Perfusion 2013-01

1 2013

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 26, Heft 1 Februar 2013

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ORIGINALARBEIT Postoperative Stenosegradbestimmung der atherosklerotischen Arteria carotis mit VascMorph 1a KOMMENTAR Gemeinsame Stellungnahme der DGN und DSG: Kritischer Kommentar zu den „Empfehlungen zum Einsatz der neuen Antikoagulanzien Dabigatran und Rivaroxaban“ der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft FOREN

Forum diabeticum: • D iabetisches Makulaödem: Visusgewinn unter Ranibizumab wird auch langfristig gehalten • S ulfonylharnstoffe erhöhen das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall – Diabetestherapie sollte mit Metformin starten Forum cardiologicum: • I noperable, schwere Aortenklappenstenose: Anhaltender Überlebensvorteil mit Sapien Transkatheter-Herzklappe • B ehandlung des akuten Koronarsyndroms: Vorteile von Ticagrelor auch bei älteren ACS-Patienten • V italfunktionen von Herzinsuffizienz-Patienten lassen sich durch Ausdauertraining und Weißdorn-Spezialextrakt verbessern Forum nephrologicum: Besseres Outcome für chronisch nierenkranke Patienten durch Phosphatkontrolle mit Sevelamer Forum Schlaganfall: Schlaganfalltherapie mit modernen Kathetern senkt Sterberate deutlich Forum angiologicum: Femoropopliteale Interventionen: Weniger Restenosen dank innovativem Paclitaxel-freisetzendem Ballonkatheter REDAKTIONELLER TEIL

Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

St채rke

Pr채zision

Zuverl채ssigkeit

Endlich!

Die richtigen Kr채fte zielgerichtet kombiniert.

EDITORIAL

What is good medicine?

I am not a visionary; in fact, I tend to be slightly sceptical about people who wear their visions on their sleeves for everyone to see. But I do have some ideas about what might constitute good medicine and what not. These are not really my concepts but, as far as I can see, they are the convictions of most responsible health care professionals worldwide.

According to this vision, good medicine consists of two main elements: the science and the ‘art’ of medicine. The division is somewhat simplistic and artificial, of course, yet it can be helpful in making certain principles clear and understandable.

Medicine has started to make progress about 150 years ago when it managed to free itself from the dogmas and beliefs that had previously dominated it. Let us not forget that the first major randomised trial was published only in 1948!

Since then, progress in both basic and clinical research has advanced at a breath-taking speed.

Consequently, the life-expectancy and the quality of life of millions have increased beyond measure.

As these developments are fairly recent, it is clear that there is still much room for improvement. But improvement is being generated every day; the outlook of patients who suffer from heart disease, stroke, MS, AIDS, cancer and most other conditions will be bet-

Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

01/13 1

Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

ter tomorrow than it is today. Similar advances are being made in many other areas: disease prevention, rehabilitation, palliative care etc. All of this progress is almost exclusively the result of the hard work by thousands of scientists who tirelessly struggle to improve our current health care.

It should be obvious to everyone that this task is huge and virtually endless. We therefore need to be patient and remind ourselves how very brief medicine’s exposure to science has so far been.

To change course in frustration because progress is too slow would be wrong and have disastrous consequences. To doubt or undermine the power of science in generating progress is regressive, and anyone who subscribes to this type of mind-set should not work in health care.

The second essential element is the art of medicine. I know this seems an old-fashioned term to use. The reason for employing it nevertheless is that I am not aware of another word that can comprise all of the following skills, qualities and factors: compassion, empathy, sympathy, time to listen, providing choice, information, guidance, holism and professionalism.

These are undoubtedly essential features of any good medicine – they always have been and always will be. To deny it would be to disregard the basis on which health

care stands. And to neglect these features risks medicine to become dehumanised.

Sadly not everyone working in health care is gifted in developing and showing compassion, empathy etc. This is why medical schools, for instance, do their best to teach these qualities to students. Sadly, this effort is not always fully successful, and one can only hope that young doctors make their careerchoices accordingly. If you cannot produce a placebo-response in your patient, I remember being told at medical school, go and train as a pathologist.

The essential nature of both the science and the art of medicine mean that a deficit of one element cannot normally be compensated by a surplus of the other. Even an over-dose of compassion will not suffice in most clinical situations; it might make medicine look more human but it also would render it less than effective. Similarly, the most advanced science alone would be less than optimal; it would create a high-tech approach which would be unfit for human consumption.

The conclusion from all this is as easy to formulate as it is difficult to put into practice: health care professionals need to make sure that they are firmly grounded in both the science as well as the art of medicine.

Edzard Ernst, Exeter

© Verlag PERFUSION GmbH

Heft 1 Februar 2013

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT 12, 19 Forum diabeticum 14, 15, Forum 17 cardiologicum 20 Forum nephrologicum 22 Forum Schlaganfall 24 Forum angiologicum 11, 25 Interviews 18, 21, Mitteilungen 23, 36 26 Kongressberichte

EDITORIAL 1 Was ist gute Medizin?

E. Ernst ORIGINALARBEIT 4 Postoperative Stenosegradbestimmung der atherosklerotischen Arteria carotis mit VascMorph 1a J. Janzen, P. Chenais, W. Janzen, F. Schibler, J. Schmidli KOMMENTAR 8 Gemeinsame Stellungnahme der DGN und DSG: Kritischer Kommentar zu den „Empfehlungen zum Einsatz der neuen Antikoagulanzien Dabigatran und Rivaroxaban“ der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft H.-C. Diener, S. H. Hohnloser

CONTENTS 12, 19 Forum diabeticum 14, 15, Forum 17 cardiologicum 20 Forum nephrologicum 22 Forum stroke 24 Forum angiologicum 11, 25 Interviews 18, 21, Informations 23, 36 26 Congress reports

EDITORIAL 1 What is good medicine?

E. Ernst ORIGINAL PAPER 4 Postoperative determination of carotid artery stenosis with VascMorph 1a J. Janzen, P. Chenais, W. Janzen, F. Schibler, J. Schmidli COMMENT 8 Joint statement of the DGN and DSG: Critical commentary on the “Recommendations on the use of the new anticoagulants dabigatran and rivaroxaban” of the Drug Commission of the German Medical Association H.-C. Diener, S. H. Hohnloser

J. Janzen, P. Chenais, W. Janzen, F. Schibler, J. Schmidli: Postoperative Stenosegradbestimmung der atherosklerotischen Arteria carotis mit VascMorph 1a

4

ORIGINALARBEIT

Postoperative Stenosegradbestimmung der atherosklerotischen Arteria carotis mit VascMorph 1a J. Janzen1, P. Chenais1, W. Janzen1, F. Schibler2, J. Schmidli3 ascPath Schweiz, Bern V cand. med. Universität Bern 3 Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsspital Bern 1

2

PERFUSION 2013; 26: 4–6

Gefäßchirurgen und Angiologen stellen häufig die Frage nach dem Stenosegrad der entnommenen Gefäßpräparate. Aus diesem Grund wurde der Programmprototyp VascMorph 1a entwickelt.

Dabei handelt es sich um ein planimetrisches Verfahren, das eine prozentuale Ermittlung der Stenose ermöglicht. VascMorph 1a wurde erstmals an Präparaten der atherosklerotischen Arteria carotis getestet [1]. Insgesamt 56 Endarteriektomiepräparate wurden untersucht, die von der Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsspital Bern (Chefarzt: Prof. Dr. med. J. Schmidli) zur Verfügung gestellt wurden. Das randomisierte Untersuchungsmaterial stammte von 20 Frauen (35,7 %) und 36 Männern (64,3 %) mit einem Altersdurchschnitt von 78,6 Jahren bei den Frauen und 74,9 Jahren bei den Männern.

Zusammenfassung Vorgestellt werden der Programmprototyp VascMorph 1a und erste Er­ gebnisse der postoperativen Stenosegradbestimmung am Beispiel der A. carotis.

Schlüsselwörter: Stenosegrad, Atherosklerose, Arteria carotis Summary VascMorph 1a prototype and first results in postoperative determination of carotid artery stenosis are presented.

Key words: degree of stenosis, atherosclerosis, carotid artery sowohl des Gefäßlumens als auch der Stenose ausgegangen. Die Stenosegradbestimmung erfolgt nicht plani-

Ermitteln des Stenosegrads mittels VascMorph 1a

Präoperative Stenosegrad­ bestimmung der A. carotis Zur präoperativen Stenosegradbestimmung existieren verschiedene sonographische und angiographische Methoden (farbkodierte Duplexsonographie, intraarterielle Subtraktionsangiographie, Magnetresonanz-Angiographie) nach ECST (European Carotid Surgery Trial) oder NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial). Bei diesen durchmesserbezogenen Messmethoden wird unter anderem von einer idealisierten Kreisform Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

metrisch, sondern über die Differenzen der jeweiligen Flussgeschwindigkeiten (Abb. 1) [2, 3, 4]. Mitunter wird ein Korrekturfaktor eingesetzt, um die ECST/NASCET-Messwerte untereinander anzupassen [5].

Im Gegensatz zu den präoperativen Methoden stellt der in diesem Beitrag vorgestellte Programmprototyp VascMorph 1a ein planimetrisches Verfahren dar, das postoperativ am Endarteriektomiematerial eingesetzt werden kann.

Vorbereitung der Proben Abbildung 1: Präoperative Stenosegradbestimmung basierend auf der ESCT- bzw. NASCET-Methode. Beide durchmesserbezogene Berechnungen erfolgen anhand der Differenzen der jeweiligen Flussgeschwindigkeiten [3]

Die übersandten Endarteriektomiepräparate wurden nach üblicher Formalinfixierung und Dekalzifikation von proximal nach distal in einem Abstand von © Verlag PERFUSION GmbH

J. Janzen, P. Chenais, W. Janzen, F. Schibler, J. Schmidli: Postoperative Stenosegradbestimmung der atherosklerotischen Arteria carotis mit VascMorph 1a

5

Abbildung 2: Postoperative Aspekte der stenosetragenden Karotisquerschnitte

3–5 mm lamelliert. Anschließend wurden die Querschnitte in Paraffin eingebettet und mit Elastica-Van-Gieson angefärbt.

Beurteilung der Gefäßpathologie Anhand der Arterienquerschnitte erfolgte die Begutachtung im Rahmen der mikroskopischen Routinediagnostik (Abb. 2): • Charakterisierung der Plaquekonfiguration und -komposition (Schaum­zellen, Cholesterinkristalle, Hämorrhagien, entzündliche Infiltrate, bindegewebige Kappe etc.)

• Festlegung des Stary-Grades der Atherosklerose [6] • Bestimmung des Arterientyps (elastisch, muskulär, Übergangszone) [7]

Abbildung 3: Hochladen des stenosetragenden Karotisquerschnittes in VascMorph 1a

Stenosegradbestimmung der A. carotis Der stenosetragende Karotisquerschnitt wird ausgewählt, digital fotografiert (Abb. 2) und in das Programm VascMorph 1a hochgeladen (Abb. 3).

Nach Markierungen des Ideallumens (Abb. 4) und des Restlumens (Abb. 5) wird der Stenosegrad nach folgender Formel ermittelt: Stenosegrad (%) = Ideallumen – Restlumen Ideallumen

Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

× 100%

Abbildung 4: Markierung des Ideallumens parallel zur Membrana elastica interna als anatomischer Leitstruktur

© Verlag PERFUSION GmbH

J. Janzen, P. Chenais, W. Janzen, F. Schibler, J. Schmidli: Postoperative Stenosegradbestimmung der atherosklerotischen Arteria carotis mit VascMorph 1a

6

Literatur

Abbildung 5: Markierung des Restlumens

Vergleich der prä- und postoperativen Messergebnisse Insgesamt wurden 56 Endarteriektomiepräparate ausgewertet. Präoperativ wurden die Stenosegrade mittels Magnetresonanz-Angiographie bestimmt, wobei ein durchschnittlicher Stenosegrad von 65,32 % (Standardabweichung: 11.939; Standardfehler des Mittelwerts: 1.595) ermittelt wurde.

Dagegen waren die postoperativen Stenosegrade höher sowie im statistischen Vergleich (t-Test, p=0,005) hochsignifikant/tendenziös. Mit VascMorph 1a wurde ein Durchschnittswert von 73,95 % (Standardabweichung: 13.2073; Standardfehler des Mittelwerts: 1.7649) errechnet.

Diskussion Der Programmprototyp VascMorph 1a ist ein vielversprechendes Arbeitsinstrument in der mikroskopischen Gefäßdiagnostik. Die Messergebnisse dokumentieren einerseits den postoperativen Stenosegrad am paraffineingebetten Material, andererseits gestatten sie einen akademischen Vergleich mit den präoperativ ermittelten Werten. Die Ergebnisse unserer Pilotstudie (n=56) demonstrieren einen signifikant höheren Stenosegrad am paraffineingebetteten Material im Vergleich zu den präoperativen Werten der Magnetresonanz-Angiographie.

Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Die Berechnungen nach der planimetrischen Methode sind im Vergleich zu den durchmesserbezogenen Verfahren präziser, da die idealisierte Kreisform – atherosklerotische Stenosen sind in der Natur weit komplexer und zeigen auch schlitzförmige, elliptische und gebuchtete Lumina – verlassen wird. Die verschiedenen Plaquemorphologien werden mit dem Programmprototyp VascMorph 1a problemlos abgebildet.

Anzumerken ist, dass es bei den histopathologischen Bearbeitungsprozessen zu Schrumpfungsartefakten in ca.

5–10 % kommt, die aber gleichermaßen sowohl das Lumen als auch die Gefäßwandanteile betreffen. Ein anderer Punkt ist, dass es sich bei Endarteriektomiepräparaten um relativ rigide Proben mit einem hohen Mineralisierungsanteil handelt, wo eigentlich keine erheblichen Schrumpfungen zu erwarten sind. Unseres Erachtens sind die Messwertverzerrungen als sehr gering einzustufen und entsprechen nicht den gängigen Literaturangaben, die sich auf postoperativ perfundierte Blutgefäße beziehen [8–11].

1 Janzen J, Chénais P, Schmidli J. Postoperative Stenosegradbestimmung der Arteria carotis (VascMorph 1a), Posterpräsentation, 99. Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie, Davos, 20.–22. Juni 2012 und Posterpreis, 13.

Unionstagung der Schweizerischen Gesellschaften für Gefässkrankkheiten, Bern, 22. November 2012 2 Alexandrov AV, Bladin CF, Maggisano R et al. Measuring carotid stenosis. Time for a reappraisal. Stroke 1993;24:1292-1296 3 Veith FJ (ed). Current critical problems in vascular surgery. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing, 1994: 214 4 European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of end­ arterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-1387 5 Arning C, Widder B, von Reutern GM et al. Ultraschallkriterien zur Graduierung von Stenosen der A. carotis interna – Revision der DEGUM-Kriterien und Transfer in NASCET-Stenosierungsgrade. Ul­ traschall in Med 2010;31:251-257 6 Stary HC. Atlas of atherosclerosis: progression and regression. New York: Parthenon Publishing Group, 1999: 10-125 7 Janzen J. Die arterielle Übergangszone.

Perfusion 2004;17:Suppl.1 8 Bahr GF, Bloom G, Friberg U. Volume changes of tissues in physiological fluids during fixation in osmium tetroxide or formaldehyde and during subsequent treatment. Exp Cell Res 1957;12:342-343 9 Beneš V, Netuka D, Mandys V et al. Comparison between degree of carotid stenosis observed at angiography and in histological examination. Acta Neurochir (Wien) 2004;146:671-677 10 Bond MG, Insull W, Glagov S et al. Clinical diagnosis of atherosclerosis. Quantitative methods of evaluation. New York Heidelberg, Berlin: Springer, 1983: 283303 11 Schwartz JN, Kong Y, Hackel DB et al.

Comparison of angiographic and postmortem findings in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1975:36:174178

Danksagung Wir danken Frau Dipl.-Math. Bettina Gahl für die Hilfe bei der Statistik und Herrn cand. med. vet. Axel Merz für die Unterstützung bei der Manuskriptgestaltung.

Für die Verfasser: Dr. med. J. Janzen, MPHIL VascPath Schweiz Postfach 350 CH-3000 Bern 22

© Verlag PERFUSION GmbH

„Fortschritt bereits in

4 Indikationen?“

• Schlaganfall-Prophylaxe bei VHF • VTE-Prophylaxe nach HTEP/KTEP • Behandlung und Sekundär-Prophylaxe von Tiefen Venen-Thrombosen Jetzt neu: • Behandlung* und SekundärProphylaxe von Lungenembolien

Fortschritt von Bayer.

Xarelto 10 mg Filmtabletten Wirkstoff: Rivaroxaban. Vor Verschreibung Fachinformation beachten. Zusammensetzung: Wirkstoff: 10 mg Rivaroxaban. Sonstige Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, LactoseMonohydrat, Hypromellose, Natriumdodecyl-sulfat, Magnesiumstearat, Macrogol (3350), Titanoxid (E171), Eisen(III)oxid (E172). Anwendungsgebiete: Zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) b. erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- oder Kniegelenksersatzoperationen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Rivaroxaban oder einen d. sonst. Bestandteile, klinisch relevante akute Blutungen, Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko, einschließlich zirrhotischer Patienten mit Child Pugh B und C, verbunden sind, Schwangerschaft u. Stillzeit. Vorsichtsmaßnahmen und Warnhinweise: Die Anwendung von Rivaroxaban wird nicht empfohlen bei Patienten: - die zeitgleich eine systemische Behandlung mit Wirkstoffen, die gleichzeitig stark CYP3A4 und P-gp inhibieren, z.B. Azol-Antimykotika oder HIV-Proteaseinhibitoren, erhalten, - mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 15 ml/min), und, da keine Daten vorliegen, bei Patienten: - unter 18 Jahren, - die sich einer Operation nach einer Hüftfraktur unterziehen, - die zeitgleich mit Dronedaron behandelt werden. Die Anwendung sollte mit Vorsicht erfolgen bei Patienten: - mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15 - 29 ml/min), - mit einer Nierenfunktionsstörung, wenn gleichzeitig andere Arzneimittel eingenommen werden, die zu erhöhten Rivaroxaban Plasmaspiegeln führen, - die gleichzeitig auf die Gerinnung wirkende Arzneimittel erhalten, - die gleichzeitig starke CYP3A4 Induktoren erhalten, - mit erhöhtem Blutungsrisiko; bei Anwendung von neuraxialer Anästhesie oder Spinal/Epiduralpunktion. Bei Patienten mit dem Risiko einer ulzerativen gastrointestinalen Erkrankung kann eine prophylaktische Behandlung erwogen werden. Während der Behandlung mit Rivaroxaban ist ein Monitoring der Gerinnungsparameter in der klinischen Routine nicht erforderlich. Wenn jedoch klinisch angezeigt, können die Rivaroxaban-Spiegel mit kalibrierten quantitativen Anti-Faktor Xa-Tests bestimmt werden. Xarelto enthält Lactose. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Schwindel, Kopfschmerzen, Synkope, Augeneinblutungen, Tachykardie, Hypotonie, Hämatome, Epistaxis, gastrointestinale Blutungen, abdominale u. gastrointestinale Schmerzen, Dyspepsie, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, Erbrechen, Pruritus, Hautrötung, Ekchymose, Schmerzen in den Extremitäten, Blutungen im Urogenitaltrakt, Fieber, periphere Ödeme, verminderte Leistungsfähigkeit, Transaminasenanstieg, postoperative Blutungen, Bluterguss, Wundsekretion. Gelegentlich: Thrombozythämie, allergische Reaktion, allergische Dermatitis, zerebrale und intrakranielle Blutungen, Hämoptoe, trockener Mund, Leberfunktionsstörung, Urtikaria, kutane und subkutane Blutung, Hämarthros, Einschränkung der Nierenfunktion, Unwohlsein, lokale Ödeme, Anstieg von: Bilirubin, alkalischer Phosphatase im Blut, LDH, Lipase, Amylase, GGT. Selten: Gelbsucht, Blutung in einen Muskel, Anstieg von konjugiertem Bilirubin. Häufigkeit nicht bekannt: Bildung eines Aneurysma spuriums nach perkutaner Intervention, Kompartmentsyndrom oder (akutes) Nierenversagen als Folge einer Blutung. Verschreibungspflichtig. Stand: DE/5; 03/2013 Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Deutschland Xarelto 15 mg / 20 mg Filmtabletten Wirkstoff: Rivaroxaban. Vor Verschreibung Fachinformation beachten. Zusammensetzung: Wirkstoff: 15 mg / 20 mg Rivaroxaban. Sonstige Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Macrogol (3350), Titanoxid (E171), Eisen(III)oxid (E172).

Anwendungsgebiete: Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren, wie kongestiver Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ab 75 Jahren, Diabetes mellitus, Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke in der Anamnese. Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Rivaroxaban oder einen d. sonst. Bestandteile; klinisch relevante akute Blutungen; Läsionen oder Situationen mit einem signifikanten Risiko einer schweren Blutung; gleichzeitige Anwendung von anderen Antikoagulanzien außer bei der Umstellung der Antikoagulationstherapie auf oder von Rivaroxaban oder wenn unfrakt. Heparin in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen Katheters zu erhalten; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko, einschließlich zirrhotischer Patienten mit Child Pugh B und C, verbunden sind; Schwangerschaft u. Stillzeit. Vorsichtsmaßnahmen und Warnhinweise: Eine klinische Überwachung in Übereinstimmung mit der antikoagulatorischen Praxis wird während der gesamten Behandlungsdauer empfohlen. Die Gabe von Xarelto sollte bei Auftreten einer schweren Blutung unterbrochen werden. Die Anwendung von Rivaroxaban wird nicht empfohlen bei Patienten: - mit einer schweren Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin-Clearance < 15 ml/min), - die zeitgleich eine systemische Behandlung mit Wirkstoffen, die gleichzeitig stark CYP3A4 und P-gp inhibieren, z. B. Azol-Antimykotika oder HIV-Proteaseinhibitoren, erhalten, - mit einem erhöhten Blutungsrisiko und, da keine Daten vorliegen, bei Patienten: - unter 18 Jahren, - mit künstlichen Herzklappen, - mit einer LE, die hämodynamisch instabil sind oder eine Thrombolyse oder pulmonale Embolektomie benötigen, - die zeitgleich mit Dronedaron behandelt werden. Die Anwendung sollte mit Vorsicht erfolgen bei Patienten: - mit erhöhtem Blutungsrisiko, - mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15 - 29 ml/min), - mit einer Nierenfunktionsstörung, wenn gleichzeitig andere Arzneimittel eingenommen werden, die zu erhöhten Rivaroxaban Plasmaspiegeln führen, - die gleichzeitig auf die Gerinnung wirkende Arzneimittel erhalten, - die gleichzeitig starke CYP3A4 Induktoren erhalten. Bei Patienten mit dem Risiko einer ulzerativen gastrointestinalen Erkrankung kann eine prophylaktische Behandlung erwogen werden. Obwohl die Behandlung mit Rivaroxaban keine Routineüberwachung der Exposition erfordert, können die mit einem kalibrierten quantitativen Anti-Faktor Xa-Test bestimmten Rivaroxaban-Spiegel in Ausnahmesituationen hilfreich sein. Für Patienten mit einer mittelschweren oder schweren Nierenfunktionsstörung sowie für Patienten mit einer TVT/LE, deren abgeschätztes Blutungsrisiko überwiegt gelten spezielle Dosisempfehlungen.

Xarelto enthält Lactose. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie, Schwindel, Kopfschmerzen, Augeneinblutungen, Hypotonie, Hämatome, Epistaxis, Hämoptyse, Zahnfleischbluten, gastrointestinale Blutungen, gastrointestinale u. abdominale Schmerzen, Dyspepsie, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, Erbrechen, Pruritus, Hautrötung, Ekchymose, kutane und subkutane Blutung, Schmerzen in den Extremitäten, Blutungen im Urogenitaltrakt, Nierenfunktionseinschränkung, Fieber, periphere Ödeme, verminderte Leistungsfähigkeit, Transaminasenanstieg, postoperative Blutungen, Bluterguss, Wundsekretion. Gelegentlich: Thrombozythämie, allergische Reaktion, allergische Dermatitis, zerebrale und intrakranielle Blutungen, Synkope, Tachykardie, trockener Mund, Leberfunktionsstörung, Urtikaria, Hämarthros, Unwohlsein, Anstieg von: Bilirubin, alkalischer Phosphatase im Blut, LDH, Lipase, Amylase, GGT. Selten: Gelbsucht, Blutung in einen Muskel, lokale Ödeme, Anstieg von konjugiertem Bilirubin, vaskuläres Pseudoaneurysma (gelegentlich beobachtet bei der Präventionstherapie nach einem ACS nach perkutaner Intervention). Häufigkeit nicht bekannt: Kompartmentsyndrom oder (akutes) Nierenversagen als Folge einer Blutung.

Verschreibungspflichtig. Stand: DE/3; 03/2013 Bayer Pharma AG, 13342 Berlin, Deutschland

www.xarelto.de

L.DE.GM.12.2012.0943

*Nicht empfohlen bei Patienten mit einer LE, die hämodynamisch instabil sind od. eine Thrombolyse od. pulmonale Embolektomie benötigen.

H.-C. Diener, S. H. Hohnloser: Kritischer Kommentar zu den „Empfeh­lungen zum Einsatz der neuen Anti­koagulanzien Dabigatran und Rivaroxa­ban“ der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

8

KOMMENTAR Gemeinsame Stellungnahme der DGN und DSG:

Kritischer Kommentar zu den „Empfeh­lungen zum Einsatz der neuen Anti­koagulanzien Dabigatran und Rivaroxa­ban“ der Arzneimittel­ kommission der deutschen Ärzteschaft Hans-Christoph Diener1, Stefan H. Hohnloser2 linik für Neurologie, Universitätsklinikum Essen; für die Deutsche Gesellschaft K für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) 2 Johann-Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main, Med. Klinik III, Kardiologie

1

PERFUSION 2013; 26: 8–10

Die Kritikpunkte im Detail „Zur Prophylaxe von kardioembolischen Erkrankungen bei Vorhofflimmern werden Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt, deren Wirksamkeit gut belegt ist.“ In den 29 Primär- und Sekundärpräventionsstudien (n=29) für Warfarin bei VHF waren insgesamt 28.044 Patienten eingeschlossen, das heißt, es handelt sich hier um viele kleinere Einzelstudien [6]. Diese vergleichen sich mit den 18.113 Patienten der RE-LY-Studie, der Zulassungsstudie für Dabigatran, oder den 14.264 Patienten der ROCKETAF-Studie, der Zulassungsstudie für Rivaroxaban. Für das dritte neue orale Antikoagulans Apixaban liegen sogar zwei Zulassungsstudien vor, die zusammen 23.799 Patienten umfassen. Somit liegen für die neuen Substanzen wesentlich umfangreichere und konsistentere Studiendaten vor. Mittlerweile existieren auch Post-Marketing-Daten für Dabigatran, die insgesamt 1,1 Millionen Patientenjahre umfassen. „VKA interagieren mit verschiedenen Nahrungsmitteln und mit vielen Arzneimitteln.“ Es muss erwähnt werden, dass VKA mit mindestens 50 anderen Arzneimitteln interagieren, darunter häufig verwendePerfusion 01/2013

26. Jahrgang

Zusammenfassung Die Arzeneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) hat im September 2012 die „Empfehlungen zum Einsatz der neuen Antikoagu­ lanzien Dabigatran (Pradaxa®) und Rivaroxaban (Xa­relto®)“ zur oralen Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern (VHF) herausgege­ ben (www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/LF/PDF/OAKVHF.pdf). Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlagan­ fall-Gesellschaft (DSG) sind in Teilen nicht mit den Beurteilungen durch die AkdÄ einverstanden und kommentieren diese Empfehlungen im Fol­ genden kritisch: 1. Die Stellungnahme der AkdÄ berücksichtigt die aktuelle wissenschaft­ liche Evidenzlage nicht in vollem Umfang.

2. Die Stellungnahme der AkdÄ entspricht in Teilen nicht den Empfehlun­ gen nationaler und internationaler Therapierichtlinien zum Thema Anti­ koagulation bei Vorhofflimmern, z.B. der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), der European Society of Cardiology (ESC), der American Heart Association (AHA), des Ameri­ can College of Chest Physicians (ACCP), der Canadian Cardiovascular Society (CCS) oder der Japanischen Gesellschaft für Kardiologie).

3. In der Aktualisierung der ESC-Leitlinien von August 2012 werden die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAC) favorisiert, weil sie eine besse­ re Wirksamkeit und Sicherheit bieten und ihre Anwendung praktikab­ ler als die der Vitamin-K-Antagonisten (VKA) ist [1]. Demzufolge soll­ ten die neuen oralen Antikoagulanzien bei den meisten Patienten mit Vorhofflimmern anstelle von dosisangepasstem VKA (INR 2,0–3,0) ein­ gesetzt werden. Bei der Wahl einer Substanz sollten Patientencharakte­ ristika, Compliance und Verträglichkeit des Medikaments sowie Kos­ tenüberlegungen in die Entscheidung einbezogen werden.

4. Die DSG und DGN stellen in ihren aktuellen S3-Leitlinien vom Sep­ tember 2012 zur Sekundärprophylaxe des ischämischen Insults fest, dass die neuen oralen Antikoagulanzien eine Alternative zu den Vita­ min-K-Antagonisten darstellen und aufgrund des günstigeren NutzenRisiko-Profils bei Patienten mit Vorhofflimmern und nach akutem © Verlag PERFUSION GmbH

H.-C. Diener, S. H. Hohnloser: Kritischer Kommentar zu den „Empfeh­lungen zum Einsatz der neuen Anti­koagulanzien Dabigatran und Rivaroxa­ban“ der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

ischämischem Insult oder TIA zur Anwendung kommen sollten (S3Leitlinien der DGN [4]).

Schlüsselwörter: orale Antikoagulanzien, Empfehlungen der AkdÄ, DGN, DSG te Substanzen wie gängige Antibiotika, Schilddrüsenhormone, Metformin oder NSAR. Durch die VKA-bedingten Interaktionen mit zahlreichen Lebensmitteln wird die Lebensqualität der Patienten deutlich eingeschränkt. „Mit Dabigatran (Pradaxa®), einem direkten Thrombininhibitor, und Rivaroxaban (Xarelto®), einem Hemmer von Faktor Xa, stehen 2 neue Arzneimittel in der Indikation ‚Prophylaxe von kardioembolischen Erkrankungen bei VHF’ zur Verfügung.“ Seit November 2012 steht mit dem Faktor Xa-Inhibitor Apixaban (Eliquis®) ein drittes Medikament zur Verfügung, dessen Studienlage bei der Abfassung der Stellungnahme der AKdÄ komplett publiziert und damit verfügbar war. „Die neuen Antikoagulanzien haben in randomisierten kontrollierten Studien im Vergleich zu dem VKA Warfarin gezeigt, dass sie in der Reduktion des kardioembolischen Schlaganfalls nicht schlechter (Rivaroxaban 20 mg und Dabigatran 2 × 110 mg) oder geringfügig besser (Dabigatran 2 × 150 mg) wirksam sind.“ Richtig ist die Darstellung der NonInferiority bezüglich Schlaganfallprävention für Rivaroxaban und die niedrige Dabigatran-Dosis. Dabigatran 2 × 150 mg dagegen führte zu einer statistisch hochsignifikanten Überlegenheit gegenüber dem VKA: HR 0,65 (95% KI 0,52−0,81; p<0,0001). Dies bedeutet eine Reduktion des Schlaganfallrisikos um 35 % relativ und 0,6 % (1,11 % pro Jahr vs. 1,71 % pro Jahr unter Warfarin) absolut. Ferner zeigte Rivaroxaban sowohl in der „Safety as treated“- als auch in der „ITT-during treatment“-Population eine signifikante Überlegenheit mit jeweils einer relativen Risikoreduktion von 21 % versus Warfarin. Es ist anzumerken, dass es sich hier nicht um einen Vergleich mit Placebo handelt, sondern mit Warfarin, Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

welches bereits eine Reduktion von etwa 66 % der Schlaganfälle erreicht.

Hier von einer „geringfügig besseren Wirkung“ zu sprechen, erscheint daher nicht adäquat. Darüber hinaus wurden intrakranielle Blutungen und tödliche Blutungen hochsignifikant für alle NOACs reduziert (und nicht „etwas seltener“, wie in den Empfehlungen der AkdÄ vermerkt wird). Eine relative Reduktion des Risikos für zerebrale Blutungen um mehr als 70 % ist ein bislang nicht für möglich gehaltenes Ergebnis. Angesichts der meistens desaströsen Folgen dieser Erkrankung (Mortalität ca. 40–50 %) muss diese Überlegenheit der neuen oralen Antikoagulanzien gegenüber den VKA besonders hervorgehoben werden. Gesundheitsökonomische Studien legen nahe, dass durch die Vermeidung dieser Komplikationen Einsparungen für das Gesundheitswesen möglich sind. „Allerdings gibt es auch Kritik am Design der Studien. So wurde der Vergleich zwischen Warfarin und Dabigatran nicht verblindet durchgeführt.“ Der Vergleich der RE-LY-Studie und der ROCKET-AF-Studie zeigt, dass die Verblindung in Studien mit Antikoagulanzien ein potenzielles Risiko darstellt. In der ROCKET-AF-Studie traten unverhältnismäßig viele Schlaganfälle im Übergang des verblindeten Studienteils zur offenen Weiterbehandlung auf. In der RE-LY-Studie wurden alle Endpunkte verblindet adjudiziert. „… sodass die Studienergebnisse vermutlich nur eingeschränkt auf Patienten der täglichen Praxis übertragbar sind.“ In die Studien wurden Patienten aller Risikograde eingeschlossen, wie z.B. in der RE-LY-Studie die Aufteilung der Patienten nach CHADS2-Score belegt: Jeweils ein Drittel der Patienten waren solche mit niedrigem, mittlerem oder

9

hohem Schlaganfallsrisiko. Fast alle Patienten wiesen teilweise schwerwiegende kardiovaskuläre Begleiterkrankungen auf (die z.T. genau in Subgruppenanalysen untersucht wurden, wobei sich konsistente Ergebnisse belegen ließen). Bei der ROCKET-AF-Studie wurden nur Patienten eingeschlossen mit einem CHADS2-Score von mindestens 2 (Mittelwert etwa 3,5). Bei diesen Patienten wird eine Antikoagulation, außer beim Vorliegen von Kontraindikationen, zwingend empfohlen. „Die Langzeitsicherheit von Dabigatran und Rivaroxaban kann aufgrund nicht vorliegender Daten bisher nicht beurteilt werden.“ Für Dabigatran liegen kontrollierte Studiendaten über ein mittleres Follow-up von 4,3 Jahren vor (RELY-ABLE-Studie mit fast 6000 Patienten). Diese Untersuchungen belegen die konstant gute Effektivität und Sicherheit des Medikaments. Außerdem wurde von der FDA im Rahmen der Auswertung von großen Datenbanken von Krankenversicherungen in den USA mit mehreren 100.000 Patientenjahren festgestellt, dass es unter Dabigatran zu deutlich weniger Schlaganfällen und schwerwiegenden Blutungskomplikationen kam als unter Warfarin (www.fda.gov/ Drugs/DrugSafety/ucm326580.htm).

In den USA erhalten 90 % der Patienten die hohe Dosis von 2 × 150 mg Dabigatran. „Ein spezifisches Antidot existiert bislang für keines der neuen oralen Antikoagulanzien ...“ Auch für schwerwiegende akute Blutungskomplikationen unter VKA steht kein direkt wirksames Antidot zur Verfügung. Im Fall einer akuten Blutung unter VKA werden PCC oder in Deutschland auch PPSB eingesetzt.

Vitamin K benötigt viele Stunden, bis die Wirkung einsetzt. Die Zeit, bis zu der Vitamin K bei VKA wirkt, ist identisch mit der Zeit, mit der die neuen Antikoagulanzien ausgeschieden werden. Eine Auswertung der intrakraniellen Blutungen in der RE-LY-Studie zeigte eine identische Mortalität bei Patienten, die mit Warfarin behandelt (und mit Vitamin K substituiert) wur© Verlag PERFUSION GmbH

H.-C. Diener, S. H. Hohnloser: Kritischer Kommentar zu den „Empfeh­lungen zum Einsatz der neuen Anti­koagulanzien Dabigatran und Rivaroxa­ban“ der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft

10

den, verglichen mit den Patienten, die mit Dabigatran behandelt wurden [6].

Allerdings war die Zahl intrakranieller Blutungen unter Dabigatran um 70−80 % geringer als unter Warfarin.

Für Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban sind spezifische Antidots in Entwicklung. Es ist dabei anzumerken, dass Vitamin K trotz seiner Eigenschaft als spezifisches Antidot der VKA einige Tage benötigt, um seine volle Wirkung zu entfalten. So wird im Fall einer akuten Blutung unter VKA neben allgemeinen symptomatischen Maßnahmen die Anwendung eines unspezifischen, aber schnell wirksamen Antidots wie PCC oder PPSB bevorzugt.

Sicherheitshinweise für den behandelnden Arzt zur Anwendung von allen neuen oralen Antikoagulanzien sind als Fachinformation sowie als Schulungsmaterial von der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) angeordnet und in Deutschland durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) freigegeben worden. In diesen Materialien finden sich für den Fall einer Blutung detaillierte Angaben über die Vorgehensweise. Abgesehen von der Gabe von Vitamin K, differieren sie nicht grundsätzlich von den Vorgaben bei Blutungen unter VKA. „… die zur Prophylaxe kardioembolischer Erkrankungen bei VHF mit Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon gut zu behandeln sind, kein Vorteil aus einer Therapie mit Dabigatran oder Rivaroxaban. Ihr Einsatz sollte sich auf Patienten beschränken, für die VKA keine Therapieoption sind.“ Versorgungsdaten aus Deutschland, Europa und den USA sowie Kanada belegen, dass eine Unterversorgung von Vorhofflimmer-Patienten mit einer Antikoagulationstherapie mit VKA besteht. Ebenso ist die Güte der Therapie mit VKA in vielen Fällen völlig unzureichend (INR-Werte meistens außerhalb des Zielbereichs von 2,0–3,0).

So zeigen z.B. die Daten der Charité in Berlin, dass lediglich 23 % der Patienten, die bei vorher bekanntem Vorhofflimmern einen Schlaganfall erlitten, eine Antikoagulationstherapie mit VKA erhalten hatten. Von diesen Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

zeigten lediglich 6,2 % therapeutische INR-Werte [8]. „… die eine duale Thrombozytenaggregationshemmung benötigen, da das resultierende Blutungsrisiko mangels Erfahrung nicht kalkulierbar ist.“ Die Ergebnisse der RE-LY-Studie [3] zeigen, dass das Risiko schwerwiegender Blutungen höher ist, wenn Antikoagulanzien mit ASS oder ASS plus Clopidogrel kombiniert werden. Die Analyse von Eikelboom [3] zeigt aber, dass in dieser Situation die schwerwiegenden Blutungskomplikationen unter Dabigatran durchgehend seltener waren als bei Warfarin. „Eine Blutung unter Vitamin-KAntagonisten bei INR im Zielbereich ist keine Indikation für eine Umstellung.“ Dies gilt nicht für Patienten mit intrakraniellen Blutungen. Das Risiko für intrakranielle Blutungen ist für alle neuen Antikoagulanzien dramatisch reduziert. Außerdem führt z.B. Apixaban zu einer 31%igen Risikoreduktion für jedwede schwerwiegende Blutungskomplikation.

Zu den auf Seite 12 bzw. der Tabelle auf Seite 24 genannten Kontraindikationen für Marcumar Die Angabe, dass Niereninsuffizienz und schwere Lebererkrankungen relative Kontraindikationen seien, ist unzutreffend. Beides ist in den Fachinformationen (Stand: Dezember 2010) unter Kontraindikationen dokumentiert. Zudem gibt es einen Warnhinweis bezüglich schwerer Leberparenchymschäden bis hin zu Todesfällen.

Zur Kritik an der niedrigen TTR Eine TTR ≥60 % ist in weiten Teilen Europas durchaus üblich (http://www. escardio.org/congresses/esc-2011/congress-reports/Documents/28-8-CTU/ ARISTOTLE-presenter-Wallentinslides.pdf), insofern entsprechen die in den Studien beobachteten Werte der klinischen Realität. Überdies zeigen Subgruppenanalysen z.B. für RE-LY und ARISTOTLE eine konsistent bessere Wirksamkeit und Sicherheit im

Vergleich zu Warfarin unabhängig von der Qualität der INR-Einstellung.

Literatur 1 Camm A, Lip G, De Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33:2719-2747 2 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-1151 3 Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ et al. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: An analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011;123:23632372 4 Endres M, Diener HC, Röther J. Sekundärprophylaxe des ischämischen Insults.

In: Diener HC, Weimar C, Berlit P et al.

(Hrsg). Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, 5. Auflage, Stuttgart: Thieme, 2012: 324-347 5 Guyatt GH, Akl EA, Crowther M et al.

Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141:7S47S 6 Hart RG, Diener HC, Yang S et al. Intracranial hemorrhage in atrial fibrillation patients during anticoagulation with warfarin or dabigatran: the RE-LY trial. Stroke 2012;43:1511-1517 7 Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Metaanalysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007;146:857-867 8 Häusler KG, Konieczny M, Endres M et al. Impact of anticoagulation before stroke on stroke severity and long-term survival.

Int J Stroke 2012;7:544-550 9 Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-891

Kontakt zu den Autoren: Prof. Dr. med. H.-C. Diener Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Essen E-Mail: hans.diener@uk-essen.de Prof. Dr. med. S. Hohnloser Johann-Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt, Med. Klinik III, Kardiologie E-Mail: hohnloser@em.uni-frankfurt.de © Verlag PERFUSION GmbH

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Hinweise für unsere Autoren Über die Annahme der Manuskripte entscheiden Schriftleitung und Verlag. Mit der Annahme zur Publikation gehen alle Rechte an Nach- und Sonderdrucken sowie an Übersetzungen an den Verlag über. Der Autor gewährleistet, dass sein Manuskipt oder Teile daraus nicht dem Urheberrecht Dritter unterliegen bzw. dem Autor die schriftliche Genehmigung des CopyrightInhabers vorliegt. Dem Autor wird eine Druckfahne zur Korrektur und Freigabe übersandt.

Das Manuskript sollte in zweifacher Ausfertigung, einseitig auf DIN-A4-Papier geschrieben in deutscher oder englischer Sprache, in druckreifem Zustand (Datei zusätzlich per E-Mail oder CD) eingesandt werden. Eine vollständige Kopie muss unbedingt beim Autor verbleiben.

Der Textteil soll klar gegliedert sein, die Abstufung der Überschriften ist durch Dezimalstellen zu kennzeichnen. Wörter oder Satzteile, die hervorgehoben werden sollen, sind halbfett zu drucken. Die typografische Gestaltung behält sich der Verlag vor.

Geschützte Warennamen müssen mit einem ® gekennzeichnet werden.

Abbildungen werden arabisch nummeriert und sind mit einer Legende zu versehen. Als Vorlage für Fotos und Grafiken benötigen wir die Bilddateien (jpg, tif, ppt in ausreichender Auflösung), alternativ Fotoabzüge in bester Qualität – bitte keine Originalzeichnungen einsenden. In Excel erstellte Diagramme bitten wir Sie, als separate xls-Datei beizufügen.

Tabellen werden arabisch nummeriert und erhalten eine Legende. Auf Tabellen und Abbildungen muss im Text hingewiesen werden.

Am Schluss einer jeden Arbeit steht die komplette Postanschrift des verantwortlichen Autors.

Jeder Arbeit muss eine deutsche und englische Zusammenfassung mit 3 bis 5 Schlüsselwörtern beigefügt werden (wichtig für unsere Dokumentations­arbeit, z.B. Aufnahme in Current Contents).

Literaturverweise werden gemäß der Reihenfolge nummeriert, in der sie im Text vorkommen. Die Verweiszahlen stehen in eckigen Klammern. Alle im Text zitierten Publikationen müssen im Literaturverzeichnis zu finden sein.

Für unaufgefordert eingesandte Manuskripte wird keine Haftung übernommen.

Zitieren von Zeitschriftenartikeln: Levin MD, Cleophas TJ. Cardiovascular research: propensity scores and propensity score matching. Perfusion 2009;22(6):190-193

Ihr Manuskript senden Sie bitte an die Schriftleitung (Anschrift siehe Impressum) oder direkt an:

Zitieren von Buchbeiträgen: Rosak C, Böhm BO. Behandlung mit Insulin. In: Mehnert H et al., Hrsg. Diabetologie in Klinik und Praxis.

Stuttgart: Thieme; 2003:235-269

Verlag PERFUSION GmbH Storchenweg 20 90617 Puschendorf Telefon: 09101/990 11 10 Fax: 09101/990 11 19 www.Verlag-Perfusion.de E-Mail: perfusion@t-online.de

VERLAG

PERFUSION

Forum antithromboticum

12

Angesichts der von der Weltgesundheitsorganisation prophezeiten Zunahme der Diabeteserkrankungen ist mit einer steigenden Zahl von Patienten mit diabetischem Makulaödem (DMÖ) zu rechnen [1]. Im Durchschnitt sind diese Patienten jünger als jene, die an der altersabhängigen Makuladegeneration erkranken. Viele von ihnen stehen mitten im Berufsleben und benötigen daher umso dringender eine effektive Therapie, um möglichst schnell wieder einen ausreichend guten Visus und damit einen Teil ihrer Unabhängigkeit zurückzuerlangen.

Der Wirkstoff Ranibizumab stellt einen innovativen und wirksamen pharmakologischen Ansatz zur Behandlung von Netzhauterkrankungen dar. Ranibizumab ist seit Januar 2007 zur Behandlung der feuchten altersbedingten Makula-Degeneration (AMD) zugelassen, im Januar 2011 folgte die Indikationserweiterung zur Behandlung einer Visusbeeinträchtigung infolge eines DMÖ und im Mai 2011 die Zulassung zur Behandlung einer Visusbeeinträchtigung infolge eines Makulaödems aufgrund eines retinalen Venenverschlusses (RVV). Das Antikörperfragment wird direkt ins Auge injiziert, um den dort vorhandenen VEGF zu neutralisieren. Dieser gilt als eine Ursache für eine erhöhte Gefäßpermeabilität und kann dazu führen, dass vermehrt Flüssigkeit aus den Kapillaren austritt und so ein Makulaödem entsteht.

Vorteil gegenüber Laser: schneller Visusanstieg Der Visusgewinn, der durch intravitreale Injektion des VEGF-Inhibitors Ranibizumab (Lucentis®) bei Visusbeeinträchtigung infolge eines DMÖ zu erreichen ist, übertrifft den unter reiner Lasertherapie und bleibt auch im 2. und 3. Jahr der Behandlung erhalten.

Dabei werden im Lauf der Behandlung im Durchschnitt immer weniger Ranibizumab-Injektionen benötigt, um das Therapieergebnis zu stabilisieren. Das zeigen die 3-Jahres-Resultate Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Diabetisches Makulaödem: Visusgewinn unter Ranibizumab wird auch langfristig gehalten der RESTORE-Extensionsstudie [2].

Patienten, die im 1. Jahr nur mit Laser und dann offen mit Ranibizumab behandelt wurden, holten im 2. und 3. Jahr unter Ranibizumab auf, erreichten aber nicht ganz die Visuswerte von Patienten, die von Anfang an Ranibizumab erhalten hatten. Hier setzt die Zulassungsstudie RESTORE an, die 2 Therapieoptionen bei der Behandlung des DMÖ miteinander vergleicht. In der dreiarmigen Kernstudie wurden die Patienten (n=345) ein Jahr lang entweder mit der Kombination aus Ranibizumab-Injektionen (3 Injektionen im Monatsabstand, danach bedarfsgesteuerte Behandlung) und Laserkoagulation behandelt bzw. mit der jeweiligen Monotherapie, d.h. mit Ranibizumab und Schein-Laserbehandlung oder mit Laser und Scheininjektion. Es folgte eine zweijährige offene Therapie mit Injektion von Ranibizumab nach Bedarf (PRN – pro re nata) für alle Patienten. Bei der PRN-Therapie erhalten Patienten so lange monatlich Ranibizumab, bis sich der höchstmöglich erreichbare Visus bei 2 aufeinanderfolgenden Untersuchungen stabil bestätigt.

Kein Wirkverlust in Jahr 2 und 3 Nach dem ersten Studienjahr wiesen Patienten unter Ranibizumab und unter der Kombination aus Ranibizumab plus Laser vergleichbare Therapieresultate auf: Bezogen auf die beste korrigierte Sehschärfe (BCVA) erreichten die Ranibizumab-Patienten ein Plus von 6,1 respektive 5,9 Buchstaben; die zentrale Retinadicke (CRT) nahm um –118,7 respektive –128,3 μm ab, während die nur mit Laser behandelten Patienten etwas schlechter abschnitten (BCVA 0,8 Buchstaben, CRT –61,3 μm). Im weite-

ren Follow-up blieben die Ergebnisse in beiden mit Ranibizumab behandelten Gruppen nahezu stabil: Die BCVA lag am Ende um 8,0 und 6,7 Buchstaben über, die CRT um 145,9 bzw. 142,1 μm unter dem Ausgangswert.

Die im ersten Jahr nur mit Laser behandelten und nach dem ersten Jahr auf Lucentis® umgestellten Patienten erreichten am Ende einen BCVA-Zugewinn um 6,0 Buchstaben und eine CRT-Abnahme um 140,7 μm.

Bedarfsgesteuerte Strategie In allen 3 Gruppen erhielten die Patienten im 2. und 3. Jahr eine vergleichbare Zahl an Ranibizumab-Injektionen (6,0– 6,8 Injektionen). 19–25 % der Patienten benötigten während des Follow-up gar keine Injektionen mehr. Schwere unerwünschte Ereignisse, insbesondere am Herz-Kreislauf-System, wurden selten beobachtet und unterschieden sich nicht wesentlich zwischen den Gruppen. Unter Ranibizumab wurden etwas häufiger konjunktivale Einblutungen beobachtet (insgesamt unter 5 %). Bei insgesamt 2779 verabreichten Ranibizumab-Injektionen in 3 Studienjahren wurde kein einziger Fall einer Endophthalmitis beobachtet.

Fabian Sandner, Nürnberg Literatur 1 Weltgesundheitsorganisation: http://www. euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/ noncommunicable-diseases/diabetes/factsand-figures, Stand: 22. Oktober 2012 2 Bressler SB. Long-term outcomes with ranibizumab: results from the RESTORE extension study. Vortrag auf dem Satellitensymposium von Novartis anlässlich des Kongresses der European Society of Retina Specialists EURETINA, Mailand, 8.

September 2012 © Verlag PERFUSION GmbH

Forum antithromboticum

13

„Bei Patienten mit einer Sehkraft von 20–40 % zählt jeder Buchstabe“ Interview mit Frau Professor Gabriele E. Lang, die an der RESTORE-Studie beteiligt war Frau Professor Lang, wie sind die 3-Jahres-Daten der RESTORE-Studie zu interpretieren?

Prof. Lang: Was wir aus den 36-Monats-Daten auf jeden Fall schließen können: Beim diabetischen Makulaödem (DMÖ) handelt es sich um eine vollkommen andere Erkrankung als bei den retinalen Venenverschlüssen (RVV) oder der feuchten altersbedingten Makuladegeneration (AMD). Bei der AMD wissen wir: Wenn wir nicht schnell behandeln, verlieren wir Sehschärfe, die wir nicht wieder zurückholen können.

Bei den RVV haben wir gesehen, dass – wenn man mit der Behandlung länger als 6 Monate wartet – sich die Sehschärfe mit Ranibizumab nicht auf das gleiche Niveau anheben lässt wie mit der sofortigen Therapie.

Beim DMÖ scheint das Zeitfenster, in dem man noch eine therapeutische Wirkung erzielen kann, länger zu sein. Ein Fazit der RESTOREStudie ist deshalb, dass man beim DMÖ niemals aufgeben darf. Denn das Regenerationsvermögen der Netzhaut ist offensichtlich auch bei einem verzögerten Therapiebeginn noch sehr gut. Trotzdem sollte möglichst früh mit einer Anti-VEGF-Therapie mit Ranibizumab begonnen werden, um Schäden der neurosensorischen Netzhaut zu verhindern.

Was bedeuten die Ergebnisse für die Praxis?

Prof. Lang: Über die gesamten 3 Jahre – und damit auch am Studien­ende – war Ranibizumab allein hinsichtlich der Visusergebnisse etwas besser als in Kombination mit einer Lasertherapie. Daraus ergibt sich, dass die Ranibizumab- bzw. die Anti-VEGF-Monotherapie die Therapie der ersten Wahl ist.

Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Den Stellenwert der Lasertherapie müssen wir aber neu überdenken, da es inzwischen Verfahren gibt – zum Beispiel den Mikropuls-Laser – die kaum Narben hinterlassen. In der RESTORE-Studie stieg die Sehkraft der im ersten Jahr mit einer LaserMonotherapie behandelten Patienten sehr viel langsamer an als in den beiden Ranibizumab-Gruppen. Nach 3 Jahren war der Unterschied aber nicht mehr sehr groß. Es ist deshalb beruhigend zu wissen, nicht unbedingt sofort mit einer Anti-VEGF-Therapie beginnen zu müssen. Was aber auch zu bedenken ist: Beim Protokoll der RESTORE-Studie haben wir darauf geachtet, dass die Lasertherapie unter höchsten Standards und mit möglichst geringer Narbenbildung durchgeführt wird. Dadurch haben wir das beste Ergebnis erzielt, das mit einer Lasertherapie überhaupt möglich ist.

Nach einem Jahr war die Sehschärfe unter Ranibizumab etwa eine Zeile besser als nach der Lasertherapie. Was bedeutet das schnellere Ansprechen für die Patienten?

Prof. Lang: Dass die Lasertherapie in der RESTORE-Studie erst nach etwa 3 Jahren ihre maximale Wirksamkeit erreichte, ist natürlich ein Nachteil.

Sie bleibt deshalb die Second-LineTherapie, da sich das Sehvermögen unter Ranibizumab sehr viel schneller verbesserte. Hierüber müssen die Patienten aufgeklärt werden – und meist wählen sie dann die Therapie mit dem besten Outcome.

Generell sollte man dabei individuell über die Behandlung entscheiden.

Für Patienten, deren Visus noch relativ gut ist, ist ein schnelles Ansprechen möglicherweise nicht ganz so wichtig. Andererseits bedeutet es für

Prof. Dr. Gabriele E. Lang Leiterin der Sektion konservative Retinologie und Laserchirurgie an der UniversitätsAugenklinik Ulm

viele Patienten zum Beispiel einen tiefen Einschnitt, wenn sie wegen des eingeschränkten Sehvermögens nicht mehr Autofahren dürfen.

Sie möchten deshalb möglichst schnell wieder einen ausreichend guten Visus – und damit einen Teil ihrer Unabhängigkeit – zurück erlangen. Auch wieder lesen zu können, bedeutet einen erheblichen Zugewinn an Lebensqualität. Bei Patienten mit einer Sehkraft von 20–40 % zählt im Grunde jeder Buchstabe.

Wie sind die Unterschiede im Ansprechen von Patienten mit feuchter AMD, RVV und DMÖ zu erklären?

Prof. Lang: Das liegt an den unterschiedlichen Pathomechanismen hinter den Netzhauterkrankungen.

Primäre Ursache der AMD sind choriodale Neovaskularisationen, die unter dem Pigmentepithel oder der neurosensorischen Netzhaut durchbrechen. Diese Gefäßneubildungen werden durch Ranibizumab inaktiviert, bleiben aber bestehen. Bei den venösen Verschlüssen handelt es sich um ein akutes Ereignis, bei dem die Durchblutung unterbrochen wird.

Ursache des diabetischen Makula­ ödems sind kapillare Veränderungen mit Zusammenbruch der Blut-RetinaSchranke. Die großen Gefäße bleiben aber eher intakt. Der Schaden ist deshalb nicht so groß wie jener durch die Neovaskularisationen bei feuchter AMD oder bei einem plötzlichen Gefäßverschluss.

© Verlag PERFUSION GmbH

Forum cardiologicum

14

In Deutschland erhalten jährlich rund 12.000 Patienten einen Aortenklappenersatz. Goldstandard für die Behandlung von Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose ist dabei die Operation am offenen Herzen. Mit der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI, Abb. 1) steht seit wenigen Jahren ein innovatives, weniger invasives Alternativverfahren zur Verfügung, das insbesondere für Patienten geeignet ist, bei denen der herkömmliche chirurgische Eingriff mit hohen Risiken verbunden wäre – und das sind immerhin schätzungsweise 30–60 % der Betroffenen.

In der PARTNER-Studie (Placement of Aortic Transcatheter Valves) werden derzeit die Sicherheit und Wirksamkeit der minimalinvasiven TAVI bei diesem Patientenkollektiv untersucht. Die Studie umfasst zwei unabhängige Patientenkohorten: • In Kohorte A (n=699) wird die Implantation der Sapien Transkatheter-Herzklappe bei Hochrisikopatienten mit schwerer Aortenstenose mit dem chirurgischen Aortenklappenersatz verglichen.

• In Kohorte B (n=358) wird die Implantation der Sapien Transkatheter-Herzklappe bei inoperablen Patienten mit schwerer Aortenstenose mit einer optimierten medikamentösen Behandlung (Standardbehandlung) verglichen.

Inoperable, schwere Aortenklappenstenose: Anhaltender Überlebensvorteil mit Sapien Transkatheter-Herzklappe duktion kardialer Symptome und der Verbesserung der Hämodynamik vergleichbar [2]. Für Risikopatienten stellt die minimalinvasive TAVI daher ein gutes alternatives Behandlungsverfahren zum derzeitigen Goldstandard dar.

Inoperable Patienten profitieren signifikant von der TAVI Auch in Kohorte B wurde die Gesamtmortalität nach einem Jahr als primärer Endpunkt definiert. Hier zeigte sich ein hochsignifikanter Unterschied: Bei den mit einer Transkatheter-Herzklappe versorgten Patienten betrug die Sterblichkeitsrate 30,7 % gegenüber 50,7 % in der Gruppe, die eine optimierte medikamentöse Behandlung (Standardtherapie) erhielt [3]. Nach 2 Jahren vergrößerte sich der Überlebensvorteil mit 43,3 % für TAVI gegenüber 68 % für

die Standardtherapie noch weiter [4].

Bemerkenswert ist außerdem, dass die mediane Überlebenszeit ohne Krankenhausaufenthalt für TAVI-Patienten 699 Tage gegenüber 355 Tage für Patienten mit Standardtherapie betrug – ein Unterschied von fast einem Jahr.

Das bedeutet, dass Patienten, die ohne Implantation einer Sapien Transkatheter-Herzklappe überlebten, signifikant mehr Zeit im Krankenhaus verbrachten.

Wie die kürzlich präsentierten 3-Jahres-Ergebnisse [5] zeigen, hält der Überlebensvorteil noch weiter an: Trotz des fortgeschrittenen Alters und der Komorbiditäten dieser inoperablen Patienten betrug die Mortalitätsrate für TAVI-Patienten im dritten Jahr der Nachbeobachtung 19,3 % gegenüber 40,3 % in der Kontrollgruppe mit Standardtherapie (Gesamtmortalität in 3 Jahren 54,1 % vs. 80,9 %). Darüber

TAVI als gleichwertige Option zum chirurgischen Klappenersatz bei Risikopatienten Primärer Endpunkt in Kohorte A war die Gesamtmortalität nach einem Jahr.

Hinsichtlich der Überlebensrate erwies sich die transfemorale Implantation der Sapien-Herzklappe als gleichwertig mit dem chirurgischen Aortenklappenersatz; die Mortalität nach einem Jahr lag bei 24,2 % vs. 26,8 % [1].

Die 2-Jahres-Nachbeobachtung bestätigt diese Ergebnisse: Beide Behandlungsverfahren waren hinsichtlich der Mortalität (33,9 % vs. 35,0 %), der RePerfusion 01/2013

26. Jahrgang

Abbildung 1: Bei der TAVI wird eine faltbare, ballonexpandierbare Herzklappe (hier die Sapien XT von Edwards Lifesciences) mit einem kathetergestützten Verfahren trans­ femoral (alternativ transapikal) ins Herz eingebracht und dort an der Stelle der verkalkten Klappe implantiert

© Verlag PERFUSION GmbH

Forum cardiologicum

hinaus war die nicht im Krankenhaus verbrachte Zeit bei den TAVI-Patienten mehr als zweieinhalb Mal länger als bei den Patienten unter der Standardtherapie (944 Tage für TAVI vs. 368 Tage für die Standardtherapie).

15

Behandlung des akuten Koronar­ syndroms: Vorteile von Ticagrelor auch bei älteren ACS-Patienten

Fazit Die PARTNER-Studie in Kohorte B hat eindrücklich gezeigt, dass es trotz qualifizierter Versorgung und wiederholter Ballonvalvuloplastie der Aortenklappe nicht gelingt, den natürlichen, gravierenden Krankheitsverlauf bei inoperablen Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose durch eine medikamentöse Standardtherapie zu verändern. Diese schwerkranken Patienten profitieren jedoch in hohem Maße von der Transkatheter-Implantation einer ballonexpandierbaren Sapien-Herzklappe, sowohl was das längerfristige Überleben als auch die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus und die Lebensqualität betrifft. Grund genug, die TAVI als neuen Behandlungsstandard für Patienten mit inoperabler schwerer Aortenklappenstenose zu implementieren.

Brigitte Söllner, Erlangen

Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) weisen eine erhöhte Thrombozytenaktivierung und ein gesteigertes Thrombozytenadhäsionsverhalten auf. Außerdem stellt der oftmals beim ACS implantierte Stent einen thrombogenen Fremdkörper dar, weshalb der antithrombotischen Therapie eine Schüsselrolle zukommt. Basis dieser Therapie beim ACS ist die Acetylsalicylsäure (ASS). Zusätzlich zu ASS ist die Gabe einer weiteren antithrombozytären Substanz indiziert [1]. Hierfür stehen verschiedene P2Y12-Rezeptor­ antagonisten zur Verfügung. Bis vor wenigen Jahren hatte Clopidogrel eine Monopolstellung, seit Januar 2011 ist Ticagrelor in Deutschland zugelassen.

Der orale Thrombozytenaggregations-

hemmer Ticagrelor (Brilique™) senkte in der PLATO-Studie im Vergleich zu Clopidogrel nach 12 Monaten signifikant den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärer Mortalität, Myokardinfarkt und Schlaganfall um 16 % (9,8 versus 11,7 %, p<0.001; Abb. 1) [2].

Die Wirksamkeitsvorteile gingen dabei nicht mit einer Erhöhung der Gesamtrate schwerer Blutungen einher.

Neue Studiendaten bestätigen nun, dass Ticagrelor im Vergleich zu Clopidogrel auch bei älteren Patienten Vorteile bietet. Wie die Ergebnisse zeigen, ist das Alter der Patienten für die in der PLATO-Studie festgestellte größere Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse unter Ticagrelor im Vergleich zur bisherigen Standardmedikation nicht relevant.

Primärer Endpunkt: kardiovaskuläre Mortalität, Myokardinfarkt und Schlaganfall

Literatur 1 Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al.

Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011;364:2187 2 Kodali SK, Williams MR, Smith CR et al.

Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med 2012;366:1686-1695 3 Leon MB, Smith CR, Mack M et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363; 1597-1607 4 Makkar RR, Fontana GP, Jilaihawi H et al.

Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med 2012;366:1696-1704 5 TCT 2012: Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 24th Annual Scientific Symposium, San Francisco, California Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Abbildung 1: Ergebnis der PLATO-Studie: Ticagrelor führte im Vergleich zu Clopidogrel zu einer signifikant stärkeren Reduktion ischämischer Ereignisse und der Mortalität, ohne die Rate schwerer Blutungskomplikationen zu erhöhen [2] © Verlag PERFUSION GmbH

Forum cardiologicum

16

Ticagrelor Der reversible, orale P2Y12-Rezeptorantagonist Ticagrelor (Brilique™) zeichnet sich durch eine direkte Wirkung aus: Es handelt sich nicht um ein Prodrug und erfordert somit keine metabolische Aktivierung. Die inhibitorischen Wirkung auf den P2Y12-Rezeptor tritt rasch ein (fast onset); 2 Stunden nach einer Aufsättigungsdosis wird bei 90 % der Patienten eine 70%ige Hemmung erreicht. Die Thrombozytenaggregation wird stärker und schneller gehemmt als durch Clopidogrel. Im Unterschied zu Clopidogrel blockiert Ticagrelor den thrombozytären Adenosinrezeptor P2Y12 reversibel; nach Absetzen normalisiert sich die Plättchenfunktion in 1–3 Tagen (fast offset).

Ticagrelor ist, gleichzeitig eingenommen mit ASS, für alle Formen des ACS zugelassen und kann unabhängig von der gewählten Behandlungsstrategie eingesetzt werden. Zu den Nebenwirkungen von Ticagrelor gehörten Dyspnoe und bradykarde Ereignisse [5].

PLATO-Gesamtergebnisse auch bei älteren Patienten bestätigt Bei älteren ACS-Patienten besteht ein hohes Risiko für rezidivierende ischämische Ereignisse, Tod und behandlungsbedingte Komplikationen: Etwa 33 % aller ACS-Ereignisse treten bei Patienten über 75 Jahren auf und machen ungefähr 60 % der Gesamtmortalität durch ACS aus [3].

Um herauszufinden, ob der klinische Nutzen von Ticagrelor im Vergleich zu Clopidogrel (jeweils gleichzeitig eingenommen mit Acetylsalicylsäure) signifikant vom Alter beeinflusst wurde und die Ergebnisse bei Patienten ab 75 Jahren mit denen jüngerer Patienten vergleichbar sind, wurde eine Subanalyse der PLATO-Studie durchgeführt [4].

Wie die dabei erhobenen Daten zeigen, war ein fortgeschrittenes Alter (≥75 Jahre; n=2.878) in der PLATO-Studie im Vergleich zu jüngeren Patienten (n=15.744) mit einer höheren Gesamt­ rate an kardiovaskulären Ereignissen

Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

(kardiovaskuläre Mortalität, Myokardinfarkt und Schlaganfall) (HR 1,48, 95% CI=1,32–1,66), Gesamtmortalität (HR 1,95, 95% CI=1,66–2,27) und schwerwiegenden Blutungen (HR 1,11, 95% CI=0,97–1,26]) assoziiert.

Wegweisendes, für die Praxis relevantes Ergebnis war, dass die Risikoreduktion eines kardiovaskulären Ereignisses und der kardiovaskulären Mortalität unter Ticagrelor im Vergleich zu Clopidogrel ohne Anstieg der Gesamtrate an schwerwiegenden Blutungen altersunabhängig war. Die Daten stimmten mit den Gesamtergebnissen der PLATO-Studie und den Ergebnissen andere Sekundäranalysen überein.

Der Unterschied im klinischen Nutzen von Ticagrelor gegenüber Clopidogrel zwischen Patienten ≥75 Jahre und unter 75 Jahren im Hinblick auf den primären kombinierten Studienendpunkt (p=0,56), Myokardinfarkt (p=0,33), kardiovaskuläre Mortalität (p=0,47), definitive Stentthrombose (p=0,81) oder Gesamtmortalität (p=0,76) war nicht signifikant.

Ein fortgeschrittenes Alter war bei Patienten unter Ticagrelor im Vergleich zu Patienten unter Clopidogrel nicht mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende Blutungen assoziiert. Dyspnoe und ventrikuläre Pausen wurden häufiger unter Ticagrelor als unter Clopidogrel beobachtet. Bei der Dyspnoe wies nichts auf eine Wechselwirkung zwischen Alter und Behandlung (p=0,21) hin und sie verschwand häufig im Lauf der weiteren Behandlung. Ventrikuläre Pausen traten häufiger bei Patienten unter 75 Jahren auf als bei älteren Patienten, die Unterschiede waren jedoch nicht signifikant [4].

Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 ESC. Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 2999-3054 2 Wallentin L, Becker RC, Budaj A et al.

Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New Engl J Med 2009;361:1045-1057 3 Husted, S et al. Poster presented at American College of Cardiology Scientific Sessions, March 2011 4 Husted S, James S, Becker RC et al. Ticagrelor versus clopidogrel in elderly patients with acute coronary syndromes: A substudy from the prospective randomized PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Circulation 2012;5:680688 5 Fachinformation Brilique, Stand Oktober 2011

© Verlag PERFUSION GmbH

Forum cardiologicum

Patienten mit beginnender oder leichter Herzinsuffizienz profitieren von moderatem Ausdauertraining. Wird dieses zudem mit der regelmäßigen Einnahme des Weißdorn-Spezialextrakts WS® 1442 (Crataegutt®novo 450 mg) kombiniert, fällt der Effekt noch einmal deutlich positiver aus. Lebensqualität und körperliche Leistungsfähigkeit bei alltäglichen Aktivitäten verbessern sich spürbar – so das Ergebnis einer vom Sportinstitut der Universität Karlsruhe durchgeführten Studie [1].

In der randomisierten, offenen Studie wurden insgesamt 133 Patienten mit beginnender Herzinsuffizienz und mit Leistungseinschränkungen unter alltäglicher Belastung (NYHA II) untersucht. Alle Teilnehmer wiesen zusätzlich mindestens zwei kardiovaskuläre Risikofaktoren auf, z.B. Hypertonie (89 %), Diabetes mellitus (29 %) oder Fettstoffwechselstörungen (99 %), waren adipös (82 %) oder rauchten (8 %). Außerdem bewegten sie sich vor Studienteilnahme weniger als zweimal die Woche. Die kardiovaskulären Risiken verteilten sich auf beide Gruppen gleich. Bei 54 % der Teilnehmer lag eine koronare Herzerkrankung vor, 97 % bekamen eine kardiologische Medikation (am häufigsten ACE-Hemmer, AT-II-Antagonisten, Betablocker, Thrombozytenaggregationshemmer und Lipidsenker). 8 Wochen beteiligten sich die Probanden zweimal wöchentlich an einem betreuten Ausdauertraining und nahmen ihre medikamentöse Standardtherapie weiter ein. Die Interventionsgruppe erhielt zusätzlich den Weißdorn-Spezialextrakt WS® 1442.

Zuwachs an Leistungsfähigkeit und Lebensqualität Durch das regelmäßige Bewegungstraining verbesserte sich die körperliche Leistungsfähigkeit in beiden Gruppen. Beim 2-km-Walking-Test war der Leistungszuwachs in der Interventionsgruppe (13 %) jedoch deutlich höher als in der Kontrollgruppe Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

17

Vitalfunktionen von HerzinsuffizienzPatienten lassen sich durch Ausdauer­ training und Weißdorn-Spezialextrakt verbessern

Abbildung 1: Der Exktrakt aus Blüten und Blättern des Weißdorns (Crataegus) stärkt und schützt das Herz (© Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG)

(8 %). Während die Weißdorn-Spezialextrakt-Verwender ihre Gehzeit um 2,9 Minuten verkürzen konnten, lag die Reduktion in der Kontrollgruppe bei 1,8 Minuten. Zudem kam die phytopharmazeutische Intervention der krankheitsspezifischen Lebensqualität zugute: Der mit dem Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) erhobene Grad der Beeinträchtigung bei leichten alltäglichen Aktivitäten wie Treppe steigen, schnell laufen, Garten- oder Hausarbeit unter Weißdorn-Spezialextrakt-Gabe besserte sich ausgeprägter als in der Kontrollgruppe.

Ebenso nahmen die typischen Symptome wie Kurzatmigkeit, Müdigkeit, Schwellungen der Knöchel und Beine durch die Intervention stärker ab als unter alleinigem Ausdauertraining.

Die Ergebnisse bestätigen, dass Patienten mit leichter Herzinsuffizienz nach-

weislich von Weißdorn-Spezialextrakt WS® 1442 profitieren. Da der Extrakt nebenwirkungs- und wechselwirkungsfrei ist, kann er dauerhaft und ergänzend zu synthetischen Wirkstoffen eingenommen werden. WS® 1442 ist quantifiziert auf einen Gehalt von 17– 21 % oligomeren Procyanidinen (OPC) und ist damit der einzige CrataegusExtrakt mit einem so hohen Anteil an diesen pharmakologisch wirksamen Substanzen.

Weißdorn-Spezialextrakt verzögert altersassoziierte endotheliale Dysfunktion Die Mechanismen, die der herzstärkenden und gefäßerweiternden Wirkung des Weißdorn-Spezialextrakts zugrunde liegen, sind vielfältig. © Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

18

Erstens erhöht er die Kalziumkonzentration in den Myozyten, was die Kontraktionskraft des Herzens steigert. Zweitens fördert er die Gefäßrelaxation. Dies senkt die Vor- und Nachlast des Herzens und verbessert die periphere Durchblutung. Bekannt ist, dass der Extrakt die endotheliale Stickstoffmonoxid-Freisetzung unterstützt [2]. Neu hingegen sind die Ergebnisse einer aktuellen Untersuchung: Im Tiermodell konnte gezeigt werden, dass sich unter Einfluss von Weißdorn-Spezialextrakt die durch EDCFs (endothelium-derived contracting factors) sowie Sauerstoffradikale vermittelte Gefäßkontraktion verringert. EDCFs sowie von Cyclooxygenasen gebildete Sauerstoffradikale werden in den Blutgefäßen mit zunehmendem Alter vermehrt gebildet. Sie tragen wesentlich zur Gefäßalterung bei. Der bei den mit WS® 1442 behandelten Tieren beobachtete Effekt war mit der Normalisierung der COX-1und COX-2- Expression sowie einer dadurch verminderten Bildung freier Radikale verbunden. Dadurch wurde die altersassoziierte endotheliale Dysfunktion verzögert [3]. Um die chronischen körperlichen Leistungseinschränkungen auf Dauer zu verbessern, muss Crataegutt® somit regelmäßig und langfristig eingenommen werden.

Elisabeth Wilhelmi, München Literatur 1 Härtel S. et al. Posterpräsentation im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phytotherapie, der Österreichischen Gesellschaft für Phytotherapie und der Schweizerischen Medizinischen Gesellschaft für Phytotherapie am 17.–19.

Mai 2012 in Wien 2 Anselm E. et al. Crataegus special extract WS 1442 causes endothelium-dependent relaxation via a redox-sensitive Src- and Akt-dependent activation of endothelial NO synthase but not via activation of estrogen receptors. Cardiovasc Pharmacol 2009;53:253-260 3 Idris-Khodja N. et al. Crataegus special extract WS 1442 prevents aging-related endothelial dysfunction. Phytomedicine 2012;19:699-706 Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Viele Blutzuckermess­ geräte erfüllen Mindestanforderungen an Messqualität nicht Zwei vom Institut für Diabetes Technologie, Ulm, durchgeführte Studien [1, 2] haben sowohl die Messgenauigkeit von Blutzuckermessgeräten als auch die Qualität der entsprechenden Teststreifen im Hinblick auf die DIN ISO-Norm untersucht. Diese zeigen, dass nur vergleichsweise wenige Systeme zur Blutzuckerselbstmessung die aktuelle und die zukünftige, verschärfte ISO-Norm 15197 erfüllen. Während ca.

80 % der Geräte die derzeitigen Vorgaben schafften, fiel nach der neuen Norm beinahe jedes zweite System durch den Qualitätstest. Gut abgeschnitten haben die Systeme von Accu-Chek®. Sie erfüllen sowohl die aktuellen Anforderungen der ISO-Norm als auch die des neuen ISO 15197-Vorschlags.

ISO-Norm als Studiengrundlage Die beiden Studien, die im Herbst 2012 veröffentlicht wurden, befassen sich mit der Einhaltung der ISO-Norm bei Blutzuckermessgeräten. In der Studie von Freckmann et. al. wurden 43 Blutzuckermessgeräte mit CE-Kennzeichnung hinsichtlich ihrer Messgenauigkeit überprüft. 9 Geräte konnten aufgrund ihrer Sauerstoffabhängigkeit nicht evaluiert werden. Grundlage für die Untersuchung der verbleibenden 34 Geräte waren die aktuell gültige ISONorm sowie eine überarbeitete DraftVersion der ISO-Standards, die voraussichtlich ab Mitte nächsten Jahres gültig sein wird.

Von den 34 getesteten Geräten erfüllten nur 52,9 % die vorgegebenen Anforderungen. Die neue ISO-Norm enthält strengere Kriterien in Bezug auf die Genauigkeit von Blutzuckermessgeräten. Außerdem sollen zukünftig Teststreifen aus drei unterschiedlichen Chargen überprüft werden, damit Schwankungen innerhalb der Herstellung erkennbar werden.

Messgenauigkeit über 4 Teststreifen-Chargen Der Aspekt der chargenübergreifenden Genauigkeit wurde in der zweiten Studie von Baumstark et. al. untersucht.

Die Studie prüfte 4 Teststreifen-Chargen von 5 verschiedenen Blutzuckermesssystemen, um mögliche Schwankungen innerhalb der Messgenauigkeit zu bestimmen. Die Ergebnisse zeigen, dass die Qualität und die relative Genauigkeit der Blutzuckermesssysteme deutlich von den einzelnen TeststreifenChargen abhängen. Die Abweichung betrug bis zu 13 %. Das System AccuChek® Aviva wies über alle 4 Chargen hinweg die geringsten Schwankungen in dieser Studie.

CE-Kennzeichnung ist kein Gütesiegel In den vergangenen Jahren ist die Zahl der erhältlichen Geräte europaweit stark angestiegen, was die Forderung nach einheitlichen Qualitätsstandards verstärkte. Innerhalb Europas müssen die Blutzuckermessgeräte eine CEKennzeichnung vorweisen, um die Marktzulassung zu erhalten. Die Kennzeichnung ist jedoch kein Gütesiegel, sondern bestätigt lediglich, dass grundlegende Anforderungen erfüllt sind.

Erst darüber hinaus gehende Tests nach den Kriterien der ISO-Norm 15197 können zuverlässig Auskunft zur Messqualität geben.

F. S.

Quellen 1 Freckmann G et al. System accuracy evaluation of 43 blood glucose monitoring systems for self-monitoring of blood glucose according to DIN EN ISO 15197. J Diabetes Sci Technol 2012;6:1060-1075 2 Baumstark A et. al. Lot-to-lot variability of test strips and acuracy assessment of systems for self-monitoring of blood glucose according to ISO 15197. J Diabetes Sci Technol 2012;6:1076-1086 © Verlag PERFUSION GmbH

Forum diabeticum

19

Sulfonylharnstoffe erhöhen das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall – Diabetestherapie sollte mit Metformin starten

Das blutzuckersenkende Medikament Metformin schützt Patienten mit Typ2-Diabetes besser vor Herzinfarkten und Schlaganfällen als Medikamente aus der Gruppe der Sulfonylharnstoffe.

Dies ergab eine US-amerikanische Studie, die in den Annals of Internal Medicine veröffentlicht wurde [1]. Demnach liegt das Risiko für Herz-KreislaufErkrankungen unter einer Therapie mit Sulfonylharnstoffen um 21 % höher als bei einer Metformin-Behandlung.

Aus Sicht der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) untermauern die Studienergebnisse die Empfehlung, die Therapie des Typ-2-Diabetes nach Möglichkeit immer mit Metformin zu beginnen.

Deutliche Unterschiede beim Schutz vor Folgeerkrankungen Viele Diabetespatienten sterben frühzeitig an einem Herzinfarkt oder Schlaganfall. „Eine multifaktorielle Diabetestherapie, die das Ziel hat, den Blutzucker, die Blutfette sowie den Blutdruck optimal einzustellen, kann dies häufig verhindern“, erläutert Professor Dr. med. Stephan Matthaei, Präsident der DDG. „Eine optimale Therapie des Blutzuckers unter Vermeidung von Nebenwirkungen – insbesondere von Unterzuckerungen und Gewichtszunahme – beugt den Folgeerkrankungen des Diabetes vor“, so Matthaei.

In den vergangenen Jahren wurde jedoch beobachtet, dass bei gleicher Blutzuckersenkung die Diabetesmedikamente nicht gleich effektiv schütPerfusion 01/2013

26. Jahrgang

zend wirken. Ein Wirkstoff, Rosiglitazon, wurde vor 2 Jahren sogar vom Markt genommen, weil er das Risiko von Herzinfarkten erhöht.

Auch zwischen Metformin und den Sulfonylharnstoffen, den seit Jahrzehnten am häufigsten eingesetzten Blutzuckermedikamenten, gibt es diesbezüglich deutliche Unterschiede. Dies ergab jetzt eine Auswertung der Krankenakten von mehr als 250.000 US-Veteranen, die ein Team um Marie Griffin vom Vanderbilt University Medical Center in Nashville/Tennessee durchgeführt hat. Bei allen Patienten war ein Typ-2-Diabetes neu diagnostiziert worden. Alle waren zunächst mit Metformin oder einem Sulfonylharnstoff behandelt worden. In den USA verordnen Ärzte vor allem die Sulfonylharnstoffe Glibenclamid und Glipizid, das in Deutschland nicht auf dem Markt ist. Patienten in Deutschland erhalten meist Glibenclamid und Glimepirid.

21% mehr kardiovaskulär bedingte Todesfälle Die Auswertung der Krankenakten ergab nun Folgendes: Unter der Therapie mit Glibenclamid und Glipizid ereigneten sich 21 % mehr Todesfälle oder Krankenhausbehandlungen wegen Herzinfarkt oder Schlaganfall als unter Metformin. „Das erhöhte Risiko war für beide Sulfonylharnstoffe nachweisbar, sodass es sich eher um ein Risiko handeln dürfte, das die Wirkstoffklasse insgesamt und nicht einzelne Wirkstoffe betrifft“,

erklärt Professor Dr. med. Andreas Fritsche, Pressesprecher der DDG aus Tübingen.

Die Ursache für die erhöhte Rate von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist nicht bekannt. Sie könnte mit den Begleitwirkungen der Sulfonylharnstoffe zusammenhängen. So kommt es unter der Therapie mit Sulfonylharnstoffen häufig zu gefährlichen Unterzuckerungen, was bei Patienten unter der Therapie mit Metformin ausgeschlossen ist.

Auch die Auswirkungen auf das Körpergewicht, die Blutfette und den Blutdruck sind bei Metformin günstiger.

Aus diesem Grund ist Metformin heute das bevorzugte Mittel, um in die Therapie des Typ-2-Diabetes einzusteigen.

Es gibt aber auch Patienten, die Metformin nicht vertragen oder aufgrund einer eingeschränkten Nierenfunktion nicht einnehmen dürfen. „Hier ist eine Therapie mit anderen oralen Antidiabetika oder Insulin sinnvoll, um Spätfolgen des Diabetes an Nerven und Augen zu verhindern“, erklärt Fritsche. „Nur der Verzicht auf eine Therapie ist beim Diabetes niemals eine Alternative“, betont er.

DDG

Literatur 1 Roumie CL, Hung AM, Greevy RA, Grijalva CG, Liu X, Murff HJ, Elasy TA, Griffin MR. Comparative effectiveness of sulfonylurea and metformin monotherapy on cardiovascular events in type 2 diabetes mellitus: a cohort study. Ann Intern Med 2012;157:601-610, www.annals.org/ article.aspx?articleid=1389845 © Verlag PERFUSION GmbH

Forum nephrologicum

20

Besseres Outcome für chronisch nierenkranke Patienten durch Phosphatkontrolle mit Sevelamer

Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung (chronic kidney disease, CKD) haben ein stark erhöhtes kardiovaskuläres Risiko und damit eine deutlich verminderte Lebenserwartung. Grund dafür sind vor allem die bei Urämikern häufig auftretenden Mineralstoffwechselstörungen, die zu Gefäßverkalkungen, insbesondere zu einer Mediasklerose, führen. Eine wichtige Säule in der Therapie von CKD-Patienten ist daher die Phosphatkontrolle [1]. Wie mehrere Studien belegt haben, kann die Therapie mit dem kalzium- und metallfreien Phosphatbinder Sevelamer (Renvela®) den Progress der Gefäßverkalkung im Vergleich zu kalziumhaltigen Präparaten deutlich verlangsamen. Eindrucksvoll, aber auch überraschend, sind nach Aussagen von Experten die aktuellen Outcomedaten von chronisch nierenkranken Patienten unter SevelamerTherapie [1]: Die Behandlung führte in der Studie der INDEPENDENT Study Investigators zu einer signifikanten Mortalitätssenkung [2].

Sevelamer schützt die Gefäße und senkt die Mortalität In der aktuellen, prospektiven, multizentrischen und unabhängigen Studie der INDEPENDENT Study Investigators wurden 239 nicht dialysepflichtige CKD-Patienten randomisiert entweder mit Sevelamer (n=107) oder einem kalziumhaltigen Phosphatbinder (n=105) behandelt [2]. Ziel war, das Serumphosphat in den Bereich von 2,7–4,6 mg/dl (bei CKD 3–4) bzw.

Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

3,5–5,5 mg/dl (bei CKD 5) zu senken und zu halten. Der Verkalkungsgrad der Koronargefäße (CAC-Score) wurde zu Beginn der Studie sowie nach 6, 12, 18, und 24 Monaten per CT bestimmt.

Als primärer Studienendpunkt wurde die Gesamtsterblichkeit definiert.

Die Ergebnisse zeigen eine Verlangsamung der Kalzifizierung und eine signifikante Outcomeverbesserung bei den Patienten in der Prädialysephasen: Die Gesamtmortalität war nach 36 Monaten in der mit Sevelamer behandelten Gruppe signifikant niedriger als in der Kalzium-Gruppe (12 von 107 vs.

22 von 105, p<0,05).

In der prospektiven „Parallelstudie“ bei 466 Dialysepatienten fiel die Mortalitätssenkung sogar noch eindrucksvoller aus [1]: Der primäre Endpunkt plötzliche Herztod war nach 36 Monaten bei 27 Patienten aus der KalziumGruppe eingetreten, aber lediglich bei 2 mit Sevelamer behandelten Patienten. Auch die Gesamtmortalität war unter Sevelamer deutlich niedriger [1].

Eine signifikant geringere Zunahme von Gefäßverkalkungen bei Dialysepatienten durch Einsatz des kalzium- und metallfreien Phosphatbinders konnte

bereits in verschiedenen Studien nachgewiesen werden [3, 4]. Dass es infolge dieses gefäßschützenden Effekts von Sevelamer zu einem signifikanten Rückgang der Mortalität kommt, belegen die Ergebnisse der RIND-Studie [5].

Mit der Studie der INDEPENDENT Study Investigators [2] liegen nun erstmals auch harte Outcomedaten für die Prädialysephase vor. Bereits Russo et al. konnten zeigen, dass die Wahl des Phosphatbinders bereits bei nicht dialysepflichtigen CKD-Patienten Einfluss auf die Progression der Verkalkung nimmt [6]. Die nun vorliegenden Daten verdeutlichen zudem, dass diese Patienten auch im Hinblick auf das Überleben von der Therapie mit Sevelamer profitieren.

Pleiotrope Effekte von Sevelamer Was ist der Grund für das signifikant verbesserte Überleben unter Therapie mit Sevelamer im Vergleich zu kalziumhaltigen Präparaten? Zum einen spielt dabei die Kalziumfreiheit des Phosphatbinders eine Rolle, denn Kal-

Sevelamer Sevelamer (Renvela®) ist ein nicht resorbierbares, phosphatbindendes Polymer, das weder Kalzium noch Aluminium enthält. Über die Bindung von Phosphat im Magen-Darm-Trakt und die Senkung der Resorption reduziert Sevelamer den Serumphosphorspiegel. Renvela® ist indiziert zur Behandlung der Hyperphosphatämie: • bei erwachsenen Hämodialyse- oder Peritonealdialysepatienten • bei nicht hämodialytisch behandelten erwachsenen Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Serumphosphorspiegeln von >1,78 mmol/l

© Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

zium forciert die Gefäßverkalkung und erhöht das kardiovaskuläre Risiko [7].

Zum anderen senkt Sevelamer aber auch das LDL-Cholesterin, das CrP und die Serum-Harnsäure, erhöht jedoch das verkalkungsinhibierende Fetuin A [1]. Sowohl die aktive Einflussnahme auf den Fettstoffwechsel als auch die positive Wirkung auf das Verkalkungsgeschehen tragen zur Verbesserung des kardiovaskulären Outcomes bei. Insgesamt machen die pleiotropen Effekte Sevelamer also zu einer interessanten Substanz, gerade auch im Hinblick auf das kardiorenale Syndrom.

Brigitte Söllner, Erlangen

Neu: Aspirationskatheter 3Flow zur Thrombus­ entfernung Seit November ist der neue Aspirationskatheter 3Flow von Biotronik auf dem Markt. Der Katheter wurde speziell zur schnellen und akkuraten Thrombusentfernung entwickelt, die bei der Mehrzahl der Myokardinfarktpatienten mit ST-Streckenhebung (STEMI) notwendig ist. Denn eine akute STEMI deutet darauf hin, dass ein relativ großer Teil des Herzmuskels durch einen Thrombus in einer epikardialen Arterie geschädigt wird.

Die Thrombusentfernung verbessert das Behandlungsergebnis bei Patienten mit STEMI signifikant und wird deshalb von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) als Behandlungsempfehlung der Klasse IIa in den aktuellen ESC-Richtlinien geführt.

Literatur 1 Symposium „Nephrologie trifft Kardiologie“ anlässlich der 4. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) in Hamburg, 7. Oktober 2012 2 Di Iorio B, Bellasi A, Russo D; on behalf of the INDEPENDENT Study Investigators. Mortality in kidney disease patients treated with phosphate binders: a randomized study. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:487-493 3 Chertow GM, Burke SK, Raggi P et al.

Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int 2002;62:245252 4 Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J et al.

Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis. Kidney Int 2005;68:18151824 5 Block GA, Raggi P, Bellasi A et al. Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int 2007;71:438441 6 Russo D, Miranda I, Ruocco C et al. The progression of coronary artery calcification in predialysis patients on calcium carbonate or sevelamer. Kidney Int 2007; 72:1255-1261 7 Bolland MJ, Avenell A, Baron JA et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. Br Med J 2010;341: c3691 Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Größte arretierbare Spritze auf dem Markt Innovative Eigenschaften unterscheiden den 3Flow-Katheters von herkömmlichen Kathetern: Durch die mitgelieferte arretierbare 60-ml-Spritze und das große Innenlumen ermöglicht der 3Flow-Katheter nicht nur die Extraktion großer Thrombuspartikel, sondern auch eine längere Aspirationszeit im Vergleich zu den 30-ml-Standardspritzen. Daher muss die Spritze in vielen Fällen nicht mehr gewechselt werden und der Arzt kann sich voll und ganz auf die Thrombusentfernung selbst konzentrieren.

Die hydrophile distale Beschichtung und die weiche Spitze des Katheters gewährleisten darüber hinaus, dass der proximale thermoplastische PolymerSchaft herausragende Zuführungseigenschaften und eine optimale Knickfestigkeit bietet.

E. W.

21

Lipidsenker Tredaptive® wird vom Markt genommen Das Unternehmen MSD hat in einem Rote-Hand-Brief am 21. Januar 2013 mitgeteilt, dass es den Vertrieb seines Lipidsenkers Tredaptive® (Nikotinsäure/Laropiprant) weltweit einstellen wird und eine bestehende Behandlung mit diesem Präparat zu beenden ist. Damit kommt MSD einem Verbot zuvor, das sich nach einer Sitzung der European Medicines Agency (EMA) Anfang des Jahres andeutete.

Ausschlaggebend für die Rücknahme von Tredaptive® sind die Ergebnisse der kardiovaskulären Endpunktstudie HPS2-THRIVE-Studie (Heart Protection Study 2 – Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events), an der über 240 Zentren in Großbritannien, China und Skandinavien mit insgesamt 25.673 Patienten teilgenommen hatten. Sie litten an einer okklusiven Gefäßerkrankung (Herzinfarkt, zerebrovaskuläre Atherosklerose, periphere arterielle Verschlusskrankheit) oder einem Diabetes mellitus und hatten deshalb ein erhöhtes Risiko für ein erneutes kardiovaskuläres Ereignis. Alle Studienteilnehmer wurden mit Simvastatin behandelt und zusätzlich entweder auf Tredaptive® oder Placebo randomisiert. Nach einer Behandlungsdauer von im Mittel 3,9 Jahren kristallisierte sich heraus, dass der primäre Endpunkt (Vermeidung von Herzinfarkt, Schlaganfall oder einer Revaskularisierung) gegenüber der Monotherapie mit Statinen nicht gesenkt wurde. Unter der Kombination mit Tredaptive® kam es sogar zu einem signifikanten Anstieg von schwerwiegenden nicht tödlichen unerwünschten Ereignissen.

MSD empfiehlt den Ärzten daher, Tredaptive® nicht weiter zu verordnen und ihre auf das Präparat eingestellten Patienten einzubestellen, um die Therapie zu beenden und geeignete Alternativen für die Dyslipidämiebehandlung zu besprechen.

B. S. © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM SCHLAGANFALL

22

Blutgerinnsel, die durch die Verstopfung eines Hirngefäßes einen Schlaganfall auslösen, können mithilfe einer intravenösen Thrombolyse aufgelöst werden. Wenn die Gerinnsel allerdings sehr groß sind, ist diese Behandlung oft nicht erfolgreich. Hier kommen seit einigen Jahren Spezialkatheter zum Einsatz, mit deren Hilfe die Blutgerinnsel entfernt werden. Wie aktuelle Studien zeigen, hat eine neue Generation dieser Thrombektomieysteme („Clot Retriever“) die Erfolgsrate dieses Eingriffs verbessert und die Sterberate halbiert.

Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) rechnen damit, dass die Katheterbehandlung künftig häufiger zum Einsatz kommen wird.

Spezielle Hirnkatheter entfernen Blutgerinnsel aus Hirnarterien mechanisch Etwa 9 von 10 Schlaganfällen werden von Blutgerinnseln verursacht, die die Blutgefäße verstopfen und die Blutversorgung zu den entsprechenden Hirn­ arealen abbrechen. „Häufig handelt es sich um Blutgerinnsel, die nicht in den Hirnarterien selbst entstehen, sondern sich in der Hauptschlagader, den Halsgefäßen oder im Herz gebildet haben und dann in die Hirnarterie gespült werden“, erläutert DSG-Sprecher Professor Dr. med. Joachim Röther, Chefarzt der Neurologischen Abteilung an der Asklepios Klinik Altona in Hamburg.

a

Schlaganfalltherapie mit modernen Kathetern senkt Sterberate deutlich

„Sind diese Gerinnsel groß, so genügt die herkömmliche gerinnselauflösende Therapie, die Thrombolyse, nicht aus.

In diesem Fall kann der Blutpfropfen mit einem Spezialkatheter, der von der Leiste aus über die Halsschlagader vorgeschoben wird, geborgen und vorsichtig über die Leiste nach außen transportieren werden.“ Neue Stent Retriever besser als Merci Retriever Seit 2004 ist in den USA ein solcher Bergungskatheter, der Merci Retriever®, zugelassen. Er wurde auch in Deutschland an einigen Kliniken eingesetzt. „Die Ergebnisse waren jedoch nicht befriedigend“, erläutert Professor HansChristoph Diener, DGN-Pressesprecher und Direktor der Klinik für Neurologie am Universitätsklinikum Essen. „Nur etwa ein Viertel der behandelten Patienten konnte ohne wesentliche Behinderungen nach Hause entlassen werden. Die anderen starben oder mussten später in Pflegeheime verlegt werden.“ Der Merci Retriever® hat sich deshalb niemals so recht durchsetzen können.

Eine neue Generation von Clot Retrie-

vern verspricht jetzt wesentlich bessere Ergebnisse. Wie beim Merci Retriever® schiebt der behandelnde Arzt zunächst einen Führungsdraht über einen Katheter durch das Gerinnsel. Der Unterschied: Beim Merci Retriever® wickelte sich der Draht vor dem Gerinnsel zu einer Spirale auf. „Der Draht zog den Thrombus im Idealfall wie ein Korkenzieher zurück. Allerdings gab es vereinzelt Blutungskomplikationen durch Gefäßwandverletzungen“, erklärt Professor Bernd Eckert, Leiter der Neuroradiologischen Abteilung der Asklepios Klinik Altona und Präsident des Berufsverbands der Deutschen Neuroradiologen. Bei den neuen Clot Retrievern entfaltet sich dagegen direkt im Gerinnsel ein Maschendrahtröhrchen (Abb. 1a).

Dieser Stent presst sich gegen die Gefäßwand und ergreift auf diese Weise das Gerinnsel in seiner ganzen Länge.

Zusammen mit dem Stent zieht der Neuroradiologe den Blutklumpen zurück und saugt das Gerinnsel über den Katheter ab (Abb. 1b). „Die Blutgerinnsel lassen sich damit wesentlich leichter und komplikationsärmer als Ganzes entfernen als mit dem Clot Retriever der ersten Generation“, fasst Professor Eckert zusammen.

b

Abbildung 1: Der Solitaire™ FR Retriever ähnelt einem Stent. Er wird über einen Führungsdraht in den frischen Thrombus geschoben und dann entfaltet (a). Nach der Expansion wird er zusammen mit dem Thrombus aus dem Gefäß herausgezogen (b) (© Covidien Deutschland GmbH) Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

© Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

Zwei Hersteller haben einen solchen Stent Retriever entwickelt und in klinischen Studien getestet. Beide lieferten sehr vielversprechende Ergebnisse. Der Solitaire™ FR Clot Retriever konnte bei Schlaganfallpatienten die Durchblutung mehr als doppelt so häufig wiederherstellen als der Merci Retriever® (83 versus 48 %). Die Rate der Blutungskomplikationen war mit dem Stent Retriever deutlich niedriger (2 versus 11 %). Die Sterberate der Patienten halbierte sich auf diese Weise (17 versus 38 %). Die Studie wurde aufgrund dieser positiven Ergebnisse vorzeitig beendet [1].

Auch der Trevo® Pro-Retriever war in einer Vergleichsstudie dem Merci Retriever® überlegen [2]. Deutlich mehr Patienten verließen die Klinik ohne wesentliche Behinderungen (40 versus 22 Prozent).

Beide Katheter wurden mittlerweile in den USA und in Europa zugelassen. „Aufgrund der Effektivität und einer niedrigen Komplikationsrate sind sie eine echte Verbesserung“, sagt Professor Röther. Bevor die neuen Kathetersysteme allerdings flächendeckend eingesetzt werden, müssen Vergleichsstudien mit der herkömmlichen systemischen Thrombolyse zeigen, dass sie sicher und hinsichtlich ihrer Wirksamkeit effektiver sind. Drei randomisierte Studien dieser Art werden in Kürze beginnen. Bis dahin bleibt die Thrombolyse beim Schlaganfall die Therapie der ersten Wahl und die Katheterlyse bleibt Patienten mit Blutgerinnseln in den großen Hirnarterien vorbehalten.

DGS

Literatur 1 Saver JL, Jahan R, Levy EI et al. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallelgroup, non-inferiority trial. Lancet 380; 9849:1241-1249 2 Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R et al.

Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial.

Lancet 380;9849:1231-1240 Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Neue App mit Fort­ bildungen zur Blut­ gerinnung Ab sofort ist eine neue FortbildungsApp verfügbar, die als Schwerpunktthema Störungen des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems aufgreift. Das Besondere der App „GerinnungsForum“: Gleich 21 CME-Module warten bereits in der ersten Version auf den User. Die Themen sind sehr breit gefächert und decken relevante Indikationen und Problemstellungen auf dem Gebiet der Blutgerinnungsstörungen ab. Neben den Fortbildungen bietet die App grundsätzliche Informationen aus Forschung und Lehre sowie aus der klinischen Praxis. Die App „GerinnungsForum“ basiert auf dem Fortbildungsangebot der gleichnamigen Fachzeitschrift und wird von CSL Behring, einem der weltweit größten Anbieter im Bereich Hämostaseologie und Infektologie, unterstützt.

21 kostenlose Module Das Fortbildungsangebot der App ist kostenlos und wendet sich an Anästhesisten, Intensivmediziner und Hämostaseologen sowie an interessierte Ärzte anderer Facharztgruppen, die ihr Wissen auf dem komplexen Feld der Hämostasestörungen auffrischen bzw. ausbauen wollen. Dementsprechend sind auch die Fortbildungsthemen gewählt: Module wie z.B. „Blutung bei

23

Koronarstent“, „Antikoagulation bei zerebraler Blutung“ oder „Disseminierte intravasale Gerinnung bei schwerem septischem Schock“ sind eher für die Klinikspezialisten zur Bewältigung von Akutsituationen bestimmt, während Fortbildungen wie beispielsweise „Blutung und Thrombose“, „FaktorXIII-Mangel“ oder „Der erworbene Fibrinogenmangel“ grundsätzliches Indikationswissen vermitteln und daher auch für ein breites Spektrum interessierter Fachkreise geeignet sind.

Aktuell umfasst die App in der Erst­ applikation 21 Fortbildungen, die anhand von Patientenbeispielen anschaulich aufbereitet sind. Ergänzt wird jedes einzelne Lernmodul durch einen Kommentar zum Hintergrundwissen und ein Expertenforum, so dass auch der kollegiale Informations- und Erfahrungsaustausch möglich ist. Das mobile Fortbildungs-Tool ist langfristig angelegt, so dass sich der User freuen kann, mit jedem neuen Quartal ein weiteres Lernmodul zu erhalten. Jede Fortbildung enthält 10 Fragen, die dem User bei überwiegend richtigen Antworten bis zu 3 CME-Punkte bescheren. Für alle, die Fortbildungen lieber haptisch absolvieren möchten, besteht die Möglichkeit, das komplette Fortbildungsangebot als pdf-Datei zu speichern und auszudrucken. Wichtig: Die Lerninhalte der App „GerinnungsForum“ sind von der Bayerischen Landesärztekammer zertifiziert, der Log-in erfolgt über ein DocCheck-Passwort.

E. W.

Die App ist für iPhone, iPod Touch und iPad entwickelt und kann via QR-Code schnell und bequem eingelesen werden. Alternativ steht die App im AppStore und unter der Rubrik „Neuigkeiten“ auf der Website www.cslbehring.de zum Download bereit

© Verlag PERFUSION GmbH

Forum angiologicum

24

Bei der konventionellen Behandlung von arteriellen Durchblutungsstörungen des Ober- und Unterschenkels sowie des Fußes mit Ballonkathetern und Stent-Implantationen gefährden noch immer hohe Wiederverschlussraten von über 60 % das Wohl der Patienten. Insbesondere bei Diabetikern zeigt sich eine hohe Behandlungsresistenz, die dann oft Amputationen zur Folge hat. Mit dem neuen Paclitaxel-freisetzenden Ballondilatationskatheter Legflow eröffnen sich interventionellen Radiologen jetzt neue Behandlungsperspektiven für die Revaskularisierung femoropoplitealer Gefäßläsionen.

Neue Medikamentenbeschichtungs­ technologie Im Gegensatz zu den beschichteten Ballonkathetern der ersten Generation mit einer instabilen, wasserlöslichen Wirkstoffeinbindung auf der Ballonoberfläche zeichnet sich der Paclitaxel-freisetzende Ballonkatheter Legflow durch zwei grundlegende Verbesserungen aus: Zum einen sorgt eine zuverlässige Medikamentenanhaftung dafür, dass der Katheter ohne nennenswerten Wirkstoffverlust zur Läsion vorgeschoben werden kann, zum anderen schließt eine innovative Ballonoberflächenversiegelung den Wirkstoff Paclitaxel sicher ein.

Dadurch sind der behandelnde Arzt und sein Personal vor einer unkontrollierten Kontamination mit dem zytotoxischen Paclitaxel geschützt. Gleichzeitig erlaubt die Matrix während der rund 30 Sekunden dauernden Ballondilatation einen schnellen Wirkstofftransfer von der Ballonoberfläche in die – bis zu 20 cm lange – Targetläsion (Abb. 1).

Paclitaxel ist in Form einer nanokristallinen Wirkstoffkomposition von 3,0 μg pro mm2 Ballonoberfläche in der obersten Schicht einer Freisetzungsmatrix aus Schellolsäure enthalten. Dabei handelt es sich um ein Naturharz, das in der Pharmaindustrie zur Filmbeschichtung von Tabletten häufig verwendet wird, um das Auflösungsverhalten von Tabletten zu steuern.

Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Femoropopliteale Interventionen: Weniger Restenosen dank innovativem Paclitaxel-freisetzendem Ballonkatheter

Antiproliferative Wirkung schützt vor Wiederverengung Bei der Behandlung mit Legflow wird nicht nur die übliche mechanische Dehnung des verengten arteriellen Gefäßabschnittes vorgenommen, sondern gleichzeitig auch der auf die Ballon­ oberfläche aufgetragene Wirkstoff Paclitaxel während der Dilatation in die erkrankte Gefäßwand abgesetzt. Dadurch wird eine Restenose des Gefäßes gehemmt, denn Paclitaxel unterdrückt die Proliferation und Migration der glatten vaskulären Muskelzellen, Fibroblasten und Entzündungszellen.

In der auf 2 Jahre angelegten RAPID-Studie, die an 6 Kliniken in den Niederlanden durchgeführt wird und insgesamt 176 Patienten einschließt, wird derzeit die Behandlung von Ge-

fäßverschlüssen mit dem Paclitaxelfreisetzenden Ballonkatheter Legflow in Kombination mit Stenting mit einer Standard-Angioplastie mit Stenting bei mittelgroßen (5–15 cm) und langen (>15 cm) Läsionen der oberen Arteria femoralis verglichen. Wie erste Zwischenergebnisse nach 6 Monaten zeigen, ist bei den mit Legflow behandelten Patienten bislang keinerlei Restenose festzustellen. Eine detaillierte Auswertung der Daten wird in Kürze erwartet.

Brigitte Söllner, Erlangen Quelle: de Vries J-P: Live case transmission: Latest generation DEB: A new shellolic-acid based coating matrix for controlled bolus delivery of drug. Leipzig Interventional Course (LINC), January 23–26, 2013

Abbildung 1: Beim Paclitaxel-freisetzenden Ballondilatationskatheter Legflow befindet sich dank einer neuen Gradient-Ballon-Beschichtungstechnologie das nanokristalline Paclitaxel ausschließlich unter der Oberfläche der obersten Schicht einer neu formulierten medikamentenfreisetzenden Matrix aus Schellolsäure. © Verlag PERFUSION GmbH

interview

25

„Azilsartan ist ein äußerst potenter Blutdrucksenker“

Viele Bluthochdruckpatienten erreichen die empfohlenen Zielwerte nicht. Über den Stellenwert von Azilsartan (edarbi®) in der Mono- und Kombinationstherapie sprachen wir mit dem Hypertonie-Experten Prof. Dr. Franz H. Messerli, der an zahlreichen großen Hypertonie-Studien und über 600 Veröffentlichungen beteiligt war.

Herr Professor Messerli, ist eine Monotherapie zur Behandlung des Bluthochdrucks generell geeignet?

Prof. Messerli: Bei vielen Patienten im Stadium 1 (leicht erhöhter Blutdruck) kann durch eine Monotherapie eine ausreichende Senkung des Blutdrucks erzielt werden. Für die Monotherapie besonders empfehlenswert sind Renin-Angiotensin-System(RAS)- sowie Kalziumkanal-Blocker. Diuretika verwende ich persönlich selten, Betablocker sind meiner Meinung nach als First-Line-Therapie ungeeignet.

Welche Bedeutung haben Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB)?

Prof. Messerli: ARB sind zu einem wichtigen Pfeiler der Hochdruck­ therapie geworden. Aber nicht alle ARB sind gleich: Es gibt große Unterschiede, was ihren blutdrucksenkenden Effekt anbelangt. Azilsartan ist ein außerordentlich potenter ARB. In Vergleichsstudien mit Losartan und Olmesartan konnte Azilsartan den Bluthochdruck um einige mmHg signifikant besser senken. Azilsartan wird sehr gut vertragen und erlaubt es uns, den Blutdruck bequem und einfach zu senken.

Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Anfang 2012 wurde die erste Fixkombination mit Chlortalidon (Azilsartan plus Chlortalidon) auf dem US-amerikanischen Markt eingeführt. Sehen Sie für diese Kombination Vorteile gegenüber anderen Diuretika?

Prof. Messerli: Chlortalidon ist eines der wenigen Thiazid-Diuretika, über die solide Wirksamkeitsstudien verfügbar sind. Chlortalidon ist nicht nur ein hoch wirksames Antihypertensivum, das den Blutdruck deutlich besser senkt als Hydrochlorothiazid.

Es kann auch die Zahl der Herzinfarkte und Schlaganfälle reduzieren, wie in den Schlüsselstudien SHEP und ALLHAT gezeigt werden konnte.

Daher ist es äußerst sinnvoll, dieses Medikament mit einem ARB zu kombinieren.

Welche Patienten profitieren besonders von der Kombinationstherapie?

Prof. Messerli: Eine Kombinationstherapie von einem RAS-Blocker mit entweder einem Kalziumkanalblocker oder einem Diuretikum ist für die große Mehrheit der Bluthochdruck-Patienten hilfreich. Wir haben im letzten Jahrzehnt gelernt, dass meistens zwei oder mehr Medikamente nötig sind, um den Zielwert zu erreichen. Die Kombination von Azilsartan mit Chlortalidon ist sehr wirksam und senkt den Blutdruck bequem und einfach. Dennoch sollten wir nicht vergessen, dass nicht nur ein zu hoher, sondern auch ein zu niedriger Blutdruck zu einem Anstieg des Herzinfarkt- und Schlaganfallrisikos führt. Wie jedes stark wirksame

Prof. Dr. Franz H. Messerli, St. Luke’s-Roosevelt Hospital Corporation New York

Mittel der Medizin sollte es daher mit Bedacht eingesetzt werden.

Wo sehen Sie die größten Herausforderungen bei der Therapie der Hypertonie?

Prof. Messerli: Die antihypertensive Therapie befindet sich in einem raschen Wandel und es steht außer Frage, dass wir Bluthochdruck in wenigen Jahren anders behandeln werden als heute. Obwohl alle Antihypertensiva den Blutdruck per definitionem senken, ist ihr spezifischer Effekt auf die Zielorgane nicht derselbe. Wir werden daher noch genau herausfinden müssen, was jeweils die beste Kombination für einen Patienten mit einem Risiko für Schlaganfall oder Herzinfarkt ist.

Herr Professor Messerli, wir danken Ihnen für das Gespräch.

© Verlag PERFUSION GmbH

26

Kongresse

KONGRESSE Insulin glargin – die „am besten untersuchte“ Therapieoption zur dauerhaften Blutzucker­ senkung

Insulin glargin (Lantus®) führt im Rahmen einer basalunterstützten Therapie mit oralen Antidiabetika zu einer hohen Patientenzufriedenheit, weist gute Langzeitdaten auf und ist für innovative Kombinationen mit inkretinbasierten Therapieoptionen geeignet – so ein Fazit des 5. Hauptstadt-Symposiums Diabetes in Berlin.

Im Fokus der Therapie des Typ-2-Diabetes steht gemäß den aktuellen Empfehlungen der europäischen und amerikanischen Diabetes-Gesellschaften (EASD und ADA) ein individualisierter und patientenzentrierter Ansatz. „Um das kardiovaskuläre Risiko bei Typ-2-Diabetes zu reduzieren, sollte eine innovative Therapie dazu beitragen, Hypoglykämien und Gewichtszunahme zu vermeiden“, betonte Professor Monika Kellerer, Stuttgart. Eine Therapie mit Basalinsulin erfüllt die Bedürfnisse der Menschen mit Diabetes: Studien zeigen, dass unter der einmal täglichen Gabe von Insulin glargin zusätzlich zu oralen Antidiabetika (OAD) über 44 Wochen bei vergleichbarer HbA1c-Senkung die Patientenzufriedenheit signifikant höher war und signifikant weniger Hypoglykämien auftraten als unter der dreimal täglichen Gabe eines Mahlzeiteninsulins zusätzlich zu OAD (jeweils p<0,05).

Die Sicherheit von Insulin glargin unterstrich Professor Hertzel Gerstein, Hamilton/Ontario, der die Ergebnisse der ORIGIN-Studie zusammenfasste: „Insulin glargin ist die am besten untersuchte blutzuckersenkende Substanz.“

ckerwerten basieren. Daten zeigen, dass bei Patienten, die unter Metformin und/oder Sulfonylharnstoffen bzw.

Glitazonen keine zufriedenstellende glykämische Kontrolle erreichten, der Anteil des Nüchternblutzuckers an den erhöhten HbA1c-Werten zwischen 76 und 80 % beträgt. Mit der einmal täglichen Gabe von Insulin glargin dagegen ließe sich eine signifikante Senkung des HbA1c-Wertes erzielen. „Dabei werden nicht nur die NüchternBlutzuckerwerte, sondern das gesamte Blutzucker-Tagesprofil verbessert“, so Bolli weiter.

Basalinsulin plus inkretinbasierte Therapieoptionen – eine sinnvolle Kombination

Verlässliche Senkung der Nüchtern-Blutzuckerwerte

Ein innovatives Therapieregime zur Behandlung erhöhter postprandialer Blutzuckerwerte ist auch die Kombination von Basalinsulin und inkretinbasierten Substanzen. Die von Aschner et al. 2012 im Lancet publizierten Daten zeigen eine Verbesserung der postprandialen Blutzuckerwerte sowie des Blutzucker-Tagesprofils [1].

Rosenstock et al. belegen eine signifikante HbA1c-Reduktion unter Insulin glargin in Kombination mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten – bei geringem Hypoglykämie-Risiko und einer Gewichtsreduktion [2]. Bolli zufolge profitiert der Patient dabei von den unterschiedlichen Effekten der beiden Substanzen: „Während das Basalinsulin für eine gute Kontrolle der Nüchtern-Blutzuckerwerte und eine Erholung der Betazellfunktion verantwortlich ist, übt der GLP-1-Rezeptoragonist positive Effekte auf die postprandialen Blutzuckerwerte aus.

Außerdem verlangsamen insbesondere prandiale GLP-1-Rezeptoragonisten die Magenentleerung und damit den Blutzuckeranstieg nach der Mahlzeit“, so Bolli abschließend.

Fabian Sandner, Nürnberg

Professor Geremia Bolli, Perugia, betonte während des Symposiums, dass erhöhte HbA1c-Werte unter OAD primär auf erhöhten Nüchtern-Blutzu-

Quellen 1 Aschner P et al. Lancet 2012;379:22622269 2 Rosenstock J et al. Diabetes 2012;61(Suppl 1):A15

Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Herzinsuffizienz mit erhöhter Herzfrequenz:

Ivabradin frühzeitig und kombiniert mit Betablocker einsetzen

In der aktualisierten ESC-Leitlinie zur Herzinsuffizienz kommt dem die Herzfrequenz reduzierenden If-KanalHemmer Ivabradin (Procoralan®) beim Therapiemanagement von Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz und einer erhöhten Herzfrequenz eine tragende Rolle zu.

Anlässlich der DGK-Herbsttagung erläuterten renommierte deutsche Kardiologen, dass Ivabradin zur effektiven Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität möglichst frühzeitig und in Kombination mit einem Betablocker sowie weiteren Standardmedikamenten eingesetzt werden sollte.

Ivabradin bereits fest in ESCLeitlinie zur Herzinsuffizienz verankert Für potenziell alle Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz gibt die ESC-Leitlinie die eindeutige Empfehlung, ACE-Hemmer, Betablocker und Mineralokortikoid-Rezeptor(MR)Antagonisten einzusetzen, für die allesamt eine deutliche Verbesserung der Prognose belegt ist, erläuterte Prof.

Dr. Michael Böhm, Homburg/Saar.

Bei weiter bestehender NYHA-Klasse II–IV wird bei Patienten mit erhöhter Herzfrequenz darüber hinaus durch die Frequenzreduktion mit Ivabradin eine zusätzliche Verbesserung der kardiovaskulären Prognose erreicht.

Die Basis für diesen „shift“ in den ESC-Empfehlungen legte die Meilensteinstudie SHIfT mit über 6500 Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II–IV, im Sinusrhythmus, LVEF ≤35 %) und einer Herzfrequenz (HF) ≥70/min. Zusätzlich zur empfohlenen Vortherapie mit ACE-Hemmer, Betablocker und größtenteils MR-Antagonisten kam es unter Ivabradin zu einer signifikante Reduktion des primären kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulärem Tod © Verlag PERFUSION GmbH

27

Kongresse

und Hospitalisierung aufgrund sich verschlechternder Herzinsuffizienz um 18 %.

Gemäß der Leitlinie sollte Ivabra­ din insbesondere zur Reduktion Herzinsuffizienz-assoziierter Krankenhauseinweisungen bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz der NYHA-Klassen II–IV im Sinusrhythmus, LVEF ≤35 % und einer HF ≥70/ min stets erwogen werden. Eine gute Evidenz besteht nach Böhm auch dafür, Ivabradin zusätzlich zu den genannten Medikamenten anstelle eines Betablockers bei Patienten mit Kontraindikation oder Unverträglichkeit gegen diesen zu geben. Böhm führte weiter aus, dass die europäische Arzneimittelagentur EMA unabhängig von der Empfehlung der ESC-Leitlinie Ivabradin ab einer Herzfrequenz ≥75/min zugelassen hat. Für die Entscheidung der EMA ausschlaggebend war, dass eine Post-hoc-Analyse der SHIfT-Studie für jene Subgruppe von 4150 Patienten mit einer HF ≥75/min einen noch größeren Nutzen von Ivabradin auswies. So wurde der primäre kombinierte Endpunkt noch stärker um 24 % reduziert, vor allem wurden dann auch sowohl die kardiovaskuläre Sterblichkeit als auch die Gesamtmortalität signifikant um je 17 % vermindert.

Klare Vorteile für frühen Therapiebeginn mit Ivabradin Ein weiteres Ergebnis: Am stärksten profitierten wiederum jene Patienten von Ivabradin, bei denen bereits nach 28 Tagen eine besonders starke Frequenzreduktion um >10/min auf Werte <60/min eintrat. Für diese Teilnehmer wurde zusätzlich zur Standardtherapie eine Risikoreduktion für den primären kombinierten Endpunkt um fast 50 % erreicht. Diese die Bedeutung eines raschen Therapiebeginns unterstreichenden Daten sprechen dafür, Patienten mit einer Herzfrequenz ≥75/min zusätzlich zu ACE-Hemmer, Betablocker und MR-Antagonist frühzeitig auf Ivabradin einzustellen und konsequent einen Zielbereich von <60/min anzustreben. Nur so kann eine bestmögliche Reduktion der mit chronischer HerzinPerfusion 01/2013

26. Jahrgang

Ivabradin Der die Herzfrequenz reduzierende If-Kanal-Hemmer Ivabradin (Procoralan®) ist indiziert zur Behandlung der • chronischen systolischen Herzinsuffizienz: Zulassung für Patienten im Sinusrhythmus, NYHA-Klasse II–IV und HF ≥75/min in Kombination mit einer Standardtherapie inkl. Betablocker sowie bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation anstelle eines Betablockers.

• chronischen stabilen Angina pectoris: Zulassung für Patienten im Sinusrhythmus, mit unzureichender Einstellung trotz optimaler Betablocker-Dosis und einer HF >60/min in Kombination mit oder bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation alternativ zum Betablocker.

Dosierung: Initiale Dosis 2 × 5 mg/d; bei Herzinsuffizienz und HF >60/min nach 2 Wochen rasche Steigerung auf die Zieldosis von 2 × 7,5 mg/d; bei KHK Einstellung auf die Zieldosis in Abhängigkeit vom Therapieerfolg nach 3–4 Wochen.

suffizienz verbundenen Mortalität und Krankenhauseinweisungen gelingen, betonte Böhm.

Mit Ivabradin kostenintensive Krankenhausaufenthalte reduzieren Die bei Herzinsuffizienz oft erforderlichen wiederholten Krankenhauseinweisungen, so ergänzte Prof. Dr. Gerd Hasenfuß, Göttingen, stellen auch deshalb ein so großes und explizit von der Leitlinie aufgegriffenes Problem dar, weil sie nicht nur massiv die Lebensqualität verschlechtern, sondern auch als erheblicher Kostenfaktor das Gesundheitswesen belasten. Dass Ivabradin das Risiko erneuter Hospitalisierungen aufgrund einer sich verschlechternden Herzinsuffizienz deutlich reduziert, zeigt nach Hasenfuß eine weitere Post-hoc-Analyse der SHIfT-Studie. „On top“ der Vortherapie reduzierte Ivabradin signifikant die kumulative Inzidenz Herzinsuffizienz-assoziierter Hospitalisierungen um 25 %.

Dabei wurde sowohl das Risiko einer ersten, zweiten oder gar dritten Krankenhauseinweisung jeweils signifikant um 25, 34 bzw. 29 % gesenkt.

Herzinsuffizienz in Deutschland: erste Ergebnisse aus INDICATE Dass eine ausreichende Frequenzreduktion ohne Ivabradin oft nicht realisiert werden kann, erläuterte Prof.

Dr. Christian Zugck, Heidelberg. So

geht aus einem deutschen Register mit über 3000 Herzinsuffizienz-Patienten hervor, dass trotz einer optimierten Betablocker-Therapie mehr als ein Drittel eine HF >75/min hatten. Genauere Erkenntnisse hierzu soll jetzt das große INDICATE -Register mit mehr als 15.000 Teilnehmern liefern.

Als ein erstes Ergebnis zeichnet sich nach den Worten Zugcks ab, dass trotz Betablocker zu hohe Herzfrequenzen eher die Regel sind. Dabei spielte auch keine Rolle, ob die jeweilige Betablocker-Zieldosis erreicht wurde, die mittlere Herzfrequenz schwankte stets zwischen 72 und 74/min – auch in den kontrollierten Betablocker-Zulassungsstudien wurden unter Therapie zumeist nur eine durchschnittliche Herzfrequenz von ca. 70/min dokumentiert. Als Schlussfolgerung ergibt sich hieraus, dass wie aus vielen klinischen Studien und Patientenregistern zur lange bestehenden Ivabradin-Indikation – der stabilen Angina pectoris –, auch bei Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz der Schlüssel zum Therapieerfolg mit dem Erreichen einer Zielfrequenz < 60/min in einer frühzeitigen Kombination aus Ivabradin und Betablocker besteht.

Elisabeth Wilhelmi, München

Quelle: Symposium „Herzfrequenz im Fokus – Therapeutische Strategien im 21. Jahrhundert”, Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), Hamburg, 12. Oktober 2012 © Verlag PERFUSION GmbH

28

Kongresse

Rivaroxaban jetzt auch zur Akutbehandlung und Sekundärprophylaxe der Lungenembolie zugelassen Die Zulassungserweiterung von Rivaroxaban ist ein therapeutischer Fortschritt, auf den Ärzte und Patienten mit Lungenembolien lange warten mussten. „Der direkte Faktor-Xa-Inhibitor ist seit mehr als 50 Jahren die erste wirksame orale Alternative zur Standardtherapie“, kommentierte Professor Dr. Knut Kröger, Krefeld die Zulassung von Xarelto® zur Behandlung und Sekundärprophylaxe der Lungenembolien (LE) auf einer Pressekonferenz. In der EINSTEIN-PE-Studie erwies sich Rivaroxaban bei Patienten mit symptomatischer LE als ebenso wirksam wie die Kombination aus einem niedermolekularen Heparin (NMH) für mindestens 5 Tage und dazu überlappend einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA). „Rivaroxaban hatte aber signifikante Vorteile beim Sicherheitsprofil und ist einfacher anzuwenden“, sagte Kröger.

Im Gegensatz zu VKA benötige Rivaroxaban nämlich kein Gerinnungsmonitoring, es hat keine relevanten Interaktionen mit Nahrungsmitteln und nur mit wenigen gängigen Arzneimitteln. „Es bietet damit die Chance, ein instabiles Konzept durch ein stabiles zu ersetzen“, so Kröger.

Inzidenzrate schwerer Blutungen halbiert EINSTEIN-PE ist die größte jemals durchgeführte Studie, die sich dezidiert der LE-Behandlung widmete.

4.833 Patienten erhielten entweder Rivaroxaban (2 × 15 mg pro Tag für 3 Wochen, danach 1 × 20 mg pro Tag oder die bisherige Standardtherapie.

Die vorab definierte Behandlungsdauer betrug 3, 6 oder 12 Monate, anschließend wurden die Patienten 30 Tage lang nachbeobachtet. Primärer Wirksamkeitsendpunkt waren symptomatische rezidivierende venöse Thromboembolien (VTE), zusammengesetzt aus tiefen Venenthrombosen (TVT) sowie tödlichen und nicht tödlichen LE. Der Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Zugelassen für 4 Indikationen Mit der aktuellen Zulassungserweiterung hat Rivaroxaban (Xarelto®) das breiteste Anwendungsgebiet aller modernen oralen Antikoagulanzien. Der FaktorXa-Inhibitor ist indiziert: • zur Prävention von venösen Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiver Hüft- oder Kniegelenkersatzoperation (in mehr als 120 Ländern weltweit zugelassen) • zur Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren (in mehr als 80 Ländern weltweit zugelassen) • zur Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und zur Sekundärprophylaxe der rezidivierenden venösen Thromboembolien (VTE) nach akuter TVT (in mehr als 70 Ländern weltweit zugelassen) • zur Behandlung und Sekundärprophylaxe der Lungenembolien bei Erwachsenen

primäre Sicherheitsendpunkt bestand aus schweren und nicht schweren klinisch relevanten Blutungen. „Mit 2,1 versus 1,8 % war die Inzidenzrate des primären Wirksamkeitsendpunkts in beiden Studienarmen vergleichbar“, berichtete Professor Dr. Rupert Bauersachs, Darmstadt. „Der Unterschied war statistisch nicht signifikant und die Nichtunterlegenheit von Rivaroxaban somit bewiesen.“ Bauersachs zufolge waren auch die Nebenwirkungsprofile der beiden Therapien nach Art und Häufigkeit vergleichbar.

Vorteile für Rivaroxaban ergaben sich jedoch hinsichtlich der Sicherheit. „Die Inzidenzrate für schwere und nicht schwere klinisch relevante Blutungen war unter beiden Therapien vergleichbar. Die Inzidenzrate für schwere Blutungen jedoch betrug unter dem direkten Faktor-Xa-Inhibitor lediglich 1,1 % und war damit nur halb so hoch wie unter der Standardtherapie“, so Bauersachs (p=0,003). Überzeugend auch bei Risikogruppen Mit diesen Ergebnissen nimmt Riva­ roxaban eine Sonderstellung unter den modernen oralen Antikoagulanzien ein.

Bislang wurde nämlich keiner der anderen Wirkstoffe zur Behandlung VTE in einer Phase-III-Studie ausschließlich bei Patienten mit LE untersucht.

Gerade diese Klientel stellt Ärzte aber immer wieder vor therapeutische Herausforderungen.

„So gehen LE generell mit einem wesentlich höheren Rezidiv- und Sterblichkeitsrisiko einher als TVT“, erläuterte Bauersachs. Darüber hinaus seien vor allem Patienten mit Nierenfunktionsstörungen schwierig zu behandeln. „Bei ihnen ist das Risiko für Blutungen, aber auch für neuerliche LE im Vergleich zu Patienten mit normaler Nierenfunktion nochmal deutlich erhöht“, so Bauersachs. Die Gerinnung müsse bei Betroffenen daher besonders sorgfältig ausbalanciert werden.

VKA können aber wegen ihres Interaktionspotenzials mit Nahrungs- und Arzneimitteln zu großen inter- und intraindividuellen Konzentrations- und damit Wirkschwankungen führen. Zudem dürfen sie beispielweise bei manifester Niereninsuffizienz oder behandlungsrefraktärer arterieller Hypertonie nicht verabreicht werden. Bei Erkrankungen wie Arteriosklerose, arterieller Hypertonie oder schwerem Diabetes mellitus sollte die Anwendung von VKA sorgfältig überwacht werden. Aber auch NMH und Fondaparinux sind zur Behandlung der VTE (TVT und LE) bei einer Kreatinin-Clearance unter 30 ml/ min kontraindiziert oder nur mit großer Vorsicht einzusetzen. Die bisherige Standardtherapie kann daher bei diesen Patientengruppen an ihre Grenzen stoßen.

Anders Rivaroxaban: „Der Faktor-XaInhibitor hat ein günstiges Wechselwirkungsprofil, für seinen Einsatz sind wenige Gegenanzeigen zu beachten und er erwies sich in der EINSTEINPE-Studie auch bei niereninsuffizien© Verlag PERFUSION GmbH

29

Kongresse

ten und älteren Patienten als wirksam und sicher“, sagte Bauersachs. Darüber hinaus erlaubt es die Zulassung, die Dosierung an die Nierenfunktion der Patienten anzupassen: Bei leichter Störung (Kreatinin-Clearance 50–80 ml/ min) erfolgt die Behandlung nach dem üblichen Regime in einer Dosierung von 2 × 15 mg pro Tag für 3 Wochen, danach in der Standarddosierung von 1 × 20 mg pro Tag. Bei mittelschwerer oder schwerer Störung (30–49 ml/ min bzw. 15–29 ml/min) wird von Anfang an von 2 × 15 mg pro Tag für 3 Wochen, danach die Standarddosierung von 1 × 20 mg pro Tag empfohlen.

Schätzt man das Blutungsrisiko höher ein als das Rezidivrisiko, kann eine Dosierung von 1 × 15 mg pro Tag erwogen werden.

Vorteile in der täglichen Praxis „Die erfolgreiche Behandlung von Patienten mit Lungenembolien gilt als Nagelprobe in der klinischen Entwicklung von Antikoagulanzien“, resümierte Bauersachs. „Rivaroxaban hat sie bestanden.“ Diesem Urteil schloss sich auch Professor Dr. Nils Kucher, Bern, an. Er verwies auf die Vorteile, die sich aus der einfachen Anwendung von Rivaroxaban in der Praxis ergeben. „Mit dem Faktor-Xa-Inhibitor entfallen die anfängliche Umstellung von der parenteralen auf die orale Antikoagulation sowie das Gerinnungsmonitoring und die häufigen Dosisanpassungen, wie sie unter der Standardtherapie notwendig sind“, sagte Kucher. Rivaroxaban habe damit das Potenzial, die Antikoagulation für Patienten in vielen Risikogruppen zu vereinfachen und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes zu verkürzen.

Elisabeth Wilhelmi, München

Quelle: Pressekonferenz „Therapie der Lun­ genembolie und Prävention rezidivierender Thrombosen: Neue Aussichten durch Xarelto® (Rivaroxaban)“, 23. November 2012 Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Neue Erkenntnisse zur Thrombozytenaggrega­ tionshemmung bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom Ende letzten Jahres fanden in Nordamerika die wichtigen KardiologenKongresse AHA (American Heart Association) und TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics) statt.

Dort wurde erneut von den Experten betont, dass eine potente und schnelle Thrombozytenaggregationshemmung (TAH) neben der perkutanen Koronarintervention (PCI) eine Schlüsselrolle in der Therapie des akuten Koronarsyndroms (ACS) spielt. Die medikamentöse Therapie bei ACSPCI-Patienten ist äußerst komplex, sodass – in Abhängigkeit des jeweiligen Risikoprofils – die individuelle TAHTherapie im Vordergrund steht. Auf einer von Daiichi Sankyo Deutschland und Lilly Deutschland veranstalteten Pressekonferenz diskutierten Experten die neuesten Erkenntnisse zur modernen, individualisierten dualen TAH bei ACS-PCI-Patienten und berichteten über aktuelle Studiendaten, die auf den beiden nordamerikanischen Kongressen vorgestellt wurden.

Highlights des TCT-Kongresses in Miami, Oktober 2012 Auf dem diesjährigen TCT-Kongress stand sowohl die interventionelle als auch die medikamentöse Behandlung von Hochrisikopatienten mit ACS im Fokus der Teilnehmer, berichtete Professor Julinda Mehilli, München. Einige der aktuell vorgestellten Studien beleuchteten die Therapieoptionen bei Patienten mit Hauptstammstenosen, die erfahrungsgemäß 6–8 % der ACSPatienten ausmachen, die eine Intervention benötigen.

Die ISAR-LEFT-MAIN-2-Studie hat gezeigt, dass die Anwendung der Drug-Eluting-Stents (DES) der zweiten Generation bei nicht selektierten Patienten mit ungeschützten Hauptstammstenosen sicher und effektiv ist, erläuterte Mehilli. Die klinische Effektivität der beiden verwendeten Plattfor-

men (mit Zotarolimus und Everolimus) waren innerhalb des ersten Jahres nach Implantation vergleichbar.

Patienten, die eine DES-Restenose erlitten hatten, wurden in der ISARDESIRE-3-Studie entweder mit einem anderen DES, einem Drug-ElutingBallon oder mit einer Ballonangioplastie versorgt. Der DES und auch der medikamentenfreisetzende Ballon waren gleichermaßen effektiver als die Ballonangioplastie. „Daher werden wir sicherlich in Zukunft den Drug-Eluting-Ballons vor allem bei Hochrisikopatienten den Vorzug geben“, erklärte Mehilli. „Aber auch die beste PCI kann nur dann erfolgreich sein, wenn die begleitende Medikation potent und individuell auf den Patienten zugeschnitten ist.“ Sie sehe klar Prasugrel in Kombination mit Acetylsalicylsäure (ASS) als eine relevante Therapieoption bei ACS-PCI-Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) oder Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) sowie bei Hochrisiko-ACS-PCI-Patienten mit Diabetes mellitus an, wie die umfangreiche Datenlage gezeigt habe. „Insgesamt hat sich Prasugrel als wirksam und verträglich erwiesen“, so Mehilli, „und dies gibt uns Kardiologen ebenfalls Sicherheit, diesen Wirkstoff entsprechend den Leitlinien in der modernen individualisierten Therapie von ACS-PCI-Patienten einzusetzen.“ Highlights des AHA-Kongresses in Los Angeles, November 2012 Auch auf dem AHA-Kongress wurde über die moderne TAH diskutiert, wie PD Dr. Holger Diedrichs, Frechen, ergänzte. Die dort vorgestellte interessante ARCTIC-Studie ergab, dass eine mittels Thrombozyten-Aggregationshemmtest (VerifyNow) „geführte“ TAH mit entsprechenden Medikamenten- und Dosisanpassungen keinen Vorteil für ACS-PCI-Patienten nach einer Stentimplantation bringen konnte. Somit könne eine Routinetestung der Plättchenaggregation nicht empfohlen werden, berichtete Diedrichs.

Die FAME-2-Studie untersuchte bei 1220 Patienten mit stabiler Koronar­ © Verlag PERFUSION GmbH

30

Kongresse

erkrankung und geplanter 1-, 2- oder 3-Gefäß-PCI mit Stentimplantation die FFR-geführte PCI (FFR = fraktionierte Flussreserve) bei Vorhandensein von flussrelevanten Stenosen im Vergleich zur konservativen Behandlung, wenn keine flussrelevanten Stenosen nachweisbar waren. Die FFR-geführte Koronarintervention zeigte bezogen auf den kombinierten Endpunkt der Studie einen signifikanten Vorteil gegenüber einem rein medikamentösen Procedere. Eine verminderte Sterblichkeit oder eine Senkung der Infarktrate konnten jedoch nicht erreicht werden.

Niedrigrisikopatienten, die keine Intervention benötigen, können jedoch durch die FFR-Messung sicher identifiziert werden. „Eine klare Antwort zur PCI bei Patienten mit stabilen Koronarerkrankungen ist auch durch die FAME-2-Studie noch nicht gegeben“, so Diedrichs. „Möglicherweise wird die momentan laufende ISCHEMIAStudie mehr Klarheit bringen.“ Den Einsatz eines DES versus einer Bypassoperation untersuchte die FREEDOM-Studie bei Diabetikern mit fortgeschrittener Mehrgefäßerkrankung. Die Bypassoperation zeigte einen signifikanten Vorteil im Vergleich zur PCI. Die Infarktrate sowie die Gesamtmortalität wurden unabhängig gesenkt, während das Schlaganfallrisiko leicht anstieg. Es konnte keine signifikante Interaktion zwischen dem Behandlungseffekt des Bypasses und dem primären kombinierten Endpunkt (Myokardinfarkt, Tod, Schlaganfall) nachgewiesen werden. „Prinzipiell ist die Bypassoperation die bevorzugte Methode zur Revaskularisierung bei Patienten mit Diabetes und Mehrge­ fäßerkrankungen. Es sollte aber dennoch bei jedem Einzelfall individuell entschieden werden, welches Procedere zum Einsatz kommen soll“, betonte Diedrichs.

Interessant sind seiner Meinung nach auch die Ergebnisse einer placebokontrollierten Studie (PHS II) über die Wirkung von Multivitaminpräparaten zur Primär- und Sekundärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen. „Es konnte kein Benefit für diese Präparate gezeigt werden, obwohl der Beobachtungszeitraum 14 Jahre betrug.“ Dies Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

bedeute, dass die einzige Indikation für solche Präparate der nachgewiesene Vitamin- und Mineralstoffmangel bleibe, schloss Diedrichs.

Die moderne individualisierte TAH-Therapie mit Prasugrel Professor Albrecht Elsässer, Oldenburg, schilderte den Fall eines 64-jährigen Diabetikers mit bekannter arterieller Hypertonie und plötzlich auftretenden stärksten linksthorakalen Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm. Im EKG wurde ein STEMI diagnostiziert und der Patient mit ASS und unfraktioniertem Heparin erstversorgt. Dies sei ein lehrbuchhafter Fall eines Patienten, so Elsässer, bei dem eine PCI vonnöten sei und der zusätzlich mit einer dualen TAH mit niedrig dosierter ASS und einem P2Y12-ADP-Rezeptorantagonisten behandelt werden müsse. Neben dem älteren Clopidogrel steht hierfür mit Prasugrel (Efient®) ein P2Y12-ADPRezeptorantagonist vom Thienopyridin-Typ der moderneren Generation zur Verfügung, der gegenüber Clopidogrel hinsichtlich seiner pharmakologischen Eigenschaften wesentliche Vorteile bietet: Im Vergleich zu Clopidogrel zeigt Prasugrel eine signifikant raschere und stärkere Hemmung der Thrombozytenaggregation und so gut wie keine interindividuellen Schwankungen der Plättchenreaktivität.

Weitere für den Einsatz von Prasugrel bei ACS-PCI-Patienten sprechende Punkte, so Elsässer, hätten die Daten der randomisierten, doppelblinden Prasugrel-Zulassungsstudie TRITONTIMI 38 mit 13.608 ACS-PCI-Patienten ergeben. Hierbei handelt es sich um eine Studie, die den Alltag in Deutschland sehr gut repräsentiert. Die Patienten erhielten 6–15 Monate lang entweder Prasugrel (Aufsättigungsdosis [AD] 60 mg, Erhaltungsdosis [ED] 10 mg pro Tag) oder Clopidogrel (AD 300 mg/d, ED 75 mg/d). Wie Elsässer berichtete, trat der primäre kombinierte Endpunkt (Inzidenz von kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichem Myokardinfarkt, nicht tödlichem Schlaganfall) in der Gesamtgruppe der mit Prasugrel

behandelten ACS-PCI-Patienten signifikant seltener ein als bei den mit Clopidogrel behandelten Patienten (9,9 % vs. 12,1 %), was einer relativen Risikoreduktion (RRR) von 19 % (p<0,001) für die Prasugrel-Gruppe entspricht.

Das Risiko schwerer nicht bypassbedingter Blutungen, einschließlich tödlicher Blutungen, war in der Gesamtstudienpopulation unter Prasu­ grel (Inzidenz 2,4 %) im Vergleich zu Clopidogrel (1,8 %) jedoch signifikant erhöht.

Die signifikant effektivere TAH von Prasugrel versus Clopidogrel bei ACSPCI-Patienten hinsichtlich des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse zeigte sich sowohl bei Patienten mit STEMI (RRR 21 %; 10,0 % vs. 12,4 %; p=0,0221) als auch mit NSTEMI/instabiler AP (RRR 18 %; 9,9 % vs. 12,1 %; p=0,002).

Die Ergebnisse der TRITON-Studie haben zudem eine signifikante Reduktion der Gesamt-Stentthromboserate (Subgruppenanalyse) mit Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel gezeigt.

Dies galt sowohl hinsichtlich früher (innerhalb von 30 Tagen) als auch später (nach 30 Tagen) Stentthrombosen (RRR 59 %, p<0,0001 bzw. 40 %, p=0,03) und unabhängig vom verwendeten Stenttyp (unbeschichtet oder DES).

Aus all diesen Gründen habe man sich, so Elsässer, bei dem vorgestellten STEMI-Patienten für die Gabe einer AD von 60 mg Prasugrel entschieden und in der folgenden Herzkatheteruntersuchung für die Implantierung eines DES. Die TAH mit ASS und Prasugrel wurde für 12 Monate weitergeführt.

Es habe noch ein zusätzlicher, sehr wichtiger Aspekt der TRITON-Studie für die Entscheidung zugunsten einer TAH mit Prasugrel gesprochen, ergänzte Elsässer: Weitere Analysen präspezifizierter Subgruppen deuten darauf hin, dass auch Hochrisikogruppen wie ACS-PCI-Patienten mit Diabetes mellitus einen erheblichen Nutzen aus der Therapie mit Prasugrel ziehen können.

Bei Diabetikern konnte der primäre Endpunkt unter Prasugrel von 17,0 % auf 12,2 % (RRR 30 %; p<0,001) gegenüber Clopidogrel gesenkt werden, während das Risiko für schwere Non© Verlag PERFUSION GmbH

31

Kongresse

CABG-Blutungen vergleichbar mit Clopidogrel war (Prasugrel 2,5 %, Clopidogrel 2,6 %).

Bedeutender Stellenwert von Prasugrel in internationalen Leitlinien Der von Elsässer vorgestellte Patient wurde demnach entsprechend den internationalen Leitlinien behandelt. Prasugrel wird mit dem Empfehlungsgrad IB für die Therapie von ACS-PCI-Patienten mit STEMI bewertet. Dies gilt für Clopidogrel-naive Patienten unter 75 Jahren ohne Schlaganfall/TIA in der Anamnese, bei denen keine Kontraindikationen bestehen. Aber auch bei ACS-PCI-Patienten mit NSTEMI/ instabiler Angina pectoris lautet der Empfehlungsgrad IB. Dabei wird Prasugrel (initial 60 mg, danach 10 mg täglich) empfohlen für P2Y12-Inhibitor-naive Patienten (insbesondere solche mit Diabetes mellitus) mit bekannter Koronaranatomie und geplanter PCI, sofern sie kein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Blutungen oder andere Kontraindikationen aufweisen.

Clopidogrel ist nur noch dann indiziert, wenn modernere P2Y12-Inhibitoren wie Prasugrel nicht verfügbar bzw. kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden. „Jeder Patient benötigt eine individuell auf ihn zugeschnittene Therapie, und Prasugrel bietet für eine effektive TAH bei ACS-PCI viele Vorteile, auch für Hochrisikopatienten“, resümierte Elsässer. „Daher schätzen wir interventionelle Kardiologen dieses Medikament sehr.“ Elisabeth Wilhelmi, München

Quelle: Pressekonferenz „North American Congresses - Highlights & Update“ am 12.12.2012 in Köln Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Dronedaron weiterhin Erstlinienoption in der Therapie des Vorhofflimmerns Das 2012 erfolgte Update der Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) zur Behandlung des Vorhofflimmerns (VHF) bestätigt Dronedaron (Multaq®) als Erstlinientherapie zum Erhalt des Sinusrhythmus bei paroxysmalem und persistierendem VHF. Wie Experten auf einem von Sanofi unterstützten Symposium im Rahmen der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) erläuterten, ist Dronedaron bei Patienten ohne oder mit minimaler struktureller Herzerkrankung indiziert. Bei Hypertonikern mit linksventrikulärer Hypertrophie bleibt es weiterhin die einzige First-Line-Option.

Aktualisierte ESC-Leitlinien bestätigen hohen Stellenwert von Dronedaron Bereits 2 Jahre nach der Veröffentlichung der ESC-Leitlinien zur Behandlung des Vorhofflimmerns erfolgte 2012 eine fokussierte Aktualisierung. „Hiermit reagierte die ESC auf zahlreiche neue Studiendaten sowie auf die Zulassung weiterer Antikoagulanzien und Antiarrhythmika“, erläuterte Professor Dr. Günther Breithardt, Münster. Das Update umfasst insgesamt 34 neue Empfehlungen, die fast alle einen hohen Evidenzgrad aufweisen. „Im Hinblick auf Dronedaron bestätigen die Leitlinien seinen Stellenwert in der Erstlinientherapie von Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem VHF, bei denen keine oder nur eine minimale strukturelle Herzerkrankung vorliegt“, betonte Priv.Doz. Dr. Carsten Israel, Bielefeld. „Dronedaron ist hier neben Flecainid, Propafenon und Sotalol eine von 4 Therapieoptionen.“ Bei der Behandlung von Patienten mit Hypertonie und linksventrikulärer Hypertrophie bleibt Dronedaron auch nach dem Update der Leitlinien weiterhin die einzige Erstlinienoption, während es bei VHF-Patienten mit koronarer Herz-

krankheit jetzt als Alternative nach Sotalol empfohlen wird.

Diese Empfehlungen basieren in erster Linie auf den Ergebnissen der ATHENA-Studie, in der Dronedaron als erstes Antiarrhythmikum überhaupt bei Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem VHF signifikante prognostische Verbesserungen gegenüber Placebo bewirkte.

Wirksamkeit bei Hypertonikern gut belegt Laut Israel zeige die Studie zudem die Wirksamkeit von Dronedaron bei Hypertonikern, da bei 86 % der über 4600 Patienten ein Bluthochdruck vorlag.

So verringerte Dronedaron im Vergleich zu Placebo in der Gesamtgruppe das Risiko für den kombinierten primären Endpunkt aus kardiovaskulärer Hospitalisierung oder Tod jedweder Ursache nach durchschnittlich 21 Monaten signifikant um 24 % (HR = 0,76; p<0,001). Wie Israel betonte, konnten solche Ergebnisse hinsichtlich der Ereignisrate gegenüber Placebo mit anderen Antiarrhythmika bislang in keiner Studie erzielt werden.

Weitere Post-hoc-Auswertungen von ATHENA ergaben zudem, dass Dronedaron das Risiko für eine Krankheitsprogression um 40 % und für einen Schlaganfall um 34 % verringerte. „Außerdem zeigte die Studie, dass Dronedaron bei Patienten mit einem VHF-Rezidiv ähnlich wirksam war wie bei Patienten, deren Sinusrhythmus erhalten blieb, so dass es keinen Grund gibt, die Therapie im Falle eines Rezidivs zu wechseln“, so Israel.

In Bezug auf Patienten mit koronarer Herzkrankheit erläuterte Israel, dass Dronedaron in ATHENA gerade bei dieser Subgruppe, die rund 30 % der Patienten ausmachte, eine besonders hohe Effizienz gezeigt hat. Während sich die KHK-Mortalität in der Gesamtgruppe um 29 % verringerte, betrug die Risikoreduktion bei den KHKPatienten 40 % (p=0,03). Hingegen sei Sotalol keinesfalls ein harmloser Wirkstoff, da er das Risiko für einen plötzlichen Herztod im Vergleich zu Placebo deutlich erhöhe. © Verlag PERFUSION GmbH

32

Kongresse

Bei permanentem VHF sowie Herzinsuffizienz kontraindiziert Dronedaron ist derzeit indiziert zum Erhalt des Sinusrhythmus nach erfolgreicher Kardioversion bei erwachsenen, klinisch stabilen Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem VHF, nach Abwägen alternativer Behandlungsoptionen.

Dronedaron sollte nicht bei Patienten mit linksventrikulärer systolischer Dysfunktion oder bei Patienten mit bestehender oder in der Vergangenheit aufgetretener Herzinsuffizienz angewendet werden. Basis hierfür sind die Ergebnisse der PALLAS-Studie, in der Dronedaron bei Patienten mit permanentem VHF untersucht wurde. „Warum es bei diesen Patienten in ATHENA so viel seltener zu Ereignissen kam als in PALLAS, ist im Moment weitgehend unklar“, erläuterte Israel. Zu diesem erhöhten Risiko könnten mehrere Faktoren beigetragen haben, wie zum Beispiel der hohe Anteil von Patienten mit Herzinsuffizienz oder mehr als 2 Jahren bestehendem permanentem VHF (jeweils rund 70 %) sowie die häufige Komedikation mit Betablockern (80 %) und Digitalis (30 %).

In der aktuellen ESC-Leitlinie wird daher vor der gleichzeitigen Einnahme von Dronedaron und Digitalis gewarnt.

Abschließend stellte Israel klar, dass Dronedaron bei permanentem VHF, andauerndem VHF von 6 oder mehr Monaten, nicht eingesetzt werden darf. „Dies bedeutet in der Praxis, dass die Dronedaron-Therapie fortgesetzt werden kann, wenn sich Arzt und Patient nach diesem Zeitraum für eine Kardioversion entscheiden“, erläuterte Israel und ergänzte: „Erfolgt keine Kardioversion liegt de facto ein permanentes VHF vor und Dronedaron sollte abgesetzt werden.“ Risikofaktoren für eine Krankheits­progression „Die Pathophysiologie des VHF ist hochkomplex, wobei die Erkrankung individuell sehr unterschiedlich verlaufen kann“, betonte Professor Dr. Lars Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Eckhardt, Münster. Dabei ist derzeit nicht klar, ob die Erkrankung per se progredient ist, oder ob das Fortschreiten vom Vorliegen von Grunderkrankungen oder strukturellen Herzveränderungen abhängt. „Bestimmte Faktoren sind jedoch mit einem erhöhten Risiko assoziiert, dass ein paroxysmales in ein persistierendes VHF übergeht“, so Eckhardt. Hierzu zählen Hypertonie, Diabetes, ein Alter von über 75 Jahren, eine vorangegangene transiente ischämische Attacke oder ein Schlaganfall, COPD sowie eine Herzinsuffizienz.

Katheterablation: Weniger Früh­rezidive durch Antiarrhythmika Insbesondere bei jüngeren Patienten mit paroxysmalem VHF ist die Katheterablation eine wichtige Alternative zur medikamentösen antiarrhythmischen Behandlung. Da die Rezidivrate nach einer einzelnen Intervention im Verlauf mehrerer Jahre bis auf über 50 % ansteigt, sind jedoch häufig weitere Eingriffe nötig. „Von einem Langzeiterfolg sollte man hier internationalen Konsensuserklärungen zufolge erst nach einer Rezidivfreiheit von mehr als 3 Jahren ab dem dritten Monat nach dem Eingriff sprechen, wo es noch häufig zu Frührezidiven kommt“, erläuterte Professor Dr. Stephan Willems, Hamburg.

Nach der Ablation sollte eine orale Antikoagulation (OAK) über 2–3 Monate erfolgen. Eine Weiterbehandlung mit Warfarin oder neuen OAK nach diesem Zeitraum ist dabei nicht abhängig vom Status des VHF, sondern orientiert sich am Schlaganfallrisiko des Patienten im CHADS2DS2-VASc-Score. Willems bemerkte abschließend, dass die Häufigkeit von Frührezidiven nach einer Katheterablation durch den Einsatz von Antiarrhythmika gesenkt werden kann. „Länger als 6 Monate nach dem Eingriff haben diese Medikamente jedoch keinen Einfluss mehr auf die Rezidivrate.“ Fabian Sandner, Nürnberg

PRIMAS: Erfahrungen aus der Schulungspraxis bei Typ-1-Diabetes Die Erkenntnisse aus der ärztlichen Praxis zeigen: Der Primär- und Nachschulungsbedarf bei Typ-1-Diabetikern ist hoch. In einem Symposium der Berlin-Chemie AG auf der Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) in Berlin wurden Erfahrungen aus der Arbeit mit dem neuen Schulungs- und Behandlungsprogramm PRIMAS* vorgestellt. Das Programm ist sowohl für die Erstschulung als auch für die Wiederholungsschulung geeignet. PRIMAS wurde speziell für erwachsene Typ-1-Patienten entwickelt und zielt auf ein selbstbestimmtes Leben mit Diabetes. Viel Wert wird darauf gelegt, dass die Teilnehmer das Erlernte zwischen den Stunden umsetzen und im Kurs intensiv Erfahrungen austauschen – so können sie voneinander lernen.

Hilfe zur Selbsthilfe: Lernen, die Krankheit zu verstehen Gerade bei Patienten, die bereits seit mehreren Jahren erkrankt sind, können immer wieder Probleme mit der Therapie auftreten. Vermehrte Hypoglykämien, geringes Wissen um die Erkrankung oder sinkende Motivation erfordern häufig eine Nachschulung. „Die Ergebnisse der PRIMASCOPEStudie zeigen darüber hinaus, dass in Deutschland 25 % der Typ-1-Diabetiker noch nie systematisch geschult wurden“, resümierte Dr. med. Rainer Betzholz, Diabetologe in Neuss. Als Begründung geben Patienten meist Zeitdruck im beruflichen Alltag und mangelnde Motivation an. Auch die reine Wissensvermittlung in Schulungen ist erfahrungsgemäß häufig ein Grund für Patienten, eine Diabetesschulung abzulehnen. * Der Name PRIMAS entstand aus der Asso­ ziation der Begriffe „Typ-1-Diabetes“ und „primus“ (lateinisch: 1). Außerdem wurden daraus die Anfangsbuchstaben der 6 fiktiven Protagonisten gebildet, denen die Patienten im Kurs immer wieder begegnen: Paul, Rita, Ingo, Murat, Anne und Sonja. © Verlag PERFUSION GmbH

33

Kongresse

PRIMAS PRIMAS wurde vom Forschungsinstitut der Diabetes-Akademie Bad Mergentheim (FIDAM) und der BERLIN-CHEMIE AG unter der Leitung von Professor Dr. Norbert Hermanns und Privatdozent Dr. Bernhard Kulzer (FIDAM) entwickelt.

In 12 ambulanten Kurseinheiten à 90 Minuten lernen die Patienten in kleinen Gruppen, ihren Alltag mit Diabetes in eigener Verantwortung zu managen. Das beginnt bei der Ernährung und Insulindosierung und geht bis zu Therapiemotivation, Sport und Partnerschaft.

Die Trainer-Materialien bestehen aus: Schulungskoffer mit Curriculum „Erfolgreich schulen“, CD mit Kursstunden (optional Folien-Ordner-Set), Patientenset „Selbstbestimmt leben mit Insulin“, Set „Diabetes und ich“, Ernährungsquiz „Essen was schmeckt“. Das Patienten-Set besteht aus: Buch „Selbstbestimmt leben mit Insulin“, Insulinschablonenset „So wirkt mein Insulin“, Arbeitsblätter, Diabetestagebuch, Ernährungstabelle „Kohlenhydrate auf einen Blick“.

Die Materialien zu PRIMAS sind erhältlich unter: www.kirchheim-verlag.de und www.diabetes-schulungsprogramme.de.

Hier setzt das neue Schulungs- und Behandlungsprogramm an. PRIMAS zielt auf ein selbstbestimmtes Leben mit Diabetes: „Empowerment anstatt Compliance“ bestimmt den therapeutischen Ansatz der Schulung. Das Programm unterstützt die Patienten beim Erwerb der notwendigen Fähigkeiten für einen möglichst selbstständigen Umgang mit ihrer Erkrankung. „PRIMAS ist kein Wissensvermittlungsprogramm, sondern ein Problemlösungsprogramm“, betonte PD Dr. Bernhard Kulzer, Bad Mergentheim. Anhand eines „plausiblen Erklärungsmodells“ beispielsweise werden den Schulungsteilnehmern Informationen zu verschiedenen Stoffwechselprozessen vermittelt. Wie funktioniert der Blutzucker-InsulinHaushalt bei einem gesunden und einem an Typ-1-Diabetes erkrankten Menschen? Welche Auswirkungen hat z.B. Alkohol auf diese Prozesse? – Fragen, die mithilfe der Schulungsfolien anschaulich beantwortet werden können und deren Klärung den Patienten hilft, mit ihrer Erkrankung in besonderen Situationen besser umzugehen.

Entscheidend bei PRIMAS ist, dass die Patienten vom Erfahrungsaustausch in der Gruppe profitieren. Die Schulung findet nicht nur in Form einer reinen Wissensvermittlung statt, sondern wird interaktiv von den Teilnehmern mitgestaltet. Eine speziell für Verwandte und Lebenspartner eingerichtete Schulungsstunde gibt darüber hinaus auch Angehörigen die Gelegenheit, sich Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

über Typ-1-Diabetes zu informieren.

So können Menschen aus dem unmittelbaren Umfeld die Patienten im Umgang mit der Erkrankung unterstützen.

Gabriele Trappen, Diabetesberaterin DDG, Neuss, sieht ebenso Vorteile für die schulenden Trainer: „PRIMAS bietet uns Schulungskräften ein umfassendes Angebot an Materialien, deren Einsatz mit dem Curriculum sehr gut erläutert wird. Der umfangreiche Foliensatz beinhaltet auch optionale Folien, um individuelle Schwerpunkte zu setzen. Wir können so gezielt auf die Probleme der Patienten eingehen und Fertigkeiten im Umgang mit ihrem Typ-1-Diabetes gut vermitteln.“ PRIMAS 2013 Eine zurzeit laufende Studie beschäftigt sich mit dem Einsatz von PRIMAS in der Praxis. Ihre Ergebnisse sollen im Rahmen der Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft 2013 vorgestellt werden. Geplant sind zudem Erweiterungen des bisherigen Schulungsangebotes mit Modulen, die sich alltäglichen Themen der Typ1-Diabetiker widmen und sich an den Schulungswünschen der Patienten orientieren. Geplant sind Themen wie „Diabetes und Soziales“ oder „Diabetes und Sport“, die in einstündigen Modulen umgesetzt werden sollen.

Fabian Sandner, Nürnberg

Schlaf, Bewegung, Moti­ vation: Wie der Lebens­ stil den Blutzucker bestimmt „Diabetesbehandlung: Zwischen Versorgung und Management“, so lautete das Motto der Herbsttagung 2012 der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). In diesem Spannungsfeld bewegt sich auch die Frage, wie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes nachhaltig eine Änderung des Lebensstils erreicht werden kann. In einem mit namhaften Experten besetzten Satellitensymposium unter dem Vorsitz von Professor Dr. Werner Kern wurden die Schwerpunkte Schlaf und Bewegung diskutiert und die Notwendigkeit einer ganzheitlichen Betrachtung des Patienten über die reine HbA1c-Einstellung hinaus betont. Nur eine abgestimmte Behandlung aus Verbesserung des Lebensstils und individueller medikamentöser Therapie kann den Anforderungen an eine moderne Diabetestherapie gerecht werden und zu einer wirksamen Reduktion diabetischer Komplikationen wie kardiovaskulären Ereignissen und nächtlichen Hypoglykämien führen, so das Fazit der Experten.

Korrelation zwischen Schlafdauer und Adipositas Professor Werner Kern vom Zentrum für Hormon- und Stoffwechselerkrankungen (Endokrinologikum) in Ulm zeigte zunächst den Rückgang der Schlafdauer vom Anfang des vergangenen Jahrhunderts bis heute auf. Die Schlafzeit pro Nacht ist demnach von 9 Stunden auf mittlerweile 7 Stunden pro Nacht gesunken. Auch sehr kurze Schlafzeiten von unter 6 Stunden pro Nacht sowie Ein- und Durchschlafstörungen sind heute weit verbreitet.

Gleichzeitig nimmt die Inzidenz von Adipositas und Diabetes zu. Gibt es hier einen Zusammenhang?

Es ist bekannt, dass eine U-förmige Korrelation zwischen Schlafdauer und Adipositas besteht: Sowohl eine reduzierte (<6 Stunden) als auch eine gesteigerte Schlafdauer (>9 Stunden) gehen oft mit einem erhöhten Gewicht einher. © Verlag PERFUSION GmbH

34

Kongresse

„Während sich Letzteres durch eine allgemein reduzierte Aktivität leicht erklären lässt, greifen bei reduzierter Schlafdauer anderweitige metabolische Mechanismen,“ erläuterte Kern.

So steht eine verminderte Schlafdauer sowohl mit der Prävalenz des metabolischen Syndroms als auch mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes in Zusammenhang. Was passiert dabei auf pathophysiologischer Ebene? Kern verdeutlichte, dass ein verkürzter Schlaf zum einen das sympathoadrenerge System aktiviert und die sympathische Nervenaktivität erhöht, zum anderen auch die Insulinsensitivität, die Glukosetoleranz sowie die Insulinantwort von Adipozyten reduziert. Schlafmangel und Schlafstörungen führten also zu einem metabolischen Ungleichgewicht und in der Folge bei Typ-2-Diabetikern nicht selten zu einem schlecht eingestellten Diabetes.

Bedeutsam ist außerdem die Häufigkeit nächtlicher Hypoglykämien, die auch die Schlafqualität beeinträchtigt.

Diesen „circulus vitiosus“ gelte es zu durchbrechen. Dazu sollten insbesondere Schlafstörungen gezielt bei Patienten angesprochen werden und Maßnahmen zur Verbesserung der Schlafhygiene erarbeitet werden, so die Empfehlung von Kern.

Je mehr Metabolic Equivalents, desto niedriger das Sterberisiko Die Bedeutung der körperlichen Fitness für die Therapie des Diabetes mellitus verdeutlichte Privatdozent Dr. Martin Füchtenbusch vom Diabeteszentrum am Marienplatz in München.

Bei höherer körperlicher Fitness (>8 vs. <5 sogenannte „Metabolic Equivalents“, MET) verringert sich das relative Sterberisiko von Diabetespatienten über einen Zeitraum von 6,2 Jahren um mehr als die Hälfte. „Training führt zur muskulären Sekretion von Myokinen, die metabolisch günstige Effekte im Fettgewebe haben“, erläuterte Füchtenbusch. Das Myokin PGC-1α induziert eine metabolisch günstige Umwandlung von weißem in braunes Fettgewebe. Füchtenbusch betonte, Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

dass für eine Reduktion des Mortalitätsrisikos vor allem die Gesamtdosis und die Regelmäßigkeit körperlicher Aktivität entscheidend sind, wobei der größte Benefit durch den Schritt von gar keiner Aktivität hin zu wenig bis mäßiger Aktivität erzielt werden kann.

Nutzen von Lifestyle-Interventions­ programmen Was bringt ein Programm zur Lebensstiländerung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes? Der Vergleich einer Gruppe, die einem strukturierten Lifestyle-Interventionsprogramm (SLI) unterzogen wurde, mit einer Gruppe, die eine konventionelle Diabetesschulung (DS) erhielt, zeigte in der SLI-Gruppe einen signifikanten Vorteil unter anderem hinsichtlich der Gewichtsabnahme und der körperlichen Fitness. Die Umsetzbarkeit von Bewegungsprogrammen hat jedoch seine Grenzen: Nur etwa 14 % der Patienten, die „normal“ geschult werden, erreichen eine Gewichtsreduktion von mindestens 5 %. „Körperliche Fitness geht zudem oftmals eng mit den Ernährungsgewohnheiten einher,“ führte Füchtenbusch weiter aus. Er machte in diesem Zusammenhang aber auch deutlich, dass die Zusammensetzung der Nahrung (Stichworte „low carb“, „low fat“, „high protein“) keinen wesentlichen Einfluss auf das Gewicht hat, sondern für eine erfolgreiche Gewichtsabnahme vor allem die Kalorienreduktion maßgeblich ist.

Ganzheitliche Behandlung für Typ-2-Diabetiker Was es bedeutet, einen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 „ganzheitlich“ zu betrachten, zeigte Dr. Rainer Betzholz vom Diabeteszentrum Neuss anhand eines typischen Patientenbeispiels: 45-jähriger Patient, Typ-2-Diabetes, BMI 40 kg/m2, HbA1c 8,2 % bei Erstvorstellung. Wichtig sind nicht allein die Reduktion von Blutzucker und HbA1c. Zur Reduktion von Risikofaktoren gehören auch das Vermeiden von Hypoglykämien und das Verhindern

einer Gewichtszunahme. „Übergeordnetes Ziel ist es, kardiovaskuläre Ereignisse möglichst zu verhindern und die Lebensqualität des Patienten zu erhalten,“ so Betzholz. Therapeutische Maßnahmen sollten diese Punkte einbeziehen und den Lebensstil jedes individuellen Patienten berücksichtigen.

Auch müssen Therapieziele in Abhängigkeit von der Erkrankungsdauer und von bestehenden Folgeerkrankungen definiert werden und die Therapieauswahl ist an den Bedürfnissen des Patienten auszurichten – einschließlich Änderungen des Lebensstils, die laut DDG-Leitlinien an erster Stelle der therapeutischen Maßnahmen stehen.

Im Hinblick darauf, das Risiko für Hypoglykämien und eine Gewichtszunahme so gering wie möglich zu halten („je dicker desto sterblicher“), sind neben der bewährten Substanz Metformin bei Typ-2-Diabetikern mit unbefriedigend eingestelltem Blutzucker insbesondere Inkretinmimetika oder DPP-4-Hemmer wie beispielsweise Sitagliptin (z.B. Xelevia® bzw. als Fixkombination mit Metformin z.B. Velmetia®) eine therapeutische Option. „Die Bedeutung der Hypoglykämie bei Menschen mit Typ2-Diabetes wird in der Regel deutlich unterschätzt“, betonte Betzholz.

Elisabeth Wilhelmi, München

Hypertonie als Schnitt­ stelle von Diabetes, Nieren- und Herz­ insuffizienz Die Hypertonie und der Typ-2-Diabetes sind ein Gespann, das das kardiovaskuläre Risiko stark in die Höhe treibt. Das Gleiche trifft zu für Hypertonie und Nieren- bzw. Herzinsuffizienz. Die wichtigste Maßnahme zur Risikoreduktion ist die Senkung des Blutdrucks. Dazu sollten organprotektive Substanzen bzw. Kombinationen eingesetzt werden wie Perindopril/Indapamid (BiPreterax®N), das auch die Albuminurie vermindert und die Gefäßelastizität verbessert – so die übereinstimmende Empfehlung der Experten auf einem Symposium anlässlich © Verlag PERFUSION GmbH

35

Kongresse

der Tagung der Deutschen Hochdruckliga in Berlin.

Kombinationen mit protektiven Effekten einsetzen Um das stark erhöhte Risiko von Diabetikern mit Hypertonie effektiv zu senken, muss man frühzeitig Antihypertensiva-Kombinationen einsetzen, am besten fixe, sagte Prof. Dr. med.

Diethelm Tschöpe, Bad Oeynhausen. „Aber es ist höchste Zeit, sich hier von manchem Liebgewordenem zu verabschieden“, mahnte der Experte. „Denn Betarezeptorenblocker haben nur bei speziellen Indikationen wie koronarer Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz noch einen Platz!“ Basis der Therapie sollte ein ACEHemmer oder AT1-Rezeptorblocker sein. Für die Kombination von Perindopril und Indapamid (BiPreterax®N) sprechen die Ergebnisse der ADVANCE-Studie, in der Typ-2-Diabetiker ≥ 55 Jahre mit hohem kardiovaskulärem Risiko zusätzlich zu ihrer antihypertensiven Standardtherapie diese Kombination erhielten. Gezeigt werden konnte eine umfassende signifikante kardiorenale Protektion. Patienten der Perindopril/Indapamid-Gruppe erlitten 14 % weniger koronare und 21 % weniger renale Ereignisse; ihre Gesamtmortalität war um 14 % und die kardiovaskuläre Mortalität um 18 % geringer als in der Placebo-Gruppe. „The lower the better“ gilt nicht mehr Der systolische Blutdruck des hypertensiven Diabetikers sollte auf einen

Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Wert zwischen 130 und 140 mmHg, der diastolische auf einen Wert zwischen 80 und 85 mmHg gesenkt werden. „Noch tiefere Werte bringen keine weitere Risikoreduktion mehr, sondern möglicherweise das Gegenteil“, betonte Tschöpe und ergänzte: „Lebensstilmodifikationen mit dem Fokus auf Gewichtsabnahme sollten eine pharmakologische Therapie immer begleiten, denn sie verbessern auch das Ansprechen auf Antihypertensiva.“ Auch für den Hypertoniker mit diabetischer Nephropathie gilt der genannte Zielkorridor für den Blutdruck, erklärte Prof. Dr. Roland Schmieder, Erlangen.

Eine Niereninsuffizienz entwickeln Hypertoniker etwa sechsmal häufiger als die gesunde Bevölkerung. Das erste klinisch messbare Zeichen dafür ist das Auftreten einer Mikroalbuminurie.

Diese signalisiert nicht nur ein Risiko für die Progression zur Nephropathie, sondern auch ein erhebliches kardiovaskuläres und Mortalitätsrisiko.

Der Arzt, der eine Hypertonie behandelt, muss deshalb die Albuminausscheidung seines Patienten kontrollieren und Antihypertensiva nicht nur nach ihrem blutdrucksenkenden Effekt auswählen, sondern auch danach, ob sie in der Lage sind, die Albuminurie zu vermindern.

Aus der bereits erwähnten ADVANCEStudie geht hervor, dass die Kombination aus Perindopril und Indapamid hier signifikant effektiv ist. Sie senkt sowohl das Risiko für das Auftreten einer Mikroalbuminurie um 21 % als auch das für die Progression zur Makroalbuminurie um 31 % und schließlich das für die Verschlechterung der Nephropathie um 24 %. Je höher die Ausgangskonzentration von Albumin im Urin war, desto mehr wurde sie durch Perindopril/ Indapamid vermindert.

Weniger Albumin im Urin – längeres Überleben Mit der Reduktion der Albuminurie nimmt auch die Gesamtmortalität ab, wie eine neue Analyse der ONTARGET-Studie zeigt. Gelingt es z.B., eine Mikroalbuminurie von dem oberen Bereich (100 bis <300 mg/g Kreatinin in den Normbereich (<30 mg/g Kreatinin) zu senken, beträgt die Gesamtmortalität über einen Zeitraum von 4 Jahren 7,9 %. Bleibt die Albuminausscheidung aber unverändert, versterben in demselben Zeitraum 14,9 % der Patienten.

Ein weiterer wichtiger Aspekt einer antihypertensiven Therapie ist der Einfluss auf die Gefäßelastizität. Ein steifes Gefäßsystem ist die Ursache der systolischen Hypertonie im höheren Lebensalter und führt dazu, dass das Schlagvolumen bei Belastung nicht bedarfsgerecht ansteigen kann und das Herz unökonomisch arbeitet.

Perindopril/Indapamid macht Gefäße elastischer Während ACE-Hemmer und AT1-Blocker die Gefäßelastizität verbessern, haben Betablocker und Diuretika einen eher ungünstigen Einfluss. Die doppelblinde REASON-Studie hat gezeigt, dass Perindopril/Indapamid den erhöhten aortalen Augmentations-Index als Zeichen der Gefäßsteifigkeit signifikant vermindert (p=0,002), während dieser in der Atenolol-Gruppe leicht, aber nicht signifikant anstieg.

Fabian Sandner, Nürnberg

© Verlag PERFUSION GmbH

36

Mitteilungen

MITTEILUNGEN Ärzte und Pfleger dringend gesucht – effektiveres Recruiting per Online-Anzeige Im Gesundheitswesen herrscht Fachkräftemangel. Und allen Prognosen zufolge wird dieser sich in Zukunft noch deutlich zuspitzen. Arbeitgeber stehen also miteinander in immer stärkerer Konkurrenz um gut ausgebildete Mitarbeiter. Wie ist das Verhalten von Ärzten und Pflegern bei der Jobsuche?

Was ist ihnen wichtig bei der Wahl des neuen Arbeitgebers? Welche Medien nutzen sie, um sich über offene Stellen zu informieren?

Die Ergebnisse der aktuellen Studie von der Jobbörse StepStone und dem Georg Thieme Verlag sollen Kliniken und Pflegeeinrichtungen helfen, ihr Recruiting in Zukunft noch effektiver zu gestalten. Deutschlands führende Online-Jobbörse und der renommierte Medizin-Fachverlag bündeln ihre Kräfte für das Recruiting im Gesundheitswesen und schaffen damit ein optimales Angebot für alle vom Fachkräftemangel betroffenen Kliniken und Pflegeeinrichtungen.

Die wichtigsten Studienergebnisse Immer wechselwilliger Bei Ärzten und Krankenpflegern steigt die Bereitschaft, häufiger den Job zu wechseln. Jeder vierte der über 2300 Befragen ist (oder war innerhalb der letzten 6 Monate) auf Jobsuche. Die Bindung an den Arbeitgeber ist heute nicht mehr so stark wie noch vor 20 Jahren.

Internet gewinnt an Bedeutung Bei Krankenpflegern und Ärzten ist das Internet die am intensivsten genutzte Quelle bei der Jobsuche. Die tatsächliche Anzeigenschaltung der Arbeitgeber in diesen Berufsgruppen steht demnach mit ca. 60 % Print-Anteil im krassen Widerspruch zu den Nutzungsgewohnheiten der Zielgruppe.

Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

Über die StepStone/Thieme-Studie Es handelt sich um eine Online-Befragung, an der 2343 Personen teilgenommen haben. Die Befragung wurde im August/September 2012 durchgeführt.

50,3 % der Befragten waren Männer, 49,7 % Frauen. Die Berufsgruppen teilen sich wie folgt auf: 67,8 % Ärzte (1588), 15,7 % Krankenpfleger (367), 7,4 % Angehörige therapeutischer Gesundheitsberufe (173).

Weitere Infos unter: www.stepstone.de

Kandidaten wünschen sich mehr Informationen In den klassischen Stellenausschreibungen vermissen Ärzte und Pfleger Angaben zu Themen wie „Anreize neben dem Gehalt“, „soziale Leistungen“ und „Details zum Arbeitsinhalt“. Diese Punkte können in Online-Anzeigen mithilfe vertiefender Seiten, die der Interessierte anklicken kann, problemlos ausführlich beschrieben werden, ohne dass die Kosten für die Anzeige explodieren.

Entscheidungskriterien für einen Arbeitgeber („wichtig“ oder „sehr wichtig“) Bei den Ärzten stehen auf den ersten Plätzen: • Arbeitsatmosphäre/Firmenklima (99 %) • Kollegium und Vorgesetzte (jeweils über 95 %) • Gehalt (90 %) • Work-Life-Balance und Fortbildungsangebote (je 88 %) Bei den Pflegern ergeben sich folgende Prioritäten: • Arbeitsatmosphäre/Firmenklima (98 %) • Kollegium und Vorgesetzte (95 %) • Gehalt (95 %) • Fortbildungsangebote (94 %) Hohe Umzugsbereitschaft Ärzte und Pfleger sind mobil. Die Bereitschaft, für eine neue Stelle umzuziehen, ist hoch (Pfleger: 39 %, Ärzte: 53 %) – ein deutlicher Hinweis darauf, dass die überregionale Stellensuche immer wichtiger wird. Zumal eine kürzlich veröffentlichte PWC-Studie zeigt, dass der Fachkräftemangel im Gesundheitswesen nicht in allen Regionen und Bundesländern gleich stark ausgeprägt ist.

Mobile Job-Apps gewinnen an Bedeutung Kandidaten wollen heute auch unterwegs Zugriff auf aktuelle Jobangebote haben. Dafür nutzen sie ihr Smartphone. Bereits 17 % der Ärzte haben auf ihrem mobilen Endgerät schon einmal nach Stellenanzeigen gesucht. Bei den Pflegern sind es bereits 11 %. Die mobile Jobsuche wird weiter an Bedeutung zunehmen.

Flexibilität schafft Attraktivität Jeder vierte Befragte sucht explizit nach einem Teilzeitjob, bei den Frauen sogar mehr als jede dritte. Zeigt sich ein Arbeitgeber hier flexibel, wird er für eine größere Zahl an Jobsuchenden attraktiv.

Fazit „Die StepStone/Thieme-Studie zeigt einmal mehr, dass Unternehmen im Gesundheits- und Pflegebereich heute nicht mehr an einer passenden OnlineRecruiting-Strategie vorbeikommen.

Denn das Medium Internet deckt genau die Kriterien Verfügbarkeit, Verbreitung, zielgruppengenaue Ansprache und Informationstiefe ab, die heute entscheidend für den Erfolg von Recruiting-Maßnahmen sind“, resümiert Dr. Sebastian Dettmers, Geschäftsführer von StepStone Deutschland.

F. S.

© Verlag PERFUSION GmbH

37

Mitteilungen

Rabattverträge für Nitrolingual® bedeuten Budgetsicherheit für den Arzt Am 1. Januar 2013 ist der bundesweite AOK-Rabattvertrag für Nitrolingual® akut Spray und Nitrolingual® Pumpspray in Kraft getreten. Weitere Rabattverträge bestehen für diese Präparate mit der Techniker-Krankenkasse und der KKH Allianz. Damit sind insgesamt 34 Millionen Versicherte in Nitrolingual®-Verträge eingeschlossen.

Für den verordnenden Arzt bedeutet das: Der Goldstandard in der Angina-pectoris-Therapie kann weiterhin budgetsicher verordnet werden und es besteht Gewissheit darüber, dass das Präparat nicht zwangsweise in der Apotheke umgetauscht wird.

Prophylaxe und Kupierung akuter Anfälle Die sublinguale Applikation eines Ni­ troglycerinsprays erhöht dosisabhängig die Anginaschwelle und die Zeit bis zum Auftreten einer klinisch relevanten ST-Streckensenkung. Die maximale Belastungsdauer nimmt deutlich zu.

Unabhängig davon, ob der Patient rein medikamentös oder zusätzlich invasiv behandelt wurde, profitiert er von einer Bedarfsmedikation mit Nitroglycerin.

Deshalb empfehlen die nationalen und internationalen Leitlinien zur chronischen koronaren Herzkrankheit, dass Patienten mit stabiler Angina pectoris über ein schnell wirkendes Nitrat zur Kupierung akuter Anfälle und zur Anfallsprophylaxe verfügen sollten.

Denn die Häufigkeit der Angina-pectoris-Symptomatik wird auch unter optimaler medikamentöser Therapie häufig unterschätzt: So zeigte die CADENCE-Studie, dass 48 % der Patienten, die nach Einschätzung ihrer Ärzte optimal medikamentös eingestellt waren, pektanginöse Beschwerden hatten, 29 % sogar wöchentlich und 7 % litten täglich unter einem Angina-pectorisAnfall.

E. W. Perfusion 01/2013

26. Jahrgang

PERFUSION

IMPRESSUM

OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Abt. Innere Medizin II, Med. Univ.-Klinik, Robert-Koch-Str. 8, 89070 Ulm Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirculation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement € 27,–; Einzelheft € 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen.

Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar.

Stornierungen sind bis 6 Wochen vor Ablauf eines Kalenderjahres möglich.

Abonnementbestellungen direkt beim Verlag.

Geschäftsführerin: Sibylle Michna Anschrift wie Verlag Chefredaktion: Brigitte Söllner (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Herstellung/Layout: HGS5 – Rolf Wolle (verantwortlich) Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Werbung, Beratung, Verkauf: Sibylle Michna (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Die Annahme von Werbeanzeigen impliziert nicht die Empfehlung durch die Zeitschrift; die in den Beiträgen zum Ausdruck gebrachten Meinungen und Auffassungen drücken nicht unbedingt die der Herausgeber, des wissenschaftlichen Beirates oder des Verlages aus. Der Verlag behält sich alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung jeglicher Art, sowie die Übersetzung vor. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages.

Erfüllungsort: Puschendorf Gerichtsstand: Fürth Fälle höherer Gewalt, Streik, Aussperrung und dergleichen entbinden den Verlag von der Verpflichtung auf Erfüllung von Aufträgen und Leistungen von Schadensersatz.

Satz: Rolf Wolle, Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Druck und Verarbeitung: DRUCK_INFORM GmbH In der Büg 8 91330 Eggolsheim PERFUSION is listed in Current Contents/Clinical Medicine (CC/CM) and listed in The Genuine Article.

Verlag PERFUSION GmbH

Storchenweg 20

90617 Puschendorf

Telefon: 09101/990 11 10

Fax: 09101/990 11 19 www.Verlag-Perfusion.de

E-Mail: perfusion@t-online.de

VERLAG

PERFUSION

© Verlag PERFUSION GmbH