3 2022 Kreislauf- und wechselerkrankungenStoff-inKlinikundPraxis ISSN 0935-0020 VERL AG PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Jahrgang 35, Heft 3 August 2022 Current Contents/ Clinical Medicine Mitteilungen, StarkeForumREDAKTIONELLERKongressberichteTEILFORENdiabeticum:Gewichtsreduktionunter Dulaglutid unabhängig vom KonservativeForumAusgangs-BMIAdipositas:Therapie der Adipositas – Anspruch und WasWirklichkeitbringt ein Disease-Management-Programm Adipositas? Forum cardiologicum: Herzinsuffizienz: Neue ESC-Leitlinie empfiehlt regelmäßige Kontrolle der Eisen- und Kaliumwerte PatientenINTERVIEWmit Typ-2-Diabetes frühzeitig auf Anzeichen einer Nierenerkrankung untersuchen! Interview mit Dr. med. Jörg Simon, Fulda AlternativeREVIEW treatments for hypertension? An overview of recent systematic reviews
Das Leben ist voller kostbarer Momente Wir bei Daiichi Sankyo wissen, wie wichtig jeder einzelne davon ist. Deshalb setzen wir alles daran, Menschen mit kardiovaskulären E r k rankungen i nno v a t i v e , w ir ks ame und si ch e re k ard i o vask uläre T herapi e n zu r Verfügung zu stellen So helfen wir ihnen und ihren Angehörigen, das Leben weiterhin ohne Einschränkungen zu genießen. WE CARE FOR EVERY HEARTBEAT. WE H AVE EVE RY SI N GLE M O M E N T AT H E AR T. JU ST LI K E YO U D O .
EDITORIAL
• Pseudomedizin untergräbt die Rationalität. Die vielleicht größte Gefahr, die die Duldung der Pseudomedizin mit sich bringt, besteht meiner Ansicht nach darin, dass dadurch das rationale Denken weit über den Bereich der Gesundheitsfür sorge hinaus untergraben wird.
Gesundheitsfürsorge beein trächtigen und dem Fortschritt im Wege stehen würde.
„Wer dich dazu bringen kann, Absurditäten zu glauben, kann dich dazu bringen, Gräueltaten zu begehen“, schrieb Voltaire. Ich fürchte, er könnte Recht gehabt haben. Toleranz gegenüber pseudowis senschaftlichen, unplausiblen, unwirksamen oder schädlichen Verfahren ist fehl am Platz. Na türlich soll jeder machen können, was er will. Ich will niemandem seine Globuli oder Schüssler Salze wegnehmen. Ich empfin de jedoch eine moralische Ver pflichtung, die Evidenz zu Glo buli, Schüssler Salzen etc. klar darzustellen. Und ich finde, man muss der Flut von Fehlinformati onen, die auf den Konsumenten tagein tagaus einstürmen, ganz entschieden und ohne allzu viel Toleranz Einhalt gebieten. Nur so lässt sich der Schaden begren zen, den die Pseudomedizin der Öffentlichkeit, den Kranken und dem Fortschritt zufügt. Edzard Ernst, Emeritus UniversityProfessor,ofExeter 1QuellePopper, Karl: The Open Society and Its Enemies. Routledge Classics. London: Routledge, Taylor & Fran cis: 2011 „Unbegrenzte Toleranz muss zum Verschwinden der Toleranz führen. Wenn wir die grenzenlose Toleranz auch auf die Intoleranten ausdehnen, wenn wir nicht bereit sind, eine tolerante Gesellschaft gegen den Ansturm der Intoleran ten zu verteidigen, dann werden die Toleranten vernichtet, und die Toleranz mit ihnen“ [1]. Ich bin mir ziemlich sicher, dass Karl Popper nicht an Medizin gedacht hat, als er diese Worte formulierte; und dennoch passen sie auch hier recht gut. Ein Argument, das ich regelmäßig höre, lautet etwa so: „Warum sollten wir uns über ein bisschen Scharlatanerie (wie z.B. Homöopathie, Osteopathie, Rei ki, Schüssler Salze oder Bachblüten) aufregen? Warum lassen wir nicht jeden das tun, was er will? Warum nicht ein bisschen mehr Toleranz,Toleranz?“ d.h. Sympathie oder Nachsicht für Überzeugungen oder Praktiken, die sich von den eigenen unterscheiden oder mit ihnen in Konflikt stehen, ist eine Eigenschaft, die normalerweise begrüßt, gelehrt und gefeiert wer den sollte. Warum sollte man also nicht toleranter gegenüber den Anhängern der Pseudomedizin Meinersein? Ansicht nach gibt es dafür mehrere Gründe. • Unwirksame Pseudomedizin schadet dem Patienten. Viele neigen dazu, zu glauben, dass diese Verfahren von Natur aus sicher sind. Das stimmt natür lich nicht – denken wir z.B. an die Chiropraktik und die zahl reichen Dissektionen hirnversorgender Arterien, die auf ihr Konto gehen. Aber einige Be handlungsmethoden scheinen
Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K. völlig harmlos zu sein. Die Ho möopathie könnte hierfür wie der einmal ein passendes Bei spiel sein: Ihre Mittel enthalten nichts, und deshalb kann sie auch nicht schaden. Leider ist auch das nicht so ganz richtig.
Wenn ein Patient die Homöo pathie zur Behandlung einer ernsten Erkrankung einsetzt, schadet er sich wahrscheinlich selbst, indem er diese Erkran kung nicht wirksam behandelt. Im Extremfall kann dieses Vor gehen sogar tödlich sein.
• Pseudomedizin ist eine Ver schwendung von Ressour cen. Es ist unbestreitbar, dass das Geld, das für etwas ausge geben wird, was nicht funktio niert, rausgeworfenes Geld ist. Das gilt unabhängig davon, ob wir ein Auto kaufen, das nicht mehr zu reparieren ist, oder ein Homöopathikum, das nicht mehr als ein Placebo wirkt.
• Pseudomedizin führt die evidenzbasierte Medizin ad absurdum. Wenn wir gegenüber nutzloser Pseudomedizin tolerant sind und akzeptieren, dass einige Leute damit Geld verdienen, senden wir im Grun de die Botschaft aus, dass Evidenz von untergeordneter Bedeutung ist. Dies würde das Vertrauen in die evidenzbasier te Medizin schwächen, was wiederum die Wirksamkeit der Mehr Toleranz?
69 Perfusion 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH 3/2022 69
Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine 84 Forum diabeticum 86 Forum Adipositas 92 Forumcardiologicum 80, 91, Mitteilungen 9695 Kongressberichte 84 Forum diabeticum 86 Forum obesity 92 Forumcardiologicum 80, 91, Informations 9695 Congress reports Heft August3 2022 CONTENTSINHALT EDITORIAL 69 More Tolerance? E. REVIEWErnst 72 Alternative treatments for hypertension? An overview of recent systematic reviews E. INTERVIEWErnst 81 Check patients with type 2 diabetes early for signs of kidney PERFUSIONdisease! in discussion with Dr. med. Jörg Simon, Fulda EDITORIAL 69 Mehr Toleranz? E. ÜBERSICHTSARBEITErnst 72 Alternative Therapien für die Hypertonie? Ein Überblick über neue systematische Reviews E. INTERVIEWErnst 81 Patienten mit Typ-2-Diabetes frühzeitig auf Anzeichen einer Nierenerkrankung untersuchen! Interview mit Dr. med. Jörg Simon, Fulda
CV: kardiovaskulär, EF: Ejektionsfraktion; HFrEF: Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion; NYHA: New York Heart Association.
Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (0911) 273-0, Fax: (0911) 273-12 653. www.novartis.de LEBENSSTARK: 3 6 Schutz vor Hospitalisierungen (-21 %) #, 3, Verbesserung des Überlebens (-20 % CV- Mortalität)#, 3 sowie Steigerung der Lebensqualität 6 HERZSTARK: 2 Von Anfang an gezielt das Herz Ihrer HFrEF-Patienten stärken mit einer EF-Verbesserung von ca. 10 %-Punkten §, 1, 2 Machen Sie ENTRESTO® zu Ihrer 1. Wahl *, 1 Herzstark + Lebensstark: ENTRESTO®
1. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (2022) ESC Pocket Guidelines. Herzinsuffizienz, Version 2021. Börm Bruckmeier Verlag GmbH, Grünwald; Kurzfassung der „2021 ESC Pocket Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure“ (European Heart Journal; 2021 – doi: 10.1093/eurheartj/ehab368). 2. Januzzi JL et al. Association of Change in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA. 322(11): 1085 1095 (2019). 3. McMurray JJV et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 371(11): 993 1004 (2014). 4. Dereli S et al. Impact of sacubitril/valsartan treatment on depression and anxiety in heart failure with reduced ejection fraction. Acta Cardiol. 75(8): 774 782 (2020). 5. Polito MV et al. Clinical and echocardiographic benefit of Sacubitril/Valsartan in a real-world population with HF with reduced ejection fraction. Sci Rep. 10(1): 6665 (2020). 6. Chandra A et al. Effects of Sacubitril-Valsartan on physical and social activity limitations in patients with heart failure – A secondary analysis of the PARADIGM-HF Trial. JAMA Cardiol. 3(6): 498 505 (2018). Entresto® 24 mg/26 mg Filmtabletten, Entresto® 49 mg/51 mg Filmtabletten, Entresto® 97 mg/103 mg Filmtabletten Wirkstoffe: Sacubitril u. Valsartan. Zus.-setz.: Arzneil. wirks. Bestandt.: 1 Filmtabl. enth.: 24,3 mg bzw. 48,6 mg bzw. 97,2 mg Sacubitril und 25,7 mg bzw. 51,4 mg bzw. 102,8 mg Valsartan (als Sacubitril-Natrium–Valsartan-Dinatrium (1:1) 2,5 H2O). Sonst. Bestandt.: Tabl.-kern: Mikrokrist. Cellulose, niedrig substituierte Hydroxypropylcellulose, Crospovidon (Typ A), Magnesiumstearat, Talkum, hochdisp. Siliciumdioxid. Filmüberzug: Hypromellose, Substitutionstyp 2910 (3 mPa·s), Titandioxid (E171), Macrogol (4000), Talkum, Eisen(III)-oxid (E172). -24 mg/26 mg Filmtabl. u. -97 mg/103 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(II,III)-oxid (E172). -49 mg/51 mg Filmtabl. zusätzl.: Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172). Anwend.-gebiete: Bei erwachsenen Patienten zur Behandl. einer symptomatischen, chronischen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Gegenanz.: Überempfindlichk. gegen die Wirkstoffe od. einen der sonst. Bestandt. Gleichzeit. Anwend. von ACE-Hemmern. Entresto darf erst 36 Stunden nach Absetzen einer Therapie mit ACE-Hemmern gegeben werden. Anamnestisch bekanntes Angioödem im Zus.-hang mit e. früheren ACE-Hemmer- od. ARB-Therapie. Hereditäres od. idiopathisches Angioödem. Bei Auftreten e. Angioödems muss Entresto sofort abgesetzt werden. Gleichzeit. Anwend. mit Aliskiren-haltigen AM bei Patienten mit Diabetes mellitus od. bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Schwere Leberinsuffizienz, biliäre Zirrhose od. Cholestase. Zweites u. drittes Schwangerschafts-Trimester. Stillzeit. Nebenw.: Sehr häufig: Hyperkaliämie. Hypotonie. Nierenfunktionsstör. Häufig: Anämie. Hypokaliämie, Hypoglykämie. Schwindel, Kopfschmerzen, Synkope. Vertigo. Orthostat. Hypotonie. Husten. Diarrhö, Übelkeit, Gastritis. Nierenversagen (einschl. akutes Nierenversagen). Ermüdung, Asthenie. Gelegentl.: Überempfindlichkeit. Posturaler Schwindel. Pruritus, Hautausschlag, Angioödem. Selten: Halluzinationen (einschl. akust. Und opt. Halluzinationen); Schlafstörungen. Sehr selten: Paranoia. Verschreibungspflichtig. Weit. Hinweise: S. Fachinformation. Stand: Mai 2021 (MS 06/21.11). Novartis Pharma GmbH,
* Bei HFrEF-Patienten ab NYHA-Klasse II. § vs. Baseline (nach 12 Monaten). # Enalapril 10 mg 2x täglich als Vergleichsmedikation vs. ENTRESTO® 200 mg 2x täglich in der PARADIGM-HF-Studie (zusätzlich zur Standardmedikation).
PERFUSION 2022; 35: 72 – 79 About one in three individuals have elevated blood pressure. This is bad news because hypertension is one of the most important risk factors for cardiovascular events like stro kes and heart attacks. Luckily, there are many highly effective approa ches for treating elevated blood pressure (diet, life-style, medica tion, etc.), and the drug manage ment of hypertension has improved over the last few decades. But unfortunately all anti-hyper tensive drugs can cause adverse effects and some patients look to wards so-called alternative medi cine (SCAM) to normalise their blood pressure. Therefore, we might to ask: Are SCAMs effective treatments for hypertension? Be cause of the prevalence of hyper tension, this is a question of great importance for public health. Back in 2005, I addressed the is sue by publishing a review
Perfusion72 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH
ratureBasedcinecomplementary/alternativeManyreview”.dicine“Complementary/alternativeentitledmeforhypertension:amini-Hereisitsabstract:hypertensivepatientstrymediforbloodpressurecontrol.onextensiveelectroniclitesearches,theevidencefrom
Edzard EmeritusErnstProfessor, University of Exeter, UK
REVIEW
An overview of recent systematic reviews
Alternative treatments for hypertension?
An overview of recent systematic reviews
ManySummaryalternative treatments have been tested in clinical trials as a treatment of hypertension. The aim of this paper is to provide an overview of the range of modalities by listing the conclusions of recent systematic reviews. The results show that there is no shortage of alternative therapies for hypertension. However, none of them have been adopted into evidence-based routine, and there are good reasons to exercise caution when interpreting the findings. It is concluded that some of the most promising treatments deserve to be independently scrutinised. If this process confirms the positive results, they might be considered for integrating into clinical routine
Edzard Ernst: Alternative treatments for hypertension?
Key words: alternative medicine, traditional Chinese medicine, hypertension, evidence-based medicine
ZahlreicheZusammenfassungalternative
Behandlungsformen sind in klinischen Studien
als antihypertensive Therapien geprüft worden. Ziel dieses Artikels ist es, eine Übersicht zu erstellen, in der die Schlussfolgerungen von syste matischen Reviews wiedergegeben werden. Die Ergebnisse zeigen, dass kein Mangel an alternativen Therapien der Hypertonie besteht. Dennoch ist bislang keine davon in die evidenzbasierte Routine eingegangen, und es gibt gute Gründe zur Vorsicht bei der Interpretation der Daten. Es folgt, dass die vielversprechendsten Verfahren eine unabhängige Prü fung verdienen. Falls diese die positiven Ergebnisse bestätigt, könnten die Behandlungsweisen zur Integration in die klinische Routine in Betracht gezogen werden. Schlüsselwörter: Alternativmedizin, traditionelle chinesische Medizin, Hyper tonie, evidenzbasierte Medizin
2010 20 trials Because of the paucity of rigorous trials and the mixed results, these findings result in limited conclusions. More rigorously designed and powered studies are needed.
2020 18 RCTs
Beetroot juice (BRJ) 2018 11 trials BRJ supplementation should be promoted as a key component of a healthy lifestyle to control BP in healthy and hypertensive indi viduals.
2009 11 RCTs The notion that acupuncture may lower high BP is inconclusive. supplementationAnthocyanin
Edzard Ernst: Alternative treatments for hypertension? An overview of recent systematic reviews
Table continued on next page clinical trials is summarised. Nu merous herbal remedies, non-herbal remedies and other approaches have been tested and some seem to have antihypertensive effects. The effect size is usually modest, and inde pendent replications are frequently missing. The most encouraging data pertain to garlic, autogenic trai ning, biofeedback and yoga. More research is required before firm re commendations can be offered. Methods Since the publication of this pa per, many more systematic reviews have become available. In order to get an overview of this evidence, I conducted a few simple Medline searches for systematic reviews (SRs) of SCAM published between 2005 and today (July 2022). I in cluded only SRs that were focussed on one specific type of SCAM as a treatment of hypertension (omitting SRs with titles such as ‘Alternative treatments for cardiovascular con ditions’). Reviews on prevention were also excluded. Results Table 1 shows what I found (the conclusions of each SR is quoted verbatim).
2013 35 RCTs While there are some evidences that suggest potential effectiveness of acupuncture for hypertension, the results were limited by the me thodological flaws of the studies.
medicinealternativeSo-called reviewCochraneSystematic/(*)published in Included studies Conclusion (quoted verbatim)
At present, there is no evidence for the sustained BP lowering effect of acupuncture that is required for the management of chronically ele vated BP.
The results demonstrated a favorable effect of auricular acupressure to reduce BP and improve sleep in patients with hypertension and insomnia. Further studies to better understand the acupoints and intervention times of auricular acupressure are warranted.
Table 1: Alternative treatments tested in clinical trials.
acupressureAuricular
Banxia Baizhu Tianma (BBTD)decoction
2014 4 controlledsham-RCTs
73 Perfusion 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH
Acupuncture 2019* 22 RCTs
2018 30 RCTs There is inadequate high quality evidence that acupuncture therapy is useful in treating hypertension.
Acupuncture significantly lowers BP in patients taking antihyper tensive medications.
2016 6 trials Results from this meta-analysis do not favor any clinical efficacy of supplementation with anthocyanins in improving BP.
2012 16 RCTs There is encouraging evidence of BBTD for lowering systolic BP, but evidence remains weak.
2015 23 RCTs Our review provided evidence of acupuncture as an adjunctive the rapy to medication for treating hypertension, while the evidence for acupuncture alone lowing BP is insufficient.
Aromatherapy 2012 5 trials The existing trial evidence does not show convincingly that aroma therapy is effective for hypertension.
2016* 3 RCTs This review provides moderate-quality evidence that co-enzyme Q10 does not have a clinically significant effect on BP.
2017 22 RCTs Our results demonstrate the BP-lowering effects of beetroot juice and highlight its potential NO3-independent effects.
Blood letting (BLT) 2019 7 RCTs No definite conclusions regarding the efficacy and safety of BLT as complementary and alternative approach for treatment of hyper tension could be drew due to the generally poor methodological design, significant heterogeneity, and insufficient clinical data.
Dietary supplementationnitrate
reviewCochraneSystematic/(*)published in Included studies Conclusion (quoted verbatim)
supplementationCalcium
2015 5 trials No definite conclusions about the effectiveness and safety of CHM for resistant hypertension could be drawn.
Cupping
2007 12 trials Co-enzyme Q10 has the potential in hypertensive patients to lower systolic BP by up to 17 mmHg and diastolic BP by up to 10 mmHg without significant side effects.
2010 3 trials The evidence is not significantly convincing to suggest cupping is effective for treating hypertension.
Berberine 2015 17 RCTs This study indicates that berberine has comparable therapeutic effect on type 2 DM, hyperlipidemia and hypertension with no serious side effect.
Positive effects of medium-term dietary nitrate supplementation on BP were only observed in clinical settings, which were not corrobo rated by more accurate methods such as 24-h ambulatory and daily home monitorings.
2015 27 RCTs When combined with Western medicines, CM as a complementary treatment approach has certain effects for the control of hyperten sion and protection of target organs.
medicinealternativeSo-called
2019 9 RCTs CHM as complementary therapy may be beneficial for postmeno pausal hypertension.
Chinese medicinesherbal(CHM)
Chinese herbal mixture tonifying,(kidneyKT)
Corn silk tea (CST) 2019 5 RCTs Limited evidence showed that CST plus antihypertensive drugs might be more effective in lowering BP compared with antihyper tensive drugs alone.
2014 6 trials Compared with antihypertensive drugs alone, KT formula com bined with antihypertensive drugs may provide more benefits for patients with SH.
Blueberry 2017 6 RCTs The results from this meta-analysis do not favor any clinical effica cy of blueberry supplementation in improving BP.
Chinese medicines (CM)
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2017 13 trials
Edzard Ernst: Alternative treatments for hypertension? An overview of recent systematic reviews
2006 13 RCTs Evidence in favour of causal association between calcium supple mentation and BP reduction is weak and is probably due to bias.
Chlorogenic acids (CGAs) 2015 5 trials CGA intake causes statistically significant reductions in systolic and diastolic BP. Co-enzyme Q10 2018 17 RCTs Co-enzyme Q10 supplementation may result in reduction in sys tolic BP levels, but did not affect diastolic BP levels among patients with metabolic diseases.
2017 24 trials CM might be a promising approach for the elderly with isolated systolic hypertension, while the evidence for CM employed alone was insufficient.
2020 30 trials CHM combined with conventional Western medicine may be effec tive in lowering BP and improving vascular endothelial function in patients with hypertension.
Jian Ling decoction (JLD) 2015 10 trials Owing to insufficient clinical data, it is difficult to draw a definite conclusion regarding the effectiveness and safety of JLD for essen tial hypertension.
Moxibustion 2014 4 RCTs A beneficial effect of using moxibustion interventions on KI 1 to lower BP compared to antihypertensive drugs.
2006* 12 RCTs The evidence in favour of a causal association between magnesium supplementation and BP reduction is weak and is probably due to bias.
75 Perfusion 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH
Dietary phosphorus intake 2019 14 trials We found no consistent association between total dietary phospho rus intake and BP in adults in the published literature nor any ran domized trials designed to examine this association.
Fish oil 2013 17 RCTs
Garlic 2015 9 double-blind trials Although evidence from this review suggests that garlic preparations may lower BP in hypertensive individuals, the evidence is not strong.
2017 20 trials This systematic review shows a significant effect of Shinrin-yoku on reduction of BP.
2018 9 trials Due to poor methodological quality of the included trials, as well as potential reporting bias, our review found no conclusive evidence for the effectiveness of LDXGD in treating hypertension.
This meta-analysis of RCTs showed significant reductions in both systolic BP and diastolic BP following supplementation with vari ous flaxseed products.
supplementationMagnesium 2012 22 trials
(MBSR)stressMindfulness-basedreduction
medicinealternativeSo-called reviewCochraneSystematic/(*)published in Included studies Conclusion (quoted verbatim)
Table continued on next page
2018 5 trials The MBSR program is a promising behavioral complementary therapy to help people with hypertension lower their BP.
2014 5 RCTs No confirm conclusion about the effectiveness and safety of moxibus tion as adjunctive treatment for essential hypertension could be made.
L-arginine 2011 11 RCTs This meta-analysis provides further evidence that oral L-arginine supplementation significantly lowers both systolic and diastolic BP.
The small but statistically significant effects of fish-oil supplements in hypertensive participants in this review have important impli cations for population health and lowering the risk of stroke and ischaemic heart disease.
2015 24 trials There is some encouraging evidence of massage for essential hy pertension.
ChineseadecoctionLongdanxiegan(LDXGD,traditionalformula)
Ginger 2019 6 RCTs Ginger supplementation has favorable effects on BP.
Guided imagery 2019* 2 trials There is insufficient evidence to inform practice about the use of guided imagery for hypertension in pregnancy.
Magnesium supplementation appears to achieve a small but clini cally significant reduction in BP, an effect worthy of future prospec tive large randomised trials using solid methodology.
Green tea 2014 20 RCTs Green tea intake results in significant reductions in systolic BP
Forest (Shinrin-yoku)bathing
Massage therapy 2016 9 RCTs This systematic review found a medium effect of massage on sys tolic BP and a small effect on diastolic BP in patients with hyper tension or prehypertension.
Flaxseed 2016 15 trials
LWDHW combined with antihypertensive drugs appears to be ef fective in improving blood pressure and symptoms in patients with essential hypertension.
Liu Wei Di Huang Wan (LWDHW) 2012 6 RCTs
Edzard Ernst: Alternative treatments for hypertension? An overview of recent systematic reviews
Qi Ju Di Huang Wan (QJDHW) 2013 10 RCTs
Our review indicated that NHJYP has some beneficial effects in EH patients with liver-yang hyperactivity and abundant phlegm-heat syndrome.
Qiju decoctionDihuang(QDD)
2020 19 trials
reviewCochraneSystematic/(*)published in Included studies
QJDHW combined with antihypertensive drugs might be an effec tive treatment for lowering BP and improving symptoms in patients with essential hypertension.
Soy isoflavones
Stress programsreduction
Conclusion (quoted verbatim)
Soy isoflavone extracts significantly decreased systolic BP but not diastolic BP in adult humans, and no dose-response relationship was observed.
2007 106 trials
2012 10 trials There is currently a lack of low bias evidence to support the use of SMT as a therapy for the treatment of hypertension.
Nigella sativa 2016 11 RCTs Short-term treatment with N. sativa powder can significantly re duce systolic and diastolic BP levels. Niuhuang (NHJYP)preparationJiangya
Qigong 2007 12 RCTs There is some encouraging evidence of qigong for lowering sys tolic BP, but the conclusiveness of these findings is limited.
QDD can effectively reduce BP and improve the life quality of pa tients with hypertension, which plays a certain role in preventing hypertension complications. However, due to the methodological deficiencies, more rigorous randomized controlled trials will be needed in the future to provide stronger evidence.
Available evidence indicates that among stress reduction approa ches, the Transcendental Meditation program is associated with significant reductions in BP.
This systematic review firstly provided no definite evidence for the efficacy and safety of Shenqi pill for hypertension based on the insufficient data.
Pomegranate 2017 8 RCTs The limited evidence from clinical trials to date fails to convincing ly show a beneficial effect of pomegranate on BP.
Current evidence suggests that SYM may have the potential to lower hypertension and concurrent depressive symptoms without serious adverse events. Additional high-quality, placebo-controlled RCTs should be conducted to confirm the efficacy of SYM.
Edzard Ernst: Alternative treatments for hypertension? An overview of recent systematic reviews
2011 4 RCTs There is insufficient evidence to suggest that moxibustion is an ef fective treatment for hypertension.
2008 25 trials The evidence in favour of a causal association between relaxation and BP reduction is weak.
ryeo-tangSihogayonggolmo(SYM)
2011 14 RCTs
Pycnogenol 2020 7 trials The present meta-analysis does not suggest any significant effect of pycnogenol on BP.
Policosanol 2019 19 trials Policosanol could lower systolic and diastolic BP significantly; fu ture long-term studies are required to confirm these findings in the general population.
2017 12 RCTs
Spinal therapymanipulation(SMT)
Relaxation therapies
2020 7 RCTs
Perfusion76 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH medicinealternativeSo-called
Shenqi pill 2015 4 RCTs
Roselle 2010* emptyreviewCochrane There is insufficient evidence to support the benefit of Roselle for either controlling or lowering blood pressure in patients with hy pertension.
Probiotics 2014 9 trials Consuming probiotics may improve BP by a modest degree, with a potentially greater effect when baseline BP is elevated, multiple species of probiotics are consumed, the duration of intervention is ≥8 weeks, or daily consumption dose is ≥10(11) colony-forming units.
Vitamin supplementationD
meditationTranscendental(TM)
Xiao Yao San (XYS) 2019 17 trials
Viscous soluble fiber 2018 22 RCTs Viscous soluble fiber has an overall lowering effect on SBP and DBP.
2020 31 controlled clini cal trials
Tianma Gouteng Yin (TGYF)Formula 2012* emptyreviewCochrane As no trials could be identified, no conclusions can be made about the role of TGYF in the treatment of primary hypertension.
Vitamin supplementationD3
2015 15 trials This meta-analysis provides evidence that XZD is beneficial for hypertension.
Taurine 2018 7 trials Ingestion of taurine at the stated doses and supplementation peri ods can reduce BP to a clinically relevant magnitude, without any adverse side effects. 2013 9 RCTs Tianmagouteng decoction can decrease both systolic and diastolic BP.
77 Perfusion 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH
Vitamin supplementationC 2012 29 trials In short-term trials, vitamin C supplementation reduced systolic and diastolic BP.
medicinealternativeSo-called reviewCochraneSystematic/(*)published in Included studies Conclusion (quoted verbatim)
Xuefu DecoctionZhuyu(XZD)
Tai Ji Quan is a viable antihypertensive lifestyle therapy that prod uces clinically meaningful BP reductions (i.e., 10.4 mmHg and 4.0 mmHg of systolic and diastolic BP reductions, respectively) among individuals with hypertension.
Tuina 2014 7 RCTs The findings from our review suggest that Tuina might be a benefi cial adjuvant for patients with EH.
Tianma Gouteng Yin (TGY) 2013 22 RCTs No confirmed conclusion about the effectiveness and safety of TGY as adjunctive treatment for essential hypertension … could be made.
Wet cupping 2019 7 RCTs No firm conclusions can be drawn and no clinical recommendations made.
Tongxinluo capsule (TXL) 2014 25 trials There is some but weak evidence about the effectiveness of TXL in treating patients with hypertension.
2016 30 RCTs Supplementation may be beneficial at daily doses >800 IU/day for <6 months in subjects ≥50 years old.
2008 9 trials The regular practice of TM may have the potential to reduce sys tolic and diastolic blood pressure by approximately 4.7 and 3.2 mmHg, respectively.
Table
Tai Chi 2021 24 RCTs Tai Chi is an effective intervention to improve systolic and diastolic BP in patients with essential hypertension.
2019 9 trials TM was associated with within-group (but not between-groups) improvements in BP.
XYS adjuvant to antihypertensive drugs may be beneficial for hy pertensive patients in lowering BP, improving depression, regulat ing blood lipids, and inhibiting inflammation.
2020 13 trials Tai Chi is an effective physical exercise in treating essential hyper tension compared with control interventions.
continued on next page
2020 28 RCTs Tai Chi could be recommended as an adjuvant treatment for hyper tension, especially for patients less than 50 years old.
decoctionTianmagouteng
2015 12 trials An approximate reduction of systolic and diastolic BP of –4.26 mmHg (95% CI: –6.06, –2.23) and –2.33 mmHg (95% CI: –3.70, –0.97), respectively, in TM groups compared with control groups.
Edzard Ernst: Alternative treatments for hypertension? An overview of recent systematic reviews
2017 8 RCTs Vitamin D is not an antihypertensive agent although it has a mod erate systolic BP lowering effect.
Edzard Ernst: Alternative treatments for hypertension? overview of recent systematic reviews of there 12 in 2019 • 8 in 2020 As this is based on very simple Medline searches, the list is cer tainly not complete. Despite this fact, several conclusions seem to 1.emerge:There is no shortage of SCAMs that have been tested for hyper tension. 2. Most are reported to have posi tive effects but, in many cases, the effects seem too good to be true. 3. Many of the SRs are of poor methodological quality, based on poor quality primary studies, published in less than reputa ble journals. Some SRs, for in stance, include studies without a control group which is likely to lead to false-positive overall conclusions about the effective ness of the SCAM in question.
2013 6 trials There is some encouraging evidence of yoga for lowering systolic and diastolic BP.
Discussion This is an impressive amount of SRs. Since the publication
Zhen Gan Xi Feng decoction (ZGXFD) 2013 6 RCTs ZGXFD appears to be effective in improving blood pressure and hypertension-related symptoms for essential hypertension.
2012 10 trials Not only does yoga reduce high BP but it has also been demonstrat ed to effectively reduce blood glucose level, cholesterol level, and body weight, major problems affecting the American society.
2014 120 trials Yoga is an effective adjunct therapy for HPT and worthy of inclu sion in clinical guidelines.
has been an explosion of similar papers: • 1 in 2005 • 2 in 2006 • 3 in 2007 • 2 in 2008 • 1 in 2009 • 4 in 2010 • 2 in 2011 • 8 in 2012 • 8 in 2013 • 12 in 2014 • 12 in 2015 • 6 in 2016 • 9 in 2017 • 7 in 2018 •
Yoga 2019 49 trials Yoga is a viable antihypertensive lifestyle therapy that produces the greatest BP benefits when breathing techniques and meditation/mental relaxation are included.
An
Zhen Wu decoction (ZWD) 2015 7 trials This systematic review revealed no definite conclusion about the ap plication of ZWD for hypertension due to the poor methodological quality, high risk of bias, and inadequate reporting on clinical data.
my mini-review in 2005,
Yoga (pranayama)exercisebreathing
Conclusion (quoted verbatim)
Perfusion78 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH medicinealternativeSo-called
2013 17 trials Yoga can be preliminarily recommended as an effective interven tion for reducing BP.
2014 7 RCTs Very low-quality evidence was found for effects of yoga on systolic and diastolic BP.
Included
reviewCochraneSystematic/(*)published in studies
2014 17 trials The evidence for the effectiveness of yoga as a treatment of hyper tension is encouraging but inconclusive.
2017 13 trials The pranayama’s effect on BP were not robust against selection bias due to the low quality of studies. But, the lowering BP effect of pranayama is encouraging.
4. In recent years, there are more and more SRs by Chinese au thors focussed on Chinese her bal mixtures that are virtually unknown and/or unobtainable outside China. These SRs are invariably based on studies pub lished in Chinese language in journals that are inaccessible. This means it is often impos sible for the reader, reviewer or journal editor to check their accuracy. The reliability of the conclusions of these SRs must therefore be doubted.
79 Perfusion 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH
• The adjunctive use of a SCAM that has been proven to be effec tive and practical seems a reason able approach. Yet, it requires proper scientific scrutiny.
8. Several contradictions emerge from some of the SRs of the same modality. This is particu larly confusing because, as we all know, SRs are supposed to be the most reliable type of evi dence. In most instances, how ever, the explanation can easily be found by looking at the qua lity of the SRs. If SRs are based on uncontrolled studies, or if they fail to critically evaluate the reliability of the included primary trials, they are likely to arrive at conclusions that are too positive. Examples for such confusion are the multiple SRs of co-enzyme Q10 or the three yoga SRs of 2014.
• Both poor-quality primary studies and uncritically conducted SRs are prone to yielding findings that are too good to be true.
Address for correspondence: Prof. Edzard ERNST, MD, PhD, FMEdSci, FRSB, FRCP, FRCP(Edin.) Emeritus Professor, University of Exeter, UK E.Ernst@exeter.ac.uk
Edzard Ernst: Alternative treatments for hypertension? An overview of recent systematic reviews
9. Because of this confusion, SCAM advocates are able to select false-positive SRs to sup port their opinion that SCAM is effective.
• There is a paucity of cost-effec tiveness studies and investigations of the risks of SCAM which needs to be addressed before any SCAM is considered for routine care.
5. Most of the primary studies in cluded in the SRs lack long-term data. Thus the usefulness of the SCAM in question is question able.
7. Some of the SCAMs assessed in these SRs seem of doubt ful practicality. For instance, it might not be feasible nor eco nomical for patients to receive regular acupuncture to manage their blood pressure.
• Systematic reviews are the best type of evidence we have for esti mating the effectiveness of treat ments. But it is essential that they include a strong element of critical evaluation of the primary studies. Without it, a SR is incomplete and potentially counter-productive.
• Those SCAMs that have shown promising effects on hypertension (for instance Tai Chi) should now be submitted to further indepen dent scrutiny to find out whether their efficacy and usefulness can be confirmed, for instance, by 24-h ambulatory and daily home blood pressure monitoring and studies testing their acceptability in real life settings. Subsequently, we ought to determine whether the SCAM in question can be reaso nably integrated in routine blood pressure management.
• The primary studies of SCAM are far too often of poor quality. This means that researchers should thrive to improve the rigour of their investigations.
6. With several of the SCAMs, the dose of the treatment and treat ment schedule is less than clear. For instance, one might ask how frequently a patient should have acupuncture to control her hy pertension.
• Editors and reviewers have a re sponsibility to prevent the pub lication of trials and SRs that are of poor quality and thus likely to mislead us.
10. Despite a substantial amount of positive evidence, none of the SCAMs have become part of the routine in the management of hypertension. A 2013 state ment by the American Heart Association entitled “Beyond medications and diet: alternati ve approaches to lowering blood pressure: a scientific statement from the American Heart As sociation” concluded that it is reasonable for all individu als with blood pressure levels >120/80 mmHg to consider tri als of alternative approaches as adjuvant methods to help lower blood pressure when clinically appropriate. A suggested management algorithm is provided, along with recommendations for prioritizing the use of the indi vidual approaches in clinical practice based on their level of evidence for blood pressure lo wering, risk-to-benefit ratio, po tential ancillary health benefits, and practicality in a real world setting. What lessons might this overview of SRs teach us? I think the following points are worth considering:
Reference 1 Brook RD, Appel LJ, Rubenfire M et al, American Heart Association Profes sional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Re search, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Epidemio logy and Prevention, and Council on Nutrition, Physical Activity (2013). Beyond medications and diet: alterna tive approaches to lowering blood pres sure: a scientific statement from the American Heart Association. Hyperten sion (Dallas, Tex.) 1979;61:1360-1383
Seit 2019 ist in Deutschland mit Cariban®, der Wirkstoffkombinati on aus Doxylamin, einem Antihis taminikum der ersten Generation, und Pyridoxin, einem wasserlösli chen Vitamin B6, ein Medikament zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft zugelassen, das in klinischen Stu dien eine bestätigte Wirksamkeit und ein positives Nutzen-RisikoVerhältnis zeigte [1]. Wie Studien an mehr als 200.000 Frauen belegen, ist mit der Einnahme von Cariban® kein erhöhtes Risiko für die Schwangerschaftsentwicklung und die Gesundheit des Fötus verbun den [2]. Cariban® wurde mittlerwei le bereits bei mehr als 33 Millionen Schwangerschaften eingesetzt.
Perfusion 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH
Rund 80 % aller Frauen leiden im ersten Trimenon ihrer Schwanger schaft an Übelkeit und Erbrechen (nausea and vomiting during preg nancy – NVP). In dieser Phase, in der die Organogenese des Embryos stattfindet, ist die Empfindlichkeit gegenüber toxischen Stoffen be sonders hoch. Der Einsatz von Me dikamenten gegen NVP sollte da her sorgfältig abgewogen werden. Die Wirkstoffkombination Doxyl aminsuccinat und Pyridoxinhyd rochlorid (enthalten in Cariban®) wird u.a. von der ACOG (American College of Obstetricians and Gyne cologists) als First-Line-Therapie empfohlen, wenn nicht pharmako logische Methoden keinen ausrei chenden Erfolg haben. Dennoch gibt es in Deutschland bislang kei ne Leitlinie für die Behandlung der Emesis gravidarum. Mit Cariban® steht niedergelas senen Gynäkologen seit 2019 in Deutschland eine zugelassene und erstattungsfähige Therapieoption mit einem positiven Nutzen-Risi ko-Verhältnis zur Verfügung. Progression zur Hyperemesis und Hospitalisierung ist vermeidbar Die Emesis gravidarum wird oft als „Belästigung“ abgetan, aber Frau en, die in der Schwangerschaft un ter Übelkeit und Erbrechen leiden, sind in ihrem Alltag und in ihrer Leistungsfähigkeit stark beein trächtigt. Daher sollte der behan delnde Arzt die Patientin nach der Schwere und Häufigkeit von Übel keit, Erbrechen und Würgen fragen. Diese Symptome werden auch bei der Ermittlung des PUQE-Scores (Pregnancy Unique Quanitification of Emesis and Nausea) abgefragt, der für die Diagnostik relevant sein Wichtigkann. ist außerdem, die Behand lung frühzeitig zu beginnen, um die Progression von einer ambulant therapierbaren Emesis gravidarum zu einer echten Hyperemesis gravi darum zu verhindern und damit das Risiko für eine Hospitalisierung zu verringern. Spezifische und Wirkstoffkombinationbestätigte
Erstattungsfähig auf rosa Kassenrezept Durch die Retard-Formulierung kann die Patientin bei der Einnah me von Cariban® am Abend auch der morgendlichen Übelkeit ent gegenwirken. Das Präparat ist zu dem bedarfsgerecht dosierbar. Eine Verbesserung der Symptomatik tritt schnell ein, die meisten Frau en sind ab dem zweiten Tag nach der Einnahme mehr oder weniger beschwerdefrei. Rund 83 % der Verordner bestätigen die positiven Erfahrungen mit Cariban® [3]. Cariban® ist gemäß §24c SGB V erstattungsfähig und kann als rosa Kassenrezept mit dem ICD-10Code O21.8 oder O21.9 verordnet werden.
B. S.
80
MITTEILUNGEN Emesis gravidarum mit wirksamCariban®behandeln
1QuellenKoren G et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2016;16:371-375 2 Nuangchamnong N et al. Int J Womens Health 2014;6:401-409 3 Marktforschung mit Gynäkologen in Deutschland (n = 150); April 2021
Dr. med. Jörg Simon, Facharzt für Innere Medizin, Diabetologie, Sport medizin und Präventivmedizin am MVZ im Altstadt-Carree Fulda
für die terminale Niereninsuffizi enz, die eine Dialyse oder Nieren transplantation erforderlich macht, um das Überleben des Patienten zu sichern. Darüber hinaus verster ben Patienten mit CKD und T2D dreimal häufiger an einem kardio vaskulären Ereignis als Patienten, die ausschließlich an T2D erkrankt sind [2, 3]. Da die meisten Patienten in frühen CKD-Stadien keine Symptome ha ben, sollten Diabetiker regelmäßig von ihrem Arzt auf die ersten An zeichen einer Nierenerkrankung untersucht werden. CKD ist jedoch unterdiagnostiziert, obwohl viele Patienten bereits bei der T2D-Dia gnose eine CKD aufweisen. Selbst bei gut eingestellten Blutdruckund HbA1c-Werten schreitet die CKD oft unbemerkt fort, sodass nicht nur die frühe, sondern auch die regelmäßige Diagnostik wich tig Anlässlichist.
Herr Dr. Simon, welche Folgen hat eine späte CKD-Diagnose für den Patienten?
Perfusion 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH81INTERVIEW
Dr. Simon: Je später die CKD diag nostiziert wird, umso geringer wird die Chance, die drohende Dialyse oder das Nierenversagen durch ge eignete Maßnahmen zu verzögern.
des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für In nere Medizin e.V. (DGIM) sprachen wir mit Dr. Jörg Simon über das Thema CKD-Diagnostik und -Therapie bei Typ-2-Diabetes. Sei ne zentrale Botschaft lautet: „Die fortschreitende Einschränkung der Nierenfunktion bei T2D führt zu einer drastischen Erhöhung der Patienten mit Typ-2-Diabetes frühzeitig auf Anzeichen einer Nierenerkrankung untersuchen!
Die chronische Nierenerkrankung (chronic kidney disease, CKD) ist eine der häufigsten Komplika tionen bei Diabetes und zugleich ein unabhängiger Risikofaktor
CKD2-DiabetesEtwaHerz-Kreislauf-Erkrankungen.für40%allerPatientenmitTyp-(T2D)entwickelneine[1].SieistdieHauptursache
Dr. Simon: Etwa 60 70 % der in Deutschland diagnostizierten Pa tienten mit T2D sind im DiseaseManagement-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2 einge schrieben. Diese Patienten kom men alle 3 6 Monate zu uns in die Praxis. Wir bestimmen einmal im Quartal den HbA1c-Wert als Sur rogat-Marker für die Qualität der Diabetes-Einstellung. Mindestens einmal pro Jahr messen wir das Kreatinin und bestimmen die eGFR
Fortgeschrittene Stadien gehen bei den Betroffenen häufig mit Ge wichtsreduktion, einem Verlust der Muskel- und Knochenmasse, einer deutlichen Verschlechterung des Allgemeinzustands, einem Anstieg des Blutdrucks und Ödembildung einher. Das kardiovaskuläre Risiko, also die Gefahr von Herzinfarkten, Schlaganfällen oder sogar kardio vaskulärem Tod, steigt exponenti ell. Die Lebenserwartung wird – je nachdem, wann die Niereninsuffi zienz auftritt – um etwa 15 16 Jahre verkürzt. Das höchste Risiko haben die T2D-Patienten, bei denen bereits im frühen Verlauf eine ver minderte Nierenleistung vorliegt.
Interview mit Dr. med. Jörg Simon, Fulda kardiovaskulären Mortalität. Des halb muss die frühe Diagnostik dieser Erkrankung Eingang in die Routine-Prozesse einer jeden Pra xis finden, die Menschen mit Typ2-Diabetes behandelt.“
Wie gehen Sie diagnostisch vor, um eine CKD zu erkennen?
Dr. Simon: Sobald Patienten ins DMP eingeschlossen werden, also mit der Diagnose des T2D, sollte die CKD-Diagnostik erfol gen. Anschließend machen wir mindestens einmal jährlich Ver laufskontrollen, bei vielen Patien ten sogar viermal im Jahr, wenn sie ohnehin alle 3 Monate in die Praxis kommen. Die Notwendig keit der Verlaufsdiagnostik hängt aber auch von der „Laufzeit“ des Typ-2-Diabetes ab. In den ersten 5 Jahren, wenn der Patient meist keine Albuminurie hat, reicht die einmal jährliche Kontrolle aus. Nach 5 Jahren bestimmen wir UACR und eGFR zweimal im Jahr, bei Patienten, die seit 15 oder 20 Jahren Typ-2-Diabetes haben, mindestens zweimal im Jahr. In höheren Stadien der Niereninsuffi zienz, also ab G3b oder G4, wenn also die eGFR bei 35 ml/min/ 1,73 m2 oder darunter liegt, messen wir mindestens viermal im Jahr. Ab welchem CKD-Stadium über weisen Hausärzte Patienten mit T2D zu Ihnen? Wie läuft dann die Zusammenarbeit?
Dr. Simon: Wir überweisen Patien ten vor allem bei einer raschen Ver schlechterung der eGFR und zum Ausschluss anderer Ursachen der CKD, wie z.B. Glomerulonephriti den, an den Nephrologen. Auch die Dynamik bei der Zunahme der Albu min-Ausscheidung spielt eine Rolle. Spätestens ab dem Stadium G4 sollte der Patient zum Nephrologen. Wenn der Patient dann einmal beim Neph rologen war, wird er in der Regel dort immer wieder vorgestellt. Wie bewerten Sie den Wirkansatz des neuartigen nerenon?tikoid-Rezeptor-AntagonistenMineralokor-Fi-
Perfusion 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH 82 INTERVIEW (estimated glomerular filtration rate), außerdem messen wir min destens einmal im Jahr das Albu min im Urin. Kritisch ist aus meiner Sicht, dass im DMP lediglich die Messung des Albumins vorgege ben ist. Albumin allein im Urin zu bestimmen, ist bei einer fehlenden Bezugsgröße kein sehr sensitiver Marker. Daher bestimmen wir den Albumin-Kreatinin-Quotienten im Urin (urine albumin creatinine ra tio, UACR). Auch das ist über ei nen semiquantitativen Teststreifen möglich, der beide Werte parallel bestimmt und die UACR berech nen lässt. Zu welchem Zeitpunkt sollten für eine CKD-Diagnose die UACRMessung und eGFR-Bestimmung erfolgen und wie häufig sollten UACR und eGFR im weiteren Verlauf bestimmt werden?
Dr. Simon: In der Hausarztpraxis wird meist nur auf Albumin getes tet. Das gibt einen ersten Hinweis. Wichtig wäre aber die semiquan titative Bestimmung der UACR mittels Teststreifen, die Albumin und Kreatinin parallel bestimmen. Eine maschinelle Auswertung der Teststreifen kann den Arbeitsauf wand verringern und die Qualität verbessern. Bei auffälligen Werten sollte der Hausarzt den Patienten zum Diabetologen überweisen. Für eine exakte quantitative Bestim mung der Eiweißausscheidung im Urin ist ein 24-h-Urin erforderlich, was im ambulanten Setting häufig an seine Grenzen stößt.
Dr. Simon: Die Führung der T2DPatienten liegt in Deutschland pri mär in der Hand des Hausarztes. Das DMP verfügt über eine klare Schnittstellenbeschreibung, die den Behandlungsebenen ihre jeweilige Rolle zuweist: Der Hausarzt sollte den Patienten z.B. in die Schwer punktpraxis überweisen, wenn der Blutdruck nicht einstellbar ist, bei zunehmender Proteinurie, wenn das Management des Stoffwechsels schwierig ist oder ein diabetisches Fußsyndrom besteht. Welchen Beitrag kann der Hausarzt bei der Diagnostik leisten?
Welche Grenzwerte sind für Sie relevant? Dr. Simon: Solange die UACR <30 mg/g ist, genügt eine alleini ge Beobachtung. Im Stadium A2 (30 300 mg/g) sollte der Patient zusätzlich einen ACE-Hemmer oder einen Angiotensin-Rezeptor-Blo cker bekommen. Zur Optimierung der Blutdruckeinstellung bei erhöh ter Eiweiß-Ausscheidung sollte dann eine lässtgemachtLangzeit-Blutdruckmessungwerden.ÜberdieeGFRsichderVerlaufderNierenin suffizienz in hinreichendem Maße monitorisieren. In fortgeschrittenen Stadien der CKD mit Erhöhung des Serum-Kalium- und -PhosphatWerts hat die Ernährungsberatung einen festen Platz im Management, was in vielen Schwerpunktpraxen gut möglich ist. Ab wann überweisen Sie Patien ten zum Nephrologen?
Dr. Simon: Ich finde den neuen Wirkansatz äußerst spannend. Wir
Dr. Simon, wir danken Ihnen für das informative Gespräch. FabianNürnbergSandner, Literatur
Perfusion 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH83INTERVIEW
haben im Studium gelernt, dass bei der diabetischen Nephropathie hämodynamische Faktoren und Stoffwechsel-Faktoren eine Rolle spielen. Bisher konnten wir mikro vaskuläre Komplikationen im We sentlichen über eine Verbesserung des HbA1c-Wertes vermindern. Dass aber tatsächlich Entzündung und Fibrose in der Niere etwas mit dem Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung zu tun hat, sind aus meiner Sicht ganz faszinie rende Forschungsergebnisse. Die Substanz Finerenon konnte in prä klinischen Studien eine Verminde rung der Überexpression des Mine ralokortikoid-Rezeptors bewirken und damit auch eine Reduktion von Entzündung und Fibrose. Meine Hoffnung ist, dass damit das nahe zu gesetzmäßige Fortschreiten der Niereninsuffizienz weiter gebremst werden kann. Für eine Laufzeit von rund 3 Jahren konnte das in den Studien bereits nachgewiesen wer den. Wie beurteilen Sie die Studienlage und die klinischen Ergebnisse zur Wirksamkeit und Sicherheit von Finerenon bei Patienten mit CKD in Verbindung mit T2D?
Was ist Ihr Wunsch an ÄrzteKollegen und Patienten?
1 Afkarian M et al. JASN 2013;24:302308 2 Alicic RZ et al. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:2032-2045
3 Eriksen BO et al. Kidney Int 2006;69: 375-382 4 Bakris GL et al. N Engl J Med 2020; 383:2219-2229 5 Pitt B et al. N Engl J Med 2021;385: 2252-2263 6 Agarwal R et al. Eur Heart J 2022;43: 474-484
Dr. Simon: In der Studie FIDELIODKD [4] wurden 5.674 Patienten mit T2D und einer UACR zwischen 30 und 5.000 mg/g und einer eGFR zwischen 25 und 75 ml/min/1,73 m2 eingeschlossen. Der primäre kom binierte renale Endpunkt war die Zeit bis zum Nierenversagen, eine anhaltende Abnahme der eGFR 40 % gegenüber Baseline sowie der Tod durch Nierenversagen. Der sekundäre kombinierte kardiovas kuläre Endpunkt war die Zeit bis zum kardiovaskulären Tod, nicht tödlichen Myokardinfarkt, nicht tödlichen Schlaganfall oder Hospi talisierung wegen Herzinsuffizienz. Für Finerenon konnte eine signifi kante Verringerung des Risikos für die CKD-Progression um 18 % und eine signifikante Verringerung des Risikos für kardiovaskuläre Ereig nisse um 14 % gezeigt werden. Das ist absolut beeindruckend. In der Studie FIGARO-DKD [5] war es ganz ähnlich, auch hier wa ren Patienten mit einer UACR zwi schen 30 und 5.000 mg/g und einer eGFR >25 ml/min/1,73 m2 einge schlossen. Auch die Ergebnisse wa ren ähnlich: Finerenon 10 20 mg führte zu einer signifikanten Re duktion des kardiovaskulären und des renalen Risikos versus Place bo*. Zusammengefasst wurden die Daten in der präspezifizierten ex plorativen Analyse FIDELITY [6]. Die Sicherheit von Finerenon in den Studien war gut. Unter Finere non kam es zwar zu erhöhten Hy perkaliämie-Raten, die Abbruchra te war jedoch niedrig und lag bei circa 1,7 %, gegenüber 0,6 % unter Placebo. Das ist ein Bruchteil im Vergleich zu vielen anderen Studi en. Gerade diese hohe Sicherheit ist ein wichtiger Aspekt für den Hausarzt und die Schwerpunktpraxis.diabetologische
Dr. Simon: Mein erster Wunsch ist eine ganz einfache Maßnahme: Die Ärzte, die noch mit dem klassi schen Albumintest arbeiten, sollten diesen durch einen Test ersetzen, bei dem Albumin und Kreatinin ge messen werden, um die UACR zu bestimmen. Ich wünsche mir insge samt mehr Aufmerksamkeit für das Thema CKD. Die frühe Diagnostik dieser Erkrankung muss Eingang in die Routine-Prozesse einer jeden Praxis finden, die Menschen mit Typ-2-Diabetes behandelt. Denn wir können mit ganz wenigen Maß nahmen das Fortschreiten der CKD verlangsamen und so die Verkür zung der Lebensdauer reduzieren. Von den Patientinnen und Patienten wünsche ich mir eine Lebensstil änderung mit Gewichtsreduktion, mehr Sport, gesünderer Ernährung sowie die Blutdruck-Selbstkontrol Herrle.
* Finerenon senkte den sekundären kom binierten 40 % Nierenendpunkt nicht sig nifikant (HR: 0,87; 95%-KI: 0,76 1,01; p = 0,069), senkte jedoch den explora tiven 57 % eGFR-Nierenendpunkt sig nifikant (HR: 0,77; 95%-KI: 0,60 0,99; p = 0,041) [5].
Bei der Therapie des Typ-2-Diabe tes (T2D) nehmen die individuellen Risikofaktoren mittlerweile eine zentrale Rolle ein. Bei Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko lässt sich dieses durch eine geeignete, möglichst frühzeitige Therapie reduzieren [1, 2]. Daher empfehlen die nationalen und in ternationalen Leitlinien, die Injekti onstherapie statt mit Basalinsulinen mit
Inkretin-Effekt Das glukoseabhängige insulinotrope Polypeptid (GIP) ist ein körperei genes Darmhormon, das nach einer Mahlzeit aus dem Duodenum ins Blut abgegeben wird und gemeinsam mit dem Glukagon-like pepti de-1 (GLP-1), ebenfalls ein endogenes Darmhormon, die glukoseab hängige Insulinsekretion aus den Betazellen der Bauchspeicheldrüse anregt – ein entscheidender Faktor bei der Kontrolle der postprandi alen Blutzuckerwerte. Diese durch die beiden Hormone bewirkte ver stärkte Insulinfreisetzung wird als Inkretin-Effekt bezeichnet. Dieser beschreibt, dass oral aufgenommene Glukose zu einer deutlich höhe ren Insulinausschüttung führt als die intravenöse Zufuhr der gleichen BeiGlukosemenge.stoffwechselgesunden Menschen ist GIP für bis zu 70 % des Inkre tin-Effekts verantwortlich und trägt damit mehr zur Insulinsekretion bei als GLP-1. Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes ist dieser Effekt je doch schwächer ausgeprägt als bei Stoffwechselgesunden, was das Risiko für Hyperglykämien und ihre langfristigen Folgekomplikatio nen wie Nephropathie, Retinopathie und kardiovaskuläre Erkrankun gen erhöht [8].
besteht laut dem Update-Statement des ADA/EASD Consensus-Re ports für Dulaglutid (Trulicity®) 1,5 mg [4]. Von Vorteil ist, dass Du laglutid neben der starken HbA1c Senkung auch das Körpergewicht signifikant reduziert und sich durch eine einfache Anwendung aus zeichnet [5]. Gewichtsabnahme ≥5 Prozent vom Ausgangsgewicht Bei vielen Patienten mit Typ-2-Di abetes (T2D) sollte bei der Thera pie nicht allein die Senkung des HbA1c-Wertes, sondern auch ein Gewichtsverlust im Fokus stehen [6]. Dass dieses Ziel durch die The rapie mit Dulaglutid erreicht wer den kann, belegen die Ergebnisse einer aktuellen Post-hoc-Analyse der Studie AWARD-11, die den Ef fekt der 3 Dosierungen von Dula glutid – 1,5 mg, 3,0 mg und 4,5 mg 1 × wöchentlich – bei T2D hinsicht lich der Reduktion des Körperge wichts in Abhängigkeit vom Aus gangs-Body-Mass-Index (BMI) untersuchte [7]. Hierzu wurden die Patienten basierend auf ihrem Ausgangs-BMI aufgeteilt: Überge Starke Gewichtsreduktion unter Dulaglutid unabhängig vom Ausgangs-BMI
Perfusion 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH 84 FORUM DIABETICUM
vonGLP-1-RADiedeutlichunddiewichtsreduktion.kosubstanzeigenederbaregenkardiovaskulärenbenAusschlaggebend(GLP-1-RA)GLP-1-Rezeptor-Agonistenzustarten[1,2,3].hierfürsindnedererwiesenenReduktiondesRisikosbeieiniderWirkstoffedievergleichoderbessereWirksamkeitbeiHbA1c-Senkung,dasgeringeHypoglykämierisisowiedieMöglichkeiteinerGeZudementfallenständigenBlutzuckerkontrollendieAnwendungsfrequenzkannreduziertwerden.stärksteEvidenzunterdenzurPrimärpräventionkardiovaskulärenEreignissen
wicht (25 <30 kg/m2), Klasse IAdipositas (30 <35 kg/m2), Klasse II-Adipositas (35 – <40 kg/m2) und Klasse III-Adipositas (≥40 kg/m2). Nach 36 Wochen ergaben sich keine signifikanten Unterschie de hinsichtlich der prozentualen Gewichtsreduktion zwischen den BMI-Gruppen. So betrug z.B. der mittlere absolute Gewichtsverlust unter der Dosierung 4,5 mg bei Patienten mit Übergewicht –4 kg gegenüber –6 kg bei Patienten mit Klasse-III-Adipositas (≥40kg/m2). Dies entsprach jeweils –5 % ihres Ausgangsgewichts. Nach 52 Wo chen erreichten unter der 4,5-mgDosierung fast 50 % oder mehr der Teilnehmer unabhängig vom Aus gangs-BMI eine Gewichtsredukti on von ≥5 % – dies ist der Zielwert, den Behandlungsleitlinien derzeit empfehlen [4]. Therapieziele setzen und auch erreichen können Wichtig ist, die Patientinnen und Patienten individuell zu therapie ren und auf ihre Möglichkeiten einzugehen. So brauchen speziell übergewichtige Menschen mit T2D eine stetige Motivation durch nach haltige Behandlungserfolge. Zum Erreichen der Therapieziele soll ten daher nicht viele, sondern eher ausreichend hoch dosierte Medikamente eingesetzt werden. Dula glutid bietet die Möglichkeit, dass die Patienten bei einer erforderli chen Therapieintensivierung die Behandlung mit dem gewohnten Medikament in den nächsthöheren Dosierungen und ohne Wechsel des vertrauten Pen-Systems fortführen können. Dulaglutid wird nur 1 × wöchentlich mit dem Pen injiziert, wobei die mahl- und tageszeitenun abhängige Therapie unkompliziert in den Alltag integrierbar ist [5]. Elisabeth Wilhelmi,München
Literatur 1 Landgraf R et al. DDG-Praxisempfeh lung: Therapie des Typ-2-Diabetes. Ak tualisierte Version 2020. Diabetologie und Stoffwechsel 2020;15(S01):65-92
7 Bonora E et al. Higher doses of dula glutide induce weight loss in patients with type 2 diabetes (T2D) regardless of baseline BMI: post hoc analysis of AWARD-11. Poster P070 präsentiert auf der 56. Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft; Berlin, 2022
Perfusion 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH85
2 Bundesärztekammer (BÄK), Kassen ärztliche Bundesvereinigung (KBV), AWMF. DOI: www.leitlinien.de/diabetes10.6101/AZQ/000475.
8 Nauck MA, Meier JJ. The incretin ef fect in healthy individuals and those with type 2 diabetes: physiology, patho physiology, and response to therapeutic interventions. Lancet Diabetes Endocri nol 2016;4:525-536 Dulaglutid Dulaglutid (Trulicity®) ist ein lang wirksamer GLP-1-Agonist am GLP1- Rezeptor. Es erhöht in den Betazellen des Pankreas die Konzentra tion von cyclischem AMP (cAMP), was eine gesteigerte Glukose-ab hängige Insulinsekretion zur Folge hat. Außerdem unterdrückt es die Glukagon-Sekretion, die bekanntermaßen bei T2D unangemessen erhöht ist, sodass weniger Glukose in der Leber freigesetzt wird. Im Gegensatz zu nativem GLP-1, das durch die körpereigene Dipep tidyl-Peptidase 4 (DPP-4) rasch abgebaut wird und der renalen Clea rance unterliegt, ist Dulaglutid resistent gegen den Abbau durch DPP-4 und seine Größe verringert die renale Clearance. Daher hat es eine verlängerte Halbwertszeit von 4,7 Tagen, was eine einmal wö chentliche subkutane Injektion erlaubt. Dulaglutid ist zugelassen zur Monotherapie bei Patienten mit T2D, bei denen Diät und Bewegung keine angemessene Blutzuckerkont rolle erzielt haben und bei denen Metformin wegen Unverträglichkeit oder Kontraindikationen nicht angezeigt ist. Außerdem darf Dulaglu tid in Kombination mit anderen blutzuckersenkenden Arzneimitteln einschließlich Insulin angewendet werden, wenn mit diesen zusam men mit Diät und Bewegung keine angemessene Blutzuckerkontrolle erreicht werden kann [5].
5 Fachinformation Trulicity®, aktueller Stand 6 American Diabetes Association. 8. Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medi cal Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care 2021;44(Suppl. 1):S100-S110
FORUM DIABETICUM
3 Standards of Medical Care in Diabetes – 2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):98-110
4 Buse JB et al. Diabetes Care 2020;43: 487-493
Franz Werner Dippel, Hohen Neuendorf
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FORUM ADIPOSITAS
Angesichts dieser dramatischen Situation hat der Deutsche Bun destag den Gemeinsamen Bundes ausschuss (G-BA) am 11.07.2021 mit der Entwicklung eines DiseaseManagement-Programms (DMP) Adipositas für Kinder und Jugendliche sowie für Erwachsene beauf tragt [4].
Der Gesetzgeber verbindet mit sei nem Auftrag an den G-BA, Anfor derungen an ein DMP Adipositas zu formulieren, die Erwartung, dass sich die Behandlung für Menschen mit Adipositas verbessert und sich der erwartete Therapieerfolg ein stellt. Vom G-BA ist also primär zu prüfen, welche validierten und qualitätsgesicherten Behandlungs maßnahmen für die Therapie der primären Adipositas zur Verfügung stehen. Was leistet ein Management-Programm?DiseaseUnter einem DMP versteht man ein strukturiertes, d.h. arzt- und sektorenübergreifendes Behand lungsprogramm. Durch die ab gestimmte Zusammenarbeit zwi schen verschiedenen Fachleuten und Einrichtungen soll die Qualität der Versorgung chronisch kranker Menschen verbessert, ihre Lebens qualität erhöht sowie Komplika tionen, Krankenhausaufenthalte und Folgeerkrankungen vermieden Diewerden.Anforderungen an ein DMP werden vom GBA in der DMPAnforderungs-Richtlinie geregelt: Welche Untersuchungen sollen wie oft stattfinden? Welche Therapie ist wirksam und sicher? Wie sieht die bestmögliche Behandlungsstrate gie aus? Wer kann sich in das Pro gramm einschreiben? Wie erfolgt die Schulung der Leistungserbrin ger und Versicherten? Welche Qua litätssicherungsmaßnahmen sind erforderlich? GBA hofft auf fundierte Studienlage Der G-BA hat nun seinerseits das Institut für Qualität und Wirtschaft lichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) am 19.08.2021 beauf tragt, eine umfassende Recherche und Auswertung der vorhandenen Leitlinien zur Adipositas bei Er wachsenen sowie bei Kindern und Jugendlichen durchzuführen [5, 6]. Die Ergebnisse des unabhängigen Instituts werden vom G-BA benö tigt, um wissenschaftlich fundier te Anforderungen an das geplante DMP festzulegen. Der G-BA hatte 2014 bereits aus eigener Initiative heraus ein Mo dul Adipositas innerhalb des DMP Diabetes entwickeln wollen, das Vorhaben aber wegen der unzurei Konservative Therapie der Adipositas – Anspruch und WasWirklichkeitbringteinDisease-Management-Programm Adipositas?
Gesetzgeber plant DMP für Adipositas
Die primäre Adipositas hat in Deutschland mittlerweile epidemi sche Ausmaße erreicht: Nach An gaben des Robert Koch-Instituts (RKI) sind zwei Drittel der Männer (67 %) und die Hälfte der Frau en (53 %) übergewichtig. Fast ein Viertel der Erwachsenen (23 % der Männer und 24 % der Frauen) ist sogar adipös (BMI ≥30 kg/m2). Das sind ca. 17 Mio. Menschen [1, 2]. Auch bei den Heranwachsenden er gibt sich ein erschreckendes Bild: Laut den Ergebnissen der zweiten Welle der KIGGS-Studie des RKI sind 9,5 % der Kinder und Jugend lichen (3 17 Jahre) übergewichtig, 5,9 % sind adipös. Das entspricht etwa 2 Mio. übergewichtigen und ca. 800.000 adipösen Kindern [3].
Adipositas bei Erwachsenen
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Von 98 medizinischen Leitlinien zur Adipositas bei Erwachsenen erwiesen sich lediglich 22 als DMP-relevant, das sind weniger als ein Viertel. Zieht man davon die Leitlinien mit spezifischen Empfehlungen für die Versor gung schwangerer Frauen und Frauen im gebärfähigen Alter ab, bleiben nur noch 15 Leitlini en übrig (15 %). Bei näherer Betrachtung stellt man fest, dass nur 3 von 15 Leitlinien sehr allgemeine Emp fehlungen zur konservativen Therapie der primären Adiposi tas (Basistherapie), bestehend aus Verhaltens-, Ernährungsund Bewegungstherapie, enthal ten. Davon weist eine Leitlinie (VADoD 2020 [12]) eine gerin ge methodische Qualität auf. Eine weitere Leitlinie befasst sich ausschließlich mit der post operativen Nachsorge nach bari atrischen Eingriffen (DGAV 2018 [13]). Die gleichrangige Auflistung von 14 Ernährungsempfehlun gen zur Reduktion des Körper gewichts zeigt exemplarisch die ganze medizinisch-wissen schaftliche Ratlosigkeit bei der Ernährungstherapie der primä ren Adipositas. Evidenzbasierte und qualitätsgeprüfte Ansätze zur wirksamen Gewichtsredukti on und dauerhaften Gewichts stabilisierung auf Basis kontrol lierter Langzeitstudien (RCT), Meta- bzw. Netzwerkanalysen oder indirekten Vergleichen feh len offensichtlich völlig. Ebenso unspezifisch sind die Empfehlungen zur Bewegungs therapie (z.B. Verringerung des viszeralen und des ektopen Fett anteils) sowie zur Verhaltensthe rapie (z.B. langfristige Betreu ung mit konsistenten sich wie derholenden Botschaften). Auch hier fehlt der konkrete Bezug zu studienbasierten Ergebnissen. Adipositas bei Kindern und Jugendlichen Von 95 recherchierten Leitlinien zur Adipositas bei Kindern und
Gedämpfte Euphorie 961 DMP-relevante Empfehlungen für adipöse Erwachsene und 147 DMP-relevante Empfehlungen für adipöse Kinder und Jugendliche –das klingt sehr überzeugend. Man gewinnt den Eindruck, als stünde die Therapie der primären Adipo sitas auf einem soliden therapeuti schen Fundament und es gäbe eine ausreichende Anzahl evidenzba sierter mögenArtlichenmeldungenaberundfürEtablierungbereitsMeldungenGleichzeitigBehandlungsmaßnahmen.erweckenderartigedenAnschein,esseienalleVoraussetzungenfürdieeinesDMPAdipositasErwachsenesowiefürKinderJugendlicheerfüllt.Demistleidernichtso!BeidePresseverkürzendentatsächSachverhaltinirreführenderundWeise.EinigeBeispielediesverdeutlichen.
FORUM ADIPOSITAS chenden Studienlage fallen gelas sen [7]. IQWiG legt erste Ergebnisse vor Am 14.04.2022 und am 06.05.2022 hat das IQWiG die vorläufigen Er gebnisberichte der Leitlinien-Re cherche für die strukturierte Versor gung der Erwachsenen sowie der Kinder und Jugendlichen mit Adi positas vorgelegt [8, 9]. In einer begleitenden Pressemel dung zur Veröffentlichung des Vorberichts der Leitliniensynopse Adipositas für Erwachsene teilte das IQWiG mit, dass die Leitlinien alle wichtigen Versorgungsaspekte für ein DMP Adipositas abdecken. Wörtlich schreibt das IQWiG: „Für den jetzt veröffentlichten Vorbe richt ‚Leitliniensynopse Adipositas Erwachsene‘ hat das Institut die Empfehlungen aus 22 aktuellen evidenzbasierten Leitlinien aus gewertet und vorab festgelegten Versorgungsaspekten zugeordnet. Dabei konnte das Projektteam zu allen Versorgungsaspekten potenzi ell DMP-relevante Inhalte identifi zieren.“ Weiter heißt es: „In den 22 eingeschlossenen Leitlinien fanden sich insgesamt 961 Empfehlungen, die das Projektteam analysierte und den präspezifizierten Versorgungs aspekten zuordnete“ [10]. In der entsprechenden Verlautba rung zum Vorbericht der Leitlini ensynopse Adipositas für Kinder und Jugendliche ist zu lesen, dass das Institut 147 Empfehlungen aus 6 aktuellen evidenzbasierten Leitli nien extrahiert hat und den in den DMP-Richtlinienvorgaben des GBA beschriebenen Versorgungs aspekten zuordnen konnte [11].
Fazit: Die beiden Leitliniensyn opsen des IQWiG fassen die ge genwärtige Ratlosigkeit in Bezug auf die richtige Basistherapie der primären Adipositas sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern und Jugendlichen somit treffend zusammen. Es bleibt also weiter hin unklar, welche helfen.primärenBehandlungsmaßnahmenkonservativenbeiderAdipositasnunwirklich Gewichtsmanagement ist keine medizinische Aufgabe Die trotz zahlreicher Aufklärungs kampagnen steigende Inzidenz und Prävalenz der Adipositas machen deutlich, dass sich die konservati ve Behandlung der primären Adi positas in der heutigen adipogenen Ernährungsumgebung mit stark verarbeiteten Fertigprodukten, Fast Food und gezuckerten Softdrinks nicht wirksam und dauerhaft um setzen lässt. Unter Ernährungsexperten gilt die primäre Adipositas als Ergebnis ei nes ungesunden Lebensstils (Überund Fehlernährung in Verbindung mit Bewegungsmangel). Dem ge störten Ess- und Bewegungsver halten liegt in den meisten Fällen eine mangelnde Selbstregulations kompetenz zugrunde, die wiederum durch den hohen Verarbeitungsgrad industrieller Fertigprodukte begüns tigt bzw. gefördert wird [14, 15].
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Sehr bemerkenswert ist auch, dass es zum mussobLeitlinienvölligPräventionwichtigeNichtchentasTherapieunklar,dence,Evidenzlevelmendation,fehlungsgradEmpfehlungennie„Therapieziele“VersorgungsaspektinkeinerLeitlipotenziellDMP-relevantemithohemEmp(GradeofRecomGoR)bzw.hohem(LevelofEviLoE)gibt.EsbleibtalsowanneinekonservativederprimärenAdiposibeiKindernundJugendlialserfolgreichgilt.zuletztfälltauf,dassderVersorgungsaspektderinbeidenVorberichtenfehlt.ObdieserAspektindennichtadressiertwirdodernichtdanachgesuchtwurde,andieserStelleoffenbleiben.
Vorgehensweise des IQWiG Anzumerken ist, dass es sich bei der Leitliniensynopse lediglich um eine Zusammenstellung von Be handlungsempfehlungen mit mehr oder weniger unsicherem, weil nicht überprüftem Nutzen handelt. Für den Einschluss der Leitlinien erfolgte lediglich eine Prüfung auf formale Anforderungskriterien; eine inhaltliche Bewertung wurde nicht durchgeführt. Eine Nutzenbewertung, wie z.B. bei neuen Arzneimitteln, bei der die Effekte einer Intervention end punktbezogen evaluiert werden und bei der eine Ableitung hinsichtlich des Nutzens oder Schadens auf Basis von Einzelstudien (RCTs), Meta- bzw. Netzwerkanalysen oder indirekten Vergleichen erfolgt, ist bei einer Leitliniensynopse leider nicht vorgesehen.
Jugendlichen konnten lediglich 6 vom IQWiG als potenziell DMP-relevant eingeschlossen werden (6,3 %). Dieser Umstand macht deutlich, dass die Mehr zahl der gefundenen AdipositasLeitlinien weder den formalen noch den qualitativen Anforde rungen des IQWiG entsprochen Obwohlhat. die Ernährungstherapie als initiale Intervention jeder konservativen Behandlung der primären Adipositas gilt, finden sich dazu nur in 2 von 6 Leitlini en einige allgemeine Empfeh lungen (z.B. hypokalorische Er nährung, Steigerung der Zufuhr von Obst, Gemüse und ballast stoffreichen Kohlenhydraten, Begrenzung von Portionsgrö ßen). Die vorhandene Studienla ge reicht also auch hier offen sichtlich nicht für präzisere Er nährungsempfehlungen zur Ge wichtsreduktion bzw. -stabilisie rung aus. Unspezifisch sind auch die Hin weise zur Bewegungstherapie (z.B. Steigerung der körperli chen Aktivität) sowie zur Ver haltenstherapie (z.B. Einüben ei nes kontrollierten Essverhal tens). Somit gibt es offensicht lich auch für diese beiden zu sätzlichen Säulen der konserva tiven Therapie keine belastbare ZurEvidenz!Langzeitbetreuung im Rah men der konservativen Therapie wurden keine potenziell DMPrelevanten Inhalte identifiziert. Ein dauerhafter Therapieerfolg ist jedoch nur mit geeigneten Maßnahmen zur Förderung der Compliance, Persistenz und Ad härenz möglich.
Bedingt durch den hohen Verarbei tungsgrad konsumieren Amerika ner heute 500 kcal pro Tag mehr als noch in den 1970-er Jahren. Die un natürliche Beschaffenheit (Textur) und Zusammensetzung (Verhältnis der Makronährstoffe zueinander) stark verarbeiteter Fertigprodukte führt zu einer effektiveren Verdau ung und Aufnahme der Nährstoffe durch den menschlichen Organis mus [16]. Fettleibigkeit durch stark verarbeitete Fertigprodukte Zahlreiche Beobachtungsstudien weisen seit Jahrzehnten auf den Zu sammenhang zwischen einer unna türlichen Ernährung mit industriell stark verarbeiteten Fertigprodukten und der Entwicklung von Überge wicht hin [17, 18]. Die Assoziati onen waren häufig dosisabhängig, was in epidemiologischen Studien als Hinweis auf einen kausalen Zu sammenhang gilt. Auch die Laienpresse hat unter dem Aufmacher „Die Menschen-Mäs ter“ bereits 2013 auf die tatsäch lichen Ursachen der AdipositasEpidemie hingewiesen: Es ist der zunehmende Konsum industriell stark verarbeiteter Fertigprodukte, die überwiegend aus gehärteten und umgeesterten Fetten, raffiniertem Zucker, modifizierter Stärke, hyd rolysierten Proteinen, viel Salz und zahlreichen künstlichen Zusatzstof fen zusammengesetzt sind. Diese hochkalorischen und gleichzei tig vitalstoffarmen Fertiggerichte überfordern die biologischen Regu lationsmechanismen des menschli chen Organismus und begünstigen Essstörungen (Abb. 1) [19]. Dass es sich dabei um eine kausa le Beziehung handelt, wurde 2019 durch eine randomisierte kontrol lierte Studie auch erstmals wissen schaftlich belegt [20]. Somit liegen bereits alle Fakten auf dem Tisch. Wir haben also kein Er kenntnisproblem, sondern ein Um Zursetzungsproblem!Vermeidungvon starkem Über gewicht (Adipositas) ist in erster Linie eine umfassende Präventi onsinitiative nötig. Der Kollaps unseres Gesundheitssystems kann nur mit einer systematischen und konsequenten Verhältnispräventi on verhindert werden. Es geht also primär darum, die Rahmenbedin gungen für eine gesunde Ernährung der Bevölkerung zu verbessern [21].
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Die Politik ist gefragt Eine der wirkungsvollsten Maßnah men mit hoher Lenkungswirkung ist nach Ansicht zahlreicher Wis senschaftler die Einführung einer „gesunden Mehrwertsteuer“ [22]. Dabei werden alle frischen, unver arbeiteten Grundnahrungsmittel von der Mehrwertsteuer freigestellt. Dazu gehören z.B. Gemüse, Sa lat, Kartoffeln, Vollkornprodukte, Obst, Beeren, Nüsse, Samen, Eier, Milch, Fleisch, Fisch und Geflügel, um nur die Wichtigsten zu nennen. Stark verarbeitete Zutaten (wie z.B. Zucker, Auszugsmehl, Proteinhyd rolysate, gehärtete Fette und reine Öle) sowie daraus industriell oder handwerklich erzeugte Fertigpro dukte (z.B. Müslis, Fertigpizzen, Softdrinks, Milchprodukte, Wurstund Backwaren) werden auf den Abbildung 1: In Deutschland sind 9,5 % der Kinder und Jugendlichen übergewichtig, 5,9 % sind adipös [3]. Ursache ist vor allem der zunehmende Konsum hochkalorischer Fertigprodukte [19] (Foto: iStock).
20 Hall KD et al. Ultra-processed diets cause excess calorie intake and weight gain: an inpatient randomized con trolled trial of ad libitum food intake. Cell Metabolism 2019;30:67-77
Literatur 1 RKI. https://www.rki.de/DE/Content/ Adipositas_node.html;gewicht_Adipositas/Uebergewicht_Gesundheitsmonitoring/Themen/Ueberaufgerufenam 28.07.2022 2 Mensink GBM et al. Übergewicht und Adipositas in Deutschland. Bundesge sundheitsblatt 2013;56:786-794 3 Schienkiewitz A et al. Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter in Deutschland – Querschnittergebnisse aus KiGGS Welle 2 und Trends. J Health Monitoring 2018;3:16-23
18 Filgueiras AR et al. Consumption of ul tra-processed foods and body fat during childhood and adolescence: a systemat ic review. Public Health Nutr 2018; 21:148-159
14 Campana B et al. Obesity and food ad diction: Similarities to drug addiction. Obesity Medicine 2019;16:1-5
21 Gerlach S. Lebensmittel-bezogene Ver hältnisprävention von Adipositas und nichtübertragbaren Krankheiten – der politische Prozess in Deutschland. Adi positas 2020;14:67-78
5 GBA-Beschluss vom 19.08.2021. Be auftragung IQWiG: Literaturrecherche zur Diagnose Adipositas bei Erwachse nen. https://www.g-ba.de/beschlues se/4989/; aufgerufen am 28.07.2022
22 Franck C et al. Taxing junk food to counter obesity. Am J Public Health 2013;103:1949-1953
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7 GBA-Beschluss vom aufnahmeDMP-Anforderungen-Richtlinie:22.05.2014.NichteinesModulsAdipositas.htt ps://www.g-ba.de/beschluesse/1999/; aufgerufen am 28.07.2022 8 IQWiG. [V21-05] Leitliniensynopse Adipositas – Erwachsene. Vorbericht vom 14.04.2022. https://www.iqwig.de/ projekte/v21-05.html; aufgerufen am 28.07.2022 9 IQWiG. [V21-07] Leitliniensynopse Adipositas – Kinder und Jugendliche. Vorbericht vom 06.05.2022. https:// www.iqwig.de/projekte/v21-07.html; aufgerufen am 28.07.2022 10 IQWiG-Pressemeldung vom 14.04.2022: Adipositas bei Erwachsenen – Leitlini en decken alle wichtigen Versorgungs aspekte für ein DMP ab. pressemitteilungen-detailseite_66945.iqwig.de/presse/pressemitteilungen/https://www. html; aufgerufen am 28.07.2022 11 IQWiG-Pressemeldung vom 06.05.2022: Adipositas bei Kindern und Jugendli chen – Leitlinien enthalten DMP-rele vante Inhalte zu fast allen Versorgungs aspekten. pressemitteilungen/pressemitteilungen-https://www.iqwig.de/presse/ detailseite_68992.html; aufgerufen am 28.07.2022 12 Department of Veterans Affairs, Depart ment of Defense. VA/DoD clinical practice guideline for the management of adult overweight and obesity. Ver sion 3.0 – 2020 13 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinund Viszeralchirurgie. S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabo lischer Erkrankungen. Version 2.3 –Februar 2018
17 Monteiro CA et al. Household avail ability of ultra-processed foods and obesity in nineteen European countries. Public Health Nutr 2017;21:18-26
4 Gesetz zur Weiterentwicklung der Ge sundheitsversorgung sorgungsweiterentwicklungsgesetz(Gesundheitsver–GVWG). Bundesgesetzblatt 2021; Teil I Nr. 44: 2754-2804 vom 19.07.2021
6 GBA-Beschluss vom 19.08.2021. Be auftragung IQWiG: Literaturrecherche zur Diagnose Adipositas bei Kindern und Jugendlichen. https://www.g-ba.de/ beschluesse/4990/; aufgerufen am 28.07.2022
Problemdizinisches,derLetztendlichheitenAllianzganisationensellschaften,zahlreichenDiesefürVerbindlicheu.a.:QualitätsstandardsgesundesEsseninöffentlichenEinrichtungen,SchulenundKitasVerbindlicheZielefürdieAnteilevonZucker,FettundSalzinindustriellenFertigproduktenEindeutigeKennzeichnungspflichtenaufLebensmittelverpackungennachdemVorschlagdesBundesverbandsderVerbraucherzentralen(Lebensmittelampel)BreiteFörderungvonSportangebotenWerbeverbotfürungesunde(Kinder-)NahrungsmittelimInternetsowieimFernsehenSchaffungvonökonomischenAnreizenfürAnbietergesunderLebensmittelMaßnahmenwerdenvonmedizinischenFachgeVerbraucherschutzorsowiederDeutschenNichtübertragbareKrank(DANK)unterstützt.istdieEindämmungAdipositas-Epidemiekeinmesonderneinpolitisches[24].
19 Bethge P et al. Die Menschen-Mäster. Spiegel 2013;10:123-130. https://www. ter-a-4fb44c68-0002-0001-0000-0000spiegel.de/politik/die-menschen-maes 91346600; aufgerufen am 28.07.2022
15 Donofry SD. A review of the relation ship between eating behavior, obesity and functional brain network organiza tion. Soc Cogn Affect Neurosci 2020; 15:1157-1181
16 Poti JM et al. Ultra-processed food in take and obesity: What really matters for health – processing or nutrient con tent? Curr Obes Rep 2017;6:420-431
23 Garlichs D. Nationale Strategien der Reduktion von Zucker, Fett und Salz in Lebensmitteln. Akt Ernährungsmed 2018;43(Suppl. 1):S37-S41
24 Eichhorn C et al. Prävention von Über gewicht und Adipositas – Aufgaben von Staat, Lebensmittelindustrie und Indivi duum. Gesundheitswesen 2010;72:1016 Anschrift des Verfassers: Dr. rer. med. Franz-Werner Dippel 16540 Hohen Neuendorf E-Mail: franz-werner.dippel@t-online.de
FORUM ADIPOSITAS erhöhten Mehrwertsteuersatz von 19 % angehoben. Die „gesunde Mehrwertsteuer“ sollte dann Schritt für Schritt durch weitere verhältnispräventive Maß nahmen flankiert werden [23]. Dazu zählen
91 Perfusion 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH Mitteilungen
pulation die Long-/Post-COVIDSymptomatik mit einer Schädigung der peripheren Nerven korrelierte. Als Ursache für die nachgewiese nen Neuropathien postulieren die Forscher eine infektionsbedingte Dysregulation des Immunsystems. „Wenn sich die Hinweise erhärten, dass Neuropathien eine Ursache für viele Long-/Post-COVID-Sympto me sind, sollte dies im Behandlungs konzept entsprechend berücksichtigt werden“, so Dr. Martin Wimmer, Neurologe in München. „Um lang anhaltende Beschwerden so weit wie möglich zu lindern bzw. zu ver kürzen, bietet sich ein multimodales und zielgerichtetes Vorgehen an.“ Multimodaler Ansatz Grundsätzlich fußt die Therapie von immunvermittelten Neuropa thien und neuropathischen Schmer zen auf mehreren Säulen, wobei zunächst die zugrunde liegende Erkrankung konsequent behandelt werden muss. Erfolgversprechende Ansätze stehen jedoch bei Long-/ Post-COVID noch aus. Unter Kor tikosteroiden und Immunglobu linen wurde bei den meisten von Oaklander et al. behandelten Pati enten keine Remission erreicht. Als Begleittherapie kommen bei Poly neuropathien zur Symptomlinde
Long-/Post-COVID und NervenregenerationUnterstützungNutritiverNeuropathien:Ansatzzurder Etwa 15 % der COVID-19-Patien tinnen und -Patienten weisen nach überstandener Infektion langfristig Symptome auf. Sie reichen von Fatigue, Atemnot oder neurokog nitiven Einschränkungen („brain fog“) bis hin zu lang anhaltenden Organschäden, insbesondere bei zuvor schwer Erkrankten. Auch die langen Nervenbahnen sowie die peripheren Nerven können durch COVID-19 geschädigt werden. Mögliche Folgen sind Gefühlsstö rungen, Missempfindungen, Mus kelschwäche und Koordinations Diestörungen.Erkenntnis, dass Polyneuropa thien ein wesentlicher Auslöser für anhaltende, auch bei leichten Ver laufsformen auftretende Beschwer den sind, führt zu möglichen neuen Ansätzen wie der nutritiven Unter stützung körpereigener Regenerati onsprozesse mit Keltican® forte. Neuropathien im Fokus
Die S1-Leitlinie „Long-/Post-CO VID“ weist darauf hin, dass es bei den Betroffenen eine vergleichsweise hohe Anzahl an Schädigun gen der peripheren Nerven und Muskeln zu geben scheint. In einer aktuellen Studie* hat die US-ame rikanische Arbeitsgruppe um Anne Louise Oaklander nun gezeigt, dass bei der untersuchten Patientenpo
Die neurotrope Nährstoffkombination besteht aus 50 mg Uridinmo nophosphat, 3 µg Vitamin B12 und 400 µg Folsäure. Die empfohlene Einnahmefrequenz ist eine Kapsel einmal täglich. Die bilanzierte Diät ist sicher und gut verträglich und unterliegt keinen EinnahmeBeschränkungen. Da die Regeneration von peripheren Nerven Zeit benötigt, wird eine kontinuierliche Verwendung über mindestens 60 Tage empfohlen. In Abhängigkeit von den Beschwerden ist ein lang fristiger Einsatz möglich.
Keltican® forte
MITTEILUNGEN
Als Lebensmittel für besondere me dizinische Zwecke wird Keltican® forte seit 40 Jahren eingesetzt und trägt nachweislich zur Aktivierung und Unterstützung des natürlichen Regenerationsprozesses geschädig ter Nerven bei. „Bei Nervenschädigungen unter schiedlicher Genese kommt oft eine diätetische Unterstützung der Nervenregeneration zur Anwendung. Diese wäre somit auch ein interessanter Ansatz bei COVID19-bedingten Polyneuropathien,“ folgerte Wimmer. S. M.
* Oaklander AL et al. Neurol Neuroimmu nol Neuroinflamm 2022;9:e1146
rung Analgetika, Antidepressiva und Antikonvulsiva zum Einsatz, ebenso wie physikalische Therapien. Es gibt jedoch auch kausale Ansätze. Unterstützung Nervenregenerationder Eine effektive Strategie bei Neuro pathien beinhaltet die ernährungs physiologische Unterstützung zur Regeneration geschädigter Ner ven. Denn für diese Stoffwechsel prozesse benötigt der Körper Zeit und wichtige Zellbausteine in aus reichender Menge. Diese können durch eine möglichst frühzeitige Einnahme neurotroper Nährstoffe wie Uridinmonophosphat, Vitamin B12 und Folsäure zugeführt werden.
* Ferinject® ist indiziert zur Behandlung von Eisenmangelzuständen, wenn orale Eisenpräparate unwirksam sind, nicht angewendet werden können oder die medizinische Notwendigkeit einer ra schen Eisengabe besteht. Die Diagnose eines Eisenmangels muss durch geeig nete Laboruntersuchungen bestätigt sein [2].
Bis zu 80 % der Patienten, die we gen akuter Herzinsuffizienz hos pitalisiert werden [4], und etwa 50 % der chronischen HI-Patien ten [5] weisen einen Eisenmangel auf. Weil dieser die HI-Symptome und damit auch die körperliche Leistungsfähigkeit sowie die Le bensqualität der Betroffenen ver schlechtern kann [6, 7, 8] und sich durch ein Eisendefizit auch das Risiko für eine Hospitalisierung und einen kardiovaskulär beding ten Tod erhöht [9], empfiehlt die ESC in ihrem Leitlinien-Update 2021, alle HI-Patienten, auch sol che ohne Anämie, im Rahmen der Diagnostik auf einen Eisenman gel zu screenen (Evidenzklasse I, Empfehlungsgrad C; Abb. 1) [1]. Hierfür soll ein vollständi ges Blutbild, inklusive der Fer ritinkonzentration im Serum und der Transferrinsättigung (TSAT), erstellt werden [1]. Geändert haben sich auch die Emp fehlungen für die Behandlung des Eisenmangels: Wird bei einem symptomatische Patienten (LVEF ˂50 %) nach herzinsuffizienzbe dingter Klinikeinweisung ein Ei sendefizit festgestellt (Serumferri tin ˂100 ng/ml oder Serumferritin 100 299 ng/ml mit TSAT ˂20 %), wird die i.v. EisencarboxymaltoseGabe empfohlen, um das Risiko für weitere Hospitalisierungen zu senken (Evidenzklasse IIa, Emp fehlungsgrad B) [1]. Dies geht über die bisherige Empfehlung der Leitlinie von 2016 hinaus, in der i.v. Eisencarboxymaltose aufgrund der überzeugenden Ergebnisse mehrerer Studien [z.B. 10, 11, 12] bislang nur zur Verbesserung der Leistungsfähigkeit, Belastbarkeit und Lebensqualität bei symptoma tischen Patienten mit LVEF ≤45 % und Eisenmangel (Serumferritin <100 ng/ml oder Serumferritin 100 299 ng/ml mit TSAT ˂20 %) eingesetzt werden sollte (Evidenz klasse IIa, Empfehlungsgrad A). Grundlage für diese Neuerung waren die Ergebnisse der AFFIRM-AHFStudie [13]. In dieser randomisier ten, doppelblinden, placebokontrol lierten Untersuchung wurden 1.108 Patienten, die mit akuter HI und Eisenmangel in ein Krankenhaus eingeliefert wurden, nach Stabilisie rung zur Therapie des Eisenmangels entweder mit Eisencarboxymaltose oder Placebo behandelt. Primärer Wirksamkeitsendpunkt war eine Kombination aus HI-bedingter Hos pitalisierung und kardiovaskulärem Tod im Zeitraum von 52 Wochen. Der primäre Endpunkt wurde mit 21 % relativer Risikoreduktion zugunsten des Verum-Armes nur knapp verfehlt (RR: 0,79; 95%KI: 0,62 1,01; p = 0,059), was nachweislich auf einer Verzerrung der Studienergebnisse durch CO
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FORUM CARDIOLOGICUM
Herzinsuffizienz: Neue ESCLeitlinie empfiehlt regelmäßige Kontrolle der Eisen- und Kaliumwerte
Das Update der Leitlinie der Euro päischen Gesellschaft für Kardiolo gie (ESC) misst der Diagnose und Behandlung des Eisenmangels bei Patienten mit Herzinsuffizienz (HI) eine zentrale Bedeutung zu: Fortan sollen alle HI-Patienten regelmäßig und nicht wie bisher nur bei Erstdi agnose der HI auf einen Eisenman gel kontrolliert werden [1]. Liegt ein Eisenmangel vor, empfehlen die Leitlinien, die Therapie mit i.v. Ei sencarboxymaltose (Ferinject®) [2] in Betracht zu ziehen*. Eine weitere Neuerung ist die Emp fehlung, bei kardiorenalen Patien ten regelmäßig den Kaliumwert zu bestimmen, da der Einsatz der bestmöglichen, leitliniengerechten Herzmedikation häufig eine Hy perkaliämie zur Folge hat [1]. Zur raschen und langfristigen Senkung des Kaliumspiegels hat sich der na triumfreie Kaliumbinder Patiromer (Veltassa®) bewährt [3]. Behebung des Eisenmangels verbessert HI-bedingte Symptome und senkt die Hospitalisierungsrate
* Empfehlungsgrad
P&T
IIa, Evidenzlevel A: Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw. die Effektivität einer Maßnahme (die Maßnahme sollte in Erwägung gezogen werden); Daten aus mehreren randomisierten klinischen Studien oder Meta Analysen.
• Serum ferritin <100 ng/ml oder
*** Empfehlungsgrad
Abbildung 1: Empfehlungen zur Behandlung eines Eisenmangels bei HI Patienten, Auszug aus der ESC Leitlinie 2021 [1] (Quelle: Vifor Pharma). VID-19 beruhte. Nach Bereinigung der Ergebnisse mithilfe einer vorab spezifizierten Sensitivitätsanalyse –wie von der europäischen Heart Fai lure Association empfohlen – ergab sich dann eine Risikoreduktion von 25 % für den primären Endpunkt (RR: 0,75; 95%-KI: 0,59 0,96; p = 0,024) [13].
• Risikoreduktion HI-bedingter Hospitalisierungen
• Serum ferritin 100 299 ng/ml plus TSAT <20% IIa B*** Therapieziel: Risikoreduktion HI-bedingter Hospitalisierungen NEU Empfehlung bei akuter Herzinsuffizienz – vor Entlassung oder kurz nach Entlassung: Eisencarboxymaltose sollte in Betracht gezogen werden bei Eisenmangel
• Serum ferritin 100 299 ng/ml plus TSAT <20% IIa B*** Therapieziele:
Neue Empfehlungen der ESC-Leitlinie 2021
bei symptomatischen Patienten mit Herzinsuffizienz (LVEF ≤45%) und Eisenmangel:
Diagnostik Aktualisiert
• Serum ferritin 100 299 ng/ml plus TSAT <20% IIa A** Therapieziele:
• Serum ferritin < 100 ng/ml oder
I, Evidenzlevel C: Evidenz und/oder allgemeine Übereinkunft, dass eine Therapieform oder eine diagnostische Maßnahme effektiv, nützlich oder heilsam ist. Konsensusmeinung von Experten und/oder kleinen Studien, retrospektiven Studien oder Registern.
• Serum ferritin <100 ng/ml oder
• Linderung HI bedingter Symptome • Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit
** Empfehlungsgrad
• Linderung HI-bedingter Symptome
Perfusion 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH93FORUM CARDIOLOGICUM
• Steigerung der Lebensqualität NEU Eisencarboxymaltose sollte in Betracht gezogen werden bei symptomatischen Patienten mit Herzinsuffizienz (LVEF <50%), die kürzlich wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert wurden und einen Eisenmangel aufweisen:
IIa, Evidenzlevel B: Evidenzen/Meinungen favorisieren den Nutzen bzw. die Effektivität einer Maßnahme (die Maßnahme sollte in Erwägung gezogen werden); Daten aus einer randomisierten klinischen Studie oder großen nicht randomisierten Studien.
Regelmäßig bei allen Patienten mit Herzinsuffizienz
parallele Abklärung von Eisenmangel & Anämie, Parameter: Serum ferritin, Transferrinsättigung (TSAT) I-C* Therapie
Unverändert Eisencarboxymaltose sollte in Betracht gezogen werden
Abbildung 1: Empfehlungen zur Behandlung eines Eisenmangels bei HI-Patienten, Auszug aus der ESC-Leitlinie 2021 [1] (Quel le: Vifor Pharma). 3 2022, ATK9, Ferinject®, Veltassa®,Vifor Pharma Akute und chronische Herzinsuffizienz: Eisenmangel regelmäßig diagnostizieren und behandeln
mit[3].RAAS-Inhibitoren behandelten Patienten [1]. Hohe Kaliumwerte und eine renale Dysfunktion sind die Hauptgründe dafür, dass eine möglicherweise notwendige und in den Leitlinien auch empfohlene Auftitrierung des RAAS-Inhibitors nicht vorgenommen, dessen Dosis reduziert oder die lebensnotwendi ge Herzmedikation sogar abgesetzt wird. Rund 80 % der HI-Patienten erhalten den RAAS-Inhibitor nicht in der korrekten Dosis, sodass sich ihr Risiko für kardiovaskuläre Er eignisse und Mortalität erhöht [15].
Langfristige Senkung des Kaliumspiegels mit Patiromer
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Zur leitliniengerechten Behand lung von HI-Patienten gehört es demnach auch, den Kaliumwert im Normbereich zu halten [1]. Mit Patiromer (Veltassa®**) steht ein Kaliumbinder zur Verfügung, der den Kaliumspiegel schnell [16], zuverlässig und anhaltend [17, 18] senkt, das Wiederauftreten einer Hyperkaliämie verhindert [19] und somit nachweislich die bestmögli che Einstellung der Herzmedikati on erlaubt [20]. Der natriumfreie, geschmacks neutrale aus nicht resorbierbaren Polymeren bestehende Kationen tauscher [21] wird einmal täglich als Suspension mit Wasser oder an deren Flüssigkeiten oder weichen Lebensmitteln oral eingenommen. Die maximale Dosis beträgt 25,2 g pro Tag [3]; 90 % der Patienten be nötigen nur 1 Beutel (8,4 g) täglich [22]. Überschüssiges Kalium wird im Dickdarm effektiv gebunden, gegen Kalzium getauscht und fäkal ausgeschieden [3]. Dabei ist Patiro mer gut verträglich [23]. Die Wirksamkeit von Patiromer belegen verschiedene klinische Studien: So konnten in der rando misierten, doppelblinden, placebo kontrollierten lacton-BehandlungHyperkaliämierisikolelgruppenstudiePEARL-HF-ParalHI-PatientenmitunterSpironodenSerumka liumwert mit Patiromer signifikant im Zielbereich <5,0 mmol/l halten und 91 % der mit Patiromer behan delten Studienteilnehmer konnten unter Beibehaltung normaler Kali umwerte ihre Spironolacton-Dosis sogar erhöhen [23]. Auch in der AMBER-Studie konnten 86 % der chronisch nierenkranken Patienten dank Patiromer die SpironolactonTherapie aufrechterhalten – im Ge gensatz zu nur 66 % der Patienten im Placebo-Arm [20]. Außerdem konnte die AMETHYST-DN (DN = diabetic nephropathy) zeigen, dass der Kaliumbinder auch langfristig über 52 Wochen wirkt. Wurde Pati romer abgesetzt, stieg der Kalium spiegel sofort wieder an [18]. BrigitteErlangenSöllner,
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Die relative Risikoreduktion im se kundären Endpunkt, der HI-beding ten Rehospitalisierung, betrug 26 % (RR: 0,74; 95%-KI: 0,58 0,94; p = 0,013). Damit belegen die Er gebnisse der AFFIRM-AHF-Studie den klinischen Nutzen der i.v. Ei sensubstitution bei Patienten mit akuter HI und Eisenmangel [13], zumal sich auch in dieser Studie bereits nach 4 Wochen ein positiver Effekt auf die gesundheitsbezoge ne Lebensqualität im Vergleich zu Placebo zeigte, der noch bis zu 24 Wochen anhielt [14]. Risikofaktor Hyperkaliämie Zur Behandlung von HI-Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion ≤40 % empfiehlt die neue ESCLeitlinie den Einsatz von 4 Schlüs selmedikamenten: Jeder Patient sollte einen ACE-Hemmer einenzeptor-Antagonistencker,InhibitorAngiotensin-Rezeptor-Neprilysin-oder(ARNI),einenBetabloeinenMineralkortikoid-Re(MRA)undSodiumglucoseCo-Transpor ter-2-Inhibitor (SGLT2-Hemmer; Dapagliflozin oder Empagliflozin) erhalten, wobei alle 4 Substanz klassen eine Klasse-IA-Empfeh lung haben [1]. Diese Therapie geht jedoch mit dem Risiko einher, dass die Patienten im Lauf der Behandlung mit Inhibito ren des undron-SystemsRenin-Angiotensin-Aldoste(ACE-Hemmer,ARNIMRA)eineHyperkaliämie (Serumkalium >5,0 mmol/l) entwi ckeln. Die ESC-Leitlinie empfiehlt deshalb die regelmäßige Bestim mung des Kaliumwertes bei den ** Veltassa® wird als geschmacksneutra les, natriumfreies, orales Pulver zur Sus pension als 8,4 g-Beutel oder 16,8 gBeutel angeboten. Die empfohlene Ein stiegsdosis sind 8,4 g Patiromer einmal täglich. Die Tagesdosis kann je nach Se rumkaliumspiegel und gewünschtem Zielbereich in wöchentlichen oder auch längeren Intervallen angepasst werden
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So können Menschen mit Typ2-Diabetes, die neben einer Thera pie mit Metformin und Jardiance® eine zusätzliche Blutzuckersen kung benötigen, auch in einem brei teren eGFR-Spektrum behandelt werden, ohne die Tablettenlast zu erhöhen. Da die blutzuckersenken de Wirkung von Empagliflozin bei geringerer eGFR nachlässt, sollte beim Einsatz zur kardiovaskulären Risikoreduktion die zusätzliche Anwendung anderer blutzuckersen kender Arzneimittel in Erwägung gezogen werden. F. S. * Initiierung bei eGFR <60 und Fortfüh rung bei eGFR <45 ml/min/1,73 m2 bei Patienten mit bestehender kardio vaskulärer Erkrankung; Initiierung bei eGFR >60 und Fortführung bei eGFR >45 ml/min/1,73 m2 bei Patienten ohne bestehende kardiovaskuläre Erkrankung.
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17 Pitt B et al. ESC Heart Fail 2018;5:592602 18 Bakris GL et al. J Am Med Ass 2015; 314:151-161 19 Weir MR et al. N Engl J Med 2015; 372:211-221 20 Agarwal R et al. Lancet 2019;394: 1540-1550 21 Li L et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2016;21:456-465 22 Archivdaten. Healthcare Analytics (SHA), eine Symphony Health Solu tions Corporation (Februar 2019) 23 Pitt B et al. Eur Heart J 2011;32:820-82
** Für eine eGFR <30 ml/min/1,73 m² liegen keine ausreichenden Daten vor. Ergebnisse der Outcome-Studien CARMELINA® und CAROLINA® #
McDonagh TA et al. Eur Heart J 2021; 42:3599-3726 Ferinject®, in der je weils gültigen Fassung Veltassa®, in der je weils gültigen Fassung Cohen-Solal A et al. Eur J Heart Fail 2014;16:984-991 Rocha BML et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:782-793 Klip IT et al. Am Heart J 2013;165:575582 7 Jankowska EA et al. J Cardiac Fail 2011; 7: 899-906 8 Enjuanes C et al. Int J Cardiol 2014; 174:268-275 9 Martens P et al. Acta Cardiol 2018;73: 115-123 10 Anker SD et al., FAIR-HF Trial Investi gators. N Engl J Med 2009;361:24362448 11 Ponikowski P et al., CONFIRM-HF In vestigators. Eur Heart J 2015;36:657668 12 van Veldhuisen DJ et al., EFFECT-HF Investigators. Circulation 2017;136: 1374-1383 13 Ponikowski P et al., AFFIRM-AHF In vestigators. Lancet 2020;396:18951904 14 Jankowska EA et al. Eur Heart J 2021; 42:3011-3020 15 Epstein M et al. Am J Manag Care 2015; 21(Suppl 11):S212-S220 16 Bushinsky DA et al. Kidney Int 2015;88:1427-1433
MITTEILUNGEN 95 Therapie des Typ-2-Diabetes: Glyxambi® ist jetzt in einem zugelasseneGFR-Spektrumbreiteren Genau wie der SGLT2-Hemmer Empagliflozin kann nun auch die orale Fixkombination Glyxambi®, bestehend aus Empagliflozin und dem DPP4-Hemmer Linagliptin (10 mg/5 mg) bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes in einem breiteren eGFR-Spektrum eingesetzt wer den. Gemäß aktueller Fachinfor mation ist der Therapiebeginn bei Typ-2-Diabetes und bestehender kardiovaskulärer Erkrankung bis zu einer eGFR von 30 ml/min/1,73 m2 möglich*. Die Erweiterung der Zulassung durch die Europäische Kommission erfolgte auf Grundla ge der umfassenden Datenlage zu Empagliflozin (vgl. Insert).
CARMELINA® ist eine Studie zur kardiovaskulären und renalen Sicherheit, bei der Patienten mit Typ-2-Diabetes und kardiovaskulären Risiken sowie überwiegend bestehenden kardiovaskulären und/oder renalen Erkrankun gen zusätzlich zu einer üblichen Therapie mit Linagliptin behandelt wurden. Das Ergebnis zeigte keine Erhöhung des Risikos für schwerwiegende kardio vaskuläre und renale Ereignisse sowie von Hospitalisierungen aufgrund von CAROLINA®Herzinsuffizienz.isteine Studie zur kardiovaskulären Sicherheit, bei der die Er gebnisse der Patienten mit Typ-2-Diabetes und bestehenden kardiovaskulä ren (57 %) und/oder renalen Erkrankungen oder 2 Risikofaktoren (>10 Jahre Typ-2-Diabetes, Raucher, Bluthochdruck, erhöhtes LDL) bei einer Behand lung mit Linagliptin versus Glimepirid (Sulfonylharnstoff) zusätzlich zu einer üblichen Therapie verglichen wurden. Das Ergebnis bestätigte eine kardio vaskuläre Sicherheit über einen Zeitraum von >6 Jahren.
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# Die Ergebnisse der Outcome-Studien gelten für die Einzelsubstanzen Empagliflozin und Linag liptin. Sie können nicht auf die Fixkombination Glyxambi® übertragen werden, weil mit dieser Kombination keine weitere Outcome-Studie durchgeführt wurde
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für bestimmte Hochrisikopatien ten zu einer aggressiven Reduktion des LDL-C-Werts um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangs wert. Patienten mit einem sehr ho hen kardiovaskulären Risiko wird eine LDL-C-Senkung <55 mg/dl (<1,4 mmol/l) empfohlen. „The lower the better“ – denn das rela tive Risiko für kardiovaskuläre Er krankungen kann durch niedrigeres LDL-C reduziert werden, und ein zu niedriges LDL-C hat laut der ak tuellen Studienlage keine negativen ObwohlAuswirkungen.viele Hypercholesterin ämie-Patienten mit oralen Lipid senkern wie z.B. Statinen behandelt werden, erreichen ca. 80 % die an gestrebten LDL-C-Zielwerte nicht. Wie Schirmer ausführte, reicht eine Erhöhung der Statindosis häufig aufgrund hoher Ausgangswerte nicht aus oder wird aufgrund von Muskelnebenwirkungen nicht ver tragen. „Das ist der Zeitpunkt, um an eine individualisierte Therapie zu denken“, sagte Schirmer. Um diese Versorgungslücke zu schlie ßen, besteht ein großer Bedarf an weiteren Lipidsenkern, die als Kombination zusätzlich zur maxi malen verträglichen Statintherapie gegeben werden können. Bempedoinsäure – effektive orale Add-on-Therapie Seit November 2020 sind Nilem do® (Bempedoinsäure) und Nus tendi® (Bempedoinsäure/Ezeti mib) als Add-on-Therapeutika zur Behandlung erwachsener Pa tienten mit primärer Hypercho lesterinämie (heterozygot familiär und nicht-familiär) oder einer ge mischten Dyslipidämie, die ihre LDL-C-Werte trotz maximal ver träglicher Gabe von Statinen und Ezetimib nicht ausreichend senken können, auf dem deutschen Markt Bempedoinsäureverfügbar. (alleine und in Kombination mit Ezetimib) hat in den klinischen Phase-III-Studien konsistent den Nachweis der LDLC-Senkung erbracht. „Mit dem oral einzunehmenden Add-on-Thera peutikum kann man in der Praxis eine große Prozentzahl der Patien ten in den Zielbereich bekommen“, berichtete Schirmer und ergänzte: „Wichtig ist es, die Awareness für LDL-C zu erhöhen, damit effiziente lipidsenkende Medikamente einge setzt werden können.“ Im ersten Praxisjahr wurden in Deutschland bereits 30.000 Patien ten mit den beiden oralen Add-onTherapeutika behandelt. Die Ver ordnungssicherheit von Nilemdo® und Nustendi® ist seit dem 1. No vember 2021 gewährleistet: Durch den mit dem GKV-Spitzenverband verhandelten Erstattungspreis kön nen die beiden Arzneimittel bei indikationsgerechtem Einsatz wirt schaftlich verordnet werden. Spannendes aus Lipidsprechstundeder Dr. Ksenija Stach-Jablonski, Mann heim, stellte einen interessanten Fall aus der Lipidambulanz am Universitätsklinikum Mannheim vor: Der 69-jährige Mann litt an schwerer koronarer Gefäßerkran kung mit Zustand nach Myokardin farkt, pAVK und chronischer Niereninsuffizienz im Stadium G3bA1. Weitere Risikofaktoren waren arte rielle Hypertonie, gemischte Dys lipidämie, Adipositas Grad I und undLipidmanagementAntikoagulation –Tipps aus der und für die Praxiskardiologische Viele Herzinfarkt- und Schlagan fall-Ereignisse können durch eine effektive Senkung des LDL-Cho lesterins (LDL-C) verhindert wer den. Doch trotz klarer Leitlinien und effektiver Therapiemöglich keiten werden die LDL-C-Ziel werte häufig nicht erreicht. Auf einem von Daiichi Sankyo veran stalteten Symposium anlässlich der 88. Jahrestagung der DGK stellten die Experten daher praxisrelevante Neuigkeiten zur Optimierung der Lipidtherapie vor. The lower the better Nach wie vor stellen Herz-Kreis lauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache hierzulande dar. Da bei stehen, wie Professor Stephan Henrik Schirmer, Kaiserlautern, betonte, atherosklerotische kar diovaskuläre Erkrankungen in ei nem direkten Zusammenhang mit erhöhten LDL-C-Werten. „Doch häufig wird der LDL-C-Wert nicht bestimmt, obwohl diese Untersu chung zum Routinelabor gehört“, kritisierte der Kardiologe. Gerade Hochrisikopatienten müssen früh identifiziert und leitliniengerecht behandelt werden. Die 2019 aktualisierten Leitlinien der European Society of Cardiolo gy (ESC) und der European Athe rosclerosis Society (EAS) raten auf Basis der aktuellen Evidenz
Einigkeit bestand bei den Ex perten zudem darüber, dass eine umfangreiche wissenschaftliche Evidenz für den Nutzen und die Sicherheit der Antikoagulation mit Nicht-Vitamin-K-abhängigen An tikoagulanzien (NOAK) wie Edo xaban (Lixiana®) vorliegt und sie die Standardtherapie zur Schlaganfallprävention bei nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) darstel len. In der aktualisierten Praxis leitlinie der ESC zur Diagnose und Therapie von VHF erhalten für die Schlaganfallprävention NOAK den Vorzug gegenüber Vitamin-K-Ant agonisten (VKA). Real-World-Daten der europäi schen Praxisstudie ETNA-AFEurope, in der die Effektivität und Sicherheit von Edoxaban in der kli nischen Routinepraxis bei bis dato über 14.000 Patienten mit nvVHF untersucht wurden, bestätigen die se Empfehlung: Sowohl hinsicht lich der Blutungs- als auch der Schlaganfallraten war die Inzidenz an klinischen Ereignissen sogar geringer als in der zulassungsrele vanten Phase-III-Studie ENGAGE AF-TIMI 48, wie Professor Dani el Dürschmied, Mannheim, erläu terte. Auch der 2021 überarbeitete Practical Guide der European Heart Rhythm Association (EHRA) un terstreicht die Anwendung von NOAK als Erstlinientherapie bei VHF-Patienten. easyDOAC-App unterstützt bei der Medikation Im Praxisleitfaden wird auch die Verwendung technischer Hilfs mittel empfohlen. Als Beispiel für ein solches Tool präsentierte Dürschmied die (www.easydoac.de).easyDOAC-AppEntwickeltin enger Zusammenarbeit des Uni versitätsklinikums Heidelberg, der BAYOOCARE GmbH und Daiichi Sankyo Deutschland bie tet die Anwendung grundlegende pharmakologische Informatio nen zur Auswahl, Verschreibung und Anwendung von NOAK. Die Nutzer erhalten sekundenschnell und angepasst auf die gewähl ten Patientencharakteristika Ent scheidungsunterstützung, um z.B. Fehlmedikationen wie Über- oder Unterdosierung zu vermeiden. Elisabeth Wilhelmi,München
Senkung des kardiovaskulären Risikos bei pAVK: Mit Alirocumab erreichenLDL-C-Zielwertedie „Menschen mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) sind kardiovaskuläre Ri sikopatienten“, konstatierte Uni versitätsprofessorin Dr. Christine Espinola-Klein, Mainz, auf einem von der Sanofi Aventis Deutschland GmbH veranstalteten Symposium und ergänzte: „Eine klare Verbesse rung der Prognose dieser Patienten wird mit der Senkung des LDLCholesterin (C)-Wertes erzielt. Lassen sich die in den Leitlinien empfohlenen Zielwerte mit einer intensiven Statintherapie (± ande re lipidsenkende Therapien) nicht erreichen, können PCSK9-Inhibi toren wie Alirocumab (Praluent®) eine Option sein, um das kardiovas kuläre Risiko zu senken.“ PCSK9-Inhibitoren im Fokus der Lipidmodifikation „Bei Patienten mit einer Athero sklerose sind häufig mehrere Ge fäßareale gleichzeitig betroffen, sie haben daher ein besonders hohes kardiovaskuläres Risiko,“ betonte Espinola-Klein und verdeutlichte dies anhand von Studiendaten: Bei Patienten, die gleichzeitig an einer pAVK und einer koronaren Herz krankheit (KHK) leiden, liegt die kardiovaskuläre Mortalität über 3 Jahre bei fast 14 %. Eine Möglichkeit, das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei dieser Gruppe zu senken, ist die Reduktion des LDL-C-Wertes – ein Vorgehen, das durch eine Reihe von
Antikoagulation
AlltagsdatenMehrVorhofflimmern:beiSicherheitdurch
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Lipoprotein (a) mit 4,6 mg/dl. Das Gesamtcholesterin lag im Novem ber 2020 bei 236 mg/dl, das LDL-C bei 127 mg/dl und das hs-CRP bei 3,1 Diemg/l.Therapie mit Simvastatin 20 mg, Atorvastatin 20 mg und Rosuvastatin 5 mg führte zu Mus kelschmerzen und wurde von dem Patienten nicht vertragen. Da bei diesem Hochrisikopatienten ein weiteres Statin nicht infrage kam, plädierte Stach-Jablonski für den Einsatz der Fixkombination Bem pedoinsäure/Ezetimib 10/180 mg. Dadurch konnte ein Jahr später im November 2021 ein Gesamtcholes terin von 131 mg/dl erreicht wer den. Das LDL-C lag bei 55 mg/dl und das hs-CRP bei 0,96 mg/l. „Da mit haben wir ein Medikament zur Verfügung, das das LDL-C hervor ragend senken kann“, fasste StachJablonski zusammen.
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2lich300DieausgestelltFachärztenchenFolgeverordnungenLipidstoffwechselstörungen.imhausärztliBereichkönnenz.B.auchvonfürAllgemeinmedizinwerden.subkutaneInjektionvonmgAlirocumabeinmalmonatwirddurcheinenFertigpenmitmlInhalterleichtert.
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Outcome-Studien unterstützt wird. Dementsprechend definiert die ak tualisierte Leitlinie zur Behandlung von Dyslipidämien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Atherosclerosis Soci ety (EAS) für Menschen mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risi ko – beispielsweise bei einer do kumentierten kardiovaskulären Er krankung – einen LDL-C-Zielwert von <55 mg/dl (<1,4 mmol/l). Zu sätzlich soll der LDL-C-Ausgangs wert um mindestens 50 % gesenkt werden. „Werden diese Ziele trotz maximal tolerierter Statindosis ± Ezetimib nicht erreicht, empfehlen ESC und EAS den Einsatz eines PCSK9-Inhibitors wie z.B. Aliro cumab“, so Espinola-Klein. Nur ein Drittel erhält eine lipidsenkende Therapie Leider sieht die Versorgungsrealität anders aus: Nur 33 % der Menschen mit einer pAVK erhalten ein Statin, nur 2 % werden mit einem PCSK9Inhibitor behandelt – und insge samt sind weniger als ein Fünftel im WieZielbereich.Espinola-Klein ausführte, sind die Gründe dafür unter anderem Li mitationen der Statine wie Neben wirkungen, eine zu geringe Effekti vität und eine mangelnde Adhärenz der Patienten. Außerdem werden andere Therapieoptionen wie z.B. PCSK9-Inhibitoren nicht ausge schöpft. Denn während unter einem hochdosierten Statin eine mittlere LDL-C-Senkung von etwa 50 % erreicht werden kann, lässt sich mit einer Kombination aus HochdosisStatin plus Ezetimib und PCSK9Inhibitor eine mittlere LDL-C-Re duktion von 85 % erreichen. Alirocumab senkt das kardiovaskuläre Risiko Basis der ESC-Empfehlungen zu den LDL-C-Zielwerten sind die Ergebnisse von Endpunktstudi en wie ODYSSEY OUTCOMES.
„Diese bisher längste kardiovas kuläre Outcome-Studie mit einem PCSK9-Inhibitor unterstreicht das Potenzial einer konsequenten LDL-C-Senkung bei kardiovasku lären Hochrisikopatienten“, erklär te Professor Dr. Ulrich Hoffmann, München. Erreichten diese Patien ten unter Alirocumab einen LDLC-Zielwertbereich von 25 50 mg/ dl (0,6 1,3mmol/l), sank ihr Ri siko für kardiovaskuläre Ereignis se (4-Punkt-MACE*) signifikant (p < 0,001). Entsprechend traten in der Gesamtstudienpopulation nu merisch weniger Todesfälle auf. Erfreulich war zudem das Sicher heitsprofil von Alirocumab: Die Häufigkeit unerwünschter Ereig nisse und Laboranomalien war in der Alirocumab- und der Placebo gruppe ähnlich – außer, dass unter dem PCSK9-Inhibitor mehr Reakti onen an der Einstichstelle auftraten als unter Placebo. Reduzierte Gesamtmortalität bei polyvaskulärer Erkrankung Der Vorteil einer Behandlung mit dem PCSK9-Hemmer war in ODYSSEY OUTCOMES umso größer, je höher das individuelle Ri siko war. Dies belegt eine Analyse von Jukema et al., die die präspezi fizierte Gruppe mit einer Mehr-Ge fäßbett-Erkrankung (KHK, pAVK und zerebrovaskuläre Krankheit) auswerteten. „Diese Patienten wa ren meist älter, häufiger Raucher, hatten mehr Komorbiditäten und schlechter eingestellte Lipidpara meter als Patienten mit einer mono vaskulären Erkrankung“, erläuterte Hoffmann. Die Behandlung mit Alirocumab führte in dieser Pati entenpopulation zu einer 13%igen Reduktion des absoluten Risikos für MACE (p = 0,0006). Die Ge samtmortalität sank bei polyvasku lärer Erkrankung um absolut 16 % (p = 0,002). Wirtschaftliche Verordnung von Alirocumab Die Verordnung von Alirocumab ist unter Einhaltung bestimmter Krite rien wirtschaftlich, verordnungsund erstattungsfähig. Für ca. 80 % der GKV-Versicherten ist die Ver ordnung von Alirocumab über Ra battverträge abgedeckt. Die Einleitung und Überwachung der Therapie mit dem PCSK9Hemmer muss durch Fachärzte für Innere Medizin und Kardio logie, Nephrologie, Endokrinolo gie/Diabetologie oder Angiologie erfolgen oder durch Ambulanzen für
Elisabeth Wilhelmi,München
* 4-Punkt-MACE (major adverse cardio vascular events) bestehend aus KHKbedingtem Tod oder nicht tödlichem Myokardinfarkt oder tödlichem bzw. nicht tödlichem ischämischem Schlagan fall oder instabiler Angina pectoris, die eine Hospitalisierung erforderte.
nerreichtePatientenPotenzial,raturTranskatheter-Edge-to-Edge-RepaDiemitTriClip™hateinenormesdieLebensqualitätderzuverbessern,underdieklinischePhasemiteibreitenAnwendunginEuropa.“
klappentherapienTranskatheterVerbesserungenklinischedurchAuf der Jahrestagung der Euro pean Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (Eu roPCR) in Paris hat Abbott in zwei Vorträgen bahnbrechende Daten zur minimalinvasiven Behandlung struktureller Herzerkrankungen präsentiert. Im Fokus standen dabei sowohl TriClip™, das erste mini malinvasive System zur Reparatur von Trikuspidalklappen, als auch Navitor™, das (TAVI)tenklappen-ImplantationssystemTranskatheter-AorderneuestenGeneration.
Das Unternehmen stellte außerdem neue Daten für MitraClip™ und Amplatzer™ Amulet™ vor, zwei Schlüsselkomponenten des bran chenführenden Structural-HeartPortfolios von Abbott.
Ein-Jahres-ErgebnisseAortenstenose: der Studie zum Navitor ™ TAVISystem der nächsten Generation Die Daten der einarmigen Studie zum Navitor™ TAVI-System (Abb. 2) mit aktiver Dichtungsmanschette zur Minimierung des paravalvulä ren Lecks (PVL) zeigen verbesserte Ein-Jahres-Ergebnisse für Patien ten mit schwerer, symptomatischer Aortenstenose, die ein hohes oder extremes Operationsrisiko aufwie sen. Die wichtigsten Ergebnisse sind u.a.: • Hohe verfahrensbezogene Er folgsrate von 97,5 % • Keine/kaum feststellbare PVL (70,2 %) und wenige leichte
30-Tage-ErgebnisseTrikuspidalklappeninsuffizienz:ausder TriClip bRIGHT-Studie Wie die in einer Late-BreakingSession präsentierten neuen RealWorld-Daten zeigen, können die beiden TriClip™ReparatursystemeTranskatheter-Edge-to-Edge-TriClip™undG4(Abb.1)dieTrikuspi dalregurgitation signifikant redu zieren und die Lebensqualität bei einem breiten Spektrum anatomisch unterschiedlicher Patienten erheb lich verbessern. Dies belegen auch die Ergebnisse nach 30 Tagen:
• Hohe Erfolgsrate von 95 % bei der Implantation
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Signifikante
zu 3 % als Ausgangswert) mit einem starken Sicherheitsprofil (99 % ohne schwerwiegende un erwünschte Ereignisse)
• Signifikante Reduktion der Tri kuspidalinsuffizienz (71 % mo derat oder weniger im Vergleich Abbildung 1: Die neueste Generation der TriClip™ Transkatheter-Edge-to-Edge Re pair (TEER) ermöglicht es dem Arzt, die Reparatur der Trikuspidalklappe auf die Ana tomie jedes Patienten zuzuschneiden (© Abbott).
• Lebensverändernde klinische Verbesserungen, darunter das Erreichen der NYHA-Funkti onsklasse I/II bei 78 % der Pati enten, eine Verbesserung um 57 % gegenüber dem Ausgangs wert von 21 % und eine Ver besserung des Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) um 18 Punkte (eine Selbsteinschätzung der sozialen Fähigkeiten, Symptome und Le „Inbensqualität)derVergangenheit gab es für Menschen, die an schwerer Tri kuspidalinsuffizienz litten, nur sehr begrenzte Therapiemöglich keiten. Viele Patienten kamen für einen chirurgischen Eingriff nicht infrage und die Therapie war auf die Behandlung der Symptome beschränkt“, sagte Professor Phi lipp Lurz, stellvertretender Leiter der Kardiologie am Herzzentrum Leipzig. „Die aktuellen Daten zei gen eine hohe Erfolgsrate bei der Implantation und eine signifikante Reduzierung der Regurgitation.
Überzeugende Daten auch zu MitraClip™ und Amplatzer™ Amulet™ Auf dem EuroPCR präsentierte Ab bott außerdem die positiven Ergeb nisse der EXPAND-Studie. Diese belegte, dass die Therapie mit dem MitraClip™-G4-System (Abb. 3) bei Herzinsuffizienz-Patienten mit Mitralinsuffizienz zu einer Verbes serung der Symptome und der Le bensqualität führt. Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann zum Schutz vor kardioem bolischen Schlaganfällen das lin ke Vorhofohr (left atrial appen dage, LAA) minimalinvasiv mit dem LAA-Okkluder Amplatzer™ Amulet™ (Abb. 4) verschlossen werden. Obwohl bei Frauen häufi ger Frühkomplikationen nach dem LAA-Verschluss auftreten als bei Männern, belegen die Ergebnisse der Amulet-IDE-Studie nun, dass Frauen und Männer, denen der Am platzer™ Amulet™ LAA-Okklu der implantiert wurde, langfristig ähnliche Vorteile aus dem LAAVerschluss ziehen. Brigitte Söllner, Erlangen
PVL (28,8 %) nach einem Jahr, was darauf hindeutet, dass die aktive Dichtungsmanschette die PVL wirksam eindämmt • Niedrige Gesamtmortalität von 4,2 % nach einem Jahr
Abbildung 2: Das innovative Navitor™ TAVI-System besteht aus der Navitor™Klappe und dem FlexNav™ Delivery System (© Abbott).
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„Die Ein-Jahres-Ergebnisse der Studie zeigen, dass ein minimal invasiver TAVI-Eingriff mit einer Navitor™-Klappe für diese Patien ten eine sichere und wirksame Be handlungsoption darstellt.“
• Gradienten im einstelligen Bereich (durchschnittlich 7,5 mmHg) im Verlauf eines Jahres „Bei Patienten mit symptomati scher, schwerer Aortenstenose zeigt sich aufgrund ihres hohen Alters, ihrer Gebrechlichkeit oder mehre rer anderer Krankheiten und Leiden oft ein hohes Risiko für Komplika tionen bei Operationen am offenen Herz“, berichtete Professor Dave Smith, Kardiologe am Morriston Hospital in Swansea, Wales (GB).
Abbildung 3: Die kathetergestützte, minimalinvasive Mitral klappenrekonstruktion mittels MitraClip™ (mittlerweile Geräte der 4. Generation) ermöglicht es, die Undichtigkeit der Mitral klapppe zu reduzieren (© Abbott).
Abbildung 4: Mit dem Amplatzer™ Amulet™ LAA-Okkluder lässt sich das linke Vorhofohr minimalinvasiv verschließen und damit das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern reduzieren (© Abott).
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Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. Wolfgang Koenig Deutsches Herzzentrum München Technische Universität München Lazarettstraße 36 80636 München Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), Prof.MünchenDr.med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), Prof.LondonDr. med. C. Diehm (Angiologie), Priv.-Doz.Karlsbad Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Dr.Freiburgmed. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Doz.BerlinDr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dr.Dresdenmed. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), Prof.MünchenDr.med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Prof.KasselDr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Prof.MannheimDr.med. L. Heilmann (Gynäkologie), Prof.RüsselsheimDr.med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Prof.SolingenDr.med. H. U. Janka (Diabetologie), Dr.Münchenmed.J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M.D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirkulation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Prof.NauheimDr.med. H. Mörl (Angiologie), Prof.MannheimDr.med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Prof.ElsterDr.med. G. Rettig (Kardiologie), PDHomburgDr.med. Rainer Röttgen (Radiologie),
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Überzeugende Daten auch zu MitraClip™ und Amplatzer™ Amulet™ Auf dem EuroPCR präsentierte Abbott außerdem die positiven Ergebnisse der EXPAND-Studie. Diese belegte, dass die Therapie mit dem MitraClip™-G4-System (Abb. 3) bei HerzinsuffizienzPatienten mit Mitralinsuffizienz zu einer Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität führt.
JORDANIEN: Die Physiotherapeutin Rula Marahfeh trainiert mit Ahmed Darwesch. Er wurde im Jemen bei einer Explosion verletzt. © Peter Bräunig
Prof.BerlinDr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Prof.AachenDr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Prof.DüsseldorfDr.med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Prof.GöppingenDr.med. I. Szirmai M.D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Prof.BonnDr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Prof.FreiburgDr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad
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Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann zum Schutz vor kardioembo lischen Schlaganfällen das linke Vorhofohr (left atrial appendage, LAA) minimalinvasiv mit dem LAA-Okkluder Amplatzer™ Amulet™ (Abb. 4) verschlos sen werden. Obwohl bei Frauen häufiger Frühkomplikationen nach dem LAA-Verschluss auftreten als bei Männern, belegen die Ergeb nisse der Amulet-IDE-Studie nun, dass Frauen und Männer, denen der Amplatzer™ Amulet™ LAAOkkluder implantiert wurde, lang fristig ähnliche Vorteile aus dem LAA-Verschluss ziehen. Brigitte Söllner, Erlangen
101 Perfusion 3/2022 35. Jahrgang © Verlag PERFUSION GmbH Kongresse
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Werbung, Beratung, Verkauf: Sibylle Michna (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Die Annahme von Werbeanzeigen impliziert nicht die Empfehlung durch die Zeitschrift; die in den Beiträgen zum Ausdruck gebrachten Meinungen und Auffassun gen drücken nicht unbedingt die der Herausgeber, des wissenschaftlichen Beirates oder des Verlages aus. Der Verlag behält sich alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung jeglicher Art, sowie die Übersetzung vor. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmi gung des FälleGerichtsstand:Erfüllungsort:Verlages.PuschendorfFürthhöhererGewalt,Streik, Aussperrung und dergleichen entbinden den Verlag von der Verpflichtung auf Erfüllung von Aufträgen und Leistungen von Schadensersatz. Satz: Rolf Wolle, Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Druck und Verarbeitung: DRUCK_INFORM GmbH In der Büg 8 91330 Eggolsheim PERFUSION is listed in Current Contents/Clinical Medicine (CC/CM) and listed in The Genuine Article. Verlag PERFUSION GmbH Storchenweg 20 90617 Telefon:Puschendorf09101/990 11 10 Fax: 09101/990 11 E-Mail:www.Verlag-Perfusion.de19perfusion@t-online.de
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Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen. Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar. Stornierungen sind bis 6 Wochen vor Ablauf eines Kalenderjahres Abonnementbestellungenmöglich. direkt beim Verlag.
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akt.
d. Injektionsstelle;
PRALUENT® ist angezeigt bei Erwachsenen mit bestehender atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch Verringerung der LDL-C-Werte zusätzlich zur Korrektur anderer Risikofaktoren. Subkutane Injektion 300 mg alle vier Wochen (monatlich). Praluent® 75 mg Injektionslösung in einem Fertigpen Praluent® 150 mg Injektionslösung in einem Fertigpen Praluent® 75 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze Praluent® 150 mg Injektionslösung in einer Fertigspritze Praluent® 300 mg Injektionslösung in einem Fertigpen Wirkstoff: Alirocumab. Zusammens.: Arzneil. wirks. Bestandt.: Fertigpen/-spritze mit 75/150 mg Alirocumab in 1 ml Lösung; Fertigpen mit 300 mg Alirocumab in 2 ml Lösung. Sonst. Bestandt.: Histidin, Saccharose, Polysorbat 20, H2O f. Injektionszw. Anw.-geb.: Primäre Hypercholesterinämie u. gemischte Dyslipidämie: Begleitend zu einer Diät b. primärer Hypercholesterinämie o. gemischt. Dyslipidämie in Komb. m. Statin od. Statin u. ander. lipidsenk. Therapien b. Pat., die m. Statinther. LDL-C-Zielwerte nicht erreich. od. als Monotherap. od. in Komb. m. lipidsenk. Therapien b. Pat mit Statin-Unverträgl. od. bei Statin-Kontraindik. Bestehende atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung : Bei Erw. mit bestehender atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrank. zur Reduktion des kardiovaskulären Risikos durch Verringerung der LDL-C-Werte zusätzlich zur Korrektur anderer Risikofakt.: in Komb. m. einer max. verträgl. Statin-Therapie mit od. ohne ander. lipidsenk. Therapieprinzipien od. als Monotherap. od. in Komb. mit ander. lipidsenk. Therapieprinzipien bei Pat. mit einer Statin-Unverträgl. od. wenn Statine kontraindiziert sind. Gegenanz.: Überempf. geg. Wirkstoff od. sonst. Bestandt. Nebenw.: Immunsyst.: Selten: Überempf. Hypersensibilitätsvaskulitis. Atemw./Brust/Mediast.: Häufig: klin. Zeichen u. Sympt. i. Bereich d. oberen Atemwege. Haut/ Unterhautzellgew.: Häufig: Pruritus; selten: Urtikaria, nummul. Ekzem; nicht bek.: Angioödem. Allgem./ Beschw. a. Verabreichungsort: Häufig: Re a. nicht bek.: Pharmazeutischer Unternehmer: groupe, 54,
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rue La Boétie, 75008 Paris, Frankreich. Örtlicher Vertreter d. Zulassungsinhabers: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main. Stand: Dezember 20212203_PLT_J-MAT-DE-2200284-1.0-01/2022 ... ZUSÄTZLICHE LDL-C-SENKUNG, WENN DIE LIPIDSENKENDE STANDARDTHERAPIE NICHT AUSREICHT EFFEKTIVPRAKTISCHEINFACH MACHEN SIE PRALUENT ® ZU IHRER WAHL Mit monatlicher Dosierung in einem Fertigpen mg300 1 monatlichx
