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Master Thesis ǀ Tesis de Maestría submitted within the UNIGIS MSc programme presentada para el Programa UNIGIS MSc at/en

Interfaculty Department of Geoinformatics- Z_GIS Departamento de Geomática – Z_GIS University of Salzburg ǀ Universidad de Salzburg

Análisis espacial de accesibilidad a centros de salud en relación a reportes de emergencias: un caso de estudio en la localidad de Fontibón-Bogotá D.C., Colombia Spatial analysis of accessibility to health centers in relation to emergency reports: a case study in the locality of Fontibón-Bogotá D.C., Colombia by/por

Lorena Sofia Acosta Urrego 01423600 A thesis submitted in partial fulfilment of the requirements of the degree of Master of Science– MSc

Bogota, Colombia, 12 de Septiembre de 2018

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Compromiso de Ciencia Por medio del presente documento, incluyendo mi firma personal certifico y aseguro que mi tesis es completamente el resultado de mi propio trabajo. He citado todas las fuentes que he usado en mi tesis y en todos los casos he indicado su origen.

(Bogotรก, 12/09/2018)

(

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)

AGRADECIMIENTO

A mis padres Lucy y Orlando, por su apoyo y palabras de aliento para sacar adelante este proyecto.

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RESUMEN El presente estudio evalúa la accesibilidad geográfica y la equidad en la prestación de los servicios de salud con respecto a reportes de emergencias de incendios e inundaciones en la localidad de Fontibón en la ciudad de Bogotá D.C., Colombia. Para ello se implementan dos metodologías de análisis de accesibilidad geográfica: la asignación euclidiana para el cálculo de radios de influencia de instituciones prestadoras de salud (IPS) y el análisis de redes para el cálculo de rutas optimas entre emergencias e IPS, y áreas de servicio de acuerdo a los intervalos de tiempos en atención a emergencias.

Los resultados muestran que la distribución geográfica de las IPS no es homogénea en el área de estudio, y hay una mayor concentración de IPS en el centro de la localidad y que presentan diferencias marcadas de atención en los servicios de salud. La IPS Unidad Primaria de Atención 48 San Pablo tiene una cobertura del 24,40% y en contra parte la IPS Unidad de Diagnóstico Ecográfico Fontibón-IPS atiende el 0,06% del total del área de la localidad. En consecuencia, hay IPS que atienden un alto número de emergencias y otras que por el contrario atienden un número menor de sucesos. Las áreas de servicio arrojaron que los intervalos de tiempo de atención a emergencias oscilan entre 0,4 minutos y 2,59 minutos.

Se concluye por lo tanto que existe inequidad en la prestación del servicio de salud con respecto a atención de emergencias y que no se tuvo en cuenta los niveles de atención hospitalaria en la construcción de los centros de salud. Con respecto a los tiempos de respuesta a emergencias, estos son óptimos, siempre que existan las condiciones ideales de velocidad y que no haya impedimentos para transitar en la red vial.

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ABSTRACT The present study evaluates the geographical accessibility and equity in the provision of health care services in relation to fire and flood emergencies in the locality of Fontibรณn in the city of Bogota D.C., Colombia. Two methodologies of geographic accessibility analysis were implemented, corresponding to: the Euclidean allocation for the calculation of radios of influence of health care institutions (IPS) and the analysis of networks for the calculation of optimal routes between emergencies and IPS, and service areas according to the time intervals in attention to emergencies.

The obtained results show that the geographical distribution of IPS is not homogeneous in the study area, and a higher concentration of IPS in the center of the locality is evidenced. It was also found that there are marked differences of attention between the health care services considered for this study. The IPS Unidad Primaria de Attention 48 San Pablo has a health care coverage of 24.40% of the total area of the locality while the IPS Ecographic Diagnostic Unit Fontibรณn-IPS only covers the 0.06% of this area. Consequently, there are IPS that attend a high number of emergencies and others that do not attend any of these events. The service areas showed that the intervals of attention of emergencies oscillate between 0.4 minutes and 2.59 minutes.

It can be concluded that there is inequity in the provision of the health care services in relation to emergency needs and that the health care supply capacity in the construction of health centers was not considered. With respect to emergency response times, these are optimal, only in case of having ideal road conditions.

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CONTENIDO RESUMEN .................................................................................................................................................... 4 ABSTRACT.................................................................................................................................................... 5 LISTA DE ACRONIMOS ............................................................................................................................ 7 1.

INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. 10

1.1

ANTECEDENTES ........................................................................................................................... 10

1.2

OBJETIVOS ............................................................................................................................... 10

1.2.1

Objetivo General ................................................................................................................. 10

1.2.2

Objetivos Específicos .......................................................................................................... 11

1.3

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ......................................................................................... 11

1.4

HIPÓTESIS................................................................................................................................. 11

1.5

JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................................... 11

2. MARCO TEORICO................................................................................................................................ 14

3

2.1

DEFINICIÓN DE EMERGENCIA ............................................................................................ 14

2.2

NIVEL DE ATENCION DE LOS HOSPITALES ..................................................................... 14

2.3

ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD ........................................................................... 15

2.4

APLICACIONES SIG Y LA SALUD ........................................................................................ 16

2.5

ACCESIBILIDAD GEOGRÁFICA ........................................................................................... 19

2.6

MÉTODOS DE ACCESIBILIDAD GEOGRÁFICA ................................................................. 21

2.6.1

Euclidean Allocation ........................................................................................................... 21

2.6.2

Network Analyst ................................................................................................................. 21

METODOLOGIA ............................................................................................................................... 24 3.1

DEFINICIÓN DEL ÁREA DE ESTUDIO ................................................................................. 25

3.2

FLUJOGRAMA DE METODOLOGÍA ..................................................................................... 25

3.3

DESARROLLO DE LA METODOLOGIA ............................................................................... 27

3.3.1 Recolección de datos .................................................................................................................. 27 3.3.2

Cálculo de accesibilidad...................................................................................................... 31

3.3.2.1

Asignación euclidiana ......................................................................................................... 32

4

RESULTADOS................................................................................................................................... 36

5

DISCUSIÓN ....................................................................................................................................... 46

6

CONCLUSIONES .............................................................................................................................. 51

7

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................ 53

8

ANEXOS ............................................................................................................................................ 60

7

INDICE DE TABLAS Tabla 1. Atributos de la red. ................................................................................................................. 33 Tabla 2. ร reas de servicio para el caso de estudio. .............................................................................. 43 Tabla 3. Emergencias atendidas de acuerdo a las รกreas de servicio. .................................................... 45

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INDICE DE FIGURAS

Figura 1.Ubicación Geográfica de La Localidad de Fontibón. ............................................................ 25 Figura 2. Flujograma de procesos metodológicos del estudio realizado. ............................................ 26 Figura 3. IPS de localidad de Fontibón. ............................................................................................... 28 Figura 4. Incendios e inundaciones de Fontibón.................................................................................. 30 Figura 5. Malla Vial de Fontibón......................................................................................................... 31 Figura 6. Red de transporte de Fontibón Network Dataset ................................................................. 34 Figura 7. Radios de acción de acuerdo a su área. ................................................................................ 37 Figura 8. Atención a emergencias por parte de las IPS conforme a los radios de acción. ................... 38 Figura 9. Ruta óptima. ......................................................................................................................... 41 Figura 10. Emergencias atendidas por IPS de acuerdo a la ruta óptima. ............................................. 42 Figura 11. Áreas de servicio y distribución espacial de emergencias. ................................................. 44

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GLOSARIO

C CAMI Centros de Atención Médica Inmediata 15, 16, 37, 38, 41, 58, 59, 60 CAPS Centros de Atención Primaria de Salud ............. 18, 52 CRUE Centro Regulador de Urgencias y Emergencias . 10, 54

E EPS Entidades Promotoras de Salud ......................... 16, 27

I IDECA Infraestructura de Datos Espaciales para el Distrito Capital ........................................................... 27, 28 IPS Instituciones Prestadoras de Servicios 4, 5, 16, 24, 27, 28, 29, 31, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41, 42, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 58, 59, 60, 61

P POS Plan Obligatorio de Salud ......................................... 16

S SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud......... 15 SIG Sistemas de Información Geográfica. 6, 10, 13, 16, 17, 18, 20, 24, 27, 51, 54, 56 SIGSA Sistema de Información Geográfica en Salud........... 17

U UBA Unidad Básica de Atención....................................... 16 UPA Unidad Primaria de Atención .... 16, 36, 37, 38, 41, 45, 46, 58, 59, 61, 62

V M MinTIC Ministerio de la Tecnologías de la Información y Telecomunicaciones ...................................... 10, 55

VISIGI Visor del Sistema de Información Geográfica Institucional ......................................................... 18

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1. INTRODUCCIÓN 1.1 ANTECEDENTES

En la ciudad de Bogotá, Distrito Capital de Colombia, se cuenta con el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE), el cual se encarga de coordinar la atención y resolución de las urgencias médicas, emergencias y desastres. Se define como la agencia en salud que recibe las solicitudes, casos e incidentes que se reportan en la capital y lo hace a través de una línea de emergencia (Ministerio de Protección Social, 2010). Dicha línea recibe llamadas para emergencias de diferentes tipos, como hurtos, catástrofes, desastres, y accidentes que involucran la ayuda de diferentes entidades como la policía, la fiscalía, los centros médicos por citar algunos ejemplos. La atención de la línea emergencias cubre todas las localidades de Bogotá, incluyendo la localidad de Fontibón.

Por otra parte, el Ministerio de la Tecnologías de la Información y Telecomunicaciones (MinTIC) ha desarrollado herramientas en el área de la salud como la telemedicina, registro médico electrónico, la e-Salud (capacitación y asesoría vía e-mail), la m-Salud (asesoría por dispositivos móviles), e-Learning (aprendizaje a distancia), creación de portales de salud, y uso de software y hardware para aplicaciones en el área de la medicina (MinTIC, 2014). En términos generales se puede decir que se han creado procedimientos que facilitan la labor a los profesionales de la salud y han llevado a lugares lejanos de manera remota servicios y asesoría en el tema de salud.

Como se expone en los párrafos anteriores se evidencian grandes avances en sistemas de información y tecnología para atender emergencias y en general temas de la salud. Sin embargo, los Sistemas de Información Geográfica (SIG) han quedado relegados y no se ha profundizado su estudio y aplicación en atención de emergencias en la ciudad Bogotá D.C.

1.2 OBJETIVOS 1.2.1

Objetivo General

Analizar la accesibilidad a hospitales y clínicas en relación a la ubicación de reportes de emergencias de incendios e inundaciones en la localidad de Fontibón, Bogotá D.C., Colombia.

11

1.2.2



Objetivos Específicos

Determinar la accesibilidad desde los sitios de emergencia a los hospitales y clínicas teniendo en cuenta la red vial.



Evaluar los hospitales y clínicas que son más accesibles desde los sitios de emergencias



Definir los radios de influencia de los hospitales y clínicas del área de estudio.



Evaluar la distribución de los establecimientos de atención en el área de estudio.

1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 

¿A partir de la red vial del área de estudio se puede precisar la accesibilidad desde los sitios de emergencia?



¿Cuáles son los hospitales y clínicas más accesibles desde los sitios de emergencias?



¿Es posible delimitar radios de influencia para los hospitales y clínicas del área de estudio?



¿Existen diferencias marcadas de accesibilidad respecto a emergencias entre los hospitales y clínicas del área de estudio?

1.4 HIPÓTESIS

En la localidad de Fontibón, Bogotá D.C., Colombia, existe alta desigualdad en acceso a clínicas y hospitales desde sitios de emergencias.

1.5 JUSTIFICACIÓN

En Bogotá D.C., existe la necesidad de agilizar procesos de atención de emergencias por parte de las entidades encargadas de recibir los reportes de emergencias, los centros hospitalarios y las ambulancias. La demora en la atención se puede presentar por diferentes

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factores como dilatación de la llamada realizada en la línea de emergencias, demoras en el registro de datos básicos como nombres completos, cedula, tipo de incidente y dirección (Castañeda Henao, Triana y Dallan, 2016), también la calidad de esta información puede generar o no, dificultades para llegar al sitio del incidente.

Los incidentes reportados en la línea de emergencias se clasifican de acuerdo al grado de prioridad en bajo, medio y alto, dependiendo del grado se remite la llamada a la entidad correspondiente (centros médicos, policía, fiscalía, etc.) (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2013), este traslado de información también ocasiona demoras en la atención. Adicional a lo anterior, se presentan fallas en el proceso técnico de georreferenciar la información geográfica que llega a la línea de emergencia, ya que la línea como tal solo se encarga de recibir los datos del incidente y remitirlo a la entidad responsable (La otra cara, 2015).

Los centros hospitalarios y ambulancias presentan también fallas en el sistema de atención a emergencias, generando traslados innecesarios del paciente de un sitio a otro y ocasionando que el centro de salud más lejano atienda una emergencia que posiblemente un hospital cercano hubiese podido atender de forma inmediata. En diferentes medios de comunicación se ha evidenciado la inconformidad de pacientes que han sido trasladados de un sitio a otro sin justificación aparente, llegando a ocasionar la muerte de algunos pacientes (Blue Radio, 2016).

Por lo tanto, para brindar un mejor servicio en la atención de emergencias en la localidad de Fontibón, se necesita conocer la ubicación espacial de los centros de salud y la repercusión de la infraestructura vial en la atención a este tipo de incidentes, lo cual se logra mediante el análisis espacial de accesibilidad.

1.6 ALCANCE

El presente proyecto se realiza en la localidad de Fontibón, Bogotá D.C., Colombia. Se localizarán los hospitales y clínicas que atienden emergencias en la localidad.

El presente estudio utiliza datos de emergencias que cuenten con coordenadas geográficas.

Aunque idealmente se puede trabajar con direcciones dado que, en casos de emergencia real, la persona quien reporta la emergencia suministra la dirección de su ubicación sin contar con las coordenadas geográficas, este estudio puede ser considerado como un primer

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acercamiento a la implementaciรณn de SIG para resoluciรณn de emergencias atendidas por centros hospitalarios, mediante la utilizaciรณn de herramientas de anรกlisis espacial.

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2. MARCO TEORICO

2.1 DEFINICIÓN DE EMERGENCIA

La etimología de la palabra emergencia viene del latín emergens y es un concepto amplio que abarca las siguientes definiciones (Villalibre, 2013): La Asociación Médica Americana define emergencia como “aquella situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente, la función de un órgano” (Villalibre, 2013, p.24).

De acuerdo a la ley 1523 de 2012 que rige en Colombia y por la cual se adopta la política nacional de gestión del riesgo de desastres se define como: Situación caracterizada por la alteración o interrupción intensa y grave de las condiciones normales de funcionamiento u operación de una comunidad, causada por un evento adverso o por la inminencia del mismo, que obliga a una reacción inmediata y que requiere la respuesta de las instituciones del Estado, los medios de comunicación y de la comunidad en general (Congreso de Colombia, 2012, p. 4).

La medicina de emergencia incluye la atención pre-hospitalaria, la recepción del paciente en el hospital, la resucitación y manejo de los casos urgentes y de emergencia hasta que se produzca el alta o el traslado del paciente para ser atendido por otros especialistas. También incluye la participación en el desarrollo de los propios sistemas de emergencia médica pre-hospitalaria y hospitalaria (Barroeta y Boada, 2011, p. 12).

2.2 NIVEL DE ATENCION DE LOS HOSPITALES El nivel de atención se define como: “el conjunto de establecimientos de salud con niveles de complejidad necesaria para resolver con eficacia y eficiencia necesidades de salud de diferente magnitud y severidad” (Minsa, 2004, p. 10).

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Los niveles de atención hacen parte de la estructura organizacional de los servicios de salud, en la cual se relacionan la magnitud, la gravedad de las necesidades de salud de la población y la capacidad para resolver esta necesidad desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo.

Existen tres niveles de atención de la salud: primer nivel, segundo nivel y tercer nivel (Minsa, 2004).

Estos tres niveles de atención fueron definidos por el ministerio de salud, para el sistema distrital de salud de la ciudad de Bogotá, mediante el acuerdo 20 de 1990. Antes de continuar con los niveles de atención es necesario hablar sobre los Centros de Atención Médica Inmediata CAMI, que también fueron creados mediante el acuerdo 20 de 1990, los CAMI se clasifican en CAMI 1 y CAMI 2, los CAMI 1 se caracterizan por prestar atención de partos de bajo riesgo, urgencias y consulta externa y los CAMI 2 prestan el mismo servicio y adicional cirugías ambulatorias (Concejo de Bogotá, 1990).

Hecha esta claridad, se presentan a continuación la clasificación de los niveles de atención en salud.

El primer nivel suministra atención básica en salud, el servicio de salud lo prestan puestos y centros de salud; hospitales locales con servicios de consulta externa y odontológica; urgencias y hospitalización a cargo de médicos generales; y los CAMI 1 también hacen parte de este nivel (Concejo de Bogotá, 1990).

El segundo nivel presta atención intermedia proporcionada por médicos generales y médicos con especialidades básicas, estos servicios serán prestados por hospitales catalogados de nivel 2 al igual que los CAMI 2 (Concejo de Bogotá, 1990).

El tercer nivel brinda atención de alta complejidad dada por médicos y odontólogos generales, especialistas básicos y subespecialistas, este servicio solo será prestado por los Hospitales del Nivel III (Concejo de Bogotá, 1990).

2.3 ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD

El sistema de salud colombiano se compone por un amplio sector de seguridad social financiado con recursos públicos y en un bajo porcentaje con recursos del sector privado. Su eje central es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). La afiliación al

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sistema en Colombia es obligatoria y se hace a través de las entidades promotoras de salud (EPS), públicas o privadas, que son las encargadas de recibir los aportes para poder acceder a la atención médica. Los servicios médicos se prestan a través de las instituciones prestadoras de servicios (IPS), también de carácter público y privado, las cuales además de ofrecer el Plan Obligatorio de Salud (POS) se encuentran en la obligación de prestar el servicio de urgencias (Guerrero, Gallego, Becerril-Montekio, y Vásquez, 2011).

Las IPS del primer nivel de atención, se constituyen a partir de los siguientes grados de complejidad: Primer grado compuesto por Unidades Básicas de Atención (UBA), encargadas de brindar servicios básicos de salud, los servicios son prestados por médicos, odontólogos, trabajadores sociales, auxiliares de enfermería, promotores de saneamiento y salud (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2004).

El segundo grado de complejidad, se constituyen por Unidades Primarias de Atención (UPA) que en conjunto con las UBA conforman los centros de salud (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2004).

El tercer grado compuesto por los CAMI 1, y por último el cuarto grado que se compone por hospitales de nivel 1 (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2004).

Las IPS del segundo nivel, se conforma por médicos generales y especialistas, se encargan de atender pacientes remitidos por las IPS de tercer nivel que ya no se encuentran en un riesgo alto (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2004).

Las IPS de tercer nivel se constituye de hospitales de nivel 3, la atención se encuentra bajo médicos generales, especialistas y subespecialistas, de acuerdo a la disponibilidad de recursos de la institución (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2004).

2.4 APLICACIONES SIG Y LA SALUD

Las tecnologías geoinformáticas son utilizadas ampliamente para logar la resolución de problemas socio-espaciales. La geografía de la salud ha sido una de las líneas temáticas que mayormente a implementado el uso de tecnologías geoinformáticas basadas en análisis cuantitativos y que ha incorporado diversas metodologías para el estudio de las distribuciones

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y asociaciones espaciales entre enfermedades y condiciones sociales, relación hombre-medio e interacciones entre la población y servicios de salud (Buzai et al., 2015).

Al integrar información geográfica e implementar metodologías SIG a estos estudios se pueden tener datos que cuantifiquen y especifiquen más fácilmente el comportamiento de la salud de una comunidad en un área específica.

Dentro de las diferentes aplicaciones SIG en salud se encuentran los estudios de simulación y modelado, que relacionan la localización y la utilización de los servicios de salud. Estos estudios son principalmente cuantitativos, y usados para definir localizaciones óptimas de acuerdo a determinados criterios, realizando simulaciones para tratar de entender la conducta espacial de los usuarios del servicio de salud. Otra aplicación de interés es la distribución de los servicios de salud, que tiene como finalidad identificar desigualdades en la distribución socio-espacial de los servicios de salud y sugerir medidas correctivas (Ramirez, 2004). Las herramientas más utilizadas en estos estudios son los mapas que presentan indicadores de distribución de servicios y las técnicas estadísticas de distribución socio-espacial (Ramirez, 2004).

En América Latina, han implementado plataformas SIG como herramientas de análisis espacial y estadístico para la toma de decisiones en el sector de la salud, por ejemplo el Instituto Nacional de Salud Pública de México ha elaborado el Sistema de Información Geográfica en Salud (SIGSA) el cual permite consultar mapas a diferentes escalas y temáticas de salud, consultar la distribución y ubicación geográfica hospitalaria en el país por tipo de hospital y servicio, y consultar causas de muerte y comportamiento de enfermedades (Ramirez, 2004).

El ministerio de salud del Perú también cuenta con herramientas SIG, una de ellas es el MapCube, una aplicación que realiza análisis estadísticos y geográficos que permite generar de forma rápida mapas temáticos con datos de salud, y el Explorador de Mapas para la visualización y manipulación de datos geográficos como centros de salud, servicios de salud y la división política del área estudio (Ramirez, 2004).

Los análisis de proximidad también son herramientas que ofrecen los SIG para investigar la movilidad y los niveles de acceso de los usuarios a los servicios de salud, por ejemplo, se

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tiene el programa Visor del Sistema de Información Geográfica Institucional (VISIGI) donde se georreferencian las oficinas de farmacia y centros sanitarios en la comunidad de Madrid.

Esta aplicación tiene por objeto determinar la movilidad y niveles de acceso de la población a estos servicios, mediante el acceso peatonal y transporte público (Rodríguez, 2011).

El estudio de Cornago y Orcao (2003), también realizado en España, analiza la accesibilidad geográfica a servicios de salud en áreas con baja densidad de población, considerando la accesibilidad geográfica como un término que encierra dos dimensiones: la accesibilidad física y la accesibilidad socioeconómica, lo que implica tener datos de ubicación, datos de demanda y datos de servicios. Así el estudio geográfico va de la mano con la formulación de estadísticas, incorporando cálculos para estimar la impedancia de desplazamiento de la población para acceder a centros de salud (Cornago y Orcao, 2003).

En el estudio de Pearce, Witten, y Bartie (2006), desarrollado en Nueva Zelanda, tuvo como objetivo central medir el acceso geográfico a los recursos que posee una comunidad y analizó cómo impacta esto en su salud, para ello aplica los SIG en el análisis de accesibilidad a diversos centros de servicios (educativos, recreativos y puntos de encuentro), mediante los cuales cuantifica el acceso como un índice de la salud (Pearce et al., 2006).

La investigación ‘Indicadores de accesibilidad geográfica a los centros de atención primaria para la gestión de inequidades’ de los autores De Pietri, Dietrich, Mayo, Carcagno y de Titto (2013), calcula los radios de cobertura de los Centros de Atención Primaria de Salud (CAPS), siguiendo el principio de la distancia euclidiana y aplicando polígonos de Thiessen o Voronoi, que se rige por la misma lógica matemática utilizada en el cálculo usado en la herramienta Euclidean Allocation. El resultado de aplicar este principio son áreas de influencia equidistantes con centro en cada CAPS. También usaron la red de transporte público que conecta a estos centros de atención primaria para analizar la accesibilidad a los CAPS por la población vulnerable e identificar inequidades en la prestación del servicio de salud, análisis que se tuvieron en cuenta en la realización del presente caso de estudio.

La metodología empleada en Villanueba (2010) emplea técnicas de análisis espacial para la demanda a los servicios de salud y educación, utilizando medidas de acceso como densidad, distribución de servicios y distancias al establecimiento más cercano, enfocándose en la localización específica del servicio, la accesibilidad mediante redes y la disponibilidad del servicio. En el estudio cuentan con información de las empresas que prestan el servicio de

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transporte y los intervalos de tiempo de recorrido de los buses (colectivos), teniendo como fuente esta información optaron por utilizar buffers y densidad de kernel para analizar el radio de cobertura. Con respecto al análisis de accesibilidad utilizaron el conjunto de herramientas Network Analyst.

El estudio ‘Evaluación de la accesibilidad espacial a la red hospitalaria en el área metropolitana de concepción’ (Martinez y Rojas, 2014), utiliza las funcionalidades de análisis de redes utilizando la extensión Network Analyst, para evaluar la accesibilidad a la red de hospitales y analizar la inequidad en el acceso mediante las redes de transportes.

La investigación de Rodríguez (2011) presenta una metodología de cálculo de la accesibilidad geográfica de la población a la red de hospitales de alta resolución basadas en el análisis de redes, que se ajusta a la resolución de problemas como el cálculo de la ruta más rápida entre dos puntos, determinar el área de servicio de un punto dado, definir rutas entre varios nodos para alcanzar un destino utilizando la extensión Network Analyst de Arcgis.

En el artículo ‘Análisis de redes y sensibilidad a la unidad mínima de información poblacional: Sanlúcar de Barrameda Cádiz’ (Pérez, Zújar y Francoso, 2014) el proceso metodológico consta de dos fases: por una parte, la generación de los datos de demanda , y por otra, la aplicación a esos datos de distintos algoritmos basados en el análisis de redes, el análisis emplea la extensión Network Analyst para investigar la localización optima de servicios y la asignación de la demanda a esos servicios a través de una red (LocationAllocation), dentro de la extensión Network Analyst emplean la herramienta Service Area para determinar las áreas de influencia de cada servicio en función de la red vial, como sustento para la planificación y gestión administrativa de los recursos públicos, como los son los centros de salud.

Estas aplicaciones demuestran que para mejorar la comprensión de la accesibilidad y la equidad de acceso a diferentes servicios que afectan la salud, los SIG son un eje importante que está ampliando la perspectiva en investigaciones de carácter social.

2.5 ACCESIBILIDAD GEOGRÁFICA

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La accesibilidad geográfica puede tener diferentes definiciones como lo explica Martínez y Rojas (2014, p.174), En el contexto geográfico, la accesibilidad se entiende como la oportunidad relativa de interacción y contacto, y en el análisis regional la accesibilidad se refiere a la mayor o menor facilidad con que en un momento dado es posible alcanzar un lugar desde otro.

Como lo mencionan Martinez y Rojas (2014), la accesibilidad geográfica puede ser explicada dependiendo el enfoque desde el cual va a hacer aplicada.

Los múltiples enfoques utilizados para definir el concepto de accesibilidad han generado diversas formulaciones para su medición de acuerdo a los indicadores de accesibilidad utilizados y su complejidad (Martínez y Rojas, 2014).

En el estudio de la accesibilidad geográfica se presentan diversas medidas para aproximar el acceso a servicios de áreas. Unas de las medidas más utilizadas son: la distancia mínima, que es la distancia entre un punto de origen y la ubicación del prestador del servicio; las medidas de gravedad, que consisten en la obtención de un índice de acuerdo a la capacidad que pueden ofrecer centros de salud y la distancia de los mismo a la población; y el número de servicios disponibles a cierta distancia o tiempo de recorrido, que calcula la razón entre la capacidad del prestador del servicio y la población (Higgs, 2004). Así, la distancia es un elemento fundamental, pero no existe una medida estándar.

Sin embargo, como lo menciona Pérez (2015, p.6): Existen estudios que demuestran que la distancia cartesiana está fuertemente correlacionada con la distancia más precisa, que representa aquella distancia calculada a través de la red vial. El cálculo de las distancias utilizando la red vial es más exacto y ofrece mayores ventajas que el uso de distancias lineales entre dos puntos. Sin embargo, existen restricciones de información en muchas ciudades que afectarían los cálculos de los tiempos de viaje, como la relativa a congestión vial en cada tramo de la red vial.

De acuerdo con los objetivos y los datos del presente estudio, teniendo en cuenta que se trabajara con una red vial (red vial de Fontibón), puntos de partida (emergencias) y puntos de llegada (centros de salud), utilizar la distancia cartesiana suministra distancias más precisas

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para analizar la accesibilidad a los centros de salud y el uso de una red vial ofrece una mayor aproximación a la realidad de la accesibilidad del área de estudio, que el uso de distancias lineales.

2.6 MÉTODOS DE ACCESIBILIDAD GEOGRÁFICA 2.6.1 Euclidean Allocation Es una herramienta que permite calcular la distancia euclidiana, es decir la distancia medida en línea recta entre dos puntos. Los datos de entrada pueden ser ráster o una clase de entidad.

Cuando son una clase de entidad, la función Euclidean Allocation primero convierte internamente a un ráster esta información antes de realizar el análisis euclidiano. La distancia euclidiana se calcula desde el centro de las celdas fuente hasta el centro de cada una de las celdas circundantes (Markus, 2011).

2.6.2 Network Analyst Es una extensión del software ArcGIS que permite resolver problemas de rutas con redes multimodales como la generación de la ruta más eficiente (Hernández, y Montaner, 2008).

Esta extensión cuenta con diferentes herramientas que permiten, además de la determinación de rutas óptimas, análisis para determinar los puntos de interés más cercanos, direcciones de viaje y áreas de servicio cercanas a un sitio especifico (Bhambulkar, 2011).

Para tener una mayor claridad en el uso de esta extensión es necesario tener claro los conceptos de una red de transporte y poder aplicarlos al caso de estudio. 

Redes de transporte

Los modelos de redes se caracterizan por representar de manera eficaz las principales características de la circulación vehicular a través de un área determinada. En una red de transporte el objeto que transite por ella (conductor o vehículo) puede desplazarse con total libertad siempre y cuando no existan límites al desplazamiento.

Los límites o restricciones son por ejemplo semáforos, bloqueo de calles y restricciones de tránsito, lo que en último determina la circulación en la red de transporte (Barrientos, 2007). 

Elementos constituyentes de toda red de transporte

Independiente del tipo y características de una red, está siempre se encuentra constituida por dos conceptos fundamentales: los componentes de red y los flujos (Barrientos, 2007).

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En términos gráficos toda red se encuentra constituida por puntos (nodos) y líneas (arcos), los cuales se conectan entre sí, los nodos pueden representar puntos de origen y de destino, y los arcos corresponder a las rutas, las cuales pueden tener una infraestructura física, como es el caso de las redes de transporte con las vías, o no tenerla como es el caso de las rutas aéreas o marítimas (Madrid y Ortiz, 2005).

Ejemplos de componentes de la red de transporte son calles, intersecciones, pares, orígenes, destinos que definen la forma, el comportamiento y la velocidad de la red de estudio (Barrientos, 2007).

Los flujos en redes de transporte se definen como los desplazamientos realizados por personas y vehículos al interior de los ejes de una red (Barrientos, 2007). Los flujos permiten entender que las redes no solo se componen de una parte material, sino de una parte abstracta que define el aspecto funcional de la red (Madrid y Ortiz, 2005). 

Principales reguladores al interior de una red (impedimentos)

En el estudio de Loyola y Albornoz Del Valle (2009), definen la impedancia como el costo que representa el desplazamiento a lo largo de un arco. La impedancia puede estar representada en tiempo y distancia.

La distancia proporciona una evaluación rápida de las alternativas más viables en el momento de desplazarse a través de una red. La herramienta Network Analyst de ArcGIS mide la distancia euclidiana entre el punto de origen y el punto de destino y decide la alternativa de menor distancia posible considerando la infraestructura de la red, lo que se denomina distancia planimétrica (Barrientos, 2007).

El tiempo es un factor complejo que depende de la infraestructura de la red, características del vehículo, la velocidad permitida para el flujo vehicular, congestión vehicular, condiciones climáticas o inclusive la experticia del conductor, dependiendo el detalle del estudio (Barrientos, 2007).

El atributo de velocidad se encuentra correlacionado con el factor del tiempo, el cual define el comportamiento de todo el modelo de red. En muchos casos, la distancia más corta entre dos

23

puntos no necesariamente constituye la alternativa de menor tiempo, dado que se presentan otras variables como congestiรณn vehicular, restricciones zonales, semรกforos, existencia de estacionamientos, entre otros factores, lo que provoca modificaciones a las velocidades parciales y finales de todo recorrido por la red (Barrientos, 2007).

24

3

METODOLOGIA

Considerando los estudios mencionados en el apartado de aplicaciones SIG y la salud, se tomaron de ellos los métodos y herramientas aplicables en función de las características de los datos y los objetivos planteados en el caso de estudio, en particular, se tomaron las técnicas utilizadas en las investigaciones de De Pietri et al. (2013), para el cálculo de radios de influencia de las IPS, siguiendo el principio de la distancia euclidiana y de Villanueva (2010), en donde, para el análisis de accesibilidad, utilizan el conjunto de herramientas de Network Analyst. Como se mencionó en la revisión de literatura, el uso de la distancia euclidiana permite calcular radios de cobertura y analizar la distribución espacial, por otra parte, el análisis de redes, el comportamiento espacial y la accesibilidad geográfica entre dos entidades mediante la red vial.

El método de análisis de redes se constituye como el método más apropiado para resolver la métrica de accesibilidad (Díaz, 2015), que se requiere en el análisis espacial de accesibilidad desde los puntos geográficos donde se reportaron emergencias, hasta las IPS en la localidad de Fontibón. Sin embargo, el caso de estudio también requiere que se analice la delimitación de áreas a partir de análisis de proximidad, es decir que la información de la red de transporte urbana de la localidad de Fontibón presenta sus falencias, por lo cual es apropiado implementar radios de influencia y no solo el análisis geográfico a partir de la red vial.

En el caso de la modelización simple de la accesibilidad (mediante la distancia euclidiana) en el modelo vectorial, la aplicación más inmediata es el cálculo de áreas de proximidad mediante la herramienta “Euclidean Allocation”, en donde la métrica se basa en un umbral especificado de distancia que separa los objetos de análisis. Además, esta herramienta contribuye a conocer el estado actual de distribución espacial de los escenarios de estudio, que para el estudio hacen referencia a las IPS, como también a la planificación y toma de decisiones teniendo en cuenta que las áreas de proximidad (buffers) o áreas de asignación (distancia euclidiana) o la combinación de ambas (Yeh y Chow, 1996).

Mediante el uso de estas herramientas se pretende evaluar las localizaciones actuales de los centros de salud con base en la distribución de la demanda de atención a emergencias en eventos de incendios e inundaciones, y observar que posibles alternativas de solución existen para lograr una distribución espacial más eficiente y/o equitativa (Buzai, 2011).

25

3.1 DEFINICIÓN DEL ÁREA DE ESTUDIO

La ciudad de Bogotá se divide en 20 localidades para facilitar la administración de los servicios públicos y el acceso de los ciudadanos a estos servicios, cada localidad cuenta con un alcalde local y una junta administradora local, la localidad de Fontibón es la localidad número 9 de la ciudad (Cultura de Recreación y Deporte, 2016).

La localidad de Fontibón, como lo indica la Alcaldía Mayor de Bogotá (2004), tiene una extensión de 3.325,88 ha, limita por el norte con la localidad de Engativá, al oriente con las localidades de Puente Aranda y Teusaquillo, al occidente con el Rio Bogotá y los municipios de Funza y Mosquera, y por el sur con la localidad de Kennedy (Figura 1).

Figura 1.Ubicación Geográfica de La Localidad de Fontibón.

3.2 FLUJOGRAMA DE METODOLOGÍA

26

Para encontrar la solución al problema planteado en el caso de estudio, es necesario tener claro los pasos a seguir mediante un Flujograma (Figura 2), el cual permite llevar un orden en el desarrollo de la metodología.

Figura 2. Flujograma de procesos metodológicos del estudio realizado. 

Identificación de requerimientos: definición de la situación actual con respecto al requerimiento, el problema y la posible solución.



Selección de datos: inventario, depuración, estructuración y análisis de información así como determinación de atributos necesarios para el procesamiento de datos.

27



Identificación de métodos accesibilidad: Identificar y seleccionar los métodos y herramientas SIG que permitan analizar la situación de accesibilidad en la localidad y plantear alternativas de solución en la respuesta a emergencias.



Implementación de métodos accesibilidad: una vez identificados los métodos y herramientas SIG, se procederá a su implementación sobre los datos recolectados en el presente estudio.



Análisis de los resultados: interpretación de resultados obtenidos de los procesos analíticos en la implementación de los métodos de accesibilidad.



Valoración de alternativas: evaluar los resultados obtenidos de acuerdo a los requerimientos identificados en la definición del problema.



Identificación de la solución adecuada: planteamiento de la solución técnica más adecuada de acuerdo a los requerimientos identificados en la definición del problema.

3.3 DESARROLLO DE LA METODOLOGIA 3.3.1 Recolección de datos Los datos geográficos se seleccionaron teniendo en cuenta que información es indispensable para desarrollar un análisis de redes y de accesibilidad. Como se mencionó anteriormente en una red vial es necesario contar con los datos de puntos de origen y destino. Para este caso de estudio los puntos de origen son los sitios de emergencia y los de destino los centros de salud.

También se cuenta con los ejes de la red que son las vías de la localidad de Fontibón.

La recolección de la información se realizó teniendo en cuenta que los datos geográficos fuesen de carácter público y de acceso gratuito. Para ello se consultaron diferentes fuentes web del distrito capital y de la alcaldía local de Fontibón, encontrando así las siguientes coberturas: 

Cobertura de la red hospitalaria de la localidad de Fontibón: La red hospitalaria está integrada por IPS y EPS. Estos datos se descargaron de la página del IDECA (Infraestructura de Datos Espaciales para el Distrito

Capital):

http://www.ideca.gov.co/es/servicios/objetos-

geograficos-tematicos, encargada de la recopilación, producción, disponibilidad y acceso a la información geográfica de Bogotá D.C. La descarga se realizó en formato .kmz, por lo que fue necesario su

28

conversiรณn a shape, la depuraciรณn de datos y el cargue de los atributos correspondientes. De esta cobertura se seleccionaron las IPS que corresponden a 38 puntos de atenciรณn (Figura 3), el listado de cada una de las IPS se encuentran en el Anexo 1, las cuales tienen la obligaciรณn de atender emergencias en el momento que se requieran de acuerdo a la ley 100 de 1993 del sistema de seguridad social integral que rige en Colombia (Senado de la Republica de Colombia, 1993).

Figura 3. IPS de localidad de Fontibรณn.

29



Cobertura de reporte de emergencias (incendios e inundaciones): estos datos se descargaron de la página del IDECA. La descarga se realizó en formato .kmz, por lo que fue necesario su conversión a shape y el cargue del atributo “tipo de evento”. Las emergencias que hacen parte de este caso de estudio se conforman por 72 casos de incendios y 60 casos de inundaciones reportados en la localidad en la última década (Figura 4). Con esta información es posible analizar el comportamiento de atención a emergencias de las IPS en la localidad de Fontibón.



Cobertura de la malla vial integral de la ciudad de Bogotá D.C: esta cobertura

se

descargó

de

la

página

de

ArcGIS:

http://www.arcgis.com/home/item.html?id=fc84a9ba46f14c9ebc4be afc6cd1d09f, la descarga se realizó en formato shape, cuyos datos representan el eje vial,

el sentido de circulación y el eje de

nomenclatura en la ciudad de Bogotá D.C. Se incluyeron todas las vías que hacen parte de la localidad de Fontibón, a escala 1:25.000 (Figura 5), actualizadas al año 2014 por la Secretaria de Movilidad de Bogotá y que cumplen con las reglas topológicas necesarias para que no se generen errores posteriores en la modelación.



Cobertura de la localidad de Fontibón: polígono que representa la localidad de Fontibón, esta cobertura se descargó de la página UMAIC: http://geonode.umaic.org/, que es una plataforma de fuente abierta que permite cargar y descargar información geográfica de Colombia, la descarga de esta información fue en formato shape.

30

Figura 4. Incendios e inundaciones de Fontibรณn.

31

Figura 5. Malla Vial de Fontibón.

3.3.2

Cálculo de accesibilidad

En el caso de estudio se ofrecen dos perspectivas para analizar la accesibilidad geográfica. La primera de ellas utiliza la distancia euclidiana o lineal entre dos puntos, que aunque no sea la más precisa permite conocer la distribución espacial de los centros de salud y tener una visión global de la situación. En el segundo enfoque se calcularon las distancias utilizando la red

32

vial (Network Analyst), lo que proporciona mayor exactitud y ventajas de análisis de accesibilidad, como rutas óptimas y áreas de servicio. El empleo de estos métodos, que son diferentes pero complementarios, facilita el desarrollo para el análisis de una aproximación al acceso a servicios de salud.

3.3.2.1 Asignación euclidiana Mediante la implementación de la herramienta Euclidean Allocation o Asignación Euclidiana se calcularon los radios de acción de los hospitales en la localidad de Fontibón. Las IPS en el área de estudio no se encuentran distribuidas uniformemente, y la herramienta permitió asignar un área de cobertura para cada punto de las IPS.

A partir de estos puntos se generaron las radios de acción sobre los que actúan los centros de salud. En el cálculo se tuvo en cuenta la extensión de la localidad (Procesing Extent) y el sistema de coordenadas adecuado, que para el caso de estudio es Magna Colombia Bogotá (Output Coodinate System). El resultado de este procedimiento es una capa en formato raster.

Es necesario la conversión de este raster a formato vectorial (polígono), para realizar el análisis entre los radios de acción generados y los puntos de emergencias de inundación e incendios registrados en la localidad de Fontibón.

Una vez transformadas las áreas de influencia a formato vectorial se procede a realizar un clip o recorte de esta capa de acuerdo al límite de la localidad de Fontibón, para obtener los radios de acción dentro del área de estudio. Seguido se emplea la herramienta Intersect, con las coberturas de incendios e inundaciones y para poder conocer que instituciones prestadoras de salud atenderían este tipo de eventos, de acuerdo a su ubicación espacial.

3.3.2.2 Network Analyst

La creación de un Network Dataset implica la transformación de la red en un sistema de nodos (Junctions) y ejes (Edges), con la finalidad de utilizar las funcionalidades de las

33

herramientas del Network Analyst. Para ello fue necesario completar la tabla de atributos de la red vial con los atributos de velocidad y tiempo.

Para el atributo de velocidad se tomó la velocidad promedio que puede alcanzar el transporte particular en la ciudad de Bogotá, que es de 24,98 kilómetros por hora, de acuerdo a la secretaria de movilidad de la ciudad (Secretaria Distrital de Movilidad, 2015).

Una vez definidos los atributos de la red que, para el caso son distancia y velocidad máxima, se procede a calcular el atributo tiempo mediante la siguiente relación: Tiempo = Distancia * 60 / Velocidad Para la obtención del atributo tiempo, que corresponde al tiempo que se tarda en atravesar cada segmento de arco en minutos, se utilizan los valores de distancia calculados en kilómetros y velocidad expresada en km/h.

Por tanto, los atributos de la red generada se asocian a la longitud de arco expresada en kilómetros, la velocidad máxima para transitar en las vías, el tiempo de viaje expresado en minutos y la restricción oneway con valor nulo para especificar que los arcos pueden ser atravesados en cualquier dirección (Tabla 1).

Tabla 1. Atributos de la red.

Atributo

Uso

Unidad

Distancia

Coste

Kilómetros

Velocidad

Descriptor

Kilómetros/Hora

Tiempo

Coste

Minutos

Oneway

Restricción

No Aplica

Una vez calculados los atributos de velocidad y tiempo, se procede a elaborar el Network Dataset (Figura 6), para la localidad de Fontibón.

34

Figura 6. Red de transporte de Fontibรณn Network Dataset

Ahora que ya se cuenta con los arcos y nodos de la red vial se procede a realizar los anรกlisis de red mediante el conjunto de herramientas de Network Analyst. El primer anรกlisis consistiรณ

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en buscar las rutas óptimas entre los puntos de emergencia, que en el estudio corresponde a los puntos de origen y las IPS que son los puntos de destino.

Mediante el algoritmo closest facility es posible calcular cual es el hospital más cercano desde los lugares de emergencia y las rutas que ocupan menor tiempo entre los puntos de origen y destino.

Mediante el uso de la herramienta Service Area de la extensión Network Analyst es posible analizar la cobertura de servicios a emergencias en intervalos de tiempo. Service Area permite crear poligonos que muestran el área de influencia de cada servicio utlizando la estructura de nodos (Junctions) y ejes (Edges) de la red (Pérez et al., 2014).

El mapa de áreas de servicio permite identificar la distribución de la demanda según tiempos de acceso a los hospitales, obviando las barreras que se puedan presentar en la red vial y la diferenciación por niveles de atención que caracterizan a las instituciones prestadoras de salud.

36

4

RESULTADOS

4.1 RADIOS DE INFLUENCIA Mediante el uso de Euclidean Allocation se generaron los radios de influencia para cada IPS de la localidad y así analizar la cobertura de salud en la localidad y su impacto en la atención a emergencias.

La distribución espacial de los hospitales muestra que existe una gran concentración de IPS en el centro de la localidad lo que genera radios de acción de menor área en este sector. Por el contrario se tienen IPS con radios de acción muy amplios, evidenciando que no existe una distribución homogénea de los centros médicos en la localidad.

En la Figura 7, se muestra la distribución del área en hectáreas, de acuerdo a radios de acción de las IPS obtenidos mediante la herramienta de asignación euclidiana.

37

Figura 7. Radios de acciรณn de acuerdo a su รกrea.

En el Anexo 2 se relacionan las รกreas de los radios de acciรณn de las IPS en la localidad de Fontibรณn.

38

De la información anterior se encuentra que la UPA 48 San Pablo es el centro médico que mayor cobertura tiene con un área de 867 ha, le siguen los centros de salud UPA 49 Internacional, IPS Calle 26, Colsubsidio Zona Franca, Compensar que se encuentran en el rango de cobertura entre 125 a 380 ha, estas IPS tienen en común que cubren áreas hacia las afueras de la localidad; a continuación están la Cruz Roja Colombiana, UPA 52 Puerta de Teja, Medichico, Centro Medico Modelia, Colsubsidio Fontibon e IPS A-Prueba en el rango de cobertura de 84 a 124 ha y en adelante todos aquellos centros de salud con un cubrimiento menor a 83 ha, los cuales están distribuidos de manera más uniforme y hacia el centro de la localidad. Esto refleja que hace falta cubrimiento hacia las afueras de la localidad.

De acuerdo a estos radios es posible saber que hospitales y clínicas son más accesibles desde los lugares de emergencias, como se muestran en la Figura 8.

Numero de emergencias 25

22

20 15

13 11 11

10

10

9

8

0

4 4 4

3

2 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

UPA 48 San Pablo CAMI San Pablo Colsubsidio Zona Franca UPA 49 Internacional Colsubsidio Fontibon Virrey Solis Compensar Endocentro Policlinico del Olaya Unidad Medica Ambulatoria IPS Corvesalud Medichico Medicina Integral CAMI Fontibon Cafi Fontibon Ciudad Salud Colombia IPS A-Prueba UDEF Unidad de Radiologia Clínica Santa Teresita Colmedica Salitre II Diagnostica Espinosa Gomez Siplas Modelia Unidad Ambulatoria Unidad de Salud Ocupacional Unidad Medica Modelia UPA 50 Puerta De Teja Colmedica Sede Salitre Centro Medico Modelia Diagnostica Espinosa Gomez-…

IPS Jah Rafa Colmedica Mpp Salitre Unidad Medica Santafe Asistir Salud Cruz Roja Colombiana B&F Medicentro Familiar IPS Calle 26

5 5 5 5

Figura 8. Atención a emergencias por parte de las IPS conforme a los radios de acción.

La UPA 48 San Pablo es la IPS que mayor número de emergencias hubiese podido atender, 22 incidentes, dado que tiene el mayor radio de cobertura, esta IPS se caracteriza por prestar un nivel de atención 2 y encontrarse hacia las afueras de la localidad.

39

Le sigue el CAMI San Pablo, que no cuenta con un radio de cobertura tan grande como el UPA 48, pero se ubica hacia el centro de la localidad y cuenta con un nivel de atención 1, con la posibilidad de atender 13 emergencias.

Las IPS Colsubsidio Zona Franca con nivel 1 de atención y la UPA 49 Internacional con nivel 2 de atención, hubiesen podido atender 11 emergencias cada una, estas IPS se encuentran hacia las afueras de la localidad con un amplio radio de cobertura.

La IPS Virrey Solis de nivel de atención 1 y con menor radio de cobertura hubiese podido atender 9 emergencias, continua la IPS Compensar con 8 emergencias y nivel de atención 3 ubicada hacia el sur de la localidad.

Las IPS Endocentro, Policlínico del Olaya y Unidad Medica Ambulatoria, con niveles de atención 1, 3 y 1, respectivamente tienen la posibilidad de atender 5 emergencias en este caso de estudio. Se encuentran ubicadas hacia el centro de la localidad.

Las IPS Corvesalud, Medichico y Medicina Integral, con niveles de atención 1, 1 y 2, respectivamente ubicadas hacia el centro de la localidad, tienen la posibilidad de atender 4 emergencias cada una; en tanto el CAMI de Fontibón de atención 2, igualmente ubicado en el centro de la localidad, atendería 3 emergencias.

Las IPS Cafi Fontibon, Ciudad Salud Colombia, A-Prueba, UDEF y la Unidad de Radiología, con niveles de atención 2, 1, 2, 1, y 1 respectivamente, la mayoría se caracterizan por ubicarse en el centro, excepto A-Prueba localizada en el sur, y tener radios de cobertura pequeños, por lo cual la posibilidad de atención es de 2 emergencias para cada una.

Las IPS Clínica Santa Teresita, Colmedica Salitre II, Diagnostica Espinosa Gomez, Siplas Modelia y UPA 50 Puerta de Teja, con niveles de atención 3, 2, 2, 1 y 2 respectivamente, se caracterizan por ubicarse hacia el sur oriente y tener radios de cobertura pequeños, por lo cual la posibilidad de atención es de 1 emergencia para cada una.

En último lugar sin atender emergencias tenemos las IPS Colmedica Sede Salitre, Centro Medico Modelia, Diagnostica Esperanza Gómez – Santa Teresita, Jah Rafa, Colmedica Mpp Salitre, Unidad Medica Santafe, Asistir Salud, Cruz Roja Colombiana, B&F, Medicentro Familiar y Calle 26, ubicadas hacia el oriente de la localidad, en donde no se reportó una alta concentración de emergencias, como en el resto de la localidad.

40

4.2 ANÁLISIS DE UBICACIÓN DE INSTALACIONES MÁS CERCANAS Como se explicó anteriormente el algoritmo closest facility permite calcular cual es el hospital más cercano desde los lugares de emergencia y las rutas que ocupan menor tiempo entre los puntos de origen y destino.

La relación de IPS y atención de inundaciones e incendios, de acuerdo a la ruta óptima, con menor tiempo de recorrido en minutos generada con el algoritmo closest facility se observa en la Figura 9.

41

Figura 9. Ruta รณptima.

42

Conforme al resultado de la ruta optima, se presenta en la Figura 10 el número de emergencia atendidas por IPS.

Emergencias atendidas por IPS 35 30

29

25 20 14

15

11 11

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 UPA 50 Puerta de Teja

2

Unidad Medica Modelia

3

Unidad de Salud Ocupacional

3

UDEF

3

IPS A-Prueba

4

Siplas Modelia

4

Diagnostica Espinosa Gomez

4

Colmedica Salitre II

4

Cruz Roja Colombiana

5

Cafi Fontibon

5 5

B&F

9

Clinica Santa Teresita

9

10

Unidad Ambulatoria

CAMI Fontibon

Colsubsidio Zona Franca

Unidad Medica Ambulatoria

Unidad de Radiologia

Medichico

Policlinico del Olaya

Medicina Integral

Compensar

Endocentro

CAMI San Pablo

Colsubsidio Fontibon

UPA 49 Internacional

Virrey Solis

UPA 48 San Pablo

0

Figura 10. Emergencias atendidas por IPS de acuerdo a la ruta óptima.

El resultado obtenido mediante closest facility es coherente con el resultado de los radios de influencia obtenido anteriormente mediante la implementación de la asignación euclidiana.

De nuevo la UPA 48 San Pablo es el centro de atención que mayor número de emergencias hubiese podido atender con 29 casos.

Le sigue la IPS Virrey Solis con 14 emergencias, continúan las IPS Colsubsidio Fontibón y UPA 49 con 11 casos; las IPS CAMI San Pablo y Compensar con 9 casos; IPS Endocentro y Medicina Integral con 5 casos; IPS Medichico, Policlínico del Olaya, Unidad de Radiologia y

43

Unidad Médica Ambulatoria con 4 casos; las IPS CAMI Fontibon, Colsubsidio Zona Franca y Unidad Ambulatoria con 3 casos; las IPS B&F y Clinica Santa Teresita con 2 casos y las demás IPS con atención a un caso de emergencia cada una, como se puede observar al tener en cuenta la malla vial en el estudio de atención de emergencias cambiaron el orden de atención de algunas IPS.

4.3 ÁREAS DE SERVICIO Las areas de servicio se obtienen mediante la herramienta Service Area de la extensión Network Analyst, estas areas permiten analizar la cobertura de servicios en intervalos de tiempo, sin contar con las barreras que presentan las redes viales.

Teniendo en cuenta que se obtuvieron rangos de tiempo entre 1,02 y 14,20 minutos, los intervalos de tiempo que se utilizaran para el ejercicio seran 5, 10 y 15 minutos, que son tiempos proporcionales de acuerdo al rango que se obtuvo en el ejercicio anterior, en la tabla 2 se presentan las áreas de servicio.

Tabla 2. Áreas de servicio para el caso de estudio.

No. Área de

Intervalo de Tiempo

Área (ha)

1

0 -5

2,544.19

2

5-10

2,914.61

3

10-15

2,155.37

Servicio

El área de servicio No.1 cubre gran parte de la localidad de Fontibón, mientras que las áreas No. 2 y No. 3 se expanden por fuera del área de estudio como se observa en la figura 11. En el intervalo de 0 a 5 minutos se cubre un área de 2,544.19 ha, cubriendo la mayor parte del área de la localidad, en un intervalo de 5 a 10 min se cubre un área de 433.93 ha de la localidad y el área No. 3 cubre 347.76 ha de la localidad.

44

Figura 11. Ă reas de servicio y distribuciĂłn espacial de emergencias.

45

Tabla 3. Emergencias atendidas de acuerdo a las áreas de servicio.

No.

Intervalo

Emergencias

1

0-5

110

2

5 - 10

22

3

10 - 15

0

En la tabla 3 se muestran el número de emergencia atendidas de acuerdo a las área de servicio calculadas, en el intervalo de 0 a 5 minutos se podría cubrir el 83,3% de las emergencias reportadas para este estudio y el intervalo de 5 a 10 minutos el 16,6 % de las emergencias. En el intervalo de 10 a 15 minutos no se cubren emergencias dado que esta área de servicio se expande por fuera del área de estudio, donde no se tienen reportes de incidentes para este ejercicio.

46

5

DISCUSIÓN

Es posible delimitar los radios de influencia para las IPS del área de estudio. Mediante el uso de la asignación euclidiana, se crearon los radios de influencia para cada IPS de estudio, generando polígonos que representan la distribución espacial y el impacto de cada IPS sobre el área de la localidad de Fontibón.

Los radios de influencia obtenidos mediante la implementación del método de asignación euclidiana evidenciaron la inequidad en la prestación del servicio de salud ya que, en la localización geográfica de los puntos de IPS, no se encuentran asignados de tal forma que tenga un cubrimiento proporcional en toda el área de la localidad de Fontibón, sino una mayor concentración de dichas IPS en el centro del área de estudio.

Los modelos de asignación euclidiana son herramientas para la toma de decisiones descriptivas y prescriptivas, basadas en la eficiencia espacial y la justicia espacial (Sendra, Delgado y Rojas, 2006).

El presente estudio ofrece resultados para tomar decisiones

descriptivas porque da a conocer la situación actual de la distribución de servicios de salud teniendo en cuenta la eficiencia espacial, basada en el análisis de radios de influencia, teniendo en cuenta la justicia espacial, orientada a utilizar estos radios como instrumento de análisis de equidad en el cubrimiento de servicios de salud en los casos de emergencia reportados.

En el presente estudio se evidencio que existen diferencias marcadas de accesibilidad respecto a emergencias entre las diferentes IPS en la localidad de Fontibón. La distribución del área en hectáreas de los radios de influencia ratifica la inequidad en la prestación del servicio de salud, ya que existen radios de influencia con diferencias de área extremas. Se encuentra la IPS Unidad de Diagnóstico Ecográfico Fontibón con un radio de cobertura del 0,06% del total del área de la localidad y en contra parte la IPS UPA 48 San Pablo con un área de influencia del 24,40%, siendo esta última la que mayor cobertura tiene en el área de estudio. En consecuencia hay IPS que atienden un mayor número de emergencias y otras que por el contrario no atienden ninguno de los casos de emergencia, esto se debe a dos factores el primero de ellos es la concentración de las IPS hacia el centro de la localidad y el segundo

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la tendencia a presentarse incendios e inundaciones en el costado nor-occidental de la localidad.

De los 32 centros de salud, 5 IPS son de tercer nivel de atención, 13 de segundo nivel y 20 de primer nivel, con lo cual el 10, 6 % de las emergencias son atendidas en el nivel 3, el 35,6 % de las emergencias son atendidas en el nivel 2 y por último el 53,7 % de las emergencias son atendidas en nivel 1 de atención, esto refleja que existen pocas IPS que puedan prestar un nivel de atención especializado, adicional las IPS de tercer nivel se concentran en el centro de la localidad lo cual no es equitativo en la prestación de salud, mientras tanto las IPS de niveles 1 y 2 si tienen una distribución homogénea dentro de la localidad.

Los radios también permiten calcular los porcentajes de atención a emergencias de las IPS. Los porcentajes arrojados determinan que la IPS que atiende un mayor número de emergencias es la UPA 48 San Pablo, con un porcentaje de atención del 16,7 % en atención a emergencias de incendios e inundaciones. Sin embargo esta IPS tiene la limitante de que su nivel de atención es primario, y dado el caso que se requiera atención especializada no ofrece un servicio de salud óptimo. Esto muestra la necesidad de que se debe tener en cuenta el nivel de atención de las IPS en la planeación de las redes de salud en la localidad.

Los análisis de redes ratifican los resultados generados mediante la asignación euclidiana. No todas las IPS atienden emergencias de acuerdo a las rutas óptimas obtenidas y la UPA 48 San Pablo es la IPS que mayor número de emergencias (22,2%) atiende en la localidad de Fontibón. Los intervalos de tiempo de las rutas óptimas oscilan en 0 y 3 minutos, lo que denota eficiencia en atención a emergencias en condiciones ideales de velocidad y sin la presencias de impedimentos en la red vial. Por otra parte, el caso de estudio se encuentra condicionado a que los cálculos realizados de rutas óptimas y áreas de servicio están dados en condiciones ideales de circulación en la red vial. Esto quiere decir transitar por las vías a la velocidad máxima permitida por la ley y sin barreras físicas ni pares en la vía.

La red vial permite precisar la accesibilidad desde los sitios de emergencia. La precisión depende de la información que se tenga de la red, flujo de movilidad, velocidad del flujo, nodos, restricciones y demás características que permiten un análisis más profundo de la accesibilidad. Para el caso de estudio se tuvo acceso al eje vial, el sentido de circulación, nomenclatura de las vías y la velocidad máxima de vehículos particulares, pero no se obtuvo información sobre las restricciones de la red, por lo tanto solo se puede precisar la accesibilidad en el caso de estudio en condiciones ideales de circulación vial.

48

Una situación similar describe el estudio realizado por Rodríguez Díaz (2014) en el cual la principal dificultad encontrada fue la precisión de los resultados, dado que también presenta algunos inconvenientes en la adquisición de información con respecto a la red vial ya que esta presenta vacíos de vías. En este caso utilizó velocidades medias que no cubre toda la red y no tiene acceso a toda la información que caracteriza a la población de estudio, como lo mencionan en el apartado de limitaciones o sesgos; sin embargo, la simplificación del estudio permite una aproximación o modelamiento de la situación que se presenta en la realidad, al igual que en el presente caso de estudio.

Mediante el uso de Closest Facility se calculó el tiempo en llegar desde un sitio de emergencia a la IPS más cercana utilizando la malla vial, en el anexo 3 se presenta en detalle el reporte de tiempo desde un incidente a una IPS. Dentro de este resultado se presentan rangos menores a un minuto, lo cual parecería incoherente, sin embargo revisando a detalle la ubicación de estas incidencias, se observa que quedaron a distancias muy cercanas a algunas IPS. Algunas emergencias se encuentran en la misma cuadra donde se ubican las IPS, por este motivo y al tener en cuenta una velocidad de 24,98 km/h se obtuvieron este tipo de resultados fortuitos. Dejando de lado los datos atípicos, se encontraron rangos de tiempo que oscilan entre 1,02 minutos y 14,20 minutos, en circunstancias ideales, obviando las barreras de la malla vial.

Dependiendo del método utilizado, el listado de las IPS más accesibles desde los sitios de emergencia varia. De acuerdo al método de asignación euclidiana, las IPS más accesibles son UPA 48 San Pablo, UPA 49 Internacional, IPS Calle 26, Colsubsidio Zona Franca y Compensar. Mientras tanto, mediante el análisis de la ubicación más cercana a través de la red vial con el algoritmo closest facility, las IPS más accesibles son UPA 48 San Pablo, Virrey Solis, Colsubsidio Fontibón, UPA 49 Internacional y CAMI San Pablo. Aunque se evidencia que no siempre las mismas IPS lideran las estadísticas obtenidas en este estudio, se puede observar que la IPS UPA 48 San Pablo y UPA 49 Internacional se encuentran entre los primeros lugares de accesibilidad. De acuerdo a esto las IPS más accesibles desde los sitios de emergencias son UPA 48 San Pablo y UPA 49 Internacional. Estas dos IPS son las que mayor cobertura tienen sobre el área de influencia y que mediante la red vial pueden atender el mayor número de los casos de emergencias presentes en el estudio.

Con respecto a las áreas de servicio, estas reflejan que en los intervalos de tiempo de 0 a 10 minutos se puede cubrir la mayoría del área de la localidad de Fontibón mediante la malla

49

vial, con respecto a la atención de las emergencias reportadas en este estudio, sin embargo este análisis no permite determinar atributos puntuales de las IPS como número de emergencias atendidas por los centros de salud y los niveles de atención de las IPS, ya que solo se obtienen áreas de cubrimiento en un tiempo determinado.

Estas áreas de servicios con intervalos de tiempo tan próximos evidencian que existe una alta oferta de centros médicos en la localidad, aunque su distribución geográfica no sea equitativa.

También reflejan que la localidad cuenta con una buena infraestructura de red vial y que permite un acceso rápido a los centros de salud.

La distribución espacial de los centros de salud no solo se limita a su localización sino también al nivel de atención que ofrecen (Martínez y Rojas, 2014). La unión de estos dos factores garantiza una equidad en la prestación del servicio. Por lo tanto, la accesibilidad es una medida que se puede obtener con el uso de diversos métodos y herramientas de acuerdo a la información disponible y a los objetivos que se quieran alcanzar, convirtiéndose en una pieza clave para potenciar áreas o zonas menos favorecidas en el acceso a diferentes niveles de servicios; para este caso puntual al servicio de salud.

Las limitaciones del estudio radican en la obtención de los datos de la información, dado que solo se tuvo acceso a emergencias de incendios e inundaciones, y no se logró obtener datos de otro tipo de emergencias como por ejemplo accidentes de tránsito o urgencias médicas, lo cual hubiese aportado mucho más el estudio.

Los mapas generados en este estudio constituyen una herramienta de utilidad en procesos de toma de decisiones de mejora de accesibilidad a la asistencia de emergencias basados en la red de transporte y la conectividad de las IPS y reportes de emergencia con respecto a nuevas centros de salud que se estimen construir a mediano y largo plazo.

El análisis de accesibilidad geográfica mediante la implementación de asignación euclidiana y el análisis de redes establecen un pequeño aporte al proceso de gestión pública de la localidad, permitiendo detectar las áreas con dificultades de acceso al servicio de salud y la inequidad en la prestación del mismo.

Ya identificadas las debilidades del sistema de servicio de salud en la localidad de Fontibón, es posible encontrar propuestas de mejoramiento para las infraestructuras de servicios de salud que promuevan un servicio ecuánime y de calidad no solo en la atención de emergencias sino a la población en general que hacen parte de la localidad.

50

51

6

CONCLUSIONES

El uso de diferentes métodos de accesibilidad geográfica permite la identificación de posibles mejoras en la accesibilidad a los servicios de salud. Por ejemplo, utilizar los análisis de accesibilidad antes de implementar un plan de ordenamiento territorial aumentaría las probabilidades de eficiencia de este plan territorial, adicional al estar identificados los sectores o áreas con un menor número de centros de salud, se puede proponer la construcción de IPS en esas zonas. Al conocer la distribución geográfica de las IPS y sus niveles de atención también es posible identificar sectores que requieran tener más de un nivel de atención, instalando por ejemplo el nivel de atención 3, ya que estos niveles de atención son los de menor presencia en la localidad y están focalizados generalmente en el centro de la localidad y no en las periferias donde también se necesita este tipo de atención.

La planificación y ordenación del territorio incluye la incorporación del concepto de hospital o centro médico más cercano, del cual surge la planificación de una red adscrita de salud con diferentes niveles de atención que puede ofrecer un servicio de calidad y equitativo en un grupo de población determinado, que para el caso es la población de la localidad de Fontibón.

Los principales conflictos encontrados en el desarrollo del trabajo de investigación se relacionan con la precisión de los resultados. Por ello, la simplificación empleada en el análisis, debido a que se trata de una es una modelización de la accesibilidad desde los sitios de emergencia a los centros de salud, que implica asumir ciertos sesgos y limitaciones.

Se observa una distribución poco homogénea de los centros de salud en la localidad de Fontibón, se presentan concentraciones de IPS en el centro y nor-occidente de la localidad, mientras que el resto de la localidad no tiene un cubrimiento importante en servicios de salud, lo que permite concluir que existe inequidad en la distribución geográfica de los centros de salud.

En condiciones ideales de la red vial, donde se puede transitar a la velocidad máxima permitida y no se presenten obstáculos en la vía, las emergencias reportadas en este estudio pueden ser atendidas en tiempos mínimos de 0,4 minutos a tiempos máximos de 2,59

52

minutos, lo que es un resultado óptimo en valores de tiempo, para la atención a las emergencias utilizadas en el caso de estudio.

Las herramientas utilizadas proporcionan ayudas visuales para saber el comportamiento de la accesibilidad en intervalos de tiempo. Mediante el uso de mapas de áreas servicio es posible observar cómo es el comportamiento en sucesos de emergencia con respecto a los centros de salud.

Se ha mostrado que en el área de estudio hay condiciones para que los tiempos de acceso a servicios de salud sean óptimos para atender emergencias. Sin embargo, se podrían presentar casos en donde esto no suceda. Por lo tanto, se considera importante el rol que juega la gestión pública en el control y seguimiento que se debe hacer tanto a las IPS como a las organizaciones que prestan el servicio de ambulancias.

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60

8

ANEXOS

Anexo 1. Listado de IPS localidad de Fontibón.

No

Nombre

Teléfono

Dirección

1 2 3

Asistir Salud B&F Cafi Fontibon

KR 99 # 20 C 61 CL 22 G # 100 07 CL 22 # 96 27

4 5

Compensar Siplas Modelia

4155138 5455959 5485588 4285088 Ext. 1002 4167518

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Colmedica Sede Salitre Colsubsidio Fontibon Colsubsidio Zona Franca Endocentro Centro Medico Modelia CAMI Fontibon CAMI San Pablo Ciudad Salud Colombia Clínica Santa Teresita Cruz Roja Colombiana Colmedica

7565656 2878136 2878136 2670117 2636156 5425232 5425232 4127319 2679173 7460909 7464646

17 18

Colmedica Policlinico del Olaya

3314550 4224959

19 20 21 22 23 24 25 26 27

IPS A-Prueba IPS Calle 26 IPS Corvesalud IPS Jah Rafa Medicentro Familiar Medichico Medicina Integral Unidad Ambulatoria UDEF Unidad De Radiologia Panorex Unidad De Salud Ocupacional

28 29

Nivel de Atención 3 2 2 3 1

2959621 3008960052 4212930 6908360 2673050 7454575 4044413 4150533 4185063

CL 18 A # 69 B 24 PI 1 AC 24 # 74 48 AC 26 # 69 C 03 OF 301 TO A 301 TO B CL 17 # 114 12 LC 5 6 18 KR 106 # 15 A 25 CL 18 # 100 60 AC 24 # 80 B 97 KR 99 # 16 I 15 KR 104 # 20 C 21 DG 17 B # 90 64 BODEGA 4 KR 96 C # 21 A 43 CL 20 # 82 52 PI 1 AC 26 # 69 D 91 LC 104 AC 26 # 69 C 03 OF 301 TO A CS 12 DG 16 # 104 51 LC 11 PI 1 CS 1 CL 33 B # 68 D 13 MD 2 LC 2 235 AC 26 # 100 08 CL 17 # 96 H 27 KR 75 # 23 A 12 CL 20 # 98 62 CL 24 A BIS # 100 09 KR 96 B # 17 09 CS 202 KR 100 # 18 59 KR 99 # 16 J BIS 31 PI 2

2676573

CL 16 J # 98 99 LC 1

1

3003322

KR 68 # 19 51

1

2 1 1 1 1 2 1 1 3 1 1 2 3 2 2 1 1 3 1 2 1 1

61

30 31 32 33 34 35 36 37 38

Unidad Medica Ambulatoria Diagnostica Espinosa Gomez Diagnostica Espinosa Gomez Unidad Medica Modelia Unidad Medica Santafe UPA 48 San Pablo UPA 49 Internacional UPA 50 Puerta De Teja Virrey Solis

4860033

KR 106 # 15 A 32

1

4102619

CL 24 A # 69 A 82 LC 5

2

7436574 4297710 4156318 2675284 2675304 275324 4158067

KR 96 C # 21 A 43 PI 1 KR 82 # 22 A 71 CL 20 C # 100 90 CL 25 A # 122 25 CL 23 # 112 74 KR 96 A # 25 G 26 DG 16 # 104 51 LC 11

2 1 1 2 2 2 1

Anexo 2. Áreas de los radios de Acción de las IPS. No. 33 6 13 27 7 17 14 32 16 26 4 12 25 22 29 34 23 9 36 18 24 5 1 0 10 2 3

Nombre Unidad de Salud Ocupacional Compensar IPS A-Prueba Diagnostica Espinosa Gomez Colmedica Salitre II Colmedica Sede Salitre Colmedica Mpp Salitre IPS Jah Rafa Cruz Roja Colombiana Unidad Medica Modelia Ciudad Salud Colombia Siplas Modelia Medicina Integral Centro Medico Modelia IPS Corvesalud Policlinico del Olaya Unidad de Radiologia Virrey Solis Diagnostica Espinosa Gomez- Santa Teresita CAMI Fontibon UDEF Clínica Santa Teresita Unidad Medica Ambulatoria Colsubsidio Zona Franca Unidad Ambulatoria Cafi Fontibon Medicentro Familiar

Área (ha) Nivel 83 1 191 3 92 2 76 2 9 2 6 2 40 1 77 1 124 1 63 1 68 1 73 1 55 2 112 1 29 1 70 3 12 1 36 1 22 21 3 54 45 214 6 24 12

2 2 1 3 1 1 1 2 3

62

15 20 30 11 19 31 35 21 28 37 8

Endocentro Asistir Salud Unidad Medica Santafe B&F CAMI San Pablo Medichico Colsubsidio Fontibon UPA 50 Puerta De Teja UPA 49 Internacional IPS Calle 26 UPA 48 San Pablo

21 5 6 35 50 115 93 122 380 233 867

Anexo 3. Reporte de tiempo de atenciรณn a emergencias.

IPS B&F B&F Cafi Fontibon CAMI Fontibon CAMI Fontibon CAMI Fontibon CAMI San Pablo CAMI San Pablo CAMI San Pablo CAMI San Pablo CAMI San Pablo CAMI San Pablo CAMI San Pablo CAMI San Pablo CAMI San Pablo Clinica Santa Teresita Clinica Santa Teresita Colmedica Salitre II Colsubsidio Fontibon Colsubsidio Fontibon Colsubsidio Fontibon Colsubsidio Fontibon Colsubsidio Fontibon Colsubsidio Fontibon Colsubsidio Fontibon Colsubsidio Fontibon Colsubsidio Fontibon Colsubsidio Fontibon

Id Incidente 71 92 101 45 46 47 50 51 64 65 66 67 72 93 94 104 108 124 16 27 28 29 30 39 81 83 84 85

Tiempo 2,47 3,60 1,55 2,01 2,01 1,56 3,62 3,52 1,71 1,15 1,80 1,80 2,44 1,94 1,98 2,79 2,86 0,63 2,44 0,56 0,56 2,89 2,35 3,84 0,77 3,12 1,58 2,07

1 3 1 2 1 1 1 2 2 2 2

63

Colsubsidio Fontibon Colsubsidio Zona Franca Colsubsidio Zona Franca Colsubsidio Zona Franca Compensar Compensar Compensar Compensar Compensar Compensar Compensar Compensar Compensar Cruz Roja Colombiana Diagnostica Espinosa Gomez Endocentro Endocentro Endocentro Endocentro Endocentro IPS A-Prueba Medichico Medichico Medichico Medichico Medicina Integral Medicina Integral Medicina Integral Medicina Integral Medicina Integral Policlinico del Olaya Policlinico del Olaya Policlinico del Olaya Policlinico del Olaya Siplas Modelia UDEF Unidad Ambulatoria Unidad Ambulatoria Unidad Ambulatoria Unidad de Radiologia Unidad de Radiologia Unidad de Radiologia Unidad de Radiologia Unidad de Salud Ocupacional Unidad Medica

86 12 13 78 110 112 113 114 115 116 117 118 120 103

2,29 3,25 2,07 2,55 8,42 4,20 1,77 2,89 5,57 3,00 4,26 3,26 3,33 4,77

123 48 49 58 63 88 121 102 105 106 107 68 90 96 97 100 15 20 25 79 122 62 61 69 70 44 56 57 91

3,92 2,48 2,32 1,40 0,84 3,63 3,99 3,78 2,93 2,97 1,35 1,89 2,43 1,56 1,44 2,73 2,64 3,41 0,82 1,02 3,97 0,82 0,90 0,83 0,90 3,62 3,48 2,47 3,25

119 21

3,00 1,39

64

Ambulatoria Unidad Medica Ambulatoria Unidad Medica Ambulatoria Unidad Medica Ambulatoria Unidad Medica Modelia UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 48 San Pablo UPA 49 Internacional UPA 49 Internacional UPA 49 Internacional UPA 49 Internacional UPA 49 Internacional UPA 49 Internacional UPA 49 Internacional UPA 49 Internacional UPA 49 Internacional UPA 49 Internacional

22

2,28

23

2,28

80 111 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 17 18 19 24 31 73 74 75 76 77 125 126 127 128 129 130 131 132 42 52 53 54 55 59 60 89 95 98

0,20 1,76 9,83 8,84 12,11 10,25 11,66 12,53 9,52 13,35 14,20 12,39 5,25 2,47 7,67 7,67 1,61 4,81 12,53 6,80 10,33 12,39 11,15 9,82 9,82 9,66 9,57 10,68 10,68 6,80 10,86 4,23 2,97 2,51 2,37 3,49 4,05 3,25 2,97 3,93 1,96

65

UPA 49 Internacional UPA 50 Puerta de Teja Virrey Solis Virrey Solis Virrey Solis Virrey Solis Virrey Solis Virrey Solis Virrey Solis Virrey Solis Virrey Solis Virrey Solis Virrey Solis Virrey Solis Virrey Solis Virrey Solis

99 109 14 26 32 33 34 35 36 37 38 40 41 43 82 87

2,67 1,68 9,13 4,21 3,18 3,18 2,66 1,86 1,86 2,15 3,51 4,93 2,24 5,70 2,35 5,91