En la Salud Mental y por lo tanto en la Psicología Clínica, se hace necesario en principio y antecediendo a cualquier actividad, realizar tareas de “evaluación” en un sentido amplio. Es decir que no se puede planificar, ni realizar ninguna acción, sin antes haber medido las condiciones iniciales de la situación en la que hay que intervenir, ya sea en el campo individual, grupal o institucional.
El Psicodiagnóstico Clínico es un proceso de análisis y síntesis que conjuga los componentes estructurales y psicodinámicos de la personalidad, para culminar con el establecimiento de la nosología diagnóstica, el pronóstico y las sugerencias pertinentes al caso.
• La palabra compuesta Psicodiagnóstico está conformada por dos raíces:
• Psique: mente
• Diagnosis: derivada del griego gnosis y diagnosis que se manifiesta como diagnostika que es la acción de separar o decidir.
• Otras raíces señalan diagnose que equivale a deliberación.
• Diagnonomon que significa vigilancia o persipicacia.
• El Psicodiagnóstico Clínico es un campo de aplicación particular del Psicodiagnóstico, que posee una finalidad específica; utilizar las distintas técnicas que conforman un protocolo de evaluación clínica para obtener un diagnóstico, un pronóstico y una planificación de intervención que el evaluado requiera como tratamiento.
• El diagnóstico se puede concebir desde una dimensión operativa como acción o proceso (diagnosticar) y como resultado de esta acción (diagnóstico)
• Diagnosticar: determinar o identificar una enfermedad mediante el examen de los signos y los síntomas que presenta.
• Examinar una cosa, un hecho o una situación para realizar un análisis o para buscar una solución a sus problemas o dificultades.
• Diagnóstico: el diagnóstico se enmarca dentro de la evaluación psicológica, y supone el reconocimiento de una enfermedad o un trastorno mental, emocional o conductual a partir de la observación de sus signos y síntomas.
• Se trata de aquel procedimiento sujeto a ciertas reglas a través del cual se lleva a cabo toda evaluación.
• La evaluación psicológica no se reduce a la aplicación de instrumentación diagnóstica, sino que implica una serie de fases con unos objetivos concretos.
• La evaluación psicológica es un procedimiento mediante el cual un psicólogo especializado recopila información sobre el paciente a través de test y entrevistas, con el fin de evaluar el funcionamiento y las capacidades del mismo en determinadas áreas y, a su vez, predecir cómo será su comportamiento en un futuro.
• La evaluación psicológica se realiza mediante:
• Entrevista
• Test psicométricos
• Registros
• Observación
• El proceso de exploración y valoración psicológica tiene por objeto conocer al paciente y su problemática, hacer una valoración diagnóstica e indicar una intervención terapéutica si se requiere.
• Una evaluación psicológica es el equivalente mental a un examen físico (por ejemplo: analítica de sangre, radiografía, ecografía, etc.)
• Se trata de una evaluación que realiza un psicólogo para determinar el estado de salud mental de una persona.
1. Contacto Inicial
Puede ocurrir incluso antes de que el paciente acuda a la consulta (llamada telefónica, hojas de derivación o interconsulta). Indica quién pide la consulta y a quién tiene que responder el psicodiagnóstico.
2. Entrevista inicial
Permite obtener el motivo de consulta (manifiesto y latente), el rapport (relación entre entrevistador y entrevistado) y realizar la planificación de la evaluación, es decir, qué pruebas se van a aplicar el examinado y en qué orden.
3. Aplicación de la evaluación
Aplicación de estrategias, herramientas tests y otros recursos diagnósticos, que siguen la secuencia de análisis clínico, instrumentado y estadístico.
4. Cierre del proceso y devolución de la información
Consiste en una explicación estratégica de lo que se encontró en el proceso de evaluación, limitándose a mencionar aquellos aspectos que sean de utilidad para el proceso terapéutico.
5. Análisis de los resultados
Se denomina analizar a la acción de comprender un determinado fenómeno hasta el momento desconocido. La acción de analizar comprende un tipo de proceder que descompone una situación concreta en una suma de sus elementos, de modo tal de poder dar cuenta de cómo estos se interrelacionan.
6. Informe Psicológico
El informe psicológico es una exposición oral o escrita, minuciosa e histórica de los hechos referidos a una evaluación psicológica, con el objetivo de transmitir a un destinatario, los resultados, conclusiones y pronóstico en base a los datos obtenidos y analizados a la luz de instrumentos técnicos: entrevista, observación, tests, todos consustanciados en el marco referencial teórica, técnico y científico adoptado por el psicólogo.
El informe psicológico supone entonces ordenar los datos en función de las variables que propone un marco teórico. Así un informe psicológico puede entenderse, como la traducción a un juicio de índices producidos a partir de la organización de hechos o datos.
Para el proceso de Análisis de Caso, se requiere de elementos básicos o fundamentos teóricos que permitan realizarlo.
El análisis de caso implica en la mayoría de las ocasiones iniciar por el proceso de diagnóstico o evaluación diagnóstica o en otras ocasiones iniciarlo ya con un diagnóstico previo, en cuyo caso el análisis tendrá únicamente como objetivo la planificación de intervención más apropiada para el caso analizado.
Este proceso requiere de una metodología analítica con fundamentación teórica pertinente y sustentada en hechos (basado en evidencia) con elaboración de hipótesis sujetas a comprobación y contrastación científica.
El proceso de Análisis de Caso está compuesto por fases con distintos componentes que deberán ser realizados en forma sucesiva y complementaria:
• Fase de Recopilación de Información
• Fase de Análisis de Información
• Planificación de Intervención
• La noción de recolección o recuperación se refiere al proceso u el resultado de recolectar (reunir, recoger o cosechar algo). Un dato por su parte, una información que permite generar un cierto conocimiento.
• Esto quiere decir que la recolección de datos es la actividad que consiste en la recopilación de información dentro de un cierto contexto.
• Tras reunir esta información, llegará el momento del procesamiento o análisis de datos, que consiste en trabajar con lo recolectado para convertirlo en conocimiento útil.
• Dentro de la recolección de datos se pueden apelar a diversas técnicas: las encuestas, la observación, la toma de muestras y las entrevistas, entre otras, permiten realizar la tarea.
• De acuerdo al tipo de datos, la persona utilizará distintos instrumentos (grabadora de audio, cámara de fotos, etc.)
• En el caso de entrevista es fundamental que la persona que la va a llevar a cabo, de manera previa, proceda a prepararla.
• Y es que solo así podrá elegir las preguntas (abiertas o cerradas) que va a realizar, así como fijar el tiempo que va a invertir, el lugar donde la va a desarrollar e incluso las “herramientas” que puede utilizar para poder sacar la mayor cantidad posible de información.
• La recolección de datos es muy importante ya que permite sustentar el conocimiento que se generará luego. De todas formas, la recolección por sí sola no garantiza la calidad del saber producido.
• Una vez que se ha recopilado o recuperado la información, es muy importante validaría verificándola con todas las fuentes posibles, de tal manera que la información sea veraz, confiable y consistente.
• Esta información validada deberá ser organizada dentro de la Historia Clínica a efectos de su posterior análisis.
• La Historia Clínica por lo tanto se convierte en el documento base y oficial dentro del proceso de análisis de caso, y que por su relevancia adquiere no solo importancia dentro del proceso clínico, sino que inclusive puede llegar a tener importancia legal.
• Se refiere a los procedimientos, técnicas y conceptos que permiten obtener un conocimiento con determinadas características.
• Dentro de esta fase, se han distinguido tradicionalmente dos intereses diferentes que guardan cierta dependencia y que son dos conceptos clave del análisis de datos en psicología clínica: la descripción y la inferencia.
• Análisis de la información, decodificación de signos, síntomas, rasgos de personalidad patológicos y no patológicos, factores del contexto en la demanda del individuo recogidos y contenidos en un documento Historia Clínica.
• Este proceso es ejecutado por un profesional en relación con las operaciones del procesamiento de la información para facilitar la comprensión de la dinámica patológica que sustenta un diagnóstico.
• Es una actividad intelectual que tributa en el perfeccionamiento de las capacidades profesionales por parte del especialista, gracias al empleo de métodos y operaciones del procesamiento que posibilitan delimitar lo patológico de lo no patológico.
Se contemplan tres sub fases secuenciales
1. Análisis Clínico: cuyo objetivo es llegar a una presunción diagnóstica o diagnóstico provisional y si fuera posible a un diagnóstico clínico definitivo, con fundamentación en la semiología, psicopatología, psiquiatría, entre las más importantes.
Da el fundamento al diagnóstico clínico psicopatológico
• Sistema de Triple Respuesta: del análisis de la historia clínica se encuentra signos y síntomas que se distribuyen en:
• Área Cognitiva: signos y síntomas de las funciones cognitivas.
• Área Emocional: signos y síntomas de la esfera emocional.
• Área Conductual: signos y síntomas del área conductual.
Cuando se habla de un sistema de triple respuesta ampliado, se encuentra una “cuarta categoría” que es el área fisiológica.
• Área fisiológica: normalmente es de uso mayormente médico, pero existe sintomatología que es “visible” como lesiones, golpes, cicatrices, agotamiento, signos de tristeza en la cara (Facia depresiva), palidez, manchas, amputaciones, alteraciones psicomotoras (por ejemplo: andar con muleta o silla de ruedas).
Al final de este proceso de análisis se debe determinar el eje del caso, dónde la sintomatología principal se encuentra; es decir, dónde la dinámica patológica del caso gira o hace base.
Brinda la categoría del diagnóstico, por ejemplo: un problema de memoria sugiere la posibilidad de un trastorno neurocognitivo de la memoria.
Si el eje está en la tristeza, se hablaría de un trastorno del estado de ánimo (humor, afectivo o emocional).
Si el eje está en lo conductual sugiere un trastorno de la conducta.
Si el eje está en lo fisiológico, entonces es un trastorno fisiológico o biomédico.
El eje NO es exclusivo, indica únicamente dónde se encuentra la sintomatología principal.
Signos
Cognitiva Emocional Conductual Fisiológica
Síntomas
En la tabla se deben registrar los signos y/o síntomas de la Historia Clínica para así poder relacionarlos.
Las características sintomatológicas se dividen en tres grupos:
1. Intensidad: se clasifica subjetivamente en 4 niveles:
• Leve
• Moderado
• Severo
• Profundo
Al ser de carácter subjetivo, se determina por la presencia en el tiempo y la afectación en las actividades cotidianas del individuo.
2. Frecuencia: consiste en el número de veces en una unidad de tiempo, es decir, la presencia de episodios. Pueden ser de dos tipos:
• Episodio recurrente: Aparece – Desaparece, está latente. Cuando está presente implica que está activo y cuando está ausente quiere decir que está inactivo, pasivo o latente.
• Episodio permanente: Aparece y se mantiene todo el tiempo.
3. Temporalidad: agudo o crónico. El corte es 6 meses, es decir que si se observa hoy hasta 6 meses atrás se considera aguda; mientras si pasa de 6 meses es crónico.
Estas son las características sintomatológicas que van asociadas al eje clínico.
Esto nos da el contexto necesario para llegar a un diagnóstico presuntivo clínico sintomatológico (no entran pruebas psicológicas).
Para esto se requiere un análisis clínico sólido, fundamentado.
Da el fundamento al diagnóstico clínico personológico (de la personalidad)
Se trata del análisis de la personalidad y su objetivo consiste en buscar una posible patología de la personalidad, sin embargo, también se debe elaborar un perfil básico de la personalidad del paciente (No necesariamente patológico)
Para este análisis se necesita rescatar de la historia clínica, los rasgos de la personalidad. Se clasifican en 2 tipos:
• Rasgos Patológicos: para una posible patología de la personalidad
• Rasgos No Patológicos: para el perfil
De estos dos tipos de rasgos se busca cuáles son egosintónico y cuáles egodistónicos:
• Egosintónicos: son innatos, del carácter del individuo, son más difíciles de cambiar o modelar.
• Egodistónicos: son aprendidos, del temperamento del individuo, son más modificables.
Para este análisis podemos utilizar una tabla.
Egosintónicas Patológicas
Egosintónicas No Patológicas
Egodistónicas Patológicas
Egodistónicas No Patológicas
CLUSTER A
•Paranoide
•Ezquizoide
•Esquizotípico
CLUSTER B
•Histriónico
•Narcisista
•Límite
•Antisocial (Sociópata o psicópata)
CLUSTER C
•Dependiente
•Evitador social
•POC (Personalidad Obsesiva Compulsiva) o Anancástico
Cluster: se habla de cluster (utilizado únicamente para patología) o grupo de personalidad
Existen dos modalidades de cierre del Diagnóstico personológico:
• Patológico donde se incluye el Cluster
• No Patológico
Ayuda al fundamento del diagnóstico clínico PATOPSICOLÓGICO.
Para analizar los factores del contexto de la dinámica del paciente, existen 5 factores:
Factor o factores causales: cuál fue la causa o desencadenante / detonante del problema. Puede suceder que no sea muy evidente, en ese caso debemos igual colocar de la siguiente manera: “sin causa aparente”.
Factores predisponentes: todos los factores que están en el contexto de la persona y que bajo ciertas circunstancias se activan y pueden causar el problema.
• Ejemplo: violencia intrafamiliar
Predisponente: tener pareja, mala relación familiar
Factores mantenedores: son aquellos que mantienen el problema y se clasifican en 2 tipos:
• Por omisión: es decir no haber hecho nada, nunca se buscó apoyo (formal o informal), no hubo procesos terapéuticos.
• Por fallo terapéutico: se han buscado opciones para solventar el problema, pero fallaron ya sea por el individuo o por el profesional a cargo.
Factores colaterales: son de índole secundarios, sirven para observar el contexto, no tienen incidencia directa en el problema, pero están presentes en el entorno de la persona, sirven para contextualizar el entorno del individuo.
• Ejemplo: Un paciente con trastorno bipolar y su profesión es ingeniero civil. Su profesión no incide en el problema, pero si nos ayuda a contextualizar su entorno.
Factores protectores o de Protección (Redes de apoyo): son de 3 niveles:
• Nivel personal: consciencia propia del problema y el ánimo de hacer algo al respecto
• Nivel familiar o relacional: si cuenta con familiares, amigos y conocidos
• Nivel socio-comunitario o general: todos los individuos tienen acceso a este nivel, el Ministerio de Salud Pública (MSP) y el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) garantizan este tipo de atención. También existe el sector privado como Seguros de Salud.
De la Dinámica Factorial podemos conocer el contexto social del sujeto y de esta manera poder determinar si existe una dinámica contextual disfuncional o funcional. Diagnósticos como Bullying, Xenofobia, etc., que no son de orden patológico per se, sino más bien disfunciones o alteraciones de la dinámica social.
Una vez que se han finalizado el análisis sintomatológico, personológico y de dinámica factorial, se podría llegar a un diagnóstico presuntivo o hipótesis diagnóstica. Al llegar a este momento, el orden de la colocación de estos diagnósticos presuntivos es importante, pues evidencia la probabilidad diagnóstica.
•
Ejemplo:
1. TOC
2. Distimia
3. Amnesia
De estos posibles diagnósticos, el primero será el más probable.
Su objetivo es confirmar o descartar los diagnósticos del análisis clínico a través de los resultados de los instrumentos de evaluación y diagnóstico tales como reactivos, test y/o instrumentos ya sean estos psicométricos, proyectivos o de fundamentación biológica.
Las pruebas se deben aplicar siguiendo el orden de probabilidad de los diagnósticos presuntivos.
Es necesario aclarar que las pruebas no diagnostican, son ayudas diagnósticas para comprobar o descartar un diagnóstico con criterio clínico o de base, es decir, brindan la data, pero no el criterio.
Para seleccionar una prueba existen los siguientes requisitos:
• Conocer la prueba. No necesariamente conocer su aplicación, pero si entender de que se trata y que puede medir, es decir, los límites y limitantes de la prueba.
• La prueba primero debe ser pertinente, de ser posible, completamente para el caso; es decir, si puede cubrir todos los diagnósticos presuntivos.
• Factibilidad de la prueba, es decir que sea aplicable.
• Validez y confiabilidad
• Economía tanto en tiempo como en dinero.
Contemplando estos criterios, se seleccionará la prueba o pruebas, las mismas que tienen 4 tipos generales:
• Psicométricas = Beck, Millon, Escalas Wechler, 16 PF, etc.
• Proyectivas = HTP, Persona bajo la lluvia, Test de frases incompletas de Sacks, Test de Rorschach, etc.
• Psiconeuroestructurales = resonancia, rayos x, TAC, etc.
• Psiconeurofuncionales = electroencefalograma
Existe una categoría de mixto, por ejemplo, una resonancia de contraste.
Su objetivo es la confrontación y contrastación con los criterios diagnósticos de los manuales estadísticos de las enfermedades mentales (DSM V / CIE 11) confirmando los criterios diagnósticos y por lo tanto su codificación respectiva.
Una vez que se ha completado todo este análisis, se puede llegar a uno o más diagnósticos definitivos y su relación diagnóstica en términos de:
• Primario o Secundario
• Comórbido o Coexistente (Concomitante)
De todo este análisis se procederá a elaborar un informe y a generar un plan de intervención.
• Aiken, R. (2003). Tests Psicológicos y Evaluación. Prentice Hall.
• American Psychiatric Association. DSM V (2014). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (5th ed.). American Psychiatric Publishing
• Fernández Ballesteros, R. (2010). Evaluación psicológica. Conceptos, métodos y estudio de casos. Pirámide
• Centeno, C (2012). Psicología clínica aplicada. Editorial Formación Alcalá.
• O.M.S.: CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992. https://www.who.int/classifications/icd/en/
• Sánchez, E (2008). Psicología Clínica. Editorial El manual moderno
• Vallejo Ruiloba J. (2015). Capítulos: 12, 13, 15,16 y 26. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría (8va Ed.). Elsevier
