VOLUMEN N° 5 NÚMERO 4 OCTUBRE 2014
OCTUBRE 2014
NÚMERO 4
Dr. Ciro Maguiña Vargas Médico Inféctologo Hospital Nacional Cayetano Heredia - Lima Perú Dr. Juan Miyahira Arakaki Médico Pediatra Hospital Nacional Cayetano Heredia - Lima Perú Dr. Gustavo González Rengifo Médico Endocrinólogo Hospital Nacional Cayetano Heredia - Lima Perú
Dr. Enrique Ruíz Mori - Lima Dr. Antonio Ormea Villavicencio Médico Intensivista Hospital Nacional Arzobispo Loayza - Lima
OCTUBRE 2014
NÚMERO 4
COMITÉ EDITOR Dr Aníbal Valentín Díaz Lazo Editor Jefe Médico Internista – Cardiólogo Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión-Huancayo Mg. Miguel Mercado Rey Médico Otorrinolaringólogo Clínica Ortega-Huancayo MC. José Severino Broncales Médico Internista Hospital Regional Docente Materno-Infantil, El Carmen – Huancayo MC. Raúl Montalvo Otivo Médico Infectólogo Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión-Huancayo
REVISORES POR PARES Dr. Bernardo Dámaso Mata Médico Internista Universidad Nacional Hermilio Valdizán - Huánuco
Mg Yury García Cortez Médico Infectólogo Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima.
Dr. Víctor Fernández Torres Ginecólogo Obstetra Universidad Nacional del Centro del Perú
Dr. Eddie Angles Yanqui Médico Infectólogo Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima.
Dr. Alonso Soto Tarazona Médico Intensivista Instituto Nacional de Salud -Lima.
MC Luciana Spadaccini Médico Infectólogo Buenos Aires- Argentina
Dr. Luis Beraun Milla Cirujano General y Oncólogo Hospital Regional de Enfermedades Neoplásicas-Junín.
MC. Rivian Faiolla Médico Infectólogo Hospital Das Cínicas Ribeirao Preto-Brasil
Mg Jenny Mendoza Vilcahuaman Docente Auxiliar Universidad Nacional de Huancavelica
TABLA DE CONTENIDO EDITORIAL INVESTIGACIÓN Y SOCIEDAD
205
Miguel Mercado Rey COMPORTAMIENTO DINÁMICO DE LA TUBERCULOSIS: ESTUDIO COHORTES EN UN HOSPITAL PÚBLICO DE PERÚ
206
Jorge Richard Rojas Aire, Raúl Montalvo Otivo, Daniel Yumpo Castañeda. PARÁMETROS DETERMINANTES PARA LA APLICACIÓN DE ESPICA DE YESO INMEDIATO EN FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR EN NIÑOS EN EL HOSPITAL “EL CARMEN” HUANCAYO 2006– 2010
214
Alejandro Víctor Salas Murillo ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA DE LA LIDOCAINA EN HERIDAS QUIRURGICAS EN EL 221 HOSPITAL EL CARMEN-HUANCAYO Luis Fujita Alarcon ÚLTIMO BROTE DE RABIA HUMANA EN EL DISTRITO DE RÍO TAMBO-JUNÍN. Raúl Montalvo Otivo
226
FACTORES SOCIO-DEMOGRÁFICOS Y SU RELACIÓN CON EQUINOCOCOSIS QUÍSTICA. HOSPITALES DE MINSA - HUANCAYO, QUINQUENIO 2006-2010
232
Gloria Stephanie Salas Parejas ARTICULO DE REVISIÓN LEPTOSPIROSIS: PREVALENCIA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
240
Kenyu Solórzano, Lizseth Tapia, Sheila Torre, Janina Trigos, Raúl Montalvo Otivo CASO CLINICO CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS EN TRAUMA PEDIÁTRICO
247
Roberto Pahuacho Díaz. VASCULITIS NECROTIZANTE AGUDA ASOCIADA A LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO: A PROPOSITO DE UN CASO
252
Aldo Paúl Mayorca Moran EMBARAZO GEMELAR CON UN ÓBITO: MOMENTO DE LA CULMINACIÓN
257
DEL EMBARAZO Lisber Paucar Altez NORMAS DE PUBLICACIÓN
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
264
203
CONTENT EDITORIAL
205
RESEARCH AND SOCIETY Miguel Mercado Rey
DYNAMIC BEHAVIOR OF TUBERCULOSIS: COHORT STUDY IN A PUBLIC HOSPITAL OF 206 PERU. Jorge Richard Rojas Aire, Raúl Montalvo Otivo, Daniel Yumpo Castañeda. DETERMINING PARAMETERS FOR IMPLEMENTING PLASTER SPICA IMMEDIATELY FRACTURES OF FEMUR DIAPHYSEAL IN CHILDREN HOSPITAL "EL CARMEN" HUANCAYO 2006 - 2010
214
Alejandro Víctor Salas Murillo ANTIBACTERIAL ACTIVITY LIDOCAINA SURGICAL WOUND IN THE HOSPITAL THE CARMEN-HUANCAYO
221
Luis Fujita Alarcon HUMAN RABIES OUTBREAK IN THE DISTRICT OF RIO TAMBO, JUNÍN.
226
Raúl Montalvo Otivo FACTORS PARTNER DEMOGRAPHIC AND HIS RELATION WITH CYSTIC EQUINOCOCOSIS. HOSPITALS OF MINSA - HUANCAYO, FIVE YEAR PERIOD 2006-2010
232
Gloria Stephanie Salas Parejas REVIEW ARTICLE LEPTOSPIROSIS: PREVALENCE, DIAGNOSIS AND TREATMENT.
240
Kenyu Solórzano, Lizseth Tapia, Sheila Torre, Janina Trigos, Raúl Montalvo Otivo CLINICAL CASE CONTROL SURGERY PEDIATRIC TRAUMA OF DAMAGE
247 Roberto Pahuacho Diaz. ASSOCIATED ACUTE NECROTIZING VASCULITIS SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: A PURPOSE OF A CASE
252
Aldo Paúl Mayorca Moran TWIN PREGNANCY WITH A DEATH: TIME OF COMPLETION OF PREGNANCY Lisber Paucar Altez
257
RULER PUBLISHING
264
204
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
EDITORIAL INVESTIGACIÓN Y SOCIEDAD RESEARCH AND SOCIETY Miguel Mercado Rey
1
Uno de los principios fundamentales en la existencia de la Universidad fue, es y será generar conocimientos con el fin de satisfacer las necesidades de la sociedad, así como estos ser pertinentes para la realidad y necesidad actual, en tal contexto en la universidad se viene estableciendo o actualizando políticas que promuevan el proceso de investigación y se constituya más que en una obligación en cultura de cumplimiento y forma de desarrollo. En la mayoría de las universidades de nuestro país una de las principales dificultades para cumplir dicho objetivo es el apoyo presupuestal correspondiente así como la falta de una política institucional de apoyo a la investigación y no conceptualizarla como un posible medio de desarrollo de conocimientos sostenible. Para poder superar dicho obstáculo presupuestal hace un tiempo en algunas universidades se vienen estableciendo alianzas estratégicas con entidades públicas y privadas con el fin de poder financiar los proyectos de investigación y así tener resultados que beneficiaran a ambas partes. Es así que se vienen estableciendo estrategias para promover una cultura en la investigación en la universidad incluyendo unidades de ejecución curricular relacionadas a la misma en el plan de estudios y en la malla curricular y así de esta manera promoverla en todos los niveles posibles como en el pregrado, posgrado y la segunda especialidad. De la misma manera se debería analizar, revisar y establecer los diferentes tópicos a investigar plasmados en las líneas de investigación necesarias para cada una de las áreas teniendo en cuenta las necesidades prioritarias de la sociedad, es así por ejemplo que en nuestra realidad actual tenemos la oportunidad de investigar por nuestra ubicación geográfica las diferentes enfermedades denominadas patología de altura así también como las enfermedades tropicales. En nuestra facultad desde hace ya un tiempo se estableció como estrategia la política institucional de promoción a la investigación en nuestros discentes de tal forma que las dos últimas promociones de egresados de la Escuela Académico Profesional de Medicina Humana de nuestra Universidad en su totalidad accedieron a la obtención del título de Médico Cirujano por la modalidad de sustentación de tesis. De tal forma que se pueda lograr en nuestros egresados la formación en investigación y que posteriormente puedan desarrollar la investigación básica, aplicada y clínica así mismo posteriormente desarrollar proyectos de investigación multidisciplinario. Articulado con dicho objetivo de promoción a la investigación por nuestra institución también se han programado actividades académicas periódicas para con el fin de que nuestros docentes y discentes presenten sus trabajos de investigación la cual termina siendo plasmada en su máxima expresión en esta revista de nuestra facultad.
1
Director del Instituto de Investigación de la Facultad de Medicina Humana-UPLA
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
205
ARTICULO ORIGINAL ̸ ORIGINAL ARTICLE COMPORTAMIENTO DINÁMICO DE LA TUBERCULOSIS: ESTUDIO COHORTES EN UN HOSPITAL PÚBLICO DE PERÚ. DYNAMIC BEHAVIOR OF TUBERCULOSIS: COHORT STUDY IN A PUBLIC HOSPITAL OF PERU. 1,3
2,4
Jorge Richard Rojas Aire , Raúl Montalvo Otivo , Daniel Yumpo Catañeda
3, 5
RESUMEN: INTRODUCCIÓN: La tuberculosis (TB) es una de las principales causas de muerte por enfermedades infecciosas. Nuestro objetivo fue determinar el comportamiento epidemiológico de tuberculosis en el Hospital Daniel Alcides Carrión-Huancayo, centro de referencia de la Región centro del Perú. METODOLOGÍA: SE realizó un estudio observacional analítico de cohorte retrospectivo de todos los pacientes con diagnóstico de tuberculosis mayores de 14 años que acudieron al Hospital Daniel Alcides Carrión-Huancayo, de enero del 2009 a diciembre del 2012. RESULTADOS: De un total de 540 181 pacientes que acudieron a recibir atención al Hospital D. A. Carrión, se identificaron 445 pacientes con diagnóstico de tuberculosis, 25.4% fueron hospitalizados, el promedio de edad fue 39.3 años, el sexo masculino registró 59,3%; 68% fueron tuberculosis pulmonar, los casos de tuberculosis extrapulmonar más frecuentes fueron: 45.3% tbc pleural, 15.1% meningoencefalitis y 9.4% tbc intestinal. La prevalencia en el año 2009 fue 0.5x1000; 0.6x1000 el 2010; 1.1x1000 el 2011 y 1.0x1000 el 2012. El 13.1% de los pacientes con TB fueron multidrogoresistentes y el 3.1% tuvieron coinfección VIH. La probabilidad de supervivencia de los pacientes hospitalizados a los 10 días fue: pulmonar 88%, Meningoencefalitis 58% y miliar 54%. CONCLUSIONES: Se determinó que la tuberculosis ha aumentado su prevalencia a través de los años así como el porcentaje de los pacientes con TBC MDR. La prevalencia de tuberculosis en los últimos dos años es similar a la prevalencia nacional (1/1000 hab.), los pacientes con infección meningoencefálica y miliar tienen peor probabilidad de supervivencia. PALABRAS CLAVE: epidemiologia, tuberculosis, mortalidad, sobrevida. ABSTRACT: INTRODUCTION: Tuberculosis (TB) is one of the major causes of death from infectious diseases. Our objective was to determine the epidemiological behavior of tuberculosis at Daniel Alcides Carrion Hospital - Huancayo, a reference center in the central region of Peru. METHODOLOGY: An analytical observational study of retrospective cohort of all patients diagnosed with tuberculosis who were older than 14 years old and were attended at Daniel Alcides Carrion Hospital - Huancayo, from January 2009 to December 2012 was conducted. 1
3
2
Servicio de Neumología Hospital Daniel A Carrión Huancayo, Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Hospital Daniel Alcides Carrión, Huancayo. 4
5
Médico Neumólogo, Médico Infectólogo Médico internista..
206
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Comportamiento Dinámico de la Tuberculosis: Estudio Cohortes en un Hospital Público de Perú
RESULTS: From a total of 540, 181 patients who came to receive care at D.A, Carrion Hospital, 445 patients were identified with a diagnosis of tuberculosis, 25.4% were hospitalized, the average age was 39.3 years, male registered59.3%; 68% cases were pulmonary tuberculosis, the extra more frequent pulmonary tuberculosis cases were: 45.3% pleural tbc, 15.1% meningoencephalitis, and 9.4% intestinal tbc. The prevalence in 2009 was 0.5x1000; 0.6x1000 in 2010; 1.1x1000 in 2011 and 1.0x1000 in 2012. 13.1% of patients with TB were multidrug resistant and 3.1% had HIV co - infection. The probability for survival of patients hospitalized after 10 days was: pulmonary 88%, meningoencephalitis 58% and miliary 54%. CONCLUSIONS: We determined that tuberculosis has increased in its prevalence over the years as well as the percentage of patients with TB MDR. The prevalence of tuberculosis in the past two years is similar to the national prevalence (1/1000 inhab.), Patients with meningoencephalic and miliary infections have a worse chance for survival. KEY WORDS: Epidemiology, tuberculosis, mortality, survival.
INTRODUCCIÓN
MATERIAL ES Y MÉTODOS
La tuberculosis (TB) es una de las principales causas
Se realizó un estudio observacional de cohorte
de muerte por enfermedades infecciosas, un tercio
retrospectivo de los pacientes con diagnóstico de
de la población humana está infectada con
tuberculosis que acudieron al Hospital Daniel
Mycobacteriun tuberculosis en todo el mundo. En el
Alcides Carrión-Huancayo por consultorio externo,
año 2012 la tasa de incidencia de TB en Perú fue
emergencia y hospitalización de enero del 2009 a
95/100 000 habitantes, 0.3% fueron TB
diciembre del 2012, el enrolamiento fue mediante
extremadamente resistente (XDR) y nuestro país
un muestreo consecutivo no aleatorizado de los
reporto 2 200 casos de TB MDR que representa el
pacientes con diagnóstico de TB.
33.7% de todos los casos de MDR en
El estudio incluyo pacientes mayores de 14 años con
1
Latinoamerica .
diagnóstico de tuberculosis en sus distintas formas.
A pesar que en el Perú se ofrece diagnóstico y
Esta información fue obtenida del programa local de
tratamiento gratuito en forma supervisada, los casos
control de tuberculosis (PCT) quienes llevan el
de TB MDR se ha incrementado, esto debido a que
registro de todos los pacientes con diagnóstico de
la TB es una enfermedad compleja con
TB, confirmándose con los datos de estadística,
comportamiento epidemiológico dinámico, su
epidemiologia, hospitalización y emergencia, se
conocimiento y entendimiento es un factor muy
excluyeron los pacientes son sospecha de TB que no
importante para realizar el control efectivo contra la
recibieron tratamiento.
2
TB , así mismo muchos países como el nuestro
El diagnóstico de tuberculosis es dificultoso sin
todavía no han incluido a sus sistemas de salud
embargo su confirmación debe cumplir con una
nuevos métodos de diagnóstico rápido y tratamiento
serie de criterios; el criterio microbiológico (BAAR
3,4
unificado . El objetivo del estudio fue determinar el
positivo), clínico (alta sospecha del médico tratante
comportamiento epidemiológico de tuberculosis en
con mejoría clínica luego de iniciado el tratamiento
Hospital Daniel Alcides Carrión-Huancayo, centro
anti TB), radiográfico (evidencia de infiltrado
de referencia de la Región centro del Perú.
radiológico sugestivo de TB), laboratorial (estudio
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
207
Jorge Richard Rojas Aire, Raúl Montalvo Otivo, Daniel Yumpo Castañeda
citoquímico y ADA compatible) y
El estudio fue aprobado por el comité de ética del
anatomopatológico (evidencia de granuloma,
hospital y la utilización de los registros fue previa
necrosis caseosa, células gigantes multinucleadas),
información y consentimiento del PCT local con
la suma de algunos de estos criterios confirman la
protección de la identidad de los pacientes y
existencia deTB.
manteniéndose la confidencialidad.
Se realizó un análisis descriptivo de las frecuencias
RESULTADOS
absolutas y relativas de los pacientes con TB, para comparar las variables categóricas se uso el test chi
Entre 2009 a 1012, 540 181 pacientes fueron
cuadrado, considerándose significativas los valores
atendidos en el Hospital D. A. Carrión-Huancayo,
de p<0.05. El estudio de las variables fueron
de ellos se identificaron 445 (0.08%) con
clasificados en 3 niveles: Nivel 1 caracteristicas
diagnóstico de tuberculosis, 306 (68.8%) pacientes
generales y sociodemográfico donde fueron
fueron diagnosticados de TB pulmonar (95%
incluidas las variables según genero (masculino y
IC:1.9-2.3) y 139 (31,2%) pacientes con diagnóstico
femenino), edad (mayores de 15 años), lugar donde
de TB extra pulmonar (95% IC:1.1-1.9), entre las
recibió tratamiento (ambulatorio u hospitalizados),
formas de TB, 45.3% fue pleural, 15.1%
forma de egreso (alta o fallecido), forma clínica de
Meningoencefalitis, 9.4% intestinal, 8.6% miliar,
TB, tipo de TB (MDR) y coinfección con VIH. En el
5 . 8 % r e n a l , 5 . 1 % o s t e o a r t i c u l a r, 4 . 3 %
nivel 2 se consideró el comportamiento
genitourinario, 3.6% ganglionar, 2.9% pericárdico y
epidemiológico en 4 años (2009 a 2012),
0.7% mamario (figura 1).
considerándose la prevalencia, coinfección y tipo de tratamiento recibido. En el nivel 3 se estudió la probabilidad de sobrevida según tipo de TB. El software Microsoft Excel 2007 fue utilizado para construir la base de datos y generar los gráficos de prevalencia, para el análisis estadístico se utilizó Stata versión 12.0, incluyéndose los cálculos de intervalo de confianza al 95%
(95%IC).
Para
determinar la probabilidad de supervivencia se estimó mediante el método de Kaplan-Meier, representando por la gráfica de sobrevida considerándose significativo los valores de log
Figura N°1: Tipos de tuberculosis extrapulmonar,
Rank Test < 0.05, además se consideró los datos del
Hospital D.A. Carrión-Huancayo 2009 a 2012.
intervalo de confianza al 95% para valorar el nivel de significancia. El análisis de sobrevida se realizó
La siguientes características de TB fueron
en el grupo de los pacientes hospitalizados,
realizados mediante un análisis descriptivo: el sexo
excluyéndose a los pacientes con datos faltantes
masculino registró 59,3% y el femenino 40,7%, el
(forma de egreso y tiempo de hospitalización
promedio de edad fue 39.3 años (rango de 15 a 88).
desconocido).
La proporción de casos de coinfección por VIH/SIDA fue 3.1%, 94.1% fueron dados de alta,
208
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Comportamiento Dinámico de la Tuberculosis: Estudio Cohortes en un Hospital Público de Perú
5.9% fallecieron, 25.4% fueron hospitalizados,
VIH/SIDA se incrementó de 2.1% el año 2009 a
74.6% recibieron tratamiento antibiótico en forma
4.1% en el año 2012.
ambulatoria mediante la estrategia “terapia
En relación a la prevalencia de TB se observa un
directamente observado - DOTS”, 20.4% de los
incremento progresivo de casos: 50/100 000 (año
pacientes hospitalizados fallecieron, 13.1% de los
2009); 60/100 000 (año 2010), 110/ 100 000 (año
pacientes diagnosticados fueron TB MDR (tabla 1).
2011) y 99/100 000 pacientes el año 2012. Así mismo el porcentaje de pacientes con TB MDR se
Tabla N°1: Características Generales de Pacientes
ha incrementado con el transcurso de los años,
con tuberculosis, Hospital Daniel Alcides Carrión-
11.6% el año 2009, 14.5% el año 2010, 9.2% el año
Huancayo.
2011 y 17.1% el año 2012.
Características
n=445 (%)
HR (IC95%)***
Sexo masculino
264 (59.3)
1.3 (1.1- 1.6)
Edad, media años +/-SD*
39.3 +/- 16.4
Condición de alta **: Fallecidos
26 (5.9)
Alta
419 (94.1)
Lugar de tratamiento recibido: Ambulatorio
332 (74.6)
Hospitalizados
113 (25.4)
Fallecidos (de los hospitalizados)
2.1 (1.5-2.9)
23 (20.4)
Tipo de tuberculosis Pulmonar
306 (68.8)
3.7 (0.4-31.4)
Extrapulmonar
139 (31.2)
2.9 (1.1-8.7)
Gráfico N° 2: Prevalencia de tuberculosis sensible
Pleural
63
(14.2)
0.86 (0.3- 0.9)
y
Meningoencefalitis
21
(4.7)
16.1 (1.9-131.2)
Carrión, Huancayo 2009 a 2012.
Intestinal
13
(2.9)
4.2
Miliar
12
(2.7)
12.1 (1.4-101.9)
Renal
08
(1.8 )
Ganglionar
05
(1.1 )
Otros
02
(0.4 )
MDR
58
(13.1)
2.6 (1.1- 4.7)
e isoniazida bisemanal por 4 meses) fue
VIH
14
( 3.1 )
15.4(11.3-25.3)
administrado al 75.4% el 2009, 85.5% el 2010,
multidrogoresistente en el Hospital D. A.
(2.7 – 5.4)
En relación al tipo de tratamiento instaurado, el 1.5 (0.8 – 2.6 )
esquema Uno (rifampicina, etambutol, isoniazida y pirazinamida diario por 2 meses y luego rifampicina
Resistencia y VIH:
90.8% el 2011 y 82.9% el 2012. Al estudiar el *Desviación Standard.
esquema Dos (esquema uno más estreptomicina) se
**condición de alta del total de pacientes
evidenció al año 2009 como el único año que fue
atendidos (consultorio externo y hospitalizados)
utilizada en el 13% de los pacientes con TB. En
*** Hazart Radio calculado mediante regresión de
relación a los pacientes que recibieron un esquema
Cox.
individualizado o MDR el año 2009 recibieron 11.6%, el año 2010 recibieron 14.5%, 9.2% el año
El sexo masculino fue más frecuente en todos los
2011, 17.1% el año 2012.
años, el promedio anual de edad fue incrementándose de forma irregular en los años estudiados: 28.9 (2009), 36.1 (2010), 42.1 (2011) y 39.6 (2012), asimismo
la coinfección con
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
209
Jorge Richard Rojas Aire, Raúl Montalvo Otivo, Daniel Yumpo Castañeda
Tabla N°2: Comportamiento de tuberculosis en
Kaplan-Meier survival estimates
1.00
cuatro años, Hospital Daniel Alcides Carrión0.75
Huancayo. 0.50
Características
2009
2010
2011
2012
Número de casos
69
76
153
Masculino
44(63.4%)
49(64.5%)
87(56.8%) 84(57.1%)
Promedio de edad
28.9
36.1
42.1
Tbc pulmonar
47(68.1%)
56(73.6%)
101(66.1) 102(69.4%)
VIH
2(2.9%)
2(2.6%)
4(2.6%)
6(4.1%)
MDR
8(11.6%)
11(14.5%)
14(9.2%)
25(17.1%)
PREVALENCIA DE TBC (x1000)
0.5
0.6
1.1
1.0
Uno (I)
52(75.4%)
65(85.5%)
139(90.8%)122(82.9%)
Dos (II)
9(13%)
0(0%)
0(0%)
0.25
147
39.6
0.00 0
10
20
30
40
analysis time days
tb = pleural tb = pulmonar
tb = miliar tb = meningitis
Esquema recibido :
0(0%)
Individualizado o Esquema MDR
8(11.6%)
11(14.5%) 14(9.2%) 25(17.1%)
Análisis de sobrevida en los pacientes hospitalizados La probabilidad de supervivencia a los 20 días de hospitalización fue 23% Meningoencefalitis TB, 44% TB miliar, 79% la TB pulmonar, y 91% la TB
Gráfico N°3 (Kaplan Meier) Panel A: Compara la probabilidad de supervivencia de los pacientes según tipo de tuberculosis: A los 10 días la probabilidad de supervivencia de meningoencefalitis tuberculosa es 58% comparado con tuberculosis pulmonar (88%) y miliar (54%). Los pacientes con pobre sobrevida son los que padecen de Meningoencefalitis y TB miliar.
pleural, mientras que la TB ganglionar y renal no varían su probabilidad de supervivencia (tabla y
DISCUSIÓN
gráfico N°3). La tuberculosis es una infección endémica en Perú, Tabla N°3: Probabilidad de sobrevida de los
la ciudad con mayor prevalencia es Lima (94% de
pacientes hospitalizados según tipo de
los casos provienen de la capital)1, sin embargo esta
tuberculosis.
cifra ha ido disminuyendo progresivamente en los últimos años, pero existen departamentos como
Tipo de tuberculosis
10 días 20 días
p
Junín que muestran incremento de casos de tuberculosis, esto debido probablemente al gran
Pulmonar
88%
79%
0.21
Pleural
99%
91%
0.2
Meningoencefalitis
58%
23%
0.01
Intestinal
99%
99%
1.1
Miliar
54%
44%
0.02
Renal
99%
99%
1.1
prevalencia de 92/100 000 a 171/100 000. Así
Ganglionar
99%
99%
1.2
mismo los casos de TB MDR fueron
dinamismo de la zona, caracterizado por la constante migración y viajes hacia Lima. El comportamiento de la tuberculosis es dinámico y
Log-rank test : p:0,01
multifactorial5, esto se refleja en nuestro estudio donde se evidencia las fluctuaciones de la
incrementándose desde 5% (2009) hasta 10% (2012). La prevalencia de tuberculosis encontrada en nuestro estudio (99/100 000) es inferior a la prevalencia nacional de tuberculosis cuya cifra es
210
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Comportamiento Dinámico de la Tuberculosis: Estudio Cohortes en un Hospital Público de Perú 1
121/100 000 habitantes .
contar con estudio laboratorial para descartar la
En relación al grupo etáreo más afectada fue la
presencia del VIH .
población adulta joven, influenciada por el
Según el reporte de la OMS, en Perú la tasa de éxito
constante desplazamiento que ellos realizan y
de los pacientes nuevos al tratamiento anti TB en el
pertenecen a la población económicamente activa, a
año 2011 fue 74%, por lo que el objetivo para el año
pesar que la población geriátrica es la que recibe
2015 es alcanzar el 85% de éxito del tratamiento anti
6
12
atención hospitalaria con mayor frecuencia .
TB. En el año 2012 la mortalidad nacional fue 5.1%,
Este dinamismo se comprueba con los diferentes
en nuestro estudio la tasa de mortalidad fue 5.9%, el
patrones epidemiológicos de tuberculosis
mayor porcentaje de pacientes fallecidos
extrapulmonar, en nuestro estudio el porcentaje de
correspondió a los hospitalizados (20.4% de los
TB extrapulmonar fue 31.2%, en algunos países
internados fallecieron) .
13
como EU esta proporción es 21%, Australia (39%) e 7
Italia (32%) , Aunque el diagnóstico de las formas
En muchos países todavía no se ha incorporado el
extrapulmonares son difíciles debido a la pobre
tratamiento unificado además solo 11 países de
confirmación laboratorial estas cifras varían según
Latinoamérica han incorporado el estudio de
el número de pacientes con TB pulmonar y su
antígenos LAM y Xpert MTB/Rifampicina en sus
capacidad de infectar a otras personas. Algunos
laboratorios, examen que detecta la presencia de TB
estudios mencionan que en los países con alta
en solo 2 horas así como la sensibilidad a
prevalencia de TB existen baja proporción de casos
rifampicina además este método no requiere de un
extrapulmonares por ejemplo en Indonesia (4%),
ambiente especial para su realización
7,8
12,14
.
Pakistan (18%), Brasil (12.6%) , pero dentro de un
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen las
mismo país esta cifra puede variar de acuerdo al
deficiencias en los datos secundarios de la base de
comportamiento epidemiológico de cada región.
datos, posibles pérdidas y datos incompletos, así
La posibilidad de desarrollar TB extrapulmonar
mismo la mortalidad puede deberse a otras
depende principalmente de la inmunocompetencia
complicaciones sin embargo se tuvo que incluir
del paciente, nosotros encontramos que la causa más
como causa de fallecimiento a la TB.
frecuente de TB extrapulmonar fue la pleural, 8,9
similar a lo reportado por otros autores , la TB
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
pleural generalmente está asociado a TB pulmonar, aunque algunos estudios refieren que la afección
Se determinó que la tuberculosis ha aumentado su
pleural puede ser la manifestación temprana de
prevalencia a través de los años así como el
infección pulmonar primaria por el
porcentaje de los pacientes con TBC MDR,
8
Mycobacterium .
planteando la necesidad urgente de realizar
Este estado inmunológico se ve deprimido en
intervenciones de prevención. La prevalencia de
pacientes con infección por VIH que al coinfectarse
tuberculosis (99/100 000) es inferior a la
con TB la mortalidad aumenta a 15 veces. Con
prevalencia nacional (121/100 000 hab.)
relación al tipo de TB, un meta-análisis mostro una
Es esencial mejorar la capacidad de diagnóstico
relación significativa entre TB extrapulmonar y la
temprano para mejorar la sobrevida y disminuir la
11,15
. Es por ello que la
mortalidad principalmente en tuberculosis con
OMS recomienda que todo paciente con TB debe
pobre sobrevida (meningoencefalitis tuberculosa)
infección por VIH (OR:1.3)
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
211
Jorge Richard Rojas Aire, Raúl Montalvo Otivo, Daniel Yumpo Castañeda
Tuberculosis. 2012
requiriéndose para ello recursos más específicos. Deber fortalecerse los laboratorios regional y
2.
Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MT:
nacional: incrementar la cantidad de laboratorios de
The role of conceptual frameworks in
cultivo rápido y pruebas de sensibilidad de primera
epidemiological analysis: a
y segunda línea, introducir nuevos método
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Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
213
ARTICULO ORIGINAL ̸ ORIGINAL ARTICLE PARÁMETROS DETERMINANTES PARA LA APLICACIÓN DE ESPICA DE YESO INMEDIATO EN FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR EN NIÑOS EN EL HOSPITAL “EL CARMEN” HUANCAYO 2006 – 2010 DETERMINING PARAMETERS FOR IMPLEMENTING IMMEDIATE SPICA CAST IN DIAPHYSIS FRACTURES OF FEMUR IN CHILDREN AT "EL CARMEN" HOSPITAL HUANCAYO 2006 – 2010 Alejandro Víctor Salas Murillo
1,2
RESUMEN OBJETIVO: Determinar los parámetros para la aplicación de espica de yeso inmediato en fracturas diafisiaria de fémur en niños en el hospital “El Carmen” Huancayo – periodo 2006 – 2010. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio de tipo observacional retrospectivo transversal, realizado en 41 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de fractura diafisiaria de fémur durante el periodo 2006- 2010, seleccionadas cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión, los resultados se procesaron en el programa Excel 2007. RESULTADOS: De las 41 historias clínicas revisadas se encontró: Que el género masculino presenta la mayor casuística, presentando 29 casos (70.73%), al igual que el grupo etario de 2 - 3 años con 25 casos (60.98%), la causa principal fueron las caídas tanto dentro del hogar como fuera de ella con 36 casos (87.80%) los accidentes de tránsito con 5 casos (12.20%), la localización más frecuente de la fractura se presenta en el tercio medio con 37casos (90.24%) ,En cuanto a los parámetros para la aplicación de espica de yeso inmediato se vislumbró que 35 casos(85.37%) presentaron una angulación <15°, sin rotación 39 casos (95.12%), y con cabalgamiento <20mm 36 casos (87.80%), en cuanto a las complicaciones se presentó un caso (2.44%) y la evolución fue favorable en el 100% de los pacientes incluidos en el presente artículo. CONCLUSIONES: Se encontró que los parámetros determinantes para la aplicación de espica de yeso inmediato en pacientes con fracturas diafisiaria de fémur con o sin anestesia para su aplicación son: la angulación < 15º, rotación 0º y cabalgamiento <20mm. PALABRAS CLAVE: Fractura diafisiaria de fémur, parámetros, hospital, Huancayo Espica de yeso ABSTRACT OBJECTIVE: To determine the parameters for the application of immediate spica cast in diaphysis fractures of femur in children at "El Carmen” Hospital Huancayo - period 2006 – 2010. MATERIALS AND METHODS: Retrospective observational cross-sectional study conducted in 41 medical records of patients diagnosed with diaphysis fracture of femur during the period 2006- 2010 which were selected meeting the criterion of inclusion and exclusion, the results were processed using the program Excel 2007. RESULTS: From the 41 medical records it was found: That the male gender has the largest case series, presenting 29 cases (70.73%), as well as Traumatlogo 2 Regional Docente Clinico Quirurgico
214
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Alejandro Víctor Salas Murillo
the age group of 2-3 years, with 25 cases (60.98%), the main cause was falls both within the home and outside with 36 cases (87.80%) traffic accidents with 5 cases (12.20%), the most common site of the fracture is in the middle third with 37casos (90.24%), in terms of the parameters for the application of immediate spica cast we found out that 35 cases (85.37%) had an angle <15 °, without rotating 39 cases (95.12%), and thrust < 20mm 36 cases (87.80%), in terms of complications, one case (2.44%) was presented and the progress was favorable in 100% of patients included in this article. CONCLUSIONS: We found that the determining parameters for the application of immediate spica cast in patients with diaphysis fractures of femur with or without anesthesia for application are: the angle <15 °, 0 ° rotation and thrust <20mm. KEY WORDS: Diaphysis fractures, femur, parameters, hospital, Huancayo, Spica cast. INTRODUCCIÓN
y 14 años de edad no hay un consenso sobre la (6)
adecuada forma de manejo de estas fracturas . La fractura de fémur es la lesión más frecuente en los niños. La fractura de la diáfisis femoral presenta una incidencia de 19 a 45 por 100 000 niños y aproximadamente el 66% de ellas ocurren en el tercio medio (1). Respecto a todas las fracturas del cuerpo, la fractura de fémur corresponde a un 2%(2), siendo más frecuente en niños 29 casos (70.73%), que en niñas 12 casos (29.27%) y su mayor presentación se da en los grupos etarios 2 – 3 años, 25 casos (60.98%). Sin embargo, el tratamiento aún no está bien establecido por ser controversial (3). A continuación, mencionare los principios del tratamiento para las fracturas diafisiarias del fémur dada por Dameron en 1959 (4), los cuales, en general, aún siguen siendo vigentes (5): El mejor tratamiento es el más simple, el tratamiento inicial debe ser definitivo siempre que sea posible, se debe restaurar el alineamiento especialmente el rotacional, se espera mayor remodelamiento en relación directa con el potencial de crecimiento y la extremidad se debe inmovilizar con una férula hasta que el tratamiento definitivo sea instaurado. Para la mayoría de autores es claro que las fracturas de fémur en niños menores de 6 años son de tratamiento ortopédico y en niños mayores de 14 años se acepta que el tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección; pero en el grupo entre los 6
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
En los últimos años, hay quienes han mostrado adecuados resultados con el manejo quirúrgico, incluso desde edades tempranas, pero, por otra parte, también se encuentran estudios en los que el manejo de elección es el manejo ortopédico. Cuando evaluamos un paciente con fractura de fémur, debemos de tener presente dos elementos que orientarán el manejo: el mecanismo del trauma y la edad del paciente. Igualmente, deben plantearse otras preguntas para el adecuado manejo de estas fracturas como: ¿qué
personalidad tiene la
fractura?, ¿Qué condición familiar tiene el niño? y ¿cuáles son los costos que con lleva la enfermedad?Las fracturas de la diáfisis femoral presentan distintos mecanismos de trauma según el grupo etario evaluado; así, tenemos que en niños menores de 5 años se relacionan principalmente con caídas 36 casos (87.80%), accidentes de tránsito 5 (7,19)
casos (12.20%) y maltrato infantil;
aunque en el
presente trabajo no se pudo encontrar esta variable ya que los padres siempre niegan los hechos tal cual ocurrieron. Los
accidentes de tránsito para el
presente trabajo fueron en pequeña cantidad si comparamos con las caídas dentro y fuera del hogar (1)
. Desde hace poco tiempo, la Academia Americana
de Cirujanos Ortopedistas recomienda que ante la presencia de fractura diafisiaria femoral en un 215
Parámetros Determinantes para la Aplicación de Espica de Yeso Inmediato en Fracturas Diafisiarias de Fémur en Niños en el Hospital “El Carmen” Huancayo 2006– 2010
paciente menor de 36 meses se tiene que considerar e investigar maltrato infantil
(7,19)
. También es
Docente Materno Infantil “El Carmen” Hyo. Se seleccionaron
cumpliendo los criterios de
importante la clasificación del trauma dependiendo
inclusión, lo resultados se procesaron en el
de la energía del mismo: trauma de alta energía, en el
programa
cual es frecuente evidenciar lesiones asociadas
para la recolección de datos fue una ficha ad hoc
(TEC, trauma torácico, trauma osteoarticular o
validado por juicio de expertos
Excel 2007. El instrumento utilizado
trauma visceral) y trauma de baja energía, en el que se encuentra una fractura de fémur aislada u
RESULTADOS
ocasionalmente producida por abuso físico. Las fracturas por caídas va en aumento cada vez más alarmante pues
la condición familiar en la
actualidad se encuentra que tanto el padre como la madre realizan actividades laborales, quedando el cuidado del niño a personas no adecuadas para esta responsabilidad (hermanos mayores no adultos, abuelos de edad avanzada) e incluso solos. Aumentando el riesgo de caídas con mayor cantidad
Se evaluó un total de 41 historias clínicas revisadas. En el grupo etario de 2 - 3 años se encuentra 25 casos (60.98%) siendo la mayor proporción en comparación a los otros grupos, de los cuales 18 (43.9%) fueron varones
y 7
(17.07%) fueron mujeres. El género masculino presenta la mayor casuística, con 29 casos (70.73%), en comparación al sexo femenino que
(8)
de complicaciones .
presenta 12 (29.27%) casos, (Tabla N° 1)
Con respecto al costo, se puede encontrar que el manejo con tracción y espica posterior tiene un costo similar comparado con el manejo quirúrgico como lo demuestran los trabajos de Stans, Flynn y Nork
fémur fueron las caídas dentro o fuera del hogar con 36 casos (87.80%), seguida de los accidentes de tránsito con 5 casos (12.20%), (Tabla N° 2), en
(9, 10, 11, 12)
.
El fin del tratamiento es alcanzar la consolidación ósea de la fractura y recuperar la función de la extremidad para todas las actividades
La principal causa de las fracturas diafisiarias de
(2)
.
La
reducción anatómica no es requerida para una función perfecta. En ese contexto se ha diseñado un
esta causa de fracturas es necesario mencionar que la mayoría de ellos no acuden al hospital sino a clínicas privadas, ya que desde el 1 de Julio del 2002 se pone en funcionamiento el SOAT (Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito).
para la
Según el estudio realizado se encontró que el
aplicación de espica de yeso inmediato en fracturas
fémur izquierdo era el más afectado con 26 casos
diafisiaria de fémur en niños en el hospital “El
(63.41%), predominando el sexo masculino con
Carmen” Huancayo – periodo 2006 – 2010.
20 casos (48.78%). La localización más frecuente
estudio para determinar los parámetros
de las fracturas diafisiaria de fémur, se presentan MATERIALES Y MÉTODOS
en el tercio medio con 37 casos (90.24%), masculinos 26 casos (63.41%), femeninos 11
Estudio de tipo observacional, retrospectivo,
casos (26.83%), (Tabla N° 2). Según el rasgo de la
transversal, realizado en 41 historias clínicas de
fractura se encontró el trazo oblicuo más frecuente
pacientes con diagnóstico de fractura diafisiaria de
con 31 casos (75.61%), siendo mayor el número de
fémur durante el periodo 2006 - 2010; la Fuente fue
pacientes masculinos con 20 casos (48.78%) y
la
femeninos 11 casos (26.83%), seguida por las
216
Oficina de estadística del Hospital Regional
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Alejandro Víctor Salas Murillo
fracturas conminuta y espiroideas 4 casos (9.76%)
Tabla N°2: Características
cada una y por ultimo las transversas con 2 casos
diafisiarias de fémur según sexo en el Hospital
correspondiéndole el 4.88% del total (Tabla N° 2).
General “El Carmen” período 2008 -2010.
En cuanto a los parámetros para la aplicación de espica de yeso inmediato se vislumbró que 35 casos (85.37%) presentaron una angulación <15°, con ninguna rotación 39 casos (95.12%), y con un cabalgamiento < 20 mm 36 casos (87.80%). De todos los casos estudiados la evolución fue favorable en el 100% de los pacientes incluidos en
SEXO CAUSAS
De las complicaciones observadas en nuestros
M
ACC. TRANSITO 4 ACC.HOGAR 25 AGRESION 0 ANGULACION ˂15 ˃15
23 6
ROTACION NO 27 SI 2 CABALGAMIENTO ˂20mm 24 ˃20mm 5 EVOLUCION BUENA MALA
el presente artículo, (Tabla N° 2).
de las fracturas
29 0
TOTAL
%
F
%
Nº
%
9.76 60.98 0
1 11 0
2.44 26.83 0
5 36 0
12.20 87.80 0
56.10 14.63
12 0
29.27 0
35 6
85.37 14.63
65.85 4.88
12 0
29.27 0
39 2
95 4.88
58.54 12.20
12 0
29.27 0
36 5
87.80 12.20
70.73 0
12 0
29.27 0
41 0
100 0
Fuente: Oficina de estadística del Hospital Regional Docente Materno Infantil “El Carmen” Hyo.
pacientes se puedo apreciar que se presentó un caso (Neuropraxia) haciendo (2.44%),
DISCUSIÓN
demostrando que el método empleado en el presente trabajo es inocuo pues en 40 casos que
Las fracturas de fémur en niños son muy frecuentes
hacen 97.56% no presentaron ninguna
especialmente la diafisiaria y dentro de ellas las del
complicación.Por otro lado se evidencia que los
tercio medio Se necesita una valoración adecuada
pacientes que recibieron anestesia para colocarles
de ellas, y un análisis de los riesgos y beneficios. Los
el aparato de yeso fueron 6 casos (14.63%). Por lo
niños que son internados en los centros hospitalarios
tanto deducimos
que solamente se utilizó
siempre presentan problemas de acostumbramiento
anestesia para la corrección del eje de la fractura
por lo general es la primera vez que se separan de sus
.femoral cuando su angulación era ˃15
madres, llevando consigo todo un problema de
o.
irritabilidad, por lo que sería más factible que sean Tabla N°1: Pacientes con fractura diafisiaria de fémur según sexo y edad en el Hospital General “El Carmen” período 2008 -2010. GRUPO ETAREO
SEXO
TOTAL
%
%
F
0-1
3
7.32
1
2.44
4
9.76
2-3
18
43.9
7
17.07
25
60.98
4-5
8
19.5
4
9.76
12
29.27
41
100.00
29
%
12
momento, siendo evaluados periódicamente por consultorios externo También se ha visto que las estancias hospitalarias se reducirían, ocasionando gastos innecesarios a los padres y al hospital.
M
TOTAL
atendidos en la emergencia y dados de alta en ese
Siempre se debe considerar la posibilidad de maltrato infantil en estas lesiones. Estas fracturas en menores de un año se deben manejar con espica de yeso inmediato. Para los niños menores de 5 años se
Fuente: Oficina de estadística del Hospital Regional Docente Materno Infantil “El Carmen” Hyo
considera la espica de yeso inmediato o el uso de tracción al cenit y posterior colocación de espica de yeso
(cuando los parámetros no son los
considerados en el presente trabajo). El problema es el mantenimiento de la reducción obtenida por este sistema es difícil y se necesita
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
217
Parámetros Determinantes para la Aplicación de Espica de Yeso Inmediato en Fracturas Diafisiarias de Fémur en Niños en el Hospital “El Carmen” Huancayo 2006– 2010
supervisión frecuente, además
de controles
esquelética y colocación de espica de yeso
radiológicos repetidos durante las tres primeras
posteriormente.
semanas, y corregir las angulaciones secundarias.
La principal ventaja de esta forma de tratamiento es
mediante yesotomías, este procedimiento se debe
la disminución de la estancia hospitalaria, con
realizar bajo anestesia. El tiempo estimado de
repercusiones beneficiosas sociales y económicas
inmovilización en semanas se calcula sumándole 3
(20)
al número de años del paciente, (por ejemplo un
emergencias y ser dados de alta.
niño de 4 años deberá mantener el yeso durante 7
Cabe mencionar que la obesidad, el edema, el
(21)
. Estos pacientes deberían ser tratados en las
. Con esta técnica se obtienen buenos
acortamiento > 20mm, la angulación > 15º, la
resultados, semejantes a la técnica con tracción y
rotación de los fragmentos y la conminución de la
posterior colocación de yeso.
fractura son contraindicaciones para emplear este
Se describen algunas variaciones del método como
método porque es difícil mantener la reducción .
son la inmovilización precoz con yeso pelvipédico
Las complicaciones más frecuentes son:
semanas)
0
0
(21)
90 por 90 , o la inmovilización precoz según técnica
consolidaciones viciosas y acortamiento de la
de Irani que consiste en la reducción inmediata, bajo
extremidad, que no la hemos encontrado en el
anestesia general y simple tracción, seguida de
presente trabajo, si se encontró leves excoriaciones
inmovilización con yeso pelvipédico bilateral con la
y úlceras de la piel por problemas de acolchado o
0
0
rodilla flexionada entre 40 -60 incluyendo los pies
roce de los bordes y las visitas hospitalarias
para que el paciente no pueda apoyarse en el yeso y
frecuentes por el deterioro del yeso (rotura,
evitar así desplazamientos secundarios de la
reblandecimiento, yeso mojado, etc.).
(22)
fractura .
También se recuerda que se pueden presentar
Puede emplearse en recién nacidos y lactantes hasta
complicaciones, entre ellas, la asimetría de
la edad de un año Inmovilización simple con Arnés
extremidades, las deformidades angulares, la mala
de Pavlik. En el caso de fracturas desplazadas en
unión rotacional, la unión retardada, el síndrome
recién nacidos evita la necesidad de colocar al niño
compartimental, las úlceras de presión y las lesiones
en tracción al cenit o en niños algo mayores la
nerviosas.
(23)
colocación de un yeso precoz . RECOMENDACIONES CONCLUSIONES Los parámetros determinantes para la aplicación de espica de yeso inmediato en fractura diafisiaria en niños menores de 5 años de edad son: una angulación < 15º, sin rotación de los fragmentos y cabalgamiento <20mm. Las fracturas de la diáfisis femoral son lesiones muy frecuentes en niños. Se requiere una adecuada valoración de las mismas, y un análisis de los riesgos y beneficios. Para los niños menores de 5 años se consideran la espica de yeso inmediata o el uso de tracción 218
Promover la aplicación de espica de yeso inmediato en fractura diafisiaria de fémur en los niños menores de 5 años por médicos cirujanos, (deben de ser preparados en el pre grado y por medios de Educación Médica continua del Colegio Médico del Perú o por Programas de Salud Nacional) en Puestos de Salud, Centros de Salud y Hospitales I II. Para tratar de disminuir los costos que con lleva esta enfermedad a la vez que disminuirán las estancias hospitalarias de estos pacientes. Se recomienda además realizar el mismo estudio en Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Alejandro Víctor Salas Murillo
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extrapolar los resultados, y determinar el costo
del tratamiento con espiga de
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in the treatment of femoral-
shaft fractures immediate
in
spica
young
children
by
immobilization. J Bone
Joint Surg. 1976; 58-A: 945—951. 23. Podeszwa DA, Mooney 3rd JF, Cramer KE, Mendelow MJ. Comparison of Pavlik harness application and immediate spica casting for femur fractures in infants. J Pediatr Orthop. 2004;24:460 - 462.
220
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
ARTICULO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA DE LA LIDOCAINA EN HERIDAS QUIRURGICAS EN EL HOSPITAL EL CARMEN-HUANCAYO ANTIBACTERIAL ACTIVITY OF LIDOCAINA IN SURGICAL WOUNDS AT THE CARMEN HOSPITAL - HUANCAYO Luis Fujita Alarcón
1, 2
RESUMEN OBJETIVO: Demostrar que la aplicación de Lidocaína sin epinefrina al 2% en las heridas quirúrgicas, a nivel del tejido subcutáneo, disminuye la frecuencia de infecciones posquirúrgicas en el Hospital Docente Materno Infantil El Carmen –Huancayo. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio clínico observacional, analítico de corte longitudinal, de tipo casos y controles. Se dividieron en dos grupos, a los que se les infiltro lidocaína al 2 % sin epinefrina en la zona de incisión quirúrgica, 1cc del fármaco por cm de longitud de la zona operatoria, y al otro grupo se infiltro solución salina al 0.9% (placebo).Todos los pacientes son pediátrico cuyas edades van desde 5 meses a los 14 años de edad, y que recibieron anestesia general, raquídea y caudal .Se controlaron las heridas por espacio de 3 y 7 días, constatándose la presencia o no de infección en la zona quirúrgica. RESULTADOS: Se incluyeron 22 pacientes, excluyendo los pacientes que recibieron antibióticos pre quirúrgicos. El grupo de estudio fue de 11pacientes y el grupo control de 11 pacientes. Se observó ausencia de infección en aquellos pacientes que se aplicó lidocaína al 2% en comparación a los pacientes del grupo control que recibieron el placebo encontrándose un caso de infección de la herida quirúrgica. CONCLUSIÓN: La lidocaína no solo sirve como agente para el control del dolor sino posee una actividad antimicrobiana, y se puede llegar a esta conclusión por la disminución aparición de infección en el grupo infiltrado con lidocaína al 2 % PALABRAS CLAVE .Lidocaína, prevención de infección, heridas. ABSTRACT OBJECTIVE: To demonstrate that the application of lidocaine 2% without epinephrine in surgical wounds in the subcutaneous tissue, decreases the frequency of postoperative infections at Teaching Child-Maternal El Carmen Hospital - Huancayo. MATERIAL AND METHODS: An observational, longitudinal clinical study of analytic cut, and case-control type. There were two groups, one group was infiltrated with lidocaine 2% without epinephrine in the area of surgical incision, 1cc of the drug per cm length of the operative site, and the other group was infiltrated with saline 0.9% (placebo).All pediatric patients whose ages ranged from 5 months to 14 years old, and that had received general anesthetic, spinal and caudal. Wounds were under control for 3 to 7 days, 1
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Docente Materno Infantil El Carmen. Huancayo, Perú. Hospital El Carmen Huancayo.
2
Medico Anestesiólogo
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
221
Luis Fujita Alarcón
confirming the presence or absence of infection at the surgical site. RESULTS: 22 patients were included, excluding patients who had received pre-surgical antibiotics. The study group was of 11 patients and the control group of 11 patients. Absence of infection was observed in patients who were administered lidocaine 2%, in comparison to the control patients who received placebo, finding a case of infection of the surgical wound. CONCLUSION: Lidocaine not only serves as an agent for pain control but has an antimicrobial activity, and we can meet this conclusion because of the decrease of infection occurrence in the group infiltrated with 2% lidocaine KEYWORDS : Lidocaína, prevention of infection, wounds
INTRODUCCIÓN
MATERIALES Y MÉTODOS
Desde la introducción de la cocaína en 1884, los
Se realizó un estudio observacional, analítico de
anestésicos locales se han utilizado como un apoyo
corte longitudinal, de tipo casos y controles. La
principal del manejo del dolor. Sin embargo,
población estuvo conformada por todos los
numerosos estudios durante las últimas décadas han
pacientes quirúrgicos del Hospital Regional
dilucidado el papel complementario de los
Materno Infantil El Carmen- Huancayo, durante el
anestésicos locales(AL)
como agentes
periodo de enero del 2013 a diciembre del 2013.
Además de sus propiedades
Previo consentimiento informado, la muestra fue
microbianos.
anestésicas, medicamentos como la bupivacaina o la
seleccionada en dos grupos:
lidocaína han demostrado a la exposición,
antibioticoterapia previa (casos) y otro grupo sin
propiedades bacteriostáticas, bactericidas,
antibioticoterapia previa (controles) ambos grupos
fungistática, fungicida frente a un amplio espectro
se someten a cirugía con lidocaína y se realiza el
de microorganismos .
1 ,2, 3
uno con
seguimiento con el propósito de observar el
Una búsqueda exhaustiva de la literatura realizada
porcentaje de infecciones en cada grupo. A un grupo
hasta la actualidad, ha demostrado la actividad
se aplica lidocaína simple al 2% antes de realizar la
antimicrobiana in vitro e in vivo de varios
incisión quirúrgica, administrándosele
anestésicos locales en una amplia gama de bacterias
anestésico por cm de
y hongos patógenos. Los estudios demostraron que
operatoria, y al otro grupo se infiltró solución salina
el efecto de inhibición del crecimiento microbiano
al 0.9%. Se revisaron las heridas quirúrgicas en
de los anestésicos locales solos y en combinación
forma clínica a los 3 y 7 días post intervenciones
con otros agentes, tales como conservantes y otros
quirúrgicas. Las variables consideradas fueron:
medicamentos, así como las condiciones de
Edad, género, tipo de cirugía, presencia de infección
concentración y de temperatura.
4 ,5
El objetivo del estudio fue determinar el efecto
1 cc de
longitud de la herida
en zona operatoria. Se realizó el análisis estadístico correspondiente.
antimicrobiano del anestésico local lidocaína en las heridas quirúrgicas en el Hospital El Carmen de
RESULTADOS
Huancayo. El presente estudio se realizó en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen de la 222
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Actividad Antibacteriana de la Lidocaina en Heridas Quirurgicas en el Hospital El Carmen-Huancayo
ciudad de Huancayo, departamento de Junín. Donde
Tabla Nº 1.- características clínicas y quirúrgicas
más del 80% de las atenciones quirúrgicas son
de los pacientes con infiltración de lidocaína y con
obstétricas y de emergencia, en el presente estudio
placebo.
las intervenciones quirúrgicas obstétricas y
CON LIDOCAINA CON PLACEBO VARIABLE
N
ginecológicas fueron excluidas debido a la longitud de la incisión y el riesgo de intoxicación por lidocaína. La muestra de estudio, fue de 11 pacientes al grupo con infiltración de solución salina y el grupo de intervención con lidocaína fueron
11
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Apendicectomia
%
N
TOTAL
%
N
%
5
45.4
4
36.4
9
40.9
Orquidectomia
4
36.4
5
45.4
9
40.9
Quistectomia hepática Reducció n cruenta de Fractura de fémur
1
9.1
1
9.1
2
9.1
1
9.1
1
9.1
2
9.1
Limpias
8
61.5
6
66.7
14
63.6
Limpias-
5
38.5
3
33.3
8
36.4
TIPOS DE HERIDA
pacientes.
Se incluyeron en este estudio 22
pacientes pediátricos con diferente patología, 8 (36.36%) pacientes tuvieron herida quirúrgicas limpia-contaminada y 14 (63.34%) herida
contaminadas HERIDAS POST INFILTRACION SI NO
quirúrgica limpia (Tabla Nº 1).
La muestra de
estudio, fue de 11 pacientes al grupo con infiltración
TOTAL
0
0.0
1
10.0
1
4.5
11
100.0
10
90.0
21
95.5
11
100.0
11
100.0
22
100.0
Fuente: ficha de recolección de datos del ensayo clínico.
de solución salina y el grupo de intervención con lidocaína fueron 11 pacientes.
DISCUSIÓN
Dentro del estudio de infiltración de lidocaína a la herida operatoria, ningún paciente desarrollo como
Desde hace tiempo se piensa que las células
complicación infección de herida operatoria,
bacterianas y de los animales comparten algunas
representando el 4,5% del total de pacientes
propiedades estructurales y metabólicas para su
estudiados, siendo así un valor esperado según la
funcionamiento. Estas estructuras poseen
clasificación de los tipos de herida operatoria.(Tabla
composiciones casi parecidas en los diferentes
Nº 1).
organismos, pero fisiológicamente desempeñan las mismas funciones, para la regulación de las células con su medio ambiente. Es así como los agentes anestésicos locales, pueden interactuar con la membrana e interferir con las propiedades físicos y químicos alterando la viabilidad celular. Una búsqueda integral de la literatura fue dirigida usando los buscadores presentes en internet para los estudios in vitro e in vivo de la actividad antimicrobiana de diversos AL que tienen un rango generoso contra agentes patógenos bacterianos y fungoideos. Los estudios comprobaron el efecto inhibitorio de crecimiento microbiano de los AL aisladamente y en combinación con otros agentes, así como también el efecto en diferentes condiciones como la concentración y la 6 ,7 ,8
temperatura. Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
223
Luis Fujita Alarcón
Muchos factores influyen en el desarrollo de
durante su seguimiento comparado con el grupo a
infecciones quirúrgicas pos operatorias en el sitio de
quienes se administró el placebo donde se presentó
incisión, estos factores pueden ser como el de tipo
un caso de infección en el sitio operatorio. En este
de cirugía, así como el uso
de antimicrobiano
contexto, se puede inferir que dentro de las cirugías
previo a la cirugía. Agentes no sensibles al fármaco
LIMPIAS; las cirugías sin infección o inflamación,
y escaso volumen perioperatorio. Se ha demostrado
el porcentaje de infección postoperatoria fue del
que en tejido infectado, hay una actividad
0% independientemente de la solución infiltrada.
vasomotora aumentada, acompañada de una
Así mismo en las cirugías LIMPIAS-
vasoconstricción lo que conlleva a una disminución
COMTAMINADAS
de la oxigenación del tejido y por ende en aumento
dadas por las cirugías con apertura del tracto
del porcentaje de infección en el sitio de la incisión
respiratorio o gastrointestinal o urinarios, donde se
quirúrgica. Esta disminución de la entrega de
presentó un caso de infección de herida operatoria,
oxigeno trae como consecuencia una disminución
siendo este caso donde había recibido el placebo,
de los factores de crecimiento celular, citoquinas, y
representando el 4.5% del total del total de casos
componentes nutricionales; todo esto se acompaña
estudiados, siendo el mismo porcentaje esperado
de una disminución de la proliferación de
según la clasificación de tipos de herida quirúrgica
fibroblastos, angiogénesis capilar y colágeno,
en la clasificación propuesta por Nacional Research
alterando su cicatrización y defensa de los tejidos.
Council.
cuya características están
Esta hipoxia en los tejidos facilita el crecimiento de
Basado en los antecedentes de este estudio y los
agentes anaerobios aumentando un factor de noxa
estudios descriptivos in vivo se concluye que la
en los tejidos inflamados. El Papel de los AL es
lidocaína si presenta efecto antimicrobiano. Muy
producir vasodilatación, por relajación de los
contrariamente a los resultados de estudios
músculos vasculares. Este efecto vasodilatador se
realizados en laboratorios del Hospital El Carmen
ve en la zona de inyección de los A.L, que no solo
se hicieron cultivos de
sirve para aumentar la absorción de los fármacos,
Aureus donde el crecimiento bacteriano se presentó
sino para aumentar la oxigenación y nutrientes en
a pesar del uso de lidocaína como se observa en la
dicha zona.
fotografía.
gérmenes de E. Coli y
La concentración de sangre por la vasodilatación .el tiempo de acción y la proporción de la relajación de
CONFLICTO DE INTERESES:
la musculatura vascular, está en relación con el agente anestésico usado y la adicción de fármacos
Ninguno
vaso activo. Teniendo estos conceptos puntuales de los AL se puede definir que dicho fármacos tienen
FUENTES DE FINANCIAMIENTO:
efectos antibacterianos.
Autofinanciado.
En este contexto, el estudio tiene por finalidad evaluar una de las opciones menos apreciadas dentro de la administración de anestésicos para disminuir las incidencias de infecciones post quirúrgicas. Es interesante que el grupo de pacientes infiltrados con lidocaína no presentarón infecciones 224
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Actividad Antibacteriana de la Lidocaina en Heridas Quirurgicas en el Hospital El Carmen-Huancayo
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Noriega-Salas A et al
Application of 2%
lidocaine on subcutaneous cell tissul. Cirujano General. 2011; 33(3):
Fecha de recepción: 21/09/2014 Fecha de aprobación: 10/09/2014 Correspondencia a: Luis Fujita Alarcon E-mail: fujitaa2002@hotmail.es Dirección: : Jr.Puno 911 Huancayo
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
225
ARTICULO ORIGINAL ̸ ORIGINAL ARTICLE ÚLTIMO BROTE DE RABIA HUMANA EN EL DISTRITO DE RÍO TAMBO-JUNÍN. LAST HUMAN RABIES OUTBREAK IN THE DISTRICT OF RIO TAMBO, JUNÍN. 1,a
Raúl Montalvo Otivo RESUMEN
OBJETIVO: Describir el último brote de rabia humana silvestre por mordedura de murciélago, en la localidad de Quiteni, distrito Río Tambo, provincia de Satipo, en el mes de octubre del 2009 que afecto a 116 habitantes. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó la investigación del brote según protocolo oficial de la Dirección General de Epidemiología (DGE). Mediante búsqueda activa de casos que cumplieran con la definición de caso probable de Rabia Silvestre, a quienes se tomó muestras para cultivo y PCR para confirmación de los casos, así como también búsqueda de reservorios infectados. Se realiza un análisis descriptivo de datos y cruce de variables mediante tablas simples. RESULTADOS: Se identificaron 66 casos probables de Rabia silvestre, la tasa de ataque fue de 6.1%, 4 fallecido y 1 caso confirmado por el INS, mediante cultivo positivo para rabia. El cuadro clínico se caracterizó con fiebre, dolor abdominal, paresia como síntomas dominantes. Se encontró asociación entre la presencia del agente etiológico en el vector y el inicio del brote, así como la presencia de factores de riesgo asociados. Se aisló el virus de la rabia en los murciélagos capturados. CONCLUSIÓN: Se aisló el virus de la rabia en los vectores (murciélago hematófago) y se inició las acciones de fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y epizootiologica de la rabia silvestre en la sierra central del Perú para evaluar su riesgo de reemergencia en esta región. PALABRAS CLAVE: Brote epidémico, rabia silvestre, murciélago hematófago ABSTRACT OBJETIVE: To describe the last outbreak of wild human rabies caused by bat bites in the town of Quiteni, Tambo River district, Satipo province, in October of 2009 that affected 116 inhabitants. MATERIAL AND METHODS: the investigation of the outbreak was carried out according to the official protocol of the General Directorate of Epidemiology (DGE). By the means of active research of cases that met the definition of probable case of wild rabies, those who were taken samples for culture and PCR in order to confirm those cases, as well as the search for infected reservoirs. We performed a data descriptive analysis and cross-checked data and variables by simple tables. RESULTS: We identified 66 probable cases of wild rabies, the attack rate was 6.1%, 4 deaths and 1 case confirmed by the INS, by the means of positive culture for rabies. The clinical picture was characterized by fever, abdominal pain, and paresis as key major symptoms. There was an association between the presence of the etiologic agent in the vector and the start of the outbreak, and the presence of related risk factors. Virus of rabies 1
Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Daniel Alcides Carrión, Huancayo. aMédico Infectólogo.
226
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Raúl Montalvo Otivo
was isolated in captured bats. CONCLUTION: Virus of rabies was isolated in the vectors (vampire bats). We initiated actions to strengthen disease and epizootic surveillance of wild rabies in the central highlands of Peru to assess the risk of re-emergence in this region. KEY WORDS: Outbreak, wild rabies, vampire bats
Ucayali, por el Sur con los departamentos de
INTRODUCCIÓN
Ay a c u c h o y C u z c o , p o r e l E s t e c o n l o s La rabia es una infección zoonótica viral del sistema 1
nervioso central, producida por un lyssavirus . La rabia silvestre, es uno de los mayores problemas de
departamentos de Ucayali y Pasco y por el Oeste con la provincia de Satipo (distrito de Río Negro, Mazamari y Pangoa).
salud pública en los países en desarrollo. A nivel
Quiteni es una comunidad localizada a 100Km de
mundial se estima que más de 55 000 personas
puerto Ocopa su única vía de acceso es fluvial con
muere por rabia cada año, sin embargo el número de
bote tiene una población de 1,923 habitantes las
muertes causados por rabia es considerablemente
características poblacionales por el mismo clima sus
2
viviendas son de madera y hojas de palmas muchos
sub estimado . La rabia humana tiene la tasa más alta de letalidad de todas las enfermedades infecciosas. Y los pocos sobrevivientes
presentaron daño cerebral
3
marcado . Un sobreviviente recibió un nuevo tratamiento basado en la inducción al coma, sin 4
secuela neurológica . Aunque subsecuentes estudios basados con en este tratamiento falló en 5
otros infectados .
de ellos sin paredes. Su clima es cálido alcanzando temperatura de 38 a 40°c aproximadamente a 500 msnm. Comprende de 13 comunidades las cuales se ubican en ambas márgenes del rio Ene y son los siguientes; en la margen derecha; Centro Mateni, Quiteni, Catzingari, Sor María y Pamoreni y en la margen izquierda se encuentra la comunidad Boca Sanibeni, puerto Palmera, Juan Pablo II, Puerto Porvenir, Unión Progreso. Existen referencias de la
Numerosos brotes de rabia humana han sido registradas en lo largo de la selva alta, el primer reporte fue en el Valle del río Pichis (1 caso), posteriormente en la provincia CondorcanquiAmazonas, en poblaciones Aguarunas y Huambisas, con letalidad del 100% y muchas comunidades abandonadas por los mismo habitantes, propias de su costumbre. Los más
muerte de animales como gallinas y perros, los 8
últimos 3meses . El presente estudio tuvo como objetivo describir el estudio de un brote de rabia humana silvestre e identificar los vectores responsables de su transmisión en la localidad de Quiteni, distrito Río Tambo, provincia de Satipo- Perú, en octubre del 2009.
recientes fueron reportados en los departamentos de madre de Dios, Amazonas, Junín6,7. El distrito del Río Tambo se ubica a 415 s.m.n.m. Con una superficie de 10,562 Km2, es el distrito más extenso del departamento de Junín - Perú. Limita por el Norte con los departamentos de Pasco y
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó la investigación del brote según protocolo oficial de la Dirección General de Epidemiología (DGE), los casos probables de rabia silvestre fueron definidos como todo
paciente
con síndrome
227
Último Brote de Rabia Humana en el Distrito de Río Tambo-Junín.
neurológico agudo de encefalitis o parálisis flácida
04 defunciones con una letalidad del 100%. Así
con o sin antecedentes de mordedura o contacto con
mismo se evidencio 02 bovinos mordidos de los
murciégalo. Y como caso secundario a toda persona
cuales 01 falleció con síntomas de rabia bovina en el
que presente herida de mordedura de murciélago en
anexo cercano (Sor María), además se reportó
los últimos 3 meses y que viva o se encuentre en el
muchas aves de crianza (gallinas) muertas, los
anexo de Quiteni. Se tomó muestras de tejido
cuales tenían rasgos de mordedura por murciélago.
cerebral para cultivo y PCR para confirmación de los casos fallecidos, así como también búsqueda de
CASO CLÍNICO
reservorios infectados. En coordinación con el Instituto Nacional de Salud (INS). El universo de estudio correspondió a la población de la localidad Quiteni, distrito Río Tambo, provincia de Satipo.
Niño de 14 años de edad, de 3ro de secundaria, sin antecedentes de vacunación antirrábica. El caso se produce al pernoctar en casa de chacra, al día siguiente el niño amanece con la mano con restos de
RESULTADOS
sangre refiriendo molestia y dolor, los padres limpian la herida con agua y observan dos puntos en
La población en riesgo fueron 116 personas que habitan en estas localidades (Sor María, Maveni y Paraíso), de los cuales 96 son las que pertenecen al anexo Los Angeles, donde se produjo el evento, el cual se encuentra a 2 horas de caminata por trocha al puesto de salud Quiteni. La tasa de letalidad fue de 100%, con una tasa de mordedura por murciélagos es de 56.89 por mil habitantes con una variación por localidades de 78.94 x mil hab. Se tiene un total de 04 fallecidos de las comunidades de: Sor María (2), Maveni (1) y Paraíso (1). La tasa de ataque general es de 6.1% la que varía según las comunidades en Paraíso TA=33.3 x100; en Sor María TA= 10.5%.
el dedo medio de la mano izquierda. Al día siguiente abandonan el lugar por motivo de estudios. 7 días después presenta dolor y adormecimiento de la mano izquierda, 01 semana después presentó, perdida de la sensibilidad de dedos, dolor en el brazo, fiebre, posteriormente cefalea, dolor retroesternal, vómito sanguinolento, sialorrea, y bradilalia. Se hospitaliza por emergencia, con evolución tórpida, falleciendo 3 semanas después de producida la mordedura en la mano. Se tomó biopsia de cerebro (postmorten) el cual fue confirmado la presencia del virus de rabia por el Instituto Nacional de Salud (INS).
Los casos afectados fueron niños entre 6 y 14 años con periodos de incubación en promedio de 45 días los principales síntomas fueron fiebre, dolor abdominal, pérdida de fuerza muscular en miembros superiores e inferiores, ardor de ojos, delirio, sialorrea. El nivel cultural de los pobladores es baja con el 75% con primaria completa, 15% primaria incompleta y 5 % son iletrados. En esta zona no se han reportados casos de rabia humana anteriormente. La tasa de exposición por mordedura de murciélago es de 33% en el anexo afectado, con
228
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Raúl Montalvo Otivo
Ta b l a N º 0 1 : P o b l a c i ó n E x p u e s t a s d e
de 5 a 9 años y de 20 a 24 años. El 100% de los casos
Comunidades existentes en el anexo de Quiteni,
presentaron Fiebre, epigastralgia, Sialorrea, dolor
Distrito Río Tambo, Prov. Satipo, año 2009.
orbitario, paresia
y como sintomatología final
contractura y delirio. Bovinos muertos
PERSONAS
Comunidades afectadas POB. SOR MARIA
MORDIDAS£ FALLECIDOS
T.A.*
T. M. x 100 c. rabia § bovina 1
La incidencia de mordedura por murciélagos en el presente año se ha venido dando desde el mes de marzo pero se han incrementado en los meses de
29
19
2
10,5
65.51
LOS ANGELES
96
14
0
0,0
14.58
0
julio.
MAVENI
38
30
1
3,3
78.94
0
La gente de la comunidad refiere que la población de
PARAISO
11
3
1
33,3
27.27
0
vampiros aumentó considerablemente meses antes
TOTAL
116
66
4
6.1
56.89
1
del brote. La población infantil presenta la mayor tasa de ataque de rabia, debido a que tiene más
§: tasa de mordedura por 100; £: Personas mordidas
posibilidades de ser mordidos por vampiros, ya que
por murciélago de mayo a octubre 2009; *: Tasa de
es común en estas comunidades que los niños no
Ataque; Fuente: Investigación de brote de Rabia.
usen mosquiteros9
Tabla Nº 02: Personas Fallecidas de la Población Expuestas a mordedura de murciélago del anexo de Quiteni, Distrito Río Tambo, Prov. Satipo, año 2009. Edad
12
€:
Zona de mordedura por murciélago
Periodo de Incubación €
Tiempo* Confirmación (INS) ¥
Tercer dedo mano izquierda
02 sem
34 días
si
7
Cabeza
18 días
24 días
no
6
Dedo pie derecho
25 días
35 días
no
9
Fosa nasal dedo de mano y cabeza
3 días
63 días
no
Gráfico N°1: Vivienda del primer caso (fallecido)
Tiempo ocurrido desde el evento (mordedura)
hasta la presentación de los síntomas; *: Tiempo de Enfermedad (días), ¥: Confirmada en muestra de tejido cerebral, por cultivo y PCR. De los 4 fallecidos, solo a uno se le realizo biopsia cerebral para confirmación por laboratorio Nacional (INS). El grupo de edad más afectado por las mordeduras de murciélago es de 0 a 4 años seguido
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Gráfico N°2: Vacunación antirrábica a la población mordida.
229
Último Brote de Rabia Humana en el Distrito de Río Tambo-Junín.
los principales síntomas fueron fiebre, dolor abdominal, pérdida de fuerza muscular en miembros superiores e inferiores, ardor de ojos, delirio, sialorrea. Cuando nos encontramos frente a un brote de rabia se debe empezar de inmediato con búsqueda activa de casos probables, vacunación antirrábica a todas las personas mordidas y contacto de casos. Captura de murciélagos y coordinación con SENASA para Gráfico N°3: captura de murciélago para la investigación en laboratorio.
la intervención en ganado ovino, vacuno y aves. Implementar un sistema de educación sanitaria y ordenamiento del medio en zonas de riesgo a fin de prevenir brotes de enfermedades transmitidas por vectores. CONTRIBUCIÓN DE AUTORÍA: RM participó en la concepción, diseño del trabajo, análisis e interpretación de datos, redacción del
Grafico N° 04: Distribución de Casos de
manuscrito y la revisión crítica del manuscrito.
Mordeduras Murciélagos vs Fallecimientos por Rabia Silvestre desde el mes de Marzo a Octubre,
FUENTES DE FINANCIAMIENTO:
en el Anexo de Quiteni. Dist, Rio Tambo. Prov.
autofinanciado.
Satipo - 2009. CONFLICTOS DE INTERÉSES: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
El autor declara no tener conflictos de interés.
Se confirma el último brote de rabia silvestre en una
AGRADECIMIENTO:
zona que permanecía en silencio epidemiológico por más de 11 años, se reportó un total de 04
Al personal de salud del Centro de Salud Quiteni-
fallecidos. La tasa de letalidad fue de 100%, la tasa
Río Tambo, por brindarme su apoyo incondicional
de mordedura por murciélagos es de 56.89 por mil
durante mi permanencia en el distrito.
habitantes con una variación por localidades de 78.94 x mil hab. La tasa de ataque general fue 6.1%
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
la que varía según las comunidades en Paraíso TA=33.3 x 100; en Sor María TA= 10.5.
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231
ARTICULO ORIGINAL/ ORIGINAL ARTICLE FACTORES SOCIO-DEMOGRÁFICOS Y SU RELACIÓN CON EQUINOCOCOSIS QUÍSTICA EN HOSPITALES DE MINSA - HUANCAYO, QUINQUENIO 2006-2010 SOCIO-DEMOGRAPHIC FACTORS AND ITS RELATION WITH CYSTIC EQUINOCOCOSIS AT HOSPITALS OF MINSA - HUANCAYO, QUINQUENNIUM 2006-2010 Gloria Stephanie Salas Parejas
1, 2
RESUMEN OBJETIVO: Determinar los factores socio-demográficos relacionados con equinococosis quística en los Hospitales del Ministerio de Salud de Huancayo, quinquenio 2006-2010. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio tipo observacional, retrospectivo, transversal, realizado en 332 historias clínicas con diagnóstico de equinococosis quística, durante el quinquenio 2006-2010; seleccionadas cumpliendo los criterios de inclusión. Los resultados se procesaron en el programa EXCEL 2007, paquete estadístico IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versión 21.0) RESULTADOS: De las 332 historias clínicas revisadas se encontró que la equinococosis quística predomina en el sexo femenino con 190 (57,2%) casos; según procedencia el más afectado es el distrito de Chilca con 65 (19,5%) casos, el grupo de edad comprendido entre 20 a 29 años fue el más perjudicado con 92 (27,7%) casos; del mismo modo, los estudiantes y amas de casa también fueron los más afectados con 235 casos de los 332. Referente a la equinococosis quística; el 47% fue de ubicación hepática, 70,5% poseía un solo quiste con un promedio de 10,2 cm; el método de diagnóstico utilizado en su mayoría fue el ecográfico con 60,2%, como tratamiento de elección para la equinococosis quística el 62% recibió albendazol. CONCLUSIÓN: Se encontró que existe relación entre los factores socio demográficos con equinococosis quística en los Hospitales del Ministerio de Salud de Huancayo. PALABRAS CLAVE: Equinococosis quística, factores, Hospital, Huancayo. ABSTRACT OBJECTIVE. To determine the socio- demographic factors related to cystic echinococcosis at Health Ministry Hospitals in Huancayo, quinquennium 2006-2010. MATERIALS AND METHODS: Observational, retrospective, cross-sectional study conducted in 332 medical records with a diagnosis of cystic echinococcosis , during 2006-2010 , selected by meeting the inclusion criteria. The results were processed by using the EXCEL 2007, Statistical Package IBM - Statistical Package for the Social Sciences (SPSS version 21.0) RESULTS: From the 332 patient records, it was found that cystic echinococcosis predominates in females which makes 190 (57.2%) cases, according to the source the most affected district is Chilca having 65 (19.5 %) cases, the age group between 20 to 29 years was the most affected with 92 (27 7 %) cases, the same way, students and housewives were also the most affected with 235 cases out of 332. Regarding the cystic echinococcosis, 47% was in the liver, 70.5% 1
Médico Cirujano 2 Universidad Peruana Los Andes
232
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Gloria Stephanie Salas Parejas
had a single cyst with an average size of 10.2 cm, and the most frequently used diagnostic method is ultrasound with 60.2%, as treatment of choice for cystic echinococcosis, 62 % received albendazole. CONCLUSION: We found that there is a relationship between socio and demographic factors with cystic echinococcosis at Health Ministry Hospitals in Huancayo. KEY WORDS: Cystic echinococcosis, factors, Hospital, Huancayo. como Pasco y de 39/100000 en Huancavelica 6.
INTRODUCCIÓN
Estudios realizados en una ciudad de la costa de La equinococosis quística o hidatidosis humana,
Perú, al Sur de Lima mostraron una incidencia
zoonosis causada por el estadio larval del
quirúrgica de 32/100.000 para el período 1996-
Echinococcus Granulosus, es una enfermedad
1998. En esta misma área la parasitación con E.
endémica en muchos países ganaderos del mundo,
granulosus en caninos fue del 6,25%. En la zona de
siendo muy pocas las naciones que han logrado
los Andes peruanos se ha reportado prevalencia en
erradicarla. La equinococosis quística en
humanos de 9,1% 7. La equinococosis quística es una
Sudamérica tiene gran prevalencia en países como
enfermedad que afecta principalmente las áreas
Argentina, Brasil, Uruguay, Chile y Perú1.
rurales en los que generalmente el acceso a los
En las áreas endémicas se han reconocido algunas
servicios de salud de las personas, es menor. En las
prácticas que incrementan el riesgo de infestación:
explotaciones pecuarias de estas áreas, existe la
beneficio domiciliario del ganado, alimentación de
costumbre de alimentar a los canes con vísceras
perros con vísceras crudas, desecho inadecuado de
resultado de la faena domiciliaria, lo que asegura el
las vísceras y contacto cercano con perros; en la
mantenimiento del ciclo biológico del parásito 8.
zona urbana un factor de riesgo es el acceso de los
El objetivo del estudio fue determinar los factores
perros a los recipientes que almacenan agua de
socio-demográficos relacionados con
2,3
.La prevalencia de
equinococosis quística en los hospitales del
equinococosis quística en el Perú oscila entre 14-
ministerio de salud de Huancayo, quinquenio 2006-
34/100000 habitantes como es el caso de: Pasco,
2010
consumo humano
Huancavelica, Arequipa, Junín, Lima, Puno, Cusco, Ayacucho, Ica y Tacna, que son áreas donde se cría
MATERIAL Y MÉTODOS
ganado ovino y bovino, ocasionando altos costos hospitalarios que llegan entre 1000 y 5500 dólares 4
Estudio tipo observacional, retrospectivo,
La equinococosis quística es
transversal, realizado en 332 historias clínicas con
altamente endémica en el Perú; asimismo, existe
diagnóstico de equinococosis quística, durante el
escasa realización de ensayos serológicos
quinquenio 2006-2010; seleccionadas cumpliendo
disponibles en el campo para determinar la
los criterios de inclusión. Los resultados se
por paciente .
5.
prevalencia de la enfermedad Perú, en la
procesaron en el programa EXCEL 2007, paquete
actualidad, es probablemente el país de las Américas
estadístico IBM Statistical Package for the Social
con una mayor incidencia y prevalencia de
Sciences (SPSS versión 21.0). Los instrumentos
equinococosis quística. En seres humanos se han
utilizados para la recolección de datos fue una ficha
notificado tasas de hasta 79/100 000 en provincias
Ad Hoc de recolección de datos socio-demográficos
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
233
Factores Socio-demográficos y Su Relación con Equinococosis Quística. Hospitales de Minsa - Huancayo, Quinquenio 2006-2010
y concernientes a la enfermedad de Equinococosis
Concerniente al año de diagnóstico se evidencia que
Quística. La ficha Ad Hoc de recolección de datos se
en el año 2006 se tuvo 78 casos de Equinococosis
encuentra validado por juicio de expertos. La
Quística (23,5%), conforme transcurre el tiempo el
confiabilidad del instrumento se realizó por alfa de
año 2010 se evidencia 64 casos (19,3%); al
cronbach obteniendo un resultado de 0.86 lo cual
relacionarlo con el género del paciente se demuestra
nos da una confiabilidad alta
una clara similitud solo en el año 2006 sin embargo ya en los años posteriores existe una claro
RESULTADOS
predomino del género femenino sobre el masculino
Se evaluó a un total de 332 historias clínicas de
en padecer de Equinococosis Quística (Tabla N° 2).
pacientes con diagnóstico de Equinococosis Quística de los hospitales del Ministerio de Salud de Huancayo (Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico “Daniel A. Carrión” y Hospital Regional Docente Materno Infantil “El Carmen”, desde el
Tabla Nº 2: Año de diagnóstico y genero del paciente con Equinococosis Quística, hospitales de MINSA –Huancayo quinquenio 2006-2010. Año de diagnostico
Género
enero 2006 a diciembre 2010). En relación a la edad se halló que 92 (27,7%) pacientes tienen edad comprendida entre 20 y 29 años, seguidos de 65
Masculino 2006 2007
pacientes (19,6%) que corresponden al grupo etáreo de 10 y 19 años; del mismo modo la población en estudio presenta una media de 32,3 años, moda de
2008
2009
23 años y un rango que varía desde un mínimo de 2 2019
hasta un máximo de 86 años de edad (Tabla N° 1).
Total
pacientes con Equinococosis Quística, hospitales
Femenino
N°
39
39
78
%
27,5%
20,5%
23,5%
N°
24
47
71
%
16,9%
24,7%
21,4%
N°
22
34
56
%
15,5%
17,9%
16,9%
N°
30
33
63
%
21,1%
17,4%
19,4%
N°
27
37
64
%
19,0%
19,5%
19,3%
N°
142
190
332
100,0%
100,0%
%
Tabla Nº 1: Edad y año de diagnóstico de los
Total
100,0%
Fuente: Elaboración propia en base a datos de cuestionario.
de MINSA –Huancayo quinquenio 2006-2010. Respecto al género de los pacientes con Año de diagnóstico
Grupo etareo 2006 De 0 a 9 años de edad De 10 a 19 años de edad
N° % N° %
2007
2008
Total
2009
2010
5
7
7
5
3
27
6.4% 16 20,5%
9,9% 14 19,7%
12,5% 14 25,0%
7,9% 9 14,3%
4,7% 12 18,8%
8,1% 65 19,6%
De 20 a 29 años de edad
N°
16
17
13
24
22
92
%
20,5%
23,9%
23,2%
38,1%
34,4%
27,7%
De 30 a 39 años de edad
N°
13
15
6
10
4
48
%
16,7 %
21,1%
10,7%
15,9%
6,3%
14,5%
De 40 a 49 años de edad
N° %
7 9,0%
10 14,1%
7 12,5%
6 9,5%
6 7,8%
35 10,5%
De 50 a 59 años de edad
N°
6
3
2
4
5
20
% N°
7,7%
4,2%
3,6%
6,3%
7,8%
6,0%
6
2
6
3
9
25
%
6,4 %
2,8 %
10,7%
4,8%
14,1%
7,5%
3
0
0 0,0%
3 4,7%
15 4.5%
De 60 a 69 años de edad De 70 a 79 años de edad
N°
9
%
11,5%
De 80 a 89 años de edad
N°
1
0
1
2
1
5
% N°
1,3%
0,0%
1,8%
3,2%
1,6%
1,5%
78
71
56
63
64
332
%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
Tolal
0,0%
Equinococosis Quística, se vislumbró que de los 332 pacientes el 42,8% fueron del género masculino y el 57,2% femenino; asimismo 215 casos de Equinococosis Quística fueron atendidos en el Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico “Daniel A. Carrión” durante el quinquenio 20062010 (Tabla N°3).
100,0 % 100,0 %
X=32,3 años; Mo =23 años, R mín. =2 años R máx. = 86 años
Fuente: Elaboración Propia en base a datos de cuestionario.
234
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Gloria Stephanie Salas Parejas
Tabla Nº 3: Frecuencia de Equinococosis Quística
Tabla Nº 5: Frecuencia de
según género del paciente, Hospitales de MINSA-
Quística según
Huancayo, quinquenio 2006-2010.
MINSA –Huancayo quinquenio 2006-2010.
Hospital
Genero
Carrión 116 54,0% 99 46,0% 215 100,0%
N° % N° % N° %
Carmén 74 63,2% 43 36,8% 117 100,0%
Total 190 57,2% 142 42,8% 332 100,0%
Equinococosis
grupo de edad, hospitales de
Hospital Carrión Carmen
Zona de procedencia De 0 a 9 años de edad
Total
N° % N° %
17 7,9%
10 8,5%
27 8,1%
42 19,5%
23 19,7%
65 19,6%
De 20 a 29 años de edad
N° %
54 25,1%
38 32,5%
92 27,7%
De 30 a 39 años de edad
N° %
38 17,7%
10 8,5%
48 14,5%
De 40 a 49 años de edad
N° %
23 10,7%
12 10,3%
35 10,5%
distritos de Chilca, Huancayo y Tambo representan
De 50 a 59 años de edad
N° %
11 5,1%
9 7,7%
20 6,0%
los mayores porcentajes con 19,6%; 17,5%; 11,1%
De 60 a 69 años de edad
N° %
14 6,5%
11 9,4%
25 7,5%
respectivamente (Tabla N° 4).
De 70 a 79 años de edad
N° %
12 5,6%
3 2,6%
15 4,5%
De 80 a 89 años de edad
N° %
4 1,9%
1 0,9%
5 1,5%
N° %
215 100,0%
117 100,0%
332 100,0%
Femenino Masculino Total
Fuente: Elaboración propia en base a datos de cuestionario.
Concerniente a la procedencia del paciente los
Tabla Nº4: Frecuencia de Equinococosis Quística
De 10 a 19 años de edad
Total
según zona de procedencia, hospitales de MINSA –Huancayo quinquenio 2006-2010.
En relación a la ocupación de los pacientes que Hospital Carrión Carmen
Zona de procedencia Chilca Otros Huancayo Tambo Chupaca Huancavelica Concepción Junín Huayucachi Total
Total
fueron diagnosticados, se estableció que a los estudiantes y amas les corresponde mayor
N° % N° % N° %
44 20,5% 41 19,1% 32 14,9%
21 17,9% 19 16,2% 26 22,2%
65 19,6% 60 18,3% 58 17,5%
N° % N° % N° % N° %
26 12,1% 14 6,5% 22 10,2% 8 3,7%
11 9,4% 19 16,2% 8 6,8% 6 5,1%
37 11,1% 33 9,9% 30 9,0% 14 4,2%
N° % N° %
5,1% 17 7,9%
4 3,4% 3 2,6%
15 4,5% 20 6,0%
Ama de casa
N° %
215 100,0%
117 100,0%
332 100,0%
Trabajador independiente
Fuente: Elaboración propia en base a datos de cuestionario.
porcentaje 35,8% y 34,9% respectivamente
Tabla N°6: Frecuencia de Equinococosis Quística según ocupación , hospitales de MINSA –Huancayo quinquenio 2006-2010.
Estudiante
Agricultor Comerciante
Referente al grupo de edad; se determinó que 92 (27,7%) pacientes con diagnóstico tienen edad entre 20 y 29 años, de ellos 54 pacientes acudieron al Hospital Carrión y 38 al Hospital Carmen (Tabla N° 5).
Hospital Carrión Carmen
Ocupación
Obrero Ganadero Conductor Otros Total
Total
N° % N° %
71 33,0% 71 33,0%
48 41,0% 45 38,5%
119 35,8% 116 34,9%
N°
29
9
38
% N° % N° % N° % N° % N° % N° % N°
13,5% 13 6,0% 10 4,7% 6 2,8% 5 2,3% 3 1,4% 7 3,30% 215
%
100,0%
7,7% 6 5,1% 2 1,7% 3 2,6% 1 0,9% 2 1,7% 1 0,9% 117 100,0%
11,4% 19 5,7% 12 3,6% 9 2,7% 6 1,8% 5 1,5% 8 2,4% 332 100,0%
Fuente: Elaboración propia en base a datos de cuestionario.
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
235
Factores Socio-demográficos y Su Relación con Equinococosis Quística. Hospitales de Minsa - Huancayo, Quinquenio 2006-2010
En relación a la ubicación anatómica, del total de
personas que se encuentran con edad superior a 50
pacientes con Equinococosis Quística el 47%
años; Araya E
tuvieron en el hígado, seguidos del 38,6% que
casuística se concentró entre los 40 a 60 años al igual
llegaron a poseer en el pulmón, el 70,5 % tuvieron
que su compatriota Gajardo J
un solo quiste , con una media de 10,22 cm, el
positivos en personas mayores de 60 años.
11
en Chile, menciona que su 12
que encontró casos
método de diagnóstico utilizado en su mayoría fue el ecográfico con 60,2%, como tratamiento de elección
Los resultados encontrados respecto a la edad
para la equinococosis quística el 62% recibió
temprana de padecer de equinococosis quística en
albendazol.
nuestra población, se debe a que contrajeron la enfermedad a una edad muy temprana, una de las causas es que la mayoría de niños(as) tienen como mascotas a los perros. Como se mencionaba con antelación la región Junín es una zona endémica y son en estos lugares que hasta un tercio de los perros pueden estar infectados con la tenia adulta del equinococo; por ende la probabilidad de ser dueño de un perro infectado aumenta mientras más perros se tengan. Por lo tanto no debe llamar la atención que el riesgo aumente a medida a que el número de perros en el hogar se incremente. Varios estudios han demostrado un mayor riesgo de hidatidosis en aquellos individuos que eran dueños de varios perros y de la misma manera, el no tener perros tuvo
Distribución geográfica, según el lugar de procedencia,
(3)
un efecto protector en áreas endémicas de China .
de los pacientes con diagnóstico de equinococosis
Los perros pueden infectarse consumiendo vísceras
quística
infectadas con quistes proporcionados por los dueños o consumirlos fuera de casa en lugares
DISCUSIÓN
donde expenden carnes en mal estado sin control La región Junín es uno de las zonas endémicas más
sanitario. Ser del género femenino en el presente
importantes de los andes centrales de equinococosis
estudio estuvo relacionado en mayor medida a
quística; en el presente estudio realizado a 332
presentar la enfermedad de equinococosis quística,
historias clínicas de pacientes con diagnóstico de
lo cual concuerda con lo que se conoce en Junín y en
equinococosis quística, presentan dicho diagnóstico
otras áreas endémicas del Perú
9,10,11,12,13
. En cambio,
14
en mayor medida el grupo etario de 20 a 29 años;
Huamán I et al (2010) sostiene que el género
dato concordante con lo encontrado por Balbín J et
masculino es el más afectado a comparación del
9
al ambos estudios regionales; sin embargo existen 10
15
femenino, por otro lado Aybar et al (2012) ,
estudios de Castillo R en Argentina que manifiesta
sostienen que tanto hombres como mujeres, son
que el grupo de edad que se encuentran con
afectados en forma similar, controversia que se
diagnóstico de equinococosis quística son las
debería a la muestra pequeña de los 27 casos, al tipo
236
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Gloria Stephanie Salas Parejas
de la población, estos últimos trabajos se evaluaron
completar sus estudios por diferentes razones; sin
en pacientes pediátricos atendidos en el Instituto
embargo, el nivel educativo corresponde al
Nacional del Niño.
momento del diagnóstico y no es excluyente del
La mujer tendría mayor riesgo de adquirir la
grupo ocupacional. El tener mayor nivel educativo
equinococosis quística debido a que estaría más
puede ser un factor protector, pero no ser alfabeto
expuesta al perro por realizar las labores
puede ser un determinante de riesgo. Del mismo
domésticas, debido a que el hombre se encargaría de
modo se encontró diferencias estadísticamente
otras labores más pesadas. De los 332 pacientes con
significativas en relación a la ocupación que se
diagnóstico de Equinococosis Quística, el Hospital
desempeñaban en el momento del diagnóstico, los
Regional Docente Clínico Quirúrgico “Daniel A.
estudiantes y amas de casa son los más afectados en
Carrión” atendió durante el quinquenio 2006-2010 a
nuestro estudio, otros reportaron que son las amas
215 pacientes con el diagnóstico de equinococosis
de casa seguidos por los escolares . Esto podría
quística; mientras que Hospital Regional Docente
deberse a los diferentes criterios en clasificar los
Materno Infantil “El Carmen” atendió a 117
pacientes dentro de los grupos ocupacionales.
4,9
pacientes, esto debido a que el Hospital Daniel Alcides Carrión es un hospital de referencia en
Entre los grupos de menor frecuencia, además de
cuanto a los distritos de chilca, (lugar de mayor
obreros, agricultores, comerciantes y empleados
migración de zona rurales y endémicas).
encontramos a conductores de vehículo, podría ser un nuevo grupo de alto riesgo, ellos, se habrían
El rango de edad de los pacientes diagnosticados
infectado al igual que los otros cuando fueron niños
con equinococosis quística osciló entre 2 y 86 años,
o por laborar en zonas endémicas, estas variables
la mayoría comprendidos entre los 20 a 40 años,
deben incluirse en las fichas clínico-
estas cifras son semejantes a las encontradas por
epidemiológicas en la vigilancia de la enfermedad
9
Balbín et al quienes encontraron pacientes desde
para caracterizar mejor los grupos de riesgo. Los
los 3 años hasta los 80 años de edad; siendo los más
estudiantes y las amas de casa al ser los más
afectados los pacientes que se encontraban entre la
afectados, se explicaría a que dichas personas
segunda y tercera década de vida; parece evidente
estarían en mayor contacto con los agentes
que son las décadas medias de la vida las que
portadores del
presentan una mayor frecuencia de equinococosis
tienen al perro como un animal que cuida la casa y al
quística, esta enfermedad afecta prácticamente a
no tener espacio, sueltan a la calle y sería ahí donde
una parte de la población económicamente activa,
contraiga la enfermedad el animal.
equinococo; hoy en día muchos
siendo responsable de muchas horas perdidas de trabajo y representa
un alto costo para esta
La procedencia con más alto porcentaje fue el
población, motivo por el cual el tratamiento debe
distrito de Huancayo, seguido
ser efectivo y seguro y la tendencia a erradicar la
Huancavelica; Junín tiene el mayor porcentaje
enfermedad.
debido a que cuenta con zonas rurales, ganaderas y
Observamos en el estudio un predominio de los
endémicas de equinococosis quística, y la migración
casos de equinococosis quística en pacientes que
de personas provenientes de regiones endémicas
tenían primaria y secundaria, En zonas rurales las
adyacentes, durante el quinquenio estudiado. Esto
personas tendrían mayor probabilidad de no
es corroborado cuando se analiza el lugar de
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
de la región
237
Factores Socio-demográficos y Su Relación con Equinococosis Quística. Hospitales de Minsa - Huancayo, Quinquenio 2006-2010
nacimiento, donde se puede observar que los
serología y ultrasonografía en humanos; para
pacientes han nacido en la región Huancavelica
estudios de prevalencia de equinococosis quística.
zona endémica y ganadera. Más de la mitad de los casos de equinococosis quística tenían quistes con
CONFLICTO DE INTERESES:
diámetros entre 5 y 10 cm. El promedio del diámetro fue 10,2 cm; En nuestro estudio, la localización hepática predomina sobre el pulmonar dato concordante con la de otros estudios
11,12,15
Ninguno REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
; sin 9
embargo, distinto a lo encontrado por Balbín et al
1.
Moro P, Schantz P. Cystic echinococcosis in
quienes hallaron 61% de localización pulmonar.
the Americas. Parasitol Int; 2006. Parasitol
La mortalidad de la presente serie fue de 3(0.9%)
Int. 2006; 55: 181-186
pacientes, la cual se encuentra por debajo
2.
Moro P, McDonald J, Gilman R, Silva B, Verastegui M, Malqui V, et al. Epidemiology
de los reportes que consignan una mortalidad 16
de 5 - 10%. , por tanto se presenta una tasa de
of Echinococcus granulosus infection in the
mortalidad de 0.006 por cada 100000 habitantes y
central Peruvian Andes. Bull World Health
una morbilidad de 0.71 por cada 1000 habitantes
Organ. 1997; 75:553-561. 3. Moro P, Cavero C, Tambini M, Briceño Jiménez R, Cabrera L. Prácticas, Conocimientos y
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Actitudes sobre la Hidatidosis humana en La equinococosis quística predomina en el género
poblaciones procedentes de zonas endémicas.
femenino hasta en un 14,4 % más respecto al
Rev. Gastroenterol Perú;2008;28:43-49
masculino.
La equinococosis quística según
4.
Náquira F, Bullón R, Balbin G, Reyes N.
procedencia impera más en el distrito de Chilca
Epidemiología de la hidatidosis en el Perú.
seguido del distrito de Huancayo y el Tambo.
Anales del seminario nacional de zoonosis y enfermedades de transmisión alimentaria.
El grupo de edad a quien afecta en mayor proporción la enfermedad es de 20 a 29 años. Los estudiantes y las amas de casa son los más perjudicados con la
Lima: Ministerio de Salud. 1989:122-159. 5. Gavidia C, González A, Zhang W, McManus D, Lopera L, Ninaquispe B, et al. Diagnosis of
equinococosis quística, en los Hospitales del
cystic echinococcosis, central Peruvian
Ministerio de Salud de Huancayo, quinquenio 2006-
highlands. Emerging Infectious Disease.2008;
2010. Se debe desarrollar una estrategia de difusión del
14:260-266. 6.
Organización Panamericana de Salud. Informe
conocimiento sobre equinococosis quística,
Final del Proyecto TCC de Fortalecimiento de
mediante el desarrollo de actividades científicas
la Cooperación Técnica sobre Hidatidosis
dentro de eventos locales, regionales y nacionales
entre Uruguay y Perú. Agosto – Diciembre
dedicados a temas vinculados con esta endemia
2007. Montevideo: OPS; 2009.
(zoonosis, salud pública veterinaria, zootecnia,
7.
Moro P, Lopera L, Cabrera M, Cabrera G, Silva
infectología, parasitología, etc). Realizar estudios
B, Gilman R, et al. Short report: endemic focus
de coproantígeno en perros, serología en ovinos,
of cystic echinococcosis in a coastal city of
238
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Gloria Stephanie Salas Parejas
Peru. Am J Trop Med Hyg. 2004;71 (3):327-
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9.
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Fecha de recepción: 21/09/ 2014 Fecha de aprobación: 10 /10/2014 Correspondencia a: Gloria Stephanie Salas Parejas e-mail: gloria1789_st@hotmail.com
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Dirección: Jr. Tirita N° 103 - Urb. Millotingo - El Tambo
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Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
239
ARTICULO DE REVISIÓN ̸ REVIEW ARTICLE LEPTOSPIROSIS: PREVALENCIA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. LEPTOSPIROSIS: PREVALENCE, DIAGNOSIS AND TREATMENT. 1
1
1
1,
Kenyu Solórzano , Lizseth Tapia , Sheila Torre , Janina Trigos Raúl Montalvo
2a
RESUMEN La leptospirosis es causada por una espiroqueta del género Leptospira. La bacteria penetra, principalmente por inoculación a través de la piel erosionada, mucosas nasofaríngea, bucal, genital o conjuntival. En Latinoamérica, la leptospirosis humana ha alcanzado tasas superiores a 10:100.000 habitantes. La leptospirosis fue diagnosticada principalmente en los varones, y en personas de 11 – 40 años de edad. El contacto con el suelo o el agua contaminada con orina de rata fueron los factores de riesgo identificados asociados con la enfermedad. Se ha observado un amplio espectro de manifestaciones, desde una forma inaparente, a compromiso grave de múltiples órganos, potencialmente letal. Probablemente, la presentación asintomática sea la más frecuente. En los casos sintomáticos, habitualmente el cuadro se inicia en forma brusca, con escalofríos y compromiso agudo del estado general, los síntomas y signos más frecuentes son fiebre , mialgias intensas, cefalea , manifestaciones gastrointestinales, como vómitos, alteraciones del tránsito y dolor abdominal, inyección conjuntival y síndrome meníngeo, en la segunda semana de evolución. Para un diagnóstico correcto deben utilizarse los elementos clínicos, epidemiológicos y paraclínicos, recordando que el laboratorio es un apoyo para la confirmación de la sospecha. La aglutinación microscópica (MAT) es la piedra angular del diagnóstico serológico de la leptospirosis. Existen otras pruebas serológicas utilizadas que son muy sencillas como el ELISA, que detectan rápidamente los anticuerpos IgM, que se pueden observar a los 3 días de la infección. Los cuadros más leves de leptospirosis probablemente no requieren tratamiento alguno. Sin embargo en los casos graves es fundamental administrar los antibióticos adecuados lo más pronto posible. La revisión sistemática y meta-análisis no ha observado ninguna evidencia concluyente para demostrar la superioridad de un solo antibiótico sobre los demás en el tratamiento de la leptospirosis. PALABRAS CLAVE: Leptospirosis, zoonosis, Leptospira Interrogans, Penicilinas. ABSTRACT Leptospirosis is caused by spirochetes of the genus Leptospira. The bacterium enters mainly by inoculation through the abraded skin, nasopharynx, oral, genital or conjunctival mucosa. In Latin America, human leptospirosis has achieved higher rates 10:100.000 inhabitants. Leptospirosis was diagnosed primarily in men and in persons 11-40 years of age. Contact with soil or water contaminated with rat urine were identified risk factors associated with the disease. There has been a wide range of manifestations, from inapparent to severe involvement of multiple organs, potentially lethal. Probably the asymptomatic presentation is the most common. 1
Estudiante de la Faculta de Medicina Humana – Universidad Peruana Los Andes “UPLA”. Médico Infectólogo-Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales-Hospital Daniel Alcides Carrión-Huancayo.
2
240
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Kenyu Solórzano, Lizseth Tapia, Sheila Torre, Janina Trigos Raúl Montalvo
In symptomatic cases, the box usually begins abruptly with chills and sharp in general conditions, the most frequent symptoms and signs include fever, severe myalgia, headache, gastrointestinal symptoms such as vomiting, abnormal transit and abdominal pain, conjunctival injection and meningeal syndrome, in the second week of evolution. For proper diagnosis the clinical, epidemiological and laboratory elements should be used, remembering that the laboratory is a support for the confirmation of the suspicion. The microscopic agglutination (MAT) is the cornerstone of serological diagnosis of leptospirosis. There are other serological tests used are very simple as the ELISA, which quickly detect IgM antibodies, which can be observed at 3 days after infection. The indirect hemagglutination (IHA) is a fast and easy to perform diagnostic based on gender specific antibody method. Most mild cases of leptospirosis probably require no treatment. However in severe cases is essential to administer appropriate antibiotics as soon as possible. La systematic review and meta-analysis has not found any conclusive evidence to prove the superiority of one antibiotic over others in the treatment of leptospirosis. KEW WORDS: Leptospirosis, Zoonoses, Leptospira interrogans, Penicillins
La leptospirosis es una enfermedad bacteriana que
INTRODUCCIÓN
afecta a los seres humanos y animales. Es causada La leptospirosis es una zoonosis que afecta a
por una bacteria del género Leptospira3. En los seres
mamíferos salvajes y domésticos, afecta
humanos, puede causar una amplia gama de
casualmente a los hombres en quienes produce un
síntomas, algunos de los cuales pueden confundirse
amplio espectro de manifestaciones clínicas,
con otras enfermedades. Algunas personas
causada por espiroquetas del género Leptospira de
infectadas, sin embargo, pueden no tener síntomas
distribución mundial tanto en áreas rurales como
en absoluto. Sin tratamiento, la leptospirosis puede
urbanas, pero sobre todo tiene prevalencia en países
conducir a daño renal, meningitis (inflamación de la
1
membrana que rodea el cerebro y la médula
en vías de desarrollo .
espinal), insuficiencia hepática, dificultad La enfermedad se mantiene en la naturaleza por la
respiratoria e incluso la muerte4.
infección renal crónica de los mamíferos portadores, que excretan el organismo en su orina.
EPIDEMIOLOGÍA
Los humanos contraen la infección cuando entran en contacto con el ambiente contaminado y el
En el estudio de leptospirosis realizado por la
organismo penetra a través de la piel o la mucosa
Organización Panamericana De Salud los datos
lesionada. La incidencia de la leptospirosis oscila
estadísticos revelaron en el 2009 que la incidencia
entre 0,1 y 10 por 100.000 habitantes, pero puede ser
mundial de leptospirosis es de aproximadamente
mucho más alta en las zonas endémicas (hasta el 50
1:100.000 habitantes en climas templados,
por 100 000 habitantes). La tasa de letalidad en el
100:100.000 habitantes en climas húmedos
2
caso de la leptospirosis severa puede ser de 5-40% .
tropicales y más de 100:100.000 habitantes en poblaciones con alto riesgo de exposición. En
DEFINICIÓN
Latinoamérica, la leptospirosis humana ha alcanzado tasas superiores a 10:100.000
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
241
Leptospirosis: Prevalencia, Diagnóstico Y Tratamiento. 5,6
habitantes .
Tabla N°1: Número de casos de leptospirosis confirmados y probables en Perú por regiones de
En Perú los casos probables y confirmados en 10
2004 a 1013.
años fueron notificados en 22 de 24 regiones (ver gráfico N°1) pertenecientes a las tres áreas geográficas. La región con mayor número de casos fueron Loreto (49/100 000 habitantes), Cusco, Madre de Dios, Lima, Cajamarca, Ucayali, Piura, Lambayeque, Huánuco y Junín (6.2/100 000 hab). La altitud en la que se encontró los casos va desde 25 8,11
a 3500 msnm (ver tabla N°1). La leptospirosis fue diagnosticada principalmente en los varones, y en personas de 11 – 40 años de edad. La ocupación de cada uno de ellos tuvo una gran influencia ya que entre estos se encontraban agricultores, obreros, trabajadores de alcantarillas, militares amas de casa y veterinarios.
DEPARTAMENTO 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
2013
Loreto San Martín
278 190 241 396
38
38
20
165
170
1330
2
2
7
0
0
2
2
1
39
390
126
51
53
28
17
12
5
28
83
20
Ayacucho
0
0
29
37
26
4
6
29
7
34
Madre De Dios
16
19
33
104
36
30
43
15
1
40
Cusco
0
0
29
37
26
4
6
29
7
34
Huanuco
22
37
26
21
18
16
7
9
1
8
Lima
28
0
42
31
6
6
14
6
6
21
Tumbes
0
0
1
0
0
2
2
24
20
54
La Libertad
0
1
1
5
5
0
3
4
10
35
Cajamarca
0
1
2
2
21
0
5
4
7
6
Amazonas
0
1
1
0
2
0
1
0
35
6
Lambayeque
1
4
12
4
3
5
1
5
0
11
Junín
0
1
6
3
2
0
7
1
3
8
Piura
3
4
3
1
3
3
0
1
1
12
Ancash
0
0
3
1
0
0
1
1
1
2
Puno
0
0
7
0
1
0
0
0
0
0
Apurimac
0
0
2
0
0
0
3
1
0
0
Pasco
0
1
2
0
0
0
0
0
0
1
Ucayali
AGENTE ETIOLÓGICO Las leptospiras son espiroquetas en el orden Spirochaetales, familia de Leptospiraceae e incluye dos géneros, Leptospira y Leptonema. Son aerobios obligados con una temperatura óptima de crecimiento de 28 a 30 °C. La Leptospira es una bacteria muy fina, de 6 a 20 μm de largo y 0,1 a 0,2 FUENTE : Red Nacional de Epidemiología (RENACE) – DGE –
μm de ancho, flexible, helicoidal, con las
MINSA (*) Hasta la SE 44
extremidades incurvadas en forma de gancho, extraordinariamente móvil, aerobia estricta, que se
Gráfico N°1: Número de casos de leptospirosis
cultiva con facilidad en medios artificiales. Puede
confirmados y probables en Perú de 2004 a 1013.
sobrevivir largo tiempo en el agua o ambiente húmedo, templado, con pH neutro o ligeramente alcalino. Es posible que, durante el período de incubación, antes de que la persona infectada se enferme, estas puedan circular en la sangre y ser transmitidas por transfusión sanguínea. El género Leptospira se divide en dos especies en base a la clasificación serológica: Leptospira
242
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Kenyu Solórzano, Lizseth Tapia, Sheila Torre, Janina Trigos Raúl Montalvo
interrogans, que comprende todas las cepas
IC95%:1.43- 14,67) fueron los factores de riesgo
patógenas y biflexa, las leptospiras pueden dividirse
identificados asociados con la enfermedad .
11
en más de 250 serovariedades que son 7
antigénicamente similares .
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La leptospira interrogans puede producir algunas sustancias como hemolisinas, hemaglutininas y
Se ha observado un amplio espectro de
enzimas que le confieren mayor patogenicidad. Y
manifestaciones, desde una forma inaparente, a
los tres reservorios más comunes de la infección
compromiso grave de múltiples órganos,
son: los que se encuentran en las ratas (Leptospira
potencialmente letal. Probablemente, la
icterohaemorrhagiae), en los perros (Leptospira
presentación asintomática sea la más frecuente. En
canícola) y la del ganado y cerdos (leptospira
los casos sintomáticos, habitualmente el cuadro se
pomona). Otras variedades también pueden causar
inicia en forma brusca, con escalofríos y
la enfermedad, pero la más grave es la causada por la
compromiso agudo del estado general, los síntomas
9
Leptospira icterohaemorrhagiae .
y signos más frecuentes son fiebre (100%), mialgias intensas (71 a 92%), cefalea (85 a 99%), manifestaciones gastrointestinales, como vómitos,
PATOGENIA
alteraciones del tránsito y dolor abdominal (17,2 a El microorganismo llega al hombre al contactar
62,3%), inyección conjuntival (36,3 a 77,2%) y
directamente con orina o tejidos infectados, o en
síndrome meníngeo (19,4 a 22,7%, en la segunda
forma indirecta a través de agua o suelos
semana de evolución .
contaminado. La bacteria penetra, principalmente
Clásicamente, se describe como una enfermedad
por inoculación a través de la piel erosionada,
febril bifásica, en que la mayor parte de las
mucosas nasofaríngea, bucal, genital o conjuntival.
manifestaciones clínicas se observan durante el
La transmisión sexual, placentaria e infestación de
período septicémico, en la primera semana de
10
7
agua son excepcionalmente documentadas . Se ha
evolución. La meningitis, en cambio, aparece
planteado que la glicoproteína bacteriana actuaría
concomitantemente con la nueva onda febril, en la
como endotoxina y perforaría la membrana celular
segunda semana del curso clínico (período inmune).
causando la muerte celular.
En nuestra experiencia, estas manifestaciones clínicas se pueden agrupar, constituyendo las
FACTORES DE RIESGO
formas clínicas clásicamente descritas. En 52,8% de los casos observamos alguna evidencia de
Los factores ocupacionales, tales como actividades
compromiso específico de uno o más órganos, y en
al aire libre (OR:3,95, IC 95%:1.19-13.0), presencia
47,2%, un síndrome febril inespecífico. La forma
de heridas o lesiones en las partes del cuerpo durante
clínica más grave, clásicamente llamada
el trabajo (OR:4,88, IC95%:1.83-13.02) y los
e n f e r m e d a d d e We i l , c o n c o m p r o m i s o
factores ambientales tales como el contacto con los
multisistémico: hepático, renal, hemorrágico,
roedores mediante el uso de los materiales del
meníngeo, y eventualmente pulmonar, es poco
alimento comieron por rata (OR:4,29 IC95%:1,45-
frecuente (5 a 10% de las personas infectadas), y se
12.73) y el contacto con el suelo o el agua
ha visto asociada con mayor frecuencia a L.
contaminada con orina de rata (OR:4.58,
Icterohemorragica .
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
12
243
Leptospirosis: Prevalencia, Diagnóstico Y Tratamiento.
Relación con la gestación. La infección puede
específicos del grupo. Existen otras pruebas
afectar el curso del embarazo por efecto de la fiebre
serológicas utilizadas que son muy sencillas como
y las alteraciones patológicas en la madre o por
el ELISA, que detectan rápidamente los anticuerpos
transmisión transplacentaria al feto, pudiendo
IgM, que se pueden observar a los 3 días de la
ocurrir daños de diversa magnitud que,
infección. Los títulos de anticuerpos comienzan a
eventualmente, induzcan interrupción del
detectarse en sangre entre 5 y 10 días de la aparición
embarazo. Rara vez se han descrito secuelas. En
de los síntomas de la enfermedad. La sensibilidad de
1993, Shaked comunicó una revisión de 16 casos de
ELISA es de 68% y la especificidad 96% durante la
mujeres embarazadas que presentaron leptospirosis
primera etapa de la enfermedad. Ante la clínica y
en distintas etapas de la gestación. Se produjeron
epidemiológica de sospecha, se debe realizar una
abortos en ocho casos, en embarazos de 6 a 34
segunda muestra aproximadamente a los 7 a 10 días
semanas. En tres casos hubo infección congénita,
de la primera .
15
tratada con buen resultado. Otras cuatro pacientes tuvieron partos normales, con un recién nacido
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
fallecido a las 38 horas36. La letalidad en las formas graves es de 5 a 40%
11,12
Influenza, Dengue y dengue hemorrágico,
.
Infecciones por hantavirus, incluyendo el síndrome LEPTOSPIRÉMICA
pulmonar por hantavirus u otros síndromes de
LEPTOSPIÚRICA
dificultad respiratoria, Fiebre amarilla y otras fiebres hemorrágicas de origen viral, Borreliosis, Fiebre, cefalea, mialgia, conjuntivitis
Variable. En algunos casos meningitis, afección ocular.
Leptospirosis leve
Ictericia, insuficiencia renal, diátesis hemorrágica, rabdomiólisis.
Leptospirosis grave
Malaria, Meningitis aséptica, Envenenamiento por químicos, Envenenamiento por alimento, Fiebre tifoidea y otras fiebres entéricas, Hepatitis virales, Fiebre de origen desconocido (FOD),Seroconversión primaria por VIH, Enfermedad de los legionarios, Toxoplasmosis, 16
DIAGNÓSTICO
Mononucleosis infecciosa y Faringitis .
Los anticuerpos IgM aparecen tempranamente y
TRATAMIENTO
permanecen detectables por meses o años. A su vez los pacientes afectados pueden producir anticuerpos
Los cuadros más leves de leptospirosis
que reaccionan con varios serovares, fenómeno
probablemente no requieren tratamiento alguno. Sin
conocido como de reacción cruzada, frecuente en la
embargo en los casos graves es fundamental
fase inicial de la enfermedad y que va
administrar los antibióticos adecuados lo más
14
desapareciendo a lo largo de semanas o meses .
pronto posible. Entre los antibióticos efectivos figuran la penicilina G a la dosis de 1,5 millones de
El test de microaglutinación microscópica (MAT) es
unidades cada 6 horas por vía parenteral,
la piedra angular del diagnóstico serológico de la
ceftriaxona a la dosis de 2 g al día por vía parenteral,
leptospirosis, ya que este ensayo tiene una alta
doxiciclina a la dosis de 100 mg cada 12 horas por
sensibilidad y permite la detección de anticuerpos
vía oral o amoxicilina a la dosis de 500 mg cada 6
244
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Kenyu Solórzano, Lizseth Tapia, Sheila Torre, Janina Trigos Raúl Montalvo
horas por vía oral. Todos ellos deben administrarse
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PM
durante una semana. Después de la primera semana
C3733179/?report=printable.
de la enfermedad, una vez se inicia la fase inmune, el
3.
Kamath R, Swain S, Pattanshetty S, Nair N S. Studying risk factors associated with Human
tratamiento es probablemente mucho menos 16
Leptospirosis. J Global Infect Dis [serial
eficaz .
online] 2014 [cited 2014 Oct 10];6:3-9. El tratamiento antibiótico puede ocasionar una
Available from:
reacción de Jarisch-Herxheimer, aunque este cuadro
http://www.jgid.org/text.asp?2014/6/1/3/1279
no es tan frecuente en la leptospirosis como en otras
41
espiroquetosis. Este proceso, si es intenso, puede
4. Kamath R, Swain S, Pattanshetty S, Nair N S.
17
Studying risk factors associated with Human
tratarse con glucocorticoides .
Leptospirosis. J Global Infect Dis [serial El uso de penicilina en el tratamiento aun es
online] 2014 [cited 2014 Oct 10];6:3-9.
debatible. La revisión sistemática y meta-análisis no
Available from:
ha observado ninguna evidencia concluyente para
http://www.jgid.org/text.asp?2014/6/1/3/1279
demostrar la superioridad de un solo antibiótico
41
sobre los demás en el tratamiento de la leptospirosis.
5.
Barreto V, Barreto E. Morales L, Acebedo E,
En un metanálisis de cinco ensayos clínicos que
González J. Proteína LIC10494 de Leptospira
compararon la penicilina con el placebo o ningún
interrogans serovar Copenhageni: modelo
tratamiento no se observaron resultados
estructural y regiones funcionales asociadas.
2,18,19
significativos
Univ. Sci. [serial on the Internet]. 2012 Apr
.
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245
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Fecha de recepción: 02.06.2014
del año 2014.
Fecha de aprobación: 19.08.2014
12. Zamora J, Rojas X, Kruze J, Vallejos N.
Correspondencia: Raúl Montalvo
Investigación serológica de leptospirosis y
email: otivo3@hotmail.com.
brucellosis canina en el área rural de la
Dirección: Av Carrión N° 1556 Departamento de
Comuna de Los Ángeles, Bío-Bío.
Medicina-Hospital Daniel Alcides Carrión,
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Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
CASO CLÍNICO/ CLINICAL CASE CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS EN TRAUMA PEDIÁTRICO CONTROL SURGERY PEDIATRIC TRAUMA OF DAMAGE Roberto Pahuacho Díaz
1,2
RESUMEN La Cirugía de Control de Daños (CCD) intenta mejorar los resultadosde los traumatismos abdominales en pacientes críticos con escasa reserva fisiológica.Se define como una “cirugía por etapas”, realizando los procedimientos quirúrgicos más rápidos y simples. Se presenta un caso pediátrico recibido en la Emergencia del Hospital que sobrevivió al trauma, describiendo los acontecimientos y manejo. En Cirugía Pediátrica la CCD, es un excelente recurso para no empeorar la hipotermia, la acidosis y la coagulopatía concomitantes en el paciente traumatizado, permitiendo mejorar, reanimar y reparar en una segunda intervención. Debe ser rápida, simple y no debe sobrepasar de una hora. PALABRAS CLAVE: Cirugía de Control de Daños, Trauma Pediátrico, Síndrome compartimental abdominal. ABSTRACT The Damage Control Surgery (CCD) attempts to improve the performance of abdominal trauma in critically ill patients with limited physiologic reserve . It is defined as a "staged surgery ", performing faster and simpler surgical procedures. A pediatric case received at the Emergency Hospital who survived the trauma, describing the events and management is presented. Pediatric Surgery In the CCD , is an excellent resource for not worsen the hypothermia, acidosis and coagulopathy concomitant in trauma patients , allowing better, revive and repair in a second intervention. Must be quick , simple and should not exceed one hour. KEY WORDS: Damage control surgery, Pediatric Trauma, Abdominal compartimental syndrome.
INTRODUCCIÓN
Pringle en 1908.
Los traumatismos son una de las principales causas
En 1913, Halsted, modifica esta técnica colocando
de mortalidad en cualquier grupo etario. La cirugía
láminas de caucho entre el hígado y las compresas
de control de daños (CCD), surge para intentar
para evitar que las compresas se adhieran al
mejorar los pobres resultados obtenidos en
parénquima de la glándula. Durante la Segunda
traumatismos abdominales exanguinantes con los
Guerra Mundial y el conflicto de Vietnam se
abordajes quirúrgicos tradicionales.
1
2
abandonaron estas técnicas,
sin embargo, los
Históricamente, el empaquetamiento abdominal ha
reportes de empaquetamientos perihepáticos como
sido el principio fundamental de la cirugía del
una técnica de Cirugía de Control de Daños
control de daños, y fue reportado inicialmente por
reaparecieron en los años 80.
1
3
Cirujano General, 2 Servicio de Cirugía General-Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel A Carrión Huancayo-Perú
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
247
Roberto Pahuacho Díaz
El concepto de “control de daños” fue descrito
pacientes inestables, estabiliza problemas
inicialmente por Rotondo y Schwab, quienes
potencialmente fatales en la intervención inicial, y
en1993 diseñaron un abordaje quirúrgico en tres
aplica una cirugía poretapas tras una resucitación
tiempos y lo aplicaron a una serie de pacientes con
inicial exitosa.
trauma abdominal grave. Estos tiempos
Otro aspecto novedoso y aún más interesantees la
consistieron en: I) Control de la hemorragia y
existencia de artículos recientes que informande la
contaminación por medio de técnicas de
aplicación de esta CCD en pacientes no
empaquetamiento, seguido por cierre abdominal
politraumatizados, pero que por sus
temporal, II) Restauración de la temperatura,
característicasson indicación de esta cirugía, como
coagulación, perfusión y trabajo ventilatorio en la
hemorragia exanguinante combinada con sepsis
Unidad de Cuidados Intensivos y III) Retiro del
severa tras una cirugía pancreática.
empaquetamiento, técnica quirúrgica definitiva y
En este contexto se presenta el caso con el objetivo
cierre abdominal. Con esta técnica, Rotondo reportó
de remarcar los principios de control de daños y el
una supervivencia del 77% en un subgrupo de
manejo del síndrome compartimental en pediatría.
6
pacientes con lesiones vasculares importantes y 4
trauma sistémico.
CASO CLÍNICO
El concepto clásico del abordaje de estos
Paciente de sexo femenino, de 09 años de edad,
pacientesmediante el rápido acceso a la cavidad
ingresa por emergencia al Hospital el 23/02/2000,
peritoneal,control del sangrado y la
con el antecedente de caída de un tercer piso (06 mts
reparacióncompleta de todos los órganos lesionados
de altura), sin pérdida de conciencia, con marcada
se havisto superado por el reconocimiento de que
palidez, pulso filiforme y taquicardia, presión
lostiempos quirúrgicos cortos, basados en el
arterial no perceptible, deformación de muslo
controlinicial del sangrado y la contaminación, que
derecho, se
inclusono abordan la reparación completa de las
conciencia, por lo que se decide su intervención
lesionessufridas, se acompañan de aumentos de la
quirúrgica inmediata con el diagnóstico de Trauma
supervivenciaen este grupo de
Abdominal Cerrado a descartar lesión visceral y
observó pérdida progresiva de
5
pacientessubsidiarios de tratamiento quirúrgico. .
fractura de fémur derecho; se toma muestra de
Este nuevoenfoque se debe a dos fundamentos
sangre, con un Hto de 24% y grupo sanguíneo O+,
fisiológicos: primero, evitar que el propio
radiografía de abdomen y fémur.
traumatismo añadidoa una cirugía inicial demasiado agresiva y prolongadaexceda la reserva fisiológica del paciente;y segundo, intentar controlar la situación del pacienteantes de la aparición de la clásica “triadaletal”: acidosis metabólica, coagulopatía e hipotermia,que frecuentemente preceden a eventos frecuentementeirreversibles y empeoran el grave pronóstico de estos pacientes. Así, en pacientescon traumatismo abdominal mayor, la CCD evitaprocedimientos prolongados en 248
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Cirugía de Control de Daños en Trauma Pediátrico
taponamiento de las zonas II y III del retroperitoneo con 03 gasas grandes con lo que aparentemente cede el sangrado, cerrando la cavidad en un solo plano.
Imagen Nº 1: Radiografía de abdomen simple.
Imagen Nº 3: Postoperatorio primera cirugía. EVOLUCIÓN En su segundo día postoperatorio la paciente presenta dificultad respiratoria con estertores húmedos en ambos hermitórax, disnea, distensión abdominal marcada, oliguria, por lo que se decide retirar el taponamiento de retroperitoneo y solucionar el síndrome compartimental abdominal que se estaba instaurando. La segunda cirugía se realizó el segundo día Imagen Nº 2: Radiografía de fractura femur
postoperatorio, teniendo como hallazgos:
derecho.
hematoma retroperitoneal derecho y sección transversal del riñón derecho que llega hasta pelvis renal (grado IV), con abundantes coágulos en lecho
Durante el primer acto quirúrgico se encontró: laceraciónhepática tipo I sangrante, segmento VI, hematoma retroperitoneal que abarca desde flanco
cruento de laceración sin presencia de sangrado activo; se realizó el retiro del taponamientoy nefrectomía derecha.
derecho hasta pelvis (zonas II y III), el cual presentaba sangrado profuso en capa en toda su extensión. Se procedió a suturar el hígado y por inestabilidad hemodinámica se realiza Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
249
Roberto Pahuacho Díaz
escalonado para resolver un problema complejo en el paciente traumatizado. Debe practicarse antes del agotamiento fisiológico del paciente. En Cirugía Pediátrica la CCD, es un excelente recursopara no empeorar la hipotermia, la acidosisy la coagulopatía concomitantes en el paciente traumatizado, permitiendo mejorar,reanimar y reparar en una segunda intervención. Debe ser rápida, simple y no debe sobrepasar de una hora. Imagen Nº 4:Pieza operatoria riñon derecho.
El síndrome compartamental abdominal es un evento que se presenta a menudo en los casos de
El débito urinario que antes de la reintervención era
trauma abdominal cerrado, su diagnóstico temprano
de 535 cc pasó a 1700 cc, estabilizándose en 1000
y oportuno es importante para evitar el aumento en
cc en 24 horas; la paciente no requirió nueva
la morbimortalidad.
reintervención abdominal.
En consecuencia el principio de la cirugía
Presentó un cuadro de neumonía basal derecha post
abdominal de control de daños: hacer menos es
atelectasia, el cual fue resuelto medicamente; la
hacer más.
7
fractura de fémur fue tratada de manera quirúrgica por los traumatólogos. Sale de alta el 04/05/2000,
CONFLICTO DE INTERESES
con evolución favorable.
Ninguno REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS 1.
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2.
Halsted W: Ligature and suture material: employmentof fine silk preference to catgut and theadvantages of transfixing tissues and
Imagen Nº 5:Postoperatorio segunda cirugía.
vessels in controllinghemorrhage also on account of the introductionof gloves, gutta-
DISCUSIÓN
percha tissue and silver foil.JAMA 1913;40: 1119.
En la CCD, el éxito de esta cirugía radica en tomar rápidamente una decisión, no basta con identificar a
3. Feliciano D, Mattox K, Jorda G:
estos pacientes, sino que debe hacerse de forma
Intraabdominalpacking for control hepatic
precoz y agresiva la intervención quirúrgica, evitar
hemorrhage. A reappraisal.J Trauma ;21: 285.
procedimientos que no estén indicados y que
4.
Asensio JA, McDuffie L, Petrone P et al.
agraven la morbimortalidad de estos pacientes.
Reliable variables in the exsanguinated patient
La CCD, es un concepto de medidas temporales que
which indicate damage control and predict
pueden aplicarse como parte de un abordaje
outcome. Am J Surg 2001; 182: 743-51.
250
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Cirugía de Control de Daños en Trauma Pediátrico
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Fecha de recepción: 21/09/2014 Fecha de aprobación: 10/09/2014 Correspondencia a: Roberto Pahuacho Diaz E-mail: rpahuacho@yahoo.com Dirección: Jr. Parra del Riego 774- El Tambo Huancayo
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
251
CASO CLINICO/ CLINICAL CASE VASCULITIS NECROTIZANTE AGUDA ASOCIADA A LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO: A PROPOSITO DE UN CASO ACUTE NECROTIZING VASCULITIS ASSOCIATED WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: REGARDING A SPECIFIC CASE Aldo Paúl Mayorca Moran
1,2
RESUMEN Se presenta el caso de una paciente con Lupus Eritematoso Sistémico que curso con una complicación poco frecuente pero agresiva como es la vasculitis necrotizante. Se analizó los signos clínicos, la histopatología y la contribución al diagnóstico de los exámenes de laboratorio. El objetivo fundamental es enfatizar acerca de la vasculitis y su relación con el Lupus Eritematoso. La paciente mujer de 48 años con un tiempo de enfermedad de 5 meses, inicio con Síndrome de Raynaud, luego dolor tipo isquémico y finalmente necrosis de dedos de manos y pies; tiene ANA (+) patrón moteado 1/640, Anti Sm (+), Anti RNP (+) y Anti Ro (+). Biopsia de lesión compatible con vasculitis de medianos vasos. Resto de exámenes sin alteraciones; diagnosticándose Vasculitis Necrotizante asociada a LES. Paciente requirió amputación de dedos tanto de manos como de pies, prednisona a dosis altas y pulso de ciclofosfamida para poder controlar la enfermedad. Concluimos que nuestro caso es inusual pero de importancia clínica para la sospecha inicial y diferencial en un paciente con características similares, contribuyendo a un mejor diagnóstico de la lesión vasculítica. PALABRAS CLAVES: Lupus Eritematoso Sistémico, Vasculitis. ABSTRACT The case of a patient with systemic lupus erythematosus that went with a rare but aggressive complication as necrotizing vasculitis is presented. Clinical signs, histopathology and contribution to the diagnosis of laboratory tests were analyzed. The main objective is to emphasize about vasculitis and its relationship with lupus erythematosus. The 48-year-old female patient with a desease time of 5 months, started this disease with Raynaud syndrome, then ischemic pain and finally necrosis of fingers and toes; ANA (+) speckled pattern 1/640, Anti Sm (+), Anti RNP (+) and Anti Ro (+). Lesion biopsy compatible with medium vessel vasculitis. Other tests without alterations and diagnosing Necrotizing vasculitis associated with SLE. The patient required amputation of fingers of both hands and feet as well as high-dose prednisone and cyclophosphamide pulse to control the disease. We conclude that this case is unusual but clinically important for initial and differential suspicion in a patient with similar characteristics, contributing to a better diagnosis of vasculitic injury KEYWORDS: Systemic Lupus Erythematosus, vasculitis. 1
Universidad Peruana Los Andes, Huancayo Perú. 2Médico Reumatólogo Hospital Daniel Alcides Carrión, Huancayo Perú.
252
Aldo Paúl Mayorca Moran
de manos y pies. No hay presencia de edemas en
INTRODUCCIÓN
MMII, no rash malar y el resto de la exploración lupus
física sin alteraciones. En los exámenes de
eritematoso sistémico más una complicación poco
laboratorio se encuentra, ANA (+) patrón moteado
frecuente pero agresiva como es la vasculitis
1/640, Anti Sm (+) 114.8, Anti RNP (+) 124.1, Anti
necrotizante. La vasculitis en el LES ocurre en más
Ro (+) 65.2,
del 50 por ciento, llegando a ser considerada la causa
antifosfolípidicos (-), virus Hepatitis B y C
más importante de vasculitis secundaria. Nuestro
negativos (-), proteinuria 24 horas 660 mg.
caso está basado en la correlación clínico-
Biopsia de lesión compatible con vasculitis de
patológica, o sea que además de los criterios clínicos
medianos vasos. Resto de exámenes sin
y de laboratorio que confirman el diagnóstico de
alteraciones; diagnosticándose Vasculitis
Se presenta el caso de una paciente con
LES, se practicó biopsia de la lesión vasculítica.
1, 2, 3
perfil ANCA (-), anticuerpos
Necrotizante asociada a LES.
Se analizó los signos clínicos, la histopatología observada en la paciente y la contribución al
FECHA DEL EXAMEN
diagnóstico de los exámenes de laboratorio. El
17-06-14
EXAMEN
RESULTADO
VALORES NORMALES
HEMOGRAMA COMPLETO:
objetivo fundamental de este trabajo es enfatizar
Hemoglobina
13.6 g /dl
12.0-16.0 g/dl
acerca de la vasculitis y su relación con el L E S; en
Leucocitos
6000/Ul
4000– 10 000 / uL
Plaquetas
370000 /Ul
100 000– 300 000 / uL
segundo término, la necesidad del conocimiento de los signos dermatológicos de las vasculitis con su
17-06-14
correspondiente enfoque clínico y tratamiento, y finalmente en lo imprescindible que resulta, tras un minucioso examen clínico, el estudio
BIOQUIMICA Glucosa:
110 mg/dl
70-105 mg/dl
Creatinina:
0.60 mg/dl
0.60-1.2 mg/dl
Proteínas :
6.8 g/dl
6-8 g/dl
Seroalbúmina:
3.1 g/ dl
3.4-5.4 g/dl
Seroglobulina:
3.7 g /dl
1.9.- 2.7 g/dl
Indicios
Ausente
histopatológico para un correcto diagnóstico del tipo de vasculitis.
17-06-14
4, 5
EXAMEN COMPLETO DE ORINA : Albumina:
CASO CLÍNICO 25-06-14
Paciente
mujer de 48 años,
procedente de
EXAMENES Patrón moteado INMUNOLOGICOS 1/640 Antinucleares Ac, ANA
Negativo
Perfil ENA: Anti Sm:
114.8 Udes/ml 0-100 Udes/ml
Anti RNP:
124.1 Udes/ml 0 -20 Udes/ml
Anti SS -A:RO
65.2 Udes/ml
0 -20 Udes/ml
Anti SS -B:LA
14.9 Udes/ml
0 -20 Udes/ml
Síndrome de Raynaud fase pálida y cianótica de
Anti Slc -70:
3.1Udes/ml
0 -20 Udes/ml
Anti histona :
1.4 Udes/ml
0 -20 Udes/ml
ambas manos intensificado al tocar el agua fría, con
Anti JO -1:
2.3 Udes/ml
0 -1 Udes/ml
Huancavelica, ocupación secretaria, sin antecedentes médicos; con enfermedad de 5 meses,
25-06-14
un tiempo de
caracterizado por
un dolor tipo isquémico 4/10 al cual no le tomó
0 -20 Udes/ml 01-07-14
Anticardiolipina Ig – G
0.66
Hace 1 mes Raynaud se intensifica comprometiendo
Anticardiolipina Ig - M
0.75
también dedos de ambos pies, dificultando la
Ant icoagulante lupico:
Negativo
importancia, no se trató con ningún medicamento.
caminata. Al examen físico se encuentra paciente de
Negativo <10 GPL Positivo 10 Negativo < 7 MPL
01-07-14
Proteinuria horas:
en
Positivo
7
24
660 mg /24 horas
<150 mg/24 horas
aparente buen estado general, presencia de coloración negruzca acartonada y necrosis de dedos Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
253
Vasculitis Necrotizante Aguda Asociada a Lupus Eritematoso Sistemico: A Proposito de un Caso
Foto 1: Dorso de manos
Foto 3: Región plantar
Foto 2: Región palmar de ambas manos Fotografía tomada el 3 de Julio del 2014, en el servicio de Medicina Mujeres del Hospital Daniel Alcides Carrión – Huancayo, correspondiente a
Foto 4: Región dorsal del pie
mujer de 48 años de edad, con Diagnostico de Vasculitis Necrotizante asociado a LES, en la que se
Fotografía tomada el 3 de Julio del 2014, en el
observa Necrosis de la 2 falange distal; de 3, 4
servicio de Medicina Mujeres del Hospital Daniel
falange media y distal; necrosis completa del 5 dedo
Alcides Carrión – Huancayo, se observa
de la mano derecha. En la mano izquierda necrosis
compromiso necrótico del 1 y 2 dedo con
de 1, 2 falange distal; 4 y 5 falange media y distal
descamación del tercio antero medial del pie derecho. En pie izquierdo; necrosis del 1 y 2 dedo, 3
254
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Aldo Paúl Mayorca Moran
falange media y distal; 4 y 5 falange distal; con
permiten plantear en muchos casos el poder realizar
colección purulenta que compromete los cuatro
la profilaxis del episodio vasculítico y disminuir su
primeros dedos con descamación del tercio anterior
morbimortalidad.
11, 12
y medio. CONFLICTO DE INTERESES DISCUSIÓN
Ninguno
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) representa
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
un reto diagnóstico para el clínico, por ser infrecuente, y por la atipia de los signos y síntomas clínicos que esta
1.
lupus erythematosus. Am J Med 1996; 101:
presenta, así como por la
100-107.
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3.
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erythematosus: clinical and immunologic
1,
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que es una paciente adulta de 48 años que presento
32.
vasculitis necrotizante aguda en los dedos de ambas
6.
Obermoser G, Sontheimer RD, Zelger B. rare
manos y pies, que requirió amputación,
and atypical manifestations of cutaneous
corticoterapia con dosis de prednisona a
lupus erythematosus and histopathological
1mg/Kg/día (60 mg) y pulso de ciclofosfamida de 1
correlates. Lupus. 2010 Aug;19(9):1050-70.
gr endovenoso para poder controlar la enfermedad.
9,
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Concluimos que nuestro caso es inusual pero de
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Fecha de recepci贸n: 25/09/2014 Fecha de aprobaci贸n: 07/010/2014 Correspodencia a: Aldo Mayorca Moran e-mail: amayorcam@hotmail.com Direcci贸n:
256
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
CASO CLINICO/CLINICAL CASE
EMBARAZO GEMELAR CON UN ÓBITO: MOMENTO DE LA CULMINACIÓN DEL EMBARAZO
TWIN PREGNANCY WITH A DEATH: COMPLETION TIME OF PREGNANCY
Lisber Paucar Altez
1,2
RESUMEN Se presenta un caso de un embarazo gemelar monocorial diamniótico con un gemelo muerto a las 31 semanas de embarazo, cuya culminación fue vía cesárea luego de la administración de corticoides prenatales para prevención de la muerte fetal intrauterina. El recién nacido evolucionó con síndrome de membrana hialina, neumonía neonatal ictericia, los cuales fueron manejados con surfactante, antibioticoterapia y fototerapia. Se encontraba estable hasta las 3 semanas post nacimiento. Madre evoluciono favorablemente siendo dada de alta a los 4 días. PALABRAS CLAVE: Embarazo gemelar monocorial biamniótico, momento de culminación
ABSTRACT A case of a Diamniótico monochorionic twin pregnancy with a twin dead at 31 weeks of pregnancy, whose completion was via caesarean section after administration of antenatal corticosteroids to prevent intrauterine fetal death is presented. The newborn evolved with hyaline membrane syndrome, neonatal pneumonia, jaundice, which were treated with surfactant, antibiotics and phototherapy. The newborn was stable until 3 weeks after birth. The mother progressed favorably and was discharged after 4 days.
KEYWORDS: diamniotic monochorionic twin pregnancy, completion time
riesgo de muerte de un gemelo en el primer trimestre
INTRODUCCIÓN: frecuente
es 29% 2,3, a diferencia del riesgo estimado después
considerado
de las 20 semanas descrito entre 3,7-5% 4,5 .El riesgo
como un embarazo de alto riesgo, asociado a una
de muerte in útero de un gemelo es hasta tres veces
mayor morbilidad y mortalidad perinatal,
mayor en el embarazo monocorial comparado con el
El embarazo múltiple es una patología en altura, El embarazo múltiple es
comparado con embarazos únicos .Una de sus
bicorial. La complicación en la madre es el CID
complicaciones es la muerte de un gemelo intra
.Por estos riesgos
útero, descrito hasta en el 6,2% de los gemelos. El
decisión de la culminación del embarazo en estos
1
Maternos
Perinatales, la
1
Ginecologo Obstetra, 2Hospital Docente Materno Perinatal “El Carmen” Huancayo, Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
257
Lisber Paucar Altez
casos depende de la edad gestacional , corionicidad
ingreso : Gestación de 31 semanas por FUM,
y bienestar materno fetal , pudiendo
embarazo
llevar a
gemelar , 1 gemelo
óbito , cesárea
decisiones de manejos tanto conservadores como
anterior 2 veces , no trabajo de parto. Manejo en
agresivos
hospitalización: Dexamentasona: 6 mg c/12 Horas
que
pueden
implicar
decisiones
inadecuadas u oportunas de acuerdo al caso . Se
IM por 4 dosis el 29 y 30 de Agosto 2014
presenta el caso por ser una entidad poco frecuente y conocer las complicaciones que pudieran presentar.
Exámenes Auxiliares: Tabla I: Ecografía realizadas durante el control
CASO CLÍNICO
prenatal y su hospitalización.
Paciente LQR ; Edad: 38 años ;Procedencia: Sicaya ; Ocupación: Ama de casa; Grado de Instrucción: Quinto de Secundaria ; Estado Civil: Conviviente . Antecedentes personales: Menarquia: 12 años ;MAC : Depoprovera
hace 4 años ; Primera relación
sexual a los 35 años; número de parejas sexuales : 01,; Colecistectomía 2012, G5P2021; 2 cesáreas( 2008 x patología
cardiaca ,síndrome DOWN y
RPM,19/5/ 2010 por disminución de movimientos
Fecha
22/3/14
Edad Gestacional Gemelo Saco gestacional CRL(mm) SG(mm) Posicion LCF x min Peso gr Corionicidad Shunts Circular
9.2sem
1/7/14 21.6 sem G1
22.3 sem G2
LPD 152 471 MCBA
T 148 521
28/8/14
1/9/14
30.6
27.2
30.5
G1
G2
G1
G2
LCI 138 1693
LCD 00 184
1 43.2 22.9 150 00 1537 no si
NST: 29/8/2014 categoria I (Normal) 14 horas, 21 horas NST: 3/09/2014 categoria I (normal)
fetales) ; 1 fallecido luego de la 1ra semana; RN > peso: 2555gr; FUM: 15/01/2014; FPP: 22/10/2014; EG 5 CPN (primer control prenatal a las11 semanas);
Tabla II: Resultados de los exámenes auxiliares realizados a la paciente durante el control prenatal y hospitalización.
peso habitual 40kg; Talla: 1.50mts; IMC: 17.7; Vacuna antitetánica: 0; grupo O Rh +. Antecedentes Fechas
familiares: ninguno Fecha de Ingreso al Hospital por emergencia: 29/08/2014. Tiempo de Enfermedad: 1 día. Relato de la Enfermedad : paciente asintomática que acude por una ecografía donde le refieren que uno de los gemelos está muerto. Funciones vitales al ingreso: PA: 110/60 mmHg; pulso: 78 lat. xmin;
Leucocitos Hb(gr) Plaquetas x1000/mm3 Tiempo de Coagulación Tiempo de sangría Tiempo de protrombina(seg) INR Ex. Orina Glicemia HIV
04/4/14
27/8/14
3/9/14
13.6
9,700 11.1 396
14,200 10.9 308 7min 2min 11.7 0.96
Normal Normal
Frecuencia respiratoria: 19 x min; T⁰: 37⁰C. Examen Físico : No revelaba alteraciones
a nivel
de
RPR
No reactivo
No reactivo No reactivo
cráneo , cabeza, cuello , aparato respiratorio , aparato cardiovascular ,al examen físico preferencial de abdomen : útero grávido de 27 cm de altura uterina , LCF : 130-135 x min ,LCD no dinámica uterina , no cambios cervicales. Diagnóstico de
258
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Embarazo Gemelar con un Óbito: Momento de La Culminacion del Embarazo
Hallazgos de la cesárea : RN Parto por Cesárea: hora: 10.30 am. G1: sexo Femenino, Placenta: monocorial, biamniotica, Liquido claro en regular cantidad, circular simple al cuello, Peso 1655gr, Talla: 44.5cm, PC: 29.6cm, PT: 25.5cm, EG por Capurro: 35semanas, Apgar 7/9, PEG, No necesito reanimación, oxigeno: sí. G2: Muerto no macerado, no mal olor ,1400 gr, PC: 17 mm Talla: 28 mm
Foto de ecografía a las 9 semanas en el que se visualizaba solo un saco gestacional.
Evolución: G1 hospitalizado en UCIN con el Diagnostico de RN pre término , 35 semanas por examen físico , Bajo peso al Nacer , Pequeño para la Edad gestacional , Síndrome de dificultad respiratoria : Enfermedad Hialina vs Neumonía neonatal . Funciones vitales del RN al nacer: FC: 148 x min;
FR: 52 x min Saturación de O2:
94%, presenta disbalance toracoabdominal ,se le instala ventilación CPPAP,s e
le
mecánica por
aplica surfactante
dos
días,
en
dos
oportunidades , primera dosis 6.6 cc a las 14 horas , segunda dosis 6.6
a las 20 horas del
3/9/2014 , presenta ictericia 9/9/2014 con valores
Test no estresante del gemelo sobreviviente
de Bilirrubina indirecta : 13.12 y directa 0.87 ; por
ingreso de su hospitalizacion ( normal ).
al
lo cual se inicia fototerapia .Recibió tratamiento Antibióticoterápico ampicilina
con
Gentamicina
y
desde el 3/9/2014 al 10/9/2014 . El
13/09/2014 RN pasa a Intermedios A, con apoyo de
oxígeno y LME. El
22/09/2014, RN Con
oxígeno a flujo, peso 1700, LME. Fecha de Egreso materno: 6/09/2014, en buenas condiciones
Test no estresante previa a la cesárea del gemelo sobreviviente.
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
259
Lisber Paucar Altez
elementos tromboembólicos desde el gemelo muerto hacia el gemelo sobreviviente, por medio de las anastomosis vasculares placentarias, que ocluyen vasos sanguíneos arteriales y causan isquemia a nivel de riñones y corteza cerebral Fetal 6,7
8
, además de aumentar el riesgo de una CID . O por
la pérdida de resistencia vascular en el feto enfermo, lleva a una exanguinación del feto sobreviviente desde el momento pre mortem hasta un tiempo pos mortem no bien definido. Esta situación causa una Radiografia
del RN
pre
aplicación de
anemia severa, con hipoperfusión tisular y daño de m ú l t i p l e s ó rg a n o s f e t a l e s , e n e l g e m e l o
surfactante.
Sobreviviente
9,10,11
.La muerte del gemelo
sobreviviente, se dan en el causas del
gemelo
12,5-27%
9, 12,13
por
muerto .Sin embargo la
muerte del gemelo sobreviviente se podría dar en un 48,4% de los recién nacidos derivadas de la 14
Prematurez . El riesgo para el gemelo sobreviviente de presentar los daños mencionados, dependerá de la edad gestacional en que ocurre la muerte fetal y la corionicidad del embarazo. Algunos
reportes
mostraron un resultado satisfactorio en 92% de Radiografía
del RN post aplicación
de
surfactante.
gemelos sobrevivientes complicados con la muerte de un feto en el primer trimestre, comparado con 60% de resultados satisfactorios cuando la muerte ocurrió en el segundo y tercer trimestre (p<0,001), sin encontrar cambios significativos entre los dos últimos trimestres si se compara los casos de muerte en el segundo vs el tercer trimestre 15. El mejor pronóstico observado en el gemelo sobreviviente cuando la muerte del hermano ocurre en el primer trimestre, se fundamenta en un proceso de hialinización, fibrosis y degeneración de las
Recien nacido Intermedios A.
vellosidades placentarias. Este proceso bloquea las anastomosis entre el feto muerto y el feto vivo,
DISCUSIÓN
protegiendo al gemelo sobreviviente de los
La morbilidad y mortalidad fetal del gemelo
elementos tromboembólicos y/o la exanguinación
sobreviviente luego de la muerte de un gemelo intra
fetal .
útero, 260
se ha
explicado por
16
la liberación de Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Embarazo Gemelar con un Óbito: Momento de La Culminacion del Embarazo
Respecto a la corionicidad, en una serie de 16
ACM), para el diagnóstico de anemia fetal luego de
embarazos gemelares complicados con la muerte de
la muerte de un gemelo en 20 embarazos
un feto, se analizó los resultados por corionicidad y
monocoriales, comparado con la cordocentesis.
mostró un desarrollo normal en 38% de gemelos
Cuando la muerte de uno de los gemelos ocurre en el
sobrevivientes de embarazos monocoriales
segundo trimestre de un gemelo bicorial. El feto
comparado con 75% en aquellos sobrevivientes de
sobreviviente está protegido del daño fetal
9
embarazos bicoriales .
secundario a elementos tromboembólicos y a
La asociación entre feto muerto retenido in útero y la
hipoperfusión por anemia aguda, por tener placentas
CID materna, tiene una evolución crónica y no
individuales para cada feto. El mayor riesgo
fulminante, explicado por transferencia de
presente en los sobrevivientes de los embarazos
tromboplastinas desde el feto muerto a la madre, que
bicoriales deriva de la prematurez .
activa la vía extrínseca de la cascada de coagulación,
Dada la escasa información y las series de
llevando al consumo de plaquetas y factores de la
seguimiento con muestras muy pequeñas,
8
coagulación
17,18
. Se reportó desde 0 hasta un 14% de 5,18,
salomónico un manejo individualizado, partiendo
,
por la evaluación de la corionicidad y EG al
siendo la hipofibrinogenemia la más Frecuente ; la
momento de detectar la muerte de uno de los
hipofibrinogenemia alcanza su nadir a las cuatro a
gemelos. La decisión del momento de interrupción
cinco semanas de la muerte fetal, con recuperación
en estos embarazos requiere un equilibrio entre
alteraciones en los exámenes de coagulación 6
3
total dentro de 48 horas posparto ,
evitar el daño secundario a un medio hostil in útero y
En referencia al momento de la culminación de la
el riesgo de daño secundario a la prematurez 19.
gestación en casos de muerte de un gemelo se
Entre las 24 semanas y hasta las 34 semanas, es
sugiere que la interrupción del embarazo más
menester la colocación de corticoides para madurez
temprana en los embarazos monocoriales
pulmonar y manejo conservador hasta las 36
amnióticos, entre 32 a 34 semanas, es una forma de
semanas en embarazos bicoriales
prevención que equilibra el riesgo de muerte
monocoriales, sería razonable esperar hasta las 32-
intrauterina y las complicaciones derivadas de la
34 semanas, para sobrepasar el mayor riesgo de
8
8
y en
prematurez .
secuelas derivadas de la prematurez, siempre y
Cuando la muerte de uno de los gemelos ocurre en el
cuando no indicaciones de interrupción inmediata,
primer trimestre, es recomendable continuar el
como las alteraciones en las evaluaciones
control del embarazo como embarazo único.
ecográficas, pruebas de bienestar fetal y enfermedad
Cuando la muerte de uno de los gemelos ocurre en el
materna concomitante .
20
segundo
trimestre de un gemelo monocorial el
manejo parte de los riesgos de prematurez y la
CONFLICTO DE INTERESES
alteración neurológica secundaria a anemia fetal por
Ninguno
transfusión aguda hacia el gemelo muerto o al paso de elementos tromboembólicos desde el feto muerto. Un estudio evaluó la utilidad de medir la velocidad del peak sistólico de la arteria cerebral media (VPS Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
261
Lisber Paucar Altez
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Fecha de recepción: 25/09/2014 Fecha de aprobación: 07/010/2014 Correspodencia a: Lisber Paucar Altez e-mail: @Lisberpaucaralt Dirección: Jr.Puno 911 Huancayo
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
263
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universitaria y al mejoramiento de la salud
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pública.
trabajo recibirá una constancia de recepción. El
2. Los artículos enviados a la revista deben ser
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originales e inéditos; estar redactados en
sesenta (60) días si el trabajo fue aceptado.
castellano, mecanogradiados en papel bond de
b). - El trabajo debe ser presentado en tres copias
medida ISOA4 (212 X 297 mm.), en una sola
impresas , en papel A4, sin membrete, elaborado en
cara, a doble espacio. Con márgenes de por lo
computadora o procesador de textos y las páginas
menos 30 mm.
numeradas correlativamente . Vendrá acompañada
3. Los artículos a publicarse serán sometidos a
de texto escrito en una sola cara, a doble espacio,
revisión y evaluación por pares de la misma área,
con tipo de fuente Times New Román y tamaño 12;
profesión y especialidad (sistema de arbitraje).
las ilustraciones en Excel. Se acompañará con las
4. El comité editorial se encarga de velar por el
grabaciones del documento en USB o Disco
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mantener la calidad científica de los artículos que
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revista.
personas se debe declarar que se ha cumplido con las
5. Las opiniones expresadas por los autores son de
normas éticas internacionales para la investigación
exclusiva responsabilidad y no reflejan
en seres humanos.
necesariamente los criterios ni la política de los
d). - En el caso de animales igualmente indicar haber
editores ni de la institución. El Comité Editorial
respetado las normas éticas internacionales para la
se reserva el derecho de editar los manuscritos
investigación con animales.
para mejorar su claridad, gramática y estilo.
e). - Se debe declarar cualquier situación que
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implique conflicto de intereses del autor en relación
principios de normalización y calidad editorial
con el artículo presentado.
establecido en los requisitos de uniformidad para
f). - Mientras se esté considerando para su
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publicación, el trabajo no podrá ser enviado a otras
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revistas. Una vez aprobado para su publicación,
directores de revistas médicas (Normas de Vancouver)
todos los derechos de producción total o parcial pasarán a la: Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Peruana Los Andes. g). - La revista científica comprende las siguientes secciones:
264
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
1. 2.
EDITORIAL: Será escrita por el editor o por
AUTORES: la afiliación institucional debe figurar
alguno de los miembros del Comité Editorial.
al pie de la página separada por una línea horizontal.
ARTÍCULOS ORIGINALES: Son temas de
RESUMEN: no debe tener más de 250 palabras y
investigación básica o clínica que no has sido
debe entregarse en español e inglés (abstract). Debe
publicados, difundidos, ni presentados para
ser de la forma estructurada, expresar en forma clara
publicación a otra revista. NO se excederá de 15
y breve: los objetivos del estudio; los materiales y
páginas. La estructura de un artículo original
métodos empleados; los resultados o hallazgos más
será según el siguiente formato:
importantes y las conclusiones principales. PALABRAS CLAVE: ayudan a la indización y a
2.1. Título en castellano e inglés
proporcionar índices cruzados del artículo. Después
2.2. Nombre y apellidos del autor o autores.
del resumen, el autor debe identificar no más de 5
2.3. El resumen debe ser de tipo estructurado y
palabras que a su criterio constituyen “clave” para
contará con el siguiente esquema:
identificar su tema. Utilizando los términos del
2.1.1. Objetivos
medical subject headings (MESH) del index
2.1.2. Materiales y métodos
medicus; si no hubiera términos apropiados
2.1.3. Resultados
disponibles de la lista del MESH, se podrán utilizar
2.1.4. Conclusiones
términos o expresiones de uso conocido.
2.1.5. Palabras Claves
INTRODUCCIÓN: es una revisión sucinta de los
2.1.6. Abstract (Traducción del resumen)
antecedentes ya conocidos sobre el tema y que
2.1.7. Key words
sustentan la razón del estudio la investigación, por
2.4. Introducción
ello, deben constar las referencias bibliográficas
2.5. Materiales y métodos
estrictamente pertinentes, más no una revisión
2.6. Resultados
exhaustiva del tema.
2.7. Discusión
ABREVIATURAS (acrónimos, signos, símbolos):
2.8. Conclusiones
se utilizan solo abreviaturas estándares, evitando su
2.9. Agradecimientos (si es el caso)
uso en el título y el resumen.
2.10 Referencias bibliográficas en estilo Vancouver
MATERIALES Y MÉTODOS: es la descripción
TÍTULO: Español e inglés, no debe exceder de 15
clara y precisa del tipo de investigación que se
palabras. Debe describir el contenido en forma
realizó, el lugar donde se realizó el estudio y las
específica, clara, exacta y breve. Hay que evitar
fechas, la población de estudio, el diseño de la
ambiguedades, jergas y abreviaturas. Un buen título
investigación, la forma como se ha seleccionado a
permite a los lectores identificar el tema fácilmente
los sujetos de la investigación o experimentación.
y además ayuda a los centros de documentación a
Los procedimientos empleados. Debe consignarse
catalogar y clasificarlo con exactitud.
además las pruebas estadísticas utilizadas para el
Inmediatamente por debajo del título se anotarán los
análisis de los resultados.
nombres y apellidos de cada autor. Su título profesional, categoría docente y el nombre de la institución a la que pertenece la misma que consignará al final de la primera página.
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
265
Normas de publicación
RESULTADOS: es la descripción de los datos
2. CORRESPONDENCIA: nombre, dirección,
obtenidos en el estudio, acompañado de los análisis
teléfono, fax y correo electrónico del autor
estadísticos que los sustentan, siguiendo una
responsable de la correspondencia.
secuencia lógica, tanto en el texto como en las
3. ARTÍCULOS DE REVISIÓN: son artículos
tablas, figuras o fotografías demostrativas. Las
donde el autor revisa la bibliografía publicada
Tablas no llevan rayado interno y no deberán
anteriormente sobre un tópico selecto, hace
sobrepasar el área de dos páginas.
aportes de su experiencia sus conocimientos,
DISCUSIÓN: comprende la interpretación,
contribuyendo al mejor entendimiento del tema.
valoración y comparación de los resultados de
Debe incluir citas y referencias bibliográficas, así
estudio. Debe mencionarse la transcendencia e
como ilustraciones aclaratorias.
importancia académica, teórica o practica de los
4. CASOS CLÍNICOS: se consideran para su
resultados. Debe también señalarse las nuevas vías
publicación únicamente aquellos casos de
de investigación como resultado del trabajo. Al
interés diagnósticos, anomalías de evolución,
terminar la discusión y bajo el subtítulo
rarezas de observación o evidente interés por la
agradecimiento, puede expresarse su
respuesta terapéutica.
reconocimiento a las personas o instituciones que apoyaron la realización del trabajo.
5. REVISTA DE REVISTAS: destinada a la revisión y análisis de artículos originales publicados en revistas nacionales o
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de referencia debe incluirse primero el apellido y
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Cuando son menos de tres los autores se consigna
se identificara con su nombre y apellido
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tres primeros, seguido de la abreviatura “et al”;
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seguidamente el título del trabajo y finalmente
electrónico. Deben ser escritas en lenguaje a la
los datos de la revista consultada: nombre
altura de las circunstancias y respetando los
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lineamientos éticos de la profesión. La revista se
paréntesis), página de inicio y final.
reservara el derecho de publicar la extensión de
Las referencias bibliográficas en los temas
la misma.
originales no deben incluir más de 40 referencias y en los temas de revisión no más de 70.
266
Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
Normas de publicación
Tabla N°1
EJEMPLOS DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
EXTENSIÓN MÁXIMA DE PALABRAS, TABLAS, FIGURAS Y REFERENCIAS
Artículo de revista estándar
BIBLIOGRÁFICAS
Medrano M, Cerrato E. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: meta
Resumen (número de palabras)
Contenido (número de palabras)
Tablas / Figuras
Editorial
...
1500
...
5
Artículos originales
250
3500
6
40
Revisión de tema
250
4000
5
70
Reporte de casos clínicos
150
1500
5
15
Crónicas
150
2500
3
30
Cartas al editor
...
500
3
5
análisis de estudios transversales. Med Clin (Barc).
Sección
Referencias Bibliográficas
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PROCESO EDITORIAL DE LA REVISTA CIENTÍFICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Jiménez L. Montero J. Compendio de Medicina de Urgencias: guía teraéutica.2a ed. Madrid: Elsevier;
1.
El autor o autores solicitan a Editor jefe de la Revista Científica de la facultad de Medicina
2005
Humana su publicación. Tesis
2.
El o los autores deben acompañar a la solicitud
Muñiz J. Estudio Transversal de los factores de
la carta de cesión de derechos de autoría a la
riesgo cardiovascular en población infantil del
Revista Científica de la Facultad de Medicina
medio rural gallego [tesis doctoral].Santiago:
Humana.
Servicio de Publicaciones e Intercambio Científico,
3.
La solicitud es recibida en la Oficina del Editor Jefe de la Revista, consignándose la fecha de
Universidad de Santiago,1996.
recepción y debe ser acompañada de una carta Artículo de página Web/ Documento electrónico
donde declare que el artículo científico no ha
Instituto Nacional de Salud [Internet].Lima, Perú:
sido publicado previamente.
Instituto Nacional de Salud: 2012 [Citado el 2 de
4.
El Comité Editor, realiza revisión sobre el cumplimiento de las normas de publicación
enero de 2012]Disponible en: htt://www.ins.gob.pe/
prescritas en la revista, de no cumplir con los requisitos los devolverá al autor. 5.
Cumplidos los requisitos de las normas de publicación del Editor Jefe deriva el manuscrito al Revisor del artículo científico, quien es un profesional especialista en el tema. Para cada artículo se debe considerar como mínimo dos
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Normas de publicación
revisores externos.
sobre la no publicación de su artículo en la
6. La revisión por pares busca garantizar la calidad
revista científica de la Facultad de Medicina
de los artículos que se publican. Los artículos originales de investigación son evaluados por
8.
El autor recibirá la comunicación sobre la aceptación o el rechazo sobre la publicación de
de acuerdo con su conocimiento en el tema,
su artículo científico en un plazo máximo de 60
comprobada a través de sus publicaciones y
días. 17. Todos los artículos aceptados para su
Los artículos de simposio, revisión de tema,
publicación, son revisados por el Comité
sección especial y reportes de casos o casos
Editorial presididos por el Editor Jefe, quienes
clínicos son evaluados por uno o más revisores.
realizan una revisión y evaluación de la
Los editoriales y cartas al editor, son evaluados
totalidad de los artículos.
sólo por el Comité Editor de la Revista, salvo
9.-
16.
dos o más revisores quienes son seleccionados
grados académicos. 7.
Humana.
18.
Los artículos aprobados pasarán al proceso
casos en que, por acuerdo, se requiera la
final de edición, donde se pueden realizar
participación de un revisor externo.
modificaciones que pueden resultar, de ser
En todos los casos, la participación de los
necesario, en reducciones o ampliaciones del
revisores es anónima y ad honorem.
texto o ediciones de las tablas o figuras, que
10. El revisor evaluará el artículo científico según
serán presentadas a los autores para la
la tabla de calificación específica, teniendo un
aprobación final de la prueba de imprenta (en
plazo máximo de 30 días.
formato PDF). Los cambios a este nivel serán
Los revisores remitirán sus calificativos al
en aspectos formales y no de contenido. En
Editor Jefe, cuyo dictamen final podrá ser una
caso los autores no realicen observaciones a la
de las tres posibilidades: aprobado, aprobado
prueba de imprenta, el Comité Editor dará por
con observaciones subsanables, desaprobado
aceptada la versión final.
11.
por saber cumplir con las exigencias o tener
19.
errores sustanciales.
El Editor Jefe comunica al Decano de la facultad de Medicina Humana sobre el número
12. En caso de existir dictámenes diferentes, se
de artículos aprobados para su publicación en
procederá a realizar la consulta a un tercer
la Revista, a efectos de su aprobación por
revisor especialista en el tema.
consejo de Facultad, posteriormente el
13. El autor recibirá la respuesta de aceptación de
Decano solicita la edición de la Revista al Vice
su trabajo para su publicación con observaciones, el autor está en la obligación de
Rectorado Administrativo. 20.
La Revista Científica de la Facultad de
levantar las observaciones antes de la
Medicina Humana se ajusta a estándares de
publicación del manuscrito, en el lapso de 30
ética en la publicación e investigación. En el
días.
caso que sea detectada alguna falta contra la
14. El comité editor podrá volver a enviar el artículo
ética durante el proceso de revisión o después
corregido a un revisor antes de considerar su
de la publicación, el hecho será puesto en
publicación.
conocimiento de la Oficina de Asesoría
15. Si el dictamen final fue desaprobatorio para su publicación entonces se le comunica al autor 268
Jurídica de la universidad para los fines correspondientes. Rev. Cient. Fac Med. Hum. UPLA 2014; 5(4)
21. Las formas más frecuentes de faltas éticas en la publicación son: plagio, autoría honoraria o ficticia, manipulación de datos e intento de publicación redundante. 22.
DECLARACIÓN JURADA DE AUTORÍA DE AUTORÍA Y AUTORIZACIÓN PARA LA PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO CIENTÍFICO
La Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana se reserva el derecho de
TÍTULO DEL ARTÍCULO A PUBLICARSE
tomar acciones necesarias de sanción en caso
...................................................
de que el autor o los autores hayan incurrido en falta a la ética en base a las normas vigentes.
DECLARACIÓN 1)
En caso que el artículo fuese aprobado para su publicación en la Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Peruana Los Andes (UPLA) de Huancayo, cedo mis derechos patrimoniales y autorizo a la Facultad de Medicina Humana de la UPLA la publicación y divulgación del documento en las condiciones, procedimientos y medios que disponga la Facultad.
2)
Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores.
3)
Garantizo que el artículo es un documento original y no ha sido publicado, total ni parcialmente, en otra revista científica, salvo en forma de resumen o tesis (en cuyo caso adjunto copia del resumen o carátula de la tesis).
4)
No recibiré regalías ni ninguna otra compensación monetaria de parte de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Peruana Los Andes de Huancayo; por la publicación del artículo en la Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Peruana Los Andes.
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5)
No he incurrido en fraude científico, plagio o vicios de autoría; en caso contrario eximo de toda responsabilidad a la Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana; y me declaro como el único responsable.
6)
Me comprometo a no presentar este artículo a otra revista para su publicación, hasta recibir la decisión editorial de la Revista Científica de la facultad de Medicina Humana sobre su publicación.
7)
Adjunto a mi firma, incluyo cuál fue mi participación en la elaboración del artículo científico
que presento para publicar en la
Revista Científica de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Peruana Los Andes.
FIRMA Nombres y apellidos: DNI: Forma de participación en el artículo a publicarse: Autor ( )
Coautor ( )
Fecha:
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