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Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 30, Heft 1 Februar 2017

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ORIGINALARBEIT Medikamentöse Behandlung von Patienten mit neu diagnostizierter Hypertonie: Eine Analyse von Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2012 KASUISTIK

„An dieser Patientin ist alles typisch!“ Kasuistik zur Schlaganfallprävention bei nicht valvulärem Vorhofflimmern FOREN

Forum antithromboticum: • N icht valvuläres Vorhofflimmern: Gute Effektivität und Verträglichkeit von Apixaban versus Warfarin im US-Versorgungsalltag • S ubgruppenanalysen von ENGAGE AF-TIMI 48 liefern neue Erkenntnisse zum Einsatz von Edoxaban • T hromboseprophylaxe bei internistischen Patienten: Was zählt?

Forum Lipidsenker: ESC/EAS-Leitlinien empfehlen konsequente LDL-Senkung bei Hochrisikopatienten Forum neurologicum: Die wichtigsten Studienergebnisse der NeuroIntensivmedizin 2016 und was sie bedeuten Forum Hochdruck Bluthochdruck und Sauna: Experten bescheinigen gesundheitlichen Nutzen – wenn die Bedingungen stimmen REDAKTIONELLER TEIL

Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

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EDITORIAL

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The Alkaline Diet

The ‘Alkaline Diet’ seems to be everywhere at the moment: on TV, radio, in the daily newspapers, magazines, books and, of course, on the Internet. The diet is being promoted for an amazing array of conditions by a dazzling list of VIPs. Perhaps this indicates that very important people have paid very little attention when it was explained to them how the body controls its pH? It seems that VIPs love to listen to stuff that is not only factually incorrect but potentially dangerous (should ‘VIP’ stand for ‘very ignorant person’?). This website (one of millions on Alkaline Diet) is as good an example as any for the level of misinformation that is currently bombarding the population [1]: “When a food is ingested, digested, and absorbed, each component of that food will present itself to the kidneys as either an acid-forming compound or a base-forming one. And when the sum total of all the acid-producing and the base-producing micro and macronutrients are tabulated, we’re left with a calculated acid-base load. One common problem with most industrialized societies is that our diets produce what’s called a ‘low grade chronic metabolic acidosis.’ This means we’re in a chronic state of high acidity.

Since the body must, at all costs, operate at a stable pH, any dietary acid load has to be neutralized by one of a number of homeostatic base-producing mechanisms. Although the pH of the body is maintained, many cells of the body will suffer. A cancerous cell is acidic. If your body is in a constant state of over-acidification, it becomes impossible for healthy cells to regenerate. Cancer cells thrive in an overly acidic environment. By taking action to become more alkaline, you can make it more difficult for cancer cells to regenerate. Eating an acid/alkaline balanced diet is the key to staying healthy. Understanding the pH of the Perfusion 1/2017

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Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

foods that you eat is relative to the state of your body’s health.”

Personally, I don’t care much whether VIPs eat this or any other diet. However, when it comes to claiming that the Alkaline Diet can treat or prevent cancer, heart disease or other serious conditions, I do object. Such claims might prompt patients to give up their prescribed treatments in the hope that the diet will do the trick. In other words, such claims endanger the lives of vulnerable patients. Tragically, a recent case seems to demonstrate how real this danger is [2].

The sad truth is that there is no evidence to suggest that the Alkaline Diet is effective for the prevention or treatment of any disease, particularly not heart disease or cancer. For those who find this hard to believe, here is the best available evidence.

One systematic review [3] concluded that despite the promotion of the alkaline diet and alkaline water by the media and salespeople, there is almost no actual research to either support or disprove these ideas. This systematic review of the literature revealed a lack of evidence for or against diet acid load and/or alkaline water for the initiation or treatment of cancer. Promotion of alkaline diet and alkaline water to the public for cancer prevention or treatment is not justified.

Another group of researchers evaluated the following diets [4]: raw vegetables and fruits, alkaline diet, macrobiotics, Gerson’s regime, Budwig’s and low carbohydrate or ketogenic diet.

They did not find clinical evidence supporting any of the diets. Furthermore, case reports and pre-clinical

data point to the potential harm of some of these diets. The authors concluded that considering the lack of evidence of benefits from cancer diets and potential harm by malnutrition, oncologists should engage more in counselling cancer patients on such diets. Our recommendations could be helpful in this process.

This, of course does not mean that diet has no influence on heart disease, cancer or other illnesses. On the contrary, this influence is well-documented and can be powerful [5]. To benefit optimally from our diet, we must avoid the bogus advice of fantasists and marketers. In the absence of sound evidence, as in the case of the alkaline diet, the media must stop creating attention, hype and misinformation. It is high time, I think, that journalists are reminded of their duty to report truthfully and responsibly.

Edzard Ernst, Exeter References 1 h ttp://www.acidalkalinediet.net/anticancer-diet.php 2 h ttp://www.bbc.co.uk/news/magazine-38650739 3 Fenton TR, Huang T. Systematic review of the association between dietary acid load, alkaline water and cancer. BMJ Open 2016;6:e010438. doi: 10.1136/bmjopen-2015-010438 4 Huebner J1, Marienfeld S, Abbenhardt C et al. Counseling patients on cancer diets: a review of the literature and recommendations for clinical practice. Anticancer Res 2014;34:39-48 5 Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD et al.

2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129(Suppl 2):S76-S99 © Verlag PERFUSION GmbH

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14, 18, Forum 20 antithromboticum 21 Forum Lipidsenker 24 Forum neurologicum 26 Forum Hochdruck 13, 23, Mitteilungen 27 28 Kongressberichte

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 1 Basenfasten E. Ernst ORIGINALARBEIT 4 Medikamentöse Behandlung von Patienten mit neu diagnostizierter Hypertonie: eine Analyse von Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2012 F. P. Limbourg KASUISTIK 12 „An dieser Patientin ist alles typisch!“ Kasuistik zur Schlaganfallprävention bei nicht valvulärem Vorhofflimmern E. Wilhelmi

14, 18, Forum 20 antithromboticum 21 Forum lipid lowering drugs 24 Forum neurologicum 26 Forum hypertension 13, 23, Informations 27 28 Congress reports

CONTENTS EDITORIAL 1 The Alkaline Diet E. Ernst ORIGINAL PAPER 4 Antihypertensive drug therapy in patients with newly diagnosed hypertension: an analysis of prescriptions from a representative pool of the German statutory health insurance system in 2012 F. P. Limbourg 12 CASE HISTORY “Everything is typical of this patient!” Case history on stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation E. Wilhelmi

Zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmer-Patienten#

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Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren. ‡ Schwere Blutung war ein wichtiger sekundärer Endpunkt in der ARISTOTLE-Studie und wurde entsprechend einer vorab festgelegten hierarchischen Test-Strategie getestet, um den Typ-I-Fehler in der Studie möglichst niedrig zu halten.

#

Literaturangaben: 1. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992.

Eliquis 2,5 mg Filmtabletten. Eliquis 5 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Apixaban. Zusammensetzung: Wirkstoff: 2,5 mg bzw. 5 mg Apixaban. Sonst. Bestandteile: Lactose, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Natriumdodecylsulfat, Magnesiumstearat, Lactose-Monohydrat, Hypromellose, Titandioxid, Triacetin, Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O; Eliquis 5 mg zusätzlich: Eisen(III)-oxid. Anwendungsgebiete: Prophylaxe v. Schlaganfällen u. systemischen Embolien bei erw. Pat. mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern u. einem o. mehreren Risikofaktoren, wie Schlaganfall o. TIA in der Anamnese, Alter ≥75 Jahren, Hypertonie, Diabetes mellitus, symptomatische Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥II). Behandlung v. tiefen Venenthrombosen (TVT) u. Lungenembolien (LE) sowie Prophylaxe v. rezidivierenden TVT und LE bei Erw. Eliquis 2,5 mg zusätzlich: Prophylaxe venöser Thromboembolien bei erw. Pat. nach elektiven Hüft- o. Kniegelenksersatzoperationen.

Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. den Wirkstoff o.e.d. sonst. Bestandteile; akute klinisch relevante Blutung; Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie u. einem klinisch relevanten Blutungsrisiko verbunden sind. Läsionen o. klinische Situationen, falls sie als signifikanter Risikofaktor für eine schwere Blutung angesehen werden (z.B. akute o. kürzl. aufgetretene gastrointestinale Ulzerationen, maligne Neoplasien m. hohem Blutungsrisiko, kürzl. aufgetretene Hirn- o.

Rückenmarksverletzungen, kürzl. erfolgte chirurgische Eingriffe an Gehirn, Rückenmark o. Augen, kürzl. aufgetretene intrakranielle Blutungen, bekannte o. vermutete Ösophagusvarizen, arteriovenöse Fehlbildungen, vaskuläre Aneurysmen o. größere intraspinale o. intrazerebrale vaskuläre Anomalien. Gleichzeitige Anwendung anderer Antikoagulanzien z.B. unfraktionierte Heparine, niedermol. Heparine, Heparinderivate, orale Antikoagulanzien außer bei Umstellung der Antikoagulation von o. auf Apixaban o. unfraktioniertes Heparin in Dosen, um die Durchgängigkeit e. zentralvenösen o. arteriellen Katheters zu erhalten. Nebenwirkungen: Häufig: Anämie; Blutungen am Auge (einschließlich Bindehautblutung); Blutungen, Hämatome; Epistaxis; Übelkeit; Gastrointestinale Blutung; Rektalblutung, Zahnfleischblutung; Hämaturie; Kontusion. Gelegentlich: Thrombozytopenie; Überempfindlichkeitsreaktionen, allergisches Ödem, anaphylaktische Reaktion; Pruritus; Gehirnblutung; Hypotonie (einschließlich Blutdruckabfall während des Eingriffs); Intraabdominalblutung; Hämoptyse; Hämorrhoidalblutung, Blutung im Mundraum, Hämatochezie; Erhöhung der Transaminasen, erhöhte Aspartat-Aminotransferase, erhöhte γ-Glutamyltransferase, abnormale Leberfunktionstests, erhöhte Blutwerte für alkalische Phosphatase, erhöhte Blutwerte für Bilirubin; Hautauschlag; Abnormale vaginale Blutung, urogenitale Blutung; Blutung an der Applikationsstelle; Okkultes Blut positiv; Postoperative Blutung (einschließlich postoperatives Hämatom, Wundblutung, Hämatom an Gefäßpunktionsstelle und Blutung an der Kathetereinstichstelle), Wundsekretion, Blutungen an der Inzisionsstelle (einschließlich Hämatom an der Inzisionsstelle), intraoperative Blutung; Traumatische Blutung, Blutung nach einem Eingriff, Blutung an einer Inzisionsstelle. Selten: Blutung der Atemwege; Retroperitoneale Blutung; Muskelblutung; Weitere Hinweise: siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Bristol-Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex UB8 1DH Vereinigtes Königreich. Stand: Q1/2016

F. P. Limbourg: Medikamentöse Behandlung von Patienten mit neu diagnostizierter Hypertonie: eine Analyse von Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2012

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ORIGINALARBEIT

Medikamentöse Behandlung von Patienten mit neu diagnostizierter Hypertonie: eine Analyse von Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2012 Florian P. Limbourg Koordinator, Hypertoniezentrum der MHH, Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen der Medizinischen Hochschule Hannover PERFUSION 2017; 30: 4–10

Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen in Deutschland mit 38,9 % (Stand 2014) die häufigste Todesursache dar [1]. Der führende Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen wie Schlaganfall, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz und terminale Niereninsuffizienz ist die arterielle Hypertonie [2]. Bluthochdruck ist in Deutschland weit verbreitet. Nach den Ergebnissen der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) hatte im Erhebungszeitraum 2008–2011 ungefähr jeder dritte Erwachsene eine Hypertonie; nur jedem Vierten war diese auch bekannt [3]. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter stetig zu. In der Population der 18- bis 50-Jährigen zeigte sich in der DEGS1 eine Verdoppelung der Hypertonieprävalenz pro 10 Jahre; ab dem 50. Lebensjahr kam es in Abständen von 20 Jahren zu einer weiteren Verdoppelung, sodass 70 % der 70- bis 79-Jährigen eine Hypertonie haben [3]. Andererseits ist bekannt, dass in der Altersgruppe der 40- bis 69-Jährigen ein Anstieg des systolischen Blutdrucks um 20 mmHg mit einer Verdoppelung des kardiovaskulären Mortalitätsrisikos assoziiert ist [4]. Obschon mittlerweile knapp 3 Viertel (72 %) der Hypertoniepatienten in Deutschland behandelt werden, ist der Blutdruck nur bei jedem zweiten von ihnen auch kontrolliert [3].

Gemäß den derzeit gültigen Leitlinien der European Society of Hypertension (ESH) und der European Society of Perfusion 1/2017

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Zusammenfassung Die arterielle Hypertonie ist der bedeutendste Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse und frühzeitigen Tod. Obschon die Erkrankung ein erhebliches Präventionspotenzial bietet und eine große Anzahl von Medikamenten für die Blutdrucksenkung zur Verfügung steht, erreicht ein Großteil der Patienten nicht den empfohlenen Blutdruckzielbereich von <140/90 mmHg. Eine aktuelle Analyse von Abrechnungsdaten mehrerer gesetzlicher Krankenversicherungen in Deutschland aus dem Jahr 2012 ergab, dass 78,2 % der Patienten mit neu diagnostizierter Hypertonie medikamentös behandelt werden und 21,8 % unbehandelt bleiben. Von den medikamentös behandelten Patienten bekamen 71 % initial eine Monotherapie. Der Großteil der Patienten erhält ACE-Hemmer (44 %) oder Betablocker (32 %), nur ein kleiner Teil der Patienten wird initial mit Kalziumantagonisten oder Diuretika behandelt (jeweils 8 %). Innerhalb von 6 Monaten nach Verschreibung wird diese Therapie bei 46 % der Patienten unverändert weitergeführt, während 34 % der Patienten einen Wechsel oder eine Erweiterung der medikamentösen Therapie erfahren und 20 % keine weitere Therapie mehr erhalten. Diese Daten zeigen, dass die Therapie der arteriellen Hypertonie in Deutsch­land vorwiegend mit einer Monotherapie mit einem ACE-Hemmer oder Betablocker initiiert wird. Ein nicht unbeträchtlicher Teil der Patienten erhält keine medikamentöse Therapie.

Schlüsselwörter: arterielle Hypertonie, medikamentöse Therapie, Therapie­ initiierung, Abrechnungsdaten, gesetzliche Krankenkassen Summary Arterial hypertension is the leading risk factor for cardiovascular disease and premature death. Antihypertensive drug therapy is an effective means to blood pressure control and prevention of cardiovascular disease. However, in clinical practice hypertension in many patients remains uncontrolled. We analyzed antihypertensive drug prescriptions for all patients with newly diagnosed hypertension from a representative pool of the the German statutory health insurance system in 2012. Of newly diagnosed patients with hypertension, 78.2 % were initiated with antihypertensive drug therapy, while 21.8 % remained without drug treatment. Drug therapy was initiated as monotherapy in 71 % of patients. Monotherapy consisted of ACE inhibitors (44 %), betablockers (32 %), while only a small fraction of patients received calcium channel blockers or diuretics (each 8 %). Six month after initiation of treat© Verlag PERFUSION GmbH

F. P. Limbourg: Medikamentöse Behandlung von Patienten mit neu diagnostizierter Hypertonie: eine Analyse von Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2012

ment, 46 % of patients remained on initial drug choice and dose, while 34 % of patients had a change in drug regimen and 20 % did not received further drug treatment. Thus, initiation of drug therapy for newly diagnosed hypertension in Germany involves monotherapy dominated by ACE inhibitors and betablockers, while a significant proportion of patients remains without drug treatment.

Keywords: arterial hypertension, antihypertensive drug therapy, primary care, German health insurance data Cardiology (ESC) soll der Blutdruck unter Ruhebedingungen dauerhaft auf normale Werte gesenkt werden, das heißt für die Mehrzahl aller Patienten, einschließlich derjenigen mit Vorerkrankungen wie Herz- oder Nierenschäden, auf unter 140 mmHg systolisch und unter 90 mmHg diastolisch [5]. Neben dem Ausmaß der Blutdrucksenkung selbst ist es aber auch wichtig, dass der Patient den Zielwert in angemessener Zeit erreicht.

Ziel dieser Analyse war es, das aktuelle Verordnungsverhalten zur antihypertensiven Therapieinitiierung bei neu diagnostizierter Hypertonie anhand von Abrechnungsdaten darzustellen.

Methodik Um die aktuelle Versorgungssituation von Patienten mit neu diagnostizierter Hypertonie in Deutschland auf der Grundlage von „Real life“-Daten zu beschreiben, wurden für die vorliegende Arbeit Informationen einer von den Gesundheitsforen Leipzig GmbH durchgeführten Datenanalyse verwendet.

Basis der Auswertung ist die Forschungsdatenbank der arvato health analytics GmbH. Diese enthält anonymisierte Abrechnungsinformationen von verschiedenen Krankenkassen mit insgesamt 4 Millionen Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Zeitraum von 2007 bis

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2014. Die Grundgesamtheit der hier vorgestellten Datenanalyse umfasste 2.077.889 Vollversicherte ≥18 Jahre (2011–2013). Die Ergebnisse der Analyse der Abrechnungsdaten wurden anschließend hochgerechnet auf die Gesamtheit von 57,94 Millionen GKVVollversicherte in Deutschland im Jahr 2012.

Ziel der Datenanalyse war herauszufinden, mit welchen Strategien die blutdrucksenkende Therapie in der Praxisroutine gestartet wird und ob die Initialtherapie auch noch innerhalb der nächsten 6 Monate beibehalten wird.

Die analysierten Abrechnungsdaten stammen von Patienten aus allen Teilen der Bundesrepublik Deutschland.

Die Alters- und Geschlechterverteilung sowie die Morbidität und Mortalität in der Datenbank sind mit denen der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland vergleichbar. Um die Validität der Daten zu überprüfen, wird die Datenbank regelmäßig mit den veröffentlichen Daten des Bundesversicherungsamtes verglichen, wobei die Abweichung in Bezug auf Alter, Geschlecht oder Diagnosen nach ICD-10 weniger als 0,5 %-Punkte beträgt.

Ergebnisse

Abbildung 1: Anteil der behandelten und nicht behandelten GKV-Versicherten mit einer bereits bestehenden oder neu diagnostizierten arteriellen Hypertonie in Deutschland – Hochrechnung für das Jahr 2012. Therapiert/nicht therapiert: blutdrucksenkende Therapie hier definiert als Behandlung mit C02, C03, C07, C08 und/oder C09 (ATC-Code) (Quelle: GKV-Hochrechnung, Gesundheitsforen Leipzig GmbH).

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Die Hochrechnung aus dem untersuchten Datensatz ergab, dass im Jahr 2012 insgesamt 18,65 Millionen Versicherte eine diagnostizierte Hypertonie (I10-I15) hatten (Abb. 1). Bei 17,17 Millionen lag bereits 12 Monate zuvor eine HypertonieDiagnose (I10-I15) vor. Dennoch erhielten 1,39 Millionen dieser bereits diagnostizierten Patienten keine blutdrucksenkende Therapie (8,1 %). Bei 1,48 Millionen Patienten lag ein neu diagnostizierter Bluthochdruck vor.

Gemäß den hochgerechneten Abrechnungsdaten erhielten 1.158.607 von ihnen eine antihypertensive Behandlung (78,2 %).

Die folgenden Angaben beziehen sich ausschließlich auf die Population der Patienten mit neu diagnostizierter Hypertonie, die medikamentös behandelt wurden. © Verlag PERFUSION GmbH

F. P. Limbourg: Medikamentöse Behandlung von Patienten mit neu diagnostizierter Hypertonie: eine Analyse von Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2012

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Bei 71 % (n = 819.948) dieser Patienten hatten sich die behandelnden Ärzte für den Beginn mit einer Monotherapie entschieden; 13 % (n = 152.445) erhielten mehrere Monopräparate und bei 16 % (n = 186.214) wurde gleich zu Therapiebeginn eine fixe Kombination (gegebenenfalls mit einem zusätzlichen Monopräparat) verordnet. Über die Hälfte (52 %) der 819.948 Patienten mit Monotherapie erhielten einen Inhibitor des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS), wobei es sich in der überwiegenden Mehrzahl um einen ACE-Hemmer handelte (44 %).

Eine Monotherapie mit einem Angiotensin (AT)-II-Rezeptor-Blocker bekamen 8 % der Patienten. Jedem Dritten wurde ein Betablocker zur Senkung des Blutdrucks verordnet. Einen Kalziumantagonisten oder ein Diuretikum erhielten jeweils 8 % zur Initiierung einer Monotherapie (Abb. 2).

Häufiger Therapiewechsel innerhalb von 6 Monaten Die aktuellen Daten der Hochrechnung zeigen, dass es bei insgesamt 54 % der Patienten mit Monotherapie innerhalb von 6 Monaten nach der Erstverordnung zu einer Veränderung der Medikation kam. Jeder Dritte (34 %) wurde auf eine andere antihypertensive Medikation umgestellt oder die Therapie wurde erweitert. Die Art der Therapieadaption war unterschiedlich (Tab. 1): In den meisten Fällen (19,8 %) wurde mindestens eine weitere Monosubstanz hinzugegeben, jedoch nicht in fixer Kombination. Der Anteil derer, die von der zuerst verordneten Monotherapie auf eine Fixkombination umgestellt wurden, lag insgesamt bei 8,8 %. Weitere 5,2 % der erstbehandelten Hypertoniker wurden von der erstverordneten auf eine andere Monosubstanz umgestellt. Jeder fünfte der mit einer Monosubstanz behandelten Patienten (20,2 %, n = 165.523) wurde nicht mehr weiterbehandelt bzw. bekam keine neue Verordnung. Bei 46 % (n = 377.976) der Patienten wurde die Monotherapie mit dem zuerst verordneten Antihypertensivum unverändert weiter fortgesetzt (Abb. 3).

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Abbildung 2: Eingesetzte Wirkstoffklassen bei neu diagnostizierten Hypertonikern mit Monotherapie (Quelle: GKV-Hochrechnung, Gesundheitsforen Leipzig GmbH).

Anteil der Patienten

n

Monotherapie der EV nicht weiterverordnet, kein anderes Monopräparat und ≥1 Fixkombination

1,91 %

15.643

Monotherapie der EV nicht weiterverordnet, anderes Monopräparat, keine Fixkombination

5,20 %

42.636

Monotherapie der EV nicht weiterverordnet, anderes Monopräparat und ≥1 Fixkombination

1,07 %

8.756

Monotherapie der EV nicht weiterverordnet, ≥2 andere Monopräparate, keine Fixkombination

1,39 %

11.377

Monotherapie der EV nicht weiterverordnet, mindestens 2 andere Monopräparate und eine Fixkombination

0,44 %

3.569

Monotherapie der EV weiterverordnet, kein anderes Monopräparat, keine Fixkombination

46,10 %

377.976

Monotherapie der EV weiterverordnet, kein anderes Monopräparat und ≥1 Fixkombination

2,61 %

21.388

Monotherapie der EV weiterverordnet, zusätzlich ≥1 anderes Monopräparate, keine Fixkombination

18,38 %

150.716

Monotherapie der EV weiterverordnet, zusätzlich ≥1 anderes Monopräparate und eine Fixkombination

2,73 %

22.263

Art des Therapiewechsels

Tabelle 1: Art der Umstellung von der erstverordneten antihypertensiven Monotherapie innerhalb von 183 Tagen. EV = Erstverordnung. © Verlag PERFUSION GmbH

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(n = 42.246) wurden auf eine andere Substanz oder eine Fixkombination umgestellt. Wie in der Gesamtgruppe der neu diagnostizierten Hypertoniepatienten mit initialer Monotherapie erhielten 20 % (n = 72.556) der Patienten mit ACE-Hemmer-Monotherapie nach 6 Monaten keine Verordnung mehr (Abb. 4).

Diskussion K eine Änderung Wechsel auf Fixkombination oder andere Monosubstanz(en) S teigerung um Monosubstanz/Fixkombination K eine weitere Therapie

Abbildung 3: Veränderung der initialen antihypertensiven Medikation innerhalb von 183 Tagen bei neu diagnostizierten Hypertonikern, die als Erstverordnung eine Monotherapie erhalten hatten (Quelle: GKV-Hochrechnung, Gesundheitsforen Leipzig GmbH).

K eine Änderung echsel auf Fixkombination W oder andere Monosubstanz(en) S teigerung um Monosubstanz/Fixkombination K eine weitere Therapie

Abbildung 4: Veränderung der initialen antihypertensiven Medikation innerhalb von 183 Tagen bei neu diagnostizierten Hypertonikern mit initialer ACE-Hemmer-Monotherapie (Quelle: GKV-Hochrechnung, Gesundheitsforen Leipzig GmbH).

Ein ähnliches Muster zeigte sich, wenn nur die Daten der 356.868 neu diagnostizierten Hypertoniepatienten betrachtet wurden, die zu Therapiebeginn einen ACE-Hemmer erhielten (Abb. 4). Auch in dieser Subpopulation Perfusion 1/2017

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wurden nur 46 % (n=164.101) der Patienten nach 6 Monaten weiterhin ausschließlich mit einem ACE-Hemmer therapiert; 22 % (n = 77.965) erhielten zusätzlich ein Antihypertensivum oder eine Fixkombination und 12 %

Licht und Schatten der Abrechnungsdaten Effektive Blutdrucksenkung ist eine der wirksamsten Maßnahmen zur Reduktion kardiovaskulärer Erkrankungen und Tod. Zunächst einmal ist erfreulich, dass ACE-Hemmer die meistverschriebene Medikation zur Behandlung der Hypertonie in Deutschland ist. ACEHemmer reduzieren die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Hypertonie mit oder ohne Komorbidität und sind deshalb eine effektive Therapieoption zur Initialbehandlung der arteriellen Hypertonie [6]. Weniger erfreulich ist, dass Betablocker an zweiter Stelle der Verschreibungshäufigkeit zur Initialtherapie der Hypertonie stehen. Obwohl Betablocker zu einer peripheren Blutdrucksenkung führen, erhöhen sie den zentralen, aortalen Blutdruck, ein Effekt, der prognostisch unvorteilhaft ist [7]. Es wundert deshalb nicht, dass Betablocker in einer aktuellen Metaanalyse im Vergleich zu anderen antihypertensiven Substanzen eine geringere Wirksamkeit in der Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse aufwiesen. Hingegen waren Kalziumantagonisten gegenüber den anderen Substanzgruppen in dieser Analyse in der Schlaganfallprävention überlegen [8]. Diese Substanzklasse kommt jedoch in der hier vorgelegten Analyse der Initialtherapiedaten in Deutschland leider nur bei einem kleinen Teil der Patienten zum Einsatz.

Zusammen mit aktuellen epidemiologischen Daten zur Prävalenz und Behandlung von Bluthochdruck in Deutschland, wonach 71,5 % der Hypertoniepatienten in Deutschland unter ihrer aktuellen Medikation kontrolliert © Verlag PERFUSION GmbH

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sind [9], beleuchtet die Auswertung der GKV-Abrechnungsinformationen sowie ihrer Hochrechnung auf Deutschland die gegenwärtige Situation der Bluthochdruckbehandlung in Deutschland. Die Tatsache, dass die Hälfte der neu diagnostizierten Hypertoniepatienten mit initialer Monotherapie bereits nach 6 Monaten einen Therapiewechsel erfahren, bestätigt nicht nur die internationalen Daten, nach denen nur der geringste Teil der Patienten mit Monotherapie kontrolliert ist, sondern legt auch den Schluss nahe, dass eine zurückhaltende Therapiestrategie allenfalls einen limitierten Erfolg hat.

Benefit der Blutdrucksenkung bereits bei milder Hypertonie Bereits bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Hypertonie ist eine konsequente Senkung des Blutdrucks auf Normalwerte anzustreben, um eine Reduktion der Morbidität und Mortalität infolge von Hypertonie bzw. hypertoniebedingten Begleit- und Folgeerkrankungen zu erreichen. Das ergibt sich aus den Ergebnissen einer Metaanalyse aus dem Jahr 2014 [10].

Die Autoren untersuchten in Abhängigkeit vom Ausgangsblutdruck, ob und wie stark die Patienten bezüglich kardiovaskulärer Endpunkte von einer Blutdrucksenkung auf Werte <140/90 mmHg profitieren können.

Die Ergebnisse waren frappierend.

Denn sie zeigten, dass nicht nur Patienten mit höhergradiger Hypertonie einen deutlichen Nutzen aus einer konsequenten Blutdrucksenkung ziehen können, sondern auch Patienten mit leichter bis mittelschwerer Hypertonie (definiert als systolischer Blutdruck von 140–159 mmHg und diastolischer Blutdruck von 90–99 mmHg). An 6 von 32 randomisierten, kontrollierten Studien, die in die Metaanalyse einbezogen wurden, hatten insgesamt 16.036 Patienten mit Grad-1-Hypertonie und einem niedrigen bis moderaten kardiovaskulären Risiko teilgenommen. Obschon der durchschnittliche Blutdruck von 146/91 mmHg nur geringfügig über dem Normwert lag, konnten die Patienten durch eine Blutdrucksenkung in den Zielbereich von <140/90 mmHg Perfusion 1/2017

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Abbildung 5: Reduktion der Ereignisrate durch eine antihypertensive Therapie bei Grad-1Hypertonikern (nach [10]).

statistisch signifikant und klinisch relevant profitierten. Wie die Daten der Metaanalyse zeigen, wurde durch eine rechtzeitige Einstellung auf Normwerte das Risiko für einen Schlaganfall um 42 % und für eine KHK um 25 % im Vergleich zu unbehandelten Patienten signifikant reduziert [10]. Das relative Risiko für den kombinierten Endpunkt aus Schlaganfall und KHK sank um 31 % und die Gesamtmortalität um 33 % (Abb. 5). Die Number Needed to Treat (NNT) für den kombinierten Endpunkt Schlaganfall/KHK über 5 Jahre betrug 29. Mit anderen Worten: Wenn 29 Patienten mit einer leichten bis mittelschweren Hypertonie über einen Zeitraum von 5 Jahren auf einen Blutdruckzielwert <140/90 mmHg eingestellt werden, kann ein bedeutsames kardiovaskuläres Ereignis (Schlaganfall und/oder KHK) verhindert werden.

Dass eine effektive Blutdrucksenkung generell bei allen Patienten mit erhöhtem Blutdruck – auch bei Ausgangswerten zwischen 130 und 149 – das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Tod signifikant verringert, wurde auch in der oben zitierten Metaanalyse von 123 Studien mit insgesamt 613.815 Teilnehmern erneut bestätigt [8]. Unabhängig vom Ausgangsblutdruck kam es mit jeder Absenkung des systolischen Blutdrucks um 10 mmHg zu einer Reduktion relevanter kardio-

vaskulärer Ereignisse um 20 % (relatives Risiko [RR] 0,80; 95%-Konfidenzintervall [KI]: 0,77–0,83), von KHK um 17 % (RR 0,83; 95%-KI: 0,78–0,88); Schlaganfall um 27 % (RR 0,73; 95%-KI: 0,68–0,77) und von Herzinsuffizienz um 28 % (RR 072; 59%-KI: 0,67–0,78), was mit einer Reduktion der Gesamtmortalität um 13 % (RR 0,87; 95%-KI: 0,84–0,91) assoziiert war. Dieser klinische Benefit zeigte sich wiederum nicht nur bei Patienten mit sehr hohem Ausgangsblutdruck, sondern auch im Bereich von 130–139 mmHg und ≤130 mmHg [8].

Ansätze zur Verbesserung der Hypertoniekontrolle Üblicherweise beginnt die Behandlung einer Hypertonie im klinischen Alltag mit einer Monotherapie; bei unzureichender Wirksamkeit steigert man die Dosis und kombiniert gegebenenfalls mit einem zweiten oder dritten Medikament. Mittlerweile verdichten sich jedoch die Hinweise darauf, dass eine antihypertensive Kombinationstherapie gleich von Beginn an eine wirksame und gut verträgliche Alternative zu dem traditionellen therapeutischen Vorgehen darstellt. Klinische Studien belegen, dass der Behandlungsbeginn mit einer Zweierkombination den erhöhten Blutdruck rascher und mittel© Verlag PERFUSION GmbH

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Abbildung 6: Stärkerer kardiovaskulärer Schutz durch schnelleres Erreichen der Blutdruckzielwerte (nach [16]).

fristig effektiver senken kann als die Strategie einer initialen Monotherapie [11–15]. Nach den Ergebnissen einer retrospektiven Kohortenstudie auf der Basis elektronischer Patientenakten ist dieser Zeitgewinn in der Blutdruckkontrolle prognostisch relevant [16].

In die Analyse wurden die Daten von 1762 unkontrollierte Hypertonikern (≥140/90 mmHg) mit initialer Kombinationstherapie mit ebenso vielen Patienten verglichen, die zunächst eine Monotherapie bekamen und später auf eine Kombinationstherapie umgestellt wurden. Beide Kohorten waren in Bezug auf ihre Blutdruckwerte sowie in Bezug auf die demographischen und klinischen Parameter vergleichbar. In jeder Kohorte hatten 67 % der Patienten eine Grad-1-Hypertonie und 33 % eine Grad-2-Hypertonie. 3 Monate nach Therapiebeginn hatten signifikant mehr Patienten mit initialer Kombinationstherapie den Zielbereich (<140/90 mmHg) erreicht als unter einer initialen Monotherapie (27,9 vs. 19,6 %; p = 0,004) [16]. Bei Beginn mit einer Kombinationsbehandlung wurde der Blutdruck im Durchschnitt 2 Monate schneller signifikant normalisiert als mit einer initialen Monotherapie (p = 0,004). Das wichtigste Ergebnis dieser Studie ist allerdings der Nachweis einer hoch signifikanten Reduktion des Risikos für die Komplikationen eines unkontrollierten Perfusion 1/2017

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Bluthochdrucks durch das schnellere Erreichen des Zielbereichs bei sofortigem Behandlungsbeginn mit einer Kombination aus 2 Antihypertensiva.

Die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse (akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall/TIA und Herzinsuffizienz) war in der Kohorte mit initialer Kombinationstherapie um 38 % gegenüber der Vergleichskohorte signifikant reduziert (3,34 vs. 4,28; Inzidenzratenverhältnis [IRR]: 0,62; p = 0,0002) und die Gesamtmortalität um 34 % (3,58 vs. 4,28; IRR: 0,66; p = 0,0008) (Abb. 6). Die Risikoreduktion war in erster Linie durch das schnellere Absenken des Blutdrucks in den Zielbereich bedingt [16].

Dies ist umso bemerkenswerter, als die Patientenpopulation überwiegend aus Grad-1-Hypertonikern bestand.

Ausblick Eine suffiziente Blutdrucksenkung ist eine etablierte und durch zahlreiche klinische Studien belegte Maßnahme zur Prävention von kardiovaskulären Ereignissen [5, 8, 10]. Die bedeutendsten Probleme im Zusammenhang mit der Hypertonie sind in Deutschland die hohe Prävalenz der Hypertonie in der Bevölkerung und der große Anteil nicht kontrollierter Patienten [3]. Insgesamt besteht also ein hohes Präven-

tionspotenzial. In der klinischen Praxis werden die Blutdruckzielwerte häufig nicht oder erst nach längerer Zeit erreicht, möglicherweise auch deshalb, weil ein Medikament alleine für eine schnelle und suffiziente Blutdruckkontrolle nicht ausreicht. Verschiedene Argumente sprechen für den Beginn einer antihypertensiven Behandlung in Form einer Kombinationstherapie.

Die hier vorgestellten Ergebnisse der Analyse von GKV-Abrechnungsdaten deuten darauf hin, dass bereits der Behandlungsbeginn in vielen Fällen nicht optimal verläuft. So musste ein großer Teil der Patienten innerhalb von 6 Monaten umgestellt werden. Nach den metaanalytischen Daten [8, 10] profitieren bereits Patienten mit einer milden Hypertonie in Bezug auf die Reduktion des kardiovaskulären Risikos von einer konsequenten Senkung des Blutdrucks auf Werte <140/90 mmHg. Eine milde Hypertonie ist keineswegs harmlos, sondern es besteht nach Diagnosestellung ein zeitnaher Handlungsbedarf, um die bestehenden Lücken in der Bluthochdrucktherapie zu schließen und die Betroffenen vor den kardiovaskulären Komplikationen eines unkontrollierten oder eines nicht optimal kontrollierten Bluthochdrucks zu schützen. Daher erscheint es sinnvoll, alle Hypertoniker – unabhängig vom Ausgangsblutdruck – konsequent zu behandeln und den er© Verlag PERFUSION GmbH

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höhten Blutdruck möglichst schnell zu normalisieren. Nach der aktuellen Metaanalyse von Ettehad et al. [8] ist zu erwarten, dass sich die Diskussion um die optimalen Zielwerte bzw. den derzeit von den Leitlinien definierten normotensiven Bereich in Zukunft erneut entfachen wird. Denn auch bei systolischen Werten <130 mmHg fanden die Autoren noch eine signifikante Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse [8].

Insgesamt spricht die aktuelle Datenlage somit für die Notwendigkeit einer effektiven antihypertensiven Therapie von Anfang an. Eine Möglichkeit, die Effektivität in der Initialphase der Behandlung zu erhöhen, ist der Beginn mit einer Kombinationstherapie – auch bei leichter bis mittelschwerer Hypertonie. Vor dem Hintergrund der verfügbaren Datenlage aus randomisierten kontrollierten Studien und Metaanalysen sowie der hier vorgestellten Analyse der GKV-Abrechnungsdaten lässt sich schließen, dass allein durch eine Verringerung des Anteils therapierter, aber nicht kontrollierter Hypertoniker das Risiko für die Folgen der Hypertonie deutlich gesenkt werden könnte.

Für die Wahl der bestgeeigneten Therapiestrategie ist aber nicht nur von Bedeutung, dass die Patienten den Zielbereich von <140 mmHg überhaupt erreichen, sondern auch, dass sie diesen möglichst schnell erreichen. Eine sequenzielle Stufentherapie ausgehend von einer initialen Monotherapie ist zeitaufwendig und möglicherweise für viele Hypertoniker zu langsam, da sie während der Zeit der Therapieanpassung einem größeren kardiovaskulären Risiko ausgesetzt sind [16].

Gemäß der ESH/ESC-Leitlinie besteht ein wesentlicher Vorteil einer initialen Kombinationstherapie darin, dass die Patienten schneller in den Blutdruckzielbereich gelangen und somit auf Dauer wirksamer vor kardiovaskulären Erkrankungen geschützt werden können [5]. Bei Hypertoniepatienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko erachtet die im Jahr 2013 zuletzt aktualisierte europäische Leitlinie den Beginn mit einer Kombination schon jetzt als sinnvoll. Es wäre wünschenswert, wenn diese Empfehlung in Zukunft auch auf Patienten mit milder HyperPerfusion 1/2017

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tonie und niedrigem kardiovaskulärem Risiko ausgeweitet würde. Die Ergebnisse der retrospektiven Kohortenstudie von Gradman et al. bestätigen, dass es klinisch und prognostisch relevant ist, auch Patienten mit leichtem bis mittelschwerem Bluthochdruck konsequent und schnell in den Blutdruckzielbereich zu bringen [16]. Hypertoniepatienten, die schneller den normotensiven Bereich erreichten, waren besser vor den Komplikationen eines unkontrollierten Blutdrucks geschützt. Unter Berücksichtigung dieser Ergebnisse ist eine initiale Kombinationstherapie mit 2 Antihypertensiva aus unterschiedlichen Wirkstoffklassen eine rationale Alternative zu einer bislang üblichen Monotherapie mit nachfolgender sukzessiver Zugabe weiterer Antihypertensiva. Dem Problem der medikamentösen Non-Adhärenz, das bei allen Formen der Langzeittherapie leider auftritt und klar von der Zahl der einzunehmenden Tabletten abhängt, könnte durch Einsatz fixer Kombinationen von langwirksamen Antihypertensiva mit entsprechenden Einstiegsdosierungen begegnet werden [17].

Literatur 1 Robert Koch-Institut 2015, Statistisches Bundesamt, Todesursachenstatistik; https://www.destatis.de/DE/PresseService/ Presse/Pressemitteilungen/2015/12/ PD15_465_232.html;jsessionid=B85EB9 DF7EC802186905C5B98B74C628.cae4 2 Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. und Deutsche Hochdruckliga e.V. Deutsche Leitlinien für das Management der arteriellen Hypertonie. https://www.hochdruckliga.de/tl_files/content/dhl/downloads/2014_Pocket-Leitlinien_Arterielle_ Hypertonie.pdf 3 Neuhauser H, Thamm M, Ellert U. Blutdruck in Deutschland 2008–2011. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsbl 2013;56:795-801 4 Lewington S et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913 5 Mancia G, Fagard R, Narkiewiczet K al.

2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159-2219

6 Van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158,998 patients.

Eur Heart J 2012;33:2088-2097 7 McEniery CM, Cockcroft JR, Roman MJ et al. Central blood pressure: current evidence and clinical importance. Eur Heart J 2014;35:1719-1725 8 Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al.

Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387;957-967 9 Sarganas G, Knopf H, Grams D et al.

Trends in antihypertensive medication use and blood pressure control among adults with hypertension in Germany. Am J Hypertens 2016;29:104-113 10 Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 2. Effects at different baseline and achieved blood pressure levels – overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2014;32:2296-2304 11 Brown MJ, McInnes GT, Papst CC et al.

Aliskiren and the calcium channel blocker amlodipine combination as an initial treatment strategy for hypertension control (ACCELERATE): a randomised, parallel-group trial. Lancet 2011;377:312-320 12 Weir MR, Levy D, Crikelair N et al. Time to achieve blood-pressure goal: influence of dose of valsartan monotherapy and valsartan and hydrochlorothiazide combination therapy. Am J Hypertens 2007;20: 807-815 13 Zannad F. Managing hypertension: a question of STRATHE. J Hum Hypertens 2005;19 (Suppl. 1):S3-S7 14 Laurent S, Parati G, Chazova I et al. Randomized evaluation of a novel, fixed-dose combination of perindopril 3.5 mg/ amlodipine 2.5 mg as a first-step treatment in hypertension. J Hypertens 2015;33:653-661 15 Mancia G, Asmar R, Amodeo C et al.

Comparison of single-pill strategies first line in hypertension: perindopril/amlodipine versus valsartan/amlodipine. J Hypertens 2015;33:401-411 16 Gradman AH, Parisé H, Lefebvre P et al.

Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension 2013;61:309-318 17 Erdine S. Compliance with the treatment of hypertension: the potential of combination therapy. J Clin Hypertens (Greenwich) 2010;12:40-46 Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. med. Florian P. Limbourg Koordinator, Hypertoniezentrum der MHH Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover E-Mail: Limbourg.Florian@mh-hannover.de © Verlag PERFUSION GmbH

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Gekürzte Angaben, vollständige Information siehe Fachinformation, die wir Ihnen auf Wunsch gern zur Verfügung stellen.

Pharmazeutischer Unternehmer: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Perfusion 1/2017 30.

Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH D-65926 Frankfurt am Main, Postanschrift: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Potsdamer Straße 8, 10785 Berlin. Stand: Juli 2015 (SADE.GLA.16.04.1166).

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KASUISTIK

„An dieser Patientin ist alles typisch!“ Kasuistik zur Schlaganfallprävention bei nicht valvulärem Vorhofflimmern

Dr. Jens-Uwe Röhnisch ist stellvertretender Chefarzt und Leiter des Fachbereichs Kardiologie und kardiologische Funktionsdiagnostik am Vivantes-Klinikum Kaulsdorf in Berlin. Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) sehen er und seine Kollegen täglich. Am Beispiel einer 72-jährigen Patientin schildert er die wesentlichen Schritte von der Diagnose bis zur risikoadaptierten Einleitung einer oralen Antikoagulation.

Ein Notfall Die Patientin wurde frühmorgens mit Dyspnoe und starken Palpitationen in die Rettungsstelle des Klinikums eingeliefert. Sie hatte die Beschwerden bereits seit mehreren Tagen, zuletzt stark zunehmend. Der Arzt stellte einen Blutdruck von 119/78 mmHg sowie einen unregelmäßigen Ruhepuls mit einer Frequenz von 120–140 Schlägen/ min fest. „Bei der Patientin waren die Beschwerden massiv und deuteten bereits auf eine Rhythmusstörung hin“, kommentiert Röhnisch. „Besteht der Verdacht auf Vorhofflimmern, schließt sich ein EKG an, das in diesem Fall die Diagnose VHF bestätigte. Ein VHF muss aber nicht symptomatisch sein, manche Patienten merken nichts davon.“ Befunde und Nebendiagnosen Das Thoraxröntgenbild stellte ein vergrößertes Herz und eine Lungenstauung dar, die wahrscheinlich als Folge Perfusion 1/2017

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der Tachyarrhythmie entstanden war.

Das Echokardiogramm zeigte – bei intakter linksventrikulärer Pumpfunktion – eine linksventrikuläre Hypertrophie, vergrößerte Vorhöfe und eine sekundäre Mitralklappeninsuffizienz. Weitere Nebendiagnosen waren eine arterielle Hypertonie und ein Diabetes mellitus Typ 2 mit Nephropathie, weshalb die Patientin bereits Amlodipin plus Valsartan sowie eine konventionelle Therapie mit Mischinsulin erhielt. Laborparameter mit außerhalb der Norm liegenden Werten waren Kreatinin 1,4 mg/dl, glomeruläre Filtrationsrate 41 ml/min, Blutzucker 160 mg/dl (8,9 mmol/l), hochsensitives Troponin T (75 ng/l). Alle weiteren Laborparameter lagen im Normbereich.

Die Patientin hatte zusätzlich zum nvVHF weitere Risikofaktoren für einen Schlaganfall: weibliches Geschlecht, hohes Alter, Hypertonie und Diabetes mellitus [1]. „Wegen der erhöhten Konzentration für das hochsensitive Troponin T bestand zudem der Verdacht auf einen Infarkt“, berichtet Röhnisch. Dies konnte durch eine Koronarangiografie ausgeräumt werden.

Die Schlaganfall-Prophylaxe Im Rahmen der individuellen Risikoabschätzung ergab sich für die Patientin ein CHA2DS2-VASc-Score von 4 [1].

Sie wurde auf Rivaroxaban (Xa­relto®) einmal täglich 15 mg eingestellt, die erste Gabe erfolgte 12 Stunden nach der Enoxaparin-Injektion.

Mit einem Score von 4 hatte die Patientin ein hohes Schlaganfallrisiko,

eine orale Antikoagulation ist laut den geltenden ESC Leitlinien bei Frauen bereits ab einem Score von 3 indiziert und sollte bei einem Score von 2 in Erwägung gezogen werden (außer bei dem einzigen Risikofaktor weibliches Geschlecht) [1]. „Ersteinstellungen erfolgen bei uns immer mit neuen oralen Antikoagulanzien“, sagt Röhnisch und ergänzt: „Sie haben einen vorhersagbaren Effekt, sodass kein routinemäßiges Gerinnungsmonitoring erforderlich ist, einen schnellen Wirkeintritt und sind einfacher zu handhaben als VitaminK-Antagonisten. Der entscheidende Vorteil ist aber das geringere Risiko für intrazerebrale Blutungen.“ [2] Die geringfügige Nierenfunktionsstörung ist bezogen auf Rivaroxaban keine Kontraindikation. Eine Subgruppenanalyse der ROCKET-AF-Studie bestätigte, dass Patienten mit moderater Niereninsuffizienz bei entsprechend angepasster Dosierung (von 15 mg) ebenso von einer Therapie mit Rivaroxaban profitierten wie das Gesamtkollektiv [3].

Die Kardioversion Aufgrund des fortbestehenden symptomatischen nvVHF beschlossen die Ärzte, die Patientin zu kardiovertieren.

In der vorangestellten transösophagalen Echokardiografie (TEE) zeigte sich kein Thrombus, sodass die Maßnahme durchgeführt werden konnte. Bei VHFEpisoden unter einer Dauer von 48 Stunden und bereits begonnener Antikoagulation ist eine sofortige Kardioversion möglich. [1]. Dieser Zeitraum war im vorliegenden Fall jedoch über© Verlag PERFUSION GmbH

KASUISTIK

schritten. Alternativen sind eine dreibis vierwöchige Antikoagulation vor der Kardioversion oder eine sofortige Kardioversion mit vorherigem Thrombenausschluss in der TEE [1]. „Aufgrund der subjektiven Belastung durch das VHF bei der Patienten entschieden wir uns für die zweite Alternative“, erläutert Röhnisch. Der Nutzen von Rivaroxaban bei diesem Vorgehen wurde in der X-VeRT-Studie [4] bei Patienten mit nvVHF und elektrischer oder pharmakologischer Kardioversion gezeigt.

Rivaroxaban ist derzeit das einzige neue, bzw. nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulans (NOAK) mit spezifischer Anwendungsempfehlung für die frühzeitige und die verzögerte Kardioversion [5].

Die Patientenführung Die Antikoagulation sollte nach der Kardioversion für mindestens 4 Wochen fortgeführt werden, bei Hochrisikokonstellationen, wie bei der beschriebenen Patientin, oder aber ab einem CHA2DS2-VASc-Score von 2 langfristig [1]. Die Patienten müssen über die Langzeitprophylaxe mit Antikoagulantien entsprechend aufgeklärt werden. „In erster Linie ist es wichtig, das Schlaganfallrisiko durch nvVHF deutlich zu kommunizieren“, betont Röhnisch. „Die Patienten müssen wissen, dass sie das Schlaganfallrisiko mit einer Antikoagulation deutlich senken können und der Nutzen der Therapie das Risiko von Blutungen meist überwiegt.“ Auch Patienten mit einem Blutungsrisiko, gemessen anhand des HAS-BLED-Scores sollten antikoaguliert werden. Bei einem HAS-BLEDScore von >3 sind Blutungsrisiken besonders zu beachten und potenziell reversible Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie zu behandeln. Wichtig sind auch die Adhärenz und Persistenz fördernde Maßnahmen in Bezug auf die Antikoagulation, denn nur wer seine Medikation einnimmt, ist auch geschützt. Im Falle der hier vorgestellten Patientin war zudem die Nierenfunk­ Perfusion 1/2017

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tionsstörung bedeutsam. „Sie sollte auf eine ausreichende Trinkmenge achten und die Kreatinin-Clearance regelmäßig beim Hausarzt kontrollieren lassen, insbesondere wenn akute Erkrankungen hinzukommen“, empfiehlt Röhnisch.

Fazit „An Kasuistiken wie dieser ist nahezu alles typisch“, resümiert Röhnisch. „Vom nvVHF, der bei älteren Menschen häufigsten Herzrhythmusstörung, über die Symptome Dyspnoe und Herzstolpern, bis hin zu den Komorbiditäten.

Fürs erste war die Kardioversion erfolgreich, ein VHF-Rezidiv ist jedoch nicht unwahrscheinlich. Bei einem VHF-Rezidiv und daher bedingtem Leidensdruck bei der Patientin wäre eine medikamentöse Therapie denkbar, bei ansonsten guter Herzfunktion kann man auch eine Pulmonalvenenisolation per Katheterablation anstreben und so kausal behandeln.“ Elisabeth Wilhelmi, München

Literatur 1 Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al.

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893-2962 2 Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E et al.

Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955-962 3 Fox KA, Piccini JP, Wojdyla D et al. Prevention of stroke and systemic embolism with rivaroxaban compared with warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate renal impairment. Eur Heart J 2011;32:2387-2394 4 Cappato R, Ezekowitz MD, Klein AL et al. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J 2014;35:3346-3355 5 Fachinformation Xarelto® 15 mg/20 mg, Stand: September 2016

MITTEILUNGEN

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ROTE LISTE macht „Educational Material“ leichter zugänglich Die Rote Liste Service GmbH unterstützt die pharmazeutischen Unternehmen bei der Erfüllung der Veröffentlichungspflicht von beauflagtem Schulungsmaterial („Educational Material“). Diese Schulungsmaterialien sind ergänzende Informationen, die für die sichere Anwendung des betreffenden Arzneimittels von Bedeutung sind und zusätzlich zur Fach- und Gebrauchsinformation für bestimmte Arzneimittel zur Verfügung gestellt werden müssen („additional risk minimisation measure“). Die Bereitstellung solcher ergänzender Schulungsmaterialien ist in bestimmten Fällen aus Sicht der Behörden erforderlich, damit das Nutzen-Risiko-Verhältnis für diese Arzneimittel positiv beurteilt werden kann.

Auf Anregung der Rote Liste Kommission bietet die Rote Liste Service GmbH im Rahmen des Fachinfoservices www.fachinfo.de eine Plattform zur Veröffentlichung des beauflagten Schulungsmaterials: • Dieser Service ist kostenfrei für alle am Fachinfo-Service der RLS teilnehmenden pharmazeutischen Unternehmen.

• Der Aufwand ist gering: Es ist lediglich eine Verlinkung auf die Firmenhomepage nötig.

Ziel ist es, beauflagte Schulungsmaterialien im direkten Umfeld der jeweiligen Fachinformation zur Verfügung zu stellen und somit die Vorgaben des BfArM zu erfüllen.

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FORUM ANTITHROMBOTICUM

Nicht valvuläres Vorhofflimmmern:

Gute Effektivität und Verträglichkeit von Apixaban versus Warfarin im US-Versorgungsalltag

Zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (VHF) sind seit etwa 5 Jahren neben Vitamin-K-Antagonisten (VKA) auch nicht Vitamin-Kabhängige orale Antikoagulanzien (NOAKs) zugelassen. In der randomisierten klinischen Zulassungsstudie ARISTOTLE wurde der direkte Faktor-Xa-Hemmer Apixaban (Eliquis®) gegenüber dem VKA Warfarin in dieser Indikation untersucht [1].

Apixaban war im Vergleich zu Warfarin nicht nur signifikant wirksamer in der Verhinderung von Schlaganfällen oder systemischen Embolien, sondern führte auch zu deutlich weniger schweren Blutungen [1].

Drei kürzlich publizierte retrospektive Datenbankanalysen aus dem US-Versorgungsalltag ergänzen nun die Ergebnisse der ARISTOTLE-Studie in Bezug auf die Verträglichkeit (schwere Blutungen) von Apixaban versus Warfarin. Eine der Studien liefert auch erste Ergebnisse zur Effektivität von Apixaban im Vergleich zu Warfarin.

RCTs versus Versorgungsalltag Randomisierte klinische Studien (RCT, randomized clinical trials) können belastbare Ergebnisse zur Wirksamkeit und Sicherheit eines Wirkstoffs liefern, vor allem in den späten Phasen der klinischen Prüfung – also insbesondere in den Studien, die zur Zulassung neuer Wirkstoffe durchgeführt werden. In der klinischen Praxis können sich die Patientencharakteristika von denen Perfusion 1/2017

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der RCTs allerdings unterscheiden.

Während die Patienten für RCTs nach strikten Ein- und Ausschlusskriterien ausgewählt werden, werden im Versorgungsalltag auch Patienten behandelt, die diese Kriterien nicht erfüllen. Darunter insbesondere auch Patienten mit zahlreichen bzw. spezifischen Begleiterkrankungen oder jene, die zusätzlich mit weiteren Medikamenten behandelt werden. Des Weiteren ist die intensive Patientenbetreuung wie in Studien im Alltag nicht realisierbar. Durch die große Patientenzahl und meist lange Beobachtungsdauer können Studien aus dem Versorgungsalltag jedoch dazu beitragen, wichtige Erkenntnisse zur Effektivität und Verträglichkeit eines Medikaments im Behandlungsalltag zu gewinnen [2].

Datenbankanalysen zeigen Überlegenheit von Apixaban gegenüber Warfarin Analyse 1 In einer im Juni 2016 publizierten retrospektiven Analyse zur Effektivität und Verträglichkeit oraler Antikoagulanzien aus dem US-amerikanischen Versorgungsalltag [3] wurden Daten von erwachsenen Patienten mit diagnostiziertem nicht valvulärem VHF ausgewertet, die während der Studiendauer ein NOAK (Apixaban, Dabigatran oder Rivaroxaban) oder Warfarin erhalten hatten. Bei Baseline mussten sie mindestens 12 Monate in sowohl medizinische als auch Apothekenversicherungspläne aufgenommen gewesen

sein. Die Daten* wurden vom 1. Oktober 2010 bis zum 30. Juni 2015 erfasst, als Grundlage dienten Krankenkassendaten der OptumLabs Data Warehouse und Medicare Advantage Datenbank.

Ausgeschlossen waren dialysepflichtige Patienten oder solche mit Nierentransplantation, terminalem Nierenversagen oder Herzklappenerkrankung, aber auch mit venösen Thromboembolien bei Baseline (d.h. innerhalb von 12 Monaten vor dem Indexdatum) sowie Knie- oder Hüftgelenkersatz innerhalb von 6 Wochen vor dem Indexdatum.

Aus insgesamt 125.243 geeigneten Patienten wurden 3 Vergleichskohorten zum Vergleich der Effektivität und Verträglichkeit jedes NOAKs versus Warfarin gebildet (1:1 Propensity Score Matching). Die Vergleichskohorte „Apixaban versus Warfarin“ schloss 15.390 Patienten mit nicht valvulärem VHF ein. Die Patienten hatten ein Alter von 73 Jahren (Median) und einen medianen CHA2DS2-VASc-Score von 4. Von den insgesamt 7.695 Patienten unter Apixaban hatten 81,9 % die Standarddosis zur Schlaganfallprophylaxe bei nicht valvulärem VHF erhalten (5 mg 2 × täglich), 18,1 % die redu* Limitierungen der Daten [3]: Weitere mögliche Einflussfaktoren werden aufgrund einer fehlenden verblindeten Wirkstoffzuweisung nicht erfasst; mögliche Codierungs- und Datenerfassungsfehler; weitere Basisdaten (z.B. Art des Vorhofflimmerns, LVEF, Komedikation mit nicht verordneten ASS/NSAR) sind nicht verfügbar; unvollständige Erfassung der Todesfälle mit möglicher Unterschätzung von Schlaganfällen/Embolien und Blutungen; INR-Werte nicht vollständig verfügbar; Blutungsdefinitionen abweichend zu RCT; Daten spiegeln womöglich nicht den Versorgungsalltag in Deutschland wider. © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM ANTITHROMBOTICUM

Abbildung 1: Vergleich des Risikos für das Auftreten von Schlaganfällen/systemischen Embolien und für schwere Blutungen unter Apixaban vs. Warfarin im Versorgungsalltag mittels 1:1 Propensity Score Matching [3].

zierte Dosis (2,5 mg 2 × täglich) [4].

Primäre Effektivitätsendpunkte waren Schlaganfälle (ischämische und hämorrhagische) oder systemische Embolien.

Primärer Verträglichkeitsendpunkt waren schwere Blutungen, einschließlich intrakranieller und gastrointestinaler Blutungen [3].

Die Analyse zeigte, dass Patienten unter Apixaban ein signifikant geringeres Risiko für einen Schlaganfall oder eine systemische Embolie im Vergleich zu Warfarin hatten (Hazard Ratio [HR] 0,67; 95%-KI: 0,46–0,98; p = 0,04).

Dies war in erster Linie auf ein vermindertes Risiko für hämorrhagische Schlaganfälle zurückzuführen (HR 0,35; 95%-KI: 0,14–0,88; p = 0,03).

Die Rate ischämischer Schlaganfälle war unter beiden Antikoagulanzien vergleichbar (HR 0,83; 95%-KI: 0,53– 1,29; p = 0,40) (Abb. 1) [3].

Auch hinsichtlich der Verträglichkeit in Bezug auf schwere Blutungen erwies sich Apixaban gegenüber Warfarin als signifikant überlegen: Patienten in der Apixaban-Gruppe hatten gegenüber jenen aus der Warfarin-Gruppe ein signifikant niedrigeres Risiko für schwere Blutungen einschließlich intrakranieller und gastrointestinaler Blutungen (Abb. 1) [3].

Diese Datenbankanalyse stellt nach Angaben der Autoren die aktuell größPerfusion 1/2017

30. Jahrgang

te Auswertung zur Effektivität und Verträglichkeit verschiedener NOAKs versus Warfarin im Versorgungsalltag dar [3].

Analyse 2 Eine im Juli 2016 von Lip et al. veröffentlichte retrospektive Analyse aus den USA untersuchte ebenfalls das Risiko für schwere Blutungen bei Patienten mit nicht valvulärem VHF unter oraler Antikoagulation [5]. In diese Datenbankanalyse wurden nur Patienten eingeschlossen, die neu auf ein NOAK (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) oder den VKA Warfarin eingestellt worden waren. Schwere Blutungen waren dabei definiert als Blutungen, die eine erste Hospitalisierung zur Folge hatten – entweder während der Antikoagulation oder innerhalb von 30 Tagen nach der mutmaßlich letzten Einnahme des jeweiligen Antikoagulans (entsprechend des erwarteten Zeitpunktes der letzten Einnahme unter Berücksichtigung des verschriebenen Rezepts). Dazu zählten unter anderem intrakranielle, gastrointestinale, Leber- und Milzblutungen sowie Blutungen im Auge. Als Datenquelle wurden die kommerzielle Truven Health MarketScan®-Datenbank sowie eine

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Datenbank des US-amerikanischen Sozialversicherungsträgers Medicare genutzt [5].

Für die Analyse wurden erwachsene Patienten ausgewählt, die zwischen dem 1. Januar und dem 31. Dezember 2013 neu auf Warfarin oder ein NOAK eingestellt wurden. Sie mussten bereits mindestens ein Jahr krankenversichert und durften in diesem Zeitraum nicht antikoaguliert worden sein. Ausgeschlossen wurden Patienten mit Herzklappenerkrankung, Thyreotoxikose, Perikarditis, Mitralstenose, venösen Thromboembolien, Herzoperationen oder Endokarditis vor oder zum Indexdatum [5].

Von den insgesamt 29.338 Patienten, die für die Analyse geeignet waren, wurden 2.402 initial mit Apixaban und 12.713 mit Warfarin behandelt, die übrigen hatten ein anderes NOAK erhalten. Die Patienten in der ApixabanGruppe waren im Mittel 69 Jahre alt und hatten einen mittleren CHA2DS2VASc-Score von 2,83 [5].

Die Auswertung der Daten** zeigte, dass die Rate schwerer Blutungen unter Apixaban etwa halb so hoch war wie unter Warfarin (2,35 vs. 4,66 pro 100 Patientenjahre, adjustierte HR 0,52; 95%-KI: 0,30–0,89, p = 0,018; Abb. 2).

Bislang stehen keine Effektivitätsdaten ** L imitierungen der Daten [5]: Nichterfassung weiterer möglicher Einflussfaktoren aufgrund fehlender Randomisierung in Behandlungsgruppen; mögliche Kodierungs- und Datenerfassungsfehler; bestehende Begleiterkrankungen (z.B. Niereninsuffizienz) werden zu Beginn der Studie anhand vorhandener Diagnoseschlüssel erfasst, nicht anhand von Laborwerten oder klinischen Untersuchungen; ein Kriterium für die Einleitung einer Behandlung mit oralen Antikoagulanzien war: Zeitraum von einem Jahr vor Baseline ohne Antikoagulation; die Datenquelle enthält nicht alle spezifischen Patienteninformationen (z.B. Körpergewicht, INR, TTR, Ethnizität, Raucherstatus); Patientenmerkmale in den Therapiegruppen waren unterschiedlich; statistische Verfahren wurden angewendet, um für diese Unterschiede zu adjustieren; weitere Störeinflüsse können nicht ausgeschlossen werden; es stehen keine Effektivitätsdaten aus dieser Datenbankanalyse zur Verfügung; die Daten spiegeln womöglich nicht den Versorgungsalltag in Deutschland wider. © Verlag PERFUSION GmbH

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aus dieser Datenbankanalyse zur Verfügung.

Analyse 3 In einer weiteren Publikation von Lip et al. im August 2016 [6] wurden die gleichen Krankenversicherungsdaten (Truven Health MarketScan® und Medicare) wie für die Publikation im Juli 20165 genutzt. Allerdings waren zu diesem Zeitpunkt aufgrund des verlängerten Datenerfassungszeitraums bereits deutlich mehr Patienten eingeschlossen.

Ausgewertet wurden die Daten erwachsener Patienten mit nicht valvulärem VHF, die zwischen 1. Januar 2013 und 31. Dezember 2014 erstmals auf ein orales Antikoagulans (Warfarin, Apixaban, Dabigatran oder Rivaroxaban) eingestellt wurden. Für die Daten dieser Studie [6] gelten somit dieselben Limitierungen wie für die vorherige Publikation von Lip et al. [5]. Auch die Einund Ausschlusskriterien der Patienten waren in beiden Veröffentlichungen [5, 6] dieselben, wie auch die Definition für schwere Blutungen. Insgesamt waren 46.803 Patienten für die Analyse geeignet [6].

Im Gegensatz zur ersten Analyse von Lip et al. [5] erfolgte der Vergleich der Daten mittels 1:1 Propensity Score Matching. Ziel war ebenfalls der Vergleich des Risikos für das Auftreten einer schweren Blutung unter NOAKbzw. Warfarin-Therapie. Für die Analyse wurden sowohl Vergleichskohorten „NOAK vs. Warfarin“ als auch Vergleichskohorten „NOAK vs. NOAK“ gebildet. In der Vergleichskohorte „Apixaban vs. Warfarin“ waren insgesamt 13.928 Patienten mit nicht valvulärem VHF eingeschlossen. Das mittlere Alter betrug in der Apixaban-Gruppe 69,1 Jahre und 69,0 Jahre in der Warfarin-Gruppe, der mittlere CHA2DS2VASc-Score betrug 2,9 bzw. 2,8 [6].

Wie in der ersten Publikation von Lip et al. [5], in der die Analyse nicht mittels Propensity-Score-Matching und an kleineren Patientenzahlen durchgeführt worden war, wurde auch hier nahePerfusion 1/2017

30. Jahrgang

Abbildung 2: Nicht adjustierte Rate schwerer Blutungen pro 100 Patientenjahre unter Apixaban versus Warfarin im Versorgungsalltag. Die HR war adjustiert auf Alter, Geschlecht, Baseline-Komorbiditäten und Komedikationen [5].

Abbildung 3: Vergleich der Rate schwerer Blutungen pro 100 Patientenjahre unter Apixaban versus Warfarin im Versorgungsalltag mittels Propensity-Score-Matching [6].

Abbildung 4: ARISTOTLE-Studie: Signifikante Überlegenheit von Apixaban vs. Warfarin in der Schlaganfallprophylaxe bei nicht valvulärem VHF in zwei wichtigen Endpunkten [1]. © Verlag PERFUSION GmbH

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zu eine Halbierung der Rate schwerer Blutungen unter Apixaban versus Warfarin beobachtet (2,38 vs. 4,46 pro 100 Patientenjahre, HR 0,53; 95%-KI: 0,39–0,71, Abb. 3) [6].

Fazit: Versorgungsdaten ergänzen die Ergebnisse der ARISTOTLE-Studie Diese Daten aus dem Versorgungsalltag ergänzen damit wichtige Ergebnisse der klinischen Studie ARISTOTLE, in der 18.201 Patienten mit nicht valvulärem VHF und mindestens einem weiteren Risikofaktor für einen Schlaganfall untersucht wurden. Die Patienten waren 70 Jahre alt (Median), ihr CHA2DS2VASc-Score lag im Mittel bei 2,1 [1].

Die Rate an Schlaganfällen oder systemischen Embolien wurde in ARISTOTLE unter Apixaban gegenüber Warfarin signifikant um relativ 21 % reduziert (HR 0,79; 95%-KI: 0,66– 0,95; p = 0,01 für Überlegenheit) (Abb. 4). Insbesondere erlitten unter Apixaban signifikant weniger Patienten einen hämorrhagischen Schlaganfall als unter Warfarin: Die relative Risikoreduktion betrug bei den Apixaban-Patienten im Vergleich zu jenen, die Warfarin einnahmen, 49 % – damit konnte die Rate für hämorrhagische Schlagan-

teaser_anzeige_PC_180x60mm.indd 6 Perfusion 1/2017 30. Jahrgang

fälle unter Apixaban nahezu halbiert werden (HR 0,51; 95%-KI: 0,35–0,75; p < 0,001). Die Rate an ischämischen Schlaganfällen war unter beiden Antikoagulanzien vergleichbar [1].

Zudem traten mit einer relativen Risikoreduktion von 31 % unter Apixaban versus dem VKA signifikant seltener schwere Blutungen auf (HR 0,69; 95%KI: 0,60–0,80; p < 0,001) (Abb. 4).

Vor allem intrakranielle Blutungen ließen sich unter Apixaban verglichen mit Warfarin relativ um 58 % und damit deutlich reduzieren (HR 0,42; 95%KI: 0,30–0,58; p < 0,001). Die Rate schwerer gastrointestinaler Blutungen war unter Apixaban und Warfarin vergleichbar [1].

Vorteile für Apixaban im Vergleich zu Warfarin zeigten sich nun auch im Rahmen der drei retrospektiven Datenbankanalysen aus dem US-amerikanischen Versorgungsalltag [3, 5, 6]. Dabei ist hervorzuheben, dass Lip et al. bei ihren beiden Analysen [5, 6] zwar den gleichen Datenpool nutzten, allerdings zwei verschiedene – beides etablierte – Methoden zur Datenauswertung anwendeten. Beide Analysen kamen jedoch zum gleichen Ergebnis.

Dies spiegelt die Robustheit der Daten wider.

Fabian Sandner, Nürnberg

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Literatur 1 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-992 2 Mahajan R. Real world data: Additional source for making clinical decisions. Int J Appl Basic Med Res 2015;5:82 3 Yao X, Abraham NS, Sangaralingham LR et al. Effectiveness and safety of dabigatran, rivaroxaban, and apixaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation.

J Am Heart Ass 2016;5, doi: 10.1161/ JAHA.116.003725 4 Fachinformation Eliquis® 5 mg, 2,5 mg; Stand: Januar 2016 5 Lip GYH, Pan X, Kamble S et al. Major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban or warfarin: a “real-world” observational study in the United States. Int J Clin Pract 2016;70:752763 6 Lip GYH, Keshishian A, Kamble S et al.

Real-world comparison of major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban, or warfarin. Thromb Haemost 2016;116:975-986

10:14:14 © Verlag25.10.2016 PERFUSION GmbH

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Der Faktor-Xa-Inhibitor Edoxaban (Lixiana®) ist bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) in der Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien (SEE) bei vergleichbarer Wirksamkeit dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin in puncto Sicherheit überlegen.

Dies belegt die große Zulassungsstudie ENGAGE AF-TIMI 48 [1]. Auf der Jahrestagung der American Heart Association (AHA) wurden neue Subgruppendaten der Studie zu biologischen Herzklappen, Komorbiditäten bzw. Diabetes mellitus Typ 2 bei Patienten mit nvVHF vorgestellt.

Wegweisende Ergebnisse der Zulassungsstudie ENGAGE AF-TIMI 48 ist die bislang größte (n = 21.105) und längste (medianes Follow-up = 2,8 Jahre) Zulassungsstudie, in der ein Nicht-VKA orales Antikoagulans (NOAK) bei Patienten mit nvVHF untersucht wurde.

Hinsichtlich des primären Wirksamkeitsendpunktes Schlaganfälle und SEE erwies sich Edoxaban gegenüber Warfarin als nicht unterlegen (p < 0,001 für Nicht-Unterlegenheit). Gleichzeitig war der Faktor-Xa-Inhibitor Warfarin in Bezug auf die Sicherheit überlegen: Die Rate schwerer Blutungen (primärer Sicherheitsendpunkt) war signifikant um 20 % reduziert (p < 0,001 für Überlegenheit). Edoxaban ist damit in der Prophylaxe von Schlaganfällen und SEE bei Patienten mit nvVHF vergleichbar wirksam wie Warfarin und gleichzeitig sicherer als der VitaminK-Antagonist [1].

Edoxaban versus Warfarin bei Patienten mit biologischen Herzklappen Zum Einsatz von NOAKs bei nvVHFPatienten mit biologischen Herzklappen, die zur Prävention thromboembolischer Ereignisse antikoaguliert werden müssen, liegen bisher nur wePerfusion 1/2017

30. Jahrgang

Subgruppenanalysen von ENGAGE AF-TIMI 48 liefern neue Erkenntnisse zum Einsatz von Edoxaban nige Daten aus randomisierten Studien vor. Eine aktuelle Subgruppenanalyse der ENGAGE-AF-TIMI-48-Studie liefert neue Erkenntnisse hierzu.

In der Studie hatten 63 Patienten im Edoxaban-Arm (60 mg bzw. 30 mg bei Dosisreduktion) und 70 Patienten im Warfarin-Arm eine biologische Herzklappe. Sowohl das Risiko für Schlaganfall/SEE (1,79 vs. 4,62 %; HR 0,37; [0,10–1,40]) als auch das Risiko für schwere Blutungen (3,28 vs. 6,27 %; HR 0,50; [0,15–1,67]) war bei Patienten mit biologischer Herzklappe unter Edoxaban und Warfarin numerisch reduziert. Bei Betrachtung des klinischen Netto-Nutzens (Kombination aus Schlaganfall/SEE, schweren Blutungen und Mortalität) zeichnete sich sogar ein signifikanter Vorteil für die Edoxaban-Patienten ab (7,53 vs.

15,77 %; HR 0,46; [0,23–0,91]) [2].

Edoxaban versus Warfarin bei Patienten mit Komorbiditäten nvVHF tritt bei älteren Menschen und Menschen mit Herzerkrankungen oder anderen Komorbiditäten gehäuft auf.

In einer Subgruppenanalyse von ENGAGE AF-TIMI 48 wurden daher die Wirksamkeit und Sicherheit von Edoxaban versus Warfarin in Abhängigkeit von bestehenden Komorbiditäten (gemessen am Charlson-KomorbiditätsIndex [CCI]) der Patienten untersucht.

Etwa ein Viertel der Patienten hatte ein mittleres bis hohes KomorbiditätsLevel (CCI ≥ 4, n = 5.245), drei Viertel der Patienten hatte ein niedriges Level (CCI < 4, n = 15.860). In der aktuellen Auswertung traten schwere uner-

wünschte Ereignisse (ausgenommen Blutungen) bei Patienten mit einem CCI ≥ 4 unter der Therapie mit Warfarin häufiger auf als unter Edoxaban (p < 0,025). Darüber hinaus war die Mortalität unter Edoxaban gegenüber Warfarin unabhängig vom CCI-Score zahlenmäßig geringer [3].

Edoxaban versus Warfarin bei Diabetes-Patienten nvVHF-Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 sind aufgrund komplexer Interaktionen zwischen den beiden Erkrankungen eine besonders gefährdete Subgruppe: Das Schlaganfallrisiko ist bei Diabetes mellitus Typ 2 und Vorhofflimmern zwei- bzw. fünffach erhöht. Treten beide Erkrankungen gleichzeitig auf, ist das Risiko für thrombotische Ereignisse entsprechend noch höher.

Subgruppendaten von ENGAGE AFTIMI 48 zeigen, dass die Wirksamkeit und Sicherheit von Edoxaban unabhängig vom Diabetes-Status der Patienten konsistent ist [4]. Edoxaban ist demnach sowohl für Patienten mit und ohne Diabetes eine gute Alternative zur Behandlung mit Warfarin.

Fabian Sandner, Nürnberg Literatur 1 Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013; 369:2093-2104 2 Carnicelli A et al. AHA 2016, Abstract 17513 3 Corbalan R et al. AHA 2016, Abstract 16587 4 Plitt A et al. AHA 2016, Abstract 16551 © Verlag PERFUSION GmbH

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1× täglich über alle zugelassenen Indikationen. Standarddosierung einmal 2. Giugliano RP et al. NEJM 2013; 369 (22): 2093–2104. täglich 60 mg Edoxaban über alle zugelassenen Indikationen (VTE: nach mind. 3. The Hokusai-VTE Investigators. NEJM 2013; 369 (15): 1406–1415.

5 Tagen parent. Antikoagulanz) mit Dosisreduktion auf 30 mg (eingeschränkte 4. Ruff CT et al. Lancet 2014; 383 (9921): 955–962.

Nierenfunktion (CrCl 15–50 ml/min), geringes Körpergewicht ≤ 60 kg, P-gp- 5. Black SA et al. Thromb Haemost 2015; 114 (3).

61. G-BA-Beschluss. Edoxaban-Nutzenbewertung vom 21.01.2016.

Inhibitoren (Dronedaron, Erythromycin, Ketoconazol, Ciclosporin)). b 85. Preisstand Lauer-Taxe zu August 2016. im Vergleich zu Warfarin im primären Sicherheitsendpunkt.

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Hämaturie/urethrale Blutungsquelle; vaginale Blutung; Blutung an Punktionsstelle; Leberfunktionstest anomal. Gelegentlich: Überempf.; intrakranielle Blutung (ICH); Blutung der Konjunktiva/Sklera; intraokuläre Blutung; Hämoptoe; Erhöhung von alkal. Phosphatasewerten (Blut) und Transaminasen; Nesselfieber; Blutung an Operationssitus; sonst. Blutung. Selten: Anaphylakt. Schock; allerg. Ödem; Subarachnoidalblutung; hämorrhagischer Perikarderguss; retroperitoneale Blutung; intramuskuläre Blutung (kein Kompartmentsyndrom); intraartikuläre Blutung; subdurale Blutung; eingriffsbed. Hämorrhagie. Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen: Anw. bei Pat. mit erhöhtem Blutungsrisiko mit Vorsicht, Absetzen bei schweren Blutungen; keine zuverl. Kontrolle der gerinnungshemmenden Wirkung mit Standard-Labortests, kein spez. Antidot verfügbar; gleichzeitige Anw. mit ASS bei älteren Pat. mit Vorsicht; nicht empf. bei Pat. mit term. Niereninsuff., Dialysepat. u. stark eingeschränkter Leberfunktion; Trend zur Wirksamkeitsabnahme mit ansteigender CrCl, Überwachung d. CrCl zu Behandlungsbeginn; Anw. mit Vorsicht bei Pat. mit mäßig oder leicht eingeschr. Leberfunktion, erhöhten Leberenzymen oder Gesamtbilirubin ≥ 1,5 x ULN; Absetzen bei chirurg. oder sonst. Eingriff, vorzugsweise mind. 24h vorher; erhöhtes Blutungsrisiko bei 1/2017 30. Jahrgang gleichzeitiger Perfusion Einnahme mit die Hämostase beinflussenden AM; nicht empf. bei Pat. mit mechan. Herzklappen, während der ersten 3 Mon. nach Implantation einer bioprothet.

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Thromboseprophylaxe bei internistischen Patienten: Was zählt?

Venöse Thromboembolien (VTE) stellen nach wie vor eine wesentliche Todesursache in entwickelten Ländern dar. Dies gilt unverändert fort, obwohl viele VTE-Risikofaktoren erkannt und wirksame Prophylaxe-Strategien verfügbar sind. Ein zentraler Risikofaktor ist „das Krankenhaus“, wobei nicht nur postoperative Patienten, sondern auch nicht chirurgisch, konservativ behandelte Patienten im Fokus unserer Prophylaxe-Bemühungen stehen sollten.

Dies gilt umso mehr, als die Veränderungen der Gesundheitsversorgung in den zurückliegenden Jahren den Anteil ernsthaft Erkrankter im Krankenhaus deutlich erhöht und somit den Gefährdungsgrad für das Auftreten komplizierender VTE deutlich erhöht hat.

Internistische, akut erkrankte Patienten haben dabei ein ähnlich hohes thromboembolisches Risiko wie chirurgische Patienten. Neben den expositionellen Risikofaktoren wie der akuten Erkrankung (z.B. Infektionen oder COPDExazerbationen) und der Bettlägerigkeit tragen bei den typischerweise hochaltrigen Patienten auch deren Komorbiditäten und das Lebensalter als dispositionelle Risikofaktoren zum VTE-Gesamtrisiko bei [1]. Die 2015 überarbeitete deutsche ProphylaxeLeitlinie empfiehlt ebenso wie die internationalen Leitlinien eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe bei internistischen und anderen nicht operativ versorgten Patientengruppen [1]. Überlegenheit von niedermolekularem Heparin Der Nachweis der Wirksamkeit der medikamentösen VTE-Prophylaxe Perfusion 1/2017

30. Jahrgang

bei dieser Patientengruppe basiert im Wesentlichen auf drei großen älteren prospektiv randomisierten Studien, in denen die Überlegenheit der medikamentösen Therapie mit niedermolekularem Heparin (NMH) bzw. Fondaparinux gegenüber Placebo eindrücklich belegt wurde [2, 3, 4]. Aussagekräftige Vergleichsstudien mit verschiedenen antithrombotischen Medikamenten bei diesen Patienten liegen kaum vor.

Nur für das NMH Certoparin wurde eine große (n = 3239) klinische Studie (CERTIFY) im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin (UFH, 3× 5000 IE)) durchgeführt [5]. Dabei zeigte sich für die einmal pro Tag applizierte Gabe von Certoparin (Mono-Embolex®, 3000 anti-Xa-Einheiten) ein günstigeres Ergebnis als für UFH. Bei statistischer Nichtunterlegenheit war die Rate an VTE zahlenmäßig günstiger und das Auftreten von Blutungskomplikationen statistisch signifikant seltener als unter UFH. Aufgrund der Größe der Studie mit über 3000 Patienten konnte auch für die verschiedenen Patienten-

Untergruppen konservativ behandelter Patienten die Wirksamkeit von Certoparin zweifelsfrei belegt werden.

Empfehlungen für die Behandlungsdauer Während also die grundsätzliche Wirksamkeit der medikamentösen Thromboembolie-Prophylaxe bei nicht chirurgischen Patienten studienmäßig sehr gut abgesichert ist, ist die Frage der optimalen Behandlungsdauer weit weniger klar geklärt. In den meisten Studien wurde die Thromboseprophylaxe für 6–14 Tage oder bis zur Entlassung aus der Krankenhausbehandlung empfohlen. Heutzutage sind die Krankenhausliegezeiten der Patienten deutlich kürzer als zum Zeitraum der Studiendurchführung, auch werden „regelhaft“ Patienten mit fortbestehend eingeschränkter Mobilität bzw. abklingendem Krankheitsbild aus der Krankenhausbehandlung entlassen oder in Betreuungseinrichtungen verlegt.

Certoparin Das niedermolekulare Heparin Certoparin (Mono-Embolex®) hat sich in der Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei chirurgischen Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko, bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall, bei nicht chirurgischen Patienten mit erhöhtem Risiko für eine VTE sowie zur Antikoagulation bei extrakorporalem Kreislauf während der Hämodialyse bewährt. Certoparin ist das erste und bisher einzige NMH, das in der Prophylaxe und Therapie von VTE unabhängig vom Körpergewicht in fixer Dosierung eingesetzt wird, Lediglich bei der Antikoagulation bei Hämodialyse-Patienten muss die Dosis individuell bestimmt werden.

Certoparin wird subkutan appliziert und danach rasch und nahezu vollständig resorbiert. Die Bioverfügbarkeit nach subkutaner Gabe beträgt über 90 %. Eine Dosis Certoparin zur Thromboseprophylaxe enthält 3000 I.E. anti-Faktor Xa in 32 mg. Die lange Halbwertszeit der Faktor-Xa-Hemmung ermöglicht eine einfache, patientenfreundliche Einmalgabe pro Tag. Seine einfache Anwendung und gute Wirksamkeit machen Certoparin zum Mittel der Wahl für die Hausarztpraxis.

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FORUM LIPIDSENKER

Die deutsche Leitlinie empfiehlt eine VTE-Prophylaxe bei konservativen Patienten für 6–14 Tage. Zur Aufrechterhaltung der nachgewiesenen Wirksamkeit ist daher in vielen Fällen eine Sicherstellung der ununterbrochenen Fortführung der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe auch außerhalb des Krankenhauses notwendig.

Dies ist beim Krankenhausentlassmanagement des Patienten zu berücksichtigen. Das kann unter anderem durch entsprechende Aufklärung des Patienten, durch Kontaktaufnahme mit dem weiterbetreuenden Arzt und durch Mitgabe einer ausreichenden Übergangsmedikation bis zur Sicherstellung der weiteren Verordnung erfolgen.

Univ.-Prof. Dr. med. Hanno Riess, Charité, Universitätsmedizin Berlin

Literatur 1 S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE) 2. komplett überarbeitete Auflage, Stand: 15.10.2015 http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ ll/003-001.html 2 Samama MM, Cohen AT, Darmon JY et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 1999;341:793-800 3 Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG et al.

Randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004;110:874-879 4 Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS et al.; ARTEMIS Investigators. Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomised placebo controlled trial. Br Med J 2006;332: 325-329 5 Riess H, Haas S, Tebbe U et al. A randomized, double-blind study of certoparin vs. unfractionated heparin to prevent venous thromboembolic events in acutely ill, non-surgical patients: CERTIFY Study. J Thromb Haemost 2010;8:1209-1215 Perfusion 1/2017

30. Jahrgang

ESC/EAS-Leitlinien empfehlen konsequente LDL-Senkung bei Hochrisikopatienten Das Update der europäischen Leitlinien zum Management von Dyslipid­ ämien betont die Wichtigkeit, erhöhte LDL-Cholesterinwerte speziell bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten konsequent zu senken [1]. Jede Reduktion des LDL-Cholesterins um 1 mmol/l (38,7 mg/dl) kann schwere kardiovaskuläre Ereignisse um 24 % und das Schlaganfallrisiko um insgesamt 15 % verringern, verbunden mit einer Senkung der Gesamtmortalität um 10 % (Männer) bzw. 9 % (Frauen) [2].

Statine bleiben die Mittel der ersten Wahl bei der medikamentösen Therapie. Aufgrund der positiven Ergebnisse der IMPROVE-IT-Studie [3, 4] wird die Kombination aus einem Statin plus Ezetimib wie in Tioblis® (Atorvastatin plus Ezetimib) jetzt an zweiter Stelle nach einem Statin empfohlen, wenn der LDL-Zielwert nach einem Statin alleine nicht erreicht wird.

Auch bei niedrigem Ausgangswert LDL um mindestens 50% senken Eine an Zielwerten orientierte lipidsenkende Therapie in Abhängigkeit vom individuellen Risiko der Hypercholesterinämie-Patienten wird auch weiterhin empfohlen (Abb. 1). Neu ist, dass die Zielwerte bei bislang unbehandelten Hypercholesterinämie-Patienten mit hohem bis sehr hohem kardiovaskulärem Risiko sogar unter den nominalen Zielwerten liegen sollen. Für diese Patienten ohne lipidsenkende Therapie wird eine mindestens 50%ige Senkung bei niedrigen AusgangsLDL-Cholesterinwerten empfohlen.

Das bedeutet: Bei einem Hypercholesterinämie-Patienten mit Hypertonie

und vorherigem Schlaganfall sollte das LDL-Cholesterin bei einem Ausgangswert von 110 mg/dl (2,8 mmol/l) auf mindestens 55 mg/dl (1,6 mmol/l) gesenkt werden. Diese Neuerung der Leitlinie unterstreicht, was die IMRPOVE-IT-Studie [3, 4] gezeigt hat: Ein tiefer LDL-Wert ist langfristig der richtige Weg, um das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse zu reduzieren. Weiteren Aufschluss werden die im nächsten Jahr erwarteten Langzeitdaten zu den PCSK9-Antikörpern geben.

Risikogruppen stärker differenziert In den aktualisierten Leitlinien werden zudem die Risikogruppen noch stärker differenziert. Zur Gruppe der Patienten mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko zählen nun beispielsweise auch Patienten nach einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) oder Patienten mit signifikanten Plaques – nachgewiesen durch eine Koronarangiographie oder einen Karotis-Ultraschall.

Menschen mit Diabetes ohne Endorganschäden oder Risikofaktoren gelten, analog zu den Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), als Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko (LDL-Zielwert <100 mg/ dl bzw. <2,6 mmol/l) [1, 5].

Kombinationstherapie aus Statin und Ezetimib an zweiter Stelle des Therapieschemas Zur initialen Standardtherapie werden Statine empfohlen, die bis zur höchsten empfohlenen oder tolerierten Dosis verabreicht werden sollen © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM LIPIDSENKER

Abbildung 1: Aktuelle Leitlinien zum Dyslipidämie-Management (ESC/EAS) [1]. # Nachgewiesen durch Koronarangiographie oder Ultraschall.

[1]. Wird das Therapieziel mit einem Statin alleine nicht erreicht, sollte die Kombination eines Statins mit Ezetimib wie in Tioblis® (Atorvastatin plus Ezetimib) erwogen werden. Denn eine Verdoppelung der Statin-Dosis führt im Schnitt nur zu einer zusätzlichen LDL-Cholesterin-Senkung von 6 % [6] und ist mit einer teilweise sogar überproportionalen Zunahme des Nebenwirkungsrisikos assoziiert [7]. Die Kombination Atorvastatin plus Ezetimib (40 mg/10 mg) senkte die LDLWerte dagegen signifikant stärker (um 27 %) als eine Verdopplung der StatinMonotherapie (80 mg) (um 11 %) [8].

Begleitend zu jeder medikamentösen lipidsenkenden Therapie werden immer auch die Optimierung von Ernährung und Bewegung sowie die Therapie weiterer Risikofaktoren wie Gewicht,

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Blutdruck oder Blutzucker empfohlen.

Darauf wird in den aktuellen Leitlinien intensiver eingegangen als bisher.

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Alberico L. Catapano, Ian Graham et al.

2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2016;37:2999-3058 2 Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Fulcher J et al. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet 2015;385:1397-1405

3 Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. Ezetimibe aded to satin terapy after aute cronary sndromes. Engl J Med 2015;372:2387-2397 4 Murphy SA, Cannon CP, Blazing MA et al. Reduction in total cardiovascular events with ezetimibe/simvastatin postacute coronary syndrome: the IMPROVEIT trial. J Am Col Cardiol 2016;67:353361 4 Landgraf R, Landgraf R, Kellerer M et al.

Praxisempfehlungen DDG/DGIM: Therapie des Typ-2-Diabetes. Diabetologie 2016;11(Suppl. 2):S117-S129 5 Knopp RH. Drug treatment of lipid disorders. N Engl J Med 1999;341:498-511 6 Leitersdorf E. Cholesterol absorption inhibition: filling an unmet need in lipid-lowering management. Eur Heart J 2001;3 (Suppl. E): E17-E23 7 Leiter LA, Bays H, Conard S, et al. Efficacy and safety of ezetimibe added on to atorvastatin (40 mg) compared with uptitration of atorvastatin (to 80 mg) in hypercholesterolemic patients at high risk of coronary heart disease. Am J Cardiol 2008;102:1495-1501

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MITTEILUNGEN Schulung HyPOS: Gegen Hypoglykämien im Straßenverkehr Hypoglykämien stellen für Menschen mit Diabetes auch im Straßenverkehr eine ernstzunehmende Gefahr dar. Oft werden Symptome schlecht oder zu spät erkannt, das Unfallrisiko steigt.

Das Schulungs- und Behandlungsprogramm HyPOS hilft Betroffenen dabei, Unterzuckerungen besser wahrzunehmen, zu vermeiden und zu bewältigen.

Ziel ist, dass Patienten Strategien für den Umgang mit Hypoglykämien erarbeiten und so ein eigenverantwortlicheres Leben mit Diabetes führen.

HyPOS wurde vom Forschungsinstitut der Diabetes-Akademie Bad Mergentheim (FIDAM) mit Unterstützung der Berlin-Chemie AG entwickelt. Es ist als strukturiertes Schulungsprogramm vom Bundesversicherungsamt (BVA) und der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) anerkannt und für den Einsatz innerhalb der DMP-Programme Typ-1- und Typ-2-Diabetes zugelassen.

Wirksamkeit bestätigt In einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie in bundesweit 23 Studienzentren wurde die Wirksamkeit von HyPOS evaluiert. Bereits nach 6 Monaten zeigte sich bei den Kursteilnehmern eine signifikant verbesserte Hypoglykämiewahrnehmung und der Anteil milder Hypoglykämien war signifikant reduziert. Eine 2-Jahres-Katamnese ergab außerdem, dass sich das Risiko für das Auftreten von schweren Unterzuckerungen für HyPOS-Teilnehmer um 60 % reduzierte. Die persönlichen Belastungen wie zum Beispiel im Familien- oder Berufsalltag, die durch Unterzuckerungen entstehen, können durch das Schulungsprogramm so ebenfalls vermindert werden. Weitere Informationen zu HyPOS finden Sie unter www.hypos.de.

E. W. Perfusion 1/2017

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Neue Daten zeigen hohe Adhärenz von VHFPatienten unter Dabigatran Mit Dabigatran (Pradaxa®) behandelte Patienten mit neu diagnostiziertem nicht valvulärem Vorhofflimmern (VHF) zeigen eine hohe Therapie-Adhärenz – das belegt eine neue Analyse des GLORIA™-AF-Registers. Die Wahrscheinlichkeit für eine andauernde Antikoagulation betrug bei ihnen nach einem Jahr 76,6 %. Nach 2 Jahren lagen die Werte noch bei 69,2 %. Die neuen Daten der von Boehringer Ingelheim unterstützten Studie wurden im Rahmen des Kongresses der American Society of Hematology (ASH) in San Diego, Kalifornien, präsentiert. „Patienten mit nicht valvulärem VHF haben ein fünffach erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall – das Ziel einer antikoagulatorischen Therapie ist es, dieses Risiko zu reduzieren. Für Patienten und Ärzte ist es entscheidend, den Nutzen einer kontinuierlichen Antikoagulation mit einem Medikament sowie die Risiken eines Therapieabbruchs zu verstehen“, erläuterte Professor Jonathan Halperin, New York, Autor der neuen Studie und Mitglied des Steuerungsausschusses von GLORIA™-AF. „Fast die Hälfte aller Patienten bricht die Therapie mit einem oralen Antikoagulans bereits nach einem Jahr ab. Dass die neuen Daten des GLORIA™-AF-Registers eine so hohe Adhärenz unter Pradaxa® zeigen,

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ist vielversprechend.“ Studien zur Adhärenz unter VKAs sehen in der Angst vor Blutungskomplikationen einen wesentlichen Grund für den häufigen Therapieabbruch.

Die neue Analyse aus GLORIA-AF basiert auf klinischen Praxisdaten von 2.937 Patienten, die an fast 1.000 Zentren in 44 Ländern behandelt wurden.

88 % dieser Patienten hatten ein hohes Schlaganfallrisiko (z.B. CHA2DS2VASc-Score von 2 oder mehr). Komorbiditäten zusätzlich zu nicht valvulärem VHF waren häufig: 78,9 % der Patienten litten unter Hypertonie, 22,7 % waren an Diabetes erkrankt und 24,9 % hatten eine Herzinsuffizienz. „Die Ergebnisse des GLORIA™-AFRegisters zeigen, dass der Großteil der Pradaxa®-Patienten dem Medikationsplan ihres Arztes folgt. Durch ein besseres Verständnis dafür, wie Arzneimittel in der Praxis eingesetzt und aus welchen Gründen diese abgesetzt werden, können wir den Therapieerfolg für Ärzte und Patienten verbessern“, kommentierte Professor Jörg Kreuzer, Leiter des Therapiegebiets Kardiovaskuläre Erkrankungen bei Boehringer Ingelheim. „Pradaxa® ist das einzige Nicht-VKA orale Antikoagulans, für das mit Idarucizumab ein spezifisches Antidot zugelassen und flächendeckend verfügbar ist. Neben den umfassenden Daten aus der klinischen Praxis bietet ein Antidot Ärzten und Patienten zusätzliche Sicherheit in der Therapie mit Pradaxa®. Dies könnte zukünftig die Adhärenz positiv beeinflussen.“ E. W.

GLORIA™-AF Das Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation ist eines der größten weltweit laufenden Registerprogramme zum langfristigen Einsatz von oralen antithrombotischen Therapien zur Schlaganfallprävention bei nicht valvulärem VHF in der klinischen Praxis. Das Register analysiert das Verschreibungsverhalten von Ärzten bei der VHF-Therapie sowie die Überlegungen, die hinter den Therapieentscheidungen stehen. Mithilfe der Studie werden Langzeitdaten zur Sicherheit und Wirksamkeit einer Reihe von Antithrombotika in der Schlaganfallprävention bei VHF gesammelt – einschließlich Warfarin, ASS und NOAKs. Das Register wird bis zu 56.000 Patienten mit neu diagnostiziertem VHF und Schlaganfallrisiko in bis zu 2.200 Orten in fast 50 Ländern einschließen.

Weitere Informationen unter: https://www.gloria-af.com/public/about.html.

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FORUM NEUROLOGICUM

Die wichtigsten Studienergebnisse der NeuroIntensivmedizin 2016 und was sie bedeuten

Um einen besseren Überblick über die wichtigsten Studienergebnisse zu bekommen, haben sich Vertreter der Deutschen Gesellschaft für NeuroIntensiv- und Notfallmedizin (DGNI) jetzt durch zahlreiche Veröffentlichungen der vergangenen Monate gearbeitet. Dabei haben die Wissenschaftler 5 Studien identifiziert, die für die zukünftige Arbeit der Mediziner besonders wichtig sind. Die Erkenntnisse sind relevant für das Verständnis und die Behandlung des ischämischen Schlaganfalls, der Subarachnoidalblutung, der intrazerebralen Blutung, des Schädel-Hirn-Traumas und der allgemeinen NeuroIntensivbehandlung.

ENCHANTED-Studie: Intravenöse Thrombolyse mit reduzierter Dosierung Die intravenöse Thrombolyse ist seit Jahren eine der wirksamsten Therapien beim akuten ischämischen Schlaganfall. In asiatischen Ländern wird häufig eine geringere Dosis verwendet, um Blutungen als eine der häufigsten Komplikationen zu vermeiden. Eine große randomisierte Studie mit 3.310 Patienten (111 Zentren in 13 Ländern) verglich die Standardbehandlung von 0,9 mg/kg KG rekombinantem Tissue Plasminogen Aktivator (rtPA) mit einer erniedrigten Dosis von 0,6 mg/ kg KG [1]. Zwei Drittel der Patienten waren asiatisch. Der primäre Studien­ endpunkt war allerdings der Nachweis einer Nicht-Unterlegenheit der geringeren Dosierung im Vergleich zur Standarddosierung anhand der Perfusion 1/2017

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modified Ranking Scale (mRS) nach 90 Tagen. Die Studie verfehlte hierfür allerdings eine statistische Signifikanz, sodass eine Nicht-Unterlegenheit nicht nachgewiesen werden konnte. Die beiden sekundären Endpunkte allerdings, das Auftreten von intrazerebralen Blutungen (ICB) und von tödlichen Zwischenfällen, waren signifikant geringer in der Gruppe der Patienten mit niedriger Dosierung (ICB: geringe Dosis 1 % versus Standarddosis 2,1 %; Tod nach 7 Tagen: geringe Dosis 0,5 % versus Standarddosis 1,5 %). Zusammenfassend führte eine systemische Thrombolyse in reduzierter Dosis von 0,6 mg/ kg im Vergleich zur Standarddosierung häufiger zu einer Behinderung, jedoch weniger häufig zu intrazerebralen Blutungen und zu weniger tödlichen Zwischenfällen.

Die Studie wurde unterschiedlich interpretiert. Dennoch könnte im klinischen Alltag bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko eine reduzierte Dosis eingesetzt werden, beispielsweise bei vorbestehender ausgeprägter Leukenzephalopathie oder zerebraler Amyloidangiopathie.

TRACHUS-Studie: Ultraschall-gestützte Tracheotomie Die perkutane Tracheotomie (PT) ist eine Standardprozedur auf Intensivstationen aller Fachrichtungen. Vor allem der korrekte Zeitpunkt ist aktueller Diskussionspunkt in der Wissenschaft.

Allerdings führt die Durchführung der PT zu einem transienten Anstieg des intrakraniellen Druckes, unter ande-

rem durch die Notwendigkeit einer Bronchoskopie. Kürzlich konnte in der TRACHUS-Studie [2] gezeigt werden, dass eine Ultraschall-gestützte Tracheotomie einer Bronchoskopiegesteuerten Tracheotomie nicht unterlegen ist. In dieser monozentrischen randomisierten Studie wurden 118 Patienten auf chirurgischen und internistischen Intensivstationen eingeschlossen. Der primäre Endpunkt (Abbruch der Prozedur und die Notwendigkeit einer chirurgischen Tracheotomie) betrug in beiden Gruppen nur 1,7 %.

Neurologische Patienten waren nicht eingeschlossen.

Die Anwendung einer Ultraschallgestützten Tracheotomie bei NeuroIntensivpatienten ist ein interessanter Therapieansatz, da hierdurch ein ICP-Anstieg bei Patienten mit akuten zerebralen Schädigungen durch Eliminierung der Bronchoskopie verhindert werden könnte. Allerdings war das mittlere Patientenalter in dieser Studie mit 49 Jahren sehr jung und nur 6 % der Patienten wurden als „kurzhalsig“ klassifiziert. Erfahrungsgemäß ist das neurointensivmedizinische Patientenkollektiv älter und zeigt häufiger schwierige anatomische Verhältnisse.

FRESH SAH Score-Studie: Neuer Risiko-Score bei Subarachnoidalblutung Patienten mit akuten Subarachnoidal­ blutungen (SAB) haben eine hohe Mortalitätsrate und können eine Vielzahl von Komplikationen im Rahmen ihrer Intensivbehandlung entwickeln. © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM NEUROLOGICUM

Eine Prognoseabschätzung innerhalb der ersten Tage ist deshalb häufig schwierig. Eine prospektive Studie aus New York [3] an 1.526 SAB-Patienten evaluierte prognostische Frühfaktoren (erhobene Parameter innerhalb von 48 Stunden), die das Langzeit-Outcome der Patienten beeinflussen. Im Gegensatz zu früheren Skalen wurden als Outcome-Parameter neben dem Grad der Behinderung auch Lebensqualität und kognitive Defizite berücksichtigt.

Die Forscher entwickelten die FRESHSkala (Functional Recovery Expected after Subarachnoid Hemorrhage), die Patientenalter, Hunt&Hess-Skala, physiologische Daten der APACHEII-Skala und die Nachblutungsrate innerhalb von 48 Stunden beinhaltet. Ein schlechtes Langzeit-Outcome korrelierte stark mit erhöhten Werten auf der FRESH-Skala und zeigte auch in einer externen Validierung mit Patienten der CONSCIOUS-1-Studie vergleichbare gute Ergebnisse. Mithilfe des neu entwickelten Risiko-Scores lässt sich erstmals das Langzeit-Outcome bezüglich unterschiedlicher Qualitäten (Behinderung, kognitiver Defizite und Lebensqualität) bereits 48 Stunden nach Subarachnoidalblutung gut voraussagen. Hierfür wurde eigens eine Smartphone-App entwickelt, die durch die Autoren kostenlos zur Verfügung gestellt wird.

ATACH-II-Studie: Blutdrucksenkung bei akuter intrazerebraler Blutung Die Aggressivität der Blutdrucksenkung bei Patienten mit einer akuten intrazerebralen Blutung (ICB) steht seit Jahren auf dem Prüfstand. Im vergangenen Jahr zeigte die INTERACTII-Studie, dass keine Nachteile aus einer aggressiven Blutdrucksenkung auf einen systolischen Zielwert von 140 mmHg entstehen. In der ATACHII-Studie [4] wurde nun untersucht, ob das Anstreben eines systolischen Zielwerts von 110–139 mmHg mittels einer kontinuierlichen Perfusion des Perfusion 1/2017

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Kalziumkanalblockers Nicardipin einen Vorteil mit sich bringt gegenüber dem derzeit empfohlenen Wert von 140–179 mmHg. Eingeschlossen und randomisiert wurden 1000 Patienten.

Im Zuge einer Interimsanalyse mit zuvor definierten Endpunkten wurde die Studie wegen der Aussichtslosigkeit auf Erreichen eines signifikanten Behandlungsunterschieds vorzeitig gestoppt („Futility“). Zudem zeigte sich eine signifikante Verschlechterung der Nierenfunktion in der aggressiver behandelten Gruppe, sodass die Senkung des systolischen Blutdrucks unter 140 mmHg nicht empfohlen werden kann.

RESCUE-ICP-Studie: Dekompressive Kraniektomie Als eine Art Wunderwaffe der NeuroIntensivmedizin hat die dekompressive Kraniektomie zur Behandlung von raumfordernden Infarkten oder Blutungen oder zur Reduktion des intrakraniellen Drucks (ICP) in den vergangenen 2 Jahrzehnten breite Anwendung gefunden. Signifikante Behandlungserfolge bezüglich der Verbesserung von Mortalität und funktionellem Outcome wurden jedoch mit einem hohen Grad der Evidenz bislang nur für den raumfordernden hemispheriellen Infarkt („maligner Mediainfarkt“) erkannt (z.B. DESTINY-Studien).

Die RESCUE-ICP-Studie [5] hatte das Ziel, Patienten mit einem schweren Schädel-Hirn-Trauma (SHT) und refraktären ICP-Erhöhungen über 25 mmHg für 1–12 Stunden hinsichtlich eines Behandlungsvorteils durch die Dekompressionstrepanation zu untersuchen. Die Patienten wurden nach vollständiger Ausschöpfung alternativer ICP-senkender Maßnahmen außer des Barbituratkomas in 2 Gruppen randomisiert: Die eine erhielt eine dekompressive Kraniektomie, die andere weiterhin konservative ICP senkende Maßnahmen.

Der intrakranielle Druck wurde durch die Dekompressionstrepanation gegen-

über der nicht operierten Gruppe signifikant gesenkt, nach 6 Monaten zeigte sich eine signifikant reduzierte Sterberate, allerdings zu Ungunsten schwerer Behinderungen gemessen anhand der erweiterten Glasgow Outcome Scale (GOSe) (8-Punkte-Skala). Im Bereich des guten funktionellen Outcomes konnten keine Unterschiede nachgewiesen werden und die Komplikationsdichte war aufgrund der operativen Intervention erhöht. Die mit der Studie einhergehende Hypothese, dass die Dekompressionstrepanation beim SHT ähnlich gute Erfolge mit sich bringt wie beim ischämischen Schlaganfall hat sich nicht bewahrheitet, sodass die Dekompression nur in einzelnen Fällen als Rescue-Therapie diskutiert werden sollte.

Dr. med. Christian Roth, Kassel PD Dr. med. Berk Orakcioglu, Heidelberg

Literatur 1 Anderson CS, Robinson T, Lindley RI et al. Low-dose versus standard-dose intravenous alteplase in acute ischemic stroke.

N Engl J Med 2016;374:2313-2323 2 Gobatto AL, Besen BA, Tierno PF et al.

Ultrasound-guided percutaneous dilational tracheostomy versus bronchoscopy-guided percutaneous dilational tracheostomy in critically ill patients (TRACHUS): a randomized noninferiority controlled trial. Intensive Care Med 2016;42:342-351 3 Witsch J, Frey HP, Patel S et al. Prognostication of long-term outcomes after subarachnoid hemorrhage: the FRESH score.

Ann Neurol 2016;80:46-58 4 Qureshi A, Palesch YY, Barsan WG et al.

Intensive blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage (ATACH-II). N Engl J Med 2016;375: 1033-1043 5 Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS et al. Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension (RESCUEicp). N Engl J Med 2016;375:11191130 © Verlag PERFUSION GmbH

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FORUM HOCHDRUCK

Viele Menschen, die an Bluthochdruck leiden, sind verunsichert, ob sie in die Sauna gehen dürfen. Ein Experte der Deutschen Hochdruckliga e.V. DHL® erklärt, welche Auswirkungen Saunieren auf den Körper hat und was Bluthochdruck-Patienten dabei beachten sollten.

Saunieren genießt einen guten Ruf: Von regelmäßigen Saunagängen sollen Wohlbefinden und Gesundheit profitieren. Das Immunsystem sei bereits nach wenigen Monaten gestärkt und Saunagänger daher selten erkältet. Diesen positiven Effekten steht die weit verbreitete Meinung entgegen, dass Saunieren zu einem Kollaps aufgrund einer zu starken Blutdrucksenkung führen könne. Verursacht werde diese durch die Erweiterung der Blutgefäße durch die anhaltende Hitzeeinwirkung. „Hier sollte jedoch zwischen den akuten Auswirkungen eines Saunagangs und denen in der Ruhephase sowie der Langzeitwirkung regelmäßiger Saunagänge unterschieden werden“, betont Professor Dr. med. Reinhard Ketelhut, Sportwissenschaftler und Sportmediziner am Medical Center Berlin.

Was passiert beim Saunieren?

Der Saunagang ist zunächst eine Belastung für das Herz-Kreislauf-System.

Haut- und Körpertemperaturen können bis auf 40 °C ansteigen. Es kommt zu einer vermehrten Ausschüttung von Stresshormonen, wodurch sich auch die Herzfrequenz kontinuierlich beschleunigt. Nach 15 Minuten Saunieren entspricht die Herzfrequenz Werten wie bei einer Belastung von 90 Watt auf dem Fahrradergometer – also etwa der Anstrengung, wenn man mit einer Tasche in der Hand zum Bus rennt. „Unsere Untersuchungen haben gezeigt, dass der obere, systolische Blutwert mit der zunehmenden Aufenthaltsdauer in der Sauna zunimmt“, berichtet Ketelhut. „Der untere, diastolische Blutwert steigt zu Beginn des Saunierens deutlich an und bleibt dann währenddessen konstant erhöht.“ Es Perfusion 1/2017

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Bluthochdruck und Sauna: Experten bescheinigen gesundheitlichen Nutzen – wenn die Bedingungen stimmen kommt also nicht zu einem Abfall des diastolischen Wertes. „Die Blutdrucksenkung tritt erst in der Ruhephase ein“, erklärt der Experte. Dann hält sie noch lange an. Wer einen gut eingestellten Bluthochdruck hat, muss nicht auf das Saunavergnügen verzichten. „Der Blutdruck entspricht ungefähr dem bei einer Belastung von 70 Watt auf einem Fahrradergometer“, erläutert Ketelhut.

Saunieren mit Bluthochdruck – so geht’s „Wer sich lange nicht mehr körperlich belastet oder Sport getrieben hat, sollte ebenso wie Patienten mit Vorerkrankungen vor dem ersten Saunabesuch seinen Arzt hinzuziehen“, rät Ketelhut. Dieser sollte ein Belastungs-EKG durchführen, um einen Sauerstoffmangel am Herzen auszuschließen. „Ein Kriterium hierfür ist eine beschwerdefreie Belastbarkeit von mindestens 1 Watt/kg Körpergewicht.“ Wer hohen Blutdruck hat, für den gilt: Der Blutdruck soll nicht nur in Ruhe, sondern auch unter Belastung gut eingestellt sein. Bei 20- bis 50-jährigen Frauen und Männern sollte er bei 100 Watt einen Wert von 200/100 mmHg nicht überschreiten, dann steht dem Saunavergnügen nichts im Wege. Wer mit gut eingestelltem Bluthochdruck regelmäßig saunieren will, sollte aber noch weitere Dinge beachten. Zum einen sollten Einsteiger langsam beginnen und sich langsam steigern. In der typischen finnischen Sauna herrschen Temperaturen von 80–100 °C bei nahezu 0 % Luftfeuchtigkeit. Für den An-

fang sind Bio- oder Dampfsaunen mit 45 und 60 °C bei höherer Luftfeuchtigkeit ratsam. Auch die Verweildauer sollte zu Beginn nur etwa 3–5 Minuten betragen und bei guter Verträglichkeit langsam gesteigert werden. Zum anderen sollten Patienten mit Bluthochdruck eine radikale Abkühlung nach dem Saunagang im Eisbecken oder der kalten Dusche vermeiden. „Dies könnte eine Engstellung der Gefäße und dadurch einen stärkeren Blutdruckanstieg verursachen“, warnt Ketelhut. „Diese Veränderungen können bei Menschen mit Herzkranzgefäß-Erkrankungen Herzbeschwerden hervorrufen.“ Ratsam sind ein langsames, kontrolliertes und stressfreies Abkühlen an der Luft oder durch lauwarmes Wasser sowie eine Ruhepause von mindestens 30 Minuten nach jedem Saunagang.

Langfristiger Nutzen Der Blutdruck ist in der Ruhephase nach der Sauna noch deutlich niedriger als vor dem Saunabesuch. Für die Blutdrucksenkung ist sicherlich zum Teil ein Flüssigkeitsverlust durch Schwitzen verantwortlich. Studien haben aber gezeigt, dass bei regelmäßigem Saunieren eine dauerhaft günstige Wirkung auf die Blutdruckregulation zu erwarten ist, die sich nicht allein durch den Flüssigkeitsverlust erklären lässt.

So wurde der Blutdruck bei Hypertonikern bei zweimal wöchentlichem Saunabesuch von 166/101 mmHg nach 3 Monaten auf 143/92 mmHg und somit um 23 mmHg systolisch und 9 mmHg diastolisch gesenkt. Bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen konnte © Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

eine vergleichbare Blutdrucksenkung von 162/110 mmHg auf 139/92 mmHg erzielt werden, was dann sogar noch nach 3 Jahren nachweisbar war. Als wesentlicher Faktor für die Blutdrucksenkung durch Saunieren wird eine funktionelle Verbesserung des Endothels angenommen, wie sie auch regelmäßiges Ausdauertraining mit sich bringt. Aber auch die Regulation der Stresshormone kann durch regelmäßige Saunagänge günstig beeinflusst werden.

Wer aufs Schwitzen besser verzichtet Es gibt auch Faktoren, die gegen einen Saunabesuch sprechen: Dazu zählen ein schlecht eingestellter Bluthochdruck oder wiederholte Blutdruckkrisen, akute Herzschwäche, Brustschmerzen mit sich ändernder Symptomatik (instabile Angina pectoris) und weitere Herzerkrankungen, bei denen starke Belastungen vermieden werden sollten. „Wer sich unsicher ist, ob er nicht dennoch saunieren kann, für den ist auch hier der betreuende Arzt der erste Ansprechpartner“, betont Professor Ketelhut.

Fabian Sandner, Nürnberg Literatur 1 Ketelhut R. Sauna – gesund oder gefährlich? Druckpunkt 2016;4:28-32 2 Siewert C, Siewert H, Winterfeld HJ et al.

Das Verhalten von zentraler und peripherer Hämodynamik unter isometrischer und dynamischer Belastung bei Hypertonikern unter regelmäßiger Saunabehandlung. Z Kardiol 1994;83:652-657 3 Winterfeld HJ, Siewert J, Strangfeld D et al. Die Saunatherapie bei koronarer Herzkrankheit mit Hypertonie nach Bypassoperation, bei Herzwand-Aneurysma-Operation und bei essentieller Hypertonie. Z Ges Inn Med 1993;48:247-250 4 Winterfeld HJ, Siewert H, Strangfeld D et al. Möglichkeiten des Einsatzes der Sauna in der Langzeitbehandlung von hyper­ tonen Herz-Kreislauf-Regulationsstörun­gen – ein Vergleich zur Kinesiotherapie.

Schweiz Rundsch Med Prax 1992; 81:1016-1020 Perfusion 1/2017

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Gute Nachricht auch für Diabetespatienten:

Gesunder Lebensstil halbiert genetisches Risiko für HerzKreislauf-Erkrankungen

Wer sich gesund ernährt, nicht raucht, körperlich aktiv ist und Übergewicht vermeidet, hat ein um etwa 50 % geringeres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Dieses reduzierte Risiko besteht immer, also auch unabhängig davon, ob eine hohe oder niedrige genetische Disposition vorliegt. Dies ist das Ergebnis einer großen Untersuchung mit mehr als 55.000 Teilnehmern, die im New England Journal of Medicine veröffentlich wurde. Aus Sicht der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) unterstreicht die Studie die Notwendigkeit nach einer Verhältnisprävention für chronische Erkrankungen: Die Politik muss Lebensbedingungen so gestalten, dass gesundes Verhalten gefördert wird – etwa durch eine Umstrukturierung der Mehrwertsteuer für Lebensmittel oder einer täglichen Stunde Sport in Kita und Schule. „Diabetespatienten leiden zwei- bis dreimal so häufig an Herz-KreislaufErkrankungen wie andere Menschen, und Herzinfarkt und Schlaganfall sind bei ihnen die häufigste Todesursache“, erklärt DDG Präsident Professor Baptist Gallwitz. Der Grund ist eine beschleunigte Verkalkung der Blutgefäße, für die nicht allein der erhöhte Blutzuckerspiegel verantwortlich ist. „Die meisten Menschen mit Typ-2-Diabetes haben auch veränderte Blutfettwerte, Bluthochdruck und massives Übergewicht“, sagt Gallwitz, „eine Konstellation, die wir zusammen mit dem erhöhten Blutzucker als metabolisches Syndrom bezeichnen.“ Wegweisende Ergebnisse dreier Kohorten-Studien Auch viele Teilnehmer von 3 Kohorten-Studien aus den USA und Schwe-

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den, deren Daten Forscher der Harvard Universität jetzt ausgewertet haben, hatten ein metabolisches Syndrom. Es kennzeichnete dort einen ungesunden Lebensstil, der mit einem erhöhten Risiko verbunden war, innerhalb von 10 Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden.

Bei vielen Teilnehmern der ARICStudie (Atherosclerosis Risk in Communities), MDCS-Studie (Malmö Diet and Cancer Study) und WGHS-Studie (Women’s Genome Health Study) kam noch eine genetische Vorbelastung hinzu. Sie wurde mit einem Test ermittelt, der 50 verschiedene genetische Risiken erkennen konnte.

Wie erwartet, erkranken Menschen, die nicht rauchen, sich gesund ernähren, körperlich aktiv und nicht fettleibig sind, deutlich seltener an einem Herzinfarkt. „Der günstige Einfluss eines gesunden Lebensstils war in der Studie aber auch bei Menschen nachweisbar, die ein erhöhtes genetisches Risiko hatten“, berichtet Gallwitz. Und dieser Einfluss war erheblich, wie die Daten belegen: In der ARIC-Studie erlitten 5,1 statt 10,7 % der Teilnehmer mit einem erhöhten genetischen Risiko einen Herzinfarkt oder andere koronare Erkrankungen. In der WGHS-Studie sank die Rate von 4,6 auf 2,0 % und in der MDCS-Studie von 8,2 auf 5,3 %. „Das sind Ergebnisse, die auch vom Diabetes oder seinen Vorstufen betroffenen Menschen in Deutschland Mut machen sollten“, findet Professor Dirk Müller-Wieland, Vizepräsident der DDG. „Die Studie zeigt, dass jeder etwas gegen den Ausbruch einer Krankheit tun kann.“ Dabei sollten Staat und Gesellschaft die Menschen aktiv unterstützen. „Wir leben in einer Zeit, in der ungesunde kalorienreiche Nahrungsmittel oft kostengünstiger sind als gesunde Produkte“, stellt DDG Geschäftsführer Dr. Dietrich Garlichs fest. „Der Staat sollte deshalb die Mehrwertsteuer auf gesunde Lebensmittel senken und für stark zucker- und fetthaltige Produkte erhöhen.“ Wichtig sei zudem eine tägliche Stunde Sport für Kinder und Jugendliche.

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Kongresses

KONGRESSE Hypertoniker mit erhöhtem kardio­ vaskulärem Risiko: Gute Argumente für fixe Zwei- und DreifachKombinationen Bei Hypertonikern mit kardiovaskulärem Risiko sollte von Beginn an eine Zweifach-Kombinationsstrategie eingeschlagen werden. Idealerweise sollten hierzu individuell dosierbare Fixpräparate mit über 24 Stunden hinweg wirksamen Antihypertonika genutzt werden, für die, wie im Falle des ACEHemmers Perindopril und des Kalziumantagonisten Amlodipin, überdies der klare Nachweis für eine effektive kardiovaskuläre Risikoreduktion vorliegt. Kommt zur arteriellen Hypertonie noch eine Hypercholesterinämie als risikosteigernde Komorbidität hinzu, kann seit Kurzem eine solche Fixkombination mit Atorvastatin als drittem Partner eingesetzt werden. Wie Experten auf einem Symposium im Rahmen der DGK-Herztage in Berlin deutlich machten, erhöhen Fixkombinationen sowohl bei Hypertonie als auch Dyslipidämie die Chancen, der bisher mangelhaften Therapieadhärenz Herr zu werden.

Richtig kombinieren bei Hypertonikern mit Risikofaktoren In Deutschland leidet etwa ein Drittel aller Menschen an einem Hypertonus, im Alter von 60 oder 75 Jahren steigt dieser Anteil sprunghaft auf 50 bzw.

75 % an. Zugleich gilt, dass in der Altersklasse der 60-Jährigen nur 50 % der Hypertoniker adäquat eingestellt sind, bei den Jüngeren ist dieser Prozentsatz aufgrund eines oft erst späten bzw. zu zögerlichen Beginns der Therapie sogar noch niedriger. Mit dazu trägt bei, dass bei De-novo-Patienten selbst bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko oft erst der Umweg über eine Monotherapie gegangen wird. Für Hypertonie-Patienten ab Grad 1 mit erhöhtem kardioPerfusion 1/2017

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vaskulärem Risiko ist aber von Anfang an die Verordnung einer Fixkombination aus 2 Antihypertonika mit Evidenz für die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse ratsam, betonte Professor Florian P. Limbourg, Hannover. Denn einerseits lässt sich mit dieser Strategie rascher und mit weitaus höherer Wahrscheinlichkeit der in der ESC-ESHLeitlinie geforderte Blutdruck-Zielwert von <140/90 mmHg erreichen und sich andererseits der bei Hypertonikern oft ungenügenden Therapieadhärenz entgegenwirken. Vor allem Letztere, aber auch eine zu seltene oder zu späte Anpassung der antihypertonen Therapie ärztlicherseits, mündet in letzter Konsequenz in einer suboptimalen Kardioprotektion, erläuterte Limbourg.

Besonders geeignet für die antihypertone First-Line-Therapie ist nach Limbourgs Worten eine Zweifach-Fixkombination wie Viacoram®, ein flexibel dosierbares Fixpräparat bestehend aus dem ACE-Hemmer Perindopril und dem Kalziumantagonisten Amlodipin.

Diese beiden in der ärztlichen Praxis bewährten Antihypertonika ermöglichen durch ihre 24-h-Wirksamkeit eine die Adhärenz fördernde, lediglich 1 × tägliche Einnahme – ein großer Vorteil, da nicht nur die reine Tablettenzahl, sondern auch die Einnahmefrequenz die Therapieadhärenz maßgeblich beeinflusst.

Laut Limbourg zeigte eine randomisierte, kontrollierte Studie mit 1.581 Hypertonikern für die Viacoram®Starttherapie in einer Dosierung von 3,5 mg Perindopril und 2,5 mg Amlodipin, dass im Vergleich zu einer initialen Monotherapie mit Perindopril oder Amlodipin in höherer Dosierung (je 5 mg) nach 8 Wochen mit –22,0/–13,6 vs. –18,2/–10,5 vs. –21,8/–12,6 mmHg eine in beiden Fällen stärkere Senkung des Blutdrucks erzielt wurde. Gegenüber den jeweiligen Monotherapien erreichten mit der Fixkombination nach 1 und 2 Monaten mehr Patienten den Blutdruck-Zielwert <140/90 mmHg (43,5 % vs. 33,3 % unter Perindopril und 37,9 % unter Amlodipin), was zugleich mit einer besseren Verträglichkeit einherging. Erhärtet wird dieser Befund durch 2 weitere Studien, in der sich diese First-Line-Therapiestrategie

auch gegenüber Monotherapien mit Irbesartan und Valsartan nach 1 und 2 Monaten als effektiver erwies.

Dass mit Perindopril und Amlodipin eine auch langfristig starke kardio- und zerebrovaskuläre Risikoreduktion zu erreichen ist, war bereits überzeugend in der ASCOT-BPLA-Studie nachgewiesen worden. Nach ca. 5 Jahren bewirkte die freie Kombination beider Substanzen gegenüber einer Kombination aus dem Betablocker Atenolol und einem Thiazid-Diuretikum zu einer signifikanten Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse (Myokardinfarkt, kardiovaskulärer Tod) um 23 % (p = 0,0003).

Dreifach-Kombination bei Hypertonie und Hypercholesterinämie Von noch größerer Bedeutung ist der frühe und gezielte Einsatz von Fixkombinationen bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten mit Hypertonie und einer begleitenden Hypercholesterinämie – eine Konstellation, die im Vergleich zum alleinigen Bluthochdruck eine Verdopplung des kardiovaskulären Risikos zur Folge hat und bei 63 % der deutschen HypertoniePatienten, also immerhin 12 Millionen Menschen, vorliegt. Zusätzlich verschärft wird die Situation dadurch, dass bei ca. 50–60 % dieser Patienten der Hypertonus und/oder das LDLCholesterin nur unzureichend auf die jeweiligen Zielwerte eingestellt sind und die Therapieadhärenz für Statine aufgrund der fehlenden unmittelbaren Erfolgskontrolle eher noch schlechter ist als jene für Antihypertonika, betonte Limbourg. Daraus leitet sich nach seinen Worten ein klarer Handlungsbedarf ab. Gerade bei deutlich erhöhtem Blutdruck und LDL-Cholesterin sollte daher möglichst zeitnah eine fixe Dreifach-Kombination aus 2 Antihypertonika und einem potenten Statin zum Zuge kommen, um sowohl die mit einer guten Einstellung beider Risikofaktoren in Studien gezeigte Halbierung des kardiovaskulären Risikos auch im ärztlichen Praxisalltag zu realisieren als auch die Therapieadhärenz zu erhöhen. © Verlag PERFUSION GmbH

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Für Hypertoniker mit Hypercholesterinämie empfahl Limbourg die Einstellung auf die patientenindividuell dosierbare Dreifach-Fixkombination Triveram®, die neben Perindopril und Amlodipin auch noch das ebenfalls 24 Stunden wirksame Atorvastatin beinhaltet. Mit nur einer, 1 × täglich einzunehmenden Tablette können so 2 Indikationen abgedeckt werden – mit zu erwartenden positiven Effekten auf die Adhärenz. Ein besonderer Vorteil von Atorvastatin besteht darin, dass es im Gegensatz zu anderen Statinen ohne Wirkverlust durchaus auch am Morgen eingenommen werden kann – ein kritischer Punkt, da auch der Zeitpunkt der Tabletteneinnahme eine Rolle für die Adhärenz spielt. So ist aus Untersuchungen bekannt, dass die morgendliche Einnahme mit der relativ besten Therapieadhärenz verbunden ist.

Gute Evidenz für Risikoreduktion aus der ASCOT-Studie Wichtige Kriterien für die Auswahl einer solchen Dreifach-Kombination sind einerseits, dass deren Wirkstoffe eine rasche Zielwerterreichung ermöglichen, und andererseits, dass für sie auch eine effektive Kardioprotektion nachgewiesen ist. Beide Anforderungen erfüllt das neue Fixpräparat, versicherte Limbourg: Die Kombination der beiden Antihypertonika Perindopril und Amlodipin ermöglicht unabhängig von der Vortherapie eine starke Senkung des systolischen und diastolischen Blutdrucks um –26/13 mmHg und für Atorvastatin wurde eine klinisch relevante Senkung der LDL-CholesterinWerte um 37–49 % dokumentiert.

Zugleich liegt aus der ASCOT-LLAStudie für die Kombination dieser 3 Wirkstoffe eine überzeugende Evidenz für die langfristige Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse vor. Beim Vergleich von jeweils ca. 1.800 Patienten, die entweder die Kombination aus Perindopril, Amlodipin und Atorvastatin oder Atenolol, ein Thiazid-Diuretikum und Atorvastatin erhalten hatten, zeigte sich nach im Mittel 3,3 Jahren eine signifikante relative Reduktion des Risikos für kardiovaskulären Tod, Perfusion 1/2017

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Herzinfarkt und Schlaganfall um 42 %.

Auch weitere kardio- und/oder zerebrovaskuläre Komposit-Endpunkte wurden durch die nunmehr in Triveram® als Einzeltablette vereinigte DreifachKombination Perindopril, Amlodipin und Atorvastatin signifikant stärker reduziert. Neben ihrer synergistischen Wirksamkeit zeichnen sich die 3 Wirkstoffe zudem durch ein in dieser Kombination gutes Sicherheitsprofil aus.

Durch die zuverlässige Reduktion des kardiovaskulären Risikos um je 25 % durch eine adäquate Blutdruck- und LDL-Cholesterinsenkung lässt sich so ein Gesamteffekt von –50 % bei konsequenter Adressierung beider Risikofaktoren erreichen, resümierte Limbourg.

Dr. Michael Lohmann, Limburg an der Lahn

Symptomatische KHK: Antianginöse Fixkombination bietet Vorteile Trotz einer Therapie mit einem Betablocker und selbst nach einer vorherigen PCI leiden viele Patienten mit stabiler KHK unter persistierenden Angina-pectoris-Beschwerden.

Die leitliniengerechte Kombination des Betablockers mit Ivabradin kann in solchen Fällen über eine synergistisch gesteigerte antianginöse Effektivität eine Besserung von Symptomatik, Leistungsfähigkeit und Lebensqualität ermöglichen. Inzwischen lassen sich diese Therapieziele auch mit einer flexibel dosierbaren Fixkombination aus Ivabradin und dem häufig eingesetzten Betablocker Metoprolol umsetzen, wie Experten auf einem Symposium anlässlich der DGK-Herztage in Berlin deutlich machten.

Mit Betablocker und Ivabradin die Effektivität steigern Laut Professor Christian Zugck, Straubing, kommt es bei etwa 40 % der Patienten mit stabiler KHK unter der aktuellen antiangiösen Therapie zu

persistierenden Angina-pectoris-Beschwerden, auch nach einer PCI mit Stentimplantation werden viele KHKPatienten erneut symptomatisch. Dabei sind auch Betablockern in puncto Effektivität sowie Verträglichkeit Grenzen gesetzt. So kann trotz anhaltender Symptome der Betablocker infolge von Nebenwirkungen und Intoleranz seitens der Patienten oft nicht ausreichend hoch dosiert werden. Laut ESC-Leitlinie sollte dann, so eine Lehre aus der ASSOCIATE-Studie, bei unbefriedigender Frequenz- und somit Symptomkontrolle der Betablocker mit Ivabradin (Procoralan®) kombiniert werden.

Wie Zugck ausführte, ermöglicht die Kombination mit Ivabradin die Anwendung des Betablockers in einer niedrigeren, von den Patienten besser tolerierten Dosis mit weniger negativ inotropen Wirkungen. Als weitere Pluspunkte nannte er die additiv positiven Effekte von Ivabradin auf Hämodynamik, Myokardperfusion und Mikrozirkulation, die in einer höheren antianginösen Wirksamkeit resultieren.

Die nur unter Ivabradin gegebene belastungsabhängige Frequenzanpassung vermag überdies die Leistungsfähigkeit der Patienten zu steigern.

Dass sich die Kombination aus Betablocker und Ivabradin auch im deutschen Praxisalltag bewährt, hatte vor allem die nicht interventionelle ADDITIONS-Studie unter Beweis gestellt.

Durch Kombination des Betablockers – in 43 % der Fälle war dies Metoprolol – mit Ivabradin, kam es nach 4 Monaten zu einer klinisch relevanten Besserung der Angina-pectoris-Symptomatik, Belastungsfähigkeit und Lebensqualität, wobei weder die Dosis des Betablockers noch eine frühere PCI den mit Ivabradin erzielten zusätzlichen Therapienutzen beeinflussten.

In einer aktuellen Subgruppenanalyse zu den in dieser Studie mit Metoprolol vorbehandelten KHK-Patienten bestätigte sich dieser Befund.

Gute Datenlage für Metoprolol/ Ivabradin-Kombination Inzwischen verbreiterte die gepoolte Analyse der drei deutschen Praxisstu© Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresses

dien ADDITIONS, REDUCTION und RESPONSIfVE mit 8.555 oftmals älteren, multimorbiden, PCI-erfahrenen Patienten mit stabiler KHK die vorliegende Evidenz. In einer Subgruppe von 1.376 bereits auf Metoprolol eingestellten Patienten bewirkte dessen Kombination mit Ivabradin über eine Normalisierung der Ruheherzfrequenz von zu Beginn 83 auf 65/min nach 4 Monaten eine signifikante Abnahme sowohl der wöchentlichen Angina-pectoris-Beschwerden von 1,6 auf 0,3 als auch des Verbrauchs kurzwirksamer Nitrate von 2,2 auf 0,3 Sprühstöße pro Woche (je p < 0,0001). Parallel dazu zeigten sich eine erhöhte Belastbarkeit mit Einstufung in eine niedrigere CCSKlasse (64 und 32 % in CCS-Klasse 1 bzw. 2 vs. 26 und 51 % zu Beginn) sowie ein substanzieller Anstieg der Lebensqualität im EQ-5D-Index um 24 % (p < 0,0001).

Die seit einiger Zeit auch in vier patientenindividuellen Wirkstärken erhältliche, zweimal täglich morgens und abends einzunehmende Fixkombination aus Metoprolol und Ivabradin (Implicor®) erhöht einerseits über die potentere HF-Reduktion bis in den Zielbereich von etwa 60/min die Chance für eine effektivere Besserung von limitierenden Angina-pectorisBeschwerden, Belastbarkeit sowie Lebensqualität und vermindert andererseits durch die in der Kombination niedrigere Betablockerdosis das Risiko von Nebenwirkungen, fasste Zugck zusammen. Die gut verträgliche Fixkombination kann überdies durch eine Reduktion der Tablettenlast die Adhärenz der Patienten verbessern und für Ärzte die Therapieführung vereinfachen.

Hierfür geeignet sind in erster Linie bereits auf Metoprolol und Ivabradin voreingestellte, symptomatische KHKPatienten, bei denen die Einstellung auf die Fixkombination problemlos durchzuführen ist. Mit einem anderen Betablocker vorbehandelte Patienten sollten bei einem geplanten Umstieg auf die Fixkombination zuvor auf Metoprolol eingestellt werden oder dieser einfach beibehalten und frei mit Iva­ bradin kombiniert werden.

Dr. Michael Lohmann, Limburg an der Lahn Perfusion 1/2017

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Mitralklappen­ insuffizienz: Vorteile des MitraClip® NT Das Fachpublikum des 7. PCR London Valves Symposiums der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) erlebte exklusiv den Launch des neuen MitraClip® NT der Firma Abbott Vascular. Die Verbesserung der technischen Eigenschaften des Devices soll die etablierte Wirksamkeit des MitraClip®-Systems steigern und die Anwenderfreundlichkeit für den Arzt verbessern. Vom erleichterten Einsetzen des Clips, das auf dem Kongress bei Liveschaltungen in Operationssäle demonstriert wurde, profitieren insbesondere Patienten mit Mitralklappeninsuffizienz, bei denen aufgrund ihres Alters oder bestimmter Komorbiditäten ein herkömmlicher chirurgischer Eingriff an der Mitralklappe nicht infrage kommt.

Mehr Präzision, größere Kontrolle In Zukunft macht die verbesserte Steuerung des Systems das Einsetzen und Platzieren des MitraClip® NT an der Mitralklappe im Vergleich zum klassischen MitraClip® noch präziser und kontrollierbarer. Dr. Ralph Stephan von Bardeleben vom Zentrum für Kardiologie der Universitätsmedizin an der Johannes Gutenberg-Universität Mainz hat während der laufenden

Testphase bereits rund 50 Eingriffe mit dem MitraClip® NT vorgenommen. Auf dem Kongress berichtete er von den Vorteilen in der praktischen Anwendung: „Der größte Unterschied zum klassischen MitraClip® ist meiner Meinung nach das Greifsystem: Während der MitraClip® die Segel der Mitralklappe bisher von innen nach außen eingefangen hat, fasst der MitraClip® NT von außen nach innen. Einen weiteren Vorteil bieten das neue Greifarmmaterial und die verbesserte Steuerung des Systems: Im Vergleich zu vorher kann man die Greifarme aufgrund ihres größeren Senkungswinkels und der dadurch erweiterten Reichweite näher mit den Cliparmen zusammenführen.

Dadurch liegen die Klappensegel beim MitraClip® NT noch sicherer im Clip als beim klassischen System. Das gibt eine einige Herzschläge andauernde, mechanische Stabilität, bevor man den Clip endgültig schließt.“ Live-Schaltung in OP-Saal liefert Informationen aus erster Hand Kongressbesucher, die sich den Einsatz des MitraClip® NT ansehen wollten, hatten dazu in einer Liveschaltung in den Operationssaal von Prof. Windecker der Universitätsklinik in Bern die Gelegenheit. Hier wurde die Mitralinsuffizienz des Schweregrades 3 bei einem 81-jährigen Patienten mit der neuen MitraClip®-Technik behandelt.

MitraClip®-System Das bleibt gleich – der Eingriff: Ein steuerbarer Führungskatheter und das Einführsystem mit dem MitraClip® wird unter echokardiografischer und fluoroskopischer Kontrolle über die Vena femoralis in der Leiste in das rechte Atrium vorgeschoben und nach einer Punktion des Septums in den linken Vorhof und von dort in den linken Ventrikel geführt. Der Clip wird mit geöffneten Greifarmen zwischen den Segeln der Mitralklappe platziert und dann geschlossen.

Das ist neu – Vorteile des MitraClip® NT für den Arzt: Die Veränderungen am MitraClip®-System, insbesondere der Ersatz des Führungskatheter- und Greifarmmaterials, erleichtern die Arbeit durch: • Leichtere Steuerung des MitraClip®-Systems • Leichteres Einsetzen des Clips • Sicheres Platzieren des Clips

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Kongresses

Während des Eingriffs konnten die Kongressbesucher über eine interaktive App Fragen an den operierenden Arzt stellen. So interessierte es die Zuschauer beispielsweise, ob sich Positionierung und Orientierung des Devices zu den Klappensegeln vor dem Schließen der Cliparme von Patient zu Patient unterscheidet. In der Tat ist es möglich, bereits die Höhe der Septumpunktion an den jeweiligen Fall anzupassen.

Der Clip wird so positioniert, dass die Klappensegel, abhängig von ihrer Größe und Anatomie, bestmöglich eingefangen werden können – in der Regel zentral zur Mitralklappe.

Fabian Sandner, Nürnberg

Toujeo®: Noch mehr Evidenz für geringeres Hypoglykämierisiko bei Typ-2-Diabetes Immer mehr Daten untermauern die Evidenz für das Basalinsulin Insulin glargin U300 (300 E/ml, Toujeo®). Im Rahmen der großen internationalen Diabeteskongresse wurden 2016 Studienergebnisse präsentiert, die erneut unterstreichen, dass Menschen mit Typ-2-Diabetes unter Insulin glargin U300 eine effektive Blutzuckereinstellung mit einem im Vergleich zu Insulin glargin U100 (100 E/ml, Lantus®) geringeren Risiko für Hypoglykämien erfahren. Die wichtigsten Daten fassten Experten auf der Fachpressekonferenz „Die Highlights des Jahres 2016: Aktuelle Studienergebnisse und Therapiekonzepte“ zusammen.

Ansprüche an ein modernes Basalinsulin Typ-2-Diabetes ist eine progredient verlaufende Stoffwechselerkrankung, die mit Insulinresistenz, zunehmender Betazelldysfunktion und nachlassender Insulinsekretion einhergeht. „Eine frühzeitige Insulinintervention kann die Betazelle entlasten“, erläuterte Dr. Tobias Wiesner, Leipzig. Besonders einfach ist der Einstieg in die InsulinPerfusion 1/2017

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therapie mit einer basalunterstützten oralen Therapie (BOT): Das Basalinsulin wird einmal täglich zusätzlich zu oralen Antidiabetika verabreicht.

Von einem modernen Basalinsulin forderte Wiesner: „Es sollte eine gute Blutzuckerkontrolle sicherstellen und die Titration ohne erhöhtes Hypoglykämierisiko ermöglichen. Die Wirkdauer sollte mindestens 24 Stunden betragen und die Pharmakokinetik ein flaches Profil aufweisen.“ Diese Ansprüche werden von Insulin glargin U300 (Toujeo®) erfüllt: Nach der subkutanen Injektion bildet es im Vergleich zu Insulin glargin U100 (Lantus®) ein kompakteres Depot mit einer reduzierten Oberfläche. Daraus resultieren eine langsamere und länger anhaltende Insulinfreisetzung sowie ein Wirkprofil über mehr als 24 Stunden.

Hypoglykämierisiko unabhängig vom erreichten HbA1c Die EDITION-Studien 1–3 zeigen, dass Menschen mit Typ-2-Diabetes von der veränderten Pharmakokinetik mit klinischen Vorteilen profitieren können. Eine Metaanalyse dieser 3 Studien, die im Rahmen der EASDJahrestagung (European Association for the Study of Diabetes) 2016 vorgestellt wurde, untersuchte, ob der unter dem Basalinsulin erreichte HbA1c-Wert Einfluss auf das Hypoglykämierisiko hat. Dazu wurde die jährliche Rate bestätigter (≤70 mg/dl bzw. ≤3,9 mmol/l) und schwerer Hypoglykämien mit HbA1c-Daten für jeden Patienten nach 6 Monaten korreliert. Die Auswertung ergab keine Überschneidungen zwischen den Kurven von Insulin glargin U300 und U100. „Dies bedeutet, dass die Hypoglykämierate unter Insulin glargin U300 bei allen HbA1c-Werten sowohl tagsüber als auch nachts niedriger war als unter Insulin glargin U100“, erklärte Wiesner.

Eine bei der Jahrestagung der American Diabetes Association (ADA) präsentierte Metaanalyse der EDITIONStudien 2, 3 und JP2 untersuchte die Inzidenz von Hypoglykämien unter Insulin glargin U300 und U100 bei ei-

nem realitätsnahen Zeitfenster für die Erfassung nächtlicher Hypoglykämien (22.00 Uhr bis 8.00 Uhr, statt wie üblich 0.00 bis 5.59 Uhr). Die Auswertung zeigt, dass auch unter dieser klinischen Definition bei Patienten mit Typ-2-Diabetes weniger nächtliche bestätigte und schwere Unterzuckerungen unter Insulin glargin U300 auftreten als unter U100.

Hypoglykämievorteil auch bei Nierenfunktionsstörungen ADA-Daten von Escalada et al. zeigen außerdem, dass auch Patienten mit Typ-2-Diabetes und einer Nierenfunktionsstörung den Hypoglykämievorteil von Insulin glargin U300 im Vergleich zu U100 für sich nutzen können. Eine Post-hoc-Analyse der EDITION-Studien 1–3 hatte dazu Blutzuckerkontrolle und Hypoglykämieraten in Abhängigkeit von der glomerulären Filtrationsrate (eGFR ≥30 bis <60, ≥60 bis <90 und ≥90 ml/ min/1,73 m2) verglichen. Das Hypoglykämierisiko war unter Insulin glargin U300 sowohl nachts als auch über 24 Stunden in allen 3 eGFR-Gruppen durchgehend geringer als unter Insulin glargin U100 – bei vergleichbar guter Blutzuckereinstellung. „Für Menschen mit Diabetes ist eine gute glykämische Kontrolle entscheidend, um das Risiko für mikrovaskuläre Komplikationen zu vermindern.

Ein wichtiger Faktor für die Einstellung eines Menschen gegenüber seiner Diabetestherapie ist das Hypoglykämierisiko“, betonte Wiesner und ergänzte: „Die Auswahl des Basalinsulins kann dazu beitragen, dass mehr Menschen mit Diabetes der Balanceakt zwischen guter Blutzuckereinstellung und Vermeidung von Hypoglykämien gelingt.“ Fabian Sandner, Nürnberg

Quelle: Fachpressekonferenz: „Die Highlights des Jahres 2016: Aktuelle Studienergebnisse und Therapiekonzepte“, Berlin, 2.12.2016. Veranstalter: Sanofi. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresses

Leitliniengerecht und gesundheitsökonomisch sinnvoll:

Single Pills in der antihypertensiven Therapie Ein unzureichend eingestellter Bluthochdruck ist der wichtigste Risikofaktor für hypertensive Organschäden und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen.

Um den Zielblutdruck zu erreichen, benötigt die Mehrzahl der HypertoniePatienten eine Kombinationstherapie aus mehreren antihypertensiven Medikamenten. Unter der steigenden Tablettenlast sinkt jedoch die Adhärenz, betonte Dr. Thomas Schramm, Köln, im Rahmen des 40. Wissenschaftlichen Kongresses der Deutschen Hochdruckliga (DHL e.V.) in Berlin. Einen Lösungsansatz bietet der Einsatz von Kombinationstabletten (Single Pills), wie sie in den ESH/ESC-Leitlinien empfohlen werden. Aus Erfahrung des Kardiologen verbessert die vereinfachte Medikation die Therapietreue und entlastet den Praxisbetrieb.

Single Pills im Praxisalltag Wie Schramm berichtete, müssen viele Patienten ab 75 Jahre acht oder mehr Tabletten pro Tag einnehmen. Der Grund ist die oft erforderliche Kombination von mehreren antihypertensiven Wirkstoffen zur Erreichung des Zielblutdrucks sowie die Behandlung von Komorbiditäten. Da mit steigender Anzahl täglich benötigter Tabletten, die Therapietreue sinkt, erhöht sich das Risiko für Akut- und Langzeitkomplikationen. Auch ein weiterer Aspekt darf dabei nicht vergessen werden: Die demographische Entwicklung hat zur Folge, dass immer weniger Ärzte immer mehr Patienten betreuen. Zudem steigen im Praxisalltag die zeitraubenden bürokratischen und dokumentarischen Pflichten. Eine vereinfachte Medikation mit der Single Pill erleichtert aus Schramms Erfahrung das Therapieregime, führt zu mehr Therapietreue und weniger Komplikationen. Das alPerfusion 1/2017

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les sind Aspekte, die den Arzt in seiner täglichen Arbeit entlasten. Außerdem entlasten Single Pills auch das Praxispersonal, da Rezeptanforderungen in der Praxis einfacher zu bearbeiten sind.

Ein zusätzlicher Aufwand durch zeitversetzte Rezeptanforderungen kann durch Single-Pill-Verordnungen vermieden werden.

Gesundheitsökonomische Herausforderungen in der nahen Zukunft Professor Clarissa Kurscheid, Köln, beleuchtete die gesundheitsökonomischen Aspekte einer vereinfachten Medikation. Sie verwies auf ein wandelndes Krankheitspanorama mit einem Anstieg chronisch degenerativer Erkrankungen, Alters- und Mehrfach­ erkrankungen einerseits und sozio­ demographische Veränderungen andererseits. Dazu zählt ein steigender Anteil älterer Menschen, die immer älter an Jahren werden. Auch Therapeuten stellen neue Anforderungen an das Gesundheitssystem. Bei jungen Ärztinnen und Ärzten nimmt die Work-LifeBalance mit Vereinbarkeit von Beruf, Familie und Freizeit einen hohen Stellenwert ein. Daraus ergeben sich personaltechnische Herausforderungen, die in Zukunft mithilfe von spezialisierten Praxisassistenten bewältigt werden können.

Eine antihypertensive Therapie mit einer Fixkombination trägt durch die verbesserte Adhärenz der Patienten, die niedrigere Inzidenz für Folgeschäden und durch die Entlastung im Pra­xisalltag dazu bei, den gesundheitsstrukturellen Wandel besser zu bewältigen. Kurscheid stellte eine Untersuchung von Klebs et al. mit 3557 Patienten vor, die zeigt, dass unter einer antihypertensiven Therapie mit Single Pills das Risiko für Myokardinfarkt um 32 %, Schlaganfall um 42 % und Nephropathie um 53 % gesenkt werden kann.

Auch der volkswirtschaftliche Nutzen des gesunden Alterns trägt zur Bewältigung der anstehenden Herausforderungen in der Gesundheitsvorsorge bei, z.B. durch eine längere Erwerbsphase.

Leitlinien-Empfehlungen und die Umsetzung in der Praxis Zur Optimierung der Patienten-Versorgung wurden in den letzten Jahren von internationalen Hypertonie-Fachgesellschaften Leitlinien mit Empfehlungen für eine rationale und ressourcenschonende Diagnostik und Therapie erarbeitet. Doch inwieweit wird die Leitlinien-Empfehlung in deutschen Arztpraxen umgesetzt? Diese Frage soll anhand eines Fragebogens geklärt werden, der in Kooperation mit dem Institut für Kreislaufforschung und Sportmedizin der Deutschen Sporthochschule Köln und dem Umfragezentrum Bonn entwickelt wurde.

Wie Professor Hans-Georg Predel, Köln, erläuterte, finden sich die folgenden Aspekte in den Fragen wieder: Einbindung einer Lebensstiländerung in die Therapiemaßnahmen, Kriterien für die Auswahl eines Antihypertensivums sowie der Einfluss der Leitlinienempfehlungen bei der Therapieentscheidung.

Predel stellte die Ergebnisse einer Machbarkeitsstudie zum Einsatz des Fragebogens vor. An der Studie nahmen insgesamt 168 Ärzte teil, davon waren 26 % Allgemeinmediziner und 74 % Internisten/Kardiologen. Sie sollten die 12 geschlossenen Fragen auf inhaltliche und sprachliche Verständlichkeit überprüfen. Im Rahmen der Validierung wurde auch eine erste anonyme qualitative Auswertung durchgeführt. Die überwältigende Mehrheit der Teilnehmer gab an, sich im Verordnungsverhalten an den Leitlinien der nationalen und internationalen Fachgesellschaften zu orientieren und nicht an den wirtschaftlichen Empfehlungen der kassenärztlichen Vereinigungen.

In der Diskussion wurde darauf hingewiesen, dass ein Bias mit positiver Gewichtung der Leitlinienempfehlung nicht auszuschließen ist. Auch aus diesem Grund ist geplant, die Befragung prospektiv im gesamten Bundesgebiet bei insgesamt 1000 Praxen durchzuführen.

Elisabeth Wilhelmi, München © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

Digitale Plattform zur schnellen Auswahl MRT-tauglicher Herzimplantate Mit dem „ProMRI® Configurator“ unterstützt Biotronik Ärzte dabei, einfach und intuitiv den geeigneten Schrittmacher oder ICD für ihre Patienten auszuwählen, die sich einer Magnetresonanztomografie (MRT) unterziehen müssen. Der ProMRI® Configurator ist in die bestehende Online-Plattform „ProMRI Check“, https://www.promricheck.com, integriert, mit der sich überprüfen lässt, ob das Implantat mit den jeweiligen Elektroden MRT-tauglich ist oder nicht und wenn ja, unter welchen Bedingungen. Der ProMRI® Configurator ergänzt nun die Plattform um die proaktive Auswahl eines MRTtauglichen Systems. Über die intuitiv gestaltete Benutzeroberfläche können Ärzte die gewünschten MRT-Konditionen eingeben. Daraufhin zeigt das System an, welche Herzimplantate und Elektroden in dem jeweiligen Land für MRT-Untersuchungen zugelassen und verfügbar sind.

Biotronik verfügt über das umfangreichste Portfolio an aktiven Herzimplantaten und Elektroden mit einer Zulassung für MRT-Untersuchungen.

Implantate mit MRI AutoDetect sind zudem in der Lage, innerhalb eines programmierbaren Zeitfensters auf MRT-Umgebungen zu reagieren und den MRT-Modus vom Beginn bis zum Abschluss der MRT-Untersuchung automatisch zu aktivieren. Dadurch reduziert sich die Zeitspanne, in der dem Patienten nicht der volle Funktionsumfang des Implantats zur Verfügung steht, auf das absolute Minimum.

F. S. Den ProMRI® SystemCheck und den Pro MRI® Configurator finden Sie unter: https://www.promricheck.com

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OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstr. 36, 80636 München Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirculation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg PD Dr. med. Rainer Röttgen (Radiologie), Berlin Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen.

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