Ziekteverzekering 2022 by Universitas

Ziekteverzekeringen

© Ann Deferme

Augustus 2022

Inhoud

DEEL 1 ZIEKTEVERZEKERING, GEMEENSCHAPPELIJKE PRINCIPES

DEEL

GEWAABORGD INKOMEN

Heeft iedereen recht op een hospitalisatieverzekering? Wat waarborgt deze verzekering? Hoe verzeker ik me tegen loonverlies en hulp van derden? Deze vragen worden uitvoerig behandeld in het boek. Oefeningen en multiple choice-vragen helpen de leerstof te verwerken.

Hoofdstuk 1 wetgeving .................................................................................................................... 1 1. Wet Verwilghen – wet tot wijziging van de private ziekteverzekerings-overeenkomsten ......... 1 2. Antidiscriminatiewetgeving ................................................................................................ ....... 27 3. Begrip wachttijd - carenstijd .............................. ........ 33 4. Recht om vergeten te worden ................................ ... 35 Hoofdstuk 2 Uitsluitingen .................................................................................................... .......... 37 1. Wettelijke uitsluitingen ................................... ........... 37 2. Gewoonlijke uitsluitingen .................................. ......... 39 Hoofdstuk 3 Fiscaliteit ................................................................................................................... 42 1. Verzekering gewaarborgd inkomen .......................................................................................... 42 2. Hospitalisatieverzekering ................................................................................................. ......... 45

Hoofdstuk 1 Eerste pijler .................................................................................................... ........... 49 1. Werknemers ................................................ .............. 49 2. Ambtenaren.................................................. .............. 53 3. Zelfstandigen .............................................. ............................................................... ................ 55 Hoofdstuk 2 Waarborgen van de aanvullende verzekeringen ........................................................ 56 1. Begrippen .................................................. ............................................................... ................. 56 2. Schadevergoeding ........................................... ............................................................... ........... 58 3. Formules ................................................... .................. 60 Hoofdstuk 3 Duur van het contract ................................................................................................ 65 1. Tot stand komen van de overeenkomst .................................................................................... 65 2. Duurtijd van de overeenkomst ............................... .... 69 Hoofdstuk 4 Premie ........................................................................................................... ............ 70 1. Elementen die de premie beïnvloeden ..................................................................................... 7 0 2. Wijzigingen in de loop van de overeenkomst ........................................................................... 70 Hoofdstuk 5 RIZIV-polis ................................................................................................................. 72 1. Wat? ....................................................... ............................................................... .................... 72 2. Voorwaarden ................................................ .............. 72 3. Bedrag ..................................................... ................... 75

DEEL 3 HOSPITALISATIEVERZEKERING Hoofdstuk 1 Eerste pijler .................................................................................................... ........... 79 1. Ziekte- of privéongeval .................................... ........... 79 2. Ambulante kosten ........................................... ........... 88 3. Systeem derdebetaler ....................................... ............................................................... ......... 94 4. Arbeidsongeval ............................................. ............................................................... .............. 95 Hoofdstuk 2 Formules ................................................................................................................... 96 1. Systeem dagvergoeding ...................................... ............................................................... ....... 96 2. Terugbetaling van de werkelijke kosten.................................................................................... 96 Hoofdstuk 3 Waarborgen ....................................................................................................... ....... 99 1. Hospitalisatie ............................................. ................. 99 2. Pre- en post ............................................... ............... 101 3. Zware ziekten .............................................. ............. 102 4. Ambulante kosten ........................................... ............................................................... ......... 102 5. Palliatieve zorgen ......................................... ............................................................... ............ 102 6. Kosten die eventueel niet worden vergoed ............................................................................ 103 7. Vrijstelling ............................................... ............................................................... .................. 103 Hoofdstuk 4 Premie ........................................................................................................... .......... 104 1. Elementen die de premie kunnen beïnvloeden ...................................................................... 104 DEEL 4 VLAAMSE SOCIALE BESCHERMING 1. Verplichte verzekering .................................... ......... 109 2. Zorgkassen ................................................. ............................................................... ............... 111 3. Bijdrage ................................................................................................................. ................... 112 4. Uitkering .................................................. ............................................................... ................. 113

Disclaimer: Deze inhoud is met de grootst mogelijke zorg samengesteld. Toch is het niet uitgesloten dat bepaalde informatie verouderd, onvolledig of anderszins onjuist is. Ik aanvaard geen enkele aansprakelijkheid m.b.t. het gebruik en het toepassen van de inhoud van de presentatie en de documentatie.

Dit cursusmateriaal en de afbeeldingen zijn auteursrechtelijk beschermd!

Eva Frederickx, bedankt voor de tekeningen!

Succes!

Ann Deferme

annjosephinedeferme@gmail.com

www.anndeferme.be

Deel 1

Ziekteverzekering

principes

Gemeenschappelijke

Hoofdstuk 1 wetgeving

1. Wet Verwilghen – wet tot wijziging van de private ziekteverzekeringsovereenkomsten

1.1. Achtergrondinformatie

De verplichte ziekteverzekering dekt niet alle medische kosten wanneer je ziek bent. Je betaalt meestal remgeld bij de apotheker, je krijgt het bedrag dat je betaalde bij een zorgverstrekker niet volledig terug van je mutualiteit, je betaalt zelf een deel van je verblijf in een ziekenhuis, je lijdt loonverlies, … Vooral de kosten verbonden aan een chronische ziekte of een handicap kunnen hoog oplopen.

Kom op tegen Kanker analyseerde 6 759 dossiers die tussen 2008 en 2013 ingediend werden bij het Kankerfonds. Hieruit blijkt dat de mediane zorgkost in het eerste jaar na de behandeling, na tussenkomst van de zorgverzekering en de maximumfactuur, € 1 838 bedraagt. Voor velen lopen de kosten hoger op: 25 % van de steekproef betaalt € 2 844 of meer. Het inkomen van 46% van de alleenstaanden met een kind ten laste volstaat niet om op een menswaardige manier te leven. Als de zorgkosten in rekening gebracht worden, hebben maar liefst 60% van de alleenstaanden met een kind ten laste niet genoeg middelen om rond te komen.1

Aanvullende ziekteverzekeringen kunnen een oplossing bieden … indien je geaccepteerd wordt door de verzekeraar!

Naast de acceptatie, vormden ook de premies van vooral hospitalisatieverzekeringen een probleem voor veel verzekerden, zeker vanaf de leeftijd van 70 jaar. Menig gepensioneerde zag zich genoodzaakt zijn polis op te zeggen, te kiezen voor een grotere vrijstelling of over te gaan naar een 'light' versie van zijn contract.

Er waren ook veel klachten in verband met de voortzetting van collectieve contracten na het verlaten van de onderneming.

Consumenten- en patiëntenorganisaties drongen dan ook aan op een wettelijk kader om de aanvullende ziekteverzekeringen toegankelijker te maken en te houden voor iedereen.

Dit leidde tot de Wet Verwilghen2 die de artikelen 138bis-1 tot 138bis-11 invoegde in de Wet op de landverzekeringsovereenkomst (nu art. 201 – 211 Verzekeringswet).

Dat alle problemen nog lang niet opgelost zijn, blijkt uit het aantal en soort klachten dat nog steeds bij de ombudsman voor verzekeringen ingediend wordt.3

1 http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=20160 (geraadpleegd op 8 januari 2016).

2 Wet 20 juli 2007 tot wijziging, wat de private ziekteverzekeringsovereenkomsten betreft, van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, B.S. 8 juli 2009.

3 Jaarverslag Ombudsman Verzekeringen, 2016, http://www.ombudsman.as/nl/documents/Rapport_Ombudsman_2016.pdf (geraadpleegd op 14 februari 2018).

Een groot deel van de klachten over de verzekering gewaarborgd inkomen handelt over het stopzetten van het contract op de leeftijd van 60 jaar. In 2007 heeft de zogenaamde wetVerwilghen deze kwestie geregeld en de verzekeringsondernemingen verplicht om de einddatum van de dekkingen vast te leggen op 65 jaar. Niettemin beslisten een groot deel van de verzekerden om hun oud contract met een duurtijd tot 60 jaar te behouden wegens te hoge premie of het niet dekken van voorafbestaande aandoeningen.

Assuralia werkte in 2017 een gedragscode uit om tegemoet te komen aan het optrekken van de pensioenleeftijd. Voortaan kan elke zelfstandige de looptijd van een dergelijk contract verlengen zonder dat er rekening kan worden gehouden met een voorafbestaande toestand, waarvoor er nog geen tussenkomst is gevraagd aan de verzekeraar. Daarnaast voorziet de gedragscode dat een te hoge premie voor deze uitbreiding tot 65 jaar moet opgevangen worden door een langere carenstermijn. Dit initiatief van de sector zou een einde moeten maken aan de discussies rond de verlenging van het contract en zo de klachten hierover doen verminderen.

Steeds meer dossiers over een weigering tot tussenkomst van de verzekeraar hebben betrekking op een burn-out. De meeste verzekeringscontracten voorzien in de algemene voorwaarden van hun contract dat er objectieve symptomen van de ziekte moeten aanwezig zijn. Dit is echter niet eenvoudig aan te tonen. De behandeling blijft immers dikwijls beperkt tot een therapeutische opvolging door een psycholoog en het innemen van alternatieve geneesmiddelen. Bovendien evolueert de aandoening vaak snel en is ze zelfs verdwenen wanneer de verzekerde wordt opgeroepen voor een medische expertise.

De medische beoordeling van een burn-out op verzekeringsvlak lijkt trouwens vaak tegenstrijdig. De verzekerde die een burn-out heeft, ondervindt moeilijkheden om zijn arbeidsongeschiktheid te bewijzen. Wanneer hij echter getroffen wordt door deze aandoening en een overlijdensverzekering wil onderschrijven, is de verzekeraar van mening dat hij een hoger overlijdensrisico heeft en past hij een relatieve hoge bijpremie toe.

Sommige verzekeringsondernemingen hebben al gereageerd op deze situatie door uitdrukkelijk een dekking aan te bieden in geval van invaliditeit door burn-out. De premie voor deze dekking is echter hoog.

Het aantal klachten mbt ziekteverzekeringen door de Ombudsman geregistreerd in 2021 bedroeg 962.

Bijna 10% van de door de Ombudsman behandelde vragen in de ziekteverzekering over de berekening of de aanpassing van de premie. Door de inflatie hebben ziekteverzekeringsondernemingen het recht om de premies te indexeren. Die indexering is geen tariefverhoging die de consument de mogelijkheid biedt om zijn contract op te zeggen. De Ombudsman kreeg vragen van de consumenten over de gebruikte index, waarbij de verzekeraar nu eens het indexcijfer van de consumptieprijzen neemt en dan weer de specifieke medische index voor de ziekteverzekeringen.