muze HET MEDISCH MAGAZINE VAN HET UZ BRUSSEL Driemaandelijks SEPTEMBER 2015 nr. 35
8 ziektebeeld
12
BEHANDELING VAN DIABETES MELLITUS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN
ACTUEEL Nieuwe tendensen in de Verloskunde en prenatale geneeskunde
16
ACTUEEL Fertiliteitspreservatie bij jonge kankerpatiënten in opmars
Kantoor van Afgifte: Brussel X • Erkenningsnummer P2 06218
— Nathalie —
“Ik wil mee aan het stuur zitten”.
V
alerie, Virginie, Abdelwahab, Marc, Nathalie, Robert, Resusci Junior, Sebbe en Michèle. 9 patiënten onderstrepen wat voor hen de kern is van de zorg. Of wat hen tijdens hun zorgtraject is opgevallen. Of ook: hoe dankbaar ze zijn.
Daar hebben we in het UZ Brussel veel oor naar. Daarom zijn patiënten de rode draad in de terugblik op 2014. Want alle gecijfer ten spijt is de essentie van de zorg nog steeds: mensen door begeleiding of genezing helpen zodat ze zoveel mogelijk weer kunnen doen wat ze graag doen. Fotograaf Bas Bogaerts heeft de patiënten kunstig op foto vastgelegd. De stemmen van acteur Vic De Wachter (in de Nederlandstalige versie) en auteur en ex-RTBF presentator Jacques Mercier (in de Franstalige versie) geven uitleg. De activiteiten van het UZ Brussel in 2014 worden op overzichtelijk-grafische manier weergegeven. Geen lange uitweidingen en details, enkel de essentie. En het UZ Brussel blikt ook vooruit.
Ga meteen naar http://jaarverslag2014.uzbrussel.be
UZ Brussel, Brussels Health Campus, Laarbeeklaan 101, 1090 Jette – www.uzbrussel.be
voorwoord
Als u dit leest is de vakantieperiode al achter de rug, maar dit voorwoord schrijf ik tijdens mijn jaarlijkse vakantie. Mooi weer, lekker eten, glaasje rosé, wat sporten en uitstapjes, en lezen (van ‘Soumission’ van Houellebecq, via mijn all-time favorite Elsschot herlezen tot de thriller ‘Vogelman’ van Mo Hayder). Het laat je toe je dwingende deadlinevakantie-opdracht “Graag tegen maandag je voorwoord!” in een ander perspectief te bekijken.
Filosofie en vakantie Want bij die opdracht hoorde de inhoudsopgave van deze mUZe. Eigenlijk vormt deze een synopsis van het leven, en dan vooral van het leven waar wij gezondheidsmedewerkers zoal mee bezig zijn (hoewel wij in het ziekenhuis eigenlijk vooral met zieke mensen bezig zijn – sickcare in plaats van healthcare ...). Deze mUZe gaat over het prille begin (fertiliteit), de geboorte, ziekte bij kinderen, oncologie, heelkunde, e-health, en het levenseinde. En ook een vleugje wetenschapsfilosofie en –methodiek. Dit blijf ik fascinerend vinden. Hoe in één en hetzelfde ziekenhuis 3.500 medewerkers bezig zijn – rechtstreeks of onrechtstreeks – met het vinden van de best mogelijke antwoorden op al deze vragen en uitdagingen en medische problemen die zovele van onze medeburgers en patiënten ons stellen. En die medeburgers, dat zijn op een bepaald ogenblik ook wijzelf. Ik vind het bijzonder verheugend, dat binnen het UZ zoveel kwaliteitsvolle antwoorden worden gevonden. Niet alleen over de ‘moeilijke’ vragen rond levensbegin en –einde (waarin we traditioneel pioniers waren en zijn), maar ook rond alle themata ‘daartussenin’. Hoe dan ook is dit toch onze gemeenschappelijke drijfveer, Prof. dr. Marc Noppen
onze common purpose. Wanneer er op het Directiecomité
Gedelegeerd bestuurder
(soms zeer moeilijke) keuzes moeten gemaakt worden, probeer ik als laatste vraag telkens te stellen: “Wordt de patiënt hier beter van?” Maar: is dit geen welbegrepen eigenbelang? Want ooit, worden we allemaal patiënt (of gaan we alleszins toch dood). Oei, misschien wat teveel filosofie?
Reageren ? Mail naar marc.noppen@uzbrussel.be. Inhoudelijke reacties worden gepubliceerd in mUZe, uiteraard indien akkoord van de auteur ervan.
Tijd voor een glaasje rosé, c’est l’heure de l’apéro. We hebben tenslotte ook goede hepatologen.
12 ACTUEEL
NIEUWE TENDENSEN IN DE VERLOSKUNDE EN PRENATALE GENEESKUNDE
6 muze sprak met ...
ELS TIERENS
HUISARTS IN MERCHTEM actueel
FERTILITEITSPRESERVATIE BIJ JONGE KANKERPATIﾃ起TEN IN OPMARS 4
16
In dit nummer 8 ziektebeeld
BEHANDELING VAN DIABETES MELLITUS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN
VOORWOORD Filosofie en vakantie
3
MUZE SPRAK MET… Dr. Els Tierens, huisarts in Merchtem
6
ZIEKTEBEELD Behandeling van diabetes mellitus bij kinderen en adolescenten
8
ETHISCHE REFLECTIE Zorg om zorg
21 van naderbij bekeken
WAAROM DE EVIDENCE VAN EVIDENCE-BASED MEDICINE NIET VOLDOENDE IS
ACTueel • Nieuwe tendensen in de verloskunde en prenatale geneeskunde • Fertiliteitspreservatie bij jonge kankerpatiënten in opmars Van naderbij bekeken • Interview met prof. Wim Distelmans • Waarom de evidence van evidence-based medicine niet voldoende is COLUMN Zo boven, zo onder
11
12 16
18 21
24
Academisch en ander nieuws 25 COLOFON 28
5
muze SPRAK MET ...
HUISARTS ELS TIERENS IN MERCHTEM
"IK BEKOMMER MIJ SOMS OOK OM DE FINANCIËLE PROBLEMEN VAN EEN PATIËNT.” the-counter medicijnen zonder zich bewust te zijn van de gevaren en passen
Neen, we gaan het niet over Maggie De Block hebben, al is de verleiding groot. Naast het naambord van de huisartsen Els Tierens en Tom Poelman hangt namelijk dat van de minister. Waardoor hun groepspraktijk in Merchtem feitelijk een duopraktijk is. Huisarts De Block zit immers in hogere sferen. Maar neen, het gaat nu niet over Maggie, wél over Els.
medicatie aan zonder hun arts hierover te informeren. Ook de afstemming tussen de zorgverstrekkers onderling is niet perfect, er zijn vaak verschillen in de medicatielijsten die zij bezitten. Het elektronisch uitwisselen van medische gegevens gaat hierin ongetwijfeld een positieve rol spelen.” Een tweede kenmerk is dat ze beseft dat ze geen zorg verleent op een eiland. Els: “Een huisarts is meer dan een huisarts. De opvang van de patiënt be-
Het is ook boeiend om met een jonge
te overleggen met de patiënt, ook over
perkt zich niet tot het bio-medische en
huisarts te praten, en dat is Els. Ze
het beleid. Dit komt de therapietrouw
het psycho-sociale. Ik bekommer mij
studeerde af aan de Vrije Universiteit
ten goede. Ik tracht alles altijd goed
bijvoorbeeld ook soms om de financi-
Brussel en is nu één jaar huisarts. Ik
uit te leggen. We overschatten im-
ële problemen van een patiënt. Zo heb
ben benieuwd hoe de huisarts nieuwe
mers vaak de informatie die we geven.
ik geregeld contacten met het zieken-
generatie het doktersleven ziet. En ze
Het is zaak de patiënt zijn capaciteiten
fonds, help ik een patiënt met admi-
vertoont er alle kenmerken van. Je zou
om het advies en de instructies op te
nistratieve opvolging van zijn gezond-
ze zelfs puntsgewijs kunnen bespreken.
volgen goed in te schatten. Zeker bij
heidsproblematiek, … Ik ben ook erg
oudere patiënten die veel medicatie
voor samenwerkingsinitiatieven, zoals
nemen en soms geheugenproblemen
het zorgtraject diabetes, al worden al
In de eerste plaats voel je het aan haar visie op de arts-patiëntrelatie. Els Tierens: “De patiënt van vandaag speelt een actieve rol in de gezondheidszorg.
“Een huisarts is meer dan een huisarts”
Er ligt vandaag meer verantwoordelijkheid bij de patiënt. Het is zijn lichaam en zijn leven en dus ook zijn verant-
hebben, is dat essentieel. Tijdens mijn
die mogelijkheden soms erg complex.“
woordelijkheid. Het zit al in het woord
studie heb ik het medicatieschema bij
Een waarlijk holistische visie hebben is
consulteren. Dat betekent raadplegen,
ouderen bestudeerd en het lijstje ge-
een goede eigenschap. Immers, litera-
om advies vragen. Een zwakke com-
neesmiddelen dat patiënten nemen, is
tuur ten over toont het verband aan
municatie is vaak een bron van proble-
vaak echt een warboel. Ze combineren
tussen de socio-economische context
men. Daarom vind ik het belangrijk om
voorgeschreven medicatie met over-
en de gezondheidssituatie van mensen.
6
Ten derde is er haar vertrouwdheid met
plaatsvinden met alle betrokken zorg-
Els is een nieuwe huisarts, maar haar
en geloof in de ICT. Els: “Onze huisart-
verleners. Ik ben erg nieuwsgierig naar
motivatie is als vanouds: ze houdt van
senpraktijk heeft een digitale wacht-
de verdere evolutie."
sociale contacten en ze was al vroeg ge-
kamer die toelaat via het internet zelf
ïnteresseerd in het menselijk lichaam.
een afspraak te boeken. Meer en meer
Goed evenwicht
maakt jong én oud hier gebruik van. In-
Een vierde kenmerk is de privé-werk-
kunstwerken: ze schildert vaak portret-
formatica is cruciaal, het is bijna onmo-
balans. “Nu ik een jaar huisarts ben, is
ten en laat zich bij het boetseren inspi-
gelijk geworden om zonder computer
mijn leven wat regelmatiger gewor-
reren door de menselijke anatomie.
en internet aan goede geneeskunde te
den en dat vind ik goed. Hierdoor kan
doen. Het vergemakkelijkt de commu-
ik ook meer investeren in mijn leven
Hoe ze haar toekomst ziet? “Er gaat
nicatie met specialisten en ziekenhui-
daarnaast. Een groepspraktijk past
nog veel veranderen”, zegt ze, “ik ben
zen, al is de communicatie tussen huis-
daarom ook het beste bij mij. Ik vind de
alvast benieuwd naar wat de komende
arts en ziekenhuis nog niet optimaal. Er
samenwerking in duo trouwens zeer
jaren zullen brengen!”
is nood aan integratie in de zorg. Het is
aangenaam en efficiënt. Overleg kan
bovendien wenselijk dat er ook digitaal
vlot plaatsvinden, ook een telefonisch
multidisciplinaire communicatie kan
contact brengt snel verheldering.”
Dat vertaalt zich overigens ook in haar
EDGARD EECKMAN
Huisarts Els Tierens in Merchtem: “Het is bijna onmogelijk geworden om zonder computer en internet aan goede geneeskunde te doen”.
7
muze Ziektebeeld
BEHANDELING VAN
DIABETES MELLITUS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN
Jaarlijks krijgen 300 kinderen in België de diagnose diabetes mellitus. Bij kinderen gaat het in de meeste gevallen over type 1 diabetes, een chronisch progressieve auto-immune destructie van de insulineproducerende cellen van de pancreas. Hierdoor ontstaat een absoluut tekort aan insuline, wat aan-
ling met een insulinepen wordt gebruikt gemaakt van een
leiding geeft tot chronisch hyperglykemie en glucosurie. De
combinatie van (ultra)snelwerkende insuline bij de maaltij-
klassieke symptomen die ontstaan zijn polyurie, polydipsie,
den en een (ultra)traagwerkend insuline voor het slapen-
vermoeidheid en vermagering. Bij het niet tijdig herkennen
gaan, het zogenaamde 'basaal-bolus'-schema. Dit maakt
van deze aandoening ontstaat er keto-acidose met lethargie,
dat deze kinderen minstens 4 insuline injecties per dag
verminderd bewustzijn en zelfs coma. Vooral bij jonge kin-
nodig hebben.
deren met een sluimerend verloop worden de symptomen wel eens miskend, met vaak laattijdige diagnose met al keto-
Wanneer er gebruik gemaakt wordt van een insulinepomp
acidose tot gevolg.
wordt er continu ultrasnelwerkende insuline subcutaan toe-
De diagnose wordt gesteld op basis van een bloed- en uri-
gediend via een uitwendige pomp (basale insuline). Dit ver-
neonderzoek. Er worden een verhoogde (nuchtere of post-
vangt de langwerkende insuline. Bij elke maaltijd wordt door
prandiale) glykemie en HbA1c, glucosurie en ketonurie vast-
de pomp een aangepaste bolus insuline toegediend. Deze
gesteld. De aanwezigheid van specifieke auto-antistoffen
maaltijdbolus wordt door de pomp berekend op basis van
(ICA, GADA, IA2) en verminderende insulineproductie (verla-
het aantal grammen koolhydraten in de maaltijd. De pomp
ging van het C-peptide) bevestigen dat het om diabetes mel-
houdt hierbij ook rekening met nog actieve insuline als kort
litus type 1 gaat.
voordien ook iets gegeten werd. De pomp zal ook extra insuline geven bij een hogere glykemiewaarde (correctiebolus).
Symptomen worden wel eens miskend
De glykemiewaarde die de patiënt meet met zijn glucometer wordt automatisch doorverzonden naar de pomp. Deze berekent dan in functie van de geprogrammeerde insuline gevoeligheid en streefwaarde welke bolus er nodig is om de glykemie weer binnen de streefwaarde te krijgen. De bedoe-
Het doel van de behandeling is om te proberen normale
ling van een insulinepomp is de reële insulinebehoefte zo
bloedsuikerwaarden zo dicht mogelijk te benaderen. De toe-
dicht mogelijk te benaderen.
diening van insuline is de hoeksteen van hun behandeling. Ook gezonde voeding en beweging zijn essentiële elemen-
Het gebruik van de insulinepomp biedt een hele reeks voor-
ten van de behandeling.
delen. Het risico op hypoglykemie als gevolg van een niet
Insuline wordt subcutaan toegediend. Dat kan door middel
aangepaste insulinedosis in de behandeling van diabetes
van insulinepennen of een insulinepomp. Bij een behande-
wordt gereduceerd door het gebruik van een insulinepomp.
8
Een belangrijke pijler in de behandeling van diabetes mellitus is de zelfcontrole.
Bij continue toediening van insuline subcutaan is de variabili-
(bijvoorbeeld een verstopte naald) zal na enkele uren het ab-
teit in absorptie beperkter. Door middel van een insulinepomp
soluut tekort aan insuline in het lichaam merkbaar worden
kunnen kleinere dosissen insuline (tot 0.025 IE) toegediend
met hyperglykemie met snel ontstaan van ketose en acidose
worden in vergelijking met insulinepennen (minimum 0.5 IE).
als gevolg. Er moet dan dringend insuline toegediend wor-
De dosissen kunnen dus preciezer worden aangepast aan de
den, eventueel door middel van een pen, in afwachting van
behoefte. De insulinebolus kan ook gespreid worden over een
herstel van het technisch probleem (nieuwe naald, nieuwe
langere periode (bijvoorbeeld 2 of 3 uur). Dat levert een voordeel op bij voedingsstoffen die traag verteerd worden (bijvoorbeeld frietjes of pasta). Ook het risico op hypoglykemie tijdens sport of verhoogde fysieke activiteit zal bij gebruik van een insulinepomp lager liggen, doordat het basale insuline tijdelijk verlaagd kan worden tijdens en even-
batterij, nieuwe pomp). Vooral ado-
Dankzij technische vooruitgang is de insulinepomp performanter geworden
lescenten vinden de zichtbaarheid van een insulinepomp heel vervelend: naald, catheter en pomp moeten 24 uur per dag gedragen worden (alleen afgekoppeld voor douche, bad, zwemles, contactsporten, ‌) en kunnen niet altijd 'verborgen' worden. Gezien een naald van een insuline pomp geduren-
tueel ook nog na de inspanning. Ook
de 2 tot 3 dagen ter plaatse blijft, is er
voor kinderen met prik- of spuitangst
ook een licht verhoogd risico op lokale
heeft de insulinepomp een voordeel: de naald van een insu-
infecties. Nog op te merken valt dat een behandeling met in-
line pomp moet maar om de 2 tot 3 dagen herplaatst worden.
sulinepomp ook duurder is (kostprijs pomp, meer materiaal, vaak meer glykemiecontroles).
Een insulinepomp heeft echter ook enkele nadelen. Het grootste medische nadeel is het gebruik van alleen ultrasnel-
Een andere belangrijke pijler in de behandeling van diabetes
werkende insuline in de pomp. Hierdoor is er geen 'reserve'
mellitus is de zelfcontrole. De patiĂŤnt meet zijn eigen glyke-
van insuline in het lichaam aanwezig. Bij een technisch defect
mie met een persoonlijke glucometer en past zijn behande-
9
De patiënt meet zijn eigen glykemie met een persoonlijke glucometer
ling (insulinedosis en eventueel voeding) aan deze waarde aan. Voor een optimale metabole regulatie is het noodzakelijk voldoende glykemiecontroles te verrichten. In de regel wordt er aangeraden een glykemiecontrole te doen voor elke (hoofd)maaltijd en voor het slapengaan. Bij twijfel, bij vermoeden van hypoglykemie, bij een extra sportactiviteit of uitzonderlijke maaltijd en bij ziekte is het zeker aangewezen extra controles te verrichten. Dit betekent toch al gauw 5 tot 6 vingerprikken per dag. Vooral bij ziekte is het essentieel dat ondanks verminderde of afwezige eetlust de behandeling met insuline nooit gestaakt wordt om ketose te vermijden. Door frequente glykemiecontroles, aanpassingen van insulinedosis en intensieve opvolging wordt de noodzaak tot
Deze technologische snufjes zijn allemaal kleine stappen op
opname bij ziekte vermeden.
weg naar het 'closed loop'-systeem, waarbij er continu aanpassing gebeurt van de insulinedosis, toegediend via een in-
Een onderhuidse sensor kan constant glykemie meten
sulinepomp, op basis van continue glucosemetingen door de sensor. Bij een perfect werkend systeem zijn zowel ernstige hypo- als hyperglykemie bij kinderen en adolescenten met diabetes verleden tijd. DR. JESSE VAN BESIEN,
Ook wat de glykemiecontroles betreft is de laatste jaren
KINDERDIABETOLOOG KINDERZIEKENHUIS
technische vooruitgang geboekt. Er is steeds minder volume bloed nodig om een bepaling te doen. De glucometers geven ook sneller een resultaat, dat ook buiten de normale waarden (hypo- of hyperglykemie) meer betrouwbaar is. Recent werd ook de performantie van de continue glucosemonitoringsystemen verbeterd. Een kleine sensor wordt onderhuids aangebracht en meet voortdurend de glykemie. De waarden worden geregistreerd en weergegeven. Het apparaat geeft een alarm bij te hoge of te lage glykemiewaar-
IRIS Group renovates, cleans & protects your properties
den, afhankelijk van de ingestelde streefwaarden. Met zulke continue glucosemonitoring kan het effect van medicatie, voeding en beweging op de glucosespiegel geëvalueerd worden. Gekoppeld aan het gebruik van een insulinepomp kunnen deze waarden ook doorgestuurd worden naar de pomp. Er wordt op dit moment al gebruik gemaakt van 'slimme' pompen waarbij de toediening van basale insuline wordt gestaakt bij (dreigende) hypoglykemie.
Kinderdiabetesteam naar Marokko Het Kinderdiabetesteam van het UZ Brussel deelt zijn kennis en ging begin juni 2015 naar het universitair ziekenhuis van Rabat (Marokko) om ter plaatse artsen en zorgverstrekkers op te leiden over de behandeling van diabetes bij kinderen.
Maatschappelijke zetel
10
Bazellaan 5 - 1140 Brussel info@iris.be - Tel + 32 (0)2 204 03 00
www.iris.be
muze Ethische reflectie
Prof. dr. Patrick Lacor is internist en voorzitter van de reflectiegroep voor biomedische ethiek van het UZ Brussel
ZORG OM ZORG
D
at een ziekenhuis gezond-
deweg in dat van de zorgvragende en
gewenste toestand. In ‘zorgen voor’
heidszorg verstrekt, is de logi-
zorgkiezende, de waakzame cliënt, die
schuilt een sterker verwijzing naar per-
ca zelve. Wat die gezondheids-
recht heeft op het beste product uit
soonlijke betrokkenheid, zich voltrek-
zorg inhoudt, lijkt ook glashelder, maar
het brede aanbod. Voor de zorgprofes-
kend over een korte of langere tijd,
is dat bij nader inzien eigenlijk niet. Als
sional begon daarbij het afleggen van
maar altijd op een basis van positieve
ziekenhuisartsen en -verpleegkundigen
verantwoording veld te winnen ten
gerichtheid op de patiënt. De zorg die
kennen wij immers allemaal het lastige
koste van het nemen van verantwoor-
artsen en verpleegkundigen kunnen
gevoel over een patiënt die ontevre-
delijkheid. Dit bracht de opvatting met
verstrekken, overstijgt dan ook het lou-
den is niettegenstaande het zorgpro-
zich mee dat als in de complexe zorg-
ter ‘te verwachten resultaat’.
ces geheel correct verliep. Een gevoel
keten de verwachte taak correct uit-
van verbazing, zelfs verontwaardiging
gevoerd (en geregistreerd) wordt, de
Als wij dus routinematig, als geoefend
over de onverwacht negatieve reactie
opdracht volbracht is en er dus geen
team in de ons vertrouwde omgeving
op onze inspanningen. Ik noem het ‘las-
ruimte voor discussie, laat staan onte-
van een technologisch sterk uitgerust
tig’, omdat wij als zorggevenden ervan
vredenheid is. Maar is dit wel handelen
ziekenhuis, de medische problematiek
uitgaan patiënten altijd te helpen. Een
naar de geest van dit beroep, van deze
van een patiënt ter harte nemen, dan
menselijke reactie is dan om dit adjec-
‘professie’? Moet het in gezondheids-
riskeren wij voorbij te gaan aan de
tief te verschuiven naar de ‘ondank-
zorg als ‘job’ niet eerder blijven gaan
kwetsbaarheid van de bezorgde zieke,
bare’ patiënt. Maar misschien loont het
om een combinatie van vakkennis, be-
die tijdens zijn verblijf ‘in onze handen’
eerder de moeite om dat ‘geheel cor-
trokkenheid en toewijding?
niet zozeer baat vindt in het besef dat
rect verlopen zorgproces’ te ontleden en te zoeken naar een verklaring voor de ontevredenheid. Als ‘zorgprofessional’ dienen wij theoretische kennis en technische vaardigheid te combineren met een open en
Het afleggen van verantwoording wint veld ten koste van het nemen van verantwoordelijkheid.
empathische houding naar de zorgbehoevende, en dit volgens de regels van een alsmaar meer dwingende bureau-
Zorgethici zien in de inhoud van ‘zorg’
wij ondanks de werkdruk er toch voor
cratie. Termen als meetbaarheid, kwa-
eerst en vooral iets van ‘betrokken-
zorgen dat diagnostiek en behandeling
liteit, veiligheid, efficiëntie, betaalbaar-
heid die streeft naar het beste’. Maar
lege artis gebeuren, dan wel in het ge-
heid, … echoën na bij elke uitgevoerde
zij maken een onderscheid tussen ‘zor-
voel dat er voor hem of haar gezorgd
zorghandeling. Het beeld van de zorg-
gen dat’ en ‘zorgen voor’. In ‘zorgen
wordt. Pas als aan dat laatste voldaan
behoevende patiënt veranderde gaan-
dat’ primeert het waarmaken van de
is, zal niemand zich ‘lastig’ maken.
11
muze actueel
NIEUWSTE TENDENSEN IN VERLOSKUNDE EN PRENATALE GENEESKUNDE • Intra-uteriene chirurgie d.m.v. foetoscopie werd voor verschillende
De oude medische specialiteit verloskunde ontwikkelde zich in de afgelopen 20 jaar tot een nieuwe specialiteit: de foetomaternale geneeskunde. Niet alleen de vrouw en de zwangerschap, ook de foetus zelf wordt nu medisch begeleid; de foetus is een soort premature patiënt op zich geworden.
indicaties door wetenschappelijk onderzoek gevalideerd. Tot deze indicaties behoren placentaire laserablatie bij twintransfusiesyndroom en tracheale occlusie bij ernstige diafragmatische hernia. Deze ingrepen kunnen meestal onder lokale of loco-regionale anesthesie via een 3mm-insnede gebeuren met gebruik van een aangepaste foetale
tegelijk bezig. De opvolging van een
Opsporen van aangeboren foetale aandoeningen
zwangerschap omvat hierdoor naast
Naast aangeboren morfologische af-
is voorbehouden voor meer uitzon-
de maternale medische en psychoso-
wijkingen kunnen prenataal met be-
derlijke aandoeningen zoals spina
ciale begeleiding ook de systemati-
hulp van deze technieken ook andere
bifida of cystische adenomatoïde
sche evaluatie van het foetale welzijn.
foetale
opgespoord
longmalformatie. Deze ingrepen
Hiervoor staan naast de expert prena-
worden, zoals anemie, hartritmestoor-
houden meer risico’s in voor foe-
tale echografie ook nieuwe beeldvor-
nissen of infecties. De behandeling kan
tus en moeder en het succes is niet
mende technieken zoals statische en
in veel gevallen uitgesteld worden tot
gegarandeerd. Om het beleid te
dynamische 3D-echografie en foetale
na de geboorte. Soms is prenatale in-
optimaliseren gebeurt foetale chi-
MRI ter beschikking. Deze technieken
terventie echter vereist om de progno-
rurgie in samenwerking met een
laten een meer gedetailleerde visuali-
se te verbeteren. Er bestaan verschil-
referentiecentrum.
satie van de foetus toe, waardoor het
lende therapeutische opties. Enerzijds
stafleden binnen de dienst hebben
opsporen van aangeboren afwijkingen
de maternale medicamenteuze thera-
een 4 jarige opleiding gevolgd en
nauwkeuriger kan gebeuren. Aanvul-
pie voor een foetale aandoening. Deze
kunnen hierdoor deze patiënten
lende foetale 3D-beelden en/of een
is de eerste keuze voor de behandeling
zelf in een van de referentiecentra
MRI maken een betere counseling van
van foetale hartritmestoornissen of
behandelen.
de zwangere patiënten mogelijk als er
foetale infecties. Anderzijds zijn er in-
een foetale afwijking is. Ze worden in
vasieve procedures:
het UZ Brussel als standaardzorg ge-
• Navelstrengpuncties:
Foeto-maternale
experten
houden
zich meer dan ooit met twee patiënten
aandoeningen
endoscoop. • Open foetale chirurgie na maternale laparotomie en hysterotomie
Verschillende
In de meeste gevallen worden chirurgivoornamelijk
sche behandelingen nog altijd postna-
bruikt om de diagnostiek van een foe-
toepast voor intra-uteriene transfu-
taal uitgevoerd (cleft lip, gastro-intesti-
tus met aangeboren afwijkingen pre-
sies bij ernstige anemie t.g.v. rhesus
nale afwijkingen zoals slokdarmatresie,
nataal uit te werken.
allo-immunisatie.
spina bifida, …).
12
Opsporen van chromosomale afwijkingen
5% vals positieve resultaten. De beves-
trisomie 21 opgespoord. Een positieve
tiging van de chromosomenafwijking
screening moet altijd door een inva-
moest tot voor kort in alle gevallen via
sieve procedure bevestigd worden,
Naast de echografische screening naar
een vruchtwaterpunctie of vlokken-
een negatieve screening maakt verder
aangeboren afwijkingen kwam ook de
test gebeuren. Deze twee procedures
onderzoek overbodig. Deze test wordt
screening naar chromosomale afwijkin-
houden een risico op miskraam in (in-
in het UZ Brussel aangeboden (i.s.m.
gen, zoals trisomie 21, in een stroom-
cidentie: 1/200 - 1/1000 procedures).
dienst Medische Genetica).
versnelling terecht. Nadat er initieel enkel op 16 weken met maternale serummarkers gescreend kon worden,
De foetus wordt een soort premature patiënt.
werd de gecombineerde screening (maternale serum markers en echogra-
Niet Invasieve Prenatal Testing (NIPT)
De prenatale begeleiding van de moe-
fische merkers tussen 11 en 13 weken)
biedt hiervoor een alternatief: uit een
der werd in de afgelopen decennia
in de laatste 2 decennia de gouden
maternaal bloedstaal wordt vrij cir-
meer geïndividualiseerd. Hierbij wordt
standaard. Met behulp van deze combi-
culerend foetaal DNA geëxtraheerd.
er aandacht besteed aan de opsporing
natietest worden nu 90% van alle aan-
Voor eenlingszwangerschappen wor-
van individuele risicofactoren en wor-
getaste foetussen geïdentificeerd, met
den bijna 100% van de foetussen met
den de mogelijkheden tot preventie
De prenatale begeleiding van de moeder werd in de afgelopen decennia meer geïndividualiseerd.
13
van zwangerschapscomplicaties geëva-
In de prenatale zorg voor vrouwen met
basisvaardigheden. Bij high-fidelity si-
lueerd. We lichten dit voor enkele risi-
een hoogrisico zwangerschap, zoals di-
mulaties wordt met simulatiepoppen
cofactoren toe:
abetes type 1, essentiële hypertensie,
gewerkt die pathologie levensecht
• Wetenschappelijk onderzoek toonde aan dat vrouwen uit een laag socio-economisch milieu, significant meer risico hebben op zwangerschapsverwikkelingen
zoals
laag
geboortegewicht en prematuriteit.
Een belangrijke evolutie in de foetomaternale geneeskunde: de introductie van simulatietraining
Opsporing en individuele begeleiding van deze vrouwen verbeteren de prognose voor de zwangerschap.
maar ook groeirestrictie en dreigende
nabootsen in een realistische verlos-
Daarnaast ontwikkelt de dienst Ver-
immature partus of na preterm breken
kundige omgeving. In deze setting kun-
loskunde i.s.m. de Erasmushoge-
van de vliezen, werd een langdurige
nen zorgverleners hun technische en
school Brussel een specifiek zorg-
hospitalisatie in veel gevallen als stan-
communicatieve vaardigheden in een
pad voor de postpartumzorg in deze
daardzorg beschouwd. Talrijke studies
veilige omgeving inoefenen en optima-
kwetsbare groep.
hebben aangetoond dat een langdurig
liseren.
• Bij zwangere vrouwen met obesi-
ziekenhuisverblijf gedurende de zwan-
Het Perinatale Skills Lab op de Brussels
tas worden meer structurele foe-
gerschap zowel psychisch als fysiek ne-
Health Campus beschikt over beide simu-
tale afwijkingen, groeiretardatie en
gatieve gevolgen kan hebben voor de
latoren. Meerdere stafleden en vroed-
macrosomie teruggevonden. Ook
vrouw. In de afgelopen jaren werd er
vrouwen van het UZ Brussel zijn na een
verloskundige
zoals
om deze reden meer aandacht besteed
meerdaagse opleiding simulatietraining
keizersneden, schouderdystocie zijn
aan ambulante en multidisciplinair be-
gecertificeerd en leiden de simulatietrai-
toegenomen. Een multidisciplinaire
geleiding van deze patiënten.
ning in goede banen. Het Perinatale Skills
benadering van deze vrouwen is in
Een andere belangrijke evolutie is de
Lab staat ook ter beschikking van colle-
het UZ Brussel in de Obesitaskliniek
introductie van simulatietraining in
gae uit het werkveld, die hun vaardighe-
mogelijk. Verschillende multicentri-
de opleiding en de dagelijkse praktijk.
den willen aanscherpen.
sche studies evalueren op dit ogen-
Low-fidelity training maakt gebruik van
blik de mogelijke interventies bij
verloskundige oefenpoppen met een
Het UZ Brussel, met de grootste universi-
deze patiëntengroep.
focus op het inoefenen van technische
taire materniteit van Vlaanderen, tracht
complicaties
een belangrijke voorbeeldfunctie in te nemen voor wat betreft nieuwe ontwikkelingen. Uitgebreide deskundigheden zijn vanaf de prenatale raadplegingen beschikbaar tot en met de bevalling en daarna gedurende de hele postpartum periode, voor patiënten maar ook voor doorverwijzende artsen. PROF. DR. LÉONARDO GUCCIARDO, DR. MONIKA LAUBACH, DIENST VERLOSKUNDE EN PRENATALE GENEESKUNDE
Meerdere stafleden en vroedvrouwen van het UZ Brussel zijn na een meerdaagse opleiding simulatietraining gecertificeerd.
14
YOUR TRUSTED PARTNER IN HEALTHCARE
Aurobindo is one of the leading worldwide pharmaceutical companies with a strong focus on product development. In Belgium we offer hospitals a solid, continuously growing portfolio in generics and branded products, such as antibiotics, cytostatics and pain management. We help you monitor your budget, with favorable commercial terms and conditions. Above all, quality and safety are our top priorities. Combined with excellent service and expertise in all aspects in the product lifecycle: Aurobindo is your trusted partner in healthcare.
More information? Contact us at 0800 - 99 662 (toll-free), info@aurobindo.be or www.aurobindo.be
15 www.aurobindo.be
muze actueel
FERTILITEITSPRESERVATIE IN OPMARS BIJ JONGE KANKERPATIËNTEN
De overlevingskans na kanker op jonge leeftijd is de afgelopen decennia in belangrijke mate verhoogd. Er is een grotere groep van ‘cancer survivors’: jonge mensen die de levensbedreigende ziekte overwonnen hebben en vol verwachting uitkijken naar een kwaliteitsvol leven. Onderzoek heeft aangetoond dat de mogelijkheid om biologisch eigen kinderen te kunnen verwekken een belangrijk aspect vormt van dit kwaliteitsvol leven na kanker.
Steeds meer jonge volwassenen en zelfs kinderen met kanker vinden hun weg naar het fertiliteitscentrum in de dagen en weken na het vernemen van de kankerdiagnose. Ze worden doorverwezen door de oncoloog of hematoloog, maar ook steeds vaker omdat ze gelezen of gehoord hebben dat kankerbehandelingen, chemotherapie en radiotherapie, nadelige effecten kunnen hebben op de voortplanting. Een individuele fertiliteitsvoorspelling is nog niet mogelijk. In functie van vruchtbaarheidsparameters als leeftijd en eicelreserve, en van de gonadotoxiciteit van de kankerbehandeling, kunnen tijdens een uitvoerig informatief gesprek met de patiënt en/of zijn of haar ouders de mogelijke opties van fertiliteitspreservatie besproken worden. Hierbij wordt uiteraard grondig overlegd met de behandelende kankerspecialisten en wordt de klok angstvallig in het oog gehouden. Want meestal is er niet veel tijd voorhanden vooraleer de chemotherapie of radiotherapie gestart wordt en twee weken zijn snel om. Dit is wel de periode die nodig is om bij een
Alles gebeurt in grondig overleg met de kankerspecialisten. Hoop op een kind doet leven. Ook na kanker.
16
Het oncofertiliteitsteam van het UZ Brussel
(jong)volwassen vrouw een aantal rijpe eicellen te oogsten na een hormonale kuur. Die eicellen kunnen jarenlang efficiënt bewaard blijven dankzij vitrificatie. Dankzij deze techniek is de kans op zwangerschap na IVF even hoog met gedooide eicellen als met verse eicellen. Toch is enige nuancering op zijn plaats. Fertiliteitspreser-
wen met kanker, bij wie het tijdsbestek voor cryopreservatie
vatie biedt geen garantie op de geboorte van een kind na
zeer kort is en bij wie het dus niet mogelijk is om een klassie-
kanker. Een handvol eicellen in de vriezer bieden aan deze
ke hormonale stimulatiekuur toe te passen. Onrijpe eicellen
jonge kankerpatiënten weliswaar een lichtpuntje in de toe-
kunnen worden geoogst door vaginale punctie of ‘ex vivo’,
komst, maar de reproductieve geneeskunde is nog volop
uit chirurgisch verwijderd eierstokweefsel, en na maturatie
in ontwikkeling en vele technieken zijn nog experimenteel.
in vitro ingevroren worden voor toekomstig gebruik.
Ook moeten we soms vertellen dat fertiliteitspreservatie weinig zin heeft: voor een kinderloze vrouw van 41 jaar met
Nood aan terugbetaling!
bijvoorbeeld borstkanker is de kans op een uitstelbaby met
Dankzij deze nieuwe ontwikkelingen neemt UZ Brussel het
ingevroren eicellen uitermate klein. Toch mag het nut van
voortouw in het domein van fertiliteitspreservatie, met als
een fertiliteitscounselling ook voor deze patiënten niet on-
grootste troef de beschikbaarheid van meerdere technieken
derschat worden. Zij stellen naast de onontbeerlijke uitleg
binnen één centrum, wat uniek is voor België. Hierdoor kan
over de ziekte door de oncoloog of hematoloog, ook eerlijke
de aanpak perfect worden aangepast aan de specifieke situa-
informatie over de gevolgen van de ziekte voor hun onvol-
tie van elke individuele patiënt(e), en kan de hoop op behoud
tooide kinderwens op prijs.
van vruchtbaarheid na kanker verhoogd worden.
Nieuwe experimentele ontwikkelingen
De kost van hoop is evenwel niet gering. Al meer dan tien jaar
Bij mannen is het al lange tijd mogelijk om sperma in te ‘ban-
is België een koploper inzake de terugbetaling van IVF-behan-
ken’ voor toekomstig gebruik. Bij prepubertaire jongens is
delingen. Hierdoor hebben duizenden onvruchtbare koppels
dit niet mogelijk, maar kunnen wel de voorlopers van zaad-
of alleenstaanden hun kinderwens in vervulling zien gaan.
cellen worden ingevroren. De onderzoeksgroep BITE van de
Voor de meeste jonge kankerpatiënten, naar schatting enke-
VUB onderzoekt al jaren o.l.v. prof. Herman Tournaye deze
le honderden per jaar in ons land, is de terugbetaling van me-
voorlopers (spermatogoniale stamcellen). Daardoor moet
disch begeleide voortplanting niet van toepassing, omdat
het binnen afzienbare tijd mogelijk worden om, na vriesbe-
enkel cryopreservatie van embryo’s wordt terugbetaald.
waring, nieuwe zaadcellen te doen ontstaan na transplanta-
Voor eicellen en eierstokweefsel geldt dit vooralsnog niet.
tie van deze stamcellen of van teelbalweefsel. Eierstokweefsel invriezen om na genezing te transplanteren,
PROF. DR. MICHEL DE VOS,
is al meerdere jaren een van de speerpunten voor weten-
CENTRUM VOOR REPRODUCTIEVE GENEESKUNDE
schappelijk onderzoek in fertiliteitscentra wereldwijd. Ook het Laboratorium voor Folliculaire Biologie (onderzoeks-
www.oncofertiliteit.be
groep FOBI) heeft pionierswerk verricht in dit domein en heeft mee bijgedragen tot de geboorte van enkele kinderen na transplantatie van ingevroren eierstokweefsel. België staat trouwens aan de top voor wat het aantal kinderen betreft na eierstoktransplantatie bij vrouwen die door gonadotoxische therapie steriel waren geworden. Ook IVM of In Vitro Maturatie van eicellen is een techniek met een veelbelovende toekomst, niet enkel voor koppels met vruchtbaarheidsproblemen maar ook voor jonge vrou-
24/24 & 7/7 Night & Day Tel : 02/421 76 77 17 Fax : 02/428 34 30
info@emdsprl.be
muze van naderbij bekeken
“ DE EUTHANASIEWET IS DE SPIN-OFF VAN EEN VERANDERENDE MAATSCHAPPIJ” “Ontbreekt hier niet iemand voor ons gesprek?”, vraag ik aan Wim Distelmans in zijn kantoor in het dagcentrum TOPAZ van het UZ Brussel dat deel uitmaakt van het expertisecentrum ‘Waardig Levenseinde’ in Wemmel, “’namelijk de patiënt?”. Prof. Distelmans kijkt mij aan, leunt achterover en stapt naar de kamer ernaast. Ik hoor hem in een boekenrek snuisteren.
K
ankerspecialist Wim Distelmans
hulpverleners de neiging hebben om
van een veranderende maatschappij en
is radiotherapeut-oncoloog aan
alles in de plaats van de patiënt en zijn
we hebben in België geluk gehad dat
het UZ Brussel, professor in de
familie te willen beslissen en hoe wei-
de politieke machtsevenwichten dat
palliatieve geneeskunde aan de VUB,
nig respect en geduld we voor hen op-
op dat moment toelieten. Vaak is de
stichter en voorzitter van de vzw
brengen”.
discussie gekoppeld aan politieke en
LevensEinde InformatieForum (LEIF),
andere belangen en aan ideologieën,
sie Euthanasie, titularis van de leerstoel
Aversie voor bevoogding en betutteling
“Waardig Levenseinde” aan de VUB
En hij gaat verder: “We beslissen vaak
en – tegen wil en dank – mediafiguur.
over de hoofden van de patiënten heen
In juni kreeg hij van de Humanistisch-
en dat is goed bedoeld, maar niette-
In de vakliteratuur komt het vaak aan
vrijzinnige Vereniging in Bozar de Prijs
min totaal onaanvaardbaar. De wet op
bod: terwijl artsen en andere zorgvers-
Vrijzinnig Humanisme én een lange
de patiëntenrechten is daar deels aan
trekkers enkele decennia geleden nog
staande ovatie. Hij wandelt het kan-
tegemoet gekomen, maar wie kent de
medebewakers waren van de geldende
toor terug binnen met het boek “Een
patiëntenrechtenwet en wie past hem
waarden en normen in de samenleving,
waarding levenseinde” dat hij in 2005
toe? Dat is een oud zeer en daarom vind
beschouwen steeds meer patiënten
schreef en ondertussen al aan zijn 9de
ik de euthanasiewet zo fundamenteel
dit vandaag als hun beslissingsdomein,
druk toe is, gaat zitten en leest uit de
belangrijk: omwille van de realisatie
zeker op cruciale momenten. In tegen-
inleiding voor: “De aanzet tot dit boek
van euthanasie natuurlijk, maar ook als
stelling tot het gevoel dat soms be-
werd mee geïnspireerd door mijn enor-
fundamentele waarde voor het feit dat
staat, wordt niet de medische kennis
me aversie voor alles wat bevoogdend
mensen daardoor weten dat ze op het
van de arts in vraag gesteld, wel vaker
en betuttelend is. In mijn dagelijkse
einde van hun leven zelf het recht heb-
de manier waarop die wordt toegepast.
omgang met ernstig, ongeneeslijk zie-
ben om te zeggen ‘Ik wil dat het hier
Een metafoor maakt het duidelijk: een
ken valt het me telkens op hoe wij als
stopt’. De euthanasiewet is de spin-off
ingenieur weet hoe een weg moet wor-
co-voorzitter van de Federale Commis-
18
terwijl enkel de rechtstreekse bekommernissen van de patiënt zouden moeten primeren.”
Prof. Distelmans: “De arts is de medische expert, maar de patiënt is de menselijke expert. Als hij goed geïnformeerd is, weet hij zeer goed wat hij wel en niet wil”.
den aangelegd, maar bepaalt daarom
bijvoorbeeld in het buitenland vaak
nog niet waar en of er een weg moet
gekoppeld aan een andere definiëring
komen1; de arts legt uit welke de moge-
van het concept euthanasie. Wij zijn
lijkheden zijn en de patiënt beslist.
verplicht geweest om het woord euthanasie wettelijk te definiëren. In de
Onze definitie: euthanasie kan enkel op uitdrukkelijk verzoek van de betrokkene. Waarom hebben artsen het vaak moeilijk met euthanasie? “Omdat het
VS bijvoorbeeld verstaat men onder
Wim Distelmans krijgt Prijs Vrijzinnig Humanisme
euthanasie ‘de levensbeëindiging van iemand op of zonder zijn vraag’. Ook
Op 21 juni, de Internationale Dag
bij ons wordt in de volksmond wel eens
van het Humanisme, reikte de
gezegd ‘We gaan de hond euthanase-
Humanistisch-vrijzinnige
ren’. Maar de euthanasiewet is zeer
ging (HVV) voor de 14de keer de
duidelijk: euthanasie kan enkel op uit-
Prijs Vrijzinnig Humanisme uit, dit
drukkelijk verzoek van de betrokkene
keer aan Wim Distelmans. Die prijs
zelf. Een deel van het probleem is dus
wordt om de twee jaar toegekend
dat hetzelfde woord wordt gebruikt
aan een vooraanstaand huma-
maar dat het inhoudelijk anders wordt
nist die in zijn leven en werk blijk
ingevuld en dan spreek je eigenlijk over
heeft gegeven van een authen-
andere dingen.”
tiek en volgehouden vrijzinnig-
Vereni-
humanistisch engagement. Vorige
sen houden niet van patiënten met
Overleggen met de patiënt is een proces
initiatief”, zegt prof Distelmans. “Bij
Kunnen mensen zo’n fundamentele be-
Vermeersch (2011) en prof. dr.
palliatieve sedatie kunnen we het zelf
slissing rond het levenseinde wel aan?,
Marleen Temmerman (2013).
doen. Daarenboven is de weerstand
vraag ik. “Er zijn er die dat aankunnen
initiatief bij de patiënt ligt, en wij art-
1
The Sociology of Health and Illness, Sarah Nettleton, Polity Press, Cambridge, 3de druk, 2013
laureaten waren Karel baron Poma (2009), prof. dr. Etienne
19
“De rol van de huisarts zal alleen maar toenemen in gans die problematiek.”
wil overlijden. Van wie overlijdt door een zelfgekozen levenseinde of euthanasie sterft de helft thuis. Dat betekent dus dat als mensen zelf kunnen kiezen hoe het gebeurt, dat het wél
en er zijn er andere. Er zijn mensen die
wil. En als de patiënt finaal beslist – ook
thuis kan. De rol van de huisarts zal dus
willen stoppen en anderen die zich als
als hij een beslissing neemt waarmee
alleen maar toenemen in gans die pro-
aan een strohalm aan het leven vast-
de arts het niet eens is, en niet beslis-
blematiek. Ik pleit ervoor dat zoveel
houden. Wie zijn wij dan om te zeg-
sen is ook een beslissing – moet de arts
mogelijk huisartsen de LEIF-opleiding
gen wat ze moeten doen? Onze rol is
beschikbaar blijven en het traject van
komen volgen. Daarom moeten ze nog
om de mensen goed te informeren
de patiënt begeleiden. Dat wil dus niet
niet als LEIF-arts fungeren, maar om
zodat ze weten wat de mogelijkheden
zeggen dat je de keuze exclusief bij de
zich goed te informeren over hoe je
zijn en dan kiest de patiënt zelf, uiter-
patiënt moet leggen, want dat is niet
medico-technisch, juridisch en psycho-
aard in overleg. En als hij zegt: ‘Ik wil
altijd mogelijk. Het moet in overleg ge-
logisch op een correcte manier met
nog verder’, dan moeten wij als maat-
beuren en overleggen is geen eenma-
euthanasie kan omgaan.”
schappij zorgen dat hij nog verder kan
lig moment maar een proces.”
in aanvaardbare omstandigheden. Zo
EDGARD EECKMAN
simpel is het. De arts is de medische ex-
Prof. Distelmans: “De cijfers zijn over-
pert, maar de patiënt is de menselijke
duidelijk: 25% van de mensen overlijdt
expert. Als hij goed geïnformeerd is,
thuis. Dat is pijnlijk weinig als je weet
weet hij zeer goed wat hij wel en niet
dat meer dan 70% van de mensen thuis
Permanente vorming in PALliatieve zorg voor Medici en Masters/PALM Gepatroneerd door de leerstoel “Waardig Levenseinde” van deMens.nu aan
LEIF-advies terugbetaald
de Vrije Universiteit Brussel wordt een 5-daagse en intensieve opleiding in
Vanaf het najaar wordt het advies
de palliatieve zorg georganiseerd voor artsen. De opleiding is geaccrediteerd.
m.b.t. euthanasie aan een arts die
De permanente vorming ‘palliatieve zorg’ gaat in op de belangrijke een op-
een LEIF-opleiding heeft gevolgd,
vallende maatschappelijke evoluties, zoals de vergrijzing, patiënteneman-
door het RIZIV via LEIF vergoed
cipatie, langer (over)leven met chronische en ongeneeslijke aandoeningen.
aan 150 euro per advies.
De kwaliteit van de opleiding wordt gewaarborgd door experten met jaren-
Op 3 oktober start opnieuw een
lange praktijkervaring. Voor niet-artsen, houder van een masterdiploma of
opleiding van LEIF (LevensEinde
gelijkgestelden bestaat een gelijkaardige opleiding.
InformatieForum). Ze duurt 5 zaterdagen, is geaccrediteerd en
Concrete info op
een groot aantal experts geven
http://www.vub.ac.be/events/2015/palliatieve-zorg-medici-masters
uiteenzettingen en leiden discus-
op www.waardiglevenseinde.eu
siesessies. Informatie over de op-
of via mail vorming@waardiglevenseinde.eu.
leiding op http://www.leif.be.
20
muze van naderbij bekeken
OVER HET METIER VAN ARTS, EN WAAROM DE EVIDENCE VAN EVIDENCE-BASED MEDICINE NIET VOLDOENDE IS nis aanwezig is. Deze kennis wordt op een moeilijk in woorden uit te drukken manier overgedragen van meester op
Evidence-based medecine is niet voldoende bij het stellen van een diagnose. De expertise van een arts speelt zelfs een crucialere rol in het diagnostisch proces dan vaak wordt, verondersteld. Er is namelijk een métier verbonden aan het arts zijn. Filosofe Stéphanie Van Droogenbroeck onderzocht dit in het kader van haar doctoraat.
leerling. Men kan het vergelijken met het leren auto rijden. In het begin kijken we naar de pedalen als we willen schakelen en draaien we krampachtig aan het stuur bij elke bocht. Maar na wat oefening weten we waar de pedalen staan en gaan de stuurbewegingen vlotter. Wanneer we al jarenlang op de baan zijn, dan moeten we niet meer nadenken over de handelingen. Maar wanneer we iemand anders leren autorijden, kunnen we wel uitleggen welke pedaal voor welk maneuver dient, maar de kennis overdragen naar de leerlingbestuurder is andere koek. De leerling weet het wel, maar kan het niet vlot toepassen. Er lijkt dan een soort impliciete of stille kennis aanwezig te zijn in dat weten van de positie van de pedalen. Wanneer er voldoende skills aanwezig zijn, zoals bij een ervaren chauffeur, dan zal de arts in eerste instantie gebruik
Evidence-based medicine (EBM) is niet meer weg te denken
maken van patroonherkenning. Dit betekent dat de klachten
uit de huidige klinische praktijk. Diagnoses en behandelingen
van de patiënt naast gelijkaardige gevallen uit het geheugen
moeten gebaseerd zijn op de best beschikbare wetenschap-
van de zorgverlener worden gelegd. Wanneer er een match
pelijke bewijzen en tegelijk moet men rekening houden met
is tussen de huidige patiënt en een case uit het verleden,
de voorkeuren van de individuele patiënt. Daarnaast is er nog
dan is er sprake van een succesvolle patroonherkenning. Om
een plaats voorbehouden voor de klinische expertise van de
dit proces tot een goed einde te brengen is het van belang
arts. Klinische expertise krijgt dan wel een plaats in de meest
dat de arts over skills beschikt, gebaseerd op voldoende we-
courante definitie van EBM, maar het is niet helemaal duide-
tenschappelijke en ervaringskennis, die snel en moeiteloos
lijk hoe deze zich verhoudt tot het bewijsmateriaal verwor-
aangesproken kunnen worden. Patroonherkenning is een
ven uit bijvoorbeeld meta-analyses en dubbelblinde studies.
voorbeeld van niet-analytisch redeneren en bevat dus stille
De rol van ervaring in het diagnostisch proces
kennis die toeneemt naarmate de ervaring groeit. In het geval van een beginnende diagnosticus ontbreken
Het standaard diagnostisch proces begint met een vraag-
deze skills vaak en is men genoodzaakt zich te beroepen op
stelling. Artsen werken doorgaans op een hoog tempo. De
heuristieken. Deze tactiek is eveneens snel, maar de klinische
eerste stap die wordt gezet op weg naar een diagnose is
ervaring en onderliggende wetenschappelijke kennis ontbre-
analytisch redeneren. Deze vorm van redeneren is snel, kost
ken om over te gaan op patroonherkenning. Daarom wordt
weinig moeite en is impliciet. Dit betekent dat er stille ken-
er gebruik gemaakt van heuristieken. Een voorbeeld hiervan
21
is de beschikbaarheidsheuristiek die stelt dat als de zorgver-
redeneren. Dit doet zich voornamelijk voor in complexe,
lener zich meer voorgaande gelijkaardige cases kan herinne-
niet-routineuze en onzekere contexten gezien de zorgverle-
ren, dan zal deze patiënt ook wel lijden aan die welbepaalde
ner zich hier niet kan beroepen op voorgaande gevallen. De
pathologie. Het verschil met de patroonherkenning is dat
aanpak verandert op dat moment van een niet-analytische
deze heuristiek een kwestie is van aantallen en niet handelt over de kwaliteit van de matching tussen de cases in het geheugen van de zorgverlener en de patiënt die voor de arts zit. Aan het gebruik van heuristieken zijn uiteraard meer gevaren verbonden dan aan de patroonherkenning. Het is echter mogelijk dat noch de
redeneerstijl naar een analytische.
Aan het gebruik van heuristieken zijn meer gevaren verbonden dan aan patroonherkenning.
ervaren arts op basis van de skilled intuition, noch de minder ervaren arts
Deze laatste kost tijd, energie en is grotendeels expliciet. Dit betekent dat analytisch denken gebruik maakt van de kennis die letterlijk in guidelines en artikels is terug te vinden. Maar de meest gebruikte bron van informatie voor deze redeneervorm zijn de collega’s. Zorgverleners gaan in de derde lijn in de meeste gevallen ten rade bij hun collega’s. De acte van het raad vragen aan een collega, die vaak meer
door middel van de heuristieken tot een diagnose komen.
ervaring heeft met die welbepaalde patiëntenpopulatie,
Op dat moment wordt er afgestapt van het niet-analytische
is een vorm van analytisch redeneren gezien de moeite en
"En toch, laat ons nog een röntgenfoto nemen voor de zekerheid." We willen niet spreken over een geneeskunst waarbij de ervaring alles is wat de klok slaat.
22
Elke organisatie staat voor strategische momenten. Ook die van u.
weloverwogen idee die hier achter schuilen. Pas wanneer ook deze collega de richting kwijt is, zal overgestapt worden op een zoektocht naar het best beschikbare wetenschappelijke bewijs. Uiteraard zijn er uitzonderingen op deze gang
Each company is confronted with strategic moments. We see different things. Even yours. We do things differently.
Möbius is a dynamic organisation. Always critical, pragmatic and daring, we are not afraid to explore new angles. Our daily determination to improve is our driving force. To find out more, visit www.mobius.eu
van zaken, maar dit is hoe het er meestal aan toegaat in de klinische praktijk.
Evidence is niet voldoende om diagnostiek te verklaren EBM is dan wel de gouden standaard voor de praktijk, maar het is zeker niet zo dat wetenschappelijke evidence centraal wordt gesteld in het diagnostisch proces bij routineuze patiënten. Uiteraard blijft het belangrijk om op de hoogte te zijn van de recente richtlijnen en zich te verdiepen in de literatuur bij het ontbreken van een correcte diagnose, maar de stille kennis die aanwezig is bij het niet-analytisch redeneren en die wordt opgebouwd door ervaring is prominenter aanwezig in de dagelijkse klinische praktijk dan men soms
Möbius is een internationale groep van business consultants. Ondernemend. Schouder aan schouder met u. Gebeten op resultaat. Business grondig Möbius works consulting, for Inanders. the following sectors
Möbius works for
In the following sectors
Cummins, Daikin, CorusCorus Industry & retail Cummins, Daikin, Industry & retail ABB, Agfa, BPost, UZ Brussel care care consultants. Möbius isBPost, an international groupHealth of business ABB, Agfa, UZ Brussel Health Heidelberg Cement Group, Services & financial institutions Heidelberg Cement Group, Services & financial Enterprising. Shoulder to shoulderRecycling with you. Eagerinstitutions for Belfi us, Eandis, Stad Leuven, AgO, AgO, Belfi us, Eandis, Stad Leuven, Recycling Federale Overheidsdienst, Fostplus LocalLocal & regional government Federale Overheidsdienst, Fostplus & regional government results. Business consulting, profoundly different. Federal government Federal government
business consulting. profoundly different.
veronderstelt. We kunnen dan ook spreken van het métier van arts. Geneeskunde draagt niet voor niets de term kunde in zich mee. Het gaat niet om een geneeswetenschap. Dit zou betekenen dat het gaat om een louter toepassen van wetenschappelijke kennis. We kunnen ons zelfs de vraag stellen of dit wel wenselijk zou zijn. Nu willen we ook niet spreken over een geneeskunst waarbij de ervaring alles is wat de klok slaat. Het gaat echt om geneeskunde waarbij in de meeste gevallen deskundigheid, opgebouwd door ervaring, wordt aangevuld door theoretische kennis. In andere, meer zeldzame en complexe cases, krijgt de theoretische en wetenschappelijke kennis een prominentere rol. Maar al bij al, gaat het om een combinatie van beide waardoor het concept van het métier van de geneeskunde meer dan op zijn plaats is. aerocom is wereldwijd de grootste en meest STÉPHANIE VAN DROOGENBROECK CENTRUM VOOR LOGICA EN WETENSCHAPFILOSOFIE VRIJE UNIVERSITEIT BRUSSEL
technologische fabrikant van buispostsystemen. Maar wat ons het meest onderscheidt van onze concurrenten is niét ons aanbod. En al evenmin onze ervaring van meer dan een halve eeuw of onze unieke technische know-how. Neen, waar wij het verschil maken, is op het vlak van toewijding. Elk van onze klanten kan rekenenen op z’n eigen ‘dedicated team’, korte communicatielijnen, snelle reacties en een pro-actief commitment. Onze klanten kunnen dag en nacht beroep op ons doen. En u ook. Probeer het gerust. Met een telefoontje bijvoorbeeld: 02 334 93 93 Go with the Flow.
www.aerocom.be
23
COLUMN
JEAN-PAUL VAN BENDEGEM IS GEWOON HOOGLERAAR AAN DE FACULTEIT LETTEREN EN WIJSBEGEERTE VAN DE VRIJE UNIVERSITEIT BRUSSEL. HIJ IS LICENTIAAT WISKUNDE EN DOCTOR IN DE WIJSBEGEERTE. HIJ WOONT IN GENT.
Prof. dr.
Jean-Paul Van Bendegem
Zo boven, zo onder
Iedereen die al eens iets gelezen heeft
fysiologie in recente tijden in krant of
ding tussen geest en lichaam of, in hui-
over astrologie weet dat de titel van
weekblad, papier of elektronisch, weet
dige termen, brein en lichaam. Het liefst
deze column één van de kerngedachten
dat we langzamerhand tot het besef
wilde men beide gescheiden houden,
uitdrukt van deze bizarre leer: zoals het
zijn gekomen dat de mens een tweede
hoe bizar dit idee ook moge klinken.
universum globaal gestructureerd is, zo
brein heeft. En die bronnen verzekeren
En, kijk, nu krijgen we het bericht dat
is het ook hier beneden op aarde, meer
mij dat ik dat helemaal niet metaforisch
dat lichaam ook een brein heeft dat bo-
bepaald in de mens. Het bovenmaanse
moet begrijpen: het gaat wel degelijk
vendien communiceert met dat al te
vormt een weerspiegeling van het on-
om geconnecteerde neuronen die een
vaak overgewaardeerde andere brein
dermaanse en zo zijn ze met elkaar
gelijkaardige structuur vormen zoals
en dat beide elkaar broodnodig hebben.
verbonden. Indien de lezer nu al onge-
het brein dat we reeds kennen. Het on-
Ze zijn dus onvermijdelijk met elkaar
rust de wenkbrauwen fronst en zich
gelofelijke is evenwel dat dit tweede
verbonden en staan vrijwel op gelijke
afvraagt of de auteur van dit stukje het
brein deel uitmaakt van ons darmstel-
voet. Maar niet alleen dat. Uitdrukkin-
ware wetenschappelijke pad heeft ver-
sel. Is dat niet fantastisch? Een brein
gen zoals “Een scheet in een fles”, “Veel
laten en zich nu onledig houdt met het
boven, een brein onder. Of moet ik
wind maken” en “Een woordendiarree”
achterhalen van zijn juiste geboortemo-
spreken van het ‘bovenmaagse’ en het
krijgen meteen een ruimere betekenis.
ment dan wil ik hem of haar meteen ge-
‘ondermaagse’? Waarmee mijn nieuwe
Zo bekeken, is het toch normaal dat ve-
ruststellen. Niets daarvan, de aanleiding
interpretatie gegeven is. Maar waarom
len onder ons lezen op het toilet, zo zet
is iets totaal anders. Ik zeg het maar al
vind ik dit filosofisch relevant?
je beide breinen aan het werk.
meteen: ik heb een nieuwe interpretatie gevonden voor de titel die mij bijzon-
Twee breinen
der aanspreekt gezien haar filosofische
Iedereen die al eens iets gelezen heeft
belang. Ik verklaar mij nader.
over filosofie (en dat mag “De wereld van Sofie” of Alain de Botton zijn) weet
Iedereen die al eens iets gelezen heeft
dat de westerse wijsbegeerte altijd flink
over gezondheid, ons lichaam en zijn
wat moeite heeft gehad met de verhou-
24
ACADEMISCH EN ANDER
NIEUWS Een eengemaakte dienst Klinische Biologie Genomineerd: geneesmiddeleninteractiesysteem
De diensten Klinische Chemie en Radio-immunologie, Labo Hematologie en Microbiologie en Ziekenhuishygiëne werden samengevoegd tot een eengemaakte dienst Klinische Biologie o.l.v. prof. dr. Denis Pierard. Prof. dr. Marc De Waele, hoofd labo Hematologie, gaat binnenkort op emeritaat (vanaf 1/10/2015). Prof.
Bij de eHealth Awards was het UZ Brussel in de cate-
dr. Frans Gorus zal ook vanaf 1/10/2015 stoppen als
gorie 'Beste return on investment (ROI)', genomineerd
diensthoofd Klinische Chemie en Radio-immunologie
met een innovatief hulpsysteem dat artsen onder-
en zijn klinische activiteiten in het UZ Brussel sterk
steunt bij het voorschrijven van medicatie waarbij er
verminderen om zich vooral toe te leggen op zijn
mogelijk ongewenste interacties optreden. Zo houdt
academische activiteiten. Prof. dr. Ilse Weets wordt
het systeem ook rekening met de labowaarden en ka-
laboratoriumdirecteur en dienstverantwoordelijke voor
rakteristieken van de patiënt. Het systeem werd ont-
de afdelingen Klinische Chemie, Radio-immunologie en
wikkeld door de dienst Klinische Farmacologie en ICT
Hematologie.
van het UZ Brussel en wordt sinds 2014 gebruikt op alle afdelingen van ons ziekenhuis.
iKnow portal van het UZ Brussel wint eHealth Award De eHealth Awards (uitgereikt door Agoria) belonen de beste ICT-projecten in de gezondheidssector. Het gaat om projecten die bijdragen tot de administratieve vereenvoudiging, de verbetering van zorgkwaliteit en die blijk geven van innovatie en goede samenwerking. In de categorie ‘beste innovatieproject’ kwam iKnow van het UZ Brussel als winnaar uit de bus. iKnow maakt innovatieve zoektoepassingen mogelijk binnen het klinisch werkstation (KWS). Het klinisch werkstation is een mobiele computer waarop zorgverstrekkers werken en gegevens in het elektronisch patiëntendossier aanvullen. iKnow is een zeer geavanceerde zoekfunctie die het mogelijk maakt om een schat aan informatie te ontsluiten die via de basiszoekfunctie nooit samengebracht kunnen worden. Artsen en onderzoekers kunnen via iKnow gegevens ontsluiten om hun wetenschappelijk onderzoek mee te onderbouwen. Bovendien kan er proactief naar patiënten gezocht worden voor deelname aan klinische studies. Dit maakt iKnow ook voor de farmaceutische sector een zeer waardevolle toepassing en is een boost voor klinisch onderzoek in België. iKnow draagt zo bij tot een verbetering van de zorgkwaliteit, uiteraard altijd met respect voor de privacy van de patiënt.
25
ACADEMISCH EN ANDER
NIEUWS UZ Brussel-medewerkers hadden veel goesting in een swingend positief lied, dus ze maakten er een.
Hebt u Goesting? Dat surf je meteen naar iTunes en download je voor slechts 0,99 euro het lied Goesting. De opbrengst van de verkoop van het lied gaat naar de Appeltuin, de bouw van een unieke speel-, leer- en leefruimte voor zieke kinderen, vlak naast het UZ Brussel in Jette (www.appeltuin.be). De tekst van het lied is van Edgard Eeckman, manager communicatie van het UZ Brussel en de muziek van Marc Borms, werkzaam op de ICTdienst van het ziekenhuis. Het lied werd door hen uitgevoerd
Novalis-accreditering voor dienst Radiotherapie De dienst radiotherapie van het UZ Brussel behaalde sinds kort een Novalis-accreditering. De accreditering werd uitgevoerd o.l.v. prof. Timothy D. Solberg, professor Medische fysica aan de universiteit van Pennsylvania.
samen met een handvol enthousiaste en muzikale ziekenhuismedewerkers.
Reorganisatie Dienst Heelkunde
De accreditering is voor patiënten een kwaliteitsgaran-
De medische activiteiten van de dienst Abdominale- en Kin-
tie voor de behandeling van kanker met stereotaxische
derheelkunde werden toegevoegd aan de dienst Oncologi-
radiochirurgie.
sche, Thorax- en Transplantatieheelkunde tot een eengemaakte dienst Heelkunde o.l.v. prof. dr. Jan Lamote. Prof. dr. Georges Delvaux stopte zijn activiteiten in het UZ Brussel. De herstruc-
Diabetesonderzoeksgroep valt in de prijzen
turering tot een eengemaakte dienst
Onderzoeksgroep BENE, Beta Cell Neogenesis, is gelauwerd voor haar we-
diensten.
tenschappelijk werk. De Belgian Endocrine Society beloonde doctoraatsonderzoeker dr. Nico De Leu met haar Annual Lecture Award. BENE-coördinator prof. dr. Harry Heimberg mocht dan weer de Ray Kroc Scientific Award van het Diabetes Center van de Zweedse Uppsala Universitet in ontvangst nemen. BENE onderzoekt manieren om een relatief dan wel absoluut tekort aan bètacellen te compenseren. Ofwel door bètacellen te transplanteren ofwel door ze in situ, in het lichaam zelf, te ontwikkelen. Dit laatste door ze te differentiëren uit voorlopercellen of door hun functie door andere alvleeskliercellen over te laten nemen. Daarnaast doen ze er alles aan om bestaande bètacellen te beschermen. Hiervoor oogst BENE nu dus erkenning van haar wetenschappelijke peers.
26
heelkunde past binnen de strategische visie van het ziekenhuis om te streven naar clustering en schaalvergroting van
SYMPOSIA en bijscholingen 17 SEPT 2015 - 18 SEPT 2015
Vlaams Congres Kinder- en Jeugdpsychiatrie en -Psychotherapie
3 OKT 2015 (VOORMIDDAG)
Huisartsen Symposium Diabeteskliniek Praktijk en aanpak bij patiënten - Een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes – dr. N. Van Wilder - Diabetes en geheugenstoornissen – prof. J. Versijpt Workshops – casussen - Suikerfabels – mevr. M. Marcipont, dr. N. Denecker - Interpretatie van glucosemonitoring bij insulinebehan-
Te lang bestaat een soort 'war of therapies', te veel
delde patiënten – mevr. L. Kempeneer – dr. D. Unuane
wordt gekeken vanuit één therapeutische school of discipline. Hoog tijd om het te hebben over de samen-
Lezing ethiek & economie
hang tussen patiënt, behandeling en professional,
- Kostenefficiënt gebruik van orale antidiabe-
tussen research en kliniek, tussen psychologie en psy-
tica bij type 2 diabetes – prof. B. Keymeulen
chiatrie, tussen denken, voelen, doen, … en laten.
MEER INFO EN INSCHRIJVEN
MEER INFO
www.vckjpp2015.com
www.uzbrussel.be
10 OKT 2015 (VOORMIDDAG)
Huisartsen Symposium Oncologisch Centrum • Gepersonaliseerde kankergeneeskunde – prof. J. De Grève • Onderwerpen toegelicht a.h.v. casussen: - Nieuwe behandelingsalgoritmen in colorectale kanker – prof. M. De Ridder - Melanoom en immunotherapie – prof. B. Neyns - Erfelijke borstkanker – prof. J. De Grève - Nieuwe behandelingen in het multipel myeloom – prof. R. Schots • Rondleiding in het nieuwe Oncologisch Centrum
MEER INFO www.uzbrussel.be
S CI ENT I F I C I NS T R UM E N T S F O R L A B O R AT O R I E S MAIL@ANALIS.BE NAMUR 081 25 50 50 GENT 09 243 77 10
27
W W W. A N A L I S . B E
Colofon mUZe is het driemaandelijks medisch magazine van het UZ Brussel. Redactionele coördinatie en eindredactie: Edgard Eeckman en Inge Staelens Redactieraad: Johan Braeckman, Toon De Backer, Wim Distelmans, Edgard Eeckman, Martine Huybrechts, Patrick Lacor, Marc Noppen, Denis Piérard, Jan Schots, Inge Staelens, Ria Vanschoenwinkel, Brigitte Velkeniers. In dit nummer staan redactionele bijdragen van Edgard Eeckman, Michel De Vos, Patrick Lacor, Marc Noppen, Inge Staelens, Jean-Paul Van Bendegem, Monika Laubach, Léonardo Gucciardo, Jesse Vanbesien, Stephanie Van Droogenbroeck. De foto’s in dit nummer zijn o.m. van Edgard Eeckman en Bart Moens. De vormgeving werd verzorgd door DADDY KATE. mUZe wordt gedrukt op de persen van Leleu Printing op milieuvriendelijk papier.
Hebt u een vraag of suggestie voor de redactie? Mail naar: muze@uzbrussel.be of telefoneer naar de dienst Communicatie van het UZ Brussel op 02 477 80 80. Wilt u zich abonneren op mUZe of een adreswijziging doorgeven, mail dan naar communicatie@uzbrussel.be mUZe is een realisatie van de dienst Communicatie van het UZ Brussel. Verantwoordelijke uitgever: Marc Noppen, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel Algemene info over het UZ Brussel: www.uzbrussel.be Vacatures: www.werkeninhetuzbrussel.be Volg het ziekenhuis ook op twitter, facebook, Google+ en via de blog http://blog.uzbrussel.be www.facebook.com/UZBrussel en www.twitter.com/uzbrussel ( @uzbrussel )
Adverteren in m
UZe?
Contacteer Publiest Be lgië op telefoon nummer 0484 08 91 55