Perfusion 1 2016

1 2016

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 29, Heft 1 Februar 2016

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ÜBERSICHTSARBEIT Symptomatische Hyperurikämie – eine chronische Systemerkrankung FOREN Forum antithromboticum: Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei nicht valvulärem Vorhofflimmern: Orale Antikoagulation mit Apixaban wirksam und verträglich Forum cardiologicum: • D eutscher Herzbericht 2015: Viele Herz-Patienten leben immer länger – kardiologische Versorgung auf hervorragendem Niveau • F ortschritt in der Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern: Verschluss des linken Vorhofohrs mit Watchman FLX™ Forum haematologicum: Efmoroctocog alfa läutet Paradigmenwechsel in der Behandlung der Hämophilie A ein Forum Schlaganfall: American Stroke Association gibt wertvolle Entscheidungshilfen für die Akutbehandlung des Schlaganfalls in Grenzfällen Forum diabeticum: Herausforderung diabetisches Fußsyndrom Forum Lipidsenker: Roter-Reis-Extrakt zur Primärprävention bei erhöhten Cholesterinwerten REDAKTIONELLER TEIL Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

N EU WA H L E N BE I N OA K s Jetzt offiziell: G-BA bescheinigt Zusatznutzen für Schlaganfallprophylaxe bei nvVHF im Vergleich zu VKA61

1× täglich LIXIANA® Einfach.a Eindeutig.a Sicherer.b, 2–5 a

b

1× täglich über alle zugelassenen Indikationen. Standarddosierung einmal täglich 60 mg Edoxaban über alle zugelassenen Indikationen (VTE: nach mind.

5 Tagen parent. Antikoagulanz) mit Dosisreduktion auf 30 mg (eingeschränkte Nierenfunktion (CrCl 15–50 ml/min), geringes Körpergewicht ≤ 60 kg, P-gp-Inhibitoren (Dronedaron, Erythromycin, Ketoconazol, Ciclosporin)). im Vergleich zu Warfarin im primären Sicherheitsendpunkt.

2. Giugliano RP et al. NEJM 2013; 369 (22): 2093–2104.

3. The Hokusai-VTE Investigators. NEJM 2013; 369 (15): 1406–1415.

4. Ruff CT et al. Lancet 2014; 383 (9921): 955–962.

5. Black SA et al. Thromb Haemost 2015; 114 (3).

61. G-BA-Beschluss. Edoxaban-Zusatznutzenbewertung vom 21.01.2016.

Lixiana.de

LIXIANA® 60 mg/30 mg Filmtabletten. LIXIANA® 15 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Edoxaban. Zusammensetzung: Jede Filmtablette enthält 60 mg bzw. 30 mg bzw. 15 mg Edoxaban (als Tosilat). Sonstige Bestandteile: Tablettenkern: Mannitol (E 421), Vorverkleisterte Stärke, Crospovidon, Hyprolose, Magnesiumstearat (E 470b); Filmüberzug: Hypromellose (E 464), Macrogol 8000, Titandioxid (E 171), Talkum, Carnaubawachs, Eisen(III)-oxid × H2O (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172). Anwendungsgebiete: 60 mg/30 mg: Prophylaxe von Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erwachsenen Pat. mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (NVAF) u. einem oder mehreren Risikofaktoren wie kongestiver Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ≥ 75 Jahren, Diabetes mellitus, Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) in der Anamnese; Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe von rezidivierenden TVT u. LE bei Erwachsenen. 15 mg: ausschließlich angezeigt während der Umstellung von einer Behandlung mit 30 mg LIXIANA (bei Patienten, bei denen einer oder mehrere klinische Faktoren für eine erhöhte Exposition vorliegen; s. Fachinformation) auf VKA in Verbindung mit einer angemessenen VKA-Dosis. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Edoxaban oder gegen einen der sonst. Bestandteile; klinisch relevante akute Blutung; Lebererkrankungen mit Koagulopathie u. klinisch relevantem Blutungsrisiko; Läsionen oder Situationen, wenn diese als signifikantes Risiko für eine schwere Blutung angesehen werden; nicht eingest. schwere Hypertonie; gleichzeitige Anw. anderer Antikoagulanzien, außer in der speziellen Situation der Umstellung der oralen Antikoagulationstherapie oder wenn unfraktioniertes Heparin in Dosen gegeben wird, die notwendig sind, um die Durchgängigkeit eines zentralvenösen oder arteriellen Katheters zu erhalten; Schwangerschaft u. Stillzeit. Nebenwirkungen: Sehr häufig (≥ 1/10), häufig (≥ 1/100, < 1/10), gelegentlich (≥ 1/1.000, < 1/100), selten (≥ 1/10.000, < 1/1.000), sehr selten (< 1/10.000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar). Häufig: Anämie; Epistaxis; Blutung des oberen/unteren GI-Trakts; Mund-/Pharynxblutung; Übelkeit; Erhöhung von Bilirubinwerten (Blut) und Gamma-GT; kutane Weichteilgewebsblutung; Ausschlag; Juckreiz; makroskop. Hämaturie/urethrale Blutungsquelle; vaginale Blutung; Blutung an Punktionsstelle; Leberfunktionstest anomal. Gelegentlich: Überempf.; intrakranielle Blutung (ICH); Blutung der Konjunktiva/Sklera; intraokuläre Blutung; Hämoptoe; Erhöhung von alkal. Phosphatasewerten (Blut) und Transaminasen; Nesselfieber; Blutung an Operationssitus; sonst. Blutung. Selten: Anaphylakt. Schock; allerg. Ödem; Subarachnoidalblutung; hämorrhagischer Perikarderguss; retroperitoneale Blutung; intramuskuläre Blutung (kein Kompartmentsyndrom); intraartikuläre Blutung; subdurale Blutung; eingriffsbed. Hämorrhagie. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Anw. bei Pat. mit erhöhtem Blutungsrisiko mit Vorsicht, Absetzen bei schweren Blutungen; keine zuverl. Kontrolle der gerinnungshemmenden Wirkung mit Standard-Labortests, kein spez.

Antidot verfügbar; gleichzeitige Anw. mit ASS bei älteren Pat. mit Vorsicht; nicht empf. bei Pat. mit term. Niereninsuff., Dialysepat. u. stark eingeschränkter Leberfunktion; Trend zur Wirksamkeitsabnahme mit ansteigender CrCl, Überwachung d. CrCl zu Behandlungsbeginn; Anw. mit Vorsicht bei Pat. mit mäßig oder leicht eingeschr. Leberfunktion, erhöhten Leberenzymen oder Gesamtbilirubin ≥ 1,5 × ULN; Absetzen bei chirurg. oder sonst. Eingriff, vorzugsweise mind. 24h vorher; erhöhtes Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Einnahme mit die Hämostase beinflussenden AM; nicht empf. bei Pat. mit mechan. Herzklappen, während der ersten 3 Mon. nach Implantation einer bioprothet.

Herzklappe, oder bei Pat. mit mäßig schwerer bis schwerer Mitralstenose; nicht empf. bei hämodynamisch instabilen LE-Patienten, Pat. mit Bedarf für Thrombolyse oder Lungenembolektomie. Weitere Warnhinweise s. Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharm. Unternehmer: Daiichi Sankyo Europe GmbH, Zielstattstraße 48, 81379 München. Vertrieb: Daiichi Sankyo Deutschland GmbH, Ganghoferstraße 70 a, 80339 München. Stand der Information: Oktober 2015.

EDITORIAL

1/16 11

Kein Sonderstatus für die Homöopathie Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

Im Jahr 2013 gaben die Deutschen rund 482 Millionen Euro für Homöopathika aus. Angesichts der Tatsache, dass jede unabhängige Evaluation zu dem Schluss gekommen ist, dass Homöopathika reine Placebos sind, ist das eine Summe, die erstaunen muss. Anfang des Jahres haben sich in Freiburg Experten getroffen, die der Meinung sind, dass dieses Geld in unserem Gesundheitssystem besser angelegt werden sollte. Sie haben sich auf die folgende Verlautbarung geeinigt: Freiburger Erklärung zur Homöopathie Homöopathie ist weder Naturheilkunde noch Medizin Trotz der Förderung durch die Politik und des Schweigens derer, die es besser wissen müssten, ist und bleibt die Homöopathie ein Verfahren, das im klaren Widerspruch zu gesicherten wissenschaftlichen Grundlagen steht. Die Mitglieder und Förderer des „Informationsnetzwerks Homöopathie“ sehen in der Homöopathie eine sich hartnäckig haltende Glaubenslehre, die weder als Naturheilkunde Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

noch als Medizin anzusehen ist.

Im Netzwerk haben sich Ärzte, Apotheker, Tierärzte, Biologen, Naturwissenschaftler und andere engagierte Kritiker der Homöopathie zusammengefunden, die das Ziel vereint, diese oft verschleierte Tatsache deutlicher ins Bewusstsein der Gesellschaft zu rücken.

Kein Sonderstatus für die Homöopathie In den über 200 Jahren ihrer Existenz hat es die Homöopathie nicht geschafft, ihre spezifische Wirksamkeit nach objektiven Kriterien zu belegen. Sie überlebt vielmehr nur, weil ihr im deutschen Gesundheitssystem ein Sonderstatus zukommt, der ihr nach Ansicht der Experten des Netzwerks nicht zusteht. Während Medikamente ihre Wirksamkeit nach objektiven Kriterien nachweisen müssen, ist die Homöopathie davon befreit. Gegen ein solches Zweiklassensystem in der Medizin wehren wir uns.

Die Homöopathie hat es auch nicht geschafft, einen plausiblen Wirkmechanismus darzulegen. Stattdessen erwecken ihre Vertreter den Eindruck, es

gäbe noch Unsicherheiten, die zu klären wären. Dem widersprechen wir vehement. Die Homöopathie ist keine unkonventionelle Methode, die weiterer wissenschaftlicher Prüfung bedarf. Ihr Fundament besteht aus längst widerlegten Thesen wie der „Ähnlichkeitsregel“, der „Lebens­kraft“ oder des „Potenzierens durch Verdünnen“.

Selbsttäuschung von Patient und Therapeut Wir möchten therapeutische Wirkungen, die im Rahmen einer homöopathischen Behandlung zustande kommen können, nicht in Abrede stellen. Diese haben allerdings nichts mit dem spezifisch verabreichten Homöopathikum zu tun. Vielmehr beruht die vermutete und vermeintlich erfahrene Wirksamkeit homöopathischer Präparate auf Suggestion und Autosuggestion der Patienten und Therapeuten. Die Mechanismen solcher (Selbst-) Täuschungen sind vielfältig, aber bestens bekannt und erforscht.

Durch Kontexteffekte hervorgerufene Verbesserungen des Befindens können und dürfen nicht kausal dem Homöopathikum zugeschrieben werden. Wir gehen © Verlag PERFUSION GmbH

2

EDITORIAL

davon aus, dass viele homöopathisch arbeitende Mediziner und Heilpraktiker sich der Existenz und Vielfalt solcher Mechanismen nicht bewusst sind und in bester Absicht handeln. Das ändert jedoch nichts daran, dass die Schlüsse, die sie ziehen, falsch sind und daher schädlich sein können.

Medizin und Wissenschaft Keineswegs behaupten wir, dass die von uns vertretene wissenschaftliche Methode derzeit alles erforschen und erklären kann. Sie versetzt uns aber in die Lage zu erklären, dass die Homöopathie sich selbst nicht erklären kann. Und sie ist der beste Weg, den wir zur Verfügung haben, wirksame Behandlungen von unwirksamen zu unterscheiden. Ein in der Bevölkerung fest verankerter Glaube an Heilsversprechen, welcher von interessierter Seite, Politik und Journalismus weiter genährt wird, kann niemals Richtschnur für das Handeln in der Medizin sein.

Ziel dieser Erklärung Ziele unserer Kritik sind nicht der heilsuchende Patient und der einzelne homöopathisch arbeitende Therapeut, sondern die aufgebaute Lehre und die Institutionen des Gesundheitswesens, welche die Widersinnigkeit der Homöopathie längst erkennen könnten, aber dennoch nicht einschreiten. Wir fordern die Akteure des wissenschaftlich begründeten Gesundheitswesens auf, sich endlich von der Homöopathie und anderen pseudomedizinischen Verfahren abzuwenden und zurückzukehren zu dem, was selbstverständlich sein sollte: wissenschaftlich validierte, faire und allgemein nachvollziehbare Regeln für eine hochwertige Medizin, ausgerichtet am Wohlergehen der Patienten.

Freiburg, im Februar 2016 Verfasser: Dr.-Ing. Norbert Aust, Initiator Informationsnetzwerk Homöopathie

Unterzeichner: Edzard Ernst, Emeritus Professor, Universität Exeter, UK Prof. Dr. Rudolf Happle, Verfasser der Marburger Erklärung zur Homöopathie Prof. Dr. Wolfgang Hell, Vorsitzender des Wissenschaftsrates der GWUP Prof. Norbert Schmacke, Institut für Public Health und Pflege­forschung, Universität Bremen Dr. rer. nat. Christian Weymayr, freier Medizinjournalist Befürworter dieser Verlautbarung haben die Möglichkeit, eine Petition zu unterschreiben. Sie finden sie auf der Internetseite der Gesellschaft zur wissenschaftlichen Untersuchung von Parawissenschaften e. V. (GWUP): http://www.gwup.org/inhalte/79aktuelles/nachrichten/1754-freiburger-erklaerung.

Edzard Ernst, Exeter

Dr. med. Natalie Grams, Leiterin Informationsnetzwerk Homöopathie Amardeo Sarma, GWUP Vorsitzender und Fellow von CSI (Committee for Skeptical Inquiry)

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

© Verlag PERFUSION GmbH

ch s e n Für Erwa

e, die mit Typ -1- oder Typ -2 - Diabetes le ben

Toujeo

tverträg at

100 % ® Toujeo

Die nächste Generation von Insulin glargin

en

m

e

Rab

®

it a KV ll e n G

• Geringeres Hypoglykämie-Risiko vs. Lantus® bei Typ-2-Diabetespatienten von Anfang an1,2

• Stabileres Wirkprofil

NEU

vs. Lantus® über 24 Stunden hinaus an Typ-1-Diabetespatienten gezeigt3

• RCT-Langzeitdaten zur CV-Sicherheit von Insulin glargin 100 E/ml bei Typ-2-Diabetespatienten3,4

Weitere Schulungsmaterialien und Sicherheitsinformationen zu Toujeo® unter https://mein.sanofi.de/Produkte/Toujeo RCT = randomisierte kontrollierte Studie (randomized controlled trial) CV = kardiovaskulär 1 EDITION 2: Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care 2014; 37: 3235–43; 2 Ritzel R et al. Diabetes Obes Metab 2015; online publiziert am 30.04.2015; DOI: 10.1111/dom.12485; 3 Toujeo® Fachinformation, Stand Juni 2015; 4 The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med 2012; 367: 319–28; (Studie durchgeführt mit Lantus® (Insulin glargin 100 Einheiten/ml) bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko und gestörter Nüchternglukose (IFG) oder verminderter Glukosetoleranz (IGT) (12 % der Patienten) oder einem Typ-2-Diabetes, der mit ≤ 1 OAD behandelt wurde (88 % der Patienten); Toujeo® ist nicht zur Behandlung bei Prädiabetes zugelassen).

Toujeo SoloStar® 300 Einheiten/ml Injektionslösung in einem Fertigpen. Wirkstoff: Insulin glargin. Zusammens.: 300 Einheiten Insulin glargin/ml (entsprechend 10,91 mg) Ein Pen enthält 1,5 ml Injektionslösung, entsprechend 450 Einheiten. Sonst. Bestandt.: Zinkchlorid, Metacresol (Ph.Eur.), Glycerol, Salzsäure, Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszw. Anw.-geb.: Diabetes mellitus bei Erwachsenen. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen d. Wirkstoff/sonstig. Bestandt. Warnhinw. u. Vorsichtsm.: Bei diabet. Ketoazidose Empfehl. von Normalinsulin i. v. Verstärkte Überwach. d.

Blutzuckers b. Hypoglykämie b. Risiko kardialer oder zerebraler Komplikationen sowie proliferativer Retinopathie. Stoffwechselüberwachung b. interkurrenten Erkrank. B. Komb. m. Pioglitazon Anzeich. u. Symptome v. Herzinsuff., Gewichtszunahme u. Ödemen beobachtet. Bei Verschlechterung d. kard. Sympt. Pioglitazon absetzen. Wechselwirk.: Dosisanpassung bei antihyperglykämischen Arzneimitteln, Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern, Disopyramid, Fibraten, Fluoxetin, Monoaminooxidase (MAO)-Hemmern, Pentoxifyllin, Propoxyphen, Salicylaten u. SulfonamidAntibiotika, Kortikosteroiden, Danazol, Diazoxid, Diuretika, Glukagon, Isoniazid, Östrogenen und Progestagenen, Phenothiazin-Abkömmlingen, Somatropin, Sympathomimetika (z. B. Epinephrin [Adrenalin], Salbutamol, Terbutalin), Schilddrüsenhormonen, atypischen Antipsychotika (z. B. Clozapin u. Olanzapin) u. Proteaseinhibitoren. Fehlende o. abgeschw. Symptome d. adrenergen Gegenregulation bei Betablockern, Clonidin, Guanethidin und Reserpin. Verstärk. od. Abschw. d. blutzuckersenk. Wirkung d. Betablocker, Clonidin, Lithiumsalze od. Alkohol. Fertilität, Schwangersch. u. Stillz.: Kann i. d. Schwangersch. angewen. werden, wenn notwendig. Bei Stillenden Anpassung d. Dosis u. d. Ernährung. Nebenwirk.: Immunsyst.: Selten allerg. Reaktionen. Stoffwechsel/ Ernährungsstör.: Sehr häufig Hypoglykämie. Nervensyst.: Sehr selten Geschmacksstör. Augen: Selten Sehstörungen, Retinopathie. Haut/Unterhautzellgeweb.: Häufig Lipohypertrophie, gelegentl. Lipoatrophie. Skelettmusk./Bindegew./Knochen: Sehr selten Myalgie. Allg./Verabr.ort: Häufig Reakt. a. d. Einstichstelle, Selten Ödeme. Verschreibungspflichtig. Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D 65926 Frankfurt am Main, Deutschland. Stand: Dezember 2015 (SADE.TJO.16.01.0002)

AVS 214 15 060b-042849

Lantus® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Patrone · Lantus® SoloStar® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einem Fertigpen · Lantus® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Durchstechflasche. Wirkstoff: Insulin glargin. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: 1 ml enthält 100 Einheiten Insulin glargin (entsprechend 3,64 mg). Sonstige Bestandteile: Zinkchlorid, m-Cresol, Glycerol, Salzsäure, Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszwecke, (Durchstechflasche 10 ml: Polysorbat 20). Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern im Alter von 2 Jahren und älter. Dosierung, Art und Dauer der Anwendung: Lantus® enthält Insulin glargin, ein Insulinanalogon mit einer lang anhaltenden Wirkdauer. Lantus® sollte einmal täglich zu einer beliebigen Zeit, jedoch jeden Tag zur gleichen Zeit, verabreicht werden. Dosierung und Zeitpunkt der Verabreichung von Lantus® sollten individuell festgelegt werden. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes kann Lantus® auch zusammen mit oralen Antidiabetika gegeben werden. Lantus® wird subkutan verabreicht. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile. Warnhinweise/Vorsichtsmaßnahmen: Nicht das Insulin der Wahl bei diabetischer Ketoazidose. Umstellung auf andere/n Insulintyp/-marke/-ursprung nur unter strenger ärztlicher Überwachung. Bei Kombination mit Pioglitazon Herzinsuffizienz möglich, besonders bei Patienten mit Risikofaktoren. Bei Verschlechterung der kardialen Symptomatik Pioglitazon absetzen. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Hypoglykämie. Häufig: Reaktionen an der Einstichstelle, Lipohypertrophie. Gelegentlich: Lipoatrophie. Selten: Allergische Reaktionen, Ödeme, Sehstörungen, Retinopathie. Sehr selten: Myalgie, Geschmacksstörung. Im Allgemeinen ist das Sicherheitsprofil bei Kindern und Jugendlichen (≤ 18 Jahre) ähnlich dem bei Erwachsenen. Gekürzte Angaben, vollständige Information siehe Fachinformation, die wir Ihnen auf Wunsch gern zur Verfügung stellen. Pharmazeutischer Unternehmer: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Postanschrift: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Potsdamer Straße 8, 10785 Berlin. Stand: Juni 2015 (042489).

Heft 1 Februar 2016

12 Forum antithromboticum 16, 20 Forum cardiologicum 22 Forum haematologicum 24 Forum Schlaganfall 26 Forum diabeticum 28 Forum Lipidsenker 14, 18, Mitteilungen 25, 27, 29, 35 30 Kongressberichte

12 Forum antithromboticum 16, 20 Forum cardiologicum 22 Forum haematologicum 24 Forum stroke 26 Forum diabeticum 28 Forum lipid lowering drugs 14, 18, Informations 25, 27, 29, 35 30 Congress reports

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 1 Kein Sonderstatus für die Homöopathie E. Ernst ÜBERSICHTSARBEIT 6 Symptomatische Hyperurikämie – eine chronische Systemerkrankung F. Sandner

CONTENTS EDITORIAL 1 No special status for homeopathy E. Ernst REVIEW 6 Symptomatic hyperuricemia – a chronic systemic disease F. Sandner

NEU

Implicor 25 mg/5 mg, 50 mg/5 mg, 25 mg/7.5 mg, 50 mg/7.5 mg. Wirkstoffe: Metoprolol/Ivabradin Zusammensetzung: Implicor 25 mg/5 mg: Metoprolol 25 mg/Ivabradin 5 mg; Implicor 50 mg/5 mg: Metoprolol 50 mg/Ivabradin 5 mg; Implicor 25 mg/7.5 mg: Metoprolol 25 mg/ Ivabradin 7.5 mg; Implicor 50 mg/7.5 mg: Metoprolol 50 mg/Ivabradin 7.5 mg. Sonst.

Best.: vorverkleist. Stärke (Mais), mikrokrist. Cellulose, Maltodextrin, hochdisp.

Siliciumdioxid, Magnesiumstearat, Glycerol, Hypromellose, Macrogol 6000, Titandioxid. Anwendungsgebiete: Sympt. Beh. d. chron. stab. Angina pect. als Substitutionstherapie bei erw. Pat. mit normalem Sinusrhythmus, die bereits mit einer Kombi aus Metoprolol u. Ivabradin in derselben Dos. eingestellt sind. Dosierung und Art der Anwendung: 1 Tab. morgens u. 1 Tab. abends, zus. m. Mahlzeiten. Nur bei Pat., die mit komb. Gabe d.

Einzelsubst. bei stabiler Dos. u. opt. Metoprolol-Dos. gut eingestellt sind. Exposition von Metoprolol erhöht, wenn zus. m. Nahrung eingenommen. Zu beachten bei Pat., die Metoprolol derzeit nüchtern nehmen u. auf Implicor umgest. werden. Bei Dosisänd. Dosistitration m. individ. Subst. Metoprolol u. Ivabradin. Nierenfkt.stör.: Vorsicht bei Kreatinin-Clearance < 15 ml/min. Leberfkt.stör.: Vorsicht bei mäßiger Leberfkt.stör., kontraind. bei schwerer Leberfkt.stör. Ältere Pat.: Vorsicht.

Kinder u. Jugendl: Sicherheit u. Wirksamkeit nicht erwiesen. Gegenanzeigen: Überempf. gg. Wst. o. sonst. Best. o. and. Betablocker (Kreuzreakt. mögl.); sympt.

Bradykardie; kardiog.Schock; Sick-Sinus-Syndrom (inkl. sinuatrialer Block); AV-Block 2. u. 3. Grades; akuter Myokardinfarkt o. bei Verd. auf akuten Myokardinfarkt, m. Kompl. wie signif. Bradykardie, Erregungsleit.stör. 1. Grades, systol. Hypotonie (< 100 mmHg), schwere Herzinsuff.; schwere (< 90/50 mmHg) o. symptom. Hypotonie; instabile o. akute Herzinsuff.; Pat. m. intermitt. inotroper Therapie mit Beta-Rez.-Agonisten; Herzschrittmacher-Abh. (Herzfrequenz ausschl. durch Schrittmacher erzeugt); instab. Angina pect.; schwere periph. Gefäßerkr.; unbehandeltes Phäochromozytom; schwere Leberinsuff.; metab. Azidose; Kombi m. starken CYP3A4-Hemmern wie Antimyk. v. Azoltyp (Ketoconazol, Itraconazol), Makrolidantibiotika (Clarithromycin, Erythromycin per os, Josamycin, Telithromycin), HIV-Proteaseinhib. (Nelfinavir, Ritonavir) u. Nefazodon; Kombi m. Verapamil o. Diltiazem; Schwangerschaft, Stillzeit u. Frauen im gebärfähigen Alter, ohne angemessene Verhütungsmethoden. Warnhinweise: Bes. Warnhinw.: Chron. stab. Angina pect.: nur zur symptom. Beh., da kein Nutzen auf kardiovask. Ereignisse; wiederholte Messg. der Herzfrequenz: EKG o. amb 24h-Überwachung, regelm. Kontr. d. Pat. hins. Vorhofflimmern. Erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern unter Ivabradin. Bei Vorhofflimmern Nutzen-Risiko-Verh. sorgfältig überdenken. Herzinsuff.pat. mit intraventr. Erregungsleit.stör. sorgfält. überwachen. Niedrige Herzfrequenz: kontraind. bei < 70 bpm. Falls Herzfrequenz währ. Beh. dauerhaft < 50 bpm in Ruhe o. bradykarde Sympt., Dos. unter Verw. d. Monosubst. schrittw. reduzieren bei optimaler Metoprolol-Dos., alternativ Abbruch der Beh.. Kombi m. Calcium-Antagonisten (z.B. Verapamil, Diltiazem): Kontraind. Chron. Herzinsuff.

NYHA Klasse IV: Vorsicht. Schlaganfall: unmittelbar nach Schlaganfall nicht empf. Visuelle Funktion: Vorsicht bei Retinitis pigmentosa. Vorsichtsm. für Anw.: Beenden der Therapie: Abruptes Absetzen vermeiden. Nach Therapieabbruch sofort Metoprolol als Einzelsubst. in opt. Dos. geben. Ivabradin kann ggf. unterbrochen werden. Dos. v. Metoprolol schrittw. reduz., ideal über mind. 2 Wochen: zeitgleich ggf. m. Ersatzther. beginnen. Bei Sympt., langsamere Dosisredukt.. Hypotonie: bei leichter bis mäß. Hypotonie mit Vorsicht, kontraind. bei schwerer Hypotonie. Vorhofflimmern/Herzrhythmusstör.: elektr. Kardioversion erst 24h. nach letzter Ivabradin-Gabe. Angeborenes QT-Syndrom o. QT-verlängernde Arzneimittel: Anw. vermeiden.

Hypertensive Pat. m. Änderung d. Blutdruckbeh.: Blutdruck überwachen. Bronchialasthma u.

COPD: Vorsicht. Ggf. bronchodilat.Wst. o. Dos. anpassen. Schwere periph. Arterienerkr.: Beh. beenden, Dosistit. m. Einzelkomp.. Phäochromozytom: Betablocker grundsätzl. m. α-Blocker kombinieren. Diabetes mellitus: Vorsicht (Betablocker können hypoglyk. Tachykardie verschleiern u. Schwitzen fördern). Prinzmetal-Angina: Anzahl u. Dauer von Angina-Attacken ggf. erhöht. Bei minderschweren u. verbundenen Formen in Kombi mit einem Vasodilatator m. Vorsicht anw. Psoriasis: nur nach sorgfält. Nutzen-Risiko-Analyse. Thyreotoxikose: Mask. d. Sympt. einer Thyreotoxikose mögl. Allgemeinanästhesie: Anästhesist informieren, dass m. Betablocker beh. wird. Ggf. schrittw. Absetzen d. Betablockers mind. 48h vor OP/Anästhesie. Ältere Pat.: Engmasch. Überwachung (übermäß.

Absinken von Blutdruck o. Herzfrequenz kann zu unzureich. Blutversorgung lebenswicht. Organe führen). Allerg. Rkt. (schwere Überempf.rkt. u. Desensibilisierungsther.): Vorsicht, da Metoprolol die Empf. geg. Allergenen u. die Schwere anaphylakt. Rkt. erhöhen kann. Wechselwirkungen: Kontraind.: starke CYP3A4-Inhib., Verapamil u. Diltiazem. Nicht empf.: QT-verläng. AM, Grapefruitsaft, Barbitursäurederivate, zentral wirks.

Antihypertensiva, Klasse-I-Antiarrhythmika. Mit Vorsicht: Kaliumspiegel-senk. Diuretika (Thiazid- u. Schleifendiuretika), and. mäßig starke CYP3A4-Inhib., CYP3A4-Indukt., CYP2D6-Indukt., CYP2D6-Inhib., Lidocain, inhalat. Anästhetika, Nitrate, Digitalisglykoside, Betablocker o. MAO-Hemmer, Adrenalin, Parasympathomimetika, Nicht-steroid. Antirheumatika (NSAR), Insulin u. orale Antidiabetika. Sonst. Kombi: Trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Mefloquin, Dipyramidol (i.v.), α-Blocker bei urolog. Beschw., Ergotamin, Muskelrelax., Floctafenin, Antazida. Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit: Kontraindiziert.Verkehrstüchtigkeit und Bedienen von Maschinen: Kopfschm., Schwindel o. Müdigkeit während Beh. mögl.

Effekte bei gleichzeit. Alkoholkonsum o. nach Wechsel d. AM ggf. verstärkt. Mögl. vorüberg. lichtbedingte visuelle Sympt. berücksichtigen, insbes. bei Nachtfahrten. Nebenwirkungen: Sehr häufig: lichtbed. visuelle Sympt. (Phosphene), Müdigkeit. Häufig: Albträume, ungewöhnl. Träume, Kopfschm., Somnolenz, Schlaflosigkeit, Schwindel, verschwommenes Sehen, Bradykardie, AV-Block 1. Grades (Verläng. des PQ-Intervalls im EKG), Palpitationen, ventrikuläre Extrasyst., Vorhofflimmern, unkontrollierter Blutdruck, orthostat. Hypotonie, periph. Kältegefühl, Raynaud-Syndrom, Belastungsdyspnoe, Übelkeit, Verstopfung, Diarrhoe, Bauchschm., Erbrechen, Libidostörung. Geleg.: Eosinophilie, Exazerb. einer Psoriasis, Hyperurikämie, Hypoglykämie, Depression, Verwirrtheit, Halluzinationen, Aufmerksamkeit u. Bewusstsein vermindert, Synkope, Parästhesien, Stupor, Sehstör., trockene Augen, Augenreizungen, Diplopie, Vertigo, supraventrik. Extrasystolen, Herzinsuff., kardiog. Schock, Thoraxschm., Hypotonie, Claudicatio intermittens, erniedrigter Blutdruck, Dyspnoe, Bronchospasmus, Angioödem, Ausschlag, Hautdystrophie, Urtikaria, Hyperhidrosis, Psoriasis, psoriasiformer Ausschlag, Muskelspasmen, Muskelkrämpfe, Asthenie, Ödeme, Gewichtszunahme, erhöhte Kreatininwerte im Blut, Verlängerung QT-Intervall im EKG. Selten: Thrombozytopenie, Nervosität, Angst, verminderte Tränensekretion, Konjunktivitis, Tinnitus, Arrhythmien, Überleitungsstör., Rhinitis, Mundtrockenheit, Geschmacksstör., veränderte Werte im Leberfunktionstest, veränderte Leberfkt., Erythem, Pruritus, Alopezie, Muskelschwäche, Unwohlsein, erhöhte Transaminasenwerte, sexuelle Dysfunktion/Impotenz. Sehr selten: Leukopenie, Depersonalisation, Amnesie, Xerophthalmie, Hörstörungen, Hypakusis, Taubheit, AV-Block 2. u. 3. Grades, Sick-Sinus-Syndrom, Verschlimmerung von Angina-Attacken bei Angina pect., trockenes Gangrän, retroperitoneale Fibrose, Hepatitis, Lichtempf.reakt., Arthralgien, Peyronie-Krankheit. Überdosierung: Siehe Fachinfo. Weitere Hinweise siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Les Laboratoires Servier; 50, rue Carnot; 92284 Suresnes cedex, Frankreich Örtlicher Vertreter: Servier Deutschland GmbH, Elsenheimerstr. 53, D-80687 München, Tel: +49 (0)89 57095 01 Stand: Juli 2015 www.servier.de

Implicor Metoprolol + Ivabradin

Die starke antianginöse Therapie. · Reduktion der Angina-Beschwerden · Steigerung der Leistungsfähigkeit · Sicherheit bei guter Verträglichkeit

Mehr Lebensqualität für KHK-Patienten

®

Metoprolol / Ivabradin 25 mg / 5 mg 50 mg / 5 mg 25 mg / 7.5 mg 50 mg / 7.5 mg

6

F. Sandner: Symptomatische Hyperurikämie – eine chronische Systemerkrankung

ÜBERSICHTSARBEIT

Symptomatische Hyperurikämie – eine chronische Systemerkrankung Fabian Sandner, Nürnberg PERFUSION 2016; 28: 6–11

Mit der Bezeichnung „Gicht“ wird oftmals nur der klassische Anfall im Großzehengrundgelenk (Podagra) assoziiert. Daher beschreibt der Begriff „symptomatische Hyperurikämie“ die Komplexität dieser Harnsäureausscheidungsstörung besser. Die symptomatische Hyperurikämie ist die häufigste entzündliche Arthro­pathie bei Männern und eine der häufigsten bei älteren Frauen [1]. In Deutschland lag die Prävalenz von 2000 bis 2005 bei 1,4 % – mit steigender Tendenz [2].

Ursache für diese Entwicklung sind sowohl der demografische Wandel mit zunehmender Erkrankung im Alter als auch Veränderungen im Lebensstil und die damit assoziierte Zunahme von Risikofaktoren wie Adipositas, metabolischem Syndrom, Hypertonie und Alkoholmissbrauch [1].

Studien deuten zudem darauf hin, dass Männer etwa drei- bis vierfach häufiger und früher erkranken als Frauen [1].

Auch nimmt das Risiko mit dem Alter insgesamt zu [3]. Beim weiblichen

Geschlecht tritt die Erkrankung meist erst nach der Menopause auf, wenn die Produktion der urikosurisch wirksamen Östrogene sistiert [1].

Ursache und Manifestationen Ursache für eine symptomatische Hyperurikämie ist fast immer eine genetische Prädisposition in Form einer Nierenfunktionseinschränkung, bei der die Harnsäureausscheidung gestört ist. So entstehen dauerhaft erhöhte Se-

Abbildung 1: Durch Fallbeispiele belegte Orte, an denen sich Harnsäureablagerungen bilden können (© Berlin-Chemie AG).

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

© Verlag PERFUSION GmbH

7

F. Sandner: Symptomatische Hyperurikämie – eine chronische Systemerkrankung

rumharnsäurespiegel, die infolge einer purinreichen Ernährung oder durch Alkoholkonsum noch weiter ansteigen können.

Der akute Anfall Häufig ist der klassische Anfall im Großzehengrundgelenk das Surrogat für das Erkennen einer symptomatischen Hyperurikämie. Die Erstmanifestation des akuten Gichtanfalls ist oft eine Monoarthritis in den unteren Extremitäten. Bei älteren Patienten kommen aber auch oligo- oder polyartikuläre Manifestationen vor [4]. Am häufigsten ist das Großzehengrundgelenk (Podagra) betroffen. Aber auch die anderen peripheren Gelenke, wie z.B. die Fußgelenke, Knöchel, Knie, Finger, Handgelenke oder Ellenbogen, können betroffen sein (Abb. 1) [5].

Bei den meisten Patienten treten wiederholt Anfälle auf (bei 60 % innerhalb 1 Jahres, bei 78 % innerhalb von 2 Jahren und bei 84 % innerhalb von 3 Jahren). Häufige Trigger von Gichtanfällen sind die exzessive Aufnahme stark purinhaltiger Nahrung, ein Alkohol­ exzess, eine Dehydrierung, intensives Fasten, Operationen, Gelenktraumata oder die Einleitung einer diuretischen Therapie [5].

Chronische symptomatische Hyperurikämie Ohne wirksame Langzeittherapie schreitet die symptomatische Hyper­ urikämie im Lauf der Zeit weiter voran. Es kann sich eine schwere tophöse Gicht mit wiederkehrenden Gichtanfällen entwickeln. Langfristig führen dauerhaft erhöhte Harnsäurespiegel im Blut zur Ablagerung von Uratkristallen und Tophibildung an verschiedenen Stellen im Körper, beispielweise an Händen, Ohren, den Nieren oder in den Augen [6].

Hohe Harnsäurewerte sind aber auch ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz bis hin zur Dialyse [7].

Wie die Studie von Obermayr et al. bei 21.000 gesunden Menschen ergab, war das Risiko für eine NiereninsuffiziPerfusion 1/2016

29. Jahrgang

enz bei Harnsäurewerten von 7–9 mg/ dl (420–540 µmol/l) doppelt so hoch wie bei Harnsäurespiegeln unter 7 mg/ dl (420 µmol/l). Bei Harnsäurewerten über 9 mg/dl (540 µmol/l) war das Risiko sogar 3-fach erhöht [8].

Zudem steigt bei einer manifesten symptomatischen Hyperurikämie auch das Risiko, an einem kardiovaskulären Ereignis zu versterben: pro Anstieg der Serumharnsäure um 1 mg/dl um 9 % bei Männern bzw. 26 % bei Frauen [9].

Die Mortalität aufgrund aller Ursachen kann sogar um bis zu 25 % steigen [10].

Zu ähnlichen Ergebnissen kam eine von Stack et al. 2013 publizierten Analyse im Rahmen des US-amerikanischen Third National Health and Nutrition Examination Survex (NYHANES III), in der 15.773 Teilnehmer berücksichtigt wurden [11]. Wie die multivariate Analyse zeigt, hatten Patienten mit symptomatischer Hyperurikämie im Vergleich zu solchen ohne die Erkrankung ein um 42 % höheres Risiko in Bezug auf die Gesamtmortalität und ein um 58 % höheres kardiovaskuläres Sterberisiko. Hierbei erhöhte sich in beiden Endpunkten das Mortalitätsrisiko durch eine Steigerung des Harnsäurewerts um 1 mg/dl um jeweils 16 %.

Diagnose der symptomatischen Hyperurikämie Die symptomatische Hyperurikämie wird oft falsch oder erst spät im klinischen Verlauf diagnostiziert. Selbst bei einer korrekten Diagnose ist die Behandlung häufig suboptimal. Die European League Against Rheumatism (EULAR) hat daher evidenzbasierte Empfehlungen publiziert, die eine frühe Diagnosestellung unterstützen [12].

Bestimmung der Serumharnsäure Obwohl die Serumharnsäure den wichtigsten Risikofaktor für die symptomatische Hyperurikämie darstellt, ist gemäß der EULAR-Leitlinien die alleinige Bestimmung der Serumharnsäurespiegel nicht zum Ausschluss oder zur Bestätigung der Diagnose einer symptomatischen Hyperurikämie geeignet, da viele

Patienten während des akuten Anfalls keine erhöhten Werte aufweisen. Bei Patienten insbesondere mit familiärer Gicht und frühem Krankheitsbeginn in der Familienanamnese, Erkrankung vor dem 25. Lebensjahr oder Nierensteinen sollte zusätzlich die renale Harnsäureexkretion bestimmt werden [12].

Punktion: Nachweis von Mononatriumurat-Kristallen Als gesicherte Diagnose gilt der Nachweis von Harnsäurekristallen in der Synovialflüssigkeit bzw. im TophusAspirat oder ein gesicherter Tophus. Die dafür erforderlichen Gelenkpunktionen werden jedoch bei ambulanter Behandlung nicht standardisiert durchgeführt.

Deshalb hat der klinische Befund in der Praxis eine große Bedeutung.

Diagnose-Scores Speziell in der internistischen Praxis kann zur Erhebung des klinischen Befundes die Verwendung einfacher Diagnose-Scores, wie z.B. von VásquezMellado et al. [13], eine wichtige und sinnvolle Alternative darstellen, wenn Gelenkpunktionen nicht möglich sind.

Treffen 4 oder mehr der folgenden Diagnosekriterien zu, liegt eine symptomatische Hyperurikämie vor: • mindestens eine Attacke einer akuten Arthritis in der Vergangenheit • Mono-/Oligoarthritis-Attacken • rasche Progression von Schmerz und Schwellungen in weniger als 24 Stunden • Podagra • Hautrötungen über dem Gelenk • unilaterale Tarsitis • wahrscheinliche Tophi • Hyperurikämie Bildgebende Verfahren Bildgebende Verfahren werden zur Absicherung der Diagnose der symptomatischen Hyperurikä­mie häufig eingesetzt, um diese von anderen Gelenk­ erkrankungen abzugrenzen. Als neue Untersuchungsmethode, die aber noch © Verlag PERFUSION GmbH

8

F. Sandner: Symptomatische Hyperurikämie – eine chronische Systemerkrankung

nicht flächendeckend verfügbar ist, hat sich das Dual-Energy-CT (DECT) etabliert. Dabei können mithilfe von 2 Röntgenröhren mit unterschiedlicher Strahlungsenergie Uratablagerungen im Gewebe anhand ihres Absorptionsverhaltens zuverlässig sichtbar gemacht werden. Das DECT ermöglicht eine Differenzierung zwischen Kalziumsteinen und Natriumuratsteinen der Niere und ist besonders für periphere Körperregionen geeignet (Abb. 2) [14].

Die Sonographie weist eine gute Sensitivität und Spezifität für die Diagnose der Gicht auf. Im Sonogramm zeigen sich echoreiche, wolkige Strukturen mit partieller Schallauflösung und Doppelkonturzeichen, die sehr spezifisch für die symptomatische Hyperurikämie sind. Ultraschall ist deshalb bei der Diagnose ein wertvolles Hilfsmittel [15].

Röntgenuntersuchungen haben in der Diagnose einer akuten Gicht oder im Frühstadium keine wesentliche Bedeutung, da sich charakteristische Veränderungen im Allgemeinen erst in der Spätphase der Gicht oder bei schwerem Verlauf nachweisen lassen. Bei chronischer symptomatischer Hyperurikämie kann die Röntgenuntersuchung aber zur Abgrenzung von anderen Gelenk­ erkrankungen nützlich sein [12].

Auch im Rahmen einer Arthro­skopie des Kniegelenks kann eine symptomatische Hyperurikämie diagnostiziert werden.

Gemäß den EULAR-Empfehlungen sollten im Rahmen der Diagnose einer symptomatischen Hyperurikämie zusätzlich Risikofaktoren und Komorbiditäten bestimmt werden. Dazu gehören die Komponenten des metabolischen Syndroms, Bluthochdruck, Diabetes, erhöhte Blutfettwerte und Adipositas [12].

Patienten, bei denen eine symptomatische Hyperurikämie dia­ gnostiziert wurde, sollten auch in beschwerdefreien Intervallen als ICD10 M10.0 richtig kodiert werden, um sie eindeutig von solchen mit einer asymptomatischen Hyper­urikämie abzugrenzen.

Differenzialdiagnose An eine symptomatische Hyperurikämie sollte nicht nur bei den klassischen Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Abbildung 2: DECT-Aufnahme der Hände mit multiplen Uratablagerungen (grün) (© PD Dr. Alexander Huppertz, Imaging Science Institute, Charité Berlin).

Schmerzen oder Schwellungen im ersten Zehengrundgelenk gedacht werden, sondern auch bei • Gelenkbeschwerden oder wenn eine Polyarthrose der Fingergelenke ausgeschlossen werden kann [5], • unklarer Sehnenscheidenentzündung und bekannter Hyper­urikämie [16], • Diabetikern mit hohen Harnsäurewerten, da eine diabetische Neuropathie Gichtanfälle maskieren kann [17].

Leitlinien empfehlen HarnsäureZielwert ≤6 mg/dl Die klinischen Manifestationen der symptomatischen Hyperurikämie in Form von wiederkehrenden Gichtanfällen sowie der Ausbildung von Gichttophi sind auf die Ablagerung von Mononatriumurat-Kristallen zurückzuführen. Wenn diese vollständig aufgelöst werden und sich keine neuen Kristalle mehr bilden können, treten keine weiteren Gichtanfälle mehr auf und bestehende Tophi werden aufgelöst. Um dieses Ziel zu erreichen, muss der Harnsäurespiegel im Serum – und

somit auch der Harnsäurespiegel im Gewebe und in den Gelenken – unterhalb des Sättigungspunktes für Mononatriumurat liegen [18].

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Löslichkeit von Mononatriumurat stark temperaturabhängig ist. Die Sättigungsgrenze bei 37°C liegt bei einem Wert von ca. 6,8 mg/dl (408 µmol/l) [18]. Das ist die Grenze, bei der sich bei Körpertemperatur bereits Harnsäurekristalle bilden können.

Dies wurde auch von der Arbeitsgruppe für Gicht der EULAR in ihren evidenzbasierten Empfehlungen berücksichtigt.

Darin wird dazu geraten, die Harnsäure im Serum auf einen Zielwert von ≤6 mg/ dl (360 µmol/l) zu senken (Abb. 3) [12, 18]. Die Verfasser der Empfehlungen heben dabei hervor, dass der angestrebte Serumharnsäurewert nicht an den Normbereich für Laborwerte gekoppelt sein sollte, da dieser je nach Population und Zeit variieren kann, sondern an den Sättigungsgrenzwert für Mononatriumurat. In dieser Form liegt Harnsäure im Plasma vor.

Außerdem weisen die EULAR-Empfehlungen darauf hin, dass bei Patienten mit einer sehr starken Kristallablagerung auch ein niedrigerer Zielwert © Verlag PERFUSION GmbH

9

F. Sandner: Symptomatische Hyperurikämie – eine chronische Systemerkrankung

Abbildung 3: Die European League Against Rheumatism (EULAR) und das American College of Rheumatology (ACR) empfehlen den therapeutischen Zielwert von 6 mg/dl (360 µmol/l), denn nur unterhalb dieses Wertes geht Harnsäure in Lösung [12, 18, 19] (© Berlin-Chemie AG).

angemessen erscheinen kann. Das bestätigen auch die Leitlinien des American College of Rheumatology (ACR), die als Minimalziel eine dauerhafte Harnsäuresenkung unter 6 mg/dl (360 µmol/l), in schweren Fällen sogar unter 5 mg/dl empfehlen [19]. Basis dafür waren Studien, in denen die Inzidenz rezidivierender Gichtanfälle mit den durchschnittlichen Serum­ uratspiegeln in Verbindung gesetzt wurde. So ergab die Analyse von Shoji et al., in die 267 Gicht-Patienten einbezogen wurden, dass die anhaltende Senkung des Serumurats in den Untersättigungsbereich mit einer signifikant geringeren Gefahr von Gichtanfällen verbunden ist (Odds Ratio 0,42; 95%-Konfidenzintervall 0,31–0,57) (Abb. 4) [20].

In einer prospektiven Beobachtungsstudie untersuchten Perez-Riut et al. den Zusammenhang zwischen den Serumharnsäurespiegeln während einer harnsäuresenkenden Therapie und der Geschwindigkeit der Tophusreduktion bei Patienten mit chronischer tophöser Gicht. Die Ergebnisse zeigen, dass die

Abbildung 4: Beziehung zwischen dem Serumharnsäurespiegel und der Häufigkeit von Gichtanfällen [20] (© Berlin-Chemie AG).

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

© Verlag PERFUSION GmbH

10

F. Sandner: Symptomatische Hyperurikämie – eine chronische Systemerkrankung

Tophi umso schneller zurückgingen, je niedriger der Serumharnsäurespiegel war (Abb. 5) [21].

Therapie Grundsätzlich muss zwischen der Behandlung des akuten Gichtanfalls und der sich häufig daran anschließenden harnsäuresenkenden Dauertherapie unterschieden werden. Während die Therapie des akuten Anfalls auf die Linderung der Symptome fokussiert ist, steht bei der Dauertherapie die Bekämpfung der Ursache im Vordergrund. Eine optimale Therapie sollte nicht-pharmakologische und pharmakologische Maßnahmen beinhalten und sich an individuellen Risikofaktoren sowie an der Komorbidität des Patienten orientieren [12]. So sollten zum Beispiel purinreiche Nahrungsmittel (Meeresfrüchte, Innereien, rotes Fleisch) vermieden und der Konsum von Alkohol, insbesondere von Bier, sowie fruktosehaltiger Getränke eingeschränkt werden.

In den meisten Fällen reicht eine alleinige Ernährungsumstellung aber nicht aus, um den von Leitlinien empfohlenen Harnsäurezielwert zu erreichen.

Denn durch die Umstellung auf eine purinarme Ernährung lässt sich die die Serumharnsäure lediglich um maximal 15 % oder etwa 1 mg/dl senken [22].

Akuter Gichtanfall – Behandlung der Symptome Zu Beginn eines akuten Gichtanfalls wird versucht, durch Kühlung und Schonung des betroffenen Gelenks eine Linderung der Symptome zu erreichen. Zusätzlich wird eine analgetische und antiinflam­matorische Therapie mit NSAR, Colchicin oder Kortikosteroiden eingeleitet. An die Behandlung des akuten Gichtanfalls sollte sich eine harnsäuresenkende Therapie anschließen, um die Harnsäuredepots im Körper zu entleeren und weiteren Anfällen vorzubeugen [19].

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Abbildung 5: Zusammenhang zwischen Serumharnsäurespiegel (sUA; serum uric acid) und Tophusreduktion während einer harnsäuresenkenden Therapie [21] (© Berlin-Chemie AG).

Studie APEX (28 Wochen) FACT (52 Wochen)

Febuxostat 80 mg 1x tägl.

48 %*

Febuxostat 120 mg 1x tägl.

65 %* / **

Allopurinol 300 mg 1x tägl.

22 %

53 %*

62 %* / **

21 %

* p<0,001 versus Allopurinol, ** p<0,001 versus 80 mg Febuxostat Tabelle 1: Ergebnisse der APEX- und FACT-Studie für den primären Wirksamkeitsendpunkt, die Senkung des Serumharnsäurespiegels unter 6,0 mg/dl (357 μmol/l) bei den letzten 3 monatlichen Arztbesuchen [23, 24].

Harnsäuresenkende Therapie – Bekämpfung der Ursache In den Leitlinien wird eine medikamentöse Therapie empfohlen, wenn Harnsäureablagerungen, wie z.B. Tophi, nachgewiesen sind oder häufig Gichtanfälle auftreten [19]. Da die symptomatische Hyperurikämie eine chronische, meist genetisch bedingte System­erkrankung ist, bedarf sie wie Bluthochdruck oder Diabetes auch in beschwerdefreien Phasen einer andauernden Therapie.

Leitlinien empfehlen Xanthinoxidase-Inhibitoren Bei Patienten mit symptomatischer Hyperurikämie empfehlen die aktuellen Leitlinien des American College of Rheumatology (ACR) als Mittel der ersten Wahl eine harnsäuresenkende Therapie mit einem Xanthinoxidase-

Hemmer wie Febuxostat (Adenuric®) oder Allopurinol sowie eine begleitende antiinflammatorische Prophylaxe. Der Harnsäurewert sollte dabei dauerhaft unter 6 mg/dl (360 μmol/l), in schweren Fällen sogar unter 5 mg/dl gesenkt werden, um die Folgen und Risiken der symptomatischen Hyperurikämie zu reduzieren und weitere Gichtanfälle wenn möglich zu verhindern [19].

Effektivere Harnsäuresenkung mit Febuxostat Seine Wirksamkeit konnte der selektive Xanthinoxidase-Hemmer Febuxostat bereits in zahlreichen Studien unter Beweis stellen. So wurde in den beiden für die Zulassung in Deutschland relevanten doppelblinden Phase-III-Studien APEX und FACT mit 1.832 Patienten, die an Hyperurikämie und Gicht litten, die Harnsäuresenkung unter den Zielwert von 6 mg/dl (360 μmol/l) mit © Verlag PERFUSION GmbH

F. Sandner: Symptomatische Hyperurikämie – eine chronische Systemerkrankung

Febuxostat in den zugelassenen Dosierungen 80 mg/d und 120 mg/d effektiver erreicht als mit Allopurinol 300 mg (Tab. 1) [23, 24]. Dadurch konnte nicht nur die Inzidenz von Gichtanfällen reduziert werden, sondern es wurden auch primär ertastbare Tophi größtenteils aufgelöst [24].

Harnsäuresenkung stabilisiert Nierenfunktion Dass die harnsäuresenkende Therapie mit Febuxostat auch zu einer Verbesserung der Nierenfunktion führt, konnte in einer Post-hoc-Analyse der FOCUS-Studie beobachtet werden: Je stärker die Harnsäure im Vergleich zum Ausgangswert gesenkt wurde, der zu Therapiebeginn durchschnittlich 9,7 mg/dl betrug, desto positiver war die Wirkung auf die Nierenfunktion. In einem mathematischen Modell wurde berechnet, dass mit jeder Senkung der Serumharnsäure um 1 mg/dl eine Verbesserung der eGFR um 1 ml/min zu erwarten ist [25]. Diese Ergebnisse lassen vermuten, dass sich durch die dauerhafte Senkung der Harnsäure mit Medikamenten wie Febuxostat bei Patienten mit Hyperurikämie und Gicht eine renoprotektive Wirkung erzielen lässt.

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Doherty M. New insights into the epidemiology of gout. Rheumatology 2009; 48:ii2–ii8 2 Annemanns L, Spaepen E, Gaskin M, Bonnemaire M, Malier V, Gilbert T, Nuki G. Gout in the UK and Germany: prevalence, comorbidities and management in general practice 2000-2005. Ann Rheum Dis 2008;67:960-966

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

3 Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB, Fernandes S, Schumacher HR Jr, Saag KG. Gout epidemiology: results from the UK General Practice Research Database, 1990– 1999. Ann Rheum Dis 2005;64:267-272 4 De Leonardis F, Govoni M, Colina M, Bruschi M, Trotta F. Elderly-onset gout: a review. Rheumatol Int 2007;28:1-6 5 Reuss-Borst M. Beilage in CME Band 9, Heft 10, Oktober 2012 6 Tausche AK, Manger B, Müller-Ladner U, Schmidt B. Die Gicht als Systemerkrankung. Z Rheumatol 2012;71:224-230 7 Johnson RJ, Nakagawa T, Jalal D, Sánchez-Lozada LG, Kang DH, Ritz E. Uric acid and chronic kidney disease: which is chasing which? Nephrol Dial Transplant 2013;28:2221-2228 8 Obermayr RP, Temml C, Gutjahr G, Knechtelsdorfer M, Oberbauer R, KlauserBraun R. Elevated uric acid increases the risk for kidney disease. J Am Soc Nephrol 2008;19:2407-2413 9 Fang J, Alderman MH. Serum uric acid and cardiovascular mortality the NHANES I epidemiologic follow-up study, 19711992. National Health and Nutrition Examination Survey. J Am Med Ass 2000; 283:2404-2410 10 Lottmann K, Chen X, Schädlich PK. Association between gout and all-cause as well as cardiovascular mortality: a systematic review. Curr Rheumatol Rep 2012;14:195203 11 Stack, AG Hanley A, Casserly LF, Cronin CJ, Abdalla AA, Kiernan TJ, Murthy BV, Hegarty A, Hannigan A, Nguyen HT. Independent and conjoint associations of gout and hyperuricaemia with total and cardiovascular mortality. QJM 2013;106:647-658 12 Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, Gerster J, Jacobs J, Leeb B, Lioté F, McCarthy G, Netter P, Nuki G, Perez-Ruiz F, Pignone A, Pimentão J, Punzi L, Roddy E, Uhlig T, Zimmermann-Gòrska I; EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. EULAR evidence based recommendations for gout.

Part I: Diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65: 1302-1311 13 Vásquez-Mellado, Hernández-Cuevas CB, Alvarez-Hernández E, Ventura-Rios L, Peláez-Ballestas I, Casasola-Vargas J, García-Méndez S, Burgos-Vargas R. The diagnostic value of the proposal for clinical gout diagnosis (CGD). Clin Rheumatol 2012;31:429-434 14 Nicalaou S, Yong-Hing CJ, Galea-Soler S, Hou DJ, Louis L, Munk P. Dual-energy CT as a potential new diagnostic tool in the management of gout in the acute setting.

Am J Roentgenol 2010;194:1072-1078

11 15 Ottaviani S, Richette P, Allard A, Ora J, Bardin T. Ultrasonography in gout: a casecontrol study. Clin Exp Rheumatol 2012; 30:499-504 16 Sikkandar MF, Sapuan J, Singh R, Abdullah S. Gouty wrist arthritis causing carpal tunnel syndrome – a case report. Med J Malaysia 2012;67:333-334 17 Barksfield R, Gallagher K, Pasapula C. Silent gout: an unusual presentation in diabetic neuropathy. Foot (Edinb) 2012;22: 264-266 18 Perez-Ruiz F. Treating to target: a strategy to cure gout. Rheumatology 2009;48 (Suppl 2):ii9-ii14 19 Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, Bae S, Singh MK, Neogi T, Pillinger MH, Merill J, Lee S, Prakash S, Kaldas M, Gogia M, Perez-Ruiz F, Taylor W, Lioté F, Choi H, Singh JA, Dalbeth N, Kaplan S, Niyyar V, Jones D, Yarows SA, Roessler B, Kerr G, King C, Levy G, Furst DE, Edwards NL, Mandell B, Schumacher HR, Robbins M, Wenger N, Terkeltaub R; American College of Rheumatology. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care & Research 2012;64:14311446 20 Shoji A, Yamanaka H, Kamatani N. A retrospective study of the relationship between serum urate level and recurrent attacks of gouty arthritis: evidence for reduction of recurrent gouty arthritis with antihyperuricemic therapy. Arthritis & Rheumatism 2004;51:321-325 21 Perez-Ruiz F, Calabozo M, Pijoan JI, Herrero-Beites AM, Ruibal A. Effect of uratelowering therapy on the velocity of size reduction of tophi in chronic gout. Arthritis & Rheumatism 2002;47:356-360 22 Terkeltaub R. Update on gout: new therapeutic strategies and options. Nat Rev Rheumatol 2010;6:30-38 23 Becker MA, Schumacher HR Jr, Wortmann RL, MacDonald PA, Eustace D, Palo WA, Streit J, Joseph-Ridge N. Febuxostat compared with allopurinol in patients with hyperuricemia and gout. N Engl J Med 2005;353:2450-2461 24 Schumacher HR, Becker MA, Wortmann RL, Macdonald PA, Hunt B, Streit J, Lademacher C, Joseph-Ridge N. Effects of febuxostat versus allopurinol and placebo in reducing serum urate in subjects with hyperuricemia and gout: a 28-week, phase III, randomized, double-blind, parallelgroup trial. Arthritis Rheum 2008;59: 1540-1548 25 Whelton A, Macdonald PA, Zhao L, Hunt B, Gunawardhana L. Renal function in gout: long-term treatment effects of febuxostat. J Clin Rheumatol 2011;17:7-13

© Verlag PERFUSION GmbH

12

FORUM ANTITHROMBOTICUM

Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei VHF*:

Orale Antikoagulation mit Apixaban wirksam und verträglich

Vorhofflimmern ist als häufigste Herzrhythmusstörung mit einem fast 5-fach erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden [1]. Die European Society of Cardiology (ESC) empfiehlt daher für die meisten Patienten mit VHF*, die über mindestens einen weiteren Risikofaktor verfügen (CHA2DS2-VASc-Score ≥1), eine orale Antikoagulation zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien [2]. Dabei bevorzugt die ESC-Leitlinie aufgrund der überzeugenden klinischen Studiendaten den Einsatz von nicht Vitamin-Kabhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAC) vor Vitamin-K-Antagonisten (VKA), die über Jahrzehnte der Standard in dieser Indikation waren.

Für das NOAC Apixaban (Eliquis®) zeigen die Phase-III-Studien ARISTOTLE [3] und AVERROES [4], in die insgesamt fast 24.000 Patienten mit VHF* eingeschlossen waren, den substanziellen klinischen Nutzen des oralen, direkten Faktor-Xa-Inhibitors: Apixaban erwies sich in der Prophylaxe von Schlaganfällen oder systemischen Embolien sowohl im Vergleich zu dem VKA Warfarin als auch zu Acetylsalicylsäure (ASS) als stärker wirksam und gut verträglich [5]. Die Ergebnisse der beiden Studien bildeten die Basis für die Zulassung von Apixaban in dieser Indikation1. * VHF = nicht valvuläres Vorhofflimmern

ARISTOTLE: Apixaban versus Warfarin in drei wichtigen Endpunkten überlegen In die randomisierte, doppelblinde und multizentrische Head-to-HeadStudie ARISTOTLE waren 18.201 Patienten im medianen Alter von 70 Jahren mit VHF* und mindestens einem weiteren Risikofaktor2 für einen Schlaganfall eingeschlossen, die entweder Apixaban oder Warfarin (Ziel-INR 2–3) erhielten [3]. Unter der Behandlung mit Apixaban reduzierte sich die Rate von Schlaganfällen oder systemischen Embolien (primärer Endpunkt) verglichen mit dem VKA um relativ 21 % (HR=0,79; p=0,01 für Überlegenheit). Auch in zwei wichtigen sekundären Endpunkten war Apixaban gegenüber Warfarin signifikant überlegen: Die Rate schwerer Blutungen verminderte sich um relativ 31 % (HR=0,69; p<0,001); die Gesamtmortalität verringerte sich

1,60 %

1,27 %

265/9081 #

212/9120 #

um relativ 11 % (HR=0,89; p=0,047) (Abb. 1) [3].

Schwere Blutungen mit Todesfolge innerhalb von 30 Tagen traten unter Apixaban nur halb so häufig auf wie unter Warfarin (HR=0,50; p<0,001) [6].

Die besonders gefürchteten intrakraniellen Blutungen waren unter Apixaban um relativ 58 % reduziert (HR=0,42; p<0,001). Hinsichtlich der Rate schwerer gastrointestinaler Blutungen waren Apixaban und Warfarin vergleichbar (HR=0,89; p=0,37) [3].

Positives Nutzen-Risiko-Profil von Apixaban versus ASS Apixaban ist bislang das einzige NOAC, das in einer Phase-III-Studie auch gegen ASS untersucht wurde [4].

Die randomisierte, doppelblinde und multizentrische Head-to-Head-Studie AVERROES schloss 5.599 Patienten im medianen Alter von 70 Jahren mit

3,09 %

2,13 %

3,94 %

3,52 %

462/9052 #

327/9088 #

669/9081 #

603/9120 #

D etaillierte Informationen zu den Indikationen und Dosierungen entnehmen Sie bitte der Fachinformation.

1

wie Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA) in der Anamnese, Alter ≥75 Jahre, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHAKlasse ≥II).

2

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Abbildung 1: ARISTOTLE-Studie: Signifikante Überlegenheit von Apixaban vs. Warfarin in der Schlaganfallprophylaxe bei VHF* in drei wichtigen Endpunkten. # = Anzahl der Patienten mit Ereignis/Anzahl der Patienten in der Apixaban- oder Warfarin-Gruppe (mod. nach [3]). © Verlag PERFUSION GmbH

13

FORUM ANTITHROMBOTICUM

48 % RRR p=0,018Δ

ASS Apixaban

Ereignisrate (Anzahl/100 Patientenjahre)

5,0

4,0

3,0

2,0

1,0

4,66 % 0,0

Abbildung 2: AVERROES-Studie: Signifikante Reduktion der Rate an Schlaganfällen oder systemischen Embolien (primärer Endpunkt) um relativ 55 % unter Apixaban vs. ASS (mod. nach [4]).

VHF* und mindestens einem weiteren Risikofaktor2 ein, die nach Beurteilung der behandelnden Ärzte für eine Therapie mit VKA ungeeignet waren. 2.808 Patienten wurden auf Apixaban, 2.791 auf ASS eingestellt.

Verglichen mit ASS zeigte sich der Faktor-Xa-Inhibitor deutlich überlegen – ohne das Risiko für schwere Blutungen zu erhöhen. Apixaban reduzierte die Rate an Schlaganfällen oder systemischen Embolien (primärer Endpunkt) um relativ 55 % (HR=0,45; p<0,001) (Abb. 2). Das Sicherheitsprofil war in beiden Gruppen vergleichbar:

Schwere Blutungen insgesamt sowie schwere gastrointestinale bzw. intrakranielle Blutungen traten vergleichbar häufig auf. Die Gesamtmortalität war unter Apixaban im Trend niedriger als unter ASS (HR=0,79; p=0,07).

Die Studie wurde aufgrund der Empfehlung des unabhängigen Sicherheits- und Monitoring-Komitees vorzeitig beendet, weil schon eine erste Zwischenauswertung die statistisch hochsignifikante Überlegenheit von Apixaban gegenüber ASS hinsichtlich des primären Endpunkts gezeigt hatte (p=0,000002).

3 Limitierungen: • Wie in jeder retrospektiven Analyse kann nur ein Zusammenhang zwischen dokumentierten Diagnosen untersucht werden.

•E s wurde eine Stichprobe einer US-amerikanischen Population analysiert; die Ergebnisse sind unter Umständen nicht vollständig auf die deutsche Bevölkerung übertragbar.

• Bestehende Begleiterkrankungen (z.B. Niereninsuffizienz) werden zu Beginn der Studie anhand vorhandener Diagnoseschlüssel erfasst und nicht anhand von Laborwerten oder klinischen Untersuchungen.

• Ein Kriterium für die Einleitung einer Behandlung mit oralen Antikoagulanzien war ein Zeitraum von einem Jahr vor Baseline ohne gerinnungshemmende Therapie. Es war möglich, dass Patienten vor dem Baseline-Zeitraum Antikoagulanzien angewendet haben.

• Die Datenquelle enthält nicht alle spezifi­ schen Patienteninformationen (z.B. Körpergewicht, INR, TTR, Ethnizität, Raucherstatus).

• Die Anzahl der Patienten und die Patientenmerkmale unterscheiden sich je nach Substanz und manche Patientenmerkmale unterscheiden sich je nach Therapiegruppe.

Statistische Verfahren wurden angewendet, um für diese Unterschiede zu adjustieren; allerdings können weitere Störeinflüsse nicht vollends ausgeschlossen werden.

• Es stehen keine Wirksamkeitsdaten aus dieser Datenbankanalyse zur Verfügung.

• Weitere Sensitivitäts-Analysen (Propensity Score Matching) sind notwendig, um die Ergebnisse zu bestätigen.

4 Blutungen, die eine erste Hospitalisierung zur Folge hatten. Hinweis: Die in den randomisierten kontrollierten Studien verwendete Definition einer schweren Blutung unterschied sich von der in der Studie von Lip et al. verwendeten.

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Warfarin n=12.713 Δ

2,35 % Apixaban n=2402

Adjustiertes HR=0,52 (95 %-Kl: 0,30–0,89)

Abbildung 3: Die Rate von Blutungen im Versorgungsalltag4, die eine erste Hospitalisierung zur Folge hatten, war unter Apixaban vs. Warfarin nahezu halbiert. Die Rate war adjustiert auf Alter, Geschlecht, Baseline-Komorbiditäten und Komedikationen [7].

Neue Daten zu Apixaban versus Warfarin aus dem Versorgungsalltag Inzwischen liegen auch Daten zum Sicherheitsprofil von Apixaban aus dem US-amerikanischen Versorgungsalltag3 vor, die erstmals im Rahmen des ESCKongresses 2015 in London präsentiert wurden [7]. Retrospektiv erfasst wurden die Daten von insgesamt fast 30.000 Patienten ab einem Alter von 18 Jahren mit VHF*, die neu auf ein NOAC oder Warfarin eingestellt worden waren. Quellen für diese Daten waren die kommerzielle MarketScan®Datenbank sowie eine Datenbank des US-amerikanischen Sozialversicherungsträgers Medicare. Die Datenerfassung erfolgte über 12 Monate, von Januar bis Dezember 2013. Ziel der Analyse war der Vergleich des Risikos einer ersten Hospitalisierung aufgrund eines Blutungsereignisses.

Es zeigte sich, dass antikoagulierte Patienten in Bezug auf Blutungen deutlich von Apixaban profitieren können: Unter Apixaban (n=2.402) wurde eine im Vergleich zu Warfarin © Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

14

(n=12.713) nahezu halbierte Rate an Blutungen4 – hier definiert als Blutungen, die eine erste Hospitalisierung zur Folge hatten – beobachtet (2,35 versus 4,66 pro 100 Patienten­ jahre; p=0,018) (Abb. 3).

Fazit Der orale, direkte Faktor-Xa-Inhibitor Apixaban zeigte in zwei großen randomisierten Studien sein überzeugendes Nutzen-Risiko-Profil. Gegenüber Warfarin reduzierte Apixaban die Rate an Schlaganfällen oder systemischen Embolien, schweren Blutungen und die Gesamtmortalität signifikant [3]; gegenüber ASS wurde die Rate an Schlaganfällen oder systemischen Embolien bei vergleichbarem Risiko für schwere Blutungen mehr als halbiert [4]. Aktuelle Versorgungsdaten aus den USA ergänzen zudem die positiven klinischen Daten der ARISTOTLEStudie [3] zum Sicherheitsprofil von Apixaban hinsichtlich der Blutungen4 im Vergleich zu Warfarin [7].

Michael Koczorek, Bremen

Literatur 1 Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983-988 2 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012;33:72197247 3 Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365:981-992 4 Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011; 364:806-817 5 Eliquis® Fachinformation 5 mg, 2,5 mg; Stand Januar 2016 6 Hylek EM et al. J Am Cardiol 2014;63: 2141-2147 7 Lip GYH et al. ESC 2015; Poster P6217 Mit freundlicher Unterstützung der Pfizer Deutschland GmbH, Berlin und BristolMyers Squibb GmbH & Co. KGaA, München Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Bessere Heilungschancen für Typ-1-Diabetes durch Kombinationstherapien?

Diabetes vom Typ 1, bei dem das eigene Immunsystem die insulinproduzierenden Betazellen in der Bauchspeicheldrüse zerstört, ist bis heute nicht heilbar. An der Autoimmunerkrankung sind etwa 30.000 Kinder und Jugendliche bis 19 Jahre in Deutschland erkrankt, die sich dauerhaft Insulin mit Spritzen oder Pumpen zuführen müssen. Nun ist in den vergangenen Jahren unter Wissenschaftlern eine Debatte entfacht, ob nicht die Kombination von verschiedenen Wirkstoffen eine Heilung ermöglichen könnte. Experten der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) sehen in der Kombinationstherapie einen erfolgversprechenden Ansatz.

Der neue Forschungsansatz orientiert sich am erfolgreichen Vorgehen bei anderen unheilbaren Erkrankungen, zum Beispiel der kindlichen Leukämie. „Der Durchbruch in der Behandlung dieser bösartigen Blutkrebserkrankung kam mit der Kombinationstherapie, die heute eine 80%ige Heilungsrate ermöglicht“, so Professor Dr. med.

Sigurd Lenzen vom Institut für Klinische Biochemie der Medizinischen Hochschule Hannover. Analog zu diesem Erfolgsmodell erwartet heute unter anderem die amerikanische Diabetesgesellschaft einen Durchbruch in der Behandlung des Diabetes Typ 1 von der Kombination verschiedener Wirkstoffe. „Die Lösung des Problems liegt womöglich in der Anwendung von zwei unterschiedlich wirkenden therapeutischen Antikörpern und gegebenenfalls zusätzlichen Wirkstoffen“, meint auch DDG-Experte Lenzen.

Die Hannoveraner Wissenschaftler haben bereits in Rattenversuchen, die kürzlich in der Fachzeitschrift „Diabetes“ veröffentlicht wurden, erfolgreich nachgewiesen, dass eine Kombinationstherapie die Diabetes-Typ-1-Erkrankung heilen kann. Dies gelang in Experimenten mit der sog. IDDM-Rat-

te, einem Tiermodell, das dem menschlichen, an Diabetes Typ 1 erkrankten Organismus am stärksten ähnelt. „Dieses Rattenmodell ist auf den Menschen gut übertragbar und besitzt eine hohe Aussagekraft“, so Lenzen. In den Versuchen wurde eine Gruppe der Ratten, die einen Typ-1-Diabetes entwickelten, kurz nach Beginn der Erkrankung für die Dauer von 5 aufeinanderfolgenden Tagen mit einer Kombination aus den Antikörpern Anti-TNF-α und AntiTCR behandelt.

Ergebnis der Kombinationstherapie: Bei allen behandelten Ratten, die zu Therapiebeginn einen Blutzuckerspiegel unter 15 mmol/l hatten, kehrten die Werte wieder in den Normalbereich zurück. „Dieser Effekt hielt über die gesamte Beobachtungsdauer von 60 Tagen stabil an“, berichtet Lenzen. Darüber hinaus wurde die Zerstörung der insulinproduzierenden Betazellen gestoppt, wie Untersuchungen der Bauchspeicheldrüse nach 2 Monaten ergaben. „Das diabetische Immunzellinfiltrat im Pankreas war verschwunden, und es setzte sogar eine Regeneration der Betazellen ein“, so Lenzen. „Im Ergebnis war die Betazellmasse der mit der Kombinationstherapie behandelten Ratten wieder fast so normal wie bei der gesunden Vergleichsgruppe.“ Wie die Versuche ebenfalls zeigten, ist eine erfolgreiche Behandlung aber nur bei frühem Therapiebeginn möglich. „Die Kombinationstherapie muss einsetzen, bevor der Blutzuckerspiegel über 15 mmol/l steigt“, betont Lenzen.

Nur, wenn die verbliebene Betazellreserve in der Bauchspeicheldrüse noch mindestens 20–30 % beträgt, kann der Organismus wieder eine eigenständige Insulinversorgung herstellen. „Die Ergebnisse sind vielversprechend“, urteilt DDG-Präsident Professor Dr. med. Baptist Gallwitz. „Sie sollten jetzt in längerfristigen Tierversuchen überprüft werden.“ Bestätigt sich die Wirksamkeit der Kombinationstherapie, wäre es lohnenswert, diese in Hinblick auf eine Anwendung am Menschen zu testen.

DDG © Verlag PERFUSION GmbH

Zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmer-Patienten#

ÜBERLEGEN: BESSERE WIRKSAMKEIT vs. Warfarin1*

ÜBERLEGEN: WENIGER BLUTUNGEN vs. Warfarin1*

ELIQUIS® VERBINDET BEIDES

ELIQUIS® bietet gleichzeitig eine signifikant überlegene Reduktion von Schlaganfällen/systemischen Embolien und schweren Blutungen vs. Warfarin.1‡ *

Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren. ‡ Schwere Blutung war ein wichtiger sekundärer Endpunkt in der ARISTOTLE-Studie und wurde entsprechend einer vorab festgelegten hierarchischen Test-Strategie getestet, um den Typ-I-Fehler in der Studie möglichst niedrig zu halten.

#

Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992.

Eliquis 2,5 mg Filmtabletten. Eliquis 5 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Apixaban. Zusammensetzung: Wirkstoff: 2,5 mg bzw. 5 mg Apixaban. Sonst. Bestandteile: Lactose, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Triacetin, Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O; Eliquis 5 mg zusätzlich: Eisen(III)-oxid. Anwendungsgebiete: Prophylaxe v. Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erw. Pat. mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern u. einem o. mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall o. TIA in der Anamnese, Alter ≥75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥II). Behandlung v. tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe v. rezidivierenden TVT und LE bei Erw. Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Prophylaxe venöser Thromboembolien bei erw. Pat. nach elektiven Hüft- o. Kniegelenksersatzoperationen.

Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. den Wirkstoff o.e.d. sonst. Bestandteile; akute klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Läsionen o. klinische Situationen, falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden (z.B. akute o. kürzl. aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien m. hohem Blutungsrisiko, kürzl. aufgetretene Hirn- o.

Rückenmarksverletzungen, kürzl. erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark o. Augen, kürzl. aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte o. vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen o. größere intraspinale o. intrazerebrale vaskuläre Anomalien. Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermol. Heparine, Heparinderivate, orale Antikoagulanzien außer bei Umstellung der Antikoagulation von o. auf Apixaban o. unfraktioniertes Heparin in Dosen, um die Durchgängigkeit e. zentralvenösen o. arteriellen Katheters zu erhalten. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie; Blutungen am Auge (einschließlich Bindehautblutung); Blutungen, Hämatome; Epistaxis; Übelkeit; Gastrointestinale Blutung; Rektalblutung, Zahnfleischblutung; Hämaturie; Kontusion. Gelegentlich: Thrombozytopenie; Überempfindlichkeitsreaktionen, allergisches Ödem, anaphylaktische Reaktion; Pruritus; Gehirnblutung; Hypotonie (einschließlich Blutdruckabfall während des Eingriffs); Intraabdominalblutung; Hämoptyse; Hämorrhoidalblutung, Blutung im Mundraum, Hämatochezie; Erhöhung der Transaminasen, erhöhte Aspartat-Aminotransferase, erhöhte γ-Glutamyltransferase, abnormale Leberfunktionstests, erhöhte Blutwerte für alkalische Phosphatase, erhöhte Blutwerte für Bilirubin; Hautauschlag; Abnormale vaginale Blutung, urogenitale Blutung; Blutung an der Applikationsstelle; Okkultes Blut positiv; Postoperative Blutung (einschließlich postoperatives Hämatom, Wundblutung, Hämatom an Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der Kathetereinstichstelle), Wundsekretion, Blutungen an der Inzisionsstelle (einschließlich Hämatom an der Inzisionsstelle), intraoperative Blutung; Traumatische Blutung, Blutung nach einem Eingriff, Blutung an einer Inzisionsstelle. Selten: Blutung der Atemwege; Retroperitoneale Blutung; Muskelblutung; Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das nationale Meldesystem anzuzeigen.

Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex UB8 1DH Vereinigtes Königreich. Stand: Q3/2015

16

FORUM CARDIOLOGICUM

Deutscher Herzbericht 2015: Viele Herz-Patienten leben immer länger – kardiologische Versorgung auf hervorragendem Niveau Der im Januar in Berlin vorgestellte aktuelle „Deutsche Herzbericht“ dokumentiert mit aktuellen Zahlen die beeindruckenden Fortschritte der deutschen Herz-Medizin und deren praktische Auswirkungen für Herz-Patienten. „Verstarben im Jahr 1990 in Deutschland insgesamt noch 324,8 Einwohner pro 100.000 an den häufigsten Herzkrankheiten, ging die Sterbeziffer bis zum Jahr 2013 um 17,2 % auf 268,9 zurück“, berichtet Professor KarlHeinz Kuck (Hamburg), Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK). Im Detail verringerte sich zwischen den Jahren 1990 und 2013 die Sterbeziffer in der großen Gruppe der ischämischen Herzkrankheiten von 216,3 auf 159,5, bei der Herzinsuffizienz von 82,0 auf 56,7 und bei angeborenen Herzfehlern von 1,5 auf 0,6.

zum Beispiel das Risiko für Herzklappen- oder Herzrhythmuserkrankungen mit zunehmendem Alter überproportional ansteigt.“ Herzkrankheiten summierten sich auf 1.595.312 bzw. 8,3 % aller 2013 im Rahmen der KrankenhausdiagnoseStatistik erfassten 19.249.313 vollstationären Fälle. Insgesamt sind HerzKreislauf-Erkrankungen für 2 Drittel aller Todesfälle in Deutschland verantwortlich und somit unverändert die Todesursache Nummer 1. Die 3 Krankheitsgruppen chronische ischämische Herzkrankheit, akuter Herzinfarkt und Herzinsuffizienz machten knapp die Hälfte der 10 häufigsten Todesursachen aus.

Gegenläufiger Trend bei Herzklappenkrankheiten und Herzrhythmusstörungen

Am akuten Herzinfarkt verstarben 2013 in Deutschland 64,4 von 100.000 Einwohnern, das ist gegenüber dem Jahr 1990 ein Rückgang von rund 40 %: 42,2 % bei Männern und 37,2 % bei Frauen. Nach einem geringfügigen Anstieg im Jahr 2012, der vorrangig durch die Umstellung der Berechnungsgrundlage aufgrund des Zensus 2011 verursacht war, hat sich 2013 der generelle Abwärtstrend fortgesetzt. „Es ist davon auszugehen, dass die Verringerung der Sterbeziffer beim akuten Herzinfarkt neben dem Rückgang der Anzahl von Rauchern auch auf Verbesserungen der strukturellen und therapeutischen Maßnahmen zurückzuführen ist“, kommentiert Kuck. „Allen voran ist hier die flächendeckende Herzkatheter-Therapie zu nennen, die eine interventionelle Wiedereröffnung der verschlossenen Blutgefäße mittels Notfall-Katheter-

Bei 2 Gruppen von Herz-Krankheiten ist der Trend allerdings gegenläufig: So stieg zwischen 1990 und 2013 die Sterbeziffer bei Herzklappenkrankheiten von 7,8 auf 19,7 und bei Herzrhythmusstörungen von 17,1 auf 32,4 an. „Diese Entwicklungen sind zum Teil eine Konsequenz der Fortschritte in der modernen Herz-Medizin mit dadurch geänderter Wahrnehmung, die sich in der Zuordnung der Diagnosen auf den Totenscheinen widerspiegelt“, erklärt Kuck. „Heute überleben allerdings auch immer mehr Patienten einen akuten Herzinfarkt, erkranken aber später an anderen Herzkrankheiten. Dieser Trend ist damit auch Ausdruck der zunehmenden Lebenserwartung, wobei Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Dauerhaft positive Entwicklung beim Herzinfarkt

eingriff ermöglicht. Außerdem wurde die Zeit im Rettungswagen vor dem Erreichen des Krankenhauses verkürzt, das Notarztsystem ausgebaut und die ‚Pforte-Ballon-Zeit‘ im Krankenhaus reduziert. Auch der Einsatz von Stents zum Offenhalten verengter oder verschlossener Blutgefäße, eine optimierte Thrombolyse und eine immer bessere medikamentöse Begleittherapie spielen hier eine wichtige Rolle.“ Herzkatheter: hohes Versorgungs­ niveau mit guter Qualität Einen weiterhin steigenden Trend verzeichnet der neue Herzbericht beim Einsatz von Herzkathetern für diagnostische und therapeutische Zwecke: Zwischen 2013 und 2014 stieg die Zahl der diagnostischen LinksherzkatheterUntersuchungen, auf das Bundesgebiet hochgerechnet, von 885.131 auf 906.843, die Zahl der perkutanen Katheterinterventionen (PCI) von 342.749 auf 361.377.

Vom AQUA Institut (Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH) erhobenen Daten zeigen, dass bezüglich der Indikation zur HerzkatheterUntersuchung in sehr hohem Maß den gültigen Leitlinien entsprechend vorgegangen wurde. In über 93 % aller Untersuchungen (2013) gibt es demnach die geforderten klinischen Symptome oder den Nachweis einer Ischämie. Für die meisten Herzinfarkt-Patienten ist eine Herzkatheterintervention die optimale und oft lebensrettende Behandlung. Professor Kuck: „Anhand der aktuellen Zahlen lässt sich weder eine Über- noch eine Fehlverordnung feststellen. Beim Blick auf die Gesamtent© Verlag PERFUSION GmbH

FORUM CARDIOLOGICUM

wicklung und die Behandlungsresultate steht Deutschland im internationalen Vergleich besser da als andere Länder.“ Steigend ist auch die Zahl implantierter Stents zum Offenhalten von Blutgefäßen: Hochgerechnet erhöhte sich ihre Zahl auf 323.828 Fälle (2014) gegenüber 300.740 im Jahre davor.

Aufgrund der Bevölkerungsstruktur und von Multimorbidität im Alter ist zu erwarten, dass die Katheter-Zahlen 2016 auf dem bestehenden hohen Niveau bleiben. „Kritisch gesehen wird die Frage, ob in Zukunft nicht viele elektive Katheter-Untersuchungen durch nicht invasive Verfahren wie Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) ersetzt werden können“, so Kuck. „Dazu fehlen allerdings in Deutschland bisher adäquate Rahmenbedingungen zum Beispiel bei der Spezialisierung und in der Vergütung und geeignete klinische Studien.“ Verbesserte Therapien von Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen gehören heute zu den häufigsten Herzkrankheiten, in den Sterblichkeits- und Häufigkeitsstatistiken ist bei ihnen in den vergangenen Jahren ein Anstieg zu verzeichnen. Die Zahl der vollstationär behandelten Fälle pro 100.000 Einwohner ist zwischen 2008 und 2013 um 23,3 % angestiegen. „Die Ursache dieses Anstiegs kann unter anderem in der verbesserten Diagnostik der Herzrhythmusstörungen gesucht werden, aber auch in der Alterung des Bevölkerungsdurchschnitts“, erläutert Kuck. „Im gleichen Zeitraum haben sich die medikamentösen, chirurgischen, interventionellen und invasivablativen Behandlungsmöglichkeiten verbessert.“ Nach einer Hochrechnung wurden 2014 in Deutschland 58.374 elektrophysiologische Untersuchungen vorgenommen, um 13 % mehr als im Jahr davor. Die Zahl der kathetergestützten Ablationen von Herzrhythmusstörungen war mit 69.052 um 11,5 % höher als im Jahr davor.

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Implantation von Herzschritt­ machern und KardioverterDefibrillatoren (ICD) Im Jahr 2014 wurden in Deutschland im Rahmen der stationären Versorgung von Patienten insgesamt 156.870 Operationen bei kardialen Rhythmus­ implantaten durchgeführt, 108.193 Schrittmacher-Implantationen und 58.677 Implantationen von Kardioverter-Defibrillatoren (ICD). Das waren knapp 3.000 Eingriffe mehr als im Jahr davor. Professor Kuck: „Derzeit erhalten in Deutschland mehr Männer als Frauen Schrittmacher/ICD-Systeme.

Die Morbidität der Herzrhythmusstörungen ist allerdings bei Frauen größer als bei Männern, sodass der große Geschlechterunterschied nicht plausibel ist.“ Obwohl die Neuimplantationsrate pro Million Einwohner in Deutschland etwas höher ist als etwa in Schweden oder der Schweiz, kann von einer Überbehandlung nicht die Rede sein: „Die Leitlinientreue bei der Indikationsstellung liegt sowohl bei den Herzschrittmachern als auch bei den ICD bei mehr als 90 %. Bei der Auswahl der Systeme wurden in 97,5 % der Schrittmacher und in 95,1 % der ICD die Leitlinien berücksichtigt“, so der DGK-Präsident. „Die Qualität der Versorgung mit kardialen Rhythmusimplantaten hat in Deutschland weiterhin ein hohes Niveau und kann sich mit den beiden europäischen Nachbarn, die belastbare Daten generieren, durchaus messen.“ Kathetergestützte HerzklappenImplantation immer häufiger und sicherer Bei den Herzklappenerkrankungen ist von 1995 bis 2013 insgesamt ein Anstieg der stationären Morbiditätsziffer von 69 auf 107 feststellbar, was einem Plus von 55,4 % entspricht. Professor Kuck: „Wahrscheinlichste Ursache für die Entwicklung ist die höhere Lebenserwartung insgesamt und die ver-

17

besserte Diagnostik bei diesen Erkrankungen.“ In der Altersgruppe der ab 75-Jährigen war eine besonders hohe Zunahme der stationären Morbiditätsziffer um 153,4 % von 224 auf 568 pro 100.000 Einwohner zu verzeichnen, diesem Anstieg steht ein Rückgang in den meisten anderen Altersgruppen gegenüber.

In der Therapie gibt es seit einiger Zeit, in Ergänzung der Klappenchirurgie mit Klappenersatz oder Klappenrekonstruktion, die Möglichkeit, mittels Gefäßkatheter über verschiedene Zugangswege die Aortenklappe zu ersetzen (kathetergestützter perkutaner Aortenklappenersatz, TAVI). Auch die Behandlung der undichten Mitralklappe mittels Kathetertechnik ist heute möglich.

Inzwischen wird TAVI nicht mehr nur bei ausgesprochenen Risikopatienten, sondern auch schon bei mittlerem Risiko als Alternative zum herzchirurgischen Klappenersatz durchgeführt – und das mit sehr guten Ergebnissen. Laut aktuellen Registerdaten der verpflichtenden Qualitätssicherung AQUA hat TAVI auch bei Patienten mit mittlerem Risiko ein niedrigeres Sterblichkeitsrisiko als die konventionelle chirurgische Operation. Ob TAVI bei Patienten mit mittlerem Risiko generell empfohlen werden kann, wird gegenwärtig in großen randomisierten Studien geprüft.

2013 wurden in Deutschland erstmals mehr TAVI als chirurgische Klappen implantiert. Gemäß AQUA-Report beträgt die Sterblichkeit im Krankenhaus nach dem Eingriff insgesamt 6,5 %, was jedoch Patienten aller Risikostufen einschließt. Die Auswertung zeigt, dass das Sterberisiko unmittelbar nach einer herzchirurgisch implantierten Klappe nur bei Patienten mit sehr niedrigem Operationsrisiko etwas geringer ist als nach einer transvaskulären, über die großen Blutgefäße erfolgenden TAVIImplantation, obwohl die TAVI-Patienten im Durchschnitt rund 12 Jahre älter sind. In allen anderen Risikogruppen schneiden transvaskuläre TAVI Patienten am besten im Vergleich zu trans­ © Verlag PERFUSION GmbH

18

FORUM CARDIOLOGICUM

apikalen und diese wiederum besser als herkömmlich chirurgische Patienten ab.

Umfassende Prävention konsequent ausbauen Der Herzbericht zeigt auch gravierende Unterschiede in der Herzgesundheit zwischen den Bundesländern auf, wobei Sachsen-Anhalt besonders negativ abschneidet. Es nimmt seit Jahren eine Spitzenposition in der Sterblichkeitsstatistik der ischämischen, durch verminderten Blutfluss bedingten Herzkrankheiten ein. Sachsen-Anhalt ist hinsichtlich sozialer Faktoren (Anteil an Schulabgängern ohne Abschluss, niedriger Anteil von Personen mit [Fach-]Hochschulreife, hohe Arbeitslosigkeit etc.) in einer sehr ungünstigen Lage. Solche Faktoren sind Studien zufolge Determinan-

MITTEILUNGEN Diabetisches Makulaödem: Langzeitansprechen auf Anti-VEGF-Therapie anhand der BCVA beurteilbar Diabetiker haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Augenkomplikationen wie Katarakt, diabetische Retinopathie und diabetisches Makulaödem (DMÖ). Letzteres gilt als die häufigste Ursache für Sehkraftverlust bei Diabetikern; jährlich entwickeln schätzungsweise 2 % aller Diabetiker ein DMÖ.

Das diabetische Makulaödem ist schwer zu behandeln und erfordert daher eine patientenorientierte Herangehensweise. Eine wirksame Therapieoption kann hierbei das Kortikosteroid Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

ten von Lebensstilfaktoren und damit auch von Risikofaktoren der ischämischen Herzkrankheit. Die Häufigkeit des Rauchens, von Übergewicht und Fettleibigkeit, des Diabetes mellitus, depressiver Symptome, diagnostizierter Depressionen und sportliche Inaktivität sind bei Menschen mit niedrigem Sozialstatus deutlich erhöht. „Hier liegen präventive Ansatzmöglichkeiten zur Senkung der Sterblichkeit der ischämischen Herzkrankheit“, betont Kuck. „Zu wünschen ist, dass eine verbesserte Diagnostik von Menschen mit Bluthochdruck, Diabetes und Fettstoffwechselstörungen, sowie eine konsequente Behandlung der neu entdeckten Diagnosen zu einer weiteren Reduktion der Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen führt.“ Bekannt ist ebenfalls, dass bei einem großen Prozentsatz von Patienten mit bekannter und behandelter arterieller Hypertonie keine optimale Blutdruck-

einstellung gelungen ist. Professor Kuck: „Auch hier besteht ein sinnvoller Ansatz zur kardiovaskulären Prävention von Morbidität und Mortalität.“ Neben dem klinisch-präventiven Ansatz sei ein gesellschaftlich-politischer Ansatz im Sinne einer Verhältnisprävention zu bedenken. Hierzu gehören eine Verschärfung des Nichtraucherschutzgesetzes des Landes SachsenAnhalt sowie vor allem politische Maßnahmen gegen die Arbeitslosigkeit und geringe Bildung. „Soziale Faktoren lassen sich, wenn überhaupt, nur sehr langsam politisch beeinflussen“, so der DGK-Präsident. „Daher sind Präventionsmaßnahmen dringend angezeigt, die das individuelle Verhalten günstig beeinflussen, und Maßnahmen, die zu einer optimalen Behandlung entdeckter und aufzudeckender Hypertoniker, Diabetiker und Patienten mit gestörtem Fettstoffwechsel führen.“ Pressetext DGK 01/2016

Ozurdex® (Dexamethason 700 µg, intravitreales Implantat in einem Applikator) sein, das seit 2014 auch Deutschland für geeignete DMÖ-Patienten zugelassen ist.

definiert: Visusgewinn von weniger als 5 Buchstaben, Visusgewinn von 5–9 Buchstaben oder von 10 und mehr Buchstaben. Nach der multivariaten Adjustierung blieb die Korrelation zwischen dem BCVA-Erreichen in Woche 12 und in Jahr 1 sowie 3 signifikant (p<0.001).

Die Ergebnisse der EARLY-Analyse sind für Augenärzte relevant, um bewerten zu können, wie Patienten auf eine Behandlung mit Anti-VEGF auf lange Sicht ansprechen werden. Die Studienresultate implizieren, dass bei Nichterreichen der Therapieziele nach 3 Injektionen, die weiterhin zu erwartenden Fortschritte minimal sein können und der behandelnde Arzt daher eine andere Therapiestrategie in Betracht ziehen sollte.

E. W.

Ansprechen nach 3 Injektionen einschätzbar Ob die Patienten auf die Anti-VEGFTherapie ansprechen, kann möglicherweise bereits nach 3 Injektionen bewertet werden. Das legen die Ergebnisse der EARLY-Analyse nahe, die auf der Jahrestagung der American Academy of Ophthalmology (AAO) präsentiert wurden. Zielsetzung dieser Studie war es, die Veränderung der bestkorrigierten Sehschärfe (Best-Corrected Visual Acuity, BCVA) bei DMÖ-Patienten zu untersuchen, die mit Anti-VEGF behandelt wurden. Der Ausgangswert wurde durch die Buchstabengewinne auf der ETDRS-Tafel in Woche 12 festgelegt. Dabei wurden 3 Kohorten

Quelle: Dugel P et al. Long-term response to anti-VEGF therapy for DME can be predicted after 3 injections – an analysis of Protocol I data. Presented at AAO 2015, Las Vegas, 13 November 2015

© Verlag PERFUSION GmbH

ENTRESTO® – für das Herz, für das Leben

20

% %

*

• 20 % geringere kardiovaskuläre Mortalität 1 • ARNI verstärkt kardioprotektive Effekte 2 • Nachgewiesenes Sicherheitsprofil 1, # vs. ACE-Hemmer **

Erfahren Sie mehr auf www.entresto.de.

* #

ENTRESTO® verringert das Risiko kardiovaskulärer Mortalität oder der ersten HI-bedingten Hospitalisierung 2; ** Enalapril 10 mg BID als Vergleichsmedikation vs. ENTRESTO® 200 mg BID in der PARADIGM-HF-Studie (zusätzlich zur Standardmedikation); Für das vollständige Sicherheitsprofil von ENTRESTO® verweisen wir auf die aktuelle Fachinformation; ACE: angiotensin-converting enzyme; ARNI: Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor

1. McMurray J. J. et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014; 371(11): 993 – 1004 2. Braunwald E. The path to an Angiotensin receptor antagonist-neprilysin inhibitor in the treatment of heart failure. J Am Coll Cardiol 2015; 65(10):1 029 – 1041

Entresto® 24 mg/26 mg Filmtabletten, Entresto® 49 mg/51 mg Filmtabletten, Entresto® 97 mg/103 mg Filmtabletten  Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Wirkstoffe: Sacubitril u. Valsartan. Zus.-setzung: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Filmtabl. enth.: 24,3 mg bzw. 48,6 mg bzw. 97,2 mg Sacubitril und 25,7 mg bzw. 51,4 mg bzw. 102,8 mg Valsartan (als Sacubitril-Natrium–Valsartan-Dinatrium (1:1) 2,5 H2O). Sonst. Bestandt.: Tabl.-kern: Mikrokrist.

Cellulose, niedrig substituierte Hyprolose, Crospovidon (Typ A), Magnesiumstearat, Talkum, hochdisp. Siliciumdioxid. Filmüberzug: Hypromellose, Substitutionstyp 2910 (3 mPa·s), Titandioxid (E171), Macrogol (4000), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172). -24 mg/26 mg Filmtabl. u. -97 mg/103 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid (E172). -49 mg/51 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(III)hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwend.-gebiete: Bei erwachsenen Patienten zur Behandl. einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen die Wirkstoffe od. einen der sonst. Bestandt. Gleichzeit. Anwend. von ACE-Hemmern. Entresto darf erst 36 Stunden nach Absetzen einer Therapie mit ACE-Hemmern gegeben werden. Anamnestisch bekanntes Angioödem im Zus.-hang mit e. früheren ACE-Hemmer- od. ARB-Therapie. Hereditäres od. idiopathisches Angioödem. Bei Auftreten e. Angioödems muss Entresto sofort abgesetzt werden. Gleichzeit. Anwend. mit Aliskiren-haltigen AM bei Patienten mit Diabetes mellitus od. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose od. Cholestase. Zweites u. drittes Schwangerschafts-Trimester. Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Hyperkaliämie. Hypotonie.

Nierenfunktionsstör. Häufig: Anämie. Hypokaliämie, Hypoglykämie. Schwindel, Kopfschmerzen, Synkope. Vertigo. Orthostat. Hypotonie. Husten. Diarrhö, Übelkeit, Gastritis. Nierenversagen (einschl. akutes Nierenversagen). Ermüdung, Asthenie. Gelegentl.: Überempfindlichkeit. Posturaler Schwindel. Pruritus, Hautausschlag, Angioödem. Verschreibungspflichtig. Weit.

Angaben: s. Fachinformation. Stand: November 2015 (MS 11/15.2). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de

20

FORUM CARDIOLOGICUM

Fortschritt in der Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern: Verschluss des linken Vorhofohrs mit Watchman FLX™ Vorhofflimmern (VHF) stellt einen bedeutenden Risikofaktor für Schlaganfall dar: Menschen mit dieser Herzrhythmusstörung haben im Vergleich zur restlichen Bevölkerung ein fünffach erhöhtes Schlaganfallrisiko [1]. Insgesamt wird geschätzt, dass VHF die Ursache für rund 15 % aller Schlaganfälle [2, 3] und für 20 % aller ischämischen Schlaganfälle ist [4].

Die Prävalenz von Schlaganfällen bei VHF-Patienten über 70 Jahre verdoppelt sich mit jeder Dekade [5].

Mit VHF verbundene Schlaganfälle haben zudem eine schlechtere Prognose als solche, die nicht mit VHF in Verbindung stehen. Der höhere Schweregrad von Schlaganfällen bei VHFPatienten liegt allem Anschein nach an der Größe der Gerinnsel, die imstande sind, größere intrakranielle Arterien zu blockieren und somit größere Hirnareale von der Blutzufuhr auszuschließen [6].

Behandlungsoptionen zur Senkung des Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern Die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern zielt vor allem auf die Reduktion der Symptome und des Risikos schwerer Vorhofflimmern-assoziierter Komplikationen wie Schlaganfall ab.

Ein Grundstein ist hierbei die orale Antikoagulationstherapie. Darüber hinaus bieten nicht-pharmakologische Ansätze wie der Verschluss des linken Vorhofohrs Behandlungsalternativen für Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern, die zur Verhinderung einer Thrombusbildung im linken Herzohr Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

einer medizinischen Behandlung bedürfen. Diese einmalig stattfindenden Eingriffe bieten eine dauerhafte Lösung für VHF-Patienten und machen eine lebenslange orale Therapie mit Antikoagulanzien überflüssig.

Antikoagulationstherapie Ziel der Antikoagulationstherapie ist es, durch die Gabe einer möglichst niedrigen Dosis eines gerinnungshemmenden Medikaments das Risiko für eine Thrombenbildung und -ausbreitung zu reduzieren. Bei angemessener Verwendung und Kontrolle kann sich dies bei einer Risikoreduktion um zwei Drittel als hocheffektiv erweisen [7].

Jedoch legen neuere Daten nahe, dass das Management von VHF noch immer suboptimal ist, und viele Patienten befinden sich trotz der Antikoagulation beständig außerhalb des therapeutischen Bereichs [8, 9].

Die Behandlung mit einem VitaminK-Antagonisten gilt derzeit im Allgemeinen als Therapie der ersten Wahl zur Schlaganfallprophylaxe bei VHFPatienten mit erhöhtem Risiko [10].

Trotz guter Wirksamkeit ist der therapeutische Effekt beim Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten jedoch oftmals schwer vorhersehbar und kann durch eine Reihe verschiedener Faktoren beeinflusst werden, z.B. Änderungen in der Ernährung oder Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Aus diesem Grund bedarf ein sicherer und wirksamer Einsatz einer Langzeittherapie mit Vitamin-K-Antagonisten eines regelmäßigen Monitorings (INRBestimmung) [11]. Das „Adverse

Event Reporting System” der FDA führte zwischen 1990 und 2000 Warfarin als eines der 10 Medikamente mit der größten Anzahl von Nebenwirkungen auf [12].

In den letzten Jahren wurden eine Reihe neuer oraler Antikoagulanzien wie Apixaban, Dabigatran oder Rivaroxaban eingeführt. Sie können als Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern eingesetzt werden. Laut der European Society of Cardiology (ESC) konnte für alle neuen oralen Antikoagulantien eine NichtUnterlegenheit gegenüber Warfarin in klinischen Studien belegt werden. Werden sie analog der Studien dosiert und eingenommen, sind sie für die meisten VHF-Patienten besser wirksam, sicherer und patientenfreundlicher in der Anwendung als VKA. Es sind jedoch noch zusätzliche klinische Daten notwendig, um zu beurteilen, ob sie Vitamin-K-Antagonisten bei der Schlaganfallprophylaxe von Patienten mit Vorhofflimmern langfristig ersetzen können. Insofern wird ein sorgfältiges Monitoring empfohlen, da die Faktoren Therapietreue und Blutungsrisiko weiterhin große Herausforderungen bei der Risikoreduktion von Schlaganfällen bei Patienten mit Vorhofflimmern darstellen [13, 14].

Verschluss des linken Vorhofohrs Studien zeigen, dass bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern mehr als 90 % der Thromben, die einen Schlaganfall auslösen können, im linken Vorhofohr (Left Atrial Appen© Verlag PERFUSION GmbH

FORUM ANTITHROMBOTICUM

Abbildung 1: Watchman FLX™, Die neueste Generation der Vorhof-Verschlusssystem zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern, wurde in Europa zugelassen (© Boston Scientific).

dage, LAA) entstehen. Daher kann das Schlaganfallrisiko für diese Patienten auch durch einen permanenten Verschluss des linken Vorhofohrs als Hauptursprungsort für eine potenzielle Thrombenbildung reduziert werden, sodass eine Langzeittherapie mit Antikoagulanzien überflüssig wird [15, 16].

Der Verschluss des linken Vorhofohrs ist ein minimalinvasiver Eingriff, der in der Regel etwa eine Stunde dauert und eine permanente Option zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern bietet, die eine Therapie gegen potenzielle Thrombenbildung im linken Herzohr benötigen. Basierend auf überzeugenden klinischen Daten wie die der PROTECT-AF-Studie hat die European Society of Cardiology (ESC) perkutane Vorhofohr-Verschlusssysteme wie das Watchman™-Implantat bereits 2012 in ihre Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern aufgenommen. Die Leitlinien empfehlen den Vorhofohrverschluss mit dem Level IIb, Evidenzgrad b, für Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko und Kontraindikation für eine dauerhafte orale Antikoagulation [14].

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Erste Implantationen des neuen Watchman FLX™ in Europa Watchman™ von Boston Scientific ist das am umfangreichsten getestete Implantat zum Vorhofohrverschluss. Zur Reduzierung des Schlaganfallrisikos wurde es bereits bei Zehntausenden von Hochrisikopatienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern eingesetzt, die eine Alternative zur Langzeitbehandlung mit Gerinnungshemmern benötigten. Das Watchman™-Implantat der ersten Generation erhielt 2005 die CE-Kennzeichnung zur Prävention von Thrombenbildung im linken Vorhofohr und Embolien sowie zur Reduktion des Risikos lebensbedrohlicher Blutungen bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern, die sich für eine Behandlung mit Gerinnungshemmern eignen.

2012 wurde die Zulassung auf Patienten erweitert, bei denen eine Antikoagulationsbehandlung kontraindiziert ist.

Nach 10 Jahren Erfahrung mit dem Einsatz von Watchman™-Implantaten wurde im Dezember 2015 das weiterentwickelte Vorhofohr-Verschlusssystem Watchman FLX™ zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit nicht

21

valvulärem Vorhofflimmern in Europa zugelassen. Designanpassungen und verschiedene Größen des Implantats ermöglichen eine noch gezieltere Behandlung einzelner Patienten. Außerdem kann das Implantat während des Eingriffs vollständig entnommen und neu positioniert werden, was eine ideale Platzierung ermöglicht.

Prof. Horst Sievert, Leiter des CardioVasculären Centrums (CVC) am SanktKatharinen-Hospital Frankfurt, führte die erste Implantation in Deutschland durch. Nach transösophagealer Echokardiografie wurde das passende Implantat zum Verschluss mithilfe eines Katheters im linken Herzohr platziert.

Der gesamte Eingriff dauert etwa 45 Minuten. „Die 78-jährige Patientin hat den minimalinvasiven Eingriff sehr gut überstanden. Sie kann jetzt darauf hoffen, in Zukunft auf die lebenslange Einnahme von Medikamenten zur Schlaganfallprophylaxe verzichten zu können“, berichtet Sievert und ergänzt: „Das geschlossene Design des Watchman FLX™ und die Möglichkeit der vollständigen Entnahme und Repositionierung des Implantats machen es zu einer vielversprechenden Option zur Behandlung von Patienten mit simplen wie auch solchen mit komplexen Anatomien.“ Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Stroke Association: http://www.strokeassociation.org/STROKEORG/LifeAfterStroke/HealthyLivingAfterStroke/UnderstandingRiskyConditions/Whenthe-Beatis-Off---Atrial-Fibrillation_ UCM_310782_Article.jsp#.VjnO8tLltlY 2 Wolf CD, Rudd AG. The Burden of Stroke White Paper: Raising awareness of the global toll of stroke-related disability and death. http://www.safestroke.org/Portals/ 10/FINAL%20Burden%20of%20 Stroke. pdf.

3 World Health Organisation. The atlas of heart disease and stroke. http://www.who. int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/ © Verlag PERFUSION GmbH

22

FORUM HAEMATOLOGICUM

4 Avoiding heart attacks and strokes: don’t be a victim – protect yourself. Publications of the World Health Organisation, 2005. http://www.who.int/cardiovascular_ diseases/resources/cvd_report.pdf 5 Rathore SS, Berger AK, Weinfurt KP et al.

Acute myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in the elderly: prevalence and outcomes. Circulation 2000; 101:969-974 6 Tu HT, Campbell BC, Christensen S et al.

Pathophysiological determinants of worse stroke outcome in atrial fibrillation. Cerebrovasc Dis 2010;30:389-395 7 National Health Services (NHS): http:// www.preventaf-strokecrisis.org/report/report-summary 8 National Health Services (NHS). Anticoagulation for atrial fibrillation report: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3324990/ 9 Gallagher AM, Setakis E, Plumb JM et al.

Risks of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 2011;106:968-977 10 Sullivan PW, Arant TW, Ellis SL et al. The cost effectiveness of anticoagulation management services for patients with atrial fibrillation and at high risk of stroke in the US. Pharmacoeconomics. 2006;24:10211033 11 Jacobson AK. Warfarin monitoring: pointof-care INR testing limitations and interpretation of the prothrombin time. J Thromb Thrombolysis 2008;25:10-11 12 Wysowski DK, Nourjah P, Swartz L. Bleeding complications with warfarin use – a prevalent adverse effect resulting in regulatory action. Arch Intern Med 2007; 167:1414-1419 13 Altman R, Vidal HO. Battle of oral anticoagulants in the field of atrial fibrillation scrutinised from a clinical practice (the real world) perspective. Thromb J 2011; 9:12 14 Camm JA, Lip GY, De Caterina R et al.

2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;33:2719-2747 15 Alberg H. Atrial fibrillation: a study of atrial thrombus and systemic embolism in a necropsy material. Acta Med Scand 1969;185:373-379 16 Stoddard MF, Dawkins PR, Price CR et al.

Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study.

J Am Coll Cardiol 1995;25:452-459

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Efmoroctocog alfa läutet Paradigmen­wechsel in der Behandlung der Hämophilie A ein

Für Patienten mit Hämophilie A gibt es seit 20 Jahren endlich eine Innovation in ihrer Therapie: Mit Efmoroctocog alfa (Elocta®) steht jetzt erstmals ein Faktor-VIII-Präparat in Europa mit verlängerter Halbwertszeit zur Verfügung. Efmoroctocog alfa ist ein humanes, rekombinantes Faktor-VIIIFc-Fusionsprotein (rFVIIIFc), mit dem Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit weniger Injektionen auskommen können. Gleichzeitig verbesserte sich innerhalb der Zulassungsstudien die annualisierte Blutungsrate.

Gelenkschäden beeinträchtigen die Lebensqualität Die Hämophilie A ist eine lebenslang bestehende, chronische Erkrankung, die bei ungenügender Behandlung zu Schmerzen, irreversiblen Gelenkschäden oder lebensbedrohenden Blutungen führen kann. Schon ein einmaliges Auftreten einer spontanen Blutung bei Patienten mit einer schweren Hämophilie A kann schwerwiegende Gelenkschädigungen nach sich ziehen. Daher ist eine lebenslange Substitutionstherapie mit Faktor VIII notwendig. Je höher der Faktor-VIII-Spiegel ist, desto weniger Blutungen treten auf.

Ein wichtiges Behandlungsziel ist es, Gelenkschäden zu verhindern und den Patienten die uneingeschränkte Teilhabe am Leben zu ermöglichen. Dass dieses bislang mit den konventionellen Faktor-Präparaten nicht optimal gelingt, konnte in einer über 30 Jahre laufenden prospektiven Untersuchung aufgezeigt werden [1]. Denn trotz scheinbar optimaler prophylaktischer

Therapie wiesen die Patienten im frühen bis mittleren Alter schon manifeste Gelenkschädigungen auf, die sich der klinischen Diagnostik offenbar entzogen hatten. Nach 10 Jahren waren Veränderungen der Fußgelenke, nach 15 Jahren an den Knien und nach 20 Jahren an den Ellenbogen beobachtet worden.

Studien belegen Effektivität und Sicherheit von rFVIIIFc Fortschritte in der Behandlung verspricht das neue Faktor-VIII-Präparat Elocta®, das seit November 2015 in Europa zugelassen ist. Dabei handelt es sich um ein vollständig rekombinantes Fusionsprotein (rFVIIIFc) aus einer humanen Zelllinie ohne Zusatz von Proteinen menschlichen oder tierischen Ursprungs. Der Faktor VIII ist an den Fc-Teil von Immunglobulin G fusioniert. Durch die Fc-Technologie durchläuft Elocta® einen natürlichen Recyclingweg, der zu einer 50%igen Verlängerung der Halbwertszeit führt.

Die Technologie zur Halbwertszeitverlängerung ist seit ca. 20 Jahren bekannt und wird auch erfolgreich bei anderen Medikamenten angewendet (z.B. En­ brel® zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis).

Die EU-Zulassung von Elocta® basiert auf den Ergebnissen zweier pivotaler Phase-III-Studien. In der A-LONGStudie konnten Wirksamkeit, Sicherheit und die Pharmakokinetik von Elocta® an zuvor behandelten männlichen Hämophilie-A-Patienten in einem Alter von über 12 Jahren gezeigt werden [2]. An der Studie nahmen 165 © Verlag PERFUSION GmbH

23

FORUM HAEMATOLOGICUM

Patienten teil. Davon wurden 118 mit einer individualisierten Prophylaxe behandelt (Arm 1), 24 erhielten eine Injektion pro Woche (Arm 2) und 23 eine bedarfsadaptierte Therapie (Arm 3).

Primäre Endpunkte waren der Vergleich der annualisierten Blutungsrate (annualised bleeding rate, ABR) zwischen Arm 1 und 3, die Messung der rFVIIIFc-Aktivität nach pharmakokinetischen Parametern sowie in einer Subgruppe von Arm 1 der pharmakokinetische Vergleich mit einem konventionellen FVIII-Produkt (Advate®).

Sekundäre Endpunkte waren der Vergleich der ABR von Arm 2 und 3 sowie die Zahl der Injektionen und die Dosis pro Injektion, die benötigt wurden, um eine Blutungsepisode zu stoppen.

Die Halbwertszeit von Elocta® wurde mit 19 Stunden gemessen, im Vergleich zu 12 Stunden von herkömmlichem rFVIII (Advate®). Im Durchschnitt dauerte es 4,9 Tage bis zu einem Talspiegel von 1 % verglichen mit 3,3 Tagen bei Advate®.

Die ABR in Arm 1 betrug 1,6 bei einer Dosierung von 25–65 IU/Kg alle 3–5 Tage. Innerhalb von 6 Monaten erreichten ca. 30 % der Patienten in diesem Studienarm ein Dosierungsintervall von 5 Tagen oder länger. Die mediane wöchentliche Dosis betrug 77,70 IE/ Kg. 53 Patienten (45,3 %) erlitten im Studienzeitraum keine Blutung.

In Arm 2 wurden einmal wöchentlich 65 IE/Kg gespritzt, unter dieser Therapie betrug die ABR 3,6. Hier waren 4 von 23 Patienten (17,4 %) völlig blutungsfrei.

Blutungsepisoden konnten in 87,3 % der Fälle mit einer Injektion kontrolliert werden, 10,4 % benötigten 2 Injektionen bei einer medianen Dosis von 27,35 IE/Kg pro Injektion. Kein Patient entwickelte Hemmkörper. Insbesondere konnte gezeigt werden, dass von dem Fc-Teil keine Immunogenität ausgeht.

Die Verträglichkeit war sehr gut.

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Gute Wirksamkeit auch bei Kindern In der offenen, multizentrischen Kids A-LONG-Studie [3] wurde die Wirksamkeit von Elocta® bei Kindern untersucht. Einbezogen wurden 71 Kinder unter 12 Jahren mit schwerer Hämophilie A (FVIII <1 % oder einem Genotyp, der mit schwerem Verlauf assoziiert ist). Sie waren zuvor mit rekombinanten oder plasmatischen FVIII-Produkten behandelt worden und nach über 50 Expositionstagen bei Studienbeginn Hemmkörper-frei. Auch bei den Kindern erwies sich Elocta® als gut wirksam. 46,4 % der Kinder hatten während der Studie keine Blutungen, die mediane ABR lag bei 1,96. In 93 % der Fälle waren die Blutungsepisoden mit 1–2 Dosen zu behandeln.

Die Verträglichkeit war gut und es entwickelten sich keine Hemmkörper.

Die Halbwertszeit von Elocta® war mit 12,67 Stunden bei Kindern <6 Jahren und 14,88 Stunden bei Kindern von 6–<12 Jahren um das 1,5-Fache länger als bei konventionellem FVIII. In der Vortherapie mit herkömmlichem Faktor VIII hatten 74,6 % der Kinder ein Dosierungsintervall von dreimal wöchentlich oder alle 2 Tage. Unter der Therapie mit Elocta® betrug das mediane Dosierungsintervall 3,5 Tage, die mediane wöchentliche Dosis 88 IE/Kg. Weitere Senkung der Blutungsrate im Langzeitverlauf In der Extensionsstudie ASPIRE konnte die annualisierte Blutungsrate unter der Behandlung mit Elocta® weiter gesenkt werden [4]. Die meisten Patienten behielten aus den Phase-III-Studien ihre Injektionsintervalle bei oder konnten diese verlängern. Nur wenige Patienten mussten die Injektionsintervalle verkürzen. Ein ähnliches Bild

zeigte sich beim wöchentlichen Faktorverbrauch. Hier blieben die meisten Patienten auf ihrem ursprünglichen Wochenverbrauch aus den Phase-IIIStudien oder konnten diesen verringern. Nur wenige Patienten mussten den wöchentlichen Faktorverbrauch erhöhen. Hemmkörper wurden nicht beobachtet.

Fazit für die Praxis Die Studiendaten zeigen, dass Patienten mit Hämophilie A unter einer Prophylaxe mit halbwertszeitverlängertem rFVIIIFc ihre Injektionsfrequenz im Vergleich zu ihrer vorherigen FVIIITherapie reduzieren und gleichzeitig niedrige Blutungsraten aufweisen können. Die Senkung der Injektionsfrequenz ist insbesondere bei Kindern ein großer Fortschritt und könnte zu einer Verbesserung der Adhärenz und somit auch der Prophylaxe führen.

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Oldenburg J. Optimal treatment strategies for hemophilia: achievements and limitations of current prophylactic regimens.

Blood 2015;125: 2038-2044 2 Mahlangu J, Powell JS, Ragni MV et al.

Phase 3 study of recombinant factor VIII Fc fusion protein in severe hemophilia A. Blood 2014;11:1260-1268 3 Young G, Mahlangu J, Kulkarni R et al.

Recombinant factor VIII Fc fusion protein for the prevention and treatment of bleeding in children with severe hemophilia A. J Thromb Haemost 2015;13:967-977 4 Nolan B, Mahlangu J, Perry D et al. Longterm safety and efficacy of recombinant factor VIII Fc fusion protein (rFVIIIFc) in subjects with haemophilia A. Haemophilia 2016;22:72-80

© Verlag PERFUSION GmbH

24

FORUM SCHLAGANFALL

Die Lysetherapie rettet seit 20 Jahren vielen Menschen mit Schlaganfall das Leben oder bewahrt sie vor schweren Behinderungen. Nach 2 Jahrzehnten Erfahrung und Millionen von Patienten weltweit wird diese Therapie häufig auch bei Patienten eingesetzt, für die sie ursprünglich nicht vorgesehen war. Die American Stroke Association hat nun zu den zahlreichen Einschränkungen der Zulassungskriterien Stellung genommen und hilft damit bei der Therapieentscheidung in Grenzfällen.

Zwar werden die meisten dieser Empfehlungen in deutschen Stroke Units bereits umgesetzt. Doch das amerikanische Statement ist eine wertvolle Argumentationshilfe für jeden Schlaganfallexperten, der vor der Entscheidung einer Off-label-Therapie steht, so die einhellige Meinung der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN).

Zeitfenster für die Lysetherapie = 4,5 Stunden Die meisten Schlaganfälle werden durch ein Blutgerinnsel ausgelöst, das eine Hirnarterie verstopft. Das Enzym Alteplase (rtPA) kann den Pfropf auflösen und die Durchblutung wiederherstellen. Die Lysetherapie, die 1996 zunächst in den USA und bald darauf in Deutschland eingeführt wurde, ist allerdings an bestimmte Bedingungen geknüpft. Die Ärzte müssen zunächst sicherstellen, dass der Schlaganfall nicht Folge einer Blutung im Gehirn ist. Eine Lysetherapie wäre hier ein fataler Fehler. Außerdem muss die Behandlung möglichst schnell nach dem Schlaganfall erfolgen, um erfolgreich zu sein. „Die maßgebliche Studie, die vor 2 Jahrzehnten den Nutzen der Therapie belegt hatte, hat ein enges Zeitfenster von 3 Stunden gesetzt“, erläutert Professor Joachim Röther, Chefarzt an der Asklepios Klinik in Hamburg-Altona. Dieses Zeitfenster wurde inzwischen auf 4,5 Stunden ausgedehnt, nachdem spätere Studien Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

American Stroke Association gibt wertvolle Entscheidungshilfen für die Akutbehandlung des Schlaganfalls in Grenzfällen die Wirksamkeit und Sicherheit belegt hatten.

Off-label heute häufig indiziert „Andere Einschränkungen blieben jedoch bestehen und die Zulassungskriterien schließen Patienten über 80 Jahre, solche mit stark erhöhten Blutzucker- oder Blutdruckwerten und viele andere von der Lysetherapie aus“, so DSG-Pressesprecher Röther. Die Fachinformationen enthalten eine lange Liste von Gegenanzeigen, die bei vielen Patienten eine Therapie verhindern. Röther ergänzt: „Ein gutes Drittel der Schlaganfallpatienten erreicht die Klinik im Zeitfenster von 3 Stunden, doch nur etwa 12 % werden mit einer Thrombolyse behandelt.“ Die Ärzte dürfen sich über die Gegenanzeigen des Beipackzettels (Label) hinwegsetzen und das Mittel damit „off-label“ anwenden. Sie müssen dies aber gut begründen können und möglichst das Einverständnis des Patienten einholen, was bei einem schweren Schlaganfall oft nicht möglich ist. Eine wichtige Argumentationshilfe liefert jetzt ein Positionspapier der American Stroke Association. Die US-Fachgesellschaft setzt sich darin ausführlich mit den Gegenanzeigen einer Thrombolyse auseinander und gibt Behandlungsempfehlungen.

Auch alte Patienten können lysiert werden „Viele Gegenanzeigen entpuppten sich in den letzten beiden Jahrzehnten

als Mythos“, erklärt Professor HansChristoph Diener, Direktor der Klinik für Neurologie am Uniklinikum Essen, „und die wissenschaftliche Evidenz hinter vielen Ausschlusskriterien ist oftmals dünn“. Die wichtigste Erweiterung betrifft die Altersgrenze von 80 Jahren. „Hochbetagte Menschen erleiden häufig einen sehr schweren Schlaganfall“, sagt Diener, der Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Neurologie ist. Dies bedeutet allerdings nicht, dass eine Lysetherapie keine Wirkung mehr erzielt. Diener meint dazu: „Die Beweislage ist eindeutig und die neue Empfehlung ist klar. Die Lysetherapie kann ohne Altersgrenze nach oben zum Einsatz kommen.“ Von der Lysetherapie sollten laut Statement auch Schwangere oder Patienten nach einer vorangegangenen Magenblutung nicht generell ausgeschlossen werden. Genauso wenig sprechen eine kürzliche Operation, Herzinfarkt oder Krebs notwendigerweise gegen eine Lysetherapie, auch wenn das Blutungsrisiko erhöht sein kann und die Therapieentscheidung hier immer individuell abgewogen werden muss.

Entscheidungshoheit liegt beim Ärzteteam Die amerikanischen Empfehlungen bieten auch in ungewöhnlichen Situationen, etwa einem Schlaganfall im Kindesalter, wichtige Entscheidungshilfen. Dennoch bleibt die Therapie immer eine Ermessensfrage. Ein Beispiel sind leichte Schlaganfälle. „Bei vielen Patienten ist bereits vor der Infusion eine Tendenz zur Verbesse© Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

rung erkennbar“, so Diener. Solange allerdings weiterhin Lähmungen oder andere leichte Schlaganfallsymptome vorhanden sind, sollte auch in dieser Situation eine Lysetherapie erfolgen, findet der Experte.

Für beide Experten ist klar: Dieses Konsensuspapier bietet zu vielen Grenzfragen der Thrombolyse wichtige Empfehlungen und wird ein wertvoller Ratgeber in der klinischen Praxis auf den Stroke Units werden. Die Endverantwortung liegt jedoch immer beim behandelnden Ärzteteam und hängt wesentlich von dessen Erfahrungshorizont ab. Und eines sollte auch nicht vergessen werden: Bestehen bei einem Patienten mit einem sehr schweren Schlaganfall Zweifel an der Sicherheit der gerinnselauflösenden und blutverdünnenden Thrombolyse, dann gibt es seit Kurzem immer noch die Möglichkeit der mechanischen Rekanalisation: Anstatt ihn medikamentös aufzulösen, wird der Thrombus mit einem Spezialkatheter (Stent-Retriever) aus dem Hirngefäß gezogen.

Gemeinsame Erklärung von DSG und DGN

G-BA bescheinigt Edoxaban einen Zusatznutzen zur Schlaganfallprophylaxe bei nicht valvulärem Vorhofflimmern Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat dem Faktor-Xa-Inhibitor Edoxaban (Lixiana®) am 21. Januar 2016 einen Hinweis auf einen geringen Zusatznutzen in der Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen embolischen Ereignissen (SEE) bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern* attestiert. Ausschlaggebend für diese Bewertung waren vor allem die signifikante Reduktion hämorrhagischer Schlaganfälle sowie die signifikante Reduktion schwerer und klinisch relevanter nicht schwerer Blutungen unter Edoxaban im Vergleich zur zweckmäßigen Vergleichstherapie mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin. Edoxaban ist damit das einzige 1x-täglich einzunehmende nicht-VKA orale Antikoagulans (NOAK) mit bescheinigtem Zusatznutzen. Überlegenheit gegenüber Warfarin hinsichtlich der Sicherheitsendpunkte

Literatur Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, Demchuk AM, Fugate JE, Grotta JC, Khalessi AA, Levy EI, Palesch YY, Prabhakaran S, Saposnik G, Saver JL, Smith EE; American Heart Association Stroke Council and Council on Epidemiology and Prevention. Scientific rationale for the inclusion and exclusion criteria for intravenous alteplase in acute ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.

Stroke 2016;47:581-641 Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Grundlage für die Entscheidung des G-BA sind die Daten der Zulassungsstudie ENGAGE AF-TIMI 48. Edoxaban war gegenüber Warfarin hinsichtlich des primären Wirksamkeitsendpunktes „Schlaganfälle und SEE“ nicht unterlegen (p<0,001 für Nicht-Unterlegenheit). Darüber hinaus war der FaktorXa-Inhibitor überlegen in Bezug auf die Sicherheit: Die Inzidenz schwerer Blutungen (primärer Sicherheitsendpunkt) war signifikant um 20 % reduziert (p<0,001 für Überlegenheit). Die Rate hämorrhagischer Schlaganfälle * und mindestens einem Risikofaktor wie kongestiver Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter ≥75 Jahren, Diabetes mellitus, Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) in der Anamnese

25

war unter Edoxaban 60 mg ebenfalls signifikant um ca. die Hälfte reduziert und lag bei 0,26 % (p<0,001) versus 0,47 % unter Warfarin. „Mit dem Beschluss des G-BA wurde der Beitrag von Lixiana® für die Versorgung von Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern offiziell vom Gesundheitssystem anerkannt“, so Ralf Göddertz, Geschäftsführer Daiichi Sankyo Deutschland, Österreich und Schweiz. Der Zusatznutzenbeschluss ist Basis für die anstehenden Preisverhandlungen mit dem Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen.

Edoxaban bei venösen Thromboembolien (VTE) Trotz der guten Studienergebnisse der Phase-III-Studie Hokusai-VTE sieht der G-BA nach seiner Auswertung der Datenlage dagegen keinen belegten Zusatznutzen für Edoxaban bei Patienten mit venösen Thromboembolien.

Die im primären Sicherheitsendpunkt (klinisch relevante Blutungen, zusammengesetzt aus schweren und klinisch relevanten nicht schweren Blutungen) erzielte signifikante absolute Risikoreduktion von 1,4 % sei eine im Ausmaß nicht relevante Vermeidung dieses Endpunktes. Der Methodik folgend sei anhand der Größenordnung des Effekts für diesen kombinierten Endpunkt daher kein Zusatznutzen gegenüber Warfarin abzuleiten. „Mit dem Studiendesign der Hokusai-VTE haben wir uns an der etablierten klinischen Praxis orientiert“, sagt Dr. Rüdiger Smolnik, Medical Director Daiichi Sankyo. „Leider konnte der so gezeigte patientenrelevante Nutzen von Edoxaban aufgrund der Bewertungssystematik nicht im Zusatznutzenbeschluss widergespiegelt werden.“ Zudem floss anders als bei früheren Verfahren der Nutzenbewertung die signifikante Reduktion intrakranieller Blutungen unter Edoxaban trotz ihrer besonders hohen klinischen Relevanz nicht in die Entscheidung des G-BA ein.

F. S. © Verlag PERFUSION GmbH

26

FORUM DIABETICUM

Etwa 3 % aller Menschen mit Diabetes sind von Fußulzera betroffen, den Spätkomplikationen der Stoffwechsel­ erkrankung, die oft mit einer Amputation enden. Hier kann eine innovative, interdisziplinäre Wundversorgung zu einer substanziellen Verbesserung beitragen: Ein effektives und schmerzarmes Debridement, eine phasengerechte Wundversorgung mit modernen Wundauflagen sowie eine Unterdrucktherapie optimieren die Bedingungen für eine Wundheilung deutlich.

Phasengerechte feuchte Wundversorgung Insbesondere großflächige Unterschenkelulzera sind durch langwierige stationäre und poststationäre Verläufe gekennzeichnet. In der Regel erfolgt primär ein chirurgisches Debridement.

Bei weniger ausgedehnten und oberflächlichen Wunden kann auch das innovative Monofilamentfaser-Pad Debrisoft® (Abb. 1) für ein schnelles, effektives und schmerzarmes mechanisches Debridement eingesetzt werden [1].

Die saubere Wunde wird phasengerecht mit entsprechenden Wundauflagen weiter versorgt. Ziel ist es, die Granulation und Epithelisierung der

Herausforderung diabetisches Fußsyndrom

Wunde zu fördern. Passgenau für alle Wundphasen eignen sich z.B. der hydroaktiven Faserverband Suprasorb® Liquacel, der besonders hautschonende Silikon-Schaumverband Suprasorb® P silicone, der Kollagen-Wundverband Suprasorb® C und die antimikrobielle HydroBalance-Wundauflage Suprasorb® X + PHMB. Das HydroBalance-System in Suprasorb® X + PHMB reduziert den Schmerz und fördert die Wundheilung. Suprasorb X + PHMB wird insbesondere zur Behandlung kritisch kolonisierter und lokal infizierter Wunden empfohlen [2].

Unterdrucktherapie bei komplexen Wunden Bei komplexen Wunden ist die Unterdrucktherapie als Goldstandard nach dem Debridement anzusehen. Die

gleichmäßige Druckverteilung auf der gesamten Wundoberfläche verbessert die lokale Durchblutung, reduziert Ödeme, Wachstumsinhibitoren und Keimbelastung, regt die Zellproliferation sowie die Bildung von Granulationsgewebe an und begünstigt eine Annäherung der Wundränder. Die Vorteile einer Unterdrucktherapie bestätigen die Daten von Armstrong et al. [3]: Bei 162 Patienten nach einer Minoramputation aufgrund eines diabetischen Fußsyndroms zeigten sich nach 112 Tagen unter einer Unterdrucktherapie Heilungsraten von 56 %, unter feuchter Standard-Wundbehandlung waren es dagegen 39 %. Die Zeit bis zur Wundheilung betrug 56 bzw. 77 Tage. Das Fazit der Autoren: Die Unterdrucktherapie führt zu einer effektiveren Wundheilung und schnellem Wundverschluss, erhöht die Lebensqualität des Patienten und kann durch kürzere

Abbildung 1: Das Monofilamentfaser-Pad Debrisoft® ermöglicht Abbildung 2: Mit Suprasorb® CNP EasyDress lassen sich auch großflächige ein schnelles, einfaches und schmerzarmes Debridement (© Loh- Unterschenkelulzera einfach, schnell und hautschonend behandeln (© Lohmann & Rauscher International GmbH & Co. KG). mann & Rauscher International GmbH & Co. KG).

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

© Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

Krankenhausaufenthalte die Therapiekosten reduzieren.

Suprasorb® CNP EasyDress: einfach, schnell und hautschonend War das Anlegen eines Unterdruckverbandes an den Extremitäten früher oft mühsam und mit großem zeitlichem Aufwand verbunden, gelingt dies mit dem innovativen Suprasorb® CNP EasyDress in Kombination mit z.B. antimikrobieller Gaze als Wundfüller einfach, schnell und hautschonend. Im Vergleich zu konventionellen Abklebemethoden ergibt sich eine Zeitersparnis von bis zu 90 % [4]. Mit der antimikrobiellen Gaze als Kontaktschicht zur Wunde lassen sich auch große Wundflächen bedecken. Dann wird der Fo­ lienschlauch als Sekundärverband einfach über die Extremität gezogen und mit schmalen Fixierstreifen fern von der Wunde auf der intakten Haut befestigt (Abb. 2). Dadurch wird die empfindliche Wundumgebung geschont.

Zusätzlich verbessert die hohe Wasserdampfdurchlässigkeit der Spezialfolie des EasyDress das Feuchtigkeitsmanagement unter dem Verband.

Elisabeth Wilhelmi, München

Literatur 1 Bahr S, Mustafi N, Hättig P et al. Clinical efficacy of a new monofilament fibre-containing wound debridement product. J Wound Care 2011;20:242-248 2 Dissemond J, Gerber V, Kramer A et al.

Praxisorientierte Expertenempfehlung zur Behandlung kritisch kolonisierter und lokal infizierter Wunden mit Polihexanid.

Wundmanagement 2009;3:62-68 3 Armstrong DG, Lavery LA, Boulton AJ et al. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1704-1710 4 Duft M, Ostapowicz D, de Lange S et al.

Audit on the usability, user and patient satisfaction of tubular bandage. Multi-center international post-marketing study under real conditions. 2015 Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Nur die Hälfte der Typ-2-Diabetiker erreicht Therapieziele Eine im Februar 2016 in Cardiovascular Endocrinology publizierte Datenanalyse von Teilnehmern der Aufklärungsaktion „Wissen was bei Diabetes zählt: Gesünder unter 7“, zeigt, dass nahezu die Hälfte der Menschen mit Typ-2-Diabetes ihr Therapieziel nicht erreicht: Sie hatten einen HbA1c-Wert von über 7 % und damit ein erhöhtes Risiko für Folgeerkrankungen [1].

Zwischen 2005 und 2014 nahmen mehr als 31.000 Teilnehmer der Aufklärungsaktion am Risikocheck teil.

Für 26.522 Teilnehmer aus den Jahren 2006 bis 2014 lagen vollständig ausgefüllte Fragebogen des DiabetesRisikochecks – einer nach Lindström modifizierten Form des FINDRISK – vor. Darüber hinaus wurden Blutzucker, Blutdruck, Taillenumfang und bei Menschen mit bekanntem Diabetes der Langzeitblutzucker (HbA1c) gemessen.

Alarmierende Ergebnisse 19,2 % (n=5.098) der Aktionsteilnehmer mit vollständigem Datensatz hatten angegeben, an Typ-2-Diabetes zu leiden. Dieser Anteil war über die Jahre bemerkenswert angestiegen: 2006 waren es noch 13,3 %, 2014 bereits 21,7 %. Die Analyse ihrer HbA1cWerte macht deutlich, dass die Blutzuckerwerte sehr oft nicht im Zielbereich liegen: 46,3 %, also nahezu die Hälfte der Typ-2-Diabetiker (n=4.170), wiesen einen HbA1c über 7 % auf. Dieses Ergebnis bestätigt eine weitere Untersuchung aus Deutschland aus dem Jahr 2014, bei der ebenfalls nur etwa die Hälfte der Menschen mit Diabetes eine zufriedenstellende Blutzuckerkontrolle (HbA1c ≤7 %) erzielte [2].

27

Bei den Typ-2-Diabetikern (n=5.098) liegen laut aktueller Analyse zudem oft weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren vor: Mehr als drei Viertel der ausgewerteten Teilnehmer waren übergewichtig oder adipös (78,0 %), 40,7 % berichteten, sich nicht regelmäßig körperlich zu bewegen, und mehr als 16,2 % gaben unvorteilhafte Ernährungsgewohnheiten zu Protokoll.

69,9 % der Typ-2-Diabetiker wiesen außerdem erhöhte Blutdruckwerte auf oder berichteten von der Einnahme blutdrucksenkender Medikamente.

Weiterhin große Anstrengungen nötig Die Auswertung macht deutlich, dass der Typ-2-Diabetes bei vielen Patienten nicht gut kontrolliert ist und sie ein hohes Risiko für Folgeerkrankungen haben. Um die Aussichten der Betroffenen zu verbessern, müssen deshalb weiterhin große Anstrengungen unternommen werden – sowohl mit Blick auf den Lebensstil der Patienten als auch bei der medikamentösen Therapie. Werden die Behandlungsziele durch eine Lebensstiländerung mit mehr Bewegung und gesunder Ernährung sowie mit oralen Antidiabetika nicht erreicht, kann eine Insulintherapie die Chance bieten, den BlutzuckerZielwert zu erreichen.

F. S.

Quellen 1 Jacob S et al. Cardiovasc Endocrinol 2016; doi: 10.1097/ XCE.0000000000000072 2 Jacob S et al. Diab Stoffw Herz 2014;23: 17-24

© Verlag PERFUSION GmbH

28

FORUM LIPIDSENKER

Roter-Reis-Extrakt zur Primärprävention bei erhöhten Cholesterinwerten

Da das kardiovaskuläre Risiko bereits bei leichten Dyslipidämien ansteigt, wünschen sich viele Ärzte adäquate Optionen, um Patienten bei der Umsetzung primärpräventiver Maßnahmen zu unterstützen. Neben Bewegung und gesunder Ernährung kann die zusätzliche Gabe von RotemReis-Extrakt dazu beitragen, erhöhte Cholesterinwerte positiv zu beeinflussen.

Seit dem 1. November 2015 ist ArmoLIPID® in Apotheken als ergänzende bilanzierte Diät zur Behandlung erhöhter Cholesterinwerte erhältlich.

ArmoLIPID® bietet einen speziellen Roten-Reis-Komplex, der auch Coenzym Q10 und Astaxanthin sowie Folsäure enthält.

Blutfette nicht aus dem Ruder laufen lassen Die Hypercholesterinämie ist als Risikofaktor für die koronare Herzkrankheit (KHK) gesichert [1]. Aber auch bei milden Dyslipidämien ist eine Normalisierung der Cholesterinwerte sinnvoll. Denn seit Langem ist durch die große Beobachtungsstudie PROCAM (Prospective Cardiovascular Münster Study) bekannt, dass das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse schon bei leicht erhöhten Cholesterinwerten bzw. leichten Dyslipidämien ansteigt [2].

Besondere Aufmerksamkeit sollte diesem Risiko gezollt werden, wenn noch weitere Risikofaktoren wie Übergewicht und Hypertonie hinzukommen [2]. An die Notwendigkeit einer Cholesterinsenkung denken viele MenPerfusion 1/2016

29. Jahrgang

schen jedoch erst, wenn die Blutfettwerte völlig aus dem Ruder gelaufen sind. Daher sollte der Arzt seinen Patienten immer eine erweiterte Cholesterin-Untersuchung anbieten, also die Bestimmung von HDL- und LDLCholesterin sowie Triglyzeriden, und frühzeitig auch milde Dyslipid­ämien ernst nehmen.

Cholesterinsenkung sinnvoll auch bei niedrigem kardiovaskulärem Risiko Bereits bei Menschen mit einem niedrigen kardiovaskulären Risiko infolge leicht erhöhter Cholesterinwerte wirken sich Lebensstiländerungen positiv auf die Gesundheit aus. Primärpräventive Maßnahmen wie die Umstellung der Ernährung und die Steigerung der körperlichen Aktivität bereiten vielen Menschen allerdings große Schwierigkeiten, so das Ergebnis einer Befragung über die fachärztliche Online-Plattform esanum. Im Mai 2015 wurden im Rahmen der Online-Studie insgesamt 201 Allgemeinmediziner und Internisten befragt: Die Mehrheit der befragten Ärzte stuft die Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen bei Personen mit leicht erhöhtem Cholesterinspiegel als wichtig bzw. sehr wichtig ein (77 %) [3]. Probleme sehen sie jedoch vor allem in der Umsetzung der empfohlenen Präventionsschritte, die nach Meinung der Ärzte nur wenigen Patienten dauerhaft gelingt. Daher wünschen sich 70 % der Befragten adäquate Optionen zur Unterstützung der Patienten bei der Umstellung des Lebensstils.

Patienten fragen nach Unterstützung Eine Möglichkeit bietet die zusätzliche Gabe von Rotem-Reis-Extrakt (ArmoLIPID®). Studien belegen, dass die Einnahme von Rotem-Reis-Extrakt neben Bewegung und gesunder Ernährung dazu beitragen kann, erhöhte Cholesterinspiegel positiv zu beeinflussen [4–7]. Ärzte, die an der OnlineBefragung teilnahmen, halten RotenReis-Extrakt für sehr empfehlenswert bei Personen, die etwas zur Prävention erhalten und zusätzlich etwas für ihre Gesundheit tun möchten. Viele Patienten möchten sich gesund ernähren und mehr bewegen. Sie fragen häufig nach einer zusätzlichen Unterstützung. Eine gute Option ist ArmoLIPID®, das sich gut in die Therapie integrieren lässt.

Empfehlenswert ist es insbesondere für Patienten, die z.B. ein beginnendes metabolisches Syndrom aufweisen, sich wenig bewegen oder nicht optimal ernähren, aber auch für Männer mit erhöhtem viszeralem Fett oder Frauen in der Menopause, wenn sich der Stoffwechsel verändert.

Studien belegen Statin-ähnliche Wirkung von Rotem-Reis-Extrakt Roter-Reis-Extrakt wird durch die standardisierte Fermentation von gekochtem weißem Reis mit dem Schimmelpilz Monascus purpureus gewonnen. Dabei entsteht u.a. Monacolin K. Diese Substanz weist dieselbe chemische Struktur auf wie Lovastatin, führt zu einer kompetitiven Hemmung der HMG-CoA-Reduktase und © Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

somit der Cholesterinsynthese in der Leber [8]. In einer Meta-Analyse aus dem Jahr 2014 bestätigten Pekinger Wissenschaftler, dass rot fermentierter Reis ein wirksamer und verträglicher Therapieansatz bei Dyslipidämie sein kann [4]. Verglichen mit Placebo zeigten sich signifikante Reduktionen des Gesamt- und LDL-Cholesterins sowie der Triglyzeride [4]. Eine noch umfassendere Meta-Analyse von 2006 kam zu ähnlichen Ergebnissen [5]. Die positiven Veränderungen des Lipidprofils waren vergleichbar mit jenen, die durch die Therapie mit einzelnen Statinen erzielt werden können [5]. Weitere Bestätigung des Nutzens und der Statin-ähnlichen Wirkung von RotemReis-Extrakt bei Dyslipidämie brachte ein 2012 veröffentlichtes Review [6].

Seit dem 1. November 2015 ist ArmoLIPID® als ergänzende bilanzierte Diät (EBD) zur Behandlung von leicht erhöhten Cholesterinwerten verfügbar.

Wirkstoff ist ein spezieller Rote-ReisKomplex, der neben rot fermentiertem Reis auch Coenzym Q10, Astaxanthin und Folsäure enthält. Folsäure trägt zum Erhalt eines normalen Homocysteinstoffwechsels bei. ArmoLIPID® ist exklusiv in Apotheken erhältlich. Somit kann der Kunde sicher sein, dass es sich um das Originalprodukt handelt und dieses unter korrekten Bedingungen (kühl und trocken) gelagert wurde.

Fabian Sandner, Nürnberg Literatur 1 Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFGFF (Lipid-Liga) e.V., Lipid-Liga. www.lipid-liga.de 2 Assmann-Stiftung für Prävention. www. assmann-stiftung.de/procam-studie/ 3 esanum Online-Umfrage, Mai 2015, Rottapharm|Madaus/MEDA Pharma 2015, Data on file 4 Li Y et al. PLoS One 2014;9:e98611 5 Liu J et al. Chinese Medicine 2006;1:1-4 6 Yang CW, Mousa SA. Complement Ther Med 2012;20:466-474 7 Heber D et al. Am J Clin Nutr 1999;69: 231-236 8 Endo A. Klin Wochenschr 1988;66:421427 Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Dabigatran-spezifisches Antidot Idarucizumab jetzt deutschlandweit verfügbar Nach der Zulassung durch die EMA im November 2015 hält Idarucizumab (Praxbind®), das Dabigatran (Pradaxa®)-spezifische Antidot, jetzt Einzug in die deutschen Kliniken.

Praxbind® ist das erste und einzige spezifische Antidot für einen der modernen Gerinnungshemmer (Nicht-Vitamin-K-Antagonisten orales Antikoagulans, NOAK). Das Interesse seitens der Kliniken ist groß: In den meisten großen Klinikzentren ist Praxbind® bereits in den Notfallambulanzen vorrätig. Das gewährleistet eine sofortige, umfangreiche und bundesweit flächendeckende Verfügbarkeit. Praxbind® wird Ärzten mit einem deutlichen zeitlichen Vorsprung von etwa 2 Jahren vor allen anderen NOAK-spezifischen Antidoten bereitgestellt.

Erhöhte Sicherheit in seltenen Notfallsituationen Praxbind® ist für den Einsatz bei Pradaxa®-Patienten vorgesehen, die eine rasche Aufhebung der Gerinnungshemmung benötigen. Das betrifft Patienten, bei denen eine Notoperation oder -intervention erforderlich ist, sowie Patienten mit nicht beherrschbaren oder lebensbedrohlichen Blutungen.

Das spezifische Antidot hob in der zulassungsrelevanten Studie RE-VERSE AD™ die Pradaxa®-induzierte Gerinnungshemmung innerhalb von wenigen Minuten auf.

Das bestehende positive Sicherheitsprofil von Pradaxa® wird dadurch weiter gestärkt. „Der Patient kann sich mit der Therapiewahl seines Arztes sicherer fühlen“, erklärt Dr. Peter-Friedrich Petersen, Chefarzt der zentralen Notaufnahme am Klinikum Frankfurt Höchst. „Das erleichtert auch das Arzt-Patienten-Gespräch, denn dem Patienten können mögliche Ängste nun

29

genommen werden.“ In der Vergangenheit konnte der Antikoagulation bei Patienten, die eine notfallmäßige Operation benötigten, nur unspezifisch entgegengewirkt werden, z.B. durch die Gabe von FFP (fresh frozen plasma) oder Gerinnungsfaktorenkonzentrat (PPSP). Ebenso wurde in den seltenen Fällen lebensbedrohlicher oder nicht beherrschbarer Blutungen vorgegangen.

E. W.

Hypoglykämie-Schulung HyPOS Seit 2005 werden für das strukturierte Schulungs- und Behandlungsprogramm HyPOS Trainer-Seminare angeboten. Insgesamt 3.500 Trainer wurden seitdem für den Einsatz von HyPOS bei Patienten geschult. HyPOS richtet sich an Menschen mit Diabetes, die ihre Unterzuckerungen nicht, schlecht oder erst spät wahrnehmen, sowie an Patienten, die häufig schwere Unterzuckerungen haben. Das Programm vermittelt Strategien für einen besseren Umgang mit Hypoglykämien und motiviert die Kursteilnehmer, ihre persönliche Einstellung zur Diabetes­ therapie zu hinterfragen. Ziel ist es, die Häufigkeit von Hypoglykämien zu reduzieren und persönliche Belastungen, zum Beispiel im Familien- oder Berufsalltag, zu verringern.

Das Programm wurde vom Forschungsinstitut der Diabetes-Akademie Bad Mergentheim (FIDAM) mit Unterstützung der Berlin-Chemie AG entwickelt. Es ist als strukturiertes Schulungsprogramm durch die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) anerkannt und durch das Bundesversicherungsamt akkreditiert. HyPOS kann in Baden-Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen sowie Sachsen-Anhalt über die KV abgerechnet werden. Weitere Informationen zu HyPOS finden Sie unter www.hypos.de.

E. W. © Verlag PERFUSION GmbH

30

Kongresse

KONGRESSE Leitlinien empfehlen Tinzaparin bei tumorassoziierten VTE Tumorassoziierte venöse Thromboembolien (VTE) sollten leitliniengerecht behandelt werden, so die einhellige Meinung der Experten eines von LEO Pharma veranstalteten Symposiums anlässlich der 60. Jahrestagung der GTH 2016 in Münster.

Die S2-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie“ wurde erst im Oktober 2015 überarbeitet. Dabei wurden auch die Daten der CATCH-­ Studie aufgenommen, aus denen sich eine eindeutige Empfehlung für das niedermolekulare Heparin (NMH) Tinzaparin (innohep®) für die Sekundärprophylaxe von tumorassoziierten VTE ergibt.

Doch NMH wirken nicht nur antithrombotisch, es wird auch diskutiert, ob sie auch einen antimetastatischen Effekt haben.

Ergebnisse der CATCH-Studie bestätigen die Leitlinien­ empfehlungen „Es ist davon auszugehen, dass die Hälfte aller Männer und Frauen, die um 1960 geboren wurden, im Lauf ihres Lebens eine Krebserkrankung entwickeln“, führte Professor Axel Matzdorff vom Asklepios Klinikum Uckermark ins Thema ein. Durch immer bessere Therapiemöglichkeiten leben die Patienten heutzutage länger, sodass der Blick noch stärker auf potenzielle Komplikationen gerichtet werden muss, um ihre Lebensqualität zu erhalten. Dazu zählen auch venöse Thromboembolien, denn Tumorpatienten haben ein insgesamt etwa siebenfach erhöhtes Risiko, im Lauf ihrer Krebserkrankung eine akute VTE zu erleiden. Zudem gelten VTE – abgesehen von der Tumorerkrankung selbst – als Hauptursache für erhöhte Morbidität und Mortalität bei Tumorerkrankungen.

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Gerade unter diesen Gesichtspunkten begrüßt Matzdorff die aktuelle CATCH-Studie. Denn diese Untersuchung ist die erste, die 12 Jahre nach der CLOT-Studie mit dem Ziel initiiert wurde, die Evidenzlage für die Langzeitprophylaxe mit NMH bei Tumorpatienten zu verbessern bzw. zu aktualisieren. Die Studie zeigt, dass Tinzaparin das Gesamt­-VTE­ Rezidivrisiko auf 7,2 % senkt. Dies entspricht einer Verbesserung um 35 % verglichen mit 10,5 % unter Warfarin, ein deutlicher, wenn auch nicht signifikanter Unterschied (p=0,07).

Außerdem ging die Tinzaparin-Therapie mit einer signifikanten Risikoreduktion symptomatischer tiefer Beinvenenthrombosen und klinisch relevanter nicht schwerwiegender Blutungen einher. „Die Studie bestätigt damit die bisherige Empfehlung der Leitlinien“, resümierte Matzdorff. „NMH, insbesondere Tinzaparin, sind das Mittel der Wahl bei der Behandlung von tumorassoziierten VTE.“ NMH: Mehr als nur antithrombotisch wirksam? „Für NMH zur Therapie von VTE bei Tumorpatienten spricht möglicherweise noch mehr als die guten Ergebnisse der CATCH-­Studie“, knüpfte Professor Stefan W. Schneider, Mannheim, an. Studien konnten zeigen, dass es einen Zusammenhang zwischen Tumorprogression und Gerinnungsaktivierung gibt. So setzen Melanomzellen Signalmoleküle frei, die auch Bestandteile der Gerinnungskaskade sind, wie z.B. den Tissue Factor, der wiederum Thrombin generiert, VEGFA oder den von-Willebrand-Faktor.

Dass Letzterer zu Thrombosen und Tumorextravasion führen kann, konnte in verschiedenen Tiermodellen und Exvivo­ Untersuchungen gezeigt werden. „Zudem interagieren diese sezernierten Substanzen mit Heparin im Sinne einer antithrombotischen, inhibitorischen Wechselwirkung“, so Schneider, „somit ist diese Interaktion möglicherweise auch antimetastatisch. Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass sich die NMH teilweise deutlich in ihrer plei-

otropen Wirkung unterscheiden. Dies wird die weitere Forschung dazu zeigen.“ Tinzaparin auch bei kritischen Patienten Abschließend stellte Professor Hanno Riess, Berlin, einige interessante Fälle aus der Praxis vor. Er betonte dabei, dass Tinzaparin zur VTE-Rezidivprophylaxe einige Vorzüge z.B. bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion hat. „Eine VTE-Rezidivprophylaxe bei Tumorpatienten bedeutet oft, dass die Antikoagulation so lange fortgesetzt wird, wie die Tumorerkrankung aktiv ist und keine Kontraindikationen bestehen. Dass und warum NMH dabei vorzuziehen sind, muss sich noch mehr durchsetzen. Die Empfehlungen der Leitlinien sind da sehr klar“, so das Fazit der Experten.

Fabian Sander, Nürnberg

8. Hauptstadt-Symposium Diabetes 2016:

Menschen mit Typ-2Diabetes im Fokus

„Insulin glargin U300 (300 E/ml, Toujeo®) zeigt im Vergleich zu Insulin glargin U100 ein gleichmäßigeres Wirkprofil über 24 Stunden“, sagte Professor Thomas Forst, Mainz, auf dem 8. Hauptstadt-Symposium Diabetes 2016 und ergänzte: „Menschen mit Typ-2-Diabetes können von der veränderten Pharmakokinetik und Pharmakodynamik des neuen Basalinsulins bei vergleichbarer glykämischer Kontrolle von einem reduzierten Hypoglykämierisiko unter Insulin glargin U300 im Vergleich zu U100 profitieren.“ „Angesichts der vielen verfügbaren medikamentösen Behandlungsoptionen ist es heute eine Herausforderung, die optimale Therapie für den einzelnen Patienten mit Typ-2-Diabetes zu finden“, erklärte Professor Monika Kellerer, Stuttgart, und betonte, dass klare, evidenzbasierte Leitlinien eine wichtige Hilfestellung geben können. © Verlag PERFUSION GmbH

31

Kongresse

Evidenzbasierte Leitlinien mit patientenzentriertem Ansatz Besondere Beachtung findet in Deutschland das Positionspapier der europäischen und amerikanischen Diabetesgesellschaften EASD und ADA. Ein Anliegen war den Autoren dieses Positionspapiers unter Federführung von Professor Dr. Silvio Inzucchi, New Haven, Connecticut, USA, der patientenzentrierte Ansatz. So gehen seit 2012 in die Festlegung des individuellen HbA1c-Zielwertes Kriterien wie beispielsweise Motivation des Patienten, Alter, Erkrankungsdauer und CoMorbiditäten ein. In einem übersichtlichen Algorithmus werden außerdem die vielfältigen Kombinationspartner einer blutzuckersenkenden Therapie dargestellt und bewertet. Die neueste Fassung des Positionspapiers stammt von 2015.

Da die Datenlage zum direkten Vergleich der verschiedenen Therapieoptionen untereinander nach Darstellung von Inzucchi nicht ausreicht, forderte er mehr diesbezügliche Untersuchungen und wies auf die GRADE-Studie hin, die die Wirksamkeit von Sulfonylharnstoffen, DPP4-Hemmern, GLP1-Analoga und Insulin glargin vergleicht, deren Ergebnisse jedoch erst für 2020 erwartet werden.

Mit Insulin glargin U300 das Hypoglykämierisiko bei Typ-2-Diabetes senken „Mit der Gabe von Basalinsulin im Rahmen einer basalunterstützen Therapie (BOT) lässt sich bei Typ-2-Diabetes ein besseres Blutzucker-Tagesprofil erreichen, erklärte Forst. Hintergrund ist die Entlastung der Betazelle. Bei Nüchtern-Blutzuckerwerten von unter 100 mg/dl bzw. 5,6 mmol/l kann eine optimale Insulinantwort und damit eine physiologische Blutzuckerregulation im Tagesverlauf erreicht werden. „Dieser Wert ist mit herkömmlichen Basalinsulinen aufgrund ihrer intraindividuellen Variabilität oft nur schwer zu erreichen“, sagte Forst und ergänzte: „Basalinsuline mit einer gleichmäßigeren Pharmakokinetik können deshalb Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

zu einer optimierten Insulintherapie beitragen.“ Insulin glargin U300 hat eine dreifach höhere Konzentration als Insulin glargin U100 und damit ein geringeres Injektionsvolumen. Nach der subkutanen Injektion bildet Insulin glargin U300 ein kompakteres Depot mit einer reduzierten Oberfläche. Daraus resultieren eine im Vergleich zu U100 langsamere und länger anhaltende Insulinfreisetzung sowie ein Wirkprofil über mehr als 24 Stunden.

Insulin glargin U300 zeigt darüber hinaus ein sehr stabiles Wirkprofil mit geringen Schwankungen innerhalb eines Tages und zwischen verschiedenen Tagen.

Klinischer Vorteil der veränderten Pharmakokinetik und Pharmakodynamik für Menschen mit Typ-2-Diabetes: Bei vergleichbarer glykämischer Kontrolle ist das Hypoglykämierisiko unter Insulin glargin U300 im Vergleich zu U100 reduziert.

Komplexes Management des Typ-2-Diabetes Anhand von UKPDS und der STENO2-Studie machte Professor Matthias Blüher, Leipzig, klar: „Um neben dem mikrovaskulären Risiko bei Typ-2Diabetes auch das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse zu senken, bedarf es eines multifaktoriellen Managements.

Dazu gehören neben der glykämischen Kontrolle inklusive Gewichtsreduktion und Bewegungstherapie auch die Behandlung von Bluthochdruck, Koagulopathie und Dyslipidämie sowie eine Verbesserung der chronischen Inflammation.“ Fabian Sandner, Nürnberg

eHealth-Lösungen für das personalisierte Diabetes-Management Die moderne Diabetestherapie hat sich im Verlauf der vergangenen Jahre nachhaltig weiterentwickelt: Zum einen können neuartige mobile und digitale Lösungen das tägliche Diabetes-Management unterstützen. Zum anderen wurden innovative Konzepte für den Umgang mit chronischen Krankheiten entwickelt (personalisiertes Diabetes-Management, PDM), die neue Möglichkeiten innerhalb der Therapie eröffnen. Anlässlich der 9. ATTD-Tagung (Advanced Technologies & Treatments for Diabetes) in Mailand stellte Roche Diabetes Care die neuesten Studienresultate zu internetbasierten Diabetes-ManagementLösungen wie das Accu-Chek® Connect System vor, die es Menschen mit Diabetes ermöglichen, weniger an ihre tägliche Diabetestherapie denken zu müssen.

Qualität und Verfügbarkeit von Diabetesdaten verbessern Heutzutage ist jeder über Smartphones, Tablets und PCs online – praktisch überall und rund um die Uhr. Gegenwärtig machen Lösungen für Therapie und Fernüberwachung bereits fast 60 % aller mobilen Gesundheitssysteme in Europa aus. Aber wird dabei wirklich das volle Potenzial zum Wohl von Menschen mit Diabetes genutzt?

Denn diese fühlen sich bei ihrer täglichen Diabetestherapie oft unsicher.

Außerdem haben viele Angst vor einer Unterzuckerung (Hypoglykämie), etwa weil sie Fehler bei der Insulinverabreichung machen oder wichtige Blutzuckermessungen auslassen, sei es aus Zeitmangel oder weil sie sich nicht ungestört fühlen.

Eine der häufigsten Herausforderungen für Betreuer und Diabetologen ist die Verfügbarkeit und Qualität von Diabetesdaten. Wie Studien zeigen, ist nur etwa die Hälfte der Diabetestagebücher von Erwachsenen genau und verlässlich. Zudem vergessen die Patienten oft, ihr Tagebuch zum Arzt© Verlag PERFUSION GmbH

32

Kongresse

termin mitzubringen. So erhält der Arzt ein unvollständiges Bild, das zur Folge hat, dass sich die Beschaffung der notwendigen Daten, die Analysen und Therapieanpassungen bestenfalls zeitaufwändig und schwierig gestalten.

Zuverlässigere Insulintherapie mit dem Accu-Chek® Bolusrechner Ein weiterer wichtiger Aspekt, der in diesem Zusammenhang berücksichtigt werden muss, ist die Komplexität der täglichen Therapieentscheidungen, beispielsweise die Anpassung der Insulindosierung im Alltag. Viele Menschen mit Diabetes tun sich schwer mit der individuellen Bolusberechnung für eine Mahlzeit oder Zwischenmahlzeit.

Eine falsche Insulindosierung kann jedoch kurzfristig zu gefährlichen Hypoglykämien und langfristig zu schweren Komplikationen führen.

Zahlreiche neue Studien haben gezeigt, dass der Einsatz eines automatischen Bolusrechners in der Insulintherapie für Menschen mit Diabetes wesentliche Vorteile bietet. Die neuesten Ergebnisse der Steno-ABC-Studie belegen, dass ein automatischer Bolusrechner einen erheblichen Zusatznutzen für ein optimales Insulinmanagement bringen kann. Er trägt damit zu niedrigeren HbA1c-Werten sowie einer insgesamt besserer Blutzuckereinstellung mit weniger extremen Ausschlägen bei und verringert die Furcht vor Hypoglykämien.

Dazu Dr. Kirsten Nørgaard, Endokrinologin an der Universitätsklinik Hvidovre, Dänemark, die die Daten vorgestellt hat: „Ich habe beobachtet, dass die Patienten den Einsatz des Accu-Chek® Bolusrechners als eine große Hilfe betrachten, die nützlich und benutzerfreundlich ist. Wir haben außerdem die Tendenz festgestellt, dass die Patienten nicht nur den Bolusvorschlägen des Systems vertraut, sondern auch daraus gelernt und mit der Zeit ihre Fähigkeiten verbessert haben.“ Daher leistet das Werkzeug auch wertvolle Dienste in der Patientenschulung und verbessere die Kompetenz der Patienten in der Kohlenhydratschätzung und Bolusberechnung.

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Accu-Chek® Connect System: alle Beteiligten verbinden Wie moderne Therapieansätze Menschen mit Diabetes und ihre Betreuer enger zusammenbringen und schnellere, fundiertere Therapieentscheidungen ermöglichen können, veranschaulichte Professor Concetta Irace, Professor für Technologie und Medizinische Wissenschaften an der Universität von Catanzaro Magna Græcia, Italien. Sie wählte dazu das Beispiel des innovativen Accu-Chek® Connect Systems, das aus 3 Komponenten besteht: dem Accu-Chek® Aviva Connect Blutzuckermesssystem, einer App und einem webbasierten Portal für die Patienten und medizinischen Fachkräfte: „Es ist ein revolutionäres Tool, das alle diejenigen miteinander verbindet, die an einer optimalen Diabetestherapie beteiligt sind.

Mir als Arzt und dem Betreuungsteam hilft es zudem, näher bei den Patienten zu sein und sie zu unterstützen, wenn sie unseren Rat brauchen.“ Irace stellte die neuesten Resultate der Studien ACCRUES (Accu-Chek® Connect Reports Utility and Efficiency Study) und Accu-Chek® Connect Friends vor. Beide Studien zeigten, dass das Accu-Chek® Connect System eine schnellere und zuverlässigere Auswertung der Blutzuckermesswerte ermöglicht. Außerdem erwies sich das System auch für die Schulung der Patienten als hilfreich. Die meisten Studienteilnehmer empfanden Erlernen und Gebrauch als sehr einfach. Und mehr noch: Das System half ihnen, ihre Erkrankung besser zu bewältigen.

Darüber hinaus fühlten sie sich damit sicherer und hatten weniger Angst vor Hypoglykämien. Das Fazit von Irace: „Das Accu-Chek® Connect System ist eine großartige Technologie, auf die wir seit langem gewartet haben. Es hilft mir und meinen Patienten in der täglichen Praxis. Wir können nun viele Hindernisse auf dem Weg zu einer guten Kontrolle der Stoffwechselwerte überwinden. Indem wir neben dem Arztbesuch zusätzliche Kommunikationskanäle verwenden, sparen wir zudem viel Zeit.“ Elisabeth Wilhelmi, München

Akutes Koronarsyndrom:

Optimales Management und effektive Thrombozytenaggregationshemmung

Die bestmögliche Versorgung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) stand im Mittelpunkt der von Daiichi Sankyo Deutschland und Lilly Deutschland unterstützten Fortbildungsreihe „ACS MasterClass“. Unter der wissenschaftlichen Leitung von Professor Julinda Mehilli, München, referierten internationale Experten über die leitliniengerechte Vorgehensweise bei ACS-Patienten. Neben den Behandlungsstrategien zur Revaskularisierung war ein zentrales Thema die begleitende duale Thrombozytenaggregationshemmung (TAH) mit modernen P2Y12-Inhibitoren wie Prasugrel (Efient®) bei ACS-Patienten mit perkutaner Koronarintervention (PCI).

Rasches Handeln bei Herzinfarkt von größter Bedeutung Die Prognose eines ACS-Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) hängt entscheidend von der Zeit bis zur Reperfusion ab, betonte Mehilli. Die gemeinsamen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) zur Revaskularisierung des Myokards fordern bei Verdacht auf STEMI eine „contact-to-balloon“-Zeit, das heißt die Zeit zwischen dem ersten medizinischen Kontakt und erster Balloninsufflation im Katheterlabor, von unter 90 Minuten.

Neue Risikostratifizierung für ACS-Patienten mit Nicht-STHebungsinfarkt (NSTEMI) Auch die vor Kurzem veröffentlichten ESC-Leitlinien zum Management des ACS bei Patienten mit NSTE-ACS betonen, dass Patienten mit sehr hohem/ hohem Risiko innerhalb von 2 bzw. 24 Stunden einem Herzkatheter zugeführt werden sollen. Die detaillierte Risi© Verlag PERFUSION GmbH

33

Kongresse

kostratifizierung ist eine der wichtigen Neuerungen in diesen Leitlinien, die Professor Jean-Philippe Collet, Paris, Mitglied der Leitlinienkommission, erläuterte.

Patienten mit NSTE-ACS sollten, je nach vorab eingeschätztem Risiko entsprechend einer Stratifizierungstabelle (als Teil der aktuellen Leitlinien), innerhalb von 2 Stunden (sehr hohes Risiko) oder innerhalb von 24 Stunden (hohes Risiko) einen Herzkatheter erhalten. Gleiches gilt für Patienten, die diese Einschätzung in einem Zuweiserhaus erhielten. Hier sollten die angegebenen Zeitspannen für Verlegung und die Durchführung einer koronaren Angiographie ebenfalls eingehalten werden.

Außerdem gibt es nun einen Algorithmus auf Basis des hochsensitiven kardialen Troponins (hs-cTn) für die Diagnosestellung Herzinfarkt. „hs-cTn ist der einzige Biomarker, der bei Verdacht auf NSTEMI zwingend bestimmt werden muss, um neben der Klinik einen Herzinfarkt zu bestätigen oder auszuschließen“, erklärte Collet.

Klinischer Vorteil für die komplette Revaskularisierung Laut Mehilli befürworten die Leitlinien für STEMI und NSTE-ACS es gleichermaßen, bei einer Koronarangiographie bzw. PCI in Katheterlaboren mit entsprechender Erfahrung einen radialen Zugang zu verwenden. Von einer routinemäßigen Thrombusaspiration rät die Kardiologin dringend ab, denn Studien hätten hierfür keinen Langzeitnutzen, aber ein erhöhtes Schlaganfallrisiko gezeigt. Für das Stenting sind Drug-Eluting-Stents (DES) der neuen Generation die Stents der Wahl.

Wichtig ist laut Mehilli auch die Frage, welche Strategie der Revaskularisation bei STEMI-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung angewandt werden sollte. Neuere Studien, wie beispielsweise DANAMI-3-PRIMULTI, legen nahe, dass eine komplette Revaskularisation der Infarktarterie (culprit lesion) plus weiterer Koronarstenosen ohne Bezug zum Infarktgeschehen (non culprit vessels) klinisch von VorPerfusion 1/2016

29. Jahrgang

teil ist. Es hat sich gezeigt, dass die Mitbehandlung von Non-Culprit-Stenosen (im klinischen Alltag meist als „staged PCI“) seltener zu schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen führt als die alleinige Rekanalisierung der Infarktarterie.

Effektive TAH entscheidend für eine erfolgreiche Reperfusion bei ACS-Patienten mit STEMI STEMI-Patienten benötigen so rasch wie möglich eine PCI zur Revaskularisierung, erklärte Professor Steffen Massberg, München, anhand von eindrucksvollen Patientenkasuistiken. Es gibt aber keine Studien, die explizit einen Vorteil für eine Vorbehandlung von STEMI-Patienten mit einem P2Y12Hemmer gezeigt haben. Hingegen ist es für eine erfolgreiche Reperfusionstherapie bei STEMI von großer Bedeutung, dass – leitlinienkonform – zur primären PCI eine effektive Plättchenhemmung mit einem P2Y12-Inhibitor wie Prasugrel initiiert wird.

In der Studie TRITON-TIMI 38 wurde für Prasugrel in der präspezifizierten Subgruppe der ACS-PCI-Patienten mit STEMI ein signifikant besseres Nutzen-Risiko-Verhältnis im Vergleich zu Clopidogrel gezeigt: Prasugrel senkte hier das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse effektiver als Clopidogrel (RRR 21 %; 10,0 % vs. 12,4 %; p=0,0221), und das bei vergleichbarer Verträglichkeit (bezüglich schwerer Non-CABG-Blutungen nach TIMI).* „Prasugrel ist bei ACS-PCI-Patienten Clopidogrel überlegen“, betonte Massberg.

Auch NSTE-ACS-Patienten benötigen effektive Plättchenhemmung Professor Andreas Schäfer, Hannover, verdeutlichte ebenfalls anhand von * Subgruppenanalyse: Prasugrel + ASS wies im Gesamtkollektiv der Studie TRITONTIMI 38 ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere Blutungen (Non-CABG und CABG) im Vergleich zu Clopidogrel + ASS auf.

Patientenfällen die Empfehlungen der neuen NSTE-ACS-Leitlinien zur initialen Risikostratifizierung und dem daran anschließenden Therapiemanagement insbesondere der NSTE-ACS-Patienten mit hohem oder sehr hohem Risiko.

Ein sehr hohes Risiko liegt beispielsweise bei Auftreten eines kardiogenen Schocks, einer lebensbedrohlichen Arrhythmie oder intermittierender STHebungen vor. Als hohes Risiko wird entweder ein relevanter Anstieg/Abfall des kardialen Troponins oder dynamische ST- bzw. T-Veränderungen oder ein GRACE-Score >140 gewertet. Bei NSTE-ACS-Patienten mit mittlerem Risiko können 72 Stunden bis zur PCI vergehen, bei niedrigem Risiko sollten initial gegebenenfalls nichtinvasive Testverfahren zum Ischämienachweis erfolgen.

Darüber hinaus erläuterte Schäfer die neuen Leitlinien-Empfehlungen zur begleitenden TAH bei NSTE-ACS. Der moderne Thrombozytenaggregationshemmer Prasugrel erhält hierbei den aktuell höchsten vergebenen Empfehlungsgrad (IB) zur Gabe bei NSTE-ACS-Patienten mit PCI, sofern keine Kontraindikationen bestehen.

Prasugrel weist hierbei gegenüber Clopidogrel signifikante Vorteile in der Wirksamkeit auf, wie in der TRITONTIMI 38 Studie gezeigt wurde*. In einer Post-hoc-Analyse dieser Daten der für die Behandlung von Prasugrel (10 mg Erhaltungsdosis) zugelassenen NSTEMI-Population zeigte sich dabei gegenüber Clopidogrel ebenfalls eine vergleichbare Verträglichkeit (keine Erhöhung der nicht Bypass-assoziierten Blutungen nach der TIMI-Kassifikation).* Im Fall einer beabsichtigten invasiven Behandlungsstrategie wird nun laut Schäfer in den neuen Leitlinien die Initiierung eines P2Y12-Inhibitors zusätzlich zu Acetylsalicylsäure und einem periinterventionellen Antikoagulans erst nach bekannter Koronaranatomie empfohlen. Entsprechend den Ergebnissen der ACCOAST-Studie sollte bei NSTE-ACS-Patienten die TAH mit Prasugrel zur PCI begonnen werden, da die Reduktion der ischämischen Ereignisse im Nicht-Vorbehandlungsarm unter Prasugrel mit der der Vor© Verlag PERFUSION GmbH

34

Kongresse

behandlung vergleichbar war, jedoch weniger schwere Blutungen nach der TIMI-Klassifikation verursachte. Eine Vorbehandlung mit Prasugrel wird u.a. bei einer früh-invasiven Behandlung innerhalb von 24 Stunden also nicht empfohlen (Klasse IIIB) und ist auch nicht notwendig. In Bezug auf den optimalen Zeitpunkt der Therapieinitiierung hätten die neuen ESC-Leitlinien für Clopidogrel und Ticagrelor keine Aussage getroffen, da hierfür keine entsprechenden Studiendaten vorlägen, betonte Schäfer.

Elisabeth Wilhelmi, München

Teamplay bei der Diabetesversorgung Auf der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Diabetologie (DDG) sind die Geschäftsbereiche LifeScan (Blutzuckerselbstkontrolle) und Animas (Insulinpumpentherapie) erstmals gemeinsam unter dem Dach von Johnson & Johnson Diabetes Solutions Companies aufgetreten. Mit der innovativen OneTouch Reveal® Mobile App von LifeScan und dem erweiterten Serviceangebot von Animas – unter anderem mit einer 24/7-Hotline bei technischen Problemen – stellte das Unternehmen gleich zwei wesentliche Neuerungen vor, die in der anschließenden Diskussion im Rahmen eines Media-Talks gemeinsam mit Diabetologen, Diabetesberaterinnen und Patienten beleuchtet wurden.

OneTouch Reveal® Mobile App unterstützt das Diabetes­ management Eine funktionierende Zusammenarbeit des therapeutischen Teams, bestehend aus Diabetologe, Diabetesberaterin und nicht zuletzt dem Patienten, bildet die Grundlage für ein erfolgreiches Diabetesmanagement – darüber waren sich die Teilnehmer des Media-Talks einig.

Mit ihren Innovativen und sehr nützlichen Services ist auch die Industrie ein wichtiges Mitglied dieses Teams, Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

wie Dr. Stefan Gölz, Diabetologe aus Esslingen, hervorhob. Ein aktuelles Beispiel ist die auf der DDG-Herbsttagung erstmals vorgestellte OneTouch Reveal® Mobile App von Johnson & Johnson Diabetes Solutions Companies. Mittels Bluetooth können Messwerte aus dem OneTouch Verio Flex™ auf das Smartphone (Apple und Android) übertragen und verwaltet werden.

Zu den Funktionen gehören u.a. ein Tagebuch, eine Trenderkennung und die Möglichkeit, die Daten direkt per Email an den Arzt weiterzuleiten.

Eine wesentliche Funktion der App ist, dass diese dem Patienten das meist als lästig empfundene Tagebuchführen abnimmt. „Vorausgesetzt der Patient ist technikaffin, ist die App eine wirkliche Erleichterung und kann so auch zu einer Verbesserung der Therapie beitragen“, erklärte Gölz. Er lobte vor allem, dass die Daten sehr übersichtlich dargestellt werden. „Bei uns ist diese technische Weiterentwicklung mittlerweile fest in die Diabetestherapie integriert“, betonte seine Diabetesberaterin Dagmar Meißner-Single. Der Patient fühlt sich besser aufgehoben durch die Möglichkeit, seine Werte in der App selbst zu verwalten und seinem Diabetesberater jederzeit zur Verfügung stellen zu können.

Die übersichtliche Darstellung, sowie die Möglichkeit, Muster zu erkennen, hob auch Anita Schiller, Diabetesberaterin aus Neuwied, hervor: „Mein Patient und ich können auf die gleiche Datendarstellung zurückgreifen. Auf dieser Basis kann ein Beratungsgespräch sehr effektiv erfolgen.“ Auch Dr. Gerhard Klausmann begrüßte den neuen Service: „Die App verbessert die Kommunikation und Zusammenarbeit mit den Patienten optimal.“ Allerdings wies er auch darauf hin, dass die modernen Kommunika­ tionsmöglichkeiten nicht zu einem unentgeltlichen Mehraufwand beim Arzt führen dürfen. Hier sind die Praxen gefordert, mit den Patienten Regeln zu vereinbaren, damit die App gleichermaßen für Patienten und Diabetologen als Bereicherung verstanden wird.

Animas verbessert Serviceleistung Ein ebenfalls sehr positives Echo fand das verbesserte Serviceangebot von Animas. Ab sofort kann unter der kostenlosen Hotline 0800 042 42 44 das Praxisteam direkt bei Animas bestellen und der Patient auf eine technische Unterstützung 24/7 zugreifen. Rund um die Uhr stehen dort geschulte Mitarbeiter bei Fragen oder technischen Problemen bereit. Anja Renfordt, Typ1-Patientin und seit Jahren Insulinpumpenträgerin, schätzt den direkten Draht zum Hersteller: „Die Insulinpumpe hat meinen Alltag extrem erleichtert. Jetzt zu wissen, dass ich mich in Notsituation jederzeit an qualifiziertes Personal wenden kann, die mein Problem auch verstehen, ist sehr beruhigend.“ Dem konnte Insulinpumpen-Patient Sascha Stiefeling, ebenfalls langjähriger Insulinpumpenträger, nur beipflichten: „Wer keine Insulinpumpe trägt, kann sich nicht vorstellen, welche Erleichterung das Wissen um eine rund um die Uhr besetzte Hotline sein kann. In der Regel läuft ja alles super – aber was, wenn trotzdem mal ein Zwischenfall eintritt? Ich fühle mich auf jeden Fall jetzt sehr viel sicherer.“ Fabian Sandner, Nürnberg

Netzwerk-Meta-Analyse zeigt:

Liraglutid ermöglicht eine bessere Blutzucker­ kontrolle als SGLT-2Inhibitoren Liraglutid (Victoza®) zeigte eine größere HbA1c-Reduktion und eine höhere Wahrscheinlichkeit, die glykämischen Ziele zu erreichen, als die Behandlung mit SGLT-2-Inhibitoren – so die Ergebnisse einer Netzwerk-Meta-Analyse, die im Dezember 2015 auf dem Kongress der International Diabetes Federation (IDF) präsentiert wurde. In die Analyse wurden Patienten mit Typ2-Diabetes eingeschlossen, die unter Metformin alleine sowie in Kombination mit Sulfonylharnstoff, DPP-IV-In© Verlag PERFUSION GmbH

35

Kongresse/Mitteilungen

Netzwerk-Meta-Analysen (NMA) Bei NMA werden mehrere Behandlungsarten einbezogen und Daten aus Studien verwendet, die mindestens zwei dieser Therapien vergleichen. Eine NMA hat den Vorteil, dass sie alle Behandlungsarten miteinander vergleichen kann, die das definierte Netzwerk beinhaltet – inklusive derjenigen, zu denen keine direkten Vergleiche vorliegen. Unter bestimmten Voraussetzungen können die verschiedenen Behandlungsmethoden dann gegeneinander abgestuft werden.

Methodenbedingt können bei dieser NMA einige der indirekten Vergleiche zwischen Liraglutid und SGLT-2-Inhibitoren aufgrund von Unterschieden bei den Patientenmerkmalen zwischen den Studien verzerrt sein, insbesondere bei der Dauer des Diabetes und der Anzahl der zeitgleich eingenommenen oralen Antidiabetika.

hibitoren oder Thiazolidindionen, nur unzureichend eingestellt waren.

Die Netzwerk-Meta-Analyse untersuchte die relative Wirksamkeit des GLP-1 Rezeptor-Agonisten Liraglutid im Vergleich zu verschiedenen SGLT2 Inhibitoren (Canagliflozin, Empagliflozin und Dapagliflozin). Die Analyse von 17 randomisierten kontrollierten Studien ergab für Liraglutid eine grö-

ßere Senkung des durchschnittlichen HbA1c-Werts im Vergleich zu SGLT2-Inhibitoren: Die durchschnittliche Placebo-korrigierte Änderung lag für Liraglutid 1,2 mg bzw. 1,8 mg bei –1,01 % bzw. –1,18 %. Canagliflozin 100 mg bzw. 300 mg ergab Werte von –0,64 % bzw. –0,79 %; Dapagliflozin 5 mg bzw. 10 mg Werte von –0,32 % bzw. –0,38 % und Empagliflozin 10 mg

MITTEILUNGEN Neu: ICD- und CRT-DSerie Ilivia mit innovativer MRI AutoDetect-Technologie Am 1. Februar 2016 erhielt die ICDund CRT-D-Serie Ilivia von Biotronic die europaweite CE-Zulassung. Das Besondere: Die Ilivia-Geräte sind weltweit die ersten kardialen Implantate, die sich automatisch der Umgebung von MRT-Untersuchungen anpassen. Das Unternehmen setzt mit der ProMRI®-Technologie neue Maßstäbe, um Patienten, die einen Herzschrittmacher, einen implantierbaren Defibrillator, Herzmonitor oder einen CRT-D-Defibrillator zur kardialen Resynchronisationstherapie bzw. einen CRT-P-Schrittmacher tragen, den Zugang zur Magnetresonanztomographie zu ermöglichen. Die Implantate der Ilivia-Serie verfügen zudem über die MRI-AutoDetect-Funktion und bieten Patienten so einen erhöhten Schutz.

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Ilivia 7 HF-T QP (© Biotronik)

Automatisierte Umprogrammierung Die Magnetresonanztomographie hat sich weltweit als bildgebendes Standardverfahren für die Diagnostik zahlreicher Krankheiten etabliert. Mit starken Magnetfeldern und Hochfrequenzimpulsen erzeugt die Technologie detaillierte Darstellungen vom Körperinneren. Wenn sich ein Patient mit einem Herzimplantat heute einer derartigen Untersuchung unterzieht, muss der Kardiologe das Implantat vo-

bzw. 25 mg Werte von –0,59 % bzw.

–0,62 %. „In Ermangelung direkter Vergleichsstudien bietet diese Analyse wertvolle Hinweise auf die relative Wirksamkeit von Liraglutid im Vergleich zu SGLT2-Inhibitoren bei Menschen mit Typ2-Diabetes, die mit oralen Antidiabetika nicht zufriedenstellend behandelt sind“, kommentierte Studienleiterin Maria Lorenzi, Redwood Outcomes, USA, die Ergebnisse. Basis dieser Netzwerk-Meta-Analyse waren Ergebnisse aus 17 randomisierten klinischen Studien, die zum Zeitpunkt des Starts der Meta-Analyse veröffentlicht waren.

Fabian Sandner, Nürnberg Quelle: Lorenzi M et al. Liraglutide vs SGLT2 inhibitors in people with type 2 diabetes: a network meta-analysis. Presented at 23rd World Diabetes Congress, Vancouver, Canada; Abstract # 0226-P

rübergehend in einen speziellen Modus mit eingeschränkter Therapiefunktion einstellen und nach dem Körperscan das Implantat dann wieder in seinen ursprünglichen Zustand umprogrammieren. Erst danach stehen alle therapeutischen Funktionen wieder zur Verfügung.

Die in den Geräten der Ilivia-Serie vorhandene Funktion MRI AutoDetect ermöglicht nun eine automatisierte Umprogrammierung und erleichtert so die Behandlungsabläufe. Die Zeit, in der dem Patienten nicht die volle Therapiefunktion seines Implantates zur Verfügung steht, reduziert sich auf die Zeit des Scans. Der Kardiologe aktiviert zuvor ein Zeitfenster von bis zu 14 Tagen vor der tatsächlichen MRT-Untersuchung, in dem die volle Funktionalität des Implantats erhalten bleibt. Sobald der Patient sich einem Scan unterzieht, erkennt das Implantat automatisch die MRT-Umgebung und es wechselt in den MRT-Modus. Nach Abschluss der Untersuchung wechselt das Implantat automatisch wieder in seine volle Funktionalität, ohne dass der Kardiologe eingreifen muss. Kurz nach der MRT-Untersuchung erhält er © Verlag PERFUSION GmbH

36

Mitteilungen

einen Bericht mit allen relevanten Informationen über das Biotronic Home Monitoring®.

Die Implantate der Ilivia-Serie bieten mit MultiPole Pacing (MPP) zudem die Möglichkeit, das Herz an mehreren Stellen gleichzeitig zu stimulieren und so die CRT zu optimieren. Außerdem verfügen sie über Closed-Loop-Stimulation (CLS) zur physiologischen Anpassung der Herzfrequenz sowie über die DX-Technologie.

Vorteile für die Praxis „Erst seit wenigen Jahren können Patienten mit Herzimplantaten sich bedenkenlos einer Magnetresonanztomographie unterziehen. Doch solange sich das Implantat im MRT-Modus befindet, ist die volle Therapie für den Patienten nicht gewährleistet. Das kann einen Tag oder auch länger anhalten, je nachdem, wie das Krankenhaus organisiert ist“, sagt Dr. Richard Kobza, Chefarzt für Kardiologie am Luzerner Kantonsspital in der Schweiz. „Diese kritische Zeitspanne zu reduzieren, ist besonders für ICD- und CRT-Patienten entscheidend. Mit MRI AutoDetect sind es nur noch 30 Minuten während der laufenden Untersuchung, in denen der volle Funktionsumfang des Implantats nicht zur Verfügung steht.“ „Mit MRI AutoDetect stellen wir sicher, dass Patienten sowohl von der Funktion ihrer Herzimplantate als auch von diagnostischen Bildgebungsverfahren voll profitieren können“, erklärt Manuel Ortega, Senior Vice President bei Biotronik. „MRI AutoDetect reduziert nicht nur die Zeit, in der sich das Implantat des Patienten im MRTModus befindet. Wir gehen davon aus, dass es zugleich die Abläufe zwischen Kardiologen und Radiologen künftig deutlich optimiert, was letztendlich der Behandlung und Versorgung der Patienten zugutekommt.“ E. W.

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

Schlaganfall-Patienten: DGNR priorisiert Endeffektor-Gangtrainer für die Rehabilitation der Gehfähigkeit In der DACH-Region erleiden jährlich über 300.000 Menschen einen Schlaganfall. Bei zwei Drittel der Betroffenen ist danach die Gehfähigkeit mittel bis stark beeinträchtigt – bis hin zur Rollstuhlabhängigkeit. Zur entsprechenden Rehabilitation werden heute verschiedene Trainingsgeräte eingesetzt: Medizinische Laufbänder, Exoskeletongeräte und Endeffektor-Gangtrainer.

Wirkungsgrad und Erfolgsnachweise der unterschiedlichen Rehabilitationsmethoden werden weltweit seit Jahren intensiv erforscht.

das Gangtraining in der neurologischen Rehabilitation umfassend überprüft und nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen aktualisiert.

Primäres Ergebnis ist eine „SOLLTE“Empfehlung für Endeffektor-Gangtrainer wie das vom Hersteller ABILITY Switzerland entwickelte Modell LYRA. Nach Urteil des unabhängigen Fachgremiums erhalten SchlaganfallPatienten mit einem EndeffektorGangtrainer die qualitativ beste Rehabilitation ihrer Gehfähigkeit. Kein anderes Rehabilitationsgerät erzielt demnach eine nachhaltigere und signifikantere Verbesserung mit gleichem Evidenzgrad.

F. S. Quelle: S2e-Leitlinie „Rehabilitation der Mobilität nach Schlaganfall (ReMoS)“ Kurzfassung der Konsensusversion, Neurol Rehabil 2015;21:179-184

Schlaganfallprävention bei nicht valvulärem Vorhofflimmern:

EMA bestätigt positives Nutzen-Risiko-Profil von Rivaroxaban

Abbildung 1: Endeffektor-Gangtrainer LYRA (© Ability Switzerland AG).

Die ReMoS Arbeitsgruppe (Rehabilitation der Mobilität nach Schlaganfall) der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation e.V. hat nun anlässlich des ECNR-Kongresses im Dezember 2015 ihre Empfehlungen für

Die europäische Zulassungsbehörde (European Medicines Agency, EMA) hat das positive Nutzen-Risiko-Profil von Rivaroxaban (Xarelto®) zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern bestätigt. Damit ist das Prüfverfahren des CHMP (Ausschuss für Humanarzneimittel, Committee for Medicinal Products for Human Use) beendet, in dem bewertet wurde, ob eine potenzielle Fehlfunktion des in der ROCKETAF-Studie verwendeten Messgerätes, mit dem die INR-Werte bei Patienten, die Warfarin einnehmen, bestimmt wurden, Auswirkungen auf die Stu­ dienergebnisse hatte.

© Verlag PERFUSION GmbH

37

Re-Analyse der ROCKET-AF-Studie Bayer und sein Entwicklungspartner Janssen hatten eingehende Analysen durchgeführt, deren Ergebnisse den Gesundheitsbehörden, insbesondere der EMA und der FDA, zur Verfügung gestellt wurden. Die unabhängige ReAnalyse des ROCKET AF Executive Committee, das die ROCKET-AF-Studie durchgeführt hatte, wurde kürzlich online im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

Die EMA kommt zu dem Schluss, dass ein Defekt des in der ROCKET-AFStudie eingesetzten INR-Messgerätes die Studienergebnisse hinsichtlich der Sicherheit und des Nutzen-Risiko-Profils von Rivaroxaban nicht verändert.

In ihrer Veröffentlichung teilt die EMA folgendes mit: „Nach weiteren Analysen der ROCKET-AF-Studie, bei denen der Defekt des INR-Messgerätes berücksichtigt wurde, kommt der Ausschuss für Humanarzneimittel der EMA zu dem Schluss, dass mögliche falsche Messungen mit dem defekten Gerät nur marginale Auswirkungen auf die Studienergebnisse hatten und dass die Sicherheit von Xarelto® unverändert bestehen bleibt. Außerdem haben andere große Studien ein vergleichbares Sicherheitsprofil sowie vergleichbare Raten an Blutungen in den Warfarin-Armen gezeigt.“ Für die EMA bedeutet dies, dass Xarelto® weiter wie bisher, unter Berücksichtigung der Verschreibungsinformationen, eingesetzt werden kann.

F. S.

Perfusion 1/2016

29. Jahrgang

PERFUSION

IMPRESSUM

OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstr. 36, 80636 München Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirculation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen.

Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar.

Stornierungen sind bis 6 Wochen vor Ablauf eines Kalenderjahres möglich.

Abonnementbestellungen direkt beim Verlag.

Geschäftsführerin: Sibylle Michna Anschrift wie Verlag Chefredaktion: Brigitte Söllner (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Herstellung/Layout: HGS5 – Rolf Wolle (verantwortlich) Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Werbung, Beratung, Verkauf: Sibylle Michna (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Die Annahme von Werbeanzeigen impliziert nicht die Empfehlung durch die Zeitschrift; die in den Beiträgen zum Ausdruck gebrachten Meinungen und Auffassungen drücken nicht unbedingt die der Herausgeber, des wissenschaftlichen Beirates oder des Verlages aus. Der Verlag behält sich alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung jeglicher Art, sowie die Übersetzung vor. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages.

Erfüllungsort: Puschendorf Gerichtsstand: Fürth Fälle höherer Gewalt, Streik, Aussperrung und dergleichen entbinden den Verlag von der Verpflichtung auf Erfüllung von Aufträgen und Leistungen von Schadensersatz.

Satz: Rolf Wolle, Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Druck und Verarbeitung: DRUCK_INFORM GmbH In der Büg 8 91330 Eggolsheim PERFUSION is listed in Current Contents/Clinical Medicine (CC/CM) and listed in The Genuine Article.

VERLAG

PERFUSION

Verlag PERFUSION GmbH Storchenweg 20 90617 Puschendorf Telefon: 09101/990 11 10 Fax: 09101/990 11 19 www.Verlag-Perfusion.de E-Mail: perfusion@t-online.de

© Verlag PERFUSION GmbH

NEU MIT ANTIDOT

Pradaxa : ®

Das erste und einzige NOAK, das man ...

UND schalten kann.

Pradaxa® 75 mg/110 mg/150 mg Hartkapseln, Wirkstoff: Dabigatranetexilat. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: Jede Hartkapsel enthält 75 mg/110 mg/150 mg Dabigatranetexilat (als Mesilat); Sonstige Bestandteile: Weinsäure, Arabisches Gummi, Dimeticon 350, Talkum, Hyprolose, Carrageenan, Kaliumchlorid, Titandioxid, Indigocarmin (E 132), Gelborange S (E 110), Hypromellose, Schellack, Eisen(II,III)-oxid (E 172), Kaliumhydroxid. Anwendungsgebiete: Primärprävention von venösen thromboembolischen Ereignissen bei erwachsenen Patienten nach elektivem chirurgischen Hüft- oder Kniegelenksersatz. Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern mit einem oder mehreren Risikofaktoren, wie z.B. vorausgegangener Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA); Alter ≥ 75 Jahre; Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥ II); Diabetes mellitus; arterielle Hypertonie. Behandlung tiefer Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prävention von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; schwere Beeinträchtigung der Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min); akute, klinisch relevante Blutung; Läsionen oder klinische Situationen, die als hohes Risiko einer schweren Blutung gewertet werden; spontane oder pharmakologisch bedingte Einschränkung der Hämostase; Beeinträchtigung der Leberfunktion oder Lebererkrankung, die Auswirkungen auf das Überleben erwarten lässt; gleichzeitige Behandlung mit systemisch verabreichtem Ketoconazol, Ciclosporin, Itraconazol, Dronedaron und anderen Antikoagulantien. Patienten mit künstlichen Herzklappen, die eine gerinnungshemmende Therapie benötigen. Nebenwirkungen: Anämie, Hämoglobin vermindert, Nasenbluten, gastrointestinale Blutung, urogenitale Blutung, Bauchschmerzen, Diarrhoe, Dyspepsie, Übelkeit, Thrombozytopenie, Hämatokrit vermindert, Arzneimittel-Überempfindlichkeit, Hautausschlag, Pruritus, Anaphylaktische Reaktion, Angioödem, allergische Reaktion, intrakranielle Blutungen, Hämatom, Hämoptyse, Wundblutung, Blutung, rektale Blutung, hämorrhoidale Blutung, gastrointestinale Ulzera, Gastroösophagitis, gastroösophageale Refluxkrankheit, Erbrechen, Dysphagie, abnorme Leberfunktion/abnormer Leberfunktionstest, Leberenzyme erhöht, Transaminasen erhöht, Hyperbilirubinämie, Hautblutung, Hämarthrose, Hämaturie, blutige Absonderung, traumatische Blutung, postoperatives Hämatom, postoperative Blutung/Anämie/Absonderung, Wundsekretion, Wunddrainage, Urtikaria, Blutung an einer Injektionsstelle, Blutung an der Eintrittsstelle eines Katheters, Blutung am Inzisionsort, postoperative Drainage, Bronchospasmus. Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- bzw. Gebrauchsinformationen, sowie die Ratgeber und Patientenausweise, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen. Stand der Information: Januar 2015

abcd

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Binger Str. 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Tel.: 08 00 / 77 90 90 0, Fax: 0 61 32 / 72 99 99, E-Mail: info@boehringer-ingelheim.de

66/15