De minste barnas stemme by Universitetsforlaget

Gunn Astrid Baugerud, førsteamanuensis ved OsloMet

Boka gir en stemme til de barna som er så små at de selv ikke kan fortelle hvordan de har det. Hvordan påvirkes spedog småbarn av traumatiserende familieforhold og av å eksponeres for stress eller rus i fosterlivet? Hva fremmer og hemmer god utvikling, og hvordan vurdere barns omsorgsbehov og foreldres omsorgskapasitet? Forfatterne drøfter hva som må til for at risikoutsatte små barn kan vokse opp i egen familie, og tiltak som omsorgsovertakelse og tilrettelegging når den daglige omsorgen overtas av det offentlige.

«Dette er en viktig bok fordi den viser hvordan vi kan se de minste barna. For å se trenger vi et tydelig språk der vi kaller en spade for det den er. Her er spaden den virkelighet boka bygger på, nemlig at de minste barna blir utsatt for vold, overgrep og vanskjøtsel, og at de tar skade av det.» Per Isdal, psykologspesialist Boka er skrevet for studenter og fagpersoner som jobber med risikoutsatte spedog småbarn innenfor sosial-, helse- og rettsvesenet. Mette Sund Sjøvold var i mange år sjefpsykolog ved Aline poliklinikk og er i dag psykologspesialist ved Alternativ til Vold. Kristin G. Furuholmen er psykolog spesialist og sjefpsykolog i Barne- og familieetaten i Oslo, avdeling Akutt og korttid. Begge har i mange år jobbet med utredning og hjelp til spedog småbarn utsatt for vold og omsorgssvikt og deres omsorgspersoner.

ISBN: 978-82-15-03253-5

788215

032535

DE MINSTE BARNAS STEMME

Denne nye utgaven er oppdatert på kunnskap og forskning – også om hvor krevende endring er, og hva som skal til for å lykkes. Tilrettelagt omsorg blir grundigere forklart, og boka er oppdatert på metoder.

M E T T E S U N D S J Ø VO L D / K R I S T I N G. F U R U H O L M E N

«Jeg anbefaler alle barnevernstudenter og ansatte i barneverntjenesten å lese denne boken. Forfatterne gir en meget god innføring i relevant og oppdatert kunn skap om sped -og småbarns utvikling, konsekvenser av omsorgssvikt og hvordan profesjonelle yrkesgrupper kan hjelpe og bistå små barn i risiko. De mange kliniske eksemplene er et godt pedagogisk virkemiddel som øker lesernes forståelse for det praktiske arbeide med småbarnsfamilier som sliter. Boken er kjærkommen for alle som er opptatt av små barn i barnevernet.»

METTE SUND SJØVOLD/ KRISTIN G. FURUHOLMEN

DE MINSTE BARNAS STEMME SPED- OG SMÅBARN UTSATT FOR VOLD OG OMSORGSSVIKT 2 . U T G AV E

Universitetsforlagets faglitterære pris

De minste barnas stemme

9788215032535_SjĂ¸vold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 1

15.06.2020 14:18

9788215032535_SjĂ¸vold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 2

15.06.2020 14:18

Mette Sund SjĂ¸vold og Kristin G. Furuholmen

De minste barnas stemme Sped- og smĂĽbarn utsatt for vold og omsorgssvikt 2. utgave

universitetsforlaget

9788215032535_SjĂ¸vold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 3

15.06.2020 14:18

© Universitetsforlaget 2020 1. utgave 2015 ISBN 978-82-15-03253-5 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel. Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til: Universitetsforlaget AS Postboks 508 Sentrum 0105 Oslo www.universitetsforlaget.no Omslag: Nina Lykke Sats: ottaBOK Trykk og innbinding: 07 Media – 07.no Boken er satt med: Palatino LT Std 10,2/14 Papir: 100 g Arctic Matt 1,0

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 4

15.06.2020 14:18

Innhold

Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Innledning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spedbarnsbarnevernet i Norge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behov for spesialkompetanse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menneskelig og samfunnsøkonomisk gevinst ved tidlig innsats. . . . Hjelpernes egen sårbarhet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bokas innhold. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 19 21 21 22 23

Kapittel 1 Tidlig utvikling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transaksjonsmodellen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fosterlivets betydning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Graviditetens psykologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barnets kapasitet ved fødsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utvikling etter fødsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intuitiv foreldreatferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tidlig hjerneutvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hjernens oppbygning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epigenetikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Differensiell mottakelighet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resiliens, beskyttelse og risiko. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resiliens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beskyttende prosesser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risikofaktorer – trekk ved barna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risikofaktorer knyttet til foreldre og det sosiale miljøet. . . . . . . . . Konsekvenser av negative barndomsopplevelser. . . . . . . . . . . . . . . . .

25 25 27 28 29 30 30 32 33 34 35 35 36 37 38 38 40

Kapittel 2 Utviklingstemaer i de første leveårene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Null til tre måneder: tidlig regulering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regulering av fysiologiske prosesser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regulering av motorikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regulering av tilstander. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regulering av sosial atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42 43 43 44 44 45

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 5

15.06.2020 14:18

Innhold

Tre til seks måneder: sosial utveksling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seks til ni måneder: samspill med variasjon og etablering av tilknytning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ni til tolv måneder: delt oppmerksomhet og gjensidig kommunikasjon om objekter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andre og tredje leveår: bruk av språk, forhandlinger og konfliktløsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47 48 49 51

Kapittel 3 Utvikling av tilknytning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indre arbeidsmodeller. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brudd og reparasjon i sosial samhandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Følelsesmessig inntoning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manglende følelsesmessig inntoning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selektiv følelsesmessig inntoning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tilknytning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tilknytningsatferd og utvikling av tilknytning. . . . . . . . . . . . . . . . Tilknytningsstrategi og tilknytningens kvalitet. . . . . . . . . . . . . . . .

53 53 54 56 57 58 59 60 62

Kapittel 4 Vold og omsorgssvikt i tidlig levealder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vanskjøtsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulike former for vold . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seksuelle overgrep. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65 66 68 72

Kapittel 5 Foreldrefungering som utgjør risiko. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foreldre med psykiske plager eller lidelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Depresjon hos mødre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foreldre med personlighetsforstyrrelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatiserte foreldre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foreldre med rusavhengighet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva rusavhengighet gjør med hjernen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barn som motivasjonskilde og som belastning . . . . . . . . . . . . . . . . Foreldre med nedsatt kognitiv fungering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foreldres egen oppveksthistorie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76 77 78 80 81 82 83 84 86 91

Kapittel 6 Reguleringsvansker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Betydningen av temperament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 6

15.06.2020 14:18

Innhold

Tidlige tegn på reguleringsvansker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stress-symptomer hos spedbarn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spedbarns selvroende kapasitet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vansker med regulering av autonome prosesser og motorikk . . . Vansker med tilstandsregulering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vansker med regulering av sanseinntrykk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tegn på reguleringsvansker etter de første levemåneder . . . . . . . . . . Tidlig tilknytning, mentalisering og regulering. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

93 94 95 97 97 98 100 101

Kapittel 7 Utviklingstraumer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utviklingstraume foreslått som egen diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvordan stressbelastninger virker på tidlig hjerneutvikling . . . . . . . De ulike hjernestrukturenes funksjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stresshormoner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toleransevinduet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dissosiering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kliniske eksempler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konsekvenser av fravær av reguleringshjelp og omsorg. . . . . . . .

104 105 107 107 109 110 112 113 118

Kapittel 8 Eksponering for alkohol og nikotin i fosterlivet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Betegnelsen rusmisbruk og ruseksponering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fra eksponering til skade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkohol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alkoholkonsum i graviditeten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostisering av alkoholskader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst av FAS(D). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skadeomfang ved alkoholeksponering i fosterlivet . . . . . . . . . . . . Alkoholens skader på barnets sentralnervesystem. . . . . . . . . . . . . Risikofaktorer og prognose for utviklingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primære og sekundære vansker som følge av alkoholeksponering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptomendringer etter hvert som barnet blir eldre. . . . . . . . . . . Oppfølging av barn med alkoholskader. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nikotin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forekomst av røyking og snusing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risiko i fosterlivet og vansker i spedbarnsalderen . . . . . . . . . . . . . Snus versus sigaretter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Effekter på barna når de blir eldre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 7

121 121 121 123 123 124 128 128 128 131 131 133 135 137 137 137 138 139

15.06.2020 14:18

Innhold

Kapittel 9 Eksponering for illegale rusmidler og medikamenter i fosterlivet . . . Ulike stoffer og medikamenter i vanlig bruk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Effekter av eksponering for reseptfrie smertestillende som paracetamol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Effekter av cannabis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Effekter av enkelte andre rusmidler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykofarmaka i svangerskapet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Effekter av eksponering for beroligende legemidler . . . . . . . . . . . Effekter av opioider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neonatalt abstinenssyndrom (NAS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Legemiddelassistert rehabilitering ved rusavhengighet (LAR) . . . . . Avsluttende kommentar til de to kapitlene om alkohol, rus og medikamenteksponering i fosterlivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapittel 10 Generelle betraktninger om utredningsarbeid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poliklinisk eller døgnbasert utredning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kjernen i utredningsarbeidet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredningskompetanse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utfordringer i utredningsarbeidet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Metoder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapittel 11 Utredning av barnets utvikling og psykiske helse . . . . . . . . . . . . . . . . . Tidlig regulering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Døgnklokker/døgnlinjaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Newborn Behavioral Observations (NBO). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neonatalt abstinenssyndrom (NAS) – kartlegging. . . . . . . . . . . . . Vurdering av sanse- og reguleringsproblematikk senere i spedog småbarnsalder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Test of Sensory Functions in Infants (TSFI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mental, motorisk og språklig fungering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bayley Scales of Infant Development III. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI-IV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ages and stages questionnaires (ASQ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sosioemosjonell fungering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ages and Stages Questionnaire: Social-Emotional (ASQ:SE). . . . . Symptomer på psykiske vansker og diagnostiske forslag. . . . . . . . . .

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 8

141 141 141 142 143 144 145 146 148 150 155

158 158 161 162 162 164

166 168 168 168 170 171 171 172 172 173 174 176 176 177

15.06.2020 14:18

Innhold

Child Behavior Check List (CBCL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caregiver – Teacher Report Form (TRF). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumekartlegging for de minste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYK) . . . . . .

178 178 179 179

Kapittel 12 Utredning av samspill. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rammer for samspillsobservasjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utviklingsstøttende kommunikasjonsprinsipper. . . . . . . . . . . . . . . . . Spesifikke metoder for analyse av samspill. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CARE-Index. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Crowell-prosedyren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marschak Interaction Method (MIM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parent-Child Early Relational Assessment (PCERA) . . . . . . . . . . .

181 181 184 187 187 190 193 194

Kapittel 13 Utredning av tilknytning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fremmedsituasjonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ABC-modellen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Videreutvikling av tilknytningskategorisering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Førskoledelen av DMM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tilknytningsstrategier som henger sammen med helseskadelig omsorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Falsk positiv affekt, underkastende og truende atferd. . . . . . . . . . A- og C-strategier utenfor det normative området. . . . . . . . . . . . . Working Model of the Child Interview (WMCI). . . . . . . . . . . . . . . . . . Analyse og skåring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bruksområder for WMCI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kommentar til vurdering av tilknytning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapittel 14 Utredning av foreldres omsorgskapasitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tilrettelegging for samarbeid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning av foreldres kognitive fungering, helse og forhold til rusmidler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omsorgshistoriens betydning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omsorgshistorien til det lille barnet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omsorgshistorien til andre barn i familien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foreldrenes omsorgshistorie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utredning av kvalitet og stabilitet i sosiale relasjoner . . . . . . . . . . . . .

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 9

195 196 198 198 200 201 202 202 205 206 212 214

215 216 217 220 220 221 223 223

15.06.2020 14:18

Innhold

Intuitive foreldreferdigheter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foreldres kapasitet til refleksjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foreldrenes kapasitet til struktur, planlegging og ledelse. . . . . . . . . . Foreldres endringskapasitet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

225 227 230 232

Kapittel 15 Overordnete vurderinger i utredningsarbeidet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omsorgsregnskapet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DC: 0–5 gjennomgang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konklusjoner og forslag til tiltak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

236 236 238 242

Kapittel 16 Endringsarbeid og behandlingsomsorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endringsarbeid mens barnet er i mors mage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endringsarbeid etter at barnet er født. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Døgnbehandling for sårbare barn med sårbare foreldre . . . . . . . . . . . Alinesamtalene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fordeler og ulemper med døgnbehandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polikliniske behandlings- og veiledningsprogrammer. . . . . . . . . . . . . Implementering av metoder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlingsprinsipper når barn har vært utsatt for vold i familien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hjelpen må nå fram til barnet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utfordringer og muligheter i endringsarbeid og behandling. . . . . . . Behandlingsomsorg til sårbare spedog småbarn. . . . . . . . . . . . . . . . Forståelsesrammer for behandlingsomsorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlingsomsorgens innhold. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapittel 17 Behandlingsomsorg i praksis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlingsomsorg for barn eksponert for omsorgssvikt og vold. . . Anita, to måneder, utsatt for vold og omsorgssvikt . . . . . . . . . . . . Natalia, 18 måneder, utsatt for vold og omsorgssvikt. . . . . . . . . . . Oscar, to år, utsatt for vanskjøtsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gunnar, to år, utsatt for vold og omsorgssvikt. . . . . . . . . . . . . . . . . Angus, tre og et halvt år, utsatt for vold og omsorgssvikt. . . . . . . Behandlingsomsorg for spedbarn eksponert for alkohol, rusmidler og medikamenter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Emma, 6 uker, ruseksponert. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jonas, to måneder, nikotin- og medikamenteksponert. . . . . . . . . .

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 10

243 243 245 245 246 247 247 248 249 252 254 254 255 256

260 260 261 262 264 265 266 266 267 267

15.06.2020 14:18

Innhold

Alex, fem måneder, eksponert for nikotin, medikamenter og alkohol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nanna, ti måneder, ruseksponert og omsorgssviktet . . . . . . . . . . . Behandlingsomsorg for småbarn eksponert for alkohol, rusmidler og medikamenter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alex, som nå er tre år, preget av FASD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mona, tre år, eksponert for LAR-medikamenter . . . . . . . . . . . . . . . Kapittel 18 Plassering utenfor hjemmet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulike plasseringsalternativer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suksessfaktorer og utviklingsfremmende prosesser etter omsorgsovertakelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biologiske foreldre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fosterforeldre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det offentliges tilrettelegging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Betydningen av kultur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Midlertidig plassering av de minste barna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bruk av barnehage under opphold i beredskapshjem og ved fosterhjemsplassering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Søsken i fosterhjem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adopsjon som barnevernstiltak i Norge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kapittel 19 Samvær. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vurdering av samvær ved akuttplassering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vurdering av samvær ved plassering i fosterhjem. . . . . . . . . . . . . . . . Betydningen av kultur ved vurdering av samvær . . . . . . . . . . . . . . . . Søskenkontakt når barn plasseres i ulike fosterhjem . . . . . . . . . . . . . . Kommentar til bokas to siste kapitler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

268 270 271 272 274

276 276 278 278 280 282 284 286 287 288 289 291

294 296 301 305 307 308

Etterord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Litteratur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Stikkord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 11

15.06.2020 14:18

9788215032535_SjĂ¸vold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 12

15.06.2020 14:18

Forord

Denne boka er en revidert utgave av «De minste barnas stemme» fra 2015. Intensjonen har vært å oppdatere det vi presenterte i forrige utgave. Undertittelen på boka er endret til «Sped- og småbarn utsatt for vold og omsorgssvikt». Dette har vi gjort for å tydeliggjøre hva risiko i omsorgsmiljøet faktisk innebærer for små barn. Vi tar fortsatt utgangspunkt i det vi lærte i fagmiljøet ved Aline spedbarnsenter, som nå videreføres i arbeidet ved Aline og Frydenberg i Barne- og familieetaten i Oslo kommune. Vår motivasjon er fortsatt et ønske om å gi en stemme til spedog småbarn som lever med vold og omsorgssvikt, og formidle den særskilte risiko de utsettes for. Vi ønsker å vise hvordan det er mulig få tak i stemmen til de minste, sette ord på hva det gjør med dem å leve med sviktende omsorg, og si noe om hva de trenger for å utvikle seg og få god helse. Boka er skrevet for alle som er interessert i spedog småbarns utvikling, og spesielt fagpersoner som kommer i kontakt med de minste barna der det er mistanke om eller bekreftelse på at det foregår vold og omsorgssvikt. Det kan være helsesykepleiere, leger, psykologer, barnevernspedagoger/sosionomer og barnehagelærere. Vi håper den vil bli nyttig for ansatte ved familiesentre og fagpersoner som tar på seg oppdrag som sakkyndige i saker der de minste barna er involvert. Vi håper også at den kan gi kunnskap til fylkesnemndsledere, jurister og andre som jobber med rettslige spørsmål knyttet til små barn. Prosessen med å skrive skjøt fart i 2012 da Universitetsforlaget belønnet ideen vår med forlagets faglitterære pris for beste fagbokmanusforslag. Det styrket oss i troen på at dette kunne bli en nyttig bok. I de to kapitlene om rus har vår kollega gjennom mange år, psykolog Vibeke Hafstad, gjort et stort arbeid med å samle inn kunnskap knyttet til effekter av alkohol, tobakk, medikamenter og illegale rusmidler i fosterlivet. I den reviderte utgaven er det de farligste og de mest brukte stoffene som er viet plass. Bokas forfattere har ellers forsøkt å velge ut, forstå og skrive så godt som mulig om små barn som lever med vold og omsorgssvikt. I denne utgaven er rammer for behandling og forutsetninger for endring viet noe større plass. Behandlingen av norske saker ved Den europeiske menneskerettsdomstolen, EMD, har aktualisert bokas hovedtematikk,

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 13

15.06.2020 14:18

Forord

behovet for grundig utredning og dokumentasjon av alt arbeid som gjøres med barn og familier i barnevernssammenheng. De avgjørelser og inngrep som gjøres i familier, må bygge på den mest oppdaterte fagkunnskapen som er tilgjengelig, beskrives ut fra hvert enkelt barn og families unike fungering, og vurderinger må begrunnes både nyansert og tydelig. Vi har også under revideringen sendt deler til fagpersoner som har spesialkompetanse på de ulike områdene vi har skrevet om. Tusen takk for den velvilje dere har møtt oss med, og alle gode og konstruktive tilbakemeldinger. En spesiell takk til fire svært dyktige fagpersoner; barnevernspedagogene Mona Andersen og Kjersti Margrethe Botten, psykologspesialist Kjetil Lysne og tilsynslege ved Aline og Frydenberg ressurshelsestasjon, Krister Moström. Dere har alle gitt fyldige og konstruktive tilbakemeldinger som har vært lærerike og tankevekkende. Selv om vi har vært heldige og fått innspill, er innholdet også i den reviderte utgaven helt og fullt vårt ansvar. Det gleder oss at boka har vist seg så nyttig for andre i feltet, og at det er etterspørsel etter en revidert utgave. Vi vil ellers takke Universitetsforlaget og vår redaktør Wenche Bjørnebekk for tilliten, biblioteket ved RBUP Øst og Sør og Anni Lysko ved biblioteket på Oslo MET. Vi takker Norsk psykologforening og RBUP Øst og Sør for økonomisk støtte og Barne- og familieetaten i Oslo kommune, som ga oss permisjon i de periodene vi hadde midler til å skrive, og som har heiet på at en revisjon skal komme. Gjennom de årene vi jobbet ved Aline, har vi hatt særdeles dyktige og dedikerte kollegaer med ulik fagbakgrunn. Takk til dere for et svært godt og lærerikt tverrfaglig samarbeid i et krevende, men givende fagfelt! Takk også til fagmiljøet ved Alternativ til Vold (ATV), som har bidratt til å tydeliggjøre behovet for å ta opp vold og sikkerhet i arbeidet med familier der vold og omsorgssvikt pågår. Vi vil også takke våre nærmeste for at dere er der for oss, og Atla M. F. Kvalem for arbeid med referanser og søkeord, også i den reviderte utgaven. Uten praktisk hjelp og utviklingsstøttende nære relasjoner hadde vi ikke kommet i mål med verken første eller andre utgave. Sist, men ikke minst, vil vi takke alle barn og familier vi har møtt. Vi har fått ta del i sårbarheten, strevet og viljen foreldre har til å gi den beste omsorg de kan. Barna har lært oss hva som skjer når omsorgen svikter, og hva som skal til for å få det bedre. Det er små barn og deres omsorgspersoner som har motivert oss til å skrive. Vi håper at vi har klart å formidle vår kliniske erfaring med spedog småbarn som lever med vold og omsorgssvikt, sammen med den kunnskap som i dag finnes om spedog småbarns kapasitet og omsorgsbehov. Vårt håp er at den reviderte utgaven vil være nyttig for andre som skal utrede og hjelpe, slik at flere barn og foreldre får en bedre start.

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 14

15.06.2020 14:18

Forord

Boka har mange kliniske eksempler. De er grundig anonymisert og representerer et utvalg barneskjebner og typiske omsorgsbetingelser som kan illustrere de problemstillingene vi har møtt i spedog småbarnsbarnevernet gjennom mange år. Vi håper at disse historiene vil gjøre boka ekstra levende og praksisnær og bidra til at dere som lesere hører de minste barnas stemme. Oslo, mai 2020 Mette Sund Sjøvold og Kristin G. Furuholmen

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 15

15.06.2020 14:18

9788215032535_SjĂ¸vold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 16

15.06.2020 14:18

Innledning

The child We are guilty of many errors and many faults, but our worst crime is abandoning the children, neglecting the fountain of life. Many of the things we need can wait. The child cannot. Right now is the time his bones are being formed, his blood is being made, and his senses are being developed. To him we cannot answer «Tomorrow», his name is «Today». Gabriela Mistral, 1948

Denne teksten av den chilenske nobelprisvinneren i litteratur, Gabriela Mistral, uttrykker poetisk og poengtert noe vi i dag har forskningsmessig belegg for å hevde: Små barn har ikke tid til å vente. Det lille barnet formes og utvikles fra øyeblikk til øyeblikk gjennom relasjonen til sine omsorgsgivere. Risikoutsatte spedog småbarn og deres foreldre trenger hjelp fra starten av. Dersom foreldre og barn ikke kan hjelpes raskt nok mens de bor sammen, må foreldre og barn få hjelp hver for seg. Det kan oppleves som en brutal sannhet, men uten å ta inn over seg hva vold og omsorgssvikt gjør med barns helse og utvikling, står vi i fare for å svikte kommende generasjoner og påføre mange barn unødig lidelse. Hensikten med å skrive om risikoutsatte spedog småbarn er å spre kunnskap om hvem disse barna er, og hva det betyr for helse og utvikling å leve med vold og omsorgssvikt. Med «risikoutsatt» mener vi spedog småbarn med belastninger i sitt omsorgsmiljø både før og etter fødsel, som utgjør en trussel mot en sunn og god utvikling. Dette er små barn som ennå ikke kan snakke, og dermed ikke si noe om hvordan de har det. Å få tak i deres stemme og beskrive hva de trenger for et godt liv, har vært vår hovedmotivasjon i skrivearbeidet. Vi hører bedre de voksne, og vi kan lett identifisere oss med foreldre som strever. Det skal vi også gjøre. De har behov for vår hjelp og skal bli møtt med respekt og omtanke. Samtidig må vi lære å lytte til barnet. Uten å høre barnets stemme er det vanskelig å tilpasse hjelpen slik at den faktisk når fram. Foreldrene vi har møtt i vårt arbeid, ønsker med få unntak å gjøre

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 17

15.06.2020 14:18

Innledning

det beste for sine barn. Dersom vi kommer tidlig nok inn med systematisk endringsarbeid som varer over tid, vil en del av foreldrene kunne hjelpes til å gi barnet sitt omsorg som fremmer normal utvikling og en sunn helse. Noen ganger klarer vi å gi slik hjelp, andre ganger ikke. For å komme fram til riktige tiltak raskt nok er det viktig å forstå barnets språk før det har lært å snakke i vanlig forstand. Det lille barnets stemme kommer til uttrykk i samspillet med mor og far, gjennom aktivering, bevegelser, oppmerksomhet, pludring, gråt, mimikk og blikk. Vi trenger å utvikle vår kunnskap om og kompetanse i å lese og forstå dette språket. Ved Aline har vi gjennom mange år fått mulighet til å følge utviklingen til et stort antall risikoutsatte spedog småbarn, både sammen med foreldrene sine og i beredskapshjem og fosterhjem. Det har gitt unik mengdetrening i arbeid med små barn utsatt for rus, omsorgssvikt og vold. Noen har vi fulgt fra de var i magen til mor. Mange var nyfødte da de kom til oss. Et stort antall spedog småbarn har vi kunnet følge videre sammen med foreldrene eller nye omsorgspersoner etter at de flyttet ut fra Aline. Vi har erfart hva sårbare barn og sårbare foreldre trenger av oppfølging, støtte og behandling over tid for å klare å leve godt sammen. Et lite barn som er på vei, kan, for foreldre med vonde livserfaringer i bagasjen, gi styrke og mot i kampen for å gi barnet sitt andre utviklingsmuligheter enn de selv fikk. I boka vil vi dele erfaringer med hva som må til av tiltak rundt disse familiene for at mor og far skal mestre omsorgsoppgavene, og hva som er tegn på at barnet ikke lenger kan vente, at det ikke er realistisk at hjelp i familien vil være tilstrekkelig Barn som ikke kan vokse opp hos sine biologiske foreldre, har vi fulgt i beredskapshjem, over i fosterhjem og noen få ganger til adopsjon. Vi har erfart hvordan det vi kaller behandlingsomsorg, bidrar til bedre utvikling og helse for ruseksponerte, voldsutsatte og omsorgssviktede barn, en svikt som ofte har startet allerede i mors mage. Vi har sett hvordan barn «kommer på plass» når de blir møtt med utviklingsstøttende omsorg hos foreldre som nyttiggjør seg hjelp eller hos nye omsorgspersoner dersom de må flytte. Det er et privilegium å få følge små mennesker med en vond start i livet over i noe nytt og helsefremmende. Det har også vært særdeles givende å følge de foreldre og barn som det har vært mulig å hjelpe til et bedre liv sammen. Det styrker oss i troen på at det er helt essensielt å komme inn med hjelp helt fra starten av. Arbeid med risikoutsatte spedog småbarn og deres familier krever at vi stadig utvikler våre metoder og tilnærminger basert på forskning og kliniske erfaringer. Fagmiljøet ved Aline1 eksisterte i over 100 år og har vært førende 1

Alinemodellen er videreført ved Aline og Frydenberg etter at virksomheten ved Aline ble omorganisert og flyttet fra Lindern til Hasle-Løren i Oslo i 2017.

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 18

15.06.2020 14:18

Spedbarnsbarnevernet i Norge

for utvikling av det vi i dag kaller spedog småbarnsbarnevernet i Norge. Historien til Aline gjenspeiler samfunnsmessige endringer i synet på enslige mødre, barneomsorg og barnevern.2

Spedbarnsbarnevernet i Norge I 1907 ble «Foreningen for hjemløse mødre og spedbarn» dannet. Formålet var å hindre at enslige mødre måtte sette bort barna sine etter fødsel. Det ble etablert et hjem som tok imot både mødre med spedbarn og såkalte pleiebarn som ble plassert alene. Etter noen år skiftet foreningen navn til Alines spedbarnshjem (Hjemløse mødre og spedbarn). Bakgrunnen var betydelige midler som ble gitt til stiftelsen av ekteparet Amundsen, som hadde mistet sin datter, Aline. I løpet av annen verdenskrig og årene etter ble alenebarn en stadig større andel av belegget på Aline. I 1957 ble det besluttet at det kun var barn under ett år, plassert alene, som skulle tas inn. Aline ble et rent spedbarnshjem. I 1971 ble det overtatt av barnevernskontoret i Oslo kommune. Aline fortsatte å være et hjem for alenebarn fram til 1987, da det skjedde store endringer. Det ble igjen prioritert å gi tilbud til barn og mødre sammen. Det ble opprettet tre avdelinger, en familieavdeling for foreldre og barn der omsorgssituasjon og hjelpebehov ble utredet, en avdeling som skulle drive akuttmottak og kortvarig krisearbeid, og en beredskapshjemavdeling. Kunnskap om at små barn tar skade av å bli utsatt for stadig skiftende omsorgspersoner, ble tatt på alvor. De minste barna skulle oppleve familieomsorg også når de ble plassert alene. Beredskapshjemavdelingen rekrutterte private hjem der alenebarn ble tatt hånd om fram til omsorgssituasjonen var avklart. Aline ble et spedbarnsenter med mange funksjoner knyttet til omsorg for de minste barna. Aline hadde egen barnepleierutdanning fram til 1975. Etter hvert ble personalgruppen styrket med andre yrkesgrupper. Barnevernspedagog og psykolog ble ansatt i 1988. I 1989 overtok Marit Bergum Hansen som avdelingsleder ved Aline spedbarnsenter. Hun var en sterk faglig leder som bidro til en utvikling som var godt forankret i utviklingspsykologi og spedbarnsforskning. Noen av hennes viktigste bidrag var å utvikle samarbeid med kliniske og forskningsbaserte fagmiljøer nasjonalt og internasjonalt. Dette bidro til at tre doktorgradsarbeider3 ble gjennomført av psykologer som var ansatt ved Aline (Moe, 2002; Slinning, 2003; Sarfi, 2012). Disse avhandlingene har tilført ny og viktig kunnskap. Barna og familiene i disse studiene er også fulgt opp 2

De som ønsker å lese mer, henvises til Egden (1993), Skriftserie nr. 5, Alines historie 1907–1992, og Den gode starten, spesialnummer av Tidsskriftet Norges Barnevern, i anledning Alines 100-årsjubileum (2007). Avhandlingene omhandlet ruseksponerte barn og barn født av kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR).

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 19

15.06.2020 14:18

Innledning

videre, noe som har gitt og vil gi ytterligere kunnskap om hvordan det går med ruseksponerte barn og barn av mødre i legemiddelassistert rehabilitering (LAR), i oppveksten. Bergum Hansen var opptatt av å utvikle skreddersydde tiltak og sammenhengende tjenester for de risikoutsatte barna og deres familier. Allerede i 1991 ble det innført en helsestasjonstjeneste med lege og helsesøster som fulgte opp de innskrevne barna. Kompetanseheving sto sterkt. Innføring av utredningsverktøy og grundig opplæring i bruk av metoder ble prioritert. Psykologkompetansen ble styrket, og psykologene ble samlet i en poliklinikk. Det faglige arbeidet ble organisert i tverrfaglige team. I flere år var professor Lars Smith, nestor innen utviklingspsykologien i Norge, engasjert for å bidra til styrking av psykologenes spedbarnskompetanse. Det ble lagt vekt på at et godt spedbarnsbarnevern innebærer kompetanse både innen barnevern og innen helse, og at tilbudet bør starte i graviditeten. I 1997 startet prosjektet Isis. Det var et lavterskeltilbud som tilbød psykoterapi, veiledning og støtte til kvinner og menn i perinatalperioden (graviditet, fødsel og barseltid), i tillegg til opplæring, konsultasjon og veiledning til jordmødre og helsesøstre. Noen av de mest erfarne psykologene innen fødselspsykologi i Norge ble engasjert for å jobbe med dette ved Aline poliklinikk. Det var et utstrakt samarbeid med andre instanser, innen både barnevern og helse. I 2001 ble det inngått et fireårig samarbeid med Nic Waals Institutt (NWI). I prosjektperioden var det felles inntak og tilgang på både barnevernsfaglige tiltak og tjenester fra spesialisthelsetjenesten for barn og unge (Haaland, 2005). Isis-prosjektet ble nedlagt i 2005, men tilbudet til vanskeligstilte gravide fortsatte delvis på Nic Waal og i noe redusert omfang som en del av den ordinære driften ved Aline poliklinikk. Oslo bystyre vedtok våren 2007 å opprette en ny stilling ved Aline poliklinikk øremerket arbeidet med de vanskeligstilte gravide. Denne stillingen ble inndratt etter få år, og tilbudet til gravide ved Aline opphørte. De polikliniske tilbudene per i dag er ressurshelsestasjon for førskolebarn innskrevet ved Aline og Frydenberg, og dessuten oppfølgende psykologutredninger av enkelte barn etter utflytting. Det er barneverntjenesten i bydelene som kan be om undersøkelser av barns utvikling, samspill og tilknytning etter utflytting og en periode med hjelpetiltak. Det er et viktig tilbud med tanke på evaluering av om hjelpetiltak har effekt på omsorgssituasjonen, og om hjelpen kommer barnet til gode slik at utviklingen går i ønsket retning. I 2017 ble virksomheten ved Aline sammenslått med tilsvarende tjeneste for eldre barn ved Frydenberg i Oslo.

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 20

15.06.2020 14:18

Menneskelig og samfunnsøkonomisk gevinst ved tidlig innsats

Behov for spesialkompetanse Utvikling og vedlikehold av kompetanse krever god faglig ledelse og et dynamisk fagmiljø hvor vanskelige spørsmål kan vurderes og drøftes. Arbeidet er til tider konfliktfylt, med anbefalinger som må begrunnes og forsvares. Barns og foreldres interesser kan stå mot hverandre, og begge parter har det svært vanskelig. Vurderinger av om barn får god nok omsorg hos biologiske foreldre eller om de trenger andre daglige omsorgspersoner, er og må være krevende. For å bli dyktig og kompetent på et fagområde trengs mengdetrening, det vil si gjentatte erfaringer med målgruppen. Dette er viktig og kommer til å bli gjentatt flere steder i boka. Det er behov for fagmiljøer som spesialiserer seg på utredning og oppfølging av spedog småbarn i risiko. Tverrfaglige spisskompetansemiljøer må utvikles ved sentre der mange risikoutsatte spedog småbarn og deres familier utredes og får hjelp. Dette er et spesialistområde. Det å oppdage og melde fra om behov for endringstiltak for risikoutsatte familier er et ansvar alle som kommer i kontakt med spedog småbarn har. Den kompetansen må også utvikles. Dette er i tråd med Barne-, ungdoms- og familiedirektoratets rapport av 7. januar 2015 som omhandler anbefalinger om tilbud til utsatte spedog småbarn og deres foreldre (Bufdir, 2015). I denne rapporten anbefales å øke kompetansen på å fange opp og avdekke spedog småbarn i risiko på kommunalt nivå. Det anbefales å legge spisskompetanse på utredning og oppfølging av omsorgssviktede spedog småbarn til regionale sentre for foreldre og barn.

Menneskelig og samfunnsøkonomisk gevinst ved tidlig innsats Mange av de foreldrene vi har møtt i vårt arbeid, er selv alvorlig omsorgssviktet. Noen har kommet fra konfliktområder i land der de ikke har kunnet få en god og trygg oppvekst. De fleste har vokst opp i Norge uten å bli oppdaget eller uten å ha fått tilstrekkelig hjelp. Noen mødre og fedre har levd med rusavhengige foreldre, andre med en mor eller far som var psykisk syk. Noen har levd med sterkt traumatiserte foreldre, mens andre igjen er blitt utsatt for vold og overgrep både i familien og fra andre. Ofte har både barnevern og spesialisthelsetjeneste vært inne i familien i kortere eller lengre perioder gjennom oppveksten. Andre har gått ubemerket gjennom skoletiden i den forstand at ingen hjelpeinstanser er blitt kontaktet, på tross av at mange mistenkte at «noe» ikke var helt greit hjemme. Mange av de nybakte foreldrene vi møter, har selv hatt foreldre som er omsorgssviktet, og som ga den omsorgen de selv hadde fått. Omsorgssvikt kan vare i generasjoner (Killén, 2007). Mange av foreldrene har et sterkt ønske om at de skal kunne gi barnet sitt en bedre barndom enn de selv har hatt. Noen klarer det med god hjelp. Andre har for tung og vond bagasje med seg.

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 21

15.06.2020 14:18

Innledning

Nytten – både for det enkelte mennesket og for samfunnet – av å komme inn tidlig og forhindre omsorgssvikt i generasjon etter generasjon er uomtvistelig. Negative barndomsopplevelser er kanskje den sterkeste prediktor for helseproblemer i voksen alder (Felitti, 2002; Solís, 2015). Vi vet at omsorgssvikt fører til store lidelser for dem som utsettes for det. Det er samfunnsøkonomisk lønnsomt at barn gis rammebetingelser som gjør det mulig å vokse opp med god helse, få utdannelse, jobb og bidra i samfunnet. Ifølge nobelprisvinner i økonomi J. Heckman (2000) er det å legge til rette for en trygg barndom blant de viktigste investeringene en nasjon kan gjøre. I en norsk analyse (Rasmussen & Vennemo, 2017) anslås at hvert enkelt barn som var utsatt for alvorlig omsorgssvikt eller mishandling innen utgangen av 2015, forventes å koste samfunnet om lag 60 millioner kroner gjennom livsløpet. De statlige anbefalingene fra Bufdir (2015) om å utvikle tilbudet til utsatte spedog småbarn baserer seg på slik kunnskap. Allerede fra fødselen av og gjennom hele livet har spedog småbarn utsatt for vold og omsorgssvikt dårligere helse enn andre. De har større problemer med å klare seg både i utdanningsløp og i arbeidslivet, i tillegg til økt risikoatferd, med tanke på både rusmisbruk, kriminalitet og tidlig graviditet. Et forbedret tilbud der flere spedog småbarn oppdages og får hjelp tidlig, vil forhindre lidelse for det enkelte mennesket, familien og samfunnet. Anbefalingene baserer seg på en analyse som anslår at den samfunnsøkonomiske gevinsten ved å gi hjelp tidlig vil være minimum 1,2 milliarder kroner per årskull av barn som får den hjelpen de har behov for tidlig nok. Merkostnadene knyttet til å bygge ut og drive et bedret tilbud er da trukket fra.

Hjelpernes egen sårbarhet For å gjøre et godt faglig arbeid på et felt som er vanskelig og konfliktfylt, kreves et trygt arbeidsmiljø hvor også fagpersonenes sårbarhet ivaretas. Vi må anerkjenne den smerten som er forbundet med at det i noen tilfeller ikke er mulig å hjelpe foreldre til å gi god nok omsorg til barnet sitt. Samtidig skal vi være tydelige i våre faglige vurderinger av hva som er det beste for barnet. Vi skal beskrive hva slags hjelp foreldre og barn trenger for å utvikle seg, og håndtere skuffelsen når det ikke gis tilstrekkelig hjelp, eller foreldrene ikke klarer å nyttiggjøre seg hjelpen de får. Vi må også erkjenne vår fortvilelse og bekymring når barn blir tilbakeført til foreldre vi vurderer ikke vil kunne gi god nok omsorg. Det er omfattende prosesser som ligger til grunn for avgjørelser om hva som er rett for et barns framtid, og vi som utredere og hjelpere rår ikke over de beslutninger som fattes. Det er av stor betydning at vi som arbeider tett på menneskelig lidelse, tar vare på oss selv og hverandre. Vi kan ikke gjøre en god jobb hvis vi ikke fin-

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 22

15.06.2020 14:18

Bokas innhold

ner en passe balanse mellom involvering og avstand, empati og nøkternhet, i tillegg til grenser for vårt ansvar og vår kompetanse. Vi må ha respekt for at andre tar beslutninger som vi kan være enige eller uenige i. Enten vi blir for følelsesmessig involvert eller for distansert, blir vi mindre dyktige fagpersoner. Å finne en profesjonell balanse er ikke lett. For å oppnå det trengs god ledelse, et trygt arbeidsmiljø, støttende kollegaer og tid for «samling rundt leirbålet», slik psykolog Per Isdal snakker om (Isdal, 2017). Han viser til en urbefolkning som lever et tøft liv, og som en gang i året samler seg rundt leirbålet for å dele sorg, sinne og redsel. Det «moderne» fagmennesket som daglig møter smerte og menneskelig lidelse, trenger å samtale om hva dette gjør med oss, og vi må tillate oss å uttrykke vanskelige følelser som sinne, frustrasjon, skuffelse, sorg og skam. Støtte både for de følelsesmessige belastninger vi står i, og for de vanskelige faglige vurderinger vi må gjøre, bidrar til at vi klarer å stå i dette arbeidet og at vi gjør en bedre jobb.

Bokas innhold Ved Aline ble det over år utviklet en tverrfaglig utrednings- og hjelpemodell der psykolog, barnevernspedagog, lege og helsesykepleier samarbeider for å utrede, forstå og hjelpe barn og familier. Sped- og småbarnsbarnevern er et vanskelig fagfelt som krever tett og helst sømløst samarbeid mellom helsevesen og barnevern. I boka har vi forsøkt å formidle noe av denne tverrfagligheten, men vi som skriver er psykologer, noe som gir en overordnet psykologfaglig tilnærming. Vi har valgt å starte med å gjengi forskning og teori som utgjør dagens kunnskapsstatus innen utviklingspsykologi. Dette er et fagfelt i stadig utvikling. Ny forskning vil bidra til ny kunnskap og endret forståelse. Samtidig er det forskning og teoridannelse av eldre dato som det er viktig å kjenne til, fordi den har vært banebrytende og grunnleggende for forståelsen av barns utvikling og helse. I boka beskriver vi hvordan vi i dag forstår utvikling i spedog småbarnsalder, og presenterer sentrale begreper knyttet til dette (kapittel 1). For å kunne oppdage skjevutvikling må vi kjenne til hva som forventes på ulike utviklingsnivåer, og ikke minst hva som er tema i samspillet mellom foreldre og barn i det første leveåret (kapittel 2). Det lille barnets utvikling skjer i relasjon til omsorgspersonene. Et eget kapittel er derfor viet utvikling av den første relasjonen og utvikling av tilknytning (kapittel 3). Boka setter videre søkelys på skjevutvikling hos spedog småbarn, hva som forårsaker at små barn utvikler psykiske og utviklingsmessige vansker, hva det innebærer, og hvordan det kan framstå. Et lite barn kan ha ulike former for utviklingsvansker som ikke kommer inn under det vi omtaler her. Det kan

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 23

15.06.2020 14:18

Innledning

være grader av forsinkelser eller forstyrrelser på spesifikke områder, som for eksempel språk eller motorikk. Dette avhjelpes gjerne med hjelp fra helse stasjon, fysioterapeut, spesialpedagog eller logoped. Vi vil heller ikke omtale spesifikke medfødte syndromer. Vårt anliggende i denne boka er omsorgssvikt og vold som skjer i tidlig levealder, og den skjevutvikling det resulterer i hos spedog småbarn. De skades som følge av faktorer i miljøet både før og etter fødsel. Barn vil også kunne utvikle psykiske og atferdsmessige vansker senere i oppveksten. Noen av disse problemene kan ha vært til stede i spedog småbarnsalder uten at det er oppdaget. Vi ser på ulike typer omsorgssvikt i tidlig levealder (kapittel 4). Et eget kapittel tar for seg hvilke faktorer ved foreldres fungering som utgjør en risiko for omsorgssvikt og skjevutvikling (kapittel 5). Her beskrives hvordan psykiske vansker, rusproblemer og nedsatt kognitiv fungering hos foreldrene virker inn på barns utvikling og helse. Utviklingsvansker i spedog småbarnsalder kommer gjerne til uttrykk som problemer med regulering på ulike områder. Reguleringsvansker hos de minste er tema i kapittel 6. Det er i dag en stadig økende kunnskap om at belastende livshendelser sammen med mangelfull omsorg i tidlig levealder fører til utviklingstraumer. Dette er tema i kapittel 7. Kapittel 8 og 9 handler om effekter av alkohol- og ruseksponering i fosterlivet på barns videre utvikling. Vår erfaring er at det enten er manglende kunnskap på dette området, eller at det glemmes når barn utredes for skjevutvikling eller problematferd. De neste kapitlene handler om utredningsarbeid, hvordan vi får tak i barnets stemme, og hvordan vi skal forstå barna. I kapittel 10 drøfter vi utredningsarbeid generelt. Deretter tar vi for oss utredning av barnets utvikling (kapittel 11), utredning av samspill mellom barnet og omsorgspersonene (kapittel 12) og utredning av barnets tilknytning og forutsetninger for tilknytning mellom barnet og omsorgspersonene (kapittel 13). I kapittel 14 og 15 tar vi for oss utredning av foreldres omsorgskapasitet og vurderinger av barnets totale omsorgssituasjon. De siste kapitlene i boka er viet endringsarbeid og behandlingsomsorg (kapittel 16). Kliniske eksempler på behandlingsomsorg til omsorgssviktede, voldsutsatte og/eller ruseksponerte barn presenteres i et eget kapittel (17). Noen ganger er omsorgsovertakelse og plassering av barnet i ny omsorgsbase et nødvendig tiltak. Problemstillinger knyttet til dette drøftes i kapittel 18. Ved omsorgsovertakelser er grundige vurderinger knyttet til samvær viktig. Dette er tema i kapittel 19. Vi har forsøkt å forklare ulike fagbegreper etter hvert som de omtales i boka. Det vil forekomme noen gjentakelser, da vi tenker at noen bare vil lese enkelte kapitler. For deg som skal begynne å jobbe med spedog småbarn som utsettes for omsorgssvikt, vold og overgrep, anbefaler vi å lese hele boka.

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 24

15.06.2020 14:18

Kapittel 1

Tidlig utvikling

Vi vil først presentere hvordan man innen utviklingspsykologi i dag forstår barns tidlige utvikling. Vi vil se på fosterlivets betydning og hvordan utvikling skjer den første tiden etter fødsel. Barn kommer til verden med ulike genetiske forutsetninger og effekter av påvirkning i fosterliv og under fødsel. Nyfødte barn kommuniserer ved hjelp av kroppslige signaler og gråt. Det lille barnet er prisgitt det omsorgsmiljøet det er født inn i, og vil forsøke å tilpasse seg foreldrenes omsorgspraksis, samtidig som det også påvirker sine foreldre. De senere årene har vi fått økt kunnskap om den tidlige relasjonens betydning for nevrologisk utvikling. Vi presenterer hvordan vi i dag forstår tidlig hjerneutvikling og interaksjon mellom genetiske og miljømessige forhold. Deretter presenteres kunnskap om beskyttelse og risikofaktorer i tillegg til intuitiv foreldreatferd. Dette er viktig for å forstå hva som fremmer og hva som hemmer barns utvikling.

Transaksjonsmodellen Forståelsen av barns utvikling har endret seg over tid i tråd med ny kunnskap og forskning. Den rådende modellen for å forstå barns utvikling er Sameroffs transaksjonsmodell (Sameroff & Chandler, 1975; Sameroff, 2009). Selv om modellen har utviklet seg over tid, står essensen ved lag. Transaksjonsmodellen viser hvordan barn og omsorgsmiljø gjensidig påvirker og endrer hverandre over tid. Utvikling er en prosess der barnet endres i samspill med sine omgivelser, samtidig som det med sine individuelle karakteristika også påvirker og endrer omgivelsene. Biologiske og miljømessige faktorer er i kontinuerlig og gjensidig påvirkning allerede fra fosterlivet. Dette kan føre foreldre og barn inn i både gode og dårlige transaksjonssirkler. Elias er et friskt barn som kommer til verden etter en god start i et utviklingsstøttende fostermiljø. Han er et etterlengtet barn. Foreldrene har forberedt seg ved å kjøpe inn barnetøy, bleier og annet utstyr. De har også forberedt seg psykologisk gjennom å snakke om ham, hvordan de tror han kommer til å bli, og hva de kan gjøre sammen med ham etter hvert som han vokser til. De har registrert bevegelsene hans i magen, og pappa har lagt hodet inntil og sunget for ham. Foreldrene

9788215032535_Sjøvold og Furuholmen_De minste barnas stemme.indd 25

15.06.2020 14:18

Gunn Astrid Baugerud, førsteamanuensis ved OsloMet

ISBN: 978-82-15-03253-5

788215

032535

DE MINSTE BARNAS STEMME

M E T T E S U N D S J Ø VO L D / K R I S T I N G. F U R U H O L M E N

METTE SUND SJØVOLD/ KRISTIN G. FURUHOLMEN

DE MINSTE BARNAS STEMME SPED- OG SMÅBARN UTSATT FOR VOLD OG OMSORGSSVIKT 2 . U T G AV E

Universitetsforlagets faglitterære pris