Proceso de atencion de enfermría

Introducción La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoración , planeación y ejecución ) ; Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación ) ; y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más, establecieron las cinco actuales al añadir la etapa diagnóstica.

DEFINICIÓN Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen:

ETAPAS DEL PAE 1. Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores 2. Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.

Lcda. Maira Álvarez. Penzo Coordinadora de Diplomados de Salud

3. Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud.

4. Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.

5. Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos

OBJETIVOS DEL PAE 1. El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad.

2. Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.

3. Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios .

4. Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.

CAPACIDADES NECESARIAS EN EL PERSONAL DE ENFERMERIA PARA DESARROLLAR EL PAE Capacidad para relacionarse con el paciente, la familia y la comunidad.

Capacidad técnica para el manejo de instrumental y equipos médicos.

Capacidad intelectual para emitir planes de cuidados eficaces y con fundamento científico.

Capacidad de relación: saber mirar, empatía y obtener el mayor número de datos para valorar.

VENTAJAS DEL PAE: La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de

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enfermería; para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad.

Para el paciente son: Participación en su propio cuidado.

Continuidad en la atención.

Mejora la calidad de la atención.

Para la enfermera: Se convierte en experta.

Satisfacción en el trabajo.

Crecimiento profesional.

CARACTERISTICAS DEL PAE Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo.

Es sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo.

Es dinámico: Responde a un cambio continuo.

Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud.

Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente.

Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería.

ETAPAS DEL PAE

PRIMERA ETAPA” LA VALORACIÓN DE ENFERMERIA

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Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes.

Fuentes primarias: El paciente, el expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que dé atención al paciente.

Fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales, los textos de referencia.

Muchas enfermeras recogen principalmente datos fisiológicos para que los utilicen otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican consideraciones psicológicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales. Desde un punto de vista holístico es necesario que la enfermera conozca los patrones de interacción de las cinco áreas para identificar las capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel óptimo de Salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la frustración y el fracaso de todos los implicados.

REQUISITOS DEL VALORACIÒN

PERSONAL

DE

ENFERMERIA

PARA

REALIZAR

LA

Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones del profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermería, el hombre, la salud, la enfermedad, Estas convicciones se consideran constantes durante el proceso.

Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos sólida, que permita hacer una valoración del estado de salud integral del individuo, la familia y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar también la resolución de problemas, análisis y toma de decisiones.

Habilidades en la valoración: se adquieren con la utilización de métodos y procedimientos que hacen posible la toma de datos.

Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teoría de la comunicación y del aprendizaje Observar sistemáticamente. Implica la utilización de formularios o guías que identifican los tipos específicos de datos que necesitan recogerse.

Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo es un hecho que uno percibe a través de uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o interpretación de esos signos. Las Lcda. Maira Álvarez. Penzo Coordinadora de Diplomados de Salud

enfermeras a menudo hacen inferencias extraídas con pocos o ningún signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de Enfermería inadecuados.

Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la enfermera adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo la máxima información en el tiempo disponible de la consulta de Enfermería.

CRITERIOS DE VALORACIÓN A) Criterios de valoración Cedalocaudal: sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemática.

B) Criterios de valoración por "Sistemas y Aparatos": se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas.

C) Criterios de valoración por "Patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de Salud.

Esta etapa cuenta con una valoración inicial, donde deberemos de buscar: Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente.

Factores Contribuyentes en los problemas de salud.

En las valoraciones posteriores, tenemos que tener en cuenta: Confirmar los problemas de salud que hemos detectado.

Análisis y comparación del progreso o retroceso del paciente.

Determinación de la continuidad del plan de cuidados establecido.

Obtención de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente.

En la recogida de datos necesitamos:

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Conocimientos científicos (anatomía, fisiología, Fisiopatología) básicos (capacidad de la enfermera de tomar decisiones).

y

Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas).

Convicciones (ideas , creencias , ) Capacidad creadora.

Sentido común.

Flexibilidad.

Tipos de datos a recoger: Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado.

Nos interesa saber las características personales, capacidades ordinarias en las actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las capacidades.

Los tipos de datos: Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica. (sentimientos).

Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensión arterial).

Datos históricos/antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (hospitalizaciones previas).

Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

Tipos y fuentes de datos TIPOS DE DATOS Subjetivos: La percepción individual de una situación o una serie de acontecimientos.

Objetivos: Información susceptible de ser observada y medida.

Históricos: Situaciones o acontecimientos que se han producido en el pasado.

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Actuales: Situaciones o acontecimientos que se están produciendo en el momento concreto.

FUENTES DE DATOS Primaria: Información obtenida directamente del cliente.

Secundaria: Información sobre un usuario obtenida de otras personas

Métodos para obtener datos: A) Entrevista Clínica: Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el mayor número de datos. Existen dos tipos de entrevista, ésta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente. El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados.

Finalidades de La entrevista a. Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados. b. Facilitar la relación enfermera/paciente. c. Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas Y en el planteamiento de sus objetivos Y también. d. Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración.

Partes de la entrevista: a) Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva. b) Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se amplia a otras áreas como historial médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lógica de la información pertinente sobre el paciente.

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c) Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos más significativos. También constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación. Ámbitos de la entrevista. La entrevista clínica tiene que ser comprendida desde dos ámbitos: a) Un ámbito interpersonal en el que dos o más individuos se ponen en contacto y se comunican; b) Otro ámbito de la entrevista es el de una habilidad técnica.

Interferencias. La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino también, la imagen global que ofrece el centro sanitario. Éstas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayoría de los casos. Tres tipos de interferencias: a) Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente no es percibido o comprendido por el entrevistador. b) Interferencia emocional Es frecuente, consiste en una reacción emocional adversa del paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, depresión, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. Por parte del profesional, agresividad, excesiva valoración de sí mismos, excesiva proyección sobre los pacientes e incluso desresponsabilización de las obligaciones, Borrell (1986), c) Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan en el profesional una menor conexión emocional a una menor implicación, y a prestar menor información al paciente.

Técnicas verbales a) El interrogatorio permite obtener información, aclarar respuestas y verificar datos. b) La reflexión o reformulación, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la información. c) Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista.

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Técnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicación mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las más usuales son: a) Expresiones faciales, b) La forma de estar y la posición corporal, c) Los gestos, d) El contacto físico, e) La forma de hablar.

Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs, J. (1985) y Gazda G.M. (1975) concretaremos las cualidades que debe tener un entrevistador: empatía, calidez, concreción, y respeto. a) Empatía: Entendemos por empatía la capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell (1989), nos aporta que no basta con comprender al cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensión. La empatía pues consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es capaz de interiorizar la situación emocional del cliente, Y otro en el que le da a entender que la comprende. b) Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se expresa solo a nivel no verbal c) Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le atañe, y que se preocupa por él preservando su forma de pensar, sus valores ideológicos y éticos Borrell (1989). En palabras de Cibanal (1991), implica el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona. d) Concreción: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos Y compartidos de la entrevista, Borrell (1989).

Cibanal (1991) entrevistador:

nos

aporta

una

quinta

característica

del

e) La autenticidad, ésta supone que «uno es él mismo cuando lo que dice está acorde con sus sentimientos».

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B: LA OBSERVACIÒN Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno, así como de la interacción de estas tres variables. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados.

C: LA EXPLORACION FISICA La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo.

La exploración física se centra en: determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.

Técnicas utilizadas en la exploración física.

1) Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría).

2) Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos corporales Y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la valoración 3) Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo.

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Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire Y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara.

4) Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.

Formas de abordar un examen físico: a) Cefalocaudal: Este enfoque comienza por la cabeza y termina de forma sistemática y simétrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies. b) Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas precisan más atención. c) Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para centrarnos en áreas funcionales concretas. d) Por necesidades interferidas se centra en evaluar las necesidades interferidas en el paciente según un modelo de atención de Enfermerìa.

La información física del paciente que se obtiene es idéntica en cualquiera de los métodos que utilicemos. .

TIPOLOGIA DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 1. Patrón de Percepción y Manejo de la Salud: Este patrón describe que la persona percibe de su patrón de enfermedad o de bienestar y de cómo se comportan respecto a la salud. Comprende lo que el individuo siente de su propio de salud y de la importancia de esta respecto a sus actividades y sus planes futuros. Comprende también el nivel general de comportamiento de cuidados de salud tales como un permanente cumplimiento de medidas preventivas de salud tanto física como mental, de ordenes preescritas por el médico o la enfermera y de una continuidad del cuidado de la salud.

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2. Patrón de Nutrición y Metabolismo : Describe las costumbres que el individuo tiene respecto al consumo de alimentos y líquidos relacionados con su necesidades metabólicas y a los nutrientes locales existentes.

Comprende el consumo usual de líquidos y alimentos que hace el sujeto, horarios, tipos y cantidad de alimentos consumidos, preferencias, uso de suplementos nutricionales como vitaminas. Implica también el informe de cualquier tipo de lesión en la piel y de la facilidad para cicatrizar. Se incluyen las condiciones de piel, uñas, pelo, membrana mucosa, dentadura y datos objetivos de temperatura corporal, altura y peso (medidas).

3. Patrón de Eliminación: Describe las formas usuales de la funcion excretora (intestino, vejiga y piel).

Comprende la percepción del individuo de su regularidad de las funciones excretoras, el uso de laxantes para la eliminación intestinal y de cualquier cambio o alteración en la frecuencia, en la forma, calidad y cantidad de la excreción. Implica también el uso de algunos aparatos especiales para controlar la excreción.

4. Patrón de Actividades y Ejercicio: Describe las costumbres o practicas usuales respecto al ejercicio, actividad, ocio y recreación. Comprende actividades de la vida diaria que exigen gasto de energía tales como higiene, cocinar, salir de compras, comer, trabajar y atender el hogar. Incluye además el tipo, cantidad de ejercicio, incluyendo los deportes que dan una idea del patrón típico de ese individuo.

Se incluyen también los factores que interfieren con el patrón deseado o esperado del individuo tales como los déficits neuromusculares y sus formas de compensación (aparatos); disnea, angina, calambres al hacer ejercicio y condiciones cardiopulmonares si es el caso.

Los patrones de ocio se incluyen también y describe las actividades que el individuo cumple para recrearse ya sea con un grupo o con un individuo. Se hace énfasis en las actividades de mucha importancia para el paciente.

5. Patrón de Descanso y Sueño : Describe la manera acostumbrada del sujeto respecto a su sueño, descanso y relajación .Comprende sus costumbres de dormir y de periodos de descanso y relajación en las 24 horas del día. También tiene en cuenta lo que el individuo siente respecto a la calidad y cantidad del sueño y descanso Lcda. Maira Álvarez. Penzo Coordinadora de Diplomados de Salud

y del nivel de energía que logra con estos. Implica también todo tipo de ayudas que emplea para dormir ya sea drogas o rutinas especiales que practica para dormir.

6. Patrón Cognoscitivo-Perceptual: Describe el patrón cognoscitivo y Perceptual. Comprende lo adecuado de las formas sensoriales tales como vista, oído, gusto, tacto, olfato y las medidas compensatorias o prótesis que utiliza para estas, alteraciones. Cuando existe, incluye informes sobre percepción de dolor y de la manera que lo maneja. Además comprende las capacidades cognoscitivas funcionales como con el lenguaje, memoria y capacidad de tomar decisiones.

7. Patrón de Autopercepción y Autocopcepto : Describe las percepciones y el autoconcepto de sí mismo. Incluye las actitudes que el individuo tiene hacia si mismo, lo que percibe de sus propias capacidades (cognoscitivas, afectivas y físicas), de su autoimagen, de su identidad, el sentido de valor general que tiene y el patrón general de emociones. Comprende también su forma de movimiento, postura corporal usuales, el contacto visual, voz y el lenguaje hablado.

8. Patrón de Relaciones del Rol: Describe las formas de compromiso de rol y las relaciones. Comprende los principales roles y responsabilidades de las situaciones corrientes de la vida que el individuo identifica como suyas. Incluye la satisfacción o insatisfacción en la familia, trabajo, o en relaciones sociales y responsabilidades relacionadas con estos roles.

9. Patrón Reproductivo Sexual: Describe el patrón de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad; el patrón reproductivo. Incluye la percepción que el paciente tiene de su satisfacción o insatisfacción respecto de su sexualidad. Comprende también las etapas reproductivas en la mujer, pre o post menopausia y los problemas que el sujeto percibe.

10. Patrón de enfrentamiento y Tolerancia del Stress : Describe las formas generales que el sujeto tiene de enfrentar efectivamente los estímulos estresantes y de tolerarlos. Comprende las reservas o capacidades para resistir desafíos a la integridad personal, las formas de manejar el estrés, los sistemas de apoyo familiares o de otra fuente y

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además las capacidades que reconoce tener para manejar y controlar situaciones.

11. Patrón de Valores y Creencias: Describe el patrón de valores, metas o creencias (incluyendo los espirituales ) que orientan las escogencias o las decisiones . Comprende aquello que el individuo percibe como importante en la vida, los conflictos y valores, creencias o expectativas relacionadas con la salud.

Se consideran datos verdaderos aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa, peso, talla, etc.

Los datos observados y que no son medibles, en principio, se someten a validación confrontándolos con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se contrapongan a los primeros.

VALIDACIÓN DE DATOS: Significa que la información que se ha reunido es verdadera (basada en hechos). Esto es la debemos aseguramos de que el paciente quiere indicar lo que de hecho dice. En comunicación existen técnicas de reformulación que nos ayudan a comprender más fielmente los mensajes del paciente, evitando las interpretaciones D) ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS: Es el cuarto paso en la recogida de datos, en esta etapa se trata de agrupar la información, de forma tal que nos ayude en la identificación de problemas, el modo más habitual de organizar los datos es por necesidades humanas (Maslow, 1972), por patrones funcionales (Gordon, 1987), o por necesidades interferidas. La información ya ha sido recogida y validada, ahora los datos se organizan mediante categorías de información. Estas categorías ya las hemos visto en el apartado de examen físico y como habíamos apuntado, para el establecimiento de la agrupación, se debe elegir la que más se adapte al modelo desarrollado en cada centro asistencial.

Los componentes de la valoración del paciente que hemos seleccionado como necesarios hoy en día son: a. Datos de identificación. b. Datos culturales y socioeconómicos. c. Familigrama Lcda. Maira Álvarez. Penzo Coordinadora de Diplomados de Salud

d. Historia de salud: Diagnósticos médicos, problemas de salud; resultados de pruebas diagnosticas y los tratamiento prescritos. e. Valoración física f. Patrones funcionales de salud. g. Necesidades interferidasLa valoración mediante patrones funcionales (funcionamiento) se realiza en términos mensurables y no abstractos (necesidades), en este sentido los patrones funcionales de salud facilitan la valoración, aunque no por ello hay que entender que la valoración de los patrones funcionales es opuesta a la valoración de necesidades; antes al contrario, se complementan, Tomás Vidal (1994).

Aquí aportaremos que los diagnósticos de enfermería nos ayudan en la tarea de fundamentar los problemas detectados en las necesidades humanas, esto es, nos confirmarán la carencia de las necesidades básicas.

DOCUMENTACION Y REGISTRO DE LA VALORACIÓN: Las razones que justifican su uso son de manera esquemática las que siguen: a) Constituye un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario. b) Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad (véase tema referente a la garantía de la calidad de los cuidados enfermeros). c) Permite una evaluación para la gestión de los servicios enfermeros, incluida la gestión de la calidad. d) Son prueba de carácter legal. e) Permite la investigación en enfermería. f) Permite la formación pregrado y postgrado.

Las normas que Iyer (1989), establece para la correcta anotación de registros en la documentación son: a) Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales, también hay que anotar (entre comillas), la Lcda. Maira Álvarez. Penzo Coordinadora de Diplomados de Salud

información subjetiva que aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario. b) Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas. c) Se deben evitar las generalizaciones y los términos vagos como, «normal," «regular". d) Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma, tamaño, color, olor. e) La anotación debe ser clara y concisa. f) Se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una línea sobre los errores. g) Las anotaciones serán correctas ortográfica y gramaticalmente. Se usarán solo las abreviaturas de uso común.

SEGUNDA ETAPA “EL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA” Definición: El diagnostico de enfermería es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso mediante el cual estaremos en condiciones de establecer un problema clínico y de formularlo para su posterior tratamiento, bien sea diagnóstico enfermero o problema interdependiente.

Definición: “Es una declaración de un estado de alteración de la salud real o potencial que se deriva de la valoración de Enfermeria y el cual requiere de intervenciones del campo de enfermería”. Carpenito Lynda ó “Es un juicio clínico sobre un individuo, familia o grupo de la comunidad que se deriva de un proceso deliberado y sistemático de recolección y análisis. Sirve de base para precisar una terapia que esta bajo la responsabilidad del profesional de Enfermeria Shoemaker, 1984”.

TIPOS DE DIAGNOSTICOS Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características definitorias principales identificables.

Tiene cuatro componentes: enunciado, definición características que lo definen y factores relacionados.

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El enunciado debe ser descriptivo de la definición del Diagnóstico y las características que lo definen (Gordon 1990).

Consta de tres partes, formato PES: problema (P) + etiología, factores causales o contribuyentes (E) + signos/síntomas (S). Estos últimos son los que validan el Diagnóstico.

Alteración de la nutrición (por defecto) R/C desconocimiento de Alto Riesgo: es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o similar. Para respaldar un Diagnóstico potencial se emplean los factores de riesgo. La descripción concisa del estado de Salud alterado de la persona va precedida por el término alto riesgo Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores contribuyentes (E).

Posible: son enunciados que describen un problema sospechado para el que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir.

Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores contribuyentes (E).

De bienestar: juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado.

Deben estar presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor de bienestar y estado o función actual eficaces. Son enunciados de una parte, conteniendo sólo la denominación. No contienen factores relacionados. Lo inherente a estos Diagnósticos es un usuario o grupo que comprenda que se puede lograr un nivel funcional más elevado si se desea o si se es capaz. La enfermera puede inferir esta capacidad basándose en i los deseos expresos de la persona o del grupo por la Educación para la Salud.

Podemos añadir un quinto tipo: De síndrome: comprenden un grupo de Diagnósticos de Enfermería reales o potenciales que se suponen que aparecen como consecuencia de un acontecimiento o situación determinados. Los Diagnósticos de Enfermería de Síndrome son enunciados de una parte, con la etiología o factores concurrentes para el Diagnóstico contenidos en la denominación diagnóstica.

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ESTRUCTURA DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA La estructura del diagnostico de enfermería la componen tres partes: P = Problema E = Etiología S = Signos y síntomas que lo caracterizan.

El problema se identifica durante la valoración y en la fase del procesamiento y análisis de los datos.

La etiología son los factores ambientales, socioeconómicos, fisiológicos, emocionales o Espirituales, que se creen que están contribuyendo al problema ya sea como factores de riesgo o por que han contribuido ya a producir el problema y si se mantiene sin modificación el problema no se modifica.

Los signos y síntomas, se les llama también características que definen al problema esto significa que siempre que se presentan dichos signos y síntomas asociados entre si en una situación dada, la conclusión diagnostica a de ser la misma.

NANDA, ya tiene para uso de los profesionales de enfermería, 78 problemas, denominados categorías diagnosticas y que como tales representan conjuntos de signos y sintomas aprobados en la 7ª conferencia de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería, NANDA

ALGUNAS REGLAS PARA ESCRIBIR DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA. 1. Escribir el diagnóstico en términos de respuestas en lugar de necesidades.

Ej.: Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c Dolor de la herida, evidenciado por poco esfuerzo para toser 2. Usar los términos “relacionados con “o “asociados a “en lugar de “a causa de “o “debido a “.

3. Escribir el diagnostico en términos que no tengan implicaciones de responsabilidad jurídica.

Ej.: Incorrecto, Riesgo de lesión r/c Falta de barandas en la cama.

Ej.: Correcto, Riesgo de lesión r/c Incapacidad para mantenerse en cama secundario a agitación marcada.

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4. Escribir el diagnostico sin que se refleje juicios de valor o prejuicios de la enfermera.

Ej.: Incorrecto, Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c Falta de de interés para cumplir las normas.

Ej.: Correcto, Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c Dificultad para emprender acciones tendientes a reducir los factores de riesgo 5. Evitar invertir las partes del diagnostico.

6. Evitar escribir signos y síntomas en la primera parte del enunciado.

Ej.: Incorrecto, Llanto r/c Amputación de la pierna.

Ej.: Correcto, Trastorno de la imagen corporal r/c sentimiento de angustia y rechazo secundario a la amputación de la pierna.

7. En la primera parte del enunciado solo se incluyen problemas.

8. Las dos partes del diagnostico no deben significar lo mismo.

Ej.: Incorrecto, Alteración del patrón del sueño r/c Problemas al dormir Ej.: Correcto, Deterioro del patrón del sueño r/c Angustia y confusión secundario a conflictos familiares.

9. El problema y las etiologías deben expresarse en términos que sugieren que tanto la situación problema como la etiología asociada puede modificarse con intervenciones del campo de enfermería.

10. En ninguna de las dos partes del diagnostico de enfermería el diagnostico medico.

Ej.: Incorrecto, Potencial de Neumonía r/c Obstrucción de la vía aérea.

Ej.: Correcto, Alteración en la permeabilidad de la VA r/c Respuesta inflamatoria y aumento de las secreciones bronquiales

“Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico”.

Diferencias entre Diagnostico Medico y Diagnostico de Enfermerìa Diagnóstico de Enfermería

Diagnóstico Médico

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1. Complementa el diagnóstico médico.

1.

Complementa el diagnóstico de enfermería.

2. Identifica la respuesta real o potencial a la respuesta en particular.

2.

Identifica una enfermedad.

3. Se orienta hacia el individuo.

3.

Se orienta hacia la patología.

4. Las respuestas sugieren una necesidad de enfermería.

4.

Las manifestaciones clínicas sugieren una necesidad de medicina.

5. Cambian a medida que cambian las respuestas.

5.

Se mantiene durante toda la enfermedad.

.

PASOS PARA LA ELABORACIÓN DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA 1) Identificación de problemas: Análisis de los datos significativos, bien sean datos o la deducción de ellos, es un planteamiento de alterativas como hipótesis. Síntesis es la confirmación, o la eliminación de las alternativas.

2) Formulación de problemas. Diagnóstico de enfermería y problemas interdependientes.

COMPONENTES DE LOS CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS ACEPTADAS POR LA NANDA: Hay que considerar la importancia de los beneficios específicos de una taxonomía diagnóstica en los distintos ámbitos del quehacer profesional. La Asociación Española de Enfermería Docente (AEED) en 1993, elaboró un documento en el que especificaba estos beneficios: a) Investigación: Para poder investigar sobre los problemas de Salud que los profesionales de enfermería estamos capacitados para tratar, es necesario que los mismos estén bien definidos y universalizados, a fin de que los resultados de las investigaciones, puedan ser comprendidos y aplicados por otros enfermeros. Es evidente que esto no es posible llevarlo a cabo sin disponer de un lenguaje común previo que aúne los criterios y facilite la comunicación e intercambio de datos. En este momento los Diagnósticos enfermeros pueden contribuir a la consolidación de la disciplina en Enfermería mediante líneas de investigación dirigidas a:

Lcda. Maira Álvarez. Penzo Coordinadora de Diplomados de Salud

b) Determinar la compatibilidad de una taxonomía con cada uno de los modelos conceptuales. c) Validar en distintos ámbitos culturales las características definitorias y los factores relacionados de los Diagnósticos de Enfermería aceptados. d) Comparar la eficacia de las diversas intervenciones propuestas ante un mismo Diagnóstico. e) Realizar el análisis epidemiológico de los diagnósticos que presenta una población determinada f) Identificar nuevas áreas de competencia en Enfermería, o completar las ya identificadas, mediante el desarrollo y validación de nuevos Diagnósticos. g) Docencia: la inclusión de los Diagnósticos de Enfermería en el curriculum básico debe iniciarse y continuarse de forma coherente, y prolongarse de forma progresiva a lo largo de todo el curriculum.

Permite: i) Organizar de manera lógica, coherente Y ordenada conocimientos de Enfermería que deberían poseer los alumnos

los

ii) Disponer de un lenguaje compartido con otros profesionales, con los enfermeros docentes y con los propios alumnos, lo cual facilita enormemente la transmisión de ideas y conceptos relacionados con los cuidados. h) Asistencial: El uso de los Diagnósticos en la práctica asistencial favorece la organización y profesionalización de las actividades de enfermería, al permitir: i) Identificar las respuestas de las personas ante distintas situaciones de Salud ii) Centrar los cuidados brindados en las respuestas identificadas a través de una valoración propia

humanas

iii) Aumentar la efectividad de los cuidados al prescribir actuaciones de Enfermería específicas orientadas a la resolución o control de los problemas identificados. iv) Organizar, definir y desarrollar la dimensión propia del ejercicio profesional

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v) Delimitar la responsabilidad profesional, lo que como beneficio secundario crea la necesidad de planificar y registrar las actividades realizadas. vi) Diferenciar la aportación enfermera a los cuidados de Salud de las hechas por otros profesionales. vii) Unificar los criterios de actuación ante los problemas situaciones que están dentro de nuestra área de competencia. viii)

o

Mejorar y facilitar la comunicación inter e intradisciplinar.

i) Gestión: Algunas de las ventajas que comportan la utilización de los Diagnósticos de Enfermería en este ámbito son: i) Ayudar a determinar los tiempos medios requeridos, Y por tanto, las cargas de trabajo de cada unidad o centro, al facilitar la organización y sistematización de las actividades de cuidados. ii) Permitir, como consecuencia, una mejor distribución de los recursos humanos y materiales. iii) Favorece la definición de los puestos de trabajo, ya que ésta podría incluir la habilidad para identificar y tratar los Diagnósticos de Enfermería que se dan con mayor frecuencia. iv) Posibilitar la determinación de los costes reales de los servicios de Enfermería, y consecuentemente, los costes reales de los cuidados brindados al usuario. v) Facilitar el establecimiento de criterios de evaluación de la calidad de los servicios de Enfermería brindados en un centro o institución. vi) Identificar las necesidades de formación para grupos profesionales específicos.

COMPONENTES DE LAS CATEGORIAS DIAGNOSTICAS Los componentes de las categorías diagnósticas, aceptadas por la NANDA para la formulación y descripción diagnóstica, en 1990 novena conferencia se aceptaron 90 categorías diagnósticas. Cada categoría diagnóstica tiene 4 componentes:

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1) Etiqueta descriptiva o título: ofrece una descripción concisa del problema (real o potencial). Es una frase o término que representa un patrón.

2) Definición: expresa un significado claro y preciso de la categoría y la diferencia de todas las demás.

3) Características definitorias: Cada diagnóstico tiene un título y una definición específica, ésta es la que nos da el significado propiamente del diagnóstico, el titulo es solo sugerente. a) Las características que definen el diagnóstico real son los signos y síntomas principales siempre presentes en el 80-100% de los casos.

Otros signos y síntomas, que se han calificado como secundarios están presentes en el 50-79% de los casos, pero no se consideran evidencias necesarias del problema.

4) Factores etiológicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan entorno a los factores fisiopatológicos, relacionados con el tratamiento, la situación y la maduración, que pueden influir en el estado de salud o contribuir al desarrollo del problema. Los diagnósticos de enfermería de alto riesgo incluyen en su enunciado los factores de riesgo, por ejemplo es: i) Factores Fisiopatológicos: biológico y psicológicos como por ejemplo shock, anorexia nerviosa ii) Factores de Tratamiento: medicación, diálisis.

terapias,

pruebas

diagnósticas,

iii) Factores del medio ambiente como, estar en un centro de cuidados crónicos, residuos tóxicos. iv) Factores personales como encontrarnos en el proceso de muerte, divorcio. v) Factores de maduración: paternidad/maternidad, adolescencia.

TERCERA ETAPA “PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA” Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería, Lcda. Maira Álvarez. Penzo Coordinadora de Diplomados de Salud

que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeaci6n del proceso de enfermería incluye cuatro etapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989).

•

Etapas en el Plan de Cuidados

A. La selección de prioridades.

Como resultado de la valoración enfocada según interés de enfermería se llegan a la identificación de un número variado de diagnósticos ya que enfermería potencialmente puede identificar múltiples facetas de la funcionalidad del individuo que se afectan en un momento dado como respuestas humanas a una condición anormal.

También es cierto que para garantizar la efectividad y hacer buen uso de recursos, enfermería debe decidir las prioridades en materia de diagnostica por la imposibilidad de planear para los problemas encontrados.

Determinar prioridades es una habilidad cognitiva que requiere desarrollar un pensamiento crítico en el momento de decidir sobre los siguientes aspectos: 1. ¿Qué problemas necesitan atención inmediata y cuales pueden esperar?

2. ¿Qué problemas son responsabilidad exclusiva del profesional de enfermería?

3. ¿Qué problemas deben tratarse con el concurso de otros profesionales?

4. ¿Qué problemas se pueden tratar aplicando planes de cuidado protocolizados o estandarizados?

5. ¿Qué problemas no están incluidos en los planes estandarizados?

Las prioridades se establecen según Kozier Erb, teniendo en cuenta el momento de definir la prioridad: a. La importancia vital del problema encontrado o según el concepto de triage b. La jerarquización de las necesidades básicas, de acuerdo a la teoría de Maslow.. c. La prioridad que les da el usuario. d. Los planes de tratamiento médico e. Los recursos de enfermería. f. El interés particular del programa que se ofrezca por razones preestablecidas.

Ejemplo: dar más importancia a los problemas que tienen que ver con la salud materno-infantil que los que tengan que ver con las enfermedades digestivas.

B. Determinación de los resultados esperados, objetivos o metas.

Las respuestas reales o potenciales del usuario son considerados problemas y se enuncian utilizando las categorías diagnosticas de Enfermería.

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Los resultados esperados son situaciones que implican cambios totales, parciales o si no hay cambios, por lo menos se espera que no haya empeoramiento de la respuesta humana disfuncional.

Los resultados deben dirigirse a la primera parte del diagnostico. Estos resultados ayudan a definir conductas a fin de demostrar que se ha corregido, disminuido o prevenido el problema.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADOS ESPERADOS

1. Riesgo de alteración en la integridad de la piel relacionada con reposo prolongado en cama e incapacidad para movilizarse

No hay evidencia de lesiones en piel durante toda su hospitalización.

2. Dolor agudo r/c trauma histico, secundario a procedimiento quirúrgico reciente.

No evidencia dolor insoportable y verbalizar sentir alivio del mismo media hora después de administrado el analgésico.

Enuncia medidas alternativas para corregir la falta del seno y se muestra mas tranquilo en su situación actual.

El usuario no mostrará signos de deshidratación mientras permanezca hospitalizado

3. Alteración en el autoconcepto: imagen corporal relacionado con perdida de seno secundario a Ca de mama 4. Riesgo de déficit en el volumen de líquidos r/c Perdida excesiva de a través de fístula gastrointestinal externa.

Por último es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad.

Para un Diagnóstico de Enfermería real, las actuaciones van dirigidas a reducir o eliminar los factores concurrentes o el Diagnóstico, promover un mayor nivel de bienestar, monitorizar la situación.

Para un Diagnóstico de Enfermería de alto riesgo las intervenciones tratan de reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentación del problema, monitorizar su inicio.

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Para un Diagnóstico de Enfermería posible las intervenciones tratan de recopilar datos adicionales para descartar o confirmar el Diagnóstico. Para los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de situación, controlar los cambios de situación con intervenciones prescritas por la enfermera o el médico y evaluar la respuesta.

Normas para escribir los resultados esperados o metas.

Los resultados deben: 1. Estar centrados en el usuario.

2. Ser breves y claros.

3. Ser comprobables y medibles.

4. Ajustarse a la realidad.

5. Decididos conjuntamente con el usuario, si es posible.

6. Es necesario tener un término de tiempo.

Del mismo modo que las respuestas humanas disfuncionales se pueden encontrar en el campo físico, emocional, social espiritual, los resultados esperados deben abarcar múltiples aspectos. Entre estos tenemos: 1. Aspectos y funciones del cuerpo.

2. Sistemas específicos.

3. Conocimientos.

4. Habilidades Psicomotoras.

5. estados emocionales.

6. Respuesta al tratamiento

Los objetivos de enfermería se describen en el tiempo a: Objetivos a corto plazo: Son los resultados que pueden lograrse de modo favorable y rápido, en cuestión de horas o días. Estos son adecuados especialmente para establecer la atención inmediata en situaciones de urgencia cuando los pacientes son inestables y los resultados a largo plazo son inciertos.

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Medio plazo: para un tiempo intermedio, estos objetivos son también intermedios, de tal forma que, podamos utilizarlos para reconocer los logros del paciente y mantener la motivación.

Objetivos a largo plazo: Son los resultados que requieren de un tiempo largo. Existen dos tipos:

* OBJETIVOS DEL CLIENTE/PACIENTE: Al describir los objetivos debemos entender que estamos prefijando los resultados esperados, esto es, los cambios que se esperan en su situación, después de haber recibido los cuidados de enfermería como tratamiento de los problemas detectados y responsabilidad de la enfermera/o. Los objetivos del cliente se anotan en términos de lo que se espera que haga el cliente, esto es, como conductas esperadas.

Las principales características de los objetivos del cliente son tres:

Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlos.

Deben ser medibles, así se describen con verbos mensurables del tipo de, afirmar, hacer una disminución, hacer un aumento, toser, caminar, beber, etc.

Deben ser específicas en cuanto a contenido (hacer, experimentar o aprender) y a sus modificadores (quién, cómo, cuándo, d6nde, etc.).

Así, al verbo se le añaden las preferencias e individualidades, Ejemplo: el paciente caminará (verbo) por el jardín (dónde) después de comer (cuándo) durante 15 minutos (cuánto).

C. Ordenes de Enfermería.

Las ordenes de enfermería son las acciones intervenciones especificas que van dirigidas a ayudar al paciente a lograr los resultados esperados.

Estas acciones deben reunir ciertas características como son: 1. ser coherentes con el plan de cuidado general.

2. Basarse en principios científicos.

3. Ser individualizados para cada situación en concreto.

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4. Propiciar aprendizaje.

todas

las

oportunidades

para

la

enseñanza

y

el

5. Tener en cuenta la utilización de recursos apropiados.

Las órdenes de enfermería se refieren principalmente a acciones que deben ser cumplidas por el personal de enfermería. Debe recordarse que la enfermera también recibe ordenes del personal medico, usualmente estas ordenes se incluyen en el plan de atención general y se acompañan de las ordenes para actuaciones propuestas con base en diagnósticos de enfermería.

El plan de atención de enfermería se escribe en el formato dispuesto por la institución y debe necesariamente comprender: 1. Diagnostico de enfermería.

2. Resultados esperados (para cada diagnostico prioritario).

3. Ordenes de enfermería.

El plan médico está plasmado en las órdenes médicas y en general se traslada a tarjetas para drogas, a un registro para control de órdenes de laboratorio o interconsultas.

Algunas veces, del mismo tratamiento médico se derivan algunos diagnósticos de enfermería, casi siempre de tipo potencial. Ejemplo: Orden medica: Laxis, I Ampolla IV cada doce horas.

Diagnostico de Enfermería: Riesgo de déficit de líquidos r/c Aumento excesivo de perdida por orina.

D. Determinación de las órdenes de enfermería.

Para este aspecto el profesional de enfermería utiliza el proceso de solución de problemas que consiste en: 1. Definir el problema.

2. Identificar las alternativas posibles de solución 3. seleccionar las alternativas factibles.

Para cada problema y su respectiva meta, el profesional de enfermería se basa en unas hipótesis cuando predice que ciertas alternativas son apropiadas para lograr ciertos resultados esperados.

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Las órdenes se pueden formular con base en las experiencias que han tenido éxito en el pasado tanto a nivel personal como de otros colegas.

En el programa propuesto por un equipo de profesionales para manejar una situación con varios enfoques, tanto las metas como las actuaciones que se determinen para el programa se basaran: 1. En los problemas identificados por cada grupo de profesionales.

2. En las propuestas de solución para dichos problemas que se estructuran de manera que se ejecuten organizada y sistemáticamente.

A manera de ejemplo: Para un agrupo de usuarios hipertensos, los problemas o diagnósticos por grupo profesional podrían ser: • Diagnóstico médico. Insuficiencia cardiaca congestiva.

• Diagnóstico de enfermería. o Falta de acatamiento al régimen dietético ordenado r/c falta de información y de medios de aprendizaje sobre el tema. o Riesgos de intolerancia de la actividad r/c aumento de demandas de oxigeno secundarios a actividades de la vida diaria, sin ayuda. o Nutricionales: Desconocimiento de características de una dieta para personas hipertensas. o Trabajo social. Vive lejos del hospital y carece de transporte o de quien lo acompañe para venir a los Controles.

Las órdenes de enfermería tienen los siguientes componentes que deben estar siempre cuando se escriben: 1. La fecha 2. Un verbo con los calificativos precisos que indique la acción.

3. Especificaciones de quien, que, donde, cuando, como, cuanto.

4. Modificaciones que se hagan a un procedimiento estandarizado.

5. La firma.

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E. Los registros del Plan de Cuidado.

El plan de cuidado de enfermería es el punto culminante de varios pasos que los proceden y se espera que el profesional de enfermería produzca como su decisión el plan de acción a seguir a fin de lograr resultados frente a ciertas situaciones problemáticas. Es evidente que si no hay planeamiento o si este no se registra, se interrumpe todo el proceso y se carece de un sistema para evaluar los cuidados que se presenten. Un plan de cuidado no es fruto del azar ni de la intuición; para hacerlo se requiere demostrar la capacidad para valorar y diagnosticar. Cuando decimos que planeamos pero no aparece escrito el plan, no hay evidencia y no puede cumplir con las finalidades que se persiguen: 1. Servir de esquema para dirigir las acciones de enfermería que buscan cubrir todas las necesidades de salud del usuario.

2. Proporcionar mecanismos para prestar un cuidado específico y coordinado.

3. Servir como instrumento de comunicación entre las enfermeras y otros miembros del equipo de salud.

4. Servir de guía para la evaluación de la afectividad de los cuidados brindados (los resultados esperados del plan).

Finalmente los planes de atención de enfermería deben: 1. Ser escritos por enfermeras profesionales.

2. Iniciarse al primer contacto con el paciente.

3. Estar disponibles para que el resto del personal los conozca.

4. Estar actualizados y ser pertinentes con la condición clínica del usuario.

Existen tres tipos de planes que se puedan formular: Planes terapéuticos (Tº) Planes de enseñanza (E) Planes de diagnóstico (D) Al escribir las órdenes debe especificarse de cuál de ellos se trata.

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Tipos de de actividades de enfermería, Iyer (1989).

Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en práctica de las actuaciones médicas. Señalan la manera en que se ha de llevar a cabo una actuación médica Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la colaboración de asistentes sociales, expertos en nutrición, fisioterapéutas médicos, etc.

Independientes: Son aquellas actividades de la enfermería dirigidas hacia las respuestas humanas que está legalmente autorizada a atender, gracias a su formación y experiencia práctica Son actividades que no requieren la orden previa de un médico.

Las características de las actuaciones de enfermería son, según Iyer (1989), las que siguen: •

Serán coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en desacuerdo con otros planes terapéuticos de otros miembros del equipo.

•

Estarán basadas en principios científicos. Recordemos los paradigmas de salud sobre los que se basa contemporáneamente la enfermería, empírico-analítico, hermenéutico-interpretativo y socio-crítico, éstos fundamentan las decisiones y actuaciones enfermeras.

•

Serán individualizados para cada situación en concreto. Los cuidados de un paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnósticos enfermeros y médicos iguales o similares.

•

Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico.

•

Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje.

•

Comprenderán la utilización de los recursos apropiados.

•

Desde un punto de vista funcional la enfermería planifica actuaciones en las diferentes áreas de la salud, la enfermedad y el desarrollo humano:

•

Promoción de la salud.

•

Prevenir las enfermedades , Lcda. Maira Álvarez. Penzo Coordinadora de Diplomados de Salud

•

Restablecer la salud

•

Rehabilitación.

•

Acompañamiento en los estados agónicos.

A este tipo de actividades hay que añadir las actividades de estudio, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad delegadas por la medicina, por ejemplo realización de Pruebas diagnósticas, aplicación de fármacos..

Las acciones más habituales de la planificación de los cuidados de enfermería integrales, en torno a los diferentes tipos de diagnóstico enfermero y a los problemas independientes son: •

El diagnóstico enfermero real:

•

Reducir o eliminar factores contribuyentes.

•

Promover mayor nivel de bienestar.

•

Controlar el estado de salud.

•

Para el diagnóstico enfermero de alto riesgo:

•

Reducir o eliminar los factores de riesgo,

•

Prevenir que se produzca el problema.

•

Controlar el inicio de problemas.

•

Para el diagnóstico enfermero posible:

•

Recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un diagnóstico.

•

Para el diagnóstico enfermero de bienestar:

•

Enseñar conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar.

Para problemas interdependientes: •

Controlar los cambios de estado del paciente.

•

Manejar los cambios de estado de salud.

•

Iniciar las actuaciones prescritas por la enfermera V el médico.

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La determinación de las actuaciones de enfermería que son necesarias para resolver o disminuir el problema, requiere de un método. Los pasos a seguir son los que siguen: 1. Definir el problema (diagnóstico).

2. identificar las acciones alternativas posibles.

3. Seleccionar las alternativas factibles.

Veremos de manera resumida y genérica las acciones de enfermería que encontramos en un plan de cuidados: •

Realizar valoraciones de enfermería problema/diagnóstic0s de enfermería

•

Realizar la educación sanitaria del paciente para capacitarle en conocimientos, actitudes y habilidades.

•

Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios cuidados.

•

Consulta y remisi6n a otros profesionales.

•

Realizaci6n de acciones terapéuticas específicas de enfermería

•

Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por si mismos.

•

Y también, la determinaci6n de actividades de enfermería para los problemas interdependientes, según Carpenito (1987) son:

•

Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar complicaciones.

•

Remitir la situaci6n al profesional adecuado cuando existan signos y síntomas de complicaciones potenciales, y

•

Ejecutar las actividades interdependiente de enfermería prescritas por el médico (por ejemplo: lavado de sonda naso gástrica cada 2 horas con suero fisiológico).

•

Las directrices específicas para los cuidados de enfermería se denominan órdenes de enfermería y se componen de los siguientes elementos, según Iyer (1989):

para

o La fecha.

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identificar

nuevos

o El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuación. o Especificación de quién (sujeto). o Descripción de qué, dónde, cuándo, cómo y cuánto o Las modificaciones a un tratamiento estándar o La firma Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermería son aquellas actividades que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados, y deben definirse para cada diagnóstico de enfermería y problema interdependiente.

DOCUMENTACIÓN EN EL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: La última etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnósticos, resultados esperados Y actuaciones de enfermería Ello se obtiene mediante una documentación.

El plan de cuidados de enfermería, según Griffith-Kenney y Christensen (1986), "es un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello".

Las finalidades de los planes de cuidados están dirigidas a fomentar unos cuidados de calidad, mediante: •

Los cuidados individualizados,

•

La continuidad de los cuidados,

•

La comunicación, y

•

La evaluación, Bower (1982).

Para la actualización de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que todos los elementos de los planes de cuidados son dinámicos, por lo que se precisa de una actualización diaria. Los diagnósticos, resultados esperados y las actuaciones, que ya no tengan validez deben ser eliminados.

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PARTES QUE COMPONEN LOS PLANES DE CUIDADOS: Los planes de cuidados deben tener los siguientes registros documentales: 1. Diagnósticos de enfermería/problemas interdependientes.

2. Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultado) 3. Ordenes de enfermería (actividades), 4. Evaluación (informe de evolución).

Hunt (1978) desarrolló tres documentos para recoger toda la información necesaria para enfermería: •

Hoja de admisión que recoge la información de la valoración.

•

Documento donde se registra: Los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería.

•

Documento de evaluación

•

De una manera u otra, en la actualidad, todos los planes de cuidados utilizan estos documentos.

• TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS: Tipos de planes de cuidados: individualizados, estandarizados con modificaciones y computarizados.

estandarizados,

•

Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda más tiempo en elaborar.

•

Estandarizado: Según Mayers (1983), «un plan de cuidados estandarizado es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad»

•

Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la individualización, al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería.

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•

Computarizado: Requieren la informatización previa de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, Son útiles si permiten la individualización a un paciente concreto.

Cuarta Etapa La EJECUCIÓN del plan: La elaboración del plan se inicia generalmente tan pronto se tiene elaborado el plan, es decir, muy pronto después de la administración y de la preparación de la valoración seguida del diagnostico. En algunas unidades como Urgencias, UCI; Salas de Parto hay protocolos preestablecidos como planes y una vez que se identifica los problemas se procede a actuar con base en los protocolos La ejecución, implica las siguientes actividades enfermeras: •

Continuar con la recogida y valoración de datos.

•

Realizar las actividades de enfermería.

•

Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas

•

Dar los informes verbales de enfermería,

•

Mantener el plan de cuidados actualizado.

El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye al paciente y a la familia, así como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de problemas (diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada .

Según Iyer y Taptich la ejecución del plan, independientemente del escenario donde se cumpla, comprende tres subetapas: 1. Preparación 2. Intervención 3. Registros La etapa de preparación es necesaria para poner en marcha el plan. En la preparación se consideran una serie de actividades que en muchas oportunidades no se les da la consideración necesaria, por lo cual puede fracasar todo el plan preparado. Estas actividades incluyen: Lcda. Maira Álvarez. Penzo Coordinadora de Diplomados de Salud

1. Revisar las acciones que se han propuesto en el plan escrito.

2. Analizar los conocimientos y habilidades que se requieren para cumplirlos con seguridad para el usuario 3. Identificar las complicaciones potenciales que conllevan dichas actuaciones para el usuario 4. Determinar y procurarse los recursos necesarios.

5. Preparar un ambiente idóneo para las actividades que se propone cumplir.

6. Identificar y considerar los aspectos legales y éticos de las intervenciones de enfermería.

La revisión de las acciones a ejecutar obedece a la necesidad de actualización que el plan requiere. De acuerdo a la condición del usuario, el plan escrito previamente puede variar total o parcialmente y es necesario percibir los aspectos que en el momento de la ejecución no serían apropiados. El plan no es rígido sino que se configura y ejecuta para proveer un servicio óptimo al usuario.

Iyer, sugiere algunos interrogantes que requieren respuestas antes de cumplir las actividades mismas: · ¿Están de acuerdo con el plan de cuidado? · ¿Se basan en principios científicos? · ¿Son individuales para este paciente? · ¿Consideran el ofrecimiento de un ambiente seguro y terapéutico? · ¿Permiten la enseñanza y aprendizaje del paciente? · ¿Utilizan los recursos apropiados?

El análisis de los conocimientos y habilidades que se requieren hace posible que el paciente reciba un cuidado de óptima calidad. Para el profesional de Enfermaría que administra el cuidado, le permite delegar o no en otros ciertos aspectos del cuidado con base en la disponibilidad de personal capacitado. Una justificación sobre los conocimientos y habilidades para destinar personal a ciertas tareas serviría como elemento de juicio para proponer una dotación de personal en número y calidad necesarios.

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La identificación de posibles complicaciones en las acciones que el profesional de Enfermaría cumple, ya sean actividades interdependientes o independientes, exige que el cuidado de los pacientes esté dirigido por personal capacitado y conocedor del cuidado especifico requerido. Cuando el cuidado queda en manos de personas con poco conocimiento o juicio para determinar los riesgos, los resultados pueden ser complicaciones graves.

La obtención de recursos necesarios para la atención y cumplimiento del plan es crucial en nuestro medio y por ello el profesional de Enfermaría debe administrar los recursos de su unidad con criterios de eficiencia y economía que garanticen al paciente un cuidado seguro y que a la vez no incidan excesivamente en la economía del paciente que paga sus propios gastos ni en los de la entidad, especialmente cuando esta es de carácter social, ya que los recursos de éstas suelen ser muy escasos.

La creación de un ambiente seguro y cómodo es parte importante de la etapa de dar cuidado.

Enfermería por su propia naturaleza tienen una conciencia muy clara de la influencia del ambiente sobre el individuo, por ello no solo reconoce los factores que son favorables o desfavorables en la intervención con el usuario sino que es capaz de proveer formas de contrarrestar efectos nocivos y hacer todo lo posible porque las influencias mutuas sean favorables. Nada más necesario que orientar al usuario en el ambiente del cual forman parte la unidad, los equipos, el personal a la vez que crear una relación de confianza y amabilidad hacia el usuario y su familia para que todo esto contribuya a la seguridad emocional del usuario. Además los aspectos físicos como luz, calor, ruidos, factores indispensables siempre en la creación de un ambiente agradable y seguro.

En muchas circunstancias es el profesional de Enfermaría quien se encarga de descartar todas las posibilidades de accidentes, de lesiones, de contaminación, de negligencia, de olvido en lo que se respecta al tratamiento de los pacientes. Por ello es quizá una de las principales implicadas cuando hay fallas.

Para prevenir implicaciones legales y éticas, al ejecutar las acciones del plan, Iyer, recomienda tener en cuenta: los derechos del usuario, código de ética de enfermería y los aspectos legales La misma autora enumera los derechos del usuario de acuerdo con la declaración de Derechos del Usuario de servicio de salud publicado por la Asociación de Hospitales en 1973. La finalidad de esta declaración fue la de

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mejorar la calidad del cuidado y aumentar la satisfacción de los usuarios.

Esta declaración reconoce que el usuario tiene derecho a: •

Tener una atención considerada y respetuosa.

•

Recibir información del equipo de salud

•

Dar su consentimiento a procedimientos solo después de recibir información.

•

Rechazar el tratamiento cuando lo desee.

•

Mantener su privacidad.

•

Mantener la confidencia en lo que concierne al personal.

•

Recibir respuestas razonables cuando formula preguntas.

•

Recibir información sobre las relaciones existentes entre las instituciones o entre los profesionales que se han responsabilizado de su cuidado. Saber el nombre de su médico.

•

Saber si se está haciendo investigación que lo involucra y pedir su consentimiento.

•

Tener información y explicaciones sobre sus cuentas.

•

Tener conocimiento de las reglas y normas que regulan la conducta del cliente mientras esté en la institución.

Otro aspecto importante al ejecutar las acciones son las implicaciones legales de negligencia profesional. Para que se puedan formular cargos de negligencia contra el profesional de Enfermaría debe considerar: 1. Las obligaciones de cuidado del cliente (dar cuidados de acuerdo con estándares).

2. Infracción de las obligaciones (ha habido violación de las obligaciones con el cliente).

3. Lesiones que se han producido daños físicos y emocionales al cliente.

4. Las lesiones deben ser el resultado de infracción de las obligaciones.

Por negligencia pueden entenderse actos de omisión como cuando no se inicia la administración de un medicamento o tratamiento ordenado por el médico. También pueden ser actos de omisión aquellos en que se da al paciente la droga o el tratamiento incorrecto.

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Otras formas de negligencia suceden cuando se delegan las responsabilidades a otros practicantes o estudiantes. El profesional de Enfermaría, debe responder por lo que suceda ya que es ella quien tiene, por su rango y licencia de práctica, la responsabilidad de cumplir con la orden médica y las ordenes de enfermería.

A medida que se ejecutan las acciones para y con el usuario se va haciendo valoración y de esta surgen inmediatos planes, ya sean terapéuticos o de enseñanza. Dentro del concepto de interacción de las diversas etapas del proceso de enfermería cabe destacar aquí de que manera cada etapa del proceso genera información hacia la etapa siguiente, hacia lo anterior o hacia todas. La etapa de ejecución, que es la que implica mayor proximidad al usuario, da las mejores oportunidades para reiniciar el proceso de enfermería. De la ejecución se obtienen datos para valoración y diagnóstico; de la ejecución se obtienen datos para modificar el plan y la ejecución misma y, por supuesto, datos para evaluar los resultados pues, mientras se da el cuidado se están percibiendo todas las respuestas que indican el éxito o el fracaso del plan.

El Registro de las ejecuciones del Plan: El tercer paso en la ejecución es el registro de las acciones cumplidas y sus resultados. Las acciones de enfermería se comunican tanto oralmente como por escrito. Los profesionales de Enfermaría tienen generalmente personas específicas a quienes rinden los informes: a jefe del equipo, coordinadores, profesionales y demás integrantes del siguiente turno.

Razones para los Registros: El registro o Histoeia clínica es un compendio escrito sobre el estado de salud y el cuidado dado al cliente. Describe la salud del cliente, específica las medidas diagnósticas y terapéuticas y las respuestas del cliente; éstos incluyen también los registros hechos por enfermería.

Son varias las razones por las cuales se producen y conservan los registros.

Las más destacadas son: 1. Comunicación: mediante los registros se comunican los miembros del equipo de salud. Aun cuando hay comunicación verbal entre ellos, la comunicación escrita es eficiente y permanente. Se evitan errores y se puede pasar información de unos a otros.

2. Documentación legal: Los registros sirven para documentar defensas en juzgados y tribunales, siempre y cuando la ley lo permita o si el paciente no se opone por violación a su privacidad.

Lcda. Maira Álvarez. Penzo Coordinadora de Diplomados de Salud

Los registros, desde el punto de vista legal, pueden constituir pruebas para la defensa del personal de enfermería o médico o para la defensa del usuario.

3. Investigación: los registros pueden ser instrumentos valiosos para la investigación, especialmente de investigaciones de tipo retrospectivo. Para el usuario mismo que pueda olvidar detalles de su historia, los registros sirven para conducir adecuadamente el tratamiento.

Son valiosos en estudios experimentales de drogas y tratamientos. Entre estos últimos, los registros de los tratamientos propuestos por enfermería y sus relaciones con ciertos diagnósticos de enfermería sirven para respaldar acciones de enfermería específicas.

4. Estadística: los registros sirven para que las instituciones puedan establecer planes para futuras necesidades basadas en datos estadísticos y tendencias. Todo ello se obtiene de los registros.

5. Educación: los registros son muy valiosos para el proceso educativo de todos los profesionales de salud. En los registros se puede tener una visión completa del cliente, si todas las esferas del individuo se han considerado y si las disciplinas involucradas has hecho registros.

6. Auditoria: los registros sirven también para controlar la calidad del cuidado que recibe el paciente y las capacidades del personal que da el cuidado. Una auditoria de enfermería revisa concretamente el cuidado de enfermería. Es con frecuencia de tipo retrospectivo del cuidado dado y se hace comparándolo con estándares o normas preestablecidas.

A veces la auditoria es realizada por agentes externos a la institución; otras, la misma institución tiene un comité que controla la practica de los integrantes del equipo de salud por separado. Otras veces la auditoria se realiza por instituciones externas autorizadas.

ORDENES DE ENFERMERIA Al escribirlas se debe escoger la más efectiva: Preguntarse: 1- ¿Esta acción está respaldada por principios científicos o teorías?

2- ¿Podría usted explicar de qué modo puede ser efectiva la acción?

3- ¿Podría esta acción causar daño en alguna forma o producir incomodidad innecesaria?

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4- ¿Se acopla esta acción a la forma de vida usual que usted conoció según la valoración?

5- ¿Es esta acción compatible con los valores del paciente?

6- ¿Hay equipo y personal para hacerlo?

7- ¿Es la acción razonable y realista?

8- ¿Hay un riesgo grande para el paciente?

CRITERIOS PARA ESCRIBIR ÓRDENES DE ENFERMERIA 1- Implican funciones independientes totalmente de las órdenes médicas.

de

enfermería.

No

dependen

2- Pueden ser la interpretación que hace la enfermera de las órdenes médicas. Por ejemplo: Orden medica: Cambiar vendajes según necesidad.

Orden de enfermería: Colocar tres apósitos extras 4x4 pulgadas al cambiar la curación a las 9:30 antes de que el paciente se vaya a fisioterapia.

3- Emplear al máximo la independencia del individuo. No deben formularse órdenes de enfermería cuando el paciente es capaz terapéuticamente de atenderse por si mismo. Por ejemplo: Ordenar ejercicios pasivos si es posible que el usuario realice ejercicios activos; ó Cambiar de posición al usuario cada dos (2) horas en lugar de, darse cuenta de que el paciente se ha cambiado el mismo de posición, cuando está en capacidad de hacerlo.

4- Se deben relacionar específicamente con los resultados esperados que se han propuesto.

5- Deben ser tan específicos que no se mal interpreten por las enfermeras del siguiente turno.

• Por ejemplo: Cambiar de posición frecuentemente (???) Por cambiar de posición cada 2 horas 6- Sea breve, no repita 7- Cuando las acciones de enfermería son las mismas para dos problemas combine los problemas.

• Por ejemplo: Debilidad y disnea al ejercicio R/C daño cardiaco y disminución del gasto cardiaco.

8- Incluya órdenes para todos los turnos y no solo para el suyo.

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9-- Firmado por la persona que lo elabora. Cualquier persona que desea discutirlo puede saber a quién dirigirse.

10- La enseñanza sobre salud debe escribirse: Lo que se va a enseñar.

Quien lo va a enseñar. A quien lo va a enseñar. Las técnicas especiales: videos, folletos, otros. Deben marcarse como cumplidos cuando se ejecuten – Firmar y poner fecha. Si se requieren ser repetidos, señalarlo.

11- Las acciones de enfermería que tienen que ejecutarse una sola vez generalmente no se escriben en el plan de cuidados. Simplemente se ejecutan, • por ejemplo: hablar con la dietista para que visite y evalúe esto. Solo se escriben si va hacer ejecutada en otro turno por otra persona.

12- Las órdenes de enfermería deben incluir también observaciones específicas como: Observar la caída de TA , pulso rápido y aumento de respiración.

Quinta Etapa La Evaluaciòn: La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios criterios.

Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen (1982).

El proceso de evaluación consta de dos partes 1. Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos evaluar.

2. Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del paciente hacia la consecución de los resultados esperados.

La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los distintos aspectos del estado de salud del paciente. Las distintas áreas sobre las que se evalúan los resultados esperados (criterios de resultado), son según Iyer las siguientes áreas: 1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo: Observación directa, examen físico. Examen de la historia clínica Lcda. Maira Álvarez. Penzo Coordinadora de Diplomados de Salud

2.- Señales y Síntomas específicos: •

Observación directa

•

Entrevista con el paciente.

•

Examen de la historia

3.- Conocimientos: •

Entrevista con el paciente

•

Cuestionarios (test),

4.- Capacidad psicomotora (habilidades).

•

Observación directa durante la realización de la actividad

5.- Estado emocional: •

Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión verbal de emociones.

•

Información dada por el resto del personal

6.- Situación espiritual (modelo holístico de la salud) : 7. Entrevista con el paciente.

8. Información dada por el resto del personal.

9. Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros, deben ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para plantear correcciones en las áreas estudio, veamos las tres posibles conclusiones (resultados esperados), a las que podremos llegar: •

El paciente ha alcanzado el resultado esperado.

•

El paciente está en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede conducir a plantearse otras actividades.

•

El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir. En este caso podemos realizar una nueva revisión del problema, de los resultados esperados, de las actividades llevadas a cabo.

10. De forma resumida y siguiendo a M, Caballero (1989) la evaluación se compone de: Lcda. Maira Álvarez. Penzo Coordinadora de Diplomados de Salud

•

Medir los cambios del paciente/cliente.

•

En relación a los objetivos marcados.

•

Como resultado de la intervención enfermera

•

Con el fin de establecer correcciones.

La evaluación se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervención enfermera y sobre el producto final.

A la hora de registrar la evaluación se deben evitar los términos ambiguos como «igual», «poco apetito», etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo y sintió el paciente. La documentación necesaria se encontrará en la historia clínica, Una característica a tener en cuenta en la evaluación es, que ésta es continua, así podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o introducir modificaciones para que la atención resulte más efectiva.

Griffith y Christense señalan que la evaluación ideal es una parte integral de cada uno de los componentes del proceso y no solamente una de las etapas del mismo.

Veamos ahora de que manera podría aplicarse la evaluación a cada una de las etapas del proceso de atención de enfermería.

A. VALORACIÓN En esta etapa se aplica el juicio clínico a la información que se obtiene y a medida que se van tomando los datos se les va dando sentido o significancia y se va estimulando la formación de hipótesis sobre probables áreas problema. La observación crítica puede llevar a una observación más concienzuda y a una mejor interacción con el paciente. Se buscan datos para confirmar hipótesis o rechazarlas o para explicar más adelante el significado de lo observado.

Cuando no se ejercen juicios sobre los datos a medida que se van obteniendo, se puede olvidar la hipótesis inicial; los datos pueden resultar insuficientes o imprecisos de ciertas áreas; de este modo puede ser difícil la asociación de hallazgos.

La evaluación en la valoración comprende la ponderación de los datos respecto de su significado para formular hipótesis diagnósticas

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posteriormente. También contribuye a reconocer que faltan datos y mantener el principio de continuidad.

B. DIAGNOSTICO La evaluación critica de las categorías diagnósticas utilizadas para rotular un conjunto de signos y síntomas sirve para establecer la corrección del diagnóstico utilizado y para dirigir la selección de las etapas siguientes del proceso de enfermería. Por ejemplo, si los datos son insuficientes para sustentar el diagnóstico formulado, el paso siguiente es volver a la etapa de valoración. De otro modo, si se evalúan como suficientes los rótulos diagnósticos para la situación, la etapa siguiente es el planeamiento del cuidado.

En la evaluación de esta etapa se puede considerar todos los diagnósticos que se asocien a los datos obtenidos, como hipótesis. La evaluación y prueba de la utilidad de estas hipótesis tiene lugar a lo largo de posteriores valoraciones del estado del usuario y del juicio crítico que se haga a los resultados y las intervenciones.

En la etapa de diagnóstico pueden surgir varios diagnósticos y otros nombres de problemas que se pueden conservar o descartar gracias a la evaluación critica para ese conjunto de signos y síntomas.

C. PLANEAMIENTO En esta etapa se hace evaluación critica cuando se está formulando el plan y luego cuando se ha ejecutado para medir los resultados obtenidos. Los planes se evalúan en dos sentidos: a. Si son adecuados para el cliente b. Si se ajustan a normas preestablecidas Se pueden juzgar los planes formulados al compararlos con planes estandarizados en las instituciones o en los textos. Ya existen textos que proponen planes para ciertos diagnósticos.

Cuando se tienen estos planes estándares para compararlos con los planes que se están diseñando, es también necesario que se revisen para ver si se ajustan a la situación del usuario, es decir que se debe evaluar su individualización. El hecho de que los planes estandarizados ya están escritos puede tentar a los profesionales a usarlos sin juzgar críticamente si se ajustan al cliente o no.

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Así la evaluación en la etapa del planeamiento, juzga, si los planes propuestos son comparables a los estandarizados y además si tales planes se ajustan a la condición particular del usuario.

D. EJECUCIÓN DEL PLAN En esta etapa la evaluación es tan importante como en las otras. La evaluación se centra tanto en las acciones como en el progreso. Los resultados en términos del comportamiento del cliente son en esta etapa tan importantes como en las dos anteriores: planeamiento y diagnóstico. Sin embargo, cuando se hace evaluación a la vez que se realizan las actividades, esto puede tener varios fines adicionales.

1. Evaluar la capacidad de quienes ejecutan el plan, ya sea por auto evaluación o por evaluación personal por los superiores.

2. El conocimiento sobre las actividades se pueden evaluar observando las intervenciones al tiempo que se ejecutan. Si la ejecución la realiza el usuario, entonces tiene que hacerse juicio crítico y lograr fines diagnósticos al identificar si el usuario requiere ayuda.

3. Determinar los esfuerzos que se requieren para ejecutar las acciones de enfermería. En cada situación puede haber factores que afectan el progreso y la ejecución de cualquier intervención programada. A veces estos factores no se han reconocido durante el planeamiento. Los cambios en las condiciones afectan también el progreso y ejecución y los esfuerzos pueden ser mayores o menores que lo previsto. Esto puede retardar o precipitar los resultados e impedir la ejecución de las acciones.

4. Para asegurar la cooperación y persistencia en las actividades de intervención se requiere evaluar los esfuerzos, los conocimientos y las habilidades de los ejecutadores.

Otro factor que se considera en la evaluación de la ejecución del plan es la evaluación por parte del usuario. Esta evaluación es tan importante como la que hace el profesional de Enfermería de los resultados.

El cliente evalúa al personal de enfermería del mismo modo que su actividad personal. Esta evaluación se dirige a la comodidad de los dos participantes y al grado de satisfacción de las expectativas. Todas estas y otras evaluaciones posibles son valiosas para tomar decisiones respecto. a un nuevo planeamiento o cambios de las órdenes seleccionadas

E. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Lcda. Maira Álvarez. Penzo Coordinadora de Diplomados de Salud

La evaluación de los resultados se dirige a los comportamientos y es la que con más frecuencia se utiliza cuando se habla de la etapa de evaluación en el PAE. Cuando los resultados son los que se esperaban entonces se juzga que son apropiadas las etapas de diagnóstico, planeamiento y ejecución del plan.

Estos resultados son los que se propusieron como resultados esperados en la etapa de planeamiento. Su formulación en forma de conductas objetivamente observables hace posible ese juicio ya que son indicadores del progreso. Si los resultados están dentro de la dirección deseada, se considera que los diagnósticos existentes, los juicios clínicos, las órdenes de enfermería y los métodos de intervención permanecerán inmodificados. En caso de que no se logren los resultados será necesario iniciar nuevamente la recolección de datos adicionales, formular diagnósticos, hacer planes e intervenciones nuevas.

Cuando se hace evaluación concurrente como parte del proceso de enfermería se pueden evitar resultados no deseados.

La evaluación de resultados alcanzados sirve para que el profesional de enfermería pueda apreciar la efectividad de sus acciones.

En la evaluación de resultados del cuidado y la mayoría de las autoras coincide en recomendar una comparación entre lo planeado como resultados esperado con los resultados alcanzados en las fechas limites.

Se recomienda en general que la evaluación de los resultados considere los siguientes pasos: 1. Hacer una lista de todos los resultados que se propusieron en el plan con las fechas límites.

2. Valorar al cliente para ver si demuestra cambios en su apariencia, en su estado físico, en lo que hace, dice según se ha propuesto en el plan al proponer las metas o resultados esperados.

3. Establecer la compasión entre lo que se planeo y lo que se alcanzó en el plazo establecido y condiciones prefijadas.

4. Discutir con el cliente sus percepciones e ideas respecto a los cambios alcanzados o los que no se lograron.

5. Examinar más detenidamente las metas y su logro:

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a. Si se lograron fácilmente es quizá porque el profesional de Enfermería propuso metas a largo plazo que pudieran haberse programado para lograrlas en menos tiempo. b. En ese mismo tiempo probablemente el paciente podrá estar alcanzado. Discutir estos aspectos con el paciente y su familia.

No hay que olvidar que a la familia le cuesta el tiempo de atención de salud y que las tarifas generalmente son altas.

6. Si las metas se logran parcialmente o no se logran, debe reunirse datos para examinar los errores.

Deben responderse las siguientes preguntas: a. ¿Se lograrán las metas a corto plazo? b. ¿Son reales estas metas para el paciente? c. ¿Qué es lo que es importante para él? d. ¿Cree el paciente que estas metas son importantes? e. ¿Puede él indicar que es lo que cree que esta retardando el logro de las metas? f. ¿Puede la enfermera identificar otros obstáculos que están retardando el logro de metas? g. ¿Se ha aplicado fielmente el plan de cuidados, o se han omitido partes?

7. Registre sus hallazgos y respuestas a estas preguntas si las tiene. Escriba una nota evaluativa en la columna de evaluación del plan o en el lugar acordado por la institución. En la nota evaluativa debe decidirse: a. ¿Qué logró completamente? b. ¿Qué logró parcialmente? c. ¿Qué no logró? d. ¿Las razones que usted crea que puedan justificar no haberlas logrado o el porqué de los logros parciales?

Las respuestas a estas preguntas sirven para que el profesional de Enfermería junto con el usuario propongan nuevos planes cada vez que sea necesario. Cuando la situación problema ha sido reducida o cambiada totalmente, el diagnóstico y el plan correspondiente quedan cancelados.

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Una evaluación cuidadosa, critica y detallada de los diferentes aspectos del cuidado de enfermería es la clave para lograr la excelencia en la provisión de los cuidados y el mejoramiento continuo de los servicios de salud.

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