Perfusion 2014-04 by Sibylle Michna

4 2014

Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen in Klinik und Praxis Jahrgang 27, Heft 4 September 2014

VERLAG

PERFUSION Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/ Clinical Medicine

ORIGINALARBEIT

Homeopathy: a personal perspective FOREN

Forum antithromboticum: Neue Indikation für den direkten oralen Faktor-XaInhibitor: Rivaroxaban zur Sekundärprophylaxe des akuten Koronarsyndroms für Patienten mit erhöhten kardialen Biomarkern Forum antiarrhythmicum: Neue Devices optimieren die Therapie von Herzrhythmusstörungen Forum cardiologicum: • M ikrovaskuläre Angina pectoris: 5 Jahre Ranolazin – ein Wirkstoff verändert die Therapielandschaft • F ernnachsorge für Herzpatienten kann lebensrettend sein • H erzrasen und Brustschmerzen: Ganzheitlich zurück zum gesunden Gleichgewicht Forum antihypersensivum: Typ-2-Diabetes: Langzeitdaten der ADVANCE-ON-Studie belegen Nutzen einer konsequenten Blutdruckkontrolle Forum diabeticum: Aktuelle Daten zu Liraglutid bei Typ-2-Diabetikern mit eingeschränkter Nierenfunktion REDAKTIONELLER TEIL

Kongressberichte, Mitteilungen

ISSN 0935-0020

BEI TYP-1- UND TYP-2-DIABETES

APIDRA ® is wirtschat ftlich urch tung d e t a t s r E g verträ Rabatt ert * gesich

Wirkt schnell. Wenn’s drauf ankommt.

CH SETZE ZUR MAHLZEIT AUF EIN BESONDERS SCHNELLES INSULIN. Senkt Blutzuckerspitzen SCHNELL UND EFFEKTIV 1– 4) SCHNELLERER WIRKEINTRITT als bei Insulin lispro 5)

AT I V OV

E THER AP IE N

Auch NACH DER MAHLZEIT anwendbar 6)

Wirkt schnell. Wenn’s drauf ankommt.

INSULINPENS

RUNDUMRUNDUM SERVICE

BLUTZUCKERMESSGERÄTE

ÜBER 90 JAHRE INSULINERFAHRUNG.

Für ca. 99 % der GKV-Versicherten bestehen Verträge nach §130a Abs. 8 SGB V. Wichtig: Hierbei zählt nicht der Preis in der Praxissoftware, sondern der in den Rabattverträgen vereinbarte Preis, der die Preisgleichheit zu Humaninsulin gewährleistet. Stand 10/2013. 1) Rave K et al. Diabetes Care 2006; 29: 1812 – 7; 2) Rayman G et al. Diab Res clin Pract 2007; 76: 304-12; 3) Becker RHA, Diabetes Technology and Therapeutics 2007; 9: 109-121; 4) Dailey G et al. Diabetes Care 2004; 27: 2363 – 8; 5) Heise T et al. Diabetes Obes Metab 2007; 9: 746 – 53; 6) Fachinformation APIDRA® Stand November 2013.

Apidra® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Patrone • Apidra® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Durchstechflasche • Apidra® SoloStar® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einem Fertigpen Wirkstoff: Insulinglulisin. Zusammensetzung: 1 ml enthält 100 Einheiten Insulinglulisin (entsprechend 3,49 mg) Sonstige Bestandteile: Metacresol, NaCl, Trometamol, Polysorbat 20, Salzsäure 36%, NaOH, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von Erwachsenen, Jugendlichen. u. Kindern. ab 6 J. mit Diabetes mellitus, sofern die Behandlung mit Insulin erforderlich ist. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile, Hypoglykämie. Warnhinweise/Vorsichtsmaßnahmen: Umstellung auf anderen Insulintyp/-marke/-ursprung nur unter strenger ärztlicher Überwachung. Gleichzeitige Behandlung mit oralen Antidiabetika gegebenenfalls anpassen. Bei unzureichender Dosierung oder Abbruch der Behandlung Hyperglykämie und diabetische Ketoazidose möglich. Lange Diabetesdauer, intensivierte Insulintherapie, diabetische Neuropathie, Betablocker oder Wechsel von Insulin tierischen Ursprungs zu Humaninsulin können Warnsymptome einer Hypoglykämie verschleiern. Bei verstärkt. körperlicher Aktivität oder Ernährungsumstellung, Krankheit oder seelischer Belastung kann Dosis-Anpassung erforderlich sein. Unbehandelte hypo- oder hyperglykämische Reaktionen können zu Bewusstlosigkeit, Koma oder zum Tod führen. Bei Kombination mit Pioglitazon Herzinsuffizienz möglich, besonders bei Patienten mit Risikofaktoren. Bei Verschlechterung der kardialen Symptome Pioglitazon absetzen. Metacresol kann allergische Reaktionen hervorrufen. Funktionsstörungen der Insulinpumpe oder Anwendungsfehler können zu Hyperglykämie, hyperglykämischer Ketose oder diabetischen Ketoazidose führen. Nebenwirkungen: Stoffwechsel, Ernähr.: Sehr häufig Hypoglykämie. Unbekannt Hyperglykämie (kann zu diabetischer Ketoazidose führen) Haut, Unterhautzellgew.: Häufig Reaktionen an der Injektionsstelle, lokale Überempfindlichkeitsreaktionen. Selten Lipodystrophie. Allgemein: Gelegentlich systemische Überempfindlichkeitsreaktionen Verschreibungspflichtig. Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main Stand: November 2013 (035295). AVS 211 13 026c-033823

EDITORIAL

Cervical arterial dissections and cervical manipulative therapy The American Heart Association (AHA) and the American Stroke Association have recently issued an important statement. Here I will try to convey its essence using much of their own phraseology. Cervical artery dissections (CDs) are among the most common causes of stroke in young and middle-aged adults. The aim of this scientific statement was to review the current state of evidence on the diagnosis and management of CDs and their statistical association with cervical manipulative therapy (CMT). Patients with CD may present with unilateral headaches, posterior cervical pain, or cerebral or retinal ischemia (transient ischemic or strokes) attributable mainly to artery-artery embolism, CD cranial nerve palsies, oculo-sympathetic palsy, or pulsatile tinnitus. Diagnosis of CD depends on a thorough history, physical examination, and targeted ancillary investigations. Mechanical forces can lead to

Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

04/14 129 129

Prof. Dr. med. E. Ernst, Exeter, U.K.

intimal injuries of the vertebral arteries and internal carotid arteries and result in CD often with serious neurological sequelae. Case-control and other studies have suggested an epidemiologic association between CD, particularly vertebral artery dissection, and CMT. It is unclear whether this is due to lack of recognition of preexisting CD in these patients or due to trauma caused by CMT. Ultrasonography, computed tomographic angiography, and magnetic resonance imaging with magnetic resonance angiography are useful in the diagnosis of CD. Follow-up neuroimaging is preferentially done with noninvasive modalities, but no single test should be seen as the gold standard. Cervical artery dissection is an important cause of ischemic stroke in young and middle-aged patients, is most prevalent in the upper cervical spine and can involve the internal carotid artery or vertebral artery. Although current biomechanical evidence is in-

sufficient to prove that CMT causes CD, clinical reports suggest that mechanical forces play a role in a considerable number of CDs and most population controlled studies have found an association between CMT and VAD stroke in young patients. The incidence of CMT-associated CD in patients who have previously received CMT is not well established, and probably low. Nevertheless, practitioners should strongly consider the possibility of CD as a presenting symptom, and patients should be informed of the statistical association between CD and CMT prior to undergoing manipulation of the cervical spine. Edzard Ernst, Exeter

Reference http://stroke.ahajournals.org/content/early/2014/08/07/STR.0000000000000016

ÂŠ Verlag PERFUSION GmbH

Heft 4 September 2014

136 Forum antithrom boticum 138 Forum antiarrhythmicum 140, 144, Forum 146 cardiologicum 142 Forum antihyper tensivum 150 Forum diabeticum 134, 143, Mitteilungen 159 151 Kongressberichte

136 Forum antithrom boticum 138 Forum antiarrhythmicum 140, 144, Forum 146 cardiologicum 142 Forum antihyper tensivum 150 Forum diabeticum 134, 143, Informations 159 151 Congress reports

Offizielles Organ der Deutschen Gesellschaft für Arterioskleroseforschung Current Contents/Clinical Medicine

INHALT EDITORIAL 129 Dissektionen zervikaler Arterien und zervikale manipulative Therapie E. Ernst ORIGINALARBEIT 132 Homöopathie: eine persönliche Perspektive E. Ernst

CONTENTS EDITORIAL 129 Cervical arterial dissections and cervical manipulative therapy E. Ernst REVIEW 132 Homeopathy: a personal perspective E. Ernst

Verbesserte myokardiale Perfusion.

Leitlinien empfehlen Ranexa ®3

Weniger ischämische Beschwerden.

www.ranexa.de 1 ) Venkataraman R et al. A study of the effects of ranolazine using automated quantitative analysis of serial myocardial perfusion images. JACC Cardiovasc Imaging 2009; 2: 1301-9. 2 ) Chaitman BR et al. Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 309-16. 3 ) www.khk.versorgungsleitlinien.de, Kapitel 11: Modul Medikamentöse Therapie, Ranolazin kann alternativ zur Therapie der Angina pectoris bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation von Betarezeptorenblockern oder bei nicht ausreichender antianginöser Wirkung der Betarezeptorenblocker in Kombination mit diesen eingesetzt werden. Ranexa® 375 mg Retardtabletten, Ranexa® 500 mg Retardtabletten, Ranexa® 750 mg Retardtabletten. Wirkstoff: Ranolazin. Zusammensetzung: Eine Retardtablette enthält 375 mg, 500 mg bzw. 750 mg Ranolazin; sonstige Bestandteile: Carnaubawachs, Hypromellose, Magnesiumstearat, Methacrylsäure-Ethylacrylat-Copolymer (1:1), mikrokristalline Cellulose, Natriumhydroxid, Titandioxid; Ranexa 375 mg zusätzlich: Macrogol, Polysorbat 80, Indigotin-Aluminium-Farblack (E132); Ranexa 500 mg zusätzlich: Macrogol, Polyvinylalkohol (teilweise hydrolysiert), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E172), Eisenoxide und -hydroxide (E172), Talkum; Ranexa 750 mg zusätzlich: Glyceroltriacetat, Laktose-Monohydrat, Brillantblau FCF-Aluminium-Farblack (E133), Tartrazin-Aluminium-Farblack (E102). Anwendungsgebiete: Ergänzungstherapie zur symptomatischen Behandlung von erw. Patienten mit stabiler Angina pectoris, die unzureichend behandelt sind oder antianginöse Mittel der ersten Wahl (wie Betablocker und/oder Calciumantagonisten) nicht tolerieren.

Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gg. den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile, schwere Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min), mäßige oder schwere Leberfunktionsstörungen, begleitende Anwendung von starken CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Itraconazol, Ketoconazol, Voriconazol, Posaconazol, HIV-Proteasehemmer, Clarithromycin, Telithromycin, Nefazodon), begleitende Anwendung von Antiarrhythmika der Klasse Ia (z. B. Chinidin) oder Klasse III (z. B. Dofetilid, Sotalol) mit Ausnahme von Amiodaron. Schwangerschaft: Kontraindiziert, es sei denn eindeutig erforderlich. Stillzeit: kontraindiziert. Nebenwirkungen: Häufig: Schwindel, Kopfschmerzen, Obstipation, Erbrechen, Übelkeit, Asthenie. Gelegentlich: Anorexie, verminderter Appetit, Dehydratation, Beklemmung, Insomnie, Verwirrtheitszustände, Halluzinationen, Lethargie, Synkope, Hypästhesie, Somnolenz, Tremor, orthostatischer Schwindel, Parästhesie, verschwommenes Sehen, Sehstörung, Doppeltsehen, Vertigo, Tinnitus, fliegende Hitze, Hypotonie, Dyspnoe, Husten, Epistaxis, Bauchschmerzen, Mundtrockenheit, Dyspepsie, Flatulenz, Magenbeschwerden, Pruritus, Hyperhidrose, Schmerz in den Extremitäten, Muskelkrampf, Gelenkschwellung, Muskelschwäche, Dysurie, Hämaturie, Chromaturie,

Müdigkeit, peripheres Ödem, Blut-Kreatinin erhöht, Blutharnstoff erhöht, verlängertes korrigiertes QT-Intervall, Thrombozyten- oder Leukozytenzahl erhöht, vermindertes Gewicht. Selten: Desorientiertheit, Amnesie, Bewusstseinsverminderung, Bewusstlosigkeit, gestörte Koordination, Gangstörungen, Parosmie, eingeschränktes Hörvermögen, periphere Kälte, orthostatische Hypotonie, Engegefühl im Rachen, Pankreatitis, erosive Duodenitis, orale Hypästhesie, Angioödem, allergische Dermatitis, Urtikaria, kalter Schweiß, Ausschlag, akutes Nierenversagen, Harnretention, erektile Dysfunktion, Leberenzymwerte erhöht. Weiterhin: Geringfügige, klinisch nicht signifikante reversible Erhöhungen der Serumkreatininspiegel. Warnhinweise (nur Ranexa 750 mg): Enthält Laktose und den Farbstoff Tartrazin (E102). Verschreibungspflichtig. Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- und Gebrauchsinformation, deren aufmerksame Durchsicht empfohlen wird. MENARINI INTERNATIONAL OPERATIONS LUXEMBOURG S.A. Örtlicher Vertreter für Deutschland: BERLINCHEMIE AG, 12489 Berlin. (Stand 11.2013)

132

E. Ernst: Homeopathy: a personal perspective

ORIGINAL PAPER

Homeopathy: a personal perspective Edzard Ernst Emeritus Professor, University of Exeter, UK PERFUSION 2014; 27: 132–134

Homeopathy was ‘invented’ about 200 years ago by the German physician Samuel Hahnemann. Ever since, it has been a most controversial subject; some ardent believers claim that it is the medicine of the future, while critics argue that homeopathy is not just ineffective but also implausible. At the same time, its popularity seems unbroken. This article draws on personal experiences and is an attempt to throw some light on this seemingly endless debate. My personal experience with homoeopathy I am often cited as the most outspoken critic of homeopathy, and many people who know my stance on homeopathy believe that I am and always have been an ‘anti-homeopath’. This is, however, not true. I graduated from medical school in Munich in the late 1970s and, looking for a job, I realized that there weren’t many. At the time, Germany had a surplus of doctors, and all the posts I wanted were taken. Eventually, I found one in the only hospital that was run almost entirely homeopathically. Within about half a year in this institution, I learned how to think like a homeopath, diagnose like a homeopath and treat patients like a homeopath. I never attended formal courses or aspired to get a certificate; as far as I remember, none of the junior doctors working in the homeopathic hospital did that either. We were expected to learn ‘on the job’, and so we did. Our teachers at medical school had hardly ever mentioned homeopathy, but one thing they had nevertheless Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

Summary Homeopathy is a most controversial subject. Many patients swear by it and have a quasi-religious belief in it. By contrast, most rational thinkers insist that its basic assumptions fly in the face of science, and the clinical evidence fails to show that it is effective beyond placebo. This article offers a personal perspective on the subject, explains three different points of view, and shows that, in the light of recent analyses, homeopathy cannot be categorized as anything else but obsolete. Keywords: homeopathy, evidence, plausibility Zusammenfassung Die Homöopathie ist ein äußerst kontroverses Thema. Viele Patienten schwören auf Homöopathie und glauben in einer nahezu religiösen Weise an sie. Rationale Denker bestehen dagegen darauf, dass die Grundannahmen der Homöopathie allen wissenschaftlichen Erkenntnissen widersprechen und dass die klinische Evidenz nicht ihre Wirksamkeit belegt. Dieser Artikel offeriert eine persönliche Perspektive, erläutert drei unterschiedliche Gesichtspunkte und zeigt auf, wie im Licht neuerer Analysen die Homöopathie als obsolet eingestuft werden muss. Schlüsselwörter: Homöopathie, Evidenz, Plausibilität

made abundantly clear to us: homeopathy cannot possibly work; there is nothing in these pills and potions! To my surprise, however, my patients improved, their symptoms subsided and, in general, they were very happy with the treatment we provided. My professors at university had told me that homeopathy was rubbish, but they had forgotten to teach me a much more important lesson: critical thinking. Therefore, I might be forgiven for uncritically assuming that my patients’ improvement was due to my homeopathic prescriptions. To my surprise, the boss of the homeopathic hospital took me under his

wings, and we had several intriguing discussions about this and that including, of course, homeopathy. When I shyly mentioned that I had been told at medical school that homeopathy was entirely implausible, he agreed! Crucially, he explained that there were other explanations for the clinical improvement of our patients. For instance, they might get better because we cared for them with compassion and time or because we discontinued all the unnecessary medication they come in with; perhaps the homeopathic remedies played only a minor part in the endresult, my boss argued. © Verlag PERFUSION GmbH

133

E. Ernst: Homeopathy: a personal perspective

This was probably the first time that I critically analyzed homeopathy and my own clinical practice. Patients do indeed improve because of a multitude of factors: placebo effects, natural history of the disease, and regression towards the mean, to mention just three of a multitude of phenomena. The administration of a medical intervention – be it homeopathy or any other treatment – may well contribute to the therapeutic success, but single cases can never prove anything. In other words, if we want to know whether a therapy works or not, we need clinical trials; and if we want to make sure that we are not being misled, we need to consider the totality of the most reliable clinical trials, i.e. systematic reviews. In addition, it might be wise to ask whether the basic assumptions of a therapy such as homeopathy are biologically plausible. In the case of homeopathy, it is abundantly clear that its basic assumptions or axioms are utterly implausible (see below). And it has recently become quite obvious that the best clinical evidence fails to show that homeopathy is effective beyond placebo (see below). These facts have created three fairly distinct perspectives on homeopathy; with some deliberate exaggeration, these three perspectives might be described as follows. The sceptics’ perspective on homeopathy Sceptics usually take a brief look at the two basic assumptions which underpin homeopathy • like cures like • potentiation/dilution/water memory Henceforward they are convinced that homeopathic remedies must be pure placebos. Homeopathy and its basic assumptions fly in the face of science; if homeopathy is right, several laws of nature must be wrong. As this is most unlikely, sceptics reject homeopathy outright, usually even without looking in any detail at what homeopaths consider to be evidence in support of their trade. If sceptics are forced to consider a positive clinical trial of homeopathy, Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

they know before they have seen it that its results are wrong – due to an error caused by chance, faulty study design or even fabrication. The sceptics’ conclusion is therefore straight forward: homeopathy is a placebo therapy, no doubt about it; and further investment into research is a waste of scarce resources which must be stopped. The believers’ perspective on homeopathy The believers in homeopathy know from their very own and personal experience that homeopathy works. Therefore they believe with a quasi-religious zeal that they have no choice but to reject almost every word the sceptics might tell them. They cling on to the gospel of Hahnemann and elaborate on the modern but vague and unconfirmed theories that might support the theoretical assumptions of homeopathy. They point to several positive clinical trials and numerous outcome studies, to 200 years of experience, and to the endorsement of homeopathy by many intelligent people as well as important institutions. When confronted with the various weaknesses of their arguments, they find even weaker ones, such as ‘much of conventional medicine is also not based on good evidence, and the mechanism of action of many mainstream drugs is also not fully understood’. Alternatively, they would employ the most bizarre argument of them all: ‘even if it works via a placebo effect, it still helps patients and therefore is a useful therapy’. When all else fails, they tend to resort to ad hominem attacks against their opponents. The believers’ conclusion on homeopathy: it is unquestionably a valuable type of therapy regardless of what anyone else might say; research is merely needed to confirm their belief. The perspective of the advocates of evidence-based medicine (EBM) The perspective of EBM-advocates is disarmingly pragmatic; they simply

say: “show me the evidence!” If the majority of the most reliable clinical trials of homeopathic remedies (or any other treatment) suggests an effect beyond placebo, they conclude that they are effective. If that is not the case, they doubt the effectiveness. If the evidence is, as so often happens, highly contradictory or incomplete, they are likely to advocate more rigorous research. Advocates of EBM are usually not all that concerned by the lack of plausibility of the interventions they evaluate. If it works, it works, they think – and if a plausible mechanism is currently not available, it might be found in due course. The advocates of EBM have no preconceived ideas about homeopathy. Their conclusion on homeopathy goes exactly where the available best evidence leads them. In the past, the evidence for homeopathy was mixed, at least if one believed the optimistic interpretation of the data. Therefore some EMB advocates used to be undecided about the value of homeopathy. This situation has, however, changed quite dramatically in recent years. The merging of perspectives on homeopathy in the light of overwhelming evidence The arguments and counter-arguments originating from the various perspectives would surely continue for another 200 years – unless, of course, two of the three perspectives merge and arrive at the same or very similar conclusions. And this is precisely what has now happened. The most up-to-date, thorough and independent assessment of the clinical evidence according to rigorous EBM-standards has concluded that “the evidence from research in humans does not show that homeopathy is effective for treating the range of health conditions considered” [1]. Numerous previous evaluations have arrived at similar conclusions [2]. In other words, two of the three principal perspectives have now drawn conclusions which are virtually identical: finally, there is a consensus between the EBM-advocates who mostly value © Verlag PERFUSION GmbH

134

E. Ernst: Homeopathy: a personal perspective

the clinical evidence and the sceptics who tend to focus on biological plausibility. This effectively isolates the believers and renders their position no longer tenable. If we furthermore consider that the believers are heavily burdened with obvious conflicts of interest, while the other two groups are, almost by definition, are much more independent and objective, it appears more and more as though homeopathy is fast degenerating into a cult or dogma characterized by the unquestioning commitment, unconditional submission and quasi-religious zeal of its members who seem to be too heavily brain-washed to realize that their fervor has isolated them from the rational sections of society. Conclusion Homeopathy, once a hotly disputed subject, is no longer defensible. A consensus has finally been reached to which only the homeopaths themselves fail to subscribe. The axioms of homeopathy fly in the face of science, and the clinical evidence fails to show that it is effective beyond placebo.

References 1 http://consultations.nhmrc.gov.au/files/ consultations/drafts/nhmrcdrafthomeopathyinformationpaper140408.pdf 2 More information, references and discussion can be found on my blog: http://edzardernst.com/2014/04/the-most-thorough-and-independent-assessment-ofhomeopathy-ever/

Address for correspondence: Prof. Edzard Ernst, MD, PhD, FMEdSci, FSB, FRCP, FRCP (Edin.) Emeritus Professor University of Exeter E-mail: E.Ernst@exeter.ac.uk

Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

MITTEILUNGEN Dabigatranetexilat zur Behandlung und Sekundärprävention von TVT und LE zugelassen Am 11. Juni 2014 hat Dabigatranetexilat (Pradaxa®) die Zulassungserweiterung zur Behandlung und Sekundärprävention tiefer Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) in der EU erhalten. Zuvor hatte bereits die FDA (Food and Drug Administration) die US-Zulassung von Pradaxa® in dieser Indikation erteilt. Bei der TVT und LE handelt es sich um schwerwiegende Erkrankungen: Bis zu 29 % der Patienten erleiden innerhalb von 5 Jahren ein Rezidiv, wenn sie keine Sekundärprävention erhalten. Nach 10 Jahren steigt das Risiko auf bis zu 40 %. Vergleichbar wirksam wie Warfarin bei niedrigeren Blutungsraten In der neuen Indikation ist Pradaxa® genauso wirksam wie Warfarin, weist aber ein insgesamt günstigeres Sicherheitsprofil auf. Die Zulassung durch die Europäische Kommission stützt sich auf die Ergebnisse von 4 umfassenden klinischen Phase-III-Studien. In diesen wurde die Wirksamkeit von Pradaxa® zur Behandlung und Sekundärprävention der TVT und LE im Vergleich zu Warfarin belegt. Die Studiendaten zeigten auch ein um 92 % verringertes Risiko für ein Rezidiv im Vergleich zu Placebo in der Sekundärprävention. Zudem ergab sich unter Pradaxa® eine signifikant geringere Blutungsrate als unter Warfarin, was zu einer insgesamt günstigen Bewertung des Sicherheitsprofils von Pradaxa® führt. Pradaxa® ist in dieser Indikation als einziges direk-

tes orales Antikoagulans (DOAK) bis zu 3 Jahre untersucht worden. Vereinfachte Therapie Pradaxa® wird die Therapie für TVTund LE- Patienten deutlich vereinfachen. Zum einen ist keine routinemäßige Gerinnungskontrolle erforderlich. Zu anderen kann die Therapie mit Pradaxa® im Regelfall nach mindestens 5-tägigem Einsatz eines parenteralen Antikoagulans (wie niedermolekularem Heparin) mit einer einmal gewählten Dosierung begonnen und ohne initiale Dosisumstellung fortgeführt werden. Dabei gelten die gleichen Dosierungen wie in der Indikation Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei nicht valvulärem Vorhofflimmern. Umfangreiche klinische Erfahrung Der direkter Thrombininhibitor war der erste im Markt etablierte Vertreter einer neuen Generation direkter oraler Antikoagulanzien, die den großen medizinischen Bedarf an Arzneimitteln zur Prävention und Behandlung akuter und chronischer thromboembolischer Erkrankungen decken sollen. Die Erfahrung mit Pradaxa® umfasst inzwischen über 3 Millionen Patientenjahre in allen zugelassenen Indikationen. Damit übertrifft Pradaxa® die klinische Erfahrung aller anderen, auf dem Markt befindlichen DOAK. Pradaxa® ist seit mehr als 6 Jahren auf dem Markt und ist in mehr als 100 Ländern weltweit zur Prävention von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern sowie zur Primärprävention von venösen thromboembolischen Ereignissen nach elektivem Hüft- oder Kniegelenk ersatz zugelassen. F. S.

TYP-1 UND TYP-2 BEI TYP-1UNDDIABETES TYP-2-DIABETES

LANTUS ® is wirtschat ftlich

Autor: Titel des Beitrags

135

urch tung d e t a t s r E g verträ Rabatt ert * gesich

Das 24-Stunden-Original.

DAS

NSULIN, DEM ICH VERTRAUE. 1FACH VON ANFANG AN – direkt nach Metformin möglich 1)

Über 13 JAHRE LANGZEITERFAHRUNG in der täglichen Praxis 2)

AT I V OV

E THER AP IE N

KARDIOVASKULÄRE LANGZEITSICHERHEIT über > 6 Jahre bestätigt3)

Das 24-Stunden-Original

INSULINPENS

RUNDUMRUNDUM SERVICE

BLUTZUCKERMESSGERÄTE

ÜBER 90 JAHRE INSULINERFAHRUNG.

*Für ca. 99,9% der GKV-Versicherten bestehen Verträge nach §130a Abs. 8 SGB V. Stand 10/2013 1) Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes – Langfassung, 1. Auflage. Version 1. 2013. Available from: http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2/dm2_Therapie; [cited: 25.09.2013]; DOI: 10.6101/AZQ/000145; 2) Zulassung und Ausbietung von Lantus® im Juni 2000; 3) Gerstein HC. et al. N Engl J Med. 2012 Jul 26;367(4):319-28 Lantus® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Patrone · Lantus® SoloStar® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einem Fertigpen. · Lantus® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Durchstechflasche. Wirkstoff: Insulin glargin. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: 1 ml enthält 100 Einheiten Insulin glargin (entsprechend 3,64 mg). Sonstige Bestandteile: Zinkchlorid, m-Cresol, Glycerol, Salzsäure, Natriumhydroxid, Wasser für Injektionszwecke, (Durchstechflasche 10 ml: Polysorbat 20). Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern im Alter von 2 Jahren und älter. Dosierung, Art und Dauer der Anwendung: Lantus® enthält Insulin glargin, ein Insulinanalogon mit einer lang anhaltenden Wirkdauer. Lantus® sollte einmal täglich zu einer beliebigen Zeit, jedoch jeden Tag zur gleichen Zeit, verabreicht werden. Dosierung und Zeitpunkt der Verabreichung von Lantus® sollten individuell festgelegt werden. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes kann Lantus® auch zusammen mit oralen Antidiabetika gegeben werden. Lantus® wird subkutan verabreicht. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der sonstigen Bestandteile. Warnhinweise/Vorsichtsmaßnahmen: Nicht das Insulin der Wahl bei diabetischer Ketoazidose. Umstellung auf anderen Insulintyp/-marke/-ursprung nur unter strenger ärztlicher Überwachung. Bei Kombination mit Pioglitazon Herzinsuffizienz möglich, besonders bei Patienten mit Risikofaktoren. Bei Verschlechterung der kardialen Symptomatik Pioglitazon absetzen. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Hypoglykämie. Häufig: Reaktionen an der Einstichstelle, Lipohypertrophie. Gelegentlich: Selten: Allergische Reaktionen, Ödeme, Sehstörungen, Retinopathie. Sehr selten: Myalgie, Geschmacksstörung. Im Allgemeinen ist Sicherheitsprofi l bei GmbH Kindern und Perfusion 04/2014Lipoatrophie. 27. Jahrgang © das Verlag PERFUSION Jugendlichen (≤18 Jahre) ähnlich dem bei Erwachsenen. Gekürzte Angaben, vollständige Information siehe Fachinformation, die wir Ihnen auf Wunsch gern zur Verfügung stellen. Pharmazeutischer Unternehmer: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Postanschrift: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Potsdamer Straße 8, 10785 Berlin. Stand: Dezember 2013 (034752). AVS 210 13 027c-032310

FORUM ANTITHROMBOTICUM

136

Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist in Deutschland weit verbreitet: 2011 waren hierzulande 2,8 Millionen Menschen erkrankt, etwa 280.000 kommen jährlich hinzu [1]. Patienten mit ACS haben ein hohes Risiko, an einem Myokardinfarkt zu versterben. Auch nach der Akutbehandlung müssen sie weiter mit kardiovaskulären Ereignissen rechnen. Sie sollten daher für die nächsten 12 Monate eine antithrombozytäre Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) und einem P2Y12(ADP)Rezeptorblocker und anschließend langfristig ASS erhalten [2, 3]. Trotz dieser Prophylaxe liegt die kumulative Inzidenzrate für ischämische Ereignisse nach einem Jahr unabhängig von der Art des P2Y12-Rezeptorblockers immer noch bei ca. 10 % [4]. Eine Erklärung dafür ist, dass an der Thrombusentstehung nicht nur Plättchen, sondern auch Gerinnungsmechanismen beteiligt sind. Letztere sind nach ACS längerfristig aktiviert, wie anhaltend erhöhte Werte für die Thrombinaktivierung zeigen [5]. Daher wurde der direkte orale Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban im ATLAS-TIMI-Studienprogramm auf seine Wirksamkeit und Sicherheit in der Sekundär-Prophylaxe des ACS untersucht. In der Kombination mit ASS bzw. ASS plus Clopidogrel oder Ticlopidin wurde zudem der zweifache Wirkansatz einer niedrig dosierten Antikoagulation mit Plättchenhemmung getestet. Dieser Wirkansatz wird gegenwärtig in weiteren Studien für neue Indikationen mit arteriellen Thromben geprüft. Signifikante Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse, kardiovaskulären Tod und Gesamtmortalität In einer Phase-II-Studie konnte gezeigt werden, dass eine niedrige Dosierung von 2x täglich 2,5 mg Rivaroxaban zusätzlich zu ASS bzw. ASS plus einem Thienopyridin eine geringere Blutungsrate im Vergleich zu höheren Rivaroxaban-Dosierungen aufweist [6]. Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

Neue Indikation für den direkten oralen Faktor-Xa-Inhibitor:

Rivaroxaban zur Sekundärprophylaxe des akuten Koronarsyndroms für Patienten mit erhöhten kardialen Biomarkern

Anschließend wurde die Wirksamkeit von Rivaroxaban in der ereignisgesteuerten, randomisierten und doppelblinden Phase-III-Studie ATLAS ACS 2 TIMI 51 geprüft [7]. Eingeschlossen waren 15.526 Patienten mit STEMI, NSTEMI und instabiler Angina pectoris, die zusätzlich zur Therapie mit ASS und einem Thienopyridin (Clopidogrel oder Ticlopidin) entweder Rivaroxaban in einer Dosierung von 2x täglich 2,5 oder 5,0 mg oder Placebo erhielten. Primärer Wirksamkeitsendpunkt war die Kombination aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall jeglicher Ursache. Primärer Sicherheitsendpunkt waren schwere

Blutungen gemäß den TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)-Blutungsdefinitionen ohne Blutungen im Zusammenhang mit einer koronaren Bypass-Operation (CABG). In der jetzt zugelassenen Dosierung von 2x täglich 2,5 mg betrug das kumulierte Risiko für den primären Wirksamkeitsendpunkt unter Rivaroxaban 9,1 % versus 10,7 % unter Placebo (HR 0,84, 95% KI 0,72–0,97; p=0,007 für die Intention-to-treat-Analyse, p=0,02 für die modifizierte Intention-to-treatAnalyse) [7]. Dies entspricht einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 16 %. Für den kardiovaskulären Tod betrug die relative Risikoreduk-

Rivaroxaban bei ACS – Vorgehen in der Praxis Mit der Zulassung von Rivaroxaban (Xarelto®) zur Sekundärprophylaxe nach ACS steht erwachsenen Patienten mit erhöhten kardialen Biomarkern seit dem 2. Juni 2014 eine ergänzende Option zusätzlich zu einer Antiplättchentherapie mit ASS oder ASS und Clopidogrel oder Ticlopidin zur Verfügung. Die Behandlung sollte so schnell wie möglich nach Stabilisierung des ACS beginnen, frühestens 24 Stunden nach der Einweisung und in der Regel innerhalb der ersten 7 Tage nach dem ACS-Ereignis. Ob eine Therapie auch über 12 Monate hinaus sinnvoll ist, muss anhand der individuellen Situation entschieden werden; bislang liegen dazu nur begrenzte Erfahrungen vor. Bei Patienten mit TIA oder Schlaganfall in der Anamnese ist Rivaroxaban kontraindiziert. Eine Kombination mit Prasugrel und Ticagrelor wurde nicht untersucht und ist daher derzeit nicht zu empfehlen. Zu beachten ist ferner, dass Rivaroxaban in 5 verschiedenen Indikationen zugelassen ist und sich die Dosierungen unterscheiden. Zur Sekundärprophylaxe des ACS gilt die niedrige Dosierung von 2x 2,5 mg Rivaroxaban täglich (im Vergleich dazu beträgt die bei Vorhofflimmern wirksame Dosierung von Rivaroxaban 1x 20 mg/d) [8]. Die Anwendung von Xarelto® bei Patienten, die gleichzeitig einen Plättchenhemmer nehmen und VHF haben, ist nicht zu empfehlen. Dies wird noch in einer weiteren Studien untersucht. © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM ANTITHROMBOTICUM

Kardiovaskulärer Tod / Herzinfarkt / Schlaganfall

Kumulierte Ereignisrate (%)

12% HR 0,84

Placebo

mITT p=0,020 ITT p=0,007

Gesamtmortalität

Kardiovaskulärer Tod 5% 10,7% 9,1%

Rivaroxaban 2,5 mg 2x tägl. NNT = 63 0 12 24 Monate

HR 0,66

Placebo

mITT p=0,002 ITT p=0,005

137

HR 0,68

Placebo

4,1% mITT p=0,002 ITT p=0,004

4,5%

2,7%

2,9%

Rivaroxaban 2,5 mg 2x tägl.

NNT = 71 0 12 24 Monate

NNT = 63 0 12 24 Monate

Abbildung 1: Ergebnisse der Studie ATLAS ACS 2 TIMI 51 bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, die zusätzlich zur Standardbehandlung – bestehend aus ASS und wahlweise einem Thienopyridin (überwiegend Clopidogrel) – mit Rivaroxaban in einer sehr niedrigen Dosis (2x 2,5 mg/d) oder mit Placebo behandelt wurden. Hinsichtlich der Wirksamkeitsendpunkte war die Therapie mit Rivaroxaban der Placebobehandlung überlegen [7]

tion 34 % (2,7 vs. 4,1 %; HR 0,66, 95% KI 0,51–0,86; p(ITT)=0,005, p(mITT)=0,002), für die Gesamtmortalität 32 % (2,9 vs. 4,5 %; HR 0,68, 95% KI 0,53–0,87; p(ITT)=0,004, p(mITT)=0,002) (Abb. 1). Darüber hinaus war auch das kumulierte Risiko für bestätigte, wahrscheinliche oder mögliche Stentthrombosen unter Rivaroxaban geringer als unter Placebo (2,3 vs. 2,9 %; HR 0,65, 95% KI 0,45–0,94; p=0,02). Schwere, nicht CABG-assoziierte Blutungen traten unter 2x täglich 2,5 mg Rivaroxaban häufiger auf als unter Placebo (1,8 vs. 0,6 %; HR 3,46, 95% KI 2,08–5,77; p<0,001), ebenso intrakranielle Blutungen (0,4 vs. 0,2 %; HR 2,83, 95% KI 1,02–7,86; p=0,04). Allerdings war die Inzidenz tödlicher Blutungen nicht signifikant erhöht. Signifikanter Nutzen für Patienten mit erhöhten kardialen Biomarkern In der Studie ATLAS ACS 2 TIMI 51 wiesen ca. 81 % der eingeschlossenen Patienten erhöhte kardiale Biomarker Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

auf, 96 % waren ohne Schlaganfall/ TIA in der Vorgeschichte. Innerhalb des akuten Koronarsyndroms differenzieren erhöhte kardiale Biomarker Patienten mit STEMI oder NSTEMI von Patienten mit instabiler Angina pectoris und selektieren damit die Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko. In diesen vordefinierten Subgruppenanalysen wurde ein signifikanter Nutzen von Rivaroxaban nachgewiesen. Auf Basis dieser positiven Ergebnisse erfolgte in der Europäischen Union die Zulassung von Rivaroxaban (Xarelto®) 2,5 mg 2x täglich 1 Tablette, zusätzlich zu Acetylsalicylsäure (ASS) allein oder zu ASS plus Clopidogrel oder Ticlopidin, zur Prophylaxe atherothrombotischer Ereignisse bei erwachsenen Patienten nach einem ACS mit erhöhten kardialen Biomarkern. Auch in den 2012er Richtlinien der European Society of Cardiology (ESC) wurde Rivaroxaban basierend auf den Ergebnissen der ATLAS ACS 2 TIMI 51-Studie als weitere Therapieoption nach ACS aufgenommen. Sie empfehlen die Gabe von Rivaroxaban 2,5 mg

2x täglich für ausgewählte Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI), die ein niedriges Blutungsrisiko aufweisen und eine gerinnungshemmende Therapie mit ASS und Clopidogrel erhalten [3]. Seit der Markteinführung der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) steht damit für diese Indikation erstmals ein NOAK zur Verfügung. Fabian Sandner, Nürnberg Literatur 1 ACS Global Epidemiology Data-Base 2012 2 Hamm CW et al. Eur Heart J 2011;32: 2999-3054 3 Steg G et al. Eur Heart J 2012;33:25692619 4 Wallentin L et al. N Engl J Med 2009; 361:1045-1057 5 Ardissino D et al. Blood 2003;102:27312735 6 Mega JL et al. Lancet 2009;374: 29-38 7 Mega JL et al. N Engl J Med 2012;366:919 8 Fachinformation Xarelto® 2,5 mg Filmtabletten, Stand November 2013 Quelle: Presseveranstaltung der Bayer Vital GmbH vom 24. April 2014, anlässlich des DGK Mannheim © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM ANTIARRHYTHMICUM

138

Insbesondere bei der Therapie von Patienten mit Herzrhythmusstörungen schreitet die Medizintechnik ständig voran. Auf dem CARDIOSTIM 2014 in Nizza beeindruckten vor allem zwei neue Geräte: der elektrodenlose, extrem miniaturisierte und dadurch minimal-invasiv per Katheter implantierbare Herzschrittmacher NanostimTM, der im Rahmen des Kongresses mit einem Innovationspreis ausgezeichnet wurde, sowie TactiCath™, ein moderner Ablationskatheter mit Anpresskraftmessung und Spültechnik zur Behandlung des paroxysmalen Vorhofflimmerns (VHF), für den in der TOCCASTARStudie überzeugende Wirksamkeitsund Sicherheitsdaten demonstriert wurden. LEADLESS: Revolution in der Schrittmachertherapie Beim NanostimTM Leadless Pacemaker, der im Oktober 2013 die CEZulassung erhalten hatte, kann von einem Meilenstein in der Schrittmacher-Technologie gesprochen werden. Der bereits erfolgreich in der LEADLESS-Studie getestete elektrodenlose Ein-Kammer-Schrittmacher mit lediglich 10 % der Größe konventioneller Geräte kann mittels Katheter in nur 20–30 Minuten minimal-invasiv über die Beinvene eingebracht und ohne chirurgische Tasche im rechten Ventrikel positioniert werden. Das Gerät kann noch während der Implantation problemlos repositioniert und als besonderes Plus später bei Bedarf auch wieder explantiert werden. Bei permanenter Stimulation geht man von einer durchschnittlichen Lebensdauer von 9 Jahren, bei 50%iger Stimulation sogar von 13 Jahren aus. In der kürzlich publizierten LEADLESS-Studie* mit 33 Patienten gelang bei 32 Teilnehmern (97 %) eine erfolgreiche Implantation, die gesamte komplikationsfreie Implantationsrate betrug 94 %. * Reddy VY et al. Circulation 2014; 129:14661471 Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

Neue Devices optimieren die Therapie von Herzrhythmusstörungen

Die aktuell in Nizza vorgetragenen Daten eines Follow-up über 12 Monate attestieren dem neuen Schrittmacher eine mit herkömmlichen Devices vergleichbare Leistungsfähigkeit bei zugleich guter Sicherheit. So kam es weder zu einer Verschiebung oder Dislokation des Geräts, Infektionen, mechanischem Versagen, einer frühzeitigen Batterieerschöpfung oder Proarrhythmien. Ähnlich positive Erfahrungen wurden inzwischen auch in der europäischen LEADLESS-Observational-Study gesammelt, in die insgesamt 1.000 Patienten aus gut 100 Zentren eingeschlossen werden sollen. Überdies wird der NanostimTM Leadless Pacemaker zurzeit zur Erlangung der US-Zulassung in der LEADLESS-II-Studie mit geplant 670 Patienten geprüft. Künftig dürfte auch eine derzeit noch bestehende Limitation des Geräts entfallen. Denn nur bei bis zu knapp einem Drittel der Schrittmacher-Pa-

tienten besteht die Indikation für ein Ein-Kammer-System. In Zukunft soll sich dieses daher mit einem zweiten unabhängigen Gerät zu einem ZweiKammer-System aufrüsten und synchronisieren lassen. Doch schon heute stellt der NanostimTM einen enormen Fortschritt dar, was sich an der auf dem CARDIOSTIM erfolgten Auszeichnung mit dem Innovationspreis 2014 für das weltweit innovativste Produkt im Bereich elektrophysiologischer und kardialer Technologien ablesen lässt. Paroxysmales Vorhofflimmern: fortschrittliche Ablationstechnologie Gute Nachrichten gab es auch für Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern (VHF): In der klinischen, prospektiv randomisierten

Abbildung 1: Der stark miniaturisierte NanostimTM Leadless Pacemaker kann ohne Anlegen einer chirurgischen Tasche minimal-invasiv mittels Katheter in den rechten Herzventrikel implantiert werden © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM ANTIARRHYTHMICUM

139

Abbildung 2: Der TactiCathTM-Ablationskatheter misst kontinuierlich die Anpresskraft der Katheterspitze

Abbildung 3: Durch die flexible Spitze des FlexAbility™-Ablationskatheters soll das Risiko eingriffsbedingter Komplikationen weiter minimiert werden

TOCCASTAR-Studie lieferte der TactiCath™-Ablationskatheter (Abb. 2) mit Anpresskraftmessung und moderner Spültechnik überzeugende Ergebnisse. Prinzipieller Vorteil des TactiCathTM-Ablationskatheters ist die Anzeige der Anpresskraft in Form einer objektiven Echtzeitmessung. Die vom Ablationskatheter gelieferten Daten werden den Ärzten dabei im EnSite™ Velocity™-System für kardiales Mapping und Navigation über das EnSite™ Contact Force-Modul angezeigt. Somit kann es vermieden werden, während einer RadiofrequenzAblation zu wenig oder zu viel Kraft auf die Herzwand auszuüben, was im ersten Fall das Risiko einer unvollständig ausgeprägten Läsion erhöht, die zu einem VHF-Rezidiv führen und potenziell weitere Behandlungen erforderlich machen kann, oder im zweiten Fall die Gefahr von Gewebeläsionen ansteigen lässt, die schwere eingriffsbedingte Komplikationen zur Folge haben können. In der multizentrische Nichtunterlegenheitsstudie TOCCASTAR mit 300 VHF-Patienten aus den USA und Europa wurden alle primären Sicherheitsund Wirksamkeitsendpunkte erfüllt. Im Vergleich mit einem anderen Abla-

nicht erreicht ist, lässt die e am 24. Juli 2014 und damit nur wenige Wochen nach Abschluss des CARDIOSTIM erfolgte CE-Zulassung des neuartigen FlexAbility™-Ablationskatheters von St. Jude Medical erkennen. Dieser vereint in sich eine basierend auf Vorschlägen internationaler Elektrophysiologie-Experten konzipierte flexible Katheterspitze mit Spültechnik, einen speziell entwickelten Griff und ein hochmodernes Katheterdesign. Die neu entwickelte flexible Spitze (Abb. 3) soll helfen, prozedurale Komplikationen weiter zu reduzieren. Da die Spitze biegsam ist und der Herzanatomie folgen kann, muss weniger Druck auf die Herzwand aufgebracht werden, während sich zugleich die Stabilität der Therapieabgabe verbessern lässt. Elisabeth Wilhelmi, München

Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

tionskatheter (Navistar Thermocool®) übertraf der TactiCath™ die festgelegten Kriterien für Nichtunterlegenheit bei Sicherheit und Wirksamkeit nach 12 Monaten um 5,9 bzw. 4,3 %. Für den primären Wirksamkeitsendpunkt, kein paroxysmales VHF nach 12 Monaten, ergab eine präspezifizierte Analyse, dass diesen in der TactiCath™-Gruppe 75,9 % jener Teilnehmer erreichten, die mit Anpresskraftmessung bestmöglich behandelt wurden, gegenüber 58,1 % der Patienten, bei denen die Anpresskraft weniger als 10 Gramm betrug – ein signifikanter Unterschied. In Anbetracht dessen, dass in dieser Studie „nur“ bei 57 % der 145 mit dem TactiCathTM-Ablationskatheter behandelten VHF-Patienten tatsächlich eine optimale Anpresskraft von 10–40 Gramm aufgebracht wurde, verspricht dies bei einem mit zunehmender Erfahrung weiter optimierten Einsatz des Verfahrens in Zukunft sogar noch deutlich bessere Therapieergebnisse. FlexAbility: die nächste Generation Dass bei der Fortentwicklung moderner Ablationsverfahren für VHF-Patienten das Ende der Fahnenstange noch längst

Quelle: Symposien „Leadless pacing, revolutionizing 55 years of pacing” und „Advancing ablation lesion effectiveness” im Rahmen des 19th World Congress in Cardiac Electrophysiology and Cardiac Techniques (CARDIOSTIM) in Nizza (Frankreich), 18./19. Juni 2014, Veranstalter: St. Jude Medical

FORUM CARDIOLOGICUM

140

Mikrovaskuläre Angina pectoris:

5 Jahre Ranolazin – ein Wirkstoff verändert die Therapielandschaft

Patienten mit pektanginösen Beschwerden lösen beim Behandler häufig einen Automatismus aus: Vorlast senken, Koronarintervention, evtl. Herzkatheter. Klassische Therapeutika aber zielen auf atherosklerotische Veränderungen und wirken vorwiegend über hämodynamische Parameter. Deshalb leiden viele Patienten trotz entsprechender Medikation und/oder Revaskularisation sowie guter Einstellung von Blutdruck und Herzfrequenz nach wie vor unter wiederkehrenden ischämiebedingten Beschwerden. Denn häufig steckt der Teufel im Detail, sprich in den mikrovaskulären Anteilen des Myokards. Mikrovaskuläre Funktions störungen erfordern neue Therapieansätze Natürlich sind makrovaskuläre Störungen wie Stenosen bei einer obstruktiven KHK eine wichtige Ursache für myokardiale Ischämien, aber nicht die einzige. Häufig liegen auch primäre Störungen der Mikrozirkulation vor, die durch Verbesserung der Makrozirkulation nicht beseitigt werden können. Als man vor ca. 40 Jahren keine Erklärung für das Auftreten von myokardialen Ischämien ohne das Vorliegen von Stenosen gefunden hatte, wurde dafür der Begriff „kardiales Syndrom X“ geprägt. Damit wurde jedoch impliziert, dass diesen ischämischen Beschwerden kein reales Krankheitsbild zugrunde liegt. Heute ist belegt: Mikrovaskuläre Funktionsstörungen wie Small Vessel Disease, endotheliale Dysfunktion, diastolische DysfunktiPerfusion 04/2014

27. Jahrgang

on sowie Störungen der Ionenkanäle (Ionen-Dysfunktion) sind kardiale Erkrankungen. Die Bedeutung dieser mikrovaskulären Angina pectoris (AP) hat sowohl die Leitlinien als auch die Therapiegewohnheiten verändert. Das Bewusstsein für eine myokardiale Ischämie ist gewachsen und die Notwendigkeit eines neuen Therapieansatzes wurde erkannt. In Leitlinien empfohlen Die aktuellen ESC-Leitlinien heben die Bedeutung der mikrovaskulären Angina pectoris nun erstmals hervor [1], zumal sich rezidivierende Myo kardischämien auch negativ auf die Prognose auswirken können. Wie eine Untersuchung zeigt, haben APPatienten mit einer diffusen, nicht obstruktiven KHK im Vergleich zu einer asymptomatischen Referenzpopulation ein um 85 % erhöhtes MACE-Risiko und AP-Patienten mit angiographisch normalen Koronarien ein 52 % höheres Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis [2]. Zudem verweisen die ak-

tuellen ESC-Leitlinien explizit darauf hin, dass mit Ranolazin (Ranexa®) bei einigen Patienten mit mikrovaskulärer Angina pectoris gute Effekte erzielt werden können [1]. Belegte Wirksamkeit bei mikrovaskulärer Angina pectoris Die gute Wirksamkeit von Ranolazin gerade bei AP-Patientinnen mit nachgewiesener Ischämie, aber ohne angiographisch sichtbare makrovaskuläre Stenose wurde bereits in einer doppelblinden Cross-over-Pilotstudie mit 20 Patientinnen gezeigt [3]. Die körperliche Funktionalität, Angina-pectoris-Stabilität und Lebensqualität verbesserten sich unter Ranolazin-Therapie gegenüber Placebo signifikant. Im MRT zeigte sich außerdem eine Verbesserung der myokardialen Perfusionsreserve, insbesondere bei denjenigen Patientinnen, deren koronare Flussreserve initial eingeschränkt war (p=0,04). In einer weiteren randomisierten, placebokontrollierten Studie konnte Ranolazin im direkten Vergleich mit Ivabradin eine deutlich bessere Wir-

Ranolazin Ranolazin (Ranexa®) ist ein antianginöser Wirkstoff aus der Gruppe der Natriumkanal-Inhibitoren. Seine Wirkungen sind wahrscheinlich auf die Hemmung des späten Natriumeinstroms in die Herzzellen zurückzuführen. Dieser direkt an den kardialen Myozyten ansetzende Mechanismus unterscheidet Ranolazin von den bisher in dieser Indikation eingesetzten Medikamenten. Im Gegensatz zu anderen Antianginosa wirkt Ranolazin hämodynamisch neutral (Abb. 1). Indiziert ist Ranolazin als Ergänzungstherapie zur symptomatischen Behandlung von Patienten mit stabiler Angina pectoris, die unzulänglich kontrolliert werden oder antianginöse Mittel der ersten Wahl (wie Betablocker und/oder Kalziumantagonisten) nicht tolerieren. © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM CARDIOLOGICUM

Wirkung direkt an der Herzmuskelzelle Ischämische O2 Na+ u. Ca2+Überladung

Klasse INa-late Inhibitor Ranolazin ß-Blocker If-Kanalblocker Ivabradin Lang wirksame Nitrate DHP Ca-Kanal blocker Non DHP Ca-Kanalblocker *außer Amlodipin

Wirkung hämodynamisch Venöse Füllung

Arterieller Blutdruck

Herz frequenz

–

£/–

–

£*

–

Abbildung 1: Der Natriumkanal-Inhibitor Ranolazin entfaltet seine Wirkung direkt im Myokard, und hat im Gegensatz zu anderen Antianginosa keinen relevanten Einfluss auf hämodynamische Parameter wie Herzfrequenz, Blutdruck und venöse Füllung

kung auf die Angina-Stabilität, Krankheitskontrolle und Behandlungszufriedenheit erzielen [4]. Außerdem waren die objektiven Ischämiezeichen wie das Auftreten von ST-Senkungen im Belastungs-EKG sowie die maximale Belastungsdauer unter Ranolazin-Therapie am deutlichsten verbessert Nach den aktuell veröffentlichten Ergebnissen der SIGNIFY-Studie kam es unter Ivabradin bei Patienten mit stabiler Angina pectoris sogar zu einer Erhöhung des kardiovaskulären Risikos aufgrund von potenziell gefährlichen Bradykardien [5]. In der Praxis bewährt Gemäß den Nationalen Versorgungsleitlinien (NVL) Chronische KHK kann Ranolazin zur symptomatischen

Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

Therapie und Prophylaxe der Angina pectoris direkt nach dem Betablocker eingesetzt werden, wenn trotz Betablocker-Therapie weiterhin Beschwerden bestehen. Es kann anstelle des Betablockers gegeben werden, wenn dieser nicht vertragen wird bzw. kontraindiziert ist [6]. Auch in den aktuellen ESC-Guidelines wird die Gabe von Ranolazin direkt nach Betablockern/ Kalziumantagonisten empfohlen [1]. Seit 2009 ist Ranolazin zur antianginösen Therapie in Deutschland zugelassen. Drei Viertel aller Kardiologen und nahezu jeder zweite Allgemeinmediziner, Praktiker und Internist setzte in den letzten beiden Jahren Ranolazin zur symptomatischen Therapie bei rezidivierenden Myokardischämien ein. Das spiegelt sich in mehr als 110.000 Patientenjahren Erfahrung mit Ranolazin in Deutschland wider.

141

Die steigende Prävalenz der mikrovaskulären Angina pectoris ist von hoher gesundheitsökonomischer Bedeutung. Das Bewusstsein hierfür zu stärken, die Bedeutung der Mikrozirkulation zu erkennen und den Patienten durch eine kausale AP-Therapie mit Ranolazin den hohen Leidensdruck zu nehmen, gehört zu den Herausforderungen für die nächsten Jahre. Hans-Georg Lenfers, Weiden

Literatur 1 Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34:2949-3003 2 Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrøm SZ et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. Eur Heart J 2012; 33:734-744 3 Mehta PK, Goykhman P, Thomson LE et al. Ranolazine improves angina in women with evidence of myocardial ischemia but no obstructive coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2011; 4:514522 4 Villano A, Di Franco A, Nerla R et al. Effects of ivabradine and ranolazine in patients with microvascular angina pectoris. Am J Cardiol 2013;112:8-13 5 http://www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/ RHB/2014/info-procoralan.html?nn= 3495210 6 Nationale Versorgungsleitlinien (NVL) Chronische KHK. http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/pdf/nvlkhk-kurz-2auflage-version1.pdf

FORUM ANTIHYPERTENSIVUM

142

Typ-2-Diabetes: Langzeitdaten der ADVANCE-ONStudie belegen Nutzen einer konsequenten Blutdruckkontrolle

ihr neuer arbeitsPlatz Wir suchen qualifizierte Mediziner, techniker und adMinistratoren (M/W), die sich Weiter entWickeln Möchten und Mit uns WeltWeite nothilfe leisten. Unsere Teams sind in mehr als 60 Ländern im Einsatz. Werden Sie ein Teil davon und lernen Sie humanitäre Hilfe auf höchstem Niveau kennen. Bewerben Sie sich online: www.aerzte-ohne-grenzen.de/ mitarbeiten

Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

Bei der Mehrzahl der Patienten mit Typ-2-Diabetes findet sich auch eine begleitende Hypertonie, die die Prognose zusätzlich verschlechtert. Die aktuelle ESC-Leitlinie 2013 empfiehlt für diese Patientengruppe basierend auf den Ergebnissen zahlreicher klinischer Studien wie z.B. ADVANCE [1] eine Blutdrucksenkung auf Werte <140/85 mmHg. Dass Typ-2-Diabetiker auch langfristig von einer konsequenten Blutdruckkontrolle profitieren, unterstreichen die auf dem ESC-Kongress 2014 in Barcelona vorgestellten 10-Jahres-Langzeitergebnisse der ADVANCE-ON-Studie [2]. ADVANCE: Signifikante Senkung der Sterblichkeit In der ADVANCE-Studie wurde die Fixkombination aus dem ACE-Hemmer Perindopril und dem ThiazidAnalogon Indapamid (BiPreterax®) bei 11.140 Patienten mit Typ-2-Diabetes und erhöhtem Blutdruck als Add-onTherapie bei intensiver Blutzuckerkontrolle gegen Placebo (StandardBlutzuckerkontrolle) geprüft. Nach 4 Jahren kam es unter dieser Therapie trotz der bereits bei Studienbeginn relativ guten Blutdruckkontrolle (im Mittel 145/81 mmHg) über eine weitere Blutdrucksenkung von im Mittel 5,6/2,2 mmHg zu einer jeweils signifikanten Reduktion der Gesamtmortalität um 14 % (p=0,025), der kardiovaskulären Sterblichkeit um 18 % (p=0,027), schwerer makro- und mikrovaskulärer Ereignisse um 9 % (p=0,041), koronarer Ereignisse um 14 % (p=0,02) und

renaler Ereignisse um 21 % (p<0,01) [1]. Der prognostische Vorteil durch die Perindopril/Indapamid-Kombinationen war konsistent in allen vordefinierten Subgruppen nachweisbar. ADVANCE-ON: Langfristig bessere Prognose Auf einem Clinical Trial Update in Barcelona wurden jetzt die Ergebnisse des Blutdruckarms aus ADVANCEON, dem erweiterten Follow-up der ADVANCE-Studie über knapp 6 Jahre (median 5,9 Jahre) präsentiert, wodurch nun Daten zu den Langzeiteffekten dieser Fixkombination über einen Zeitraum von insgesamt fast 10 Jahren vorliegen [2]. Eingeschlossen wurden in ADVANCE-ON auf freiwilliger Basis 8.494 der aktiv oder mit Placebo behandelten Patienten aus der ADVANCE-Studie. Nach Beendigung der kontrollierten Studienphase wurden die Patienten nach Maßgaben ihres Arztes weiterbehandelt, ohne dass seitens der Studienleitung Einfluss auf die Therapie genommen wurde. Gut 10 % der Patienten der beiden ursprünglichen Studienarme erhielten während des 6-jährigen Follow-up die Perindopril/ Indapamid-Fixkombination. Sowohl in puncto Baseline-Charakteristika als auch der für Typ-2-Diabetes, Hypertonie und kardiovaskuläre Komorbiditäten verordneten Therapien waren beide Studiengruppen gut miteinander vergleichbar. Primäre Zielparameter in ADVANCE-ON waren die Gesamtmortalität und schwere makrovaskuläre Ereignisse, ein Komposit aus nicht töd© Verlag PERFUSION GmbH

FORUM ANTIHYPERTENSIVUM

143

lichem Myokardinfarkt bzw. Schlaganfall und kardiovaskulärem Tod. Wie die Ergebnisse zeigen, waren die Blutdruck-Unterschiede zwischen der ursprünglichen Therapie- und Placebogruppe bei Beendigung von ADAVANCE-ON völlig aufgehoben (137/74 mmHg vs. 138/75 mmHg). Dennoch zeigte sich nach 10 Jahren ein persistierender, signifikant positiver Effekt der ursprünglichen Perindopril/Indapamid-Therapie auf die Gesamtmortalität (Hazard Ratio 0,91; p=0,03) und den kardiovaskulär bedingten Tod (HR 0,88; p=0,04). Im Trend blieb auch ein Vorteil bei der Verhinderung schwerer makrovaskulärer Ereignisse bestehen (HR 0,92; p=0,06). Damit ergibt sich trotz einer bereits kurz nach Abschluss der kontrollierten ADAVANCE-Studie erfolgten Angleichung des Blutdrucks ein über weitere 6 Jahre signifikanter, wenngleich abgeschwächter prognosti-

scher Vorteil durch die zuvor eingesetzte Fixkombination. Alle untersuchten Subgruppen profitierten in vergleichbarem Umfang von der Kombinationstherapie.

Obwohl bei einer Studienfortführung über einen solch langen Zeitraum eine Beeinflussung der Ergebnisse durch andere Faktoren nicht völlig ausgeschlossen werden kann, scheint die in ADVANCE angestrengte intensivere Blutdruckkontrolle durch Perindopril/ Indapamid in erster Linie durch einen Übernahmeeffekt aus dem kontrollierten Studienteil langfristig eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse zu begünstigen. Die wichtigste Botschaft aus ADVANCE-ON dürfte sein, dass bei

Literatur

MITTEILUNGEN

verursachte keine klinisch relevanten Nebenwirkungen. Nach der Verabreichung des Antidots in angemessenen Dosierungen wurde keine prothrombotische Wirkung beobachtet. Auch setzte der Dabigatran-induzierte gerinnungshemmende Effekt im Verlauf der Zeit nicht wieder ein. Nun soll das Antidot im Rahmen einer Zulassungsstudie an Patienten untersucht werden, die mit Pradaxa® (Dabigatranetexilat) behandelt werden. Dies ist das erste Mal, dass ein für ein direktes orales Antikoagulans entwickeltes Antidot im Rahmen einer Patientenstudie untersucht wird. Mit der Entwicklung des Antidots Idarucizumab (humanisiertes Antikörperfragment) setzt sich das Unternehmen dafür ein, die bestehenden Optionen zur Aufhebung der gerinnungshemmenden Wirkung von Dabigatranetexilat in

seltenen kritischen Notfallsituationen für Ärzte zu erweitern. Die relevante Zulassungsstudie soll Aufschluss über das Potenzial des spezifischen Antidots geben und klären, wie die Behandlung von Pradaxa®-Patienten durch eine Aufhebung der Dabigatran-induzierten Antikoagulation verbessert werden kann. An der Studie werden sich Notaufnahmen in über 35 Ländern weltweit beteiligen. Den Ärzten wird das zu untersuchende Antidot Idarucizumab als gebrauchsfertige Lösung zur Infusion bereitgestellt. Die ersten Studienzentren in Europa haben bereits mit der Studie begonnen. Erstes deutsches Studienzentrum ist das Vivantes Klinikum Neukölln in Berlin, weitere Zentren und Länder werden im Laufe des Jahres folgen. F. S.

Dabigatran-Antidot: Erste weltweite Patientenstudie angelaufen Idarucizumab, das in der klinischen Entwicklung befindliche Antidot zur Aufhebung der Dabigatran-induzierten Gerinnungshemmung, hat seine Wirksamkeit in einer Phase-I-Studie an 145 gesunden Probanden bereits unter Beweis gestellt: Die Verabreichung des spezifischen Antidots führte zu einer sofortigen, vollständigen und anhaltenden Aufhebung einer Dabigatraninduzierten Antikoagulation. In der placebokontrollierten Studie erwies sich das Antidot als gut verträglich und

Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

Intensive Blutdruckkontrolle bei Typ-2-Diabetes

Patienten mit Typ-2-Diabetes nur ein konsequentes und dauerhaft angelegtes Blutdruckmanagement zu einem weiteren Rückgang der Mortalität und einer optimalen kardiovaskulären Protektion führt. Dr. Michael Lohmann Limburg

1 Patel A, ADVANCE Collaborative Group. Effect of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829-840 2 Clinical Trial Update Hot Line: Chalmers JP. Long term effects of blood pressure lowering in type 2 diabetes: ADVANCE-ON, a 6 year post-trial follow-up of the ADVANCE trial. Session #710, ESC-Kongress, Barcelona (Spanien), 1. September 2014

FORUM CARDIOLOGICUM

144

Fernnachsorge für Herzpatienten kann lebensrettend sein

Nach Schätzungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie sind allein in Europa mindestens 15 Millionen Menschen von Herzinsuffizienz betroffen. Zunehmend werden diese Patienten mit Herzimplantaten versorgt, die über eine Telemonitoringfunktion verfügen. Sowohl die Europäische als auch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie empfehlen eine implantatbasierte Fernnachsorge zur Früherkennung medizinischer und technischer Ereignisse [1]. Wie die Ergebnisse der kürzlich im „Lancet“ veröffentlichten IN-TIMEStudie zeigen, lässt sich durch eine automatische, implantatbasierte telemedizinische Nachsorge mittels BIOTRONIK Home Monitoring die Sterblichkeit von Patienten mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) und solchen mit einem Defibrillator zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT-D) um mehr als 50 % senken [2]. IN-TIME-Studie zeigt überragende Vorteile des BIOTRONIK Home Monitoring BIOTRONIK Home Monitoring überträgt Patienten- und Implantatdaten automatisch Tag für Tag. So lässt sich eine Verschlechterung des klinischen Status des Patienten rasch erkennen. Das Auftreten atrialer oder ventrikulärer Arrhythmien oder spezifischer Trends bei bestimmten klinischen Parametern ist häufig das erste Anzeichen für eine progrediente Herzinsuffizienz mit späterer Hospitalisierung oder soPerfusion 04/2014

27. Jahrgang

gar Todesfolge. Die Früherkennung dieser klinisch relevanten Ereignisse, insbesondere von asymptomatischem Vorhofflimmern, ermöglicht es dem Arzt, die Therapie des Patienten bereits zu einem sehr frühen Zeitpunkt entsprechend anzupassen. In der randomisierten, kontrollierten IN-TIME-Studie [2] wurde erstmals untersucht, welcher konkrete klinische Nutzen sich aus dem Einsatz von BIOTRONIK Home Monitoring ergibt. Eingeschlossen wurden 664 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II oder III), einer Ejektionsfraktion von ≤35 % und einer optimalen pharmakologischen Therapie. Die Zuteilung zur Gruppe mit

oder ohne Telemonitoring erfolgte im Verhältnis 1:1. Insgesamt wurden 274 ICD-Patienten und 390 CRT-D-Patienten über einen Zeitraum von einem Jahr beobachtet. Die Verschlechterung der Herzinsuffizienz, der primäre Studienendpunkt, wurde anhand des sogenannten modifizierten Packer-Scores beurteilt. Hierbei handelt es sich um einen zusammengesetzten klinischen Index, der speziell auf Herzinsuffizienzpatienten zugeschnitten ist und Angaben zu Mortalität, Hospitalisierung, Veränderung der NYHA-Klasse sowie zur Selbsteinschätzung der Patienten umfasst. Die Mortalität wurde als sekundärer Endpunkt weiterführend analysiert.

BIOTRONIK Home Monitoring Service Mit dem BIOTRONIK Home Monitoring Service können Patienten mit implantierbaren Herzschrittmachern, Defibrillatoren (ICD) oder Systemen zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) zu jedem beliebigen Zeitpunkt weltweit fernbetreut werden. Das Home Monitoring erlaubt die tagesaktuelle Übermittlung von systembezogenen und diagnostischen Daten – vollautomatisch und ohne erforderliche Einbindung des Patienten. Die Daten werden zeit- und ereignisgesteuert über eine im Implantat integrierte Antenne an ein mobilfunkfähiges Patientengerät, den CardioMessenger – gesendet. Über diesen werden die Daten an ein zentrales Rechenzentrum weitergeleitet, wo sie vollautomatisch analysiert werden und dem behandelnden Arzt in übersichtlicher Form als CardioReport auf einer geschützten Internetseite zur Verfügung stehen.

Zur Früherkennung klinisch relevanter Ereignisse können für jeden Patienten Kriterien einer Ereignisbenachrichtigung definiert und priorisiert werden. Diese werden dem Zentrum innerhalb von 24 Stunden übermittelt und der behandelnde Arzt wird wahlweise zusätzlich per E-Mail, Fax oder SMS informiert [3]. © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM CARDIOLOGICUM

Kumulatives Überleben (%)

Reduktion der Gesamtmortalität um über 50 %

100

p=0,004

98 96

Todesfälle: 3,4 %

94 92 90

Todesfälle: 8,7 %

0 100 200 300 400 Home Monitoring Kontrolle

Zeit (Tage)

Abbildung 1: Bei den Patienten, bei denen das BIOTRONIK Home Monitoring unterstützend zur Therapie eingesetzt wurde, wurde die Gesamtmortalität gegenüber den Kontrollen ohne Fernabfrage um über 50 % gesenkt [2]

Durch die automatische telemedizinische Nachsorge wurde die Gesamtmortalität der Patienten mit Herzinsuffizienz um mehr als 50 % reduziert (Abb. 1). Bei Patienten, deren Therapie mit Home Monitoring unterstützt wurde, kam es seltener zu einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz als in der Kontrollgruppe (18,9 % vs. 27,2 %, p=0,013). Dabei profitierten ICD- und CRT-D-Patienten gleichermaßen vom Home Monitoring. Das Risiko, dass sich der klinische Status ohne Einsatz des Telemonitoring verschlechtert, war vergleichbar (ICD-Patienten: OR 1,83, 95% CI 0,98–3,41, p=0,058; CRT-DPatienten: OR 1,47, 95% CI 0,93–2,31, p=0,10).

Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

Patienten mit Vorhofflimmern in der Anamnese zogen einen besonders hohen Nutzen aus der Fernnachsorge; das Risiko einer Verschlechterung des klinischen Status bei Verzicht auf Home Monitoring war bei ihnen besonders hoch (OR 2,98, 95% CI 1,43–6,18, p=0,003) [2]. Fazit „Eine Reduktion der Mortalität um mehr als 50 % ist ein hervorragendes Ergebnis für jede Art der Therapie. Die IN-TIME Studie hat gezeigt, wie wichtig die automatische, tägliche Übertragung von klinischen Daten und

145

Implantatdaten für das Patientenmanagement ist“, erklärte der Studienleiter, Professor Gerhard Hindricks vom Herzzentrum der Universität Leipzig. „Wir gehen davon aus, dass sich der Gesundheitszustand der Patienten verbessert hat, weil der Beginn oder die Verschlechterung ventrikulärer und atrialer Tachyarrhythmien frühzeitig erkannt wurde und wir Therapieparameter rechtzeitig anpassen konnten.“ Mit einer Übertragungsrate von 85 % haben sich Home-Monitoring-Übertragungen als äußerst zuverlässig erwiesen. Das medizinische Personal hat rasch auf Ereignisse reagiert. Die mittlere Reaktionszeit nach einer Telemonitoring-Meldung betrug einen Tag bis zur Kontaktaufnahme mit dem Patienten und 2 Tage bis zu dessen Nachsorge, falls medizinisch indiziert. Brigitte Söllner, Erlangen

Literatur 1 Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013;34:2281-2329 2 Hindricks G, Taborsky M, Glikson M et al. Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (INTIME): a randomised controlled trial. Lancet 2014;384:583-590 3 www.biotronik.de

FORUM CARDIOLOGICUM

146

Herzrasen und Brustschmerzen: Ganzheitlich zurück zum gesunden Gleichgewicht

Plötzlich auftretende stechende Brustschmerzen führen bei den meisten Menschen unmittelbar zu Angstgefühlen. Diese wiederum können eine Tachykardie verursachen, welche ihrerseits die Schmerzsymptomatik oft noch verstärkt und zusätzliche somatische Reaktionen wie Schwindel oder Schweißausbrüche nach sich zieht. Solche Anfälle empfinden viele Betroffene als so belastend, dass bereits die Angst davor, diese Symptome plötzlich erneut zu spüren, neue Anfälle induzieren kann – ein Teufelskreis. Solche Attacken können ernst zu nehmende Hinweise auf eine bestehende oder sich entwickelnde Herzerkrankung sein. In vielen Fällen steckt glücklicherweise lediglich eine Reaktion des Körpers auf Stress, Aufregung oder intensive Emotionen dahinter. Auch wenn der Arzt mittels (Langzeit-)EKG und Echokardiographie ernstere Ursachen ausschließen kann, sollte er die Symptomatik ernst nehmen und eine regulative Therapie einleiten. Gut eignet sich dafür Cardiodoron®, das dazu beiträgt, die gesunde Funktionalität des HerzKreislauf-Systems wiederherzustellen. Aufklärung sorgt für mehr Ruhe beim Patienten Bei funktionellen Herz-Kreislauf-Beschwerden spielen die Beruhigung und Aufklärung des Patienten durch den Arzt eine bedeutende Rolle. Er sollte entwarnen („Sie können erleichtert sein, Ihren Beschwerden liegt keine bedrohliche Ursache zugrunde“) und gleichzeitig kommunizieren, dass er den Patienten für keinen Simulanten Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

hält („Sie bilden sich Ihre Beschwerden keineswegs ein. Die Ursachen können z.B. Stress sein, Angst oder andere seelische Faktoren“). Auch die wichtigsten Rückschlüsse, die sich aus der Erhebung der Anamnese ziehen lassen (vgl. Kasten), können den Patienten beruhigen, wenn er sie mitgeteilt bekommt. Er sollte wissen, dass gutartiges Herzrasen meist plötzlich beginnt und genauso wieder endet, in aller Regel in Ruhe oder deutlich verzögert nach einer Belastungssituation einsetzt und dass Stress, Schlafmangel, Alkohol- und/oder Nikotinabusus wie auch eine familiäre Belastung zu den häufigsten Auslösern zählen. Überaus hilfreich sind auch Tipps, wie Betroffene im Falle eines Anfalls am besten reagieren sollten. Sofortiges tiefes Durchatmen, vor allem in den Bauch hinein, hilft, den Teufelskreis aus Panik und Herzklopfen zu durchbrechen. Ein Entspannungsbad, ein ausgedehnter Spaziergang, ausreichender und regelmäßiger Schlaf sowie ausgewogene und in Ruhe eingenommene Mahlzeiten tragen ihren Teil dazu bei, wieder zu sich zu kommen. Auch die mit potenziertem Gold zubereitete Aurum/Lavandula comp. Creme lindert – in der Herzgegend sanft in die Haut eingerieben – vegetative HerzKreislauf-Beschwerden. Der intensive

Duft von Lavendelöl und Rosenblütenextrakt unterstützt die Entspannung und sorgt für mehr Gelassenheit. Im Rhythmus liegt die gesunde Kraft In der Anthroposophischen Medizin wird das Herz nicht in erster Linie als Pumpe angesehen, vielmehr als ein Wahrnehmungsorgan, das ständig die momentane Befindlichkeit erspürt und fein abgestimmt darauf reagiert. So werden Frequenz, Kontraktionskraft und Herzminutenvolumen permanent angepasst, kein Herzschlag ist mit dem anderen identisch. Diese so wichtige und auch messbare Herzfrequenzvariabilität wird beispielsweise durch Stresshormone im Blut vermindert, das Herz gerät aus seinem gesunden Rhythmus. Das Ziel bei Patienten mit funktionellen Herz-Kreislauf-Beschwerden muss also sein, deren natürlichen Rhythmus wieder herzustellen. Drei Pflanzen für ein gesundes Herz Cardiodoron® ist ein Medikament, das die Wirkungen von drei charakteristischen, teilweise polar auf den menschlichen Organismus wirkenden

Anamnestische Fragen bei Herzrasen und Brustschmerzen • W ann war der erste, wann der letzte Anfall? • W ie häufig treten die Anfälle auf? Beginnen und enden sie plötzlich oder allmählich? • W ie lange dauern die Anfälle? • G ibt es bestimmte Auslöser oder kommen sie aus heiterem Himmel? • B esteht während eines Anfalls Atemnot oder ein Druckgefühl in der Brust? © Verlag PERFUSION GmbH

FORUM CARDIOLOGICUM

147

Individuell und typbezogen behandeln Interview mit Dr. Andrea Diehl, Saarbrücken Funktionelle Herz-Kreislauf-Beschwerden entstehen oft auf dem Boden von Überforderung und Stress. Betroffene leiden an Palpitationen, Schwindel, Schlafstörungen, Nervosität bis hin zu Panikattacken und fühlen sich schwer krank. Frau Dr. Andrea Diehl, niedergelassene Fachärztin für Allgemeinmedizin mit Schwerpunkt Anthroposophische Medizin, Saarbrücken, hat häufig mit diesem Beschwerdebild zu tun und schildert, wie sie in diesen Fällen vorgeht. Der Patient kommt wegen stechender Schmerzen in der Brust und Herzjagen verängstigt in die Sprechstunde. Alle Untersuchungen bleiben ohne besonderen Befund. Wie gehen Sie vor? Dr. Diehl: Wenn nach eingehender Diagnostik eine organische Erkrankung definitiv ausgeschlossen ist, sollte zuerst die positive Botschaft dem Patienten vermittelt werden: „Sie haben keine organische Grunderkrankung“. Dennoch muss ich den Patienten auch darauf hinweisen, dass eine funktionelle/seelische Herzerkrankung bei ihm vorliegt, die aber mit einem anthroposophischen Medikament gut reguliert werden kann. In der Regel verschreibe ich Cardiodoron®, mit dem Herzsensationen auch meiner Erfahrung nach gut behoben werden können. Viele Patienten berichten zudem, dass sie mit dieser Medikation deutlich besser schlafen können. Nicht vergessen werden darf, den Patienten an seine Eigenverantwortlichkeit zu erinnern und ihm individuelle, auf seinen Typ bezogene Maßnahmen vorzuschlagen, die er selbst umsetzen muss, um das Problem in den Griff zu bekommen.

Dr. Diehl: Der Patient muss wissen, dass seine Organe gesund sind; das hilft, die Angst von ihm zu nehmen. Er muss aber auch informiert sein, dass sich dieser Zustand ändern kann und organische Schäden nicht auszuschließen sind, sofern keine Änderung der Lebensumstände stattfindet. Betroffene müssen sich ganz und gar im Klaren sein, dass sie selbst vieles regulieren können, dabei aber nicht alleine dastehen, da der Arzt ihnen dabei hilft, indem er sie begleitet und Perspektiven aufzeigt. Funktionelle Herzerkrankungen können nur ganzheitlich adäquat behandelt werden. Stimmen Sie dieser Aussage zu? Dr. Diehl: Richtig muss es heißen „… sollten nur ganzheitlich behandelt werden.“ Es gibt jedoch Ausnahmen, wenn es mal „brennt“. Dann benötigt der Patient eventuell auch kurzfristig Betablocker. Mit Cardiodoron® sollte zunächst begleitend therapiert werden, um später die Betablocker langsam abzusetzen.

Dr. Andrea Diehl, niedergelassene Fachärztin für Allgemeinmedizin mit Schwerpunkt Anthroposophische Medizin

oder trinkt zu viel Alkohol. Hier hilft zum Stressabbau beispielsweise Walken. Beim Nerven-Sinnes-Typ, dem alles über den Kopf wächst und der meist hektisch agiert, empfehle ich Atemübungen, Yoga, Tai-Chi oder Heileurythmie. Aber bitte nicht alles auf einmal machen. Die Kunst ist, das Richtige auszuwählen und ein gesundes Mittelmaß zu finden. Wo liegen Ihrer Meinung nach die besonderen Stärken von Cardiodoron®? Dr. Diehl: Cardiodoron® ist ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel auf der Basis pflanzlicher Inhaltsstoffe, das vor ca. 90 Jahren aus einer Anregung von Rudolf Steiner heraus entwickelt wurde. Es liegen jahrzehntelange Erfahrungen zahlreicher Kollegen vor wie auch positive Ergebnisse von wissenschaftlichen Untersuchungen. Die Ausgangsstoffe sind qualitativ sehr hochwertig (Demeter-Anbau). Cardiodoron® ist sehr gut verträglich, gut dosierbar und ist in Tropfen-, Tabletten- und Ampullenform verfügbar. Beide Seiten profitieren: Ich als Ärztin finde, dass der Patient medikamentös gut versorgt ist, und umgekehrt ist auch der Patient mit dem Produkt meist zufrieden. Von Betablockern kann ich Letzteres aufgrund der Nebenwirkungen leider nicht behaupten.

Welche therapeutischen Maßnahmen halten Sie für besonders sinnvoll? Dr. Diehl: Regulativ wirksame Arzneimittel, besonders als Einstieg, gerne. Aber auch äußere Anwendungen, denn sie berühren den Menschen immer! Sanfte Einreibungen über der Herzgegend mit Aurum/Lavandula comp. Creme werden gerne angenommen. Auch von rhythmischer Massage, Wickeln oder Kneippbädern halte ich sehr viel. Entscheidend ist zum einen die individuelle Lebenssituation und zum anderen, ob es sich bei dem Patienten um einen Was sollte Ihrer Meinung nach der Pa- sogenannten Stoffwechseltyp oder tient über seine Erkrankung wissen? einen Nerven-Sinnes-Typ handelt. Worüber sollte der Arzt ihn unbedingt Der Stoffwechseltyp ist oft überge- Frau Dr. Diehl, wir danken Ihnen für Abbildung 2 Mittlere Ausprägung der 30 dokumentierten Symptome. 0 = nicht vorhanden, 1 = leicht, 2 =Gespräch. mittel, 3 = schwer [1] das informative aufklären? wichtig, ernährtAusprägung: sich ungesund und/ Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

FORUM CARDIOLOGICUM

148

Abbildung 1: Cardiodoron® vereinigt die Wirkungen von Schlüsselblume, Bilsenkraut und Eselsdistel

Heilpflanzen auf einzigartige Weise miteinander verbindet. Es beeinflusst keine spezifischen pathophysiologischen Vorgänge, sondern stärkt und ordnet die salutogenetischen, also die gesundheitsbildenden Funktionen des Herz-Kreislauf-Systems. Die Schlüsselblume (Primula veris) regt die systolischen Prozesse im Herzen an, verdünnte Bilsenkraut-Tinktur (Hyoscyamus niger) wirkt psychovegetativ entspannend und stärkt die diastolischen Funktionen, Eselsdistel (Onopordum acanthium) stabilisiert die rhythmischen Prozesse und unterstützt den Herzmuskel (Abb. 1). Dass Cardiodoron® nicht nur die funktionellen Herz-Kreislauf-Beschwerden verbessert, sondern auch die bei diesem Krankheitsbild häufig vergesellschafteten Schlafstörungen lindert, konnte eine aktuelle prospektive, multizentrische Beobachtungsstudie eindrucksvoll zeigen [1]. Insgesamt 501 Patienten mit funktionellen HerzKreislauf-Beschwerden und/oder Schlafstörungen wurden 3–6 Monate

Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

mit Cardiodoron® behandelt. Nach einer Aufnahmeuntersuchung zu Beginn der Studie erfolgte nach 90 Tagen eine Abschlussuntersuchung und bei Fortführung der Therapie nach weiteren 90 Tagen ein Follow-up. Neben ärztlicherseits bewerteten 30 Symptomen (wie z.B. thorakale Schmerzen, Atemnot, Palpitationen, Antriebsschwäche, depressive Symptome, Tagesmüdigkeit, Reizbarkeit etc.) beurteilten auch die Patienten ihr Befinden und ihre Schlafqualität anhand wissenschaftlich anerkannter Selbsteinschätzungsinstrumente. Sowohl die Ausprägung der funktionellen Herz-Kreislauf-Beschwerden als auch der Schlafstörungen ging deutlich zurück. Gleiches gilt durchgehend für die erfassten 30 Symptome (Abb. 2). Nach 3 Monaten war der größte Behandlungseffekt messbar, der sich bei fortgesetzter Therapie nochmals verbesserte. „Hervorzuheben – weil nicht selbstverständlich – “, so die Studienleiterin Dr. Claudia Rother, „ist die Nebenwirkungsarmut und sehr gute Verträglichkeit dieses Arzneimit-

tels, das sich in dieser Hinsicht von den meisten allopathischen Kardiaka sehr positiv abhebt.“ Cardiodoron® ist verschreibungspflichtig und bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen (außer orale Darreichungsformen bei Hypotonie) GKV-erstattungsfähig. Es ist als Monotherapie einsetzbar, aber auch in Kombination mit schulmedizinischen Präparaten, da keine Wechselwirkungen zu erwarten sind. Elisabeth Wilhelmi, München

Literatur 1 Rother C. Anwendung von Cardiodoron® bei Patienten mit funktionellen HerzKreislauf-Beschwerden und/oder Schlafstörungen – Ergebnisse einer prospektiven, nichtinterventionellen Beobachtungsstudie. Forsch Komplementmed 2013; 20:334-344

FORUM CARDIOLOGICUM

Aufnahme

Abschluss

149

Follow-up

Angst/Panik Antriebsschwäche Appetitlosigkeit Atem- bzw. Luftnot Depressive Symptome Engegefühl in der Brust Flache Atmung Gewichtsabnahme Herzklopfen (Palpitationen) Herzrasen (Tachykardie) Herzrhythmussstörungen Herzschmerzen/thorakale Schmerzen Hypertonie Hyperventilation Hypotonie Klimakterische Beschwerden Kopfschmerzen Kurzatmigkeit Leber-Galle-Beschwerden Magen-Darm-Beschwerden Müdigkeit tagsüber, chronisch Nervosität Ohrgeräusche/Tinnitus Reizbarkeit Rückenschmerzen Ruhelosigkeit Schweißausbrüche Schwindel Stimmungsschwankungen Vagovasale Synkopen 0

okumenicht vorwer.

0,2

0,4 0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

Ausprägung im Mittel

Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

rfassten einzelnen Symptome zwischen Aufnahme- und Ab-

Da bei dieser Datenanalyse alle dokumentierten Werte eingingen (auch 0 = Symptom nicht vorhanden), wurden zudem

FORUM DIABETICUM

150

Diabetes gilt als häufigste Ursache einer gestörten Nierenfunktion, die bis zum terminalen Stadium mit Nierenersatztherapie führen kann. Eine gute Stoffwechseleinstellung trägt dazu bei, die Progression der diabetischen Nephropathie zu verlangsamen, daher werden selbst im fortgeschrittenen Stadium der Nierenerkrankung möglichst normnahe HbA1c-Werte angestrebt. Bei Typ-2-Diabetes stehen Therapieoptionen nur begrenzt zur Verfügung, wenn gleichzeitig die Nierenfunktion eingeschränkt ist, da orale Antidiabetika ab einer Kreatinin-Clearance <60 ml/min nur bedingt einsetzbar sind [1]. Für das Inkretin-Mimetikum Liraglutid (Victoza®) liegen nun Phase-III-Daten zum Einsatz bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und gleichzeitiger Nierenfunktionsstörung vor [2]. Wirksamkeit und Sicherheit bei mittelschwerer Niereninsuffizienz bestätigt Die 26-wöchige, doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie LIRARENAL untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von Liraglutid im Vergleich zu Placebo jeweils zusätzlich zur Behandlung mit oralen Antidiabetika und/oder Insulin bei unzureichend eingestellten Patienten mit Typ-2-Diabetes und mittelschwerer Niereninsuffizienz (Stadium 3, geschätzte GFR: 30–59 ml/min) [2]. Die 277 Studienteilnehmer wurden randomisiert und erhielten entweder Liraglutid 1,8 mg oder Placebo als Add-on zu einer bestehenden oralen antidiabetischen Therapie und/oder Insulin. Das Durchschnittsalter betrug in der Liraglutid-Gruppe 68,0 Jahre, in der Kontrollgruppe 66,3 Jahre. Primärer Studienendpunkt war die Veränderung des HbA1c-Wertes im Vergleich zum Ausgangswert (in %). Weitere Endpunkte waren das Erreichen des HbA1c-Ziels <7 % und die Gewichtsveränderung. Die Nierenfunktion wurde als geschätzte GFR im Vergleich zum Ausgangswert gemessen. Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

Aktuelle Daten zu Liraglutid bei Typ-2-Diabetikern mit eingeschränkter Nierenfunktion

Die Ergebnisse der Studie bestätigen die gute Wirksamkeit und Sicherheit von Liraglutid bei Patienten mit mittelschwerer Niereninsuffizienz: • Patienten, die Liraglutid erhielten, wiesen im Vergleich zur PlaceboGruppe signifikant verbesserte HbA1c-Werte auf (–1,05 % vs. –0,38 %; p<0,0001). • Mehr Patienten unter Liraglutid erreichten ein HbA1c <7 % (52,8 % vs. 19,5 %; p<0,0001). • Die Patienten nahmen unter Liraglutid im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant stärker ab (–2,41 kg vs. –1,09 kg; p=0,0052). • Die Nierenfunktion verschlechterte sich unter der Therapie mit Liraglutid nicht weiter (Veränderung der geschätzten GFR gegenüber dem Ausgangswert um –1 % unter Liraglutid versus +1 % unter Placebo). • Die Hypoglykämierate war in beiden Gruppen vergleichbar (Liraglutid 5,7 % vs. Kontrollgruppe 10,9 %; p=0,0760).

• Als häufigste Nebenwirkungen wurden unter Liraglutid anfänglich gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö beobachtet, die jedoch nach kurzer Zeit nachließen [1]. Den Stellenwert dieser aktuellen Daten beschreibt die Studienleiterin Professor Melanie Davies, Universität Leicester/ UK: „Da Nierenfunktionsstörungen bei Typ-2-Diabetes und insbesondere bei Patienten über 65 Jahre ein häufiges Problem sind, ist es essenziell, dass uns hier mit Liraglutid eine spezielle Therapieoption zur Verfügung steht.“ Fabian Sandner, Nürnberg Literatur 1 Nationale VersorgungsLeitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter – Langfassung, 1. Aufl., Version 5. 2010, zuletzt verändert: Mai 2013 2 Davies M et al. Guided Audio Poster Tour 0965-P at 74th Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA), 15 June 2014 3 Fachinformation Victoza®, Stand: 04/2014

Liraglutid Liraglutid (Victoza®) ist ein Rezeptoragonist des Glucagon-like Peptid 1 (GLP-1), eines Inkretinhormons, das als Reaktion auf die Nahrungszufuhr von Darmzellen, Zellen der Bauchspeicheldrüse und Neuronen im Hirnstamm freigesetzt wird. Wie GLP-1 stimuliert Liraglutid bei hohem Blutzuckerspiegel die Insulinsekretion, hemmt die Glukagonsekretion und mindert den Appetit. Während einer Hypoglykämie verringert Liraglutid dagegen die Insulinsekretion, nicht aber die Glukagonausschüttung. Liraglutid ist indiziert zur Blutzuckerkontrolle bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes in Kombination mit oralen blutzuckersenkenden Medikamenten und/oder Basalinsulin, wenn diese Mittel zusammen mit einer Diät und körperlicher Aktivität den Blutzuckerspiegel nicht ausreichend regulieren. Liraglutid wird einmal täglich subkutan gespritzt [3]. © Verlag PERFUSION GmbH

151

Kongresse

KONGRESSE Vitamin-K-Antagonisten und GerinnungsSelbstmanagement: Monitoring gibt Sicherheit bei oraler Antikoagulation Das Spektrum der Therapiemöglichkeiten bei oraler Antikoagulation wurde in den letzten Jahren durch die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) erweitert. Nach wie vor stehen zudem die bewährten Vitamin-KAntagonisten (VKA) für bestimmte Patientengruppen und Indikationen zur Verfügung. Die Therapie nach Einsatz einer mechanischen Herzklappe sowie bei valvulärem Vorhofflimmern bleibt VKA vorbehalten. Das regelmäßige Monitoring der INR-Werte ist ein fester Bestandteil der VKA-Therapie, der Sicherheit in der Behandlung geben kann. Durch das GerinnungsSelbstmanagement mit Geräten wie dem CoaguChek® XS System (GSM) kann das Therapie-Outcome optimiert werden. Über die patientengerechte Therapiewahl bei notwendiger oraler Antikoagulation diskutierten Experten auf einem Symposium von Roche Diagnostics im Rahmen des 120. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Wiesbaden. Vitamin-K-Antagonisten als bewährte Therapieoption „Die neuen oralen Antikoagulanzien sind aufgrund ihrer spezifischen Eigenschaften gute Alternativen bei oraler Antikoagulation“, sagte Dr. Jens Kreuz, Bonn, und ergänzte: „Die VKA bleiben aber weiterhin ein wichtiger Bestandteil der Therapie.“ Bei mechanischem Herzklappenersatz und valvulärem Vorhofflimmern etwa sind ausschließlich VKA zugelassen. Zudem sind VKA eine Option bei Kontraindikationen der NOAK wie beispielsweise schwerer Niereninsuffizienz, bei mangelnder Adhärenz oder wegen fehlenPerfusion 04/2014

27. Jahrgang

der Antidots bei besonders blutungsgefährdeten Patienten. Ebenso ist es laut Kreuz nicht notwendig, stabil eingestellte VKA-Patienten umzustellen, da bei guter INR-Wert-Einstellung von einer Gleichwertigkeit des Wirkstoffes im Vergleich zu Dabigatran und Apixaban bezüglich Sicherheit und Wirksamkeit ausgegangen werden kann. Auch der Therapie-Outcome ist bei gut eingestellten Patienten bei beiden Substanzklassen ausgeglichen. „Für uns bedeutet dies, dass wir bei der Therapiewahl den Patienten immer individuell betrachten müssen“, schlussfolgerte Kreuz. Wichtig für ein erfolgreiches Management von Patienten mit VKAIndikation ist eine stabile Einstellung des individuellen INR-Bereiches, um das Risiko von Komplikationen wie beispielsweise Blutungen soweit wie möglich zu reduzieren. „Ungeachtet der Frage, welcher Wirkstoff eingesetzt werden soll, zeigt die aktuelle Datenlage, dass die orale Antikoagulation insgesamt noch zu selten eingesetzt wird“, resümierte Kreuz. Sichere Verlaufskontrolle durch INR-Wert-Messung Die Therapie mit VKA sieht zur Therapieüberwachung immer ein regelmäßiges Monitoring des INR-Wertes durch den betreuenden Hausarzt vor. Für Arzt und Patient bedeutet dies einen großen Zeitaufwand, da sowohl die venöse Blutentnahme als auch der Versand der Probe an das Labor sowie die nachgelagerte Wertebesprechung sehr zeitintensiv sind. „Seit über 20 Jahren besteht durch das Gerinnungs-Selbstmanagement jedoch die Möglichkeit, den Patienten aktiv in die Therapie einzubinden und selbstständig agieren zu lassen“, erläuterte Dr. Kathrin Heidinger, Gießen. „Sogar die Anpassung der individuellen Dosis kann nach Generierung der Werte durch den Patienten vorgenommen werden – eine enorme Entlastung für uns.“ Patienten im Gerinnungs-Selbstmanagement handeln dadurch eigenverantwortlicher und werden zu „Experten in eigener Sache“, wodurch wiederum die Compliance zunimmt. Die engma-

schige Therapiekontrolle fördert die Adhärenz und gibt Sicherheit in der Behandlung durch die gute Übersicht der Einstellung. Zur Unterstützung des Messvorgangs stehen Geräte wie das CoaguChek® XS System zur Verfügung, die einfach handhabbar sind und sichere Ergebnisse liefern. GSM optimiert VKA-Therapie „Die leitliniengesicherte Kombination von VKA-Therapie und GerinnungsSelbstmanagement kann die Behandlungsqualität nachweislich optimieren“, betonte Heidinger. Die positiven Effekte des GSM lassen sich anhand vieler Punkte zeigen: Bei diesen Patienten liegen deutlich mehr INR-Werte im therapeutischen Bereich. Sie weisen eine erhöhte TTR (time in therapeutic range) von 79 % gegenüber konventionell betreuten Patienten auf (62 %). Zudem wirkt sich das GSM auch auf Komplikationen wie Blutungen positiv aus, die im Praxisalltag regelmäßig auftreten: Durch GSM wird die Rate schwerwiegender thromboembolischer Komplikationen gegenüber der Routinekontrolle in der Arztpraxis signifikant gesenkt (58 %). Nicht zuletzt nehmen Mortalität und schwerwiegende Blutungen ab. Bei jeder VKA-Anwendung sollte aus diesen Gründen – wann immer möglich – die Option des GSM zur Optimierung der Therapie ausgeschöpft werden. Schulung zwingend erforderlich Voraussetzung für die Durchführung des Gerinnungs-Selbstmanagements ist die Schulung der Patienten durch qualifiziertes Fachpersonal. Jeder Patient, der physisch und kognitiv dazu in der Lage ist, kann geschult werden. Sollten körperliche oder geistige Beeinträchtigungen vorliegen, können Betreuer, Angehörige oder Pflegepersonal bei Bedarf mitgeschult werden. Fabian Sandner, Nürnberg

152

Kongresse

Überzeugende Performance des JenaValve TAVI-Systems im Klinikalltag Für das JenaValve TAVI-System (Transcatheter Aortic Valve Implantation) liegen jetzt die Ergebnisse zum primären Endpunkt des JUPITER*Postmarket-Registers vor. Diese präsentierte PD Dr. Oliver T. Reuthebuch, Universitätsspital Basel, bei einem Pressegespräch auf dem CSI-Kongress. „Besonders vielversprechend ist – neben der geringen Anzahl an postoperativen Schlaganfällen und Myokardinfarkten – die niedrige Rate an paravalvulären Lecks (PVLs)“, betonte der Experte. Bei 99,4 % der Patienten fand sich bei der Entlassung kein/ein minimales oder allenfalls ein mildes PVL. „Moderate oder schwere PVLs sollten immer vermieden werden. Denn Studiendaten zeigen, dass sie die Mortalität um etwa das 2 bis 4-Fache erhöhen“, vertiefte Univ.-Professor Stephan Baldus, Universitätsklinik Köln, das Thema „PVLs nach TAVI“. Eine gute Dichtigkeit im Annulus erreiche die JenaValve durch ihre anatomisch korrekte Positionierbarkeit sowie ihren Clippingmechanismus. Auch die echokardiographischen Ergebnisse waren überzeugend: Nach dem Eingriff sank der transvalvuläre Gradient signifikant um im Mittel 77,9 % und die effektive Klappenöffnungsfläche vergrößerte sich um mehr als das Doppelte. Zudem bestätigen die Daten weiterentwickelten Delivery Systems „Cathlete plusTM“, das seit September 2013 verwendet wird: Unter Einsatz des neuen Einführungssystems zeigte sich ein Implantationserfolg von 97,9 % sowie mit 8,5 % eine niedrige 30-Tages-Mortalität. Der Fortschritt beim Cathlete plusTM System schlägt sich demnach nicht nur in einem einfacheren Handling nieder, sondern auch in einem sehr guten klinischen Ergebnis.

* J enaValve EvalUation of Long Term Performance and Safety In PaTients with SEvere AoRtic Stenosis (JUPITER) Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

Daten des JUPITER-Registers belegen den Erfolg der TAVIImplantation Das seit 2011 laufende Post-MarketingSurveillance-Register JUPITER untersucht bei älteren Hochrisikopatienten mit schweren Aortenklappenerkrankungen die Langzeitwirksamkeit und -sicherheit des JenaValve TAVI Systems unter „Real World“-Bedingungen bei insgesamt 230 Patienten. Aufgeteilt sind diese in 2 Registerarme, mit Fokus auf Aortenklappenstenose (180 Patienten) oder auf Aortenklappeninsuffizienz (50 Patienten). Vorgestellt wurden nun die Ergebnisse der 180 Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose zum primären Endpunkt „Gesamtmortalität nach 30 Tagen“. Die Patienten waren im Mittel 80,4 Jahre alt und wiesen einen durchschnittlichen logistischen EuroScore (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) von 22,3 % sowie einen STS-Score (Society of Thoracic Surgeons-Score) von 7,3 % auf. Über die Hälfte litt zudem unter KHK, nahezu die Hälfte unter Herzinsuffizienz, jeweils ein Drittel unter Diabetes oder chronischer Niereninsuffizienz und fast ein Fünftel an COPD. „Das JUPITER-Register bildet die TAVI-Patientenklientel, die nicht konventionell operabel ist, sehr realistisch ab“, kommentierte Reuthebuch. Nach dem Eingriff war eine besonders niedrige Rate an paravalvulären Lecks zu beobachten: 76,9 % der Patienten wurden ohne/mit einem minimalen, 22,5 % mit einem milden PVL entlassen. Schwere PVLs traten nicht auf. Vorteilhaft war auch das weitere Sicherheitsprofil: Nur 1,1 % der Patienten erlitten einen Schlaganfall, 1,1 % einen Myokardinfarkt. Annulusrupturen oder Verlegungen von Koronararterien wurden nicht beobachtet. Wegen Neuauftretens einer Reizleitungsstörung erfolgte außerdem bei 11,1 % eine Schrittmacherversorgung. Den Erfolg der Implantation zeigt auch die Verbesserung der klinischen Symptomatik: Der transvalvuläre Gradient sank von im Mittel 39,4 auf 8,7 mmHg, die effektive Klappenöffnungsfläche vergrößerte sich von durchschnittlich 0,8 auf 1,7 cm2. Entsprechend verbesserte

sich das NYHA-Stadium der Patienten: Während vor dem Eingriff 83,4 % eine Herzinsuffizienz im Stadium NYHA III oder mehr aufwiesen, waren es danach nur noch 23,7 %. Seit September 2013 wurde das weiterentwickelte Einführungssystem „Cathlete plusTM“ verwendet. „Es ist so optimiert, dass der Arzt die Prothese intuitiv und kontrolliert einführen und absetzen kann – ohne die Augen vom Monitor abwenden zu müssen“, erläuterte Reuthebuch. Bei den 47 in JUPITER mit „Cathlete plusTM“ behandelten Patienten stellte sich ein noch größerer Implantationserfolg ein (97,9 % vs. %). Darüber hinaus CathleteTM 94,0 verringerte sich die 30-Tages-Mortalität auf 8,5 % (von 12,0 % unter CathleteTM). Die kardiovaskuläre Mortalität betrug in der JUPITER-Gesamtgruppe 7,3 % nach 30 Tagen und 9,4 % nach 180 Tagen, die Gesamtmortalität 11,2 % (30 Tage) und 14,4 % (180 Tage). Die Implantation verlief in der Gesamtgruppe (Ergebnisse CathleteTM und Cathlete plusTM) zudem zu 95 % erfolgreich. Reuthebuch resümierte: „Die aktuellen, sehr guten Daten zum primären Endpunkt aus dem JUPITERRegister zeigen uns, dass die Therapieoption mit der JenaValve Klappe eine hohe praktische Bedeutung hat.“ PVLs sind sehr ernstzunehmende TAVI-Komplikation Näher mit der wichtigen Komplikation der PVLs beschäftigte sich der Vortrag von Baldus: Ein moderates oder schweres PVL nach TAVI tritt laut Studienlage in 10–20 % der Fälle auf. Diese sind mit einer erhöhten postinterventionellen Mortalität verbunden. „Diese Komplikation droht besonders bei stark kalzifizierten Klappen“, erläuterte Baldus. Denn hier besteht die Gefahr, dass sich die Prothese nicht homogen genug an den Annulus „anschmiegen“ kann. Das JenaValve TAVI-System hat zwei besondere Eigenschaften, die eine besonders gute Dichtigkeit im Annulus ermöglichen: Zum einen wird durch spezielle Positionierungsfühler eine anatomisch korrekte Positionierung erreicht, zum anderen fasst die JenaVal© Verlag PERFUSION GmbH

153

Kongresse

ve zur Befestigung mit ihren Fühlern und den Stentstreben aktiv das native Klappensegel. „So wird die Prothese nach dem Büroklammerprinzip auf die nativen Klappensegel geclippt“, veranschaulichte Baldus. Seine eigenen Erfahrungen mit der JenaValve schilderte er an einem Fallbeispiel: Bei der 82-jährigen Patientin mit einer schweren Aortenklappenstenose, die sich aufgrund ihres reduzierten Allgemeinzustandes als nur mit sehr hohem Risiko operabel erwies, konnte die Klappe erfolgreich implantiert werden. Ein PVL trat nicht auf. „Der transvalvuläre Gradient reduzierte sich zudem um 30 mmHg, das NYHA-Stadium ging von IV auf II zurück“, berichtete der Experte. Elisabeth Wilhelmi, München Quelle: Pressegespräch „JenaValve TAVI System überzeugt im breiten klinischen Einsatz“ anlässlich des CSI-Kongresses (Catheter Interventions in Congenital and Structural Heart Disease), Frankfurt, 27. Juni 2014. Veranstalter: JenaValve Technology GmbH

Hypertonie-Behandlung: Das Beste und Einfachste ist gerade gut genug Bei der (Neu-)Einstellung von Hypertonikern auf eine geeignete Therapie sollte immer auch die Lebensqualität der Patienten berücksichtigt werden, waren sich die Experten der NovartisPressekonferenz „Hypertonietherapie 2014: neue Erkenntnisse, neue Herausforderungen“ einig. Bei dieser Veranstaltung in Nürnberg referierte Professor Andreas Schuchert, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin am Friedrich-Ebert-Krankenhaus in Neumünster, über mehrere Studien, die bei Wahl des „richtigen“ Sartans berücksichtigt werden sollten, und Dr. Michael Dietlein, niedergelassener Diabetologe aus Augsburg, darüber, wie die Medikamentenauswahl, indem unter anderem die Tablettenlast verringert wird, die Compliance von Hypertonie-Patienten Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

beeinflusst. Denn nur, wenn diese Faktoren ausreichend berücksichtigt werden, bleibt die Lebensqualität der Patienten auch unter der Therapie erhalten. Studien belegen Überlegenheit von Valsartan Schuchert stellte die populationsbasierte, retrospektive Kohortenstudie von Antoniou et al. vor. Über 13.000 Probanden waren dabei auf Valsartan eingestellt. Die Sartane wurden nicht mit einer anderen Wirkstoffgruppe, sondern Head-to-Head mit Irbesartan als Referenz verglichen. In Bezug auf den primären kombinierten Endpunkt (Hospitalisierungsrate aufgrund von Herzinsuffizienz, Schlaganfall und Myokardinfarkt) kann Val sartan mit einem um 14 % reduzierten Risiko überzeugen (bereinigtes HR = 0,86, 95%-KI 0,77–0,96). Auch bei der Betrachtung der Teilendpunkte ist es den anderen Substanzen überlegen: Valsartan reduziert das Risiko einer Krankenhauseinweisung aufgrund eines Myokardinfarkts um 15 % (bereinigtes HR = 0,85, 95%-KI 0,70–1,04) und das der Gesamtmortalität um 10 % (bereinigtes HR = 0,90, 95%-KI 0,80– 1,00). Damit schneidet es – gemeinsam mit Telmisartan – im ersten Direktvergleich mehrerer Sartane am besten ab. Insgesamt senkt Valsartan nicht nur effektiv den Blutdruck, sondern verringert auch kardiovaskuläre Ereignisse. Zwei weitere Studien (Serebruany et al. und NAVIGATOR) belegen zudem, dass Valsartan zum einem die Thrombozytenfunktion verbessert und zum anderen das Diabetesrisiko um 14 % gegenüber Placebo senkt. Fixkombinationstherapie ist zu bevorzugen „Ist ein Sartan der Wirkstoff der Wahl, spricht viel für den Einsatz von Val sartan“, resümierte Professor Schuchert. Zudem lassen sich Sartane auch gut mit anderen antihypertensiven Medikamenten kombinieren. Denn mit einer Monotherapie erreichen 2 Drittel der Bluthochdruckpatienten ihren Ziel-

wert nicht. Sie benötigen 2 oder mehr antihypertensive Substanzen. Dazu empfehlen die europäischen Leitlinien zum Beispiel die Kombination aus RAAS-Blocker und Kalziumantagonist. Ist ein weiteres Antihypertensivum erforderlich, sehen die Leitlinien vor, diese Zweier-Kombination um ein Diuretikum zu ergänzen. „Da jedoch die Tabletten-Anzahl, die ein Hochdruck-Patient einnehmen muss, einen entscheidenden Einfluss auf seine Therapietreue hat, sollte nach Möglichkeit immer eine Fixkombination eingesetzt werden“, fasste Dietlein die Ergebnisse der nicht interventionellen SIMPLIFY-Studie zusammen. Die Untersuchung zeigt, dass die über 7.100 Probanden durchschnittlich 4,9 Tabletten einnahmen, von denen 3,1 Antihypertensiva waren. Diese Belastung hat einen hohen Einfluss auf die Lebensqualität. Denn: Je mehr Medikamente, desto „kränker“ fühlten sich die Patienten. 51 % der Befragten wären sogar bereit, Zuzahlungen „aus eigener Tasche“ zu leisten, um weniger Tabletten einnehmen zu müssen. Daher bevorzugen auch die meisten Ärzte Fixkombinationen. Denn damit kann zum einen sichergestellt werden, dass der Patient die Wirkstoffe wie verordnet einnimmt, und zum andere die Tablettenlast deutlich verringert wird. Beides führt zu einer verbesserten Compliance, weil der Zielwert besser erreicht und die Therapie effektiver kontrolliert werden kann. Bewährte Fixkombinationen Bewährte Fixkombinationen sind die Zweifach- bzw. Dreifachfixkombination Exforge® bzw. ExforgeHCT®. Die beiden Präparate vereinen die bewährten Wirkstoffe Valsartan und Amlodipin mit HCT (nur bei ExforgeHCT®) in nur einer Tablette. Dies hat zudem den Vorteil, dass Valsartan und Amlodipin zusammen das kardiovaskuläre Risiko um 20 % reduzieren, so ein Ergebnis der ACCOMPLISH-Studie. Fabian Sandner, Nürnberg

154

Kongresse

Akutes Koronarsyndrom:

Schnelles Handeln und effektive ThrombozytenAggregationshemmung sind entscheidend

Herzinfarktpatienten müssen schnellstmöglich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) zur Revaskularisation des verschlossenen Gefäßes zugeführt werden, um den Schaden am Myokard gering zu halten. Wie sieht jedoch das Vorgehen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und Nicht-STHebungsinfarkt (NSTEMI) oder instabiler Angina pectoris (UA) aus? Über die aktuellen Erkenntnisse zur effektiven Therapie der ACS-Patienten diskutierten Kardiologen und Notfallmediziner auf einem von Daiichi Sankyo Deutschland und Lilly Deutschland unterstützten wissenschaftlichen Symposium im Rahmen der 46. Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Internistische und Allgemeine Intensivmedizin und Notfallmedizin (ÖGIAIN) und der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN). Ein weiteres wichtiges Thema war die begleitende duale Thrombozyten-Aggregationshemmung (TAH) bei ACSPCI. Denn für ACS-PCI-Patienten mit STEMI oder NSTEMI/UA ist aufgrund ihres hohen Mortalitätsrisikos eine potente und schnell nach Gabe einsetzende TAH von großer Bedeutung. Wie die Studie TRITON-TIMI 38 gezeigt hat, weist der Thrombozyten-Aggregationshemmer Prasugrel (Efient®) gegenüber dem Plättchenhemmer Clopidogrel bei diesen Patienten signifikante Vorteile in der Wirksamkeit auf. Die Zeit bis zur Reperfusion entscheidet über die Prognose bei Herzinfarkt „Der Faktor Zeit spielt eine entscheidende Rolle für die Prognose eines Infarktpatienten, denn time is muscle“, erklärte Professor Franz Weidinger, Wien. „In den ersten 2–3 Stunden bringt die Reperfusion den größten Nutzen. Selbst geringe Verzögerungen sind mit einem Myokardverlust Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

verbunden.“ Dieser Erkenntnis haben auch die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) Rechnung getragen. Sie fordern bei Verdacht auf STEMI eine kurze Zeit zwischen Symptombeginn und effektiver Reperfusion des verschlossenen Gefäßes: Vom ersten Kontakt des Patienten mit der medizinischen Versorgung (first medical contact, FMC) bis zur Durchführung eines 12-Kanal-EKGs zur Diagnosestellung sollten möglichst nicht mehr als 10 Minuten vergehen. Die „contact-to-balloon“-Zeit, das heißt die Zeit zwischen FMC und erster Balloninsufflation im Katheterlabor, sollte unter 90 Minuten liegen. Um diese kurzen Zeitspannen einzuhalten oder gar zu unterschreiten, muss die medizinische Notfallversorgung sehr gut strukturiert sein. Daher wurden an vielen Orten in Österreich sogenannte STEMI-Netzwerke gebildet, berichtete Weidinger. Hierbei handelt es sich um regional kooperierende Organisationseinheiten: Notärzte/Rettungsdienste, NotaufnahmeAbteilungen der Krankenhäuser sowie Krankenhäuser mit bzw. ohne Herzkatheterlabor. Trotz der inzwischen guten Versorgungsstrukturen und der Verkürzung der „door-to-ballon“-Zeit dauert es häufig – insbesondere in ländlichen Gegenden – immer noch viel zu lange, bis ein Infarktpatient das Katheterlabor zur primären PCI erreicht. Dies zeigen Auswertungen des „Austrian Acute PCI Registry“, in dem Patienten mit ACS, die sich einer PCI während der Akutphase unterzogen, in Österreich aufgenommen wurden. „Hier gibt es noch viel zu tun! Vor allem muss die Aufklärung der Bevölkerung über die Bedeutung des Zeitfaktors für die Prognose eines Herzinfarktpatienten weiter verbessert werden“, so die Forderung des Kardiologen. ACS-Patienten mit STEMI benötigen eine effektive ThrombozytenAggregationshemmung Neben dem schnellen Transport des Patienten in ein Herzkatheterlabor ist, wie Professor Andreas Schäfer, Han-

nover, ausführte, für eine erfolgreiche Reperfusionstherapie auch von großer Bedeutung, dass – entsprechend den Leitlinien – zur primären PCI eine effektive TAH mit einem P2Y12-Inhibitor wie Prasugrel erfolgt. In der Studie TRITON-TIMI 38 wurden für Prasugrel Vorteile gegenüber Clopidogrel für das gesamte ACS-PCIKollektiv gezeigt: Der primäre kombinierte Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Myokardinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall) trat in der Gesamtgruppe der mit Prasugrel behandelten ACS-PCI-Patienten signifikant seltener ein als in der Clopidogrel-Gruppe (9,9 % vs. 12,1 %). Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion (RRR) von 19 % (p<0,001) für die Prasugrel-Gruppe. Das Risiko schwerer nicht bypassbedingter (Non-CABG) Blutungen, einschließlich tödlicher Blutungen, war in der Gesamtpopulation der Studie bei Prasugrel (Inzidenz 2,4 %) im Vergleich zu Clopidogrel (1,8 %) signifikant erhöht. Bei ähnlicher Sicherheit wie Clopidogrel (bezüglich schwerer Non-CABGBlutungen nach TIMI-Kriterien) zeigte die präspezifizierte Subgruppenanalyse der ACS-PCI-Patienten mit STEMI eine weitere RRR (21 %; 10,0 % vs. 12,4 %; p=0,0221) unter Prasugrel. „Bei ACS-PCI-Patienten mit STEMI ist Prasugrel dem Clopidogrel überlegen“, resümierte Schäfer. NSTEMI-PCI – zeitnahe Koronarangiographie ist für den Behandlungserfolg ausschlaggebend Schäfer stellte anhand von Patientenkasuistiken die oft schwierige Diagnosestellung eines NSTEMI bei ACS-Patienten vor. Er betonte, dass bei NSTEMI eine zeitnahe Koronarangiographie elementarer Bestandteil der Differenzialdiagnostik und der Behandlungsentscheidung sein muss. „Mit diesem Vorgehen können Fehldiagnosen verhindert und das Auftreten von ischämischen Ereignissen reduziert werden“, erklärte der Kardiologe. Zudem benötigen auch ACS-PCI© Verlag PERFUSION GmbH

155

Kongresse

Patienten mit NSTEMI eine effektive TAH, so Schäfer weiter. Was den Zeitpunkt der Gabe des dritten antithrombotischen Agens (des P2Y12-Hemmers, nach Vorbehandlung mit ASS und einer Antikoagulation) angeht, hat die ACCOAST-Studie gezeigt, dass ACS-NSTEMI-Patienten erst nach Klärung des Koronarstatus und zur PCI mit dem P2Y12-ADP-Rezeptorantagonisten Prasugrel behandelt werden sollten. Die Studie ergab, dass eine Vorbehandlung mit Prasugrel gegenüber der Gabe zur PCI bei NSTEMIACS die ischämischen Ereignisse gleichermaßen reduziert, jedoch mit einem signifikant erhöhten Blutungsrisiko für Major- und Minor-Blutungen nach TIMI-Klassifikation einhergeht. Ist der Koronarstatus geklärt, sollte die TAH mit Prasugrel zur PCI bei NSTEMI/ UA entsprechend initiiert werden, so Schäfer. Zu einem Klasseneffekt wollte er sich aufgrund der gesichteten Daten nicht äußern, da ein randomisiertes Vorgehen (Vorbehandlung vs. keine Vorbehandlung) bei den anderen modernen Substanzen noch nicht erhoben wurde. Neue TRITON-Auswertung zur Verträglichkeit bei NSTEMI mit PCI Für NSTEMI-Patienten mit PCI kann laut Schäfer Prasugrel eine wichtige Behandlungsoption darstellen. Denn die TRITON-Studie hat die signifikant effektivere TAH von Prasugrel versus Clopidogrel bei Patienten mit NSTEMI/UA (RRR 18 %; 9,9 % vs. 12,1 %; p=0,002) gezeigt. Dies wurde nun anhand einer zusätzlich durchgeführten Analyse der TRITON-Daten bestätigt, bei der die NSTEMI- und die UA-Patienten (erstmals separat) entsprechend der Zulassungsindikation und einer Behandlungsdauer von 12 Monaten ausgewertet wurden. Hierbei zeigte sich die bekannte signifikante Reduktion des ischämischen Endpunktes (HR 0,73, 95%-KI 0,63–0,85; p<0,0001), während das Risiko für schwere NonCABG-Blutungen in der Subgruppe vergleichbar mit dem unter Clopido grel war (HR 1,02, 95%-KI 0,65–1,60). Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

„Die gute Datenlage bei STEMI und NSTEMI/UA sowie die neuen TRITON-Auswertungen sind für uns sehr hilfreich, denn sie zeigen, dass Prasugrel für die Behandlung unserer ACS-PCI-Patienten eine gute Therapieoption ist“, lautete das Resümee des interventionellen Kardiologen. STEMI-Patienten im kardiogenen Schock sind hochgradig gefährdet Eine große Gefahr für den Herzinfarktpatienten stellt der kardiogene Schock dar. Wie Professor Holger Thiele, Lübeck, ausführte, zeigen zwar zahlreiche Registerdaten, dass dieses Ereignis insgesamt immer weniger häufig auftritt. Aber dennoch ist trotz der Fortschritte, die die evidenzbasierte Medizin in den letzten Jahren gemacht hat, die Sterblichkeit bei Patienten mit kardiogenem Schock immer noch sehr hoch. Laut Thiele könnte eine frühe Revaskularisierung dazu beitragen, die Schock-Mortalitätsraten zu senken. Verschiedene Register haben jedoch gezeigt, dass in der Realität diese Patienten dennoch häufig versterben. Dies ist vermutlich darauf zurückzuführen, dass die primäre PCI oft nicht schnell genug erfolgt, so Thiele. Für die medikamentöse Therapie hat sich ein Vorteil für die Gabe von Noradrenalin im Vergleich zur Verabreichung von Dopamin gezeigt, da es weniger Nebenwirkungen hat. Generell gestaltet sich die Behandlung von Patienten mit kardiogenem Schock oft schwierig und muss individuell entschieden werden, erläuterte Thiele weiter. Der früher in den Leitlinien empfohlene Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP) ist heute nicht mehr Standard. Bei instabilen Patienten mit kardiogenem Schock ist ggf. die Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems (LVAD, left ventricular assist device, „Kunstherz“) eine Option. „Für welche Patienten das LVAD geeignet ist und für welche nicht, das müssen zukünftige Studien zeigen. Bis dahin muss der behandelnde Arzt situativ entscheiden“, schloss Thiele. Elisabeth Wilhelmi, München

Diabetes Mediendialog 2014:

Personalisiertes Diabetes-Management im Spannungsfeld zwischen Breiten versorgung und individueller Therapie

Die individuelle Versorgung von Menschen mit Diabetes stand im Mittelpunkt des diesjährigen Diabetes-Mediendialogs auf Schloss Hohenkammer bei München. Experten aus diabetologischer und hausärztlicher Praxis, Versorger, Patienten und IT-Spezialisten gingen gemeinsam der Frage nach, wie der Faktor der Individualität auf ein System übertragen werden kann, das in Deutschland heute rund 7 Millionen Menschen zu versorgen hat. Dabei diskutierten sie mit der Idee eines personalisierten Diabetes-Managements (PDM) Ansätze und Lösungen, die sowohl eine qualitative hochwertige Breitenversorgung als auch eine erfolgversprechende individuelle Therapie möglich machen. Diabetes Versorgung aus Arzt- und Patientensicht „Epidemie außer Kontrolle!“ so zitierte Dr. Friedhelm Petry, Wetzlar, in seinem Vortrag eine Einschätzung des IDF-Präsidenten aus dem Jahr 2009. Und stellte gleichzeitig die Frage, ob im Umgang mit dieser Epidemie eine an die Leitlinien angepasste Standardtherapie, die für alle Patienten gleichermaßen gilt, auf Dauer wirklich erfolgversprechend sein könne. Aus seiner praktischen Erfahrung als niedergelassener Diabetologe betonte Petry die Bedeutung eines individuelleren Ansatzes. Dabei bildet die Standardtherapie unter Berücksichtigung von Evidenz und Leitlinien lediglich die Grundlage, die dann noch auf den jeweiligen Patienten abgestimmt werden muss, um dauerhaft erfolgreich sein zu können. Individuelle Parameter wie beispielsweise Alter, Lebensumstände oder Motivation müssen bei der Therapie notwendig berücksichtigt werden und Bestandteil eines „multifaktoriel© Verlag PERFUSION GmbH

156

Kongresse

len“ Therapiekonzepts sein, das dem einzelnen Patienten gerecht wird. Bastian Hauck, Berlin, selbst Typ1-Diabetiker, bestätigte in seinen Ausführungen, wie wichtig aus Patientensicht ein solch individueller Ansatz ist. Nur ein Patient, dessen persönliche Voraussetzungen ausreichend berücksichtigt sind, wird willens und in der Lage sein, seine Therapie außerhalb der Arztpraxis erfolgreich durchzuführen. Hauck zeigte aus seiner persönlichen Erfahrung heraus, dass „außerhalb der Arztpraxis“ heute auch zunehmend „innerhalb des Internets“ und „in Social Media“ bedeutet. Diese Kanäle werden nicht mehr allein für die Informationssuche genutzt, sondern vor allem auch für den persönlichen Austausch mit anderen Diabetikern. Innerhalb der Online-Community können individuelle Erfahrungen abgeglichen, aber auch Motivation und Bewältigungsstrategien entwickelt werden – Ansätze, die die ärztlichen Bemühungen ergänzen und die individuelle Therapie möglicherweise optimieren können. Personalisiertes DiabetesManagement: Evidenz und praktische Anwendung Wie eine individualisierte Therapie in der Praxis umgesetzt werden kann, stellte Ingrid Dänschel, Lunzenau, anhand des Konzepts des personalisierten Diabetes-Managements (PDM) dar. In dem von Ceriello et al. publizierten sechsstufigen Regelkreis wird ein Patient gemäß seinen Bedürfnissen und Vorwissen geschult, Blutzucker- und andere Daten werden systematisch erhoben, die Therapie anhand dieser persönlichen Messwerte und Daten wird maßgeschneidert und nach entsprechenden individuellen Analysen immer wieder von Neuem angepasst. Für die medizinische Wirksamkeit einzelner Elemente dieses Regelkreises gebe es heute bereits valide Studiendaten, so Dänschel. Wichtig sei aber die Betrachtung des gesamten PDMKreislaufs. Um dessen Wirksamkeit nachzuweisen, werden aktuell 2 klinische Studien (PDM-ProValue) in hausPerfusion 04/2014

27. Jahrgang

ärztlichen und diabetologischen Praxen aufgesetzt, die neben medizinischen Parametern auch gesundheitsökonomische Faktoren untersuchen sollen. Um in der Breite erfolgreich zu sein, muss ein Konzept wie der PDM-Regelkreis auf möglichst viele Therapieformen und -situationen mit therapeutischem Gewinn übertragbar sein. Wie dieses im Praxisalltag funktionieren kann, zeigte Dr. Ralph Ziegler, Diabetologische Schwerpunktpraxis für Kinder und Jugendliche, Münster, am Beispiel der Pumpentherapie. Ziegler betonte, dass die konsequente Durchführung eines personalisierten Diabetes-Managements mit Anwendung von Hilfsmitteln wie Bolusrechner und Datenauslesesoftware (z.B. Accu-Chek® Aviva Combo und Accu-Chek® Smart Pix) die Diabetestherapie unterstützen und für Arzt und Patient vereinfachen kann. Versorgungsmanagement 2.0 Thomas Heilmann, Hamburg, zeigte für die Techniker Krankenkasse auf, welche Bedeutung individuelle Versorgungsangebote für einen Anbieter mit 8,8 Millionen Versicherten haben. Es gelte, die Versorgung am individuellen Bedarf des Kunden zu orientieren, aber auch wirtschaftliche Faktoren zu berücksichtigen, um optimale Ergebnisse zu erreichen. Neben bestehenden Angeboten wie persönlichem TelefonCoaching und individuellem OnlineCoaching werde hier auch der Bereich E-Health zunehmend an Bedeutung gewinnen. Via Smartphones und Apps könne z.B. die automatische Übertragung von Messdaten einen echten Mehrwert schaffen. Michael Reh, Walldorf, sprach über den neuartigen Ansatz eines datengetriebenen Diabetes-Managements. In einem gemeinsamen Projekt der SAP AG und der Roche Diagnostics Deutschland GmbH soll eine Softwarelösung für ein datenbasiertes Präventionsprogramm entwickelt werden. Dabei können Ärzte über die automatische Analyse vorhandener Routinedaten gezielt Patienten für ein Präventionsprogramm ansprechen. Das Programm umfasst ein

haptisches Willkommenspaket für Patienten inklusive der Downloadfunktion einer mobilen App. Über diese werden Gesundheitsparameter des Patienten an den Arzt übermittelt, die als Grundlage für Therapiegespräche dienen. Ziel ist eine vom Arzt initiierte, ereignisorientierte Behandlung auf Basis der vom Patient erfassten Messwerte. Eine Analyse der pseudonymisierten Patientendaten erlaubt es, den Erfolg des Präventionsprogramms zu verfolgen und es kontinuierlich zu optimieren. Fabian Sandner, Nürnberg

Neues Behandlungs schema unterstützt Ärzte bei der optimalen Blutdruckeinstellung mit Fixkombinationen Bluthochdruck ist ein weit verbreitetes gesundheitliches Problem und führt unbehandelt oder nicht ausreichend behandelt zu einem erhöhten Risiko für weitere Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Eine effektive Behandlung der Hypertonie ist daher essenziell zur Vermeidung von Folgeschäden. Obwohl eine große Anzahl an antihypertensiven Wirkstoffen zur Verfügung steht, ist die Bluthochdrucktherapie in der Praxis weiterhin eine große Herausforderung: Viele Patienten erreichen die von den europäischen Leitlinien geforderten Zielblutdruckwerte nicht. Daher sind neue Behandlungsstrategien dringend gefragt. Auf einer von Daiichi Sankyo Europe veranstalteten Pressekonferenz im Rahmen des ESH/ISH-Kongresses in Athen diskutierten Experten über die Möglichkeiten und Herausforderungen der modernen Bluthochdrucktherapie. Dabei wurde auch ein neues Hypertonie-Behandlungsschema präsentiert, mit dem in der allgemeinärztlichen Praxis die Mehrheit der Bluthochdruckpatienten mit Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) wie Olme sartan in Kombination mit Amlodipin © Verlag PERFUSION GmbH

157

Kongresse

und/oder Hydrochlorothiazid (HCT) effektiv eingestellt werden können. Fixkombinationen verbessern den Therapieerfolg durch Steigerung der Adhärenz Die aktuellen ESH/ESC-HypertonieLeitlinien betonen, dass eine effektive Blutdruckreduktion unter der Verwendung einer Monotherapie nur bei einem begrenzten Teil der Patienten gelingt. Reicht eine Monotherapie zur Zielwerterreichung (<140/90 mmHg) nicht aus, empfiehlt sich eine Kombination von mindestens 2 Antihypertensiva. Heute sind zahlreiche Kombinationstherapien verfügbar, wobei laut Leitlinien ACE-Hemmer bzw. ARB, Kalziumkanalblocker und Thiaziddiuretika als Kombinationspartner gut geeignet sind. Zudem empfehlen die Leitlinien unter anderem den Einsatz von Fixkombinationen, um die Therapieadhärenz zu steigern und die Blutdruckkontrolle zu verbessern. Auch wenn viele Patienten mit antihypertensiven Kombinationen gut eingestellt werden können, bleibt die Bluthochdruckbehandlung dennoch oftmals eine Herausforderung für den niedergelassenen Arzt. „Die meisten Probleme machen in der Praxis Patienten, die auch nach mehreren Versuchen mit unterschiedlichen Therapieschemata die Zielwerte nicht erreichen“, erläuterte Professor Roland E. Schmieder, Erlangen. Häufig liegt die Ursache für eine unzureichende Blutdruckkontrolle in einer schlechten Therapieadhärenz. „Patienten profitieren von ihrer Bluthochdruckbehandlung nur, wenn sie ihre Medikation auch wie verordnet einnehmen, was aber in der Praxis eher selten vorkommt. Grundsätzlich nimmt die Therapietreue im Laufe der Zeit sehr stark ab“, betonte Schmieder. Daher ist eines der wichtigsten Ziele bei der Hypertoniebehandlung, eine lang anhaltende Therapietreue zu erreichen. Die Vereinfachung der Behandlung durch eine Senkung der Tablettenanzahl ist die erfolgreichste Strategie zur Adhärenzsteigerung von Hypertonikern – das ergab eine Analyse von 38 Studien. Fixkombinationspräparate in Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

nur einer Tablette sind hierfür besonders geeignet: Sowohl die Adhärenz als auch das Durchhalten der Therapie auf lange Sicht sind bei der Einnahme von Fixkombinationen in einer Tablette besser als bei der Einnahme von mehreren einzelnen Tabletten. Blutdruckkontrolle gelingt meist mit maximal drei kombinierten Wirkstoffen Schmieder schlägt für das Hypertonie-Management im niedergelassenen Bereich die Begriffe „leicht behandelbare“ und „schwer behandelbare“ Hypertonie vor. Die „leicht behandelbare“ Hypertonie ist dabei definiert als eine mit höchstens 3 Wirkstoffen erreichbare Normotonie. Wenn der Blutdruck mit mindestens 3 Medikamenten nicht kontrollierbar ist, gilt er als „schwer behandelbar“. Nur diese Patienten sollten dann zu einem Hypertonie-Spezialisten überwiesen werden, um dort die Therapie zu intensivieren, so Schmieder. „Mit einer systematischen Vorgehensweise kann es den niedergelassenen Kollegen gelingen, die Mehrzahl ihrer Patienten mit einer Kombinationstherapie erfolgreich einzustellen“, betonte Professor Massimo Volpe, Rom. Seiner Erfahrung nach hängt die Adhärenz direkt mit der Verträglichkeit, Effektivität und Komplexizität einer Therapie zusammen. Beim Verschreibungsverhalten der Ärzte spielen sowohl Bedenken bezüglich der Verträglichkeit als auch das Fehlen von eindeutigen Therapieempfehlungen für Patienten mit Risikofaktoren und Begleiterkrankungen eine Rolle. „Heute sind effektive und gut verträgliche Fixkombinationstherapien verfügbar, die die Behandlung vereinfachen und damit die Adhärenz erhöhen”, so Volpe weiter. Neues Behandlungsschema: Fixkombinationen mit Olmesartan, Amlodipin und HCT für eine effektive Zielwerterreichung Der Kardiologe stellte ein innovatives Behandlungsschema vor, das von euro-

päischen Hypertonie-Spezialisten entwickelt wurde. Es zeigt, dass die Mehrheit der Patienten mit Bluthochdruck mit einem ARB wie Olmesartan und dem Kalziumkanalblocker Amlodipin und/oder Hydrochlorothiazid effektiv behandelt werden kann. Das neue Schema ist weder Leitlinie noch Algorithmus, erläuterte Volpe. Vielmehr ist es der Versuch, evidenzbasierte Medizin in die Behandlungsrealität umzusetzen. „Dieses Behandlungsschema bietet eine Richtschnur für die Therapie von Patienten mit den unterschiedlichsten Eigenschaften und Bedürfnissen. Grundlage hierfür sind klinische Evidenz, Leitlinien, Best Practice und klinische Erfahrung“, erklärte Volpe. Das neue Behandlungsschema setzt auf den ARB Olmesartan als Monotherapie oder in der Kombination mit Amlodipin und/oder Hydrochlorothiazid. „Diese Strategie funktioniert zwar mit jedem ARB, aber aus praktischen Gesichtspunkten verwenden wir Olmesartan, das in vielen europäischen Ländern in den jeweiligen fixen Dreierkombinationen mit Amlodipin und HCT verfügbar und dosistitrierbar ist“, so Volpe weiter. Zudem ist von Bedeutung, dass aufgrund der langen Halbwertszeit von Olmesartan und Amlodipin eine einmal tägliche Einnahme möglich ist. Der Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker Olmesartan wird seit mehr als 10 Jahren zur Behandlung der Hypertonie eingesetzt. Olmesartan steht beispielsweise in einer fixen Kombination mit Amlodipin (Sevikar®) bzw. mit Amlodipin und Hydrochlorothiazid (Sevikar HCT®) zur Verfügung. „Eine für den Patienten passende Fixkombinationstherapie mit nur einer Tablette pro Tag ist mit unserem neuen Behandlungsschema leicht zu bestimmen. So kann die Adhärenz des Patienten gesteigert und die Zielwerterreichung verbessert werden“, lautete Volpes Fazit. Fabian Sandner, Nürnberg Quelle: Pressekonferenz von Daiichi Sankyo Europe, Joint Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) and the International Society of Hypertension (ISH), Athen, Juni 2014 © Verlag PERFUSION GmbH

158

Kongresse

ADA-Jahrestagung 2014:

Effektivität und Sicherheit von Insulin glargin erneut bestätigt

Auf einer „Post-ADA“-Pressekonferenz in Falkenstein berichteten Diabetes-Experten über aktuelle Studienergebnisse zu Insulin glargin (Lantus®), die im Juni auf der 72. Jahrestagung der American Diabetes Association (ADA) in San Francisco vorgestellt worden waren. Insgesamt wurde, wie Professor Martin Pfohl, Duisburg, hervorhob, „die Rolle von Insulin glargin als Goldstandard der Therapie langwirksamer Basalinsuline erneut untermauert. Insulin glargin wurde in den auf dem ADA-Kongress vorgestellten Untersuchungen mit neuen Basalinsulinen als Vergleichssubstanz eingesetzt.“

Neue ORIGIN-Auswertungen unterstreichen die Sicherheit von Insulin glargin Die ersten Ergebnisse der ORIGINStudie, die über 12.000 Menschen mit Diabetes und einem hohen kardiovaskulären Risiko einschloss, wurden 2012 publiziert. Sie zeigten, dass mit Insulin glargin über 6 Jahre eine gute glykämische Kontrolle ohne Zunahme kardiovaskulärer Ereignisse erreicht werden kann. Im Rahmen des ADAKongresses 2014 wurden neue Auswertungen der ORIGIN-Studie präsentiert, in deren Fokus Hypoglykämien standen. Diese aktuellen Daten zeigen, dass Patienten, die unter der Standardtherapie mehr als eine schwere Hypoglykämie hatten, eine 2–3-fach erhöhte Gesamtmortalität sowie eine erhöhte

kardiovaskuläre Mortalität aufweisen, als Patienten unter Insulin glargin. „Diese Daten unterstreichen die Auswertungen von ACCORD und VADT und sprechen erneut für die hohe kardiovaskuläre Sicherheit von Insulin glargin“, so Pfohl. Dynamische Elektrochemie sorgt für exakte Ergebnisse der Blutzuckermessung Dr. Stephan Kress, Landau in der Pfalz, analysierte aktuelle ADA-Daten zur Blutzuckermessung und betonte: „Da Menschen mit Diabetes Therapieentscheidungen anhand der Ergebnisse der Blutzuckermessung fällen, müssen die eingesetzten Geräte präzise und verlässlich arbeiten.“ In einer auf

Sie suchen außergewöhnliche Events für Ihre Kollegen und Mitarbeiter? Unser Spezialgebiet ist die Vermittlung von Persönlichkeiten aus Sport und Gesellschaft, die für Sie als Akteure auf Events, Seminaren oder Motivationsveranstaltungen als Referent, Moderator, Personal Coach, Seminarleiter oder in anderer Funktion mitwirken. Der große Erfahrungsschatz und das Charisma wird Ihre Eventteilnehmer begeistern! Wir bringen Sie weiter. • Weiterbildung, Motivation, Teambildung • Vorträge individueller medizinischer Fachbereiche • Gesundheitsmanagement • work life balance Sie möchten durch die Einbeziehung renommierter Persönlichkeiten Ihre Veranstaltung aufwerten und für Ihre Gäste zu einem unvergesslichen Erlebnis machen? Wir freuen uns über Ihre Anfrage und beraten Sie gerne umfassend. Unser Ziel ist es, Menschen auf ihrem persönlichen, privaten, sportlichen oder beruflichen Lebensweg voranzubringen. Kumminikation GmbH Andrea Kummer

Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

159

Kongresse/Mitteilungen

der ADA-Jahrestagung präsentierten Clamp-Studie war bei allen 5 untersuchten Blutzucker-Messgeräten der statistische Fehler vergleichbar, aber nur 3 Geräte – darunter der BGStar® und iBGStar® – wiesen gleichzeitig eine niedrige systematische Messabweichung und damit eine hohe Präzision bei verschiedenen Blutzuckerwerten auf. Kress stellte klar: „Nur wenn sowohl statistische Fehler als auch systematische Messabweichung gering sind, kann ein Gerät verlässlich exakte Messwerte liefern.“ Mit der dynamischen Elektrochemie von BGStar® und iBGStar® kommt dieselbe Technologie zum Einsatz wie beim MyStar Extra®, dem neuen Blutzuckermessgerät von Sanofi. Der neue MyStar Extra® erfüllt sowohl die bisherige (ISO 15197:2003) als auch die neue, strengere ISO-Norm (DIN EN ISO 15197:2013) und weist damit eine ähnliche Präzision wie Laborgeräte auf. Aktuelle Daten vom ADA-Kongress zeigen darüber hinaus, dass von 8 untersuchten Blutzuckermessgeräten nur 4 stabile Ergebnisse bei unterschiedlichen Hämatokrit-Werten erbringen – darunter der MyStar Extra®. „Dies ist besonders relevant in klinischen Situationen mit schwankenden Hämatokrit-Werten, beispielsweise bei Dialysepatienten oder Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen bzw. hämolytischer Anämie“, so Kress. HbA1c-Schätzwert als Orientierungshilfe Der MyStar Extra® berechnet als erstes und bisher einziges Blutzuckermessgerät einen HbA1c-Schätzwert und Trend, der dem Patienten zwischen zwei Arztbesuchen Orientierung zur Qualität seiner glykämischen Kontrolle geben kann. Mit der einfachen, intuitiven 1-2-3-Klick-Bedienung ermöglicht der MyStar Extra® eine frühzeitige und selbstständige Kontrolle des Therapieverlaufs und motiviert zu einer konsequenten Durchführung der Diabetes therapie. Fabian Sandner, Nürnberg Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

MITTEILUNGEN Apixaban zur Behandlung und Rezidivprophylaxe von TVT und LE zugelassen Am 4. August 2014 hat die Europäische Kommission den oralen, direkten Faktor-Xa-Inhibitor Apixaban (Eliquis®) die Zulassung zur Behandlung von tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie zur Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen erteilt. Apixaban ist in der EU ebenfalls zugelassen zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) bei erwachsenen Patienten nach elektiven Hüft- oder Kniegelenkersatzoperationen sowie zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und einem oder mehreren Risikofaktoren. Die Zulassung von Apixaban erfolgte auf Basis der beiden Phase-III-Studien AMPLIFY und AMPLIFY-EXT. Ergebnis von AMPLIFY: Vergleichbar wirksam wie Enoxaparin/Warfarin, aber signifikant geringeres Risiko für schwere Blutungen In der AMPLIFY-Studie wurden bei insgesamt 5.395 Patienten die Wirksamkeit und Sicherheit von Apixaban (7 Tage 2x täglich 10 mg, gefolgt von 2x täglich 5 mg) in der Behandlung von TVT und LE gegenüber der StandardAntikoagulation mit Enoxaparin (1 mg/ kg 2x täglich subkutan für mindestens 5 Tage, bis zu einem INR ≥2) und Warfarin (Ziel-INR 2–3) über 6 Monate untersucht. Apixaban erwies sich hinsichtlich des kombinierten primären Endpunkts (rezidivierende tödliche oder nicht tödliche TVT oder LE und VTE-bedingter Tod) der konventionellen Behandlung mit Enoxaparin/Warfarin als nicht unterlegen. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt trat bei 2,3 % der mit Apixa-

ban und bei 2,7 % der mit Enoxaparin/ Warfarin behandelten Patienten auf (p<0,001 für Nicht-Unterlegenheit, Reduktion des relativen Risikos um 16 %). Dabei war Apixaban vergleichbar wirksam bei den Patienten, die wegen einer LE (rel. Risiko 0,9; 95%-KI: 0,5–1,6) oder einer TVT (rel. Risiko 0,8; 95%-KI: 0,5–1,3) behandelt wurden. Hinsichtlich des wichtigen Sicherheitsendpunkts, dem Auftreten schwerer Blutungen, war Apixaban der Standard-Antikoagulation mit Enoxaparin/ Warfarin signifikant überlegen (0,6 % vs. 1,8 %; rel. Risiko 0,31; 95%-KI: 0,17–0,55; p<0,001). Ergebnis von AMPLIFY-EXT: Signifikant besser wirksam als Placebo bei vergleichbarem Blutungsrisiko In der AMPLIFY-EXT-Studie wurden die Wirksamkeit und Sicherheit von Apixaban und Placebo in der Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE im Anschluss an eine 6- bis 12-monatige Standard-Antikoagulation vergleichend untersucht. Die insgesamt 2.482 Patienten wurden auf 3 Gruppen randomisiert und erhielten für 12 Monate entweder Apixaban 2,5 mg 2x täglich oder Apixaban 5 mg 2x täglich oder Placebo. Der kombinierte primäre Endpunkt umfasste rezidivierende tödliche oder nicht tödliche TVT oder LE und Tod jeglicher Ursache. Beide ApixabanDosierungen waren der Placebo-Behandlung hinsichtlich des primären Endpunkts signifikant überlegen: Rezidivierende VTE oder Tod jeglicher Ursache traten bei 11,6 % der Placebo-Gruppe auf, dagegen nur bei 3,8 % der mit 2,5 mg und bei 4,2 % der mit 5 mg Apixaban behandelten Patienten (p<0,001 für beide Dosierungen). Die Rate schwerer Blutungen war in den 3 Behandlungsgruppen vergleichbar: 0,5 % unter Placebo, 0,2 % unter 2,5 mg Apixaban und 0,1 % unter 5 mg Apixaban. Auch bei den klinisch relevanten nicht schweren Blutungen ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. © Verlag PERFUSION GmbH

160

Mitteilungen

Dosierung von Apixaban Die empfohlene Dosis von Apixaban zur Behandlung einer akuten TVT und LE beträgt initial 10 mg 2x täglich über einen Zeitraum von 7 Tagen, gefolgt von 5 mg 2x täglich. Gemäß den Leitlinien sollte eine kurze Therapie dauer (mindestens 3 Monate) nur bei Patienten mit transienten Risikofaktoren (z.B. vorausgegangene Operation, Trauma, Immobilisierung) erwogen werden. Für die Prophylaxe von rezidivierenden TVT und LE beträgt die empfohlene Apixaban-Dosis 2,5 mg 2x täglich. Die Prophylaxe sollte erst nach Abschluss einer 6-monatigen Behandlung (mit entweder 5 mg Apixaban 2x täglich oder einem anderen Antikoagulans) begonnen werden. B. S.

Phase-IV-Studie EMANATE:

Apixaban bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern

Im Juli wurde der erste Patient in die klinische Phase-IV-Studie EMANATE aufgenommen. Diese Studie untersucht die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Apixaban (Eliquis®) bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (VHF), die sich einer Kardioversion unterziehen. Apixaban ist derzeit zur Prophylaxe von Schlaganfällen und systemischen Embolien bei Patienten mit nicht valvulärem VHF und mindestens einem weiteren Risikofaktor für einen Schlaganfall zugelassen und kann bei Patienten im Rahmen einer Kardioversion weiter angewendet werden. Kardioversion (elektrisch oder medikamentös) ist ein häufig verwendetes, wirksames Verfahren um Vorhofflimmern in einen normalen Sinusrhythmus zu konvertieren, sodass das Herz effektiver pumpen kann. Konventionell erfolgt die Antikoagulation mindestens 3 Wochen vor einer Kardioversion und 4 Wochen danach. Bei einigen Patienten kann eine „frühe“ Kardioversion am selben Tag oder innerhalb von wenigen Tagen nach dem Neuauftreten Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

von nicht valvulärem VHF durchgeführt werden. In der Regel geht dem eine Bildgebung voran, um auszuschließen, dass ein Thrombus im Herz vorliegt, der sich während der Kardioversion lösen und einen Schlaganfall verursachen könnte. Zielsetzung von EMANATE EMANATE ist eine randomisierte, offene, klinische Studie. Sie untersucht die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Apixaban im Vergleich zur konventionellen Therapie (parenterales Heparin und/oder orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten) bei Patienten mit nicht valvulärem VHF und geplanter Kardioversion nach einer Kurzzeit-Antikoagulation. Bei Patienten mit nicht valvulärem VHF, die sich 48 Stunden oder später nach Auftreten der Symptomatik in der Klinik vorstellen, wird – nach Ausschluss eines Thrombus anhand der Bildgebung – die Kardioversion am gleichen Tag oder innerhalb von wenigen Tagen durchgeführt werden. Bei Patienten mit nicht valvulärem VHF, die sich innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptomatik vorstellen, wird die Kardioversion umgehend und ohne vorherige Bildgebung erfolgen. Bei allen Patienten wird die Antikoagulation mit Apixaban bzw. mit der Standardtherapie vor der Kardioversion gestartet und danach bis zu 30 Tage lang fortgesetzt. Die EMANATE-Studie wird voraussichtlich 1.500 geeignete Patienten aus den USA, Europa und Asien aufnehmen. Die Patienten werden 1:1 zu Apixaban oder der Standardtherapie randomisiert und erhalten diese für bis zu 30 Tage nach der „frühen“ Kardioversion bzw. für 90 Tage nach Randomisierung, wenn keine Kardioversion in diesem Zeitraum durchgeführt wurde. Klinische Endpunkte, die im Rahmen der Studie erfasst werden, sind das Auftreten eines akuten Schlaganfalls, einer systemischen Embolie, Tod jeglicher Ursache, schwere Blutungen und klinisch relevante nicht schwere Blutungen. F. S.

Vertrieb von Vildagliptin wurde in Deutschland zum 1. Juli eingestellt: Abverkauf läuft Es ist ein weiterer tiefer Einschnitt in die Versorgung von Typ-2-Diabetikern in Deutschland: Mehr als 350.000 Altersdiabetiker müssen demnächst auf die etablierten Antidiabetika Galvus®/ (Vildagliptin/Vildagliptin Eucreas® plus Metformin) verzichten. 4 Millionen Patienten mit Typ-2-Diabetes in über 120 Ländern werden derzeit mit den seit 2007 zugelassenen Arzneimitteln therapiert. Dort wird der klare medizinische Nutzen von Vildagliptin, d.h. die starke Wirksamkeit zur Senkung des Blutzuckers ohne ein erhöhtes Risiko für Unterzuckerungen und Gewichtszunahme, für Patienten mit Typ-2-Diabetes anerkannt. Es ist ein Einschnitt hierzulande, den Novartis Pharma in den letzten Monaten mit aller Kraft versucht hat, zu vermeiden: „Wir waren bis zuletzt bereit, unseren Beitrag zu leisten und deutlich im Preis nach unten zu gehen. So haben wir eindeutige Signale gesetzt und unseren Preis schon im Mai um 30 % gesenkt. Doch einen Preis, der auf GenerikaNiveau festgelegt würde, können wir nicht mitgehen“, bedauert Mark Never, Vorsitzender der Geschäftsführung von Novartis Pharma, Nürnberg, die notwendig gewordene Einstellung des Vertriebs von Vildagliptin. „Im Interesse der über 350.000 Patienten und deren behandelnden Ärzte hätten wir gerne eine andere Lösung gefunden. Doch unsere Angebote blieben leider ohne Resonanz.“ Im Vorfeld des Schrittes hatte Novartis über Monate intensive Gespräche mit dem GKV-Spitzenverband geführt. Diese Entwicklung ist besonders enttäuschend, nachdem bis zuletzt offen war, ob das im 14. SGB-V Änderungsgesetz beschlossene Ende des Bestandsmarktaufrufs nicht auch für die Gliptine hätte gelten müssen und ob Vildagliptin zur Bestandsmarktbewertung demnach überhaupt hätte aufgerufen werden dürfen. Hinzu kommt, dass mittlerweile die Daten der BENEFIT-Studie vorliegen. Diese exklusiv in Deutschland durchgeführte Studie © Verlag PERFUSION GmbH

161

Mitteilungen

berücksichtigt die vom GemeinsamenBundesausschuss (G-BA) definierte zweckmäßige Vergleichstherapie. Basierend auf einer SulfonylharnstoffTherapie wird die Behandlung mit Vildagliptin mit der von Insulin verglichen. Die ersten Ergebnisse sind positiv für Vildagliptin. Der GKV Spitzenverband wurde über die Einstellung des Vertriebs informiert. „Galvus/Eucreas ist ein ganz spezieller Fall: Beim einzigen Bestandsmarktaufruf hätten wir uns mehr Umsicht erhofft“, so Never. Die oralen Antidiabetika bleiben so lange verfügbar, verschreibungs- und vollumfänglich erstattungsfähig, bis der Bestand im Markt abverkauft ist. Dieser Bestand deckt etwa einen 2-MonatsBedarf ab. Ärzte und Patient haben somit genügend Zeit, um eine alternative Therapie auszuwählen. F. S.

Zulassungserweiterung für Insulin degludec und Liraglutid Die Europäische Kommission hat die Zulassungen von Insulin degludec (Tresiba®) und Liraglutid (Victoza®) erweitert. Zur Behandlung von Menschen mit Typ-2-Diabetes kann das neue Basalinsulin mit langer Wirkdauer Tresiba® jetzt auch in Kombination mit GLP-1-Rezeptor-Agonisten verschrieben werden und das humaneGLP-1-Analogon Victoza® kann ab sofort auch in Kombination mit Basalinsulin eingesetzt werden. Damit haben Ärzte nun mehr Möglichkeiten, die Therapie ihrer Patienten zu individualisieren und die angestrebten Behandlungsziele durch eine intensivierte Behandlung zu erreichen. Insulin degludec ist seit Mai 2014 in Deutschland auf dem Markt erhältlich. Es verfügt über eine flache und stabile blutzuckersenkende Wirkung, die über 42 Stunden hinaus im therapeutischen Dosierungsbereich liegt. Unter anderem daraus können sich folgende Therapievorteile ergeben: Effektive HbA1c-Senkung bei einem insgesamt signifikant geringeren RiPerfusion 04/2014

27. Jahrgang

siko für nächtliche Hypoglykämien verglichen mit Insulin glargin (gezeigt in einer vordefinierten Metaanalyse an gepoolten Daten von Typ-1- und Typ2-Diabetikern); dabei können Patienten den täglichen Injektionszeitpunkt bei Bedarf flexibel anpassen, wobei ein Mindestabstand von 8 Stunden zwischen 2 Injektionen einzuhalten ist. Die Zulassungserweiterung erlaubt nun die Anwendung bei erwachsenen Patienten mit Typ-2-Diabetes allein oder in einer Kombination mit oralen Antidiabetika, GLP-1-Rezeptor-Agonisten und Bolusinsulin. Bei Typ-1-Diabetes

muss Insulin degludec mit kurz/schnell wirkendem Insulin kombiniert werden, um den mahlzeitenbezogenen Insulinbedarf zu decken. Liraglutid wurde in Europa im Jahr 2009 zugelassen und kann eingesetzt werden zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 bei Erwachsenen in Kombination mit oralen blutzuckersenkenden Arzneimitteln und/oder Basalinsulin, wenn diese Mittel zusammen mit einer Diät und körperlicher Aktivität den Blutzuckerspiegel nicht ausreichend regulieren. F. S.

Kernfunktionen von OneTouch® Verio® • Automatische Meldungen: Farbcodierte Bereichsanzeige zeigt an, ob ein Messwert inner-, unter- oder oberhalb der Bereichsgrenzwerte liegt; Meldung Niedriges Ergebnis behandeln; Beständigkeits- und Erfolgsmeldung • Automatische 7-Tage-Mittelwerte – Mittelwerte für 14, 30 und 90 Tage sind ebenfalls verfügbar • Hochauflösendes Display, das die Ergebnisse gut lesbar anzeigt • Verwendet OneTouch® Verio® Teststreifen: Die Messzeit beträgt 5 Sekunden, nur eine winzige Blutmenge (0,4 µl) ist erforderlich, das Blut kann einfach von beiden Seiten des Teststreifens aufgetragen werden • Speicher für 500 Messergebnisse

Neu: Blutzuckermess system OneTouch® Verio® Das neue Blutzuckermesssystem OneTouch® Verio® von LifeScan zeigt mit jedem Messwert automatisch wichtige Informationen auf dem Display an, ohne zusätzlichen Aufwand für den Patienten. Die Messergebnisse sind leicht verständlich: Eine farbcodierte Bereichsanzeige informiert den Patienten darüber, ob ein Messergebnis innerhalb (grün), unterhalb (blau) oder oberhalb (rot) der Bereichsgrenzwerte liegt – und das alles ohne Scrollen oder Tasten drücken. Die Grenzwerte können an jeden Patienten individuell angepasst werden. Wenn das Messsystem einen zu niedrigen Blutzuckerwert anzeigt,

wird der Anwender aufgefordert, diesen zu behandeln und nach 15 Minuten erneut zu testen. Das Messsystem erzeugt zudem motivierende Fortschrittsmeldungen: Eine Erfolgsmeldung wird angezeigt, wenn das aktuelle Messergebnis nach 3 zu hohen Werten in Folge wieder innerhalb der Bereichsgrenzwerte liegt. Eine andere Fortschrittsmeldung erscheint, wenn in den letzten 7 Tagen 70 % der Messergebnisse konstant innerhalb der Bereichsgrenzwerte gelegen haben. Die Ergebnisse von Metaanalysen lassen darauf schließen, dass sich direktes positives Feedback günstig auf die Testhäufigkeit auswirkt – ein wesentlicher Faktor beim Diabetes-Management. E. W. © Verlag PERFUSION GmbH

162

Mitteilungen

TherapieTreuePreis 2014: Ärzte für ihr Engagement zur ComplianceVerbesserung von Hypertonie-Patienten ausgezeichnet Im Rahmen der „Novartis Highlights“ wurde am 4. Juli 2014 der TherapieTreuePreis in Berlin verliehen. Die Jury um Professor Rainer Düsing zeichnete damit zum zweiten Mal Kollegen aus, die sich für die Verbesserung der Compliance ihrer HypertoniePatienten engagieren. Die Konzepte der Finalisten überzeugten durch den umfassenden Ansatz, der nicht nur auf der reinen Information der Patienten aufbaut, sondern sehr stark auch den Patienten selbst aktiviert. Eine wichtige Rolle spielen auch die Praxisteams, die in die Umsetzung der Konzepte entscheidend involviert sind. Überraschung des Abends war, dass in diesem Jahr 2 Ärzte mit dem von Novartis initiierten TherapieTreuePreis ausgezeichnet wurden: Frau Dr. med. Cornelia Lüttje aus Osnabrück und Herr Dr. med. Wolfgang Kaiser aus Bernau. Insgesamt nahmen 35 Praxisteams an der Ausschreibung teil. Therapietreue bei Hypertonie besonders wichtig Hypertonie gilt als Volkskrankheit. Sie ist weltweit der häufigste Grund für krankheitsbedingte Todesfälle. „Problematisch ist die Symptomlosigkeit von Hypertonie. Dazu kommen eine lange Therapiedauer und die oft sehr hohe Tablettenlast“, berichtete Düsing. „Das macht es uns Ärzten oft sehr schwer, die Patienten von der Wichtigkeit einer konsequenten und verantwortungsvollen Bluthochdruck-Therapie zu überzeugen.“ Mit welchen unterschiedlichen Ideen dies erreicht werden kann, haben die vielfältigen Einreichungen zum TherapieTreuePreis 2014 gezeigt. Dabei ging es nicht darum, nie da gewesene Neuerungen zu identifizieren. Denn viele compliancefördernde Ansätze sind bekannt und in Leitlinien Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

und Therapieempfehlungen festgelegt. Vielmehr sollte das besondere Engagement der Ärzte für eine vertrauensvolle und gut strukturierte Zusammenarbeit mit Bluthochdruck-Patienten gewürdigt werden. Jury lobt vorbildlichen Einsatz der Preisträger Mit Kurzfilmen wurden die beiden Preisträger und die Besonderheiten ihrer Konzepte während der Preisverleihung vorgestellt, die vor 700 Kollegen im Rahmen der „Novartis Highlights“ in Berlin stattfand. Die Ideen der beiden ausgezeichneten Ärzte und ihrer Praxisteams waren so überzeugend, dass sich die Jury entschloss, in diesem Jahr 2 Kollegen auszuzeichnen. Frau Dr. med. Cornelia Lüttje, Fachärztin für Kardiologie, und ihr Praxisteam aus Osnabrück, beeindruckten die Jury neben ihrem strukturierten Ansatz zur Patientenaktivierung insbesondere durch kreative und emotionale Ideen. „Es ist wichtig, dass sich die Patienten ihrer Verantwortung für die eigene Gesundheit bewusst werden“, so Jury-Mitglied Harald Pohlmeier, Internist und Diabetologe am St.-Franziskus-Hospital in Münster. „Der Herzfilm zeigt den Patienten sehr berührend auf, welche Folgen nicht behandelter Bluthochdruck hat.“ Dieser emotionale Ansatz spiegelt sich auch im Leitmotiv der Gemeinschaftspraxis wider: „Mit Hand und Herz“ und das Praxis-Logo, die herzformenden Hände, sollen bedeuten, dass sich das ganze Team mit ganzem Herzen den Herzen ihrer Patienten widmet. „Gleichzeitig wollen wir unsere Patienten auch an die Hand nehmen“, erklärt Frau Dr. Lüttje „damit sie gesund möglichst alt werden.“ Das Praxiskonzept von Herrn Dr. med. Wolfgang Kaiser, Facharzt für Allgemeinmedizin in Bernau-Riggenbach, und seinem Team zeichnet sich dadurch aus, dass die Patienten stark motiviert und aktiviert werden. Bei ihm hob die Jury besonders das persönliche und intensive Arzt-Patienten-Verhältnis in seiner Praxis hervor. „Ein guter Austausch zwischen Arzt und Patienten beeinflusst maßgeblich die Compli-

ance“, so Jury-Mitglied Dr. Waltraud Silbernagel, Medizinpsychologin an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg. „Gerade bei einer landärztlichen Praxis wie der von Herrn Dr. Kaiser steht und fällt die Mitarbeit der Patienten mit dem Vertrauen zum Arzt.“ Dr. Kaiser nimmt sich Zeit für seine Patienten. Er klärt sie umfassend – auch in Schulungen – über die Folgen von Hypertonie auf. Dabei wird er stark von seinem Team unterstützt. Den Patienten wird deutlich gemacht, wie wichtig ihre eigene Mitarbeit ist: Sie werden angeleitet, wie sie selbst Blutdruck messen und Tagebuch darüber führen. Eine große Rolle spielt Bewegung: Zum einen bietet die Praxis Nordic-Walking-Kurse an. Zum anderen „verordnet“ Herr Dr. Kaiser seinen Patienten Elektrofahrräder. Dies hilft gerade Patienten, die zu wenig Sport betreiben, wieder Spaß am Sport zu haben. „Ich finde es faszinierend, wenn ich abends meine Patienten nach dem Motto ‚lächeln statt hecheln‘ den Berg raufradeln sehe“, ergänzt Herr Dr. Kaiser. Zudem bietet die Praxis regelmäßig Fahrradtouren an. Compliance beginnt bei der Medikamentenauswahl Gastgeber Markus Karmasin, Leiter des Geschäftsbereiches Primary Care der Novartis Pharma Deutschland GmbH, erläuterte, warum Novartis den deutschen TherapieTreuePreis ins Leben gerufen hat. Als forschender Arzneimittelhersteller versteht sich Novartis als Wegbereiter und Türöffner für eine erfolgreiche Therapie. Daher legt das Unternehmen großen Wert darauf, dass die Medikamente – auch die zur Behandlung der Hypertonie – sicher, verträglich, wirksam und einfach anwendbar sind. So können auch bestimmte Formulierungen und Galeniken die Compliance fördern. Doch die besondere Herausforderung in der Praxis liegt beim therapieverantwortlichen Arzt: Er muss seine Patienten davon überzeugen, dass es sich lohnt, gemeinsam an der individuell besten Behandlungsstrategie zu arbeiten. S. M. © Verlag PERFUSION GmbH

163

Mitteilungen

RE-CIRCUIT-Studie zum kontinuierlichen Einsatz von Dabigatran während einer Vorhof flimmer-Ablation gestartet Die Ablation ist ein kathetergeführter, minimal-invasiver Routineeingriff mit dem Ziel der Normalisierung des Herzrhythmus. Derzeit wird dieses Verfahren jährlich bei über 200.000 Patienten mit Vorhofflimmern weltweit durchgeführt. Für die meisten VorhofflimmerPatienten ist eine Antikoagulationstherapie essenziell, da Vorhofflimmern das Schlaganfallrisiko durch die Bildung von Thromben um das Fünffache erhöht. Bei Patienten, die sich einer Ablation unterziehen, ist die Schlaganfallprävention umso wichtiger, weil dieser Eingriff die Gefahr der Thrombusbildung vorübergehend erhöht. Ziele der RE-CIRCUIT™-Studie In der RE-CIRCUIT™-Studie* soll die Sicherheit und Wirksamkeit einer ununterbrochenen Therapie mit Dabigatranetexilat (Pradaxa®) im Vergleich zu Warfarin während einer Ablation bei Patienten mit Vorhofflimmern untersucht werden. Eingeschlossen werden 610 Patienten mit paroxysmalem oder permanentem Vorhofflimmern, die sich erstmalig einer Ablation unterziehen müssen. Die Patienten erhalten nach Randomisierung entweder Pradaxa® 150 mg zweimal täglich oder Warfarin (im INR-Zielbereich 2,0–3,0). Nach dem Eingriff werden die Patienten 90 Tage lang nachbeobachtet. Primärer Endpunkt für die erfolgreiche Behandlung in der RE-CIRCUIT™Studie ist die Häufigkeit schwerwiegender Blutungen gemäß ISTH-Klassifikation 90 Tage nach der Ablation. Zu den sekundären Endpunkten zählen • die Schlaganfall- und Thrombosehäufigkeit in den ersten 30 Tagen und 90 Tage nach dem Eingriff, Randomized Evaluation of dabigatran etexilate Compared to warfarIn in pulmonaRy vein ablation: assessment of different peri-proCedUral antIcoagulation sTrategies

Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

GLORIA™-AF-Studie: Erste Daten geben Einblick in weltweite Verschreibungspraxis zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern Die GLORIA™-AF-Registerstudie ist eine große, internationale prospektive Registerstudie, die den Einfluss von Patientenmerkmalen auf die Therapieentscheidungen zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern untersucht. Anhand von Ergebnissen aus dem Behandlungsalltag werden Einblicke in die Wirksamkeit und Sicherheit von Pradaxa® im Vergleich zu Warfarin ermöglicht. Für die erste Phase der GLORIA™-AF-Registerstudie wurden die Daten von weltweit 1.063 neu diagnostizierten Patienten mit Vorhofflimmern ausgewertet, die ein moderates bis hohes Schlaganfallrisiko aufwiesen. In die Analyse zur Verschreibungspraxis wurden Daten aus 9 Ländern* von Mai 2011 bis Januar 2013 aufgenommen. Zu diesem Zeitpunkt waren direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) weltweit noch nicht zugelassen. Die Ergebnisse zeigen: • Der Großteil der eingeschlossenen Patienten hätte aufgrund des moderaten oder hohen Schlaganfallrisikos (CHA2DS2-VASc-Score ≥2) eine gerinnungshemmende Therapie erhalten sollen. • Jedoch erhielten 25,9 % der Patienten in Asien (China) keine antithrombotische Therapie. In Europa waren es 8,6 %. • In Europa erhielten fast 2 Drittel (63,9 %) der Patienten mit Vorhofflimmern Warfarin, in Asien (China) waren es nur 20,3 %. • 53,7 % der asiatischen Patienten (China) wurden mit einem Thrombozytenaggregationshemmer wie ASS behandelt, in Europa waren es 27,1 % in Europa. • Insgesamt wurde Warfarin am häufigsten Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko verschrieben (36,1 %; CHA2DS2-VASc-Score ≥2), während nur 20,1 % der Patienten mit moderatem Risiko (CHA2DS2-VASc-Score = 1) Warfarin erhielten. Die Rekrutierung ist inzwischen in allen großen Regionen der Welt angelaufen und es wurden bereits mehr als 11.000 Patienten in das Register aufgenommen Nach Abschluss der Rekrutierung wird die GLORIA™-AF-Studie bis zu 56.000 Patienten an 2.200 Studienzentren aus 50 Ländern einschließen. Weitere Informationen finden Sie unter https://www.gloriaaf.com/public/about. * China, Kroatien, Ägypten, Deutschland, Libanon, Niederlande, Spanien, Türkei, Vereinigte Arabische Emirate

• schwerwiegende Blutungen gemäß ISTH 30 Tage nach dem Eingriff, • der klinische Netto-Nutzen (kombinierte Häufigkeit von schwerwiegenden Blutungen gemäß ISTH, Thrombosen und Schlaganfällen) an Tag 30 bzw. Tag 90 nach dem Eingriff sowie • initial auf die Ablation zurückzuführende Komplikationen (Perikardtamponade oder Komplikationen im Zusammenhang mit dem Gefäßzugang). Mit den ersten Ergebnissen der Studie ist 2016 zu rechnen. „Obwohl direkte orale Antikoagulanzien bereits häufig bei Patienten mit Vorhofflimmern eingesetzt werden, gibt es bisher keine internationalen Leitli-

nien für deren Einsatz während eines Ablationsverfahrens. Diese Studie soll wichtige Erkenntnisse zum praktischen Management bei Patienten liefern, die während eines solchen Eingriffs eine gerinnungshemmende Therapie benötigen”, erklärte Professor Stefan Hohnloser, Leiter Elektrophysiologie am Universitätsklinikum Frankfurt. „Wir glauben, dass Dabigatranetexilat während einer Ablation eine gute Alternative zur Standardtherapie mit VitaminK-Antagonisten wie Phenprocoumon oder Warfarin darstellen kann. Für Ärzte könnte sich die Behandlung vereinfachen, wenn während einer Ablation eine kontinuierliche Antikoagulation gewährleistet wäre.“ E. W. © Verlag PERFUSION GmbH

164

Mitteilungen

Erstes MRT-fähiges quadripolares CRT-DSystem implantiert Mit seiner neuen ICD- und CRT-D Serie (implantierbare KardioverterDefibrillatoren / Defibrillatoren zur kardialen Resynchronisationstherapie) hat Biotronik erstmals Implantate zur Herzinsuffizienztherapie auf den Markt gebracht, die für MRT-Untersuchungen zugelassen sind. Dies ist von Vorteil insbesondere bei älteren Patienten, die häufiger eine MRT-Diagnostik zur Abklärung von Schlaganfällen, Hirntumoren oder orthopädischen Erkrankungen benötigen. Professor Antonio Curnis, der im Spedali Civili Krankenhaus in Brescia einem 73-jährigen Herzinsuffizienz-Patienten einen neuen Inventra HF-T mit ProMRI® Technologie und die quadripolare Elektrode Sentus von Botronik eingesetzt hat, begrüßt diese neue Möglichkeit: „Mit Implantaten von Biotronik kann ich meinen Patienten nicht nur eine qualitativ hochwertige Therapie bieten, sondern auch Zugang zu den besten diagnostischen Verfahren.“ Die quadripolare Sentus-Elektrode erleichtert dem Arzt den Implantationsprozess und bietet ihm die Möglichkeit, besser auf anatomisch anspruchsvolle Gefäße des Patienten einzugehen. Zusätzlich zu den Vorzügen der ProMRI® Technologie sind die neuen ICDs und CRT-Ds von Biotronik mithilfe der Morphologie-Detektionskriterien MorphMatch und der optimierten antitachykarden Stimulation (ATP) in der Lage, inadäquate Schockabgaben zu vermeiden. Professor Werner Jung vom Schwarzwald-Baar Klinikum in VillingenSchwenningen zählt ebenfalls zu den ersten Implanteuren; er hat einem 72-jährigen Patienten mit Herzinsuffizienz erfolgreich ein neues CRT-DImplantat von Biotronik eingesetzt. Die verbesserte Fähigkeit der neuen Implantate, inadäquate Schocks zu reduzieren, bewertet er als einen

Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

wichtigen Bestandteil einer optimalen Patiententherapie. „Vielen Herzinsuffizienzpatienten geht es sehr schlecht und Schockabgaben stellen eine große Belastung für Körper und Psyche dar. Indem ich ein Implantat mit einzigartigen Algorithmen zur Schockreduktion wähle, kann ich einen bedeutenden Beitrag für die Lebensqualität meiner Patienten leisten.“ F. S.

Verengte Nierenarterien: Bluthochdruck erfolgreich mit KatheterEingriff behandeln 20–30 Millionen Menschen leiden in Deutschland an Bluthochdruck. In der überwiegenden Zahl der Fälle handelt es sich um einen essenziellen Bluthochdruck, bei dem keine klare körperliche Ursache festzustellen ist. Doch bei schätzungsweise 5 % der Betroffenen löst eine Nierenerkrankung die Hypertonie aus. Sie leiden entweder unter verengten Nierengefäßen oder ein Teil des Nierengewebes ist zerstört. Bei Gefäßengen kann ein Katheter-Eingriff den Hochdruck dauerhaft bessern. Ob eine solche Behandlung infrage kommt, zeigt eine spezielle Nierenfunktionsszintigraphie. Darauf weist der Berufsverband Deutscher Nuklearmediziner e.V. (BDN) hin. Diagnose mittels Nierenfunktionsszintigraphie Ist die Nierenarterie sehr stark verengt, schüttet der Körper große Mengen des Blutdruckhormons Renin aus, um eine Minderdurchblutung des Organs zu verhindern – mit der Folge eines krankhaften Blutdruckanstiegs. „Tritt der Bluthochdruck um das 30. Lebensjahr auf oder lässt er sich nur schlecht mit Medikamenten beeinflussen, können das Hinweise auf eine Nierenarterien

stenose sein“, erläutert Professor Frank Grünwald, Direktor der Klinik für Nuklearmedizin am Universitätsklinikum Frankfurt/Main.so Grünwald. Um eine Gefäßenge in der Niere sichtbar zu machen, stehen grundsätzlich mehrere Verfahren zur Verfügung, darunter die Angiografie, der DopplerUltraschall oder die MagnetresonanzTomografie mit Kontrastmittelgabe. „Allerdings können diese Untersuchungen nicht klären, ob die Engstelle den Bluthochdruck auch tatsächlich auslöst“, erklärt der BDN-Experte. „Für diesen Nachweis ist eine spezielle Nierenfunktionsszintigrafie notwendig.“ Dafür nimmt der Patient vor der Untersuchung eine Tablette des Blutdruckmittels Captopril ein – das Medikament hebt die Wirkung der verstärkten Renin-Ausschüttung wieder auf. Anschließend erhält der Patient eine schwach radioaktive Substanz in eine Armvene gespritzt. Das Nierengewebe nimmt diese Substanz auf, mit einer Gammakamera lässt sich dieser Prozess von außen verfolgen. Ist die Verteilung der Substanz verzögert oder dauert der Abtransport aus der Niere länger als gewöhnlich, spricht dies dafür, dass die Nierenarterienstenose für den erhöhten Blutdruck verantwortlich ist. PTA als Therapieoption Eine blutdrucksteigernde Nierenarterienstenose ist gut behandelbar. Schlagen Medikamente nicht an, kommt unter anderem ein Eingriff unter örtlicher Betäubung infrage. Dabei schiebt der Arzt einen Katheter über die Leiste des Patienten vor bis zur Engstelle in der Niere, um sie mit einem kleinen Ballon wieder zu dehnen und bei Bedarf zusätzlich eine kleine Gefäßstütze einzusetzen. In nahezu allen Fällen bessert sich der Blutdruck durch eine solche perkutane transluminale Angioplastie (PTA) dauerhaft. BDN

165

Mitteilungen

Neu: Spezial-Katalog für Herz-, Thoraxund Gefäßchirurgie Mit dem neuen Spezial-Produktkatalog bietet Sengewald eine umfassende und übersichtliche Darstellung aller OPAbdecksysteme und Sets, die in der Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie zu einer hohen Funktionalität und einem leistungsfähigen Ablauf verhelfen. Unter der Marke Secu Drape® führt der Katalog nicht nur Standardartikel wie Abdecktücher, Abdecksets, OP-Mäntel und Zubehör für Operationen, auch innovative Lösungen für neue Operationsmethoden wie verschiedene EinTuch-Abdeckungen für Hybrid-OPs, die die Abdeckung extra-langer OP-Tische ermöglichen, werden angeboten. Höchste Qualität „Made in Germany“ Unter der Marke Secu Tray® bietet Sengewald mit Komplettsets (CPT) „Made in Germany“ maßgeschneiderte Lösungen für den OP. Kompetente Anwendungsspezialisten unterstützen die Kunden bei der Zusammenstellung der Sets nach deren individuellen Anforderungen und Bedürfnissen. Durch die Zusammenarbeit mit führenden Herstellern der Medizintechnik steht ein breites Sortiment an Komponenten für alle Fachbereiche und Disziplinen zur Verfügung. Mit jährlich mehr als 4 Millionen Sets in 2.000 verschiedenen Konfigurationen hilft Sengewald bei der Standardisierung von Prozessen und der Effizienzsteigerung im OP. S. M.

Kontaktdaten: Der Katalog kann direkt bei Sengewald Klinikprodukte GmbH, Adlerstr. 2, 83101 Rohrdorf/Thansau angefordert werden. Tel.: 08031/72 24 158. E-Mail: idurukan@stsmedicalgroup.com

Perfusion 04/2014

27. Jahrgang

PERFUSION

IMPRESSUM

OFFIZIELLES ORGAN DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR ARTERIOSKLEROSEFORSCHUNG

Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School,Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK Prof. Dr. med. W. Koenig, Abt. Innere Medizin II, Med. Univ.-Klinik, Robert-Koch-Str. 8, 89070 Ulm Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. med. T. von Arnim (Kardiologie), München Prof. Dr. med. G. V. R. Born (Arterioskleroseforschung), London Prof. Dr. med. C. Diehm (Angiologie), Karlsbad Priv.-Doz. Dr. med. Dr. phil. C. Drosde (Kardiologie), Freiburg Dr. med. J. Dyerberg MD, Ph. D. (Klin. Chemie), Aalborg Sygehus, Dänemark Univ.-Prof. Dr. med. H. W. Eichstädt, (Kardiologie), Berlin Doz. Dr. rer. nat. F.-D. Ernst (Hämorheologie), Dresden Dr. med. J. Gehring (Kardiologie, Rehabilitation), München Prof. Dr. med. J. D. Gruß (Gefäßchirurgie), Kassel Prof. Dr. J. Harenberg (Hämostaseologie), Mannheim Prof. Dr. med. L. Heilmann (Gynäkologie), Rüsselsheim Prof. Dr. med. H. M. Hoffmeister (Kardiologie), Solingen Prof. Dr. med. H. U. Janka (Diabetologie), München Dr. med. J. Janzen MPhil (Pathologie), Bern, Schweiz Prof. Dr. med. L. Kollár M. D., PhD (Gefäßchirurgie), Universität Pécs, Ungarn Prof. Dr. med. M. Marshall (Phlebologie), Rottach Egern Prof Dr. med. J. Matsubara (Chirurgie), Ishikawa, Japan Prof. Dr. med. G. Mchedlishvilli (Mikrozirculation), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. V. Mitrovic (Kardiologie, Klinische Pharmakologie), Bad Nauheim Prof. Dr. med. H. Mörl (Angiologie), Mannheim Prof. Dr. med. F. J. Neumann (Kardiologie), Bad Krozingen Prof. Dr. med. K. L. Resch (Medizin-Statistik), Bad Elster Prof. Dr. med. G. Rettig (Kardiologie), Homburg Prof. Dr. med. G. Schmid-Schönbein (Biomechanik), La Jolla, USA Prof. Dr. med. H. Schmid-Schönbein (Physiologie), Aachen Prof. Dr. med. A. Schrey (Pharmakologie), Düsseldorf Prof. Dr. med. H. Sinzinger (Nuklearmedizin), Wien, Österreich Prof. Dr. med. T. Störk (Kardiologie, Angiologie), Göppingen Prof. Dr. med. I. Szirmai M. D. (Neurologie), Universität Budapest, Ungarn Prof. Dr. med. G. Trübestein (Angiologie), Bonn Prof. Dr. med. B. Tsinamdzvrishvili (Kardiologie, Hypertonie), Tbilisi, Georgien Prof. Dr. med. W. Vanscheidt (Dermatologie), Freiburg Prof. Dr. med. H. Weidemann (Kardiologie, Sozialmedizin), Bad Krozingen

Schriftleitung: Univ.-Prof. Dr. Dr. Edzard Ernst, Emeritus Professor of Complementary Medicine, University of Exeter, Peninsula Medical School, Salmon Pool Lane, Exeter EX2 4SG, UK E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk Tel: +44 (0) 1392 726029 Fax: +44 (0) 1392 421009 Die Zeitschrift erscheint 6-mal im Jahr; Jahresabonnement 27,–; Einzelheft 5,50, inklusive MwSt., zuzüglich Versandspesen. Der Abonnementpreis ist im voraus zahlbar. Stornierungen sind bis 6 Wochen vor Ablauf eines Kalenderjahres möglich. Abonnementbestellungen direkt beim Verlag.

Geschäftsführerin: Sibylle Michna Anschrift wie Verlag Chefredaktion: Brigitte Söllner (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Herstellung/Layout: HGS5 – Rolf Wolle (verantwortlich) Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Werbung, Beratung, Verkauf: Sibylle Michna (verantwortlich) Anschrift wie Verlag Die Annahme von Werbeanzeigen impliziert nicht die Empfehlung durch die Zeitschrift; die in den Beiträgen zum Ausdruck gebrachten Meinungen und Auffassungen drücken nicht unbedingt die der Herausgeber, des wissenschaftlichen Beirates oder des Verlages aus. Der Verlag behält sich alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung jeglicher Art, sowie die Übersetzung vor. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung des Verlages. Erfüllungsort: Puschendorf Gerichtsstand: Fürth Fälle höherer Gewalt, Streik, Aussperrung und dergleichen entbinden den Verlag von der Verpflichtung auf Erfüllung von Aufträgen und Leistungen von Schadensersatz. Satz: Rolf Wolle, Schwabacherstr. 117, 90763 Fürth Druck und Verarbeitung: DRUCK_INFORM GmbH In der Büg 8 91330 Eggolsheim PERFUSION is listed in Current Contents/Clinical Medicine (CC/CM) and listed in The Genuine Article.

VERLAG

PERFUSION

Verlag PERFUSION GmbH Storchenweg 20 90617 Puschendorf Telefon: 09101/990 11 10 Fax: 09101/990 11 19 www.Verlag-Perfusion.de E-Mail: perfusion@t-online.de

Zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern:

KOPF FREI FÜR DAS LEBEN – MIT PRADAXA®

• Starker Schutz fürs Gehirn • Umfassendes Sicherheitsprofil • Praktisch im Alltag

NEU:

Zulassung für TVT/LE*

Das alles bietet Pradaxa® (150 mg und 110 mg, 2x tgl.).

Mehr Informationen erhalten Sie auf www.pradaxa.de

* Zugelassen zur Behandlung und Sekundärprävention tiefer Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) Pradaxa® 75 mg/110 mg/150 mg Hartkapseln, Wirkstoff: Dabigatranetexilat. Verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: Jede Hartkapsel enthält 75 mg/110 mg/150 mg Dabigatranetexilat (als Mesilat); Sonstige Bestandteile: Weinsäure, Arabisches Gummi, Dimeticon 350, Talkum, Hyprolose, Carrageenan, Kaliumchlorid, Titandioxid, Indigokarmin (E 132), Gelborange S (E 110), Hypromellose, gereinigtes Wasser, Schellack, Butan-1-ol, 2-Propanol, Ethanol vergällt (mit Aceton, Methanol und Acetylacetat), Eisen(II,III)-oxid (E 172), Propylenglykol. Anwendungsgebiete: Primärprävention von venösen thromboembolischen Ereignissen bei erwachsenen Patienten nach elektivem chirurgischen Hüft- oder Kniegelenksersatz. Prävention von Schlaganfall und systemischer Embolie bei erwachsenen Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern mit einem oder mehreren Risikofaktoren, wie z.B. vorausgegangener Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA); Alter ≥ 75 Jahre; Herzinsuffizienz (NYHA Klasse ≥ II); Diabetes mellitus; arterielle Hypertonie. Behandlung tiefer Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) sowie Prävention von rezidivierenden TVT und LE bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile; schwere Beeinträchtigung der Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min); akute, klinisch relevante Blutung; Läsionen oder klinische Situationen, die als signifikanter Risikofaktor einer schweren Blutung angesehen werden; spontane oder pharmakologisch bedingte Einschränkung der Hämostase; Beeinträchtigung der Leberfunktion oder Lebererkrankung, die Auswirkungen auf das Überleben erwarten lässt; gleichzeitige Behandlung mit systemisch verabreichtem Ketoconazol, Ciclosporin, Itraconazol, Dronedaron und anderen Antikoagulantien. Patienten mit künstlichen Herzklappen, die eine gerinnungshemmende Therapie benötigen. Nebenwirkungen: Anämie, Hämoglobin vermindert, Nasenbluten, gastrointestinale Blutung, urogenitale Blutung, Bauchschmerzen, Diarrhoe, Dyspepsie, Übelkeit, Thrombozytopenie, Hämatokrit vermindert, ArzneimittelÜberempfindlichkeit, Hautausschlag, Pruritus, Anaphylaktische Reaktion, Angioödem, allergische Reaktion, intrakranielle Blutungen, Hämatom, Hämoptyse, Wundblutung, Blutung, rektale Blutung, hämorrhoidale Blutung, gastrointestinale Ulzera, Gastroösophagitis, gastroösophageale Refluxkrankheit, Erbrechen, Dysphagie, abnorme Leberfunktion/abnormer Leberfunktionstest, Leberenzyme erhöht, Transaminasen erhöht, Hyperbilirubinämie, Hautblutung, Hämarthrose, Hämaturie, blutige Absonderung, traumatische Blutung, postoperatives Hämatom, postoperative Blutung/Anämie/Absonderung, Wundsekretion, Wunddrainage, Urtikaria, Blutung an einer Injektionsstelle, Blutung an der Eintrittsstelle eines Katheters, Blutung am Inzisionsort, postoperative Drainage, Bronchospasmus. Weitere Einzelheiten enthalten die Fach- bzw. Gebrauchsinformationen, sowie die Ratgeber und Patientenausweise, deren aufmerksame Durchsicht wir empfehlen. Stand der Information: Juni 2014 Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Binger Str. 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Tel.: 08 00 / 77 90 90 0, Fax: 0 61 32 / 72 99 99, E-Mail: info@boehringer-ingelheim.de

80/14