Perfusion 3 2014 by Sibylle Michna

3 2014

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 27, Heft 3 Juli 2014

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ÜBERSICHTSARBEIT

Bluthochdruck – erkennen und behandeln FOREN

Forum cardiologicum: • D ie Zukunft der Schrittmachertherapie ist „leadless“ • K leinstes EKG der Welt zur Diagnose und Überwachung von Herzrhythmusstörungen • A kute Herzinsuffizienz: Die Rolle von Biomarkern und Komorbiditäten bei Diagnose und Prognose Forum Alternativmedizin: Placebo-Wirkung: Immer dieselbe Effekthascherei? Forum antihypertensivum: Mit Skalpell und Operation gegen Bluthochdruck – Wie sinnvoll ist die renale Sympathikusdenervation nach neuer Studienlage? Forum Schlaganfall: Neuer Algorithmus zur standardisierten Ernährungstherapie für Schlaganfall-Patienten Forum diabeticum: SGLT2-Inhibitor Canagliflozin als innovative Therapieoption für Patienten mit Typ-2-Diabetes Forum Lipidsenker: Innovativer DNA-Test ermöglicht individualisierte Statintherapie und mehr Therapiesicherheit REDAKTIONELLER TEIL

Kongressberichte, Mitteilungen

ISSN 0935-0020

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EDITORIAL

Yoga for the prevention of cardiovascular disease? Yoga, it is often claimed, might be an effective method for disease prevention. Enthusiasts of this Indian life-style and treatment believe that people who regularly practice yoga reduce their risks of suffering from heart disease, diabetes, obesity, hypertension and many other conditions. But are these claims really true? What does the reliable evidence tell us? The aim of a recent Cochrane review was to find the answer to these questions and determine the effects of yoga on the primary prevention of cardiovascular disease (CVD). Extensive literature searches were performed to identify all randomised clinical trials (RCTs) lasting at least three months and involving healthy adults or people at high risk of CVD. Trials examined any type of yoga and the comparison groups received no intervention or minimal interventions. Outcomes of interest were clinical CVD events and major CVD risk factors. Trials that involved multifactorial lifestyle interventions or weight loss programmes were excluded.

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Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

Eleven RCTs with a total of just 800 participants were identified. The style and duration of yoga differed considerably between trials. About half of all the study participants were at high risk of CVD. Most of the studies were at risk of performance bias, with inadequate details reported in many of them to judge the risk of selection bias. None of the studies reported cardiovascular mortality, all-cause mortality or non-fatal events, and most studies were small and short-term. Yoga was found to produce an average reduction in diastolic blood pressure of 2.90 mmHg. The effect was small but stable on sensitivity analysis. Triglycerides (–0.27 mmol/l) and highdensity lipoprotein (HDL) cholesterol (+0.08 mmol/l) were also positively affected. However, these findings were based on small, short-term studies at unclear or high risk of bias. There was no clear evidence of an effect on lowdensity lipoprotein (LDL) cholesterol. Adverse events, occurrence of type 2 diabetes and costs were not reported in any of the included studies. Quality of life was measured in three trials but the results were inconclusive.

The authors drew the following conclusion: The limited evidence comes from small, short-term, low-quality studies. There is some evidence that yoga has favourable effects on diastolic blood pressure, HDL cholesterol and triglycerides, and uncertain effects on LDL cholesterol. These results should be considered as exploratory and interpreted with caution. It seems therefore that there is both good and bad news. The good news is that yoga seems to hold some promise in the prevention of CVD. The bad news, however, is diverse: • We cannot be sure what type of yoga is best; yoga can entail anything from regular exercise, to breathing techniques, to a complete and comprehensive change of life style. • The effect sizes are far from remarkable. • The quality of the research tends to be poor. Many systematic reviews finish by stating that more and better research is required – in the case of yoga, this platitude might actually be true. Edzard Ernst, Exeter

Heft 3 Juli 2014

98, 100, Forum 112 cardiologicum 101 Forum Alternativmedizin 104 Forum antihypertensivum 106 Forum Schlaganfall 108 Forum diabeticum 110 Forum Lipidsenker 99, 101, Mitteilungen 107, 109, 114, 127 115 Kongressberichte

98, 100, Forum 112 cardiologicum 101 Forum alternative medicine 104 Forum antihypertensivum 106 Forum stroke 108 Forum diabeticum 110 Forum lipid lowering drugs 99, 101, Informations 107, 109, 114, 127 115 Congress reports

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 93 Yoga zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen? E. Ernst ÜBERSICHTSARBEIT 96 Bluthochdruck – erkennen und behandeln Statements von R. Kreutz und J. Scholze anlässlich des Welt Hypertonie Tags

CONTENTS EDITORIAL 93 Yoga for the prevention of cardiovascular disease? E. Ernst REVIEW 96 Hypertension – recognize and treat Statements of R. Kreutz and J. Scholze on the occation of the World Hypertension Day

Das Prinzip Sevikar: Eine Therapie, die greift!

Bluthochdruck – erkennen und behandeln

ÜBERSICHTSARBEIT

PERFUSION 2014; 27: 96–97

Bluthochdruck – erkennen und behandeln Etwa 20–30 Millionen Bundesbürger leiden unter Bluthochdruck – und nur jeder Zweite weiß von seiner Krankheit. Aber nicht einmal die Hälfte aller Patienten, die davon wissen, lassen sich von ihrem Arzt behandeln. Dabei wird Bluthochdruck für 54 % aller Schlaganfälle sowie für 47 % aller Herzkranzerkrankungen verantwortlich gemacht. Aus diesem Grund rückte der am 17. Mai begangene Welt Hypertonie Tag in den Fokus, wie wichtig die Früherkennung eines Hochdruckleidens ist. Unter dem Motto „Bluthochdruck – erkennen und behandeln“ fanden bundesweit unter der Regie der Deutschen Hochdruckliga e.V. DHL® – Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention aufklärende Veranstaltungen statt. Zwei Vorträge mit aktuellen Empfehlungen für die ärztliche Praxis haben wir für Sie zusammengefasst.

Bluthochdruck – ab wann wird er gefährlich? Aktuelle Zielwerte, die richtige Diagnose und neue Leitlinien Der in der Praxis beim Arzt gemessene Blutdruck („Praxisblutdruck“) zeigt eine kontinuierliche und unabhängige Beziehung zum Auftreten von mehreren kardiovaskulären Ereignissen, wie Schlaganfall, Herzinfarkt, plötzlichem Herztod, Herzinsuffizienz und peripherer arterieller Verschlusskrankheit sowie für die Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz. Der Bluthochdruck ist deshalb der wichtigste Risikofaktor für die Mortalität weltweit. Diese kontinuierliche Assoziation mit dem Blutdruck reicht von hohen Blutdruckwerten bis in relativ niedrige Bereiche um 110– 115 mmHg systolisch und 70–75 mmHg diastolisch. Das begründet auch die – nach wie vor unveränderte – Definition eines optimalen Blutdrucks mit systolischen und diastolischen Werten unter 120 und 80 mmHg in den neuen europäischen ESH/ESC-Leitlinien zum Management der arteriellen Hypertonie.

Frage, wann interveniert werden soll bzw. wann und wie stark der erhöhte Blutdruck durch eine nicht medikamentöse oder medikamentöse Behandlung gesenkt werden soll. Diese Diskussion über den richtigen Zielblutdruck und Behandlungsbeginn bei unterschiedlichen Gruppen hypertensiver Patienten wurde in den letzten Jahren intensiv geführt, wobei man sich auf ein „eindeutiges“ Therapieziel nicht einigen konnte. In Anbetracht der geringen Kontrollrate von weniger als einem Viertel der Hypertoniker mit Zielwert-Erreichung ist eine klare und vereinfachte Empfehlung sehr zu begrüßen. In den neuen ESH/ ESC-Leitlinien ist dies erreicht worden, und es wird jetzt ein Zielblutdruck von <140/90 mmHg bei fast allen Patienten empfohlen.

Empfohlene Zielblutdruckwerte

Die Praxisblutdruckmessung wird auch in den neuen Leitlinien weiterhin als „Goldstandard“ für die Diagnose der arteriellen Hypertonie aufgeführt. Metaanalysen prospektiver Studien und systematische Reviews haben nun ge-

Zusätzlich zu dieser wichtigen epidemiologischen Erkenntnis über die Bedeutung des Blutdrucks stellt sich für die praktische Medizin die wesentliche Perfusion 03/2014

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Verschiedene Messverfahren kombinieren

zeigt, dass Messungen außerhalb der Praxis eine bessere Vorhersage von Endorganschäden und kardiovaskulärer Morbidität/Mortalität im Vergleich zur Praxismessung ermöglichen. Außerhalb der Praxis stehen die Langzeitblutdruckmessung (ABPM) oder die häusliche Blutdruckselbstmessung (HBPM) zur Verfügung, wobei beide Methoden unterschiedliche Informationen über die Blutdrucksituation und das Risiko liefern, also einander ergänzen. Insbesondere bei Verdacht auf Praxishypertonie (oder „Weißkittelhochdruck“, „white-coat hypertension“) oder maskierte Hypertonie wird die Anwendung von APBM oder HBPM empfohlen. Zusätzlich sollten diese Methoden bei der Identifizierung einer „falschen“ oder „wahren“ therapieresistenten Hypertonie Anwendung finden. Die Bedeutung der Patientenselbstmessung wird im Rahmen der Langzeitbetreuung und Verbesserung der Therapietreue hervorgehoben. Prof. Dr. med. Reinhold Kreutz, Vorstand Deutsche Hochdruckliga DHL®, Leiter des Instituts für Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin © Verlag PERFUSION GmbH

Bluthochdruck – erkennen und behandeln

Viel Wirkung – wenig Nebenwirkungen: Wie lässt sich der Blutdruck bestmöglich behandeln? Medikation je nach individuellem Risikoprofil Im vergangenen Jahr hat die Europäische Hypertoniegesellschaft gemeinsam mit den Kardiologen ihre Leitlinien zur Hochdruckbehandlung aktualisiert und an deren liberalen Vorstellungen angeknüpft. Liberal insofern, als weiterhin alle Grundsubstanzen, sprich Betablocker, Diuretika, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB), die in prospektiven, randomisierten Endpunktstudien zu einer Reduktion von Morbidität und Mortalität der Hochdruckpatienten geführt haben, zur Erst- und Kombinationsbehandlung empfohlen werden. Dabei ist es dem Arzt freigestellt, primär eine der Substanzen entsprechend dem individuellen Risikoprofil und der Begleiterkrankungen des jeweiligen Patienten auszuwählen. Dieser Auffassung hat sich auch die Deutsche Hochdruckliga angeschlossen. Die angloamerikanischen Staaten gehen mit ihren aktuellen Leitlinien (NICE, CHEP, JNC 8, ISH/ASH) einen etwas anderen Weg, indem sie primär RAS-Blocker und Kalziumantagonisten (Diuretika) favorisieren und speziell die Betablocker erst auf der 4. Behandlungsstufe empfehlen. Klasse-I-Empfehlung für nicht medikamentöse Maßnahmen Allen neuen Leitlinien gemeinsam ist die klare Pointierung der nicht medikamentösen Behandlungsmaßnahmen

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(Gewichtsreduktion, DASH-Diät, Kochsalzreduktion, Erhöhung der physischen Aktivitäten, Normalisierung des Alkoholkonsums) in allen Hypertoniestadien, mit Beginn bereits im Bereich der hochnormalen Blutdruckwerte (systolisch 130–139, diastolisch 85–89 mmHg) mit einem Evidenzgrad 1 und einer Klasse-I-Empfehlung. Maßnahmen zur Verbesserung der Compliance In der medikamentösen Behandlung wird dem Problem der regelmäßigen, kontinuierlichen Tabletteneinnahme (Compliance, Adhärenz) die Schlüsselstellung in der Erreichung der Blutdruckziele eingeräumt. Dafür ist eine nebenwirkungsfreie Therapie mit möglichst wenigen Pillen und dementsprechender Aufklärung eine unabdingbare Voraussetzung. So führte beispielsweise das Absetzen der Studienmedikation in der ONTarget-Studie zur Verdopplung der Todesrate. In Anbetracht der höchsten Persistenzraten mit dem Einsatz von ARBs und ACE-Hemmern aufgrund der hohen Verträglichkeit und sicheren Wirksamkeit verwundert es nicht, dass insbesondere in den angloamerikanischen Leitlinien diese Substanzen meist zum Therapiebeginn empfohlen werden. Therapieeskalation mit Kombinationspräparaten Ist eine medikamentöse Therapieeskalation notwendig, wird anstelle ei-

ner sequenziellen Monotherapie oder einer Ausschöpfung der zugelassenen Höchstdosen eher der frühe Beginn einer Kombinationsbehandlung favorisiert. Dabei ist ab Hypertonieschweregrad 2 (ab 160/100 mmHg) auch bereits eine initiale Kombinationstherapie möglich. Im Sinne einer möglichst hohen Therapieakzeptanz seitens der Patienten und einer möglichst hohen Wirksamkeit ist eine „single pill strategy“, das heißt der konsequente Einsatz von 2- und 3-fachen fixen Kombinationspräparaten, optimal einzuschätzen; leider scheitert er häufig an den etwas höheren Kosten in der Praxis. Diese fixen Kombinationspräparate existieren hauptsächlich für RAS-Blocker plus Diuretika und/ oder Kalziumantagonisten, deren Einsatz in den meisten Leitlinien auch auf den Stufen 2 und 3 empfohlen wird. Betareptorenblocker sollten individualisiert besonders bei hyperkinetischen und herzkranken Patienten (Herzinsuffizienz, KHK, tachykarde Herzrhythmusstörungen) verabreicht bzw. hinzugegeben werden. Prof. Dr. med. Jürgen Scholze, Direktor der Medizinischen Poliklinik, Charité – Universitätsmedizin Berlin

Quelle: Pressekonferenz der Deutschen Hochdruckliga DHL® – Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention anlässlich des Welt Hypertonie Tages, 14. Mai 2014, Berlin

FORUM CARDIOLOGICUM

Die neuen miniaturisierten implantierbaren Pulsgeneratoren gelten in der Therapie von Patienten mit Herzrhythmusstörungen als erster großer bahnbrechender Fortschritt seit Jahrzehnten. Aufgrund einer neuen Batterietechnologie und einer katheterbasierten Implantationstechnik können diese Herzschrittmacher, die gerade noch die Größe einer Füllerpatrone haben, durch das venöse System vorgeschoben und ohne Operation im rechten Ventrikel verankert werden. Erste Erfahrungen sind vielversprechend und die Komplikationsrate ist gering. Minimalinvasiv direkt im Herzen implantieren Der Nanostim™ Leadless Pacemaker, der nur noch ein Gewicht von 2 Gramm und ein Volumen von einem Kubikzentimeter hat, wiegt lediglich ein Zehntel der bislang kleinsten Geräte. Er wird mittels moderner Kathetertechnik (Größe: 18 French) minimalinvasiv über die Leiste (V. femoralis) an seine Position im rechten Ventrikel gebracht, weshalb auch ein chirurgischer Schnitt entfällt. Die nötige Katheter-Prozedur dauert in der Regel 20–30 Minuten. An der Spitze des kabellosen Schrittmachers befindet sich eine Spirale (He-

Abbildung 1: Der Nanostim™ Leadless Pacemaker wiegt weniger als ein Zehntel eines herkömmlichen Herzschrittmachers Perfusion 03/2014

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Die Zukunft der Schrittmachertherapie ist „leadless“

lix) zur Verankerung im Myokard. Das Gerät besitzt eine Andock-Kappe zum Arretieren und Lösen, sodass Repositionierungen und ein Geräteaustausch nach Batterieerschöpfung möglich sind. Die derzeit verwendete Batterie hat in etwa die gleiche Laufzeit wie die eines herkömmlichen Herzschrittmachers. Sie verbraucht deutlich weniger Strom als bisherige Batterien, weil ein konduktives Verfahren zur Abfrage und Programmierung verwendet wird. Bei durchgehender Stimulation dürfte die Batterie eine durchschnittliche Lebensdauer von 9 Jahren und bei 50%iger Stimulation eine Lebensdauer von mehr als 13 Jahren haben. Betrieben wird damit bisher ein EinKammer-System im rechten Ventrikel, das sich in Zukunft technisch mit einem zweiten unabhängigen Gerät zu einem Zwei-Kammer-System aufrüsten und synchronisieren lassen wird. Von außerhalb des Körpers wird der

Schrittmacher über einen „Nanostim Programmer Link“ mit eigener Software und Gerät telemetrisch angesprochen. Erhebliche Vorteile für die Patienten Der weltweit erste und einzige rückholbare Leadless Pacemaker, der im Oktober 2013 die CE-Zulassung erhalten hat, wurde in Deutschland erstmals von PD Dr. med. Johannes Sperzel in der Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim einer Patientin implantiert. Im Rahmen der „Leadless-Observational-Studie“, an der zurzeit ausgewählte Zentren teilnehmen, wurden mittlerweile 144 Implantationen (durchschnittliches Alter der Patienten 77±8 Jahre) erfolgreich durchgeführt. Der Nanostim™ zeigte in dieser Studie ein Geräteverhalten, das mit dem konventioneller Herz-

Abbildung 2: Der innovative Schrittmacher kommt ohne Kabel und ohne chirurgische Tasche aus und wird über einen Katheter nichtinvasiv direkt im Herzen implantiert © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM CARDIOLOGICUM

Der Nanostim™ VVIR intrakardiale Pulsgenerator wird über die Vena femoralis in den rechten Ventrikel implantiert und zeichnet sich aus durch folgende Merkmale: • Energieeffizienz – High-capacity CFx Batterie – Geringer Widerstand, da keine Elektrode – Low-power konduktive Kommunikation – Kompatibel mit dem Merlin™ Patient Care System • Design verhindert Dislokation – Doppelte Fixation: aktive Helix (eine Umdrehung) plus abgewinkelte NylonFinnen – Röntgenmarker informiert über Anzahl der Drehungen • Anbindung ermöglicht perioperative Evaluation (tethered mode) • Spezieller Rückholkatheter für einfache Umpositionierung und Entfernung

Mögliche Komplikationen Ein besonders sensibler Moment während der Implantation des Nanostim™ ist die Verankerung des Schrittmachers im Ventrikel. Die Herausforderung besteht darin, Perforationen und Herztamponaden zu vermeiden. In der ersten publizierten Studie mit kabellosen Herzschrittmachern* sind diese Komplikationen nur bei einem der ein* Reddy VY, Knops RE, Sperzel J et al. Permanent leadless cardiac pacing, results of the leadless trial. Circulation 2014;129:1466 Perfusion 03/2014

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Welthypertonietag 2014:

Nanostim™ Leadless Pacemaker

schrittmacher insgesamt vergleichbar ist. Für die Patienten besitzt das „Leadless Pacing“ deutliche Vorzüge: Es muss keine Tasche für den Schrittmacher mehr präpariert werden, es entstehen keine Hämatome und sichtbare Narben. Die Patienten müssen nach der Implantation keine Schonhaltung mehr einnehmen, wie sie bei herkömmlichen Herzschrittmachern zur Vermeidung einer Dislokation oder Beschädigung der Elektrode üblich war. Außerdem sind im Laufe der Jahre auch keine Elektrodenprobleme mehr zu erwarten. Bei den bisherigen Schrittmachern waren die Elektroden nach insgesamt 10 Jahren bei fast 60 % der Patienten zur Schwachstelle geworden.

MITTEILUNGEN

geschlossenen 33 Patienten aufgetreten. Abhilfe kann eine Bildgebung in verschiedenen Ebenen schaffen. Der Nanostim™ ist zwar MRT-kompatibel, dafür aber derzeit noch nicht zugelassen. Wie bei der bisherigen Schrittmachertherapie kann für eine optimale Stimulation auch bei dem Leadless Pacemaker eine Umpositionierung erforderlich werden. Da das Gerät so konzipiert ist, dass es wieder vollständig rückholbar ist, kann es noch während der Implantation problemlos repositioniert und später bei Bedarf wieder entfernt werden. Indikationen für eine vorzeitige Explantation wären neben einer Infektion oder Perforation ein Reizschwellenanstieg, die Notwendigkeit eines komplexeren Systems (z.B. ICD) und die Batterieerschöpfung. Brigitte Söllner, Erlangen

Quelle: Symposium „Leadless Pacing: Die Zukunft der Schrittmacher-Therapie“ anlässlich der 80. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung, 23. April 2014, Veranstalter: St. Jude Medical

Daiichi Sankyo startet die Initiative „Make your heart feel good!“ Der diesjährige Welthypertonietag (WHD) stand unter dem Motto „Kenne deinen Blutdruck“. Ziel des WHD ist es, auf die „stille Gefahr“ Bluthochdruck, die weltweit pro Jahr schätzungsweise 9,4 Millionen Todesfälle verursacht, aufmerksam zu machen und über die Risiken und Folgen einer nicht behandelten Hypertonie aufzuklären. Daiichi Sankyo hat sich als eines der führenden Pharmaunternehmen im Bereich der kardiovaskulären Erkrankungen der Herzgesundheit verschrieben. Aus diesem Grund hat Daiichi Sankyo Europe die langfristig angelegte Initiative „Make your heart feel good!“ ins Leben gerufen, die die beiden Wohltätigkeitsaktionen „Little Hearts“ und „Big Hearts“ unterstützt. Mit „Little Hearts“ unterstützt das Unternehmen ein Projekt, bei dem ein Waisenhaus mit angegliederter Schule im russischen Vorontsovo nach dem Vorbild der SOS-Kinderdörfer in kleine familienähnliche Wohneinheiten umgestaltet werden soll. Auf diese Weise wird es 50 behinderten Waisenkindern ermöglicht, in einer familienähnlichen Umgebung aufzuwachsen, die auf Liebe, Fürsorge, Vertrauen, Respekt, Ausbildung und Zuwendung baut. Parallel dazu startet Daiichi Sankyo die Aufklärungskampagne „Big Hearts“: Jeder sollte seine Blutdruckwerte kennen, um rechtzeitig den mit einer Hypertonie verbundenen Folgeerkrankungen wie Schlaganfall, Herzinfarkt und Vorhofflimmern vorzubeugen. „Wir möchten die Menschen zur Blutdruckmessung einladen – der erste Schritt zum Schutz ihres Herzens“, erklärte Juan-Carlos Jaramillo, Leiter Market Access Daiichi Sankyo Europe. B. S.

FORUM CARDIOLOGICUM

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Ist die Reizleitung im Herzen gestört oder blockiert, kann es zu Rhythmusstörungen kommen. Da diese nicht immer wahrgenommen werden, ist eine genaue Überwachung des Herzens bei vielen Patienten unter Umständen lebensrettend, insbesondere wenn klinische Symptome oder ein erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern und damit die Gefahr eines Schlaganfalls bestehen. Indiziert ist ein Herzmonitoring aber auch zur Abklärung von vorübergehenden Symptomen wie Schwindel, Herzrasen, Synkopen oder Brustschmerzen, die auf eine kardiale Arrhythmie hindeuten können. In diesen Fällen geben herkömmliche EKG-Geräte nur unzureichende Anhaltspunkte über die Herzaktivitäten, sodass sich eine Langzeit-Überwachung des Herzrhythmus rund um die Uhr empfiehlt. Miniaturisierter Event Recorder Eine neue Ära im Herzmonitoring läutet der neue EKG Event Recorder Reveal LINQ™ von Medtronic ein: Das nur 4,5 cm lange, 7 mm breite und 4 mm hohe Mini-EKG-Gerät (Abb. 1) ermöglicht die Langzeitüberwachung des Herzrhythmus über 3 Jahre – und wird dazu einfach mittels Einführbesteck unter die Haut „gespritzt“. Für den Implantationsort links neben dem

Kleinstes EKG der Welt zur Diagnose und Überwachung von Herzrhythmusstörungen

Brustbein gibt es 2 Empfehlungen (Abb. 2). Eine klassische Operation wie bei den Vorläufer-Geräten ist nicht mehr erforderlich. Durch die schonende Art des Einsetzens wird nicht nur die Komplikationsgefahr etwa einer Infektion minimiert, auch ästhetisch stört der Mini-Recorder kaum und der Patient kann mit dem Gerät ein ganz normales Leben führen. Langzeit-Fernmonitoring ermöglicht Betreuung des Patienten zu jeder Zeit an jedem Ort An beiden Enden ist das Reveal LINQ™-System mit Elektroden ausgestattet, die permanent ein subkutan abgeleitetes EKG aufzeichnen. Der

Abbildung 1: Das derzeit weltkleinste EKG-Gerät Reveal LINQ™ ist nur 4,5 cm lang, 7 mm breit, 4 mm hoch und wiegt gerade einmal 2,5 Gramm Perfusion 03/2014

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Herzmonitor erkennt Vorhof- wie auch Kammerrhythmusstörungen selbständig und speichert diese Episoden, sodass der Arzt nach Auslesen des Gerätes immer exakt über den Herzrhythmus des Patienten informiert ist und ihn zeitnah behandeln kann. Obwohl der Reveal LINQ™ mehr als 80 % kleiner ist als andere implantierbare EKG-Geräte, hat er 20 % mehr Datenspeicher als das größere Vorgängermodell Reveal™ XT. Der Reveal LINQ™ kann bis zu 59 Minuten EKG aufzeichnen. Dabei sind bis zu 27 Minuten für die automatische Speicherung von diagnostischen Ereignissen, 2 Minuten für die längste AF-Episode seit der letzten Abfrage und bis zu 30 Minuten für patientenaktivierte Episoden vorgesehen.

Abbildung 2: Es wird empfohlen, den Reveal LINQ™ im 45° Winkel zum Sternum über dem IV. Interkostalraum zu implantieren. Alternativ ist auch die Implantation über dem IV. Interkostalraum mit einem Abstand von 2 cm parallel zum Sternum möglich © Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

Die gespeicherten Daten sendet der Herzmonitor jede Nacht an den MyCareLink™-Patientenmonitor, ein einfach zu bedienendes Abfragegerät mit integrierter SIM-Karte, das die Daten über das Mobilfunknetz an das CareLink™-Netzwerk weiterleitet. Dort werden die eingegangen Daten auf Ereignisse überprüft. Die patientenindividuell eingerichteten CareAlert™Benachrichtigungen informieren den Arzt über potenzielle Episoden und können zu frühzeitigen klinischen Entscheidungen beitragen. Außerdem können die fernübertragenen Daten jederzeit online, aber auch per Handy über eine App im CareLink™-Portal eingesehen werden. Der Patient kann aber auch selbst, sobald er etwa ein Herzrasen oder ein Ohnmachtsgefühl verspürt, über den sogenannten Patientenaktivator, ein batteriebetriebenes Handgerät in der Größe eines Mobiltelefons, das Ablesen und Speichern des Herzrhythmus manuell durchführen. Das Auslösen der Aufzeichnung wird im Herzmonitor besonders gekennzeichnet. Anhand dieser Informationen kann der Arzt eine Korrelation zwischen den aufgetretenen Symptomen und dem Herzrhythmus herstellen. Liegt dem verspürten Symptom tatsächlich eine Arrhythmie zugrunde, kann der Arzt umgehend eine Behandlung einleiten. Brigitte Söllner, Erlangen

Quelle: Symposium „Innovationen in der Diagnose und Therapie von Vorhofflimmern“ anlässlich der 80. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V., 25. April 2014, Veranstalter: Medtronic GmbH Perfusion 03/2014

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Langzeit-EKG identifiziert mehr Hochrisikopatienten mit Vorhofflimmern Die Schlaganfallursache Vorhofflimmern kann bei Patienten mit einem besonders hohen Wiederholungsrisiko durch eine verlängerte EKG-Überwachung identifiziert und so noch mehr Risikopatienten vor einem erneuten Schlaganfall geschützt werden, so das Ergebnis einer Studie über die Experten der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) in der Fachzeitschrift Stroke berichten. An der Studie hatten 1135 Patienten teilgenommen, die an 9 deutschen Stroke Units zwischen Mai 2010 und Januar 2011 wegen eines Schlaganfalls oder einer TIA behandelt worden waren. Bei keinem dieser Patienten hatte es zuvor Hinweise auf Vorhofflimmern gegeben. Da diese Herzrhythmusstörung das Risiko für wiederholte Schlaganfälle nahezu um das Vierfache erhöht, wird nach einem Schlaganfall mindestens 24 Stunden lang ein EKG geschrieben, um gefährdete Patienten zu erkennen und ggf. durch die Gabe von blutverdünnenden Medikamenten zu schützen. Beobachtungszeit verdreifacht Die Studienautoren um Professor Martin Grond (Siegen) und Professor Paulus Kirchhof (Birmingham) haben nun versucht, auch Episoden von Vorhofflimmern nachzuweisen, die nur vorübergehend auftreten. Sie verdreifachten daher die Beobachtungszeit ihrer Patienten unter Einsatz tragbarer Geräte auf 72 Stunden. Das Ergebnis war eindeutig: Die Langzeit-EKGs entdeckten 49 Fälle von Vorhofflimmern, was einem Anteil von 4,3 % entspricht. Bei 29 dieser Patienten (2,6 %) waren die Herzrhythmusstörungen in den ersten 24 Stunden aufgetreten. In 20 weiteren Fällen (1,8 %) jedoch zeigte sich

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das Vorhofflimmern erst am 2. oder 3. Tag der Überwachungsperiode. Das heißt: Das 72-Stunden-EKG spürt unter 55 Patienten einen zusätzlichen Fall von Vorhofflimmern auf. Konsequenzen für die Praxis „Wenn das Vorhofflimmern durch eine verlängerte EKG-Überwachung erkannt wird, können diese Patienten mit den entsprechenden Gerinnungshemmern behandelt werden und sind nun deutlich besser vor einem erneuten Schlaganfall geschützt“, so die Bilanz von Professor Marek Jauß (Mühlhausen), der die Studie mit initiiert hat. Ein positives Ergebnis im Langzeit-EKG hätte demnach unmittelbare Auswirkungen auf die Art der Sekundärprävention bei diesen Patienten. „Wie jede gute Studie wirft auch diese eine ganze Reihe weiterer Fragen auf“, ergänzte Professor Joachim Röther von der DSG: Ist es sinnvoll, allen Patienten eine längere Überwachung anzubieten, oder sollte man dies auf jene Gruppen mit einem besonders hohen Risiko beschränken, beispielsweise auf Personen über 65 Jahren und mit einem typischen Hirninfarktmuster in der Kernspintomographie? Reichen 3 Tage Überwachung oder würde man mit einem längeren Zeitraum noch mehr gefährdete Patienten entdecken? „Vielleicht macht es sogar Sinn, Patienten nach Schlaganfall auch ohne Nachweis von Vorhofflimmern zu antikoagulieren, da dies möglicherweise bei weit mehr Patienten als bisher die bessere Therapie darstellt“, so Professor HansChristoph Diener von der DGN. „Alle diese Fragen könnten und sollten wir in weiteren Studien klären“, forderte Grond. DSG, DGN

Quelle: Grond M, Jauss M, Hamann G et al. Improved detection of silent atrial fibrillation using 72-hour holter ECG in patients with ischemic stroke: a prospective multicenter cohort study. Stroke 2013;44:3357-3364 © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM ALTERNATIVMEDIZIN

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Placebo-Wirkung: Immer dieselbe Effekthascherei?

In den letzten Jahren sind viele Verfahren der sogenannten Alternativmedizin als unwirksam entlarvt worden. Dennoch halten viele Behandler an nachweislich unwirksamen Verfahren fest, weil sie den Placebo-Effekt nutzen wollen. Doch der erzeugte Effekt ist nicht immer derselbe und verdient folglich eine systematische Betrachtung. Für die Motive, wirkungslose Verfahren chronisch kranken Menschen als sogenannte Alternativmedizin zu verkaufen, gibt es plausible Erklärungsmodelle. Ich habe die Motivlage der Anbieterseite beschrieben und die Anbieter in verblendete Selbsttäuscher und Geschäftstüchtige eingeteilt [1, 2]. Beide Gruppen teilen sich die Vorliebe für ein gewünschtes Ziel, haben ein gemeinsames Anliegen und gieren nach dem „Ich werde gefallen!“-, nach dem Placebo-Effekt. Sowohl der verblendete Selbsttäuscher als auch der Geschäftstüchtige sind also beide Effekthascher im originären Sinne. Allerdings ist der Placebo-Effekt, der von einem verblendeten Selbsttäuscher induziert wird, völlig anders zu bewerten, als die von dem Geschäftstüchtigen induzierte Variante. Der benigne Placebo-Effekt – mit Suggestion unterwegs Betrachten wir zunächst die gutartige Form, ich nenne ihn den benignen Placebo-Effekt. Die treibende Kraft, die einen benignen Placebo-Effekt zum

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Ziel hat, ist die Suggestion. Die Gruppe der verblendeten Selbsttäuscher verwendet die Suggestion als Werkzeug, um zum Ziel zu gelangen. Dies gelingt gut, solange die treibende Kraft auf ein gehöriges Maß an Suggestibilität trifft. Patienten, die kein ausreichendes Maß an Suggestibilität besitzen, kann hingegen auch der naivste Selbsttäuscher nicht erreichen. Beim Versagen der Therapie sind die Folgen harmlos. Es werden keine Schamgefühle induziert und nach der Feststellung „Wir haben es wenigstens versucht“ kann sich der Patient ohne Übermaß an eigener Enttäuschung und ohne Gesichtsverlust auf ein neues Verfahren konzentrieren. Der maligne Placebo-Effekt – mit Manipulation unterwegs Die weniger erfreuliche Form des Placebo-Effektes nenne ich den malignen Placebo-Effekt. Die treibende Kraft ist hier nicht die Suggestion, sondern in erster Linie die Manipulation, der sich die Gruppe der Geschäftstüchtigen als Werkzeug bedient. Beispielsweise werden Ängste benutzt, um ein Verfahren besser anzudienen. Hoffnungen werden missbraucht, um zu verkaufen. Ein durch Manipulationstechniken induzierter Placebo-Effekt ist aus meiner Sicht daher völlig anders zu bewerten, weil sowohl die Motivlage des Anbieters als auch die durch die Manipulation beim Patienten hervorgerufenen Folgeerscheinungen völlig andere

sind. Die Bereitschaft, sich manipulieren zu lassen, ist stark vom Grad der Verzweiflung abhängig. Tumorkranke zeigen ebenso wie depressive Patienten häufig ein großes Maß an Verzweiflung und demzufolge ein hohes Maß an Bereitschaft, ein „alternatives“ Medikament auszuprobieren. Der „letzte Strohhalm“ soll Halt bieten. Die bei Versagen der Therapie entstehenden Folgen, unterscheiden sich grundlegend von den Folgen eines benignen Placebos. Es können negative Gefühle erzeugt werden. Gefühle des eigenen Versagens, die bei Tumorpatienten ohnehin schon häufig zu beobachten sind, können verstärkt werden. Massive Schamgefühle können entstehen, wenn die Patienten erkennen, dass sie dem Typus des Geschäftstüchtigen „auf den Leim gegangen“ sind. Dabei dominieren Gefühle des Verrats und der Ohnmacht – beides stark negativ aufgeladene Gefühle, die den Anforderungen an einer positiv besetzten Gefühlslage für die Heilung diametral entgegen stehen. Dr. Hans-Werner Bertelsen, Bremen

Literatur 1 Bertelsen HW. Die Attraktivität „ganzheitlicher“ Zahnmedizin, Teil 2. Skeptiker 2013;3 2 Bertelsen HW. Selbsttäuscher und Geschäftemacher. Profil-Wissen, 19.3.2014

f ü r I h r e Ty p - 2 - D i a b e t i k e r m i t a r t e r i e l l e r H y p e r t o n i e 1

Starke Blutdrucksenkung

Zuverlässig über 24 Stunden 3

Preterax® N 2,5 mg/0,625 mg Filmtabletten. BiPreterax® N 5 mg/1,25 mg Filmtabletten. Zusammensetzung: 1 Filmtablette Preterax® N enthält: Perindopril-Arginin 2,5 mg, Indapamid 0,625 mg. 1 Filmtablette BiPreterax® N enthält: Perindopril-Arginin 5 mg, Indapamid 1,25 mg. Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat (E470B), Maltodextrin, Hochdisperses Silicium-dioxid (E551), Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), Glycerol (E422), Hypromellose (E464), Macrogol 6000, Titandioxid (E171). Anwendungsgebiete: Behandlung der essentiellen Hypertonie. BiPreterax® N ist bei Patienten indiziert, deren Blutdruck durch eine Monotherapie mit Perindopril nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Perindopril oder einen anderen ACE-Hemmer, Indapamid od. andere Sulfonamide, sonst. Bestandteile des Präparates. Angioödem (Quincke-Ödem) in der Anamnese im Zusammenhang mit einer vorausgegangenen ACE-Hemmer Therapie, hereditäres/idiopathisches Angioödem, schwere Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min), hepatische Encephalopathie, schwere Leberfunktionsstörung, Hypokaliämie, Kombination mit nicht zu den Antiarrhythmika zählenden Arzneimitteln, unter denen es zu Torsade-de-pointes kommt; Dialysepatienten und Patienten mit unbehandelter, dekompensierter Herzinsuffizienz, zweites und drittes Schwangerschaftstrimester, Stillzeit, Kinder u. Jugendliche. Nebenwirkungen: Bei 2% der Preterax® N-Patienten bzw. 4% der Patienten unter BiPreterax® N Hypokaliämie (Kaliumspiegel < 3,4 mmol/l). Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems: sehr selten: Thrombozytopenie, Leukopenie/Neutropenie, Agranulozytose, aplastische Anämie u. hämolytische Anämie. Bei Nierentransplantation, Hämodialyse wurde bei ACE-Hemmern auch eine Anämie beobachtet. Psychiatrische Erkrankungen: gelegentlich: Stimmungsschwankungen od. Schlafstörungen. Erkrankungen des Nervensystems: häufig: Parästhesie, Kopfschmerzen, Asthenie, Schwindelgefühl, Vertigo; sehr selten: Verwirrung; Häufigkeit nicht bekannt: Synkope. Augenerkrankungen: häufig: Sehstörungen. Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths: häufig: Tinnitus. Herzerkrankungen: sehr selten: Arrhythmien einschließl. Bradykardie, ventrikulärer Tachykardie, Vorhofflimmern, Angina Pectoris und Myokardinfarkt, Häufigkeit nicht bekannt: Torsade de pointes (potentiell tödlich verlaufend). Gefäßerkrankungen: häufig: Hypotonie, orthostatisch od. nicht. Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums: häufig: trockener Husten, Dyspnoe; gelegentlich: Bronchospasmen; sehr selten: Eosinophile Pneumonie, Rhinitis. Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts: häufig: Obstipation, Mundtrockenheit, Nausea, epigastrische Schmerzen, Anorexie, Erbrechen, abdominale Schmerzen, Störungen d. Geschmackempfindens, Dyspepsie, Diarrhoe; sehr selten: Pankreatitis. Leber- und Gallenerkrankungen: sehr selten: Hepatitis, cytolytisch od. cholestatisch; Häufigkeit nicht bekannt: bei Leberinsuffizienz evtl. hepatische Encephalopathie. Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes: häufig: Ausschlag, Pruritus, makulopapulöse Ausschläge; gelegentlich: Angioödem des Gesichts, der Gliedmaßen, Lippen, Schleimhäute, Zunge, Glottis u./od. des Kehlkopfes, Urtikaria, Überempfindlichkeitsreaktionen, v. a. d. Haut, bei allergisch u. asthmatisch prädisponierten Patienten, Purpura, Möglichkeit einer akuten Exazerbation eines vorbestehenden systemischen Lupus erythematodes; sehr selten: Erythema multiforme, toxische epidermale Nekrolyse, Stevens-Johnson-Syndrom, Lichtempfindlichkeitsreaktionen. Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen: häufig: Krämpfe. Erkrankungen der Nieren und Harnwege: gelegentlich: Niereninsuffizienz; sehr selten: akutes Nierenversagen. Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse: gelegentlich: Impotenz. Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort: häufig: Asthenie; gelegentlich: Schwitzen. Laborchemische Untersuchungen: Häufigkeit nicht bekannt: Verlängerung des QT-Intervalls im EKG, erhöhte Blutzucker- und Harnsäurewerte, mäßiger Anstieg von Harnstoff und Plasmakreatinin, häufiger bei Nierenarterienstenose, bei Bluthochdruck, der mit Diuretika behandelt wird und bei Niereninsuffizienz, erhöhte Leberenzymwerte. Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen: selten: Hyperkalzämie; Häufigkeit nicht bekannt: Hypokaliämie, bes. schwer bei best. Risikopopulationen, vorübergehend Hyperkaliämie, Hyponatriämie mit Hypovolämie, die Dehydratation und orthostatische Hypotonie bewirken kann. Weitere Hinweise siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Les Laboratoires Servier; 50, rue Carnot; 92284 Suresnes cedex, Frankreich. Örtlicher Vertreter: Servier Deutschland GmbH, Elsenheimerstraße 53, D-80687 München, Telefon +49 (0)89 57095 01. Stand: April 2012 1) Studie mit Typ-2-Diabetikern; ADVANCE Collaborative Group; Lancet 2007; 320: 829-840 2) Risler et al., DDG 2006 3) 24h-Wirkung bei Einmalgabe; Fachinformation BiPreterax®N

w w w. s e r v i e r. d e

FORUM ANTIHYPERTENSIVUM

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Mit Skalpell und Operation gegen Bluthochdruck – Wie sinnvoll ist die renale Sympathikusdenervation nach neuer Studienlage?

Bluthochdruck ist seit Jahrzehnten der Risikofaktor Nummer eins und Haupt ursache für Herzinfarkt, Herzschwäche, Schlaganfall und Nierenschwäche. 20–30 Millionen Menschen sind allein in Deutschland davon betroffen. Bluthochdruck bleibt lange unbemerkt, bis eines der genannten Ereignisse auftritt. Entsprechend ist die Dunkelziffer sehr hoch. Darüber hinaus sind die Betroffenen sich über den Ernst der Lage oft nicht bewusst und therapieren ihren Bluthochdruck nicht konsequent genug. Effektive und verträgliche Medikamente stehen zur Verfügung, aber die tägliche Einnahme fällt vielen schwer. Nierennerven können Blutdruck regulieren Wie eine Erlösung erschien die Schlagzeile auf einem Titelblatt im Jahr 2011 [1], dass Bluthochdruck nun heilbar sei. Der Hintergrund dieser Pressemeldung war eine neuartige Schlüsselloch-Operation, bei der mittels eines Katheters über die Leistenschlagader die Nierennerven gezielt verödet werden können. Messfühler in der Niere können über Aktivierung des sympathischen Nervensystems im Gehirn den Blutdruck im gesamten Körper verändern. Die Kommunikation zwischen Niere und Gehirn erfolgt über Nervenbahnen, die entlang der Nierenschlagadern verlaufen. Durch Verödung dieser Nierennerven soll die Kommunikation unterbunden und der Blutdruck verbessert werden. Perfusion 03/2014

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Die Idee mit den Nierennerven ist nicht neu. Bereits in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde aufgrund mangelnder Therapiealternativen dieser Eingriff chirurgisch über einen großen Bauchschnitt durchgeführt. In Bezug auf den Blutdruck war der Eingriff effektiv, da aber auch andere Nerven gestört wurden, gleichzeitig stark nebenwirkungsbehaftet. In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts verdrängten die mittlerweile erhältlichen wirksamen und verträglichen Blutdruckmedikamente den doch recht aufwendigen Eingriff. Die Methode war vollständig als Therapieform bei Bluthochdruck verschwunden. Bis im Jahr 2009 der oben genannte minimalinvasive „Schlüsselloch-Eingriff“ von einer australischen Arbeitsgruppe vorgestellt wurde. Er wurde in kleinen Studien bei Patienten durchgeführt, die medikamentös nicht anders zu kontrollieren waren. Patienten, die im Mittel trotz ihrer 5 verschiedenen Blutdrucktabletten immer noch Blutdruckwerte um 180 mmHg hatten, profitierten von dem Eingriff. Ein halbes Jahr nach Verödung der Nierennerven war der Blutdruck um ca. 30 mmHg abgefallen [2]. Aktuelle amerikanische Studie zeigt kaum Unterschied zwischen Verödung und Scheineingriff Für die amerikanische Zulassung wurde eine aufwendige Studie durch den Marktführer der Methode, die Firma Medtronic, initiiert. In dieser Unter-

suchung konnte jedoch kein relevanter Vorteil durch die Nierennervenverödung erzielt werden, wie in einer Vorabmeldung der Firma Medtronic zu lesen war. Auch die Presse war verblüfft [3]. Was war passiert? Warum konnte die aktuelle Studie nicht an die spektakulären Ergebnisse der Vorgängeruntersuchungen anknüpfen? Der große Unterschied zwischen der amerikanischen HTN-3-Studie und den Vorläuferstudien war neben der deutlich größeren Patientenanzahl (535 Patienten) die Verblindung. Der Patient, aber auch das Studienpersonal, sollten nicht erfahren, ob während des Eingriffs die Nierennerven wirklich elektrisch verödet werden oder ob lediglich ein Scheineingriff durchgeführt wird. Ziel der Studie war es, Sicherheit und Effektivität der Nierennervenverödung zu beweisen. Ende März 2014 wurden in Washington beim amerikanischen Kardiologenkongress die überraschenden Ergebnisse präsentiert [4]. 6 Monate nach erfolgter Nierennervenverödung war der Blutdruck zwar deutlich besser als zu Beginn der Studie, dies war jedoch in der Kontrollgruppe, die nur den Scheineingriff erhalten hatte, in ähnlicher Weise zu beobachten (Abb. 1). Somit gab es statistisch keinen Unterschied, egal, ob verödet wurde oder nicht. Zu relevanten Problemen kam es erfreulicherweise in keiner der beiden Gruppen. Noch sind die Studienergebnisse nicht ganz verstanden. Zum einen scheint die Effektivität der Nierennervenverödung jedoch deutlich geringer zu sein als er© Verlag PERFUSION GmbH

Bluthochdruck in mmHg

FORUM ANTIHYPERTENSIVUM

185

Scheineingriff

180

Nierennervenverödung

175 170

–11,7 mmHg –14,1 mmHg

165 160 Studienbeginn

6 Monate nach Eingriff

Abbildung 1: Ergebnis der Studie SYMPLICITY HTN-3. Sowohl in der Gruppe mit renaler Denervation als auch mit Scheineingriff war ein deutlicher Blutdruckabfall zu beobachten; der Unterschied war statistisch jedoch nicht signifikant [4]

hofft. Oft konnte in der Vergangenheit bei wissenschaftlichen Studien Ähnliches beobachtet werden. Je größer die Fallzahlen werden, desto kleiner werden die zu beobachteten Effekte. Viel interessanter ist doch die Frage, weshalb die Blutdruckwerte allein durch den Scheineingriff so viel besser geworden sind. Die Methode sollte in der Studie erst dann angewendet werden, wenn sämtliche therapeutischen Optionen ausgeschöpft waren. Eine Änderung der Medikation während der sechsmonatigen Studie war nicht geplant, jedoch kam es in etwa 40 % der Fälle doch zu Veränderungen in der Medikation. Auch kann angenommen werden, dass die Tabletteneinnahme sich durch den Scheineingriff deutlich verbessert hat. Der Zugang zu den Medikamenten wurde den Studienteilnehmern erleichtert – in den USA sicher keine Selbstverständlichkeit. Die Studie lässt außerdem vermuten, dass die Patienten vor dem Eingriff nicht optimal therapiert waren. Fachgesellschaften fordern strukturiertes Vorgehen durch Bluthochdruck-Spezialisten bei resistentem Bluthochdruck Bereits vor Erscheinen der Ergebnisse der neuen amerikanischen Studie haben Perfusion 03/2014

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die Fachgesellschaften für Kardiologie und Nephrologie sowie die deutsche Hochdruckliga in gemeinsamen Positionspapieren ein systematisches Vorgehen vor geplanter Nierennervenverödung vorgeschlagen [5, 6]. So wurde für Patienten mit schwer einstellbarem Bluthochdruck ein genau strukturierter Ablauf mit 1. Diagnosesicherung, 2. Ursachenabklärung (Schlafstörung, Hormonstörung, Nierenprobleme …) und 3. Optimierung sämtlicher nicht medikamentöser und medikamentöser Maßnahmen gefordert. Ist der Blutdruck dann noch immer nicht kontrolliert, kann als Ultima Ratio die Nierennervenverödung als neues Therapieverfahren von spezialisierten Zentren angewendet werden. Die Methode kann keinesfalls als Alternative zu Medikamenten für die breite Masse gesehen werden. Dies muss dem Patienten auch klar kommuniziert werden. Der Eingriff kann die bisherige Therapie höchstens unterstützen, aber nicht ersetzen! Bei aller Skepsis, die diesem Verfahren nach der aktuellen Studie entgegengebracht werden muss – viele andere Möglichkeiten haben wir derzeit nicht für die Patienten, die anders nicht einstellbar sind. Die Nierennervenverödung in spezialisierten Zentren

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bleibt weiterhin eine Therapieoption bei sorgfältig ausgewählten Patienten. Aber dies sind weniger als erwartet. Auch das hat die amerikanische Studie gezeigt. Allein die Studienteilnahme hat den Blutdruck deutlich verbessert. Dies ist aber sicher auch der nun optimierten Patientenbetreuung durch die Bluthochdruck-Spezialisten zu verdanken. Priv.-Doz. Dr. med. Oliver Vonend, Zentrum für Nieren- und Hochdruckkrankheiten an der Deutschen Klinik für Diagnostik, Wiesbaden

Literatur 1 Focus-Titel, Heft 39/2011 2 Krum H, Schlaich M, Whitbourn R et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009;373:1275-1261 3 Focus-Titel, Heft 08/2014 4 Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW et al. for the SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014;370:1393-1401 5 Mahfoud F, Vonend O, Bruck H et al. Interventionelle renale Sympathikusdenervation zur Behandlung der therapieresistenten Hypertonie. Dtsch Med Wochenschr 2011;136:2418-2424 6 Mahfoud F, Vonend O, Kintscher U et al. Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Deutschen Hochdruckliga e.V. DHL®/Deutschen Gesellschaft für Hypertonie und Prävention und der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie zur Zertifizierung von „Renale-DenervationsZentren (RDZ)“. Kardiologe 2013;7:429434

Quelle: Pressekonferenz der Deutschen Hochdruckliga DHL®/Deutschen Gesellschaft für Hypertonie und Prävention anlässlich des Welt-Hypertonie-Tages, 14. Mai 2014, Berlin © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM SCHLAGANFALL

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Neuer Algorithmus zur standardisierten Ernährungstherapie für Schlaganfall-Patienten

Basierend auf der aktuellen Leitlinie „Klinische Ernährung in der Neurologie“ der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) [1] hat Fresenius Kabi Deutschland einen neuen Algorithmus entwickelt, der eine standardisierte und leitlinienkonforme Ernährungstherapie für SchlaganfallPatienten sicherstellen kann. Der Algorithmus ist in allen Phasen des Schlaganfalls anwendbar.

anschaulicht übersichtlich das konkrete, ernährungstherapeutische Vorgehen bei Schlaganfällen. Die Handlungsanweisung ist von Experten geprüft. Der Algorithmus kann als Qualitätsstandard dienen und klinikinterne Prozesse vereinfachen bzw. vereinheitlichen.

Empfohlenes Vorgehen bei Mangelernährung und Dysphagie Besteht nach dem Schlaganfall ein Risiko für Mangelernährung oder ist diese bereits manifest, so ist nach den Leitlinien die zusätzliche Gabe von

Schlaganfallbedingte Dysphagie frühzeitig erkennen In der Akutphase eines Schlaganfalls leiden 30–50 % der Betroffenen an einer Dysphagie [1]. Auch 6 Monate nach dem Insult sind noch etwa 10 % der Patienten von einer Schluckstörung betroffen. Dehydratation, Mangelernährung und die Entwicklung einer Aspirationspneumonie sind häufige Folgen dieser Störung. Um die Risiken einer Dysphagie und Mangelernährung zu minimieren, fordern die aktuellen DGEM-Leitlinien zur klinischen Ernährung in der Neurologie bei allen Schlaganfallpatienten ein standardisiertes DysphagieScreening, wie beispielsweise den Wasserschlucktest oder den Gugging Swallowing Screen (GUSS). Außerdem sollen alle Patienten in der Neurologie ein Screening auf Mangelernährung, beispielsweise mit der validierten Screeningmethode NRS 2002 erhalten [2]. Besteht ein erhöhtes Risiko für Mangelernährung, ist ein Ernährungsassessment zur Abklärung der Man gelernährung erforderlich. Der von Fresenius Kabi Deutschland entwickelte Algorithmus (Abb. 1) verPerfusion 03/2014

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Abbildung 1: Der neue Algorithmus „Standardisierte Ernährungstherapie bei Schlaganfall“ von Fresenius Kabi Deutschland nach den aktuellen DGEM-Leitlinien Neurologie stellt die standardisierte Ernährungstherapie sicher © Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

Trinknahrung nötig, wenn eine orale Zufuhr möglich ist [1]. Bei bestehender Dysphagie sind eine konsistenzadaptierte Nahrung und das Andicken von Flüssigkeiten erforderlich, um sicheres Schlucken zu ermöglichen. Ist mit der oralen Nahrung keine ausreichende Ernährung möglich und dauert die Dysphagie voraussichtlich länger als 7 Tage an, sollte innerhalb von 72 Stunden mit einer Sonden ernährung begonnen werden. Ist auch eine enterale Ernährung über die Sonde nicht mehr bedarfsdeckend oder ist diese kontraindiziert oder nicht durchführbar, sollten die Nährstoffe parenteral zugeführt werden [1]. Vollständige Ernährungstherapie aus einer Hand Fresenius Kabi Deutschland bietet eine umfangreiche Produktauswahl für die Ernährungstherapie an: Andickungsmittel, angedickte Trinknahrung in verschiedenen Konsistenzen, Sondennahrung und parenterale Ernährung inklusive der dazugehörigen Medizinprodukte. Zur Umsetzung des Algorithmus stellt Fresenius Kabi Deutschland nicht nur die Produkte zur Verfügung. Der Algorithmus selbst kann kostenfrei zur Übernahme in klinikeigene Standards angefordert werden (kundenberatung@ freseniuskabi.de). Er ist als beschreibbares Formular für den PC erhältlich. Des Weiteren steht auch ein Formular für die Durchführung eines SchluckScreenings zur Verfügung. Darüber hinaus unterstützt das Unternehmen Kliniken bei der Patientenüberleitung in den außerklinischen Bereich und organisiert auf Wunsch des Patienten die kontinuierliche Weiterversorgung vor Ort. Fabian Sandner, Nürnberg Literatur 1 Wirth R et al. Akt Ernährungsmed 2013; 38:E49-E89 2 Valentini L et al. Akt Ernärungsmed 2013; 38:97-111 Perfusion 03/2014

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Unklare Schlaganfälle oft durch Embolie verursacht Bei jedem vierten ischämischen Schlaganfall bleibt die Ursache im Dunkeln – das sind allein in Europa und Nordamerika jährlich 300.000 Patienten. Eine internationale Arbeitsgruppe kommt zu dem Schluss, dass vielen dieser kryptogenen Schlaganfälle eine Embolie als Ursache zugrunde liegt und diese Patienten daher in einer eigenen Krankheitsgruppe zusammengefasst werden sollten. „Diese Arbeitsgruppe hat eine hilfreiche operationale Definition des Krankheitsbildes geschaffen. Auf dieser Basis können nun neue Konzepte einer Sekundärprävention sinnvoll evaluiert werden“, kommentiert Professor Martin Grond, Erster Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und Vorstandsmitglied der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), die Studie. Er begrüßt auch die Forderung der Arbeitsgruppe nach randomisierten Präventionsstudien mit neuen oralen Antikoagulanzien (NOAC). Neue Optionen für die Sekundärprävention Trotz der zahlreichen Patienten mit ischämischem Schlaganfall unbekannter Ursache gab es für diese Patientengruppe in der Sekundärprävention seit 2 Jahrzehnten keine signifikanten Fortschritte. Die „Internationale Arbeitsgruppe Kryptogener Schlaganfall/ ESUS“ hat sich deshalb intensiv mit neuen Erkenntnissen zur Pathophysiologie sowie mit der Evidenz der bildgebenden Diagnostik auseinandergesetzt. „Wir sind zu dem Ergebnis gekommen, dass bei den meisten dieser Schlaganfälle ein embolischer Mechanismus vorliegt. Dies eröffnet neue Optionen der Sekundärprävention“, erläutert Professor Hans-Christoph Diener, Mitglied der Arbeitsgruppe und Direktor der Klinik für Neurologie am Univer-

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sitätsklinikum Essen. Womöglich sind bei diesem Patientenkreis NOACs effektiver als Thrombozytenfunktionshemmer bei Patienten mit arteriell bedingten Embolien. Der nächste Schritt sollte deshalb eine Vergleichsstudie sein, bei der ESUS-Patienten auf die beiden Wirkstoffklassen randomisiert werden, fordert die Arbeitsgruppe. ESUS – positive Diagnose ersetzt vages Konstrukt Die Experten schlagen für die Untergruppe der kryptogenen Schlaganfälle mit embolischem Ursprung den Terminus ESUS vor, die Abkürzung von Embolic Stroke of Undetermined Source. Dieses positiv definierte Konstrukt sei in der Klinik nützlicher als die vage und negativ definierte Einheit des kryptogenen Schlaganfalls, argumentieren Diener und Kollegen in „The Lancet Neurology“. Dazu muss bei diesen Patienten eine ausreichende diagnostische Abklärung erfolgen, um kardiale Embolien mit hohem Risiko sowie eine fortgeschrittene Arteriosklerose der kleinen oder großen hirnversorgenden Gefäße als Schlaganfallursache auszuschließen. In einer aktuellen Studie mit 274 konsekutiven Patienten einer SchlaganfallEinheit hätten 32 % der Teilnehmer die ESUS-Kriterien erfüllt, berichten Diener und Kollegen. Andere Untersuchungen, bei denen die notwendigen Diagnosen zur Sicherung eines ESUS vorgenommen wurden, ergaben als Patientenprofil ein durchschnittliches Alter von etwa 70 Jahren, darunter 55 % Männer. 66 % der Patienten litten unter Bluthochdruck, 35 % unter Diabetes mellitus und 30 % hatten bereits einen Schlaganfall erlitten. DSG, DGN

Quelle: Hart RG., Diener HC, Coutts SB et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol 2014;13:429-438 © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM DIABETICUM

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Seit dem 15. März 2014 ist Canagliflozin (Invokana®) zur Blutzuckerkontrolle bei Patienten ab 18 Jahren und älter mit Typ-2-Diabetes im deutschen Markt verfügbar. Der einmal täglich oral einzunehmende SGLT2-Inhibitor zeichnet sich durch einen insulinunabhängigen Wirkmechanismus zur Blutzuckerkontrolle aus. In der Dosierung 300 mg senkt Canagliflozin den Langzeitblutzuckerwert HbA1c allein oder in der Kombination mit Metformin signifikant besser als eine Kombination von Metformin mit dem Sulfonylharnstoff Glimepirid [1] oder mit dem DPP IV-Inhibitor Sitagliptin [2]. Das Risiko von Hypoglykämien war dabei im Vergleich zu Glimepirid signifikant niedriger [1]. Therapeutische Glukose ausscheidung mit dem Urin als Wirkprinzip Die Niere filtriert täglich bis zu 180 g Glukose aus dem Blut in den Primärharn [3]. 90 % dieser Glukose werden aktiv durch einen Natrium-GlukoseCo-Transporter (SGLT2) rücksorbiert. Der Wirkstoff Canagliflozin hemmt als SGLT2-Inhibitor die Wiederaufnahme der glomerulär filtrierten Glukose im proximalen Nierentubulus. Beim Diabetes-Typ-2-Patienten ist dies ein besonders wirkungsvoller Ansatz, denn die Glukosereabsorptionskapazität ist zusätzlich durch eine vermehrte Expression des SGL Transporters 2 erhöht [4]. Canagliflozin senkt die beim Patienten mit Typ-2-Diabetes erhöhte renale Glukoseschwelle. Insgesamt kommt es dadurch zu einer therapeutischen Glukoseausscheidung mit dem Urin und damit zu einer Senkung des HbA1c-Wertes [5]. Senkung von Blutzucker, Gewicht und Blutdruck In der Monotherapie, die empfohlen wird, wenn eine Ernährungsumstellung und Bewegung keinen Erfolg zeigen Perfusion 03/2014

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SGLT2-Inhibitor Canagliflozin als innovative Therapieoption für Patienten mit Typ-2-Diabetes

und wenn die Therapie mit Metformin nicht vertragen wird oder kontraindiziert ist, reduzierte Canagliflozin den HbA1c-Wert nach 26 Wochen um 1,03 % [6]. Als Add-on zu Metformin war der SGLT2-Inhibitor in einer Dosierung von 300 mg dem Sulfonylharnstoff Glimepirid überlegen (Abb. 1) [1]. Außerdem führte die Blutzuckerkontrolle mit dem SGLT2-Inhibitor als Begleiteffekt auch zu einem Energieverlust, der sich in einer signifikanten Gewichtsreduktion (4,7 kg in 52 Wochen) im Vergleich zu Glimepirid bemerkbar machte (Abb. 2) [1]. Nahezu 2 Drittel des Gewichtsverlusts unter Canagliflozin waren auf einen Verlust der Fettmasse bei vergleichbarem Verlust des viszeralen und subkutanen Fetts zurückzuführen, so das Ergebnis aus der aktiv kontrollierten Studie mit Metformin, bei der eine Teilgruppe von Patienten einer Bewertung der Körperzusammensetzung unterzogen wurde [5]. In dem umfangreichen Phase-III-Studienprogramm wurde als weiterer Begleiteffekt der SGLT2-Inhibition auch eine signifikante Blutdrucksenkung durch Canagliflozin beobachtet. So verminderte sich der systolische Blutdruck nach 52 Wochen bei einer Dosierung von 300 mg Canagliflozin um 4,8 mmHg, der diastolische Wert um 2,5 mmHg im Vergleich zu Glimepirid [1]. Canagliflozin zeigt in der Monotherapie und in der Kombination mit Met-

formin ein geringes Risiko für Hypoglykämien [1, 6]. In einer weiteren Studie [2] senkte Canagliflozin den HbA1c-Wert in der 300-mg-Dosierung nach 52 Wochen um 0,15 % stärker als 100 mg des DPPIV-Inhibitors Sitagliptin als Add-on zu Metformin. Außerdem führte Canagliflozin zu einem um 3,7 kg höheren Gewichtsverlust als Sitagliptin. Der systolische Blutdruck sank um 4 % mehr als unter Sitagliptin. Als Add-on zu Insulin (Substudie der CANVAS-Studie) erreichte Canagli flozin in der 300-mg-Dosierung im Vergleich zu Placebo eine weitere Reduktion des HbA1c-Wertes um 0,73 % nach 18 Wochen Therapie [7]. Auch in dieser Studie hatte der SGLT2-Inhibitor einen positiven Einfluss auf die sekundären Endpunkte Körpergewicht (–2,3 kg) und Blutdruck (systolisch –6,9 mmHg; diastolisch –3,0 mmHg) [7]. In allen Studien wurde Canagliflozin insgesamt gut vertragen. Die Arzneimittelnebenwirkungen umfassten im Wesentlichen genitale Pilzinfektionen, Harnwegsinfekte, Ereignisse im Zusammenhang mit einer leicht erhöhten osmotischen Diurese und Ereignisse im Zusammenhang mit einer intravaskulären Volumenreduktion. Diese Nebenwirkungen verliefen in der Regel leicht bis mittelschwer und führten nur in seltenen Fällen zu einem vorzeitigen Studienabbruch. Elisabeth Wilhelmi, München © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM DIABETICUM

MITTEILUNGEN

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Fixkombination aus Canagliflozin und Metformin zugelassen

Glimepirid + Metformin (Baseline-HbA1c 7,8%) n=473

Invokana® 100mg + Metformin (Baseline-HbA1c 7,8%) n=478

Invokana® 300mg + Metformin (Baseline-HbA1c 7,8%) n=474

Abbildung 1: Im Vergleich zur Kombination aus dem Sulfonylharnstoff Glimepirid und Metformin senkte der SGLT2-Inhibitor Canagliflozin (Invokana®) in Kombination mit Metformin den HbA1c stärker [1]

Glimepirid + Metformin (Baseline 86,6 kg) n=482

Invokana® 100mg + Metformin (Baseline 86,6 kg) n=483

Invokana® 300mg + Metformin (Baseline 86,6 kg) n=485

Abbildung 2: Parallel zur Blutzuckersenkung kam es unter der Kombination aus Canagliflozin + Metformin auch zu einer signifikanten Gewichtsreduktion im Vergleich zu Glimepirid + Metformin [1]. Literatur 1 Cefalu WT, Leiter LA, Yoon KH et al. Efficacy and safety of canagliflozin versus glimepiride in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin (CANTATA-SU): 52 week results from a randomised, double-blind, phase 3 non-inferiority trial. Lancet 2013;382:941-950 2 Lavalle-González FJ, Januszewicz A, Davidson J et al. Efficacy and safety of canagliflozin compared with placebo and sitagliptin in patients with type 2 diabetes on background metformin monotherapy: a randomised trial. Diabetologia 2013;56: 2582-2592 3 Wright EM, Hirayama BA, Loo DF. Active sugar transport in health and disease. J Int Med 2007;261:32-43

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4 Rahmoune H, Thompson PW, Ward JM et al. Glucose transporters in human renal proximal tubular cells isolated from the urine of patients with non-insulin-dependent diabetes. Diabetes 2005;54:3427-3434 5 Fachinformation Invokana® 6 Stenlöf K, Cefalu WT, Kim KA et al. Efficacy and safety of canagliflozin monotherapy in subjects with type 2diabetes mellitus inadequately controlled with diet and exercise. Diabetes Obes Metab 2013;15:372382 7 Matthews D et al. Poster (P764) presented at the 48th European Association for the Study of Diabetes (EASD); 2012, Oct.1– 5, Berlin, Germany

Fünf Monate nach der Zulassung des SGLT2-Inhibitors Canagliflozin (Invokana®) zur Behandlung des Typ-2-Diabetes bei Erwachsenen wurde am 25. April 2014 in der Europäischen Union nun auch die Fixkombination Vokanamet® aus Canagliflozin und Metformin zugelassen. Metformin ist die FirstLine-Therapie bei Typ-2-Diabetes und kann allein oder in Kombination mit anderen Antidiabetika, inklusiv Insulin, verordnet werden. Vokanamet® wird 2x täglich eingenommen. Die Fixkombination verbessert die glykämische Kontrolle bei Typ2-Diabetes-Patienten über 18 Jahren, die bislang mit der maximal tolerierten Dosis Metformin allein ihre Zielwerte nicht erreichen konnten. Vokanamet® ist auch für Patienten erlaubt, die bereits eine Kombination aus Metformin und einem anderen blutzuckersenden Medikament, einschließlich Insulin, erhielten und damit nicht ausreichend therapiert waren. Ein Vorteil ist die Fixkombination auch für diejenigen Typ-2-Diabetes-Patienten, die bereits Canagliflozin und Metformin als separate Tabletten bekommen. Die EU-Zulassung basiert auf dem umfassenden Phase-III-Studien-Programm für Canagliflozin als Monosubstanz, bei dem bereits die Kombination des SGLT2-Inhinbitors mit Metformin in unterschiedlichen Tabletten untersucht wurde. Dabei senkte Canagliflozin in der 300-mg-Dosierung den Langzeitblutzuckerwert HbA1c in der Kombination mit Metformin signifikant besser als eine Kombination von Metformin mit dem Sulfonylharnstoff Glimepirid oder mit dem DPP-IV-Inhibitor Sitagliptin und Metformin (vgl. nebenstehender Beitrag). B. S. Quelle: European Commission. http:// ec.europa.eu/health/documents/communityregister/html/newproc.htm#h

FORUM LIPIDSENKER

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Innovativer DNA-Test ermöglicht individualisierte Statintherapie und mehr Therapiesicherheit

Statine gehören zu den wirksamsten Medikamenten bei der Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse – vorausgesetzt sie werden regelmäßig eingenommen [1, 2, 3]. Doch im klinischen Alltag zeigen gerade ältere Patienten, die von Statinen am stärksten profitieren, oftmals eine unzureichende Therapieadhärenz. Eine wesentliche Ursache dafür sind Nebenwirkungen wie Myopathien, die wiederum mit der individuellen Genausstattung der Patienten in Zusammenhang stehen. Um das therapeutische Potenzial der Statine vollständig auszuschöpfen, sind Maßnahmen, die zu einer Verbesserung der Einnahmetreue und zur Sicherstellung der Therapiekontinuität beitragen, von besonderer Bedeutung. Ein von der STADApharm GmbH unter der Reihe STADA Diagnostik vertriebener DNA-Test vermag die genetischen Variationen aufzuspüren. Er unterstützt so den Arzt bei der Auswahl eines für den Patienten optimal geeigneten Statins und bei der Dosisfindung. Hohe Non-Adhärenz-Rate Eine große epidemiologische Studie aus Kanada zeigte, dass 10 % der über 65-Jährigen ein Statin erhalten. Schon 6 Monate nach der Erstverordnung nahmen aber rund 25 % der Patienten die Präparate nicht mehr regelmäßig ein und nach 2 Jahren waren sogar bis zu 75 % nicht mehr adhärent [4]. In der Primärprävention war die Therapietreue noch geringer als in der Sekundärprävention bei Patienten mit Perfusion 03/2014

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akutem Koronarsyndrom oder chronischer KHK (Abb. 1a). Die Ergebnisse einer retrospektiven Kohortenstudie aus den USA bestätigen die hohe Non-Adhärenz-Rate in der Statintherapie [5]: Hier nahmen nach 6 Monaten die Hälfte und nach 60 Monaten nur noch ein Drittel der Patienten ihre cholesterinsenkende Medikation regelmäßig ein (Abb. 1b). Besonders niedrig war die Adhärenz von Menschen über 75 Jahren mit einer gleichzeitigen Depression. Auch wenn die Patienten unter laufender Statinbehandlung einen Herzinfarkt erlitten, brach ihre Therapietreue stark ein. Individuelle Verträglichkeit und Wirksamkeit als Hürde in der Statintherapie In einem aktuellen Review wird die geringe Adhärenz in der Statintherapie auf häufige Nebenwirkungen dieser Substanzklasse zurückgeführt [6]. Obwohl Statine im Allgemeinen gut verträglich sind, können sie schmerzhafte Myopathien hervorrufen. Verant-

wortlich dafür sind Polymorphismen verschiedener Genprodukte (P-Glykoprotein, organische Anionentransproter 1B1 und ABCG2), die an Transport, Resorption und Elimination von Statinen beteiligt sind. Deren je nach genetischer Ausstattung abweichende Funktion kann zu Überdosierungserscheinungen und Nebenwirkungen führen. Bisher waren diese genetisch bedingten Auswirkungen für den Arzt nicht oder nur schwer vorhersagbar und erschwerten ihm die Therapieentscheidung. Andererseits kann sich die genetische Variabilität aber auch darin äußern, dass bei manchen Patienten die gewünschte Cholesterinsenkung mit einer Standarddosierung nicht erreichbar ist. Denn Variationen des Zielenzyms der Statine, der HMG-CoA-Reduktase, können das Ansprechen der Medikation einschränken. Aufgrund der abweichenden Pharmakokinetik kann in manchen Fällen eine Umstellung auf einen alternativen Wirkstoff erfolgreich sein.

DNA-Test STADA Diagnostik Statine Bei diesem Labortest für Patienten, die bereits eine Therapie mit Statinen erhalten oder erhalten sollen, handelt es sich um eine IGeL-Leistung des behandelnden Arztes. Die Laborleistung können Patienten direkt in der Apotheke kaufen. Nach einer genetischen Beratung durch den behandelnden Arzt entnimmt dieser eine Blutprobe (1 ml gerinnungsgehemmtes Blut aus der Vene) und sendet sie an das humatrix-Labor. Dort erfolgt die DNA-Analyse. Anschließend werden mit dem Testergebnis detaillierte Empfehlungen an den Arzt übermittelt, der eine patientenorientierte und damit Adhärenz-fördernde Therapie einleitet. © Verlag PERFUSION GmbH

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Der Test bestimmt das individuelle Statinwirkprofil unter Berücksichtigung der genetischen Faktoren für eine Überdosierung und gleichzeitiger Beurteilung der Variante des Zielenzyms. Damit ermöglicht er eine auf die individuelle Genausstattung der Patienten zugeschnittene Statintherapie. Das molekulardiagnostische Testsystem ermittelt, mit welchem Statin in welcher konkreten Dosierung jeweils Unwirksamkeit und Nebenwirkungen am ehesten vermieden werden können – ein wichtiger Fortschritt im Bereich der Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Elisabeth Wilhelmi, München

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adhärend (>80% Therapietage) regelmäßig (<80% Therapietage)

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b) Abbildung 1: Statinadhärenz älterer Patienten (>65 Jahre) unter Normalbedingungen: Ergebnisse zweier großer pharmakoepidemiologischer Studien aus a) Kanada (143.505 Patienten) [4] und b) den USA (34.501 Patienten) [5]. Unter a) wurde nach akutem Koronarsyndrom (AKS), chronischer koronarer Herzkrankheit (cKHK) und Primärprävention (pPRE) differenziert

DNA-Test bestimmt individuelles Wirkprofil Eine vielversprechende Intervention zur Verbesserung der Langzeitadhärenz ist laut oben genanntem Review neben der Identifizierung von Risikofaktoren für die Non-Adhärenz vor allem der Einsatz moderner pharmako-

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genetischer Tests [6]. Seit Kurzem bietet der innovative DNA-Test STADA Diagnostik Statine die Möglichkeit, frühzeitig Aufschluss darüber zu erhalten, welches Statin sich am besten für einen Patienten eignet. Berücksichtigt werden Simvastatin, Pitavastatin, Atorvastatin, Pravastatin, Rosuvastatin und Fluvastatin.

Literatur 1 Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 1994;344;1383-1389 2 Shepherd J et al. N Engl J Med 1995; 333:1301-1307 3 Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22 4 Jackevicius CA et al. J Am Med Ass 2002; 288:462-467 5 Benner JS et al. J Am Med Ass 2002; 288:455-461 6 Maningat P et al. Curr Atheroscler Rep 2013;15:291

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Akute Herzinsuffizienz: Die Rolle von Biomarkern und Komorbiditäten bei Diagnose und Prognose

In Deutschland sind jährlich ca. 360.000 Hospitalisierungen auf eine akute Herzinsuffizienz (acute heart failure, AHF) zurückzuführen. Angesichts des demografischen Wandels wird diese Zahl vermutlich weiter steigen. Alleine diese Zahlen der Gesundheitsberichterstattung des Bundes zeigen, dass die akute Herzinsuffizienz eine ernst zu nehmende Erkrankung ist. Zudem stellt sie Ärzte, Patienten und das Gesundheitssystem aufgrund des sehr heterogenen Krankheitsbildes, der Symptombreite und Komorbiditäten vor große Herausforderungen. Diagnosesicherung durch Biomarker Bei der Herzinsuffizienz ist das Herz des Betroffenen nicht mehr in der Lage, den Organismus mit ausreichend Blut und damit mit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Stoffwechsel im Ruhe- wie im Belastungszustand zu gewährleisten. Bei akuter Herzinsuffizienz verschlimmert sich der Zustand der Betroffenen plötzlich, sodass eine lebensbedrohliche Situation für sie entsteht und eine sofortige Krankenhauseinweisung notwendig wird. In einer Akutsituation ist eine zeitnahe Differenzierung jedoch schwierig, Symptome und Anzeichen der Herzinsuffizienz sind nicht immer sensitiv oder spezifisch. Hinzu kommt, dass es keinen einzelnen Test gibt, der eine Perfusion 03/2014

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akute Herzinsuffizienz identifiziert – eine rasche und exakte Diagnose aber ist für die Patienten und den Verlauf der Erkrankung von entscheidender Bedeutung. Eine Möglichkeit, die Diagnose „akute Herzinsuffizienz“ abzusichern und eine prognostische Abschätzung vorzunehmen, bieten die Biomarker BNP (B-type natriuretic peptide) bzw. das N-terminale Fragment NT-proBNP [1]. Als Peptidhormone gehören sie zur Gruppe der natriuretischen Peptide und haben sich zum Einschluss und/oder Ausschluss einer akuten Herzinsuffizienz etabliert. Untersuchungen konnten darlegen, dass die BNP- bzw. NT-proBNP-Werte bei einer akuten Herzinsuffizienz signifikant erhöht waren. Die Studie von Maisel et al. zeigt, dass der mediane BNP-Wert bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz 587 pg/ml betrug im Vergleich zu einem medianen BNP-Wert von 34 pg/ml bei Patienten ohne Herzinsuffizienz [2]. Ein weiterer Biomarker ist das hochsensitive Troponin, bei dem eine hohe Konzentration auf eine Schädigung der Kardiomyozyten hinweist und so über den Schweregrad der Herzinsuffizienz Auskunft geben kann. Zudem verdoppelt ein um 20 % erhöhter Wert an Tag 2 das Mortalitätsrisiko der Betroffenen in den ersten 6 Monaten [3]. Neben den Biomarkern der Herzinsuffizienz sollten aber in jedem Fall auch die Cystatin-C-Werte bestimmt werden, denn eine eingeschränkte

Nierenfunktion ist ein unabhängiger kardiovaskulärer Risikofaktor. Steigt das Cystatin C während einer akuten Dekompensation an, wird von einer Verschlechterung der Nierenfunktion ausgegangen. Dies wiederum kann zur Prognose für AHF-Patienten herangezogen werden [3]. Außerdem weisen auch erhöhte Werte der Leberenzyme Aspartat-Aminotransferase (AST) und Alanin-Aminotransferase (ALT) auf eine ungünstige Prognose der Patienten hin, da auch die Leber bei der akuten Herzinsuffizienz Schaden nehmen kann [3]. Auswirkungen von Komorbiditäten auf den Therapieverlauf der AHF Bei der akuten Herzinsuffizienz werden insbesondere auch die Nieren geschädigt – so verschlechtert sich die Nierenfunktion bei etwa 25 % der Patienten bereits im Krankenhaus, kurz nach der Entlassung ist etwa ein Fünftel betroffen [4]. Diese Folge der akuten Herzinsuffizienz ist ein Prädiktor für die schlechte Gesamtprognose der Patienten. Wie die Studiendaten von Metra et al. zeigen, verstarben 17 % der Patienten, bei denen sich während einer AHF die Nierenfunktion verschlechterte, im Beobachtungszeitraum von 6 Monaten und 41 % mussten erneut rehospitalisiert werden [5]. Neben der Niere oder Leber können auch weitere Organe bei einer akuten Herzinsuffizienz in Mit© Verlag PERFUSION GmbH

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RELAX-AHF-Studie Die internationale, randomisierte Doppelblindstudie mit 1.161 Patienten verglich das Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil von Serelaxin (RLX030) mit dem von Placebo bei Verabreichung zusätzlich zur Standardtherapie für akute Herzinsuffizienz [8]. Bei RLX030 handelt es sich um eine rekombinante Form des menschlichen Hormons Relaxin-2, das bei Männern und Frauen natürlich vorkommt. Seine Konzentration steigt bei schwangeren Frauen an, um dem Körper der Mutter zu helfen, die zusätzliche kardiovaskuläre Beanspruchung während der Schwangerschaft zu bewältigen [9]. In der RELAX-AHF-Studie wurde RLX030 innerhalb von 16 Stunden (im Mittel nach 7,8 Stunden) nach der Krankenhausaufnahme in Form einer intravenösen Infusion (30 μg pro kg Körpergewicht pro Tag) über 48 Stunden zusätzlich zur konventionellen Therapie gegeben. Die Studie erreichte einen der beiden primären Endpunkte – signifikante Verringerung der Kernsymptomatik Dyspnoe bis Tag 5 – und fiel damit gemäß den Prüfplankriterien positiv aus. Die sekundären Wirksamkeitsendpunkte, Überleben außerhalb des Krankenhauses bis Tag 60 sowie kardiovaskulär bedingter Tod oder Rehospitalisierung aufgrund von Herz- oder Niereninsuffizienz bis Tag 60, wurden nicht erfüllt. Mit RLX030 konnten jedoch die Gesamtmortalität und die kardiovaskulär bedingten Todesfälle nach 6 Monaten jeweils um 37 % verringert werden. Damit ist RLX030 die einzige Substanz, bei der eine Senkung der Sterblichkeitsrate festgestellt werden konnte.

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leidenschaft gezogen werden. Dies bedeutet, dass die Schädigung auch nicht kardialer Organe bei der Dekompensation für die Prognose sehr relevant ist. Besonders gefährlich für die Patienten sind zudem hämodynamische Veränderungen wie etwa ein erhöhter linksventrikulärer Füllungsdruck des Herzens. Diese entwickeln sich parallel zu den klinischen Effekten, werden aber meist erst bei der Untersuchung im Krankenhaus identifiziert [6]. Erschwerend kommt hinzu, dass diese Veränderungen auch nach einer symptomatischen AHF-Behandlung weiter bestehen und somit dauerhaft das Herz schädigen sowie das Risiko für Rehospitalisierungen erhöhen können. Rund 24 % der Patienten werden innerhalb der ersten 3 Monate nach erfolgter Initialdiagnose mit einer erneuten Exazerbation im Krankenhaus aufgenommen [4, 7]. Mit jeder Dekompensation und Rehospitalisierung geht jedoch auch eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes einher und die Wahrscheinlichkeit der Patienten, eine weitere Episode zu überleben, sinkt [6]. Diese Abwärtsspirale ist für die Betroffenen fatal: 10– 20 % der AHF-Patienten versterben bereits innerhalb von 3–6 Monaten nach der Entlassung, nach 5 Jahren etwa 50 % [1]. Dennoch haben sich in den letzten 20 Jahren die Therapieoptionen kaum verändert. Noch immer werden die Betroffenen mit den Standardtherapeutika behandelt, die jedoch ausschließlich die Symptome verbessern, nicht aber die Prognose. Ausblick

Außerdem verkürzten sich unter RLX030 die Dauer des initialen Krankenhausaufenthalts und die Liegedauer auf der (kardiologischen) Intensivstation signifikant um 0,9 Tage (p=0,039) bzw. 0,4 Tage (p=0,029). Durch die vasomodulatorische Wirkung mit multiplen Effekten wirkt RLX030 damit nicht nur positiv auf Herz und Nieren, sondern trägt durch die verbesserte Durchblutung auch zum Schutz anderer lebenswichtiger Organe bei und kann so die Prognose der AHF-Patienten verbessern. Im Falle der Zulassung würde Serelaxin bei Patienten mit einer AHF-Episode bei Aufnahme in die Notaufnahme zusätzlich zur aktuellen Standardtherapie verabreicht und über einen Zeitraum von 48 Stunden infundiert werden. Perfusion 03/2014

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Trotz der signifikanten Fortschritte bei der Behandlung anderer Herzerkrankungen gab es in den letzten 20 Jahren keine bedeutende Entwicklung in der Therapie der akuten Herzinsuffizienz. Momentan erfolgt die Behandlung meist mit Schleifendiuretika und Vasodilatoren, die zwar die unmittelbaren Symptome lindern, aber keine nachgewiesene Wirkung auf das LangzeitOutcome haben [1]. Daher besteht ein © Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

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dringender Bedarf an neuen Therapien, um die Lebenserwartung der Patienten nach einer AHF-Episode zu erhöhen, ihre Symptome zu lindern und die lebenswichtigen Organe während einer AHF-Episode vor lebensbedrohlichen Schädigungen zu schützen. Mit Serelaxin, einer rekombinanten Form des menschlichen Hormons Relaxin-2, ist anscheinend der Durchbruch gelungen: In der RELAX-AHF-Studie [8] konnte durch den aktuell noch in der Prüfphase befindlichen Wirkstoff sowohl eine Symptomverbesserung als auch eine reduzierte Mortalität bei AHF-Patienten erreicht werden (Einzelheiten dazu siehe Insert auf S. 113). Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012; 33:1787-1847 2 Maisel AS et al. New Engl J Med 2002; 347:161-167 3 Metra M et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:196-206 4 Gheorgiade M et al. Circulation 2005; 112:3958-3968 5 Metra M et al. Eur J Heart Failure 2008; 10:188-195 6 Gheorgiade M et al. Am J Med 2006; 119:S3-S10 7 Alla F et al. Heart Failure Rev 2007; 12:91-95 8 Teerlink JR et al. Lancet 2013;381:29-39 9 Teichman SL et al. Curr Heart Fail Rep 2010;7:75-82

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Europaweite Umfrage offenbart mangelndes Bewusstsein für die Erkrankung Herzinsuffizienz Die meisten Menschen können die potenziell lebensbedrohlichen Symptome einer Herzinsuffizienz nicht erkennen – dies zeigt eine von Novartis unterstützte Befragung, die anlässlich des Heart Failure Awareness Day stattfand und 11.000 Europäer, darunter 1.000 Menschen in Deutschland, einschloss. Wie aus der Umfrage hervorgeht, war nur einer von 20 (5 %) Befragten in Deutschland in der Lage, 3 typische Symptome der Herzinsuffizienz wie z.B. Kurzatmigkeit, Schwellung der Knöchel und Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit richtig zu deuten. Besorgniserregend ist auch, dass 86 % mindestens eines der häufigen Symp tome bei Herzinsuffizienz für eine normale Alterserscheinung hielten und nicht in Kontext mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung brachten. Die meisten (92 %) Befragten waren zudem nicht fähig, 3 häufige Ursachen für Herzinsuffizienz wie beispielsweise die koronare Herzkrankheit, Hypertonie oder eine Herzmuskelerkrankung zu benennen. Tatsächlich ist die mangelnde Kenntnis über die Schwere der Herzinsuffizienz so weit verbreitet, dass bei einem Großteil der Befragten die Angst vor einem Schlaganfall (41 %), Brust- oder Darmkrebs (39 %) oder einem Herzinfarkt (18 %) im Vergleich zur Herzinsuffizienz (2 %) überwiegt. Dabei sind bis zu 3 Millionen Menschen alleine in Deutschland von Herzinsuffizienz betroffen und diese ist hierzulande jedes Jahr für den Tod von 48.300 Menschen verantwortlich. 53 % der Befragten waren jedoch der irrigen Meinung, dass Patienten mit fortgeschrittenem Mamma- oder Kolonkarzinom, Herzinfarkt oder Schlaganfall eine schlechtere Überlebenschance

haben als Patienten nach einer akuten Herzinsuffizienz. Steigende Prävalenz und hoher Aufklärungsbedarf Bei etwa 1 von 5 Personen kommt es irgendwann im Leben zu einer Herzinsuffizienz, aber nur 31 % der Befragten sind sich dieses Risikos bewusst. Und 1 von 4 Personen in Deutschland würde bei Auftreten der typischen Herzinsuffizienz-Symptome eine Woche oder noch länger abwarten oder sogar gar keinen Arzt aufsuchen. Infolge einer alternden Bevölkerung und zunehmender Risikofaktoren wie Adipositas und ungesunden Lebensgewohnheiten ist damit zu rechnen, dass die Anzahl der Menschen, die an Herzinsuffizienz erkranken, bis 2030 um über ein Viertel ansteigt. Derzeit belaufen sich die Kosten für die Behandlung der Herzinsuffizienz in Deutschland jährlich auf etwa 3 Milliarden Euro. Die im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz aufgewendeten Krankenhausressourcen sind sogar höher als bei Herzinfarkt. Gegenwärtig gibt es bei den meisten Formen der Herzinsuffizienz keine Heilung, jedoch wirken sich eine frühzeitige Diagnose, Therapie-Adhärenz und die Veränderung der Lebensgewohnheiten lebensverlängernd für die Patienten aus. Daher müssen die Menschen besser über die Krankheit Bescheid wissen, um so früh wie möglich medizinische Hilfe in Anspruch nehmen zu können. Aus diesem Grund hat die European Society of Cardiology (ESC) 2010 den European Heart Failure Awareness Day ins Leben gerufen. In diesem Jahr fanden vom 9. bis 11. Mai europaweit Veranstaltungen und Aktionen statt, um das Bewusstsein der Menschen für die Herzinsuffizienz und ihre Folgen zu schärfen. F. S.

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Kongresse

KONGRESSE BDI-Symposium arterielle Hypertonie:

Deutliche Vorteile von Fixkombinationen bei Risikopatienten und rüstigen Hochbetagten Bei Hochrisikopatienten mit Hypertonie wie etwa Diabetikern gilt, dass der erhöhte Blutdruck konsequent gesenkt werden muss, um das Risiko für kardiovaskuläre Endpunkte zu verringern. Auch ältere Menschen über 80 Jahre profitieren von einer antihypertensiven Therapie. Die Kombination aus dem ACE-Hemmer Perindopril und dem Thiazidanalogon Indapamid (BiPreterax®N) hat überzeugende Belege u.a. für eine signifikante Reduktion der Mortalität und des Schlaganfallrisikos geliefert. Diese und andere Aspekte zur arteriellen Hypertonie standen im Fokus des BDI-Symposiums auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden. 24-Stunden-Wirkung – ein Pluspunkt der Fixkombination Perindopril/Indapamid „Dass beim Diabetiker die Blutdrucksenkung die wichtigste Maßnahme ist, um das Endpunktrisiko zu vermindern, wissen wir seit der UKPDS-Studie [1]“, betonte Professor Peter Trenkwalder, Starnberg. Zu den Arzneimitteln, die dafür besonders gut geeignet sind, gehört nach den Ergebnissen der bisher größten Diabetes-Studie ADVANCE die Fixkombination Perindopril/Indapamid [2]. Diese Medikation, zusätzlich zur blutdrucksenkenden Vortherapie gegeben, hat z.B. die Gesamtmortalität im Vergleich zur Vortherapie allein um 14 % gesenkt (p=0,025). Als besonderen Vorzug dieser Kombination nannte Trenkwalder, dass beide Kombinationspartner eine gesicherte 24-Stunden-Wirkung aufweisen. Dies ist bei den meisten ACE-Hemmer- oder AT1-Blocker/Thiazid-Kombinationen Perfusion 03/2014

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nicht der Fall. Die Wirksamkeit von Hydrochlorothiazid hält längstens 12 Stunden an und auch viele ACE-Hemmer oder AT1-Blocker „schwächeln“ am Ende des Dosierungsintervalls. Ein weiterer Pluspunkt von BiPreterax®N ist die Stoffwechselneutralität von Indapamid, mit der sich diese Fixkombination von anderen positiv abhebt. Signifikante Senkung des Schlaganfallrisikos – auch bei Hochbetagten Der Schlaganfall ist der zentrale Endpunkt im Zusammenhang mit Hypertonie, wie Prof. Matthias Endres, Berlin, anmerkte. In der PROGRESS-Studie hat sich eine Perindopril-basierte Therapie in der Schlaganfall-Sekundärprävention mit einer Risikoreduktion um 28 % als signifikant effektiver erwiesen als die Kontrolltherapie (p<0,0001) [3]. Etwa drei Viertel der Patienten haben die Kombination Perindopril/Indapamid erhalten. Die Analyse dieser Patienten ergab eine Reduktion des Schlaganfallrisikos um 43 % (p<0,05). „Wenn alle Hochdruckpatienten in Deutschland optimal behandelt wären, gäbe es nur noch halb so viele Schlaganfälle“, sagte Endres. Doch dies ist bekanntermaßen nicht der Fall – in Deutschland ist nur knapp ein Viertel der Patienten über 65 Jahre gut kontrolliert. Ob auch Patienten in ganz hohem Lebensalter noch von einer antihypertensiven Therapie profitieren, war lange unklar. Die HYVET-Studie, die über 3.800 Patienten über 80 Jahre mit einem systolischen Blutdruck >160 mmHg einschloss, hat ein klares „Ja“ als Antwort ergeben [4]. Im Vergleich zu Placebo konnte Perindopril/ Indapamid das Schlaganfallrisiko der Hochbetagten hochsignifikant um 30 % senken (p=0,06), die Schlaganfallmortalität um 39 % (p=0,05) und die Gesamtmortalität um 21 % (p=0,02). Das Risiko für eine Herzinsuffizienz wurde um 64 % vermindert (p<0,001). Teilnehmer dieser Studie waren hochbetagte Patienten, wie man sie heute immer häufiger findet: ohne besonderen Pflegebedarf, noch klar im Kopf und so mobil, dass sie ihre Besorgun-

gen und Arztbesuche noch alleine meistern konnten. „Diese Patienten muss man nach diesen eindrucksvollen Ergebnissen auch konsequent behandeln“, resümierte Trenkwalder. Aktuelle Leitlinien favorisieren Fixkombinationen Die HYVET-Studie begründet auch den systolischen Zielblutdruck von 140–150 mmHg, der in der neuen ESC/ ESH-Leitlinie von 2013 [5] für sehr alte Patienten empfohlen wird. Wie Professor Reinhold Kreutz, Berlin, anmerkte, gilt für Diabetiker heute ein Zielblutdruck von <140/85 mmHg, ansonsten soll der Blutdruck einen Wert <140/90 mmHg erreichen, auch bei Patienten mit KHK, Schlaganfall oder chronischer Nierenerkrankung. Auch die neue Leitlinie favorisiert den Einsatz von Fixkombinationen, wie Prof. Roland Schmieder, Erlangen, ausführte. Diese verbessern nachweislich die Compliance: Patienten, die in einer Studie 2 Medikamente frei kombiniert erhielten, waren doppelt so häufig non-compliant wie Patienten mit einer fixen Kombination der gleichen Medikamente in einer Tablette [6]. Eine gute Compliance wirkt sich zudem positiv auf das kardiovaskuläre Ereignisrisiko aus, wie ein Follow-up von fast 19.000 neu diagnostizierten und eingestellten Hypertonikern ergab, die im Mittel über 4,6 Jahre beobachtet wurden [7]. Das Risiko für ein erstes kardiovaskuläres Ereignis in 6 Monaten war bei schlechter Compliance (<40 % der Tabletten wurden eingenommen) doppelt so hoch wie bei guter (≥80 % der Tabletten wurden eingenommen). Senkung der Pulswellengeschwindigkeit bei isolierter systolischer Hypertonie Wie Prof. Thomas Mengden, Bad Nauheim, erläuterte, weisen Patienten über 60 Jahre überwiegend eine isolierte systolische Hypertonie auf [8]. Sie entsteht durch zunehmende Steifigkeit der Aortenwand, die sich mit einem © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Anstieg der arteriellen Pulswellengeschwindigkeit bemerkbar macht. Eine Blutdrucksenkung per se vermindert die Pulswellengeschwindigkeit. Es gibt jedoch Hinweise auf differenzielle Effekte verschiedener Antihypertensiva aus kleineren Studien. Während ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker und Kalziumantagonisten zu einer deutlichen Abnahme der Pulswellengeschwindigkeit führen, ist die Datenlage für Thiaziddiuretika und Betablocker nicht eindeutig. In der REASON-Stu-

die [9], in der Hypertonie-Patienten Perindopril/Indapamid oder Atenolol erhielten, reduzierten beide Substanzen die Pulswellengeschwindigkeit signifikant, während der Augmentationsindex als Maß für den zentralen Blutdruck in der Perindopril/Indapamid-Gruppe signifikant abnahm (p=0,002) und in der Atenolol-Gruppe leicht zunahm. Der Unterschied war mit p<0,001 signifikant. Fabian Sandner, Nürnberg

Quellen 1 UK Prospective Diabetes Study Group. Br Med J 1998;317:703-713 2 Patel A et al. Lancet 2007;370:829-840 3 Progress Collaborative Group. The Lancet 2001;358:1033-1041 4 Beckett NS et al. New Eng J Med 2008; 358:1-12 5 Mancia G et al. J Hypertens 2013;31: 1281-1357 6 Sturkenboom MCJM et al. J Hypertens 2005;23(Suppl 2):S326 7 Mazzaglia G et al. Circulation 2009;120: 1598-1605 8 Franklin SS et al. Hypertension 2001;37: 869-874 9 London GM et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:92-99

Wie lässt sich eine gute Blutdruckeinstellung erreichen? Interview mit Prof. Dr. med. Roland E. Schmieder, Universitätsklinikum Erlangen

Prof. Dr. med. Roland E. Schmieder, Oberarzt und Leiter der Klinischen Forschungsstation CRC, Medizinische Klinik 4 der Universität Erlangen-Nürnberg

Warum die Hypertonie eine wachsende medizinische, aber auch ökonomische Herausforderung darstellt, erklärt Professor Roland Schmieder vom Universitätsklinikum Erlangen in einem Interview. Dabei geht er auf die neuen ESH/ESC-Leitlinien ein, die die Blutdruckzielwerte für Patienten mit Hypertonie deutlich vereinfachen. Außerdem stellte er die aktuelle Versorgungslage und Therapie vor. Herr Professor Schmieder, wo sehen Sie den aktuellen und zukünftigen Stellenwert der Hypertonie in der internistischen Medizin? Schmieder: Die Hypertonie ist eine Volkskrankheit. Das drückt sich darin aus, dass generell jeder dritte BunPerfusion 03/2014

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desbürger an Hypertonie leidet, bei den über 65-Jährigen ist es sogar jeder zweite. Damit handelt es sich um ein Problem, das primär Hausärzte und Internisten betrifft, und zwar sowohl was die Diagnostik als auch was die Therapie angeht. Im vergangenen Jahr wurden die neuen ESH/ESC-Leitlinien veröffentlicht. Was sind die wichtigsten Punkte? Schmieder: In den nächsten Wochen wird eine deutsche Pocket-Ausgabe der neuen Leitlinien erscheinen und damit jedem Arzt zugängig sein. Darin sind die wichtigsten Inhalte zusammengefasst. Zu den wichtigsten Aspekten gehört zum einen die Gesamtbetrachtung des Patienten. Die Ärzte sind aufgefordert, eine Risikostratifizierung des Patienten durchzuführen, die das gesamte kardiovaskuläre Risiko erfasst, denn Hypertonie stellt nur einen kardiovaskulären Risikofaktor dar. Zweiter wichtiger Punkt ist, dass die Praxismessung weiter ihren Stellenwert behält. Betont wird aber auch, dass Blutdruckmessungen außerhalb der Praxis, also die

ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung oder auch die Selbstmessung des Patienten, entscheidende Bedeutung haben. Nur so lässt sich letztlich erkennen, ob der Patienten eine Weißkittelhypertonie hat mit zu hohen Blutdruckwerten in der Praxis, aber einem normalen Blutdruck ambulant oder ob das Problem in einer sogenannten maskierten Hypertonie besteht. Es gibt nämlich auch Patienten, die normale Werte in der Praxis aufweisen, aber erhöhte Werte unter ambulanten Bedingungen. Noch ein Punkt zur Therapie. Die einzelnen Medikamente wurden einzeln und in Kombination daraufhin durchleuchtet, ob sie evidenzbasiert sind. In den Abbildungen der neuen Leitlinien findet sich ein Hexagramm, aus dem hervorgeht, dass die Kombination aus RAS-Blocker, sei es ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker, mit einem Kalziumantagonisten oder einem Diuretikum evidenzbasiert ist und deswegen in der Therapie zu bevorzugen ist. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Welchen Stellenwert hat Ihrer Meinung nach die Nierennervenablation angesichts der neuen Daten? Schmieder: Die Nierennervenablation ist ein Verfahren für therapierefraktäre Patienten, bei denen der Blutdruck nicht medikamentös eingestellt werden kann. Die kürzlich publizierte SIMPLICITY-HTN3-Studie ist formal betrachtet zwar negativ ausgegangen. Dies lässt sich aber mit speziellen Problemen der Studien erklären und kann nicht die ganzen anderen Daten in Frage stellen. Insofern werden sich die Leitlinien und Empfehlungen nicht ändern. Die renale Denervation wird auch weiterhin für Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie eine wichtige Therapieoption bleiben. Sie sollte aber auf jeden Fall nur in erfahrenen Zentren durchgeführt werden. In den aktuellen EHS/ESC-Leitlinien wurden die Blutdruckzielwerte für Patienten mit Hypertonie deutlich vereinfacht (generell <140/90 mmHg). Wie bewerten Sie diese Entscheidung?

Bypass, PCI oder Medikation? Der Druckabfall über die Stenose ist entscheidend Die Druckdrahtmessung hinter der Engstelle im Gefäß hat sich inzwischen für Patienten mit koronarer Herzkrankheit zu einem wichtigen diagnostischen Werkzeug entwickelt. Sie ist sowohl bei der Prognose des natürlichen Verlaufs der Atherosklerose als auch bei der Therapieentscheidung über Bypass, PCI oder Medikation von Bedeutung. Andere Verfahren der Koronardiagnostik wie intravaskulärer Ultraschall (IVUS) oder optische Kohärenztomografie (OCT) sind ebenfalls praxistauglich und haben ihre spezifischen Vorzüge – so das Resümee führender Kardiologen auf einem wissenschaftlichen Symposium anlässlich der 80. DGK-Jahrestagung in Mannheim. Perfusion 03/2014

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Schmieder: Ich halte es für einen wichtigen Durchbruch, einfache Therapieziele in den Leitlinien festzuschreiben. Das Therapieziel <140/90 mmHg anhand der Praxismessung gilt für jeden Hypertoniker. Das stellt einen großen Fortschritt dar, weil es leicht applizierbar und umzusetzen ist. Es gibt zwei kleine Ausnahmen, aber generell gilt <140/90 mmHg als Ziel. Von welchen Ausnahmen sprechen Sie? Schmieder: Wenn Hypertonie und Diabetes zusammen bestehen, wurde als eine Ausnahme <140/85 mmHg als Ziel festgeschrieben. Auch das ist evidenzbasiert. Und bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Proteinurie gelten <130/80 mmHg als Therapieziel. Die Ausnahmen erklären sich durch Studiendaten, die zeigen, dass eine noch tiefere Senkung des Blutdrucks einen Nutzen für diese Patientengruppen ergibt. Trotzdem sollte generell <140/90 mmHg im Kopf festgeschrieben werden.

onstherapie erreichen. Welche Empfehlungen können Sie dazu geben? Schmieder: Bei der Frage nach den geeigneten Kombinationspartnern muss man sich sicherlich auf die ADVANCE-Studie beziehen. In dieser Studie wurden Perindopril/ Indapamid on top einer anderen Medikation gegenüber Placebo getestet. Hier hat sich überzeugend gezeigt, dass diese Kombination die Mortalität senkt. Pharmakokinetisch besitzt diese Kombination eine Besonderheit: Beide Partner wirken über 24 Stunden. Pharmakodynamisch betrachtet ist hervorzuheben, dass Indapamid als Diuretikum stoffwechselneutral ist. Darin unterscheidet es sich ganz klar von Chlortalidon und vor allem von Hydrochlorothiazid. Meiner Meinung ist das eine Erklärung dafür, warum in der ADVANCE-Studie der Blutdruck sehr gut gesenkt wurde, die Patienten also offensichtlich von den genannten besonderen Eigenschaften der Fixkombination profitieren.

Bei vielen Patienten lässt sich der Blutdruckzielwert nur mit einer Kombinati-

Herr Professor Schmieder, wir danken Ihnen für das informative Gespräch.

Messung der Fractional Flow Reserve als Goldstandard

Studie gibt sogar Hinweise darauf, dass das Stenting bei fehlender Funktionseinschränkung potenziell schädlich sein kann“, betonte Barbato. In der klinischen Praxis wird für die Entscheidung „Stenten oder Medikation / PCI oder Medikation?“ inzwischen aufgrund der FAME-Studie, in der gezeigt wurde, dass Patienten profitieren, wenn die Therapieentscheidung aufgrund der FFR-Diagnostik gefällt wird, ein FFR-Grenzwert von 80 % zugrunde gelegt, der sich aus dem Verhältnis der Drücke hinter und vor der Stenose bei durch Adenosingabe induzierter maximaler Durchblutung berechnet. Barbato bewertet FAME als eine Meilenstein-Studie, die die Überlegenheit der FFR-Messung belegt hat – im Vergleich zu einem rein angiografischen Vorgehen. Beim ereignisfreien Überleben nach einem Jahr zeigten sich in der FAME-Studie deutliche Unterschiede

Eine wichtige Grundlage für das Verfahren der koronaren Druckdrahtmessung (Fractional Flow Reserve, FFR), bei der der Druck vor und hinter einer Stenose ins Verhältnis gesetzt wird, legte die DEFER-Studie. Wie FFRSpezialist Professor Emanuele Barbato, Aalst/Belgien, ausführte, brachte sie die ersten wissenschaftlichen Belege dafür, dass Patienten, die aufgrund einer FFR-Messung nicht mit einem Stent versorgt wurden, bezüglich Überleben und Myokardinfarkt nach 5 Jahren keinen Nachteil im Vergleich zu Patienten hatten, die mit einem Stent versorgt worden waren. Damit lieferte DEFER den ersten Beleg dafür, dass das „Stenting“ einer funktionell nicht relevanten Stenose den Patienten keinen klinischen Vorteil bietet. „Die

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beim kombinierten Endpunkt aus Tod und Myokardinfarkt zugunsten einer FFR-Messung. Wurde auf Grundlage der Druckdrahtmessung entschieden, ob die Patienten gestentet oder dilatiert werden müssen, lag der Anteil derjenigen ohne Ereignis nach 12 Monaten bei absoluten 5,1 % tiefer als die Ereignisrate der rein angiografisch beurteilten Patienten. Während in der FAME-Studie gezeigt wurde, dass Patienten mit einer FFR >0,80 davon profitieren, wenn sie keinen Stent bekommen, konnte in der FAME-2-Studie belegt werden, dass Patienten mit einer FFR <0,80 Überlebensvorteile haben, wenn sie mit einem Stent versorgt wurden. Nach Barbatos Einschätzung ist die mit dem Druckdraht gemessene FFR ein sicherer Prädiktor für die klinischen Folgen von Koronarstenosen. Druckdrahtmessung beeinflusst die Revaskularisierungsstrategie Schließlich ging Barbato der Frage nach, ob diese Studienergebnisse zur Druckdrahtmessung auch im klinischen Alltag eine Veränderung der Revaskularisierungsstrategie zur Folge haben können. In der RIPCORDStudie wurden dazu insgesamt 200 Patienten von 2 Untersuchern mit beiden Strategien diagnostiziert. Die Entscheidung der Untersucher, mit Angiografie allein oder mit Angiografie plus FFR vorzugehen, wurde verglichen. Dabei zeigte sich bei der Mehrheit der Patienten eine Übereinstimmung hinsichtlich der Revaskularisierungsstrategie, egal ob sie ausschließlich angiografiert wurden oder ob zusätzlich eine FFR-Messung vorgenommen wurde. Ohne FFR wäre mehr als ein Viertel der Patienten nicht optimal therapiert worden, wobei sowohl Patienten mit einem Stent versorgt worden wären, die keinen Stent benötigt hätten, als auch umgekehrt. Die Druckdrahtmessung dient nicht der Reduzierung der Stenthäufigkeit Barbato berichtete auch von einem französischen Register (FRENCH), Perfusion 03/2014

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das der gleichen Fragestellung wie die RIPCORD-Studie nachgegangen war. Wie das Ergebnis zeigt, wurde aufgrund der FFR-Messung in 43 % der Fälle eine andere Revaskularisationsentscheidung getroffen. Auch hier wurden aufgrund des angiografischen Bildes Stenosen sowohl unter- als auch überschätzt, sodass insgesamt kaum weniger Stents benötigt wurden als ohne FFR – nur dass die Stents bei den „richtigen“ Patienten eingesetzt wurden. In diesem Zusammenhang wies Barbato darauf hin, dass die Druckdrahtmessung keinesfalls eine diagnostische Strategie zur ausschließlichen Reduzierung der Häufigkeit des Stentings oder der PCI sei. Vielmehr könnten sogar intermediäre Stenosen für das Stenting ins Auge gefasst werden, wenn sich bei fehlenden Ischämiezeichen im Stresstest herausstellt, dass das Druckverhältnis ≤80 % beträgt. Druckdrahtmessung nach Bypass-Operation? In der GRAFFITI-Studie (Graft Patency after FFR-guided versus Angioguided CABG) wollte Barbato herausfinden, ob auch nach einer Bypass-Operation Druckdrahtmessungen für eine Entscheidung über nachfolgende PCIs nützlich sein könnten. Hier zeigte sich, dass nach Arterienbypässen die Resultate im Angio-FFR-Vergleich ausgeprägter waren als nach Venenbypässen und die FFR-Prozedur bei Bypass-Patienten insgesamt sicher war. Abschließend gewährte Barbato einen Ausblick auf die geplante FAME3-Studie, in der es um Patienten mit 3-Gefäß-Erkrankungen gehen wird. Hier erfolgt eine Zufallsverteilung der Patienten auf solche mit DES bei Stentläsionen mit einer FFR<0,80 und solchen, bei denen eine Bypass-Operation aufgrund des Koronarangiogramms vorgenommen wird. Geprüft werden soll im 1-Jahres-Follow-up die Rate an Todesfällen und kardiovaskulären Ereignissen wie Herzinfarkt und Schlaganfall (MACE) nach einem Monat. Weitere Auswertungen nach 3 und 5 Jahren sind geplant.

Druckdrahtmessung im klinischen Alltag – wie sind die Erfahrungen? Über die Druckdrahtmessung im klinischen Alltag und die Vergütungssituation sprach Dr. Thomas Schmitz, Essen. Er erinnerte zunächst daran, dass die FFR-Messung seit dem Jahr 2010 in den ESC-Leitlinien als Klasse I, Level A-Empfehlung enthalten ist. In den Pocket-Leitlinien der DGK von 2012 findet sich die Formulierung: „Zur Detektion der Ischämie auslösenden Läsionen wird die FFR-geführte PCI empfohlen, wenn ein objektiver Nachweis einer Ischämie nicht möglich ist.“ Die ESC Guidelines von 2013 zur koronaren Herzkrankheit empfehlen die FFR zur Identifizierung hämodynamisch relevanter Koronarläsionen, wenn ein Beleg für die Ischämie nicht vorhanden ist (I, A). Die Revaskularisierung von Stenosen mit einer FFR <0,80 wird bei Patienten mit Angina-pectoris-Symptomen oder einem positiven Stresstest empfohlen (I, B). Schließlich gilt für angiografisch intermediäre Stenosen, dass diese nicht revaskularisiert werden sollten, wenn der Ischämienachweis fehlt oder die FFR nicht <0,80 ist (III, B). Umgruppierung nach FFR-Messung ist keine Seltenheit Schmitz kommentierte die aus seiner Sicht eindrucksvolle Umgruppierung und Reklassifizierung der Patienten im FRENCH-Register: Er fand es bemerkenswert, dass in der a priori für die medikamentöse Therapie festgelegten Gruppe unter Berücksichtigung der FFR-Messung 34 % eine Revaskularisierungstherapie erhielten, davon 26 % eine PCI und 7 % eine Bypass-Operation (CABG). 51 % der a priori für eine CABG vorgesehenen Patienten wurden ebenfalls umgruppiert: 38 % in die medikamentöse Gruppe und 13 % in die PCI-Gruppe. Um die Gründe für eine Umgruppierung deutlich zu machten, präsentierte Schmitz 2 eigene Fälle: 1. Bei einem Patienten mit LAD-, RIVA- und RCR-Läsion schien nur der RCR im Angiogramm relevant, © Verlag PERFUSION GmbH

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die RIVA-Läsion nicht. Prima vista kam der Patient nur für eine medikamentöse Therapie infrage. Nach der FFR-Messung zeigte sich: Die FFR-Messung der LAD war mit 0,89 nicht signifikant. Die dezente Aufhellung im RIVA war jedoch mit einer hochsignifikanten FFRMessung unter 0,80 verbunden. Demnach fand eine komplexe Intervention statt, bei der massive Verkalkungen zu umgehen waren. Danach hatte der Patient ein gutes angiografisches Ergebnis. 2. Ein Patient mit unruhiger Struktur im Hauptstamm hatte eine FFR von 0,80 in Kombination mit einer RCR- und einer RCX-Läsion. Aufgrund der 2. Messung war klar, dass die koronare 3-Gefäß-Erkrankung mit relevanter Hauptstammstenose eine Notwendigkeit darstellt, um den Patienten dem Herzchirurgen vorzustellen. iFR statt FFR? Schmitz ging auch auf den Aspekt ein, dass die FFR-Messung für die Patienten nicht immer angenehm ist. Intravenös verabreichtes Adenosin kann gelegentlich zu Schmerzen führen, mit Luftnot oder Unruhezuständen verbunden sein. Daher sei die Frage zu stellen, ob die iFR-Messung (instantaneous Flow Reserve), die ohne Adenosin auskommt und daher besser vertragen wird, mit der FFR gleichwertig ist. Nach Auffassung des Kardiologen ist die Sensitivität des Verfahrens mit 80 % bei intermediären Stenosen noch nicht hoch genug und deshalb keine Alternative zur FFR. Bei intermediären Stenosen könne es bei den Resultaten der Messungen zudem zu größeren Schwankungen kommen. „Bei intermediären Stenosen benötigen wir weiterhin eine Hyperämie“, betonte Schmitz. Auch für die FFR-Diagnostik ohne nachfolgendes Stenting gibt es inzwischen eine Vergütung Abschließend kommentierte Schmitz die erst kürzlich verbesserte ErlössituPerfusion 03/2014

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ation bei der FFR. Bisher konnte mit einer FFR, die nicht zum Einsetzen eines Stents führte, keine Vergütung erzielt werden. Nun liegen neue INEKZahlen mit einer Stellungnahme des Instituts vor. Danach wird nun ein diagnostischer FFR-Katheter mit rund 600 Euro vergütet, „sodass die Materialkosten erstattet werden, auch wenn anschließend kein Stenting erfolgt. Es gibt demnach, anders als bisher, auch für die reine Diagnostik Geld“, erläuterte Schmitz. Sind Bilder mit intravaskulärem Ultraschall nicht gut genug?

schen Forschung empfohlen wurde, hat sie seit 2013 die gleiche Empfehlung zum Einsatz in der klinischen Routine wie IVUS. Bei der OCT wird das Gefäß mit infrarotem Laser-Licht abgetastet, das über einen Katheter mit einer Glasfaseroptik eingestrahlt wird. Als Ergebnis erhält man ein hoch aufgelöstes Bild des Gefäßlumens und der Gefäßwände. Voraussetzung ist die vorhergehende Spülung des Gefäßabschnitts. Möllmann konnte an Fallbeispielen eindrucksvoll zeigen, wie die OCT-Diagnostik dazu beigetragen hat, die richtige Therapieentscheidung zu treffen, Zielgebiete für Stents optimal zu vermessen und in der Nachsorge das Einwachsen von Stents zu verifizieren. Elisabeth Wilhelmi, München

Für das Verfahren des intravaskulären Ultraschalls (IVUS) ist inzwischen eine Reduktion der Ereignisrate (MACE) von relativen 15 % nachgewiesen. Das bedeutete nach Einschätzung von Professor Helge Möllmann, Bad Nauheim, einen klaren Vorteil für die intravaskuläre Bildgebung. Diese ist aber gemäß Leitlinien derzeit nur für den Hauptstamm vorgesehen. Die ESC Guide lines über die Myokardrevaskularisierung enthalten den Hinweis, dass eine „IVUS-geführte Stentimplantation in Betracht gezogen werden kann, wenn es sich um einen ungeschützten linken Hauptstamm handelt“. Die Leitlinie spricht dafür aber nur den Evidenzgrad IIb, C aus. Wie Möllemann erläuterte, fehle dem IVUS-Verfahren in der Praxis häufig eine ausreichend hohe Auflösung. Das manuelle oder motorische Zurückziehen gelinge manchmal nur mit Schwierigkeiten, sodass die Qualität der Bilder verbesserungsbedürftig ist. Auch sei nicht immer einwandfrei zu klären, was sich hinter den auffälligen Strukturen in IVUS-Bildern verbirgt.

Zur Behandlung von Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz sollten alle in der ESC-Leitlinie empfohlenen Medikamente eingesetzt werden. Hierzu gehört nach den Ergebnissen der SHIfT-Studie bei Patienten (NYHA-Klasse II–IV, LVEF ≤35 %) im Sinusrhythmus und mit hoher Herzfrequenz (≥70/min) neben einem ACEHemmer, Betablocker und Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten auch Ivabradin.

Optische Kohärenztomografie mit höchster Auflösung

Behandlung schon im Krankenhaus einleiten

In einer solchen Situation bietet ein optisches Verfahren, die optische Kohärenztomografie (OCT), zur Darstellung des Gefäßlumens und der Gefäßwand Vorteile. Während die OCT in den ESC Guidelines 2012 noch nur zur klini-

Dass es bei Patienten mit einer ersten durch eine Herzinsuffizienz bedingten Hospitalisierung keine Zeit bis zur Einstellung auf ein optimiertes Behandlungsschema zu verlieren gilt, verdeutlicht eine aktuelle Auswertung

Quelle: Symposium „Ist neben dem Goldstandard FFR noch Platz für anderes?“ anlässlich der 80. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung, 26. April 2014, Veranstalter: St. Jude Medical

Bei Herzinsuffizienz die Therapie optimieren!

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der SHIfT-Daten. Nachdem schon zuvor mehrere Studien gezeigt hatten, dass mit jeder einzelnen Krankenhausaufnahme infolge einer dekompensierten Herzinsuffizienz das Sterberisiko ansteigt, wurde auch in dieser Analyse eine Zunahme der kumulativen Mortalität nach einer Hospitalisierung aufgrund einer verschlechterten Herzinsuffizienz oder eines Myokardinfarkts nachgewiesen, wie Professor Michael Böhm, Homburg/Saar, auf einem Symposium anlässlich der 80. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung ausführte. Besonders ausgeprägt war dieses Risiko nach seinen Angaben in den ersten 3 Monaten nach der Klinik entlassung. Aus diesem Grund kommt es entscheidend darauf an, die Schnittstellenprobleme zwischen stationärem und ambulantem Sektor zu entschärfen und die Pharmakotherapie möglichst bereits im Krankenhaus den Erfordernissen anzupassen. Ein wichtiger Punkt ist hierbei, dass nach den Leitlinien bei Patienten mit einer Herzfrequenz ≥70 pro Minute dringend der Betablocker um Ivabradin (Procoralan®) als weiterer Standardtherapie ergänzt wird. Böhm verwies erneut auf die SHIfT-Studie, in der das Risiko Herzinsuffizienz-assoziierter Hospitalisierungen durch Ivabradin um 25 % (p=0,0002) vermindert wurde. Darüber hinaus ergab die hierzu angestrengte Post-hoc-Analyse ein mit Ivabradin im zeitlichen Verlauf signifikant verringertes Risiko nicht nur für eine erste, sondern auch zweite und dritte Krankenhauseinweisung aufgrund sich verschlechternder Herzinsuffizienz um 25, 34 bzw. 29 %. Auf welche Herzfrequenz man Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz einstellen sollte, erläuterte Professor Thomas Münzel, Mainz. Zwar fehlen bei der Herzinsuffizienz leitlinien basierte Aussagen, jedoch hatten in der SHIfT-Studie jene Patienten, deren Herzfrequenz unter Ivabradin früh binnen 28 Tagen auf ≤60 pro Minute reduziert wurde, den größten prognostischen Vorteil. Folglich sollte bei der Herzinsuffizienz die Frequenz auf solche Werte eingestellt werden, betonte Münzel. Perfusion 03/2014

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Betablocker konsequent mit Ivabradin kombinieren Von einer adäquaten Herzfrequenzkontrolle ist man im Praxisalltag jedoch oft weit entfernt. Dies geht nach Münzel beispielhaft aus dem deutschen INDICATE-Register mit über 15.000 Patienten hervor, die fast durchweg bereits auf Betablocker eingestellt waren. Mit über 73 Schlägen pro Minute war die mittlere Herzfrequenz dennoch viel zu hoch. Daran änderte auch eine gute Einstellung auf den Betablocker nichts: Abgestuft nach der Betablocker-Dosis (<50, 50 bis <100 oder 100 % der Zieldosis) bewegte sich die Herzfrequenz stets zwischen 72 und 74/min. Wie Münzel betonte, ist dieser Befund keineswegs eine Überraschung, da auch in anderen Studien eine höhere Betablockerdosis keine zusätzlichen Effekte auf die Kontrolle der Herzfrequenz ausübte. Um die Versorgungssituation von Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz zu verbessern, führt in der täglichen Praxis kein Weg an einer stärkeren Ausrichtung an der ESCLeitlinie vorbei. So sollten Patienten mit zu hoher Herzfrequenz neben dem Betablocker Ivabradin erhalten, mit dem sich auch in der Praxisrealität eine deutlich effektivere Frequenzkontrolle erreichen lässt und das auf diese Weise zur Senkung der Mortalität und Morbidität beiträgt, forderte Münzel. Erste Anhaltspunkte lieferte das INTENSIfY-Register mit knapp 2.000 Patienten, in dem durch die Kombination des Betablocker mit Ivabradin nach 4 Monaten eine deutliche Besserung der Symptomatik und vielfach die Einstufung in eine niedrigere NYHAKlasse erreicht wurde. Überdies konnte die Anzahl von Patienten mit Zeichen einer das Risiko für eine Hospitalisierung erhöhenden Dekompensation von 23 auf 5 % vermindert werden. Elisabeth Wilhelmi, München

Quelle: Symposium „Zeit-, Puls- und Patientengerechte Therapiestrategien“, Servier Deutschland GmbH, DGK-Jahrestagung, Mannheim, 24. April 2014

Hämophilie und Schmerz – ein vielfach vernachlässigtes Problem Viele Patienten mit Hämophilie leiden bereits ab dem frühen Kindesalter häufig unter akuten und chronischen Schmerzen, die die Lebensqualität wesentlich beeinträchtigen können. Die Besonderheiten der Schmerzproblematik in Zusammenhang mit der Grunderkrankung erfordern viel Aufmerksamkeit und spezielle Strategien im Umgang mit diesen Patienten. Auf einem von Novo Nordisk im Rahmen der Initiative „Changing Possibilities in Haemophilia“ veranstalteten Satellitensymposium auf der 58. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung in Wien informierten Hämophilie-Experten und Schmerztherapeuten über die besonderen Probleme und Herausforderungen sowie Ansätze und Optionen zur Verbesserung der Schmerzbehandlung bei Hämophilie. Akute und chronische Schmerzen als ständige Begleiter Patienten mit Hämophilie kennen rezidivierende Schmerzen seit dem Kindesalter in Zusammenhang mit Venenpunktionen, Blutungen und Gelenkschäden. Spätestens ab einem Alter von einem Jahr erhalten Patienten mit schwerer Hämophilie i.v. Injektionen, die bei regelmäßiger Prophylaxe mit Gerinnungsfaktorkonzentraten einbis dreimal pro Woche erfolgen. Zudem sind wiederholte Blutentnahmen erforderlich. Diese Maßnahmen sind für die Kinder mit akuten Schmerzen und Ängsten verbunden und bedeuten für alle Beteiligten eine besondere Herausforderung, wie Dr. Carmen Escuriola-Ettingshausen, Frankfurt/Main, berichtete. In allen Altersgruppen sind akute Schmerzen bei Hämophilie ein Warnzeichen für akute Blutungen, von denen in erster Linie die Gelenke, seltener auch Weichteile, Haut oder andere Organe betroffen sind. Chronische Schmerzen entstehen zumeist aufgrund einer Arthropathie als Folge von Ge© Verlag PERFUSION GmbH

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lenkblutungen und sind laut Dr. Saskia Gottstein, Berlin, ein relevantes Problem bei Patienten mit schwerer Hämophilie. Rezidivierende Blutungen und durch sie verursachte Schmerzen führen zu Schonhaltung und Muskelverspannungen, die wiederum Inaktivität, Muskelschwund und schließlich Fehlhaltungen und -belastungen nach sich ziehen – es entwickelt sich ein Circulus vitiosus, so die Internistin. Erschwerend kommt hinzu, dass Depressivität schon bei geringer Schmerzintensität zu Inaktivität führen kann, wie Prof. Boris Zernikow, Datteln, kommentierte. Deutliche Beeinträchtigung von Lebensqualität und Alltagsleben Umfragen zufolge leidet mindestens die Hälfte der Patienten mit Hämophilie an chronischen Schmerzen im Bereich der Gelenke. Dabei fühlen sich viele Patienten durch die Schmerzen in ihrer Lebensqualität und ihren Alltagsaktivitäten beeinträchtigt; bei einem Großteil wirkt sich dies auch auf die Stimmung aus. Allerdings korreliert das Ausmaß der Gewebeschädigung nicht immer mit dem Grad der Beeinträchtigung im Alltag. Patienten mit Hämophilie scheinen sich bezüglich der Schmerzwahrnehmung in mehrfacher Hinsicht von anderen Patienten mit chronischen Schmerzen zu unterscheiden. Zernikow zufolge gibt es nicht nur Unterschiede in der Schmerzverarbeitung und -bewältigung, sondern auch bei der Schmerzbewertung sowie bei schmerzbezogenen Emotionen und Verhaltensmustern. „Die Schmerzproblematik sollte möglichst frühzeitig in der Hämophilie-Therapie berücksichtigt und thematisiert werden“, forderte Gottstein. Dabei sei es wichtig, gemeinsam Möglichkeiten und Grenzen einer Behandlung zu erörtern und Therapieziele zu definieren. Besonderheiten der Schmerztherapie bei Hämophilie Empfehlungen zur Schmerztherapie bei Hämophilie geben die aktuellen Perfusion 03/2014

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Leitlinien der World Federation of Hemophilia (WFH). Das therapeutische Vorgehen unterscheidet sich teilweise von dem bei Schmerzpatienten ohne Hämophilie. Wie Gottstein erläuterte, ist die Gabe von Gerinnungsfaktorpräparaten zur Behandlung bzw. Prophylaxe von Blutungen ein Teil der Schmerztherapie bei Hämophilie. Erfahrungsgemäß führt dies oft auch zur Reduktion akuter Schmerzen, insbesondere wenn die Substitution rasch nach einer Blutung erfolgt. Maßnahmen wie Ruhigstellung, Kühlung, Kompression und Hochlagern der Ex tremität sowie Physiotherapie und Gabe von Analgetika bzw. Antiphlogistika können ebenfalls zur Schmerzreduktion und Entzündungshemmung beitragen. Bei der Pharmakotherapie gibt es laut Gottstein keine wesentlichen Einschränkungen: „Analgetika zur Behandlung chronischer Schmerzen sollten bei Hämophilie-Patienten eingesetzt werden wie bei Patienten ohne Hämophilie.“ Blutungskomplikationen und deren Folgen erfordern oft auch spezielle orthopädische Maßnahmen, insbesondere Physiotherapie. Bei persistierenden chronischen Schmerzen bei Arthropathie empfehlen die Experten die Mitbehandlung durch einen Psychotherapeuten/Psychologen und/ oder einen Schmerztherapeuten. Entscheidende Voraussetzung für eine bessere Versorgung von Schmerzpatienten ist nach Ansicht aller Experten eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den beteiligten Fachbereichen. Neben den spezialisierten Hämophilie-Behandlern zählen dazu ggf. Schmerztherapeuten, Orthopäden, Internisten, Psychologen/Psychotherapeuten und Physiotherapeuten. Aktive Physiotherapie ist das A und O „Physiotherapie ist häufig eine wirkungsvolle Schmerztherapie bei akuten und chronischen Beschwerden“, betonte der Physiotherapeut Marc Rosenthal, Duisburg. Wirkungsvolle physiotherapeutische Ansätze gegen Schmerzen bei Hämophilie bieten etwa manuelle Therapie, Osteopathie, Elek-

trotherapie und Ultraschall. Herausragenden Stellenwert hat die individuelle Trainingstherapie, wie Zernikow bestätigte. Es gibt praktisch keine Altersbeschränkung: Eine frühe Kontrolle und Behandlung ist auch schon bei kleinen Kindern möglich. Wichtig ist ein frühzeitiger Beginn, auch bei fehlenden oder wenig Beschwerden. Gerade funktionelle Beschwerden wie die Folgen einer Arthropathie sind durch eine gezielte Physiotherapie optimal beeinflussbar. Behandlung von Kindern als besondere Herausforderung Eine besondere Herausforderung ist der Umgang mit Schmerzen bei Kindern, insbesondere Kleinkindern mit Hämophilie. Regelmäßige i.v. Injektionen mit Gerinnungsfaktoren sind üblicherweise sehr belastend. Laut einer Befragung fühlten sich Kinder zwischen 4 und 7 Jahren, die eine Gerinnungsfaktoren-Prophylaxe erhielten, in ihrer krankheitsbezogenen Lebensqualität signifikant stärker beeinträchtigt als Kinder mit Bedarfstherapie. Aber auch für Eltern und medizinisches Personal erfordern die Maßnahmen viel Geduld und Zeitaufwand. Bei der Bedarfstherapie wird die lebensnotwendige Faktorgabe oft verzögert, weil die Kinder aus Angst vor der Injektion Traumata, Blutungen und Schmerzen zunächst verheimlichen, wie Escuriola-Ettingshausen berichtete. Verschiedene Maßnahmen können dazu beitragen, Kindern das Ertragen akuter Schmerzen bei Venenpunktionen zu erleichtern: Ablenkung, das Kind aktiv in das Geschehen einbeziehen und das Schaffen einer angenehmen Atmosphäre. Dabei ist wichtig, dass auch die Eltern gut kooperieren. Zudem empfehlen die Kinderärzte die vorherige okklusive Anwendung eines topischen Lokalanästhetikums auf der Haut im Bereich der Punktionsstelle. Analgetische/antiphlogistische Medikation sollte idealerweise in einer kinderfreundlichen Darreichungsform (Sirup, Suppositorien) gegeben werden. Elisabeth Wilhelmi, München © Verlag PERFUSION GmbH

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Insulin glargin – der Goldstandard in der Insulintherapie Das vor 14 Jahren in die Therapie des Diabetes eingeführte Basalinsulin Insulin glargin (Lantus®) ist heute das weltweit am meisten verordnete Insulin – bisher wurden schon mehr als 8 Millionen Patienten mit Insulin glargin behandelt. Basis für diesen Erfolg sind Effektivität, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit des Basalinsulins, so das einhellige Fazit der Experten auf einer Pressekonferenz in Falkenstein. Insulin glargin – das weltweit am besten untersuchte Basalinsulin Dass Insulin glargin nicht nur das am häufigsten rezeptierte, sondern auch das weltweit am besten untersuchte Basalinsulin ist, untermauerte Professor Reinhard Bretzel, Gießen, anhand aktueller Daten: So zeigte eine Analyse von 15 randomisierten, kontrollierten Treat-to-Target-Studien (Nüchternblutzucker-Zielwert <100 mg/dl bzw. <5,6 mmol/l), dass Insulin glargin in Kombination mit Metformin bei Menschen mit Typ-2-Diabetes zu einer raschen Senkung des HbA1c-Wertes führt (Einzelauswertung und gepoolte Analyse). Nach 12 und 24 Wochen erreichten 56,8 % der Patienten unter Insulin glargin und Metformin den HbA1cZielwert von <7 % (gepoolte Analyse). Die Hypoglykämierate der Kombination war niedrig – es trat weniger als eine bestätige Unterzuckerung pro Patientenjahr auf. Die Langzeiteffektivität und -sicherheit von Insulin glargin unterstrich Bretzel durch die Ergebnisse der ORIGIN-Studie – einer bisher einmaligen Studie, in der es gelang, den HbA1c über mehr als 6 Jahre im Normbereich (<6,5 %) zu halten. Zudem konnte die kardiovaskuläre Sicherheit des Basalinsulins in der Langzeittherapie eindrücklich belegt werden: Die kardiovaskuläre Situation der Patienten unter Insulin glargin entsprach genau der der Kontrollgruppe. „Eine basalunterstützte orale Therapie (BOT) mit Insulin glargin ist bei Menschen mit Typ-2-Diabetes der Perfusion 03/2014

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ideale Einstieg in die Insulintherapie, der auch in der Hausarztpraxis umgesetzt werden kann. Die Einmalgabe des Basalinsulins in der BOT ist einfach durchzuführen und die DosisTitrations-Algorithmen können leicht adaptiert werden, um die individuellen Therapieziele zu erreichen“, so Professor Hellmut Mehnert, Krailing. 24-Stunden-Abdeckung des Basalinsulinbedarfs Bretzel betonte: „Im Gegensatz zu Insulin detemir reicht bei Insulin glargin die einmal täglich Gabe für eine optimale 24-Stunden-Abdeckung des Basalinsulinbedarfs aus.“ So mussten in einer Studie von Rosenstock et al. 45 % der Patienten, die eine BOT mit Insulin detemir erhielten, ihr Basalinsulin zweimal täglich injizieren, um eine vergleichbar gute Stoffwechselkontrolle zu erzielen wie Patienten unter einmal täglich Insulin glargin. Darüber hinaus war die zur Zielerreichung nötige Insulindosis unter Insulin detemir deutlich höher als unter Insulin glargin – bei vergleichbar niedrigen Hypoglykämieraten. Wurden beide Basalinsuline nur einmal täglich injiziert, erreichten unter Insulin glargin signifikant mehr Patienten mit einen HbA1c-Wert <7 % als unter Insulin detemir (53 % vs. 38 %). Geringere Injektionsfrequenz erhöht die Wirtschaftlichkeit Eine aktuelle Datenbankanalyse bestätigt die niedrigere Injektionsfrequenz von Insulin glargin. Die geringere Anzahl an Injektionen unter Insulin glargin ist nicht nur für die Patienten vorteilhaft, sie schlägt sich auch in reduzierten Kosten nieder: Wie eine weitere Datenbankanalyse mit fast 550.000 Patienten zeigte, entfielen die höchsten jährlichen Behandlungskosten auf eine Therapie mit Insulin detemir (1.572 €), während sie bei Insulin glargin mit 1.211 € auf der Höhe von NPH-Insulin (1.224 €) lagen. „Die niedrigeren Kosten unter Insulin glargin sind auf den geringeren Verbrauch von Einmalar-

tikeln (Teststreifen, Nadeln etc.), auf eine längere Verweildauer von Patienten auf einer BOT mit Insulin glargin sowie einen geringeren Verbrauch an Insulin glargin zurückzuführen“, erklärte Dr. Franz-Werner Dippel, Berlin, das Ergebnis und ergänzte: „Im Vergleich zu anderen Basalinsulinen kommt Insulin glargin damit sowohl den Bedürfnissen der Patienten als auch den ökonomischen Interessen der Krankenkassen entgegen.“ Fabian Sandner, Nürnberg

Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern:

Schützende Wirkung von Dabigatranetexilat erneut bestätigt Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) können mehr Sicherheit in die moderne Gerinnungshemmung bringen. Davon profitieren weltweit Patienten mit Vorhofflimmern, die DOAK zur Schlaganfallprävention erhalten. Dabigatranetexilat (Pradaxa®) hat in der Schlaganfallprävention eine überaus positive Wirkung gezeigt – so das Resümee der Referenten auf Symposien von Boehringer Ingelheim im Rahmen der diesjährigen Kongresse der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM). Signifikant weniger Schlaganfälle als unter Warfarin „In der Praxis ist die eigentliche Herausforderung bei der Antikoagulation, einerseits das Gehirn wirksam vor einem ischämischen Schlaganfall zu schützen und andererseits zugleich möglichst wenige extra- und intrakranielle Blutungen hervorzurufen“, sagte Professor Stefan Hohnloser, Frankfurt. Wie der Experte erläuterte, ist Dabigatranetexilat 150 mg der einzige direkte orale Gerinnungshemmer, der in seiner Studie gegenüber Warfarin (RE-LY) eine signifikante Reduktion (25 %) von ischämischen Schlaganfällen im © Verlag PERFUSION GmbH

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Behandlung und Sekundärprävention der tiefen Venenthrombose und Lungenembolie bald auch in Europa mit Dabigatranetexilat möglich In Kürze wird die europäische Zulassung von Dabigatranetexilat (Pradaxa®) in der Behandlung und Sekundärprävention tiefer Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) erwartet. In dieser Indikation übertrifft die klinische Studienerfahrung mit Dabigatranetexilat die aller anderen DOAK hinsichtlich der Studiendauer: Es ist das einzige DOAK, für das in der Sekundärprävention von TVT und LE klinische Studiendaten über bis zu 36 Monate vs. Warfarin vorliegen. Besonders hervorzuheben sind die Ergebnisse der RE-MEDY-Studie, an der Patienten mit erhöhtem Rezidivrisiko teilnahmen, die bereits für 3–12 Monate eine Antikoagulationstherapie erhalten hatten. Sie erhielten bis zu 36 Monate Dabigatranetexilat (2x täglich 150 mg) oder Warfarin. Beide Substanzen erwiesen sich in der Sekundärprävention als vergleichbar effektiv. Schwere oder klinisch relevante Blutungen traten jedoch unter Dabigatranetexilat statistisch signifikant um 46 % seltener und Blutungen insgesamt signifikant um 29 % seltener auf. Dabigatranetexilat wird für TVT- und LE-Patienten sowie Ärzte eine einfacher anzuwendende Therapieoption als Warfarin darstellen: Nach mindestens 5-tägiger Therapie mit einem injizierbaren Gerinnungshemmer, z.B. niedermolekularem Heparin (LMWH), kann die Therapie im Regelfall mit einer einmal gewählten Pradaxa®-Dosierung begonnen und ohne Dosisanpassung fortgeführt werden. Zudem ist keine routinemäßige Gerinnungskontrolle notwendig.

Vergleich zu Warfarin bewirkt hat. Dabigatranetexilat 110 mg, das für bestimmte Patientengruppen indiziert ist, ist mit Warfarin insoweit vergleichbar. Als starkes Argument für Dabigatran etexilat bezeichnete Hohnloser darüber hinaus die Ergebnisse einer Subanalyse der RE-LY-Studie mit Patienten, die bereits einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) erlitten hatten: Übereinstimmend mit den RE-LY-Ergebnissen senkte die Dosis von 150 mg das SchlaganfallRezidivrisiko im Vergleich zu Warfarin. Eindrucksvoll war dabei auch die signifikante Reduktion des Risikos für hämorrhagische Schlaganfälle im Vergleich zu VKA um 89 % unter der 110-mg-Dosis und um 73 % unter der 150-mg-Dosis. Weitaus geringeres Risiko für Hirnblutungen „Die Furcht vor intrakraniellen Blutungen ist einer der wichtigsten Gründe, warum in der Vergangenheit Patienten mit Vorhofflimmern häufig nicht oder halbherzig antikoaguliert wurden“, Perfusion 03/2014

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konstatierte Hohnloser. Die Datenlage für Dabigatranetexilat ist in diesem Punkt besonders eindrucksvoll: In der Dosis von 110 mg senkte Dabigatran etexilat in der mit über 18.000 Patienten großen weltweiten, randomisierten Phase-III-Studie RE-LY das Risiko für intrakranielle Blutungen signifikant um 70 % im Vergleich zu Warfarin, in der 150-mg-Dosierung um 59 % (ebenfalls statistisch signifikant). Bezüglich schwerer Blutungen (primärer Studien endpunkt) ergaben sich unter 150 mg Dabigatranetexilat vergleichbare Raten an schweren Blutungen wie unter Warfarin. „Dies kann man gar nicht hoch genug einschätzen“, sagte auch Professor Martin Grond, Siegen, auf dem DGIMSymposium. Denn jeder zweite Patient, der unter Antikoagulation einen hämorrhagischen Schlaganfall erleidet, verstirbt daran. „Wir müssen deshalb alles tun, um solche Hirnblutungen zu vermeiden, und den Patienten vor allem in der Sekundärprävention eine effektive Therapiealternative anbieten“, betonte Grond abschließend. Elisabeth Wilhelmi, München

Wissenschaft trifft Praxis: Interventionelle Therapie des akuten Koronarsyndroms Liegt bei einem Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) ein ST-Hebungsinfarkt (STEMI), ein Nicht-STHebungsinfarkt (NSTEMI) oder eine instabile Angina pectoris (UA) vor? Und unter welchen Begleiterkrankungen leidet der Patient? Diese Faktoren beeinflussen entscheidend das weitere Vorgehen in der Behandlung, insbesondere in Bezug auf eine perkutane Koronarintervention (PCI). Über die unterschiedlichen Optionen der interventionellen Therapie der ACS-Patienten diskutierten Experten anhand von Fallbeispielen auf einem von Daiichi Sankyo Deutschland und Lilly Deutschland unterstützten wissenschaftlichen Symposium im Rahmen der 80. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK). Ein weiteres wichtiges Thema war die begleitende duale Thrombozyten-Aggregationshemmung (TAH) bei ACSPCI. Denn für ACS-PCI-Patienten mit STEMI oder NSTEMI/UA ist aufgrund ihres hohen Mortalitätsrisikos eine potente und schnell nach Gabe einsetzende TAH von großer Bedeutung. Diskurs: „culprit lesion only“ versus „Mulitvessel-PCI“ Für die interventionelle Behandlung eines STEMI-ACS-Patienten stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, berichtete Professor Udo Sechtem, Stuttgart. So kann beispielsweise nur das akut betroffene Gefäß alleine („culprit lesion only“) in einer Sitzung revaskularisiert werden. Eine weitere Option ist, die culprit lesion akut und weitere angiografische Läsionen nur bei einem Ischämienachweis (z.B. in der Bildgebung) zu therapieren. Als dritte Variante kommt eine „Multivessel-PCI“ zum Einsatz, bei der sowohl die culprit lesion als auch weitere Läsi© Verlag PERFUSION GmbH

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onen in einer Akutsitzung angegangen werden. Die Datenlage zu den einzelnen Vorgehensweisen ist laut Sechtem sehr uneinheitlich und teilweise widersprüchlich. Die ESC-Leitlinien empfehlen in der Regel eine culprit lesion only und keine PCI bei Nicht-Infarkt-Koronarien. Dem entgegen standen 2013 die Ergebnisse der PRAMI-Studie, die Vorteile bei der Gesamtsterblichkeit für die einzeitige Multivessel-PCI ergaben. Jedoch seien diese Ergebnisse aufgrund des Patientenkollektivs und Schwächen im Studiendesign (von einer weiteren interventionellen Behandlung wurde ausdrücklich abgeraten) mit Vorsicht zu bewerten, gab Sechtem zu bedenken: „Warum sollte eine Ischämie-gesteuerte Intervention bei stabiler KHK vorteilhaft sein und bei STEMI schädlich?“ Er präferiert daher die Rekanalisation und Versorgung der culprit lesion und entsprechend der Leitlinien ggf. die Intervention an weiteren subtotal verschlossenen Gefäßen im Schock. Nach 2–3 Tagen erfolgt in seinem Haus dann eine Ischämiediagnostik. Wenn die regionale Ischämie im Versorgungsgebiet eines stenosierten Non-culprit-Gefäßes liegt, erfolgt eine weitere Intervention, ansonsten behandelt er konservativ. ACS-STEMI-PCI-Patienten – „time is muscle“ Das Vorgehen bei einem ACS-Patienten mit akutem STEMI erläuterte Professor Albrecht Elsässer, Oldenburg, anhand einer Falldemonstration eines 64-jährigen Patienten aus seiner Klinik. Bei einem STEMI ist rasches Handeln gefragt, denn „time is muscle!“, betonte Elsässer. Nach EKG-Diagnose eines STEMI erfolgte bei dem Patienten mit arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus über einen radialen Zugang sofort die PCI. Studien haben ergeben, so Elsässer, dass der radiale Zugang im Vergleich zum femoralen im weiteren Verlauf zu geringeren Blutungskomplikationen führt und zudem den Vorteil hat, dass der Patient sofort mobilisiert werden kann. Allerdings erfordert der radiale Perfusion 03/2014

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Zugang, auch gemäß den ESC-Leitlinien, einen darin erfahrenen interventionellen Kardiologen. Während der PCI des Patienten wurde dann der Thrombus aspiriert und ein Drug-Eluting-Stent (DES) gesetzt. Als begleitende Antikoagulation erfolgte bei dem Patienten leitlinienkonform die Gabe von Bivalirudin und aufgrund der hohen Thrombuslast wurde zusätzlich der Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitor Abciximab gegeben. Effektive ThrombozytenAggregationshemmung für STEMIPatienten mit PCI besonders wichtig „ACS-PCI-Patienten benötigen eine effektive TAH“, betonte Elsässer und wies darauf hin, dass für Prasugrel in der Studie TRITON-TIMI 38 Vorteile des gesamten ACS-PCI-Kollektivs gegenüber Clopidogrel gezeigt wurden: Der primäre kombinierte Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Myokardinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall) trat in der Gesamtgruppe der mit Prasugrel behandelten ACSPCI-Patienten signifikant seltener ein als in der Clopidogrel-Gruppe (9,9 vs. 12,1 %). Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion (RRR) von 19 % (p<0,001) für die Prasugrel-Gruppe. Das Risiko schwerer nicht bypassbedingter (Non-CABG-)Blutungen, einschließlich tödlicher Blutungen, war in der Gesamtpopulation der Studie bei Prasugrel (Inzidenz 2,4 %) im Vergleich zu Clopidogrel (1,8 %) signifikant erhöht. Für die präspezifizierte Subgruppe der ACS-PCI-Patienten mit STEMI ergab die Auswertung der Daten ein noch besseres Nutzen-Risiko-Verhältnis: Prasugrel senkte auch hier das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse effektiver als Clopidogrel (RRR 21 %; 10,0 vs. 12,4 %; p=0,0221), und das bei vergleichbarer Verträglichkeit (bzgl. schwerer Non-CABG-Blutungen nach TIMI) vs. Clopidogrel. Eine weitere signifikante Reduktion des Risikos für das Gesamtkollektiv der ACS-PCIPatienten unter Prasugrel (vs. Clopido grel) zeigte sich bei der präspezifizierten Subgruppenanalyse der Patienten

mit Stentthrombosen (1,13 vs. 2,35 %, HR 0,48, p<0,0001; bei Patienten mit DES: 0,84 vs. 2,31 %, HR 0,36, p<0,0001; und bei Patienten mit reiner Implantation eines Bare Metal Stents: 1,27 vs. 2,41 %, HR 0,52, p=0,0009). Da es sich bei dem vorgestellten STEMI-Patienten um einen Diabetiker handelte, fiel die Entscheidung bei der TAH in doppelter Hinsicht zugunsten von Prasugrel aus, berichtete Elsässer weiter. Denn die präspezifizierte Subgruppenanalyse der Diabetiker in der TRITON-Studie hatte gezeigt, dass der primäre Endpunkt unter Prasugrel ebenfalls signifikant gegenüber Clopidogrel gesenkt wurde (RRR 30 %, p<0,001), während das Risiko für schwere Non-CABG-Blutungen in der Subgruppe vergleichbar mit Clopido grel war (Prasugrel 2,5 %, Clopidogrel 2,6 %). NSTEMI-PCI – richtige Diagnostik für den Behandlungserfolg ausschlaggebend Professor Andreas Schäfer, Hannover, stellte anhand einer weiteren Patientenkasuistik das Vorgehen bei ACSPatienten mit NSTEMI oder instabiler Angina pectoris (UA) sowie die oft schwierige Diagnosestellung eines NSTEMI vor. Bei dem 41-jährigen Patienten bestand seit 2–3 Wochen eine verminderte Belastbarkeit. Akut kam es aktuell zu Thoraxschmerzen und Dyspnoe mit Einweisung in die Notaufnahme. Das stark erhöhte Troponin legte die Verdachtsdiagnose ACS und ggf. dessen antithrombotische Kompletttherapie nahe. Aufgrund einer Erhöhung der D-Dimere und einer deutlichen Erweiterung des rechten Ventrikels im Echo wurde bei der Differenzialdiagnose einer Rechtsherzbelastung eine Computertomografie durchgeführt und es zeigten sich mehrere kleine Lungen embolien. Da diese jedoch nicht die rechtsventrikuläre Dysfunktion erklärten, wurde sicherheitshalber eine zeitnahe Koronarangiografie veranlasst. Hierbei zeigte sich dann ein Verschluss der rechten Herzkranzarterie mit viel frischem thrombotischem Material. Nach Thrombusaspiration wurde ein © Verlag PERFUSION GmbH

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DES gesetzt. „Auch NSTEMI-Patienten können richtig krank sein, das Fehlen von Hebungen im EKG ist keine Entwarnung“, kommentierte Schäfer diesen Fall. Wie er betonte, benötigen auch ACSPCI-Patienten mit NSTEMI eine effektive TAH. Was den Zeitpunkt der Gabe des dritten antithrombotischen Agens (den P2Y12-Hemmer, nach Vorbehandlung mit ASS und einer Antikoagulation) angeht, hat eine Studie gezeigt, dass ACS-NSTEMI-Patienten erst nach Klärung des Koronarstatus und zur PCI mit einem P2Y12-ADPRezeptorantagonisten behandelt werden sollten. Die ACCOAST-Studie hat ergeben, dass eine Vorbehandlung (ACCOAST: Prasugrel) gegenüber der Gabe zur PCI bei NSTEMI-ACS die ischämischen Ereignisse gleichermaßen reduziert, jedoch mit einem signifikant erhöhten Blutungsrisiko für Major- und Minor-Blutungen einhergeht. Ist der Koronarstatus geklärt, sollte die TAH mit Prasugrel zur PCI bei NSTEMI/UA entsprechend initiiert werden, so Schäfer. Zu einem Klasseneffekt wolle er sich aufgrund der gesichteten Daten nicht äußern, da ein randomisiertes Vorgehen (Vorbehandlung vs. keine Vorbehandlung) bei den modernen Substanzen nicht allgemein erhoben wurde. Neue Studiendaten zur Sicherheit der TAH bei NSTEMI und UA Für NSTEMI-Patienten mit PCI könne Prasugrel laut Schäfer eine wichtige Behandlungsoption darstellen. Die TRITON-Studie habe die signifikant effektivere TAH von Prasugrel versus Clopidogrel bei Patienten mit NSTEMI/UA (RRR 18 %; 9,9 vs. 12,1 %; p=0,002) gezeigt. Was allerdings oft nicht beachtet wird, so Schäfer weiter, ist, dass sich NSTEMI und UA in der Behandlung unterscheiden. Separat ausgewertete Daten der TIMI-Gruppe aus der TRITON-TIMI 38-Studie, die erstmals auf dem ESC 2013 als Poster vorgestellt wurden, zeigten eine signifikante Reduktion des primären Endpunkts unter Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel sowohl bei der Gruppe der Perfusion 03/2014

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NSTEMI-Patienten (HR 0,85; 95%-KI 0,73–0,97) als auch bei der Gruppe der Patienten mit UA (HR 0,75; 95%-KI 0,58–0,96). Diese Ergebnisse waren konsistent zur Auswertung der kombinierten Patientengruppe NSTEMI plus UA (p-Interaktion 0,390). Die dem ESC-Poster zugrunde liegenden Ergebnisse sind aktuell im wissenschaftlichen Review und stehen zur Publikation an. „Die gute Datenlage bei NSTEMI/UA sowie die neuen TRITON-Auswertungen sind für uns sehr hilfreich bei der Behandlung unserer NSTEMI-PCI-Patienten mit Prasu grel“, lautete das Fazit von Schäfer. Fabian Sandner, Nürnberg

Moderne Insulintherapie: Patientenwünsche im Fokus Wie können Menschen mit Diabetes in der heutigen Praxis möglichst effektiv behandelt werden? Wie kann das Risiko für Hypoglykämien bei einer Intensivierung der Therapie möglichst niedrig gehalten werden? Inwieweit wird bereits heute eine maßgeschneiderte Therapie, die bei Bedarf eine flexible Tagesgestaltung ermöglicht, für jeden Patienten gewährleistet? Diese Fragen diskutierten und beantworteten Experten bei einem Grünwalder Gespräch zum Thema „Basalinsuline heute und morgen – eine Patientenperspektive“. Weniger Hypoglykämien mit modernen Basalinsulinen „Die Versorgungssituation von Menschen mit Diabetes hat sich in den vergangenen 10 Jahren wesentlich verbessert“, berichtete Dr. Marcel Kaiser, Frankfurt am Main. „Dank moderner Basalinsuline wie Insulin detemir profitieren Patienten von einem flachen und lang wirksamen Wirkprofil und einem geringeren Risiko für Hypoglykämien.“ Mit Insulin detemir (Levemir®) steht ein modernes Basalinsulin mit

einer Wirkdauer von bis zu 24 Stunden zur Verfügung, das im Vergleich zu NPH-Insulin bei gleichwertiger Reduzierung des HbA1c-Wertes ein geringeres Risiko für insbesondere nächtliche Hypoglykämien aufweist. Den Effekt von modernen Basalinsulinen auf die Häufigkeit schwerer Hypoglykämien bei Menschen mit Typ-1-Diabetes und hohem Hypoglykämie-Risiko untersuchte aktuell die HypoANA-Studie, eine randomisierte, multizentrische Cross-over-Studie mit einer Beobachtungszeit von 2 Jahren. „Die Behandlung mit Insulin aspart und Insulin detemir führte im Vergleich zu Humaninsulin und NPH-Insulin zu einer signifikanten Reduktion der Rate schwerer Unterzuckerungen bei vergleichbarer glykämischer Einstellung“, fasste Kaiser die Ergebnisse zusammen. Einsatz von Insulin detemir beim Typ-2-Diabetes „Auch Menschen mit Typ-2-Diabetes profitieren von einem im Vergleich zur Therapie mit NPH-Insulin reduzierten Risiko für Hypoglykämien“, erklärte Kaiser. So reduzierte die einmal tägliche Gabe von Insulin detemir (abends verabreicht) im Vergleich zu NPHInsulin signifikant das relative Risiko für ein Auftreten von Hypoglykämien insgesamt um 53 % (p=0,019) und von nächtlichen Hypoglykämien um 65 % (p=0,031). „Insgesamt sind Hypoglykämien in der Diabetestherapie aber immer noch ein unterschätztes Problem“, stellte Dr. Andreas Liebl, Bad Heilbrunn, fest und ergänzte: „Nächtliche Ereignisse sind dabei besonders tückisch. Häufig werden sie nicht erkannt und im Ex tremfall drohen Bewusstlosigkeit und Koma.“ Hypoglykämien können auch zu erheblichen Beeinträchtigungen der Lebensqualität im Alltag und des Arbeitslebens der Betroffenen führen. „Das Risiko für Hypoglykämien und eine Verschlechterung der Blutzucker einstellung kann auch steigen, wenn die Patienten ihr Basalinsulin nicht immer zum gleichen Zeitpunkt anwenden. Zukünftige Therapieoptionen sollten auch die Anforderungen, die ein © Verlag PERFUSION GmbH

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Insulin detemir Insulin detemir ist seit 2004 unter dem Handelsnamen Levemir® auf dem deutschen Markt. Das moderne Basalinsulin ist zur Behandlung des Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab 2 Jahren zugelassen und kann gemäß Fachinformation auch für den Einsatz in der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden. Levemir® kann bei Typ-2-Diabetes mit oralen Antidiabetika, als Zusatzmedikation zu Liraglutid (Victoza®) und schnell wirksamen Insulinen eingesetzt werden.

aktiver Lebensstil stellt, erfüllen und eine höhere Flexibilität ermöglichen“, betonte Liebl. Insulin degludec – eine neue Therapiestrategie Das neue Basalinsulin Insulin degludec (Tresiba®) mit langer Wirkdauer könnte die Lebensqualität von Menschen mit Diabetes künftig weiter verbessern. Es zeichnet sich aus durch ein vorteilhaftes Wirkprofil mit niedriger intraindividueller Variabilität und einer Wirkdauer, die über 42 Stunden hinaus im therapeutischen Dosierungsbereich liegt. Ist die Anwendung zur gleichen Tageszeit nicht möglich, erlaubt Tresiba® eine Anpassung des täglichen Injektionszeitpunkts. Zwischen den Injektionen ist ein Mindestabstand von 8 Stunden einzuhalten. „Im Diabeteszentrum der Fachklinik Bad Heilbrunn behandle ich bereits seit längerer Zeit erste Patienten mit Tresi-

ba® und sehe dabei auch, dass der Aspekt der Flexibilität ein enormer Vorteil für Patienten ist – gerade bei Patienten mit einem hektischen Alltag“, so Liebl. Das vergleichsweise niedrige Hypoglykämie-Risiko von Menschen mit Typ-2-Diabetes unter Tresiba® wird durch eine Reihe klinischer Studien belegt. So verglich eine Metaanalyse die Anzahl an Hypoglykämien unter Insulin degludec und Insulin glargin bei Patienten mit Typ-2-Diabetes. Ergebnis: Unter Insulin degludec traten insgesamt 20 % weniger Hypoglyk ämien auf als unter Insulin glargin (p=0,02), die nächtlichen Unterzuckerungen waren im Vergleich zu Insulin glargin um 31 % geringer (p=0,01). Die Senkung des HbA1c-Wertes war in beiden Gruppen vergleichbar gut, der Nüchternblutzucker (NBZ) konnte unter Insulin degludec signifikant stärker gesenkt werden als unter Insulin glargin (p<0,01). Elisabeth Wilhelmi, München

Insulin degludec Insulin degludec (Tresiba®) ist ein neues Basalinsulin, das von Novo Nordisk entwickelt wurde. Im Rahmen des globalen Phase-3a-Studienprogramms BEGIN® wurden mehr als 4.200 Patienten mit Insulin degludec behandelt. Tresiba® verfügt über eine flache und stabile blutzuckersenkende Wirkung, die über 42 Stunden hinaus im therapeutischen Dosierungsbereich liegt. Unter anderem daraus können sich folgende Therapievorteile ergeben: Effektive HbA1c-Senkung bei einem insgesamt signifikant geringeren Risiko für nächtliche Hypoglykämien verglichen mit Insulin glargin (gezeigt in einer vordefinierten Metaanalyse an gepoolten Daten von Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes); dabei können Patienten den täglichen Injektionszeitpunkt bei Bedarf flexibel anpassen, wobei ein Mindestabstand von 8 Stunden zwischen 2 Injektionen einzuhalten ist. Tresiba® wird 1x täglich angewendet. Im Januar 2013 hat die Europäische Kommission die Zulassung von Insulin degludec zur Behandlung von Erwachsenen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes erteilt. Tresiba® ist seit Mai 2014 in Deutschland auf dem Markt erhältlich. Perfusion 03/2014

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Studie zeigt Optimierungsbedarf bei der Versorgung niereninsuffizienter Thrombosepatienten Einschränkungen der Nierenfunktion bei Patienten mit venösen Thromboembolien (VTE) werden bei der initialen Antikoagulation häufig nicht ausreichend berücksichtigt. Dies zeigen die Ergebnisse einer aktuellen Versorgungsstudie, die auf einem Symposium von LEO Pharma im Rahmen der 58. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) in Wien vorgestellt wurde. In diesem Zusammenhang wurde auch das Thrombosemanagement bei Tumorerkrankungen und bei Patienten in fortgeschrittenem Lebensalter diskutiert. Erforderliche Dosisanpassung wird häufig nicht vorgenommen In der kürzlich veröffentlichten Heparin Versorgungsstudie A-TRIP (Antithrombotic Treatment in Renally Impaired Patients) wurde die therapeutische Antikoagulation von VTE-Patienten mit Nierenfunktionseinschränkung im klinischen Alltag untersucht. Dazu erfolgte eine retrospektive Auswertung von Krankenakten: Von 4.554 Patienten, die zwischen 2007 und 2011 eine VTE erlitten hatten, wiesen insgesamt 337 Patienten (7,4 %) eine stark eingeschränkte Nierenfunktion auf (definiert als eine durchschnittliche glomeruläre Filtrationsrate [GFR] unter 30 ml/min). Die Patienten erhielten sehr häufig Enoxaparin. Die angezeigte Dosisanpassung wurde indes bei einem Großteil der Patienten nicht vorgenommen. „Bei fast 50 % aller Patienten mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung erfolgte die initiale Antikoagulanzientherapie nicht nach den Empfehlungen der Fachinformation und der Therapieleitlinien“, sagte Professor Thomas Wilke, Wismar. „Die Ergebnisse zeigen, dass die Versorgung im klinischen Alltag weiter optimiert werden muss.“ © Verlag PERFUSION GmbH

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Vorteile von Tinzaparin Mit 6.500 Dalton ist Tinzaparin (Innohep®) das niedermolekulare Heparin (NMH) mit dem größten durchschnittlichen Molekulargewicht. Das führt in höherem Maße als bei anderen Substanzen zu einer Inaktivierung der antithrombotischen Aktivität vor der Ausscheidung durch die Niere. „Das Kumulationsrisiko von Tinzaparin ist daher auch bei eingeschränkter Nierenfunktion gering“, erläuterte Professor Martin Wehling, Mannheim. Bei niereninsuffizienten Patienten ist deswegen bis zu einer Kreatinin-Clearance von 20 ml/min keine Dosisreduktion erforderlich. „Thrombosen sind vor allem auch eine Alterserkrankung“, führte Wehling weiter aus. Doch ist die Datenlage für diese Altersgruppe dürftig, da ältere Menschen in klinischen Studien aufgrund von Begleiterkrankungen und Polypharmakotherapie häufig ausgeschlossen werden.

MITTEILUNGEN Deutsche Hochdruckliga: Renale Denervation bleibt interessant Für die Deutsche Hochdruckliga ist die renale Denervation nach wie vor eine Methode mit Potenzial. Daran haben auch die ungünstigen Ergebnisse der kürzlich publizierten SYMPLICITY HTN-3-Studie* nichts geändert. Entscheidend ist, dass die renale Denervation nur bei sehr gut ausgewählten Patienten, in spezialisierten Zentren und am besten im Rahmen von Studien oder zumindest Registern durchgeführt wird. Strenge Indikationsstellung Kandidaten für die renale Denervation sind Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie, bei denen sich der Blutdruck auch mit einer Kombination von 3 blutdrucksenkenden Medikamenten in verträglichen Dosierungen nicht unPerfusion 03/2014

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NMH halbiert Rezidivrisiko für Thrombosen bei Tumorpatienten Nicht nur bei Älteren, sondern auch bei Tumorpatienten ist das Risiko für eine VTE deutlich erhöht. Internationale Leitlinien empfehlen daher bei onkologischen Patienten die Gabe von NMH für die VTE-Therapie und LangzeitSekundärprophylaxe über mindestens 6 Monate, so Professor Guy Meyer, Paris. Studien bestätigen die Vorteile von NMH gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei Tumorpatienten: In der Main-LITE-Cancer-Studie wurde gezeigt, dass die Gabe von Tinzaparin das Rezidiv-Risiko bei Tumorpatienten mit VTE im Vergleich zur Behandlung mit einem VKA halbiert. Nach 12 Monaten hatten 7 % der Tumorpatienten in der Tinzaparin-Gruppe und 16 % der Tumorpatienten in der Kontrollgruppe eine rezidivierende VTE (p=0,044). Das Blutungsrisiko war unter Tinzaparin im Vergleich zur Kontrollgrup-

ter 160/100 mmHg senken lässt. Rund 10 % aller Bluthochdruck-Patienten fallen in diese Kategorie. Das bedeutet jedoch noch lange nicht, dass sie für eine renale Denervation infrage kommen. Denn bei therapierefraktärem Hochdruck sind zunächst die Blutdruckspezialisten gefragt, die die medikamentöse Therapie optimieren. Manche Patienten nehmen bis zu 7 verschiedene Medikamente. Bei einigen erreicht man allerdings auch damit nicht den gewünschten Erfolg bzw. können die medikamentösen Möglichkeiten nicht ausgereizt werden, weil die Therapie nicht vertragen wird. Das sind die Kandidaten für die renale Denervation – insgesamt ein sehr kleiner Teil der Hochdruck-Patienten. Für diese Patientengruppe ist das invasive Verfahren aus Sicht der Hochdruckliga nach wie vor eine interessante Option. * Deepak L. Bhatt DL, Kandzari DE, O‘Neill WW et al. for the SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014;370:1393-1401

pe nicht signifikant erhöht (27 % vs. 24 %). Meyer verwies zudem auf eine Metaanalyse, in der die Therapie und die Sekundärprophylaxe von VTE mit Tinzaparin bzw. VKA verglichen wurden. Sie ergab ebenfalls klare Vorteile für das NMH: In der Gruppe der Tumorpatienten lag die Rezidivrate unter Tinzaparin während der drei- bis sechsmonatigen Behandlungsdauer um 38 % niedriger, ohne das Risiko für größere Blutungen signifikant zu erhöhen. Nach einem Jahr zeigte sich eine signifikante Risikoreduktion zugunsten von Tinzaparin von 59 % (p<0.01). „Mit Spannung erwarten wir nun die Ergebnisse der CATCH-Studie“, sagte Meyer. „Die Daten werden uns weitere wichtige Hinweise auf die Wirksamkeit und Sicherheit von Tinzaparin bei Tumorpatienten geben.“ Erste Ergebnisse der Studie werden voraussichtlich Ende 2014 vorliegen. Fabian Sandner, Nürnberg

Mögliche Ursachen für das überraschende Ergebnis Diese erste placebokontrollierte Untersuchung zur neuen Methode der renalen Denervation wirft jedoch noch einige Fragen auf. Dass in SYMPLICITY HTN-3 kein signifikanter Unterschied zwischen der renalen Denervation und einer Scheinbehandlung gefunden wurde, ist erstaunlich: Die echte Behandlung zeigte überraschend wenig Wirkung, die Scheinbehandlung hingegen ungewöhnlich viel. Das kann eine Reihe von Ursachen haben. In SYMPLICITY HTN-3 sank der systolische Blutdruck nach renaler Denervation im Mittel um 14,13 mmHg. Das ist deutlich weniger, als wir in den bisherigen Studien mit dieser Methode erreichen konnten. Damit stellt sich die Frage, ob es nicht einen sog. Zentrums-Bias gibt, mit anderen Worten, ob der Eingriff tatsächlich optimal ausgeführt wurde. Leider haben wir keine Möglichkeit, den Erfolg der Denervation unmittelbar zu überprüfen, weil es kaum möglich ist, beim Menschen die sympathische Innervation der Niere zu messen. © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

Hinzu kommt eine erstaunlich gute Wirksamkeit der Scheinbehandlung, die mit einer Blutdrucksenkung von durchschnittlich 11,74 mmHg deutlich über den Effekten lag, die man in den Placebo-Gruppen von Studien mit Blutdruckmedikamenten beobachten konnte. Eine Erklärung dafür kann in der Eindrücklichkeit der Scheinbehandlung mittels Katheter liegen, eine andere in einer ungünstigen Patientenselektion. Möglicherweise wurden in SYMPLICITY HTN-3 Patienten eingeschlossen, die keine renale Denervation benötigt hätten, weil man sie gut mit Medikamenten hätte behandeln können. Diese Fragen können nur durch weitere Studien geklärt werden. Was nicht ganz einfach wird, da invasive Scheinbehandlungen mit Kathetern in Europa von keiner Ethikkommission bewilligt würden. Potenzielle Vorteile nicht außer Acht lassen Nicht zuletzt hat die renale Denervation auch potenzielle Vorteile, die über die Wirkung auf den Blutdruck hinausgehen. Denn die Unterbrechung der sympathischen Fasern zur Niere wirkt in beide Richtungen. Afferente Fasern, die von der Niere wegführen, können insgesamt zur Erhöhung des Sympathikotonus beitragen und damit unter anderem die systemische Entzündung fördern und das Diabetesrisiko erhöhen. Werden diese Fasern unterbrochen, sinkt der Sympathikotonus im gesamten Organismus. F.S. Quelle: Statement von Prof. Dr. med. Martin Hausberg, Direktor der Medizinischen Klinik I am Städtischen Klinikum Karlsruhe, Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.

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Typ-2-Diabetes:

SGLT2-Hemmer Empagliflozin erhält Zulassung in Europa

Die Europäische Kommission hat Empagliflozin, einem Hemmer des Natrium-Glukose-Cotransporters 2 (SGLT2), die Marktzulassung erteilt. Empagliflozin wurde für die Behandlung von Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle zugelassen und wird in Europa von Boehringer Ingelheim und Lilly unter dem Namen Jardiance® vermarktet. Der einmal täglich oral einzunehmende Wirkstoff gehört zur Arzneimittelklasse der SGLT2-Hemmer. Bei SGLT2 handelt es sich um Transportproteine, die einen entscheidenden Beitrag zur Rolle der Niere in der Glukosehomöostase leisten. Sie sind für ca. 90 % der Reabsorption des Blutzuckers in den Blutkreislauf verantwortlich. Etwa 10 % werden von anderen Transportern reabsorbiert. Menschen mit Typ2-Diabetes weisen einen erhöhten SGLT2-Wert auf, was zu einer erhöhten Reabsorption und damit zu einem erhöhten Blutzuckerspiegel beiträgt. Durch Empagliflozin wird die Fähigkeit der Nieren vermindert, Glukose in den Blutkreislauf zu reabsorbieren, was eine erhöhte Glukoseausschei-

dung über den Urin zur Folge hat. Im Gegensatz zu den meisten herkömmlichen oralen Medikamenten bei Typ2-Diabetes senken SGLT2-Hemmer wie Empagliflozin die Glukoselast im Blut unabhängig von der Betazellfunktion und Insulinresistenz. Empagliflozin wurde auf Grundlage eines klinischen Studienprogramms zugelassen, an dem über 13.500 Erwachsene mit Typ-2-Diabetes teilnahmen. In den klinischen Studien erwies sich Empagliflozin 10 mg und 25 mg als wirksamer SGLT2-Hemmer, der den HbA1c-Wert sowohl in der Monotherapie als auch in Kombination mit anderen Antidiabetika signifikant und lang anhaltend senkt. Darüber hinaus ermöglicht Empagliflozin in beiden Dosierungen im Vergleich zu den Ausgangswerten eine klinisch relevante Reduzierung des Körpergewichts und des Blutdrucks. Unter Empagliflozin als Monotherapie wurden bei der Mehrzahl der Patienten keine Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, ein zu niedriges Blutzuckerniveau oder gastrointestinale Beschwerden beobachtet. Häufige Nebenwirkungen unter Empagliflozin im Vergleich zu Placebo waren Genitaltrakt- und Harnwegsinfektionen sowie eine gesteigerte Urinausscheidung. F. S.

Empagliflozin Empagliflozin (Jardiance®) ist als einmal täglich zu verabreichende Tablette in den Dosierungen 10 mg und 25 mg bei erwachsenen Typ-2-Diabetikern indiziert, wenn durch Diät und Bewegung alleine keine ausreichende glykämische Kontrolle erreicht werden kann. Es ist zugelassen als Monotherapie für Patienten, bei denen die Anwendung von Metformin aufgrund einer Unverträglichkeit als ungeeignet erachtet wird. Darüber hinaus hat der Wirkstoff die Zulassung als Add-on-Kombinationstherapie in Verbindung mit weiteren, den Blutzuckerspiegel senkenden Arzneimitteln einschließlich Insulin erhalten, wenn die Blutzuckerkontrolle unzureichend ist.

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Mitteilungen

„Wissen was bei Diabetes zählt: Gesünder unter 7“ besuchte die Metropol region Rhein-Neckar Sechs Millionen Menschen leben in Deutschland mit Diabetes, die Dunkelziffer ist hoch: Weitere 2–5 Millionen haben Diabetes – ohne ärztliche Diagnose. Dies zeigen auch die Erfahrungen bei der bundesweiten Diabetesaktion „Wissen was bei Diabetes zählt: Gesünder unter 7“ immer wieder: Noch immer werden viele Menschen von ihrem Diabetesrisiko überrascht oder wissen nicht, dass sie bereits erkrankt sind. Hier setzt die von Sanofi 2005 initiierte und in Kooperation mit Fachgesellschaften, Patientenorganisationen, Krankenkassen und Medien durchgeführte Aktion an, um zu verdeutlichen, dass jeder von der Volkskrankheit betroffen sein und selbst etwas gegen sein persönliches Risiko tun kann. Bereits zum 2. Mal besuchte die Aufklärungsaktion die Rhein-Neckar-Region. Das Interesse der Bevölkerung aus den Bundesländern Baden-Württemberg, Rheinland-Pfalz und Hessen war unverändert hoch: Mehr als 1.000 Risikochecks konnten ausgewertet werden, lange Schlangen am Aktionsstand zeugten vom großen Aufklärungsbedarf. Den Zusammenhang zwischen Lebensstil, Diabetestherapie und den Blutzuckerwerten erkennen Menschen mit Diabetes durch regelmäßige Blutzuckerselbstmessung. Neben den täglich gemessenen Blutzuckerwerten ist der HbA1c-Wert, der sogenannte Langzeitblutzuckerwert und Namensgeber von „Wissen was bei Diabetes zählt: Gesünder unter 7“, wichtig. Er wird einmal im Quartal beim Arzt bestimmt und sollte unter 7 % liegen, um das Risiko für gefährliche Folgeerkrankungen des Diabetes zu reduzieren. Zwischen den Arztbesuchen kann das neue Blutzuckermessgerät MyStar Extra® eine Orientierung bieten: Bislang weltweit einzigartig berechnet es einen HbA1c-Schätzwert und motiviert Menschen mit Diabetes durch einen Trendpfeil über die Entwicklung des Langzeitblutzuckerwertes. E. W. Perfusion 03/2014

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OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Abt. Innere Medizin II, Med. Univ.-Klinik, Robert-Koch-Str. 8, 89070 Ulm Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirculation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen. Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar. Stornierungen sind bis 6 Wochen vor Ablauf eines Kalenderjahres möglich. Abonnementbestellungen direkt beim Verlag.

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