Выпуск «Опиоидная заместительная терапия», май 2013 года
Опиоидная заместительная терапия – признанная эффективная стратегия лечения наркозависимости Д-р Эмилис Субата, директор Вильнюсского центра болезней зависимости, учредитель ЕССВ Научные данные свидетельствуют, что опиоидная зависимость является хроническим заболеванием, для которого характерны частые срывы. Сегодня многие сравнивают опиоидную зависимость с такими хроническими заболеваниями, как гипертония, диабет и астма. Хронические заболевания неизлечимы. Тем не менее долгосрочная терапия и медицинский уход, наряду с изменением поведения пациентов, могут снизить тяжесть заболевания или помочь избавиться от некоторых его симптомов и обеспечить высокое качество жизни. И в данном контексте опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) является экономически эффективной стратегией, позволяющей достичь высокого уровня удержания потребителей наркотиков в терапевтических программах, значительного снижения употребления нелегальных опиатов и рискованного поведения, связанного с инъекционным употреблением наркотиков, а также криминального поведения, что в целом позволяет уменьшить риск инфицирования ВИЧ и вирусными гепатитами. Метадон и бупренорфин в 2005 году были включены ВОЗ в «Примерный перечень основных лекарственных средств» (14-е издание). В 2009 году ВОЗ было издано «Руко-
ГОЛОС СНИЖЕНИЯ ВРЕДА
водство по психосоциальной поддержке медикаментозного лечения при опиоидной зависимости». Оно было разработано на основе синтеза научных доказательств и утверждено консенсусом экспертов. «Руководство» рекомендует ОЗТ с применением метадона или бупренорфина как более предпочтительную для большинства пациентов по сравнению с детоксикацией, а использование метадона — как более предпочтительное по сравнению с бупренорфином. «Руководство» также рекомендует обеспечить широкую доступность услуг ОЗТ и детоксикации, в том числе в местах лишения свободы. За последние десятилетия ОЗТ стала основным методом лечения людей с опиоидной зависимостью в странах Европы и все шире предоставляется в местах лишения свободы. ОЗТ доступна во всех 27 странах Европейского союза. В программах заместительной терапии, по оценкам исследователей, участвовали около 50% проблемных потребителей опиоидов (или около 700 000 человек). В ряде стран ВЕЦА произошли серьезные положительные изменения, касающиеся ОЗТ. Но далеко не все проблемы решены. Среди наиболее важных – повышение качества услуг ОЗТ, дальнейшая интеграция этих услуг в существующие системы здравоохранения и социальной поддержки, координация работы с правоохранительными органами. Вопрос устойчивого развития ОЗТ необходимо решать посредством обеспечения
Д-р Эмилис Субата, учредитель ЕССВ финансирования из национальных бюджетов. ОЗТ в регионе должна быть доступна для всех пациентов, нуждающихся в лечении.
В этом выпуске: ОЗТ в странах ВЕЦА: основные 2 проблемы и развитие Доказанная эффективность: опыт 6 применения ОЗТ в Кыргызстане Заместительная терапия 8 метадоном в Косово: проблемы и успехи Передовой опыт: переход от 9 донорского к бюджетному финансированию ОЗТ Настоящее и будущее ОЗТ в 10 Албании «Крест» на больном 11 ЕССВ: кто мы 12
Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ) 1
ОЗТ в странах ВЕЦА: основные проблемы и развитие ДОСТУПНОСТЬ И ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ Несмотря на положительный эффект программ ОЗТ, во многих странах ВЕЦА существуют проблемы с их внедрением. В 2012 году ЕССВ и Международный консорциум по наркополитике (International Drug Policy Coalition, IDPC) подготовили обзор ситуации по доступности и качеству услуг ОЗТ в 29 странах Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА)1. Основные результаты: § С 1989 года программы ОЗТ
проводятся в 25 из 282 стран ВЕЦА, за исключением России, Узбекист а н а и Ту р к м е н и с т а н а . ОЗ Т признана «основным методом лечения потребителей опиоидов»
во всех странах Европейского союза, включая страны ВЕЦА. § Ряд стран добились очевидных успехов в расширении услуг ОЗТ. Так, например, в Болгарии, Венгрии, Латвии, Польше, Румынии, Словении, Черногории, Чехии и Эстонии ОЗТ предоставляется и в учреждениях здравоохранения, и в местах лишения свободы (хотя в некоторых случаях и с ограничениями); программы ОЗТ финансируются через систему медицинского страхования. Во многих странах действуют коммерческие программы ОЗТ. Участие врачей общей практики в Чехии позволили обеспечить самый высокий в
Программы ОЗТ в странах ВЕЦА: доступность в тюрьмах и источники финансирования По материалам: Латыпов А., Бидординова А., Хачатрян А. Опиоидная заместительная терапия в Евразии: как повысить доступ и улучшить качество// Информационный бюллетень. -- ЕССВ и IDPC, 2012 Доступность в тюрьмах
Албания Армения Азербайджан Беларусь Босния и Герцеговина Болгария Чехия Эстония Венгрия Грузия Казахстан Косово Кыргызстан Латвия Литва Македония Молдова Черногория Польша Румыния Сербия Словакия Словения Таджикистан Украина
Государственный бюджет
Пациенты
Глобальный фонд
Другое
5-й раунд Софинансирование
8-й раунд
Софинансирование
8-й раунд, механизм непрерывного финансирования
Софинансирование
7-й раунд
Софинансирование
7-й раунд
Софинансирование
7-й и 10-й раунды
ОЗТ в тюрьмах доступна
регионе охват лечением – более 40% всех потребителей опиоидов. § В Албании, Кыргызстане, Молдове и Сербии ОЗТ предоставляется в медицинских учреждениях и в местах лишения свободы, но в основном финансируется из международных источников ( Гл о б а л ь н ы й ф о н д , Ф о н д ы «Открытое общество», агентства ООН). §
В Азербайджане, Литве и Словакии, несмотря на успешное применение ОЗТ в системе здравоохранения и наличие финансирования из государственного бюджета, на момент проведения исследования ОЗТ не предоставлялась в местах лишения свободы.
§
В Армении, Беларуси, Грузии, Казахстане, Таджикистане и Украине ОЗТ также предоставляется только в медицинских учреждениях. Значительная доля программ ОЗТ все еще софинансируется из международных источников (в основном Глобальным фондом). В 2011 году в Украине, несмотря на поддержку ОЗТ со стороны правительства и специалистов, правоохранительные органы проводили обыски и задерживали сотрудников и клиентов программ, в итоге пострадавших из-за несогласованности позиций разных ведомств.
7-й раунд 6-й и 8-й раунды
8-й раунд
8-й раунд 6-й и 10-й раунды
ОЗТ в тюрьмах не доступна
ГОЛОС СНИЖЕНИЯ ВРЕДА
Доступность ОЗТ ограниченна
1 Центральная Европа: Албания, Босния и Герцеговина, Болгария, Венгрия, Косово, Македония, Польша, Румыния, Сербия, Словакия, Словения, Хорватия, Черногория, Чешская Республика. Восточная Европа: Азербайджан, Армения, Беларусь, Грузия, Латвия, Литва, Молдова, Россия, Украина, Эстония. Центральная Азия: Казахстан, Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан. 2 Хорватия не была включена в обзор.
Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ) 2
ПРОБЛЕМЫ Предоставление ОЗТ Ÿ ОЗТ не предоставляется в трех
странах ВЕЦА: России, Туркменистане и Узбекистане. Ÿ Во всех странах ВЕЦА, ранее входив-
ших в состав Советского Союза, отмечен низкий уровень охвата услугами ОЗТ – значительно ниже рекомендуемого агентствами ООН. Ÿ ОЗТ в тюрьмах предоставляется в 14
странах ВЕЦА: Албании, Болгарии, Венгрии, Кыргызстане, Латвии, Македонии, Молдове, Польше, Румынии, Сербии, Словении, Черногории, Чешской Республике и Эстонии (а также в Хорватии, но она не была включена в обзор). В ряде стран, где ОЗТ предоставляется в медицинских учреждениях, она попрежнему недоступна в местах лишения свободы и в учреждениях предварительного заключения. Ÿ Недостаточный уровень интегриро-
ванности программ ОЗТ в программы лечения ТБ и ВИЧ-инфекции: предоставление ОЗТ крайне ограничено в отношении потребителей наркотиков, находящихся на лечении в государственных медицинских учреждениях (например, в больницах общего профиля и тубдиспансерах), что приводит к снижению охвата лечением ВИЧ-инфекции, туберкулеза и вирусного гепатита С, в результате чего увеличивается смертность. Ÿ Необоснованно жесткий контроль и
неадекватно суровые меры наказания даже за небольшие нарушения в области контроля над оборотом наркотиков в лечебных учреждениях, которые препятствуют развитию программ ОЗТ. Сложная система согласований и квот при закупке препаратов ОЗТ ставит под угрозу непрерывность лечения. Доступность и качество услуг § Требование ежедневно, из года в год
посещать программу /медицинское учреждение для получения терапии (выдача препаратов на дом не практикуется). § Поведение сотрудников правоохранительных органов. § Отсутствие услуг психологической поддержки и консультирования
ГОЛОС СНИЖЕНИЯ ВРЕДА
в программах ОЗТ, а также развитой системы взаимодействия между программами ОЗТ и другими социальными службами (включая негосударственные), низкий уровень информирования, в частности, в отношении препаратов заместительной терапии, возможных побочных эффектов и продолжительности лечения. Ÿ Местонахождение программ: к сожа-
лению, они работают или в больших городах и/или в местах, куда сложно добраться на общественном транспорте. Ÿ Низкий уровень организации услуг:
участникам программ, чтобы получить ежедневную дозу препарата, часто приходится по несколько часов стоять в очереди на улице. Ÿ Неудобные часы работы; дозировка
не определяется для каждого участника программы; нет выбора препаратов ОЗТ. Ÿ Доступность программ ограничива-
ется за счет абсолютно необоснованных требований, предъявляемых при принятии в программу: наличие ВИЧ-статуса, возраст, документаль-
ное подтверждение того, что человек уже имел несколько неудачных попыток лечения в программах, основанных на воздержании. Ÿ Практика исключений из програм-
мы, как бы преследующая воспитательные цели (например, из-за положительных результатов анализов мочи на наркотики). § Игнорирование гендерной специфи-
ки и определенных потребностей пациентов (например, пациентов, имеющих детей). § Постановка участников программ
ОЗТ на наркологический учет, которая ограничивает их права (право на трудоустройство, право на вождение автомобиля и т.д.). Отсутствие поддержки и приверженности со стороны государств § Правительства большинства стран
не готовы поддерживать жизненно важные программы снижения вреда, включая ОЗТ, направленные на профилактику быстро развивающейся широкомасштабной эпидемии ВИЧ-инфекции среди людей, употребляющих наркотики.
Программы ОЗТ в странах ВЕЦА: количество пациентов По материалам: Латыпов А., Бидординова А., Хачатрян А. Опиоидная заместительная терапия в Евразии: как повысить доступ и улучшить качество// Информационный бюллетень. -- ЕССВ и IDPC, 2012 6517 (2011) Украина 4800 (2011) Чехия 3496 (2011) Словения 3104 (2009) Болгария 1900 (2009) Польша 1538 (2011) Сербия 1272 (2010) Македония 1000-1200 (2011) 1013 (2011) 1012 (2011) 992 (2009) 815 (2009)
Грузия Кыргызстан Эстония Венгрия Литва 800 (2010) Босния и Герцеговина 600 (2009) Словакия 593 (2011) Албания 450-460 (2011) Беларусь 442 (2009) Румыния 275 (2012) Латвия 184 (2010) Молдова 157 (2011) Таджикистан 110-150 (2011) Азербайджан 147 (2011) Армения 119 (2013) Косово 104 (2010) Черногория 98 (2011) Казахстан ОЗТ не доступна Россия ОЗТ не доступна Туркменистан ОЗТ не доступна Узбекистан
Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ) 3
§ Национальная политика препятству-
Ÿ Оптимизировать законы и норма-
ет созданию и расширению программ ОЗТ.
тивную базу в сфере оборота наркотиков. Обеспечить соответствие принятых в стране в отношении ОЗТ правил, стандартов и протоколов лечения международным руководствам и стандартам лечения.
§ Периодически в ряде стран (напри-
мер, в Кыргызстане, Литве и в некоторых других) возобновляются напряженные политические дискуссии о том, является ли ОЗТ адекватным ответом на эпидемии ВИЧинфекции и наркопотребления. § Отсутствие финансирования и при-
верженности на национальном уровне приводит к дефициту профессиональных и специально обученных сотрудников для программ ОЗТ, что, в свою очередь, способствует стигматизации клиентов про-
грамм ОЗТ со стороны работников медицинских государственных учреждений и сотрудников служб социальной поддержки и снижает доступность ОЗТ для потребителей наркотиков. Ÿ Во многом открытой остается
проблема конфиденциальности и обмена конфиденциальной информацией между врачами, правоохранительными органами, школами и детскими садами. Ÿ Отсутствие или недостаточность
адекватной информации об ОЗТ на национальном уровне порождает «мифы» об ОЗТ, которые быстро распространяются как среди широкой общественности, так и в сообществе потребителей наркотиков. НАПРАВЛЕНИЯ АДВОКАЦИОННЫХ ДЕЙСТВИЙ Национальный уровень Ÿ Повысить уровень поддержки ОЗТ
со стороны государства путем усиления политической приверженности и финансирования проектов ОЗТ из национального бюджета. Провести политическую реформу, направленную на изменение ограничительной, не имеющей четких определений и оснований политики или на принятие новой политики в поддержку ОЗТ.
ГОЛОС СНИЖЕНИЯ ВРЕДА
Ÿ Обеспечить участие в разработке
отмечена в «Техническом руководстве для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения универсального доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧинфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков», разработанном совместно ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС.
политики и программ на национальном уровне представителей сообщества потребителей наркотиков и клиентов программ ОЗТ. § Способствовать разработке и приня-
тию законодательства и политики в отношении ОЗТ, обеспечивающих возможность реализации программ ОЗТ, их доступность и высокое качество услуг в местах лишения свободы и в учреждениях здравоохранения, предоставляющих стационарное лечение. Привлекать к предоставлению ОЗТ врачей общей практики, специалистов по лечению наркозависимости, а также СПИДцентры и другие учреждения системы здравоохранения. § При организации программ ОЗТ
обязательно принимать во внимание следующие факторы, направленные на повышение их доступности: местонахождение программ, часы работы (которые должны быть соотнесены с возможностями клиентов), гарантия безопасности в отношении правоохранительных органов, адекватные критерии принятия в программы и т.д. § Добиваться повышения качества
услуг ОЗТ, в том числе связанного с определением дозы для каждого клиента, возможностью выбора препарата и выдачи препарата на дом, предоставлением психосоциальной поддержки (в программах ОЗТ или посредством направления в профильные учреждения / программы), вниманием к гендерным особенностям и потребностям клиентов, а также с привлечением в программы сотрудников, прошедших специальную подготовку и/или имеющих достаточное специальное образование, и т.д. Важность качества программы ОЗТ особо
Больше внимания качеству программ ОЗТ В недавно опубликованной новой версии «Технического руководства для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения универсального доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков» ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС (2012) представлены 26 индикаторов оценки качества программ ОЗТ, среди которых такие значимые показатели, как вовлечение людей, употребляющих наркотики, в процессы, связанные с реализацией услуг ОЗТ («Программа активно вовлекает людей, употребляющих наркотики, в планирование услуг ОЗТ»), и организованная система перенаправлений в учреждения здравоохранения («Система и процедуры перенаправлений участников программ разрабатываются и реализуются между программами ОЗТ и другими учреждениями системы здравоохранения; участники программ ОЗТ получают направления в необходимые учреждения в соответствии с установленным порядком»).
Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ) 4
Региональный уровень § Обеспечить участие людей, употреб-
ляющих наркотики, и клиентов программ ОЗТ в конференциях, заседаниях, комиссиях и других политических событиях на международном и региональном уровнях, связанных с принятием решений в сфере законодательства и политики по ВИЧ-инфекции и наркопотреблению. § Поддерживать проведение исследо-
ваний и других видов научной деятельности в области снижения вреда и опиоидной заместительной терапии в странах ВЕЦА; способствовать развитию научной базы на русском языке посредством публикации результатов региональных исследований и перевода на русский язык соответствующих документов и статей. § Разработать план и определить
конкретные действия в случае кризисной ситуации с ОЗТ, которая, по некоторым сценариям, может произойти в странах ВЕЦА. § Поддерживать и распространять
лучшие практики предоставления ОЗТ в регионах. § Организовывать региональные
мероприятия по ОЗТ для стимулирования научного интереса и признания достижений стран, поддерживающих ОЗТ. Ближайшая по времени возможность обсудить проблемы программ ОЗТ на региональном уровне будет предоставлена на Международной конференции по снижению вреда «Ценность и ценности снижения вреда» (июнь 2013 г.).
9–12 июня 2013 года в Вильнюсе, Литва, состоится конференция на тему «Ценность и ценности снижения вреда». Присоединяйтесь к дискуссиям! Начало работы конференции — уже через несколько месяцев! В конференции примут участие исполнительный директор Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией Марк Дайбл (Mark Dybul), министр здравоохранения Литвы Витянис Повилас Андрюкайтис (Vytenis Povilas Andriukaitis), экс-президент Польши Александр Квасьневский (Aleksander Kwaśniewski), экс-президент Швейцарии Рут Дрейфусс (Ruth Dreifuss) и другие. Впервые в истории конференции ряд сессий будет посвящен проблемам Центральной и Восточной Европы и Центральной Азии (и организован перевод на русский и английский языки), что предоставит возможность делегатам из региона обменяться идеями и опытом, обсудить наиболее актуальные вопросы адвокации и принять участие в диалоге между людьми, употребляющими наркотики, и политическими лидерами. На международных и региональных сессиях будут рассмотрены самые разные аспекты снижения вреда, в частности, на одной из региональных сессий предполагается обсудить проблемы, связанные с качеством услуг ОЗТ. Более подробная информация о программе конференции: http://www.ihra.net/ru.
Раздел «ОЗТ в странах ВЕЦА: основные проблемы и развитие» подготовлен по материалам: Латыпов А., Бидординова А., Хачатрян А. Опиоидная заместительная терапия в Евразии: как повысить доступ и улучшить качество// Информационный бюллетень. -- ЕССВ и IDPC, 2012. Очерет Д., Голиченко М., Теплинская И., Латыпов А. ВИЧ и закон в Восточной Европе и Центральной Азии. -- ЕССВ, 2011. Stuikyte R., Votyagov S., Pinkham S. Quitting while not ahead: The Global Fund's retrenchment and the looming crisis for harm reduction in Eastern Europe & Central Asia. -- EHRN, 2012. Болтаев А., Дерябина А., Айзберг О., Отиашвили Д., Ховард А. Оценка программы опиоидной заместительной терапии в Кыргызской Республике. -- ICAP, 2012. Консультации с членами Руководящего комитета ЕССВ и представителями сообщества потребителей наркотиков (II Форум по ВИЧ/СПИДу «Мы сделаем все, чтобы нас услышали», Киев, июнь 2012).
ГОЛОС СНИЖЕНИЯ ВРЕДА
Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ) 5
Доказанная эффективность: опыт применения ОЗТ в Кыргызстане Айбар Султангазиев и Азизбек Болтаев В 2002 году в Кыргызстане, в Бишкеке и Оше, началась реализация двух пилотных программ ОЗТ. Позднее деятельность программ стала расширяться — преимущественно за счет средств Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, и в 2012 году в республике действовали уже 20 пунктов, предоставляющих услуги ОЗТ, в том числе в пенитенциарной системе. Развитие ОЗТ в Кыргызстане стало логическим продолжением последовательного внедрения подходов к проблеме наркозависимости, основанных на гуманности и научных доказательствах эффективности. В 2012 году Международным центром программ по оказанию ухода и лечения в связи со СПИДом (ICAP) при поддержке Чрезвычайного плана президента США по борьбе со СПИДом (PEPFAR) была проведена оценка программ ОЗТ в Кыргызстане. Результаты оценки свидетельствуют, что программы ОЗТ в Кыргызстане востребованы и эффективны в отношении лечения опиоидной зависимости (при использовании метадона) и профилактики заболеваний, передающихся парентеральным путем, включая ВИЧ-инфекцию и гепатиты. Среди ключевых выводов, сделанных по результатам оценки, можно выделить следующие:
График 1. Употребление героина
Последние 30 дней до ОЗТ Последние 30 дней на ОЗТ
ЦСМ №8 p<0,05
Соколук p<0,001
Карабалта p<0,001
Карасуу p<0,001
Ош p<0,001
СИЗО-5 p<0,001
ЦСМ – Центр семейной медицины; ИК – исправительная колония; СИЗО – следственный изолятор
График 2. Инъекционное поведение
100% 80% 60% 40% 20% 0% До ОЗТ На ОЗТ До ОЗТ На ОЗТ До ОЗТ На ОЗТ До ОЗТ На ОЗТ До ОЗТ На ОЗТ До ОЗТ На ОЗТ До ОЗТ На ОЗТ
ЦСМ №8
Соколук
Карабалта
Карасуу
Вводил какой либо наркотик инъекционным путем
§ У абсолютного большинства
пациентов программ ОЗТ, включенных в оценку, частота употребления героина снизилась с более одного раза в день до одного и менее раз в неделю или до полного воздержания (график 1).
ИК-47 p<0,001
Ош
ИК-47
СИЗО-5
Пользовался общими иглами и шприцами
Пользовался общими инструментами для инъекций
ЦСМ – Центр семейной медицины; ИК – исправительная колония; СИЗО – следственный изолятор
§ Участие в ОЗТ в течение минимум
трех месяцев привело к сущест-
ГОЛОС СНИЖЕНИЯ ВРЕДА
Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ) 6
График 3. Ежедневные расходы на потребление не назначенных ПАВ (последние 30 дней; в кыргызских сомах)
До ОЗТ
На ОЗТ
947,12
917,58
699,42 647,15 545,18 486,67
468,10
145,45 84,98
ЦСМ №8 p<0,002
48,70
Соколук p<0,002
94,67 22,48
Карабалта p<0,002
46,33
Карасуу p<0,002
8,09
ИК-47 p<0,02
Ош p<0,002
СИЗО-5 p<0,05
ЦСМ – Центр семейной медицины; ИК – исправительная колония; СИЗО – следственный изолятор
венному снижению риска заражения ВИЧ-инфекцией, связанного с употреблением наркотиков: во всех программах статистически значимо снизилось количество людей, употреблявших инъекционные наркотики в течение последних 30 дней до начала участия в программе ОЗТ (график 2).
2006 года, 25 000 человек), несложно подсчитать совокупные расходы за год — порядка 210 миллионов долларов США. Все это является причиной значительного вреда для общества, так как способствует криминальной активности, направленной на поиск средств, необходимых для приобретения наркотиков (график 3).
§ Процент использующих общий
инструментарий при употреблении инъекционных наркотиков снизился во всех программах ОЗТ.
Следует отметить, что в работе программ также имеется и ряд проблем, ограничивающих или снижающих их эффективность:
расширения охвата программ является противодействие участию потребителей инъекционных наркотиков в программах ОЗТ со стороны сотрудников правоохранительных органов.
§ Общее криминальное поведение
§ Не во всех пенитенциарных
§ Слабо развита система социаль-
пациентов снизилось во всех программах ОЗТ по сравнению с периодом до начала терапии.
учреждениях открыты пункты ОЗТ. § Не хватает подготовленного пер-
§ Во всех программах пациенты
§ Периодически в стране возникают
указали на улучшение самочувствия; в шести из семи программ ОЗТ эти показатели имели высокую статистическую значимость.
политизированные дискуссии о целесообразности сохранения ОЗТ как одного из видов наркологической помощи.
ной поддержки, взаимодействия пунктов ОЗТ с другими сервисами для потребителей инъекционных наркотиков, включая неправительственные организации.
сонала для работы в пунктах ОЗТ.
§ Участие в программах ОЗТ сущест-
§ Существуют оппоненты програм-
венно снижает затраты пациентов на приобретение нелегальных психоактивных веществ. Такие расходы могут достигать 700 долларов в месяц. С учетом оценочного числа потребителей наркотиков в стране (по данным
мам ОЗТ, но зачастую их аргументация основывается на недостоверной информации о терапии опиоидными агонистами, в том числе в отношении клинических и фармакологических характеристик.
ГОЛОС СНИЖЕНИЯ ВРЕДА
§ Среди населения в целом и
активных потребителей наркотиков в частности сохраняется ряд мифов относительно метадона, что снижает мотивацию обращения за соответствующей медицинской помощью. § Серьезным препятствием для
По материалам: Болтаев А., Дерябина А., Айзберг О., Отиашвили Д., Ховард А. Оценка программы опиоидной заместительной терапии в Кыргызской Республике. — ICAP, 2012.
Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ) 7
Заместительная терапия метадоном в Косово: проблемы и успехи Брикена Красники (Brikena Krasniqi), социальный работник НКО «Лабиринт»
После долгих лет существования программа опиоидной заместительной терапии метадоном начала работать и в Республике Косово. 26 апреля 2012 года – первый день работы программы на базе НКО «Лабиринт», занимающейся лечением наркозависимости и предоставляющей услуги снижения вреда в Приштине. Программа заместительной терапии в Республике Косово реализуется в рамках проекта Глобального фонда совместно с Министерством здравоохранения и Агентством «Общественный фонд развития» («Community Development Fund», CDF). Начало программы ОЗТ было запланировано на 2009 год – время начала проекта Глобального фонда «Профилактика ВИЧ-инфекции среди групп, подверженных наибольшему риску», но из-за некоторых пробелов в законодательстве потребовалось еще три года, чтобы люди, нуждающиеся в лечении, начали его получать. Являясь членом Национальной рабочей группы по национальной антинаркотической стратегии, НКО «Лабиринт» активно лоббировала и
ГОЛОС СНИЖЕНИЯ ВРЕДА
ускоряла программу ОЗТ. Кроме того, НКО «Лабиринт» – один из партнеров в реализации этой национальной стратегии. С апреля по октябрь 2012 года 63 человека из сообщества ПИН были включены в программу ОЗТ на базе НКО «Лабиринт». Государственный сектор здравоохранения (психиатрические клиники в Приштине, Джяковице и Гнилане) приступил к реализации программы ОЗТ в мае 2012 года, и до 30 октября люди получали терапию, что положительно сказалось на всех участниках программы. Многие люди, нуждающиеся в лечении и желающие принять участие в программе ОЗТ, находятся в длинном списке ожидания; из-за бюджетных ограничений не все могут получать заместительную терапию. Но большим достижением являлась возможность работать и включить в программу ОЗТ представителей наиболее уязвимой группы потребителей инъекционных наркотиков. В первую очередь услуги программы получают бездомные, женщины, молодые потребители инъекционных наркотиков и люди с гепатитом C.
ОЗТ, которым пришлось прервать лечение. Через три месяца, 26 декабря 2012 года, благодаря совместным усилиям специалистов НКО и государственных учреждений поставки метадона возобновились. Все потребители наркотиков, ранее получавшие ОЗТ, были вновь включены в программу. В программу удалось принять и новых клиентов. Важно, что запаса закупленного метадона будет достаточно до декабря 2012 года. Программы ОЗТ также возобновили работу в трех государственных центрах здравоохранения. Всего во всех программах ОЗТ в Республике Косово участвуют 119 потребителей наркотиков, из них 75 человек – в программе ОЗТ на базе НКО «Лабиринт». НКО «Лабиринт» будет проводить совместную работу с Министерством здравоохранения, Министерством внутренних дел и Агентством «Общественный фонд развития», чтобы обеспечить бесперебойную работу программ ОЗТ.
Некоторые краткосрочные результаты внедрения ОЗТ можно наблюдать уже сегодня: анализ данных, проведенный НКО «Лабиринт», основанный на сообщениях ПИН, показал, что среди участников программы ОЗТ снизился уровень вовлечения в кражи, ограбления и другие преступления. К сожалению, энтузиазм и успех ОЗТ в Республике Косово продолжались недолго. В начале октября 2012 годa программа была приостановлена, предположительно, из-за задержек в закупке метадона и административных барьеров, возникших при транспортировке метадона из Великобритании в Косово. Это был действительно сложный период для участников
Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ) 8
Передовой опыт: переход от донорского к бюджетному финансированию ОЗТ Дмитрий Колосов, Сергей Жук, Благотворительная ассоциация «Свет надежды», Полтава, Украина На сегодняшний день в Полтавской области работают четыре центра интегрированной помощи (ЦИП) для потребителей наркотиков: в Полтаве, Кременчуге, Лубнах и Комсомольске. Услугами центров пользуются более 350 потребителей наркотиков. На базе центров интегрированной помощи, кроме стандартных услуг медикосоциального сопровождения, клиенты могут получить услуги врача-фтизиатра, врача-инфекциониста, гинеколога и начать лечение не только заместительной поддерживающей терапией (ЗПТ), но противотуберкулезное и АРТ-лечение. На базе Полтавского центра также размещено социальное общежитие и центр регистрации бездомных граждан, что, в свою очередь, обеспечивает очень низкий порог потребителей наркотиков к программам лечения. Всего в Полтавской области 480 клиентов на ЗПТ (на восьми сайтах) и 350 из них пользуются услугами на базе ЦИП. Кроме этого работают 10 пунктов оказания услуг обмена шприцев: шесть стационарных и четыре уличных, которые охватывают своими услугами более 2200 клиентов. Также совместными усилиями медиков и службы социального сопровождения нашей ассоциации организована эффективная помощь для более чем 200 пациентов патронажной службы наркологического диспансера. До недавнего времени большинство этих сервисов работали исключительно благодаря поддержке международных доноров, осуществляемой через гранты для неправительственных организаций. Но при активной позиции представителей «третьего сектора» стал возможен и другой подход. То, что еще год назад казалось неосуществимым, стало реальностью: впер-
ГОЛОС СНИЖЕНИЯ ВРЕДА
вые в Украине программы снижения вреда, включая программы заместительной терапии, начали финансироваться из областного бюджета. Первым регионом, в котором представителям гражданского общества удалось добиться изменений в региональной наркополитике, стала Полтавская область. Это стало возможным благодаря утверждению «Областной целевой программы противодействия распространению наркомании, борьбы с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров на 2012–2015 годы» – первой программы такого рода в Украине, которую власть не только поддержала, но выделила для ее реализации необходимую сумму из областного бюджета. Мероприятия программы разработаны в соответствии с современными международными стандартами и предусматривают деятельность по трем стратегическим направлениям: снижение спроса, снижение поставок и снижение вреда. На реализацию мероприятий в рамках каждого из выбранных стратегических направлений заложены определенные объемы финансирования. В частности, н а р е а л и з а ц и ю ко м п о н е н т а п о «снижению вреда» выделено 525 000 долларов США (при том, что общий бюджет программы составляет 1 250 000 долларов США). За счет этих средств будет обеспечена работа четырех пунктов обмена шприцев, аутрич-работа и деятельность трех «общественных центров» для потребителей инъекционных наркотиков: в Полтаве, Кременчуге и Лубнах. Кроме того, благодаря этой инициативе к уже действующим в районах шести сайтам программы ОЗТ в малых городах Полтавской области будут открыты еще три. Подтверждением того, что областная программа будет работать, стала закупка с сентября 2012 года отечественного препарата бупренорфин и
расширение доступа к заместительной поддерживающей терапии: в рамках программы ОЗТ были выделены пять дополнительных мест к уже существующим 32, то есть в настоящее время этот препарат принимают 37 пациентов (из 480 общего числа пациентов на ОЗТ, 37 получают бупренорфин). В следующем году планируется увеличение охвата до 50 человек бупренорфином, что составит почти 10% от общего количества участников программы в Полтавской области. Активисты Благотворительной ассоциации «Свет надежды», которые были инициаторами данной деятельности, своим примером доказали, что, несмотря на препятствия, представители «третьего сектора» могут и должны влиять на ситуацию в сфере наркополитики и ВИЧ-сервиса. Для достижения такого результата использовались следующие инструменты: 1) активная позиция на заседании областного координационного совета по ВИЧ/СПИДу. Это позволило с самого начала вместе с медиками прописать концепцию и мероприятия программы. Именно благодаря экспертам из НКО в программе появилось направление «снижение вреда»; 2) «сопровождение» проекта программы во время всех дальнейших согласований, обоснование актуальности и необходимости данного подхода; 3) убедительная аргументация в адрес депутатов областного совета во время слушаний на депутатских комиссиях. Учитывая все вышесказанное, остается надеяться, что наша власть, понимая необходимость программ ОЗТ, обеспечит им финансирование, и заявленные меры по преодолению эпидемии ВИЧ/СПИДа в Украине не останутся лишь очередными громкими, но не подкрепленными ничем декларациями. При таком развитии событий представители некоммерческих организаций смогут рассчитывать не только на конкурсы и гранты иностранных доноров, но и добиваться финансирования своей деятельности из государственного бюджета. Только в этом случае совместными усилиями мы сможем изменить ситуацию к лучшему.
Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ) 9
ЛУЧШИЕ ПРАКТИКИ Настоящее и будущее ОЗТ в Албании Генчи Муколлари (Genci Mucollari), руководитель Центра метадоновой терапии в Албании Организация «Aksion Plus» была основана в 1992 году и является первой молодежной негосударственной организацией в Албании, работающей в области профилактики ВИЧ-инфекции и наркозависимости. «Aksion Plus» проводит обучение и тренинги, обеспечивает образование и информирование, разрабатывает и издает соответствующие материалы и т.д. Одним из важных направлений деятельности «Aksion Plus» является предоставление доступа к услугам и лечению для уязвимых групп. В 2000 году при поддержке Фондов «Открытое общество»/ Международная программа развития снижения вреда (IHRD) на базе «Aksion Plus» открылась первая программа снижения вреда / обмена шприцев для потребителей наркотиков в Тиране. Аутрич-работники раздают чистые шприцы, презервативы, брошюры, мультивитамины для потребителей наркотиков – представителей сообщества Рома, которым требуется помощь в связи с состоянием здоровья, и направляют их при необходимости в другие медицинские или социальные службы. Также важным направлением снижения вреда «Aksion Plus» является предоставление заместительной терапии метадоном.
Программа ОЗТ в Албании В августе 2005 года в рамках стратегии снижения вреда «Aksion Plus» начала реализацию программы опиоидной заместительной терапии метадоном для потребителей инъекционных наркотиков. Организация получила лицензию Министерства здравоохранения на проведение программы ОЗТ, осуществляемой при поддержке Глобального фонда. Программа ОЗТ, начавшаяся в Тиране, была расширена при поддержке Глобального фонда и в настоящее время проводится в шести регионах. Программы заместительной терапии бупренорфином и налоксоном на данный момент в стране не проводятся. «Aksion Plus» ежедневно предоставляет метадон 200 пациентам в Тиране. Также были открыты пять сателлитных клиник в других городах страны. Почти во всех городах помещения для программ ОЗТ были выделены бесплатно местным правительством или управлениями здравоохранения. Все программы ОЗТ предоставляют клиентам дружественное пространство, психосоциальную поддержку, семейную и групповую терапию, направления в другие службы, профессиональное обучение (совместно с государственными центрами профессионального обучения), тестирование на ВИЧинфекцию, гепатиты, сифилис и другие инфекции, передающиеся через кровь. «Aksion Plus» проводит доступную программу, в которой клиентов не осуждают. Дозировка метадона составляет 80 мг/день. Пациентам регулярно проводят анализ мочи. Услуги программ ОЗТ ежедневно получают около 500 клиентов. В соответствии с соглашением, заключенным с Главным управлением системы исполнения наказаний Министерства юстиции (меморандум о взаимопонимании подписан в 2006 году), ОЗТ метадоном предоставляется в местах лишения свободы и полицейских участках, чтобы задержанные или осужденные участники программы могли не прерывать лечение.
ГОЛОС СНИЖЕНИЯ ВРЕДА
Обычно в местах лишения свободы дозу метадона постепенно снижают, хотя в определенных случаях «Aksion Plus» рекомендует их руководству предоставлять метадоновую терапию заключенным с серьезными нарушениями психического здоровья на постоянной основе. Если человек арестован впервые, его могут содержать в камере предварительного заключения или в полицейском комиссариате до 72 часов, до перевода в тюремную систему. «Aksion Plus» предоставляет некоторое количество метадона задержанным участникам программ ОЗТ, находящимся в предварительном заключении. Устойчивое развитие снижения вреда и ОЗТ в Албании С 2012 года Албания не соответствует критериям участия в грантовых заявках Глобального фонда. Однако в рамках 5-го раунда на продолжение услуг в соответствии с соглашением о финансировании Албания получила разрешение на продление финансирования в течение двух лет (с 1 апреля 2012 года до 31 марта 2014 года). Данное финансирование рассчитано на реализацию следующих направлений: 1) продолжение заместительной терапии метадоном для 474 пациентов; 2) продолжение АРВ-терапии второй линии для 50 пациентов. После марта 2014 года «Aksion Plus» рассматривает возможность получения финансирования в местных советах. Мы призываем людей, особенно наших клиентов и их близких, требовать соблюдения их прав. Мы просим пациентов и их родственников проводить разъяснительную работу, встречаться с людьми, принимающими решения, предоставлять им информацию о метадоновой терапии. Таким образом, несмотря на ограниченность финансирования, нам уже удалось открыть несколько небольших сателлитных центров. Первым необходимым условием обеспечения устойчивого доступа к метадо-
новой терапии является финансирование поставок метадона Министерством здравоохранения Албании. Необходимы нормативные или законодательные изменения, чтобы появилась возможность возмещения расходов на покупку метадона и чтобы государство поставляло метадон в программы ОЗТ. В прошлом году парламент Албании утвердил Национальную стратегию по наркотикам на 2012–2016 годы. В стратегии говорится, что борьба с наркотиками может быть успешной только, если усилия правительства, гражданского общества и международных партнеров будут скоординированы. Впервые в стратегии признается, что добиваться сокращения спроса на наркотики так же важно, как и применять меры, направленные на сокращение спроса. Одним из мероприятий, запланированных в рамках этой новой стратегии, является создание и налаживание деятельности Многопрофильного университетского центра лечения наркозависимости на основе существующих услуг токсикологии, а также его адаптация, укрепление и снабжение необходимыми источниками. Этот центр будет предлагать ряд услуг, включая поддерживающее длительное лечение агонистами и метаагонистами (с применением метадона, субутекса, субоксона и т.д.). Данное развитие событий позволяет надеяться, что после окончания программы Глобального фонда правительство поддержит программы ОЗТ метадоном. Учитывая, что албанская стратегия по наркотикам предусматривает финансирование на расширение возможностей лечения наркозависимости, важно четко определить цели программ ОЗТ метадоном и перечень услуг. Также финансирование, направляемое на развитие программ для потребителей наркотиков, должно быть прозрачным. Н е о б хо д и м о о б е с п е ч и т ь же с т к у ю подотчетность, чтобы оно направлялось на предоставление наиболее востребованных услуг.
Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ) 10
ГОЛОС СООБЩЕСТВА «Крест» на больном Игорь Богуш, Россия 23 января 2013 года глава Министерства здравоохранения РФ, членкорреспондент РАМН, врач в пятом поколении Вероника Игоревна Скворцова на Правительственном часе в Государственной думе сказала: «Наша страна явилась одной из первых, кто в 1998 году выступил против заместительной терапии и применения метадона /…/. Метадоновая терапия ставит крест на больном сразу и приговаривает его к быстрой смерти в течение годаполутора после ее назначения». Оставим слова о неминуемой в течение полутора лет смерти людей, получивших доступ к заместительной терапии, на совести министра или ее экспертов. Что же касается «креста», то нужно сказать, что да, действительно, заместительная терапия (а кроме метадона в мировой практике также используются бупренорфин и диацетилморфин [медицинский героин], в пользу которого сделали свой выбор Швейцария, Великобритания,
ГОЛОС СНИЖЕНИЯ ВРЕДА
Канада, Германия, Австралия, Дания и другие страны) ставит на больном крест. Но только немного в другом смысле, нежели тот, который имела в виду г-жа Скворцова. ОЗТ ставит на человеке крест, как на источнике неконтролируемого распространения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов; ведь человек, получивший доступ к ОЗТ, может наконец вырваться из бесконечного, замкнутого круга, начать получать антиретровирусное лечение или лечение туберкулеза, даже лекарственно устойчивого, и стать приверженным этому лечению. ОЗТ также ставит крест на передозировках, как основной причине высокой смертности среди потребителей наркотиков. Она ставит крест на многочисленных инфекционных осложнениях, циррозе печени, туберкулезе и гепатите С, на множестве новых случаев перинатальной ВИЧ-инфекции у новорожденных и на появлении тысяч новых сирот, матери которых сидят в лагерях или лишены родительских прав. А еще, благодаря заместительной терапии наркозави-
симые люди перестают быть источником прекрасной статистики для полицейских ведомств и объектом вымогательств с их стороны. Государственные программы ОЗТ могут поставить крест на больном и его несчастных близких, как на «дойных коровах» для «оперов», следователей, адвокатов, экспертов-криминалистов, сотрудников ФСИН, наркологов и всех тех, кто зачастую использует чужую беду в своих целях. Но в России метадон входит в «Список I» «Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю», то есть его оборот в любом виде и в любых целях, в том числе медицинских, запрещен. И поэтому министр Скворцова ставит крест на метадоновой терапии, тем самым приговаривая огромное количество больных наркоманией людей к быстрой смерти от передозировок, ВИЧ-инфекции, туберкулеза и других последствий нелегального употребления наркотиков в нашей стране.
Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ) 11
ЕССВ: кто мы Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ) – региональная сеть, объединяющая программы снижения вреда и их союзников из 29 стран Центральной, Восточной Европы и Центральной Азии. Наша совместная работа направлена на защиту фундаментальных прав людей, употребляющих наркотики, и активизацию усилий по охране их жизни и здоровья. Деятельностью сети, созданной в 1997 году, управляет Руководящий комитет, формируемый на выборной основе из представителей субрегионов ВЕЦА и сообществ потребителей наркотиков. В 2001 году в Литве был основан Секретариат сети, который в настоящее время осуществляет координацию программной и административной деятельности ЕССВ. Сеть имеет специальный консультативный статус НПО в Экономическом и социальном совете ООН. ЕССВ объединяет более 350 организаций и частных лиц, предлагая к использованию разнообразный опыт, эффективные практики и ресурсы в области снижения вреда, реформы наркополитики, ВИЧ/СПИДа, туберкулеза, гепатита и
профилактики передозировки. Сеть обладает уникальными возможностями для усиления потенциала организаций гражданского общества и на базе сообществ, что, в свою очередь, придает дополнительный стимул процессам внедрения, повышения качества и расширения деятельности в сфере снижения вреда в регионе. Будучи региональной сетью, ЕССВ играет ведущую роль в стимулировании сотрудничества между местными, национальными и международными организациями. Сеть обеспечивает представительство интересов региона на международном / региональном уровне и делает все возможное для укрепления потенциала сервисных организаций и продвижения необходимых мер на уровне государств. ЕССВ строит свою работу с учетом зарекомендовавших себя международных подходов и ситуации на местах, что позволяет сети предоставлять техническую поддержку, специально адаптированную к потребностям региона. Наша сеть стремится выстроить гармоничные отношения между национальными организациями и
сообществами потребителей наркотиков, помогая им широко заявлять о своих интересах, обмениваться опытом и объединять усилия в рамках адвокативных кампаний.
Контакты Швитригайлос 11B, Вильнюс 03228, Литва З info@harm-reduction.org Т +370 5 2691 600 Ф +370 5 2691 601 www.harm-reduction.org
Присоединяйтесь к Европейской сети снижения вреда! ЕССВ приглашает организации и частные лица стать членами нашей сети, зарегистрировавшись по ссылке: http://www.harm-reduction.org/ru/become-a-member.html
Благодарим всех, кто работал над созданием данного выпуска ЕССВ благодарит за предоставленные консультации Айбара Султангазиева, Ариана Бочи, Асю Бидординову, Авета Хачатряна, Азизбека Болтаева, Брикену Красники, Дмитрия Колосова, Эмилиса Субату, Генчи Муколлари, Игоря Богуша, Ивету Хованцову, Леонида Власенко, Максима Демченко и Сергея Жука. Составители Мария Субатайте, менеджер программы технической поддержки, ЕССВ Иван Варенцов, координатор Инициативы «Гражданское общество в действии», ЕССВ Перевод Ася Бидординова Редактирование Нази Арутюнян
ГОЛОС СНИЖЕНИЯ ВРЕДА
Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ) 12