Pediatra, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. *** Físico M. Sc., Director Centro de Investigaciones, F. De Medicina, Univ. Manizales, e-mail: cim@um.umanizales. edu.co.

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RCHIVOS DE

MEDICINA

Abstract Introduction: Accidents constitute one of the most important problems of public health around the world, because they cause a high mortality and permanent incapacity rate. Accidents happen generally because of environmental facts, circumstances and conditions that facilitates them and that, without exception, are preventable.

Objective: Determine the most frequent trauma cause in kids extremities.

Materials an methods: six hundred and fifty eight medical records were revised in rellation to the following variables: sex, age, district, place, company and activity realize in te accident moment, mechanism and type of the injurie, anatomic place affected and associated patologies.

Results: The promediate age of patient was 8.7 years with much more frecuency at the age of 12. the most significant number of consultations was in male sex (66.9%), when they were in company of friends (42.5%). The place of the most occurrence was in the street (54.3%) in the main accident mechanism was the falldrop (64.3%), the fracture was the type of the main injurie with a 55.4% and the anatomic place more afected was superior member (70.5%) Conclusion: The main trauma causes in the extremities are variable, avoiding motrix sequels in kids , in addition decreas the psicologic trauma in parents an kinds and the hospital expenses.

Key words: Injuries in extremities, pediatric.

(ARCH. MED. Manizales, 14, p.p. 51-62)

Introducción Un accidente es un acontecimiento que ha ocurrido por azar, sin modelo al que ajustarse y en forma imprevisible. La mayoría de las lesiones ocurren a causa de hechos, circunstancias y condiciones ambientales que los facilitan, y que normalmente son prevenibles. Existen muchas formas de educar a la comunidad para evitar estos sucesos, evidenciando la importancia de la identificación de todos los factores relacionados y que pueden ser modificables para evitar las secuelas secundarias.

Los accidentes constituyen uno de los problemas de salud pública más comunes en todo el mundo, porque ocasionan una elevada mortalidad y discapacidades permanentes (1, 3,5 ,6, 8, 9, 10,12)

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Aproximadamente un 20 a 25% de los niños y adolescentes son asistidos anualmente por una lesión en los servicios de urgencias de los hospitales y, como mínimo, el mismo número de ellos serán atendidos en consulta particular por los médicos. De ellos el 2.5% requieren hospitalización y el 55% sufren incapacidad al menos temporal como consecuencia de sus lesiones (6, 9).

El número de muertes de niños debidas a lesiones ha disminuido en los últimos años, descendiendo sustancialmente las lesiones involuntarias (6, 9, 10) en cambio el número de lesiones provocadas deliberadamente se ha elevado (6). La distribución de las lesiones no mortales es muy distinta a la causada por lesiones mortales (1, 2,3,5,6,7,8,9,10,12,13).

ARCHIVOS DE Para prevenir esta verdadera endemia se hace necesario conocer sus características, pues las estrategias de prevención difieren considerablemente según la clase de accidentes, los sitios de ocurrencia o los grupos etários involucrados y no resultan útiles las campañas preventivas que intentan abarcar simultáneamente a todo tipo de accidentes.

En Medellín se realizó un estudio para identificar los factores de riesgo de accidentes en los niños menores de 12 de años que consultaron al Policlínico Infantil de esa ciudad. De los 1185 pacientes, el número de consultas fue mayor en niños 771 (65%), la mayoría de accidentes ocurrieron en la calle 582 (49%), seguido por accidentes en el hogar 496 (41.9%), en la escuela 32 (2.7%) y en otros sitios 75 niños (6,3%). Se encontraban solos en el momento del accidente 199 niños ( 16,8%), con amigos 512 (43,2 %) y con adultos 474 (40%) cifras que muestran que la mayoría de los accidentes ocurren en un momento de descuido de sus padres o personas que están a cargo. El principal accidente fue el mecánico en 1077 casos (90.9%), 740 niños sufrieron caídas (62.5%) y el accidente por vehículos de motor fue de un 10.3% (123 casos).

Se encontró que el número de accidentes aumentaba en época de vacaciones con una alta incidencia en niños en la edad escolar (1).

El presente estudio se realizó con el fin de conocer con más detalle este problema en la ciudad de Manizales, ya que no se encontraron antecedentes de estudios análogos en esta ciudad.

Materiales y métodos

EDICINA

La información se recolectó por medio de la revisión de historias clínicas realizadas en el servicio de urgencias a pacientes que consultaron y tuvieron diagnóstico de trauma en extremidades.

Para lograr los objetivos de la investigación se efectuaron análisis estadísticos, a los datos brutos recolectados, empleando el programa SPSS V. 10 mediante el cual se desplegaron tablas de frecuencias y diagramas de barra para variables proporción, y medidas de tendencia central (promedios) y dispersión (desviación estándar, de) para variables razón. Igualmente para probar la asociación entre variables, cuando fuera el caso, se empleó la prueba de χ2, con una significancia α=0.05.

Variables en estudio VARIABLE Fecha actual Edad Lugar

Actividad

Mecanismo del trauma

Compañía

El presente es un estudio de tipo descriptivo, donde se revisaron historias clínicas de 658 pacientes que consultaron al servicio de urgencias del Hospital Infantil Universitario en un periodo de 7 meses.

El proyecto fue revisado por el comité de ética e investigación del Hospital Infantil Rafael Henao Toro, que sugirió algunas correcciones y posteriormente aprobó la ejecución.

53 M

Tipo de lesión

CATEGORÍA año, día y hora 1- 18 años Casa Colegio calle Estaba jugando Haciendo deporte Estudiando Actividades recreativas Descansando Comiendo Caída Maltrato Quemadura Accidente de tránsito Violencia Mordedura Solo Amigos Padre Profesor Empleada Abuelo Otros Fractura Lesión de tejidos blandos Quemadura Luxación Herida cortopunzante Lesión vascular Lesión neurológica Lesión muscular

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54 A

MEDICINA

RCHIVOS DE

Masculino Femenino Hombro

Género

Brazo Antebrazo Muñeca Lugar anatómico

Mano Cadera Muslo Pierna Pie Neurológica Cardiopulmonar

Patología asociada

Gastrointestinal Renal Osteomuscular

Resultados Como ya se mencionó, se revisaron 682 historias correspondiendo la mayoría al sexo masculino 456 (66.9%), observándose así que en el sexo femenino se presentaron la mitad de los casos.

Las edades variaron entre 0 y 18 años con promedio de edad de 8.7 (DE: 4.5), mínimo algunos meses y máximo 18 años. y con mayores frecuencias a los 12, 8 y 3 años (gráfica 1).

Gráfica 1. Distribución de las edades en los pacientes atendidos en el Hospital Infantil de Manizales entre el 1 de Julio de 2004 a 30 marzo de 2005, por trauma en extremidades.

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En relación con la frecuencia por comunas, la comuna 5 muestra el mayor número de casos con 81 (11.9%) de esta comuna el barrio con mayor incidencia fue La Carolita con 4 casos (0.6%), Esta comuna maneja los estratos 1, 2 y 3 por lo que se pudo observar que los traumas pediátricos pueden resultar más frecuentes en dichos estratos. Por otra parte, el barrio en que más se presentó el número de traumas fue en el barrio Fátima con un número de casos de 26 (3.8%) (Tabla 1).

Tabla 1. Frecuencia de los accidentes en los pacientes atendidos en el Hospital Infantil de Manizales entre el 1 de julio de 2004 a 30 marzo de 2005 en relación a las comunas Comuna Frecuencia 5 81 1 52 9 41 4 36 6 36 11 33 8 31 2 28 10 26 7 23 3 22 PUEBLO 4 RURAL 3 VILLAMAR 4 ARAUCA 1 MANZANAR 1 TOLIMA 1 Total 423 Sin datos 259 Total 682

% % sin faltantes 11.9 19.1 7.6 12.3 6.0 9.7 5.3 8.5 5.3 8.5 4.8 7.8 4.5 7.3 4.1 6.6 3.8 6.1 3.4 5.4 3.2 5.2 .6 .9 .4 .7 .6 .9 .1 .2 .1 .2 .1 .2 62.0 100.0 38.0 100.0

En cuanto al lugar de presentación del accidente se observó una diferencia clara entre los casos ocurridos en la calle y el colegio siendo este último el sitio donde se presentó menor incidencia, 75 casos (11%) frente a los 370 ocurridos en la calle (54.3%) (Tabla 2).

Al momento del accidente la compañía de amigos demostró ser la más frecuente, 290 (43.3%)

ARCHIVOS DE frente a la compañía de padres 165 (24.6%) y sin ningún tipo de compañía 97(14.5%), otras compañías incluyendo otros familiares tuvieron menor frecuencia en relación con la presentación del accidente (Tabla 3).

Tabla 2. Frecuencia de los accidentes en los pacientes atendidos en el Hospital Infantil de Manizales entre el 1 de julio de 2004 a 30 marzo de 2005 con relación al lugar de accidente.

Lugar Calle Casa Colegio Total Sin datos Total

Frecuencia 370 222 75 667 15 682

% 54.3 32.6 11.0 97.8 2.2 100.0

% sin faltantes 55.5 33.3 11.2 100.0

Tabla 3. Compañías más frecuentes presentadas durante la ocurrencia de trauma en extremidades en los pacientes atendidos en el Hospital Infantil de Manizales del 1 de julio del 2004 a 30 de marzo del 2005.

Compañía Amigos Padres Solo Profesor Abuelos Empleada Tio Hermano Hermana Tia Novia Prima Primas Primo Primos Total Faltantes

Frecuencia 290 165 97 39 35 24 7 4 2 2 1 1 1 1 1 670 12 682

% 42.5 24.2 14.2 5.7 5.1 3.5 1.0 .6 .3 .3 .1 .1 .1 .1 .1 98.2 1.8 100.0

% sin faltantes 43.3 24.6 14.5 5.8 5.2 3.6 1.0 .6 .3 .3 .1 .1 .1 .1 .1 100.0

Las actividades ejecutadas al momento del accidente como: deportes y otras actividades recreativas presentaron el mayor número de casos, 563 (82.5%) (Tabla 4).

55 M

EDICINA

Tabla 4. Actividades en el momento del accidente, presentadas por los pacientes del Hospital Infantil de Manizales, atendidos por trauma de extremidades entre el 1º de julio del 2004, y 30 de marzo del 2005.

Actividad Actrecre Deportes Comiendo Estudiando Caminando Durmiendo Labdomes Cocinand Conversando Laborando Mandado Trabajando Total Faltantes Total

Frecuencia 433 130 37 29 14 5 2 1 1 1 1 1 655 27 682

% 63.5 19.1 5.4 4.3 2.1 .7 .3 .1 .1 .1 .1 .1 96.0 4.0 100.0

% sin faltantes 66.1 19.8 5.6 4.4 2.1 .8 .3 .2 .2 .2 .2 .2 100.0

El evento desencadenante del accidente más común fue la caída con 439 casos (64.3%), de las cuales la más frecuente fue caída de su propia altura con 313 casos (46.6%), accidente de tránsito 63 (9.2%), quemaduras 57(8.3%), violencia 47(6.8%) mordedura 9 (1.2%), no especificados 11(1.6%), en total se reportaron aproximadamente 61 eventos desencadenantes diferentes.

Los tipos de mordeduras se clasificaron asi: Perro 6 casos (0.9%), mico, rata y serpiente uno en cada caso equivalente a 0.3% del total de casos.

En cuanto al tipo de lesión, la más frecuente fue de tipo ortopédico 435 (63.8%) principalmente la fractura 378 (55.4%), y luxaciones 57(8.4%). Lesiones de tejidos blandos se presentaron en 244 casos (35.7%), lesión de tejidos blandos asociados a trauma ortopédico 2 casos (0.29%) y como hallazgo ocasional una por herida de proyectil, raro para el tipo de población según la edad que se atiende en el Hospital Infantil de Manizales. (Tabla 5).

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RCHIVOS DE

MEDICINA

Tabla 5. Tipos de lesión en los pacientes atendidos en el Hospital Infantil de Manizales entre el 1 de julio de 2004 a 30 marzo de 2005 Tipo de Lesión FX LETEJBLA LUXACION QUEMADUR HCORPUNZ LEMUSCU FXLETEBL FXLTB HPORPROY LEMUSTB LESIVASC Total

Frecuencia 378 131 57 55 34 22 1 1 1 1 1 682

% 55.4 19.2 8.4 8.1 5.0 3.2 .1 .1 .1 .1 .1 100.0

FX : Fractura, LETEJBLA: Lesión de tejidos blandos, QUEMADUR: quemaduras, HCORPUNZ: Herida por arma corto-punzante, LEMUSCU: lesión muscular, FXLETBL: Fractura, lesión de tejidos blandos y laceraciones, FXLTB: fractura y lesión de tejidos blandos, HPORPROY: Herida por proyectil, LEMUSTB: Lesión muscular y de tejidos blandos, LESIVASC: lesión vascular.

De acuerdo a la ubicación anatómica de la lesión independiente de su tipo se encontró que en el miembro superior se presentaron 481 casos (70.5%), en miembros inferiores 200 (29.3%), y se presentó un solo caso con lesiones en miembros superiores e inferiores (0.1%). Se puede observar que no se presentaron lesiones en cabeza, cuello, tórax, abdomen y pelvis, sitios que cuyo compromiso causaría un alto índice de morbimortalidad a estas edades (Tabla 5a).

En lo referente a las patologías asociadas se presentaron 16 casos (2.3%) de los cuales 10 eran casos de epilepsia, patología en la cual las lesiones son producidas durante la caída en el episodio convulsivo, otras que se presentaron fueron: osteogénesis imperfecta, displasia congénita de cadera, síndrome down, hernia umbilical, síndrome anémico.

El día cuando se presentaron más frecuentemente accidentes fue el miércoles con 121 casos (17.7%), seguido del viernes 102 (15%), y el domingo fue el día de menos frecuencia de presentación 73 (10.3%).

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Tabla 5ª Lugar anatómico de la lesión en los pacientes atendidos en el Hospital Infantil de Manizales entre el 1 de julio de 2004 a 30 marzo de 2005 Lugar anatómico lesión

Frecuencia

%

ANTEBRAZO

186

27.3

CODO

103

15.1

MANO

96

14.1

PIERNA

56

8.2

BRAZO

55

8.1

PIE

46

6.7

MUSLO

39

5.7

RODILLA

30

4.4

TOBILLO

27

4.0

HOMBRO

19

2.8

MUNECA

18

2.6

ANTBMANO

2

.3

CADERA

2

.3

HOBRAPI

1

.1

HOMBRAZO

1

.1

MMSS

1

.1

682

100.0

Total

Gráfica 2. Frecuencia de ocurrencia de accidentes de trauma en extremidades en pacientes que consultaron el Hospital Infantil, entre julio del 2004, y marzo del 2005, según hora de ocurrencia del incidente.

De acuerdo al período de tiempo en que se efectúo el estudio Julio del 2004 a Marzo del

ARCHIVOS DE 2005, el mes con más frecuencia de accidentes fue marzo con 123 casos (18%), seguido de Febrero con 118 casos (17.3%) y los de menos fueron septiembre con 67 casos (9.8%) y noviembre con 70 casos (10.3%).

57 M

EDICINA

ampliamente ya que la relación es de 40.5% frente a 29.8%. También supera al hombre en los accidentes que se presentan en la casa, pero este por una menor diferencia de 11.8% frente a 11%. Tabla 3, Gráfica 4.

La gráfica 2 muestra la ocurrencia de accidentes de trauma de extremidades según la hora del día, allí se observa una mayor frecuencia entre las 9 y 11 de la mañana, y 1 y 3 de la tarde.

La gráfica 3 muestra la distribución de la frecuencia de ocurrencia de trauma de extremidades según fecha de accidente, se observa una acumulación en los meses de febrero y marzo.

Gráfica 4. Cruce de variable de sexo frente a lugar del accidente en los pacientes atendidos en el Hospital Infantil de Manizales entre el 1 de julio de 2004 a 30 marzo de 2005

Gráfica 3. Frecuencia de ocurrencia de accidentes de trauma en extremidades en pacientes que consultaron el Hospital Infantil, entre julio del 2004, y marzo del 2005, según fecha del incidente.

Asociaciones entre variables Se encuentra, según prueba de χ2, una asociación significativa entre sexo y lugar del accidente (pr=0.013). Se observa que los accidentes en la calle se presentan más en el sexo masculino 59.3% frente a 47.7%, mientras que los accidentes en la casa se presentan más en el sexo femenino superando al sexo masculino

En la relación lugar del accidente frente al tipo de lesión se encontró una asociación significativa según prueba de χ2 (pr= 0.000). En el colegio hubo una marcada disminución del número de fracturas 46 (12.6%) frente a la calle y la casa, sitios donde hubo una mayor incidencia, especialmente en la calle 106 (29.1%) y 212 (58.2%) respectivamente. Las quemaduras se presentaron más frecuentemente en el hogar, 48 (87.3%) consecutivamente en la calle 6 (10.9%) y un solo caso reportado en el colegio (1.8%). En general las lesiones en tejidos blandos se manifestaron estadísticamente con una mayor frecuencia en la calle, así como las heridas por arma corto-punzante; estas dos situaciones se evidenciaron con menor frecuencia en el colegio, (gráfica 5).

Se observó que en el cruce de sexo con tipo de lesión hubo una asociación significativa según prueba t (p=.043). En los hombres la proporción de fracturas fue mayor (69% contra 31%), en las mujeres hubo menos lesiones musculares (81.8% contra 18.2%), y la proporción de luxación fue menor (66.7% contra 33.3%).

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RCHIVOS DE

MEDICINA

Tabla 6. Cruce de variable de sexo frente al lugar del accidente en los pacientes atendidos en el Hospital Infantil de Manizales entre el 1 de julio de 2004 a 30 marzo de 2005 LUGAR ACCIDENTE CALLE SEXO

F

M

Total

Frecuencia

CASA

Total

COLEGIO

105

89

26

220

% Dentro de Sexo

47.7%

40.5%

11.8%

100.0%

% Dentro de L. Accidente

28.4%

40.1%

34.7%

33.0%

% of Total

15.7%

13.3%

3.9%

33.0%

265

133

49

447

Frecuencia % Dentro de Sexo

59.3%

29.8%

11.0%

100.0%

% Dentro de L. Accidente

71.6%

59.9%

65.3%

67.0%

% of Total

39.7%

19.9%

7.3%

67.0%

Frecuencia % Dentro de Sexo % Dentro de L. Accidente % del Total

370

222

75

667

55.5%

33.3%

11.2%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

100.0%

55.5%

33.3%

11.2%

100.0%

Gráfica 5. Cruce de variable de lugar del accidente frente al tipo de lesión en los pacientes atendidos en el Hospital Infantil de Manizales entre el 1 de julio de 2004 a 30 marzo de 2005.

FX : Fractura, LETEJBLA: Lesión de tejidos blandos, QUEMADUR: quemaduras, HCORPUNZ: Herida por arma corto-punzante, LEMUSCU: lesión muscular, FXLETBL: Fractura, lesión de tejidos blandos y laceraciones, FXLTB: fractura y lesión de tejidos blandos, HPORPROY: Herida por proyectil, LEMUSTB: Lesión muscular y de tejidos blandos, LESIVASC: lesión vascular.

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Grafica 6 Cruce de variable de sexo frente al tipo de lesión en los pacientes atendidos en el Hospital Infantil de Manizales entre el 1 de septiembre de 2004 a 30 marzo de 2005.

El lugar anatómico también se asoció con el lugar del accidente según prueba χ2 (p=.001).

El lugar anatómico más afectado fue el ante-

ARCHIVOS DE brazo con 57.5% en la calle; 30.4% en la casa; y 12.2% en el colegio. Gráfica 7.

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EDICINA

Categorización de variables según edades y la actividad realizada y tipo de lesión ocurrida Lactantes: 0 a 2 años Preescolar: 3 a 5 años Escolar: 6 a 8 años Adolescentes: 9 en adelante Tabla 7. Categorización de variables según rango de edad, actividad realizada y tipo de lesión ocurrida Variables

Adolescentes 13-18

Gráfica 7. Cruce de variable del lugar del accidente frente a lugar anatómico de la lesión en los pacientes atendidos en el Hospital Infantil de Manizales entre el 1 de septiembre de 2004 a 30 marzo de 2005

Según prueba t para grupos independientes se encontró una diferencia significativa entre la hora del accidente y el sexo (pr=0.030). las mujeres se accidentan en promedio a las 13:39:21 y los hombres a las 14:25:18 (Gráfica 8).

Escolares 8-12

Lactantes 0-2

Preescolares 3-7

Gráfica 8. Hora de presentación del accidente, en pacientes con trauma en extremidades atendidos en el Hospital Infantil de Manizales entre el 1º de septiembre del 2004 y el 30 de marzo del 2005.

Caída de su Propia altura Amigos Actividad recreativa Fractura Antebrazo Amigos Actividad recreativa Caída de su Propia altura Fractura Antebrazo Padres Actividad recreativa Quemadura Quemadura Mano Padres Actividad recreativa Caída de su Propia altura Fractura Antebrazo

% sin faltantes

Frecuencia

%

110

46.0

46.4

136

56.9

57.9

139

58.2

60.4

122 64 129

51.0 26.8 52.0

51.0 26.8 52.7

155

62.5

63.8

118

47.6

47.8

156 81 42

62.9 32.7 66.7

62.9 32.7 67.7

42

66.7

72.4

21 24 17 57

33.3 38.1 27.0 43.2

34.4 38.1 27.0 44.5

97

73.5

78.2

65

49.2

51.6

76 31

57.6 23.5

57.6 23.5

Analizando las variables por categorización de edades se encuentra que la actividad más importante en el momento del accidente fue la actividad recreativa, el mecanismo más común de lesión fue la caída desde su propia altura, y el tipo de lesión más común fue la fractura de antebrazo, esto aplicado a las categorías

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RCHIVOS DE

MEDICINA

preescolar, escolar y adolescentes. Para la categoría de lactantes tanto el mecanismo como el tipo de lesión que predominó fueron las quemaduras. En lo que se refiere a la compañía los adolescentes y escolares, estaban con amigos, mientras que los preescolares y lactantes con padres. Tabla 7.

Discusión En el presente estudio, el mayor número de consultas por trauma de extremidades fue del sexo masculino; estos datos muestran que entre ambos sexos hay una diferencia en la exposición al riesgo según las actividades realizadas, pues los niños sufrieron un mayor número de accidentes mientras se encontraban en la calle, esto posiblemente es debido a la conducta de ellos, pues realizan más actividades recreativas y deportivas que pueden ser riesgosas y predisponen a tener un mayor número de accidentes; en cambio, el sexo femenino presentó un mayor número de casos mientras se encontraban en la casa, las actividades realizadas por las mismas no presentan alto riesgo para causar accidentes, por ser más pasivas, tal vez por los diferentes tipos de juegos que son escogidos por ellas. Los accidentes en el colegio se presentaron en un menor número, el acompañamiento de profesores actúa como un factor protector.

En este estudio se encontró que la edad promedio de presentación de accidentes, para la población fue de 8,7 años (DE 4.5), con mayor frecuencia a los 12 años, mientras que en otros estudios se ha encontrado que el grupo de niños que se encuentran en la edad escolar son los que presentan un mayor número de accidentes (1,4,11). En esta edad los niños afrontan nuevas experiencias y muchas actividades, las cuales casi siempre se presentan en grupo lo que es mostrado por los resultados presentados, donde la mayoría

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se dieron cuando estaban acompañados por amigos y un menor número por sus padres, corroborando también las diferentes actividades realizadas por ellos, sobresaliendo la recreación y el deporte como prácticas en el momento en que se presentó el accidente.

El mecanismo de lesión más frecuente fue la caída desde su propia altura, esto asociado a la alta incidencia en fracturas presentadas en miembros superiores, pues el reflejo primario al momento de sufrir una caída es protegerse con las manos. El accidente de tránsito constituyó el segundo mecanismo de lesión, con una alta exposición a sufrir lesiones como peatones (6,14).

Las quemaduras se presentaron sobretodo en niños menores de 3 años como se ha encontrado en otros estudios (6), lo cual demuestra la alta vulnerabilidad presentada a esta edad, causada por accidentes domésticos, como derrame de líquidos calientes y la manipulación inadecuada de objetos que presentan peligros como planchas, estufas, etc, sin un adecuado acompañamiento.

También se encontraron otros mecanismos de lesión poco significativos, como violencia social con un mayor número de casos en adolescentes, por los diferentes comportamientos que estos asumen.

Otras lesiones encontradas como las de tejidos blandos, que ocupan el segundo lugar entre las lesiones presentadas en este estudio, ocurrieron en miembros inferiores debido a que éstos reciben el mayor impacto durante el trauma, al golpearse con otros objetos y al momento de las caídas producidas por diferentes mecanismos. En otros estudios realizados en Colombia se encontraron lesiones vasculares y neurológicas, siendo no comparable con este estudio (11).

El nivel socioeconómico representa otro factor importante para el desarrollo de las lesiones (6), siendo la comuna 5 y el barrio Fátima, los lugares con mayor accidentalidad de la ciudad, los habitantes de estos pertenecen a estratos bajos, donde se presenta una mayor

ARCHIVOS DE vulnerabilidad debido a las condiciones tanto ambientales como sociales.

Dentro de las patologías asociadas, la mayor incidencia fue la epilepsia y una de las complicaciones que trae esta patología son los traumas después de un episodio posictal; no se pudo comparar con otros estudios debido a que no hay trabajos realizados en Colombia donde se asocie esto con los traumatismos en extremidades.

De acuerdo a lo encontrado en el presente estudio, se podría evitar un gran número de casos de trauma en extremidades, disminuir la severidad de ellos tomando precauciones sencillas como son: evitar dejar a los menores solos o en compañía de los amigos, dejarlos jugar en lugares públicos que representen peligro; además no permitiendo que utilicen sus bicicletas, patines y patinetas sin ninguna protección, se les debe educar para el uso adecuado de las normas de tránsito tanto para conductor y pasajeros como para peatones y alejar elementos que pueden causar daño en menores de 3 años. Esto se lograría implementando campañas preventivas dirigidas hacia las personas que quedan a cargo de los niños,

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EDICINA

haciendo énfasis en los estratos socioeconómicos bajos donde la incidencia fue alta. Dichas campañas pueden ser adelantadas como servicio social del estudiantado, en diferentes establecimientos educativos, en los diferentes barrios de la ciudad y los puestos de salud.

Dada la importancia y la sencillez para evitar el trauma en extremidades es importante reconocer las principales causas de éste, lo que traerá disminución en las secuelas graves a corto y a largo plazo, además de disminuir afecciones psicológicas en la familia y disminución en los gastos hospitalarios.

Agradecimientos Los autores agradecen a todas las personas que colaboraron en el desarrollo de la presente investigación, sin las cuales hubiese sido muy dispendiosa la realización de la misma y de este articulo investigativo; le damos gracias al Personal de Estadística del Hospital Infantil, al doctor Oscar Castaño Valencia, Decano de la Facultad de Medicina y a la Universidad de Manizales.

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RCHIVOS DE

MEDICINA

Literatura citada 1. Salazar Olga, Medina Diana P, Neira Claudia M, Ramírez Humberto ,Correa Julio C, Mesa Maria B, Factores de riesgo de accidentes en niños que consultaron al Policlínico Infantil de Medellín Diciembre 1 de 1998 – Marzo 6 de 1999, IATREA (Col) 2001, 14:(2), 122 – 131.

2. Naranjo Alfredo M, Portero Alfredo, Traumatismos en Pediatría. Experiencia de un año 1996, Rev Cubana Hig Epidemiol 68 : (2) 3. Coplan Carol, Cox Juliahippisley, Kendrick dense, Groom Lindsay, Cross Elizabeth. Savelyich Boki, Severe traffic injuries to children. Trent, 1992. Time trend analysis. Doyma 2003, 32 : (4) 4. Ortiz Ramón, Rodríguez Leoncio M, Rodríguez Roberto, Frecuencia de niños atendidos por lesiones esqueléticas accidentales en un hospital general, Revista Mexicana de Pediatría 2000, 67:(3), 103 – 106.

5. Franco Guillermo, Rodríguez Pedro, Los accidentes en los niños. Un estudio epidemiológico, Revista mexicana de Pediatría 2000, 67:(1);9-11 6. Waldo E Nelson, Tratado de pediatría, 15 edición, Vol 1, Mc Graw hill Interamericana.

7. Correa, Mario Alberto, González Germán, Herrera Martha Helena, Orozco Álvaro, Epidemiología del trauma pediátrico en Medellín, Colombia 1992 – 1996, Colombia medica 31:(2) 8. Aguilar Juan, Romero Manuel, Cumba Caridad, Ojeda del valle Mayra, Garcia Rene G, Comportamiento de la mortalidad por accidentes en niños y adolescentes.

Cuba, 1990 – 1996, Rev. Cubana Hig Epidemiol ,1999;37:(2) 9. Sturms Leontien, van der Sluis Corry K, Jan ten Duis Henk, Groothoff johan W, Eisma, Willem H, Characteristics of injured children attending the emergency department: patients potentially in need of rehabilitation, Clin rehabil 2002, 16 : 46 – 54 10. Powell C. Elizabeth, Tanz Robert T, Adjusting our view o injury risk: The burden of nonfatal injuries in Infancy, pediatrics 2002, 110: (4) 11. Vergara Amador Enrique, Facturas supracondilea en humero en niños, perfil epidemiológico, revista SCCOT 1999, 17:(1) 12. Davis Gean Carlo, Accidentes en la edad pediátrica, pediatrics 2000, 97:(3) 13. Carreras González E, Goyanes Sotelo C, Elizari Saco Ma J, Traumatismos graves por accidente de transito en la edad pediátrica, causas y lesiones más frecuentes, Emergencias 2002, 14; (17):20.

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GUIAS

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10 PRINCIPALES EN MANIZALES

DE MANEJO DE LAS

CAUSAS DE MORBILIDAD

(Tercera y última entrega) DOCENTE DR. JORGE URIEL LÓPEZ HERRERA, COAUTORES ESTUDIANTES: ADRIANA MORALES ACOSTA, JEFFERSON PERDOMO CORDOBA, LEONARDO MURILLO RAMÍREZ Y OSCAR DAVID PALMA LOZADA

Guía de manejo (6) Dolor lumbar Definición El dolor lumbar es un síndrome que se presenta en el 80 a 90 por ciento de la población adulta en algún momento de su vida y frecuentemente se manifiesta con episodios repetitivos.

El dolor agudo o crisis se define como la situación que provoca intolerancia a la actividad cotidiana, por dolor en la parte baja de la espalda o por síntomas en los miembros inferiores, durante un período inferior a los tres meses. El dolor lumbar agudo tiende a mejorar entre 4 a 6 semanas en el 90% de los pacientes, así no se conozca exactamente la causa anatómica o fisiológica que lo produjo.

Los pacientes con dolor recurrente necesitan un enfoque diagnóstico y manejos similares para los diferentes episodios.

Clasificación Según la presentación e intensidad del dolor lumbar, se puede clasificar en tres categorías: DOLOR LUMBAR NO RADICULAR : cuando el dolor es regional, sin irradiación definida y sin evidencia de compromiso en el estado general del paciente.

DOLOR LUMBAR RADICULAR (LUMBOCIÁTICA): se acompaña de síntomas en el miembro inferior que sugiere un compromiso radicular.

LUMBALGIA COMPLEJA, o potencialmente catastrófica: el dolor aparece después de un accidente importante, con o sin lesión neurológica.

Se habla de “síndrome de cauda equina” (cola de caballo) cuando el paciente presenta, además del dolor, hallazgos neurológicos en ambos miembros inferiores, compromiso esfinteriano y de la sensibilidad perineal en silla de montar.

DOLOR LUMBAR NO RADICULAR: Es la presentación más frecuente de dolor lumbar.

La molestia es regional, no se irradia y se modifica con el movimiento o con cambios de posición. Con frecuencia se ha denominado también lumbalgia mecánica, postural, funcional o muscular. Los hallazgos clínicos son escasos.

En algunos pacientes se aprecia falta de acondicionamiento físico: debilidad de los músculos abdominales, acortamiento de los músculos isquiotibiales y trastorno postural.

Otros pacientes experimentan una crisis dolorosa por sobreuso: son personas normales que luego de una práctica exagerada en el deporte o en el trabajo y sin un acondicionamiento previo o entrenamiento, desarrollan dolor en la parte baja de la espalda. Los hallazgos radiológicos usualmente son negativos y la presencia

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de signos de espondilosis, en pacientes de edad avanzada, no necesariamente explican el dolor.

externo del pie. Con frecuencia se encuentra arreflexia aquiliana y debilidad plantar flexora y en los músculos peroneos.

Para los pacientes con dolor lumbar, los factores sobreagregados como la obesidad y el tabaquismo, empeoran el pronóstico.

La lesión a nivel de L3 - L4 se manifiesta en la metámera L4 que se relaciona con la fuerza del cuádriceps, el reflejo patelar y la insensibilidad en banda en la cara lateral del muslo y medial de la pierna.

Dolor lumbar radicular

Para el diagnóstico de la hernia discal, es de gran valor semiológico el signo positivo de Lassegue. Al levantar la extremidad con la rodilla extendida, se reproduce o se incrementa el dolor en la extremmidad. Este es más frecuente en hernias a nivel L4-L5 y su valor diagnóstico aumenta al encontrar el Lassegue contralateral.

• Enfermedad discal Para definir la patología del disco intervertebral se utilizarán los siguientes términos: a. Profusión discal: el anillo del disco intervertebral está intacto, pero se observa engrosado o abultado. b. Extrusión discal: el núcleo pulposo ha penetrado el anillo fibroso y puede alojarse debajo del ligamento longitudinal posterior o aun romperlo. c. Disco secuestrado: el material nuclear ha roto su contensión en el anillo y ligamento y los fragmentos libres entran en contacto con la raíz nerviosa. El material secuestrado ocasionalmente migra a otros niveles, superior o inferior del disco comprometido.

En la práctica clínica es muy difícil y poco práctico diferenciar estas posibilidades.

La hernia del núcleo pulposo ocurre en el 90% de las veces en los espacios L4-L5 y L5-S1.

La hernia L4 - L5 produce dolor lumbar, espasmo, escoliosis antálgica, cojera, sensación dolorosa en parte externa de la pierna, parte media del pie y en el hallux. Se encuentra debilidad dorsiflexora del pie y dedos y los reflejos osteotendinosos pueden estar normales.

La hernia L5-S1 igualmente da síntomas lumbares, espasmo, dolor glúteo, molestias en parte posterior del muslo, pierna y borde

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La discopatia crónica por osteocondrosis, engrosamiento del anillo fibroso, esclerosis ósea, osteofitosis y estrechamiento del foramen intervertebral, puede comprimir la raíz nerviosa en la unidad funcional vertebral y producir un cuadro clínico de irritación radicular, o presentar el síndrome de dolor facetario con irradiación del dolor a la cadera, a la arcada inguinal y región proximal de la extremidad.

• Espondilolistesis La espondilolistesis es un desplazamiento de una vértebra lumbar sobre su vecina inferior.

Muchas veces se encuentra asociada con una espondilolisis en el pedículo de la vértebra que se desliza. La presentación más frecuente es a nivel L5-S1.

Desplazamientos mínimos pueden ser asintomáticos. Las epondilolistesis mayores, o sea, con deslizamientos por encima del 50% suelen ser sintomáticas y acompañadas de dolor radicular uni o bilateral.

La espondilolistesis y la espondilolisis son causales frecuentes de deformidades y de dolor lumbar radicular o no en pacientes jóvenes y adolescentes.

ARCHIVOS DE

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EDICINA

con el dolor. Así mismo, debe examinarse la musculatura abdominal, los isquiotibiales y gastrosóleos.

Historia clínica y examen físico

Se sugiere una minuciosa inspección de las extremidades: estado articular, deformidades, permeabilidad vascular periférica y diferencia en la longitud mayor de 15 milímetros.

El médico debe observar al paciente como un todo, donde el área lumbosacra es apenas una parte de la exploración clínica. Debe evaluar el estado general, el examen regional y el análisis cuidadoso de su estado neurológico periférico. Se deben inspeccionar las deformidades, la simetría pélvica, la presencia de espasmos musculares, las posiciones antálgicas y la marcha. También debe observarse el movimiento lumbar, su relación con el dolor y buscar puntos dolorosos a la palpación.

En la apreciación neurológica se resalta la importancia de la fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos.

La prueba de tensión neurológica o signo de Lassegue tiene gran validez clínica cuando se acompaña de compromiso motor y sensitivo en la metámera correspondiente. El diagnóstico de irritación y posible compresión de la raíz nerviosa, se obtiene fundamentalmente en el examen clínico del paciente.

Deben evaluarse las articulaciones de la cadera y las sacroilíacas, buscando su relación

Semiologia de las raices nerviosas Dolor

L4

Sensibilidad

Dolor

L5

Sensibilidad

Dolor

S1

Sensibilidad

Hallazgos semiológicos

cinoma de mama, próstata, pulmón, estómago, tiroides, y osteoporosis.

• El dolor severo, no remitente, que se presenta aun en reposo y en la noche, puede sugerir presencia de tumor maligno, sobre todo si existen antecedentes de alto riesgo, como cáncer o pérdida de peso.

• El dolor con pérdida del estado general, fiebre y sospecha de infección orientan el diagnóstico hacia osteomielitis espinal, discitis, abscesos peridurales o TBC.

• Las fracturas o aplastamientos vertebrales aparentemente espontáneos orientan el diagnóstico de mieloma múltiple, linfoma, leucemia, o metástasis secundarias a car-

• Con alguna frecuencia podemos observar espondiloartropatías inflamatorias, como la espondilitis anquilosante, que aparece entre los 20 y los 40 años de edad, con dolor y

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MEDICINA

rigidez dorsolumbar progresiva. La molestia tiene predominio matutino y los hallazgos característicos en la radiología son tardíos.

• Los pacientes con osteoporosis y otras enfermedades metabólicas óseas, pueden tener episodios vertebrales dolorosos. En pacientes ancianos, con o sin dolor lumbar importante, se observan en los estudios radiológicos cambios de envejecimiento o espondilosis (enfermedad degenerativa).

En el diagnóstico diferencial debemos analizar otras causas médicas, que se manifiestan con dolor lumbar: enfermedades renales, gastrointestinales, pélvicas, ginecológicas y vasculares (aneurisma disecante de la aorta, ateromatosis aortailíacas).

La actividad laboral del paciente debe ser evaluada de acuerdo con las tareas que realiza, para definir si participa en la génesis del dolor lumbar. La relación causal debe ser cuidadosamente examinada mediante un análisis ergonómico del puesto de trabajo, y debe realizarse tempranamente para evitar tratamiento médico que no lograría la mejoría del paciente.

El análisis del puesto de trabajo comprende el reconocimiento de las tareas que el paciente realiza en sus actividades laborales, identificando en ellas las posturas que deben adoptarse, las características del diseño de la estación de trabajo y las herramientas que se utilizan. También se miden los esfuerzos que deben realizarse y se cuantifica el número de movimientos a ejecutar.

Con esta información se pueden encontrar las situaciones potencialmente nocivas y elaborar las recomendaciones para su modificación.

Lumbalgia en el embarazo Se presenta casi en el 50% de las mujeres embarazadas y en la tercera parte llega a ser severo. La época de ocurrencia más frecuente es entre el quinto y séptimo mes de embarazo.

El riesgo de padecer lumbalgia se incrementa en mujeres multíparas.

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El dolor lumbar del embarazo no siempre mejora con el parto y puede persistir en un buen número de casos. En la patogénesis se han sugerido causas vasculares, mecánicas por compresión, desequilibrio muscular y laxitud ligamentaria por influencia hormonal.

En su manejo debe informarse inicialmente a la paciente sobre el curso benigno de la enfermedad. Se indica higiene lumbar y medios físicos. En caso de requerir medicamentos, se utilizará acetaminofén. En el caso de diagnóstico de hernia discal, la cirugía se evitará, ya que generalmente son de buen pronóstico, y sólo está indicada en caso de que produzca incontinencia urinaria o intestinal.

Dolor lumbar no orgánico Algunos pacientes tienen trastornos en su entorno psicosocial y puede aparecer la somatización, en una personalidad ya predispuesta.

La tríada neurótica de ansiedad, depresión e hipocondriasis favorece esta situación. La singular autopercepción del dolor de estos pacientes, puede ser tomada del estilo de vida de su familia o de su estado cultural.

El paciente con dolor no orgánico es quejumbroso, sus dolores son múltiples, sin un patrón racional, difícilmente mira a los ojos del médico, puede realizar gesticulaciones desproporcionadas a su condición patológica. La digitopresión es dolorosa para el paciente en casi toda su espalda, sus respuestas a preguntas pueden ser agresivas, responder cosas diferentes a lo preguntado o entrar en relativo mutismo.

Durante el examen clínico, el paciente evita o rehusa activar alguna de sus articulaciones de los miembros inferiores por supuesto dolor y al dejarlas movilizar, expresa sensación dolorosa sin encontrar bases que expliquen este hallazgo. La marcha y la postura del paciente son atípicas, no se encuentra correlación lógica entre la evaluación motora y sensitiva, el doliente puede manifestar entumecimiento,

ARCHIVOS DE hipoestesia en toda la extremidad inferior sin seguir un dermatoma específico.

Ayudas diagnósticas Para la gran mayoría de pacientes con dolor lumbar, con o sin radiculopatía, no son necesarios los estudios de radiología y laboratorio en las primeras cuatro semanas de evolución.

Justificaríamos las ayudas diagnósticas desde la primera consulta para determinados casos: • Trauma evidente.

• Sospecha de enfermedad catastrófica en pacientes de alto riesgo.

• Para síndromes de cauda equina .

• Para los accidentes laborales bien definidos.

La mayoría de pruebas de laboratorio son inespecíficas y son de poca ayuda en la patología lumbar.

A los pacientes cuya evolución es mayor de cuatro semanas, se les solicita:

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EDICINA

En las proyecciones anteroposteriores se deben evaluar la simetría pélvica, el estado de la articulación coxofemoral y sacroilíaca.

Patología radiológica a este nivel puede tener relación con el dolor lumbar irradiado a la cadera o a la región glútea.

Gamagrafía ósea Los estudios de medicina nuclear con radionucleótidos, aunque son bastante sensibles para el sistema óseo, no son específicos y menos en la patología lumbar más corriente. Ante la sospecha de infección vertebral o de tumores óseos primarios o metastásicos, la gamagrafía ósea es más sensible que el estudio radiológico básico, pero no resulta diagnóstica. Un estudio gamagráfico positivo para enfermedad osteoblástica u osteolítica deberá complementarse con otros estudios para aproximarse a un diagnóstico. Procesos inflamatorios en trauma lumbar y de envejecimiento discal-facetario, así como en pacientes con cirugías de columna recientes, pueden mostrar una gamagrafía ósea hipercaptante, sin que este hallazgo explique la causa del dolor.

• Hemograma completo.

Electromiografía

• Eritrosedimentación.

La electromiografía con velocidad de conducción nerviosa puede ser útil para identificar la metámera comprometida en pacientes con dolor en una extremidad. Este estudio no es práctico en pacientes que padecen dolor lumbar sin irradiación a la extremidad.

• Citoquímico de orina, • Antígeno prostático en hombres con más de 50 años de edad.

Radiología En caso de requerirse la evaluación radiológica, la placa anteroposterior de columna lumbosacra con el paciente en posición de pie y la proyección lateral son suficientes para el estudio inicial.

Resulta claro que necesitamos de una muy buena correlación entre la clínica del paciente y las imágenes radiológicas.

Resonancia nuclear magnética (R.N.M.) En general, la R.N.M. la utiliza el médico especialista, neurocirujano u ortopedista, como dispositivo táctico para decidir un posible tratamiento quirúrgico; este estudio es útil en pacientes con síndrome de cola de caballo, en el trauma raquimedular, en sospecha de enfermedad infecciosa de columna

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MEDICINA

lumbar o de enfermedad tumoral vertebral o intraespinal.

una silla con buen apoyo lumbar. Es importante recalcar sobre la higiene lumbar.

Tomografía axial computarizada (tac y mielo-tac)

Si los resultados de los exámenes de laboratorio de evaluación inicial del paciente son negativos, se inicia un programa de fisioterapia conocido como “programa de dolor lumbar”, que incluye:

La TAC simple presenta su mayor utilidad en la evaluación del canal lumbar estrecho secundario a espondiloartropatías y en el trauma toracolumbar, lumbosacro o de pelvis sin compromiso neurológico. La TAC simple no visualiza el espacio subaracnoideo y se escapan al diagnóstico lesiones del tejido neural. Con frecuencia pacientes con estudio previo de TAC simple, deben ser complementados con una resonancia nuclear magnética para definir el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento del dolor lumbar La historia natural del dolor lumbar, en ausencia de lesión tumoral u otro proceso de patología severa, se caracteriza por un alivio rápido en un tiempo no mayor a 6 semanas.

El reposo durante 2 a 3 días acompañado de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y miorrelajantes, son suficientes para aliviar el dolor. En muy esporádicas ocasiones se utilizan analgésicos narcóticos. La hospitalización es necesaria sólo en aquellos casos severos o cuando existe compresión de la cola de caballo.

RECOMENDACION GRADO A: Retorno temprano a la actividad física normal y la limitación del tiempo de quietud absoluta en cama.

La incapacidad laboral prolongada estimula la percepción negativa que el paciente tiene de su enfermedad.

Los pacientes son instruidos sobre ejercicios aeróbicos, control de peso, evitar el cigarrillo, evitar flexiones y rotaciones repetidas del tronco, no levantar objetos pesados, facilitar cambios frecuentes de posición y sentarse en

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• La aplicación de medios físicos.

• Masaje.

• Estiramientos músculo-tendinosos.

• Fortalecimiento muscular.

• Reeducación postural y los cuidados generales ya anotados.

El médico general deberá realizar una remisión temprana al servicio de fisiatría solicitando la inclusión en el "programa de dolor lumbar".

Los estiramientos mejoran la elasticidad de los músculos isquiotibiales, flexores de las caderas, fascia lumbar y se complementan con el fortalecimiento de los músculos flexores y extensores del tronco.

La instrucción y las estrategias para evitar las actividades que produzcan dolor, tales como posturas para dormir, para conducir automóviles, para sentarse, para levantar objetos, en sus actividades laborales, etc., y la eliminación de factores de riesgo como la obesidad, el perfil psicológico y el consumo de cigarrillo, complementan el programa. Además siempre considerar el producto de la evaluación del puesto de trabajo.

Los soportes mecánicos (corsés, fajas) previene la hiper-flexión del tronco, pero los resultados para disminuir el dolor son contradictorios y actualmente muy controvertidos.

El candidato ideal para la cirugía de disco lumbar es aquel con predominio de la ciática sobre el dolor lumbar, con déficit neurológico objetivo y evidencia de hernia discal en la R.N.M. o en la mielo T.A.C. La cirugía no está indicada si la imagenología es normal.

ARCHIVOS DE El tratamiento quirúrgico es urgente en los pacientes con dolor severo y déficit radicular progresivo. La cirugía es de extrema prioridad en el "síndrome de la cola de caballo".

La nucleotomía lumbar convencional es exitosa en un 80% de los casos. La principal causa de fracaso es la mala selección del paciente.

El pronóstico en los pacientes con "síndrome

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de la cola de caballo" por herniación central del disco, es reservado, pero mejora si la intervención quirúrgica es inmediata.

Bibliografía 1. ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA, GUIAS DE PRACTICA CLINICA, DOLOR LUMBAR.

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Guía de manejo (7) Vulvovaginosis

Entidad multicausal que no necesariamente se asocia con cambios inflamatorios de la pared vaginal.

Vaginosis bacteriana, con diferencias étnicas: 6 % en asiáticas, 9 % en blancas, 16 % en hispanas y 23 % entre afroamericanas. No existen datos confiables acerca de la incidencia de vaginosis bacteriana entre mujeres no embarazadas.

Etiología

Se estima que en Estados Unidos de Norteamérica se presentan 600.000 casos nuevos de infección por N. Gonorrhoeae cada año.

Introducción

Protozoarios, bacterias y hongos. Las tres entidades que principalmente se asocian con descarga vaginal son la vaginosis bacteriana, la tricomoniasis vaginal y la candidiasis vaginal, sin embargo, en algunos casos de cervicitis mucopurulenta también puede presentarse.

La vaginosis bacteriana, principalmente debida a Gardnerella vaginalis, es la causa más frecuente de descarga vaginal y en mujeres embarazadas aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas y bajo peso al nacer.

En la vaginosis bacteriana hay una disminución en la población de lactobacilos y un aumento en la de otros microorganismos, entre los que sobresalen Gardnerella vaginalis, Prevotella sp., Micoplasma hominis, Chlamidia trachomatis, bacteroides, peptococcus y mobiluncus.

La tricomoniasis vaginal es producida por T. Vaginalis mientras que la candidiasis vaginal es generalmente debida a C. albicans.

La cervicitis mucopurulenta es producida por Neisseria gonorrhoeae o Chlamidia trachomatis.

Epidemiología En los Estados Unidos de Norteamérica, el 16 % de las mujeres embarazadas padece

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Factores de riesgo No está clara la importancia de las relaciones sexuales en la génesis de la vaginosis bacteriana, aunque sí es definitiva en las infecciones por Neisseria gonorroheae o Tricomonas vaginalis; sin embargo, existen factores de riesgo, como: - Cambio de compañero sexual - Múltiples compañeros sexuales - Uso de DIU como método de planificación - Utilización de duchas vaginales

Complicaciones La vaginosis bacteriana no tratada puede acarrear complicaciones tales como: EMBARAZO • • • • • • •

Corioamnionitis Ruptura prematura de membranas Parto pretérmino Peso bajo al nacer Endometritis post-parto Infección post-cesárea Enfermedad pélvica inflamatoria

ARCHIVOS DE Las infecciones vaginales por C. trachomatis o N. gonorrhoeae pueden conducir a secuelas tales como enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico e infertilidad.

La infección neonatal por C. trachomatis o N.gonorrhoeae resulta de la exposición perinatal al cervix infectado de la madre.

La prevalencia de infección por C. trachomatis en mujeres embarazadas no varía con la raza o el nivel socioeconómico. La profilaxis ocular neonatal con solución de nitrato de plata o ungüentos de antibióticos no previene la transmisión neonatal de C. trachomatis de la madre al bebé, sin embargo, sí previene la oftalmia neonatorum gonocócica, por tanto debe seguir utilizándose.

La infección perinatal por C. trachomatis involucra las membranas mucosas de ojos, orofaringe, tracto urogenital y recto; se reconoce mas comúnmente por conjuntivitis que se desarrolla 5 a 12 días después del nacimiento; la chlamidia es también una causa común de neumonía afebril, subaguda, que inicia 1 a 3 meses de edad; infecciones asintomáticas también pueden ocurrir en la orofaringe, tracto genital y recto de los neonatos.

La infección neonatal por N. gonorrhoeae es usualmente una enfermedad aguda que se manifiesta 2 a 5 días después del nacimiento, caracterizada por oftalmía neonatorum y las formas severas por sepsis, incluyendo artritis y meningitis; formas menos severas incluyen rinitis, vaginitis, uretritis e inflamación en sitios de monitoreo fetal.

La infección gonocócica diseminada resulta de una bacteriemia gonocócica y a menudo provoca lesiones cutáneas petequiales o pustulosas, artralgias asimétricas, tenosinovitis o artritis séptica; ocasionalmente se complica con perihepatitis y raramente con endocarditis o meningitis. Algunas cepas de N. gonorrhoeae que causan infección diseminada pueden causar mínima inflamación genital.

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Diagnóstico: Vaginosis bacteriana: Aspecto del flujo: Líquido homogéneo de baja densidad, de color grisáceo que puede ser adherente, en ocasiones fétido; el olor puede intensificarse después del coito o ser apreciable sólo después de éste. pH: mayor de 4.5 debido a la presencia de aminas.

Células guía: Presentes, se trata de células del epitelio vaginal con innumerables cocobacilos adheridos a su superficie.

Olor a aminas: Característico olor a aminas (a pescado) al alcalinizar artificialmente la secreción vaginal.

Predominio del ácido succínico (no aplicable al diagnóstico de rutina por la complejidad tecnológica).

Ausencia de lactobacilos.

El diagnóstico se establece con tres de los cinco criterios corrientes.

La tinción de Gram en el extendido de la secreción vaginal que muestra la concentración relativa de los morfotipos bacterianos característicos de la flora alterada es un método de laboratorio aceptable para vaginosis bacteriana.

El cultivo para G. vaginalis no se recomienda por su baja especificidad, sin embargo, una prueba basada en DNA para altas concentraciones de G. vaginalis (no en 1r nivel) puede ser de utilidad clínica.

Cervicitis mucopurulenta: Exudado purulento o mucopurulento endocervical.

Cervix fácilmente sangrante.

Cultivo de exudado endocervical.

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Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (para C. Trachomatis).

Tinción de Gram del exudado endocervical que muestra diplococos gramnegativos intracelulares (para N. gonorrhoeae).

Tratamiento Vaginosis bacteriana _ Metronidazol oral, 1 g/día por 7 días (primera elección). _ Metronidazol tópico (gel), 5 g intravaginalmente, una vez al día por 5 días. _ Clindamicina crema al 2 %, 5 g intravaginalmente al momento de acostarse por 7 días.

oral o en crema. Pacientes que no toleran el metronidazol oral pueden recibir metronidazol gel pero pacientes alérgicos al metronidazol oral no deben recibir metronidazol vaginalmente.

Embarazo: No existen datos actualmente que soporten el uso de agentes tópicos durante el embarazo. Hay evidencia con respecto a un incremento en eventos adversos (prematuridad e infección neonatal) después del uso de clindamicina crema.

Múltiples estudios y meta-análisis no han demostrado una correlación consistente entre el uso de metronidazol durante el embarazo y efectos teratogénicos o mutagénicos en los recién nacidos.

Se recomienda: _ Metronidazol oral, 250 mg tres veces al día por 7 días, o

Tratamientos alternativos _ Metronidazol oral, 2 g, dosis única.

_ Clindamicina 300 mg V.O. dos veces al día por 7 días.

_ Clindamicina oral, 300 mg dos veces al día por 7 días. (NO POS)

Infección por VIH

_ Clindamicina óvulos, 100 g intravaginalmente al momento de acostarse por 3 días.

Aunque la FDA aprobó el uso de metronidazol tabletas vaginales de 750 mg, una vez al día por 7 días, no se han publicado datos acerca de la equivalencia de este régimen con respecto a otros.

En caso de infección aislada por gardnerella no complicada, puede utilizarse una dosis única de ciprofloxacina de 2 g.

Tratamiento de pareja No se recomienda el tratamiento de las parejas sexuales.

Consideraciones especiales Alergia: En caso de alergia o intolerancia al metronidazol se recomienda clindamicina

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Pacientes con infección por VIH y vaginosis bacteriana deben recibir el mismo régimen de tratamiento que aquellas VIH negativas.

Tricomoniasis _ Metronidazol oral, 2 g, dosis única.

Régimen alternativo _ Metronidazol 500 mg dos veces al día por 7 días.

Tratamiento de pareja Los compañeros sexuales de pacientes con tricomoniasis vaginal deben ser tratados.

Alergia: Pacientes con alergia de tipo inmediato al metronidazol pueden ser sometidos a desensibilización.

ARCHIVOS DE Embarazo: Metronidazol oral, 2 g, dosis única.

Infección por VIH: Igual tratamiento.

Cervicitis mucopurulenta

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Régimen alternativo _ Eritromicina base oral, 250 mg cuatro veces al día por 14 días; o _ Eritromicina etilsuccinato 800 mg V.O. cuatro veces al día por 7 días; o

Chlamidia trachomatis

_ Eritromicina etilsuccinato 400 mg oralmente, cuatro veces al día por 14 días; o

_ Azitromicina oral, 1 g, dosis única, o

_ Azitromicina 1 g oral, dosis única.

_ Doxiciclina oral, 100 mg dos veces al día por 7 días.

Nota: La eritromicina estolato está contraindicada durante el embarazo.

Régimen alternativo _ Eritromicina base, 500 mg V.O. cuatro veces al día por 7 días o

Infecciones gonocócicas

_ Eritromicina etilsuccinato 800 mg oralmente, cuatro veces al día por 7 días, o

_ Ceftriazona 125 mg I.M., dosis única; o

_ Cefixime 400 mg oralmente, dosis única; o

_ Ofloxacina oral, 300 mg dos veces al día por 7 días, o

_ Ciprofloxacina 500 mg V.O., dosis única; o

_ Levofloxacina 500 mg V.O. por 7 días.

_ Levofloxacina 250 mg V.O. en una sola dosis

Tratamiento de pareja Las parejas deben ser evaluadas y tratadas.

Las pacientes deben ser instruídas acerca de no tener relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas hayan terminado el tratamiento; la abstinencia debe mantenerse hasta siete días después de un régimen de dosis única o hasta terminar un régimen de siete días.

_ Ofloxacina oral, 400 mg, dosis única o

Nota: Las fluoroquinolonas no se recomiendan para el tratamiento de infecciones adquiridas en Hawai, California, Asia, el Pacífico y otras áreas con prevalencia elevada de resistencia a las fluoroquinolonas.

Mas, si la infección por C. trachomatis no ha sido descartada

Consideraciones especiales

_ Azitromicina Oral, 1 g, dosis única o

Embarazo

_ Doxiciclina 100 mg oralmente, dos veces al día por 7 días.

La doxiciclina y ofloxacina están contraindicadas en el embarazo. Datos preliminares sugieren que la azitromicina es segura y efectiva.

Se recomienda repetir los exámenes 3 semanas después de terminar el tratamiento. _ Eritromicina base, 500 mg oralmente, cuatro veces al día por 7 días; o _ Amoxicilina 500 mg oralmente, tres veces al día por 7 días.

Regímenes alternativos: _ Spectinomicina 2 g I.M., en una sola dosis. _ Otras cefalosporinas como Ceftizoxima 500 mg I.M., Cefoxitina 2 g I.M. asociada a probenecid 1 g oral, Cefotaxime 500 mg I.M. Nota: Ninguna de las cefalosporinas inyectables ofrece ventaja alguna sobre la ceftriaxona.

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Dosis únicas de quinolonas: norfloxacina 400 mg oralmente y lomefloxacina 400 mg vía oral.

Estos regímenes parecen ser seguros y efectivos para el tratamiento de la gonorrea no complicada, pero los datos acerca de ellos son limitados y ninguno parece ofrecer ventajas sobre la ciprofloxacina, ofloxacina o levofloxacina recomendadas arriba.

_ Miconazol crema al 2 %, 5 g intravaginalmente por 7 días; o _ Miconazol supositorio vaginal de 100 mg, uno al día por 7 días; o _ Miconazol supositorio vaginal de 200 mg, uno al día por 3 días; o _ Nistatina tabletas vaginales por 100.000 U, una tableta al día por 14 días; o

Azitromicina oral a dosis de 2 g es efectiva pero es costosa y causa alteraciones gastrointestinales y a dosis de 1 g no es suficientemente efectiva, por lo tanto, no se recomienda.

_ Tioconazol ungüento al 6.5 %, 5 g intravaginalmente, dosis única; o

Candidiasis vaginal:

_ Terconazol supositorio vaginal por 80 mg, una vez al día por 3 días.

En caso de candidiasis aislada:

_ Terconazol crema al 0.4 %, 5 g intravaginalmente por 7 días; o _ Terconazol crema al 0.8 %, 5 g intravaginalmente por 3 días; o

Agentes orales recomendados: _ Fluconazol 150 mg dosis única; o

Bibliografía

_ Ketoconazol 400 mg /día por 5 días; o

Centres for disease control and prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002.

MMWR 2002; 51 (Nº RR-6): 32 – 48, 10 de mayo del 2002.

Sobel, J. D. Et al. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic and therapeutic considerations. Am. J. Obstet Gynecol, 1998 Feb; 178 (2): 203-11.

Centers for disease control and prevention. Oral alternatives to cefixime for the treatment of uncomplicated Neisseria Gonorrhoeae urogenitla infections.

MMWR Notice to readers: 1 – 5, 22 de noviembre del 2002, revisada 11 de marzo del 2003.

Botero, J, Jubiz A. Y Henao G. Obstetricia y ginecología 4ª ed. 1989: 513 – 519.

Agentes tópicos recomendados: _ Clotrimazol crema al 1 %, 5 g intravaginalmente por 7 a 14 días; o _ Clotrimazol tableta vaginal por 100 mg por 7 días; o _ Clotrimazol tableta vaginal por 100 mg, dos tabletas por 3 días; o _ Clotrimazol tableta vaginal por 500 mg, una tableta en una sola aplicación; o

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Guía de manejo (8) Faringitis aguda del adulto Definición

Otras causas de faringitis bacteriana comprenden: • • • • • • •

La faringitis es una enfermedad inflamatoria de la mucosa y estructuras adyacentes a la garganta. Clínicamente existen 3 entidades principales que son: amigdalitis, nasofaringitis y faringoamigdalitis, las cuales generalmente se acompañan además de diversos grados de inflamación de la úvula, nasofaringe y paladar blando.

Nota: Guía del manejo de la Faringitis Aguda del niño (ver norma técnica Ministerio de Salud – Dirección General de Promoción y Prevención)

Etiología La mayoría de los agentes capaces de producir esta entidad son virales y su cuadro clinico mejora en unos pocos días con buenos cuidados en el hogar y sin ningún tratamiento adicional; los virus implicados en esta patología son los siguientes: • • • • • •

Adenovirus virus influenzae A y B. virus Epstein-Barr, enterovirus. sinscitial respiratorio. rinovirus.

La causa bacteriana más frecuente de faringitis es el Streptococcus del grupo A (Streptococcus pyogenes). Este microorganismo es responsable de cerca del 15% de los casos de faringitis y puede ocasionar complicaciones importantes tanto supurativas (absceso periamigdalar y retrofaríngeo) como no supurativas (escarlatina, síndrome de shock tóxico por Streptococcus, fiebre reumática y glomerulonefritis poststreptocóccica aguda).

Estreptococos de los grupos C y G. Neisseria gonorrhae, Arcanobacterium haemolyticum, Yersinia enterocolitica, Corynebacterium diphtherae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

La faringoamigdalitis bacteriana es muy poco frecuente antes de los 3 años. La faringoamigdalitis con exudado purulento en niños menores de 3 años, excluída la difteria casi siempre se debe a adenovirus y menos frecuente al virus de Epstein Barr.

Diagnóstico clínico El diagnóstico de faringoamigdalitis estreptocóccica puede basarse en las consideraciones clínicas y epidemiológicas anotadas, pero es necesario tener presente que aun reuniendo todas las características para ello, la especificidad de diagnóstico clínico es de un 50% - 60%, cifra útil, ante situaciones con dificultad de contar con exámenes confirmatorios y presencia de otros factores de riesgo asociados como bajo nivel socioeconómico, hacinamiento, etc. y es en si la conducta ampliamente utilizada y recomendada en la práctica diaria de la mayor parte de las condiciones en que se atienden niños en nuestro país.

Síntomas y signos • • • • •

Aparición súbita de dolor faringeo Amigdalitis exudativa Adenopatía cervical anterior blanda Fiebre Cefalea

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• Dolor abdominal Menos frecuente • Vómito, malestar general • Anorexia • Rash o urticaria

Condiciones que requieren valoración inmediata y posible tratamiento hospitalario Pacientes con epiglotitis o absceso peri amigdalino o retrofaringeo. Pueden presentar uno o varios de los siguientes requiriendo valoración y tratamiento inmediato.

• • • • • • •

Estridor respiratorio Dificultad respiratoria Necesidad de aire Salivación excesiva Inhabilidad para deglutir líquidos Trismos Síntomas muy severos a juicio del examinador

Síntomas que nos guían hacia la existencia de una faringitis de origen viral: • • • •

Congestión nasal Rinorrea Tos Disfonía

Estos síntomas son poco frecuentes en los pacientes con faringitis aguda de origen bacteriano.

Estado de portador de Estreptococo B-hemolítico Los individuos que están crónicamente colonizados por el estreptococo son llamados portadores. El riesgo que desarrollen complicaciones supurativas como el absceso peri amigdalino o no supurativas como la fiebre reumática son bajas, de igual manera la posi-

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bilidad que contagien el estreptococo a otros es poco probable, por lo tanto, el estado de portador no requiere en la mayoría de los casos de tratamiento.

Los casos en los cuales está indicada la identificación y erradicación del estreptococo incluyen: • Historia familiar de fiebre reumática • Contagios recurrentes entre miembros familiares • Epidemias de faringitis por el estreptococo en comunidades cerradas o semicerradas.

• Consideración de la amigdalectomia como tratamiento para la erradicación del estreptococo

Ayudas diagnósticas Idealmente debería confirmarse, utilizando las pruebas rápidas de detección del Streptococo el cultivo faríngeo (no en 1er nivel de atención). Pero el cultivo faríngeo que es el de mayor sensibilidad y especificidad toma 3 días para su confirmación, sería necesario, esperar su resultado para iniciar el tratamiento en caso de que sea positivo y además no se encuentra en el primer nivel de atención Un cultivo positivo en un paciente asintomático no distingue entre infección, o colonización.

Los streptococcus pueden permanecer por largo tiempo en la faringe de los pacientes no tratados, convirtiendo el paciente en un “portador” de streptococcus; estos gérmenes ya no son nocivos para el huésped ni para las personas con quienes entre en contacto. El cultivo faríngeo, solo estaría justificado si los hallazgos clínicos son compatibles con una infección estreptocócica aguda.

Otra prueba comúnmente utilizada es la determinación de antiestreptolisina (ASTOS), (no en 1r nivel de atención) prueba serológica que detecta anticuerpos dirigidos contra uno de

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EDICINA

los productos extracelulares del streptococcus; títulos de 250 no se consideran elevados en un niño, pero sí en un adulto. Para que se considere elevado en un niño, tendrá que ser de 333 unidades o más en niños mayores de 5 años.

Títulos positivos no siempre indican infección actual, por lo cual deben interpretarse junto con una evaluación clínica cuidadosa.

al paciente la necesidad de nueva consulta si no hay mejoría en 5-7 días o si empeoran los síntomas.

Tratamiento de la faringitis

• Chupar hielo o pastillas para la garganta (adultos o niños mayores).

Diagnóstico diferencial y tratamiento La clasificación de esta entidad según nivel de severidad se puede observar en la tabla al pie de página.

Tratamiento general de la faringitis aguda

Medidas generales • Mantener una adecuada hidratación • Hacer enjuagues faringeos con agua tibia y sal ( ¼ cucharadita de sal por un vaso de agua).

• Hacer enjuagues con agua helada • Seguir dieta blanda.

• Tomar líquidos fríos o tibios.

• Consumir helados

Tratamiento farmacológico de la faringitis aguda

Si la clinica del paciente nos indica la existencia de una faringitis de origen viral se debe instruir al paciente acerca de la faringitis aguda no estreptocócica. Esto incluye la duración de los síntomas, la no efectividad del tratamiento antibiótico, el seguimiento de las medidas generales de cuidado que se exponen a continuación y el uso de analgésicos. Se debe advertir

Analgésicos Se recomienda el uso de ibuprofeno o de acetaminofen. Se debe evitar la aspirina en niños y adolescentes ya que aumentan el riesgo de síndrome de Reye.

Diagnóstico diferencial y clasificación según nivel de severidad ABSCESO DE GARGANTA Signos:

Tratamiento:

INFECCION DE GARGANTA (STREPTOCOCICA)

FARINGITIS VIRAL

No puede beber

Ganglios linfáticos del cuello sensibles y abultados y Secreción purulenta en la garganta.

Secreción u obstrucción nasal, Garganta roja, Dolor o ardor de garganta.

Hospitalización

Formule un antibiótico para infección estreptocócica de la garganta). Trate la fiebre = o > 38.5°C axilar o el dolor seg. Recomiende medios físicos.

Dígale a la madre que regrese inmediatamente si el niño empeora.

Seguimiento en dos días. Haga otra evaluación en 2 días, si no mejora o sigue igual cambie de antibiótico.

Indicaciones sobre cómo cuidarlo en el hogar. Recomiende un remedio inofensivo y suavizante para el dolor de garganta. Trate la fiebre o el dolor. Dígale a la madre que regrese inmediatamente si el niño empeora.

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Antibióticos Episodio primario

Tratamiento para los portadores de Estreptococo b-hemolitico

• La penicilina es el antibiótico de elección para el tratamiento de la faringitis aguda bacteriana.

Las alternativas de tratamiento que han sido establecidas como efectivas para erradicarlo incluyen:

• La penicilina G benzatínica en una sola aplicación intramuscular a dosis de 1.200.000 unidades para mayores de 27 kg y de 600000 unidades para menores de 27 kg pero tiene la desventaja de ser una inyección muy dolorosa y tiene más alta incidencia de reacciones alérgicas que la penicilina oral.

• Clindamicina 20 mg/kg/dia en tres dosis (maximo 450 mg/dia) durante 10 dias; como primera eleccion.

• Cuando se prefiere el tratamiento de penicilina V debe ser a dosis de 250 mg 3 veces al día durante 10 días para menores de 27 kg o de 500 mg 3 veces al día durante 10 días para los de mayor. Tiene la desventaja que como los síntomas mejoran rápidamente al instaurar el tratamiento, éste puede no ser completado durante los 10 días, por lo cual se debe explicar y convencer a los padres, la necesidad de administrar el esquema hasta el final.

• Segunda elección: se recomienda el uso de penicilina y rifampicina.

Educación al paciente con faringitis aguda estreptocócica Cuando se confirma infección faríngea por estreptococo es importante explicar al paciente la necesidad de completar el tratamiento antibiótico aunque los síntomas mejoren, para evitar los posibles contagios y la posibilidad de desarrollar fiebre reumática. Si los síntomas no mejoran en las primeras 48 horas o en algún otro miembro de la familia aparecen síntomas de infección faringea, debe consultar.

• Para pacientes alérgicos a la penicilina se debe formular eritromicina; si la reacción no es de anafilaxia se puede considerar la cefalexina.

• Otras alternativas de tratamiento: cefalexina, cefaclor cefadroxil, claritomicina azitromicina.

• Las penicilinas de amplio espectro como amoxacilina o ampicilina pueden ser usadas aunque no muestran mejor respuesta que la penicilina benzatínica.

• El tratamiento en infecciones persistentes o fallas debe ser encaminado a erradicar organismos productores de B-lactamasa.

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Bibliografía 1) DIRECCIÓN GENERAL DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN,,GUIA DE ATENCION DE LA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA 2) www.metrosalud.gov.co/Paginas/Protocolos/ MinSalud/guias/04-INFECCIONRESPAGUDA.htm - 514k -

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Guía de manejo (9) Bronquitis aguda en el adulto Definición

Cuadro clínico

La bronquitis aguda es un término que define la infección o inflamación del tracto respiratorio bajo, acompañada de tos con o sin expectoración.

El cuadro clínico predominante de la bronquitis aguda es tos, generalmente por tres semanas o menos, con o sin expectoración, dolor torácico leve, sibilancias, fiebre no alta y de corta duración, escalofríos e irritabilidad de garganta.

Fisiopatología La bronquitis aguda se puede dividir en dos fases: • Inoculación directa del epitelio tráqueobronquial por un virus o por un agente físico-químico, polvo o alergeno, que lleva a la liberación de citoquinas y células inflamatorias.

Esta fase se caracteriza por fiebre, malestar general y dolor osteoarticular. Su duración es de 1 a 5 días.

En el examen físico se observa taquicardia, puede o no haber taquipnea con o sin signos de dificultad respiratoria, inyección conjuntival y faringe congestionada.

Ayudas diagnósticas Radiografía de tórax.

Hemograma

• Hipersensibilidad del árbol tráqueobronquial. La manifestación principal es la tos, acompañada o no de flemas y sibilancias.

La duración usual es de 3 días.

Tratamiento

Etiología

Los antibióticos no deben ser utilizados rutinariamente en el manejo de la bronquitis aguda, aunque son muchos los médicos que los prescriben, realmente en forma empírica e inadecuada.

Los microorganismos causantes de bronquitis aguda son: Virus: 85-90% (Influenza A y B, Parainfluenza 3, Sincitial respiratorio, coronavirus, adenovirus y rhinovirus).

El manejo inicial es sintomático con las siguientes medidas: • Aumentar la ingesta de líquidos orales.

Micoplasma pneumoniae: 2.5%

• Analgésicos, según necesidad en el control del malestar general.

Chlamydia pneumoniae: 2.5%

• Suspender el cigarrillo.

Bordetella pertussis: 2.5%

• Antitusivos: Codeína Jarabe 5-10ml cada 8 horas.

Otros: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrallis: 1-2%

Capsulas x 300mg 1 cada 12 horas.

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Según el cuadro clínico, se podrían añadir broncodilatadores B2 de acción corta Salbutamol Inhalador, 1-2 inhalaciones cada 6 horas.

Los antibióticos podrían considerarse en las siguientes situaciones: • Tos productiva por más de 2 semanas, con síntomas de inflamación sistémica como fiebre (sospecha de infección por Bordetella pertussis).

• Evidencia bacteriológica significativa: Esputo con más de 25 leucocitos por campo y menos de 10 células epiteliales en el estudio microbiológico.

Los antibióticos mas usados son: AMOXICILINA 500 mg cada 8 horas por 5 a 7 días.

ERITROMICINA 500 mg cada 6 horas por 5 a 7 días.

T R I M E T R O P I N - S U L FA M E TO X A S O L 160/800 mg cada 12 horas por 5 a 7 días.

DOXICICLINA 100mg cada 12 horas por 5 a 7 días.

Indicaciones de remisión • Persistencia de los síntomas por más de 3 semanas.

• Sospecha de neumonía sobreagregada.

(Signos de dificultad respiratoria, fiebre muy alta y persistente)

Bibliografía 1- www.fepafem/guiasdemanejoclinico.org.co

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ALGORITMO DE MANEJO Paciente con tos y síntomas respiratorios consistentes con BRONQUITIS AGUDA

Es una Bronquitis no complicada (no enfermedad pulmonar, no fumador etc).

SI

NO

Historia y examen físico, considere consolidaciones u otras causas de tos

Descarte historia y examen físico, Rx de tórax, pruebas de funcion pulmonar, cultivo de esputo, considere antibióticos.

BRONQUITIS AGUDA

Trate la causa de la tos

Si

Trate con Antitusivos (Codeína Jarabe 5-10ml cada 8 hrs) Broncodilatadores (Salbutamol inhalado 2 puff cada 6 hrs)

Síntomas persisten por más de 2 semanas

Considere antibióticos

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Guía de manejo (10) Enfermedad diarreica aguda en el niño DEFINICIÓN La diarrea es un síndrome clínico de etiología diversa que se acompaña de la expulsión frecuente de heces de menor inconsistencia de lo normal y a menudo vómitos y fiebre.

Tipos Clínicos de diarrea Desde el punto de vista práctico son:

días de evolución, sin ninguna de las características que la ubiquen en los demás tipos de diarrea y que se logra controlar con las medidas básicas que incluye suero oral.

Diarrea con Disentería Corresponde a aquellos casos que se acompaña de sangre en las heces. Lo cual está indicando que se trata de una diarrea invasora de origen bacteriano o amebiano. Las bacterias más frecuentemente responsable.

Diarrea Persistente

Diarrea Simple Corresponde al cuadro clínico de diarrea usual, generalmente autolimitada, con pocos

La diarrea persistente es un episodio que se inicia en forma aguda y que se prolonga más de 14 días.

Analice A 1. OBSERVE: Condición ojos, lágrimas, boca y lengua, sed

Bien alerta Normales Presentes Húmedas Bebe normal sin sed

2. EXPLORE: signo del pliegue 3. DECIDA

B

C

Intranquilo, irritable

Comatoso, hipotónico*

Hundidos

Ausentes

Escasas

Muy secas

Secas

Bebe mal o no es capaz de beber*

Sediento, bebe rápido y ávidamente

Desparece

Desaparece

rápidamente

lentamente

Desaparece muy lentamente (> segundos)*

NO TIENE SIGNOS DE DHT

Si presenta dos o más signos, TIENE ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN.

Si presenta dos o más signos incluyendo por lo menos un “signo” * tiene DESHIDRATACIÓN GRAVE. ESTADO COMATOSO INIDCA SHOCK.

4. TRATRE

Use plan A

Use plan B

Use plan C

Pese al niño, si es posible

Pese al niño

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Tratamiento PLAN A “Tratamiento en el hogar” 1- Dar más líquido del usual para prevenir la DHT. 2- Alimentación para prevenir DHT. 3- Regresar a control o consultar inmediatamente sino mejora, sigue igual o si presenta cualquiera de los siguientes signos: - Muchas evacuaciones intestinales diarias

- Vómitos a repetición

- Sed intensa

- Come o bebe poco

- Fiebre

- Sangre en las heces

INDICACIONES ADMINISTRACIÓN SUERO ORAL EN EL PLAN A Edad

Cantidad de suero oral para dar después de cada evacuación

Suministrar SRO para utilizar en el hogar

< De 12 meses

50 – 100 ml.

1-2 sobre por día

1 a 10 años

100 – 200 ml.

1-2 sobres por día

> de 10 años

Todo el que desee

4 sobres por día

EDUCACIÓN A LOS PADRES Y CUIDADORES DEL PLAN A Enseñar signos de alarma - Tiene sed mas de lo común - Tiene Boca Seca

CUALQUIERA DE LOS 4 SIGNOS

- Tiene ojos Hundidos

INDICA QUE EL NIÑO ESTA DHT

- Orina poco - Hace evacuaciones muy frecuentes (+ de 4 en 1 hora)

- Indica que el niño empeora

- Vómitos frecuentes (+3 en 1 hora) - Fiebre alta (39.5º C) - Hace deposiciones con sangre o moco

INDICA QUE EL NIÑO CON DIARREA

- No come o bebe mortalmente

ESTÁ GRAVEMENTE ENFERMO.

- Está apático o débil - Tiene distensión abdominal

PLAN B. Tratamiento de DHT por vía oral Tratamiento institucional en paciente con enfermedad diarreica, susceptibles de ser tratados por vía oral.

Cantidad aproximada de suero oral para las 1º 4 horas si se conoce el peso (50 – 100 ml./kg.)

- Se calcula multiplicando el peso en Kg. x 50 – 100 ml. según el grado de DHT - Los casos más deshidratados sin shock pueden recibir hasta 150 ml.

- Observar al paciente continuamente durante la dht y ayudar al familiar a dar el suero oral.

- Desspués de 4 horas, evaluar el paciente usando el cuadro de evaluación.

- Luego seleccionar el plan para continuar el tratamiento.

Si no hay signos de deshidratación use el Plan A. Si continúa alguna deshidratación, repita el Plan B por dos horas y revalué al paciente: Los pacientes deshidratación deben tratarse administrándoles la solución de suero oral SRO, en un tiempo promedio de 4-6 horas, aunque algunos pueden rehidratarse en menos de 4 horas y otros en un período mayor de 6 horas.

Si cambió a deshidratación con shock, cambie al Plan C.

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MEDICINA

PLAN C tratamiento rápido de la deshidratación con shock ¿Puede administrar líquidos IV inmediatamente?

Comience IV inmediatamente.

SI

Intente administrar suero oral mientras se con sigue iniciar IV con Lactato de Ringer.

1º HORA

2º HORA

3º HORA

50 ml/kg.

25 ml/kg.

25 ml/kg.

Evalúe el paciente continuamente.

Si no está mejorando la velocidad de infusión.

NO

Al poder beber (usualmente en 2-3 horas), pruebe tolerancia al suero oral, mientras continúa IV. Al completar IV, evalúe al paciente para seleccionar Plan A, B o repetir Plan C. ¿Puede referir lugar cerca?

(30 minutos de distancia)

SI

Refiera inmediatamente al segundo nivel.

Prepare suero oral y enseñe como darlo con jeringa en el camino.

- Iniciar SO por la sonda 20-30 ml./kg./hora, hasta total de 120 ml./kg.

- Evalúe al paciente continuamente.

Posibilidad de Sonda Nadogástrica?

SI

- Si muestra señales de recuperación, continúe el tratamiento.

- Si vomita o presenta distensión abdominal, administra 5-20 ml./kg./hora.

- Si no mejora después de 2 horas, administrar el suero durante el camino con gotero o jeringa y refiéralo para tratamiento IV.

NO Urgente: Refiera para IV o sonda nasogástrica.

Prepare suero oral y enseñe cómo darlo con jeringa o gotero durante el camino.

En los casos de deshidratación sin shock en que es necesario utilizar vía intravenosa (IV), puede administrarse 25ml./kg./hora IV que desaparezca la condición que motivó el uso de la vía IV. Pasar al Plan B de tratamiento cuando el niño ya no esté gravemente deshidratado, o al Plan A, cuando esté totalmente rehidratado.

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EDICINA

USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS CON DIARREA USO

Antibióticos

MEDICAMENTO

DOSIS

- TMS- SMX

Niños: TMP 10 mg./kg./día, SMX 50 mg./kg./ día dividido en 2 dosis diarias x 5 días Adultos: TMP 160 mg./ y SMX 800 mg./2v/día x 5 días veces al día durante 5 días.

-Disentería y cólera Amoxacilina

Niños: 60 mg./kg./día dividido en 3 dosis diarias x 3 días Adultos: 500 mg/ 3v/día x 5 días

Antiparasitarios

- Amebiasis

Amebiasis intestinal

- Después que el tratamiento. de disentería por dhigella halla fracasado.

aguda

- Trofozoitos de E. Histólitica con glóbulos rojos

Metronidazol

- Giarditis, si la diarrea tarda más de 14 días.

Antidiarreicos y antieméticos

No deben usarse nunca.

Giardiasis aguda

Niños: 30 mg./kg.

Niños: 15 mg./kg./día

Dosis x 5 días.

día divididos 3 veces al día durante 5 días.

Adultos: 750 mg./ 3v/ (10 días para casos

Adultos: 250 mg. 3 veces al día x 5 días. x 5 días.

graves).

Adultos y niños: mayores de Trinidazol

12 años: 4 tabletas en una sola dosis por 2 días.

Bibliografía Guía de atención de la enfermería diarreica aguda.

Ministerio de Salud.

Dirección General de Promoción y Prevención.

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RCHIVOS DE

MEDICINA

ARCHIVOS

DE

MEDICINA

Revista Nº 13, Julio-diciembre de 2006

Canje bibliográfico internacional Argentina: Liga Argentina contra la Tuberculosis. Brasil: Arquivos Brasileiros de Cirugía, Academica Brasileira de Ciencias, Editora Medica Ltda. Instituto Adolfo Lutz, R.B. Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias.

El Salvador: Universidad de El Salvador. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. México: Universidad Nacional Autónoma de Guadalajara. Uruguay: Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Escuela de Salud Pública, Universidad de Zulia, Universidad Simón Bolivar.

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EDICINA

Canje bibliográfico nacional ICFES, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad Pontifica Bolivariana, ASCOFAME, Biblioteca Luis Ángel Arango, Facultad de Medicina Universidad del Quindío, Facultad de Medicina Universidad del Tecnológica, Biblioteca Fundación Cardio Infantil, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Escuela Medicina Juan Corpas, Biblioteca Fundación Santafé de Bogotá, Fundación Universitaria del área Andina, Hospital Federico Lleras Acosta, Hospital Universitario Infantil de la Cruz Roja, Clínica de la Presentación, Secretaria de Salud de Manizales, Hospital San José, Hospital Central Militar, Biblioteca Universidad de la Sabana, Biblioteca Universidad de los Andes, Biblioteca Juan Roa Vásquez Universidad del Bosque, Clínica San Juan de Dios de Manizales, Instituto de Medicina Legal, Hospital San Jorge de Pereira, Cruz Roja Colombiana Seccional Caldas, Hospital Geriátrico San Isidro, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad de Cartagena, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Clínica Sahio, Biblioteca Hospital de la Misericordia, Biblioteca Clínica San Pedro Claver, Biblioteca Hospital Universitario de la Samaritana, Servicio Territorial de Salud de Caldas, Biblioteca Jorge E. Cavelier Academia Nacional de Medicina, GestarSalud, Hospital Santa Sofía, Biblioteca Universidad Militar Nueva Granada, Revista Ámbito Médico, Biblioteca Instituto Nacional Medicina Legal, Facultad Ciencias de la Salud Universidad de Caldas, Biblioteca Universidad Javeriana, Biblioteca Jorge Bejarano Ministerio de Salud, Biblioteca Profamilia, Biblioteca Sociedad Colombiana de Cirugía, Biblioteca Universidad del Rosario, Hospital Departamental de Nariño, Biblioteca Organización Panamericana de la Salud, Biblioteca Instituto Nacional de Salud, Programa de Enfermería Universidad de Caldas, Instituto de Ciencias de la Salud CES, Universidad Pontificia Bolivariana de Medellín.

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MEDICINA

CORRESPONDENCIA Facultad de Ciencias Para la Salud Universidad de Caldas Manizales, 12 de marzo de 2007 Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Agradezco el ejemplar No. 13 de la revista “Archivos de Medicina”, enviado por usted, se que será un apoyo importante para nuestros estudiantes y docentes del área de la salud.

Igualmente y de acuerdo a su solicitud envío los programas de educación continuada ofrecidos por la Facultad de Ciencias para la Salud.

Bogotá, D.C. 13 de febrero de 2007 Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina U.M. Editor revista “Archivos de Medicina” Hemos recibido y agradecemos: Archivos de Medicina No. 13 de 2006.

Enviamos en canje: Biomédica Cordial saludo, Imelda María Flórez Rojas Profesional responsable área de Biblioteca iflorez@ins.gov.co Luis Fernando Barreneche G. Procesos Técnicos y Servicio de Canje fbarreneche@ins.gov.co

Reciba un cordial saludo Dolly Magnolia González Hoyos Decana Manizales, 15 de febrero de 2007 Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales La Universidad Católica de Manizales agradece su notable interés al desear compartir el seriado de publicaciones de la revista “ARCHIVOS DE MEDICINA” en esta ocasión hemos recibido la publicación No. 13, valiosa para consulta y estudio.

Deseo los mejores votos para que su gestión en la Universidad de Manizales sea exitosa.

Fraternalmente, Pbro. Octavio Barrientos Gómez Rector

Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

Instituto Nacional De Salud Biblioteca “José Celestino Mutis” www.ins.gov.co Bogotá, D.C., febrero 21 de 2007 Asociación Colombiana de Facultades de Medicina - ASCOFAME Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Estimado Dr. Castaño: Por medio de la presente acuso recibo y agradecemos el envío de la revista “Archivos de Medicina No. 13”, tanto para esta Dirección como para nuestra Biblioteca.

Reciba mi felicitación por esta edición y su interesante contenido.

Atentamente, Ricardo H. Rozo Uribe MD. Director Ejecutivo

ARCHIVOS DE Manizales, 19 de febrero de 2007 Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Acuso recibo de la Revista “ARCHIVOS DE MEDICINA” No. 13 de diciembre de 2006, como siempre, su presencia y contenido son de suma importancia para docentes y estudiantes de nuestro programa.

Aprovecho la oportunidad para ofrecerle a los docentes de su Facultad espacios de publicación en la revista “Hacia la Promoción de la Salud”, adscrita al departamento de Salud Pública e indexada en el índice bibliográfico Nacional Publindex de Colciencias, categoría C.

Para: Dr. Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina, Universidad de Manizales Tenemos el gusto de enviar revista Psicogente Nº. 15, Noviembre de 2006 Acusamos recibo y agradececmos Archivos de Medicina Nº. 13 Favor acusar recibo del presente envío Atentamente, Ana Madera del Toro Director Biblioteca E-Mail: hemerusb@hotmail.com Manizales, 27 de febrero de 2007 Alcaldía de Manizales Secretaria de Salud Pública

Dirección de Planeación Corporativa Grupo de Documentación Científica Seguro Social

Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales

Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales OBJETO: Acuse de recibo Recibimos y agradecemos: Archivos de Medicina No. 13: Dic. 2006 Material de gran interés y consulta por parte de nuestros usuarios.

Nos falta: Archivos de Medicina 11 y 12 Cordialmente, BLANCA FLOR ARISTIZÁBAL DUQUE

EDICINA

Barranquilla, Marzo 2 de 2007 Corporación Educativa Mayor del Desarrollo Simón Bolívar Hemeroteca

Atentamente, Consuelo García Ospina Directora Revista Hacia la Promoción de la Salud Universidad de Caldas

Bogotá, 19 de febrero de 2007

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Cordial saludo, Doctor Castaño: En nombre de la Secrtetaría de Salud Pública agradezco el envío de la Revista “ARCHIVOS DE MEDICINA 13” de diciembre de 2006. Este material de consulta será de gran importancia en nuestra Secretaría; así mismo, están a su disposición los programas y proyectos que realizamos para fortalecer estas publicaciones.

Atentamente, Germán Aristizábal Moreno Secretario de Despacho Secretaría de Salud Pública Trabajemos todos por la ciudad que queremos

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Bogotá, Febrero 19 de 2007 Fundación Cardio-Infantil Instituto de Cardiología Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Respectado Doctor: Acuso recibo y agradezco el envío de la Revista ARCHIVOS DE MEDICINA No. 13 de Diciembre de 2006 gentilmente donado por Ud. a esta Biblioteca.

Este documento será puesto al servicio de nuestros usuarios.

Cordial saludo, Bib. Janneth Olarte Ovalle Jefe de Biblioteca biblioteca@cardioinfantil.org Bogotá, febrero 26 de 2007 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Facultad de Medicina, Hospital de San José Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Apreciado Doctor: En nombre de la Facultad de Medicina de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, agradezco de manera especial el obsequio del ejemplar de la revista “ARCHIVOS DE MEDICINA” volumen 13, realizado bajo su dirección científica y editorial.

Con sentimientos de consideración y aprecio.

Cordial saludo, Dr. Sergio Parra Duarte Decano Facultad de Medicina

Universidad de Manizales - Facultad de Medicina

Ibagué, Marzo 6 de 2007 Hospital Federico Lleras Acosta Ibagué – Tolima – E.S.E GR - 0402 Doctor Oscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Respetado Doctor Castaño: En nombre de la comunidad Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué, le agradezco el envío de los ejemplares de la Revista ARCHIVOS DE MEDICINA No. 13 de diciembre de 2006, material de gran interés y consulta para nuestra Institución.

Cordial saludo, Alfonso Ricaurte Riveros Gerente Manizales, February 13, 2007 Acuso recibido Buenas tardes Dr. Oscar Castaño.

Muchas gracias por el envío de la publicación archivos de medicina No. 13/2006.

Esperamos seguir contando con dicha publicación.

Claudia Patricia Duque Ospina Universidad Autonoma de Manizales Antigua Estación del Ferrocarril De: Verónica Hidalgo F. To: medicina @umanizales.edu.co Sent: Tuesday, March 06, 2007 10:14 AM Subjet: CANJE Estimado Señor: Acuso recibo y agradezco el interés en el Canje con nuestra Institución.

ARCHIVOS DE

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EDICINA

Aceptamos la recepción de ARCHIVOS DE MEDICINA y a la vez enviaremos nuestra publicación BOLETÍN MICOLOGICO a partir del 2007.

Sin más se despide atentamente, Verónica Hildago F. Bibliotecóloga Jefe de Biblioteca Facultad de medicina Universidad de Valparaíso www.bibliotecasuv.cl

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MEDICINA

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EDICINA

NORMATIVIDAD

ARCHIVOS

DE

MEDICINA

Archivos de Medicina, como órgano oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, publica artículos de la especialidad o relacionados con ella, previa aprobación del Comité Científico Consultivo.

Deben venir acompañados de una carta del autor principal en donde se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores.

Dirección de envío: Revista Archivos de Medicina Facultad de Medicina Universidad de Manizales Carrera 9ª No. 19-03, of. 153.

Manizales, Caldas, Colombia

Indicaciones a los autores 1.

2.

Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original.

Al someter un trabajo para publicación, el autor debe siempre informar al editor sobre las remisiones e informes previos que puedan considerarse publicaciones previas. Para facilitar el trabajo del editor debe remitirse copia de todo el material mencionado anexo al original. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública.

3.

La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor.

4.

Los artículos se remiten al Editor de Archivos de Medicina, en original y dos copias.

Deben venir escritos en computador a espacio y medio y tamaño de la fuente 12 puntos (inclusive las referencias). Además una copia del artículo en medio magnético u óptico, y textos por Internet (a la dirección medicina@umanizales.edu.co).

5.

El autor debe guardar copia de todo el material enviado.

6.

Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas (cada tabla en página separada con su título y notas) y leyendas para las figuras.

7.

Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas.

8.

En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen.

9.

Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas.

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RCHIVOS DE

MEDICINA

10. El resumen (Abstract), de no más de 200 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivos, métodos, resultados y conclusiones. El resumen debe estar seguido de las palabras clave, máximo 6, y escogidas según el DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) [consultar] , el Abstract debe estar seguido por estas mismas palabras traducidas al idioma inglés.

11. El texto debe incluir introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, agradecimientos y referencias, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse.

12. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto.

13. las referencias deben escribirse según las normas de estilo de Vancouver. En caso de artículos publicados en revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et al”). título completo del artículo. nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus año de publicación; volumen: páginas inicial y final.

14. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores. título del libro. Edición.

Ciudad : casa editora; año; páginas inicial y final. Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Director/Recopilador del libro.

Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p. página inicial-final del capítulo.

15. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades

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deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

16. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados.

17. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción.

18. Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados en cartulina blanca o papel vegetal con tinta china e identificarse con su número de orden en la parte inferior.

19. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas.

20. El Comité Científico Consultivo se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

21. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Científico Consultivo.

22. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen una completa revisión de los adelantos recientes ocurridos en un campo específico de la medicina interna.

23. Comunicaciones breves son aquellas que presentan la opinión o experiencia del autor sobre un tema que se considera de interés para la medicina y puede acompañarse de una breve revisión. Su extensión no debe sobrepasar 12 páginas y se aceptan hasta cinco ilustraciones.

ARCHIVOS DE

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EDICINA

24. Notas técnicas son aquellas comunicaciones que describen de manera completa y detallada una técnica original o la modificación de un procedimiento, que tengan aplicación definida en alguna disciplina médica, sin incluir experiencias clínicas. Se deben presentar las referencias bibliográficas del caso, así como las correspondientes a los aspectos técnicos descritos, tales como equipos, reactivos, instrumentos y otros. Su extensión no debe ser mayor de 10 páginas a doble espacio y se aceptan hasta cinco ilustraciones.

25. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno o más casos que el autor considere de interés especial; debe constar de resumen, descripción detallada del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor de ocho páginas a doble espacio y se acepta un máximo de cinco ilustraciones. No se admitirá revisión de la literatura.

26. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material previamente publicado por Archivos de Medicina.

27. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras.

28. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores.

29. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” (estilo de Vancouver) y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos.

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SUSCRIPCIÓN

ARCHIVOS DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 A.A. 868 Fax 8841443 Manizales, Colombia.

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