Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis
Jahrgang 37, Heft 3 August 2024
VERL AG PERFUSION
Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung
Current Contents/ Clinical Medicine
ÜBERSICHTSARBEIT
Von-Willebrand-Erkrankung: Pathogenese, Epidemiologie und Therapiemöglichkeiten
FOREN
Forum diabeticum:
Finerenon – eine innovative Therapieoption, wenn bei Typ-2-Diabetes ein Risiko für Herz und Nieren besteht
Forum antihypertensivum:
Diuretika-Kombination aus Bendroflumethiazid und Amilorid überzeugt in der Praxis
Forum Ernährung: DGE revidiert ihre Warnung vor einer ausschließlich veganen Ernährung
Forum Lipidsenker: Bempedoinsäure senkt den LDL-C-Spiegel zuverlässig bei verschiedenen Subgruppen – auch bei Frauen
Forum nephrologicum: Bei primärer Hyperoxalurie Typ 1 mit Lumasiran den Oxalat-Spiegel anhaltend senken
Forum haematologicum: Hämophilie A: Prophylaxe mit Efanesoctocog alfa bietet einen deutlich besseren Blutungsschutz als herkömmliche Faktor-VIII-Produkte
REDAKTIONELLER TEIL
Mitteilungen, Kongressberichte
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The professors are the enemy
The ‘running mate’ of Donald Trump, JD Vance, recently proclaimed: The professors are the enemy [1]. Unsurprisingly, this remark fascinated me; I had not been previously aware of being an enemy of the people. Vance stressed that this was a quote by Richard Nixon made some 40/50 years ago. I looked up Nixon’s quote and found that the original is apparently a little different but equally intriguing: Never forget, the press is the enemy. The establishment is the enemy. The professors are the enemy. The professors are the enemy. Write that on a blackboard a hundred times and never forget it.
So, why does Vance quote Nixon who arguably is not one of the most honest men in the history of US politics? Why does he and insist that the professors are the enemy? Why was Vance’s puzzling sentence, when he said it, followed by plenty of applause from his audience? The answers could lie in the fact that anti-intellectualism is a populist theme that touches a nerve with right-wing audiences. But what does the sentence actually mean?
On Vance’s campaign website [2], he explained that “hundreds of billions of American tax dollars” get sent to universities that “teach that America is an evil, racist nation.” These universities “then train teachers who bring that indoctrination into our elementary and high schools.” Vance doesn’t want public funds to go to institutions that teach “critical race theory or radical gender ideology.” He rather wants them to deliver “an honest, patriotic account of American history.”
Of course, Vance and Nixon are not the first politicians who recently made statements with a hint of anti-intellectualism. In 2016, the UK conservative Michael Gove refused to name any economist backing Britain’s exit from the European Union, saying that “people in this coun-
try have had enough of experts” [3]. According to Wikipedia [4], antiintellectualism is hostility to and mistrust of intellect, intellectuals, and intellectualism, commonly expressed as deprecation of education and philosophy and the dismissal of art, literature, history, and science as impractical, politically motivated, and even contemptible human pursuits. Anti-intellectuals may present themselves and be perceived as champions of common folk – populists against political and academic elitism – and tend to see educated people as a status class that dominates political discourse and higher education while being detached from the concerns of ordinary people. Totalitarian governments have, in the past, manipulated and applied antiintellectualism to repress political dissent. During the Spanish Civil War (1936–1939) and the following dictatorship (1939–1975) of General Francisco Franco, the reactionary repression of the White Terror (1936–1945) was notably anti-intellectual, with most of the 200,000 civilians killed being the Spanish intelligentsia, the politically active teachers and academics, artists and writers of the deposed Second Spanish Republic (1931–1939). During the Cambodian Genocide (1975–1979), the totalitarian regime of Cambodia led by Pol Pot nearly destroyed its entire educated population.
Fascist movements are notoriously anti-intellectual and anti-science. Adolf Hitler apparently stated that
he regretted that his regime still had some need for its “intellectual classes,” otherwise, “one day we could, I don’t know, exterminate them or something.” Joseph Goebbels explained the motivation behind such sentiments saying that “There was no point in seeking to convert the intellectuals. For intellectuals would never be converted and would anyway always yield to the stronger, and this will always be the man in the street. Arguments must therefore be crude, clear and forcible, and appeal to emotions and instincts, not the intellect. Truth was unimportant and entirely subordinate to tactics and psychology.” And the infamous ‘bon mot’, “when I hear the word culture, I reach for my gun”, is attributed to several of the top Nazis of the Third Reich.
And here, I suspect, we might have a reason why a certain type of politician dislikes intellectuals and feels threatened by the professors. Professors do science, science is about finding the truth, and the truth is something that politicians like JD Vance must fear like the pest. It might disclose their agenda for what it is: fascist.
Claims like “THE PROFESSORS ARE THE ENEMY”, seem to be arguments of politicians who have good reason to fear the truth. And they appeal to voters who are too dim to understand the danger posed by those they wish to see in power.
Edzard Ernst, Emeritus Professor, University of Exeter
References
1 THE ENEMY ARE THE PROFESSORS, JD Vance – Search (bing.com)
2 Home | Donald J. Trump (donaldjtrump. com)
3 Britain has had enough of experts, says Gove (ft.com)
Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine
INHALT
EDITORIAL
65 Die Professoren sind der Feind
E. Ernst
ÜBERSICHTSARBEIT
68 Von-Willebrand-Erkrankung: Pathogenese, Epidemiologie und Therapiemöglichkeiten
B. Söllner
CONTENTS
EDITORIAL
65 The professors are the enemy
E. Ernst
REVIEW
68 Von Willebrand disease: pathogenesis, epidemiology and treatment options
B. Söllner
NEU
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ERHÖHTEM THROMBOEMBOLIE-RISIKO *,**
* Goudemand J. et al., J Thromb Haemost. 2020 Aug;18(8):1922-1933. doi: 10.1111/jth.14928 ** Bei Patienten, die FVIII-haltige vWF-Präparate erhalten, müssen die Plasmaspiegel von FVIII:C überwacht werden, um anhaltend exzessive FVIII:C-Plasmaspiegel zu vermeiden, die das Risiko thrombotischer Ereignisse erhöhen können.
Fachkurzinformation
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B. Söllner: Von-Willebrand-Erkrankung: Pathogenese, Epidemiologie und Therapiemöglichkeiten
Die Von-Willebrand-Erkrankung (VWE) ist die häufigste erbliche Blutgerinnungsstörung. Ursache ist eine Mutation des Gens, das für die Bildung des Von-Willebrand-Faktors (VWF) codiert [1]. Dieses in den Endothelzellen und Megakaryozyten produzierte Glykoprotein hat 2 Aufgaben: Zum einen initiiert der VWF bei Gefäßverletzungen die Bindung von Thrombozyten an freiliegendes Kollagen, zum anderen fungiert er als Trägerprotein des Blutgerinnungsfaktors VIII (FVIII) und schützt diesen vor einem vorschnellen proteolytischen Abbau durch Protein C [2, 3]. Bei einem Mangel an funktionsfähigem VWF wird die Thrombozytenadhäsion und -aggregation gehemmt und der Faktor VIII inaktiviert, sodass die primäre Blutstillung (der erste vorläufige Wundverschluss) und bei einigen VWETypen auch die Gerinnselbildung und der feste Wundverschluss, d.h. die sekundäre Hämostase, eingeschränkt sind [2, 4]. Typische Folgen sind vermehrte bzw. rasch auftretende Blutergüsse, häufiges Nasenbluten sowie schwere Menstruationsblutungen.
Epidemiologie
Die VWE kann laboranalytisch bei etwa 1 % der Bevölkerung nachge-
wiesen werden. Klinisch relevant ist die VWE allerdings nur bei etwa 1 von 8000 Fällen [5]. Unter einer schweren VWE (Typ 3, s.u.) leiden lediglich etwa 0,5 – 3,0 von 1.000.000 Menschen. Für die Bundesrepublik Deutschland bedeutet das rund 800.000 Erkrankte, darunter etwa 250 mit schwerer VWE [6].
Von-Willebrand-Faktor
Frauen und Männer sind gleich häufig betroffen, wobei die Diagnose bei Frauen aufgrund starker Menstruationsblutungen und postpartaler Blutungen meist schneller gestellt wird [7].
Die Prävalenz der VWE bei Patienten, die wegen klinisch relevanten Blutungssymptomen behandelt werden, liegt bei etwa 0,01 % [8].
Der VWF gehört zu den Akute-Phase-Proteinen und spielt bei der Hämostase eine wichtige Rolle: Er kann sowohl an das subendotheliale Kollagen als auch an die Glykoproteinrezeptoren der Thrombozyten binden und vermittelt so bei einer Schädigung des Endothels via GP1b-Rezeptor die Anheftung der Thrombozyten an das Subendothel sowie via GPIIb/IIIa-Rezeptor die Verbindung der Plättchen untereinander. Außerdem bildet der im Blut zirkulierende VWF mit Faktor VIII lockere Komplexe, wobei der VWF als Trägerprotein fungiert. Dies hat den Vorteil, dass FVIII vor Proteoloyse geschützt wird und zusammen mit den Thrombozyten an die Stelle der Verletzung gelangt [2]. Der VWF wird zum einen in den Megakaryozyten im Knochenmark gebildet, in den α-Granula der Thrombozyten gespeichert und nach der Plättchenaktivierung freigegeben. Zum anderen wird VWF auch in den Endothelzellen synthetisiert. Die kleinsten Einheiten, die Willebrand-Moleküle, lagern sich zu kettenförmigen Multimeren zusammen, die kontinuierlich ins Blut sezerniert werden. Die VWF-Plasmakonzentration bei Gesunden beträgt 500–1000 µg/ dl, sie ist bei Menschen mit Blutgruppe 0 um etwa 25 % niedriger. Große Multimere werden in den sog. Weibel Palade Bodies in den Endothelzellen gespeichert und durch verschiedene Stimuli (z.B. Stress, Vasopressin) freigesetzt. Je größer die Multimere sind, desto stärker ist auch die Wirksamkeit, d.h. die Bindungsstärke des VWF an Kollagen und Plättchen. Reguliert wird die VWF-Funktion durch ADAMTS-13, eine spezielle Protease, die die Multimere spalten kann [2].
B. Söllner: Von-Willebrand-Erkrankung: Pathogenese, Epidemiologie und Therapiemöglichkeiten
Heute lassen sich durch eine adäquate Therapie die Spiegel von VWF und FVIII normalisieren, sodass lebensbedrohliche Blutungen sowie die Gabe von Blutprodukten vermieden werden können und sich die Lebensqualität der Patienten signifikant verbessert.
Drei Typen mit unterschiedlich schweren Symptomen
Je nach phänotypischer Ausprägung des genetischen Defekts werden 3 verschiedene Typen der VWE unterschieden [9]:
• Typ 1 ist gekennzeichnet durch eine zu niedrige Konzentration von funktionell normalem Protein (10 –15 % der Normalwerte); es treten meist nur leichte Symptome auf. Typ 1 liegt bei etwa 80 % der Betroffenen vor und wird autosomal-dominant vererbt [4].
• Typ 2 tritt bei 15 – 20 % der Patienten mit VWE auf. Bei ihnen wird der VWF zwar in normaler Menge gebildet, ist aber qualitativ defekt und erfüllt damit seine natürliche Funktion nicht ausreichend; die Folge sind meist leichte bis mittelschwere Symptome. Je nach Art der strukturellen Veränderung und funktionellen Anomalie unterteilt man Typ 2 in 5 weitere Unterformen:
– Typ 2A: Da hier große Multimere fehlen, dafür aber kleine vermehrt vorhanden sind, ist die VWF-abhängige Plättchenadhäsion gestört. Dieser Typ ist am häufigsten anzutreffen.
– Typ 2B: Durch eine erhöhte Affinität des VWF zu den Glykoproteinrezeptoren Ib
auf den Thrombozyten bindet der VWF bevorzugt an die Plättchen, was deren Funktion beeinträchtigt, sodass sich eine Thrombozytopenie entwickelt. Außerdem werden große Multimere vermehrt proteoloytisch abgebaut.
– Typ 2C: Während alle anderen Unterformen von Typ 2 autosomal-dominant vererbt werden, folgt Typ 2C einem autosomal-rezessiven Erbgang.
– Typ 2M: Hier ist die Multimerenstruktur normal (daher „M“), jedoch die Interaktion zwischen VWF, den Thrombozyten oder der subendothelialen Matrix gestört.
– Typ 2N: „N“ steht für Normandie, da der erste Patient des Typs 2N von dort stammte. Infolge einer Beeinträchtigung der Bindung zwischen VWF und FVIII ist bei diesen Patienten die Komplexbildung gestört, der FVIII wird schnell proteolytisch abgebaut und seine Konzentration sinkt unter 10 %. Dieser Subtyp kann leicht mit der Hämophilie A verwechselt werden.
– Typ 3 ist mit weniger als 1 % der VWE-Fälle die seltenste, aber auch die schwerste Form. Denn hier produziert der Körper gar keinen VWF, sodass die Thrombozytenanheftung und FVIII-Wirkung erheblich beeinträchtigt sind. Zusätzlich zur zellulären ist bei diesen Patienten daher auch die plasmatische Gerinnung gestört und das Krankheitsbild gleicht dem der Hämophilie. Dieser Typ wird autosomal-rezessiv vererbt [4].
Sehr selten werden auch erworbene Formen des VWS beobachtet. Sie treten entweder als Begleitphänomen bei hämatologischen Systemerkrankungen (z.B. Thrombozythämie, Polyzythaemia vera), Autoimmunerkrankungen (z.B. Lupus erythematodes), malignen Tumoren (z.B. Lymphome), Hypothyreose und kardialen Vitien (z.B. Aortenklappenstenose) auf oder werden durch Medikamente verursacht, beispielsweise durch Hydroxyäthylstärke (HAES), Valproinsäure und Cephalosporine [10].
Symptomatik und Lebensqualität
Das klinische Spektrum reicht von milden Symptomen bis hin zu lebensgefährlichen Blutungskomplikationen. Häufig beschrieben werden [11]:
• Neigung zur Ausbildung großflächiger Hämatome
• rezidivierendes, schweres Nasenbluten
• extrem starke Menstruationsblutungen (13 % der Frauen mit Menorrhagie haben eine VWE [4])
• Nachbluten nach Zahnbehandlungen, operativen Eingriffen oder einer Entbindung
• Zahnfleischbluten oder andere Schleimhautblutungen
• häufige und lang anhaltende Hautblutungen
• Einblutungen in die Gelenke (bei Typ 3)
Darüber hinaus besteht nach operativen Eingriffen sowie bei Traumata die Gefahr des Verblutens.
Da sich die Gerinnungsstörung auf verschiedene Weise und spontan bemerkbar macht, kann der Lei-
B. Söllner: Von-Willebrand-Erkrankung: Pathogenese, Epidemiologie und Therapiemöglichkeiten
Labortest Typ 1 Typ 2A Typ 2B Typ 2M Typ 2N Typ 3
Blutungszeit
VWF:Ag
VWF:RCo
VWF:CB
nicht nachweisbar
nicht nachweisbar
nachweisbar
nicht nachweisbar
Multimere im Plasma alle Banden vorhanden hochmolekulare und intermediäre Banden fehlen große Banden fehlen alle Banden vorhanden alle Banden vorhanden nicht nachweisbar
Tabelle 1: Charakteristische Laborbefunde für die verschiedenen Typen der Von-Willebrand-Erkrankung [14, 15]. VIII:C = FaktorVIII-Aktivität, VWF:Ag = Von-Willebrand-Faktor-Antigen, VWR:Rco = Ristocetin-Kofaktor-Aktivität, VWF:CB = Von-Willebrand-Faktor-Kollagenbindungsaktivität, RIPA = Ristocetin-induzierter Plättchen-Aggregations-Test zur Bestimmung der Von-Willebrand-Faktor-Glykoprotein-Ib-Affinität.
densdruck insbesondere bei Kindern hoch sein. Belastende Faktoren sind vor allem [4]:
• Einschränkungen der (Freizeit-) Aktivitäten, da kleine Verletzungen zu schwer stillbaren Blutungen führen können
• notwendige Prävention bei kleineren und größeren medizinischen Eingriffen
• psychosoziale Auswirkungen wie Angst, Unsicherheit und Stigmatisierung im sozialen Umfeld
• Schuldgefühle und zeitliche sowie psychische Mehrbelastung bei den Eltern
• Belastung der Familiensituation allgemein
Diagnostik
Zur Erfassung der Blutungssymptome empfiehlt die International Society on Thrombosis and Haemostatis (ISTH) die Anwendung des ISTH-BAT (Bleeding Assessment Tool), bei dem in einem Fragebogen 14 verschiedene Blutungssymptome abgefragt werden [12]. Ein auffälliger Wert liegt bei
einem Score von >3 bei Kindern, >4 bei Männern und >6 bei Frauen vor. Weisen die Symptome auf eine VWE hin und verstärkt die persönliche und familiäre Patientenhistorie hinsichtlich Blutungserkrankungen und Blutungsereignisse den Verdacht, sollte die Diagnose durch Labortests bestätigt werden [13].
Eine erste Orientierung gibt die Bestimmung der Blutungszeit, Thrombozytenzahl und aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT). Zwar ist eine verlängerte Blutungszeit bzw. aPTT wegweisend, doch schließt umgekehrt eine normale aPTT eine VWE nicht aus. Daher sind im Anschluss an die globalen Gerinnungstests quantitative und qualititative Untersuchungen der einzelnen Gerinnungsfaktoren indiziert. Hierbei werden folgende Parameter bestimmt [13, 14]:
• VWF-Aktivität, gemessen mittels:
– VWF:RCo (Ristocetin*-Kofaktor-Aktivitätstest) oder
– VWF:GP1BR (VWF-Aktivitätstest basierend auf der Ristocetin-induzierten Bindung von VWF an ein WildtypGPIb-Fragment) oder
– VWF:GP1bM (VWF-Aktivitätstest basierend auf der spontanen Bindung von VWF an ein Gain-of-Function-mutiertes GPIb-Fragment) oder
– VWF:Ab (monoklonaler Antikörper gegen das GPIbBindungsepitop von VWF zur Nachahmung von Blutplättchen) oder
– VWF:CB (VWF-Kollagenbindungsaktivität)
• VWF:Ag (Von-Willebrand-Faktor-Antigen)
• VIII:C (Faktor-VIII-Aktivität)
Die für die verschiedenen VWESTypen charakteristischen Laborbefunde sind in Tabelle 1 aufgeführt [14].
Trotz der vielfältigen Tests sind die Diagnose und Typisierung der VWE eine Herausforderung – nicht zuletzt, weil die VWF-Konzentration eine hohe Schwankungsbrei-
* Das Antibiotikum Ristocetin löst in Gegenwart des VWF eine Thrombozytenaggregation aus. Dabei sind bevorzugt die größten Multimere des VWF beteiligt. Diese „Kooperation“ zwischen VWF und Ristocetin wird als Ristocetin-KofaktorAktivität (VWF:RCo) bezeichnet.
B. Söllner: Von-Willebrand-Erkrankung: Pathogenese, Epidemiologie und Therapiemöglichkeiten
te aufweist: Zum einen findet sich bei 1–2 % der Normalbevölkerung, insbesondere mit Blutgruppe 0, eine niedrige VWF-Konzentration von 30–50 % (Normalbereich 50–240 %), zum anderen kann sie kurz- (bei Stress) oder längerfristig (aufgrund einer Schwangerschaft oder malignen Erkrankung) erhöht sein. Deshalb sollten die Analysen zu einem Zeitpunkt durchgeführt werden, zu dem weder ein akuter Infekt noch eine Blutung oder eine Schwangerschaft vorliegen, und ggf. mehrfache Kontrolluntersuchungen erfolgen.
Therapeutische Möglichkeiten
Die Therapie der VWE zielt zum einen darauf ab, den VWF-Plasmaspiegel zu erhöhen, zum anderen müssen Blutungen wirkungsvoll gestoppt werden. Dies lässt sich je nach Schweregrad der Erkrankung durch verschiedene Maßnahmen erreichen [2].
Antifibrinolytika
Zum Stoppen von Blutungen nach kleinen operativen Eingriffen, einer Zahnextraktion, kleinen Verletzungen oder postpartum können Präparate wie Tranexamsäure eingesetzt werden, die die Aktivierung von Plasminogen zu Plasmin und damit die Fibrinolyse hemmen, ohne den VWF-Spiegel zu beeinflussen. Antifibrinolytika sind besonders effektiv bei Schleimhautblutungen, Epistaxis und Menorrhagien. Vor invasiven Eingriffen hat sich die perorale oder intravenöse Gabe zur Blutungsprophylaxe bewährt. Einen Labortest zur Beurteilung der
Wirksamkeit von Antifibrinolytika gibt es nicht [16].
Mobilisierung von gespeichertem VWF mit Desmopressin
Bei mildem Manifestationsgrad (Typ 1) der Erkrankung, bei dem ein quantitativer Mangel eines qualitativ normalen VWF vorliegt, kann bei Bedarf das synthetisch hergestellte Vasopressin-Analogon Desmopressin (DDAVP, 1-Desamino-8-D-Arginin-Vasopressin) oral, parenteral oder als Nasenspray verabreicht werden [17]. Die intravenöse Dosis beträgt 0,3 µg/ kg (Maximaldosis 28 µg) und wird verdünnt in normaler Kochsalzlösung über 30 Minuten verabreicht. Die Behandlung kann je nach Art oder Schwere der Blutung alle 12–24 Stunden wiederholt werden. Das Hormon setzt VWF aus seinen Speichern in den Gefäßendothelien frei und erhöht die VWF-Konzentration um das 2- bis 5-Fache, sodass sich die Hämostase verbessert. Voraussetzung dafür ist, dass der Patient selbst noch funktionstüchtigen VWF bilden kann. Dies muss vor der Behandlung durch einen DDAVP-Test geprüft werden. Bei häufiger Anwendung von DDAVP lässt der Effekt jedoch nach, da erst die VWF-Speicher wieder aufgefüllt werden müssen. Aus diesem Grund sollte die erneute Gabe frühestens nach 12 Stunden erfolgen. Zu beachten sind auch die Kontraindikationen: Aufgrund der antidiuretischen Wirkung sollte DDAVP bei Anfallsleiden, Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Bluthochdruck und Nierenfunktionsstörungen nicht verabreicht werden [18]. Bei VWE Typ 3 hat DDAVP keinen therapeu-
tischen Nutzen und diese Patienten müssen mit einem VWF-haltigen Konzentrat behandelt werden.
Substitution von VWF-Plasmakonzentrat – ...
Bei Patienten, die nicht auf DDAVP ansprechen, weil bei ihnen ein qualitatives VWF-Defizit, besteht (Typ 2A, Typ 2N), oder bei denen DDAVP kontraindiziert ist (Typ 2B; hier löst der körpereigene VWF eine spontane Thrombozytenaggregation aus), sowie bei höhergradigem VWS (Typ 3) ist nur eine Substitution des VWF aussichtsreich. Dieser wird meist in Form von aus menschlichem Plasma gewonnenen Konzentraten verabreicht, die einen hohen Gehalt an VWF-Monomeren aufweisen sollten. Da bei der Plasmafraktionierung der VWF, der ja als Transportprotein für den Faktor VIII fungiert, zusammen mit diesem als FVIII/VWF-Komplex extrahiert wird, gibt es Konzentrate, die sowohl FVIII als auch VWF oder hochreinen VWF mit minimalem oder keinem FVIII enthalten [19].
... am besten gezielt in hochreiner Form
In der Vergangenheit wurde für die Substitutionstherapie bei VWE häufig ein dualer Therapieansatz mit exogenen FVIII/VWF-Komplexen verfolgt, weil die VWE auch mit einem Mangel an FVIII einhergehen kann, wenn dieser infolge des Mangels an VWF nicht vor dem vorzeitigen Abbau geschützt werden konnte [3]. Das birgt aber die Gefahr, dass sich die nötige Ba-
lance zwischen Blutungsschutz und Thromboserisiko nicht aufrechterhalten lässt. Denn alle VWE-Patienten produzieren ja selbst FVIII, sodass die Co-Substitution von FVIII mit VWF den FVIII-Plasmaspiegel sofort auf ein normales Niveau bringt und es danach zu einer unkontrollierten Akkumulation von FVIII kommt, die das Thromboserisiko erhöht [9]. Um dies zu vermeiden, wurde das hochreine FVIIIfreie VWF-Konzentrat Willfact® entwickelt. Wie sich gezeigt hat, führt die physiologische Monotherapie mit Willfact® nicht zu einem FVIII-Mangel, sondern kann einen assoziierten FVIII-Mangel sogar korrigieren – wenn auch leicht verzögert. Um eine Blutgerinnung sicherstellen zu können, sollte ein Plasmaspiegel von FVIII von mindesten 0,4 I.E./ml (40 %) erreicht sein. Der Spiegel von FVIII normalisiert sich bei Patienten mit VWE Typ 1–3 im Median bereits mehrere Stunden nach der Erstinfusion von Willfact® (Abb. 1).
Somit ist bei prophylaktischer Dauertherapie mit diesem hochgereinigten VWF-Konzentrat im Verlauf keine zusätzliche FVIII-Substitution nötig – es wird physiologisch nur der fehlende oder dysfunktionale VWF ersetzt [21].
Sollte der kritische Wert für FVIII von 0,4 I.E./ml (40 %) im Plasma allerdings nicht erreicht werden, kann bei schweren Unfällen, Traumata oder vor größeren Eingriffen eine Substitution beider Faktoren erforderlich sein. In diesem Fall kann jedes zugelassene FVIII-Präparat verwendet werden.
B. Söllner: Von-Willebrand-Erkrankung: Pathogenese, Epidemiologie und Therapiemöglichkeiten
Abbildung 1: Entwicklung der Plasmaspiegel von VWF und FVIII vor und nach der Infusion des hochreinen VWF-Konzentrats Willfact®. Messung der Plasmaspiegel über Co-Faktor bzw. Antigen-Aktivität (mod. nach [8]).
Willfact®
Willfact® verhält sich wie der körpereigene Von-Willebrand-Faktor. Um ein physiologisches, plasmatisches VWF-Konzentrat herzustellen, muss VWF von FVIII getrennt werden, ohne die molekulare Integrität des VWF zu beeinträchtigen und so seine Funktionalität zu bewahren. Dazu wird Willfact® u.a. durch eine Kombination von Ionenaustauscher- und Affinitätschromatographie aus dem mit Lösungsmitteln/Detergenzien behandelten Kryopräzipitat fraktioniert [9].
Drei aufeinanderfolgende Verfahren gewährleisten die Sicherheit des hochreinen VWF-Konzentrats:
Das pharmakokinetische Profil von Willfact® wird durch diese 3 Virusinaktivierungs-/eliminierungsschritte nicht verändert [8].
Willfact® ist indiziert zur Prävention und Therapie von Blutungen oder operationsbedingten Blutungen bei Patienten mit der Von-Willebrand-Krankheit, wenn eine alleinige Therapie mit Desmopressin (DDAVP) unwirksam oder kontraindiziert ist.
Das VWF-Konzentrat kann bei allen Altersgruppen ab der Geburt angewendet werden. Es wird intravenös mit einer maximalen Injektionsgeschwindigkeit von 4 ml/min verabreicht [20].
B. Söllner: Von-Willebrand-Erkrankung: Pathogenese, Epidemiologie und Therapiemöglichkeiten
Ausgezeichnetes Wirksamkeitsund Sicherheitsprofil auch bei Kindern
Willfact® hat sich seit über 25 Jahren in der klinischen Anwendung bei Erwachsenen und Jugendlichen mit VWE in der Praxis bewährt. Internationale Studien inklusive Real-World-Daten und Langzeitdaten belegen sein exzellentes Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil für alle Typen der VWE. Seit Januar 2024 ist der humane VWF auch zur Behandlung von Kindern ab Geburt, also ohne Altersbeschränkung, zugelassen. Die Wirksamkeit und Sicherheit von Willfact® bei Kindern (<18 Jahre) wurden in 4 prospektiven offenen Phase-II/III-Studien und in einer prospektiven Beobachtungsstudie unter realen Bedingungen untersucht. Eine dieser Studien, die im Januar 2023 veröffentlicht wurde, untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von Willfact® bei Kindern unter 6 Jahren. In diese Studien wurden insgesamt 56 Kinder eingeschlossen. 23 Kinder waren jünger als 6 Jahre, 21 waren zwischen 6 und 11 Jahre und 12 waren zwischen 12 und 17 Jahre alt. Die meisten hatten eine schwere Form der Von-WillebrandKrankheit, darunter 25 Patienten mit Typ 3. Sie erhielten mindestens eine Injektion des VWF zur Behandlung von Blutungsepisoden, zur Vorbeugung von Blutungen bei chirurgischen Eingriffen oder zur
langfristigen Vorbeugung von wiederkehrenden Blutungsepisoden. Die Behandlung wurde bei 122 Blutungsepisoden, darunter 21 schwere Blutungen und 29 Operationen, beurteilt. Die hämostatische Wirksamkeit des Produkts wurde von den Ärzten bei 89,3 % der Blutungen und bei 100 % der Operationen als „ausgezeichnet“ oder „gut“ bewertet.
17 Patienten erhielten eine Langzeitprophylaxe mit einer Häufigkeit von etwa 2 Verabreichungen pro Woche und einer mittleren Dosis zwischen 42 IE/kg (Gruppe ≥12 Jahre) und 52 IE/kg (andere Altersgruppen).
Während dieser klinischen Studien wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen, thromboembolische Ereignisse oder das Auftreten von Hemmkörpern beobachtet. Die Daten bestätigen die Wirksamkeit und Sicherheit dieses aus Plasma gewonnenen hochreinen VWF-Konzentrats nun auch bei pädiatrischen Von-WillebrandPatienten. Literatur
1 James PD et al. Genet Med 2011;13: 365-376
2 Nichols WL et al. Haemophilia 2008; 14:171-232
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17 Neff AT et al. Am Soc Hematol Educ Program 2014;1:536-541
18 Tuohy E et al. J Blood Med 2011;2:4957
19 Goudemand J et al. J Thromb Haemost 2005;3:2219–2227
20 Fachinformation Willfact®, Stand: Januar 2024
Anschrift der Verfasserin: Brigitte Söllner Medizinjournalistin und Wissenschaftliche Lektorin Lärchenweg 10 91058 Erlangen brigitte.soellner@online.de
Rund 40 % der Patienten mit Typ2-Diabetes (T2D) entwickeln im Verlauf eine chronische Nierenerkrankung (CKD*) [1]. Bei dieser Konstellation besteht trotz der Standardtherapie (z.B. mit SGLT2- und RAS-Inhibitoren), die vorrangig auf hämodynamische und metabolische Faktoren abzielt [2], ein hohes Risiko für eine Progression der CKD sowie für das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse. Dabei steigt mit zunehmenden Einbußen der Nierenfunktion die kardiovaskuläre Mortalität rapide an [3]. Bei T2D mit Albuminurie und eingeschränkter geschätzter glomerulärer Filtrationsrate (eGFR) ist die Mortalität um bis zu mehr als das Fünffache höher als bei T2D mit intakter Nierenfunktion (Abb. 1). Das Zusammentreffen von Diabetes und CKD geht demnach mit drastischen Einbußen der Lebenserwartung einher [3, 4].
FORUM DIABETICUM
Finerenon – eine innovative Therapieoption, wenn bei Typ-2-Diabetes ein Risiko für Herz und Nieren besteht
Keycharts Prof. Dr. Thomas Ebert, Leipzig
Eine neue MRA-Generation zum Schutz von Nieren und Herz mit höchstem Empfehlungsgrad
Finerenon (Kerendia®), ein innovativer nichtsteroidaler Mineralo-
* CKD ist definiert als erhöhte Albuminurie (UACR ≥30 mg/g), eingeschränkte eGFR (≤60 ml/min/1,73 m2) oder beides.
** Die derzeit verfügbaren steroidalen MRA wurden nicht bei Patienten mit CKD und T2D untersucht und sind in dieser Indikation nicht zugelassen. Da Finerenon eine nichtsteroidale Struktur hat und es hoch selektiv auf den Mineralokortikoidrezeptor wirkt, wurden keine Nebenwirkungen auf die Brustdrüse, keine Wirkung auf HbA1c, nur ein geringer Anstieg der Kaliumkonzentration sowie mäßige Auswirkungen auf den Blutdruck in den klinischen Studien beobachtet.
kortikoidrezeptor-Antagonist (nsMRA), hat sich als effektive und gut verträgliche Therapiesäule für CKD-Patienten mit T2D und Albuminurie etabliert. Als erster und bislang einziger nsMRA, der zur Therapie der CKD bei Erwachsenen mit T2D und Albuminurie zugelassen ist**, geht Finerenon einen bisher nicht adressierten treibenden Faktor der CKD-Progression bei T2D an: Er blockiert selektiv den bei T2D überaktivierten Mineralokortikoidrezeptor, der eine Schlüsselrolle bei der Regulation des Wasser- und Elektrolythaushalts spielt, und hemmt damit die Wirkung von Aldosteron. Dadurch werden darüber hinaus Entzündungen und Fibrosen im Herz-Kreislauf-System
und den Nieren reduziert [6]. Diese antiinflammatorischen und antifibrotischen Effekte tragen dazu bei, das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen und die Progression der Nierenerkrankung bei Patienten mit TD2 und chronischer Nierenerkrankung zu senken. Auf Basis umfangreicher positiver Studiendaten haben internationale Fachgesellschaften Finerenon in ihre Empfehlungen aufgenommen: In den aktuellen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum „Management von kardiovaskulären Erkrankungen bei Diabetes“ erhielt Finerenon den höchsten Empfehlungs- und Evidenzgrad (1A) zur kardiovaskulären und renalen Risikoreduk-
10-Jahres-Inzidenz der Mortalität (95-%-KI)
und eingeschränkte
Abbildung 1: Standardisierte kumulative 10-Jahres-Inzidenz der Mortalität bei Typ2-Diabetes nach CKD-Status (mod. nach [2]). Verglichen mit T2D allein erhöht eine gleichzeitige CKD die Mortalität um bis zu mehr als das Fünffache [3] und kann die Lebenserwartung von Patienten mit T2D im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um bis zu 16 Jahre verkürzen [5].
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1 1
Abbildung 2: Ergebnisse von FIDELITY, einer präspezifizierten, gepoolten Analyse der Phase III-Studien FIGARO-DKD [10] und FIDELIO-DKD [11]. Zusätzlich zu einer optimierten RAS-Blockade senkte Finerenon (Kerendia®) signifikant das Risiko für den kombinierten CV-Endpunkt um 14 % [12].
* Kumulative Inzidenz berechnet mittels Aalen-Johansen-Schätzer unter Verwendung von Todesfällen aufgrund anderer Ursachen als konkurrierendem Risiko. # Anzahl Patienten mit einem Ereignis über einen medianen Nachbeobachtungszeitraum von 3,0 Jahren.
tion bei CKD (mit Albuminurie) und T2D und steht dabei auf einer Ebene mit Blutdruckkontrolle und SGLT2-Hemmern [7]***. Darüber hinaus hat die ESC in ihrem Update der Herzinsuffizienz-Leitlinie für Finerenon eine 1A-Empfehlung zur Risikoreduktion von Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen bei CKD mit T2D ausgesprochen [8].
Signifikante Risikosenkung bei einem breiten Patientenspektrum
Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Finerenon wurden in den beiden Phase-III-Studien FIGARO-
DKD [10] und FIDELIO-DKD [11] im Vergleich zu Placebo untersucht. Eingeschlossen wurden jeweils erwachsene Patienten mit T2D, CKD (Stadien 1 – 4) und Albuminurie, die eine optimierte RAS-InhibitorTherapie erhielten sowie gut eingestellte Blutdruck- und HbA1c-Werte hatten.
Die Ergebnisse beider Studien wurden in der präspezifizierten explorativen gepoolten Analyse FIDELITY mit über 13.000 Patienten ausgewertet [12]. Kombinierter renaler Endpunkt war die Zeit bis zum Nierenversagen, ein anhaltender Rückgang der eGFR um mindestens 57 % gegenüber dem Ausgangswert oder Tod durch Nie-
*** Finerenon zusätzlich zu einem ACE-Inhibitor oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) für Patienten mit T2D und einer eGFR >60 mml/min/1,73 m2 mit einer UACR ≥30 mg/mmol (≥300 mg/g) oder einer eGFR von 25 – 60 ml/min/1,73 m2 und einer UACR ≥30 mg/mmol (≥300 mg/g) empfohlen.
renversagen. Für den kombinierten kardiovaskulären Endpunkt wurde die Zeit bis zu einem kardiovaskulär bedingten Tod, einem nicht tödlichen Myokardinfarkt oder Schlaganfall und einer Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierung erfasst.
Die Analyse zeigt, dass Finerenon bei Patienten mit CKD und T2D, zusätzlich zu der gemäß den jeweiligen Leitlinien empfohlenen medikamentösen Standardtherapie (optimierte RAS-Inhibitoren) verabreicht, sowohl das renale als auch das kardiovaskuläre Risiko vermindern kann:
• Finerenon senkte signifikant das Risiko für den kombinierten Nierenendpunkt um 23 % (HR: 0,77; 95%-KI: 0,67 – 0,88; p = 0,0002). Das Risiko für eine terminale Niereninsuffizienz
FORUM DIABETICUM
Risiko für Herz und Nieren frühzeitig erkennen
Voraussetzung für den optimalen kardiovaskulären und renalen Schutzeffekt ist die frühzeitige Erkennung einer Albuminurie. Deshalb sollten Patienten mit T2D einmal im Jahr getestet werden. Sowohl die Albuminurie als auch eine verringerte eGFR sind unabhängige Prädiktoren für die kardiovaskuläre Mortalität von Patienten mit T2D. Eine Albuminurie lässt sich bei T2D häufig früher nachweisen als der eGFR-Abfall, wobei sich das kardiovaskuläre Risiko bereits bei einem Urin-Albumin-Kreatinin-Quotienten (UACR) >10 mg/g erhöhen kann [9]. Zur Früherkennung sollten deshalb immer beide Parameter bestimmt werden. Die ESC-Leitlinie empfiehlt die Bestimmung des UACR als eine effiziente Methode, um eine Albuminurie zu identifizieren und zu quantifizieren.
Wenn eine Albuminurie frühzeitig erkannt wird, können die Patienten bereits in einem frühen Krankheitsstadium eine adäquate Therapie erhalten.
nahm signifikant um 20 % ab. Bereits nach 4 Monaten Therapie zeigte sich eine Verbesserung des UACR (Albumin-KreatininQuotient im Urin) um 32 % im Vergleich zu Placebo [12].
• Auch das Risiko für den kombinierten kardiovaskulären Endpunkt verringerte sich unter Finerenon signifikant um 14 % (Abb. 2). In den Einzelkomponenten des kombinierten Endpunktes senkte Finerenon das Risiko für Hospitalisierung aufgrund von HF im Vergleich zu Placebo um 22 % [12]. In einer On-Treatment-Analyse senkte Finerenon das Risiko für kardiovaskuläre Mortalität und Gesamtmortalität gegenüber Placebo um 18 %**** [13].
• Darüber hinaus konnte in der Studie FIGARO-DKD gezeigt werden, dass Finerenon zusätzlich zu einer optimierten RAShemmenden Therapie das Risiko für neu auftretende HF signifikant um 32 % senkte [10].
Nebenwirkungen weitgehend auf Placeboniveau
Finerenon erwies sich in der FIDELITY-Kohorte als gut verträglich. Die Inzidenz unerwünschter Ereignisse lag weitgehend auf Placeboniveau. Es zeigten sich keine geschlechtshormonellen Nebenwirkungen. Der Blutdruck vermin-
**** Der Untersuchungszeitraum der Ontreatment-Analyse beschränkte sich auf die Behandlungsdauer inklusive 30 Tage nach der letzten Einnahme des Prüfpräparats. Die Intention-to-treat-Analyse (ITT) untersucht den gesamten Studienzeitraum unabhängig davon, wann ein Patient die Einnahme des Prüfpräparats abgebrochen hat. Ergebnisse der ITTPrimäranalyse: Gesamtmortalität HR = 0,89 (95% KI: 0,79 – >1), p = 0,051; kardiovaskuläre Mortalität HR = 0,88 (95% KI: 0,76 – 1,02), p = 0,092.
***** Bei einem Serumkalium-Wert von ≤4,8 mmol/l kann die Behandlung mit Finerenon begonnen werden, bei Werten >4,8 bis 5,0 mmol/l kann der Behandlungsbeginn unter zusätzlicher Überwachung des Serumkaliums während der ersten 4 Wochen auf Basis der Patientencharakteristika und des SerumkaliumSpiegels erwogen werden.
derte sich im Durchschnitt um 3 – 4 mmHg. Da ein leichter Anstieg des Serumkaliums möglich ist, sind routinemäßige Kontrollen des Kaliumspiegels angezeigt*****. Hyperkaliämien lassen sich durch kurze Therapiepausen gut beherrschen. Empfehlenswert ist, vor Therapiebeginn die eGFR sowie das Serumkalium zu bestimmen und bei einer eGFR <60 ml/min/1,72 m2 und einem Serumkalium-Wert <5 mmol/l mit 10 mg Finerenon 1 × täglich zu starten. Nach 4 Wochen sollten das Serumkalium und die eGFR erneut kontrolliert werden, um dann die Dosis entsprechend anzupassen. Die empfohlene Ziel- und Höchstdosis von Finerenon beträgt 20 mg 1 × täglich [6].
Brigitte Söllner, Erlangen
Literatur
1 Doshi SM et al. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1366-1373
2 Alicic RZ et al. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:2032-2045
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5 Mora-Fernández C et al. J Physiol 2014;18:3997
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7 Marx N et al. Eur Heart J 2023;00:1-98
8 McDonagh TA et al. Eur Heart J 2023; doi:10.1093/eurheartj/ehad195
9 Fox CS et al. Lancet 2012;380:16621673
10 Filippatos G et al. Circulation 2022; 145:437-447
11 Bakris GB et al. N Engl J Med 2020; 383:2219-2229
12 Agarwal R, et al. Eur Heart J 2022;43: 474-484
13 Filippatos G et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharm 2023;9:183-191
Mit freundlicher Unterstützung der Bayer Vital GmbH, Leverkusen
Die Fixkombination aus 2,5 mg Bendroflumethiazid und 5 mg Amilorid (Tensoflux®) nimmt seit vielen Jahren einen festen Platz in der Diuretika-Therapie von Patienten mit arterieller Hypertonie ein. In einer vor kurzem publizierten nicht interventionellen, prospektiven Studie wurden die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Tensoflux® in der täglichen Praxis bei Haus- und Fachärzten untersucht [1]. Eingeschlossen wurden 207 Patientinnen (53 %) und Patienten (47 %) mit einem Durchschnittsalter von 66 Jahren, bei denen im Mittel seit 9,5 Jahren eine Hypertonie bestand. Alle Patienten erhielten Tensoflux® als Studienmedikation – mehrheitlich in der Standarddosierung von 1 Tablette pro Tag. Weitere Antihypertensiva konnten nach ärztlichem Ermessen beibehalten werden. Primäre Endpunkte der 6-monatigen Studie waren der systolische und der diastolische Blutdruck sowie die Herzfrequenz. Zusätzlich wurden die Wirksamkeit und Verträglichkeit durch die Prüfärzte beurteilt sowie optional verschiedene Laborwerte wie Nüchternglukose, HbA1c, Gesamtcholesterin, HDL, LDL, Triglyzeride und die Serumspiegel von Harnsäure, Kalium und Natrium erfasst.
Signifikante Verbesserung des Blutdrucks bei stabilem Elektrolytgleichgewicht
Unter der Therapie mit Tensoflux® sank der Blutdruck über einen Zeitraum von 6 Monaten im Durchschnitt signifikant um rund 23 mmHg systolisch und 11 mmHg diastolisch,
FORUM ANTIHYPERTENSIVUM
Diuretika-Kombination aus Bendroflumethiazid und Amilorid überzeugt in der Praxis
die Herzfrequenz nahm im Durchschnitt um 2,5 Schläge pro Minute ab. 97 % der Prüfärzte beurteilten die Wirksamkeit und 96 % die Verträglichkeit von Tensoflux® als sehr gut bzw. gut, es wurden nur 2 unerwünschte Arzneimittelwirkungen mit möglichem kausalem Zusammenhang gemeldet. Sofern ermittelt, blieben Blutzucker-, Lipid- und Harnsäurewerte weitestgehend unbeeinflusst. Auch die Natrium- und Kaliumspiegel blieben im Normbereich. Damit wurde neben der Wirksamkeit auch die Stoffwechselneutralität von Tensoflux® bestätigt [1].
Viele Vorteile für die Patienten
Für die Patienten bietet die Diuretika-Kombination Tensoflux® dank ihrer hohen Wirksamkeit und Stoffwechselneutralität deutliche Vorteile, die sich auch in einer verbesserten Compliance niederschlagen:
• Amilorid gewährleistet aufgrund der verringerten Ausscheidung von Kalium und Magnesium ein stabiles Elektrolytgleichgewicht, Muskelkrämpfe und Herzrhythmusstörungen werden vermieden [2].
• Bendroflumethiazid führt zu einer kontinuierlichen Harnproduktion, eine Sturzdiurese wie bei Schleifendiuretika tritt nicht auf, die Mobilität der Patienten bleibt erhalten [3].
• Bendroflumethiazid ist ca. 20-mal potenter in der Wirkung als HCT.
Dadurch hat es nur einen sehr geringen Einfluss auf den Lipidstoffwechsel und den Harnsäurespiegel [4], Gichtanfälle werden vermieden.
• Die 20-fach geringere Wirkstoffmenge gegenüber HCT gewährleistet zusammen mit dem konstanten Kaliumspiegel eine adäquate Insulinproduktion, die Blutzuckerwerte bleiben stabil [5],
• Bendroflumethiazid führt aufgrund der geringen Dosierung nicht wie HCT zu einer Photosensibilisierung der Haut, birgt also kein Risiko für weißen Hautkrebs [6].
Insgesamt besitzt die Fixkombination aus dem nebenwirkungsarmen Bendroflumethiazid und dem Kaliumsparer Amilorid ein metabolisch besonders günstiges Profil, sodass vor allem kardiometabolische Risikopatienten von einer Therapie mit Tensoflux® profitieren können.
Brigitte Söllner, Erlangen
Literatur
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78 FORUM ERNÄHRUNG
Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. (DGE) hat ihre Haltung zur veganen Kost neu bewertet: In dem 26-seitigen Positionspapier, das im Juni 2024 veröffentlicht wurde [1], stuft die Fachgesellschaft nun eine gut geplante vegane Ernährung für die Allgemeinbevölkerung als gesundheitsförderlich ein. Damit unterscheidet sich die offizielle Stellungnahme deutlich von den Vorgängerversionen aus den Jahren 2016 und 2020, in denen die DGE noch vor einer ausschließlich pflanzlichen Ernährung gewarnt hatte. Hatte die DGE in früheren Positionspapieren vorrangig die Nährstoffversorgung betrachtet, so wurden nun auch gesundheitsbezogene Parameter sowie das Risiko, ernährungsbedingte Erkrankungen zu entwickeln, stärker berücksichtigt. In die Neubewertung wurden darüber hinaus zum ersten Mal auch die Auswirkungen auf die Umwelt sowie die Bereiche Tierwohl und Soziales mit einbezogen.
Der Trend geht zu gesund und grün
Pflanzenbetonte Ernährungsweisen werden schon seit langem als gesund und umweltfreundlich eingestuft. Eine rein vegane Ernährung galt jedoch noch bis vor kurzem als extreme Außenseiterdiät. Mittlerweile ist die vegane Welle aber nicht mehr aufzuhalten. Der Markt für vegane Fleisch-, Käse-, Ei- und Milchersatzprodukte boomt. Heute ordnen sich laut einer Umfrage aus dem Jahr 2023 1,52 Millionen
DGE revidiert ihre Warnung vor einer ausschließlich veganen Ernährung
Menschen in Deutschland selbst als Veganer ein [2]. In westlichen Ländern ist der typische Veganer eher jung, weiblich, gebildet, finanziell gut gestellt, lebt in Städten und pflegt einen insgesamt gesunden Lebensstil [3].
Während Vegetarier keine Nahrungsmittel verzehren, die von getöteten Tieren stammen, verzichten Veganer auch auf Produkte, die von lebenden Tieren gewonnen werden wie Eier, Milch und Honig. Selbst Zusatzstoffe, Nahrungsergänzungsmittel und Medikamente sollten keine Substanzen tierischen Ursprungs enthalten.
Vor allem ethische Gründe sprechen für einen veganen Lebensstil
Veganismus ist nicht nur eine alternative Ernährungsweise, sondern ein Lebensstil, der i.d.R. auch regelmäßige sportliche Aktivitäten umfasst und den Verzicht von Alkohol und Nikotin miteinschließt. Der häufigste Grund für eine vegane Ernährung ist ethischer Natur, gefolgt von gesundheitlichen, ökologischen, sozialen und religiösen Motiven [3]. So vielfältig wie die Beweggründe sind auch die Ausprägungen des Vega-
nismus. Strenge Veganer ernähren sich ausschließlich von weitgehend naturbelassenen pflanzlichen Lebensmitteln. Viele verzichten auch auf von Tieren stammende Materialien für Kleidung und Gebrauchsgegenstände wie Leder, Wolle, Seide, Daunen oder Bienenwachs und lehnen alle Formen der Ausbeutung von Tieren ab, so z.B. auch Tierversuche oder Zoos. Zu dieser Gruppe zählen auch die Roh-Veganer sowie die Fruganer, die nur rohe pflanzliche Lebensmittel zu sich nehmen [3]. Eine weitere praktizierte Variante ist zwar durchaus vegan, aber nicht unbedingt vollwertig. Denn die sog. „Pudding-Veganer“ ernähren sich überwiegend von stark verarbeiteten pflanzlichen Fertigprodukten wie z.B. Back- und Teigwaren, Süßspeisen, Gemüseaufstrichen und Obstkonserven. Deren Gehalt an bioaktiven Substanzen wie Vitaminen, sekundären Pflanzenstoffen, Ballaststoffen, Mineralstoffen und Spurenelementen ist jedoch durch die industrielle Verarbeitung stark reduziert. Gleichzeitig machen raffinierter Zucker, modifizierte Stärke, gehärtete Fette, hydrolysierte Proteine sowie zahlreiche synthetische Zusatzstoffe den Großteil der Zutaten dieser Industrienahrung aus [4, 5, 6]. Das gilt auch für
den Großteil der veganen Fleisch-, Käse- Ei- und Milchersatzprodukte [7]. Eine solche Lebensmittelauswahl erfüllt daher nicht den Anspruch einer abwechslungsreichen, nährstoffreichen und gesunderhaltenden, d.h. vollwertigen veganen Ernährung [3].
Datenlage und Bewertungskriterien
Für die DGE-Neubewertung wurden die Ergebnisse bereits vorhandener Übersichtsarbeiten zusammengefasst und ergänzende Literaturrecherchen durchgeführt (Umbrella Review). Neben der erwachsenen Allgemeinbevölkerung wurden auch vulnerable Bevölkerungsgruppen wie Kinder und Jugendliche, Schwangere und Stillende sowie Senioren berücksichtigt. Außer der Hauptdimension Gesundheit wurden erstmalig auch die Zieldimensionen Umwelt, Tierwohl und Soziales in die Analyse einbezogen.
Die Endpunkte in der Dimension Gesundheit waren:
1. Angaben zur Nährstoffversorgung (Makro- bzw. Mikronährstoffe) und Energieaufnahme (Kalorienzufuhr),
2. gesundheitsbezogene Surrogatparameter wie z.B. Gewicht, Taillenumfang, Blutdruck, Laborwerte und Knochendichte,
3. das Risiko, ernährungsbedingte Krankheiten zu entwickeln, wie z.B. Herz-Kreislauf-, Stoffwechsel- und Krebserkrankungen, bzw. vorzeitig zu versterben (Gesamtmortalität).
FORUM ERNÄHRUNG
Als Vergleichs- bzw. Expositionsgruppen wurden alle Formen omnivorer Ernährungsweisen wie z.B. Mischköstler (Allesesser) und Vegetarier herangezogen. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz (Certainty of Evidence, CoE) wurde für alle Assoziationen mittels des GRADE-Ansatzes (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) ermittelt.
Insgesamt erfüllten 31 systematische Reviews (SRs) die Ein- und Ausschlusskriterien und wurden in den Umbrella Review eingeschlossen. Davon enthielten 20 SRs eine Metaanalyse, 10 Informationen zur Nährstoffzufuhr bzw. zum Nährstoffstatus, 21 zu gesundheitsbezogenen Parametern und 4 zu ernährungsbedingten Erkrankungen. Die SRs basierten überwiegend auf Querschnitts-, Fall-Kontroll- und Kohortenstudien und nur zu einem geringen Teil auf randomisierten kontrollierten Studien. Zur veganen Ernährung bei Kindern und Jugendlichen lag nur ein SR mit Metaanalyse vor. Für Schwangere und Stillende sowie für Senioren konnten lediglich einzelne Primärstudien identifiziert werden.
Ergebnisse für die Nährstoffversorgung bei veganer versus ominivorer Ernährung
In allen Studien mit Metaanalyse war eine vegane Ernährung bei Erwachsenen mit einer niedrigeren absoluten Energie-, Protein- und Gesamtfettzufuhr, einer niedrigeren Zufuhr von Calcium, Jod, Zink
und Vitamin B12 (Cobalamin) sowie mit einer höheren absoluten Zufuhr von Kohlenhydraten im Vergleich zu einer omnivoren Ernährung verbunden. Unterschiede zeigten sich auch hinsichtlich der Fettsäurezusammensetzung: Bei Personen, die sich vegan ernährten, wurde eine niedrigere Zufuhr von gesättigten sowie einfach ungesättigten Fettsäuren, aber eine höhere Zufuhr von mehrfach ungesättigten Fettsäuren beobachtet.
Ein SR ohne Metaanalyse, der die omnivore, vegetarische und vegane Ernährung verglich, kam zu folgenden Ergebnissen: Die vegane Ernährung war mit einer höheren Aufnahme von n-3-Fettsäuren, Alpha-Linolensäure, Ballaststoffen, Vitamin B1 (Thiamin), Vitamin B6 (Pyridoxin), Vitamin B9 (Folat), Vitamin C, Vitamin E (Tocopherol), Magnesium und Eisen assoziiert als eine vegetarische oder omnivore Ernährung. Für Vitamin A (BetaCarotin und Retinol im Serum oder Plasma), Vitamin B2 (Riboflavin), Vitamin B3 (Niacin), Natrium und Phosphor zeigten sich vergleichbar hohe Werte. Dagegen war eine vegane Ernährung im Vergleich zu Allesessern mit einer niedrigeren Zufuhr der beiden langkettigen Omega-3-Fettsäuren Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA), Vitamin B12 (Cobalamin) und Selen assoziiert.
Potenziell kritische Nährstoffe
Wichtig für eine gesunde vegane Ernährung ist, dass potenziell kritische Nährstoffe in einer bedarfsde-
ckenden Menge zugeführt werden.
Dazu gehören neben Vitamin B12, bei dem laut DGE eine dauerhafte und zuverlässige Supplementation zwingend erforderlich ist, auch Jod, Protein, langkettige Omega-3-Fettsäuren, die Vitamine A, B2 und D, Calcium, Eisen, Zink und Selen.
Dabei spricht die DGE nun auch dem Jod eine Sonderstellung bei veganer Ernährung zu, das bereits in der deutschen Allgemeinbevölkerung unabhängig von der Ernährungsweise als kritischer Nährstoff eingestuft wird. Veganer haben im Vergleich zu Allesessern tendenziell eine geringere Jodzufuhr, da Lebensmittel wie Seefisch sowie Milch und Milchprodukte entfallen und pflanzliche Milchalternativen in Deutschland nur selten mit Jod angereichert sind. Gute vegane Jodquellen sind neben jodiertem Speisesalz und Meeresalgen speziell mit Jod angereicherte Lebensmittel. Da Algen schwankende Jodkonzentrationen aufweisen können, sollten nur Algenprodukte mit deklariertem Jodgehalt verzehrt werden. Sofern ein laborchemisch nachgewiesener Jodmangel vorliegt, können – nach ärztlicher Verordnung – auch Jodtabletten eingenommen werden.
Neu ist weiterhin, dass die DGE die Versorgung mit Vitamin A bei veganer Ernährung als kritisch einstuft. Der Begriff Vitamin A beschreibt eine Gruppe von Verbindungen, die eine Vitamin-AWirkung besitzen. Die zentrale Wirkform, das Retinol, ist jedoch ausschließlich in tierischen Lebensmitteln enthalten. Bei einer veganen Ernährung werden i.d.R.
FORUM ERNÄHRUNG
zahlreiche Provitamin-A-Karotinoide zugeführt. Diese Vorstufen können vom Körper in Retinol umgewandelt werden, sofern keine Störung der Fettverdauung vorliegt und die für die Konversion notwendigen Enzyme in ausreichender Menge gebildet werden. Dabei wird jedoch etwa die 12bis 14-fache Menge benötigt, um die gleiche Menge an Retinol zu erhalten. Die wichtigste VitaminA-Vorstufe ist Beta-Carotin. Dieses ist sowohl in tiefgelben und orangefarbenen Gemüsesorten als auch in grünem Blattgemüse, Brokkoli sowie einigen Obstsorten enthalten. Um einem Mangel vorzubeugen, ist daher eine gezielte Lebensmittelauswahl insbesondere bei vulnerablen Bevölkerungsgruppen erforderlich.
Gesundheitliche Vorteile und Risiken der veganen Ernährung
Die Ergebnisse des Umbrella Reviews zeigen bei der erwachsenen Allgemeinbevölkerung positive Wirkungen der veganen Ernährung im Hinblick auf die kardiometabolische Gesundheit. Hierzu zählen unter anderem günstigere BMI-, Blutfett- und Nüchtern-Blutzuckerwerte, ein geringerer Taillenumfang sowie ein niedrigeres Risiko für ischämische Herzerkrankungen und das metabolische Syndrom. Keine Unterschiede zeigten sich für den systolischen und diastolischen Blutdruck sowie für die Insulinresistenz. Für die Häufigkeit von Schlaganfällen und Diabetes konnten aufgrund der unzureichenden
Datenlage ebenfalls keine eindeutigen Zusammenhänge abgeleitet werden. Dagegen zeigten sich ein reduziertes Risiko für Krebserkrankungen (Prostata- und kolorektale Karzinome) sowie eine Tendenz zu einer niedrigeren Gesamtsterblichkeit im Vergleich mit Mischköstlern. Andererseits gibt es Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für eine schlechtere Knochengesundheit sowie ein höheres Frakturrisiko bei veganer Ernährung. Ein möglicher Grund dafür könnte die niedrigere Calciumzufuhr sowie ein tendenziell schlechterer Vitamin-D-Status sein.
Limitationen der Studie
Die DGE weist in diesem Zusammenhang ausdrücklich darauf hin, dass die Studienlage zu den gesundheitlichen Vor- und Nachteilen zum Teil widersprüchlich ist und die Vertrauenswürdigkeit der Ergebnisse überwiegend als sehr niedrig bis niedrig eingestuft werden muss. Der geringen Vertrauenswürdigkeit der Evidenz liegen zahlreiche methodische Aspekte zugrunde. Dazu gehören das Fehlen einer einheitlichen Definition von veganer Ernährung, die NichtBerücksichtigung von Störfaktoren wie z.B. Geschlecht, Alter, körperliche Aktivität, Alkohol- und Nikotinkonsum und sozioökonomischer Status der Teilnehmerkollektive. Hinzu kommt der Umstand, dass die Daten zur Ernährungsweise überwiegend auf Selbstauskünften der Studienteilnehmer beruhen. Für die Beurteilung der Relevanz
der Ergebnisse muss außerdem berücksichtigt werden, dass die Mehrzahl der Metaanalysen auf Basis von Beobachtungsstudien durchgeführt wurde, die aufgrund ihres Designs nicht geeignet sind, kausale Zusammenhänge aufzuzeigen. Um die gesundheitlichen Auswirkungen einer veganen Ernährung sicher beurteilen zu können, sind deshalb weitere, gut geplante randomisierte, kontrollierte Studien mit großen Teilnehmerzahlen und ausreichend langen Laufzeiten notwendig.
Keine generellen Empfehlungen für vulnerable Bevölkerungsgruppen
Für alle identifizierten Assoziationen zu Nährstoffzufuhr/-status, gesundheitsbezogenen Parametern sowie den Krankheitsrisiken bei den vulnerablen Bevölkerungsgruppen wurde eine niedrige bis sehr niedrige CoE ermittelt. Aufgrund der nach wie vor limitierten Datenlage für Kinder, Jugendliche, Schwangere, Stillende und Senioren gibt die DGE derzeit keine generelle Empfehlung zur veganen Ernährung in diesen Lebensphasen ab. Sofern jedoch besonders fundierte Ernährungskenntnisse vorliegen, um sich bedarfsgerecht vegan zu ernähren, spricht nach Auffassung der DGE aber auch nichts dagegen. Diese Bewertung ist deutlich weniger streng als frühere Einschätzungen, in denen die DGE noch von einer veganen Ernährung in „kritischen“ Lebensphasen abgeraten hat.
FORUM ERNÄHRUNG
Vegane Ersatzprodukte garantieren keine vollwertige Ernährung
Ein weiterer Absatz des Positionspapiers beschäftigt sich mit der Fehlannahme, dass vegane Fertigprodukte automatisch gesund seien. Dass viele dieser Alternativprodukte nicht den Empfehlungen einer vollwertigen Ernährung entsprechen, ist beim Blick auf die Nährwerttabelle oft schnell klar [7]. Leider fehlen aber für die Lebensmittelgruppe der pflanzlichen Produktalternativen vergleichende Studiendaten, um sie in die vorliegende Neubewertung einschließen zu können. Für den Verzehr von Milch-, Käse- und Fleischalternativen gibt es demzufolge kein pauschales Urteil, hier kommt es auf die jeweiligen Produkte an.
Umwelt und Klima profitieren
Anhand von Ökobilanzierungen und Modellrechnungen kommt die DGE zu dem Schluss, dass eine vegane verglichen mit einer omnivoren Ernährungsweise umweltfreundlicher ist und das Klima weniger belastet. Die ausgewerteten Daten zu verschiedenen Umweltfaktoren wie Treibhausgasemissionen, Landnutzung und Biodiversitätsverlust zeigen insgesamt deutliche Vorteile einer veganen gegenüber einer omnivoren Ernährung. Da die bisherigen Ansätze zur Bewertung der Auswirkungen von Ernährungsweisen im Zusammenhang mit den Zieldimensionen Tierwohl und Soziales noch nicht genü-
gend etabliert sind, gibt die DGE hier kein abschließendes Urteil ab. Sie geht allerdings davon aus, dass die vegane Ernährung auch hier am besten abschneidet.
Fazit
Laut DGE ist eine gut geplante, vollwertige vegane Ernährung für die gesunde erwachsene Allgemeinbevölkerung mit gesundheitlichen Vorteilen verbunden. Auch Personen mit Übergewicht und Fettleibigkeit oder Vorerkrankungen wie z.B. Typ-2-Diabetes können davon profitieren. Einzige zwingende Voraussetzung ist die ausreichende Supplementierung von Vitamin-B12 mit entsprechenden Nährstoffpräparaten, da pflanzliche Lebensmittel kaum nennenswerte Mengen an bioverfügbarem Vitamin-B12 enthalten. Darüber hinaus muss lediglich auf eine bedarfsdeckende Zufuhr potenziell kritischer Nähstoffe geachtet werden. Dazu gehören vor allem Jod, Vitamin A, die langkettigen Omega-3-Fettsäuren EPA und DHA (z.B. in Form von Algen-Öl), Calcium (z.B. in Form von Mineral- oder Heilwasser) sowie die Spurenelemente Eisen, Zink und Selen (z.B. in Form von Nüssen, Samen, Hülsenfrüchten, Gemüse, Pilzen). Im Gegensatz zu Vitamin B12 können alle bioaktiven Substanzen durch den Verzehr sorgfältig ausgewählter Lebensmittel und deren schonende Zubereitung gedeckt werden.
Eine vegane Ernährung ist also mehr, als nur auf tierische Produkte wie Fleisch, Fisch, Eier, Milch und
Käse zu verzichten. Sie erfordert gute Kenntnisse im Bereich der Lebensmittel und Nährstoffe sowie ein gewisses Maß an Fertigkeiten und Kreativität bei der Zubereitung von Speisen. Wer sich vegan ernähren möchte, sollte also gern kochen und auch die notwendige Zeit dafür haben. Dennoch stellt die vegane Ernährung keine automatische Gesundheitsgarantie dar. Sie ist vielmehr Teil eines ganzheitlichen Gesundheitskonzeptes, das neben regelmäßiger sportlicher Betätigung, Alkohol- und Nikotinverzicht auch ein gutes Stressmanagement sowie ausreichend Schlaf umfasst. Nicht zuletzt ist auch der reduzierte Konsum stark verarbeiteter Fertigprodukte Teil dieser Lebensphilosophie. Die eigene Einstellung ist entscheidend. Die DGE weist ausdrücklich darauf hin, dass weder vegane noch andere
MITTEILUNGEN
Neu: SAPIEN 3 Ultra RESILIA-Herzklappe
Seit Juni 2024 ist die SAPIEN 3 Ultra RESILIA-Herzklappe von Edwards Lifesciences auf dem deutschen Markt erhältlich, die für Patienten mit einer nativen kalzifizierten Aortenklappenstenose indiziert ist. Als einzige Transkatheter-Aortenklappe ist sie mit der RESILIA-Gewebetechnologie ausgestattet, die die Haltbarkeit der Klappe signifikant verlängert. Indem Kalziumablagerungen an der Klappe blockiert werden, unter-
FORUM ERNÄHRUNG
Ernährungsformen pauschal bewertet werden können. Relevant für die Bewertung ist also immer die individuelle Umsetzung in der Praxis, und die scheint der Wissenschaft bereits weit voraus zu sein [8]. Mit der Neubewertung der veganen Ernährung nähert sich die DGE an die positiven Stellungnahmen zahlreicher internationaler Fachverbände an. So empfiehlt z.B. die größte Ernährungsorganisation der Welt, die amerikanische Academy of Nutrition and Dietetics (AND), die vegane Ernährung in allen Lebensphasen – und das schon seit 1988 [9, 10].
Dr. rer. med. Franz-Werner Dippel, Hohen Neuendorf
Literatur
1 Klug A et al. Neubewertung der DGEPosition zu veganer Ernährung. Ernährungs Umschau 2024;71: 60-84
liegen bioprothetische Aortenklappen mit Resilia-Gewebe nur einem geringen Verschleiß. In der COMMENCE-Aortenklappenstudie* zeigten 99,3 % der Klappen nach im Schnitt 7,7 Jahren keine Dege-
* Beaver T et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2023:S0022-5223(23)00873-5
4 Monteiro CA et al. A new classification of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2010;26:20392049
5 Monteiro CA et al. Ultra-processed foods: what they are and how to identify them. Public Health Nutrition 2019; 22:936-941
6 Lane MM et al. Ultra-processed food exposure and adverse health outcomes: umbrella review of epidemiological meta-analyses. BMJ 2024;384:e077310
nerationszeichen, nur bei 2,8 % war eine erneute Operation erforderlich. Da zunehmend jüngere Menschen mit einer Herzklappe versorgt werden müssen, wird es immer wichtiger, bei der Behandlung von Herzklappenerkrankungen die gesamte Lebensdauer im Blick zu haben –daher ist eine längere Klappenhaltbarkeit essenziell. Ein weiterer Vorteil ist, dass das RESILIA-Gewebe eine trockene Lagerung der Herzklappe erlaubt, was deren Anwendung erleichtert. Derzeit ist die SAPIEN 3 Ultra RESILIA-Herzklappe die einzige Transkatheter-Herzklappe mit trockener Gewebelagerung.
B. S.
Schutz ab der ersten Minute –nicht invasiv und temporär
• 1 von 20 Patienten stirbt nach Myokardinfarkt (EF ≤ 35 %) in den ersten 90 Tagen – SCD in 50 % der Fälle1
• Erfolgreiche VT-/VF-Terminierung bei 96 % der Patienten in einer Metaanalyse2
• Hohe Patientenakzeptanz in großen Registerstudien –mehr als 22 Stunden Tragezeit pro Tag3, 4
1 Olgin JE et al. N Engl J Med. 2018;379(13):1205–1215.
2 Nguyen E et al. J Innov Cardiac Rhythm Manage 2018;9(5):3151–3162; Metaanalyse mit nahezu 20.000 Patienten.
3 Waessnig N et al. Circulation 2016;134:635–643; 23,1 Std Tragezeit pro Tag (Median) in deutscher Registerstudie mit 6.043 Patienten.
4 Kutyifa V et al. Circulation 2015;132(17):1613–1619; 22,5 Std Tragezeit pro Tag (Median) in WEARIT-II mit 2.000 Patienten.
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Der WCD im Hilfsmittelverzeichnis des GKVSpitzenverbandes –Update 2019 inklusive primärprophylaktischer Indikationen!
Bewährter Schutz vor dem Plötzlichen Herztod
Sowohl Männer als auch Frauen mit Adipositas und/oder metabolischem Syndrom haben ein signifikant erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Die auf dem 92. Kongress der European Atherosclerosis Society (EAS) präsentierten Subgruppenanalysen der multizentrischen, randomisierten, placebokontrollierten PhaseIII-Doppelblindstudie CLEAR Outcomes [1] unterstreichen die Bedeutung von Bempedoinsäure (Nilemdo®) als wirksame Therapieoption für verschiedene Patientengruppen [2–7]. Denn der Adenosintriphosphat-Citrat-Lyase (ACL)-Inhibitor senkt wirksam zu hohe Low-Density-LipoproteinCholesterin (LDL-C)-Werte, die klinisch in Zusammenhang mit dem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse stehen. Die aktuellen Subgruppenanalysen bestätigen die Wirksamkeit von Bempedoinsäure bei Menschen mit Adipositas oder metabolischem Syndrom sowie auch bei Frauen im Vergleich zur Gesamtstudienpopulation [2–7].
Senkung der LDL-C-Spiegel bei Adipositas
In der CLEAR Outcomes Studie, in die 13.970 Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko eingeschlossen wurden, für die eine Hochrisiko-Primär- oder Sekundärprävention bezüglich kardiovaskulärer Erkrankungen klinisch indiziert war, die für eine Statintherapie aber nicht geeignet oder dazu nicht bereit waren, konnten adipöse Menschen unter der Therapie mit
FORUM LIPIDSENKER
Bempedoinsäure senkt den
LDL-C-Spiegel
zuverlässig bei verschiedenen Subgruppen –auch bei Frauen
Bempedoinsäure ihre LDL-C-Werte um 22,5 % senken. Ihr relatives Risiko für die als MACE-4 zusammengefassten schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignisse (Tod aus kardiovaskulärer Ursache, nicht tödlicher Myokardinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall und koronare Revaskularisation) wurde im Vergleich zu einer Placebo-Behandlung um 23 % reduziert. Damit erreichten sie eine noch stärkere Senkung des MACE-4-Risikos als die Patienten, die in der Gesamtpopulation Bempedoinsäure erhielten, da ihr Risiko aufgrund der Adipositas vermutlich höher lag. Der Lipidsenker wurde mehrheitlich gut vertragen und das Sicherheitsprofil war mit demjenigen in der Gesamtpopulation vergleichbar [2].
LDL-C-Senkung unabhängig von einem metabolischen Syndrom
Die Ergebnisse bei Patienten mit und ohne metabolisches Syndrom unter der Behandlung mit Bempedoinsäure waren miteinander vergleichbar. Gegenüber Placebo konnte ihr MACE-4-Risiko gesenkt werden. Darüber hinaus profitierten die Patienten mit metabolischem
Syndrom, die Bempedoinsäure erhielten, von einer geringfügigen, aber signifikanten Körpergewichtsreduktion sowie einer niedrigeren Konzentration von hochsensitivem C-reaktiven Protein (high-sensitivity C-reactive protein, hsCRP). Außerdem kam es nicht zu einem Anstieg neu auftretender Diabetesfälle unter der Behandlung mit Bempedoinsäure. Das Sicherheitsprofil war vergleichbar zwischen den Patienten mit und ohne metabolisches Syndrom, allerdings trat bei Patienten mit metabolischem Syndrom häufiger eine Hyperurikämie auf [3].
Vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit unabhängig vom Geschlecht
Studiendaten zur Prävention von kardiovaskulären Ereignissen bei Frauen sind rar. Die CLEAR-Outcomes-Studie war jedoch hinsichtlich des Geschlechterverhältnisses mit 48 % Frauenanteil nahezu ausgewogen. Eine Subgruppenanalyse zeigte eine vergleichbare Wirksamkeit von Bempedoinsäure bei beiden Geschlechtern. Auch die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse unterschied sich nicht wesentlich [4].
FORUM LIPIDSENKER
Bempedoinsäure
Bempedoinsäure (Nilemdo®) ist ein orales Add-on-Therapeutikum einer neuen Substanzklasse, das den LDL-C-Spiegel senkt und mit anderen oralen Medikamenten kombiniert werden kann, um das LDL-C noch weiter zu reduzieren. Bempedoinsäure hemmt leberspezifisch die ATP-Citrat-Lyase (ACL), ein Enzym, das an der Produktion des Cholesterins beteiligt ist [9].
Bempedoinsäure ist zugelassen:
1. bei primärer Hypercholesterinämie (heterozygot familiär und nicht familiär) oder gemischter Dyslipidämie, adjuvant zu einer Diät:
• in Kombination mit einem Statin oder einem Statin zusammen mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten, die LDL-C-Ziele mit der maximal verträglichen Statin-Dosis nicht erreichen oder
• als Monotherapie oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapien bei Patienten, die eine Statin-Intoleranz aufweisen oder bei denen ein Statin kontraindiziert ist.
2. bei Erwachsenen mit nachgewiesenem oder hohem Risiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen, um das kardiovaskuläre Risiko durch Senkung des LDL-C-Spiegels zu reduzieren und ergänzend zur Korrektur anderer Risikofaktoren:
• bei Patienten mit der maximal verträglichen Statin-Dosis mit oder ohne Ezetimib oder
• als Monotherapie oder in Kombination mit Ezetimib bei Patienten, die eine Statin-Intoleranz auf-weisen oder bei denen ein Statin kontraindiziert ist.
Bempedoinsäure wird nicht im Skelettmuskel aktiviert, wodurch die Wahrscheinlichkeit für muskelbezogene Nebenwirkungen sehr gering ist [10].
Subgruppenergebnisse konsistent mit Ergebnissen der Gesamtpopulation
In der Gesamtpopulation der CLEAR-Outcomes-Studie konnte das relative MACE-4-Risiko durch die Behandlung mit Bempedoinsäure um 13 % reduziert werden [8]. Die Resultate sowie das Sicherheitsprofil des Wirkstoffs waren in den Analysen über alle untersuch-
ten Subgruppen konsistent mit diesen Ergebnissen [2–7].
Fazit
Vor dem Hintergrund einer kardiovaskulären Risikosenkung hat die Reduzierung der LDL-C-Spiegel Priorität. Wie die Ergebnisse der CLEAR-Outcomes-Studie zeigen, kann eine Kombinationstherapie
mit dem Lipidsenker Bempedoinsäure dabei helfen, Menschen vor kardiovaskulären Erkrankungen zu schützen, wobei auch Patienten von der Behandlung profitierten, die bislang in klinischen Studien häufig unterrepräsentiert waren, wie vor allem Frauen.
Fabian Sandner, Nürnberg
Literatur
1 Nicholls SJ et.al. Am Heart J 2021; 235:104-112
2 Nicholls S et al. Bempedoic acid for prevention of cardiovascular events in patients with obesity: A CLEAR Outcomes subset analysis. ePoster, EAS 2024
3 Taub P et al. Bempedoic acid efficacy and safety in 7,597 non-diabetic patients, with and without metabolic syndrome, from the randomized, placebocontrolled CLEAR Outcomes Trial. ePoster, EAS 2024
4 Cho L et al. Characteristics and outcomes for statin-intolerant women receiving bempedoic acid in the CLEAR Outcomes trial. Poster, EAS 2024
5 Schiele F et al. Identification and characterisation of patients with statin intolerance in France. Poster, EAS 2024
6 Allouche R et al. Lipid-lowering therapy use and LDL-C goal attainment in France: Results from 1-year follow-up of the European observational SANTORINI study. Poster, EAS 2024
7 Farnier M, et al. Simulation of ezetimibe and bempedoic acid effect on LDLC goal attainment in statin-intolerant patients across Europe: the 1-year follow-up SANTORINI observational study. Poster, EAS 2024
8 Nissen SE, et al. N Engl J Med 2023; 388:1353-1364
9 European Medicines Agency. Nilemdo® Summary of Product Characteristics. March 2024
10 Pinkosky SL et al. Nature Com 2016; 7:13457
Das wiederholte Auftreten von Nierensteinen erhöht das Risiko für eine Nierenerkrankung im Endstadium signifikant [1]. Daher ist es wichtig, die Ursache für die übermäßige Steinbildung abzuklären und möglichst rasch eine Therapie einzuleiten. Im Erwachsenenalter ist ein Großteil der Nierensteine auf den Lebensstil oder erworbene Erkrankungen wie Hyperparathyreoidismus zurückzuführen, doch bei knapp 2 % der Betroffenen liegt ein Gendefekt vor [2]. Bei Kindern, bei denen andere Ursachen sehr viel seltener sind, haben rund 10 % der Nierensteine eine genetische Ursache [3]. Hierzu gehört die primäre Hyperoxalurie (PH), deren häufigster Subtyp die PH1 ist.
Erhöhte Ablagerung von Calciumoxalatkristallen in den Nieren und in den Harnwegen
Bei der PH handelt es sich um eine Gruppe von autosomal-rezessiven vererbten Störungen des hepatischen Glyoxylat-Stoffwechsels, bei denen es zu einer Überproduktion von Oxalat kommt. Bei der PH1 ist aufgrund von Mutationen im AGXT-Gen die Alanin-GlyoxylatAminotransferase (AGT) in der Leber nur eingeschränkt oder gar nicht aktiv [4]. Da AGT Glyoxylat in Glycin umwandelt, reichert sich bei einem Defekt Glyoxylat an. Die Laktatdehydrogenase wandelt das Glyoxylat daraufhin in schwer lösliches Oxalat um. Das Oxalat wird ins Plasma sekretiert und über den Urin ausgeschieden. Je mehr Oxalat gebildet wird, desto höher ist das
FORUM NEPHROLOGICUM
Bei primärer Hyperoxalurie Typ 1 mit Lumasiran den Oxalat-Spiegel anhaltend senken
Risiko, dass es sich in Form von Calciumoxalatkristallen in den Nieren und in den Harnwegen ablagert, was zur Bildung schmerzhafter und wiederkehrender Nierensteine führen und eine Nephrokalzinose verursachen kann. Durch die Nephrotoxizität durch das Oxalat, Ablagerungen von Calciumoxalat in den Nieren und die Obstruktion der Harnwege durch Calciumoxalatsteine werden die Nieren geschädigt. Die beeinträchtigte Nierenfunktion verschlimmert die Erkrankung, weil das überschüssige Oxalat nicht mehr wirksam ausgeschieden werden kann. Durch die Ansammlung und Kristallisierung in Knochen, Augen, Haut und Herz kommt es zu einem schweren, oft tödlichen Verlauf. Die Behandlungsmöglichkeiten sind derzeit begrenzt und umfassen eine häufige Dialyse oder kombinierte Organtransplantationen von Leber und Nieren – ein Verfahren mit hoher Morbiditätsrate, das zudem durch die begrenzte Anzahl von Spenderorganen limitiert ist [5].
Lumasiran senkt die OxalatSpiegel im Urin und Plasma
Seit 2020 steht mit Lumasiran (Oxlumo®) eine erste kausale Therapieoption zur Behandlung der
primären Hyperoxalurie Typ 1 zur Verfügung. Dabei handelt es sich um eine doppelsträngige small interfering RNA (siRNA*), die in den Hepatozyten auf die Messenger-Ribonukleinsäure (mRNA) des für das Enzym Glykolat-Oxidase (GO) kodierenden Gens abzielt und so die GO-Spiegel senkt. Dadurch wird die Umwandlung von Glykolat in Glyoxylat über die GO reduziert. Aufgrund des Abfalls der Glyoxylat-Spiegel in der Leber sinken die erhöhten Oxalat-Spiegel in Urin und Plasma, die die eigentliche Ursache für Krankheitsmanifestationen bei PH1 sind [6].
Gute Wirksamkeit und Verträglichkeit bei Kindern und Erwachsenen
Die Zulassung von Lumasiran basiert auf den Phase-III-Studien ILLUMINATE-A [7] und ILLUMINATE-B [8]. In ILLUMINATE-A konnte Lumasiran bei erwachsenen Patienten sowie Kindern ab 6 Jahren das Oxalat im 24-Stunden-Urin innerhalb von 6 Monaten signifi-
* Small interfering RNA (siRNA) sind eine innovative Therapieform, mit der es möglich ist, zielgerichtet Genprodukte in einem Kompartiment auszuschalten, ohne in das Erbgut einzugreifen. Die erste Anwendung in der Nephrologie ist das 2020 zugelassene Lumasiran.
kant stärker senken als Placebo: Die Reduktion gegenüber Baseline betrug –65,4 % versus –11,8 % (p < 0,001) [8]. Die Mehrheit der Patienten der Lumasiran-Gruppe hatte zu diesem Zeitpunkt normale oder nahezu normale OxalatWerte im 24-Stunden-Urin. Dabei war Lumasiran gut verträglich. Die häufigsten Nebenwirkungen waren milde, vorübergehende Reaktionen an der Injektionsstelle [7].
Auch in ILLUMINATE-B kam es unter Lumasiran im Verlauf von 6 Monaten zu einem schnellen, anhaltender Abfall der Oxalat-Spiegel im Urin. Die siRNA wurde von den Patienten (auch von Kindern im Alter von unter 6 Jahren) gut vertragen. Primärer Endpunkt der Studie war die Reduktion des Oxalat/Kreatinin-Quotienten im Spontanurin. Hier erreichten die mit Lumasiran behandelten Patienten eine Reduktion von 72 % (95%-KI: 66,4 – 77,5) [8]. Zugleich sanken bei ihnen innerhalb von 6 Monaten die Oxalat-Spiegel im Plasma gegenüber Baseline um durchschnittlich 32 % [8].
Oxalat-Spiegel auf anhaltend niedrigem Niveau
In den Langzeitauswertungen der beiden Studien blieben die Oxalat-Werte im Urin über 36 (ILLUMINATE-A) bzw. 30 Monate (ILLUMINATE-B) anhaltend auf niedrigem Niveau [9]. In einer explorativen Auswertung wurde die Häufigkeit von Nierensteinen innerhalb von 36 bzw. 30 Monaten unter Lumasiran gegenüber einem
FORUM NEPHROLOGICUM
Zeitraum von 12 Monaten vor Beginn der Therapie deutlich reduziert [9]. Das Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil war auch über den längeren Zeitraum sehr gut.
In ILLUMINATE-B zeigte sich außerdem nach 6 Monaten bei 44 % der Kinder unter Lumasiran eine Verbesserung sowie bei den übrigen 56 % eine Stabilisierung einer vorbestehenden Nephrokalzinose [8]. Gemäß einer Analyse, die auf der 55. Jahrestagung der GPN vorgestellt wurde, stieg der Anteil mit Verbesserung bzw. vollständiger Rückentwicklung der Nephrokalzinose nach 24 Monaten auf 67 %, eine Stabilisierung lag zu diesem Zeitpunkt bei 26 % der Erkrankten vor [10].
Behandlung mit Lumasiran auch bei Patienten mit Nierenerkrankung erfolgreich
Die Phase-III-Studie ILLUMINATE-C bestätigte die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Lumasiran auch bei PH1-Patienten jeden Alters mit fortgeschrittener Nierenerkrankung [11]. Gemäß einer Langzeitanalyse, die ebenfalls auf der 55. Jahrestagung der GPN präsentiert wurde, reduzierte Lumasiran die Oxalat-Werte im Plasma nach 12 Monaten gegenüber dem Ausgangswert bei Patienten ohne Dialyse um durchschnittlich 60,5 % und bei Patienten mit Dialyse um durchschnittlich 30,6 % [12]. Darüber hinaus war in der Studie bei 2 Teilnehmern eine alleinige Nierentransplantation (ohne zusätzliche Lebertransplantation) erfolgreich.
Bei diesen Patienten schützte Lumasiran durch die anhaltend reduzierten Oxalat-Werte im Plasma 16 bzw. 20 Monate nach der Transplantation das neue Organ [12].
Fazit
Lumasiran ist die erste siRNA, die eine erhöhte hepatische OxalatProduktion bei PH1 signifikant reduzieren und so positive Effekte auf die Niere erzielen kann – und das bei einer allgemein guten Verträglichkeit und Sicherheit. Bei Patienten mit entsprechenden Warnhinweisen, wie dem gehäuften Auftreten von Nierensteinen, sollte daher eine zeitnahe Abklärung der Ursache erfolgen, um die Therapie frühzeitig einleiten zu können.
Fabian Sandner, Nürnberg
Literatur
1 El-Zoghby ZM et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:1409-1415
2 Rumsby G. Int J Surg 2016;36:590-595
3 Ferraro PM et al. Nephrol Dial Transplant 2013;28:811-820
4 Groothoff JW et al. Nat Rev Nephrol 2023;19:194-211
5 Hopp K et al. J Am Soc Nephrol 2015; 26:2559-2570
6 Oxlumo® Fachinformation, aktueller Stand
7 Garrelfs SF et al. N Engl J Med 2021; 384:1216-1226
8 Sas DJ et al. Genet Med 2022;24:654662
9 Shasha-Lavsky H et al. 14th International Hyperoxaluria Workshop, Perugia, Italien: Poster
10 Michael M et al. 55. Jahrestagung der GPN 2024, Hamburg, Deutschland: Poster P73
11 Michael M et al. Am J Kidney Dis 2023;81:145-55.e1 (ILLUMINATE-C)
12 Michael M et al. 55. Jahrestagung der GPN 2024, Hamburg, Deutschland: Poster P74
Trotz aller Fortschritte schränkt die Hämophilie die Lebensqualität und die Möglichkeiten der Patienten nach wie vor ein, sodass weiterhin ein großer Bedarf an Behandlungsoptionen besteht, die einen erhöhten Blutungsschutz bieten. Mit Efanesoctocog alfa (Altuvoct®) hat die Europäische Kommission am 19. Juni 2024 einen Vertreter einer neuen Klasse rekombinanter Faktor-VIIITherapien (High Sustained Faktor VIII, HSF) zur Behandlung und Vorbeugung von Blutungen sowie zum perioperativen Management bei Hämophilie A zugelassen, die das Potenzial haben, während eines großen Teils der Woche nahezu normale Faktor-VIII-Aktivitätswerte zu liefern und so den Blutungsschutz für Menschen mit Hämophilie A mithilfe einer einmal wöchentlichen Dosis zu verbessern [1]. Efanesoctocog alfa kann bei allen Schweregraden der Hämophilie A und in allen Altersgruppen eingesetzt werden. In den Zulassungsstudien [2, 3], die bei vorbehandelten Patienten mit schwerer Hämophilie A durchgeführt wurden, erreichten Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit der einmal wöchentlich durchgeführten Prophylaxe mit Efanesoctocog alfa über einen erheblichen Teil der Woche norma-
FORUM HAEMATOLOGICUM
Hämophilie
A: Prophylaxe
mit Efanesoctocog alfa bietet einen deutlich besseren
Blutungsschutz als herkömmliche
Faktor-VIII-Produkte
lisierte bis nahezu normale Faktor-VIII-Aktivitätswerte von über 40 % mit Talspiegeln von 15 % vor der nächsten Dosis. Dies führte zu einem deutlich verbesserten Blutungsschutz im Vergleich zu den zuvor eingesetzten Faktor-VIIIPräparaten.
Die Europäische Kommission bestätigte ebenfalls die Empfehlung der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) zur Beibehaltung des Orphan-Drug-Status von Altuvoct® und der Gewährung einer zehnjährigen Marktexklusivität. In der EMA-Empfehlung wurde darauf hingewiesen, dass die einmal wöchentliche Prophylaxe mit Efanesoctocog alfa auch unter Berücksichtigung bestehender Behandlungsoptionen zu einer signifikant niedrigeren jährlichen Blutungsrate im Vergleich zu anderen FaktorVIII-Produkten führte. Dies stellt laut EMA einen klinisch relevanten Vorteil dar.
Überzeugende Ergebnisse der Zulassungsstudien für alle Altersgruppen
Die Erteilung der Zulassung basiert auf den Ergebnissen der beiden Phase-III-Studien XTEND-1 [2] bei
Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren und XTEND-Kids [3] bei Kindern, in denen die Wirksamkeit und Sicherheit von Efanesoctocog alfa bei vorbehandelten Patienten mit schwerer Hämophilie A untersucht wurden. Die Ergebnisse zeigen, dass die einmal wöchentliche Prophylaxe mit Efanesoctocog alfa (50 I.E./ kg Körpergewicht) bei Patienten mit schwerer Hämophilie A jeden Alters einen signifikanten Schutz vor Blutungen bot (mittlere annualisierte Blutungsrate <1; 80 – 88 % der Patienten waren frei von spontanen Blutungen; Einzelheiten zu den Studienergebnissen siehe Insert. Darüber hinaus ergab sich beim Vergleich der Daten in Woche 52 mit den Ausgangswerten eine erhebliche Verbesserung im Hinblick auf die Gelenkgesundheit, die körperliche Gesundheit, Schmerzen sowie die allgemeine Lebensqualität. In der klinischen Prüfung von Efanesoctocog alfa wurden keine Faktor-VIIIHemmkörper beobachtet [2, 3].
Fazit für die Praxis
Die lang anhaltende Faktor-VIIIAktivität von Efanesoctocog alfa und das einmal wöchentliche Dosierungsschema haben das Poten-
FORUM HAEMATOLOGICUM
Die Studien XTEND-1 und XTEND-Kids
XTEND-1 war eine offene, nicht randomisierte Interventionsstudie mit 2 parallelen Studienarmen. Sie untersuchte die Wirksamkeit, Sicherheit und Pharmakokinetik bei 159 Patienten mit schwerer Hämophilie A im Alter von 12–72 Jahren, die zuvor bereits eine Behandlung mit einem Faktor-VIII-Präparat erhalten hatten. Die Teilnehmer im Routineprophylaxe-Arm erhielten 52 Wochen lang eine wöchentliche prophylaktische Dosis von 50 I.E./kg Efanesoctocog alfa. Die Teilnehmer im On-Demand-Arm (episodische Behandlung) erhielten 26 Wochen lang Efanesoctocog alfa bei Bedarf, gefolgt von einem Wechsel zur wöchentlichen Prophylaxe für weitere 26 Wochen.
Ergebnisse
• Die mittlere annualisierte Blutungsrate (ABR) unter der Routineprophylaxe mit Efanesoctocog alfa betrug 0,71 und war signifikant niedriger als bei der vorherigen Faktor-VIII-Prophylaxe.
• Bei den Patienten, die episodisch bei Bedarf mit Efanesoctocog alfa behandelt wurden, betrug die ABR 21,41. Nach Umstellung auf eine wöchentliche Prophylaxe sank sie auf 0,70.
• Ein intraindividueller Vergleich zeigte eine Reduktion der ABR um 77 % während der Routineprophylaxe mit Efanesoctocog alfa im Vergleich zur vorherigen Prophylaxe.
• Insgesamt wurden 362 Blutungsepisoden in der XTEND-1-Studie behandelt, wobei die Mehrzahl der Episoden während der Bedarfsbehandlung auftrat. Die Kontrolle der Blutungen war bei der episodischen und der prophylaktischen Behandlung vergleichbar gut.
• Die perioperative Hämostase wurde bei 49 größeren chirurgischen Eingriffen untersucht. Bei 48 dieser Eingriffe war nur eine präoperative Dosis von 50 I.E./kg Efanesoctocog alfa nötig, um die Hämostase während der Operation aufrechtzuerhalten. Das hämostatische Ansprechen wurde bei 98 % der Eingriffe als „ausgezeichnet“ oder „gut“ bewertet.
• 1,4 % der Patienten entwickelten vorübergehend behandlungsbedingte Anti-Drug-Antikörper, ohne dass ein Einfluss auf die Pharmakokinetik, Wirksamkeit oder Sicherheit beobachtet wurde [2].
XTEND-Kids war eine offene, nicht randomisierte, einarmige Interventionsstudie und schloss 74 zuvor behandelte Kinder im Alter von unter 12 Jahren mit schwerer Hämophilie ein. Alle Kinder erhielten 52 Wochen lang eine wöchentliche prophylaktische Dosis von Efanesoctocog alfa.
Ergebnisse
• Unter der wöchentlichen Prophylaxe mit Efanesoctocog ergab sich eine mittlere ABR von 0,9. Das heißt, dass die Kinder im Durchschnitt weniger als eine Blutungsepisode pro Jahr erlitten haben. Bei 64,4 % der Kinder trat keine behandlungsbedürftige Blutung auf.
• Eine Blutungskontrolle wurde bei 95,3 % der Episoden mit einer einzigen Injektion von 50 I.E./kg Efanesoctocog alfa erreicht [3].
zial, die Lebensqualität von Menschen mit Hämophilie A signifikant zu verbessern. Denn mit Altuvoct® kann erstmals die Faktor-VIIIAktivität mit einem vereinfachten, einmal wöchentlichen Dosierungs-
schema über einen erheblichen Teil der Woche aufrechterhalten werden – und das bei allen Schweregraden der Hämophilie A und in allen Altersgruppen.
Brigitte Söllner, Erlangen
Literatur
1 Fachinformation Altuvoct®, Stand: 1. Juni 2024
2 von Drygalski A et al. N Engl J Med 2023;388:310-318
3 Malec L et al. Blood 2023; 142 (Suppl. 1): 3993
MITTEILUNGEN
Forscher der LMU schlagen neue Therapie zur Prävention rezidivierender Schlaganfälle vor
Wiederkehrende Schlaganfälle in den Tagen und Wochen nach dem ersten Ereignis sind ein häufiges Problem unter Patienten, bei denen eine Arteriosklerose die Ursache war. Ein internationales Team von Wissenschaftlern unter Federführung des LMU Klinikums hat nun detailliert erforscht, warum es zu den häufig wiederkehrenden Schlaganfällen kommt. In der frühen Phase nach einem Schlaganfall setzt eine Entzündungsreaktion im gesamten Körper ein, obwohl keine Infektion vorliegt. Als Ursache identifizierte die Arbeitsgruppe um Professor Arthur Liesz vom Institut für Schlaganfallund Demenzforschung anhand eines Mausmodells zellfreie DNA im Blut, die aus Zelltrümmern freigesetzt wird. Die dadurch ausgelöste Entzündung lässt auch die Arteriosklerose rasant fortschreiten, da die zellfreie DNA in bestimmten Immunzellen das AIM2-Inflammasom aktiviert. Als Inflammasom wird ein Komplex aus Proteinen in Entzündungszellen bezeichnet, der zur massiven Bildung von Interleukin-1 führt. Dieser Botenstoff breitet sich über das Blut im ganzen Körper aus und wirkt insbesondere auf bereits entzündete Gewebe – wie die arteriosklerotisch veränderten Gefäße. Das wiederum destabilisiert Hochrisiko-Plaques, die einreißen und Gerinnsel freisetzen, was zu weiteren Schlaganfällen führt.
DNasen als Behandlungsmöglichkeit
Mit ihrem Wissen starteten die Forschenden bei den Mäusen nach dem ersten Schlaganfall eine Therapie. Durch die Gabe von DNasen – Enzyme, die die zellfreie DNA zerstören können – sofort nach dem ersten Schlaganfall ließ sich der gesamte fatale Prozess stoppen. „Mit dieser Behandlung haben wir die Rate wiederkehrender Schlaganfälle in unserem Tiermodell um bis zu 80 % gesenkt“, berichtet Liesz. Die DNA in Zellen bleibt von dieser Behandlung unberührt, weil DNasen nicht in Zellen eindringen können. Die Studienergebnisse wurden in „Nature“ veröffentlicht und könnten, so sie sich im Menschen bestätigen, zu einer verbesserten Schlaganfalltherapie führen. Eine klinische Studie wurde bereits genehmigt und soll voraussichtlich 2025 an mehreren Kliniken in Deutschland beginnen.
B. S.
Cao, J, Roth S, Zhang S. Liesz A et al. DNA-sensing inflammasomes cause recurrent atherosclerotic stroke. Nature, published 07 August 2024. DOI: https://doi. org/10.1038/s41586-024-07803-4
Semaglutid 2,4 mg reduziert das kardiovaskuläre Risiko um 20 % unabhängig vom Gewichtsverlust
Auf dem European Congress on Obesity (ECO) in Venedig stellte Novo Nordisk eine neue Interimsanalyse der SELECT-Studie vor. Diese Phase-III-Studie untersuchte
die Wirksamkeit von einmal wöchentlich verabreichtem Semaglutid 2,4 mg (Wegovy®) im Vergleich zu Placebo als Zusatz zur Standardtherapie zur Prävention von schweren kardiovaskulären Ereignissen (MACE) bei Menschen mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung (CVD) und Übergewicht oder Adipositas ohne vorherige Diabetes-Erkrankung über einen Zeitraum von 5 Jahren.
Laut der Interimsanalyse reduzierte Semaglutid 2,4 mg die MACEAnzahl bei Menschen mit etablierter CVD und Übergewicht oder Adipositas um 20 % im Vergleich zu Placebo. Diese Wirkung war unabhängig vom Ausmaß des Gewichtsverlusts, denn die signifikante Reduktion der MACE-Ereignisse zeigte sich in Behandlungswoche 20 sowohl bei Patienten, die eine Gewichtsabnahme von 5 % oder mehr erzielten, als auch bei den Studienteilnehmern, die weniger als 5 % abnahmen. Außerdem wurden die MACE-Risikoreduktionen mit Semaglutid 2,4 mg unabhängig vom Ausgangsgewicht, BMI, Taillenumfang und Taille-zu-Körpergröße-Verhältnis erreicht.
Die Ergebnisse der vordefinierten Analyse unterstützen damit frühere SELECT-Daten. Insgesamt deuten sie darauf hin, dass alternative Mechanismen, die über die alleinige Körpergewichtsreduktion hinausgehen, für den verbesserten kardiovaskulären Outcome verantwortlich sind. Semaglutid 2,4 mg ist der einzige Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1) Rezeptoragonist, der kardiovaskuläre Vorteile bei Menschen mit etablierter CVD und Übergewicht oder Adipositas gezeigt hat.
B. S.
PRALUENT® ,
na klar!
‡ Es wurde auch eine nur nominal statistisch signifikante Reduktion der Gesamtmortalität bei hierarchischer Testung beobachtet (HR 0,85; 95 %-KI: 0,73–0,98).1 HR = Hazard Ratio; KI = Konfidenzintervall; LDL-C = Lipoprotein-Cholesterin niederer Dichte.
1 Fachinformation Praluent®, Stand 11/2023; 2 Frias JP, Koren MJ, Loizeau V et al. Clinical Therapeutics 2020;42(1):94–107.e5. Praluent ® 75 mg Injektionslösung im Fertigpen • Praluent ® 150 mg Injektionslösung im Fertigpen • Praluent ® 75 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze • Praluent ® 150 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze • Praluent ® 300 mg Injektionslösung im Fertigpen Wirksto ff : Alirocumab. Zusammens.: Arzneil. wirks. Bestandt.: Fertigpen/-spritze mit 75/150 mg Alirocumab in 1 ml Lösung; Fertigpen mit 300 mg Alirocumab in 2 ml Lösung. Sonst. Bestandt.: Histidin, Saccharose, Polysorbat 20, H 2O f. Injektionszw. Anw.-geb.: Primäre Hypercholesterinämie u. gemischte Dyslipidämie: Begleitend zu einer Diät b. Erw. mit primärer Hypercholesterinämie o. gemischter Dyslipidämie u. b. Kindern u. Jugendl. im Alter von 8 J. u. älter mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie in Komb. m. Statin od. Statin u. ander. lipidsenk. Therapien b. Pat., die m. Statinther. LDL-C-Zielwerte nicht erreich. od. als Monotherap. od. in Komb. m. lipidsenk. Therapien b. Pat mit Statin-Unverträgl. od. bei Statin-Kontraindik. Bestehende atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung : Bei Erw. mit bestehender atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrank. zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch Verringerung der LDL-C-Werte zusätzlich zur Korrektur anderer Risikofakt.: in Komb. m. einer max. verträgl. StatinTherapie mit od. ohne ander. lipidsenk. Therapieprinzipien od. als Monotherap. od. in Komb. mit ander. lipidsenk. Therapieprinzipien bei Pat. mit einer Statin-Unverträgl. od. wenn Statine kontraindiziert sind. Gegenanz.: Überempf. geg. Wirksto ff od. sonst. Bestandt. Nebenw.: Immunsyst.: Selten: Überempf. Hypersensibilitätsvaskulitis. Atemw./ Brust/Mediast.: Häufig: klin. Zeichen u. Sympt. i. Bereich d. oberen Atemwege. Haut/Unterhautgew.: Häufig: Pruritus; selten: Urtikaria, nummul. Ekzem; nicht bek.: Angioödem. Allgem./ Beschw. a. Verabreichungsort: Häufig: Reakt. a. d. Injektionsstelle; nicht bek.: grippeartige Erkr. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Sanofi Winthrop Industrie, 82 avenue Raspail, 94250 Gentilly, Frankreich. Örtlicher Vertreter d. Zulassungsinhabers: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH , D-65926 Frankfurt am Main. Stand: November 2023 Sanofi-Aventis Deutschland GmbH , Lützowstr. 107, 10785 Berlin
KONGRESSE
LDL-C-Senkung ist der Schlüssel zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos nach akutem Koronarsyndrom
Rund 35 % aller Todesfälle in Deutschland gehen auf eine kardiovaskuläre Erkrankung zurück. Alle 90 Sekunden stirbt ein Mensch an den Folgen einer Herz-KreislaufErkrankung. „Um unsere Patienten vor potenziell tödlichen Ereignissen wie einem Herzinfarkt, Reinfarkt oder Schlaganfall zu schützen, müssen wir vor allem in Bezug auf das Lipidmanagement therapeutisch deutlich besser werden“, mahnte Professor Ingo Eitel, Lübeck, im Rahmen der 50. Jahrestagung der DGPR e.V. und verwies auf die Diskrepanz zwischen den heute vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten und der klinischen Realität: Aktuell erreicht nur einer von 5 Patienten den avisierten LDL-C-Zielwert.
Wie Eitel betonte, ist das Verständnis von LDL-C als zentralem und gut behandelbarem Risikofaktor für ein akutes Koronarsyndrom (ACS) eine der Schlüsselkomponenten zur Optimierung der Therapie. Dieses Bewusstsein muss sowohl bei den Patienten als auch bei den Behandelnden gestärkt werden. „Wichtig dabei ist zu wissen, dass Lebensstilfaktoren wie eine gesunde Ernährung und regelmäßige Bewegung zwar positive Effekte auf den Verlauf kardiovaskulärer Erkrankungen haben, jedoch kaum den LDLC-Spiegel beeinflussen“, ergänzte Professor Bernhard Schwaab, Tim-
mendorfer Strand. Dies ist wissenschaftlich mehrfach belegt und in den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Lipidologie e.V. (DGFL) – Lipid-Liga entsprechend verankert. Ebenso wenig zur LDLC-Senkung geeignet sind Nahrungsergänzungsmittel, wie Schwaab anhand von Studien verdeutlichte. Sein Fazit lautete daher: „Um den LDL-C-Wert effektiv zu senken und das Risiko für Folgeereignisse signifikant zu reduzieren, ist in jedem Fall eine frühzeitige pharmakologische Therapie entsprechend der empfohlenen Therapiekaskade ratsam.“
Alirocumab besticht durch eine robuste und gute Datenlage
Zahlreiche große Studien zeigen, dass viele Patienten in der klinischen Realität trotz der bestehenden Behandlungsmöglichkeiten ihre LDL-Zielwerte nicht erreichen. Ist dies auch nach Ausschöpfung aller entsprechend der im Stufenschema empfohlenen therapeutischen Optionen nicht möglich, ist laut ESCLeitlinie die Therapie mit einem PCSK9-Inhibitor wie Alirocumab (Praluent®) angezeigt. Alirocumab wird bei Erwachsenen begleitend zu einer Diät eingesetzt und ist bei primärer Hypercholesterinämie (heterozygote familiäre und nicht familiäre) oder gemischter Dyslipidämie sowie bei bestehender atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung indiziert. Die Anwendung erfolgt jeweils in Kombination mit einer Statintherapie mit oder ohne andere Lipidsenker, oder wenn Statine kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden − auch in Monotherapie oder Kombination mit anderen Lipidsenkern.
Aktuelle 5-Jahres-Daten bestätigen das gute Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil von Alirocumab. Im bisher längsten Vergleich einer PCSK9-Hemmung mit Placebo kam es in der ODYSSEY OUTCOMES-Studie im Alirocumab-Arm nicht nur zu einer LDL-C-Senkung, sondern auch zu einer Reduktion des relativen Risikos gegenüber Placebo für MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) um 17 % (HR: 0,83; 95%-KI: 0,74 0,94; p = 0,003; NNT = 2) und des Risikos für kardiovaskulären Tod um 19 % (HR: 0,81; 95%-KI: 0,65 – 1,01; p = 0,06; NNT = 91). Außer lokalen Reaktionen an der Injektionsstelle wurden keine Unterschiede hinsichtlich der Verträglichkeit und Sicherheit zwischen Alirocumab und Placebo festgestellt. Auf Basis dieser Datenlage ist Alirocumab seit November 2023 auch für Kinder ab 8 Jahren mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie (HeFH) zugelassen, die ihre Zielwerte unter der bisherigen Therapie nicht erreichten. „PCSK9-Hemmer sind eine extrem spannende Wirkstoffgruppe, mit der wir es schaffen, das LDL-C hochpotent zu senken, sodass faktisch alle Patienten auf ihre Zielwerte kommen“, konstatierte Eitel und fügte hinzu: „Wir haben in unserer großen Lipidambulanz mit Alirocumab sehr gute Erfahrungen gemacht. Die Datenlage ist robust und gut.“
„Hit hard and early“ –Auswirkungen der frühen LDL-C-Senkung
„Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist, dass der PCSK9Hemmer bei entsprechender Indi-
kation frühzeitig verordnet wird und die Compliance der Patienten ausreichend hoch ist“, betonte Eitel und ergänzte: „Das bedeutet, dass wir die Patienten bereits präventiv zur Verhinderung eines kardiovaskulären Ereignisses von der Notwendigkeit und Wichtigkeit einer LDL-C-Senkung überzeugen und ihnen klarmachen müssen, dass dies nur mit einer medikamentösen Therapie gelingt.“
Kommt es dennoch zu einem ACS, bleibt das Lipidmanagement sowohl sofort nach der Akutbehandlung als auch langfristig hochrelevant, um ein Rezidiv zu verhindern. Denn eine frühzeitige Senkung des LDL-C-Levels nach einem ACS verringert die Plaque-Last in den Gefäßen, mildert die Atherosklerose und Inflammation und führt damit zu einer signifikanten Reduktion von kardiovaskulären Folgeereignissen und der Sterblichkeit. „Hit hard and early“ ist demnach laut Eitel die Rationale der medikamentösen Therapie.
Überzeugende Registerdaten
Unterstrichen wird die Relevanz einer LDL-C-Senkung nach einem ACS auch durch die Daten aus dem SWEDEHEART-Register in Skandinavien, in dem 40.607 Patienten im Median 3,78 Jahre lang bezüglich der Veränderungen des LDLC-Wertes zwischen dem Herzinfarkt und einer 6- bis 10-wöchigen Nachuntersuchung beobachtet wurden: Hier führte bereits eine Senkung des LDL-C um 39 mg/dl (1 mmol/l) nach einem Infarkt zu einer relativen Risikoreduktion für MACE von 23 %.
Lipide im Fokus: Vom Maximalversorger bis zur Reha
Das Lipidmanagement, so die Erfahrung der beiden Referenten, ist ein langfristiges Unterfangen und bedarf einer lückenlosen Betreuung – angefangen in der Primärprävention, insbesondere jedoch bei Risikopatienten nach einem ACS. Dafür sollte die Therapie im Idealfall in einem Lipidnetzwerk unter Anwendung geeigneter Standard Operating Procedures (SOPs) stattfinden, so wie es beispielsweise im intersektoralen Lipidnetzwerk für Norddeutschland PREVEVENT NORD praktiziert wird. Denn die interdisziplinäre Vernetzung von Akutkrankenhäusern, Rehakliniken, fach- und hausärztlichen Praxen gewährleistet nicht nur eine hohe fachliche Versorgungsqualität, sondern es können gleichzeitig durch ein systematisches Follow-up sofort nach Therapiebeginn und durch ein Empowerment der Patienten hohe Folgekosten gespart werden, wenn sie leitliniengerecht behandelt und im Bedarfsfall die Therapie rechtzeitig eskaliert wird. Dies belegen auch die Ergebnisse der Kampagne „Jena auf Ziel“: Die Jenaer Kollegen konnten zeigen, dass 100 % der Patienten (n = 85), die zuvor ungenügend eingestellt waren, nach Verordnung eines PCSK9-Inhibitors den LDL-C-Zielwert von 55 mg/dl (<1,4 mmol/l) innerhalb eines Jahres erreichten.
Elisabeth Wilhelmi, München
Einsatz der Defibrillatorweste auch über die Hochrisikophase hinaus
Der Einsatz einer Defibrillatorweste (Wearable Cardioverter Defibrillator, WCD) ist längst nicht mehr nur auf die Überbrückung der Hochrisikophase bei Patienten nach einem Myokardinfarkt oder der Erstdiagnose Herzinsuffizienz beschränkt. Auch Patienten, die mehr als die in den Leitlinien empfohlenen 3 Monate zur Einstellung der optimalen medikamentösen Therapie benötigen, oder Patienten unmittelbar nach herzchirurgischen Eingriffen können langfristig vom Einsatz eines WCD profitieren. Was das für die Praxis bedeutet und für welche Patienten ein WCD, wie die LifeVest® indiziert ist, erläuterte Professor Christian Kühn, Hannover, auf einer gemeinsamen Session der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herzund Gefäßchirurgie (DGTHG) und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) auf der Jahrestagung der DGTHG.
SCD-Inzidenz ist in Deutschland besonders hoch
Der plötzliche Herztod (Sudden Cardiac Death, SCD) hat auch heute eine signifikante klinische Relevanz: 40 – 50% aller kardiovaskulären Todesfälle sind auf den SCD zurückzuführen. Laut Kühn stellt das Ereignis häufig die Erstmanifestation einer Herzerkrankung dar. „Patienten in der Frühphase nach einem Myokardinfarkt haben ein besonders hohes Risiko für einen
SCD, gerade Patienten mit hochgradig reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion“, erläuterte Kühn. Einem signifikanten Risiko sind auch Patienten direkt nach der Erstdiagnose Herzinsuffizienz ausgesetzt. Deutschland gehört zu den Ländern mit einer besonders hohen SCD-Inzidenz: Im Jahr 2022 lag diese bei 44.000 pro 100.000 Patientenjahren. Die Frage, wie ein SCD verhindert werden kann und welche Bedeutung dabei eine Defibrillatorweste hat, rückt zunehmend in den Mittelpunkt klinischer Studien. Derzeit sind mehr als 25.000 Patienten in hauptsächlich kardiologischen randomisierten Studien eingeschlossen.
Identifikation von Patienten mit Verbesserungspotenzial
Die aktuellen ESC-Leitlinien zur Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz von 2021 sowie zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen und zur Prävention des plötzlichen Herztodes von 2022 sehen bei Patienten mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ≤35 % die Implantation eines Implantable Cardioverter Defibrillators (ICD) nach einer Wartezeit von 3 Monaten vor. Währenddessen soll der Kombination aus hochpotenten Herzinsuffizienz-Medikamenten, den sog. fantastischen Vier (RAS-Blocker, MRAs, Betablocker und SGLT2-Inhibitoren), Zeit gegeben werden, ihre optimale Wirkung am Herzen zu entfalten. Darüber hinaus wird in dieser Phase der temporäre Schutz von Hochrisikopatienten mit einem WCD empfohlen.
Mehrere Studien zeigen, dass die medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz wirkt. Die Herausforderung in der Praxis besteht darin, dass vorher nicht bekannt ist, ob und wie schnell ein Patient auf die medikamentöse Therapie anspricht, denn die Medikamente brauchen Zeit, bis sie in den optimalen Bereich auftitriert sind und ihre Wirkung voll entfalten können. „Diese Zeit muss man den Patienten geben – aber natürlich geschützt“, betonte Kühn und ergänzte: „Durch eine geeignete Risikostratifizierung mithilfe des WCD kann man feststellen, ob ein Patient ein permanentes SCD-Risiko hat oder ob eine Intervention mit den fantastischen Vier zu einer Verringerung des Risikos führen könnte.“ In diesem Fall kann die Implantation eines ICD vermieden werden, weil das Herz
die Möglichkeit hat, sich unter der optimalen medikamentösen Therapie zu erholen und die Pumpleistung zu verbessern. Um die Patienten zu identifizieren, die von einem WCD profitieren können, muss also zunächst das individuelle Risiko ermittelt werden.
Für ein gezieltes Screening zur Bestimmung der individuellen Risikokategorie eines Patienten kann der CADILLAC-Risk-Score genutzt werden. Dabei werden verschiedene Parameter berücksichtigt, wobei die LVEF die höchste Gewichtung hat. Ein wichtiger Risikofaktor, der ausgeschlossen werden muss, ist die subjektive Einschätzung des behandelnden Arztes. „Stattdessen sollte ein objektives Patienten-Risikoprofil erstellt werden, um eine bestmögliche Therapieempfehlung zu geben, die auch den WCD miteinschließt“, empfahl Kühn.
Verlängerung der Wartezeit zur Verbesserung der Herzfunktion
„Wenn man die Möglichkeit einer verlängerten Optimierung der medikamentösen Therapie nutzt, kann sich die Herzfunktion auch über die vorgegebene Wartezeit von 3 Monaten hinaus verbessern. Nachgewiesenermaßen führt eine verlängerte Phase der Risikostratifizierung dazu, dass die LVEF steigt und anschließend ein stabiles Plateau erreicht. Somit kann das Risiko für einen SCD verringert und die permanente Implantation eines ICD vermieden werden“, erläuterte Kühn. Dies zeigen auch die Daten aus der PROLONG II-Studie, in der die WCD-Tragezeit von Patienten bei gleichzeitiger medikamentöser Versorgung über 3 Monate
hinaus verlängert wurde. Bei einem Großteil der Patienten konnte letztendlich auf die Implantation eines ICD verzichtet werden, da sich die LVEF deutlich verbesserte. Im langfristigen intensiven Followup über maximal 6,8 Jahre traten außerdem bei Patienten ohne ICD keine lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen auf. „Patienten, die sich deutlich verbesserten und damit keine Indikation für einen permanenten ICD mehr hatten, wiesen auch keine arrhythmogenen Ereignisse auf“, berichtete Kühn. Die Defibrillatorweste hilft also bei der Identifikation jener Patienten mit Verbesserungspotenzial.
Einsatz des WCD in der Herzchirurgie
Auch herzchirurgische Patienten mit einer LVEF ≤35 % haben unmittelbar nach dem Eingriff ein hohes Risiko für den plötzlichen Herztod. Unter dem Schutz der Defibrillatorweste kann dem Herzen eine angemessene Erholungszeit nach einem chirurgischen Eingriff eingeräumt werden, wodurch sich die Anzahl primärprophylaktischer ICD-Implantationen reduzieren lässt. Dies belegen die Ergebnisse einer retrospektiven multizentrischen Studie, die die Sicherheit, Wirksamkeit und Compliance der Defibrillatorweste bei postchirurgischen Patienten untersuchte. Eingeschlossen waren 1168 Patienten nach herzchirurgischen Eingriffen mit einer LVEF ≤35 % oder nach einer ICD-Explantation. Bei einer medianen WCD-Tragedauer von 65 Tagen konnte in 42 % der Fälle auf eine ICD-Implantation verzichtet werden, da sich die LVEF während
des Beobachtungszeitraums verbessert hatte. In der Gesamtkohorte der Studie stieg die mediane LVEF von 28% auf 35 %. Die retrospektive Analyse ergab außerdem eine hohe mediane Tragezeit von 23,4 Stunden pro Tag, was eine gute Therapieadhärenz trotz der individuellen Herausforderungen nach einem chirurgischen Eingriff zeigt. Fazit: Die Defibrillatorweste ist mittlerweile in der Primärprophylaxe des plötzlichen Herztodes nicht nur bei Patienten unmittelbar nach Myokardinfarkt oder nach der Erstdiagnose Herzinsuffizienz von großer Bedeutung, sondern auch bei postchirurgischen Patienten. Sie dient als „bridge to decision“ und gibt dem Herzen die Chance, sich unter Schutz zu erholen. So kann in immer mehr Fällen auf eine ICDImplantation verzichtet werden. Elisabeth Wilhelmi, München
Peritonealdialyse im Zentrum – eine zukunftsfähige
Perspektive der Nierenersatztherapie
Für über 90 % der dialysepflichtigen Patienten in Deutschland ist das Nierenersatzverfahren der Hämodialyse (HD) im Zentrum die Behandlung der Wahl. Das Heimverfahren der Peritonealdialyse (PD) stellt dagegen nach wie vor eine Randerscheinung dar. Dabei gilt die PD nicht nur als medizinisch gleichwertig zur HD, sondern kann auch mit einer erhöhten Therapiezufriedenheit und Lebensqualität einhergehen. Eine Möglichkeit, um Patienten individuell und
bedarfsgerecht zu behandeln, die Zentren zu entlasten und den Weg zur Heimdialyse zu ebnen, könnte die (automatisierte) PD im Zentrum darstellen.
Im Rahmen eines Symposiums der Baxter Deutschland GmbH auf der 32. Erfurter Dialysefachtagung diskutierten die Referenten, wie das Konzept realisiert werden kann und welcher Stellenwert ihm in einer zukunftsfähigen Patientenversorgung zukommt.
„Bei dem Thema Dialyse geht es heutzutage um viel mehr als um eine reine Nierenersatztherapie. Der Aspekt der Lebensqualität rückt im Sinne einer patientenzentrierten Behandlungsweise immer mehr in den Fokus“, beschrieb Gabriele Hackenberg, Nephrologicum und Cardiologicum Allgäu MVZ, den Anspruch an eine zeitgemäße Behandlung. Gleichzeitig wird das Standardverfahren der HD in Zentren durchgeführt, die aufgrund von Personalmangel, steigenden Kosten und Ressourcenknappheit vor zunehmende Herausforderungen gestellt werden.
Anhand eines Patientenfalls verdeutlichte Hackenberg, inwiefern ein strukturiertes PD-Programm im Zentrum unter diesen Voraussetzungen einen Mehrwert bieten kann.
Patientenzentrierte Versorgung für einen nachhaltigen Behandlungserfolg
Eine 28-jährige Patientin war an einer nicht genetischen und bioptisch gesicherten FSGS (fokale und segmentale Glomerulosklerose) mit schwerer Proteinurie erkrankt. Zahlreiche vorangegangene Thera-
pien hatten kaum bzw. keine dauerhafte Wirkung gezeigt und zum Teil schwere Komplikationen hervorgerufen. Nach einer Behandlungspause kam es zur Terminalisierung ihrer chronischen Nierenerkrankung und der Patientin wurde in einem universitären Maximalversorgungszentrum ein PD-Katheter angelegt. Kurz danach wurde sie als Akutfall im MVZ vorstellig und in der Folgezeit engmaschig von Hackenberg und ihrem Team betreut: „Die Patientin musste einerseits unmittelbar aufgefangen und versorgt werden; parallel dazu wurde sie schrittweise an die PD herangeführt.“ Möglich war das auf sie zugeschnittene Programm aus Behandlung und Schulung durch für diesen Zweck vorgesehene, feste Plätze im Zentrum. Dass diese Rahmenbedingungen keine Selbstverständlichkeit darstellen, bestätigte Hendrik Witsch, ebenfalls Nephrologicum und Cardiologicum Allgäu MVZ. Ausschlaggebend für die Implementierung des Konzepts, damals noch an anderer Wirkungsstätte, war für ihn die steigende Zahl älterer Patienten, die dreimal wöchentlich Krankentransport und HD auf sich nehmen mussten, weil andererseits die Kapazitäten für eine reine Heim-PD fehlten. Es wurden also Möglichkeiten geschaffen, die eine PD im Zentrum erlaubten – je nach Bedarf als intermittierende Behandlung oder kurzfristig und situativ. Heute betreut das Allgäu MVZ 200 Dialysepatienten, darunter um die 30 Personen mit PD. „Insbesondere gebrechliche Patienten können davon profitieren, wenn sie den Komfort ihres eigenen Heims erleben und trotzdem jederzeit die Versorgung im Zentrum in Anspruch nehmen können“, berichtete Witsch.
Dialyseverfahren
Hämodialyse: Bei der HD wird das Blut außerhalb des Körpers mittels einer Maschine und eines Dialysators gereinigt. Der Dialysator, ein industriell gefertigter Filter, entfernt harnpflichtige Substanzen und überschüssiges Wasser durch Diffusion und Osmose.
Peritonealdialyse: Bei der PD erfolgt die Dialyse innerhalb des Körpers. Als semipermeable Dialysemembran wird das sehr gut durchblutete Peritoneum genutzt. Hierfür wird im Rahmen einer Operation ein PD-Katheter in das Abdomen des Patienten gelegt. Über diesen Peritonealdialysekatheter läuft eine sterile und pyrogenfreie Dialyselösung in die Bauchhöhle hinein und hinaus. Ein- und Auslauf erfolgen hierbei nach dem Prinzip der Schwerkraft. Während der Verweilzeit des Dialysats werden mittels Diffusion und Osmose über das Bauchfell ausscheidungspflichtige Substanzen und Wasser aus dem Blut in die Dialyselösung ausgeschwemmt. Je nach Art der PD bleibt das Dialysat zwischen 1 und 8 Stunden in der Bauchhöhle des Patienten. Danach wird es über den Katheter wieder abgelassen.
Die PD kann entweder manuell am Tag mit der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse (CAPD) oder mit Hilfe eines sogenannten Cyclers automatisch in der Nacht (Automatisierte Peritonealdialyse, APD) durchgeführt werden. In Absprache mit dem behandelnden Nephrologen wird entschieden, welches Verfahren für den jeweiligen Patienten geeignet ist [4].
PD im Zentrum und der Weg zur Heimdialyse
„Der PD-Platz im Zentrum bietet die Möglichkeit, das Interesse für das Verfahren zu wecken, Hemmungen abzubauen und das Personal zu schulen“, erläuterte Hackenberg die Devise, das Verfahren im Zentrum zu verankern und sichtbar zu machen. Die Vielseitigkeit des Therapiekonzeptes untermauerten die Referenten anschließend anhand weiterer Patientenfälle. Die PD im Zentrum kann einerseits zur akuten Versorgung, etwa bei einem abrupten Therapiestart, me-
dizinischen Problemen oder einem Ausfall der Assistenz durchgeführt werden. Andererseits kann über das Verfahren gezielt der Weg zur Heimdialyse geebnet werden; ein Prozess, der von jedem Zentrum auf die eigenen Gegebenheiten angepasst entwickelt wird. Demnach kann beispielsweise nach der stationären Aufnahme und Operation bereits innerhalb der ersten Woche mit dem Training begonnen werden. Sobald die Patienten mobil genug sind, können sie auf einem PD-Platz im Zentrum mit gleichzeitiger Schulung der Assistenzen (z.B. Ehepartner, Kinder,
Kongresse
weitere Angehörige) verlagert werden. „Unser Ziel ist es, im Rahmen eines Shared Decision Making zusammen mit Patienten und Angehörigen ein Nierenersatzverfahren zu finden, mit dem bei bestmöglicher Lebensqualität Symptome und Behandlungslast minimiert werden“, fasste Hackenberg zusammen.
Digitale Unterstützung im Therapiemanagement
Einen weiteren Pfeiler in einer zeitgemäßen und zukunftsfähigen Nierenersatztherapie können digitale Anwendungen darstellen. Dazu zählen die mobile App MyPD für APD- und CAPD-Patienten sowie das klinische Portal ShareSource für ein Remote Patient Monitoring (RPM) von Baxter. Dabei können die Patienten ihre Vitaldaten eingeben, abrufen und damit selbst einen Überblick über ihre Behandlung erhalten. Gleichzeitig können sie mit ihrem Behandlungsteam in Kontakt bleiben und die Daten mit diesem teilen. Für die Zentren bedeutet das Konzept eine gesteigerte Effizienz, da die Daten über die ShareSourcePlattform sicher verwaltet und gespeichert werden. Dies kann wiederum schnellere, datengestützte Behandlungsentscheidungen erleichtern und die Therapiequalität verbessern. Durch die gesteigerte Eigenverantwortung der Patienten zusammen mit kurzen Wegen zu den Behandlungsteams können die Vorteile des RPM zum Tragen kommen – für die MyPD-App konnten in diesem Zusammenhang eine verlängerte Time-on-Therapy und eine um 55 % geringere Abbruchrate der Behandlung gezeigt werden.
Elisabeth Wilhelmi, München
IMPRESSUM
OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG
Herausgeber:
Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK
Prof. Dr. med. Wolfgang Koenig Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstraße 36 80636 München
Wissenschaftlicher Beirat:
Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München
Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London
Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg
Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark
Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin
Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden
Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München
Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel
Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim
Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim
Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen
Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München
Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz
Prof. Dr. med. L. Kollár M.D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn
Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern
Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan
Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirkulation), Tbilisi, Georgien
Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim
Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim
Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen
Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster
Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg
PD Dr. med. Rainer Röttgen (Radiologie), Berlin
Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA
Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen
Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf
Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich
Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen
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Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn
Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien
Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg
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Statin + Nustendi® als Add-on: 95 % der Patient:innen erreichen eine LDL-C-Senkung von ≥ 50 %*,1
Endpunktstudie bestätigt: Bempedoinsäure reduziert signifikant das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse2 durch effektive LDL-C-Senkung.
KHK: Koronare Herzkrankheit; LDL-C: Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin. Tiefgang in Anlehnung an das Konzept „the lower the better“ siehe: Mach F et al. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188. * Im Vergleich zu den LDL-C-Ausgangswerten. Referenzen: 1. Rubino J et al. Atherosclerosis. 2021;320:122–128. 2. Nissen SE et al. N Engl J Med. 2023;388(15):1353–1364.
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Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Bitte melden Sie jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Website: www.bfarm.de. Nustendi® 180 mg/10 mg Filmtabletten. Zusammensetzung: Wirkstoffe: 180 mg Bempedoinsäure, 10 mg Ezetimib. Sonst. Bestandteile: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose (E 460), Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), Hydroxypropylcellulose (E 463), Magnesiumstearat (E 470b), Hochdisperses Siliciumdioxid (E 551), Natriumdodecylsulfat (E 487), Povidon (K30) (E 1201), Polyvinylalkohol (E 1203), Talkum (E 553b), Titandioxid (E 171), Indigocarmin-Aluminiumsalz (E 132), Glycerolmonocaprylocaprat, Brillantblau-FCF-Aluminiumsalz (E 133). Anwendungsgebiete: bei Erwachsenen mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygot familiär und nicht-familiär) oder gemischter Dyslipidämie, adjuvant zu einer Diät: in Kombination mit einem Statin bei Pat., die LDL-C-Ziele mit der max. verträglichen Statin-Dosis zusätzlich zu Ezetimib nicht erreichen oder als Monotherapie bei Pat., die entweder eine Statin-Intoleranz aufweisen oder bei denen ein Statin kontraindiziert ist und bei denen die LDL-C-Ziele mit Ezetimib allein nicht erreicht werden können, oder bei Pat., die bereits mit der Kombination aus Bempedoinsäure und Ezetimib als separate Tabletten mit oder ohne ein Statin behandelt werden. Bei Erwachsenen mit nachgewiesenem oder hohem Risiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen, um das kardiovaskuläre Risiko durch Senkung des LDL-C-Spiegels zu reduzieren und ergänzend zur Korrektur anderer Risikofaktoren: bei Pat. mit der max. verträglichen Statin-Dosis und inadäquater Kontrolle unter zusätzlicher Ezetimib-Behandlung oder bei Pat., die entweder eine Statin-Intoleranz aufweisen oder bei denen ein Statin kontraindiziert ist, und die durch eine Behandlung mit Ezetimib nicht ausreichend kontrolliert werden können, oder bei Pat., die bereits mit der Kombination aus Bempedoinsäure und Ezetimib als separate Tabletten behandelt werden. Gegenanzeigen: Überempf. gegen Bempedoinsäure oder einen der sonst. Bestandteile. Schwangerschaft u. Stillzeit. Gleichz. Anwendung mit Simvastatin > 40 mg täglich. Gleichz. Anw. mit einem Statin bei Pat. mit aktiver Lebererkrankung oder ungeklärten anhaltenden Erhöhungen der Serumtransaminasen. Nebenwirkungen: Kombi: Häufig: Anämie, ern. Hämoglobin, Hyperurikämie, vermind. Appetit, Schwindelgefühl, Kopfschmerzen, Hypertonie, Husten, Obstipation, Diarrhö, Abdominalschmerz, Übelkeit, Mundtrockenheit, Flatulenz, Gastritis, erh. Werte Leberfunktionstest, Rückenschmerzen, Muskelspasmen, Myalgie, Schmerzen in den Extremitäten, Arthralgie, erh. Kreatinin im Blut, Ermüdung, Asthenie. Bempedoinsäure Mono zus.: Häufig: Gicht, erh. Aspartataminotransferase, Glomeruläre Filtratrationsrate vermindert. Gelegentlich: Gewichtsverlust, erh. Alaninaminotransferase, erh. Blutharnstoff. Ezetimib Mono zus.: Häufig: erh. CPK im Blut. Gelegentlich: Hitzewallung, Dyspepsie, gastroösoph. Refluxerkr., erh. Werte für Aspartataminotransferase, Alaninaminotransferase, Gammaglutamyltransferase; Pruritus, Nackenschmerzen, Muskelschwäche, Brustkorbschmerz, Schmerzen, periphere Ödeme. Nicht bekannt: Thrombozytopenie, Überempfindlichkeit einschl. Ausschlag, Urtikaria, Anaphylaxie, Angioödem, Depression, Parästhesie, Dyspnoe, Pankreatitis, Hepatitis, Cholelithiasis, Cholecystitis, Erythema multiforme, Myopathie, Rhabdomyolyse. Weitere Hinweise: Enthält Lactose. In der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Feuchtigkeit zu schützen. Weitere Informationen siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Daiichi Sankyo Europe GmbH, Zielstattstraße 48, 81379 München, Deutschland. Mitvertrieb in Deutschland: Daiichi Sankyo Deutschland GmbH; Tel.: +49 (0)89 78080. Stand der Information: Mai 2024.
