Perfusion 2019-01

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Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 32, Heft 1 Februar 2019

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ORIGINALARBEIT Versorgungskonzepte bei chronischer Herzinsuffizienz – Wohin geht die Reise?

FOREN

Forum Hochdruck: • M etaanalyse bestätigt „Single Pill“-Konzept bei Hypertonie und Dyslipidämie • A ntihypertensive Therapie: Fixkombinationen können mehr als nur den Blutdruck senken Forum Schlaganfall: Nach „Mini-Schlaganfall“: Experten empfehlen duale Plättchenhemmung Forum antithromboticum: Schlaganfallprophylaxe bei nvVHF: Daten aus dem deutschen Versorgungsalltag belegen gute Effektivität und Verträglichkeit von Apixaban versus Phenprocoumon Forum haematologicum: Hämophilie A: Individualisierte Prophylaxe gibt Sicherheit Forum cardiologicum: • P CSK9-Inhibitor Alirocumab reduziert signifikant das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten nach einem akuten Koronarsyndrom • D eutscher Herzbericht 2018: Rückgang der Sterberate, Herzkrankheiten sind aber weiterhin Haupttodesursache

REDAKTIONELLER TEIL

Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

Educational material intended for European customers under CE Mark

Besuchen Sie uns auf dem DGK Stand:

24.–27. April in Mannheim Ebene 1, Stand-Nr. 135.

IM2-046-17

Symposium: Unser Symposium „Strategien der hämodynamischen Unterstützung“ findet am Freitag, 26. April von 17:30 bis 19:00 Uhr in Saal 18 statt.

www.protectedpci.de

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EDITORIAL

Integrative medicine for coronary heart disease?

Integrative (or integrated) medicine seems to be all the rage. But few people seem to know what it is. The definition by the College of Medicine and Integrated Health states that integrative medicine is a holistic, evidence-based approach which makes intelligent use of all available therapeutic choices to achieve optimal health and resilience for our patients [1]. This sounds reasonable to many (but not to me, see below), yet the following question must be asked: does integrative medicine do more good than harm?

Sadly, there are few studies to answer it, which is why each trial addressing the issue is important.

The objective of this ‘real world’ study was to evaluate the effectiveness of integrative medicine on patients with coronary artery disease (CAD) and to investigate the prognostic factors of CAD in a real-world setting [2]. A total of 1,087 hospitalized patients with CAD from 4 hospitals in Beijing, China were consecutively selected between August 2011 and February 2012. The patients were assigned to two groups: 1. Chinese medicine (CM) plus conventional treatment, i.e., IM therapy (IM group). IM therapy meant that the patients accepted the conventional treatment of Western medicine and the treatment of Chinese herbal medicine including herbal-based injection and Chinese patent medicine as well as decoction for at least 7 days in the hospital or 3 months out of the hospital.

2. Conventional treatment alone (CT group).

The endpoint was a major cardiac event (MCE; including cardiac death, myocardial infarction [MI], and the need for revascularization). A total of 1,040 patients finished the 2-year follow-up. Of them, 49.4 % received IM therapy. During the 2-year follow-up, the total incidence of MCE was 11.3 %. Most of the events involved revascularization (9.3 %). Cardiac death/MI occurred in 3.0 % of cases. For revascularization, logistic stepwise rePerfusion 1/2019

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Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

gression analysis revealed that age ≥ 65 years (odds ratio [OR], 2.224), MI (OR, 2.561), diabetes mellitus (OR, 1.650), multi-vessel lesions (OR, 2.554), baseline high sensitivity C-reactive protein level ≥3 mg/L (OR, 1.678), and moderate or severe anxiety/depression (OR, 1.849) were negative predictors (p < 0.05); while anti-platelet agents (OR, 0.422), β-blockers (OR, 0.626), statins (OR, 0.318), and IM therapy (OR, 0.583) were protective predictors (p < 0.05). For cardiac death/ MI, age ≥65 years (OR, 6.389) and heart failure (OR, 7.969) were negative predictors (p < .05), while statin use (OR, 0.323) was a protective predictor (p < 0.05) and IM therapy showed a beneficial tendency (OR, 0.587), although the difference was not statistically significant (p = 0.218). The authors concluded that in a real-world setting, for patients with CAD, IM therapy was associated with a decreased incidence of revascularization and showed a potential benefit in reducing the incidence of cardiac death or MI. What the authors call ‘real world setting’ seems to be a synonym of ‘lousy science’, I fear. I am not aware of good evidence to show that herbal injections and concoctions are effective treatments for CAD, and this study can certainly not change this. In the methods section of the paper, we read that the treatment decisions were made by the responsible physicians without restriction. That means the two groups were far from comparable. In their discussion section, the authors state: We found that IM therapy was efficacious in clinical practice.

I think that this statement is not correct.

All the investigators have shown is that two groups of patients with similar diagnoses can differ in numerous ways,

including clinical outcomes. The lessons from this study of integrative medicine are, in my view, simple: • In clinical trials, lack of randomisation (the only method to create reliably comparable groups) often leads to false results.

• Flawed research is currently being used by many proponents of integrative medicine to mislead us about its value.

• The integration of dubious treatments into routine care does not lead to better outcomes.

Back to the definition of integrative medicine quoted above: Integrative medicine is a holistic, evidence-based approach which makes intelligent use of all available therapeutic choices to achieve optimal health and resilience for our patients [1]. It might seem reasonable at first sight but, at closer scrutiny, turns out to be nonsensical on several levels: • All good medicine is holistic, and holism must not be allowed to get highjacked by advocates of quackery.

• The example above shows that integrative medicine is, in fact, very far from being evidence-based.

• The term ‘intelligent’ in this definition is not without irony; does it imply that conventional healthcare is not intelligent?

• And do proponents of integrative medicine think that other healthcare professionals do not want to achieve optimal health and resilience for their patients?

The conclusion of all this seems simple: the integration of dubious treatments would render medicine not more holistic, not more evidence-based, not more intelligent – it would simply make it worse.

Edzard Ernst, Exeter

Quellen 1 College of Medicine and Integrated Health. https://collegeofmedicine.org.uk/seminar-cardiovascular-health-from-an-integrated-medicine-perspective/ 2 Zhao K, Tian J, ZhaohC et al. Effectiveness of integrative medicine therapy on coronary artery disease prognosis: a real-world study. Chin J Integr Med 2019; 25: 9. https://doi.org/10.1007/s11655016-2454-9 © Verlag PERFUSION GmbH

Heft 1 Februar 2019

10, 12 Forum Hochdruck 15 Forum Schlaganfall 16 Forum antithromboticum 18 Forum haematologicum 20, 22 Forum cardiologicum 11, 19, Mitteilungen 21, 28 25 Kongressberichte

10, 12 Forum hypertension 15 Forum stroke 16 Forum antithromboticum 18 Forum haematologicum 20, 22 Forum cardiologicum 11, 19, Informations 21, 28 25 Congress reports

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 1 Integrative Medizin bei koronarer Herzkrankheit?

E. Ernst ORIGINALARBEIT 4 Versorgungskonzepte bei chronischer Herzinsuffizienz – Wohin geht die Reise?

K. Oppenländer, T. Störk, F. Theisen, R. Gareis, M. Leschke, S. Störk

CONTENTS EDITORIAL 1 Integrative medicine for coronary heart disease?

E. Ernst

ORIGINAL PAPER 4 Collaborative disease management in chronic heart failure – update and perspectives K. Oppenländer, T. Störk, F. Theisen, R. Gareis, M. Leschke, S. Störk

Sein Vertrauen Seine Therapie Sein Vertrauen

ADYNOVI® 500 ml/ 1000 ml/ 2000 ml Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung (Stand Februar 2018) Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung zu melden. Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, siehe Abschnitt 4.8 der Fachinformation.

WIRKSTOFF: Rurioctocog alfa pegol (pegylierter Blutgerinnungsfaktor VIII vom Menschen, hergestellt mittels rekombinanter DNA-Technologie). ZUSAMMENSETZUNG: Jede Pulver-Durchstechflasche ADYNOVI® 500 ml/ 1000 ml/ 2000 ml Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung (Stand Februar 2018) enthält 500/1000/2000 ml Rurioctocog alfa pegol. Jede Pulver-Durchstechflasche mit 500/1000 ml enthält 2 ml sterilisiertes Wasser für Injektionszwecke. Jede Pulver-Durchstechflasche mit 2000 ml enthält Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Dies ermöglicht eine schnelle Identifizierung neuer Erkenntnisse über die Sicherheit. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, 5 mljeden sterilisiertes Wasser Injektionszwecke.

Sonstige Bestandteile: Mannitol, Trehalosedihydrat, Glutathion, Natriumchlorid, Calciumchloriddihydrat, Tris(hydroxymethyl)-aminomethan, PolyVerdachtsfall einerfür Nebenwirkung zu melden.

Hinweise zur Meldung von Nebenwirkungen, sieheHistidin, Abschnitt 4.8 der Fachinformation.

WIRKSTOFF: Rurioctocog alfa pegol (pegylierter VIII vom hergestellt DNA-Technologie).

Pulver-Durch stechflasche sorbat 80. ANWENDUNGSGEBIETE: Behandlung undBlutgerinnungsfaktor Vorbeugung von Blutungen beiMenschen, Patienten im Alter ab 12mittels Jahrenrekombinanter mit Hämophilie A (einer erblichen ZUSAMMENSETZUNG: Blutgerinnungsstörung, Jede die durch Mangel an Faktor VIII enthält 500/1000/2000 ml Rurioctocog alfa pegol. Jede Pulver-Durchstechflasche mit 500/1000 ml enthält 2 ml sterilisiertes Wasser für Injektionszwecke. Jede Pulver-Durchstechflasche mit 2000 ml enthält bedingt ist). GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen Bestandteile: Rurioctocog alfa pegol, Octocog alfa oder einen der Glutathion, genannten sonstigen Bestandteile dieses Arzneimittels.

Bekannte allergische Reaktion gegen 5 ml sterilisiertes Wasser für Injektionszwecke.

Sonstige Mannitol, Trehalosedihydrat, Histidin, Natriumchlorid, Calciumchloriddihydrat, Tris(hydroxymethyl)aminomethan, Polysorbat Behandlung undSchwere, Vorbeugung von Blutungen beiReaktionen Patienten im ab 12 Jahren mit Hämophilie A (einer erblichen Blutgerinnungsstörung, durch Mangel Faktor VIII Maus- 80. oderANWENDUNGSGEBIETE: Hamsterprotein. NEBENWIRKUNGEN: plötzliche allergische (z.Alter B. Ausschlag, Nesselausschlag, Quaddelbildung, Juckreiz am ganzen Körper,dieAnschwellen vonanLippen und bedingt ist). GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegen Rurioctocog alfa pegol, Octocog alfa oder einen der genannten sonstigen Bestandteile dieses Arzneimittels. Bekannte allergische Reaktion gegen Zunge, Atembeschwerden, pfeifendes Atmen, Engegefühl in der Brust, allgemeines Unwohlsein, Schwindelgefühl und Bewusstseinsverlust).

Wenn plötzliche, schwere allergische Reaktionen (Anaphy laxien) Maus- oder Hamsterprotein. NEBENWIRKUNGEN: Schwere, plötzliche allergische Reaktionen (z. B. Ausschlag, Nesselausschlag, Quaddelbildung, Juckreiz am ganzen Körper, Anschwellen von Lippen und auftreten, muss die Injektionpfeifendes sofort abgebrochen werden. Schwere Symptome, einschließlich Atemnot und (Beinahe-)Ohnmacht, erfordern eineWenn sofortige Notfallbehandlung.

Häufig:Reaktionen Kopfschmerzen, Übelkeit, Zunge, Atembeschwerden, Atmen, Engegefühl in der Brust, allgemeines Unwohlsein, Schwindelgefühl und Bewusstseinsverlust). plötzliche, schwere allergische (Anaphy laxien) auftreten, muss die Injektion sofort abgebrochen werden. Schwere Symptome, einschließlich Atemnot und (Beinahe-)Ohnmacht, erfordern eine sofortige Notfallbehandlung. Häufig: Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall.

Gelegentlich: Hitzewallungen, Patienten mit Hämophilie A können neutralisierende Antikörper (Inhibitoren) gegen Blutgerinnungsfaktor VIII entwickeln.

Wenn dies passiert, können Ihre Arzneimittel Durchfall. Gelegentlich: Hitzewallungen, Patienten mit Hämophilie A können neutralisierende Antikörper (Inhibitoren) gegen Blutgerinnungsfaktor VIII entwickeln. Wenn dies passiert, können Ihre Arzneimittel möglicherweise nicht nicht mehr mehr richtig richtig wirken, wirken, und und es es kann kann zu zu unstillbaren unstillbaren Blutungen Blutungen kommen. kommen. Die Die Nebenwirkungen Nebenwirkungen bei bei Kindern Kindern treten treten in in derselben derselben Häufigkeit, Häufigkeit, Art Art und und Schwere Schwere wie wie bei bei Erwachsenen Erwachsenen auf. auf. möglicherweise Verschreibungspflichtig.

Verschreibungspflichtig. Dieses Dieses Arzneimittel Arzneimittel unterliegt unterliegt einer einer zusätzlichen zusätzlichen Überwachung. Überwachung.

PHARMAZEUTISCHER UNTERNEHMER: Baxalta Innovations GmbH, Industriestraße 67, 1221 Wien, Österreich.

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Seine Therapie

09.01.19 11:24

K. Oppenländer, T. Störk, F. Theisen, R. Gareis, M. Leschke, S. Störk: Versorgungskonzepte bei chronischer Herzinsuffizienz – Wohin geht die Reise?

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ORIGINALARBEIT

Versorgungskonzepte bei chronischer Herzinsuffizienz – Wohin geht die Reise?

Kai Oppenländer1, Thomas Störk1, 2, Fabian Theisen1, Ragnar Gareis3, Matthias Leschke4, Stefan Störk5 CardioPraxis Staufen, Göppingen Universitätsklinikum Ulm 3 Cardiologicum, Stuttgart 4 Klinikum Esslingen 5 Deutsches Zentrum für Herzinsuffizienz (DHZI), Universitätsklinikum Würzburg 1

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PERFUSION 2019; 32: 4–8

Herzinsuffizienz – „Epidemie“ des 21. Jahrhunderts Epidemiologie Nicht zuletzt aufgrund der sich stetig verbessernden kardiovaskulären Medizin ist die Prävalenz der chronischen Herzinsuffizienz in Deutschland seit 20 Jahren stetig gestiegen: Sie hat sich in diesem Zeitraum von 2 % auf 4 % verdoppelt [1]. Die Betroffenen sind im Mittel 75 Jahre alt und leiden an 6 und mehr Komorbiditäten, was die Herzinsuffizienz damit ganz wesentlich auch zu einem allgemeinen Versorgungsproblem mit u.a. auch geriatrischer Komponente macht. Herzinsuffizienz ist in Deutschland mittlerweile die häufigste Krankenhausentlassdiagnose (>400.000/Jahr). „Drehtüreffekt“ Trotz oder gerade wegen der sinkenden Liegedauer im Krankenhaus (derzeit ca. 10 Tage) beobachtet man in zunehmendem Maße einen „Drehtüreffekt“, wenngleich viele der Rehospitalisierungen bei besseren Versorgungsstrukturen vermeidbar gewesen wären.

Gleichzeitig sind Hospitalisierungen der bedeutsamste Kostenfaktor in der Perfusion 1/2019

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Zusammenfassung In dieser Arbeit wird der aktuelle Standard von Epidemiologie, Definition und Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz wiedergegeben. Gleichzeitig werden die Grundzüge von Herzinsuffizienz-Netzwerken und des G-CHF (Global Chronic Heart Failure)-Registers beschrieben.

Schlüsselwörter: chronische Herzinsuffizienz, Herzinsuffizienz-Netzwerke, G-CHF-Registerstudie Summary An update on epidemiology, definition and treatment of chronic heart failure is given. Further basic characteristics of heart failure-networks and the G-CHF (Global Chronic Heart Failure) Registry are described.

Key words: chronic heart failure, heart failure-networks, G-CHF Registry Versorgung herzinsuffizienter Patienten.

Quasi-maligner Verlauf Trotz beträchtlicher Fortschritte in der pharmakologischen wie nicht-pharmakologischen Therapie ist die Mortalitätsrate unverändert hoch: Sie beträgt ca. 40 % in den ersten 5 Jahren nach Diagnosestellung und liegt somit weit über der Rate der meisten soliden Tumorerkrankungen. Sowohl der epidemische Charakter des HerzinsuffizienzSyndroms wie auch der quasi-maligne

Verlauf sind der Allgemeinbevölkerung, aber auch Gesundheitspolitikern und vielen medizinischen Dienstleistern nicht bewusst.

Vorgehen bei Verdacht auf Herzinsuffizienz Klinik Leitsymptome einer Herzinsuffizienz sind unspezifische Beschwerden wie • Dyspnoe, • allgemeine Müdigkeit bzw. Leistungsminderung und © Verlag PERFUSION GmbH

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• Ödemneigung, die allein oder kombiniert aufgrund einer kardialen Funktionsstörung bestehen.

Standardisiertes Vorgehen Die aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) [2] wie auch die Nationale VersorgungsLeitlinie Herzinsuffizienz [3] betonen die Wichtigkeit eines standardisierten Vorgehens bei Verdacht auf Herzinsuffizienz im ambulanten Versorgungssektor.

Nach wie vor wird die Neu-Diagnose Herzinsuffizienz am häufigsten vom Allgemeinmediziner gestellt. In vielen Fällen jedoch (bei 40 – 80 %) wird in den ersten beiden Jahren kein Kardiologe hinzugezogen, womit die Diagnose unsicher bleibt [1, 4]. Bei Verdacht auf Herzinsuffizienz sind • Anamnese, • körperliche Untersuchung und • 12-Kanal-EKG obligate Elemente des hausärztlichdiagnostischen Algorithmus. Bei jedweder Auffälligkeit, die hier den Verdacht erhärtet, ist die ergänzende Bestimmung eines • natriuretischen Peptids – NT-proBNP: Schwellenwert 125 pg/ml – BNP: Schwellenwert 35 pg/ml indiziert. Falls das Ergebnis über dem jeweiligen Schwellenwert liegt, soll sich zeitnah eine • echokardiographische Untersuchung anschließen. In der Regel impliziert dies die Vorstellung beim Kardiologen.

Relevanz eines zeitnahen Therapiebeginns Neue Daten belegen, dass der NichtBeginn einer adäquaten (pharmakologischen) Therapie bei neu diagnostizierter Herzinsuffizienz mit einem Mortalitätsanstieg von 1 % pro Monat (12 % pro Jahr) assoziiert ist. Die Wartezeiten auf elektive kardiologische Termine sind derzeit – bei ausgeprägter regionaler Variation – zu lange.

Notfallpatienten werden in der Regel Perfusion 1/2019

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Abbildung 1: Typische Muster des Muskelumbaus in der linken Herzkammer bei Herzinsuffizienz.

LV: linker Ventrikel, HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction, HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction, HFmrEF: heart failure with midrange ejection fraction.

zeitnah (also arbeitstäglich) versorgt, aber nur, wenn sie vom Hausarzt oder dem Patienten selbst (bzw. seinem Umfeld) als Notfall erkannt werden.

Es wäre zu fordern, dass künftig das Risikokollektiv „begründeter Verdacht auf Herzinsuffizienz“ im Ambulanzmanagement bevorzugt berücksichtigt wird. Eine hausärztlich gut vorbereitete Überweisung bedeutet an dieser Schnittstelle eine wesentliche Unterstützung.

Klassifikation der Herzinsuffizienz NYHA-Klassifikation Die NYHA-Klassifikation wird nach wie vor herangezogen, um den Schweregrad der Herzinsuffizienz zu beschreiben, wenngleich die Differenzierung insbesondere zwischen Stadium II und III unzuverlässig ist. Dennoch ist die Festlegung des NYHA-Stadiums und dessen (über den Zeitverlauf wiederholte) Dokumentation essenziell, um die Intensität der Therapie zu steuern (siehe Abschnitt Therapie). Aktuell findet sich jedoch nur bei 20 – 30 % aller ambulant geführten Herzinsuffizienzpatienten eine Angabe über das NYHA-Stadium [4].

Klinik und Zeitverlauf Neben der sich an klinischen Zeichen orientierenden Einteilung in Links-, Rechts- bzw. Globalherzinsuffizienz unterscheidet man De-novo-, akute und chronische Formen. Eine weitere Einteilung differenziert nach der Ursache der funktionellen Störung (Abb. 1).

LV-Funktion Bei deutlich verminderter systolischer Ejektionsfraktion des linken Ventrikels (<40 %) spricht man von • HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction).

Typisch sind LV-Dilatation, Volumenbelastung und sekundäre Mitralklappeninsuffizienz.

Bei der sog.

• HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) ist bei messtechnisch normaler LVEF (>50 %) die Füllung des Herzens gestört. LV-Hypertrophie (verdickte Herzwände bzw. erhöhte LV-Masse) und/oder vergrößertes linksatriales Volumen sind die typischen und häufig wegweisenden echokardiographischen Befunde. Zusätzlich muss die eingeschränkte Relaxationsfähigkeit des © Verlag PERFUSION GmbH

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LV-Myokards nachweisbar sein, z.B. anhand erniedrigter GewebedopplerWerte (e´), gemessen im Septum bzw. der lateralen Wand. In der Regel entspricht eine diastolische Funktionsstörung in Ruhe einer Herzinsuffizienz und wird, je nach Schweregrad, mit {I50.11,12,13G} verschlüsselt. Für die Diagnose HFpEF müssen auch Symptome und (optional) klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz vorliegen. Die alleinige diastolische Funktionsstörung, insbesondere unter Belastung, ist somit nicht zwingend einer HFpEF gleichzusetzen. So können selbst bei gesunden Probanden bzw. Leistungssportlern unter Extrembedingungen (leichte) diastolische Störungen auftreten [5].

Die aktuellen Leitlinien beschreiben im Übergangsbereich zwischen HFrEF und HFpEF den Symptomenkomplex der • HFmrEF (heart failure with mid­ range ejection fraction).

Hierbei besteht die gleiche Konstellation wie bei HFpEF, allerdings liegt die LVEF im Graubereich von 40 – 50 %.

Die klinische Bedeutung von HFmrEF ist noch unklar. In diesem Segment befinden sich sowohl HFrEF-Patienten, deren Pumpfunktion sich verbessert hat, als auch HFpEF-Patienten, deren Pumpfunktion sich verschlechtert hat, mithin eine sehr heterogene Gruppe.

Ursachen der Herzinsuffizienz Neben einer frühen und verlässlichen Erstdiagnose ist die Klärung der Ätiologie der Herzinsuffizienz bzw. der Triggerfaktoren für eine Dekompensation entscheidend für eine optimal auf das Patientenprofil angepasste Therapie. Tabelle 1 gibt einen Überblick über ausgewählte Ursachen der HFrEF (wichtigste Ätiologie: KHK) und HFpEF (wichtigste Ätiologie: arterielle Hypertonie). Entscheidend ist, dass die Klärung der Ursache vom ambulant versorgenden Team (Hausarzt und Kardiologe) als wichtiges Ziel erkannt und angestrebt wird. Dies schließt häufig folgende Untersuchungen mit ein: • Koronarangiographie bzw. Links-/ Rechtsherzkatheter • Kardiale Magnetresonanztomographie Perfusion 1/2019

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Hauptgruppen

Bedeutsamste Unterformen

Koronare Herzkrankheit

• • • • • • • • • • • • • •

Arterielle Hypertonie, Herzklappenfehler Dilatative Kardiomyopathie

Hypertrophe Kardiomyopathie Restriktive Kardiomyopathie

Arrhythmien Perikarderkrankung

Akute Ischämie (Myokardinfarkt) Chronische Ischämie Ventrikelaneurysma Hypertensive Herzerkrankung, Cor hypertonicum Mitralklappeninsuffizienz Aortenklappenstenose Infektiös (z.B. viral) Toxisch (z.B. Alkohol, Chemotherapie, Kokain) Schwangerschaft Autoimmunerkrankungen (z.B. SLE) Obstruktive Form und nicht obstruktive Formen Amyloidose Sarkoidose Speichererkrankungen (z.B. Hämochromatose, Morbus Fabry) Diabetische Kardiomyopathie im Endstadium Tachykardes Vorhofflimmern Tachykarde (supra-)ventrikuläre Rhythmusstörungen Konstriktive Perikarditis

• • • • • Weitere genetisch bedingte Formen (z.B. ARVC) • Schwere Anämie • Schwere Schilddrüsenüberfunktion

Tabelle 1: Wichtige Ursachen der chronischen Herzinsuffizienz.

• Myokardbiopsie, insbesondere bei – Myopathien – Speicherkrankheiten – Perikardialer Beteiligung • Genetische Analysen • Ggf. weitere Diagnostik Der Aufwand ist nicht unerheblich, gleichwohl meist gerechtfertigt, da nur so eine kausale Therapie begonnen werden kann.

Komorbiditätsprofil Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen haben eine schlechtere Pro­ gnose, unabhängig von der LVEF [6].

Komorbiditäten können die Auftitra­tion von Medikamenten bei Herzinsuffizienz limitieren. Andererseits kann sich die Optimierung von Begleitproblemen günstig auf die kardiale Grunderkrankung auswirken. Dies bedeutet, dass eine eindeutige Aufarbeitung (und Kommunikation) des Profils an Begleit­ erkrankungen – und häufig auch deren Priorisierung im Behandlungskontext – entscheidend für die Krankheitsverarbeitung und letztlich für den Behandlungserfolg sind. Die Nationale Ver-

sorgungsLeitlinie betont hier aber auch das Screening und die Evaluation nichtsomatischer Parameter, insbesondere • depressive Verstimmung und • kognitive Funktion.

Beides sind wichtige Stellgrößen, die die Arzt-Patienten-Interaktion stark beeinflussen können.

Im somatischen Bereich sind an erster Stelle • Vorhofflimmern, • Diabetes mellitus, • COPD, • Niereninsuffizienz und • Eisenmangel zu nennen, die allesamt für die Herzinsuffizienz von klinischer Relevanz sind.

Therapie der Herzinsuffizienz Nicht-pharmakologische Therapie Die nicht-pharmakologische Therapie umfasst körperliche Bewegung, die allen Herzinsuffizienzpatienten angepasst empfohlen werden sollte, sowie Device-Therapie und herzchirurgische © Verlag PERFUSION GmbH

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Abbildung 2: Leitlinienkonforme Stufentherapie. Kursiv gesetzt: Therapie mit Effekt auf Rehospitalisierungsrate und Lebensqualität. Normal gesetzt: Therapie mit Effekt auf Mortalität, Rehospitalisierungsrate und Lebensqualität.

CRT: kardiale Resynchronisierungstherapie, ICD: implantierbarer Cardioverter-Defibrillator, HTX: Herztransplantation, LVAD: linksventrikuläres Herzunterstützungssystem.

Interventionen für ausgewählte Patientenkollektive (Abb. 2).

Pharmakotherapie Die Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz richtet sich nach der NYHAKlasse (Abb. 2). Folgende Wirkprinzipien kommen zum Einsatz: 1. Kontrollierte Ausschwemmung (Diurese) bei Volumenretention. Bevorzugt werden Schleifendiuretika, die reduziert und im besten Falle pausiert werden können, wenn sich ein stabiler Rekompensationszustand erzielen ließ.

2. Neurohumorale Blockade von Hormonkaskaden, die den Circulus vitiosus bei Herzinsuffizienz unterhalten. Hierzu gehören ACE-Hemmer bzw. Angiotensin-Rezeptorblocker, Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten sowie Sacubitril/Valsartan.

3. Blockade des Sympathikus bzw. isolierte Herzfrequenzsenkung mittels Betablocker bzw. Ivabradin und ggf. Digitalisglykosiden.

Alle Substanzklassen entfalten ihre optimale Wirkung erst bei einer auf das Perfusion 1/2019

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Patientenprofil abgestimmten Zusammensetzung und Auftitration auf die empfohlenen Zieldosierungen. Der Vorgang der medikamentösen Optimierung ist insbesondere initial aufwendig und erfordert eine intensive Patientenberatung sowie ein intensives Monitoring der Vitalparameter und Laborwerte (z.B. eGFR und Kalium/Natrium), um die Patientensicherheit zu gewährleisten und den Behandlungserfolg herbeizuführen. Aus der Praxis ist bekannt, dass die medikamentöse Optimierung häufig etwa ein halbes Jahr in Anspruch nimmt (Range 3 – 12 Monate). In den kommenden 3 Jahren werden mit großer Sicherheit weitere Substanzklassen sowohl für HFrEF als auch HFpEF zur Verfügung stehen und damit die Komplexität der Versorgung noch erhöhen.

Multidisziplinäres Management, Netzwerkbildung und Versorgungsstrategien Multidisziplinärer Ansatz Seit vielen Jahren mit der höchsten Evidenzklasse (IA) hinterlegt ist die

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Wirksamkeit einer multidisziplinär gestützten Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz. In Deutschland fehlen entsprechende Strukturen, wenn man von Pilotprojekten absieht, die studienbasiert [6, 7] oder im Rahmen selektiver integrierter Versorgungsverträge ein entsprechendes Angebot machen. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie hat zur Optimierung der Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz die Strukturen für sog. Herzinsuffizienznetzwerke (HF-NETs) und Heart Failure Units (HFUs) in einem Positionspapier beschrieben [8] und führt seit 2016 entsprechende Zertifizierungen für Überregionale HFUs, Schwerpunktkliniken, und Schwerpunktpraxen durch.

Neben der entsprechenden räumlichapparativen Ausstattung ist insbesondere auch spezialisiertes Herzinsuffizienz-Personal nachzuweisen, dem auf der jeweiligen Versorgungsebene eine Schlüsselposition in Kommunikation und Dokumentation zukommt.

Die Ausbildung dieses Personals ist eine weitere wichtige Funktion der HFUs (vgl. DHZI, Universitätsklinikum Würzburg, https://www.ukw.de/ behandlungszentren/dzhi/lehre-karriere-und-fortbildung/fortbildungen/).

Herzinsuffizienz-Netzwerke Abbildung 3 beschreibt die Interaktion im Herzinsuffizienz-Netzwerk. Zum Einsatz kommt hier das „Train-theTrainer“-Prinzip, bei dem Kardiologen aus Schwerpunktpraxen in Qualitätszirkeln ihre Kollegen (Hausärzte und andere Fachgruppen) schulen. Das gleiche Prinzip wird auf die Verbreitung von Wissen beim Coaching (Monitoring und Schulung) von Herzinsuffizienzpatienten durch spezialisiertes Personal (Gesundheitspfleger, Medizinische Fachangestellte oder verwandte Berufsgruppen) angewendet.

Der koordinierte Einsatz dieser Netzwerk-basierten Strukturen verbessert nachgewiesenermaßen die frühe Diagnose, anpasste Diagnostik (ätiologische Aufarbeitung), gezielte Therapieeinleitung und Therapieoptimierung (Eskalation ebenso wie Deeskalation) © Verlag PERFUSION GmbH

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Abbildung 3: Konzeption eines Herzinsuffizienz-Versorgungsnetzwerks. Zusätzliches, speziell ausgebildetes Personal überwindet unter Einbeziehung von Patienten und Angehörigen die Sektorengrenzen durch adäquate Kommunikation zwischen den Versorgern und optimierte Dokumentation: Ein Versorgungsnetzwerk entsteht.

HI: Herzinsuffizienz, Nurse: Gesundheitspflegerin, -pfleger, MFA: Medizinische Fachangestellte, NÄPA: Nichtärztliche Praxisangestellte, VERAH: Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis.

sowie das bedürfnisadaptierte Monitoring und Coaching und damit Lebensqualität und Prognose von Patienten mit akuter und chronischer Herzinsuffizienz [2]. Für das deutsche Gesundheitssystem müssen deshalb für diese evidenzbasierte und im besten Sinne patientenzentrierte Versorgung zeitnah attraktive Vergütungsstrukturen entwickelt werden, damit dieser Service auch der Mehrheit der Betroffenen angeboten werden kann. Dies schließt insbesondere auch das aufwendigere Monitoring mittels telefongestützter und/oder telemedizinischer Ansätze explizit mit ein. Dieser Ansatz hat sich in verschiedenen Varianten bereits in der Praxis bewährt [7, 9, 10].

selektierten Patientengruppen abgeleiteten Leitlinien in der Alltagspraxis zu validieren. Exemplarisch kann hier das aktuell rekrutierende Global Congestive Heart Failure (G-CHF)-Register genannt werden, das ganz wesentlich mithilfe niedergelassener Kardiologen durchgeführt wird. Hier werden weltweit 27.000 Patienten über 2 Jahre beobachtet (5 Visiten). Für weitere Details siehe http://www.phri.ca/researchstudy/g-chf/.

3 Edelmann F, Knosalla C, Mörike K et al.

Chronic heart failure. Dtsch Arztebl Int 2018;115:124-130 4 Störk S, Handrock R, Jacob J et al. Treatment of chronic heart failure in Germany: a retrospective database study. Clin Res Cardiol 2017;106:923-932 5 Störk T, Möckel M, Eichstädt H et al.

Noninvasive assessment by pulsed Dopp­ ler ultrasound of left ventricular filling behavior in long distance runners during marathon race. Am J Cardiol 1991;68: 1237-1241 6 Störk S, Hense HW, Zentgraf C et al.

Pharmacotherapy according to treatment guidelines is associated with lower mortality in a community-based sample of patients with chronic heart failure: a prospective cohort study. Eur J Heart Fail 2008;10:1236-1245 7 Angermann CE, Störk S, Gelbrich G et al.

Mode of action and effects of standardized collaborative disease management on mortality and morbidity in patients with systolic heart failure: the Interdisciplinary Network for Heart Failure (INH) study.

Circ Heart Fail 2012;5:25-35 8 Ertl G, Angermann CE, Bekeredjian R et al. Aufbau und Organisation von Herzinsuffizienz-Netzwerken (HF-NETs) und Herzinsuffizienz-Einheiten („Heart Failure Units“, HFUs) zur Optimierung der Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz. Kardiologe 2016;10: 222235 9 Abraham WT, Stevenson LW, Bourge RC et al. Sustained efficacy of pulmonary artery pressure to guide adjustment of chronic heart failure therapy: complete follow-up results from the CHAMPION randomised trial. Lancet 2016;387:453461 10 Koehler F, Koehler K, Deckwart O et al.

Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. Lancet 2018;392:1047-1057

Literatur

Versorgungsforschung Die Notwendigkeit der wissenschaftlichen Begleitung der Herzinsuffizienz liegt auf der Hand und muss hier nicht weiter begründet werden. Gleiches gilt aber auch für die verschiedenen Versorgungsstrukturen und hier auch für die Versorgungsnetzwerke. Hier liegt eine bislang ungenutzte Chance, die an randomisierten Studien, mithin an

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32. Jahrgang

1 Störk S, Handrock R, Jacob J et al. Epidemiology of heart failure in Germany: a retrospective database study. Clin Res Cardiol 2017;106:913-922 2 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al.

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129-2200

Für die Verfasser: Prof. Dr. med. Thomas Störk CardioPraxis Staufen Poststraße 25 – 27 73630 Göppingen E-Mail: thomas.stoerk@cardiopraxis-staufen.de

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Starke

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Autor: Titel des Beitrags

Blutdrucksenkung + MEHR*

3-fach STARK kombiniert

* MEHR Patienten auf Zielwert 1

MEHR Adhärenz 2

MEHR Therapiebegleitung3

1 Im Vergleich der 3er-Kombination zur 2er-Kombination nach Oparil S. et al., Clinical Therapeutics 2010; 32 (7): 1252—1269. 2 Allgemein sind Patienten unter Fixkombinationen adhärenter als unter freien Kombinationen. 3 Mehr Therapiebegleitung für Sie und Ihre Patienten mit dem TheraKey®-Konzept.

Vocado® HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg-, Vocado® HCT 40 mg/ 5 mg/12,5 mg-, Vocado® HCT 40 mg/10 mg/12,5 mg-, Vocado® HCT 40 mg/5 mg/25 mg-, Vocado® HCT 40 mg/10 mg/25 mg Filmtabletten. Wirkstoffe: Olmesartanmedoxomil/Amlodipin/ Hydrochlorothiazid. Zusammensetzung: Eine Filmtablette enthält 20 mg/40 mg/40 mg/40 mg bzw. 40 mg Olmesartanmedoxomil u. 5 mg/5 mg/10 mg/5 mg bzw. 10 mg Amlodipin (als Amlodipinbesilat) und 12,5 mg/12,5 mg/12,5 mg/25 mg bzw. 25 mg Hydrochlorothiazid. Sonstige Bestandteile: Vorverkleisterte Maisstärke; Mikrokristalline Cellulose, Siliciumdioxid beschichtet; Croscarmellose-Natrium; Magnesiumstearat (Ph. Eur.); Poly(vinylalkohol); Macrogol 3350; Talkum; Titandioxid (E 171); Eisen(III)-hydroxid-oxid x H 2 O (E 172). Vocado ® HCT 20 mg/ 5 mg/12,5 mg, - 40 mg/10 mg/12,5 mg, - 40 mg/10 mg/25 mg zusätzl.: Eisen(III)-oxid (E 172); Vocado ® HCT 20 mg/5 mg/ 12,5 mg zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid (E 172). Anwendungsgebiete: Essenzielle Hypertonie bei Erwachsenen. Als Zusatztherapie,

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wenn der Blutdruck mit der 2er-Kombination von Olmesartan und Amlodipin nicht ausreichend kontrolliert werden kann; Als Substitutionstherapie, wenn der Blutdruck mit der Kombi.

Olmesartanmedoxomil, Amlodipin, Hydrochlorothiazid (2erKombination und 1 Monopräparat) ausreichend kontrolliert wird. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. die Wirkstoffe, Dihydropyridinderivate, gg. and. Sulfonamid-Derivate oder einen der sonstigen Bestandteile; stark eingeschr. Nierenfunktion; therapieresist. Hypokaliämie, Hyperkalzämie, Hyponatriämie und symptomatische Hyperurikämie; stark eingeschr.

Leberfunktion, Cholestase, Gallenwegsobstruktionen; 2./3.

Schwangerschaftstrimester; Schock (incl. kardiogener Schock); schwere Hypotonie; linksventrikuläre Abfl ussbehinderung; hämodynamisch instabile Herzinsuff. nach akutem Myokardinfarkt; gleichzeitige Anwendung mit Aliskiren-haltigen Arzneimitteln bei Patienten mit Diabetes mellitus oder eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Nebenwirkungen:

Häufi g: Infektionen der oberen Atemwege, Nasopharyngitis, Harnwegsinfektionen, Schwindelgefühl, Kopfschmerzen, Palpitationen, Hypotonie, Übelkeit, Diarrhö, Obstipation, Muskelspasmen, Gelenkschwellungen, Pollakisurie, Asthenie, periphere Ödeme, Müdigkeit, Erhöhung v. Kreatinin, Harnstoff bzw.

Harnsäure im Blut. Gelegentlich: Hyperkaliämie, Hypokaliämie, Lagerungsschwindel, Präsynkope, Schwindel, Tachykardie, Hitzegefühl, Husten, Mundtrockenheit, Muskelschwäche, Erektionsstörungen, Erniedrigung v. Kalium im Blut, Anstieg v. GammaGT, ALAT bzw. ASAT. Weitere Nebenwirkungen sind für die jeweiligen Monotherapien bekannt (siehe Fachinformation).

Verschreibungspflichtig. Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- und Gebrauchsinformation, deren aufmerksame Durchsicht empfohlen wird. MENARINI INTERNATIONAL OPERATIONS LUXEMBOURG S.A. Mitvertrieb durch BERLIN-CHEMIE AG, 12489 Berlin. In Lizenz von DAIICHI SANKYO EUROPE GmbH. (Stand 10.2015)

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FORUM HOCHDRUCK

Metaanalyse bestätigt „Single Pill“-Konzept bei Hypertonie und Dyslipidämie Posterpreis auf dem 42. Wissenschaftlichen Kongress der Deutschen Hochdruckliga Bluthochdruck und Dyslipidämie sind wesentliche Risikofaktoren für kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Erforderlich ist in der Regel eine lebenslange medikamentöse Therapie mit oft mehreren Substanzen, was große Anforderungen an die Adhärenz der Patienten stellt.

Mehrfach wurde nachgewiesen, dass die Adhärenz der Patienten mit zunehmender Zahl der einzunehmenden Tabletten sinkt.

Eine aktuelle Metaanalyse zeigt erneut den Vorteil eines „Single Pill“-Konzepts bei chronischen Erkrankungen wie Hypertonie und Dyslipidämie. Die Arbeitsgruppe um den Erstautor Professor Burkhard Weisser vom Institut für Sportwissenschaften der Christian-Albrechts-Universität in Kiel präsentierte die Daten auf einem Poster im Rahmen des 42. Wissenschaftlichen Kongresses der Deutschen Hochdruckliga (DHL).

Die Vorstellung des Studiendesigns und der Ergebnisse wurde von der DHL mit dem „Best of …“-Preis für das beste Poster prämiert.

gleichen. Ausgeschlossen waren randomisierte klinische Studien, da das verstärkte Monitoring hier Adhärenz und Persistenz beeinflussen kann und nicht die realen Praxisbedingungen widergespiegelt werden.

Bessere Adhärenz und Persistenz unter Fixkombination 11 von 1465 Studien erfüllten die definierten Suchkriterien und konnten in die Metaanalyse eingeschlossen werden.

Einer der Adhärenz-Endpunkte war die PDC (Proportion auf Days Covered), definiert als die Anzahl der Tage, die durch die Medikation abgedeckt sind, dividiert durch die Anzahl der Tage in der jeweiligen Untersuchungsperiode.

Dieser gilt als ein guter Näherungswert für die Therapietreue. Eine therapeu-

tisch relevante Compliance erreichten mit einer PDC ≥80 % signifikant mehr Patienten unter der Fixkombination als unter der identischen losen Kombination – sowohl nach 6 als auch nach 12 Monaten (Abb. 1).

In Bezug auf die Medication Possession Ratio (MPR), dem prozentualen Anteil an Tagen im Jahr mit Medikation und einem langfristig regelmäßigen Einnahmeverhalten (Persistenz), war die „Single Pill“-Strategie ebenfalls der losen Kombination überlegen [1].

Verbesserte Blutdruckkontrolle und weniger Notfalleinweisungen Dies zahlte sich auch in Bezug auf die klinischen Parameter aus: Unter der Fixkombination wurde häufiger der Zielblutdruck erreicht (p < 0,001), die

Metaanalyse vergleicht „Single Pill“ mit loser Kombination Weisser und seine Arbeitsgruppe führten eine systematische Literaturrecherche und Metaanalyse zum Thema Therapietreue durch [1]. Ziel war es, unter Praxisbedingungen den Effekt einer Fixkombination mehrerer Substanzen („Single Pill“) mit einer identischen losen Medikamentenkombination in Bezug auf Adhärenz, Persistenz und klinischen Effekt bei Patienten mit Hypertonie oder Dyslipidämie zu verPerfusion 1/2019

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Abbildung 1: Therapietreue im Vergleich, gemessen anhand der Proportion auf Days Covered (PDC) ≥80 % nach 6 und 12 Monaten (mod. nach [1]). © Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

Patienten mussten seltener in einem Krankenhaus aufgenommen werden (Gesamthospitalisierungsrate 15,5 % vs. 18,2 %; p = 0,009) und Notfall­ einweisungen (25,7 % vs. 31,4 %, p < 0,001) bzw. Blutdruck-bedingte Notfalleinweisungen (9,7 % vs. 14,1 %, p<0,001) waren seltener [1].

Die Ergebnisse bestätigen, dass ein „Single Pill“-Regime bei Patienten mit Hypertonie und/oder Dyslipidämie unter realen Praxisbedingungen Adhärenz und Persistenz und damit auch klinische Parameter verbessert. Auch in den aktualisierten europäischen Leitlinien zur Behandlung der Hypertonie wird ausdrücklich die vorrangige Verwendung von Fixkombinationen zur Besserung der Therapieadhärenz empfohlen [2].

Elisabeth Wilhelmi, München

EMPRISE-Kohortenstudie zeigt:

Empagliflozin senkt Risiko für Hospitali­ sierung wegen Herzinsuffizienz bei Typ-2-Diabetikern Die Kohortenstudie EMPRISE wurde im Jahr 2016 initiiert, um anhand von Daten aus dem Versorgungsalltag von etwa 35.000 Menschen mit Typ2-Diabetes ein umfassendes Bild von Empagliflozin (Jardiance®) in der klinischen Routineversorgung in den USA zu erhalten, einschließlich der vergleichenden Wirksamkeit, Sicherheit, Kosten und Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen im Vergleich zu DPP4-Inhibitoren.

Erste Ergebnisse wurden auf dem Kongress der American Heart Association (AHA) 2018 präsentiert. Sie deuten darauf hin, dass Empagliflozin im Vergleich zu DPP4-Inhibitoren das relative Risiko für Hospitalisierungen aufgrund

11

von Herzinsuffizienz (HHI) um 44 % senken kann. Diese Wirkung war bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mit und ohne kardiovaskulärer Vorerkrankung vergleichbar.

Für die Subpopulation von Menschen mit Typ-2-Diabetes und kardiovaskulärer Vorerkrankung unterstützen die EMPRISE-Daten die Ergebnisse der Studie EMPA-REG OUTCOME®, in der bei den mit Empagliflozin behandelten Patienten das relative Risiko für HHI um 35 % niedriger war als in der Placebo-Gruppe (Medikation jeweils zusätzlich zu einer antidiabetischen und kardiovaskulären Standardtherapie).

Weitere Erhebungen aus dem Praxis­ alltag zur Effektivität und Sicherheit laufen derzeit. Ab 2019 werden zusätzliche Erhebungen auch in Europa und Asien durchgeführt, um internationale Daten zur Nutzung von Empagliflozin in der klinischen Routineversorgung zu erhalten.

B. S.

Jardiance® als „Bestes pharmazeutisches Produkt“ ausgezeichnet Die Bedeutung von Jardiance® (Empagliflozin) als Bestandteil der kardiovaskulären und antidiabetischen Standardtherapie des Typ-2-Diabetes wurde Ende 2018 mit dem renommierten Prix Galien International Award als „Bestes pharmazeutisches Produkt“ gewürdigt. Jardiance® erhielt den Award als erstes Antidiabetikum, das bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und kardiovaskulärer Vorerkrankung zusätzlich zu seinen positiven Auswirkungen auf Blutzucker, Körpergewicht* und Blutdruck* das Risiko für kardiovaskulären Tod sowie das Risiko der Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizenz senkt.

Laut der Galien Foundation gilt der Preis als Pendant zum Nobelpreis im Bereich der pharmazeutischen Forschung und Innovation und würdigt herausragende Leistungen und Erfolge in der Entwicklung zur Verbesserung der Gesundheit weltweit. * Im Rahmen der Therapie des Typ-2-Diabetes.

Literatur 1 Weisser B et al. Verbesserung von Adhärenz, Persistenz und klinisch relevanten Parametern bei Patienten mit arterieller Hypertonie und Dyslipidämie unter dem Single-Pill-Konzept im Vergleich zur identischen losen Kombination: Ergebnisse einer Meta-Analyse; 42. Wissenschaftlicher Kongress der DHL 2018, Poster 20 2 Williams B et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension; J Hypertension 2018;36:19531941 Perfusion 1/2019

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FORUM HOCHDRUCK

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Antihypertensive Therapie: Fixkombinationen können mehr als nur den Blutdruck senken

erweitert um das Diuretikum Hydrochlorothiazid.

Stärkere Blutdrucksenkung und bessere Zielwerterreichung durch additive Wirkmechanismen Vocado® HCT bietet eine zusätzliche Therapieoption für ca. 15 – 20 % der Hypertonie-Patienten, die für die Einstellung auf den empfohlenen Zielwert von <140/90 mmHg mehr als zwei Medikamente benötigen [2]. Die Fixkombination, die drei Antihypertensiva mit komplementären Wirkmechanismen vereint (40 mg OLM + 10 mg AML + 25 mg HCT), führte in der 12-wöchigen TRINITY-Studie [3] bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Hypertonie zu einer signifikant stärkeren Blutdrucksenkung als die Behandlung mit jeweils einer der entsprechenden

Zweifachkombinationen (40 mg OLM + 10 mg AML, 10 mg AML + 25 mg HCT sowie 40 mg OLM + 25 mg HCT) (Abb. 1). Der Anteil der Studienteilnehmer, die nach 12 Wochen den Zielblutdruck (<140/90 mmHg) erreichten, betrug in den Gruppen, die eine Zweifachkombinationstherapie erhielten, 41,1 % (AML + HCT), 52,9 % (OLM + AML) und 53,4 % (OLM + HCT) im Vergleich zu 69,9 % bei den mit Vocado® HCT behandelten Patienten [3].

Auch bei in einer Pilotstudie mit 13 Patienten mit der Vordiagnose therapieresistente Hypertonie führte die Umstellung der Therapie auf Vocado® HCT zu einer deutlichen Blutdrucksenkung bei nahezu allen Patienten (12 von 13).

9 Patienten erreichten den von den deutschen und europäischen Leitlinien empfohlenen Blutdruckzielwert von <140/90 mmHg, das entspricht 69 % (Abb. 2) [4].

Stärkere RR-Senkung im Vergleich zur 2er-Kombination*, **

3-fach

-24# -47# Vocado HCT (40/10/25 mg) ®

-20# -39#

OLM 40 mg/AML 10 mg -18#

2-fach

Die im vergangenen Jahr publizierten ESH-/ESC-Hypertonie-Leitlinie [1] hat zwar an der Definition des Bluthochdrucks nichts geändert – eine Hypertonie beginnt nach wie vor ab 140/90 mmHg –, als große „Neuerung“ wird aber empfohlen, die antihypertensive Therapie mit einer ZweifachKombination zu beginnen. In der zweiten Stufe wird dann auf eine Dreifachkombination erweitert. Alle Zweiund Dreifach-Kombinationen sollten als Fixkombination gegeben werden, um die Tablettenlast der Patienten zu reduzieren und so die Therapieadhärenz zu verbessern (Klasse-IA-Empfehlung) [1].

Zur medikamentösen Therapie kombiniert eingesetzt werden können Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten, Diuretika und Betablocker, nur ACE-Hemmer und ARB sollten nicht zusammen verabreicht werden. Die Kombination sollte aber immer einen Inhibitor des Renin-Angiotensin-Systems (RAS), also ACE-Hemmer oder ARB, enthalten, bevorzugt kombiniert mit einem Kalziumkanalblocker oder Diuretikum. Betablocker sollen speziellen klinischen Situationen vorbehalten bleiben, z.B. bei Herzinsuffizienz oder Zustand nach Myokardinfarkt, sowie bei Patientinnen sowohl während als auch vor einer geplanten Schwangerschaft [1].

Die Auswahl der geeigneten Antihypertensiva sollte – im Sinne einer individualisierten Therapie – nach Risikoprofil, Begleiterkrankungen und Nebenwirkungen erfolgen und stets das kardiovaskuläre Gesamtrisiko berücksichtigen. Daher sind Fixkombinationen gefragt, die nicht „nur“ den Blutdruck senken, sondern den Patienten auch vor den Folgen der hypertoniebedingten Gefäßveränderungen wie Atherosklerose und Endorganschäden schützen. In dieser Hinsicht seit Jahren bewährt hat sich die Fixkombination aus dem Angiotensin-Rezeptorblocker Olmesartan und dem Kalziumkanal­ blocker Amlodipin (Vocado®), als Dreifach-Kombination (Vocado® HCT)

-37#

AML 10 mg/HCT 25 mg -17# -35#

OLM 40 mg/HCT 25 mg #

Mittlere Änderung (mmHg)

systolisch

diastolisch

* Im Vergleich der 3er-Kombination zur 2er-Kombination nach Oparil S. et al., Clinical Therapeutics 2010; 32 (7): 1252—1269. ** Ausgangsblutdruck ≥ 180/110 mmHg, Behandlung von 624 Patienten mit schwerer Hypertonie für 12 Wochen.

Abbildung 1: Die 12wöchige Behandlung mit der DreifachKombination Vocado® HCT führte bei Patienten mit schwerer Hypertonie (Ausgangsblutdruck ≥180/110 mmHg; n = 624 zu einer signifikant stärkeren mittleren Blutdrucksenkung als die jeweiligen ZweifachKombinationen der Einzelkomponenten; jeweils p<0,001 [2]. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM HOCHDRUCK

Ambulanter Blutdruck (mmHg)

-23

mmHg#

175 150 125

158,3 ± 17,3 mmHg

100

Zielwert 140 mmHg

**

** p < 0,01 *** p < 0,001

135,5 ± 20,1 mmHg

***

94,8 ± 11,1 mmHg

75 50

Zielwert 90 mmHg

81,2 ± 6,3 mmHg

25 0 RR-SYS Baseline

RR-SYS Nach 18 Wochen

RR-DIAS Baseline

RR-DIAS Nach 18 Wochen

Blutdruck-Messung Baseline und nach 18 Wochen # Signifikante mittlere Blutdrucksenkung von 23 mmHg systolisch im Vergleich zur Vortherapie nach 18 Wochen.

Abbildung 2: Ergebnisse einer Pilotstudie mit 13 Patienten (Mittleres Alter 57,2 ± 9,1 Jahre, 8 Männer) mit therapieresistenter Hypertonie, die auf Vocado® HCT umgestellt wurden. Unter der 18-wöchigen Therapie sank der Blutdruck bei 12 der 13 Patienten, 9 Patienten erreichten den Blutdruckzielwert von < 140/90 mmHg. # Signifikante mittlere Blutdrucksenkung von 23 mmHg systolisch im Vergleich zur Vortherapie nach 18 Wochen (p<0,01) [4].

Olmesartan wirkt zusätzlich in den verschiedenen Stadien der Atherosklerose EUTOPIA Studie

VIOS Studie

MORE Studie

Antientzündliche Wirkung

Normalisierung des Gefäßwand-Lumen-Verhältnisses (nur bei kleinen Gefäßen)

Rückbildung größerer atherosklerotischer Plaques (A. Carotis)

Abbildung 3: Olmesartan wirkt in verschiedenen Stadien der Atherosklerose gefäßprotektiv (mod. nach [5, 6, 7]).

Zusätzlicher Endorganschutz Gefäßprotektion Die RAS-hemmende Komponente in Vocado® und Vocado® HCT, der AT1Rezeptorblocker Olmesartan, trägt nicht nur maßgeblich zur blutdrucksenkenden Wirkung der Fixkombination bei, sondern bietet auch einen effizienten Endorganschutz. Wie zahlreiche klinische und experimentelle Daten zeigen, können AT1-Rezeptorblocker die für die Entwicklung von Endorganschäden ursächlichen atherogenen Prozesse und das Gefäßremodeling Perfusion 1/2019

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beeinflussen. Dieser gefäßprotektive Zusatznutzen wurde für Olmesartan in verschiedenen Studien mit HypertoniePatienten belegt (Abb. 3) [5, 6, 7]: • Inhibition proinflammatorischer Prozesse: Bei Hypertonie-Patienten mit Anzeichen einer Mikroinflammation verringerten sich in der EUTOPIA-Studie [5] nach Olmesartan-Gabe (20 mg/d) die Entzündungsmarker C-reaktives Protein (–15 %), TNF-alpha (–9 %), Interleukin-6 (–14 %) und MCP-1 (–6,5 %) signifikant im Vergleich zu Placebo.

• Günstige Effekte auf das Gefäßremodeling: In der VIOS-Studie [6] wurde bei Hypertonie-Patienten unter der 12-monatigen Therapie mit 20–40 mg/d Olmesartan im Gegensatz zu 50–100 mg/d Atenolol eine Regression bzw. Normalisierung des Gefäßwand-Lumen-Verhältnisses von Arteriolen beobachtet: In der Olmesartan-Gruppe verringerte sich das Wand-zu-Lumen-Verhältnis von anfangs 14,9 % auf 11,1 % (Normalniveau). In der AtenololGruppe gab es hingegen keine signifikanten Veränderungen: Die Werte betrugen 16,0 % zu Beginn und 15,5 % am Ende der Studie.

• Rückbildung größerer atherosklerotischer Plaques in den Karotiden: Im Rahmen der MORE-Studie [7] konnten die antiatherosklerotischen Effekte von Olmesartan weiter präzisiert werden: Während der zweijährigen Behandlung mit dem AT1Rezeptorblocker verringerte sich das Volumen größerer atherosklerotischer Plaques in den Karotiden von Hypertonie-Patienten signifikant. Der Effekt war umso stärker, je größer die beobachtete Plaque zu Beginn der Behandlung gewesen war. Bei Patienten, deren Plaquevolumen mit 33,7 μl über dem Median lag, reduzierte die Therapie mit Olmesartan das Volumen nach 2 Jahren um 11,5 μl, während unter Atenolol das Volumen im selben Zeitraum um 0,6 μl zunahm. Diese Überlegenheit des AT1-Rezeptorblockers war bereits nach 28 Wochen Behandlung signifikant und nahm im weiteren Verlauf noch zu.

Nephroprotektive Effekte Sartane besitzen einen nachgewiesenen positiven blutdruckunabhängigen Effekt auf die Nierenfunktion. Verschiedene Studien mit Sartanen konnten bei diabetischer Nephropathie eine Regression bzw. verringerte Progression in unterschiedlichen Stadien der Nephropathie belegen. Für Olmesartan liegen folgende Befunde vor: © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM HOCHDRUCK

• In einer kleinen Studie mit 35 Patienten mit Typ-2-Diabetes steigerte Olmesartan den renalen Blutfluss durch Verringerung des (intra-)renalen Gefäßwiderstandes, wodurch die Niere trotz sinkendem Blutdruck besser durchblutet wurde [8].

• Die 6-monatige Behandlung von Hypertoniepatienten mit Olmesartan führte zur einer Reduktion des Albumin/Kreatinin-Verhältnisses und der Serum-Cystatin-C-Level (früher und sensitiver Marker einer Nierendysfunktion) [9].

Reduktion der linksventrikulären Hypertrophie Als Folge der Hypertonie wird häufig eine linksventrikuläre Hypertrophie beobachtet, die einen Einfluss auf kardiovaskuläre Folgeerkrankungen ausüben könnte. So konnten kleine Studien bei Hypertonie-Patienten zeigen, dass Olmesartan die linksventrikuläre Hypertrophie reduziert [10, 11].

Einfluss auf Begleiterkrankungen Aufgrund additiver Wirkmechanismen bewirken die in der Fixkombination Vocado® HCT enthaltenen Wirkstoffe nicht nur eine stärkere Blutdrucksenkung als die jeweiligen Einzelsubstanzen, sie können aufgrund ihrer Eigenschaften auch die positiven Auswirkungen auf Organe oder deren Erkrankungen weiter verbessern.

Herzinsuffizienz Diuretika wie Hydrochlorothiazid (HCT) wirken einer Volumenüberladung entgegen, wie sie etwa als Folge einer linksventrikulären Herzinsuffizienz entsteht. Wie Sartane sind sie daher zur Behandlung von Hypertonikern mit begleitender Herzinsuffizienz geeignet und werden daher auch als Fixkombination eingesetzt [9].

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Diabetes, metabolisches Syndrom Bei Typ-2-Diabetikern oder Patienten mit einem metabolischen Syndrom sind laut ESH/ESC-Leitlinie Kombinationen sinnvoll, die einen RAAS-Antagonisten enthalten. In der ACCOMPLISH-Studie [12], deren Patientenpopulation zu etwa 60 % Typ-2-Diabetiker enthielt, zeigte sich dabei eine Überlegenheit des Kalziumkanalblockers Amlodipin gegenüber HCT in Bezug auf die kardiovaskuläre Mortalität, beide jeweils kombiniert mit dem ACE-Hemmer Benazepril.

Auch für Olmesartan konnte in Verbindung mit dem Kalziumkanalblocker Amlodipin eine signifikante Verbesserung der Insulinresistenz und des Nüchterninsulinwertes bei Patienten mit metabolischem Syndrom ermittelt werden: In der OLAS-Studie reduzierte die Therapie mit Olmesartan plus Amlodipin den Insulinresistenzindex um 24 % [13].

Koronare Herzkrankheit Fixkombinationen mit Kalziumkanalblockern bieten außerdem den Vorteil, dass diese Wirkstoffklasse bei der symptomatischen Behandlung der koronaren Herzkrankheit Mittel der ersten Wahl sind. Die Überlegenheit von Kalziumkanalblockern gegenüber anderen Antihypertensiva bei KHK ist bereits seit der CAMELOT-Studie [14] für das Amlodipin bekannt.

Fazit Nach wie vor erreichen hierzulande weniger als 30 % der Hypertonie-Patienten den geforderten Zielblutdruck < 140 mmHg. Die Gründe dafür sind vielschichtig. Eine Erklärung dafür ist eine unzureichende Compliance, eine andere eine unzureichende Medikation: Bei der Mehrzahl der Hypertoniker ist die Gabe eines einzigen Antihypertensivum nicht ausreichend, sie benötigen meist eine Kombination von 2 Medikamenten, bei 15–20 % ist sogar

eine Dreifachkombination erforderlich [1]. Dabei erweisen sich Fixkombinationen aus Arzneimitteln mit komplementären Wirkmechanismen wie z.B. Vocado® (Olmesartan plus Amlodipin) und Vocado® HCT (Olmesartan, Amlodipin plus Hydrochlorothiazid) gegenüber der Gabe der Einzelsubstanzen in mehrfacher Hinsicht von Vorteil: Zum einen verbessert das vereinfachte Therapieregime die Therapieadhärenz und damit die Blutdruckeinstellung, zum anderen lässt sich aufgrund additiver Wirkmechanismen in diesen Kombinationen eine stärkere Blutdrucksenkung erzielen als durch die jeweiligen Einzelsubstanzen allein. Nicht zuletzt tragen die synergistische Effekte der Kombinationspartner auch zu einem verstärkten Organschutz und damit zu einer generellen Risikoreduktion bei: Unter der Fixkombination von Olmesartan und Amlodipin traten 65 % weniger kardiovaskuläre Ereignisse auf als unter der freien Kombination der beiden Substanzen [15].

Brigitte Söllner, Erlangen Literatur 1 Williams B et al. Eur Heart J 2018;39: 3021-3104 2 Fachinformation Vocado® HCT; Stand: November 2018 3 Oparil S et al. Clin Ther 2010;32:12521269 4 Kreutz R et al. Curr Vasc Pharmacol 2018; 16:197-203 5 Fliser D et al. Circulation 2004;110:11031107 6 Smith RD et al. J Am Hypert 2008;2:165172 7 Stumpe KO et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007;1:97-106 8 Fliser D et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16:1135-1140 9 Mancia G et al. J Hypertens 2007;25: 1105-1187 10 Albayrak S et al. Blood Press 2009;18: 187-191 11 Tsutamoto T et al. Hypertens Res 2010; 33:118-122 12 Jamerson K et al. N Engl J Med 2008; 359:2417-2428 13 Martinez-Martin FJ et al. J Hum Hypertens 2010;25:346-356 14 Nissen SE et al. J Am Med Ass 2004; 292:2217-2225 15 Panjabi S et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:A320 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM SCHLAGANFALL

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) schließen sich einer vor Kurzem im (BMJ) publizierten Praxisempfehlung an, nach einem „Mini-Schlaganfall“ (transitorische ischämische Attacke, kurz TIA) oder einem leichten ischämischen Schlaganfall für eine begrenzte Zeit eine Kombinationstherapie mit den beiden Blutplättchenhemmern ASS (Acetylsalicylsäure, Aspirin®) und Clopidrogrel durchzuführen. Derzeitige Praxis ist es, die Patienten nur mit einem Thrombozytenaggregationshemmer – in der Regel mit ASS – zu behandeln, um das Risiko eines zweiten Schlaganfalls zu senken. Doch doppelt hält besser, so die einhellige Meinung der Experten. Schließlich kann so die Rate an Schlaganfallrezidiven einschließlich Hirnblutungen im Vergleich zu nur einem Plättchenhemmer deutlich reduziert werden.

Schnelle Therapie und Prophylaxe sind entscheidend Etwa 9 von 10 Schlaganfällen sind ischämischer Natur, das heißt, es kommt durch den Verschluss oder die Verengung eines hirnversorgenden Blutgefäßes aufgrund eines Blutgerinnsels zur Minderversorgung eines Hirnareals mit Sauer- und Nährstoffen. Mögliche Folgen sind neurologische Ausfälle wie etwa Sprachstörungen, Schwindel oder Lähmungserscheinungen. Ischämische Schlaganfälle werden auch als Hirninfarkt bezeichnet. Wenn sie auftreten, ist es entscheidend, die Blutgerinnsel mit Medikamenten möglichst schnell aufzulösen und eine weitere Verklumpung von Blutplättchen zu verhindern.

Unter dieser Behandlung können sich die neurologischen Ausfälle bei leichten Schlaganfällen zurückbilden, bei einer transitorischen ischämischen Attacke sogar innerhalb von 24 Stunden. „Diese Ereignisse sind in der Regel gut behandelbar. Doch das Risiko für einen zweiten schweren Schlaganfall ist bei den Betroffenen als hoch einzustuPerfusion 1/2019

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Nach „Mini-Schlaganfall“: Experten empfehlen duale Plättchenhemmung

fen“, erklärt Professor Hans-Christoph Diener, Pressesprecher der DGN. „Die Vorbeugung ist daher gerade bei diesen Patienten, die vermeintlich gut weggekommen sind, von besonders großer Bedeutung.“ Wegweisende Ergebnisse einer randomisierten Studie Ende Dezember 2018 wurde im British Medical Journal (BMJ) eine Praxisempfehlung [1] für eine duale Plättchenhemmung mit den gerinnungshemmenden Medikamenten ASS und Clopidrogrel publiziert. „Diese Kombinationstherapie sollte mindestens 24 Stunden nach dem Einsetzen der ersten Schlaganfallsymptome erfolgen und über 10 – 21 Tage andauern“, erläutert Professor Armin Grau, 1. Vorsitzender der DSG. Die Autoren berufen sich dabei auf eine im August im New England Journal of Medicine (NEJM) publizierte, randomisiert-kontrollierte Studie [2].

Sie zeigte, dass die Kombination von ASS und Clopidrogrel der derzeit üblichen ASS-Monotherapie im Hinblick auf die Rezidivprophylaxe, also das Vermeiden eines Folge-Schlaganfalls, überlegen ist. Die Studie wurde sogar vorzeitig beendet, nachdem 84 % der ursprünglich vorgesehenen Patienten eingeschlossen worden waren. Zu diesem Zeitpunkt zeichnete sich bereits ein klarer Vorteil für die Kombinationstherapie ab. So erlitten in der Studiengruppe, die ASS und Clopidrogrel

erhalten hatte, nur 121 von 2.432 Patienten ein größeres ischämisches Folgeereignis. In der Gruppe, die nur ASS und Placebo eingenommen hatte, jedoch 160 von 2.449 Patienten. Die Autoren führen das auf eine synergistische Wirkung beider Substanzen zurück, da ASS und Clopidrogrel die Thrombozytenaggregation auf unterschiedliche, sich ergänzende Weisen behindern. „Die unterschiedlichen Wirkmechanismen scheinen sich zu addieren“, folgert Diener. Mit 25 % war die Risikoreduktion unter der Kombinationstherapie signifikant. „Im Klartext heißt das, dass durch die kombinierte Einnahme von ASS und Clopidrogrel deutlich mehr Folge-Schlaganfälle verhindern werden können, und zwar bei vertretbaren Risiken wie einem leicht erhöhten Blutungsrisiko“, ergänzt Grau. Die Empfehlung wird auch in Kürze Eingang in der Leitlinie Sekundärprävention des Schlaganfalls der DGN finden. „Zwischenzeitlich schließen wir uns der BMJ-Praxisempfehlung an“, fasst Diener zusammen.

DGN, DSG Literatur 1 Prasad K, Siemieniuk R, Hao Q et al. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline. Br Med J 2018;363:k5130 2 Johnston SC, Easton JD, Farrant M et al.

Clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. N Engl J Med 2018;379:215-225 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTITHROMBOTICUM

Schlaganfallprophylaxe bei nvVHF:

Daten aus dem deutschen Versorgungsalltag belegen gute Effektivität und Verträglichkeit von Apixaban versus Phenprocoumon

Zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) werden seit 2011 sowohl Vitamin-K-Antagonisten (VKA) als auch nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) wie der Faktor-Xa-Hemmer Apixaban (Eliquis®) eingesetzt. Bei einer VKATherapie wird in Deutschland fast ausschließlich der Wirkstoff Phenprocoumon verordnet, international kommt Warfarin am häufigsten zum Einsatz.

Aus diesem Grund wurden in der klinischen Zulassungsstudie von Apixaban (ARISTOTLE [1]) dessen Wirksamkeit und Sicherheit in der Schlaganfallprophylaxe bei nvVHF-Patienten im Vergleich zu Warfarin untersucht.

Im Ergebnis führte die Therapie mit Apixaban versus Warfarin zu einer Senkung der Rate von Schlaganfällen oder systemischen Embolien um relativ 21 % – damit war Apixaban signifikant wirksamer als der VKA. Darüber hinaus reduzierte sich das Risiko für intrakranielle Blutungen im ApixabanArm um relativ 31 % bzw. 58 % gegenüber dem Warfarin-Arm (jeweils p < 0,001) [1].

Diese positiven Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten aus der ARISTOTLEStudie wurden nun durch eine retrospektive Analyse aus dem deutschen Versorgungsalltag ergänzt: Die CARBOS-Studie [2] verglich die erstmals die Effektivität von Apixaben (Eliquis®) und dem in Deutschland vorwiegend eingesetzten VKA Phenprocoumon (Marcumar®), das sich in seinen phamakolgischen Eigenschaften von Perfusion 1/2019

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Warfarin unterscheidet, zum Beispiel in Bezug auf die Halbwertszeit.

Rationale der CARBOS-Studie Basis für die Effektivitäts- und Verträglichkeitsanalyse in der CARBOSStudie waren anonymisierte Krankenversicherungsdaten von 61.205 neu auf ein NOAK oder Phenprocoumon eingestellten Patienten mit nvVHF in Deutschland [2]. Ziel war es, das Risiko für Schlaganfälle oder systemische Embolien, inkl. ischämische und hämorrhagische Schlaganfälle (primärer kombinierter Wirksamkeitsendpunkt), sowie das Risiko für schwere Blutungen (primärer Sicherheitsendpunkt) unter einem NOAK oder Phenprocoumon im deutschen Versorgungsalltag zu evaluieren*. Alle Ereignisse wur* Limitierungen: • Beobachtungsstudien zeigen nur Assoziationen zwischen Variablen, keine Kausalität • Die Definitionen der Endpunkte unterscheiden sich teilweise von denen der RCTs und sind mittels ICD-9- oder ICD-10-Codes erhoben • Wie bei jeder Versicherungsdatenbank besteht die Möglichkeit für Kodierungsfehler und fehlende Daten • Eine Adjustierung ist nur für die bekannten demographischen und klinischen BaselineCharakteristika möglich. Für potenzielle nicht beobachtbare Confounder kann nicht adjustiert werden • Die Ergebnisse treffen unter Umständen nur auf die in der jeweiligen Datenbank erfasste Population zu • Bestimmte spezifische Patientenmerkmale wie z.B. Laborparameter (INR, GFR, etc.) sind nicht verfügbar • OTC-Medikationen wie ASS oder NSAR können nicht erfasst werden.

den mittels ICD-10-GM Codierung erfasst. Um mögliche Störfaktoren zu minimieren, wurden die Hazard Ratios nach dem Cox-Regressionsmodell unter Berücksichtigung demografischer und klinischer Patientencharakteristika berechnet.

Von den insgesamt 61.205 Patienten mit nvVHF, die im Beobachtungszeitraum von Januar 2013 bis 31. März 2015 neu auf eine orale Antikoagulation eingestellt wurden, erhielten 23.823 Phenprocoumon (38,9 %) und 10.117 Patienten Apixaban (16,5 %), die übrigen nahmen ein anderes NOAK ein.

Von den mit Apixaban behandelten Patienten bekamen 63 % die Standarddosierung zur Schlaganfallprophylaxe bei nvVHF (5 mg 2 × täglich), 37 % die reduzierte Dosis (2,5 mg 2 × täglich) [2].

Datenerhebung weist auf eine bessere Wirksamkeit und Verträglichkeit von Apixaban gegenüber Phenprocoumon hin Laut Analyse senkte Apixaban im Vergleich zu Phenprocoumon das Risiko für Schlaganfälle/systemische Embolien mit einer adjustierten Hazard Ratio (HR) von 0,77 signifikant (p = 0,001; adjustierte Ereignisrate**: 1,7 unter Apixaban vs. 2,2 unter Phenprocoumon). Bei hämorrhagischen Schlaganfällen war die Risikoreduktion unter dem NOAK gegenüber Phenprocou** Ereignisrate pro 100 Patientenjahre entsprechend der initiierten Behandlung. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM ANTITHROMBOTICUM

Abbildung 1: Vergleich des Risikos für das Auftreten von Schlaganfällen/systemischen Embolien, ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall sowie Tod jeglicher Ursache mittels CoxRegressionsmodell [2].

assoziiert ist: Nach Adjustierung für Störfaktoren war Apixaban gegenüber Phenprocoumon bezogen auf die Rate schwerer Blutungen mit einem geringeren Risiko assoziiert (adjustierte HR: 0,58; p < 0,001; adjustierte Ereignisrate: 1,4 vs. 2,3). Auch bei intrakraniellen und gastrointestinalen Blutungen zeigte sich ein deutlich geringeres Risiko gegenüber dem VKA (adjustierte HR: 0,44; p < 0,001 bzw. 0,71; p < 0,001; adjustierte Ereignisrate: 0,3 bzw. 1,7 unter Apixaban vs. 0,6 bzw. 2,4 unter Phenprocoumon) (Abb. 2) [2].

Damit ergänzen die Ergebnisse der Datenbankanalyse aus dem deutschen Versorgungsalltag die Resultate der klinischen ARISTOTLE-Studie, in der sich Apixaban dem VKA Warfarin sowohl hinsichtlich der Wirksamkeit als auch der Sicherheit als überlegen erwiesen hat [1].

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur Abbildung 2: Vergleich des Risikos für das Auftreten von schweren Blutungen, intrakraniellen, gastrointestinalen und Blutungen jeglicher Art mittels Cox-Regressionsmodell [2].

mon besonders deutlich (adjustierte HR: 0,47; p = 0,001; adjustierte Ereignisrate: 0,2 unter Apixaban vs. 0,4 unter Phenprocoumon) (Abb. 1) [2].

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Die Daten zeigen außerdem, dass der Einsatz von Apixaban im Vergleich zu Phenprocoumon mit einem geringeren Risiko für Blutungsereignisse

1 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-992 2 Hohnloser SH, Basic E, Hohmann C et al.

Effectiveness and safety of non-vitamin K oral anticoagulants in comparison to phenprocoumon. Thromb Haemost 2018;118: 526-538

© Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM HAEMATOLOGICUM

Weltweit leben rund 400.000 Menschen mit Hämophilie, in Deutschland sind derzeit etwa 4.500 Menschen betroffen. Davon leiden 80 – 85 % an Hämophilie A und benötigen einen Ersatz von Faktor VIII (FVIII), um Blutungen zu behandeln oder zu verhindern [1]. Dank innovativer rekombinanter FVIII-Präparate wie Adynovi® sowie der Therapiesteuerung mittels digitaler Tools wie myPKFiT lässt sich die Therapie der Hämophilie A auf die persönlichen Bedürfnisse jedes Patienten maßgeschneidert abstimmen. Dabei steht die individualisierte Prophylaxe durch regelmäßige Injektionen von FVIII im Vordergrund, um das Risiko spontaner Blutungen bereits im Vorfeld zu reduzieren [1].

Adynovi® – ein rekombinanter Faktor VIII mit verlängerter Halbwertszeit Für die Prophylaxe von Blutungen sollte ein FVIII-Spiegel von >1 % aufrecht erhalten werden [1]. Dazu müssen herkömmliche FVIII-Präparate im Abstand von 2 – 3 Tagen injiziert werden. Mit dem seit 2018 in der EU zugelassenen* rekombinanten FVIIIPräparat Adynovi® lassen sich die Injektionsintervalle deutlich verlängern.

Denn das auf dem bewährten Präparat Advate®, einem rekombinant hergestellten FVIII-Protein in voller Moleküllänge [2], basierende Adynovi® hat aufgrund der kontrollierten PEGylierung mit Polyethylenglykol (PEG) eine um das 1,4- bis 1,5-Fache verlängerte Halbwertszeit bei gleich bleibendem Blutungsschutz [3, 4]. Eine verlängerte Halbwertszeit bedeutet weniger Injektionen und damit eine geringere Belastung des Patienten durch die er* In Deutschland ist Adynovi® für die Behandlung und Prophylaxe von Blutungen bei Patienten ab einem Alter von 12 Jahren mit Hämophilie A (kongenitalem Faktor-VIII-Mangel) zugelassen. In den USA, Japan, der Schweiz, Australien, Kolumbien und Südkorea ist das FVIII-Präparat auch für pädiatrische Patienten unter 12 Jahren zugelassen.

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Hämophilie A: Individualisierte Prophylaxe gibt Sicherheit forderliche Dauertherapie. Dass dabei immer ausreichend hohe Talspiegel erreicht werden, lässt sich zusätzlich dadurch sicherstellen, dass die Adynovi®Behandlung in Kombination mit dem digitalen Tool myPKFiT erfolgt. myPKFiT mit Faktormeter unterstützt den maßgeschneiderten Blutungsschutz Die Dosierung von FVIII-Präparaten orientierte sich bislang meist ausschließlich am Körpergewicht. Dies birgt ein gewisses Risiko, weil der Zeitraum, bis die FVIII-Aktivität auf einen Talspiegel von 1 % abgesunken ist, von Patient zu Patient stark variiert [5], sodass die Aufrechterhaltung adäquater Talspiegel in speziellen Situationen, wie z.B. bei sportlicher Betätigung, nicht immer gewährleistet ist.

Um ein auf den jeweiligen Patienten individuell zugeschnittenes, sicheres Dosierungsprofil zu erstellen, sollten

daher neben der Pharmakokinetik (PK) des jeweils injizierten FVIII-Präparates stets auch Einflussgrößen wie z.B. Alter, körperliche Aktivität, Gelenkstatus, Therapietreue und Blutungsphänotyp mit in Betracht gezogen werden [6, 7, 8].

Aus diesem Grund hat Shire zur Optimierung und Personalisierung der prophylaktischen Gabe seiner FVIII-Präparate das digitale System myPKFiT entwickelt. Das CE-zertifizierte Medizinprodukt besteht aus 2 Komponenten: einer webbasierten Anwendung für den Arzt und einer Patienten-App mit Faktormeter [9, 10]. Mithilfe der Software kann der Arzt die Halbwertszeit des applizierten FVIII und damit das Pharmakokinetik-Profil des Patienten anhand von nur 2 Blutproben (anstatt von vormals 11) ermitteln und individuelle Behandlungspläne simulieren.

Damit ermöglicht myPKFiT eine individuelle und genauere Berechnung der benötigten Dosierung sowie der Injektionsintervalle.

Abbildung 1: Hämophilie-Patienten haben mit der myPKFiT-App ihren aktuell geschätzten Faktorspiegel jederzeit im Blick und können ihre körperlichen Aktivitäten danach ausrichten. © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM HAEMATOLOGICUM

Basierend auf der Software-Einstellung des Arztes erhalten die Patienten über das Faktormeter auf der App Informationen über ihre aktuellen und zukünftig geschätzten Faktor-VIII-Spiegel und den passenden Zeitpunkt für eine Faktor-VIII-Substitution. So können sie ihre körperlichen Aktivitäten an die prognostizierten Spitzen- und Talspiegel anpassen und sind vor verletzungsbedingten Blutungen geschützt.

(Abb. 1). Informationen zu myPKFiT, zum Download und zur Initialisierung sowie dazu, wie die App die Patienten im Alltag unterstützen kann, finden sich auf der Patienten-Website www. mypkfit.de.

1 Srivastava A, Brewer AK, MauserBunschoten EP et al. Guidelines for the management of hemophilia. Haemophilia.

2013;19(1):e1-47 2 Fachinformation ADYNOVI®; Stand: Februar 2018 3 Fachinformation ADVATE®; Stand: Juni 2018

4 Konkle BA, Stasyshyn O, Chowadary P et al. Pegylated, full-length, recombinant factor VIII for prophylactic and on-demand treatment of severe hemophilia A. Blood 2015;126:1078-1085 5 Collins PW, Fischer K, Morfini M et al.

International Prophylaxis Study Group Pharmacokinetics Expert Working Group.

Implications of coagulation factor VIII and IX pharmacokinetics in the prophylactic treatment of haemophilia. Haemophilia 2011;17:2-10 6 Petrini P, Valentino LA, Gringeri A et al.

Individualizing prophylaxis in hemophilia: a review. Expert Rev Hematol 2015;8: 237-246 7 Valentino LA. Considerations in individualizing prophylaxis in patients with haemophilia A. Haemophilia 2014;20:607615 8 Oldenburg J. Optimal treatment strategies for hemophilia: achievements and limitations of current prophylactic regimens.

Blood 2015;125:2038-2044 9 Álvarez-Román MT, Fernandez-Bello I, de la Corte-Rodríguez H et al. Experience of tailoring prophylaxis using factor VIII pharmacokinetic parameters estimated with myPKFiT® in patients with severe haemophilia A without inhibitors. Haemophilia 2017;23:e50-e54 10 myPKFiT Bedienungsanleitung, VV00960323. Shire, 2018

Eine Monotherapie mit Dulaglutid 0,75 mg ist bei Patienten indiziert, für die die Einnahme von Metformin wegen Unverträglichkeit oder Kontraindikationen nicht angezeigt ist und bei denen durch Diät und Bewegung keine angemessene Blutzuckerkontrolle erreicht werden kann. Dulaglutid 0,75 mg kann auch bei möglicherweise gefährdeten Personen, wie Patienten ab 75 Jahren, als Anfangsdosis in der Kombinationstherapie in Betracht gezogen werden.

Wie bei der bereits eingeführten Quartalspackung von Dulaglutid 1,5 mg bietet die neue Option, im Gegensatz zur Monatspackung, mehrere Vorteile: Die Patienten sparen Kosten, da sie pro Quartal nur noch eine anstatt 3 Zuzahlungen leisten müssen, und auch der Aufwand für neue Rezepte wird deutlich geringer.

Dulaglutid ist seit 2015 in Deutschland zur Verbesserung der Blutzuckerkon­ trolle von Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes zugelassen und kann einen einfachen Einstieg in die Injektionstherapie ermöglichen. Die Applikation mithilfe eines gebrauchfertigen Pens erfolgt 1 × wöchentlich unabhängig von Tagesund Mahlzeiten. Eine Blutzuckerkon­ trolle und Titration sind nicht notwendig. Die Wirkung von Dulaglutid setzt bereits ab der ersten Dosis ein und kann bei guter Verträglichkeit zu einer signifikanten Reduktion des HbA1c und zu einer möglichen Gewichtsreduktion führen.

Dulaglutid hat einen bestätigten Zusatznutzen, das AMNOG-Verfahren wurde bereits erfolgreich abgeschlossen.

E. W.

webbasierten Tool myPKFiT lassen sich individualiserte, auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmte Therapiepläne erstellen und dem Patienten via App vermitteln. Da der Hämophilie-Patient seinen aktuell errechneten Faktorspiegel und den passenden Zeitpunkt für eine Substitution immer im Blick hat, kann er seine körperlichen Aktivitäten danach ausrichten und Blutungen vermeiden.

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur

Fazit Das moderne Faktor-VIII-Präparat Adynovi® ermöglicht Hämophilie-Patienten trotz Dauertherapie ein selbstbestimmtes und aktives Leben bei optimalem Blutungsschutz. Denn mit dem

MITTEILUNGEN Typ-2-Diabetes:

Trulicity® (Dulaglutid) 0,75 mg jetzt auch als 12er Quartalspackung erhältlich

Seit dem 15. Januar 2019 ist der GLP1-Rezeptor-Agonist Dulaglutid (Trulicity®) 0,75 mg auch in einer Quartals­ packung mit 12 Pens erhältlich. Von der neuen Packungsgröße können alle Patienten profitieren, die Dulaglutid als Monotherapie erhalten oder die eine reduzierte Dosis gemäß Fachinformation in der Kombinationstherapie benötigen.

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FORUM CARDIOLOGICUM

Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko, die Alirocumab (Praluent®) zusätzlich zu einer maximal tolerierten Statintherapie erhielten, erlitten signifikant weniger schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (major adverse cardiovascular events, MACE) im Vergleich zu Patienten unter maximal tolerierten Statinen alleine. Dies zeigen Daten der Studie ODYSSEY OUTCOMES mit knapp 19.000 Patienten. Besonders deutlich war der Benefit bei Patienten, die zu Studienbeginn LDL-Cholesterin-Werte von 100 mg/dl (2,6 mmol/l) oder höher aufwiesen [1].

LDL-Cholesterin bei HochrisikoPatienten unter 70 mg /dl senken Die Bedeutung der LDL-C-Senkung für die Prävention vaskulärer Ereignisse verdeutlicht eine Metaanalyse mit über 90.000 Patienten: Eine Reduktion des LDL-C-Spiegels um 40 mg/ dl (1 mmol/l) führte zu einer 21%igen Verminderung vaskulärer Ereignisse [2]. Ein besonders hohes Risiko haben Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) – bei ihnen muss kurzfristig mit einem weiteren kardiovaskulären Ereignis gerechnet werden. So zeigt eine schwedische Registerstudie mit über 100.000 Patienten, dass 18,3 % innerhalb eines Jahres einen weiteren Myo-

PCSK9-Inhibitor Alirocumab reduziert signifikant das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten nach einem akuten Koronarsyndrom

kardinfarkt oder einen Schlaganfall erlitten bzw. an einem kardiovaskulären Ereignis verstarben [3]. Dementsprechend fordern die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaften für Kardiologie bzw. Atherosklerose (ESC/EAS) für die lipidsenkende Therapie bei Hochrisiko-Patienten einen LDL-C-Zielwert von unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l) oder eine Reduktion des Baseline-LDL-C-Wertes um mindestens die Hälfte, falls der Wert zwischen 70 und 135 mg/dl (1,8 – 3,5 mmol/l) liegt [4]. Gelingt dies trotz maximal tolerierter Statindosis nicht, sollte eine weitere LDL-C-senkende Therapie in Erwägung gezogen werden, zum Beispiel mit Alirocumab (Praluent®*). Der monoklonale IgG1-Antikörper hemmt die Bindung von PCSK9 (Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9) an den LDL-Rezeptor und erhöht damit

Endpunkt

Alirocumab (n = 9462)

Placebo (n = 9462)

Hazard Ratio (95%-KI)

p-Wert

MACE (primärer Endpunkt)

903 (9,5 %)

1052 (11,1 %)

0,85 (0,78 – 0,93)

0,0003

Kardiovaskulär bedingter Tod

205 (2,2 %)

222 (2,3 %)

0,92 (0,76 – 1,11)

0,38

Nicht tödlicher Myokardinfarkt

626 (6,6 %)

722 (7,6 %)

0,86 (0,77 – 0,96)

0,006

Ischämischer Schlaganfall

111 (1,2 %)

152 (1,6 %)

0,73 (0,57 – 0,93)

0,01

Instabile Angina pectoris

37 (0,4 %)

60 (0,6 %)

0,61 (0,41 – 0,92)

0,02

Tabelle 1: Ergebnisse der ODYSSEY OUTCOMES-Studie [1].

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die Anzahl der verfügbaren LDL-Rezeptoren auf der Leberzelloberfläche.

Dadurch wird der LDL-C-Spiegel im Blut gesenkt [5].

Positive Ergebnisse der kardiovaskulären Endpunktstudie ODYSSEY OUTCOMES Den Effekt des PCSK9-Inhibitors Alirocumab auf kardiovaskuläre Ereignisse untersuchte die Studie ODYSSEY OUTCOMES. Die 18.924 eingeschlossenen Patienten hatten 1 – 12 Monate (Median 2,6 Monate) vor Studieneinschluss ein ACS (Herzinfarkt oder instabile Angina pectoris) erlitten und wurden bereits mit einer maximal tolerierten Statindosis behandelt.

Sie erhielten über 2 – 5 Jahre randomisiert und doppelblind Alirocumab (n = 9.462) oder Placebo (n = 9.462).

Etwa 90 % der Patienten bekamen zusätzlich eine hoch-intensive Statintherapie [1].

Die mit Alirocumab behandelten Patienten begannen in der Studie mit * In der EU ist Alirocumab zur Behandlung von Erwachsenen mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygote familiäre und nicht familiäre) oder gemischter Dyslipidämie begleitend zu einer Diät zugelassen: a) in Kombination mit einem Statin oder mit einem Statin und anderen lipidsenkenden Therapieprinzipien bei Patienten, die mit einer maximal tolerierten Statintherapie die LDL-C-Zielwerte nicht erreichen oder b) als Monotherapie oder in Kombination mit anderen lipidsenkenden Therapieprinzipien bei einer Statinunverträglichkeit oder wenn Statine kontraindiziert sind [5]. © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM CARDIOLOGICUM

CHMP empfiehlt Zulassung von Praluent® (Alirocumab) zur Verminderung des kardiovaskulären Risikos bei Menschen mit bestehender atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung Basierend auf den Daten der ODYSSEY OUTCOMES-Studie hat der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) Anfang Februar 2019 eine positive Stellungnahme für Praluent® (Alirocumab) verabschiedet und empfiehlt eine neue Indikation zusätzlich zur Korrektur weiterer Risikofaktoren. Alirocumab sollte begleitend zu einer maximal tolerierten Statindosis eingesetzt werden oder kann als Monotherapie bei Patienten, die Statine nicht vertragen oder die für eine Statintherapie nicht geeignet sind, angewendet werden.

Die endgültige Entscheidung der Europäischen Kommission wird für die nächsten Monate erwartet. Die Daten von ODYSSEY OUTCOMES wurden auch bei der USamerikanischen Food and Drug Administration (FDA) eingereicht; eine Entscheidung wird für den 28. April 2019 erwartet.

75 mg jede zweite Woche und wechselten auf 150 mg jede zweite Woche, wenn ihre LDL-C-Spiegel oberhalb von 50 mg/dl (1,3 mmol/l) blieben (n = 2.615). Einige Patienten, die auf 150 mg wechselten, wurden auf 75 mg rückumgestellt, wenn ihr LDL-C unter 25 mg/dl (0,6 mmol/l) abfiel (n = 805).

Patienten, deren LDL-C-Spiegel unter der 75-mg-Dosis bei zwei aufeinander folgenden Messungen unter 15 mg/ dl (0,4 mmol/l) lag (n = 730), beendeten für den Rest der Studie die aktive Alirocumab-Therapie.

Primärer Wirksamkeitsendpunkt der Studie war ein 4-Punkt-MACE, der kardiovaskulären Tod, nicht tödlichen Myokardinfarkt, ischämischen Schlaganfall und instabile Angina pectoris, die eine Hospitalisierung erforderte, umfasste [1].

Die Ende 2018 im New England Journal of Medicine publizierten Daten zeigen, dass die signifikante Reduktion des LDL-Wertes unter Alirocumab mit einem reduzierten Risiko für das Erreichen des primären kombinierten MACE-Endpunktes assoziiert war: Die relative Risikoreduktion gegenüber Placebo betrug 15 % (HR: 0,85; 95%KI: 0,78 – 0,93; p = 0,0003) (Tab. 1).

Eine Subgruppenanalyse von ODYSSEY OUTCOMES ergab, dass die mit Alirocumab behandelten Patienten, deren Baseline-LDL-C-Wert mindestens 100 ml/dl (2,6 mmol/l) betrug, noch mehr profitierten: Sie hatten ein um Perfusion 1/2019

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24 % verringertes Risiko für MACE (HR: 0,76; 95%-KI: 0,65 – 0,87) [1].

Sicherheitsprofil von Placebo und Alirocumab vergleichbar Die Inzidenz unerwünschter Ereignisse in ODYSSEY OUTCOMES war in beiden Gruppen vergleichbar – mit Ausnahme von Reaktionen an der Injektionsstelle (3,8 % in der Alirocumab-Gruppe vs. 2,1 % in der Placebogruppe) [1].

Elisabeth Wilhelmi, München

Literatur 1 Schwartz GG et al. N Engl J Med 2018; 379:2097-2107 2 Cannon CP et al. N Engl J Med 2015; 372:2387-2397 3 Jernberg T et al. Eur Heart J 2015; 36:1163-1170 4 Catapano AL et al. Eur Heart J 2016; 37:2999-3058 5 Fachinformation Praluent®; Stand: Juni 2018 Quelle: Fachpressekonferenz „Modernes Diabetesmanagement, aktuelle Studienergebnisse: Die Highlights des Jahres 2018“, Berlin, 7. Dezember 2018; Veranstalter Sanofi

MITTEILUNGEN

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Neu im Herz-Kreislauf-Portfolio:

Tadalafil PUREN PAH 20 mg FTA bei pulmonaler arterieller Hypertonie

Mit der Einführung von Tadalafil PUREN PAH 20 mg Filmtabletten wächst das Herz-Kreislauf-Portfolio der Firma PUREN um ein zusätzliches Medikament. Der Inhibitor des Enzyms Phosphodiesterase kommt zum Einsatz bei pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH). PUREN vertreibt im Therapiegebiet PAH bereits Bosentan PUREN und Sildenafil PUREN PAH. PDE5-Inhibition Tadalafil ist ein starker selektiver Inhibitor des Enzyms Phosphodiesterase Typ 5 (PDE5), das für den Abbau des zyklischen Guanosinmonophosphats (cGMP) verantwortlich ist. Die PAH ist mit einer verminderten Freisetzung von Stickstoffmonoxid aus dem Gefäßendothel assoziiert, was in einer verringerten Konzentration des cGMP innerhalb der glatten Gefäßmuskulatur der Lungen resultiert. Durch die PDE5-Inhibition mit Tadalafil steigt die cGMP-Konzentration, sodass es zu einer Entspannung der glatten Muskelzellen der Lungengefäße sowie zu einer Vasodilatation der Lungengefäßbahnen kommt und sich die körperliche Leistungsfähigkeit verbessert.

Tadalafil PUREN PAH 20 mg Filmtabletten sind indiziert bei Erwachsenen zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) der WHOFunktionsklasse II und III. Ihre Wirksamkeit ist belegt bei idiopathischer PAH (IPAH) und bei PAH aufgrund einer Kollagenose.

Tadalafil PUREN PAH 20 mg Filmtabletten werden in den Packungsgrößen mit 28 und 56 Filmtabletten eingeführt.

Durch einen möglichen Preisvorteil von bis zu 51 % bietet das Produkt eine kostenbewusste Behandlungsalterna­ tive.

S. M. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM CARDIOLOGICUM

Deutscher Herzbericht 2018: Rückgang der Sterberate, Herzkrankheiten sind aber weiterhin Haupttodesursache

Prof. Dr. med. Dietrich Andresen, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Herzstiftung

Zu Beginn die erfreuliche Nachricht: Die Sterblichkeit durch Herzkrankheiten in Deutschland ist im Vergleich zum Vorjahr insgesamt gesunken.

Besonders deutlich zeigt sich eine Sterblichkeitsabnahme für die Herzinsuffizienz, die um mehr als 7.000 Sterbefälle innerhalb eines Jahres auf 40.334 (2016) Gestorbene gesunken ist, aber auch bei der koronaren Herzkrankheit (KHK), deren Sterbefälle sich von 128.230 im Jahr 2015 auf 122.274 im Jahr 2016 (–4,6 %) verringert haben. „Diese Entwicklung ist erfreulich, sie lässt nicht nur auf eine Verbesserung der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung, sondern auch auf Verbesserungen in der Vorsorge von Herzerkrankungen schließen“, betonte Professor Dietrich Andresen, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Herzstiftung, anlässlich der Vorstellung des neuen Deutschen Herzberichts 2018 am 7. Februar 2019 in Berlin. Der Kardiologe fügte aber hinzu: „Entwarnung darf man nicht geben, denn trotz aller Fortschritte in der Herzmedizin haben Herz-KreislaufErkrankungen mit über 338.000 Sterbefällen pro Jahr ihren Schrecken noch lange nicht verloren.“ Sehr viele Raucher, Übergewichtige und Diabetiker unter den Herzpatienten Herzinsuffizienz zählt zu den häufigsten Diagnosen, die zu einer statiPerfusion 1/2019

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onären Behandlung führen. Sie ist in den meisten Fällen die Folge anderer chronischer Herz- und Kreislauf­ erkrankungen wie Bluthochdruck, Herzinfarkt, Diabetes, Herzklappenkrankheiten und Vorhofflimmern. „Wenn es uns also gelingt, diese Erkrankungen konsequent zu behandeln oder noch besser deren Entstehung durch Prävention zu vermeiden, hätte die Herzschwäche sehr schnell ihren Schrecken verloren.“ Den hohen Stellenwert der Prävention hat die Herzmedizin in ihren Leitlinien längst verankert. „Um dies auch durchzusetzen, sind stärkere öffentliche Investitionen in die Prävention erforderlich, damit der Bevölkerung wirkungsvolle Maßnahmen angeboten und nachhaltig in die Praxis umgesetzt werden können“, forderte Andresen. Noch heute sind fast 30 % der Reha-Herzpatienten Raucher, 18 % sind stark übergewichtig und 22 % Prozent haben Diabetes.

Diese Zahlen sind alarmierend!

Mit gezielten Maßnahmen muss hier gegengesteuert werden. Dass so etwas möglich ist, belegen Daten aus dem Bremer Herzinfarktregister: Wie der aktuelle Herzbericht 2018 zeigt, führten bevölkerungsbasierte Maßnahmen wie der gesetzliche Nichtraucherschutz zu einer Senkung der Klinikeinweisungen wegen Herzinfarkts in einer Region wie Bremen.

Auch zeigt das Bremer Register, dass für eine nachhaltige Umsetzung von Raucherpräventions-, Bewegungsund Ernährungsprogrammen bei den

Zielgruppen auch soziale Faktoren wie sozioökonomischer Status, Bildungsstatus zu berücksichtigen sind.

Sterblichkeit durch Herzkrankheiten: Unterschiede von Bundesland zu Bundesland Unverändert ist die unterschiedlich hohe Sterblichkeit an Herzkrankheiten zwischen den einzelnen Bundesländern. Während die niedrigste Sterbeziffer weiterhin Hamburg mit 184 Gestorbenen pro 100.000 EW, Berlin (187) und Baden-Württemberg (200) haben, ist die Sterblichkeit am höchsten in Sachsen-Anhalt (295), Bremen (270) und Mecklenburg-Vorpommern (264) (Abb. 1). „Auffällig ist, dass die Sterblichkeitsrate an Herzkrankheiten in der Summe in allen Bundesländern insgesamt spürbar gesunken oder zumindest unverändert geblieben ist. Neben demografischen Aspekten könnte das an Verbesserungen in der medizinischen Versorgung, aber auch an einer verbesserten Vorsorge liegen“, bemerkte Andresen und verwies auf Anstrengungen von Bundesländern wie Sachsen-Anhalt, das bisher eine überdurchschnittlich hohe Herzinfarkt-Sterblichkeit aufweist. Die dortigen Gesundheitsbehörden haben vor wenigen Jahren die Versorgung von Herzinfarktpatienten mithilfe des von der Herzstiftung mitfinanzierten Regionalen Herzinfarktregisters Sach© Verlag PERFUSION GmbH

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Abbildung 1: Aufsummierte altersstandardisierte Sterbeziffern der ischämischen Herzkrankheiten (KHK/Herzinfarkt), der Herzrhythmusstörungen, der Herzklappenkrankheiten und der Herzinsuffizienz nach Bundesländern (Wohnort) – 2016. Angegeben ist jeweils die Anzahl der Verstorbenen pro 100.000 Einwohner (Berechnung auf Grundlage von Daten des statistischen Bundesamtes; Quelle: Deutscher Herzbericht 2018, © Deutsche Herzstiftung, Hrsg.).

sen-Anhalt (RHESA) wissenschaftlich analysiert. „Erkenntnisse aus Registern wie RHESA sind notwendig, um die Qualität der Infarktversorgung beurteilen zu können und Schlussfolgerungen für eine Verbesserung zu ziehen. RHESA hat hier Vorbildcharakter.“ Hinzu kommen Aufklärungsaktionen wie die Kampagne „Herzwoche SachsenAnhalt“, die die Bevölkerung im Bundesland über Prävention und Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie über das Notfallverhalten bei Herzinfarkt und Herzstillstand informiert. „Diese Anstrengungen könnten ein Grund dafür sein, dass SachsenAnhalt seine Herzinfarkt-Sterbeziffer mittlerweile senken konnte und seine Spitzenposition in der Infarktmortalität abgegeben hat. Auch die Kampagne könnte zu dieser Verbesserung beitragen“, erklärte Andresen. Sachsen-Anhalt konnte seine Herzinfarkt-Sterbeziffer von 82 Gestorbenen pro 100.000 EW im Jahr 2015 auf 75 (2016) senken (Abb. 2).

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Starker Anstieg der Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen Auffallend steil stiegen die Klinikaufnahmen aufgrund von Herzschwäche, Rhythmusstörungen und Klappenerkrankungen an. Die Herzinsuffizienz gehört dabei zu den häufigsten Anlässen für eine Krankenhausweisung.

Im Jahr 2017 wurden 464.724 stationär aufgenommene Patienten wegen Herzschwäche versorgt – ein Anstieg um mehr als 20.000 seit 2015. Könnte man einen solchen Anstieg vermeiden? „Die Herzschwäche beginnt zumeist langsam, Symptome wie Luftnot beim Treppensteigen werden fehlgedeutet und oftmals auf das Alter geschoben oder geschwollene Füße gar nicht bemerkt – tut ja auch nicht weh“, so Andresen. Ebenso wird gerade von älteren Patienten die Einnahme von Medikamenten vergessen oder sie werden wegen Nebenwirkungen gar nicht

eingenommen. „Hier müssen wir durch gezieltere ambulante Versorgung, vor allem aber durch bessere Aufklärung über Krankheitssymptome und Therapiemöglichkeiten besser gegensteuern.“ Auch Herzrhythmusstörungen sind häufig Grund für einen Krankenhausaufenthalt. Je nach Art und Schwere können Rhythmusstörungen mit enormen Einbußen an Lebensqualität einhergehen. Und sie können gefährlich werden bis hin zum plötzlichen Herztod. Der jährliche Anstieg der stationären Aufnahmen von 2016 zu 2017 um rund 8.400 Fälle auf 480.109 ist auffallend. Die Zunahme basiert zum großen Teil auf mehr stationären Aufnahmen von Patienten mit der häufigsten Rhythmusstörung, dem Vorhofflimmern. „Vor allem aufgrund der erhöhten Schlaganfallgefahr müssen wir diesen Anstieg genau analysieren und unsere Patienten eingehend über präventive Maßnahmen aufklären“, betonte Andresen. © Verlag PERFUSION GmbH

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en, die vor Eintreffen eines Rettungsteams mit der Wiederbelebung begonnen haben) beträgt in Deutschland ca. 30 – 35 %. Dies ist inakzeptabel, zumal es auch anders geht: In anderen europäischen Ländern beträgt die Quote bis zu 80 %. Mit gezielten Projekten zur Vermittlung der Laienreanimation in Schulen, Kommunen oder Vereinen lassen sich die Reanimationsquoten verbessern. Mit gezielter Bevölkerungsaufklärung zum richtigen Notfallverhalten bei Herzstillstand konnte etwa der Rems-Murr-Kreis in Baden-Württemberg seine Ersthelferquote in den vergangenen 2 Jahren von 27 % auf 45 % steigern. „Solche Programme sollten Schule machen“, sagte Andresen und ergänzte: „Wir müssen in den Schulen bereits damit beginnen, Abbildung 2: Herzinfarkt-Sterblichkeit, Gestorbene pro 100.000 Schüler über solche Einwohner (Berechnung auf Grundlage von Daten des statistiNotfälle aufzuklären schen Bundesamtes; Quelle: Deutscher Herzbericht 2018, © Deutund sie in der Laienresche Herzstiftung, Hrsg.). animation auszubilden.

Darüber hinaus sollten Schutz vor dem plötzlichen Präventionsstrategien zur Bekämpfung Herztod: Therapie und Prävention der wichtigsten Grunderkrankungen des plötzlichen Herztodes, allen voran die Jedes Jahr erleiden ca. 65.000 Menkoronare Herzkrankheit, zur Anwenschen in Deutschland ein plötzliches dung kommen.“ Herzversagen. Über 60.000 versterben Hier hat die Herzmedizin mit Kathedaran. Dabei könnte ein großer Teil terverfahren, aber auch schonenden von ihnen gerettet werden, wenn Zeuoperativen Eingriffen sowie neuen gen (zumeist Angehörige) sofort mit medikamentösen Therapien viel erWiederbelebungsmaßnahmen (Herzreicht. „Aber es gibt Verbesserungspodruckmassage) beginnen würden. tenziale“, unterstrich Andresen. Denn Dies ist leider nicht der Fall: Die Laibei 25.846 (2017) Neueinbringungen enreanimationsquote (Anteil der LaiImplantierbarer Cardioverter-Defib-

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rillatoren (ICD), die bei Herzstillstand automatisch einen Elektroschock abgeben, ist die Anzahl an ICD-Revisionen, d.h. Herausnahmen aufgrund von Infektion im Schrittmacherbereich und Korrekturen an der Sondenlage im Herzen, mit 8.598 Revisionen zu hoch. Der plötzliche Herztod und die Präventionsmöglichkeiten werden Thema der bundesweiten Herzwochen 2019 der Deutschen Herzstiftung im November sein.

Deutlich mehr Frauen als Männer sterben an Herzkrankheiten Weiterhin auffällig ist die höhere Sterblichkeit bei Frauen. Bei Betrachtung aller Herzkrankheiten sterben mehr Frauen als Männer: 107.529 (51,9 %) Frauen gegenüber 99.503 Männern (48,1 %) Frauen mit Herzklappenkrankheiten, Herzrhythmusstörungen und Herzschwäche haben offensichtlich eine ungünstigere Prognose als Männer mit diesen Erkrankungen.

Bei Herzklappenkrankheiten liegt die Sterblichkeitsziffer um 51 % höher, bei Herzrhythmusstörungen um 45,8 % und bei Herzinsuffizienz um 64,1 % höher als bei Männern. In absoluten Zahlen: 2016 starben 25.318 Frauen gegenüber 15.016 Männern an Herzschwäche und 15.955 Frauen gegenüber 10.648 Männern an Rhythmusstörungen. Als mögliche Ursachen für dieses Gefälle sehen Herzspezialisten u.a. geschlechtsspezifische Unterschiede in der Genetik und anatomische an Herz und Gefäßen (für Mikrozirkulation zuständige kleine Herzkranzgefäße) sowie Unterschiede in der Wirkung von Herz-Kreislauf-Medikamenten und in der Symptomatik von Herzkrankheiten. „Diese Punkte müssen in der herzmedizinischen Versorgung mehr berücksichtigt werden“, so das Fazit von Andresen.

Quelle: Deutsche Herzstiftung

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Kongresse

BEISPIELE BEISPIELE FÜR DENFÜR RICHTIGEN DEN RICHTIGEN WECHSEL WECHSEL DER SPRITZSTELLE DER SPRITZSTE KONGRESSE

Diabetes mellitus:

Lipohypertrophien können die Insulin­ resorption reduzieren

KurzwirksamesKurzwirksames Insulin zu den Mahlzeiten Insulin zu den Mahlzeiten morgens

mittags morgens abends mittags

Sonntag

Sonntag

Samstag

Samstag

Montag

Montag

Freitag

Freitag

Dienstag

Dienstag

Donnerstag

Basalinsulin oder Basalinsulin Mischinsulin oder 2xMischinsulin pro Tag 2x pro Tag

abends

Mittwoch Donnerstag

Mittwoch

Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag morgens

morgens

Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag abends

abends

Patienten mit Diabetes mellitus, die insulinpflichtig sind, entwickeln durch Weiteres mögliches Weiteres Schema mögliches Schema Weiteres mögliches Weiteres Schema mögliches Schema häufiges Injizieren in die gleiche Stelle oftmals Lipohypertrophien. Das sind 1. 2.

1. 2.

3. 4.

3. 4.

1.

Fett-, aber auch Bindegewebsverdi- 1.2.

2.

3. ckungen im subkutanen Fettgewebe, 3.

4.

4. die oftmals eine gestörte Resorption 5.

5.

6. des Insulins zur Folge haben. Was die 7.6.

7.

Lipohypertrophien für die Blutzuckereinstellung des Diabetes-Patienten bedeuten und wie dem in der diabetoloEgalkann, mit welchem Egal mitSchema welchem – wichtig Schema – wichtig dass die ist, Spritzstellen dass die Spritzstellen gewechselt gewechselt werden. werden.

Abbildung 1: Beispiele für denist, richtigen Wechsel der Spritzstelle.

Egal mit welchem Schema – gischen Praxis begegnet werden erläuterten Experten auf einem von wichtig ist, dass die Spritzstellen gewechselt werden (© Berlin-Chemie AG). nach Schnellbächer Rotationsschema E. und Risch nachE.Schnellbächer Diabetes Journal E. und (1):26-28, Risch E.2014 Diabetes Journal (1):26-28, 2014 Berlin-Chemie unterstützten Rotationsschema Symposium auf der Herbsttagung der Diabeto- das Einhalten von Rotationsschemata. len, so Keuthage. Eine Studie konnte LIP-1190048_Grafik_Lipodystrophien_Spritzstellen_RZ.indd LIP-1190048_Grafik_Lipodystrophien_Spritzstellen_RZ.indd 1 einen Abstand 1 logen in Wiesbaden.

Dies impliziert von min- nachweisen, „dass sich nach der In-03.01.19 11:41 „Lipohypertrophien werden im Praxis­ destens 1 cm zur letzten Injektionsstel- jektion das Insulindepot parallel zur alltag leicht übersehen. Dabei können le.“ Daher sollte dem Patienten ein im Hautoberfläche ausbreitet und diese lasie mitunter eklatante Folgen habe“, Alltag gut praktizierbares Rotations- terale Ausbreitung mit zunehmendem betonte die Diabetesberaterin und prinzip vorgeschlagen werden, rät die Volumen überproportional zunimmt Vorsitzende des VDBD* Elisabeth Diabetesberaterin (Abb. 1).

[2].“ Daher könnte die Verwendung Schnellbächer, Birkenfeld. Sie machte Der niedergelassene Diabetologe Dr. eines hochkonzentrierten Mahlzeiauf einige dieser Folgen aufmerksam, Matthias Kaltheuner, Leverkusen, ver- ten-Insulins (z.B. Liprolog® 200 E/ die gleichzeitig Indikatoren darstellen, wies auf eine Studie, in welcher der ml KwikPen) zur Verminderung von die in der diabetologischen Praxis auf- Nachweis erbracht wurde, dass ausge- Lipohypertrophien einen erheblichen horchen lassen sollten. „Wenn der Pa- prägte Lipohypertrophien bei einzelnen Beitrag leisten. Insbesondere bei Patient beispielsweise über Unterzucke- Patienten eine völlige Wirkungslosig- tienten, die höhere Dosen an Insulin rung klagt, die er sich nicht erklären keit der Insulininjektion verursachten benötigen, entfiele das Dosissplitting. kann, oder seine Zuckerwerte schlecht [1]. Er relativierte jedoch: „Im Alltag Insgesamt könnte die Anzahl der Einsind, obwohl er nach eigenen Angaben dürften eher moderate Wirkunterschie- stichstellen durch solch ein Präparat vermehrt Insulin spritzt. Ebenso wenn de, sowohl bezüglich der Maximalwir- mindestens halbiert werden. Zudem ist er das Gefühl hat, sein Insulin wirke kung als auch der Wirkdauer von Be- durch das geringere injizierte Volumen beim nächsten Einstich ein geringerer nicht mehr, können dies Anzeichen für deutung sein.“ entstandene Lipohypertrophien sein.“ Aber auch diese Schwankungen ha- Abstand ausreichend; die Rotation ist ben neben einer ungenügenden Blut- somit leichter einzuhalten.

Reimund Freye, zuckerkontrolle weitere unerwünschte Baden-Baden Hochkonzentriertes Insulin Folgen. Beispielsweise erhöhen die erleichtert Rotation Patienten aufgrund eines zu hohen selbstgemessenen Blutzuckerspiegels Zur Prävention von Lipohypertrophi- die Insulindosis. „Wenn sie dann eine en, ist es laut Schnellbächer wichtig, unbelastete Einstichstelle erwischen, den Patienten zu sensibilisieren, auf können sie in eine Hypoglykämie rutseine Haut zu achten. „So kann er mit- schen“, erklärte Dr. Winfried Keuthatels Palpation selber kritische Hautver- ge, niedergelassene Diabetologe in Quellen dickungen ertasten. Ebenso wichtig ist Münster.

S et. al. Diabetes Care 2016; Darüber hinaus kann auch das Injekti- 1 Famulla 39:1486-1492 onsvolumen bei der Entwicklung von 2 Leuenberger Jockel et al. J Diabetes Sci * VDBD – Verband der DiabetesberatungsLipohypertrophien eine Rolle spieTechnol 2013:7:227-237 und Schulungsberufe in Deutschland Perfusion 1/2019

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Kongresse

„Stabile“ cHI-Patienten gibt es nicht – aber die rechtzeitige Umstellung auf Entresto® kann die Prognose verbessern Trotz schlechter Prognose und progressivem Erkrankungsverlauf werden Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (cHI) häufig als „stabil“ bezeichnet. Gemäß der Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) gilt ein cHI-Patient als „stabil“, wenn er keine oder nur eine milde Symptomatik aufweist und innerhalb eines Monats keine Veränderungen beobachtet werden.

Doch auch bei cHI-Patienten mit milder Symptomatik besteht ein erhebliches Mortalitätsrisiko. Das belegen Daten der PARADIGM-HF-Studie, bei der 37 % der gesamten Patientenpopulation (8.442) in die NYHA-Klasse II eingestuft wurden. Hiervon erreichten 20 % den primären Endpunkt (625 Patienten), der definiert wurde als Eintritt des kardiovaskulären Todes (319 Patienten, 51 %) oder einer Herzinsuffizienz-bedingten Krankenhausaufnahme (306 Patienten, 49 %). Dies zeigt, dass auch vermeintlich „stabile“ cHI-Patienten stark gefährdet sind und dringender therapeutischer Handlungsbedarf bereits im frühen Erkrankungsstadium geboten ist. „Wir betrachten die Herzinsuffizienz als eine chronisch fortschreitende Erkrankung, jegliche ‚Stabilität‘ ist scheinbar“, schlussfolgerte daher Professor Rolf Wachter, Leipzig, anlässlich eines „Meet the Expert“ von Novartis und ergänzte: „Häufig verführt eine vergleichsweise ‚stabile‘ Phase des Patienten zu der Annahme, alles sei gut und es gäbe keinen weiteren Handlungsbedarf. Dies ist jedoch eine Fehleinschätzung. Vielmehr sollte diese Phase genutzt werden, den Patienten eine optimale Therapie zukommen zu lassen, weil dies in späteren Phasen der Erkrankung (z.B. bei einer Verschlechterung) gegebenenfalls nicht mehr möglich ist.“

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(Re-)Hospitalisierungen vermeiden – schon im Kranken­haus aktiv werden Eine rechtzeitige Umstellung auf Sacubitril/Valsartan (Entresto®) kann die schlechte Prognose positiv beeinflussen und nicht nur die Lebenszeit der Herzinsuffizienz-Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) verlängern, sondern auch deren Lebensqualität verbessern. Das belegen sowohl die Daten der PARADIGM-HF-Studie als auch aktuelle Registerdaten (CHAMPHF) aus dem klinischen Alltag. Diese zeigen auch, dass eine Umstellung auf Sacubitril/Valsartan idealerweise vor der ersten Hospitalisierung erfolgen sollte.

Kommt es dennoch zu einer akuten Dekompensation und Hospitalisierung, sollte spätestens dann die Chance zur Therapieoptimierung genutzt werden, wie die Daten der TRANSITION-Studie belegen.

Die TRANSITION-Studie verglich die Ergebnisse von HFrEF-Patienten, die bereits während ihres Klinikaufenthaltes Sacubitril/Valsartan erhielten mit denen von Patienten, die erst 2 – 14 Tage nach der Entlassung auf Sacubitril/Valsartan umgestellt wurden. Aktuelle Ergebnisse dieser Studie zeigen erstmalig in diesem Patientenkollektiv, dass der Einsatz von Entresto® bei HFrEF-Patienten nach erfolgter Rekompensation noch während des Krankenhausaufenthaltes ein vergleichbares Sicherheitsprofil aufweist wie bei einem Therapiebeginn nach der Entlassung. Daraus kann geschlossen werden, dass das Abwarten der vulnerablen Phase nach einem akuten Ereignis für die Umstellung keinen weiteren Sicherheitsvorteil bringt.

Ein weiteres Ergebnis: Etwa die Hälfte beider Patientenpopulationen erhielt bereits in Woche 10 die Zieldosis von 97 mg/103 mg Sacubitril/Valsartan – auch dies unterstreicht die gute Verträglichkeit von Entresto®.

Elisabeth Wilhelmi, München

Digitalisierung und Telemedizin bieten große Chancen für Prävention und Therapie des Diabetes Wie können digitale Lösungen optimal dazu beitragen, die Behandlungsmöglichkeiten für Menschen mit Diabetes zu verbessern? Um Behandlern und Patienten den Alltag wirklich zu erleichtern, muss eine digitale Infrastruktur mit entsprechenden Prozessen verknüpft werden. Digitale Tools und telemedizinische Lösungen rücken zudem auch im Bereich der Prävention vermehrt in den Blickpunkt. Welche Zukunftschancen sich aus Telemedizin und Digitalisierung für Prävention und Therapie von Diabetes bieten, diskutierten Experten in einem Symposium von Roche Diabetes Care Deutschland im Rahmen der DiaTec 2019 in Berlin. „Unsere Vision bei Roche Diabetes Care ist es, ein integriertes und personalisiertes Versorgungskonzept zu schaffen, in dem Patienten und Behandler optimal miteinander und mit weiteren beteiligten Akteuren vernetzt sind“, erklärte Lars Kalfhaus, Geschäftsführer der Roche Diabetes Care Deutschland GmbH. „Auf diese Weise möchten wir es ermöglichen, den Patient und seine Bedürfnisse noch stärker in den Mittelpunkt zu stellen. So können Therapieergebnisse verbessert und der Alltag von Menschen mit Diabetes und deren Behandlern erleichtert werden.“ Voraussetzung hierfür seien Konnektivität und Interoperabilität – es muss allen beteiligten Akteuren möglich sein, auch sektorenübergreifend möglichst nahtlos zusammenzuarbeiten.

Digitale Tools in entsprechende Prozesse einbetten Digitale Tools bilden die Infrastruktur, die ein solches Versorgungsnetzwerk benötigt. Sie müssten allerdings in dazu passende, strukturierte Prozesse eingebettet werden, um wirksam zu sein, erklärte Kalfhaus. Ein Beispiel hierfür ist das integrierte Personalisierte Diabetes Management (iPDM) © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Abbildung 1: Im Accu-Chek® View Programm nimmt das Accu-Chek® View OnlinePortal für Ärzte eine Schlüsselstellung ein: Es bietet einen Überblick über die am Programm teilnehmenden Patienten und hält die Verbindung zur Accu-Chek® View App, die die aktuellen Gesundheitswerte der Patienten automatisch erfasst und zusammenführt – u.a. von Fitnesstrackern, digitalen Blutdruckgeräten und Waagen sowie Accu-Chek® Blutzuckermessgeräten.

– ein strukturierter, digital unterstützter Prozess, der es ermöglicht, effizientere Therapieentscheidungen zu treffen und dadurch individuelle Therapieziele besser zu erreichen.

Die Wirksamkeit des iPDM wurde im Rahmen des PDM-ProValue Studienprogramms belegt. Die Patienten der iPDM-Gruppe konnten ihren HbA1cWert innerhalb von 12 Monaten um 0,5 % senken (p < 0,0001) – ein signifikant höherer Wert als in der Kontrollgruppe (Differenz 0,2 %, p = 0,0324).

Außerdem stellte sich zum Studienende bei Patienten und Ärzten eine höhere Zufriedenheit hinsichtlich der Diabetestherapie ein. „Entscheidend ist zudem, dass bei allen Chancen nicht die Tools im Vordergrund stehen, sondern das, was sie ermöglichten – die sprechende Medizin“, betonte Kalfhaus. „Denn schlussendlich ist es der Mensch, der die Lösungen verwenden und nach deren Ableitungen vor allem handeln muss.“ Chancen auch für Prävention nutzen Dem stimmte auch Dr. Jörg Simon, Diabetologe aus Fulda, zu: „Digitalisierung und Telemedizin bieten viele Chancen auch für die Diabetes-Prävention, die es nun zu nutzen gilt. Dafür Perfusion 1/2019

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muss die nötige Infrastruktur geschaffen werden“, so Simon. „Aber auch wir Ärzte müssen uns vermehrt mit der Thematik beschäftigen, um die Möglichkeiten der telemedizinischen Intervention auszuschöpfen.“ Er verwies an dieser Stelle auf digitale bzw. telemedizinische Lösungen wie das Präventions- und DiabetesManagement Programm Accu-Chek® View (Abb. 1). Durch digitale Tools wie dieses können Ärzte mit ihren Patienten besser vernetzt sowie Patienten kontinuierlich auf dem Weg zu einem gesünderen Lebensstil motiviert werden. Das zeigen auch die Ergebnisse einer einjährigen Beobachtungsstudie an 166 Patienten mit metabolischem Syndrom: Die Teilnehmer hatten eine sechsfach größere Chance, ihr Körpergewicht um mindestens 5 % zu reduzieren, als die Standard-Behandlungsgruppe ohne digitale Unterstützung.

Derzeit ist ein Pilotprojekt zum Einsatz des Programms bei der Behandlung von Frauen mit Gestationsdiabetes in Planung. „Bei Gestationsdiabetes ist eine engmaschige, intensive Betreuung der Patientinnen notwendig. Mit Accu-Chek® View kann die Zahl der notwendigen Praxisbesuche reduziert, gleichzeitig aber dennoch ausführlich kommuniziert werden. Zudem kann das Tool auch als Informationsplattform dienen. Davon profitieren beide Seiten“, erläuterte Dr. Matthias Kaltheuner, Diabetologe aus Leverkusen.

Ulrike Thurm, Diabetesberaterin aus Berlin, betonte, dass Telemedizin und Digitalisierung neue Anforderungen an Diabetesteams stellen. „Die Digitalisierung verändert die Prozesse in der Kommunikation mit den Patienten, darauf muss entsprechend reagiert werden. Lassen sich aber beide Seiten darauf ein, ergeben sich ganz neue Chancen für die Beratung.“ Elisabeth Wilhelmi, München

Typ-2-Diabetes:

Mit GLP-1-RezeptorAgonist Liraglutid kardioorientiert behandeln

Im Vergleich zu Stoffwechselgesunden mit einer Herzgefäßerkrankung entwickelt sich bei Diabetespatienten eine Atherosklerose meist deutlich ausgeprägter und geht mit einer schnelleren Progression einher. Für die Prognose von Menschen mit Typ 2 Diabetes ist es daher entscheidend, Herz-Kreislauf-Risiken so früh wie möglich zu erkennen und zu behandeln. Der GLP1-Rezeptor-Agonist (RA) Liraglutid (Victoza®) verknüpft eine effektive Stoffwechselkontrolle mit reduziertem HbA1c und Gewicht mit einer kardiovaskulären (CV) Risikoreduktion und kann damit eine zentrale Rolle im Rahmen eines multifaktoriellen Therapieansatzes bei Typ-2-Diabetes spielen.

Was das konkret für die Therapieentscheidung in der Praxis bedeutet und wie aktuelle Entwicklungen hier den evidenz-basierten Rahmen stecken, erörterten Professor Stephan Jacob, Villingen-Schwenningen, und Dr. Martin Grundner, Hainburg, auf einer Pressekonferenz von Novo Nordisk.

Multifaktorielle Therapie statt Fokussierung auf den HbA1c „Kardiovaskuläre Endpunktstudien (CVOT) markieren einen Wendepunkt in der Therapie des Typ-2-Diabetes.

Inzwischen gibt es umfassende Evidenz, die eine Therapie in den Fokus rückt, die nachweislich das kardiovaskuläre Risiko senken kann“, machte Jacob deutlich. Eine wegbereitende Rolle könnte hierbei Liraglutid einnehmen: Als erster GLP-1-RezeptorAgonist (RA) konnte Liraglutid in der LEADER-Studie eine Prävention von schweren kardiovaskulären Ereignissen (major adverse cardiovascular events, MACE) bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem CV-Risiko bestätigen. „Bei der zukünftigen Therapiegestaltung zählt ein frühzeitiges Management der mikro- und makro© Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse / Mitteilungen

vaskulären Aspekte eines Typ-2-Diabetes“, führte Jacob aus. „Wir bewegen uns weg von einer Fokussierung auf glykämische Parameter hin zu einer multifaktoriell orientierten Therapie mit kardiovaskulärem Fokus.“ ADA-EASD Consensus Report: CV-Evidenz ist entscheidend Dass die Beachtung des CV-Risikos mehr und mehr Einzug in die Therapiestrategien bei Typ-2-Diabetes hält, spiegelt sich in aktuellen Empfehlungen auf internationaler und nationaler Ebene wider: „Der ADA-EASD Consensus Report macht den CV-Status des Patienten zu einem zentralen Entscheidungskriterium für die weitere Behandlung der Stoffwechselerkrankung“, erklärt Grundner. „Neu ist auch die Empfehlung einer Therapieeskalation auf Substanzen mit erwiesener CV-Risikoreduktion sowie verringerter Mortalität, unabhängig von der erreichten HbA1c-Einstellung.“

Liraglutid. In der LEADER-Studie konnte Liraglutid bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) um insgesamt 13 % (p = 0,01) gegenüber Placebo (jeweils kombiniert mit einer Standardtherapie) reduzieren.

Zusätzlich waren die Gesamtmortalität und das Risiko für kardiovaskuläre Todesfälle signifikant um 15 % (p = 0,02) bzw. 22 % (p = 0,007) verringert. Wie eine Subgruppen-Analyse der LEADER-Studie zeigt, konnte die kardiovaskuläre Risikoreduktion zudem unabhängig von der Gabe einer Insulintherapie nachgewiesen werden.

Auch die Nieren profitierten von der Behandlung, wie eine präspezifizierte Analyse der Studie zeigte: Durch die zusätzliche Gabe von Liraglutid verlängerte sich die Zeit bis zum ersten renalen Ereignis gegenüber der alleinigen Standardtherapie signifikant (Hazard Ratio: 0,78; 95%-KI: 0,67 – 0,92; p = 0,003).

CV-Prävention mit Liraglutid

Moderne Therapie des Typ-2Diabetes hat den Patienten im Blick

An erster Stelle der Evidenz-Gewichtunge der GLP-1 RA steht dabei

„Für die spätere Prognose und den Erhalt der Lebensqualität des an Typ-

2-Diabetes Erkrankten spielt die Beachtung von Komorbiditäten eine entscheidende Rolle“, konstatierte Grundner. Auch im ADA-EASD Consensus Report wird die Bedeutung eines individuellen, patientenorientierten, multifaktoriell ausgerichteten Therapiemanagements bei Typ-2-Diabetes hervorgehoben. Die Basis hierfür bildet eine gründliche Anamnese, die individuelle Besonderheiten erfasst und regelmäßig im Behandlungsverlauf überprüft wird. „Dabei ist der Austausch der beteiligten Fachgruppen von großer Relevanz“, betonte Grundner. „Durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Diabetologen, Kardiologen und Nephrologen kann die Behandlung von Patienten mit hohem kardiovaskulärem bzw. renalem Risiko bestmöglich und vor allem rechtzeitig erfolgen.“ „Es ist an der Zeit, die Empfehlungen der Fachgesellschaften in der Praxis zu realisieren und dem Typ-2-Diabetes mit einem multifaktoriellen Therapiekonzept zu begegnen“, schloss Jacob.

Fabian Sandner, Nürnberg

MITTEILUNGEN „Meine Gewichtsreise“: Neues-UnterstützungsProgramm soll Adhärenz bei Adipositas-Therapie verbessern Adipositas geht mit einem erhöhten Risiko für Komorbiditäten einher und kann, je nach Ausprägung, die Lebenserwartung deutlich verkürzen. Mit Liraglutid 3 mg steht Menschen mit Adipositas eine medikamentöse Behandlung zur Verfügung, die ergänzend zu einer kalorienreduzierten Ernährung und vermehrter körperlicher Aktivität eine signifikante Gewichtsreduktion bewirken und das Risiko von Folgeerkrankungen reduzieren kann.

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Trotz effektiver Therapiemöglichkeiten ist die individuelle Behandlungssituation aber oft nicht zufriedenstellend: Menschen mit Adipositas fühlen sich mit ihrer Erkrankung alleingelassen und erhalten keine ausreichende Hilfestellung vom Arzt. Die Folgen sind eine mangelnde Therapieadhärenz und ein entsprechend enttäuschendes Behandlungsergebnis.

Hilfreich können hier Patienten-Unterstützungs-Programme sein, wie „Meine Gewichtsreise“, das neue webbasierte Begleitprogramm zur Gewichtsregulierung von Novo Nordisk, das die Beratung durch das betreuende medizinische Fachpersonal ergänzt.

Ziel dieses die Adipositas-Behandlung mit Liraglutid 3 mg über einen Zeit-

raum von 40 Wochen begleitenden Angebotes ist es, die Patienten fundiert über ihre Erkrankung und die Therapie zu informieren – sowohl über die Medikation als auch darüber, welche Rolle das eigene Verhalten sowie der Lebensstil für die Behandlung der Adipositas spielen. Bei grundlegenden Fragen zu ihrer Behandlung wenden sich die Patienten weiterhin an ihren Arzt.

Interaktive Module helfen beim Abnehmen Auf der Website www.meinegewichtsreise.de finden sich in einem passwortgeschützten Bereich sechs interaktive Module, die die grundlegenden Aspek© Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

te der Gewichtsregulierung abdecken: • Mein Medikament • Motivation • Ernährung • Aktiv sein • Bewältigungsstrategien • Aufrechterhaltung des Gewichts Die Patienten werden Schritt für Schritt durch die verschiedenen Module geführt. Dabei steht ihnen ein virtueller Coach zur Seite. Interaktive Inhalte, E-Mail- und SMS-Support erleichtern darüber hinaus das Gewichtsmanagement im Alltag. Wichtig ist, dass die Patienten auch Langzeitstrategien zur Gewichtsregulierung und zum Motivationserhalt erlernen und so den erzielten Therapieerfolg langfristig aufrechterhalten können.

B. S.

Mobiles EKG CardioSecur®: Studie bestätigt Effektivität im präklinischen Einsatz CardioSecur® ist ein mobiles 22-Kanal-EKG mit nur 4 Elektroden für medizinisches Fachpersonal, das weit mehr leisten kann als jedes Standard 12-Kanal-EKG: Neben komplexen Herzrhythmusstörungen lassen sich mit CardioSecur® als einzigem System auch Vorder-, Lateral- und Hinterwandinfarkte schnell diagnostizieren.

Die rasche Positionierung von Cardio-

Abbildung 1: Mit 4 Elektroden, einem ultraleichten Kabel und einer App zeichnet CardieoSecur® ein mobiles EKG in klinischer Qualität auf.

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Abbildung 2: Das 22-Kanal-EKG bietet eine 360°-Sicht auf das Herz.

Secur® ermöglicht es, bei Rettungseinsätzen im präklinischen Bereich zeitsparend und in beispielloser Datentiefe zu arbeiten – zu diesem Ergebnis kommt eine neue Studie der Universität Heidelberg.

Schnelle Positionierung spart wertvolle Zeit Die Studie „CardioSecur® in the pre­ clinical setting – When time does matter“ bestätigt die Vorteile des mobilen EKGs in akuten Fällen. Dazu wurde CardioSecur® für einen Zeitraum von mehr als 7 Monaten in Rettungswägen im Raum Heidelberg getestet. 85,7 % der an der Studie beteiligten Notärzte gaben an, dass das auf 4 Elektroden basierende 22-Kanal-EKG CardioSecur® in Notsituationen schneller und einfacher zu positionieren war als ein herkömmliches EKG. Dies verschafft einen Zeitvorteil, der lebensrettend sein kann.

Bei Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom spielt Zeit eine entscheidende Rolle, da der Herzmuskel bereits 20 – 60 Minuten nach Beendigung der Blutversorgung abzusterben beginnt. Während der sogenannten „Goldenen Stunde“ ist sofortiges Handeln von zentraler Bedeutung, um Herzmuskelschäden zu minimieren und die Genesung des Patienten zu optimieren. Konventionelle 12-KanalEKG-Systeme benötigen 10 Elektroden und ihre Platzierung beeinflusst die Qualität des EKGs. Die Platzierung der 6 Brustwandableitungen kann aufgrund

unterschiedlicher Körperanatomien besonders komplex und zeitaufwendig sein. Übergewichtige Menschen und Frauen haben zudem ein erhöhtes Fehlplatzierungsrisiko, das sich durch das 4-Elektroden-System von Cardio­ Secur® (Abb. 1) minimieren lässt.

22-Kanäle und 360°-Sicht ermöglichen umfassende Diagnose Darüber hinaus liefern die 22 Kanäle von CardioSecur® mehr Daten (12-Kanal + V7–9, VR3–VR9) als ein Standard-EKG. Die 360°-Sicht auf das Herz (Abb. 2) ermöglicht umfassendere Diagnosen, sodass auch in zeitkritischen Situationen Hinter-, Lateral- und Vorderwandinfarkte erkannt werden können. „Derzeit geben 12-Kanal-EKG-Systeme nur unzureichende Hinweise auf Hinterwandinfarkte, da die Elektroden in der Praxis nur selten auf dem Rücken der Patienten platziert werden – obwohl die Leitlinien der ESC dies vorsehen“, sagt Felix Brand, Gründer und Geschäftsführer von CardioSecur. „Durch die Neupositionierung der dorsalen Elektroden entsteht zudem ein asynchrones EKG (anterior und posterior). CardioSecur® ist derzeit das einzige EKG, das den kardiologischen Leitlinien der ESC entspricht, ohne die Elektroden neu anzulegen. Durch CardioSecur® konnten bereits Hinterwandinfarkte festgestellt werden, die auf konventionellen 12-Kanal-EKGs nicht zu sehen waren.“ B. S. © Verlag PERFUSION GmbH

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Rosulod® – eine neue Fixkombination zur Therapie der Hypertonie und Hypercholesterin­ ämie Ab Februar 2019 wird die erste Fixkombination bestehend aus Rosuvastatin und Amlodipin (Rosulod®) von Aristo Pharma auf den deutschen Markt gebracht. Rosulod® ist zugelassen zur Substitutionstherapie bei bestehender Hypertonie und gleichzeitiger primärer Hypercholesterinämie oder homozygoter familiärer Hypercholesterin­ämie bei Patienten, deren Blutdruck bei gleichzeitiger Gabe der Einzelkomponenten in der gleichen Dosierung ausreichend eingestellt ist. Rosuvastatin gilt als besonders effektiver Cholesterinsenker, insbesondere geeignet für Patienten, die nicht ausreichend auf eine Standardtherapie ansprechen. Als Fixkombination aus einem bewährten Antihypertonikum mit einem überlegen wirksamen Lipidsenker bietet Rosulod® die Möglichkeit, mit einer einzigen Kapsel die Zielwerte für Blutdruck und Blutfette zu erreichen und damit das kardiovaskuläre Gesamtrisiko deutlich zu senken.

Therapieziel ist die Senkung des kardiovaskulären Gesamtrisikos Arterielle Hypertonie und LDL-Hypercholesterinämie zählen – neben Diabetes mellitus und Übergewicht – zu den Hauptrisikofaktoren kardiovaskulärer Ereignisse und sind in vielen Fällen miteinander vergesellschaftet. Sie begünstigen die Entstehung sowie das Fortschreiten der Atherosklerose, die sich mit zunehmendem Alter in chronischen Folgeerkrankungen wie KHK (koronare Herzerkrankungen) oder PAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit) manifestieren kann sowie der bedeutendste Risikofaktor für akute Ereignisse wie Schlaganfall oder Herzinfarkt ist. Maßnahmen der Prävention sollten auf das individuelle kardiovaskuläre Gesamtrisiko angepasst werden.

Zu den wichtigsten dieser Maßnahmen zählen die Beendigung des Rauchens, Perfusion 1/2019

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eine „gesunde“ Ernährung, Reduzierung von Übergewicht, ausreichende körperliche Aktivität/Bewegung sowie die Therapie von zu hohen Blutfettund Blutdruckwerten. Eine langfristige Senkung des LDL-Wertes um 1 mmol/l bei gleichzeitiger Blutdrucksenkung um 10 mmHg geht mit einem um 86 % niedrigeren kardiovaskulären Risiko einher.

Rosuvastatin – ein potenter LDL-Senker Statine sind der leitlinienkonforme Goldstandard für das erfolgreiche Risikomanagement bei Hypercholesterinämien. Sie hemmen die Aktivität der HMG-CoA-Reduktase und damit die Cholesterin-Biosynthese in der Leber. Daneben entfalten Statine pleiotrope Effekte (Verbesserung der Endothelfunktion, antioxidative und antiinflammatorische Effekte), die zu einer Reduktion des Mortalitätsrisikos beitragen. Jüngster Vertreter dieser Gruppe ist Rosuvastatin, das zu den wirksamsten Statinen zählt. In einer umfassenden Meta-Analyse konnte gezeigt werden, dass Rosuvastatin in Dosierungen von 10 – 40 mg/d das LDL-Cholesterin um 46 – 55 % senken kann, das HDL-Cholesterin stieg um 7 %. Im Vergleich zu Atorvastatin führte Rosuvastatin bereits bei halb so hoher Dosierung zu einer signifikant größeren Reduktion des LDL-Cholesterins. Auch die Konzentration des Creaktiven Proteins (CRP) ging signifikant stärker zurück.

Amlodipin – Blutdrucksenker und mehr Amlodipin ist ein Kalziumkanalblocker mit vorwiegender Gefäßwirkung, der sich durch eine besonders lange Plasma-Halbwertszeit von 30 – 50 Stunden auszeichnet. Eine einmal tägliche Einnahme ist daher ausreichend.

Weitere positive Eigenschaften sind die Verbesserung der Gefäßfunktion, antioxidative Effekte, eine Verzögerung der Plaque-Bildung an den Gefäßen sowie ein im Vergleich zu anderen

Antihypertensiva weniger schwankender Blutdruck.

Rosulod® Hartkapseln – eine außerordentliche Kombination Wirkstoffkombinationen aus Blutdruck- und Cholesterinsenkern reduzieren die Tablettenlast und verbessern die Therapieadhärenz. Rosulod® ist indiziert als Substitutionstherapie der arteriellen Hypertonie (ab Grad 1 = systolisch 140 – 159 mmHg, diastolisch 90 – 99 mmHg) bei koinzidenter primärer oder homozygot familiärer Hypercholesterinämie, bei Patienten, deren Blutdruck bei gleichzeitiger Gabe der Einzelkomponenten in der gleichen Dosierung ausreichend eingestellt ist.

Vier verschiedene Wirkstärken (Rosuvastatin/Amlodipin 10 mg/5 mg; 10 mg/ 10 mg; 20 mg/5 mg; 20 mg/10 mg) sorgen dafür, dass trotz Fixkombination individuell angepasst therapiert werden kann.

E. W.

myPKFiT gewinnt den Econ Megaphon Award 2019 Shire Deutschland GmbH, jetzt Teil der Takeda Group, gewinnt bei der Prämierung am 31. Januar 2019 mit seinem CE-zertifizierten Medizinprodukt myPKFiT Gold in der Kategorie Mobile Apps. Mit myPKFiT hat der Experte auf dem Gebiet der seltenen Blutgerinnungsstörungen ein digitales Tool zur Optimierung der HämophilieTherapie entwickelt: In Form einer personalisierten App zeigt es dem Patienten rund um die Uhr eine realistische Einschätzung seines aktuellen Faktor-VIII-Spiegels sowie den passenden Zeitpunkt für eine Substitution an und bezieht dabei auch individuelle Eigenschaften des Patienten mit ein.

Basis für diese Informationen ist der Behandlungsplan, den der Arzt mithilfe der myPKFiT-Software anhand von nur zwei Blutproben für die Gabe des jeweiligen Blutgerinnungsfaktors simulieren und auf die individuellen Be© Verlag PERFUSION GmbH

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Abb.1: Auf www.mypkfit.de haben Patienten Zugriff auf einen verständlich aufbereiteten Erklärfilm – nur eine der umfangreichen Maßnahmen, um Betroffenen die Möglichkeiten mit myPKFiT mitzuteilen.

dürfnisse des jeweiligen Patienten abstimmen kann. Die digital unterstützte Therapiesteuerung sorgt für mehr Transparenz und Sicherheit, nicht nur beim Patienten, der seinen Alltag mit myPKFiT sicher und selbstbewusst gestalten kann, sondern auch beim behandelnden Arzt, der mit seinem Patienten ständig kommunizieren kann.

Optimale Kommunkation Mit den Econ Megaphon Awards werden Entwicklungen und Kampagnen ausgezeichnet, denen nicht nur herausragende Ideen, sondern auch ein erfolgreiches und innovatives Konzept zugrunde liegen, um verschiedene Kommunikationswege optimal zu nutzen. Die Konkurrenz unter den Award-Mitbewerbern war groß: 291 Beiträge wurden für 2019 insgesamt eingereicht. 194 davon wurden in den Branchenvergleich aufgenommen, 116 schafften es auf die Shortlist der Jury. Besonders überzeugte myPKFiT bei der Jury mit dem Thema soziale Verantwortung, insbesondere was die Verbesserung der Lebensqualität von Patienten durch myPKFiT angeht. „Die myPKFiT App verdeutlicht, wie Marken neue Technologie so einsetzen können, dass sie ihren Zielgruppen einen echten Mehrwert bieten. Die App verbessert die Lebensqualität der Erkrankten, involviert ihre Ärzte und ist ein klares Bekenntnis zu einer wirklich kundenzentrierten Beziehung“, so das Urteil der Jury.

B. S. Perfusion 1/2019

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Koronare Herzkrankheit: So lässt sich das Sterblichkeitsrisiko senken In Deutschland leiden nach aktuellen Schätzungen etwa 9,3 % der 40- bis 79-Jährigen an der koronaren Herzkrankheit (KHK). Trotz maximal tolerierter Basismedikation mit Beta- und Kalziumkanalblockern bleiben viele Patienten mit einer stabilen Angina pectoris (AP) weiterhin symptomatisch. Auch revaskularisierende Maßnahmen führen nicht immer zum erwünschten Erfolg. Wiederkehrende AP-Beschwerden sind bei 8 % der Bevölkerung das Leitsymptom dieser Erkrankung, das auf die Patienten sehr beängstigend wirken kann. Da körperlich anstrengende Tätigkeiten Attacken auslösen können, werden sie häufig gemieden. Eine aktuelle Studie, die den Einfluss von Bewegung auf den Krankheitsverlauf untersucht und dazu Daten von 15.486 Patienten mit stabiler KHK ausgewertet hat, zeigt aber, wie wichtig es für KHK-Patienten ist, im Alltag aktiv zu bleiben.

Schon leichte körperliche Aktivität beeinflusst die Gesamtsterblichkeit positiv Die gute Nachricht lautet: Bei Patienten mit stabiler KHK sinkt das Gesamt­sterblichkeitsrisiko mit zuneh-

mender Aktivität. Für eine 30%ige Reduktion des Mortalitätsrisikos sind für wenig aktive Menschen zudem keine sportlichen Höchstleistungen erforderlich – bereits 2 Stunden lockeres Spazie­rengehen und 30 Minuten leichte Hausarbeit in der Woche reichen dafür aus. Dies zeigt, dass oft bereits „Alltagsbewegung“ genügt und nicht immer eine ärztlich betreute Sportgruppe vonnöten ist, um die Gesamtsterblichkeit positiv zu beeinflussen. Den größten Nutzen aus der erhöhten körperlichen Aktivität zogen laut Studie AP-Patienten mit Diabetes mellitus, inaktivem Lebensstil und Einschränkungen durch Dyspnoe.

Belastbarkeit lässt sich durch Antianginosum steigern Um den Patienten die aktive Gestaltung ihres Alltags zu erleichtern, ist es essenziell, die Anzahl der ischämischen Attacken zu reduzieren. Dafür steht mit dem Antianginosum Ranolazin (Ranexa®) eine effektive, symptomatisch wirksame Therapie zur Verfügung. Dies verdeutlichen unter anderem die Ergebnisse der Beobachtungsstudie ARETHA (Application of Ranolazine in Stable Angina Pectoris Therapy), in der die Wirksamkeit und Sicherheit von Ranolazin bei Patienten mit stabiler Angina pectoris unter Alltagsbedingungen untersucht wurden. Unter der Therapie mit Ranolazin reduzierte sich die wöchentliche Zahl der Angina-pectoris-Attacken signifikant um 74,5 % (p < 0,0001) von 4,4 auf 1,1. Die anhand der Klassifikation der Canadian Cardiology Society (CCS) bewertete Belastbarkeit von AP-Betroffenen verbesserte sich bei 69 % der Patienten. Auch die von den Patienten selbst beurteilte Lebensqualität erhöhte sich im Studienzeitraum um 44,9 % (p < 0,0001). Durch die Erhöhung der Belastbarkeit ermöglicht es die Behandlung mit Ranolazin den Patienten, sich mehr zu bewegen und damit von den positiven Effekten einer gesteigerten Alltagsbewegung zu profitieren. Ranolazin kann somit indirekt dazu beitragen, das Sterblichkeitsrisiko von KHK-Patienten zu senken. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit: drei Phasen, ein Konzept

TheraKey®: Der „Schlüssel“ zu mehr Lebensqualität Der Erfolg einer Therapie hängt nicht zuletzt auch von der Mitwirkung des Patienten ab. Unwissenheit oder Ängste können die Therapieadhärenz des Patienten gefährden. Dieses Risiko lässt sich reduzieren, indem der Arzt den Betroffenen mehr Informationen zur Behandlung an die Hand gibt. Einen Schlüssel für ein besseres Krankheitsverständnis bietet das erfolgreiche TheraKey®-Onlineportal. Den Zugang erhält der Patient exklusiv über den Arzt. Diese digitale Form der Therapiebegleitung unterstützt den AP-Patienten in seinem Alltag, ohne die begrenzte Zeit des behandelnden Arztes in Anspruch zu nehmen. Insbesondere zum Thema Bewegung gibt es im Onlineportal eine Vielzahl von Tipps und Videos, die Betroffene zu mehr Alltagsbewegung motivieren sollen.

Eine unzureichende Zufuhr an Mikronährstoffen kann bei Frauen mit Kinderwunsch sowie bei Schwangeren und Stillenden einen negativen Einfluss auf die kurz- und langfristige Entwicklung des Kindes haben. Doch schon vor einer Schwangerschaft sind mehr als die Hälfte der Frauen nicht ausreichend mit wichtigen Nährstoffen versorgt. In der Schwangerschaft und Stillzeit steigt der Bedarf an einigen Nährstoffen darüber hinaus stark an: So benötigen Frauen in der Schwangerschaft fast doppelt so viel Folat und Eisen wie davor. In der Stillzeit ist der Bedarf an einzelnen Nährstoffen um bis zu einem weiteren Drittel höher als in der Schwangerschaft.

Ernährungsqualität vor, während und nach der Schwangerschaft ist enorm wichtig Die Ernährungsgewohnheiten einer Frau mit Beginn des Kinderwunsches über die Schwangerschaft bis zum Ende der Stillzeit spielen eine relevante Rolle für die Konzeption, den Schwangerschaftsverlauf und die langfristige Gesundheit von Mutter und Kind. Da der Bedarf an Vitaminen und Mineralien in dieser Lebensphase stärker ansteigt als die notwendige Energiezufuhr, sollten Frauen auf die Qualität der Nahrung achten und zu Nahrungsmitteln mit hoher Nährstoffdichte greifen. Jedoch kann auch mit einer ausgewogenen Ernährung der Bedarf an bestimmten Mikronährstoffen in dieser sensiblen Lebensphase nur schwer gedeckt werden. Um eine ausreichende Versorgung von Mutter und Kind sicherzustellen, ist eine Supplementierung mit Folsäu-

Elevit® 1 ab Kinderwunsch & bis 12. SSW

Elevit® 2 ab 13. SSW

Elevit® 3 Stillzeit

1 Tbl.

1 Kps.

1 Kps.

800 μg

400 μg

500 μg

451 μg

226 μg

–

Jod

150 μg

150 μg

225 μg

Tägliche Dosierung Folsäure Folsäure davon Metafolin

®

Wichtigste Mineralstoffe und Spurenelemente Eisen

14 mg

14 mg

9 mg

Zink

11 mg

10 mg

10 mg

Selen

60 μg

60 μg

55 μg

Docosahexaensäure (DHA)

–

200 mg

200 mg

Eicosapentaensäure (EPA)

–

80 mg

38 mg

Omega-3-Fettsäuren

Weitere Inhaltsstoffe Lutein

–

–

250 μg

Vit. A, B1, B2, B6, B12, C, D, E, Niacin, Kupfer, Mangan, Calcium, Pantothensäure, Biotin, Magnesium

Vit. B1, B2, B6, B12, C, D, E, Provitamin A, Niacin, Kupfer, Pantothensäure, Biotin, Magnesium

Vit. B1, B2, B6, B12, C, D, E, Provitamin A, Niacin, Pantothensäure, Biotin, Calcium

Tabelle 1: Inhaltsstoffe von Elevit® im Überblick (Quelle: Bayer Vital GmbH).

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re, Jod und bei Bedarf auch von Eisen anzuraten.

Defizite bei Folat in den ersten Wochen der Schwangerschaft sind mit einem erhöhten Risiko für Neuralrohrdefekte assoziiert. Doch trotz der bekannten Bedeutung von Folat, nehmen 86 % der Frauen zu wenig davon zu sich. Auch mit Eisen, Jod, Selen und Vitamin D sind sehr viele Frauen nicht ausreichend versorgt.

Im zweiten und dritten Trimester steigt das Blutvolumen der Mutter um bis zu 50 % an. Unter anderem auch deshalb verdoppelt sich der Eisenbedarf in der Schwangerschaft. Ebenso sollte die Versorgung des Fötus mit Docosahexaensäure (DHA) und Eicosapentaensäure (EPA) in der Schwangerschaft sichergestellt sein.

Aber auch in der Stillzeit ist eine ausreichende Versorgung mit Vitaminen und Mineralstoffen für das Wohlergehen von Mutter und Kind ausschlaggebend. Besonders zu beachten ist hierbei, dass sich der Bedarf an gewissen Nährstoffen in der Stillzeit im Vergleich zur Schwangerschaft verändert.

Eine ausgewogene und nährstoffreiche Ernährung ist daher sehr wichtig. Unterstützend kann eine auf den Bedarf abgestimmte Supplementierung helfen, den Nährstoffbedarf zu decken.

Mikronährstoff-Bedarf phasengerecht decken Für eine bedarfsgerechte Versorgung der Frau während der verschiedenen Phasen von Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit mit Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen kann die Einnahme von Elevit® 1, 2 und 3 begleitend zu einer ausgewogenen, gesunden Ernährung empfohlen werden. Das Mikronährstoff-Präparat ist auf die Nährstoffbedürfnisse von Mutter und Kind abgestimmt (Tab. 1). Elevit® 1 wird als Ergänzung ab Kinderwunsch bis Ende des ersten Trimesters empfohlen, Elevit® 2 ist eine sinnvolle Supplementierung ab der 13.

Schwangerschaftswoche und Elevit® 3 ergänzt die Mikronährstoff-Versorgung während der Stillzeit.

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PERFUSION

IMPRESSUM

OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstr. 36, 80636 München Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirkulation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg PD Dr. med. Rainer Röttgen (Radiologie), Berlin Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen.

Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar.

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Abonnementbestellungen direkt beim Verlag.

Geschäftsführerin: Sibylle Michna Anschrift wie Verlag Chefredaktion: Brigitte Söllner (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Herstellung/Layout: HGS5 – Rolf Wolle (verantwortlich) Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Werbung, Beratung, Verkauf: Sibylle Michna (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Die Annahme von Werbeanzeigen impliziert nicht die Empfehlung durch die Zeitschrift; die in den Beiträgen zum Ausdruck gebrachten Meinungen und Auffassungen drücken nicht unbedingt die der Herausgeber, des wissenschaftlichen Beirates oder des Verlages aus. Der Verlag behält sich alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung jeglicher Art, sowie die Übersetzung vor. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages.

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432DE1804088-01

Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992.

Eliquis 2,5 mg Filmtabletten. Eliquis 5 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Apixaban. Zusammensetzung: Wirkstoff: 2,5 mg bzw. 5 mg Apixaban. Sonst. Bestandteile: Lactose, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Triacetin, Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O; Eliquis 5 mg zusätzlich: Eisen(III)-oxid. Anwendungsgebiete: Prophylaxe v. Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erw. Pat. mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern u. einem o. mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall o. TIA in der Anamnese, Alter ≥ 75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥II). Behandlung v. tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe v. rezidivierenden TVT und LE bei Erw. Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Prophylaxe venöser Thromboembolien bei erw. Pat. nach elektiven Hüft- o. Kniegelenksersatzoperationen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. den Wirkstoff o.e.d. sonst. Bestandteile; akute klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Läsionen o. klinische Situationen, falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden (z.B. akute o. kürzl. aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien m. hohem Blutungsrisiko, kürzl. aufgetretene Hirn- o. Rückenmarksverletzungen, kürzl. erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark o. Augen, kürzl. aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte o. vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen o. größere intraspinale o. intrazerebrale vaskuläre Anomalien. Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermol.

Heparine, Heparinderivate, orale Antikoagulanzien außer bei Umstellung der Antikoagulation von o. auf Apixaban o. unfraktioniertes Heparin in Dosen, um die Durchgängigkeit e. zentralvenösen o. arteriellen Katheters zu erhalten. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Thrombozytopenie; Blutungen am Auge (einschließlich Bindehautblutung); Blutungen, Hämatome, Hypotonie (einschließlich Blutdruckabfall während des Eingriffs); Epistaxis; Übelkeit, Gastrointestinale Blutung, Blutung im Mundraum, Rektalblutung, Zahnfleischblutung; erhöhte Gamma-Glutamyltransferase, erhöhte Alanin-Aminotransferase; Hautausschlag; Hämaturie; Abnormale vaginale Blutung, urogenitale Blutung; Kontusion. Gelegentlich: Überempfindlichkeitsreaktionen, allergisches Ödem, anaphylaktische Reaktion, Pruritus; Gehirnblutung; Intraabdominalblutung; Hämoptyse; Hämorrhoidalblutung, Hämatochezie; abnormale Leberfunktionstests, erhöhte Aspartat-Aminotransferase, erhöhte Blutwerte für alkalische Phosphatase, erhöhte Blutwerte für Bilirubin; Muskelblutung; Blutung an der Applikationsstelle; Okkultes Blut positiv; Postoperative Blutung (einschließlich postoperatives Hämatom, Wundblutung, Hämatom an Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der Kathetereinstichstelle), Wundsekretion, Blutungen an der Inzisionsstelle (einschließlich Hämatom an der Inzisionsstelle), intraoperative Blutung, Traumatische Blutung. Selten: Blutung der Atemwege; Retroperitoneale Blutung; Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig.

Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex UB8 1DH Vereinigtes Königreich. Version 09

Perfusion 1/2019

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