Archivos de Medicina-Vol-11-2

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Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011

Indizada en IMBIOMED http://www.imbiomed.com Indizada en LILACS - Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud LILACS http://regional.bvsalud.org/php/index.php

Publicación admitida en el Índice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas de COLCIENCIAS (PUBLINDEX)

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ISSN: 1657-320X Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales Vol. 11 No. 2, Julio-Diciembre 2011.

José Jaime Castaño Castrillón (jcast@umanizales.edu.co) Editor

Comité Editorial

Patricia Toro Duque (Universidad de Manizales, Colombia) Natalia García Restrepo (Universidad de Manizales, Colombia) José Jaime Castaño Castrillón (Universidad de Manizales, Colombia) Guillermo Orlando Sierra (Universidad de Manizales, Colombia) Olga Lucía Tovar Aguirre (Universidad Católica de Manizales, Colombia) Juan Bernardo Zuluaga Valencia (Universidad de Manizales, Colombia)

Comité Científico

Sócrates Herrera (Instituto Nacional de Investigación Biomédica, Colombia) José Arley Gómez López (Universidad del Quindío, Colombia) José Fernando Guadalajara (Instituto Nacional de Cardiología, México) Juan Diego López Palacio (Alcaldía de Manizales, Colombia)

Árbitros

Juan Diego López (Alcaldía de Manizales, Colombia) Vanessa Torres (Hospital de Caldas SES, Colombia) Paula Andrea Correa Arroyave (Universidad Católica de Manizales, Colombia) María Helena Zuluaga García (Clínica Versalles S.A., Colombia) Sandra Constanza Cañón Buitrago (Universidad de Manizales, Colombia) José Fernando Giraldo (Universidad de Manizales, Colombia) Jorge Edgar Chica Gutiérrez (ASSBASALUD E.S.E., Colombia) Jaime Alberto Sierra Henao (ASSBASALUD E.S.E., Colombia) Edelberto Mullett Vásquez (Universidad de Caldas, Colombia) Jairo Cruz (Clínica San Marcel, Colombia) Gonzalo Gallego González (diagrama@umanizales.edu.co) Diseño y Diagramación Centro de Publicaciones

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Guillermo Orlando Sierra Sierra Rector

Jorge Iván Jurado Salgado Vicerrector

Patricia Toro Duque

Decana Facultad de Medicina

César Augusto Botero Muñoz Secretario General

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ISSN: 1657-320X Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Manizales Vol. 11 Nº. 2, Julio-Diciembre de 2011

La revista Archivos de Medicina es el órgano oficial de divulgación de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Manizales (Manizales, Colombia, Suramérica), con periodicidad semestral (se publica en junio y diciembre). Publica temas de investigación científica y revisión de temas de medicina general y especializada, con el propósito de divulgar y debatir resultados de investigación, producidos por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Manizales, y por entidades educativas de Caldas y en general de Colombia. El contenido de la revista está dirigido sobre todo a médicos generales y estudiantes de Medicina.

Facultad de Ciencias de la Salud Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia.

Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-887 9680 Correo electrónico: medicina@umanizales.edu.co

www.umanizales.edu.co/programs/medicina/publicaciones/index.html

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ISSN: 1657-320X Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales Vol. 11 Nº. 2, Julio-Diciembre de 2011

Sumario

.Página Editorial El perfil psicosocial en estudiantes de Medicina.........................................................................................89 José Jaime Castaño Castrillón ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Prevalencia y factores psicosociales asociados al Síndrome de Burnout en médicos que laboran en instituciones de las ciudades de Manizales y la Virginia (Colombia) 2011................. 91-100 Prevalence and psychosocial factors associated with the burnout syndrome among physicians who work at several institutions in the City of Manizales, Caldas and Virginia, Risaralda. 2010-2011 Carlos Alberto Agudelo Cardona, José Jaime Castaño Castrillón, César Augusto Arango, Luz Adriana Durango Rodríguez, Vanesa Muñoz Gallego, Alejandra Ospina González, Johana Ramírez Castaño, Natalia Salazar Rodríguez, Juan David Serna Zuluaga, Juliana Taborda Merchán

Estudio epidemiológico sobre juegos de azar y factores asociados en población universitaria de la Universidad de Manizales, Colombia, 2010..........................................................101-113 Epidemiological study of gambling games and associated factors in the university population, of Manizales University, Colombia 2010 Santiago Castaño, José Jaime Castaño Castrillón, Sandra Constanza Cañón, Melissa A. Melo, Paola A. Mendoza, Juan M. Montoya, Manuel J. Murillo, Paulina Rodríguez, Juan P. Velásquez

Factores laborales psicosociales y calidad de vida laboral de los trabajadores de la salud de ASSBASALUD E.S.E. Manizales (Colombia)........................................114-126 Sandra Constanza Cañón Buitrago, Gladys Galeano Martinez

Principales hallazgos en el programa de crecimiento y desarrollo de los niños hasta los 60 meses de edad en ASSBASALUD ESE. (Manizales, Colombia) entre los años 2002-2007...... 127-139 Main findings of the program of children growth and development till 60 months old, at the ASSBASALUD ESE clinic (Manizales, Colombia) between 2002-2007 Sebastián Cardona González, José Jaime Castaño Castrillón, Jhawg Galeano Ramírez, Diana Carolina Gómez Ospina, Natalia Andrea González Henao, Melisa Andrea Guzmán Rodríguez, Juan Pablo Herrera Reyes, Adrian Ramón Lozano Trujillo, Oscar Alberto Villegas Arenas

Prevalencia y caracterizacion del fenomeno vih – Sida en Manizales, Colombia 1996 – 2009........ 140-149 Prevalence and characterization of HIV-AIDS phenomenon in Manizales, Colombia 1996 -2009 Juan Diego López Palacio

Relación entre hipertensión arterial y obesidad en pacientes hipertensos atendidos en ASSBASALUD E.S.E, Manizales (Colombia) 2010..................................................... 150-158 Relationship between hypertension and obesity in hypertensive patients treated in ASSBASALUD ESE, Manizales (Colombia) 2010 Rosario Elena Bastidas Vivas, José Jaime Castaño Castrillón, Diana Marcela Enríquez Cadena, José Fernando Giraldo, Jessica González Rada, Derly Jazmín Güependo Beltrán, Erika Manuela Ortega jurado, Marino Alberto Silva Restrepo, Yenny Varón Arana

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Agentes etiológicos de infecciones del tracto urinario y su resistencia a antibióticos en población pediátrica; Medellín, Colombia............................................ 159-168 Etiologic agents of urinary tract infections and their resistance to antibiotics in the pediatric population; Medellín, Colombia Pinto J, Carvajal P, López Y, Palacio D, Torres T, Restrepo M, Martínez H, Calvo V, Olarte M.

ARTÍCULOS DE REVISIÓN DE TEMA Recomendaciones para la implementacion de herramientas en programas de atencion segura en instituciones prestadoras de salud (ips)...................................................... 169-182 Recommendations for implementation of tools in secure care programs in health care institutions of low complexity Jorge Uriel López Herrera, Jaime Gomez López

Choque: Consideraciones fisiopatológicas para la terapéutica......................................................... 183-187 Shock: Pathophysiological considerations for the therapeutic Jhon Jairo Botello Jaimes, Andrés Ramos

Canje bibliográfico Archivos de Medicina..................................................................................................188 Normatividad Archivos de Medicina.................................................................................................. 189-193 Norms Archives of Medicine.............................................................................................................. 194-198

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Editorial

El

perfil psicosocial en

estudiantes de

Medicina

José Jaime Castaño Castrillón

La preocupación que existe entre los investigadores del proceso de educación médica por determinar los factores que inciden en el rendimiento académico de los estudiantes de Medicina es considerable. Se sabe que una alta calificación en procesos cognitivos clásicos como sería la inteligencia cognitiva como es comúnmente definida, no es suficiente para asegurar la formación de un buen médico, ni siquiera sería el factor más importante. Hojat1 M y col hablan de las características psicosociales, cuyo adecuado desarrollo sería vital en la formación de un buen médico. En su artículo ellos desarrollan un cuestionario (el cuestionario de Jefferson) para medir este factor psicosocial, y en su artículo demuestran la importancia de este factor en el rendimiento académico de los estudiantes de Medicina sobre todo en el campo de la práctica clínica. Carrothers2 y col mencionan la inteligencia emocional, como factor básico para el rendimiento académico de estudiantes de Medicina. El término inteligencia emocional, análogo al término inteligencia cognitiva, trata de las habilidades de relación interpersonal del estudiante, estas habilidades incluyen empatía, compasión y madurez. Otros autores mencionan la empatía médica (Hojat3,4, Chen5). El término empatía6 se refiere a un aspecto de la personalidad que tiene un importante papel en las relaciones interpersonales y facilita el desarrollo de la competencia comunicativa. Se acepta la competencia comunicativa como principal elemento de calidad dentro de la profesión médica, siendo una cualidad que es necesario desarrollar en los estudiantes de Medicina.

Se han desarrollado cuestionarios para medir el perfil psicosocial1, la inteligencia emocional7,8, y la empatía médica6. Uno de ellos es el cuestionario de Empatía de Jefferson9. Para entender qué es lo que mide este cuestionario basta mencionar las tres categorías que califica: toma de perspectiva, cuidado compasivo, ponerse en los zapaos del paciente.

En otras palabras, la empatía es la capacidad del médico de entrar en contacto, de sintonizarse con sus pacientes. No es sólo comunicarse con ellos, es sentirlos en sus más profundos temores, y angustias, aprender a comprenderlos y acompañarlos. Un médico con alta empatía, es un médico de mucho contenido social, humilde, altruista, que hace de su Facultad de Ciencias de la Salud - Universidad de Manizales

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carrera un apostolado, al estilo de los grandes médicos de la historia10 como Hipócrates, San Lucas. Maimónides, Phillipe Pinel, Francis Peabody, Albert Schweitzer, Víctor Frankl, Pedro Laín Entralgo, solo por mencionar algunos. En contraposición a algunos médicos que se ven en Colombia, afortunadamente pocos, envanecidos, pagados de sí mismos, con delirios de grandeza, que se consideran superiores al resto de los mortales, semidioses que reinan sobre la vida y la muerte.

Un proceso de admisión a una escuela médica forzosamente debe tener en cuenta estas consideraciones. No solo se deben buscar aspirantes con una alta inteligencia cognitiva, sino también y tal vez más importante, con una alta inteligencia emocional, alto factor psicosocial, alta empatía. Estos aspectos les servirán no solo para tener un mejor rendimiento puramente académico, sino también para sobrellevar en mejor forma la dureza de los estudios médicos. Ser más resilientes, con más resistencia a la frustración, con más capacidad de relacionarse con su medio, con mayores probabilidades de éxito en la práctica del difícil arte de curar.

Literatura citada Hojat M, Roberson M, Damjanov I, Veloski J, Glser K, Gonnella JS..Students´ Psychosocial Characteristics as predictor of academic performance in Medical School. Acad Med 1993; (68):635-637.

2 Carrothers RM, Gregory SW, Gallagher TJ. Measuring Emotional Intelligence of Medical School Applicants. Acad Med 2000; (75): 403-563.

3 Hojat M, Gonella JS, Mangione S, Nasca TJ. Physician empathy: definition, components, measurement, and relationship to gender and specialty. Am J psychiatry 2002; (159):1563-1569.

4 Hojat M, Gonnella JS, Mangione S, Nasca TJ. Empathy in medical students as related to academic performance, clinical competence and gender. Educ med 2002; (36):522-527.

5 Chen D, Lew R, Hershman W, Orlander J. A Cross-sectional Measurement of Medical Student Empathy. J Gen Intern Med 2007: 22(10):1434–8.

6 Hemmerdinger JM, Stoddart S, Lilford RJ. A systematic review of tests of empathy in medicine. BMC Medical Education 2007; 7:24-32.

7 Fernández-Berrocal P, Extremera N, Ramos N. Validity and reliability of the spanish modified version of the Trait Meta-Mood Scale. Psychological Reports 2004; 94:751-755.

8 Ugarriza N. La evaluación de la inteligencia emocional a través del inventario de BarOn (I-CE) en una muestra de Lima Metropolitana. Persona 2001; 4:129-160.

9 Alcorta-Garza A, González-Guerrero JF, Tavitas-Herrera SE, Rodríguez-Lara FJ, Hojat N. Validación de la escala de empatía médica de jefferson en estudiantes de Medicina mexicanos. Salud Mental 2005; 28(5):57-63.

10 Goic-Goic A. Grandes Médicos Humanistas. Santiago de Chile: Editorial Universitaria; 2004.

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Artículo de Investigación

Prevalencia y factores psicosociales asociados al Síndrome de Burnout en médicos que laboran en instituciones de las ciudades de Manizales y la Virginia (Colombia) 2011 Carlos Alberto Agudelo Cardona*, José Jaime Castaño Castrillón, Fis, MSc.**, César Augusto Arango, MD, Pediatra***, Luz Adriana Durango Rodríguez*, Vanesa Muñoz Gallego*, Alejandra Ospina González*, Johana Ramírez Castaño*, Natalia Salazar Rodríguez*, Juan David Serna Zuluaga*, Juliana Taborda Merchán* Remitido para publicación: 21-07-2011 - Versión corregida: 14-09-2011 - Aprobado para publicación: 31-10-2011

Resumen Antecedentes: El síndrome de desgaste profesional se define como una respuesta inadecuada a los estresores laborales crónicos. En los últimos años el síndrome de desgaste profesional ha adquirido relevancia.

Materiales y métodos: Se diseñó un estudio de corte transversal para evaluar la prevalencia y los factores psicosociales asociados al síndrome de desgaste profesional en médicos generales y especialistas que laboran en varias instituciones de la ciudad de Manizales, Caldas, y la Virginia Risaralda, mediante cuestionario autodiligenciado que evalúa factores sociodemográficos, la prevalencia del síndrome de desgaste profesional (mediante el empleo del cuestionario Maslach HSS), la funcionalidad familiar y las relaciones interpersonales.

Resultados: Participaron 227 médicos. Se encontró una frecuencia de Burnout de 17,6%, 26,4% agotamiento alto, 26,1% despersonalización, y 7,2% de realización personal baja. Se encontró relación significativa de Burnout con actividad extra laboral (p=0,039); se presenta en un 25,8% en los médicos que no realizan ningún tipo de actividad extralaboral en la semana, 14,3% entre los que la realizan. También con la funcionalidad familiar (p=0,009); los médicos que presentan disfunción moderada tienen mayor tendencia a presentar el síndrome de Burnout en un 37,5%.

Agudelo Cardona CA, Castaño Castrillón JJ, Arango CA, Durango Rodríguez LA, Muñoz Gallego V, Ospina González A, Ramírez Castaño J, Salazar Rodríguez N, Serna Zuluaga JD, Taborda Merchán J. Archivos de Medicina.

Volumen 11 Nº 2. ISSN: 1657-320X julio-diciembre de 2011. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Estudiante de 10° Semestre del Programa de Medicina de la Universidad de Manizales, Manizales, Caldas, Colombia. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. *** Pediatra Hospital Infantil Universitario de Manizales (unidad de cuidados intensivos), docente pediatría, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Manizales. Correo: cesarango@gmail.com Prevalencia y factores psicosociales asociados al Síndrome de Burnout...

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Conclusión: El síndrome de Burnout es común en esta población, aunque en menor proporción a otras poblaciones.

Palabras claves: Agotamiento, profesional, médicos, factores de riesgo.

Arch Med (Manizales) 2011; 11(2): 91-100

Prevalence and psychosocial factors associated with the burnout syndrome among physicians who work at several institutions in the City of Manizales, Caldas and Virginia, Risaralda. 2010-2011 Summary Background: The burnout syndrome is defined as an inadequate response to chronic job stressors. In the last years the burnout syndrome has acquired importance. Materials and methods: A cross-sectional study was designed to evaluate the prevalence and psychosocial factors associated with the burnout syndrome in family doctors and specialists which work in several institutions in Manizales, Caldas, and Virginia, Risaralda. The questionnaire evaluated demographic factors, prevalence of burnout syndrome, family functioning and personal relationships. Results: 227 physicians were evaluated, (132 family and 95 specialists). A burnout frequency was found of 17.6%, 26.4% with high exhaustion, 26.1% presented depersonalization and 7.2% of low personal fulfillment. A significant relationship between burnout and extra work activity was found (p = 0.039), observing that the burnout syndrome occurs in 25.8% of physicians who do not perform any activity outside work during the week and in 14.3% of the physicians who engaged activities outside work. A significant relation (p = 0.009) was also found with family functioning, observing that 37.5% of the physicians who have moderate dysfunction tend to present burnout syndrome. Conclusions: The burnout syndrome is common in this population, and is related to family functioning and the number of hours dedicated to activities outside work.

Keywords: Burnout, professional, physicians, risk factors.

Introducción A lo largo del tiempo los avances tecnológicos, la globalización, y las excesivas demandas del medio han revolucionado el manejo diagnóstico y terapéutico, mejorando así el pronóstico y la calidad de vida del paciente y del ejercicio médico. Sin embargo, dichos propósitos no han sido suficientes y esto, sumado al estrés producto de la carga laboral, trabajos mal remunerados, exposición constante a la

muerte y a la enfermedad, y teniendo en cuenta que la formación médica tradicional asume una posición proyectada al cuidado del otro, olvidándose de sí mismo1-6, predisponen al desarrollo del Síndrome de Desgaste profesional (Burnout), el cual fue identificado en la década de 1970 en los profesionales de servicios humanos, particularmente los trabajadores de la salud y que se define como una respuesta al estrés laboral crónico que aparece cuando fallan las estrategias de afrontamiento que

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Artículo de Investigación habitualmente emplea el individuo para manejar los estresores laborales7-11. Los síntomas clínicos del Síndrome de Desgaste profesional que se pueden presentar son inespecíficos y son: cansancio, cefalea, alteraciones en la alimentación y el sueño, irritabilidad, inestabilidad emocional, ideas negativas sobre sí mismo, depresión, baja autoestima y la rigidez en las relaciones con otras personas, además de la falta de compromiso laboral y el abuso de sustancias.12-15. En un principio el término fue propuesto por un psicoanalista norteamericano, Herbert Freudenberg (1974), pero fue en 1981 cuando Cristine Maslasch junto con Susan Jackson aplicaron el “Maslach Burnout Inventory”7 como instrumento para la valoración del síndrome. En Colombia un estudio realizado por Guevara y colaboradores 7, sobre el síndrome de desgaste profesional en médicos internos y residentes del Hospital Universitario del Valle, encontró que el 85% de la muestra presentaba síndrome de desgaste profesional, al igual que en una investigación hecha por Gutiérrez y colaboradores8 en médicos especialistas docentes de la Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia, en el 2006, en la cual encontraron que el 45,4% de los médicos presentó algún grado de Burnout. Borda y colaboradores10, por su parte, realizaron un estudio en Barranquilla en la Universidad del Norte, en 55 estudiantes de internado, donde buscaron la prevalencia del síndrome de Burnout y encontraron que se presentaba en el 9,1% de la población; dichos datos hacen concluir que en Colombia es común la presencia del síndrome de desgaste profesional, que es continuamente exacerbado por la realidad social y económica del país, por tanto, es de gran importancia conocer y realizar estudios detallados, en los que se ilustre la realidad del Síndrome de Desgaste profesional18.

El objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia del síndrome de Desgaste profesional en Médicos de la ciudad de Manizales.

Materiales y métodos Se diseñó un estudio de corte transversal para evaluar la prevalencia y los factores psicosociales asociados al síndrome de desgaste profesional en médicos generales y especialistas que laboran en varias instituciones de los departamentos de Caldas y Risaralda (Colombia).

Se tomó como población 227 médicos generales y especialistas de los departamentos de Caldas y Risaralda, que laboran en las siguientes instituciones; en la ciudad de Manizales: Fundación Cardiovascular de Manizales, Hospital Infantil Universitario de Manizales Rafael Henao Toro, Clínica San Marcel, Clínica Versalles, Clínica Amán, Médicos asistentes a las IV Jornadas Pediátricas, llevadas a cabo el 26 de septiembre del 2010 en la Ciudad de Manizales y Al III Simposio Regional de Medicina Crítica de la Universidad de Manizales. En Risaralda, el Hospital San Pedro y San Pablo, del municipio de la Virginia.

En la realización del estudio se tomaron en cuenta las siguientes variables: Género (Masculino o Femenino), edad (años), estado Civil (soltero, casado, viudo, unión libre, divorciado), hijos (si, no), especialista (si, no) especialidad (cuál) Actividades extralaborales (si, no), horas dedicadas a las actividades extralaborales (horas), horas trabajadas semanalmente (horas), cargo en la institución donde labora (cuál), turnos realizados en la semana (número), ingreso monetario mensual (1 a 5, 6 a 10, 10 a 15, mayor de 15 salarios mínimos vigentes) pacientes a cargo diariamente (número), instituciones en las que labora (número) instituciones en que labora diariamente (número) contrato ( a término definido, indefinido, prestación de servicios), Burnout medido con el Maslach Burnout Inventory versión HHS7, y sus tres componentes (Desgaste emocional, despersonalización, y falta de realización personal, calificados como leve, moderado y severo), funcionalidad familiar (mediante el APGAR familiar19, con las categorías de buena, leve,

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moderada y mala funcionalidad), Relaciones interpersonales con colegas, subordinados, pacientes, administrativos, directivos (Ecomapa: Muy estrecha, buena, regular, mala)20.

Con el fin de probar el instrumento e identificar inconsistencias, se aplicó una prueba piloto a 30 médicos generales y especialistas docentes de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Manizales (Colombia), la aplicación definitiva se realizó entre los meses de agosto de 2010 a abril de 2011.

En el presente estudio las variables razón se describieron mediante promedios y desviaciones estándar. Las variables nominales y ordinales se describieron mediante tablas de frecuencia. Para determinar la relación entre variables nominales, se empleará la prueba de ×2, entre variables nominales y razón mediante pruebas t, o análisis de varianza según el caso. Todos los análisis se efectuarán con una significancia α=0,05.

La base de datos se realizó mediante el programa Excel 2007 (Microsoft Corporation) y el análisis de los datos obtenidos mediante el programa IBM SPSS 19 (IBM corp).

Para estudiar la población se diseñó un cuestionario anónimo, autodiligenciado, previo consentimiento informado, que garantiza toda la confidencialidad como lo estipulan las normas colombianas vigentes para la investigación en salud.

Resultados Finalmente participaron 227 médicos en diferentes instituciones de la ciudad de Manizales (Caldas) y de la Virginia (Risaralda) en Colombia, entre las cuales se encuentran el Hospital Infantil Universitario Rafael Henao Toro, Fundación Cardiovascular, Clínica San Marcel, Clínica Aman, Clínica Versalles, ESE San Pedro y San Pablo. En la tabla 1. Se observa que la mayor proporción 61,7% pertenecían al género masculino, 44,1% casados, 50 % con hijos.

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 Tabla 1. Variables socio demográficas en los médicos, participantes en el estudio, que laboran en diferentes clínicas y hospitales de la ciudad de Manizales y de la Virginia, Risaralda VARIABLE NIVEL N % Masculino 140 61,7 Género Femenino 87 38,3 Promedio 36,82 IC 95% 34,84-38,79 Desviación estándar 10,696 Edad Mínimo 23 Máximo 68 Mínimo 23 44,1 Máximo 68 38,3 estado civil Divorciado 20 8,8 Unión libre 19 8,4 Viudo 1 0,4 No 113 50 Hijos Si 113 50,0 Faltantes 1

La tabla 2 muestra que el 42% eran especialistas, el 70,9% realizaban actividades extralaborales, en las cuales invertían en promedio 7 horas a la semana y el 49,4% realizaban al menos 2 horas diarias de dichas actividades, el 44,6% recibían entre 6 y 10 salarios mínimos vigentes, el 75,2% tenían contrato a término definido, en promedio trabajaban 58 horas a la semana, realizaban 3 turnos y tenían 21 pacientes diarios a cargo; de acuerdo a la categorización del APGAR, se encontró que el 67,7% tenían una buena funcionalidad familiar.

En promedio tenían un 68% del máximo posible de relaciones personales adecuadas Tabla 2. Variables profesionales en médicos que laboran en diferentes hospitales y clínicas de la ciudad de Manizales y la Virginia, Risaralda Variable

Nivel No ¿Es usted esSi pecialista?

Faltantes Pediatría Anestesiología Medicina interna Auditoria en salud Especialidad Otros Faltantes

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N 131 95

% 58,0 42,0 1

23 8 7 6 50

23,7 8,3 7,1 6,1 51,1 130

95

Artículo de Investigación Actividad ex- Si tralaboral No 12,0 4,0 3,0 Al día cuantas 2,5 hora?

2.0 1,5 1,0 Médico general Médico urgencias Médico hospitalización Cargo Pediatra Otros Faltantes 15 Ingreso (Sa- 10-15 lario mínimo 6-10 m e n s u a l v i - 1-5 gente) 0 Faltantes Contrato a tér- Si mino indefinido No No Contrato a térSi mino definido Faltantes Si Prestación de No servicios Faltantes Promedio Horas activi- LC 95% dades extrala- Desviación estándar borales Mínimo Máximo Promedio Horas que tra- LC 95% baja a la se- Desviación estándar mana Mínimo Máximo Promedio Tu r n o s q u e LC 95% realiza a la se- Desviación estándar mana Mínimo Máximo Promedio P a c i e n t e s a LC 95% cargo diaria- Desviación estándar mente Mínimo Máximo

161 66 1 2 10 2 82 3 66 88 27 14 11 84

70,9 29,1 0,6 1,2 6,0 1,2 49,4 1,8 39,8 39,9 12,2 6,4 5,1 103,9 5

27 28 100 68 1

12,1 12,5 44,6 30,4 0,4

Número de empleos

Funcionalidad familiar (APGAR familiar)

Puntaje APGAR

Relaciones personales

3 129 97 170 56

57,1 42,9 75,2 24,8 1

110 96

53,4 46,6

21 7,01 6,16-8,027 5,04 0,0 28,0 58,71 54,25-63,17 24,13 8,0 210,0 3,22 2,8-3,64 2,28 0,0 8,0 21,69 19,66-23,72 10,1 0,0 50,0

Promedio LC 95% Desviación estándar Mínimo Máximo Nivel Buena funcionalidad Disfunción leve Disfunción moderada Faltantes Promedio LC 95% Desviación estándar Mínimo Máximo Promedio LC 95% Desviación estándar Mínimo Máximo

1,81 1,64-1,98 0,936 1 5 N % 153 67,7 49 21,7 24

10,6

1 17,46 16,86-18,06 3,23 5,00 20,00 68,46 66,95-69,96 8,20 46,67 100,00

La tabla 3 sobre variables del Maslach Burnout Inventory-HSS muestra que el 17,6% (lc95%:12,9%-23.2%) presentan Burnout (categoría máxima en dos de las tres subescalas), 2,6% (lc95%:1%-5,7%) presentan categoría máxima en las tres subescalas, 37,9% (lc95%:31,6%-44,5%) categoría máxima en una de las tres, y 57,7% (lc95%:51%-64,2%) medio o alto en una de las tres subescalas.

26,4% (lc95%:20,7%-32,7%) presentan un agotamiento alto; en cuanto a la realización personal se observó que el 68,0% (lc95%:61,4%74,1%) tenían altos niveles; en lo que se refiere a la dimensión de despersonalización, 26,1% (lc95%:20,5%-32,4%) la muestran alta.

Tabla 3. Variables del Maslach Burnout Inventory – HSS en médicos que laboran en diferentes hospitales y clínicas de la ciudad de Manizales y la Virginia, Risaralda Variable Nivel N % No 187 82,4 Burnout Si 40 17,6 Bajo 134 60,9 Alto 58 26,4 Agotamiento Medio 28 12,7

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Puntaje Agotamiento

Realización personal

Puntaje realización personal

Despersonalización

Puntaje despersonalización

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Promedio C 95% Desviación estándar Mínimo Máximo Nivel Alto Medio Bajo Faltantes Promedio LC 95% Desviación estándar Mínimo Máximo Nivel Bajo Alto Medio Faltantes Promedio LC 95% Desviación estándar Mínimo Máximo

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17,95 15,78-20,12 11,76 0,00 50,00 N 151 55 16

% 68,0 24,8 7,2

5 41,56 40,33-42,78

relación significativa con actividad extra laboral (p=0,039); el síndrome de Burnout se presenta en un 25,8% en los médicos que no realizan ningún tipo de actividad extralaboral en la semana, los que realizan actividades extralaborales presentan un 14,3%. Igualmente sucedió con la funcionalidad familiar (p=0,009); los médicos que presentan disfunción moderada tienen mayor tendencia a presentar el síndrome de Burnout en un 37,5%(Figura 1).

6,626 8,00 48,00 N 129 58 35

% 58.1 26.1 15.8 5

5,86 4,85-6,87 5,48 0,00 24,00

Relaciones entre variables Empleando el procedimiento de χ2 se intentó buscar la relación entre la variable Burnout y todas las variables nominales estudiadas. La Tabla 4 muestra las relaciones significativas encontradas, se encontró

Figura 1. Relación entre funcionalidad familiar y síndrome de Burnout en población de médicos del eje cafetero 2010.

Aunque no significativa se puede mencionar que la población de género femenino mostró un 23% de Burnout, y la de género masculino 14,3%. También la población de solteros mues-

Tabla 4. Relación entre variables significativas para el síndrome de burnout No Si 49 17 Actividades extralabora- No 74.2% 25.8% les en la semana Si 138 23 buena función funcionalidad familiar

disfunción leve disfunción moderada

85.7% 133

14.3% 20

86,9% 38

13,1% 11

77,6% 15

22,4% 9

62,5%

37,5%

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P 0.039

0.009

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Artículo de Investigación tra un 26,4% de Burnout, divorciados 15%, casados 12% y en unión libre 10,5%.

Mediante pruebas t se probó la relación entre las variables numéricas y la presencia de síndrome de Burnout, y se encontró relación significativa con edad (p=0,01), el puntaje del cuestionario APGAR (p=0,002) y el puntaje estandarizado de relaciones personales (p=0,006), como se observa en la Tabla 5.

Tabla 5. Presencia del síndrome de Burnout en relación con la edad, el puntaje APGAR, y Relaciones interpersonales en población de médicos del eje cafetero, 2011.

Burnout Si

No

Prom

Des. Est.

Prom.

Des. Est.

P

Edad (años)

33,42

9,19

37,8

10,73

0,01

Puntaje APGAR

16,4

3,3

18

2,8

0,002

Relaciones personales

64,8

9,4

69,2

8,9

0,006

Mediante coeficientes de correlación de Pearson se intentó relacionar los tres puntajes numéricos de las componentes del Maslach, con las otras variables numéricas consideradas, como se muestra en la Tabla 6. En esta se observa que agotamiento presenta relación significativa con edad, inversa o sea se agotan más los médicos de menor edad; horas trabajadas a la semana, directa, se agotan más los que más horas trabajan; turnos a la semana, mayor agotamiento entre más turnos; puntaje APGAR en forma inversa más agotamiento entre menos puntaje APGAR, que se relaciona con menor funcionalidad familiar; relaciones personales también en forma inversa o sea más agotamiento entre peores relaciones personales.

La dimensión de realización personal presenta dependencia directa significativa con puntaje APGAR, y Relaciones personales.

La despersonalización con la edad, inversa, turnos a la semana directa, número empleos al día, puntaje APGAR y relaciones personales, directa en todos los casos.

Tabla 6. Correlaciones de Pearson entre las componentes del cuestionario Maslach y las variables numéricas consideradas en el estudio sobre síndrome se Burnout en población de médicos del eje cafetero realidesperagotazación sonalimiento personal zación Cp -,222** ,044 -,194** Edad (años) P ,001 ,517 ,004 N 214 221 221 -,063 -,022 -,004 Horas de activi- Cp dad extralaboP ,452 ,787 ,958 ral a la semana N 145 149 150 Cp ,135* -,043 ,106 Horas trabajadas a la P ,049 ,523 ,115 semana N 214 221 221 Cp ,207** -,037 ,162* Turnos a la P ,005 ,614 ,028 semana N 180 186 186 Cp ,057 -,068 ,032 Pacientes a la P ,411 ,319 ,641 semana N 208 215 215 Cp -,015 ,117 ,024 Número de P ,823 ,084 ,722 empleos N 213 220 220 Cp ,114 ,126 ,223** Cuantos emP ,156 ,110 ,004 pleos al día N 156 162 163 Cp -,221** ,240** -,220** Puntaje APGAR P ,001 ,000 ,001 N 215 222 222 Cp -,218** ,211** -,205** Relaciones P ,001 ,002 ,002 personales N 214 221 221 ** La correlación es significativa al nivel 0,01. * La correlación es significante al nivel 0,05.

Discusión De acuerdo a los resultados del presente estudio, se encontró que la prevalencia de cada una de las dimensiones del síndrome de desgaste profesional y los factores psicosociales relacionados con éste, se alejan de resultados

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obtenidos en otras investigaciones realizadas en Colombia.

Guevara y cols7 en un estudio realizado a 150 Médicos Internos y Residentes del Hospital Universitario del Valle, encontraron un moderado a severo síndrome desgate profesional en su población, con 76% de desgaste emocional, 66% despersonalización y 50% de alta realización personal, en comparación con el presente estudio que mostró que el 39,1% de la población presentan agotamiento emocional entre medio y alto, 32% de realización personal entre media y baja, y 41,9% despersonalización entre media y alta. Encontraron además disfunción familiar evaluada con el APGAR familiar en el 90% de los casos de médicos con síndrome de desgaste profesional, similar a lo que se encontró en el presente estudio en el cual se observa que los médicos que presentan disfunción moderada tienen mayor tendencia a presentar el síndrome de desgaste profesional y la asociación en cuanto al número de turnos realizados a la semana con el desgaste profesional y la disfunción familiar, no fueron significativos en el presente estudio.

Gutiérrez8 y cols en un estudio realizado en el 2006 sobre la prevalencia y factores asociados al síndrome de Burnout en la Universidad Tecnológica de Pereira, Colombia con 33 médicos, se encontró que el 45,4% de los médicos presentó algún grado de Burnout, en el presente estudio se halló que el 2,1% presentaron valor máximo en las tres subescalas, 37,9% una de las tres y 17,6% dos de las tres.

Otro estudio realizado en la provincia de Girona, España en el personal sanitario de cinco hospitales mostró el 41,6% con agotamiento alto, 23% despersonalización alta, y 27,9% baja realización personal; los valores obtenidos en el presente estudio son 26,4%, 26,1% y 7,2% respectivamente, solo comparables en el aspecto de la despersonalización, y menores en las otras dos dimensiones .24 En un estudio realizado por Moreles Palmer Yusvisaret y cols26, se midió la prevalencia

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 del síndrome de desgaste profesional a 27 ginecólogos del hospital de ginecopediatría en Mexicali, BC, los cuales presentaron un agotamiento emocional alto del 77.7%, una despersonalización alta del 14,8% y por ultimo una baja realización personal del 7,4%; en el presente estudio los resultados fueron de 26,4%, 26,1% y 7,2% respectivamente, solo comparables en lo referente a la despersonalización, y más bajos en las otras dos dimensiones.

En un estudio realizado por Murat Kalemoglu, y Ozcan Keskin27, en el hospital militar Haydarpasa, en Estambul, Turquía estudiaron la prevalencia del síndrome de desgaste profesional en 40 médicos, encontrando un 44,7% de agotamiento emocional alto, 29.8% de despersonalización alta y un 23.8% de realización personal baja, en comparación con el presente estudio que mostró 26,4, 26,1 y 7,2% respectivamente, nuevamente solo comparables en el aspecto de la despersonalización.

En un estudio realizado en el 2009 en la Universidad de la Sabana22 sobre la incidencia del síndrome de Burnout que contó con la participación de 259 cirujanos se encontró que éste se presenta en 26,1%, de los cirujanos encuestados, en el presente estudio 17,6%; además encontraron que el 18,6% no dedicaba tiempo a actividades culturales, deportivas, ni recreativas, siendo esto un factor de riesgo para la aparición de síndrome que no se debe menospreciar, en el presente estudio se encontró que el 29,1% de los médicos encuestados no realizaba ningún tipo de actividad laboral.

Eckleberry y cols25 en su trabajo efectuado en el 2006 en el hospital de Michigan, Estados Unidos, a un grupo de 395 médicos especialistas encontraron que el apoyo social fue la variable socio-demográfica que se asociaba más con los niveles de agotamiento emocional, despersonalización y realización personal. En el presente estudio la única variable estudiada referente al apoyo social fue la funcionalidad familiar, la cual fue la que más se relacionó

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Artículo de Investigación con el síndrome en esta investigación, además se evidenció que todos los especialistas estudiados sufrían de al menos una de las 3 variables que se miden en el Maslach. En el presente estudio el 51,6% de los especialistas presentaron alguna de las tres componentes del Maslach en grado medio o alto, o bajo para el caso de las realización personal. Para no especialistas el porcentaje aumenta a 61,8%.

Embriaco y cols11 en un trabajo de investigación realizado en las unidades de cuidados intensivos críticos de los hospitales de París a 978 intensivitas el 41% relacionaban sus síntomas con el hecho de no tener tiempo o espacios adecuados dentro del hospital para realizar actividades extralaborales, encontrando gran similitud con esta investigación en la cual una de las variables significativas que se relacionaban con el síndrome era el hecho de no practicar este tipo de actividades (p=0,039).

Los resultados finales del presente estudio son comparables a los obtenidos por Cañón y Col28, en su estudio realizado en personal médico de ASSBASALUD ESE (entidad de 1° nivel de atención en Salud, de la ciudad de Manizales, Colombia). En este estudio se presentó una proporción de Burnout del 11%, con

16% de agotamiento profesional alto, 16% de alta despersonalización, y 12% de realización personal baja. La similitud de los resultados se entiende por ser poblaciones similares, en cuanto a que provienen de la misma región geográfica, y complementarias puesto que pertenecen a instituciones de salud diferentes.

En los últimos años el síndrome de desgaste profesional ha adquirido relevancia, sobre todo por las repercusiones que tiene en el ámbito laboral y personal. La salud laboral de los médicos puede incidir tanto en la calidad de la atención prestada como en su formación.

Este estudio reveló una proporción menor del síndrome de desgaste profesional en la población analizada, comparada con otros estudios.

Sin embargo una proporción del síndrome de 17,6% sigue siendo considerable. Además dados los resultados presentados en28, podría decirse que esta situación es análoga en esta parte de la zona cafetera colombiana.

En cuanto a las limitaciones halladas en el estudio es importante resaltar la falta de motivación y disponibilidad por parte del personal médico al gestionar la encuesta, se encontraron además varias secciones del instrumento sin diligenciar o mal diligenciadas.

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28 Cañón-Buitrago S, Galeano-Martínez G. Factores laborales psicosociales y calidad de vida laboral de los trabajadores de la salud de ASSBASALUD E.S.E Manizales. Manizales: universidad de Manizales, Facultad de Psicología, Tesis Maestria en Gerencia de Talento Humano; 2011.

Universidad de Manizales - Facultad de Ciencias de la Salud

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Artículo de Investigación

Estudio epidemiológico sobre juegos de azar y factores asociados en población universitaria de la universidad de

Manizales, Colombia, 2010

Santiago Castaño*, José Jaime Castaño Castrillón**, Fis. M.Sc., Sandra Constanza Cañón, M.Th.***, Psic., Melissa A. Melo*, Paola A. Mendoza*, Juan M. Montoya*, Manuel J. Murillo*, Paulina Rodríguez*, Juan P. Velásquez* Remitido para publicación: 13-07-2011 - Versión corregida: 03-10-2011 - Aprobado para publicación: 31-10-2011

Resumen Antecedentes: Los juegos de azar se definen como toda actividad que consista en poner en riesgo un objeto de valor con la esperanza de obtener otro de mayor cuantía.

El juego patológico constituye actualmente un importante problema de salud mental que acarrea un gran número de problemas a nivel personal, familiar y social.

Materiales y métodos: En el presente estudio se analiza la frecuencia de práctica de juegos de azar y factores relacionados en estudiantes de pregrado de la universidad de Manizales en el año 2010, en una muestra seleccionada de 305 estudiantes en donde se analizaron variables como género, edad, programa, estrato socioeconómico, ingreso semanal, tipo de juego y su frecuencia, consumo de alcohol, cigarrillo, drogas, función familiar entre otras. Se utilizó para la evaluación del tipo de jugador el cuestionario del F.A.J.E.R (No jugador, Jugador con riesgo, Jugador dependiente).

Resultados: Los resultados indican que 53,3% practican algún juego de azar. Según el cuestionario de F.A.J.E.R, un 7,6% y se clasificaron como jugadores dependientes, 13,6% jugadores en riesgo. Se encontró asociación significativa entre tipo de jugador y género (p=0,000), programa (p=0,017), antecedentes de familiares de juego patológico (p=0,000), consumo de alcohol (p=0,000), funcionalidad familiar (p=0,011), consumo de sustancias psicoactivas (p=0,020), tabaquismo (p=0,042).

Conclusiones: Existe una importante frecuencia de la práctica de juegos de azar en la población estudiada y el juego patológico merece más atención desde la perspectiva de la salud.

Palabras clave: Juego de azar, Estudiantes universitarios, Alcohol, Drogas Arch Med (Manizales) 2011; 11(2): 101-113

Castaño S, Castaño Castrillón JJ, Cañón SC, Melo MA, Mendoza PA, Montoya JM, Murillo MJ, Rodríguez P, Velásquez JP. Archivos de Medicina. Volumen 11 Nº 2. ISSN: 1657-320X julio-diciembre de 2011. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia). * Estudiante 10° Semestre, Programa de Medicina, Universidad de Manizales, Manizales, Colombia. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879680, E.688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. *** Instructor Asociado, Programa de Medicina, Universidad de Manizales. Correo: sandraka2510@hotmail.com Estudio epidemiológico sobre juegos de azar y factores asociados en población universitaria...

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Epidemiological study of gambling games and associated factors in the university population, of Manizales University, Colombia 2010 Summary Background: Gambling is defined as any activity that consists in jeopardizing a valuable object hoping to get another with a higher value. Pathological gambling presents at the moment an important problem in mental health that carries a big number of problems at personal, familiar and social level.

Methods and materials: In the current study is analyzed the frequency of gambling practice and related factors in undergraduates of the Universidad de Manizales in 2010, in a selected sample of 305 students from which where analyzed variables such as genre, age, faculty, socioeconomic stratum, weekly incomes, type of game and its frequency, consumption of alcohol, cigarette and drugs, family function and others.

For the evaluation of pathological gamblers the F.A.J.E.R questionnaire (not gambler, gambler with risk, dependent gambler) was used.

Results: The results show that 53.3% of students practice some gambling. According to the F.A.J.E.R questionnaire 7.6% are considered dependent gamblers and 13.6% are risk gamblers. A significant association was found between the type of gambler and the genre (p=0,000), faculty (p=0,017), family antecedent of pathological gambling (p=0,000), alcohol consumption (p=0,000), family function (p=0,011), drugs consumption (p=0,020), cigarette consumption (p=0,042).

Conclusions: There is an important frequency of gambling practice in the studied population and pathological gambling deserves more attention by health managers.

Keywords: Gambling, University students, Alcohol, Drug

Los juegos de azar se definen como toda actividad que consista en poner en riesgo un objeto de valor con la esperanza de obtener otro de mayor cuantía1. Las formas tradicionales de juego incluyen apuestas en casinos (cartas, ruleta, máquinas tragamonedas), carreras de caballos, loterías, apuestas deportivas2.

donde la población más vulnerable son los adolescentes. El concepto más aceptado es el del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV)4 que lo define como un trastorno de conducta por la incapacidad crónica y progresiva para resistir los impulsos de jugar, la sensación creciente de tensión antes de llevar a cabo la conducta de juego y la experiencia de alivio en el momento de ejecutarse.

Según la Organización Mundial de la Salud3 (OMS) el juego patológico es considerado como una multi-comorbilidad que se caracteriza por un trastorno de la conducta de los impulsos con tendencia a cronificarse y ser progresiva en

El juego patológico se encuentra enmarcado dentro de las llamadas adicciones psicológicas: aquellas conductas repetitivas que resultan placenteras, al menos en las primeras fases, y que generan una pérdida de control en el sujeto5.

Introducción

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Artículo de Investigación Los jugadores patológicos adultos se inician en el juego de azar durante la adolescencia o juventud6, lo cual coincide con la asistencia a la universidad que se da en un período de transición de la adolescencia a la edad adulta, durante este período aumenta la independencia y con ello las oportunidades recreativas y los problemas de comportamiento. El juego es una actividad recreativa que puede convertirse en un problema de conducta7, especialmente teniendo en cuenta que la disponibilidad de los juegos de azar se ha incrementado dramáticamente en las últimas dos décadas.

Dentro de los principales factores de riesgo se encuentran los factores personales, familiares y socio-ambientales8,9,10. En el primero se tienen las características que posee cada persona y que le predisponen a utilizar el juego como vía de escape a sus problemas, tanto de estado de ánimo, ansiedad, búsqueda de sensaciones y ocupación del tiempo, baja autoestima, depresión, tendencia suicida, haber sido víctimas del abuso sexual o físico, características de personalidad como alto nivel de neuroticismo y de extraversión pobre rendimiento escolar, historia de delincuencia, pobre control de impulsos, ser varón, comienzo a edad temprana, historia parental de problemas similares y la existencia de normas familiares y comunitarias que promueven la accesibilidad hacia el consumo. Como factores familiares se encuentra una disciplina familiar inadecuada, inconsistente o excesivamente permisiva, la exposición al juego durante la adolescencia, la ruptura del hogar, unos valores familiares apoyados sobre símbolos materiales y financieros, la falta de planificación y el despilfarro familiar, entre otros y por último los factores socioeconómicos los cuales hacen referencia a la gran disponibilidad y el acceso fácil al juego11.

Entre las ideas de los individuos ludópatas frente al juego12 se encuentra: falsas ilusiones de control sobre el juego, expectativas no realistas frente a la suerte, reintento a pesar de tener pocas oportunidades, minimización de los fracasos entre otros.

En un estudio realizado en el 2002 por Neighborsy13 colaboradores se evidencia que ganar dinero, divertirse y escapar del aburrimiento representan casi un 70% de todas las motivaciones.

Dentro de las conductas adictivas el juego patológico constituye un caso especial, ya que este fenómeno no es algo aislado en el medio y está asociado a otras conductas como es el consumo excesivo de alcohol, consumo de tabaco, marihuana, heroína y cocaína14. Además en un estudio realizado por Nordin y Nylanden8 en el 2007 acerca de la personalidad en los jugadores patológicos se encontraron comportamientos asociados más frecuentes dentro de las cuales están que son personas extravagantes, impulsivas, desorganizadas, son tímidos y tienen tendencia a la fatiga. Por el carácter son poco tolerantes, deshonestos, antipáticos y tienen menor control de sus impulsos. Thomsen15 y colaboradores en el año 2003 en una muestra de jugadores identificados como patológicos encontraron que un 55,6% tenían trastornos del ánimo principalmente relacionados con depresión mayor.

Según Bahamón16 en un estudio publicado en el año 2006 se ha estimado que en Colombia un 61% de colombianos destinan una parte de su presupuesto mensual en juegos de suerte y azar. Se estima que el 60% de las personas de estrato 2, 63% de las personas de estrato 3, 56% del estrato 4 y 28% del estrato 6 tiene relación con el juego en general, lo cual deja ver la poca diferencia entre clases sociales.

La edad promedio de los jugadores está entre los 34 y 54 años y en las ciudades capitales el número de casinos aumenta sin control. En Colombia los recursos para la salud provienen en gran parte de impuestos del alcohol, tabaco y juego, pero paradójicamente así como aportan gran cantidad de dinero, estos tres se han convertido en generadores de riesgo y de nuevas patologías. En este contexto se observa que muchas de las conductas adictivas constituyen un problema de gran relevancia en

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la sociedad Colombiana. Dentro de las anteriores conductas el juego patológico constituye un caso especial por el importante desarrollo que está sufriendo desde su legalización.

Otro estudio epidemiológico realizado en Canadá, por Hau Huang17 y colaboradores en el 2002 en una población joven entre los 15 y 24 años se tomó una muestra de 5666 adolescentes, se determinaron los problemas de juego de acuerdo al Indice Candiense de problemas del juego. El estudio arrojó como resultado que 61.35% jugaron en los pasados 12 meses, y la prevalencia nacional de riesgo moderadp o de problemas con el juego fue de 2,22%, por lo cual se puede concluir que una parte importante de la problemática es la sociedad en la cual se desenvuelven las personas y el entorno que les brinda ciertas posibilidades de ejercer conductas patológicas.

Para prevenir el progreso de estas conductas hacia algo patológico es necesario promover y fomentar factores protectores tales como normas de conducta en la familia y la escuela, las relaciones satisfactorias, el apego familiar, el apoyo social, la implicación en actividades religiosas, la auto aceptación y la existencia de valores positivos respecto al cuerpo y a la vida4.

En vista de las consideraciones anteriores esta investigación tiene como fin determinar la frecuencia de ocurrencia del juego de azar en la población de la Universidad de Manizales (Manizales, Colombia) en el año 2010.

Materiales y métodos Se realizó un estudio de corte trasversal en una población de 3580 estudiantes de pregrado de la Universidad de Manizales, Manizales (Colombia, Suramérica) en el 2° Semestre del año 2010. Para el cálculo del número de muestra se tomó como frecuencia esperada 13,8% 24, como peor frecuencia esperada 17,5%, con una nivel de significancia del 95% la muestra seleccionada resulta ser de 305

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 estudiantes. Para efectuar estos cálculos se empleó la utilidad STATCALC del programa de libre distribución Epiinfo 3,3 (CDC, Centers for disease control and prevention). Esta muestra se recolectó mediante un muestro probabilístico estratificado por sexo, y programa. Entre los criterios de inclusión utilizados fueron estudiantes regulares de la universidad de Manizales y criterios de exclusión estudiantes de posgrado.

Se analizaron las siguientes variables: génro (masculino, femenino), edad18, facultad (Medicina, Mercadeo, Derecho, Ingeniería, Economía, Contaduría, Psicología, Educación especial), estrato socioeconómico19 (1,2,3,4,5,6), ingreso semanal, estado civil (soltero, unión libre, casado, viudo, divorciado), número de hijos, actividad extracurricular, tipo de juego21 (casino, póker, lotería, billar, juegos de video, otros), consumo de alcohol (no, si), frecuencia (solo lo ha probado, una, dos, tres, cuatro, cinco, más de cinco veces por semana, cuántas?), dependencia al alcohol valorado según el cuestionario CAGE20 (no hay problemas relacionados con el alcohol, indicio de problemas relacionados con el alcohol, dependencia alcohólica) , consumo de cigarrillo21 (solo lo ha probado, no fuma, si fuma, ex fumador, hace cuanto lo dejó (quien no ha fumado ningún cigarrillo durante el último año)), frecuencia de consumo por semana de cigarrillo (habitual, esporádico), consumo de sustancia psicoactivas (si consume, no consume, Solo las probó una vez), frecuencia de consumo de sustancias psicoactivas (1, 2, 3, 4, 5, más de 5 veces por semana), tipo de sustancia (marihuana, cocaína, LSD, heroína, éxtasis, anfetaminas, otras) comorbilidades asociadas (si, no) y cual (trastornos de la personalidad y/o problemas psiquiátricos), función familiar evaluado por el APGAR22 familiar (buena función familiar, disfunción familiar leve, disfunción familiar moderada y disfunción familiar severa), motivaciones13 (dinero, social, excitante, competición, consumir alcohol, diversión o escapar del aburrimiento), importancia de la motivación (escala de 1 mínimo a 7 máximo) frecuencia

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Artículo de Investigación de juego (número de veces por semana), tipo de jugador según cuestionario de F.A.J.E.R23 (no jugador, jugador en riesgo, jugador dependiente), antecedentes familiares de juego patológico (si, no), promedio académico del anterior semestre, ha recibido ayuda específica para el tratamiento del juego patológico (si, no) y tipo de ayuda (cual).

La prueba piloto, sobre el 5% de la muestra, se realizó el 4 de Agosto y en septiembre de 2010 se aplicaron 305 instrumentos en la población incluida en el estudio con previo consentimiento informado.

Las variables razón se describieron mediante promedios, y desviaciones estándar. Las variables nominales se tabularon mediante la utilización de tablas de frecuencia. Para determinar la relación entre 2 variables nominales se usó la prueba de χ2. Para definir asociación entre una variable nominal y una variable razón se emplearon pruebas T. Se fijó un nivel de significancia del 5%. Las bases de datos se elaborarán mediante el programa Excel 2007 (Microsoft Corporation), y los análisis estadísticos se efectuarán mediante el programa de estadístico IBM SPSS V.19 (IBM Corp) La presente investigación se acoge a toda la normatividad ético-legal existente en Colombia.

En particular no se recolectó información que permita la identificación de los participantes, Se adjuntó al instrumento que se entregó un consentimiento informado.

Resultados Finalmente participaron 305 estudiantes de la universidad de Manizales de todas las facultades, el 59% fueron mujeres, 20,84 años edad promedio, 98% solteros y el 95,5% no tenían hijos, el 23,6% de la población era del programa de derecho, el estrato predominante fue el 4 con un 38,5% y con ingresos semanales de 40’000-59’000 pesos en un 30,2%, el 13,0% tenían actividad extracurricular y de estos un 17,9% eran trabajadores (Tabla 1).

Tabla 1. Variables demográficas de la población de los estudiantes de la Universidad de Manizales que participo en el estudio acerca de juegos de azar y factores asociados, 2010 Variable Niveles N % Género Femenino 180 59,0 Masculino 125 41,0 Promedio 20,84 Des, Estan.

2,806 Edad Mínimo 16 Máximo 40 Soltero 299 98,4% Estado Civil Casado 2 0,7 Unión libre 3 0,9 0 252 95,5 Hijos 1 9 3,4 2 3 1,1 Derecho 72 23 Medicina 53 17 Comunicación 32 10 Mercadeo 32 10 Psicología 32 10 Facultad Contaduría 31 10 Ingeniería 23 7 Administración 19 6 Educación 6 2 Economía 5 1 4 117 38 3 96 31 44 14 Estrato socioeco- 5 nómico 6 34 11 2 10 3 1 3 1 No 260 86 Ocupación extracurricular Si 39 13 Trabajador 7 17 Mesero 4 10 Comerciante 3 7 Cual ocupación Club juvenil 2 5 Otros 23 58 40000-59000 92 30 20000-39000 73 23 60000-79000 59 19 Ingresos semanales >100000 44 14 <19000 16 5 80000-99000 16 5 Validos 237 Media 19,16 Créditos cursados Mínimo 4 Máximo 36

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Promedio semestre anterior

Medicina Validos Media Mínimo Máximo

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 263 3.857 3.0 4.7

En la Tabla 2 se encuentran las variables referentes al consumo de sustancias. El 73,8% de los estudiantes consumen alcohol con una frecuencia de dos veces a la semana el 26,2%, el 23% según el cuestionario CAGE presentan dependencia. En cuanto a las drogas se encontró un consumo de 9,5% de estos el 60,7% consumían sólo marihuana, en relación a la frecuencia de consumo de cada droga, y entre los que consumen, la marihuana presenta una proporción de 82,1%; con un consumo de una vez a la semana en un 32,1%. El 29,7% fuman, el 20,5% fumadores habituales. El 41,8% tienen buena función familiar (Tabla 2).

La Tabla 3 muestra las variables relacionadas con el juego medidas en la población de estudio. Un 53,3% practican algún juego de azar y de estos el más frecuente es juegos de video 43,8%. Un 46,3% juegan una vez por semana. El cuestionario de Fajer26 presentó un α de Cronbach de 0,888, con 13,6% jugadores en riesgo, siendo diversión la principal motivación con un puntaje de 5,87. Dentro de los jugadores, según afirman ellos mismos, la presencia de trastornos de personalidad se encuentra un 4,6% de los cuales 41,6% son diagnósticos no especificados; trastornos emocionales en un 10,9% y de ellos el más usual fue ansiedad con 42,9%, sólo un 2,4% han recibido algún tratamiento, especificado como terapia ansiolítica en un 50% y 12% de la población general tenían antecedentes familiares de juego patológico (Tabla 3).

Tablas 2. Variables de consumo de sustancias y función familiar valorado con el APGAR en el estudio epidemiológico acerca de juegos de azar y factores asociados Variable Niveles N % Si 225 73,8 Consumo de alcohol No 80 26,2

2 59 1 52 3 43 4 38 >5 33 No dependiente 103 No consume 77 Dependiente 70 Con problemas 55 Consumo de alcohol Promedio 0,774 Des. Est. 1,111 Mínimo 00 Máximo 4 No 276 Consumo drogas Si 29 Marihuana 17 Marihuana/LSD 2 Tipo de droga Anfetaminas 1 consumida Anfetaminas/ritalina 1 Otros 7 Frecuencia de consumo por droga Marihuana Si 23 Cocaína Si 1 Lsd Si 3 Éxtasis Si 3 Anfetaminas Si 3 Ritalina Si 2 Perico Si 1 1 9 >5 5 Frecuencia de 2 5 consumo de 3 4 drogas 4 4 Por menos 1 No fumador 213 Fumador habitual 72 Tabaquismo Fumador esporádico 18 Ex fumador 10 Buena función fa127 miliar Disfunción familiar 108 Funcionalidad leve familiar medida Disfunción familiar 54 con el APGAR moderada

Frecuencia de consumo (veces por semana)

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Disfunción familiar severa

15

26,2 23,1 19,1 16,9 14,6 33,8 25,2 23 18

90,5 9,5 60,7 7,1 3,6 3,6 25 82,1 3,6 10,7 10,7 10,7 100 100 32,1 17,9 17,9 14,3 14,3 3,6 70,3 20,5 5,9 3,3 41,8 35,5 17,8 4,9

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Artículo de Investigación Tabla 3. Variables relacionadas con el juego, sus motivaciones y enfermedades mentales asociadas de la población de los estudiantes de la universidad de Manizales que participó en el estudio epidemiológico acerca de juegos de azar y factores asociados Variables

Niveles N Si 162 Practica juegos No 142 de azar Faltantes 1 Juegos de video 17 Billar 11 Póker 10 Tipo de juego Casino 9 Otros 114 Faltantes 144 Frecuencia por tipo de juego Casino Si 50 Póker Si 69 Lotería Si 22 Billar Si 67 Juegos de video Si 71 Ruleta Si 50 Black jack Si 25 Bingo Si 27 1 68 2 29 0 18 Frecuencia de 3 10 juego (veces por semana) 7 4 4 3 5 2 No jugador 142 Tipos de Jugador no depen96 jugador según diente cuestionario de Jugador en riesgo 41 Fajer Jugador dependiente 23 Motivaciones Dinero 4,01 Diversión 5,87 Excitante 4,03 Social 4,37 Aburrimiento 4,27 Competición 2,89 Beber 2,36 Enfermedades asociadas al Variable n juego No 166 Trastornos de la personalidad Si 8

% 53,3 46,7 10,6 6,8 6,2 5,2 70,8

30,9 42,6 13,6 41,4 43,8 30,9 15,4 16,7 46,3 19,7 12,2 6,8 2,7 2 1,4 47 31,8 13,6 7,6

Otro Obsesivo-compulsivo Diagnostico trastornos de la Antisocial personalidad Narcisista Ninguno Trastorno emo- No cional Si Ansiedad Diagnostico Depresión trastorno emoAnsiedad-depresión cional Otro Ayuda para jue- No go patológico Si Ansiolíticos Cual ayuda Cognitivo-conductual Antecedente No familiares de Si juego patológico

5 3 2 1 1 155 19 9 7 3 2 161 4 1 1 264

41,6 25 16,7 8,3 8,3 89 10,9 42,9 33,3 14,3 9,5 97,6 2,4 50 50 88,0

36

12,0

Relaciones entre variables Se empleó la prueba de χ2 para intentar relacionar, diferentes factores asociados al juego con la clasificación que arroja el cuestionario de Fajer. La Tabla 4 muestra las relaciones significativas encontradas. Resultaron significativas en su relación con tipo de jugador: género, programa académico, antecedentes familiares de juego patológico, dependencia alcohólica, funcionalidad familiar, consumo de drogas y tabaquismo.

La Figura 1 muestra la relación entre el género con el tipo de jugador según cuestionario F.A.J.E.R, allí y en la Tabla 4 se observa que en un 58,2% la mujer es no jugadora, esta proporción baja a 30,6% en el hombre.

En la Tabla 4 se observa que los programas que presentan mayor proporción de jugadores dependientes son Educación especial con 16,7% e Ingeniería con 13,0.

% 95,4 4,6

El 22,9% de los que tenían algún antecedente familiar de juego son jugadores dependientes, esta proporción baja al 5.7% entre los que no presentaban antecedentes familiares.

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Medicina

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Tabla 4. Relaciones significativas entre variables según prueba de χ2, en población de los estudiantes de la universidad de Manizales que participó en el estudio epidemiológico acerca de juegos de azar y factores asociados JD JE JN NJ P 17 24 45 38 Masculino 13,7% 19,4% 38,3% 30,6% Género 0,000 6 17 51 104 Femenino 3,4% 9,6% 28,7% 58,4% 0 6 10 15 Psicología 0% 19,4% 32,3% 48,4% 3 6 4 19 Mercadeo 9,4% 18,8% 12,5% 59,4% 4 5 24 20 0,017 Medicina 7,5% 9,4% 45,3% 37,7% 3 5 7 8 Ingeniería 13,0% 21,7% 30,4% 34,8% 1 1 0 4 Educación especial 16,7% 16,7% ,0% 66,7% Programa 0 0 0 5 Economía ,0% ,0% ,0% 100,0% 5 9 33 24 Derecho 7,0% 12,7% 46,5% 33,8% 2 2 7 20 Contaduría 6,5% 6,5% 22,6% 64,5% 4 5 3 19 Comunicación social 12,9% 16,1% 9,7% 61,3% 1 2 8 8 Administración de empresas 5,3% 10,5% 42,1% 42,1% 8 9 11 7 Si 22,9% 25,7% 31,4% 20,0% Antecedentes familiares de 0,000 juego patológico 5 15 32 83 No 5.7% 12,2% 31,7% 50,4% 19 32 79 94 Si 8,5% 14,3% 35,3% 42,0% Consumo de alcohol 0,027 4 9 17 48 No 5,1% 11,5% 21,8% 61,5% 4 7 39 53 consumidor no dependiente 3,9% 6,8% 37,9% 51,5% 4 8 17 47 No consumo Consumo de alcohol según 5,3% 10,5% 22,4% 61,8% 0,000 cuestionario CAGE 3 9 19 24 Indicio de problema 5,5% 16,4% 34,5% 43,6% 12 17 21 18 Dependencia alcohólica 17,6% 25,0% 30,9% 26,5% 4 2 2 7 Disfunción severa 26,7% 13,3% 13,3% 46,7% 6 8 17 23 Disfunción moderada 11,1% 14,8% 31,5% 42,6% Función familiar según cuestio0,011 7 20 39 40 nario APGAR Disfunción leve 6,6% 18,9% 36,8% 37,7% 72 6 11 37 familiar Buena función 4,8% 8,7% 29,4% 57,1%

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Artículo de Investigación 6 1 8 20,7% 3,4% 27,6% 17 40 88 No 6,2% 14,7% 32,2% 9 14 27 Si 11,8% 18,4% 35,5% Consumo de cigarrillo 14 26 69 No 6,3% 11,6% 30,8% JD: Jugador dependiente, JE: Jugafor en riesgo, JN: Jugador no dependiente, NJ: No jugador Consumo de sustancias psicoactivas

Si

Figura 1. Relaciones entre género y el tipo de jugador según cuestionario F.A.J.E.R en la población de los estudiantes de la universidad de Manizales que participó en el estudio epidemiológico acerca de juegos de azar y factores asociados.

14 48,3% 128 46,9% 26 34,2% 115 51,3%

0,020

0, 042

Figura 3. Relación entre Función familiar según cuestionario APGAR y el tipo de jugador según cuestionario F.A.J.E.R en la población de los estudiantes de la universidad de Manizales que participó en el estudio epidemiológico acerca de juegos de azar y factores asociados.

La Figura 2 muestra la relación entre consumo de licor según cuestionario de Cage con el tipo de jugador según cuestionario F.A.J.E.R, en esta figura y en la Tabla 4 se observa que entre los no-consumidores de alcohol hay una proporción de 61,84% que no juegan, entre los declarados consumidores dependientes de alcohol esta proporción baja a 26,47%.

Figura 2. Relación entre consumo de licor y el tipo de jugador según cuestionario F.A.J.E.R en la población de los estudiantes de la universidad de Manizales que participó en el estudio epidemiológico acerca de juegos de azar y factores asociados

La Figura 3 muestra la relación entre la función familiar según el cuestionario APGAR y el tipo de jugador según cuestionario F.A.J.E.R. En esta figura y en la Tabla 4 se observa en los estudiantes con buena función familiar un 4,8% de jugadores dependientes, esta proporción va aumentando hasta que en los estudiantes cuyas familias tienen disfunción severa la proporción de jugadores dependientes aumenta al 26,7%

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Entre los no-jugadores 51,3% no tienen consumo de cigarrillo, pero esta proporción disminuye a medida que aumenta el nivel de juego, mostrándose en los jugadores dependientes un 6,3% de no consumo. Entre la población clasificada como no-jugadores, 46,9% no tienen consumo de sustancias psicoactivas, en los jugadores dependientes esta proporción disminuyó a 6,2%.

Empleando análisis de varianza se probó la relación entre tipo de jugador y las variables numéricas edad, promedio académico, créditos tomados en el presente semestre, puntaje del cuestionario de Cage, y puntaje del cuestionario APGAR, encontrándose significativo solo el puntaje del cuestionario Cage (p=0,000). El puntaje APGAR resultó significativo al nivel p<0,1 (p=007).

Mediante coeficientes de correlación de Pearson se intentó probar la relación entre el puntaje del cuestionario de Fajer, y las variables numéricas edad, promedio, créditos cursados en el presente semestre, años de exfumador, y consumo semanal de cigarrillos.

Se encontró significativa la relación con puntaje del cuestionario de Cage (p=0,003), y puntaje del cuestionario APGAR (p=0,000).

Discusión Los distintos estudios epidemiológicos (referencias) en varios países han mostrado un incremento de la patología del juego, paralelo al número de apuestas en el juego legalizado en las últimas décadas, así como al aumento de los distintos tipos del mismo. Sin embargo, hay una preocupación generalizada sobre la elevada incidencia de juego patológico entre jóvenes, de hecho, el porcentaje de adolescentes con ludopatía en estos últimos años es relativamente más elevado que el de los adultos. Según Dominguez6 en su artículo epidemiologia y factores implicados en el juego patológico, los expertos señalan que el aumento de juegos legalizados junto con la facilidad para jugar y la publicidad, han repercutido en

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 la incidencia de este trastorno, ya que a más oferta de juego, más oportunidad en su práctica y mayor número de jugadores patológicos.

En esta investigación se encontró que de los 305 universitarios encuestados un 47% se clasificaron como no jugadores, el 53% practican algún juego de azar y de estos, el 13,6% son jugadores en riesgo y 7,6% jugadores dependientes según el cuestionario de Fajer26, estos resultados se asemejan con los encontrados en estudios como el de Becoña y colaboradores24 2001 en población entre 14 y 21 años, en donde se encontró que un 8,2% (n = 230) son jugadores en riesgo y un 5,6% (n = 157) son jugadores problema. Además, hay una mayor prevalencia en hombres que en mujeres, en varios estudios como el realizado por Jiun- Hau Huang17 et al se encontró que las mujeres jóvenes tienen una proporción significativamente mayor de no jugadores que los hombres jóvenes (42,98%, en comparación con 34,50%). Entre las mujeres jóvenes, el porcentaje de jugadores no problemáticos fue menor que entre los hombres jóvenes (53,34%, frente al 57,72%). Las mujeres también tenían una prevalencia significativamente menor de bajo riesgo en los juegos de azar (2,57%, en comparación con 4,48%) y la prevalencia significativamente menor de riesgo moderado o problemas con el juego (1,10%, en comparación con el 3,30%) que los hombres. Otros estudios como el realizado por Villoria C25 en su trabajo sobre el juego patológico en los universitarios de la Comunidad de Madrid encontraron que hasta 90,9% de los jugadores patológicos son varones, mientras que el 74,9% de los considerados no jugadores son mujeres. Resultados parecidos a los obtenidos en el presente estudio que mostró que el 58,2% las mujeres son no jugadoras, y ésta proporción baja a 30,6% en los hombres. En ellos las cifras para jugador no dependiente, jugador en riesgo y jugador dependiente son de 38,7%, 19,4% y 38,3% respectivamente, en comparación con los resultados obtenidos en las mujeres donde se encontró 3,4% para jugador dependiente,

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Artículo de Investigación 9,6% para jugador en riesgo y 28,7% para jugador no dependiente.

Además, Raylu y Oei26 coinciden en que el comportamiento ludópata de los padres se correlaciona directamente con el comportamiento en el juego de los descendientes y que las cogniciones de los padres no se relacionan directamente con el comportamiento de juego en sus hijos/as pero sí indirectamente a través de las cogniciones de éstos. Estos resultados sugerirían un posible mecanismo de transmisión cognitivo en la familia de una generación a otra. Igualmente en otro estudio realizado por Echeverúa27 et al (1993) encontraron que pacientes de un hospital de veteranos administrativos en Boston con problemas relacionados con el juego tenían 3 veces mayor probabilidad de que sus padres tuvieran antecedentes de juego patológico. Los datos de estos estudios son concordantes con los encontrados en esta investigación donde se encontró que entre los estudiantes con antecedente familiar de juego hay un 20% de no-jugadores, y esta proporción se eleva a 50,4% entre los estudiantes que no presentaron este antecedente.

Las conductas adictivas del juego patológico constituyen un caso especial, ya que éste no es algo aislado en el medio y está asociado a otras conductas como es el consumo excesivo de alcohol, consumo de tabaco, marihuana, heroína y cocaína. En el estudio actual se observó que entre los estudiantes que no presentaron consumo de alcohol la proporción de no-juagadores fue del 61,5% y entre los que sí consumen alcohol esta proporción baja a 40,2%. Entre los estudiantes que presentan dependencia alcohólica según el cuestionario de Cage, la proporción de jugadores dependientes es del 17,6% esta proporción baja entre los noconsumidores de alcohol a 5,3%. En un estudio realizado en el 2002 por Neighbors13 y col, en donde se exploraban las motivaciones hacia el juego se encontró que esta variable del consumo de alcohol no fue significativa y obtuvo un porcentaje menor frente a otras motivaciones;

en cuanto a esto es importante tener en cuenta el tipo de población implicada en el estudio ya que los intereses son diferentes. Por otro lado Dominguez6, en un estudio sobre la epidemiología y los factores asociados, demostró que es muy habitual que junto al problema del juego se asocien actividades ilegales, conductas delictivas y consumo de drogas y alcohol. En el presente estudio también se comprobó una asociación significativa puesto que entre los que sí consumen sustancias el 20,7 son jugadores dependientes, mientras entre los que no consumen sustancias esta proporción baja al 5,6%, además el 3,4% eran jugadores en riesgo. Becoña y Miguez14 en el 2001, publicaron resultados que coinciden con las cifras anteriormente mencionadas del presente estudio, estudiaron en una muestra de estudiantes de secundaria entre 14 y 21 años de Galicia el juego problema y el juego de riesgo en relación con el consumo de drogas ilegales (marihuana, cocaína, heroína y psicoestimulantes), los resultados de la investigación arrojaron que el 5,6% de la muestra cumplía criterios como jugadores problema y 8,2% jugadores en riesgo, mostrando así la relación entre el consumo de sustancias psicoactivas y tener conductas de riesgo para ser jugador patológico, por lo tanto los resultados si concuerdan con la mayoría de los estudios ya publicados y se puede asociar como una comorbilidad.

Evaluando otros aspectos, en este estudio se encontró relación entre el consumo de cigarrillo y las conductas de juego ya que el 11,8% de los que consumían cigarrillo eran jugadores dependientes y 18,4% eran jugadores en riesgo, concordando con lo que encontraron Torres y colaboradores28 en su estudio Riesgo de juego patológico: factores y trastornos mentales asociados en jóvenes, publicado en el año 2011 donde describen que el uso de cigarrillo, se identifica como factor asociado a las conductas del juego.

Igualmente no se encontró relación entre los trastornos de personalidad y el juego, caso

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contrario al estudio realizado por Fernández y Echeverua29 donde se encontró que la prevalencia de trastornos de la personalidad es mayor entre los jugadores patológicos (32%) que en el grupo control (8%) y entre éstos los trastornos más frecuentes son el trastorno de personalidad borderline (16%), paranoide, antisocial y narcisista.

En cuanto a la funcionalidad familiar no se hallaron estudios publicados o literatura citada con respecto a este aspecto pero según la investigación actual esta variable evaluada con el cuestionario del APGAR el 26,7% de la población clasificada como jugadores dependientes presentaba una disfunción severa y el 13,3% de los jugadores en riesgo presentaban esta misma; por lo tanto se puede asociar la funcionalidad familiar como un factor de riesgo para presentar conductas de juego. Esta variable, y la de consumo de alcohol fueron las variables que presentaron más fuerte asociación con la conducta de juego.

Al hacer una diferenciación por facultades se encontró que las tasas más altas de juego pertenecían a ingeniería con 13% de jugadores dependientes, 21,7% de jugadores en riesgo y 30,4% de jugadores no dependientes; seguida por comunicación social con 12,9% de jugadores dependientes, 16,1% de jugadores en riesgo y 9,7% de jugadores no dependientes.

En cuanto a las tasas más bajas se encontró que en economía el 100% de los encuestados era clasificado como no jugador; seguida de psicología con 0% de jugadores dependientes, 19.4% de jugadores en riesgo y 32,3% de jugadores no dependientes Otro parámetro que evaluó la investigación era la posible relación que podía existir entre tener conductas asociadas al juego y un bajo rendimiento académico; con los datos obtenidos se concluye que en este trabajo no se demostró dicha relación.

Como se encontró, las relaciones al interior de la familia son esenciales a la hora de pre-

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 venir conductas ludópatas, por ello es de vital importancia fortalecerlas con un adecuado manejo de poder, afectividad, comunicación y disciplina familiar. El apoyo social que reciba la persona que se encuentra en riesgo es básico para fortalecer su autoconcepto y autoconfianza que le permitan generar habilidades sociales y otras conductas para manejar su impulsividad. Se recomienda que los ambientes de juego se conviertan en sitios de prevención, en estos podría realizarse un monitoreo constante de las personas que van a jugar y de las conductas de ellas; dicho monitoreo permitiría ampliar los conocimientos sobre el fenómeno del juego de azar, de focalizar los sujetos a riesgo e intervenir creando espacios de socialización, diversión y reflexión24, de igual manera en las instituciones educativas se pueden realizar actividades lúdicas de prevención contra este tipo de problemática, puesto que algunos jóvenes pueden iniciar con un juego sin saber que en un futuro podría convertirse en una patología. Así mismo desde los programas de promoción de la salud generar educación acerca de los estilos de vida saludables como el cultivo de un arte y manejo de las emociones con la modificación de pensamientos irracionales hacia la prevención de otras posibles patologías asociadas a la ludopatía como el alcoholismo, la drogadicción, la ansiedad y la depresión.

Igualmente se debe trabajar una normatividad para que exista más control en el número de casinos y en el no ingreso de menores de edad.

Como limitaciones se encontraron dificultades en el proceso de diligenciar las encuestas ya que había datos no concordantes de acuerdo a las instrucciones que se suministraron en los cuestionarios. Así mismo dudas en cuanto a la sinceridad de las respuestas, aunque se hizo todo lo posible por indicarles a los participantes que respondieron sinceramente.

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Artículo de Investigación

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Estudio epidemiológico sobre juegos de azar y factores asociados en población universitaria...

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Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011

Factores laborales psicosociales y calidad de vida laboral de los trabajadores de la salud de ASSBASALUD E.S.E M anizales (Colombia) Sandra Constanza Cañón Buitrago,PsicM.Gth*, Gladys Galeano Martinez,AdmM.Gth** Remitido para publicación: 15-06-2011 - Versión corregida: 03-10-2011 - Aprobado para publicación: 31-10-2011

Resumen Antecedentes: La Calidad de Vida Laboral, tiene que ver con el impacto del trabajo sobre las personas y sobre la eficacia organizacional, se fundamenta en aspectos como: participación de los empleados en las decisiones, reestructuración del trabajo, innovación en el sistema de recompensas para influir en el clima organizacional y mejoramiento del ambiente de trabajo.

Materiales y métodos: Estudio de corte transversal, con una muestra total de 89 trabajadores de servicios de urgencias de las unidades intermedias de San Cayetano, Enea y Centro. El estudio determina los factores laborales psicosociales y calidad de vida laboral de los trabajadores de la salud de ASSBASALUD E.S.E Manizales y como se relacionan.

Resultados: En los participantes, 81% son mujeres, la edad promedio 36 años, estrato socioeconómico medio72% (3-4), 61% auxiliares de enfermería, 19% médicos, se evidenció que 55% perciben bastante Calidad de vida laboral, 11% satisfacción laboral, se encontraron relaciones de la calidad de vida laboral con el estrato socioeconómico, motivación intrínseca, apoyo directivo, satisfacción laboral, y salud general.

Conclusiones:Los trabajadores perciben bastante carga de trabajo, bastante apoyo directivo, mucha motivación intrínseca y un nivel medio de calidad de vida. Se encontró que algunos trabajadores están insatisfechos con su estabilidad en el empleo y con el salario que reciben.

Palabras Claves: Relaciones laborales, calidad de vida, motivación.

Arch Med (Manizales) 2011; 11(2): 114-126

Cañón Buitrago SC. Galeano Martinez G. Archivos de Medicina. Volumen 11 Nº 2. ISSN: 1657-320X julio-diciembre de 2011. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia). * Profesora Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, correo: sandraka@umanizales.edu.co ** Presidente Fundación 100% Mujer, correo: glagama2000@yahoo.es

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Artículo de Investigación

Psyco-social occupational factors and quality of life in employees of ASSBASALUD E.S.E. Manizales (Colombia) Summary Background: The Quality of Working Life has to do with the impact of work on both individual and organizational effectiveness. It is based on aspects such as employee participation in making decisions, job restructuring, innovation in the system of rewards in order to influence the organizational climate and work.

Materials and Methods:Cross-sectional study, with a total sample of 89 emergency service workers of health intermediate units of San Cayetano, Enea and Center. The studydeterminesthe psychosocial work factors and quality of working life of ASSBASALUD ESE Manizales workers and how they interact each other.

Results: Among participants, 81% are women and 19% men, average age 36 years, average socioeconomic status 72% (3-4), 61% nursing auxiliaries, 19% doctors. We found that 55% perceive quite quality of working life, 11% job satisfaction. We found that quality of working lifeis related with socioeconomic status, intrinsic motivation, management support, job satisfaction and general health.

Discussion: The workers perceive enough workload, enough management support, a lot of intrinsic motivation and an average level of quality of life. It was found that some workers are dissatisfied with their job stability and the salary they earn.

Keywords: Work relations, quality of life, motivation.

Introducción Los países de Latinoamérica y el Caribe han vivido un proceso de racionalización económica que intenta lograr un alto nivel de crecimiento sostenible.En esta coyuntura, se presentan decisiones importantes de política de largo plazo enel rubro de inversión en salud, por ello se han llevado a cabo ambiciosas reformas en el sistema de salud, como también cambios estructurales profundos en el sector. Todas estas reformas hacen que las instituciones y los servicios de salud cada vez sean más deficientes1,2,3.

Tanto en Colombia, como a nivel internacional, existe la percepción generalizada que el sistema de salud está en crisis, como

consecuencia de los cambios macro-sociales, de los vertiginosos cambios tecnológicos relacionados con el diagnóstico y la terapéutica, y de los ocurridos en la estructura, gestión y financiamiento de los servicios de salud 4,5.

Para Colombia la LEY 1006 trajo consigo cambios muy importantes en los servicios de salud tanto para el usuario como para el profesional. Los costos administrativos se han incrementado: se han creado nuevos sistemas de información y de facturación, se ha contratado nuevo personal y se han desarrollado nuevas organizaciones en donde no existía nada hace unos años. Los nuevos actores han establecido nuevos patrones de relación, no todos conducentes a una mayor eficiencia3.7,8.

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Igualmente la reforma a la salud Colombiana, expresada en la Ley 100 de 1993, pretende, entre otros objetivos fundamentales, brindar una atención en salud de óptima calidad a los usuarios del nuevo sistema, la cual ha sido tradicionalmente evaluada en el país en forma negativa tanto por los usuarios como por los proveedores del servicio 9.

nizacional, de la cultura, de la propia actividad, del sistema de trabajo, así como de los factores individuales y socio- demográficos, se han visto asociados al desarrollo del síndrome17,18,19. No basta con intervenir la tecnología, los procesos y las estructuras organizacionales si no se invierte en el motor de ellas: las personas y la cultura organizacional20.

En Colombia existen pocos estudios sobre las variables económicas del problema y sobre la insatisfacción de los usuarios con el sistema.

Los médicos y los trabajadores de la salud, sin embargo, como el gremio más representativo dentro de las profesiones de prestación de servicios sanitarios, recién empiezan a ser estudiados, fundamentalmente en algunos países desarrollados, en relación con el impacto que esta crisis tiene en su subjetividad; es decir, en su compromiso vocacional, satisfacción laboral, en su identidad profesional y, desde luego, en el efecto de todo esto en su rendimiento laboral, salud física y emocional, vida personal y familiar (calidad de vida)2,10,11.

En el sector salud es muy importante este concepto, si un profesional de la salud no se siente bien en su trabajo con buenas condiciones laborales, clima organizacional, satisfacción y motivación, la atención que preste a sus pacientes puede que no sea acorde para ofrecer un buen servicio que mejore la salud de los mismos21,22.

Por otra parte,utilizar indicadores para valorar la calidad de vida en el trabajo que incluyan diferentes factores de estrés laboral presentes en los trabajadores de la salud y precisar la vulnerabilidad a los mismos, autoestima y satisfacción dela persona; contribuye eficazmente al monitoreo necesario para mantener y promover unclima laboral satisfactorio12,13 con importantes resultados no sólo para el trabajador sino muy especialmente para la atención de excelencia a los pacientes.14,15.

La calidad de vida en el trabajo también tiene que ver con el estrés laboral, Aranda, Pando, Salazar, et al16, en estudio realizado en el 2004 en México encontraron la prevalencia del síndrome de Burnout en el 42,3% de la población, en el 66,3% de los médicos había presencia de factores psicosociales negativos.

Igualmente encontraron que los profesionales de la salud realizan una diversidad de tareas que los exponen a diversos riesgos laborales, los estresores derivados de la estructura orga-

Por lo anterior, la calidad de vida en el trabajo es esencial tanto para la persona como para la organización, este término puede tener varios significados, pero en los últimos años se ha consolidado como una filosofía de trabajo en las organizaciones participativas26,27.

23,24,25

La presente investigación describe los factores laborales psicosociales y la calidad de vida laboral de los trabajadores de la salud de ASSBASALUD E.S.E Manizales (Colombia) y como se relacionan. De esta manera se considera relevante porque permitehacer aportes paramejorar la productividad individual y organizacional, aumentar la eficacia de las acciones, promover la eficiencia interna de las organizaciones, mejorar las relaciones e intercambios con los clientes, y otros interesados.

Materiales y métodos Se realizó un estudio de corte transversal, en una población de 89 trabajadores de la salud (Médicos, Enfermeras, Bacteriólogas, Técnicos en Atención Pre-hospitalaria y Auxiliares de Enfermería y de Laboratorio) de ASSBASALUD E.S.E (Asociación de Servicios Básicos en Salud)Manizales, Caldas,Colombia, de los servicios de urgencias de las Unidades Intermedias de San Cayetano, La Enea y el Centro, durante el segundo semestre del 2010.

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Artículo de Investigación Se solicitó el permiso de las directivas de la institución y de los trabajadores informando sobre los objetivos de la investigación, y se dejó claro que la encuesta era de carácter voluntario y se garantizaría el completo anonimato. Respecto al consentimiento informado se dio prioridad a la garantía de la privacidad, confidencialidad y anonimato de los participantes en el estudio y durante las fases de la ejecución del mismo, se respetaron las garantías ofrecidas.

La encuesta fue sometida a prueba con un grupo piloto; sobre el 5% de la muestra escogida, al inicio del segundo semestre de 2010.

Esta prueba piloto fue sometida a una revisión por las investigadoras y se aplicaron las recomendaciones y correcciones sugeridas por los participantes en la prueba.

Las variables que se analizaron fueron las siguientes: edad (años); género (masculino, femenino)28; estrato socioeconómico (1,2,3,4,5,6)29; profesión (cuál); especialidad (si, no, cuál); estado civil (soltero, casado, unión libre, divorcio, viudo); años en la institución (cuántos); cargo (cuál); área de trabajo (cuál); tipo de vinculación (planta, prestación de servicios); calidad de vida laboral30, medida según cuestionario de calidad de vida profesional – CVP-35 (nada, algo, bastante y mucho)31; Síndrome de desgaste profesional “Burnout”; medido mediante CuestionarioMaslachBurnoutInventory (HHS) (Bajo, medio, alto)32,33; Salud general, medida mediante la escala de Salud General GHQ-1234 (0 a 3 puntos, más puntos indican mayor severidad de síntomas)35; Factores de Riesgo Psicosocial, medidos mediante la escala general de Satisfacción (Overall Job Satisfaction), satisfacción intrínseca y satisfacción extrínseca (siete grados de muy insatisfecho a muy satisfecho)36.

En lo que se refiere al análisis estadístico para describir las variables numéricas se emplearon promedios y desviaciones estándar, las variables nominales se describieron mediante tablas de frecuencia. Para determinar la rela-

ción entre variables nominales se empleó la prueba de x2, entre variables nominales y numéricas pruebas t para grupos independientes o análisis de varianza según el caso. Todos los análisis se efectuaron con una significancia α=0,05, la base de datos se elaboró empleando el programa Excel 2007 (Microsoft Corporation), y fue analizada empleando el paquete estadístico PASW18. Se tuvieron en cuenta todas las consideraciones éticas.

Resultados A continuación en la tabla 1 se presentan las características socio-demográficas y laborales de las 89 personas que participaron en el estudio.

Tabla 1. Variables Socio-demográficas y Laborales de los Trabajadores de la Salud ASSBASALUD E.S.E 2010 Variable N % Género Femenino 72 81% Masculino 17 19% Estado Civil Casados 31 35% Soltero 31 35% Unión Libre 15 17% Divorciados 7 8% Viudo 4 5% Sin dato 1 Edad Media 36 Desviación Estándar 10 25 y 44 54% Estrato Socioeconómico 3-4 Medio 62 72% 1-2 Bajo 18 21% 5-6 Alto 6 7% Sin dato 3 Profesión Auxiliares de Enfermería 54 61 % Médicos 17 19 % Auxiliares de Laboratorio 6 7% Enfermeras Profesionales 6 7% Bacteriólogos 4 5% Técnicos pre-hospitalarios 2 2% Cargo

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Auxiliares de Enfermería Médicos Auxiliares de Laboratorio Enfermeras Profesionales Bacteriólogos Auxiliar de Sala Enfermera triage Líder de proceso Especialidad No Con Especialidad Sin dato Área de Trabajo Centro San Cayetano Enea Años Laborando 1 a 4 años 15 y más Menos de 1 año 10 a 14 años 5 a 9 años Perdidos Tipo de Vinculación Prestación de Servicios Planta

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50 17 10 5 3 2 1 1

56 % 19 % 11 % 6% 3% 2% 1% 1%

82 6 1

93% 7%

35 30 24

39% 34% 27%

40 13 11 11 10 4

47% 15% 13% 13% 12%

64 25

72% 28%

Tal como se observa en la tabla 1 la mayoría de personas son mujeres (81%), comparten igual porcentaje las personas casadas y solteras con un 35% para cada una, la edad promedio fue de 36 años con mayor frecuencia se encuentra entre los 25 y 44 años con un 54%.

Los estratos socioeconómicos que sobresalen son el 3 y 4(medio) con un 72%. Según la distribución por profesión el porcentaje más alto se encontró en auxiliares de enfermería (61%).

El 93% de personas no han realizado ninguna especialización.

Respecto a la información laboral como el área de trabajo se encontró que el 39% laboran en la Unidad Intermedia del Centro.

La mayor frecuencia respecto a la antigüedad en la institución corresponde al 47% que se ubica entre 1 y 4 años. El 72% de las personas tiene vinculación laboral por prestación de servicios.

Tabla 2. Calidad de Vida Laboral y Profesional, Satisfacción Laboral, Burnout y Salud General,En los Trabajadores de la Salud ASSBASALUD E.S.E 2010.

Variable N % Bastante 55 62% 28 32% C a r g a d e Mucho trabajo Algo 5 6% Nada 1 1% Bastante 57 64% Apoyo Algo 18 20% Directivo Mucho 14 16% Calidad de vida profe- Motivación Mucho 77 86% sional Intrínseca Bastante 12 14% Bastante 49 55% 21 24% Calidad de Mucho

vida Algo 18 20% Nada 1 1% Ni satisfecho 32 36% ni insatisfecho Moderadamente 25 28% satisfecho Satisfacción Moderadamente 17 19% Laboral insatisfecho Satisfecho 10 11% Insatisfecho 2 2% Muy satisfecho 2 2% Muy insatisfecho 1 1% Bajo 64 72% Agotamien14 16% to Emocio- Alto nal Medio 11 12% Bajo 65 73% DespersoAlto 14 16% nalización Medio 10 11% Maslach Alto 52 58% Realización Medio 26 29% personal Bajo 11 12% SiBurnout 10 11% NoBurnout 79 89% Promedio 26.31 Des.Están15.23 Salud Gene- dar ral Mínimo 00 Máximo 66.67

Para evaluar la calidad de vida laboral y profesional se utilizó el cuestionario CVP-35, con una fiabilidad de α de Cronbach de 0,747. En la Tabla 2 se evidencia, respecto a las dimensiones constituyentes de la calidad de vida laboral

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Artículo de Investigación y profesional, que el 62% (lc95%:50,9%-71,9%) de las personas manifiestan tener bastante carga de trabajo; en relación con el apoyo directivo el 64% (lc95:53,2%-73,9%) refieren tener bastante; en cuanto a la motivación intrínseca el 86% (lc95%:77,6%-92,8%) de personal manifiesta mucha; en la dimensión calidad de vida el 55% (lc95%:44,1%-65,6%) refieren bastante (Tabla 2).

Para el análisis de la satisfacción laboral se usó la escala general de satisfacción laboral con un α de Cronbach de 0,883. Se observó que el 36% (lc95%:26,1%-46,8%) se encuentran a nivel general ni satisfechos ni insatisfechos.

En cuanto a los resultados de la escala de salud general que evaluó el bienestar general de las personas, como estados emocionales, algunas de sus funciones intelectuales y fisiológicas, autovaloración del individuo en el establecimiento y alcance de metas y propósitos de vida conun α de Cronbach de 0,849, presentó una media de 26,31 (lc95%:23,129,5) (% de la máxima puntuación posible en el cuestionario).

Para evaluar burnout en los trabajadores se encontró en las diferentes subescalas lo siguiente: subescala de agotamiento emocional, el 72% (lc95%:61,4%-80,9%) del personal presenta bajo,en la subescala de despersonalización 73% (lc95%:62,6%81,9%) presenta bajo; en la subescala de realización personal 58% (lc95%:47,5%68,8%) presenta alta realización personal.

Para burnout en general se definió que lo presentaba quien tenía dos puntajes altos de los tres (en el caso de la subescala de realización personal quien tenía el puntaje bajo).11% presenta burnout, 31,5% (lc95%:22%-42,2%) presentaron algún grado de burnout (por lo menos uno de los tres factores). Los α de Cronbach para el

Maslach burnout inventory (HSS) fueron de 0,837, 0,720 y 0,849 respectivamente.

Relación entre variables Se realizaron cruces de variables nominales mediante la prueba c2 de la calidad de vida laboral con los factores laborales psicosociales y con las variables demográficas y laborales, encontrándose que la única variable que tiene relación con la calidad de vida de los trabajadores de la salud de ASSBASALUD, es el estrato socioeconómico (p=0,034), las personas de estrato socioeconómico 3 manifiestan bastante calidad de vida con un 40% y las personas del estrato 1 manifestaron nada en un 100% (Figura 1).

Figura 1. Relación del estrato socioeconómico con la calidad de vida laboral de los trabajadores de la salud de ASSBASALUD E.S.E 2010.

Se realizaron de igual manera cruces entre la calidad de vida laboral tomada como número y las variables nominales, incluidas en el estudio, mediante pruebas T y análisis de varianza, encontrando significativas las relaciones con apoyo directivo (p=0,005), motivación intrínseca (p=0,077. P<0,1), satisfacción laboral (p=0,04). Estos resultados se detallan en la Tabla 3 y 4.

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Tabla 3. Nivel de Significancia de las variables que mostraron relación con la CVL mediante pruebas Tukey y Duncan Apoyo Directivo (p=0,005) Niveles N Subconjunto 1 Subconjunto 2 Algo 18 5,6667 Prueba de Tukey Bastante 57 6,9386 6,9386 Mucho 14 7,6429 Algo 18 5,6667 Prueba de Duncan Bastante 57 6,9386 Mucho 14 7,6429 Satisfacción laboral (p=0,04) Modinsa 17 6,4118 Ninsatni 32 6,4219 Prueba de Tukey Modsati 25 7,4000 Satisfe 10 7,8500 Modinsa 17 6,4118 Ninsatni 32 6,4219 Prueba de Duncan Modsati 25 7,4000 7,4000 Satisfe 10 7,8500 Motivación Intrínseca (0,077) Niveles Promedio Des.Est. N Bastante 5,9167 1,70338 12 Mucho 6,9286 1,83840 77 Total 6,7921 1,84454 89

La Tabla 4 despliega los coeficientes de correlación de Pearson(CP) para variables numéricas. Allí se observa que la calidad de vida laboral muestra relación significativa con apoyo directivo (p=0,000), motivación intrínseca (p=0,025), factores extrínsecos (p=0,008), factores intrínsecos (p=0,001) satisfacción laboral (p=0,002) y con salud general (p=0,014). Estas correlaciones se observan en la Figura 2.

Se efectúo un análisis lineal multivariado entre calidad de vida y las 6 variables que mostraban correlación significativa. El modelo muestra una significancia de p=0,000, y se excluye la variable satisfacción laboral por colinealidad.

La Tabla 5 resume las dependencias encontradas con calidad de vida laboral.

Discusión Como lo menciona Blanch37 “en los últimos lustros han pasado a primer plano de la actualidad algunas cuestiones emergentes en el campo de la salud y de la calidad de vida laboral, especialmente vinculadas al campo de los denominados factores de riesgo psicosocial”.

Figura2. Correlaciones bivariadas significativas con calidad de vida en apoyo directivo, motivación intrínseca, factores extrínsecos, factores intrínsecos, satisfacción general y salud general.

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Artículo de Investigación Edad CP P N CP Apoyo P directivo N CP Motivación P intrínseca N Calidad de vida CP P N CP factores P extrínsecos N CP factores P intrínsecos N CP satisfacción P laboral N CP Agotamiento P N CP Realización P personal N CP DespersonaliP zación N CP Saludgeneral P N Carga de trabajo

,036 ,746 82 -,038 ,735 82 -,067 ,551 82 ,155 ,165 82 ,025 ,822 82 -,120 ,284 82 -,048 ,669 82 -,013 ,907 82 -,136 ,224 82 -,062 ,582 82 ,200 ,072 82

Tabla 4. Correlaciones entre Variables Carga de Apoyo Motivación Calidad de Factores Factores MFactores MFactores Trabajo Directivo Intrínseca Vida Extrínsecos Intrínsecos Extrínsecos Intrínsecos 1 -,167 -,136 ,122 -,312** -,238* -,312** -,238* ,117 ,205 ,256 ,003 ,025 ,003 ,025 89 89 89 89 89 89 89 89 -,167 1 ,544** ,371** ,756** ,768** ,756** ,768** ,117 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 89 89 89 89 89 89 89 89 -,136 ,544** 1 ,237* ,487** ,465** ,487** ,465** ,205 ,000 ,025 ,000 ,000 ,000 ,000 89 89 89 89 89 89 89 89 ,122 ,371** ,237* 1 ,279** ,348** ,279** ,348** ,256 ,000 ,025 ,008 ,001 ,008 ,001 89 89 89 89 89 89 89 89 -,312** ,756** ,487** ,279** 1,000** ,853** 1 ,853** ,003 ,000 ,000 ,008 ,000 ,000 ,000 89 89 89 89 89 89 89 89 -,238* ,768** ,465** ,348** ,853** 1,000** ,853** 1 ,025 ,000 ,000 ,001 ,000 ,000 ,000 89 89 89 89 89 89 89 89 -,287** ,791** ,495** ,325** ,964** ,961** ,964** ,961** ,006 ,000 ,000 ,002 ,000 ,000 ,000 ,000 89 89 89 89 89 89 89 89 ,343** -,122 -,167 -,064 -,121 -,155 -,121 -,155 ,001 ,256 ,118 ,554 ,260 ,146 ,260 ,146 89 89 89 89 89 89 89 89 -,098 ,183 ,277** -,003 ,172 ,199 ,172 ,199 ,359 ,086 ,009 ,979 ,107 ,062 ,107 ,062 89 89 89 89 89 89 89 89 ,069 -,079 -,053 -,023 ,068 ,050 ,068 ,050 ,522 ,459 ,624 ,833 ,524 ,639 ,524 ,639 89 89 89 89 89 89 89 89 ,290** -,393** -,311** -,261* -,437** -,446** -,437** -,446** ,006 ,000 ,003 ,014 ,000 ,000 ,000 ,000 89 89 89 89 89 89 89 89

Tabla 5. Resumen de Variables Dependientes de la Calidad de vida laboral Variable Método P Estrato Socioeconómico Chi cuadrado 0,034 Apoyo Directivo

Correlación de Pearson, pruebas t

0,000

Motivación Intrínseca

Correlación de Pearson

0,025

Satisfacción Laboral

Correlación de Pearson, pruebas t

0,002

Factores Extrínsecos

Correlación de Pearson

0,008

Factores Intrínsecos

Correlación de Pearson

0,001

Salud General

Correlación de Pearson

0,014

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La calidad de vida laboral ha sido abordada a través de la historia por diferentes autores, pero las definiciones más recientes (desde los años 90 hasta la actualidad) se caracterizan por la identificación de la calidad de vida laboral (CVL) con la satisfacción que el trabajo le genera al trabajador, manteniéndose más cercanas a centrarse en el individuo38 y por otra parte las que influidas por las nuevas formas de gestionar los recursos humanos, conceden un papel destacado a las organizaciones para determinar la CVL39.

Una investigación como la presente aporta al estudio de la salud tanto física como mental de los trabajadores de la salud de ASSBASALUD ESE, así como en el campo laboral para prevenir posibles factores de riesgo psicosocial que afecten el adecuado funcionamiento del trabajador y la organización, además determina factores laborales psicosociales que tienen relación con la calidad de vida laboral.

Se encontró una relación significativa de la calidad de vida con el apoyo directivo y la motivación intrínseca, no con la carga de trabajo, análogo a lo reportado por Martín31 y colaboradores en su estudio sobre características métricas del CVP-35 (con relación al factor 1 del CVP-35, carga de trabajo, ellos tampoco encontraron relación significativa). También se encontró relación significativa conla satisfacción laboral y la salud general de los trabajadores de la salud. Esto es similar a lo encontrado en la investigación realizada por Sánchez, Álvarez y Borda en el 200340 en Madrid con trabajadores de atención primaria en salud, en donde la calidad de vida laboral estaba relacionada con la forma en que los trabajadores percibían su lugar de trabajo con bastantes recursos o con alguna incomodidad, con bastante carga de trabajo y con el apoyo emocional por parte de sus directivos, con bastante motivación, bastante capacitación y bastante apoyo social y en ello se encontró una percepción media de su CVL, análogo a lo encontrado en la presente investigación en donde 55% reportaron bastan-

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 te calidad de vida, lo que también concuerda con la conclusión a la que llegaron después de su estudio Herrera Cassals15 con personal de enfermería en Cuba en el 2005, en donde dicen “la calidad de vida laboral en el Instituto deMedicina Tropical “Pedro Kourí”, es buena.

Los indicadores tradicionales medidos por la Escala de estrés de enfermería tuvieron cifras bajas, el factor de la agonía y muerte de los pacientes se destacóentre los otros factores estresantes. Se constató una baja vulnerabilidad ante los factores negativos asícomo una alta autoestima y satisfacción”.

Se encontraron diferencias de la calidad de vida laboral comparándola con el estudio de Schonhaut, Rojas y Millán41 en Chile con Residentes de Pediatría, en donde al analizar los factores estresantes, destacan los de índole profesional y académico, ya que 53% de los encuestados mencionó espontáneamente la carga asistencial excesiva y 33% la falta de docencia y de adecuada supervisión. En este estudio realizado en ASSBASALUD un 62% de la muestra reportó bastante carga de trabajo, 64% bastante apoyo directivo y 86% bastante motivación intrínseca lo que se relaciona directamente con la calidad de vida laboral y con el concepto que tienen los trabajadores de ella.

No hubo relación de la calidad de vida laboral con variables como el género, edad, estado civil, profesión, cargo o área de trabajo diferente a lo encontrado por estudio de Sánchez, Álvarez y Borda40 ya mencionado anteriormente en donde se encontró que según la categoría profesional el grupo con mejor percepción de su calidad de vida era el de auxiliares de clínica y el peor el de los médicos.

De igual manera tampoco se encontró relación significativa con el tipo de vinculación a pesar de que el mayor porcentaje de los trabajadores tiene una vinculación por prestación de servicios (72%), pero si se encontró que el 18% se encuentra muy insatisfechos con su estabilidad en el empleo. En este punto es importante tener en cuenta el concepto de

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Artículo de Investigación Blum y Naylor42 puesto que elementos como la estabilidad en el empleo hacen parte de la satisfacción en el trabajo, que igualmente es entendida como el resultado de diversas actitudes, que experimenta el trabajador con relación a distintos aspectos que componen su trabajo, como son: el sueldo, las relaciones con el jefe y compañeros, las oportunidades de ascenso y promoción, las funciones que desempeña y las condiciones de seguridad e higiene. Elementos estos esenciales para la CVL. En relación con la salud general en donde no presentaron severidad de síntomas, se encontró una relación significativa con la CVL lo que concuerda con los resultados obtenidos por Schonhaut, Rojas y Millán41 en el 2009 en Chile, en el estudio realizado con Médicos, se puede destacar que la percepción de la calidad de vida estuvo determinada por el hecho de que la mitad de la población declaró problemas de salud física y un tercio problemas de salud mental.

Con respecto a la satisfacción laboral 36% reportó estar ni satisfechos ni insatisfechos y 28% moderadamente satisfechos, el 11% dice estar satisfecho, como se evidencia la satisfacción es baja, en este sentido es importante tener en cuenta el estudio de Herrera y Cassals14 mencionado anteriormente, en su trabajo dicen que si la Calidad de vida laboral es pobre esto puede generar insatisfacción y comportamientos desajustados (errores de desempeño, ausentismo y otros). Por el contrario, una elevada CV en el trabajo conduce a un clima de confianza y de respeto mutuo, en el que el individuo puede activar su desenvolvimiento psicológico y la propia organización puede reducir los mecanismos rígidos. Lo que concuerda con el hallazgo de Velarde Ayala, et al43 en el 2004 en Tabasco España, donde consideraron la satisfacción laboral como precursor de la calidad de la atención, las teorías existentes refieren que es difícil que una persona realice un trabajo con calidad y eficiencia, si no se encuentra satisfecha duran-

te su desempeño. Los hallazgos encontrados fueron que existe insatisfacción por falta de capacitación, becas, estímulos, reconocimientos, promoción profesional, personal médico para atender la demanda, además de que existe desorganización; resultados que coincidieron con lo identificado en estudios realizados en otras instituciones de salud de Tabasco15.

Según Blum42, la satisfacción en el trabajo es el resultado de diversas actitudes que poseenlos empleados; esas actitudes tienen relación con el trabajo y se refieren a factores específicos tales como los salarios, la supervisión, la constancia del empleo, las condiciones de trabajo, las oportunidades de ascenso, el reconocimiento de la capacidad, la evaluación justa del trabajo, las relaciones sociales en el empleo, la resolución rápida de los motivos de queja, el tratamiento justo por los patrones y otros conceptos similares.

En relación al concepto de Blum en ASSBASALUD E.S.E se encuentra que el 23% de las personas están insatisfechas con el salario que devengan y el 11% muy insatisfechas. En la satisfacción por el reconocimiento que obtienen por el trabajo bien hecho el 19% se encuentran insatisfechos y el 10% muy insatisfechos, de manera similar a las posibilidades que tienen de promocionarse el 21% reporta sentirse muy insatisfecho y el 16% insatisfechos. En situaciones como la satisfacción para utilizar sus propias capacidades el 30% reportó sentirse satisfecho.Estos factores son motivadores, visto desde la teoría de Herzberg44 quien dice que la motivación en los ambientes laborales se deriva de dos conjuntos de factores independientes y específicos, los primeros asociados a los negativos o de insatisfacción que los empleados experimentan en sus trabajos y que atribuyen al contexto de su puesto de trabajo estos se denominan factores de higiene porque actúan de manera análoga a los principios de la higiene médica: eliminando o previniendo los problemas de salud. De acuerdo con Herzberg cuando estos factores no están presentes o se

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aplican incorrectamente no permiten al empleado lograr satisfacción. Sin embargo cuando están presentes no originan en los empleados una fuerte motivación sino que contribuyen a eliminar o disminuir la insatisfacción.

Con respecto al burnout a pesar de que existen situaciones en los servicios de urgencias de ASSBASALUD en donde se manejan altos índices de estrés debido a que la mayoría de personas que consultan lo hacen por lesiones con arma corto punzante o arma de fuego, no se obtiene un alto porcentaje de burnout, un 11% de la población reporta síndrome de desgaste profesional, teniendo en cuenta las tres subescalas (despersonalización 16%, agotamiento 16% y realización personal 12%). Diferente a lo determinado por Gutiérrez45 y Colaboradores en Pereira en el 2006, donde el 45,4% de los médicos presentó algún grado de burnout, Es de anotar que en este estudio definieron que una persona tenia burnout cuando presentaba un nivel alto en una de las tres subescalas, para el caso de la investigación en ASSBASALUD se definió que presentaba burnout quien tenía dos subesalas con puntajes altos, si se hubiese determinado que presentaba burnout, de igual manera solo quien tuviera nivel alto en una de las tres subescalas, se podría definir que en ASSBASALUD un 35,1% de la población presenta algún grado de burnout.

Los datos obtenidos y analizados en esta investigación ponen en evidencia que se debe trabajar desde la gerencia del talento humano por mejorar la CV en el trabajo, puesto que se relaciona con factores laborales psicosociales que afectan al empleado y la organización especialmente en instituciones de la salud en donde se atienden seres humanos que requieren un servicio de calidad y para ello la satisfacción laboral, la motivación intrínseca, el apoyo directivo, son esenciales.

También es importante lo que se pudo identificar con respecto a que existen diferentes variables que no se relacionan directamente con la CVL.

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 Se deben llevar a cabo acciones para mejorar la satisfacción laboral de los trabajadores de la salud de ASSBASALUD E.S.E con el fin de aumentar su calidad de vida laboral. Se podría realizar un análisis para reformar el nivel salarial, la estabilidad en el empleo y las posibilidades de promocionarse, puesto que existe un porcentaje significativo de personas que se encuentran insatisfechas en este sentido y esto puede llevar a que tengan comportamientos desajustados en el trabajo (errores de desempeño, ausentismo y otros) como ya se mencionó anteriormente; además son muy importantes estos aspectos ya que son factores de higiene o de satisfacción extrínseca45.

También se hace necesario analizar la carga de trabajo que tienen los trabajadores puesto que se encontró un porcentaje alto (62%) que perciben bastante carga de trabajo.

Paralelamente, se recomienda realizar intervenciones a nivel organizacional para mantener la satisfacción con la motivación intrínseca de los trabajadores y con el apoyo directivo, ya que la mayoría manifestaron bastante satisfacción en aspectos como estos, de la misma manera con las oportunidades que ofrece el trabajo de utilizar sus capacidades, con la responsabilidad que se les ha asignado y la variedad de tareas que realizan. Se debe ver como una oportunidad para que los gestores y jefes de servicio potencien la satisfacción. En este sentido generar programas de desarrollo organizacional, en los que se potencie de la misma manera la participación de los trabajadores, pueden contribuir a mejorar la satisfacción con los objetivos y metas que deben alcanzar y con las oportunidades de formación46. También es recomendable para ASSBASALUD E.S.E tener en cuenta que futuros estudios relacionados sobre el tema, podrían incluir toda la población de la institución, puesto que aquí solo se estudiaron los profesionales de la salud y es interesante ampliarlo a la parte administrativa, puesto que estos tienen gran responsabilidad en el manejo de las cuestiones relacionadas con la CVL desde la gestión.

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Artículo de Investigación Las limitaciones del presente estudio se tienen en el momento de la recolección de los datos, puesto que en la institución, se han realizado estudios por ejemplo con relación al clima laboral y las personas manifestaron no haber conocido los resultados y no haber encontrado cambio significativo por parte de la organización, lo que hace que al diligenciar el instrumento (previo consentimiento informado) se haga con falta de sinceridad y desinterés.

Agradecimientos Para el desarrollo de este estudio, se contó con el apoyo y el permiso de las directivas de ASSBASALUD E.S.E Manizales (Caldas-Colombia) en las unidades intermedias de San Cayetano, La Enea y el Centro, quienes aceptaron la recolección de datos. De igual manera se contó con el apoyo y asesoría del Doctor José Jaime Castaño Castrillón como tutor del trabajo, por lo cual las autoras de la investigación manifiestan para ellos un sincero agradecimiento.

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Artículo de Investigación

Principales hallazgos en el programa de crecimiento y desarrollo de los niños hasta los 60 meses de edad en ASSBASALUD ESE. (Manizales, Colombia) entre los años 2002-2007 Sebastián Cardona González*, José Jaime Castaño Castrillón**, Jhawg Galeano Ramírez*, Diana Carolina Gómez Ospina*, Natalia Andrea González Henao*, Melisa Andrea Guzmán Rodríguez*, Juan Pablo Herrera Reyes*, Adrian Ramón Lozano Trujillo*, Oscar Alberto Villegas Arenas*** Remitido para publicación: 13-07-2011 - Versión corregida: 03-10-2011 - Aprobado para publicación: 31-10-2011

Resumen Antecedentes: La consulta de crecimiento y desarrollo es ofrecida para controlar niños saludables buscando que sigan sanos, gracias a una supervisión apropiada.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio de corte transversal. La población de estudio consistió en seiscientos cuarenta niños del programa de crecimiento y desarrollo de la clínica ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia).

Resultados: Comparadas las medianas encontrados de las variables antropométricas (peso, talla y perímetro cefálico) en el presente estudio y comparadas con las reportadas por Correa, Gómez y Posada en Medellín en el 2006; se encuentra, peso al momento del nacimiento es de 3.500 gramos y en este estudio fue de 3.300 gramos.

En la variable de perímetro cefálico al nacimiento se encontró que no hay casilla de registro en las historias revisadas. La mediana de perímetro cefálico a los 24 meses es de 47,0 centímetros y en el estudio mencionado es de 48,5 centímetros. Se encontró relación significativa entre grado de nutrición y medidas antropométricas y lactancia materna y enfermedades respiratorias (p=0,014).

Conclusiones: Se encuentra que en esta muestra infantil de Manizales, tanto el grado deficiente de nutrición como aspectos fenotípicos, afectan de manera negativa los índices de talla, peso y perímetro cefálico, encontrándose por debajo de la media poblacional estándar. Fueron demasiadas las historias excluidas por ausencia de la información completa; hay falencias en el diligenciamiento de las historias clínicas en el programa de crecimiento y desarrollo de ASSBASALUD ESE que ameritan ser solucionadas.

Cardona González S. Castaño Castrillón JJ. Galeano Ramírez J. Gómez Ospina DC. González HenaoNA. Guzmán RodríguezMA. Herrera Reyes JP. Lozano Trujillo AR. Villegas Arenas OA. Archivos de Medicina. Volumen 11 Nº 2. ISSN: 1657-320X julio-diciembre de 2011. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Estudiante 10 Semestre Programa de Medicina, Universidad de Manizales, Manizales, Caldas, Colombia ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co *** Profesor asociado, Docente de Semiología, Magister en educación docencia, médico y cirujano. Programa de Medicina, Universidad de Manizales (Colombia).correo:oscarvillegasa@hotmail.com.

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Palabras clave: Crecimiento y desarrollo, lactancia materna, estatura, desempeño psicomotor, sistema respiratorio.

Arch Med (Manizales) 2011; 11(2): 127-139

Main findings of the program of children growth and development till 60 months old, at the ASSBASALUD ESE clinic (Manizales, Colombia) between 2002-2007 Summary Background: The growth and development check-up is offered to control healthy children looking to remain healthy, thanks to proper supervision.

Materials and methods: A cross-sectional study was made; the population consisted of 640 children in the growth and development program of the clinic ASSBASALUD ESE. Results: The averages found in the anthropometric variables (weight, height and head circumference) in the study where compared with the results given by Corre a, Gomez and Posada in Medellin in 2006, it was found that the average weight at birth was 3,500 grams and in this study was of 3,300 grams. In the variable head circumference at birth was found that there was no registration in the records reviewed. Average head circumference at 24 months was 47.0 cm and the other study was 48.5 cm.

Conclusions: It was be found in this sample of children in Manizales, that a poor degree of nutrition as well as phenotypical aspects affect in a negative way the rates of height, weight and head circumference, which found below the average standard population.

A high rate of clinical histories was excluded due to a lack of completeness in information and missing records in almost all variables. There are flaws in the processing of medical records in the program of growth and development of ASSBASALUD ESE which deserves to be solved.

Key words: Growth and development, breast feeding, body height, psychomotor performance, respiratory system.

Introducción El programa de crecimiento y desarrollo permite observar el aumento progresivo de la masa corporal dada tanto por el incremento en el número de células como en su tamaño.1 Se mide por medio de variables antropométricas: peso, talla, perímetro cefálico.2 El desarrollo es un proceso dinámico que indica cambio, diferenciación, maduración, desenvolvimiento y transformación gradual

hacia mayores y más complejos niveles de organización, en aspectos como el biológico, psicológico, cognoscitivo, nutricional, ético, sexual, ecológico, cultural y social.3 El programa de crecimiento y desarrollo le proporciona al niño un adecuado control y prevención de enfermedades durante los primeros años de vida, fundamentales para su salud integral, ya que en esta época es cuando aparecen la mayoría de las patologías que afectarán la calidad de vida de los niños.

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Artículo de Investigación El control del crecimiento físico es un parámetro utilizado para monitorear el bienestar y la salud infantil; a nivel individual las curvas de crecimiento constituyen uno de los instrumentos más valiosos, sencillos y de bajo costo para medir el grado en que se satisfacen los cuidados y las necesidades básicas del niño.4-6 A nivel poblacional, la utilización de indicadores globales de crecimiento y sus respectivas curvas de evolución constituyen un medio facilitador para establecer la situación nutricional de la población infantil, evaluar la efectividad de las intervenciones destinadas a la prevención o tratamiento de los problemas del crecimiento y sustentar la toma de decisiones en términos de políticas de salud pública.7- 10 La intensidad de la determinación del crecimiento es directamente proporcional a la severidad y duración de algunas enfermedades prevalentes, que son más deletéreas si ocurren en las primeras etapas de la vida.

Aquellas que tienen una duración mayor de 2 a 3 meses repercuten de manera significativa en la estatura final.11-12 Según la OMS, el peso es el principal parámetro que se debe tener en cuenta y sus cambios con la edad constituyen un fenómeno complejo que involucra la evolución simultánea en diversos tejidos y una redistribución de la grasa subcutánea. Por lo tanto es preciso utilizar indicadores antropométricos muy sensibles, como la talla y el perímetro cefálico para la determinación de los progresos o no en diversas áreas, durante las valoraciones sucesivas del niño en el programa de crecimiento y desarrollo.13- 14 Los padres deben, desde un principio, implementar la lactancia materna del niño, fundamental alimento para garantizar un crecimiento sano y un desarrollo adecuado, agregando las primeras defensas inmunológicas y a través de ésta logrará un fortalecimiento integral en el lactante. 15-16 La nutrición tiene una profunda influencia en el crecimiento y en el desarrollo. Los niños no

son simplemente adultos pequeños, sino que pasan por diversos períodos evolutivos que son decisivos para el desarrollo de los órganos.

Las deficiencias nutricionales durante estas fases críticas pueden dar lugar a retardos en el crecimiento que pueden no ser recuperados posteriormente; aunque en los países industrializados las deficiencias nutricionales graves prácticamente han desaparecido, han dado paso a un incremento de la prevalencia de trastornos provocados por el exceso o desequilibrio nutricional relacionado con la mayor ingesta alimentaria y con estilos de vida sedentaria. 17-20 El uso de micronutrientes, como el zinc, han demostrado en niños el efecto beneficioso en el crecimiento, que pudiera estar modulado a su vez por su impacto en la morbilidad en las etapas iniciales de la vida por enfermedades como la diarrea y las infecciones respiratorias.21 Diversos estudios 22-24 sustentan la importancia de una buena valoración integral periódica del niño analizando los diferentes sistemas incluyendo el tamizaje visual y control dental, ya que de esta forma se pueden detectar a tiempo factores de riesgo y enfermedades propias de cada uno.

La consulta de crecimiento y desarrollo se ofrece para controlar niños sanos buscando que sigan sanos, gracias a un control adecuado y a la promoción de buenas prácticas de salud como son la lactancia materna, vacunación oportuna, buenas prácticas de nutrición y un posterior autocuidado.25-26 Las razones por las cuales se cita lo anterior es debido a la importancia que tiene el seguimiento de crecimiento y desarrollo del niño desde el momento del nacimiento, ya que en esta etapa de la vida se presentan con mayor frecuencia las patologías que afectan el desarrollo adecuado del niño tanto física como mentalmente. Por lo tanto, es importante realizar un seguimiento riguroso sobre el modo en cómo se va estableciendo y realizando el desarrollo psicomotor en los niños, porque puede precozmente identificar y evitar

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posibles malas consecuencias sobre algunos parámetros del desarrollo.27-29 Este proyecto de investigación se fundamenta entre otras razones, porque una vez buscada una amplia bibliografía en las bases de datos indexadas, a nivel regional en la Dirección Territorial de Salud de Caldas y en la Secretaría de Salud de Manizales, no se encontraron referencias al respecto, es decir, no existen estudios autóctonos ni originales en la ciudad de Manizales, sobre este importante programa de promoción y prevención que hace parte de lo normado por el Ministerio de Protección Social en la resolución 0412 de 2000.30

Materiales y métodos Se realizó un estudio de corte transversal.

La población de estudio consistió en seiscientos cuarenta (640) niños del programa de crecimiento y desarrollo en ASSBASALUD ESE (Empresa Social del Estado, que presta servicios de salud de baja complejidad en Manizales-Colombia) en las sedes La Enea, La Palma y La Asunción. La información se obtuvo de las historias clínicas de los niños, que reposan en cada centro de salud. Esta muestra fue escogida por medio de los siguientes criterios de inclusión y exclusión y sobre una población total revisada de tres mil niños. Los criterios de inclusión fueron: Que el niño esté dentro de los 0 a 60 meses de edad, que hayan realizado consultas de crecimiento y desarrollo desde su nacimiento o que si lo hicieron después, la historia clínica de crecimiento y desarrollo esté completa. Los criterios de exclusión fueron: Traslado de los pacientes a otra ciudad o a otro régimen de salud, inasistentes a más de 2 consultas continuas de crecimiento y desarrollo.

En la realización del estudio se tuvieron en cuenta las siguientes variables: Género (masculino, femenino), edad de ingreso al programa (en meses), peso (valores a los 0, 24, 48, 60 meses en gramos), talla (valores a los 0, 24, 48, 60 meses en centímetros), perímetro cefálico (valores a los 0, 24, 48, 60 meses en

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 centímetros), vacunación (si, no), estrato social (1, 2, 3), nutrición (eutrófico, hipertrófico, desnutrido), tiempo de lactancia materna (en meses), inicio de alimentación suplementaria (en meses), inicio de alimentación complementaria (en meses), procedencia (lugar donde reside), seguridad social (pobre no afiliado, subsidiado), tipo de sangre (A, B, AB, O), factor Rh (positivo, negativo), antecedentes prenatales (parto institucional, control prenatal, embarazo normal), adherencia al programa de crecimiento y desarrollo (si, no), agudeza visual (normal, anormal), examen dental (normal, anormal), desarrollo psicomotor (sostuvo la cabeza, se sentó, primera palabra, agarró objetos, primer diente, caminó, sonrió, gateó; en meses) patologías encontradas (según el sistema: Órganos de los sentidos, respiratorio, digestivo, cardiaco, hematológico, urinario, genital, tegumentario, neurológico, osteomuscular, dental, visual y otros, según edad de identificación; en meses).

Se realizó una prueba piloto en la clínica ASSBASALUD ESE sede La Enea en el primer semestre del año 2010, para perfeccionar el instrumento y la aplicación definitiva mediante recolección de los datos de las historias clínicas del programa de crecimiento y desarrollo en las sedes ya referenciadas. La revisión de las historias clínicas se efectuó entre los meses de julio y noviembre de 2010.

Las variables encontradas en el estudio son de tipo razón y nominales. Las pruebas estadísticas que se usaron para el cruce de variables son la prueba de χ2 y pruebas t. Las variables se tabularon mediante tablas de frecuencia. El nivel de significancia utilizado en el estudio es de alfa=0,05. Para elaborar las bases de datos se empleó el programa Excel 2007 (Microsoft Corp.) y, para efectuar los cálculos estadísticos se empleó el programa IBM SPSS 19 (IBM Corp.).

En el proceso investigativo se acogieron y respetaron todas las normas que sobre el manejo de historias clínicas tiene ASSBASALUD ESE, en cuanto a horarios de acceso a ellas, confidencialidad, nomenclatura de archivación

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131

Artículo de Investigación y reproducción no autorizada. Las historias clínicas se manipularon bajo todas las normas de ley existentes en Colombia sobre el tema; el proyecto fue enviado y aprobado por el comité de investigaciones de ASSBASALUD ESE.

Resultados Finalmente se registró la información proveniente de 640 historias, las variables demográficas correspondientes se muestran en la Tabla 1. Allí se observa que el 53,8% de los participantes pertenecían al género masculino, el 59,6% tenían grupo sanguíneo O, con Rh+ en el 92,3% de los casos, presentaban vacunación el 99,3%, el 91,1% con esquema completo. El 99,5% tuvieron parto institucional, 95,8% tuvieron embarazo normal, el promedio de edad gestacional fue de 8,96 meses. La edad promedio de las madres al momento del parto fue 23,53 años. El 91,8% tenían procedencia urbana, 12,5% del barrio La Enea.

El 58,2% pertenecían al estrato social 2, el 98,1% al régimen subsidiado. El 97,9% tuvieron asistencia prenatal y el 72,7% siguieron adecuadamente el programa.

Si Parto institucioNo nal Faltantes Si Embarazo normal No Faltantes Validos

548 3 89 542 24 74

Faltantes Media

89

Edad gestacional (en meses) Desviación Estándar Mínimo

Edad de la madre (en años)

Barrio

Tabla 1. Variables demográficas encontradas en niños pertenecientes al programa de crecimiento y desarrollo en ASSBASALUD ESE Manizales (Colombia) Niveles N % Género Masculino 344 53,8 Femenino O A Grupo sanguíneo B AB Faltantes + Rh Faltantes Si Vacunación No Faltantes Si Esquema comNo pleto Faltantes

296

46,3

62 34 5 3 536 96 8 536 585 4 51 419 41 180

59,6 32,7 4,8 2,9 92,3 7,7 99,3 0,7 91,1 8,9

Estrato

Seguridad social Asistencia a los controles prenatales Seguimiento a crecimiento y desarrollo

Máximo Válidos Faltantes Media Desviación Estándar Mínimo Máximo Enea La palma Sacatín Solferino Agustinos Las américas Comuneros Chipre Villa Hermosa Sinai Faltantes 2 3 1 5 4 6 Faltantes Subsidiados Pobres no afiliados Faltantes Si No Faltantes Si No Faltantes

Principales hallazgos en el programa de crecimiento y desarrollo de los niños hasta los 60 meses...

99,5 0,5 95,8 4,2

551 8,96 1,295 6 38 544 96 23,53 6,823 10 49 71 56 43 28 25 25 25 21

12,5 9,9 7,6 4,9 4,4 4,4 4,4 3,7

21

3,7

18 72 330 139 60 27 10 2 72 544

3,2 58,1 24,5 10,6 4,8 1,8 0,4

7

1,3

89 560 12 68 268 101 271

98,7

97,9 2,1 72,7 27,3

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Medicina

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011

En la Tabla 2, de variables nutricionales se observa que 93,2% lactaron a sus hijos con un promedio de 10,672 meses. El promedio de inicio de la alimentación complementaria y suplementaria fue de 5,74 y 4,86 meses respectivamente. 76,4% de los niños fueron eutróficos, además un 20,9% presentaron alteraciones en su peso, de estos a 51,8% se les realizó intervención correctora.

En la Tabla 3, se muestran las valoraciones que se realizaron al año y a los cuatro años de edad. Estos son el examen dental y examen visual respectivamente, allí se observa que en el examen dental el 59,6% tuvieron normalidad de estos al 30,3% se les realizó al menos una vez. Respecto a la agudeza visual se ejecutó oportunamente al 36,8% y de éstos en el 93,9% el resultado fue normal.

Tabla 2. Variables nutricionales encontradas en los niños pertenecientes al programa de crecimiento y desarrollo en ASSBASALUD ESE Manizales (Colombia).

Tabla 3. Variables antropométricas encontradas en los niños pertenecientes al programa de crecimiento y desarrollo en ASSBASALUD ESE. Manizales (Colombia). 2010.

Niveles N % Anormal 271 59,6 Resultado de la Normal 184 40,4 evaluación dental Faltantes 185 1 158 30,3 2 110 21,1 3 91 17,4 0 66 12,6 4 41 7,9 Número de evaluaciones 5 25 4,8 dentales 6 12 2,3 7 8 1,5 8 3 0,6 9 2 0,4 Faltantes 118 No 311 63,2 Tamizaje de la agudeza visual Si 181 36,8 a los 4 años Faltantes 148 Normal 153 93,9 Resultado del tamizaje de la Anormal 10 6,1 agudeza visual Faltantes 477

Niveles

Si Lactancia No Faltantes Válidos Faltantes Media Tiempo de lactancia Desviación (en meses) Estándar Mínimo Máximo Válidos Faltantes Media Inicio de la alimentación Desviación suplementaria Estándar Mínimo Máximo Válidos Faltantes Inicio de la Media alimentación Desviación complementaria Estándar (en meses) Mínimo Máximo Eutrófico Grado de Desnutrido nutrición Hipertrófico

Faltantes No Intervención Si correctora Faltantes

N

%

533 39 68 528 112 10,672

93,2 6,8

8,8390 1,0 55,0 529 111 4,86 5,741 1 48 557 83 5,74 5,191 1 49 395 122 16 107 159 148 333

76,4 20,6 3 51,8 48,2

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Artículo de Investigación En la Tabla 4, se despliegan las variables antropométricas peso, talla y perímetro cefálico hasta los 60 meses de edad discriminadas para niñas y niños.

Tabla 4. Variables de crecimiento (talla, peso y perímetro cefálico) encontradas en el programa de crecimiento y desarrollo en ASSBASALUD ESE Manizales (Colombia), 2010.

peso al nacer (gr)

peso a los 24 meses

peso a los 48 meses

peso a los 60 meses

talla al nacimiento (cm)

talla a los 24 meses

Faltantes Promedio Mediana Des. Están Mínimo Máximo Faltantes Promedio Mediana Des. Están Mínimo Máximo Faltantes Promedio Mediana Des. Están.

Mínimo Máximo Faltantes Promedio Mediana Des. Están.

Mínimo Máximo faltantes promedio Mediana Des. Están.

Mínimo Máximo Faltantes Promedio Mediana Des. Están.

Mínimo Máximo

Niñas

Niños

50 3104,57 3092,22 508,68 1080 5100 98 11510,7 11116 2140,37 5500 24000 123 17731,4 15045 2448,27 9400 24400 190 17731,4 17420 3010,13 12500 29519 59 48,34 48,63 3,89 13 59 95 82,81 83,17 8,65 11,0 108,0

54 3187 3193 646,56 790 9400 99 11786.9 11535,7 1748,3 6300 20000 153 16140,8 15860 2507,6 11000 25300 206 18613,6 17825 3437,2 14000 36000 66 49,3 49,4 3,73 39 83 101 84,57 84,69 5,05 50 102

talla a los 48 meses

talla a los 60 meses

perímetro cefálico al nacer (cm)

perímetro cefálico a los 24 meses

perímetro cefálico a los 48 meses

perímetro cefálico a los 60 meses

Faltantes Promedio Mediana Des. Están.

Mínimo Máximo Faltantes Promedio Mediana Des. Están.

Mínimo Máximo Faltantes Promedio Mediana Des. Están.

Mínimo Máximo Faltantes Promedio Mediana Des. Están.

Mínimo Máximo Faltantes Promedio Mediana Des. Están.

Mínimo Máximo Faltantes Promedio Mediana Des. Están.

Mínimo Máximo

124 97,63 97,63 5,63 80 112 192 105,33 105,88 5,06 91 117 219 36,31 35,98 2,93 31,5 50 124 47,04 47,17 2,17 37 52 161 48,98 49,11 1,87 42 58,0 205 49,9 49,82 1,74 42,0 59,00

Principales hallazgos en el programa de crecimiento y desarrollo de los niños hasta los 60 meses...

154 99,17 99,06 5,47 80 114 205 105,91 105,85 5,03 87 119 261 38,26 36,83 8,45 32 107 137 47,71 47,76 1,83 40 53 189 49,72 49,79 2,02 34 57 234 50,55 50,42 1,68 42 56

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Medicina

La Tabla 5, consigna las variables correspondientes al desarrollo psicomotor de los niños.

Tabla 5. Variables de desarrollo psicomotor encontradas en niños pertenecientes al programa de crecimiento y desarrollo en ASSBASALUD ESE Manizales (Colombia). 2010.

Faltantes 208 Promedio 2,05 Sostuvo la cabeza Des. Están.

1,46 (meses) Mínimo 1 Máximo 12 Faltantes 216 Promedio 6,15 Se sentó Desviación Estándar 1,21 (meses) Mínimo 2 Máximo 12 Faltantes 280 Promedio 8,87 Primeras palabras Desviación Estándar 2,95 (meses) Mínimo 1 Máximo 24 Faltantes 206 Promedio 2,72 Agarró objetos Desviación Estándar 2,52 (meses) Mínimo 1 Máximo 21 Faltantes 255 Promedio 8,12 Emergió 1er diente Desviación Estándar 2,48 (meses) Mínimo 1 Máximo 24 Faltantes 248 Promedio 12,0 Caminó Desviación Estándar 2,34 (meses) Mínimo 1 Máximo 22 Faltantes 214 Promedio 2,29 Se sonrió Desviación Estándar 2,77 (meses) Mínimo 0 Máximo 15 Faltantes 258 Promedio 8,10 Gateó Desviación Estándar 1,60 (meses) Mínimo 1 Máximo 13

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 En la tabla 6, se encuentran las patologías presentadas en esta población. El 14,2% presentaron patologías de los órganos de los sentidos, el 40% del sistema respiratorio, 26,9% del sistema digestivo, 0,5% del sistema cardíaco, 4,5% hematología, 3,4% del urinario, 7,2% del genital, 21,7% de los tegumentos, 13.3% del sistema neurológico, 8% del osteomuscular y 42,7% del dental.

Tabla 6. Patologías encontradas por sistemas en niños pertenecientes el programa de crecimiento y desarrollo de ASSBASALUD ESE Manizales (Colombia). 2010.

Patologías N % Sí 91 14,2 Otitis media aguda 41 45,1 Conjutivitis aguda 28 30,8 4 4,4 Órganos de Miopía los sentidos Epistaxis 3 3,3 Rinitis 3 3,3 Estrabismo 2 2,2 Otras 10 2,0 Sí 256 40 Rinofaringitis 148 57,8 Bronquitis 37 14,5 Sistema Neumonía 25 9,8 respiratorio Asma 18 7,0 Bronquiolitis 16 6,3 Otras 12 2,2 Sí 172 26,9 Enfermedad diarreica aguda 99 57,6 Desnutrición 25 14,5 Digestivo Parasitismo 20 11,6 Hernia 8 4,7 Estreñimiento 5 2,9 Otras 15 2,7 Sí 3 0,5 Cardíaco Cardiopatía congénita 2 66,7 Ductus arterioso persistente 1 33,3 Sí 29 4,5 HematolóAnemia 28 96,6 gico Incompatibilidad ABO 1 3,4 Sí 22 3,4 Infección urinaria aguda 19 86,4 Urinario Síndrome nefrótico 2 9,1 Enuresis 1 4,5

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Artículo de Investigación Sí Criptorquidia Testículo retráctil Genital Balanitis Candidiasis perineal Otras Sí Dermatitis atópica Tegumento Dermatitis micótica Dermatitis infecciosa Varicela Sí Alteraciones del desarrollo Convulsiones Trastornos de hiperactividad Cefalea Neurológico Microcefalia Trastorno de hiperactividad Doen hidrocefalia Pica Si Displasia de cadera Pie plano OsteomusBaja talla cular Genu valgo Fractura de clavícula Otras Sí AIEPI Maltrato infantil Parto distócico Otras Adenitis cervical Adenopatía postinfecciosa Otras Faltantes Sí Caries Gingivitis Dental Placa bacteriana Necrosis papilar Otras

46 8 4 1 1 2 139 78 27 24 5 21 8 4 3 2 1

7,2 65,2 17,4 8,7 2,2 0,4 21,7 56,1 19,4 17,3 3,6 13,3 38,1 19 14,3 9,5 4,8

1

4,8

1 1 51 14 11 6 5 3 12 16 2 2 2 1 1 8 624 273 156 101 8 2 6

4,8 4,8 8 27,5 21,6 11,8 9,8 5,9 2,4 2,5 12,5 12,5 12,5 6,3 6,3 1,6 42,7 57,1 37 2,9 0,7 1,2

Relaciones entre variables Empleando el procedimiento de análisis de varianza se intentó buscar la relación entre las variables de desarrollo psicomotor, de desarrollo antropométrico (peso, talla y perímetro cefálico) y de lactancia materna y no se encon-

tró relación significativa. También y empleando pruebas t se intentó buscar la relación entre estas mismas variables y procedencia (urbana o rural) y, lactancia materna (si, no) tampoco se encontró relación significativa. En cambio sí se encontró relación significativa entre las variables de desarrollo antropométrico y estado nutricional (desnutrido y eutrófico) como se observa en la Tabla 7 (para este análisis se promediaron niños y niñas), donde se deduce que siempre los niños o niñas calificados como eutróficos presentaron mejores medidas.

Tabla 7. Relación entre variables antropométricas y grado nutricional en niños pertenecientes al programa de crecimiento y desarrollo en ASSBASALUD ESE Manizales (Colombia), 2010.

Variables Peso 0 meses (gr) Peso 24 meses (gr) Peso 48 meses (gr) Peso 60 meses (gr) Talla 48 meses (cm) Talla 60 meses (cm) P. cefálico 24 meses (cm) P. cefálico 48 meses (cm) P. cefálico 60 meses (cm)

Pro Desnutrido Eutrófico Desnutrido Eutrófico Desnutrido Eutrófico Desnutrido Eutrófico Desnutrido Eutrófico Desnutrido Eutrófico Desnutrido Eutrófico Desnutrido Eutrófico Desnutrido Eutrófico

3005,05 3203,40 10690,72 11931,13 14244,68 16228,63 16581,59 18628,34 95,4 99,39 103,4 105,85 46,72 47,59 48,67 49,58 49,57 50,431

p ,002 ,000 ,000 ,000 ,000 ,005 ,000 ,002 ,010

Mediante el procedimiento de χ2 se probó la relación entre las variables seguimiento (si, no), vacunación (si, no) y lactancia materna (si, no) con la presencia de patologías (si, no) en los diferentes sistemas. Sólo se encontró relación significativa entre lactancia y la presencia de patologías del sistema respiratorio (p=0,014) como se observa en la Figura 1.

Principales hallazgos en el programa de crecimiento y desarrollo de los niños hasta los 60 meses...

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Medicina

Figura 1. Relación entre lactancia materna (si, no) y la presencia de patología en el sistema respiratorio (si, no), en población de niños atendidos en ASSBASALUD ESE Manizales (Colombia), entre los años 2002-2007.

Discusión La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que dentro de las políticas públicas, el programa de crecimiento y desarrollo es una prioridad, el cual tiene como fin supervisar el sano crecimiento y desarrollo de los niños de 0 a 5 años (ahora ampliada hasta los 10 años).

Uno de los inconvenientes en la adecuada realización del control del crecimiento y desarrollo es la adherencia y asistencia a este programa, al cual idealmente deberían asistir el 100% de los niños entre los 0-5 años.1 Sin embargo, no todos los niños son evaluados debido a barreras de diferente índole que impiden el acceso a éste.

Como resultado de la revisión de los distintos artículos que se utilizaron como bibliografía del programa de crecimiento y desarrollo, se encontró que en el país no hay estudios que tengan como objetivo observar la adecuada implementación del programa en los distintos centros de salud. Como referencia se utilizó la norma técnica para la detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años31, en la cual se muestra paso a paso el correcto diligenciamiento de

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 los aspectos evaluados en cada consulta del programa. En la ciudad de Manizales donde se realizó la investigación, se encontró que el programa de crecimiento y desarrollo, para los estratos 1, 2, y 3, corre a cargo de los centros de salud de ASSBASALUD ESE, en el cual se observó, mediante la revisión de historias clínicas, que el programa tiene falencias en cuanto a la recolección de algunos datos como el grupo sanguíneo y el Rh donde sólo el 16,3% de las historias registran el dato, se encontró que hay falta de adherencia al programa en el 27,3% de los inscritos y la inclusión de datos específicos y adecuados en el tamizaje visual se encontró sólo en el 28,3% de las historias clínicas.

Sáenz y Camacho15 en Bogotá en el año 2007, encontraron que en la población de madres lactantes había una frecuencia de lactancia del 98,0%, en comparación con el presente estudio en el que se encontró una cifra menor de lactancia materna correspondiente a un 93,2%.

De acuerdo a las tablas de peso, talla y perímetro cefálico citados por Correa y col5 (Fuente: Kuczmarski RJ, Ogden CL, GrummerStraen LM, et al. CDC growth charts. Unites States, Advance data from vital and health statistics. 2000; no. 314. HJyattsville, Maryland: National Center of Health Statistics), la mediana del peso al momento del nacimiento es de 3400 gramos en niñas y 3500 gramos en niños, en este estudio la mediana fue de 3082 gramos en niñas y 3193 en niños; a los 24 meses en la tablas citadas la mediana del peso de las niñas fue de 12000 gramos, la de los niños de 12700 gramos, en el estudio presente mediana a los 24 meses 11116 niñas, y 11535,7 niños; a los 48 meses en el estudio citado por Correa la mediana para niñas fue de 15800 gr, y para niños 16400 gr las correspondientes en el presente estudio fueron 15045 gr y 15860 gr respectivamente; a los 60 meses en el estudio citado 18000 gr niñas y 18500 gr niños, en el presente estudio 17420 gr niñas y 17825 gr niños; siempre las medianas de la población

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Artículo de Investigación que intervino en este estudio, en lo que se refiere a peso, están por debajo de las del estudio citado por Correa, por lo menos hasta los 5 años de edad. En las variables de talla al nacimiento se encontró que estaban en el percentil 50 comparados con las tablas citadas en el estudio de Correa; a los 24 meses existen ligeras diferencias, son de 85,7 cm y 87 cm en el estudio citado por Correa, y de 83,17 y 84,69 cm en el presente estudio; En la mediana de la talla a los 48 meses se encuentran también diferencias, es de 102,7 cm en niñas y de 103,3 cm en niños, y en el presente estudio 97,63 y 99 cm respectivamente. En la talla a los 60 meses la mediana es de 109,5 cm pata niñas y 110 para niños comparados con las medianas en el presente estudio que fueron de 105,88 y 105,85 respectivamente, que sigue estando por debajo de la tabla citada por Correa. El dato de la variable de perímetro cefálico al nacimiento, fue capturado de la descripción hecha por el profesional médico en la historia clínica, por lo que existe en pocas de ellas. Si hubiera una casilla previamente asignada con este fin, resultaría no solo en mejor organización, sino en encontrarlo en el mayor porcentaje posible de los casos. La mediana del perímetro cefálico al nacer para niños según el estudio citado por Correa es para niñas de 34 cm y para niños 34,5 cm en este estudio 35,98 cm y 36,83 cm respectivamente. A los 24 meses la mediana en el estudio citado por Correa es de 47,2 cm para niñas y 48,25 cm para niños, en el presente estudio 47,17 cm y 47,76 cm respectivamente. A los 48 meses en el primer estudio las medianas son 49,3 cm y 50,25 cm respectivamente para niñas y niños, en este estudio 49,11 y 49,79 respectivamente. A los 60 meses la mediana es de 50 y 50,75 cm para niñas y niños en el estudio citado por Correa, y de 49,82 cm y 50,42 cm en el presente trabajo.

Se observa que todas las medidas antropométricas presentan diferencias con las del National Center of Health Statistics citadas por Correa, y prácticamente siempre son mayores que las presentadas en el presente estudio.

Uno de los pilares primordiales del programa crecimiento y desarrollo el cual se implementa a fondo en la guía para la detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años, es la detección oportuna de patologías en los niños. En la revisión de historias clínicas se encontró que las patologías más frecuentes fueron las del sistema respiratorio con una frecuencia del 40% entre estas se destaca la rinofaringitis con una prevalencia del 57.8% dentro de las enfermedades del sistema respiratorio. Las enfermedades del sistema digestivo presentan una frecuencia del 26,9% dentro de las cuales la de mayor prevalencia fue la enfermedad diarreica aguda con 57,6%.

En el presente estudio se encontró relación significativa entre las variables de peso, talla y perímetro cefálico con grado de nutrición (desnutrido, eutrófico), encontrándose el parámetro antropométrico siempre menor en el desnutrido, por ejemplo a los 60 meses en peso la diferencia fue de 2047 gramos, en talla de 2,4 centímetros y 0,86 en perímetro cefálico.

También se encontró relación significativa entre lactancia materna y enfermedad respiratoria, entre los pacientes que no recibieron lactancia se presentó una proporción de 61,5% de patología respiratoria en relación con el 41,3% de los que si recibieron lactancia materna.

Resultados que se pueden comparar con el estudio de Chantry y colaboradores28, realizado en el 2006 en la ciudad de New York, Estados Unidos, donde se determinó que, la mayor incidencia de patologías respiratorias en niños que tuvieron lactancia exclusiva mayor a 6 meses fue de 47,2% vs 61,7% de niños que recibieron lactancia materna menor a 6 meses.

Como conclusión general acerca del programa de crecimiento y desarrollo en ASSBASALUD ESE, se puede decir que, la implementación del programa es adecuado, en cuanto a la existencia de instrumentos, como la historia clínica, donde se almacenan de manera ordenada los datos de los niños, sin embargo, la correcta utilización de la historia clínica por parte del personal de salud para medir el crecimiento

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Medicina

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y desarrollo del niño, no es la mejor, ya que, se encuentran muchas falencias en cuanto a la recolección de datos y se observa como la consulta de crecimiento y desarrollo no es igual de eficaz en cada consulta y, la calidad de ella varía de acuerdo a cada profesional de la salud que la realice. Teniendo en cuenta lo anterior, se puede recomendar, capacitación especializada acerca del programa de crecimiento y desarrollo, a todos los funcionarios involucrados en la realización de éste, igualmente recalcar en la importancia en la buena utilización del programa y así poder impactar en gran medida la morbilidad infantil. También a raíz de los resultados de este estudio, se demuestra que una función muy importante del programa es servir como instrumento de control para medir el crecimiento adecuado en la población y cuáles pueden ser los estándares esperados para los diferentes grupos poblacionales, como se demostró en este estudio con la población infantil de Manizales. Una de las limitaciones de este estudio fue la ausencia de información en las historias clínicas.

Se puede determinar, que el programa crecimiento y desarrollo tiene una función importante al detectar patologías que pueden pasar desapercibidas en el transcurso de la vida del niño. Como ejemplo de lo anterior, se observa dentro del estudio, en 88 niños se encontraron diagnósticos de patologías, atribuidas a la realización de un examen físico completo independiente del estrés y el lógico interés prioritario hacia el diagnóstico agudo que acompaña la consulta por morbilidad. Estas patologías son: hernias (inguinales y umbilicales), cardiopatías congénitas, fimosis, criptorquidia, displasia de cadera, pie plano, talla baja, genu valgo, genu varo, entre otras.

Agradecimientos El equipo investigador agradece al comité de investigaciones de ASSBASALUD ESE por facilitar el acceso a las historias clínicas y haber permitido extraer la información necesaria para realizar este estudio.

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y caracterizacion del fenomeno vih – Sida en Manizales, Colombia 1996 – 2009 Juan Diego López Palacio Md Epid.* Remitido para publicación: 31-05-2011 - Versión corregida: 28-09-2011 - Aprobado para publicación: 31-10-2011

Resumen Se realizó un estudio descriptivo de la incidencia, prevalencia y mortalidad del evento VIH-Sida en la ciudad de Manizales, capital del Departamento de Caldas en Colombia, reuniendo una casuística de casos notificados de 805 entre el período de 1996 a 2009, usando como fuentes de información registros oficiales. La razón de masculinidad en la incidencia para todo el período es de 4.3 : 1 . La tendencia es creciente en los dos sexos. El 49.8% de todos los casos del período de 14 años, se identificaron como personas VIH +, asintomáticos, en aparente buen estado de salud. En el último año 2009, esta proporción fue del 78.8 %. Con el fin de estimar el grado de concentración en la generación de casos, se implementó la curva de Lorenz y el índice de Gini que obtuvo un valor de -0.14, considerándose relativamente equitativo para los territorios politicoadministrativos en que se divide la ciudad. El mecanismo de trasmisión es predominantemente heterosexual. El 33.2 % de los casos ocurrieron entre los 20 y los 29 años. La tasa de mortalidad para el evento en todo el municipio para 2009 fue de 9.04 por 100 mil habitantes y la prevalencia estimada de 0.21 % para junio de 2009.

Palabras clave: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, prevalencia, riesgo, tendencia, Indicadores de Morbilidad y mortalidad.

Arch Med (Manizales) 2011; 11(2):140-149

Prevalence and characterization of HIV-AIDS phenomenon in Manizales, Colombia 1996 -2009 Summary A descriptive study of the incidence, prevalence and mortality of HIV-AIDS event in the city of Manizales, capital of Caldas in Colombia, bringing together a case series of 805 reported cases from year 1996 to 2009, using official records as sources information, was conducted. The sex ratio in incidence for the whole period is 4.3: 1. This trend is increasing in both sexes. 49.8% of all cases in the period, were identified as HIV +, asymptomatic, in apparent good health. In 2009, this proportion was 78.8%. In order to estimate the

López Palacio JD. Archivos de Medicina. Volumen 11 Nº 2. ISSN: 1657-320X julio-diciembre de 2011. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Alcaldía de Manizales. Jefe Unidad de Epidemiología. Universidad de Manizales. Docente Programa de Medicina. juandiego.epidemiologia@gmail.com

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Artículo de Investigación degree of concentration in the generation of cases, the Lorenz curve was implemented, obtaining a Gini index value of -0.14, considered relatively fair. Transmission mechanism is predominantly heterosexual. 33.2% of the cases occurred at ages between 20 and 29 years. The mortality rate for the event in the municipality for 2009 was 9.04 per 100 thousand inhabitants and the estimated prevalence of 0.21% for June 2009.

Keywords: Acquired Immunodeficiency Syndrome, prevalence, risk, trends, Indicators of Morbidity and Mortality.

Introducción Las connotaciones, las características de la patología, los costos de la atención, los fenómenos epidemiológicos, y las implicaciones Psicológicas entre otros, hacen que el evento VIH-Sida deba ser considerado como un elemento importante dentro del proceso saludenfermedad de una comunidad.

En septiembre de 2000, la cumbre de Naciones Unidas presentó los Objetivos del Milenio, en los cuales se incluye el compromiso de los países para implementar estrategias para reducir la propagación y facilitar el acceso al tratamiento; Colombia haciendo parte de la ONU ha venido participando en el proceso; La Encuesta Nacional de Salud de Colombia 2007, estableció una prevalencia general de VIH/Sida de 0.04 % para población entre 6 y 69 años. (1). Durante 2009, conforme al Informe UNGASS 2010, se reportaron 6.780 personas con VIH/sida o muerte en Colombia, de los cuales 4.664 fueron hombres [68,8%] y 2.116 mujeres [31. 2%]. Para el acumulado nacional, desde 1983 hasta 2009, se tienen 71509 casos (2). El Decreto 3039 de 2007 (Plan Nacional de Salud Pública), establece como objetivo prioritario el mejorar la salud sexual y reproductiva, señalando como metas nacionales: a) mantener por debajo de 1.2 % la prevalencia de infección por VIH en población de 15 a 49 años y b) lograr cobertura universal de terapia antirretroviral para pacientes positivos. El VII estudio centinela 2009, muestra una prevalencia de 0.22 %, para población general entre los 15 y los 49 años (3)

El presente estudio pretende describir el evento en la ciudad de Manizales, Colombia, durante el período 1996 – 2009, además de consolidar el monitoreo y contar con un referente general para las evaluaciones futuras de esta patología

Materiales y métodos El diseño es de carácter observacional, descriptivo, que reúne toda la casuística de VIH notificada e identificada para toda la base poblacional de Manizales; el estudio no es sujeto de muestreo y no aborda aspectos clínicos específicos o individuales; El objetivo propuesto fue el de consolidar un reporte que de razón del comportamiento del VIH-Sida en Manizales, estableciendo la medición epidemiológica de la incidencia, prevalencia y mortalidad. En todo caso y procedimiento se respetaron las condiciones éticas propias del estudio y se mantuvo la condición de anonimato y discreción para con las personas diagnosticadas Como fuentes de información, para documentar la caracterización, la tendencia y la incidencia reportada, se utilizaron los registros de notificación obligatoria del SIVIGILA (sistema de vigilancia en salud pública de Colombia) del sistema en Manizales. Se emplearon variables de persona, tiempo y lugar para describir el comportamiento del evento a lo largo de todo el período Para la prevalencia se verificaron los casos notificados, contra el registro de monitoreo del programa de VIH-Sida de la Secretaría de Salud Pública y las EPS de Manizales, con corte a junio de 2010

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Para el análisis de la mortalidad se utilizaron los certificados de defunción diligenciados por profesionales de la salud tanto en IPS como en el sector judicial y se consolidaron las bases de datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas DANE, con sus variables; este análisis corresponde a información secundaria de la Secretaría de Salud Pública de Manizales. Para cálculos poblacionales se utilizaron valores poblacionales entregados por la Secretaría de Planeación de Manizales, Centro de Información Estadística (CIE), basados en proyecciones del censo DANE 2005.

Para el manejo de variables, gráficas e indicadores, se utilizaron el programa EPI_INFO de libre distribución y el Excel 2007 debidamente licenciado.

Resultados Tabla 1. Frecuencia anual casos de VIHSida en Manizales 1996-2009

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Incidencia La incidencia notificada hace relación a los casos notificados y captados de primera vez por las IPS en el período 1996 -2009, dentro del sistema de vigilancia y control epidemiológico de Manizales. Para el período de 14 años, se tienen 805 casos (81.1% hombres y 18.8% mujeres); el año 2008 marca la mayor frecuencia identificada, con 102 casos correspondientes al 12.7% de todos los casos del período. La razón de masculinidad para los nuevos casos identificados muestra una leve tendencia a bajar, pero fluctuando con variaciones año a año y con valores extremos como 37: 1 en el año 1997 y 2.2 : 1 en el año2006. Los 805 casos son casos nuevos del período que al momento del diagnóstico eran residentes en Manizales; no se incluyen casos que posteriormente al diagnóstico se trasladaron a vivir a la ciudad (estos sí están incluidos en la prevalencia, que se presenta más adelante). Las frecuencias señaladas se presentan en la Tabla 1 En la figura 1 se presenta la tendencia de la identificación de nuevos casos año tras año; la tendencia con altibajos es creciente a lo largo de todo el período tanto para hombres como para mujeres. En general, cada año se identifican más casos y dadas las características naturales del evento VIH-Sida, la incidencia que se reporta es al momento del diagnóstico, no al real momento de la infección (la proximidad no es claramente conocida).

El 49.8% de todos los casos del período de 14 años, se identificaron como personas VIH +, asintomáticos, en aparente buen estado de salud. En los últimos 4 años la proporción de personas identificadas en este estadío es francamente creciente. En 1997 tan solo el 28.9% fueron identificados en este momento de la patología.

Figura 1. Tendencia de casos notificados

El 38.6% de todos los casos del período fueron identificados como VIH-Sida, es decir claramente sintomáticos; la tendencia de es-

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Artículo de Investigación tos es en espejo con los casos asintomáticos y vienen en franca disminución. El año 2005 muestra el punto mas alto de todo el período en el que se identificaron el 70.2% de los casos en este estadío.

El 6.3% de los casos de todo el período fueron identificados acompañando el suceso de la muerte (51 casos en todo el período).

Para todo el período relacionado, la razón -vivo / muerto-es de 14:1 ; se identificaron 14 casos vivos por cada caso identificado al momento de la muerte. La Tabla 2 y la Figura 2 muestran en detalle las frecuencias y tendencia mencionadas.

Tabla 2. Estado de salud al momento de la notificación de los casos VIH-Sida, Manizales, Colombia 1996-2009

la identificación más temprana y el tamiz de personas que asumen conductas de riesgo (Figura 2) Distribución por áreas: Manizales esta divida en 11 áreas urbanas y el sector rural; la división corresponde a una clasificación político administrativa que considera factores socioeconómicos, de vecindad y geográficos. En el 15.6% de los casos no se identificó su residencia al momento del diagnóstico y notificación; sobre los demás casos, el 52.3% se ubican en las comunas San José, Ciudadela del Norte, La Fuente y La Macarena, que corresponden en términos generales a estratos socioeconómicos medios y bajos. Durante todo el período la mayor probabilidad de identificación de casos se presentó en la comuna San José con 2.3 casos por cada 10 mil habitantes y por cada año. El riesgo o la probabilidad de identificación fue algo más de 3 veces mayor en San José, que en Palogrande o que el sector rural (Tabla 3) En la figura 3 se presenta el mapa político administrativo de Manizales, representando los cuartos de rango del menor al mayor; el rango encontrado esta en 1.69 habitantes identificados como casos por cada 10 mil personas año.

Tabla 3. Distribución de los casos VIHSida según residencia al momento de la notificación y tasa de incidencia por cada área. Manizales, Colombia 1996-2009

Figura 2. Estado de salud al momento de la notificación.

Como es de esperar, cada vez se identifican más casos VIH+ y menos casos VIH-Sida, producto de los procesos de sensibilización, Prevalencia y caracterizacion del fenomeno vih – Sida en Manizales, Colombia 1996 – 2009.

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Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 Figura 3. Representación del riesgo de identificación de nuevos casos (incidencia) para el período 1996-2009. (cuartos de rango), Manizales, Colombia.

En el cuarto de rango inferior, entre 0.6 y 1.02, donde se encuentran las incidencias más bajas están las comunas Palogrande, Sector Rural, Ecoturística Cerro de Oro y La Estación. En el cuarto de rango superior, con la mayor incidencia, esta la Comuna San José.

Con el fin de estimar el grado de concentración en la generación de casos, se presenta en la figura 3a la curva de Lorenz (curva de frecuencia acumulada para población (x) y casos notificados (y)) que muestra la distribución encontrada (línea punteada) frente a la distribución uniforme de igualdad absoluta, cuando las 12 áreas político administrativas del municipio fueron ordenadas según tasas de incidencia. El área entre la curva obtenida y la recta de igualdad absoluta, representa el índice de Gini que para el ejercicio propuesto tiene un valor de -0.14, lo que representa concentraciones (desigualdades) bajas en la distribución poblacional de los casos; es decir, ocurren relativamente en forma equitativa en las diferentes comunas y áreas rurales del municipio. El señalador en mitad de la figura 3a muestra que el 57 % de la población acumulada tiene el 61% de los casos identificados en el período; el siguiente en la pendiente equivale al 73 % de la población con el 88% de los casos.

Figura 3a. Curva de Lorenz; valoración de la desigualdad en el número de casos identificados, ordenados por la tasa de incidencia de comunas y área rural de la tabla 3 para el período 1996-2009 (Índice Gini= -0.14)

Posibles mecanismos de transmisión: Para todo el período, el mecanismo de transmisión identificado se presenta en la tabla 4; en el 81.3 % de los casos se identificó una trasmisión sexual y en el 16.9 % se catalogó como desconocida. Para el acumulado de todo el período el 51.4% corresponden a trasmisión heterosexual. La Figura 4 muestra la tendencia de los mecanismos de transmisión a lo largo

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Artículo de Investigación Tabla 4. Distribución según el posible mecanismo de transmisión casos VIHSida, Manizales, Colombia 1996-2009

de los 14 años registrados; es creciente para la trasmisión heterosexual y paulatinamente descendente para la trasmisión homosexual y bisexual. En los dos últimos años el mecanismo heterosexual es superior al 70 % Distribución por edad: La tabla 5 muestra la distribución por grupos de edad; el 33.2% de todos los casos se identificaron entre los 20 y 29 años; en edades posteriores la frecuencia disminuye paulatinamente; la figura 5 muestra este comportamiento y algunas agregaciones por grupos de edad; cabe señalar que solamente el 10 % de los casos identificados ocurrieron en personas de 50 y más años La edad promedio de los casos notificados, año por año, se presenta en la figura 6. Aun cuando el promedio del último año es el menor de los últimos cinco, la tendencia general del promedio de edad es

creciente. En toda la serie de 805 casos, la edad mínima de caso identificado y notificado esta en 2 meses y la máxima en 79 años. La desviación estándar para la edad en todo el período esta entre 8.2 años como mínima en el año 2000 y 14.3 años en el año 2008, siendo el promedio de la desviación estándar para todo el período de 11.2 años Para los cuatro últimos años la edad promedio en hombres fue de 36.02 años, frente a 33.5 años en las mujeres; para todos los años verificados, la edad promedio es mayor en hombres que en mujeres

Mortalidad La Tabla 6 muestra la mortalidad ocurrida en Manizales durante el año 2009, en la cual el VIH ocupa la posición 19 dentro del listado,

Tabla 5. Distribución según edad.

Casos VIH-Sida 1996-2009, Manizales, Colombia.

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Tabla 6. Primeras causas por frecuencia de mortalidad, Manizales 2009.

con una tasa de 9.04 muertes por 100 mil habitantes, representando el 1.66 % de un total de 2108 muertes ocurridas en ese período.

Siendo las enfermedades isquémicas del corazón, la primera causa identificada de mortalidad, la muerte por VIH ocurre a razón de 1 por cada 8.6 muertes por infarto Dentro de las 20 primeras causas de mortalidad, gran frecuencia de enfermedades crónicas degenerativas y pocas infecciosas; individualmente la infección por VIH las mas relevante La Tabla 7 presenta el resumen de la tendencia de los indicadores de mortalidad por VIH-Sida para los últimos 10 años; la tendencia de la tasa mantiene un incremento paulatino, lo mismo que la proporcionalidad del total de las muertes atribuidas a VIH-Sida

Tabla 7. Tendencia de los últimos 10 años para el número de muertes y sus indicadores.

La Figura 7 presenta específicamente la tendencia de la tasa de mortalidad para hombres (señal puntuada) y para las mujeres (señal triangular). Las tendencias son ligeramente crecientes. Para el año 2009, la tasa de mortalidad en hombres es de 16.3 por 100 mil; para las mujeres es de 2.5 por 100 mil; equivale a un índice de sobremortalidad masculina de 6.52 hombres por cada mujer Para el período desde 2000 hasta 2009, ocurrieron 288 muertes por enfermedad VIH/Sida; en el mismo período se identificaron 655 casos. Aun cuando el reporte proviene de dos sistemas de identificación diferentes, (sistema de estadísticas vitales la mortalidad; y sistema de vigilancia en salud pública la notificación incidente)

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Artículo de Investigación Prevalencia actual Con punto de corte junio de 2010 existen 439 registros de personas con diagnóstico de VIH-Sida, residentes en Manizales y que tiene sus controles asistenciales en las diversas IPS de la ciudad (4). Para el rango de edad entre los 15 y los 49, la prevalencia a junio de 2010 esta en 0.21 %. De los 439 registros, el 72.4 % (318) corresponden a hombres. La prevalencia es de 0.31 % para hombres entre 15 y 49 años y de 0.11% para el grupo de mujeres en la misma edad. El promedio de edad de los casos prevalentes a junio de 2010 es de 36.9 años con 10.8 de desviación estándar. Para las mujeres, el promedio de edad es de 36.07 años con 11.7 años de desviación estándar; Para los hombres 37.2 años en promedio con una desviación de 10.4 años. y no de un seguimiento de cohorte, la tasa de letalidad para todo el período mencionado es de 44 % La figura 8 representa esta misma medida, a lo largo de todo el período; salvo el año 2009, la tendencia ha sido decreciente.

En 2008, sucedieron 29 muertes (23 hombres y 6 mujeres); la edad mínima fue de 19 años y máxima de 79. El promedio de edad al momento de la muerte fue de 41.2 años. Los hombres con 41.9 años y las mujeres 38.5 años.

En 2009, sucedieron 35 muertes (30 hombres y 5 mujeres); la edad mínima fue de 25 años y máxima de 72. El promedio de edad al momento de la muerte fue de 44.1 años. Los hombres con 45.4 años y las mujeres 36.4 años.

Cuando ocurre la muerte suele ocurrir a menor edad en mujeres que en hombres.

Discusión Manizales, capital del Departamento de Caldas, para 2010 cuenta con una población de 388.592 habitantes. Su división politicoadministrativa corresponde a 11 comunas urbanas y el área rural con 7 unidades. Para 2009, la tasa de mortalidad general es de 544 por 100 mil habitantes; la tasa de mortalidad infantil es de 9 por 1000 nacidos vivos.

Los objetivos del milenio (6), señalan para el 2015 como meta haber detenido y comenzado a reducir la propagación del VIH/SIDA y lograr, para 2010, el acceso universal al tratamiento del VIH/SIDA de todas las personas que lo necesiten. A la luz de las cifras encontradas la segunda meta se encuentra cumplida; pero la identificación de casos incidentes aún continúa, es creciente, no obstante que las frecuencias

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en el último año cayeron. El informe gerencial VIH-Sida (5) refiere coberturas del 100% de tratamientos en quienes lo ameritan En desarrollo de la prueba tamiz realizada a las gestante, el programa de salud reproductiva de la Secretaría de Salud Pública, desde el 2003 ha obtenido 5199 test de los cuales 20 han resultado positivas, que corresponde a un 0.38 % de las gestantes observadas (5)

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 en población de 15 a 49 años y b) lograr cobertura universal de terapia antirretroviral para pacientes positivos; para el municipio de Manizales, las dos metas se cumplen, pero de cierta manera riñen, toda vez que el resultado esperado de la mayor cobertura de tratamiento aumenta , la prevalencia, y además por que se continúan generando e identificando nuevos casos. La línea base nacional de prevalencia establecida fue de 0.7 % (Observatorio VIH/MPS 2004); el municipio de Manizales se encuentra por debajo de esa cifra.

La Organización Mundial de la Salud establece que la epidemia de VIH es concentrada, cuando la prevalencia en grupos de riesgo [hombres que tienen sexo con Algunos ítems comparados con el informe hombres, usuarios de drogas intravenosas UNGASS (2), se presentan en la tabla 8. o trabajadores sexuales] supera el 5% en estos grupos específicos y Tabla 8. Comparación entre el informe UNGASS 2010 en mujeres gestantes, no de Colombia y el presente reporte 1996-2009. es superior a 1%. Dentro de esta clasificación se ha ubicado a Colombia, y en general a Latinoamérica.

El municipio de Manizales mantiene una prevalencia de VIH–Sida menor de 1% en población general; (15 a 49 años); la prevalencia en mujeres gestantes de igual manera menor al 1%; aun cuando no se cuenta con denominadores específicos, es probable que se tengan prevalencias mayores a 5 % en poblaciones específicas; todo lo anterior caracteriza el estado de la epidemia en bajo nivel y concentrada.

En concordancia con ODM (7), el Decreto 3039 de 2007 (Plan Nacional de Salud Pública), establece como objetivo prioritario el mejorar la salud sexual y reproductiva, señalando como metas nacionales: a) mantener por debajo de 1.2 % la prevalencia de infección por VIH

El informe UNGASS 2010 (2) refiere como última tasa de mortalidad nacional la del año 2006, con 5.4 muertes por cada 100 mil habitantes. Para el mismo año Manizales tenía

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Artículo de Investigación 8.6 y al año 2009, 9.04 por 100 mil habitantes.

Para el año 2009, la proporción de personas identificadas en Manizales siendo VIH+ es del 78.8 %, mientras que para el resto del país es de 73.2% conforme al informe UNGASS Con la información considerada y teniendo presente la naturaleza de la enfermedad (infecciosa con largos e invisibles períodos de trasmisibilidad) que la dinámica del evento VIH-Sida es el de una epidemia activa, con una mortalidad con altibajos, pero relativamente estable para los últimos 5 años; con Incidencia creciente salvo el último año y una letalidad decreciente salvo el último año debido al menor número de casos identificados.

Agradecimiento Agradecimiento especial a la Secretaría de Salud Pública de la Alcaldía de Manizales y las Unidades de Salud Pública y de Epidemiología, quienes proporcionaron el acceso a registros e información para el presente reporte.

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Prevalencia y caracterizacion del fenomeno vih – Sida en Manizales, Colombia 1996 – 2009.

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Relación

entre hipertensión arterial y obesidad en pacientes hipertensos atendidos en ASSBASALUD E.S.E, Manizales (Colombia) 2010

Rosario Elena Bastidas Vivas*, José Jaime Castaño Castrillón, Fis. M.Sc.**, Diana Marcela Enríquez Cadena*, José Fernando Giraldo, MD Mag.***, Jessica González Rada*, Derly Jazmín Güependo Beltrán*, Erika Manuela Ortega jurado*, Marino Alberto Silva Restrepo*, Yenny Varón Arana* Remitido para publicación: 15-07-2011 - Versión corregida: 14-09-2011 - Aprobado para publicación: 31-10-2011

Resumen Antecedentes: Estudios realizados en diferentes países coinciden en señalar que existe mayor riesgo en desarrollar hipertensión en pacientes obesos. Esta asociación aumenta el riesgo de presentar cambios irreversibles a nivel cardiovascular, renal y de retina.

Materiales Y Métodos: Se realizó un estudio de corte transversal, en el que se revisaron 286 historias clínicas de pacientes hipertensos, en el periodo comprendido entre 2007 y 2009. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, peso, talla, índice de masa corporal, perímetro abdominal, daño en órgano blanco, presión arterial.

Resultados: El 60,6% están entre sobrepeso y obesidad. Empleando el procedimiento de χ2, se encontró asociación entre las categorías de tensión arterial y las categorías de índice de masa corporal (p=0,023), empleando coeficientes de correlación de Pearson se encontró asociación significativa entre el valor de presión arterial diastólica y el valor de índice de masa corporal (p=0,023). Análogamente se encontró asociación significativa entre las categorías de presión arterial y las categorías de perímetro abdominal (p=0,014), también con edad y sexo.

Conclusiones: Se confirma la relación entre índice de masa corporal y tensión arterial.

En vista de la alta proporción de pacientes con sobrepeso en esta población parece importante insistir aún más en cambios de estilos de vida.

Palabras Claves: Factores de Riesgo, Hipertensión, Obesidad Arch Med (Manizales) 2011; 11(2):150-158

Bastidas Vivas RE. Castaño Castrillón JJ. Enríquez Cadena DM. Giraldo JF. González Rada J. Güependo Beltrán DJ. Ortega jurado EM. Silva Restrepo MA. Varón Arana Y. Archivos de Medicina. Volumen 11 Nº 2. ISSN: 1657320X julio-diciembre de 2011. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Estudiante X semestre, Programa de Medicina, Universidad de Manizales, Manizales, Colombia. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9° 19-03, Tel. 8879688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co. *** Docente Semiología, Programa de Medicina, Universidad de Manizales, Manizales Colombia.

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Artículo de Investigación

Relationship between hypertension and obesity in hypertensive patients treated in ASSBASALUD ESE, Manizales (Colombia) 2010 Summary Background: Studies made in different countries indicate that a higher risk of developing hypertension exists in obese patients. This association increases the risk of presenting irreversible changes on a cardiovascular, kidney and retina level.

Materials and Methods: A cross sectional study was made, in which 200 medical records of hypertensive patients in the period between 2007 and 2009 where reviewed.

The following variables where analyzed: age, genre, weight, height, body mass index, waist circumference, target organ damage, blood pressure.

Results: 60.6% of the sample presented overweight and obesity. Using the X2 procedure, an association was found between the categories of arterial tension and BMI (p=0,023), using the coefficient of correlation from Person a significant relation was found between diastolic blood pressure and BMI (p=0.023). Additionally a significant association was found between blood pressure and waist circumference (p=0.014) as well as with age and genre.

Conclusions: The relationship between BMI and blood pressure was confirmed.

Based on the high percentage of patients with overweight in this population it seems important to insist even more in a change of life style.

Keywords: Risk Factors, Hypertension, Obesity

Introducción La hipertensión y la obesidad constituyen dos problemas de salud pública frecuentes, numerosos estudios realizados en diferentes países coinciden en señalar que existe mayor riesgo en desarrollar hipertensión en pacientes obesos. Esta asociación aumenta el riesgo de presentar cambios irreversibles a nivel cardiovascular, renal y de retina.1-8 La presión sistólica, es la fuerza con la que sale la sangre del corazón con cada latido cardiaco, y la presión diastólica es la ejercida en la pared de las arterias durante el intervalo entre dos latidos del corazón. Con base en la clasificación del JNC-VII9 de la hipertensión arterial se define como un paciente hipertenso, aquel que tiene una presión sistólica mayor

o igual a 140 mmHg y con cifras de presión arterial diastólica mayor igual a 90 mmHg. La importancia de esta clasificación operativa es que permite a los sistemas de salud establecer protocolos de diagnóstico y de manejo unificado para el paciente hipertenso.3, 9-14 La hipertensión arterial afecta a una población estimada de 690 millones de personas en el mundo, principalmente adultos, lo que representa al 20% de la población adulta de los países desarrollados, porcentaje que asciende al 50% en los mayores de 65 años.15-19 Por otra parte la incidencia de obesidad en la población adulta mundial se calcula en unos 300 millones de personas, habiendo un total de 1000 millones con problemas de sobrepeso.

De acuerdo con la encuesta nacional de la situación nutricional (ENSIN) realizada en el

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2005 por el instituto colombiano de bienestar familiar (ICBF) la prevalencia de obesidad es del 13,7% con diferencias marcadas por género.15-18,20

arterial normal.8 Desde este punto de vista la importancia radica en poder verificar la asociación entre hipertensión arterial y obesidad en una población de hipertensos.

La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial, está claro que el problema tiene su raíz en factores sociales, culturales, de comportamiento, fisiológicos, metabólicos y genéticos.21 En los pacientes hipertensos la obesidad genera los cambios a nivel de la circulación mayor, por lo tanto su modificación es un pilar fundamental en el manejo y control de la hipertensión arterial.

Teniendo en cuenta lo anterior, en este estudio se busca identificar, en primer lugar, la frecuencia de obesidad en pacientes hipertensos inscritos en el programa de vigilancia y control en ASSBASALUD ESE municipio de Manizales, Caldas, Colombia en el año 2007- 2009.1,2 Y, en segundo lugar, con esta información, probar la relación entre los valores de tensión arterial, y los valores de obesidad medidos mediante el índice de masa corporal y el perímetro abdominal de los pacientes,

Cada uno de los factores que se tuvieron en cuenta en esta investigación, tiene un grado variable de participación en la génesis de la hipertensión arterial en pacientes obesos, los cuales son muy importantes para la comparación de los hallazgos obtenidos en el transcurso de la recolección de datos en la población de estudio Las estrategias de tratamiento deben estar dirigidas al descenso de las cifras tensiónales a valores normales o lo más cercanos posible a ellos, se debe enfatizar en el control de los factores de riesgo cardiovasculares más fácilmente modificables, entre los cuales se destaca la obesidad por ello además de la medicación antihipertensiva se debe ajustar el estilo de vida del paciente; reduciendo el peso excesivo (ajuste calórico de la dieta según las demandas habituales del paciente)21-24 también es necesario suprimir o moderar el consumo de alcohol, tabaco y sedentarismo. Como coadyuvante se puede prescribir el ejercicio físico.25-30 En cuanto a la relación entre hipertensión y obesidad se ha reportado que en Colombia los adultos jóvenes obesos entre 20 y 45 años tienen una prevalencia de hipertensión arterial seis veces mayor que en individuos de la misma edad con peso normal.27-30 La distribución de la grasa corporal parece tener un efecto importante sobre el riesgo de hipertensión arterial. La obesidad también hace aumentar el trabajo cardíaco, incluso con cifras de tensión

Materiales y métodos Se realizó un estudio de corte transversal, en el que se revisaron 206 historias clínicas de pacientes hipertensos que asistían al programa de vigilancia y control de hipertensión arterial, que se lleva a cabo en ASSBASALUD E.S.E, entidad responsable del primer nivel de atención en el municipio de Manizales, Caldas, Colombia. El período estudiado correspondió a los años 2007-2009.

En cada historia clínica se revisaron las siguientes variables: edad (años) sexo (femenino, masculino), peso (Kilogramos), talla (metros), índice de masa corporal (bajo peso, normal, sobrepeso, obesidad) 31, perímetro abdominal (excesivo, normal)31, actividad física (si, no), daño en órgano blanco (si, no), órgano afectado (retina, corazón, cerebro)5,7,8, presión arterial ( normal, pre hipertenso, hipertenso I, hipertenso II)9, escolaridad (primaria, secundaria, universidad, otros), seguridad social (afiliado, contributivo, pobre no afiliado).

La información fue recolectada empleando un formulario diseñado en ACCSESS 2007 (Microsoft Corporation) durante el 2° semestre del año 2010.

Las variables de razón se describieron mediante medidas de tendencia central (promedios)

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Artículo de Investigación y de dispersión (desviación estándar) e histogramas. Las variables de proporción (nominal) mediante tablas de frecuencia y diagramas de barra. La relación entre variables de proporción se determinó empleando la prueba de X2 y para la relación entre variables proporción y razón se utilizó análisis de varianza y entre variables numéricas coeficientes de correlación de Pearson. Todo el análisis se efectuó con una significancia de α = 0,05. La información recopilada se almacenó en un formulario digital diseñado en ACCES 2007 (Microsoft Corporation), y se analizó mediante el programa estadístico IBM SPSS 19 (IBM Corporation) Esta investigación fue aprobada por el comité de ética e investigación de ASSBASALUD E.S.E. y se acoge a las normas y principios éticos, vigentes en Colombia para investigación en Ciencias de la salud.

Resultados Finalmente participaron en el estudio 206 pacientes hipertensos. En la tabla 1 se aprecia que el 71,8 % eran de sexo femenino, el 98,1% presentaban seguridad social como afiliado, el 56,1% no realizan actividad física, el 55,6% han realizado únicamente primaria básica, presentan un promedio de edad de 63,7 años, con mayor frecuencia en la franja de edad de 60-70 años, 41,3% (lc95%:33,1%-49,8%).

La Tabla 2 muestra que el 71,8 % de los pacientes participantes en el programa tenían cifras tensionales en niveles de pre-hipertensión, con promedio de presión arterial sistólica de 134 mmHg, y promedio de presión arterial diastólica de 79,8 mmHg. La mayoría de los pacientes 45,8% (lc95%:39,1-53,7) tienen sobrepeso, presentando un promedio de 26,1 Kg/ (mt)2 de IMC, promedio de peso de 64,39 Kg y talla de 1,57m. El 82,9 % (lc95%:76,7%-88%) tienen valores de perímetro abdominal excesivos en relación a los valores de referencia con un promedio de 90,6cm. El 24,9% presentaron daño a órgano de ellos el 62,0% presentaron algún grado de Retinopatía Hipertensiva.

Tabla 1: variables demográficas en pacientes hipertensos que participaron en el estudio: “relación entre hipertensión arterial y obesidad en pacientes atendidos en ASSBASALUD E.S.E, Manizales 2007-2009 Niveles N % Femenino 148 71,8 Sexo Masculino 58 28,2 Afiliado 202 98,1 Contributivo 2 1 Seguridad Pobre no afiliado 1 0,5 Social Faltantes 1 Datos validos 206 Datos perdidos 0 Desviación estándar 12,196 Edad (años) Promedio 63,76 Mínimo 37 Máximo 93 30-40 2 1,4 40-50 22 15,4 Niveles de edad 50-60 60 42,0 60-70 59 41,3 No 110 56,1 Actividad Si 86 43,9 física Faltantes 10 Primaria 5 55,6 Universidad 2 22,2 Escolaridad Secundaria 1 11,1 Otros 1 11,1 Faltantes 197

Relaciones entre variables Mediante el procedimiento estadístico de χ2 se intentó determinar si existe relación entre el nivel de hipertensión y las siguientes variables: edad, sexo, actividad física, grado de escolaridad, daño en órgano blanco (retina, riñón, corazón, cerebro), clasificación de índice de masa corporal (NIMC), clasificación de perímetro abdominal (NPA), y seguridad social.

Como indica la Tabla 2 se encontró relación significativa con sexo, nivel de índice de masa corporal, y nivel de perímetro abdominal.

La Figura 1 muestra la relación con NIMC, se observa mayor proporción de personas con presión normal en las personas que presentan bajo peso 33,3%.

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Tabla 2: Variables epidemiológicas pacientes hipertensos que participaron en el estudio: “relación entre hipertensión arterial y obesidad en pacientes atendidos en ASSBASALUD E.S.E, Manizales 2007-2009 Niveles N % PreHTA 148 71,8 39 18,9 Presión arte- HTA1 HTA2 10 4,9 rial Normal 9 4,4 Promedio 134 Presión arteDesv. Estan.

21,9 rial Sistólica Mínimo 20 (mmHg) Máximo 260 Promedio 79,8 Presión arteDesv. Estan.

10,8 rial Diastólica Mínimo 40 (mmHg) Máximo 130 Sobrepeso 88 45,8 64 33,3 Nivel de índi- Óptimo ce de masa Obesidad 28 14,6 corporal Bajo peso 12 6,3 Faltantes 14 26,14 Valor del ín- Promedio 3,9 dice de masa Desv. Estan. corporal Kg/ Mínimo 16,23 (mt)2 Máximo 39 Promedio 64,4 Desv. Estan.

10,97 Peso (Kg) Mínimo 37 Máximo 95 Promedio 1,57 Desv. Estan.

0,08 Talla (mt) Mínimo 1,4 Máximo 1,85 Excesivo 155 82,9 Nivel PerímeNormal 32 17,1 tro abdominal Faltantes 19 Perdidos 19 Promedio 90,6 Perímetro AbDes. Estan.

11,14 dominal (cms) Mínimo 62 Máximo 155 No 151 75,1 Daño en órSi 50 24,9 gano blanco Faltantes 5 Retina 31 62,0 Corazón 13 26,0 Organo Cerebro 6 12,0 Faltantes 156

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Figura 1. Correlación entre clasificación de presión arterial y clasificación índice de masa corporal en pacientes hipertensos de ASSBASALUD 2007-2009

Figura 2. Correlación entre clasificación de presión arterial y clasificación de perímetro abdominal en pacientes hipertensos de ASSBASALUD 2007-2009.

La Figura 2 muestra la relación con clasificación de perímetro abdominal y nivel de presión arterial.

Empleando los valores numéricos de presión arterial sistólica, diastólica, y mediante el procedimiento de análisis de varianza se probó la relación con clasificación de edad, sexo y clasificación de índice de masa corporal y clasificación de perímetro abdominal. Para el caso

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Artículo de Investigación Tabla 3.Relación entre hipertensión arterial y obesidad en pacientes atendidos en assbasalude.s.e, manizales 2007-2009 Variables niveles Normal Pre-hta hta1 hta2 p 5 109 31 3 femenino 3,4% 73,6% 20,9% 2% Sexo 0,011 4 39 8 7 masculino 6,9% 67,2% 13,8% 12,1% 2 3 0 1 bajo peso 33,3% 50% ,0% 16,7% 3 50 12 4 Clasificación normal 4,3% 72,5% 17,4% 5,8% de índice 0,016 de masa 4 68 16 1 sobrepeso corporal 4,5% 76,4% 18% 1,1% 0 19 8 1 obesidad ,0% 67,9% 28,6% 14,3% 7 112 32 4 0.014 Clasificación excesivo 4,5% 72,3% 20,6% 2,6% de perímetro 2 21 4 5 abdomi-nal normal 6,3% 65,6% 12,5% 15,6%

(p=0,025) e índice de masa corporal (p=0,023), como se muestra en la Figura 3. Allí se muestra una tendencia clara al aumento del valor de PAD, a medida que aumenta el valor de IMC, allí se observan también las diferentes clasificaciones de hipertensión arterial.

de la relación entre PAD y NIMC, a pesar de no resultar siginificativa (p=0,193), ambas pruebas de discriminación de promedios (Tukey y Duncan) dieron diferencias significativas como lo muestra la Tabla 4. La única relación que resultó significativa fue entre clasificación de edad y PAD (p=0,043).

Tabla 4. Relación entre niveles de IMC y presión arterial diastólica, en población de hipertensos de ASSBASALUD ESE Subconjunto Nivel de índice de N masa corporal 1 2 Bajopeso 6 71,67 Tukey Normal 69 78,74 78,74 Sobrepeso 89 79,21 79,21 Obesidad 28 81,29 Bajopeso 6 71,67 Normal 69 78,74 Duncan Sobrepeso 89 79,21 Obesidad 28 81,29

Mediante el empleo de coeficientes de correlación de Pearson se determinó la relación entre las variables de presión arterial PAS y PAD, y las variables numéricas edad, peso, talla, índice de masa corporal y perímetro abdominal. Se encontró relación significativa entre PAS y edad (p=0,000) y PAD y peso

Figura 3. Relación entre Índice de Masa Corporal y presión arterial diastólica en población de hipertensos de ASSBASALUD ESE.

Discusión En esta investigación se ha confirmado la relación existente entre Hipertensión arterial y Obesidad en el grupo participante del programa de vigilancia y control de la hipertensión arterial desarrollado en el periodo 2007-2009 por ASSBASALUD ESE, con p=0,016 para IMC, y p=0,014 para perímetro abdominal según

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prueba de χ2, y p=0.023 entre PAD e IMC según coeficientes de correlación de Pearson. Coincide este resultado con el obtenido por Nigro et al32 en su trabajo publicado en el año 1999, en 6875 individuos mediante encuesta domiciliaria en toda la ciudad de Córdoba (Argentina), en el cual, y mediante prueba de χ2, encontró una relación significativa entre HTA e IMC de p<0,01, mayor que en el presente estudio, encontrando una prevalencia de obesidad del 60% entre hipertensos, 14,6% en el presente estudio.

La hipertensión arterial es un problema de salud pública dada su alta prevalencia y la carga en salud que representa tanto por su morbilidad como por su letalidad Estudios de corte transversal muestran que el 20% de la población general, puede sufrir hipertensión arterial7. Sobre los 50 años de edad, la prevalencia es de 50% y en mayores de 80 años es del 65%. En Colombia, el estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades crónicas -ENFREC II- realizado en 1999, arrojó una prevalencia de hipertensión arterial de 12,3%.7 La relación entre obesidad e HTA tiene una especial relevancia por su magnitud y por las repercusiones que tiene en la clínica diaria.

En este estudio se encontró que el 14,6% de los pacientes hipertensos tienen obesidad, el 45,8% tienen sobrepeso. Redon et al7 confirman la elevada prevalencia de obesidad entre los hipertensos, que alcanza el 26,7% de los varones y el 36% de las mujeres, prevalencia que fue ligeramente superior en la población mayor de 60 años. Mientras que en el análisis del estudio CORONARIA realizado por Cosín Aguilar et al33 en 7087 pacientes hipertensos españoles en el 2007, el porcentaje de sobrepeso, y obesidad en los hipertensos (83,72) está por encima de lo reportado en esta investigación de 60,4%, además en el presente estudio se encontró un perímetro abdominal excesivo en el 82,9% de los hipertensos.

La información recopilada en este estudio refleja una relación directamente proporcional entre el incremento del índice de masa corporal

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 (IMC) y las cifras de presión arterial diastólica (PAD); frente a la presión arterial sistólica (PAS) no hubo hallazgos significativos. Contrario a esto, Bautista et al describe que por cada aumento de un kg/m2 en el índice de masa corporal (IMC) la presión arterial sistólica (PAS) aumentó 0.76 mmHg.34 Resultados análogos a los del presente estudio fueron obtenidos por Carbajal et al21, en su estudio efectuado en el año 2001, en la región de Rauch, provincia de Buenos Aires, Argentina. En este estudio se concluyó que en ambos sexos, además de la edad, el perímetro de la cintura tuvo la correlación simple más fuerte con ambas presiones. En el análisis de regresión múltiple escalonada sólo la edad, el perímetro de la cintura y en los varones el consumo de alcohol mantuvieron la significación estadística independiente con la PA. En el presente estudio las correlaciones significativas, según coeficiente de correlación de Pearson fueron solo con PAD, e involucraron el peso, y el índice de masa corporal. PAS correlacionó con la edad.

Guallar-Castillón y col35, en un estudio publicado en el año 2002, trabajo efectuado sobre 17109 personas, provenientes de la Encuesta Nacional de Salud de España de 1993, encontraron también alta correlación (p<0,001) entre el IMC, y la población hipertensa resultante en este estudio tanto para edades mayores como menores de 55 años. Concluyeron que el conjunto de trastornos cardiovasculares es 2,2 y 3,3 veces más frecuente, respectivamente, en varones y mujeres obesos que en los de peso normal.

Divisón et al36, en su estudio sobre prevalencia de obesidad en la región de Albacete España (1998), encontró que la prevalencia de hipertensión es mayor en pacientes obesos que no obesos, y que la hipertensión aumenta con el grado de obesidad, resultado análogo al obtenido en el presente estudio con PAD, donde los pacientes que mostraban bajo peso mostraron 71,67 mmHg de PAD, y los pacientes con sobrepeso mostraron 81,20 mmHg de PAD.

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Artículo de Investigación Rodríguez et al37 en su estudio efectuado en el año 1997 en Cuba, en la oficina central del MINBAS, en todos los hipertensos que trabajan en esa entidad, encontró una proporción de obesos de 25,7%. En el presente estudio la proporción de obesos fue de 14,8%, y la de pacientes con sobrepeso fue de 45,8%, además el 82,9% de los pacientes presentaban perímetro abdominal excesivo.

Uno de los aspectos que más se resaltó en este estudio fue el hecho de encontrar pacientes normotensos, sobre todo en el grupo de pacientes de bajo peso (33,3%), las proporciones de pacientes normotensos en el grupo de pacientes con IMC normal, y sobre peso son bajas (aprox 4%), e inexistentes en pacientes con obesidad, confirmando la dependencia entre presión arterial e IMC. Resultado contrario al encontrado en un estudio efectuado en el estado de Táchira, en el año 2010, por Paramio et al38 en población de pacientes, mayores de 60 años, pertenecientes a un barrio del municipio de Cárdenas (Táchira, Venezuela), efectuaron medidas de presión arterial e IMC, y no encontraron relación significativa entre ellas. En este estudio encontraron entre

los pacientes hipertensos un 26,97% de personas con IMC normal, en el presente estudio la proporción fue de 33,3%.

Finalmente se concluyó que los valores medios de las cifras de presión arterial diastólica, se encontraron significativamente más elevados en los pacientes con sobrepeso y en los obesos que en los hipertensos con peso normal, lo que indica que a mayor grado de hipertensión hay mayor índice de masa corporal (IMC), es decir se demuestra claramente la relación planteada en este trabajo.

Esta investigación corroboró la relación establecida entre hipertensión arterial y obesidad ya demostrada en otros estudios. Los valores de la presión arterial diastólica fueron los que más se elevaron a mayor índice de masa corporal. También se evidenció las falencias de los programas de vigilancia y control de los pacientes hipertensos ya que datos como el perímetro abdominal e IMC no estuvieron registrados en cada consulta; tampoco se está haciendo énfasis en la educación sobre los factores de riesgo para prevenir complicaciones.

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Artículo de Investigación

Agentes etiológicos de infecciones del tracto urinario y su resistencia a antibióticos en población pediátrica; Medellín, Colombia Pinto J*, Carvajal P*, López Y*, Palacio D*, Torres T*, Restrepo M*, Martínez H**, Calvo V**, Olarte M**.

Remitido para publicación: 28-09-2011 - Versión corregida: 21-10-2011 - Aprobado para publicación: 31-10-2011

Resumen Antecedentes: La infección urinaria es una de las causas más frecuentes de consulta en la población pediátrica. En la mayoría de los casos manejada empíricamente, siendo el Trimetoprim/sulfametoxazol el antibiótico más utilizado. El propósito de esta investigación es establecer la frecuencia de los diferentes agentes etiológicos causantes de infecciones del tracto urinario (ITU), su resistencia y sensibilidad a los antibióticos en población pediátrica.

Materiales y métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de 180 historias clínicas de niños menores de 14 años que ingresaron a una unidad de segundo nivel de atención en salud, del Valle de Aburrá.

Resultados: Escherichia coli causó el 52.0% de las ITU, seguida del Enterococcus sp (26%). La resistencia al Trimetoprim/Sulfametoxazol fue del 80%, seguida por Ampicilina (71.4%) y Ciprofloxacina (61.5%). Los antibióticos con mejor respuesta fueron la Amikacina (94.4%) y la nitrofurantoína (93.3%). Se estableció que existe una relación significativa (p=0.003; OR= 2.53) entre urocultivo positivo para E. coli y pacientes con fiebre; el 6.11% de la población presentó malformación del tracto genitourinario.

Conclusiones: Escherichia coli fue el agente más frecuente en infección del tracto urinario, presentando alta resistencia al Trimetoprim/Sulfametoxazol. La malformación más frecuente fue el reflujo vesicoureteral principalmente en menores de dos años; además se mostró la importancia de conocer los datos epidemiológicos locales y el comportamiento de estas bacterias, para un adecuado manejo y seguimiento de niños con infección del tracto urinario.

Palabras Clave: Infecciones del tracto urinario, antibióticos, resistencia al Trimetoprim, Escherichia coli.

Arch Med (Manizales) 2011; 11(2):159-168

Pinto J. Carvajal P. López Y. Palacio D. Torres T. Restrepo M. Martínez H. Calvo V. Olarte M. Archivos de Medicina.

Volumen 11 Nº 2. ISSN: 1657-320X julio-diciembre de 2011. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Médicos egresados de la Facultad de Medicina de la Corporación Universitaria Remington. * Docentes e investigadores Grupo de Investigación en Salud Familiar y Comunitaria, Facultad de Medicina; Corporación Universitaria Remington.

Correspondencia: Dra Margarita Olarte Giraldo. Grupo de Investigación Facultad de Medicina, Corporación Universitaria Remington – Calle 51 # 51-27; edificio Coltabacos, torre 1. Tel: 511-1000 ext: 166 – Fax: 513-7892 – E-mail: medicina.investiga02@remington.edu.co Agentes etiológicos de infecciones del tracto urinario y su resistencia a antibióticos...

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Etiologic agents of urinary tract infections and their resistance to antibiotics in the pediatric population; Medellín, Colombia Summary Background: Urinary tract infection is one of the most frequent causes of consultation in the pediatric population. In most cases the empirically driven, with the trimethoprim / sulfamethoxazole, the antibiotic most widely used. The purpose of this research is to determine the frequency of different etiological agents causing urinary tract infections (UTI), their resistance and sensitivity to antibiotics in the pediatric population.

Materials and methods: It was performed a retrospective analysis of 180 medical records of children under 14 years old who were admitted to a unit of second level health care in Aburrá Valley.

Results: Escherichia coli caused 52.0% of the UTI, followed by Enterococcus sp (26%).

Resistance trimethoprim / sulfamethoxazole was 80%, followed by ampicillin (71.4%) and ciprofloxacin (61.5%). The best answer antibiotics were amikacin (94.4%) and nitrofurantoin (93.3%). It was established that a significant relationship (p = 0.003, OR = 2.53) between positive urine culture for E. coli and patients with fever, the 6.11% of the population showed malformation of the genitourinary tract.

Conclusions: Escherichia coli was the most common agent in urinary tract infection, presenting high resistance to trimethoprim / sulfamethoxazole. The most common malformation was mainly vesicoureteral reflux in children under two years old, also showed the importance of understanding local epidemiology and behavior of these bacteria, for adequate management and monitoring of children with urinary tract infection.

Keywords: Urinary tract infections, antibiotics, Trimethoprim resistance, Escherichia coli.

Introducción La infección del tracto urinario, es un problema frecuentemente encontrado en atención médica pediátrica. En las últimas décadas, la importancia de la ITU ha sido cada vez más reconocida, en particular el papel de la infección urinaria como una causa oculta de la enfermedad febril en los niños pequeños. [1] Son diversas las causas de consulta de los pacientes pediátricos, pasando desde cuadros virales respiratorios pasajeros, hasta cuadros bacterianos de más cuidado, en donde se hacen importantes las infecciones del tracto urinario (ITU).[2]

La importancia clínica de la ITU ha sido motivo de controversia; en la época pre-antibiótica, las infecciones urinarias presentaron una tasa de mortalidad de hasta el 20%, aunque en la actualidad las complicaciones agudas en niños son poco comunes, en la población pediátrica lactante estas complicaciones pueden progresar a infecciones sistémicas que merecen su tratamiento y cuidado. [3,4] Las infecciones del tracto urinario son un problema frecuente en los lactantes y en los demás grupos pediátricos, con una prevalencia aproximada del 2% al 5%;[5] dicha prevalencia

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Artículo de Investigación varía de acuerdo al grupo de edad y al sexo, lactantes menores de 3 meses predomina en los varones con una relación 2.5:1 en el primer mes de vida, lactantes femeninas menores de un año (6.5%), lactantes masculinos menores de un año (3.3%), infantes femeninas de 1 - 2 años (8.1%), infantes masculinos de 1 - 2 años (1.9%), la relación masculino/femenino de la ITU a los 10 años es de 1:20. Como cualquier cuadro infeccioso puede causar fiebre, convirtiéndose la fiebre de origen desconocido en uno de los motivos de consulta en servicios de urgencias en los menores de dos años con una prevalencia de 2.1 a 5.2%.[6,7] La importancia del manejo adecuado de una infección urinaria en los niños, radica además de la frecuencia de aparición, en que es considerada un marcador de posibles anormalidades anatómicas o funcionales subyacentes y principalmente, en que si compromete el riñón puede llegar a ocasionar un daño irreversible.

Los primeros años de vida se convierten en un factor de riesgo, para que una infección del parénquima renal de cómo resultado cicatrices que a largo plazo terminen causando hipertensión arterial, problemas durante el embarazo o incluso progresión a insuficiencia renal crónica.[2,3] Las consecuencias de una ITU mal tratada pueden ser severas, por eso, se hace importante saber cuáles son los gérmenes principalmente asociados a esta entidad; la literatura muestra una alta prevalencia de bacilos Gram negativos a los cuales, de forma empírica se les da manejo con antibióticos como el Trimetoprim/Sulfametoxazole y la ampicilina para los que se ha documentado elevada resistencia.[8-11] Un correcto uso de las ayudas diagnósticas facilita un mejor manejo de la ITU, empezando por un citoquímico de orina que aporta valiosa información, un Gram de sedimento urinario que a pesar de ser poco usado, tiene alta sensibilidad y especificidad para orientarnos al tipo de germen implicado.[12] El urocultivo unido al antibiograma, nos da información más exacta

del agente etiológico y su comportamiento frente a los diversos antibióticos. Por su parte las ayudas diagnósticas imaginológicas identifican un problema estructural o funcional que puede ser enmascarado por un proceso infeccioso y pasarse por alto malformaciones renales, lo que hace necesario en algunos casos utilizar otras ayudas diagnósticas como la ecografía, la tomografía, la gamagrafía, la urografía excretora, la cistouretrografía miccional y la urorresonancia magnética funcional.[13] La importancia de las infecciones urinarias ha sido muy estudiada y dilucidada por muchos autores a nivel mundial, sin embargo, en nuestro país y región no contamos con suficientes estudios que sirvan como fundamento para el manejo adecuado de las mismas; como consecuencia de esto no existe certeza en la elección del antibiótico más sensible para cada paciente; y por lo tanto, hay la necesidad de determinar el tipo de resistencia a los antibióticos y con qué frecuencia se está presentando en la población pediátrica.

En las Instituciones de salud en Colombia, se observa una alta prevalencia de bacilos Gram negativos como principales causantes de la ITU, el manejo de estas infecciones urinarias se ha basado ampliamente en la terapia empírica; a pesar que según lo reportado, se ha observado una alta resistencia a los antibióticos utilizados, como son: ampicilina, trimetoprim/ sulfametoxasol, ampicilina/sulbactam. Por su parte, los antibióticos que presentan más baja resistencia son: nitrofurantoína, ácido nalidíxico y cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación.[8-11] Es importante y llamativa la diferencia en lo reportado en cuanto a la cefalexina; para este antibiótico se presenta una alta resistencia;[10] pero lo reportado por la Sociedad Colombiana de Urología, este antibiótico se encuentra entre los de más baja resistencia en la población.[11] La prevalencia y la importancia de la ITU ha sido muy estudiada y dilucidada por muchos autores a nivel mundial, sin embargo, en nues-

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tro país y en Medellín no contamos con suficientes estudios que sirvan como fundamento para el manejo adecuado; como consecuencia de esto no existe certeza en la elección del antibiótico más sensible para cada paciente y por lo tanto hay la necesidad de determinar, el tipo de resistencia a los antibióticos y con qué frecuencia se está presentando en nuestra población específica. Por lo anterior, el presente estudio pretende establecer la frecuencia de los diferentes agentes etiológicos causantes de infecciones del tracto urinario (ITU), su resistencia y sensibilidad a los antibióticos en una población pediátrica, atendida en una institución prestadora de servicios en salud de la ciudad de Medellín, Colombia; con el fin de facilitar las pautas iniciales para crear un protocolo de manejo institucional, especifico para nuestra población, en el que se encuentren estipuladas las indicaciones del tratamiento con el antibiótico más idóneo para el agente causal de las infecciones urinarias y evitar sus posibles complicaciones.

Materiales y métodos Se realizó un estudio epidemiológico retrospectivo de series de casos en el año 2010 en población pediátrica menor de 14 años, atendidos en la Fundación Médico Preventiva en el periodo comprendido entre el 01 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2008, con diagnóstico de Infecciones del tracto urinario, evidencia de estudios paraclínicos, y tratamiento registrado en la historia clínica.

De 420 historias clínicas analizadas, se seleccionaron para el estudio 180; donde se tuvieron en cuenta datos del paciente como: edad, sexo, fecha de ingreso, síntomas, tratamiento ambulatorio u hospitalario, resultado de exámenes de laboratorio, tipo de germen aislado, antibiograma, reingresos y resultado de imágenes diagnósticas. Para seleccionar los casos de ITU, se tuvo en cuenta el primer ingreso registrado en la historia clínica; no se obtuvieron datos de previos tratamientos a

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 otras infecciones. Se consideraron los síntomas referidos al momento del ingreso tales como: fiebre, disuria, dolor abdominal, polaquiuria, orina fétida, entre otras; de igual manera; se analizó en cada caso los diferentes exámenes de laboratorio para el diagnostico de ITU como: Gram de sedimento, Citoquimico de Orina, y Urocultivo con antibiograma. Con lo anterior se incluyó pacientes pediátricos que en su historia clínica registraban diagnóstico definitivo de infecciones del tracto urinario o malformaciones del tracto genitourinario; incluso en la población menor de dos años, aunque no se encontraran en los registros clínicos evidencias de haber presentado urocultivo positivo, ni se hallaran tampoco evidencias del método de toma de muestra. Se excluyeron del estudio niños/as con diagnóstico de ITU nosocomial, inmunocomprometidos, que presentaran enfermedades de transmisión sexual y niñas embarazadas.

Análisis estadístico En el análisis descriptivo se utilizaron distribuciones absolutas, relativas e indicadores de resumen como medidas centrales, de posición y de dispersión. Se utilizó la prueba Chi cuadrado de independencia o la prueba Exacta de Fisher cuando fuere necesario; además se calculó OR con sus respectivos Intervalos de Confianza del 95% (I.C. 95%).

Se estableció el criterio de normalidad de los datos mediante la prueba de KolmogorovSmirnov y con base en ésta se aplicó la prueba t-Student para la diferencia de medias independientes; un valor p inferior de 0.05 se consideró estadísticamente significativo. La sistematización, el procesamiento y análisis de los datos se realizó mediante los programas SPSS versión 14 y Epi Info 2011 versión 3.5.3.

Aspectos éticos: Esta investigación se clasificó de acuerdo con la declaración internacional de Helsinki, el informe Belmont y las normas éticas nacionales como una investigación sin riesgos biológicos, fisiológicos, psicológicos, y sociales.

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Artículo de Investigación

Resultados Aspectos demográficos Según el ingreso de los pacientes a la Institución, se puede precisar que el 93.9% (169/180), provenían del servicio ambulatorio y el 6.1% (11/180), fueron pacientes que estaban hospitalizados al momento del diagnóstico.

Las edades de los pacientes pediátricos fueron clasificadas en grupos etáreos de la siguiente manera: grupo I, menores de 2 años; grupo II, entre 2.1 y 5 años; grupo III, entre 5.1 y 10 años y grupo IV, entre 10.1 y 14 años. El grupo de edad donde más casos se presentó la infección del tracto urinario fue en el grupo III (5.1-10 años) en un 42.8%, seguido del grupo II (2.1-5 años) en el 26.7%, grupo I (menores de 2 años) en el 16.1% y por último el grupo IV en el 14.4% de los casos. La frecuencia de casos fue más elevada en las mujeres ocupando el 67.8%; mientras que en los hombres se presentó en un 32.2%.

En la población general se encontró diferencia significativa entre la edad y el sexo, con un promedio de 5.4±3.8 años en niños y de 6.7± 3.5 años en las niñas (p=0.029). Se analizó la relación entre género y grupos etáreos, donde se halló que en el grupo I la prevalencia fue mayor en los hombres quienes correspondieron al 62.1% de los casos; mientras en los grupos II, III y IV se hizo representativa la proporción de mujeres 75%, 72% y 73% respectivamente; presentándose diferencias significativas entre dichas variables (p=0.003). Sólo el 6.1% de los pacientes requirieron hospitalización y el 93.9% restante recibieron manejo ambulatorio.

Sintomatología y paraclínicos Al momento de la consulta el síntoma más frecuente fue el dolor abdominal (41.2%), seguido por la fiebre (40.0%), disuria (38.4%), polaquiuria (28.9%) y la inapetencia en menor proporción (15%).

Por su parte, la solicitud de los paraclínicos presentó la siguiente distribución: el más solicita-

do fue el citoquímico de orina en el 70.6% de los casos, seguido por el urocultivo en el 46.6% y la ecografía en el 32.8%. El paraclínico que menos se solicitó fue el Gram de orina, sólo en el 2.8%.

Según los grupos de edades la frecuencia para el citoquímico de orina fue así: en el grupo I de 65.5%, en el grupo II de 77.1%, en el grupo III de 71.4% y en el grupo IV de 61.5%. La solicitud del citoquímico de orina fue aproximadamente igual en todos los grupos de edades. Por su parte el urocultivo presentó las siguientes frecuencias: en el grupo I 79.3% en los grupos II y III en un 47.9 y 42.9% respectivamente, y en el grupo IV sólo fue solicitado en el 11.5%. Respecto a la ecografía en el grupo I fue solicitada en el 62%, en el grupo II un 41.6%, grupo III un 22% y grupo IV un 15.3%.

Para el Gram en el grupo I se solicitó al 3.4%, grupo II un 4.2%, al grupo III un 2.6%, al grupo IV no le fue solicitado este examen.

En cuanto al método de toma de muestra de orina se encontró que el más utilizado fue la micción espontánea en el 65.4% de los casos, seguido del cateterismo vesical en un 24.4%.

Cabe resaltar que al grupo I (menores de dos años) en el 73.7% de los casos el método usado fue el cateterismo vesical. En ninguno de los grupos se encontró algún caso en que el método haya sido punción suprapúbica.

Se realizó un análisis del microquímico, el cual reveló que solo el 11% presentaron nitritos positivos, de los cuales el 78.6% coincidían con leucocitos en el mismo y 64.3% con bacterias en el sedimento. Con respecto a la presencia de estearasas leucocitarias en el microquímico, se presentaron en el 49.6%, de los cuales coincidían en el sedimento del mismo examen: leucocitos en el 35% de los casos, bacterias en el 55.5% y eritrocitos en el 17.5%. En el análisis del sedimento, en total se presentaron leucocitos en el 52.8%, eritrocitos 18.1% y bacterias en el 55.1%.

Agentes etiológicos y antibiograma De los 79 urocultivos realizados al ingreso 63.3% fueron positivos, donde se encontró que

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el germen más frecuentemente aislado fue la Escherichia Coli en un 52.0%, seguida por el Enterococcus sp. 26.0%, Klebsiella sp. 10.0%, Proteus sp. 8% y Staphylococcus coagulasa negativo y positivo en un 2% cada uno. El promedio de edad para urocultivos positivos fue de 4.1±2.6 años y para urocultivos negativos de 7.1±3.6 años, se hallaron diferencias significativas entre dichas edades (p<0.0001).

Teniendo en cuenta la sintomatología y los agentes infecciosos presentados al ingreso, se encontró que un niño que consulte por fiebre tiene 2,53 veces la oportunidad de tener un urocultivo positivo para E.coli, que aquel que no presenta este síntoma; (p=0.003; OR= 2.53).

El tiempo promedio de reingreso de los pacientes pediátricos fue de aproximadamente 3.25 meses. De 37 urocultivos solicitados al reingreso 35.1% fueron positivos, donde se aislaron los siguientes microorganismos: Enterococcus sp. en el 30.7%, seguido de la E.coli en 23.07%, Proteus 23.07%, Klebsiella 15.3% y se presentó un caso de Pseudomona sp.

Con respecto al antibiograma; se aislaron un total de 26 cepas de Escherichia coli, mostrando mayor resistencia al trimetoprim/sulfametoxazole (80%), a la ampicilina (71.4%) y a la ciprofloxacina (61.5%); por el contrario las cepas fueron altamente sensibles a la amikacina (94.4%) y la nitrofurantoína (93.3%). En relación con Enterococcus se aislaron 13 cepas, la mayor sensibilidad fue para ampicilina/ sulbactam en el 100%, seguida de ampicilina en el 83.3% y nitrofurantoína en el 70%. De igual manera se aislaron 5 cepas de Klebsiella, mostrando una sensibilidad del 100% para amikacina, ácido nalidíxico, ampicilina/sulbactam, norfloxacina, ceftriaxona, ciprofloxacina y la cefalexina; pero mayor resistencia a la gentamicina (100%) y la ampicilina (67%).

Discusión Uno de los hallazgos mas importantes de este estudio, fue la alta resistencia observada al antibiótico trimetoprim/sulfametoxazol,

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 donde el 80% de los casos de asialmiento de E. coli en el urocultivo, reportaron resistencia a este antibiótico. En la literatura se reporta resistencia a este antibiótico, pero a diferencia de lo encontrado en este estudio, es una resistencia al alrededor del 50%. [10,14,15-18] Se encontró similitud con este reporte del 80% de resistencia al trimetoprim/sulfametoxazole, en la investigación realizada por DasGupta y cols, donde relaciona este antibiótico como uno de los menos efectivos en el tratamiento de las infecciones urinarias producidas por E.coli.[19] Teniendo en cuenta esta resistencia observada, es llamativo como este antibiótico fue el más frecuente administrado en el manejo de estas ITU, donde el 42,5% de la población con ITU estudiada, fue tratada con este antibiótico.

La población de estudio distribuida en varios municipios del área metropolitana del Valle de Aburrá, presentó extremos de edades, por lo que fue pertinente agruparla con el fin de facilitar el análisis, hacer más claros los resultados y establecer la frecuencia de ITU en los diferentes rangos de edades. En ella, se encontró que el grupo III, con edades entre 5.1 y 10 años, presentó mayor frecuencia de Infección urinaria, 77/180, que corresponde al 42.8% de la población de estudio. En cuanto al género con relación a los grupos de edades, los datos arrojados por este trabajo concuerdan con lo reportado en la literatura, se observó mayor prevalencia de ITU en hombres en el grupo de los menores de dos años (62.1%) a diferencia de los otros tres grupos de edades, donde la frecuencia de ITU fue mayor para las mujeres, con una equivalencia de casi tres veces el número de los varones con presencia de ITU, 75% del grupo II, 72% del grupo III y 73% del grupo IV. Esto se correlaciona muy bien con lo reportado en la literatura.[5,20-22] Según lo reportado en la literatura, el síntoma más frecuente por el que consultan los pacientes es la fiebre, principalmente en lactantes, incluso algunos autores reportan este síntoma en frecuencias del 90% al 95%.[23-25]

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Artículo de Investigación En éste estudio se encontró como síntoma más común la fiebre, sólo en el grupo de los niños menores de dos años, donde apareció en el 58.6%, lo que se correlaciona bien con lo reportado. Ahora bien, cuando se analizó la presencia de este síntoma en la población total, se encontró la fiebre en una frecuencia menor, sólo en el 40%. Esta diferencia con lo reportado, puede deberse a que en nuestra sociedad es común la automedicación, y las madres cuando el niño presenta fiebre tienden a suministrar medicamentos antipiréticos; por tanto, al momento de la consulta el niño se encuentra afebril.

En ésta población el síntoma más frecuente fue el dolor abdominal, en un 41.2%, según lo reportado en la literatura, se ubica por varios autores como el segundo síntoma al momento de la consulta.[23,26,27]. Se podría decir que la alta frecuencia de éste puede deberse a que la mayoría de casos de infección urinaria encontrados, fueron en niños de 5 a 10 años de edad, y estos son plenamente conscientes y pueden con toda claridad relatar si presentan o no dolor.

También se observaron otras manifestaciones asociadas a ésta patología, como la disuria en 38.4%, la polaquiuria en un 28.9% y la inapetencia en el 15% de los casos. La frecuencia de presentación de estos síntomas en el estudio se correlaciona bien con lo reportado.

El citoquímico de orina fue el paraclínico más solicitado dentro de la población estudiada, presentándose en el 70.6 % de los casos, seguido del urocultivo sólo en el 40.6%, a pesar de ser considerado la principal herramienta diagnóstica para infección del tracto urinario en niños.[5,10,28] Los diferentes grupos de edades presentaron comportamientos distintos con respecto a los paraclínicos solicitados, se observó que el examen que más se mantuvo, fue el citoquímico de orina, el menos solicitado fue el Gram de sedimento urinario con una frecuencia del 2.8%, a pesar de tener una alta sensibilidad y especificad,[12,29] es llamativo el hecho que fuera el examen menos solicitado.

Se observó que a mayor edad de los pacientes, disminuyó la solicitud de urocultivo, pues se encontró que en el grupo donde fue más solicitado fue en el grupo I en el 79.3% presentando una curva descendente hasta el grupo IV donde se solicitó en el 11.5%, esto se relaciona con lo encontrado en la literatura, donde se ha reportado que el diagnóstico de ITU se confirma por urocultivo principalmente en los menores de 7 años.[30] Aunque, es llamativo encontrar como en la población menor de dos años, el urocultivo no fue el examen paraclínico diagnóstico en el 100% de los casos, ni se observó que la toma de muestra de orina en esta población fuera realizada por punción suprapúbica o catéter, llevando a pensar que en muchos de estos casos se podría estar hablando de falsos positivos.

La ecografía fue solicitada en el 32.7% de la población total, al analizar la solicitud por grupo de edades, se encontró que al 62% de los niños menores de dos años se les solicitó este examen, en los grupos restantes se observó una disminución de la solicitud a medida que aumentaba la edad de los niños, lo que está de acuerdo a lo estandarizado en los protocolos de manejo de las infecciones urinarias.[5] En cuanto al estudio cistouretrográfico, sólo el 16.7% de la población pediátrica contaba con ella y el 3.3% presentaban un reporte de gammagrafía; no se evidenciaron otros tipo de ayudas diagnósticas imaginológicas que complementaran posibles problemas estructurales o funcionales de malformaciones renales; es importante resaltar como la resonancia magnética funcional, en especial la urorresonacia puede cumplir un papel primordial en el diagnóstico completo, oportuno y en un sólo examen la pertinencia de planear una intervención quirúrgica debido a las secuelas producidas por las ITU a causa del reflujo vésico ureteral, evitando otros tipos de ayudas diagnósticas invasivas con radiación ionizante.[13] El agente etiológico más frecuentemente aislado fue la Escherichia coli, encontrada en el 52% de los urocultivos positivos, dicho mi-

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croorganismo se ha mantenido presente como principal causante de infección urinaria en niños, aunque la literatura reporta esta bacteria como causa de infección urinaria, hasta en el 85% de los casos, la frecuencia de E.coli en este trabajo, fue un poco menor con respecto a lo reportado.

[5,10,11,14,23,30,31] El segundo agente etiológico, fue el Enterococcus, encontrado en el 26% de los urocultivos positivos, esta frecuencia es un poco superior a lo reportado en el estudio de Gómez y cols, en población bogotana, en donde también fue hallada esta bacteria como segundo agente causal, en el 12.3%.[11] Es llamativo este dato, ya que hasta hace poco se consideraba Klebsiella, como segunda causa de ITU en otras poblaciones.[10,23,31] En la actualidad está cobrando fuerza la vinculación de Enterococcus sp, en infección urinaria, y se hace énfasis en la necesidad de incluir antibióticos para bacterias gram positivas en el momento de administrar profilaxis.[19] La Klebsiella y Proteus, estuvieron presentes en el 10.0% y 8.0% respectivamente, esto es similar a los reportado en la literatura, a excepción del trabajo de Gómez y cols, donde Proteus fue más frecuente que Klebsiella en la población.

Se presentó un caso de infección urinaria en el que se aisló una cepa de Staphlyococcus coagulasa negativo, se trataba de una niña de dos años de edad, que consultó por polaquiuria, la muestra de orina fue tomada por sonda y fue tratada con cefalexina. A pesar de que esta bacteria es considerada flora normal, se le dio importancia dado que la muestra fue tomada por sonda y se trataba de una paciente de dos años sintomática, además se han reportado pocos casos de infección urinaria asociada a esta bacteria.[14] En otro caso, una niña de 7 años que consultó por dolor abdominal y coliuria, a quien se le aisló una cepa de Staphlyococcus coagulasa positivo, fue tratada con trimetroprim/sulfametoxazol. En la historia clínica no se encontraron reportes de método de toma de muestra ni de antibiograma.

Al analizarse el comportamiento de los diversos agentes etiológicos con respecto a los

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 antibióticos, se encuentra que la E. coli fue la principal causante de infección urinaria en la población estudiada, mostró una sensibilidad alta a la amikacina y a la nitrofurantoína en un 94.4% (17/18) y en un 93.3% (14/15) respectivamente.[10,14-18] Lo contrario ocurre, como ya se ha mencionado, con el trimetoprim/sulfametoxazol, el cual fue asociado con una alta resistencia, 80% de los casos.

Se observó también una alta resistencia por parte de E.coli a Ampicilina y Ciprofloxacina, 71.4% y 61.5% respectivamente, esto concuerda bien con lo reportado en la literatura.[16,23,32] Por estas razones, no se recomienda el uso de Trimetoprim/sulfametoxazole, Ampicilina ni Ciprofloxacina como parte del tratamiento empírico en el manejo de las infecciones urinarias en la población. De igual manera el médico debe tener en cuenta, los datos epidemiológicos locales, para un manejo y seguimiento más adecuado de niños con infecciones del tracto urinario; y que, así mismo se debe evaluar periódicamente el comportamiento de las bacterias ante los antibióticos, en cada institución y con respecto a esto establecer los cambios que sean necesarios. El Ácido nalidíxico, Norfloxacina, Gentamicina y Cefalexina, se analizaron en muy pocas cepas, por eso se sugiere ampliar el estudio para poder aportar resultados más precisos y concluyentes.

En cuanto a la respuesta de Enterococcus a los antibióticos, en este estudio se observó que presentó alta sensibilidad a la ampicilina/ sulbactam y ampicilina, en el 100% (11/11) y 83.3 % (5/6) respectivamente, seguido de la nitrofurantoína en el 70% (7/10) de los casos, pocas publicaciones guardan relación con lo encontrado en este estudio.[33,34] Según los resultados de este estudio y comparándolo con lo reportado, se debe tener en cuenta al Enterococcus, como una de las bacterias implicadas en la infecciones urinarias.

De las malformaciones renales diagnosticadas por ecografías, cistouretrografía y gammagrafía, la más frecuente fue el reflujo

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Artículo de Investigación vésico-ureteral (RVU) (3 grado I, 4 grado II, 3 grado III y 1 residuo vesical), de estos fueron reportados en la ecografía sólo tres casos de anormalidades renales, dos casos de ectasia y una hidronefrosis. Este dato lleva a reafirmar, que a pesar de que en ecografía se observe normalidad, se debe solicitar la cistouretrografía u otra ayuda diagnóstica imaginológica.[2,13] En la población estudiada, el reflujo vésicoureteral se presentó en el 6.11 % de los casos, entre estos el más común fue el RVU grado II (36.3%); siendo más frecuente en la población menor de dos años; esto se correlaciona muy bien con lo reportado en la literatura, donde se observa mayor frecuencia de esta malformación en la población de los niños menores de dos años.[24,35] De los casos de urocultivos positivos, el 12 % presentaron RVU. Esta frecuencia es más baja comparándola con lo reportado, donde alrededor del 35% de los casos de infección urinaria presentan RVU.[35] Por ser la presente investigación de tipo retrospectiva es difícil controlar algunas variable

paraclínicas de los pacientes y sólo la historia clínica se convierte en la fuente de datos principal para este tipo de estudios, recordando las limitaciones que muchas instituciones en salud presentan frente a la información que se puede obtener de las mismas. Se recomienda futuras investigaciones analíticas de seguimiento, como un estudio de cohorte, donde se pueden establecer con mayor rigor la asociación a la resistencia a antibióticos ante la presencia de agentes etiológicos de ITU y de la misma manera, estandarizar los parámetros analizados en los exámenes paraclínicos de ITU, para ofrecer pautas diagnósticas más precisas.

Agradecimientos Al personal administrativo y asistencial de la Fundación Médico Preventiva por su disposición y colaboración en el proceso de recolección de la información, y a los estudiantes e investigadores del grupo GISAFACO de la Facultad de Medicina de la Corporación Universitaria Remington por su colaboración logística y académica en el presente estudio.

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Recomendaciones para la implementacion de herramientas en programas de atencion segura en instituciones prestadoras de salud

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Jorge Uriel López Herrera*, Jaime Gomez López** Remitido para publicación: 02-02-2011 - Versión corregida: 02-09-2011 - Aprobado para publicación: 31-10-2011

Resumen Los eventos adversos en la prestación de servicios en salud están siendo considerados como una causa importante de morbilidad y mortalidad general, al ubicarse dentro de las diez primeras causas en países industrializados, generando detrimento patrimonial en las instituciones e incrementando riesgos de demandas jurídicas a los actores, EPS e IPS, del sistema de seguridad social en salud. Es necesario entonces, diseñar, ejecutar y evaluar Modelos de Atención Segura, para contribuir al mejoramiento de la calidad en la prestación del servicio.

Se presenta a la comunidad académica, científica y del sector salud, una recopilación de información pertinente sobre herramientas para desarrollar estrategias de seguridad del paciente, de aplicación práctica, que ya han sido desarrolladas en la implementación de programas de Seguridad del Paciente a nivel local.

Palabras clave: Seguridad, Prestación de Atención de Salud, Servicios de Salud.

Arch Med (Manizales) 2011; 11(2):169-182

Recommendations for implementation of tools in secure care programs in health care institutions of low complexity Summary Adverse events in the provision of services health are being considered as an important cause of mobility and general mortality, located within first ten causes in industrialized countries, generating patrimonial detriment in institutions and increasing the risk of

López Herrera JU. Gomez López J. Archivos de Medicina. Volumen 11 Nº 2. ISSN: 1657-320X julio-diciembre de 2011. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Médico y cirujano, especialista en administración de servicios de salud. Especialista en gerencia de servicios sociales. Con formación en seguridad del paciente. Lider de proceso servicios ambulatorios de ASSBASALUD E.S.E. Docente de planta de Universidad de Manizales, Facultad de Ciencias de la Salud. ** Médico y cirujano, administrador de empresas, especialista en gerencia de servicios sociales. Con formación en Pamec y seguridad del paciente. Lider de procesos hospitalización y cirugía de ASSBASALUD E.S.E. Docente de planta de Universidad de Manizales, Facultad de Ciencias de la Salud.

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juridical lawsuits to actors, EPS and IPS of the social security system health. It is necessary therefore, to design, implement and evaluate Safer Care models to contribute to quality improvement in service delivery.

Presents the academic community, scientific and health sector, a collection of relevant information on tools for developing patient safety strategies, practical application, which has been developed to implement patient safety programs at the local level.

Key words: Security, Delivery Health Care, Health Services.

Introducción A partir de la última década del siglo XX a nivel mundial se ha venido despertando un gran interés por la seguridad del paciente en la atención de salud; actitud ésta motivada por los incrementos en los reportes de” errores médicos” en la prestación del servicio, y las cifras crecientes de muertes y de perdidas económicas empresariales, como consecuencia de los eventos adversos asociados a ellos.

Los eventos adversos son un indicador fundamental de la calidad de la actividad humana (1) asistencial en salud que afectan los atributos de la calidad especialmente la seguridad y como “efecto dominó”, se van alterando las demás características de ella como son la continuidad, la oportunidad, la pertinencia, la accesibilidad y la satisfacción del usuario y su familia.

Se requiere fomentar en el Sector Salud actitudes proactivas como la realizada por la madre del niño Josie King, quien invirtió recursos importantes para fomentar la cultura de la seguridad del paciente, tanto en usuarios como en entidades hospitalarias, a pesar de haber sido víctima de evento adverso grave, que ocasionó la muerte de su hijo Josie, en el año 2001, en el Hospital Johns Hopkins (2) Si errar es humano, realizar gestión clínica en seguridad lo es también; entendida ésta como un proceso planeado y sistemático para reducir y/o eliminar la posibilidad que ocurran fallas ó errores y que afecten al paciente y su familia en el proceso de atención (3). Es necesario enfocar todos los esfuerzos administrati-

vos y asistenciales en pro de la seguridad en la atención de salud que busque minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso ó de mitigar sus consecuencias (4).

La Información actualizada que nos provee el estudio IBEAS, en el cual participaron un total de 58 Hospitales de diferentes países (Costa Rica, México, Perú, Colombia y Argentina), con una revisión de 11.379 historias clínicas de pacientes, de ellos 2.405 en Colombia, con participación de 12 hospitales del país, que evidenció una prevalencia de eventos adversos del 13.1% en Colombia (5); información estadística que nos hace reflexionar y considerar que la asistencia sanitaria es una actividad donde se debe buscar la Calidad y nos hace considerar que la atención en salud se cataloga como una actividad compleja, que conlleva riesgos potenciales para el usuario, algunos de los cuales pueden ser letales o dejar secuelas importantes. Los eventos adversos son la octava causa de mortalidad en U.S.A y el costo total oscila entre 17 y 18 billones de dólares (3).

Se calcula que ocurren unas 98.000 muertes al año en Estados Unidos por causa de eventos adversos que alteran la prestación del servicio.

La seguridad del paciente es un imperativo de la atención en salud en nuestras instituciones; los incidentes y eventos adversos se presentan en cualquier actividad humana y especialmente en los servicios en salud y en empresas de alta, mediana y baja complejidad, siendo estos indicadores fundamentales de calidad. En nuestro país, existe una sólida decisión por parte del gobierno, ministerio de

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Revisión de protección en salud, prestadores y aseguradores para desarrollar procesos que garanticen a los usuarios una atención segura. Colombia impulsa una política de seguridad del paciente, que transversaliza todos los componentes del sistema obligatorio de garantía de la calidad (SOGC), cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de eventos adversos, para contar con instituciones seguras y competitivas, es así como, desde junio de 2008 el ministerio de protección social en salud, expidió los “lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente” (6) y los paquetes instruccionales (7).

Listado de pautas prácticas de implementación

Motivados por los estudios a nivel internacional (U.S.A y Canadá), a nivel regional (IBEAS), los lineamientos nacionales (ministerio de protección social) y las experiencias exitosas de algunas instituciones de nuestro país; se realiza y se presenta como experiencia la implementación metodológica de “Buenas Prácticas en Seguridad del Paciente en la Atención en Salud ” (8) con respecto al modelo de atención segura desarrollado desde junio de 2009 en una Empresa Social del Estado (ESE) de baja complejidad del municipio de Manizales como lo es Assbasalud E.S.E.

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en Assbasalud E.S.E., una E.S.E. del Nivel 1 de Atención de la Red Pública del Municipio de Manizales, con colaboración activa del Convenio Docencia Asistencia. El orden de las pautas no es obligatorio.

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Objetivo Presentar herramientas prácticas y de utilidad en la aplicación de la estrategia de seguridad del paciente, para instituciones de bajo nivel de complejidad, acorde con la normatividad nacional vigente.

Pautas de implementación del programa de seguridad del paciente en una ips Pensando en los profesionales en formación y en las IPS que inician, en las independientes o en las que aún no han iniciado el camino de la Seguridad del Paciente, presentamos unas pautas prácticas para la Estrategia de Seguridad del Paciente, basándonos en la forma como hemos implementado dicha estrategia

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Diseñe un Modelo de Seguridad del Paciente, con los Lineamientos del Ministerio de Protección Social (MPS), con orientaciones dadas desde el Libro ”Herramientas para Promover la Estrategia de la Seguridad del Paciente en el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (SOGC) de la Atención en Salud” del MPS (10) y los “Lineamientos para la Implementación de la Política de Seguridad del Paciente del Ministerio de Protección Social del 2.008(11)”.

Desarrolle una presentación del Modelo de Seguridad del paciente (12), y con él, desarrolle la Socialización, primero al Equipo Administrativo, con la participación activa de la Gerencia; para luego de su aprobación y adopción, obtenga el compromiso gerencial ante la Cultura institucional de Seguridad del Paciente en un ambiente No Punitivo, y una Cultura Justa, que facilite la implementación de la Estrategia de Seguridad del Paciente (13).

Inicie la Sensibilización a los equipos de trabajo asistenciales, y luego de ella establezca el Plan de Capacitación, con apoyo y aporte del equipo administrativo. Enseñe las herramientas para la toma de decisiones y para el análisis; capacite sobre el Modelo del Queso Suizo, el Protocolo de Londres.

Está dando inicio en esta forma al Cambio de Cultura Institucional, con introducción de la Seguridad del Paciente en la Prestación del Servicio.

Desarrolle la Política de Seguridad del paciente Institucional, adóptela y difúndala.

Estructure un formato de reporte de Eventos Adversos y/ o Incidentes, Instructivo de diligenciamiento del Formato de Reporte,

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Formato de plan de Mejoramiento, y un flujograma para el Análisis, Reporte y Plan de Mejoramiento. Realice la adopción y socialización. En lo posible, obtenga el desarrollo de una base de datos (14), que le permita hacer seguimiento y sacar los indicadores (15).

- Diseñe los Indicadores Institucionales del Programa de Seguridad del Paciente, con la Ficha Técnica y el formato de desarrollo de Indicadores. Indicadores iniciales indispensables son el Índice de Eventos Adversos y el Indicador que mida la Gestión Institucional del Análisis de Eventos Adversos (por ejemplo el Porcentaje de Eventos Adversos presentados con Plan de Mejoramiento).

- Motive y obtenga el compromiso de los grupos de trabajo asistencial, para que se conformen los grupos de investigación de los Eventos e Incidentes que se puedan presentar.

- Conforme un grupo de colaboradores administrativos para el apoyo en el análisis de Eventos Adversos que requieran ayuda desde el equipo asistencial, o para los que representen mayor importancia Institucional, o se consideren Eventos Centinela de Seguridad.

- Desarrolle los Procedimientos relacionados con Seguridad del Paciente (16), idealmente un procedimiento para la Prevención y

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 otro procedimiento para el análisis, reporte y seguimiento de los Eventos Adversos e Incidentes.

- Busque la Estandarización de Procedimientos Institucionales Asistenciales y Administrativos que tengan repercusiones o impacto en la Seguridad del paciente, principalmente en el Sistema de referencia y Contra referencia, Triage, Guías de Atención con Medicina Basada en la Evidencia, Auditoria Clínica y Seguimiento a Adherencia a las Guías, Capacitación Institucional, Servicios de Apoyo, Instalaciones Seguras, Planes de Emergencia, Rondas Clínicas, etc.

- Desarrolle Barreras de Seguridad con los equipos de trabajo asistenciales, que les permita reducir o minimizar el riesgo de presentación de Eventos Adversos.

- Desarrolle unas listas de chequeo para la implementación de las Rondas de Seguridad del paciente (17). Establezca la forma en que las va a llevar a la práctica, socialice las listas de chequeo y la herramienta, e inicie su aplicación y seguimiento.

- Establezca grupos de estudio para conocer los Paquetes Instruccionales y la Norma Técnica Buenas Prácticas para la Seguridad del Paciente, del MPS de Marzo de 2.010(9). Establezca la forma en que se van a implementar dichas Prácticas.

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Presentación de herramientas prácticas institucionales para la seguridad del paciente: HERRAMIENTA Nº 1: FORMATO DE REPORTE: REPORTE Y ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS DATOS IDENTIFICACION DEL PACIENTE - ASSBASALUD E.S.E. Nombre y Apellidos del Paciente: __________________________________________________ Número de Identificación: _______________________de_________________ CC__ TI __ RC__ Edad: _________ SEXO: M___ F___ Empresa aseguradora: _____________________________ Señale con una x si es EVENTO ADVERSO ______ INCIDENTE______ COMPLICACION _______ DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ADVERSO (Qué? Y Cómo ocurrió?) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ FACTORES CONTRIBUTIVOS PACIENTE: ___________________________________________________________________ Complejidad y gravedad ___ Lenguaje y comunicación ___ Personalidad y factores sociales ___ TAREA Y TECNOLOGÍA: Diseño de la tarea y claridad de la estructura ___ Disponibilidad y uso de protocolos ___ Disponibilidad y confiabilidad de las pruebas diagnosticas ___ Ayudas para toma de decisiones ___ INDIVIDUO: Conocimiento ___ Habilidades y Competencias ___ Salud física y Mental ___ EQUIPO DE TRABAJO: Comunicación verbal y escrita ___ Supervisión y disponibilidad de soporte ___ Estructura del equipo (consistencia, congruencia, etc) ___ AMBIENTE: Personal suficiente ___ Mezcla de Habilidades ___ Carga de trabajo ___ Patrón de turnos ___ Diseño, disponibilidad y mantenimiento de equipos ___ Soporte Administrativo y Gerencial ___ Clima laboral Ambiente físico (Luz, espacio, ruido) ___ Recomendaciones para la implementacion de herramientas en programas de atencion segura...

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Medicina

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ORGANIZACIÓN Y GERENCIA: Recursos y limitaciones financieras ___ Estructura organizacional ___ Políticas ___ Estándares y metas ___ Prioridades y cultura organizacional ___ CONTEXTO INSTITUCIONAL: Económico y regulatorio ___ Contactos externos ___ ANALISIS CAUSAL (identificar los factores contributivos mas relevantes) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ DATOS DEL REPORTE NOMBRE: ____________________________________ Médico ___ Enfermero(a) ___ Otro ___ Cuál ______________________ FECHA DEL EVENTO: ____ ____ ____ HORA: ___ : ___ ___ JORNADA: DIURNA: _____ NOCTURNA: _____ FECHA REPORTE: ____ ____ ____ CENTRO DE ATENCIÓN: ________________________________________________________ SERVICIO: ___________________________________________________________________

FUENTE: FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES DE ASSBASALUD E.S.E.

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HERRAMIENTA Nº 2: PLAN DE MEJORAMIENTO: CONSOLIDADO DE PLAN DE MEJORAMIENTO A EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES RELACIONADOS CON MODELO DE ATENCIÓN SEGURA EN ASSBASALUD ESE: FECHA: _______________________________________________________________________ EVENTO ADVERSO: _____________________________________________________________ RESPONSABLE ELABORACIÓN: __________________________________________________ CARGO: ______________________________________________________________________ ITEM DE CONTROL: _____________________________________________________________ PROBLEMA: ___________________________________________________________________ Causa del evento adverso o incidente

Que hacer

Quien

Como hacer

Cuando hacer

Fecha implementación

FUENTE: FORMATO PLAN DE MEJORAMIENTO DE ASSBASALUD E.S.E.

HERRAMIENTA Nº 3: AUDITORIA DEL SEGUIMIENTO A PLANES DE MEJORAMIENTO: AUDITORIA DE EVENTOS ADVERSOS EN EL AÑO: _______ CENTRO DE ATENCION: _________________________________________________________ FECHA: _______________________________________________________________________ HORA: ________________________________________________________________________ COORDINADOR DE EVENTOS ADVERSOS: __________________________________________ CARGO: ______________________________________________________________________ INFORME DE EVENTOS ADVERSOS. Fecha del reporte

Genero

Edad

Tipo de incidente o evento adverso

Seguimiento al plan de mejoramiento

FUENTE: LISTAS DE CHEQUEO DE RONDAS DE SEGURIDAD PARA CORTO TIEMPO EN ASSBASALUD E.S.E.

Recomendaciones para la implementacion de herramientas en programas de atencion segura...

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Se da instrucción y orientación a la familia en cuidado del paciente.

Se explican los procedimientos que se realiza al paciente y se firma

el consentimiento informado si aplica.

Se protege la intimidad del paciente Se le explica al paciente la enfermedad por la cual se le prescribe la medicación.

Se dan indicaciones al paciente para la toma correcta de los medicamentos.

Se dan información de los posibles efectos que pueden producir los medicamentos y que hacer en caso de que se presenten? se entrega formula con letra clara, legible y se explica al paciente.

Se brinda información de signos de alarma y plan de cuidados a intervenciones.

Se informa al paciente cuando y como puede reclamar los resultados de los exámenes que se realicen.

C

NC

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Medicina

NA OBSERVACIONES

Objetivo: mejorar la atención en salud y minimizar los riesgos para los pacientes a través de la estandarización y realización de acciones de prevención que eviten la ocurrencia de eventos adversos e incidentes en Assbasalud E.S.E

rchivos de

Centro de salud o Servicio: Fecha de realización: Responsables: Cargo que desempeña: C: Cumple. NC: No Cumple. NA: No Aplica CRITERIOS DE EVALUACION Y SEGUIMIENTO Los profesionales de salud saludan amablemente y se presentan delante del paciente.

El personal de salud realiza lavado de manos antes de cada consulta, y utilizan alcohol glicerinado En el cuidado del paciente se tiene en cuenta su condición física y su estado funcional.

Se le explica al paciente los hallazgos encontrados en la consulta de tal forma que se comprensible a los pacientes

HERRAMIENTA N° 4. LISTA DE CHEQUEO. RONDA DE SEGURIDAD. CONSULTA EXTERNA

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Recomendaciones para la implementacion de herramientas en programas de atencion segura...

NA

OBSERVACIONES

Objetivo: mejorar la atención en salud y minimizar los riesgos para los pacientes a través de la estandarización y realización de acciones de prevención que eviten la ocurrencia de eventos adversos e incidentes en Assbasalud E.S.E

FUENTE: LISTAS DE CHEQUEO DE RONDAS DE SEGURIDAD PARA CORTO TIEMPO EN CLÍNICAS ASSBASALUD E.S.E.

Se explican los procedimientos que se realiza al paciente y se firma

el consentimiento informado si aplica.

C

se protege la intimidad del paciente Se le explica al paciente la enfermedad por la cual se le prescribe la medicación.

Se brinda información sobre los 5 ó 10 correctos en la administración de medicamentos.

Se dan información de los posibles efectos que pueden producir los medicamentos y que hacer en caso de que se presenten?

Se brinda información sobre signos de alarma y plan de cuidados a intervenciones.

Se informa al paciente sobre los exámenes realizados y la interpretación del resultado.

Se brinda información a la familia sobre el estado del paciente y sus cuidados.

NC

Centro de salud o servicio: Fecha de realización: Responsables: Cargo que desempeña: C: Cumple. NC: No Cumple. NA: No Aplica CRITERIOS DE EVALUACION Y SEGUIMIENTO Los profesionales de salud saludan amablemente y se presentan delante del paciente.

El personal de salud realiza lavado de manos antes de cada consulta, y utilizan alcohol glicerinado En el cuidado del paciente se tiene en cuenta su condición física y su estado funcional.

Se le explica al paciente los hallazgos encontrados en la consulta de tal forma que sea comprensible a los pacientes

LISTA DE CHEQUEO – HOSPITALIZACION - PRIMER MOMENTO

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LISTA DE CHEQUEO DE RONDA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PARA CLÍNICAS 2° MOMENTO EN ASSBASALUD E.S.E. 1. ¿CONOCEMOS LOS 5 MOMENTOS DE LA OMS PARA LAVADO DE MANOS? ¿CUALES SON? CONOCEN TODOS _______ CONOCEN ALGUNOS DE LOS 5 _______ NINGUNO ________ 2. CON RESPECTO A ESOS 5 MOMENTOS DE LA OMS, ¿ESTAMOS CUMPLIENDOLOS? CUMPLE TOTALMENTE _______ CUMPLE PARCIALMENTE _______ NO CUMPLE _______ PREGUNTAS A LOS PACIENTES DEL SERVICIO: 3. ¿EL MÉDICO QUE LO ATIENDE LO SALUDA, Y SE LE HA PRESENTADO?.

SIEMPRE _______ ALGUNAS VECES _______ NUNCA _______ ¿LA ENFERMERA QUE LO ATIENDE LO SALUDA, Y SE LE HA PRESENTADO? SIEMPRE _______ ALGUNAS VECES _______ NUNCA _______ 4. ¿EL MÉDICO O LA ENFERMERA LE HAN DADO INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA DE SALUD QUE TIENE?.

TODAS LAS VECES _______ ALGUNAS VECES _______ NUNCA _______ 5. EL PERSONAL DE ENFERMERIA CUANDO LE COLOCA MEDICAMENTOS EN LOS LIQUIDOS O MUSCULAR, (EXPLIQUE), ¿LE HA INFORMADO QUE MEDICAMENTO LE ESTÁ COLOCANDO Y PARA QUE SE LE COLOCA?.

TODAS LAS VECES _______ ALGUNAS VECES _______ NUNCA _______ 6. ¿USTED SE HA DADO CUENTA, SI EL MÉDICO ANTES DE EXAMINARLO O DESPUÉS DE EXAMINARLO, SE LAVÓ LAS MANOS CON AGUA Y JABÓN O CON ALCOHOL GLICERINADO?.

TODAS LAS VECES SE LAVA _______ ALGUNAS VECES SE LAVA _______ NINGUNA VEZ SE HA LAVADO _______ NO ME HE DADO CUENTA SI SE LAVÓ O NO _______

(NOTA: ESPECIFIQUE SI ES ANTES O DESPUES, Y QUE ES ALCOHOL GLICERINADO).

7. USTED SE HA DADO CUENTA , SI EL PERSONAL DE ENFERMERIA ANTES DE HACERLE UN PROCEDIMIENTO (EXPLIQUE) O DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO, ¿SE LAVÓ LAS MANOS CON AGUA Y JABÓN O CON ALCOHOL GLICERINADO? TODAS LAS VECES SE LAVA ANTES _______ TODAS LAS VECES SE LAVA DESPUES _______ ALGUNAS VECES SE LAVA ANTES _______ ALGUNAS VECES SE LAVA DESPUES _______ NINGUNA VEZ SE HA LAVADO ANTES _______ NINGUNA VEZ SE HA LAVADO DESPUES _______ NO ME HE DADO CUENTA SI SE LAVÓ O NO _______

(NOTA: ESPECIFIQUE SI ES ANTES O DESPUES, Y QUE ES ALCOHOL GLICERINADO)

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8. USTED SEÑOR PACIENTE, ¿SE LAVA LAS MANOS AL MENOS 3 VECES AL DIA, CON AGUA Y JABÓN?.

SI 3 VECES O MAS _______ SOLO 2 VECES AL DIA _______ NINGUNA VEZ _______ 9. EL PERSONAL DE ENFERMERIA O EL MÉDICO ¿LE HAN HABLADO DE LA IMPORTANCIA DE QUE SE LAVE LAS MANOS CON AGUA Y JABÓN? SI _______ NO _______ NO RECUERDA _______ NO RESPONDE _______ FUENTE: LISTAS DE CHEQUEO DE RONDAS DE SEGURIDAD PARA CORTO TIEMPO EN CLÍNICAS, SEGUNDO MOMENTO EN ASSBASALUD E.S.E.

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TABLA 1: LISTADO DE BARRERAS DE SEGURIDAD IMPLEMENTADAS EN ASSBASALUD E.S.E. DURANTE EL 2009 Y EL 2010 EVENTO ADVERSO O INCIDENTE POTENCIAL: INFECCION INTRAHOSPITALARIA: BARRERAS DE SEGURIDAD Desinsectación periódica

Manual de manejo de Desechos, reporte de Desechos a Contraloría.

Desinfección de Áreas continuado.

Erratización periódica

Lavado periódico de tanques de almacenamiento de agua

Comité de Infecciones activo

Manual de Bioseguridad vigente y actualizado

Cultivo de Áreas en Clínicas cada 2 meses. Incineración de Desechos con riesgo biológico por out-sourcing continuado.

Dotación y uso de Elementos de Protección de Bioseguridad.

EVENTO ADVERSO O INCIDENTE POTENCIAL: ASOCIADAS A PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS BARRERAS DE SEGURIDAD Personal exclusivo para servicio de Cirugías

Toma Gravindex por 1 sola persona solo en Clínica Enea, previo a Cirugía.

Seguimiento a pacientes operadas.

Cultivos periódicos en Quirófano.

Semaforización y continua verificación de medicamentos e insumos de Cirugías.

Aplicación de los 4 correctos

Utilización de electro bisturí.

Mantenimiento preventivo equipos.

EVENTOS ADVERSOS O INCIDENTE POTENCIAL: ASOCIADOS AL USO DE MEDICAMENTOS

BARRERAS DE SEGURIDAD:

Cadena de Frio activo habilitada y con mejoría en su dotación.

Compra y distribución de Neveras en Farmacias para Insulina

Drogas de Control almacenadas aparte y con seguridad

Participación en CTC en EPSS

Termo higrómetros en Farmacias

Comité de compras con sugerencias de Seguridad del paciente.

Sistema de Información en Salud Institucional

Programa de Farmacovigilancia

Capacitaciones en Farmacovigilancia

Auditorias Internas y externas

Procesos Licitatorios para las compras de medicamentos

Programa PAI con buenas coberturas

Avisos a los usuarios sobre vacunación, medicamentos

Cumplimiento de los 10 correctos para administración de medicamentos

Comité de Medicamentos activo.

Supervisión de las rotaciones de CODA (de personal en entrenamiento)

Termómetros digitales en neveras de biológicos

Regentes de Farmacia en las Droguerías de los Centros

Planeación del CODA según disponibilidad y necesidades institucionales.

Desarrollo, Implementación y mantenimiento de Historia Clínica Sistematizada en Clínicas, Servicios Ambulatorios, con formulas por sistema

Químico farmaceuta liderando proceso de medicamentos

EVENTOS ADVERSOS O INCIDENTE POTENCIAL: ASOCIADOS AL CUIDADO DE LA SALUD BARRERAS DE SEGURIDAD Barandas en escaleras

COVE institucional y por Áreas liderado por Médica Epidemióloga.

Extintores en los centros con recargas periódicas.

Dotación de plantas de Energía a Centros y Clínicas.

AMFE de Servicios Ambulatorios, Salud Oral, Salud Pública y De clínicas, con Identificación de riesgos y acciones de mejoramiento

Aplicación de Código Azul en Clínicas

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Tanques de Almacenamiento de Agua.

Radioteléfonos y equipos de comunicación en Clínicas, ambulancias

Servicio de transporte Básico de pacientes(3 ambulancias)

Compras de camillas, camas con barandas.

Comunicación con CRUE para Sistema de Referencia.

Avisos sobre lavado de manos en Clínicas y Centros

Realización de Rondas de Seguridad del paciente, con listas de chequeo

Proceso y Procedimiento de Referencia Externa de usuarios, con conexión a vía e-mail a EPSS y DTSC y SSP.

Sistema de triage por Profesional de la salud en clínicas

Dispensadores de jabón, alcohol glicerinado, toallas desechables.

Apoyo Administrativo al Proceso de Referencia en semana y Fin de semana.

Capacitaciones sobre lavado de manos

Gran Ronda Clínica en Centros de Hospitalización semanal.

Guías de Primeras causas con MBE trabajadas por personal de la Institución, Listas de Chequeo de las Guías; Evaluación de adherencia a las Guías

En inicio programa de tecno vigilancia

Inversiones en Infraestructura, equipos y muebles.

Mantenimiento preventivo y correctivo de equipos médicos, odontológicos

Marquillas al Recién Nacido

Tapetes antideslizantes para ingresar a algunos Centros.

Rampas de acceso a servicios con superficie antideslizante, avisos respectivos

Privacidad en historias Clínicas.

Call center para citas de morbilidad; citas de P y P desde los Centros

Celaduría Privada en clínicas, Centros focalizados

Habilitación vigente y con mantenimiento

Uso de Penicilina Benzatínica de marca en Sífilis Gestacional.

H.C. sistematizada implementada en más del 90%.

VDRL a Gestantes en 2ª trimestre(adicional).

Envío de reportes de VDRL, BK, Gravindex positivos, del Laboratorio a Centros de Salud por Intranet.

EVENTOS ADVERSOS O INCIDENTE POTENCIAL: ASOCIADOS A PRUEBAS DIAGNÓSTICAS BARRERAS DE SEGURIDAD Neveras para transporte de muestras de laboratorio

Transporte oportuno de muestras de laboratorio

Instalación de dispensadores de alcohol glicerinado.

Equipos de Alta tecnología, con buen mantenimiento.

Información escrita a usuarios de condiciones antes de la toma de muestras de Laboratorio.

Manual de toma de muestras de laboratorio

Sistema de código de barras en fase post- analítica en Laboratorio.

AMFE en Laboratorio Clínico, con Riesgos y plan de acción

Capacitación en toma de muestras

Llamado a Centros de Salud, con reporte VDRL, BK, Gravindex (+): Oportunidad.

Consecución de Termómetros para neveras transportadoras de muestras.

BARRERAS DE SEGURIDAD PARA TODOS LOS EVENTOS Código de ética

COPACO

Comité de ética

Rondas de Seguridad del paciente

Auditorias externas e internas

Servicliente; Oficina de atención al usuario

Servicliente (soft ware de atención a QRS); Oficina de atención al usuario

Modelo de atención a pacientes Crónicos

Asociación de usuarios

Modelo de Atención Segura

PAMEC institucional y de Procesos

Código de Buen Gobierno

Fortalecimiento al Plan de capacitación Institucional

Profesional en Epidemiología liderando COVE

Elaborado por: Jorge Uriel López Herrera. Noviembre 2.010. Fuente datos: Modelo de Atención Segura; entrevistas con Líderes de Procesos, Enfermeros Logísticos, y Laboratorio Clínico de ASSBASALUD E.S.E.

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Conclusión

Agradecimientos

Incorporar estrategias que propendan por brindar una atención en salud más segura y con minimización de los riesgos potenciales, contribuye, sin lugar a dudas, con propósitos institucionales dentro del marco de la búsqueda de certificaciones relacionadas con la calidad en la prestación del servicio y la reducción de costos de la NO calidad

A las Directivas de ASSBASALUD E.S.E., a los Equipos de Trabajo de Clínicas y Centros, a los representantes y participantes de los Convenio Docente Asistenciales de las Universidades de Manizales y de Caldas, por permitir la aplicación del programa compilado en este documento.

Literatura citada 1. Ministerio de Protección Social de Colombia. La Seguridad del Paciente y la Atención Segura.

Bogotá: Ministerio de Protección Social de Colombia; 2010 2. Ministerio de Protección Social de Colombia. Observatorio de Calidad de la Atención. Boletín de Seguridad. Bogotá: Ministerio de Protección Social de Colombia. Observatorio de Calidad de la Atención; 2006.

3. Baquero H. Primera Jornada en Seguridad del Paciente. Enfoque de la Seguridad del Paciente en el Modelo de Gestión Integral por Calidad.

Manizales: Centro de Gestión Hospitalaria; 2010.

4. Ministerio de Protección Social de Colombia. Decreto 2309. Bogotá: Ministerio de Protección Social de Colombia; 2002.

5. Ministerio de Protección Social de Colombia. Resultado Estudio IBEAS en Colombia: Observatorio de la Calidad. Bogotá: Ministerio de Protección Social de Colombia; 2011.

6. Ministerio de Protección Social de Colombia. Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente. Bogotá: Ministerio de la Protección Social de Colombia; 2008. Disponible en: http://www.ocsav.info/ocs_contenidos/LINEAMIENTOSSP.pdf.

7. Ministerio de Protección Social de Colombia. Paquetes Instruccionales de Guía Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente. Bogotá: Ministerio de la Protección Social de Colombia; 2010.

8. Ministerio de Protección Social de Colombia. Comité de “Buenas Prácticas en Seguridad del Paciente en la Atención en Salud” Unidad Sectorial de Normalización en Salud. Bogotá: Ministerio de

la Protección Social de Colombia; 2010. Disponible en: http://www.ocsav.info/paquetes.html 9. Ministerio de Protección Social de Colombia.

Norma Técnica de Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud, Unidad Sectorial de Normalización en Salud.

Bogotá: Ministerio de la Protección Social de Colombia; 2009.

10. Ministerio de Protección Social de Colombia. Herramientas para Promover la Estrategia de la Seguridad del Paciente en el SOGC de la Atención en Salud. Bogotá: Ministerio de la Protección Social de Colombia; 2007.

11. Ministerio de Protección Social de Colombia. Lineamientos para la Implementación de la Política de Seguridad del Paciente. Bogotá: Ministerio de la Protección Social de Colombia; 2008.

12. López JU. Modelo de Atención Segura. Manizales: ASSBASALUD E.S.E.; 2009.

13. López S, Roncancio C, López JU. Guía para Manejo de Eventos Adversos. Modelo de Atención Segura. Manizales: ASSBASALUD E.S.E.; 2009.

14. Ríos JH, López JU. Caracterización de Eventos Adversos e Incidentes. Manizales: ASSBASALUD E.S.E.; 2010.

15. Aguirre JV. Consolidado de Reportes Circular 030 de la Superintendencia Nacional de salud.

Manizales: ASSBASALUD E.S.E.; 2010.

16. Román RN. Documentación Estratégica: Administración del sistema. Manizales: ASSBASALUD E.S.E.; 2010 17. López JU, Ríos JH, Gómez J. Listas de chequeo rondas. Rondas de Seguridad del Paciente. Manizales: ASSBASALUD E.S.E.; 2010.

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Choque: Consideraciones fisiopatológicas para la terapéutica Jhon Jairo Botello Jaimes (MD)* Andrés Ramos Piedrahíta (MD)** Remitido para publicación: 16-09-2011 - Versión corregida: 07-10-2011 - Aprobado para publicación: 31-10-2011

Resumen Desafortunadamente, con la evolución del hombre hemos aprendido muchas cosas sobre el Shock y no necesariamente por los estudios in vitro sino por las guerras y la violencia.

En la segunda guerra mundial el doctor Ledrán definió “CHOC” como un impacto producido por heridas de arma de fuego y que de forma progresiva causaba perdida de las funciones vitales hasta la muerte.

Muchos autores han intentado definir el shock, encontrándonos con conceptos tales como: “Una pausa momentánea en el acto de la muerte”, descrita por John Collins Warren en 1800; más adelante en el año 1872 Samuel Gross, define como “Una desarticulación brusca de la maquinaria de la vida”.

Sin embargo siendo el shock, una de las situaciones clínicas que se diagnóstica con más frecuencia en pacientes críticos, pareciera ser a su vez una de las condiciones médicas menos conocidas a fondo por el personal de salud y debido al impacto en la mortalidad de dicha patología, se hace importante una revisión teórica comprendiendo los patrones hemodinámicos para enfocar un mejor tratamiento.

Palabras clave: Choque, Hipotensión, Hipovolemia, Anemia, coagulación.

Arch Med (Manizales) 2011; 11(2): 183-187

Shock: Pathophysiological considerations for the therapeutic Summary Unfortunately, with the evolution of man we have learned many things about the Shock and not necessarily in vitro studies but for war and violence.

In World War II Dr. Ledrán defined “CHOC” as an impact caused by gunshot wounds and caused a progressive loss of the Functions Vital to death.

Botello Jaimes JJ. Ramos Piedrahíta A. Archivos de Medicina. Volumen 11 Nº 2. ISSN: 1657-320X julio-diciembre de 2011. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Medico. Magíster en Educación – Docencia. Cuidado Intensivo Clínica San Marcel / Jefe de Urgencias y Unidad de Cuidado Especial Clínica San Marcel / Docente Medicina Interna y Cuidado Intensivo Universidad de Manizales / Coordinador Médico Cuidado Intensivo USI – SAS Chinchiná. Docente Internado de Urgencias y de PROFUNDIZACION Urgencias, Cuidado Intermedio e Intensivo Universidad de Caldas / Instructor Internacional / Director Fundación Versalles. ** Medicina Universidad de Manizales.

Choque: Consideraciones fisiopatológicas para la terapéutica.

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Many authors have attempted to define the shock, meeting with concepts such as: “A momentary pause in the act of death” described by John Collins Warren in 1800, later in 1872 Samuel Gross, defining impact as “a sudden disruption of the machinery of life”.

But still the shock, one of the clinical situations is diagnosed more frequently in critically ill patients, it seems to turn one of the lesser-known medical conditions thoroughly by the health staff and due to the impact on the mortality of this disease, it is important to review theoretical understanding hemodynamic patterns to focus on better treatment.

Keywords: Shock, Hypotension, Hypovolemia, Anemia, Coagulation.

Generalidades Para entender la fisiopatología del shock, debemos tener en cuenta lo siguiente: •

No se puede gastar más de lo que se gana: Cuando se gana menos hay que gastar menos.

• El cuerpo solo gasta lo necesario para vivir y reserva una parte para situaciones especiales.

• Los tejidos en reposo extraen lo necesario para cubrir los gastos (Aprox.30%, 300 ml / min).

• Cuando el cuerpo realiza una actividad mayor que la de reposo, el consumo de oxigeno crece.

• Normalmente, los aumentos de la demanda de O2 son compensados, con el aumento de la oferta más que con la utilización de las reservas.

• Cuando el aumento de la oferta no se pueda realizar (por trastornos cardiovasculares, respiratorios o hemáticos), los tejidos utilizan su reserva y aumentan la extracción de O2 (Hasta un 70%). ( 1,2,3,4 )

Estadios evolutivos del shock ESTADIO 1 (SHOCK COMPENSADO): Es una etapa precoz donde los mecanismos compensadores intentan preservar la función de órganos vitales.

ESTADIO 2 (SHOCK DESCOMPENSADO): Los mecanismos de compensación se ven sobrepasados, presentándose disminución del flujo a órganos vitales.

ESTADIO 3 (SHOCK REVERSIBLE): Estadio en el que aun la célula es susceptible de normalización fisiológica y los cambios de muerte celular) ESTADIO 4 (SHOCK IRREVERSIBLE): En esta etapa se produce falla multiorgánica y muerte celular.(1,2,4,5,6) Los tipos de Shock descritos, de acuerdo a su patrón hemodinámico son: Shock Hipovolémico, Shock Cardiogénico, Shock Obstructivo, Shock Distributivo. Algunos autores adicionan el Shock Endocrino.(1,7,8,9) En este capítulo revisaremos el shock hipovolémico por ser uno de los más frecuentes.

Shock Hipovolémico Es un estado de hipoperfusión tisular y aporte inadecuado de oxígeno y nutrientes al organismo, debido a una disminución del volumen intravascular efectivo, a su vez disminuyendo el retorno venoso; lo cual puede presentarse en respuesta a una pérdida de sangre, plasma, líquido y/o electrolitos.(2, 10, 11 ).

Fisiopatología El shock hipovolémico tiene como característica hemodinámica principal la disminución del

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Revisión de retorno venoso, que a su vez reduce el volumen del llenado ventricular y como consecuencia se disminuye el gasto cardiaco (GC). ( 3, 12, 13, 14) La disminución del volumen intravascular puede deberse a 3 grandes pérdidas.(,3,15,16,17) • Pérdida de sangre • Perdida de agua y electrolitos • Perdida del tono vascular (principalmente el venoso) El shock hipovolémico clásicamente se divide a su vez en hemorrágico y no hemorrágico. (18) El shock Hipovolémico hemorrágico por lo general es evidente (Lesión traumática, sangrado operatorio o Hemorragia gastrointestinal o vaginal) u oculto (como en la hemorragia gastrointestinal crónica o la rotura de aneurisma de la aorta). El shock hemorrágico se inicia con una inestabilidad hemodinámica, descenso en el aporte y perfusión de oxígeno a los tejidos que induce hipoxia celular. La hemorragia no controlada es la segunda causa de muerte en el paciente politraumatizado después de la lesión neurológica. La coagulopatía es uno de los tres componentes de la triada mortal en el trauma en el que también se incluye hipotermia y acidosis. Son varios los mecanismos de origen de la Coagulopatía en el trauma, entre los cuales la hipotermia y la acidosis juegan un papel determinante. (1,2,4,5,6,18,19,20) Después de una hemorragia aguda, los valores de hemoglobina y de hematocrito no se modifican hasta que se han producido los desplazamientos de líquido compensadores o se han administrado líquidos exógenos. Por tanto un hematocrito normal inicial no excluye una pérdida de sangre importante. (1,21) El shock hipovolémico no hemorrágico tiene como causa la pérdida absoluta de volumen de líquido corporal total o de la migración de líquido desde el compartimiento intravascular al extracelular o intersticial (denominado tercer espacio). La depleción del volumen del líquido corporal total es consecuencia de pérdidas gastrointestinales, urinarias o evaporativas, o de

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trasudación de líquido en respuesta al shock y a la reanimación. Se puede predecir que hay trasudación de líquidos en enfermedades graves como traumatismos, pancreatitis y obstrucción del intestino delgado( 3, 20,21,22)

Cambios en órganos durante el shock Corazón - Disminución volumen latido - Disminución en la precarga - Deterioro en la distensibilidad - Depresión función miocárdica por activación interleuquinas Pulmones - Aumento ventilación minuto - Daño barrera alveolocapilar que produce ineficiencia del mecanismo de defensa.

- Perdida líquido alveolar.

- Síndrome dificultad respiratoria (por leucocitos activados).

Cerebro - Disminución presión de perfusión - Si hay trauma asociado a TEC se destruye la barrera hematoencefálica produciendo entrada de líquido ocasionando edema cerebral.

Riñón - Trastorno autorregulación - Distribución flujo a la médula (Porción más vulnerable) - Disminución flujo glomerular - Disminución tasa filtración glomerular Intestino - Destrucción de la integridad del enterocito por isquemia - Se facilita la traslocación inflamatoria - Pérdida absorción local Hígado - Paso de detritos y bacterias del intestino por trastorno función fagocitaria - Isquemia zona 1 (Rapapport) produciendo necrosis hepatocelular.

Páncreas - Activación Cadena de Tripsina produciendo Pancreatitis hemorrágica (Raro). ( 1,3, 22, 23 )

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Manifestaciones clínicas El shock hipovolémico se estratifica en cuatro clases de acuerdo con el grado de pérdida del volumen circulante (Tabla 1) comprendiendo que es importante reconocer que puede haber una pérdida significativa de volumen sanguíneo en ausencia de cualquier signo clínico. (24)

Tratamiento

por el shock, por lo que durante este proceso es necesario monitorizar continuamente y poder evaluar la oportunidad del manejo, la velocidad de la infusión y los logros obtenidos(1,8,28,29).

Dependiendo de los líquidos, debemos tener presente la distribución del líquido empleado en el espacio intravascular y extravascular y con esto definir que líquidos utilizar. (2,5,6,30,31,32) Ejemplo 1:

La reanimación inicial requiere la reexpansión rápida de la volemia unida a intervenciones para controlar las perdidas activas (ya sean hemorrágicas o no). Se debe incrementar la poscarga para que el volumen sistólico y el gasto cardiaco aumenten, con el fin de mejorar la perfusión tisular, disminuir la resistencia vascular sistémica y por ende el retorno venoso. También disminuir y equilibrar la respuesta del sistema renina / Angiotensina / aldosterona y compensar la movilización de líquido del espacio intersticial. (25,26,27) Para ello iniciamos terapia aplicando una infusión de 1 – 2 L de soluciones cristaloides isotónicas (solución salina o lactato de ringer), en los primeros 10 – 15 minutos a través de vías periféricas de suficiente calibre como para permitir un rápido ingreso del líquido2. Sin embargo, es importante saber que la terapia con cristaloides no es inocua, ya que tiene efectos citotóxicos que pueden agravar el daño celular producido

DAD 5 % 1.000 cc: 666 ml Intracelular (Produce Edema) 83 ml Intravascular (Insuficiente en Shock) Ejemplo 2: Solución Isotónica 1.000 cc: travascular 250 ml Intravascular Ejemplo 3: Solución Hipertónica 1.000 cc: Crea Balance Negativo Intracelular (2.500 ml) y Balance Positivo Extracelular (2.500 ml) - (1875 ml Extravascular y 625 Intravascular) .

Conclusiones En conclusión el patrón hemodinámico del shock hipovolémico presenta las siguientes características:

Tabla 1. Clasificación del shock hipovolémico.

Modificado de Medicina Intensiva. IRWIN & RIPPE. 2006. Pág. 1899.

PARÁMETROS Pérdidas hemáticas (%)

CLASES O ESTADIOS I

II

III

IV

≤ 15%

15 - 30%

30 – 40%

≥ 40

Pérdidas hemáticas (ml)

≤ 750

≥ 750

≥ 1500

≥ 2000

Frecuencia cardiaca

≤ 100

≥ 100

≥ 120

≥ 140

Presión Arterial

Normal

Normal

Reducida

Reducida

Llenado capilar (seg.)

≤1

1-2

≥2

Ausente

Frecuencia respiratoria

≤ 20

20 - 30

30 - 40

≥40

Apropiado

Ansioso

Confuso

Comatoso

≥ 30

20-30

5-15

<5

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides + transfusión

Cristaloides + transfusión

Estado Mental Diuresis (Cc / hora) Reemplazo de Líquidos

750 ml Ex-

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• Disminución del Retorno Venoso • Disminución del Volumen de llenado ventricular • Disminución del Gasto cardíaco • Aumento de la Resistencia vascular periférica

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Revisión de

ema

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Choque: Consideraciones fisiopatológicas para la terapéutica.

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Archivos

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Canje bibliográfico internacional Argentina: Liga Argentina contra la Tuberculosis. Brasil: Arquivos Brasileiros de Cirugía, Academica Brasileira de Ciencias, Editora Medica Ltda. Instituto Adolfo Lutz, R.B. Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias.

El Salvador: Universidad de El Salvador. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. México: Universidad Nacional Autónoma de Guadalajara. Uruguay: Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Escuela de Salud Pública, Universidad de Zulia, Universidad Simón Bolivar.

Canje bibliográfico nacional ICFES, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad Pontifica Bolivariana, ASCOFAME, Biblioteca Luis Ángel Arango, Facultad de Medicina Universidad del Quindío, Facultad de Medicina Universidad del Tecnológica, Biblioteca Fundación Cardio Infantil, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Escuela Medicina Juan Corpas, Biblioteca Fundación Santafé de Bogotá, Fundación Universitaria del área Andina, Hospital Federico Lleras Acosta, Hospital Universitario Infantil de la Cruz Roja, Clínica de la Presentación, Secretaria de Salud de Manizales, Hospital San José, Hospital Central Militar, Biblioteca Universidad de la Sabana, Biblioteca Universidad de los Andes, Biblioteca Juan Roa Vásquez Universidad del Bosque, Clínica San Juan de Dios de Manizales, Instituto de Medicina Legal, Hospital San Jorge de Pereira, Cruz Roja Colombiana Seccional Caldas, Hospital Geriátrico San Isidro, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad de Cartagena, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Clínica Sahio, Biblioteca Hospital de la Misericordia, Biblioteca Clínica San Pedro Claver, Biblioteca Hospital Universitario de la Samaritana, Servicio Territorial de Salud de Caldas, Biblioteca Jorge E. Cavelier Academia Nacional de Medicina, GestarSalud, Hospital Santa Sofía, Biblioteca Universidad Militar Nueva Granada, Revista Ámbito Médico, Biblioteca Instituto Nacional Medicina Legal, Facultad Ciencias de la Salud Universidad de Caldas, Biblioteca Universidad Javeriana, Biblioteca Jorge Bejarano Ministerio de Salud, Biblioteca Profamilia, Biblioteca Sociedad Colombiana de Cirugía, Biblioteca Universidad del Rosario, Hospital Departamental de Nariño, Biblioteca Organización Panamericana de la Salud, Biblioteca Instituto Nacional de Salud, Programa de Enfermería Universidad de Caldas, Instituto de Ciencias de la Salud CES, Universidad Pontificia Bolivariana de Medellín.

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Normatividad

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La revista Archivos de Medicina es el órgano oficial de divulgación de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Manizales (Manizales, Colombia, Suramérica), con periodicidad semestral (se publica en junio y diciembre). Publica temas de investigación científica y revisión de temas de medicina general y especializada, con el propósito de divulgar y debatir resultados de investigación, producidos por la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Manizales, y por entidades educativas de Caldas y en general de Colombia. El contenido de la revista está dirigido sobre todo a médicos generales y estudiantes de Medicina.

Indicaciones a los autores 1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original.

2. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública.

3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor.

4. Los artículos se remiten al Editor de Archivos de Medicina en formato digital, en el programa WORD a espacio y medio y tamaño de la fuente 12 puntos (inclusive las referencias). Deben remitirse a la siguiente dirección: cim@umanizales.edu.co.

Los artículos deben venir acompañados de una carta (descargar el formato de la carta del sitio http://www.umanizales.edu. co/publicaciones/campos/medicina/archivos_medicina/archivos_medicina.html de la revista) firmada por todos los autores donde certifiquen que están de acuerdo con el contenido y que corresponde a es-

tudios no publicados previamente, que no se presentarán a ninguna otra revista antes de conocer la decisión del Comité Editorial y de ser aceptados para su publicación, los derechos de reproducción pertenecerán a la Universidad de Manizales, que la revista puede publicarlos en formatos físicos y/o electrónicos incluido Internet. Que iniciado el proceso de evaluación del artículo, los autores se comprometen a no retirarlo y a no enviarlo a otra revista hasta no terminarse el proceso. También se debe indicar la participación intelectual de cada uno de los autores.

La carta, una vez diligenciada, puede enviarse en formato digital PDF o JPG a la misma dirección. cim@umanizales.edu.co.

5. El autor debe guardar copia de todo el material enviado.

6. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas, figuras.

7. Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas.

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8. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, en español e inglés, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen.

9. Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas.

10. El resumen (Summary), de no más de 240 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. El resumen debe estar seguido de las palabras clave, máximo 6, y escogidas según el DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) [consultar] , el Summary debe estar seguido por estas mismas palabras traducidas al idioma inglés.

11. El texto, para el caso de artículos clasificados como de investigación científica o tecnológica debe incluir introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, agradecimientos, conflictos de interés y literatura citada, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse; debe también incluir tablas y/o figuras colocadas en el sitio que les corresponde.

12. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto.

13. Las referencias deben escribirse según las normas de estilo de Vancouver. En caso de artículos publicados en revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et al”). título completo del artículo. nombre de la revista abreviado según estilo del Index

Volumen 11 Nº 2 - Julio-Diciembre de 2011 Medicus año de publicación; volumen: páginas inicial y final.

14. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores. título del libro. Edición.

Ciudad: casa editora; año; páginas iniciales y final. Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Director/Recopilador del libro.

Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p. página inicial-final del capítulo.

15. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

16. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados.

17. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción.

18. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas.

19. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

20. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Editorial.

21. Los documentos publicados en la revista Archivos de Medicina corresponden a las siguientes tipologías: a. Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de

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Archivos de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación dentro de la temática de la Revista Archivos de Medicina. La estructura generalmente utilizada contiene los siguientes apartes: introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, literatura citada. b. Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. c. Artículo de revisión. Documento resultado de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias. d. Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión. e. Presentación de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos. f. Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular. g. Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a

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juicio del Comité editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia. h. Editorial. Documento escrito por el editor, un miembro del comité editorial o un investigador invitado sobre orientaciones en el dominio temático de la revista. i. Traducción. Traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la revista. j. Documento de reflexión no derivado de investigación. k. Reseña bibliográfica.

22. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras.

23. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores.

24. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” (estilo de Vancouver) y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos.

25. Todos los manuscritos enviados a la Revista son sometidos a un proceso de revisión por pares externos y son remitidos para su evaluación a otros especialistas en la materia (por lo menos 2). Este proceso se realiza de forma anónima y la única persona que conoce las identidades tanto del autor como del revisor es el editor de la Revista, quien se encarga de enviar la correspondencia entre autores y revisores

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Proceso de evaluación de artículos remitidos para publicación 1. Fase 1. Una vez recibidos los manuscritos y el formato digital, se reportará a los autores una nota de agradecimiento y recepción por el envío de este material a consideración de publicación.

2. Fase 2. El editor o sus auxiliares revisan detenidamente el artículo para verificar el cumplimiento de las normas de presentación de artículos a la Revista, y que el artículo esté dentro de la temática aceptada.

Además se hace una primera evaluación de la calidad científica del manuscrito.

Este proceso puede desembocar en que el artículo se rechace o se devuelva al autor para correcciones. El autor tiene un mes calendario de plazo para retornar el manuscrito, si es del caso, con las correcciones efectuadas.

3. Fase 3. El editor escoge dos árbitros externos de reconocida idoneidad en la temática, y remite el texto del artículo para evaluación, conjuntamente con el formato respectivo. El proceso es anónimo así que el manuscrito se remite sin autores. Los árbitros disponen de 15 días calendario para retornar la evaluación.

4. Fase 4. Si ambos árbitros coinciden en su apreciación de rechazar completamente el artículo, el Editor lo envía al Comité Editorial de la Revista con recomendación de no publicación. Si uno lo rechaza y el otro no, las evaluaciones, sin el nombre del evaluador, son remitidas al Autor(es)

para corrección y comentarios sobre las razones del rechazo de uno de los evaluadores. En todos los casos de remisión al Autor(es), éste tiene un mes de plazo para retornar el artículo con correcciones y comentarios. Con todo este material el editor toma una decisión de publicación o no, y envía el artículo con su recomendación al Comité Editorial. Si ambos árbitros están de acuerdo en la publicación del artículo pero lo condicionan al cumplimiento de ciertas correcciones, el manuscrito se devuelve al Autor(es), para las respectivas correcciones o comentarios. Posteriormente, y evaluando todo el material, el Editor toma una decisión de recomendación o no de publicación, la cual se remite al Comité Editorial. Si ambos árbitros están de acuerdo en la publicación sin correcciones, el Editor envía el artículo al Comité editorial con recomendación de publicación. Si lo considera conveniente el editor puede devolver el artículo a consideración de los árbitros para verificación de correcciones, con los mismos plazos para entrega enunciados anteriormente.

5. Fase 5. En sesión regular del Comité Editorial, finalmente se aprueban o no las recomendaciones del Editor sobre publicación o no de los manuscritos sometidos al proceso. En última instancia el Comité Editorial es el que toma la decisión o no de publicación.

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Modelo de carta remisoria

Ciudad y fecha Señores Revista Archivos de Medicina (Manizales) Universidad de Manizales Manizales, Caldas, Colombia e-mail: cim@umanizales.edu.co Apreciados señores: Enviamos el artículo “nombre del artículo” para evaluación y posible publicación en la Revista Archivos de Medicina (Manizales).

Los autores estamos de acuerdo con el contenido del artículo que corresponde a estudios no publicados previamente, que no se presentará a ninguna otra revista antes de conocer la decisión del Comité Editorial de Archivos de Medicina (Manizales) y, de ser aceptado para su publicación, los derechos de reproducción pertenecerán a la Universidad de Manizales. La revista puede publicarlo en formatos físicos y/o electrónicos, incluido internet. Iniciado el proceso de evaluación del artículo, los autores nos comprometemos a no retirarlo y a no enviarlo a otra revista hasta no terminar el proceso. Después de la evaluación y de recibir los comentarios de los árbitros, los autores corregiremos el artículo y lo remitiremos de nuevo a la revista para su publicación.

Declaro (sí o no) tener conflicto de intereses, o con la institución que patrocinó la investigación, o donde se realizó la investigación. En caso afirmativo, comunicar cuál es.

A continuación nombre, institución donde laboran, nacionalidad, correo electrónico y firma de cada uno de los autores.

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Norms

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The journal Archives of Medicine is published by the Faculty of Health Sciences, University of Manizales (Manizales, Colombia, South America), with biannual (published in June and December).It Publishes scientific research topics and review themes in the area of General Medicine, in order to disclose and discuss, research results in this topic produced by the Faculty of Sciences Health at the University of Manizales, in the first instance and on appeal by educational institutions in Caldas, Colombia in general. The contents of the magazine are aimed primarily at general practitioners and medical students.

Directions to authors 1. Papers must be unpublished and provided exclusively to the journal. Reproduction in whole or part must be approved by the editor and give credit to the original publication.

2. In some cases, and only by agreement with the editor, may be accepted prior public disclosure of data contained in the article, for example, to alert public health risks.

3. The subsequent publication or reproduction in whole or part of an article in Archives of Medicine by the same author or others concerned requires the permission of the publisher.

4. Items are sent to the Editor Archives Medicine. Letters should come in computer, space, and font size 12 points (including references). In addition, a copy of the article in digital format (address cim@ umanizales.edu.co). The articles must be sent accompanied by a letter (download format site map http://www.umanizales. edu.co/publicaciones/campos/medicina/ archivos_medicina/archivos_medicina. html of the magazine) signed by all authors where they are according to the content and corresponding studies previously unpublished, not submitted to no other magazine before knowing the decision

5.

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of the Editorial Committee and to be accepted for publication reproduction rights belong to the University of Manizales, the journal can publish them in physical form and / or electronic including Internet.

That once started the assessment of the process of the paper; we undertake not to withdraw and not to send it to another journal until the process has been completed. You must also indicate intellectual the participation of every one of the authors.

The signed letter should be scanned in JPG or PDF and sent to the e-mail cim@ umanizales.com The author must keep copies of all material sent.

You must follow the following sequence: page Title, abstract, text, acknowledgments, references, tables, figures. The extension must be uo to 25 pages.

When reporting experiments on humans, indicate whether the procedures used follow the rules of the ethics committee of the institution where conducted in accordance with the declaration of Helsinki 1975. Do not mention patientsâ&#x20AC;&#x2122; names, initials or record numbers.

The first page includes the title, which must be short, that reflects the content of

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Archivos de the article, in Spanish and English, the name of the author and his collaborators with respective qualifications and the name of institution to which they belong.

9. The names are identified and addresses of author responsible for correspondence related to the work and who have requested the reprints. The sources of help are specified to carry out the work in the form of grants, equipment and drugs.

10. The summary (Summary) of no more than 240 words in Spanish and translated into English, must state the purposes of the research study, the basic procedures, main findings and findings, according to the following titles: objective, materials and methods, results and conclusions. The abstract should be followed by keywords, sleeps 6, and chosen according to the MeSH (Descriptors in Health Sciences) [see] the Summary should be followed by those words translated into English.

11. The text, in the case of classified items as scientific or technological research should include introduction, materials and methods, results, discussion, acknowledgments, and conflicts of interest literature cited, abbreviations should be explained and their use must be limited; It should also include tables and/or figures placed in the proper place.

12. References are numbered in accordance with order of appearance of citations in the text.

13. References should be written according to standards Vancouver style. In case of articles published journal: surname and initials of the authorâ&#x20AC;&#x2122;s name and colleagues (if they are the top six, â&#x20AC;&#x153;et alâ&#x20AC;?). full title of the article. Journal name abbreviated according to Index Medicus style year publication, volume, first and last pages.

14. For books: surname and initials of all the authors. Book title. edition. City: editorial publisher, year, initial and final page.

Au thors of chapter. Chapter title. In:

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Director / Collector the book. Book title. edition. Place publication: Publisher, year. p. initial page-final chapter.

15. The tables and charts are called tables, and Arabic numbers should be numbered in the order of appearance. The corresponding title must be in top of the page and the notes on the lower. The symbols for units should appear in the column headings.

16. The photographs, graphics, drawings and diagrams are figures referred to are listed in order of appearance and their captions are written on separate sheets. At the end of the legends of the photomicrographs should indicate the staining technique and the magnification used.

17. No color photographs will be published, the black and white originals must be submitted on paper and have sufficient sharpness and contrast to achieve a good reproduction.

18. If a figure or table has been previously published, it requires written permission from the publisher and it should be attributed to the original publication. If Photographs of people are to be used,, they should not be identifiable, otherwise, you must obtain written permission to use them.

19. The Editorial Board reserves the right limit the number of figures and tables.

20. The guest editorial is published only at the request of the Editorial Board.

21. Documents published in the journal Archives Medicine under the following types: a. Scientific research papertechnology.

Document that presents, in detail, the original results of research projects within the scope of the journal Archives of Medicine. The structure generally used contains the following sections: introduction, materials and methods results, discussion, literature cited. b. Reflective paper. Paper that presents research results from an analytical, interpretative or critical perspective of the author, on a specific topic, using original sources.

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c. Review article. An outcome document that presents results of research, where research findings are analyzed, systematized, and integrated, published or not published on a field of science or technology, In order to account for advances and trends development. It is characterized by careful literature review of at least 50 references. d. Short article. Short paper presented original results of a preliminary or partial scientific or technological research, which so usually requires a quick diffusion. e. Presentation of case. Document presenting the results of a study on a particular situation to make known the technical expertise and methodological consideration in a specific case. Includes a systematic review of the literature discussed in similar cases. f. Subject review. The outcome document of critical review of the literature on a particular topic. g. Letters to the editor. Critical, analytical or interpretation on the documents published in the magazine, which in the opinion of the Editorial Committee are an important contribution to the discussion of the subject by the relevant scientific community. h. Editorial. Document written by the editor, editorial board member or a guest researcher on guidance in the thematic domain of the magazine.

Volumen 11 NÂş 2 - Julio-Diciembre de 2011 i. Translation.Translations of classic texts or current or historical documents or transcripts particular interest in the domain of publication magazine. j. Discussion paper which did not come out from research. k. Bibliography.

22. The short title of the articles published appears on the front and on odd pages interior, so the author should suggest this title if his job contains more than five words.

23. Medical Files assumes no responsibility for the ideas expressed by the authors.

24. Archives of Medicine is part of the journal who signed the agreement â&#x20AC;&#x153;Uniform Requirements for Jobs Submitted to Biomedical Journals â&#x20AC;&#x153;(Style Vancouver) and recommended to the authors review these documents and additional guidance in preparing their jobs.

25. All manuscripts are submitted to the Journal undergoing a process of external peer review are referred for assessment to other specialists matter (at least 2). This process will be kept secret and the only person who knows identities of both the author and the reviewer is the editor of the Journal, who is responsible for sending the correspondence between authors and reviewers.

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Evaluation process for articles submitted for publication 1. Phase 1. Upon receipt of the manuscripts and digital format, a note will be reported to the authors giving thanks and receipt for the shipment of this material for consideration of publication.

2. Phase 2. The editor or his assistants will review the article carefully to verify compliance standards for articles to the Journal and that the item is within the subject matter accepted. You make a first assessment of the quality scientific manuscript. This process can lead that article to be rejected or returned to the author for corrections.

The author has a calendar month period to return the manuscript, if appropriate, with corrections.

3. Phase 3. The publisher chooses two external referees of recognized expertise in the area, and sends the text for evaluation, together with respective format. The process is anonymous so the manuscript is submitted without authors. The referees have 15 calendar days to return the evaluation.

4. Phase 4. If the two arbitrators agree to reject completely the article, the editor sends it to the Editorial Board of the Journal with recommendation that it should not be published. If one rejects it and other does not, evaluations, without the name of the evaluator, are referred to the Author (s) for

correction and feedback on the reasons for the rejection of one of the evaluators.

In all cases the reference to the author (s), it has given one month to return the item with corrections and comments. With all this material the editor makes a decision to publish or not, and sends the article with its recommendation to the Editorial Board.

If both referees agree to the publication of article but the fulfillment of certain condition corrections, the manuscript is returned to the author (s) for the respective corrections or comments. Subsequently,and evaluating the whole material, the Editor makes a decision or recommendation of publication, which refers to the Editorial Board. If both referees agree publication without corrections, Editor sends the item to the editorial committee recommendation for publication.

If it sees fit the editor may return the item for consideration referees for verification of corrections, with timetables for delivery set out above.

5. Phase 5. In regular session of the Editorial Board finally, the recommendations of the editor may or may not be accepted on whether to publish the manuscripts subjected to the process. Ultimately, the Committee Editorial is the one who makes the decision whether or not to be published.

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Introductory letter model

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The authors agree with the contents of thearticle that corresponds to studies not previously published, and will not be submitted to any other magazinebefore knowing the decision of the Editorial BoardArchives of Medicine (Manizales) and being accepted forpublication, copyright will belongthe University of Manizales, the journal canpublish it in physical form and / or electronic includingInternet. The process of evaluation of the manuscriptauthors pledge not to withdraw and not tosend it to another journal until you complete the process.After evaluation and receive comments fromreferees, the authors will correct the article and willsent it back to the journal for publication.

Declare (yes or no) have a conflict of interest or theinstitution that sponsored the research or wherethe research was carried out. If so, define what it was.

Then name, institution where they work,nationality, email address and signature of each of the authors.

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Facultad de Ciencias de la Salud - Universidad de Manizales

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