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Tiefe Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sind schwerwiegende Krankheitsbilder, die unter dem Begriff venöse Thromboembolien (VTE) zusammengefasst werden. Beide sind mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert [1]. Aufgrund einer Vielzahl angeborener, erworbener und klinischer Risikofaktoren können sehr unterschiedliche Patientenkollektive betroffen sein: Nicht nur ältere oder adipöse Menschen können mit höherer Wahrscheinlichkeit eine VTE entwickeln, sondern auch immobilisierte Patienten oder Patienten mit einer Tumorerkrankung [2, 3]. Dass Patienten einer breiten Alterspanne betroffen sein können, zeigt sich zum Beispiel in der europäischen Registerstudie PREFER, in der die Patienten ein mittleres Alter von 61 ± 17 Jahren aufwiesen [4]. Auch in der für Apixaban (Eliquis®) zulassungsrelevanten Studie AMPLIFY war die Altersspanne mit 57 ± 16 Jahre ähnlich [5]. Zudem waren etwa 2 Drittel der Patienten jünger als 65 Jahre, 13 % hatten einen Body-Mass-Index (BMI) >35 kg/m2 und 2,6 % litten an einer aktiven Tumorerkrankung. Apixaban: Weniger schwere Blutungen als unter Standardtherapie Die randomisierte, doppelblinde, multizentrische Phase-III-Studie AMPLIFY [5] war die Basis für die Zulassung des nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulans (NOAK) Apixaban in der Behandlung von VTE bei Erwachsenen*. Untersucht wurden die Wirksamkeit und Verträglichkeit des direkten Faktor-Xa-Hemmers (10 mg 2 × täglich bis Tag 7, gefolgt von 5 mg 2 × täglich bis Ende Monat 6) im Vergleich zu einer konventionellen Antikoagulation bestehend aus Enoxaparin über mindestens 5 Tage, überlappend * Detaillierte Informationen zu den Indikationen und Dosierungen entnehmen Sie bitte der Fachinformation. Perfusion 2/2019
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Wirksame Behandlung und Rezidivprophylaxe von VTE mit Apixaban:
VTE sind nicht nur bei älteren Menschen ein Thema
gefolgt von Warfarin über 6 Monate bei Patienten mit akuter symptomatischer TVT und/oder LE (n = 5.395). Das Ergebnis: Das Risiko für symptomatische VTE-Rezidive oder VTE-bedingten Tod (primärer Wirksamkeitsendpunkt) war unter beiden Behandlungen vergleichbar (relatives Risiko [RR]: 0,84; 95 %-KI: 0,60 – 1,18; p < 0,001 für Nicht-Unterlegenheit). Die Rate schwerer Blutungen (primärer Sicherheitsendpunkt) war unter Apixaban verglichen mit der konventionellen Therapie um relativ 69 % geringer (RR: 0,31; 95 %-KI: 0,17 – 0,55; p < 0,001). Subgruppenanalysen zufolge waren diese Ergebnisse über verschiedene Patientenpopulationen konsistent, unabhängig von z.B. Alter, BMI oder Nierenfunktion** [5]. Antikoagulation mit NOAKs bei Krebspatienten? Eine Herausforderung im Praxisalltag könnte die Antikoagulation bei VTEPatienten mit aktiver Tumorerkrankung darstellen, wie folgenden Daten verdeutlichen: Tumorerkrankungen erhöhen das Risiko für VTE, daher treten etwa 20 % aller VTE bei Krebspatienten auf [6, 7]. Bei bis zu 10 % aller Patienten mit idiopathischer VTE wird ein Tumor diagnostiziert [8, 9]. Das Auftreten von VTE geht mit einer schlechteren Prognose der Tumorpati** P atienten mit einem SerumkreatininSpiegel >2,5 mg/dl oder berechneter Kreatinin-Clearance <25 ml/min waren aus der AMPLIFY-Studie ausgeschlossen.
enten einher und stellt eine der führenden Todesursachen bei Krebspatienten dar [10, 11]. Anders als bei Nicht-Tumorpatienten empfehlen die aktuellen Leitlinien bei tumorassoziierter VTE aufgrund ihres verglichen mit VKA vorteilhaften Sicherheits- und Wirksamkeitsprofils derzeit niedermolekulares Heparin (NMH) als Therapiestandard für die komplette erste Behandlungsphase (die ersten 3 – 6 Monate) [12, 13]. Andere Behandlungsoptionen sind derzeit angesichts noch limitierter Daten zu krebsassoziierten VTE beschränkt [14]. Solche Daten werden unter anderem für Apixaban erhoben: In der zur Veröffentlichung eingereichten PhaseIV-Studie ADAM-VTE# [15] sowie der noch laufenden Phase-III-Studie CARAVAGGIO [16] werden aktuell die Verträglichkeit und Wirksamkeit des NOAKs für den Einsatz bei Krebspatienten im Vergleich zu Dalteparin untersucht. ADAM-VTE: Apixaban versus Dalteparin bei Tumorpatienten In der ADAM VTE-Studie [15] sollte die Verträglichkeit von Apixaban versus Dalteparin bei Erwachsenen in der akuten Behandlung krebsassoziierter VTE über einen Zeitraum von 6 Monaten untersucht werden##. In diese Investigator-initiierten, multizentrischen, randomisierten, offenen Überlegenheitsstudie der Phase IV #
Apixaban and Dalteparin in Active Malignancy associated Venous ThromboEmbolism © Verlag PERFUSION GmbH
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Abbildung 1: Design der Phase-IV-Studie ADAM VTE zur Evaluierung von Apixaban versus Dalteparin bei 300 Patienten mit akuter tumorassoziierter VTE## [15].
wurden 300 Patienten mit histologisch nachgewiesener, „aktiver“ Krebserkrankung eingeschlossen, d.h. mit metastasiertem Krebs, und/oder durch CT oder PET nachgewiesenem Krebs sowie Patienten, bei denen innerhalb der vorangegangenen 6 Monate eine Chemotherapie, Strahlentherapie oder krebsbedingte Operation durchgeführt worden war. Darüber hinaus musste eine bestätigte symptomatisch akute VTE vorliegen. Im Apixaban-Arm erhielten die Patienten 2 × täglich 10 mg Apixaban für 7 Tage, gefolgt von 2 × täglich 5 mg Apixaban bis zum Ende des 6. Monats. Im Vergleichsarm wurden die Patienten mit Dalteparin 200 IU/kg/Tag über 30 Tage und danach mit 150 IU/kg/Tag über 5 Monate behandelt (Abb. 1). Primärer Endpunkt der Studie war die Inzidenz schwerer Blutungen, sekundärer Endpunkt war die Häufigkeit von VTE-Rezidiven, tödlichen LE oder arteriellen Thromboembolien. An die sechsmonatige Behandlungsdauer schloss sich eine dreimonatige Nachbeobachtung an sowie die Entscheidung, ob die Antikoagulation fortgesetzt werden soll. Die ADAM VTE-Studie ist die erste klinische Studie, in der die Verträglichkeit von Apixaban versus NMH in der Be##
ei Patienten mit aktiver Krebserkrankung B sind die Wirksamkeit und Sicherheit von Apixaban in der TVT-/LE-Behandlung, Primär- und Rezidivprophylaxe gegenwärtig nicht nachgewiesen, werden aber aktuell in klinischen Studien untersucht.
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handlung akuter krebsassoziierter VTE untersucht wurde. Die Publikation der Ergebnisse ist zurzeit in Planung. Michael Koczorek, Bremen Literatur 1 Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007; 98:756-764 2 S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). Stand: 15.10.2015. AWMF Leitlinien-Register Nr. 003/001 3 Timp JF et al. Blood 2013;122:1712-1723 4 Cohen AT et al. Thromb Haemost 2017; 117:1326-1337 5 Agnelli G et al. N Engl J Med 2013; 369:799-808 6 Heit JA et al. Arch Intern Med 2002; 162:1245-1248
7 Caine GJ et al. Neoplasia 2002;4:465-473 8 Prandoni P et al. Lancet Oncol 2005; 6:401-410 9 Otten HM et al. Thromb Res 2001; 102:V187-V194 10 Sorensen HAT et al. N Engl J Med 2000; 343:1846-1850 11 Khorana AA et al. J Thromb Haemost 2007;5:632-634 12 S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. Im Internet: http://www. awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002l_S2k_ VTE_2016-01.pdf 13 Kearon C et al. Chest 2016;149:315-352 14 Matzdorff A et al. J Oncol Transl Res 2017;3:120 15 McBane R et al. Thromb Haemost 2017; 117:1952-1961 16 Agnelli G et al. Thromb Haemost 2018; 118:1668-1678
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