101 ting vi gjerne skulle visst da vi begynte å behandle pasienter med angstlidelser by Universitetsforlaget

«Eg anbefalar denne boka på det sterkaste både for fagpersonar og alle andre som på ein eller annan måte kjem i kontakt med OCD.» Oddvard Bendiksen, pasient

Gerd Kvale og Bjarne Hansen formidler 101 ting som de selv gjerne skulle visst da de begynte å behandle pasienter med angstlidelser. Boken er organisert i korte, spissformulerte råd, tips og funderinger som kan leses enkeltvis, og som forhåpentligvis er både til nytte og ettertanke. Forfatterne forener erfaringer med kliniske betraktninger og forskning.

«Inspirerende, lærerikt, slagkraftig og faglig solid!» Ragnhild Frotjold, sykepleier og snart psykolog «Jeg anbefaler boken på det varmeste som et viktig og annerledes bidrag til selvhjelpslitteraturen og som nyttig forberedelse til behandling.» Kristen Hagen, psykolog

«Veldig bra, dette kommer til å bety mye for mange! Spennende også i forhold til våre mange sykmeldte – derfor blir dette veldig nyttig for mine kolleger.» Brigt Bovim, spesialist i allmennmedisin

ISBN 978-82-15-02302-1

9 788215

023021

101 ting vi gjerne skulle visst da vi begynte å behandle pasienter med angstlidelser

«Fyrtio års erfarenhet och hundratals berättelser från människor med många sorters ångest har gett Gerd Kvale och Bjarne Hansen en utomordentlig utgångspunkt för denna bok». Sandra Bates, fil.dr., psykolog, psykoterapeut

15–20% av oss blir i løpet av livet rammet av en angstlidelse, de fleste før de fyller 25 år. Ubehandlede angstlidelser har en tendens til å bli kroniske, men det finnes dokumentert virksom behandling.

gerd kvale og bjarne hansen

«Om du er behandler, pasient eller pårørende, les den og bruk den, den hjelper!!!!» Ranveig Risan Kjelby Sørensen, pasient

gerd kvale og bjarne hansen

101 TING

vi gjerne skulle visst da vi begynte å behandle pasienter med angstlidelser

«Etter å ha forsøkt både samtaleterapi og ‘feil’ eksponeringsterapi, uten bedring, er jeg overbevist om at denne boken vil sette deg bedre i stand til å møte pasienter på riktig måte». Espen Vesteraas, pasient

professor og psykologspesialist gerd kvale har snart 30 års erfaring med behandling av angstlidelser. Kvale er ansatt som professor i klinisk psykologi ved Institutt for klinisk psykologi, Universitetet i Bergen. De siste årene har hun ledet OCDteamet i Helse Bergen.

ph.d. og psykologspesialist bjarne hansen har mer enn ti års erfaring som psykolog og er en av de fremste OCDbehandlerne i landet. Han mottok i 2012 Åsa Gruda Skards pris til den som på en særlig måte «bidrar til å gjøre psykologisk kunnskap tilgjengelig og til nytte for folk flest».

101 ting vi gjerne skulle visst da vi begynte ĂĽ behandle pasienter med angstlidelser

101 ting vi skulle.indd 1

08.11.13 15:20

101 ting vi skulle.indd 2

08.11.13 15:20

Gerd Kvale og Bjarne Hansen

101 ting vi gjerne skulle visst da vi begynte 책 behandle pasienter med angstlidelser

Universitetsforlaget

101 ting vi skulle.indd 3

08.11.13 15:20

© Universitetsforlaget 2013 ISBN 978-82-15-02302-1 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel.

Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til: Universitetsforlaget AS Postboks 508 Sentrum 0105 Oslo www.universitetsforlaget.no

Omslag: Kord Sats: Rusaanes Bokproduksjon AS Trykk og innbinding: 07 Media AS Boken er satt med: Adobe Garamond Pro 11/14 Papir: 100 g Munken Polar Rough 1,4

101 ting vi skulle.indd 4

08.11.13 15:20

Forord

Vi er terapeuter som liker at det vi gjør virker. Utgangspunktet er naivt og enkelt: Vi tror at folk søker hjelp hos psykolog fordi det er noe de ikke klarer å ordne opp i på egen hånd, og som de tror at vi som fagpersoner kan hjelpe dem med å endre. Vi synes dette er en helt rimelig forventning. Vi har ulik erfaringsbakgrunn og ulik «fartstid», men har svært sammenfallende synspunkter og erfaringer. I de to siste årene har vi jobbet tett sammen og har hatt muligheter til daglig å diskutere hvordan vi på en optimal måte skal få utnyttet kunnskap og erfaring til det beste for pasientene som er mottakere av tjenestene våre. Derfor har vi skrevet denne boken sammen. Mellom 15 og 20 prosent av befolkningen i den vestlige verden vil i løpet av livet rammes av en angstlidelse. Bare i Norge er det snakk om flere hundre tusen, og det er denne store gruppen – og deres pårørende – vi har hatt i tankene når vi har skrevet denne boken. Mens kreft, hjerte- og karsykdommer og livstilssykdommer rammer senere i livet, rammer angstlidelsene de unge. Mer enn 75 % av dem som har en angstlidelse, har fått denne før de fyller 25 år. Ubehandlet eller «feilbehandlet» angst har en tendens til å bli kronisk, og en av de viktigste årsakene til ung uføretrygd i Norge i dag er angstlidelser. Vi tror at mange av disse kunne ha vært hjulpet om de hadde fått kunnskapsbasert behandling. I de siste 30 årene har det vært en enorm utvikling i psyko5

101 ting vi skulle.indd 5

08.11.13 15:20

logfaget: Nå har vi imponerende nevrobiologisk kunnskap om emosjoner, og vi har kunnskapsbaserte metoder til behandling av samtlige angstlidelser. Det er god grunn til faglig stolthet, og det er svært god grunn til at pasienter skal forvente høy kompetanse når de kommer til en psykolog. Gjennom mange år har vi erfart at det ikke er gitt at all denne kunnskapen blir tatt i bruk. Behandlingen kan være tilfeldig, og vi er ikke kommet lenger innen psykisk helsevern enn at vi ikke undersøker om behandlingen hjelper. I beste fall sjekker vi om pasientene er fornøyde. Vi har truffet mange pasienter som har vært igjennom mange behandlingsforløp og som har vært fornøyde med terapeutene sine, uten at de har blitt bedre. Mange av dem har etter hvert også begynt å miste troen på at endring er mulig. Noen ganger kan det nok være riktig. Ofte stemmer det ikke. I denne boken har vi forsøkt å formidle hundre ting som vi gjerne skulle ha visst da vi begynte som psykologer. Vitenskapelige tidsskrift tar seg av forskningen, fagbøker oppsummerer kunnskapsstatus, og manualer beskriver gangen i arbeidet. Vi har savnet en bok som kunne gi noen av de kliniske betraktningene og rådene som vi ikke finner på disse arenaene og håper den kan bidra på sin måte. Boken tar opp ting vi selv ville ha likt å vite da vi startet som terapeuter, og om det som står her er velkjent for deg, er det flott! Boken er organisert i korte, spissformulerte tekster som ikke er ment å måtte leses i den rekkefølgen de står. Den inneholder konkrete råd, tips og funderinger som er viktige for oss – og som kanskje kan være av interesse og til ettertanke også for andre. Noen temaer gjentas mange ganger fra litt ulike vinkler. Alt sammen godt innenfor en empirisk tradisjon 6

101 ting vi skulle.indd 6

08.11.13 15:20

og sterkt farget av egne erfaringer. Det er også å håpe at de vi har jobbet sammen med kjenner igjen egne tilnærminger og formuleringer – vi har forsøkt å ta til oss alt som har vist seg nyttig. Pasienthistoriene er anonymisert, men da det kan være fare for gjenkjenning, har vi også innhentet tillatelse. Hvem vi har skrevet denne boken for? Først og fremst for behandlere og dem som er underveis til terapeutrollen, men helt klart også for pasienter og pårørende. Som pasient bør du ha mulighet til å vite hva du kan forvente deg – det er ditt liv. Vi har også et håp om at boken vil bli lest av dem som planlegger og bestemmer over hvilke tjenester som skal tilbys pasienter med angstlidelser. Det er store gevinster å hente på å oppjustere behandlerkunnskap og organisere tjenestene på en slik måte at pasienten er sikret å møte spisskompetanse: Det hjelper ikke at tjenestene er tilgjengelige hvis de ikke hjelper. Vi har stor tro på at faget vårt er i endring og utvikling. Det som oppfattes som kunnskap i dag, vil kanskje fremstå som myter og overtro litt lenger ute i løypen. Bergen, august 2013 Gerd Kvale og Bjarne Hansen

101 ting vi skulle.indd 7

08.11.13 15:20

101 ting vi skulle.indd 8

08.11.13 15:20

Takk

Teksten er generøst gjennomgått av våre nærmeste medarbeidere: Tore Børtveit, Elisabeth Tangen Haug, Audun Havnen, Anne Litlekalsøy, Anneli Sund Martinsen, Peter Prescott, Eili Nygard Riise, Maren Aagaard Sjøøsten og Espen Handeland Øvrehus. Den er også gjennomgått og kommentert av syv pasienter som alle har valgt å gå igjennom prosessen fra å være lammet av en angstlidelse til å bli frisk. Vi har også fått nyttige tilbakemeldinger fra pårørende. Takk også til direktør i Divisjon for psykisk helsevern i Helse Bergen, Hans Olav Instefjord for innsatsen han gjør for å legge til rette for at pasientene skal ha tilgang på kunnskapsbasert behandling. En spesiell takk til professor Jonathan S. Abramowitz, University of Chapel Hill, North Carolina, for inspirasjon, stimulerende diskusjoner og verdifulle tilbakemeldinger på manuskriptet. Boken dedikeres angstpasienter som ennå ikke har fått nyttig behandling eller som ikke har våget å sette i gang, med håp om at den kan være til inspirasjon.

101 ting vi skulle.indd 9

08.11.13 15:20

101 ting vi skulle.indd 10

08.11.13 15:20

Ti råd til deg som er rammet av en angstlidelse

1 Våg å håpe Selv om det finnes effektiv behandling, synes mange det er vanskelig å tro at dette også gjelder dem. Angsten har ofte sneket seg inn på de fleste områder i livet og fyller hverdagen. For mange har det vært slik lenge, og for noen i flere tiår. Ofte oppleves tankene og problemene som så skamfulle og annerledes at det er vanskelig å tro at endring er mulig. Alle vi møter har forsøkt å gjøre noe med problemene på egen hånd, men uten å lykkes. Mange har vært i annen behandling uten at det har virket. Det er også vanlig å være redd for å bli skuffet. Heldigvis har vi igjen og igjen sett at behandlingen virker selv om pasienten i utgangspunktet ikke har stor tro på dette. Vårt første og viktigste råd er derfor: Våg å håpe! 2 Våg å se for deg et liv uten angstlidelsen Vi anbefaler også at du våger å se for deg hvordan et liv uten angstlidelsen kommer til å bli. Hva gleder du deg til? Hva kommer du til å bli i stand til å gjøre? De fleste forteller at de savner nære ting som muligheten til å holde barna sine, å kunne delta i sosiale sammenhenger, kjøre bil, lage mat til andre eller å være på jobb. Å høre hva du gleder deg til og hva som står 11

101 ting vi skulle.indd 11

08.11.13 15:20

på spill gjør noe med oss behandlere. Vi forstår bedre hvem du er og kjenner hvor urettferdig og feil det er at du ikke kan oppleve glede i situasjoner de fleste tar for gitt. 3 Sett deg mål Et godt liv består av et vidt spekter av tanker og følelser. Hvis du er rammet av en angstlidelse, har du et prosjekt der du forsøker å få kontroll og der du opplever at du ikke lykkes. Behandling handler ikke om å hente inn støtte slik at du kan videreføre dette prosjektet, men å få hjelp til å komme ut av det. Det handler om å få hjelp slik at du tar sjansen på å oppleve mer. 4 Ta ansvar for egen bedring Det er skummelt å velge behandling, og det koster å gjennomføre den. Når du først går inn, anbefaler vi at du ikke gjør dette halvveis, men lar det stå til slik at du får betalt for innsatsen. Du fortjener det! 5 Søk støtte – ikke angstreduksjon Vi anbefaler at du tenker igjennom hvordan problemene dine påvirker dem som står deg nær, og at du vurderer om du egentlig henter råd, støtte og beroligelse som bidrar til å opprettholde angstlidelsen. Beskriv gjerne behandlingen slik at dine nærmeste også kan forstå forskjellen mellom støtte og beroligelse.

101 ting vi skulle.indd 12

08.11.13 15:20

6 Ikke gi opp Noen ganger oppleves målet som veldig langt unna eller helt uoppnåelig. Det kan være vanskelig å se for seg hvordan et liv uten angstlidelsen kan være, og det er fristende å gi opp. Når det kjennes som tyngst, anbefaler vi at du setter deg konkrete og kortsiktige mål og holder fokuset på disse. 7 Ikke forsett dersom retningen er feil Dersom behandlingen ikke gir resultater, anbefaler vi at du stopper opp for å vurdere om det er forhold som må endres slik at det ligger bedre til rette for effektiv behandling. 8 Vurder om du ønsker å dele dine erfaringer Mange opplever at det kan være nyttig å dele erfaringer fra livet med en angstlidelse og veien ut av denne. Det kan være mange arenaer for dette. Vi inviterer ofte tidligere pasienter til å delta i forbindelse med undervisning eller hvis det er aktuelt med innslag i media. For noen oppleves dette som berikende og som en markering av den endringen de har opplevd. 9 Bruk det du har lært, på andre området i livet ditt også De fleste vi har jobbet med forteller at de gjennom behandlingen har lært noe som er nyttig i møte med andre utfordringer også. Dette kan også gjelde deg.

101 ting vi skulle.indd 13

08.11.13 15:20

10 G책 videre Du er ikke en angstlidelse. Det er noe du er rammet av. Enkelte opplever skam forbundet med at de ble syke, og andre fokuserer p책 tapte muligheter. Vi anbefaler at du retter blikket mot nyvunnet frihet og g책r videre.

101 ting vi skulle.indd 14

08.11.13 15:20

1 Følelsene kom først

Følelsene er grunnleggende i den forstand at de har forrang fremfor språk, kognisjon og refleksjon. Prosjekter som tar sikte på å kontrollere eller forhindre ubehagelige følelser, har liten sannsynlighet for å lykkes. Valget står ikke om å ha eller ikke ha en gitt følelse, men hvordan en forholder seg til den – hva en velger å gjøre når følelsene kommer. Denne forståelsen er utgangspunktet for det vi foretar oss som behandlere.

101 ting vi skulle.indd 15

08.11.13 15:20

2 Unngåelse har sitt utspring i viktige beskyttelsesmekanismer

Ingen følelser er sterkere enn frykt. Hjernen er spesialdesignet for å oppdage potensielle farer og når det kommer et «treff», utløses en fryktreaksjon i løpet av brøkdeler av et sekund. Reaksjonen er hinsides bevisst kontroll, noe som selvsagt gjør den adaptiv og robust: Det ubehaget som vekkes når vi står overfor fare er spesialdesignet for å motivere til å komme seg ut av situasjonen – eller kjempe mot den. Fra naturens side er det å komme seg unna forbundet med størst mulighet for å overleve: Unngåelse er en grunnleggende adaptiv beskyttelse. Når den første ubevisste og ukontrollerbare reaksjonen når sin topp etter ganske kort tid, er det både mulig og lurt å bruke erfaring og vurderingsevne til eventuelt å «blåse faren over». Angst og unngåelse springer direkte ut fra fryktreaksjoner og fryktlæring: Følelsene er sterke, ubehagelige, utenfor viljens kontroll og vekker alltid et sterkt behov for å komme seg ut av situasjonen og senere holde seg unna liknende situasjoner. Fordi hjernen forveksler ubehag med fare, er det å bli i situasjonen vanskelig og skummelt. Mens en fryktreaksjon raskt kan endres når en ser at situa 16

101 ting vi skulle.indd 16

08.11.13 15:20

sjonen ikke er farlig, holdes en angstreaksjon ved like ved unngåelse. På en måte kan en si at forutsetningen for en angstreaksjon er at formålsløs unngåelse har gått seirende ut: Unngåelsen blokkerer for ny læring. Vår erfaring er at det ofte er godt og nyttig for pasientene å få vite at reaksjonene ikke er kvalitativt forskjellig fra sunne, adaptive overlevelsesmekanismer.

101 ting vi skulle.indd 17

08.11.13 15:20

3 Hjelpeløshet og motløshet skygger iblant for håp og ønske om forandring

Hverdagen til en person med en angstlidelse er fylt med vonde og vanskelige følelser som det vil være en lettelse å bli kvitt. Ofte er hjelpeløshet og motløshet følgesvenner, og ikke sjelden vil disse følelsene dominere synsfeltet, kanskje både for pasienten og for behandleren. Når den som lider av angst ikke klarer å sette ord på håpet og ønsket om forandring, er det spesielt viktig å hjelpe pasienten til å finne frem til disse følelsene og anerkjenne at de er der. Det er håpet og ønsket om forandring både du som behandler og pasienten må alliere dere med i behandlingen.

101 ting vi skulle.indd 18

08.11.13 15:20

4 Folk kommer ikke med diagnoser – de kommer med liv

De fleste som får angstbehandling hos oss kommer med kompliserte og vanskelige liv: Ofte oppfyller de kriteriene til flere angstlidelser, og i tillegg er depresjon oftere regelen enn unn taket. Ikke sjelden sliter de også med en rekke kroppslige plager og smerter, og mange oppfyller kriteriene på unnvikende eller avhengig personlighetsforstyrrelse. Tidligere trodde vi at det var urimelig å tenke seg at vi kunne hjelpe mennesker med så sammensatte problemer og krevende liv med enkle behandlingsprinsipper. Vårt råd er følgende: Jo mer sammensatt og kaotisk situasjonen er, desto viktigere er det med grundig diagnostikk og spesifikk behandling. Vi har ikke sett noen kunnskapsbaserte behandlingsanbefalinger som sier at alle utfordringene i vanskelige og kaotiske liv skal behandles på en og samme gang med et konglomerat av ulike tilnærminger, og heller ikke at noen har erfaring med at så er tilfellet.

101 ting vi skulle.indd 19

08.11.13 15:20

5 Valget er viktig – men ikke nok

Mens behandlerne tidligere var tilbakeholdne med å formidle at pasienten alltid har et valg, er vår oppfatning klar: Pasienten har alltid et valg. Skal en komme ut av en angstlidelse er det ikke bare mulig å velge – det er helt nødvendig. Nå opplever vi noen ganger at pendelen har svingt til den andre ytterligheten, og at «du må velge» nesten blir et mantra, som risikerer å la pasienten få ansvar for manglende fremgang. Vi tror at dette kan skyldes en sammenblanding av «de store valgene» og «mikro-valg». Mens pasienten allerede har tatt «det store valget» ved å oppsøke behandling, vil angstlidelsen først forsvinne når pasienten har oppøvd ferdigheter i å gjenkjenne de utallige mulighetene til «mikro-valg» som finnes når angsten kommer. «Mikro-valg» handler om å stoppe opp – for så å velge om en automatisk vil la angsten styre, eller la følelsene komme og foreta seg noe annet enn å dempe ubehag. Når en skal trene opp disse ferdighetene, er det som oftest nødvendig å ha en kyndig terapeut som «coach». 20

101 ting vi skulle.indd 20

08.11.13 15:20

«Eg anbefalar denne boka på det sterkaste både for fagpersonar og alle andre som på ein eller annan måte kjem i kontakt med OCD.» Oddvard Bendiksen, pasient

ISBN 978-82-15-02302-1

9 788215

023021

101 ting vi gjerne skulle visst da vi begynte å behandle pasienter med angstlidelser

gerd kvale og bjarne hansen

«Om du er behandler, pasient eller pårørende, les den og bruk den, den hjelper!!!!» Ranveig Risan Kjelby Sørensen, pasient

gerd kvale og bjarne hansen

101 TING

vi gjerne skulle visst da vi begynte å behandle pasienter med angstlidelser