Perfusion 2012-03 by Sibylle Michna

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Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 25, Heft 3 Juli 2012

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

STANDPUNKT

Über den Sinn des Pluralismus in der Medizin am Beispiel der Homöopathie INTERVIEW

Moderne duale Plättchenhemmung mit Prasugrel Gespräch mit Frau Professor Julinda Mehilli, Deutsches Herzzentrum München FOREN

Forum antithromboticum: • Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern: Verschluss des linken Herzohrs mittels Watchman™Implantat • Marcumar® – bewährte, leitliniengerechte Antikoagulation aus dem Süßklee • Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern: Blutungsrisiko durch sorgfältige Dosisfindung minimieren Forum nephrologicum: Sevelamercarbonat zur Korrektur der Phosphatwerte bei Dialysepatienten Forum Eisenmangel: Intravenöse Eisensubstitution verbessert FatigueSymptomatik Forum diabeticum: Langzeitstudie ORIGIN belegt: Kein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre oder Krebserkrankungen durch Insulin glargin Forum cardiologicum: Herzinsuffizienz-Therapie mit Weißdorn-Spezialextrakt steigert Belastungstoleranz und reduziert Symptome REDAKTIONELLER TEIL

Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

Ein großer Schritt in der IPF-Therapie Die erste Therapie, die nachweislich die Krankheitsprogression verzögert1

Esbriet® 267 mg Hartkapseln. Wirkstoff: Pirfenidon Zusammensetzung: 1 Hartkapsel enthält: Pirfenidon 267 mg. Weitere Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose, Croscarmellose-Natrium, Povidon, Magnesiumstearat, Indigocarmin (E132), Titandioxid (E171), Gelatine, rotes und gelbes Eisenoxid (E172), braune Druckfarbe: Schellack, Eisenoxidschwarz, -rot und -gelb (E172). Anwendungsgebiete: Behandlung von leichter bis mittelschwerer idiopathischer pulmonaler Fibrose (IPF) bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile, gleichzeitige Anwendung von Fluvoxamin, schwere Leberfunktionsstörung oder terminale Leberinsuffizienz, schwere Nierenfunktionsstörung (Creatinin-Clearance < 30 ml / min) oder dialysepflichtige terminale Niereninsuffizienz. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Dyspepsie, Übelkeit, Durchfall, Photosensibilitätsreaktion, Hautausschlag, Müdigkeit. Häufig: Infektion der oberen Atemwege, Harnwegsinfektion, Gewichtsabnahme, Anorexie, verminderter Appetit, Insomnie, Schwindel, Kopfschmerzen, Somnolenz, Dysgeusie, Hitzewallung, Dyspnoe, Husten (auch mit Auswurf), gastroösophageale Re-

Reduziert wirksam den Rückgang der Lungenfunktion3

Erhält die Leistungsfähigkeit der Patienten3

fluxkrankheit, Erbrechen, Bauchblähung, abdominale Beschwerden, Bauchschmerzen, Oberbauchschmerzen, Magenbeschwerden, Gastritis, Obstipation, Flatulenz, ALT u. / o. AST- o. GammaglutamyltransferaseAnstieg, Juckreiz, Erythem, trockene Haut, Hautausschlag (erythematös, makulär, pruritisch), Myalgie, Arthralgie, Asthenie, nicht kardiale Thoraxschmerzen, Sonnenbrand. Warnhinweis: Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Weitere Angaben: siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Zulassungsinhaber: InterMune UK Ltd., Euston Tower, Floor 32, 286 Euston Road, London, NW1 3DP, Vereinigtes Königreich. Stand: 02/2012. Referenzen 1. Spagnolo P, Del Giovane C, Luppi F,et al. Non-steroid agents for idiopathic pulmonary fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;9:CD003134. 2. Oku H, Shimizu T, Kawabata T, et al. Antifibrotic action of pirfenidone and prednisolone: different effects on pulmonary cytokines and growth factors in bleomycininduced murine pulmonary fibrosis. Eur J Pharmacol 2008;590:400 – 408.

Pirfenidon

3. Noble PW, Albera C, Bradford WZ, et al. Pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (CAPACITY): two randomised trials. Lancet 2011;377:1760 – 1769.

InterMune Deutschland GmbH Rosenstraße 2 10178 Berlin Tel.: (030) 4672 405 30 E-Mail: med-info@intermune.de

PRC - 1209

Neuartiger antifibrotischer Wirkstoff 2

EDITORIAL

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Herb-drug interactions Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

“Natural” is frequently equated with “harmless” and an entire industry is living very well on this erroneous assumption. In healthcare, for instance, ”natural” medicines such as herbal remedies are promoted as intrinsically safe, and the consumer is systematically misled to believe this potentially dangerous notion. Doctors, of course, know or should know better: there are many plants that are toxic, and traditionally the most powerful poisons originated from the plant-kingdom – just think of hemlock! But toxicity is by no means the whole story; there are several other risks to consider when using “natural” phyto-pharmacological products. For instance, there is the danger of adulteration and contamination. Particularly, Asian herbal medicines have been shown to frequently suffer from these problems. Contamination with heavy metals is detected in Chinese and Indian remedies whenever someone bothers to do the analyses. Adulteration is even worse because it involves the criminal activity of adding synthetic drugs to herbal medicines.

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And then there is the vast area of herb-drug interactions. At present, we are only starting to investigate it systematically and our current knowledge is therefore less than complete. Most doctors will have heard that St John’s Wort, the herbal anti-depressant, powerfully interacts with a wide range of prescription drugs thus lowering their plasma-level significantly. If the interacting synthetic drug has a narrow therapeutic window, such interactions can have dire clinical consequences. For instance, if a patient is on warfarin and decides to self-medicate with St John’s Wort, her anti-coagulant protection might decrease to the point where she suffers an embolic stroke as a consequence. St John’s Wort happens to be the one herbal medicine for which our understanding in relation to interactions is fairly complete. With many other herbal remedies, the science is incomplete or even nonexistent. Of particular concern are again the many Chinese herbal treatments which are currently so popular with our patients. Only relatively few studies have been published and those that are available

suggest that a sizable percentage of all Chinese herbal medicines interact with common prescription drugs. The problem gets even more complex, once we consider that most of the preparations used in Traditional Chinese Medicine are complex mixtures of a multitude of herbs which are often tailor-made for each patient. In this situation, the potential for herb-drug interactions is vastly increased. Finally the situation gets chaotic, when we realise that most patients using Chinese herbal medicines will not tell their doctor about it. The conclusion from all this is that “natural” is not necessarily safe and that herbal medicines can cause harm via a range of mechanisms, not least herb-drug interactions. Physicians should be aware of these problems and advise their patients accordingly. They need to know that many patients will be misinformed through the clever but dangerous marketing ploy that promotes everything natural as benign and harmless and need to prevent harm by presenting the known facts clearly and accurately. Edzard Ernst, Exeter

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

Heft 3 Juli 2012

INHALT 80, 88, 90 82 86 87 92 85, 99 93

Forum antithromboticum Forum nephrologicum Forum Eisenmangel Forum diabeticum Forum cardiologicum Mitteilungen Kongressberichte

EDITORIAL Interaktionen zwischen synthetischen und pflanzlichen Arzneimitteln E. Ernst STANDPUNKT Über den Sinn des Pluralismus in der Medizin am Beispiel der Homöopathie M. Mindach INTERVIEW Moderne duale Plättchenhemmung mit Prasugrel Gespräch mit Frau Professor Julinda Mehilli, Deutsches Herzzentrum München

CONTENTS 80, 88, 90 82 86 87 92 85, 99 93

Forum antithromboticum Forum nephrologicum Forum iron deficiency Forum diabeticum Forum cardiologicum Informations Congress reports

EDITORIAL Herb-drug interactions E. Ernst

POINT OF VIEW About the meaning of pluralism in medicine using the example of homeopathy M. Mindach

INTERVIEW Modern dual antiplatelet therapy with prasugrel Perfusion in discussion with Professor Julinda Mehilli, German Heart Centre Munich

M. Mindach: Über den Sinn des Pluralismus in der Medizin am Beispiel der Homöopathie

STANDPUNKT

Über den Sinn des Pluralismus in der Medizin am Beispiel der Homöopathie Matthias Mindach Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Frankfurt (Oder) PERFUSION 2012; 25: 71–77

Im folgenden Text sollen weder die Grundthesen der von Samuel Hahnemann erfundenen Homöopathie noch deren Widersinnigkeiten systematisch dargelegt werden. Hierzu gibt es ausreichend Literatur [1]. Mein Ausgangspunkt ist der Umstand, dass die Homöopathie trotz mittlerweile 200jähriger Misserfolgsgeschichte (was die Ergebnisse ihrer Überprüfung angeht) unverdrossen weiter propagiert wird [2]. Was bewegt ihre Apologeten, an ihr festzuhalten? Fehlwahrnehmung oder Unehrlichkeit? Das eigentlich Faszinierende an der Homöopathie ist, dass es sie immer noch gibt. Es hat verschiedene Bemühungen gegeben, das Unerklärbare zu erklären. Eine der naheliegendsten wurde 1891 kurz und präzise so formuliert: „Die Homöopathie hat sich als lukrativ erwiesen, und solange dies so bleibt, wird sie sicher weiter existieren – ebenso sicher wie Astrologie, Handlesen und andere Methoden, seinen Lebensunterhalt aus der Anfälligkeit und Leichtgläubigkeit des menschli-

chen, insbesondere des weiblichen Geschlechts zu ziehen.“ [3] Natürlich ist dies nicht die einzige kursierende Erklärung. Die hauptsächliche konkurrierende Meinung geht etwa so: Das Besondere, die einzigartige Erkrankung des Hilfesuchenden mit ihrer Fülle der verschiedenen Symptome, Beschwerden, Befindlichkeitsstörungen und ängstigenden Erscheinungen werde von der seelenlosen Apparatemedizin nicht zur Kenntnis genommen, hingegen von der Ganzheitlichkeit der Homöopathie; überdies zeichne sich die Homöopathie durch Sanftheit, Rückgriff auf Erfahrung usw. aus, und wer heile, habe recht. Diese Auffassung begegnet uns in verschiedenen Spielarten und kann je nach Belieben mit Hinweisen auf die verkrusteten Strukturen des Wissenschaftsbetriebs oder mit der Andeutung einer Verschwörung der Pharmaindustrie angereichert sein; der Fantasie sind hier keine Grenzen gesetzt. Es erhebt sich die Frage, ob und inwieweit diese beiden Erklärungen (Homöopathie existiert, weil sie sich lohnt versus Homöopathie existiert, weil sie die Defizite der Schulmedizin behebt) miteinander zusammenhängen, mit anderen Worten, ob letztere

eine Schutzbehauptung ist. Dies ist in der Konsequenz gleichbedeutend mit der Frage nach dem Unterschied zwischen Fehlwahrnehmung aufgrund von Naivität – auf die ein jeder ein Anrecht hat, zumindest eine Zeitlang – und Unehrlichkeit. Edzard Ernst, Professor für Alternativmedizin, formuliert das so: „Über viele Jahre habe ich gedacht, die Homöopathen seien einfach ein bisschen überenthusiastisch, ein bisschen verblendet und realitätsfremd … Aber inzwischen bin ich mir sicher, dass viele lügen wie gedruckt. Die wissen es besser, was die Wissenschaft angeht. Die haben sich ein bisschen Kenntnis über wissenschaftliche Arbeit angeeignet und nutzen das, um Wissenschaft zu kritisieren.“ [4] Ebenso aber, wie es keine sichere Unterscheidungsmöglichkeit zwischen echter Simulation und konversionshysterischer (politisch korrekt: histrionischer) unbewusster Symptombildung gibt, gibt es auch hier kein sicheres Kriterium. Man ist also auf Indizien angewiesen. Es ist natürlich simpel, wenn auch nicht umsonst, die lautstärksten Kämpfer [5] für die Homöopathie danach zu fragen, womit genau sie ihr Geld verdienen. Aufschlussreicher aber wird es sein,

ie Literatur hierzu ist unübersehbar. Als leicht zugängliche Beispiele für den Einstieg mögen genannt sein: Mutschler E. Homöopathie – eine D wirksame Therapiemethode? Fortschr Med 1994;112:67-69; Forth W. Unklare Konzentrationsangaben der Hersteller. Potentiell toxische Schwermetalle als Therapeutikum in der Homöopathie. Dt Ärztebl 1996;93:A-2318f; Krämer HJ, Habermann E. Ein Vorlesungsversuch zur Homöopathie, Dt Ärztebl 1997;94:A-1811f. Interessant sind auch die jeweils zugehörigen Diskussionen und Schlussworte. [2] Die Suche nach dem Stichwort „Homöopathie” beim Deutschen Ärzteblatt von 1991–2011 ergibt 434 Treffer; die Suche nach „homeopathy“ bei MEDLINE für den gleichen Zeitraum 2954 Treffer. [3] „Homoeopathy has proved lucrative, and so long as it continues to be so will surely exist, – as surely as astrology, palmistry, and other methods of getting a living out of the weakness and credulity of mankind and womankind.” (Oliver Wendell Holmes, Medical Essays, Preface to the new edition, 1891). [4] Grill M, Hackenbroch V. Der große Schüttelfrust. DER SPIEGEL 2010;28 [5] Wer meint, die Akten könnten geschlossen werden, muss es sich schon mal gefallen lassen, als „Gefahr für die Volksgesundheit“ beschimpft zu werden. Aus: Albrecht H. Das Fass ist übergelaufen! Offener Brief vom 15.07.2010. http://www.naturundmedizin.de/wuu/nachrichten/index. php?id=236&jahr=2010. Dr. Henning Albrecht ist Geschäftsführer der Karl und Veronica Carstens-Stiftung. [1]

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M. Mindach: Über den Sinn des Pluralismus in der Medizin am Beispiel der Homöopathie

die Äußerungen von gemäßigten Akteuren zu untersuchen. Was ist umstritten an Hahnemanns Konzept? Professor Robert Jütte ist seit 1990 Leiter des Instituts für Geschichte der Medizin der Robert-Bosch-Stiftung in Stuttgart, Dozent an mehreren Universitäten und Vorstandsmitglied des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer, was a priori für Seriosität bürgen sollte. Auch ist er, zusammen mit dem langjährigen Präsidenten der Bundesärztekammer, Mitglied im „Dialogforum Pluralismus in der Medizin“. Die folgenden Zitate (kursiv gedruckt) sind zweien seiner Interviews entnommen [6] [7]. Jütte: „Die Homöopathie stützt sich auf drei therapeutische Grundprinzipien: das Simile- oder Ähnlichkeitsprinzip, nach dem ein Patient mit einem Mittel behandelt wird, das beim Gesunden ähnliche Symptome hervorruft, wie sie der Kranke zeigt; das Prinzip, dass die Arzneimittelprüfung am Gesunden zu erfolgen hat und nicht erst am Krankenbett; und schließlich das Prinzip der individuellen Krankheitserfassung. Das ist es, was die Homöopathie für Patienten bis heute so attraktiv macht. Der Patient wird als Individuum gesehen und seine Symptomatik ganz individuell gedeutet. Ärzte Zeitung: Und was war das Umstrittene an Hahnemanns Konzept? Jütte: Das bis heute wirklich Umstrittene sind die hohen Verdünnungen. Sie beruhen auf einem empirischen Zufallsfund Hahnemanns und sind das Ergebnis von Arzneimittelprüfungen an gesunden Menschen. Hahnemann stellte fest, dass der Effekt umso größer wurde oder sich sogar ein anderer Ef-

fekt ergab, je mehr er die pflanzlichen Giftstoffe verdünnte. Hingegen ist das Ähnlichkeitsprinzip auch in der heutigen Schulmedizin nicht mehr prinzipiell umstritten.“ In der Schulmedizin gibt es überhaupt kein „Ähnlichkeitsprinzip“ – die Aussage, es sei nicht umstritten, wäre also formal korrekt. Innerhalb der Homöopathie selbst aber ist man sich nicht ganz sicher [8]. Natürlich ließen sich Beispiele finden, aber niemand sonst würde auf die Idee kommen, eine Therapie für aussichtsreicher zu halten, weil sie der Krankheit „ähnlicher“ ist als eine andere. Einigkeit herrscht auch über die Arzneimittelprüfung beim Gesunden – nur geht es dabei um Sicherheit und Verträglichkeit, nicht um die Wirkung (klinische Phase I des heute üblichen Procedere für die Einführung von neuen Wirkstoffen). Eine Art Religion? Auf die empirischen Befunde Hahnemanns kommen wir gleich noch zurück. Davor ist noch klarzustellen, was das Wesen der Homöopathie ausmacht. Jütte sagt dazu: „Meiner Meinung nach kann es keine Homöopathie geben, die nicht auf den Prinzipien beruht, die von Hahnemann formuliert worden sind. … Schon zu Hahnemanns Lebzeiten gab es Dissidenten (die ‚schändlichen‘ Pseudo-Homöopathen in Leipzig, die von Hahnemann der medizinischen Ketzerei angeklagt wurden) … Hahnemann versuchte den Papst für seine Anhänger zu spielen, doch er war damit nicht erfolgreich, wie wir wissen … Die Homöopathie mit anderen Denkrichtungen oder gar mit der Allopathie zu vermengen, … bedeutet, die homöopathische Identität zu verlieren.

… Andererseits, es gibt nicht nur eine Wahrheit, weder in der Homöopathie noch in anderen therapeutischen Systemen. Schauen wir z. B. auf die Weltreligionen …“ Da es für Glaubenssysteme kein Außenkriterium gibt, ist die Entstehung von Sekten unvermeidlich. Jütte ist natürlich nicht der erste, dem sich der auf der Hand liegende Vergleich mit Religion aufdrängt: „Der eine oder andere wird wahrscheinlich mehr oder weniger verstört werden von den Anmaßungen jener Parodie der mittelalterlichen Theologie, die ihr Dogma von der Erbsünde in der Doktrin der Psora [das Hahnemannsche Krätze-Miasma, die wesentliche Ursache jeglichen Siechtums] findet, ihr Wunder der Transsubstantiation in dem Mysterium der Verreibung und Verdünnung, ihre Kirchgemeinde in Leuten, die ihr Jahrhundert verwechseln, und ihre Priester in jenen, die ihre Berufung verwechseln.“ [9] Haben Homöopathen aus Versehen das Richtige getan? Zunächst aber weiter mit den Erfolgen, die Jütten wie folgt erklärt: „Die Homöopathie hatte ihren Durchbruch und ihren Erfolg in der Seuchenbehandlung. Zu Beginn der 1830er Jahre fand die erste Cholera-Epidemie statt, der im Abstand von 15 bis 20 Jahren weitere Epidemien folgten. Und gerade bei der Cholera vermochte die Homöopathie erstaunliche Erfolge zu erzielen. Der Grund für diesen Erfolg lag darin, dass Hahnemann bei der Bekämpfung der Seuche nicht das Falsche tat. Er zog den Cholerakranken, die durch Durchfall und Brechreiz unter Flüssigkeitsentzug litten, nicht mittels Aderlass

Homöopathen machten den ersten Doppel-Blindversuch. Ärzte Zeitung vom 08.04.2005. Interview mit S. Letzel von Hpathy.com vom 15.06.06; http://hpathy.com/homeopathic-interviews/prof-robert-jutte/. Sogar Apologeten konzedieren: „… konnte bisher die Gültigkeit des Simile-Prinzips noch nicht nachgewiesen werden. Weder im Einzelfall noch insgesamt lässt sich deshalb beweisen, dass homöopathische Mittel tatsächlich nach dem ,Similia similibus curentur‘ Hahnemanns wirken.“ Aus: Faltin T. Homöopathie in der Klinik. Die Geschichte der Homöopathie am Stuttgarter Robert-Bosch-Krankenhaus von 1940–1973. Quellen und Studien zur Homöopathiegeschichte Bd. 7, Stuttgart: Haug, 2002, S. 297, ausführlicher noch S. 301f. Diese Schriftenreihe wird vom Institut für Geschichte der Medizin der Robert-Bosch-Stiftung, Leiter: Prof. Dr. phil. Robert Jütte, herausgegeben. Das Buch selbst zeichnet das Scheitern der Krankenhaus-Homöopathie nach und führt dafür tausend Gründe an, bis hin zum Wetter (S. 308). Ja, mit Wetter ist immer zu rechnen. [9] „ Some of you will probably be more or less troubled by the pretensions of that parody of mediaeval theology which finds its dogma of hereditary depravity in the doctrine of psora, its miracle of transubstantiation in the mystery of its triturations and dilutions, its church in the people who have mistaken their century, and its priests in those who have mistaken their calling.” (O. W. Holmes, Medical Essays, 1871) [6]

[7] [8]

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noch zusätzlich Körperflüssigkeiten ab, sondern verabreichte ihnen Kampfer, versetzt mit Mineralbrunnenwasser, sodass sie eine Flüssigkeitszufuhr erhielten. Wo in den Cholera-Spitälern diese homöopathische Methode zur Anwendung kam, fielen die Mortalitätsraten wesentlich niedriger aus.“ Gesetzt den Fall, es stimmte [10], dann wäre es Behandlung durch Unterlassung von üblichen, aber üblen Behandlungsversuchen gewesen – die Homöopathen hätten also aus Versehen das Richtige getan. Das hatte dann aber mit den homöopathischen Prinzipien nichts zu tun, außer vielleicht in der höchst dialektischen Weise, in der Adenauer mit dem Mauerbau zu tun hatte. Im Übrigen ist der Erfolg vieler schulmedizinischer Maßnahmen belegt nicht wegen, sondern trotz der ursprünglichen pathophysiologischen Annahmen. Das beginnt bereits mit James Lind und der Skorbutbekämpfung und reicht bis in die jüngste Vergangenheit. Der Unterschied zur Glaubensmedizin besteht darin, dass diese Annahmen später aufgegeben und durch tragfähigere ersetzt worden sind, mithin: sie wurden nicht kanonisiert, sondern einer Kritik ausgesetzt. Diese Therapieerfolge waren so begeisternd, dass die Verallgemeinerung, die Homöopathie habe „überzeugende Resultate in der Behandlung epidemischer Krankheiten im 19. Jahrhundert (z.B.

bei Cholera)“ erbracht, verzeihlich sein mag. Nur: Im frühen 20. Jahrhundert ließen sie sich nicht wiederholen. „Leider ist immer noch nicht allgemein bekannt, dass sich seinerzeit bei vergleichenden therapeutischen Untersuchungen an Infektionskrankheiten wie Scharlach, Masern, Keuchhusten, Typhus und anderen mehr zeigte, dass die Ergebnisse bei den Serien, die homöopathische Medikamente erhielten, gegenüber denen, die Placebo verabreicht bekamen, keinerlei Unterschiede hinsichtlich Krankheitsdauer, Komplikationshäufigkeit, Mortalität usw. zeigten (Chadwell, C. Wesselhoeft, weiterhin B. Schilsky und eigene Versuche), sodass man annehmen muss, dass jene Kollegen, die die Behandlung dieser Krankheiten als einen ‚Glanzpunkt der Homöopathie’ bezeichneten, eben den normalen Krankheitsverlauf als einen großen Erfolg der von ihnen verordneten Medikamente ansahen.“ [11] Das, fand Jütte, war nicht der Erwähnung wert. Es wird gleich noch spannender. Wie steht es um die wissenschaftliche Absicherung? „Ärzte Zeitung: Inwiefern bemühte sich Hahnemann um einen wissenschaftlichen Beweis seiner Therapie? Jütte: Es fanden bereits zu Lebzeiten Hahnemanns immer wieder Versuche

statt, die homöopathischen Verfahren wissenschaftlich abzusichern. Tatsächlich wurde der erste Doppelblindversuch, den es in der Geschichte der Medizin gab, 1835 von homöopathischen Ärzten in Nürnberg vorgenommen.“ Beim genauen Lesen fällt auf, dass Jüttes Erwiderung streng genommen nicht die Antwort auf die Frage ist. Den wohl ersten Doppelblindversuch hat es tatsächlich 1835 gegeben. Er prüfte ein Homöopathikum, aber auf zwei kleine Details ist noch hinzuweisen: 1. Er geht nicht auf die Adepten, sondern auf die Gegner der Homöopathie zurück, und 2. dieser Versuch ging negativ aus [12]. Die Beschäftigung mit der Geschichte ist jedoch noch aus anderen Gründen lehrreich: „Es gibt auch ein wachsendes Interesse an der Geschichte der Homöopathie, insbesondere von Sozial- und Medizinhistorikern. Zugleich scheint es, dass die homöopathische Gemeinde selbst ihre Verbindungen zur Vergangenheit verliert. Nur wenige Homöopathen haben die Ausgabe der HahnemannKrankenjournale gekauft, die von der Robert-Bosch-Stiftung publiziert worden ist. Man kann eine Menge dabei lernen, wenn man Hahnemann über die Schulter schaut … Der wissenschaftliche Beirat des bevorstehenden LMHI [Liga Medicorum Homoeopathica Internationalis]-Kongresses in Luzern hat es abgelehnt, eine historische Sit-

ie homöopathische Literatur, aber auch nur diese, ist voll solcher Siegesmeldungen. Sie wurden von Anfang an bezweifelt: „I can remember D when more than a hundred patients in a public institution were attacked with what, I doubt not, many Homoeopathic physicians (to say nothing of Homoeopathic admirals) would have called cholera, and not one of them died, though treated in the common way, and it is my firm belief that, if such a result had followed the administration of the omnipotent globules, it would have been in the mouth of every adept in Europe … Other things being equal, it must always be expected that those institutions and individuals enjoying to the highest degree the confidence of the community will lose the largest proportion of their patients” (O. W. Holmes: Homœópathy, and its Kindred Delusions, 1842) [11] Donner F: Bemerkungen zu der Überprüfung der Homöopathie durch das Reichsgesundheitsamt 1936 bis 1939. http://www.kwakzalverij.nl/699/ Der_Donner_Bericht. Ich zitiere auch nach der kürzeren und etwas präziseren Fassung, veröffentlicht in: Willi R. Homöopathie und Wissenschaftlichkeit. Georg Wünstel und der Streit im Deutschen Zentralverein von 1969 bis 1974. Essen, KVC 2003 [12] Löhner G. Die homöopathischen Kochsalzversuche zu Nürnberg. Von einer Gesellschaft wahrheitsliebender Männer. Nürnberg 1835. Die Methodik war in der Tat beispielhaft und der Zeit um hundert Jahre voraus. Zunächst fand eine Pilotstudie mit folgendem Ergebnis statt: „Drei der Versuchsmänner empfanden durchaus gar nichts; der Vierte hatte nach zehn Minuten eine Wärme im Kopfe gefühlt; der Fünfte hatte ohne einen weitern Erfolg bloß das destillirte Wasser unschmackhaft gefunden, und der Sechste, ein Hypochonder, verscheuchte eine Rückwirkung des vermeintlich heroischen Mittels durch den festen Gedanken an dessen absolut unmögliche Wirksamkeit.“ Dann folgte die sorgsamst geplante öffentliche Doppelblindstudie. Um sich nicht dem Vorwurf der Voreingenommenheit auszusetzen, bemühte man sich mit „skrupulöser Genauigkeit“ um die Einhaltung der homöopathischen Vorschriften. Und da „die Homöopathen bey der Bereitung ihrer Arzneymittel jede fremde Aneignung zu derselben streng entfernt gehalten wissen wollen“, durften „sämmtliche Gegenstände … nicht einmal vor einer Apotheke vorbeygetragen werden“. M. Stolberg meint in seinem beschwichtigenden Referat dieser Studie (J R Soc Med 2006;99:642–643), dass die meisten Teilnehmer wohl Gegner der Homöopathie gewesen seien, weshalb sie ungewöhnliche Symptome verschwiegen hätten. Nun, nicht dass den Befürwortern die Teilnahme verwehrt gewesen wäre: „Zugleich wurde Dr. Reuter [der Homöopath, dessen Ansprüche die Versuchsplanung ausgelöst hatten] mehrmals öffentlich aufgefordert, die Fertigung der Kochsalzpotenzirung selbst vorzunehmen. Derselbe fand jedoch für gut, dieser Aufforderung nicht zu genügen.“ Die Liste der 48 Teilnehmer enthält neben den Namen auch den Beruf der Probanden, „Buchhändler, Antiquar, Rentier, Kupferstecher, Gastwirth, Handlungsreisender“ etc., also einen Querschnitt durch das Bürgertum. Nur 11 der Teilnehmer waren Arzt, Wundarzt oder Apotheker, und sie wurden zufällig auf die Verum- oder Placebogruppe verteilt. Allein die Teilnahme an einem kontrollierten Homöopathie-Versuch ist also schon Beleg dafür, ein Gegner derselben zu sein, und Ergebnisse wären ausschließlich mit Homöopathie-Gläubigen zu erzielen. [10]

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zung abzuhalten, auf der die neuere Forschung zu den Hahnemann-Krankenjournalen hätte dargelegt werden können, selbst wenn die interessantesten Ergebnisse zu einer komplexeren Auffassung über die Wirkung der homöopathischen Behandlung führen könnten. Historische Forschung, die Mythen in der Geschichte der Homöopathie entschleiert, missfällt offenbar vielen Hahnemann-Anhängern, die ihn anbeten …“ Die Heilserwartung aus der Hahnemann-Lektüre und die Enttäuschung, die Jütte hier anklingen lässt, verraten ebensoviel über sein Verständnis von Medizin als Wissenschaft wie über seine illusionäre Verkennung der Homöopathen als Wissbegierige. Als unbefangener Mediziner sollte man meinen, Aufschluss über die Wirksamkeit von Homöopathie gewönne man nicht aus dem Lesen von Hahnemanns Krankenjournalen, sondern aus kontrollierten Studien, doch das ist durchaus zu kurz gedacht. Im Bericht über die Prüfungen der Homöopathie, verfasst von Fritz Donner, heißt es: „Später, als Hahnemann Schüler um sich gesammelt hatte, nahm er auch an ihnen Arzneiprüfungen vor. Überraschenderweise zeigte sich aber, daß Dr. Stapf bei jeder Arznei, die er prüfte, erotische Symptome angab – er war eben in jenen Jahren, in denen Männer derartige Erscheinungen zu haben pflegen. Sie mit den geprüften Arzneistoffen in Zusammenhang zu bringen, dürfte doch ein sehr zweifelhaftes Unterfangen sein. Ein weiterer seiner Prüfer war Langhammer, dessen Gemütssymptome bei allen Arzneien, die er prüfte, einander sehr ähnlich waren. Da er von allen, die ihn kannten, als depressiv und krankhaft in seinen Handlungen geschildert wird, können die von ihm geschilderten seelischen Erscheinungen wohl kaum der gerade eingenommenen Arznei zugeschrieben

werden. Es schlichen sich also bereits bei den ersten Versuchen Hahnemanns erhebliche Fehlerquellen ein ...“ [11] – Für den Prüfer von Urtinkturen muss übrigens eine gewisse Leidensfähigkeit hilfreich gewesen sein, man denke nur an Excr. Can. (Hundekot) [13]. Wie gesagt, Jütte hat ganz recht, dass aus der Lektüre Hahnemanns Schlüsse zur Wirksamkeit der Homöopathie möglich sind. Irgendwie scheint die Frage nach dem Wirksamkeitsnachweis jedoch darüber hinaus zu pressieren: „Das Problem besteht darin, klarzumachen, dass der Goldstandard (randomisierter kontrollierter Versuch) nur eine Methode ist, Wirksamkeit nachzuweisen; es gibt aber noch andere Formen der Prüfung, die als wissenschaftlich angesehen werden können.“ Jütte hätte hier ruhig etwas genauer werden können. Sein wackerer Mitstreiter im „Dialogforum Pluralismus in der Medizin“, Helmut Kiene, hat ein Buch „Komplementäre Methodenlehre der klinischen Forschung. Cognition-based Medicine“ verfasst, das näheren Aufschluss gibt. Dort heißt es unter der Überschrift „Wirksamkeitsbeurteilung in den besonderen Therapierichtungen“: „Erstes Beispiel: Ein Patient mit verschiedensten Beschwerden wurde von einem homöopathischen Arzt mit Nitricum Acidum behandelt. Nach erfolgter Besserung berichtet der Patient dem Arzt von dem besonderen zusätzlichen Symptom eines isoliert linksseitigen Schweißfußes, den er zu Beginn der Behandlung nicht erwähnte, obwohl er ihn bereits seit über 35 Jahren belästigt hatte. Auch dieses Symptom sei nun nach der Behandlung verschwunden. Da das Symptom nicht häufig ist, war es verständlicherweise überraschend, dass dieses Symptom im Kent-Repertorium als Indikation für Nitri-

cum Acidum zu finden war. Man hat hier also eine Doppelblindstudie am Einzelfall: Weder wusste der Patient, dass das Mittel für seinen linksseitigen Schweißfuß geeignet sein sollte, noch wusste der Arzt, dass der Patient dieses Symptom hatte. Erst im Nachhinein wurde festgestellt, dass hier ein korrespondierendes Abbildungsverhältnis zwischen den Angaben des Kent-Repertoriums und dem realisierten Behandlungserfolg bestand.“ [14] Alles klar? Im Kent-Repertorium (ein „thesaurierter Unsinn“, sagen selbst Homöopathen [15]) wird übrigens bei Nitricum Acidum neben den ca. 190 weiteren Symptomen wie „Fluchen, Neigung zum“ auch der „Fußschweiß“ genannt (der durchaus häufig ist und noch bei 17 weiteren Homöopathika vorkommt), jedoch nicht der linksseitige Fußschweiß (auf solche Unterscheidungen legen die Homöopathen ansonsten großen Wert). Aber nicht nur über die Wirkung, sondern auch über den Mechanismus herrsche mittlerweile Klarheit, sagt Jütte: „Versuche, das Wirkprinzip der Homöopathie zu entschlüsseln, wurden dagegen erst im 20. Jahrhundert unternommen. Und hierbei erwiesen sich die Mediziner als konservativer als die Naturwissenschaftler, die schon mit der Planckschen Quantenmechanik vom kausalen Denken abließen. Deswegen kamen denn auch die entscheidenden Erkenntnisse, wie sich durch die hohen Verdünnungen Strukturveränderungen im molekularen Bereich ergeben, eher von den Physikern.“ Es ist, vorsichtig ausgedrückt, schon eine gewisse Überinterpretation zu behaupten, „die Naturwissenschaftler“ hätten sich mit der Quantenmechanik von der Kausalität losgesagt. „Wenn der Stein sagt, dass er zu Boden fallen will / Wenn du ihn in die Luft schleuderst /

xcr. Can. hilft bei Arbeitslosigkeit (Eberle H, Ritzer F. Arzneimittellehre, Neue homöopathische Arzneien, 1999). Die Vermutung, die Prüfung der E Urtinktur habe beim Probanden wegen der Geruchsbelästigung ganz im Sinne der Simile-Regel zur Arbeitslosigkeit geführt, scheint aber abwegig zu sein. [14] Kiene H. Komplementäre Methodenlehre der klinischen Forschung. Cognition-based Medicine. Berlin: Springer, 2001: S. 61. [15] Ritter H: Fritz Donner †. Allgemeine Homöopathische Zeitung 1979;4:163-165. Ritter und der von ihm zitierte F. Donner waren Vertreter der sog. „naturwissenschaftlich-kritischen“ Richtung der Homöopathie, die zwangsläufig an den ihr immanenten Widersprüchen zugrunde gegangen ist. Wenn man ganz auf Wissenschaftlichkeit verzichtet, hat man das Problem nicht, wie das Überleben der „klassischen“ Richtung beweist. Über James Tyler Kent sagt Ritter: „Kent hatte seine Erfahrungen bei der Behandlung der Diphtherie an Fällen gesammelt, die er nicht untersucht, nicht bakteriologisch gesichert, ja nicht einmal gesehen, sondern nur nach Hörensagen beraten hatte. Was besagt unter diesen Umständen, daß er nie einen Fall verloren habe!“ [13]

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Dann glaube ihm.“ [16] Mit den „entscheidenden Erkenntnissen der Physiker“ ist wahrscheinlich das sog. Wassergedächtnis des Jacques Benveniste gemeint. Er konnte übrigens das Wassergedächtnis auch per Telefon übertragen. Es entzieht sich meiner Kenntnis, ob die homöopathische Welt die sich daraus ergebenden Möglichkeiten bereits nutzt; mir würde da einiges einfallen. Aber verlassen wir kurz das Gebiet der Humanmedizin und wenden wir uns der Tierheilkunde zu: „Wesentlich bedeutender ist die Rolle der Homöopathie in der Veterinärmedizin. Insbesondere in der Massentierhaltung stellt sich das ökonomische Problem, dass beim Einsatz von Antibiotika ein Tier aufgrund der Antibiotika-Rückstände nicht mehr verkäuflich ist und für den Tierhalter zum wirtschaftlichen Verlust wird. Beim Einsatz der Homöopathie entfällt dieses Risiko: Es gibt keinerlei Rückstände. Insofern ist heute der Einsatz von Homöopathie in der Massentierhaltung üblich und, wie sich gezeigt hat, mit großem Erfolg.“ Albrecht und Schütte [17] behandelten 1440 Ferkel mit niedrig dosierten Antibiotika, mit Placebo und mit Homöopathie und fanden keine Unterschiede in der Häufigkeit von Atemwegserkrankungen und Krankheiten allgemein. Beim Vergleich von drei unwirksamen Behandlungsmethoden ist das auch nicht verwunderlich. Dennoch wird der Befund von der Karl und Veronica Carstens-Stiftung, einem Hort der unvoreingenommenen NaturheilkundeBeurteilung, im Selbstzitat als Erfolg verbucht. Mehrere europäische veterinärmedizinische Fachgesellschaften

haben sich gegen die Homöopathie ausgesprochen [18]; wahrscheinlich, weil sie die Statements der Stiftung nicht gelesen oder nicht verstanden haben, im Gegensatz zu Prof. Jütte. Über die Erfolge der Homöopathika in der Massentierhaltung berichtet auch z.B. die Flugschrift „Harzer Wurstgeschichte(n)“ der Fleischerei Koithahn GmbH [19]. Von dieser Firma werde statt „vorsorglicher Behandlung, oft mit Antibiotika“ Homöopathie eingesetzt. Wenn sich mit diesem Verkaufsargument der Umsatz steigern ließ, dann ist das in der Tat ein Erfolgsnachweis. Doch kehren wir lieber zurück zur medizinischen Wissenschaft: „Der kritische Review im Lancet im vergangenen Jahr ist von vielen Gegnern benutzt worden, den Niedergang oder sogar das endgültige Aus der Homöopathie zu verkünden. Doch das Gegenteil scheint einzutreten. Die Leute sind nicht sehr beeindruckt worden von Argumenten, die in einer voreingenommenen [biased] Meta-Analyse dargelegt wurden, welche nicht die üblichen Standards der biomedizinischen Forschung und der medizinischen Statistik einhielt.“ Gemeint ist die Meta-Analyse von Shang et al., Lancet 2005;366:726-732. Zu den Leuten, die von ihr nicht sehr beeindruckt sind, zählen u. a. die für ihre Objektivität bekannten H. Walach und G. Lewith [20] und der Forschungsdirektor von Boiron, Philippe Belon. Boiron ist der internationale Marktführer bei Homöopathika. Unter amderem wird bemängelt, dass die Autoren der MetaAnalyse es „versäumen, die aufkom-

menden grundlegenden wissenschaftlichen Belege für die Aktivität von ultramolekularen Verdünnungen zu erwähnen“ [21]. Solche Kritiker sind durch keine Art von Evidenz zu beeindrucken, fürchte ich. Auch wer sein Brot in der römisch-katholischen Kirche verdient, wird von Kritik an Glaubensinhalten, wie schlüssig auch immer sie sein mag, „nicht sehr beeindruckt“ sein. In Homeopathy ist 2008 eine Re-Analyse erschienen, die zu dem Schluss kommt, „dass die Qualität homöopathischer Therapiestudien besser ist als die von konventionellen Studien“ [22]. Auch eine „sensitivity analysis“ von R. Lüdtke, dem Statistiker der Karl und Veronica Carstens-Stiftung, meint, dass „Shangs Resultate und Schlussfolgerungen weniger definitiv sind, als sie dargestellt wurden“ [23]. „Die Lancet-Redaktion ... hatte nicht den Mut, die Re-Analysen von Rutten, Stolper und Lüdtke zu publizieren.“ [24]. Im Ernst: „Solche Meta-Analysen versprechen ebenso viel Erkenntnisgewinn wie DNA-Sequenzierungen von Kobolden oder geologische Studien von Narnia“, sagt Professor Brubaker [25]. Seit David Hume weiß man (wenn man es wissen will): Die Glaubwürdigkeit von Wunder-Berichten leidet prinzipiell darunter, dass die Unzuverlässigkeit des Zeugen stets die wahrscheinlichere Erklärung ist. Wie steht es um die Zukunft der Homöopathie? „Ich bin überzeugt, dass die Homöopathie eine Zukunft hat, sogar eine glän-

Brecht, Buch der Wendungen, GBFA, Bd. 18, S. 167. lbrecht H, Schütte A. Homeopathy versus antibiotics in metaphylaxis of infectious diseases – a clinical study in pig fattening and its significance A to consumers. Altern Ther Health Med 1999;5:64-68. [18] Rijnberg M, Ramey DW. The end of veterinary homeopathy. Aust Vet J 2007;85:513-516. [19] http://www.koithahn.de/htm/de/pdf/koithahnzeitung308.pdf. [20] Detailliertere Darstellungen würden den Rahmen dieses Artikels sprengen. Weitere Informationen auf Anfrage beim Verfasser. [21] “fail to quote emerging basic science evidence for the activity of ultramolecular dilutions” (Fisher P et al. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Lancet 2005;366:2081-2085). Der Brief ist von 29 weiteren prominenten Persönlichkeiten unterschrieben, eine richtige Petition. [22] Rutten AL, Stolper CF. The 2005 meta-analysis of homeopathy: the importance of post-publication data. Homeopathy 2008;97:169-177. [23] Lüdtke R, Rutten ALB. The conclusions on the effectiveness of homeopathy highly depend on the set of analyzed trials. J Clin Epidemiol 2008;61:1197-204. Ulrich Berger fasst das Ergebnis dieser Re-Analyse so zusammen: Wenn es die größte negative Studie nicht gäbe, dann wäre das Resultat beinahe positiv. [24] Fritzsche C. Zweifelhafte Meta-Analysen: Wie evident ist die Evidenzbasierte Medizin? http://www. psychophysik.com/h-blog/?p=7036. Re-Analysen von Meta-Analysen sind „so etwas wie wiederaufgewärmte wiederaufgewärmte Bohnen“ (Steven Novella). Claus Fritzsche ist Journalist. Auf http://www.sales-and-marketing.biz/ bietet er seine Leistungen wie folgt an: „Sie vermarkten erklärungsbedürftige Produkte an Geschäfts kunden und suchen einen guten Texter? Dann sind sie hier richtig“; seine Blogs sind von der homöopathischen Industrie gesponsort (vgl. esowatch. com, jetzt psiram.com). [25] Das ist ein Scherz. Er bezieht sich auf Akupunkturstudien, und auch der Professor Henry Brubaker selbst ist wahrscheinlich ein Phantom. [16] [17]

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zende, nicht nur in den sich entwickelnden Ländern, wo sie eine billige und potente Medizin ist, sondern auch in den westlichen Ländern, wo der demografische Trend und die Zunahme der chronischen Erkrankungen mehr und mehr Menschen nach Hilfe außerhalb der Biomedizin suchen lassen wird.“ Was die Prognose hierzulande angeht, mag sich jeder selbst ein Urteil bilden. Die WHO jedenfalls warnt vor den Risiken der Homöopathie in den Entwicklungsländern bei der Behandlung von HIV, Tuberkulose, Malaria oder Diarrhöe, da sie dort als wirksame Alternative, nicht als zusätzliche Therapie, angesehen würde [26]. Pluralismus in der Medizin als Schutzschild gegen Kritik? Ziehen wir Zwischenbilanz, was wir für die Beantwortung der eingangs gestellten Frage nach dem Verhältnis von Naivität zu Unehrlichkeit gewonnen haben. Leute, die die Lektüre der Hahnemannschen Krankenjournale empfehlen, um die medizinische Versorgung von heute zu verbessern, können nicht ganz ernstgenommen werden – doch das hilft zunächst nicht weiter. Wenn man dies aber in Kenntnis z.B. des oben zitierten Berichts [11] und, nicht minder entlarvend, der Briefe Fritz Donners tut, dann ist das nur als bewusster Akt möglich. Überhaupt ist der Umgang der Homöopathen mit dem Bericht geeignet, weiteres Licht auf unsere Angelegenheit zu werfen. Jütte selbst nimmt wie folgt Stellung: „An diesen Überprüfungen [der Homöopathie, 1936–1939] war auch der damals an der homöopathischen Abteilung des Rudolf Virchow Krankenhauses in Berlin tätige Arzt Dr. med. Fritz Donner (1896–1979) maßgeblich beteiligt. Sein ungedruckter Bericht über diese Versuche, der allerdings quellenkritisch sehr problematisch ist, da er erst ungefähr zwei Jahrzehnte nach dem Ende des Zweiten Weltkriegs ver-

fasst wurde und stark subjektiv geprägt ist, wird von Gegnern der Homöopathie bis heute immer wieder herangezogen, um einerseits zu zeigen, welches große Interesse die damaligen Machthaber an der Homöopathie hatten, und andererseits den fehlenden Wirksamkeitsnachweis der Homöopathie zu belegen. Durch den Kriegsausbruch im Jahre 1939 fanden die Überprüfungen im Auftrag des Reichsgesundheitsamtes ein jähes Ende. Einen Abschlussbericht gibt es daher nicht. Die Originalunterlagen, die nach Donners Angaben den Krieg überdauert haben, sind bislang noch nicht wieder aufgetaucht und müssen als verschollen gelten, so dass man sich, wie Harald Wallach mit Recht betont, davor hüten muss, allein auf der Grundlage des sogenannten Donner-Reports ‚das Kind mit dem Bade auszuschütten und alle homöopathischen Effekte als PlaceboEffekte zu verstehen’.“ [27] Jütte versucht so, die radioaktive Strahlung aus dieser Kernschmelze der Homöopathie mit einem Beton-Sarkophag abzuschirmen. Souverän werden die außerordentliche Detailfülle, die intime Sachkenntnis (Donner war Autor von ca. 80 homöopathischen Arbeiten) und die zahlreich angeführten Belege aus der Literatur (er war geradezu „der Quellenforscher par excellence“ [15] ) unterschlagen. Es ist überhaupt kein Grund erkennbar, an der Gewissenhaftigkeit und Genauigkeit Donners zu zweifeln, und nichts deutet auf seine Böswilligkeit hin: Es handele sich nur um eine „kurze und alles Peinliche weglassende Arbeit“, die versucht, „in ganz milder Form die in Wunschträumen lebenden homöopathischen Kollegen an Hand meiner Erlebnisse auf die rauhe Wirklichkeit hinzuweisen“ (Brief an Schoeler). Schließlich hat er auch darauf verzichtet und die Arbeit ganz zurückgezogen. Aus heutiger Sicht: Hätte er alles Peinliche weggelassen, hätte er gar keinen Bericht schreiben können. Auch sind die Gegner der Homöopathie noch ein bisschen unver-

schämter als dargestellt: Sie sehen in dem Bericht nicht den fehlenden Wirkungsnachweis, sondern den Nachweis der fehlenden Wirkung, was bekanntlich nicht dasselbe ist. Der Deutsche Zentralverein homöopathischer Ärzte DZVhÄ diskutierte im Mai 1966 über den Donner-Report. Wichtigstes – oder genauer gesagt einziges – Ziel war es, seine Veröffentlichung zu verhindern. Man erreichte, dass Donner seine „Drohung“ nicht umsetzte, den Bericht, den er zunächst der Allgemeinen Homöopathischen Zeitung unterbreitet hatte, anderswo zu veröffentlichen. 1969 versuchte G. Wünstel als neuer Geschäftsführer des DZVhÄ, die Aufarbeitung erneut anzustoßen. Im Sitzungsprotokoll des Wissenschaftlichen Beirats des DZVhÄ vom Mai 1970 heißt es schließlich: „Alle Anwesenden waren sich darüber einig, daß man diese Angelegenheit auf sich beruhen lassen sollte und es wichtig sei, daß hierüber nicht publiziert werde.“ Damit war das Thema glücklich erledigt. Wünstel fragte nicht weiter nach; allerdings hätte er den Jagdhund auch zur Jagd tragen müssen. Immerhin veröffentlichte er selbst 1987, nachdem er 1974 aus dem Vorsitz des DZVhÄ verdrängt worden und aus dem Verein ausgetreten war, Teile des DonnerReports. Er stützte sich auf das Typoskript, das ihm selbst zugegangen war, und versah es mit einem idealistischen forschungsfreundlichen Vor- und Nachwort [28]. „Gestürzte Könige werden bei Shakespeare oft weise, sie können es sich dann leisten“ (Rainer Kirsch). Der von Jütte als Zeuge aufgerufene H. Walach beschränkt sich nicht auf die o. g. Forderung nach Umkehr der Beweislast, sondern fügt hinzu: „Der Bericht Donners enthält viele Details, die hier nicht zu interessieren brauchen. Sein Ton ist von Enttäuschung und persönlicher Verletzung geprägt.“ [29] Er hält sich jedoch nicht damit auf darzulegen, welche Details denn nun damit kompromittiert sind. Subtil deutet

2 6 WHO warnt vor Homöopathie. aerzteblatt.de 21. August 2009 (http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/37800/). http://www.igm-bosch.de/content/language1/downloads/HomoeopathieundNationalsozialismus.pdf. [28] Willi R. Homöopathie und Wissenschaftlichkeit. Georg Wünstel und der Streit im Deutschen Zentralverein von 1969 bis 1974. Essen: KVC, 2003. [29] Walach H. Die Untersuchung der Homöopathie durch das Reichsgesundheitsamt 1936–1939. Z Klassische Homöopathie 1990;34:252–259. [26] [27]

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Walach allenfalls an, dass Donner keine Ahnung von richtiger Homöopathie hatte: „Bespielsweise hatte Rabe eine Prüfung von Silicea C 30 vorgeschlagen, die offenbar keine Ergebnisse zeitigte. Wir erfahren nichts über die Zeitdauer der Untersuchung. Eines aber ist klar: Silicea gehört zu den trägsten und tiefgreifendsten Mitteln der homöopathischen Materia medica. Wenn in einer Prüfung mit Hochpotenz quantitativ abgesicherte Effekte zu erwarten sind, dann erst nach geraumer Zeit und mit großer Prüferzahl. 30 Tage Zeitdauer sind für eine homöopathische Arzneimittelprüfung am Gesunden laut Schoeler die Mindestdauer.“ Abgesehen davon, dass da gar nichts klar ist: Zu den Dutzenden anderen, zum Teil publizierten, zum Teil unterdrückten negativen Prüfungen – „So kam es, dass Sie, Kollege Unseld, eben nichts in der Literatur finden“ – ist ihm offenbar nichts eingefallen. Sie gehören zu den „Details, die hier nicht zu interessieren brauchen“. Kühner sind Milgrom und Moebius [30]. Nachdem sie die inhumane Bestialität des 3. Reiches erwähnen, um die Ethik der Homöopathie-Prüfung zu denunzieren, fahren sie fort: „Die Prüfung [inspection] dieser Dokumente zeigt, dass sie nicht mehr als persönliche Erinnerungen enthalten, die viele Jahre nach dem Zweiten Weltkrieg wieder aufgewärmt werden, und die reichlich

mit Phrasen wie ‚soweit ich mich erinnere‘, ‚wenn ich mich recht entsinne‘ usw. durchsetzt sind. Donner ist nicht nur extrem vage, sondern die ‚Evidenz‘, die [Edzard] Ernst darin entdeckt zu haben glaubt, beruht auf kaum mehr als Hörensagen.“ Die wohlwollendste Deutung ist die Übersetzung von „inspection“ statt mit „Prüfung“ mit: „Vor zwanzig Jahren einen getrübten Blick darauf geworfen“, aber überzeugend ist diese Interpretation nicht. Diese Einlassung ist also nur als zynische Spekulation darauf erklärbar, dass das Auditorium keine Möglichkeit oder kein Interesse hat, den Bericht selber zu lesen. Wie Ernst völlig zutreffend erwidert [31], gibt es nicht den Schatten eines Beweises, dass die von international angesehenen Wissenschaftlern wie dem Pharmakologen Gustav Kuschinsky geleiteten Untersuchungen in irgendeiner Weise unethisch waren, und sie wurden auch nicht in Konzentrationslagern durchgeführt. Fast irrelevant ist die Ergänzung, dass wissenschaftliche Untersuchungen der Nazi-„Forschung“ realisierbar sind, ohne hohe ethische Standards zu verlassen [32].

die „verschiedenen Wahrheiten“ in der Medizin oder auf die „Abwendung von der Kausalität“ zeigen an, dass Jütte und andere Streiter für den „Pluralismus in der Medizin“ [33] den Unterschied zwischen Religion und Wissenschaft verschleiern wollen. Die gesellschaftliche Akzeptanz von Religion wird auf diese Weise instrumentalisiert, um die Homöopathie gegen Kritik durch die Naturwissenschaft (und den gesunden Menschenverstand) in Schutz zu nehmen. Die Ausblendung missliebiger Fakten, die systematische Verzerrung der Realität, die schlitzohrige Sophistik sind deutliche Indizien dafür, dass Edzard Ernst mit seiner eingangs zitierten Meinung („Viele Homöopathen lügen wie gedruckt“, s.o.) richtig liegt. Es folgt daraus, dass auch Oliver Wendell Holmes Recht haben wird: Die Homöopathie überlebt, weil sie lukrativ ist; und der Pluralismus in der Medizin ist die Watte, in die sie eingepackt werden soll.

Fassen wir zusammen. Die Parallelen von Homöopathie und Religion werden von Jütte durchaus nicht negativ konnotiert. Die Hinweise auf die Heiligen Schriften des Samuel Hahnemann,

Anschrift des Verfassers: Dr. med. Matthias Mindach Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Humboldtstraße 5 15230 Frankfurt (Oder) E-Mail: m.mindach@hotmail.de

“ Inspection of these documents shows they amount to no more than personal recollections, regurgitated many years after World War 2, liberally sprinkled with phrases such as ‘as far as I recall’, ‘if I remember rightly’ and so on. Donner is not only extremely vague, the ‘evidence’ Ernst thinks he has uncovered in these documents amounts to little more than hear-say.” Milgrom LR, S Moebius: Is using Nazi research to condemn homeopathy ethical or scientific? Br J Clin Pharmacol. 2008;66:156-158. [31] Ernst E. Reply to Milgrom and Moebius. Br J Clin Pharmacol 2008;66:157-158. [32] Berger RL. Nazi Science – the Dachau hypothermia experiments. N Engl J Med 1990;322:1435-1440. [33] vgl. z.B. Achenbach GB. Pluralismus in der Medizin. Wahrheit als Verschiedenheit. Dtsch Arztebl 2011;108:A98-A101. [30]

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Moderne duale Plättchenhemmung mit Prasugrel

Prof. Dr. med. Julinda Mehilli, Deutsches Herzzentrum München

Frau Professor Julinda Mehilli ist Oberärztin im Fachbereich Kardiologie und Invasive Kardiologie am Deutschen Herzzentrum in München. Sie studierte Medizin an der Universität von Tirana in Albanien. Seit 2001 ist Prof. Mehilli Co-Direktorin des Intracoronary Stenting and Antithrombosis Research Center (ISARESEARCH) am Deutschen Herzzentrum in München. Des Weiteren erhielt Sie 2009 eine außerplanmäßige Professur an der Technischen Universität München. In der Praxis verfügt sie über einen hohen Erfahrungsschatz durch den täglichen Kontakt zu den Patienten und in der Forschung arbeitet sie für zahlreiche klinische Studien. Als Autorin veröffentlichte sie in namhaften Fachzeitschriften im Bereich der kardiovaskulären Forschung mehr als 300 wissenschaftliche Arbeiten. Perfusion 03/2012

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Auf dem Gebiet der kardiovaskulären Erkrankungen und insbesondere der modernen dualen Thrombozyten-Aggregationshemmung bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und perkutaner Koronarintervention (PCI) war die Einführung der dualen Thrombozyten-Aggregationshemmung mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) und einem P2Y12-ADP-Rezeptorantagonisten vom Thienopyridintyp ein wesentlicher Fortschritt. Seit 3 Jahren ist in Deutschland Prasugrel (Efient®) zugelassen. Die moderne duale Plättchenhemmung stellt für Professor Julinda Mehilli eine entscheidende Therapieoption dar. In einem Gespräch berichtet sie über ihre positiven Erfahrungen mit Prasugrel im klinischen Alltag wie auch über die aktuellen Empfehlungen der Leitlinien. Was bringen die jüngeren Plättchenfunktionshemmer der 3. Generation beim akuten Koronarsyndrom mit perkutaner Koronarintervention? Prof. Mehilli: Der zugrunde liegende pathophysiologische Prozess beim akuten Koronarsyndrom ist die erhöhte Plättchenreaktivität, eine Ruptur der weichen Plaques mit ausgeprägter Thrombusbildung in den Herzkranzgefäßen. Die Therapie der Wahl, zusätzlich zur antiischämischen und plättchenhemmenden medikamentösen Therapie, ist der perkutane Koronareingriff mit Stentimplantation. Die jüngeren Plättchenfunktionshemmer der 3. Generation zeichnen sich durch eine erhöhte Effizienz bei der Behandlung des ACS aus. Unerwünschte ischämische Ereignisse wie z.B. Herzinfarkt, Schlaganfall und besonders thrombotische Gefäßver-

schlüsse nach Implantation des Koronarstents (Stentthrombosen) werden dadurch um bis zu 50 % reduziert, bei einer relativ geringeren Erhöhung der Blutungskomplikationen im Vergleich zum älteren Plättchenfunktionshemmer Clopidogrel. Welche Vorteile bietet der P2Y12-Inhibitor Prasugrel? Prof. Mehilli: Der P2Y12-Inhibitor Prasugrel, ein Thienopyridin, weist im Vergleich zum älteren Clopidogrel einen schnelleren plättchenhemmenden Wirkungseintritt, eine stärkere und konstantere Thrombozyten-Aggregationshemmung sowie fast keine Interaktionen mit anderen Medikamenten auf. Prasugrel wurde in der TRITON-TIMI38-Studie [1] mit Clopidogrel verglichen. Ist die Datenlage überzeugend? Prof. Mehilli: Ja, und zwar aus folgenden Gründen: 1. Die Behandlungsverfahren des in der Studie eingeschlossenen Patientenkollektivs sind repräsentativ für die moderne Therapie des ACS. Eine PCI wurde bei 99 % der Patienten durchgeführt. Zusätzlich spiegelt das Verteilungsmuster der verschiedenen klinischen ACS-Formen aus der Studie (26 % ST-Hebungsinfarkt [STEMI] und 74 % instabile Angina pectoris und Nicht-ST-Hebunginfarkt [NSTEMI]) jenes der täglichen Routine wider. 2. Insgesamt wurden 13.608 ACS-PCIPatienten in der Studie randomisiert. Primärer Endpunkt der Studie war die kombinierte Inzidenz von kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichem Myokardinfarkt und nicht tödlichem Schlaganfall. Der primäre Endpunkt wurde bei 9,9 % der mit Prasugrel behandelten ACSPCI-Patienten und bei 12,1 % der Clo© Verlag PERFUSION GmbH

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pidogrel-Patienten beobachtet, was einer relativen Risikoreduktion von 19 % für die Prasugrel-Gruppe entspricht* [1]. Zusätzlich wurde ein vollständiges klinisches Follow-up bis zu 15 Monate nach dem Studieneinschluss, das für die Auswertung der primären und sekundären Endpunkte der Studie relevant ist, für alle Patienten gewährleistet. Damit wird die statistische Aussagekraft der Studie belegt. 3. Die signifikante Reduktion des primären Endpunktes wurde nicht nur für das Studiengesamtkollektiv, sondern auch für verschiedene präspezifizierte Subgruppen gezeigt. Zum Beispiel konnte der primäre Endpunkt bei ACSPCI-Patienten mit Diabetes mellitus durch Einnahme von Prasugrel von 17,0 % auf 12,2 % gegenüber Clopidogrel gesenkt werden, das entspricht einer relativen Risikoreduktion von 30 %* [2]. 4. Die signifikant höhere Effizienz von Prasugrel bei ACS-PCI wurde sowohl innerhalb der ersten 3 Tage (LoadingDose-Effekt) als auch im Zeitraum zwischen dem dritten Tag und einem Jahr nach Therapiebeginn (Erhaltungsdosis-Effekt) nachgewiesen.* Welche pharmakologischen Besonderheiten zeichnen Prasugrel aus? Prof. Mehilli: Prasugrel und Clopidogrel sind beide Prodrugs, die in der Leber verstoffwechselt werden. Anders als bei Clopidogrel ist bei der Umwandlung von Prasugrel zum aktiven Metaboliten nur noch ein enzymatisch gesteuerter Schritt nötig. Damit ist die Wahrscheinlichkeit der Wechselwirkung mit anderen Medikamenten deutlich geringer und der Wirkungseintritt erfolgt sehr viel schneller. Zusätzlich ist die plättchenhemmende Wirkung von Prasugrel wenig abhängig von genetischen Varianten der CYP-Enzyme in der Leber. * Prasugrel + ASS wies im Gesamtkollektiv der TRITON-TIMI-38-Studie ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere Blutungen (Non-CABG und CABG) im Vergleich zu Clopidogrel + ASS auf.

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Kann Prasugrel bei Risikopatienten und bei besonderen klinischen Konstellationen angewandt werden? Prof. Mehilli: Prasugrel kann bei 96 % der Patienten mit ACS-PCI eingesetzt werden [1, 3]. Ein Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke in der Anamnese sind jedoch Beispiele für Kontraindikationen [3]. Der Nutzen von Prasugrel ist besonders hoch bei ACS-PCI-Patienten mit STEMI und Diabetes.* Was empfehlen die aktuellen Leitlinien beim akuten Koronarsyndrom mit perkutaner Koronarintervention? Prof. Mehilli: Prasugrel wird als ein möglicher P2Y12-Inhibitor bei PCIPatienten mit jeglicher Form des ACS empfohlen. Hierfür hat es in den ESCGuidelines einen Klasse-IB-Empfehlungsgrad bekommen: Prasugrel wird (initial 60 mg, danach 10 mg einmal täglich) empfohlen für P2Y12-Inhibitornaive Patienten mit bekannter Koronar anatomie und geplanter PCI, sofern sie kein erhöhtes Blutungsrisiko oder andere Kontraindikationen aufweisen [4, 5]. Welche Bedeutung hat Prasugrel für die Praxis? Prof. Mehilli: Patienten mit ACS-PCI sollten laut Leitlinien und nach aktueller Datenlage bis zu einem Jahr nach Diagnosestellung mit P2Y12-RezeptorInhibitoren behandelt werden [4, 5]. Das bedeutet für die Praxis, dass bei bis zu 40 % der Patienten mit koronarer Herzerkrankung und PCI Prasugrel statt Clopidogrel eingesetzt werden soll. Wie wird Prasugrel dosiert? Prof. Mehilli: Die empfohlene Dosierung – bei ACS-PCI-Patienten unter 75 Jahren und mit mehr als 60 kg Körpergewicht, mit bekannter Koronaranatomie sowie ohne Kontraindikationen – beträgt 60 mg einmalig als Loadingund 10 mg täglich als Erhaltungsdosis. Bei Patienten mit einem Körpergewicht unter 60 kg sollte die tägliche Erhaltungsdosis statt 10 mg nur 5 mg

betragen. Für Patienten, die älter als 75 Jahre sind, wird eine Prasugrel-Behandlung im Allgemeinen nicht empfohlen. Wenn nach einer sorgfältigen individuellen Nutzen-Risiko-Abschätzung die Behandlung eines Patienten dieser Altersgruppe dennoch für notwendig erachtet wird, sollte nach einer 60-mg-Loading-Dosis eine reduzierte Erhaltungsdosis von 5 mg gegeben werden [3]. Wie vertragen die Patienten das Medikament? Prof. Mehilli: Prasugrel ist aufgrund der einmal täglichen Einnahme einfach in der Anwendung [3]. Zudem ist Prasugrel verträglich [3]. Im Vergleich zu Clopidogrel tritt kein zusätzlicher Kreatininanstieg auf. Frau Professor Mehilli, wir danken Ihnen für das informative Gespräch.

Quellen 1 Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357: 2001-2015 2 Wiviott SD et al. Circulation 2008;118: 1626-1636 3 Efient® Fachinformation, Stand Oktober 2011 4 Wijns W et al. Eur Heart J 2010;31:25012555 5 Hamm W et al. Eur Heart J 2011;32:29993054 Mit freundlicher Unterstützung von Daiichi Sankyo Deutschland GmbH, München, und Lilly Deutschland GmbH, Bad Homburg. © Verlag PERFUSION GmbH

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Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern: Verschluss des linken Herzohrs mittels Watchman™-Implantat

Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung und ein wesentlicher Risikofaktor für das Entstehen von Schlaganfällen. Echokardio grafische und Autopsiestudien deuten darauf hin, dass sich 90 % aller Blutgerinnsel, die zu Schlaganfällen bei Patienten mit VHF führen, im linken Herz ohr (left atrial appendage) bilden [1]. Daher stellt der Verschluss des linken Herzohrs mit einem Filtersystem, dem Watchman™-Implantat, eine plausible Option der Schlaganfallprophylaxe für Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern dar, die mittlerweile auch Eingang in die europäischen Richtlinien zur Behandlung von VHF gefunden hat [2]. Alternative zur oralen Antikoagulation Aktueller Therapiestandard zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF ist die orale Antikoagulation. Sie wird ab einem CHADS2-Score [3] von 2 Punkten im Sinne einer Nutzen-Risiko-Abwägung empfohlen [2]. Obwohl durch eine Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten das Schlaganfallrisiko um etwa 60 % gesenkt werden kann, hat diese Behandlung langfristig deutliche Nachteile: Sie muss lebenslang erfolgen und erfordert ein ständiges Monitoring, um die adäquate Dosierung der Wirkstoffe in ihrem engen therapeutischen Bereich zu gewährleisten. Bedingt durch Interaktionen mit Nahrungs- oder Arzneimitteln und mangelhafter EinnahPerfusion 03/2012

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medisziplin sind die Patienten jedoch 30–40 % der Zeit über- oder unterdosiert und daher einem erhöhten Risiko für Komplikationen (Blutungen bzw. threomboembolische Ereignisse) ausgesetzt [4]. Bei etwa 40 % der für die Behandlung infrage kommenden Patienten sind Vitamin-K-Antagonisten zudem kontraindiziert oder werden nicht vertragen [5]. Aber auch bei den leichter zu handhabenden neuen Antikoagulanzien (z.B. Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban) besteht immer ein erhöhtes Risiko für größere Blutungen. Eine wirksame und sichere Alternative zur medikamentösen Antikoagulation ist der minimalinvasive Verschluss des Vorhofohrs. Durch Ausschaltung dieser Emboliequelle via Okklusion lässt sich eine 90-prozentige Risikoreduktion erzielen, ohne sich die Nachteile von Blutungen wie bei der oralen Antikoagulation erkaufen zu müssen. Perkutane Implantation des Watchman™-Systems erfordert nur eine Stunde In Deutschland ist das Watchman™System (Abb. 1) seit Mai 2009 für Patienten mit nicht valvulärem VFH verfügbar. Empfohlene Indikationen für einen perkutanen Herzohrverschluss bei Patienten mit VHF sind Kontraindikationen für eine orale Antikoagulationstherapie, Entwicklung von Komplikationen unter oraler Antikoagulation (Embolien oder Blutungen), Risiko für Stürze und schlechte Einnahmedisziplin [2].

Das Implantat zum Verschluss des linken Herzohrs besteht aus einem selbst entfaltenden Nickel-Titan-Rahmen mit Fixierungsankern, über den ein PETGewebe gespannt ist. Mittels eines speziellen Katheters wird das Gerät transseptal vor dem Herzohr platziert und verhindert so, dass aus ihm Blutthromben entweichen können. Damit man das Implantat an die jeweilige Anatomie des Organs anpassen kann, ist Watchman™ in 5 Größen erhältlich (Durchmesser 21, 24, 27, 30 und 33 mm). Um die geeignete Implantatgröße zu bestimmen, wird der Durchmesser des Herzohrs vor dem Eingriff mittels transösophagealer Echokardiographie (TEE) gemessen. Die etwa einstündige Implantation erfolgt unter lokaler Betäubung oder Vollnarkose und wird von einem Team aus Herzchirurgen, Elektrophysiologen und Echokardiographie-Spezialisten vorgenommen, die hierfür ein besonderes, von Boston Scientific entwickeltes Training absolviert haben müssen. Nach Kontrolle der exakten Platzierung des Systems mittels Fluoroskopie und TEE kann der Patient das Krankenhaus in der Regel einen Tag später wieder verlassen. Alle Patienten, denen ein Watchman™-System implantiert wurde, erhalten in den ersten 45 Tagen nach dem Eingriff eine Antikoagulationstherapie mit einem Vitamin-KAntagonisten. Nach einer weiteren Kontrolle kann diese abgesetzt werden und die Patienten bekommen ein halbes Jahr lang täglich 75 mg Clopidogrel sowie Acetylsalicylsäure, wobei © Verlag PERFUSION GmbH

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konnte, waren es im CAP-Register 94,9 % [7]. Zusammenfassend belegen die bisherigen Daten, dass das Vorhofohr effektiv und sicher mit dem Watchman™System verschlossen werden kann, sodass die Implantation eine gute Alternative zur langfristigen oralen Antikoagulation darstellt. Fabian Sandner, Nürnberg Abbildung 1: Das Watchman™-System umfasst 3 Teile: eine transseptale Zugangsschleuse, einen Applikationskatheter und das implantierbare Vorhofohr-Verschlusssystem, bestehend aus einer selbst expandierenden Nitinol-Rahmenstruktur mit Fixierungsankern und einem permeablen Polyesterschirm, der die Oberfläche des Systems zum Vorhof abdeckt (© Boston Scientific)

Letztere auch nach dem Ende der Clopidogrelbehandlung weitergenommen werden sollte. PROTECT-AF belegt Effizienz und Sicherheit Mit über 2000 Patienten in prospektiven Studien und mehr als 4000 Patientenjahren in der Nachbeobachtung ist das Watchman™-Device das bisher am besten untersuchte Implantat und das einzige, dessen Wirksamkeit in einer großen, randomisierten prospektiven Multicenterstudie gezeigt wurde. Die PROTECT-AF-Studie [6] schloss 800 Patienten mit nicht valvulärem VHF und einem CHADS2-Score ≥ 1 ein. Sie erhielten im Verhältnis 2:1 entweder das Watchman™-Implantat oder eine Antikoagulationstherapie mit Warfarin. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 1500 Patientenjahren ergab sich eine Nicht-Unterlegenheit für die Watchman™-Gruppe. Hierbei zeigte sich im primären Studienendpunkt gegenüber dem Warfarin-Arm

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eine Reduktion des relativen Risikos für Schlaganfall, kardiovaskulären Tod oder systemische Embolien um 29 % (RR: 0,71). Außerdem hatten die Patienten der Watchman™-Gruppe gegenüber denen des Kontrollarms ein um 29 % geringeres Mortalitätsrisiko. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse im Watchman™-Arm waren mit der Implantation verbundene Perikard ergüsse. Hierbei spielte jedoch auch die Erfahrung der Operateure eine wesentliche Rolle, denn Daten des im Anschluss an PROTECT-AF eröffneten CAP-Registers [7] mit 460 identisch behandelten Watchman™-Patienten zeigen, dass die Rate unerwünschter, mit der Implantation verbundener Ereignisse mittlerweile von 7,7 % auf 3,7 % gesenkt werden konnte. Zudem kam es im CAP-Register bei keinem Patienten mehr zu einem mit der Implantation verbundenen Schlaganfall (PROTECT-AF: 0,9 %), die Rate erfolgreicher Implantationen konnte von 89,5 % auf 95 % erhöht werden und während in PROTECT-AF bei 87 % der Patienten mit Watchman™ Warfarin nach 45 Tagen abgesetzt werden

Literatur 1 Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996;61:755-759 2 Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-2429 3 Gage BF, Waterman AD, Shannon W et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. J Am Med Ass 2001;285:2864-2870 4 Oake N, Fergusson DA, Forster AJ, et al. Frequency of adverse events in patients with poor anticoagulation: a meta-analysis. Can Med Ass J 2007;176:1589-1594 5 Kimmel SE, Chen Z, Price M et al. The influence of patient adherence on anticoagulation control with warfarin: results from the international normalized ratio adherence and genetics (IN-RANGE) study. Arch Intern Med 2007;167:229-235 6 Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, Mullin CM, Sick P. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009;374:534-542 7 Reddy VY, Holmes D, Doshi SK et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation 2011;123:417424

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Weshalb brauchen chronisch Nierenkranke Phosphatbinder? Bei einer durchschnittlichen, westeuropäischen Ernährung werden in etwa 800–2.000 mg Phosphat pro Tag aufgenommen. Ein Großteil dieses zugeführten Phosphats wird im Dünndarm resorbiert. Ein Teil wird dann in den Knochen gespeichert oder auch für die Synthese von energiereichen Phosphaten oder Phospholipiden verwendet. Alles, was keine Verwendung findet, scheiden bei einem gesunden Menschen die Nieren wieder aus. Auf diese Weise wird der Serum-Phosphatspiegel – gesteuert über das Parathormon – stabil in einem Bereich zwischen 0,87 und 1,49 mmol/l (= 2,7–4,6 mg/dl) gehalten. Bei Nierenfunktionseinschränkungen kann die Phosphatbalance nicht mehr gehalten werden. Da die Nieren überschüssiges Phosphat nicht mehr ausscheiden, entwickelt sich eine Hyperphosphatämie. Sie kann bereits in späten Stadien der Niereninsuffizienz bei noch nicht dialysepflichtigen Patienten auftreten, spätestens bei Dialysebeginn haben fast alle Patienten erhöhte Phosphatwerte. Selbst durch die Dialysebehandlung kann das Phosphat nicht vollständig aus dem Körper entfernt werden. Bei

Sevelamercarbonat zur Korrektur der Phosphatwerte bei Dialysepatienten

einer dreimaligen Dialyse pro Woche lassen sich insgesamt nur ca. 3.000 mg eliminieren. Allerdings werden pro Woche unter Beibehaltung der normalen Essgewohnheiten 5.600–8.000 mg aufgenommen, so dass der SerumPhosphatwert kontinuierlich ansteigt. Dadurch wächst das Sterblichkeitsrisiko der Dialysepatienten [1], wobei die erhöhten Phosphatwerte insbesondere mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität korrelieren [2]. Gefahr der Gefäßkalzifizierung und Mediasklerose Bereits in frühen Stadien der chronischen Nierenerkrankung (CKD) entwickeln sich vaskuläre und valvuläre Kalzifikationen. So sind z.B. Koronarund Aortenkalk bei Dialysepatienten dramatisch stärker ausgeprägt als bei

Nierengesunden, weisen eine rasante altersabhängige Befundprogredienz auf [3] und korrelieren mit einem deutlich erhöhten Mortalitätsrisiko. Die Gefäßkalzifizierung ist nicht nur eine passive chemische Reaktion, sondern auch ein aktiver, zellvermittelter Prozess [4], der normalerweise durch das Gleichgewicht zwischen Kalzifikationsinhibitoren (z.B. Matrix-Gla-Protein, Fetuin A) und -induktoren (z.B. Osteocalcin) verhindert wird. Ist dieses Gleichgewicht zuungunsten der Inhibition gestört, können sich die glatten Muskelzellen der Gefäßwand in osteoblastenähnliche Zellen umwandeln und es kommt zur Mediasklerose. Diese Form der Gefäßverkalkung liegt bei Dialysepatienten häufig vor. Die Gefäße „verstopfen“ hier nicht durch Plaqueablagerungen wie bei der Atherosklerose, sondern die Media „versteinert/verknöchert“ und wird zunehmend starr (Abb. 1).

Abbildung 1: Als wesentliche Ursache für das gehäufte Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse bei chronisch nierenkranken Patienten gilt eine spezielle Form der Gefäßverkalkung, die Mediasklerose, bei der die mittlere Schicht der Gefäßwände ihre muskulären Eigenschaften verliert und verknöchert. Die Folge: Die „erstarrten“ Arterien können die Pumpleistung des Herzens nicht unterstützen, insbesondere die Windkesselfunktion der Aorta ist nachhaltig beeinträchtigt (© Genzyme GmbH) Perfusion 03/2012

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Die Verkalkung ist jedoch ein multikausaler Prozess, bei dem neben dem Gleichgewicht von Kalzifikationsinhibitoren und -induktoren auch die chronische Inflammation, der Calcitriolspiegel, die hohen Serum-Phosphatwerte und die Kalziumzufuhr eine Rolle spielen. Um die Gefäßgesundheit möglichst lange zu erhalten, sollten bei CKD-Patienten daher insbesondere die beeinflussbaren Risikofaktoren Phosphat und Kalzium durch entsprechende Maßnahmen ausgeschaltet werden. Phosphat- und Kalziumlast verringern Eine Möglichkeit ist eine phosphatarme Diät und damit eine Beschränkung der täglichen Phosphatzufuhr. Allerdings führt eine streng phosphatarme Diät zur Malnutrition und ist nicht mit einer ausreichenden Eiweißversorgung der Patienten in Einklang zu bringen. Selbst bei Verzicht auf besonders phosphathaltige Lebensmittel (z.B. Hartkäse, Wurst, Cola, Haferflocken) entsteht noch ein „Phosphatüberschuss“. Bei noch rigideren Diätvorschriften ist die ausreichende Ernährung der Patienten kaum noch gesichert. Einen Ausweg stellt die zusätzliche medikamentöse Phosphatbindung dar. Phosphatbinder sind Substanzen, die zu den Mahlzeiten eingenommen werden, das darin enthaltende Phosphat binden und dann zusammen mit dem Phosphat über den Darm ausgeschieden werden. Phosphatbinder „neutralisieren“ die Nahrung somit hinsichtlich der Phosphatzufuhr – vorausgesetzt, sie werden richtig (zu den Mahlzeiten und in korrekter, auf die Mahlzeit angepasster Dosis) vom Patienten eingenommen. Durch eine rechtzeitige Phosphatbindertherapie können die Serum-Phosphatwerte dauerhaft im Normbereich gehalten und damit ein schwerwiegender, kardiovaskulärer Risikofaktor bei Nieren- und Dialysepatienten günstig beeinflusst werden. Im Gegensatz zu Phosphat wird Kalzium während der Dialyse in der Regel Perfusion 03/2012

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nicht oder nur bei sehr niedrigem Kalzium im Dialysat entfernt. Liegt eine Hyperkalzämie vor, empfehlen die KDIGO-Leitlinien [5] den Einsatz von Dialysat mit einer Kalziumkonzentration zwischen 1,25 und 1,5 mmol/l. Bei Patienten in den Stadien 3–5D einer chronischen Nierenerkrankung und Hyperphosphatämie sollte zudem die Dosis kalziumhaltiger Phosphatbinder eingeschränkt werden. Sevelamercarbonat – ein kalziumfreier, nicht resorbierbarer Phosphatbinder Es gibt verschiedene Arten von Phosphatbindern mit unterschiedlichen Nutzen-Risiko-Profilen. Während früher oft aluminiumhaltige Phosphatbinder wegen ihrer hervorragenden Effizienz verwendet wurden, hat man zunehmend davon Abstand genommen. Denn Aluminium wird nachweislich im Darm resorbiert und im Körper abgelagert. Durch die Akkumulation kann es langfristig zu schweren toxischen Folgeerscheinungen bis hin zu Schäden des zentralen Nervensystems (z.B. Demenz) kommen [6]. In den 90er Jahren haben sich daher kalziumhaltige Phosphatbinder etabliert, die aber nur bedingt eine Alternative zu den metallhaltigen Präparaten sind, da auch das darin enthaltene Kalzium vom Körper aufgenommen wird.

Vor dem Hintergrund der urämischen Stoffwechselstörung lagert sich das Kalzium bei CKD-Patienten jedoch nicht in den Knochen ein, sondern aggraviert Gefäß- und Weichteilverkalkungen (s.o.). Dieses Problem lässt sich mit dem seit 2009 zugelassenen kalziumfreien Phosphatbinder Renvela® umgehen. Bei dem Wirkstoff Sevelamercarbonat handelt es sich um ein nicht resorbierbares Poly(allylaminhydrochlorid)polymer, das Phosphatmoleküle im Magen-Darm-Trakt effizient bindet und dann intestinal ausgeschieden wird. Dadurch, dass das Polymer aufgrund seiner Molekülgröße nicht wie Kalzium oder Metalle in den Blutkreislauf gelangt, gilt die Phosphatkontrolle mit Renvela® als besonders sicher, da eine Akkumulation im Körper ausgeschlossen werden kann [7]. Hinsichtlich der Phosphatbindung ist Sevelamer ebenso effizient wie die herkömmlichen Präparate auf Kalziumbasis. Eine randomisierte Überkreuzstudie mit Calciumacetat und Sevelamer [8] zeigte, dass der phosphatsenkende Effekt in beiden Studienarmen gleich war [8]. Auch in den nachfolgenden Vergleichsstudien war die phosphatbindende Wirkung von kalziumhaltigen Phosphatbindern und Sevelamer identisch [9, 10]. Eine aktuelle Metaanalyse [11] kommt sogar zu dem Ergebnis, dass bei einigen Patientengruppen mit Sevelamer eine effektivere Phosphat-

Sevelamercarbonat (Renvela®) Beim Wirkstoff von Renvela® handelt es sich um ein vernetztes Polymer, das als Anionenaustauscher Phosphat bindet. Renvela® ist indiziert zur Behandlung der Hyperphosphatämie bei erwachsenen Hämodialyse- oder Peritonealdialyse-Patienten sowie zur Behandlung der Hyperphosphatämie bei nicht hämodialytisch behandelten erwachsenen Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Serum-Phosphorspiegeln von >1,78 mmol/l. Sevelamercarbonat bindet Phosphat im Darmlumen und entfernt es mit dem Stuhl aus dem Körper. Dadurch können die Phosphatwerte in den Zielbereich der KDIGO-Leitlinien gesenkt werden. Renvela® ist der einzige kalziumfreie und nicht resorbierbare Phosphatbinder, bei dessen Anwendung Folgeschäden durch Anreicherung von Metallen und insbesondere Kalzium ausgeschlossen sind. © Verlag PERFUSION GmbH

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kontrolle als mit kalziumhaltigen Präparaten zu erreichen ist. In jedem Fall lässt sich mit Sevelamer der Phosphatspiegel in den Zielbereich der KDIGOLeitlinien senken. Keine Folgeschäden durch Kalziumanreicherungen Wie randomisierte prospektive Studien belegen, schreitet die Gefäßverkalkung unter der Therapie mit dem metallund kalziumfreien Sevelamer deutlich langsamer voran als unter kalziumhaltigen Phosphatbindern (Abb. 2) [9, 10]. Eine weitere Studie [12] zeigte, dass die Therapie mit Sevelamer auch mit einer geringeren Intima-Media-Dicke (IMD) der Arteria carotis einhergeht. Beide Parameter – koronararterieller Kalzifizierungsscore (CACS) und IMD – gelten als starke, unabhängige Prädiktoren der Gesamtmortalität. Dies spiegelt sich auch in den Lang zeitergebnissen der RIND-Studie wider: Unter der Sevalamer-Therapie war die Sterblichkeit um 26 % niedriger als unter den kalziumhaltigen Phosphatbindern (Abb. 3) [13].

Abbildung 2: Ergebnis der RIND-Studie (Renagel in New Dialysis Patients): Der mediane koronararterielle Kalzifizierungsscore (CACS) stieg unter der Therapie mit kalziumhaltigen Phosphatbindern gegenüber Sevelamercarbonat um das 11-Fache an [10]

Zusatznutzen von Sevelamer für die Gefäßgesundheit Bei der Mediasklerose spielen neben hohen Serum-Phosphatwerten und der Kalziumlast auch andere Faktoren wie die chronische Inflammation, oxidativer Stress, Lipidspiegel sowie das Gleichgewicht von Kalzifikationsinhibitoren und -induktoren eine Rolle. Sevelamer nimmt auf viele dieser Faktoren positiv Einfluss. Sein günstiger Effekt auf die Lipidspiegel (signifikante Senkung von Gesamtcholesterin und LDL-Cholesterin) ist seit Längerem bekannt [14, 15] und wurde auch in neueren Arbeiten bestätigt [16, 17]. Pathophysiologisch lässt sich die LDL-Cholesterinsenkung durch die enterale Bindung von Gallensäure durch Sevelamer erklären. Auch die Marker der Inflammation verbessern sich unter Therapie mit dem Perfusion 03/2012

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Abbildung 3: Langzeitergebnisse der RIND-Studie (Renagel in New Dialysis Patients): Die Mortalität war in der Sevelamer-Gruppe um 26 % niedriger als unter den kalziumhaltigen Phosphatbindern [13]

metallund kalziumfreien Phosphatbinder. Chertow et al. [18] wiesen einen positiven Effekt auf das C-reaktive Protein (CRP) nach: Unter Sevelamer nahm der Spiegel dieses Entzündungsparameters um 2,8 mg/l ab, in der Vergleichsgruppe, die mit kalziumhaltigen Phosphatbindern behandelt wurde, lediglich um 0,3 mg/l. Dieser hemmende Effekt auf das CRP bestätigte sich auch in weiteren Studien, jüngst auch in einer, die auf dem amerikanischen Neph-

rologiekongress Ende 2011 vorgestellt wurde [19]. Relativ neu hingegen ist die Erkenntnis von Lin et al. [16], die einen Abfall von Peroxid-Radikalen, Auslösern von oxidativem Stress, unter Therapie mit Sevelamer beobachteten. Außerdem konnte gezeigt werden, dass Sevelamer das Gleichgewicht von Kalzifikationsinhibitoren und -induktoren positiv beeinflusst. Caglar et al. [20] sowie Brandenburg et al. [17] wiesen im Rah© Verlag PERFUSION GmbH

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men ihrer prospektiven Studien unter Sevelamer-Therapie einen Anstieg von Fetuin-A, einem negativen Akute-Phase-Protein und systemischen Kalzifikationshemmer, nach. Der Serumspiegel des Fibroblast Growth Factor 23 hingegen, der zur vaskulären Dysfunktion bei CKD-Patienten beitragen soll, sank einer 2012 publizierten Studie zufolge unter Therapie mit Sevelamer deutlicher als unter kalziumhaltigen Phosphatbindern [21]. Mit jeder 800-mg-Tablette Sevelamercarbonat werden dem Körper 144 mg Bicarbonat zugeführt. Wie wichtig es ist, die Bicarbonatwerte in den Zielbereich zu bringen, führte 2004 die DOPPS-Studie vor Augen. Niedrige Bicarbonatspiegel (≤17 mmol/l) korrelierten hier mit einer deutlich erhöhten Mortalität [22]. In der Zulassungsstudie [23] erreichten 53 % der Patienten mit Renvela® einen Bicarbonatspiegel von mindestens 22 mmol/l, der von der KDOQI („Kidney Disease Outcome Quality Initiative“) empfohlenen Untergrenze zur Stabilisierung des Blutpuffers. Bessere Compliance dank verschiedener Darreichungsformen Hinzu kommt ein weiterer Vorteil von Renvela®: Als einziger Phosphatbinder steht Sevelamercarbonat sowohl in Tablettenform als auch als Pulver zur Verfügung [7]. Ein Pulver-Sachet enthält 2,4 g Sevelamercarbonat, das entspricht 3 Tabletten à 800 mg. Gerade für Dialysepatienten, die nur eingeschränkt Flüssigkeit zu sich nehmen dürfen, stellt das Schlucken von mehreren Tabletten oft ein Problem dar. Dies führt nicht selten dazu, dass aufgrund der hohen Tablettenlast von CKD- und Dialysepatienten die Compliance leidet und die Patienten die Medikation komplett weglassen. Auch das ausgiebige Kauen von Tabletten kann für Patienten schwierig sein. Das Pulver mit leichtem Zitrusgeschmack, aufgelöst in 60 ml Wasser, kann hier helfen: Jeder Patient kann nun die für ihn individuPerfusion 03/2012

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ell bessere Formulierung des Medikaments wählen – ein großer Vorteil für die Therapietreue. Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Block GA et al. Am J Kidney Dis 1998;31: 607-617 2 Ganesh SK et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12:2131-2138 3 Braun J et al. Am J Kidney Dis 1996;27: 394-401 4 Jono S et al. Circ Res 2000;87:10-17 5 KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Guidelines. Kidney International 2009;76:Suppl 113; http://www. kdigo.org/clinical_practice_guidelines/ kdigo_guideline_for_ckd-mbd.php 6 Molony DA et al. Blood Purif 2005; 23(Suppl 1):2-11 7 Fachinformation Renvela®, Stand 09/2012 8 Bleyer AJ et al. Am J Kidney Dis 1999; 33:694-701 9 Chertow G et al. Kidney Int 2002;62:245252 10 Block GA et al. Kidney Int 2005;68:18151823 11 Brunner-Ziegler S et al. Ann Nutr Metab 2011;58:315-319 12 Boaz M et al. Nephron Clin Pract 2011; 117:c83-c88 13 Block GA et al. Kidney Int 2007;71:438441 14 Chertow G et al. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1489-1496 15 Ferramosca E et al. Am Heart J 2005;149: 820-825 16 Lin YF et al. Clin Drug Invest 2011;31: 257-267 17 Brandenburg VM et al. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:2672-2679 18 Chertow GM et al. Am J Nephrol 2003; 23:307-314 19 Gonzales NG et al. ASN 2011. Abstract: SA-OR403 20 Caglar K et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:61-68 21 Yilmaz MI et al. Am J Kidney Dis 2012; 59:177-185 22 Plone MA et al. Clin Pharmacokinet 2002; 41:517-523 23 Delmez J et al. Clin Nephrol 2007;68:386391

MITTEILUNGEN

ESC empfiehlt Ticagrelor beim akuten Koronarsyndrom Die European Society of Cardiology (ESC) und weitere 8 Fachgesellschaften haben Ticagrelor (Brilique™) in ihre aktualisierten Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) aufgenommen. Darin wird der Wirkstoff mit Klasse I und Evidenzgrad B für ACSPatienten empfohlen, bei denen eine frühe invasive Behandlungsstrategie vorgesehen ist. Die Empfehlung basiert auf den Daten der groß angelegten Multicenterstudie PLATO mit mehr als 18.600 Patienten, in der Ticagrelor mit Clopidogrel verglichen wurde. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass Ticagrelor das Risiko eines kardiovaskulären Ereignisses (Myokardinfarkt, kardiovaskulärer Tod und Schlaganfall) signifikant stärker senkt als eine Therapie mit Clopidogrel (9,8 vs. 11,7 %; p<0,001). Ticagrelor ist einsetzbar bei allen Formen des akuten Koronarsyndroms (STEMI, NSTEMI und instabiler Angina pectoris) und kann sowohl bei ACS-Patienten angewandt werden, die rein medikamentös behandelt werden, als auch bei Patienten, bei denen eine perkutane Koronararterienintervention (PCI) und/oder eine Koronararterienbypass-Operation (CABG) vorgenommen wird. Die Wirksamkeitsvorteile von Ticagrelor gingen nicht mit einer Erhöhung der Gesamtzahl schweren Blutungen einher. Patienten, die mit Ticagrelor und ASS behandelt wurden, hatten jedoch häufiger leichte Blutungen wie Nasenbluten oder Hämatome und zeigten ein erhöhtes Risiko für schwere Blutungen, die nicht auf eine koronare By passoperation zurückzuführen waren. Zu den Nebenwirkungen von Ticagrelor gehörten Dyspnoe und bradykarde Ereignisse. E. W.

Forum EISENMANGEL

Intravenöse Eisensubstitution verbessert Fatigue-Symptomatik

Fatigue äußert sich als schwere, chronische Erschöpfung in Verbindung mit Müdigkeit, Schwäche und Antriebslosigkeit und kann zu einem ausgeprägten Leidensdruck und einer starken Beeinträchtigung der Lebensqualität führen. Im Gegensatz zu normaler Müdigkeit verschwindet Fatigue auch nach ausreichender Erholung nicht. Der chronische Erschöpfungszustand kann ein Symptom eines zugrunde liegenden Eisenmangels sein. Selbst wenn noch keine Anämie (Hb-Wert < 12g/dl bei Frauen und < 13g/dl bei Männern) vorliegt, kann ein Eisenmangel zu einer Sauerstoffunterversorgung der Zellen führen und so die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit beeinträchtigen. Die in der allgemeinärztlichen Praxis am häufigsten von Fatigue und Eisenmangel betroffene Patientengruppe sind Frauen im gebärfähigen Alter. Denn bei ihnen zehren Menstruationsblutungen oder Hypermenorrhö an den Eisenspeichern. PREFER-Studie: i.v. Eisencarboxymaltose bei Frauen mit Fatigue und Eisenmangel Um zu untersuchen, ob eine intravenöse Korrektur des Eisenmangels mit

Eisencarboxymaltose (Ferinject®) die Fatigue-Symptomatik bei nicht anämischen Frauen mit Eisenmangel verbessert, wurde die PREFER-Studie durchgeführt. In die randomisierte, placebokontrollierte Studie wurden 290 prämenopausale Frauen im Alter über 18 Jahren eingeschlossen, die unter Fatigue-Symptomen litten und einen Eisenmangel, aber noch keine Anämie aufwiesen. Einschlusskriterien waren Hb-Werte ≥11,5 g/dl, entleerte Eisenspeicher (entweder ein Serumferritin-Wert <50 ng/ml und eine Transferrinsättigung <20 % oder ein Serumferritin-Wert <15 ng/ml) sowie ein Mindestwert von 5 Punkten auf der Piper-Fatigue-Skala (Selbstbeurteilung der Fatigue auf einer Skala von 0–10, wobei 0 für „keine Fatigue“ steht). Die Studienteilnehmerinnen erhielten entweder eine einmalige Kurzinfusion von Ferinject® (1000 mg) oder eine Placebo-Infusion. Die Behandlung mit Ferinject® verringerte die Fatigue-Symptome um mehr als ein Drittel: Der mittlere GesamtPFS-Score fiel von 6,36 bei Studienbeginn auf 4,16 am Tag 56, was einer Reduktion von 34,6 % entspricht. Dagegen wurde bei den mit Placebo behandelten Frauen nur eine Abnahme von 6,41 auf 5,20 bzw. um 18,9 % verzeichnet

(p<0,001). In der Verumgruppe kam es bereits 7 Tage nach Verabreichen der ersten Dosis zu einer signifikanten Symptombesserung. Am Tag 56 hatten fast alle (99,3 %) der mit Ferinject® behandelten Frauen ihren Serumferritinwert normalisiert (≥50 ng/ml), dagegen nur 2,1 % in der Placebogruppe. Eine Transferrinsättigung von ≥20 % wiesen 76,4 % in der Verum- und 32,9 in der Placebogruppe auf. Ferinject® wurde allgemein gut vertragen. Der Studienleiter der PREFER-Studie, PD Dr. Bernard Favrat von der Medizinischen Poliklinik der Universität Lausanne, resümiert: „Diese große, kontrollierte klinische Studie zeigt, dass eine einzelne Eisendosis von 1.000 mg Ferric Carboxymaltose Fatigue-Symptome bei eisendefizienten, aber ansonsten gesunden Frauen wirksam verringern kann. Die Korrelation von Ferritinwerten bei Studienbeginn und der Verbesserung des PFS-Score unterstreicht, wie wichtig es ist, unabhängig von den Hämoglobinwerten einen normalen Eisenstatus aufrechtzuerhalten.“ Elisabeth Wilhelmi, München

Effiziente Therapieoption in der täglichen Praxis Mit nur 1–2 i.v. Applikationen von Ferinject® kann eine Eisenmangelanämie effizient behandelt werden. Dafür sind nur wenige Arztbesuche nötig, denn pro Woche können bis zu 1.000 mg Eisencarboxymaltose innerhalb von mindestens 15 Minuten verabreicht werden. Da der Komplex kein Dextran enthält, ist keine Testdosis erforderlich. Zudem ist Ferinject® nahezu pH-neutral und durch die geringe Anzahl der nötigen intravenösen Applikationen venenschonend.

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Quelle: Symposium „Leistungsmangel nachhaltig therapieren – modernes Management der Eisenmangelanämie“ im Rahmen des 118. Kongresses der DGIM 2012, Veranstalter Vifor Pharma.

Forum diabeticum

Langzeitstudie ORIGIN belegt:

Kein erhöhtes Risiko für kardio vaskuläre oder Krebserkrankungen durch Insulin glargin

Vor 3 Jahren ergaben sich unter anderem durch eine deutsche Studie Hinweise auf ein im Vergleich zu anderen Insulin-Präparaten leicht erhöhtes Krebsrisiko unter der Behandlung mit Insulin glargin (Lantus®). Andere Untersuchungen fanden jedoch keine Indizien dafür. Mit den Ergebnissen der prospektiven Landmark-Studie ORIGIN (Outcome Reduction with Initial Glargin Intervention), die auf der 72. Jahrestagung der American Diabetes Association vorgestellt und am 12. Juni online im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden, sind nun alle Zweifel ausgeräumt. Denn nach Auswertung der Daten der rund 12.500 Studienteilnehmer, die im Anfangsstadium des Diabetes 6 Jahre lang entweder mit Insulin glargin oder einer insulinfreien Standardtherapie behandelt wurden, zeigte sich, dass es hinsichtlich Krebsinzidenz, kardiovaskulären Erkrankungen und Sterblichkeit keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen gab. Zielsetzung und Ergebnisse Die randomisierte klinische Studie sollte prüfen, ob die Behandlung mit Insulin glargin bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko – entweder mit Prädiabetes oder mit Typ-2Diabetes in frühem Stadium – einen Einfluss auf die Rate kardiovaskulärer Ereignissen hat. 6.264 Studienteilnehmer wurden zur Einstellung einer normnahen Nüchtern-Plasma-Glukose (≤5,3 mmol/l) auf Insulin glargin ran-

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domisiert, die übrigen 6273 Patienten erhielten eine insulinfreie Standardtherapie. Der primäre Endpunkt von ORIGIN wurde definiert als Kombination aus kardiovaskulär bedingter Mortalität, nicht tödlichem Myokardinfarkt und nicht tödlichem Schlaganfall; ein weiterer Endpunkt beinhaltete die Kombination dieser Ereignisse mit koronarer Revaskularisierung oder stationärem Aufenthalt wegen Herzinsuffizienz. Nach einem mittleren Follow-up von 6,2 Jahren trat der primäre Endpunkt in beiden Gruppen gleich häufig auf (2,94 bzw. 2,85 pro 100 Personenjahre; Hazard Ratio 1,02; 95 % KI 0,94–1,11; p=0,63). Das heißt, dass die normnahe Einstellung des Nüchtern-Glukosespiegels während der gesamten Studiendauer keine Wirkung bzw. einen neutralen Effekt auf das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse hatte. Es zeigte sich zudem kein Zusammenhang zwischen der Gabe von Insulin glargin und einem erhöhten Risiko für jedwede Krebserkrankung (HR 1,00; 95 % KI 0,56–0,86; p=0,97). ORIGIN sollte darüber hinaus Aufschluss darüber geben, ob die frühzeitige Insulintherapie das Fortschreiten der Erkrankung vom Prädiabetes zum manifesten Diabetes verlangsamen kann. Durch die einmal tägliche Injektion von Insulin glargin ließ sich eine mittlere Nüchtern-Plasma-Glukose <5,3 mmol/l über mindestens 5 Jahre bei über 50 % und <6,00 mmol/l bei über 75 % der Patienten aufrechterhalten. Mit durchschnittlich 6,2 % lag der HbA1c-Wert in der Insulin-glargin-Gruppe dauerhaft

im Zielbereich. Die Rate der Patienten, bei denen ein Typ-2-Diabetes mellitus neu diagnostiziert wurde, war am Ende der Untersuchung bei den mit Lantus® behandelten Patienten um 28 % niedriger als unter der insulinfreien Therapie (HR 0,72; p=0,006). Jedoch kam es in der Insulin-glargin-Gruppe zu mehr Hypoglykämien (1,00 versus 0,31 pro 100 Patientenjahre) und zu einer geringfügig höheren Gewichtszunahme (+1,6 kg versus –0,5 kg in 6,2 Jahren). Fazit In ORIGIN wurden Patienten mit Prä- bzw. Frühdiabetes untersucht, die sonst nicht unbedingt Insulin erhalten (durchschnittliche Erkrankungsdauer seit Diagnose bei Studienbeginn: 5,8 Jahre). Die Daten zeigen einen potenziellen Nutzen einer frühen Behandlung des Diabetes mit Insulin glargin, der aber nicht durch ein erhöhtes Risiko für Krebs oder kardiovaskuläre Erkrankungen erkauft werden muss. Brigitte Söllner, Erlangen

Quelle: The ORIGIN Trial Investigators. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012, June 11; 10.1056/NEJMoa1203858

Forum antithromboticum

Marcumar® – bewährte, leitliniengerechte Antikoagulation aus dem Süßklee

Der Vitamin-K-Antagonist Phenoprocoumon (Marcumar®) hat sich in der Antikoagulation seit über 50 Jahren bewährt. Zwar sind die neuen oralen Antikoagulanzien in aller Munde, doch werden Vitamin-K-Antagonisten weiterhin ihren Stellenwert haben. Dafür gibt es gute Gründe, denn der aus dem Süßklee stammende Wirkstoff bietet mehr als eine leitliniengesicherte Therapie bei vielen kardiologischen Indikationen. Für die Substanz spricht eine gute Kontrolle der Therapietreue durch das Gerinnungsmanagement. Weitere Vorteile sind die Verwendbarkeit auch bei Niereninsuffizienz, die lange Halbwertszeit, die das Vergessen einer Tablette „verzeiht“, die Antidot-Verfügbarkeit sowie das vorteilhafte Nutzen-Kosten-Profil. Antagonist zum „Koagulations-Vitamin“ Der Vitamin K-Antagonist Phenprocoumon (Marcumar®) spielt seit 5 Jahrzehnten eine bedeutende Rolle in der oralen Antikoagulation. Seine Entdeckung Anfang des letzten Jahrhunderts verdanken wir einem Zufall: Bei Rindern, die mit getrocknetem Süßklee gefüttert wurden, wurde eine erhöhte Blutungsneigung beobachtet. Ursache war ein witterungsbedingter Pilzbefall, der die im Süßklee enthaltenen Cumarine zu Dicumarol metabolisiert hat. Schon bald wurde das therapeutische Potenzial des Wirkprinzips erkannt: Dicumarol sowie die später synthetisch hergestellten Cumarinderivate hemmen die Umwandlung Vitamin-Kabhängiger Gerinnungsfaktoren in ihre aktiven Formen. Seit seiner MarkteinPerfusion 03/2012

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führung im Jahr 1953 wurde das Cumarinderivat Phenprocoumon in zahlreichen Studien auf seine Wirksamkeit bei Erkrankungen untersucht, die mit Thrombosen und Embolien einhergehen. Wie sich zeigte, ermöglicht die Substanz eine leitliniengerechte Antikoagulation bei vielen Indikationen, so unter anderem • bei venösen Thromboembolien wie Venenthrombosen und Lungenembolien, • zur Verhinderung von Schlaganfall und anderen arteriellen Embolien bei Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern, Herzklappenerkrankungen oder mechanischen/ künstlichen Herzklappen, • bei Herzinsuffizienz, • bei Herzmuskelerkrankungen und • bei Erkrankung der peripheren Arterien. Die Antikoagulation muss dabei im richtigen therapeutischen Bereich liegen, sodass Thrombosen und Embolien verhindert werden, das Blutungsrisiko aber klein bleibt. Dazu wird die Thromboplastinzeit bestimmt, die als International Normalized Ratio (INR) angegeben wird. Bei den meisten Indikationen sollte der INR-Wert zwischen 2 und 3 liegen. Um diesen Bereich zu erreichen, brauchen die Patienten – abhängig von verschiedenen Faktoren wie Stoffwechsellage, Ernährung, Einnahme weiterer Medikamente etc. – unterschiedliche Dosen Marcumar®. Das zur Dosisermittlung erforderliche Gerinnungsmanagement kann entweder durch den Hausarzt oder einfach vom Patienten selbst durchgeführt werden.

Überzeugende Vorteile in der täglichen Praxis Die oral einzunehmende Substanz hat sich nunmehr seit fast 60 Jahren im klinischen Einsatz bewährt, hat keine relevanten Nebenwirkungen und ein sehr gut abschätzbares Nutzen-KostenProfil. Die Eliminations-Halbwertszeit für Marcumar® liegt zwischen 3 und 11 Tagen. Diese lange Halbwertzeit „verzeiht“ das Vergessen einer Tablette, da dies kaum Auswirkungen auf den INRWert hat. Eine nötige Dosisanpassung kann außerdem flexibel und individuell erfolgen. Phenprocoumon wird nicht über die Niere ausgeschieden und eignet sich daher auch für Patienten mit Niereninsuffizienz – ein großer Vorteil, da Niereninsuffizienz und thromboembolische Erkrankungen häufig gleichzeitig auftreten. Zudem stehen Antidots zu Verfügung, die bei einer Überdosierung oder bei Bedarf (z.B. Notfalloperation) die blutverdünnende Wirkung sofort aufheben. Leitliniengerechte Schlaganfall prophylaxe bei Vorhofflimmern Aufgrund der hohen Patientenzahl (mehr als 6 Millionen Betroffene in Europa) ist Vorhofflimmern eine wichtige Indikation für Vitamin-K-Antagonisten. Zu den Risikofaktoren für Vorhofflimmern zählen vor allem Herzinsuffizienz, Herzklappenerkrankungen und Alter, aber auch Diabetes, Hypertonie, Linksherzhypertrophie, Herzinfarkt und Rauchen. © Verlag PERFUSION GmbH

Forum antithromboticum

Klinischer Befund

Punkte

C (Congestive heart failure) Strukturelle Herzerkrankung, die Herzinsuffizienz verursacht

H (Hypertension)

Arterielle Hypertonie (auch behandelt)

A (Age)

Alter > 75 Jahre

D (Diabetes)

Diabetes mellitus

S (Stroke)

Durchgemachter Schlaganfall oder transitorisch ischämische Attacke

V (Vascular disease)

Gefäßkrankheit (Myokardinfarkt, PAVK oder aortale Plaque)

A (Age)

Alter zwischen 65 und 75 Jahren

Sc (Sex category)

Weibliches Geschlecht

Score = 0 Punkte: Score = 1 Punkt: Score > 1 Punkt:

keine Antikoagulation bevorzugt orale Antikoagulation (INR 2–3 bei Vitamin-K-Antagonisten) effektive orale Antikoagulation mit Cumarinderivaten notwendig

Tabelle 1: CHA2DS2-VASc-Sore (mod. nach [1])

Besondere Relevanz hat das Vorhofflimmern als Ursache eines Schlaganfalls – etwa jeder vierte Schlaganfall ist auf Vorhofflimmern zurückzuführen. Die aktuellen ESC-Leitlinien zum Vorhofflimmern [1] empfehlen bereits bei Vorliegen eines Risikofaktors (CHA2DS2-VASc-Sore = 1), den Patienten mit einem Antikoagulans zu versorgen. Ab einem CHA2DS2-VASc-Sore von 2 liegt bereits ein hohes Schlaganfallrisiko vor (Tab. 1). Patienten über 75 Jahren mit einer Schlaganfall-/TIA-Anamnese sind demnach immer Kandidaten für die Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten. Leider werden Antikoagulanzien auch heute noch viel zu selten verordnet. Dabei ist bei einer guten, an das jeweilige Risiko angepassten INR-Einstellung der zu erwartende Nutzen, also der Schutz vor einer Thromboembolie, sehr viel größer als das Blutungsrisiko [2]. Schon die erste dokumentierte Episode von Vorhofflimmern sollte Anlass für eine Risikobeurteilung und ggf. für die Einleitung einer oralen Antikoagulation sein. Wie die Ergebnisse des Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation zeigen, ist die 1-Jahres-Mortalität der Patienten mit „first detected“ Vorhofflimmern höher als jene der Patienten mit Perfusion 03/2012

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bekanntem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern, die bereits antikoaguliert werden [3]. ASS ist kein Ersatz für Marcumar® Ältere Patienten nehmen häufig niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (ASS) zur kardiovaskulären Sekundärprävention ein. ASS ist jedoch kein Ersatz für Marcumar®. Die Daten einer Metaanalyse zeigten, dass orale Antikoagulanzien bei Patienten mit Vorhofflimmern und mehr als einem Risikofaktor das Schlaganfallrisiko deutlich stärker verringern als ASS: In den Studien, in denen ASS gegen orale Antikoagulanzien getestet wurde, waren die Antikoagulanzien wirksamer mit einer relativen Risikoreduktion um 40 % [4]. Auch die duale Plättchenhemmung mit ASS plus Clopidogrel ist einer Antikoagulation mit Marcumar® unterlegen. Dies zeigte die Studie ACTIVE W [5]. Sie wurde vorzeitig abgebrochen, da die Ereignisrate unter der kombinierten Thrombozytenhemmung um 44 % höher lag als unter einer oralen Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten. Nach den Leitlinien sollten Plättchenhemmer zur Thromboembolieprophylaxe bei Risikopatienten nur dann ein-

gesetzt werden, wenn eine dauerhafte orale Antikoagulation mit Vitamin-KAntagonisten kontraindiziert ist [1]. INR-Kontrollen stärken die Compliance Die individuelle, risikoadaptierte Dosierung von Marcumar® trägt entscheidend dazu bei, die INR im optimalen Zielkorridor zu halten – die Effektivität des Gerinnungsmanagements hat eine vor Kurzem veröffentlichte Metaanalyse erneut belegt [6]. Im Gegensatz dazu werden die neueren Antikoagulanzien wie die oralen Faktor-Xa-Hemmer oder direkten Thrombininhibitoren in einer fixen Dosierung eingenommen. Eine Dosisanpassung erfolgt hier nicht, auch keine regelmäßigen Kontrollen des Gerinnungsstatus. Bei einer Marcumar®-Therapie kann sich der behandelnde Arzt aufgrund der regelmäßigen INR-Kontrollen ein gutes Bild über die Compliance der Patienten machen, die ja gerade bei einer Langzeittherapie ein entscheidender Faktor für den Therapieerfolg ist. Bei der bewährten oralen Antikoagulation mit Marcumar® verbessert die engmaschige Überprüfung des Gerinnungsstatus mit der Möglichkeit einer raschen Dosisadaptation des Antikoagulans die gerinnungshemmende Wirksamkeit und senkt das Komplikationsrisiko der oralen Antikoagulation. Langjährige Erfahrungen mit der Gerinnungsselbstkontrolle zeigen, dass bei guter Schulung die von den Patienten erreichten Werte schon nach kurzer Zeit außergewöhnlich stabil sind und die selbst gemessenen Werte überwiegend im therapeutischen Bereich liegen [7]. Die europäischen Leitlinien zum Vorhofflimmern empfehlen daher das Gerinnungs-Selbstmanagement für „marcumarisierte“ Patienten [1]. Vorteilhaftes Nutzen-Kosten-Profil Nicht zuletzt sprechen auch die Kosten für Marcumar®: Die Tagestherapiekos© Verlag PERFUSION GmbH

Forum antithromboticum

ten liegen mit den neuen Substanzen etwa um den Faktor 16 höher. Damit ist die klassische orale Antikoagulation selbst bei Patienten mit Selbstmessgeräten um ein Vielfaches billiger. Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Camm AJ et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010;31:2369-2429 2 Hylek EM et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003;349:1019-1026 3 Nieuwlaat R et al. Should we abandon the common practice of withholding oral anticoagulation in paroxysmal atrial fibrillation? Eur Heart J 2008;29:915-922 4 Hart RG et al. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation. A meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492-501 5 ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903-1912 6 Heneghan C et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2012;379:322-334 7 Braun S et al. für die „Arbeitsgemeinschaft Selbstkontrolle der Antikoagulation“ (ASA e.V.). Aktualisierte Leitlinie „Gerinnungsselbstmanagement”. Dtsch Med Wschr 2009;134:695-700

Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern: Blutungsrisiko durch sorgfältige Dosisfindung minimieren Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste anhaltende Rhythmusstörung. 1,5–2,0 % der Menschen in Europa sind davon betroffen. VHF verursacht ca. jeden 5. Schlaganfall, erhöht die Sterberate und ist eine häufige Ursache für ungeplante Krankenhausaufenthalte [1]. VHF führt zu einer Stase in den Vorhöfen. Dadurch bilden sich Blutgerinnsel in den Vorhöfen, die zu kardiogenen, oft schwer verlaufenden Schlaganfällen führen. Daten aus dem AFNET-Register legen nahe, dass VHF auch bei Patienten, die noch keinen Schlaganfall erlitten haben, mit kognitiver Dysfunktion und „silent white matter lesions“ im Gehirn assoziiert ist [2]. Daher ist bei VHF-Patienten die Prävention thromboembolischer Ereignisse – insbesondere zerebraler Ischämien – durch eine gerinnungshemmende Therapie eines der wichtigsten Behandlungsziele. Die Antikoagulation ist indiziert, wenn das Schlaganfallrisiko bei 2 % pro Jahr oder mehr liegt. Dies ist bei allen VHF-Patienten der Fall, es sei denn, sie sind jünger als 65 Jahre und leiden nicht an weiteren kardiovaskulären Erkrankungen, die im CHAH2DS2VASc-Score zusam-

mengefasst sind: Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Alter, Diabetes mellitus, durchgemachter Schlaganfall oder TIA, vaskuläre Erkrankung (PAVK oder KHK sowie aortale Plaques in der transösophagealen Echokardiographie), Alter, Geschlecht (siehe Tabelle 1 auf S. 89). Gerinnungshemmung – oft zu spät oder nicht adäquat Obwohl es eindeutige Daten dafür gibt, dass VHF-Patienten von einer oralen Antikoagulation profitieren, wird diese vielen Patienten vorenthalten. Im AFNET-Register wurden 50–75 % der Patienten adäquat antikoaguliert [2]. Dies ist, verglichen mit anderen Registern, schon recht gut. Interessanterweise wurden Patienten, die von Kardiologen (niedergelassenen oder in der Klinik tätigen Kardiologen) behandelt wurden, besser antikoaguliert als Patienten, die bei anderen Ärzten (niedergelassenen oder Krankenhaus-basierten Internisten oder Hausärzten) in Behandlung waren. Außerdem machen die Daten deutlich, dass viele Patienten über die

Ischämischer Schlaganfall in Europa • • • • • Quelle: Pressegespräch der MEDA Pharma GmbH anlässlich der 56. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung in St. Gallen Perfusion 03/2012

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2 Millionen Schlaganfälle pro Jahr 20 % aller Schlaganfälle als Folge von Vorhofflimmern (VHF) 6 Millionen Europäer haben VHF (Verdoppelung bis 2050) VHF erhöht Schlaganfallrisiko um das 5-Fache Schlaganfall mit VHF ist zu 50 % tödlich innerhalb eines Jahres; andere Patienten bleiben oft schwer behindert • Kosten infolge von Schlaganfällen – 38 Milliarden Euro pro Jahr – Verdoppelung bis 2050 © Verlag PERFUSION GmbH

Forum antithromboticum

Jahre eine einmal begonnene Antikoagulation wieder eigenmächtig beenden. Ein weiteres klinisch relevantes Problem ist die häufig späte Diagnose von Vorhofflimmern – leider erfolgt sie oft erst nach dem ersten Schlaganfall. Die ESC-Leitlinien empfehlen, bei jedem Patienten über 65 Jahren den Puls zu fühlen und bei irregulärem Puls ein EKG zu schreiben. Für die Erkennung von paroxysmalem Vorhofflimmern sind jedoch deutlich längere EKGAufzeichnungen erforderlich. „Alte“ und „neue“ orale Antikoagulanzien Eine orale Antikoagulation mit den Vitamin-K-Antagonisten Warfarin oder Phenprocoumon kann etwa 2 Drittel der Schlaganfälle bei VHF verhindern. Dazu muss der Patient auf INR-Werte zwischen 2,0 und 3,0 eingestellt werden. Das bedeutet, dass die VitaminK-abhängigen Gerinnungsfaktoren auf 10–30 % des Normalwertes abgesenkt werden. Diese Wirkung ist nur sehr selten von Blutungen begleitet, das erforderliche Gerinnungsmonitoring erweist sich in der Praxis aber oft als Nachteil: Da die Patienten die Kon trollen nicht regelmäßig vornehmen, liegen sie Schätzungen zufolge 50 % der Zeit außerhalb des therapeutischen Bereichs. Die neuen, oral verfügbare Antikoagulanzien (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban und möglicherweise Edoxaban*) haben eine ähnliche oder leicht bessere Wirkung, sind einfacher zu handhaben, verursachten jedoch in klinischen Studien in seltenen Fällen schwere Blutungen. Direkte Thrombin- und Faktor-Xa-Inhibitoren bewirken keine Reduktion der Plasmaspiegel von Gerinnungsfaktoren, sondern hemmen entstehendes Thrombin bzw. Faktor Xa (FXa). Thrombin- und FXaInhibitoren beeinflussen zwar Global* Edoxaban ist in der europäischen Union und in der Schweiz bisher nicht zugelassen. Perfusion 03/2012

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tests wie PT (Prothrombinzeit, Quick, INR) oder aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit), die therapeutische Wirkung lässt sich jedoch nur unzureichend anhand dieser Messwerte beurteilen. Zudem weisen die gegenwärtig verfügbaren Thrombin- und FXa-Inhibitoren eine kurze Plasmahalbwertszeit von 8–14 Stunden auf. Nutzen-Risiko-Balance optimieren Insgesamt ist die bisher verfügbare Antikoagulationstherapie also immer mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden. Deshalb muss die Therapie so optimiert werden, dass thromboembolische Ereignisse verhindert werden, ohne gleichzeitig das Blutungsrisiko unzumutbar zu erhöhen. Bei den neuen Antikoagulanzien haben daher Dosisfindungsstudien einen besonders hohen Stellenwert. Beispielsweise wurden in der RE-LYStudie zum Einsatz von Dabigatran bei VHF 2 Dosierungen (110 mg und 150 mg 2 x täglich) verglichen. Die niedrigere Dosierung erwies sich als genauso wirksam wie die Standardtherapie mit Warfarin bei geringerem Blutungsrisiko. Die höhere Dosierung war in der Prävention thromboembolischer Ereignisse effektiver als Warfarin bei vergleichbarem Blutungsrisiko [3, 4]. In den Dosisfindungsstudien für den direkten FXa-Inhibitor Edoxaban zeigte sich, dass die einmal tägliche Gabe mit einem geringeren Blutungsrisiko assoziiert war als die Gabe der identischen Tages-Gesamtdosis verteilt auf 2 Einnahmen [5]. In einer Phase-IIIStudie bei VHF-Patienten wird derzeit überprüft, wie sich die Edoxaban-Dosierung hinsichtlich der Nutzen-Risiko-Balance optimieren lässt. ENGAGE AF-TIMI 48 vergleicht zwei unterschiedliche Dosierungen von Edoxaban bei einmal täglicher Gabe mit Warfarin hinsichtlich der Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit VHF. Die Rekrutierung wurde im Dezember 2010

mit 21.105 Patienten in fast 1400 Zentren in 45 Ländern auf 6 Kontinenten abgeschlossen. Haupteinschlusskriterium war ein in den vorangegengenen 12 Monaten dokumentiertes VHF, einhergehend mit einem mittleren oder hohen Risiko für thromboembolische Ereignisse (CHADS2-Risiko-Score ≥ 2). Als primärer Endpunkt wurde Schlaganfall oder systemische Embolie festgelegt, der sekundäre Endpunkt umfasst Schlaganfall, systemische Embolie oder kardiovaskulärer Tod. Die Sicherheitsendpunkte sind schwere Blutung und Leberfunktionsstörungen. Edoxaban wird in den Dosierungen 30 mg und 60 mg bei jeweils einmal täglicher Gabe eingesetzt. Die Kontrollgruppe erhält Warfarin mit einer Ziel-INR von 2,0–3,0. Abgesehen von der optimalen Dosierung sollen die Ergebnisse auch zeigen, wie sich das Blutungs- und Embolierisiko in der Langzeitantikoagulation bei VHF präziser bestimmen lässt. Brigitte Söllner, Erlangen Literatur 1 Camm AJ et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012;31:23692429 2 Kirchhof P et al. Impact of the type of centre on management of AF patients: surprising evidence for differences in antithrombotic therapy decisions. Thromb Haemost 2011;105:1010-1023 3 Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-1151 4 Connolly SJ et al. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med 2010; 363:1875-1876 5 Fuji T et al. A dose-ranging study evaluating the oral factor Xa inhibitor edoxaban for the prevention of venous thromboembolism in patients undergoing total knee arthroplasty. J Thromb Haemost 2010; 8:2458-2468 6 Ruff CT et al. Evaluation of the novel factor Xa inhibitor edoxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation: design and rationale for the Effective aNticoaGulation with factor xA next GEneration in Atrial Fibrillation-Thrombolysis In Myocardial Infarction study 48 (ENGAGE AF-TIMI 48). Am Heart J 2010;160:635641 © Verlag PERFUSION GmbH

Forum cardiologicum

Die Zahl der Herzkranken und damit auch der Herzinsuffizienz-Patienten nimmt stetig zu [1]. Damit ist die Erkrankung, insbesondere in ihrer leichten Ausprägung (NYHA-Stadium I und II), eines der wichtigsten medizinischen Probleme für die Generation 60 plus. Für wirksame Hilfe bei leichter Herzinsuffizienz sorgt der WeißdornSpezialextrakt WS® 1442 (Crataegutt® novo 450 mg). Er verbessert die Belastungstoleranz und reduziert die Symptomatik, so das Ergebnis einer aktuellen Analyse [2]. Frauen und Männer profitieren gleichermaßen von dem pflanzlichen Arzneimittel: Die Behandelten berichten von einer gesteigerten Leistungsfähigkeit und Lebensqualität, hingegen lassen Kurzatmigkeit, Müdigkeit und Palpitationen nach. Das gut verträgliche Phytopharmakon kann als Einzelanwendung oder in Kombination mit Basistherapeutika eingenommen werden. Neben- und Wechselwirkungen mit anderen Präparaten sind nicht bekannt. Auswertung placebokontrollierter Studien In der gepoolten Analyse von 10 placebokontrollierten Studien wurden insgesamt Daten von 687 weiblichen und männlichen Patienten mit Herzinsuffizienz der Stadien I–III ausgewertet. Diese erhielten entweder einen quantifizierten Weißdorn-(Crataegus-)Extrakt oder Placebo. 9 der 10 Studien wurden mit WS® 1442 durchgeführt. Zielparameter der Untersuchung waren die mittels Fahrrad-Ergometrie gemessene körperliche Belastbarkeit, die linksventrikuläre Ejektionsfraktion sowie das Druck-Frequenz-Produkt. Letzteres erlaubt eine Aussage über die kardiale Belastung bei körperlicher Aktivität. Zudem wurden die Veränderungen der typischen Symptome bei Herzinsuffizienz dokumentiert und deren Korrelation zu den physiologischen Parametern ausgewertet. Die Einnahme von WS® 1442 ist gegenüber Placebo überlegen: Unter VerumPerfusion 03/2012

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Herzinsuffizienz-Therapie mit Weißdorn-Spezialextrakt steigert Belastungstoleranz und reduziert Symptome Therapie nahm die Belastungstoleranz signifikant um 7,94 Watt zu, unter Placebo lediglich um 1,34 Watt (p=0,013, n=306). Gleichzeitig verringerte sich das Druck-Frequenz-Produkt durch die WS® 1442-Gabe signifikant um 11 %, unter Placebo blieb mit +3,37 mmHg/ min eine Verbesserung aus (p<0,001, n=327). Patienten mit schlechten Werten vor der Behandlung profitierten stärker von WS® 1442. Auch erhöhte sich die kardiale Pumpfunktion (LVEF) in der Verum-Gruppe bei Ruhe und unter Belastung signifikant um 1,8 % gegenüber Placebo mit 0,5 % Zunahme (p=0,002, n=140/n=138). Die Besserung der Pumpfunktion war jedoch unabhängig vom Ausgangswert. Zwischen Frauen und Männern zeigte sich kein Unterschied im Wirkprofil. Bezogen auf die typischen Symptome, die sich bei Herzinsuffizienz-Patienten einstellen, war das Befinden der Patienten in der Verum-Gruppe im Vergleich zur Placebo-Gruppe ebenfalls besser: So konnte eine gesteigerte Leistungsfähigkeit festgestellt werden, Kurzatmigkeit, Müdigkeit und Palpitationen nahmen ab und insgesamt wurde die Lebensqualität positiver bewertet. Zwischen der Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit sowie der Entlastung des Herzens und den subjektiven Beschwerden bei Herzinsuffizienz konnte ein Zusammenhang nachgewiesen werden. Die aktuelle Analyse bestätigt somit erneut das Ergebnis des 2008 veröffentlichten Cochrane Review zur Wirksamkeit von Crataegus-Extrakten. In die Metaanalyse der weltweit renommierten Cochrane Collaboration flossen zu 90 % Studien ein, die mit WS® 1442 durchgeführt wurden [3].

Hoher OPC-Gehalt für Wirkung entscheidend Crataegutt® novo 450 mg ist der einzige Weißdorn-Extrakt, der auf einen Gehalt an oligomeren Procyanidinen (OPC) von 17–21 % quantifiziert ist. Der Extrakt vereint herzkraftstärkende, kardioprotektive, gefäßerweiternde und antiatherogene Wirkungen. So erhöht der Extrakt z.B. die Kalzium-Konzentration in den Myozyten und verbessert die Kontraktionskraft des Herzens bei gleichzeitig ökonomischem Sauerstoffverbrauch. Zudem fördern die OPCs die endotheliale StickstoffmonoxidFreisetzung. Dadurch werden die Blutgefäße elastischer, Vor- und Nachlast werden gesenkt. Durch regelmäßige und langfristige Einnahme von täglich 900 mg Crataegutt® verbessern sich die typischen Symptome einer leichten Herzinsuffizienz wie Kurzatmigkeit, Müdigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit und Palpitationen – ebenso die Lebensqualität der Patienten. Crataegutt® novo 450 mg weist weder Neben- noch Wechselwirkungen mit anderen Präparaten auf, ist laktose- und glutenfrei. Fabian Sandner, Nürnberg Literatur 1 dpa. Weniger Herzinfarkt-Tote – Zahl der Herzkranken nimmt aber stetig zu. Ärzte Zeitung, 12. April 2012 2 Eggeling T, Regitz-Zagrosek V, Zimmermann A, Burkart M. Baseline severity but not gender modulates quantified Crataegus extract effects in early heart failure – a pooled analysis of clinical trials. Phytomedicine 2011; 18: 1214-1219 3 Pittler MH, Guo R, Ernst E. Hawthorn extract for treating chronic heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2008;1: CD005312 © Verlag PERFUSION GmbH

Kongresse

KONGRESSE Wenn die Haut auf Diabetes hinweist und Zuckerkranke Zähne verlieren Auf dem diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Wiesbaden konzentrierte sich das Symposium „Von Kopf bis Fuß auf Diabetes eingestellt“ der Berlin-Chemie AG auf wenig beachtete und komplexe Folge- und Begleit erkrankungen des Diabetes mellitus. Intensiv referierten die Experten über Komplikationen wie die gefährliche und trotzdem häufig unterdiagnostizierte kardiale autonome diabetische Neuropathie und das gefürchtete diabetische Fußsyndrom. Besondere Aufmerksamkeit erlangten die Themen Zahnerkrankungen bei Diabetes und Hautsymptome als mögliche Vorboten eines unerkannten Diabetes. Einig waren sich alle Referenten, dass nur die umfassende und wiederholte Aufklärung der Patienten über mögliche Symptome der wichtigste Schritt zur Früherkennung der Erkrankung ist. Hautsymptome als Frühwarnsystem Rund 90 % der Diabetiker haben Hauterkrankungen, die unter Umständen anderen Diabetes-Symptomen vorangehen können. „Das macht sie als Frühwarnsystem interessant“, erklärte Prof. Dr. Marcus Maurer von der Berliner Charité. „Insbesondere sollten rezidivierende Hautinfekte und Juckreiz, aber auch Erythrasmen, wiederholte Follikulitiden und Candida-Infektionen den betreuenden Arzt an Diabetes denken lassen.“ Ursache und begünstigende Faktoren von Hautveränderungen bei Patienten mit Diabetes sind häufig Nervenschäden, Durchblutungsstörungen und Immundefizienz. Durch eine schlechte Durchblutung leiden die Nährstoffversorgung und Wundheilung, die Haut wird trocken und empfindlich und die schützende Hautbarriere damit oftmals gestört. Kleine Perfusion 03/2012

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Verletzungen an den Füßen bieten auf diesem Wege Bakterien und Pilzen schnell Zutritt. Nervenschädigungen lassen den Patienten einen warnenden Schmerz schlecht oder gar nicht spüren, Druckstellen entstehen und Juckreiz beginnt. Durch die Immundefizienz sind die Patienten zudem anfällig für Infekte. Informieren sollte der Arzt die Patienten vor allem hinsichtlich der Hautpflege und der Selbstkontrolle. Duschen statt heiße Wannenbäder, tägliches Auftragen von rückfettender Hautpflege und regelmäßige Prüfung ihrer Haut sollte für die Betroffenen selbstverständlich werden. Wiederholt sollten sie auf mögliche Probleme wie Hornhautrisse, eitrige Hautveränderungen oder insgesamt gespannte, gerötete und überwärmte Haut aufmerksam gemacht werden. In diesen Fällen sollten Patienten den Arzt konsultieren, damit er bei Bedarf antiseptisch oder systemisch mit einer antibiotischen oder antimykotischen Primärtherapie beginnen oder sogar an den Dermatologen überweisen kann. Eine Parodontitis trifft Diabetiker früher und härter Kaum bekannt ist der Zusammenhang zwischen Diabetes und Zahnerkrankungen wie Karies, Gingivitis und Parodontitis. So kann die Parodontitis beispielsweise zu Zahnlockerung und -verlust führen. Bei schlechter Diabeteseinstellung kann nach zahnchirurgischen Eingriffen auch die Wundheilung gestört sein. „Umgekehrt können Entzündungen im Mund wie Gingivitis und Parodontitis die Insulinresistenz verstärken und damit wiederum die Stoffwechsellage verschlechtern. Überdies steigern parodontale Erkrankungen das Risiko für Komplikationen wie der diabetischen Nephropathie oder der ischämischen Herzkrankheit“, berichtete Dr. Anja Ratzmann von der Universität Greifswald, und ergänzte: „Das kann zu einem Teufelskreis werden.“ Diabetiker sind prädestiniert für ein frühes Auftreten von Zahnbetterkrankungen. „Die Parodontitis-Prävalenz

bei Diabetikern ist zwei- bis viermal höher als bei Nicht-Diabetikern. Hinzu kommt, dass die Verlaufsform bei ihnen oftmals schwerer ist“, erläuterte Ratzmann. Dabei korrelieren Diabetesdauer und Ausprägung der Parodontitis, wobei eine bakterielle Infektion eine Insulinresistenz verursachen kann. Da nur ungefähr jeder dritte Patient den Zusammenhang zwischen Diabetes und Mundgesundheit kennt, ist zur Früherkennung eine umfassende Aufklärung wichtig: „Die Parodontitis-Behandlung sollte integraler Bestandteil des Diabetesmanagements sein“, forderte Ratzmann deshalb. Sie empfiehlt den Patienten mindestens zweimal jährlich eine zahnärztliche Kontrolle inklusive professioneller Zahnreinigung, subgingivaler Konkremententfernung und sorgfältige häusliche Mundhygiene. Diabetisches Fußsyndrom – besser vorbeugen statt langwierig therapieren Etwa jeder zweite Diabetiker leidet unter einer sensorischen Neuropathie und damit unter einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms (DFS), da viele Betroffene Infektionen und Verletzungen am Fuß zu spät oder gar nicht bemerken. „Die Folge einer sensorischen Neuropathie ist deshalb ein erhöhtes Risiko für Amputation und Mortalität“, sagte Dr. Andreas Lueg aus Hameln. In der DFS-Diagnostik helfen die Neuropathie-Symptom-Scores und der Neuropathie-Defizit-Score dabei, neuropathische Symptome und Defizite (beispielsweise Verluste von Vibrations- und Schmerzempfinden) zu erfassen und das Risiko des Patienten für ein DFS einzuschätzen. Nach Lueg gehören zur Ulkusprävention eine Identifikation der Hochrisiko-Patienten und – je nach Schwere des Risikos – monatliche bis jährliche Kontrollen der Patientenfüße und -schuhe. Da vor allem durch geeignetes Schuhwerk einem Ulkus vorgebeugt werden kann, ist eine Beratung beim Schuhkauf unerlässlich. Die Aufklärung von Patienten und Angehörigen gehört zu den wichtigsten Maßnahmen: „Wir müssen © Verlag PERFUSION GmbH

Kongresse

die Patienten auf die Gefahr von falschem Schuhwerk für ein diabetisches Fußsyndrom und damit für eine Amputation hinweisen“, betonte Lueg, „und zwar immer wieder, denn den Betroffenen fehlt der natürliche Schutz des Schmerzes.“ Deutlich erhöhte Sterblichkeit bei kardialer autonomer Neuropathie „Autonome diabetische Neuropathien sind so häufig wie periphere, sie werden nur seltener diagnostiziert“, brachte es PD Dr. Kornelia Konz von der Deutschen Klinik für Diagnostik in Wiesbaden auf den Punkt. Dabei beträgt die Koinzidenz der beiden Neuropathien über 50 %, „sodass bei einer peripheren Neuropathie auch immer an eine autonome diabetische Neuropathie gedacht werden sollte“, riet Konz. Eine kardiale autonome diabetische Neuropathie (KADN) wird in der Regel früher erkannt und hat erhebliche prognostische Bedeutung im Vergleich zu den anderen Formen autonomer Neuropathien. Patienten mit KADN fallen durch verringerte Herzfrequenzvariation auf, gestörte zirkadiane Rhythmik von Blutdruck und Herzfrequenz, Ruhetachykardie, Belastungsintoleranz und orthostatische Hypotonie. Ihre Sterblichkeit ist zudem stark erhöht. „Schon die reduzierte Herzfrequenzvariation ist mit erhöhter Mortalität verbunden“, unterstrich Konz. Zur Diagnostik einer kardialen autonomen Neuropathie eignen sich die Tests für die Herzfrequenzvariation bei Taktatmung und Lagewechsel, der Orthostase-Test und das Valsalva-Manöver, wobei zwei pathologische Testergebnisse für eine KADN sprechen. „Der einzige kausale Therapieansatz“, referierte Konz, „ist eine gute Stoffwechseleinstellung von der Diabetesdiagnose an.“ Junge Patienten mit milder KADN könnten zudem durch kardiopulmonales Ausdauertraining ihre Herzfrequenzvariation verbessern. Fabian Sandner, Nürnberg

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Neue ESC-Leitlinie: Klasse-IIa-Empfehlung für Ivabradin Nachdem vor weniger als 2 Jahren der If-Kanal-Hemmer Ivabradin in der SHIfT-Studie bei Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz und erhöhter Herzfrequenz eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität um 18 % bewirkte, wurde Ivabradin (Procoralan®) jetzt ungewöhnlich rasch als wichtige Therapieoption in die auf dem Heart Failure Congress 2012 in Belgrad vorgestellte neue ESC-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz aufgenommen. Klares Votum für Ivabradin Wie der Erstautor der ESC-Leitlinie, Prof. Dr. John McMurray, Glasgow, erläuterte, soll Ivabradin zusätzlich zu einem Betablocker (in maximal tolerierter Dosis) bei Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz der NYHA-Klassen II–IV im Sinus rhythmus, einer LVEF ≤35 % und einer Herzfrequenz ≥70/min eingesetzt werden. Bei bestehender Intoleranz gegen Betablocker kann Ivabradin auch in Kombination mit einem ACE-Hemmer und Aldosteron-Antagonisten anstelle eines Betablockers verabreicht werden. Größter Nutzen bei höherer Herzfrequenz Sehr kritisch, so McMurray, wird seitens der ESC Task Force für die Erarbeitung des Leitlinien-Update gesehen, dass die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) Ivabradin in der Indikation chronische systolische Herzinsuffizienz erst ab einer Herzfrequenz ≥75/min zugelassen hat, obwohl in SHIfT der primäre Endpunkt bei einer Herzfrequenz ≥70/min signifikant erreicht worden war. Daher entschloss sich die ESC, in der Leitlinie ungeachtet dessen als Indikation eine Herzfrequenz ≥70/min anzugeben, und verweist nur in einer Fußnote auf den Zulassungsstatus.

Der Entscheid der EMA beruht auf den Ergebnissen einer SHIfT-Subgruppenanalyse von Patienten mit einer Herzfrequenz ≥75/min, die einen noch größeren Nutzen aus der Therapie mit Ivabradin ziehen, erklärte Prof. Dr. Michel Komajda, Paris. Bei dieser 2 Drittel der SHIfT-Patienten ausmachenden Subgruppe reduzierte die zusätzliche Ivabradin-Therapie nicht nur noch ausgeprägter den primären kombinierten Endpunkt um 24 % (p<0,0001), sondern senkte auch signifikant die Gesamtmortalität um 17 % (p=0,0109). Auch alle weiteren relevanten Outcome-Parameter wurden durch Ivabradin signifikant vermindert, so die kardiovaskuläre Mortalität um 17 % (p=0,0166), der Tod aufgrund Herzinsuffizienz um 39 % (p<0,0006) und die Hospitalisierung infolge von Herzinsuffizienz um 30 % (p<0,0001). Am stärksten profitierten von Ivabradin dabei jene Teilnehmer, bei denen eine Absenkung der Herzfrequenz auf <60/min oder um mehr als 10/min erreicht wurde. Hierzu passend zeigte eine weitere SHIfT-Analyse, dass für den Wirkeffekt von Ivabradin die Höhe der Betablocker-Dosis nur eine untergeordnete Rolle spielte. Viel entscheidender für die kardiovaskuläre Risikoreduktion, so Komajda, sind die Höhe der Ausgangsherzfrequenz und das durch Ivabradin und Betablocker erreichte Ausmaß der Herzfrequenzsenkung. Fazit für die Praxis Die rasche Aufnahme von Ivabradin in die neuen ESC-Leitlinien zur Herzinsuffizienz ist ein bedeutender Schritt zur Verbesserung der Prognose vieler Patienten. Denn die Therapie mit dem If-Kanal-Hemmer ist nicht nur entscheidend für die Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität, sondern auch für die in der SHIfT-Studie dokumentierte Verbesserung der kardialen Funktion, Symptomatik und Lebensqualität. Dr. Michael Lohmann, Limburg Quelle: Satellitensymposium „Managing heart failure in the 21st century“, Heart Failure Congress, Belgrad (Serbien), 20. Mai 2012; Veranstalter: Servier. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kardiale Rehabilitation durch Bewegung Sport statt Stents – Unter diesem Motto läuteten die Experten auf dem Satelliten-Symposium „Interventionelle Kardiologie durch Training überflüssig?“ am 11. Mai 2012 in Leipzig einen Paradigmenwechsel für die optimale Rehabilitation bei koronarer Herzkrankheit ein. Körperliches Training mit optimaler medikamentöser Therapie ist ein wesentlicher Baustein zur Primär- und Sekundärprävention bei kardiovaskulären Erkrankungen. Schon nach 4 Wochen Bewegungstherapie erhöht sich der koronare Durchfluss. Diese Effekte werden wesentlich durch Stickstoff monoxid (NO) vermittelt, so das Fazit der Experten. Körperliches Training statt Stent-Implantation Verschiedene klinische Studien wie z.B. die COURAGE-Studie (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Agressive Drug Evaluation) haben mittlerweile gezeigt, dass die Implantation eines Stents nicht in jedem Fall die Therapie der Wahl für KHK-Patienten darstellt. Selbst bei einer optimalen medikamentösen Therapie mit zusätzlicher interventioneller Revaskularisierung ist nach einem Jahr gut ein Drittel der Patienten nicht frei von Anginapectoris-Beschwerden. Dazu kann eine optimale medikamentöse Therapie in Kombination mit körperlichem Training das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko nachhaltiger reduzieren als die Implantation eines Stents. Dies belegen unter anderem die Resultate der PET-Studie. „In tierexperimentellen und auch in klinischen Studien wurde gezeigt, dass körperliches Training die Entstehung und das Fortschreiten der koronaren Herzerkrankung positiv beeinflussen kann. Zusätzlich reduziert es kardiovaskuläre Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Adipositas und Hyperlipidämie“, sagte Madlen Uhlemann vom Herzzentrum der Universität Leipzig. Die bei einer Bewegungstherapie auftretenden Perfusion 03/2012

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gesteigerten Scherkräfte stimulieren einerseits über eine NO-Freisetzung am Endothel die koronare Kollateralenbildung – also den körpereigenen Reparaturmechanismus bei Durchblutungsstörungen des Herzmuskels durch verengte Koronargefäße, erläuterte PD Dr. Ivo Buschmann, Interventionelle Angiologie der Charité. Auf der anderen Seite erhöht sich schon nach 4 Wochen – also noch während der durchschnittlichen Rehabilitationsdauer – der koronare Durchfluss signifikant. „Durch die verbesserte Vasodilatation wird der Herzmuskel unter Belastung besser durchblutet und der Patient gewinnt sein früheres Leistungsvermögen zurück“, erklärte PD Dr. Stephan Gielen, Martin-Luther-Universität Halle/Wittenberg. Um die Patienten in der kardialen Rehabilitation zu unterstützen und eine angstfreie Aktivität zu ermöglichen, können unterstützend Nitroglycerinpräparate wie Nitrolingual® eingesetzt werden, die über eine NO-vermittelte Vasodilatation die Vor- und Nachlast und eine belastungsinduzierte Angina pectoris zuverlässig coupieren. Denn sie steigern dosisabhängig die Anginaschwelle, die Zeit bis zum Auftreten einer klinisch relevanten ST-Streckensenkung und damit die körperliche Belastbarkeit. Deshalb weist die European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation in ihrem aktuellen Positionspapier explizit auf den Nutzen von akut wirksamen Nitroglycerinpräparaten für die kardiale Rehabilitation hin. Der richtige Sport bei KHK und Herzinsuffizienz Ausführlich diskutierten die Experten darüber, welche Art der sportlichen Betätigung bei verschiedenen Herzerkrankungen zu den besten Ergebnissen führt. Das Positionspapier des American College of Sports empfiehlt KHK-Patienten dreimal pro Woche ein überwachtes aerobes Ausdauertraining (Walking, Joggen, Fahrradfahren etc.) mit einer Intensität von 40–85 % der Herzfrequenzreserve. Ob dies als moderates kontinuierliches Freizeit-

training oder als Intervall-Training („High-intensity“-Training ≥75 % VO2 max. in Kombination mit moderatem Ausdauertraining) bei Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung den kollateralen Blutfluss bessert, prüft das Herzzentrum Leipzig zurzeit in einer klinischen Studie. „Bei Herzinsuffizienz müssen sowohl Inaktivität als auch Überforderung und Dekompensation auf jeden Fall vermieden werden. Erforderlich ist hier ein intensives Eigen- und Fremdmonitoring“, betonte Dr. Martin Grunze, Dünenwald-Klinik Trassenheide, abschließend. Elisabeth Wilhelmi, München

Moderne Therapie des Typ-2-Diabetes im Praxisalltag Die Behandlung des Diabetes Typ 2 stellt den Arzt täglich vor neue Herausforderungen. In der Praxis muss er ein individuell angepasstes Behandlungsschema für die heterogene Patientengruppe der Typ-2-Diabetiker entwickeln. Bei älteren Patienten erschweren Risikofaktoren wie Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen sowie geri atrische Syndrome (z.B. Behinderungen, Mangelernährung) die Diabetestherapie. Da in diesem Fall zahlreiche Therapieoptionen kontraindiziert sind, gestaltet sich eine optimale Behandlung häufig schwierig, und es ist die besondere Aufmerksamkeit des behandelnden Arztes erforderlich. Diese Problematik war Thema einer Veranstaltung anlässlich der 47. Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft in Stuttgart. Hohe Ansprüche an die Diabetestherapie Neben einer effektiven Blutzuckersenkung bei minimalem Hypoglykämierisiko soll die Therapie mit modernen Antidiabetika eine Gewichtsneutralität aufweisen und durch ein geringes Nebenwirkungsprofil die Patientenakzeptanz verstärken. Die Leitlinien der © Verlag PERFUSION GmbH

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Deutschen Diabetes Gesellschaft empfehlen bei der Behandlung des Typ-2Diabetes Metformin als Standardtherapie. Jedoch stößt diese favorisierte Therapie häufig an ihre Grenzen, da bei jedem vierten Typ-2-Diabetiker Unverträglichkeiten auftreten oder eine Kontraindikation besteht. „Neben einer Blutzuckersenkung sollten moderne Medikamente zur Therapie des Typ-2-Diabetes das kardiovaskuläre Risikoprofil der Patienten günstig beeinflussen“, sagte Prof. Dr. Thomas Forst vom Institut für klinische Forschung und Entwicklung in Mainz und ergänzte: „Nur durch die Adressierung möglichst vieler Komponenten des komplexen Herz-KreislaufSystems kann bei Patienten mit Typ2-Diabetes eine spürbare Reduktion der kardiovaskulären Folgen erwartet werden. Eine Inkretin-basierte Therapie wie die Behandlung mit Vildaglip tin kann sich dieser Herausforderung erfolgreich stellen.“ Denn aktuellen Studien zufolge bietet der DPP4-Hemmer Vildagliptin einen vorteilhaften Zusatznutzen: Er verbessert nicht nur die Betazellfunktion und inhibiert die Proinsulinausschüttung signifikant, sondern verringert auch deutlich die Glukagonfreisetzung während der Hyperglykämie und verbessert die Endothel-abhängige Vasodilatation. Vildagliptin: Vorteile für den klinischen Alltag Mit steigendem Lebensalter nimmt nicht nur die Prävalenz von Typ-2-Diabetes, sondern auch die Häufigkeit und der Schweregrad der Niereninsuffizienz zu. Bei Patienten mit einer eingeschränkter Nierenfunktion (GFR <60 ml/min) sollte Metformin laut Fachinformation nicht eingesetzt werden. Für diese Patienten kann seit Jahresbeginn Vildagliptin als Monotherapie verordnet werden. Bei der Behandlung mit Vildagliptin müssen auch bei älteren Patienten aufgrund der fundierten Datenlagen und des guten Nutzen-Risiko-Verhältnisses keine weitergehenden EinschränkunPerfusion 03/2012

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Vildagliptin Vildagliptin (Galvus®) ist ein DPP4-Hemmer, dessen Wirkmechanismus auf der Blockade des Abbaus von Inkretinhormonen im Körper beruht, die die Bauchspeicheldrüse zur Insulinproduktion anregen. Dieser Mechanismus zielt auf die Dysfunktion in den pankreatischen Alpha- und Betazellen ab, die für die hohen Blutzuckerwerte bei Typ-2-Diabetikern verantwortlich sind. In der EU ist Vildagliptin zugelassen zur Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2: Als Monotherapie bei Patienten, die durch Diät und Bewegung allein nicht ausreichend therapiert sind und für die Metformin aufgrund von Gegenanzeigen oder Unverträglichkeiten nicht geeignet ist, sowie als duale orale Therapie zur Behandlung von Typ-2-Diabetes in Kombination mit folgenden Substanzen: • Metformin (bei Patienten mit unzureichender Blutzuckerkontrolle trotz maximal verträglicher Dosis einer Metformin-Monotherapie) • einem Sulfonylharnstoff (bei Patienten mit unzureichender Blutzuckerkontrolle trotz maximal verträglicher Dosis eines Sulfonylharnstoffs, bei denen Metformin aufgrund einer Kontraindikation oder Unverträglichkeit nicht infrage kommt) • einem Thiazolidindion (bei Patienten mit unzureichender Blutzuckerkontrolle, bei denen der Einsatz eines Thiazolidindions angemessen ist).

gen beachtet werden. Eine aktuelle Studie an Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Niereninsuffizienz belegt die hohe Effektivität von Vildagliptin bei signifikanter Senkung des HbA1cWertes. Untersuchungen zum Sicherheitsprofil zeigten dabei, dass sich das Auftreten unerwünschter Ereignisse auf Placebo-Niveau bewegte. Gepoolte Daten aus klinischen Studien mit mehr als 1500 zuvor unbehandelten Typ-2-Diabetikern (Baseline-HbA1c durchschnittlich 8,7 %) zeigen, dass mit Vildagliptin 50 mg zweimal täglich der HbA1c-Wert bei einer Behandlungsdauer von 24 Wochen im Mittel um 1,0 % signifikant gesenkt werden konnte; bei einem Ausgangswert von >10 % sogar um 1,9 %. Auch in Vergleichsstudien mit Metformin (1000 mg täglich) und Rosiglitazon (8 mg täglich) konnte eine ähnliche Wirksamkeit des DDP4-Inhibitors nachgewiesen werden. Hinsichtlich des Verträglichkeitsprofils konnte Vildagliptin in all diesen Studien überzeugen: Es kam zu keiner Gewichtszunahme und auch das Hypoglykämierisiko war sehr gering. Dieses Ergebnis ist besonders hervorzuheben, da das Auftreten schwerer Hypoglykämien für rund 20 % der Hospitalisierungen bei älteren Typ-2-Diabetikern verantwortlich ist.

Breiter Zulassungsstatus für individuelle Patientenbedürfnisse Vor dem Hintergrund, dass Diabetiker in der Mehrzahl unter Polypharmakotherapie stehen, sind mögliche Medikamenteninteraktionen von Antidiabetika von großer Relevanz. Vor allem ältere Patienten haben neben dem Diabetes oft mehrere andere Erkrankungen, die einer medikamentösen Behandlung bedürfen. Vildagliptin ist der einzige derzeit verfügbare DPP-4-Inhibitor, der in nicht nachweisbarem Ausmaß über das Cytochrom-P 450-Enzymsystem der Leber metabolisiert wird und daher ein ausgesprochen geringes Interaktionspotenzial aufweist. Dr. Karin Schlecht, Diabetologin aus Eisenach, betonte: „Die unkomplizierte Dosisanpassung, das Fehlen hypoglykämischer Events und die problemlose Metabolisierung ist vor allem bei älteren, multimorbiden Patienten von großem Vorteil. Mit Vildagliptin steht uns Ärzten ein orales Antidiabetikum mit breitem Zulassungsspektrum zur Verfügung, das den individuellen Bedürfnissen bei der Behandlung von Typ-2-Diabetikern angepasst werden kann.“ Fabian Sandner, Nürnberg © Verlag PERFUSION GmbH

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Diabetes-Management – eine unterschätzte Innovation? Die Diabetesversorgung in Deutschland bleibt derzeit noch weit hinter ihren Möglichkeiten zurück. Aktuelle Studiendaten und Erfahrungen aus der Praxis zeigen hingegen, welche konkreten Vorteile Diabetes-Management für Menschen mit Diabetes hat und wie es Ärzte dabei unterstützt, effizient zu therapieren. Beim Diabetes Mediendialog von Roche Diagnostics auf Schloss Hohenkammer diskutierten Experten die Studienlage, präsentierten Erfahrungen aus der Praxis und gaben dabei einen Ausblick, wie das Diabetes-Management dazu beitragen kann, die Versorgung in der Breite zu verbessern. Ist das Diabetes-Management eine unterschätzte Innovation? Wird es – wie viele andere neue Therapiekonzepte – erst viele Jahre nach der eigentlichen Entwicklung seinen Niederschlag als feste Größe in der Therapielandschaft finden? Und, neben den Vorteilen für die Therapiesteuerung: Welche anderen Potenziale beinhaltet die Prozessinnovation? Diese Fragen steckten den Rahmen für die anregende Diskussion auf Schloss Hohenkammer. Innovationen haben es auch in der Medizin nicht leicht Dass Innovationen es in der Medizin schwer haben können, verdeutlichte Prof. Dr. Florian Steger, Direktor des Instituts für Geschichte und Ethik der Medizin am Universitätsklinikum Halle. Anhand verschiedener Beispiele wie der Anatomiegeschichte im 16. Jahrhundert (als selbst Autopsieergebnisse zunächst nicht ausreichten, das seit Galen überlieferte traditionelle Körperbild in Frage zu stellen) zeigte er, wie schwierig es gute, richtige und später zum Teil als außerordentlich wegweisend erachtete Ideen bei der Umsetzung in der Praxis hatten. Insofern könne die These, so Stegers Fazit, dass Fortschritt es in der Medizin stets leicht habe, nicht aufrechterhalten werden. Perfusion 03/2012

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Prozessinnovation verbessert die Diabetesversorgung Das zeige sich auch am Beispiel des Diabetes-Managements, so Prof. Dr. Oliver Schnell, Geschäftsführender Vorstand am Helmholtz-Zentrum in München. Als Prozessinnovation werde Diabetes-Management immer noch teilweise unterschätzt. Obwohl Studien und Datenlage seinen Nutzen belegten und gezeigt hätten, dass es zu einer verbesserten Versorgung beiträgt. Nun gehe es darum, Diabetes-Management als umfassendes Konzept mit teilweise bereits bekannten Einzellösungen in die Regelversorgung zu integrieren und konsequent umzusetzen. VISION: Studienergebnisse belegen Vorteile für Patient und Arzt Welche konkreten Vorteile sich aus dem Diabetes-Management für Menschen mit Diabetes und die behandelnden Ärzte ergeben, beleuchtete Dr. Heinz-J. Rüßmann, Leiter der Diabetologischen Schwerpunktpraxis in Dinslaken und Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft niedergelassener diabetologisch tätiger Ärzte (AND). Dazu stellte er die Ergebnisse der erst im Februar veröffentlichten VISION-Studie* vor. Sie untersuchte anhand von Daten aus

129 Diabetes-Behandlungszentren in Deutschland und Dänemark den Einfluss der Anwendung des Datenauslesegeräts Accu-Chek® Smart Pix auf die Stoffwechseleinstellung, den Therapieentscheidungsprozess und die Patientenkommunikation. Die Studie hat gezeigt, dass die grafische Darstellung der Blutzuckerwerte hilft, den HbA1c bei Menschen mit Typ-1- wie Typ-2-Diabetes signifikant zu reduzieren. Die Auswertung der Daten von 914 Patienten ergab zudem, dass durch den Einsatz von AccuChek® Smart Pix Behandlungsprozesse deutlich verbessert werden können: So verkürzten sich die Zeiten für die Therapieentscheidung in rund 60 % der Fälle, die Prozessqualität nahm in bis zu 80 % und die Patientenkommunikation in rund 75 % der Fälle zu. Mehr Zeit und eine bessere Entscheidungsgrundlage sind demnach klare Vorteile, die zu größerer Effektivität in der Versorgung führen.

* Everyday Benefit of Information Manage-

ment with Accu-Chek® Smart Pix concerning the Quality of Out-patient Treatment; Weissmann J et al. Improving process quality and medical Outcome of diabetes treatment with information management: the physicians´ perspective. Results from the multicenter observational VISION Study. ATTD, 2012. © Verlag PERFUSION GmbH

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Diabetes-Management im Praxisprozess Die konsequente Einbindung des Diabetes-Managements – samt elektronischer Lösungen – in die Prozesse einer Praxis hat zudem positive Auswirkungen auf organisatorische und betriebswirtschaftliche Aspekte. Das zeigte Dr. Wolfgang Hauth am konkreten Beispiel seiner Diabetologischen Schwerpunktpraxis in Alzey: „Wir haben eine strenge Prozessorientierung in unserer Praxis etabliert. Dabei unterstützt uns unter anderem das DiabetesManagement dabei, die große Menge an Informationen zwischen Patient, Arzt und Diabetesberaterin zu steuern.“ Diabetes-Management-Tools wie die Auswertungssoftware Accu-Chek 360° werden in Hauths Praxissoftware eingebunden und die Blutzuckerdaten grafisch auf den Bildschirm übertragen. „Auf einen Blick habe ich den Verlauf seit der letzten Konsultation vor Augen – das spart nicht nur Zeit und gibt mehr Raum für das individuelle Patientengespräch. Es liefert auch eine neue Form von Präzision und macht Therapieanpassungen einfacher“, lautete Hauths Fazit. Potenzial für positive Kostenentwicklung Über die Diabetesversorgung aus Sicht einer Krankenkasse und den Beitrag des Diabetes Managements dabei berichtete Michael Scheller, zuständig für die Gesundheitsstrategie bei der Schwenninger Krankenkasse. Neben Disease-Management-Programmen zur Versorgung chronisch Kranker bietet die Schwenninger Krankenkasse für Menschen mit Diabetes auch spezielle Begleitprogramme an. Diabetes-Management kann dabei einen wichtigen Beitrag zu mehr Versorgungseffizienz leisten. „Nur ein gut funktionierendes und mit dem behandelnden Arzt abgestimmtes Management kann deutlich zur Verbesserung der Lebensqualität der Patienten beitragen. Ein weiterer Vorteil liegt dabei auch in der Möglichkeit zur individuellen Anpassung der Therapie.“ Die ständige WeiterPerfusion 03/2012

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entwicklung und die Etablierung eines erfolgreichen Diabetes-Managements sollten deshalb im Interesse aller Beteiligten sein. „Denn nur wenn alle Beteiligten zum Wohl des Patienten an einem Strang ziehen, kann DiabetesManagement die Kostenentwicklung deutlich positiv beeinflussen“, fasste Scheller zusammen. Elisabeth Wilhelmi, München

Vorhofflimmern: Effektive Schlaganfallprävention mit Dabigatranetexilat Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) weisen unterschiedlichste Charakteristika auf, fast alle haben aber eines gemeinsam: Sie benötigen eine effektive Therapie zur Prävention von Schlaganfällen. Mit dem direkten Thrombininhibitor Dabigatranetexilat (Pradaxa®) steht ein Wirkstoff zur Verfügung, der effektiv vor einem Schlaganfall schützt, über ein gutes Sicherheitsprofil verfügt und bei einer breiten Patientenpopulation einsetzbar ist. Im Rahmen eines Pressegesprächs auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) 2012 sprach Professor Harald Darius, Chefarzt am Vivantes Klinikum Neukölln, über den Einsatz von Dabigatranetexilat bei unterschiedlichen Patiententypen und die vorhandene Erfahrung aus Klinik und Praxis. Dabigatranetexilat: Wirksam auch in der Sekundärprophylaxe Aufgrund des bis zu fünffach erhöhten Schlaganfallrisikos bei VHF-Patienten ist eine effektive Antikoagulation unerlässlich. Mit der bisherigen Therapieoption der Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Warfarin oder Phenprocoumon erhält nur etwa die Hälfte der infrage kommenden Patienten eine Behandlung und mehr als die Hälfte der mit Warfarin behandelten Patienten können zudem nicht dauerhaft auf den Gerinnungs-Zielbereich eingestellt

werden. Gründe dafür sind die schwierige Handhabung der Therapie sowie Nahrungsmittel- und Arzneimittelinteraktionen. Bei einer VKA-Therapie sind regelmäßige Kontrollen der Blutgerinnung und Dosisanpassungen notwendig, denn für eine effektive und sichere Therapie muss der INR-Wert zwischen 2 und 3 liegen. Andernfalls sind die Patienten einem deutlich erhöhten Schlaganfall- bzw. Blutungsrisiko ausgesetzt. Seit August 2011 steht mit Dabigatranetexilat (Pradaxa®) eine lang erwartete und hochwirksame Alternative mit gutem Sicherheitsprofil für die Schlaganfallprävention von Patienten mit VHF und mindestens einem Risikofaktor* zur Verfügung. Dabigatran etexilat in der Dosierung 150 mg 2x täglich hat als bisher einziges der neuen oralen Antikoagulanzien nicht nur eine statistisch signifikante Reduktion der hämorrhagischen Schlaganfälle (relative Risikoreduktion 74 %), sondern auch der ischämischen Schlaganfälle (RRR 25 %) im Vergleich zu Warfarin gezeigt. Diese überlegene Wirksamkeit wurde in der Intention-totreat-Analyse der RE-LY-Studie nachgewiesen, die im PROBE-Design (prospektive, randomisierte, offene Studie mit verblindeter Endpunktauswertung) durchgeführt wurde. In der reduzierten Dosierung (110 mg/2x täglich), die für bestimmte Patientengruppen angezeigt ist, zeigte Dabigatranetexilat eine mit Warfarin vergleichbare Wirksamkeit und senkte das relative Risiko für schwere Blutungen um 20 %, das für intrakranielle Blutungen um 70 %. „Mit Dabigatranetexilat 150 mg zweimal täglich haben wir erstmals die Möglichkeit, mehr Schlaganfälle zu verhindern, als dies selbst durch eine gut kontrollierte Therapie mit Vitamin-

* Risikofaktoren: • Vorausgegangener Schlaganfall, TIA oder systemische Embolie • Linksventrikuläre Ejektionsfraktion <40 % • Symptomatische Herzinsuffizienz, ≥ NYHA-Klasse II • Alter ≥75 Jahre • Alter ≥65 Jahre einhergehend mit einer der folgenden Erkrankungen: Diabetes mellitus, koronare Herzerkrankung oder arterielle Hypertonie © Verlag PERFUSION GmbH

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K-Antagonisten bisher möglich war. Vor allem reduziert Dabigatranetexilat ischämische Schlaganfälle, die ja die eigentlichen durch Vorhofflimmern bedingten Schlaganfälle sind“, erläuterte Darius. „Gleichzeitig lässt sich das Risiko für die schwerste Komplikation, die intrakranielle Blutung, um deutlich mehr als die Hälfte senken.“ Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die bereits einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) erlitten haben, ist eine effektive Antikoagulation besonders wichtig, um ein weiteres Ereignis zu verhindern. Diese Patienten haben ein zwei- bis dreifach höheres Risiko, ein erneutes Ereignis zu erleiden, als VHF-Patienten ohne vorangegangenen Schlaganfall oder TIA. Wie eine Subanalyse der RE-LY-Studie zeigt, ist Dabiga tranetexilat auch bei dieser Patientengruppe wirksam in der Verhinderung von Schlaganfällen und systemischen Embolien und reduziert intrakranielle Blutungen im Vergleich zu Warfarin deutlich. Klare Empfehlungen zum Einsatz bei Niereninsuffizienz Die Schlaganfallprävention mit Pradaxa® ist auch für VHF-Patienten mit Nierenfunktionsstörung geeignet, außer bei einer schweren Niereninsuffizienz, die bei etwa 3 % aller VHF-Patienten vorliegt. Vor einem Therapiebeginn mit Dabigatranetexilat sollte stets die Nierenfunktion der Patienten geprüft werden – bei Patienten über 75 Jahre oder mit einer eingeschränkten Nierenfunktion auch routinemäßig einmal jährlich. Bei mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 50–30 ml/ min) kann eine reduzierte Dosis von 110 mg 2x täglich in Erwägung gezogen werden, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko. Bei einer schweren Niereninsuffizienz, also ab einer Kreatinin-Clearance <30 ml/min ist die Anwendung kontraindiziert. „Grundsätzlich sollte ein Arzt eine eingeschränkte Nierenfunktion stets im Blick haben – bei jeglicher Medikation, die über die Niere ausgeschieden wird, speziell in Fällen, in denen eine Perfusion 03/2012

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Verschlechterung der Nierenfunktion zu erwarten ist, zum Beispiel bei einer Dehydratation“, empfahl Darius. „Bei Dabigatranetexilat sind die Empfehlungen und auch die Grenzwerte klar und deutlich definiert.“ Das Alter und die Nierenfunktion haben zudem keinen Einfluss auf die Wirksamkeit hinsichtlich der Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien. Im Notfall: Geringere Halbwertszeit von Vorteil Dabigatranetexilat hat eine deutlich kürzere Halbwertszeit als Warfarin (12–17 Stunden vs. 36 Stunden). Dadurch lässt der gerinnungshemmende Effekt nach Absetzen des Medikamentes deutlich schneller nach. Bei Vitamin-K-Antagonisten dauert es hingegen selbst bei intravenöser Gabe des direkten Gegenspielers Vitamin K bis zu 12 Stunden, um den Effekt aufzuheben. Da bei Dabigatranetexilat eine schwache Proteinbindung besteht, kann die Substanz dialysiert werden. „Für das Notfallmanagement in der Praxis gibt es klare Handlungsanweisungen, die auch in der RE-LY-Studie angewendet wurden“, unterstrich Darius. In der RE-LY-Studie war die Rate schwerer Blutungen bei Dabigatran 150 mg 2x täglich mit Warfarin vergleichbar, die intrakraniellen und lebensbedrohlichen Blutungen waren jedoch signifikant seltener, ebenso wie die Gesamtblutungsereignisse. In der Dosierung von 110 mg 2x täglich war außerdem das Risiko schwerer und tödlicher Blutungen signifikant vermindert. „Gerade bei Patienten mit Vorhofflimmern sind wir mit Herausforderungen wie hohem Alter, Ko-Morbiditäten und damit auch Ko-Medikationen oder einem vorangegangenen Schlaganfall konfrontiert. Deshalb ist es wichtig, einen Wirkstoff zur Schlaganfallprophylaxe zu haben, den wir breit einsetzen können“, resümierte Darius. „Mit Dabigatranetexilat steht uns ein solches Präparat sogar in zwei Dosierungen mit unterschiedlichen Wirkprofilen zur Verfügung.“ Elisabeth Wilhelmi, München

MITTEILUNGEN Weniger Blutungen im Gehirn durch direkten Thrombinantagonisten Intrakranielle Blutungen sind bei älteren Patienten mit Vorhofflimmern die schwerwiegendste Komplikation während einer gerinnungshemmenden Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten. Eine aktuelle Analyse der RE-LY-Studie* zeigt, dass unter dem neuen direkten Thrombinantagonisten Dabigatran deutlich weniger tödliche intrakranielle Blutungskomplikationen auftreten als unter Warfarin. Darauf weisen die Deutsche SchlaganfallGesellschaft (DSG) und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hin. „Die Behandlung mit Dabigatran weist wesentliche Vorteile gegenüber einer engmaschig kontrollierten Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten auf“, fasst Koautor Professor Hans-Christoph Diener die Ergebnisse der Studie zusammen, die vor Kurzem in „Stroke“ publiziert wurde. Die RE-LY-Studie mit mehr als 18.000 Patienten bietet somit keine Anhaltspunkte für eine Zunahme von schweren Blutungen und Todesfällen unter Dabigatran; sie zeigt vielmehr die Vorteile des neuen Medikaments, das Ende letzten Jahres in die Schlagzeilen geriet, weil der Gerinnungshemmer angeblich überdurchschnittlich viele Nebenwirkungen mit Todesfolge durch Blutungen verursacht haben soll. Der Verdacht hat sich aber nicht erhärtet: Dabigatran hat sich vielmehr bei Patienten mit Vorhofflimmern gegenüber der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten eindeutig als die effektivere Prophylaxe des Schlaganfalls bei gleichzeitig geringeren oder identischen Blutungsraten erwiesen.

* Hart RG et al. Intracranial hemorrhage in atrial fibrillation patients during anticoagulation with warfarin or dabigatran: the RE-LY trial; Stroke published online April 5, 2012; http://stroke.ahajournals.org/content/43/6/ 1511.abstract © Verlag PERFUSION GmbH

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Beide Dosierungen bieten mehr Sicherheit Die Wahrscheinlichkeit, an einer intrakraniellen Blutung zu sterben, ist unter dem neuen Antikoagulans Dabigatran signifikant geringer als bei Gabe von Warfarin. Es wurde zwar die Befürchtung geäußert, dass traumatische Blutungen bei Patienten, die unter Dabigatran stehen, fatal verlaufen könnten, da kein wirksames Antidot, wie z.B. für Warfarin, zur Verfügung steht, dies konnte jedoch in der RE-LY-Studie nicht bestätigt werden. In beiden Dosierungen erwies sich der neue Thrombinhemmer im Vergleich zu Warfarin als sicherer hinsichtlich schwerer intrakranieller Blutungskomplikationen, die unter Dabigatran signifikant seltener auftraten. Während des Follow-ups von 2 Jahren kam es in den verschiedenen Therapiearmen insgesamt bei 153 Patienten zu 154 intrakraniellen Blutungen. In 46 % der Fälle handelte es sich um intrazerebrale, meist spontane Blutungen, die bei nahezu der Hälfte tödlich verliefen (49 %). Der Anteil subduraler Hämatome, die oft mit einem Trauma assoziiert waren, war mit 45 % ähnlich hoch wie der Anteil der intrazerebralen Blutungen. Die Mortalitätsrate war mit 24 % jedoch deutlich niedriger. Zu einem geringen Prozentsatz wurden subarachnoidale Blutungen diagnostiziert (8 %), wobei die Mortalität hier 31 % betrug. Die Patienten mit Blutungskomplikationen waren im Durchschnitt älter und bei ihnen waren häufiger ein Schlaganfall, transiente ischämische Attacken und eine niedrige Kreatin-Clearance nachgewiesen worden. Auch die begleitende Einnahme von Aspirin erwies sich als unabhängiger Risikofaktor für intrakranielle Blutungen. Signifikante Reduktion fataler Blutungen Hinsichtlich des klinischen Spektrums intrakranieller Blutungen wurde zwischen Dabigatran und Warfarin kein wesentlicher Unterschied festgestellt. Die absolute Rate tödlicher intrakranieller Blutungen war bei den Patienten, Perfusion 03/2012

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die Dabigatran erhielten, jedoch signifikant niedriger als in der WarfarinGruppe. In der Dabigatran-Gruppe erlitten 13 bzw. 11 Patienten (2x 150 mg bzw. 2x 110 mg) eine tödliche intrakranielle Blutung. In der Warfarin-Gruppe waren dagegen deutlich mehr, nämlich 32 Personen, betroffen. Unter Dabigatran wurden darüber hinaus auch deutlich weniger traumatisch bedingte intrakranielle Blutungen beobachtet als unter Warfarin. Bewegung im Markt der Gerinnungshemmer „Die Ergebnisse weisen auf das überlegene Nutzen-Risiko-Profil von Dabigatran im Vergleich zur Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten hin“, so das Resümee von Professor Diener. Er ist davon überzeugt, dass das orale Antikoagulans zunehmend zum klinischen Einsatz kommen wird. Der Klassiker Warfarin benötigt verträglichere Nachfolger und der neue Blutverdünner könnte diese Rolle bei korrekter Anwendung einnehmen. DSG und DGN

PREFER in AF – gesamteuropäisches Register für die Optimierung der Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern Das vor Kurzem initiierte multinationale nicht interventionelle Patientenregister PREFER in AF (PREvention oF thromboembolic events – European Registry in Atrial Fibrillation), das von der Daiichi Sankyo Europe GmbH unterstützt wird, bietet einen neuen Ansatz, mit dem Daten über die gesamte Bandbreite der Erkrankung Vorhofflimmern (VHF), einschließlich valvulärer und nicht valvulärer Formen, erhoben werden. Mit diesem prospektiven, beobachtenden Register mit einer einjährigen Nachbeobachtungsphase wird auch die Wirkung neuer gerinnungshemmender Therapien zur

Schlaganfallprävention untersucht. Zudem soll es Erkenntnisse über die Zufriedenheit der VHF-Patienten mit ihrer Behandlung, die Auswirkungen von Erkrankung und Therapie auf die Lebensqualität der Patienten sowie die gesundheitsökonomische Belastung durch Vorhofflimmern in Europa liefern. Am 06. Januar 2012 wurde in Deutschland der erste Patient in einem Berliner Zentrum in das „PREFER in AF“-Register eingeschlossen. Die World Heart Federation unterstrich im Jahr 2010 den Bedarf für neue multinationale Register, um Wissenslücken bezüglich Behandlung und Folgen bei Vorhofflimmern zu füllen. Mit dem Einschluss von 5.000 Patienten aus 7 europäischen Ländern wird PREFER in AF diesem Bedarf Rechnung tragen, indem solide Daten zu Patientenverhalten und therapeutischen Ansätzen über ein breites Spektrum von Schweregraden des VHF erhoben werden. Da sich die Behandlungsstrategien bei VHF weiterhin rasch ändern, werden diese Daten auch helfen festzustellen, ob derzeitige Therapieentwicklungen in der Praxis zu einer optimalen Gerinnungshemmung führen, um den Patienten die besten Chancen für ein normales Leben zu ermöglichen. VHF kann in jeder Altersstufe auftreten. Das Risiko, an VHF zu erkranken, steigt jedoch mit zunehmendem Alter. Aufgrund der steigenden Lebenserwartung wird daher die Anzahl der VHF-Patienten stetig zunehmen. Mit dem Patientenregister PREFER in AF sollen wertvolle Erkenntnisse über die gegenwärtige VHF-Diagnostik und -Therapie sowie die wirtschaftlichen Auswirkungen der Erkrankung auf die Gesundheitssysteme gewonnen werden. Zusätzlich soll es Informationen darüber liefern, wie die optimale Behandlung dieser Patienten in der Zukunft aussehen kann. Die Registerdaten werden in Deutschland, Frankreich, Italien, Österreich, Spanien, Großbritannien und der Schweiz erhoben. Aufgrund des Umfangs von PREFER in AF erhält man national repräsentative Daten zu Strategien der Schlaganfallprävention, zur Patientenzufriedenheit mit ihrer Therapie und dem Management bei © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

der Gerinnungshemmung sowie zur Lebensqualität. Zudem werden gesundheitsökonomische Daten zur Arzneimitteltherapie sowie zu krankheitsund therapiebedingten Komplikationen einschließlich Hospitalisierungen gesammelt, um die tatsächlichen Kosten von VHF für die europäischen Gesundheitssysteme abschätzen zu können. Kontaktadressen Ärzte, die Interesse an der Teilnahme an diesem Register haben, können sich für weitere Informationen zu PREFER in AF wenden an: Dr. Christine Schubert oder Dr. Christoph Grünewald, SSS International Clinical Research GmbH, Tel. 089-80 06 50-0, Christine. Schubert@cro-sss.de bzw. Christoph. Gruenewald@cro-sss.de. E. W.

G-BA bestätigt Zusatznutzen von Apixaban nach Hüftgelenkersatzoperationen Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 08. Juni 2012 seinen Beschluss zur frühen Nutzenbewertung von Apixaban (Eliquis®) veröffentlicht. Dieser basiert auf den beiden Studien ADVANCE-2 und -3 zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie nach elektiven Knie- bzw. Hüftgelenk ersatzoperationen. In beiden Studien zeigte die zweimal tägliche Gabe des oralen Antikoagulans eine statistisch signifikant überlegene Wirksamkeit gegenüber der einmal täglichen Injektion des niedermolekularen Heparins

Enoxaparin – der aktuellen Standardtherapie. Das Auftreten von schweren venösen Thromboembolien nach elektiven Hüft- und Kniegelenksersatzoperationen wurde bei vergleichbarer Blutungsrate signifikant um 50 bzw. 60 % vermindert. Mit dieser Entscheidung folgt der G-BA grundsätzlich der Bewertung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) vom 15. März 2012. Dieses hat die Wirksamkeit von Apixaban in Hinblick auf die symptomatischen tiefen Bein venenthrombosen bestätigt und für elektive Hüftgelenkersatzoperationen einen geringen Zusatznutzen von Apixaban festgestellt. Bei der Anwendung nach elektiven Kniegelenkersatzoperationen wurde ein Zusatznutzen nicht abgeleitet. Bristol-Myers Squibb und Pfizer erforschen und vermarkten Apixaban gemeinsam in einer Allianz. Aus Sicht der beiden Unternehmen hätte eine Betrachtung aller schweren Thrombosen anstelle der nur sehr seltenen symptomatischen Beinvenenthrombosen die Wirksamkeitsvorteile von Apixaban bei der VTE-Prophylaxe sowohl bei Hüft- als auch bei Kniegelenkersatzoperationen noch klarer herausge stellt. Apixaban ist das erste orale Antikoagulans, das der gesetzlich vorgeschriebenen frühen Nutzenbewertung im Rahmen des AMNOG unterliegt, die seit Januar 2011 für alle neu zugelassenen Arzneimittel gilt. Die vorgesehenen Preisverhandlungen zwischen dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen sowie Bristol-Myers Squibb und Pfizer werden im Juli 2012 beginnen. F. S.

Apixaban Apixaban (Eliquis®) ist ein neuer oraler, reversibler, hoch selektiver, direkter Faktor-Xa-Inhibitor. Die Substanz hemmt sowohl den freien als auch den im Prothrombinase-Komplex und im Thrombus gebundenen Faktor Xa. Apixaban ist seit dem 18. Mai 2011 für die Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen zugelassen. Die erste Einnahme von Apixaban erfolgt 12–24 Stunden nach der Operation als Tablette. Perfusion 03/2012

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Leitlinie 2012 zur Behandlung des Typ-2-Diabetes:

Paradigmenwechsel von exakten Algorithmen zu individualisierter Medizin Am 19. April 2012 erschien online die neue, gemeinsame Leitlinie der Amerikanischen (ADA) und der Europäischen Diabetesgesellschaft (EASD) zur Behandlung des Typ-2-Diabetes. „Im Unterschied zur bisherigen Leitlinie der beiden Gesellschaften und auch zu vielen anderen Leitlinien von Fachgesellschaften macht diese deutlich weniger genaue Vorschriften und Empfehlungen zu den Therapiezielen und Medikamenten in Form von Algorithmen. Vielmehr rückt die neue Leitlinie den individuellen Patienten in den Mittelpunkt“, kommentiert Professor Helmut Schatz, Bochum, Mediensprecher der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE). Das Therapieziel, definiert als Zielwert des „Langzeit-Blutzuckers“ HbA1c, legt die Leitlinie nicht mehr mit einer starren Zahl, z.B. 6,5 % oder 7 %, fest. Stattdessen soll es für jeden einzelnen Patienten individuell bestimmt werden: Ein älterer Mensch mit Herz-KreislaufErkrankungen und lange bestehendem Diabetes wird weniger streng einzustellen sein als ein junger Diabetiker. Als erste Therapiemaßnahme nach der Diagnose eines Typ-2-Diabetes empfiehlt die Leitlinie erneut allein Lebensstiländerungen wie Ernährungsumstellung und Bewegung, verbunden mit intensiver Schulung. Eine sofortige Gabe von Tabletten sieht sie dagegen nicht vor. Erst wenn sich die „nicht pharmakologische“ Therapie als unwirksam erweise, seien Tabletten indiziert. Hier stehe an erster Stelle nach wie vor möglichst Metformin, sagt Professor Schatz: „Was im nächsten Schritt gegeben werden soll, ist derzeit schwer zu entscheiden, da es für die Kombinationstherapien kaum „Outcome-Studien“, also Langzeituntersuchungen, gibt“. Denn nur diese könnten etwas darüber aussagen, unter welcher Arzneimittel-Kombination etwa weniger Herzinfarkte auftreten oder der Patient länger lebt. Die Leitlinie emp© Verlag PERFUSION GmbH

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fiehlt deshalb, die Wahl des zweiten Medikaments entsprechend den individuellen Merkmalen des Patienten zu treffen – etwa seinem Gewicht – und dies gemeinsam mit ihm festzulegen. Dies kann ein zweites Präparat in Tablettenform sein, aber auch die Injektion der neueren „GLP-1-Analoga“ oder Insulin. Wolle ein Patient keine Injektionen, sollte der Arzt davon möglichst absehen. „Freilich wird nach längerer Krankheitsdauer Insulin unumgänglich sein“, fügt Professor Schatz hinzu. DGE

DIALOGUE-Register: Erfassung von Typ-2Diabetikern mit manifester Hypertonie Mehr als 7 Millionen Bundesbürger werden zurzeit wegen Diabetes mellitus behandelt. Dies belegen die regelmäßigen Auswertungen von Krankenkassendaten. Rund 90 % der Typ-2-Diabetiker leiden gleichzeitig unter einem erhöhten Blutdruck, was auf die gemeinsamen Risikofaktoren falsche Ernährung, zunehmende Adipositas und Bewegungsmangel sowie die steigende Lebenserwartung zurückzuführen ist. Schon Diabetes allein erhöht das Risiko für Folgeerkrankungen wie etwa Schlaganfall oder Lungen ödeme. Ein Patient mit Typ-2-Diabetes und Hypertonie hat ein bis zu vierfach erhöhtes kardiovaskuläres Morbiditätsund Mortalitätsrisiko gegenüber einem Nicht-Diabetiker mit Bluthochdruck. In der Vergangenheit wurden durch die Leitlinien fixe Zielwerte vorgegeben, deren Gültigkeit für bestimmte Patientenpopulationen immer mehr in Frage gestellt wird. Hintergrund dafür waren unter anderem die enttäuschenden Ergebnisse der großen Endpunktstudien ACCORD, ADVANCE und VADT, in denen eine strikte ZielwertErreichung keine signifikanten Überlebensvorteile, sondern teilweise sogar eine höhere Mortalität nach sich zogen. Die individuelle Zielwert-Erreichung für Diabetiker rückt daher immer weiter in den Vordergrund. Perfusion 03/2012

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Individuelle Zielwert-Erreichung unter antidiabetischer und antihypertensiver Therapie Mit dem DIALOGUE-Register plant Novartis Pharma GmbH für das Jahr 2012 die Erfassung des individuellen Behandlungserfolges verschiedener antidiabetischer und antihypertensiver Therapien sowie deren Kombination in Bezug auf die individuelle Zielwerterreichung nach 24 Monaten. Mit 10.000 hypertonen Typ-2-Diabetikern aus rund 600 Arztpraxen in ganz Deutschland wird DIALOGUE das weltweit erste Register sein, das die Ergebnisse einer kombinierten antidiabetischen und antihypertensiven Therapie auswertet. Verglichen werden im DIALOGUERegister Inkretin-basierte und nicht Inkretin-basierte Diabetestherapien sowie RAAS-basierte und nicht RAAS-basierte Hypertonietherapien. Weiterhin findet die Anwendung von Fixkombinationen vs. freien Kombinationen besondere Beachtung. Der Start der Patientenrekrutierung für das DIALOGUE-Register ist für Sommer 2012 vorgesehen. Interimsana lysen sind nach 6 und zwölf Monaten geplant. Nach optionalen Follow-ups nach 36 bzw. 48 Monaten ist der Bericht über die klinischen Daten im April 2016 zu erwarten. E. W.

BORDER-Registerstudie zeigt:

NMH als optimale Überbrückung der oralen Antikoagulation Bei Patienten unter oraler Antikoagulation (OAK) ist eine antithrombotische Überbrückungstherapie (Bridging) angezeigt, wenn operative oder interventionelle Eingriffe mit mittlerem oder hohem Thromboembolierisiko durchgeführt werden müssen. Jede Bridging-Episode erfordert eine Nutzen-Risiko-Abwägung hinsichtlich des Thromboembolierisikos des Patienten und des Blutungsrisikos des Eingriffs. Bislang fehlte für die Berücksichtigung des Blutungsrisikos eine entsprechen-

de Datenbasis, vor allem bei von niedergelassenen Kardiologen ambulant versorgten Patienten. In der multizentrischen nationalen Registerstudie BORDER haben kardiologische Fachärzte mithilfe einer internetbasierten Datenbank des BNK operative Eingriffe bei 1000 kardiologischen Patienten mit oraler Antikoagulation prospektiv standardisiert dokumentiert. Ziel war, das Auftreten von Blutungen und Embolien während der Umstellung oder des Absetzens der OAK sowie Risikofaktoren für unerwünschte Ereignisse zu identifizieren. Primärer Endpunkt war die Inzidenz thromboembolischer Komplikationen, definiert als klinische Zeichen eines Schlaganfalls, TIA, arterielle Embolie oder Myokardinfarkt aufgrund koronarer Embolie. Primärer Sicherheitsendpunkt war die Inzidenz von Blutungskomplikationen. Von den 1000 Patienten wurden 939 (94 %) umgestellt, mit 937 Patienten die überwiegende Mehrzahl auf ein niedermolekulares Heparin (NMH). Bei 61 Patienten wurde lediglich die OAK abgesetzt und der Eingriff ohne Umstellung durchgeführt. Beim Bridging wurde bei 727 Patienten unabhängig von der Indikation die halbtherapeutische Dosierung des NMH eingesetzt. Eine volltherapeutische Dosis erhielten 188 Patienten, 22 Patienten eine prophylaktische Dosis. Von den 937 Patienten, die mit NMH umgestellt wurden, erhielten 632 Enoxaparin (63,3 %). Da es sich in BORDER um kardiologische Patienten handelte, standen typisch kardiologische Eingriffe im Vordergrund des Registers: an erster Stelle Herzkatheteruntersuchungen (533), gefolgt von Herzschrittmacherimplantationen (128), unterschiedlichen chirurgischen Eingriffen (194), Dentaleingriffen (63) und Endoskopien (44). Niedrige Blutungsrate Embolien traten in BORDER mit 0,4 % sehr selten auf, während des Follow-up trat zudem lediglich ein Schlaganfall auf. Die Gesamtblutungsrate war mit 3,6 % ebenfalls gering. Insgesamt wurden in BORDER eine große sowie 35 © Verlag PERFUSION GmbH

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HAS-BLED Score Parameter H Hypertension A Abnormal renal or liver function S Stroke B Bleeding L Labile INRs E Elderly (age > 65 years) D Drugs or alcohol Score ≥ 3 = High Risk

Score 1 1 or 2 1 1 1 1 1 or 2

Hypertonie: systolisch RR > 160 mmHg. Anomale Nierenfunktion: Dialyse, Zustand nach Nierentransplantation, oder Serumkreatinin > 200 umol/l. Anomale Leberfunktion: chronische Lebererkrankungen z.B. im Sinne einer Zirrhose, oder erhöhte Leberwerte (Bilirubin >2-fach erhöht, GOT/GPT >3-fach erhöht). Mit Blutung sind frühere Blutungen gemeint bzw. Erkrankungen, die eine Blutungsneigung anzeigen (z.B. Anämie). Labile INR-Einstellung: <60 % der INR-Werte im Zielbereich. Drugs/Alkohol= Einnahme von antithrombozytären Substanzen oder NSARs oder Alkoholabusus.

klinisch relevante Blutungen beobachtet. Hinsichtlicht der Blutungsrate zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Patienten, die umgestellt wurden, und den Patienten, bei denen lediglich die OAK abgesetzt wurde. Auch bei Patienten, die NMH in halbtherapeutischer oder volltherapeutischer Dosis erhielten, gab es keinen Unterschied in der Blutungsrate. Wie Dr. Franz Goss seitens des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen (BNK) verdeutlicht, „liefert BORDER einen bedeutenden Beitrag zur Evidenz für die Sicherheit und Wirksamkeit des Bridging mit niedermolekularem Heparin und zeigt, dass Enoxaparin auch bei der Überbrückung einer oralen Antikoagulation Goldstandard ist“. Insgesamt hat sich die Überbrückung der OAK mit NMH in halbtherapeutischer Dosierung in BORDER als sicher und wirksam bestätigt.

hinsichtlich der Risikofaktoren zeigten sich erst bei Anwendung des HASBLED Scores, einem Risiko-Score für Blutungen. Dieser wird von den Leitlinien empfohlen, um das Blutungsrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern besser klassifizieren zu können, damit eine angepasste Antikoagulation eingeleitet werden kann. In BORDER hatten 813 Patienten Vorhofflimmern. Ein HAS-BLED Score ≥3 ging mit einer Blutungsrate von 11 % einher, während nur 1 % der Patienten mit einem HAS-BLED Score <3 klinisch relevante Blutungen entwickelten. „Diese überzeugenden Ergebnisse legen nahe, dass mit dem HAS-BLED Score ein robustes Prognose-Tool zur Identifizierung von Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko in Bridging-Situationen vorliegt“, urteilt Goss. BNK

HAS-BLED Score als wertvolles Prognose-Tool

Quelle: Omran H et al. The HAS-BLED score predicts bleedings during bridging of chronic oral anticoagulation. Results from the national multicentre BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER). Thrombosis and Haemostasis 2012;108:65-73

Signifikante Unterschiede zur Identifikation in den primären Endpunkten Perfusion 03/2012

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Spätfolge Augenerkrankung: Bei Diabetes regelmäßig zum Augenarzt Diabetes gilt als Volkskrankheit Nummer 1: Rund 5,5 Millionen Menschen zwischen 20 und 79 Jahren leiden an Diabetes. Damit ist jeder 10. Bundesbürger betroffen – Tendenz steigend. Neben der Diabetes-Erkrankung beeinträchtigen Folgeerkrankungen wie z.B. das diabetische Makulaödem (DMÖ) die Lebensqualität der Patienten. Derzeit werden in Deutschland allerdings nur 19–32 % der Diabetiker einmal im Jahr augenärztlich untersucht. Die Folge: Trotz vorhandener Behandlungsoptionen ist das DMÖ in den meisten Industrienationen weiterhin die Haupt ursache für die Erblindung von Menschen im erwerbstätigen Alter. DiaDeM-Studie zeigt Widersprüche auf Eine Situation, die sich unter anderem mit den Ergebnissen der aktuellen DiaDeM-Studie* des Deutschen Diabetiker Bundes e.V. und der Novartis Pharma GmbH erklären lässt. Dabei gaben 1000 Diabetes-Patienten aus dem gesamten Bundesgebiet ihre Sicht auf die Erkrankung selbst und die tatsächliche Versorgungssituation in Deutschland wider – wobei sich scheinbar Widersprüchliches zeigte. Denn einerseits fühlt sich die Mehrheit der Diabetiker gut informiert, andererseits gibt sie aber auch an, nicht aktiv nach Informationen zu suchen. Ähnlich das Verhältnis für Problembewusstsein und Problemlösung: Während die Betroffenen ein ausgeprägtes Bewusstsein für das erhöhte Risiko für Folgeerkrankungen haben und sich insbesondere vor Augenerkrankungen fürchten, geht ein Großteil nicht zu den Kontrolluntersuchungen oder nutzt die Möglichkeiten zur Prävention innerhalb von DiseaseManagement-Programmen noch nicht ausreichend.

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Diabetisches Makulaödem – ein exemplarischer Fall Der Typ-2-Diabetes kommt oft auf leisen Sohlen. Nahezu symptomfrei verlief die Erkrankung auch bei Detlef P. Daher gab es ein paar Umwege bis zur Diagnose der Stoffwechselerkrankung. Ein Augenarzt erkannte schließlich diabetesbedingte Augenschäden und kam so der Zuckerkrankheit bei dem 59-Jährigen auf die Spur. Dabei wollte Detlef P. eigentlich nur beim Optiker eine neue Brille bestellen, weil er für den Videotext immer näher an den Fernseher heranrücken musste und bei der Zeitungslektüre nur noch die Überschriften richtig gut lesen konnte. Alles andere verschwamm und die Buchstaben und Zahlen „hüpften“ aus der Reihen- und Zeilenfolge. Der Optiker schöpfte Verdacht, dass eine neue Brille allein diese Sehprobleme nicht lösen würde, und empfahl dringend einen Besuch beim Augenarzt. Dieser diagnostizierte Netzhautschäden, die auf eine bereits länger bestehende Zuckerkrankheit hindeuteten. Ein Bluttest brachte die Gewissheit: Typ-2-Diabetes. Der gelernte Lebensmittelkaufmann, der seit rund 30 Jahren mit Leidenschaft und viel Mutterwitz einen Käsestand auf mehreren Bielefelder Märkten betreibt, fiel aus allen Wolken. Denn abgesehen von ein wenig Appetitverlust, geringer Gewichtsabnahme und etwas mehr Appetit auf Süßes fühlte er sich topfit. Der Augenarzt und ein hinzugezogener Diabetologe kümmerten sich daraufhin intensiv um Detlef P., waren jedoch trotz inzwischen guter Blutzuckereinstellung und mehrerer Laserbehandlungen an beiden Augen nicht zufrieden mit dem Visus des Patienten (beidseitig 50 %). „Mäßige, nicht proliferative diabetische Retinopathie und klinisch signifikantes Makulaödem mit Visusverschlechterung“ lautete die Diagnose. Der Ophthalmologe schlug daraufhin die Therapie mit einem VEGF-Hemmer (Ranibizumab/Lucentis®) vor. Seit Herbst 2011 hat Detlef P. drei „Augenspritzen“ im Monatsabstand erhalten. Beim linken Auge verdoppelte sich daraufhin die Sehleistung auf mittlerweile 100 %, das rechte Auge leistet inzwischen 70 %. Der Westfale ist überglücklich mit dem Behandlungsergebnis: „Gutes Sehen bedeutet für mich Freiheit, ich kann endlich wieder überall hingehen.“

Auch der Diabetologe Dr. Cord Skamira erlebt diesen Widerspruch in seiner Praxis täglich neu: „Die Patienten sind oft einfach überfordert mit dem gesundheitsbewussten Umgang mit Ernährung und Bewegung. Sind sie dann auch noch falsch eingestellt, geht die Spirale nach unten los.“ Die Folge: Ernährungskursen und DMPs zum Trotz ist das „Damoklesschwert“ Folgeerkrankungen weiterhin in ihren Köpfen. Dieter Möhler, Bundesvorsitzender des Deutschen Diabetiker Bundes e.V., kann dies nur bestätigen. Möhler, der selbst an Typ-1-Diabetes erkrankt ist, weiß aus eigener Erfahrung: „Angst vor Folgeerkrankungen haben wir Diabetiker von Anfang an.“ Auch wenn man sich sklavisch an alle Regeln hält, können genetische Dispositionen und andere Einflüsse wie Stress trotzdem zu Folgeerkrankungen führen: „Man ist dann enttäuscht und glaubt, keine Perfusion 03/2012

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Chance gegen Diabetes zu haben – und die Angst wird noch stärker“, fasst er seine Erfahrung zusammen. Daher betont Möhler, dass die Hauptlast nicht allein auf dem Patienten liegen könne: Die Ergebnisse zeigen eine große Diskrepanz zwischen Patientenwahrnehmung und aktueller Versorgung – dies müsse stärker in den Fokus gerückt werden. „Die bestehenden Strukturen müssen sich besser an die Bedürfnisse der Patienten anpassen und nicht umgekehrt“, so Möhler. „Hier sind wir als Patientenorganisation gefordert: Gemeinsam mit den Ärzten müssen wir Lösungsansätze erarbeiten, die die Versorgung und damit auch die Lebensqualität der Diabetespatienten, gerade im Hinblick auf Folgeerkrankungen, verbessern.“ Erste Gespräche dazu laufen bereits. F. S

Statuserhebung VOICES zu rezidivierenden myokardialen Ischämien Im März hat Berlin-Chemie das wissenschaftliche Projekt VOICES gestartet. Bis Ende November werden bundesweit niedergelassene Kardiologen zum Versorgungsstatus von Patienten mit rezidivierenden myokardialen Ischämien in Deutschland befragt. Ziel dieser Experteninterviews ist es, Erkenntnisse zu gewinnen, durch die die Versorgung dieser Patienten optimiert werden kann. Wiederkehrende Angina-pectorisSymptome erfragen ... VOICES führt den mit der Versorgungsstudie THINK begonnenen Weg konsequent weiter. Im Rahmen dieser im letzten Jahr bundesweit durchgeführten Untersuchung wurde erstmalig in Deutschland der Versorgungsstatus von Patienten mit wiederkehrenden myokardialen Ischämien näher untersucht. Rund 2500 Patienten mit initialem Verdacht auf eine KHK oder Verdacht auf Progression einer bestehenden KHK wurden eingeschlossen, die zur Abklärung der Beschwerden koronarangiographiert wurden, jedoch keine Intervention erhielten. Es zeigte sich, dass mehr als 74 % dieser Patienten unter wiederkehrenden Anginapectoris-(AP-)Beschwerden litten und 45 % über Dyspnoe klagten. Die Anzahl der AP-Attacken war im Durchschnitt mit 3,75 Anfällen pro Woche recht hoch, insbesondere vor dem Hintergrund, dass die Patienten eine antiischämische Vormedikation erhielten. Grund für die hohe Zahl der Patienten ist mitunter, dass eine obstruktive KHK häufig gar nicht die Ursache für eine AP-Symptomatik ist. Auch mikrovaskuläre Angiopathien bzw. Small Vessel Disease, endotheliale Dysfunktion, diastolische Dysfunktion, Ionenkanaldysfunktionen, aber auch eine pathologische Hypertrophie der Herzmuskelzelle können zu einer kardialen Ischämie führen. Die Folge: Häufig leiden diese Patienten unter Depressionen und Angststörungen, verursacht durch die wiederkehrenden AP-Anfälle. Um © Verlag PERFUSION GmbH

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Schmerzen aufgrund von Attacken zu vermeiden, schränken die Patienten ihre körperlichen Aktivitäten ein und ziehen sich im Alltag zurück. Daher sollte sich die Anamnese nicht nur auf das Abfragen von Schmerzen konzentrieren. Auch die Verminderung der Aktivität kann ein wichtiges Indiz für eine myokardiale Ischämie sein. ... und adäquat behandeln Solche Patienten können in der Regel nicht interventionell angegangen werden, da entweder keine signifikanten Stenosen in der Koronarangiographie vorliegen oder die Stenosen nicht interventionsfähig sind. Aber auch diese Patienten bedürfen einer adäquaten, antianginösen Therapie, da rezidivierende Beschwerden nicht nur die Lebensqualität der Patienten senken, sondern auch prognostische Auswirkungen haben: Neben dem Anstieg der Hospitalisierungsrate verringert sich auch die Überlebensprognose. Eine Reduktion der Ischämien kann nur durch eine optimale Führung der Patienten im Praxisalltag und einer engen Kooperation zwischen Klinik, niedergelassenen Kardiologen und Hausärzten erreicht werden. Eine optimale individualisierte, prognoseverbessernde und symptomlindernde medikamentöse Therapie ist dabei essenziell. Der niedergelassene Kardiologe spielt hierbei eine zentrale Rolle, da er nicht nur eine Schnittstelle zwischen Klinik und Hausarzt darstellt, sondern auch die entsprechende Diagnostik und Therapie initiiert, die für den Behandlungserfolg und den weiteren Patientenweg entscheidend ist. Mit ihrem wissenschaftlichen Projekt ARISE (Awareness for Recurrent Myocardial Ischemia Project) und der aktuellen Statuserhebung VOICES möchte Berlin-Chemie zum intensiven fachlichen Austausch anregen, um einerseits die Sensitivität für Patienten, die nicht unter makrovaskulären Angiopathien leiden bzw. deren therapeutische Möglichkeiten ausgeschöpft sind, zu erhöhen und zum anderen, die Versorgung von Patienten mit ischämischen Herzkrankheiten weiter zu optimieren. F. S. Perfusion 03/2012

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IMPRESSUM

OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter Peninsula Medical School Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Abt. Innere Medizin II, Med. Univ.-Klinik, Robert-Koch-Str. 8, 89070 Ulm Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirculation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Remshalden Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, University of Exeter Complementary Medicine, Peninsula Medical School Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement € 27,–; Einzelheft € 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen. Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar. Stornierungen sind bis 6 Wochen vor Ablauf eines Kalenderjahres möglich. Abonnementbestellungen direkt beim Verlag.

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VERLAG

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Reduziert Gesamtmortalität * Idealer Kombinationspartner zum Betablocker* Procoralan® Pflichtinformation. Procoralan® 5 mg Filmtabletten. Procoralan® 7,5 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Ivabradin. Zusammensetzung: Procoralan® 5 mg: 1 Filmtablette enthält 5 mg Ivabradin (entsprechend 5,390 mg Ivabradin als Hydrochlorid). Procoralan® 7,5 mg: 1 Filmtablette enthält 7,5 mg Ivabradin (entsprechend 8,085 mg Ivabradin als Hydrochlorid). Sonstige Bestandteile: Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat (E 470 B), Maisstärke, Maltodextrin, hochdisperses Siliziumdioxid (E 551), Hypromellose (E 464), Titandioxid (E 171), Macrogol 6000, Glycerol (E 422), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H 2 O (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172). Anwendungsgebiete: Behandlung der koronaren Herzkrankheit Symptomatische Behandlung der chronischen stabilen Angina pectoris bei Erwachsenen mit koronarer Herzkrankheit und normalem Sinusrhythmus. Ivabradin ist indiziert: bei Erwachsenen mit einer Unverträglichkeit für Betablocker oder bei denen Betablocker kontraindiziert sind; oder in Kombination mit Betablockern bei Patienten, die mit einer optimalen Betablockerdosis unzureichend eingestellt sind und deren Herzfrequenz > 60 Schläge pro Minute (bpm) ist. Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz Ivabradin ist indiziert bei chronischer Herzinsuffizienz der NYHA Klasse II bis IV mit systolischer Dysfunktion, bei Patienten im Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz ≥ 75 Schläge pro Minute (bpm), in Kombination mit Standardtherapie einschließlich Betablocker oder wenn Betablocker kontraindiziert sind oder eine Unverträglichkeit vorliegt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile, Herzfrequenz im Ruhezustand unter 60 Schlägen pro Minute vor der Behandlung, kardiogener Schock, akuter Myokardinfarkt, schwere Hypotonie (< 90/50 mmHg), schwere Leberinsuffizienz, Sick-Sinus-Syndrom, SA-Block, instabile oder akute Herzinsuffizienz, Herzschrittmacher-Abhängigkeit (Herzfrequenz wird ausschließlich durch den Schrittmacher erzeugt), instabile Angina pectoris, AV-Block 3. Grades, Anwendung von starken Cytochrom P450 3A4-Hemmern wie Antimykotika vom Azoltyp (Ketoconazol, Itraconazol), Makrolidantibiotika (Clarithromycin, Erythromycin per os, Josamycin, Telithromycin), HIV Proteaseinhibitoren (Nelfinavir, Ritonavir) und Nefazodon, Schwangerschaft, Stillzeit. Nebenwirkungen: Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems: gelegentlich: Eosinophilie; Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen: gelegentlich: Hyperurikämie; Erkrankungen des Nervensystems: häufig: Kopfschmerz, im Allg. während des ersten Behandlungsmonats, Schwindel, möglicherweise im Zusammenhang mit Bradykardie; gelegentlich: Synkope, möglicherweise im Zusammenhang mit Bradykardie; Augenerkrankungen: sehr häufig: lichtbedingte visuelle Symptome (Phosphene); häufig: verschwommenes Sehen; Erkrankungen des Ohres und des Labyrinths: gelegentlich: Vertigo; Herzerkrankungen: häufig: Bradykardie (bei 3,3 % der Patienten in den ersten 2–3 Monaten, bei 0,5 % der Patienten schwere Bradykardie ≤ 40 Herzschläge pro Minute); AV-Block 1. Grades (Verlängerung des PQ-Intervalls im EKG); ventrikuläre Extrasystolen; gelegentlich: Palpitationen, supraventrikuläre Extrasystolen; sehr selten: Vorhofflimmern, AV-Block 2. Grades, AV-Block 3. Grades, Sick-Sinus-Syndrom; Gefäßerkrankungen: häufig: unkontrollierter Blutdruck; gelegentlich: Hypotonie, möglicherweise im Zusammenhang mit Bradykardie; Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und des Mediastinums: gelegentlich: Dyspnoe; Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts: gelegentlich: Übelkeit, Verstopfung, Diarrhoe; Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes: gelegentlich: Angioödem, Ausschlag; selten: Erythem, Pruritus, Urtikaria; Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen: gelegentlich: Muskelkrämpfe; Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort: gelegentlich: Asthenie, möglicherweise im Zusammenhang mit Bradykardie, Erschöpfung, möglicherweise im Zusammenhang mit Bradykardie; selten: Unwohlsein, möglicherweise im Zusammenhang mit Bradykardie; Untersuchungen: gelegentlich: erhöhte Kreatininwerte im Blut. Warnhinweise: Enthält Lactose-Monohydrat. Patienten mit den seltenen hereditären Krankheiten Galactose-Intoleranz, Lapp-Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht einnehmen. Weitere Hinweise siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Les Laboratoires Servier; 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Frankreich. Örtlicher Vertreter: Servier Deutschland GmbH, Elsenheimerstraße 53, D-80687 München, Telefon: +49 (0)89 57095 01. Stand: Februar 2012 * Swedberg et al., Lancet (2010); 376: 875–885 – Fachinformation, Stand: Februar 2012 www.servier.de

5 mg | 7,5 mg 1-0-1