Perfusion 4 2013 internet

4 2013

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 26, Heft 4 August 2013

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ORIGINALARBEIT

Rehabilitation: Sollen, Wollen, Können FOREN

Forum haematologicum: Chronische Eisenüberladung: Chelattherapie als lebensnotwendige Therapie Forum diagnosticum: Personalisierte Medizin: DNA-Tests optimieren die Therapie Forum cardiologicum: Unterschätztes Syndrom akute Herzinsuffizienz: Es besteht dringender Handlungsbedarf Forum antihypertensivum: • A ktuelles vom ESH-Kongress 2013: OlmesartanKombinationen als moderne Therapieoptionen bei Hypertonie • E rste Register-Daten zeigen: Renale Denervation ist auch außerhalb kontrollierter Studien wirksam und sicher Forum diabeticum: Bewegung mit Wii Fit Plus hat positive Effekte auf Typ-2Diabetes-Management REDAKTIONELLER TEIL

Kongressberichte, Mitteilungen

ISSN 0935-0020

VON EISEN BEFREIEN – PERSPEKTIVEN ERÖFFNEN Längeres Überleben durch Eisenchelation1 Verbesserung der Hämatopoese2 Belegte Langzeitverträglichkeit3

1 Rose et al., Leuk Res 2010; Vol. 34(7): 864-870 2 Gattermann et al., Haematologica 2012; Vol. 97(9) 3 Vichinsky et al., Br J Haematol 2011; Vol. 154(3): 387–397

EXJADE® 125 mg/- 250 mg/- 500 mg Tabletten zur Herstellung einer Suspension zum Einnehmen.

Wirkstoff: Deferasirox. Zus.-setzung: 1 Tablette enthält: Arzneilich wirksamer Bestandteil: 125 mg/250 mg/500 mg Deferasirox. Sonstige Bestandteile: Lactose-Monohydrat, Crospovidon Typ A, mikrokristalline Cellulose, Povidon, Natriumdodecylsulfat, hochdisperses Siliciumdioxid, Magnesiumstearat. Anwend.-gebiete: Behandlung der chronischen Eisenüberladung auf Grund häufiger Transfusionen (≥ 7 ml/kg/Monat Erythrozytenkonzentrat) bei Patienten mit Beta-Thalassämia major im Alter von 6 Jahren und älter. Behandlung der chronischen, transfusionsbedingten Eisenüberladung, wenn eine Deferoxamin-Therapie bei folgenden Patientengruppen kontraindiziert oder unangemessen ist: bei Patienten im Alter zw. 2 und 5 Jahren mit Beta-Thalassämia major mit Eisenüberladung auf Grund häufiger Transfusionen (≥ 7 ml/kg/Monat Erythrozytenkonzentrat), bei Patienten im Alter von 2 Jahren od. älter mit Beta-Thalassämia major mit Eisenüberladung auf Grund seltener Transfusionen (< 7 ml/kg/Monat Erythrozytenkonzentrat), bei Patienten im Alter von 2 Jahren und älter mit anderen Anämien. Behandlung der chronischen Eisenüberladung, wenn eine Deferoxamin-Therapie bei Patienten mit nichttransfusionsabhängigen Thalassämie-Syndromen im Alter von 10 Jahren und älter, die eine Chelat-Therapie benötigen, kontraindiziert oder unangemessen ist. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Kombination mit anderen Eisenchelattherapien. Pat. mit einer Kreatininclearance < 60 ml/min. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Erhöhtes Serumkreatinin.

Häufig: Kopfschmerz. Diarrhö (bei Kindern im Alter v. 2-5 Jahren häufiger als bei älteren Patienten), Obstipation, Erbrechen, Übelkeit, Bauchschmerzen, Blähungen, Dyspepsie. Erhöhte Transaminasen.

Hautausschlag, Juckreiz. Proteinurie. Gallensteine u. damit verbundene Gallenerkrankungen. Gelegentlich: Angstzustände, Schlafstörungen. Schwindel. Früher Katarakt, Makulopathie. Hörverlust (im hohen Frequenzbereich). Pharyngolaryngeale Schmerzen. Gastrointestinale Blutungen, Magenulkus (einschl. multipler Ulzera), Zwölffingerdarmgeschwür, Gastritis. Hepatitis, Cholelithiasis. Pigmentierungsstörung. Renale Tubulopathie (erworb. Fanconi-Syndrom) (hpsl. b. Kindern u. Jugendlichen m. Beta-Thalassämie), Glukosurie. Fieber, Ödeme, Müdigkeit. Selten: Ösophagitis. Häufigkeit nicht bekannt: Panzytopenie, Thrombozytopenie, verschlimmerte Anämie. Überempfindlichkeitsreaktionen (einschl. Anaphylaxie und Angioödem). Leberversagen (manchmal mit tödlichem Ausgang, insb. bei Patienten mit vorbestehender Leberzirrhose). Leukozytoklastische Vaskulitis, Urtikaria, Erythema multiforme, Alopezie. Akutes Nierenversagen, tubulointerstitielle Nephritis. Warnhinweis: Enthält Lactose. Verschreibungspflichtig. Weitere Angaben: siehe Fachinformation. Stand: April 2013 (MS 06/13.12). Novartis Pharma GmbH, Roonstr. 25, 90429 Nürnberg. Tel.: (09 11) 273-0, Fax: (09 11) 273-12 653. www.novartis.de

EDITORIAL

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Hope, false hope and quackery Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

Everyone knows that physicians diagnose, treat and prevent disease; what seems less obvious is the fact that good physicians do much more than just that.

Amongst other things, they inspire hope. Hope is essential for us all, and thus it constitutes an important ingredient of any treatment; without it, many patients would find it difficult or even impossible to cope.

We give hope in many different ways. Some physicians are able to transmit hope through their very presence, nature, personality or behaviour; others do so by what they tell their patients. Sometimes we give hope consciously, but often we are not even aware of this crucially important action.

Patients, however, are usually very well aware of it. They may even be desperately waiting for any signal that might provide them with hope to recover from their symptom or their disease. Hope gives them the strength to endure the most de-

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moralising problems; when there is no hope left, their condition might become unbearable.

Providing hope is thus as fundamental a task as making a correct diagnosis or as prescribing an effective therapy. But what, if the prognosis is so poor that there is no hope? How do we deal with patients who are unlikely to improve?

One way is to think of something encouraging to say – hardly any clinical situation is so dire that there is no way at all to find a positive perspective.

In our desire to inspire hope, physicians might occasionally cross the line between realistic predictions and unrealistic assumptions.

This is when we are in danger of entering the realm of false hope. In order to boost their spirits, some patients seem to be asking for versions of the truth that are not entirely accurate.

But, when reality catches up with it, false hope will often turn out to be cruel and counter-productive.

We therefore need to be conservative in our predictions; if they fail to materialise, the disappointment can be harsh and our patients might find it difficult to cope with such a set-back.

Quacks habitually prey on patients by selling false hope. They make a living out of pretending that they have discovered a cure where conventional medicine has none to offer. For them, profit is more important than ethics. Yet many patients fail to see through their scheme and want to believe them – usually because they are desperate for hope.

Selling false hope at a price is clearly immoral; it is what irresponsible charlatans do. Good physicians try to inspire hope responsibly the best they can. The line between the two approaches can often be blurred – all the more important to make sure we know where it runs.

Edzard Ernst, Exeter

© Verlag PERFUSION GmbH

Heft 4 August 2013

125 Forum haematologicum 126 Forum diagnosticum 130 Forum cardiologicum 132, 134 Forum antihypertensivum 136 Forum diabeticum 124, 135, Mitteilungen 137, 144 138 Kongressberichte

125 Forum haematologicum 126 Forum diagnosticum 130 Forum cardiologicum 132, 134 Forum antihypertensivum 136 Forum diabeticum 124, 135, Informations 137, 144 138 Congress reports

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 109 Hoffnung, falsche Hoffnung und Quacksalberei E. Ernst ORIGINALARBEIT 112 Rehabilitation: Sollen, Wollen, Können J.-U. Niehoff, J.-G. Niehoff

CONTENTS EDITORIAL 109 Hope, false hope and quackery E. Ernst ORIGINAL PAPER 112 Rehabilitation: What should we do, what do we want to do, what can we do?

J.-U. Niehoff, J.-G. Niehoff

Sevikar HCT® für starke Blutdrucksenkung1* verbesserte Compliance2,3 hohe Zielwerterreichung1,4

* Sevikar HCT® ist indiziert bei erwachsenen Patienten, deren Blutdruck mit einer Kombination von Olmesartanmedoxomil und Amlodipin, eingenommen in Form einer Zweierkombination, nicht ausreichend kontrolliert werden kann.

1 Weir et al. J Clin Hypertens 2011 Jun; 13(6): 404-412, 90,3 % kumulierter Wert innerhalb aller Dosierungsstufen 2 Mancia et al. Blood Pressure. 2009; 18: 308–347 (ESH-Guidelines) 3 Ram et al. J Clin Hypertens 2012(9) Vol 14: 601-610 4 Neutel et al. J Hum Hypertens 2006(20): 255-262

Sevikar HCT® 20 mg/5 mg/12,5 mg Filmtabletten, Sevikar HCT® 40 mg/5 mg/12,5 mg Filmtabletten, Sevikar HCT® 40 mg/10 mg/12,5 mg Filmtabletten, Sevikar HCT® 40 mg/5 mg/25 mg Filmtabletten, Sevikar HCT® 40 mg/10 mg/25 mg Filmtabletten Wirkstoffe: Olmesartanmedoxomil, Amlodipin (als Amlodipinbesilat), Hydrochlorothiazid. Zusammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile: SEVIKAR HCT 20 mg/5 mg/12,5 mg: 20 mg Olmesartanmedoxomil, 5 mg Amlodipin, 12,5 mg Hydrochlorothiazid.

SEVIKAR HCT 40 mg/5 mg/12,5 mg: 40 mg Olmesartanmedoxomil, 5 mg Amlodipin und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. SEVIKAR HCT 40 mg/10 mg/12,5 mg: 40 mg Olmesartanmedoxomil, 10 mg Amlodipin und 12,5 mg Hydrochlorothiazid. SEVIKAR HCT 40 mg/ 5 mg/25 mg: 40 mg Olmesartanmedoxomil, 5 mg Amlodipin und 25 mg Hydrochlorothiazid. SEVIKAR HCT 40 mg/10 mg/25 mg: 40 mg Olmesartanmedoxomil, 10 mg Amlodipin und 25 mg Hydrochlorothiazid. Sonstige Bestandteile: Vorverkleisterte Maisstärke, Mikrokristalline Cellulose (siliciumdioxidbeschichtet), Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Poly(vinylalkohol), Macrogol 3350, Talkum, Titandioxid (E 171), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172) (nur in 20 mg/5 mg/12,5 mg, 40 mg/10 mg/12,5 mg, 40 mg/10 mg/25 mg), Eisen(II, III)-oxid (E 172) (nur in 20 mg/5 mg/12,5 mg). Anwendungsgebiete: Behandlung der essentiellen Hypertonie. Indiz. zur Zusatztherapie bei erwachsenen Patienten, deren Blutdruck mit einer Komb. von Olmesartanmedoxomil und Amlodipin, eingenommen in Form einer Zweierkomb., nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Indiz. zur Substitutionstherapie bei erwachsenen Patienten, deren Blutdruck mit einer Komb. von Olmesartanmedoxomil, Amlodipin und Hydrochlorothiazid, eingenommen in Form einer Zweierkomb. und eines Monopräparates, ausreichend kontrolliert wird. Gegenanzeigen: Überempfindlichk. gg. d. Wirkstoffe, Dihydropyridinderivate, Sulfonamid-Derivate, sonst. Bestandt.; stark eingeschr. Nierenfkt.; therapieresist. Hypokaliämie, Hyperkalzämie, Hyponatriämie, symptomat. Hyperurikämie; stark eingeschr. Leberfkt., Cholestase, Gallenwegsobstr.; 2. u. 3. Schwangerschaftstrim.; aufgrd. d. enth. Amlodipins auch kontraind. bei Pat. m.: Schock (inkl. kardiog. Schock), schwerer Hypotonie, linksventr. Abflussbehind. (z. B. hochgr. Aortenstenose), hämodyn. instab. Herzinsuff. nach akut. Myokardinfarkt. Warnhinweise/Vorsichtsmaßnahmen: Volumen- u./od. Natriummangel; Pat., deren Gefäßtonus u. Nierenfkt. haupts. v. d. Aktivität d. RAAS abhängt; Nierenarteriensten; eingeschr. Nierenfkt., Nierentransplantat., term. Niereninsuff.; eingeschr. Leberfkt, Aorten- od. Mitralklappensten., obstr. hypertrophe Kardiomyop., prim. Aldosteronismus, metabol. u. endokrine Effekte (beeintr. Glucosetol., Hyperurik., Gichtanf.); Serum-Elektrolyte bestimmen, Hypokaliämie, Hyponatriämie und hypochloräm. Alkalose, Hyperkaliämie, v. a. bei Pat. m. eingeschr. Nierenfkt. u./od. Herzinsuff. u./od. Diab. mellitus, Überw. d. Serumkaliumspiegel, kaliumsparende Diuretika, Kaliumergänzungspräparate oder kaliumhaltige Salzersatzpräparate u. and. Arzneim., die d. Serumkaliumspiegel erhöhen können (z. B. Heparin) nur m. Vors., Hypomagnesiämie; Komb. m. Lithium nicht empf.; Herzinsuff.; Schwangersch. i. 1. Trim. u. Stillzeit nicht empf.; für Kinder u. Jugendliche unt. 18 J. nicht indiz.; ält. Pat.: Dosiserhöh. m. Vorsicht; Photosensibilität; kor. Herzkrankh. u. isch. cerebrov. Erkr.; system. Lupus erythem.; Allergie- od. Asthma-Anamnese; Pat. schwarzer Hautfarbe; Doping. Nebenwirkungen: Sevikar HCT: Häufig: Infekt d. ob. Atemw., Nasopharyngitis, Harnwegsinf., Schwindelgef., Kopfschm., Palpitationen, Hypotonie, Diarrhoe, Übelkeit, Obstip., Muskelspasmen, Gelenkschwellungen, Pollakisurie, Asthenie, periph. Ödeme, Müdigkeit, Erhöhung v. Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure i. Blut. Gelegentlich: Hyperkaliämie, Lagerungsschwindel, Präsynkope, Schwindel, Tachykardie, Mundtrockenh., Muskelschwäche, Erektionsstörung., Ern. v. Kalium i. Blut, Anst. d. Gamma-Glutamyltransf., Alanin-Aminotransf., Aspartat-Aminotransf.. Olmesartan-Monotherapie: Häufig: Husten, Bronchitis, Pharyngitis, Rhinitis, Abdominalschm., Dyspepsie, Gastroenteritis, Arthritis, Rückenschm., Skelettschm., Hämaturie, Brustkorbschm., grippeähnl. Sympt., Schmerzen, Erhöhung d. Leberenzyme, Kreatinphosphokinase. Gelegentlich: Thrombozytopenie, anaphyl. Rkt., Angina pect., allerg. Dermatitis, Exanthem, Pruritus, Ausschlag, Urtikaria, Myalgie, Unwohlsein, Gesichtsödeme. Selten: Angioödeme, akut. Nierenversagen, Niereninsuff., Lethargie. Amlodipin-Monotherapie: Häufig: Schläfrigk., Hitzegefühl, Fußgelenkschwellung, Ödeme. Gelegentlich: Depressionen, Reizbarkeit, Stimmungsänd. (einschl. Angst), Schlafstör. (einschl. Schlaflosigkeit), Geschmacksstörung., Hypästh., Parästh., Synkope, Tremor, Sehstörg. (einschl. Doppelts., verschwom. Sehen), Tinnit., Dyspnoe, veränd. Stuhlgewohnh. (einschl. Diarrh. u. Obstip.), Alopezie, Hyperhidrosis, Purpura, Hautverfärb., Arthralgie, erh. Miktionsfrequ., Harnblasenentleerungsstörg., Nykturie, Gynäkomastie, Gewichtszu- od. -abn. Sehr selten: Arzn.m.überempfindlichk.,Hypertonus, periph. Neuropathie, Myokardinfarkt, Gastritis, Zahnfleischhyperplasie, Hepatitis, Eryth. exsud. multif., exfol. Dermatitis, Quincke-Öd., Steven-Johnson-Syndr.. Hydrochlorothiazid-Monotherapie: Sehr Häufig: Hypertriglyceridämie, Hypercholesterinämie, Hyperurikämie. Häufig: Hypokaliämie, Glukosurie, Hyperkalzämie, Hyperglykämie, Hypomagnesiämie, Hyponatriämie, Hypochlorämie,Hyperamylasämie, Verwirrtheitszust., Meteorismus, Magenverstimmung, Erbrechen.

Gelegentlich: Anorexie, Appetitlosigk., Verschlechterung e. vorbest. Myopie, orthostat. Hypotonie, Atemnot, Erythem, Photosensibilitätsrkt.. Selten: Speicheldrüsenentz., Leukopenie, Knochenmarksdepr., Neutropenie/Agranulozytose, hämolyt. u. aplast. Anämie, Apathie, Unruhe, Konvulsionen, vermind. Bildg. v. Tränenflüssigk., Xanthopsie, Arrhythmien (einschl. Bradyk., ventrik. Tachyk., Vorhofflimmern), Vaskulitis (einschl. nekrot. Angiitis), Thrombose, Embolie, akut. interst. Pneumonie, Lungenödem, Pankreatitis, Gelbs. (intrahep. cholestat. Ikt.), ak. Cholezystitis, kut. Lupus-erythematodes-artige Reakt., Reaktivierung. eines kut. L. erythemat., tox. epid. Nekrolyse, Parese, interstit. Nephritis, Fieber. Sehr selten: Hypochlor. Alkalose, paralyt. Ileus. Kombination von Olmesartanmedoxomil und Amlodipin: Häufig: Eindrückb. Ödeme. Gelegentlich: Oberbauchschm., vermind. Libido, Lethargie, Schm. i. d. Extremitäten. Selten: Arzneimittelüberempf. Kombination von Olmesartanmedoxomil und Hydrochlorothiazid: Gelegentlich: Ekzem, Schm. i. d. Extremit.. Selten: Bewusstseinsstörg. (wie z. B. Bewusstseinsverl.), leichte Abnahme d. mittl. Hämoglobin- u. Hämatokritwerte. Verschreibungspflichtig. Bitte Fachinformation beachten! Stand: Dezember 2012.

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J.-U. Niehoff, J.-G. Niehoff: Rehabilitation: Sollen, Wollen, Können

ORIGINALARBEIT

Rehabilitation: Sollen, Wollen, Können Jens-Uwe Niehoff, Jan-Georg Niehoff Health Care Management Consulting, SalusCon GmbH, Oderaue/Wustrow PERFUSION 2013; 26: 112–124

Die Sozialgesetzbücher V, VI, VII, XI und im Besonderen das SGB IX setzen die Rechtsnormen für Leistungen zur Rehabilitation. Diese Normen stehen hier für das Sollen gemäß dem Willen des Rechtsgebers.

Die Erwartungen des Rehabilitanden sind der Spiegel seiner Hoffnungen.

Sie stehen hier für das Wollen.

Und schließlich ist da das Können, repräsentiert durch die wissenschaftlichen Grundlagen, durch die Qualifikation der dienstleistenden Akteure, durch die infrastrukturellen Voraussetzungen, die hinsichtlich ihrer Leistungsfähigkeit immer wieder neu befragt werden müssen.

Sollen, Wollen und Können stehen jeweils auch für Auftrag, Hoffnung und Vermögen.

Wäre dieses Kräftedreieck spannungsfrei, fehlte jeder Änderungs- und Verbesserungsdruck. Solche Spannungen sind notwendig. Sie bedürfen der Offenlegung und Auseinandersetzung.

Sie sind die einzige Quelle für Innovationen – auch in der Rehabilitation.

Veränderung setzt voraus, dass es einen Willen zur Veränderung gibt und dieser Wille zwischen den Versicherungsmitgliedern, ihren in einen korporatistischen rechtlichen Rahmen eingebundenen Vertretern, den sog. Kostenträgern, der Politik und den Anbietern von Maßnahmen der Rehabilitation konsentiert werden kann. Sofern neue Bedarfe aufwandssteigernd wirken, bedarf es einer Verständigung über die Schritte hin zur Anpassung von neuen Bedarfen und Ressourcen, ggf. auch der Bereitschaft zum Konflikt. Dieser Konflikt ist nicht, wie oft dargestellt, vor allem ein Verteilungskonflikt. Er ist zumeist ein Zielkonflikt, etwa um den Perfusion 04/2013

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Zusammenfassung Das Sollen in der Rehabilitation stellt den Auftrag des Gesetzgebers nach den Sozialgesetzbüchern dar. Nach den heutigen Vorstellungen der Sozialgesetzgebung geht es nicht mehr um die reine Versorgung behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen, sondern um die Beseitigung der Hindernisse, die deren selbstbestimmten Teilhabe am gesellschaftlichen Leben entgegenstehen. Die Rehabilitation soll also eine Behinderung mindern oder abwenden und dadurch die Teilhabe am Arbeitsleben oder am Leben in der Gesellschaft sichern oder erleichtern.

Das Wollen stellt die Hoffnungen und Erwartungen der Patienten dar, aber auch die Erwartungen der Gesamtheit der Mitglieder der sozialen Versicherungen an den Umfang, die Leistungen und den Stellenwert gesunderhaltender Maßnahmen. Rehabilitanden im Erwerbsalter wollen dabei einerseits ein auch weiterhin behinderungsfreies Leben, andererseits aber auch eine Absicherung ihrer Lebensführung durch eine Rente.

Das Können wird begrenzt durch die wissenschaftlichen, aber auch durch die beruflichen und sozialen Möglichkeiten, die im Einzelfall gegeben sind.

Auch die Interaktion mit bestehenden und sich fortentwickelnden Erkrankungen beeinträchtigen das Können während und nach der Rehabilitation.

Schlüsselwörter: Rehabilitation, Rehabilitationsziele, Teilhabe, Behinderung, Sozialmedizin, Sozialgesetzbuch, Kostenträger, Leistungsanbieter Summary The should in rehabilitation represents the order of the legislator in accordance with the German Social Code. According to modern expectations of the social legislation it is no longer a case of only care of disabled people or people at risk of disability, but rather of the elimination of obstacles that stand in the way of their self-determined participation in social life. The rehabilitations should thus reduce or avert a disability, and thereby ensure or facilitate participation in working life or life in society.

The want represents the hopes and expectations of the patients, but also the expectations of the entirety of members of social security regarding the scope, performance and importance of health-maintaining measures.

Person of working age who are undergoing rehabilitation want, on the one hand, a continuing disability-free life, and on the other hand also want protection of their lifestyle through a pension.

The ability is limited by the science, but also by the professional and social possibilities that are pre-existing in individual cases. The interaction with existing and evolving diseases also impacts on the ability during and after the rehabilitation.

Key words: rehabilitation, rehabilitation goals, participation, disability, social medicine, German Social Code, funding agencies, service providers © Verlag PERFUSION GmbH

J.-U. Niehoff, J.-G. Niehoff: Rehabilitation: Sollen, Wollen, Können

Stellenwert der Teilhabe in Relation zu den für eine präventive Pharmakotherapie eingesetzten Mitteln.

Beispiel: Sollen unter der Annahme begrenzter Ressourcen Leistungen zur Sicherung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben bei einem 75-Jährigen den Vorrang gegenüber einer primärpräventiven medikamentösen Cholesterinsenkung um x % haben?

Die Rolle der Wissenschaften und die der Gemeinschaft der Versicherten jeweils in ihrem Verhältnis zu jenen, denen Entscheidungsrechte übertragen sind, stehen bei Veränderungsprozessen im Mittelpunkt der Wahrnehmungen. Entscheidungsfragen sind auf der Ebene der politischen Normensetzung immer komplex und schwierig zu beantworten. Sind dann Entscheidungen getroffen, bedürfen sie systematischer Evaluation und Folgenforschung.

Auch wenn medizinische Interventionsentscheidungen immer individuell und im Zusammenwirken mit den Betroffenen zu treffen sind, bedarf es hierzu einer Wahrnehmungs-, Diskussions- und ggf. Konfliktbereitschaft, die allgemein die Mitglieder der sozialen Versicherungen und im konkreten Einzelfall die hilfesuchende Person betrifft. Hierbei ist zu beachten, dass diese Entscheidung nach Rechtslage – anders als in der medizinischen Akutversorgung – nicht zwischen Arzt und Rehabilitand, sondern vom Kostenträger allein getroffen wird.

Sollen Artikel 3 des Grundgesetzes bestimmt [1]: „Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.“ In der dem Deutschen Bundestag gegebenen Begründung für die seitens der damaligen Regierung erbetene Zustimmung des Souveräns zum Sozialgesetzbuch IX wird diese Norm wie folgt interpretiert [2]: „Im Mittelpunkt der politischen Anstrengungen stehen nicht mehr die Fürsorge und die Versorgung von behinderten Menschen, sondern ihre selbstbestimmte Teilhabe am gesellschaftlichen Leben Perfusion 04/2013

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und die Beseitigung der Hindernisse, die ihrer Chancengleichheit entgegenstehen.“ Diese Begründung folgt aus der als einander offenbar ausschließenden Entgegensetzung von „Fürsorge und Versorgung“ auf der einen und der „selbstbestimmte(n) Teilhabe am gesellschaftlichen Leben“ auf der anderen Seite1. Ob und inwieweit dieser neue politische Leitsatz und seine Konsequenzen je umfassend mit den Mitgliedern und damit Trägern der sozialen Versicherungsordnung in Deutschland und dem dienstleistenden Sachverstand in der Rehabilitation voroder nachbereitend diskutiert und konsentiert wurde, sei hier außer Betracht gelassen. Es stellt sich aber die gesundheitswissenschaftlich wie lebenspraktisch gleichermaßen wichtige Frage, ob dieser gesetzesbegründende Gegensatz in einer angemessen Relation zu den individuellen Lebenssituationen und -perspektiven sowie den physischen, psychischen und sozialen Rehabilitationspotenzialen und Gesundheitsressourcen behinderter Menschen steht. Anzuschließen wäre die Frage, ob solche Potenziale und Ressourcen habituelle, gleichsam naturgegebene Eigenschaften sind oder ob sie sich aus Relationen ableiten. Schließlich wäre auch zu fragen, von welchen Behinderten (Geschlecht, Alter, Bildung, verfügbare soziale Ressourcen, Art der Behinderung usw.) und vor welchen Erfahrungshintergründen eine solche Formulierung eher zu unterstützen oder zu problematisieren ist.

Die zitierte Begründung signalisiert aber in jedem Fall die politische Vorgabe für einen gewollten und offenkundig von der Mehrheit der politischen Entscheidungsträger getragenen fundamentalen Wandel: von der angebotsorientierten Fürsorge zur selbstbestimmten Nachfrageorientierung, vom Bringen zum Holen, vom aktiven Sozialausgleich zur individuellen Nach Vor dem Hintergrund der von den neoliberalen Ökonomen Arrow und Buchanan entwickelten „social choice theory“ ist diese Entgegensetzung außerordentlich interessant, kann hier aber nicht weiter analysiert werden.

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frage, von öffentlich beauftragten und regulierten Anbietermärkten hin zu kompetitiven Käufermärkten. Die aktuellen Reanimationsversuche einer sozialen Regulation von Marktwirtschaft signalisieren allerdings auch eher das Scheitern dieser neuen Strategie, als sie diese über den Erfolg legitimieren würden.

Rehabilitation, wie gesundheitsbezogene und medizinische Dienstleistung überhaupt, wird wieder stärker in wertesetzenden ethischen Kontexten diskutiert. Dann allerdings wird auch die aktive Zuwendung zu all jenen, die Leistungen nicht selbst nachfragen, die der Erklärung, der Motivation und der Unterstützung beim Erlernen von Managementtechniken zur Sicherung der Selbständigkeit bedürfen, auch in einer Welt der „Käufermärkte“ unvermeidbar sein.

Allerdings: Ethische Erwägungen gehen Entscheidungen der Legislative voraus, sie folgen nicht aus ihnen. Dies ist für die Rehabilitation besonders folgenreich, weil hier das Wollen des Individuums und sein gesellschaftliches Umfeld, z.B. in Gestalt des Arbeitsmarktes, aufeinander treffen und ggf. das Ergebnis entscheiden. Der Wunsch nach selbstbestimmter Teilhabe etwa durch Zugang zur Erwerbsarbeit wird oft genug, vielleicht eher regelhaft, ohne Konsequenzen bleiben, wenn er nicht durch massive und rechtlich abgesicherte exekutive Fürsorge auch durchgesetzt wird (oder werden könnte). Es ist nicht erkennbar, dass sich der Arbeitsmarkt aus freiem Willen und selbstbestimmter Verantwortung dem Diktum „Teilhabe“ öffnen würde.

Das SGB IX formuliert den Auftrag an die Rehabilitation: „Selbstbestimmung und Teilhabe am Leben in der Gesellschaft“ (§ 1 SGB IX). Mit der zugehörige Norm gibt der Gesetzgeber den Bürgern eine Versicherung und setzt zugleich eine Priorität: „Behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen erhalten Leistungen, … um ihre Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken. Dabei wird den besonderen Bedürfnissen behinderter und © Verlag PERFUSION GmbH

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J.-U. Niehoff, J.-G. Niehoff: Rehabilitation: Sollen, Wollen, Können

von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder Rechnung getragen.“ Das zu evaluierende „outcome“ muss nicht in langen theoretischen Erörterungen ermittelt werden. Es ist verbindlich vorgegeben: „Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft“ sind zu fördern, Benachteiligungen sind zu vermeiden, den Frauen und den Kindern ist im Besonderen Rechnung zu tragen (sofern diese aus einer Behinderung folgen). Wenn also Teilhabe gefördert ist, Benachteiligungen vermieden, den Frauen und den Kindern im Besonderen Rechnung getragen wurde, ist das vorgegebene und damit auch systematisch zu evaluierende Ergebnis positiv erfüllt.

Die Bedeutung dieses rechtlichen Auftrags rechtfertigt die regelmäßige Berichterstattung der Bundesregierung über das erreichte Maß an Selbstbestimmung, gleichberechtigte Teilhabe, vermiedene Benachteiligung und die besondere Berücksichtigung der Bedürfnisse von Frauen und Kindern [3] und die übergreifende politische Programmatik zur Schaffung einer „inklusiven Gesellschaft“ [4].

Im Mittelpunkt des „Sollens“ der Rehabilitation steht die rechtliche Normierung einer Behinderung [5]: „Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist.“ Diese Norm wirkt auch als Eingrenzung.

Der Behinderungsbegriff folgt somit einer Relation, nämlich der Abweichung vom „für das Lebensalter typischen Zustand“, sofern dieser die „Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt“. Was aber ist normativ das „Typische“, und ab wann ist etwas abweichend? Für die Teilhabe liegt hierzu eine Klassifikation vor, die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) [6].

Sie hat in die Umsetzung des SGB IX Eingang gefunden und bestimmt dessen Rehabilitationsverständnis.

Danach ist Behinderung als Relation Perfusion 04/2013

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zu einer konkreten Lebensumwelt zu verstehen und diese Relation ist potenziell der Ausgangspunkt eines sozial verursachten Handicaps2. Damit ergeben sich für die Rehabilitation auch die Ansatzpunkte für eine Intervention in diese Relation. Der sozialen Exklusion wird hier konzeptionell die soziale Partizipation entgegengesetzt. Es ist unmittelbar verständlich, dass dies weitreichende Folgen hat oder haben müsste. Die wichtigste Folge ist der erhebliche Bedeutungsgewinn der beruflichen und der sozialen Rehabilitation durch die ICF. Dies ist dann auch der Grund, weshalb die Unterstützung der ICF durch die Sozialversicherungsträger ein Modernisierungsschub für die Rehabilitation insgesamt ist.

Diese Aufwertung der beruflichen und der sozialen Rehabilitation wird jedoch bei sehr vielen Indikationen ohne dauerhafte Begleitung und Unterstützung behinderter Menschen nicht zum gewünschten Ergebnis zu führen sein. Hier werden „Fürsorge und Versorgung“ zur unmittelbaren Voraussetzung des Rehabilitationsziels „Partizipation“.

Beispiel3: Teilhabesicherung als aktiv unterstützende Daueraufgabe Diagnosen: 1. Remittierte schwere depressive Episode 2. Intelligenzminderung 3. Chronischer Rückenschmerz 2

Wir benutzen den Begriff de Handicaps hier ausdrücklich nicht im Sinne einer personalen oder habituellen Eigenschaft. Die hierzu geführten kritischen Diskussionen sind aus der Sicht eines Behinderungs- und Rehabilitationsverständnisses, wie es sich bereits aus der Tradition von Bisalsky herleitet, auch wenig zutreffend. Das Problem der Diskriminierung behinderter Menschen ist auch kein begriffliches Problem, sondern ein gesellschaftliches, das durch die Umschreibung „Beeinträchtigung“ nicht aufgelöst wird. Insofern haben die Autoren Verständnis für die besonders in Nordamerika geäußerte und zum Teil heftige Kritik, nicht aber für Be­ griffskritiken, die sich an Kontexte binden, ohne diese offenzulegen und zum eigentlichen Punkt der Kritik zu machen.

Alle hier gegebenen Beispiele sind konstruiert, greifen aber auf verdichtete reale Gegebenheiten zurück.

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4. Hypertonie 5. Asthma bronchiale 6. Adipositas Belastungen: • Trennung nach 20 Jahren Ehe • Mobbing am Arbeitsplatz • Einziger Sozialkontakt sind die Eltern • Wunsch: Arbeit („Dass mir geholfen, ein Weg gefunden wird!“) Berufliche Entwicklung: Fabrikarbeiterin, Haushaltshilfe, 1991–2009 div. Arbeitsbeschaffungsmaßnahmen, Hauspflegerin/ Pflegehilfskraft auf Sozialstation, seit 2010 arbeitslos, Umschulung zur examinierten Altenpflegerin Nach stationärer Rehabilitation: Unterstützung bei sozialer Integration notwendig. Empfehlung: Eingliederung in eine Werkstatt für behinderte Menschen mit psychischen Erkrankungen. Patientin kann sich selbst versorgen, Unterstützung für die Aufrechterhaltung eines strukturierten Tagesablaufs und Begleitung sowie Anleitung in Rechtsgeschäften notwendig.

Kommentar: Eine positive Partizipationsperspektive kann wohl dann unterstellt werden, wenn rehabilitative Hilfen dauerhaft gewährt werden und diese Hilfen zugleich als integrativer Lebensanker wirken.

Entgegen der Erwartung einiger Akteure, erfolgreiche Rehabilitation würde zur Beendigung oder Einschränkung von Hilfebedarfen (und ihren Kosten) führen, sei hieran also auch in ihren Ergebnissen zu werten, ist erfolgreiche Rehabilitation am Ergebnis soziale Teilhabe und Selbständigkeit zu messen. Sie wird dann ggf. auch eine dauerhafte Leistung sein müssen. Die Anerkennung der ICF als konzeptionelle Grundlage der Rehabilitation verlangt, diese in die Leistungspraxis, speziell in die ambulante Rehabilitation, ggf. auch in die Pflege fest zu integrieren.

Rehabilitation im Sinne der ICF macht medizinische Rehabilitation nicht zum © Verlag PERFUSION GmbH

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Ziel, sondern zur Voraussetzung für alle Leistungen, die der Partizipation und der Überwindung von Exklusion dienlich sind.

Wer entscheidet also über das konkrete Rehabilitationsziel und wer darüber, welches Maß des „Typischen“ diesem zugrunde gelegt werden kann? Und wer überhaupt weiß, was „typisch“ ist?

Ist das primär eine vom Rechtsgeber, vom Kostenträger, vom Rehabilitanden oder vom Sachverstand der Rehabilitationswissenschaften zu entscheidende Frage?

Der Sachverhalt ist vielfältig unklar und darf – jenseits der rechtlichen Implikationen – den an den Forschungsstand zu richtenden Schlüsselfragen, also denen nach dem „Können“, zugerechnet werden. Schließlich kann und darf es Niemandes Interesse sein, diese Antwort jeweils durch ein richterliches Urteil zu finden, zumal sich an dem Bedarf nach wissenschaftlichen Grundlagen für eine präzisierende Normensetzung nichts ändern würde. Hierzu äußert sich Schuntermann eindeutig [7]: „1. Die Wiederherstellung oder wesentliche Besserung der Funktionsfähigkeit insbesondere auf den Dimensionen der Aktivitäten und der Partizipation einer Person ist die zentrale Aufgabe der Rehabilitation. Daher ist die ICF für die Rehabilitation bei der Feststellung des Reha-Bedarfs, bei der funktionalen Diagnostik, bei der Interventionsplanung und bei der Evaluation rehabilitativer Maßnahmen unverzichtbar.

2. Der Abbau von Hemmnissen in der Gesellschaft und physikalischen Umwelt, die die Partizipation erschweren oder unmöglich machen, und der Ausbau von Schutzfaktoren und Erleichterungen, die die Partizipation trotz erheblicher gesundheitlicher Beeinträchtigungen wiederherstellen oder unterstützen, sind wichtige Aufgaben der Gesundheits- und Sozialpolitik sowie der Behinderten- und Menschenrechtspolitik.“ Nach § 71 SGB V verlangt der Rechtsgeber, dass die Vergütung der Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung stets beitragsneutral ist.

Die Veränderung der diese Neutralität sichernden Grundlohnsumme wird jährlich durch das BMG festgestellt Perfusion 04/2013

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und hat sich als wirksamer Mechanismus gegen die gern unterstellte, in der Realität jedoch nicht stattfindende sog. „Kostenexplosion“ erwiesen. Zwar hat der Gesetzgeber die Budgetierung von Leistungen zur Vorsorge- und Rehabilitation nach § 23 Absatz 8 SGB V aufgehoben [8], doch braucht die Umsetzung des Rechts in die Praxis erfahrungsgemäß Zeit und manchmal auch viel. Hier, wie in anderen Bereichen, ist die Ursache einfach zu benennen: Der Dualismus von Rechtsnorm und zu verhandelnden Budgets muss zwangsläufig in den Konflikt zwischen der Rechtslage und den Wettbewerbsinteressen der Akteure führen. Allerdings sitzen besonders in der Rehabilitation erheblich ungleiche Akteure am Verhandlungstisch, und es bleibt unklar, wessen Interessen die Akteure jeweils vertreten: die Interessen eines Versicherungsunternehmens und seiner Kunden, die Interessen der Mitglieder einer Körperschaft des öffentlichen Rechts, die Interessen der von Leistungsentscheidungen abhängigen Versicherten oder die Unternehmensinteressen von Anbietern?

Unter diesen Gegebenheiten hat das „Sollen“ ein Maß: Die Gesetzliche Krankenversicherung gibt (einschließlich Anschlussrehabilitation) je Jahr rund 2 % ihrer Mittel für die Ziele „Selbstbestimmung und Teilhabe am Leben in der Gesellschaft“ (§ 1 SGB IX), die Deutsche Rentenversicherung etwa 2,5 %.

Dies ist dann auch die Basis für die Verteilung von Ressourcen für die selbstbestimmte Teilhabe Behinderter und für Patienten mit postakuten medizinischen Versorgungsbedarfen. Für diese bestimmt der Gesetzgeber (§ 4 SGB IX), dass Leistungen notwendig sein müssen und unabhängig von der Ursache der Behinderung zu gewähren sind. Dies ist soweit anlog etwa zu § 12 SGB V, schließt aber analog auch ein ursächliches Diskriminierungsverbot bei der Genehmigung einer Rehabilitationsmaßnahme durch die Kostenträger ein.

Es wird hier die Auffassung vertreten, dass der Gesetzgeber ein solches Diskriminierungsverbot auch in Bezug auf die prospektive Bewertung der Wahrscheinlichkeit des Eintritts eines vom

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Kostenträger gewünschten Rehabilitationsergebnisses bei der Entscheidung über einen Antrag auf Rehabilitation gesetzt hat.

Die Leistungen zur Rehabilitation sollen laut § 4 SGB IX dazu dienen, „1. die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, 2. Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug anderer Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern, 3. die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten dauerhaft zu sichern oder 4. die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sowie eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern.“ § 4 Abs. 2 SGB IX erläutert hierzu: „ … Die Leistungsträger“ (also nicht der Dienstleister) erbringen die Leistungen im Rahmen der für sie geltenden Rechtsvorschriften nach Lage des Einzelfalls so vollständig, umfassend und in gleicher Qualität, dass Leistungen eines anderen Trägers möglichst nicht erforderlich werden.“ Diese Norm ist auch insofern wesentlich, als der Gesetzgeber das Erbringen der Leistung in die Hände des Leistungsträgers gelegt, also auf die für das SGB V maßgebende Trennung von Leistungsträger und Leistungserbringer (purchaser-provider-split) verzichtet hat. Die Leistungen selbst sind als Einzelfallleistungen (ggf. als individualisierte Leistungen zu interpretieren) zu erbringen. Es ist aber auch der Weg geöffnet, Leistungen der Rehabilitation ggf. konkurrierend zu anderen medizinischen Leistungen zu gewähren. Diese Sachlage ist nach der in diesem Beitrag vertretenden Auffassung folgenreich, begründet sie doch eine erhebliche medizinisch-fachliche Handlungsmacht auf der Seite der Kostenträger.

Zur Durchführung der Maßnahmen binden die Kostenträger einen Dienstleister ihrer Wahl. Diese Maßnahmen © Verlag PERFUSION GmbH

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J.-U. Niehoff, J.-G. Niehoff: Rehabilitation: Sollen, Wollen, Können

sind dann jedoch auch – und zwar in Bezug auf den Einzelfall – nach den Maßstäben umzusetzen, die allgemein für die medizinischen Berufspflichten gelten. Hier sind an die Unabhängigkeit des medizinischen Sachverstandes der Kostenträger höchste rechtliche und fachliche Anforderungen gestellt4.

Die Erfahrungen der Autoren geben Grund zu der Vermutung, dass sich viele Anbieter von Rehabilitationsleistungen dieser Tatsache und ihren Konsequenzen nicht immer bewusst sind und der Annahme folgen, bei ihnen läge die Hoheit bei der Festlegung von Indikationen und Maßnahmen der Rehabilitation.

Das rechtliche Normengefüge für die Rehabilitation ist komplex und macht praktisch alle Träger des sozialen Leistungsrechts für die medizinische, berufliche und soziale Rehabilitation und ggf. auch für deren einheitliche Gewährung verantwortlich. Allerdings gibt es für eine Reihe von Rehabilitationsbedarfen im Einzelnen keine eindeutige Regelung zur Zuständigkeit, sodass potenzielle Mehrfachverantwortlichkeiten existieren.

Ebenso gibt es Zuständigkeitsschnittstellen zwischen einzelnen Altersgruppen sowie zwischen Ansprüchen nach dem solidarischen und dem subsidiären Versicherungsrecht. Die entstehenden inhaltlichen Schnittstellen werden durch die unterschiedlichen Finanzierungsgrundlagen nicht vereinfacht. Während Leistungen der Unfallversicherung Haftungsleistungen der Arbeitgeber sind, die ausschließlich von ihnen zu finanzieren sind, sind an der Finanzierung der Krankenversicherungsleistungen die Arbeitgeber mit 47,1 % beteiligt. An den Leistungen der GKV und der GRV sind jedoch in unterschiedlichem Ausmaß und unabhängig vom individuellen Versicherungsstatus auch alle Steuerzahler beteiligt, während die Leistungen nach SGB XI wegen des Verzichtes der Arbeitnehmer auf Feiertage vollständig von diesen sowie 4

Siehe hierzu auch DRV-Schriften, Abschlussbericht der Kommission zur Weiterentwicklung der Sozialmedizin in der gesetzlichen Rentenversicherung – SOMEKO – , Band 53, März 2004

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den Rentnern finanziert werden, während wiederum Leistungen zur Rehabilitation nach SGB XII (soweit diese im Rahmen der des sozialen Pflegeversicherungsrechts erbracht werden dürfen) vollständig vom Steuerzahler getragen werden.

Das Ziel des SGB IX war und ist vor diesem Hintergrund, • das Rehabilitation- und Schwerbehindertenrecht zusammenzuführen, • die Träger der Sozialhilfe in die Reihe der gesetzlichen Rehabilitationsträger zu integrieren, • das Benachteiligungsverbot des Grundgesetzes im Leistungsrecht für die Rehabilitation umzusetzen, • die Praxis der Leistungsträgerschaft zu vereinheitlichen und zu integrieren, • die Organisation von schnellen, bürgernahen, barrierefreien und von Restriktionen durch die Trägervielfalt freien Zugängen zu Leistungen, zur Rechtsnorm zu machen, • die rasche Klärung des individuellen Rehabilitationsbedarfs und die Beratung der Antragsteller in ortsnahen gemeinsamen Service-Stellen unter Beteiligung der Verbände von Selbsthilfegruppen oder der Vertreter der Wohlfahrtsverbände zu fördern, • die Rehabilitationspraxis durch gemeinsame Empfehlungen zu den notwendigen Leistungen zur Teilhabe zu steuern, • die „Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR)“ aufzuwerten, • in der medizinischen Rehabilitation die psychologischen und pädagogischen Hilfen zur Beseitigung von Aktivitäts- und Teilhabestörungen zu befördern, • die Bedarfe von Frauen und Mädchen zu stärken, • ein trägerübergreifendes System der Qualitätssicherung und des Rehabilitationsmanagements aufzubauen und • eine hohe Transparenz über das Rehabilitationsgeschehen verpflichtend umzusetzen.

Im Vergleich zur Krankenversorgung nach SGB V ist vom Gesetzgeber also eine Reihe von Rahmenbedingungen

gesetzt, die die Erbringung von Leistungen zur Rehabilitation von der sog.

Akutmedizin rechtssystematisch unterscheiden. Diese Unterschiede betreffen im Besonderen • den Verzicht auf den sog. „purchaser-provider-split“ und die Integration der Verpflichtung zur Leistungserbringung in die Pflichten des Leistungsträgers, bzw. die Übertragung der gesamten Steuerungsmacht für Inhalt und Umfang der Rehabilitation auf die Kostenträger, • die Gewährung von Leistungen nur nach Antragstellung des Versicherten und nach Maßgabe des „pflichtgemäßen Ermessens“5 und des Erfordernisses im Einzelfall, • das Fehlen einer von Leistungsträgern und Leistungserbringern gemeinsam getragenen Institution, die analog zum G-BA gemäß § 91 SGB V über Zusatznutzen und Einführung neuer Methoden der Rehabilitation entscheidet, und • die Existenz eines weitgehenden Käufermarktes, der zwangsläufig starke Interessen am Zusammenschluss von Einrichtungen der Rehabilitation in einer Eigentümerhand initiiert.

Ein besonderer Leistungsbereich ist die sog. Anschlussrehabilitation (auch Anschlussheilbehandlung, AHB) nach § 40 SGB V. Sie kann dann als ambulante oder stationäre Leistung auf Antrag genehmigt werden, wenn eine Krankenhausbehandlung nicht ausreicht. Für die Norm dessen, was unter den Bedingungen der Produktklassifikation DRG als nicht ausreichend zugrunde zu legen ist, gibt der Rechtsgeber in § 40 SGB V vor: „Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen … sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen …“ 5

§ 13 Abs. 1 SGB VI: „Der Träger der Ren­ tenversicherung bestimmt im Einzelfall unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung dieser Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtungen nach pflichtgemäßem Ermessen.“ © Verlag PERFUSION GmbH

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Beispiel: Anschlussrehabilitation nach Krankenhausbehandlung Rehabilitationsziel: Abschluss der akutmedizinischen Versorgung durch Anschlussrehabilitation. Die Patientin beantragte die Rehabilitation aufgrund der Anregung der Akutklinik und des Amtsarztes im Anschluss an den stationären Klinikaufenthalt wegen schwerer Depressionen.

Rehabilitationsdiagnosen: 1. Massive depressive Symptomatik mit Suizidideen und -versuchen, emotionale Instabilität (Borderline) 2. Patientin war in Reha labil und therapeutische Beziehung hoch instabil 3. Desolate Familiensituation auf Basis traumatischer Vorerfahrungen mit Gewalt/Alkohol/Missbrauchs­ erfahrungen 4. Rezidivierendes Schwindelgefühl/ abdominale Beschwerden 5. Kopfschmerzen 6. Lumbalsyndrom 7. Arterielle Hypertonie 8. Tinnitus beidseits Arbeits- und Berufsanamnese: Berufliche Entwicklung: Wirtschaftshelferin, Transportarbeiterin mit Staplerschein, Umschulung zum Handelspacker, Reinigungskraft, Erntehelferin, derzeit arbeitslos Stellungnahme nach stationärer Rehabilitation: • Reha nicht indiziert, da stationäre Behandlung der Persönlichkeitsstörung notwendig • Derzeit keine therapeutische Anbindung realisierbar • Berufliche Rehabilitation notwendig, aber derzeit zu früh, zudem wegen der Diagnose nicht realisierbar • Entlassung ins häusliche Umfeld bei fortbestehender Arbeitsunfähigkeit Berufliche Perspektive: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben werden empfohlen, eine vorhergehende ausreichende psychische Perfusion 04/2013

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Stabilisierung der Patientin vorausgesetzt. Patientin ist motiviert und sollte dringend unterstützt werden.

Kommentar: Eine Anschlussheilbehandlung setzt eine abgeschlossene Heilbehandlung voraus. Diese Grenzziehung kann schwierig werden und wird unter DRG-Bedingungen nicht erleichtert.

Die Anschlussrehabilitation ist zwangsläufig an die für die stationäre Akutversorgung geltenden Normen gebunden, setzt diese also im Falle des „nicht ausreichend“ Seins fort und könnte ebenso auch als Rekonvaleszenz (im Englischen sehr treffend „intermediate care“) bezeichnet werden6. Die sog.

AHB haben die Welt der Rehabilitation erheblich verändert, und zwar auch hinsichtlich der Qualifikationsbedarfe und der investiven Voraussetzungen.

Nach Rechtslage kann nur das Vorliegen einer Teilhabestörung Maßnahmen zur Rehabilitation begründen, und zwar mit dem alleinigen Ziel, diese zu überwinden. Die sog Anschlussheilbehandlung weicht jedoch die Grenzen zwischen Akutversorgung und Rekonvaleszenz/Rehabilitation auf und bewirkt medizinischen Interventionsbedarf in einem Angebotssegment, das darauf nicht vorbereitet und dafür auch nicht geschaffen ist.

Allerdings wird kaum zu erwarten sein, dass die maßgebenden Akteure ein Interesse haben, dies zu ändern.

Im Gegenteil werden bestehende Interessenlagen diese Aufweichung eher verstärken und eine wirtschaftliche Integration von Krankenhäusern und Einrichtungen der Rehabilitation befördern. Inwieweit bzw. wann dies In den Jahren vor Einführung der DRG hat es nachvollziehbar Bemühungen geben, fallpauschalierte Entgelte zu vereinbaren, die die AHB in die Leistungsverantwortung der Krankenhäusern legten und es diesen überließen, sich für die AHB-Nachauftragnehmer zu binden. Dies ist u.E. ein Beleg dafür, dass die inhaltliche Gesamtverantwortung für einen individuellen akutmedizinischen Versorgungs­ prozess auch unter Einschluss von Einrichtungen der Rehabilitation richtigerweise bei der stationären Einrichtung liegt, die AHB also nicht einfach „abgetrennt“ werden kann. Sie liegt nur eben nicht in der Logik der DRG und der diese leitenden Interessen.

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auch massiv für die ambulante Rehabilitation (und dann jeweils für welche Indikationen) gelten wird, ist schwer vorauszusagen. Dennoch ist wohl die Vermutung gerechtfertigt, dass das strategische Interesse von Leistungsanbietern und Leistungsanbietergruppen an der Ausformung integrierter Wertschöpfungsketten im Sinne der IDS (Integrated Delivery Systems [9]) und daran gebundenen komplexen pro­ spektiven Finanzierungsmodellen unser heutiges Verständnis von Rehabilitation verändern wird. Die Verlagerung von Therapie mit dem Ziel der Heilung in Einrichtungen der Rehabilitation ist offenbar ein spezifisches Problemfeld in der Psychosomatik, in der der Leistungs- und Abgrenzungskonflikt zwischen Rehabilitation und Therapie besonders wirksam zu sein scheint.

Ein eigenes Kapitel sind die Rehabilitationsbedarfe von Pflegebedürftigen nach SGB XI. In einer Stellungnahme zum Pflege-Neuausrichtungsgesetz (PNG) stellt der Sozialverband Deutschland hierzu fest [10]: „Deutlich wurde auch, dass bestehende Regelungen des SGB XI zum Beispiel im Bereich der Rehabilitation von den verantwortlichen Kostenträgern und Leistungserbringern nicht oder nur unzureichend umgesetzt werden.“ Diese Einschätzung besagt dann aber nichts anderes, als dass gegebenes Recht, etwa in Bezug auf § 31 SGB XI (Vorrang der Rehabilitation gegenüber der Pflege) und in Bezug auf die sog. aktivierende Pflege nach § 5 Abs. 2 in der stationären wie in der ambulanten Pflege (und ggf. auch von der Rechtsaufsicht unbeanstandet), nicht umgesetzt wird. Besonders in der ambulanten Pflege mag § 5 Abs. 2 ein Abrechnungsposten sein, zu vermuten aber, es handele sich hier dann um Rehabilitation im Sinne der ICF, geht wohl zumeist an den Realitäten völlig vorbei.7 Weder wissenschaftlich, rechtlich oder praktisch ist die Notwendigkeit der Rehabilitation im Fall der Pflegebedürftigkeit bewältigt. Zwar ließe es sich rechtlich schwer begründen, wollte man Pflegebedürftige von den Rechtsbestimmungen z.B. des SGB V und IX explizit ausnehmen, doch ist festzuhalten, dass es hierzu vielfältigen Klärungsbedarf hinsichtlich der Rehabili© Verlag PERFUSION GmbH

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J.-U. Niehoff, J.-G. Niehoff: Rehabilitation: Sollen, Wollen, Können

tationspotenziale und -ziele und dann auch zu den realen Gegebenheiten und Lebensumständen der Betroffenen gibt.

Besonders für jüngere Pflegebedürftige können sich hieraus erhebliche Defizite ergeben, auch deshalb, weil die Trennung von Pflege und Rehabilitation bei den als typisch anzusehenden Indikationen inhaltlich kaum sachgerecht, leistungsseitig aber auch nicht gebahnt ist. Zudem stehen hier Regelungen im Wege, die die Ansprüche auf Rehabilitation zeitlich begrenzen.

Für diesen Personenkreis wird regelhaft davon auszugehen sein, dass (ebenso wie bei der Therapie chronisch Kranker) Rehabilitation dauerhaft benötigt wird. Unter Umständen wird diese auch dauerhaft in die Pflege zu integrieren sein. Darauf ist niemand vorbereitet. Zwar kann die Pflegeversicherung im Einzelfall auch (selbst und vorläufig) Maßnahmen der Reha-

bilitation erbringen, doch liegt ansonsten die Rehabilitation außerhalb ihres Handlungspotenzials. In der Praxis fällt es dann schwer, etwa für dauerhaft beatmungspflichtige Personen auch dauerhafte Rehabilitationsleistungen zu erlangen. Dort, wo dies auf dem Verhandlungsweg dennoch gelingt, sind alle Beteiligten in der Regel wenig bereit, die gefundenen Lösungen sowie vereinbarten Entgelte offenzulegen. Am ehesten gelingt hier Rehabilitation, wenn schlüssig belegt werden kann, dass Rehabilitation den Bedarf an Pflege vermeidbar macht oder die Stufe des Pflegebedarfs vermindert. An diesem Ziel muss es dann allerdings auch ein ausreichendes Interesse bei den Betroffenen geben. Dies kann auch als ein nahezu klassisches Beispiel für eine (durch politische Entscheidungen gestellte) „Rationalitätenfalle“ gelten.

Bezüglich des Sollens in der Reha-

Zitat aus dem Wortprotokoll eines insgesamt etwa 90-minütigen Interviews mit einer ambulanten Pflegekraft: Wenn ich im Mobilen unterwegs bin, für mich total belastend …, dass ich immer unter Zeitdruck arbeiten musste. Ich war unterwegs mit’m Auto von A nach B, hatte ständig die Zeit im Nacken, wollte aber auch meine Arbeit vernünftig machen mit Patienten, was mir ja persönlich wichtiger ist, dass ich meine Arbeit mache, der Patient zufrieden ist. … Wenn ich denn in die Station zurück gekommen bin, dann hieß es schon, also: „brauchst ne Stunde länger als alle andern! Warum?“ Ich sage: „A bin ich neu, B, wenn ich bei 32 Patienten am Tag überall nur eine Minute länger brauche als alle andern, is et schon mal eine halbe Stunde und mit einer Minute is’ natürlich nichts getan, wenn ick da irgendwo mal wat länger machen muss.“ Das sind so Sachen, die mich … Also die Zeit, die mich gehetzt hat, die hat auch krank gemacht. … „Sie haben 6 Stunden täglich bezahlt bekommen?“ Ja. Bin am Tag 32 Patienten angefahren. ... Und da war eben alles von Tablettengabe über Insulin spritzen, Hauswirtschaft, eigentlich alles …

Verbandwechsel, Fußbäder, alles. Ich hatte z.B. einen Patienten, der hat in so nem Hinterhaus gewohnt, der krebskrank ist und der auch wirklich naja unsere Hilfe benötigt hat und der in so’nem echt jämmerlichen Zustand gewohnt hat. … Aber ganz das große Problem war … als ich da das erste Mal hin gekommen bin, rief mich ne halbe Stunde vorher eine Kollegin an und sagte: „Pass auf, wenn du dahin fährst, der Nachbar is aus der geschlossenen Anstalt entflohen, der hat schon mal nen anderen Nachbarn zusammengeschlagen und die Schwestern sind halt geflüchtet.“ Aber ich muss da eben trotzdem hin und sollte da abends im Dunkeln gleich

hinfahren … das war schon ziemlich unheimlich gewesen und ich bin einfach auch der Meinung, wenn so ne Situation is, dass der Nachbar die Schwestern bedroht, dass die Angst haben () dann muss … dann muss der Chef hinter mir stehen, wenn ich dahin muss. ... Da kann der Chef nicht einfach sagen: „Also ihr müsst da hin.“ Klar müssen wir da hin, der Mann brauchte unsere Hilfe, aber zu zweit und am allerbesten, dass der Chef dabei is. Das is’n Mann und der kann sich da einfach wehren, ne? Und das fand ich schon … das war dann auch so’n Auslöser für mich gewesen, diese Situation, dass ich gedacht hab: „Du kannst das nicht mehr aushalten.

Du kannst da nicht mehr arbeiten gehen.“ Manchmal ist man auch einfach auf sich selber gestellt. Insulinpatienten, ... hast eben gemessen, hast die gespritzt, hast ihnen Essen gegeben, aber die haben es eben nicht zu sich genommen. Dass man echt so die Angst hatte: „Hast das jetzt richtig gemacht? Hast es nicht richtig gemacht?“ Weil dann ne Stunde später oder zwei Stunden später wirklich die Tochter angerufen hat, die zufällig ihren alten Vater besucht hat, und er lag einfach im Zuckerschock, weil er gespritzt wurde und denn sein Essen nicht tatsächlich gegessen hat … Die Zeit hat’s nun auch nicht hergegeben zu warten und zu sagen: „Komm mein Guter. Jetzt erst essen.“ Man hat sich halt einfach drauf verlassen. Man stellt ihm das Essen hin und sagt also: „Bitte, hier ist das Frühstück und jetzt essen Sie mal.“ … Aber der hat lieber sein Korn getrunken anstatt sein Frühstück zu essen.“ (Aus Niehoff J-G. Die Wahrnehmung von Arbeitssicherheitsproblemen in Einrichtungen der ambulanten und der stationären Pflege – Ergebnisse einer Expertenbefragung. Diplomarbeit TU Berlin; 2007)

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bilitation bleibt ein großes Zukunftsthema unklar: Soll (und kann) in der Rehabilitation analog zur stationären Akutversorgung der Weg in die „Produktemedizin“ – z.B. analog zu dem Produkteklassifikationssystem der Diagnosis Related Groups – gegangen werden? Die Politik scheint sich hier derzeit nicht festlegen zu wollen. In jedem Falle aber wären die Implikationen wohl bedeutsamer, als sie es für die stationäre Akutversorgung waren und sind. Soweit zu überschauen, konkurrieren hier im Wesentlichen zwei Modelle, die Rehabilitations-Behandlungs-Gruppen (Institut für Gesundheitsökonomik München) und die Rehabilitanden-Management-Kategorien (Charité – Universitätsmedizin Berlin).

Abgesehen von Stellungnahmen der Interessentengruppen ist derzeit jedoch eine Diskussion analog zu den DRG in der Breite der „scientific community“ so wenig erkennbar wie unter den politischen Akteuren [11]. Da diese DRGanalogen Finanzierungskonzepte aber de facto wie eine Einzelfallvergütung8 wirken oder alternativ zur prospektiven Ressourcenallokation einzusetzen wären, sind die Interessen ebenso wie die potenziellen Konflikte gut zu überschauen. Problematisch ist, dass, anders als im Falle der DRGs, die analogen „Rehabilitationsprodukte“ nach unsystematischen Berichten zumindest vereinzelt ohne Normensetzung durch die Legislative und ohne Öffentlichkeit ihren Einzug in die Verhandlungen um Preise Einzug gehalten haben.

Zusammenfassend kann festgehalten werden: Unter dem Regelungsdach des deutschen Sozialgesetzbuchs ist die Rehabilitation fest verankert, wenngleich sie neben der medizinischen Akutversorgung hinsichtlich der Finanzierungsvolumina marginal bleibt.

Das gilt im Besonderen für die Teil8

Entgegen der Selbstdarstellung sind die RMKs natürlich ebenso wenig ein Patientenklassifikationssystem wie die DRGs. Es handelt sich um typische Fallklassifikationssystem mit dem expliziten Ziel der Falladjustierung von Leistungen, nicht der Personenadjustierung. Nebenher ist interessant, dass hier der Begriff „Patient“ wieder im Kontext von Rehabilitation, Behinderung und ICF-Logik Einzug hält. © Verlag PERFUSION GmbH

J.-U. Niehoff, J.-G. Niehoff: Rehabilitation: Sollen, Wollen, Können

habeziele, welche die berufliche und die soziale Rehabilitation verfolgen.

Dies ist insofern nachvollziehbar, als ohne aktive fürsorgerische und nachdrücklich begleitete sozialrechtliche Fürsorge Rehabilitationsziele auf dem Arbeitsmarkt nicht durchzusetzen sind.

Das politische Konzept der selbstbestimmten „Teilhabe am gesellschaftlichen Leben“ endet schnell auf leistungskompetitiven Arbeitsmärkten.

Allerdings dürfte Rehabilitation analog zur medizinischen Akutversorgung auch eine dauerhafte sozialrechtliche Baustelle bleiben. Das folgt zwingend aus der Inhomogenität der Werteorientierungen und Interessen der Akteure.

Aber – und dies ist unbedingt positiv zu vermerken – es gibt einen Rechtsanspruch auf Rehabilitation unter dem Dach des sozialen Leistungsrechts und soweit derzeit absehbar einen öffentlichen wie politischen Mehrheitswillen, dieses Leistungsrecht nicht in Frage zu stellen.

Danach finanziert die Krankenversicherung (SGB V) seit dem Jahr 2000 ambulante und stationäre Leistungen nach den Normen „Bedarf“ und „Leitlinienbindung“, sofern andere Träger nicht zur Übernahme der Leistung verpflichtet sind. Zusätzlich werden auf Antrag für bestimmte Indikationen notwendige poststationäre Leistungen der Rekonvaleszenz als sog. Anschlussrehabilitation gewährt.

Die Rentenversicherung (SGB VI) tritt für Leistungen zur Rehabilitation ein, wenn bei erheblicher Gefährdung der Erwerbsfähigkeit deren Minderung verhindert werden kann, oder wenn bei schon vorhandener Minderung diese wesentlich gebessert oder wiederhergestellt oder der Eintritt von Erwerbsminderung vermieden werden kann.

Damit ist für den Zuständigkeitskreis der Rentenversicherung auch der Rahmen für die Interpretation der Ziele „Selbstbestimmung und Teilhabe“ definiert.

Die Unfallversicherung (SGB VII) tritt analog in die Leistungsträgerschaft, sofern die Notwendigkeit durch einen im Arbeitsprozess erworbenen Gesundheitsschaden begründet und bestätigt ist. Hierzu können Leistungen der medizinischen, berufsfördernden, ergänPerfusion 04/2013

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zenden und sonstige Leistungen zur Rehabilitation bewilligt werden.

Die Pflegeversicherung (SGB XI) prüft im Einzelfall den Bedarf an Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und kann diese in dringenden Fällen auch vorläufig erbringen.

Die Zersplitterung der Verantwortungen hinsichtlich Trägerschaft und Leistungserbringung ist in der Rehabilitation eines der großen Probleme bei der Sicherung eines einheitlichen Case Managements. Auf die Lösung dieser Probleme zielt seit 2001 das SGB IX. Allerdings werden die bisherigen Ergebnisse von den Kostenträgern, der Politik und den Behindertenverbänden sehr unterschiedlich bewertet [12, 13].

Wollen Zu den häufigen Missverständnissen gehört die Annahme, es seien die Kostenträger, die Leistungen z.B. zur Rehabilitation finanzieren würden. Tatsächlich sind dies die Mitglieder der sozialen Versicherungen und die Steuerzahler. Sie repräsentieren somit auch das „Wollen“ bezüglich des Umfangs und der Inhalte von Leistungen zur Rehabilitation bzw. deren Stellenwert innerhalb der Gesamtheit gesundheitsbezogener sozialer Leistungen9.

Auf der Ebene des Zugangs zu diesen Leistungen und der unmittelbaren individuellen Dienstleistung stehen die individuellen Bedürfnisse und Erwartungen der Rehabilitanden im Mittelpunkt aller Konzeptionen zur Rehabilitation.

Dies ist hier von besonderer Bedeutung, weil in der Rehabilitation, also bei allen Maßnahmen zur Überwindung von Teilhabestörungen im Sinne der ICF, die Mitwirkung der Betroffenen in besonderer Weise vorauszusetzen ist. Die Mitwirkungsfähigkeit wird in der Rehabilitation damit zu einem zentralen Thema und muss dann sowohl hinsichtlich der motivationalen, kognitiven und sozialen Voraussetzungen dieser Fähigkeit differenziert Die Autoren folgen hier – wenngleich zögerlich – Hansmeier et al.: „… Reha-Antragsteller (haben) auch ein subjektives Reha-Bedürfnis, weil sie persönlich dem Antrag zustimmen …“ [14].

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beschrieben werden. Sie kann nicht einfach konditioniert gefordert werden, als handele es sich um eine habituelle Eigenschaft, die Einfluss auf das pflichtgemäße Ermessen bei Zugangsentscheidungen zur Rehabilitation haben könnte.

Die Ergebnisse der Rehabilitation hängen erheblich von der Mitwirkungsbereitschaft und -fähigkeit der Rehabilitanden ab bzw. davon, ob es gelingen kann, diese Fähigkeit zunächst herzustellen. Dies kann ein maßgebendes Ziel der Rehabilitation sein. Fehlen die Bereitschaft und die Fähigkeit zur Mitwirkung, könnte u.E. dies nicht automatisch einen Ausschluss aus dem Zugang zur Rehabilitation begründen.

Vielmehr sollte dies auch selbst eine Indikation für aktive Angebote zur Rehabilitation sein. Da diese Position scheinbar im Widerspruch zur oben bereits zitierten Gesetzesbegründung [2] steht, bedarf sie der Begründung.

Die ICF beruft sich maßgebend auf das von A. Antonovsky entwickelte Modell des „Sense of Coherence“ und dem diesem Modell folgenden Konzept der „Salutogenese“. Die individuelle Motivation bezüglich der Ziele Selbständigkeit und Teilhabe spiegelt danach mehr als nur ein habituelles Merkmal, das Laien gern als „moral hazard“ [15] verdächtigen. Motivation spiegelt auf sehr komplexe Weise die biografische Erfahrung, den Lebensbezug eines Menschen und seine Leitbilder. Es dürfte sich kaum belegen lassen, hieraus würde das „Wollen“, also etwa die Motivation zur Rehabilitation, gleichsam als „Kundenvariation“ folgen, die dann zur Nachfrage, ggf. Genehmigung und dann zu einem bewertbaren Ergebnis führen würden.

Es darf als allgemein akzeptierte Erfahrung gelten, dass im Kontext gesundheitsbezogener Dienstleistungen, die Betroffenen immer auch Akteure, ggf. also Ko-Therapeuten sind. Das Ergebnis einer Maßnahme ist – in variierendem Maße – nicht allein von der Intervention, sondern immer auch von der Mitwirkungsfähigkeit abhängig.

Diese Mitwirkungsfähigkeit hat viele Aspekte. Sie hängt vom spezifischen Gesundheitsproblem und seinem individuellen Erleben ebenso ab wie von © Verlag PERFUSION GmbH

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all jenen Faktoren, die A. Antonovsky unter dem Begriff des „Sense of Coherence“ subsumiert (comprehensibility, meaningfulness, manageability). Das verweist darauf, dass dieser „Sense of Coherence“ Teil eines rehabilitativen (wie auch präventiven) Konzepts sein sollte, also eben keine habituelle, gleichsam biologisch determinierte individuelle Verhaltenskonstante ist.

Die Annahme, das salutogenetische Modell würde einen paradigmatischen Wandel von der Fürsorge für benachteiligte Menschen hin zu einem Nachfrage- und Konsumentenmarkt in der Rehabilitation begründen, kann in ihrer politischen Konzeptualisierung kaum nachvollzogen werden. Für eine solche Begründung taugen Antonovsky und die ICF nicht.

Das Konzept des „Sense of Coherence“ ist ein handlungsorientierendes Konzept für die Prävention und die Rehabilitation vor allem deshalb, weil es die aktive Formierung und Unterstützung von Wissen, Motivation und Handlungsfähigkeit zum Leitbild rehabilitativer Maßnahmen macht. Hieraus leitet sich das ICF-Konzept ab, das gerade nicht darauf aus ist, Behinderung und soziales Handicap zu individuellen Eigenschaften zu erklären, sondern als sozial bestimmte Relation von Individuum und Umwelt erklärt. Das Wollen des Individuums ist Teil dieser relationalen Beziehung, nicht Indikator einer fest fixierten biologischen Determinante.

Die Auseinandersetzung zwischen den Konzepten aktiver und angebotsorientierter Hilfen zum Ausgleich von physischen, psychischen und sozialen Nachteilen auf der einen Seite und dem souveränen Marktakteur, genannt „Kunde“, auf der anderen Seite, kann mithilfe der Salutogenese für Letztere nicht gewonnen werden. Jeder Versuch in diese Richtung ist Missbrauch und folgt tatsächlich anderen Leitideen. Antonovsky taugt also keineswegs für eine Entgegensetzung von Fürsorge und entscheidungssouveränen Marktakteuren im Sinne der SGB IXBegründung [2].

Das „Wollen“ der Rehabilitanden und ihre Entscheidung sind nicht nur eine Voraussetzung erfolgreicher Rehabilitation. Sie sind ggf. das erste Ergebnis Perfusion 04/2013

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einer geglückten (oder misslungenen) Zusammenarbeit von Rehabilitand und Therapeut. Eines der wichtigsten gesundheitswissenschaftlichen Fragestellungen ist deshalb die nach den physischen, psychischen und sozialen (einschließlich biografischen) Ursachen für die offensichtlich erhebliche Varianz in der Ausformung des Sense of Coherence.

In der verkürzten Alltagswahrnehmung reicht diese Varianz von der Wiedererlangung bzw. Besserung der Teilhabefähigkeit bis zum sog. „Rentenbegehren“. Sie schließt, zumindest implizit, die Frage nach der Präferenz und der realen Möglichkeit für eine ambulante oder stationäre Rehabilitation ein.

Beispiel: Ich will doch aber arbeiten!

Rehabilitationsziel: Vorbereitung auf neuen Arbeitsplatz (ambulante Pflege), Überwindung der Angst vor dem Autofahren Rehabilitationsdiagnosen: 1. Trauerreaktion 2. Posttraumatische Belastungsreak­ tion 3. Chronische Schmerzzustände 4. Rezidivierendes Lumbalsyndrom 5. Arterielle Hypertonie 6. Adipositas Stellungnahme nach stationärer Rehabilitation: Wegen massiver dysfunktionaler Bewältigungsstrategien verbunden mit fixierten Trauerritualen scheint ein funktionaler, teilhabender Alltag derzeit trotz dringendem Arbeitswunsch kaum möglich. Die Patientin wird arbeitsunfähig entlassen.

Eine ambulante Psychotherapie er­ scheint dringend geboten. Die Patientin scheint darüber hinaus regelhaft weiterer stationärer (rehabilitativer) Aufenthalte zu bedürfen, um das Funktionsniveau aufrechterhalten zu können.

Kommentar: Nach unserer Erfahrung ist Arbeitswunsch die Regel, nicht die Ausnah-

me. Vor der Erfüllbarkeit dieses entscheidenden Teilhabeziels stehen aber ggf. Hürden, die gegen die Einsicht der Betroffenen tatsächlich aus dem Krankheitsbild folgen.

Was also wollen Rehabilitanden? Dem Rechtsverständnis folgend wollen sie sehr Verschiedenes, nämlich Individuelles. Dennoch darf wohl unterstellt werden, dass sie tatsächlich mehrheitlich Selbstbestimmung und Teilhabe wünschen. Die Interpretation von Selbstbestimmung und Teilhabe und der realen Chancen, diese zu erreichen, wird jedoch erheblich individuell, sozial und kulturell variieren. Dies ist unter Umständen auch dann der Fall, wenn Rehabilitanden zwar hoch motiviert sind, für sich Selbstbestimmung und Teilhabe zum Leitbild zu machen, ggf. aber das Motiv der sozialen Absicherung durch eine Rentenleistung schwerer wiegt und somit zum Ziel der beruflichen und sozialen Rehabilitation im Widerspruch stehen kann. Diesen inneren Konflikt in ein evolutionsbiologisch begründetes „moral hazard“ [16, 17] umzudeuten, würde (nicht nur für die Leistungen zur Rehabilitation) jeden Anspruch auf soziale Leistungen als gegen die biologische Natur des Menschen gerichtet einordnen. Diese Diskussion wird offenbar gegen jede empirische Evidenz am Leben erhalten [18], zumindest in Bezug auf jene, die Leistungen in Anspruch nehmen.

Das Wollen und Verhalten von Individuen ist nie abstrakt. Es zielt auf die erfolgreiche Bewältigung der konkreten sozialen Lebensumstände (Familie, Freunde, Arbeit, Community etc.), weil eben in diesen sich das individuelle Verhalten als „richtig“ oder „falsch“ bewähren muss. Es ist unverzichtbar, das Rehabilitationsziel selbst zum Gegenstand einer gemeinsamen Entscheidung von Rehabilitand und Therapeut zu machen.

Stationäre Rehabilitation setzt auf zeitlich begrenzte und intensive bzw. in ihrer Abfolge dichte Maßnahmen. Sie dienen ggf. nicht allein der Erlangung eines konkreten Selbständigkeitsziels, sondern auch der Vermittlung von Techniken eigenaktiver Rehabilita­tion sowie der Vorbereitung auf längere © Verlag PERFUSION GmbH

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oder ggf. auch dauerhaft notwendige ambulante Rehabilitation. Stationäre Rehabilitation ist unverzichtbar, ihre Konzeptuierung innerhalb eines komplexen Rehabilitationsmodells aber offenbar ein strittiges Thema.

Gegenstand dieser Entscheidung sollte sinnvollerweise auch die Frage nach der Präferenz für eine stationäre oder eine ambulante Rehabilitation sein. Es wird hier ausdrücklich die Auffassung vertreten, dass stationäre und ambulante Rehabilitation keine Gegensätze oder beliebige Alternativen sind. Es handelt sich vielmehr um unterschiedliche Konzeptionen mit unterschiedlichen Zielen und Programmen, die so auch explizit formuliert werden müssen. Das gilt im Besonderen bezüglich der Abstimmung mit fortdauernden medizinisch-therapeutischen und ggf. auch pflegerischen Konzepten.

Das Wollen des Einzelnen hat im Falle von Rehabilitanden im Erwerbsalter zwei unterschiedliche Konnotationen: Die eine besagt „ich will soweit es geht ein Leben ohne Handikap“, die andere besagt „ich will die soziale Absicherung meiner selbständigen Lebensführung durch eine Rente“, auch und nicht ohne Unterton der Diskriminierung, gern als „Rentenbegehren“ bezeichnet.

Was hier diskriminiert wird, ist nichts anderes als eine Lebenssituation, in der „Ausstieg“ bei hinreichender sozialer Absicherung und als Reflex auf das Alltagserleben bevorzugt wird. Angesichts der realen Lebenssituation vieler Betroffener ist dies ggf. nicht nur verständlich, sondern auch sinnvoll. Es geht hier nicht um das „Erschleichen“ von sozialen Leistungen, vielmehr um Entscheidungszwänge, deren Ursachen oft außerhalb der Beeinflussbarkeit der von Behinderung Betroffenen liegen.

Das ist eine Herausforderung an die soziale und die Verhältnisprävention und keine taugliche Begründung für die Verweigerung von Rehabilitation. Im Selbstverständnis der Rententräger ist ein solches Begehren quasi als eine Spielart des „moral hazard“ abzuwenden oder zumindest zeitlich zu verzögern: Eine Leistung hat sich „amortisiert“, wenn der Renteneintritt (je nach der Höhe der dann doch unvermeidlichen Rentenzahlungen) um 3–4 Perfusion 04/2013

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Monate verzögert werden konnte. Hier kreuzen sich Interessen im Wollen.

Die resultierenden Fragen sind vielfältig und die Antworten kontrovers.

Wenn das Rehabilitationsergebnis maßgeblich von den sozialen Gesundheitsressourcen des Individuums mitbestimmt wird, wie gehen wir dann mit einem sozial egalitären und auf sozial nicht diskriminierte Zugänglichkeit der Leistungen ausgerichteten sozialen Versicherungssystem um? Dies zumal dann, wenn es nach Rechtslage keine wirkliche Trennung von Kostenträger und Leistungsanbieter gibt? Wie können Versicherte sicher sein, dass der Kostenträger seine Daten- und Interpretationshoheit nicht für ein prospektives „outcome assessment“ nutzt?

Kann vermieden werden, dass die Budgets jeweils entlang einem Wahrscheinlichkeitskalkül über vermiedene Rentenzahlungen angepasst werden?

Kann (oder soll) verhindert werden, dass Bewilligungen dem Assessment der Motivation der Antragsteller folgen?

Bei den privaten Versicherungen ist Risikoselektion Teil des Geschäftsmodells. Die soziale Absicherung existiert aber u.a. eben aus dem Grunde, ein solches Modell als dem ethischen Standard widersprechend zu betrachten. Es ist sehr leicht, die Position zu vertreten, Leistungsgewährung vom vermuteten Ergebnis abhängig zu machen oder in Abhängigkeit vom Ergebnis zu finanzieren (payment on results, „P4P“). Es ist jedoch sehr schwer, eine solche Position methodisch so abzusichern, dass die vom Recht geforderten Bedingungen eingehalten werden können.

Unter den Bedingungen einer arbeitsteiligen Lebensweise sind Menschen immer auch ungleich verteilten Gesundheitsrisiken ausgesetzt. Das gilt analog für ihre sozialen Unterstützungsnetzwerke und ihre Gesundheitsressourcen. Diese soziale Ungleichheit, ggf. verstärkte durch verteilungsbedingte Benachteiligungen, ist der Ausgangspunkt eines Konzepts der Gesundheitssicherung, welches eben diese ausgleichen soll. Sozialausgleich in einem umlagefinanzierten Sicherungssystem kann aber allein über einen solidarischen Grundkonsens funk-

tionieren. Solidarität ist, anders als ihre Gegner unterstellen, primär nicht wertegebunden, sondern sinngebunden: Alle profitieren von Solidarität mehr, als sie von alleiniger individueller Nutzenserwägung profitieren würden. Die Sinngebung ist nicht, wie gelegentlich unterstellt, die Homogenität der Gesellschaft, sondern die Sicherung der Grundlagen der Individualität. Eben hierin liegt die Modernität des ICFKonzepts, das die Wurzeln der individuellen Selbstbestimmung und der Partizipation in die Kontexte gesellschaftsbezogenen Rehabilitationsziele legt.

Können Was können Medizin und Rehabilitationswissenschaften leisten? Die Frage richtet sich an den wissenschaftlichen Vorlauf und den Auftrag zur medizinischen, beruflichen und sozialen Rehabilitation gleichermaßen. Hier ist dann aber auch das Spannungsfeld zwischen Wissenschaft und Praxis aufgerufen. Übersichten [19, 20] zum Forschungsstand sind schwer zu erlangen. Gegenüber der Grundlagenforschung und der klinischen Forschung ist der Stellenwert der Rehabilitationsforschung offenkundig deutlich geringer. Dies entspricht auch logisch dem Verhältnis der Mittelallokationen jeweils für die Akutmedizin und die Rehabilitation. Soweit überschaubar dominieren indikationsbezogene Forschungen zur medizinischen Rehabilitation, speziell bei hochprävalenten Krankheiten als Behinderungsursachen. Seltene Indikationen dürften (analog zur stationären Akutversorgung [21]) wegen ihrer großen Gesamtzahl zwar sehr viele Menschen betreffen, es aber kaum schaffen, eine ausreichende Wahrnehmung zu erreichen. Insbesondere Forschungen • zur Prozess- und Strukturgestaltung der Versorgungsangebote der komplexen und dauerhaften Rehabilitation, • zu geschlechts-, alters- und sozialschichtspezifischen Konzepten und Wirksamkeiten, • speziell auch zu den Ergebnissen einer sozialkompensatorischen © Verlag PERFUSION GmbH

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Konzeptorientierung, Bedarfs- und Wirksamkeitsforschung • zur beruflichen und sozialen Reha oder etwa • zu gegenstandsbezogenen Politikfolgeforschungen (etwa in Bezug auf den Wandel der Arbeitswelten, oder der Reformen im Bereich der Sozial- und Gesundheitspolitik) sind eher unzureichend etabliert. Allerdings urteilt Faßmann10 hierzu, dass sich die Integration soziologischer Aspekte in die Rehabilitationsforschung insgesamt positiv entwickelt habe, und sieht vor allem im Bereich der Evaluationsforschung weitere Aufgaben.

Nach § 31 SGB VI ist der Deutschen Rentenversicherung in der Rehabilitationsforschung ein wichtiger Platz eingeräumt. Entsprechend gibt es eine Reihe von Kooperationen zwischen der DRV und Medizinischen Hochschulen, aber auch mit Einrichtungen der Rehabilitation. In den Jahren 1997–2004 gab es zudem einen gemeinsamen Förderschwerpunkt Rehabilitation vom Bundesministerium für Bildung und Forschung und der Deutschen Rentenversicherung.

Kohlmann [22] sieht vor allem folgende Schwerpunkte vertreten: • Rehabilitationsrelevante Entstehungszusammenhänge von Behinderung • Verläufe und Prognosen von chronischen Krankheiten und ihren Folgen • Rehabilitationsdiagnostische Verfahren • Weiterentwicklung und Evaluation von Rehabilitationsmaßnahmen Faßmann H. Rehabilitationsforschung am Institut für empirische Soziologie an der Friedrich-Alexander-Universität ErlangenNürnberg, 2011: „War die Rehabilitationsforschung in früheren Jahren in erster Linie eine Domäne von Medizinern, so gewinnt die interdisziplinäre sozialwissenschaftlich und ökonomisch orientierte Forschung im Bereich von Rehabilitation und Teilhabe in den letzten Jahren zunehmend Gewicht. Vor dem Hintergrund von Ressourcenknappheit und demografischem Wandel ist es erforderlich, das gesamte Rehabilitationssystem auf Effektivität und Effizienz hin zu überprüfen und, wo dies erforderlich ist, umzubauen.

Die Evaluationsforschung kann wesentlich dazu beitragen, diesen Prozess und die sich daraus ergebenden Innovationen kritisch und konstruktiv zu begleiten.

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• Patientenorientierung in der Rehabilitation • Rehabilitationssystem Deck [23] fordert ein neues Credo der Konzeptentwicklung gemeinsam mit Reha-Kliniken und hier im Besonderen: • Reha-Nachsorge mit Beginn des Reha-Aufenthalts • Reha-Einrichtung als aktiver Lernort, nicht als Behandlungsort • Betonung der Eigenverantwortung der Rehabilitanden • Aktivitäten zu Hause sollen während der stationären Rehabilitation konkretisiert, eingeleitet und kontrolliert werden.

• Das Zusammenwirken aller am Reha-Prozess Beteiligten sollte verbessert werden.

Die großen Themen jenseits indikationsspezifischer medizinischer Rehabilitation sind zudem die Problemkomplexe • Mitwirkung der Arbeitswelt an der beruflichen Rehabilitation, Teilhabemöglichkeiten und -bedürfnisse in einer sich ändernden Arbeitswelt • soziale Unterschiede, soziale Benachteiligung, Gewährung und Inanspruchnahme von Leistungen der Rehabilitation • konzeptionelle Integration von stationären und ambulanten Leistungen der Rehabilitation • Abgrenzung von klinisch psychosomatischer Versorgung und Rehabilitation • sozialepidemiologische Realität und Rehabilitationsbedarf • die Donabedian’s Trias in der Rehabilitation • Steuerungsprobleme der Rehabilitation zwischen individuellem Bedarf und wirtschaftlichen Interessen Wie also steht es mit dem Erkenntnisstand zum „Können“ in der medizinischen, der beruflichen und der sozialen Rehabilitation bei der Sicherung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben?

Und vor allem: Wie groß ist jeweils die Lücke zwischen Können, Sollen und Wollen, laufen hier die Wissenschaften voraus oder hinterher? Ein Urteil soll hierzu nicht gefällt werden. Ein Statement für weiterführende Diskussionen sei jedoch versucht:

Wenn – und so ist die Sachlage – Teilhabe ein übergeordnetes gesellschaftspolitisches Ziel ist, ist auch die Rehabilitation an diesem Ziel zu messen.

Dort, wo Defizite der Zielerreichung zu bestätigen sind, ist dann zwingend zu prüfen, ob diese aus Defiziten • der medizinischen, der beruflichen oder der sozialen Rehabilitation folgen, • Ergebnis unzureichenden Wissensvorlaufs oder unzureichendere Umsetzung sind, • unklaren Zielbestimmungen etwa für die Rehabilitation im Rechtskreis des SGB V oder des SGB VI zuzurechnen sind oder • den Strukturen und Versorgungsprozessen oder qualifikatorischen Problemen zuzurechnen sind.

Eine aus dem „Sollen“ folgende spezifische Frage lautet: Was kann der Erkenntnisstand zur Normierung eines „für das Lebensalter typischen Zustands“ und der Bemessung einer Abweichung hiervon und „daher … die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft“ beeinträchtigend (§ 2 SGB IX) beitragen? Der Gesetzgeber hat sich zu der Frage, wie und auf welcher Grundlage dies festzustellen ist, nicht geäußert, letztlich also die Entscheidung den sozialen Versicherungen übertragen.

Was also kann als typisch interpretiert werden? Auf der methodischen Ebene sind formale Antworten schnell gefunden: • Ist ein zur Typisierung taugliches Merkmal in der jeweiligen Altersklasse eingipflig und symmetrisch verteilt, dann sollte dies durch den arithmetischen Mittelwert darstellbar sein.

• Ist ein Merkmal mehrgipflig verteilt und jede Verteilung um diese Gipfel (annähernd) symmetrisch, ist das „Typische“ durch mehrere arithmetische Mittelwerte darzustellen.

• Ist das Merkmal „schief“ verteilt, wird man sich auf die Nutzung von Zentralwerten und Dichtemitteln orientieren müssen.

Es ginge also zunächst um die Frage, welche Merkmale geeignete Indikatoren für das altersspezifisch Typische der Teilhabefähigkeit sind. Sodann geht es © Verlag PERFUSION GmbH

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um die repräsentative Ermittlung entsprechender Verteilungen und schließlich um die Konsensbildung über die „Abweichung vom Typischen“, etwa durch die Normierung von Maßen der Varianz.

Eines geht in jedem Fall nicht: die Übertragung dieser Normierung in die individuelle Entscheidungsfindung derer, die über die Genehmigung einer Rehabilitationsmaßnahme befinden.

Dieses Gewässer ist voller Untiefen.

Während die Ermittlung einer solchen Verteilung letztlich durch geeignete Studien unschwer zu leisten ist, dürfte sich sehr schnell zeigen, dass die Findung eines Maßes für die „Abweichung“, bzw. für die als „normal“ zu akzeptierende Verschiedenheit, viele berechtigte Gründe für die Kontroverse liefert. Das verfügbare Wissen verweist dann auch auf die Notwendigkeit, das „Typische“ in den Kontext der Variabilität der Menschen sowohl hinsichtlich ihrer biologischen Voraussetzungen wie hinsichtlich ihrer sozialspezifischen Prägung durch Bildung, Beruf oder sozialspezifische Gesundheitsressourcen, zu setzen.

Ein abschließendes Statement Teilhabe ist ein verpflichtendes Angebot an behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen. Es gibt ausreichend Gründe, davon auszugehen, dass dieses Angebot von allen sog.

Stakeholdern auch gewollt ist. Deshalb ist nicht das „Wollen“ die Herausforderung. Die Herausforderungen sind das „Sollen“ und das „Können“.

Leistungen zur Rehabilitation sind gegenüber der medizinischen Akutversorgung marginal. Eine der Schwierigkeiten liegt wohl darin, dass nicht nur Behinderung, sondern auch Teilhabe relationale Begriffe sind. Es gibt folglich keine Rehabilitation, die sich allein auf die Erlangung individueller Fähigkeiten und Fertigkeiten selbständiger Lebensführung bezieht. Rehabilitation ist – in unterschiedlichem Ausmaß – Hilfe, ggf. dauerhafte Hilfe, zur Selbständigkeit. Sie ist dann auch sehr viel mehr als Anschlussrehabilitation oder „intermediate care“. Sie ist in dePerfusion 04/2013

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finierten Kontexten ein passageres, in anderen ein dauerhaftes Angebot der Hilfeleistung, die sich für und mit den Betroffenen um das Mögliche an Teilhabe sorgt.

Die Problemlagen haben sich im Zuge der epidemiologischen Transition gewandelt. Das betrifft nicht allein die Gewichtungen der Verursachung von Behinderungen, sondern auch die zu setzenden Ziele sowie das Verhältnis von stationärer und (ggf. dauerhafter) ambulanter Rehabilitation. Eventuell geht es auch darum, nicht die Rehabilitation in das Leben zu integrieren, sondern das tatsächliche soziale Leben und Erleben in die Rehabilitation zu bringen. Hier sind dann medizinische, berufliche und soziale Rehabilitation nicht drei „Säulen“ oder „Stützen“. Es sind wohl eher zu integrierende Leistungen, weil keine allein den zu bewertenden Erfolg „Teilhabe“ bewirken kann und wird.

Besonderes nachdrücklich fordert dies auch zur Integration eines biopsychosozialen Verständnisses der Problemlagen heraus, und zwar beginnend zum Zeitpunkt der Antragstellung und der Erarbeitung des Ziels und des Ablaufs der Rehabilitation unter Integration aller Beteiligten. Bei den Indikationen bezüglich vorrangig körperlicher Funktionen stellen sich die Aufgaben überschaubarer und auch leichter handhabbar dar. Sehr komplex sind hingegen die Herausforderungen in den psychischen, psychosozialen und sozialen Indikationen der Hilfe zur Teilhabe.

Das betrifft alle Stufen eines Rehabilitationsprozesses von der Antragstellung über die Leistungsentscheidung, die Abgrenzung von „Heilbehandlung“ und Rehabilitation, ggf. die Sicherung eines einheitlichen Managements des individuellen Rehabilitationsbedarfs (was natürlich vom sog. „Fallmanagement“ deutlich zu unterscheiden ist) bis hin zur Assistenz der Betroffenen bei der Durchsetzung ihrer Rechte und der Erfüllung ihrer Pflichten.

Der nachdrücklichen Forderung nach Evaluation ist nur zuzustimmen, sie ist im Bereich der Rehabilitation so zwingend wie in Bezug auf die Umsetzung des Willens des Rechtsgebers, in der Prävention, der medizinischen Versor-

gung oder in der Pflege. Diese Evaluation dient nicht der Infragestellung oder Begrenzung von Leistungszugängen oder Budgetrechtfertigungen, sondern der Optimierung von Ergebnissen.

Jede Evaluation hat folglich zuallererst der Frage nachzugehen, welche Ziele der Rehabilitation intendiert sind und wie diese zur Lebenswirklichkeit der Rehabilitanden stehen.

Literatur 1 Art. 3 Abs. 3 Satz 2 Grundgesetz 2 Begründung des SGB IX, Bundestagdrucksache 14/5070, S. 92 3 Bericht der Bundesregierung zur Lage behinderter Menschen und die Entwicklung ihrer Teilhabe, Bundesdrucksache 16/13829, 17.07.2009 4 „Unser Weg in die inklusive Gesellschaft“ – Motto des Nationalen Aktionsplans zur Umsetzung der Behindertenkonvention der Vereinten Nationen, 15.06.2011 5 §2 SGB IX 6 Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (Hrsg). Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). Genf: WHO; 2005 7 Schuntermann M. Stand des Revisionsprozesses der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit und Behinderung (ICF) – Was gibt es Neues? In: Deutsche Vereinigung für Rehabilitation e. V. (DVfR); Rische H, Blumenthal W (Hrsg).

Selbstbestimmung in der Rehabilitation: Chancen und Grenzen; Tagungsbericht.

Ulm: Univ.-Verlag; 2000:152-154 8 Fuhrmann S. Stellungnahme zur Anwendung § 71 Abs. 3 SGB V auf den Bereich der medizinischen Rehabilitation. http:// www.sucht.de/tl_files/pdf/sucht_aktuell/ Heft_2_2008/fuhrmann_sa_02_08.pdf 9 Enthoven A. Integrated delivery systems: the cure for fragmentation. Am J Managed Care 2009;15(10 Suppl):S284-S290 10 SoVD-Stellungnahme zum Referentenentwurf eines Gesetzes zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungsgesetz, PNG), 10.02.2012 11 Müller-Farnow W, Spyra K. Rehabilitanden – Management – Kategorien. Neue Finanzierungskonzepte für das Rehabilitationssystem auf der Basis von Leistungskorridoren und Qualitätsanforderungen.

Abschlussbericht, Berlin 2002 12 Dritter Bericht über die Gemeinsamen Servicestellen nach § 24 Abs. 2 SGB IX vom 16. Februar 2011 für den Zeitraum vom 1. Juli 2007 bis 30. Juni 2010 13 Gemeinsame Servicestellen im Dialog.

Tagungsband, 14.–15. Mai 2009 14 Hansmeier T et al. Rehabilitation der Rentenversicherung als Instrument der sozialen Sicherung. Direkte und indirekte Kos© Verlag PERFUSION GmbH

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J.-U. Niehoff, J.-G. Niehoff: Rehabilitation: Sollen, Wollen, Können

ten und Erträge der Rehabilitation. Berlin 2002 15 Pauly MV. The economics of moral hazard: comment. Am Economic Rev 1968; 58(3):531-537 16 Selye H. The stress of life. New York: McGraw-Hill; 1956 17 Gladwell M. The moral hazard myth. The bad idea behind our failed healthcare system. The New Yorker, 2005-08-29 18 Ulrich C. Möglichkeiten einer Steuerung des Versichertenverhaltens und die Bewertung einzelner Steuerungsinstrumente durch die Versicherten. In: Behrens J, Braun B, Morone J, Stone D (Hrsg). Gesundheitssystementwicklung in den USA

MITTEILUNGEN Vitaminpräparate schützen nicht vor HerzKreislauf-Erkrankungen Tabletten und Kapseln mit Vitaminen und Spurenelementen verhindern weder Herzinfarkt noch Schlaganfall.

Dies zeigt die bislang umfassendste Meta-Analyse zur vorbeugenden Wirkung von Vitaminen auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die ungezielte Einnahme von Vitaminpräparaten sei deshalb nicht zu empfehlen, rät die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM). Bei nachgewiesenem Vitaminnangel sollten Menschen Vitamine und Spurenelemente gemäß der ärztlich empfohlenen Dosis einnehmen.

Ernährungsziel: 600 Gramm Obst und Gemüse täglich Durchblutungsstörungen bis hin zum Herzinfarkt und Schlaganfall sind oft Folge von Schäden, die über viele Jahre an den Blutgefäßen entstanden sind.

Zu den Ursachen der Atherosklerose zählt auch mangelhafte oder falsche Ernährung. Mitunter fehle es dann an den Vitaminen A, B6, B12, C, D, E, Beta-Caroten oder Selen, sagt Professor Ulrich R. Fölsch, Generalsekretär der DGIM aus Kiel. „Laborstudien und Tierversuche gaben Anlass zu hoffen,

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und Deutschland. Wettbewerb und Markt als Ordnungselemente im Gesundheitswesen auf dem Prüfstand des Systemvergleichs. Baden-Baden: Nomos; 1996:163175 19 http://www.rehaforschung.de/ Zugriff: 16.

12.2012 20 Forschung in der Rehabilitation, BMBH, DRV, Bonn, Frankfurt a. M., ohne Jahresangabe 21 Niehoff J-U. Gesundheitssicherung, Gesundheitsversorgung, Gesundheitsmana­ ge­ment. Berlin: MWV; 2008:197 22 Kohlmann T. Rehabilitation trifft Innova­ tion. 8. Malchower Rehabilitationsforum, Klinik am See, 12.08.2012

23 Deck R et al. Entwicklung und Erprobung eines Muster-Nachsorgeplans für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. vffr-Projekt Nr. 82; 2005–2007

dass diese Nahrungsbestandteile eine Atherosklerose stoppen könnten“, erläutert Fölsch. Denn Forscher haben ausgerechnet, dass der Verzehr von 600 Gramm Obst oder Gemüse am Tag weltweit die Zahl der Herzinfarkte um 31 % und die der Schlaganfälle um 19 % senken würde. Die meisten Menschen erreichen diese Ernährungsziele nicht. Viele greifen stattdessen zu Vitaminpräparaten aus der Drogerie. „Denn es wäre zunächst zu vermuten, dass auch die regelmäßige Einnahme von Vitaminpräparaten Schäden an den Blutgefäßen verhindern kann“, meint Fölsch.

er der Einnahme keine Rolle. Einige Studien kamen sogar zu dem Ergebnis, dass die Einnahme bestimmter Vitamine wie Beta-Caroten das Sterberisiko an Herz-Kreislauf-Erkrankungen steigert. Das Spurenelement Selen steht überdosiert sogar im Verdacht, das Krebsrisiko zu erhöhen.

Weder vorbeugende noch therapeutische Wirkung Eine im British Medical Journal veröffentlichte Meta-Analyse verschiedener klinischer Studien ergab keinen entsprechenden Nutzen. Koreanische Mediziner haben darin die Ergebnisse wichtiger Therapie-Studien zusammengefasst. Das Team um Belong Cho von der Universität Seoul wertete die Daten von insgesamt 50 Studien mit fast 300.000 Teilnehmern aus. Die Annahmen ließen sich nicht bestätigen: In Präparaten zugeführte Vitamine oder sogenannte „antioxidative“ Spurenelemente wirken weder bei gesunden Menschen vorbeugend, noch nutzen sie jenen, die bereits einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall erlitten haben.

Dabei spielen die Kombination der Vita­mine, Hersteller, Dosis oder Dau-

Für die Verfasser: Prof. Dr. med. Jens-Uwe Niehoff (ehm. Institut für Sozialmedizin der Charité) Health Care Management Consulting SalusCon GmbH Angerstraße 8 16259 Oderaue/Wustrow E-Mail: j.niehoff@saluscon.de

Bei Vitamindefiziten gezielt substituieren „Menschen mit einem nachgewiesenen Vitaminmangel, der bei zahlreichen internistischen Erkrankungen vorkommt, sind jedoch dringend auf entsprechende Präparate angewiesen“, betont Fölsch. Die DGIM rät, Vitamine ärztlich dosiert einzunehmen. Defizite an Vitaminen oder Spurenelementen ließen sich durch Labortests verlässlich nachweisen und in den meisten Fällen auch wirksam behandeln. Die Kapseln und Tabletten vorbeugend zu konsumieren, um sich „etwas Gutes zu tun“, sei dagegen nicht ratsam, sondern strapaziere unnötig das Portemonnaie.

Hier sei stattdessen vielfältige Ernährung empfohlen und Bewegung im Freien.

E. W. Quelle: Myung SK, Ju W, Cho B, et al. for the Korean Meta-Analysis (KORMA) Study Group: Efficacy of vitamin and antioxidant supplements in prevention of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br Med J 2013;346:f10. doi: 10.1136/bmj.f10 (Published 18 January 2013)

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Forum haematologicum

Patienten mit hämatologischen Erkrankungen wie Hämoglobinopathien, aplastischen Anämien oder anderen seltenen Anämien weisen eine verringerte Anzahl von funktionsfähigen Blutzellen auf. Während bei den Thalassämien nur die Erythrozytenanzahl reduziert ist, können bei anderen Indikationen auch andere Blutzelltypen betroffen sein. Folglich sind regelmäßige Bluttransfusionen unerlässlicher Bestandteil der symptomatischen Therapie. Mit jeder Transfusion werden dem Körper ca. 250 mg Eisen, gebunden an das Hämoglobin in den Erythrozyten, zugeführt. Somit reichert der Körper eine unnatürlich hohe Menge an Eisen an, da er nicht in der Lage ist, dieses aktiv auszuscheiden. Daraus resultiert eine Eisenüberladung, die unbehandelt schwerwiegende Folgeschäden nach sich ziehen kann [1].

Kardiale Komplikationen als häufigste Todesursache Die Eisenspeicherkapazität des Körpers beträgt 3–4 Gramm. Überschüssiges Eisen, das der Körper nicht mehr binden kann, lagert sich in Herz, Leber und endokrinen Organen ab. Als Folge können unter anderem Herzschwäche, Herzrhythmusstörungen, Leberschäden, Diabetes mellitus, Schilddrüsenunterfunktion, Wachstumsstörungen und Unfruchtbarkeit auftreten [2].

Die kardiale Eisenüberladung zieht dabei die schwersten Komplikationen nach sich: Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz und plötzlicher Herztod stellen die häufigsten Todesursachen

Chronische Eisenüberladung: Chelattherapie ist lebensnotwendig

bei Patienten mit transfusionsbedingter Eisenüberladung dar. Da sowohl die Lebereisenkonzentration als auch das Serumferritin nur wenig mit der Herzeisenkonzentration korreliert, ist es notwendig, die kardiale Eisenkonzentration mittels MRT-Messung regelmäßig zu überprüfen. Wird eine Eisenüberladung festgestellt, so kann mithilfe einer Eisenchelat-Therapie das kardiale Eisen effizient entfernt werden [3]. Mit engmaschigen Kontrollen ab dem 10. Lebensjahr und frühzeitigem Behandlungsbeginn ist die durch eine Kardiosiderose verursachte Sterblichkeit in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen [4]. Die Leitlinien empfehlen den Beginn einer Eiseneliminationstherapie nach Erhalt von 10–15 ErythrozytenkonzentratEinheiten [1].

Deferasirox verringert effektiv die Herzeisenkonzentration Kürzlich veröffentlichte Daten der CORDELIA-Studie zeigen, dass Defe­ rasirox bei Patienten mit β-Thalassämie major kardiales Eisen wirksam reduziert. Dabei entfernt der 2006 zugelassene orale Eisenchelator im Herz abge-

Deferasirox Deferasirox (Exjade®) ist ein oral zu verabreichender Chelatbildner, der 24 Stunden wirksam ist und eine hohe Selektivität für dreiwertiges Eisen besitzt. Der Chelatkomplex wird überwiegend mit den Fäzes ausgeschieden. Die Behandlung mit Deferasirox sollte nach der Transfusion von etwa 20 Einheiten Erythrozytenkonzentrat (ca. 100 ml/kg) oder bei klinischem Hinweis auf eine chronische Eisenüberladung (z.B. Serumferritin >1000 µg/l) begonnen werden. Die empfohlene Initialdosis beträgt 20 mg/kg KG/Tag; bei Patienten, die mehr als 4 EK-Einheiten/Monat erhalten, wird eine Dosisanpassung auf 30 mg/kg KG/ Tag empfohlen.

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lagertes Eisen tendenziell sogar stärker als Deferoxamin. Nach einem Jahr verringerte sich bei β-Thalassämiemajor-Patienten die Herzeisenkonzentration unter Deferasirox um 12 % im Vergleich zu 7 % mit Deferoxamin [5].

Während Deferoxamin über 8–12 Stunden an 5–7 Tagen pro Woche infundiert werden muss, wird Deferasirox oral eingenommen. Aufgrund seiner 24-stündigen Wirksamkeit reicht eine einmal tägliche Einnahme aus.

Somit gewinnen die Patienten mit dieser wirksamen und gleichzeitig anwendungsfreundlicheren Behandlungsoption deutlich an Lebensqualität.

Sibylle Michna, Puschendorf Literatur 1 Cario H et al. S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der sekundären Eisenüberladung bei Patienten mit angeborenen Anämien. Klin Pädiatr 2010;222:399-406 2 Gattermann N, Strupp C in Kooperation mit der DLH und dem Verein Aplastische Anämie e.V. Transfusionsbedingte Eisenüberladung bei Patienten mit myelodysplastischem Syndrom oder aplastischer Anämie, 5. Aufl. November 2009; online unter: http://www.leukaemie-hilfe.de/broschuerenangebot.html? &no_cache=1&tx _drblob_pi1[downloadUid]=76 3 Pennell D et al. Deferasirox for up to 3 years leads to continued improvement of myocardial T2* in patients with βthalassemia major. Haematologica 2012; 97:842-848 4 Grosse R. Endokrine und kardiale Komplikationen bei sekundärer Eisenüberladung und ihre Behandlung. http://www. haematologie-heute.de/programm/abstracts/grosse/ 5 Pennell DJ et al. A multicenter, randomized, open-label trial evaluating deferasirox compared with deferoxamine for the removal of cardiac iron in patients with β-thalassemia major and iron overload (CORDELIA). Blood 2012;120:Abstract 2124 © Verlag PERFUSION GmbH

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Personalisierte Medizin: DNA-Tests optimieren die Therapie

Die medizinische Forschung schreitet derzeit in großen Schritten voran. Von der klassischen Diagnostik geht die Entwicklung jetzt in Richtung „Gendiagnostik“ und personalisierte Therapie. Damit ist man jetzt bereits in der Lage, auch die Arzneimittelwirksamkeit bzw. ihre Verträglichkeit zu testen. Medikamente erweisen sich so nicht mehr erst während der Therapie als wirksam oder unwirksam für den einzelnen Patienten. Eine von Beginn an individuell auf die genetische Anlage abgestimmte Arzneimittelgabe kann dazu beitragen, die Lebensqualität dank weniger Nebenwirkungen und mehr Therapiesicherheit zu verbessern. Ermöglicht wird dies durch moderne genetische Untersuchungsmethoden und die Definition von Biomarkern.

Die personalisierte Arzneimitteltherapie ist insbesondere im Bereich der Onkologie eine wichtige Innovation.

Doch auch auf anderen Gebieten wie den Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder der Schlaganfall-Prophylaxe birgt die Analyse individueller genetischer Unterschiede eine Möglichkeit für mehr Therapiesicherheit. Neu auf dem Markt sind DNA-Tests, mit deren Hilfe sich die Wirksamkeit, Sicherheit und Verträglichkeit von Statinen, Clopidogrel und Tamoxifen bereits vor dem Therapiebeginn bestimmen lassen. Die Unterscheidung von High-Responder, Responder oder Low- bzw. NonResponder ermöglicht eine gezielte Arzneimittelauswahl bzw. eine individuelle Dosisanpassung. Unwirksame Therapien, aber auch Über- und Unterdosierungen können so vermieden werden.

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DNA-Test Statine: Individuelle Therapieauswahl Statine werden verordnet, um das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu senken. Sie hemmen das Enzym HMG-CoA-Reduktase und verringern dadurch die körpereigene Cholesterinsynthese. Man geht heute davon aus, dass sie die Häufigkeit von Todesfällen aufgrund von Herzinfarkt um mehr als ein Drittel reduzieren konnten. Allerdings treten bei manchen Patienten Nebenwirkungen auf, die sich häufig als Myopathien manifestieren. Ursache für diese Statintoxizität sind in der Regel erhöhte Wirkspiegel, die auf individuelle Genvariationen zurückgehen (Abb. 1). Betroffen sind mehrere Transporterproteine, die die Resorption bzw. Ausscheidung der Statine im Darm regulieren. Auch das Zielenzym, die HMG-CoA-Reduktase,

unterliegt genetischen Variationen, die dazu führen können, dass die gewünschten Cholesterinspiegel unter Standarddosierung nicht erreicht werden.

Der neue DNA-Test ermittelt das individuelle Statinwirkprofil des Patienten.

Der Arzt erhält anschließend detaillierte Empfehlungen, welches Statin in welcher Dosis optimal wirken kann und zugleich das geringste Nebenwirkungsrisiko aufweist.

DNA-Test Clopidogrel: Metabolisierungstyp ist entscheidend Clopidogrel hemmt die Blutgerinnung und wird zur Prophylaxe gegen Herzinfarkt und Schlaganfall eingesetzt.

Dafür muss das Prodrug Clopidogrel zunächst in der Leber umwandelt werden. Maßgeblich ist hier insbesondere

Abbildung 1: Einfluss von Variationen verschiedener Gene auf die Area under the Curve (AUC), d.h. die Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve eines Wirkstoffs im Blut, die ein Maß für die Bioverfügbarkeit ist, hier gezeigt am Beispiel der Statine © Verlag PERFUSION GmbH

Forum diagnosticum

Abbildung 2: Etwa 30 % sind Clopidogrel-Non-Responder, d.h., Absorption und/oder Aktivierung des Prodrugs sind aufgrund genetischer Variationen gestört, sodass ein Alternativmedikament verordnet werden muss

Biomarker ermöglichen Stratifizierung Als Biomarker für individuell abweichende oder pathogene Vorgänge können sich neben Gensequenzen auch Gentranskripte, Proteine sowie Stoffwechsel- und Immunmarker eignen, sofern sie charakteristische Merkmale enthalten, die Vorhersagen über Stoffwechseleigenschaften, Krankheitsrisiken oder -verlauf erlauben. Man unterscheidet krankheitsbezogene und arzneimittelbezogene Biomarker. Anhand eines prädiktiven, krankheitsbezogenen Biomarkers lässt sich abschätzen, mit welcher Wahrscheinlichkeit ein Mensch an einer Krankheit erkrankt, anhand eines diagnostischen Biomarkers, ob sie bereits vorhanden ist. Ein krankheitsbezogener prognostischer Biomarker informiert über den Krankheitsverlauf.

Arzneimittelbezogene Biomarker hingegen ermöglichen die Abschätzung, ob und wie eine Substanz bei einem Patienten wirkt, bzw. wie sie verstoffwechselt wird. Anhand dieser „Stratifizierung“ lassen sich langsame, intermediäre, extensive und ultraschnelle Metabolisierer unterscheiden. Arzneimittelunverträglichkeiten haben immer ein genetisches Korrelat, sie unterliegen jedoch auch dem Einfluss weiterer Faktoren wie beispielsweise der Ernährung.

SNPs bestimmen den Metabolisierungstyp Meist besteht dieses genetische Korrelat aus SNPs (single nucleotide polymorphisms). Dabei handelt es sich um „erfolgreiche Punktmutationen“, also Mutationen einer einzelnen Base, die sich zu einem gewissen Grad im Genpool durchgesetzt haben, d.h. bei mindestens 1 % einer Population auftreten. SNPs stellen ca. 90 % der Varianten im menschlichen Genom dar. Jeder Mensch weist in seiner DNA etwa alle 1.000 Basen eine solche Variation auf. Bei rund 3 Milliarden Basenpaaren summiert sich das auf 3 Millionen Einzelbasenpolymorphismen. Diese normalen Variationen beeinflussen auch die Expression oder Aktivität von Stoffwechselenzymen oder Transportproteinen und damit das Metabolisierungsverhalten der betroffenen Personen. So wird beispielsweise die Resorptionsrate des Prodrugs Clopidogrel aus dem Darm vom Transporter PGlykoprotein (ABCB1) reguliert. Der Umbau von Clopidogrel in die aktive Form ist von der genetischen Variante der Aktivierungsenzyme und hier insbesondere von CYP2C19 abhängig. Die Darstellung der genetischen Varianten bildet damit die Grundlage der individuellen Arzneimitteltherapie.

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die genetische Variante das Enzyms CYP2C19 (Abb. 2). Ein Wirkverlust kann zudem durch eine Variabilität des Gens für das Transporter-P-Glykoprotein (ABCB1) entstehen. Der Test ermittelt die Aktivität des Transporterproteins ABCB1 und informiert zudem darüber, wie gut das Prodrug von CYP2C19 in die aktive Form umgewandelt wird.

Eine verringerte Resorptionsrate im Darm lässt sich mit einer erhöhten Clopidogrel-Dosis meist recht gut kompensieren. Bei einem Funktionsverlust des Enzyms CYP2C19 erübrigt sich eine ineffektive Behandlung mit Clopidogrel. Der Patient kann ein alternatives Medikament wie etwa Prasugrel erhalten, das von den genetischen Abweichungen nicht beeinträchtigt wird.

DNA-Test Tamoxifen: Optimierte Therapie Die Mehrzahl der an Brustkrebs erkrankten Frauen weist einen hormonabhängigen Tumor auf und erhält nach der operativen Entfernung des Tumors adjuvant eine antihormonelle Therapie.

Viele Ärzte setzen dazu den Hormonrezeptorblocker Tamoxifen alleine oder kombiniert mit Aromatasehemmern ein. Tamoxifen ist ein Prodrug, das in der Leber in den aktiven Metaboliten – Endoxifen – umgebaut wird. Dieser Schritt hängt vom Enzym CYP2D6 ab.

Dessen genetischer Bauplan weist jedoch häufig Varianten auf, die sich auf die Aktivität des Enzyms auswirken.

Daraufhin ist bei ca. 40 % der Frauen der Umbau von Tamoxifen zu Endoxifen nur eingeschränkt möglichen. Bei etwa 7 % der Patientinnen erfolgt so gut wie gar kein Umbau des Prodrugs, 3 % zeigen dagegen eine erhöhte En­ zymaktivität, die zu erhöhten Nebenwirkungen führen kann. Mit dem Test wird der jeweilige Metabolisierungstyp der Patientin bestimmt und daraufhin eine individuelle Therapieempfehlung für eine Mono- oder Kombinationstherapie ausgesprochen. © Verlag PERFUSION GmbH

Forum diagnosticum

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Ablauf und Durchführung der Tests Bei den Tests handelt es sich um IGeLLeistungen des behandelnden Arztes.

Die Laborleistung können Patienten direkt in der Apotheke kaufen. Nach

einer genetischen Beratung durch den behandelnden Arzt entnimmt dieser eine Blutprobe (1 ml gerinnungsgehemmtes Blut aus der Vene) und sendet diese an das Labor (humatrix AG, Frankfurt). Dort erfolgt die DNA-Ana-

lyse. Anschließend werden die Ergebnisse an den Arzt übermittelt, der die weitere individualisierte Therapie mit dem Patienten bespricht.

Fabian Sandner, Nürnberg

DNA-Tests im Praxisalltag: Vorteile, Abläufe und Beratung Interview mit Dr. Jörg Odewald Facharzt für Innere Medizin und internistische Intensivmedizin Patienten reagieren aufgrund ihrer genetischen Ausstattung oder der individuellen Ausprägung ihrer Erkrankung oft sehr unterschiedlich auf Arzneimittel. So stellt sich etwa die Therapie mit Statinen, Gerinnungshemmern oder Tamoxifen hinsichtlich der Therapiesicherheit teils als problematisch dar – sei es nun in Bezug auf die Nebenwirkungen oder die Wirksamkeit des Medikaments an sich. Für diese Indikationen gibt es nun von Stada DNA-Tests zur individuellen Optimierung der Therapie.

Wir sprachen mit Herrn Dr. Jörg Odewald, hausärztlicher Internist in Steinbach/Taunus, der bereits positive Erfahrungen mit der Diagnostik im Praxisalltag sammeln konnte.

Herr Dr. Odewald, welchen Stellenwert besitzen Nebenwirkungen und mangelnde individuelle Wirksamkeit in der Therapie chronischer Erkrankungen in Ihrem Berufsalltag?

Dr. Odewald: Als Hausarzt kommt mir die besondere Aufgabe zu, die Gesundheit und Lebensqualität des Patienten als Ganzes und dauerhaft im Blick zu behalten. Folglich gilt es, belastende Nebenwirkungen zu minimieren und die Compliance zu fördern. Häufig stellen auch individuell sehr unterschiedlich wirksame Medikationen ein Problem dar. Die Befragung der Patienten über MePerfusion 04/2013

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dikamenten-Einnahme und Wirkung sowie eine genaue Dokumentation sind daher sehr wichtig. Schließlich kann jedes Arzneimittel Nebenwirkungen haben oder unzureichend schützen.

Leider ist ein sorgfältiges Monitoring per Anamnese und klassischer Diagnostik häufig nicht möglich oder zumindest aufwendig. Verlässliche Daten zur individuellen Therapiesicherheit können da eine große Hilfe sein.

Sie haben die neue DNA-Diagnostik bereits im Praxisalltag eingesetzt. Welchen Vorteil bieten diese Tests?

Dr. Odewald: Ohne den DNA-Test benötigt man oft viel Zeit für eine gute Therapieeinstellung hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit – bei Statinen teils 3–5 Monate. In dieser Zeit kann die Wirksamkeit geringer sein und es können vermehrt Nebenwirkungen auftreten. Für die Patienten bedeutet die neue Diagnostik folglich eine bessere Lebensqualität und weniger gesundheitliche Risiken während dieser Phase.

Die Tests sind eine nützliche Therapieergänzung und ein Baustein für mehr Sicherheit. Zudem werden Kosten und Aufwand durch Probeverschreibungen, zusätzliche Laboruntersuchungen von Blut- und Stoffwechselparametern sowie vermehrte Konsultationen vermieden. Wenn der Test das Einstellungsprozedere verkürzen kann, profitieren alle Beteiligten.

Und was bedeutet dies für Sie konkret im Praxisalltag?

Dr. Odewald: Statt mit einer Probemedikation zu starten und ggf. immer wieder Anpassungen vorzunehmen, kann ich direkt zu Beginn das richtige Medikament und die passende Dosierung wählen. Die Zeit, welche ich bei vermehrten Blutuntersuchungen und Nachbesserungen spare, bleibt mir für ein ausführlicheres Patientengespräch. Der Trend geht somit weg von „trial and error“ hin zur individuell evidenzbasierten Therapie auf Basis der DNA-Diagnostik und detaillierter Aufklärung bzw. Beratung. Statt Arbeitsschritte zu wiederholen kann ich die Patientenversorgung ausbauen. Wenn ich individueller behandle und schneller zum Ziel komme, resultiert dies nicht zuletzt in einer besseren Patientenbindung.

Welchen Aufwand stellt die Testung für den Arzt dar?

Dr. Odewald: Bei Gentests gibt es besondere Auflagen hinsichtlich der Beratung, doch diese geht schnell in Fleisch und Blut über. Die Abwicklung mit dem Laborunternehmen, das den Test durchführt, ähnelt einem Standardlaborauftrag und die IGeLAbrechnung gemäß GOÄ über das dem Testset beiliegende Formular verläuft reibungslos, somit entfällt der GKV-typische Verschreibungs© Verlag PERFUSION GmbH

Forum diagnosticum

aufwand. Berücksichtigt man noch die Arbeitsersparnis an anderer Stelle und den nach einschneidenden gesundheitlichen Problemen generell hohen Beratungsbedarf – die TestBeratung kann ja in das Gespräch mit einfließen – sehe ich keinen Grund, die Tests zu scheuen. Und die Gewährleistung einer erfolgreichen Therapie bedeutet letztendlich sowohl für den Patient als auch den Arzt ein großes Stück mehr Sicherheit.

Für welche Patienten empfehlen Sie die Tests?

Dr. Odewald: Ich selbst habe die Tests bisher erst bei Patienten mit bekannten Nebenwirkungen durchgeführt, gerade bei polypharmazierten Patienten mit diffusen Beschwerden und einem hohen Risiko durch Begleiterkrankungen. Vor dem Hintergrund der oft aufwendigen und langwierigen Einstellung bei Statinen oder des Unsicherheitsfaktors bei Clopidogrel sollte es meiner Meinung nach das mittelfristige Ziel sein, jeden Neupatienten zu testen – am besten so früh wie möglich. Auch wäre eine Berücksichtigung bei der initialen Versorgung im Krankenhaus vorteilhaft und eine Aufnahme als Kassenleistung wünschenswert.

Wenn die Hürde der Eigenfinanzierung durch die Patienten wegfällt, werden mehr Betroffene von der Testung profitieren – aus meiner Sicht eine „Win-win-Situation“ für Kassen und Patienten. Bereits jetzt empfehle ich meinen Patienten, eine

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Erstattung zu beantragen. Hierfür gebe ich ihnen ein Begleitschreiben mit, in dem ich den Patientennutzen und das Einsparpotenzial für die Kasse darlege.

Wurden die Tests bei Ihnen bereits von Patientenseite nachgefragt?

Dr. Odewald: Bisher noch nicht, dies kann sich mit zunehmendem Bekanntheitsgrad jedoch ändern. Ich sehe es ganz klar im Aufgabenbereich des Arztes, die Patienten im Rahmen der Therapieplanung über diese Option zu informieren und die Tests ggf. auch zu empfehlen. Ich rate Kollegen, diese Möglichkeit für mehr Therapiesicherheit zu nutzen.

Und wie werden die Tests von den Patienten angenommen?

Dr. Odewald: Wenn Patienten das Wort DNA-Test hören, haben sie oft Bedenken, die es auszuräumen gilt, etwa bezüglich der Aufdeckung von Krankheitsrisiken oder der Sorge, zum „gläsernen Menschen“ zu werden. Der Arzt sollte die genaue Funktion und die Vorteile des Tests erklären und deutlich machen, dass es sich nicht um die Aufdeckung von Krankheitsrisiken, sondern um eine Optimierung bei der Arzneiwahl geht. Das Laborunternehmen humatrix verpflichtet sich, sämtliche Genomdaten streng vertraulich zu behandeln und Proben nur auf Wunsch aufzubewahren. Zufallsbefunde werden nicht mitgeteilt.

Bisher haben sich meine Patienten bei Empfehlung stets für den Test entschieden. Vor allem Patienten mit diffusen

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Beschwerden nehmen die neue Dia­ gnostik sehr gut an.

Worauf kommt es Ihnen bei der Darstellung des Testergebnisses an?

Dr. Odewald: Kurz gesagt: auf Praxistauglichkeit. Das Ergebnis ist nutzerfreundlich aufbereitet mit einer detaillierten Übersicht und konkreten Empfehlungen für den Arzt sowie den Kernaussagen für das Patientengespräch. Damit geht die Therapieanpassung leicht von der Hand.

Welche Erfolge haben Sie mit der empfohlenen Anpassung erzielt?

Dr. Odewald: Natürlich kann man durch die Tests nicht alle Nebenwirkungen eliminieren. Muskelbeschwerden gingen nach der Anpassung jedoch zurück und teils wurde eine deutliche Besserung von Laborparametern erreicht. Diffuse Beschwerden sind oft schwer zuzuordnen. Mit den Tests lassen sie sich besser eingrenzen und häufig verbessern. Dennoch ist der Nutzen individuell und nicht immer messbar, da auch das persönliche Befinden der Patienten eine Rolle spielt. So sinkt etwa die Aversion der Patienten gegen die (Sekundär-)Prophylaxe und die Therapie wird besser angenommen. Sicher kann man auch mit dem bisherigen Einstellungsprozedere Erfolge erzielen, aber mithilfe der DNA-Tests kommt man schneller und sicherer ans Ziel.

Herr Dr. Odewald, wir bedanken uns für das informative Gespräch.

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Forum cardiologicum

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Unterschätztes Syndrom akute Herzinsuffizienz: Es besteht dringender Handlungsbedarf

Allein 360.000 Hospitalisierungen im Jahr 2010 in Deutschland – schon diese Zahlen aus der Gesundheitsberichterstattung des Bundes zeigen, dass die akute Herzinsuffizienz (acute heart failure, AHF) eine enorme Herausforderung für Ärzte, Patienten und unser Gesundheitssystem darstellt [1]. Zudem ist die Erkrankung mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden: Rund 10 % der Patienten versterben innerhalb eines Monats, nach 5 Jahren sind es fast die Hälfte [2]. Damit ist akute Herzinsuffizienz eine weit häufigere Todesursache als beispielsweise Brustoder Darmkrebs. Global betrachtet, werden die Ausmaße der Erkrankung noch deutlicher: 2011 gab es ca. 4,3 Millionen Episoden weltweit, bis zum Jahr 2019 werden voraussichtlich 5,4 Millionen Patienten jährlich davon betroffen sein [3].

AHF-Episoden treten zwar bei mehr als 10 % der 70- bis 80-Jährigen auf, doch der demografische Wandel ist nicht die einzige Ursache für die steigende Prävalenz. Auch als Spätfolge einer besseren Prävention von plötzlichem Herztod und durch die geringere Sterblichkeit nach Myokardinfarkten entwickeln viele Patienten eine akute Herzinsuffizienz [4].

Ein Syndrom mit zahlreichen Auswirkungen Bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist das Herz nicht mehr in der Lage, den Körper mit ausreichend sauerstoffreichem Blut zu versorgen. Infolgedessen wird die Funktionsfähigkeit der Organe verringert. Bei akuter Herzinsuffizienz verschlimmern sich die Symptome Perfusion 04/2013

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plötzlich. Dies bedeutet eine lebensbedrohliche Situation für die Patienten, eine Krankenhauseinweisung wird dringend notwendig. Bei einer AHF-Episode entstehen Lungenödeme, die von den Betroffenen häufig als „lebendiges Ertrinken“ beschrieben werden [5]. Diese für den Patienten höchst beängstigende Situation ist für die Betroffenen oft ein dramatisches Erlebnis. Zudem erschwert eine Vielzahl von Symptomen die Differenzialdiagnostik im klinischen Alltag. Rund 89 % der Patienten leiden an Dyspnoe, gefolgt von Rasselgeräuschen in der Lunge (67 %) und peripheren Ödemen, z.B. in Knöcheln und Beinen (66 %) [6]. Aber auch Erschöpfung oder Herzrhythmusstörungen sind Symptome der Erkrankung.

Infolge einer AHF-Episode werden häufig die Nieren geschädigt. So verschlechtert sich die Nierenfunktion bei etwa einem Viertel der Patienten bereits im Krankenhaus, kurz nach der Entlassung sind es rund 20 % [7].

Besonders gefährlich für die Patienten sind außerdem hämodynamische Veränderungen – wie etwa ein erhöhter linksventrikulärer Füllungsdruck des Herzens. Diese entwickeln sich parallel zu den klinischen Effekten, werden aber meist erst bei der Untersuchung im Krankenhaus identifiziert.

Erschwerend kommt hinzu, dass diese Veränderungen auch nach einer symptomatischen AHF-Behandlung weiterbestehen und somit dauerhaft das Herz schädigen sowie das Risiko für Rehospitalisierungen erhöhen können.

Rund 24 % der Patienten werden innerhalb der ersten 3 Monate nach erfolgter Initialdiagnose mit einer erneuten Exazerbation – oft gleichbedeutend mit einer weiteren irreversiblen Verschlech-

terung des Gesundheitszustandes – im Krankenhaus aufgenommen [8]. Diese Abwärtsspirale ist für die Betroffenen fatal. Zudem geht die Erkrankung mit einem sehr komplexen Krankheitsbild einher und die pathophysiologischen Mechanismen, insbesondere bei Herz, Nieren und Blutgefäßen, sind bisher weitgehend unerforscht. Dadurch werden eine korrekte Diagnosestellung der akuten Herzinsuffizienz sowie das zügige Einleiten der richtigen Therapieschritte erschwert.

Neue Therapieoptionen dringend gesucht Doch trotz der steigenden Prävalenzrate, der hohen Sterblichkeit und der schwerwiegenden Folgen insbesondere für Herz und Nieren hat sich die Therapie der akuten Herzinsuffizienz seit Jahrzehnten nicht verändert. Heute werden Patienten beispielsweise mit Schleifendiuretika, Vasodilatatoren oder Inotropika behandelt. Diese aktuellen Standardtherapeutika wirken jedoch ausschließlich symptomatisch und zielen nicht auf die zugrunde liegenden Mechanismen ab. Sie verbessern daher nicht die Prognose der Patienten [9]. Dies macht deutlich, dass bei der AHF-Therapie dringend neue, effektive Behandlungsoptionen benötigt werden, die über eine alleinige Symptomlinderung hinausgehen. Überzeugende Studienergebnisse für Serelaxin Laut Professor Karl Werdan, Direktor der Poliklinik für Innere Medizin III © Verlag PERFUSION GmbH

Forum cardiologicum

Cardiovascular death (%)

12 10 8

Placebo: 55 cardiovascular deaths (9.6%) Serelaxin: 35 cardiovascular deaths (6.1%)

HR: 0.63 (95% CI 0.41–0.96) p=0.028

14 12 n=580

HR = 0,63 NNT = 29

6 n=581 4

Serelaxin: 37 % ⇓

2 0

0 14 30 60 90 120 150 180 Time since randomisation (days)

Placebo: 65 deaths (11.3%) Serelaxin: 42 deaths (7.3%)

HR: 0.63 (95% CI 0.43–0.93) p=0.02

n=580

10 All-cause death (%)

14

131

8

HR = 0,63

6

n=581

4

Serelaxin: 37 % ⇓

2 0

0 14 30 60 90 120 150 180 Time since randomisation (days)

Number at risk Placebo 580 567 559 547 535 523 514 444 580 567 559 547 535 523 514 444 Serelaxin 581 573 563 555 546 542 536 463 581 573 563 555 546 542 536 463

Abbildung 1: Ergebnisse der RELAX-AHF-Studie, in die 1161 Patienten mit akuter Herzinsuffizienz <16 Stunden nach dem Auftreten akuter Beschwerden eingeschlossen wurden. Nach der Behandlung mit i.v. Serelaxin (30 µg/kg/Tag) war die Gesamtmortalität sowie die kardiovaskulär bedingte Sterblichkeit nach 6 Monaten signifikant um 37% gegenüber der Placebo-Gruppe gesunken [12]

am Universitätsklinikum Halle/Saale, sind „in der Vergangenheit leider einige Forschungsvorhaben auf diesem Gebiet erfolglos geblieben. Aufgrund der aktuellen Studienergebnisse scheint jedoch Serelaxin ein geeigneter Kandidat zu sein.“ Serelaxin ist die rekombinante Form des Schwangerschaftshormons Relaxin-2 [10], das sich derzeit noch in der klinischen Prüfung zur Behandlung der akuten Herzinsuffizienz befindet. Es verfügt über eine vasomodulatorische Wirkung mit multiplen Effekten: So wirkt es positiv auf Herz und Nieren und entspannend auf die Blutgefäße; es verbessert das Herzzeitvolumen, was zu einer besseren Durchblutung anderer Organe beiträgt [11]. „Bei Serelaxin können wir auf eine organprotektive Wirkung und damit auf einen längerfristigen Nutzen für eine effektive AHF-Therapie hoffen“, betont Werdan.

In der internationalen, randomisierten, doppelblinden Phase-III-Studie RELAX-AHF wurde das Wirksamkeitsund Sicherheitsprofil von Serelaxin im Vergleich zu Placebo zusätzlich zur aktuellen Standardtherapie untersucht [12]. Die Patienten erhielten das Peptidhormon bei Klinikaufnahme in Form Perfusion 04/2013

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einer intravenösen Infusion (30 µg/kg/ Tag) über 48 Stunden on top zu z.B. Schleifendiuretika. Wie die Ergebnisse zeigen, verringerte Serelaxin nicht nur die Hauptsymptomatik Dyspnoe signifikant, sondern reduzierte auch die Gesamtmortalität (7,3 % vs. 11,3 %; p=0,02) sowie die kardiovaskulär bedingte Sterblichkeit (6,1 % vs. 9,6 %, p=0,028) nach 180 Tagen Follow-up signifikant um 37% (Abb. 1). Damit ist der Wirkstoff der einzige, für den bei akuter Herzinsuffizienz eine Senkung der Sterblichkeitsrate nachgewiesen werden konnte. Außerdem konnte unter der Serelaxin-Behandlung auch die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus um 0,9 Tage und die Liegezeit auf der Intensivstation bzw. in der Coronary Care Unit um 0,4 Tage verkürzt werden.

Serelaxin wurde von den Patienten gut vertragen, Nebenwirkungen wie Hypotonie lagen auf Placeboniveau. Die Inzidenz unerwünschter Ereignisse (UE) im Zusammenhang mit Nierenfunktionsstörungen war sogar geringer als unter Placebo (p=0,03) und die Häufigkeit schwerwiegender UE war in den beiden Behandlungsgruppen nicht signifikant verschieden [12].

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Gesundheitsbericht des Bundes 2010; online publiziert unter: http://www.gbebund.de 2 Harjola VP, Follath F, Nieminen MS, et al.

Eur J Heart Fail 2010;12:239-248 3 Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al.

Circulation 2011;123:e18-e209 4 Dickstein K Cohen-Solal A, Filippatos G et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J 2008;29:2388-2442 5 Irish Heart Foundation. Living well with heart failure patient booklet; online publiziert unter: http://www.irishheart.ie/media/pub/patient_booklets/living_with_ heart_failure.pdf 6 Adams KF, Fonarow GC, Emerman CL. et al. Am Heart J 2005;149:209-216 7 Gheorghiade M, Zannad F, SopkoG et al.

Circulation 2005; 112:3958-3968 8 Gheorghiade M, Filippatos G, De Luca L et al. Am J Med 2006; 119(Suppl 1):S3S10 9 McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012;33: 17871847 10 Ponikowski P, Metra M, Teerlink JR et al.

Am Heart J 2012;163:149-155 11 Du X-J, Bathgate RAD, Samuel CS et al.

Nat Rev Cardiol 2010;7,48-58 12 Teerlink JR, Cotter G, Davison BA et al.; RELAXin in Acute Heart Failure (RELAX-AHF) Investigators. Lancet 2013; 381:29-39 © Verlag PERFUSION GmbH

Forum antihypertensivum

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Im Fokus des 23. Kongresses der European Society of Hypertension (ESH) vom 14. bis 17. Juni 2013 in Mailand standen die optimale Blutdrucksenkung bei arterieller Hypertonie und insbesondere die kardiovaskuläre Protektion. Hypertoniker haben ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko und sind durch Komplikationen wie Schlaganfall oder Nierenschädigung aufgrund von atherosklerotischen Gefäßwandschädigungen gefährdet.

Für die antihypertensive Therapie hat sich der AT1-Antagonist Olmesartan als zielführend erwiesen, der zudem gefäß- und nephroprotektive Effekte zu bieten scheint. Neue Studiendaten konnten zeigen, dass die fixe Kombination von Olmesartan mit Amlodipin (Sevikar®) gegenüber freien Kombinationen signifikant besser hinsichtlich der klinischen Ergebnisse abschnitt.

Zudem war die Therapietreue bei der Fixkombination höher als bei den freien Kombinationen.

Neue ESH-ESC-Leitlinien geben bevorzugte Empfehlung für Kombination aus AngiotensinRezeptor-Blocker und Kalzium­ antagonist Auf dem ESH wurden erstmals die aktualisierten ESH-ESC-Leitlinien 2013 vorgestellt. Die wichtigste Neuerung in diesen Empfehlungen ist ein einheitlicher Zielblutdruckwert von <140/90 mmHg; hiervon ausgenommen sind nur Diabetiker, die einen Zielwert von <140/85 mmHg erreichen sollen. Die starke Blutdrucksenkung, die mit Olmesartan/Amlodipin (Sevikar®) bzw. Olmesartan/Amlodipin/ HCT (Sevikar HCT®) erzielt werden kann, ermöglicht bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten das Erreichen dieser „neuen“ Zielwerte [1, 2].

Betont wird in den neuen Leitlinien die Individualisierung der Therapie mit besonderer Berücksichtigung des Risikoprofils des jeweiligen Patienten.

Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) wie Olmesartan werden für Perfusion 04/2013

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Aktuelles vom ESH-Kongress 2013:

Olmesartan-Kombinationen als moderne Therapieoptionen bei Hypertonie

Hypertoniker mit Begleiterkrankungen als geeignet angesehen, insbesondere für Hypertoniepatienten mit Diabetes mellitus und/oder Niereninsuffizienz.

Für eine Kombinationstherapie wird in den Leitlinien unter anderem eine bevorzugte Empfehlung für die Kombination aus ARB und Kalziumantagonist gegeben. Für Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko oder hohen Blutdruckausgangswerten wird weiterhin der Einsatz einer frühen Kombinationstherapie befürwortet. Aufgrund des positiven Einflusses auf die Therapietreue sprechen ESH und ESC eine Empfehlung für Fixkombinationen aus.

Positiver Effekt der Sartane auf die Gefäße Die Blockade des Renin-AngiotensinSystems (RAS) durch ACE-Hemmung oder durch Blockade der Angiotensin1-Rezeptoren hat sich als fester Bestandteil der Basistherapie bei arterieller Hypertonie etabliert. Dabei werden ARB, wie beispielsweise Olmesartan, aufgrund ihrer besseren Verträglichkeit favorisiert [3]. Im Gegensatz zur Betarezeptorblockade oder Diuretika­gabe konnte mit diesem Therapieansatz eine günstige Beeinflussung der Endorganschäden bei arterieller Hypertonie nachgewiesen werden [4–7]. Für den ARB Olmesartan wurden darüber hinaus in der EUTOPIA-Studie antiinflammatorische Effekte dokumentiert [8]. Eine Erhöhung der Anzahl endothelialer Progenitorzellen bei hypertensiven Typ-2-Diabetikern zeigte sich in

einer Untersuchung von Bahlmann et al. [9]. Eine Normalisierung des WandLumen-Verhältnisses in kleinen Widerstandsgefäßen konnte in der VIOS-Studie nachgewiesen werden [10].

Niedrigeres Risiko für Typ-2Diabetes unter der Olmesartan/ Amlodipin-Fixkombination Bei etwa der Hälfte der Hypertoniker liegt ein metabolisches Syndrom vor, das das Risiko erhöht, einen Diabetes mellitus Typ 2 zu entwickeln.

RAS-Blocker können dieses Risiko vermindern. Die OLAS-Studie [11] untersuchte den Effekt einer Kombination aus Olmesartan und Amlodipin im Vergleich zu Olmesartan plus Hydrochlorothiazid (HCT) auf Entzündungsmarker (u.a. TNF-α, CRP) und Stoffwechselparameter (u.a. Insulinresistenz, Adiponektin) bei Patienten mit metabolischem Syndrom und Hypertonie Grad I oder II. Ein weiteres Studienziel (sekundärer Endpunkt) war die Häufigkeit des Neuauftretens eines Diabetes mellitus Typ 2. An der Studie nahmen 120 Patienten mit einem systolischen Blutdruck von ≥140 mmHg und <180 mmHg teil. Sie erhielten randomisiert entweder Olmesartan/ Amlodipin (OLM/AML) 20 mg/5 mg oder Olmesartan/Hydrochlorothiazid (OLM/HCT) 20 mg/12,5 mg. Bei Patienten, die den systolischen Zielwert von <140 mmHg nach 13 Wochen nicht erreicht hatten, wurde die Dosierung verdoppelt. Nach weiteren 13 Wochen erhielten sie zusätzlich 4 mg Doxazosin, wenn der Zielwert nicht © Verlag PERFUSION GmbH

Forum antihypertensivum

erreicht wurde, und nach nochmals 13 Wochen falls nötig 8 mg Doxazosin.

Im OLM/AML-Arm erreichten 81,7 % der Patienten innerhalb von 18 Monaten den Zielblutdruck, in der OLM/ HTC-Gruppe waren es 78,3 %. In beiden Gruppen zeigte sich eine signifikante und vergleichbare Reduktion der Albuminurie um ca. 50 % in Woche 78.

Eine positive Veränderung metabolischer und einiger entzündlicher Marker war nur in der OLM/AML-Gruppe zu beobachten: Der Index für eine Insulinresistenz wurde gesenkt (–24 %, p<0,01), der Adiponektinspiegel erhöht (+16 %, p<0,05) und alle Entzündungsparameter signifikant reduziert.

Nur eine Senkung der CRP-Werte zeigte sich in beiden Studienarmen.

Ein weiteres interessantes Ergebnis der OLAS-Studie: Das relative Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln, war in der OLM/AML-Gruppe signifikant geringer (5,0 % vs. 18,3 %; p=0,02).

Die absolute Risikoreduktion betrug 13,3 %.

Fazit: Die OLAS-Studie ergab deutliche Unterschiede zwischen der Kombination OLM/AML und OLM/HCT in Bezug auf Entzündungs- und metabolische Parameter. Die Kombination mit Amlodipin zeigte mehr positive Effekte und reduzierte das Risiko eines Neuauftretens von Diabetes mellitus im Vergleich zur Kombination mit HCT. Umstellung auf die Fixkombination aus Olmesartan und Amlodipin Für eine potente antihypertensive Therapie steht der AT1-Rezeptorblocker Olmesartan beispielsweise in einer fixen Kombination mit Amlodipin (Sevikar®) bzw. mit Amlodipin und Hydrochlorothiazid (Sevikar HCT®) zur Verfügung. Die Zulassung der Fixkombination OLM/AML ist auf die Umstellung von Olmesartan oder Amlodipin beschränkt, falls eine solche Monotherapie nicht ausreicht.

In der Studie SeviControl2 [12] wurden Wirksamkeit und Sicherheit einer Perfusion 04/2013

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Fixkombination aus Olmesartan und Amlodipin Sevikar® ist eine fixe Kombination aus dem Angiotensin-II-Rezeptorblocker Olmesartanmedoxomil und dem Kalziumkanalblocker Amlodipinbesilat. Beide Wirkstoffe senken den Blutdruck über sich ergänzende Mechanismen: Olme­ sartan bindet selektiv an den Angiotensin-II-Rezeptor Typ 1 (AT1-Rezeptor) der glatten Gefäßmuskulatur und blockiert so die vasokonstriktorische Wirkung von Angiotensin II. Amlodipin hemmt wie auch andere Kalziumantagonisten den Einstrom von Kalziumionen in die Herzmuskelzellen und glatten Gefäßmuskelzellen. Durch seine vasodilatorische Wirkung an den Arterien wird der periphere Gefäßwiderstand und damit der Blutdruck vermindert.

solchen Umstellung untersucht. Dabei erfolgte die Umstellung bei Hypertoniepatienten von einer CandesartanMonotherapie (32 mg), sofern sie damit den Blutdruckzielwert nicht erreichten, zunächst auf eine Olmesartan-Monotherapie und bei Nichterreichen des Zielwerts anschließend auf die Fixkombination OLM/AML 40 mg/10 mg.

Primärer Endpunkt der Studie war die Blutdrucksenkung der Fixkombination im Vergleich zur Candesartan-Monotherapie, gemessen als systolischer Mittelwert am Tag in der ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung.

Für die Auswertung des primären Endpunktes standen insgesamt 23 Patienten zur Verfügung.

Patienten mit Fixkombination erreichten eine ausgeprägte systolische Blutdrucksenkung von –11,6 mmHg (p=0,0003). Korrespondierende signifikante Senkungen ergaben sich zur Nacht und im 24-Stunden-Mittelwert sowohl systolisch als auch diastolisch.

Die Blutdrucksenkung in der Gelegenheitsmessung (systolisch –10,9 mmHg, p=0,002) war mit der systolischen Tagabsenkung vergleichbar (R2 linear 0,398). Die Blutdruckkontrolle bei zuvor unter Candesartan unkontrollierten Patienten betrug in vielen Messparametern mehr als 80 %; beispielsweise erreichten 88,5 % dieser Patienten mit der Fixkombination den systolischen Zielwert von <135 mmHg (Mittelwert der systolischen Tagabsenkung) und 88,0 % den diastolischen Zielwert von <85 mmHg (Mittelwert der diastolischen Tagabsenkung). Bis auf die erhöhte Ödemrate waren Nebenwirkun-

gen insgesamt selten und unspezifisch.

Mit SeviControl2 konnte gezeigt werden, dass die sequenzielle Umstellung auf die Fixkombination von Olmesartan und Amlodipin effektiv und sicher ist [12]. Überlegenheit der Fixkombination hinsichtlich klinischer Ergebnisse und Therapietreue Interessante Ergebnisse ergaben sich in einer retrospektiven Beobachtungsstudie von Ferrario et al. [13], die auf US-Versichertendaten von 24.663 erwachsenen Hypertonikern im Zeitraum von September 2007 bis Oktober 2008 basiert. Eine Subgruppenanalyse der Studie umfasste Patienten, die entweder mit einer freien Kombination (LDC) aus einem ARB und Amlodipin oder mit der Fixkombination (FDC) OLM/AML behandelt wurden. Untersucht wurde der kombinierte Endpunkt (Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Myokardinfarkt [MI], akute ischämische Herzerkrankung [IHD] und infarktoder IHD-bedingte Operation). Zudem wurde die Therapieadhärenz (Anteil an Tagen mit Medikamenteneinnahme bezogen auf den Beobachtungszeitraum) sowie die Therapietreue (definiert als „gut“, wenn der Anteil an Therapietagen im Beobachtungszeitraum >80 %) ausgewertet.

Der Anteil der Patienten, bei denen ein Ereignis auftrat (Herzinsuffizienz, Schlaganfall, MI, IHD, infarkt- oder IHD-bedingte Operation), war in der Gruppe mit der Fixkombination OLM/ © Verlag PERFUSION GmbH

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AML signifikant geringer als in der Gruppe mit der freien Kombination aus ARB und AML (5,94 % vs. 16,98 %, p<0,001). Die Therapieadhärenz lag in der FDC-Gruppe signifikant höher als in der LDC-Gruppe (63 % vs. 34 %, p<0,001), ebenso wie eine „gute“ Therapietreue (44,1 % vs. 19,5 %, p<0,001). Die Wahrscheinlichkeit für eine als „gut“ definierte Therapietreue war in der LDC-Gruppe relativ um 76 % (p<0,001) niedriger als in der FDC-Gruppe.

Die Ergebnisse dieser Studie haben gezeigt, dass die Fixkombination OLM/ AML der freien Kombination aus einem ARB und Amlodipin sowohl in Bezug auf die Therapietreue als auch auf das klinische Ergebnis signifikant überlegen war. Für die Fixkombination sprechen eine höhere Therapieadhärenz und weniger harte Endpunkte [13].

Fabian Sandner, Nürnberg

Literatur 1 Mourad J-J, Le Jeune S. Clin Drug Invest 2009;29:419-425 2 Volpe M et al. J Hypertens 2012;30 (e-Supplement A):13 3 Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie. Deutsche Hochdruckliga e.V., DHL, Deutsche Hypertonie Gesellschaft, Stand 1. Juni 2008 4 Stumpe KO et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2007;1:97-106 5 Hirohata A et al. J Am Coll Cardiol 2010; 55:976-982 6 Klingbeil A et al. Am J Med 2003;115:4146 7 Haller H et al. N Engl J Med 2011;364: 907-917 8 Fliser D et al. Circulation 2004;110:11031107 9 Bahlmann FH et al. Hypertension 2005; 45:526-529 10 Smith RD et al. Am Soc Hypertens 2008; 2:165-172 11 Martinez-Martin FJ et al. J Hum Hypertens 2011;25:346-353 12 Bramlage P et al. Presented at DHL 2012, Berlin. Data on file 13 Ferrario CM et al. Ther Adv Cardiovasc Dis 2013;7:27-39 Perfusion 04/2013

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Erste Register-Daten zeigen:

Renale Denervation ist auch außerhalb kontrollierter Studien wirksam und sicher

Der minimalinvasive Eingriff zur Behandlung der therapierefraktären Hypertonie lässt sich auch unter Alltagsbedingung sicher durchführen. Das bestätigen erste Daten aus dem deutschen GREAT-Register, die auf dem EuroPCR 2013 in Paris vorgestellt wurden.

Wie Dr. Felix Mahfoud vom Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg (Saar) im Rahmen eines von Medtronic unterstützten Symposiums berichtete, gab es bei der renalen Denervation mit dem SymplicityTM-System auch unter Alltagsbedingungen keine ernsten Vorfälle, die sich auf die Applikation der Radiofrequenzenergie an der Arterie zurückführen ließen.

Nach dem Eingriff entwickelten lediglich 2 der 617 bisher eingeschlossenen Patienten postinterventionelle vaskuläre Komplikationen. Spasmen wurden bei 9 % beobachtet. Diese waren jedoch reversibel.

Dass auch einige schwerwiegende Komplikationen auftraten sei, wie Mahfoud unterstrich, nicht auf den

Eingriff selbst zurückzuführen. „Sie zeigen lediglich, wie krank diese Patienten waren“, betonte der Mediziner und wies darauf hin, dass viele von ihnen neben hohem Blutdruck eine ganzen Reihe von Komorbiditäten wie etwa Typ-2-Diabetes, Schlafapnoe oder Herz- und Nierenerkrankungen aufwiesen. Krankenhauseinweisungen wegen hypertensiver Krisen, Myokardinfarkten oder Nierenversagen seien bei solch schwer kranken Patienten nichts Ungewöhnliches. Über einen Nachbeobachtungszeitraum von 6 Monaten habe sich gezeigt, dass das Verfahren unter realen Bedingungen ein exzellentes Sicherheitsprofil aufweise, so der Experte.

Deutliche Blutdrucksenkung um bis zu 30/16 mmHg Zusätzlich zeigte sich ein signifikanter Effekt auf den in der Praxis, wie auch den ambulant gemessenen Blutdruck.

Ausgangsblutdruckwerte von 140–

GREAT-Register Das GREAT-Register soll insgesamt 1000 Patienten aufnehmen. Ihre Daten fließen, zusammen mit denen von weiteren Patienten aus aller Welt, in ein globales Register ein, das am Ende mindestens 5000 Patienten umfassen soll.

Untersucht wird der Einsatz des SymplicityTM-Systems nicht nur bei Bluthochdruck, sondern auch bei anderen Erkrankungen, die durch eine Überaktivität des sympathischen Nervensystems charakterisiert sind. Mit diesen Daten hofft man, nicht nur die langfristige Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Eingriffs belegen zu können, sondern auch Antworten auf eine Reihe weiterer bislang ungeklärter Fragen zu finden.

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Forum antihypertensivum

Renale Denervation mit dem Symplicity™-System Die renale Denervation ist eine neuartige, für die Behandlung des therapierefraktären Bluthochdrucks zugelassene Behandlungsform. Bei diesem minimalinvasiven Eingriff verwendet der Arzt einen steuerbaren Katheter mit einer für die Abgabe von Radiofrequenz-Wellen (maximale Energie 8 Watt) vorgesehenen Elektrodenspitze. Dieser Katheter wird über einen Femoralarterienzugang in die jeweilige Nierenarterie eingeführt. Entlang beider Nierenarterien erfolgt eine Serie von zweiminütigen Ablationen, um die Nerven zu unterbrechen. Diese Therapie wird beidseitig durchgeführt. Durch die Deaktivierung der renalen Nerven und die dadurch bewirkte Reduktion der Aktivität des sympathischen Nervensystems kann eine substanzielle und nachhaltige Reduktion des Blutdrucks erzielt werden [1, 2].

Das Symplicity™-System für die renale Denervation besteht aus einem Generator und einem flexiblen, 6F-konformen Einwegkatheter. Die an dessen Spitze sitzende Platinelektrode ist röntgenschattengebend, was die Platzierung des Katheters unter fluoroskopischer Führung unterstützt. Mit dem Griffhebel, der den abwinkelbaren Abschnitt steuert, lässt sich die Katheterspitze mühelos führen. Die flexible Spitze ist so gestaltet, dass sie für durchgehenden Wandkontakt sorgt. Außerdem lässt sich der Katheter festziehen. Damit hat der Arzt die Möglichkeit, ihn einfach zu drehen und so verschiedene neuronale Zielbereiche um das Gefäß herum zu behandeln.

Quellen 1 Symplicity HTN-1 Investigators, Krum H, Barman N, Schlaich M et al. Hypertension 2011;57:911-917 2 Symplicity HTN-2 Investigators, Esler MD, Krum H, Sobotka PA et al. Lancet 2010; 376:1903-1909

159 mmHg, sanken innerhalb des Beobachtungszeitraums um 15/8 mmHg, Werte von 160–179 mmHg fielen um 18/9 mmHg ab. Bei jenen Hypertonikern, deren Werte noch höher waren, war der Blutdruckabfall mit 30/16 mmHg am deutlichsten ausgePerfusion 04/2013

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prägt. Wurde ambulant gemessen*, lag die Absenkung zwischen 11/4 mmHg und 19/11 mmHg. Fabian Sandner, Nürnberg * 24-Stunden-Blutdruckmessung, Tagesmittel

MITTEILUNGEN Deutsche Hochdruckliga schreibt Wissenschaftspreise aus Die Deutsche Hochdruckliga e. V. DHL® – Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention startet 2013 eine neue Ausschreibungsrunde ihrer Wissenschaftspreise für hervorragende wissenschaftliche Original- und Promotionsarbeiten zum Thema Bluthochdruck.

Mit dem „Dieter-Klaus-Förderpreis“ für die Hochdruckforschung zeichnet die DHL® Arbeiten auf dem Gebiet der experimentellen, der klinischen oder der epidemiologischen Hochdruckforschung aus. Bewerben können sich Wissenschaftler/innen aus Europa bis zum vollendeten 40. Lebensjahr.

Der „Forschungspreis Dr. Adalbert Buding“ richtet sich an Ärztinnen und Ärzte aus dem deutschsprachigen Raum, die neue Erkenntnisse zu Bluthochdruck entwickelt haben. Auch sie sollten nicht älter als 40 Jahre sein.

Für den „Promotionspreis“ können sich junge Wissenschaftler/innen mit ihrer aktuellen Promotionsarbeit bewerben. Die Arbeit sollte bereits von der Prüfungskommission der Heimatuniversität als Promotionsleistung angenommen und mit „summa cum laude“ oder „magna cum laude“ ausgezeichnet sein. Erwünscht ist eine (Teil-)Publikation in einer wissenschaftlichen Zeitschrift.

Außerdem verleiht die DHL einen Förderpreis für Forschungsprojekte im Themenfeld Sport, nicht medikamentöse Therapie und Hypertonie. Preiswürdig sind auch Initiativen, Projekte und Aktivitäten von Institutionen im Gesundheitswesen, etwa Selbsthilfegruppen, innovative Therapiekonzepte oder Aufklärungskampagnen.

Die Unterlagen müssen bis zum 15.

Oktober 2013 in der Geschäftsstelle der DHL®, Berliner Straße 46, 69120 Heidelberg, vorliegen. Weitere Informationen unter: www.hochdruckliga. de/wissenschaftspreise.html.

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Forum diabeticum

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Auf Deutschland wird in den kommenden Jahren eine regelrechte „Diabetes-Welle“ zurollen. Schätzungen des Deutschen Diabetes-Zentrums zufolge werden im Jahr 2030 deutschlandweit 3,9 Millionen Menschen zwischen 55 und 74 Jahren an Diabetes erkrankt sein – 1,5 Millionen mehr als heute [1].

Effektive Strategien zur Behandlung von Typ-2-Diabetes zu entwickeln, gewinnt daher immer mehr an Bedeutung, denn nur so können Blutzuckerwerte gesenkt und Folgeerkrankungen vermieden werden. Neben einer wirksamen medikamentösen Therapie empfehlen die Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft dabei auch die Veränderung der Lebensgewohnheiten, z.B. durch mehr Bewegung [2].

In der Look-AHEAD-Studie (Action for Health in Diabetes) konnte gezeigt werden, dass durch intensive Lebensstilintervention innerhalb eines Jahres sowohl der HbA1c-Wert um 0,7 % wie auch das Gewicht um 8,6% reduziert werden konnten [3].

Lebensstilintervention – Knackpunkt Motivation Eine große Herausforderung ist häufig, Motivation für mehr Bewegung und eine Ernährungsumstellung zu schaffen – für den behandelnden Arzt und den Patienten gleichermaßen. Das Ablegen alter Gewohnheiten stellt oft eine nahezu unüberwindbare Hürde dar. Vor allem ältere Patienten haben nicht selten bereits mehrere erfolglose Diäten hinter sich und tun sich schwer damit, sportliche Aktivitäten in ihren Alltag zu integrieren. Etablierte Schulungsund Lebensstilinterventions-Programme im Diabetesbereich sind meist mit erheblichem zeitlichem, finanziellem und logistischem Aufwand für Praxispersonal und Patienten verbunden. Ein mögliches Instrument können interaktive Bewegungsspiele sein, die intuitiv zu bedienen sind und gleichzeitig auf spielerische Weise die Freude an Bewegung fördern. Daher hat die Novartis Pharma GmbH gemeinsam mit Perfusion 04/2013

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Bewegung mit Wii Fit Plus hat positive Effekte auf Typ-2-DiabetesManagement

dem Westdeutschen Diabetes- und Gesundheitszentrum (WDGZ) und mit Unterstützung von Nintendo in einer Studie den Einfluss des interaktiven Bewegungsspiels Wii Fit Plus auf den Gesundheitszustand von Typ2-Diabetikern untersucht [4]. Kritische Parameter waren eine Verbesserung von HbA1c-Wert, Bluthochdruck- und Blutfettwerten sowie eine Gewichtsreduktion.

Erfolgreiche Unterstützung des Diabetes-Managements durch Wii Fit Plus An der aktuellen randomisierten Praxis-Studie von Kempf et al. nahmen insgesamt 220 Patienten im Alter zwischen 50 und 75 Jahren teil, die nicht länger als 5 Jahre an Typ-2-Diabetes erkrankt waren und einen BMI von ≥27 aufwiesen [4]. Zudem durften sie keine medikamentöse Therapie erhalten – außer Metformin oder einem DPP4-Inhibitor (z.B. Vildagliptin). Während des 12-wöchigen Untersuchungszeitraums erhielten die Teilnehmer der Interventionsgruppe (n=120) je eine TV-Konsole Wii und das interaktive Bewegungsspiel Wii Fit Plus inklusive des Balance Boards, sodass sie nach Belieben, idealerweise jedoch mindestens 30 Minuten täglich, ein spielerisches Bewegungsprogramm absolvieren konnten.

Die Kontrollgruppe (n=100) behielt dagegen zunächst ihren Lebensstil bei.

Erst nach einer Wartezeit von 12 Wochen begannen sie ebenfalls mit dem Fitnessprogramm. Primärer Endpunkt der Untersuchung war der HbA1c-Wert, darüber hinaus wurden auch Gewicht,

Nüchternblutglukose, Blutdruck, Cholesterin-Werte, Triglyzeride sowie das Bewegungsverhalten und die Lebensqualität der Patienten erfasst.

In der Studie zeigte sich, dass durch eine gesteigerte Bewegung mithilfe von Wii Fit Plus sowohl der HbA1cWert signifikant um 0,3 % (p<0,001) als auch die Nüchternblutglukose um 7,7 % (p=0,04) gesenkt werden konnte. Im Vergleich zur Kontrollgruppe reduzierten die „aktiven“ Studienteilnehmer auch ihr Gewicht um durchschnittlich 1,2 kg (p<0,001) und damit ihren Body-Mass-Index (–0,4 kg/m², p<0,001). Auch in der Kontrollgruppe konnte nach einer 12-wöchigen Interventionsphase mit Wii Fit Plus eine signifikante Verringerung dieser Parameter beobachtet werden: So war der HbA1c-Wert um 0,2 % und der Nüchternblutzucker um 7 % geringer als in der Wartephase. Außerdem reduzierten die Teilnehmer des Kontrollarms ihr Gewicht um durchschnittlich 1,8 kg und den BMI um 0,6 kg/m² im Vergleich zur Wartephase.

Die Studienergebnisse bestätigen nicht nur, dass Bewegung einen entscheidenden Beitrag zu einem erfolgreichen Management von Typ-2-Diabetes leistet, sondern zeigen auch, dass sich nach Studienabschluss das Bewegungsverhalten im Alltag positiv verändert hat.

Die Patienten berichteten über ein besseres Wohlbefinden und eine gesteigerte Lebensqualität, außerdem konnte die Zahl der depressiven Typ-2-Diabetiker verringert werden. Laut Resüme der Autoren lassen die Studiendaten hoffen, „dass gerade für ältere Patienten ein leicht zu bedienendes, interaktives Bewegungsprogramm wie Wii Fit Plus © Verlag PERFUSION GmbH

MITTEILUNGEN

in den eigenen vier Wänden eine Motivationsgrundlage sein kann. Es ist nicht nur effektiv, sondern macht auch Spaß und ist gleichzeitig kostensensitiv.“ Vildagliptin: Hohe Wirksamkeit und gutes Sicherheitsprofil Um den angestrebten HbA1c-Wert zu erreichen, sind häufig kombinierte Therapiestrategien aus Lebensstilintervention und medikamentöser Behandlung notwendig. Dies berücksichtigte auch das Design der Wii-Studie, bei der die Patienten zusätzlich Metformin oder einen DPP4-Inhibitor – wie z. B. Vildagliptin (Galvus®) – einnehmen durften. Die hohe Wirksamkeit von Vildagliptin konnte sowohl in zahlreichen klinischen Studien als auch im Praxisalltag gezeigt werden.

Außerdem verfügt der DPP4-Inhibitor über ein gutes Sicherheitsprofil: Er ist gewichtsneutral und sowohl die Hypoglykämie- als auch die kardiovaskulären Ereignisraten sind gering. Zudem verfügt Vildagliptin über ein breites Therapiespektrum, sodass er den individuellen Bedürfnissen von Typ-2-Diabetikern angepasst werden kann. So kann er beispielsweise in Kombination mit Insulin verabreicht werden und ist auch für ältere oder niereninsuffiziente Patienten geeignet.

Elisabeth Wilhelmi, München Literatur 1 Brinks R et al. Eur J Epidemiol. 2012; DOI 10.1007/s10654-012-9726-2 2 Körperliche Aktivität und Diabetes mellitus. Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft. http://www. awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/057022_S3_Koerperliche_Aktivitaet_und_ Dia­betes_mellitus_10-2008_10-2013.pdf 3 Wing RR. Arch Intern Med 2010;170: 1566-1575 4 Kempf K, Martin S. Autonome Verwendung des interaktiven Bewegungsspiels Wii Fit Plus verbessert die Stoffwechseleinstellung und Lebensqualität von Patienten mit Typ 2 Diabetes – eine randomisiert-kontrollierte Studie. Diabetologie und Stoffwechsel 2013; Suppl 1: P135; DOI: 10.1055/s-0033-1341795 Perfusion 04/2013

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Führungsdraht Galeo Pro für erhöhte Sicherheit bei vaskulären Interventionen Mit Galeo Pro bringt Biotronik eine neue Generation von Führungsdrähten für die vaskuläre Intervention auf den Markt. Galeo Pro zeichnet sich durch eine erhöhte Haltbarkeit aus und bietet durch seinen einteiligen konischen Kerndraht aus hochfestem Edelstahl eine ausgezeichnete Formbeständigkeit. So kann der Arzt verschiedene Arten von Läsionen mit nur einem Draht behandeln, was zum einen die Sicherheit erhöht und gleichzeitig eine Zeitersparnis mit sich bringt. Diese neue Generation des klassischen Galeo-

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Führungsdrahtes übernimmt zugleich die herausragende Drehmomentübertragung und die guten Führungseigenschaften des Vorgängermodells. „Eine erfolgreiche perkutane Koronarintervention steht und fällt mit einem guten Führungsdraht. Der Führungsdraht ist ohne Zweifel eines der wichtigsten Instrumente für den Arzt und entscheidet in vielen Fällen über den Erfolg der Prozedur“, erläutert Dr. Krzysztof Reczuch. „Galeo Pro bietet sowohl für einfache als auch für komplexe Prozeduren hervorragende Eigenschaften. Die Handhabung, Drehmomentübertragung und Gleitfähigkeit durch komplexe Anatomien sind ausgezeichnet und Stents können reibungslos platziert werden.“

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Kongresse

KONGRESSE Herzinsuffizienz: ESC-Leitlinie stärker im Praxisalltag implementieren Vor einem Jahr wurde Ivabradin in der aktuellen Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) in den Rang einer Standardtherapie für Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz gehoben. Gemeinsam mit ACE-Hemmer, Betablocker und MRAntagonisten führt der If-Kanal-Hemmer zu einer signifikanten Besserung der Prognose, Symptomatik und Lebensqualität. Noch bestehen allerdings Defizite bei der Umsetzung des neuen Therapiealgorithmus in die klinische Praxis, wie Experten auf einem von Servier Deutschland veranstalteten Satellitensymposium anlässlich des Heart Failure Congress 2013 in Lissabon betonten.

Mit Ivabradin Mortalität und Morbidität senken Zwar wurde bei chronischer systolischer Herzinsuffizienz in den letzten Jahrzehnten die Mortalität durch die Einführung neuer Medikamente sukzessive reduziert, jedoch stellen die häufigen, kostentreibenden Krankenhausaufnahmen wegen einer Dekompensation sowie die ungebrochen schlechte Lebensqualität vieler Patienten weiterhin unzureichend adressierte Problemfelder dar, berichtete Professor Pjotr Ponikowski, Wroclaw (Polen).

Wie der Kardiologe betonte, liegt der Schlüssel zum Erreichen auch dieser Therapieziele in einer besseren Leitlinien-Adhärenz.

Schritt für Schritt gilt es unter Beachtung des ESC-Stufenschemas alle empfohlenen Therapieoptionen voll zu nutzen. Entsprechend der Leitlinie sollten symptomatische Patienten der NYHAKlasse II–IV im Sinusrhythmus, mit einer LVEF ≤35 % und einer Herzfrequenz ≥70/min neben ACE-Hemmer, Betablocker und MR-Antagonisten Perfusion 04/2013

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auch konsequent auf Ivabradin eingestellt werden*. Die Zielstellung sollte hierbei sein, darin waren sich die Experten einig, die Patienten mit Ivabradin rasch auf eine Herzfrequenz ≤60/min zu bringen, die in der Zulassungsstudie SHIfT mit dem größten prognostischen Vorteil verknüpft war.

Die Ergebnisse der SHIfT-Studie waren es auch, die zur raschen Aufnahme von Ivabradin in die ESC-Leitlinie geführt hatten, erläuterte Professor Michel Komajda, Paris (Frankreich). Vor dem Hintergrund einer bereits optimierten Pharmakotherapie mit ACE-Hemmer, Betablocker und MR-Antagonisten kam es unter Ivabradin zu einer klinisch relevanten Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität. Besonders bemerkenswert ist nach seinen Worten, dass Ivabradin die Rate aller Herzinsuffizienz-assoziierter Hospitalisierungen drastisch um 25 % (p=0,0002) verminderte. Dabei wurde das Risiko nicht für eine erste, sondern auch eine zweite oder dritte solche Krankenauseinweisung signifikant gesenkt. Überdies wurde mit Ivabradin eine signifikante Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (p<0,001) erreicht.

Belastende Symptomatik und Lebensqualität verbessern Dass sich die positiven Erfahrungen mit Ivabradin auch in den Praxisalltag übertragen lassen, beweisen erste Ergebnisse der deutschen INTENSIfYStudie mit 1.956 Patienten, die von Professor Christian Zugck, Straubing, als Poster präsentiert wurden. Erneut zeigte sich bei vielen Patienten trotz Betablockertherapie eine viel zu hohe Herzfrequenz von im Mittel 85/min.

4 Monate nach Beginn der Therapie mit Ivabradin kam es zu einer deutlichen Besserung der Symptomatik und vielfach der Einstufung in eine niedrigere NYHA-Klasse. Von besonderer Bedeutung ist, dass die Anzahl der Patienten mit Anzeichen einer Dekom* Ivabradin ist in der Indikation chronische systolische Herzinsuffizienz von der EMA ab einer Herzfrequenz ≥75/min zugelassen.

pensation von 23 auf 5 % vermindert und zugleich die Lebensqualität deutlich gesteigert wurde.

Empfehlungen für die Praxis Für Ivabradin besteht eine hohe Evidenz für eine signifikante Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität, Besserung der Symptomatik und Steigerung der Lebensqualität bei zugleich gutem Sicherheitsprofil, resümierte Professor Burkert M. Pieske, Graz (Österreich), der sich eindringlich für einen leitliniengerechten Einsatz von Ivabradin aussprach. Möglichst frühzeitig nach der Etablierung von ACE-Hemmer, Betablocker und MR-Antagonist sollten Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz auf Ivabradin eingestellt und eine Zielfrequenz ≤60/min anvisiert werden. In der Praxis beginnt man laut Pieske mit einer Startdosis von 2 × 5 mg/d, die in der Herzinsuffizienz bei einer Herzfrequenz >60/min nach 2 Wochen rasch auf die Zieldosis von 2 × 7,5 mg/d erhöht werden sollte.

Dr. Michael Lohmann, Limburg (Lahn)

Neue ESH/ESCLeit­linien empfehlen Fixkombinationen zur Behandlung der Hypertonie Bluthochdruck ist Risikofaktor Nummer 1 für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und damit für die meisten Todesfälle verantwortlich. Um die Versorgungsqualität von Hypertonikern in Europa zu verbessern, wurden kürzlich die Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie neu gefasst.

Danach wird der Einsatz von Fixkombinationen zur Behandlung von Hypertonikern auch weiterhin frühzeitig empfohlen, da sie nachweislich die Therapieadhärenz verbessern und dadurch mehr Patienten ihren Blutdruckzielwert erreichen können. © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Die neuen Leitlinien – was hat sich geändert? „Hypertensiologen haben das Ziel, Risikofaktoren vorzubeugen, asymptomatische Organschäden zurückzubilden sowie kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes zu verhindern und den Tod zu verzögern“, sagte Professor Günter Linß, Oranienburg, bei einem Pressegespräch von Berlin-Chemie anlässlich der Neufassung der ESH/ESCLeitlinien. Als wesentliche Neuerung in den ESH/ESC-Leitlinien nannte er den Wegfall der Differenzierung des Blutdruckzielwertes zwischen Hochrisiko- und normalen Blutdruckpatienten. So soll bei nahezu allen Patienten künftig einheitlich ein Blutdruckzielwert von systolisch <140 mmHg angestrebt werden, diastolisch größtenteils <90 mmHg. Auch der Selbstmessung und Lebensstiländerungen kommt künftig eine größere Bedeutung zu.

Außerdem ist für die Wahl der Therapie das kardiovaskuläre Gesamtrisiko stärker zu berücksichtigen. Besonders bei Patienten mit schwerer Hypertonie oder hohem kardiovaskulärem Risiko empfehlen die Leitlinien aufgrund besserer Wirksamkeit, schon frühzeitig eine Kombinationstherapie in Betracht zu ziehen.

Vorteile von Fixkombinationen Ein wesentlicher Nachteil von freien Kombinationstherapien allerdings ist, dass sich mit der steigenden Anzahl an Medikamenten zugleich auch die Therapieadhärenz verschlechtert.

Mangelnde Therapietreue stellt bei Bluthochdruckpatienten oftmals ein besonders großes Problem dar, da sie in der Regel unter keinen spürbaren Beschwerden leiden. „Für die Compliance spielt die Therapie selbst eine Schlüsselrolle“, weiß Professor Rainer Düsing, Bonn. „Daher sollte bei der Wahl des Antihypertensivums stets auf eine gute Verträglichkeit, lang anhaltende Wirksamkeit sowie eine reduzierte Tablettenzahl geachtet werden.“ In der Praxis hat sich die Fixkombination mit Olmesartan und dem Kalziumkanalblocker Amlodipin (z.B. Perfusion 04/2013

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Vocado®) bewährt. Diese ist aufgrund ihrer stoffwechselbegünstigenden Effekte besonders gut für Hypertoniker mit Diabetes bzw. mit metabolischem Syndrom geeignet. So konnte in der OLAS-Studie gezeigt werden, dass es im Vergleich zur Kombination Olmesartan/HCT deutliche Vorteile für metabolische Parameter gibt. Auch das Neuauftreten von Typ-2-Diabetes konnte unter dieser Kombination signifikant verringert werden.

Was tun bei therapierefraktärer Hypertonie? „Etwa 10 % aller Patienten leiden unter einer therapierefraktären Hypertonie“, berichtete Dr. Felix Mahfoud, Homburg/Saar. Diese ist dadurch charakterisiert, dass trotz der Einnahme von 3 oder mehr antihypertensiven Substanzen in maximaler bzw. maximal tolerierter Dosierung, einschließlich eines Diuretikums, keine leitliniengerechte Blutdruckeinstellung möglich ist. Gemäß den Empfehlungen der neuen Leitlinien ist für diese Patienten die renale Denervation in Betracht zu ziehen. Zunächst sollten sich diese Patienten aber vorab in einem spezialisierten Zentrum gründlich untersuchen lassen, denn oftmals kann mangelnde Therapieadhärenz allein die Ursache für das Nichterreichen der Blutdruckzielwerte sein. Dieses lässt sich leicht mit dem Einsatz von Dreifachfixkombinationen überprüfen. Besonders bewährt hat sich dabei die Dreifachfixkombination aus Olmesartan, Amlodipin und Hydrochlorothiazid (z.B. Vocado® HCT).

Laut TRINITY-Studie erreichten unter dieser Dreifachkombination 69,9 % der Patienten nach 12 Wochen den Zielwert. Die offene Verlängerung der Studie zeigte zudem, dass diese Therapie auch nachhaltig ist: Bis zu 80 % der Patienten waren auch nach einem Jahr unter der Dreifachfixkombination bei insgesamt guter Verträglichkeit gut eingestellt.

Jutta Sonst, Marienmünster

Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern: Registerdaten belegen Wandel im Therapie­ management Auf dem EUROPACE-Kongress (Athen, 23.–26. Juni 2013) wurden erstmals die Baseline-Daten aus dem Register PREFER in AF (Prevention of thromboembolic events – European Registry in Atrial Fibrillation) präsentiert. Das Register erfasst 7243 Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) aus 461 Zentren in Deutschland, Frankreich, Italien, Österreich, der Schweiz, Spanien und Großbritannien. Einschlusskriterium war Vorhofflimmern, Ausschlusskriterien bestanden nicht. Die Aufnahme erfolgte unabhängig von einer bestehenden antithrombotischen Therapie.

PREFER in AF ist ein multizentrisches, prospektives, beobachtendes Register mit einer einjährigen Nachbeobachtungsphase. Es überprüft, ob sich die aktuellen Entwicklungen in der VHF-Behandlung hinsichtlich der Wirksamkeit, der Patientenzufriedenheit sowie ökonomischer Aspekte in ein verbessertes Therapiemanagement in der klinischen Praxis übersetzen.

Gemäß Baseline-Analyse haben 30 % der im Register erfassten Patienten paroxysmales, 24 % persistierendes, 7,2 % lang anhaltendes persistierendes und 30,8 % permanentes VHF. Diese Daten unterstützen die Annahme, dass persistierendes VHF ein transientes Krankheitsstadium ist, das sich bei den meisten Patienten – unterstützt durch Faktoren wie eine zugrunde liegende Herzerkrankung und das fortschreitende Alter – zu einem permanenten VHF entwickelt.

Neue orale Antikoagulanzien werden häufiger verordnet VHF ist in Europa eine der häufigsten Ursachen für einen Schlaganfall und ist mit einem erhöhten Sterberisiko assoziiert. Gemäß der Baseline-Analyse wird – in Einklang mit den ESCLeitlinien – die überwiegende Mehr© Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

heit (85,6 %) der Patienten mit einem CHA2DS2VASc-Score ≥ 2 mit einer oralen antikoagulatorischen Therapie behandelt. Meist erhalten die Patienten einen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) als Monotherapie (n=4799; 66 %) oder in Kombination mit einem Thrombozytenaggregationshemmer (n=720; 9,9 %). Neue orale Antikoagulanzien (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) kommen bei 6,1 % der Patienten (n=442) zum Einsatz.

Die Daten von PREFER in AF lassen einen Wandel im Management von VHF-Patienten infolge der Aktualisierung der Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) im Jahr 2010 erkennen. Wie Professor Paulus Kirchhof, Leiter des PREFER in AF Steering Committee, betonte, „belegt das Register, dass die europäischen Ärzte die Leitlinien berücksichtigen und orale Antikoagulanzien deutlich häufiger eingesetzt werden als durch das Kompetenznetzwerk Vorhofflimmern (AFNET) und die EuroHeartSurvey angenommen. Der rapide Anstieg in der Verabreichung der neuen oralen Antikoagulanzien zeigt zudem, dass diese Medikamente einen therapeutischen Bedarf decken.“ Die bislang zur langfristigen Antikoagulation als Standard eingesetzten VKA (z.B. Warfarin) sind in ihrer Pharmakokinetik schwer vorhersagbar und erfordern eine kontinuierliche Kontrolle der Gerinnungsparameter sowie regelmäßige Dosisanpassungen, um die Patienten im therapeutischen Bereich zu halten. Wie die Baseline-Daten aus dem Register PREFER in AF zeigen liegen die Patienten unter VKA-Therapie rund ein Viertel der Behandlungszeit außerhalb des angestrebten therapeutischen Bereichs. Vor diesem Hintergrund ist es allgemein anerkannt, dass für die Behandlung dieser Patienten besser vorhersagbare und einfacher anwendbare Antikoagulanzien dringend benötigt werden, um die Perspektiven und die Lebensqualität der Patienten weiter zu verbessern sowie die gesundheitsökonomischen Belastungen in Europa zu reduzieren.

Brigitte Söllner, Erlangen Perfusion 04/2013

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Symptomatische Hyperurikämie: Leitliniengerecht therapieren mit Febuxostat Mit den neuen Leitlinien des American College of Rheumatology (ACR) sowie der Einführung moderner harnsäuresenkender Medikamente ist die symptomatische Hyperurikämie wieder in den ärztlichen Blick gerückt. Gleichwohl wird die systemische Erkrankung häufig noch zu spät diagnostiziert und nicht ausreichend therapiert. „Im Moment ist der klassische Anfall im Großzehengrundgelenk das Surrogat für das Erkennen einer symptomatischen Hyperurikämie. Das führt dazu, dass die Erkrankung häufig nicht ausreichend ernst genommen und auch nicht adäquat therapiert wird“, erläuterte Professor Jan Kielstein, Hannover, auf einem Pressegespräch im Rahmen des diesjährigen Internistenkongresses.

Demzufolge besteht für diese Indikation nach wie vor ein hoher Informationsbedarf. Denn nur eine frühzeitige, konsequente und langfristige Harnsäuresenkung unter den Zielwert von 6 mg/dl (360 µmol/l) kann weitere schmerzhafte Gichtanfälle verhindern und Folgeschäden vorbeugen. Als Mittel der Wahl empfehlen die aktuellen ACR-Leitlinien in der Erstlinientherapie die beiden Xanthin-Oxidase-Hemmer Febuxostat und Allopurinol. Eine in diesem Jahr publizierte Metaanalyse zeigte jedoch, dass unter Febuxostat in den in Deutschland zugelassenen Dosierungen nach 24 bzw. 52 Wochen signifikant mehr Patienten diesen Harnsäure-Zielwert erreichten als unter Allopurinol.

Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko „Symptomatische Hyperurikämie steht für mehr als nur Harnsäureablagerungen am Gelenk, die Beschwerden verursachen“, betonte Professor Bernhard Manger, Erlangen. Er verwies auf Metaanalysen, die belegen, dass ein zu hoher Harnsäurewert ein unabhängiger Risikofaktor für Mortalität ist. Adjustierte Studiendaten zeigen sogar, dass

eine symptomatische Hyperurikämie nicht nur geschlechterspezifisch das Risiko einer kardiovaskulär bedingten Mortalität erhöht, sondern auch das Risiko für die Gesamtmortalität bei Männern mit Gicht ohne vorbestehende koronare Herzkrankheit um 25 % steigert. „Darüber hinaus sehen wir aus Querschnitts- bzw. retrospektiven Daten, dass symptomatische Hyperurikämie (Gicht) mit einem höheren Risiko für terminale Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus und Bluthochdruck assoziiert ist“, fügte der Experte hinzu. Vor diesem Hintergrund erscheinen eine frühzeitige Diagnose und eine konsequente therapeutische Harnsäuresenkung unerlässlich.

Schwierige Diagnose „Wenn ein Gichtanfall als solcher erkannt wird, leitet normalerweise bereits der Hausarzt eine adäquate Therapie ein“, berichtete Professor Klaus Krüger, München. Das Problem bestehe eher in der korrekten Diagnose der Erkrankung: „Zeigt sich ein Anfall zum ersten Mal im Großzehengrundgelenk, denkt jeder sofort an Gicht.

Manifestiert er sich aber z.B. in einem angeschwollenen Kniegelenk, wird er sehr häufig nicht als solcher erkannt und übersehen.“ Auch die Diagnose bei Frauen ist häufig schwierig, da sie deutlich später erkranken. „Zudem äußert sich die Erstmanifestation eher in den oberen Extremitäten wie dem Daumengrundgelenk, und oft sind mehrere Gelenke betroffen“, ergänzte Manger. „Bisher berücksichtigen wir leider nur unzureichend, dass bereits eine erhöhte Harnsäure ohne Beschwerden im Großzehengrundgelenk trotzdem symptomatisch und damit behandlungsbedürftig sein kann“, gab Kielstein zu bedenken.

Leitlinien empfehlen langfristige harnsäuresenkende Therapie Wie Krüger darlegte, werden in den kürzlich publizierten Leitlinien des American College of Rheumatology (ACR) erstmals 2 Zielwerte für die © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

Harnsäuresenkung bei Patienten mit symptomatischer Hyperurikämie definiert. Als Minimalziel wird dabei für Patienten, die zwar Gichtanfälle in der Anamnese, aber keine Tophi aufweisen, ein Serum-Harnsäurewert <6 mg/ dl (360 µmol/l) empfohlen. Bei Patienten mit massiver Tophusbelastung oder ausgeprägter Gichtsymptomatik ist als Ziel ein Wert <5 mg/dl (300 µmol/l) anzustreben. Krüger betonte, dass es vor allem wichtig sei, alle Maßnahmen zur Harnsäuresenkung auch nach Erreichen des Zielwerts und Verschwinden aller sichtbaren Tophi und Gichtsymptome weiterzuführen. „Nur so kann eine vollständige Entleerung der Harnsäuredepots und damit eine dauerhafte Remission der Erkrankung erreicht werden.“ Das Gleiche gelte auch bei erneut auftretenden Gichtanfällen, so der Experte. „In der Praxis wird häufig noch der Fehler gemacht, die harnsäuresenkende Therapie im akuten Anfall abzusetzen.“ Als Mittel der Wahl zur Erreichung des Harnsäure-Zielwerts werden in der Erstlinie eine Therapie mit einem Xanthin-Oxidase-Inhibitor wie Febuxostat (Adenuric®) oder Allopurinol sowie eine begleitende antiinflammatorische Prophylaxe empfohlen. „Obwohl die Leitlinien beide Präparate als gleichwertige Firstline-Therapieoptionen angeben, zeigen sich in der Praxis Vorteile für Adenuric®“, so Krüger abschließend.

Febuxostat – effektive FirstlineTherapie Kielstein unterstrich die Worte seines Vorredners. Nach Ansicht des Nephrologen hat die Einführung von Febuxostat die Therapiemöglichkeiten der sympomatischen Hyperurikämie deutlich verbessert: „Mit Adenuric® steht ein modernes harnsäuresenkendes Medikament zur Verfügung, das in Studien eine signifikant bessere Wirksamkeit im Vergleich zu Allopurinol gezeigt hat.“ Sehr interessant sind in diesem Zusammenhang die Ergebnisse einer aktuell publizierten Metaanalyse von 10 Studien, die sehr eindrucksvoll die Effektivität verschiedener FebuxostatPerfusion 04/2013

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Dosierungen belegt. „Unter Febuxostat erreichten im Vergleich zu Allupurinol signifikant mehr Patienten einen Harnsäure-Zielwert <6 mg/dl – und dies bereits bei einer Dosis von 80 mg/dl“, berichtete Kielstein.

Ein weiterer Pluspunkt speziell für ihn als Nephrologen sei, dass der selektive Nicht-Purin-Xanthin-OxidaseHemmer bei Betroffenen mit milder bis moderater Niereninsuffizienz und älteren Patienten ohne Dosisanpassung verordnet werden könne. „Ein nicht zu unterschätzender Vorteil, wenn man bedenkt, dass ein Drittel der über 60-Jährigen und die Hälfte der über 70-Jährigen eine Nierenfunktionseinschränkung haben“, unterstrich Kielstein. „Gerade bei älteren Patienten kann man deshalb sehr segensreich mit Febuxostat arbeiten, weil man bis zu einer Kreatinin-Clearence von ≥30 ml/ min eben nicht die Dosis anpassen muss und sogar mitunter ein positiver Effekt auf die GFR erkennbar ist.“ Positiv ist laut Kielstein auch das geringe Arzneimittel-Interaktionspotenzial von Febuxostat, das nur wenige klinisch relevante Wechselwirkungen mit häufig angewandten internistischen Medikamenten erwarten lässt. Die rasche harnsäuresenkende Wirkung und gute Verträglichkeit von Febuxostat sowie die einmal tägliche Einnahme unabhängig von den Mahlzeiten tragen nach Einschätzung des Experten maßgeblich zu einer guten Compliance der Patienten bei.

Elisabeth Wilhelmi, München

Den vaskulären Risiken von Menschen mit Typ2-Diabetes begegnen Das humane GLP-1-Analogon Liraglutid (Victoza®) hat neben seiner guten blutzuckersenkenden Wirkung weitere Effekte, die das kardiovaskuläre Risiko von Menschen mit Typ-2-Diabetes positiv beeinflussen können – so der Kardiologe Professor Nikolaus Marx, Aachen, bei einem „Meet the Expert“ im Rahmen der 48. Jahrestagung der

Deutschen Diabetes Gesellschaft in Leipzig. Er präsentierte dazu Daten, die zeigen, dass Victoza® bei Menschen mit Typ-2-Diabetes neben einer effektiven HbA1c-Reduktion ein abhängig vom Kombinationspartner vergleichsweise geringes Hypoglykämierisiko aufweist, mit einer Gewichtsreduktion und Blutdrucksenkung einhergeht und sich günstig auf das Lipidprofil auswirkt. „Menschen mit Typ-2-Diabetes haben im Vergleich zu Menschen ohne diese Stoffwechselerkrankung ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko“, betonte Marx und machte dies anhand der Daten von Haffner et al. deutlich: Das Risiko für Myokardinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulären Tod war im Beobachtungszeitraum von 7 Jahren für Menschen mit Diabetes ebenso hoch wie für Menschen ohne Diabetes, die bereits einen Infarkt erlitten hatten.

Das kardiovaskuläre Risiko wird dabei von einer Reihe an Faktoren – insbesondere abdominelle Adipositas, Dyslipidämie, Hypertonie und endotheliale Dysfunktion – getriggert. „Außerdem gibt es immer mehr Hinweise darauf, dass auch therapiebedingte Hypoglykämien das Mortalitätsrisiko von Menschen mit Typ-2-Diabetes erhöhen“, ergänzte der Kardiologe.

Glykämische Kontrolle ohne Hypoglykämien Diese Erkenntnisse haben Eingang in die Therapieempfehlungen für Typ-2-Diabetes gefunden. Auch die aktuelle Empfehlung der European Society of Cardiology fordert einen HbA1c-Zielwert von unter 7 %, gleichzeitig sollten jedoch Hypoglykämien und Gewichtszunahme vermieden werden. Als Blutdruckziel wird ein Wert unter 140/80 mmHg empfohlen.

Das Positionspapier der europäischen und amerikanischen Fachgesellschaften EASD und ADA nennt unter anderem GLP-1-basierte Therapien, wenn Metformin nicht mehr ausreicht. Das humane GLP-1-Analogon Liraglutid kommt dem kombinierten Therapieziel sehr nahe: Es sorgt für eine effektive Reduktion des HbA1c, der Nüchtern© Verlag PERFUSION GmbH

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Blutzuckerwerte und eine über alle Mahlzeiten des Tages anhaltenden Kontrolle der postprandialen Hyperglykämien – und das bei einem in Abhängigkeit vom Kombinationspartner vergleichsweise geringem Hypoglyk­ ämierisiko.

Darüber hinaus kann eine GLP-1-basierte Therapie weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Gewicht und systolischen Blutdruck positiv beeinflussen.

Liraglutid adressiert weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren Das humane GLP-1-Analogon kann sich günstig auf das Körpergewicht der Patienten auswirken, da es die Magenentleerung verzögert, das Hungergefühl dämpft und so die Nahrungsaufnahme reduziert. Garber et al. zeigten unter Liraglutid (1,2 mg/d) einen Gewichtsrückgang um 2,6 kg, während Patienten unter dem Sulfonylharnstoff Glimepirid an Gewicht zulegten (p>0,0001). Dabei führt die Gewichtsabnahme unter Liraglutid insbesondere zu einer Reduktion des viszeralen Fettgewebes.

Außerdem konnte für Liraglutid eine signifikant stärkere Reduktion des systolischen Blutdrucks gezeigt werden als unter Glimepirid (p<0,05). In einer Studie von Nystrom et al. verbesserte Glucagon-like-Peptide-1 bei Patienten mit Diabetes und einer koronaren Herzkrankheit signifikant die Endothelfunktion – gemessen als endothelabhängige Vasodilatation (p>0,05).

Die LEAD 6-Studie ergab darüber hinaus, dass Liraglutid auch das Lipidprofil günstig beeinflusst: Liraglutid (1,8 mg/d) sorgte für eine stärkere Abnahme von Gesamtcholesterin, LDLCholesterin und Triglyzeriden als Exenatid (2 × 10 μg/d) – für die Reduktion der Triglyzeride war der Unterschied signifikant (p<0,05). „Diese Daten legen nahe, dass Liraglutid über die Verbesserung kardiovaskulärer Risikofaktoren die Entwicklung einer Herzinsuffizienz im Sinne eines kardiovaskulären Kontinuums möglicherweise positiv beeinflussen könnte“, kommentierte Marx die Ergebnisse.

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MACE-Analyse unterstützt kardiovaskuläre Vorteile von Liraglutid Positive Signale in diese Richtung gibt auch eine aktuelle MACE-Analyse (Major Adverse Cardiovascular Events), die die Daten aus Phase-IIund Phase-III-Studien gepoolt hat.

Sie zeigt für Liraglutid eine geringere Inzidenz wichtiger kardiovaskulärer Ereignisse (kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, ZNS-Blutungen oder zerebrovaskuläre Ereignisse) als in der Kontrollgruppe – unabhängig von der Art der statistischen Auswertung (Inzidenz-Ratio je nach Analyseart 0,72 bzw. 0,73; 95% Konfidenzintervall 0,35–1,5 bzw. 0,38–1,41). In die Analyse waren insgesamt 6638 Patienten eingeschlossen. „Die MACE-Daten waren konsistent über verschiedene Populationen und Outcome-Definitionen“, so Marx abschließend.

Fabian Sandner, Nürnberg

Zielgerichtete Therapie der CDAD von Anfang an Im Rahmen eines Presse-Roundtables diskutierten namhafte Experten über die vor allem im ambulanten Bereich zunehmende Prävalenz der Clostridiumdifficile-assoziierten Diarrhö (CDAD).

Die Darstellung der verschiedenen Therapiemöglichkeiten sowie die Diskussion darüber, wann welcher Wirkstoff warum indiziert ist, mündeten in konkrete Handlungsempfehlungen für die hausärztliche Praxis. Orales Vancomycin (Vancomycin Enterocaps® 250 mg) hat sich dabei zur Behandlung von leichten bis schweren CDAD-Fällen als Mittel der Wahl erwiesen.

Steigende Prävalenz ambulanter erworbener CDAD Die Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö ist die häufigste nosokomiale Durchfallerkrankung. Mit einer Inzidenzdichte von 0,47 tritt sie nahezu

doppelt so häufig auf wie die nosokomiale Infektion mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA; 0,24). Ambulant auftretende Fälle spielen jedoch eine immer wichtigere Rolle: Inzwischen werden bereits mehr als 40 % der CDAD-Infektionen ambulant erworben – Tendenz steigend! „Wir beobachten nicht nur eine generelle Zunahme der Fallzahlen, sondern auch einen Anstieg von schweren Verläufen und Rezidiven“, erklärte Professor Klaus Wahle, Münster. Das Bakterium Clostridium difficile verursacht derzeit 15–20 % aller mit einer Antibiotikatherapie assoziierten Durchfallerkrankungen, 70 % der Antibiotikaassoziierten Kolitiden und 95 % aller Fälle der pseudomembranösen Enterokolitiden.

Differenzierung der CDAD-Fälle Die Gründe für den Anstieg sind vielfältig: Aufgrund des demografischen Wandels nimmt die Zahl der älteren Mitbürger mit vielen Begleiterkrankungen zu. Die damit einhergehenden Therapien mit Antibiotika und Protonenpumpenhemmern fördern die Entstehung einer CDAD: „Auffällig ist jedoch, dass immer mehr Patienten nicht die bislang im Fokus stehenden typischen Risikofaktoren wie z.B. ein Lebensalter über 65 Jahre und Multimorbidität aufweisen, sondern unter anderem im Vorfeld eine Antibiotikatherapie erhalten haben. Auch diese gilt als Risikofaktor“, merkte PD Dr. med. Anton Gillessen, Münster, in dem Zusammenhang an. Er verweist dabei auch auf die immer häufiger auftretenden atypischen Krankheitsverläufe, vor allem mit Blick auf das oftmals niedrigere Erkrankungsalter der Pa­ tien­ten.

Das Spektrum der CDAD-Symptomatik reicht von einer leichten Diarrhö über eine Kolitis unterschiedlicher Ausprägung bis hin zu einer sehr schweren Kolitis. Im ambulanten Bereich gelten Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen, eine Leukozytose (>15.000 Zellen/µl) und ein erhöhtes Serum-Kreatinin als typische Anzeichen für eine schwere © Verlag PERFUSION GmbH

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Kongresse

CDAD, so Wahle. Zudem betonte er, dass eine leichte CDAD schnell einen schweren Verlauf nehmen kann. Insbesondere bei Risikopatienten ist die Gefahr für Rezidive und eine Krankheitsprogression hin zu einem schweren Verlauf mit schlechtem Behandlungsergebnis erhöht. Zudem muss nach Beendigung der Therapie stets mit einem Rezidiv gerechnet werden. „Daher ist es wichtig, frühzeitig hochwirksame Arzneimittel einzusetzen, um die Entstehung schwerer Verlaufsformen und rezidivierender Episoden möglichst von vornherein zu verhindern“, ergänzte Professor George Micklefield, Unna.

Moderne Therapieoptionen Der Wirkstoff Metronidazol wurde bislang vor allem bei leichten Ausprägungen der CDAD häufig eingesetzt.

Allerdings werden zunehmend therapierefraktäre Verläufe beschrieben.

Mögliche Ursachen sind die hohe Resorption aus dem Magen-Darm-Trakt und die verringerte Sensitivität von Clostridium difficile gegen Metronidazol. Im Gegensatz dazu wird das orale Antibiotikum Vancomycin kaum aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert.

Es ist daher besonders gut verträglich und bildet eine hohe Konzentration im Darmlumen. Der Wirkstoff wird bereits seit vielen Jahren als Mittel der Wahl zur Therapie schwerer sowie rezidivierender CDAD-Fälle empfohlen. Aufgrund seiner nachgewiesenen Wirkung ist Vancomycin Enterocaps® 250 mg seit Anfang 2012 nun auch zur Behandlung aller CDAD-Fälle, also von den leichten bis zu den schweren CDAD-Erkrankungen, zugelassen. Die Kapselform erhöht außerdem die Compliance der Patienten und ist besonders für den ambulanten Einsatz geeignet.

Der jüngste Marktteilnehmer Fidaxomicin ist erst seit Anfang des Jahres in Deutschland verfügbar. Daher sind die Erfahrungen zu seinem Einsatz noch sehr begrenzt. Insbesondere die Nachbeobachtung ist laut Experten für eine umfassende Beurteilung zu kurz. „Der Wirkstoff ist aus unserer Sicht eher als Reserveantibiotikum für den Perfusion 04/2013

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klinischen Gebrauch zu betrachten“, erklärte Micklefield. Den breiten und frühzeitigen Einsatz von Vancomycin unterstützt der Experte dahingegen auf ganzer Linie, vor allem auch im ambulanten Bereich.

Fabian Sandner, Nürnberg

Akute venöse Thromboembolien:

Signifikant geringere Rate an schweren Blutungen unter Apixaban

Auf dem 24. Jahreskongress der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) wurden die Ergebnisse der Phase-III-Studie AMPLIFY vorgestellt, in der 5.395 Patienten mit akuten venösen Thromboembolien (VTE) (symptomatische tiefe Venenthrombosen [TVT] und/oder Lungen­ embolien [LE]) über einen Zeitraum von 6 Monaten untersucht wurden.

Die Studie verglich Apixaban als Monotherapie (10 mg zweimal täglich 7 Tage lang, gefolgt von 5 mg zweimal täglich) mit der aktuellen Standardtherapie (initiale parenterale Behandlung mit Enoxaparin überlappend mit einer Warfarin-Therapie). Bei etwa einem Drittel der Patienten, die in diese Studie eingeschlossen wurden, bestand zu Studienbeginn eine Lungenembolie.

Primärer Wirksamkeitsendpunkt war der kombinierte Endpunkt aus wiederkehrender symptomatischer VTE (nicht tödliche TVT oder nicht tödliche LE) oder Tod in Verbindung mit VTE.

Apixaban war im Hinblick auf diesen kombinierten Endpunkt der aktuellen Standardtherapie nicht unterlegen: Der primäre Wirksamkeitsendpunkt ereignete sich bei 59 Patienten in der Apixaban-Gruppe (2,3 %) und bei 71 Patienten (2,7 %) in der Standardtherapiegruppe (relatives Risiko 0,84 %; 95% CI 0,60–1,18; p<0,0001 für NichtUnterlegenheit). Mit einer relativen Risikoreduktion (RRR) für schwere Blutungen von 69 % war der orale Faktor-Xa-Inhibitor jedoch der aktuellen Standardtherapie im primären Sicherheitsendpunkt signifikant überlegen.

Schwere Blutungen traten bei 0,6 % der mit Apixaban behandelten Patienten auf und bei 1,8 % der Patienten in der Standardtherapie-Gruppe (95% CI 0,17–0,55; p<0,0001 für Überlegenheit). Der kombinierte Endpunkt von schweren Blutungen oder klinisch relevanten nicht schweren Blutungen trat bei 4,3 % der Patienten unter Apixaban und bei 9,7 % der Patienten unter Standardtherapie auf (relatives Risiko 0,44 %; 95% CI 0,36–0,55).

Das Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil von Apixaban war bei Patienten mit einer TVT und/oder LE zu Studienbeginn vergleichbar. „Die Ergebnisse von AMPLIFY ergänzen die im Vorfeld veröffentlichten Ergebnisse der AMPLIFY-EXT-Studie“, sagte der Studienleiter Dr. Giancarlo Agnelli, Perugia/Italien. „Zusammen zeigen diese Studien, dass Apixaban eine wichtige mögliche Alternative in der Akut- wie Langzeittherapie bei Patienten mit venösen Thromboembolien sein könnte.“ Fabian Sandner, Nürnberg

Apixaban Apixaban (Eliquis®) ist ein neuer oraler, reversibler, hoch selektiver, direkter Faktor-Xa-Inhibitor. Die Substanz hemmt sowohl den freien als auch den im Prothrombinase-Komplex und im Thrombus gebundenen Gerinnungsfaktor Xa. Apixaban ist zugelassen für die Prophylaxe venöser Thromboembolien bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen sowie zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren.

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Mitteilungen

MITTEILUNGEN Neues MultiPoint CRT-D Stimulationssystem Der quadripolare Quadra Assura MP™ Defibrillator zur kardialen Resynchronisations-Therapie (CRT-D) erhielt am 24. Juni die CE-Zulassung. Seine MultiPoint™ Pacing-Technologie (MPP) erlaubt es Ärzten, am linken Herzen verschiedene Stellen gleichzeitig zu stimulieren. Auf diese Weise kann der Arzt die Stimulation unter Anwendung der kardialen Resynchronisations-Therapie (CRT) optimieren, um den Bedürfnissen des Patienten bestmöglich gerecht zu werden.

Der Quadra Assura MP CRT-D arbeitet im Zusammenspiel mit der Quartet™ Elektrode, die über 4 Stimulationspole verfügt und somit maximale Flexibilität für unterschiedliche Stimulationskonfigurationen bietet. Dank der neuen MPP-Fähigkeit kann der Arzt eine simultane oder sequenzielle Abgabe von 2 linksventrikulären (LV) Impulsen pro Stimulationszyklus programmieren, anstatt des gewöhnlichen einzelnen Stimulationsimpulses. Dadurch lässt sich eine größere Wirksamkeit erzielen als bei der Stimulation von nur einer Stelle. Besonders nutzbringend kann dies bei Patienten sein, die auf die herPerfusion 04/2013

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kömmliche, biventrikuläre Stimulationstherapie nicht ansprechen.

Vorläufige Ergebnisse einer Studie, die auf den diesjährigen Scientific Sessions der Heart Rhythm Society (HRS) präsentiert wurden, haben gezeigt, dass nach 3 Monaten 89 % aller mit dem MPP behandelten Patienten als Responder klassifiziert wurden; dies entspricht einer Zunahme um fast 20 %.

Bei einem herkömmlichen CRT liegt die Ansprechrate bei durchschnittlich 70 %.

E. W.

kulär) oder über die Herzspitze (trans­ apikal) in die linke Herzkammer eingebracht werden. Das alles geschieht bei schlagendem Herzen, die HerzLungen-Maschine wird nicht benötigt.

Mit der vergleichsweise jungen TAVI gibt es allerdings noch weniger Erfahrungen als mit der seit Jahrzehnten angewendeten offenen Operation. Die TAVI wird gegenwärtig als Therapiealternative für Patienten gesehen, die dringend eine Aortenklappe benötigen, bei denen jedoch eine Operation an der Herz-Lungen-Maschine mit einem hohen Risiko verbunden wäre oder die als zu alt (>75 Jahre) betrachtet werden.

TAVI: Aortenklappen­ ersatz für alte und Hochrisiko-Patienten Die Verengung der Aortenklappe (Aortenstenose) ist der häufigste Herzklappenfehler im hohen Lebensalter. Typische Symptome sind Atemnot und Anfälle von Bewusstlosigkeit („Synkopen“). Durch die Belastung wird der Herzmuskel zudem chronisch geschädigt. Der operative Ersatz der Aortenklappe ist für viele Menschen die einzig mögliche Therapie.

Der Eingriff an der Aortenklappe erfolgt nach wie vor bei den meisten Patienten in einer offenen Operation.

Dabei wird der Brustkorb eröffnet und die Kreislaufversorgung über längere Zeit mit der Herz-Lungen-Maschine aufrechterhalten. Die Operation hat bei jüngeren, sonst Gesunden ein geringes Risiko, ist allerdings belastend und bedeutet für sehr alte oder kranke Menschen ein hohes Risiko.

Bei der TAVI wird eine faltbare, ballonexpan­ dierbare Herzklappe (hier die Sapien XT von Edwards Lifesciences) mit einem ka­the­ tergestützten Verfahren trans­vaskulär (alternativ transapikal) ins Herz eingebracht und dort an der Stelle der verkalkten Klappe implantiert

Alternative zur offenen Operation

Daten des deutschen Aorten­ klappen-Registers GARY

Seit Kurzem gibt es allerdings eine Alternative: die Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI; Transcatheter Aortic Valve Implantation).

Dabei wird die Ersatzklappe in zusammengefaltetem Zustand mittels Herzkatheter an ihren Einsatzort gebracht und dort entfaltet. Es stehen zwei Zugänge zur Auswahl: Die Klappe kann über die großen Blutgefäße (transvas-

Den Stellenwert von TAVI zeigen jetzt die Daten des deutschen Aortenklappen-Registers (German Aortic Valve RegistrY – GARY). GARY ist das erste große Register, das TAVI und konventionelle Operation über einen längeren Zeitraum erfasst. Die aktuellen Daten aus diesem Register mit einer Beobachtungszeit von einem Jahr liegen jetzt vor und beziehen sich auf 13.860 © Verlag PERFUSION GmbH

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Mitteilungen

Patienten, die während des Jahres 2011 in Deutschland einen Aortenklappenersatz erhielten. Konkret waren das 6.523 Fälle mit offenem, chirurgischem Aortenklappenersatz, 3.462 Patienten, bei denen zusätzlich mindestens ein Bypass gelegt wurde, 2.694 transvaskuläre TAVIs und 1.181 transapikale TAVIs. Das wichtigste Ergebnis: Patienten mit einem hohen Risiko können mit der TAVI mindestens mit gleichem Erfolg wie bei einer konventionellen Operation behandelt werden, mit dem Vorteil, dass TAVI der schonendere Eingriff ist.

Eine Auswertung der Mortalität im Krankenhaus zeigte für die TAVI eine Sterberate von 5,5 % (transvaskulär) bzw. 7,8 % (transapikal). Während oder unmittelbar nach einem offenen Aortenklappenersatz starben nur 2,2 % der Patienten. Werden die Daten in den Hochrisikogruppen verglichen, so findet sich bei der TAVI im Vergleich zur konventionellen Operation kein erhöhtes Sterberisiko mehr. Auch die höhere Sterblichkeit nach transapikaler TAVI lässt sich dadurch erklären, dass diese hauptsächlich bei sehr kranken Patienten mit schlechtem Gefäßzustand zum Einsatz kommt.

Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten (98,1 %) war eine Beobachtung über ein Jahr möglich. Nach diesem Jahr waren noch fast 12.000 der Patienten am Leben. In allen Patientengruppen war eine Zunahme der Sterblichkeit zu verzeichnen. Nach offener Klappenimplantation war die Gesamtsterblichkeit am geringsten, gefolgt von der offenen Klappenimplantation mit Bypass, transvaskulärer TAVI und transapikaler TAVI. In den TAVI-Gruppen lag die Mortalität nach einem Jahr über 20 %. In die Bewertung dieser Daten müssen freilich die Ausgangsbedingungen eingerechnet werden: So waren mehr als 80 % der TAVI-Patienten älter als 75 Jahre und im Durchschnitt deutlich kränker.

Die aktuellen Ergebnisse bestätigen die bisherigen Daten aus einer randomisierten Studie und zeigen, dass bei Patienten mit hohem Risiko die Katheter-gestützte Intervention zumindest gleichwertig mit der Operation ist.

DGK Perfusion 04/2013

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PERFUSION

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OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Abt. Innere Medizin II, Med. Univ.-Klinik, Robert-Koch-Str. 8, 89070 Ulm Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirculation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen.

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