FOLLETO LA FORMULACIÓN EN LA PSICOLOGÍA Y LA PSICOTERAPIA- DANDO SENTIDO A LOS PROBLEMAS DE LA GENTE
INTRODUCCIÓN A LA FORMULACIÓN:
La formulación implica una práctica reflexiva por parte del terapeuta.
Según Eelles (2006), la formulación de un caso en psicoterapia es una hipótesis sobre las causas, los precipitantes y los influjos que mantienen en pie los problemas psicológicos, interpersonales y conductuales de una persona.
Según la Division of Clinical Psychology (2010), la formulación psicológica es la suma e integración del cono- cimiento que se adquiere mediante el proceso de evaluación que suele implicar factores y procedimientos psicológicos, biológicos y sistémicos. La formulación se basará en la teoría y la investigación psicológicas a fin de suministrar un marco que describa los problemas o necesidades de un cliente, cómo se desarrollaron y cómo se están manteniendo. La hipótesis es que este proceso demostrará que, por inhabituales, angustiosas, abrumadoras o confusas que puedan ser las experiencias de un usuario del servicio, “a cierto nivel todo ello tendrá sentido” (Butler, 1998).
Entre los objetivos de la formulación, Butler (1998), plantea:
• Clarificar las hipótesis y las preguntas: Sirven de guía para hacer preguntas que lleven a verificar o negar hipótesis planteadas en el caso.
• Comprender: Tener una visión general y diferenciar lo que es esencial de lo que es secundario.
• Planificar estrategias de intervención, tanto en micro y macro técnicas.
• Predecir respuestas a estrategias e intervenciones: predecir los pros y contras en cuanto a estrategias que se prevé utilizar en el proceso.
Aspectos importantes a tomar en cuenta, es que la formulación también puede indicar que no se necesita ninguna intervención o que el origen de la problemática se encuentra en otros factores. A su vez, también puede ocurrir que baste con plantear la formulación al consultante, para que tenga una comprensión de lo que le ocurre, motivando así el procesar su problema, y/o actuar sobre el mismo (dependiendo de lo que necesite).
¿Cómo surgió el concepto de formulación?
Los enfoques psicodinámicos
Estas formulaciones utilizan conceptos psicoanalíticos como inconsciente, transferencia, contratransferencia, mecanismos de defensa, el ello, yo y superyó (Gatemany Holmes,1995).
Desde este enfoque, la formulación se basa en el “triángulo de las personas”, aspectos que se pueden compartir con el consultante al finalizar la primera cita.
Los enfoques cognitivo-conductuales
Inicialmente como análisis funcional, esta formulación, aportó más utilidad al diagnóstico psiquiátrico, ya que su objetivo es describir la conducta problemática, en cuanto a estímulos ambientales y contingencias de respuesta (Hayesy Follette, 1992). Por ejemplo, la agorafobia podía servir para la finalidad –o función– de ayudar a alguien a evitar situaciones provocadoras de ansiedad, o de aliviar los celos posesivos de una pareja insegura.
A partir de los años setenta, algunos terapeutas cognitivos, como por ejemplo Aaron Beck (1976), aportaron a las formulaciones basadas en el análisis funcional, los procesos del pensamiento para desarrollar y mantener la angustia mental. Ambas perspectivas, aportaron en el desarrollo de la psicología, ya que encontraron una forma más completa de explicar los trastornos mentales, dando lugar a una cierta independencia con respecto a la psiquiatría.
Los enfoques sistémicos
Desde estos enfoques, se entiende “al síntoma” que presenta uno de sus miembros, desde la función que tiene en la familia, como un intento de resolver la o las problemáticas que presentan.
Posteriormente, se reconoce que los valores y suposiciones del terapeuta forman parte de la formulación que se realiza, y por lo tanto no existe “la verdad” en una familia.
Así, se puede comprender que hay varias maneras de evaluar las “disfunciones” en una familia, y por lo tanto las realidades son múltiples, así, el terapeuta sistémico, trabaja con “hipótesis de trabajo”, no con verdades.
Con este entendimiento, el terapeuta puede tener mayor flexibilidad para analizar otros pensamiento o formulaciones posibles para la situación de la familia, sin olvidar que estos enfoques, realizan hipótesis sobre todo desde factores sociales y relacionales, antes que factores médicos.
En el pensamiento sistémico actual es también influyente la perspectiva construccionista social, el cual promueve el análisis desde el contexto sociocultural.
Los enfoques integrativos
La formulación… se define como una explicación o hipótesis provisional acerca de cómo un individuo llega a presentarse con cierto trastorno o circunstancias en un determinado punto del tiempo. Puede haber un gran número de factores implicados en comprender la etiología del trastorno o condición; entre estos, destacan los biológicos, psicológicos y sistémicos… Todas estas variables interactúan en ciertas condiciones para producir una condición o fenómeno específicos… Así pues, una formulación global deberá examinar detenidamente estos tres modelos (Weerasekera, 1996, 4)
La formulación integrativa, intenta promover una “síntesis conceptual” tomando en cuenta los aspectos básicos de los diferentes modelos para crear uno nuevo y más eficaz.
La formulación desde las fases del desarrollo:
El enfoque terapéutico adoptado se basará en el momento de vida que se encuentre atravesando el consultante. Esto desde las “fases de cambio” de Prochaska y DiClemente (1982), por ejemplo, en una fase “precontemplación”, aún no son conscientes de su problema y de la ayuda que necesitan, es factible realizar abordajes con un enfoque psicodinámico.
En la fase de la “contemplación”, hay cierta consciencia y reconocimiento de los problemas, por lo que se puede tomar en abordajes desde las perspectivas cognitivas y conductuales.
Dependiendo de las características personales del sujeto y su problemática, el terapeuta con base integrativa, puede unir aspectos relacionados con el enfoque psicodinámico y cognitivo conductual. Entonces, en la formulación integrativa, el objetivo es ir más allá de combinar enfoques, se trata en sí de buscar una integración teórica.
Síntesis conceptuales
§ Integración de los factores comunes: Este aspecto forma parte de integraciones conceptuales, identificando factores comunes de las distintas psicoterapias. Entre estos, es importante tomar en cuenta: la “alianza terapéutica”, que engloba la relación entre cliente y terapeuta, y con el grado de acuerdo en las metas de la terapia y en cómo lograr el cambio (Toukmanian y Rennie, 1992; Paley y Lawton, 2001; Wampold, 2001; Luborsky y otros, 2002; Green y Latchford, 2012). También está la teoría de que la terapia eficaz implica una “transformación de los significados” (Sluzki, 1992), es decir, un desplazamiento fundamental en cómo se ven los problemas y cómo se ve la persona misma. The Therapeutic Relationship (La relación terapéutica) (2003). Kahn sostiene que “la relación es la terapia” (1996, 1), y que esto puede ser especialmente eficaz mediante una síntesis entre la calidez y franqueza de los terapeutas humanistas y la visión (insights) de la transferencia y contratransferencia de los psicoanalistas.
El modelo de Weerasekera:
Este modelo utiliza como punto de partida el marco o modelo de “las cuatro pes”, que son: los factores de predisposición, precipitación, perpetuación (mantenimiento) y protección. La inclusión de la “presentación” de los problemas como primer paso, es decir, un resumen de las dificultades que lleva el cliente a la terapia, supone que a veces se describa como “las cinco pes”
Este modelo (1995) tiene dos ejes principales: el primero se refiere a los orígenes de los problemas (individuales y sistémicos/relacionales) y el segundo emplea el marco de “las cuatro pes”. De esta forma, se puede decidir la intervención de una manera global. Este modelo considera también los distintos estilos de afrontamiento. Así, se puede abordar además las llamadas “soluciones intentadas”, del modelo sistémico.
Predisponentes: factores que hacen a la persona o al sistema vulnerables para experimentar dificultades.
Factores individuales:
1. Biológicos: temperamento, discapacidades físicas, factores genéticos
2. Conductuales: aprender, modular
3. Cognitivos: esquemas, esquemas básicos
4. Psicodinámicos: defensas, apegos.
Factores sistémicos:
1. Pareja: comunicación, intimidad, apoyo
2. Familia: dinámica familiar, tradiciones
3. Ocupacionales/ escolares: empleo. escuela
4. Sociales, raza, género, clase, recursos comunitarios.
Precipitantes: acontecimientos que están próximos en el tiempo al desarrollo del problema.
Perpetuantes: factores que están implicados en el mantenimiento del problema.
Protectores: factores que ayudan a resistir.
La formulación utilizando el modelo/marco de Weerasekera. La evaluación:
En la primera fase se lleva a cabo una evaluación utilizando las cuatro pes a modo de guía inicial. Esto implica pensar en cada una de las pes con relación a factores tanto individuales como sistémicos.
Con esta información, se analizará qué modelo o modelos terapéuticos se puede utilizar para abordar las cuatro pes a un nivel individual o sistémico. Todo este análisis debe ser guiado por el estilo de afrontamiento preferido por el consultante. Así, si tiende a la acción, puede ser más útil un enfoque orientado a la conducta.
Esto no implica que el terapeuta debe mantenerse solo en el enfoque inicial, sino que, conforme avance la terapia, puede requerir un desplazamiento a otra perspectiva, por ejemplo la psicodinámica, explorando así, las defensas y sentimientos subyacentes.
En alguno casos, se utilizará dos o más modelos al mismo tiempo. Un formular integrativo: hacia algunos principios en la práctica “Al tiempo que es respetuosa con los enfoques recíprocos, la psicoterapia integrativa se abreva en muchas fuentes desde la convicción de que ningún enfoque posee toda la verdad” (Humanistic andIntegrative Psychotherapy Section of the UK Council for Psychotherapy 1999 , xiv, citado porLapworthy Sills,2009 , 9).
La integración formulando en la relación terapéutica
Desde este principio, el formular integrativo, considerará las siguientes ideas:
• Formular como un proceso activo: Implica no solo recoger datos desde el objetivismo, sino también de lo que ocurre en el contexto de la relación terapéutica.
• El significado personal como factor integrador central en la formulación: Este es un factor imprescindible en la formulación integrativa, de esta manera, no se cae en la simple enumeración de problemáticas, sino se comprende cada factor que comprenden y la manera en que el consultante, lo ha significado en su vida.
• El desarrollo personal y la integración: El promover una integración del individuo, es una de las tareas del terapeuta.
