Febrero 2016 by Emilio Bruzzo

FEBRERO 2016

Goya atendido por el doctor Arrieta' (1820) “Indoloro” Parker y su collar de dientes El bien común y el egoísmo

Un gigante solitario que vuelve apenas la cabeza es perfecta imagen del egoísmo y el individualismo. Oscar Wilde escribió “El gigante egoísta” U. O. se lo ofrece en el CUENTO DEL MES.

A la chaqueta del dentista y a su ropa de civil apunta el doble interés de U.O.: Odontólogos somos y humanos debemos ser

Dr. Horacio Martínez

Dr. Emilio Bruzzo

Un implante que quiso sobredentadura

tan egoísta estar solo con la (ENERO)

Una consciencia inflada es siempre egocéntrica y consciente de nada más que de su propia existencia. Es incapaz de aprender del pasado, incapaz de comprender los hechos contemporáneos e incapaz de alcanzar conclusiones correctas sobre el futuro. Hipnotizada consigo misma no se puede discutir con ella. Carl Jung Egoísmo es sentirse el dueño de la pelota Quizás Onán fue el primer egoísta. Pero desde entonces abundan los Chistes sobre un acto muy, muy egoísta y, para muchos/as, muy placentero. Me recuerda al tipo que organizó un affaire à trois, faltaron dos, y dijo que se divirtió mucho. O al otro que compró un DVD de Shakira, un pote de vaselina y una caja grande de pañuelos de papel, y se divirtió con la cara que puso la cajera del súper al ver la compra.

“Todos los intereses egoístas se acaban con la muerte. Un sentimiento solidario mantiene su esplendor.” John Stuart Mill

Cuando en la pareja uno pone sus intereses, antes que los del otro, eso es egoísmo. Como en la pareja dentista-paciente

Cómo arrestar las caries lesionadas ! ! ! Estética: la “prueba de la hija” ¿Sabe por qué importan la hipótesis nula, el valor P, la significación estadística y los falsos positivos? ¿Sabe cuáles son las revistas “serias”? ¿Y si son fiables? ¿Sabe distinguir entre interfaz e interfase?

¿Cementado provisorio o definitivo?

Los agotados Dires de U.O. recomiendan: Calidad de vida recuperada con implante plástico

Implantes: ¿cemento o tornillo? Mirella Aguiar de Freitas y Paulo Vicente Rocha (Dental Press Implantol 2012 sept;6(3):82-90) encaran una de tantas decisiones que se deben tomar: tornillo o cemento.

Veamos sus ventajas y desventajas

Cementada. Atornillada El tornillo, en completas beneficia por su reversibilidad y adecuación para el mantenimiento y es más cómodo; por tanto es la primera opción cuando lo permite la posición del implante, o la presencia de voladizo y espacios protéticos limitados, entre otras situaciones. En parciales es discutible. Permite reparar coronas de cerámica fracturada, cambiar componentes si se afloja o fractura el tornillo, evaluar la higiene y sondar el periimplante. Cuando el espacio intermaxilar es pobre y resultan pilares cortos, está indicado pues no requiere que tengan gran altura. Pueden ser menos que los 5 mm necesarios para la retención y resistencia de las prótesis cementadas. En ausencia de la requerida pasividad, hay una gran concentración de fuerzas alrededor de los implantes.

El cemento es la primera opción cuando se prioriza la estética, cuando es pobre la posición de los implantes y en casos de asentamiento pasivo y de carga uniforme. 5

Su estética es superior y lo mismo con la oclusión; pero es dificultosa la reversibilidad y también la eliminación de los excesos de cemento

Los contactos oclusales son más estables por ausencia del conducto de acceso del tornillo. Éste toma una porción significativa de la tabla oclusal. La eficacia de los composites que cierran el orificio es por lo menos dudosa. En premolares y molares inferiores la cuestión estética exige usar composites opacos cuando hay que minimizar el gris del metal.

Filtek Supreme XT Un mínimo mal alineamiento puede ser compensado al cementar y las fuerzas se transfieren a lo largo del conjunto prótesis / implante / hueso. Confeccionar una prótesis cementada es más simple y menos costoso. La técnica es similar a la tradicional sobre dientes, sin necesidad de técnicos especializados, o componentes, costosos agregados. Cierta reversibilidad – algunos autores sugieren – la daría el uso de cementos temporarios en las restauraciones definitivas.

EDITORIAL (1ª parte) Un buen editorial invita a la meditación y al cambio, y lo logra a la enésima potencia la nota Las raíces nacionales del egoísmo, por Alberto Dalla Vía* (LA NACIÓN, 2/10/14). Además, el muy vinculado artículo – también ajeno – que es la segunda parte; ajeno, pero muy apropiado al previo y a nuestro sentir. El bien común que promueve este jurista puede ser tanto el de la Nación como el de una asociación odontológica. Aquí va, con algunos recortes; lectura completa en Internet. El bien común y el egoísmo corriente En la búsqueda del ser nacional, lo notable es que existan ciertas características entre las que se destaca, como patrimonio común de los argentinos, una particular y marcada inclinación hacia el egoísmo y la autovaloración. Alberto Dalla Vía En la política [nacional y odontológica] la sociedad no se siente representada por los dirigentes, que en muchos casos -hay excepcionesprivilegian sus carreras individuales, en las que ponen toda su energía y atención. A los ciudadanos, cualquiera sea el lugar que ocupemos en la estructura institucional o en las diferentes ocupaciones que tengamos en nuestra vida personal o profesional, se nos presenta una disyuntiva de hierro: seguir justificando y disimulando las consecuencias negativas de muchas conductas egoístas en todos los ámbitos, o bien, y de una vez por todas, subordinar nuestras posiciones individuales al proyecto común de nación [o institución, o lo profesional – véase “estética y ética”]. 7

Parecería que una fuerza ermitaña y desconocida, que parte en buena medida de una desconfianza, en vez de procurar acercarse para comprender

las razones del otro, prefiere manifestar rechazo como acto reflejo. Incluso en muchos casos acompaña el rechazo fundado y preventivo con una extraña y llamativa carga de resentimiento que lleva a no ceder ninguna posición individual en aras del bien común. La viveza criolla contribuye a explicar el egoísmo, como así también el talento individual de muchos argentinos que se han destacado en las más variadas disciplinas culturales, científicas y deportivas, casi siempre como consecuencia de grandes sacrificios y esfuerzos individuales. El personalismo sobrepasa los niveles bajos y medios de la población para evidenciarse particularmente en los sectores más altos de la escala social. Es allí donde produce verdaderas hogueras de vanidades. Cuántas personas hay que, si bien pueden tener algún mérito, suelen exhibir más bien una elevada y desmesurada opinión sobre ellas mismas y que en poco o nada contribuyen a nuestra realización colectiva y cuyo punto de vista y atención se encuentra puesto, exclusivamente, en su provecho, su éxito individual y -sobre todo- en el reconocimiento que alcancen. [¡No se puede agregar nada a tan sabias palabras! O sí, quizá leer el editorial siguiente y leer alguno de los libros citados.] *El autor es juez de la Cámara Nacional Electoral y miembro de número de la Academia Nacional de Ciencias Morales y Políticas

EDITORIAL (2ª parte) “¿Para qué sirve la ética?” 8

Por Salvador Giner* (EL PAÍS, 23-10-2014) [¿Para qué sirve realmente la ética?(Paidós), obtuvo el Premio Nacional de Ensayo 2014 que otorga el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte. Dijo su premiada autora (20.000 euros): “Sirve para que no pasen cosas como están pasando en este país porque la ética no está en los corazones; sirve sobre todo para crear ejemplaridad, para explicar a la gente que es mejor colaborar y cooperar. La ética es de primera necesidad. “Porque es más inteligente cooperar y colaborar porque así todos salimos ganado. Si sumas en positivo todo el mundo sale ganando. Si ganan unos pocos, otros muchos salen perdiendo”, argumenta la filósofa, Adela Cortina. He intentado hacer ver que hay algo muy claro en este momento: si nos hubiéramos comportado éticamente, no tendríamos una crisis como la actual”, aseguraba esta filósofa española.] La imagen de los filósofos que enseñan ética es la de unos profesores especialistas en abstracciones, es decir, en principios, nociones generales de cómo deberíamos comportarnos, e ideas libres de toda concreción sobre lo que debería ser, pero nunca es. De lo que nunca hay en este valle de lágrimas, o en este mundo de goces triviales y encandilados consumidores de cualquier cosa que les entretenga. La aportación singular de Adela Cortina en ese campo de la filosofía moral, ha consistido en negar estas erróneas nociones, y en combatirlas en su propio terreno, puesto que ella no es ajena a la abstracción necesaria, al rigor lógico y ni mucho menos, a la indignación moral guía de su pensamiento. (Una indignación moral que tanto su Ética mínima, de 1986, hasta su Ética sin moral —“ética sin 9

sermones moralizantes”, diría yo— de 1990, culminaba con su estupenda Ética de la razón cordial, de 2007. Éste último es el texto que hasta ahora más claramente ha sacado a la luz los entresijos de lo que inspira uno de los más escasos bienes con los que uno se topa en la comunidad pensante, la pasión intelectual. Es esta, amén de la ética, la que guía la mano de Adela Cortina. Impaciente y nerviosa como es, la profesora Cortina, en su afán por mejorar el mundo —a sabiendas de que su mudanza moral radical es imposible— se encuentra entre quienes, sin circunloquios ideológicos, se pone a enmendar entuertos dentro de lo que hay, y no siempre contra lo que hay, o aboliendo lo que hay. Me explico. Sin tener que aceptar el mundo empresarial tal cual, ni su infraestructura esencial —el capitalismo y su más o menos sólido mercado— Adela Cortina, desde la Fundación ETNOR, milita para coadyuvar a imponer una ética de los negocios, tanto interna como externa. Es un posibilismo de nuevo cuño que no sé hasta qué punto será bien recibido por los numerosos absolutistas de la ética, lleno de malandrines. (Los absolutistas exigen mudanzas radicales generales, aunque no sabemos cuales son.) Que la menuda, impaciente, sabia y siempre lúcida profesora Adela Cortina nos siga dando ánimos para seguir conviviendo y haciendo más decente nuestra casa común. No podemos dejar en manos de los magistrados y los jueces tanta miseria nacional. * Salvador Giner es sociólogo y jurista. Es autor de libros como El destino de la libertad y Ciudadanía, desigualdad social y Estado de Bienestar.

EDITORIAL II Qué hay de evidente en la evidencia Hubo, en los buenos tiempos* de la Asociación Odontológica Argentina, cursos destinados en lo esencial a enseñar a leer la literatura científica, a evaluar la calidad y credibilidad de los trabajos. En 1959, la Universidad de Michigan publicó (RepórtWriting in Dentistry; A Teaching Outllne, por Kennet A Easlick et al) un material educativo que, en 70 páginas, condensó la ciencia de escribir bien y leer bien – que no es cuestión de leer bien a gatas el alfabeto.

Cabeza llena de libros Un capítulo de ese manual se llama “evaluación de la información” y explica cómo valorar el material publicado a partir del autor, revista de publicación, referatos, hasta la bibliografía, cantidad adecuada de sujetos, etc. Hoy los falsos gurúes nos sigue advirtiendo sobre la necesidad de leer, y nos hacen jurar sobre los santos evangelios de la evidencia; pero nos endosan sus trabajos en insuficientes ratas. Los odontólogos que deseen actuar sobre la base de las evidencias hallarán consejos para sus investigaciones en el informe holandés a continuación de este Editorial y en 11

http://w3.tue.nl/nl/diensten/bib/over/dienstverlening/bibliotheeko nderwijs/modules/introduction/

En GREMIALES, está un trabajo luminoso, que enciende la lamparita y abre los ojos ante el mundo de la ciencia de oropel en cuya intangibilidad e infalibilidad pretenden hacernos creer sus apóstatas. Aclara la vista y la mente el trabajo de John Hardie [“audaz” este canadiense] titulado “Por qué los resultados de la investigación suelen estar errados”, y despeja un mundo nuevo más feliz, el de la verdad y la búsqueda de la verdadera evidencia base de nuestro trabajo. Así cumplimos nuestra indeclinable función editorial de tener o adoptar una opinión y transmitírsela a nuestro lectores. [Y más en MARZO.] *En ENERO salió qué opina Mafalda sobre si ¿cualquier tiempo pasado fue mejor? Horacio Martínez Yapa Características de las publicaciones científicas y una guía para su evaluación I. Características de las publicaciones científicas Las publicaciones científicas deben satisfacer criterios de calidad científica, pero además el lector necesita mirarlos con ojos críticos. Porque lo publicado no es necesariamente cierto, pero pudo haberse “probado” que era cierto.[Ver MARZO] 12

El autor de una publicación científica debe dar respuesta exacta al requerimiento de información sobre las bases de su escrito. Lo puede hacer de dos maneras: • por las citas • por una detallada descripción de su investigación. Otra importante característica es: • revisión a cargo de otros científicos (la llamada “revisión por pares”) Estos acuerdos y criterios han sido desarrollados en cuanto a publicaciones impresas, pero se aplican a la información electrónica. El rasgo de más impacto son las citas. Permiten distinguir entre los resultados de esta publicación y los datos de otros autores. Si están correctamente especificados el artículo o libro es esencial. Con esas referencias, el lector que lo desee puede cotejar con la publicación original. II. Evaluación de resultados Si su búsqueda en la literatura produce una lista preliminar, ¿cómo puede usted tomar una rápida decisión sobre qué documentos serían útiles para su artículo? Debe evaluar la relevancia y la confiabilidad de los elementos de esas lista con el fin de seleccionar lo mejor y más conveniente para leer y usar: 13

La relevancia depende del tópico suyo. Un documento científicamente válido de un muy buen autor, puede no ser exactamente lo que usted necesita. La confiabilidad depende en gran parte de la fuente de esa información. Una cosa es base de datos seria [tipo PubMed] o abreva en Fuentes inseguras de la Red. Cómo juzgar relevancia y confiabilidad Puntos a apreciar: Títilo: ¿es relevante para su proyecto? Puede no ser el punto preciso o puede ser colateral y usted necesita un panorama más amplio para formar su base de conocimientos (background information). Año de publicación: depende de si le interesa solo lo más reciente o quiere contar con el historial sobre el tema. Autor / autores / editor: el autor/es es una autoridad reconocida en ese campo o pertenece a una organización científica respetada. El editor del libro o revista también ha de ser respetable o reconocido. Si un documento mencionado en una revista o anales de una conferencia, parece muy relevante por el título, tendrá que ir a ver los artículos [o el resumen en PubMed, por ejemplo] Código de clasificación: el código da un indicio sobre el tema. Base de datos bibliográfica 14

Si un documento mencionado en la base de datos parece relevante, observe titulo, año de publicación, autor y fuente. Si el trabajo no es demasiado reciente, fíjese cuántas veces ha sido citado. Vea si la revista que lo publicó es respetada, si usa revisores científicos, si está entre la lista respaldada por su cátedra. Los resúmenes, términos clave y código de clasificación permiten dares una buena idea del contenido. Sitios de la Red (websites) La información no siempre está seleccionada o regulada por una organización confiable. Hay que asegurarse la confiabilidad de las fuentes. Tome como criterios la objetividad; quién es responsable del sitio, una universidad, un gobierno o ministerio, una empresa, un grupo de presión, y cuál es el propósito del sitio y si tiene patrocinantes interesados. Procure información del autor, quién es, a dónde pertenece, si es un experto conocido o un lego. Tiene bibliografía, es integral o es una selección sesgada, y cuál es su actualización.

Otros criterios de evaluación de la búsqueda Ya tiene el documento. Verifique: Revisión inter pares.- Si el documento ha pasado una supervisión por homólogos o especialistas en su campo, habrán acordado sobre la calidad y novedad de la información. Aumenta 15

la confiabilidad, evita la subjetividad. [Teóricamente] los árbitros son anónimos y no cuentan con el nombre del autor. Eurekalert es un buen punto de partida para conocer los órganos confiables. Si no queda claro, consulte p ej al Director. Citas analizadas Las citas analizadas consideran cuántas veces un documento o autor ha sido citado en un cierto período: cuantas veces, mejor hace presumir que un autor tiene una buena posición en el campo científico considerado; sobre todo si el número de citaciones aumenta con el tiempo. ¡Atención!: un artículo puede estar muy citado por estar errado. Las bases de datos y motores de búsqueda que incluyen información sobre las citaciones son: Web of Science - Scopus - Google Scholar - Impact factor (IF) - Journal Citation Reports - Information screen El Factor de Impacto se estima que es IF = 1 si las citas promedio son una por cada artículo publicado. A mayor número de citas por artículos de la revista, mayor el IF.

GREMIALES Sobre la base de que el ejercicio gremial implica buen ejercicio profesional, que nos haga merecedores de los buenos honorarios o Buenos salarios a los cuales aspiramos, sigue un artículo dedicado a poner en evidencia la verdad tras la supuesta evidencia. ¡Evidente! Por qué los resultados de la investigación suelen estar errados Por John Hardie (2012) El 90% de la información médica publicada en la que confían los médicos es falsa Es bien posible que observaciones totalmente falsas; pero “estadísticamente significativas” entren en la literatura con un nivel de credibilidad que es muy difícil negar o disputar El artículo, publicado en la revista canadiense Oral Health, llega a estas conclusiones; Parece haber suficiente justificación para dudar o, por lo menos, cuestionar el acierto de la mayoría de los resultados de la investigación en las ciencias médicas. Es muy probable que la investigación dental esté plagada de las mismas faltas. De acuerdo con ello, es importante aplicar un ojo crítico a todos los estudios, en especial los que proponen o apoyan ideas preconcebidas o sesgadas de sus autores, porque lo más probable es que estén erradas. 17

“Con estadísticas se puede probar casi cualquier cosa,” fue el titular del National Post (21/11/ 2011). Se refería a un nuevo estudio aparecido en Psychological Science que demostraba qué fácil es manipular datos para publicar evidencia estadísticamente significativa que apoye cualquier hipótesis. “Sería por lo tanto lógico hacer todo el esfuerzo posible para reducir las probabilidades de publicar datos falsos o no confiables en la literatura científica”, editorializó el Journal of the Canadian Dental Association, en octubre de 2011 “Mentiras, malditas mentiras en medicina” escribió el Dr. John Ioannidis, de la EscuelaTufts de Medicina, en noviembre de 2010, en el Atlantic. En lenguaje sencillo explica cómo llegó a la conclusión de que el 90% de la información médica publicada en la que confían los médicos es falsa, y que los consejos que nos dan los expertos en salud, nutrición y farmacología es engañosa, falsa o, a menudo, simplemente equivocada. El artículo se apoya en dos trabajos significativos del Dr. Ioannidis. El primero apareció en PLoS Medicine en 2005. En él, valiéndose de razonamiento matemático podía correctamente predecir que el 80% de los estudios no aleatorizados (“randomizados”), el 25% de los ensayos aleatorizados pequeños a medianos, y el 10% de los aleatorizados grandes hallarían sus resultados refutados de manera muy convincente en estudios posteriores. 18

El segundo trabajo (Journal of the American Medical Association, 2005) se concentró en 49 de los hallazgos más significativos de la medicina en los 13 años previos y marcados por dos factores. Uno, haber sido publicados en una de las revistas más a menudo citadas por la comunidad de investigadores; dos, los 49 mismos habían sido los más citados de esas revistas. De los 49 artículos, 45 proveían métodos para verificar la eficacia de sus respectivas propuestas. Cuando 34 de ellas fueron retesteadas, 14 (41%) mostraron de modo muy convincente su error o grosera exageración. Ioannidis eligió esos 49 artículos de entre estas tres revistas “top”: New England Journal of Medicine, Lancet y Journal of the American Medical Association. (En odontología, para Faggion esas revistas serían: Journal of Clinical Periodontology, Journal of Dental Research y Oral Oncology) Si entre un tercio y una mitad de las investigaciones médicas en las revistas más prestigiosas, y muy aceptadas no son de fiar, imaginemos en las publicaciones menores. El impacto y la influencia de las tres más prestigiosas revistas médicas es unas 10 veces mayor que de tres de las publicaciones odontológicas citadas con más frecuencia. La relevancia en odontología será comprensible al remitirse a un reciente artículo de Faggion quien cuantificó la influencia e impacto de las revistas científicas. Puesto que Ioannidis mostró las fallas de 30-50% de las revistas médicas más respetadas en

investigación, es una segura suposición que por lo menos el 50% de las observaciones serán muy cuestionables.

La rata dice a la ratita; “Piensa que estarás haciendo una contribución a la ciencia”. Se refiere a un trabajo para mejorar el contenido en las plantas de vit C con genes de ratas. Resultados estadísticamente significativos Faggion sugiere que pese a la revisión por asesores el fraude y la falta de ética profesional son, desgraciadamente, realidades de la investigación médica.2 Sería ingenuo creer que la investigación dental es inmune a abusos similares. Pero aun cuando eso genera resultados falsos, hay formas menos maliciosas de la metodología de la investigación que cabe suponer son responsables de resultados inexactos y desconfiables.

”Bueno, maldita sea si voy a defender tu derecho a decir tu supuesta verdad si no es estadísticamente significativa.” The Ñew Yorker 20

Lo “estadísticamente significativo” representa para Simmons et al1 y Ioannidis4 una denominación relevante para resultados incorrectos. Para entenderlo, se requiere la comprensión de lo que significan (1) la hipótesis nula, (2) los valores P, (3) los falsos positivos, y (4) el sesgo de la publicación. [Aquel a quien se le haya olvidado un poco debiera releerlo con atención para trabajar sobre

auténtica evidencia y no “chivos” U. O.] (null hypothesis, pvalues, false positives and publication bias) (1) La hipótesis nulaes la proposición que implica que no hay efecto o relación entre los fenómenos o datos siendo investigados. Se suele expresar en negativo. Ejemplo: “la hiperactividad no está relacionada con la ingesta de azúcar.” Si se la pone a prueba y se la encuentra probablemente falsa, entonces la hipótesis nula debe ser rechazada o nulificada y el resultado es que “puede haber una conexión entre hiperactividad e ingesta de azúcar”. La significación estadística dirá si se rechaza la hipótesis nula o no. En realidad, esta construcción estadística nunca puede ser probada, pues en verdad podría haber o no una relación entre hiperactividad e ingestión de azúcar. (2) Valores P Esta denominación estadística se refiere a la probabilidad de que el resultado de un test se deba a variaciones normales aleatorias; en sencillo, al azar. Un valor-p de 0 (el más bajo posible) significa que hay 0% de posibilidad de que los 21

resultados se deban al azar y que esos resultados son significativos. Un valor-p de 1 (el más alto posible) significa que hay 100% de posibilidad de que los resultados se deban al azar, que son 100% coherentes con variaciones aleatorias y que los resultados no son significativos. Por una convención se adopta el valor P= 0.05 como el valor P crítico o significativo con el cual es posible rechazar la hipótesis nula: porque traduce un 95% de probabilidad de que los resultados no se deban al azar y solo un 5% de que sí sea azar.

Se dice que el e resultado es estadísticamente significativo implicando que es probable que sea cierto. A mayor P, mayor probabilidad de acción del azar. (3) Falsos positivos Un falso positivo es la incorrecta negación de la hipótesis nula. Su presencia frecuente está entre los más serios errores en las investigaciones publicadas. Si se sabe por la clínica que un tratamiento es ineficaz y el test y su estadística lo hallan de un valor P 0.05 apuntaría a que sea eficaz, la hipótesis nula “es clínicamente ineficaz” será rechazada y se habrá creado un falso positivo, y, en consecuencia, por eso, la terapia será aceptada a causa de ese engañoso 95% de probabilidad de que sea útil. Sólo para inteligentes 22

En la teoría de la probabilidad, el teorema de Bayes fue enunciado por Thomas Bayes en 1763 y expresa la probabilidad condicional de un evento aleatorio A dado B en términos de la distribución de probabilidad condicional del evento B dado A. Es decir, vincula la probabilidad de A dado B con la probabilidad de B dado A. O, sabiendo la probabilidad de tener un dolor de cabeza si se tiene gripe, se podría saber la probabilidad de tener gripe si se tiene un dolor de cabeza.

Desafío para inteligentes (con premio) Suponga que una rara enfermedad infecta a una de cada 1000 personas de una población. Suponga también que existe un test bueno, pero no perfecto para esa enfermedad. Si una ´persona la padece, el test viene positivo 99%. Pero el test produce algunos falsos positivos: alrededor del 2% de los no infectados da positivo (falso); si a usted le dio positivo, ¿cuáles son sus probabilidades de tener la enfermedad?

(4) Sesgo de la publicación El sesgo (bias) es tendencia a publicar resultados positivos estadísticamente significativos (p-<0.05) con más frecuencia 23

(hasta 10 veces) que resultados negativos (i.e. que apoyan la hipótesis nula) o no son concluyentes.6 Dado este sesgo de las publicaciones, Berlin et al creen que para producir resultados positivos está muy difundida la manipulación de los datos conducentes a una preponderancia de falsos positivos en la literatura.7 El peligro de los falsos positivos Un ejemplo extremo: hay que investigar la aptitud de 100 colutorios para reprimir o prevenir la gingivitis; pero no saben que ninguno de ellos resultó eficaz en la práctica. Es muy probable que uno de cada 20 tests produzca un valor P de 0.05 o menor por puro azar. Por lo tanto, unos 5 tests (100/20) darán resultados “estadísticamente significativos” que sugerirían que son eficaces, una tasa de falsos positivos de 5%. Entonces, aun cuando todos los buches son inútiles para el fin estudiado, los hipotéticos investigadores ignorarán los 95 tests negativos y se enfocarán en los 5 positivos publicados conscientes de que los directores de publicaciones sesgados favorecerán los resultados positivos (aunque falsos). Este exagerado cuadro pinta cómo es posible que hallazgos por complete falsos, “estadísticamente significativos” entren en la literatura con un nivel de credibilidad difícil de disputar.1 La verdad de lo escrito por Ioannidis y otros muchos queda revelada al saber que entre los hallazgos más citados en la mayoría de las revistas prestigiosas investigadas por Ioannidis, un 32% con “significativos” resultados era incorrecto o exageraba los resultados, y que un increíble 74% que usó los valores P 24

convencionalmente aceptados de 0.05 resultaron equivocados aun cuando sus tests fueran aceptados como “estadísticamente significativos”. Esto incluye los estudios controlados aleatorizados - “norma de oro” de la evidencia. Por qué puede ser defectuosa una investigación Los “grados de libertad del investigador” son la principal razón de las investigaciones defectuosas (Simmons et al1) Los “grados de libertad” son un paraguas para toda el procesamiento de datos y opciones de análisis que toman los investigadores después de reunir los datos. Este concepto se centra en dos aspectos de la conducta de un investigador. A) en la recolección de datos y observaciones, por ejemplo, decide de antemano qué datos específicos recolectar o rechazar, qué observaciones incluir o excluir y qué variables controlar o ignorar que pudieran confundir. B) cuando debe tomar decisiones específicas en el curso de un estudio, los investigadores padecen un deseo inherente de establecer un resultado estadísticamente significativo.1 Así, cuando enfrentan decisiones analíticas en cuanto a datos, observaciones y variables tienden, von una convincente propia justificación, a elegir los que crearán resultados con significación estadística de p<0.05. No es por malicia, sino por innata convicción de cualesquiera que sean las decisiones, las más favorables (publicables) serán por entero apropiadas. Por lo tanto, resulta que los “grados sw libertad” y el “sesgo”concedidos a los investigadores al diseñar sus estudios y 25

al interpretar lis resultados son factores significativos en la producción de investigaciones defectuosas.

El mundo al revés: las ratas estudian nuestra adicción al azúcar Para Ioannidis hay otros seis factores que incrementan la probabilidad de hallazgos no ciertos. 1. Tamaño de la muestra. Cuanto menor, menor la certeza. Debiera cooperar un estadístico experto para decidirlo. Salvo en epidemiología mayor, difícil que una muestra alcance miles. 2. Magnitud del efecto. Con un producto que reduce las caries en 60-80% es más probable que sea cierto que uno que sólo las disminuye un 5-10%. 3. Estudios previos. Trabajos bien diseñados aleatorizados y controlados (RCT) y meta-análisis en general producen resultados más exactos que uno solo que intente controvertir una hipótesis de nulidad.4 A veces, la suma de RCT ) y meta-análisis no es mejor que cada una de sus partes si padecieron las fallas ya enumeradas. Los RCT son falibles.

4. Flexibilidad de diseño. Cuanto mayor la flexibilidad y demás consideraciones previas o en los resultados y métodos analíticos de un estudio, menos probable que sea cierto.4 Cuanto más inequívocos los resultados observables (muerte, p ej) que en los que involucren escalas de dolor postoperatorio. 5. Financiamiento y prejuicios. Hay un peligro cierto cuando existe un conflict de interés (aun el solo aportar los materiales para el estudio) o cuando puede rendir grandes beneficios (patentes, etc) 6. Popularidad del tópico. Cuando un tema puede acarrear prestigio si produce un resultado “positivo”, surge el compromiso más o menos consciente y el sesgo para obtener un final favorable, aunque probablemente falso. While the degree to which these factors operate in dentistry is unknown, their very existence is reason enough to question the validity of most, if not all, dental research. Presumably it was this concern that caused Faggion to conduct his study.2 How the imperfections in research methodology might apply to dentistry is illustrated by the following. Para mejorar la situación Hay métodos propuestos por Faggion, Simmons y Ioannidis14 para mejorar la probabilidad de certeza. Hay que mejorar la factibilidad de repetir los resultados. Para Faggion está en sus “datos crudos”2, sin elaborar aún.

Si el trabajo los incluyera, o si acompañaran la presentación, los directores y evaluadores contarían con un elementos básico para juzgar la propiedad de la investigación y sus resultados. [El detalle no interesa al lector de Universo Odontológico, y los investigadores debieran ya conocerlos.] El Dr. Hardie estuvo profundamente involucrado con la Asociación Dental Canadiense en la generación de los lineamientos en los cuales basar los trabajos de evidencia. REFERENCES 1. Simmons, JP et al. False-Positive Psychology: Undisclosed Flexibility in Data Collection and Analysis Allows Presenting Anything as Significant. Psychological Science 2011; 22(11): 1359-1366. 2. Faggion CM. Improving Transparency in Dental Research by Making the Raw Data Available. J Can Dent Assoc 2011; 77: b122. 4. Ioannidis JPA. Why most published research findings are false. PloS Med 2005; 2(8):e124. 5. Ioannidis JPA. Contradicted and Initially Stronger Effects in Highly Cited Clinical Research. JAMA 2005; 294(2); 218-228. 7. Begg CB, Berlin JA. Publication Bias and Dissemination of Clinical Research. J Natl Cancer Inst 1989; 81(2): 107-115.

QUINTAESENCIAS CARIES Cómo arrestar las caries lesionadas de la dentina non cavitada, por de Assunção IV, da Costa Gde F, Borges BCJ (traicionados x Angli Sismo Jr) con la sistemática revisión de la literatura en eficacia de no invasivos métodos de arrestar la progresión de las non cavitadas lesiones oclusales cariosas en dentina, sin ponerles postes (ni de luz ni de nada). (Y sin duplicarlos, que con uno basta, y si quieren reproducirse que se busquen compañera para el poste.) Escrinaron data con calidad asesada conducida en independiente y duplicada. Escrinaron 9 artículos y 5 incluyeron de papeles reporteados sobre sellados de oclusales fisuras con glaso ionómero autocurado (n = 1) o sellador resin-baseado (n = 4). Sólo el resin-baseado obliteró las oclusales fisuras y arrestó la progresión. ¡Perdón! Perdón por este atentado al idioma patrio (¿castellano o inglés?), pero algo muy parecido suele verse en artículos originales (+ o -) o traducidos (+ o .) de revistas de habla española (+ o -), por autores que atentan contra la lengua (ambas) y desde su “altura” repudian a quienes les señalan errores como poner “férula” donde decía ferrule, “cantiléver” donde debía decir “voladizo” o escribir “poste” por post cuando mejor lo meterían en su currículo y debieran poner perno o espiga, como los maestros nos enseñaron y nada cambió .. los anglófonos siempre dijeron post y nuestros profesores fueron a los diccionarios y optaron por zunchos y voladizos y pernos. Más 29

trabajo, pero más honesto que inventar femeninos currículas que no existen. Por lo menos, por ahora, porque, mañana, si la RAE sigue adoptando lamentables anglicismos vamos a terminar hablando cocoliche o el pidgin de los marineros. Diagnóstico y decisión terapéutica en la caries oclusal incipiente vista con bajo aumento

El JADA de noviembre destacó el tema de las caries oclusales cuestionables. No es un tema pequeño en la odontología cotidiana Criterios de Ekstrand

Puntaje

Rasgos

0 Sin desmineralización 1 Desmineralización del esmalte limitada a su 50% externo 2 Desmineralización que involucra un 1/3 de la 30

dentina 3 Desmineralización que involucra el 1/3 medio de la dentina 4 Desmineralización que involucra el 1/3 profundo de la dentina

Caras oclusales con caries incipientes, con el sitio de examen marcado y la correspondiente imagen histopatológica, en orden ascendente de los criterios de Ekstrand Sisodia N y Manjunath MK (J Clin Diagn Res 2014 ag;8(8):ZC32-5) examinaron 60 dientes posteriores, ya en forma visual y táctil, ya con bajo aumento con lupas, ya con microscopio quirúrgico (MQ), y complementaron con histopatología para verificar los datos La posibilidad del mismo observador de reproducir su detección de caries con MQ varió entre media y buena (0.4-0.63). 31

De uno a otro observador, los valores reproducidos para tomar una decisión de tratamiento fueron similares sin ayuda tecnológica (0.40), con lupas (0.51) y con MQ (0.63).

Caries oculta o reabsorción intracoronaria preeruptive Wong L Khan S (Pediatr Dent. 2014;36(5):429-32), ambos de Oxford, R.U., describen un raro caso de reabsorción coronaria idiopática de un segundo molar mandibular no erupcionado permanente, captado en una ortopantomografía tomada a un pacientito antes de la ortodoncia. Extracción. Histopatología. Los AA plantean una discusión de las posibles etiologías. Su identificación evitaría que esas lesiones se potencien. La investigación de la etiología y patología está limitada por la rareza de estas lesiones. Un artículo de Timucin Ari (Management of “Hidden Caries”: A Case of Severe Pre-eruptive Intracoronal Resorption, JCDA, sept 2014) señala que la reabsorción preeruptiva intracoronaria (PEIR) aparece radiolúcida, adyacente al límite amelodentinario de dientes no erupcionados. Aunque asemeja la caries no hay evidencia que respalde esa hipótesis. Su prevalencia: de 1.55% a 6%. Presenta un caso en un niño de 12 años con inusual extensa destrucción dentinaria, hasta la pulpa, con dolor y tumefacción. Es importante el diagnóstico temprano para minimizar la destrucción. El niño tenía, incluso, los ganglios afectados. Presentaba ligero cambio de color y gran sensibilidad del lado inferior izquierdo (Fig. 2). En bite-wing de una previa visita 32

4 años antes (Fig. 3) más panorámica (Fig. 4) y periapicales se respaldó el diagnóstico y el tratamiento.

Fig 1Tumefacción lateral inferior izquierda.

Fig 2:Vista del cuadrante afectado sin caries

visible.

Fig 3:Aleta mordible de 4 años antes, donde apenas se ve la punta del 35.

Fig 4: Panorámica con radiolucidez intracoronaria y lesión periapical 33

El examen radiográfico reveló una gran zona radiolúcida en el límite amelodentinario del 35 (Fig. 5).

Fig 5: Post-operatoria inmediata con dique puesto. Análisis retrospectivo del tratamiento y evolución de caries en relación con el riesgo de caries evaluado Söderström U, Johansson I y Sunnegårdh-Grönberg K (BMC Oral Health. 2014 oct 17;14(1):126) El Servicio Dental Público Vasterbotten (Suecia) recomienda usar estrategias preventivas para la población combinadas con una individual para pacientes de alto riesgo. Para hacer más fácil la estrategia, todos los pacientes (76320; 25-65 a) fueron evaluados por su riesgo de caries en el siguiente año, con criterios bien definidos en un período de siete años. En este plazo, los sujetos con alto riesgo de caries tuvieron una incidencia significativa mayor de caries pese a tener intervalos entre revisaciones más breves, más sesiones dentales y mayores costos de atención que los de bajo o nulo riesgo. La fluoración adicional y el asesoramiento dietético inicial (2005)fueron mayores en los de alto riesgo, mientras la información sobre profilaxis e higiene bucal no tuvieron mayores diferencias. La frecuencia de esto fue considerada extremadamente baja y la mejora en una reclasificación de alto riesgo a nulo o bajo de 2005 a 2011, se dio en solo 13% de los 34

participantes. Se pódría reducir el riesgo de caries si se lograra una mayor adhesión a los lineamientos preventivos.

CIRUGÍA Reconstrucción mandibular con implante a medida, de polieteretercetona Juan Francisco Oré-Acevedoet al (Acta méd. peruana vol.31 no.1 ene. 2014) Se describe el caso de un varón de 21 años, que ingresa a emergencia por sufrir un traumatismo, por arma de fuego de alta velocidad. El área comprometida es el tercio inferior facial, con extensión a las regiones submentoniana y submandibulares. El paciente presentó una fractura conminuta en la mitad inferior mandibular y dos fracturas con desplazamiento en la mitad superior mandibular, sin pérdida ni compromiso de piezas dentarias. Posterior a la reducción cruenta y osteosíntesis con alambre quirúrgico realizada en emergencia, en la reconstrucción se utilizó un implante hecho a medida basado en imágenes tomográficas. El implante de polieteretercetona (PEEK) fue seleccionado para reemplazar la pérdida ósea y para restaurar la anatomía facial. Los implantes de PEEK son actualmente una nueva opción biocompatible, simple y versátil para reconstrucciones mandibulares complejas Se presentan las imágenes tomográficas antes y después del implante, imágenes del paciente antes y después del implante y el proceso quirúrgico de implante Figura 1.

Se procedió en la cirugía de emergencia a un control del sangrado y limpieza quirúrgica con desbridamiento de tejido desvitalizado y al retiro de cuerpos extraños y de los segmentos óseos conminutados. También se realizó una reducción cruenta y fijación con alambre quirúrgico, a nivel del segmento dentoalveolar y subapical, con alambrado bicortical. El paciente quedó sin fijación intermaxilar, debido al restablecimiento anatómico de la arcada dentaria inferior, para restaurar la oclusión. Durante las dos primeras semanas del postoperatorio, se le administró dieta blanda, cobertura antibiótica amplia y analgésicos respectivos. Figura 2.

En el postoperatorio, el paciente presenta la oclusión restaurada, pero se evidencia el defecto mandibular a nivel de ambos cuerpos y del mentón, así como anestesia en el territorio de ambos nervios mentonianos. En ningún momento fue necesaria la realización de una traqueostomía. Con los datos de la tomografía, se solicitó la confección de un implante de PEEK. En la cirugía reconstructiva, se realizó una incisión cervical, a través de la cicatriz, previa profilaxis, con 1 g de cefazolina. Después del levantamiento de los colgajos superior e inferior, se realizó el retiro del alambrado bicortical previo y el fresado y la remoción del callo óseo a nivel de los bordes mandibulares, para el colocado del implante (Figura 3).

Para la osteosíntesis a nivel de ambos cuerpos mandibulares, se utilizó una placa con sistema de bloqueo 2.0. La fijación fue realizada con un tornillo de bloqueo y uno sin sistema de bloqueo en posiciones distal y proximal, respectivamente, al borde de unión de la mandíbula con el implante. Además, se colocó una placa subapical, de bajo perfil, a nivel de los incisivos centrales, para evitar la rotación horaria del implante. No se utilizaron sistemas de drenaje para evitar la contaminación, se aplicó un apósito compresivo con vendaje a nivel submentoniano. 37

El paciente quedó con una apertura bucal sin alteraciones y con capacidad de comer una dieta completa.

Hemisección oportuna Mukesh Hasija et al (Natl J Maxillofac Surg 2013 dic; 4(2): 260–261) A un joven de 26 años se lo vio por un dolor y sensibilidad en el 36 desde hacía 3 meses.

Un año atrás, se le había hecho endodoncia, sin síntomas posteriores. El diente estaba sensible a la percusión, sin movilidad. Una bolsa de 13 mm afectaba la bifurcación. La R-x preoperatoria mostró la perforación interradicular y el cemento extruido. La sonda pasaba de lado a lado. Se decidió retratar el molar y quitarle la raíz distal. Se procedió según arte a ambas intervenciones. En cámara, IV. Pasos Local Colgajo de primer premolar a segundo molar. Exposición del defecto. Cureteado de tejido inflamatorio crónico. 38

Corte vertical de la corona; con fresa troncocónica de tallo largo, de carburo. Con sonda o explorador, se verificó la separación de las raíces. Extracción de la raíz distal e irrigación adecuada del alveolo (limpieza de la herida – ver fig).

Repaso del área seccionada para tener certeza de que no quedaran espículas. Raspaje y pulido radicular. Reposicionamiento del colgajo y sutura con seda negra 3/0. Se realizó una reducción de la tabla oclusal para orientar las fuerzas según el eje largo de la raíz mesial. A los 8 meses se hizo una PPF con el 37 y la raíz mesial del 36 com,o pilares (ver fig).

CLÍNICAS Estudios médicos previos a la atención dental 39

Craig S. Miller et al (The Journal of the American Dental Association - oct 1, 2014; 145, 1027-1035) Los AA recolectaron sangre, orina e historias médicas de 171 pacientes (116 mujeres; edad, 43,4 años) que concurrieron para su tratamiento. Se les realizaron: sangre y orina completas. Los AA hallaron 414 resultados anormales (un promedio de 2,42 por paciente). Un 83% de los participantes tenían 1 o más tests anormales, y no se indicaba una enfermedad relevante en sus historias médicas; un 18% con resultados por fuera del 99% del rango de referencia (i.e., > tres desviaciones estándar de la media). Los resultados anormales estaban asociados significativamente al sexo, edad, raza e historia médica (P< .05). Los resultados anormales estaban asociados con renopatías relacionadas con pacientes con cardiovasculopatías y diabetes, así como con quienes tendían en promedio a ser mayores de 50 años.

CUENTO DEL MES El gigante egoísta (The selfish giant) Por Oscar Wilde [Se estrenó en agosto, 2014, en México, un filme inglés basado en el cuento de Oscar Wilde. Al final de una de las críticas leí: “El gigante egoísta es una cinta de reflexión que es difícil de recomendar, es como recomendar a un dentista.” U. O. reproduce el cuento, breve, que vale la pena leer.]

Cada tarde, a la salida de la escuela, los niños se iban a jugar al jardín del Gigante. Era un jardín amplio y hermoso, con arbustos de flores y cubierto de césped verde y suave. Por aquí y por allá, entre la hierba, se abrían flores luminosas como estrellas, y había doce albaricoqueros que durante la primavera se cubrían con delicadas flores color rosa y nácar, y al llegar el otoño se cargaban de ricos frutos aterciopelados. Los pájaros se demoraban en el ramaje de los árboles, y cantaban con tanta dulzura que los niños dejaban de jugar para escuchar sus trinos. -¡Qué felices somos aquí! -se decían unos a otros. Pero un día el Gigante regresó. Había ido de visita donde su amigo el Ogro de Cornish, y se había quedado con él durante los últimos siete años. Durante ese tiempo ya se habían dicho todo lo que se tenían que decir, pues su conversación era limitada, y el Gigante sintió el deseo de volver a su mansión. Al llegar, lo primero que vio fue a los niños jugando en el jardín. -¿Qué hacen aquí? -surgió con su voz retumbante. Los niños escaparon corriendo en desbandada. -Este jardín es mío. Es mi jardín propio -dijo el Gigante-; todo el mundo debe entender eso y no dejaré que nadie se meta a jugar aquí. Y, de inmediato, alzó una pared muy alta, y en la puerta puso un cartel que decía: Entrada estrictamente prohibida bajo las penas consiguientes

Era un Gigante egoísta... Los pobres niños se quedaron sin tener dónde jugar. Hicieron la prueba de ir a jugar en la carretera, pero estaba llena de polvo, estaba plagada de pedruscos, y no les gustó. A menudo rondaban alrededor del muro que ocultaba el jardín del Gigante y recordaban nostálgicamente lo que había detrás. -¡Qué dichosos éramos allí! -se decían unos a otros. Cuando la primavera volvió, toda la comarca se pobló de pájaros y flores. Sin embargo, en el jardín del Gigante Egoísta permanecía el invierno todavía. Como no había niños, los pájaros no cantaban y los árboles se olvidaron de florecer. Solo una vez una lindísima flor se asomó entre la hierba, pero apenas vio el cartel, se sintió tan triste por los niños que volvió a meterse bajo tierra y volvió a quedarse dormida. Los únicos que ahí se sentían a gusto eran la Nieve y la Escarcha. -La primavera se olvidó de este jardín -se dijeron-, así que nos quedaremos aquí todo el resto del año. La Nieve cubrió la tierra con su gran manto blanco y la Escarcha cubrió de plata los árboles. Y en seguida invitaron a su triste amigo el Viento del Norte para que pasara con ellos el resto de la temporada. Y llegó el Viento del Norte. Venía envuelto en pieles y anduvo rugiendo por el jardín durante todo el día, desganchando las plantas y derribando las chimeneas. -¡Qué lugar más agradable! -dijo-. Tenemos que decirle al Granizo que venga a estar con nosotros también. 42

Y vino el Granizo también. Todos los días se pasaba tres horas tamborileando en los tejados de la mansión, hasta que rompió la mayor parte de las tejas. Después se ponía a dar vueltas alrededor, corriendo lo más rápido que podía. Se vestía de gris y su aliento era como el hielo. -No entiendo por qué la primavera se demora tanto en llegar aquí -decía el Gigante Egoísta cuando se asomaba a la ventana y veía su jardín cubierto de gris y blanco-, espero que pronto cambie el tiempo. Pero la primavera no llegó nunca, ni tampoco el verano. El otoño dio frutos dorados en todos los jardines, pero al jardín del Gigante no le dio ninguno. -Es un gigante demasiado egoísta -decían los frutales. De esta manera, el jardín del Gigante quedó para siempre sumido en el invierno, y el Viento del Norte y el Granizo y la Escarcha y la Nieve bailoteaban lúgubremente entre los árboles. Una mañana, el Gigante estaba en la cama todavía cuando oyó que una música muy hermosa llegaba desde afuera. Sonaba tan dulce en sus oídos, que pensó que tenía que ser el rey de los elfos que pasaba por allí. En realidad, era solo un jilguerito que estaba cantando frente a su ventana, pero hacía tanto tiempo que el Gigante no escuchaba cantar ni un pájaro en su jardín, que le pareció escuchar la música más bella del mundo. Entonces el Granizo detuvo su danza, y el Viento del Norte dejó de rugir y un perfume delicioso penetró por entre las persianas abiertas.

-¡Qué bueno! Parece que al fin llegó la primavera -dijo el Gigante, y saltó de la cama para correr a la ventana. ¿Y qué es lo que vio? Ante sus ojos había un espectáculo maravilloso. A través de una brecha del muro habían entrado los niños, y se habían trepado a los árboles. En cada árbol había un niño, y los árboles estaban tan felices de tenerlos nuevamente con ellos, que se habían cubierto de flores y balanceaban suavemente sus ramas sobre sus cabecitas infantiles. Los pájaros revoloteaban cantando alrededor de ellos, y los pequeños reían. Era realmente un espectáculo muy bello. Solo en un rincón el invierno reinaba. Era el rincón más apartado del jardín y en él se encontraba un niñito. Pero era tan pequeñín que no lograba alcanzar a las ramas del árbol, y el niño daba vueltas alrededor del viejo tronco llorando amargamente. El pobre árbol estaba todavía completamente cubierto de escarcha y nieve, y el Viento del Norte soplaba y rugía sobre él, sacudiéndole las ramas que parecían a punto de quebrarse. -¡Sube a mí, niñito! -decía el árbol, inclinando sus ramas todo lo que podía. Pero el niño era demasiado pequeño. El Gigante sintió que el corazón se le derretía.

-¡Cuán egoísta he sido! -exclamó-. Ahora sé por qué la primavera no quería venir hasta aquí. Subiré a ese pobre niñito al árbol y después voy a botar el muro. Desde hoy mi jardín será para siempre un lugar de juegos para los niños. Estaba de veras arrepentido por lo que había hecho. Bajó entonces la escalera, abrió cautelosamente la puerta de la casa y entró en el jardín. Pero en cuanto lo vieron los niños se aterrorizaron, salieron a escape y el jardín quedó en invierno otra vez. Solo aquel pequeñín del rincón más alejado no escapó, porque tenía los ojos tan llenos de lágrimas que no vio venir al Gigante. Entonces el Gigante se le acercó por detrás, lo tomó gentilmente entre sus manos y lo subió al árbol. Y el árbol floreció de repente, y los pájaros vinieron a cantar en sus ramas, y el niño abrazó el cuello del Gigante y lo besó. Y los otros niños, cuando vieron que el Gigante ya no era malo, volvieron corriendo alegremente. Con ellos la primavera regresó al jardín. -Desde ahora el jardín será para ustedes, hijos míos -dijo el Gigante, y tomando un hacha enorme, echó abajo el muro.

Al mediodía, cuando la gente se dirigía al mercado, todos pudieron ver al Gigante jugando con los niños en el jardín más hermoso que habían visto jamás. Estuvieron allí jugando todo el día, y al llegar la noche los niños fueron a despedirse del Gigante. -Pero, ¿dónde está el más pequeñito? -preguntó el Gigante-, ¿ese niño que subí al árbol del rincón? 45

El Gigante lo quería más que a los otros, porque el pequeño le había dado un beso. -No lo sabemos -respondieron los niños-, se marchó solito.

-Díganle que vuelva mañana -dijo el Gigante. Pero los niños contestaron que no sabían dónde vivía y que nunca lo habían visto antes. Y el Gigante se quedó muy triste. Todas las tardes al salir de la escuela los niños iban a jugar con el Gigante. Pero al más chiquito, a ese que el Gigante más quería, no lo volvieron a ver nunca más. El Gigante era muy bueno con todos los niños pero echaba de menos a su primer amiguito y muy a menudo se acordaba de él. -¡Cómo me gustaría volverlo a ver! -repetía. Fueron pasando los años, y el Gigante se puso viejo y sus fuerzas se debilitaron. Ya no podía jugar; pero, sentado en un enorme sillón, miraba jugar a los niños y admiraba su jardín.

-Tengo muchas flores hermosas -se decía-, pero los niños son las flores más hermosas de todas. Una mañana de invierno, miró por la ventana mientras se vestía. Ya no odiaba el invierno pues sabía que el invierno era 46

simplemente la primavera dormida, y que las flores estaban descansando. Sin embargo, de pronto se restregó los ojos, maravillado, y miró, miró… Era realmente maravilloso lo que estaba viendo. En el rincón más lejano del jardín había un árbol cubierto por completo de flores blancas. Todas sus ramas eran doradas, y de ellas colgaban frutos de plata. Debajo del árbol estaba parado el pequeñito a quien tanto había echado de menos. Lleno de alegría el Gigante bajó corriendo las escaleras y entró en el jardín. Pero cuando llegó junto al niño su rostro enrojeció de ira y dijo: -¿Quién se ha atrevido a hacerte daño? Porque en la palma de las manos del niño había huellas de clavos, y también había huellas de clavos en sus pies. -¿Pero, quién se atrevió a herirte? -gritó el Gigante-. Dímelo, para tomar la espada y matarlo. -¡No! -respondió el niño-. Estas son las heridas del Amor. -¿Quién eres tú, mi pequeño niñito? -preguntó el Gigante, y un extraño temor lo invadió, y cayó de rodillas ante el pequeño.

Entonces el niño sonrió al Gigante, y le dijo: -Una vez tú me dejaste jugar en tu jardín; hoy jugarás conmigo en el jardín mío, que es el Paraíso. 47

Y cuando los niños llegaron esa tarde encontraron al Gigante muerto debajo del árbol. Parecía dormir, y estaba entero cubierto de flores blancas.

Cine: El gigante egoísta En Ciudad de México, 14 de agosto, se estrenó El gigante egoísta, película de Clio Barnard, que fue proyectada durante la 56 Muestra Internacional de Cine de la Cineteca. El filme , situado en el contexto de la clase trabajadora del Reino Unido, retrata con un profundo dolor y crudeza para la fracción mas necesitada de West Yorkshire al norte de Inglaterra, donde dos adolescentes de trece años se involucran con un criminal. La directora, con experiencia como documentalista, retoma la idea principal del cuento y propone una visión cercana al cine social. En el Festival de Cine de Sevilla de 2013 Barnard fue premiada por el guión de la película. La historia atrapa desde el inicio al espectador llevándolo por este viaje de terror para el público inglés, pero algo común en suelo mexicano.

DIGRESIONES "Oración de Maimónides"contra egoísmo

Señor... "Haz que sea modesto en todo excepto en el deseo de conocer el arte de mi profesión. No permitas que me engañe el pensamiento de que ya sé bastante. Por el contrario, concédeme la fuerza, la alegría y la ambición de saber más cada día. Pues el arte es inacabable, y la mente del hombre siempre puede crecer." (Fragmento de la "Oración de Maimónides"). El egoísmo es el anestésico que se aplica quien quiere aliviarse el dolor de ser un reverendo idiota. (Autor desconocido) En ingles, el egoísmo es un alfabeto de una sola letra, la I (=yo). (Proverbio escocés) No puede creer el hombre en la muerte de su cuerpo, pero el débil se apoya en pensamientos contrarios por miedo o por ridículo egoísmo. (Albert Einstein) No hablaría tanto de mí mismo si no fuera porque no hay nadie más que conozca yo tan bien. (Henry David Thoreau) P. ¿Cómo hace un egoísta para cambiar una lamparita? R. La agarra fuerte y deja que el mundo gire en torno de él.

El egoísta tiene una cosa buena: nunca habla de los demás, ni mal ni bien.

Interface – Interphase - Interfaz - Interfase En odontología existe mucha confusión respecto al término interfaz. Quizá habría menos si habláramos de faz y de fase, pues todos concordaríamos en que un proceso, p ej, puede tener una fase, o etapa, y una faz, o rostro, o cara. Es decir, que interfaz es lo que está entre una cara y otra. Entre la cara del emergente que se une a la plataforma del implante, está la “intercara”, la interfaz = entre dos faces, que en este caso debe ser nula, nada entre las dos faces. Entre una fase y otra fase de un protocolo hay una “interetapa”, interfase = entre fases. En inglés, face es cara; cuando ellos dicen iunterface nosotros debemos escribir interfaz. Para ellos, el equivalente de interfase (o espacio temporal entre fases) sería interphase. En fin, hay que distinguir una faz o rostro y una fase o etapa. El espacio que media entre una persona y otra es la interfaz, espacio amplio para el rock, espacio nulo para el bolero. Hay varias interfaces en la pista de baile; entre implante y emergente, hay una sola, entre las dos faces o caras. 50

Un uso de U d Listerine quee usted desconoocía D Hannnah Keyyser y Haley De: H Sw weetlandd Edwarrds. En: Mentall Flosss

El Listerrine fue inventado hacee 135 añños, com E mo antisééptico quirúúrgico, y ademáás como cura paara la goonorrea. Un artículo de 1888 lo recom mendabba "para pies su udados y callos bblandoss, surgidos entrre los deedos de los piess." En ell curso ddel siglo o siguieente, se lo prom mocionóó como aditivo a r refresca ante paraa los cigarrrillos, como curra para el resfríío comúún y com mo tratam miento para la l caspaa. Pero fue sólo enn la décaada de 1920 quee el podeeroso, lííquido P germ micida aleemán poor fin atterrizó en e su usoo más luucrativo o: cura mágica para el mal aliento. a . MentalF M Floss.com m.- Es una u reviista nortteamericcana de humor hechaa de datos y dattitos, quue edita 160.0000 ejempllares sob bre papell y tienee 5 milloones de lectoress en su blog. b Paara muesstra, baste esta. Peero si quuiere máás búsqu uelo en la direccción dell título o suscrríbase. It’s It fun! E ENDOD DONCIA A L reseccción appical ¿arrriesga el éxito protéticco? La Sin-Yeonn Cho y Euiseoong Kim S m (Restorr Dent E Endod mayo m 2013; 38(2): 59 5 51

En general, las raíces son cónicas y su superficie en el nivel coronario es más amplia que en el nivel más apical. Por tanto, la pérdida de sostén desde el hueso alveolar por quitar parte del ápice es mucho menor en relación con la longitud del trozo apical.

El estrés máximo de masticación se concentra en el área cervical y el mínimo en el 1/3 apical. Por ello la resección apical no es tan dañosa como la pérdida de hueso por enfermedad periodontal. La microcirugía endodóncica puede realizar un corte de 0 grado o un ligero bisel con precisión en el largo y minimizando la amplitud longitudinal de la osteotomía. Ésta, si se reduce, aumenta el riesgo de comunicación endo-perio. La razón corona-raíz no influye en la estimación del pronóstico protético.

Evaluación con SEM de dos diferentes cavidades apicales Seda Aydemir et al (Eur J Dent 2013 jun; 7(2): 186–190) Se prepararon 50 dientes unirradiculares con Protaper NiTi (sistema rotatorio) y fueron obturadas mediante condensación lateral. Se eliminaron 3 mm apicales.

Se prepararon 20 dientes con retropunta de ultrasonido (US) (Grupo 1), 20 con láser Er: YAG (Grupo 2) y 10 sin retropreparación (control)

. Se usaron retropuntas recubiertas con zirconio en dispositivo US en potencia media, refrigerando. Cada punta fue usada para cada 10 dientes en todos los grupos. [Fig 1]. No hubo diferencia estadística significativa entre los grupos experimentales por grietas completas, incompletas, intradentinarias,y número total (P = 0.47, P = 0.80, P = 0.69, P = 0.869). No hubo diferencia estadística significativa entre los grupos experimentales enla formación de grietas apicales (P > 0.05).

Fig 1. Los tipos de grietas de la raíz resecada (SEM, ×50)

ESTÉTICA La “prueba de la hija” en estética Dental Update feb 2010 53

Declaración de Richard Simonsen reciente:, “¿Dónde está la ira profesional y del publico ante las perturbadoras tendencias del marketing y venta de odontología cosmética que hoy asedian nuestra profesión?”.

Es conveniente haber acuñado el término ‘hiperenamelosis’ para una imaginaria afección dental, como si el paciente tuviera demasiado esmalte y si no se lo corta pudiera crecer fuera de control. En realidad, tal enfermedad no existe, y tampoco la ‘deficiencia de porcelana’. A los dentistas que quieren tratar esas supuestas afecciones a fuerza de torno, en un tipo de tratamiento destructivo que no harían a su propia hija. Como justificación dicen que lo hacen porque los pacientes lo piden. En otras palabras, se limitan a responder al mercado. Olvidan aquel “primero, no dañar”. Es simple, es cuestionarse ‘¿Sabiendo lo que sé de este procedimiento se lo haría a mi propia hija?

Los fabricantes de productos dentales

Los fabricantes no tardaron en reconocer el interés del público y las ganancias potenciales en el mercado 'estético'. Así surgieron las nuevas cerámicas con entusiasmo y superficialidad.

Coronas Procera a los 2 años. De los 8 coronados, 4 requirieron endodoncia. Se observan coronas saltadas.

Dientes coronados, con lesiones periapicales.

Es mucho mayor el desgaste que se requiere para las nuevas cerámicas, o por lo menos igual. Un ataque quirúrgico a dientes impolutos. Gran parte del daño se origina en el intervalo entre la colocación de coronas provisorias y las definitivas. Salvo que se tomen extremos cuidados. Que los hay.

Venneers enn una perrsona dee 19 año os con recaída r oortodónccica y raaíces acoortadas.

El 'Enaamelatorr' (termiinator de d esmaalte) P Puentes d porceelana y necrosiss subyaccentes de Hay secttores de la odonntología cosméttica en loos que parecerí H p a existiir una coombinacción dell deseo de d dar al a paciennte lo qu ue él ansíaa, con deesalentaddora supperficiallidad dee pensam miento y un cassi intencional descuido d o de la salud s a largo plaazo. Se colocan n carillass y hassta coronnas dondde pudoo mejoraarse el aspecto ccon un blanqqueamieento noccturno y, quizá, frentes de com mposite.

5 56

Veneers innecesarias a los 19 años, con recaída ortodóncica y raíces acortadas Mark Friedman, al revisar 25 años de las carillas de porcelana, afirmó ‘es lamentable que algunos miembros de nuestra profesión malentienden la carilla de porcelana y la creen completamente inocua para la dentadura. Las carillas de composite, hechas sin casi desgaste previo pueden dar una solución menos traumática para el diente. Obvio que depende de cada caso.

Subluxado 21, oscurecido

corregido

21 tratado y aclarado, acortado y con composite 57

Los fracasos con las nuevas cerámicas son más difíciles de resolver que los de composite, que hasta puede ser retirado sin mayor problema (Figs).

Pérdidas en la superficie de los dientes anterosuperiores Dientes inferiores Imbricados y erosionados

Dientes corregidos por la adición de composite directo; a dimensión vertical incrementada. Sea alargarán 11 y 12.

Composite incisal sin dañar el esmalte.

La duda es si este destructivo procedimiento lo realizarían a la propia hija. Puede quedar hermoso, sin dejar de estar errado. ¿Se lo haría a los hijos de su socio? ¿Él dejaría que se lo hiciera? Universo Odontológico no puede dejar de aclarar su sentimiento al respecto. Bastaría quizá con decir “ni tanto. Ni tan poco”. Veamos qué dice Kelleher, en otro -- muy recortado -artículo del tema: Mercadeo y ética en estética o ‘Cosmética’ Lo dicho al comienzo de un tratamiento se llama “ diagnóstico” Lo dicho al terminar un tratamiento se llama “excusa’” La ética en marketing de odontología estética o de la cosmética es un tema complejo, difícil y potencialmente peligroso. Es complejo porque se presenta una amplia gama de problemas. Es difícil a causa de las percepciones de los pacientes de esos problemas. Es peligroso dado que, en este terreno particular, las opiniones son abundantes y los hechos son raros. A veces, queda pronto a la vista que el paciente tiene un obvio problema físico. Menos obvio es por qué quiere ese paciente un tratamiento, por lo físico, por lo psicológico o, es un simple misterio. No es el 59

“paciente medio”. Sus esperanzas, aspiraciones y expectativas pueden ser difíciles de discernir. Pueden creer que les va a cambiar la vida, y a veces lo hace, o que van a conseguir un trabajo mejor, o que les dará el éxito y la felicidad. No es ético brindarles tratamiento sin haber desalentado esas expectativas y sin mostrarles el lado riesgoso de la odontología involucrada. Y no es cuestión de “consentimiento informado” como mero formulario en vez de auténtico asesoramiento con todos los pros y contras. Cosmética: qué quiere decir

Aun el mundo anglosajón que usa esta palabra está equivocado cuando la usa como un casi sinónimo de estética La palabra griega ‘cosmetikos’, significa “adorno” y, en sentido estricto, debiera reservarse para lo que es temporario, superficial y fácil de revertir. Como la cosmética femenina cotidianamente renovada. Es evidente que no debe dañar lo que cubre. Aplicada la cosmética, si no agrada, es sustituible o descartable sin que quede daño alguno. Así debiera ser en odontología, como cuando se aplica una carilla de composite con una adhesión temporaria, solamente. La palabra griega ‘aisthetikos’ concierne a la percepción, e involucre toda una filosofía, un estudio específico de lo bello. 60

Moda y ‘estética dental’ Pero en odontología, como en tantas áreas de la vida, hay “modas”, modas que vienen y se van. En odontología, la moda vino de Estados Unidos, con la necesidad de una gran sonrisa, blanca y resplandeciente. Univberso Odontológico ha mostrado en ENERO y antes que no es tal la idea en, por ejemplo, el Reino Unido. Se ha convertido a la sonrisa llena de dientes en una parte dominante de la cara. Opciones y tratamientos En un extremo del espectro estético está el blanqueamiento nocturno. En el otro extremo, las coronas de porcelana o circonio o, peor, implantes y restauraciones. Hasta los blanqueamientos caseros pueden tener problemas, por ejemplo, por la presencia de restauraciones del color previo del diente.

Fig 1. Oscurecimiento por fluorosis.

Fig 2.El blanqueamiento quita las manchas pardas sin afectar las estructuras dentarias. Consentimiento informado 61

Es responnsabiliddad proffesional proveerr inform E mación amplia a para el e conseentimiennto inforrmado aun a paraa un sim mple blanqqueamieento (Figgs 1 y 2)). Incluy ye la necesidad de cam mbiar restauuracionees previas. O auun coron nas en el e arco oopuesto de d porceelana quue tambiién debeerán ser renovaddas. El cambiio de coolor podrría ser aceptabl E a e, si las coronas y puenttes preexistentees hubieran sido o más cllaros que los dieentes naturrales a blanquea b ar , como en lass Figs 3––7.

Fig 3. Puente P e 23, 24, 25 e en incisiivos osccuros coon compposites.

El puentee existennte es más m claroo Fig 4.E y hayy gingivitis por mala hiigiene in nterdenttal. No hhay radiolucidecees periaapicales

Fig 5. Blanque B eamientoo, rempllazo de s necesidad dee remplaazar el Puente, P con un final compposites sin acepttable.

6 62

Fig 6. Vista V paalatina pprevia

F 7. Viista palaatina possteriorm Fig mente. Si el paciente noo considdera acep S ptable para p él ese resulltado, tras el e asesorramientoo sin resservas se podrá procedeer más a fondo y conn más deestruccióón de teejido den ntario (F Figs 8–111).

Fig 8. Preparac P ciones ppara cariillas.

Fig 9. Deestrucción de teejido den F ntario de d la quee el paciiente debe estar avvisado.

6 63

Fig 10. Preparación para perno.

Fig 11. Lo ético es avisar al paciente de la diferencia que puede quedar con los dientes inferiores.

Fig 13. Las preparaciones para las coronas de las nuevas cerámicas’ sigue requiriendo masivas destrucciones dentarias. Al considerar los problemas estéticos con los pacientes sería ético preguntarles cuál es su actitud: ‘Conservadora’ (conservar sus tejidos dentarios actuales pensando en el futuro); o ‘Contemporizadora’ (hacer algo que mejore el aspect con prudencia; o ‘Destructiva’ (realizar cualquier procedimiento con tal de lograr la mejora deseada para su rostro y su sonrisa. 64

Normalmente, los pacientes con problemas de estética dental son ‘contemporizadores’ con preferencia ‘conservadora’. Obrarían así, si los medios, las publicidades y las falencias éticas no los condujeran al criterio “destructivo”.

GERODONTOLOGÍA Supervivencia de pacientes con carcinoma espinocelular del labio inferior Salihu S, Güven O, Gllareva E, Prekazi M1, Salihu L (J Craniomaxillofac Surg 2014 jun 24) hallaron que la supervivencia a10 años para las etapas I, II, III y IV del carcinoma de células escamosas (CEC) era de 91.7%, 83.7%, 28% y 11.4% respectivamente. El éxito de la cirugía estuvo estrechamente relacionado con la etapa del tumor y el diagnóstico temprano. Vieron 789 pacientes, en Kosovo, en 20 años (1993 a 2013). 614 (77.82%) fueron tratados y controlados cada 3 meses, durante 10 años Los más susceptibles fueron los de 50 a 70 años. El más joven tenía 8 años; el mayor, 92. La proporción varón-mujer fue 5:1. El 57% trabajaban en exteriors y habían estado expuestos al sol. Mantenimiento periodontal en pacientes con PPR

Tada S1, Allen PF, Ikebe K, Matsuda KI, Maeda Y (J Clin Periodontol 2014 oct 7) hallaron que el mantenimiento periodontal por lo menos cada 6 meses rinde el resultado más favorable. Los AA consideraron si el mantenimiento periodontal podía evitar la pérdida de los dientes pilares por el uso de prótesis parciales removibles. Vieron 192 pacientes provistos de 304 PPR con ganchos, en Japón. Divididos en 3 grupos; 1. Vistos cada 3 a 6 meses, cada año y nunca. Duración de los dientes en 7 años: 83.7% (3-6m), 75.5% (1 a) y 71.9% (nunca). La permanencia de los pilares fue superior en el 3-6Mm significativa por sobre 1 a (p = 0.005) y nunca (p < 0.001).

HISTÓRICAS "Indoloro Parker" Collar y balde de dientes

El balde de dientes e “inodoro” (sic) El Museo Histórico Dental de la Temple University exhibe a“Indoloro Parker” con su collar de 357 dientes junto a un gran balde de madera lleno hasta el borde con miles de dientes 66

extraídos por este showman dentista, Edgar R.R. Parker. Tenía el balde a sus pies cuando daba conferencias públicas sobre la importancia de la higiene dental, en Filadelfia. Murió a los 80 años (1872–1952), tras haber quitado 357 dientes por día. La American Dental Association lo tildó de "amenaza a la dignidad de la profesión." A pesar de ello, Temple lo incluye por ser graduado de su Escuela de odontología. Creó el Parker Dental Circus, show viajero con sillón dental carro de caballos y una banda que tapaba los gritos de los pacientes sedados con whiskey o cocaína en solución. Cuestionado por poner avisos de “indoloro” incluyó eso legalmente como su primer nombre. [Ahí les queda la idea, mercaderes de la salud, clínicas, 24 h, etc] Prosperó tanto que estableció una cadena de clínicas con dentistas contratados. ¿No le suena conocido, lector? Empleó más de 70 dentistas, con ingresos brutos por $3 milllones anuales. ¿Cómo los quisimos antes! Ahora gastamos rapidito dientes a diestra y siniestra para coronarlos

Suelen mencionar el torno de arco, similar al usado para encender fuego, como de uso iniciado alrededor de 7000 aC, Los más jocosos dicen 67

que las primeras asistentes dentales estaban dedicadas a retener brazos y piernas del paciente. No hace demasiados años aún cumplían esa función para algún “odontopediatra”.

IMPLANTOLOGÍA

http://implantology.dentalpresspub.com/pdfs/co mplete_v06n3.pdf Antidepressants may be linked to implant failure risk, researchers report(The Journal of the American Dental Association (October 1, 2014) 145, 1015-1016) Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)—the most widely used antidepressant drugs—may be associated with an increased risk of failure of osseointegrated implants, according to a study published online Sept. 3 in Journal of Dental Research.

Researchers from McGill University in Montreal, Quebec, Canada, and East Coast Oral Surgery in Moncton, New Brunswick, Canada, conducted a retrospective cohort study of patients treated with dental implants.

The researchers examined records from 490 patients who received a total of 916 implants from January 2007 to January 2013. Eight hundred twenty-two of these implants were placed in

440 patients who did not use SSRIs, and 94 implants were placed in 50 patients who used SSRIs, the authors wrote.

After three to 67 months’ followup, the researchers found that 38 of 822 implants in the nonusers group had failed, for a failure rate of 4.6 percent. In the users group, 10 of 94 implants had failed, for a failure rate of 10.6 percent.

The researchers also reported that small implant diameters, bone augmentation and smoking habits seemed to be associated with a higher risk of implant failure.

One study limitation was that the investigators could not acquire information about drug compliance dose and treatment period from patients’ files, the authors wrote.

Open Dent J. 2012; 6: 164–169. Postextraction Implant Placement with Immediate Provisionalisation and Finalisation, Using a Simplified Technique: Technical Notes and a Case Report

Rudy Scala,1Paolo Ghensi,2,* Alessandro Cucchi,2 and Enrico Pistoia1

Author information Article notes Copyright and License information Go to: Abstract Trauma of maxillary teeth is a common accident. In most cases, the result is a root or crown fracture requiring tooth extraction and implant placement. Immediate postextraction implants are considered an effective option for restoring missing teeth in order to achieve successful aesthetic and functional outcomes. The aim of this article is to describe a clinical case in which a fractured maxillary canine was replaced by an osseointegrated implant using a simplified technique in a patient who was a smoker and presented poor oral hygiene. The technique adopted permits a reduction of the number of implant components and consequently a lower cost of treatment, while at the same time maintaining acceptable aesthetic and functional outcomes. Keywords: Immediate loading, postextraction implant, mount, flapless.

Go to: INTRODUCTION In implant dentistry the concept of osseointegration was first introduced by Brånemark in 1964, and the guidelines for obtaining a direct connection between bone and titanium were described in 1977 by the same author [1]. A stress-free healing 70

period is generally recommended to achieve osseointegration of dental implants without interposition of fibrous scar tissue [1]. In addition, the traditional guidelines recommend a six- to twelvemonth healing period for the alveolar bone following tooth extraction [2, 3]. A number of authors have introduced protocols that involve immediate implant placement and provisionalisation following tooth extraction. Although high survival rates for implants with these operative protocols are reported in several studies, postoperative complications such as gingival shrinkage and bone resorption in aesthetically important areas are an important limitation. Continued bone and soft tissue loss may also cause exposure of the implant surface resulting in a compromised aesthetic outcome [4, 5]. These techniques make it possible to reduce the time required to restore a lost tooth from 9 to 18 months. The advantages of immediate implant placement include a reduction in treatment time, a reduction of surgical procedures and a reduction of aesthetic rehabilitation time [6, 7]. The principal indications for immediate postextraction implant placement are tooth fracture, periodontal support loss, radicular caries, endodontic failures and non-restorable crowns [8]. The immediate replacement of the lost root prevents the loss of alveolar bone in height and width [9]. The results of extraction are well known: 40% to 60% alveolar bone loss in the first 2 to 3 years and a resorption rate of 0.5% to 1% every year for the rest of the patientâ&#x20AC;&#x2122;s life [10, 11]. 71Â Â

Owing to the geometric discrepancy between the extraction socket and implant design, immediate placement frequently requires bone augmentation. Larger diameter implants, possibly combined with guided bone regeneration, have been advocated to address this discrepancy [8, 12, 13]. The alveolar socket is generally filled with the dental implant, deproteinised heterologous bone and autologous bone obtained during alveolus preparation; the graft is necessary to reduce the gap between the implant and the alveolar bone and to accelerate the new bone apposition process [14]. Conical implants with internal hexagonal extensions present many advantages: the internal hexagon is an aesthetic solution because it allows the placement of a smaller abutment upon a larger implant, permitting a thicker layer of ceramic crown and a better filling of the alveolar socket, respectively. The conical design induces tight contact with the adjacent bone tissue and osseointegration with intimate bone contact over the whole length of the implant.The placement of larger diameter implants requires the positioning of a smaller amount of autologous or heterologous material, and facilitates the compression and condensation of the graft on the walls of the alveolar socket [15, 16]. The aim of this article is to describe a clinical case in which a fractured maxillary canine was replaced by an immediately loaded postextraction implant using a simplified technique, which permits a reduction of the number of implant components and consequently a lower cost of treatment, while at the same time maintaining acceptable aesthetic and functional outcomes. 72Â Â

Go to: CASE REPORT A 68-year-old male patient with a number of contraindications to treatment, such as smoking (>10 cigarettes/day) and chronic periodontitis, was referred to the Dentistry and Maxillofacial Surgery Clinic of the University of Verona with a non-restorable left maxillary canine to be removed due to a crown fracture (Fig. 11). The patient expressed his desire to have a rehabilitation that could offer a satisfactory aesthetic outcome at a lower cost. Treatment options were reviewed, and informed consent was obtained. Based on the patient’s express desire to reduce the treatment time, we decided to perform a postextraction implant placement with immediate provisionalization since his clinical and radiographic examinations revealed ideal hard and soft tissue contours for this procedure.

Fig. (1) Preoperative oral condition: it is noticeable thenonrestorable left maxillary canine. A preliminary impression of the maxillary arch was made with alginate (Kromopan; LascodSpa, Sesto Fiorentino, Italy), a diagnostic waxing was prepared on the maxillary cast, and a provisional crown was fabricated for immediate provisionalisation of the implant. 73

Before starting the surgical procedure, in order to permit the growth of soft tissue above the root, soft tissue was abraded and the residual crown was smoothed and cut down with a rosette bur. This provided more voluminous gingival tissue, making it possible to create a correct appearance profile on the part of the gingival architecture. On the day of surgery the patient received 2 g of amoxicillin 1 hour before surgery, chlorhexidine and 1 g of amoxicillin 6 hours after surgery to reduce the risk of infection. Local anaesthetic was injected into the oral mucosa and palatally (2% mepivacain with epinephrine 1:100000; Monico Spa, Venice, Italy). An atraumatic extraction was performed without flap elevation to preserve the integrity of the interproximal papillae and remaining buccal and lingual bone plates. The tooth was carefully extracted using a luxator and forceps, the extraction being accomplished with light twisting movements to avoid breaking the bony margins of the alveolus. The extraction socket was debrided using a manual instrument and was irrigated with sterile saline. The alveolus showed the absence of fenestrations or dehiscences of the bone walls and a â&#x2030;¤ 2 mm residual gap between the implant surface and surrounding bone walls. The implant site was prepared at the bottom of the socket according to standard procedures .A conical implant with an MP-1 hydroxyapatite surface (Tapered Screw-Vent System; Zimmer Dental, USA) was placed completely within the confines of the socket using the sterile surgical technique prescribed by the manufacturer (Fig. 22). Evaluating the three dimensions, the implant was guided by the provisional restoration using a surgical template to achieve the optimal prosthetic position. The implant shoulder was 74Â Â

positioned 1.5-2 mm from the adjacent teeth, 3 mm apical to the anticipated gingival margin, and 1 mm apical to the height of the most coronal wall of the alveolus. After placement of the implant a marginal defect area surrounding the implant was identified, measured as a distance of 1.5 mm mid-buccally and 1.2 mm midpalatally.In order to obtain bone regeneration and bone integration in the circumferential defect area, autologous bone obtained during implant site preparation was lightly packed into the alveolus and then compressed and condensed by the implant placement; the residual gap was filled with a gelatin sponge (Antema; Opocrin Spa, Modena, Italy). The implant was inserted with a torque of 35 Ncm to obtain optimal primary stability. After insertion the implant was first unscrewed and later screwed to control the torque between 35 and 50 Ncm and to permit appropriate passivity of the implant in the prepared site (Figs. 22 and 33).

Fig. (2) Implant with mount.

Fig. (3) Implant with healing abutment and suture around implant.

75Â Â

A mount was prepared and refined to create an abutment, which was positioned on the implant. A provisional composite resin crown was then positioned on the abutment previously created with assessment of adjacent tooth reference points (occlusal stops) and was fixed in the correct position, filling the gap between the provisional crown and the abutment with flowable composite resin (Fig. 44). In this way the provisional crown and the abutment were united to form a single structure. This was subsequently removed from the implant to eliminate the occlusal stops and refine and contour the surface profile so as to achieve proper adaptation of the gingival soft tissue. The occlusion was adjusted to clear all contacts in maximum intercuspation and in lateral and protrusive excursions: any occlusal contacts during centric and eccentric movements on the provisional restoration were eliminated. The screw-retained structure was connected to the implant to allow maturation and integration of the peri-implant soft tissues and to facilitate osseointegration (Fig. 55).

Fig. (4) Provisional resin prosthesis with occlusal stop.

Fig. (5) 76Â Â

Provisional prosthesis cemented with flowable composite resin. The patient was instructed to consume a soft diet and to avoid placing food in the surgical area during the first 6 weeks and was instructed to rinse twice daily with 0.2% chlorhexidinedigluconate (Periogard 0.2%, Colgate, Sydney, Australia) and avoid brushing the surgical site for the first 2 weeks. He was also given amoxicillin 1 g every 8 hours for one week and non-steroidal-anti-inflammatory drugs for 5 days. Five weeks after surgery the soft tissues showed a favorable healing pattern with no inflammation, no recession, and preservation of the interdental papillae (Figs. 66 and 77).

Fig. (6) Soft tissue after one week.

Fig. (7) Soft tissue after five weeks and definitive abutment. The screw-retained structure was removed from the implant and another mount was connected to the implant to function as a transfer abutment for impressions. A definitive impression was made using a polyether material (Integrum, ESPE Neuss, 77Â Â

Germany) and was sent to a laboratory, where a master model was obtained from the impression (Fig. 88).

Fig. (8) Master model and mount (occlusal and lateral view). A definitive abutment was prepared from the mount and refined, and a definitive metal-ceramic crown was created for aesthetic finalisation. The definitive abutment was positioned and screwed to the implant, and the definitive crown was positioned and cemented onto the abutment (Fig. 99). The morphology of the occlusal surfaces was similar to that of natural teeth with occlusal contacts in maximum intercuspation and cusp inclination, and with functional contacts during lateral and protrusive excursions. The definitive restoration was placed seven weeks after implant placement.

Fig. (9) Postoperative oral condition: it is noticeable the definitive left maxillary canine. When monitored at three months and one year, the hard tissues also showed a favourable healing pattern with no radiolucency around the implant and no resorption of the alveolar ridge. Post-surgical follow-up visits and professional oral 78Â Â

hygiene were carried out at months 1, 3, 6, 12, 18, and 24 after the surgical procedure. At each follow-up visit a clinical evaluation was performed, and an intraoral radiograph was obtained using a customised right-angle holder. At month 24, the clinical and radiographic parameters were optimal: the interproximal papilla and gingival buccal margin levels remained stable, and the interproximal bone level also showed no change over this period of time. Implantes e injertos “de la cabeza.” Bastos AS et al (J Oral Implantol 2014 ag;40(4):469-78) Autogenous bone grafting is the gold-standard technique for bone augmentation procedures prior to implant placement. If the amount of available intraoral donor bone is insufficient, it is necessary to harvest bone graft from extraoral sites, such as calvaria. Although this technique is well established, only a few case reports show the histological analysis of the grafted bone at the moment of implant placement. This article reports the case of a 48-year-old female patient with a critical atrophic maxillary ridge reconstructed using autogenous calvarial bone graft prior to implant placement, with clinical and histological evaluation. Bone was collected under general anesthesia from the parietal bone. The outer cortical originated the bone blocks, and the medullar bone layer between was collected to be used in the sinus augmentation procedure, together with 5 of the bone blocks triturated. Six months after bone augmentation, 8 implants were placed in the grafted area and 2 biopsies were retrieved (anterior and the posterior regions), allowing the visualization of the boneremodeling process in the grafted areas. The patient had a stable 79

recovery. Our results showed that although necrotic bone could still be seen in the outer layer of the grafted area, the interface between this necrotic bone and the already remodeled bone was consistent with biocompatibility. Two-year radiographic evaluation showed success of the grafts and the implants in supporting an esthetic and functionally stable prosthesis. Summarizing, calvarial bone grafts are a viable alternative for the attainment of adequate bone volume prior to implant placement

Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Mar 1;15 (2):e361-5. Maxillary ridge augmentation with calvarium autogenus bone graft Journal section: Oral Surgery doi:10.4317/medoral.15.e361 Publication Types: Case Report Autogenus calvarium bone grafting as a treatment for severe bone resorption in the upper maxilla: A case report Miguel Díaz-Romeral-Bautista 1, Angel Manchón-Miralles 2, Jorge Asenjo-Cabezón 3, José-Luis Cebrián-Carretero 4, Jesús Torres-García-Denche 5, Rafael Linares-GarcíaValdecasas 6 1 Odontólogo. Máster Cirugía Bucal UEM. Experto Universitario Implantología Bucal Universidad Rey Juan Carlos de Madrid

2 Odontólogo. Profesor Asociado Patología Quirúrgica Bucal URJC de Madrid. Profesor colaborador Master Cirugía e Implantes URJC. Profesor colaborador Master Cirugía Bucal Universidad Alcalá de Henares 3 Odontólogo. Máster Prótesis e Implantoprótesis UEM. Profesor Asociado Patología Quirúrgica Bucal URJC. Profesor colaborador Master Cirugía e Implantes URJC 4 Doctor en Medicina. Especialista Cirugía Oral y Maxilofacial. Profesor Asociado Patología Qurúrgica Bucal URJC de Madrid. Director del Máster de Cirugía e Implantes de la URJC 5 Doctor en Odontología. Profesor Asociado Patología Quirúrgica Bucal URJC de Madrid. Profesor colaborador Master Cirugía e Implantes URJC 6 Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud de la URJC de Madrid Correspondence: c/ José Fentanes nº 5/6 28035 Madrid. Spain diaz_romeral@telefonica.net Received: 17/06/2008 81

Accepted: 02/08/2009 Díaz-Romeral-Bautista M, Manchón-Miralles A, AsenjoCabezón J, CebriánCarretero JL, Torres-García-Denche J, Linares-GarcíaValdecasas R. Autogenus calvarium bone grafting as a treatment for severe bone resorption in the upper maxilla: A case report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Mar 1;15 (2):e361-5. http://www.medicinaoral.com/medoralfree01/v15i2/medoralv 15i2p361.pdf Abstract Atrophic maxilla rehabilitation has been the subject of several studies for decades; despite this, there are still many different therapeutic choices for the best way to treat maxillary resorption in order to enable implant placement and integration. These possibilities include the optimal use of remaining bone structures, such as the pterygoid processes or zygomatic arch, which involves using zygomaticus and pterygoid implants in combination with standard implants placed in the residual bone; alternatively, regenerative techniques, alveolar bone expansion/distraction

or bone grafting techniques may be used. Severe maxillary atrophy has a multifactorial aetiology; the most important factors being long evolution edentulism, hyperpneumatization of the maxillary sinus, post-traumatic deficit, bone loss after surgery (tumours, cysts) and periodontal problems or infection. In this report, we present a clinical case of onlay block reconstruction in an atrophic maxilla with harvested cranial calvarium bone grafts for successful future implant-supported oral rehabilitation. Key words: Severe maxilla atrophy, calvarial bone, alveolar ridge augmentation, bone graft, dental implants. Article Number: 2310 http://www.medicinaoral.com/ © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - pISSN 1698-4447 - eISSN: 1698-6946 eMail: medicina@medicinaoral.com Indexed in: -SCI EXPANDED -JOURNAL CITATION REPORTS -Index Medicus / MEDLINE / PubMed -EMBASE, Excerpta Medica -SCOPUS -Indice Médico Español 83

e362 Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Mar 1;15 (2):e361-5. Maxillary ridge augmentation with calvarium autogenus bone graft Introduction Edentulous patients often show big functional, aesthetic, psychological and social limitations, commonly associated with inadequate bone quantity and/or quality which make the implant therapy difficult and unpredictable. Post-traumatic and post-surgical situations (tumors and cysts), anatomical events (maxillary sinus hyperneumatization), infections, periodontal disease and long evolution edentulism are the main causes of the degenerative atrophy in maxilla, which most frequently indicates a surgical graft harvesting procedure (1). The development in the field of biomaterials as well as the improvement of the regenerative surgical techniques make the implant therapy possible and reliable in cases of atrophic maxilla and mandible. To allow and guarantee the required placing and further 84Â Â

integration of our fixations to support the prosthetic rehabilitation in these patients, it is sometimes necessary to increase the width and/or height of the alveolar ridge. The most common techniques used in the surgical graft harvesting procedures go from the nasal floor and maxillary sinus lifting, guided bone regeneration (GBR) (membranes or titanium reinforce meshes), increase of the alveolar ridge (inlay and/or onlay bone grafts), and ridge expansion and distraction techniques. To the optimal use of the remaining bone structures such as the zigomatic arch or pterygoid processes, by combining zygomaticus and pterygoid implants with standard implants placed in residual bone. Autologous bone is considered to be the most effective grafting material for augmentation procedures because of its osteogenic potential. Different intra and extra oral donor sites have been used for the reconstruction of the craniofacial skeleton. For big segmental three-dimensional defects we require a big amount of bone which is mainly harvested from extraoral areas like tibia, iliac 85Â Â

crest or cranial calvarium (2). The use of parietal bone as donor site was described for the first time in 1890, subsequently Dandy in 1929 and Tessier in 1982 normalized its use. Cranial calvarium bone in block or milled has become of general use for inlay and onlay grafting and other craniomaxillofacial reconstructive procedures such as orbit floor reconstruction and other different deformities and bone defects. In Implantology it is been used in sinus lift procedures and as block bone graft for years (3,4). Many authors highlight,minimal and slower resorption and a big presence of morfogenetic proteins (BMPs) as the advantages that possess donor sites of membranous ossification like the calvarial bone, versus those of endochondral origin. Fixation with screws is easier in Membranous bones and in the case of the calvarium there is a low morbidity in the donor area. The proximity to the receiving site provides you with 86Â Â

large grafts, shorter hospitalization time, minimal postoperative discomfort and the resultant scar hidden by hair. However the need of general anesthesia, the lack of flexibility, the thickness and malleability of the graft by its cortical component and the intra and postoperative potential complications should be consider among the disadvantages of this technique (1,5). Clinical Case Caucasian woman, aged 45, attend to the URJC Oral Surgery Department due to his edentulism and “oral disability”. The patient suffers Crohn’ syndrome since her adolescence. A partial colostomy was performed 14 years ago with no other medical events but for the right maxillary sinus lift performed one year ago, in which bovine hydroxyapatite grafting material was used. A long evolution full maxillary edentulism with severe atrophy was present (class V of Cawood and Howell), 87

as well as a partial edentulism in mandible (class I of Kennedy) (6). Orthopantomography (OPG) shows the sinus lifting performed and the presence of six mandibular teeth with bad periodontal prognosis. Axial Tomography (CT-Dentascan) shows a limited width and height of the maxillary ridge, with severe maxillary atrophy, what makes impossible the rehabilitation through implants alone. Therefore an alveolar ridge augmentation should be performed first, with harvested calvarium bone grafts, to be able to place the dental implants later. First pre-implantologic surgical stage: Graft harvesting and maxillary reconstruction. The operation in the donor site is performed under general anesthesia and nasal intubation, in the right side (not dominant) of the parietal eminence, to obtain the monocortical grafting material. The incision is made parallel to the hair roots with both, cold blade for the skin and electric scalpel for the pericranium, and the flap and 88Â Â

pericranium are reflected. After measuring the size of the grafts required, a 3x4cm square is designed to obtain six graft blocks (1x2cm each) keeping a safe distance of 2 cm from the coronal and sagittal sutures and the temporal scale. The grafts are harvested with an oscillating saw and abundant saline solution irrigation until reaching the diploe, hammer and chisel are used afterwards through the diploic space to split six sections of cortical table. During the procedure the internal cortex of the parietal bone is not resected. Cancellous bone chips are taken from the diploe. No complications are observed during the surgery. Haemostasia is checked, 4/0 absorbable suture is used e363 Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Mar 1;15 (2):e361-5. Maxillary ridge augmentation with calvarium autogenus bone graft for the periosteal flap and 3/0 silk for the skin. Compressive bandage is prescribed for 48 hours. A second team of surgeons is simultaneously engaged at 89Â Â

the recipient site. One full-thickness supracrestal and 3 vertical releasing incisions at midline and both tuberosities are performed and the flaps are reflected to obtain an adequate operative field. Remnants of periosteum are removed of receptor sites through scrapers and rotatory instruments are used to obtain bleeding as well as for the preparation and recontouring of the grafts that are fixed with osteosynthesis screws. We use two or three 12x2mm screws (SYNTHES®) per block, to prevent unwanted movements, ensuring stability and a perfect alignment in the receiving site. A total of 6 block grafts are used; two on premaxilla, and two more on each posterior sextants, as well as cancellous bone chips that are placed at the periphery of the grafts. At the same surgery five implants (MG Osseous) are placed in jaw after teeth extraction. Adjustment and preparation of the soft tissues are performed, by using 90

periosteal incisions we achieve an adequate coverage to the grafted tissue without tension for the flap. Complications are rare but possible. Six months later a new TC evidence an adequate remodeling of the graft with minimum resorption (fig. 1,2). Second surgical stage: Implant placement. This stage is performed 7 months after the grafting stage, under local anesthesia. One maxillary supracrestal incision with 2 large releasing incisions at tuberosities is made, a full-thickness flap is resected, and most of the osteosynthesis screws are withdrawn. We place eight implants (MG Osseous) on the sites of 22,24,25,26,13,14,15 and 16, using rotatory instruments and osteotomes to improve the primary stability of the implants. A perfect consolidation of the grafted tissue is observed during surgery without any obvious resorptions. After regularization of the graft we proceed to close the flap with 3/0 silk sutures. Three months later we made new panoramic radiography 91Â Â

and a periapical series to assess osseointegration of the thirteen implants, being this adequate. Third surgical stage. In this phase we want to achieve clear access to the implants and conditioning of the peri-implants soft tissues to ensure enough keratinized motionless gingival. Patients are appointed and, under local anesthesia, an apical replacement flap is designed and healing abutment are screwed, 3/0 silk suture is used to close the flap. GBR is performed in the implant at 31 with cortical particulated autologous bone obtained from the chin Fig. 2. TC with an adequate remodeling of the graft with minimum resorption. Fig. 1. Alveolar ridge augmentation with harvested calvarium bone grafts. Fig. 3. The final implant-supported superstructures. e364

92Â Â

Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Mar 1;15 (2):e361-5. Maxillary ridge augmentation with calvarium autogenus bone graft with a disposable scraper (SAFE-SCRAPER ®) and an absorbable collagen membrane (Biogide, GEISTLICH ®), to cover the grafted tissue, sutured with 4/0 absorbable suture. Finally, after soft tissue healing, upper maxilla is rehabilitated with porcelain-bonded implant-supported prostheses and mandible with a metal-resin implantsupported fix complete arch, by using a semiadjustable articulator (Dentatus®). The final impressions and master casts are designed around impression rigid splints (FRI) to ensure the passive fitting of the implant-supported superstructures (fig. 3). Discussion There are different techniques for oral rehabilitation with dental implants in patients with severe bone defects in maxilla and jaw: the inlay grafting with Lefort 93

I osteotomy (described by Keller and Sailler), the onlay grafting for horizontal defects and the regenerative procedures with particulate autologous bone graft and membranes or titanium meshes. Some of these techniques are limited to small defects and horizontal bone dehiscences with exposed implants. Intraoral autografts such as chin, mandibular body and ramus and maxillary tuberosity are useful when the quantity of bone required is not much. In some other cases, a height and width alveolar ridge defect (Class IV of Cawood and Howell) may be sufficient to prevent the axial placement of an implant in relation to the adjacent teeth and his antagonist (6). The emergence of an implant is a critical factor in obtaining an adequate chewing function and a basic premise to reach the highest aesthetic, if we understand as the ultimate goal of our treatments to mimic the nature, that is to say individuals returning to the appearance previous to their teeth loss. When we require a large amount of autologous bone for the preprosthetic surgery or, due to anatomical reasons, 94Â Â

it is difficult to obtain intraoral grafts, other areas such as the cranial calvarium and iliac crest, should be considered as a predictable alternative, with plenty of references in the world medical literature. However, in severe atrophy grafting is still looking for reliability, predictability, side effects and morbidity in the donor site with the lowest rate of graft resorption (4). There is controversy in the literature about what the ideal donor site is, because of their embryological origin and graft biology which have a great influence on the resorption rate, even more than the technique used (7). In recent years certain anatomical regions, previously considered as the first choice for donor sites in bone ridge reconstruction, have fallen into disuse because of their greater rate of complications, morbidity and higher resorption. Iliac crest graft of endochondral origin, assumed a priori ideal, provides a limited amount of cortical bone and abundant cancellous bone, rich in cells with high neovascularization capacity. There have also been used tibia, fibula and rib as donor sites but they only provide a large quantity of cortical tissue. 95Â Â

Which seems to be demonstrated is a greater and more rapid resorption of endocohndral bone when compared with intraoral origin or cranial calvarium grafts. (7,8). It has been shown in animal studies that membranous bone ossify before that of endochondral origin (9). Donovan et al, observed a mean reduction in the grafted bone of 8.8% when harvested from the calotte and of 47.8% from the iliac crest (10). Chen et al. in another animal study, found increased bone resorption from the iliac crest (68%) than from the calvarium bone (28%) (11). Iturriaga and Ruiz presented a study which determines bone resorption in the cranial calvarium bone grafting technique after sinus lifting and implant placement in posterior maxilla. They found no bone loss in 94% of the cases and in the other 6% there was loss between 1.5-2.5 mm (4). Smolka et al, found a reduction in the calvarium grafted volume between 16.2% and 19.2%, with no reduction in bone density during the first year. Also observed that osteoporosis did not affect the resorption rate of the grafted tissue (12). Izuka et al. presented a series 96Â Â

of 13 patients where the graft loss was minimal (0-0.5 mm). Only one patient showed a higher resorption rate, of 1-1.5mm (13). Some reports determine a 36-44% loss in bone grafts from iliac crest in a period of 1-5 years as acceptable (14). Some indications for cranial calvarium grafts are: horizontal defect reconstructions, sinus lifting and the need of large amounts of bone to graft. Patient leaves hospital within the next 24 hours and without the need to remain immobilized. The most commonly described complications at the receiving site are the wound dehiscence and the exposure/ infection of the graft/membrane due to an excessive tension on the flap (4). At the donor site complications are rare but possible. Some have been described as very serious, like epidural and subdural hematomas and even brain damage (5). The most common is the duramadre exposure when harvesting bicortical grafts which do require a reconstruction technique (placement of a titanium mesh or replacement of the internal table). 97Â Â

Eventually lacerations of the duramadre may happen; this has to be repaired by neurosurgery to prevent the formation of a cerebrospinal fluid fistula. The infections of the donor area are exceptional. It should be considered that some patients do not tolerate the depression resulting in the parietal area, especially those suffering alopecia or other form of hair loss, they should be formed and in some cases this technique should not be practiced. In recent years the use of bone scrapers to collect certain amounts of particulate bone from cranial area has been described, with a small incision of just 2 cm, minimal side effects and without general anesthesia. Success rates do not show differences if receiving area is jaw or maxilla or if an onlay or inlay grafting technique is made. As conclusions we would like to point out that the reconstruction of the atrophic maxilla, with cranial calvarium bone grafts seems to be the best technique to maintain the density and volume, a technique considered highly 98Â Â

p predictab ble and widely w d describe ed in sciientific literaturre, b being thee skull an a ideal area forr harvessting ourr grafts. T pre-iimplanttologic bone The b aug gmentattion proocedure d does not require hospitaalization n and thee postopperative is v very goood. We recomm r mend to delay d im mplantollogic surrgery foor six months m b because the imp plant surrvival raate iss better as well as the predictib p bility whhen impplants are p placed inn a seconnd surgiical timee, after an appropriate consolidaation off bone grafts occurs (155).

Fig. 1. Allveolar ridge augm mentation with harvested calvariuum bonne graafts.

ig. 3. The T final implant--supported supersstructures.

9 99Â Â

Clinical Outcome of Inter-Proximal Papilla between a Tooth and a Single Implant Treated with CAD/CAM Abutments: a Cross-Sectional Study Tiago Borges et al (J Oral Maxillofac Res. 2012 Jul-Sep; 3(3): e4) The aim of this study was to assess the clinical outcomes achieved with Computer-Assisted Design/Computer-Assisted Manufacturing implant abutments in the anterior maxilla. Material and Methods Nineteen patients with a mean age of 41 (range form 26 to 63) years, treated with 21 single tooth implants and 21 ComputerAssisted Design/Computer-Assisted Manufacturing (CAD/CAM) abutments in the anterior maxillary region were included in this study. The patients followed 4 criteria of inclusion: (1) had a single-tooth implant in the anterior maxilla, (2) had a CAD/CAM abutment, (3) had a contralateral natural tooth, (4) the implant was restored and in function for at least 6 months up to 2 years. Cases without contact point were excluded. Presence/absence of the interproximal papilla, inter tooth-implant distance (ITD) and distance from the base of the contact point to dental crest bone of adjacent tooth (CPB) were accessed. Results

100Â Â

Forty interproximal spaces were evaluated, with an average mesial CPB of 5.65 (SD 1.65) mm and distal CPB of 4.65 (SD 1.98) mm. An average mesial ITD of 2.49 (SD 0.69) mm and an average distal ITD of 1.89 (SD 0.63) mm were achieved. Papilla was present in all the interproximal spaces accessed. Conclusions The restoration of dental implants using CAD/CAM abutments is a predictable treatment with improved aesthetic results. These type of abutments seem to help maintaining a regular papillary filling although the variations of the implant positioning or the restoration teeth relation.

INTRODUCTION Replacement of missing teeth in the aesthetic zone presents a complex challenge for the clinicians, due to the difficulty in restore the natural appearing sulcular and papillae anatomy surrounding rehabilitated zones In past decades, the presence or absence of papillae between two teeth, a teeth and an implant and between adjacent implants has been a topic widely discussed and important in oral implants rehabilitations.

The Computer-Assisted Design/Computer-Assisted Manufacturing (CAD/CAM) abutment technique consists in a 101Â Â

computer program that reproduces the position of the implant and allows a correct abutment design with an ideal shape and tilt. This information is then transmitted to a device that machines the final abutment [20]. For optimal mucogingival aesthetics, implant abutments should have the appropriate emergence profile needed to support the surrounding soft tissue and preferentially be made from toothcoloured material to prevent the bluish translucency of the overlying mucosa 19 patients (8 females) (range form 26 to 63) who had been treated with 21 single tooth implants and 21 CAD/CAM abutments in the anterior region of the maxilla were included in this study.

patients with edentulous sites due to periodontal disease were excluded After the treatment, the patients followed 4 criteria of inclusion: (1) had a single-tooth implant in the anterior maxilla, (2) had a CAD/CAM abutment, (3) had a contralateral natural tooth, (4) the implant was restored and was in function for at least 6 months up to 2 years. The cases where did not exist contact point between the implant and the teeth were excluded.

Surgical and reconstructive treatment protocol The implants were placed over delayed extraction sites, with a time of healing 7 to 8 weeks, or immediate extraction sites were there no compromise of the buccal bone plate. 102Â Â

All the implants were placed in the maxilla between teeth #14 - 24 area and left to heal for a period of 6 to 10 weeks, following a two-stage protocol (Figure 1).

Figure 1 Surgical treatment protocol: A and B = clinical status and radiographical aspect of the tooth 23; C = post-extraction socket; D = implant placement in the fresh socket.

After this period osseointegration was confirmed. All implants were then restored with screw-retained resin provisional crowns (Protemp™ Plus Temporization Material, 3M ESPE, St. Paul, Minnesota, USA) during a period of 2 months.

The implants were then rehabilitated with a CAD/CAM abutment system (Atlantis™, Atlantis Europe, Möhndal, Sweden) using zirconia and gold titanium abutments (Figure 2).

Figure 2

103

Prosthetic treatment protocol: A = screw-retained resin provisional crown; B = soft tissue emergency profile after 10 weeks with provisional restoration; C = implant-level impression; D = CAD/CAM gold titanium abutment; E and F = ceramic restoration.

The zirconia abutments were made of Yttria-stabilized tetragonal zirconia polycristals (Y-TZP) and the titanium abutments used were milled from titanium alloy 6Al-4V (grade 5) blank and then coated with thin layer of titanium nitride (TiN) that provides the gold shade. The peri-implant soft tissue anatomy was copied with the use of a light-curing composite resin added to fill the space between the soft tissue and the impression coping to prevent the tissues from collapsing while the impression was being poured (Figure 2C). Then both the diagnostic model and master cast are scanned in order to initiate the milling process of the abutment. The virtual abutment design software accurately establishes the location, orientation, angle and depth of the implant (Figure 3).

Figure 3 Computer aided design of the abutments. Follow-up evaluation protocol

104Â Â

All the abutments were then restored with all ceramic crowns, with ceramic veneering in lithium disilicate (LS2) (IPS e.max Ceram, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Principality of Liechtenstein), placed over the CAD/CAM abutments. After a two-year period of the implant rehabilitation the 19 patients were recalled as part of their recall program. Interproximal papilla evaluation The presence/absence of the interproximal papilla was based in the pink aesthetic score parameters for mesial and distal papilla The inter-proximal papilla was diagnosed as present if it filled up the entire proximal space and was in good harmony with the adjacent papillae; half-present if the proximal space was half filled with the papilla and if less than half of the papilla was present the diagnosis was absent papilla. All implant crowns were captured with a digital SLR camera. The contralateral tooth was also completely and symmetrically represented. Peri-apical radiographs were taken 24 months after definitive implant restoration with the parallelism technique using intra-oral X-ray device. A omputerizing analysis were performed, using commercially available softwareto determine inter-implant-tooth distance (ITD) and the distance between the contact point to the inter-dental bone (CPB) values (Figure 4). 105Â Â

The parameter chosen to set the measurement system was the distance between the implant neck and the most apical point of each fixture, along an ideal line running parallel to the long fixture axis [25,26]. If in the periapical radiographs were found an overlapping zone with the adjacent tooth and the crown of the restored implant, we accepted the medium point in the overlapping zone for effects of measurement of CPB values.

Figure 4 All the selected eighteen patients were present at this stage recall. Twenty implants placed in the anterior maxilla (four in the site of 22, seven in the site of 21, five in the site of 12, one in the site of 11 and three in the site of 23), were evaluated. Forty interproximal sites, between tooth and implant were assessed, regarding the papilla presence, ITD and CPB values. No implant failures were reported in the two-year evaluation stage, resulting in a 100% implant success rate. Interproximal papilla evaluation An average mesial papilla score of 1.75 (SD 0.44) mm and a distal papilla score of 1.7 (SD 0.47) mm were achieved. At the mesial side, the papilla filled the interproximal space completely at 75% of the sites and at the distal side the papilla filled the interproximal space completely at 70% of the sites. An overall 106Â Â

completely papilla filing was found in 72.5% of the sites and in 100% of the sites the papilla was either completely or half present.

Early Loading of Single-Piece Implant for Partially Edentulous Posterior Arch: A Prospective One-Year Case Report Amol Beldar et al (Case Rep Dent. 2013Apr 8) Implant therapy is now well established, and there is an increasing need for shorter rehabilitation time. Original prerequisites of osseointegration have been reassessed to satisfy continuously increasing patient's expectation of reduced treatment time, improved esthetics, and increased comfort. Shorter healing time may be appropriate in some circumstances, and examples of early loading have been reported in animal and human studies. However, to date there are insufficient data to determine a universally acceptable opinion on early loading of implants for single-tooth replacement. This case report involves early loading, combined with construction of a restoration, inserted directly after 6 weeks of implant surgery and followup of one year. Go to: The most prerequisite for immediate loading and early loading is the achievement of high implant stability. Limiting implants micromotion (50-100 micrones) below the threshold that could interfere with osseointegration, despite occlusal function, has been well 107Â Â

To achieve successful bone-to-implant contact (osseointegration), oral implants placed according to a 2-stage surgical protocols have been advocated to remain unloaded for a healing period of 3â&#x20AC;&#x201C;6 months [3]. The current scientific literature supports the concept that implants can be loaded early or immediately. Recently, healing time of 6 weeks for implants placed in good quality bone has been recommended early loading of implants can provide treatment outcomes comparable to those achieved using standard healing periods before loading [7]. investigation was to know whether the early loading of single-tooth implant deleteriously affects the implant survival in the posterior arch. 2. Case Report A 20-year-old female patient presented with a request to discuss the options for prosthetic replacement of mandibular left first molar which was extracted 6 months back. Clinical examination revealed a mesioangular impacted tooth third molar which was advised to be extracted. After two months, the patient reported back again for the prosthetic replacement of the molar (Figures (Figures11 and and2).2).

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Figure 1Figure 2 Preoperative view of the posterior left first molar, number 36 y R-x; buena altura hueso alveolar . Prior to the surgical procedure, the patient was instructed to rinse with 0.2% chlorhexidine gluconate (Hexidine, ICPA Health Products Ltd., India) for one minute. The surgical protocols emphasized complete asepsis and infection control. The type of implant used was an acid-etched, tapered self threaded implant (HI-Tec) of diameter 4.5 × 13 mm. Briefly, after induction of local anesthesia, a crystal incision was made along the crest of the ridge using Bard-Parker number 12 surgical blade, bisecting the existing keratinized mucosa (Figure 3).

Figure 3 Crestal incision made along the crest of the ridge.

A full thickness mucoperiosteal flap was raised buccally and lingually to the level of mucogingival junction, exposing the underlined ridge of the implant site, and a ridge alveoplasty was

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performed with the help of 0.2 mm round bur to achieve a flat bone surface of sufficient width (Figure 4).

Figure 4 Broad buccolingual width of the residual ridge.

A surgical drill guide was used for the precise placement of the pilot drill. After pilot drill application, the implant site was prepared with the corresponding size of parallel drill (Figure 5).

Figure 5 Pilot drill is used to increase the osteotomy site to confirm position and angulation. The implants were placed in the recipient site by means of an insertion device, and a torque driver set at 35 N cm which was used to evaluate primary stability of implant (Figure 6).

It was the level of torque that the manufacturer recommended to be applied to the implant. To detect and prevent unfavorable rotation of implant, the implant was secured through a mounting sleeve that allowed manual detection of rotation. The appropriate 110Â Â

position of the implant neck in both the vertical and horizontal dimensions was decisive. The implant neck was positioned at the crystal bone level or slightly submerged (Figure 7).

Figure 6 Wrench used for tightening implant.

Figure 7 Implant placed into the osteotomy site.

Immediately after implant placement, the flap was replaced in its original position and sutured with nonresorbable suture (4-0) using a combination of inverted mattress and interrupted sutures. The inverted mattress sutures kept the bleeding edges of the flap close together, while the interrupted sutures sealed the edges. Intraoral periapical radiograph was taken immediately after surgery (Figure 8).

Figure 8 111Â Â

Radiographic view of the implant after surgery.

3. Prosthetic Reconstruction After surgical intervention, the prefabricated temporary crown with acrylic resin was trimmed, polished, and cemented 24 hours after surgery. Compared to natural teeth, the temporary restoration was of a narrow occlusal surface without any contacts in functional occlusion. In maximum intercuspation, only point occlusal contacts were provided. The interproximal contacts were designed as broader contact areas to distribute the forces of mastication and to provide support. Depending on the gingival thickness, the crown margin was located from 0.5 to 1 mm below the gingiva. The temporary restoration was replaced with permanent restoration after six weeks (Figure 9).

Figure 9 Clinical view of the final restoration at six weeks after surgery. The definitive restoration was fabricated with a metal ceramic crown. The morphology of the occlusal surfaces of restoration was similar to that of the natural teeth with occlusal contact in maximum intercuspation and physiologic cusp inclination. The premature contacts during lateral and protrusive movement were avoided. The crown restoration was cemented 112Â Â

and followup of one year of implant survival was assessed (Figure 10).

Figure 10

Clinical view of the final restoration at 12 months after surgery. Repair of peri-implant bone loss after occlusal adjustmentA case report Robert L. Merin (The Journal of the American Dental Association (October 1, 2014) 145, 1058-1062) Background. Peri-implantitis generally is attributed to a bacterial challenge, with occlusion being a modifying factor. The author presents a case of peri-implant marginal bone loss that was treated successfully with only occlusal adjustment.

Case Description. A 63-year-old female patient with a history of bruxism reported for a yearly periodontal examination 38 months after restoration of an implant in the tooth no. 30 position. A radiograph indicated that this implant had significant peri-implant bone loss. The evaluation showed very heavy occlusion on the implant restoration, and the author performed an occlusal adjustment. A radiograph obtained five months later showed significant repair of the lost alveolar bone. 113Â Â

Conclusions and Practical Implications. Patients with dental implants require periodic examination and maintenance therapy to prevent peri-implantitis. The examination should include a periodontal, prosthetic, radiographic and occlusal evaluation.

LIBRO DEL MES El perro amarillo “El perro amarillo” (Le chien jaune) es una novela del escritor belga. radicado en Francia, Georges Simenon escrita en 1931. Su principal protagonista el comisario Jules Maigret. Trata un grupo de personalidades como un estudio sociológico y con la profundidad psicológica habitual de este prolífico y meritorio escritor de novelas, entre las cuales se destacan las policiales a cargo del comisario Maigret. En la localidad costera francesa de Concarneau, transcurre ésta. Allí están amenazados por una serie de atentados que se están produciendo en las que un perro vagabundo parece ser el testigo final. Merece la recomendación de Universo Odontológico por sus méritos y para poner fin al tema del color amarillo iniciado en ENERO. The Yellow Book (1894) Inspirado en la famosa colección francesa de novelas jaunes e ilustrado por Aubrey Bearsley. Incluido aquí sólo por el gusto de ofrecer a los lectores dos de sus singulares tapas y tres ilustraciones. El refinamiento, el erotismo y la curva como latigazo que marca sus dibujos a la tinta en un rasgo casi irrepetible, caracterizan la obra de Beardsley.

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Dos de sus tapas para la revista. La primera, a la derecha.

Beardsley y su amigo Henry Harland tuvieron la idea de crear una publicación, abierta a la avant-garde. Harland fue el director literario y Beardsley el artístico. La revista tuvo un distintivo carácter subversivo, y adquirió reputación decadente. La primera tapa muestra un veneciano par carnavalesco enmascarado, donde a pesar de la risa de la mujer se siente algo siniestro, sugerente quizá de lujuria con la expresión furtiva en él y de depravación sensual en ella. Cuando The Yellow Book apareció, en abril de 1894, el Times se refirió a la 'repulsión e insolencia' de su primera tapa.

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Tres ilustraciones de Beardsley

MATERIALES Eevaluación de un giómero con relleno prereaccionado de ionómero vítreo El incansable investigador emérito Ivar A. Mjör y sus colaboradores (The Journal of the American Dental Association oct 1, 2014; 145, 1036-1043) concluyeron que de las 61 restauraciones realizadas en dientes posteriores con composite Beautifil e imprimador autograbador FL-Bond y observadas a los 13 años una mayoría conservaba cualidades clínicas aceptables. [La realidad de los números aparece en los “resultados” – ver GREMIALES] Usaron dique de goma y controlaron los factores definitorios establecidos al final y a 1, 2, 4, 8 y 13 años. Resultados. Al año examinaron, 58 (95 %); a los 13, 41 (67%). De estas 41, 25 (14 Clase I y 11 Clase II) estaban intactas y aceptables; 14 o no estaban o habían fallado.

MISCELÁNEAS Goya atendido por el doctor Arrieta

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La exposición reciente en Boston de obras de D. Francisco de Goya y Lucientes (1746-1828) y el tema de este autorretrato en el que se pintó en las manos de su medico y amigo Eugenio García Arrieta, que es una de las valiosas muestras que el arte pictórico dio de su aprecio por el arte de las ciencias médicas. A éste pertenecemos y hay abundantes muestras de odontología en acción. Este Autorretrato con el doctor Arrieta (1820) es un óleo sobre lienzo, de 114,62 x 76,52 cm, que se exhibe en el Minneapolis Institute of Arts. Minnesota. Al pie de su obra, el pintor escribió: "Goya agradecido á su amigo Arrieta por el acierto y esmero con que le salvó la vida en su aguda y peligrosa enfermedad, padecida á fines del año 1819 a los setenta y tres años de su edad. Lo pintó en 1820". A finales de 1819, don Francisco de Goya y Lucientes sufrió una grave enfermedad de la que nada sabríamos de no ser por esta pintura en agradecimiento al doctor don Eugenio García Arrieta. Se ha dicho: Goya debió sufrir entonces, como en épocas posteriores, crisis de insuficiencia cerebro-vascular transitoria como fondo de una ateromatosis generalizada. Otros afirman una etiología infecciosa. En fin, nada se sabe por seguro. 117

'Gigante sentado' (1818), de Goya.

Boston se iluminó con el Goya más moderno.- Hasta el mes pasado, el Museo de Bellas Artes de Boston acogió a un artista cuya modernidad fue exaltada, Francisco de Goya y Lucientes, y se apreció su espíritu contestatario en esa otra época sangrienta. “Muchos de sus trabajos no parecen para sus contemporáneos, sino para generaciones futuras”, dijo uno de los curadores, Frederick Ilchman. Sus Desastres de la guerra o el miedo, la locura y el desconcierto presentes en su trabajo remiten, al ser contempladas, a tristes iconos de nuestro tiempo, como las decapitaciones de periodistas o soldados por terroristas islamistas. “La violencia de estos días está en sus creaciones”, indica el curador.

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ODONTOPEDIATRÍA Effects of mineral trioxide aggregate and formocresol on vital pulp after pulpotomy of primary molars: An in vivo study Brinda Godhi, P. B. SoodyArun Sharma (Contemp Clin Dent. 2011 Oct-Dec; 2(4): 296–301) The aim of this study was to evaluate clinically and radiographically the effects of mineral trioxide aggregate (MTA) and formocresol (FC) as a pulp dressing after coronal pulp amputation (pulpotomy) in primary molars prospectively over a period of 1 year. Materials and Methods: A total of 50 maxillary and mandibular primary molars were treated by the conventional pulpotomy technique. Clinically, both the groups showed 100% success at 1, 3, 6 and 12 months. At 3 months, the radiographic success rates of FC and MTA were 92% and 96%, respectively, and at 6 and 12 months, the radiographic success rates of FC and MTA were 88% and 96%, respectively. Conclusion: MTA showed a higher success rate than FC

Figure 1

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Preoperative and postoperative radiographs of mandibular second primary molar treated with formocresol pulpotomy revealed internal resorption and furcation radiolucency. (a) Preoperative radiograph; (b) radiograph taken 3 months postoperatively showing ...

Figure 2 Preoperative and postoperative radiographs of mandibular second primary molar treated with formocresol pulpotomy revealed furcation radiolucency. (a) Preoperative radiograph; (b) postoperative radiograph taken immediately after formocresol pulpotomy and ...

Figure 3 Preoperative and postoperative radiographs of mandibular second primary molar treated with MTA pulpotomy revealed internal resorption. (a) Preoperative radiograph; (b) postoperative radiograph taken immediately after MTA pulpotomy and restored with stainless ...

OPERATORIA Influence of Ceramic Thickness and Ceramic Materials on Fracture Resistance of Posterior Partial Coverage Restorations.

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Bakeman E, Rego N, Chaiyabutr Y y Kois J / Oper Dent. 2014 Oct 20) SUMMARY This study evaluated the influence of ceramic thickness and ceramic materials on fracture resistance of posterior partial coverage ceramic restorations. Forty extracted molars were allocated into four groups (n=10) to test for two variables: 1) the thickness of ceramic (1 mm or 2 mm) and 2) the ceramic materials (a lithium disilicate glass-ceramic [IPS e.max] or leucite-reinforced glass ceramic [IPS Empress]). All ceramic restorations were luted with resin cement (Variolink II) on the prepared teeth. the thickness of ceramic was not significant (p=0.074), and the interaction between the thickness of ceramic and the materials was not significant (p=0.406).

Using a lithium disilicate glass ceramic for partial coverage restoration significantly improved fracture resistance compared to using a leucite-reinforced glass ceramic. Stress distribution in root filled teeth restored with various post and core techniques: Effect of post length and crown height. Kainose K1, Nakajima M, Foxton R, Wakabayashi N y Tgami J (Int Endod J. 2014 Oct 14) METHODOLOGY: Three-dimensional mathematical models of a root filled mandibular premolar tooth were constructed. Parts of the tooth structures were replaced with ceramic crowns having 121Â Â

three crown heights incorporating, either a cast post and core or a resin post and cores with fibre post or metallic post with four post lengths. Finite element linear analysis was performed to calculate equivalent and shear stress distribution at the interfaces between the teeth and post and cores under mesiodistal symmetric boundary conditions and an oblique static load of 400 N.

RESULTS: For the resin post and core with fibre and metallic posts, shear stress at the interface was greater in the cervical area than the post area, depending on the crown height. The resin post and core with metallic post was recorded with lower shear stress at the interface of cervical area than that of the fibre post model, however, the metallic post models produced a high concentration of shear stress at the interface between the post and resin composite. On the other hand, for the cast post and core, the shear stress at the interface was mainly produced in the post-end area, which increased with decrease of post length.

CONCLUSIONS: For the resin post and core, bonding integrity to the cervical area would play a critical role in the survival of the restored tooth, whereas for the cast post and core, the bond of the post would be essential. This article is protected by copyright. All rights reserved.

Loading and composite restoration assessment of different non-carious cervical lesions morphologies - 3D Finite Element Analysis. 122Â Â

Soares PV1, Machado AC, Zeola LF, de Souza PG, Galvão AD, Montes TC, Pereira AG, Reis BR (Aust Dent J. 2014 Oct 13) BACKGROUND: The present study aimed to analyze the effect of occlusal loading on premolars presenting different noncarious cervical lesions morphologies, restored (or not) with composite resin METHODS: Three-dimensional virtual models of maxillary premolar were generated using CAD software. Three non-carious cervical lesions morphological types were simulated: wedgedshaped, saucer and mixed. All virtual models underwent three loading types (100N): vertical, buccal and palatine. The simulated non-carious cervical lesions morphologies were analyzed before and after restoration considering specific regions: occlusal wall, bottom wall and gingival wall. Data summarizing the stress distribution were obtained in MPa, using Maximum Principal Stress.

RESULTS: Palatine load was responsible for providing the highest values of tensile stress accumulation on the buccal wall, 27.66 MPa and 25.76 MPa for mixed and wedged-shaped morphologies, respectively. The highest tensile value found among restored lesions was 5.9MPa for mixed type, similar to that found on sound model regardless of lesion morphology and occlusal loading.

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CONCLUSIONS: The different non-carious cervical lesions morphologies had little effect on stress distribution patterns, whereas loading type and the presence of composite restoration influenced on the biomechanical behavior of maxillary premolar.

Effect of different adhesive strategies on the post-operative sensitivity of class I composite restorations Hande Sar Sancakli, Esra Yildiz, Isil Bayrak y Sevda Ozel (Eur J Dent. 2014 Jan-Mar; 8(1): 15–22) One hundred and eighty-eight molar occlusal restorations were placed in 39 patients (ages between 18 and 30) using 3 different kind of adhesive systems; Optibond FL (OBF), Clearfil Protect Bond (CPB), and iBond (IB) by a post-doctorate dentist or a fifth-year dental student according to the manufacturers’ instructions. Post-operative sensitivity to cold and air was evaluated using a Visual Analog Scale (VAS) after 24 hours, 30, 90, and 180 days. Data were analyzed using the Mann-Whitney U and Friedman tests (P < 0.05).

Results: Post-operative sensitivity scores for OBF and CPB were higher for the dental student (P < 0.05), while IB scores did not differ statistical significantly according to the operator (P > 0.05).

Conclusion: 124

Operator skill and experience appears to play a role in determining the outcome of post-operative sensitivity of multistep adhesive systems although the post-operative sensitivity was low. It is suggested that the less experienced clinicians (rather than experienced clinicians) should better use the self-etching dentin bonding systems with reduced application steps to minimize the potential risk of post-operative sensitivity of dental adhesives.

PATOLOGÍA The Journal of the American Dental Association (October 1, 2014) 145, 1052-1057 © October 1, 2014 American Dental Association doi: 10.14219/jada.2014.63 Metastatic melanoma misdiagnosed as a temporomandibular disorder A case report and review of the literature Samir Singh, Bhavik Desaiy Daniel Laskin, Malignancies in the head and neck region are diﬃcult to diagnose because of their deep location and presence of symptoms mimicking those of temporomandibular disorders or other orofacial pain disorders.

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Case Description. A 75-year-old woman reported experiencing right-sided jaw pain, temporal discomfort and paresthesia. She had undergone conservative therapy for temporomandibular joint disorder, which was unsuccessful. A magnetic resonance image of the midface revealed a mass on the base of the tongue along with possible metastatic lesions to the brain. Further investigation of the lesions revealed them to be metastatic melanoma.

Practical Implications. Patients with atypical symptoms of facial pain, including neurological signs, should undergo further investigation with advanced imaging to determine the source of the symptoms, which could include neoplasms.

PARA LA ODONTÓLOGA Las mujeres atractivas son más egoístas ABC, Madrid (16/06/2014) Las mujeres atractivas se pueden permitir ser menos cooperadoras, pero ¿la belleza está en el interior? Si es interior, colega, y usted es agradable, gana por la belleza interior del altruismo; si es exterior, gana por hermosa. Estimada colega, las mujeres ganan siempre, aun así, le van a interesar una investigación publicada en «Evolución y Comportamiento Humano», por científicos de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM). Ellos han concluido que las 126

mujeres que más atractivas se sienten y que tienen una cara más simétrica se comportan de forma más egoísta a la hora de decidir si ayudan al otro. «La gente atrayente es menos altruista. En la vida diaria se ve que, en general, a la gente seductora se la considera con mejores capacidades que al resto y se les trata mejor», dijo Enrique Turiégano, director del estudio. «Las más simétricas tienen menos necesidad de ser prosociales, pues, en cierto modo, necesitan menos a los demás para satisfacer sus necesidades materiales». La adaptación a las circunstancias Según explica Turiégano, hay multitud de beneficios sociales que obtienen las sugestivas: desde las propinas que reciben las camareras a la probabilidad de ser declaradas inocentes en un juicio. El atractivo físico parece estar relacionado positivamente con la fertilidad, el éxito reproductivo y la resistencia a enfermedades, un conjunto de ventajas que incrementan la capacidad de adaptación de los individuos al entorno natural. [Véase en ENERO lo publicado sobre “dientes y pavo real”.] Esto es normal y comprensible desde lo biológico. Supone dificultades estudiar algo tan complejo como el comportamiento humano, la capacidad y voluntad de «cooperación», que constituye un «comportamiento individual cuyo objetivo es maximizar el interés colectivo antes que el propio». A modo de aproximación y estudio se propuso el dilema del prisionero. 127

El juego del dilema del prisionero consiste en plantear una situación en la que dos personas que habrían cometido un crimen se puedan culpar mutuamente o guardar silencio. Para averiguar si el nivel de atractivo influye, los científicos invitaron a 176 universitarias a participar en este juego. Si las dos guardan silencio tienen ambas dos años de condena, si las dos se culpan, cinco, y si una acusa y la otra guarda silencio, la pena es de uno y diez años, respectivamente. Las respuestas dieron a los investigadores pistas para analizar la tendencia de las chicas a ser más o menos cooperadoras en esa situación según fueran más o menos atractivas. A las respuestas, el equipo de Enrique Turiégano las cotejó con algo tan abstracto como el atractivo físico, como la simetría facial, el grado de feminidad del rostro, el índice de masa corporal, el índice cintura/cadera y la percepción del propio atractivo. Según los resultados que obtuvieron, la simetría de la cara y la percepción del atractivopropio llevan a las mujeres a ser menos cooperadoras en el juego del dilema del prisionero. Esto podría deberse a que algunas personas se sienten más seguras y que necesitan cooperar menos, al tiempo que acumulan experiencias que muestran que otras personas «toleran» un comportamiento menos altruista en las personas atractivas. La conclusión que sacó este equipo de investigadores es que las mujeres con los rostros más simétricos (y por ello, más atractivos) tendían a ser menos cooperadoras.

128

[Una canción popular hace tiempo .. el mío, claro – decía algo así: Yo no soy buena moza, ni lo quiero ser, porque las buenas mozas se echan a perder, se echan a perder.”]

PERIODONCIA Acta Med Iran. 2014 Sep;52(9):697-702. Is Biologic Width of Anterior and Posterior Teeth Similar? Rasouli Ghahroudi AA1, Khorsand A1, Yaghobee S2, Haghighati F1. The present study investigated biologic width values in the normal periodontium in anterior and posterior teeth. 30 patients that referred from restorative department to periodontics department of Tehran University of medical sciences who need crown lengthening procedure on their teeth with no history of orthodontic, prosthodontic and periodontal treatment were randomly enrolled in this cross-sectional trial. Sulcus depths (SD) as well as the distance between free gingival margin and the bone crest (FB) of anterior and posterior teeth were measured by UNC15 probe and compared. periodontium thickness was also assessed. The data were subjected to Student t test. Mean BW in the 43 anterior and 47 posterior teeth was measured and not significantly different (1.4651±0.39 mm vs. 1.6312±0.49 mm) was observed; however, BW was significantly more in the teeth with thick periodontium compared to those with thin periodontium (1.703±0.5 vs. 1.408±0.35; P=0.002). BW not only is different in individuals but also could be dissimilar in different 129

teeth and shoould be calculatted indeependenttly priorr to resto orative treatm ments.

Izzq: Profundida ad del surco s Anccho biológico D Der:Mar rgen gin ngival libre Tejiido con nectibo C Cresta ó ósea

Innteractions betw ween the gingivva a the margin and m o restorrations of A Allan Paadbury, Jr, J Robeert Eber annd Hom m-Lay Wang W J Clin Peeriodonttol 20033; 30: 37 79–385. r Blackkwell Munkksgaard, 2003.

Los pun L ntos que e enum meramo os a con ntinuación son n del cono ocimiento del odontól o logo. Lo os AA present p tan dife erentes 13 30

opiniones publicadas sobre cada tema en una extensa revisión. No deseamos cansar y dejamos a los anglófonos curiosos el ir a la fuente y nos limitaremos a subrayar algún punto y a incluir lo más práctico de las técnicas propuestas. 1 y 1 The health of the periodontal tissues is dependent on properly designed restorative materials. 2 y 2 Overhanging restorationsand open interproximal contacts shouldbe addressed and remedied during thedisease control phase of periodontaltherapy. 3 y 4 Regarding restorative margins,undoubtedly it is preferable if marginscan remain coronal to the free gingivalmargin. 4 y 4 Obviously, subgingival marginplacement is often unavoidable. However,care must be taken to involve aslittle of the sulcus as possible. 5 y 5 Evidencesuggests that even minimal encroachmenton the subgingival tissue can leadto deleterious effects on the periodontium. 6 y 6 Furthermore, deep margin placementrisks invading the soft tissueattachment of the gingiva to the tooth,often leading to a more pronouncedplaque-induced inflammatory response. 7 y 7 If restorative margins need to be placednear the alveolar crest, crown-lengtheningsurgery or orthodontic extrusionshould be considered to provide adequate tooth structure while simultaneouslyassuring the integrity of thebiologic width. 131

8 y 8 Thebiologic width is defined as the dimensionof the soft tissue, which is attachedto the portion of the tooth coronal to thecrest of the alveolar bone. Gargiulo etal. (1961) eported the following meandimensions: a sulcus depth of 0.69mm,an epithelial attachment of 0.97mm, anda connective tissue attachment of1.07mm. Based on this work, thebiologic width is commonly stated to be2.04mm, which epresents the sum of theepithelial and connective tissue measurements. 9 y 9 Although individualvariations exist in the soft tissue attachmentaround teeth, there is generalagreement that a minimum of 3mmshould exist from the restorative marginto the alveolar bone, allowing for 2mmof biologic width(BW) space and 1mm forsulcus depth. 10 y 10 Restorative Margin Location.- Not only do restorative margins placedsubgingivally risk invading the attachmentapparatus, but also unwantedtissue effects appear to result merelydue to their subgingival location, regardlessof depth of sulcus penetration.

Fig. 1. Biologic width.

132Â Â

Teeth with subgingival restorations and narrow zones ofkeratinized gingiva showed significantlyhigher gingival index scores than teethwith submarginal restorations with widezones of keratinized gingiva. Thus,clinicians should consider gingivalaugmentation for teeth with minimalkeratinized gingiva before placingsubgingival restorations. While many clinicians placerestorative margins subgingivally, thedetrimental effects of margins below thefree gingival margin is obviously welldocumented. While most periodontistswould prefer restorative margins toremain coronal to the sulcus, it isunderstood that certain conditions necessitateplacement of subgingival margins.These may include A) estheticconcerns, B) need for increased retention C) refinement of preexisting margins, D) root caries, E) cervical abrasion, and F) root sensitivity. Si no, mejor margins supragingivally. It is highly likely that over time the margins will eventually be located supragingivally. Overhanging dental restorations havelong been viewed as a contributingfactor to gingivitis and possible periodontalattachment loss. They pose asignificant concern as their prevalencehas been estimated at 25â&#x20AC;&#x201C;76% for all restored surfaces Overhangs not only increaseplaque mass but also increase thespecific periodontal pathogens in theplaque. Most 133Â Â

overhanging restorationscan be recontoured without replacingthe estoration, and this should beconsidered a standard component ofnonsurgical treatment. Amotor-driven diamond tip is faster for removing overhangs

Artificial Crown Contour.- Some report that an artificialcrown should follow the original anatomyof tooth contour to permit functionalstimulation and to maintaingingival health. Others advise thatcrowns should be undercontoured forbetter periodontal health. AA opined that buccal and lingual crowncontours should be ‘‘flat’’, not ‘‘fat’’,usually o0.5mm wider than the CEJ,and that furcation areas should be‘‘fluted’’ or ‘‘barreled out’’ to accommodateoral hygiene in these areas.

Contacto Proximal.-

The literature

proposes conflicting views on the subject. AA demonstrated no differencein periodontal breakdown at siteswith deficient proximal contacts comparedto satisfactory sites, providedadequate oral hygiene was maintained. Open contacts leading tofood impaction are often uncomfortableto the patient, and it is still generallyaccepted that tight interproximal contactsare important for gingival health. 134

These findings helpsupport the notion that food impactioncontributes to periodontal disease.

Surgical Crown Lengthening.- Teeth with subgingival caries orshortened by extensive caries, fractures,short clinical crowns with or withoutesthetic deficiencies, and teeth shortenedby inomplete exposure of theanatomic crown are all candidates forsurgical lengthening. This cannot only be accomplished by surgery butalso by orthodontic forced eruption, or acombination of both. Often, caries or lack of tooth structure necessitates bone removal to a point where the periodontal support of the tooth is compromised, a furcation is exposed, or an inadequate crown:root ratio results. If these situations are anticipated, the treatment plan must be reevaluated and the strategic value of the tooth considered. Also, esthetic issues must be evaluated presurgically, particularly if crown lengthening is 135Â Â

needed for the anterior teeth. Surgical methods for crown lengthening (a) gingivectomy, (b)apically positioned flap surgery (APF), (c) APF with osseous reduction. APF with osseous surgery is the most common technique for crown-lengthening surgery. APF with osseous surgeryconsists of a reverse bevel incision andsubsequent mucoperiosteal flap reflection. Vertical releasing incisions areoften made to allow better access andapical positioning of the flap. Initialincisions may be intrasulcular if gingivalwidth is narrow, or scalloped whengingival width is wide. Generally, anadjacent tooth on each side of the toothto be lengthened is included in thesurgical procedure to allow for propercontour of the gingiva and underlyingbone. Initial osseous recontouring iscompleted with the use of rotaryhandpieces and then completed withchisels and curettes to achieve thedesired reduction while maintaining ascalloped, parabolic bony contour tofollow the desired contour of the overlyinggingiva. In addition, end cuttingburs are currently available that aredesigned for removing bone with minimalrisk of damaging the root. 136Â Â

AA haveadvocated allowing 5mm from bone to restoration to ensure adequate osseous reduction. It is felt that 5mm will allow for individual variations in biologic width dimensions and will prevent the clinician from removing too little bone. A common problem during crownlengtheningsurgery is that the surgeoncannot precisely determine where therestorative dentist will place the finalrestorative margin. Hence, it is imperativethat the surgeon and the restorativedentist communicate prior to treatment. When uncertainty remains, a successful outcome can usually be achieved if the surgeon follows certain basic principles. When an amalgam or composite restoration is planned for a particular tooth, the clinician must allow for approximately 4mm distance between the apical extent of the planned restorative margin and the alveolar crest. 137Â Â

II For teeth that are planned for post and core restorations, the surgeon should provide at least 5–6mm of exposed tooth above the osseous crest. This again allows for 4 mm from the alveolar crest to the restorative margin while also accounting for a 1.5mm ferrule length. III For teeth planned for crown restorations, the clinician should provideenough coronal tooth exposure to allowfor adequate retention of the crownalong with planing for a 4mm distancefrom the restorative margin to thealveolar crest. The resultsdemonstrated alveolar crest reduction of1–2mm following surgery in 53% ofcases. O mas´.

PRÓTESIS Case Rep Dent. 2014; 2014: 432714. Published online Mar 4, 2014. doi: 10.1155/2014/432714 PMCID: PMC3970083 The Use of Newer High Translucency Zirconia in Aesthetic Zone Zishan Dangra 1 ,* and Mahesh Gandhewar 2 138

Author information ►Article notes ►Copyright and License information ► Go to: Abstract Loss of anterior tooth causes aesthetic and functional disharmony. Although no restorative material can approach the appearance of intact tooth enamel, glass ceramic, at the increased risk of brittle fracture, can mimic original tooth color better than the other restorative options. The newest zirconia material comes with unparalleled individualization in aesthetics and optimal physical properties. One of the basic principles of tooth preparation is conservation of tooth structure. This clinical report describes the replacement of maxillary and mandibular incisor with latest generation zirconia adhesive fixed partial denture. The authors have achieved unmatched aesthetics with newer high translucency zirconia. Go to: 1. Article Proper In the field of indirect restorative materials, it has always been desirable to have the right blend of aesthetics and durability. The zirconia material conquers all domains of dental restorations where extreme precision, strength, and aesthetics are required. The recently introduced high performance zirconia adds to its appearance by having improved translucency, that is, although inferior to glass ceramic but of course without as much as two thirds reduction in flexure strength. With respect to dental restoration, aesthetics means color that is matched perfectly in lightness to its adjacent teeth and translucency. 139

Translucency refers to having the appearance between complete opacity and complete transparency. In order to produce lifelike restoration, the light must be transmitted and reflected as it does with the natural tooth and it's done. Lava plus high translucency zirconia is recently introduced by 3M ESPE (3M ESPE, St Paul, MN). It is an after comer of original Lava zirconia, which is considered as one of the most successful ceramic systems. The newer version can be fabricated with hand layered, pressed, or monolithic options. This material is available with the widest range of dyeing liquids and Lava plus effect shades for excellent color match with VITA classical shade guide and unprecedented customization. It is claimed to have the only zirconia system with direct conversion to VITA system 3D-MASTER shades. The translucency of zirconia material is determined by impurities and structural defects as it causes light absorption and scattering, respectively. The high quality processing of Lava plus minimizes the effects of impurities and structural defects. The translucency of zirconia material is reduced by different refractory index and segregation nature of the alumina which is added into zirconia for aging stability. In Lava plus zirconia, the alumina content is reduced to 0.1 wt% and distribution is improved while maintaining the aging stability of the material [1, 2]. The strength of new zirconia material is no way inferior to Lava zirconia. The high strength of the material allows thinner walled restorations to add to the translucency and conserves the tooth structure, of course. The anterior restorations in the following case illustrate the use of this material to achieve highly aesthetic result. Go to:

140Â Â

2. Clinical Report A 52-year-old man was diagnosed with partial anodontia with missing maxillary and mandibular right central incisor (Figure 1). Various prosthetic treatments were suggested; all ceramic adhesive fixed partial denture (FPD) was accepted by the patient. Apart from the conventional FPD, an implant supported single crown is considered viable treatment alternative to resin bonded FPD [3]. Although implant supported crown is noninvasive to teeth adjacent to edentulous area(s), it may not be advisable due to anatomic limitations and economic constraints. Metal-ceramic resin bonded FPDs have disadvantage of grayish hue on incisal third of abutments due to the cast metal retainers [4, 5]. For zirconium resin bonded FPDs, patient selection is limited to those with sound abutments with minimal or no restorations and stable occlusion [6]. Before proceeding with actual tooth preparation, diagnostic waxing was performed on diagnostic casts and presented to the patient. Tooth preparation was made by flame shaped and round end shoulder diamond points. The lingual and palatal surfaces of the abutment teeth were reduced to 0.5 mm. Shoulder finish line with rounded internal angle and 5â&#x20AC;˛ degrees horizontal divergence extends supragingivally. The proximal reduction of the preparation should end just lingual to the labioproximal line angle on the edentulous side and on the dentulous side, as far as access permits [7]. The proximal grooves were prepared on the edentulous side with flat end tapered diamond to increase retention of the final prosthesis [8] (Figures (Figures22 and and3).3). Gingival retraction was not carried out as preparation margins were supragingival. An impression was made with vinyl polysiloxane heavy body/light body impression material (Imprint 3, 3M ESPE, St Paul, MN). Final shade was taken for the prostheses. Provisional restorations were fabricated using diagnostic wax-up and Bis-acrylic composite temporization material (Protemp Plus, 3M ESPE, St Paul, MN). 141Â Â

Figure 1 Frontal pretreatment view.

Figure 2 Abutment maxillary tooth preparation.

Figure 3 Abutment mandibular tooth preparation. In the next appointment, the provisionals were carefully removed. The Lava plus zirconia frameworks fabricated with CAD/CAM were evaluated intraorally for marginal fit, occlusion, and so forth. Subsequently, traditional hand layered technique was applied to allow restorations that exactly mimic the nature (Figure 4).

Figure 4 142Â Â

Definitive restorations. The intaglio surface of the prostheses was grit blasted with <50 μm aluminium oxide grain and treated with alloy primer. The prepared enamel surfaces were isolated, cleaned with prophylaxis paste, rinsed with water, air-dried, and etched with 37% phosphoric acid for 20 seconds. The dual cure adhesive resin cement (Panavia Fluoro; Kuraray Medical Inc.) was used for luting the restorations to the abutment teeth. Excess cement was removed by hand waving technique, after brief tack light cure for 1 second, while holding the restoration in place. Restorations were light- cured according to manufacturer's recommendations for 20 seconds from all possible aspects (Figures (Figures55 and and6).6). The patient was examined twice in a preceding year. The Lava plus zirconia adhesive FPDs were found satisfactory in aesthetics.

Figure 5 Lingual view of cemented restorations.

Figure 6 Frontal view of cemented restorations. Prosthetic Rehabilitation of a Hemisected Maxillary Molar 143

Preeti Yadav et al (J Indian Prosthodont Soc. Sep 2013; 13(3): 373â&#x20AC;&#x201C;377) Gingival recession beyond grade III and grade IV level involving furcation defects can lead to tooth loss if not intervened at appropriate time. The treatment options include scaling and root planing, Furcation-plasty, Tunnel preparation, Root separation and resection. The chief complaint of the patient was pain in the upper left first molar because of grade III furcation involvement. Since it was a four rooted molar, the treatment of choice was hemisection of the tooth and extraction of the distal half following endodontic treatment. As the second molar was mesially tilted the prosthodontic rehabilitation was done with a hybrid prosthesis involving a full coverage conventional porcelain fused to metal retainer on the hemisected molar and a resin bonded partial coverage retainer on the tilted second molar. The resultant prosthesis is termed as "Hybrid prosthesis". Keywords: invlovement

Hemisection,

Hybrid

prosthesis,

Furcation

Go to: Introduction In the course of delivering periodontal treatment, the clinician is often faced with the problem of treating teeth that have advanced periodontal destruction and whose long-term prognosis is judged poor. Reports in the literature show that, when compared to other teeth, molars are more vulnerable to attachment loss and are more prone to extraction [1, 2]. Molar teeth with furcation involvement are the most common teeth to 144Â Â

be lost [3]. The etiologies of furcation involvement may include anatomic factors, extension of inflammatory periodontal disease, trauma from occlusion, pulpo-periodontal disease and root fracture involving furcations [4]. Although early or incipient Class I furcation defects are generally considered maintainable by non-surgical therapy and effective plaque control, the successful maintenance of more advanced furcations (Class II and III) usually requires surgical management like root resection. Although frequently performed in mandibular molars, Hemisection is a procedure rarely performed in the maxillary molars. This paper aims at presenting a case report that involves an isolated furcation-involved tooth and its prosthetic rehabilitation. Go to: Case Report A 26-year old female patient reported to the Jaipur dental college OPD with a complaint of pain in the upper left region since six months. Intraoral examination showed a grade III gingival recession and grade III furcation involvement in relation to 26 (Fig. 1). There were 4 mm pockets in relation to 24 and 25 and missing 36 and 46. Occlusal caries were present in relation to 17 and 24 was slightly rotated. Radiographically (film based IOPA) the tooth in question showed extensive bone loss and periapical destruction in relation to the distal roots of left maxillary first molar (Fig. 2). This molar had an unusual number and size of roots i.e. four, short root length. It was decided to resect the distal roots and retain the mesiobuccal and the mesiopalatal roots because of the favorable anatomic form and 145Â Â

alignment of these roots. At the initial visit, scaling and root planing was done, followed by occlusal evaluation which revealed a mesially tilted 27. Subsequently, root canal treatment was done followed by temporary restoration (Fig. 3). Hemisection [5] was then performed resecting the distobuccal and distopalatal roots and retaining the mesiobuccal and mesiopalatal roots (Figs. 4,, 5). 5). The flap was sutured (Fig. 6) and the patient was called after 2 weeks for re-evaluation and prosthetic treatment. Considering the mesially tilted second molar and a large occlusal table of the resected first molar, Hybrid [6, 7] prosthesis was considered imperative to distribute the load from the abutments. Also fabrication of three unit bridges for missing 36 and 46 was planned [8].Tooth preparation was done on 26 to receive a conventional full coverage retainer [9] and 27 for a resin bonded retainer (Fig. 7). The teeth were provisionalized to evaluate the occlusion (Figs. 8,, 9 9, 10). The provisional restorations were maintained intraorally for 8 weeks before the final impressions were made, allowing sufficient time for evaluation. Complete arch impressions were made with the addition polymerization silicone impression material. Wax patterns were completed to the contour of the final restorations, and the wax patterns for the teeth receiving porcelain-fused-to metal restorations were cut back approximately 1 mm to allow for the porcelain addition (Fig. 11). All occlusal surfaces were planned to be fabricated in metal. The wax pattern (Kronenwachs, Cervikalwachs, Bego Dental, Germany) were modeled and invested in silica bonded investment (Bellasun, Bego Dental, Germany) and cast in Wirobond 280 (Bego Dental, Germany) non precious alloy (Figs. 12, ,13,13, ,14).14). The 146Â Â

intaglio surfaces of the retainers were sandblasted for increase in surface area. Porcelain shade vita B-2 (Vita VM 13, Vita, Germany) was applied to the metal ceramic castings. All the restorations were glazed and polished and disinfected and luted with RelyX U100 (3M ESPE) resin bonded cement (Figs. 15, ,16).16). Postoperative care instructions were given to the patient with periodic recall visits. Postoperative instructions included gentle brushing with a roll technique and rubber tipping twice daily. Flossing, Proxabrush or Sulcabrush was recommended on a daily basis. Routine periodontal maintenance was advised after 3 months that included probing, scaling, root planing, rubber cup and/or air-powder polishing.

Fig. 1 Pre-operative intra oral view

Fig. 2 Pre-operative IOPA depicting the furcation involvement

Fig. 3 147Â Â

IOPA of 26 during endodontic treatment

Fig. 4 Hemisection

Fig. 5 Resected distobuccal and distopalatal roots

Fig. 6 Flap sutured

Fig. 7 Tooth preparation w.r.t 26 and 27 for hybrid prosthesis

148Â Â

Fig. 8 Provisional hybrid prosthesis

Fig. 9 Luted provisional prosthesis occlusal view

Fig. 10 Luted provisional prosthesis buccal view

Fig. 11 Wax pattern fabrication

Fig. 12 149Â Â

Luted hybrid prosthesis w.r.t 26 & 27

Fig. 13 Conventional 3-unit FPD w.r.t 35, 36, 37

Fig. 14 Conventional 3-unit FPD w.r.t 45, 46, 47

Fig. 15 Three unit FPD luted w.r.t 45, 46, 47

Fig. 16 Restored mandibular arch—occlusal view Perno muñón con fines estéticos Hansen et al (Operative dentistry, 2014) señalan que no es necesario el corte total de la corona ni excesivo desgaste para 150

acomodar un perno colado. Con laboratorio al lado, se puede terminar en ¾ de hora. Más tejido conservado, más duración y efecto de zuncho. Cuando un diente está fuera de posición y el desgaste puede dañar la pulpa, una endodoncia profiláctica y perno son la solución para acomodar en forma estética la nueva corona. Permite alterar el ángulo del muñón. Como en el caso siguiente. Un hombre de 56 años requiere dentaduras para corregir una sonrisa irregular (Figures 1 and 2).

Ejemplos similares El diente 12, por caries, y el 22 por fractura radicular vertical no eran recuperables. Caries presente en 21. Su mayor deseo, por razones laborales, era mejorar la apariencia. Le faltan sólo # 18, 28, 38 y 48. Rechaza la ortodoncia por falta de tiempo. Modelos diagnósticos. Articulador semiajustable. Encerado anterior de diagnóstico para determinar la posición óptima de pilares y pónticos de las PPF. Se vio que el desgaste necesario dañaría la pulpa. Se sugirió al paciente endodoncia profiláctica, para poner perno muñón y corona de circonio. Se copió el encerado y se hizo modelo de yeso piedra Se realiza al vacío una matriz para reproducir la posición deseada (Fig). 151

Ejemplo Preparación de 13, 11, 21 y 23 para perno muñón, conservando todo el tejido dentario posible. Se usó Duralay para fabricar el perno por técnica directa. La visión a través de la matriz transparente permite realizar los muñones ideales. Cementados los pernos, impresión del arco maxilar. Modelo. Corte de los dientes # 12 y 22 PPF indirecta provisional

Ejemplo Seis meses con la provisional. Control de oclusión y correcciones, si necesarias. Guía anterior. Posición para la S y sostén del labio. Impresión para orientar al laboratorio. Se toma guía incisal para reproducir la cara lingual provisoria. Lograda la cicatrización, se modifican las preparaciones de acuerdo con la posición gingival. 152

Impresiones finales. Se enmascaró el gris del muñón con una capa cerámica sobre la infraestructura de circonio.

Implantes zigomáticos ayudan en la displasia ectodérmica Fernandes KLB, Duarte LR, Francischone CE, Maior BS (Dental Press Implantol 2012 sept;6(3):44-51) Displasia ectodérmica (ED) enuncia un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por el desarrollo defectuoso de tejidos de origen ectodermal durante la embriogénesis glándulas y dientes (ausencia congénita de deciduos y permanentes e hipoplasia del hueso alveolar. La anodoncia afecta el desarrollo mandibular y maxilar, y con ello la dimensión vertical y la estética. Por lo tanto, la vida socioeconómica y la calidad. En fin, requieren rehabilitación protética. Caso Una mujer de 55 años sufrió una fractura radicular en el #33. Nunca tuvo dientes superiores: hipodoncia múltiple; solo tiene 12 y 13 malformados (conoides). Usaba completa (Fig 1A)-B.

Severa hipoplasia y atrofia.

153

Fig 1 – Vista intraoral; presencia de caninos inferiores; panorámica. Se dividió el tratamiento en dos fases. En la primera, se le devolvió altura al tercio inferior de la cara mediante remplazo de la vieja completa por una nueva, que dio soporte a los labios. Se tomó TC para evaluar y planificar la cirugía, extracción de caninos e inmediata colocación de tres implantes oseointegrados con la ayuda de una guía multifuncional, y distribuidos de acuerdo al polígono de Roy (Fig 2) y con torque mayor de 40 N/cm2.

Fig 2 – Foto inmediata con los 3 implantes Cera interoclusal entre guía multifuncional y completa con acrílico (Fig 3).

154

Fig 3 – Impresión en oclusión con la guía multifuncional. El conjunto inferior fue usado como una cubeta individual para la impresión de implante-cilindro-gíngiva mediante silicona por condensación; realización del modelo de trabajo. Confección de barra de metal colada sobre el modelo y dientes sobre ella en el modelo obtenido reproduciendo la completa superior como referencia. Prueba de los dientes enfilados sobre la barra colada. Evaluación del ajuste de la barra a los implantes y de la posición y oclusión entre arcos, activación del acrílico y carga de la dentadura sobre los implantes con torque 20 N/cm2 para el tornillo protético y ajuste oclusal, que respete los principios de la oclusión mutuamente protegida (Fig 4).

Segunda fase 155

Colocación de 4 implantes zigomáticos de carga inmediata (Fig 5).Seguimiento 12 meses, TC superior y modelo.

Modelos de estudio del maxilar y de la prótesis inferior implantosoportada, con alginato Montados en articulador semiajustable. Los implantes fueron colocados en un hospital dada la complejidad del procedimiento y la severa reabsorción.

Fig 4. – Vista oclusal de la dentadura a los 3 días, con voladizo de ambos lados..

156

Fig 5 - TC3D maxilar

Fig 6 – Dentadura fija superior a los 3 días; final en ambos arcos.

157

Fig 7 – Aspecto actual de la prótesis fija (5 años), con plena satisfacción; control panoramico Uno de cada lado, de manera de emerger a la altura de los primeros molares. La prótesis superior fue realizada con técnica similar a la inferior. Barra metálica que une los 4 implantes, y acríilico de triple compresión, montado en cera, prueba estética0 y de la barra. Polimerización, union de la dentadura mediante tornillos a los implantes con torque de 20 N/cm y oclusión de mutua protección (Fig 6) Controles inmediato y periódicos hasta 5 años (Fig 7).

TERAPÉUTICA Procedimiento efectivo poco usado para la neuralgia del trigémino (The Journal of the American Dental Association oct 1, 2014; 145, 1016) El procedimiento con mejor relación costo eficacia sería uno poco usado, según un estudio de septiembre Neurosurgery. El médico Siviero Agazzi et al de la Universidad del Sur de Florida, que apreciaron ese beneficio , siguieron el tratamiento quirúrgico del 94% de 1582 pacientes con NT, 94 (6 percent). De ellos, el 48% recibió descompresión microvascular (MVD), 39% radiocirugía estereotáctica (SRS) y 7 rizotomía estereotáxica percutánea (PSR). Los costos promedios fueron: $40,000 por MVD, $38,000 por SRS y $3,900 por PSR 158

En 10 años, ajustando por calidad de vida — reflejada por el tiempo sin dolor sin medicación — fue 8.2 años por pacientes de MVD, 4.9 por los de SRS y 6.5 por los de PSR. ¿Qué es la PSR? La rizotomía estereotáxica percutánea (PSR) es de mínima invasión realizada en paciente externo en radiología o sala de operaciones, en 1 a 2 h. El cirujano pasa un electrodo por la mejilla hacia el nervio en la base del cráneo. Una corriente pasada por el electrodo destruye fibras nerviosas, no todo el nervio.

El cirujano inserta el dedo para guiar el electrodo desde la mejilla hacia el agujero oval

Utilidad de los índices de erosión Young et al (Clin Oral Investig mar 2008; 12(Supl 1): 59–63) informan sobre un Congreso del tema, en Basilea, a partir del concepto de que se trata de un problema multifactorial y aun notmal, según plantearon los antropólogos. De ahí la dificultad de una clasificación etiológica. Han de considerarse factores químicos, biológicos y de conducta Ningún 159

índice describe la erosión como para ser la ‘norma de oro’ de las mediciones. Un índice simple y estandarizado ideal debe ser (1) fácil de aplicar por el OG, (2) adaptable a estudios de prevalencia epidemiológicos, (3) apto para monitorear las actividades erosivas el progreso o detención de las lesiones, (4) reproducible fácil bajo variadas condiciones, (5) capaz de reflejar la exposición neta del afectado al ataque erosivo, (6) capaz de indicar la necesidad de tratamiento, y (7) apto para niños y adultos, dientes permanentes y primarios. Así surgió el nuevo sistema calificador: el Basic Erosive Wear Examination (BEWE- Examen básico del desgaste erosivo ¿EBDE?), aplicado por sextantes, basado en el modelo del BPE (Basic Periodontal Examination). Se examinan todos los dientes en un sextante, perose registra solo la superficie con el mayor valor en cada sextante. Evaluados todos los sextantes, se realiza la suma de todos los valores . *iEn 2 y 3 la dentina a menudo está afectada Niveles de riesgo como guía para la actitud clínica a

Los valores de corte se basan en la experiencia y estudios de un autor y podrían ser reconsiderados

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Noticias de Iberoamérica México XV Congreso Nacional e Internacional de Odontopediatría y Ortopedia 25, 26 y 27 de septiembre. SEDE: Auditorio Alfonso Caso. Informesinscripciones: www.odonto.unam.mx / Brasil Del 22/01/2015 al 25/01/2015 se llevó a cabo uno de los congresos odontológicos más grandes de Iberoamérica, el Congreso Internacional de Odontología de São Paulo( 33º CIOSP), a cuya realización hay que estar atentos si se quiere palpar lo mejor de la profesión com maestros de todo el mundo. Información para los próximos: http://www.ciosp.com.br Del 30/04/2015 al 02/05/2015: XXVI Congresso Brasileiro de Periodontologia Local: Brasília - DF http://conbrape.org.br Del 06/05/2015 al 09/05/2015: V Congreso Internacional de Odontología de Ceará – CIOCE - Local: Fortaleza – CE http://abo-ce.org.br Chile Del 26/03/2015al- 28/03/2015: FDI 2015 - Local: Santiago - Chile 161

http://www.fdi2015lasamericascongress.cl - Jueves 26 Marzo 2015 Ceremonia Inaugural y Recepción V.I.P. - Viernes 27 Marzo 2015 Cena de Gala Honduras Noticia de último (!) momento.- En 1931, Wilson Popenoe encontró un cráneo en Honduras, cuya mandíbula presentaba tres trozos de concha marina tallados e implantados en la posición de los incisivos. Estudios imagenológicos posteriores mostraron que éstos se encontraban rodeados por hueso sano y formado de la misma manera como lo hace el hueso alrededor de los implantes de titanio, sin interfaz fibrosa entre hueso e implante.

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