Perfusion 2012-04

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Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 25, Heft 4 September 2012

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ORIGINALARBEIT

Introduction to partial correlation analysis for removing interaction effects from cardiovascular trials INTERVIEW

Zur Verbesserung der Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz: Therapie mit Ivabradin möglichst rasch beginnen!

Gespräch mit Herrn Professor Michael Böhm, Universitätsklinikum Homburg/Saar FOREN

Forum antihypertensivum: Renale Denervierung senkt Blutdruck schnell und sicher Forum antithromboticum: • V orhofflimmern: Therapie im Umbruch – wo stehen wir in Europa?

• G epoolte Wirksamkeitsanalyse bestätigt: Apixaban ist eine effektivere VTE-Prophylaxe als Enoxaparin Forum cardiologicum: • P aclitaxel freisetzender Ballonkatheter überzeugt bei De-novo-Läsionen in kleinen Koronargefäßen • S tabile Angina pectoris: Nitroglycerin-Spray hilft physische Leistungsfähigkeit auszubauen • H erzinsuffizienz: Schlafapnoe-Screening durch implantierbare Therapiesysteme Forum antiarrhythmicum: Vorhofflimmern: ESC-Leitlinien-Update bestätigt Dronedaron als Erstlinientherapie Forum Schlaganfall: Im Zweifelsfall für die Lyse-Therapie entscheiden REDAKTIONELLER TEIL

Mitteilungen, Kongressberichte

ISSN 0935-0020

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TYP-1 UND TYP-2 DIABETES

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1x tägliche Gabe1) Effektive NBZ-Senkung bei geringerem Hypoglykämie-Risiko vs. NPH-Insulin 2) Weniger Dosis vs. Insulindetemir bei vergleichbarer HbA1c-Senkung 3)

1fach Lantus®. Konsequent von Anfang an.

1) Fachinformation Lantus®, Stand: Mai 2012 (Injektion 1 x täglich zu einer beliebigen, jedoch jeden Tag zur gleichen Zeit); 2) Riddle M et al. Diabetes Care 2003; 26: 3080–6 (n = 756, 24 Wochen, Typ-2-Diabetiker mit BOT vs. Kombinationstherapie mit NPH-Insulin, zu Studienende: NBZ 117 vs. 120 mg/dl (6,5 vs. 6,7 mmol/l), HbA1c 6,96 vs. 6,97 %, Zielerreichung HbA1c ≤ 7% ohne nächtliche Hypoglykämien bei 33,2 vs. 26,7 % der Patienten); 3) Dailey G et al. Diabetes Technol Ther 2010; 12: 1019-27. (∆ -12,75; 95 % Kl -25,72, -0,21 E/d). * Für ca. 99 % der GKV-Versicherten (ohne die KV-Region Bayern) bestehen Verträge nach § 130 a Abs. 8 SGB V, in Bayern bestehen Verträge für 57 % der GKV-Versicherten. Stand: Juli 2012.

Lantus® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Patrone · Lantus® SoloStar® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einem Fertigpen · Lantus® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Durchstechflasche. Wirkstoff: Insulin glargin. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: 1 ml enthält 100 Einheiten Insulin glargin (entsprechend 3,64 mg). Sonstige Bestandteile: Zinkchlorid, m-Cresol, Glycerol, Salzsäure, Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszwecke, (Durchstechflasche 10 ml: Polysorbat 20). Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern im Alter von 2 Jahren und älter. Dosierung, Art und Dauer der Anwendung: Lantus® enthält Insulin glargin, ein Insulinanalogon mit einer lang anhaltenden Wirkdauer. Lantus® sollte einmal täglich zu einer beliebigen Zeit, jedoch jeden Tag zur gleichen Zeit, verabreicht werden. Dosierung und Zeitpunkt der Verabreichung von Lantus® sollten individuell festgelegt werden. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes kann Lantus® auch zusammen mit oralen Antidiabetika gegeben werden. Lantus® wird subkutan verabreicht. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile.

Warnhinweise/Vorsichtsmaßnahmen: Nicht das Insulin der Wahl bei diabetischer Ketoazidose. Umstellung auf anderen Insulintyp/-marke/-ursprung nur unter strenger ärztlicher Überwachung. Bei Kombination mit Pioglitazon Herzinsuffizienz möglich, besonders bei Patienten mit Risikofaktoren. Bei Verschlechterung der kardialen Symptomatik Pioglitazon absetzen. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Hypoglykämie. Häufig: Reaktionen an der Einstichstelle, Lipohypertrophie. Gelegentlich: Lipoatrophie. Selten: Allergische Reaktionen, Ödeme, Sehstörungen, Retinopathie. Sehr selten: Myalgie, Geschmacksstörung. Im Allgemeinen ist das Sicherheitsprofil bei Kindern und Jugendlichen (≤18 Jahre) ähnlich dem bei Erwachsenen. Gekürzte Angaben, vollständige Information siehe Fachinformation, die wir Ihnen auf Wunsch gern zur Verfügung stellen. Pharmazeutischer Unternehmer: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Postanschrift: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Potsdamer Straße 8, 10785 Berlin. Stand: Mai 2012 (025794). AVS 210 11 072b- 026120

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®

EDITORIAL

The crisis in medicine If we look around us, we can be almost certain to find colleagues who are talking about the current crisis in medicine. If we researched the records, we would be sure to identify someone who did so 5, 10 or 20 years ago. And if we wait, we will certainly find people who talk about the crisis in medicine in 5, 10 or 20 years from today. The crisis in medicine seems permanent and, on closer inspection, we are likely to conclude that it is more of a permanent exaggeration.

Of course, many things in healthcare are less than optimal and some are really quite horribly wrong. But crisis? I do not think so!

It is understandable that someone who feels strongly about an important deficit in our current medical system wants to correct it. I find it also understandable that such reformers then exaggerate and use the term “crisis in medicine”; this terminology tends to focus our minds and hopefully helps to right wrongs more quickly.

But unfortunately, there are others who have less rational and less laudable motives. I am talking

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Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

about people who use the alleged “crisis in medicine” as a straw man.

A straw man is, of course, a classical fallacy where someone deliberately paints a falsely negative picture of something such that it easy to criticise the alleged defects and offer a solution which happens to serve his interests. When used as a straw man, the “crisis in medicine” becomes a tool for introducing a “reform” which in truth is a pseudo-reform and a step in the wrong direction.

An example could be the claim that healthcare professionals have lost their compassion, empathy, dedication and that medicine has thus become heartless and dehumanised. The alleged solution to this problem is simple: we need more well-meaning alternative practitioners who are, of course, known for their human touch and can thus re-humanise medicine in no time at all.

If medicine sometimes lacks humanity – and I do not doubt for one second that this is the case – we certainly need to do something about it. We need to reform the

system from within rather than delegate the human touch to others.

To give up essential core values of medicine and entrust other with them would not be in the best interest of progress or good healthcare. To assume that the touchyfeely attitude of some alternative practitioners might be a solution would be a grave error. These clinicians only want to introduce disproven or unproven interventions into the clinical routine – and that does not re-humanise healthcare, it renders it only less effective.

Charlatans have no solutions, only pseudo-solutions.

So, the next time we hear someone pontificating about “the crisis of medicine” we might be well advised to ask ourselves whether we are dealing with an exaggerating yet progressive reformer or a self-interested and regressive straw man-builder. And we might perhaps also recall Bert Brecht’s words: The opposite of good is not evil, but well-meaning.

Edzard Ernst, Exeter

© Verlag PERFUSION GmbH

Heft 4 September 2012

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT 117 Forum antihypertensivum 118, 125 Forum antithromboticum 120, 121, Forum 122 cardiologicum 124 Forum antiarrhythmicum 127 Forum Schlaganfall 114, 116, Mitteilungen 123, 126, 128, 139 132 Kongressberichte

EDITORIAL 105 Die Krise in der Medizin E. Ernst ORIGINALARBEIT 108 Einführung in die partielle Korrelationsanalyse – ein Verfahren zur Beseitigung der Effekte von Interaktionen in Herz-KreislaufStudien Ton J. Cleophas INTERVIEW 115 Zur Verbesserung der Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz: Therapie mit Ivabradin möglichst rasch beginnen!

Gespräch mit Herrn Professor Michael Böhm, Universitätsklinikum Homburg/Saar

CONTENTS 117 Forum antihypertensivum 118, 125 Forum antithromboticum 120, 121, Forum 122 cardiologicum 124 Forum antiarrhythmicum 127 Forum stroke 114, 116, Informations 123, 126, 128, 139 132 Congress reports

EDITORIAL 105 The crisis in medicine E. Ernst ORIGINAL PAPER 108 Introduction to partial correlation analysis for removing interaction effects from cardiovascular trials Ton J. Cleophas INTERVIEW 115 To improve the prognosis of patients with heart failure: Treatment with ivabradine should begin as soon as possible!

Perfusion in discussion with Professor Michael Böhm, University Hospital, Homburg/Saar

DEB-only mit SeQuent® Please Überzeugende Methode auch bei De-novo Läsionen mit zunehmender klinischer Evidenz In Deutschland sind derzeit fünf Drug Eluting Ballons (DEB) für die Anwendung am Herzen zugelassen und verfügbar. Die Studienlage jedoch stellt sich nicht sehr einheitlich dar, zum Teil gibt es auch widersprüchliche klinische Ergebnisse.

In den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) von 2010 wird eine Klasse IIa Empfehlung für die Behandlung von In-Stent Restenosen mit dem DEB ausgesprochen.

Diese Empfehlung ist jedoch ausdrücklich nur gültig für spezifische Produkte mit nachgewiesenem Sicherheits – und Wirksamkeitsprofil. Den Goldstandard für die klinische Evidenz stellen randomisierte klinische Studien dar. Daher sollen hier die bereits veröffentlichten randomisierten Studien mit dem DEB zur Behandlung von Koronararterien betrachtet werden.

Die klinische Wirksamkeit und Sicherheit des Katheters und der die Katheterfunktion unterstützenden Wirkung der Restenose-Hemmung durch die Arzneimittelbeschichtung wurde für den SeQuent® Please (B. Braun Melsungen AG) in vier randomisierten klinischen Studien für die Indikation ISR belegt (PACCOCATH® ISR I und II, PEPCAD II, PEPCAD DES, Kurashiki). Auch für De-novo Läsionen liegen bereits randomisierte Studien vor (PEPCAD IV, PERfECT, INDICOR). Insgesamt wurde der SeQuent® Please bisher in 14 abgeschlossenen Studien mit mehr als 3200 Patienten für alle relevanten Indikationen klinisch erprobt. Im aktuell laufenden Studienprogramm werden weitere 3500 Patienten in 12 randomisierten Studien eingeschlossen.

Randomisierte Studien mit anderen DEB haben entweder den Endpunkt verfehlt (PICCOLETO; DEBUIT und DEB-AMI) oder sind noch nicht vollständig veröffentlicht worden (BELLO). Auch die umfangreichsten Registerdaten sind bislang nur für das Produkt SeQuent® Please veröffentlicht worden. In der bislang größten Registerstudie (Wöhrle et al.) mit dem DEB wurden insgesamt 2095 Patienten mit SeQuent® Please behandelt. Nach 9 Monaten betrug die klinische Reinterventionsrate (TLR) bei Patienten mit In-Stent Restenosen 3.8 %, bei De-novo Läsionen, die nur mit SeQuent® Please behandelt wurden 1.0 %.

A-VS12008

Nach dem derzeitigen Stand liegen abgeschlossene randomisierte Studien mit erreichtem angiographischen Endpunkt allein für SeQuent® Please (B. Braun Melsungen AG) vor. Analog zu den Drug Eluting Stents (DES) besteht für DEB kein Klasseneffekt.

B. Braun Melsungen AG | Vascular Systems | Sieversufer 8 | 12359 Berlin | Deutschland Telefon +49 (0)30 689897-0 | Fax +49 (0)30 689897-30 | www.bbraun.de

T. Cleophas: Introduction to partial correlation analysis for removing interaction effects from cardiovascular trials

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ORIGINAL PAPER

Introduction to partial correlation analysis for removing interaction effects from cardiovascular trials PERFUSION 2012; 25: 108–114

Nowadays we have come a long way to recognize that cardiovascular factors are affected by many more factors than a sin­ gle one, and multiple regression assumes that all of these factors act independently of one another, but why should that be true [1]? If all of these factors affect the outcome, why should they not affect one another? The point is, that, if you don’t have an adequate method to study this issue, you will never know.

As an example, both calorie intake and exercise are predictors of weight loss.

However, exercise makes you hungry and patients on weight training may be inclined to reduce their calorie intake.

So, there may be an interaction between calorie intake and exercise on weight loss. Suppose an interaction variable (x = calorie intake * exercise, with * sym­ bol of multiplication) is included in the analysis, and a significant interaction is established. With a significant interac­ tion the overall analysis of these data is rather meaningless. The best method to find the true effect of calorie intake on weight loss or of exercise on weight loss would be to repeat the study with one of the two variables held constant and the other allowed to change. However, this would be laborious and costly.

Professor Udney Yule, professor of sta­ tistics at Cambridge University UK, in 1897 invented the next best method for that purpose, and called it partial re­ gression analysis: the effect of interac­ tion is removed from the data by artifi­ cially holding one or more independent variables constant during the analysis [2]. The great merit of partial correla­ tion analysis is not, that it can establish the amount of interaction, but, that it Perfusion 04/2012

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Ton J. Cleophas Dept. Medicine, Albert Schweitzer Hospital Dordrecht, Netherlands

Summary Background: The outcome of cardiovascular research is generally affected by many more factors than a single one, and multiple regression assumes that these factors act independently of one another, but why should they not affect one another?

Objective: To assess the performance of partial regression analysis for the assessment of cardiovascular trials with interaction between predictor factors.

Methods: A simulated 64 patient study of the effects of exercise on weight loss with calorie intake as covariate and a significant interaction on the outcome between the covariates.

Results: The simple linear correlations of weight loss versus exercise and versus calorie intake were respectively 0.41 (p=0.001) and –0.30 (p=0.015). Multiple linear regression adjusted for interaction showed that exercise was no longer a significant predictor of weight loss (regression coefficient = –0.24, p=0.807). By controlling for calorie intake using partial correlation analysis, the correlation coefficient between exercise and weight loss increased from 0.41 (p=0.001) to 0.60 (p=0.0001), 48 % increase. The interaction, obviously, caused a 48 % underestimation of the correlation between exercise and weight loss.

Conclusions: 1. Multiple regression is a biased methodology, if subgroup effects interact on the outcome with one another, because it can only adjust confounding but not interaction.

2. Partial correlation analysis can not demonstrate the amount of interaction in the data, but it can remove its effect, and, thus, establish what would have happened, had there been no interaction.

Keywords: partial correlation, interaction, multiple linear regression, machine learning, computationally intensive methods Zusammenfassung Hintergrund: Das Ergebnis von Herz-Kreislauf-Studien wird im Allgemeinen nicht nur durch einen einzigen, sondern durch mehrere Faktoren beeinflusst.

Bei der multiplen Regressionsanalyse geht man davon aus, dass diese Faktoren unabhängig voneinander wirken. Aber warum sollten sie sich nicht gegenseitig beeinflussen?

Zielsetzung: Beurteilung der Leistungsfähigkeit der partiellen Regressionsanalyse bei der Auswertung von Herz-Kreislauf-Studien, bei denen die Prädiktoren miteinander interagieren.

Methode: In einer simulierten Studie werden bei 64 Patienten die Auswirkungen von körperlichem Training auf die Gewichtsabnahme untersucht, wobei die

© Verlag PERFUSION GmbH

T. Cleophas: Introduction to partial correlation analysis for removing interaction effects from cardiovascular trials

can remove its effects, and, thus, es­ tablish what would have happened, if there had been no interaction.

This method of partial regression never received much attention, because it is computationally intensive, and, with­ out the help of a computer, hard to perform, particularly, if you wish to hold multiple variables simultaneously constant. Instead, simpler methods are, generally, performed. Even in 1986, Willett and Stampfer assessed the ef­ fects of calorie intake and multiple nu­ trients intake on health by a two stage procedure [3]. First, they adjust­ ed calorie intake for nutrients intake, and, then, they used the adjusted values for assessing the effect on health. This pro­ cedure is not adequate, because nutri­ ents intake does not only affect calorie intake but also health and partial cor­ relation analysis would have been the appropriate approach.

Partial correlation, despite its poten­ tial to remove the effect of interac­ tions from the data, is little used so far: earching the Internet we found mainly studies in the field of behavioral sci­ ences like social sciences, marketing, operational research and applied sci­ ences [4]. In clinical research it is virtu­ ally unused: when searching Medline, we only found a few time series assess­ ments [5, 6], two psychiatric trials [7, 8], one genetic study [9], and one car­ diovascular risk factor study [10]. But this lack of use is probably a matter of time, now that it is available in SPSS (since 2005, SPSS 13 [11]) and many other software packages.

This paper was written as a hand-hold presentation accessible to clinicians and as a must-read publication for those new to the method. It is the author’s experience, as a master class professor, that students are eager to master ad­­equate command of statistical soft­ ware. For their benefit all of the steps of the novel method from logging in to the final result using SPSS statistical software [11] will be given.

Some theory Table 1 gives the data of a simulated 64 patient study of the effects of exer­ Perfusion 04/2012

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Kalorienzufuhr als Kovariate herangezogen und eine signifikante Interaktion zwischen den Kovariaten angenommen wird.

Ergebnisse: Für die einfache lineare Korrelation zwischen Gewichtsverlust und körperlichem Training bzw. Kalorienzufuhr ergibt sich ein Wert von 0,41 (p=0,001) bzw. –0,30 (p=0,015). Die multiple lineare Regression korrigiert für Interaktion zeigt, dass das körperliche Training dann kein signifikanter Prädiktor mehr für den Gewichtsverlust ist (Regressionskoeffizient = –0,24, p=0,807). Bei Überprüfung hinsichtlich der Variablen Kalorienzufuhr mithilfe der partiellen Korrelationsanalyse steigt der Korrelationskoeffizient zwischen körperlichem Training und Gewichtsverlust von 0,41 (p=0,001) auf 0,60 (p=0,0001), was einer Zunahme von 48 % entspricht. Die Interaktion führt offensichtlich zu einer Unterschätzung der Korrelation zwischen körperlichem Training und Gewichtsverlust von 48 %.

Schlussfolgerungen: 1. Die multiple Regression führt zu statistischen Verzerrungen, wenn Subgruppeneffekte miteinander interagieren und dadurch das Ergebnis beeinflussen, weil sie nur das „Confounding“ und nicht die Interaktion korrigieren kann.

2. Mithilfe der partiellen Korrelationsanalyse lässt sich zwar das Ausmaß der Interaktion nicht ermitteln, aber sie kann deren Effekte beseitigen und so zeigen, was passiert wäre, wenn keine Interaktion stattgefunden hätte.

Schlüsselwörter: partielle Korrelation, Interaktion, multiple lineare Regression, maschinelles Lernen, rechenintensive Methoden cise on weight loss with calorie intake as covariate. We wish to perform a multiple linear regression of these data with weight loss as dependent (y) and exercise (x1) and calorie intake (x2) as independent predictor variables.

Because the independent variables should not correlate too strong, first a correlation matrix is calculated (Table 2). Correlation coefficients >0.80 or <–0.80 indicate collinearity, and that multiple regression is not valid. This is however, not the case, and we can, thus, proceed. Table 3 gives the re­ sults of the multiple linear regression.

Both calorie intake and exercise are significant independent predictors of weight loss. However, exercise makes you hungry and patients on weight training may be inclined to reduce (or increase) their calorie intake. So, the presence of an interaction between calorie intake and exercise on weight loss is very well possible. In order to check this, an interaction variable (x3 = calorie intake * exercise, with * symbol of multiplication) is added to the model (Table 4). After the ad­ dition of the interaction variable to the regression model, exercise is no longer significant and interaction on the outcome is significant at p=0.002.

There is, obviously, interaction in the study, and the overall analysis of the data is, thus, no longer relevant. The best method to find the true of effect of exercise the study should be repeat­ ed with calorie intake held constant.

Instead of this laborious exercise, a partial correlation analysis with calo­ rie intake held artificially constant can be adequately performed, and would provide virtually the same result. How to do so?

First, the simple linear regression between exercise and weight loss produced a correlation coefficient (rvalue) of 0.405, and the multiple cor­ relation coefficient was larger (0.644, Table 5). The r-square values are often interpreted as the percent of certainty about the outcome given by the re­ gression analysis, and we can observe from the example that it rises from 0.164 to 0.415 (Table 5), meaning that with two predictors we have 42 instead of 16 % certainty. The addition of the second independent variable provided 26 % more certainty. This conclusion is correct. But what about the correla­ tion between the second variable (x2) and the outcome (y)? Is it equal to the square root of 0.26 = 0.51 (51 %)? No, because multiple regression is a meth­ © Verlag PERFUSION GmbH

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Patients

Var 1 weight loss

Var 2 exercise

Var 3 calorie intake

Var 4 interaction

Var 5 age

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

1.00 29.00 2.00 1.00 28.00 27.00 30.00 27.00 29.00 31.00 30.00 29.00 27.00 28.00 27.00 28.00 2.00 30.00 1.00 3.00 25.00 30.00 28.00 29.00 28.00 29.00 30.00 30.00 27.00 27.00 26.00 26.00 1.00 29.00 2.00 1.00 28.00 27.00 30.00 27.00 29.00 31.00 30.00 29.00 27.00 28.00 27.00 28.00 2.00 30.00 1.00 3.00 25.00

0.00 0.00 0.00 0.00 6.00 6.00 6.00 6.00 0.00 3.00 3.00 3.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6.00 6.00 6.00 6.00 0.00 3.00 3.00 3.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6.00 6.00 6.00 6.00 0.00 3.00 3.00 3.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6.00

1000.00 1000.00 3000.00 3000.00 3000.00 3000.00 3000.00 1000.00 2000.00 2000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 3000.00 3000.00 3000.00 3000.00 3000.00 1000.00 2000.00 2000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 3000.00 3000.00 3000.00 3000.00 3000.00 1000.00 2000.00 2000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 3000.00 3000.00 3000.00

0.00 0.00 0.00 0.00 18000.00 18000.00 18000.00 6000.00 0.00 6000.00 3000.00 3000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 18000.00 18000.00 18000.00 6000.00 0.00 6000.00 3000.00 3000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 18000.00 18000.00 18000.00 6000.00 0.00 6000.00 3000.00 3000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 18000.00

45.00 53.00 64.00 64.00 34.00 25.00 34.00 45.00 52.00 59.00 58.00 47.00 45.00 66.00 67.00 75.00 64.00 39.00 65.00 65.00 52.00 54.00 37.00 52.00 65.00 49.00 50.00 51.00 40.00 46.00 59.00 53.00 42.00 53.00 47.00 54.00 35.00 46.00 56.00 39.00 42.00 38.00 49.00 50.00 51.00 64.00 65.00 59.00 53.00 72.00 65.00 47.00 34.00

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25. Jahrgang

Š Verlag PERFUSION GmbH

T. Cleophas: Introduction to partial correlation analysis for removing interaction effects from cardiovascular trials

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Patients

Var 1 weight loss

Var 2 exercise

Var 3 calorie intake

Var 4 interaction

Var 5 age

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

30.00 28.00 29.00 28.00 29.00 30.00 30.00 27.00 27.00 26.00 26.00

6.00 6.00 6.00 0.00 3.00 3.00 3.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3000.00 3000.00 1000.00 2000.00 2000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00 1000.00

18000.00 18000.00 6000.00 0.00 6000.00 3000.00 3000.00 0.00 0.00 0.00 45.00

35.00 34.00 32.00 62.00 53.00 47.00 54.00 35.00 46.00 56.00 23.00

Table 1: Data file

Correlations weight loss exercise calorie intakte

* **

weight loss 1

Pearson correlation significance (2-tailed) n Pearson correlation significance (2-tailed) n Pearson correlation significance (2-tailed) n

exercise 0.405** 0.001 64 1

64 0.405** 0.001 64 –0.304* 0.015 64

calorie intakte –0.304* 0.15 64 0.390** 0.001 64 1

64 –0.390** 0.001 64

64

Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Table 2: Correlation matrix between the variables of the example

Coefficients (dependend variable: weight loss) Model 1 (constant) exercise

calorie intake

Unstandardized coefficients B Standard error 2.241 29.089 0.439 2.548 0.001 –0.006

Standardized coefficients Beta 0.617 –0.544

t 12.978 5.802 –5.116

Significance 0.001 0.001 0.001

Table 3: Multiple linear regression: weight loss as dependent and calorie intake and exercise as independent variables

Coefficients (dependend variable: weight loss) Model 1 (constant) interaction exercise

calorie intake

Unstandardized coefficients B Standard error 2.651 34.279 0.000 0.001 0.966 –0.238 0.002 –0.009

Standardized coefficients Beta 0.868 –0.058 –0.813

t 12.930 3.183 –0.246 –6.240

Significance 0.000 0.002 0.807 0.000

Table 4: Multiple linear regression from previous table with interaction as additional variable

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T. Cleophas: Introduction to partial correlation analysis for removing interaction effects from cardiovascular trials

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Model Summary Model 1

r 0.405*

r square 0.164

Adjusted r square 0.151

Standard error of the estimate 9.73224

* Predictors: (constant), exercise Model Summary Model 1

r 0.644*

r square 0.415

Adjusted r square 0.396

Standard error of the estimate 8.20777

* Predictors: (constant), calorie intake, exercise Table 5: Linear correlation of exercise versus weight loss and multiple linear correlation with both calorie intake and exercise versus weight loss Correlations Control variables exercise weight loss correlation

significance (2-tailed) df

calorie intake correlation

significance (2-tailed) df

Weight loss 1.000 0 0.548 0.0001 61

Exercise 0.548 0.0001 61 1.000 0

Correlations Control variables calorie intake weight loss correlation

significance (2-tailed) df

exercise correlation

significance (2-tailed) df

Weight loss 1.000 0 0.596 0.0001 61

Exercise 0.596 0.0001 61 1.000 0

Table 6: Partial correlation between calorie intake and weight loss with exercise held constant (upper part), partial correlation between exercise and weight loss with calorie intake held constant (lower part) Correlations Control variables age & calorie intake weight loss correlation

significance (2-tailed) df

exercise correlation

significance (2-tailed) df

Weight loss 1.000 0 0.541 0.0001 60

Exercise 0.541 0.0001 60 1.000 0

Table 7: Higher order partial correlation between exercise and weight loss with calorie intake and age held constant

od that finds the best fit model for all of the data, and, if you add new data, then all of the previously calculated relationships will change.

The change in y caused by the addition of a second variable can be calculated by removing the amount of certainty provided by the presence of a novel variable: Novel y values = y values – mean y – ry vs x2 (SDy / SDx ) SD = standard deviation, vs = versus.

Similarly the novel x1 values can be 2

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calculated. Once this has been done for all individuals, an ordinary cor­ relation between the novel values can be calculated. The novel correlation is interpreted as the correlation between y and x1 with x2 held constant, and is, otherwise, called the partial correla­ tion.

With multiple x variables, higher or­ der partial correlations can be calcu­ lated, which are computationally very intensive, but calculations are pretty much the same. The interpretation is

also straightforward; for example, the partial correlation between y and x1 with two additional x variables is the correlation between y and x1 with x2 and x3 held constant.

What is the clinical relevance of par­ tial correlations? We have come a long way to recognize that, in clinical prac­ tice, the outcome of clinical testing is affected by many more factors than a single one, and multiple regression as­ sumes, that all of these factors act in­ © Verlag PERFUSION GmbH

T. Cleophas: Introduction to partial correlation analysis for removing interaction effects from cardiovascular trials

dependently of one another, but why should that be true [1]. If all of these factors affect the outcome, why should they not affect one another? The point is, that, if you don’t have an adequate method to study this issue, you will never know. The great merit of partial correlation is not that it can establish the amount of interaction, but, that it can remove its effects, and, thus, es­ tablish what would have happened, if there had not been interaction.

Case study analysis Partial correlation analysis is per­ formed using SPSS, module correla­ tions [11]: Command: Analyze….Correlate….

Partial….Variables: enter weight loss and calorie intake….Controlling for: enter exercise….OK. Table 6 upper part shows, that, with ex­ ercise held constant, calorie intake is a significant negative predictor of weight loss with a correlation coefficient of –0.548 and a p-value of 0.0001. Also partial correlation with exercise as in­ dependent and calorie intake as con­ trolling factor can be performed.

Command: Analyze….Correlate….

Partial….Variables: enter weight loss and exercise….Controlling for: enter calorie intake….OK. Table 6 lower part shows that, with cal­ orie intake held constant, exercise is a significant positive predictor of weight loss with a correlation coefficient of 0.596 and a p-value of 0.0001.

It is interesting to observe that the partial correlation coefficient between weight loss and exercise is much larger than the simple correlation coefficient between weight loss and exercise (cor­ relation coefficient = 0.405, Table 2 and Table 5 upper part). Why do we no longer have to account interaction with partial correlations? This is simply be­ cause, if you hold a predictor fixed, this fixed predictor can no longer change and interact in a multiple regression model.

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Table 7 gives an example of higher order partial correlation analysis. Age may affect all of the three variables al­ ready in the model. The effect of exer­ cise on weight loss with calorie intake and age fixed is shown. The correlation coefficient is still very significant.

Without the partial correlation ap­ proach the conclusion from this study would have been: no definitive conclu­ sion about the effects of exercise and calorie intake is possible, because of a significant interaction between exercise and calorie intake. The partial correla­ tion analysis allows to conclude that both exercise and calorie intake have a very significant linear relationship with weight loss effect.

Discussion The outcome of cardiovascular research is affected by many more factors than a single one. If many factors affect the outcome, why should they not affect one another? Some would even go as far as saying simple linear regression between a factor and an outcome does not exist in real life. E.g. in treatment trials there is always the risk of inter­ action with factors like age, gender, co-medications, co-morbidities, risk factors etc.

The case study in this paper shows that a significant interaction on the out­ come between subgroup effects makes an overall analysis of the data pretty meaningless, and that in this situation partial correlation analysis can be used to observe the true effect of one varia­ ble by artificially keeping the other one constant. How can we clinically inter­ pret interactions like the one between exercise and calorie intake used in the case study? We might say that in the patients with more exercise the calorie intake reduction has better effect, in the patients with less exercise the calorie intake reduction has less effect.

Why not use multiple regression coef­ ficients for adjusting subgroup effects in this situation? The point is that it can only adjust confounders, i.e. independ­ ent subgroup effects. In this sense mul­ tiple regression is a biased methodol­ ogy, because subgroups are analyzed as

113

though they work independently of one another although this is virtually never entirely true [1].

Several methods exist for detecting in­ teractions in the data. First, subgroups can be analyzed separately, and, then, compared with one another. Second, analysis of variance is possible. Third, multiple regression with the addition of an interaction variable is possible.

The sensitivity of these methods can be somewhat improved by random effect modeling. However, none of these methods are able to establish the amount of interaction or remove its ef­ fects from the data.

Partial correlation analysis has a simple principle: if you artificially hold one of the predictors fixed, it can no longer in­ teract with one of the other variables.

Partial correlation analysis can neither demonstrate the amount of interaction in the data, but it can remove its effect from the data, and, thus, establish what would have happened, had there been no interaction. We should add that par­ tial correlation analysis is also adequate if used without interaction in the data.

However, one will observe that the cor­ relation coefficients will not change after controlling for the additional fac­ tors. Nonetheless, it seems also an ap­ propriate method for the detection of interaction in your data.

It is time that we added some limita­ tions of partial correlation analysis.

First, the calculation of the partial cor­ relation coefficients is based on simple correlation coefficients, assuming lin­ ear relationships. It has been observed that interaction effects may not often be strictly linear, and the current soft­ ware programs are unable to assess non-linear partial correlations. Also as the order of partial correlations goes up, the reliability and sensitivity of the method goes down. However, this is equally true with the standard methods for detecting interactions, particularly with small sample sizes. Third, the calculations are cumbersome and dif­ ficult for mathematically un-initiated to understand. However, software has made life a lot easier, and you do not have to be able to perform the calcula­ tions in order to understand the meth­ odology. Partial correlation analysis © Verlag PERFUSION GmbH

T. Cleophas: Introduction to partial correlation analysis for removing interaction effects from cardiovascular trials

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is currently often listed as a machine learning method, because it is compu­ tationally intensive and allows comput­ ers to remove interaction effects from data files.

References

Conclusions 1. The outcome of cardiovascular re­ search is affected by many more factors than a single one.

2. A significant interaction on the out­ come between subgroup effects ma­ kes an overall analysis of the data pretty meaningless.

3. Multiple regression is a biased methodology, if subgroup effects interact on the outcome with one an­other, because it can only adjust confounding but not interaction.

4. Partial correlation analysis can not demonstrate the amount of interac­ tion in the data, but it can remove

MITTEILUNGEN Stent-Implantation: Zu viel Plättchen­ hemmung kann gefährlich sein Auf dem Europäischen Kardiologen­ kongress ESC in München präsentierte Daten zeigen, dass in der Thrombo­ seprophylaxe mehr nicht unbedingt besser sein muss. Hochrisikopatien­ ten, die mit Vitamin-K-Antagonisten (z.B. Marcumar®), Plättchenhemmern (z.B. Clopidogrel) und Acetylsalicyl­ säure (z.B. Aspirin®) behandelt wur­ den, hatten in der niederländischen WOEST-Studie (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients oral anticoagulation and coronary StenTing) ein höheres Blu­ tungsrisiko, aber keinen Vorteil im Vergleich zu Patienten, die nur einen Vitamin-K-Antagonisten und Clopido­ grel erhielten. „Unsere Daten zeigen, dass die Kom­ bination von Vitamin-K-Antagonisten und Clopidogrel ohne Zugabe von Perfusion 04/2012

its effect, and, thus, establish what would have happened, had there been no interaction.

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1 Cleophas TJ. Sense and nonsense of re­ gression modeling for increasing precision of clinical trials. Clin Pharmacol Ther 2003;74:295-297 2 Yule GU. On the theory of correlation. J Roy Statist Soc 1897;60:812-854 3 Willett W, Stampfer MJ. Total energy in­ take: implications for epidemiological analyses. Am J Epidemiol 1986;124:17-22 4 Waliczek TM. A primer on partial correla­ tion coefficients. Washington DC: Gov­ ernmental Editions; 1996, ED393882 5 Box GEP, Jenkins GM, Reinsel GC. Time series analysis, forecasting and control, 4th ed. New York: Wiley; 2008 6 Brockwell P, Davis R. Time series: theory and methods, 2nd ed. Heidelberg: Springer; 2009 7 Kazdin AE, French NH, Unis AS et al.

Hopelessness, depression, and sucidal in­

Aspirin zu weniger Blutungen führt und in Bezug auf thrombotische und thromboembolische Komplikationen, wie z.B. Stentthrombosen, ebenso si­ cher ist, wie die Dreier-Kombination mit Acetylsalicylsäure“, sagte Prof.

Dr. Willem Dewilde von der Kardio­ logischen Abteilung am TweeSteden Hospital in Tilburg, Niederlande.

Insgesamt betrug die Inzidenz von Blutungskomplikationen unter der Zweier-Kombination 19,5 % innerhalb eines Jahres, unter der Triple-Therapie aber 44,9 %. In beiden Gruppen tra­ ten Thrombosen etwa gleich häufig auf. Sehr wohl signifikant war jedoch der Unterschied in der Sterblichkeit, die unter der Zweier-Kombination bei 2,6 % und unter der Dreier-Kombinati­ on bei 6,4 % lag. Dewilde weist jedoch darauf hin, dass es sich hier um einen sekundären Endpunkt handelt und die Studie nicht primär auf Aussagen zur Mortalität ausgelegt war.

Die Daten aus der WOEST-Untersu­ chung haben praktisch hohe Relevanz, erklärte Prof. Dr. Eckart Fleck (Deut­ sches Herzzentrum Berlin), Presse­ sprecher der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: „Eine große Zahl von

tent among psychiatrically disturbed inpa­ tient children. J Cons Clin Psychol 1983; 51:504-510 8 Mattick RP, Clarke JC. Development and validation of measures of social phobia scrutiny fear and social interaction anxiety.

Beh Res Ther 1998;36:455-470 9 Paez JG, Jänne PA, Lee JC et al. EGFR mutations in lung cancer: correlations with clinical response to gefitimib therapy. Sci­ ence 2004;304:1497-1482 10 Larsson B, Svardsudd K, Welin L et al.

Abdominal adipose tissue distribution, obesity, and risk of cardiovascular disease and death: 13 year follow-up of partici­ pants in the study of men born in 1913. Br Med J 1984;288:1401-1409 11 SPSS statistical software, www.spss.com, 08-10-2012

Address for correspondence: Prof. Ton J. Cleophas, MD, PhD Dept. Medicine Albert Schweitzer Hospital Dordrecht box 444 3300 AK Dordrecht Netherlands c/o European Interuniversity College Pharmaceutical Medicine Lyon France

Menschen sollte wegen Herzrhythmus­ störungen oder eines mechanischen Klappenersatzes lebenslang orale An­ tikoagulanzien einnehmen. Ebenso werden viele Patienten mit Stents in den Herzkranzgefäßen behandelt, die im Zuge dieser Therapie eine medika­ mentöse Behandlung mit einem Plätt­ chenhemmer und Acetylsalicylsäure benötigen. Und nicht selten kommt beides zusammen: Ein beispielsweise wegen Vorhofflimmerns antikoagu­ lierter Patient muss sich einer StentImplantation unterziehen. In solchen Fällen ist bislang nach den Leitlinien eine Triple-Therapie empfohlen. Die WOEST-Studie zeigt, dass dieses Vor­ gehen zu mehr Blutungen führt und die Beschränkung auf nur 2 Substan­ zen, also Vitamin-K-Antagonist und Clopidogrel, erhebliche Vorteile bietet.

Es gibt daher gute Gründe, bereits vor der zu erwartenden Änderung der Be­ handlungsleitlinien das therapeutische Vorgehen anzupassen. Zu beachten ist allerdings, dass diese Daten nur für die Vitamin-K-Antagonisten gelten und keine Aussagen über die neuen, oralen Antikoagulanzien zulassen.“ DGK © Verlag PERFUSION GmbH

INTERVIEW

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Zur Verbesserung der Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz:

Therapie mit Ivabradin möglichst rasch beginnen!

Seit Februar 2012 ist Ivabradin (Pro­ coralan®) basierend auf den überzeu­ genden Ergebnissen der SHIfT-Studie zur Therapie der chronischen systoli­ schen Herzinsuffizienz zugelassen und hat sich bereits in den aktualisierten ESC-Leitlinien zur Herzinsuffizienz als wichtiger therapeutischer Baustein etabliert. Anlässlich des europäischen Kardiologenkongresses sprachen wir mit Professor Michael Böhm, Hom­ burg/Saar, über die die spezifischen Vorteile und Einsatzmöglichkeiten von Ivabradin.

Herr Professor Böhm, bei welchen Patienten sehen Sie konkret den Einsatz von Ivabradin?

Böhm: Bei Ivabradin handelt es sich um eine Substanz, die selektiv die Herzfrequenz, einen wichtigen Risi­ kofaktor bei chronischer Herzinsuffizi­ enz, reduziert. Vor allem die SHIfT-Stu­ die zu Ivabradin hat gezeigt, dass alle Patienten mit einer Herzfrequenz über 70 Schlägen pro Minute stärker gefähr­ det sind, kardiovaskuläre Ereignisse zu erleiden. Man weiß auch, dass gerade Patienten mit einer Herzfrequenz von über 75 Schlägen pro Minute von Iva­ bradin in allen Bereichen profitieren – so hinsichtlich der krankheitsspe­ zifischen Sterblichkeit, der erheblich die Lebensqualität beeinträchtigenden Symptomatik und vor allem der mit Herzinsuffizienz häufig verbundenen Krankenhausaufnahmen. Diese zu re­ duzieren, ist daher eines der Hauptzie­ le einer effizienten Herzinsuffizienz­ therapie. Aufgrund der für Ivabradin zusätzlich zu einer Standardtherapie nachgewiesenen Besserung all dieser Parameter sollte diese Therapie keinem Patienten mit chronischer systolischer Herzfrequenz im Sinusrhythmus und Perfusion 04/2012

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auch Ivabradin nach dem üblichen Ti­ trationsschema erhalten. Je länger man mit der Gabe von Ivabradin wartet, desto mehr Endpunkte können auftre­ ten, insbesondere Hospitalisierungen oder gar Tod aufgrund sich verschlech­ ternder Herzinsuffizienz, die mit einer effektiven Frequenzreduktion zu ver­ hindern gewesen wären.

Prof. Dr. Michael Böhm, Direktor der Klinik für Innere Medizin III – Kardiologie, Angio­ logie und internistische Intensivmedizin – des Universitätsklinikums des Saarlandes in Homburg

mit einer Herzfrequenz von 75 Schlä­ gen pro Minute oder höher vorenthal­ ten werden.

Warum ist es von so großer Bedeutung, Ivabradin möglichst frühzeitig zu verordnen?

Böhm: Im Gegensatz zu vielen früheren Therapiestudien zur Herzinsuffizienz war in der SHIfT-Studie zu beobach­ ten, dass sich nach Behandlungsbeginn die Ereignisraten unter Ivabradin sehr schnell von jenen in der Placebogruppe unterschieden. Eine weitere Erkenntnis aus SHIfT war, dass besonders jene Pa­ tienten von Ivabradin profitierten und die wenigsten Ereignisse hatten, die bereits nach 4 Wochen die niedrigste Herzfrequenz erreichten. Daher sollten Patienten, die stabil auf die anderen von den Leitlinien empfohlenen Me­ dikamente eingestellt sind, möglichst schnell innerhalb der ersten 3 Monate

Wie genau sollte hier in der Klinik oder in der Arztpraxis vorgegangen werden?

Böhm: Es ist von entscheidender Be­ deutung, dass man eine Herzinsuffi­ zienztherapie nicht beim Übergang vom Krankenhaus in die ambulante Versorgung aus den Augen verliert.

Deshalb sollte immer darauf geach­ tet werden, dass alle evidenzbasierten Therapien – und dazu gehört jetzt auch die Frequenzreduktion mit Ivabradin – bereits im Krankenhaus begonnen werden. Zwar muss die Auftitration nicht sofort in der Klinik erfolgen, je­ doch sollte die Initiierung bereits durch Spezialisten im Krankenhaus begon­ nen werden, damit die niedergelasse­ nen Ärzte diese Therapie übernehmen können und diese dann nur noch modi­ fizieren müssen. Darüber hinaus ist bei einer frequenzwirksamen Substanz der Therapiebeginn im Krankenhaus auf­ grund der besseren Möglichkeiten der Frequenzüberwachung im Langzeit­ verlauf natürlich besonders sicher.

Auch niedergelassene Ärzte sollten ge­ rade bei ihren oft schon langjährig auf eine stabile Medikation einschließlich Betablocker eingestellten Patienten stets routinemäßig die Herzfrequenz messen und im Fall zu hoher Werte sofort aktiv werden – es macht keinen Sinn, darauf zu warten, dass eine Herz­ frequenz von alleine niedriger wird. © Verlag PERFUSION GmbH

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INTERVIEW

Diese Patienten, die aufgrund ihres ho­ hen kardiovaskulären Risikos dringend einer Herzfrequenzsenkung bedürfen, sollten dann sofort in der Praxis auf Ivabradin eingestellt werden.

Wird die Herzfrequenz mittlerweile auch im ambulanten Bereich immer kontrolliert?

Böhm: In den letzten Jahren hat sich die Herzfrequenz als stets zu kontrol­ lierender Standardparameter immer mehr etabliert. Aufgrund der Erkennt­ nis, dass es sich bei der Herzfrequenz gerade bei Herzinsuffizienz tatsächlich um einen bedeutsamen und zugleich einfach zu messenden Risikofaktor handelt, setzt sich deren Erfassung immer mehr in der ärztlichen Routine durch. Mittlerweile gibt es auch Leitli­ nien, die eine standardisierte Messung der Herzfrequenz empfehlen: Nach einer fünfminütigen Ruhephase sollte sie für 30 Sekunden gemessen und der Wert mit 2 multipliziert werden.

Welche Herzfrequenz sollte angestrebt und wie soll Ivabradin dosiert werden?

Böhm: Um tatsächlich einen maxi­ malen Schutz zu gewährleisten, sollte nach den Ergebnissen der SHIfT-Stu­ die die Herzfrequenz idealerweise auf Werte unter 60 Schläge pro Minute gesenkt werden. Die Dosierung von Ivabradin, ebenso wie die Geschwin­ digkeit der Hochtitration, richtet sich nach der Herzfrequenz. Im Regelfall beträgt die Anfangsdosis 2 x 5 mg pro Tag, liegt die Herzfrequenz nach 2 Wo­ chen weiter über 60 Schlägen pro Mi­ nuten, sollten diese Patienten auf die generell anzustrebende Zieldosis von 2 x 7,5 mg pro Tag eingestellt werden.

Herr Professor Böhm, haben Sie vielen Dank für das Gespräch.

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Mitteilungen

Neu: Selbstexpandierender Stent Pulsar-35 und Ballonkatheter Passeo-14 Nach dem Erfolg des selbstexpandie­ renden Stentsystems Pulsar-18 von Biotronik auf einer 0,018“/4F-Platt­ form hat das Unternehmen nun sei­ ne Pulsar-Stenttechnologie um eine 0,035“/6F-Plattform erweitert. In dem selbstexpandierenden Stentsystem Pul­ sar-35 vereint Biotronik seine bewähr­ te Technologie mit einem innovativen Kathetersystem. Pulsar-35 beinhaltet ein dreiachsiges Trägersystem zur Unterstützung einer präzisen Implan­ tation. Das System verfügt über die­ selbe Stentkonstruktion wie Pulsar-18, einschließlich Eigenschaften wie der hohen axialen Flexibilität und der op­ timierten Radialkraft, die besonders für die Herausforderungen der Sten­ timplantation in der Arteria femoralis superficialis geeignet sind. Mit seinen verfügbaren Längen von 30–200 mm und Durchmessern zwischen 5 und 7 mm bietet Pulsar-35 erweiterte Be­ handlungsoptionen mit vielverspre­ chenden klinischen Daten.

Offenheitsrate 90 % Die Sicherheit und Wirksamkeit des Pulsar-Stentsystems werden derzeit in der klinischen Studie 4EVER bei 120 Patienten untersucht. Endpunkt ist die primäre Offenheitsrate nach 12 Mona­ ten. Als sekundäre Endpunkte werden der technische Erfolg, die Zeit bis zur Blutstillung und die Wundkomplikati­ onsrate beurteilt. Die 6-Monats-Ergeb­ nisse der 4EVER Studie zeigen folgen­ de Highlights: • primäre Offenheitsrate in 90 % der Fälle, • kein Auftreten einer Revaskulari­ sierung des Zielgefäßes bei 95,4 %,

Selbstexpandierender Stent Pulsar-35 (© Bio­ tronik)

• technischer Erfolg bei 100 % und • eine durchschnittliche manuelle Komprimierungszeit von 8,12 Mi­ nuten (keine Verwendung von vas­ kulären Verschluss-Systemen).

Kürzere Eingriffszeit mit Ballonkatheter Passeo-14 Passeo-14 ist ein spezieller 0,014“ Ballonkatheter für die perkutane trans­ luminale Angioplastie (PTA) der in­ frapoplitealen Arterien. Er wurde in Zusammenarbeit mit Experten für in­ frapopliteale Eingriffe entwickelt und verfügt über Eigenschaften, die beson­ ders dazu geeignet sind, die bekann­ ten Schwächen von herkömmlichen infrapoplitealen PTA-Kathetern zu beheben. Zu den wichtigsten Produkt­ eigenschaften gehören ein versteifter proximaler Katheterschaft und eine hy­ drophile Beschichtung für eine exzel­ lente Vorschubfähigkeit und Passier­ fähigkeit, zusätzlich eine speziell auf den Ballondurchmesser abgestimmte distale Schaftlänge, die optimale Fle­ xibilität in stark gewundenen Gefäß­ anatomien bietet. Durch die verfügba­ ren Ballonlängen von bis zu 220 mm kann dieser Katheter dazu beitragen, die Eingriffszeit zu verkürzen und die Notwendigkeit von mehrfachen Inflati­ onsvorgängen zu verringern.

E. W.

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Forum antihypertensivum

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Renale Denervierung senkt Blutdruck schnell und sicher

Die renale Denervierung ist ein klinisch bewährtes, spezielles Ablationsverfah­ ren zur Blutdrucksenkung bei Patien­ ten mit Hypertonie, die sich mit einer medikamentösen Behandlung nicht beheben lässt. Für das EnligHTN™System von St. Jude Medical liegen mittlerweile vielversprechende Daten aus der Studie EnligHTN I vor, nach denen bei Patienten mit resistentem Bluthochdruck nach 30 Tagen eine ra­ sche Senkung des systolischen Blut­ drucks um durchschnittlich 28 mmHg, und nach 3 Behandlungsmonaten eine stabile Senkung von 27 mmHg ver­ zeichnet werden konnte.

Neues Ablationssystem mit mehreren Elektroden Bei einer renalen Denervierung werden mithilfe von Hochfrequenzenergie Lä­ sionen entlang der sympathischen Ner­ venbahnen erzeugt. Durch diese Läsio­ nen werden fehlerhafte Nervensignale mit Auswirkungen auf die Regulierung des Blutdrucks gezielt blockiert. Es hat sich gezeigt, dass der systolische Blut­ druck durch eine solche Blockierung sympathischer Nervensignale gesenkt werden kann.

Das EnligHTN™-System besitzt meh­ rere Elektroden. Dank seines einzigar­ tigen Korbdesigns (Abb. 1) werden mit jeder Katheterplatzierung in Interval­ len von 90 Sekunden 4 definierte und räumlich gleichmäßig verteilte Abla­ tionen herbeigeführt. Auf diese Wei­

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Abbildung 1: Das Ablationssystem EnligHTN™ von St. Jude Medical hat 2012 das CE-Zeichen mit entsprechender Zulassung erhalten.

se beschränkt sich das Hantieren mit dem Katheter auf ein Minimum. Auch dürften dadurch besonders zuverlässi­ ge und wiederholbare Prozeduren bei kürzerer Anwendungsdauer und gerin­ gerer Kontrastmittel- und Röntgenex­ position möglich werden.

Anhaltende Blutdrucksenkung Im Rahmen der multizentrischen Stu­ die EnligHTN I wurden 46 Patienten mit dem EnligHTN™-System behan­ delt. Um für einen Einschluss infrage zu kommen, mussten die Patienten ei­ nen systolischen Blutdruck von mehr als 160 mmHg aufweisen (150 mmHg bei Patienten mit Typ-2-Diabetes) und gleichzeitig die Maximaldosis von min­ destens 3 Antihypertonika (einschließ­ lich eines Diuretikums) einnehmen.

Die Studienteilnehmer hatten zu Studienbeginn einen durchschnittli­ chen Blutdruck von 176/96 mmHg. Nach der renalen Denervierung un­ ter Anwendung der EnligHTN™Technologie war der der systolische Blutdruck kurz vor der Entlassung der Patienten aus dem Krankenhaus bereits um 22 mmHg gesunken. Beim Nachsorgetermin nach 30 Tagen lag er im Durchschnitt bei 148/87 mmHg, was einer Senkung um 28 mmHg ent­ spricht; 41 % der Patienten hatten zu diesem Zeitpunkt einen systolischen Blutdruck unter 140 mmHg. Bei der Kontrolluntersuchung nach 3 Monaten hielt die Blutdrucksenkung an und lag bei –27 mmHg. Die gesamte Senkung des systolischen Blutdrucks um 28 mmHg nach 30 Ta­ gen war im Vergleich zu Konkurrenz­ technologien im gleichen Zeitrahmen doppelt so hoch. Diese rasche Senkung ist wichtig, weil dadurch frühere Ver­ besserungen bei Patienten erreicht wer­ den können, die anderen Behandlungs­ methoden gegenüber resistent waren.

Fabian Sandner, Nürnberg

Quelle: Tsioufis C. EnligHTN I: Safety and ef­ ficacy of a novel multi-electrode renal dener­ vation catheter in patients with resistant hy­ pertension: A first-in-man multicenter study.

Presented at: ESC 2012 Congress, Munich, Germany, August 25–29, 2012

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Forum antithromboticum

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Vorhofflimmern: Therapie im Umbruch – wo stehen wir in Europa?

Vorhofflimmern (VHF) geht mit einem deutlich erhöhten Risiko für Morbidität und Mortalität einher [1]. Betroffene haben • ein zweifaches Sterblichkeitsrisiko, • ein fünffach erhöhtes Schlaganfall­ risiko – zudem verlaufen Schlagan­ fälle auf dem Boden eines VHF oft sehr schwer oder sogar letal und sind häufiger als Ereignisse anderer Genese mit bleibenden Behinderun­ gen verbunden, • erhöhte Hospitalisationsraten und • häufig eine eingeschränkte Lebens­ qualität.

Die Notwendigkeit einer effektiven Schlaganfallprophylaxe bei diesen Pa­ tienten ist daher offenkundig.

Je nach Schlaganfallrisiko sieht die ESC-Leitlinie eine Behandlung unter anderem mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) vor [1]. Diese Medikamente gehen trotz der guten Wirksamkeit mit einer Reihe von Einschränkungen ein­ her. Dazu gehören beispielsweise die Notwendigkeit eines Gerinnungsmo­ nitorings, inter- und intraindividuelle Schwankungen, Wechselwirkungen mit zahlreichen Arznei- und Nahrungs­ mitteln, eine oft schwierige Einstell­ barkeit und ein schmales therapeuti­ sches Fenster [2].

Vermutlich sind dies auch die Gründe, warum viele Patienten mit VHF, die für eine Schlaganfallprophylaxe mit VKA infrage kommen, diese nicht erhalten oder nicht adäquat darauf eingestellt sind [3, 4].

Seit Dezember 2011 ist mit dem oralen direkten Faktor-Xa-Inhibitor Rivaro­ xaban (Xarelto®) eine deutlich einfa­ cher zu handhabende Alternative zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF ver­ fügbar. Sie ist in ihrer klinischen Effek­ tivität den bisherigen VKA mindestens Perfusion 04/2012

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ebenbürtig, zieht aber signifikant weni­ ger intrakranielle und letal verlaufende Blutungen nach sich. Das belegen die Daten der ROCKET-AF-Studie (Riva­ roxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrilla­ tion), einer doppelblinden Phase-IIIStudie, in der 14.264 Patienten mit nicht-valvulärem VHF und moderatem bis hohem Schlaganfallrisiko (mitt­ lerer CHADS2-Score 3,5) mit einmal täglich 20 mg Rivaroxaban oder einem VKA (INR-Zielbereich 2–3) behandelt wurden [5]. Die wichtigsten Endpunk­ te waren die Rate an Schlaganfällen und systemischen Embolien außerhalb des zentralen Nervensystems (primä­ rer Wirksamkeitsendpunkt) bzw. an schweren und nicht schweren, klinisch relevanten Blutungen (primärer Si­ cherheitsendpunkt). Die Behandlungs­ dauer betrug 12–41 Monate, anschlie­ ßend wurden die Patienten für 30 Tage nachbeobachtet.

legenheit und dann auf Überlegenheit getestet werden.

Der Nachweis der Nichtunterlegenheit wurde erreicht: In der ITT-Population erzielte Rivaroxaban eine dem VKA mindestens ebenbürtige Senkung der Rate an Schlaganfällen und systemi­ schen Embolien (p<0,001 für Nichtun­ terlegenheit).

In der „Safety Population“ (as trea­ ted) – also bei den Patienten, die die Prüfmedikation tatsächlich eingenom­ men hatten, – resultierte sogar eine überlegene Wirksamkeit gegenüber dem VKA (mittlerer TTR-Wert* 55 %, p=0,02).

Eindeutige Vorteile ergaben sich für Rivaroxaban bei der Sicherheit: Zwar war die Rate an Blutungen insgesamt in beiden Studienarmen vergleichbar, unter Rivaroxaban ereigneten sich jedoch signifikant weniger fatal ver­ laufende Blutungen (p=0,003) sowie intrakranielle Blutungen (p=0,019) und Blutungen in ein kritisches Organ (p=0,007; Abb. 1).

Schlaganfallprophylaxe mit weniger fatalen und intrakraniellen Blutungen

Effektive Risikoreduktion auch in der Sekundärprophylaxe

Die Wirksamkeit von Rivaroxaban wurde in einem mehrstufigen Verfah­ ren getestet. Ziel der Studie war es, die Nichtunterlegenheit von Rivaroxaban nachzuweisen.

Zuerst sollte die Nichtunterlegenheit in der „Per Protocol Population“ (as treated) und danach die „Safety Popu­ lation“ (as treated) auf Überlegenheit geprüft werden. Erst nach erwiesener Überlegenheit in der „Safety Popula­ tion“ sollte die ITT-Population (inten­ tion to treat) zunächst auf Nichtunter­

Für die gute klinische Wirksamkeit des Gerinnungshemmers bei zugleich gutem Sicherheitsprofil sprechen auch Subgruppenanalysen der ROCKETAF-Studie [6]. So war die Reduktion des Schlaganfallrisikos bei Patienten, die bereits einen Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacken (TIA) erlitten hatten – immerhin 55 % der Studienteilnehmer –, vergleichbar mit der Risikoreduktion im Gesamt­ kollektiv. * TTR = Time in Therapeutic Range © Verlag PERFUSION GmbH

Forum antithromboticum

Schwere Blutungen

P = 0,019

Ereignisraten

P = 0,044 P = 0,007 P = 0,019 P = 0,003

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Die allgemeine Blutungsrate wie auch die Rate intrakranieller Blutungen war in beiden Gruppen vergleichbar. Aller­ dings ereigneten sich in der Rivaroxa­ ban-Gruppe gegenüber dem Kollek­ tiv unter VKA statistisch signifikant weniger fatal verlaufende Blutungen (p=0,047).

Die Subgruppenanalyse belegt damit, dass Rivaroxaban in angepasster Do­ sierung auch bei Patienten mit moderat eingeschränkter Nierenfunktion eine wirksame und gut verträgliche Thera­ piealternative ist.

Fazit

Abbildung 1: Ergebnisse von ROCKET-AF für die Sicherheit: Der primäre Sicherheitsendpunkt wurde in beiden Armen vergleichbar häufig erreicht. Allerdings waren unter Rivaroxaban fatal verlaufende und intrakranielle Blutungen (ICH) sowie Blutungen in ein kritisches Organ signi­ fikant seltener [5]

Auch hinsichtlich der Blutungen er­ gaben sich bei diesen Hochrisikopati­ enten vergleichbare Ergebnisse: Unter dem Faktor-Xa-Inhibitor traten nur 0,59 intrakranielle Blutungen pro 100 Patientenjahre auf, unter Warfarin je­ doch 0,80.

Damit stellt Rivaroxaban nicht nur bei der Primär-, sondern auch bei der Se­ kundärprophylaxe des Schlaganfalls bei VHF-Patienten eine effektive und zugleich gut verträgliche Behandlungs­ option dar.

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion Das gilt auch für Patienten mit mil­ der bis moderat eingeschränkter Nie­ renfunktion. Dies dokumentiert eine

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weitere Subgruppenanalyse der RO­ CKET-AF-Studie bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von 30– 49 ml/min, die in der Studie entspre­ chend den allgemeinen Dosisempfeh­ lungen für dieses Kollektiv mit 15 mg Rivaroxaban täglich behandelt wur­ den [7]. Die Patienten waren im Mit­ tel älter als die Studienteilnehmer im Gesamtkollektiv.

In dieser Subgruppenanalyse lag die Rate an Schlaganfällen und systemi­ schen Embolien (primärer Wirksam­ keitsendpunkt) unter VKA bei diesem Patientenkollektiv bei 2,77 pro 100 Pa­ tientenjahre gegenüber nur 2,32 unter Rivaroxaban (Per Protocol Population, as treated). Das kommt einer mindes­ tens ebenbürtigen und numerisch so­ gar besseren klinischen Wirksamkeit gleich.

Zusammenfassend hat sich Rivaroxa­ ban bei Patienten mit Vorhofflimmern und mittlerem bis hohem Risiko als si­ chere und gut wirksame Alternative zu Warfarin erwiesen.

Prof. Dr. med. Christoph Bode, Freiburg

Literatur 1 Camm AJ et al. ESC Guidelines EHJ 2010;31:2369-2429 2 Ansell J et al. Chest 2004;126:204S-233S 3 Go AS et al. Ann Intern Med 1999; 131:927-934 4 Conolly SJ et al. Circulation 2008;118: 2029-2037 5 Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365: 883-889 6 Hankey G et al. Lancet 2011;11:315-322 7 Fox KAA et al. Eur Heart J 2011; 32(19): 2387–2394

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Forum cardiologicum

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Paclitaxel freisetzender Ballonkatheter überzeugt bei De-novo-Läsionen in kleinen Koronargefäßen

Die Behandlung von Stenosen in klei­ nen Koronargefäßen mithilfe eines Drug Eluting Stents (DES) führte in der Vergangenheit zum erhöhten Auf­ treten kardialer Ereignisse (MACE).

Eine sichere und effektive Behand­ lungsalternative bietet der Medikament freisetzende Ballonkatheter (Drug Elu­ ting Balloon, DEB). Das bestätigen die aktuellen Ergebnisse des bisher größ­ ten internationalen Registers mit dem Paclitaxel freisetzenden Ballonkatheter SeQuent® Please, die erstmals auf der diesjährigen DGK-Jahrestagung vor­ gestellt wurden.

DEB-Registerstudie belegt hohe Wirksamkeit und Sicherheit In dem von Prof. Dr. Jochen Wöhrle geleiteten Register wurden 390 Pati­ enten (von insgesamt 2095 Patienten) mit De-novo-Läsionen allein mit dem DEB behandelt und damit eine StentImplantation vermieden. Die aktuellen Daten des 9-Monats-Follow-up bei allen Patienten dokumentieren sehr gute Ergebnisse: Die Rate von Re­ vaskularisationen des Zielsegments (TLR) lag bei 5,2 %, die MACE-Rate bei 6,7 %, bei den Patienten mit Denovo-Läsionen waren es sogar nur 2,6 % MACE. Außerdem wurden 36 % der 390 Patienten mit Diabetes melli­ tus eingeschlossen. Erste Ergebnisse deuten darauf hin, dass die PaclitaxelBeschichtung des SeQuent® Please

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einen zusätzlichen Vorteil bei diesen Risikopatienten bringt. Insbesondere Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko könnten von der alleinigen Behandlung mit einem SeQuent® Please und der da­ mit verbundenen verkürzten Dauer der dualen plättchenhemmenden Therapie profitieren.

Gute Langzeitstabilität Auch die Ergebnisse der PEPCADI-Studie mit insgesamt 118 Patienten zeigten sehr gute klinische Ergebnisse bei der Behandlung von De-novo-Ste­ nosen in kleinen Koronargefäßen mit dem SeQuent® Please. In über 70 % der Fälle wurde nur mit dem DEB dilatiert.

Bei den relevanten Gefäßen mit einem mittleren Durchmesser von 2,35 mm (Small Vessel Disease, SVD), lag die binäre Restenoserate bei 6 %. Die kli­ nischen 3-Jahres-Ergebnisse der DEBBehandlung zeigten eine sehr gute Langzeitstabilität. Bisher wurden bei den ausschließlich mit dem Paclitaxel freisetzenden Ballonkatheter durchge­ führten Eingriffen keine Thrombosen nach den Kriterien des Academic Re­ search Consortium (ARC) diagnosti­ ziert.

DEB-only als Therapieempfehlung Bei der Behandlung von De-novoLäsionen in Koronargefäßen mit ei­

nem Durchmesser von 2,0–2,75 mm (SVD) sowie von Bifurkationsstenosen mit der Möglichkeit eines 1-GefäßStentings empfehlen die Mitglieder der DEB-Konsensusgruppe die alleinige perkutane transluminale Koronaran­ gioplastie mit dem DEB. In beiden In­ dikationen ist die konventionelle Vor­ dilatation mit einem unbeschichteten Ballonkatheter insbesondere bei star­ ker Kalzifikation und/oder hohem Dis­ sektionsrisiko ratsam. Professor Bruno Scheller vom Universitätsklinikum des Saarlandes erläutert: „Die konventio­ nelle Vordilatation des Gefäßes sollte in der finalen Größe geschehen. Resul­ tiert aus der Vordilatation eine relevan­ te Dissektion, dann sollte eine StentImplantation bevorzugt werden. Bei der Mehrzahl der Patienten tritt jedoch keine Dissektion auf – in diesen Fällen empfiehlt sich immer die alleinige Be­ handlung mit dem DEB.“ Fabian Sandner, Nürnberg

Quelle: Satelliten-Symposium „Der beste Stent ist kein Stent – der DEB als Alternati­ ve in der klinischen Routine“ im Rahmen der DGK-Jahrestagung in Mannheim. Veranstal­ ter: B. Braun Melsungen AG.

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Therapieziel bei Patienten mit stabi­ ler Angina pectoris ist nicht nur die Symptomkontrolle. Vielmehr geht es auch darum, kardiovaskuläre Ereig­ nisse zu verhindern und die Prognose der Patienten zu verbessern. Herzsport ist daher zentraler Punkt der kardiolo­ gischen Rehabilitation. Mithilfe von Nitroglycerin-Spray ist es möglich, die körperliche Belastbarkeit zu steigern.

Eine aufwendig konzipierte Studie [1] stützt die Auffassung von Kardiologen, dass sich die prophylaktische Nitrogly­ cerin-Gabe vor geplanter körperlicher Belastung bei Patienten mit stabiler Angina pectoris günstig auswirkt: Nitrolingual®-Spray erlaubt dosisab­ hängig eine verlängerte Belastungs­ zeit. Die Medikation ist außerdem eine Option bei persistierenden pektanginö­ sen Beschwerden nach Revaskularisa­ tionstherapie.

Körperliche Aktivität reduziert kardiovaskuläres Risiko Die optimale medikamentöse Thera­ pie in Kombination mit Veränderun­ gen des Lebensstils ist bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) ebenso effektiv wie die Re­ vaskularisation, was kardiovaskuläre Ereignisse angeht [2, 3, 4]. Zur medi­ kamentösen Behandlung zählen auch antiischämisch wirkende Präparate wie kurz- und langwirksame Nitrate, Be­ tablocker und Kalziumkanalblocker.

Sie reduzieren die Symptome der An­ gina pectoris und verlängern zudem das Zeitintervall bis zum Auftreten von ST-Strecken-Senkungen im EKG sowie die Zeit körperlicher Belastbar­ keit. Letzteres ist wichtig, da körperli­ che Aktivität die Lebensqualität erhöht und andererseits zur kardiovaskulären Risikoreduktion beiträgt. Damit stellt sich die Frage, ob Nitrate sinnvoll in die kardiologische Rehabilitation und körperliche Aktivierung von KHK-Pa­ tienten integriert werden können. Dies untersuchten Thadani und Wittig in ei­ ner nun publizierten Studie [1].

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Stabile Angina pectoris: Nitroglycerin-Spray hilft physische Leistungsfähigkeit auszubauen In diese randomisierte, doppelt ver­ blindete, placebokontrollierte Studie im Crossover-Design wurden 51 Pati­ enten mit KHK und oftmals vorange­ gangenem Myokardinfarkt sowie sta­ biler Angina pectoris eingeschlossen.

Einschlusskriterien waren unter ande­ rem ein um mindestens 50 % reduzier­ tes Lumen mindestens eines großen Koronargefäßes sowie das Auftreten pektanginöser Beschwerden unter Be­ lastung auf dem Laufband. Die Pati­ enten mussten zudem adäquat auf die Nitroglycerin-Gabe (0,4 mg) mit einer mindestens um eine Minute verlänger­ ten Belastungszeit reagieren.

Die Studienteilnehmer wurden auf je­ weils eine von 5 Interventionsgruppen randomisiert und erhielten entweder 0,2 mg, 0,4 mg, 0,8 mg oder 1,6 mg Nitrolingual®- oder ein Placebo-Spray.

Jeder Patient wurde im Verlauf mehre­ rer Wochen mit allen Dosierungen oder Placebo, verabreicht wenige Minuten vor dem Belastungstest, behandelt. Um Trainingseffekte auszuschließen, war jeweils ein Kontroll-Belastungstest ohne Nitroglycerin-Gabe vorangestellt worden.

Belastungsintervall wird unter Nitrolingual® größer Im Vergleich zu Placebo war die Zeit bis zum Auftreten moderater pekt­ anginöser Beschwerden in allen Ni­ troglycerin-Gruppen signifikant ver­ längert. Dabei ergab sich eine lineare Dosisabhängigkeit des Effekts mit der stärksten Wirkung unter 1,6 mg Nitro­ lingual®. Ähnlich sah es bei der Be­ obachtung der EKG-Veränderungen unter körperlicher Belastung aus: Die klinisch relevante ST-Strecken-Sen­ kung von mindestens 1 mm trat un­ ter allen Nitroglycerin-Dosierungen

später auf als unter Placebo, mit der stärksten Vergrößerung des Zeitinter­ valls (ca. 1,6 min) unter der höchsten Nitrolingual®-Dosis.

Klinische relevante Effekte sichern ein Stück Lebensqualität Diese Resultate bestätigen, dass sublin­ gual verabreichtes Nitroglycerin-Spray rasch und effektiv die Belastungstole­ ranz von KHK-Patienten signifikant verbessern kann. Dabei ist mit Blick auf das Ausmaß des klinischen Effektes zu berücksichtigen, dass im Vergleich zu Alltagsbelastungen die Teilnehmer der Studie eine hohe körperliche Leistung abliefern mussten. Im Alltag ist somit zum Beispiel eine um ein Vielfaches verlängerte Angina-freie Gehzeit und Belastbarkeit zu erwarten [1]. Dies ist von erheblicher klinischer Relevanz, denn die prophylaktische Nitroclyce­ rin-Applikation gibt damit den Pati­ enten ein Stück weit Vertrauen in ihre körperlichen Fähigkeiten und die Kon­ trolle über ihren Körper zurück.

Elisabeth Wilhelmi, München Literatur 1 Thadani U, Wittig T. A randomised, doub­ le blind, placebo-controlled, crossover, dose-ranging multicenter study to deter­ mine the effect of sublingual nitroglycerin spray on exercise capacity in patients with chronic stable angina. Clin Med Insights: Cardiology 2012;6:87-95 2 Katritsis DG, Ioannidis JPA. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery dis­ ease: a meta-analysis. Circulation 2005; 111:2906-2912 3 Boden WE et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary dis­ ease. N Engl J Med 2007;356:1503-1516 4 Weintraub WS et al. Effect of PCI on qua­ lity of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2008;359:677-687 © Verlag PERFUSION GmbH

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Als Schlafapnoe bezeichnet man während des Schlafes auftretende Störungen der Atmung, die prinzipi­ ell auf zwei verschiedenen Ursachen beruhen können: Während bei der zentralen Schlafapnoe (ZSA) das Ge­ hirn keine stimulierenden Signale an das Atemzentrum übermittelt, kommt es bei der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) zu einem Verschluss der obe­ ren Atemwege. Bei einem Teil der Patienten können auch beide Formen auftreten (gemischte Form).

Zahlreiche Risiken durch Schlaf­ apnoe bei Herz-Kreislauf-Patienten Bereits in der Allgemeinbevölkerung gilt Schlafapnoe als unabhängiger Risikofaktor, der die kardiovaskulä­ re Komorbidität erhöht [1]. Dies gilt umso mehr für Patienten mit Erkran­ kungen des Herz-Kreislauf-Systems, bei denen allgemein eine hohe Präva­ lenz der Schlafapnoe besteht. An ihr leiden rund 60 % aller Patienten, die für ein Herzrhythmus-Management mittels implantierbarer Therapiesys­ teme infrage kommen [2, 3, 4]. Bei ihnen ist hierdurch insbesondere die Gefahr für Komplikationen und Er­ eignisse wie Vorhofflimmern und Schlaganfall [5] erhöht und auch das Risiko für den plötzlichen nächtlichen Herztod ist zwei- bis dreimal höher als bei Patienten ohne Schlafapnoe [6].

Mit rund 50 % ist die Prävalenz der Schlafapnoe auch bei Menschen mit Herzinsuffizienz sehr hoch [7]. Hier fördern die Atemstörungen die Pro­ gression der Erkrankung und be­ günstigen die Therapieresistenz [8].

Herzinsuffiziente Patienten mit unbe­ handelter Schlafapnoe haben zudem ein doppelt so hohes Mortalitätsrisiko wie solche ohne oder mit nur leich­ ten Atemstörungen [9]. Als Ursache all dieser erhöhten kardiovaskulären Risiken gilt ein Anstieg der Vor- und Nachlast sowie der Herzfrequenz bei gleichzeitiger Verminderung des Sau­ erstoffangebots.

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Herzinsuffizienz: Schlafapnoe-Screening durch implantierbare Therapiesysteme Risikopatienten: Schlafapnoe zu selten diagnostiziert Trotz der mit ihr verbundenen Risi­ ken wird Schlafapnoe speziell bei Pa­ tienten mit Herzinsuffizienz und/oder Herzrhythmusstörungen zu selten di­ agnostiziert [10]. Daher ergibt sich für diese Patientengruppe die For­ derung nach einem systematischen Schlafapnoe-Screening. Standard-Di­ agnoseverfahren hierfür ist heute die Polysomnographie, die jedoch auf­ grund ihres relativ hohen Aufwands mit einem Aufenthalt im Schlaflabor nicht bei allen Patienten Anwendung finden kann, insbesondere wenn kei­ ne Symptomatik bekannt ist. Zudem wird die Diagnostik hierbei nicht kontinuierlich durchgeführt und spä­ ter auftretende Ereignisse werden nicht erkannt.

Therapiesysteme mit integriertem Schlafapnoe-Screening Da insbesondere HerzinsuffizienzPatienten und solche mit Risiko für plötzlichen Herztod von einer Thera­ pie der Schlafapnoe profitieren, verfü­ gen die neuen implantierbaren Thera­ piesysteme INCEPTA™ ICD/CRT-D und INVIVE™ CRT-P von Boston Scientific über die neue Möglichkeit, diese Atmungsstörungen mittels Ap­ neaScan™ zu diagnostizieren. Hierzu nutzt der ApneaScan™ den implan­ tierten Atemminutenvolumen-Sensor zur Überwachung des Atmungspro­ fils. ApneaScan™ identifiziert Atem­ pausen, wenn die Atemamplitude 10 Sekunden oder länger um ≥26 % vermindert ist (Abb. 1). Die von

ApneaScan™ registrierten Ereignis­ se werden als Atmungsstörungsindex (Respiratory Disturbance Index, RDI) aufgezeichnet, der die durchschnittli­ che Anzahl nächtlicher Ereignisse pro Stunde angibt.

Patienten profitieren von der Schlafapnoe-Diagnostik Das Schlafapnoe-Screening mithilfe einer erweiterten diagnostischen Op­ tion implantierbarer Therapiesysteme ermöglicht die Einleitung einer opti­ malen Therapie bei kardialen Risiko­ patienten [12]. Dies ist umso wichti­ ger, da die Folgen einer Schlafapnoe bei adäquater Behandlung grundsätz­ lich reversibel sind. Mehrere randomi­ sierte Studien konnten eine Verbesse­ rung der Herzfunktion mit Anstieg der linksventrikulären Ejektionsfraktion, Reduktion der arteriellen Hypertonie sowie Abnahme der Herzfrequenz un­ ter einer positiven AtemwegsdruckTherapie (CPAP) bei Menschen mit Herzinsuffizienz und Schlafapnoe nachweisen [8]. Letztlich führt die er­ folgreiche Schlafapnoe-Therapie bei Herzinsuffizienz-Patienten zu einer verbesserten Prognose und längeren Überlebenszeit [4].

Fazit Herzinsuffizienz und Herzrhythmus­ störungen gehen häufig mit einem Schlafapnoe-Syndrom einher. Dabei erhöht die Schlafapnoe das Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Morta­ lität. Die neuen implantierbaren Thera­ piesysteme INCEPTA™ ICD/CRT-D und INVIVE™ CRT-P verfügen über © Verlag PERFUSION GmbH

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MITTEILUNGEN

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Vorhofohr-Verschlusssysteme in die ESC-Leitlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern aufgenommen

Abbildung 1: Screening der Schlafapnoe mittels implantiertem Impedanz-basiertem Atemminuten­ volumen-Sensor; Beispiel für die Detektion eines Apnoe-/Hypopnoe-Ereignisses (© 2012 Boston Scientific)

die erweiterte Schlafapnoe-Diagnostik ApneaScan™. Diese erlaubt bei Hoch­ risikopatienten ein Schlafapnoe-Scree­ ning mit dem Ziel der Therapieoptimie­ rung und Verbesserung der Prognose.

Elisabeth Wilhelmi, München Literatur 1 Javaheri S, Parker TJ, Liming JD et al.

Sleep apnea in 81 ambulatory male pa­ tients with stable heart failure. Types and their prevalences, consequences, and pres­ entations. Circulation 1998;97:2154-2159 2 Grimm W, Sharkova J, Heitmann J et al.

Sleep-disordered breathing in recipients of implantable defibrillators. Pacing Clin Electrophysiol 2009;32 (S1):8-11 3 Garrigue S, Pépin JL, Defaye P et al. High prevalence of sleep apnea syndrome in pa­ tients with long-term pacing: the European Multicenter Polysomnographic Study. Cir­ culation 2007;115:1703-1709 4 Bitter T, Westerheide N, Prinz C et al.

Cheyne-Stokes respiration and obstructive sleep apnoea are independent risk factors for malignant ventricular arrhythmias re­ quiring appropriate cardioverter-defibrilla­ tor therapies in patients with congestive heart failure. Eur Heart J 2011;32:61-74

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5 Gami AS, Hodge DO, Herges RM et al.

Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2007;49:565-571 6 Gami AS, Howard DE, Olson EJ et al.

Day-night pattern of sudden death in ob­ structive sleep apnea. N Engl J Med 2005; 352:1206-1214 7 Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD et al. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with con­ gestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1101 8 Arzt M, Obermeier R. Obstruktive Schlaf­ apnoe bei Herzinsuffizienz. Somnologie 2010;14:48-55 9 Wang H, Parker JD, Newton GE et al. In­ fluence of obstructive sleep apnea on mor­ tality in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:1625-1631 10 Young T, Finn L, Peppard PE et al. Sleep disordered breathing and mortality: eigh­ teen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort. Sleep 2008;31:1071-1078 11 Shalaby A, Atwood C, Hansen C et al.

Feasibility of automated detection of ad­ vanced sleep disordered breathing utiliz­ ing an implantable pacemaker ventilation sensor. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29:1036-1043 12 Jilek C, Krenn M, Sebah D et al. Prognos­ tic impact of sleep disordered breathing and its treatment in heart failure: an obser­ vational study. Eur J Heart Fail 2011; 13:68-75

Vorhofohr-Verschlusssysteme wie das Watchman™-Implantat werden über einen Katheter durch die Leistenve­ ne eingeführt und sorgen dafür, dass sich im linken Herzohr (left atrial ap­ pendage, LAA) keine Gerinnsel mehr bilden, wodurch das Schlaganfallrisiko verringert und eine dauerhafte Antiko­ agulation potenziell unnötig wird. Von der europäischen Regulierungsbehörde wurde vor Kurzem die Zulassung für das LAA-Verschlusssystem erweitert auf Patienten mit Vorhofflimmern und einer Kontraindikation für orale Anti­ koagulanzien.

Die European Society of Cardiology (ESC) hat die LAA-Verschlusssyste­ me in seine überarbeiteten Leitlinien („Guidelines for Management of Pa­ tients with Atrial Fibrillation”) aufge­ nommen. Diese Empfehlung basiert auf den umfangreichen klinischen Daten zum Watchman™-Implantat mit mehr als 2.000 Patienten und über 4.000 Patientenjahre im Follow-up.

Eine dieser Studien ist PROTECTAF, in der das LAA-Verschlusssystem seine Nichtunterlegenheit gegenüber Warfarin beweisen konnte und die eine 38%ige relative Risikoreduktion für Schlaganfall, kardiovaskulären Tod oder systemische Embolie im Vergleich zu einer Langzeitbehandlung mit War­ farin zeigte. Im ASA-Plavix-(ASAP-) Register konnte das relative Risiko für einen ischämischen Schlaganfall bei VHF-Patienten mit Kontraindikation für orale Antikoagulanzien um 77 % gesenkt werden.

F. S.

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Vorhofflimmern: ESC-Leitlinien-Update bestätigt Dronedaron als Erstlinientherapie Die aktualisierten ESC-Leitlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern (VHF) bewerten Dronedaron (Multaq®) neu und bestätigen den Stellenwert des An­ tiarrhythmikums durch Empfehlung als Erstlinientherapie (Klasse 1, Level A) zum Erhalt des Sinusrhythmus. Das Leitlinien-Update wurde erstmals auf dem ESC-Kongress 2012 in München vorgestellt und im European Heart Journal (24.08.2012 online) veröffent­ licht [1].

Dronedaron ist laut Leitlinien bei VHF-Patienten ohne oder mit mini­ maler struktureller Herzerkrankung als Erstlinienbehandlung angezeigt. Es kann als einziges Antiarrhythmikum bei Patienten mit nicht permanentem VHF und bestehenden Herz-Kreis­ lauf-Risikofaktoren die Gefahr für kardiovaskuläre Ereignisse und Hos­ pitalisierungen signifikant senken und unterstützt damit ein wesentliches Ziel bei der VHF-Therapie.

Darüber hinaus wird ausschließlich Dronedaron in den Leitlinien als Erstlinientherapie für VHF-Patien­ ten mit hypertensiver Herzkrankheit und linksventrikulärer Hypertrophie (LVH) empfohlen. Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) wird Dronedaron im Leitlinien-Update nach Sotalol eingeordnet. Des Weite­ ren weisen die Leitlinien darauf hin, dass Dronedaron – entsprechend der europäischen Fachinformation – unter anderem nicht verordnet werden darf bei permanentem VHF, instabilen hä­ modynamischen Zuständen, NYHAKlasse III und IV oder bei einer kürzlich zurückliegenden, instabilen Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse II. Die entsprechenden Empfehlungen zum Leber-Monitoring, zum Serum­ kreatininwert sowie zur Interaktion Perfusion 04/2012

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mit Digoxin oder CYP3A4 -Inhibito­ ren werden ebenfalls aufgeführt.

Senkung des Schlaganfallrisikos um 34 % Die Zulassung von Dronedaron basiert auf einem umfassenden klinischen Ent­ wicklungsprogramm mit über 10.000 Patienten, darunter die Meilensteinstu­ die ATHENA [2]. Sie war die größte jemals mit einem Antiarrhythmikum bei Patienten mit Vorhofflimmern und Vorhofflattern durchgeführte Studie.

In ATHENA wurde die Anwendung von Dronedaron bei 4.628 Patienten mit paroxysmalem oder persistieren­ dem VHF untersucht. Die Ergebnisse zeigten, dass die zusätzliche Gabe von Dronedaron zur Standardtherapie das Risiko für kardiovaskuläre Hospita­ lisierung oder Tod jeglicher Ursache statistisch signifikant um 24 % senkte.

Eine Post-hoc-Auswertung der Studie ergab, dass die Behandlung mit Drone­ daron die Progression der Erkrankung im Vergleich zur Standardtherapie plus Placebo um 40 % reduzierte [3]. Eine weitere Post-hoc-Analyse zeigte zu­ dem eine Reduktion des Schlaganfall­ risikos gegenüber der Standardtherapie um 34 % [4].

Keine Proarrhythmien dokumentiert Dronedaron (Multaq®) ist das einzige Antiarrhythmikum, das speziell zur Therapie des Vorhofflimmerns entwi­ ckelt wurde, wird weltweit in 37 Län­ dern vermarktet und wurde bis heute rund 800.000 Patienten verordnet. Das ESC-Leitlinien-Update spezifiziert,

dass unter Verwendung von Droneda­ ron in den Studien keine Proarrhythmi­ en dokumentiert wurden und es keine oder kaum Berichte über Torsade des Pointes oder ventrikuläre Tachykardien im Rahmen der Überwachung von un­ erwünschten Arzneimittelwirkungen seit der Zulassung gab [1].

Elisabeth Wilhelmi, München

Literatur 1 Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R et al.

2012 focused update of the ESC guide­ lines fort he managment of atrial fibrilla­ tion. Eur Heart J 2012. http://eurheartj.ox­ fordjournals.org/content/early/2012/08/24/ eurheartj.ehs253.full.pdf+html 2 Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M et al.; ATHENA Investigators. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 360:668-678.

3 Page RL, Connolly SJ, Crijns HJGM et al.

Rhythm- and rate-controlling effects of dronedarone in patients with atrial fibrilla­ tion (from the ATHENA trial). Am J Car­ diol 2011;107:1019-1022 4 Connolly SJ, Crijns HJ, Torp-Pedersen C et al. Analysis of stroke in ATHENA: a placebo-controlled, double-blind, parallelarm trial to assess the efficacy of drone­ darone 400 mg bid for the prevention of cardiocascular hospitalization or death from any cause in Patients with atrial fi­ brillation/atrial flutter. Circulation 2009; 120:1174-1180 © Verlag PERFUSION GmbH

Forum antithromboticum

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Gepoolte Wirksamkeitsanalyse bestätigt:

Apixaban ist eine effektivere VTE-Prophylaxe als Enoxaparin Auf Basis der Ergebnisse der beiden randomisiert-kontrollierten Studien ADVANCE-2 [1] und ADVANCE-3 [2] zur oralen Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) mit Apixa­ ban nach elektiver Hüft- oder Kniege­ lenksgelenkersatzoperation wurde eine präspezifizierte, gepoolte Analyse der insgesamt 8.464 Patienten im Hinblick auf schwere venöse Thromboembolien und Blutungen durchgeführt [3]. Sie bestätigt die Ergebnisse der Einzel­ studien, wonach Apixaban eine effek­ tivere VTE-Prophylaxe darstellt als Enoxaparin, ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen.

Die ADVANCE-Studien Der orale, direkte Faktor-Xa-Inhibitor Apixaban (Eliquis®) wurde in den 3 doppelblinden und placebokontrollier­ ten Studien ADVANCE-1 bis -3 in der VTE-Prophylaxe nach elektiver Knieund Hüftgelenksersatzoperation im Vergleich zu Enoxaparin evaluiert.

An der ADVANCE-2-Studie (Knie­ gelenksersatz) und der ADVANCE3-Studie (Hüftgelenksersatz) nahmen insgesamt 8.464 Patienten teil. In den doppelblinden, placebokontrollierten Studien wurden zusätzlich zum Verum jeweils Placebotabletten eingenommen bzw. Placeboinjektionen appliziert. Die Therapie mit 40 mg Enoxaparin sub­ kutan einmal täglich (entsprechend eu­ ropäischen Konventionen) wurde 12±3 Stunden vor der Operation begonnen.

Die Einnahme von 2,5 mg Apixaban oral zweimal täglich startete 12–24 Stunden postoperativ. Behandelt wurde entspre­ chend der Leitlinien des American Col­ lege of Chest Physicians (ACCP) für 12±2 Tage nach Knieoperation und für Perfusion 04/2012

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35±3 Tage nach Hüftoperation. Beide Studien nutzten dasselbe Verfahren für die Beurteilung der Effektivität. Kernbe­ standteil war eine beidseitige Venogra­ phie am Ende der Behandlung.

Methodik der gepoolten Analyse Die gepoolte Analyse von Raskob et al.

[3] ist eine im ADVANCE-Studienpro­ gramm präspezifizierte Auswertung der beiden ADVANCE-Studien mit „euro­ päischer“ Dosierung von Enoxaparin.

Der primäre Effektivitätsendpunkt der gepoolten Analyse umfasst schwere venöse Thromboembolien, definiert als proximale tiefe Venenthrombosen, nicht tödliche Lungenembolien und Tod durch venöse thromboembolische Ereignisse aller Art während des inten­ dierten Behandlungszeitraums bzw. bis 2 Tage nach Einnahme der letzten Dosis.

Dies weicht ab vom primären Endpunkt der Einzelstudien, der venöse Thrombo­ embolien aller Art umfasste, einschließ­ lich der von vielen Experten als klinisch wenig relevant erachteten Thrombosen der tiefen Unterschenkelvenen.

Die präspezifizierten Sicherheitsend­ punkte waren schwere Blutungen, klinisch relevante nicht schwere Blu­ tungen sowie Blutungen aller Art in 2 Zeitfenstern, nämlich von der prä­ operativen Dosis bis 2 Tage nach Gabe der letzten Dosis sowie von der ersten postoperativen Dosis bis 2 Tage nach Gabe der letzten Dosis. „Schwere Blu­ tungen“ waren definiert als Blutungen in kritischen Körperregionen, interven­ tionspflichtige Blutungen ins operier­ te Gelenk, intramuskuläre Blutungen mit Kompartmentsyndrom, tödliche Blutungen sowie Blutungen aller Art mit einem Hb-Abfall von ≥2 g/dl in

24 Stunden und/oder einer Transfusi­ on von ≥2 Erythrozyten-Konzentraten.

Weitere Sicherheitsendpunkte waren Myokardinfarkte, Schlaganfälle und Transaminasenerhöhung.

Die Studienpopulation für die gepool­ te Analyse setzt sich für die Effekti­ vitätsendpunkte aus jenen Patienten der Einzelstudien zusammen, für die auswertbare Venographien vorlagen.

Dies war bei 6.788 von 8.464 Patienten (80 %) der Fall. Für die Sicherheitsend­ punkte wurden alle behandelten Pati­ enten ausgewertet (8.341 von 8.464; 98,5 %).

Ergebnisse der gepoolten Analyse Effektivität: • Schwere venöse Thromboembolien während des Behandlungszeitraums traten in der Apixaban-Gruppe bei 23 von 3.394 Patienten (0,7 %) auf, in der Enoxaparin-Gruppe bei 51 von 3.394 Patienten (1,5 %). Der Unterschied ist signifikant (p<0,0001 für Nicht-Unterlegen­ heit, p=0,001 für Überlegenheit).

• Die absolute Risikoreduktion von 0,8 % für schwere venöse Throm­ boembolien entspricht einer Num­ ber Needed to Treat (NNT) von 125: Eine schwere venöse Throm­ boembolie wird verhindert, wenn 125 Patienten mit Apixaban statt mit Enoxaparin behandelt werden.

• Während des 60-tägigen Followup-Zeitraums nach Gabe der letzten Studienmedikation traten in der Apixaban-Gruppe bei weiteren 0,1 % und in der Enoxaparin-Grup­ pe bei weiteren 0,2 % der Patienten symptomatische venöse Thrombo­ embolien auf (p=0,4). © Verlag PERFUSION GmbH

Forum antithromboticum

126

Sicherheit: • Schwere Blutungen gemäß Studien­ definition traten bei 31 von 4.174 Patienten (0,7 %) in der ApixabanGruppe und bei 42 von 4.167 Pati­ enten (0,8 %) in der EnoxaparinGruppe auf.

• Wurden klinisch relevante nicht schwere Blutungen und schwere Blu­ tungen gemeinsam ausgewertet, zeigt sich ein numerischer Vorteil für Apixaban mit 4,4 % Blutungen in der Apixaban-Gruppe und 4,9 % Blutun­ gen in der Enoxaparin-Gruppe.

• Schwere Blutungen am operierten Gelenk traten bei 0,6 % der Patien­ ten in der Apixaban-Gruppe und bei 0,7 % der Patienten in der Enoxapa­ rin-Gruppe auf. Wurde nur der Zeit­ raum ab der ersten postoperativen Dosis berücksichtigt, das heißt ab dem Zeitpunkt, zu dem die Patien­ ten das erste Mal mit Apixaban be­ handelt wurden, lag die Blutungs­ quote in der Apixaban-Gruppe nur

MITTEILUNGEN Erfolgreiche Herzmedizin: Schlaganfallhäufigkeit nach Herzinfarkt nimmt ab Ein ischämischer Schlaganfall ist eine relativ seltene, aber besonders schwer­ wiegende Komplikation nach einem Herzinfarkt: Das Sterblichkeitsrisiko ist hoch, ebenso wie das Risiko für Betroffene, bleibende neurologische Schäden zu erleiden.

Wie eine schwedische Studie zeigt, die auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in München präsentiert wurde, ist das Ri­ siko, innerhalb eines Jahres nach einem akuten Herzinfarkt einen Schlaganfall zu erleiden, in einem Beobachtungs­ zeitraum von 10 Jahren um 21 % gesun­ ken. Das schwedische Forscherteam analysierte die Daten von insgesamt Perfusion 04/2012

25. Jahrgang

bei 0,2 %, in der Enoxaparin-Grup­ pe dagegen doppelt so hoch.

• Myokardinfarkte oder Schlaganfäl­ le traten im Studienzeitraum inklu­ sive 60-tägigem Follow-up bei 0,3 % der Patienten in der Apixa­ ban-Gruppe und bei 0,2 % der Pati­ enten in der Enoxaparin-Gruppe auf (nicht signifikant).

• Transaminasen-Erhöhungen waren in beiden Gruppen selten und ins­ gesamt gleich häufig.

Fazit Die Autoren der gepoolten Analyse der beiden Studien ADVANCE-2 und ADVANCE-3 schlussfolgern, dass Apixaban 2,5 mg zweimal täglich oral bei Patienten nach elektiver Knie- oder Hüftgelenkersatzoperation effektiver schwere venöse Thromboembolien verhindert als Enoxaparin 40 mg ein­ mal täglich subkutan, ohne dabei das

173.233 Herzinfarkt-Patienten, die in zwei schwedischen Registern erfasst sind. Ein zentrales Ergebnis: Im Beob­ achtungszeitraum 1998 bis 2008 sank das Schlaganfallrisiko bei HerzinfarktPatienten von 4,7 auf 3,8 %.

Untersucht haben die Wissenschaft­ ler auch, welche Faktoren zu einer Verringerung des Schlaganfallrisikos beitragen. Eine Reperfusionstherapie zur Wiederherstellung des gestörten Blutdurchflusses mittels Katheter-In­ tervention (PCI) gehört ebenso zu den risikomindernden Faktoren wie eine Auflösung des Blutgerinnsels mittels Fibrinolyse, die Blutverdünnung mit Thrombozytenaggregationshemmern oder die Therapie mit Statinen. „Die Einsicht, dass PCI das Schlaganfallri­ siko vermindert, war ein für uns über­ raschender Befund“, so Dr. Anders Ul­ venstam vom Krankenhaus Östersund. „Invasive Verfahren hatte man bisher eher mit einem erhöhten Schlaganfall­ risiko assoziiert. Wir vermuten, dass eine frühe Reperfusion des Herzmus­

Blutungsrisiko zu erhöhen. Die Balan­ ce zwischen antithrombotischer Wir­ kung und Blutungsrisiko sei bei dem oralen Präparat daher günstiger zu be­ werten [3].

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Lassen MR, Raskob GE, Gallus A et al.

Apixaban versus enoxaparin for thrombo­ prophylaxis after knee replacement (AD­ VANCE-2): a randomized double-blind trial. Lancet 2010;375:807-815 2 Lassen MR, Raskob GE, Gallus A et al.

Apixaban versus enoxaparin for thrombo­ prophylaxis after hip replacement. N Engl J Med 2010;363:2487-2498 3 Raskob GE, Gallus AS, Pineo GF et al.

Apixaban versus enoxaparin for thrombo­ prophylaxis after hip or knee replacement: pooled analysis of major venous thrombo­ embolism and bleeding in 8464 patients from the ADVANCE-2 and ADVANCE-3 trials. J Bone Joint Surg Br 2012;94:257264

kels zu einer Reduktion der Infarktgrö­ ße beiträgt. Dadurch sinkt das Risiko für Vorhofflimmern und für eine Herz­ schwäche und in der Folge auch das Schlaganfallrisiko.“ „Auch wenn Schlaganfälle ein sehr ernst zu nehmendes Risiko nach einem Herzinfarkt bleiben, zeigt die neue Stu­ die doch einen erfreulichen Trend. Dass ihre Häufigkeit abnimmt, hat wohl mit der immer besseren Versorgung von Herzinfarkt-Patienten zu tun, die durch die Fortschritte in der Kardiologie möglich sind“, kommentiert Prof. Dr. Eckart Fleck (Deutsches Herzzentrum Berlin), Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, die neuen Daten.

DGK

Quelle: ESC Abstract P5074: Ulvenstam et al.

One-year risk of stroke following acute myo­ cardial infarction. © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM SCHLAGANFALL

Deutlich mehr Schlaganfall-Patienten als bisher sollten eine Lyse-Therapie erhalten. Das ist die Kernaussage der weltweit größten Thrombolyse-Studie IST-3 und einer Meta-Analyse mehre­ rer wissenschaftlicher Arbeiten, die vor Kurzem in „The Lancet“ veröffentlicht wurden [1, 2]. „Diese Daten untermau­ ern unsere Empfehlung, die Lyse noch mehr in der Routine-Therapie zu ver­ ankern“, kommentiert Professor Mar­ tin Grond, Vorstandsmitglied sowohl der DGN (Deutsche Gesellschaft für Neurologie) als auch der DSG (Deut­ sche Schlaganfall Gesellschaft). „Bis­ her sucht man eher nach Gründen, die Lyse nicht durchzuführen – wir sollten aber eher die Lyse als Standard be­ trachten, statt die indizierten Patienten zu selektieren.“ Auch Patienten mit schweren Schlaganfällen und Patienten über 80 Jahre profitieren Mit der Lyse lösen Neurologen in den Stroke-Units nach einem Schlaganfall einen Thrombus im Gehirn auf, der zum Hirninfarkt geführt hat. Die Entschei­ dung für eine Lyse-Therapie erfordert eine ausführliche Untersuchung des Pa­ tienten, damit keine unerwünschten Ne­ benwirkungen wie verstärkte Blutun­ gen auftreten. Die Studien belegen nun, dass eine Lyse-Therapie mit Alteplase auch dann mit ausreichender Sicherheit anwendbar ist, wenn die Entscheidung für oder gegen diese Therapie durch die bisherige Zulassung nicht abgedeckt ist. Bei einem Teil der Patienten, die ausgeschlossen sind, werden ähnliche Erfolgsraten wie bei Standardindikatio­ nen erreicht. Dies gilt z.B. für Patienten mit schweren Schlaganfällen, bei denen die Zulassung des Medikaments bisher noch starke Zurückhaltung auferlegt, oder bei Patienten, die aufgrund ihres Alters über 80 Jahre nicht entsprechend behandelt werden dürfen. Professor Di­ dier Leys, Direktor der Neurologischen Klinik der Universität Lille, Frankreich, bestätigt in seinem Kommentar im Lan­ cet [3]: „Die IST-3-Studie legt nahe, Perfusion 04/2012

25. Jahrgang

127

Schlaganfall: Im Zweifelsfall für die Lyse-Therapie entscheiden dass viele Patienten aus Subgruppen, die sonst von der Lyse-Therapie ausge­ schlossen werden, von nun an Alteplase bekommen können.“ Erleichterung bei der Off-LabelIndikation – aber keine Änderung der Standards Schlaganfall-Experte Professor Werner Hacke, Direktor der Neurologischen Universitätsklinik Heidelberg, weist darauf hin, dass die Studie keinen si­ gnifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen gezeigt habe.

Alle positiven Ergebnisse stammen aus sekundären oder Post-hoc-Ana­ lysen. Trotzdem seien die Kernaussa­ gen, die man aus der Studie ableiten kann, hilfreich: Die Resultate decken sich mit denjenigen früherer Studien, obwohl die Einschlusskriterien viel breiter angelegt waren. Damit geben sie größere Sicherheit bei den OffLabel-Indikationen – die Standards der Lyse-Therapie müssten aber durch IST-3 nicht geändert werden. „Es gilt nach wie vor, dass der Nutzen einer Thrombolyse-Therapie in den ersten 90 Minuten nach dem ischämischen Insult am größten ist“, betont Professor Hacke ausdrücklich. Die Studienergeb­ nisse hätten noch einmal eindrucksvoll die Effektivität und Sicherheit dieser Therapie auch in Grenzbereichen der geltenden Indikationen belegt. Gene­ rell sollten alle Schlaganfallpatienten eine adäquate und möglichst frühzei­ tige Thrombolyse-Therapie erhalten.

Keinesfalls dürften die neuen Daten so interpretiert werden, dass es jetzt ein längeres Zeitfenster bis 6 Stunden gibt, in denen die Lyse als Routinetherapie eingesetzt werden kann, so Professor Hacke weiter.

Die IST-3-Studie Von 2000 bis 2011 wurden 3035 Schlaganfall-Patienten aus 12 Ländern in die IST-3-Studie (International Stro­ ke Trial 3) aufgenommen. 53 % der Pro­ banden waren über 80 Jahre alt. 1515 Personen wurden mit Alteplase, dem rekombinanten Tissue Plasminogen Activator rt-PA (0,9 mg/kg), behandelt, 1520 wurden der Kontrollgruppe zuge­ ordnet. Das Zeitfenster zwischen dem Auftreten der ersten Symptome bis zur Lyse wurde von bisher 4,5 Stunden auf 6 Stunden ausgedehnt.

Primäres Ziel der Studie war es, nach 6 Monaten die Anzahl der überleben­ den Patienten zu bestimmen, die auch in der Lage waren, den Alltag weitest­ gehend selbstständig zu bewältigen.

Nach diesem Zeitraum waren 37 % in der rt-PA-Gruppe und 35 % in der Kontrollgruppe am Leben und konnten sich selbst versorgen. Durch die LyseTherapie konnte somit im primären Endpunkt keine signifikante Verbesse­ rung erzielt werden. Betrachtet man die Verbesserung über das ganze Spektrum der Behinderungsgrade, so war dieses unter Lyse-Therapie um 27 Relativpro­ zent größer (OR 1,27; 95 % CI 1,10– 1,47; p=0,001). Innerhalb der ersten 7 Tage nach dem Schlaganfall war die Mortalität nach der Lyse höher (11 %) als in der Kontrollgruppe (7 %). Dies wurde vor allem auf die signifikante Zunahme intrakranieller Blutungen zurückgeführt (7 % versus 1 %). Nach 6 Monaten war kein Unterschied mehr ersichtlich; in beiden Gruppen waren jeweils 27 % der Patienten verstorben.

In den Subgruppenanalysen ergab sich bezüglich der Patienten über 80 Jah­ re, der Patienten mit sehr schweren Schlaganfällen und der Patienten, die erst nach 4,5 Stunden behandelt wur­ © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM SCHLAGANFALL

den, kein Hinweis auf ein ungünsti­ ges Nutzen-Risiko-Verhältnis. „Dies widerspricht allerdings der letzten gepoolten Analyse [4], in die alle bis dahin durchgeführten Studien mit weit höherer Datenqualität eingegangen sind“, stellt Professor Hacke, Koautor dieser Studie, fest. Dort wurde bei den zwischen 4,5 und 6 Stunden behandel­ ten Patienten ein signifikant erhöhtes Mortalitätsrisiko nach 3 Monaten be­ schrieben.

Meta-Analyse mit entsprechenden Ergebnissen Eine Meta-Analyse, in der 12 rt-PAStudien, darunter auch die IST-3-Stu­ die, mit Daten von insgesamt 7012 Patienten ausgewertet wurden [2], be­ stätigt die Resultate der gepoolten Ana­ lyse. Alle Probanden hatten innerhalb der ersten 6 Stunden nach dem Schlag­ anfall rt-PA erhalten. Nach 6 Monaten waren in der rt-PA-Gruppe 46,3 % am Leben und konnten selbstständig für sich sorgen, in der Kontrollgruppe traf dies nur auf 42,1 % der Patienten zu.

Der größte Nutzen zeigte sich bei Pa­ tienten, die innerhalb von 3 Stunden behandelt wurden: 40,7 % gegenüber 31,7 % in der Kontrollgruppe. Die Mortalitätsrate war in der Kontroll­ gruppe mit 18,5 % nahezu gleich hoch wie im rt-PA-Arm (19,1 %). Bei den über 80-Jährigen war die Behandlung ebenso effektiv wie bei den jüngeren Patienten.

DSG und DGN

MITTEILUNGEN

KOGENATE® Bayer erhält den Robert Koch Award 2012 KOGENATE® Bayer, ein rekombi­ nanter, humaner Blutgerinnungsfaktor VIII, ist Preisträger des diesjährigen Robert Koch Awards, der jährlich von einem Kollegium hochrangiger deutscher Vertreter der medizinischen Forschung verliehen wird. Mit der Auszeichnung würdigt die Jury das Präparat als eine herausragende und innovative Medikamentenentwick­ lung, die die therapeutischen Optionen bei Hämophilie A wesentlich erweitert und zu einer besseren Patientenversor­ gung beigetragen hat. KOGENATE® steht seit Anfang der 1990er Jahre in Deutschland für die Behandlung und Prophylaxe von Blutungen bei Hämo­ philie A Patienten zur Verfügung. Zu­ vor war es Bayer HealthCare gelungen, das Faktorkonzentrat rekombinant im Industriemaßstab herzustellen. Das modifizierbare Faktor-VIII-Molekül bietet zudem ein hohes Forschungspo­ tenzial und erfüllt somit alle Kriterien für die Vergabe des Preises, der sich an den Prinzipien Robert Kochs orientiert.

Der Robert Koch Award wird seit 1998 von Urban & Vogel gestiftet und jährlich im Gedenken an den großen Gelehrten verliehen. Die diesjährige Preisverleihung fand im Rahmen eines wissenschaftlichen Symposiums statt, das Bayer HealthCare Deutschland an­ lässlich des Weltkongresses der „World Federation of Hemophilia“ (WFH) am 7. Juli 2012 in Paris veranstaltete.

Hämophilie-Therapie im Umbruch

Literatur 1 The IST-3 Collaborative Group. Lancet 2012; 379:2352-2363 2 Wardlaw JM, Murray V, Berge E et al.

Lancet 2012;379:2364-2372 3 Leys D, Cordonnier C. Lancet 2012;379: 2320-2321 4 Leese KR, Bluhmki E, von Kummer R et al. Lancet 2010;375:1695-703 Perfusion 04/2012

25. Jahrgang

Die Bluterkrankheit Hämophilie gehört zu den am längsten bekannten Erb­ krankheiten. Aufgrund eines Mangels oder Fehlens des Gerinnungsfaktors VIII (Hämophilie A) oder IX (Hämo­ philie B) kann es bei den Betroffenen zu spontanen oder traumatisch aus­ gelösten Blutungen in Gelenken und Muskeln kommen, die unbehandelt zu schwerwiegenden Körperbehinde­

rungen führen. In den 1960er Jahren gelang es, Gerinnungskonzentrate aus Blutplasma herzustellen und eine wirk­ same Behandlung zu etablieren, die die Patienten vor schweren Blutungen be­ wahrte und ihre Lebenserwartung sig­ nifikant erhöhte. Die kleinen Volumina der Gerinnungskonzentrate ermöglich­ ten bald das Konzept der ärztlich kon­ trollierten Heimselbstbehandlung, was die Lebensqualität der HämophiliePatienten weiter verbesserte.

Mit einem völlig neuen Produktions­ prozess brachte Bayer HealthCare das rekombinante FVIII-Gerinnungs­ konzentrat zur Marktreife. 1993/1994 (USA/EU) wurde KOGENATE® für die Behandlung und Prophylaxe von Blutungen bei Patienten mit Hämo­ philie A zugelassen. Beim Nachfolge­ produkt KOGENATE® Bayer, das seit 2000 zugelassen ist, brachte Bayer im Jahr 2005 zudem ein neues Fertig-SetSystem auf den Markt, das das Risiko von Nadelstichverletzungen bei der Rekonstitution ausschließt.

Das Engagement von Bayer Health­ Care zur Verbesserung der Therapie von Hämophilie A Patienten setzt sich in klinischen Studien weiter fort. Sie zielen darauf ab, rekombinante FVIIIMoleküle mit längerer Halbwertszeit und Wirksamkeit herzustellen, die künftig die Intervalle zwischen den prophylaktischen Injektionen für die Patienten verlängern sollen.

F. S. © Verlag PERFUSION GmbH

129

Mitteilungen

München vom 07.–09.12.2012, Hörsaalgebäude Klinikum rechts der Isar Veranstalter: • Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF (LipidLiga) e. V. • Deutsche Gesellschaft für Arterioskleroseforschung (DGAF) e. V. • Technische Universität München Tagungspräsidenten: • Prof. Dr. med. Nikolaus Marx • Prof. Dr. med. Achim Weizel • Prof. Dr. med. Johannes Martin Halle

Einladung zum 5. Deutschen Atherosklerosekongress Mit dem 5. Deutschen Atherosklero­ sekongress richten sich die Veranstal­ ter gleichermaßen an Wissenschaftler und praktisch oder klinisch tätige Ärz­ te. Die Kongressteilnehmer erwarten spannende Übersichtsreferate zu ak­ tuellen Forschungserkenntnissen der Atherogenese und der Dyslipidämien bis hin zur praktischen bzw. klinischen Anwendung: • Translationale vaskuläre Forschung in Kardiologie, Dyslipidämie, Neu­ rologie, Nephrologie, Angiologie, Gefäßchirurgie, Diabetologie • Atherosklerose als Ursache für Mi­ kro- und Makrozirkulationsstörun­ gen • Zukünftige schwerpunktübergrei­ fende Forschung und Therapiekon­ zepte • Vermittlung von „State of the art“Strategien zur Diagnostik und The­ rapie im klinischen Alltag Ein ganz besonderes Anliegen dieses Kongresses ist es, alle forschungsak­ tiven Arbeitsgruppen der Atheroskle­ rose-Szene an „einen Ort“ bekommen.

Nur durch eine engere Zusammenar­ beit und Vernetzung ist es möglich, das wissenschaftliche Potenzial in Perfusion 04/2012

25. Jahrgang

Deutschland auch effektiv nutzen zu können.

Weitere Informationen zum Kongress, zur Anmeldung und Abstract-Einrei­ chung finden Sie unter: http://www. atherosklerose-kongress.de/ B. S.

Deutlich weniger Herzinfarkte nach Rauchverboten „Neue deutsche Studien zeigen, dass Nichtraucherschutz-Gesetze einen sehr positiven Einfluss haben. Aus kardio­ logischer Sicht sollte also der Weg der Rauchverbote und des Nichtraucher­ schutzes in öffentlich zugänglichen Or­ ten konsequent weiter gegangen wer­ den,“ das sagte Professor. Georg Ertl (Würzburg), Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, auf einer Pressekonferenz anlässlich des Kon­ gresses der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC).

Wie eine neue Studie von Dr. Johan­ nes Schmucker (Bremer STEMI-Re­ gister, 3.545 STEMIs) belegt, wirkt sich das Nichtraucherschutz-Gesetze auf die Häufigkeit von STEMI (STHebungsinfarkt), der gefährlichsten Herzinfarkt-Form, positiv aus. Nach seiner Einführung in Bremen reduzier­ te sich in den Jahren 2008 bis 2010 bei Nicht- bzw. Passivrauchern der Anteil von STEMI um 26 %, bei Rauchern um 4 % und in der Gesamtgruppe um 16 % [1].

Die Daten aus Bremen bestätigen die Ergebnisse einer soeben veröffentlich­ ten Studie, bei der 3,7 Millionen bei der Deutschen Angestellten Kranken­ kasse Versicherte 5 Jahre lang beob­ achtet wurden. Nach Einführung der Nichtrauchergesetze wurde ein Rück­ gang der stationären Krankenhausauf­ nahmen aufgrund von Angina pectoris um 13,3 % und aufgrund von akuten Herzinfarkten um 8,6 % registriert.

Prof. Ertl kommentierte: „Die Daten aus Bremen zeigen nun, dass es Passiv­ raucher sind, die von Rauchverboten besonders profitieren.“

Neue Studien über die Gefährlichkeit des Rauchens Auf dem ESC-Kongress wurden wie­ der zahlreiche neue Studienergebnisse zur Gefährlichkeit des Rauchens prä­ sentiert. Sie zeigen zum Beispiel, • dass auch Menschen, die nur kurze Zeit rauchen, ein deutlich höheres Risiko für Diabetes-Vorstufen (Prä­ diabetes) als Nichtraucher haben.

Bereits 5–10 Packungs-Jahre (An­ zahl der Raucherjahre x die Zahl der täglich konsumierten Zigaret­ tenpackungen) führten in der unter­ suchten Gruppe von jungen und ge­ sunden Erwachsenen bei Rauchern zu einem mehr als doppelt so hohen Risiko, Prädiabetes zu haben [3]; • dass aktives und passives Rauchen bereits bei Jugendlichen zu einer Zunahme der Wanddicke der Hals­ schlagader führen kann [4]. Das gilt als Hinweis auf frühe arteriosklero­ tische Gefäßwandprozesse; • dass Passivrauchen bei gesunden Nichtrauchern eine ungünstige Wir­ kung auf die Blutplättchenaktivitä­ ten hat: Bei längerfristigem Passiv­ rauchen steigt bei Gesunden das Ri­ siko thrombotisch bedingter Zwi­ schenfälle [5].

Derzeit rauchen weltweit rund eine Milliarde Menschen. 2012 werden nach Schätzungen der WHO etwa 6 Mil­ lionen Menschen – darunter 600.000 Nichtraucher – dem Zigarettenrau­ chen zum Opfer fallen, es ist damit für rund 10 % aller Todesfälle verantwort­ lich.

DGK Quellen 1 ESC Abstract P3541, Schmucker et al.

Smoking ban and incidence of STEMI: non-smokers benefit most?

2 Gohlke et al. Rauchverbote und Herzge­ sundheit, SuchtMagazin 2012;3&4 3 ESC Abstract P4969, Aeschbacher et al.

Current smoking in young and healthy adults 4 ESC Abstract 1372, Dratva et al. Cardio­ vascular risk profile and impact of adole­ scent smoking 5 ESC Abstract 1373, Kaya et al. The acute effect of passive smoking on platelet acti­ vity in healthy volunteers © Verlag PERFUSION GmbH

Kongressprogramm Mittwoch, 14. November 2012

Kongressprogramm Donnerstag, 15. November 2012

1.OG

Raum

2

EG

01

02

CCD Süd

3

1.OG

5

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8

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CCD Pavillon

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2.OG

CCD Süd

26

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L M R Halle / Hall 12

CCD Ost

28

9.00 – 9.45 Uhr: Frühstückssymposium Vom Weltraum zum Menschen – translationale Medizin aktuell Prof. Dr. D. Felsenberg, Berlin

100

10.00 – 13.00 Uhr Rhythmologie-Potpourri Prof. Dr. H.-J. Trappe, Herne

101

Interkulturalität in der Medizin – interdisziplinär T. Peters, Bochum Dr. J. Schildmann, Bochum Prof. Dr. J. Vollmann, Bochum Therapie der Depression Prof. Dr. I. Heuser, Berlin Dr. A. Quante, Berlin

Ganzheitliche Beschaffung und Investitionsentscheidungen Prof. Dr. W. von Eiff, Münster

102 103

104

Differenzierte Therapiestrategien beim Metabolischen Syndrom – interdisziplinär Prof. Dr. M. Betzler, Essen 105 Das neue Patientenrechtegesetz – was hat sich für den Arzt geändert?

RA M. Broglie, Wiesbaden RA H. Wartensleben, Stolberg 106 Praxisabgabe, Praxisübernahme, ärztliche Kooperationen aus rechtlicher und betriebswirtschaftlicher Sicht A. Wind, Detmold 107 Das pulmorenale Syndrom Prof. Dr. D. Bach, Krefeld 108 Psychosomatik – selbstverständlich in allen Fachgebieten Dr. A. Bühren, Murnau F. Neitscher, Euskirchen Akute Hämostasestörungen bei chronischen Lebererkrankungen Prof. Dr. R. Scharf, Düsseldorf Prof. Dr. D. Häussinger, Düsseldorf

109

110

Gastroskopiekurs des Berufsverbandes • Deutscher Internisten (BDI) e. V. Prof. Dr. J. Freise, Mülheim Dr. A. Brauksiepe, Mettmann 111 Update Urologie für Nicht-Urologen Prof. Dr. W. Jäger, Köln 112 Diagnostik und Therapie von GI-Tumoren Prof. Dr. Dr. h.c. W .G. Zoller, Stuttgart 113

13.15 – 14.00 Uhr: Eröffnungsveranstaltung Die Zukunft des Arztberufes Kristian Otte, Göttingen Dr. K. Reinhardt, Vorsitzender des Hartmannbundes, Berlin 121 14.30 – 17.30 Uhr Der kardiologische Notfall in der Praxis Prof. Dr. B.-D. Gonska, Karlsruhe 122 Individualisierte Tumor-Medizin: Gibt es das wirklich?

Prof. Dr. T. Brümmendorf, Aachen Prof. Dr. S. Koschmieder, Aachen

123

Stiftung personalisierte Medizin: Therapiebegleitende (Companion-) Diagnositk und Vorsorgediagnostik in der personalisierten Gesundheitsversorgung Prof. Dr. J. Stingl, Bonn Prof. Dr. A. Pfeiffer, Berlin 124 Differentieller Einsatz der Bildgebung Prof. Dr. G. Antoch, Düsseldorf 125

201 202

Diabetes mellitus 2012 – Bewährtes und Neues Prof. Dr. W. A. Scherbaum, Düsseldorf 203

215

14.30 - 17.30 Uhr Update Nephrologie Prof. Dr. M. D. Alscher, Stuttgart

216

Schilddrüsenerkrankungen: Hyper- u. Hypothyreose – wann wie viel Diagnostik und Therapie?

Prof. Dr. P.-M. Schumm-Draeger, München 217 Pro & Contra Update Herzinsuffizienz Prof. Dr. C. Tschöpe, Berlin 218

CURAC Jahrestagung – Fortsetzung –

Suizidprävention Prof. Dr. Dr. A. Schmidtke, Würzburg Prof. Dr. T. Supprian, Düsseldorf

205

Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Führung und Marktorientierung in der medizinischen und pflegerischen Versorgung DGMF e. V. Prof. Dr. Dr. Chr. Thielscher, Essen 131 Gastroskopiekurs des Berufsverbandes • Deutscher Internisten (BDI) e. V. – Fortsetzung – 111

Lungenkrebs PD Dr. R. Wagner, Potsdam

206

Behandlungskonzepte beim alten Menschen mit neurologischen Erkrankungen Prof. Dr. S. Isenmann, Wuppertal Delinquentes Verhalten im Gesundheitsbereich: Betrug, Untreue, Korruption Prof. Dr. G. Dannecker, Heidelberg

Gastroskopiekurs des Berufsverbandes • Deutscher Internisten (BDI) e. V. – Fortsetzung – 111

Gastroskopiekurs des Berufsverbandes • Deutscher Internisten (BDI) e. V. – Fortsetzung – 111

Kompetenzerhalt des Hausarztes: Suchtmedizin in der Hausarztpraxis – am Beispiel Alkohol Dr. W. Dresch, Köln 132 Nachwuchsförderung am Beispiel der Hausärzteverbünde – Ein Modell für die Zukunft?

B. Zimmer, Düsseldorf Prof. Dr. S. Schwalen, Düsseldorf 133 Update Ernährungsmedizin Prof. Dr. A. Dormann, Köln Prof. Dr. Chr. Löser, Kassel 134

Jugendgewalt zwischen medialen Mythen und klinischer Realität Dr. O. Bilke-Hentsch, Frauenfeld 207

Osteoporose-Update 2012 – interdisziplinär Prof. Dr. J. Pfeilschifter, Essen

222

Homöopathie in Klinik und Praxis Dr. M. Elies, Laubach

Naturheilkunde in Klinik und Praxis Dr. Th. Rampp, Essen

223

Stress/Burnout – ursächliche Parasympathikusstrategien Prof. Dr. G. Schnack, Allensbach Prof. Dr. M. Augustin, Hamburg Prof. Dr. H. Rauhe, Hamburg 210 Beispiele sinnvoller komplementärer Maßnahmen in der Onkologie Prof. Dr. K. Münstedt, Gießen Dr. J. Hübner, Frankfurt 211 Gynäkologische Zytologie II • Zytologie und Histologie der Präkanzerosen an der Cervix uteri Dr. K. Marquardt, Schwerin Dr. P. Ziemke, Potsdam 212 Grundkurs Ultraschall Kopf-Hals • Introductory workshop on Ultrasound for the head and the neck – Fortsetzung – 118

Rückenschmerz – interdisziplinär Prof. Dr. A. Krödel, Essen

126

Versorgungsstrukturgesetz RA M. Broglie, Wiesbaden RA H. Wartensleben, Stolberg

127

Aktive medizinische Implantate Prof. Dr. J. Schipper, Düsseldorf

128

Neue Wege zur Therapie und Prävention von Allergie und Asthma Prof. Dr. E. Hamelmann, Bochum Prof. Dr. H. F. Merk, Aachen 129 Möglichkeiten der Burn-Out-Prophylaxe Dr. A. Bühren, Murnau Dr. M. Wenck, Ebersberg 130

114

Demenzversorgung heute Prof. Dr. I. Füsgen, Velbert

115

GOÄ-Seminar allgemein W. A. Lamers, Billerbeck

135

Update Synkope Prof. Dr. C.-A. Haensch, Wuppertal

116

Impfprobleme – interdisziplinär Prof. Dr. H. W. Baenkler, Erlangen

136

Reise- und Tropenmedizin Dr. Dr. Th. Fenner, Hamburg

• 117

35. Deutscher Krankenhaustag

10.00 - 13.00 Uhr Update Vorhofflimmern Prof. Dr. B.-D. Gonska, Karlsruhe Prof. Dr. E. G. Vester, Düsseldorf Aktuelle Therapie der koronaren Herzerkrankung – interdisziplinär Prof. Dr. J. Ennker, Lahr

200

13.15 – 14.00 Uhr: Mittagssymposium Ehec – eine Bilanz Dr. Dr. Th. Fenner, Hamburg

11. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Computer- und Roboterassistierte Chirurgie (CURAC) e. V. Prof. Dr. A. Nabavi, Kiel 11. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Computer- und Roboterassistierte Chirurgie (CURAC) e. V. Prof. Dr. A. Nabavi, Kiel 11. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Computer- und Roboterassistierte Chirurgie (CURAC) e. V. Prof. Dr. A. Nabavi, Kiel 11. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Computer- und Roboterassistierte Chirurgie (CURAC) e. V. Prof. Dr. A. Nabavi, Kiel Neue Therapien für Gewebe- und Organersatz Prof. Dr. K. Kohler, Tübingen 204

Notfälle bei älteren Menschen Prof. Dr. P. Sefrin, Würzburg

Grundkurs Ultraschall Kopf-Hals • Introductory workshop on Ultrasound for the head and the neck Prof. Dr. Dr. R. Schön, Krefeld Prof. Dr. W. Maier, Freiburg Prof. Dr. Dr. S. Reinert, Tübingen 118 Notarzt-Refresherkurs – • Pädiatrische Notfälle Dr. T. Viergutz, Mannheim 119

9.00 – 9.45 Uhr: Frühstückssymposium Irrtümer und Fehler in der Medizin Prof. Dr. M. D. Alscher, Stuttgart

Gynäkologische Zytologie I • Die Zytologie gutartiger Veränderung der Zervix Dr. Th. Weyerstahl, München Dr. F. Bergauer, München 137 Grundkurs Ultraschall Kopf-Hals • Introductory workshop on Ultrasound for the head and the neck – Fortsetzung – 118 Notarzt-Refresherkurs – Pädiatrische Notfälle – Fortsetzung – 35. Deutscher Krankenhaustag

• 119

208

Differentialdiagnostik Rheumatologie Prof. Dr. M. Schneider, Düsseldorf 209

Neurologisch-psychiatrischer Untersuchungskurs Prof. Dr. S. Kropp, Teupitz PD Dr. F. Masuhr, Berlin 35. Deutscher Krankenhaustag

213

CURAC Jahrestagung – Fortsetzung – CURAC Jahrestagung – Fortsetzung – CURAC Jahrestagung – Fortsetzung – Schulterschmerz Prof. Dr. R. Krauspe, Düsseldorf

Multiresistente Keime – Herausforderung für das Gesundheitswesen auf allen Ebenen Prof. Dr. K. Pfeffer, Düsseldorf Update Hämatologie Prof. Dr. R. Haas, Düsseldorf Prof. Dr. A. Borkhardt, Düsseldorf Interstitielle Lungenerkrankungen Prof. Dr. H. Worth, Fürth Dr. P. Kardos, Frankfurt Gynäkologische Zytologie III Das invasive Plattenepithelkarzinom und seine Differentialdiagnose Dr. V. Schneider, Freiburg

Kardiopulmonale Reanimation Prof. Dr. B. W. Böttiger, Köln PD Dr. J. Hinkelbein, Köln

35. Deutscher Krankenhaustag

35. Deutscher Krankenhaustag

35. Deutscher Krankenhaustag

35. Deutscher Krankenhaustag

35. Deutscher Krankenhaustag

35. Deutscher Krankenhaustag

120

221

224 225

226 • 227

228

35. Deutscher Krankenhaustag

35. Deutscher Krankenhaustag

MEDICA CONGRESS/TECH FORUM: 11.00 – 13.00 h Clinical Effectiveness and Patient Outcome: People, Processes and Technologies Prof. Dr. W. von Eiff, Münster

220

Grundkurs Ultraschall Kopf-Hals • Introductory workshop on Ultrasound for the head and the neck – Fortsetzung – 118

35. Deutscher Krankenhaustag MEDICA CONGRESS/TECH FORUM: 12.30 – 14.00 h Sustainable Procurement Strategies Prof. Dr. H. Schweisfurth, Saudi German Hospital, Dubai

219

214

◾ = Sonderveranstaltungen: Seminare und/oder spezifische Veranstaltungen für Ärzte, Pflegepersonal, MTA, PaxismitarbeiterInnen, PatientInnen, u.a. / • = Kurse mit Sondergebühren

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20.08.2012 10:33:39

Kongressprogramm Freitag, 16. November 2012

Kongressprogramm Samstag, 17. November 2012

1.OG

Raum

2

9.00 – 9.45 Uhr: Frühstückssymposium State-of-the-Art Interventionelle Therapie der Hypertonie Prof. Dr. M. Hausberg, Karlsruhe 300

13.15 – 14.00 Uhr: Mittagssymposium Podiumsdiskussion Neues in der Darmkrebsvorsorge Prof. Dr. J.-F. Riemann, Ludwigshafen

EG

10.00 – 13.00 Uhr 01

02

317

14.30 – 17.30 Uhr

Hypertonie-Update Prof. Dr. M. Hausberg, Karlsruhe

301

Kopfschmerz – interdisziplinär Dr. Ch. Gaul, Essen Prof. Dr. S. Evers, Münster

302

Innovative Rehabilitation des Schlaganfalls – brauchen wir Doping?

Prof. Dr. M. Siebler, Essen 318

Mythen und Märchen in der Ernähungsmedizin Dr. F. van Erckelens, Bühl

401

Allergie-Diagnostik 2012: Zwischen Fortschritt und Bauernfängerei PD Dr. J. Kleine-Tebbe, Berlin 425

Brustschmerz – interdisziplinär Prof. Dr. Th. Frieling, Krefeld

„Stahl oder Strahl“ Prof. Dr. W. Knoefel, Düsseldorf PD Dr. E. Bölke, Düsseldorf

402

Behandlung des Typ 2 Diabetes durch Änderung des Lebensstils Prof. Dr. A. Wirth, Bad Rothenfelde

426

Update Reisemedizin Prof. Dr. B. Ruf, Leipzig Prof. Dr. E. Reisinger, Rostock

427 405

319

Patienten-Forum: 10.30 – 14.00 Uhr Hab ein Auge auf Dein Herz: Was wird für mich getan? Was kann ich selber tun?

Prof. Dr. M. Kelm, Düsseldorf 403

CCD Süd 1.OG

320

Aktuelle ESC-Leitlinien Prof. Dr. M. Leschke, Esslingen Prof. Dr. M. Heintzen, Braunschweig

404

6

11. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Computer- und Roboterassistierte Chirurgie (CURAC) e. V. Prof. Dr. A. Nabavi, Kiel

CURAC Jahrestagung – Fortsetzung –

Praxismanagement: Marketing – Organisation – Personal – Terminplanung W. A. Lamers, Billerbeck

GOÄ-Seminar – Fachbereich Chirurgie W. A. Lamers, Billerbeck 428 406

7a

11. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Computer- und Roboterassistierte Chirurgie (CURAC) e. V. Prof. Dr. A. Nabavi, Kiel

CURAC Jahrestagung – Fortsetzung –

Aktuelles zu HIV und Hepatitis B & C Dr. H. Knechten, Aachen

407

7b

11. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Computer- und Roboterassistierte Chirurgie (CURAC) e. V. Prof. Dr. A. Nabavi, Kiel

CURAC Jahrestagung – Fortsetzung –

Die ärztliche Leichenschau PD Dr. K. H. Schiwy-Bochat, Köln

408

Dünndarmerkrankungen – CED Prof. Dr. E. Stange, Stuttgart

Schmerztherapie mit Akupunktur und TCM in der Praxis Dr. S. Kirchhoff, Sprockhövel Th. Kempfle, Gevelsberg 321

Entzündliche Hauterkrankungen – Diagnostik & Therapie Prof. Dr. P. Altmeyer, Bochum Prof. Dr. H. F. Merk, Aachen

Praxisorientierter Sonographie-Refresherkurs – Fortsetzung –

305

MFA-Forum I Erfolgreiche Praxisorganisation J. Mosig-Frey, Flörsheim

Kindesmisshandlung Dr. V. Arpe, Düren Dr. S. Banaschak, Köln

322

112

1.OG

Update Herzklappenerkrankungen Prof. Dr. M. Kelm, Düsseldorf Prof. Dr. M. Leschke, Esslingen

DÄB: Deutscher Ärztinnen-Tag – Fortsetzung –

111

CCD Pavillon

303

DÄB: Deutscher Ärztinnen-Tag Ärztin in der Weiterbildung: Perspektiven – Prognosen – Positionen 10.00 – 15.00 Uhr Dr. K. Börchers, Herne 405

5

15

16

17

18

19

26

2.OG

Pro & Contra: Neue Antikoagulantien Prof. Dr. R. Scharf, Düsseldorf Prof. Dr. M. Leschke, Esslingen

CURAC Jahrestagung – Fortsetzung –

110

CCD Süd

424

14.30 - 17.30 Uhr

11. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Computer- und Roboterassistierte Chirurgie (CURAC) e. V. Prof. Dr. A. Nabavi, Kiel

8

27

28

L

CCD Ost

400

13.15 – 14.00 Uhr: Mittagssymposium Pro & Contra: Karotisstenose interventionell vs. operativ Prof. Dr. R. Zahn, Ludwigshafen

10.00 - 13.00 Uhr

1

3

9.00 – 9.45 Uhr: Frühstückssymposium Neue Leitlinie Mamma-CA Prof. Dr. W. Janni, Düsseldorf

M

Halle / Hall 12

R

304

Praxisorientierter Sonographie-Refresherkurs Dr. W. Blank, Reutlingen Dr. W. Heinz, Leonberg

305

Update Diabetischer Fuß 2012 Prof. Dr. R. Lobmann, Stuttgart

306

Moderne Arthrosediagnostik und -therapie Prof. Dr. R. Krauspe, Düsseldorf Kinder- und Jugendpsychiatrie: Psychische Krisen im Pubertätsalter Prof. Dr. G.-E. Trott, Aschaffenburg

307

308

431

410

MFA-Forum II Prima Klima im Team J. Mosig-Frey, Flörsheim

432

Chinesische Medizin Aktuell – Symposium der Deutschen Wissenschaftlichen Gesellschaft für TCM (DWG TCM) Dr. S. Kirchhoff, Sprockhövel 411

Mitgliederversammlung der neuen Deutschen Wissenschaftlichen Gesellschaft für TCM e. V. - nur für Mitglieder -

433

Was Allgemeinmediziner und Radiologen voneinander wissen sollten Prof. Dr. M. Düx, Frankfurt 323

Sportkardiologie I Herz und Sport Prof. Dr. H. Löllgen, Remscheid

Sportkardiologie II EKG-Besonderheiten im Sport Prof. Dr. H. Löllgen, Remscheid

434

Aktuelle Kardiologie Prof. Dr. H. M. Hoffmeister, Solingen

Basiskurs Kolposkopie Beginn: 9.00 Uhr Dr. V. Küppers, Düsseldorf Prof. Dr. R. Lellé, Münster

Basiskurs Kolposkopie – Fortsetzung –

• 413

413

414

Depressionen und Angststörungen – Diagnose und Therapie heute Prof. Dr. V. Faust, Ravensburg

435

Ohrakupunktur Dr. H. Ogal, Baar (CH)

436

Sexuelle Funktionsstörungen Dr. M. Claussen, Aham

437

Update Pneumologie Prof. Dr. H. Schweisfurth, Cottbus

438

Hämatologischer Mikroskopierkurs für Fortgeschrittene – Fortsetzung –

418

Basiskurs Notfall-Sonographie • Beginn: 9.00 Uhr / Ende: ca. 18.00 Uhr Dr. W. Blank, Reutlingen Dr. W. Heinz, Leonberg 419

Basiskurs Notfall-Sonographie – Fortsetzung –

• 419

Notfallmedizinisches Praxismanagement für Ärzte und Praxispersonal Dr. M. Iberer, Bruckmühl

MFA-Forum Notfallkurs für Medizinische Fachangestellte Dr. M. Iberer, Bruckmühl

439

Patienten-Forum Tinnitus – interdisziplinär Dr. H. M. Strahl, Düsseldorf

440

Rheinische Post Gesundheitsforum 14.00 – 16.30 Uhr: Leben mit Krebs N. Plankermann, Düsseldorf

441

Patienten-Forum: Sarkoidose – Sichtweisen zum Krankheitsbild R. Braune, Meerbusch

442

324

Infektionen im Praxisalltag PD Dr. S. Reuter, Leverkusen Dr. F. Mandraka, Leverkusen

Kardiopulmonale Reanimation I Basismaßnahmen für die Praxis Prof. Dr. P. Sefrin, Würzburg

Kardiopulmonale Reanimation II für Ärzte – erweiterte Maßnahmen Prof. Dr. P. Sefrin, Würzburg

Mamma-Sonographie PD Dr. M .Warm, Köln Dr. C. Moers, Köln

Geschlechterunterschiede bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen PD Dr. S. Eifert, Leipzig Hämatologischer Mikroskopierkurs Prof. Dr. R. Fuchs, Aachen

310 311

COPD/Asthma/Pneumonie Was gibt es Neues?

Dr. H. Mitfessel, Remscheid

• 326

327

Schwindel – interdisziplinär Prof. Dr. P. Berlit, Essen

412 •

• 415 416

312

Praxisabgabe und ärztliche Niederlassung unter Gesundheitsreformbedingungen Prof. h.c. (BG) Dr. K. Goder, Neuss 328

Gastroenterologische Funktionsdiagnostik Prof. Dr. Th. Frieling, Krefeld

417

• 313

Hämatologischer Mikroskopierkurs – Fortsetzung –

• 313

Hämatologischer Mikroskopierkurs für Fortgeschrittene Prof. Dr. R. Fuchs, Aachen

418

Grundkurs Ultraschall Kopf-Hals • Introductory workshop on Ultrasound for the head and the neck – Fortsetzung – 118

Chefarztrecht im Brennpunkt RA K. Theodoridis, Mülheim RA Dr. Chr. Jansen, Mülheim

329

Outbreak – Erkennung und Bearbeitung von Ausbruchsgeschehen Dr. E. Bruns-Philipps, Hannover Dr. U. Teichert-Barthel, Düsseldorf 314

Immunfluoreszenz-Kurs Beginn: 13.30 Uhr Prof. Dr. W. Stöcker, Lübeck Dr. R. Käthner, Göttingen Dr. C. Lehmann, Lübeck

dvta/INSTAND e. V. (MTA-Forum) Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement und die neue RiliBÄK K. Petry, Bochum Prof. Dr. M. Spannagl, München 315

35. Deutscher Krankenhaustag

35. Deutscher Krankenhaustag

35. Deutscher Krankenhaustag

35. Deutscher Krankenhaustag

Manuelle Medizin und Osteopathie heute – Bedeutung in der modernen Medizin Dr. H.-J. Petersohn, Düsseldorf 430

409

Blutbasierte DNA-Diagnostik als Einstieg in die Darmkrebsprävention Dr. G. Brenner, Königswinter Dr. J. Bruns, Berlin 325

Demenz Prof. Dr. G. Stoppe, Basel

• 429

Polytraumaversorgung – Versorgungsstrategien PD Dr. J. Hinkelbein, Köln Prof. Dr. B. W. Böttiger, Köln

Fallbeispiele aus der gynäkologischen Onkologie Prof. Dr. P. Mallmann, Köln 309 •

Tabakentwöhnung für Ärzte als Kursleiter Dr. W. Grebe, Frankenberg

35. Deutscher Krankenhaustag

MEDICA CONGRESS/TECH FORUM: 11.00 – 13.00 h Multi-resistant Pathogens: Challenges and Solutions for Clinical Microbiology, Hospital Hygiene and Patient Care Prof. Dr. K. Pfeffer, Düsseldorf 316

•

330

•

•

• 420

PflegeForum Auf die Sprache kommt es an R. Höfert, Neuwied Chr. Heinemeyer, Stuttgart

421

Patienten-Forum: Rückenschmerzen PD Dr. J. Herdmann, Düsseldorf Prof. Dr. D. Grönemeyer, Bochum

422

35. Deutscher Krankenhaustag

MEDICA CONGRESS/TECH FORUM: 11.00 – 13.00 h Patents: What innovators in Medical Technology need to know Th. Schölvinck, Rijswijk, NL

423

!

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Infos zum Hauptprogramm ab September online unter www.medica.de/congress1 oder bitte anfordern unter info@medicacongress.de

Stand: 24.07.2012 / Änderungen vorbehalten. Aktueller Stand unter: www.medicacongress.de

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Kongresse

KONGRESSE Psoriasis: Biomarker für Insulin­ resistenz und kardiovaskuläres Risiko verbessern sich unter Fumarsäureester-Therapie Warum ist das kardiovaskuläre Risiko­ profil von Psoriasis-Patienten so wich­ tig und wie lässt es sich in der täglichen Praxis ermitteln? Welches therapeuti­ sche Potenzial hat die Beeinflussung der Insulinresistenz bei der Psoriasis?

Wie lässt sich eine optimale Versor­ gung von Psoriasis-Patienten im Pra­ xisalltag umsetzen? Diese im Rahmen der 23. Fortbildungswoche für prakti­ sche Dermatologie und Venerologie diskutierten Fragen verdeutlichen die Vielschichtigkeit der Psoriasis vulgaris als Systemerkrankung. Einstimmiges Experten-Fazit: Zentrale Herausfor­ derung der nationalen Versorgungs­ ziele bis zum Jahr 2015 bleibt es, die Begleiterkrankungen bei Patienten mit Psoriasis frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Immer noch wird laut aktuellen Daten lediglich jeder dritte mittelschwer bis schwer betroffene Psoriasis-Patient ad­ äquat mit einer systemischen Therapie behandelt – obwohl laut S3-Leitlinie [1] Systemtherapien wie die Fumarsäu­ reester für den Einsatz ab mittelschwe­ rer Psoriasis indiziert sind. „Dabei gilt es, durch eine frühzeitige systemische Behandlung bei mittelschweren und schweren Formen der Psoriasis mögli­ che Folgeerkrankungen wie Diabetes, Stoffwechsel- und Ernährungsstörun­ gen oder kardiovaskuläre Erkrankun­ gen zu verhindern“, betonte Professor Matthias Augustin, Hamburg. Dies sei auch in den nationalen Versorgungszie­ len bis 2015 festgeschrieben.

Psoriasis wird früh von Risikofaktoren begleitet „Komorbiditäten wie Bluthochdruck, Diabetes, Fettstoffwechselstörungen, Perfusion 04/2012

25. Jahrgang

Herzinfarkt und Schlaganfall treten nicht erst bei älteren Psoriasis-Pa­ tienten als Folge der jahrzehntelan­ gen Erkrankung gehäuft auf. Diese Begleit­­erkrankungen sind aufgrund von genetischen Risikofaktoren und Umweltfaktoren bereits bei juvenilen Betroffenen mit der Psoriasis asso­ ziiert“, erläuterte Professor Kristian Reich, Hamburg, die erhöhten Risiken.

Eine koronare Herzkrankheit tritt bei­ spielsweise bei Patienten mit Psoriasis doppelt so häufig auf wie bei Kontroll­ personen [2]. Auch Übergewicht spielt laut Reich eine Rolle: Adipositas und Psoriasis sind nicht nur auf eine ge­ meinsame genetische Quelle zurückzu­ führen, sondern beeinflussen sich auch wechselseitig. Die Psoriasis führt dazu, dass Adipozyten Faktoren produzieren, die wiederum die Schuppenflechte ver­ schlechtern können. „Adipositas und Psoriasis begünstigen sich gegenseitig; es entsteht ein Teufelskreis, der dazu führt, dass die Schuppenflechte aggres­ siver ist, hartnäckiger verläuft und das kardiovaskuläre Risiko steigen lässt“, fasste Reich zusammen.

Zentraler Pathomechanismus: Insulinresistenz Besondere Bedeutung schreibt Profes­ sor Wolf-Henning Boehncke, Genf, der Insulinresistenz zu: „Insulinresistenz als heute gut verstandener Pathome­ chanismus chronischer Entzündung begünstigt nicht nur eine Atheroskle­ rose, sondern gilt auch als Mitverursa­ cher der Hautsymptome der Psoriasis.“ Charakteristisch für die Insulinresis­ tenz ist eine Erhöhung des Peptidhor­ mons Resistin, das als Insulin-Inhibitor gilt. Gleichzeitig ist das als kardiopro­ tektiv geltende Adiponektin stark er­ niedrigt. Erste Daten einer laufenden

Studie zeigen, dass sich bereits nach 16 Wochen Therapie mit Fumarsäure­ estern die Stoffwechsellage des Psori­ asis-Patienten bezüglich dieser beiden Biomarker normalisiert: Resistin fällt um bis zu 35 % ab, Adiponektin steigt um bis zu 60 % an [3]. „Und über die direkte Einwirkung auf Insulinresis­ tenz lassen sich klinisch relevante Therapieeffekte auch auf die Psoriasis erzielen“, folgerte Boehncke.

Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit Die optimale Versorgung eines Pa­ tienten mit Psoriasis erfordert auch die Abstimmung zwischen Haut- und Hausarzt. „Da wir in der Realität lei­ der wenig Zeit für ausführliche Ge­ spräche haben, könnten Hilfsmittel wie der noch in der Erprobung befindliche CVAT-Fragebogen im Praxisalltag zum Einsatz kommen“, empfahl Reich.

Mithilfe des CVAT-Fragebogens (Car­ diovascular Assessment Tool) kann das Risikoprofil eines Patienten über Indikatoren wie BMI, Blutdruck, Be­ gleiterkrankungen, Lebensweise und Familienanamnese besser abgefragt bzw. erfasst werden – mit dem Ziel, die anschließende Stratifizierung nach bestimmten Therapiealgorithmen zu erleichtern. Ein Fragebogen wie der CVAT erleichtert auch die Abstimmung mit dem Hausarzt, dem die Aufgabe zukommt, eventuell vorhandene meta­ bolische und kardiovaskuläre Risiken (z.B. Cholesterin und Blutdruck) zu er­ kennen und dauerhaft zu überwachen.

Als weiteres kompaktes Hilfsmittel für die Praxis empfiehlt Dr. Ralph von Kiedrowski, Selters, einen Behand­ lungspfad. So können die Abläufe in der Patientenbetreuung weitestmög­ lich standardisiert werden – vom Erst­

Fumarsäureester Fumarsäureester (Fumaderm®) werden in der aktuellen S3-Leitlinie zur Psoriasis vulgaris als First-Line-Systemtherapeutikum für die Therapie der mittelschweren und schweren Psoriasis vulgaris empfohlen [1]. Aufgrund des guten Nutzen-Risiko-Profils und der geringen Arzneimittelinteraktionen eignen sich Fumarsäureester auch zur Langzeittherapie und bei komorbiden Patienten.

Sowohl für den Arzt als auch für die Patienten wird die Behandlung als sehr praktikabel eingestuft.

© Verlag PERFUSION GmbH

133

Kongresse

kontakt über die Erfassung wichtiger krankheitsrelevanter Parameter vor der Therapieeinleitung bis hin zum kon­ tinuierlichen Monitoring des Krank­ heitsverlaufs einschließlich relevanter Komorbiditäten sowie die Überwa­ chung von Arzneimittelwirkung und -sicherheit. „Adaptiert an die Krank­ heitsschwere gibt der Behandlungspfad konkrete Handlungsoptionen zu den verschiedenen Therapieansätzen, hilft bei der Definition des Leistungsvermö­ gens der eigenen Praxis und eröffnet Schnittstellen zu Schwerpunktpraxen und zur interdisziplinären Zusammen­ arbeit“, erläuterte von Kiedrowski.

Dies entlastet wiederum die eigene Praxis, steigert die Patienten-Adhärenz und realisiert durch Früherkennung von Begleiterkrankungen oder Vermei­ dung von Doppeluntersuchungen Kos­ teneinsparungen im System.

Elisabeth Wilhelmi, München Quellen 1 Nast et al. JDDG 2011;9(Suppl 2):55-58 2 Ludwig RJ et al. BJD 2007:271-276 3 Reich K. Dosierung (W16): 3 Tbl./d

Sekundärprävention nach Infarkt:

Ticagrelor ist in der ACS-Behandlung etabliert Wie Daten aus dem GRACE-Register zeigen, ist die Mortalität von Pati­ enten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) auch mehrere Jahre nach dem überstandenen Akutereignis weiter­ hin hoch. Eine konsequente medika­ mentöse Sekundärprävention ist daher entscheidend, um die Überlebenspro­ gnosen von ACS-Patienten zu verbes­ sern. Inwiefern sich die langfristige Behandlung von ACS-Patienten weiter optimieren lässt, welche Rolle den bis­ herigen Standardtherapien in Zukunft im Behandlungsalltag zukommen wird und ob der jüngste Thrombozyten­ aggregationshemmer Ticagrelor über mögliche pleiotrope Effekte verfügt, diskutierten führende Experten bei ei­ ner Veranstaltung von AstraZeneca im Rahmen des ESC-Kongresses in Mün­ chen.

Perfusion 04/2012

25. Jahrgang

Signifikanter Vorteil gegenüber Clopidogrel Ticagrelor (Brilique™) ist, gleichzeitig eingenommen mit Acetylsalicylsäure (ASS), für alle Formen des ACS zu­ gelassen und kann unabhängig von der gewählten Behandlungsstrategie eingesetzt werden*. Grundlage für die Zulassung sind die Ergebnisse der Stu­ die PLATO (PLATelet Inhibition and Patient Outcomes), in der Ticagrelor mit der bisherigen Standardmedikati­ on Clopidogrel verglichen wurde. Wie Professor Frans van de Werf, Leuven/ Belgien, in München hervorhob, senk­ te die Behandlung mit Ticagrelor das Risiko eines kardiovaskulären Ereig­ nisses (Myokardinfarkt, kardiovasku­ lärer Tod und Schlaganfall) signifikant stärker als eine Therapie mit Clopidog­ rel (9,8 versus 11,7 %, p<0,001). Durch den Einsatz von Ticagrelor konnte auch die kardiovaskuläre Mortalität verringert werden (4,0 versus 5,1 %, p=0,001, RRR: 21 %). Zudem zeigte sich in PLATO bei den Ticagrelor-Pa­ tienten bereits 30 Tage nach Behand­ lungsbeginn ein signifikanter Vorteil.

herigen Standard Clopidogrel vorzu­ ziehen, um die Langzeitergebnisse zu optimieren und die Mortalitätsraten weiter zu senken. Denn die Daten der PLATO-Studie belegen die Vorteile von Ticagrelor im Vergleich zu Clopi­ dogrel im ersten Jahr nach dem Akuter­ eignis, die über den Zeitverlauf weiter stetig zunahmen.

Die Wirksamkeitsvorteile gingen da­ bei nicht mit einer Erhöhung der Ge­ samtrate schwerer Blutungen einher.

Patienten, die mit Ticagrelor behandelt wurden, hatten jedoch häufiger leichte Blutungen wie Nasenbluten oder Hä­ matome und zeigten ein erhöhtes Risi­ ko für schwere Blutungen, die nicht auf eine koronare Bypassoperation zurück­ zuführen waren. Zu den Nebenwirkun­ gen von Ticagrelor gehörten Dyspnoe und bradykarde Ereignisse.

Pleiotrope Effekte

Dass ACS-Patienten nach dem über­ standenen Akutereignis und der Entlas­ sung aus dem Krankenhaus weiterhin ein hohes Mortalitätsrisiko aufweisen, betonte Professor Keith Fox, Edin­ burgh, mit Blick auf die Daten des GRACE-Registers. Nach seiner An­ sicht sind in der medikamentösen Se­ kundärprävention, die wie in den Be­ handlungsleitlinien empfohlen über 12 Monate andauern sollte, neuere Substanzen wie Ticagrelor dem bis­

Über pharmakologische Aspekte der neuen Plättchenhemmer und mögli­ che pleiotrope Effekte von Ticagrelor berichtete Robert Storey, Sheffield.

Bei Ticagrelor handelt es sich um den ersten Vertreter einer neuen chemi­ schen Substanzklasse, der sogenannten CPTPs (Cyclo-Pentyl-Triazolo-Pyri­ midine), der die Plättchenaggregation effektiver und schneller hemmt als das Thienopyridin Clopidogrel. Die Daten der PLATO-Studie haben gezeigt, dass der ADP-Rezeptorantagonist Ticag­ relor über die Hemmung des P2Y12Rezeptors und die daraus resultierende Wirkung auf die Thrombozytenaggre­ gation hinaus möglicherweise weitere klinisch bedeutsame Effekte aufweisen könne, so Storey.

Elisabeth Wilhelmi, München

* G-BA Beschluss nach §35a SGB V: Der G-BA hat am 15.12.2011 als Abschluss der Frühen Nutzenbewertung von Ticagrelor nach §35a SGB V einen Beschluss veröffentlicht.

Darin hat der G-BA Ticagrelor für nachfolgen­ de Indikationen einen Zusatznutzen anerkannt: Instabile Angina pectoris / Myokardinfarkt ohne ST-Strecken-Hebung im Vergleich zu Clopidogrel, Myokardinfarkt mit ST-StreckenHebung und perkutaner Koronarintervention im Vergleich zu Prasugrel, sofern diese Patien­

ten ≥75 Jahre alt sind und nach einer individu­ ellen Nutzen-Risiko-Abwägung nicht für eine Therapie mit Prasugrel + ASS infrage kommen oder Patienten, die eine transitorische isch­ ämische Attacke oder einen ischämischen Schlaganfall in der Anamnese haben. Für die Indikationen STEMI PCI <75 J im Vergleich zu Prasugrel, STEMI medikamentös behandelt im Vergleich zu Clopidogrel und STEMI CABG im Vergleich zur ASS Monotherapie hat der G-BA keinen Zusatznutzen festgestellt.

Optimierung der Langzeitbehandlung von ACS-Patienten

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Kongresse

Mehr Lebensqualität dank individuellem Diabetes-Management Etwa 300.000 Menschen in Deutsch­ land haben Typ-1-Diabetes mellitus.

Für sie ist das tägliche Spritzen von Insulin lebensnotwendig. „Für ein er­ folgreiches Diabetes-Management ist es wichtig, die Betroffenen nach den neuesten wissenschaftlichen Erkennt­ nissen zu behandeln“, sagte Dr. Andre­ as Liebl, Leiter des Zentrums für Di­ abetes- und Stoffwechselerkrankungen der m&i-Fachklinik Bad Heilbrunn, auf einem von Bayer veranstalteten Pressegespräch. Aus diesem Grund hat die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) eine aktualisierte, evidenzba­ sierte Leitlinie zur Therapie des Typ1-Diabetes veröffentlicht. Die Leitlinie richtet sich an alle Menschen mit Typ1-Diabetes und alle Berufsgruppen, die Menschen mit Typ-1-Diabetes betreu­ en, sowie übergeordnete Institutionen wie Krankenkassen oder medizinische Dienste. „Das Ziel sollte sein, langfris­ tig gute Blutzuckerwerte zu erreichen.

So kann die Rate diabetesassoziier­ ter Folgeschäden wie beispielsweise Nierenschäden gesenkt und auch die Lebensqualität verbessert werden“, er­ klärte Liebl.

Langfristige Blutzuckerkontrolle zur Verbesserung der Lebensqualität Die intensivierte Insulintherapie er­ möglicht vielen Menschen mit Typ1-Diabetes eine flexible Lebensge­ staltung. „Sie können nach ihrem persönlichen Rhythmus leben und essen, da die Insulineinheiten der Er­ nährung angepasst werden und nicht umgekehrt. Diese Freiheit verpflichtet aber gleichzeitig zu regelmäßigen und präzisen Blutzuckerselbstkontrollen.

Denn diese sind entscheidend für ein effektives Diabetes-Management“, be­ tonte Liebl.

Ein bedeutender Messwert für eine gute Blutzuckereinstellung ist der Langzeitblutzuckerwert HbA1c. Der HbA1c-Wert sollte möglichst langfris­ tig stabil sein und einen Zielwert von unter 7,5 % erreichen. „Eine wesentli­ Perfusion 04/2012

25. Jahrgang

Abbildung 1: Das neue Blutzuckermessgerät Contour® next USB wird mit den neuen Contour® next Sensoren verwendet, die einfach in das Gerät eingesteckt werden (links im Bild)

che Neuerung in der Empfehlung der DDG-Leitlinie liegt darin, individuelle HbA1c-Zielwerte mit den Betroffenen zu vereinbaren. Auf diese Weise kön­ nen Begleiterkrankungen, das Risiko für Hypoglykämien sowie das Alter und Patientenwünsche berücksichtigt werden. Die Wahl des HbA1c-Zielwerts sollte im Einzelfall ein Kompromiss zwischen Hypoglykämie-Gefährdung und Risikoreduktion für diabetische Folgekomplikationen sein“, verdeut­ lichte Liebl.

Präzise Messergebnisse als Basis für eine zuverlässige Selbstkontrolle Eine entscheidende Rolle bei der Blut­ zuckerselbstkontrolle spielt die Mess­ genauigkeit. Denn nur genaue Mess­ werte sind die unverzichtbare Basis für eine gute Stoffwechseleinstellung und eine wichtige Voraussetzung dafür,

Folgeerkrankungen an Augen, Nieren und Nerven zu vermeiden.

Wie genau Blutzuckermessgeräte sein sollen, definiert die DIN EN ISONorm 15197:2003. Bei Geräten, die zur Blutzuckerselbstkontrolle einge­ setzt werden, müssen die Messwerte bei Vergleichsmessungen mit einer Labor-Referenzmethode im Bereich der ISO-Norm liegen: 95 % der ein­ zelnen Glukosemesswerte dürfen bei Glukosekonzentrationen <4,2 mmol/l (<75 mg/dl) eine Abweichung von ±0,83 mmol/l (15 mg/dl) nicht über­ schreiten. Bei Glukosekonzentratio­ nen ≥4,2 mmol/l (≥75 mg/dl) darf die Abweichung ±20 % betragen. Die strengen Anforderungen der DIN EN ISONorm 15197:2003 hinsichtlich Genauigkeit, Präzision und Leistungs­ fähigkeit der Geräte sollen in Kürze verschärft werden. Die neuen Blut­ zuckermesssysteme von Bayer, Con­ tour® XT und Contour® next USB,

Aktualisierte S3-Leitlinie zum Typ-1-Diabetes – die wichtigsten Empfehlungen: • Betroffene sollten mindestens 4-mal täglich (vor jedem Essen und vor dem Zubettgehen) eine Blutglukose-Selbstmessung durchführen.

• Da eine Veränderung des Bewegungsverhaltens Blutzuckerschwankungen begünstigen kann, ist es unter bestimmten Umständen empfehlenswert, häufigere Blutzuckerselbstkontrollen durchzuführen (z.B. vor, ggf. während und nach dem Sport, nach Krankheit, vor aktiver Teilnahme im Straßenverkehr oder auf Reisen).

• Der Erfolg einer Therapie des Typ-1-Diabetes hängt stark von den eigenen Fähigkeiten zur Selbstbehandlung ab. Daher empfiehlt die Leitlinie strukturierte Patientenschulungen, um die dafür erforderlichen Kenntnisse und Fertigkeiten zu erlangen.

• Ebenfalls wichtig ist eine ausgewogene Ernährung. Spezielle „Produkte für Diabetiker“ oder eine Magnesium-Substitution sind hingegen nicht notwendig.

• Adipöse Menschen mit Typ-1-Diabetes sollten eine Gewichtsabnahme anstreben, da Adipositas ein zusätzliches Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse darstellt.

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Kongresse

sind sowohl bei niedrigen (<4,2 mmol/; <75 mg/dl) als auch bei hohen Glukose­ konzentrationen (≥4,2 mmol/l; ≥75 mg/ dl) sehr messgenau und geben damit Sicherheit in der Therapie.

Contour® XT und Contour® next USB codieren sich automatisch mit jedem neuen Contour® next Sensor und sind ohne weitere Voreinstellungen sofort einsatzbereit. Diese Anwenderfreund­ lichkeit fördert die hohe Messgenauig­ keit bei der täglichen Selbstkontrolle.

Beide neuen Systeme messen mit Mul­ ti-Puls-Prinzip, wobei 7 aufeinanderfol­ gende Messimpulse einen hochpräzisen Messwert ergeben. Die Messsysteme der Contour® next Familie ermöglichen so eine zuverlässige Blutzuckerselbst­ kontrolle.

Fabian Sandner, Nürnberg

UrgoStart mit NOSF zeigt signifikante Überlegenheit bei chronischen Wunden Wenn Ärzte und Therapeuten Aufla­ gen für chronische Wunden auswäh­ len müssen, konnten sie sich bis vor Kurzem nur begrenzt auf die Ergeb­ nisse aus methodisch hochwertigen Studien stützen. „Vorteile für einzel­ ne Wundauflagen gegenüber anderen waren meist nicht belegt“, sagte Dr. Stephan Eder, Donaueschingen, auf einer Veranstaltung im Rahmen der 23. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie, und ergänzte: „Mit der aktuell publizierten CHALLENGE-Studie verbessert sich diese Situation.“ UrgoStart bringt Tempo in die Wundheilung In der CHALLENGE-Studie* wurde die Wundauflage UrgoStart mit dem Nano-Oligosaccharid-Faktor (NOSF) * Meaume S et al. A randomized, controlled, double-blind prospective trial with a lipidocolloid technology-nano-oligosaccharide fac­ tor wound dressing in the local management of venous leg ulcers. J Wound Repair Regen 2012;20:500-511 Perfusion 04/2012

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und der Lipidokolloidmatrix TLC und eine identisch aussehende TLCSchaumstoffwundauflage ohne NOSF verglichen. Die Studienteilnehmer konnten daher randomisiert und dop­ pelt verblindet behandelt werden. „Da­ mit hat der methodische Goldstandard der evidenzbasierten Medizin endlich auch in die Therapie mit Wundauflagen Einzug gehalten“, so Eder.

Eingeschlossen waren 187 Patienten aus 45 französischen Zentren, die an chronischen Unterschenkelgeschwü­ ren venöser oder gemischter Ätiolo­ gie litten. Die Ulzera bestanden bis zu 36 Monate und wiesen eine Wund­ oberfläche zwischen 5 und 50 cm2 auf.

Nach der Randomisierung wurden die Teilnehmer 8 Wochen lang zusätzlich zu einer adäquaten Kompressionsthe­ rapie mit einer der beiden Wundaufla­ gen behandelt. „Die Studie bestätigt eindeutig die Überlegenheit von UrgoStart gegen­ über dem Vergleichsprodukt“, fasste Eder die Ergebnisse zusammen. So re­ duzierte sich die Wundoberfläche in der UrgoStart-Gruppe median um 58,3 % gegenüber 31,6 % in der Vergleichs­ gruppe (p=0,0021). Aber auch bei den anderen Endpunkten zeigte UrgoStart eine deutlich höhere Effektivität. Eine mindestens 40-prozentige Verkleine­ rung der Wundoberfläche erreichten in der UrgoStart-Gruppe 65,6 % der Patienten, in der Vergleichsgruppe dagegen nur 39,4 % (p=0,0003). Au­ ßerdem war die Geschwindigkeit der Wundheilung in der UrgoStart-Gruppe mit –10,83 mm2 gegenüber –5,15 mm2 pro Tag doppelt so hoch (p=0,0056). „Und schließlich ging die beschleunig­ te Wundheilung auch mit signifikanten Verbesserungen bei verschiedenen Di­ mensionen der Lebensqualität einher“, berichtete Eder. Demnach litten die Patienten in der UrgoStart-Gruppe bei Studienende seltener unter Schmerzen, Angst und Depression.

Laut Eder sind diese Behandlungs­ vorteile auf die NOSF-Komponente in UrgoStart zurückzuführen: „NOSF hemmt Matrix-Metalloproteasen, die in chronischen Wunden im Überschuss vorhanden sind und wichtige Wachs­ tumsfaktoren sowie gesundes Gewebe abbauen. Die NOSF-bedingte Inakti­

vierung der Matrix-Metalloproteasen wirkt dem entgegen und beschleunigt so den Wundheilungsprozess.“ Auf die Verträglichkeit und Akzeptanz habe NOSF dagegen keine Auswirkungen. „Diesbezüglich gab es zwischen den Behandlungsgruppen keinen Unter­ schied“, stellte Eder klar.

Nach 8 Wochen 40 % geheilte Wunden Nun lassen sich Ergebnisse aus klini­ schen Studien nicht zwangsläufig auf den Alltag übertragen. „Aber selbst unter Real-life-Bedingungen ist Ur­ goStart nachweisbar effektiv“, sagte Dipl.-Med. Steffen Lützkendorf, Hel­ bra. Dies zeige aktuell eine nationale Anwendungsstudie mit 1528 Patienten aus 108 deutschen Praxen, in der alle Arten chronischer Wunden über maxi­ mal 8 Wochen mit UrgoStart therapiert wurden. „Zum Studienende waren 43,2 % der Wunden komplett verheilt, weitere 51,3 % hatten sich verbessert“, berichtete Lützkendorf. Außerdem habe sich der Zustand der Umgebungs­ haut deutlich verbessert.

Diese Behandlungserfolge machten sich auch bei der Lebensqualität be­ merkbar: Der Anteil der Patienten mit eingeschränkter Beweglichkeit sank von rund 70 % auf ca. 41 %, der der Patienten, die in ihrer Selbstständig­ keit eingeschränkt waren, von 48 % auf 29 %. Darüber hinaus nahm die Präva­ lenz von Ängsten und Niedergeschla­ genheit deutlich ab. Der Anteil der Pa­ tienten mit Schmerzen ging 80,2 % auf 36,9 % zurück. „Erfreulich ist auch das hohe Maß an Akzeptanz und lokaler Verträglich­ keit“, betonte Lützkendorf. Über 93 % der Anwender hätten UrgoStart als nützlich oder äußerst nützlich bewertet und die Therapie mit der Wundaufla­ ge sei in allen abgefragten Parametern besser beurteilt worden als die mit einer neutralen Schaumstoffwundauf­ lage. „Damit kommt UrgoStart in der Behandlung granulierender chroni­ scher Wunden eine große Bedeutung zu“, fasste Lützkendorf zusammen.

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Diagnostik und Therapie seltener Gerinnungs­ störungen Trotz vieler Fortschritte sind die Dia­ gnostik und Behandlung seltener Ge­ rinnungsstörungen eine große Her­ ausforderung in der klinischen Praxis.

Epidemiologische Daten, geeignete Tests für Diagnostik und Monitoring sowie adäquate Behandlungsoptionen sind notwendig, um den betroffenen Patienten gerecht zu werden. Auf ei­ nem Symposium der Novo Nordisk Pharma GmbH im Rahmen der 56. Jah­ restagung der Gesellschaft für Throm­ bose- und Hämostaseforschung (GTH) erläuterten Experten aktuelle Erkennt­ nisse, Fortschritte und viele noch unge­ klärte Fragen im Zusammenhang mit seltenen Gerinnungsfaktor-Defekten.

Steigende Prävalenz Eine Erkrankung gilt als selten, wenn sie bei weniger als einem von 2.000 Menschen in der Allgemeinbevölke­ rung auftritt. Wie Dr. Flora Peyvandi, Mailand, berichtete, leiden in Europa schätzungsweise 30 Millionen Men­ schen an einer seltenen Krankheit.

Darunter sind etwa 65.000 Patienten mit lebenslang anhaltenden Gerin­ nungsstörungen aufgrund angeborener Defekte von Plasmaproteinen, die an der Blutgerinnung beteiligt sind. Dazu zählen Defekte von Fibrinogen, Faktor (F) II, FV, FV + FVIII, FVII, FX, FXI und FXIII. Während Hämophilie A und B sowie das von-Willebrand-Syndrom einen Anteil von 95–97 % aller ange­ borenen Blutungserkrankungen reprä­ sentieren, sind seltene Gerinnungsstö­ rungen mit nur 3–5 % vertreten.

Seltene Gerinnungsstörungen werden üblicherweise autosomal-rezessiv ver­ erbt. Ihre weltweite Verbreitung ist va­ riabel. Die Prävalenz reicht von etwa 1 : 2 Millionen für FII- bzw. FXIII-Mangel bis 1 : 500.000 bei FVII-Mangel. Die Häufigkeit homozygoter oder doppelt heterozygoter Patienten in der Bevöl­ kerung ursprünglich europäischer Ab­ stammung ist zwar generell gering, al­ lerdings hat die verstärkte Zuwanderung aus Ländern Afrikas und des Vorderen Perfusion 04/2012

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Orients, in denen Verwandtenehen verbreiteter sind, zu einem deutlichen Anstieg der Prävalenz seltener Gerin­ nungsstörungen in Europa geführt. Des­ halb erfordern diese Erkrankungen auch hierzulande mehr Beachtung.

Registerdaten sollen Kenntnisstand verbessern Während durch bedeutende Fortschrit­ te, insbesondere in der Herstellung von sicheren und hochwirksamen Produk­ ten zur Behandlung von Hämophilie A und B, die Prognose und Lebens­ qualität dieser Patienten in den letzten Jahrzehnten erheblich verbessert wer­ den konnten, besteht bei Patienten mit seltenen Gerinnungsstörungen nach wie vor Optimierungsbedarf. Aufgrund der geringen Prävalenz seltener Gerin­ nungsstörungen ist das Wissen über Diagnostik und Behandlung bei Blu­ tungen oder chirurgischen Eingriffen sehr lückenhaft und der Umgang mit diesen Patienten stellt eine große He­ rausforderung dar. Gründe dafür sind laut Peyvandi fehlende Erfahrungen und Daten über Epidemiologie, klini­ schen Verlauf, Probleme bei der Dia­ gnostik sowie unzureichende Verfüg­ barkeit von Faktorenkonzentraten für einige Gerinnungsstörungen und das mögliche Auftreten schwerer Kompli­ kationen. In den letzten Jahren gab es verschiedene Bemühungen, durch Re­ gister und andere Initiativen zur Daten­ erhebung den Kenntnisstand und damit die Versorgung der Patienten langfris­ tig zu verbessern. Eine solche Daten­ bank entstand im Rahmen des von der EU geförderten „European Network of Rare Bleeding Disorders (EN-RBD)“.

Eine im April 2010 abgeschlossene Auswertung von EN-RBD-Daten hat laut Peyvandi unter anderem dazu bei­ getragen, einige bereits vorhandene Informationen, wie etwa zu Häufigkeit und Verteilung seltener Gerinnungs­ störungen, zu erhärten. Demzufolge waren FVII- und FXI-Defekte die häu­ figsten der seltenen Gerinnungsstörun­ gen, gefolgt von FV-, FX-, Fibrinogenund FXIII-Mangel, während FII- und kombinierte FV + FVIII-Defekte sehr selten beobachtet wurden.

Erfolgreiche Diagnostik erfordert schrittweises Vorgehen Laut Prof. Hans-Peter Kohler, Bern, haben Fortschritte in der Grundlagen­ forschung zur Verbesserung der Dia­ gnosestellung bei seltenen Gerinnungs­ störungen geführt. Ihm zufolge besteht heute ein allgemeiner Konsens darüber, dass zunächst grundlegende Routine­ tests wie Thrombozytenzahl, Throm­ boplastinzeit (TPZ, Quick-Wert), ak­ tivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) und die Bestimmung des Fi­ brinogenspiegels als Screening-Tests durchgeführt werden sollten. Im nächs­ ten Schritt folgen differenziertere und spezifischere Untersuchungen, die das Vorhandensein und die Aktivität be­ stimmter Gerinnungsfaktoren messen. „Bei diesem etablierten und nach wie vor zweckmäßigen Vorgehen ist die Di­ agnostik seltener Gerinnungsstörungen im Allgemeinen eindeutig“, so Kohler.

Schwellenwerte für Faktoraktivität als wichtiges Kriterium Da das Blutungsrisiko nicht immer mit der (Rest-)Aktivität des defekten Ge­ rinnungsfaktors im Plasma korreliert, ist es in der Diagnostik und Behand­ lung seltener Gerinnungsstörungen von großer Bedeutung, die Beziehungen zwischen der messbaren Faktoraktivi­ tät und dem klinischen Schweregrad von Blutungen zu kennen. Wie Pey­ vandi berichtete, wurden im Rahmen des EN-RBD derartige Zusammenhän­ ge erstmals systematisch ausgewertet.

Dabei zeigte sich für Fibrinogen-, FX-, FXIII- und kombinierten FV-/FVIIIMangel eine enge Beziehung zwischen dem Grad der Gerinnungsfaktorak­ tivität und dem klinischen Schwere­ grad. Eine schwächere Korrelation war nachweisbar für FV und FVII, während für FXI keine Beziehung erkennbar war. Zudem wurde beobachtet, dass die Gerinnungsfaktoraktivitäten, die notwendig waren, um Blutungsepiso­ den vollständig zu verhindern, bzw. zu schwereren spontanen Blutungen führ­ ten, für die verschiedenen Gerinnungs­ störungen unterschiedlich waren. Die identifizierten Schwellenwerte können © Verlag PERFUSION GmbH

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dazu beitragen, zwischen Patienten zu unterscheiden, die nur bei chirur­ gischen Eingriffen eine spezielle Be­ handlung benötigen, und solchen mit Risiko für schwerere spontane Blutun­ gen, die eine prophylaktische Behand­ lung erfordern.

FVII-Mangel: häufigste der seltenen Gerinnungsstörungen Mit einer Prävalenz von 1 pro 500.000 ist der angeborene FVII-Mangel die häufigste autosomal-rezessiv vererbte seltene Gerinnungsstörung. Auch wenn die meisten Fälle klinisch mild verlau­ fen, können Blutungsmanifestationen und klinisches Erscheinungsbild bei kongenitalem FVII-Mangel erheblich variieren, wie Dr. Günter Auerswald, Bremen, erläuterte. Das klinische Bild reicht von Fällen mit erhöhter Blu­ tungsneigung nach chirurgischen Ein­ griffen und Verletzungen bis hin zu spontanen, schweren und – selten (in ca. 5 % der Fälle) – sogar lebensbe­ drohlichen Blutungen.

Das wichtigste Kennzeichen zur Cha­ rakterisierung des klinischen Schwe­ regrades bei FVII-Mangel ist das Alter bei Erstmanifestation: Patienten, die kurz nach der Geburt oder als Klein­ kinder symptomatisch werden, weisen eine niedrige bis sehr niedrige FVIIRestaktivität auf und sind fast aus­ nahmslos Träger schwerer ursächlicher FVII-Gendefekte.

Da die FVII-Blutspiegel nur schwach mit der Blutungsfrequenz korrelieren, wird die Indikation für eine Thera­ pieeinleitung üblicherweise aufgrund von Blutungsanamnese, -lokalisation und -art sowie geringem Alter bei der ersten Blutung gestellt. Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Blu­ tungsneigung treten zumeist Schleim­ hautblutungen auf, die im Allgemeinen mit Antifibrinolytika behandelt werden können. Mögliche Therapieoptionen bei Fällen mit schwerer Blutungs­ neigung, die ebenso schwer wie oder schwerer als bei Hämophilie-Patienten sein können, sind aus Plasma gewon­ nene FVII-Konzentrate, ProthrombinKomplex-Konzentrate, und rekombi­ nanter aktivierter FVII. Perfusion 04/2012

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Wichtige Erkenntnisse zum Einsatz von rFVIIa bei Patienten mit FVIIMangel liefert das Register STER (Seven Treatment Evaluation Regis­ try). Dieses hatte zum Ziel, die Be­ handlungsmodalitäten in einem gut definierten Kollektiv von Patienten mit FVII-Mangel auszuwerten und den aktuellen Einsatz unterschiedlicher Strategien bei spontanen Blutungen, chirurgischen Eingriffen und zur Pro­ phylaxe zu dokumentieren.

Fabian Sandner, Nürnberg

Insulin glargin als Goldstandard in der Insulintherapie des Typ-2-Diabetes bestätigt Insulin glargin (Lantus®) ist „der Gold­ standard in der Insulintherapie des Typ-2-Diabetes“. Dieses Resümee zog Professor Reinhard G. Bretzel, Gießen, aus den Studiendaten, die im Rahmen der 72. Wissenschaftlichen Jahresta­ gung der American Diabetes Associati­ on in Philadelphia, vorgestellt wurden. „Die Studien bestätigen, dass Patienten mit Typ-2-Diabetes von der frühen Therapieintensivierung mit Insulin glargin bei niedriger Hypoglykämie­ rate profitierten“, betonte Bretzel auf einer Pressekonferenz in Königsstein.

Signifikant bessere HbA1c-Senkung unter Insulin glargin In der EASIE-Studie wurde eine früh­ zeitige basal unterstützte orale Therapie (BOT) mit Insulin glargin und Metfor­ min mit einer oralen Zweier-Kombi­ nation von Metformin plus Sitagliptin verglichen. Die einmal tägliche Appli­ kation von Insulin glargin führte nach 24 Wochen zu einer signifikant besse­ ren HbA1c-Senkung als unter Sitaglip­ tin (–1,7 % vs. –1,1 %; p<0,0001).

Eine beim ADA vorgestellte Metaana­ lyse von 5 randomisierten kontrollier­ ten Studien, in denen Patienten mit Typ-2-Diabetes eine BOT mit Insulin glargin und Metformin erhalten hatten, zeigte die ausgeprägte HbA1c-Senkung mit dieser Strategie (im Schnitt –1,7 %)

bei niedriger Hypoglykämierate (ge­ samt: 3 Ereignisse pro Patientenjahr [PJ], nächtlich: 0,7/PJ, schwer mit Fremdhilfe: 0,07/PJ).

Insulin-Intensivierung ohne begleitende Gewichtszunahme und wenig Hypoglykämien Eine gepoolte Analyse 4 klinischer Studien prüfte die einfache Therapiein­ tensivierung mit der „Basal plus“-Stra­ tegie. In allen 4 Studien hatten die Pa­ tienten zusätzlich zur BOT mit Insulin glargin zu einer Hauptmahlzeit einmal täglich Insulinglulisin (Apidra®) erhal­ ten. Durch die Injektion des Mahlzei­ teninsulins ließ sich die Anzahl der Pa­ tienten, die einen HbA1c-Zielwert unter 7 % erreichten, mehr als verdoppeln.

Die Insulin-Intensivierung war mit kei­ ner Gewichtszunahme verbunden, das Hypoglykämierisiko blieb gering.

Eine weitere Metaanalyse von 5 Stu­ dien mit mehr als 1.400 Typ-2-Di­ abetikern prüfte die Ergebnisse der intensivierten Therapie (ICT) mit Insulin glargin plus dreimal täglich Insulinglulisin. Im Schnitt verbesser­ te sich der HbA1c-Wert um 0,8 %, die Anzahl derjenigen Patienten mit einem HbA1c-Zielwert unter 7 % wurde sogar verdreifacht, betonte Bretzel. Die Rate schwerer Hypoglykämien war gering (0,22/PJ), die Gewichtszunahme fiel moderat aus (+2,6 kg in 6 Monaten).

Beruhigende Daten aus großen epidemiologischen und einer Interventionsstudie Die auf dem Kongress in Philadelphia präsentierten Daten zu Insulin glargin waren umfangreich: In 2 großen epide­ miologischen Auswertungen aus Nord­ europa bzw. den USA gab es keine Hinweise auf ein erhöhtes Krebsrisiko unter Insulin glargin. Die Ergebnisse aus dem epidemiologischen Programm zu Insulin glargin sind konsistent mit den Ergebnissen aus der ORIGINStudie (HR 1,00, 95%CI 0,88–1,13; p=0,97).

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Opioide haben einen festen Platz in der Therapie neuropathischer Schmerzen Die Behandlung neuropathischer Schmerzen stellt eine therapeutische Herausforderung dar, denn nur die Hälfte aller Patienten erfährt durch eine Pharmakotherapie eine klinisch bedeut­ same Schmerzlinderung. Die Bedeutung von Opioiden in dieser Indikation zeigte Dr. Uwe Junker, Remscheid, auf einer Pressekonferenz von Mundipharma in Frankfurt auf: Dem Schmerzexperten zufolge haben sie einen festen Platz in der evidenzbasierten Pharmakothera­ pie. „Opioide sind auch ein wichtiger Kombinationspartner, da andere Subs­ tanzen wie trizyklische Antidepressiva oder Kalzium-Kanal-Modulatoren oft aufgrund von Nebenwirkungen für eine suffiziente Analgesie nicht hoch genug dosiert werden können“, so Junker.

Oxycodon/Naloxon überzeugt bei neuropathischen Schmerzen Ein Opioidpräparat mit sowohl hoher Wirksamkeit als auch sehr guter Ver­ träglichkeit ist die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardier­ tem Naloxon (Targin®). Das für starke Schmerzen zugelassene Präparat erhält umfangreichen Studiendaten zufolge die normale Darmfunktion und verur­ sacht weniger Übelkeit und Schwindel, verglichen mit einer vorherigen OpioidMonotherapie.

Die Wirksamkeit von Targin® speziell bei neuropathischen Schmerzen unter­ suchte eine prospektive, multizentri­ sche Beobachtungsstudie, die jetzt von Junker und zwei Kollegen international publiziert wurde. Die Arbeit war außer­ dem der Frage nachgegangen, ob Opi­ oid-Nebeneffekte wie eingeschränkte Darmfunktion, Schwindel und Übelkeit unter Targin® auch bei dieser Gruppe im Vergleich mit der Vortherapie seltener aufträten.

Die untersuchten 1.488 Patienten mit neuropathischen Schmerzen verschie­ dener Genese gaben anfangs eine hohe Schmerzstärke von im Mittel 5,7 auf der Numerischen Ratingskala (NRS) an – obwohl der Großteil vormediziert war.

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Unter der Therapie mit Targin® nahm die Schmerzintensität unabhängig von der Vorbehandlung signifikant ab: auf durchschnittlich 2,8 bei den Opioidnaiven sowie den mit schwachen Opi­ oiden Vortherapierten, auf 3,6 bei den mit starken Opioiden Vorbehandelten.

Abschließend bewerteten 86,4 % der Ärzte die Wirksamkeit entsprechend als „sehr gut“ und „gut“. „Wir konnten aber nicht nur die Frage nach der Effektivität positiv beantworten, sondern auch eine bessere Verträglichkeit dokumentieren“, berichtete Junker.

Sehr gute Verträglichkeit sowie bessere Stimmung und Schlafqualität Neben einer signifikanten Verbesserung der Darmfunktion haben sich auch ab­ dominelle Schmerzen, Übelkeit sowie Erbrechen und Schwindel nach der Einstellung auf Targin® deutlich redu­ ziert – sowohl bei den mit schwachen als auch bei den mit starken Opioiden vorbehandelten Patienten. „Die Naloxon-Komponente in Tar­ gin® hemmt die Opioidwirkung an den µ-Rezeptoren des Gastrointestinal­ trakts“, erläuterte Junker. Zu Studienen­ de waren 80 % der Patienten frei von Übelkeit und über 97 % frei von Erbre­ chen. „Dazu passend stuften 84,8 % der Ärzte die Verträglichkeit im Vergleich mit der Vormedikation als „viel besser“ oder „besser“ ein“, ergänzte Junker. Die Daten zeigten zudem für alle Patienten eine Verbesserung der Lebensqualität von durchschnittlich 47 %. Besonders beeindruckend war eine Steigerung der Schlafqualität um im Mittel 50 %. Zu­ sätzlich fand sich eine Stimmungsauf­ hellung um durchschnittlich 49 %.

Junkers Resumée: „Diese Arbeit belegt, dass retardiertes Oxycodon/Naloxon unser therapeutisches Arsenal bei Ner­ venschmerzen nachhaltig bereichert.“ Unterschiedliche biopharma­ zeutische Eigenschaften der Opioidpräparate Dass die Effektivität von Opioiden auch von ihrer Galenik abhängt, rief Prof.

Henning Blume, Oberursel, in Erin­ nerung. „Die Behandlung chronischer Schmerzen erfordert den Einsatz poten­ ter Analgetika, die individuell dosierbar sind und die bei regelmäßiger Einnahme gleichmäßige, reproduzierbare Arznei­ stoffspiegel gewährleisten“, betonte der Fachapotheker für Arzneimittelinforma­ tion und Pharmazeutische Technologie.

Daher müssen die Präparate galenisch optimal konzipiert und mit konsis­ tenter Qualität produziert sein. „Aber selbst bei sorgsamer Berücksichtigung dieser Anforderungen lässt sich der Therapieerfolg oft nur mühsam errei­ chen“, so Blume. Dies liegt vor allem an den Schwierigkeiten, die sich aus den (patho-)physiologischen Verhältnis­ sen im Gastrointestinaltrakt (GIT) der Schmerzpatienten ergeben. „Denn bei der Opioidtherapie werden auch die dort lokalisierten μ-Rezeptoren blockiert, wodurch signifikante Veränderungen der GIT-Motilität resultieren“, erläuterte der Experte. Die nachfolgenden Verände­ rungen der GIT-Motilität können sich, je nach Galenik des Präparates, auch auf die Wirksamkeit der Retardarzneimittel auswirken. „Einer galenischen Formu­ lierung, die all diese Punkte berück­ sichtigt, kommt daher bei der Therapie chronischer Schmerzzustände eine hohe Relevanz zu“, betonte Blume.

Targin® hat in der Vergangenheit sei­ ne starke Wirksamkeit und sehr gute Verträglichkeit umfassend unter Be­ weis gestellt. „Eine pharmakologische Studie konnte zudem vor Kurzem auf­ zeigen, dass die Fixkombination für den Dünndarmtransit eine mit Placebo vergleichbare Zeit benötigt, während Oxycodon – im Placebovergleich – si­ gnifikant länger dafür brauchte“, be­ richtete Blume.

Mit Blick auf die Galenik kritisierte der Fachapotheker zudem den Aus­ tausch wirkstoffgleicher Opioidprä­ parate in Deutschland aufgrund der Aut-idem-Regelung. „Da sich die am Markt befindlichen Präparate in ihren biopharmazeutischen Eigenschaften unterscheiden, besteht das Risiko, beim Austausch eine optimale Thera­ pieeinstellung zu verlieren“, so Blu­ me.

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10 Jahre duale Endo­ thelin-Blockade mit Bosentan bei PAH „Natürlich ist die Diagnose pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) auch heute noch erschreckend für den Betroffenen – doch bei Weitem nicht mehr mit dem Gefühl der Ausweglosigkeit verbunden wie noch eine Dekade zuvor“, fasste Prof. Marius M. Hoeper, Hannover, auf einem Pressegespräch die Entwick­ lung zusammen. „In den letzten 10 Jahren hat sich für die Patienten viel getan – angefangen mit der Zulassung des ersten oralen PAH-Medikaments, dem dualen Endothelin-Rezeptor-An­ tagonisten Bosentan (Tracleer®) vor 10 Jahren. Weitere Medikamente aus verschiedenen Substanzklassen folg­ ten, sodass wir in den darauffolgenden Jahren nicht nur unseren Patienten eine bessere Therapie anbieten konnten, sondern auch das Wissen um die PAH auf eine fundiertere Basis gestellt ha­ ben“, ergänzte Hoeper.

In den aktuellen Leitlinien wird der Goldstandard der PAH-Therapie de­ finiert. „So wissen wir beispielsweise heute, dass die Therapie so früh wie möglich begonnen werden sollte. Denn bereits die EARLY-Studie mit Bo­ sentan – übrigens die einzige Studie, in der ausschließlich Patienten in der NYHA-Klasse II behandelt werden – hat gezeigt, dass ein frühzeitiger The­ rapiebeginn die Krankheitsprogression verzögern kann“, so Hoeper.

Bestätigt werden diese Ergebnisse nun durch eine aktuelle Interimsanalyse der EARLY-Verlängerungsstudie, in der langfristig eine Stabilisierung der WHO-/NYHA-Klasse gezeigt werden konnte und ein hoher Anteil der Pa­ tienten nach 3 Jahren ohne klinische Verschlechterung blieb. Weitere Er­ folgsparameter für die Therapie sind die Definition von Therapiezielen nach dem Treat-to-Target-Konzept, die aus­ reichende Dosierung des Therapeuti­ kums, verbunden mit regelmäßigem Compliance-Monitoring und dem Ein­ satz von Medikamenten, deren Effizi­ enz und Verträglichkeit durch Studien belegt ist.

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Langfristig prognoseverbessernd Der orale duale Endothelin-RezeptorAntagonist (ERA) Bosentan (Trac­ leer®) wird in den aktuellen Leitlinien mit dem höchsten Empfehlungsgrad (1-A) zur Behandlung der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) in den NYHA-Klassen II und III bewertet. „Mit Bosentan haben wir die meiste Erfahrung. Zum einen aufgrund sei­ ner langen Marktzulassung – bis heute wurden 100.000 Patienten weltweit mit Bosentan behandelt – und zum anderen wurde der Wirkstoff in einer Reihe von Studien evaluiert“, so Hoeper.

In der Bosentan-Zulassungsstudie BREATHE-1 verbesserten sich über 42 % der Patienten nach einer 16-wö­ chigen Bosentan-Therapie von NYHAKlasse III in NYHA-Klasse II. In der nur Patienten der NYHA-Klasse II einschließenden EARLY-Studie zeigte sich nach sechsmonatiger BosentanTherapie bei 97 % der Patienten eine Beibehaltung oder Verbesserung der Funktionsklasse. Langfristig bestätigt wird dies durch eine aktuelle Interim­ sanalyse der EARLY-Verlängerungs­ studie (EARLY-OLE) mit einer Bes­ serung oder Stabilisierung der WHO-/ NYHA-Funktionsklasse bei 88,4 % der Patienten über mindestens 30 Monate sowie einem hohen Anteil Patienten ohne klinische Verschlechterung (de­ finiert als Tod, Lungentransplantation, artriale Septostomie oder Beginn einer i.v. oder s.c. Prostanoid-Behandlung) nach 3 Jahren Therapiedauer.

Zugelassen auch für spezielle Patientengruppen Die Wirksamkeit von Bosentan wurde auch für spezielle Patientengruppen untersucht. So ist Tracleer® das einzi­ ge spezifische PAH-Medikament, das zur Behandlung eines EisenmengerSyndroms, der schwersten Form einer PAH auf dem Boden eines angebore­ nen Herzfehlers, zugelassen ist. „In der Zulassungsstudie BREATHE-5 konnten bei Eisenmenger-Patienten in der NYHA-Klasse III, die mit Bosen­ tan behandelt wurden, eine Abnahme des Lungengefäßwiderstands und eine

verbesserte körperliche Leistungsfä­ higkeit nachgewiesen werden, ohne dass sich die Sauerstoffsättigung ver­ schlechtert hätte“, erläuterte Prof.

Harald Kaemmerer, Spezialist für die Behandlung von Erwachsenen mit an­ geborenen Herzfehlern am Herzzent­ rum München.

Seit Oktober 2009 ist Bosentan als 4-fach teilbare und dispergierbare 32-mg-Tablette zur Behandlung der PAH bei Kindern ab 2 Jahren zuge­ lassen. Die auf die Zulassungsstudie FUTURE-1 folgende offene Verlän­ gerungsstudie FUTURE-2 zeigte mit einer Überlebensrate von 91 % nach 2 Jahren eine signifikante Verbesserung im Vergleich zu historischen Kontroll­ gruppen.

Elisabeth Wilhelmi, München

MITTEILUNGEN Mit anthroposophischen Mitteln gegen das Herzgift Stress Das noch vor 80 Jahren unbekannte Wort „Stress“ ist heute in aller Mun­ de. Das ist mehr als verständlich und nachvollziehbar, denn die Anzahl de­ rer, die an den negativen Folgen von Dauerstress leiden, ist zu einer beängs­ tigenden Größe angewachsen. So hat die WHO nun Stress zu den größten Gesundheitsgefahren des 21. Jahrhun­ derts erklärt und schätzt, dass mehr als die Hälfte aller psychischen Störun­ gen, die zu Arbeitsunfähigkeit führen, stressbedingt sind. Laut einer Umfrage der Techniker Krankenkasse empfin­ den 80 % der Deutschen ihr Leben als stressig und ein Drittel gibt an, dauer­ haften Stress zu haben.

Herzneurosen sind keine Bagatelle Neben den bekannten stressassoziier­ ten Beschwerden wie Kopfschmerzen, nervösen Magen-Darm-Problemen, Schlafstörungen oder Panikattacken spielen Herz- Kreislauf-Störungen eine © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

ganz besondere Rolle. Nicht zuletzt weil Herzrasen und Co. große Ängs­ te bei den Betroffenen induzieren und deren Lebensqualität drastisch redu­ zieren. „Das junge Fach der Psycho­ kardiologie ist schwer im Kommen“, betont Dr. Tobias Sprenger, Facharzt für Allgemeinmedizin mit Schwer­ punkt Anthroposophische Medizin aus Köln. Auch wenn organisch nichts Auffälliges gefunden wird: Funktionel­ le Herzbeschwerden sind oft Vorboten manifester Erkrankungen und müssen behandelt werden. „Nicht dadurch, dass mit Betablockern oder Tranqui­ lizern verändernd in Organfunktionen eingegriffen wird, sondern mit dem Ziel, die körpereigenen Regulations­ systeme so weit wie möglich wieder zu normalisieren“, so Dr. Sprenger weiter.

Das Herz – ein Sinnesorgan Unser Herz wird in der anthroposo­ phischen Medizin nicht in erster Linie als Pumpe angesehen, sondern als ein Wahrnehmungsorgan, das unsere Be­ findlichkeit in jedem Moment spürt und die notwendigen „Schritte“ einlei­ tet. Kontraktionskraft, Frequenz und Herzminutenvolumen werden ständig fein angepasst, kein Herzschlag ist ge­ nau gleich. Wenn Stresshormone im Blut diese so wichtige (und messbare) Herzfrequenzvariabilität vermindern, gerät es aus seinem gesunden Rhyth­ mus, die Regulationskräfte werden ge­ stört und dem Entstehen von zunächst funktionellen und später organischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen wird Tür und Tor geöffnet.

Drei pflanzliche Kraftpakete für mehr Rhythmus Das Ziel bei Patienten mit stressbe­ dingten Herzbeschwerden muss also sein, deren gesunden, natürlichen Rhythmus wieder herzustellen. Dies lässt sich durch mehrere Komponenten erreichen, die idealerweise kombiniert angewendet werden.

Das Arzneimittel Cardiodoron®, eine Komposition aus Auszügen von Schlüsselblume, Bilsenkraut und Perfusion 04/2012

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Eselsdistel, stärkt die Regulationskräf­ te des Herzens und gleicht damit Un­ regelmäßigkeiten des Blutdrucks oder Störungen des Tag-Nacht-Rhythmus aus – auch in Zeiten besonders hoher Anforderungen. Es kann bei funkti­ onellen Störungen als alleinige The­ rapie eingesetzt werden, ist aber auch gut mit schulmedizinischen Präparaten kombinierbar. Auch zur (ergänzenden) Behandlung manifester kardialer Er­ krankungen hat es sich bewährt.

Cardiodoron® ist verschreibungspflich­ tig und GKV-erstattungsfähig bei al­ len Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit Ausnahme der Hypotonie.

E. W.

Vorbeugen, erkennen, behandeln

Neues Patientenbuch zum Herzinfarkt

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind im­ mer noch die häufigste Todesursache in Deutschland. In ihrer Neuerscheinung „Herzinfarkt – das Patientenbuch“ klärt die Stiftung „Bremer Herzen“ über Risikofaktoren, Anzeichen, Not­ fallmaßnahmen und Rehabilitation bei Herzinfarkten auf. Auf 64 Seiten in­ formieren die Autoren Betroffene, wie sie herzgesünder leben, was bei einem akuten Infarkt zu tun ist, welche Inter­ ventionsmöglichkeiten die Kardiologie hat und wie ein Leben auch nach einem kardiovaskulären Ereignis lebenswert ist.

Pohl-Boskamp als Hersteller des Ni­ trolingual® akut Sprays hat das Buch unterstützt. Denn Nitrolingual® gilt als Goldstandard bei der symptomatischen Behandlung der koronaren Herzkrank­ heit (KHK). Es senkt über eine NOvermittelte Vasodilatation die Vor- und Nachlast des Herzen und kupiert zu­

verlässig eine belastungsinduzierte An­ gina pectoris. Prophylaktisch vor kör­ perlichen und seelischen Belastungen eingenommen, steigert Nitrolingual® zudem die Belastungsschwelle und er­ möglicht so eine angstfreie und sichere sportliche Betätigung im Rahmen der kardialen Rehabilitation. „Herzinfarkt – das Patientenbuch“ ist kostenlos zu bestellen unter: anforde­ rung@pohl-boskamp.de F. S.

Zertifizierung von Hypertonie-Zentren DHL® Die Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL® – Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention hat mit der Zertifizierung von Hypertonie-Zentren DHL begonnen. Ziel des Zertifizie­ rungsverfahrens ist es, mehr Trans­ parenz für Patienten zu schaffen und Betroffenen eine wertvolle Orientie­ rungshilfe bei der Auswahl der vielfäl­ tigen Therapieofferten im Bereich der Bluthochdruckbehandlung zu geben.

Die Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL® – Deutsche Gesellschaft für Hy­ pertonie und Prävention bürgt mit ih­ rem guten Namen für die Qualität der erfolgreich zertifizierten Zentren, in de­ nen Patienten alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen gemäß den aktuellen Behandlungsstandards erhalten. Darüber hinaus verspricht sich die Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL® mit diesem Schritt, die Versor­ gungslandschaft im Bereich Bluthoch­ druck weiter zu strukturieren und flä­ chendeckend eine qualitätskontrollierte Patientenversorgung zu gewährleisten.

Mehrwert für Praxis & Klinik Praxen und Kliniken, die sich dieser Zertifizierung unterziehen, gewinnen von diesem Mehrwert im Hinblick auf ihr eigenes Marketing: Sie können das verliehene Siegel/Logo, das in 2 Vari­ anten zur Verfügung steht, auf Praxis-/ Klinikschild, Briefpapier etc. platzie­ ren und durch diese Qualitätsmarke © Verlag PERFUSION GmbH

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IMPRESSUM

OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Abt. Innere Medizin II, Med. Univ.-Klinik, Robert-Koch-Str. 8, 89070 Ulm

das Vertrauen der bestehenden Patien­ tenschaft stärken und das neuer Pati­ enten gewinnen. Auch für Leistungs­ erbringer könnte die Zertifizierung zukünftig ein wichtiges Kriterium für das Bereitstellen von Sonderbudgets etc. darstellen – die Zertifizierung ist also in vielerlei Hinsicht eine Investi­ tion in die Zukunft.

Interessierte Praxen und Kliniken können ab sofort die Zertifizierung als Hypertonie-Zentrum DHL® beantra­ gen. Den Antrags- und Erhebungsbo­ gen finden Sie im Internet unter: http://www.hochdruckliga.de.

B. S.

Perfusion 04/2012

25. Jahrgang

Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirculation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Remshalden Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement € 27,–; Einzelheft € 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen.

Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar.

Stornierungen sind bis 6 Wochen vor Ablauf eines Kalenderjahres möglich.

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Geschäftsführerin: Sibylle Michna Anschrift wie Verlag Chefredaktion: Brigitte Söllner (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Herstellung/Layout: HGS5 – Rolf Wolle (verantwortlich) Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Werbung, Beratung, Verkauf: Sibylle Michna (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Die Annahme von Werbeanzeigen impliziert nicht die Empfehlung durch die Zeitschrift; die in den Beiträgen zum Ausdruck gebrachten Meinungen und Auffassungen drücken nicht unbedingt die der Herausgeber, des wissenschaftlichen Beirates oder des Verlages aus. Der Verlag behält sich alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung jeglicher Art, sowie die Übersetzung vor. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages.

Erfüllungsort: Puschendorf Gerichtsstand: Fürth Fälle höherer Gewalt, Streik, Aussperrung und dergleichen entbinden den Verlag von der Verpflichtung auf Erfüllung von Aufträgen und Leistungen von Schadensersatz.

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PERFUSION

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Reduziert Gesamtmortalität * Idealer Kombinationspartner zum Betablocker* Procoralan® Pflichtinformation. Procoralan® 5 mg Filmtabletten. Procoralan® 7,5 mg Filmtabletten. Wirkstoff: Ivabradin. Zusammensetzung: Procoralan® 5 mg: 1 Filmtablette enthält 5 mg Ivabradin (entsprechend 5,390 mg Ivabradin als Hydrochlorid). Procoralan® 7,5 mg: 1 Filmtablette enthält 7,5 mg Ivabradin (entsprechend 8,085 mg Ivabradin als Hydrochlorid). Sonstige Bestandteile: Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat (E 470 B), Maisstärke, Maltodextrin, hochdisperses Siliziumdioxid (E 551), Hypromellose (E 464), Titandioxid (E 171), Macrogol 6000, Glycerol (E 422), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H 2 O (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172). Anwendungsgebiete: Behandlung der koronaren Herzkrankheit Symptomatische Behandlung der chronischen stabilen Angina pectoris bei Erwachsenen mit koronarer Herzkrankheit und normalem Sinusrhythmus. Ivabradin ist indiziert: bei Erwachsenen mit einer Unverträglichkeit für Betablocker oder bei denen Betablocker kontraindiziert sind; oder in Kombination mit Betablockern bei Patienten, die mit einer optimalen Betablockerdosis unzureichend eingestellt sind und deren Herzfrequenz > 60 Schläge pro Minute (bpm) ist.

Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz Ivabradin ist indiziert bei chronischer Herzinsuffizienz der NYHA Klasse II bis IV mit systolischer Dysfunktion, bei Patienten im Sinusrhythmus mit einer Herzfrequenz ≥ 75 Schläge pro Minute (bpm), in Kombination mit Standardtherapie einschließlich Betablocker oder wenn Betablocker kontraindiziert sind oder eine Unverträglichkeit vorliegt. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile, Herzfrequenz im Ruhezustand unter 60 Schlägen pro Minute vor der Behandlung, kardiogener Schock, akuter Myokardinfarkt, schwere Hypotonie (< 90/50 mmHg), schwere Leberinsuffizienz, Sick-Sinus-Syndrom, SA-Block, instabile oder akute Herzinsuffizienz, Herzschrittmacher-Abhängigkeit (Herzfrequenz wird ausschließlich durch den Schrittmacher erzeugt), instabile Angina pectoris, AV-Block 3. Grades, Anwendung von starken Cytochrom P450 3A4-Hemmern wie Antimykotika vom Azoltyp (Ketoconazol, Itraconazol), Makrolidantibiotika (Clarithromycin, Erythromycin per os, Josamycin, Telithromycin), HIV Proteaseinhibitoren (Nelfinavir, Ritonavir) und Nefazodon, Schwangerschaft, Stillzeit. Nebenwirkungen: Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems: gelegentlich: Eosinophilie; Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen: gelegentlich: Hyperurikämie; Erkrankungen des Nervensystems: häufig: Kopfschmerz, im Allg. während des ersten Behandlungsmonats, Schwindel, möglicherweise im Zusammenhang mit Bradykardie; gelegentlich: Synkope, möglicherweise im Zusammenhang mit Bradykardie; Augenerkrankungen: sehr häufig: lichtbedingte visuelle Symptome (Phosphene); häufig: verschwommenes Sehen; Erkrankungen des Ohres und des Labyrinths: gelegentlich: Vertigo; Herzerkrankungen: häufig: Bradykardie (bei 3,3 % der Patienten in den ersten 2–3 Monaten, bei 0,5 % der Patienten schwere Bradykardie ≤ 40 Herzschläge pro Minute); AV-Block 1. Grades (Verlängerung des PQ-Intervalls im EKG); ventrikuläre Extrasystolen; gelegentlich: Palpitationen, supraventrikuläre Extrasystolen; sehr selten: Vorhofflimmern, AV-Block 2. Grades, AV-Block 3. Grades, Sick-Sinus-Syndrom; Gefäßerkrankungen: häufig: unkontrollierter Blutdruck; gelegentlich: Hypotonie, möglicherweise im Zusammenhang mit Bradykardie; Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und des Mediastinums: gelegentlich: Dyspnoe; Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts: gelegentlich: Übelkeit, Verstopfung, Diarrhoe; Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes: gelegentlich: Angioödem, Ausschlag; selten: Erythem, Pruritus, Urtikaria; Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen: gelegentlich: Muskelkrämpfe; Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort: gelegentlich: Asthenie, möglicherweise im Zusammenhang mit Bradykardie, Erschöpfung, möglicherweise im Zusammenhang mit Bradykardie; selten: Unwohlsein, möglicherweise im Zusammenhang mit Bradykardie; Untersuchungen: gelegentlich: erhöhte Kreatininwerte im Blut. Warnhinweise: Enthält Lactose-Monohydrat. Patienten mit den seltenen hereditären Krankheiten Galactose-Intoleranz, Lapp-Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht einnehmen. Weitere Hinweise siehe Fachinformation. Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer Unternehmer: Les Laboratoires Servier; 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Frankreich. Örtlicher Vertreter: Servier Deutschland GmbH, Elsenheimerstraße 53, D-80687 München, Telefon: +49 (0)89 57095 01.

Stand: Februar 2012 * Swedberg et al., Lancet (2010); 376: 875–885 – Fachinformation, Stand: Februar 2012 www.servier.de

5 mg | 7,5 mg 1-0-1