Ledelse i helse- og sosialsektoren

LEDELSE I HELSE- OG

SOSIALSEKTOREN

Ledelse i helse- og sosialsektoren

Tor Høst

Ledelse i helse- og sosialsektoren

4. utgave

Universitetsforlaget

© Universitetsforlaget 2023

1. utgave 1997

2. utgave 2005

3. utgave 2014

ISBN 978-82-15-06057-6

Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel.

Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til:

Universitetsforlaget AS

Postboks 508 Sentrum

0105 Oslo

www.universitetsforlaget.no

Omslag: Nina Lykke

Sats: ottaBOK

Trykk og innbinding: Aksell

Boken er satt med: Times LT Std 10,5/14

Papir: 90 g Amber Graphic 1,25

Innledning

Krav om effektivisering, bedre kvalitet, mer styring og riktig prioritering i helse- og sosialsektoren har ført til en sterkere fokusering på ledelse og ledelsesfunksjonen. Presset kommer både fra brukere, massemedier og politikere, og fører til en helse- og sosialsektor som står overfor et stadig krav om endring. Resultatet av dette er mer oppmerksomhet rundt hvordan man skal gi ledere større handlingsrom og flere styringsverktøy for å løse sine oppgaver. I tillegg må ledere forholde seg til sterke profesjonsgrupper i egen organisasjon – grupper som setter sine egne faglige standarder for hvorledes oppgavene skal løses. Alt dette gjør at ledere innenfor helse- og sosialsektoren står i en svært kompleks situasjon – en situasjon som krever trygghet i rollen og oversikt over hvorledes man skal løse sine oppgaver. Denne boken er ment som et bidrag til å gi en slik oversikt for derigjennom å øke tryggheten på området. Således henvender den seg til alle som er ledere innenfor denne sektoren, til studenter ved videreutdanninger i organisasjon og ledelse for helse- og sosialsektoren ved høgskoler og universiteter, samt til bachelorstudenter i helse- og sosialfag hvor organisasjon og ledelse er en del av studiet. I denne 4. utgaven har jeg oppdatert det faglige innholdet, og endret bokens grunnleggende struktur. I tillegg er kulturperspektivet utvidet med en nærmere beskrivelse av kjennetegn ved norsk kultur, og jeg drøfter dermed om det er noe særegent ved å være leder i Norge. Dessuten er tillitsbasert ledelse og styring tatt med.

Hensikten med boken er todelt. For det første ønsker jeg å vise hvordan man ved hjelp av teorier fra ledelses- og organisasjonsfeltet kan analysere situasjonen for ledere i helse- og sosialsektoren. For det andre vil jeg ved å trekke fram sentrale teorier innen ledelses- og organisasjonsteori, vise hvorledes disse kan integreres i en mer helhetlig forståelse av ledelse.

I kapittel 1 beskriver jeg hva ledelse handler om, og introduserer noen teoretiske innfallsvinkler. I kapittel 2 tar jeg opp betingelser som eksisterer for ledelse i helse- og sosialsektoren. Det gjør jeg ved å rette oppmerksomheten mot helse- og sosialsektorens organisasjoner: Hva kjennetegner

Innledning

disse? Etter å ha sett på lederens rammebetingelser tar jeg (i kapittel 3) utgangspunkt i ledelse og hva som kjennetegner lederrollen, samt hvilke dilemmaer og motsigelser ledere i sektoren står overfor, og hvordan det er å være leder i denne sektoren.

Så tar jeg for meg forskjellige ledelsesteoretiske tilnærminger og anvender disse på helse- og sosialsektoren. Først ser jeg på ledelsesatferd, personlighetstrekk og ferdigheter og hva slike personlige og individuelle trekk betyr for ledelsesutførelse (kapittel 4).

Deretter ser jeg på ledelse som et samspillsforhold mellom ledere og medarbeidere (kapittel 5). I dette kapittelet drøfter jeg under hvilke betingelser forskjellige lederstiler er effektive. Videre ser jeg på ledelse i et maktperspektiv – hva som gir en leder autoritet (kapittel 6). Kapittel 7 omhandler lederes konflikthåndtering, og kapittel 8 handler om ledelse og organisasjonsendring.

I kapittel 9 tar jeg for meg omstillinger som går under begrepet New Public Management (strategisk ledelse, målstyring, balansert målstyring, serviceledelse, kvalitetsledelse, konkurranseutsetting, benchmarking, brukervalg og brukerbetaling). Til slutt i kapittel 10 kommer et oppsummerende helhetsperspektiv på ledelse.

Mange personer har gitt meg nyttige innspill – det gjelder både kolleger og studenter. Til slutt en stor takk til forlagsredaktør Mariann Bakken for gode kommentarer og godt samarbeid.

Oslo, 2023

Tor Høst

KAPITTEL 1

Hva er ledelse?

Selv om det er helse- og sosialsektoren som er utgangspunktet for denne boken, vil mye av det som sies her, også gjelde for andre offentlige organisasjoner. Men før jeg kommer inn på betingelser for ledelse i helse- og sosialsektoren, skal jeg si noe generelt om ledelse og en leders effektivitet.

Hva menes med ledelse? Det fins mange forskjellige forklaringer på hva ledelse er (Grønhaug, Hellesøy og Kaufmann 2001:27–29, Strand 2007:18–22, Arnulf 2012:9, Yukl 2013:18–24, Yukl og Gardner 2020:22–27). Kjernen i disse forklaringene er at ledelse handler om å skape orden og retning, det vil si struktur og strategi (Sørhaug 2004:31). I tillegg handler det om å få noen til å gjøre noe – med andre ord det å påvirke andre.

Det vil si at ledelse oppfattes blant annet som et relasjonelt forhold: forholdet mellom en leder og den gruppen vedkommende er leder for. I tillegg innebærer ledelse å gi retning til oppgavene man skal løse, og at oppgavene skal gjøres gjennom andre.

I denne boken vil ledelse bli forstått som en prosess hvor man tilrettelegger og påvirker andre mennesker til en felles innsats for å nå organisasjonens mål. I tillegg vil det her bli skilt mellom det å lede og det å administrere. Administrative oppgaver, som å lage budsjett, sette opp ferielister, planlegge turnus og drive generell saksbehandling, er noe annet enn å lede folk. De administrative oppgavene skal understøtte og styrke det apparatet som trengs for å gjøre de faglige oppgavene. Noe annet er å peke ut en retning for virksomheten (sette mål) samt å påvirke mennesker til å følge denne retningen. Så langt har vi altså sagt at ledelse er et relasjonelt forhold som handler om å påvirke og gi en retning, samtidig som dette utøves i en bestemt situasjon. Ledelse er altså et relasjonelt og situasjonelt fenomen.

Er ledelse innenfor de forskjellige virksomhetene i helse- og sosialsektoren viktig? Dette er et spørsmål det er naturlig å stille seg i en bok som denne. I sin bok Vellykket forvaltning drøfter Berg (1995) hvilke kriterier som er viktige for vellykket forvaltning i offentlig sektor. Hun viser at de

Kapittel 1 Hva er ledelse?

virksomhetene som drives godt, kjennetegnes av ledernærhet: «[…] det vil si at nærhet mellom leder og de som blir ledet dermed ser ut til å være et viktig kriterium for vellykket drift» (Berg 1995:167–168).

Det er ingen grunn til å tvile på at dette også fortsatt gjør seg gjeldende for virksomheter i helse- og sosialsektoren. Omfattende internasjonal forskning viser også at kvaliteten på ledelsen har konsekvenser for de ansattes produktivitet, trivsel og helse (se for eksempel Einarsen, Rakne og Matthiesen 1994, Lee og Ashfort 1993).1

Lederens effektivitet

Spørsmålet om hva som er effektiv ledelse, er et tilbakevendende tema i litteraturen om ledelse. Det fins mange kriterier for hva som er effektiv ledelse. Ofte måler man en leders effektivitet ved å ta for seg konsekvensene eller resultatene av lederens atferd. Resultatene inkluderer så forskjellige forhold som måloppnåelse, gruppemedlemmers oppgavegjennomføring, gruppens overlevelse, gruppens vekst, gruppens tilfredshet med lederen, hvordan gruppen mestrer kriser, samt lederens status i gruppen. En vanlig måte å måle en leders effektivitet på er å se på i hvilken grad de underordnede eller organisasjonen lykkes med å løse sine oppgaver, og dermed oppnå sine mål (jf. Yukl 2013:25).

Det viser seg at det er vanskelig å måle en leders effektivitet. For det første er det vanskelig å skille ut hva som er lederens bidrag når oppgaveløsningen er et resultat av mange menneskers arbeid, og for det andre er en leders oppgaver mangfoldige. Derfor kan det være vanskelig å finne gode effektivitetskriterier.2 Det er foretatt flere tusen empiriske studier for å teste ut hva som er effektiv ledelse. For det meste er resultatet av denne forskningen mangelfull, inkonsistent og vanskelig å tolke (Yukl 2013:389–393, Yukl og Gardner 2020:422–427)

Selv om det viser seg at det er vanskelig å måle direkte resultater av en leders væremåte, er det mange som er enig i at lederes væremåte har effekt på en organisasjons måloppnåelse. For eksempel har Gro Ladegård beregnet at norske virksomheter bruker ca. en halv milliard kroner årlig på såkalt coaching av ledere (Ladegård 2010:211).

1 Se for øvrig Strand (2007) for noen generelle betraktninger rundt forholdet mellom ledelse og resultater.

2 For en nærmere redegjørelse, se Yukl (2013:24–26), Yukl og Gardner (2020:28–31).

Oversikt over hovedtilnærmingene innen ledelse

Når det her snakkes om en leders effektivitet, dreier det seg om gruppens/organisasjonens måloppnåelse, uavhengig av hva disse målene er. I denne boken vil vi blant annet se nærmere på hvilke forhold som kan påvirke denne effektiviteten.3

Selv om effektivitet står sentralt innenfor ledelsesteoriene, er det klart at en leder må ivareta andre og konkurrerende verdier i organisasjonen, for eksempel medbestemmelse, rettssikkerhet og arbeidsmiljøhensyn. Hvordan disse forholdene ivaretas, vil også ha konsekvenser for måloppnåelsen.

Oversikt over hovedtilnærmingene innen ledelse

Hovedlinjene i forskningen om ledelse inkluderer trekktilnærming, atferdstilnærming, rolletilnærming, situasjonstilnærming, makt-innflytelse-tilnærming og verdibasert tilnærming.

En av de tidligste tilnærmingene er trekkteorier. Utgangspunktet var en antakelse om at noen mennesker hadde naturlige forutsetninger for å være ledere, og at disse hadde spesielle trekk som ikke andre hadde. På 1930- og 1940-tallet gjennomførte forskere en mengde studier, men de fant ingen trekk som garanterte suksess.

Siden trekktilnærmingen ikke ga noen entydige resultater, rettet forskere på 1950-tallet oppmerksomheten mot hva ledere gjorde på jobben. De satte søkelyset på hva ledere brukte tiden sin på, og innholdet i lederaktivitetene. De foretok også undersøkelser hvor de sammenliknet atferden til effektive og ineffektive ledere.

Senere førte dette også til at forskere ble opptatt av lederrollen. Basert på omfattende undersøkelser med forskjellige metoder for å samle inn data har det blitt formulert modeller for forskjellige lederjobber og hvorledes ledere utfører disse rollene.4

I senere studier er også konteksten som ledere står i, trukket inn. Disse teoriene kalles situasjonelle teorier. Den situasjonelle tilnærmingen understreker viktigheten av kontekstuelle faktorer som påvirker lederatferd, og hvordan det påvirker resultatene av de underordnedes prestasjoner. Viktige situasjonsvariabler er for eksempel egenskaper til dem man er leder for, typen arbeid som utføres av enheten man leder, type organisasjon og hva som kjennetegner omgivelsene til organisasjonen.

3 Se mer om effektivitet i kapittel 9.

4 Se for eksempel Mintzberg (1973, 2009) og Stewart (1967, 1976, 1982).

Kapittel 1 Hva er ledelse?

Ledelse handler mye om makt. Makt-innflytelse-perspektivet undersøker innflytelsesprosesser mellom ledere og andre mennesker. Disse undersøkelsene er ledersentrert, som trekkteoriene, og har til hensikt å forklare lederes effektivitet med tanke på hvor stor og hvilken type makt lederen har, og hvordan denne makten utøves.

Andre studier er opptatt av hvordan lederen har innflytelse på holdninger og atferd hos den eller de man er leder for. Deltakende ledelse dreier seg om å dele makt med de underordnede og myndiggjøre dem («empowerment»). Men det er også et viktig perspektiv i atferdstilnærmingen. I tillegg har noen studier vært opptatt av å beskrive hvorledes effektive ledere bruker konsultasjon og delegasjon for å gi folk en oppfatning av eierskap til beslutningene.

Verdibasert tilnærming dreier seg om at noen underordnede (tilhengere) er villig til å utøve større anstrengelser enn man kan forvente, samt personlig oppofrelse for å oppnå gruppens mål eller misjon. En leders effektivitet kan forklares med hvordan underordnede ser på seg selv og fortolker begivenheter eller hendelser. Effektive ledere påvirker de underordnede slik at de er mer optimistiske, får mer selvtillit og er lojale til organisasjonens mål og misjon. Teorier om karismatisk ledelse, transformasjonsledelse og autentisk ledelse inngår her.

KAPITTEL 2

Betingelser for ledelse i helseog sosialsektoren

De fleste helse- og sosialarbeidere er ansatt i det offentlige, det vil si staten eller kommunen. Ledelse av offentlige virksomheter er underlagt andre krav og betingelser enn private. Tre forhold kan trekkes fram (Gabrielsen 1986, Strand 2007): den normative konteksten, kjennetegn ved de oppgavene som skal løses, og kjennetegn ved de ansatte.

Normativ kontekst

En viktig forutsetning for ledelse i det offentlige er at man i prinsippet er underlagt demokratiske organer sammensatt av valgte politikere. Det vil si at man er underlagt den demokratiske styringskjeden. Dette er illustrert i figur 2.1.

Borgerne velger representanter som de anser som «best»

Representantene vedtar den politikken de mener vil tilfredsstille borgernes ønsker best

Borgerne vurderer hvorvidt tiltakene svarer til forventningene

Administrasjonen iverksetter den politikken som er vedtatt

Figur 2.1: Den demokratiske styringskjeden (etter Jacobsen 1997).

Kapittel 2 Betingelser for ledelse i helse- og sosialsektoren

En slik ordning medfører blant annet at man får ressurser, fullmakter og oppdrag fra politikere – oppdrag som ikke alltid er like klare og tydelige, noe vi kommer tilbake til. I tillegg må vedtak kunne begrunnes i lov, og tjenestepersoner må vise en bestemt moralsk standard. Det innebærer også at ledere må kunne gå god for beslutninger de opplever som problematiske (jf. Strand 2007). De symbolske og moralske kravene som tillegges ledere i offentlig sektor, er (Jørgensen 1990, Strand 2007: kap. 12.2):

– Etterrettelighet: Prosedyrer skal være lovbaserte, kjente og utføres slik at det er mulig å forsikre seg om at de følges, og at skjønnsutøvelsen er rimelig. Det medfører at de ansatte skal utføre oppgavene etter bestemte standarder, de skal vise ansvarlighet, og de skal være lydhøre for brukernes behov.

– Rettferdighet, upartiskhet og fagbegrunnelser: Offentlige beslutninger må bygge på regler og aksepterte kriterier. Det vil si at det offentlige skal behandle brukerne rettferdig i betydningen likt. For å si det på en annen måte: Ingen skal favoriseres.

Økonomisering og sparsommelighet: Offentlige midler, «skatteyternes penger», skal brukes effektivt, rettferdig og med sparsomhet. Det vil i praksis si at pengene skal brukes til et eksplisitt formål, og at bruken kan behørig dokumenteres. Det siste gjør at politikere kan kontrollere at bevilgningsforutsetningene faktisk er overholdt.

I tillegg kommer det krav og verdier som har sitt utspring i den enkelte sektoren eller virksomheten. For helse- og sosialsektoren vil dette være verdier som omsorg, ansvar for barn og unge, klienters medvirkning og ikke-diskriminering.5

Oppgavene

Oppgavene som skal løses, har karakter av å være felles og viktige, de skal tjene befolkningen, og de kan sjelden velges vekk. Det er ofte vage, motstridende og skiftende mål som skal realiseres. Ta for eksempel forholdet mellom hjelp og kontroll innen barnevernet og like rettigheter og ytelser etter behov innen sosialsektoren. Ofte foreligger det også krav til

5 Se for eksempel de ulike yrkesgruppenes yrkesetiske retningslinjer.

prosedyrer og arbeidsmåter i tillegg til resultater – man er som tidligere nevnt bundet opp av et lovverk.

I tillegg er mange offentlige organisasjoner opptatt med «ondartede» problemer. Det kan være sosiale problemer, kriminalitet, arbeidsløshet, rusmisbruk osv. Det kan også være slik at problemene eller oppgavene ikke har noen endelig løsning, eller at løsningen vil medføre nye problemer. Dessuten er oppgavene ofte komplekse, som vil si at det kan være vanskelig å finne sammenhenger mellom årsak og virkning, at de er gjenstand for hyppige konflikter, eller at de er uløselige. Eksempler på slike oppgaver er hvordan vi håndterer narkotikaproblemet eller kriminaliteten i vårt samfunn.

De ansatte

De ansatte er ofte velutdannete og medlemmer av sterke fagforeninger eller profesjonsforbund. Det siste er en viktig personalpolitisk faktor. Mye av personalpolitikken føres også av de ansatte selv gjennom deres respektive fag-/profesjonsforbund, jf. for eksempel i lokale lønnsoppgjør hvor fag-/ profesjonsforbundene forhandler om lokale tillegg til de enkelte ansatte.

Kjennetegnene ved den normative konteksten, oppgavene og de ansatte utgjør viktige betingelser for å utøve ledelse i det offentlige, herunder også innen helse- og sosialsektoren. I tillegg kommer den organisatoriske konteksten som lederskapet utøves i.

Den organisatoriske konteksten

Her skal jeg ta for meg den organisatoriske sammenhengen som ledelse i helse- og sosialsektoren utføres i. Jeg gjør det ved å belyse tre perspektiver på organisasjoner:

– Et strukturperspektiv – organisasjonsstruktur

– Et kulturperspektiv – organisasjonskultur

– Et politisk perspektiv – organisasjoner som politisk system

Jeg vil først redegjøre for hvert av perspektivene, og etter hver redegjørelse beskriver jeg de spesielle kjennetegnene ved organisasjonene i helseog sosialsektoren.

Kapittel 2 Betingelser for ledelse i helse- og sosialsektoren

Strukturelle organisasjonsformer

Hva angår strukturperspektivet, vil jeg først anvende Mintzbergs (1979) innflytelsesrike typologisering av organisasjoner, fordi den gir et godt grunnlag for å forstå hva som kjennetegner de dominerende organisasjonsformene innen helse- og sosialsektoren. Deretter vil jeg se på organisasjonsstrukturen som en mer konkret tilnærming til forskjellige måter å strukturere forskjellige virksomheter innen helse- og sosialsektoren på.

Mintzberg opererer med fem mulige organisasjonsformer, som også er vanlige i norsk arbeidsliv:

– Enkel struktur / entreprenørorganisasjon

– Fagbyråkrati

– Maskinbyråkrati

– Divisjonalisert form

– Adhockrati / innovativ organisasjon6

Dette er rendyrkete modeller. I det praktiske livet vil man ha kombinasjoner av disse formene.7

For å beskrive de fem organisasjonsformene på en oversiktlig måte skal jeg ta for meg noen sentrale kjennetegn. Jeg begynner med menneskene og de grunnleggende bestanddelene eller funksjonsgruppene, her kalt nøkkelkomponenter, som organisasjoner består av. Deretter ser jeg på hvordan en organisasjon kan koordinere arbeidet, her kalt koordineringsmekanismer, og til slutt hvordan beslutningsmakten kan være fordelt, her kalt beslutningssystemet.

Nøkkelkomponenter

Figur 2.2 er Mintzbergs grunnmodell for hvorledes en organisasjon er sammensatt, og den gir et raskt overblikk over det han kaller nøkkelkomponenter. Nøkkelkomponentene er toppledelse, mellomledelse, operativ kjerne, analysestab og støttestab

I enhver organisasjon finner vi dens operatører, det vil si de ansatte som til enhver tid utfører kjerneoppgavene, det være seg produksjon av varer

6 I senere arbeider valgte Mintzberg (1989) å benevne enkel struktur og adhockrati for entreprenør og innovative organisasjoner.

7 Mintzberg (1989) har senere supplert med to organisasjonstyper: misjonsorganisasjon og politisk organisasjon. For min bruk er det ikke nødvendig å presentere de to andre.

Krav om effektivisering, bedre kvalitet, mer styring og riktig prioritering i helse- og sosialsektoren har ført til økt oppmerksomhet rundt ledelse og ledelsesfunksjonen. Forfatteren ønsker å vise hvordan vi ved hjelp av utvalgte teorier fra organisasjons- og ledelsesfeltet kan analysere situasjonene som helse- og sosialarbeidere står overfor for å få en større bevissthet rundt ledelse som fag.

I fjerde utgave er det faglige innholdet oppdatert og strukturen endret. I tillegg er kulturperspektivet utvidet med en nærmere beskrivelse av kjennetegn ved norsk kultur, og forfatteren drøfter dermed om det er noe særegent ved å være leder i Norge. Dessuten diskuteres også tillitsbasert ledelse og styring. Boka henvender seg til studenter på bachelorstudier og i videreutdanninger i organisasjoner, samt til ledelsen ved høgskoler og universiteter. Ledere og ansatte i helse- og sosialsektoren vil også ha utbytte av denne boka.

Tor Høst er sosiolog og har vært ansatt ved OsloMet –storbyuniversitetet som universitetslektor. Han har undervist i organisasjon og ledelse for videreutdanninger og på masterprogrammer. I tillegg har han omfattende erfaring med undervisning, veiledning-, organisasjons- og lederutvikling i mange virksomheter i helse- og sosialsektoren samt kommuner og bydeler i Oslo.

ISBN 978-82-15-06057-6